Op donderdag 23 augustus 2007 om ongeveer 0:50 uur ontspoort de twaalfde wagen van een goederentrein te Duiven

Onderzoeksrapport Rapportagedatum

17 februari 2009 Onderzoeksnummer

RV-07U0721

Definitief

RV-07U0721 Op donderdag 23 augustus 2007 om ongeveer 0:50 uur ontspoort de twaalfde wagen van een goederentrein te Duiven

Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail

T +31 30 2363 115

Unit Inspectie / Onderzoek

F +31 30 2363 112

St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Autorisatie van het rapport Door middel van zijn handtekening geeft de senior inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de hoofdinspecteur Toezichteenheid Rail te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie.

Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

2 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Samenvatting Toedracht Op donderdag 23 augustus 2007 om ongeveer 0:50 uur ontspoort de twaalfde wagen van goederentrein 47719 van Veolia Cargo te Duiven. De wagen passeert een overweg en herspoort na 400 meter op de volgende overweg. De machinist merkt niets van het voorval. Een overweg die door de ontspoorde trein beschadigd wordt, raakt defect. Daardoor ontvangt de treindienstleider een storingsmelding m.b.t. deze overweg. Hij meldt de storing bij het Schakel en Meldcentrum (SMC) van ProRail. Een monteur gaat naar de overweg en de treindienstleider laat twee machinisten de beide sporen schouwen. De monteur en de beide machinisten constateren dat het spoor en twee overwegen zwaar beschadigd zijn. De goederentrein staat op dat moment nog in Emmerich (D) en wordt daar gecontroleerd. Bij de twaalfde wagen wordt zware schade geconstateerd. Het onderzoek Uit het onderzoek blijkt ondermeer dat: het tweede wielstel van het voorste draaistel van de twaalfde wagen van de trein ontspoord is; het voorste draaistel van de ontspoorde wagen naar links overhelt en de linkerwielen van het draaistel een grote afwijking voor wat betreft onrondheid vertonen; meetgegevens van Gotcha /Quo Vadis aangeven dat er tijdens de rit een groot defect op de wielband van het ontspoorde wielstel aanwezig is; analyse van de automatische ritregistratie van de locomotief aangeeft dat de maximale snelheid van de trein op het baanvak 104 km/u, is terwijl de hoogst toegestane snelheid volgens de beremmingstaat van de trein 90 km/u is; het spoor een tiental meters voor de plaats van de ontsporing een afwijking heeft die bestaat uit een combinatie van een behoorlijk verkantingsverschil (scheluwte) en een schift naar links; de railinfrastructuur ter plaatse van het voorval voldoet aan de instandhoudingsspecificaties OHD00022-2 die sinds 1 mei 2007 gelden; de railinfrastructuur niet voldoet aan de normen voor scheluwte en schift die staan beschreven in de instandhoudingsspecificaties OHD00033-1, versie 1 die vóór 1 mei 2007 geldig waren. Oorzaken en conclusies De directe oorzaak van de ontsporing kan niet eenduidig worden vastgesteld. Er is sprake van een combinatie van defecten aan de ontspoorde wagen en de ligging van het spoor. Overtredingen, tekortkomingen en signalen In het onderzoek is één overtreding vastgesteld: De overtreding is begaan door de machinist van Veolia Cargo en niet direct aan het voorval gerelateerd. Er is vastgesteld dat de trein heeft gereden met een snelheid van 104 km/u terwijl in de beremmingsstaat van de trein was vastgesteld dat de trein met een hoogst toegestane snelheid van 90 km/u mocht worden vervoerd. De machinist heeft daarmee niet voldaan aan Artikel 7 van de Regeling Spoorverkeer.


Paginanummer

3 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Er zijn in het onderzoek geen tekortkomingen vastgesteld. De Inspectie geeft vier signalen af naar aanleiding van het onderzoek. Het eerste signaal is gericht aan Veolia Cargo, de andere drie signalen zijn gericht aan ProRail. De inspectie beveelt aan dat door de spoorbranche aandacht aan deze signalen gegeven wordt: De linkerwielen van het draaistel waarvan het tweede wielstel ontspoord is, vertonen een te grote afwijking voor wat betreft onrondheid. De gemeten waarden overschrijden de norm 1.4.4 uit UIC 510-2; De norm voor scheluwte die door ProRail wordt gehanteerd, is ruim maar valt voor enkelvoudige afwijkingen binnen de TSI-norm. Voor meervoudige afwijkingen is dat onvoldoende en dienen de combinaties van afwijkingen, inclusief de voertuigeffecten te worden beoordeeld; De gegevens die worden gemeten door het systeem Quo Vadis van ProRail worden niet realtime gemonitord en kunnen daardoor niet worden gebruikt voor het vroegtijdig signaleren van materieeldefecten; De normen beschreven in de instandhoudings-specificatie OHD00022-2 van ProRail komen niet overeen met de normen beschreven in de ministeriële Regeling hoofdspoorweginfrastructuur.


Paginanummer

4 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Inhoudsopgave Autorisatie van het rapport -------------------------------------------------- 2 Samenvatting ----------------------------------------------------------------- 3 Inhoudsopgave --------------------------------------------------------------- 5 1

Inleiding ----------------------------------------------------------------- 6

2

Het voorval -------------------------------------------------------------- 8

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

Locatie ----------------------------------------------------------------------------------- 8 Betrokken treinen, personeel en systemen--------------------------------------------- 9 Toedracht-------------------------------------------------------------------------------10 Wie heeft wat gedaan na het voorval-------------------------------------------------12 Wat zijn de gevolgen van het voorval ------------------------------------------------13 Chronologie van gebeurtenissen ------------------------------------------------------14

3

Ingestelde onderzoeken ------------------------------------------------15

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Wat zijn de bevindingen uit het onderzoek ter plaatse ------------------------------15 Hoe is de goederenwagen beladen ---------------------------------------------------18 Wat wordt geconstateerd tijdens aanvullende onderzoeken aan het materieel-----19 Welke informatie leveren de Gotcha/Quo Vadis-meetinstallaties op----------------20 Welke informatie levert het uitlezen van de automatische ritregistratie op ---------23 Welke informatie leveren de meetgegevens van de Eurailscout-meettrein op ------24 Zijn er nog andere afwijkingen aan het spoor geconstateerd ------------------------27 Zijn er overeenkomsten met recente soortgelijke voorvallen ------------------------28

4

Conclusies: oorzaken en overige bevindingen ------------------------30

4.1 4.2 4.3 4.4

Samenvatting onderzoeksresultaten --------------------------------------------------30 Analyse ---------------------------------------------------------------------------------32 Vastgestelde oorzaken en conclusies van de Inspectie -------------------------------34 Vastgestelde overtredingen, tekortkomingen en signalen ---------------------------35

5

Bijlagen -----------------------------------------------------------------39


Paginanummer

5 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

1 Inleiding Gebeurtenis of voorval Op donderdag 23 augustus 2007 om 0:50 uur ontspoort de twaalfde wagen van goederentrein 47719 van Veolia Cargo te Duiven. De wagen passeert een overweg en herspoort na 400 meter op een volgende overweg. De machinist merkt niets van het voorval. De eerste overweg die door de ontspoorde trein beschadigd is raakt defect. Daardoor ontvangt de treindienstleider een storingsmelding m.b.t. deze overweg. Hij meldt de storing bij het schakel en meldcentrum (SMC) van ProRail. Een monteur gaat naar de overweg en de treindienstleider laat twee machinisten de beide sporen schouwen. De monteur en de machinisten constateren dat de infrastructuur zwaar beschadigd is. Er hebben zich geen persoonlijke ongelukken voorgedaan. De trein wordt te Emmerich (D) gecontroleerd. De ontspoorde wagen blijkt schade te hebben en wordt uit de trein gerangeerd. Het voorval wordt ’s morgens om 9:15 uur gemeld aan de Inspectie VenW.

Onderzoeksvragen In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal: Wat is de oorzaak van de ontsporing van de goederenwagen?

Taken van de Inspectie De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Een van de taken van de Inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken zijn, de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en om (repressieve) interventies te plegen. Het ontsporen van een trein op het hoofdnet is, los van het ontstaan van letsel bij personeel of reizigers, voor de Inspectie voldoende aanleiding om een onderzoek in te stellen. Factoren die bij een ontsporing een rol kunnen spelen zijn onder meer externe invloeden, handelingen van de machinist, een afwijking in de infrastructuur of falen van het materieel. Een ontsporing van een trein wordt door de Inspectie geclassificeerd als een ernstig incident. De ontsporing van een goederenwagen op een hoofdspoorlijn is geen dagelijks voorkomend voorval. Dit voorval is nog opmerkelijker omdat het plaatsvindt op een recht spoor. De scope van het onderzoek is daarom zeer breed gehouden om alle mogelijke afwijkingen, van materieel en infrastructuur, die tot de ontsporing hebben kunnen leiden te achterhalen. Het voorval heeft plaatsgevonden op 23 augustus 2007. De doorlooptijd van dit onderzoek is anderhalf jaar en is daarmee extreem lang. De oorzaak daarvan is gelegen in een aantal aspecten, waarvan de noodzaak tot aanvullend onderzoek in een laat stadium de belangrijkste is. Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

6 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van toepassing: De Spoorwegwet en bijbehorende regelgeving; Instandhoudingsspecificaties voor de Railinfra van ProRail met kenmerk OHD00022-2. Instandhoudingsspecificaties voor de Railinfra van ProRail met kenmerk OHD00033-1 versie 1. TSI WAG 08 DE Anhang Y, regelgeving voor materieel; UIC 510-2, internationale regelgeving voor railmaterieel.

Hoe is dit rapport opgebouwd? Dit rapport is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis); In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; In hoofdstuk 4 besluiten we dit rapport met onze conclusies en bevindingen;


Paginanummer

7 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

2 Het voorval In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke trein, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn, hoe het voorval verloopt, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen zijn. Tot slot zetten we de verschillende fasen van het voorval nog eens chronologisch op een rijtje.

2.1 Locatie De ontsporing van de goederenwagen vindt plaats op 23 augustus 2007 in de gemeente Duiven.

Richting Arnhem Plaats van de ontsporing

Rijrichting trein 47719

Richting Zevenaar

Afbeelding 1: Duiven, de plaats van de ontsporing

De ontsporing vindt plaats op het baanvak Arnhem – Zevenaar, ongeveer 50 meter voor de overweg Eltensestraat (km 100.8) te Duiven. De trein passeert de overweg en herspoort vervolgens, ongeveer 450 meter verder, op overweg Droosstraat ter hoogte van km 101.2, vlak voor de halte Duiven (zie afbeelding 2). Het baanvak Arnhem – Zevenaar wordt gebruikt voor regionaal reizigersverkeer. Tevens wordt de lijn Rotterdam – Utrecht – Arnhem – Emmerich intensief gebruikt voor het goederenvervoer vanuit het Rotterdamse havengebied naar Duitsland1. Daarnaast is het baanvak ook onderdeel van de ICE-lijn Amsterdam – Utrecht – Arnhem – Emmerich.

1

Op het moment van het voorval is de Betuweroute nog niet in gebruik.


Paginanummer

8 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Het spoor waarop de ontsporing plaatsvindt ligt niet in een boog. Ook liggen er ter plaatse geen wissels. De baanvaksnelheid voor reizigerstreinen is ter plaatse 130 km/u, voor goederentreinen geldt een maximumsnelheid van 100 km/u.

Plaats van de ontsporing

Trein 47719

Afbeelding 2: Duiven, de plaats van de ontsporing

2.2 Betrokken treinen, personeel en systemen Bij het voorval zijn de volgende treinen en personeelsleden betrokken. De bij het voorval betrokken goederentrein heeft treinnummer 47719 en wordt vervoerd door Veolia Cargo. De trein is onderweg van Rotterdam Maasvlakte, via Utrecht en Arnhem, naar Emmerich (D). Te Emmerich zal de trein worden overgenomen door een Duitse machinist, die de trein verder zal rijden naar de eindbestemming Dortmund Obereving (D). De trein bestaat uit een locomotief van het type Class 66 met het nummer 561-5 en 28 beladen ertswagens. De wagens hebben in totaal 112 assen en een gezamenlijke lengte van 366 meter. Het totale gewicht van de wagens en de lading bedraagt 2182 ton. De ontspoorde wagen is van het type Fals en heeft nummer 3380 6654 114-9. Deze wagen heeft een lengte van 12,79 m en een totaal gewicht van 75,10 ton.


Paginanummer

9 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Afbeelding 3: wagen 3380 6654 114-9, die bij Duiven ontspoorde

De machinist van trein 47719 is in dienst bij Spoorflex Safety First en door Veolia Cargo ingehuurd voor het rijden van de trein. De machinist is volledig bevoegd en beschikt over de benodigde weg- en materieelbekendheid. De wagenmeester die trein 47719 te Rotterdam Maasvlakte heeft samengesteld en vertrekgereed heeft gemaakt, is ook in dienst bij Spoorflex Safety First en door Veolia Cargo ingehuurd. De wagenmeester heeft de functie van combimachinist en is volledig bevoegd voor zijn taak. De treindienstleiding op het baanvak Arnhem - Zevenaar vindt plaats vanuit de ProRail treindienstleidingspost te Arnhem. De verantwoordelijke voor het baanvak is de treindienstleider Arnhem.

2.3 Toedracht Op 22 augustus 2007 maakt een wagenmeester trein 47719 gereed voor vertrek te Rotterdam Maasvlakte. De wagenmeester haalt omstreeks 20:00 uur beladen kolenwagens op bij het bedrijf EMO op de Maasvlakte en stelt de trein volgens opdracht samen. Hij controleert de wagens technisch en voert een grote remproef uit. Normaal duren deze werkzaamheden 45 minuten. Dit keer ongeveer anderhalf uur omdat de wagenmeester een wagenmeester in opleiding bij zich heeft. Er is echter voldoende tijd voor het vertrek van de trein. De wagenmeester constateert geen afwijkingen aan de wagens van de trein.


Paginanummer

10 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Een machinist van Spoorflex Safety First zal trein 47719 van Rotterdam Maasvlakte, via Utrecht en Arnhem, naar Emmerich (D) rijden. De machinist arriveert tijdig bij de trein. De wagenmeester draagt de trein over aan de machinist. Trein 47719 vertrekt volgens planning om 22:02 uur vanuit Rotterdam Maasvlakte. In de dienstregeling van de trein zijn stops opgenomen te Rotterdam Noord Goederen en Oudewater. ProRail heeft deze stops echter uit de dienstregeling gehaald in verband met voorgenomen buitendienststellingen ten behoeve van werkzaamheden. Op 23 augustus om 0:50 uur rijdt trein 47719 op het baanvak Velperbroek aansluiting – Zevenaar, even voor de halte Duiven. De machinist voelt dat de trein een korte zijwaartse beweging maakt en schudt. De machinist is hierdoor niet verontrust omdat dit ter plaatse wel vaker gebeurt. De trein rijdt vervolgens door naar Emmerich (D). Omstreeks 1:15 uur komt de trein binnen op spoor 4 te Emmerich (D) en brengt de machinist de trein daar tot stilstand. De Duitse machinist die de trein verder moet rijden, is nog niet aanwezig. De machinist neemt daarom telefonisch contact op met de Duitse machinist en draagt de trein via de telefoon over.


Paginanummer

11 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

2.4 Wie heeft wat gedaan na het voorval Op 23 augustus 2007 om 0:55 uur ontvangt de treindienstleider Arnhem een automatische storingsmelding van overweg Eltensestraat op het baanvak Velperbroek aansluiting – Zevenaar ter hoogte van km 100.8. De treindienstleider constateert verder een bezetspoormelding met rijrichting op het rechterspoor Velperbroek aansluiting – Zevenaar. De laatste trein die dit spoor heeft bereden is trein 47719. Deze trein rijdt inmiddels richting Emmerich (D) en bevindt zich buiten het verantwoordelijkheidsgebied van de treindienstleider. De treindienstleider informeert het Schakel- en Meldcentrum (SMC) van ProRail en de meldkamer van het KLPD over de overwegstoring. Inmiddels komt er voor twee overwegen op het baanvak een automatische storingsmelding binnen. De treindienstleider geeft vervolgens een aanwijzing AKI/AHOB af aan twee goederentreinen die het baanvak in beide richtingen moeten berijden. Een monteur van VolkerRail die door het SMC is gewaarschuwd, is na ongeveer 20 minuten ter plaatse. De monteur constateert grote schade aan de infrastructuur en meldt dit bij de treindienstleider. Deze laat direct een alarmoproep uitgaan voor de treinen op het betreffende baanvak. De trein die op het rechterspoor Velperbroek aansluiting – Zevenaar rijdt, komt nog tijdig voor de beschadigde infrastructuur tot stilstand. In overleg met de monteur van VolkerRail geeft de treindienstleider opdracht aan de machinist van de goederentrein die van Zevenaar naar Velperbroek aansluiting rijdt, om het baanvak ‘stapvoets’ te schouwen. Vervolgens neemt de treindienstleider het rechterspoor Velperbroek aansluiting – Zevenaar ‘buiten gebruik’. Hij licht het Backoffice van ProRail en de Meldkamer KLPD in over de gewijzigde situatie. De treindienstleider Arnhem licht de treindienstleider Zevenaar in over het voorval. Hij adviseert de treindienstleider Zevenaar het baanvak tussen Zevenaar en Emmerich (D) te laten schouwen. Bovendien adviseert hij de treindienstleider Zevenaar contact op te nemen met de treindienstleider te Emmerich (D) om trein 47719 tot stilstand te laten komen en technisch te laten controleren. Ten behoeve van de verdere logistieke afhandeling informeert de treindienstleider de netwerkbesturing van ProRail te Zwolle, de Algemeen Leider van ProRail en Syntus (dat veel reizigerstreinen rijdt op het betreffende baanvak) over het voorval. Om ongeveer 1:55 uur wordt Veolia Cargo door de netwerkbesturing van ProRail te Zwolle geïnformeerd over de mogelijke ontsporing van trein 47719. De calamiteitendienst van Veolia wordt ingeschakeld. Collega’s van de Dortmunder Eisenbahn - Veolia gaan naar Emmerich (D) om trein 47719 technisch te controleren. Een procescoördinator van Veolia neemt contact op met de machinist van trein 47719, die op dat moment per auto terugreist naar Rotterdam. De machinist geeft aan dat de trein in Emmerich (D) op spoor 4 staat en onderweg, naar zijn mening, niet is ontspoord. De machinist neemt vervolgens nogmaals contact op met de Duitse machinist die de trein in Emmerich (D) zal overnemen, en meldt de mogelijke ontsporing. Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

12 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

De medewerkers van de Dortmunder Eisenbahn - Veolia en de Duitse machinist die de trein verder zal rijden, controleren trein 47719 te Emmerich (D). Ze constateren dat de tweede as van de twaalfde wagen van de trein beschadigd is. Deze wagen wordt uit de trein gerangeerd en in Emmerich (D) achtergelaten. De andere wagens van de trein worden weer gekoppeld en er wordt een technische controle uitgevoerd. Er worden geen gebreken geconstateerd. De trein vertrekt hierna naar Dortmund Obereving (D). De Algemeen Leider van ProRail en een Leider Werkplekbeveiliging (LWB) van de procesaannemer VolkerRail komen ter plaatse. In samenwerking met de LWB (plaatst kortsluitlans) neemt de treindienstleider het rechterspoor Velperbroek aansluiting – Zevenaar buiten dienst. De treindienstleider krijgt enige tijd later toestemming van de LWB om het rechterspoor Zevenaar – Velperbroek aansluiting weer in gebruik te nemen en te rijden met een Aanwijzing Snelheidsbeperking (SB) van 20 km/h. Om 6:00 uur krijgt hij van de LWB toestemming om de afstand waarover de Aanwijzing geldt in te korten en de snelheid te verhogen tot 40 km/h. Omstreeks 9:15 uur wordt de wachtdienst van de Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail door het Backoffice van ProRail geïnformeerd over de ontsporing.

2.5 Wat zijn de gevolgen van het voorval Er doen zich geen persoonlijke ongelukken voor. De railinfrastructuur (het spoor over een afstand van ongeveer 450 meter en de twee overwegen) raakt zwaar beschadigd (zie de afbeeldingen 4 en 5). Zaterdagochtend 25 augustus 2007 zijn de herstelwerkzaamheden afgerond. Ook de twaalfde wagen van trein 47719 raakt beschadigd, waarbij met name het voorste draaistel van de wagen zichtbare schade heeft als gevolg van de ontsporing.

Afbeelding 4 en 5: De infrastructuur raakt zwaar beschadigd als gevolg van de ontsporing


Paginanummer

13 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

2.6 Chronologie van gebeurtenissen Wat is er nu wanneer precies gebeurd? We zetten de gebeurtenissen op een rijtje: Tijd 22 aug 07

Omschrijving

Bron

20.00 uur

Wagenmeester maakt trein 47719 klaar voor vertrek te Rotterdam Maasvlakte.

Verklaring

22.02 uur

Trein 47719 vertrekt te Rotterdam Maasvlakte.

Verklaring

23 aug 07 00.43 uur

Trein 47719 passeert emplacement Arnhem.

TNV Replay

00.50 uur*

De machinist voelt een korte, zijwaartse beweging.

Verklaring

00.50 uur

Trein 47719 passeert de halte Duiven.

TNV Replay

00.54 uur

Trein 47719 passeert emplacement Zevenaar.

TNV Replay

00.55 uur*

Treindienstleider krijgt storingsmelding overweg km 100.8 en informeert SMC en CMK.

Verklaring

01.00 uur*

Treindienstleider krijgt twee overwegen op storingsmelder.

Verklaring

01.15 uur

Storingsmonteur meldt schade infra bij treindienstleider. Deze doet alarmoproep.

Verklaring

01.20 uur

Treinen 48751 en 69575 die Duiven naderen komen tot stilstand.

Verklaring

01.36 uur

Trein 69575 passeert Duiven via het nevenspoor.

TNV Replay

01.40 uur

Instanties en belanghebbenden worden geïnformeerd over de situatie.

Verklaring

01.55 uur

Veolia Cargo wordt geïnformeerd over de vermoedelijke ontsporing trein 47719.

Info Veolia

02.00 uur*

Medewerkers Dortmunder Eisenbahn-Veolia gaan ter plaatse.

Info Veolia

03.00 uur*

Nevenspoor mag met snelheidsbeperking 20 km/h worden bereden.

Verklaring

05.00 uur*

Medewerkers Veolia constateren schade aan 12 wagen trein 47719.

Info Veolia

06.00 uur

Nevenspoor mag met snelheidsbeperking 40 km/h worden bereden.

Verklaring

09.15 uur

Inspectie Verkeer en Waterstaat wordt geïnformeerd over het voorval.

Verslag IVW

e

* Deze tijdstippen zijn niet nauwkeurig vastgesteld


Paginanummer

14 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

3 Ingestelde onderzoeken In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van het voorval en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is: Wat is de oorzaak van de ontsporing van de goederenwagen? Om de centrale vraag te kunnen beantwoorden zijn een aantal onderzoeken uitgevoerd. Hierin geeft de Inspectie antwoord op de volgende onderzoeksvragen: Wat zijn de bevindingen uit het onderzoek ter plaatse Hoe is de goederenwagen beladen Wat wordt geconstateerd tijdens aanvullende onderzoeken aan het materieel Welke informatie leveren de Gotcha/Quo Vadis-meetinstallaties op Welke informatie levert het uitlezen van de automatische ritregistratie op Welke informatie leveren de metingen van de Eurailscout-trein op Zijn er nog andere afwijkingen aan het spoor geconstateerd Hebben er recent soortgelijke voorvallen plaatsgevonden

3.1 Wat zijn de bevindingen uit het onderzoek ter plaatse Bij het onderzoek naar dit voorval is door de Inspectie een onderzoek ter plaatse van het incident uitgevoerd. De bevindingen van dit onderzoek worden in deze paragraaf weergegeven. Doel van het onderzoek: Bepalen of er ter plaatse van het voorval afwijkingen kunnen worden vastgesteld die het voorval hebben veroorzaakt of die bijgedragen hebben aan de oorzaak van het voorval. De melding: Het voorval heeft om 0:50 uur plaatsgevonden en is om 09:15 uur gemeld bij de Inspectie. Ook binnen ProRail is het voorval pas laat doorgemeld. Uit gegevens van ProRail blijkt dat het voorval, op basis van de informatie die in eerste instantie bekend was, is geclassificeerd in het zogenaamde A2 scenario van de calamiteitenmatrix van ProRail. Deze classificatie correspondeert met het scenario TIS1.2 uit de matrix Trein Incident Scenario (TIS) van ProRail. Dit scenario voorziet er niet in dat de Inspectie wordt gealarmeerd. Uit het onderzoek blijkt dat de late oproep nauwelijks gevolgen heeft gehad voor het onderzoek. De reparatie van de beschadigde infrastructuur is niet gestart voordat het onderzoek ter plaatse van de Inspectie was afgerond. Ook de ontspoorde wagen stond nog in Emmerich. Een inspectie van de gehele trein, inclusief de ontspoorde wagen was echter niet meer mogelijk. De loc en de andere wagens van de trein waren inmiddels opnieuw gecombineerd en reeds verder gereden ten tijde van het onderzoek ter plaatse. Omdat deze trein vrij snel na binnenkomst in Emmerich (D) is vertrokken is het onwaarschijnlijk dat een snellere alarmering van de Inspectie en ProRail het vertrek van de trein nog had kunnen voorkomen.


Paginanummer

15 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Na de melding om 09:15 uur gaat de wachtdienst 1e niveau van de Inspectie ter plaatse. Hij krijgt assistentie van twee collega technisch deskundige inspecteurs. Het onderzoeksteam is rond 11:45 uur ter plaatse. Omstreeks 13:30 uur komt de wachtdienst 2e niveau ter plaatse samen met twee technisch specialisten van Delta Rail die op verzoek van de Inspectie het technisch onderzoek ondersteunen. Na een inventarisatie van de schade aan de infrastructuur te Duiven wordt besloten het team op te splitsen. De wachtdienst 1e niveau blijft achter in Duiven om de metingen aan de infrastructuur verder te volgen. De andere wachtdienstmedewerkers verplaatsen zich naar Emmerich (D) waar de bij de ontsporing betrokken wagen staat opgesteld. Het onderzoek ter plaatse wordt omstreeks 17:00 uur afgesloten. Onderzoek ter plaatse infra: De ligging van het spoor, waar de ontsporing heeft plaatsgevonden, wordt gemeten door de Inspectie en door de procesaannemer VolkerRail. De metingen worden uitgevoerd door middel van een zogenaamde waterpasmalling. De resultaten van de beide metingen komen overeen. Verkanting Uit de metingen blijkt dat er, komende vanuit de richting Arnhem, eerst een verkantingsopbouw de ene zijde op is om vervolgens, via een geleidelijke overgang, om te slaan naar de andere zijde. De gemeten verkantingswaarden variëren van –10 mm tot +20 mm. De gemeten waarden voldoen aan de veiligheidswaarden beschreven in de norm OHD00022-2 van ProRail (bodemwaarde tussen –10 mm en + 20 mm, veiligheidswaarde tussen –30 mm en +30 mm). Spoorwijdte De gemeten spoorwijdte varieert van 1439 mm tot 1446 mm. De veiligheidswaarde voor spoorwijdte beschreven in de norm OHD00022-2 van ProRail moet een waarde hebben die ligt tussen minimaal 1430 mm en maximaal 1450 mm. De gemeten waarden voldoen hieraan. Verkantingsverschil (scheluwte) Het verkantingsverschil (scheluwte) is gemeten over lengten van 3 m, 6 m en 12 m: De hoogst gemeten waarden bedragen: Meetbasis 3 m: 8,5 mm; Meetbasis 6 m: 15,8 mm; Meetbasis 12 m: 26,7 mm; De gemeten waarden voldoen aan de bodemwaarden 13 mm (meetbasis 3 m) en 30 mm (meetbasis 12 m) beschreven in de norm OHD00022-2 van ProRail De bodemwaarden zijn vastgesteld op 75% van de veiligheidswaarden. Onderzoek ter plaatse materieel: Het onderzoek aan de ontspoorde wagen wordt uitgevoerd door de Inspectie samen met specialisten van Delta Rail. Tijdens het onderzoek blijkt dat de wielen van het tweede wielstel (zie afbeelding 6) van het voorste draaistel beschadigd zijn. De wielen vertonen “moeten” van inslagen van de aangereden overwegen, ballast en bevestigingsbouten (zie de afbeeldingen 7 en 8). De wielen van het eerste wielstel vertonen geen “moeten”. Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

16 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Rijrichting

2e wielstel

voorste draaistel Afbeelding 6: positionering van het voorste draaistel en het tweede wielstel van de ontspoorde wagen

Rijrichting

Rijrichting Afbeeldingen 7 en 8: beschadigingen (“moeten”) op de wielen van de tweede as van het voorste draaistel.

Daarnaast worden de volgende aspecten geconstateerd aan de ontspoorde wagen: Van het eerste wielstel van het voorste draaistel is aan de linkerzijde het eerste remblok gebroken. Aan de rechterzijde ontbreekt het eerste remblok. Er wordt een remblok aangetroffen voorbij de eerste overweg die door de ontspoorde wagen is beschadigd. (Veolia Cargo geeft later aan dat het gevonden remblok niet behoort bij het type wagen dat is ontspoord); De vering van de wielen van het eerste wielstel is in de eindaanslag gekomen; De geleiding van de trekhaak aan de voorzijde van de wagen is verbogen en er is een eindsteun weggebroken. Er zijn verse breukvlakken zichtbaar; De ophanging van de twee eerste wielstellen vertoont enige schade; De buffers aan de voor- en achterzijde vertonen een normaal contactvlak. Bij de buffers aan de voorzijde is het vet opgestroopt en enigszins wit; De wagenbak en het draaistel vertonen op meerdere plaatsen contactschade.


Paginanummer

17 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Onderzoeksresultaten: De gemeten waarden in de infrastructuur voldoen aan de veiligheidswaarden beschreven in de norm OHD00022-2 van ProRail; Bij de ontspoorde wagen wordt voornamelijk schade vastgesteld aan het tweede wielstel van het voorste draaistel; De Inspectie is niet direct na het voorval gealarmeerd doordat de classificatie van het voorval door ProRail op basis van de eerste informatie niet voorziet in alarmering van de Inspectie.

3.2 Hoe is de goederenwagen beladen Doel van het onderzoek: Bepalen of er afwijkingen in de belading van de wagen zijn geconstateerd waardoor het voorval kan zijn veroorzaakt of die bijgedragen hebben aan de oorzaak van het voorval. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Direct na het voorval, tijdens het onderzoek ter plaatse te Emmerich (D), is de belading van de ontspoorde wagen visueel geïnspecteerd. Onderzoek: Tijdens de visuele controle is vastgesteld dat de belading gelijkmatig over de wagen is verdeeld (zie afbeelding 9). Dit komt overeen met de verklaring van de wagenmeester die de trein vertrekgereed heeft gemaakt. Deze geeft aan dat hij tijdens de technische controle van de wagens geconstateerd heeft dat de belasting van de vering van de wagens gelijkmatig is. Hieruit kan worden opgemaakt dat de wagens op de juiste wijze beladen zijn.

Afbeelding 9: de belading van de ontspoorde wagen.

Onderzoeksresultaten: De lading van de ontspoorde wagen is gelijkmatig over de wagen verdeeld.


Paginanummer

18 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

3.3 Wat wordt geconstateerd tijdens aanvullende onderzoeken aan het materieel Doel van het onderzoek: Bepalen of er afwijkingen aan het materieel kunnen worden vastgesteld die het voorval hebben veroorzaakt of die bijgedragen hebben aan de oorzaak van het voorval. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft het ontspoorde draaistel enkele dagen na het voorval te Emmerich (D) samen met Delta Rail nogmaals visueel geïnspecteerd en later technisch onderzocht in de werkplaats van Dortmunder Eisenbahn-Veolia te Dortmund (D). Onderzoek: Op maandag 27 augustus zijn door de Inspectie en Delta Rail metingen verricht aan de wielstellen van de ontspoorde wagen. Met name zijn de profielen, de wieldikten, de speermaten en de Qr-maten gemeten. Opvallende constateringen daarbij waren: De speermaten van het eerste wielstel van het voorste draaistel (meetwaarden 1365,8 mm, 1352,0 mm en 1353,7 mm) wijken sterk af van de norm die is gesteld in bijlage 1 behorend bij artikel 5 van de Regeling spoorverkeer. De norm geeft aan dat de waarden zich moeten bevinden tussen 1363 mm en 1357 mm; Het verschil in wieldiameter tussen de wielen links en rechts van de beide wielstellen van het draaistel bedraagt 1,0 mm; Uit wiel-profielmetingen blijkt dat de profielen van het tweede wielstel meer gesleten zijn dan die van de andere wielstellen. Met name het linkerwiel van het tweede wielstel vertoont een sterke flensslijtage; Het linkerwiel is aan de hakzijde iets uitgewalst. Op 12 oktober 2007 is door de Inspectie en Delta Rail nader onderzoek uitgevoerd aan het voorste draaistel van de twaalfde wagen. Dit onderzoek heeft plaatsgevonden in de werkplaats van Dortmunder Eisenbahn-Veolia te Dortmund (D). Een resultaat van dit onderzoek is dat de as van het eerste wielstel in het midden een slag van 11,3 mm heeft. De as is dus krom. De loopvlakken van de wielen van het eerste wielstel vertonen echter geen sporen die duiden op een kromme as.

Afbeeldingen 10 en 11: de profielen van het linker- en rechterwiel van het ontspoorde wielstel.


Paginanummer

19 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Er zijn ook wielprofielmetingen uitgevoerd waaruit opnieuw bleek dat de wielflens van het linkerwiel van het ontspoorde wielstel veel scherper is dan de wielflens van het rechterwiel (zie de afbeeldingen 10 en 11). Ook de onrondheid van de wielen van het ontspoorde draaistel is gemeten. Volgens de norm 1.4.4 uit UIC 510-2 is maximaal 0,5 mm onrondheid toelaatbaar. Tijdens de metingen aan de linkerwielen worden afwijkingen van 1,8 en 3,7 mm gemeten. Het is mogelijk dat de grootste gemeten waarde is beïnvloed door beschadigingen aan het betreffende wiel. Dit ondanks dat de metingen over een grotere afstand op het wiel hebben plaatsgevonden. De metingen aan het andere wiel (1,8 mm afwijking) zijn veel meer betrouwbaar omdat dit wiel veel minder beschadigingen heeft opgelopen als gevolg van de ontsporing. Uit navraag bij Veolia Cargo en in de werkplaats naar de onderhoudshistorie van de ontspoorde wagen blijkt dat de assen in 2004, een jaar na revisie van de wagen, zijn uitgewisseld. De reden van de uitwisseling van de assen is onbekend. In 2006 en 2007 is de wagen drie keer in onderhoud geweest. Er zijn daarbij echter alleen controles en testen uitgevoerd. Er zijn in de onderhoudshistorie van de ontspoorde wagen geen aspecten geconstateerd die aan het voorval gerelateerd kunnen worden. Onderzoeksresultaten: Uit metingen aan de ontspoorde wagen blijkt dat de speermaten van het voorste wielstel van het voorste draaistel van de wagen afwijken van de norm; De oorzaak hiervan is dat de betreffende as krom is; De wieldiameter van de linkerwielen van het draaistel verschilt t.o.v. de wieldiameter van de rechterwielen; Het linkerwiel van het tweede wielstel van het voorste draaistel vertoont een sterke flensslijtage. Dit blijkt ook uit wiel-profielmetingen; De linkerwielen van het ontspoorde draaistel hebben een grote afwijking voor wat betreft onrondheid; In 2004 zijn de assen van de ontspoorde wagen uitgewisseld. De reden hiervan is onbekend; In 2006 en 2007 is de wagen drie keer voor onderhoud in de werkplaats geweest. Er zijn daarbij alleen controles en testen uitgevoerd; Er zijn in de onderhoudshistorie van de ontspoorde wagen geen aspecten geconstateerd die aan het voorval gerelateerd kunnen worden.

3.4 Welke informatie leveren de Gotcha/Quo Vadis-meetinstallaties op Doel van het onderzoek: Verkrijgen van gegevens met betrekking tot het loopwerk van trein 47719 tijdens de betreffende rit.


Paginanummer

20 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De meetgegevens van de meetpunten van het systeem Gotcha/Quo Vadis, op het traject waarop trein 47719 heeft gereden, zijn geanalyseerd. Onderzoek: Sinds enkele jaren liggen langs de spoorlijnen verspreid over het land Gotcha/Quo Vadismeetinstallaties. Deze meetinstallaties worden beheerd door ProRail. Ze bestaan uit vier glasvezelsensoren in het spoor (twee aan elke zijde) en een antenne voor materieelherkenning. Het systeem produceert optische signalen. Wanneer een treinwiel een meetinstallatie passeert dan buigt de spoorstaaf iets door. Het optische signaal verandert hierdoor van richting. Dit wordt gemeten en de meetwaarde wordt omgezet in een elektrisch signaal. Dat signaal wordt gekoppeld aan het materieelnummer. Van iedere passerende trein worden de meetgegevens doorgestuurd naar een centrale computer. Deze meetgegevens gebruikt ProRail om het onderhoud aan de railinfrastructuur op een efficiëntere manier uit te voeren. NedTrain gebruikt de gegevens om loopvlakdefecten aan wielen, zoals bijvoorbeeld vlakke plaatsen, te achterhalen. Door deze defecten sneller te achterhalen en te repareren worden grote onderhoudskosten, aan infrastructuur en materieel, voorkomen. Langs het traject dat is afgelegd door trein 47719 op de avond van het voorval, liggen vier Gotcha/Quo Vadis-meetinstallaties. In volgorde van passage door trein 47719 liggen de installaties ter hoogte van Kijfhoek, Moordrecht aansluiting, Maarn en Duiven (vóór de plaats waar de trein is ontspoord). De meetgegevens van twee sensoren van de meetinstallatie te Duiven zijn weergegeven in afbeelding 12.

Afbeelding 12: meetgegevens van de Gotcha/Quo Vadis-meetinstallatie te Duiven van trein 47719.


Paginanummer

21 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

De blauwe lijn geeft de meetgegevens van het rechterwiel weer. De meetgegevens van het linkerwiel zijn weergegeven met een groene lijn. Wanneer een wielstel een normale loop heeft dan zullen de pieken voor het linker en het rechterwiel geen grote verschillen vertonen. Naarmate de pieken van het linker en rechterwiel meer verschillen is de belasting van de wielen op het spoor ongelijkmatiger. Per wielstel is in de grafiek een piek naar beneden weergegeven. Een draaistel is zichtbaar door twee pieken kort bij elkaar. De vier wielstellen van de twaalfde wagen van trein 47719 hebben de volgordenummers 51 t/m 54. Het ontspoorde wielstel (as 52) is aangegeven in de grafiek. De piek links van dit wielstel wordt veroorzaakt door wielstel 51. Rechts naast wielstel 52 zijn de pieken zichtbaar van de wielstellen van het tweede draaistel van de twaalfde wagen (wielstellen 53 en 54). Uit een analyse door deskundigen van Lloyd’s Register Rail Europe blijkt dat het volgende uit de grafiek kan worden opgemaakt: Op de bovenzijde van de groene sinusvormige figuur bij wielstel 52 zijn oneffenheden zichtbaar. Deze oneffenheden duiden op oneffenheden op het loopvlak van het linkerwiel van wielstel 52. Bij de andere assen en bij het rechterwiel van wielstel 52 zijn deze oneffenheden niet zichtbaar; De groene pieken van wielstel 51 en wielstel 52 zijn bijna 2 keer zo groot als de blauwe pieken van dezelfde wielstellen. Dit geeft aan dat de rechterwielen van de twee wielstellen 40% tot 50% minder wieldruk produceren dan de linkerwielen. Hieruit kan worden opgemaakt dat het voorste draaistel van de twaalfde wagen naar links overhelt; De groene en blauwe pieken van de wielstellen 53 en 54 zijn nagenoeg even groot en vertonen geen oneffenheden. Hieruit kan worden opgemaakt dat dit draaistel geen problemen heeft. Het probleem concentreert zich op het voorste draaistel van de twaalfde wagen. Uit de meetgegevens van de Gotcha/Quo Vadis-meetinstallaties te Kijfhoek, Moordrecht aansluiting en Maarn kan worden opgemaakt dat de aanzienlijke verschillen in wieldruk tussen het linker en rechterwiel van het tweede wielstel van de twaalfde wagen tijdens de gehele rit aanwezig zijn geweest. Volgens de deskundige van Lloyd’s Register Rail Europe zijn de gemeten verschillen echter niet zodanig groot dat dit zichtbaar is wanneer de wagen stilstaat. Onderzoeksresultaten: Uit meetgegevens van Gotcha/Quo Vadis blijkt dat de beide linkerwielen van het ontspoorde draaistel ongeveer twee keer zo veel wieldruk produceren dan de rechterwielen van het draaistel; Tevens blijkt dat er tijdens de gehele rit een groot defect op de wielband van het ontspoorde wielstel aanwezig was; Uit dezelfde meetgegevens blijkt dat tijdens de gehele rit het voorste draaistel van de twaalfde wagen naar links overhelt.


Paginanummer

22 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

3.5 Welke informatie levert het uitlezen van de automatische ritregistratie op Doel van het onderzoek: Vaststellen met welke snelheden trein 47719 heeft gereden en of de trein ter plaatse van de ontsporing geremd is geweest. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De in de Automatische Ritregistratie (ARR) geregistreerde gegevens zijn uitgelezen en geanalyseerd;

Onderzoek: In de werkplaats van Veolia Cargo te Duisburg (D) is de Automatische Rit Registratie-module (ARR) van de locomotief C66 561-5 uitgelezen. De geregistreerde gegevens van 23 augustus 2007 van 0:47 uur tot 1:00 uur zijn geanalyseerd (zie afbeelding 13). De ontsporing vindt ongeveer om 0:50 uur plaats. Uit de gegevens blijkt het volgende: In het genoemde tijdsinterval zijn geen remmingen ingezet; In het genoemde tijdsinterval neemt de snelheid toe van 50 m/h (80 km/u) tot 65 m/h (104 km/u); Om 0:50 uur rijdt de trein met een snelheid van ongeveer 63 m/h (101 km/u). Er is geen rekening gehouden met eventuele afwijkingen in het meetsysteem. Door toleranties in het meetsysteem zouden de geregistreerde snelheden enkele km/h hoger of lager uit kunnen vallen.

Afbeelding 13: gedeelte van de geregistreerde ARR-gegevens van trein 47719.

De door de railinfrastructuur maximaal toegestane baanvaksnelheid voor goederentreinen is ter plaatse 100 km/u (bijlage 16 “aslasten en tonmetergewichten” van de netwerkverklaring van ProRail). Voor reizigerstreinen geldt een baanvaksnelheid van 130 km/h. Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

23 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

De hoogst toegestane snelheid volgens de beremmingsstaat van de trein is 90 km/u (zie bijlage 5). De trein overschrijdt deze maximumsnelheid. De maximumsnelheid op de beremmingsstaat kan meerdere redenen hebben. Voor wat betreft de spoorwegveiligheid zijn de minimale remafstanden en de technische eigenschappen van alle voertuigen van belang. Daarmee wordt gegarandeerd dat een trein tijdig voor ieder stoptonend sein tot stilstand kan worden gebracht. In dit geval had de trein een beschikbaar rempercentage van 64%. Volgens bijlage 2, behorende bij artikel 8, eerste lid, van de Regeling spoorverkeer mag een goederentrein met dat rempercentage met een maximale snelheid van 95 km/u worden ingelegd. Daarnaast kunnen materieeltechnische aspecten de maximaal toegestane snelheid beperken. In de wagenlijst van trein 47719, opgesteld door Veolia Cargo, staat vermeld dat het een wagen van het type Fal betreft. De ontspoorde wagen is echter van het type Fals en is voorzien van Y-25 draaistellen met vaste (niet-verende) glijdstukken. Uit een document van de nationale Bulgaarse toezichthouder blijkt dat beladen wagens van dit type geschikt zijn voor snelheden van maximaal 100 km/u. Bij leeg vervoer is de maximale snelheid waarmee de wagen vervoerd mag worden 120 km/u. Onderzoeksresultaten: Uit de in de ARR-installatie geregistreerde gegevens blijkt dat de machinist, op het spoor waar de ontsporing plaatsvindt, geen remmingen uitvoert; Uit de gegevens blijkt dat de trein ter hoogte van de ontsporing een snelheid van 101 km/u heeft; Uit de gegevens blijkt dat de trein op het baanvak rijdt met een maximum snelheid van 104 km/u terwijl de hoogst toegestane snelheid volgens de beremmingsstaat van de trein 90 km/u is; De ontspoorde wagen is van het type Fals, is voorzien van vaste (nietverende) sluitstukken en mag worden vervoerd met snelheden van 100 km/u (beladen) en 120 km/u (leeg).

3.6 Welke informatie leveren de meetgegevens van de Eurailscoutmeettrein op Doel van het onderzoek: Bepalen of er afwijkingen aan de infrastructuur kunnen worden vastgesteld die het voorval hebben veroorzaakt of die bijgedragen hebben aan de oorzaak van het voorval. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De meest recente meetgegevens van de Eurailscout meettrein zijn opgevraagd en geanalyseerd. Onderzoek: De spoorinfrastructuur moet voldoen aan de normen beschreven in de Regeling hoofdspoorweginfrastructuur. Dit geldt met name voor spoor dat nieuw wordt opgeleverd na inwerkingtreding van de spoorwegwet op 1 januari 2005. Omdat het spoor waar het voorval plaatsvond “bestaand” spoor was op het moment dat de Spoorwegwet van kracht Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

24 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

werd, geldt voor deze infrastructuur artikel 22 van de regeling. In dit artikel staan eisen voor een aantal veiligheidskritische aspecten van de infrastructuur beschreven waaraan het “bestaande spoor” moet voldoen. De andere normen beschreven in de regeling zijn niet op het spoor van toepassing. Voor het onderhoud van de spoorwegen heeft ProRail instandhoudingsspecificaties opgesteld. Tot 1 mei 2007 stonden de instandhoudingsspecificaties beschreven in document OHD00033-1 Spoorinfra - Baan en Overwegen deel 1, versie 1. De normen die hierin vermeld staan komen overeen met de normen die vermeld staan in de Regeling hoofdspoorweginfrastructuur. Sinds 1 mei 2007 hanteert ProRail Inframanagement voor het onderhoud van de sporen instandhoudingsspecificaties die beschreven staan in het document met kenmerk OHD00022-2. Veel van de uiterste waarden voor de veiligheidskritische aspecten van de infrastructuur zijn verruimd t.o.v. de eerdere specificaties. De normen komen daarmee niet overeen met de normen die vermeld staan in de Regeling hoofdspoorweg-infrastructuur. Bij ProRail zijn de meest recente meetgegevens van de Eurailscout meettrein opgevraagd met betrekking tot het betreffende spoor. In eerste instantie zijn de meetwaarden ontvangen die zijn weergegeven met als kader de normen uit de instandhoudingsspecificaties, die van kracht waren vóór 1 mei 2007 (zie bijlage 6). In dit overzicht is zichtbaar dat een tiental meters voor de plaats waar de goederenwagen is ontspoord (km 100.8) er een behoorlijke scheluwte in het spoor is gemeten, die de norm overschrijdt (rode deel van de sinusvorm). Direct daarna is een schift naar links in het spoor gemeten, die de norm overschrijdt. Direct daarna vindt de ontsporing plaats. Later zijn dezelfde meetwaarden ontvangen, weergegeven met als kader de normen uit de instandhoudingsspecificaties OHD00022-2, die gelden vanaf 1 mei 2007 (zie bijlage 7). In dit schema wordt scheluwte benoemd als verkantingsverschil. Er is in dit overzicht opnieuw zichtbaar dat het gemeten verkantingsverschil tussen km 100.760 en 100.800 groter is dan ervoor en erna. De sinusvorm wordt nu echter niet rood van kleur omdat de meetwaarden binnen de gestelde normwaarden blijven. In de weergave van de schift is hetzelfde zichtbaar. Omdat de schift nu binnen de normwaarde blijft is de weergave minder opvallend. In opdracht van ProRail heeft Lloyd’s Register Rail Europe een onderzoek uitgevoerd naar het voorval. Een onderdeel van dit onderzoek is een analyse van de afwijkingen aan de infrastructuur zoals die gemeten zijn door de Eurailscout meettrein. Uit het rapport dat is opgesteld naar aanleiding van het onderzoek, blijkt het onderstaande (letterlijke tekst): Scheluwte De maximaal aanwezige scheluwte is circa 11 mm op een meetbasis van 6 m, ofwel circa 2,2 promille. Dit geeft een wielontlasting die significant (maar niet zeer groot) zal zijn. Verkanting De afwijkingen in het verkantingsverloop (zie onderste figuur in bijlage 6) hebben een golflengte van 34 m. Bij een snelheid van 101 km/u komt dit overeen met een aanstootfrequentie van 0,8 Hz. Deze frequentie ligt in dezelfde range als de verwachte rolfrequentie van een beladen goederenwagen. Hieruit zou gesteld kunnen worden dat het Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

25 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

berijden van deze spoorafwijking de goederenwagen kortstondig in een opslingerende rolbeweging brengt, waardoor ontlasting van de wielen optreedt. Schift Er is een schiftslag naar links aanwezig. Binnen een tijdsbestek van 0,5 seconde verandert de schift van +2mm naar –4 mm en +3 mm. Dit hoeft normaal gesproken geen grote voertuigreactie op te leveren zolang er voldoende spoorspel aanwezig is tussen wiel en rail. Echter doordat de flens van het linkerwiel van het ontspoorde wielstel tegen de spoorstaaf scheef liep, heeft dit geresulteerd in een directe impact op het wielstel waardoor de snelle verandering van de schift het wielstel beurtelings van links naar rechts heeft geforceerd. Spoorwijdte De gemeten spoorwijdte is voor rechtdoorgaand spoor significant hoger dan nominaal; over het gehele spoordeel nabij de ontsporingslocatie is deze groter dan 1441 mm met pieken tot 1446 mm. Deze waarden liggen nog ruim binnen de veiligheidswaarde volgens OHD00022: 1450 mm. Echter de grotere spoorwijdte en het hieruit resulterende grotere spoorspel maakt het mogelijk om met het scheef lopende wielstel een grotere aanloophoek met de spoorstaaf te kunnen hebben. Een grotere aanloophoek resulteert in het eerder oplopen van het wiel. Uit het onderzoek van Lloyd’s Register Rail Europe blijkt dat de in OHD00022-2 vastgestelde norm voor scheluwte nagenoeg gelijk is aan de Europese norm beschreven in EN 13848-5 van november 2007. Deze norm laat relatief veel scheluwte toe. Lloyd’s geeft aan dat de grenswaarden beschreven in de EN-norm in Europa algemeen worden gehanteerd als absoluut maximale scheluwte. Dezelfde waarden worden ook toegepast voor het bepalen van de ontsporingsveiligheid van railvoertuigen. De norm voor scheluwte die door Prorail wordt gehanteerd, is ruim maar valt voor enkelvoudige afwijkingen binnen de norm. Voor meervoudige afwijkingen is dit onvoldoende en dienen de combinaties van afwijkingen, inclusief de voertuigeffecten te worden beoordeeld. Lloyd’s geeft aan dat extra wielontlasting, bijvoorbeeld door een rolbeweging van het voertuig (verkantingsafwijking) of het optreden van grote zijdelingse krachten tussen wiel en rail (door een schiftslag), het voertuiggedrag kritisch kan maken. ProRail maakt gebruik van het systeem Pupil om de ligging van een spoor in kaart te brengen en na te gaan of er onveilige aspecten in het spoor aanwezig zijn die moeten worden hersteld. Middels Pupil worden zowel de afzonderlijke parameters als het voertuigeffect (exclusief de spoorwijdte) beoordeeld. In het voertuigeffect wordt het dynamisch gedrag van voertuigen als reactie op afwijkingen in de infrastructuur meegenomen. De voertuigeffect dat wordt getoond naar aanleiding van de laatste meting vóór de ontsporing (zie bijlage 7, tweede rij) toont een rustig beeld. Dit beeld geeft aan dat de infrastructuur ter plaatse van de ontsporing niet tot een onveilige voertuigreactie zal leiden.


Paginanummer

26 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Onderzoeksresultaten: De instandhoudingsspecificaties beschreven in OHD00022-2 en die sinds 1 mei 2007 gelden komen niet overeen met de normen die vermeld staan in de Regeling hoofdspoorweginfrastructuur; Uit metingen van de Eurailscout meettrein, enkele maanden voor het voorval, blijkt dat de infrastructuur voldoet aan de normen zoals die staan beschreven in de Instandhoudingsspecificaties OHD00022-2; Uit dezelfde metingen blijkt dat de infrastructuur ter plaatse niet voldoet aan de normen voor scheluwte en schift zoals die staan beschreven in de instandhoudingsspecificaties OHD00033-1, versie 1 die golden vóór 1 mei 2007; Uit onderzoek van Lloyd’s Register Rail Europe blijkt dat de normwaarde voor scheluwte in het onderhoudsdocument OHD00022-2 ruim is vastgesteld maar voor enkelvoudige afwijkingen binnen de norm valt. Voor meervoudige afwijkingen is dat onvoldoende en dienen de combinaties van afwijkingen inclusief de voertuigeffecten te worden beoordeeld. Het voertuigeffect uit het systeem Pupil geeft niet aan dat de infrastructuur ter plaatse van de ontsporing tot een onveilige voertuigreactie zal leiden.

3.7 Zijn er nog andere afwijkingen aan het spoor geconstateerd Doel van het onderzoek: Bepalen of er afwijkingen aan de infrastructuur kunnen worden vastgesteld die het voorval hebben veroorzaakt of die bijgedragen hebben aan de oorzaak van het voorval. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Bij ProRail is de onderhoudshistorie van het betreffende spoor opgevraagd. Onderzoek: Naar aanleiding van het voorval is bij ProRail Inframanagement de onderhoudshistorie opgevraagd van het spoor waarop de ontsporing heeft plaatsgevonden. In haar reactie geeft ProRail aan dat: er in de twee maanden voorafgaand aan het voorval tijdens de inspectie Baan geen afwijkingen aan de infra zijn geconstateerd; de Ultrasoontrein op 12 augustus 2007 het baanvak Arnhem Velperbroek Aansluiting – Zevenaar heeft gemeten en daaruit zijn geen gebreken geconstateerd die voor nacontrole in aanmerking kwamen; er in de drie maanden voorafgaand aan het voorval geen vernieuwingswerkzaamheden op het betreffende spoor zijn uitgevoerd; In de maanden volgend op het voorval zijn er bij de Inspectie twee meldingen binnengekomen van machinisten die aangeven dat de infrastructuur ter plaatse van de ontsporing in hun beleving reeds gedurende langere tijd niet voldoet. Ook geven de machinisten aan dat zij hun ervaring meerdere keren gedeeld hebben met de dienstdoende treindienstleider, maar dat zij de indruk hebben dat er geen maatregelen zijn genomen na hun meldingen. In de logboekmeldingen van ProRail in het jaar 2007 staan geen meldingen m.b.t. de kwaliteit van de infrastructuur te Duiven.


Paginanummer

27 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Onderzoeksresultaten: Er zijn in de maanden voorafgaand aan het voorval tijdens de inspectie Baan en door de Ultrasoontrein geen afwijkingen geconstateerd op het betreffende spoor. Ook zijn er in die periode geen vernieuwingswerkzaamheden aan het betreffende spoor uitgevoerd; In de maanden na het voorval zijn bij de Inspectie twee meldingen binnengekomen van machinisten die aangeven dat de infrastructuur ter plaatse van de ontsporing in hun beleving reeds gedurende langere tijd niet voldoet; In de logboekmeldingen van ProRail in het jaar 2007 staan geen meldingen over de kwaliteit van de infrastructuur te Duiven.

3.8 Zijn er overeenkomsten met recente soortgelijke voorvallen Doel van het onderzoek: Vaststellen of er overeenkomsten zijn tussen het onderzochte voorval en eerdere vergelijkbare voorvallen met hetzelfde type goederenwagen. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: In de database van de Inspectie is gezocht naar vergelijkbare voorvallen. Deze voorvallen zijn geanalyseerd en vergeleken met het onderzochte voorval. Onderzoek: In de database van de Inspectie zijn drie recente voorvallen gevonden van ertswagens van het type Fals die ontspoord zijn op hoofdsporen: Onderzoek RV-04U0021: op maandag 4 oktober 2004 ontsporen drie onbeladen ertswagens uit trein 348734 ter hoogte van wissel 37A te Venlo; Onderzoek RV-05U0014: op vrijdag 10 juni 2005 vindt om 3:13 uur een ontsporing plaats van een lege kolentrein aan de westzijde van het emplacement Amsterdam Centraal; Onderzoek RV-05U0015: op 22 juni 2005 ontspoort een wagen van goederentrein 48734 te Dordrecht op spoor 35 en herspoort weer na ongeveer 150 meter in wissel 1171. Wanneer deze voorvallen worden vergeleken met het onderzochte voorval dan blijkt dat er belangrijke verschillen bestaan. De volgende relevante aspecten vallen op: De onderzochte ontsporing vindt plaats in recht spoor, de drie andere ontsporingen doen zich voor in een wissel; De wagens van de trein uit het onderzochte voorval zijn beladen, de wagens van de treinen uit de drie andere onderzoeken waren allemaal onbeladen;


Paginanummer

28 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Onderzoeksresultaten: Uit een analyse van vergelijkbare voorvallen blijkt dat er wezenlijke verschillen zijn tussen de voorvallen die eerder hebben plaatsgevonden en het onderzochte voorval; De onderzochte ontsporing doet zich voor in recht spoor, terwijl de andere ontsporingen zich voordoen in een wissel; De wagens van de trein uit het onderzochte voorval zijn beladen, terwijl de wagens betrokken bij de andere ontsporingen onbeladen waren.


Paginanummer

29 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

4 Conclusies: oorzaken en overige bevindingen In dit hoofdstuk vat de Inspectie in paragraaf 4.1 de onderzoeksresultaten samen. Vervolgens vindt in paragraaf 4.2 een analyse plaats. In paragraaf 4.3 worden de directe- en achterliggende oorzaken benoemd, waarna het hoofdstuk wordt afgesloten met paragraaf 4.4 waar de Inspectie haar bevindingen weergeeft in de vorm van overtredingen, tekortkomingen en signalen.

4.1 Samenvatting onderzoeksresultaten De volgende onderzoeksresultaten zijn vastgesteld: Wat zijn de bevindingen uit het onderzoek ter plaatse Tijdens het onderzoek ter plaatse blijkt dat de afwijkingen in de infrastructuur die worden gemeten de veiligheidswaarden beschreven in de instandhoudingsspecificaties OHD00022-2 niet overschrijden. Aan de ontspoorde wagen wordt voornamelijk schade vastgesteld aan het tweede wielstel van het voorste draaistel. Hoe is de goederenwagen beladen Na de ontsporing wordt vastgesteld dat de lading van de ontspoorde wagen gelijkmatig over de wagen is verdeeld. Wat wordt geconstateerd tijdens aanvullende onderzoeken aan het materieel Tijdens onderzoek aan het ontspoorde draaistel in de werkplaats wordt vastgesteld dat de as van het voorstel wielstel krom is. Daarnaast wordt vastgesteld dat de wieldiameter van de linkerwielen verschilt t.o.v de wieldiameter van de rechterwielen. Ook hebben de linkerwielen een grote afwijking voor wat betreft onrondheid. Het linkerwiel van het tweede wielstel vertoont bovendien een sterke flensslijtage. Er zijn in de onderhoudshistorie van de onstpoorde wagen geen aspecten geconstateerd die aan het voorval kunnen worden gerelateerd. Welke informatie leveren de Gotcha/Quo Vadis-meetinstallaties op Uit de meetgegevens van Gotcha/Quo Vadis blijkt dat de beide linkerwielen van het ontspoorde draaistel twee keer zoveel wieldruk produceren als de rechterwielen van het draaistel. Uit een analyse van de gegevens door een specialist van Lloyd’s Register Rail Europe blijkt dat het ontspoorde draaistel tijdens de gehele rit naar links overhelt en dat er tijdens de rit een groot defect op de wielband van het ontspoorde wielstel aanwezig was. Welke informatie levert het uitlezen van de automatische ritregistratie op Uit de gegevens van de ARR-installatie blijkt dat de machinist op het baanvak waar de trein is ontspoord geen remmingen uitvoert. Uit de gegevens blijkt dat de maximale snelheid van de trein op het baanvak 104 km/u is terwijl de hoogst toegestane snelheid volgens de beremmingsstaat van de trein 90 km/u is. Ter hoogte van de ontsporing heeft de trein een snelheid van 101 km/u.


Paginanummer

30 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Welke informatie leveren de meetgegevens van de Eurailscout-meettrein op Uit metingen van de Eurailscout meettrein, enkele maanden voor het voorval, blijkt dat de infrastructuur voldoet aan de normen die staan beschreven in de instandhoudingsspecificaties OHD00022-2 die geldig zijn sinds 1 mei 2007. De infrastructuur voldoet niet aan de normen voor scheluwte en schift die staan beschreven in de instandhoudingsspecificaties OHD00033-1, versie 1, die geldig waren voor 1 mei 2007. Uit onderzoek van Lloyd’s Register Rail Europe blijkt dat de normwaarde voor scheluwte in de instandhoudingsspecificaties OHD00022-2 ruim is vastgesteld maar voor enkelvoudige afwijkingen binnen de norm valt. Voor meervoudige afwijkingen is dat onvoldoende en dienen de combinaties van afwijkingen inclusief de voertuigeffecten te worden beoordeeld. Het voertuigeffect uit het systeem Pupil geeft niet aan dat de infrastructuur ter plaatse van de ontsporing tot een onveilige voertuigreactie zal leiden. Tevens is vastgesteld dat de normen beschreven in OHD00022-2 niet overeenkomen met de normen beschreven in de Regeling hoofdspoorweginfrastructuur. Zijn er nog afwijkingen aan het spoor geconstateerd In de maanden voorafgaand aan de ontsporing zijn er geen afwijkingen geconstateerd op het betreffende spoor. Wel zijn er twee meldingen binnengekomen van machinisten die aangeven dat de infrastructuur ter plaatse van de ontsporing in hun beleving reeds gedurende langere tijd niet voldoet. In de logboekmeldingen van ProRail staan in het jaar 2007 geen meldingen over de kwaliteit van de infrastructuur te Duiven. Zijn er overeenkomsten met recente soortgelijke voorvallen In de database van de Inspectie zijn drie voorvallen gevonden van ertswagens van het type Fals die ontspoord zijn op het hoofdspoor. Uit een analyse van deze voorvallen blijkt dat er wezenlijke verschillen bestaan tussen het onderzochte voorval en de drie eerdere voorvallen. De onderzochte ontsporing doet zich voor op recht spoor, terwijl de andere ontsporingen zich voordoen in een wissel. Bovendien zijn de wagens in het onderzochte voorval beladen. De wagens bij de eerdere voorvallen waren onbeladen.


Paginanummer

31 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

4.2 Analyse Hieronder ziet u een gebeurtenissenboom van het voorval met doorbroken barrières. De gebeurtenissenboom geeft de diverse fasen in het ongevalproces en de faalmechanismen weer. Tussen de verschillende fases in het ongevalproces (de vakjes) zijn ‘barrières’ geplaatst (de muurtjes). Barrières kunnen liggen op de terreinen handelen, middelen of methodes. Goed functionerende barrières hadden de erop volgende gebeurtenis kunnen voorkomen, of de gevolgen beperken.

Uit de bovenstaande gebeurtenissenboom blijkt dat één barrière doorbroken is. De flenzen van de wielen van het tweede wielstel van de twaalfde wagen houden de wielen niet in het spoor. Op zich is het vreemd dat de ontsporing te Duiven plaatsvindt omdat: de trein reeds enkele uren onderweg is vanuit Rotterdam en reeds vele kilometers spoor heeft bereden; het spoor ter plaatse recht is en er zich ter plaatse van de ontsporing, en een grote afstand daarvoor, geen wissels of bogen bevinden; vele treinen de plaats van de ontsporing zonder problemen zijn gepasseerd; niet de eerste of de laatste van de 28 wagens ontspoort, maar de twaalfde; het geen lege maar beladen wagens betreft. Gezien het gewicht van deze wagens, 75 ton inclusief belading, is het des te meer opmerkelijk dat de wagen is ontspoord.


Paginanummer

32 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Uit het onderzoek dat is uitgevoerd in het kader van dit onderzoek en dat beschreven is in hoofdstuk 3 kan worden opgemaakt dat alleen het tweede wielstel van het voorste draaistel van de twaalfde wagen van de trein is ontspoord. Dit kan worden vastgesteld uit de beschadigingen aan de wielen van dit wielstel. Ook de schade aan de infrastructuur wijst op de ontsporing van één wielstel. Uit het feit dat het voorste wielstel nauwelijks schade heeft blijkt dat dit wielstel in het spoor heeft gelopen of boven het spoor heeft gehangen. De geconstateerde schade aan het materieel, inclusief de kromme voorste as van het ontspoorde draaistel en het losgeraakte remblok, wordt als gevolgschade beschouwd. Deskundigen van de Inspectie geven aan dat een dergelijke kromme as al veel eerder tijdens de rit tot problemen zou hebben geleid. De flens van het linkerwiel van het ontspoorde wielstel is veel scherper dan de wielflens van het rechterwiel. De scherpe flens duidt op het eenzijdig aanlopen gedurende langere tijd. Het betreffende draaistel helt over naar de linkerkant. Tevens blijkt dat de linkerwielen van het draaistel een grote afwijking vertonen voor wat betreft onrondheid. De geconstateerde afwijkingen waren reeds voor de ontsporing aanwezig waardoor het aannemelijk is dat ze een bijdrage hebben geleverd aan de ontsporing. Uit de gelijkmatige verdeling van de belading van de wagen blijkt dat de belading van de ontspoorde wagen geen rol heeft gespeeld in de oorzaak van de ontsporing. Uit de in de ARR-installatie geregistreerde gegevens blijkt dat de trein ter hoogte van de ontsporing met een snelheid van 101 km/u reed. De ontspoorde wagen is van het type Fals en is voorzien van vaste (niet verende) glijdstukken. Dit type wagens mag beladen met een snelheid van 100 km/u worden vervoerd. Volgens de beremmingsstaat mocht de trein echter met een maximale snelheid van 90 km/u worden vervoerd. Het overschrijden van de maximum snelheid is een overtreding van artikel 7 van de Regeling spoorverkeer. Het is onwaarschijnlijk dat de relatief hoge snelheid van de trein direct heeft bijgedragen aan de oorzaak van de ontsporing. Een deskundige van de Inspectie geeft aan dat het niet ondenkbaar is dat de relatief hoge snelheid in combinatie met de wageneigenschappen en de afwijkingen in het draaistel toch een rol heeft gespeeld. Door de combinatie van het type draaistel met afwijkingen in het draaistel en een relatief hoge snelheid kan het dempingsvermogen van de draaistellen eerder uitgeput raken. De wagen wordt daardoor gevoeliger voor afwijkingen in de infrastructuur en kan dan gemakkelijker ontsporen. Uit de onderzoeken beschreven in hoofdstuk 3 blijkt dat de infrastructuur ter plaatse van de ontsporing voldoet aan de instandhoudings-specificaties OHD00022-2 die sinds 1 mei 2007 door ProRail worden gehanteerd. De gemeten waarden voor verkantingsverschil (scheluwte) en schift overschrijden echter wel de normen beschreven in de instandhoudingsspecificaties OHD00033-1, versie 1 die vóór 1 mei 2007 van kracht waren. Uit onderzoek van Lloyd’s Register Rail Europe blijkt dat de normwaarde voor verkantingsverschil (scheluwte) in OHD00022-2 zodanig scherp is vastgesteld dat er vrijwel geen marge meer aanwezig is ten aanzien van additionele afwijkingen in het spoor. In dit geval betrof de infra-afwijking een combinatie van scheluwte gevolgd door een schift naar links. Het is aannemelijk dat deze infra-afwijking een rol heeft gespeeld bij de ontsporing.


Paginanummer

33 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

4.3 Vastgestelde oorzaken en conclusies van de Inspectie Wat zijn nu de directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden geweest die tot het voorval hebben geleid en wat concludeert de inspectie hieruit: Oorzaak voorval De oorzaak van de ontsporing kan niet eenduidig worden vastgesteld. De meest waarschijnlijke oorzaak is een combinatie van defecten aan de ontspoorde wagen en de ligging van het spoor. Uit het onderzoek blijkt dat: het ontspoorde draaistel naar links overhelt en de linkerwielen van het ontspoorde draaistel een grote afwijking voor wat betreft onrondheid vertonen; het spoor een tiental meters voor de plaats van de ontsporing een afwijking heeft die bestaat uit een combinatie van een behoorlijk verkantingsverschil (scheluwte) en een schift naar links; Overige bevindingen Uit de in de automatische ritregistratie (ARR) van de locomotief vastgelegde gegevens is gebleken dat de trein op het baanvak Velperbroek aansluiting – Zevenaar met snelheden heeft gereden tot ongeveer 104 km/u. De maximaal toegestane snelheid volgens de beremmingsstaat van de trein is 90 km/u. Conclusies Inspectie Gezien de bevindingen uit het onderzoek is het aannemelijk te veronderstellen dat het zwakste punt in de trein is ontspoord op het zwakste punt in de infrastructuur. De combinatie van afwijkingen aan het materieel en de infrastructuur was voldoende om het betreffende wielstel te laten ontsporen. Het railverkeerssysteem wordt al lange tijd als een integraal veilig systeem beschouwd. Deze hoge mate van veiligheid wordt mede bepaald door de veiligheidsmarges die beschikbaar zijn aan de zijde van zowel de infrastructuur als van het materieel. Ontwikkelingen, zoals het toepassen van ruimere normen voor het onderhoud, leiden ertoe dat deze veiligheidsmarges worden opgesoupeerd. De grenzen worden opgezocht met het risico dat relatief kleine afwijkingen in het systeem niet kunnen worden opgevangen. De risico’s worden niet meer door het systeem afgedekt maar moeten worden beheerst in de procesuitvoering. De Inspectie vindt dit een zorgelijke ontwikkeling die ertoe kan leiden dat er meer veiligheidsincidenten gaan plaatsvinden met alle mogelijke gevolgen van dien.


Paginanummer

34 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

4.4 Vastgestelde overtredingen, tekortkomingen en signalen De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet onderzoek naar de oorzaken. Daarnaast stelt de Inspectie in haar onderzoeken ook ‘overtredingen’ en ‘tekortkomingen’ vast die een directe of een indirecte relatie hebben met het voorval. In deze paragraaf leest u welke overtredingen en tekortkomingen de inspectie heeft geconstateerd bij haar onderzoek naar de ontsporing te Duiven. Tevens leest u voor welke bevindingen de Inspectie een signaal afgeeft. Wat gebeurt er met geconstateerde bevindingen? Bij elke geconstateerde bevinding geven we aan bij welke organisatie we deze hebben geconstateerd. De inspectie verwacht van de betrokken organisatie dat zij binnen vier weken nadat de rapportage definitief wordt, een schriftelijke reactie aan de inspectie stuurt gericht op de geconstateerde bevinding. Elke vastgestelde bevinding krijgt een uniek nummer. De Inspectie volgt de wijze waarop en wanneer het bedrijf het knelpunt aanpakt. Geconstateerde overtredingen (wettelijk bepaald) Een overtreding wordt vastgesteld, indien geconstateerd is dat er situaties of handelingen strijdig zijn met wetgeving. Voor geconstateerde overtredingen (van de wettelijke voorschriften) kan een dwangsom opgelegd worden, of kan bestuursdwang worden toegepast, of kan een bestuurlijke boete opgelegd worden. De Inspectie heeft de volgende overtreding van de wettelijke voorschriften geconstateerd bij haar onderzoek naar de ontsporing te Duiven: Overtreding zonder een directe relatie tot het voorval Overtreding RV-07U0721/O1 De machinist heeft de trein met een te hoge snelheid Omschrijving: gereden. De hoogst geregistreerde snelheid van de trein is 104 km/u. De hoogst toegestane snelheid volgens de beremmingsstaat van de trein is 90 km/u. Betrokken organisatie: Veolia Cargo Toelichting De trein heeft sneller gereden dan de maximaal toegestane snelheid. Het is niet waarschijnlijk dat de relatief hoge snelheid van de trein direct heeft bijgedragen aan de oorzaak van de ontsporing. In combinatie met de afwijking aan het loopwerk van het voorste draaistel is dit echter weer niet geheel ondenkbaar. Het overschrijden van de maximaal toegestane snelheid is een overtreding van artikel 7 van de Regeling spoorverkeer. Letterlijke tekst artikel 7 van de Regeling spoorverkeer: De maximum snelheid, waarmede treinen vervoerd mogen worden, is de laagste snelheid die door de beremming van de trein, de technische eigenschappen van een in een trein opgenomen spoorvoertuig, de samenstelling van de trein en de belasting van de trein wordt bepaald.


Paginanummer

35 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Geconstateerde tekortkomingen Een tekortkoming wordt vastgesteld indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan een in bedrijfsregelgeving gestelde eis of verwachting en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een onderliggend document. Bij geconstateerde tekortkomingen kan de Inspectie niet handhavend optreden. De inspectie heeft geen tekortkomingen geconstateerd bij haar onderzoek naar de ontsporing te Duiven. Signalen Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als overtreding of een tekortkoming aangemerkt worden. De inspectie geeft de volgende vier signalen af bij haar onderzoek naar de ontsporing te Duiven en beveelt aan dat door de spoorbranche aandacht aan deze signalen gegeven wordt: Signaal RV-07U0721/S1 Omschrijving:

Betrokken organisatie:

De linkerwielen van het draaistel, waarvan het tweede wielstel ontspoorde, vertonen een te grote afwijking voor wat betreft onrondheid. De gemeten waarden overschrijden de norm. Veolia Cargo

Toelichting In de wet- en regelgeving zijn geen normen vastgelegd voor de (on)rondheid van wielen. Wel zijn er werkplaatsnormen waaraan de wielen moeten voldoen. In dit geval betreft het de norm 1.4.4 uit UIC 510-2. De maximale waarde die wordt gehanteerd voor de onrondheid van een wiel bedraagt 0,5 mm. De gemeten afwijkingen aan de linkerwielen van het voorste draaistel van de twaalfde wagen bedragen 1,8 mm en 3,7 mm. Het is mogelijk dat de grootste gemeten waarde is beïnvloed door beschadigingen aan het betreffende wiel. Dit ondanks dat de metingen over een grotere afstand op het wiel hebben plaatsgevonden. De metingen aan het andere wiel (1,8 mm afwijking) zijn veel meer betrouwbaar omdat dit wiel veel minder beschadigingen heeft opgelopen als gevolg van de ontsporing. De onrondheid van wielen is niet altijd vast te stellen tijdens de technische controle van een trein. Op welke wijze kan een vervoerder voorkomen dat een wagen met een te grote onrondheid op het spoor rijdt? Een mogelijke oplossing hiervoor zou het systeem Gotcha/Quo Vadis kunnen zijn. Uit de meetwaarden van de vier meetpunten die door trein 47719 zijn gepasseerd blijkt dat er een afwijking aan het betreffende wielstel bestond. Welke initiatieven neemt de vervoerder om de onrondheid van wielen traceerbaar te maken?


Paginanummer

36 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Signaal RV-07U0721/S2 Omschrijving:


Definitief

De norm voor scheluwte die door ProRail wordt gehanteerd is ruim maar valt voor enkelvoudige afwijkingen binnen de norm. Voor meervoudige afwijkingen is dat onvoldoende en dienen de combinaties van afwijkingen, inclusief de voertuigeffecten te worden beoordeeld. ProRail

Toelichting Uit het rapport dat Lloyd’s Register Rail Europe heeft opgesteld naar aanleiding van het onderzoek dat zij hebben uitgevoerd blijkt dat de in het onderhoudsdocument OHD00022-1 vastgestelde norm voor scheluwte nagenoeg gelijk is aan de Europese norm beschreven in EN 13848-5 van november 2007. Deze norm laat relatief veel scheluwte toe. De grenswaarden beschreven in de EN-norm worden in Europa algemeen gehanteerd als absoluut maximale scheluwte. Dezelfde waarden worden ook toegepast voor het bepalen van de ontsporingsveiligheid van railvoertuigen. De norm voor scheluwte die door ProRail wordt gehanteerd, is ruim maar valt voor enkelvoudige afwijkingen binnen de norm. Voor meervoudige afwijkingen is dit onvoldoende en dienen de combinaties van afwijkingen, inclusief de voertuigeffecten te worden beoordeeld. Extra wielontlasting bijvoorbeeld door een rolbeweging van het voertuig (verkantingsafwijking) of het optreden van grote zijdelingse krachten tussen wiel en rail (door een schiftslag) kan het voertuiggedrag kritisch maken. ProRail maakt gebruik van het systeem Pupil om de ligging van een spoor in kaart te brengen en na te gaan of er onveilige aspecten in het spoor aanwezig zijn die moeten worden hersteld. Middels Pupil worden zowel de afzonderlijke parameters als het voertuigeffect (exclusief de spoorwijdte) beoordeeld. In het voertuigeffect wordt het dynamisch gedrag van voertuigen als reactie op afwijkingen in de infrastructuur meegenomen. De voertuigeffect dat wordt getoond naar aanleiding van de laatste meting vóór de ontsporing (zie bijlage 7, tweede rij) toont een rustig beeld. Dit beeld geeft aan dat de infrastructuur ter plaatse van de ontsporing niet tot een onveilige voertuigreactie zal leiden. Op welke wijze zorgt ProRail ervoor dat de ruime norm voor scheluwte gecombineerd met andere infra- en materieelafwijkingen niet leidt tot een ontsporingsgevoelige situatie? Signaal RV-07U0721/S3 Omschrijving:


De gegevens die worden gemeten door het systeem Gotcha/Quo Vadis van ProRail worden niet realtime gemonitord en kunnen daardoor niet worden gebruikt voor het vroegtijdig signaleren van materieeldefecten. ProRail

Toelichting Uit de door het systeem Gotcha/Quo Vadis vastgelegde gegevens van trein 47719 blijkt dat er al na vertrek uit Rotterdam een groot defect aanwezig is op de wielband van het linkerwiel van het ontspoorde wielstel. De gegevens die worden gemeten door het systeem Quo Vadis van ProRail worden (met uitzondering van het meetpunt voor de tunnel te Best) niet real-time gemonitord. Het systeem Gotcha/Quo Vadis zou als een vangnet kunnen Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

37 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

dienen voor treinen met bepaalde materieeldefecten. Onderzoek of het mogelijk is het Gotcha/Quo Vadis-systeem hiervoor toepasbaar te maken. Signaal RV-07U0721/S4 Omschrijving:


De normen beschreven in de instandhoudingsspecificaties OHD00022-2 van ProRail komen niet overeen met de normen beschreven in de Regeling hoofdspoorweginfrastructuur. ProRail

Toelichting De spoorinfrastructuur moet voldoen aan de normen beschreven in de miniteriële Regeling hoofdspoorweginfrastructuur. Voor het onderhoud van de spoorwegen heeft ProRail de normen beschreven in instandhoudingsspecificaties. De instandhoudingsspecificaties OHD00033-1 die voor 1 mei 2007 geldig waren komen overeen met de normen uit de Regeling hoofdspoorweginfrastructuur. Per 1 mei 2007 gelden de instandhoudingsspecificaties OHD00022-2. De uiterste waarden voor de meeste veiligheidskritische aspecten van de railinfrastructuur zijn hierin verruimd. De normen voldoen daarmee niet meer aan de normen die staan beschreven in de Regeling hoofdspoorweginfrastructuur. Inmiddels is initiatief genomen om de geconstateerde discrepantie tussen de Regeling hoofdspoorweginfrastructuur en de door ProRail gehanteerde instandhoudingsspecificaties OHD00022-2 ongedaan te maken. Daartoe is een werkgroep ingesteld die de Ministeriële Regeling hoofdspoorweginfrastructuur gaat herzien.


Paginanummer

38 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

5 Bijlagen Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage

1: 2: 3: 4: 5: 6: 7:

lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen geraadpleegde bronnen projectorganisatie en -verloop wagenlijst trein 47719 beremmingsstaat trein 47719 weergave meetgegevens Eurailscout meettrein, normen spoorwegwet weergave meetgegevens Eurailscout meettrein, normen ProRail


Paginanummer

39 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Bijlage 1: lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen Hieronder volgt een alfabetisch overzicht van afkortingen en een verklaring van gebruikte termen die in de rapportage aan de orde komen. ARR

Automatische Ritregistratie

CMK

Centrale Meldkamer KLPD

IVW

Inspectie Verkeer en Waterstaat

LWB

Leider Werkplekbeveiliging

SMC

Schakel en Meldcentrum

TNV-replay

Trein Nummer Volgsysteem

Black Box in de trein waarin belangrijke treingegevens automatisch worden opgeslagen; Meldkamer van de afdeling spoorwegpolitie van de Koninklijke landelijke Politie Diensten (KLPD) Toezichthoudende instantie die het voorval heeft onderzocht Leidinggevende voor baanwerkers en aanspreekpunt voor de treindienstleider bij werkzaamheden aan het spoor; Afdeling van ProRail die o.a. als schakel dient tussen de treindienstleider en spooraannemers. Systeem dat van ieder moment een grafische reconstructie weergeeft van rijwegen en de stand van elementen (seinen, wissels) uit de railinfra;

Besluit Infrastructuur

Document behorende bij de spoorwegwet waarin normen staan beschreven die betrekking hebben op de railinfrastructuur. Draaistel Twee wielstellen kort bij elkaar waarover een frame is aangebracht dat wordt geveerd. Op twee draaistellen wordt de wagen aangebracht; Eurailscout-trein Onderhoudstrein waarmee de ligging van het spoor wordt gemeten. Gotcha/Quo VadisSysteem waarmee wieldruk op het spoor wordt gemeten. Daaruit Meetinstallatie worden defecten aan infra en materieel sneller geconstateerd en gerepareerd. InstandhoudingsOnderhoudsdocument van ProRail waarin normen staan beschreven Specificaties voor het onderhoud van de railinfrastructuur. Regeling spoorverkeer Document behorend bij de spoorwegwet waarin normen staan beschreven die betrekking hebben op het spoorverkeer en materieel. Scheluwte Of verkantingsverschil. Afwijking van de vlakke ligging van het spoor waaraan maximale waarden zijn toegekend. Ultrasoontrein Onderhoudstrein waarmee de kwaliteit van de spoorstaven wordt gemeten. Waterpasmalling Meetmethode voor de railinfrastructuur waarbij de ligging van het spoor en eventuele afwijkingen daarin kunnen worden gemeten; Wielstel De combinatie van een as met aan beide zijden een wiel;


Paginanummer

40 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Bijlage 2: geraadpleegde bronnen. Spoorwegwet; Besluit Infrastructuur; Regeling Spoorverkeer; Instandhoudingsspecificaties voor de Railinfra van ProRail met kenmerk OHD00022-2; TSI WAG 08 DE Anhang Y, regelgeving voor materieel; UIC 510-2, internationale regelgeving voor railmaterieel; 24-uursrapportage Onderzoek RV-07U0721, IVW; Rapport “ontsporing goederenwagen nabij station Duiven, 23 augustus 2007 van Delta Rail; Gegevens automatische Ritregistratie (ARR) trein 47719; Gegevens uit de TNV-replay; Wagenlijst trein 47719; Beremmingsstaat trein 47719; Dienstregeling trein 47719; Inspectierapporten IVW; Meetgegevens Eurailscout-meettrein; Meetgegevens Quo Vadis-meetinstallaties; MBV Veolia Cargo; Dagverslag ProRail; Interview met de machinist van trein 47719; Interview met de wagenmeester die trein 47719 vertrekgereed heeft gemaakt; Verklaring treindienstleider Arnhem; 1:1000 tekening Duiven; Gegevens uit de ongevallen-database Misos; Rapport “Onderzoek ontsporing Duiven” van Lloyds Register Rail Europe.


Paginanummer

41 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Bijlage 3: projectorganisatie en -verloop Hieronder vindt u specifieke informatie over de organisatie en het verloop van dit project. Onderzoeksteam Het onderzoeksteam van de Inspectie Verkeer en Waterstaat was samengesteld uit de volgende personen: Onderzoeksleider: R.J.H. Damstra Inspecteur: ing A.O.T.M. Legierse Ingeschakelde deskundigen: Ing. B.A. Olthoff, L.G. Langbroek – unit Inspectie, Inspectie VenW TER; Ir. W. Beukenkamp, ing. J. v.d. Hout, Mr. S. Teuwen - unit KAB, Inspectie VenW TER, Delta Rail (onderzoek ter plaatse en nader onderzoek aan het materieel); Lloyd’s Register Rail Europe (analyse van de gegevens van Gotcha /Quo Vadis). Hoe is het onderzoeksproces verlopen Onderzoek ter plaatse Op de dag van het voorval heeft de Inspectie een onderzoek ter plaatse uitgevoerd. Het voorval vindt plaats om 0:50 uur. De inspectie wordt gealarmeerd om 9:15 uur. De wachtdienst 1e niveau gaat om 10:15 uur ter plaatse. Hij krijgt assistentie van twee inspecteurs van de unit Inspectie. Om 11:45 uur is het onderzoeksteam ter plaatse. Om 13:30 uur komt ook de wachtdienst 2e niveau ter plaatse, samen met onderzoekers van Delta Rail. Tijdens het onderzoek ter plaatse wordt de beschadigde infrastructuur te Duiven visueel geïnspecteerd en gemeten. Daarnaast wordt de ontspoorde wagen te Emmerich (D) visueel geïnspecteerd. Het onderzoek ter plaatse wordt om 7:00 uur afgesloten. 24 uursrapportage Op vrijdag 24 augustus 2007 brengt de Inspectie een 24 uursrapportage uit over het voorval Deze rapportage doet nog geen uitspraak over de oorzaak van de ontsporing. Informatievoorziening Het voorval vond plaats op 23 augustus 2007. Op 5 september 2008 waren de relevante gegevens beschikbaar. De Inspectie heeft gegevens ontvangen van de betrokken spoorbedrijven en onderzoeksinformatie uitgewisseld met het KLPD / Dienst Spoorwegpolitie. Interviews De Inspectie heeft interviews gehouden met de volgende personen: De machinist van trein 47719; De wagenmeester die trein 47719 vertrekgereed heeft gemaakt. Verificatiebijeenkomst Op 14 mei 2008 heeft een verificatiebijeenkomst plaatsgevonden om de inhoud van de rapportage met de direct betrokken partijen te verifiëren. Bij deze bijeenkomst zijn op uitnodiging van de Inspectie vertegenwoordigers aanwezig van de volgende organisaties: 1. ProRail Inframanagement & Verkeersleiding; 2. Veolia Cargo. Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

42 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Doorlooptijd onderzoek Het voorval heeft plaatsgevonden op 23 augustus 2007. De doorlooptijd van het onderzoek is anderhalf jaar en is daarmee extreem lang. De oorzaak daarvan is gelegen in een aantal aspecten, waarvan deze de belangrijkste zijn: 1. Tijdens de verificatiebijeenkomst op 14 mei 2008 is door Veolia Cargo inzicht gevraagd in het volledige beschikbare dossier m.b.t. het onderzoek alvorens zij een reactie op het conceptrapport wenste te geven; 2. In september 2008 heeft ProRail een aanvullend onderzoek naar het voorval uit laten voeren door Lloyd’s Register Rail Europe. De Inspectie heeft besloten de resultaten van dit onderzoek af te wachten en mee te nemen in het definitieve rapport van haar eigen onderzoek;


Paginanummer

43 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Bijlage 4: wagenlijst trein 47719


Paginanummer

44 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Bijlage 5: beremmingsstaat trein 47719


Paginanummer

45 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Bijlage 6: weergave meetgegevens Eurailscout meettrein, normen spoorwegwet.


Paginanummer

46 van 47

Rapportagedatum


RV-07U0721

Definitief

Bijlage 7: weergave meetgegevens Eurailscout meettrein, normen ProRail


Paginanummer

47 van 47

Op donderdag 23 augustus 2007 om ongeveer 0:50 uur ontspoort de twaalfde wagen van een goederentrein te Duiven

Recommend Documents