Onderzoeksrapport RV-06U0985. Op maandag 20 november 2006 om 10:00 uur botst te Rotterdam Centraal een rangeerdeel tegen een goederentrein

Onderzoeksrapport Rapportagedatum

5 juni 2007 Onderzoeksnummer

RV-06U0985

Definitief

RV-06U0985 Op maandag 20 november 2006 om 10:00 uur botst te Rotterdam Centraal een rangeerdeel tegen een goederentrein.

Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail

T +31 30 2363 115

Unit Inspectie / Onderzoek

F +31 30 2363 112

St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht

Rapportagedatum


RV-06U0985

Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Definitief

Paginanummer

2 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

Inhoudsopgave 1

Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting ----------------------------- 4

1.1 1.2 1.3

Gebeurtenis of voorval------------------------------------------------------------------ 4 Autorisatie ------------------------------------------------------------------------------- 4 Samenvatting---------------------------------------------------------------------------- 4

2

Inleiding ----------------------------------------------------------------- 7

2.1

Verantwoording onderzoek ------------------------------------------------------------ 7

3

Het voorval -------------------------------------------------------------- 8

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Locatie ----------------------------------------------------------------------------------- 8 Betrokken treinen, personeel en systemen--------------------------------------------- 8 Toedracht-------------------------------------------------------------------------------10 Afhandeling ----------------------------------------------------------------------------12 Verrichtingen ter plaatse ten behoeve van het onderzoek ---------------------------13

4

Ingestelde onderzoeken ------------------------------------------------14

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10

Logfiles ---------------------------------------------------------------------------------14 Snelheid van de treinen (ARR)---------------------------------------------------------17 Handelingen van machinist goederentrein --------------------------------------------18 Handelingen van machinist rangeerdeel ----------------------------------------------19 Bevoegdheden machinist rangeerdeel ------------------------------------------------21 Handelingen treindienstleider ---------------------------------------------------------24 Rijwegen--------------------------------------------------------------------------------25 Seingeving------------------------------------------------------------------------------28 Historie incidenten ---------------------------------------------------------------------29 Gevaarlijke stoffen ---------------------------------------------------------------------31

5

Vastgestelde oorzaken en conclusies ---------------------------------32

5.1 5.2 5.3 5.4

Directe oorzaak ------------------------------------------------------------------------32 Achterliggende oorzaken --------------------------------------------------------------32 Achterliggende omstandigheden ------------------------------------------------------32 Belangrijkste conclusies uit de ingestelde onderzoeken ------------------------------32

6

Vastgestelde tekortkomingen en signalen ----------------------------33

6.1 6.2

Vastgestelde tekortkomingen ---------------------------------------------------------33 Signalen --------------------------------------------------------------------------------35

7

Bijlagen -----------------------------------------------------------------36

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8

Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage

1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8:

Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen -----------------36 projectorganisatie en –verloop----------------------------------------------38 Aanvullende afbeelding uit TNV-Replay -----------------------------------39 Grafische weergave van de Ritregistraties ---------------------------------40 Plaats van de gevaarlijke stoffen in de trein -------------------------------41 Risicobeoordeling -----------------------------------------------------------42 1 : 1000 tekening-----------------------------------------------------------44 Wegwijzertekening----------------------------------------------------------45


Paginanummer

3 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting 1.1 Gebeurtenis of voorval Op maandag 20 november 2006 om 10:00 uur botst te Rotterdam Centraal een rangeerdeel tegen een goederentrein met gevaarlijke stoffen. Van het rangeerdeel ontspoort het voorste treinstel en van de goederentrein vijf wagens, waaronder geen wagens met gevaarlijke stoffen.

1.2 Autorisatie Door middel van zijn handtekening geeft de Senior Inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de Hoofd Inspecteur TE Rail te kennen deze rapportage te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de Inspecteur Generaal te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie.

1.3 Samenvatting Op maandag 20 november 2006 rijdt tegen 10:00 uur een goederentrein na enige vertraging station Rotterdam binnen. Zonder ingreep door de treindienstleider zal de doorgaande goederentrein op spoor 10 stoppen. De treindienstleider besluit op het laatste moment dat de goederentrein verder kan rijden en stelt een rijweg in. Enkele seconden later wordt ook een rijweg (automatisch) ingesteld voor een rangeerdeel, die van spoor 14b zonder passagiers naar een opstelspoor moet rangeren. Het rangeerdeel krijgt een veilige rijweg van spoor 14b naar spoor 14a, maar rijdt daar vervolgens voorbij een stoptonend sein. Het rangeerdeel komt in de rijweg van de goederentrein. Als de machinist dit merkt kan hij ondanks een remming een botsing met de goederentrein niet meer voorkomen. Het rangeerdeel en de goederentrein ontsporen. Enkele containers vallen van de wagens en komen in de nevensporen terecht. De infrastructuur wordt ernstig beschadigd. Ingestelde onderzoeken De Inspectie heeft in haar onderzoek de navolgende onderzoeksrichtingen nader geanalyseerd. De bevindingen uit deze onderzoeken worden bij de oorzaken en conclusies weergegeven:


Paginanummer

4 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Definitief

Interpreteren van de feiten uit de logfiles; Bevindingen van de automatische ritregistratie (ARR) van de twee treinen; Handelingen van het betrokken personeel; Bevoegdheid van de machinist van het rangeerdeel; De rijwegen voor de treinen; De plaatsing en zichtbaarheid van de seinen (seingeving) en de historie van het rood gepasseerde sein 260 en eerder botsingen te Rotterdam.

Onderzoeksresultaten De Inspectie heeft in haar onderzoek het volgende vastgesteld: Directe oorzaak De botsing is veroorzaakt doordat machinist van het rangeerdeel het stoptonende sein 260 ten onrechte passeert en het materieel niet meer op tijd tot stilstand weet te brengen. De machinist neemt sein 260 niet waar. Achterliggende oorzaken De Automatisch Rijweginstelling (ARI) stelt voor het rangeerdeel een enkelvoudige rijweg in van spoor 14b naar spoor 14a. Achterliggende omstandigheden De invulling van de praktijkopleiding van de machinist van het rangeerdeel heeft niet voldaan aan het daarmee beoogde doel van beheerste en didactisch gestructureerde overdracht van vakbekwaamheid. De goederentrein is door de extra vertraging van 6 minuten voor Automatische Rijweginstelling (ARI) uitgezet. De treindienstleider moet naar eigen inzicht bijsturen. Belangrijkste conclusies Sein 260 is voor het rangeerdeel niet uit de stand stop gebracht; De opleiding van de machinist beperkte bevoegdheid heeft niet aan de wettelijke eisen voldaan; De machinist is zich niet bewust dat hij naar opstelspoor 22M altijd een seinbeeld geelknipper moet krijgen; De Automatische Rijweginstelling stelt 17 seconden nadat de rijweg voor de goederentrein is ingesteld een deelrijweg in voor het rangeerdeel van spoor 14b naar spoor 14a zonder de vervolgrijweg naar spoor 22M; De twee botsingen in 2002 en 2005 vinden plaats in dezelfde omgeving van het wisselstraatgebied als de huidige botsing. Dit is een kwetsbaar gebied, waarover kort na elkaar veel treinen rangeerbewegingen plaatsvinden. Bij de twee eerdere botsingen was sprake van een deelrijweg. Het eerder opbreken van de dwergseinen 252 en 254 heeft de kwetsbaarheid niet verminderd; De machinist heeft op moment van het ongeval van het exameninstituut nog geen certificaat ontvangen; Er zit ten onrechte een schoonmaker in de bediende cabine van het rangeerdeel; De goederentrein en het rangeerdeel hebben niet te hard gereden; Sein 260 voldoet aan de plaatsing en de zichtbaarheideisen; Sein 260 is geen recidive.


Paginanummer

5 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

Tekortkomingen Directe relatie met het ongeval: RV-06U0985/T1: NS Reizigers - De machinist van het rangeerdeel 409724 rijdt voorbij het stoptonende sein 260. RV-06U0985/T2: NedTrain - De machinist heeft een opleiding gehad die niet voldeed aan de daarvoor geldende kwalitatieve maatstaven. Geen directe relatie met het ongeval: RV-06U0985/T3: NedTrain - De machinist heeft op moment van het ongeval geen certificaat. RV-06U0985/T4: NedTrain - Een schoonmaker rijdt mee in de bediende cabine. Signalen Directe relatie met het ongeval: RV-06U0985/S1: ProRail - De Automatisch Rijweginstelling (ARI) stelt voor het rangeerdeel de seinstap in van spoor 14b naar spoor 14a zonder de vervolgrijweg naar spoor 22M. Deze enkelvoudige rijweg is ongewenst. Geen directe relatie met het ongeval: RV-06U0985/S2: Ministerie Verkeer en Waterstaat - Het reizigersrangeerproces in combinatie met het uitvoeren van andere taken biedt te weinig praktijkmomenten om een verkorting van de algemene praktijktijd van 40 dagen te rechtvaardigen.


Paginanummer

6 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

2 Inleiding In deze inleiding wordt kort toegelicht waarom dit onderzoek is ingesteld en wordt naar de belangrijkste onderdelen van het rapport verwezen.

2.1 Verantwoording onderzoek De Inspectie van Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Eén van de taken van de Inspectie is om vast te stellen in hoeverre de spoorwegwet en onderliggende regelgeving door de bij het ongeval betrokken partijen zijn nageleefd. De resultaten van onderzoeken zullen dienen voor berichtgeving aan de samenleving, voor het verrichten van analyses, als leermoment voor de op het spoor actieve partijen en ter onderbouwing van mogelijke sancties. Ook kan het de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en voor het plegen van (repressieve) interventies. Uit het eerste onderzoek ter plaatse vastgelegd in de 24-uur rapportage blijkt dat het rangeerdeel een stoptonend sein heeft gepasseerd. In 2005 is het passeren van stoptonende seinen (rode seinen) op het Nederlandse spoorwegnet 248 keer voorgekomen. Dit is een daling t.o.v. voorgaande jaren. In 2006 zijn er 292 STS passages geweest; het hoogste aantal ooit. In de meeste gevallen is er geen materiele schade of letsel en blijven de gevolgen beperkt. In enkele gevallen volgt er een botsing met een andere trein of met een rangeerdeel waarbij er alleen materiele schade is en weinig of geen letsel optreedt. Fataal letsel bij treinreizigers bij een botsing na een rood licht passage heeft zich voor het laatst in 1988 voorgedaan. Op plaatsen waar ATB Eerste Generatie in gebruik is, is er nadat ten onrechte een ‘rood’ sein door een trein gepasseerd is geen enkel dodelijk slachtoffer onder treinreizigers te betreuren geweest. Het ten onrechte voorbij rijden van een ‘rood’ sein brengt echter grote risico’s met zich mee, reden waarom deze voorvallen door de Inspectie van Verkeer en Waterstaat altijd worden geregistreerd in de MISOS-database1. Rood licht passages waarbij een botsing met ontsporing plaatsvindt zoals dit voorval te Rotterdam Centraal worden diepgaander onderzocht in een ongevalonderzoek. Bij dit ongeval worden de volgende aspecten nader onderzocht: Analyse rijweginstelling m.b.v. logfiles, de bedieningshandelingen treindienstleider en het procesleidingsysteem; Snelheid rangeerdeel en goederentrein; Bevoegdheden en handelingen machinist rangeerdeel; Planning van de treinen; Zichtbaarheid en plaatsing van de seinen; Historie sein 260 (is eerder stoptonend gepasseerd); Relatie met de eerdere botsingen op dezelfde plek.

1 MISOS = Management Informatie Systeem Onregelmatigheden Spoorwegveiligheid


Paginanummer

7 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

3 Het voorval In dit hoofdstuk worden de gebeurtenissen van het voorval in chronologische volgorde beschreven tot en met de afhandeling ervan.

3.1 Locatie De botsing vindt plaats in de wisselstraat aan de westzijde van de perrons op station Rotterdam Centraal.

Afbeelding 1: Beide treinen rijden van het station richting het westen.

3.2 Betrokken treinen, personeel en systemen Rangeerdeel 409724

Afbeelding 2: Sprintermaterieel.

Rangeerdeel 409724 bestaat uit twee lege driewagen treinstellen van het type ‘sprinter’ (2x SGMm) afkomstig van de reizigerstrein 9722 (stel 2995) en reizigerstrein 9724 (stel 2964). Deze treinen zijn die ochtend op spoor 14b binnengekomen en gecombineerd.


Paginanummer

8 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

Een NedTrain machinist met standplaats Rotterdam heeft op maandag 10 november 2006 de opdracht het materieel te combineren en weg te rangeren. De trein rijdt onder verantwoordelijkheid van de vervoerder NS Reizigers, die tevens eigenaar is van het materieel. Goederentrein 360244

Afbeelding 3: De tot stilstand gekomen goederentrein 360244.

De goederentrein met een lengte van 663 meter rijdt van de Maasvlakte naar Veendam. De in het jaarplan opgenomen trein (onder treinnummer 60244) is ten gevolge van vertraging opnieuw een half uur later ingelegd onder nummer 360244. De trein rijdt volgens de gewijzigde dienstregeling om 09:53 uur door Rotterdam Centraal. Door extra vertraging wordt dit 09:59 uur. De trein bestaat uit een diesel-elektrische locomotief met 33 wagens, waaronder vier wagens met gevaarlijke stoffen. De trein wordt bestuurd door een ACTS machinist met standplaats Haren. De trein rijdt onder verantwoordelijkheid van de vervoerder ACTS. Eén wagen is eigendom van de Duitse firma AAE; de overige wagens zijn eigendom van ACTS. De locomotief (DE 5811) least ACTS. Treindienstleiding De treindienstleiding te Rotterdam wordt door ProRail uitgevoerd vanaf de treindienstleidingspost te Rotterdam. Verantwoordelijk voor het treinverkeer op het emplacement Rotterdam Centraal zijn de treindienstleiders Rotterdam West en Rotterdam Oost. De treindienstleider Rotterdam West is verantwoordelijk voor het vertrek van goederentrein 360244 van spoor 10b en het rangeerdeel van spoor 14b. De treindienstleiders Rotterdam West en Oost hebben de beschikking over het bediensysteem Procesleiding met automatische rijweginstelling (ARI) versie 26.0.c.


Paginanummer

9 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

3.3 Toedracht De toedracht wordt omschreven vanuit het beeld dat is ontstaan uit de door IVW TE Rail vastgestelde handelingen van de belangrijkste bij het voorval betrokken actoren. Dit zijn de machinist van de goederentrein, de machinist van het rangeerdeel en de treindienstleider Rotterdam West. Op maandag 20 november 2006 tegen 10:00 uur combineert een machinist van NedTrain op spoor 14b te Rotterdam Centraal twee binnengekomen reizigerstreinen. Het lege sprintermaterieel moet als rangeerdeel van spoor 14b naar spoor 22M worden gerangeerd. Als de machinist de treinen heeft gecombineerd, wil een schoonmaker een stukje meerijden om bij een dienstgebouw bij spoor 22M te worden uitgezet. De machinist vindt dit goed. Op hetzelfde moment komt over spoor 10b een vertraagde goederentrein met lage snelheid binnenrijden. De machinist van de goederentrein ziet in sein 276 het seinbeeld rood en rekent er op te moeten stoppen. Op dat moment wordt door de treindienstleider een rijweg ingesteld voor de goederentrein. De machinist van de goederentrein ziet op ongeveer 150 meter voor sein 276 het seinbeeld veranderen in groen en rijdt vervolgens verder. Ondertussen heeft de machinist het rangeerdeel gereed voor vertrek. Hij ziet dat sein 268 langs spoor 14b het seinbeeld geel toont. Hij vraagt per portofoon de opzichter van de opstelsporen toestemming tot op spoor 22M te mogen rijden. Na deze toestemming brengt hij het rangeerdeel in beweging. Tijdens het rijden ziet hij linksvoor hem de goederentrein in dezelfde richting rijden. Hierbij ziet hij sein 260 over het hoofd. Als hij bemerkt dat de goederentrein op een spoor rijdt waar hij met het rangeerdeel ook naar toe rijdt, zet hij een snelremming in. Een botsing valt niet meer te voorkomen. Het rangeerdeel botst tegen een van de laatste wagens van de goederentrein. Deze wagens raken los van de rest van de trein.

Afbeelding 4: Schematisch voorstelling van de positie van de treinen na de botsing. De seinen tonen de seinbeelden net voordat ze gepasseerd worden.

De machinist van de goederentrein bemerkt plotseling dat de treinleidingdruk wegvalt en de trein automatisch tot stilstand komt. Hij meldt dit direct bij de treindienstleider. Als hij vervolgens op onderzoek uit gaat, ziet hij een grote ravage. Hij ziet afgevallen containers in en naast het spoor liggen en het rangeerdeel tegen het losgeraakte deel van zijn trein staan.


Paginanummer

10 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

Afbeelding 5: De voorste rijtuigbak van het rangeerdeel (sprinter) is ontspoord en gekanteld. Daarnaast het afgebroken achterste deel van de goederentrein. Tussen de sporen ligt een afgevallen lege container.

Afbeelding 6: Het rangeerdeel staat tegen de afgebroken goederentrein.


Paginanummer

11 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

Afbeelding 7: De ravage na de botsing.

3.4 Afhandeling Er zijn geen reizigers bij betrokken. Er raakt niemand gewond. Het rangeerdeel rijdt wissel 259A open en ontspoort. De goederentrein ontspoort met vijf wagens. Twee volle en vier lege containers vallen van de wagens en komen naast de trein in de ballast en op de nevensporen terecht. Enkele containers worden opengereten. Een container bevat dozen met sterke drank die deels op het spoor terecht komen en breken. De bovenleiding wordt zwaar beschadigd. De betonnen voet van een bovenleidingportaal wordt uit de grond gerukt. Acht wissels raken beschadigd. De goederentrein vervoert vier wagens met gevaarlijke stoffen. Twee wagens met de stof Natriumboorhydride/natriumhydroxyde (GEVI 80/ UN 3320)2 en twee wagens met Aniline (GEVI 60/ UN 1547). Deze wagens zijn niet ontspoord. De plaats van deze wagens/containers blijkt niet geheel overeen te komen met de plaats in de wagenlijst. Direct na de ontsporing wordt door het SMC de spanning van de bovenleiding gehaald. Het treinverkeer van en naar Rotterdam Centraal wordt stilgelegd. Reizigers kunnen gebruik maken van de metro, RandstadRail en bussen. Diezelfde maandag vanaf 13:30 uur wordt er tussen Rotterdam en Gouda een beperkte treindienst opgestart, terwijl in andere richtingen de treindienst grotendeels weer volgens dienstregeling rijdt. De beperkingen worden in de loop van donderdag 24 november opgeheven.

2

GEVI = gevaarsidentificatienummer; UN = stofidentificatienummer.


Paginanummer

12 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

3.5 Verrichtingen ter plaatse ten behoeve van het onderzoek Door de Inspectie en het Korps Landelijke Politie Diensten wordt de situatie op de ongevallocatie direct na de melding van het ongeval ‘bevroren’. Op de plaats van het ongeval wordt onafhankelijk onderzoek uitgevoerd door vertegenwoordigers van het Korps Landelijke Politie Diensten / Dienst Spoorwegpolitie, de Inspectie van Verkeer en Waterstaat. De Onderzoeksraad voor Veiligheid brengt verder een bezoek aan de ongevallocatie. Vanuit de spoorbedrijven / infrabeheerder wordt aanvullend onderzoek uitgevoerd door ACTS, NedTrain, NS Reizigers en ProRail. Door de wachtdienst van de Inspectie zijn naast het vastleggen van vluchtige3 gegevens de volgende parameters en onderdelen van de trein veiliggesteld in samenwerking met het KLPD / Dienst Spoorwegpolitie: 1. ARR gegevens van de locomotief van de goederentrein en het rangeerdeel; 2. DAT-tape Voice Logging Systeem (communicatie boord/wal); 3. TNV logfiles en andere verkeersleidinglogfiles. Belangrijkste bevindingen van het onderzoek ter plaatse door de Inspectie zijn: Er is voor de goederentrein een rijweg ingesteld van spoor 10b naar spoor XA1; Er is voor het rangeerdeel een rijweg ingesteld van spoor 14b naar spoor 14a tot sein 260; Er is voor het rangeerdeel geen rijweg ingesteld van spoor 14a naar spoor 22M; Er zijn geen zichtbare afwijkingen aan het materieel geconstateerd; Er zijn geen afwijkingen aan de infrastructuur geconstateerd.

3

Gegevens die tijdens opruim- en herstelwerkzaamheden verloren gaan.


Paginanummer

13 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

4 Ingestelde onderzoeken Dit hoofdstuk bevat alle onderzoeksbevindingen en waar nodig de analyses naar dieper liggende oorzaken.

4.1 Logfiles Onderzoek 1: Doel van het onderzoek: Met behulp van de logfiles (EBS enTNV-R) nagaan welke rijwegen er zijn ingesteld. Voor de chronologische weergave van de relevante treinbewegingen en de bijbehorende seinen wordt in dit onderzoek gebruik gemaakt van de gegevens uit de TNV. Dit is een systeem waarin de toestand van diverse infrastructuurelementen, zoals seinen (in/uit de stand stop) en sectiebezetting (bezet door een trein of vrij) in files worden opgeslagen en worden voorzien van een tijdstempel. De veiliggestelde TNV logfiles kunnen in tekst worden omgezet en via een filter met behulp van het computer-programma TNV-Replay worden gebruikt voor een grafische reconstructie van de situatie te Rotterdam op die dag. Het in het TNV-systeem ingevoerde treinnummer is van belang voor de werking van Automatische Rijweginstelling (ARI). Enkele relevante tijden uit de TNV-logfile met een interpretatie worden in onderstaande tabel weergegeven: Tijd uu:mm:ss

TNV-Replay logfile

Interpretatie

09:56:25

Op spoor 14b zijn de TNV-vensters gevuld met de nummers 9722 en 9724.

Trein 9724 komt via spoor 14a bezet spoor binnen op spoor 14b, waar trein 9722 staat.

09:57:18

Op spoor 14b is het TNV-venster gevuld met 409724.

Voor het rangeerdeel op spoor 14b heeft de omnummering plaatsgevonden.

Het TNV-venster op spoor 10b bevat 360244.

Goederentrein 360244 nadert spoor 10b.

Sein 276 en spoor 10b zijn geel gekleurd.

Sein 276 staat uit de stand stop voor goederentrein 360244, die over spoor 10b rijdt.

Sein 268 (spoor 14b) is rood gekleurd.

Sein 268 is in de stand stop (toont rood) voor rangeerdeel 409724.

Sein 268 (spoor 14b) is geel gekleurd.

Sein 268 is uit de stand stop voor rangeerdeel 409724.

Sein 260 (spoor 14a) is rood gekleurd.

Sein 260 is in de stand stop (toont rood).

Sein 162 (spoor XA1) is geel gekleurd.

Sein 162 is voor de goederentrein uit de stand stop.

Sein 276 is rood gekleurd. Voor en voorbij sein 276 is het spoor geel gekleurd.

Sein 276 wordt door goederentrein 360244 gepasseerd en is terug in de stand stop (toont rood).

09:58:45 zie afb.8

09:59:02

09:59:28 zie afb.9


Paginanummer

14 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

10:00:11

Definitief

Sein 268 (spoor 14b) is rood gekleurd. Voor en voorbij sein 268 is het spoor geel gekleurd.

Sein 268 wordt door rangeerdeel 409724 gepasseerd en is terug in de stand stop (toont rood).

Sein 260 (spoor 14a) is rood gekleurd.

Sein 260 is in de stand stop (toont rood).

10:00:36 Sein 260 (spoor 14a) is rood gekleurd. zie afb.10 Voor en voorbij sein 260 is het spoor geel gekleurd (sectie 251BT bezet).

Sein 260 wordt in de stand stop (toont rood) door rangeerdeel 409724 gepasseerd.

Sein 162 (spoor XA1) is rood gekleurd. Voor en voorbij sein 162 is het spoor geel gekleurd.

Goederentrein 360244 passeert sein 162, dat terug is in de stand stop (toont rood).

De EBS- en TNV-Replayfiles geven aan dat er geen rijweg is ingesteld vanaf sein 260.

Afbeelding 8: Voor de goederentrein is sein 276 uit de stand stop. Sein 268 langs spoor 14b toont rood voor het rangeerdeel .

Afbeelding 9: De goederentrein verlaat spoor 10b. Het volgende sein 162 (spoor XA1) staat voor de goederentrein uit de stand stop. Sein 268 (spoor 14b) staat voor het rangeerdeel uit de stand stop. Sein 260 (spoor 14a) toont rood.


Paginanummer

15 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

Afbeelding 10: Het rangeerdeel (409724) passeert sein 260. De locomotief van de goederentrein rijdt op spoor XA2, terwijl de laatste wagens nog over spoor 10b rijden.

Zie voor aanvullende afbeeldingen uit de TNV-Replay bijlage 3. Conclusies met betrekking tot de logfiles: Voor goederentrein 360244 zijn de seinen 276 en 162 uit de stand stop gebracht; Voor rangeerdeel 409724 is sein 268 uit de stand stop gebracht; Sein 260 is voor rangeerdeel 409724 niet uit de stand stop gebracht; Sein 260 is door rangeerdeel 409724 stoptonend voorbijgereden.


Paginanummer

16 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

4.2 Snelheid van de treinen (ARR) Onderzoek 2: Doel van het onderzoek: Met behulp van de Automatische Ritregistratie (ARR) nagaan welke snelheid de treinen hadden vlak voor en op moment van de botsing. Paragraaf 4.2.1 geeft de feiten en bevindingen van rangeerdeel 409724. Paragraaf 4.2.2 bevat het onderzoek van de ARR van goederentrein 360244. Zie bijlage 4 voor een grafische weergave van beide registraties. 4.2.1 ARR rangeerdeel Het bedrijf LLoyd’s heeft in opdracht van NS Reizigers de gegevens van de ARR geïnterpreteerd van het rangeerdeel. De ARR van het vooroplopende treinstel SGM 2964 is onderzocht. Hierbij is rekening gehouden met een eventuele tijdcorrectie en een uit te voeren snelheidscorrectie (afhankelijk van de diameter van het wiel bij de snelheidsopnemer). De ARR van dit treinstel slaat een beperkt aantal parameters op. Uit de ARR heeft LLoyd’s de volgende gegevens kunnen halen of herleiden: De trein trekt op met een versnelling van 0,30 m/s2. Op circa 60 meter voor de locatie van de calamiteit is een snelremming ingezet. De ARR heeft geen tijdstip opgeslagen van deze snelremming. Vanaf de snelheid 16,7 km/u tot het moment dat de trein stilstaat zijn geen gegevens meer opgeslagen. Een reden hiervoor is niet uit de ARR-gegevens te herleiden. De bewaakte snelheid bedroeg 40 km/h. De hoogste geregistreerde snelheid na vertrek van spoor 14 is 37,3 km/h. De gegevens uit de ARR geven geen eenduidige informatie over de snelheid op het moment van botsing. De beste benadering is een botssnelheid van ca. 16 km/h. 4.2.2 ARR goederentrein De ARR van de goederentrein wordt in het krachtvoertuig opgeslagen. Dit is de dieselelektrisch locomotief 5811. Behalve een correctie op tijd en snelheid heeft bij deze ARR ook een omrekening plaatsgevonden van miles naar meters. De maximale snelheid die de trein rijdt tussen spoor 10b en XA2 is 37 km/h. Daarna neemt de snelheid door de botsing af tot hij stilstaat. Conclusies met betrekking tot de ARR: De hoogste snelheid van het rangeerdeel is 37,3 km/h geweest; De snelheid van het rangeerdeel op moment van de botsing is zeer waarschijnlijk ca. 16 km/h geweest; De goederentrein heeft op moment van botsing een snelheid van ca. 37 km/h; De goederentrein en het rangeerdeel blijven onder de maximaal toegelaten snelheid van 40 km/h.


Paginanummer

17 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

4.3 Handelingen van machinist goederentrein Onderzoek 3: Vaststellen bedieningshandelingen van de machinist. Doel van het onderzoek: Nagaan of handelingen van de machinist van de goederentrein van invloed zijn geweest op het ontstaan van het ongeval. De bestuurder van de goederentrein is naast Machinist Volledig Bevoegd ook Rangeerder Volledig Bevoegd en Wagencontroleur VSG-II. De trein wordt door een wagencontroleur voor vertrek in Waalhaven Zuid technisch gecontroleerd en overgedragen aan de machinist. De remmen staan in de P-stand. De ATB is in bedrijf en in dienst. Door vertraging in het laadproces vertrek de trein onder een nieuw treinnummer 360244 (i.p.v. 60244) een half uur later. Bij binnenkomst te Rotterdam Centraal ziet de machinist dat hij met het seinbeeld geel naar spoor 10 wordt geleid. Hij rekent er op te moeten stoppen. Als hij met lage snelheid het roodtonende sein 276 nadert, ziet hij ± 150 meter voor dit sein het seinbeeld met groen uit de stand stop komen. Hij schakelt de tractie van de locomotief weer in en rijdt verder. Bij het passeren van de wisselstraat verhoogt hij de snelheid van de trein tot ongeveer 37 km/h als hij spoor XA1 oprijdt. De machinist ziet het seinbeeld in sein 162 veranderen van geel in groen. Ook de ATB-cabinesignalering verandert van geel, via geel 6 naar geel 8. De machinist bemerkt dat de treinleidingdruk plotseling wegvalt en de trein tot stilstand komt. De machinist meldt dit aan de treindienstleider en gaat op onderzoek uit. Hij informeert hierna de treindienstleiding en Processturing van ACTS. Kort daarna wordt hij opgevangen door een vakondersteuner van NS Reizigers en een politieagent. Conclusies met betrekking tot de handelingen van de machinist van de goederentrein: De handelingen van de machinist van de goederentrein zijn niet van invloed geweest op het ontstaan van het ongeval.


Paginanummer

18 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

4.4 Handelingen van machinist rangeerdeel Onderzoek 4: Doel van het onderzoek: Nagaan of handelingen van de machinist van invloed zijn geweest op het ontstaan van het ongeval. De machinist is op 29 november 2006 geïnterviewd door Inspectie VenW. NedTrain heeft ook de eerste weken na het ongeval de primaire gegevens over de machinist verstrekt. NedTrain heeft zelf een onderzoek laten instellen. Op 25 januari 2007 ontving de Inspectie het onderzoeksrapport. De rangeermachinisten van NedTrain te Rotterdam worden aangestuurd door de Knooppuntcoördinator (Knoco). Het emplacement Rotterdam is te onderscheiden in twee gebieden. Het gebied met centraal bediende seinen en wissels wordt beheerd door de treindienstleiders West en Oost. Het gebied met handwissels wordt beheerd door de opzichter4 van NedTrain Aangezien de rijwegen voor de geplande rangeerbewegingen op de geplande tijden worden ingesteld hebben de machinisten weinig contact met de treindienstleider. Meer contact hebben ze met de opzichter van NedTrain. Deze opzichter, die onder verantwoordelijkheid van ProRail Verkeersleiding het rangeerwerk coördineert op de opstelsporen, weet welke opstelsporen beschikbaar zijn en welke bezet. De opzichter staat geen strijdige rangeerbewegingen over die opstelsporen toe. Een rangeermachinist mag zijn rangeerdeel alleen na toestemming van de opzichter op een opstelspoor plaatsen. In Rotterdam is het toegestaan vooraf aan de rangeerbeweging contact op te nemen met de opzichter en toestemming te vragen het stopbord te mogen passeren. De machinist hoeft dan niet aan het begin van het opstelspoor voor het stopbord te stoppen en de opzichter te bellen. De machinist moet daar wel op zicht rijden en rekening houden met stoppen. De toestemming van de opzichter houdt niet in dat de machinist direct kan vertrekken. De machinist moet wachten op toestemming van de treindienstleider middels het uit de stand stop komen van het sein. Op maandag 20 november begint de NedTrain machinist om 8:15 uur zijn dienst. Op zijn werkbriefje staan enkele voor die dag geplande rangeerwerkzaamheden. De machinist krijgt van de Knoco een extra opdracht om op spoor 14b omstreeks 9:50 uur twee sprinters te combineren en deze treinstellen als rangeerdeel van spoor 14b via spoor 22M naar spoor 16 te rangeren. Dit combineren en rangeren gebeurt dagelijks volgens vast patroon op hetzelfde tijdstip. Deze rangeerbeweging zou volgens plan door een NSR machinist worden uitgevoerd, maar deze is niet beschikbaar. Op spoor 14b maakt de machinist het eerste treinstel gereed om te combineren met het andere treinstel, dat even later als reizigerstrein ook binnenkomt op spoor 14b. De machinist combineert beide treinstellen, loopt naar de voorste cabine en verricht daar de normale handelingen om de treinstellen gereed te maken voor vertrek, zoals een kleine remproef nemen.

4

De functionele benaming van de opzichter is treindienstleider Minimale bevoegdheid (trdl MB). Om verwarring te

voorkomen met de treindienstleider volledige bevoegdheid (trdl VB), wordt hier voor de trdl MB de gangbare naam opzichter gebruikt. De opzichter/trdl MB beheert het niet centraal bediende gebied. De treindienstleider (trdl VB) beheert het centraal bediende gebied en is verantwoordelijk voor de bediening van de seinen en de op afstand bedienbare wissels.


Paginanummer

19 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

Op het moment dat de machinist naar de voorste cabine loopt, ziet hij dat sein 268 het seinbeeld ‘geel’ toont. Hij staat met zijn cabine enkele meters van sein 268 vandaan. Hij kijkt niet alvast naar het volgende sein 260 aan het einde van spoor 14a. Tegelijk met de machinist komt een schoonmaker (ploegleider materieelreiniging) aan bij de voorste cabine. De schoonmaker antwoordt bevestigend op de vraag van de machinist of hij mee wil rijden. De machinist, die hem wel kent maar nooit eerder heeft meegenomen in de trein, laat hem toe in de bediende cabine. Na het gereedmaken belt de machinist met de opzichter van NedTrain. Hij krijgt toestemming van de opzichter het stopbord van spoor 22M te passeren. Hierna vertrekt de machinist. De schoonmaker zit rechts van hem in de bediende cabine. Op een gegeven moment ziet de machinist dat links van hem een goederentrein passeert in dezelfde rijrichting (zie bijlage 7). Even later bemerkt de machinist dat beide treinen op hetzelfde wissel elkaar zullen raken. Hij kan ondanks een snelremming een botsing niet meer voorkomen. Hij stapt met de schoonmaker uit en licht de Knoco in. De machinist geeft in het interview aan dat de rangeerbeweging voor hem normaal is, er waren geen bijzonderheden. Sein 260 staat voor hem niet bekend als een slecht zichtbaar sein. Op een of andere manier is de machinist sein 260 ‘vergeten’. Het rangeerdeel rijdt om 10:00:11 uur voorbij sein 268 (geel) en om 10:00:36 uur voorbij sein 260 (rood). Gedurende de 25 seconden dat de machinist vanuit stilstand de afstand (270 meter) tussen deze twee seinen aflegt heeft hij geen aandacht voor stoptonend sein 260 dat hij over een nagenoeg recht spoor nadert. Bij een samengestelde rijweg5 voor een rangeerbeweging te Rotterdam naar een opstelspoor toont het sein van de eerste seinstap geel, zoals in het onderhavige geval het sein 268. Ook bij een seinstap naar een onbezet detecterend opstelspoor toont het sein geel. Er is één opstelspoor te Rotterdam waar de machinist als laatste seinstap geel kan krijgen als hij vanaf het station richting het westen rijdt. Alle andere opstelsporen detecteren niet. Hierbij wordt na inkomen van de rijweg het seinbeeld geel knipper getoond. Dit geldt ook voor een seinstap naar 22M. In het interview geeft de machinist aan dat alle rangeerbewegingen van het emplacement naar de opstelsporen plaats vinden met de seinbeelden geel of geel knipper. Het is niet tot de machinist doorgedrongen dat voor een rangeerbeweging naar spoor 22M er nog een sein moet volgen met een ander seinbeeld dan geel; namelijk geel knipper of zoals in dit geval rood. Dit is één van de punten die tot de wegkennis (emplacementkennis) van de machinist moet behoren en de mentor-machinist in de praktijkopleiding behoort over te dragen (zie de volgende paragraaf 4.5). NedTrain heeft voor zijn machinist voorgeschreven dat eigen personeel en personeel van het schoonmaakbedrijf mag meerijden in het passagiersgedeelte van de trein. Dit is om te voorkomen dat personeel langs de baan gaat lopen. Het schoonmaakpersoneel reinigt onder verantwoording van NedTrain treinen op de opstelsporen. Meerijden in de bediende cabine is niet toegestaan. Er zijn geen aanwijzingen dat de machinist is afgeleid door de schoonmaker. De machinist geeft in het interview aan dat hij tijdens de rit niet met de schoonmaker heeft gesproken.

5

Een samengestelde rijweg bestaat uit twee of meer seinstappen. Een seinstap is een rijweg van een sein tot het

eerstvolgende sein.


Paginanummer

20 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

In de bij artikel 24 van de Regeling spoorverkeer behorende bijlage 4 staan de betekenissen van de hoofdseinen (Hoofdstuk 1) beschreven. Letterlijke tekst uit bijlage 4 behorende bij artikel 24 van de Regeling Spoorverkeer: Hoofdseinen Nr. 215

Omschrijving Hoog of laag geplaatst rood licht

Betekenis Stoppen voor het sein

Conclusies met betrekking tot het handelingen van machinist rangeerdeel: De machinist van het rangeerdeel neemt het roodtonende sein 260 niet waar; De machinist is zich niet bewust dat het sein van de laatste seinstap naar opstelspoor 22M altijd geelknipper moet tonen; De schoonmaker zit ten onrechte in de bediende cabine.

4.5 Bevoegdheden machinist rangeerdeel Onderzoek 5: Doel van het onderzoek: Vaststellen of de opleiding en bevoegdheden van de machinist in orde zijn. Dit onderzoek beperkt zich tot de opleiding van deze machinist. Er is niet onderzocht of de opleiding en bevoegdheden van de examinator en mentor-machinisten voldoen aan de eisen. De Inspectie heeft na ontvangst van de rapportage van NedTrain schriftelijk aanvullende vragen gesteld. Op 28 februari 2007 heeft de Inspectie de antwoorden hierop ontvangen. Ook zijn er gesprekken met het management gevoerd. De machinist is 5 jaar geleden in dienst gekomen bij NedTrain als controlemonteur. De machinist rijdt acht maanden zelfstandig als machinist beperkte bevoegdheid (machinist BB). Hij was niet eerder bij een incident betrokken.


Paginanummer

21 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

De machinist slaagde o.a. voor de volgende cursussen: Datum geslaagd Soort cursus 23 april 2001 Bediening en controle SGM (sprinter materieel) september 2003 tot april Bediening en controle 2004 andere materieelsoorten april 2004 Bediening en controle SGM (herhaling) 15 februari 2006 gespreksdiscipline 20 maart 2006 Theoriedeel machinist BB; examen gedaan bij Stichting Examens Railvervoer 23 maart 2006 Praktijkexamen te Rotterdam

Definitief

Opmerking

Resultaat: voldoende De machinist deed een herexamen. Resultaat van de proeve van bekwaamheid: voldoende

De opleiding tot machinist BB bestaat uit een theoriegedeelte en een praktijkgedeelte6. In het theoriedeel leert de machinist BB de verkeersvoorschriften en hoe hij het spoorvoertuig in de praktijk moet bedienen. De machinist in opleiding kan tijdens het theoriegedeelte deelnemen aan het praktijkprogramma als hij voldoende kennis bezit van de bediening en de verkeersvoorschriften. Om voor een praktijkexamen in aanmerking te komen moet de machinist in opleiding minimaal over veertig dagen praktijkervaring beschikken7. De machinist volgt hiervoor een praktijkprogramma onder begeleiding van minstens twee mentor-machinisten. De koppeling aan een mentor-machinist vindt zoveel mogelijk aaneengesloten plaats voor perioden van ten minste vijf dagen8. In plaats van een mentor-machinist mag ook een instructeur, voor wie het opleiden van machinisten een hoofdtaak is, of een vakinhoudelijk leidinggevende het praktijkprogramma begeleiden. Aan een mentor-machinist worden eisen gesteld. Hij moet didactisch geschoold zijn voor het geven van praktijkinstructie en hij moet minimaal twee jaar praktijkervaring hebben met de taak waarvoor hij een machinist in opleiding praktijkinstructies geeft. De mentormachinist verzorgt de instructie volgens een instructieplan en beoordeelt en rapporteert de vorderingen. Uit de gegevens van NedTrain blijkt dat deze machinist tijdens zijn praktijkgedeelte in een praktijkprogramma van 20 dagen is opgenomen. Onder bepaalde voorwaarden mag het praktijkprogramma tot 20 dagen worden verkort9. De machinist is sinds 2001 bevoegd als controlemonteur (met storingsmonteurstaak) te Rotterdam Centraal. Onder het toen geldende Railned-normblad P-019 "Vakbekwaamheidsnormen voor de controle van trein en krachtvoertuigen" gold deze taak als veiligheidstaak. In het Besluit Spoorwegpersoneel is de storingsmonteur niet meer als veiligheidstaak benoemd. Er is een overgangsregeling in dat besluit over het behoud van verworven bevoegdheden. NedTrain heeft gebruik kunnen maken van de verkorte praktijktijd op basis van de overgangsregeling.

6

Zie Besluit spoorwegpersoneel artikel 20.

7

Besluit spoorwegpersoneel artikel 21.

8

Regeling spoorwegpersoneel artikel 12.

9

Regeling spoorwegpersoneel artikel 14.


Paginanummer

22 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

NedTrain heeft voor het praktijkdeel de vervoerder NS Reizigers ingeschakeld om de machinist op te leiden en mentormachinisten te leveren voor het praktijkprogramma. De machinist heeft tijdens zijn praktijkopleiding te Rotterdam 23 dagen in een rangeerdienst met een machinist meegereden. Daarnaast reed hij 4 dagen mee over de vrije baan. Van de 23 rangeerdagen deed hij opleiding bij 21 verschillende machinisten. Hiervan waren er twee mentor-machinist. Bij de twee mentormachinisten heeft hij eenmaal een dag meegereden. Van deze twee dagen zijn geen beoordelingsrapporten van de mentor-machinisten over deze machinist te traceren. Gedurende een rangeerdag voert een rangeermachinist op station Rotterdam 10 à 15 rangeerklussen uit. Deze klussen bestaan uit: Combineren en vertrek gereedmaken van materieel; rangeren van materieel naar een opstelspoor; rangeren van materieel van een opstelspoor; of een combinatie van deze werkzaamheden. Gemiddeld wordt er per rangeerdienst 8 keer met een rangeerdeel gereden. Het praktijkexamen is door een vakinhoudelijk leidinggevende afgenomen. Deze examinator moet ook beoordelen of de praktijkopleiding aan de normen heeft voldaan. De machinist haalde voor het examen gespreksdiscipline, het theorie-examen en voor het praktijkexamen (Proeve van Bekwaamheid genoemd) een voldoende. Na inlevering van het praktijkexamenformulier bij Bureau Toetsing en Certificering (BTC) volgt de uitreiking van het certificaat. Dit formulier is niet naar BTC opgestuurd, waardoor op moment van het ongeval er nog geen certificaat door het exameninstituut is verstrekt. Het certificaat geeft niet een gebiedsbeperking aan. Het is landelijk geldig. De vervoerder moet zorgen dat een machinist tevens beschikt over de benodigde specifieke, taakgebonden en bedrijfsgebonden kennis, waaronder wegbekendheid10.

Conclusies met betrekking tot de bevoegdheden machinist rangeerdeel: De opleiding van de machinist beperkte bevoegdheid heeft niet aan de wettelijke eisen voldaan van artikel 12 van de Regeling Spoorwegpersoneel. De machinist heeft op moment van het ongeval van het exameninstituut nog geen certificaat ontvangen. De inspectie constateert dat het reizigersrangeerproces in combinatie met het uitvoeren van andere taken te weinig praktijkmomenten biedt om een verkorting van de algemene praktijktijd van 40 dagen te rechtvaardigen.

10

Besluit Spoorwegpersoneel artikel 24 en 25.


Paginanummer

23 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

4.6 Handelingen treindienstleider Onderzoek 6: Doel van het onderzoek: Nagaan hoe de rijwegen zijn ingesteld. De Inspectie VenW heeft op de dag van het ongeval de treindienstleider geïnterviewd. Daarnaast heeft de Inspectie een gesprek gehad met de stafmedewerker spoorwegveiligheid van ProRail Verkeersleiding Randstad Zuid. Uit de gesprekken is komen vast te staan dat de netwerkbestuurder de gewijzigde dienstregeling van goederentrein invoert in het procesleidingsysteem en ter goedkeuring voorlegt bij de planner op de treindienstleidingspost. De planner keurt de planregel goed. De drie sporen 10, 14 en 15, worden voor doorgaande goederentreinen gebruikt. Normaal bij ongewijzigde dienstregeling is deze goederentrein ingelegd over spoor 15. Omdat de sporen 15 en 14 bezet zijn, wordt de trein over spoor 10 ingelegd.

Afbeelding 11: Het planscherm met rechtsboven

De goederentrein heeft bij nadering van het station een vertraging van 6 minuten op de gewijzigde dienstregeling. Hierdoor wordt de trein voor vertrek niet meer door ARI (Automatische rijweginstelling) in behandeling genomen. De planregel die is eerst groen is (aan voor ARI), verandert in rood (uit voor ARI). De treindienstleider Rotterdam West besluit op het moment dat de goederentrein het station binnenrijdt om deze trein niet te laten stoppen en een vervolgrijweg te geven om verdere vertraging van de goederentrein te voorkomen. De treindienstleider doet dit met handbediening11.

het planvenster Rotterdam West.

Voor het rangeerdeel stelt ARI even later een rijweg in van spoor 14b naar spoor 14a.

Conclusies met betrekking tot handelingen treindienstleider: De planregel voor vertrek van de goederentrein is door de extra vertraging van 6 minuten voor ARI (Automatische Rijweginstelling) uitgezet; De treindienstleider heeft de rijweg voor de goederentrein met handbediening ingesteld; De Automatische Rijweginstelling (ARI) stelt voor het rangeerdeel de eerste seinstap van een samengestelde rijweg in.

11

De planregel met de linker muisknop activeren en met de rechter muisknop de opdracht direct laten uitvoeren.


Paginanummer

24 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

4.7 Rijwegen Onderzoek 7: Doel van het onderzoek: Analyseren van de rijwegen. Voor dit onderzoek zijn de begrippen plantijd, insteltijd, wachtvenster, instelvoorschrift integrale rijweg, gefaseerde rijweg en deelrijweg van belang. Deze zijn bijlage 1 omschreven. Op 20 november 2006, de dag van het ongeval, werkt te Rotterdam Centraal de procesleiding met versie 26.0.c. Net als de vorige versies heeft ARI de mogelijkheid tot de keuze uit integrale rijweginstelling of gefaseerde rijweginstelling eventueel met behulp van een instelvoorschrift. Te Rotterdam Centraal zijn geen integrale rijwegen door Lokaal Plan van NS Reizigers in het dagplan ingevoerd. Alle rijwegen zijn gefaseerd, al dan niet met een instelvoorschrift. Om 09:56 uur komt trein 7924 binnen op spoor 14b en moet combineren met sprintermaterieel dat een half uur daarvoor als trein 9722 is binnengekomen (zie afbeelding 13, spoor 14b). Het bestaande nummer in het TNV-venster van spoor 14b wordt om 9:57 uur automatisch omgenummerd in 407924. Het juiste nummer in het TNV-venster is één van de voorwaarden om ARI de planregel in behandeling te laten nemen. In het planvenster Rotterdam West staan o.a. de planregels van goederentrein 360244 (van spoor 10b naar spoor XA2) en van rangeerdeel 409724 (van spoor 14b naar spoor 22M). In de planregel van het rangeerdeel staat het eindspoor 22M in oranje (zie voorbeeld in afb.12) weergegeven als indicatie dat de laatste seinstap met ROZ12 wordt ingesteld. Om het rangeerdeel op de geplande vertrektijd van 10:00 uur te laten vertrekken, moet het sein op tijd uit de stand stop staan. Standaard is dit in Rotterdam één minuut voor de vertrektijd. Om 9:59 uur neemt ARI de planregel van het rangeerdeel van spoor 14b naar spoor 14a in behandeling en enkele seconden later is de rijweg ingesteld. De tweede en laatste seinstap voert ARI niet uit omdat wissel 293B al in gebruik is voor de goederentrein. De planregel verandert van kleur13 en het eindspoor 22M is nog steeds oranje.

Afbeelding 12: Voorbeeld van een planregel (bovenste) van een rangeerdeel (405036) dat om 12:28 uur van spoor 8 naar spoor 9M moet. 9M is oranje; het is een spoor dat niet detecteert. ARI stelt de rijweg in met ROZ.

Omdat de goederentrein te laat is en na 09:54 uur binnenkomt (zie afbeelding 13, spoor 10b), is het wachtvenster (tussen 09:52 en 09:54 uur) verstreken en wordt de planregel in het planvenster rood gekleurd. ARI neemt deze trein niet meer in behandeling. De treindienstleider krijgt een melding en moet een beslissing nemen: nu maatregelen nemen (planregel wijzigen) of het probleem voor zich uitschuiven. 12

ROZ = Rijden Op Zicht. Dit is een rijweginstelling waarbij het seinbeeld geelknipper is. Dit seinbeeld wordt gegeven

naar sporen die niet detecteren of naar sporen die al bezet zijn. 13

De planregel verandert van groen in zeegroen als ARI de planregel in behandeling heeft.


Paginanummer

25 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

Afbeelding 13: De goederentrein heeft vertraging bij binnenkomst (stippellijn). Als de trein over spoor 10b binnenkomt (getrokken lijn) wordt de rijweg ingesteld. Op spoor 14b combineert trein 9724 op het materieel dat er al staat. Om 09:59 uur wordt een rijweg ingesteld voor het rangeerdeel, dat een minuut later wegrijdt.

De treindienstleider kiest voor het laatste en 5 minuten later dient de trein zich aan. Op dat moment is er een rangeerbeweging gaande die benodigde wissels bezet houdt. De treindienstleider besluit op het moment dat die wissels vrij komen de goederentrein door te laten rijden en stelt handmatig een rijweg in. 17 Seconden na het inkomen van deze rijweg voor de goederentrein komt met behulp van ARI een rijweg in voor het rangeerdeel van spoor 14a naar spoor 14b. Bureau Lokaal Plan van NS Reizigers levert het procesplan rijwegen aan volgens planningsnormen met voldoende marge tussen de insteltijden. In de taak van de treindienstleider staat beschreven dat het basisprincipe van VPT is zoveel mogelijk te anticiperen en het plan 10 à 15 minuten van te voren helemaal bijgewerkt te hebben. Ook bij vertragingen dient de treindienstleider het plan zo veel mogelijk op orde te houden. Hij kan bijvoorbeeld de tijd in de planregel aanpassen (muteren), ARI weer aanzetten voor die planregel zodat het systeem later weer automatisch zijn werk doet. Bij vertragingen binnen de laatste 10 minuten geldt niet meer de werkwijze van het plan bijwerken. Dit wordt de bijsturing genoemd. De treindienstleider weegt afhankelijk van de grootte van de vertraging(en) een aantal factoren14 af die van invloed zijn tijdens de bijsturing. Alleen bij filevorming informeert hij de netwerkbestuurder, die eventueel de beschikbare infracapaciteit anders toedeelt. Door de zes minuten vertraging van de goederentrein komt deze in de bijsturing terecht. De treindienstleider moet dit naar eigen inzicht oplossen. De goederentrein past eigenlijk niet meer in het plan zonder in conflict te komen met andere treinen zoals het rangeerdeel. Om een conflict tussen het rangeerdeel van spoor 14b en de vertraagde goederentrein te voorkomen kan de treindienstleider de planregel van het rangeerdeel wijzigen door voor ARI uit te zetten of de vertrektijd van het rangeerdeel te wijzigen. De mogelijkheid bestaat echter dat hij hierdoor weer andere conflicten introduceert. Als treindienstleider Rotterdam West de trein op spoor 10 laat staan tot het hem beter uitkomt, blokkeert hij met de lange

14

Zoals de mogelijkheid of een trein nog wel op zijn eigen spoor kan binnenkomen, of een trein in zijn oorspronkelijke

volgorde (in eigen pad) verder kan rijden, of een trein een vertraging nog kan inlopen.


Paginanummer

26 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

trein wissels aan de oostzijde van emplacement Rotterdam, waardoor de treindienstleider Rotterdam Oost problemen kan krijgen. De laatste tijd is er vanuit de stuurgroep-STS15 opdruk om instelvoorschriften aan te brengen. Voor sein 260 geldt geen instelvoorschrift. Uit de analyses van ProRail is sein 260 niet naar voren gekomen als een problematisch sein waarop een instelvoorschrift nodig is. ProRail pakt seinen die vanaf 2003 twee of meer keer stoptonend zijn gepasseerd als eerste aan. Hier valt sein 260 niet onder. In het verleden in een oudere systeemversie kon de Automatische Rijweginstelling geen deel van een samengestelde rijweg naar niet-detecterende opstelsporen in behandeling nemen. De hele planregel (kleur: wit) moest met de hand worden bediend. Het voordeel was dat de treindienstleider de hele rijweg bewust kon instellen. Door de opzet om zoveel mogelijk door het systeem te laten instellen, is het met de hand instellen tot een minimum beperkt. Conclusies met betrekking tot de rijwegen: Uit de analyses van ProRail is sein 260 niet als een problematisch sein naar voren gekomen om te worden voorzien van een instelvoorschrift; Ten gevolge van de zes minuten vertraging van de goederentrein stuurt de treindienstleider het plan op het laatste moment naar eigen inzicht bij. De seinstap voor het rangeerdeel van spoor 14b naar spoor 14a zonder de vervolgrijweg naar spoor 22M is door de Automatisch Rijweginstelling (ARI) ingesteld. De Inspectie is van mening dat het een deelrijweg betreft, die onder deze omstandigheden vermeden had moeten worden.

15

De stuurgroep-STS is door de spoorbranche ingesteld met het doel de problematiek van de vele STS-passages aan te

pakken.


Paginanummer

27 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

4.8 Seingeving Onderzoek 8: Ingesteld door ProRail. Doel van het onderzoek: Beoordelen plaatsing en zichtbaarheid van sein 260. ProRail geeft aan dat sein 260 voldoet aan alle reglementering betreffende zichtbaarheid. De zichtbaarheid en de herkenbaarheid van sein 260 zijn door een deskundige Seinwezen van ProRail direct na het ongeval vastgesteld. Er zijn geen afwijkingen geconstateerd. Sein 260 is bij vertrek vanuit stilstand vanaf sein 268 goed zichtbaar. In 2003 is de zichtbaarheid van het sein naar aanleiding van het project “zichtbaarheid seinen” bekeken. Er zijn toen ook geen afwijkingen geconstateerd.

Afbeelding 14: Dwergsein 260.

Afbeelding 15: Sein 260 wordt vanaf sein 268 over recht spoor genaderd.

Sein 260 is een laag geplaatst sein (dwergsein) voorzien van conventionele16 lichttechniek, dat vanaf sein 268 over recht spoor wordt genaderd. De afstand tussen deze seinen is 270 meter.

Conclusies met betrekking tot de seingeving: Sein 260 voldoet aan de plaatsing en de zichtbaarheideisen.

16

Voorzien van lampen.


Paginanummer

28 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

4.9 Historie incidenten Onderzoek 9: Doel van het onderzoek: In 4.9.1 is onderzocht of sein 260 een recidive is en welke relatie er mogelijk is met het huidige incident. In 4.9.2 is n.a.v. van vragen binnen de Inspectie over eerdere botsingen te Rotterdam in hetzelfde wisselstraatgebied is onderzocht of er een relatie bestaat met de huidige botsing. 4.9.1 Eerdere sts-passages sein 260 In de database van de Inspectie zijn vanaf 1986 twee incidenten gevonden van sts-passage van sein 260. Datum 26-07-2000

01-10-2001

Omschrijving voorval Reizigerstrein rijdt voorbij stoptonend sein 268 en stoptonend sein 260 en rijdt twee wissels open. De trein komt na een alarmoproep van de treindienstleider na ± één km tot stilstand. Voor een andere vertrekkende trein staat een kruisende rijweg ingesteld. van spoor 11 naar spoor GA (richting Rotterdam Noord) Een rangeerdeel, dat van 14b naar 21M moet, krijgt een deelrijweg van 14b naar 14a en rijdt voorbij stoptonend sein 260. Voor een binnenkomende trein staat een kruisende rijweg ingesteld.

Omschrijving conclusie De hoofdconducteur geeft ten onrechte vertrekbevel. De machinist neemt sein 268 (rood) en sein 260 (rood) niet waar. Zichtbaarheid van beide seinen is goed.

De machinist neemt sein 260 (rood) niet waar. Baanwerkers leiden hem mogelijk af. Er is sprake van een deelrijweg.

Sein 260 is de afgelopen vijf jaar tweemaal stoptonend gepasseerd (01-10-2001 en 20-112006). Volgens de definitie wordt sein 260 niet als een recidive beschouwd17. Wel is opmerkelijk hoe groot de overeenkomst is tussen het incident van 01-10-2001 en het huidige ongeval.

Afbeelding 16: Sein 260 is tweemaal eerder ten onrechte stoptonend gepasseerd.

17

Een sein wordt als een recidive beschouwd als het binnen een periode van 5 jaar (vanaf 01-01-2001 gerekend) meer

dan twee keer is gepasseerd.


Paginanummer

29 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

Conclusies met betrekking tot de eerdere sts-passages sein 260: Sein 260 is geen recidive.

4.9.2 Eerdere botsingen in het wisselstraatgebied In de database van de Inspectie zijn vanaf 1986 twee botsingen gevonden in hetzelfde wisselstraatgebied. Datum Omschrijving voorval Omschrijving conclusie 16-09-2002 Een rangeerdeel, dat van spoor 18 via spoor De machinist van het GA (vrije baan) weer terug moet naar spoor rangeerdeel neemt sein 252 3, krijgt een deelrijweg van spoor 18 naar (rood) niet waar. Sein 252 is slecht zichtbaar. spoor 17a. Het rangeerdeel rijdt voorbij stoptonend sein 252 en botst tegen een van Er is sprake van een spoor 14a vertrekkende reizigerstrein. deelrijweg. 11-02-2005 Een stoptrein op 14b, krijgt een deelrijweg De machinist van de via spoor 14a naar spoor 15c en moet na stoptrein neemt sein 254 vertrek van de intercity (spoor 11) ook (rood) niet waar. Er is sprake richting Gouda. De stoptrein rijdt op spoor van een deelrijweg. 15c voorbij stoptonend sein 254 en botst tegen de intercity. Bij beide botsingen passeren de treinen een stoptonend dwergsein (252 / 254). Deze seinen stonden buiten het perrongebied in het westelijke wisselstraatgebied en zijn in het verleden meerdere keren stoptonend voorbijgereden. Eind 2005 zijn deze seinen opgebroken. Daarnaast vonden er wijzigingen aan de infrastructuur plaats in verband met de komst van de HSL-Zuid. Zo is wissel 293B waar de botsing heeft plaatsgevonden nieuw aangelegd. Met het verdwijnen van de dwergseinen is het probleem van sts-passage van deze seinen opgelost, maar daarmee heeft het probleem van sts-passage zich ook verplaatst naar de seinen, die toegang gaven naar deze verwijderde seinen. Dit zijn de uitrijseinen langs de perroneinden (zie de rood aangegeven seinen in bijlage 8). Conclusies met betrekking tot de eerdere botsingen: De twee eerdere botsingen vonden plaats na sts-passage van seinen die eind 2005 zijn opgebroken. Bij beide eerdere botsingen was sprake van een deelrijweg. De twee botsingen vinden plaats in dezelfde omgeving van het wisselstraatgebied als de huidige botsing. Dit is een kwetsbaar gebied, waarover kort na elkaar veel treinen rangeerbewegingen plaatsvinden. Het eerder opbreken van de dwergseinen 252 en 254 heeft de kwetsbaarheid niet verminderd.


Paginanummer

30 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

4.10 Gevaarlijke stoffen Onderzoek 10: ingesteld door goederenvervoerder ACTS Doel van het onderzoek: Nagaan waarom de plaats van de gevaarlijke stoffen in de trein niet overkomt met de plaats in de wagenlijst. Tijdens het onderzoek ter plaatse blijkt dat de plaats één van de containers met gevaarlijke stoffen in de goederentrein niet overeenkomt met de plaats van deze stoffen in de wagenlijst (zie bijlage 5). Van ACTS heeft de Inspectie op 7 februari een intern onderzoeksrapport ontvangen. ACTS geeft aan dat de software waarmee de wagenlijsten worden opgesteld niet is ingericht voor het vermelden van meer dan één UN-nummer per wagen. Omdat er op één wagen twee containers met gevaarlijke stoffen staan kunnen de verschillende UN-nummers niet in de lijst bij dezelfde wagen worden aangegeven. De processtuurder vraagt daarom voor vertrek van de goederentrein het overslagbedrijf RSC één van deze containers te verplaatsen naar een andere wagen. Na verplaatsing wordt de wagenlijst aangepast en opnieuw naar de Backoffice van ProRail Railverkeersleiding gestuurd. Na het ongeval ontstaat onduidelijkheid over welke versie van de wagenlijst nu de juiste is. Het misverstand kan door tussenkomst van de wachtdienst van ACTS worden recht gezet. Processtuurders hebben sinds 1999, het jaar waarin ACTS als zelfstandige spoorwegonderneming goederentreinen met gevaarlijke stoffen ging rijden, de instructie niet meer dan één container met gevaarlijke stoffen per wagen toe te laten. Het betreft hier een interne regeling, gebaseerd op de beperking in de software: het is geen voorschrift uit het VSG/RID. De beperking in de software brengt risico’s met zich mee: de kans bestaat dat een wagen, beladen met meerdere containers met gevaarlijke stoffen, volgens de wagenlijst slechts één container met gevaarlijke stoffen lijkt te vervoeren. In 2006 heeft ACTS dit risico onderkend toen zich een vergelijkbaar probleem heeft voorgedaan. Daarbij bleek de beheersmaatregel om niet meer dan één wagen toe te laten niet afdoende te zijn. Voor overige betrokken partijen (afzender, verlader, terminal) is een dergelijk verbod namelijk niet formeel en het heeft geen grondslag volgens VSG/RID. In het kader van een op te starten project voor het doorvoeren van aanpassingen in de logistieke software is toen door ACTS de eis geformuleerd dat de software voor de opmaak van de wagenlijsten moet worden aangepast, en wel zodanig dat alle posities op een wagen kunnen worden gekoppeld aan een UN-nummer. Deze aanpassing was echter ten tijde van het ongeval nog niet doorgevoerd. ACTS is op basis van de analyse van het ongeval in Rotterdam tot het inzicht gekomen dat het niet aanvaardbaar zou zijn de oude situatie voor het opstellen van de wagenlijst met gevaarlijke stoffen nog langer te laten bestaan. ACTS is direct tot actie overgegaan en de software is inmiddels aangepast: achter iedere wagenpositie is ruimte gekomen voor de vermelding vier UN-nummers (in combinatie met de gevaarsidentificatie). Conclusies Inspectie V&W: De plaats van de container met gevaarlijke stoffen in de trein komt niet overeen met de wagenlijst, omdat een nieuw uitgegeven wagenlijst verward werd met een oude; De nieuwe lijst is afgegeven, omdat er voor vertrek een container werd verplaatst; ACTS heeft de software waarmee wagenlijsten worden opgesteld aangepast, zodat containers verplaatsen niet meer nodig is. Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

31 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

5 Vastgestelde oorzaken en conclusies In dit hoofdstuk stelt de Inspectie in de paragrafen 5.1 t/m 5.3 de directe en achterliggende oorzaken en achterliggende omstandigheden vast. In paragraaf 5.4 worden de belangrijkste conclusies vastgesteld.

5.1 Directe oorzaak De botsing is veroorzaakt doordat machinist van het rangeerdeel het stoptonende sein 260 ten onrechte passeert en het materieel niet meer op tijd tot stilstand weet te brengen. De machinist neemt sein 260 niet waar.

5.2 Achterliggende oorzaken De Automatisch Rijweginstelling (ARI) stelt voor het rangeerdeel een enkelvoudige rijweg in van spoor 14b naar spoor 14a.

5.3 Achterliggende omstandigheden De invulling van de praktijkopleiding van de machinist van het rangeerdeel heeft niet voldaan aan het daarmee beoogde doel van beheerste en didactisch gestructureerde overdracht van vakbekwaamheid. De goederentrein is door de extra vertraging van 6 minuten voor Automatische Rijweginstelling (ARI) uitgezet. De treindienstleider moet naar eigen inzicht bijsturen.

5.4 Belangrijkste conclusies uit de ingestelde onderzoeken Sein 260 is voor het rangeerdeel niet uit de stand stop gebracht; De opleiding van de machinist beperkte bevoegdheid heeft niet aan de wettelijke eisen voldaan; De machinist is zich niet bewust dat hij naar opstelspoor 22M altijd een seinbeeld geelknipper moet krijgen; De Automatische Rijweginstelling stelt 17 seconden nadat de rijweg voor de goederentrein is ingesteld een deelrijweg in voor het rangeerdeel van spoor 14b naar spoor 14a zonder de vervolgrijweg naar spoor 22M; De twee botsingen in 2002 en 2005 vinden plaats in dezelfde omgeving van het wisselstraatgebied als de huidige botsing. Dit is een kwetsbaar gebied, waarover kort na elkaar veel treinen rangeerbewegingen plaatsvinden. Bij de twee eerdere botsingen was sprake van een deelrijweg. Het eerder opbreken van de dwergseinen 252 en 254 heeft de kwetsbaarheid niet verminderd; De machinist heeft op moment van het ongeval van het exameninstituut nog geen certificaat ontvangen; Er zit ten onrechte een schoonmaker in de bediende cabine van het rangeerdeel; De goederentrein en het rangeerdeel hebben niet te hard gereden; Sein 260 voldoet aan de plaatsing en de zichtbaarheideisen; Sein 260 is geen recidive.


Paginanummer

32 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

6 Vastgestelde tekortkomingen en signalen 6.1 Vastgestelde tekortkomingen De Inspectie Verkeer en Waterstaat beschrijft in haar veiligheidsonderzoeken ‘tekortkomingen’, zowel met een directe als met een indirecte relatie met het ongeval. Een tekortkoming wordt vastgesteld indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan een in wet- of regelgeving gestelde eis of verwachting en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een onderliggend document. Bij iedere geconstateerde tekortkoming wordt aangegeven bij welke organisatie deze wordt vastgesteld. Binnen vier weken na het definitief worden van de rapportage wordt van de betrokken organisatie verwacht dat deze een schriftelijke reactie aan de Inspectie richt op de geconstateerde tekortkoming. Elke vastgestelde tekortkoming wordt uniek genummerd. Periodiek zijn de vastgestelde tekortkomingen onderwerp van gesprek met het betrokken bedrijf (monitorgesprekken), met name over de wijze waarop en wanneer het bedrijf de tekortkoming aanpakt. Directe relatie met het ongeval Tekortkoming RV-06U0985/T1: Omschrijving: Betrokken organisatie: Toelichting:

Tekortkoming RV-06U0985/T2: Omschrijving:

Betrokken organisatie: Toelichting:

De machinist van het rangeerdeel 409724 rijdt voorbij het stoptonende sein 260. NS Reizigers Volgens artikel 24 Regeling Spoorverkeer en bijlage 4 van de Regeling Spoorverkeer moet er voor een hoog of laag geplaatst rood licht worden gestopt.

De machinist van het rangeerdeel 409724 heeft een opleiding gehad die niet voldeed aan de daarvoor geldende kwalitatieve maatstaven. NedTrain Volgens Regeling spoorwegpersoneel artikel 12 en 13 moet het praktijkprogramma voldoen aan kwalitatieve maatstaven. De machinist heeft slechts twee dagen van de minimaal 20 vereiste dagen met een mentormachinist meegereden. Beoordelingsrapporten zijn niet te traceren.


Paginanummer

33 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

Geen directe relatie met het ongeval Tekortkoming RV-06U0985/T3: Omschrijving: Betrokken organisatie: Toelichting:

Tekortkoming RV-06U0985/T4: Omschrijving: Betrokken organisatie: Toelichting:

De machinist heeft op moment van het ongeval geen certificaat. NedTrain Spoorwegwet artikel 50: Personen die binnen het hoofdspoorwegverkeerssysteem een veiligheidsfunctie uitoefenen, beschikken, behoudens bij algemene maatregel van bestuur vastgestelde uitzonderingen, over een certificaat van bekwaamheid, afgegeven door een door Onze Minister aangewezen exameninstituut, waaruit blijkt dat zij voldoen aan de eisen van algemene kennis, bekwaamheid en ervaring.

Een schoonmaker rijdt mee in de bediende cabine. NedTrain Volgens Besluit spoorverkeer artikel 36 moet NedTrain zodanige maatregelen treffen, dat er geen gevaar ontstaat dat de aandacht van de machinist wordt afgeleid.


Paginanummer

34 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

6.2 Signalen Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als tekortkoming aangemerkt worden. Van de betrokken bedrijven wordt verwacht dat zij binnen vier weken na verschijnen van de rapportage aan de Inspectie Verkeer en Waterstaat een schriftelijke reactie geven als antwoord op het gemelde signaal. Directe relatie met het ongeval Signaal RV-06U0985/S1: Omschrijving:


De Automatisch Rijweginstelling (ARI) stelt voor het rangeerdeel de seinstap in van spoor 14b naar spoor 14a zonder de vervolgrijweg naar spoor 22M. Deze enkelvoudige rijweg is ongewenst. ProRail De Inspectie is van mening dat de seinstap voor het rangeerdeel van spoor 14b naar spoor 14a zonder de vervolgrijweg naar spoor 22M een deelrijweg betreft, die onder deze omstandigheden vermeden had moeten worden.

Geen directe relatie met het ongeval Signaal RV-06U0985/S2: Omschrijving:


Het reizigersrangeerproces in combinatie met het uitvoeren van andere taken biedt te weinig praktijkmomenten om een verkorting van de algemene praktijktijd van 40 dagen te rechtvaardigen. Ministerie Verkeer en Waterstaat De verkorting van de praktijktijd voor een machinist beperkte bevoegdheid is ongewenst als niet verzekerd is dat deze dagen in overwegende mate met rijden – onder de gestelde didactische condities – zijn gevuld.


Paginanummer

35 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

7 Bijlagen 7.1 Bijlage 1: Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen Deelrijweg

Enkelvoudige rijweg Gefaseerde rijweg

GEVI / UN Insteltijd

Instelvoorschrift

Integrale rijweg

Als van een samengestelde rijweg de laatste seinstap(pen) niet is(zijn) uitgevoerd kan er sprake zijn van een deelrijweg. Het begrip deelrijweg bevat meer dan de wijze van rijweginstelling, namelijk een oordeel over de ingestelde rijweg. De term duidt aan dat een trein vroegtijdig voor een stoptonend sein tot stilstand moet komen op een plaats waar dit op dat moment ongewenst is. Of een gedeeltelijk ingestelde samengestelde rijweg beschouwd wordt als een deelrijweg is afhankelijk van de plaatselijke omstandigheden en van de seinstappen die er aan vooraf zijn gegaan. Het voor een uitrijsein laten stoppen van een doorgaande goederentrein hoeft geen deelrijweg te zijn. Het vertrek een reizigerstrein van het station vanaf een eerdere perronfase en vervolgens stoppen voor het sein bij de volgende perronfase is wel een deelrijweg. Zowel ARI als de treindienstleider kan een deelrijweg instellen. Een enkelvoudige rijweg (ook seinstap genoemd) is een rijweg van een sein tot het eerstvolgende sein. Naast de integrale instelwijze bestaat er voor ARI ook de gefaseerde instelwijze. Hierbij wordt de samengestelde rijweg in fases ingesteld. Een deel van deze samengestelde rijweg kan met behulp van een instelvoorschrift een integraal deel bevatten. Het is mogelijk dat een samengestelde gefaseerde rijweg in zijn geheel binnen een instelvoorschrift valt, waardoor deze het karakter krijgt van een integrale rijweg. gevaarsidentificatienummer; stofidentificatienummer Een tijd vóór de plantijd, die als referentie dient voor wachtvenster. De insteltijd staat te Rotterdam Centraal standaard voor vertrekkende treinen op 1 minuut; Integraal deel binnen een -door ARI in te stellen- gefaseerde samen-gestelde rijweg. Door middel van een instelvoorschrift wordt het systeem voorgeschreven dat voor het instellen van de betrokken rijweg minimaal twee seinstappen beschikbaar moeten zijn, alvorens het sein dat toegang geeft tot die rijweg uit de stand stop kan komen. Bijvoorbeeld: het instelvoorschrift 14a-XA1 wil zeggen dat er een rijweg naar spoor XA1 moet zijn ingesteld, om een rijweg door middel van Automatische Rijweginstelling (ARI) naar spoor 14a tot sein 260 mogelijk te maken. Een aangebracht instelvoorschrift geldt voor elke trein die volgens de route van die seinstappen moet rijden. Een aangebracht instelvoorschrift werkt niet als een treindienstleider een rijweg instelt met handbediening. Het instelvoorschrift wordt dan overruled. Een integrale rijweg is een rijweg bestaande uit meerdere seinstappen (samengestelde rijweg), die allen tegelijk inkomen. Met integrale rijweg wordt de totale rijweg bedoeld, zoals deze door ARI volgens de planregel ingesteld moet worden;


Paginanummer

36 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Knoco NSR Perronfase Plantijd Recidive sein ROZ Samengestelde rijweg Seinstap SMC VSG/RID Wachtvenster

Knooppuntcoördinator van NS Reizigers; NS Reizigers; Een deel van een perronspoor afgedekt door lichtseinen. De tijd volgens dienstregeling (spoorboekje) waarop een trein vertrekt; Een sein dat in een periode van 5 jaar (vanaf 1 januari van het eerste jaar gerekend) meer dan tweemaal is gepasseerd; Rijden Op Zicht. Een rijweginstelling waarbij het seinbeeld geel knipper is; Een rijweg die uit twee of meer enkelvoudige rijwegen (seinstappen) bestaat. Een seinstap (ook enkelvoudige rijweg genoemd) is een rijweg van een sein tot het eerstvolgende sein. Schakel- en Meldcentrum van ProRail; Reglement betreffende het internationale vervoer van gevaarlijke goederen over de spoorweg; Een tijdsruimte voor vertrekkende treinen, die na de insteltijd ligt en waarbinnen ARI de trein in behandeling neemt. Na deze tijdspanne neemt ARI de planregel niet meer in behandeling en wordt de planregel rood gekleurd. Te Rotterdam Centraal is het wachtvenster twee minuten.


Definitief

Paginanummer

37 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

7.2 Bijlage 2: projectorganisatie en –verloop Onderzoeksteam: Het onderzoeksteam van de Inspectie Verkeer en Waterstaat was samengesteld uit de volgende personen: Onderzoeksleider: R.J.H. Damstra Senior Inspecteur: C. van den Braak Verloop van het onderzoeksproces: 24-uurs rapportage Op 21 november 2006 heeft de Inspectie VenW een 24-uurs rapportage m.b.t. het ongeval uitgebracht. In deze rapportage is belangrijkste bevinding vermeld dat het rangeerdeel voorbij sein 260 is gereden. Informatievoorziening De onregelmatigheid vond plaats op 20 november 2006. Op 27 november 2006 is er door de Inspectie een startbijeenkomst gehouden. Hierbij waren van alle betrokken partijen vertegenwoordigers aanwezig. Afgesproken is dat alle partijen een eigen intern onderzoek doen en dit uiterlijk voor 1 januari 2007 aan de Inspectie levert. Op 17-01-2007 ontvangt de Inspectie de ARR van het rangeerdeel van NS Reizigers. Op 25-01-2007 ontvangt de Inspectie het onderzoeksrapport van NedTrain. Op 07-02-2007 komt het rapport van ACTS binnen. Op 22-03-2007 ontvangt de Inspectie het gezamenlijke onderzoeksrapport van ProRail Verkeersleiding en ProRail Inframanagement. Interviews De Inspectie VenW heeft interviews gehouden met de volgende personen: Treindienstleider Rotterdam West, ProRail Verkeersleiding, Rotterdam Machinist rangeerdeel, NedTrain, Rotterdam Verificatie bijeenkomst Op 17 april 2007 vond een verificatie bijeenkomst plaats met als doel de inhoud van de rapportage met de direct betrokken partijen te verifiëren. Bij deze bijeenkomst, die tevens als afsluitende bijeenkomst diende, waren op uitnodiging van de Inspectie VenW vertegenwoordigers aanwezig van de volgende organisaties: NedTrain, NS Reizigers, ACTS, ProRail en Onderzoeksraad voor Veiligheid.


Paginanummer

38 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

7.3 Bijlage 3: Aanvullende afbeelding uit TNV-Replay

Afbeelding B3.1: Sein 276 (spoor 10b) en sein 162 (spoor XA1) staan voor de goederentrein uit de stand stop. Sein 268 (spoor 14b) staat voor het rangeerdeel uit de stand stop. Sein 260 (spoor 14a) toont rood.

Afbeelding B3.2: Het rangeerdeel rijdt van spoor 14b naar spoor 14a. Sein 260 toont rood. De goederen rijdt over spoor XA1 en de laatste wagens nog over spoor 10a.

Afbeelding B3.3: Situatie na de botsing. De pijl wijst naar de plaats waar de treinen met elkaar in botsing zijn gekomen.


Paginanummer

39 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

7.4 Bijlage 4: Grafische weergave van de Ritregistraties

Afbeelding B4.1: De in een grafiek omgezette gegevens uit de ARR van het rangeerdeel met het deel van vertrek van spoor 14b tot de botsing. De maximaal gereden snelheid is 37,3 km/h. Vanaf de snelheid 16,7 km/h zijn er geen gegevens meer opgeslagen. Verwacht wordt dat dit het moment van de botsing is.

Afbeelding B4.2: De in een grafiek omgezette gegevens uit de ARR van de locomotief van de goederentrein.


Paginanummer

40 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

7.5 Bijlage 5: Plaats van de gevaarlijke stoffen in de trein Plaats in de trein

wagennummer

1

33844557111-4

-

2

33844557003-3

-

3 4

33844557108-0 33844557113-0

-

5

33844557052-0

-

6 7

33844557027-2 33684556926-6

-

8

33684556943-1

-

9 10

33684556921-7 33844557035-5

11

33844557029-8

12

33844557002-5

13 14

33844557000-9 33844557006-6

60

154719

15

33844557057-9

60

1547

16 17

33844557032-2 33844557034-8

18

33844557043-9

19 20

33844557100-7 33844557042-1

-

21

33684558401-8

-

22 23

33844557040-5 33684557962-0

-

24

33684556947-2

-

25 26

33844557053-8 33844557024-9

-

27

33844557055-3

ja

28

33844557007-4

ja

29 30

33844557017-3 33844557058-7

ja ja

31

33684558409-1

ja

32 33

33844557022-3 33844557015-7

-

80

332018

Plaats volgens recentste wagenlijst

Ontspoord ja/nee(-)

volgnr.

80

3320

60

1547

60

1547

-

80

3320

80

3320

18

80 3320= Natriumboorhydride en natriumhydroxide oplossing

19

60 1547= Aniline


-

-

Paginanummer

41 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

7.6 Bijlage 6: Risicobeoordeling STS Risico Beoordeling formulier STS sein en plaats:

260, Einde perron Rotterdam Centraal

STS Tijd / Datum:

10:00, 20 november 2006

Ingevuld door: Gereed op:

C. van den Braak 07 februari 2007

Samenvatting van de resultaten Deel 1: Initiële beoordeling van de botsmogelijkheid Deel 2: Beoordeling van de ernst van de STS Deel 3: STS risico beoordeling

Ja C 15

Deel 1: Initiële beoordeling van de botsmogelijkheid In dit geval kon de STS trein, voordat deze een volgend STS zou tegen komen, in conflict komen met een andere trein op een wissel of kruising achter het gepasseerde stoptonende sein.

Deel 2: Beoordeling van de ernst van de STS STS leidt tot botsing (met of zonder ontsporing), zonder letsel.

C

Deel 3: STS Risico Beoordeling 3.1

Mogelijke kans op bereiken gevaarpunt

3.1.1 Afstanden De afstand van het gepasseerde STS sein tot het eerstvolgende gevaarpunt was 100 meter. De afstand van de voorkant van de trein tot het gepasseerde STS sein was 180 meter. De afstand van de voorkant van de trein tot het eerstvolgende gevaarpunt was daardoor -80 meter. 3.1.2 STS scenario Het STS scenario is "Geen vertrek op rood en geen glad spoor". De voorlopige STS score is 10. 3.1.3 Aanvullende maatregelen Aanvullende treinbeïnvloeding (zoals ATBNG en ATB++/ATB enhanced) was niet geïnstalleerd en actief op de STS trein en het gepasseerde STS. 3.1.4 Kans op bereiken gevaarpunt De score voor de mogelijke kans op het bereiken van het gevaarpunt is 10. De volgende aannames zijn gemaakt tijdens de berekening van de kans op het bereiken van het gevaarpunt: Geen

3.2

STS Gevolg Beoordeling

3.2.1

Botsing van de STS trein met een andere trein STS trein Toegestane snelheid (km/h) 40

Conflicttrein

Botssnelheid

40

20

Mogelijk type botsing

Flankaanrijding in dezelfde richting of kop-staart botsing

Score botssnelheid

0

Materieel type

STS trein Mat'64, ICM, SGM, DH, (V)IRM, stuurrij, etc.

Conflicttrein Goederen GS

Leeg materieel

Goederen

Bezettingsgraad Score materieel Score bezettingsgraad Totaal gevolgscore

3.3

5 0 5

Eindscore STS Risico Beoordeling

Score kans op bereiken gevaarpunt STS gevolg score Eindscore STS risico beoordeling

10 5 15

Ad 3.1.1 Het eerste gevaarpunt ligt bij wissel 257, nog voor het wissel waar de botsing heeft plaatsgevonden.


Paginanummer

42 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

Doel van de methode risicobeoordeling De STS risicobeoordelingmethode geeft een maat voor het risiconiveau van een STS passage. Onder risiconiveau van een STS passage wordt verstaan een score die het werkelijk gelopen risico én de mogelijke gevolgen van de gegeven STS passage combineert. De score geeft dus aan wat er écht gebeurd is en wat er op het gegeven tijdstip, met de gegeven treinbewegingen, etc. had kunnen gebeuren. Het is dus een risicoscore van de STS passage en niet van het sein. De score van het kwantitatieve deel van de STS risicobeoordeling loopt van 0 tot en met 28. Het verschil tussen twee opeenvolgende scores betekent een verdubbeling van het risico20. De hoogste risicoscore van 28 is vergelijkbaar met een STS passage, waarbij het eerstvolgende gevaarpunt bereikt is en er een kans is op een frontale botsing met hoge snelheid tussen een overvolle sneltrein en een reizigerstrein met de locomotief voorop. Het mogelijke aantal dodelijke slachtoffers wordt in dat geval geschat op 200. Ter vergelijking: bij een risicoscore van 27 wordt het mogelijke aantal dodelijke slachtoffers geschat op 100. In deze methode worden de slachtoffers benoemd als equivalente slachtoffers. Dat is een maat om dode slachtoffers, zwaar gewonde en licht gewonde slachtoffers in één getal uit te drukken21. De kracht van de methode is een eenduidig helder te traceren risicogetal. De getallen zijn onderling vergelijkbaar en een groter risicogetal betekent ook een groter risico.

20

Bijvoorbeeld een risicoscore van 20 betekent een twee keer groot risico als een risicoscore van 19, en een risicoscore van 21 betekent een vier keer zo groot risico als een risicoscore van 19, etc.

21

Equivalente slachtoffers is een vertaling van alle mogelijke slachtoffers (letaal of gewond) naar dezelfde eenheid: 1 dode = 10 zwaar gewonden = 200 licht gewonden; b.v. een voorval met 1 dode, 20 zwaar gewonden en 80 lichtgewonden = 3,4 equivalente slachtoffers. In de Engelse literatuur wordt i.p.v. Equivalent Fatalities ook gesproken van Fatal Weighted Injuries (FWI), gewogen dodelijk slachtoffers.


Paginanummer

43 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

7.7 Bijlage 7: 1 : 1000 tekening


Paginanummer

44 van 45

Rapportagedatum


RV-06U0985

Definitief

7.8 Bijlage 8: Wegwijzertekening


Paginanummer

45 van 45

Onderzoeksrapport RV-06U0985. Op maandag 20 november 2006 om 10:00 uur botst te Rotterdam Centraal een rangeerdeel tegen een goederentrein

Recommend Documents