Trein voorbij stoptonend sein

2 Trein voorbij stoptonend sein Onderzoek naar het incident op 2 september 2009 te Hoofddorp

Datum Status

28 januari 2010 Definitief

Trein voorbij stoptonend sein Onderzoek naar het incident op 2 september 2009 te Hoofddorp

Datum Status

28 januari 2010 Definitief

Op woensdag 2 september 2009 passeert een intercity van NS Reizigers stoptonend sein 1138 te Hoofddorp. RV-09U0537 Inspectie Verkeer en Waterstaat Rail en Wegvervoer Handhaving Midden Postbus 1511 3500 BM Utrecht

Trein voorbij stoptonend sein | 28 januari 2010

Inhoud

Autorisatie van het rapport 5 Samenvatting 6 1

Inleiding 7

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

Het voorval 8 Locatie 8 Betrokken treinen, personeel en systemen 8 Toedracht 8 Gevolgen 9 Wie heeft wat gedaan na het voorval 9 Wat zijn de gevolgen van het voorval 9 Chronologie van gebeurtenissen 9

3 3.1 3.2 3.3

Ingestelde onderzoeken 10 Hoe handelt de machinist van de intercity 10 Hoe handelt de treindienstleider 12 Heeft de ATB volgens de specificaties gefunctioneerd 14

4 4.1 4.2 4.3

Conclusies van de Inspectie 15 Samenvatting onderzoekresultaten 15 Vastgestelde oorzaken en conclusies 15 Overtredingen, tekortkomingen en signalen 16

Bijlage

A Projectorganisatie en -verloop 18

Pagina 4 van 18


Autorisatie van het rapport

Door middel van zijn handtekening geeft de inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft het afdelingshoofd Handhaving Midden, Domein Rail & Wegvervoer te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie.

Pagina 5 van 18


Samenvatting

Toedracht Op woensdag 2 september 2009 nadert vanuit Leiden een intercity van NS Reizigers Hoofddorp. Deze moet daar wachten voor het inrijsein tot de lege hoge snelheidstrein over het rechter nevenspoor gepasseerd is. De machinist van de intercity ziet dat het voorafgaande sein geel toont en zet een minimale remming in. Hij meent te zien dat het inrijsein groen toont. Hij ziet ook dat het cabinesein geel toont. Als hij waarneemt dat het inrijsein rood toont, is de snelheid van de trein te hoog om er voor te kunnen stoppen. De trein komt voorbij het inrijsein en het daarachter liggende wissel tot stilstand. De machinist rijdt even later zijn trein achteruit tot hij weer voor het inrijsein staat. Ondertussen passeert over het nevenspoor de hoge snelheidstrein. De machinist wacht net zo lang tot het sein door de treindienstleider wordt bediend en uit de stand stop komt. Hij maakt zijn dienst af en meldt het incident niet. Het onderzoek De centrale vragen in dit onderzoek zijn: Waarom reed de trein voorbij het stoptonende sein; Is er sprake van een bijna-botsing. Het onderzoek richt zich op het handelen van de machinist en de treindienstleider en het functioneren van de ATB. Directe oorzaak • De machinist van de intercity neemt sein 1138 te laat waar. Hij kan de trein met een maximale remming niet meer voor het sein tot stilstand brengen. Achterliggende oorzaken • De machinist van intercity 2676 volgt het seinbeeld geel in sein 1152, dat bevestigd wordt met het ATB-cabinesein geel, niet op. Hij zet bij sein 1152 een lichte remming in, die voldoet aan het remcriterium, maar die de snelheid van de trein onvoldoende vermindert; • De machinist kijkt eerst naar het verkeerde sein dat groen toont. Conclusies De Inspectie is van mening dat de machinist niet alert is geweest. De Inspectie vindt de reactie van de machinist op het passeren van het rode licht onjuist. De ATB heeft volgens de specificaties gewerkt. De Inspectie beoordeelt het gelopen risico als nihil. Overtredingen De Inspectie heeft de volgende overtredingen geconstateerd: De machinist van de intercity volgt de seinbeelden niet op. De machinist van de intercity meldt niet dat hij voorbij een roodtonend sein is gereden en hij rijdt met zijn trein achteruit.

Pagina 6 van 18


1

Inleiding

Gebeurtenis of voorval Op woensdag 2 september 2009 om 23:23 uur rijdt een intercitytrein van NS Reizigers voorbij stoptonend sein 1138 te Hoofddorp. Er zijn geen gewonden. Er is geen schade aan het materieel en geen schade aan de infrastructuur. Afgaande op berichtgeving in de media is hierbij sprake geweest van een bijna treinbotsing met een hoge snelheidstrein. Er zijn kamervragen gesteld en de minister heeft toegezegd een onderzoek in te stellen. Onderzoeksvragen In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvragen centraal: • Waarom rijdt reizigerstrein 2676 voorbij stoptonend sein 1138? • Is er sprake van een bijna-botsing? Taken van de Inspectie De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Een van de taken van de Inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken zijn, de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en om (repressieve) interventies te plegen.

Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende weten regelgeving van kracht: • Spoorwegwet • Besluit - en Regeling spoorverkeer • Besluit - en Regeling spoorwegpersoneel

Hoe is dit rapport opgebouwd Dit rapport is als volgt opgebouwd: • In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis); • In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; • In hoofdstuk 3.2 besluiten we dit rapport met onze conclusies en bevindingen.

Pagina 7 van 18


2

Het voorval

In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn, hoe het voorval verloopt, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen zijn. 2.1

Locatie Het incident vindt plaats bij Hoofddorp. Bij dit emplacement komen de lijnen Leiden – Schiphol en HSL-Zuid samen. Hoofddorp heeft tevens verbinding met het naastgelegen opstelterrein en bevat het reizigersstation Hoofddorp. De baanvak snelheid te Hoofddorp is 130 km/h.

Afbeelding 1: Vanuit het zuiden takt bij Hoofddorp ter hoogte van het opstelterrein de HSL-Zuid in op het gewone hoofdspoor.

2.2

Betrokken treinen, personeel en systemen NS Reizigers • De machinist van trein 2676 heeft standplaats Amsterdam; • Trein 2676 is een intercity van Den Haag Centraal naar Amsterdam Centraal. Het materieel bestaat uit een dubbeldekstrein materieeltype VIRM met vier rijtuigen (VIRM IV) en is voorzien van ATB Vv (ATB Verbeterde versie). NS HiSpeed • Trein 71073 is een hoge snelheidstrein van het type Fyra (hoge snelheidsmaterieel) van Rotterdam Centraal naar Amsterdam Centraal via de HSL-Zuid. De trein vervoert geen reizigers. ProRail • Treindienstleider Schiphollijn is verantwoordelijk voor de rijweginstelling te Hoofddorp. Hij heeft de beschikking over het bediensysteem Procesleiding en stelt de rijwegen in vanaf de treindienstleidingspost te Amsterdam; • Sein 1138 is voorzien van ATB Vv.

2.3

Toedracht Op woensdag 2 september 2009 omstreeks 23:22 uur is te Hoofddorp een doorgaande rijweg ingesteld voor trein 71073. Deze trein komt van de hoge snelheidslijn (HSL-Zuid) en voegt hier in met de plaatselijke snelheid van 130 Km/h op de gewone infrastructuur. Vanaf Leiden rijdt intercitytrein 2676 naar Amsterdam Centraal. Deze trein stopt niet voor reizigers te Hoofddorp. Omdat de HSL-trein

Pagina 8 van 18


voorbij moet rijden wordt de intercity 2676 bij Hoofddorp opgehouden en wordt er een rijweg ingesteld tot aan sein 1138.

Afbeelding 2: De intercity passeert gedeeltelijk stoptonend sein 1138 en wissel 1135B richting spoor 204. De lege trein kan zonder beperking doorrijden.

Bij nadering van het geel tonende sein 1152 bij Hoofddorp remt de machinist van trein 2676 licht af. Het is donker en even later ziet hij in de verte een sein dat groen toont. Als hij dit sein dicht is genaderd bemerkt hij dat het niet voor hem bestemd is. Hij ziet dat het voor hem bestemde sein 1138 rood toont en zet een snelremming in. De trein komt voorbij stoptonend sein 1138 tot stilstand. Hierna rijdt de machinist de trein achteruit tot hij weer voor sein 1138 staat. Trein 71073 passeert over het rechterspoor en rijdt zonder belemmeringen verder naar Schiphol. 2.4

Gevolgen De intercitytrein 2676 komt drie rijtuigen1 voorbij sein 1138 en twee rijtuigen voorbij wissel 1135B tot stilstand. Wissel 1135B ligt linksleidend vergrendeld en raakt niet beschadigd. De machinist van de passerende trein 71073 merkt niets van het voorval. Wissel 1135A ligt linksleidend vergrendeld in de rijweg van trein 71073. Sein 1140 wordt door het incident niet beïnvloed.

2.5

Wie heeft wat gedaan na het voorval De machinist van trein 2676 neemt geen contact op met de treindienstleider. De treindienstleider bemerkt niet wat er gebeurd is en stelt enige minuten later een rijweg in voor de intercity. De machinist maakt zijn dienst af. Pas 24 uur later wordt de Inspectie geïnformeerd.

2.6

Wat zijn de gevolgen van het voorval De reizigers schrokken, doordat de trein hard afremt en kort daarna wordt teruggezet, terwijl een trein over het nevenspoor passeert. De mensen bellen vanuit de trein. Het incident komt naar buiten en haalt de media.

2.7

Chronologie van gebeurtenissen In deze paragraaf staat een overzicht van de gebeurtenissen in de tijd. Tijd

Omschrijving

Bron

23:23:28

Trein 2676 passeert stoptonend sein 1138

TNV- Replay2

23:24:44

Trein 71073 passeert sein 1140

TNV- Replay

23:24:50

Trein 2676 bevindt zich weer voor sein 1138

TNV- Replay

23:28:11

Sein 1138 komt uit de stand stop voor trein 2676

TNV- Replay

23:28:29

Trein 2676 passeert sein 1138. Een sternummer3 ontstaat

TNV- Replay

23:28:45

Het sternummer wordt gewijzigd in treinnummer 2676

TNV- Replay

1

Een rijtuig(bak) heeft een lengte van 26 meter. De veiliggestelde TNV logfiles kunnen in tekst worden omgezet en met behulp van het computerprogramma TNVReplay worden gebruikt voor een grafische reconstructie van de situatie te Hoofddorp op die dag. 3 Een sternummer is een automatisch gegenereerd treinnummer. Het ontstaat na het verplaatsen van een spoorbezetting als er geen ander treinnummer voor het procesleidingsysteem voorhanden is. 2

Pagina 9 van 18


3

Ingestelde onderzoeken

In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van het voorval en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. De centrale onderzoeksvragen in dit onderzoek zijn: • Waarom rijdt intercity 2676 voorbij stoptonend sein 1138 • Is er sprake van een bijna-botsing Deze centrale onderzoeksvraag is achtereenvolgens onderverdeeld in de volgende deelvragen die in dit hoofdstuk verder uitgewerkt worden: • Hoe handelt de machinist van intercity 2676 • Hoe handelt de treindienstleider • Heeft de ATB juist gefunctioneerd 3.1

Hoe handelt de machinist van de intercity Doel van het onderzoek: Intercity 2676 stopt niet voor een rood sein. De machinist alarmeert de treindienstleider niet en rijdt zijn trein achteruit. De Inspectie wil weten wat de redenen daarvan zijn. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft informatie waaronder de automatische ritregistratie van NS Reizigers ontvangen. De machinist is door de Inspectie geïnterviewd. Onderzoek: Uit de van NS Reizigers ontvangen automatische ritregistratie (ARR) van intercity 2676 blijkt dat de machinist ter hoogte van sein 1152 remt in de eerste4 remstand. Dertig seconden later wordt de zevende remstand gekozen en zet de machinist een snelremming in. De snelheid van de trein is tijdens de eerste remstand verminderd van 128 km/h naar 105 km/h. Stoptonend sein 1138 wordt met ca. 60 km/h gepasseerd. De trein doet er 19 seconden over om vanaf het begin van de snelremming (105 km/h) tot stilstand te komen. De trein staat 49 seconden stil en rijdt vervolgens met ca. 10 km/h over 85 meter achteruit. Dit duurt 35 seconden.

Afbeelding 3: Ter hoogte van wissel 1141 ziet de machinist één sein dat groen toont.

In het interview geeft de machinist aan dat zijn dienst met een lengte van 9.00 uur tot Hoofddorp zonder problemen verloopt. De machinist is bezig met zijn laatste rit met als eindbestemming Amsterdam. Hij is wel een beetje moe, maar voelt zich 4

Er kan gekozen worden uit zeven remstanden. De eerste remstand geeft de lichtste remming. Hiermee wordt al voldaan aan het remcriterium van de ATB. Dit criterium houdt in dat de ATB controleert of er geremd wordt. Er wordt niet gecontroleerd of er voldoende geremd wordt om voor een stoptonend sein tot stilstand te komen.

Pagina 10 van 18


verder goed. De machinist kent de situatie bij Hoofddorp goed. Sein 1152 toont wel vaker geel. De machinist meent bij sein 1152 af te remmen in de 2e remstand. (De ARR geeft 1e remstand aan). Het is buiten donker en bij het begin van de fly-over ziet hij ter hoogte van wissel 1141 in de verte een groen sein. Hij weet dat bovenaan de fly-over ook een sein van het HSL-spoor staat. Hij heeft dit sein nog nooit uit de stand stop gezien. Omdat hij naast het groene sein geen ander sein waarneemt, verwacht hij dat het sein voor hem is bestemd. De machinist blijft niet constant naar het groene sein kijken. Wel ziet hij dat het ATB-cabinesein geel toont. Hij reageert niet op dit sein. Onbewust voelt de machinist dat er iets niet juist is, waarvan hij achteraf verklaart dat het cabinesein niet overeenkomt met het groene seinbeeld. Als hij dichtbij het voor hem bestemde sein 1138 opkijkt, ziet hij dat het rood toont. Het sein daar rechts van, dat bestemd is voor treinen vanaf het HSL-spoor, toont groen. De machinist zet direct een snelremming in, waarbij ook de magneetremmen worden geactiveerd. De machinist doet geen alarmoproep waardoor de treindienstleider en overig treinverkeer op hetzelfde communicatiekanaal niet worden gewaarschuwd. De machinist meent dat hij een halve baklengte (ca. 13 meter) voorbij sein 1138 tot stilstand komt. De machinist kan achteraf niet aangeven hoe hij tot die schatting is gekomen. De machinist weet dat er een wissel voorbij het sein ligt en denkt dat hij er nog voor gestopt is. Hij ziet dit echter niet in het donker. Hij denkt er niet aan dat het wissel mogelijk wel is gepasseerd en mogelijk is beschadigd. De luchtdruk in de treinleiding is tot nul gedaald, waardoor het 15 seconden duurt voordat de leiding weer is gevuld. De machinist is gespannen, omdat hij denkt aan de mogelijke gevolgen voor de naderende trein over het nevenspoor, waarvoor hij het sein op groen heeft zien staan. Hij belt niet de treindienstleider in die tijd. 49 Seconden nadat de trein tot stilstand is gekomen, zet hij zijn trein terug tot 1015 m voor sein 1138. Hij doet dit om aanrijdgevaar met een andere trein te voorkomen. Als de machinist geconfronteerd wordt met het feit dat hij de trein 85 meter heeft teruggezet kan hij niet verklaren waarom hij tot een schatting van ca. 13 meter voorbij het sein is gekomen. Hij ziet dat het sein van het nevenspoor nog groen toont. Hij neemt aan dat hij met zijn trein nog geen elektrische scheiding-las5 heeft gepasseerd. De machinist belt de treindienstleider nog steeds niet en wacht tot sein 1138 uit de stand stop komt. De machinist wordt gevraagd wie er na het terugzetten in de trein heeft omgeroepen. De machinist weet niet meer of hij of de conducteur dit gedaan heeft. De machinist zegt wel via de portofoon tegen de conducteur dat er niets aan de hand is. De machinist verwacht dat de treindienstleider hem na het voorval belt. Omdat de treindienstleider niet belt, denkt de machinist dat er inderdaad geen gevolgen zijn en de treindienstleider het niet heeft gezien. Hij kan niet verklaren waarom hij de treindienstleider niet zelf gebeld heeft. Na enkele minuten, als sein 1138 uit de stand stop komt, vervolgt hij zijn rit weer. Later heeft hij nog wel gedacht aan het voorval. De volgende dag heeft hij weer dienst gedaan. Na die dienst wordt hij over het voorval benaderd door zijn procesmanager. 5

ES-las. Deze las ligt soms enige meters voorbij het sein.

Pagina 11 van 18


Afbeelding 4: Bovenaan de fly-over sein 1138 (links) en sein 1140. Het incident gebeurt bij duisternis, waarbij sein 1138 rood toont en 1140 groen.

De machinist heeft geen probleem met de zichtbaarheid van de seinen. De Inspectie heeft de zichtbaarheid van de seinen beoordeeld. Sein 1152 en sein 1138 zijn op voldoende afstand goed zichtbaar. Het zicht op sein 1138 begint vanuit een boog naar rechts. Het sein is op meer dan 500 meter continu zichtbaar. Onderzoeksresultaten: • De machinist van de intercity zet ter hoogte van sein 1152 (geel) een lichte remming in, die voldoet aan het remcriterieum. Deze remming kan de trein niet voor het volgende sein tot stilstand brengen; • De machinist kijkt naar het verkeerde sein, dat groen toont. Hij verwacht dat dit sein voor hem bestemd is en reageert niet meer op het gele ATB-cabinesein; • De machinist neemt sein 1138 te laat waar; • De machinist zet bij 105 km/h een snelremming in. De trein passeert stoptonend sein 1138 met ca. 60 km/h; • De machinist doet geen alarmoproep, ondanks dat hij vreest voor aanrijdgevaar met de trein over het nevenspoor; • De machinist rijdt zijn trein met 10 km/h over 85 meter achteruit; • De machinist van de intercity denkt dat er geen gevolgen zijn en de treindienstleider het niet heeft gezien; • De zichtbaarheid van sein 1138 voldoet aan de eisen. 3.2

Hoe handelt de treindienstleider Doel van het onderzoek: Intercitytrein 2676 moet wachten bij Hoofddorp. Dat de treindienstleider niets van het incident heeft gemerkt blijkt juist. De Inspectie vraagt zich af of de treindienstleider het incident had kunnen opmerken en hoe de treinen zijn gepand. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft informatie van ProRail ontvangen. De treindienstleider is door de Inspectie geïnterviewd.

Pagina 12 van 18


Onderzoek: In de nacht van woensdag 2 op donderdag 3 september 2009 heeft de treindienstleider nachtdienst op de Schiphollijn waaronder ook emplacement Hoofddorp valt. De Automatische Rijweginstelling (ARI) staat aan. Rond het tijdstip van het incident (23:23 uur) is de treindienstleider o.a. bezig met de voorbereidende werkzaamheden van een buitendienststelling. Als hij weer op het signaleringsscherm naar Hoofddorp kijkt, ziet hij dat de hoge snelheidstrein 71073 vanaf de HSL-Zuid is gepasseerd en van de samengestelde rijweg voor trein 2676 de restrijweg vanaf sein 1138 niet is ingekomen. Voor sein 1138 ziet hij de spoorbezetting van trein 2676. Hij ziet ook dat het treinnummer 2676 in het verkeerde treinnummervenster (het volgende venster op spoor 204) staat. Hij beschouwt dit als een storing van het treinnummervolgsysteem (TNV), die hij vaker heeft gezien. De treindienstleider meldt de vermeende storing niet. TNV is geen failsafe systeem. De treindienstleider denkt op dat moment niet aan een stoptonend sein passage. Vooral niet, omdat de trein voor het sein staat. Ook tijdens het interview ziet hij met de kennis van toen geen enkele reden om de machinist te verdenken van een stoptonend sein passage. Als hij zo'n verdenking wel zou hebben, zou hij niet getwijfeld hebben de machinist te bellen. De treindienstleider muteert de planregel en stelt de restrijweg in. Als de trein verder rijdt ontstaat een zogenaamd sternummer in het volgende treinummervenster van spoor 210 (zie afbeelding 5). De treindienstleider wist het treinnummer in spoor 204 en wijzigt het sternummer in spoor 210 in het treinnummer.

Afbeelding 5: Afbeelding uit TNV-Replay. Trein 2676 rijdt verder, nadat sein 1138 is bediend. Een sternummer ontstaat. Op het nevenspoor staat nog het versprongen originele treinnummer.

Een paar dagen later hoort de treindienstleider voor het eerst over de stoptonend sein passage van trein 2676. Hij legt dan een verklaring af over de feiten die hij nog denkt te weten. De treindienstleider weet niet meer of hoge snelheidstrein 71073 (Fyra-materieel) vertraagd was. Dit is wel waarschijnlijk. Hoge snelheidstreinen hebben een hogere prioriteit. Bij vertraging en gelijktijdige nadering van Hoofddorp krijgen deze treinen voorrang boven treinen van de 2600 serie. Het komt wel vaker voor dat treinen van de 2600-serie moeten wachten. Ook wordt een rijweg bij Hoofddorp voor een hoge snelheidstrein eerder ingesteld. De treindienstleider weet dat sein 1140 vanaf de nieuw aangelegde HSL-Zuid zeker een half jaar bedienbaar is en niet alleen rood toont. De Fyra-treinen rijden al enige tijd en daarvoor reden ook werktreinen naar en van de HSL-Zuid. Trein 2676 stopt normaal niet in Hoofddorp en wordt met de plaatselijke snelheid van 130 km/h niet langs het perronspoor 204 van het station geleid, maar via het hoge snelheidswissel 1135 over spoor 210. De Inspectie heeft binnen ProRail nog navraag gedaan over het onterecht verspringen van het treinnummer naar het volgende treinnummervenster. Er zijn

Pagina 13 van 18


geen aanwijzingen dat dit op dezelfde wijze onterecht vaak voorkomt. Als het regelmatig voorkomt zou een melding op zijn plaats zijn. Onderzoeksresultaten: • De treindienstleider heeft niet gezien dat trein 2676 voorbij stoptonend sein is gereden; • Dat het treinnummer 2676 in het verkeerde treinnummervenster staat, beschouwt de treindienstleider als een storing die hij niet meldt; • De treindienstleider stelt de restrijweg voor trein 2676 opnieuw in en muteert het treinnummervenster; • Er zijn geen aanwijzingen dat het op dezelfde wijze verspringen van het treinnummer als storing vaak voorkomt. 3.3

Heeft de ATB volgens de specificaties gefunctioneerd Doel van het onderzoek: Trein 2676 en het baanvak/sein zijn voorzien van ATB EG en ATB Vv6. De Inspectie wil weten of de ATB heeft gewerkt volgens het ontwerp. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Automatische Ritregistratie en de seinbeelden die de machinist heeft gezien zijn met elkaar vergeleken. Onderzoek: Uit de ARR blijkt dat voor de reizigerstrein 2676 bij sein 1152 een wisseling optreedt van de ATB-baancode van 130 km/u naar 40 km/h. Dit komt overeen met het seinbeeld geel in sein 1152 en het ATB-cabinesein geel dat de machinist heeft waargenomen. De machinist remt in een 1/7 remstand7. Dit voldoet aan het remcriterium8. Op het moment dat de machinist het stoptonende sein 1138 ziet en een snelremming inzet is de trein nog niet bij het eerste baken van ATB Vv. Vier seconden na de snelremming registreert de ARR de code van een ATB Vv ingreep. Indien er geen remming zou zijn ingezet en de trein met dezelfde snelheid langs het baken was gereden zou de ATB Vv ingreep de trein tot stilstand hebben gebracht9. Aangezien de remming al maximaal is ingezet voegt deze ingreep niets meer aan de remming toe. Onderzoeksresultaten: • ATB EG heeft volgens de specificaties gewerkt; • ATB Vv heeft ingegrepen. De ingreep zorgt niet voor meer vertraging omdat de maximale remming al is ingezet door de machinist. De ATB Vv heeft volgens de specificaties gewerkt.

6

ATB Eerste Generatie en ATB Verbeterde versie. Er zijn zeven remstanden; daarvan gebruikt de machinist de eerste. 8 Dit houdt in dat de ATB-techniek detecteert dat er wordt geremd en de ATB niet met een snelremming ingrijpt. In de cabine brandt op dat moment ook een wit ATB-cabinesein. 9 De trein zou met deze snelheid wel voorbij stoptonend sein tot stilstand zijn gekomen. ATB Vv is ontworpen om te voorkomen dat treinen in 40 km gebied (snelheid ≤ 40 km/h) voorbij stoptonend sein rijden en het gevaarpunt bereiken. Bij snelheden hoger dan 40 km/h zal het effect van ATB Vv afnemen. 7

Pagina 14 van 18


4

Conclusies van de Inspectie

In dit hoofdstuk presenteert de inspectie een samenvatting van de onderzoeksresultaten, waarna een analyse plaatsvindt. De Inspectie benoemt oorzaken en geeft haar bevindingen. Tenslotte gaat de Inspectie in op de al getroffen maatregelen. 4.1

Samenvatting onderzoekresultaten De centrale vragen van het onderzoek: • Waarom rijdt intercity 2676 voorbij stoptonend sein 1138 • Is er sprake van een bijna-botsing De machinist neemt het seinbeeld geel in sein 1152 bewust waar en zet ter hoogte van het sein een lichte remming in die voldoet aan het remcriterium. De machinist ziet een niet voor hem bestemd sein dat groen toont. Hij neemt een geel ATB-cabinesein waar, maar hij reageert er ontoereikend op. Hij laat het seinbeeld groen prevaleren boven het gele ATB-cabinesein. De machinist neemt het stoptonende sein 1138 te laat waar om er nog voor te kunnen stoppen. De machinist slaat geen alarm ondanks zijn vrees voor aanrijdgevaar. Hij veronderstelt dat er geen infrastructuur is beschadigd en de machinist van de lege trein op het nevenspoor geen wisseling van seinbeeld heeft gehad. Door geen melding te maken houdt de machinist het incident voor zichzelf. De zichtbaarheid van sein 1138 voldoet aan de eisen. De ATB Vv heeft tijdens de door de machinist ingezette snelremming ingegrepen. ATB EG en ATB Vv hebben volgens de specificaties gewerkt. De treindienstleider ziet het treinnummer 2676 in het verkeerde treinnummervenster staan en beschouwt dit als een storing, terwijl dit het gevolg is van het voorbij stoptonend sein rijden. Hij meldt de vermeende storing niet.

4.2

Vastgestelde oorzaken en conclusies Wat zijn nu de directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden geweest die tot het voorval hebben geleid: Directe oorzaak • De machinist van de intercity neemt sein 1138 te laat waar. Hij kan de trein met een maximale remming niet meer voor het sein tot stilstand brengen. Achterliggende oorzaken • De machinist van intercity 2676 volgt het seinbeeld geel in sein 1152, dat bevestigd wordt met het ATB-cabinesein geel, niet op. Hij zet bij sein 1152 een lichte remming in, die voldoet aan het remcriterium, maar die de snelheid van de trein onvoldoende vermindert; • De machinist kijkt eerst naar het verkeerde sein dat groen toont. Achterliggende omstandigheden

Pagina 15 van 18


De machinist heeft het sein langs het nevenspoor nooit eerder uit de stand stop gezien. Conclusies van de Inspectie De Inspectie is van mening dat de machinist niet alert is geweest. Hij reageert niet adequaat op de seinbeelden die voor hem van toepassing zijn. Ondanks dat de machinist een seinbeeld groen ziet behoort hij het ATB-cabinesein geel op te volgen. De Inspectie vindt de reactie van de machinist op het passeren van het rode licht onjuist. Hij meent dat zijn trein in gevaar is, maar doet geen alarmoproep om gevaar te voorkomen. Hij rijdt achteruit over een wissel, waarvan hij kan vermoeden dat hij het gepasseerd heeft. De machinist meldt het voorval niet, waarmee hij eraan voorbijgaat dat mogelijke schade aan de infrastructuur moet worden hersteld. De rijweginstelling voor de lege Fyra-trein zorgt ervoor dat de gekoppelde wissels 1135B en 1135A linksleidend in de vergrendeling liggen. Hierdoor is het voor de intercity onmogelijk om in het nevenspoor terecht te komen en is er geen sprake van een bijna-botsing. De eerstvolgende plek waar de intercity wel in de rijweg van de lege trein kan komen is na het door sein 1118 gedekte wissel 1109, dat ruim 1500 meter verder ligt. Sein 1118 is ook voorzien van ATB Vv. De Inspectie beoordeelt het gelopen risico ten opzicht van de lege Fyra-trein als nihil. Er is geen potentieel risico gelopen. Een speciaal voor dit doel ontworpen stop-tonend-seinrisico-model geeft als score 0 (nul). De Inspectie concludeert dat ook10 bij dit incident een aanpassing in het materieel met gebruikmaking van de ATB-parameter "min decrease"11 een bijdrage had kunnen leveren aan het verminderen van de snelheid. De Inspectie is van mening dat de treindienstleider na de constatering dat het treinnummer in een verkeerd treinnummervenster staat dit beter had kunnen afhandelen door de machinist te bellen en/of de vermeende storing te melden. 4.3

Overtredingen, tekortkomingen en signalen De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet onderzoek naar de oorzaken. Daarnaast stelt de Inspectie in haar onderzoeken ook ‘overtredingen’ en ‘tekortkomingen’ vast die een directe of indirecte relatie hebben met het voorval. In deze paragraaf leest u welke overtredingen en tekortkomingen de Inspectie heeft geconstateerd bij haar onderzoek naar de stoptonend sein passage te Hoofddorp. Tevens leest u welke signalen de Inspectie afgeeft. Bij elke geconstateerde bevinding geven we aan bij welke organisatie we deze hebben geconstateerd. De Inspectie verwacht van de betrokken organisatie dat zij 10 Zie onderzoek RV-07U0238 Harmelen aansluiting, signaal 1. (Reactie NSR op dit signaal: NS Reizigers overweegt aanpassingen aan het materieel om incidenten als Harmelen te voorkomen. Eén van de initiatieven die in dit kader loopt is om de ATB een ander geluid te laten geven bij geel in plaats van de standaard gong. Bij de overweging wordt ook uw signaal meegenomen. Via de reguliere kanalen (Stuurgroep STS, bilaterale overleggen tussen NSR en IVW) houden bij u op de hoogte van de voortgang.) 11 In de ATB EG (ATB Eerste Generatie vanaf de fase 4 kasten) zit een parameter die na een aantal seconden nadat een remopdracht is gegeven controleert of een bepaalde vertraging is bereikt, zo niet dan kan de ATB opnieuw een remopdracht geven of direct ingrijpen met een snelremming. Deze parameter heet "min decrease" en wordt niet gebruikt.

Pagina 16 van 18


binnen vier weken na openbaarmaking van de rapportage, een schriftelijke reactie aan de Inspectie stuurt gericht op de geconstateerde bevinding. Elke vastgestelde bevinding krijgt een uniek nummer. De Inspectie volgt de wijze waarop en wanneer het bedrijf het knelpunt aanpakt. Geconstateerde overtredingen (wettelijk bepaald) Een overtreding wordt vastgesteld, indien geconstateerd is dat er situaties of handelingen strijdig zijn met wetgeving. Voor geconstateerde overtredingen (van de wettelijke voorschriften) kan een dwangsom opgelegd worden, bestuursdwang worden toegepast, of een bestuurlijke boete opgelegd worden. De Inspectie heeft de volgende overtredingen van de wettelijke voorschriften geconstateerd bij haar onderzoek: Overtreding RV-09U0537/O1 Omschrijving:

De machinist van trein 2676 volgt de seinbeelden niet op.

Betrokken organisatie:

NS Reizigers

Toelichting

In bijlage 4 behorende bij artikel 24 van de Regeling spoorverkeer staat: Hoog of laag geplaatst geel licht: Snelheid begrenzen tot 40 km/h en afhankelijk van zicht en beremming met een zodanige snelheid verder te rijden om voor het eerstvolgende sein, dat stoppen gebiedt, te kunnen stoppen; ATB-cabinesein geel licht: Snelheid begrenzen tot 40 km/h; Hoog of laag geplaatst rood licht: Stoppen voor het sein.

Overtreding RV-09U0537/O2 Omschrijving:

De machinist van trein 2676 meldt de stoptonend sein passage niet.


NS Reizigers

Toelichting

In artikel 22, eerste lid van het Besluit spoorverkeer staat: De bestuurder of andere personen die deelnemen aan het verkeer over de hoofdspoorweg melden storingen of andere onregelmatigheden aan de trein of op of aan de hoofdspoorweg die een veilig en ongestoord gebruik van die hoofdspoorweg in gevaar brengen of kunnen brengen onverwijld aan de beheerder.

Overtreding RV-09U0537/O3 Omschrijving:

De machinist van trein 2676 rijdt achteruit.


NS Reizigers

Toelichting

In artikel 14, eerste lid van het Besluit spoorverkeer staat: Het is de bestuurder verboden over een hoofdspoorweg gezien de rijrichting achteruit te rijden.

Pagina 17 van 18


Bijlage

A

Projectorganisatie en -verloop

Hieronder vindt u specifieke informatie over de organisatie en het verloop van dit project. Onderzoeksteam Het onderzoeksteam van de Inspectie Verkeer en Waterstaat is samengesteld uit de volgende personen: • onderzoeksleider: R.J.H. Damstra • inspecteur: C. van den Braak Hoe is het onderzoeksproces verlopen Informatievoorziening Het voorval vindt plaats op 2 september 2009. De Inspectie heeft op vrijdag 4 september 2009 direct na het ontvangen van de melding met behulp van TNVReplay een eerste onderzoek verricht en de eerste informatie ontvangen van ProRail en NS Reizigers. In oktober 2009 zijn de aanvullende relevante gegevens beschikbaar gekomen en alle betrokkenen geïnterviewd. Op 8 september heeft de Inspectie de seinen vanuit de cabine van een trein beoordeeld en gefotografeerd. Interviews De Inspectie heeft interviews gehouden met de volgende personen: • machinist trein 2676, NS Reizigers Amsterdam; • treindienstleider Schiphollijn, ProRail Railverkeersleiding Amsterdam. Verificatie Het onderzoek is bij de betrokken partijen geverifieerd. Doel van de verificatie is de inhoud van de rapportage te verifiëren. Hiervoor is een concept onderzoeksrapport verstrekt aan contactpersoon van de partijen. Na het verzenden van het concept rapport hebben de partijen een maand de tijd om schriftelijk te reageren. De reacties van de partijen worden door de Inspectie bezien waarna de Inspectie het onderzoeksrapport definitief maakt.

Pagina 18 van 18

Trein voorbij stoptonend sein

Recommend Documents