Op 23 januari 2007 ontspoort om 6.15 uur een rangeerdeel zonder reizigers op het emplacement van Utrecht Centraal

Onderzoeksrapport Rapportagedatum

06 augustus 2007 Onderzoeksnummer

RV-07U0069

Definitief

RV-07U0069 Op 23 januari 2007 ontspoort om 6.15 uur een rangeerdeel zonder reizigers op het emplacement van Utrecht Centraal.

Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail

T +31 30 2363 115

Unit Inspectie / Onderzoek

F +31 30 2363 112

St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

Autorisatie van het rapport Door middel van zijn handtekening geeft de senior inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de hoofdinspecteur Toezichteenheid Rail te Kennen deze rapportage inhoudelijk te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de inspecteur-generaal te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie.

Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

2 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

Samenvatting Op dinsdag 23 januari 2007 om ongeveer 6.15 uur ontspoort een rangeerdeel 413017 van NS Reizigers op wissel 1239 op het emplacement van Utrecht Centraal. Er bevinden zich naast de machinist geen andere personen in het rangeerdeel. Persoonlijke ongelukken doen zich niet voor, wel ontstaat er schade aan het materieel en de infrastructuur. Er is sprake van een dubbel incident. Ten eerste passeert het rangeerdeel sein 1220 stoptonend en rijdt daarbij wissel 1239 open. Ten tweede rijdt de machinist het rangeerdeel terug in opdracht van de treindienstleider, waarbij het rangeerdeel ontspoort. De eerste vraag in dit onderzoek is waarom stopt het rangeerdeel niet voor sein 1220? Uit het onderzoek blijkt dat sein 1220 op het moment van het voorval stoptonend is en dat de machinist het sein niet bewust waarneemt en voorbij rijdt. Hierbij dient opgemerkt te worden dat de plaatsing van sein 1220 niet optimaal is. De tweede vraag is waardoor ontspoort het rangeerdeel? Het rangeerdeel ontspoort doordat het terugrijdt over een opengereden wissel. Een belangrijke achterliggende oorzaak hierbij is dat het wissel dat het rangeerdeel openrijdt, zich niet gestoord meldt bij de treindienstleider. Verder wordt in regelgeving voor de treindienstleider en in de opleiding van de machinist onvoldoende aandacht gegeven aan het openrijden van wissels. Ook is onduidelijke communicatie een achterliggende oorzaak. Overtreding Overtreding RV-07U0069/O1 – Machinist NS Reizigers De machinist van trein 413017 rijdt voorbij het stoptonende sein 1220 te Utrecht Centraal. Tekortkoming Tekortkoming RV-07U0069/T1 - ProRail Wissel 1239 is open gereden door het rangeerdeel, maar dit wordt niet gesignaleerd. Signalen Signaal RV-07U0069/S1 - ProRail Sein 1220 voldoet niet optimaal aan de plaatsingseisen uit de Algemene Voorschriften. Signaal RV-07U0069/S2 – ProRail Onvoldoende gespreksdiscipline en strijdigheid tussen het handboek Treindienstleider / Bedieningsvoorschrift resulteert in een ongewenste afhandeling van het voorval door de treindienstleider. Signaal RV-07U0069/S3 – NS Reizigers Het openrijden van een wissel en het eventuele handelen na het openrijden, is geen aandachtspunt in de opleiding van de machinist. Signaal RV-07U0069/S4 – Minister Verkeer en Waterstaat De Regeling Spoorverkeer is weinig concreet ten aanzien van de plaatsing van seinen.


Paginanummer

3 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

Inhoudsopgave Autorisatie van het rapport -------------------------------------------------- 2 Samenvatting ----------------------------------------------------------------- 3 Inhoudsopgave --------------------------------------------------------------- 4 1

Inleiding ----------------------------------------------------------------- 5

2

Het voorval -------------------------------------------------------------- 7

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

Locatie ----------------------------------------------------------------------------------- 7 Betrokken trein, personeel en systemen ----------------------------------------------- 7 Toedracht-------------------------------------------------------------------------------- 8 Wie heeft wat gedaan na het voorval-------------------------------------------------- 9 Wat waren de gevolgen van het voorval ---------------------------------------------- 9 Chronologie van gebeurtenissen ------------------------------------------------------10

3

Ingestelde onderzoeken ------------------------------------------------11

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Is sein 1220 stoptonend gepasseerd? -------------------------------------------------11 Waarom stopt de machinist niet voor sein 1220? ------------------------------------13 Voldoet sein 1220 aan de eisen uit de Algemene Voorschriften? -------------------14 Waarom laat de treindienstleider het rangeerdeel terugrijden?----------------------19 Waarom signaleert de apparatuur het openrijden van wissel 1239 niet? -----------22 Voldoet trein 413017 aan de betreffende materieeleisen ----------------------------24

4

Conclusies: oorzaken en overige bevindingen ------------------------26

4.1 4.2 4.3 4.4

Conclusies uit de onderzoeksvragen --------------------------------------------------26 Analyse ---------------------------------------------------------------------------------28 Vastgestelde oorzaken -----------------------------------------------------------------30 Vastgestelde overtredingen, tekortkomingen en signalen ---------------------------31

5

Bijlagen -----------------------------------------------------------------35

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7

Bijlage: Bijlage: Bijlage: Bijlage: Bijlage: Bijlage: Bijlage:

lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen: -------------------36 geraadpleegde bronnen. ------------------------------------------------------38 gevolgen -----------------------------------------------------------------------39 projectorganisatie en -verloop ------------------------------------------------40 Risicobeoordeling passage stoptonend sein ----------------------------------42 achtergrondinformatie m.b.t. onderzoek wissel1239. -----------------------44 Afbeeldingen uit de TNV-replay ----------------------------------------------48


Paginanummer

4 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

1 Inleiding Gebeurtenis of voorval Op dinsdag 23 januari 2007 om ongeveer 6.15 uur ontspoort rangeerdeel 413017 van NS Reizigers op wissel 1239 op het emplacement van het station Utrecht Centraal. Er bevinden zich buiten de machinist geen andere personen in het rangeerdeel. Kort voor de ontsporing passeert het rangeerdeel ten onrechte sein 1220. De ontsporing vindt plaats na het terugrijden van het rangeerdeel.

Onderzoeksvragen Dit onderzoek beschrijft in feite twee incidenten: Rangeerdeel 413017 rijdt ten onrechte voorbij sein 1220 en komt tot stilstand op wissel 1239; Vervolgens ontspoort het rangeerdeel bij het terugrijden. Daarom staan in dit onderzoek twee onderzoeksvragen centraal, die in hoofdstuk 3 worden onderzocht. De hoofdvragen zijn: Waarom stopt rangeerdeel 413017 niet voor sein 1220; Waardoor ontspoort rangeerdeel 413017.

Taken van de Inspectie De Inspectie van Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Een van de taken van de inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken waren, de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en om (repressieve) interventies te plegen. Het ontsporen van een trein op het hoofdnet is, los van het ontstaan van letsel bij personeel of reizigers, voor de Inspectie voldoende aanleiding om een onderzoek in te stellen. Factoren die bij een ontsporing een rol kunnen spelen zijn ondermeer externe invloeden, menselijk handelen van de machinist, het passeren van een rood sein, een afwijking in de infrastructuur of falen van het materieel. Een ontsporing van een trein wordt door de Inspectie geclassificeerd als een ernstig incident.


Paginanummer

5 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van kracht: De Spoorwegwet; Interne regelgeving van NS Reizigers zoals “het handboek machinist” en “het veiligheidszorgsysteem”; Interne regelgeving van ProRail Verkeersleiding: “Werkwijze / Handboek treindienstleider”; Interne regelgeving van ProRail Inframanagement “Voorschriften Seintechnische Installaties deel 1: Algemene Voorschriften (AV)” en “B-voorschriften”.

Hoe is dit rapport opgebouwd? Dit rapport is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis); In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; In hoofdstuk 4 besluiten we dit rapport met onze conclusies en de geconstateerde overtredingen, tekortkomingen en signalen.


Paginanummer

6 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

2 Het voorval In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke trein, personeelsleden en systemen erbij betrokken waren, hoe het voorval verliep, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen waren. Tot slot zetten we de verschillende fasen van het voorval nog eens chronologisch voor u op een rijtje.

2.1 Locatie De ontsporing van het rangeerdeel vindt plaats op de noordzijde het emplacement van het station Utrecht Centraal. Het rangeerdeel is ingepland om te rijden van het opstelterrein Cartesiusweg naar spoor 12B te Utrecht Centraal. Op het emplacement van Utrecht Centraal vindt de ontsporing plaats. Het nieuwe opstelterrein Cartesiusweg en de aansluiting op Utrecht Centraal (inclusief sein 1220) zijn in december 2006 in dienst gesteld.

Cartesiusweg

Plaats voorval

Utrecht CS

Afb. 1: Overzicht van de plaats van het ongeval en het emplacement Cartesiusweg en Utrecht CS.

2.2 Betrokken trein, personeel en systemen Bij het voorval zijn de volgende trein, personeelsleden en systemen betrokken: 2.2.1 Vervoerder en materieel Het betrokken rangeerdeel is samengesteld uit Verlengd InterRegio Materieel (VIRM), bestaande uit 2 stammen (8 rijtuigen). Het rangeerdeel rijdt onder verantwoordelijkheid van de vervoerder NS Reizigers. Een bevoegde machinist van NS Reizigers (met standplaats Utrecht) rijdt het rangeerdeel.


Paginanummer

7 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

2.2.2 De treindienstleiding Verantwoordelijk voor de rijweginstelling op het emplacement Utrecht Centraal is ProRail regio Randstad Noord. Rijweginstelling aan de noordzijde van het emplacement vindt plaats vanaf de treindienstleidingspost Utrecht door de treindienstleider ‘Utrecht Noordzijde’. De treindienstleider heeft de beschikking over het bediensysteem Procesleiding. 2.2.3 Beheerder van de infrastructuur De infrastructuur is in beheer bij ProRail regio Randstad Noord.

2.3 Toedracht Op dinsdag 23 januari 2007 staat rangeerdeel 413017 op spoor 272 op het opstelterrein Cartesiusweg te Utrecht. Het rangeerdeel moet rangeren naar spoor 12B te Utrecht Centraal. De machinist vertrekt om ongeveer 6.10 uur met het lege rangeerdeel richting Utrecht Centraal. Na het passeren van de seinen 1466 en 1196, welke het seinbeeld geel tonen, komt het rangeerdeel op spoor 53 aan. De machinist passeert sein 1220, dat hij niet bewust waarneemt. De snelheid van het rangeerdeel is ongeveer 35 km/u. De machinist ziet dan dat een wissel in zijn rijweg niet in de juiste stand ligt. Uit onderzoek blijkt dat dit wissel 1239 is. De machinist remt direct af maar komt ongeveer 60 meter voorbij het wissel tot stilstand.

Afb. 2: schematische voorstelling van de positie van het rangeerdeel en het ontspoorde 2e rijruig na de ontsporing.

De machinist neemt contact op met de treindienstleider te Utrecht en meldt dat hij een wissel verkeerd heeft zien liggen voor zijn rijweg. De treindienstleider heeft geen storingsmelding van een wissel. Op de plaats waar het rangeerdeel nu stil staat, is het eigenlijke bestemmingsspoor 12B niet meer te bereiken. Daarom besluit de treindienstleider het rangeerdeel terug te laten rijden tot voor sein 1220. Hij verzoekt de machinist naar de andere cabine te gaan en daar weer contact met hem op te nemen. Nadat de machinist is omgelopen naar de andere cabine van het rangeerdeel, vraagt hij de treindienstleider toestemming om op te rijden richting het opstelterrein Cartesiusweg. De treindienstleider geeft toestemming en blijft in contact staan met de machinist. Als de machinist het rangeerdeel ongeveer 30 meter aan het terugrijden is, krijgt hij foutmeldingen Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

8 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

in de cabine en besluit hij het rangeerdeel stil te zetten. Vanuit de cabinedeur ziet de machinist dat het rangeerdeel is ontspoord. Dit meldt hij aan de treindienstleider. Ook de treindienstleider ziet aan signaleringen op zijn beeldscherm, dat het niet goed gaat met het terugrijden van het rangeerdeel.

2.4 Wie heeft wat gedaan na het voorval De treindienstleider meldt de ontsporing aan het BackOffice van ProRail, waarna de diverse diensten worden gewaarschuwd. De machinist meldt aan de treindienstleider dat het ontspoorde rangeerdeel vrij staat van de naastliggende sporen, waardoor het overige treinverkeer aan de noordzijde doorgang kan vinden. Alleen het treinverkeer richting Woerden en richting het opstelterrein Cartesiusweg ondervindt hinder van het ontspoorde materieel. Onderzoek ter plaatse wordt naast de Inspectie VenW verricht door het Korps Landelijke Politie Diensten / Dienst Spoorwegpolitie (KLPD/DSP), ProRail en NS Reizigers. De Inspectie wordt voor het onderzoek aan wissel 1239 ondersteund door DeltaRail. Het daadwerkelijke onderzoek ter plaatse van de Inspectie begint om 7.30 uur en wordt afgesloten om 14.15 uur. Veiliggestelde parameters zijn: Automatische Ritregistratie (ARR) (door KLPD); TNV-logfiles; Werkplekfiles (treindienstleider); Registratie gesprekken wal / boord (VLS); De wisselsteller en stangen van wissel 1239.

2.5 Wat waren de gevolgen van het voorval Bij de ontsporing raken geen personen gewond. Het treinverkeer ondervindt betrekkelijk weinig hinder van de ontsporing. Enkele treinseries van / naar Woerden worden uit de treindienst geschrapt. Als gevolg van de ontsporing raakt de infrastructuur beschadigd. Wissel 1239, 1237 en de sporen waarover het ontspoorde rangeerdeel heeft gereden zijn beschadigd. Ook het materieel heeft op diverse plaatsen, o.a. aan de beide ontspoorde draaistellen, schade opgelopen. Het hersporen van het rangeerdeel en het herstellen van de beschadigde infrastructuur duurt nog de gehele dag en de daaropvolgende nacht.


Paginanummer

9 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

2.6 Chronologie van gebeurtenissen Wat is er nu wanneer precies gebeurd? We zetten de gebeurtenissen achter elkaar: Tijd

Omschrijving

Bron

06.08.41 uur Sein 1552 staat voorbij rijden toe en rangeerdeel 413017 vertrekt van de Cartesiusweg richting Utrecht CS

TNV

06.09.23 uur Rangeerdeel* rijdt voorbij sein 1466 (toont geel)

TNV

06.09.44 uur Rangeerdeel rijdt voorbij sein 1196 (toont geel) 06.10.11 uur Rangeerdeel nadert sein 1220 dat rood toont. Sein 1230 is uit de stand stop en staat links naast sein 1220.

TNV

06.11.11 uur Rangeerdeel rijdt voorbij rood sein 1220.

TNV TNV en Gespreksregistratie TNV en Gespreksregistratie

06.11.47 uur Rangeerdeel komt tot stilstand in wissel 1239. Het wissel geeft heel kort een melding, maar op het moment dat de treindienstleider kijkt is deze er niet meer.

06.18.

uur Rangeerdeel rijdt terug en ontspoort.

TNV

* Met rangeerdeel wordt in het overzicht rangeerdeel 413017 bedoeld.


Paginanummer

10 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

3 Ingestelde onderzoeken In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van het voorval en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. De hoofdvragen uit de inleiding van dit onderzoek zijn: Waarom stopt het rangeerdeel niet voor sein 1220; Waardoor ontspoort rangeerdeel 413017. Om de hoofdvragen te kunnen beantwoorden zijn een aantal deelonderzoeken uitgevoerd. Ten aanzien van het niet stoppen voor sein 1220 zijn deelonderzoeken uitgevoerd en geeft de Inspectie antwoord op de volgende onderzoeksvragen: 3.1) Is sein 1220 stoptonend gepasseerd? 3.2) Waarom stopt de machinist niet voor sein 1220? 3.3) Voldoen sein 1220 aan de eisen uit de Algemene Voorschriften? Ten aanzien van de vraag waardoor ontspoort het rangeerdeel zijn deelonderzoeken uitgevoerd en geeft de Inspectie antwoord op de volgende onderzoeksvragen: 3.4) Waarom laat de treindienstleider het rangeerdeel terugrijden? 3.5) Waarom signaleert de apparatuur het openrijden van wissel 1239 niet? 3.6) Voldoet trein 413017 aan de betreffende materieeleisen?

3.1 Is sein 1220 stoptonend gepasseerd? Doel van het onderzoek: De Inspectie heeft het onderzoek uitgevoerd om vast te stellen of sein 1220 stoptonend is op het moment dat rangeerdeel 413017 het passeert. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Aan de hand van de opgeslagen informatie in de digitale systemen (logfiles) is geanalyseerd welk seinbeeld sein 1220 toont op het moment van het voorval. Tevens is ProRail gevraagd sein 1220 nader te onderzoeken. Onderzoek: 3.1.1 Verklaring van de machinist De machinist geeft aan dat hij niet weet welk seinbeeld het sein 1220 toont op het moment dat hij het sein voorbij reed. Hij constateert wel dat een wissel voorbij het sein verkeerd 1 ligt voor zijn rijweg. Hij geeft aan dat hij pas tijdens dit interview hoort dat hij sein 1220 stoptonend is gepasseerd. 3.1.2 Signaleringen voor de treindienstleider De treindienstleider kan zien aan de signalering op zijn beeldscherm en het nog niet uitgevoerd zijn van een opdrachtregel, dat voor het rangeerdeel geen rijweg is ingesteld.

1

Het wissel ligt in de verkeerde stand, dit wil zeggen dat het wissel niet juist ligt voor de rijweg van de trein. Het wissel

verandert van stand als de trein er over rijdt. Men spreekt dan van openrijden en dat is niet toegestaan.


Paginanummer

11 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

Daarom meldt hij intern verkeersleiding dat het rangeerdeel een stoptonend sein is gepasseerd. 3.1.3 Technische onderzoeksgegevens Het wissel 1239 ligt in de linksleidende stand, de verkeerde stand voor de rijweg van rangeerdeel 413017. Hieruit moet worden geconcludeerd dat de rijweginstelling niet heeft plaatsgevonden voor rangeerdeel 413017 en sein 1220 stoptonend is gepasseerd. ProRail (de beheerder van de installatie) heeft op verzoek van de Inspectie nader onderzoek gedaan naar het functioneren van de beveiligingsinstallatie. ProRail concludeert dat sein 1220 rood heeft getoond op het moment van het voorval. 3.1.4 TNV replay: Uit de TNV replay blijkt dat trein 413017 sein 1220 nadert op het moment dat dit sein rood toont. Vervolgens rijdt het rangeerdeel het sein voorbij zonder dat dit uit de stand stop komt. In onderstaande afbeeldingen 4 en 5 zijn de TNV replay situaties weergegeven.

Afb.3: Rangeerdeel 413017 bevindt zich voor sein 1220 dat rood toont.

Afb. 4: Rangeerdeel 413017 passeert in dezelfde seconde sein 1220 zonder dat het sein uit de stand stop is gekomen. Het rangeerdeel passeert dus een stoptonend sein. Verder geeft de replay aan dat sein 1230 voor het nevenspoor geel toont.

Onderzoeksresultaten: De treindienstleider geeft aan dat hij geen rijweg heeft ingesteld voor rangeerdeel 413017 naar spoor 12B. De vastgelegde bedieningsinformatie bevestigt dit; Wissel 1239 ligt in de verkeerde stand voor de rijweg van het rangeerdeel. Ook dit is een bevestiging dat er geen rijweg is ingesteld voor rangeerdeel 413017; Rangeerdeel 413017 rijdt voorbij stoptonend sein 1220 volgens de TNV-replay; Onderzoek door ProRail toont aan dat de beveiligingsinstallatie juist functioneert en concludeert dat sein 1220 rood heeft getoond voor rangeerdeel 413017.


Paginanummer

12 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

3.2 Waarom stopt de machinist niet voor sein 1220? Doel van het onderzoek: De Inspectie heeft het onderzoek uitgevoerd om de oorzaken vast te stellen waarom de machinist van rangeerdeel 413017 niet stopt voor sein 1220. Ook onderzoekt de Inspectie de melding uit de verklaring van de machinist, dat hij sein 1220 niet bewust heeft waargenomen. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Tijdens dit onderzoek is de machinist geïnterviewd en is vastgesteld of hij voldoet aan de gestelde eisen om zijn functie te kunnen uitvoeren. Onderzoek: De machinist van rangeerdeel 413017 is een ervaren machinist en hij is opgeleid en goed gekeurd voor zijn functie. Hij is niet eerder bij een soortgelijk incident betrokken geweest. Na het voorval heeft hij een vigilantietest ondergaan en krijgt extra begeleiding van het management. Tegen het einde van zijn nachtdienst rijdt de machinist rangeerdeel 413017 van de Cartesiusweg naar Utrecht Centraal station. Ondanks dat het opstelterrein Cartesiusweg recent in dienst is genomen, heeft de machinist voldoende wegkennis. Hij bevindt zich alleen in de cabine en geeft aan dat hij niet is of wordt afgeleid tijdens de rit naar Utrecht Centraal. Ook geeft de machinist aan zich fit te voelen en niet vermoeid te zijn aan het einde van de nachtdienst. De machinist passeert na elkaar drie seinen, waarvan het eerste sein het seinbeeld groen toont, de volgende tonen beide geel. Het volgende sein 1220 ziet hij niet bewust. Hij herinnert zich niet welk seinbeeld het sein toont op het moment voordat de machinist het passeert. De machinist bemerkt na het passeren van het sein 1220 dat wissel 1239 in de verkeerde stand ligt voor zijn rijweg. Hierop brengt hij het rangeerdeel tot stilstand en meldt de treindienstleider: “Ik weet zeker dat ik een wissel verkeerd heb zien liggen”. De machinist geeft in het interview aan dat hij de situatie bij sein 1220 kent en dat hij het sein reeds vele keren is gepasseerd. Ook is hij tijdens eerdere ritten voor het sein tot stilstand gekomen, omdat het sein rood toont. Hij geeft aan dat het sein 1220 voldoende zichtbaar is. Ondanks het feit dat het sein is geplaatst naast een boog in het spoor. Op de vraag of de machinist sein 1230 ook heeft waargenomen (links naast sein 1220, dat wel voorbij rijden toestond), kan de machinist geen antwoord geven. Het is de machinist niet bekend of opgevallen dat de diverse seinen aan de seinbrug voor het emplacement Utrecht Centraal op verschillende hoogte zijn gemonteerd.


Paginanummer

13 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

Onderzoeksresultaten: Onduidelijk blijft het waarom stoptonend sein 1220 door de machinist niet wordt waargenomen. Uit het onderzoek naar het handelen van de machinist komt geen duidelijke oorzaak voor het voorval naar voren; De machinist voldoet aan de eisen zoals ze zijn gesteld aan de functie.

3.3 Voldoet sein 1220 aan de eisen uit de Algemene Voorschriften? Doel van het onderzoek: Bepalen of de waarneembaarheid/zichtbaarheid van sein 1220 en de seinafstand tussen de seinen in de rijweg naar dit sein aan de gestelde eisen voldoen. 3.3.1: Onderzoek of sein 1220 aan de zichtbaarheideisen voldoet; 3.3.2: Onderzoek of de rijweg naar sein 1220 en het sein zelf aan de overige eisen voldoet. 3.3.1 Voldoet sein 1220 aan de zichtbaarheideisen Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Om inzicht te krijgen over de zichtbaarheid van sein 1220 is een reconstructierit gehouden van de Cartesiusweg naar Utrecht Centraal station. Bij deze rit waren aanwezig: NS Reizigers, ProRail en de Inspectie Verkeer en Waterstaat. Vanuit de cabine zijn de beelden van de rijweg en de seinen met een filmcamera vastgelegd. In de onderliggende regelgeving van de Spoorwegwet, de Regeling Spoorverkeer, hoofdstuk 4, in de artikelen 23 is vastgelegd dat de beheerder zorg draagt voor de plaatsing en bediening van de vaste seinen. In artikel 26 en 27 wordt het volgende aangegeven ten aanzien van de plaatsing: Seinen worden zodanig geplaatst of van zodanige aanduiding voorzien, dat het voor de bestuurder duidelijk is welke seinen voor het hem bereden spoor bestemd zijn Seinen worden zodanig geplaatst, dat de bestuurder afhankelijk van de plaatselijk toegestane maximumsnelheid in staat is tijdig waar te nemen en daarop op een passende wijze te reageren. De artikelen 26 en 27 zijn weinig concrete regelgeving. In de regelgeving van ProRail, Voorschriften Seintechnische Installaties (VSI), is ten aanzien van de plaatsing een verdere detaillering gegeven aan de artikelen van de regeling Spoorverkeer. Onderzoek Het document Voorschriften Seintechnische Installatie, deel Algemene Voorschriften (AV133.1) van ProRail Inframanagement beschrijft de zichtbaarheideisen voor seinen. Deze eisen zijn verdeeld in eisen voor de zichtbaarheidafstand en het continu zichtbaar zijn van de seinen. De eisen zijn:


Paginanummer

14 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

Letterlijke teksten algemene voorschriften (AV C5515/I): Algemeen De waarneembaarheid van seinen is onder te verdelen in de aspecten zichtbaarheid, herkenbaarheid en opvallendheid. De zichtbaarheid van een sein wordt bepaald door de plaats waar de machinist het sein kan zien en de tijd die de machinist heeft om het sein waar te nemen. De herkenbaarheid wordt bepaald door enerzijds de herkenbaarheid van het seinbeeld en anderzijds de relatie tussen de te volgen rijweg en het hierbij behorende sein. De opvallendheid wordt bepaald door de optische eigenschappen van het sein in relatie tot zijn omgeving. Paragraaf 2.4.2.1 Zichtbaarheideisen Seinen moeten zichtbaar zijn op een minimale afstand die overeenkomt met 9 seconden bij de ter plaatse maximaal toegelaten snelheid met een minimum van 200 meter. Paragraaf 2.4.2.2 Continue zichtbaarheid2: De seinen moeten vanaf de zichtbaarheidafstand tot ter plaatse van het sein continu zichtbaar of vrijwel continu zichtbaar zijn. Tijdens de testrit via sein 1220 te Utrecht blijkt dat het sein op meer dan 200 meter waarneembaar is en daarmee voldoet aan de zichtbaarheidafstand van 200 meter. Het sein 1220 voldoet echter niet aan de eis dat het continu zichtbaar of vrijwel continu zichtbaar moet zijn. Tijdens de reconstructierit blijkt dat het zicht op het sein steeds onderbroken te worden door vele bovenleidingmasten langs het spoor. Pas van 60 meter vóór het sein tot aan het sein is het continu waarnemen van het sein mogelijk. Het sein 1220 staat in een boog. Hierdoor kan een machinist slecht zien welk sein aan de seinbrug (6 seinen naast elkaar) voor hem bedoeld is. De machinist kan door te tellen bepalen welk sein voor hem is. Hij rijdt over het derde spoor (gezien van af de zijkant), dan moet het derde sein van rechts voor hem zijn. Op het moment dat het rangeerdeel sein 1220 nadert toont sein 1230 geel. Onduidelijk is welke invloed dit feit op het ten onrechte passeren van rood sein 1220 heeft gehad. In het gesprek van de Inspectie met medewerkers van ProRail Verkeerstechniek komt naar voren, dat het in het ontwerp van een emplacement niet altijd duidelijk is welke gevolgen een boog of bovenleidingmasten hebben op de zichtbaarheid van seinen. Dit aspect behoort aandacht te krijgen bij de realisatie van een project door de projectleiding. Ook de tracébeheerders die de installaties opgeleverd krijgen na de afronding dienen hier kritisch op te zijn. Volgens de rapportage opgesteld door de beheerder ProRail voldoet sein 1220 zonder meer aan de gestelde eisen uit de Algemene Voorschriften. Deze rapportage is opgesteld na de gehouden reconstructierit.

2

Toelichting op de gebruikte termen zie bijlage 5.1


Paginanummer

15 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

NS Reizigers is van mening dat sein 1220 op 200 meter afstand zichtbaar is. Maar door de vele bovenleidingmasten is sein 1220 tussen de 180 meter en 60 meter voor het sein niet continu waarneembaar.

Afb. 5: Zicht op de seingroep met sein 1220 en de vele bovenleidingmasten langs het spoor. Rangeerdeel 413017 reed over het linker spoor op de foto. Zie ook het kleine verschil in hoogte tussen de seinen.

Onderzoeksresultaten: De Regeling Spoorverkeer is weinig concreet ten aanzien van de plaatsing van seinen. Sein 1220 is op meer dan 200 meter zichtbaar; Sein 1220 is niet continu waarneembaar door de boog in het spoor en de vele bovenleidingmasten, die daardoor in de zichtlijn staan van het sein.


Paginanummer

16 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

3.3.2 Voldoet de rijweg naar sein 1220 en het sein zelf aan de overige eisen uit het Algemene Voorschrift? Doel van het onderzoek: Bepalen of de situatie bij sein 1220 voldoet aan de ontwerpeisen van ProRail. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Om inzicht te krijgen over het ontwerp van de beveiligingsinstallatie nabij sein 1220 heeft een gesprek plaats gevonden met medewerkers van ProRail Verkeerstechniek en is ingegaan op constateringen tijdens de reconstructierit. De eventuele invloed van het sein dat aan het stoptonende sein vooraf gaat wordt in dit onderzoek ook meegenomen. Onderzoek In de Algemene voorschriften worden naast de waarneembaarheid, ook eisen gesteld aan de minimale afstand tussen 2 seinen ofwel de bloklengte. Ook het aantal seinen naast elkaar in een seingroep is aan een maximum gebonden. Onderzoek naar de seinafstand Ten aanzien van de minimale seinafstand staat in de Algemene Voorschriften: Letterlijke teksten algemene voorschriften (AV C5515/I): Paragraaf 2.2.1.2 Minimale seinafstand De minimale afstand tussen seinen is 400 meter. (Toelichting: Afstanden korter dan 400 meter moeten zoveel mogelijk worden voorkomen vanwege de hierdoor noodzakelijke Geel – Geel seinbeeld volgorde en de mogelijke nadelen voor de waarneembaarheid).

Bij het verlaten van het opstelterrein Cartesiusweg komt rangeerdeel 413017 achtereenvolgens de seinen 1452, 1466, 1196 en 1220 tegen (1220 is het eerste sein van Utrecht Centraal). De onderlinge afstand tussen de seinen is in onderstaande tabel weergegeven. Van

Naar

Sein 1452 Sein 1466 Sein 1196

Sein 1466 Sein 1196 Sein 1220

Onderlinge afstand 257 meter 196 meter 290 meter.

Seinbeeld voor trein 413017 Sein 1452 toonde groen Sein 1466 toonde geel Sein 1196 toonde geel

Tabel geeft de onderlinge afstand (bloklengte) tussen de seinen aan.

De onderlinge afstand tussen de seinen behoort minimaal 400 meter bedragen. De seinen tussen de Cartesiusweg en Utrecht Centraal voldoen niet aan deze eis. Een gevolg hiervan is dat de machinist achtereenvolgens meerdere seinen passeert die alle geel tonen. Hiermee wordt de regel van het seinstelsel, dat een machinist na een geel sein een rood sein moet verwachten, geweld aangedaan.


Paginanummer

17 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

Een onderlinge afstand tussen seinen korter dan 400 meter komt veel voor op emplacementen in Nederland. In het gesprek van de Inspectie met medewerkers van ProRail Verkeerstechniek komt naar voren, dat bewust is afgeweken van de eis voor minimale seinafstand. Tijdens het ontwerpen van het emplacement Cartesiusweg is namelijk geëist, dat tijdens het rangeren op het emplacement Cartesiusweg een rangeerdeel niet in de hoofdsporen mag komen. Om aan deze eis te voldoen is een deel van de rangeersporen voorzien van een beveiligingsinstallatie. Enkele wissels zijn zo te sturen dat deze geen toeleiding geven tot de hoofdsporen. Vanwege deze beveiliging zijn extra seinen geplaatst en is de seinafstand verkort. Onderzoek naar de seingroep3 In de Algemene Voorschriften wordt ten aanzien van een seingroep het volgende aangegeven: Letterlijke teksten algemene voorschriften (AV C5515/I): Paragraaf 2.4.3.5 Seingroepen De seinen moeten zodanig worden geplaatst dat ze seingroepen van maximaal vier seinen vormen. (Toelichting: Het aantal seinen in een seingroep moet worden beperkt, waardoor het voor de machinist direct duidelijk is welk sein bij de te volgen rijweg hoort. Als een seingroep te groot is zal de machinist de seinen en de sporen moeten tellen om te bepalen welk sein bij welk spoor hoort.

Aan het seinportaal voor Utrecht Centraal zijn zes seinen naast elkaar bevestigd. Om een beter onderscheid tussen de seinen te kunnen maken zijn deze verschillend in hoogte bevestigd. Aan het seinportaal hangen 3 groepen van 2 seinen, waarvan het rechter sein lager hangt dan het linker sein. Het hoogteverschil is echter gering. De machinist van rangeerdeel 413017 is het niet opgevallen dat er hoogteverschil tussen de seinen is aangebracht. Onderzoeksresultaten: De seinafstand in de rijweg van de Cartesiusweg naar Utrecht Centraal voldoet niet de minimale seinafstand. Om beveiligingstechnische reden is afgeweken van deze minimale afstand; De seingroep aan het seinportaal heeft een groter aantal dan het in de Algemene Voorschriften gestelde maximaal 4 seinen. Het is onduidelijk of hier sprake is van een seingroep. Het hoogte verschil tussen de seinen is gering.

3

Definitie voor seingroepen ziebijlage 5.1.


Paginanummer

18 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

Nog een paar aandachtspunten: Formuleer helder en aansprekend. Vermeld alleen vastgestelde feiten. Als een andere organisatie dan de inspectie het onderzoek heeft uitgevoerd, vermeld hier dan de resultaten die deze organisatie heeft gevonden.

Afb. 6: Op ongeveer 200 meter afstand van de seinengroep krijgt de machinist die richting sein 1220 rijdt dit beeld.

3.4 Waarom laat de treindienstleider het rangeerdeel terugrijden? Doel van het onderzoek: Bepalen of het terugrijden van het rangeerdeel volgens procedure is verlopen en de handelingen van treindienstleider in overeenstemming zijn met deze procedure. Het onderzoek splitst zich in twee delen: 3.4.1. Passeren van een stoptonend sein; 3.4.2: Regelgeving over het openrijden van een wissel. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Voor dit onderzoek heeft een interview plaatsgevonden met de betrokken treindienstleider en zijn leidinggevende. Ook is het terugrijden besproken met ProRail Inframanagement. Onderzoek: 3.4.1 Passeren stoptonend sein In het handboek van de treindienstleider wordt over het tot stilstand komen voorbij stoptonend sein het volgende aangegeven:


Paginanummer

19 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

Letterlijke tekst uit handboek treindienstleider: 3.6.1 Tot stilstand komen voorbij stoptonend sein. Als u constateert dat een machinist voorbij een stoptonend sein tot stilstand is gekomen: Geeft u de machinist daar onmiddellijk kennis van; Meldt u het tot stilstand komen voorbij stoptonend sein aan de netwerkbestuurder. U laat de netwerkbestuurder de wachtdienst van de vervoerder alarmeren als de machinist daarom heeft gevraagd; U laat de machinist zijn rit vervolgen als er toestemming is van zijn wachtdienst. Voordat u de machinist toestemming geeft zijn rit verder te vervolgen zorgt u ervoor dat er geen tegengestelde of kruisende bewegingen mogelijk zijn. Als de trein tot stilstand is gekomen in een wisselstraat, op een overweg of brug laat u in overleg met de machinist de trein zover verplaatsen dat de wisselstraat, de overweg of de brug vrij is. De treindienstleider constateert dat trein 413017 stoptonend sein 1220 is gepasseerd, op het moment dat de machinist hem belt en vertelt dat hij een wissel verkeerd ziet liggen in de rijweg. De treindienstleider ziet dat er geen rijweg is ingesteld voor deze trein en meldt binnen verkeersleiding dat trein 413017 stoptonend sein 1220 is gepasseerd. Ook de wachtdienst van NS Reizigers wordt geïnformeerd. Omdat het rangeerdeel hinder oplevert voor diverse andere treinbewegingen zoekt de treindienstleider naar een oplossing. Daar het rangeerdeel perronspoor 12 niet meer kan bereiken en andere perronsporen bezet zijn, kiest de treindienstleider er voor het rangeerdeel terug te laten rijden. De treindienstleider controleert eerst of de wissels in de rijweg geen storingsmelding geven. Hij heeft geen meldingen4 van de wissels die er op duiden dat eventueel een wissel is open gereden. Door onduidelijke communicatie (gespreksdiscipline) tussen de treindienstleider en de machinist blijft het voor de treindienstleider onduidelijk waar het rangeerdeel precies tot stilstand is gekomen. Vervolgens geeft de treindienstleider de machinist opdracht om terug te rijden. De treindienstleider meldt niet expliciet bij de machinist dat hij sein 1220 stoptonend is gepasseerd. 3.4.2 Regelgeving over het openrijden van een wissel. Bij het passeren van een stoptonend sein en het eventuele terugrijden zijn diverse voorschriften van toepassing. De eisen die de beheerder van de beveiligingsinstallatie stelt zijn vastgelegd in Bedieningsvoorschriften. Deze voorschriften zijn vervolgens vertaald in het handboek van de treindienstleider. 4

Wissel 1239 meldt zich direct na de ontsporing linksleidend. Deze melding blijft niet staan en was door de

treindienstleider niet waarneembaar. (tijdstip melding:06:10:25 uur bijlage 5.7)


Paginanummer

20 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

Letterlijke tekst uit Bedieningsvoorschrift artikel 4 beschadiging en openrijding wissels: B. Openrijding Is een wissel open gereden of heeft men het vermoeden daarvan, dan mag het niet worden bereden; ook mag na openrijding niet over het wissel worden teruggezet, voordat het ter plaatse is onderzocht. De treindienstleider meldt de openrijding of het vermoeden daarvan aan het Schakel en Meldcentrum.

In het handboek van de treindienstleider is het Bedieningsvoorschrift als volgt door vertaald: Letterlijke tekst uit het handboek treindienstleider: 3.5 Storing en onregelmatigheden aan wissels Algemeen Een wissel is gestoord als de signaleringsapparatuur aangeeft dat het wissel niet in de gevraagde eindstand ligt (uit de controle is). 3.4.2 Open gereden wissel Een wissel is open gereden als de wisseltongen zijn omgelegd door de wielflenzen. U: Mag een open gereden eendelig wissel in de rijrichting laten vrijmaken als de machinist of rangeerder geen uiterlijke gebreken constateert;

In de Bedieningsvoorschriften wordt gesproken over het vermoeden dat een wissel is open gereden. In het handboek van de treindienstleider is het openrijden niet zo verwoord. In het handboek van de treindienstleider wordt er van uitgegaan dat een wissel altijd signaleert als het is open gereden door een trein. In dit geval wordt het openrijden van wissel 1239 (niet in een gevraagde eindstand liggen) niet gesignaleerd aan de treindienstleider (zie ook onderzoek 3.5). Het handboek verbiedt de treindienstleider niet het rangeerdeel terug te laten rijden door de machinist na het passeren van een stoptonend sein. In het Bedienvoorschrift wordt echter gesproken over het vermoeden van openrijding. Kan de treindienstleider vermoeden dat wissel 1239 is open gereden?. Het begrip vermoeden komt in het handboek treindienstleider niet terug. Het rangeerdeel is na het passeren van sein 1220 tot stilstand gekomen op het spoorgedeelte waarin ook wissel 1239 zich bevindt. Het bezet zijn van wisselsectie 1239 kan op zich al voldoende aanleiding zijn om een trein niet terug te rijden. De machinist weet dat hij een wissel heeft bereden dat in de verkeerde stand ligt voor zijn rijweg. Desondanks volgt hij de opdracht van de treindienstleider om het rangeerdeel terug te rijden zonder meer op. De machinist en het betrokken management geven aan dat de treindienstleider bepaalt wat er met het rangeerdeel gebeurt na een voorval. In de opleiding voor machinist komt het openrijden van een wissel niet aan de orde, omdat een machinist in principe nauwelijks een wissel openrijdt. Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

21 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

Onderzoeksresultaten: De treindienstleider heeft (ten aanzien van het ten onrechte rijden voor stoptonend sein) gehandeld volgens de procedure van zijn handboek; De treindienstleider heeft geen indicatie gezien waaruit hij kan opmaken dat wissel 1239 is open gereden. Mede door de onduidelijke communicatie en het ontbreken van een storingsmelding van het wissel is het voor de treindienstleider niet bekend waar het rangeerdeel zich precies bevindt; De eisen uit het Bedieningsvoorschrift zijn onvoldoende vertaald in het handboek van de treindienstleider; De machinist weet dat hij een wissel heeft bereden dat niet juist ligt voor zijn rijweg. Hij volgt, in overeenstemming met zijn handboek, de opdracht van de treindienstleider op en rijdt het rangeerdeel terug.

3.5 Waarom signaleert de apparatuur het openrijden van wissel 1239 niet? Doel van het onderzoek: Uit het onderzoek blijkt dat rangeerdeel 413017 wissel 1239 openrijdt. De treindienstleider krijgt hier geen melding van. Doel van het onderzoek is om vast te stellen waarom deze melding niet plaatsvindt. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Op de morgen van de ontsporing is door de Inspectie aan DeltaRail gevraagd ter plaatse te komen om samen met de betrokken partijen onderzoek te verrichten aan wissel 1239. Dit om vast te stellen waarom wissel 1239 geen melding heeft afgegeven, waaruit de treindienstleider kan afleiden, dat het is open gereden door het rangeerdeel. Onderzoek: Het rangeerdeel dat het stoptonend sein 1220 passeert komt op wissel 1239 tot stilstand. Twee rijtuigen zijn de wisseltongen gepasseerd, terwijl de rest van het rangeerdeel nog op en voor het wissel staat. Door het rangeerdeel terug te plaatsen is het achterste gedeelte van het rangeerdeel teruggereden richting sein 1220 over de rechtsleidende stand van het wissel. De twee rijtuigen die de wisseltongen gepasseerd zijn worden echter de andere kant van het wissel opgeleid. Hierdoor rijdt het rangeerdeel over 2 sporen, met als gevolg dat twee draaistellen van het tweede rijtuig uit het spoor worden getrokken. Uit het onderzoek dat door DeltaRail is uitgevoerd blijkt, dat de wisselsteller bij het openrijden door het rangeerdeel niet is omgegaan. De tongen en wisselstangen zijn verbogen, maar de wisselsteller zelf is niet van stand veranderd. Na het openrijden van het wissel zijn de wisselstangen en -tongen verbogen, maar ligt de steller nog steeds in de linksleidende stand. Wel meldt het wissel zich direct na de ontsporing linksleidend, maar de melding blijft niet staan. Daardoor ziet de treindienstleider deze melding niet en attendeert hem er niet op dat het rangeerdeel mogelijk het wissel heeft open gereden. Voor de beveiliging ligt het wissel 1239 linksleidend en in de controle. Door het kantelen van de wisseltongen en verbuigen van de wisselstangen zijn de wielen van het rangeerdeel het wissel gepasseerd, terwijl deze in de verkeerde stand ligt. Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

22 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

Afb. 7: Wissel 1239 ligt op de foto in de linksleidende stand. De wisseltong is iets gekanteld en de wisselstangen zijn verbogen, maar de wisselsteller is in de linksleidende stand gebleven. Bij het terugrijden zijn de twee rijtuigen naar links geleid, terwijl de rijtuigen ervoor nog op de rechtsleidende spoor staan.

Vervolgonderzoek De wisselsteller is enkele dagen later verder onderzocht. Hierbij is geconstateerd dat de steller voldoet aan eisen zoals ze zijn opgesteld voor dit type steller. Daarom heeft de Inspectie met ProRail afgesproken dat de beheerder een vervolgonderzoek instelt naar het type wissel met de specificatie zoals van wissel 1239 en hoe het mogelijk is dat wissel 1239 is open gereden zonder dat dit werd gesignaleerd. ProRail geeft aan dat dit een uniek voorval is. Niet eerder is een wissel open gereden zonder dit te signaleren. De kenmerken van wissel 1239 zijn: Engelswissel 1:9, met spoorstaaftype UIC 54 en betonnen dwarsliggers; Onderhoudsarm wissel met omzetrollen onder de tongen; NSE2-HL wisselsteller met benodigde openrijdkracht 7,5 kN; De stellerstangen gaan door een holle liggerconstructie. Onderzoeksresultaten: Door DeltaRail is vastgesteld dat wissel 1239 is open gereden, zonder dat de wisselsteller is omgegaan. Het wissel is in de linksleidende stand blijven liggen; Er is geen enkelvoudige oorzaak. In dit stadium van het onderzoek is niet aan te geven waarom de wisselsteller niet heeft gereageerd op de openrijdkrachten als gevolg van het berijden van het wissel. Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

23 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

3.6 Voldoet trein 413017 aan de betreffende materieeleisen Doel van het onderzoek: Bepalen of onderzoek aan het materieel informatie kan opleveren over het ten onrechte passeren van sein 1220. Tevens bepalen of het materieel van rangeerdeel 413017 heeft bijdragen aan de ontsporing. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De inspectie heeft na een eerste controle van het materieel aan NS Reizigers gevraagd een nader onderzoek te doen aan het materieel. Dit onderzoek is uitgevoerd door Lloyd’s Register Rail en de onderzoeksgegevens zijn hieronder weergegeven. Onderzoek In dit onderzoek is onder andere antwoord gegeven op de volgende vragen: Hoe hard rijdt het rangeerdeel op het moment van de calamiteit?; Hoe is de rem gebruikt en welke vertragingen/versnellingen zijn er opgetreden?; Wat was de technische toestand van het materieel? Voor het beantwoorden van de vragen is gebruikgemaakt van de gegevens die zijn opgeslagen in de Automatische RitRegistratie(ARR). De ARR legt een groot aantal parameters vast, zoals snelheid, remkracht en het sluiten van de deuren. Deze parameters geven een beeld van de het materieel voor en tijdens een treinrit. De belangrijkste resultaten uit het onderzoek. De snelheid: Rit Cartesiusweg – Utrecht Centraal Snelheid maximaal 41 km/uur Rit terug na de passage van sein 1220 Snelheid maximaal 8 km/uur Voor het terugrijden heeft de machinist gebruikgemaakt van de andere cabine. Het rangeerdeel rijdt ongeveer 65 meter terug en heeft een snelheid van 8 km/uur op het moment dat de snelremming wordt ingezet. Vervolgens komt het rangeerdeel ongeveer 70 meter verder tot stil stand. Uit de geregistreerde gegevens blijkt verder: De machinist heeft als gevolg van de ontsporing de melding gekregen, dat de druk is weggevallen in de luchtvering van een draaistel van treinstel 9411; De machinist heeft direct een remming uitgevoerd; De machinist krijgt de melding van het wegvallen van de druk van het tweede draaistel; Het rangeerdeel komt vervolgens tot stilstand. Gegevens over de technische staat van de treinstellen: Er is geen noemenswaardige schade aan het interieur van de trein; Het remsysteem vertoont geen uiterlijke gebreken; Uit het onderzoek wordt geconcludeerd door Lloyd’s Register Rail, dat het materieel geen gebreken vertoont die hebben geleid tot de ontsporing of hieraan een bijdrage hebben geleverd.


Paginanummer

24 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

Afb. 8: Schade aan de wielen aan de kopwanden van de rijtuigen als gevolg de te kleine hoek tussen het ontspoorde rijtuig en de rest van de trein.

Onderzoeksresultaten: Door Lloyd’s Register Rail zijn aan het materieel geen gebreken geconstateerd, die hebben geleid tot de ontsporing of die hieraan een bijdrage hebben geleverd; Het remsysteem vertoont geen uiterlijke gebreken; De snelheid van het rangeerdeel op het moment van de ontsporing is 8 km/uur.


Paginanummer

25 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

4 Conclusies: oorzaken en overige bevindingen In dit hoofdstuk presenteert de Inspectie in paragraaf 4.1 de conclusies uit de onderzoeksvragen. Vervolgens vindt in paragraaf 4.2 een analyse plaats van de conclusies. In paragraaf 4.3 worden de directe- en achterliggende oorzaken benoemd, waarna het hoofdstuk wordt afgesloten met paragraaf 4.4 waar de Inspectie haar bevindingen weergeeft in de vorm van overtredingen, tekortkomingen en signalen.

4.1 Conclusies uit de onderzoeksvragen Dit onderzoek gaat in feite over twee voorvallen. In eerste instantie passeert het rangeerdeel sein 1220 en komt midden in een wisselstraat tot stilstand. Tijdens het terugrijden van het rangeerdeel vindt vervolgens een ontsporing plaats. Onderzoeksvraag 1 Is sein 1220 stoptonend gepasseerd? Conclusie met betrekking tot de vraag over sein 1220: Uit de diverse onderzoeken komt naar voren dat sein 1220 op het moment dat rangeerdeel 413017 het passeert het seinbeeld ‘rood’ heeft getoond. Onderzoeksvraag 2 Waarom stopt de machinist niet voor sein 1220? Conclusie met betrekking tot de machinist: De machinist heeft onvoldoende aandacht gehad voor stoptonend sein 1220. Onderzoeksvraag 3 Voldoet sein 1220 en de seinafstand tussen de seinen van de rijweg naar dit sein aan de eisen zoals die zijn opgesteld? Conclusie met betrekking tot de vraag over het sein en de seinafstand: Sein 1220 voldoet niet optimaal aan de plaatsingseisen zoals aangegeven in de Algemene Voorschriften. Van formele strijdigheid is geen sprake. Onderzoeksvraag 4 Waarom laat de treindienstleider het rangeerdeel terugrijden? Conclusie met betrekking tot de vraag over het terugrijden: De treindienstleider laat het rangeerdeel terugrijden na het passeren van stoptonend sein 1220. De volgende zaken spelen hierbij een rol: De procedure is ontoereikend en laat de treindienstleider volledig vertrouwen op de signalering van het wissel. Het handboek van de treindienstleider is op het punt van openrijden strijdig met het Bedieningsvoorschrift. De communicatie (gespreksdiscipline) tussen de treindienstleider en de machinist is onduidelijk. Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

26 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

Conclusies onderzoeksvraag 5 Waarom signaleert de apparatuur het openrijden van wissel 1239 niet? Conclusie met betrekking tot de vraag over het signaleren: De wisselsteller heeft niet gereageerd op de openrijdkrachten als gevolg van het berijden van wissel 1239, dat in de foutieve stand lag voor de rijweg. Conclusies onderzoeksvraag 6 Voldoet het materieel van rangeerdeel 413017 aan de materieeleisen? Conclusie met betrekking tot de vraag over de trein: De materieeleigenschappen van rangeerdeel 413017 hebben niet bijgedragen aan de ontsporing.


Paginanummer

27 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

4.2 Analyse Hieronder ziet u een gebeurtenissenboom van het voorval met doorbroken barrières. De gebeurtenissenboom geeft de diverse fasen in het ongevalproces en de faalmechanismen weer. Tussen de verschillende fases in het ongevalproces (de vakjes) zijn ‘barrières’ geplaatst (de muurtjes). Barrières kunnen liggen op de terreinen handelen, middelen of methodes. Goed functionerende barrières hadden de erop volgende gebeurtenis kunnen voorkomen, of de gevolgen beperken.

De machinist krijgt van de treindienstleider opdracht de trein terug te zetten voor sein 1220. De machinist remt en komt 30 meter voorbij wissel 1239 tot stil stand.

De machinist is op tijd aanwezig en vertrekt volgens planning met trein 413017 van spoor 272

De machinist passeert groen sein 1452 en sein 1466 en 1196 die geel tonen.

De machinist neemt rood sein 1220 niet bewust waar

De machinist ziet dat een wissel in zijn rijweg niet in de juiste stand ligt.

Wissel 1239 is opengereden, maar dit wordt niet gesignaleerd bij de treindienstleider

Het rangeerdeel 413017 ontspoort.

De gebeurtenissenboom:


Paginanummer

28 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

Waarom stopt het rangeerdeel niet voor sein 1220? De machinist van rangeerdeel 413017 heeft onvoldoende aandacht gehad voor sein 1220, zonder dat de oorzaak hiervan duidelijk is. Sein 1220 toont rood op het moment dat het rangeerdeel sein 1220 passeert. De volgende feiten onderbouwen deze conclusie: Voor het rangeerdeel is geen rijweg ingesteld; Wissel 1239 ligt niet goed voor het rangeerdeel; Onderzoek naar het functioneren van de beveiligingsinstallatie uitgevoerd door ProRail. Bij de plaatsing van sein 1220 valt op dat: Door de boog in het spoor en de vele bovenleidingmasten een machinist bij nadering van sein 1220 geen continu zicht op het sein heeft; Het door de boog in het spoor en de omvang van de seingroep niet zonder meer duidelijk is welk sein van de seinengroep voor welk spoor is bedoeld; De machinist in de rijweg naar sein 1220 in meerdere seinen geel krijgt, als gevolg van de korte seinafstanden. De Inspectie beoordeelt de plaatsing van sein 1220 als ongewenst. De regeling Spoorwegverkeer legt de zorg voor plaatsing van vaste seinen bij de beheerder, maar is weinig concreet. De Algemene Voorschriften van ProRail zijn te beschouwen als een noodzakelijke detaillering van de Regeling Spoorverkeer. Plaatsing van sein 1220 voldoet niet optimaal aan de in de Algemene Voorschriften gestelde plaatsingseisen. Van formele strijdigheid is geen sprake. Waardoor ontspoort rangeerdeel 413017? Het rangeerdeel rijdt na het passeren van stoptonend sein 1220 wissel 1239 open. Wissel 1239 geeft na het open rijden geen storingsmelding aan de treindienstleider (de wisselsteller reageert niet op de openrijdkrachten). De treindienstleider krijgt foutieve informatie over de toestand van het wissel na het openrijden. Ook de onduidelijke communicatie met de machinist geeft de treindienstleider niet het beeld dat een wissel is opengereden. Op grond van deze informatie besluit de treindienstleider om het rangeerdeel terug te laten rijden door de machinist. Bij het terugrijden ontspoort het rangeerdeel. Er zijn twee personen die het terugrijden en de ontsporing hadden kunnen voorkomen: De treindienstleider: Hij volgt bij de afhandeling van het rijden voorbij stoptonend sein de procedure. Hij overtuigt zich er van dat het wissel geen storingsmelding afgeeft. Deze procedure laat de treindienstleider volledig vertrouwen op zijn signaleringen van het wissel. De technische Bedienvoorschriften geven echter aan dat bij vermoeden van openrijden niet mag worden teruggereden. De machinist: Hij heeft na het passeren van sein 1220 een wissel in de verkeerde stand zien liggen en heeft dit wissel bereden. Ondanks deze wetenschap volgt hij de opdracht van de treindienstleider op en rijdt de trein terug. In de opleiding van de machinist is geen aandacht voor het open rijden van een wissel en de mogelijke consequenties die dit heeft bij het terugrijden.


Paginanummer

29 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

4.3 Vastgestelde oorzaken Wat zijn nu de directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden geweest die tot het voorval hebben geleid: Directe oorzaak De directe oorzaak voor het passeren van stoptonend sein 1220 is dat de machinist van rangeerdeel 413017 onvoldoende aandacht heeft gehad voor sein 1220. De directe oorzaak voor de ontsporing rangeerdeel 413017 is het terugrijden over het open gereden wissel 1239.

Achterliggende oorzaken Sein 1220 voldoet niet optimaal aan de plaatsingseisen; Het openrijden van wissel 1239 wordt niet gesignaleerd aan de treindienstleider. Door het openrijden verbogen de wisselstellerstangen en de wisseltongen, maar de wisselsteller veranderde niet van stand; De procedure uit het handboek is op het punt openrijden van een wissel niet in overeenstemming met de Technische Bedieningsvoorschriften. De treindienstleider heeft gehandeld volgens de procedure uit zijn handboek; De treindienstleider weet mede door onduidelijke communicatie niet waar het rangeerdeel precies tot stilstand is gekomen, hij vertrouwt op de signaleringen van zijn apparatuur; De machinist rijdt het rangeerdeel in opdracht van de treindienstleider terug, terwijl hij heeft gezien dat het wissel in de verkeerde stand ligt voor de rijweg na het passeren van sein 1220.

Achterliggende omstandigheden Rangeerdeel 413017 belemmert het instellen van andere rijwegen. Het rangeerdeel komt na het passeren van sein 1220 tot stilstand in de wisselstraat van het emplacement van Utrecht Centraal. De druk op de treindienstleider is groot om snel tot een oplossing te komen; De regel uit het seinenboek, dat de machinist na een geel sein een rood sein moet verwachten, is geweld aangedaan. In de rijweg van de Cartesiusweg naar het emplacement Utrecht Centraal passeert trein 413017 meerdere seinen, die alle geel tonen. Dit wordt mede veroorzaakt door de korte afstand tussen de seinen; In de opleiding van de machinist is het open rijden van een wissel en het eventuele handelen na het open rijden geen aandachtspunt.


Paginanummer

30 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

4.4 Vastgestelde overtredingen, tekortkomingen en signalen Behalve mogelijke oorzaken onderzoekt de Inspectie Verkeer en Waterstaat in haar onderzoeken ook ‘overtredingen’, ‘tekortkomingen’ en ‘signalen’ die een directe of een indirecte relatie met het voorval hebben. In deze paragraaf leest u welke knelpunten (overtredingen, tekortkomingen en signalen) de inspectie heeft geconstateerd bij haar onderzoek naar de ontsporing van trein 314017 te Utrecht Centraal. Wat gebeurt er met geconstateerde bevindingen? Bij elke geconstateerde bevinding geven we aan bij welke organisatie we deze hebben geconstateerd. De Inspectie verwacht van de betrokken organisatie dat zij binnen vier weken nadat de rapportage definitief wordt, een schriftelijke reactie aan de Inspectie stuurt gericht op de geconstateerde bevinding. Elke vastgestelde bevinding krijgt een uniek nummer. Periodiek zijn de vastgestelde knelpunten onderwerp van gesprek met het betrokken bedrijf (monitorgesprekken), in het bijzonder over de wijze waarop en wanneer het bedrijf het knelpunt aanpakt. 4.4.1 Geconstateerde overtredingen (wettelijk bepaald) De inspectie heeft de volgende overtreding van de wettelijke voorschriften geconstateerd bij haar onderzoek naar de ontsporing op het emplacement van Utrecht Centraal. Een overtreding wordt vastgesteld, indien geconstateerd is dat er situaties of handelingen strijdig zijn met wetgeving. Voor geconstateerde overtredingen (van de wettelijke voorschriften) kan een dwangsom opgelegd worden, of kan bestuursdwang worden toegepast, of kan een bestuurlijke boete opgelegd worden. Overtreding RV-07U0069/O1: Omschrijving: Betrokken overtreder:

De machinist van trein 413017 rijdt voorbij het stoptonende sein 1220 te Utrecht Centraal. Machinist van NS Reizigers

Letterlijke tekst Spoorwegwet, Hoofdstuk 4, Artikel 65, lid 2: Een ieder die zich op de hoofdspoorweg bevindt, neemt de voor hem bestemde seinen in acht. Letterlijke tekst Regeling Spoorverkeer, Hoofdstuk 4, Artikel 24, bijlage 4, nr. 215: Hoog of laag geplaatst rood licht: stoppen voor het sein.

Letterlijke tekst Regeling Spoorverkeer, Hoofdstuk 4, Artikel 33, lid 1: Lichtseinen die rood licht uitstralen mogen alleen voorbijgereden worden, indien de bestuurder van de treindienstleider een aanwijzing Stoptonend sein heeft gekregen.


Paginanummer

31 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

Deze overtreding is een falen in het menselijk handelen en zal nooit compleet beheersbaar zijn. De Inspectie vraagt aan betrokken bedrijven constante aandacht en grote inspanningen om het risico van het voorbijrijden van stoptonende seinen zo laag mogelijk te houden. De Inspectie gaat ervan uit, dat het aantal stoptonend sein passages alleen sterk te reduceren is door technische oplossingen. Voor het ten onrechte passeren van stoptonend sein 1220 vraagt de Inspectie aan de NS Reizigers welke maatregelen worden getroffen voor dit specifieke voorval. Er wordt in het geval van deze overtreding geen sanctie opgelegd. 4.4.2 Geconstateerde tekortkomingen De inspectie heeft de volgende tekortkomingen geconstateerd bij haar onderzoek naar de ontsporing op het emplacement van Utrecht Centraal: Een tekortkoming wordt vastgesteld indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan een in bedrijfsregelgeving gestelde eis of verwachting en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een onderliggend document. Bij geconstateerde tekortkomingen kan de Inspectie niet handhavend optreden. Tekortkoming RV-07U0069/T1 Omschrijving: Betrokken organisatie:

Wissel 1239 is open gereden door het rangeerdeel, maar dit wordt niet gesignaleerd. ProRail

Het rangeerdeel passeert het voor de rijweg verkeerd liggende wissel 1239. De wisselstangen en tongen verbuigen, maar de wisselsteller geeft geen signalering aan de treindienstleider. ProRail geeft in de Verificatie Bijeenkomst aan dat dit een uniek voorval is. Niet eerder is een wissel open gereden zonder dit te signaleren. Vervolgonderzoek is gaande om de oorzaak vast te stellen. Tevens heeft ProRail een risico-inschatting gemaakt bij openrijden van een wissel van het te onderzoeken type. Deze risico-inschatting is aan de Inspectie verstrekt. Zie voor verdere informatie onderzoek 3.5 en de achtergrond informatie in bijlage 5.6.


Paginanummer

32 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

4.4.3 Geconstateerde signalen De inspectie geeft de volgende signalen bij haar onderzoek naar de ontsporing op het emplacement van Utrecht Centraal. Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren komen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als een tekortkoming aangemerkt worden Bij geconstateerde signalen kan de Inspectie niet handhavend optreden, daarbij kan zij alleen adviseren. Het signaal heeft een relatie met het passeren van stoptonend sein 1220. Signaal RV-07U0069/S1 Omschrijving: Sein 1220 voldoet niet optimaal aan de plaatsingseisen uit de Algemene Voorschriften. Betrokken organisatie: ProRail De beveiligingsinstallatie van de Cartesiusweg en met name sein 1220 zijn na de aanleg van het opstelterrein Cartesiusweg recent in dienst gesteld. Sein 1220 heeft een aantal aspecten, dat de waarneembaarheid of de verwachting ten aanzien van het sein negatief beïnvloeden. Deze aspecten zijn: Het sein staat in een boog; Geen continu zicht op sein 1220 door de vele bovenleidingmasten; Sein 1220 is onderdeel van een groep seinen waarvan het hoogte verschil beperkt is; De seinafstand voldoet niet aan de minimale lengte van 400 meter. ProRail suggereert in de Verificatie Bijeenkomst om de Algemene Voorschriften aan te scherpen ten aanzien van waarneembaarheid en seinengroep. Het signaal heeft een indirecte relatie met de ontsporing. Signaal RV-07U0069/S2 Omschrijving: Onvoldoende gespreksdiscipline en strijdigheid tussen het handboek Treindienstleider / Bedieningsvoorschrift resulteert in een ongewenste afhandeling van het voorval door de treindienstleider. Betrokken organisatie: ProRail Door onduidelijke communicatie met de machinist die een wissel in de verkeerde stand ziet liggen, weet de treindienstleider niet dat er een wissel is open gereden. Het Bedieningsvoorschrift spreekt over het openrijden van een wissel of het vermoeden daarvan. In het handboek van de treindienstleider komt het vermoeden van een openrijding niet meer voor en spreekt men alleen over het feit zelf. (Zie voor verdere informatie onderzoek 3.4).


Paginanummer

33 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

Het signaal heeft een indirecte relatie hebben de ontsporing. Signaal RV-07U0069/S3 Omschrijving: Het openrijden van een wissel en het eventuele handelen na het openrijden, is geen aandachtspunt in de opleiding van de machinist. Betrokken organisatie: NS Reizigers Bij machinisten is onvoldoende bekend dat als een wissel niet juist ligt voor de rijweg, dat het dan wordt open gereden en dat terugrijden dan tot ontsporing kan leiden.

Het signaal heeft geen relatie met de ontsporing. Signaal RV-07U0069/S4 Omschrijving: De Regeling Spoorverkeer is weinig concreet ten aanzien van de plaatsing van seinen. Betrokken organisatie: Ministerie Verkeer en Waterstaat. Letterlijke tekst Regeling Spoorverkeer, Hoofdstuk 4, Artikel 23: De beheerder draagt zorg voor de plaatsing en de bediening van de vaste seinen in en nabij hoofdspoorwegen. Letterlijke tekst Regeling Spoorverkeer, Hoofdstuk 4, Artikel 26, lid 3: Seinen worden zodanig geplaatst of van zodanige aanduiding voorzien, dat het voor de bestuurder duidelijk is welke seinen voor het hem bereden spoor bestemd zijn. Letterlijke tekst Regeling Spoorverkeer, Hoofdstuk 4, Artikel 27: Seinen worden zodanig geplaatst, dat de bestuurder afhankelijk van de plaatselijk toegestane maximumsnelheid in staat is tijdig waar te nemen en daarop op een passende wijze te reageren.


Paginanummer

34 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

5 Bijlagen 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7

Bijlage: Bijlage: Bijlage: Bijlage: Bijlage: Bijlage: Bijlage:

lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen; geraadpleegde bronnen; gevolgen; projectorganisatie en –verloop; risicobeoordeling passage stoptonend sein; achtergrondinformatie m.b.t. onderzoek van wissel 1239(deel rapport DeltaRail); beelden uit de TNV-replay.


Paginanummer

35 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

5.1 Bijlage: lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen: Hieronder volgt een alfabetisch overzicht van afkortingen en een verklaring van gebruikte termen die in de rapportage aan de orde komen. ARI

Automatische Rijweginstelling

ARR

Automatische Ritregistratie

AV

Algemene Voorschriften

IVW SMC

Inspectie Verkeer en Waterstaat Schakel en Meldcentrum

STS TNV-replay

Stoptonend Sein Trein Nummer Volgsysteem

Seingroep

Continu zichtbaar

Waarneembaarheid

Afdeling van ProRail die o.a. als schakel dient tussen de treindienstleider en spooraannemers. Sein dat het seinbeeld “rood” toont; Systeem dat van ieder moment een Grafische reconstructie weergeeft van rijwegen en de stand van elementen (seinen, wissels) uit de railinfra;

Een aantal seinen vormt een seingroep, als deze seinen: - voor dezelfde rijrichting gelden; - op de zelfde kilometrering staan; - op onderling gelijke afstand naast elkaar staan; - op gelijke hoogte staan. De seinen moeten zodanig worden geplaatst dat ze seingroepen van maximaal 4 seinen vormen. Toelichting: Het aantal seinen in een seingroep moet worden beperkt, waardoor het voor de machinist direct duidelijk is welk sein bij de te volgen rijweg hoort. Als een seingroep te groot is zal de machinist de seinen en de sporen moeten tellen om te bepalen welk sein bij welke rijweg hoort. Een sein is continu zichtbaar als dat sein vanaf de zichtbaarheidsafstand tot ter plaatse van het sein continu zichtbaar is. Vrijwel continue zichtbaarheid: Een sein is vrijwel continu zichtbaar als binnen de zichtbaarheidsafstand het sein de laatste 50 meter van de afstand continu zichtbaar is, en: - het zicht op het sein alleen onderbroken wordt door portalen en palen met een maximale diameter van 30 cm, of - het zicht op het sein ten hoogste gedurende 20% van de afstand onderbroken wordt ten gevolge van een uitzichtbelemmerend object. Term gebruikt door ProRail in de regelgeving “Algemene Voorschriften” waarin de eisen t.a.v. de zichtbaarheid, herkenbaarheid en opvallendheid van seinen worden gecombineerd;


Systeem van ProRail dat automatisch de geplande dienstregeling instelt; Black Box in de trein waarin Belangrijke treingegevens automatisch Worden opgeslagen; Regelgeving van ProRail o.a. over de waarneembaarheid van seinen;

Paginanummer

36 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Wegbekendheid Wissel openrijden

Wisselsignalering

Linksleidend (L.L.) Rechtsleidend (R.L.) Wisselsignalering

In de praktijk zal niet altijd aan alle waarneembaarheidseisen kunnen worden voldaan. Daarom is in een bijlage ‘Afwijken van de waarneembaarheidseisen” het afwijken onderbouwd. Kennis van een machinist van een baanvak of traject. Met name veiligheidstechnische aspecten zoals seinen, overwegen en dergelijke. Een wissel dat niet in de juiste stand ligt voor een rijweg van een trein, kan door het berijden omgelegd worden door de wielen van de trein. De trein rijdt dan van het puntstuk richting de tongbeweging. Openrijden is een verboden werkwijze en dit kan alleen ontstaan door foutief handelen. Van een wissel wordt gesignaleerd in welke eindstand het wissel ligt. Door een verstoring kan het gebeuren dat een wissel zijn eindstand niet bereikt, dit wordt ook gesignaleerd aan de treindienstleider. Bij het openrijden wordt gesignaleerd dat het wissel niet in de eindstand ligt. Stand van een wissel waarin de trein naar links wordt geleid. Gezien van uit de punt van het wissel. Stand van een wissel waarin de trein naar rechts wordt geleid. Gezien van uit de punt van het wissel. Signalering die aangeeft dat een wissel in een eind stand ligt (in de controle zijn). Bij verstoring, het niet in een eindstand komen van een wissel, wordt ook gesignaleerd (uit de controle zijn). De verstoring zou ook een openrijding kunnen zijn.


Definitief

Paginanummer

37 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

5.2 Bijlage: geraadpleegde bronnen. Spoorwegwet; 24-uursrapportage Inspectie VenW; Voorschriften Seintechnische Installaties, deel 1, Algemene Voorschriften, ProRail; Gegevens Automatische Ritregistratie; Registratie gesprekken wal / boord; Gegevens uit de TNV-replay; Melding bijzonder voorval NS Reizigers; Onderzoeksrapportage NS Reizigers; Handboek machinist; Overzicht meldingen Spoorwegpolitie; Handboek treindienstleider; BVS Utrecht, ProRail; Onderzoeksrapportage van ProRail Gegevens uit de ongevallendatabase MISOS; Verklaringen van betrokkenen; Onderzoeksrapportage van DeltaRail.


Paginanummer

38 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

5.3 Bijlage: gevolgen De gevolgen van het voorval bleven beperkt tot schade aan het materieel en de infrastructuur. De rijtuigen van het rangeerdeel kwamen onder een te kleine hoek tot stil stand en liepen daardoor schade op aan de kopwanden van de rijtuigen. De infrastructuur werd beschadigd ter hoogte van de wissels 1239 en 1237 en het spoor waarover de ontspoorde wielen over de dwarsliggers hebben gereden. De hoogte van het schadebedrag is niet bekend.

Het rangeerdeel komt door het ingrijpen van de machinist vlak voor een bovenleidingmast tot stil stand. Als de mast was omgereden waren de gevolgen vele malen groter geweest.


Paginanummer

39 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

5.4 Bijlage: projectorganisatie en -verloop Hieronder vindt u specifieke informatie over de organisatie en het verloop van dit project. Onderzoeksteam Het onderzoeksteam van de Inspectie Verkeer en Waterstaat was samengesteld uit de volgende personen: onderzoeksleider: R.J.H. Damstra; inspecteur: N.J.A. Kuijper Ingeschakelde deskundigen: DeltaRail onderzoek wissel 1239; Lloyds Register Rail analyse ritregistratie en materieel onderzoek; ProRail regio Randstad Noord en Centraal over de wisselproblematiek en de reconstructie van de treinrit naar sein 1220; Veiligheidkundige van ProRail over de voorschriften voor de treindienstleider; NS Reizigers bij de reconstructie van de treinrit naar sein 1220 en de rol van de machinist ten aanzien het openrijden. Hoe is het onderzoeksproces verlopen Onderzoek ter plaatse Op de dag van het voorval heeft de Inspectie een onderzoek ter plaatse uitgevoerd. Uit dit onderzoek komt naar voren dat er onduidelijkheid is over wissel 1239, dat door het rangeerdeel is open gereden. Daarom is door de Inspectie Verkeer en Waterstaat DeltaRail opgeroepen om de feiten van het wissel vast te leggen en hierover te rapporteren. Door ProRail is mede een technisch onderzoek aan het wissel uit te voeren. Dit heeft geleidt tot een vervolgonderzoek, waarbij ook de fabrikant van de wisselcomponenten is betrokken. 24 uurs-rapportage Op 24 januari 2007 heeft de Inspectie een 24 uurs-rapportage over het ongeval uitgebracht. In deze rapportage is nog geen uitspraak gedaan over de oorzaak van het ongeval. Startbijeenkomst Een startbijeenkomst heeft niet plaatsgevonden. Op de ongevalsplaats zijn afspraken gemaakt over de uitvoering van het onderzoek met de diverse betrokken partijen. Informatievoorziening Het voorval vond plaats op 23 januari 2007. Op 01 juli 2007 waren de relevante gegevens beschikbaar. We hebben gegevens ontvangen van de betrokken spoorbedrijven en onderzoeksinformatie uitgewisseld met: 1. NS Reizigers en ProRail over de informatie van de reconstructie; 2. Diverse betrokken partijen over de rapportage van DeltaRail. Interviews De Inspectie heeft interviews gehouden met de volgende personen: 1. De machinist, NS Reizigers, standplaats Utrecht; 2. De treindienstleider, ProRail Verkeersleiding, standplaats Utrecht. Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

40 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

Verificatiebijeenkomst Op 18 juli 2007 heeft een verificatie bijeenkomst plaatsgevonden met als doel de inhoud van de rapportage met de direct betrokken partijen te verifiëren. Bij deze bijeenkomst waren op uitnodiging van de Inspectie aanwezig: 1. Technisch Specialisten ProRail Inframanagement; 2. Veiligheidskundigen ProRail Verkeersleiding; 3. Veiligheidskundigen en management, NS Reizigers; 4. Secretaris, Onderzoeksraad voor Veiligheid. Afsluitende bijeenkomst De afsluitende bijeenkomst is niet gehouden. De wijzigingen op de rapportage na de verificatie zijn op hoofdlijnen nogmaals voorgelegd aan de deelnemers aan de verificatie bijeenkomst.


Paginanummer

41 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

5.5 Bijlage: Risicobeoordeling passage stoptonend sein Het risico dat is gelopen in de situatie die zich heeft voorgedaan bij sein 1220 te Utrecht Centraal ten tijde van het voorval kan inzichtelijk worden gemaakt met behulp van de methode risicobeoordeling. Doel van de methode risicobeoordeling De STS risicobeoordelingmethode geeft een maat voor het risiconiveau van een STS passage. Onder risiconiveau van een STS passage wordt verstaan een score die het werkelijk gelopen risico én de mogelijke gevolgen van de gegeven STS passage combineert. De score geeft dus aan wat er écht gebeurd is en wat er op het gegeven tijdstip, met de gegeven treinbewegingen, etc. had kunnen gebeuren. Het is dus een risicoscore van de STS passage en niet van het sein. De score van het kwantitatieve deel van de STS risicobeoordeling loopt van 0 tot en met 28. Het verschil tussen twee opeenvolgende scores betekent een verdubbeling van het risico5. De hoogste risicoscore van 28 is vergelijkbaar met een STS passage, waarbij het eerstvolgende gevaarpunt bereikt is en er een kans is op een frontale botsing met hoge snelheid tussen een overvolle sneltrein en een reizigerstrein met de locomotief voorop. Het mogelijke aantal dodelijke slachtoffers wordt in dat geval geschat op 200. Ter vergelijking: bij een risicoscore van 27 wordt het mogelijke aantal dodelijke slachtoffers geschat op 100. In deze methode worden de slachtoffers benoemd als equivalente slachtoffers. Dat is een maat om dode slachtoffers, zwaar gewonde en licht gewonde slachtoffers in één getal uit te drukken6. De kracht van de methode is een eenduidig helder te traceren risicogetal. De getallen zijn onderling vergelijkbaar en een groter risicogetal betekent ook een groter risico. Op de volgende bladzijde is de STS Risicobeoordeling weergegeven voor de situatie die zich heeft voorgedaan bij sein 1220 te Utrecht Centraal ten tijde van het voorval. Uiteindelijk blijkt dat de eindscore van de STS Risicobeoordeling 22 bedraagt. Dit is een relatief hoge score waarmee kan worden aangetoond dat de risico’s van de STS-passage in de situatie die zich voordeed bij sein 1220 te Utrecht Centraal aanzienlijk waren.

5

Bijvoorbeeld een risicoscore van 20 betekent een twee keer groot risico als een risicoscore van 19, en een risicoscore van

6

Equivalente slachtoffers is een vertaling van alle mogelijke slachtoffers (letaal of gewond) naar dezelfde eenheid:

21 betekent een vier keer zo groot risico als een risicoscore van 19, etc. 1 dode = 10 zwaar gewonden = 200 licht gewonden; b.v. een voorval met 1 dode, 20 zwaar gewonden en 80 lichtgewonden = 3,4 equivalente slachtoffers. In de Engelse literatuur wordt i.p.v. Equivalent Fatalities ook gesproken van Fatal Weighted Injuries (FWI), gewogen dodelijk slachtoffers.


Paginanummer

42 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

STS Risico Beoordeling formulier STS sein en plaats:

1220, Utrecht Centraal

STS Tijd / Datum:

06:15, 23 januari 2007

Ingevuld door: Gereed op:

NK 12 juni 2007

Samenvatting van de resultaten Deel 1: Initiële beoordeling van de botsmogelijkheid Deel 2: Beoordeling van de ernst van de STS Deel 3: STS risico beoordeling

Ja E 22

Deel 1: Initiële beoordeling van de botsmogelijkheid In dit geval kon de STS trein, voordat deze een volgend STS zou tegen komen, in conflict komen met een andere trein op een wissel of kruising achter het gepasseerde stoptonende sein.

Deel 2: Beoordeling van de ernst van de STS STS leidt tot beschadiging infra, zonder letsel.

E

Deel 3: STS Risico Beoordeling 3.1

Mogelijke kans op bereiken gevaarpunt

3.1.1 Afstanden De afstand van het gepasseerde STS sein tot het eerstvolgende gevaarpunt was 100 meter. De afstand van de voorkant van de trein tot het gepasseerde STS sein was 160 meter. De afstand van de voorkant van de trein tot het eerstvolgende gevaarpunt was daardoor -60 meter. 3.1.2 STS scenario Het STS scenario is "Geen vertrek op rood en geen glad spoor". De voorlopige STS score is 10. 3.1.3 Aanvullende maatregelen Aanvullende treinbeïnvloeding (zoals ATBNG en ATB++/ATB enhanced) was niet geïnstalleerd en actief op de STS trein en het gepasseerde STS. 3.1.4 Kans op bereiken gevaarpunt De score voor de mogelijke kans op het bereiken van het gevaarpunt is 10. De volgende aannames zijn gemaakt tijdens de berekening van de kans op het bereiken van het gevaarpunt: Geen


Paginanummer

43 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

5.6 Bijlage: achtergrondinformatie m.b.t. onderzoek wissel1239. 5.6.1 Schadebeeld en sporen op de locatie van de ontsporing(DeltaRail rapport). De wisselsteller (type NSE2) van het wissel ligt in controle. De wisselstangen liggen volledig vast en de sperrollen liggen in de vergrendeling. In de wisselsteller zijn verder geen afwijkingen zichtbaar. De steller is volgens opgave VolkerRail in 2004 geplaatst.

sperrollen

Foto 1: Detail wisselsteller van wissel 1239 bij later onderzoek in de werkplaats.

De wisselstangen zijn verwerkt in een holle ligger. Vastgesteld is dat zowel de trekstang als de controlestang van de afliggende tong sterk verbogen zijn (zie foto 3en 4).

Foto 2: Holle ligger van wissel 1239. Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

44 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Foto 3: Verbogen trekstang

Definitief

Foto 4: Verbogen controlestang

De aanliggende tong van wissel 1239 vertoont, aan de aanliggende zijde tegen de aanslagspoorstaaf, sporen van contact. Deze zijde van de tong wordt normaal niet bereden. De tong is enigszins vervormd.

Foto 5: Schraapspoor op binnenzijde van het ten tijde van doorrijden aanliggende tong.


Paginanummer

45 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

Foto 6: Positie tongen in wissel 1237A

Foto 7: Aanliggende tong (wijkt enigszins van de aanslagspoorstaaf). Deze tong vertoonde sporen van contact aan aanliggende zijde (zie tevens foto 6).


Paginanummer

46 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

Er werden naast bovengenoemde feiten geen afwijkende zaken vastgesteld in het wissel. De wisselsteller en bijbehorende stangen zijn voor nader onderzoek dezelfde middag afgeleverd bij DeltaRail. Uit de schadebeelden aan de wisseltongen (binnenzijde aanliggende tong) en de ontsporingsituatie blijkt dat de wielstellen van de eerste twee draaistellen van het IRM materieel tussen aanslagspoorstaaf en wisseltong van de aanliggende tong hebben gelopen; het wissel is “open” gereden. De wisselsteller van wissel 1239 is echter in zijn vergrendeling gebleven. Na het “open” rijden is de aanliggende tong weer teruggekeerd in zijn aanliggende positie. De afliggende tong is door de passerende wielstellen richting aanslagspoorstaaf bewogen, waarbij vervorming van de controle- en trekstang is opgetreden. De visuele inspectie van de wisseltongen na de ontsporing toont aan dat de opengereden aanliggende tong van het wissel slechts licht ontzet was; er waren geen beschadigingen of overmatige slijtage waarneembaar. De vervorming van de trek- en controlestang is niet overeenkomstig de verwachting omdat het een openrijdbare wisselsteller betreft. Dit engels wissel 1239 is uitgevoerd met een “holle ligger”.


Paginanummer

47 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

5.7 Bijlage: Afbeeldingen uit de TNV-replay

Afb. 1: Trein 413017 staat voor sein 1452. Het sein toont geel (tijdstip: 06:08:23 uur).

Afb. 2: Trein 413017 vertrekt en rijdt voorbij sein 1452 (tijdstip: 06:08:41 uur).

Afb. 3: Trein 413017 rijdt richting stop tonend sein 1220 (tijdstip: 06:10:11 uur). Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

48 van 49

Rapportagedatum


RV-07U0069

Definitief

Afb. 4: Trein 413017 gaat voorbij stoptonend sein 1220 (tijdstip: 06:10:11 uur).

Afb. 5: Trein 413017 bezet de wisselsectie 1241/1239 (tijdstip:06:10:25 uur).

Afb. 6: Wissel 1239 meldt zich linksleidend, dit is voor de treindienstleider niet waarneembaar (tijdstip:06:10:25 uur).


Paginanummer

49 van 49

Op 23 januari 2007 ontspoort om 6.15 uur een rangeerdeel zonder reizigers op het emplacement van Utrecht Centraal

Recommend Documents