Op 23 juli 2007 om 13:24 uur rijdt te Leerdam een reizigerstrein van Arriva voorbij een stoptonend sein en passeert daarna een open overweg

Onderzoeksrapport Rapportagedatum

2 januari 2008 Onderzoeksnummer

RV-07U0644

DEF

RV-07U0644 Op 23 juli 2007 om 13:24 uur rijdt te Leerdam een reizigerstrein van Arriva voorbij een stoptonend sein en passeert daarna een open overweg.

Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail

T +31 30 2363 115

Unit Inspectie / Onderzoek

F +31 30 2363 112

St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht

Rapportagedatum


RV-07U0644

Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

DEF

Paginanummer

2 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

Autorisatie van het rapport Door middel van zijn handtekening geeft de inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de hoofdinspecteur Toezichteenheid Rail te kennen deze rapportage inhoudelijk te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de inspecteur-generaal te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie.


Paginanummer

3 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

Samenvatting Toedracht Op maandag 23 juli 2007 om 13:24 uur vertrekt een reizigerstrein van Arriva uit Leerdam nadat de steward van de trein de deuren heeft gesloten. De trein rijdt hierna voorbij een stoptonend sein. Even later rijdt de trein over een open overweg. De steward ziet de overwegbomen open staan en maakt de machinist daar op attent. De machinist stopt een paar honderd meter verder als de treindienstleider een alarmoproep plaatst. Er is alleen schade aan een wissel. Onderzoek Het onderzoek richt zich op de vraag waarom de reizigerstrein niet stopt voor sein 82. Daarnaast is praktijkopleiding van de volledig bevoegde machinist, die op de dag van het incident slechts 12 dagen zelfstandig heeft gereden, onderzocht. Uit het onderzoek blijkt dat de machinist sein 82 niet heeft waargenomen of onjuist heeft geïnterpreteerd. De machinist heeft een verkorte praktijkopleiding gedaan van 20 dagen. Uit de registratie van die praktijkdagen blijkt dat die 20 praktijkdagen steeds onderbroken werden door dagen zonder praktijkopleiding en de machinist steeds door een andere mentor-machinist werd begeleid. Dit komt niet overeen met het doel waarvoor Regeling spoorwegpersoneel artikel 12 lid 3 is geschreven, namelijk door praktijkbegeleiding het op een gestructureerde, didactisch beheerste manier overbrengen van het vakmanschap aan een nieuwe machinist. Overtreding Overtreding RV-07U0644/O1 – Machinist Arriva De machinist van reizigerstrein 32545 rijdt voorbij het stoptonende sein 82 te Leerdam. Signaal Signaal RV-07U0644/S1 – Arriva Zorg dat de intentie van artikel 12 lid 3 van de Regeling spoorwegpersoneel nagestreefd. Regeling spoorwegpersoneel artikel 12 lid 3 : Een machinist in opleiding krijgt in het praktijkprogramma instructies van ten minste twee mentor-machinisten. De koppeling aan een mentor-machinist vindt zoveel mogelijk aaneengesloten plaats voor perioden van ten minste vijf dagen.


Paginanummer

4 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

Inhoudsopgave Autorisatie van het rapport -------------------------------------------------- 3 Samenvatting ----------------------------------------------------------------- 4 Inhoudsopgave --------------------------------------------------------------- 5 1

Inleiding ----------------------------------------------------------------- 6

2

Het voorval -------------------------------------------------------------- 7

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Locatie ----------------------------------------------------------------------------------- 7 Betrokken treinen, personeel en systemen--------------------------------------------- 7 Toedracht-------------------------------------------------------------------------------- 8 Wie heeft wat gedaan na het voorval-------------------------------------------------- 9 Wat zijn de gevolgen van het voorval ------------------------------------------------- 9

3

Ingestelde onderzoeken ------------------------------------------------10

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Heeft sein 82 rood getoond? ----------------------------------------------------------10 Hoe handelt de treindienstleider? -----------------------------------------------------12 Hoe handelt de machinist van trein 32545? ------------------------------------------12 Is machinist van trein 32545 bevoegd? -----------------------------------------------14 Hoe handelt de steward van trein 32545?--------------------------------------------15 Voldoet sein 82 aan de eisen?---------------------------------------------------------16

4

Conclusies: oorzaken en overige bevindingen ------------------------19

4.1 4.2 4.3 4.4

Conclusies ------------------------------------------------------------------------------19 Analyse ---------------------------------------------------------------------------------19 Vastgestelde oorzaken -----------------------------------------------------------------20 Vastgestelde overtredingen, tekortkomingen en signalen ---------------------------21

5

Bijlagen -----------------------------------------------------------------23


Paginanummer

5 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

1 Inleiding Gebeurtenis Op maandag 23 juli 2007 om 13:24 uur rijdt een reizigerstrein van Arriva te Leerdam voorbij stoptonend sein 82. De trein komt voorbij een niet gesloten overweg tot stilstand. Er is schade aan een open gereden wissel.

Onderzoeksvragen In dit onderzoek staan een aantal onderzoeksvragen centraal. Deze vragen komen in hoofdstuk 3 aan de orde. De centrale vraag is: Waarom rijdt de reizigerstrein voorbij stoptonend sein 82?

Taken van de Inspectie De Inspectie van Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Een van de taken van de inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken waren, de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en om (repressieve) interventies te plegen. Het voorbij rijden van een stoptonend sein en vervolgens een open overweg passeren is voor de Inspectie voldoende aanleiding een eigen onderzoek in te stellen. Het is de eerste passage van een stoptonend sein op de Merwede-Lingelijn sinds spoorwegbedrijf Arriva vanaf 10 december 2006 het vervoer op die lijn verzorgt. Om deze reden besteedt de Inspectie extra aandacht aan de opleiding van de betrokken machinist. De Inspectie inspecteert in een afzonderlijk project de opleiding van nieuwe machinisten bij de spoorwegbedrijven. Om deze reden is in dit onderzoek niet de opleiding van de andere machinisten op de Merwede-Lingelijn onderzocht en ook niet of de mentor-machinisten1 van Arriva aan de eisen voldoen.

Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de Spoorwegwet, Besluit - en Regeling spoorverkeer, en Besluit - en Regeling spoorwegpersoneel van kracht (zie bijlage 1).

Hoe is dit rapport opgebouwd? Dit rapport is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis); In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; In hoofdstuk 4 besluiten we dit rapport met onze conclusies. 1

In bijlage 1 onder Regeling spoorwegpersoneel artikel 12 staat wat onder een mentor-machinist wordt verstaan.


Paginanummer

6 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

2 Het voorval In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken waren, hoe het voorval verliep, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen waren.

2.1 Locatie Het incident vindt plaats op maandag 23 juli 2007 op het emplacement Leerdam. Het emplacement ligt op het enkelsporig baanvak Geldermalsen – Dordrecht. Het baanvak staat ook bekend onder de naam Merwede-Lingelijn. De maximale snelheid te Leerdam is 80 km/u. De spoorwegonderneming Arriva exploiteert deze lijn sinds 10 december 2006. Arriva exploiteert daarnaast al jaren het reizigersvervoer per trein in het noorden van Nederland.

Afbeelding 1: Het baanvak Geldermalsen - Dordrecht.

2.2 Betrokken treinen, personeel en systemen Bij het voorval zijn de volgende trein, personeelsleden en systemen betrokken: Reizigerstrein 32545 De reizigerstrein rijdt onder verantwoordelijkheid van spoorwegonderneming Arriva en wordt bestuurd door een machinist van Arriva. Er is een steward op de trein aanwezig. De steward heeft tot taak service te verlenen aan de reizigers en de machinist te assisteren bij het vertrek door de treindeuren te sluiten. Het materieel bestaat uit één tweewagen treinstel materieel ’64 (nr.864), dat Arriva least van NS-Finance. De trein rijdt van Dordrecht naar Geldermalsen en vertrekt uit Leerdam volgens dienstregeling om 13:20 uur.


Paginanummer

7 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

Afbeelding 2: Foto van materieel ’64 langs het perron van spoor 2 te Leerdam.

ProRail Verkeersleiding De treindienstleiding te Leerdam wordt door ProRail uitgevoerd vanaf de treindienstleidingspost te Rotterdam. De treindienstleider Dordrecht/Betuwe is verantwoordelijk voor de rijweginstelling van emplacement Leerdam. De treindienstleider beschikt over het bediensysteem Procesleiding met de functionaliteit Automatische Rijweginstelling (ARI).

2.3 Toedracht Op maandag 23 juli 2007 wachten de machinist en de steward van reizigerstrein 32545 op het perron van Leerdam op een vertraagde trein uit Beesd. Als deze trein op spoor 1 te Leerdam binnenkomt, loopt de steward naar de voorste balkon en stapt de machinist weer in de treincabine.

Afbeelding 3: Situatietekening van het moment dat de reizigerstrein uit Beesd op spoor 1 is aangekomen.

De steward kijkt naar het vertreklicht en ziet dit in zijn beleving wit branden. Hij stapt bij het voorste balkon in. Hij fluit en sluit daarna de deuren. Als hij daarna niets bijzonders ziet sluit hij ook zijn eigen deur. De machinist ziet de groene meldlamp “Deuren Dicht” in de cabine branden. Ze kijkt naar buiten en ziet in haar beleving het vertreklicht wit branden. Ook ziet ze in haar beleving het uitrijsein 82 groen tonen. De machinist rijdt met lage snelheid weg. Even later komt de steward de cabine van de machinist binnen. De machinist ziet op hetzelfde moment buiten iemand met een scooter voor de trein de overweg oversteken. Ze typhoneert en meldt wat ze ziet aan de steward. Deze kijkt op en ziet de scooter, die al ruim de overweg over is. Terwijl de trein daarna over de overweg rijdt, ziet de steward de overwegbomen omhoog staan. Hij zegt dit tegen de machinist, die de overweg niet meer kan zien. De machinist en de steward discussiëren vervolgens over wat ze gezien hebben en of de bomen echt wel Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

8 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

open stonden. Hierna volgt een alarmoproep van de treindienstleider, die opdracht geeft de trein onmiddellijk stil te zetten.

2.4 Wie heeft wat gedaan na het voorval De machinist mag de trein niet meer verplaatsen. De steward licht de passagiers in de trein in over de te verwachten vertraging. Het treinpersoneel wordt door de wachtdienst van Arriva opgevangen. De Inspectie Verkeer en Waterstaat, het KLPD dienst Spoorwegpolitie en de Algemeen Leider van ProRail komen ter plaatse. Na onderzoek mag de trein zonder reizigers verder naar Geldermalsen waar de Automatische Ritregistratie wordt gelicht.

2.5 Wat zijn de gevolgen van het voorval Er zijn geen slachtoffers. Wissel 85 is door trein 32545 open gereden. De trein komt ca. 400 meter voorbij de overweg tot stilstand. De bestuurder van de scooter heeft niets van het incident gemerkt. De trein mag pas verder rijden nadat de machinist door de wachtdienst van Arriva is opgevangen. Gedurende de stremming worden de overige reizigers op de stations tussen Leerdam en Geldermalsen met bussen vervoerd. Vanaf 16.10 uur rijden er weer treinen tussen Geldermalsen en Beesd. Om 18.40 uur worden de treinen tussen Geldermalsen en Beesd weer vervangen door bussen. Om 20.30 uur zijn de herstelwerkzaamheden gereed en wordt het treinverkeer hervat.


Paginanummer

9 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

3 Ingestelde onderzoeken Om de centrale vraag te beantwoorden zijn per onderwerp een of meerdere vragen geformuleerd. Dit hoofdstuk beschrijft per onderzoeksvraag het doel van het onderzoek, de wijze waarop het onderzoek is uitgevoerd en wat de onderzoeksresultaten zijn. De centrale vraag is: Waarom rijdt de reizigerstrein voorbij sein 82? Onderzoeksvragen: 1. Heeft sein 82 rood getoond? 2. Hoe handelt de treindienstleider? 3. Hoe handelt de machinist van trein 32545? 4. Is machinist trein 32545 bevoegd? 5. Hoe handelt de steward van trein 32545? 6. Voldoet sein 82 aan de eisen?

3.1 Heeft sein 82 rood getoond? Doel van het onderzoek: Het doel is na te gaan welke rijwegen er zijn ingesteld en onder welke omstandigheden trein 32545 van Leerdam naar Beesd is vertrokken. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Voor de chronologische weergave van de relevante treinbewegingen en de bijbehorende seinen wordt in dit onderzoek gebruik gemaakt van de gegevens uit de TNV. Dit is een systeem waarin de toestand van diverse infrastructuurelementen, zoals seinen (in/uit de stand stop) en sectiebezetting (bezet door een trein of vrij) in files worden opgeslagen en voorzien van een tijdstempel. De veiliggestelde TNV logfiles kunnen in tekst worden omgezet en via een filter met behulp van het computer-programma TNV-Replay worden gebruikt voor een grafische reconstructie van de situatie te Leerdam op die dag. Enkele relevante tijden uit de TNV-logfile met een interpretatie in onderstaande tabel: Tijd uu:mm:ss

TNV-Replay logfile

Interpretatie

13:13:46

Spoor 812 is geel gekleurd. Het TNVvenster is gevuld nummer 32545. Spoor 811 is geel gekleurd. Het TNVvenster is gevuld nummer 32542. Het spoor tussen inrijsein 86 en uitrijsein 84 is geel gekleurd.

Reizigerstrein 32545 is aangekomen op spoor 2 Leerdam. De trein uit Beesd is aangekomen op spoor 1 Leerdam. Reizigerstrein 32545 rijdt voorbij stoptonend sein 82. Wissel 85 ligt linksleidend en wordt open gereden. Reizigerstrein 32545 heeft het station Leerdam geheel verlaten en is over de overweg.

13:23:24 13:24:52

13:25:05

Spoor QB is geel gekleurd. Het spoor van inrijsein 86 tot en met spoor 812 is wit.

Volgens dienstregeling behoort trein 32545 om 13:20 uur te vertrekken na binnenkomst van de trein 32542 uit Beesd. De TNV-Replay laat zien dat de trein uit Beesd 3 minuten te laat binnenkomt en reizigerstrein 32545 daar op wacht.


Paginanummer

10 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

Afbeelding 4: Trein 32542 uit Beesd komt om 13:23 uur binnen op spoor 1 (811) Leerdam. Reizigerstrein 32545 staat op spoor 2 (812). Sein 82 toont stop.

Afbeelding 5: Reizigerstrein 32545 rijdt voorbij stoptonend sein 82. Voor de andere trein staat sein 74 uit de stand stop.

Afbeelding 6: Reizigerstrein 32545 heeft Leerdam geheel verlaten richting Beesd. Trein 32542 vertrekt naar Arkel.

De TNV-file bevat geen opdracht voor het uit de stand stop brengen van sein 82. Sein 82 moet daarom rood hebben getoond. Uit de TNV-Replay blijkt dat wissel 85 na binnenkomst van de trein uit Beesd niet is omgelegd. Wissel 85 ligt hierdoor bij vertrek van trein 32545 in de verkeerde stand. Trein 32545 moet wissel 85 open gereden hebben. Een voorwaarde om sein 82 uit de stand stop te krijgen is dat wissel 85 in de juiste stand ligt. Onderzoeksresultaten Trein 32545 moet in Leerdam wachten op de trein uit Beesd die 3 minuten te laat is; Sein 82 is voor trein 32545 niet uit de stand stop geweest en toont rood; Trein 32545 rijdt voorbij stoptonend sein 82; Trein 32545 rijdt wissel 85 open.


Paginanummer

11 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

3.2 Hoe handelt de treindienstleider? Doel van het onderzoek: Het doel is te bepalen of het handelen van de treindienstleider van invloed is op het incident. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft informatie van ProRail Verkeersleiding ontvangen, waaronder het opgenomen gesprek tussen de treindienstleider en de machinist. De treindienstleider heeft na een herhaalde melding van bramenplukkers langs het spoor aan de machinist van de trein uit Beesd een aanwijzing Voorzichtig Rijden afgegeven. Ook voor reizigerstrein 32545 wil de treindienstleider een aanwijzig Voorzichtig Rijden afgeven. Om te voorkomen dat de trein zonder aanwijzing vertrekt, belet de treindienstleider een spontane of onbewuste rijweginstelling door een verhindering2 aan te brengen. De treindienstleider probeert telefonisch met de machinist in contact te komen om de aanwijzing af te geven. Dit lukt echter niet3. Als de tegentrein uit Beesd binnen is, ziet de treindienstleider dat trein 32545 al rijdt voordat hij een aanwijzing heeft kunnen afgegeven. Hij ziet dat wissel 85 gestoord raakt. Hij geeft een alarmoproep en draagt de machinist op te stoppen en zich te melden. De machinist belt hierop de treindienstleider. De treindienstleider zegt dat de machinist voorbij stoptonend sein is gereden en een wissel heeft opengereden. Onderzoeksresultaten Om te voorkomen dat de trein zonder aanwijzing Voorzichtig Rijden vertrekt verhindert de treindienstleider sein 82 voor bediening; De treindienstleider ziet dat de trein vertrekt zonder dat hij een rijweg heeft ingesteld en zonder dat hij eerst contact heeft met de machinist om een aanwijzing af te geven; De treindienstleider ziet dat wissel 85 gestoord raakt; De treindienstleider draagt door middel van een alarmoproep de machinist op te stoppen.

3.3 Hoe handelt de machinist van trein 32545? Doel van het onderzoek: De techniek en de treindienstleider geven aan dat sein 82 in de stand stop heeft gestaan. Het is van belang te weten wat de machinist heeft waargenomen en of de machinist mogelijk is afgeleid. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft een verklaring van de machinist ontvangen. De Inspectie heeft de machinist geïnterviewd en de opgenomen communicatie met de treindienstleider beluisterd. De machinist heeft op 23 juli 2007 dienst van 09:27 uur tot 17:12 uur. In die dienst rijdt ze een aantal keren van Dordrecht naar Geldermalsen en terug. ‘s Morgens ontvangt de

2

De treindienstleider verhindert door middel van de computer sein 82 voor rijweginstelling (VHR).

3

De treindienstleider krijgt waarschijnlijk geen contact, omdat de machinist op het perron staat.


Paginanummer

12 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

machinist een keer een aanwijzing Voorzichtig Rijden van de treindienstleider voor bramenplukkers, maar de machinist treft niemand langs de baan aan. Als de machinist om 13:13 uur met trein 32545 vanuit Arkel op spoor 2 te Leerdam aankomt, weet zij dat ze meestal even moet wachten op de trein uit Beesd. Die dag is de trein uit Beesd enkele minuten te laat. De machinist en de steward praten ca. 10 minuten op het perron met elkaar tot de trein uit Beesd binnen is. Als de machinist weer in de cabine zit ziet ze even later de groene meldlamp Deuren Dicht in de cabine branden. Ze kijkt naar buiten en ziet in haar beleving het vertreklicht branden en het uitrijsein 82 groen4 tonen. De verderop liggende overweg neemt ze niet bewust waar. De machinist rijdt met lage snelheid weg. Even later, nadat sein 82 is gepasseerd, komt de steward de cabine binnen om iets in zijn tas te doen. De tas staat daar omdat er geen andere plaats in de trein voor de steward is om zijn tas onbeheerd achter te laten. Op hetzelfde moment ziet de machinist een scooter 20 tot 40 meter voor de trein van rechts naar links de overweg Spoorstraat oversteken. De trein rijdt nog met lage snelheid en van een bijnaaanrijding is geen sprake. Ze typhoneert en attendeert de steward hierop. Die kijkt op en zegt tegen de machinist, terwijl de trein over de overweg rijdt, dat de bomen openstaan. De machinist kan dit niet meer zien en twijfelt. De machinist stopt de trein niet, maar overlegt met de steward, die zich afvraagt of er mogelijk nog andere overwegbomen zijn die wel omlaag liggen. De trein rijdt ruim een halve minuut met lage snelheid verder tot er een alarmoproep van de treindienstleider komt. De trein staat dan ca. 400 meter voorbij de overweg stil. In de communicatie met de treindienstleider geeft de machinist een aantal keren aan dat ze groen heeft gehad. Als een steward optreedt als vertrekassistent hoeft de machinist niet op het vertreklicht te letten. De machinist behoort altijd het seinbeeld in sein 82 op te volgen. De machinist blijft eindverantwoordelijk voor het totale vertrekproces (zie regelgeving Arriva bijlage 1). Tijdens het interview met de Inspectie wordt de machinist geconfronteerd met de feiten uit de TNV-Replay en de schade aan wissel 85, de openstaande overwegbomen5 en met het feit dat de treindienstleider het sein bewust niet heeft bediend. Deze feiten tonen aan dat het sein niet uit stand stop gestaan kan hebben. De machinist geeft aan dat, ondanks dat haar beleving anders is, zij zich dan toch vergist moet hebben. Onderzoeksresultaten De machinist ziet in haar beleving het seinbeeld groen in sein 82; De machinist is voor het passeren van sein 82 niet afgeleid; De machinist ziet een scooter voor de trein de overweg Spoorstraat oversteken; De machinist hoort van de steward dat de overwegbomen openstaan, maar heeft dit zelf niet waargenomen; De machinist stopt de trein na een alarmoproep van de treindienstleider. 4

In dit geval is sein 82 niet uit de stand stop gekomen. Als sein 82 wel uit de stand stop komt toont het groen en klinkt

er in de cabine bij de machinist een bel. Tevens verandert de ATB-cabinelamp van geel naar groen. De machinist heeft het achterwege blijven daarvan niet bewust waargenomen. 5

Sein 82 komt na bediening 17 seconden vertraagd uit de stand stop in verband met de aankondigingstijd van de achter

sein 82 gelegen AHOB 58.0 (Spoorstraat).


Paginanummer

13 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

3.4 Is machinist van trein 32545 bevoegd? Doel van het onderzoek: Uit de eerste gegevens blijkt dat de machinist tot het incident slechts 12 dagen zelfstandig heeft gereden. Een reden voor de Inspectie na te gaan of de opleiding van deze machinist aan de eisen voldoet. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft op verzoek opleidingsgegevens van Arriva ontvangen en de machinist geïnterviewd. Ook zijn er gesprekken met het management gevoerd. Op 10 december 2006 is de machinist als steward bij Arriva op de Merwede-Lingelijn gaan werken. Daarvoor heeft ze geen functie bij een spoorbedrijf gehad. Op 1 april 2007 start ze met de opleiding tot machinist. De machinist is volledig bevoegd. Het theorie-examen doet ze op 3 juli en de praktijkproef op 10 juli. Op 11 juli is haar eerste zelfstandige rijdag. De machinist heeft in haar opleiding 20 dagen praktijkopleiding gehad. Regeling spoorwegpersoneel § 3 gaat over het praktijkprogramma van machinisten. Onder de in artikel 14 lid 2 (zie bijlage 1) genoemde voorwaarden kan de duur van het praktijkprogramma voor de machinist volledige bevoegdheid worden verkort tot 20 dagen. Aan die voorwaarden wordt voldaan. In artikel 12 lid 3 van de Regeling spoorwegpersoneel staat dat een mentor-machinist zoveel mogelijk aaneengesloten voor perioden van ten minste vijf dagen aan een machinist wordt gekoppeld. Regeling spoorwegpersoneel artikel 12 lid 3: Een machinist in opleiding krijgt in het praktijkprogramma instructies van ten minste twee mentor-machinisten. De koppeling aan een mentor-machinist vindt zoveel mogelijk aaneengesloten plaats voor perioden van ten minste vijf dagen.

Acht mentor-machinisten hebben de machinist begeleid. In de volgende opsomming staan de data met daarachter één van de acht mentor-machinisten (a t/m h) die de machinist heeft begeleid: April: 4/4(a) 10/4(b) 16/4(c) 21/4(d) Mei: 4/5(d) 12/5(a) 16/5(e) 19/5(a) 24/5(f) 28/5(a) 30/5(b) Juni: 6/6(e) 11/6(f) 12/6(e) 24/6(g) 25/6(h) 27/6(d) Juli: 1/7(h) 4/7(a) 7/7(f) Er vindt bij deze machinist geen aaneengesloten koppeling plaats. De machinist heeft slechts één keer op twee opeenvolgende praktijkdagen dezelfde mentor-machinist (21/4 en 4/5). Hoewel het geen absolute eis is, voldoet deze praktijkopleiding niet aan het doel van de Regeling spoorwegpersoneel namelijk door praktijkbegeleiding het op een gestructureerde, didactisch beheerste manier overbrengen van het vakmanschap aan een nieuwe machinist. Onderzoeksresultaten De machinist is volledig bevoegd; Het praktijkprogramma van de machinist voldoet niet aan het doel van artikel 12 lid 3 van de Regeling Spoorwegpersoneel. Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

14 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

3.5 Hoe handelt de steward van trein 32545? Doel van het onderzoek: De steward start het vertrekproces door de deuren van de trein te sluiten. De Inspectie wil weten onder welke voorwaarden de deuren gesloten mogen worden en of aan die voorwaarden is voldaan. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft een verklaring van de steward ontvangen. De steward is door de Inspectie geïnterviewd. De taak van de steward bestaat uit service verlenen aan de reizigers en het assisteren bij het vertrekproces door het sluiten van de treindeuren (zie regelgeving Arriva in bijlage 1). De steward begint op maandag 23 juli 2007 de dienst om 08:02 uur. Na aankomst om 13:13 uur te Leerdam voegt hij zich bij de machinist op het perron vooraan bij de trein. Als de trein uit Beesd binnenkomt, kijkt de steward naar het vertreklicht dat hij in zijn beleving wit ziet branden. Sein 82 neemt hij niet waar. Hij stapt op het voorste balkon in. Hij fluit en sluit de deuren. Onderweg naar de cabine van de machinist hoort hij een vreemd sterk geluid, waarvan hij achteraf in het interview aangeeft dat dit blijkbaar het openrijden van wissel 85 geweest moet zijn. Hij opent de cabinedeur en laat de deur open om direct weer weg te gaan en alleen even iets in zijn tas terug te stoppen. Terwijl hij bukt, zegt de machinist dat een scooter over een overweg rijdt. Hij hoort de machinist toeteren. De steward kijkt op en ziet links voor hem de scooter, die al ruim over de overweg is. Terwijl de trein daarna over de overweg rijdt, kijkt de steward door het linker cabineraam en deurraam naar buiten. Hij ziet de bomen van de overweg omhoog staan. Hij zegt dit tegen de machinist en vervolgens ontstaat een discussie over wat ze hebben waargenomen. Daarna volgt de alarmoproep en stopt de machinist de trein. Even later komt een reiziger bij de cabine waarvan de deur nog openstaat. Hij vertelt de steward dat hij voor vertrek vanaf het tweede balkon “de lamp bij de V” (het vertreklicht) heeft zien branden. (zie meer hierover in § 3.6 Voldoet sein 82 aan de eisen?). De steward is 10 december 2006 bij Arriva begonnen met alleen de taak van serviceverlening aan de reizigers. Hij heeft deze serviceopleiding in Groningen gevolgd. Toen hield de taak nog niet in dat er deuren gesloten moesten worden. Dit deed de machinist. Om het vertrek sneller te laten verlopen heeft Arriva besloten om de stewards op de lijn Geldermalsen – Dordrecht de treindeuren te laten sluiten. Deze taakuitbreiding heeft de steward op 26 januari 2007 gekregen na een instructie met geslaagde toets op 25 januari 2007. Onder begeleiding van een mentormachinist is de steward tweemaal op en neer gereden tussen Dordrecht en Geldermalsen en werden de deuren gesloten. Tijdens de instructie wijst de mentor de steward op aandachtpunten waarop moet worden gelet zoals de juiste tijd van vertrek, op het vertreklicht als die aanwezig is of op het uitrijsein als er geen vertreklicht is (zie bijlage 1 bij Spoorwegwet artikel 54 en bijlage 2). Onderzoeksresultaten De De De De

steward steward steward steward

ziet in zijn beleving het vertreklicht wit branden; beseft achteraf dat hij het openrijden van wissel 85 heeft gehoord; betreedt de cabine nadat de trein sein 82 en wissel 85 is gepasseerd; ziet dat de overwegbomen open staan en zegt dit tegen de machinist.


Paginanummer

15 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

3.6 Voldoet sein 82 aan de eisen? Doel van het onderzoek: De machinist geeft aan sein 82 vanuit de cabine te hebben waargenomen. De Inspectie wil weten hoe de zichtbaarheid van het sein is. (zie bijlage 1: ProRail, Algemeen voorschrift 133.1 Waarneembaarheidseisen). Daarnaast wil de Inspectie weten of het vertreklicht in orde is. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: In dit onderzoek wordt de waarnemingen van de getuige en het treinpersoneel gereconstrueerd. De waarneembaarheid en zichtbaarheid van sein 82 en het vertreklicht worden beoordeeld. Om technisch falen uit te sluiten is de beveiligingsinstallatie onderzocht. Op verzoek van de Inspectie heeft ProRail Inframanagement kort na het incident aan de procesaannemer Strukton de opdracht gegeven de seinen te testen. De Inspectie heeft de situatie ter plaatse bekeken en informatie van de getuige opgevraagd. De getuige verklaart regelmatig met de trein te reizen. Als hij het lang vindt duren tot de trein vertrekt, gaat hij naar het balkon. Hij kijkt langs de trein naar voren en ziet het witte licht met daaronder de “V” oplichten. Hij gaat direct daarna weer de coupé in naar zijn plaats bij het raam. Hij heeft het treinpersoneel niet gezien. De trein rijdt weg en even later hoort hij een knal. Hij ziet een brommer bij een overweg oversteken waarvan de bomen openstaan. Door de knal denkt hij dat er een aanrijding is. Dit blijkt niet zo te zijn6. De Inspectie heeft ter plaatse foto’s gemaakt. Het vertreklicht staat aan het einde van het perron en is goed waarneembaar. Er is geen ander wit brandende lamp in de buurt die tot een vergissing kan leiden. Sein 82 is vanuit de cabine goed waarneembaar. De afstand vanaf de cabine tot sein 82 is ca. 200m.

Afbeelding 7: Zicht vanaf het perron op het niet brandende vertreklicht.

6

De reiziger kan het openrijden van het wissel gehoord hebben.


Paginanummer

16 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

Afbeelding 8: Zicht vanuit de cabine op het vertreklicht en sein 82.

De monteurs van de procesaannemer hebben de techniek onderzocht op de mogelijkheid dat het vertreklicht brandt, terwijl sein 82 nog rood toont. Naast visuele controle zijn ook contacten en de kabel elektrisch nagemeten. Tevens is het sein en vertreklicht tijdens vertrek van enkele treinen richting Beesd gecontroleerd. Technisch blijkt alles in orde. Het vertreklicht is gekoppeld aan sein 82. Sein 82 is niet bediend geweest. Het vertreklicht kan niet hebben gebrand. Uit hun verslag blijkt dat de monteurs vanaf het perron kijkend naar de binnenkomende trein uit Beesd wel iets bijzonders waarnemen. Namelijk dat op het moment dat de trein uit Beesd voorbij wissel 85 is, er een moment is waarop de twee onderste fontlichten van deze trein even niet zichtbaar zijn en het bovenste frontlicht in één lijn staat met het vertreklicht. Dit zou kortstondig geïnterpreteerd kunnen worden als een brandend vertreklicht. Naar aanleiding van deze waarneming heeft de Inspectie te Leerdam zo’n situatie bekeken en gefotografeerd bij ongeveer dezelfde weersomstandigheden en rond dezelfde tijd van de dag als het incident (zie afbeeldingen 9,10 en 11). Het vertreklicht staat in verhouding tot het frontlicht dichtbij. Het frontlicht van de trein is een stuk kleiner dan het vertreklicht waar het treinpersoneel niet ver vandaan staat. Het frontlicht is onder het V-bord te zien, terwijl het vertreklicht boven het V-bord is te zien. De Inspectie is van mening dat onder dezelfde omstandigheden bij bewust naar het vertreklicht kijken een vergissing uitgesloten is.


Paginanummer

17 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

Afbeelding 9: Op de foto komt niet goed tot uiting dat slechts een klein deel van het gele vlek onder de V van het vertreklicht opvallend uitstralend licht is van een frontlicht (zie uitvergroting in afbeelding 10).

Afbeelding 10: Een uitvergroting van de

Afbeelding 11: Een brandend vertreklicht is

foto in afbeelding 9. Een klein licht onder

duidelijk te onderscheiden van een gedoofd

de V in plaats van een groot licht er boven.

licht met een klein frontlicht.

De Inspectie houdt sinds 1981 een database bij met spoorincidenten. Sein 82 te Leerdam is niet eerder bij een incident betrokken. Niets wijst er daarom op dat het eerder is voorgekomen dat treinpersoneel / getuigen een vertreklicht hebben zien branden, terwijl sein 82 nog rood toont. Onderzoeksresultaten De beveiligingsinstallatie is technisch in orde; Sein 82 voldoet aan de eisen van waarneembaarheid uit de Algemene Voorschriften.


Paginanummer

18 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

4 Conclusies: oorzaken en overige bevindingen In dit hoofdstuk presenteert de Inspectie in paragraaf 4.1 de conclusies uit de onderzoeksvragen. Vervolgens vindt in paragraaf 4.2 een analyse plaats van de conclusies. In paragraaf 4.3 worden de directe- en achterliggende oorzaken benoemd, waarna het hoofdstuk wordt afgesloten met paragraaf 4.4 waar de Inspectie haar bevindingen weergeeft in de vorm van overtredingen, tekortkomingen en signalen.

4.1 Conclusies Conclusie uit de onderzoeksvraag Onderzoeksvraag: Waarom rijdt de reizigerstrein voorbij sein stoptonend 82? De treindienstleider verhindert dat sein 82 een ander seinbeeld dan rood kan tonen. Hij wil eerst contact met de machinist om een aanwijzing af te geven. Ook na technisch onderzoek aan de beveiligingsinstallatie en onderzoek van de TNV-logfiles is komen vast te staan dat sein 82 rood heeft getoond en het vertreklicht niet heeft gebrand; De steward heeft het vertreklicht niet heeft waargenomen of verkeerd geïnterpreteerd. Hij sluit de deuren terwijl het vertreklicht niet brandt; De machinist vertrekt na het waarnemen van de groene lamp “Deuren Dicht”. De machinist heeft sein 82 niet waargenomen of onjuist geïnterpreteerd. Tijdens het onderzoek zijn nog de volgende constateringen gedaan: Relatie met het voorbij stoptonend sein 82 rijden: De machinist ziet bij nadering van de overweg Spoorstraat een scooter voor de trein oversteken, maar ziet niet dat de overwegbomen nog openstaan. Geen directe relatie met het voorbij stoptonend sein 82 rijden: De machinist is volledig bevoegd na een verkorte praktijkopleiding van 20 dagen. Tijdens de praktijkopleiding is van een koppeling met een mentor-machinist gedurende een aaneengesloten periode van ten minste vijf dagen is geen sprake. Er kan dan ook niet gesproken worden van een op gestructureerde, didactisch beheerste manier overbrengen van het vakmanschap aan de machinist.

4.2 Analyse Hieronder staat de gebeurtenissenboom van het voorval met doorbroken barrières. De gebeurtenissenboom geeft de diverse fasen in het ongevalproces en de faalmechanismen weer. De gebeurtenissenboom:

Tussen de verschillende fases in het ongevalproces (de vakjes) zijn ‘barrières’ geplaatst (de muurtjes). Barrières kunnen liggen op de terreinen handelen, middelen of methodes. Goed functionerende barrières hadden de erop volgende gebeurtenis kunnen voorkomen, of de gevolgen beperken.


Paginanummer

19 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

Waarom rijdt de reizigerstrein voorbij sein 82? De machinist van trein 32545 heeft onvoldoende aandacht gehad voor sein 82. Sein 82 toont rood op het moment dat de trein het sein passeert. De volgende feiten onderbouwen deze conclusie: Voor de trein is geen rijweg ingesteld; Wissel 85 ligt niet in de juiste stand voor de trein; De bomen van overweg Spoorstraat zijn niet gedaald; De beveiligingsinstallatie is technisch onderzocht en in orde bevonden. Uit bovenstaande feiten volgt dat het vertreklicht niet heeft gebrand. Het vertrekproces start als de steward naar de trein loopt om -na enkele kijkmomenten voor reizigers- de deuren te sluiten. Hij heeft dan onvoldoende aandacht voor het vertreklicht dat gedoofd is. Als de deuren na twee in de cabine klinkende gongslagen zijn gesloten, brandt er een groene lamp in de cabine. De machinist weet dat de steward alleen de deuren zal sluiten als hij het vertreklicht ziet branden. Het uitrijsein 82 toont dan normaal groen. Door dagelijks een aantal keren tussen Dordrecht en Geldermalsen op en neer te rijden bouwt de machinist in korte tijd een routine op. De machinist kan de groene lamp onbewust associëren met groen krijgen in de zin van veilig krijgen: “Ik heb groen”. Het is immers meestal zo dat sein 82 groen toont als de groene lamp brandt. Door deze verwachting wordt de machinist op het verkeerde been gezet.

4.3 Vastgestelde oorzaken Wat zijn nu de directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden geweest die tot het voorval hebben geleid: Directe oorzaak De machinist neemt het seinbeeld in sein 82 niet of onjuist waar. Achterliggende oorzaken De steward sluit de deuren, terwijl het vertreklicht niet brandt. Na het sluiten van de deuren gaat de groene lamp “Deuren Dicht” in de cabine branden. De machinist verwacht te kunnen vertrekken en wordt hierdoor op het verkeerde been gezet.


Paginanummer

20 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

Achterliggende omstandigheden De machinist rijdt slechts 12 dagen zelfstandig en is nog onervaren.

4.4 Vastgestelde overtredingen, tekortkomingen en signalen Behalve mogelijke oorzaken onderzoekt de Inspectie Verkeer en Waterstaat in haar onderzoeken ook ‘overtredingen’, ‘tekortkomingen’ en ‘signalen’ die een directe of een indirecte relatie met het voorval hebben. In deze paragraaf leest u welke knelpunten (overtredingen, tekortkomingen en signalen) de inspectie heeft geconstateerd bij haar onderzoek naar de stoptonend sein passage te Leerdam. Wat gebeurt er met geconstateerde bevindingen? Bij elke geconstateerde bevinding geven we aan bij welke organisatie we deze hebben geconstateerd. De inspectie verwacht van de betrokken organisatie dat zij binnen vier weken nadat de rapportage definitief wordt, een schriftelijke reactie aan de inspectie stuurt gericht op de geconstateerde bevinding. Elke vastgestelde bevinding krijgt een uniek nummer. Periodiek zijn de vastgestelde knelpunten onderwerp van gesprek met het betrokken bedrijf (monitorgesprekken), in het bijzonder over de wijze waarop en wanneer het bedrijf het knelpunt aanpakt. Geconstateerde overtredingen (wettelijk bepaald) Een overtreding wordt vastgesteld, indien geconstateerd is dat er situaties of handelingen strijdig zijn met wetgeving. Voor geconstateerde overtredingen (van de wettelijke voorschriften) kan een dwangsom opgelegd worden, of kan bestuursdwang worden toegepast, of kan een bestuurlijke boete opgelegd worden. De inspectie heeft de volgende overtreding van de wettelijke voorschriften geconstateerd bij haar onderzoek van het incident te Leerdam: Directe relatie met het incident: Overtreding RV-07U0644/O1: Omschrijving: Betrokken organisatie: Toelichting

De machinist van reizigerstrein 32545 rijdt voorbij het stoptonende sein 82 te Leerdam. Spoorwegonderneming Arriva In de bijlage 4 behorende bij artikel 24 van de Regeling spoorverkeer staat dat er gestopt moet worden voor een hoog of laag geplaatst rood licht.

Letterlijke tekst Spoorwegwet, Hoofdstuk 4, Artikel 65, lid 2: Een ieder die zich op de hoofdspoorweg bevindt, neemt de voor hem bestemde seinen in acht. Letterlijke tekst Regeling Spoorverkeer, Hoofdstuk 4, Artikel 24, bijlage 4, nr. 215: Hoog of laag geplaatst rood licht: stoppen voor het sein. Letterlijke tekst Regeling Spoorverkeer, Hoofdstuk 4, Artikel 33, lid 1: Lichtseinen die rood licht uitstralen mogen alleen voorbijgereden worden, indien de bestuurder van de treindienstleider een aanwijzing Stoptonend sein heeft gekregen. Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

21 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

Deze overtreding is een falen in het menselijk handelen en zal nooit compleet beheersbaar zijn. De Inspectie vraagt aan betrokken bedrijven constante aandacht en grote inspanningen om het risico van het voorbijrijden van stoptonende seinen zo laag mogelijk te houden. De Inspectie gaat ervan uit, dat het aantal stoptonend sein passages alleen sterk te reduceren is door technische oplossingen. Voor het ten onrechte passeren van stoptonend sein 82 vraagt de Inspectie aan Arriva welke maatregelen worden getroffen voor dit specifieke voorval. Er wordt in het geval van deze overtreding geen sanctie opgelegd. Geconstateerde signalen Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als overtreding of een tekortkoming aangemerkt worden. De inspectie heeft het volgende signaal geconstateerd bij haar onderzoek van het incident te Leerdam: Het signaal heeft geen directe relatie met het passeren van stoptonend sein. Signaal RV-07U0644/S1 Omschrijving: Zorg dat de intentie van artikel 12 lid 3 van de Regeling spoorwegpersoneel wordt nagestreefd. Betrokken organisatie: Arriva Toelichting: Door het nagenoeg ontbreken van een aaneengesloten koppeling tussen machinist en mentormachinist voldoet deze praktijkopleiding niet aan het doel van de Regeling spoorwegpersoneel namelijk door praktijkbegeleiding het op een gestructureerde, didactisch beheerste manier overbrengen van het vakmanschap aan een nieuwe machinist. Regeling spoorwegpersoneel artikel 12 lid 3: Een machinist in opleiding krijgt in het praktijkprogramma instructies van ten minste twee mentor-machinisten. De koppeling aan een mentor-machinist vindt zoveel mogelijk aaneengesloten plaats voor perioden van ten minste vijf dagen.

Het langer koppelen van een ervaren mentor-machinist aan de leerling-machinist voor een stabiliteit in de opleiding en een goed zicht op vorderingen die de dag ervoor zijn geëvalueerd is niet gerealiseerd. Arriva heeft inmiddels intern een onderzoek / inspectie gestart naar de manier waarop invulling wordt gegeven aan de praktijkdagen en of dit voldoet aan datgene Arriva hierover in haar opleidingsplan heeft beschreven.


Paginanummer

22 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

5 Bijlagen Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage

1: 2: 3: 4: 5:

Geraadpleegde bronnen Te geven instructie bij deuren sluiten door de steward Projectorganisatie en –verloop Risicobeoordeling Wegwijzertekening


Paginanummer

23 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

Bijlage 1: Geraadpleegde bronnen. Wet- en regelgeving Spoorwegwet Artikel 54 Degene onder wiens gezag een persoon die binnen hoofdspoorwegverkeerssysteem een functie, niet zijnde een veiligheidsfunctie, uitoefent die van invloed kan zijn op de veiligheid van het verkeer over hoofdspoorwegen, draagt er zorg voor dat die persoon daartoe geschikt is en de nodige kennis en bekwaamheid bezit. Besluit spoorverkeer: § 3. Seinen

Artikel 20 Bij ministeriële regeling worden nadere regels gesteld over de aard, uitvoering, plaatsing, bediening en betekenis van seinen. Regeling spoorverkeer: Hoofdstuk 4.Seinen § 1. Algemene bepalingen

Artikel 23 1. De beheerder draagt zorg voor de plaatsing en de bediening van de vaste seinen in en nabij hoofdspoorwegen. 2. Seinen worden op een zodanige wijze geplaatst en bediend dat op veilige wijze van de hoofdspoorweg gebruik kan worden gemaakt. 3. De beheerder, gehoord de spoorwegondernemingen en de minister, stelt interne richtlijnen vast voor de veiligheidskritische handelingen van de treindienstleider bij de bediening van de seinen die de handelwijze van de bestuurder raken. Artikel 24 De aard, uitvoering en betekenis van de seinen zijn opgenomen in bijlage 4. Bijlage 4 Regeling spoorverkeer, 1 lichtseinen, 1.1 Hoofdseinen Nr. Omschrijving Betekenis 215 Hoog of laag geplaatst rood licht Stoppen voor het sein.

Regeling spoorwegpersoneel: (alleen de relevante delen ten behoeve van dit onderzoek) § 3. Praktijkprogramma machinisten Artikel 12 1. Een machinist in opleiding volgt een praktijkprogramma onder begeleiding van een mentor-machinist. 2. Een mentor-machinist is een machinist die: a. bevoegd is tot uitoefening van de veiligheidsfunctie van machinist met volledige of beperkte bevoegdheid, als bedoeld in artikel 4 van het Besluit; b. ten minste twee jaar praktijkervaring heeft met de taak waarvoor hij een machinist in opleiding praktijkinstructies geeft; c. vaktheoretische kennis heeft; d. didactisch geschoold is voor het geven van praktijkinstructie;


Paginanummer

24 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

e. volgens een instructieplan begrijpelijk en adequaat praktijkinstructie kan verzorgen; f. in staat is vorderingen te beoordelen en daarover te rapporteren. 3. Een machinist in opleiding krijgt in het praktijkprogramma instructies van ten minste twee mentor-machinisten. De koppeling aan een mentor-machinist vindt zoveel mogelijk aaneengesloten plaats voor perioden van ten minste vijf dagen. 4. Een praktijkprogramma kan tevens plaatsvinden onder begeleiding van een vakinhoudelijk leidinggevende, als bedoeld in artikel 38 van het Besluit, een instructeur voor wie het opleiden van machinisten de hoofdtaak is. Artikel 13 1. De machinist in opleiding kan deelnemen aan het praktijkprogramma indien hij het spoorvoertuig in de praktijk kan bedienen en voldoende kennis heeft van de verkeersvoorschriften. 2. Het praktijkprogramma wordt gehouden op de emplacementen en trajecten waar de machinist in opleiding in de eerste zestig dagen nadat hij voor zijn examen is geslaagd zal gaan rijden. Hij berijdt elk van deze trajecten en emplacementen ten minste eenmaal per dag in beide richtingen. 3. De gezamenlijke lengte van de te berijden trajecten bedraagt ten hoogste 250 kilometer. 4. Het praktijkprogramma wordt ingericht volgens een instructieplan, dat erop is gericht om de machinist in opleiding zoveel mogelijk te confronteren met in de normale treindienst weinig voorkomende handelingen, werkwijzen en voorvallen. Artikel 14 2. De duur van het praktijkprogramma voor de machinist volledige bevoegdheid kan worden verkort tot 20 dagen als de machinist ten minste één jaar heeft dienstgedaan als machinist beperkte bevoegdheid. 3. De duur van het praktijkprogramma voor de machinist volledige bevoegdheid kan voorts worden verkort tot 20 dagen als wordt gereden: a. in de reizigersdienst met slechts één materieeltype en maximaal acht rijtuigbakken; 4. De beperking tot één materieeltype tijdens het praktijkprogramma en de navolgende 60 dagen wordt verruimd tot twee materieeltypen als het praktijkprogramma met 10 dagen wordt verlengd en met beide materieeltypen ten minste 10 dagen is dienstgedaan. 6. Als beperking in trajecten geldt voor hen, in afwijking van artikel 13 en van het eerste en derde lid dat zij: a. trajecten waarop de eerste 60 dagen na hun examen zelfstandig gaan rijden met onbeperkte snelheid, ten minste 2 keer in beide richtingen hebben bereden; b. andere trajecten mogen berijden als waren zij een machinist met beperkte bevoegdheid.


Paginanummer

25 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

ProRail: Voorschriften Seintechnische Installaties Deel I, Algemene voorschriften Algemeen voorschrift 133.1 Seinstelsel en seingeving - plaatsing en toepassing van seinen. 2.4 Waarneembaarheidseisen 2.4.1 Algemeen De waarneembaarheid van seinen is onder te verdelen in de aspecten zichtbaarheid, herkenbaarheid en opvallendheid. De zichtbaarheid wordt bepaald door de plaats waar de machinist het sein kan zien en de tijd die de machinist heeft om het sein waar te nemen. De herkenbaarheid wordt bepaald door enerzijds de herkenbaarheid van het seinbeeld en anderzijds de relatie tussen de te volgen rijweg en het hierbij behorende sein. De opvallendheid wordt bepaald door de optische eigenschappen van het sein in relatie tot zijn omgeving. Belangrijk voor de opvallendheid is dat het sein de juiste hoeveelheid licht uitstraalt

Regelgeving Arriva Handboek machinist Arriva 4.2 Vertrekprocedure U bent verantwoordelijk voor de vertrekprocedure en houdt rekening met: − de in- en uitstapmogelijkheid van de reizigers; − het overnemen van aansluitingen. Procedure − u begeeft zich naar het raam aan de perronkant, zodat u langs de gehele trein het perron kunt overzien; − u geeft 10 seconden voor de geplande vertrektijd het attentiesein; − u sluit de deuren op tijd van vertrek; − u overtuigt u ervan dat de deuren gesloten zijn; − u controleert of de lamp ‘deuren dicht’ brandt; − u controleert of het voor u geldende sein uit de stand ‘stop’ is, alvorens u de rijrichting bedient; − u controleert of u veilig kunt vertrekken. Tijdens vertrek blijft u zich ervan overtuigen dat het voor u geldende sein uit de stand stop is.

Lokale regelgeving Dordrecht 3.3 Vertrekprocedure U bent verantwoordelijk voor de vertrekprocedure en voert deze uit volgens paragraaf 4.2 van het handboek. De steward is bevoegd als vertrekassistent op te treden indien: − hij is opgeleid en dit kan aantonen door een certificaat; − hij hierover voor vertrek vanaf het beginstation met u afspraken heeft gemaakt. Let op! Ondanks dat een vertrekassistent een deel van het vertrekproces overneemt, blijft u voor het totale proces verantwoordelijk.


Paginanummer

26 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

Bijlage 2: Te geven instructie bij deuren sluiten door de steward Deuren sluiten door steward MLl

7

Om de vertrek procedure sneller te laten verlopen zullen de stewards de deur sluit procedure worden geïnstrueerd. Na de instructie zal een korte toets plaats vinden, bij het met goed gevolg afleggen van deze toets mag de steward tijdens de rit zelfstandig centraal de deuren sluiten. Om dit aantoonbaar te maken krijgt de steward een “certificaat” waarin dit aantoonbaar is gemaakt. Alleen wanneer een steward in het bezit is van een certificaat, mag de steward de deuren sluiten. De steward meldt altijd voor vertrek aan de machinist dat hij/zij bevoegd is de deuren te sluiten. De instructie procedure is als volgt en zal alleen door mentor machinisten tijdens de rit worden uitgevoerd:

-

de mentor begeleid bij alle stationnementen de steward het sluiten van de deuren door de steward. De mentor machinist is daarbij verantwoordelijk voor een goed en veilig verloop van de procedure;

-

Op ieder station wijst de mentor de steward op aandachtspunten waarop moet worden gelet, hierbij moet worden gedacht aan vertreklichten, uitrijseinen en juiste tijd van vertrek;

-

De instructie duurt ten minste 2 slagen Ddr – Gdm. Bij de eerste slag wordt gesloten door de steward waarbij de mentor instructie geeft. Bij de tweede slag voert de steward de procedure zelfstandig uit onder toezicht, waarbij de mentor zich beperkt tot eventuele opmerkingen.

-

Na afloop vult de mentor bijgaande rapportage in en levert deze rapportage in bij de Ass. Vestigingsmanager. De mentor geeft daarbij advies of de steward de toets kan uitvoeren of nog aanvullende instructie nodig heeft;

-

De Ass. Vestigingsmanager toetst de steward op zijn kennis en maakt bij goed gevolg een eindrapport en een certificaat;

Genoemde procedure gaat in met ingang van week 3. Het streven is om uiterlijk 9 februari alle stewards geïnstrueerd te hebben.

Vestigingsmanager

7

MLl staat voor Merwede - Lingelijn


Paginanummer

27 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

Instructie deuren sluiten

Steward Datum

Mentor Treinnummers 1e slag

Dienstnr.

Ddr- Gdm

Treinnummers 2e slag

Gdm-Ddr

Ddr- Gdm

Gdm-Ddr

Uitleg sluitprocedure uitgevoerd: tijd van vertrek, veiligheid aandachtspunten, attentie signaal Algemene instructie en techniek: Bediening, storingen, noodprocedure Aandachtspunten uitgelegd 1e slag: Ddr-Gdm Gdm-Ddr

Dordrecht

Stadspolders

Sliedrecht

Hardinxveld Giessendam

Gorinchem

Arkel

Leerdam

Beesd

Geldermalsen

Geldermalsen

Beesd

Leerdam

Arkel

Gorinchem

Hardinxveld Giessendam

Sliedrecht

Stadspolders

Dordrecht

Zelfstandig werken 2e slag: Steward heeft voldoende aandacht voor de veiligheid Voert de procedure correct uit Weet de aandachtspunten op stations te benoemen Opmerkingen:

Steward kan worden getoetst op kennis (Indien “nee”dan toelichting)

J/N

Toelichting:


Paginanummer

28 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

Toets door ass. Vestigingsmanager Steward kent de techniek en kan storingen herkennen Kan de procedure op de juiste wijze benoemen Weet de gevaren die bij het sluiten van de deuren aan te geven Heeft kennis van de attentie punten per station (alle stations moeten worden benoemd in beide richtingen)

Overige opmerkingen van de vestigingsmanager:

Voldoende resultaat certificaat uitgereikt d.d. Onvoldoende resultaat aanvullende instructie nodig. (toelichting)

Paraaf Ass. Vestigingsmanager


Voor gezien medewerker

Paginanummer

29 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

Bijlage 3: Projectorganisatie en -verloop Hieronder vindt u specifieke informatie over de organisatie en het verloop van dit project. Onderzoeksteam Het onderzoeksteam van de Inspectie Verkeer en Waterstaat was samengesteld uit de volgende personen: onderzoeksleider: R.J.H. Damstra inspecteur: C. van den Braak

Hoe is het onderzoeksproces verlopen Onderzoek ter plaatse Op de dag van het voorval, de volgende dag en een dag in oktober heeft de Inspectie een onderzoek ter plaatse uitgevoerd. Daarbij zijn foto en video-opnamen gemaakt. Informatievoorziening Het voorval vond plaats op 23 juni 2007 Op 23 oktober 2007 waren de relevante gegevens beschikbaar. Interviews De Inspectie heeft interviews gehouden met de volgende personen: 1. machinist Arriva, Dordrecht 2. steward Arriva Dordrecht

Afsluitende bijeenkomst Een afsluitende bijeenkomst is niet gehouden. De Inspectie heeft overleg gehad met het management van Arriva van de vestiging te Dordrecht. Op18 december 2007 is de inhoud van het rapport door de betrokkenen geverifieerd.


Paginanummer

30 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

Bijlage 4: Risicobeoordeling STS Risico Beoordeling formulier STS sein en plaats:

82, Leerdam

STS Tijd / Datum:

13:24, 23 juli 2007

Ingevuld door:

C. van den Braak

Gereed op:

20 augustus 2007

Samenvatting van de resultaten Deel 1: Initiële beoordeling van de botsmogelijkheid Deel 2: Beoordeling van de ernst van de STS Deel 3: STS risico beoordeling

Ja E 18

Deel 1: Initiële beoordeling van de botsmogelijkheid In dit geval kon de STS trein, voordat deze een volgend STS zou tegen komen, in conflict komen met een andere trein op een wissel of kruising achter het gepasseerde stoptonende sein.

Deel 2: Beoordeling van de ernst van de STS STS leidt tot beschadiging infra, zonder letsel.

E

Deel 3: STS Risico Beoordeling 3.1

Mogelijke kans op bereiken gevaarpunt

3.1.1 Afstanden De afstand van het gepasseerde STS sein tot het eerstvolgende gevaarpunt was 20 meter. De afstand van de voorkant van de trein tot het gepasseerde STS sein was 480 meter. De afstand van de voorkant van de trein tot het eerstvolgende gevaarpunt was daardoor -460 meter. 3.1.2 STS scenario Het STS scenario is "Vertrek op rood". De voorlopige STS score is 10. 3.1.3 Aanvullende maatregelen Aanvullende treinbeïnvloeding (zoals ATBNG en ATB++/ATB enhanced) was niet geïnstalleerd en actief op de STS trein en het gepasseerde STS. 3.1.4 Kans op bereiken gevaarpunt De score voor de mogelijke kans op het bereiken van het gevaarpunt is 10. De volgende aannames zijn gemaakt tijdens de berekening van de kans op het bereiken van het gevaarpunt: Geen

3.2 3.2.2

STS Gevolg Beoordeling Aanrijding van STS trein met weggebruiker op overweg

STS gevolg score van 8.

3.3

Eindscore STS Risico Beoordeling

Score kans op bereiken gevaarpunt STS gevolg score Eindscore STS risico beoordeling


10 8 18 Paginanummer

31 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

Doel van de methode De STS risicobeoordelingmethode8 geeft een maat voor het risiconiveau van een STS passage. Onder risiconiveau van een STS passage wordt verstaan een score die het werkelijk gelopen risico én de mogelijke gevolgen van de gegeven STS passage combineert. De score geeft dus aan wat er écht gebeurd is en wat er op het gegeven tijdstip, met de gegeven treinbewegingen, etc. had kunnen gebeuren. Het is dus een risicoscore van de STS passage en niet van het sein. De score van het kwantitatieve deel van de STS risicobeoordeling loopt van 0 tot en met 28. Het verschil tussen twee opeenvolgende scores betekent een verdubbeling van het risico9. De hoogste risicoscore van 28 is vergelijkbaar met een STS passage, waarbij het eerstvolgende gevaarpunt bereikt is en er een kans is op een frontale botsing met hoge snelheid tussen een overvolle sneltrein en een reizigerstrein met de locomotief voorop. Het mogelijke aantal dodelijke slachtoffers wordt in dat geval geschat op 200. Ter vergelijking: bij een risicoscore van 27 wordt het mogelijke aantal dodelijke slachtoffers geschat op 100. In deze methode worden de slachtoffers benoemd als equivalente slachtoffers. Dat is een maat om dode slachtoffers, zwaar gewonde en licht gewonde slachtoffers in één getal uit te drukken10. De kracht van de methode is een eenduidig helder te traceren risicogetal. De getallen zijn onderling vergelijkbaar en een groter risicogetal betekent ook een groter risico. Methode De STS risicobeoordelingmethode onderscheidt drie delen: 1. Initiële beoordeling van de botsmogelijkheid Bedoeld om op een eenvoudige en snelle manier inzicht te krijgen of de STS passage had kunnen leiden tot een botsing. 2. Beoordeling van de kans op escalatie na STS (de ernst van de STS) Bedoeld om op een eenvoudige en snelle manier inzicht te krijgen in de gevolgen van de STS passage. De beoordeling staat op zichzelf en bekijkt het voorval uitsluitend vanuit de gevolgenkant. Hierbij worden 10 categorieën onderscheiden (A t/m J), van een situatie waarbij een conflict na STS zeer onwaarschijnlijk is tot dodelijk letsel. 3. STS risicobeoordeling (kwantitatief) De kern van de methode is gebaseerd op een eenvoudig scoringssysteem, bestaande uit twee delen die ieder een rol spelen bij de STS: a. Een beoordeling van de afstand tot het eerste potentiële gevaarpunt na passage van het STS. De score die daaruit volgt is een maat die aangeeft welke kans er was om het gevaarpunt te bereiken. b. Een beoordeling van de mogelijke gevolgen na passage van het STS. Deze beoordeling geeft een maat voor mogelijke slachtoffers, indien een STS voorval onder de gegeven omstandigheden zou escaleren in een ongeval.

8

Risico Beoordeling STS seinen, methode voor de beoordeling van het risico van een STS passage, IVW en ProRail, VHU/MIL/20617206, versie 2.0, 16 november 2006. 9 Voorbeeld een risicoscore van 20 betekent een twee keer groot risico als een risicoscore van 19 en een risicoscore van 21 betekent een vier keer zo groot risico als een risicoscore van 19, etc. 10 Equivalente slachtoffers is een vertaling van alle mogelijk slachtoffers (letaal en gewond) naar dezelfde eenheid: 1 dode = 10 zwaar gewonden = 200 licht gewonden; bv. Een voorval met 1 dode, 20 zwaar gewonden en 80 lichtgewonden = 3,4 equivalente slachtoffers. In de Engelse literatuur wordt ipv. Equivalent Fatalities ook gesproken van Fatal Weighted Injuries (FWI), gewogen dodelijke slachtoffers.


Paginanummer

32 van 33

Rapportagedatum


RV-07U0644

DEF

Bijlage 5: Wegwijzertekening


Paginanummer

33 van 33

Op 23 juli 2007 om 13:24 uur rijdt te Leerdam een reizigerstrein van Arriva voorbij een stoptonend sein en passeert daarna een open overweg

Recommend Documents