Een ramp om van te leren

Grootschalige oefening Norex: tanker ramt platform

Een ramp om van te leren Je moet er niet aan denken: een tanker die een platform ramt. Maar het gebeurt. In de grote Norex 2011‐oefening van 17 november 2011. Elke discipline die bij een ramp paraat moet zijn, is erbij. Hoe is de oefening verlopen? Wat vinden de deelnemers ervan? Bij de Norex‐oefening gaat het om een papieren oefening. De omgeving wordt gesimuleerd door berichten en tegenspelers. Aan de hand van een scenario krijgen de deelnemende teams informatie van een groep tegenspelers. Daarbij wordt gebruikgemaakt van situatierapportages, telefoon en e‐mail. De oefening richt zich op het Regionaal Beheerteam Noordzeerampen (RBN), het Operationeel Team Kustwacht (OT KWC), het Calamiteitenteam van Rijkswaterstaat (CT RWS) Noordzee en het Emergency Response team van GDF Suez. De oefening vindt plaats op twee locaties in Den Helder, één locatie in Den Haag en één in Rijswijk. Doel van de oefening is leren en samenwerken om calamiteiten onder controle te krijgen. Het gaat met name om het versterken van de samenwerking en om informatie‐uitwisseling tussen de diverse onderdelen van de crisisbeheersingsorganisatie. Het genereren van leermomenten in een veilige omgeving staat daarbij centraal. De aandachtspunten en geleerde lessen van deze oefening worden meegenomen in een plan van aanpak voor een live‐ oefening in 2012. Verdichting Tjalling Kok van organisatiebureau Peak and Valley was als scenario‐ontwikkelaar en responsecelcoördinator bij Norex betrokken. In die laatste functie zat hij met tegenspelers van de deelnemende partijen in een aparte ruimte van GDF Suez in Den Helder. De rollen van die tegenspelers waren onder meer burgemeester, minister en offshore‐installationmanager. "Als coördinator kon ik de oefening stimuleren als die dreigde stil te vallen. Of ik kon haar afremmen als ze over haar kookpunt zou gaan. Dat eerste leek even op te treden bij het RBN in Den Haag. Uit strategische overwegingen hebben we echter niet ingegrepen." Voor Tjalling is deze oefening er niet één van dertien in een dozijn. "Normaal duurt zo'n oefening een aantal dagen. Wij hebben de situatie moeten verdichten en alle voorvallen in vier uur geperst. Het gevaar is dat niet alles even realistisch is en deelnemers daarom gas terugnemen. Dat hebben we geprobeerd te ondervangen door time‐outs in te lassen en tijdsprongen te maken, natuurlijk in samenspraak met de deelnemende partijen." Bij de opzet van de oefening is gekozen voor de grote lijnen. Tjalling: "We hebben geen details ingevuld. Er moet ruimte zijn voor onverwachte gebeurtenissen. Je

Artikel Norex oefening 17 november 2011

1

kunt ook niet alles van tevoren vastleggen. Achteraf kunnen we zeggen dat onze aanpak goed heeft gewerkt." Doelstellingen Afgezien van het realiteitsgehalte heeft het scenario volgens Tjalling bijgedragen aan de oefendoelstellingen. Zo moesten de deelnemende partijen een communicatiestrategie ontwikkelen en ontdekken dat je zowel in‐ als extern de communicatie goed geregeld moest hebben en voldoende capaciteit ter beschikking moest hebben. Daarnaast is het belang van de crisismanager en diens taken nog eens goed onder de aandacht gebracht, inclusief zijn functie bij het samenstellen van een team. "Voor mij als mede‐organisator gaat het erom dat de partijen hebben geleerd wat ze moeten leren, dat ze van elkaar hebben geleerd en elkaar beter hebben leren kennen, dat er is samengewerkt en dat procesondersteunende hulpmiddelen effectief zijn ingezet, zoals mindmapping en actielijsten. Met het oog op leermomenten en gerealiseerde doelstellingen zou ik de gehele oefening een mooie acht willen geven. Het is wel duidelijk geworden waar verbeterpunten zitten." Zelf heeft Tjalling ook een paar leermomenten gehad. "Twee zaken zou ik de volgende keer anders aanpakken. Op de eerste plaats meer voorbereidingstijd. We hebben nu in twee weken gedaan waarvoor we anders vier maanden zouden uittrekken. Daarnaast hebben volgens mij te veel mensen direct aan het voorbereidingsproces deelgenomen. En daarbij komen ook nog de mensen die indirect betrokken waren en die we ook op de hoogte moesten houden. Dat bevordert niet bepaald de efficiency. Het is zeker een suggestie om in de toekomst te gaan werken met een oefenbureau om een dergelijke oefening te gaan organiseren." Contact Opvallend noemt Tjalling het feit dat sommige partijen weinig zicht hadden op datgene waarmee anderen bezig waren. "GDF Suez bijvoorbeeld wist niet wat zich in Rijswijk en Den Haag precies afspeelde. En daar was niet bekend wat zich bij GDF Suez afspeelde. Het is de vraag of je alles moet weten, maar elke partij moet wel voldoende informatie hebben om de juiste afwegingen te maken en de juiste acties te ondernemen. Daarnaast kregen de minister en staatsecretaris uit de responsecel niet de betreffende mensen in Rijswijk en Den Haag te pakken. En GDF Suez kreeg geen contact met de Kustwacht. Dan gaat het proces stokken. GDF Suez heeft toen op eigen initiatief zelf hulp naar het platform gestuurd. Ook dat is niet ideaal. Partijen kunnen elkaar zo gaan tegenwerken. In de responsecel konden we die processen goed volgen. Overigens had de Kustwacht het contactcentrum niet meegenomen in de oefening. Telefoontjes kwamen nu bij medewerkers binnen die onvoldoende steun konden bieden." Putproblemen Adviseur Cees van Oosterom van Nogepa, betrokken bij de opzet van de oefening, vervulde op de dag zelf diverse hand‐ en spandiensten. Zo nam hij de vertaling op zich voor één van de medewerkers van het Amerikaanse bedrijf Wild Well


2

Control. "Dit bedrijf is gespecialiseerd in olie‐ en gasputten. Het was ook betrokken bij de opzet van de oefening. Als je putproblemen hebt, bel je Wild Well Control. In Nederland komen problemen met putten gelukkig niet of niet vaak voor. Maar een ongeluk zit in een klein hoekje. Je kunt er maar beter op zijn voorbereid. Daarom hebben we dat onderdeel in de oefening opgenomen." De training zelf besloeg de gehele morgen. "'s Middags hebben we een aparte sessie gehouden om dieper in te gaan op het probleem van een put die niet onder controle is. Hoe moet je dat aanpakken? Wat moet je doen om die wél onder controle te krijgen? Díe sessie werd door de deelnemers uit de industrie zeer gewaardeerd." Meer dan nuttig In het algemeen is Cees tevreden over de manier waarop de oefening is verlopen. "Een zeven durf ik wel te geven." De oefening was volgens hem meer dan nuttig. "Alleen al het feit dat we alle partijen vanuit hun eigen locatie hebben laten samenwerken, is zinvol. Voor de toekomst hebben we veel geleerd. Hoe zetten we bijvoorbeeld onze lijnen op? Hoe houden we communicatiekanalen open? Wat mogen en moeten we van elkaar verwachten? Dat zijn slechts enkele aandachtspunten." Naast zijn vertaalwerkzaamheden heeft Cees vooral gekeken naar het verloop van de oefening. "Laat ik eerst m'n waardering uitspreken voor de ruimte die GDF Suez voor ons had ingericht om de oefening te volgen. Dat was een goede zet." Met ons bedoelt Cees vertegenwoordigers van de industrie, zoals Wintershall, Total, Sterling, NAM en Staatstoezicht op de Mijnen. "Het is prijzenswaardig en moedig dat GDF Suez ons een blik in haar keuken geeft gegund. Je stelt je kwetsbaar op, omdat iedereen kritiek kan uiten. Anderzijds getuigt het ook van zelfvertrouwen als je zoiets durft." Deelnemende partijen Van de deelnemende partijen viel volgens Cees de Kustwacht op. "Die viel op een gegeven moment weg. De Kustwacht moest bepaalde zaken regelen en coördineren, maar ze leek niet meer aan de oefening deel te nemen. Even dachten we dat dit door het RBN kwam, maar ook die kreeg niet de juiste informatie van de Kustwacht. We moeten onderzoeken waarom ze wegviel." Opvallend was de prioritering bij de Kustwacht. "De redding van mensen komt op de eerste plaats. Maar bij de Kustwacht was dat het milieu. In werkelijkheid mag dat nooit gebeuren. Ook op dat punt moeten we achterhalen waarom de Kustwacht zo heeft gehandeld." GDF Suez deed het goed. "In het begin was er nog weining informatie en zocht het Emergency Response Team naar gegevens, maar naarmate de situatie zich ontwikkelde, kwam het team op stoom. De rolinvulling was duidelijk. Alles werd goed en flexibel op‐ en aangepakt." Het RBN was een nieuweling in deze industrie. "Het RBN heeft nog nooit aan een oefening, die speelde rond een calamiteit in de offshore olie‐ en gas‐industrie, deelgenomen. Voor de meesten is deze tak van sport nieuw. Onze aanbeveling is


3

dat het RBN een duidelijke rolverdeling voor haar deelnemers opzet. Maar ook daarvoor doe je deze gezamenlijke oefening. Je kunt dan van elkaar leren." Cees kan niet beoordelen hoe het Calamiteitenteam van Rijkswaterstaat functioneerde. "Vanuit de locatie in Den Helder had ik geen goed zicht op hun reilen en zeilen." Over de oefening verschijnen diverse rapporten. "Die rapporten gaat het organiserend team bestuderen. De conclusies worden lessen voor de live‐ oefening in 2012", aldus Cees. Intensief Werner van der Meer, Health Safety & Environment (HSE)/adviseur Emergency Response (ER) bij GDF Suez, was een van de deelnemers bij de voorbereidingen van Norex 2011. Tijdens de oefening zelf vervulde hij de rol van facilitator en waarnemer bij het ER‐team. Werner noemt de voorbereidingen intensief en is tevreden over het verloop ervan. "We zijn diverse keren bij elkaar geweest om de oefening in elkaar te zetten, het scenario uit te werken en de rollen van alle partijen in beeld te brengen. Dat was veel werk, maar is ons goed gelukt. Tijdens de training hoefde ik geen enkele keer in te grijpen." Bijzonder deze keer was volgens Werner de grootte van de oefening, maar ook dat de tegenspelers zich op één plek bevonden en vandaaruit hun acties naar vier locaties zonden. "Normaal gesproken neemt één team deel en stem je daar je response op af. Nu heb je een multidisciplinair spel. Dat maakt de oefening een stuk dynamischer. Het was alleen jammer dat het operationeel centrum van de Kustwacht niet meedeed." Processen oefenen Werner is zich ervan bewust dat de oefening voor een deel de realiteit geweld heeft aangedaan. "Natuurlijk loopt het in werkelijkheid anders. Maar je moet niet vergeten dat we alle partijen willen trainen. Dan kun je niet met z'n allen gaan wachten tot iemand de telefoon heeft opgenomen of een schip is vertrokken." Opvallend noemt Werner de geringe respons op vragen die GDF belangrijk vond. "Onze aandacht gaat in eerste instantie uit naar mensen. Over hen wilden wij informatie. Maar als andere teams eerst hun processen op orde moeten brengen, dan duurt dat allemaal lang. Voor dat soort zaken en verbeteringen is zo'n oefening natuurlijk bijzonder nuttig. Zo leer je je goed voor te bereiden. En je leert de andere partijen kennen en hoe je met ze moet samenwerken. Elk incident mag dan uniek zijn, de processen en de rol die je daarin vervult, zijn altijd hetzelfde. En juist die kun je oefenen. De Kustwacht weet dat ze er is om mensen te redden. Daar zullen zij zich op richten. En de andere partijen weten dat ze voor het redden van mensen bij de Kustwacht moeten zijn." Teambuilding Volgens Werner heeft GDF zich volop op haar doelstellingen kunnen richten. "We wilden zien hoe we in een ramp functioneren met anderen partijen. Daartoe


4

hebben we alle gelegenheid gehad. Daarnaast hebben we ons onder meer kunnen oefenen in het opstarten van groepsprocessen, in vergaderdiscipline, communicatie en relative respons. Wat mij betreft verdient Norex 2011 dan ook zeker een acht." Bij rampen zijn alle afdelingen van GDF zeven dagen per week 24 uur per dag oproepbaar en bereikbaar om ondersteuning te bieden, van drilling, HSE, communicatie tot en met productie, logistiek en IT. "Als je het zo bekijkt, dan schept een oefening als Norex ook intern een band, van hoog tot laag. Het is een soort teambuildingsproces." Hoe beter een oefening verloopt, des te hoger het rendement. "Want een succeservaring blijft beter en langer hangen dan een negatieve ervaring", meent Werner. "Op zo'n moeilijke situatie van Norex hebben we als GDF adequaat gereageerd. Daarvan hebben we geleerd, terwijl we tevens ervaring hebben opgedaan om procesmatig met een dergelijke complexe situatie om te gaan." Tijd en tempo Jan Regeling, voorlichter bij het Operationele Team Kustwacht (OT KWC) en bij deze NOREX‐oefening opleider, trainer en oefenbegeleider, was gestationeerd in het Kustwachtcentrum in Den Helder. "Mijn collega Peter Verburg deed bij de oefening de voorlichting. Als oefenbegeleider zorgde ik voor een goed verloop van de oefening." Jan is positief over de oefening. "Ik geef een dikke zeven. Dat neemt niet weg dat er verbeterpunten zijn. Natuurlijk moet je er rekening mee houden dat het om een oefening gaat. Zo is het tijd‐tempo‐aspect enigszins gekunsteld. Er gebeurt te veel in te korte tijd. In werkelijkheid heb je meer tijd om zaken te coördineren en op elkaar af te stemmen. Daarnaast zouden we in werkelijkheid twee of drie voorlichters inzetten. In deze oefening hebben we er één ingezet. Dat komt ook omdat we weten wat zo'n oefening inhoudt en hoe die verloopt." Urgentie Volgens Jan hebben de deelnemende partijen volop aandacht kunnen schenken aan een goede onderlinge afstemming. "Die afstemming was overigens in het algemeen goed, zeker tussen de operationele partijen." Bij grote rampen neemt het Regionaal Beheerteam Noordzeerampen (RBN) de communicatie over. "De overdracht van de operationele teams aan RBN kon soepeler. Het leek erop alsof bij die overdracht de communicatie in de mist verdween." Volgens Regeling kan het ermee te maken hebben, dat operationele partijen dicht op de situatie zitten, in tegenstelling tot het RBN. "Het RBN voelt misschien niet altijd diezelfde operationele urgentie." Wat wel, wat niet? De onduidelijkheid bij de communicatieoverdracht is niet het enige verbeterpunt. "Bij die overdracht moet ook worden geregeld wat de operationele partijen wel en niet mogen doen. Welke informatie mag nog naar buiten worden gebracht en wie doet dat wanneer? Welk beleid heeft het RBN daarvoor? Dat moeten alle


5

partijen weten voordat een ramp plaatsvindt. Overigens is die conclusie niet nieuw. Uit eerdere oefeningen zijn vergelijkbare resultaten naar voren gekomen. Het is zaak daarvan nu eens werk te maken." Een andere onduidelijkheid heeft te maken met de persconferentie die het RBN wilde beleggen. "Wie moest aan die conferentie deelnemen? Waar zou die plaatsvinden en wat was de boodschap?" Ook was niet duidelijk wie van het RBN aan Norex zou deelnemen. "De genoemde medewerker had afgehaakt. Wie deed wel mee? Dat was moeilijk te achterhalen. Vervolgens bleek de eerstgenoemde medewerker wél deel te nemen. Zoiets zorgt voor verwarring. Tot op het laatst is die verwarring gebleven. We hebben het bij het RBN aangekaart. Het is nodig daarop actie te ondernemen. Alleen al daarom is zo'n oefening nuttig." Lof Geerd Drost van het Regionaal Beheerteam Noordzeerampen (RBN) was in eerste instantie als oefenleider bij Norex betrokken. Maar Geerd werd ook zelf getraind, als adviseur en secretaris bij het RBN. In beide rollen toont hij zich positief over Norex. Zijn waardering voor de oefening komt op een acht. "Als je ziet hoe weinig tijd er was om zo'n omvangrijke oefening in elkaar te zetten, dan verdient het resultaat zonder meer alle lof." Die lof zwaait Geerd de organisatoren ook als deelnemer toe. "Alles is aan bod gekomen. De juiste vragen werden gesteld en de juiste problemen en knelpunten werden bij het RBN neergelegd. Zo'n knelpunt was de vraag of de tanker met olie ter plekke moest blijven of naar een haven moest worden gesleept. En de vraag of voor de afbraak van de olie in de Noordzee detergenten moesten worden ingezet. Dit soort vragen en de inzet van diverse partijen gaven de oefening een hoog realiteitsgehalte." Verbeterpunten Een positieve waardering wil echter niet zeggen dat er geen verbeterpunten zijn. Geerd: "Het is goed als partijen aan ons de juiste vragen stellen en daarop een antwoord willen. Maar daarmee zijn we er nog niet. We moeten als RBN voldoende informatie en onderbouwing krijgen op basis waarvan we de ene of de andere oplossing kiezen. Anders kun je net zo goed een muntje opgooien. In die onderbouwing zit nog ruimte voor verbetering." Volgens Geerd is het van belang dat partijen van zichzelf en van elkaar weten welke informatie ze nodig hebben om hun werk goed te doen. "Dit punt hebben we vaker gezien. Probleem is dat binnen het RBN veel departementen zitten. Die komen alleen bij grote rampen bij elkaar. En in het echt gebeurt dat, gelukkig, niet zo vaak. Overigens worden alle leden van het RBN eenmaal per maand op hun bereikbaarheid en beschikbaarheid gecontroleerd." Deelname en relevantie De Norex‐oefening was van een dergelijke omvang dat alle departementen zich in Den Haag hebben gemeld. Geerd: "Of elk departement werkelijk deelneemt, hangt van de relevantie af. Bij deze oefening hebben bijvoorbeeld Buitenlandse Zaken en Volksgezondheid, Welzijn & Sport afgehaakt. Zij blijven wel bereikbaar." Een verbeterpunt is volgens Geerd de communicatie tussen Kustwacht en het


6

RBN. "Die verloopt rechtstreeks tussen de directeur van de Kustwacht en de voorzitter van het RBN. De afspraak is dat zij elkaar telefonisch kunnen bereiken en op de hoogte houden. Dat verliep niet vlekkeloos. Daarover moeten we betere afspraken maken." (kader) De ramp in een notendop De Griekse tanker Mindoro, geladen met zware olie, is op weg naar Rotterdam. Hij raakt in de route boven de Waddeneilanden in de problemen. Niet ver daarvandaan is het boorplatform Noble Piet van Ede actief. De Mindoro wijkt uit de route en koerst op het platform af. Het lukt niet om contact te krijgen met de tanker. De sleper Ievoli Black is toevallig in de buurt en stoomt op naar de locatie. Intussen hebben medewerkers die niet noodzakelijk op het platform hoeven te zijn, het platform verlaten. Zij worden opgepikt door het emergency stand‐by schip de Vos Tracker. Een aantal medewerkers is achtergebleven. De kapitein van de Mindoro probeert een aanvaring te vermijden. Dat lukt niet. De tanker schuurt langszij Noble Piet. Gevolg: een lek in de olietanker en veel zware olie die in zee dreigt te komen. Er is schade aan het platform en de overgebleven medewerkers klimmen via de poten naar beneden. Schepen in de buurt worden gemobiliseerd. De put onder het platform is ernstig beschadigd en lekt. Er zijn drie vermisten. Plotseling volgt een explosie: enorme rookontwikkeling en vlammen van tientallen meters zijn het gevolg. De bemanningsleden van de tanker maken zich grote zorgen over hun veiligheid. Nog meer explosies volgen. Reddingschepen kunnen het platform en de tanker niet dichter naderen. De put zal voor langere tijd niet onder controle zijn. Er wordt gewerkt aan een plan van aanpak om de olie te bestrijden, de put af te sluiten en de communicatie te verzorgen. (Fotobijschrift: afhankelijk van keuze foto) (hogeresolutiefoto's)


7

Een ramp om van te leren

Recommend Documents