Onderzoeksrapport RV-08U0288. Op 7 april 2008 ontspoort om 16:57 uur in de metrotunnel bij Centraal Station te Amsterdam een metrotrein

Onderzoeksrapport Rapportagedatum

14 oktober 2008 Onderzoeksnummer

RV-08U0288

Definitief

RV-08U0288 Op 7 april 2008 ontspoort om 16:57 uur in de metrotunnel bij Centraal Station te Amsterdam een metrotrein.

Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail

T +31 30 2363 115

Unit Inspectie / Onderzoek

F +31 30 2363 112

St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Autorisatie van het rapport Door middel van zijn handtekening geeft de inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de hoofdinspecteur Toezichteenheid Rail te kennen deze rapportage inhoudelijk te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de waarnemend inspecteur-generaal te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie.

Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

2 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Samenvatting Toedracht Op maandag 7 april 2008 tegen vijf uur ‘s middags ziet de bestuurder van een metro bij nadering van het emplacement Centraal Station in de metrotunnel het inrijsein groen tonen. Ook de informatie in de cabine geeft hem toestemming om door te rijden naar het perronspoor. Tijdens het rijden over een wissel voelt de bestuurder een klap en bemerkt hij dat de metrotrein ontspoort. De metrotrein komt voor het middenperron tot stilstand. Er zijn geen gewonden. De bestuurder slaat alarm bij de verkeersleiding en probeert de ontsporing te melden via de mobilofoon. De bestuurder verstaat de verkeersleider niet door een communicatiestoring. De verkeersleider verstaat wel de bestuurder. Het duurt drie kwartier voordat de reizigers uit de ontspoorde metrotrein kunnen worden geëvacueerd. Het onderzoek In het onderzoek worden twee centrale onderzoeksvragen behandeld: Waarom ontspoort de metrotrein? Hoe is de calamiteitenbestrijding verlopen? Voor de beantwoording van de eerste vraag is een onderzoek ter plaatse ingesteld en is gekeken naar de handelingen van de bestuurder en naar wat zich heeft voorgedaan bij de verkeersleiding. Daarnaast zijn de technische aspecten van de beveiliging, de spoorbaan en het materieel nader onderzocht. Voor het onderzoek naar de bestrijding van de calamiteit en de evacuatie van de reizigers is gebruik gemaakt van videobeelden en van de vastgelegde gesprekscommunicatie. Oorzaken en conclusies Ontsporing van de metrotrein Door een technische storing ontstaan bezetspoormeldingen in twee spoorgedeeltes. Als de storing verdwijnt, zijn ook de bezetspoormeldingen weg en komt de ingestelde rijweg vrij voor de metrotrein, die op dat moment het inrijsein aan het passeren is. Het geautomatiseerde Verkeersleidingsysteem Metro (VLSM) weet niet dat de metrotrein in werkelijkheid nog niet is gepasseerd en stuurt direct de wissels nadat deze zijn vrijgekomen. De metrotrein ontspoort vervolgens op een wissel dat niet in de eindstand ligt. De Inspectie vindt dat hiermee het VLSM een bijdrage heeft geleverd aan de ontsporing. Het omlopen van een wissel in gecontroleerd gebied op het moment dat deze door een railvoertuig bereden wordt is een zeer ernstige veiligheidstoring met een hoog risico. Een dergelijke vergelijkbare storing heeft zich voor zover bekend binnen het GVB-metronet niet eerder voorgedaan. De kans op herhaling is klein, maar dient geheel uitgesloten te worden. Het basis beveiligingsysteem is in de loop der tijd uitgebouwd met nieuwe of aanvullende functionaliteiten. Hierbij zijn voor wat betreft de interactie tussen dit basissysteem en deze extra functionaliteiten onvoldoende de risico’s in kaart gebracht;


Paginanummer

3 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Calamiteitenbestrijding De gewenste opkomsttijd van 15 minuten om de spanningrail kort te sluiten wordt niet gehaald. De Inspectie is van mening dat de evacuatie van de reizigers uit de ontspoorde metrotrein te lang heeft geduurd. Op het moment van het voorval ontbreekt de mogelijkheid van het op afstand aarden van de spanningsrail. De procedure om dit handmatig te doen staat wel omschreven, maar is onvoldoende in de organisatie verankerd. Bovendien wordt de procedure onvoldoende geoefend. Veiligheidszorg De Inspectie vindt dat een aantal facetten uit het onderzoek duiden op een onvoldoende aandacht voor de veiligheidszorg binnen het metrobedrijf. Dit uit zich o.a. in de volgende symptomen: 1. De boord-wal communicatie tussen een metrovoertuig en de verkeersleiding verloopt gebrekkig. De bedrijfsvaardigheid van de apparatuur en de wijze waarop deze getest wordt is onvoldoende geborgd; 2. Onderhoudsnormen van de infrastructuur zijn onvoldoende snel herleidbaar, wat een symptoom is van onvoldoende veiligheidszorg; 3. Ondanks dat een directe relatie met het voorval ontbreekt is de aanwezigheid van een grote hoeveelheid zwerfvuil in de metrotunnel in de ogen van de Inspectie een risico in relatie met de brandveiligheid. Tekortkomingen en signalen De inspectie heeft de volgende tekortkomingen met een directe relatie tot het incident bij het GVB / Gemeente Amsterdam geconstateerd: Het VerkeersLeidingsSysteem Metro (VLSM) en het conventionele beveiligingssysteem (relaisbeveiliging met B-relais) introduceert risico’s, die onvoldoende onderkend zijn; Aanvullende afspraken tussen de gemeente Amsterdam en het GVB m.b.t. verscherpte eisen over de inzet bij aarding in de metrotunnel zijn niet voldoende geïmplementeerd in het noodplan Calamiteitenbestrijding Metrosysteem Amsterdam. De Inspectie geeft de volgende signalen aan het GVB / Gemeente Amsterdam af: Een aantal achterliggende oorzaken duidt op onvoldoende aandacht voor de veiligheidszorg binnen het metrobedrijf (geen directe relatie met het incident). De bedrijfsvaardigheid van de communicatieapparatuur en de wijze waarop deze getest wordt is onvoldoende geborgd (directe relatie met de gevolgenbestrijding).


Paginanummer

4 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Inhoudsopgave Autorisatie van het rapport------------------------------------------------------------------- 2 Samenvatting---------------------------------------------------------------------------------- 3 Inhoudsopgave -------------------------------------------------------------------------------- 5 1

Inleiding ---------------------------------------------------------------------------------- 6

2 Het voorval ------------------------------------------------------------------------------- 8 2.1 Locatie ----------------------------------------------------------------------------------- 8 2.2 Betrokken bedrijven, treinen, personeel en systemen --------------------------------- 8 2.3 Toedracht-------------------------------------------------------------------------------- 9 2.4 Wat zijn de gevolgen van het voorval ------------------------------------------------10 2.5 Wie heeft wat gedaan na het voorval-------------------------------------------------11 2.6 Acties van de Inspectie en GVB kort na de ontsporing -------------------------------12 3 Ingestelde onderzoeken ----------------------------------------------------------------13 3.1 Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse? ----------------------------13 3.2 Wat zijn de handelingen van de bestuurder? -----------------------------------------15 3.3 Welke handelingen verricht de verkeersleiding? -------------------------------------17 3.4 Wat gebeurt er in de treinbeveiligingsinstallatie? ------------------------------------20 3.5 Heeft de toestand van materieel of infrastructuur bijgedragen aan de ontsporing?24 3.6 Hoe verloopt de calamiteitenbestrijding? ---------------------------------------------25 3.7 Hoe is de reiniging van de metrotunnel geregeld (geen directe relatie voorval) ? --29 4 Conclusies, oorzaken en overige bevindingen ----------------------------------------30 4.1 Samenvatting onderzoeksresultaten --------------------------------------------------30 4.2 Analyse ---------------------------------------------------------------------------------32 4.3 Vastgestelde oorzaken en conclusies van de Inspectie Verkeer en Waterstaat -----33 4.4 Vastgestelde tekortkomingen en signalen --------------------------------------------35 4.5 Reeds genomen of te nemen maatregelen--------------------------------------------36 5

Bijlagen ----------------------------------------------------------------------------------37


Paginanummer

5 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

1 Inleiding Gebeurtenis Op maandag 7 april 2008 ontspoort om 16:57 uur bij nadering van Centraal Station een metrotrein in de metrotunnel te Amsterdam.

Onderzoeksvraag In dit onderzoek staan de volgende onderzoeksvragen centraal: Waarom ontspoort de metrotrein? Hoe is de calamiteitenbestrijding verlopen?

Taken van de Inspectie De Inspectie van Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op de hoofdspoorwegen op grond van de nieuwe spoorwegwet. De Inspectie doet op basis van de oude (nog geldige) spoorwegwet inspecties op de lokale spoorwegen en bijzondere spoorwegen. Eén van de taken van de inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken zijn, de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma. Het ontsporen van een metrotrein is, los van het ontstaan van eventueel letsel bij personeel of reizigers, voor de Inspectie voldoende aanleiding om een inspectie uit te voeren en de bevindingen in de vorm van een onderzoeksrapport uit te brengen. Factoren die bij een ontsporing een rol kunnen spelen zijn de werking van de seintechnische installatie, het onderhoud van het materieel en de infrastructuur en het handelen van betrokken medewerkers in het materieel of van de verkeersleiding. In de media is verder veel aandacht geschonken aan de evacuatie van de reizigers uit de trein. Reizigers zouden te lang in de trein opgesloten hebben gezeten na de ontsporing. De Inspectie neemt in ieder geval het handelen van GVB mee in haar onderzoek.

Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende weten regelgeving van kracht: De Spoorwegwet van 1875; Het Metroreglement (MR); De Lokaalspoor- en tramwegwet.


Paginanummer

6 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Historie Metro-incidenten Het aantal spoorwegveiligheid gerelateerde incidenten op de als stadsspoorweg geëxploiteerde spoorwegen van het Amsterdamse metrobedrijf is laag. In de geschiedenis van de metro hebben zich sinds de opening in 1977 drie ernstige incidenten voorgedaan, zonder dat hierbij slachtoffers gevallen zijn: Een ontsporing van een metrotrein op vrijwel dezelfde plaats als het huidige incident op 20 april 1983, waarbij een versleten wissel de oorzaak was; Het uitbranden van een onbewaakt metrotreinstel op bovengronds metrostation Gein op 15 januari 1983, ten gevolge van brandstichting; Rookontwikkeling in het ondergrondse metrostation Weesperplein op 12 juli 1999, als gevolg van vaste remmen.

Hoe is dit rapport opgebouwd? Dit rapport is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis); In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; In hoofdstuk 4 besluiten we dit rapport met onze conclusies en bevindingen.


Paginanummer

7 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

2 Het voorval In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is (het voorval, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval plaatsvindt, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn, hoe het voorval verloopt, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen zijn.

2.1 Locatie De metrotrein rijdt lijn 53 van Gaasperplas naar Centraal Station. De metrotrein ontspoort bij binnenkomst van het metro kopstation Centraal Station.

Afbeelding 1: Schematische voorstelling van de metrolijnen GVB Amsterdam met metrolijn 53 (rood). Het gestippelde gedeelte is ondergronds.

2.2 Betrokken bedrijven, treinen, personeel en systemen Bedrijven Het eigenaarschap van de infrastructuur, spoorbaan en de technische installaties ligt bij Gemeente Amsterdam, Dienst Infrastructuur Verkeer en Vervoer (DIVV). Het GVB heeft de verantwoordelijkheid voor het dagelijks beheer en onderhoud. De opdrachtgever voor het exploiteren van het metrovervoer is Stadsregio Amsterdam (SRA). Het GVB exploiteert in haar opdracht de metrolijnen.


Paginanummer

8 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Personeel en systeem Bij het voorval zijn de bestuurder van de metrotrein en de verkeersleider betrokken, beiden in dienst bij het GVB. De verkeersleiding metro is gevestigd in het hoofdkantoor GVB aan de Arlandaweg te Amsterdam Sloterdijk. Voor rijweginstelling maakt de verkeersleider metro gebruik van het Verkeersleidingsysteem Metro (VLSM). Metrotrein De metrotrein bestaat uit twee metrovoertuigen met de nummers 11 (voorop) en 8 van het materieeltype MO2. Elk voertuig bestaat uit twee rijtuigen (A en B). De betrokken metrotrein rijdt die dag onder het lijnnummer-dienstwagen (Ln-dw) 53-08. De metrotrein is onderweg van Gaasperplas naar Centraal Station. Volgens dienstregeling komt de metrotrein om 16:57 uur te Centraal Station aan.

Afbeelding 2: Het materieel MO2.

2.3 Toedracht Op maandag 7 april 2008 om 16:38 uur vertrekt metrotrein nr. 53-08 van lijn 53 van beginstation Gaasperplas naar Centraal Station. Bij vertrek van station Nieuwmarkt toont sein 214 groen (zie afbeelding 3). Bij nadering van Centraal Station ziet de bestuurder dat het voorsein 206 wit toont. Hierdoor weet hij dat het volgende sein 206 groen moet tonen. Als gevolg van een boog in de tunnel kan hij dit sein nog niet waarnemen. Als de bestuurder het inrijsein 206 waarneemt, is het seinbeeld groen. De snelheidsindicatie in de cabine geeft aan, dat de bestuurder kan rijden tot aan het aankomstspoor. Het is de bestuurder niet bekend naar welk perronspoor hij wordt geleid.


Paginanummer

9 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Afbeelding 3: Situatietekening met de seinbeelden op het moment dat de metrotrein de seinen voorbijrijdt.

De bestuurder voelt op wissel 201B plotseling een klap en hoort een hard geluid, waarop hij in een reflex een noodremming inzet. Het voorste metrorijtuig wordt opgelicht en naar rechts getrokken, totdat het voertuig schurend langs de tunnelwand enkele meters voor het middenperron van station Amsterdam Centraal tot stilstand komt.

Afbeelding 4: De ontspoorde metrotrein enkele meters voor het middenperron van het Centraal Station.

2.4 Wat zijn de gevolgen van het voorval De bestuurder en de 300 à 400 reizigers zijn hevig geschrokken, maar blijven ongedeerd. De twee draaistellen van het eerste metrorijtuig (11A) zijn ontspoord. De beide spanningsrails met 750 Volt gelijkspanning voor de energievoorziening aan weerszijden van de wissels zijn volledig ontzet en deels in de apparatenkast aan de onderzijde van metrorijtuig 11A gedrongen. De kabelgoten met de bekabeling tussen de sporen zijn beschadigd.


Paginanummer

10 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Afbeelding 5: De schade aan de kasten onder de metrotrein en de spanningrails.

2.5 Wie heeft wat gedaan na het voorval Na de ontsporing probeert de bestuurder met de mobilofoon contact te maken met de verkeersleiding, maar er komt geen spreekverbinding tot stand. Hij hoort de medewerker van de verkeersleiding wel spreken, maar krijgt niet de indruk dat de medewerker hem verstaat. De medewerker vraagt herhaaldelijk aan de bestuurder het later nog eens te proberen. Passagiers bellen het alarmnummer 112. Hulpverleningsdiensten en een op het station aanwezige beveiligingsmedewerker lichten de verkeersleiding van GVB in over de ontsporing. De verkeersleiding alarmeert de wachtdienstfunctionarissen van GVB. Terwijl de hulpverlening op gang begint te komen, mogen de reizigers vanwege elektrocutiegevaar de metrovoertuigen niet verlaten, omdat er nog geen kortsluiters bij de spanningsrails zijn geplaatst. De bestuurder wil de reizigers in de metrovoertuigen informeren over de ontsporing, maar door de ontsporing werkt de omroepinstallatie in de metrotrein niet. Hij opent daarop de tussendeur van zijn cabine naar het reizigersgedeelte en zegt dat er hulp onderweg is. Hij informeert naar mogelijke slachtoffers. Hij bereikt hierbij alleen de reizigers uit het voorste voertuig. Er blijken geen gewonden te zijn als gevolg van de ontsporing. De bestuurder krijgt van een medewerker op het perron een half uur na de ontsporing een portofoon aangereikt en maakt hiermee contact met de verkeerleider. Ondertussen zijn de deuren van de metrovoertuigen met de noodknoppen geopend door de reizigers, zodat er frisse lucht bij de reizigers kan komen. Als drie kwartier na de ontsporing de evacuatie van de reizigers begint zijn drie passagiers onwel geworden. Medereizigers in de voertuigen verlenen hulp.


Paginanummer

11 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

2.6 Acties van de Inspectie en GVB kort na de ontsporing De Inspectie doet een onderzoek ter plaatse (zie § 3.1). Al snel is duidelijk dat het opnieuw opstarten van de exploitatie van het reizigersvervoer enige dagen zal vergen als gevolg van de omvangrijke schade. In die tijd is na samenspraak tussen de Inspectie en het management van GVB besloten tot tijdelijke stillegging van de exploitatie tussen Nieuwmarkt en Centraal Station, totdat er meer duidelijkheid is over de oorzaak van de ontsporing. Uit de geverifieerde onderzoeksgegevens van het onderzoek ter plaatse wordt vastgesteld, dat de hoofdoorzaak van de ontsporing een veiligheidstoring is in het beveiligingssysteem in combinatie met de rijweginstelling en wisselbediening. Een dergelijke storing met verregaande gevolgen heeft zich voor zover bekend binnen het GVB-metronet niet eerder voorgedaan. Met name op dinsdag 8 en woensdag 9 april 2008 vindt hierover intensief overleg plaats tussen de Inspectie en het management van GVB. Er is vooral gesproken over de oorzaak van de veiligheidstoring en de kans op herhaling bij het na herstel van de infrastructuur weer hervatten van de exploitatie. Hierbij heeft de Inspectie haar grote zorg uitgesproken. Na de informatie-uitwisseling delen de Inspectie en GVB de mening dat hervatting van exploitatie tussen Nieuwmarkt en Centraal Station zonder maatregelen onaanvaardbaar is. Voor de korte termijn zijn daarom een aantal risicobeperkende maatregelen genomen (zie § 4.5). Deze maatregelen zijn in twee fasen van kracht geworden: 1. Op woensdag 9 april 2008 is na hersporing van het materieel en na herstel en testen van de infrastructuur ondermeer afgesproken dat de rijweginstelling handmatig plaatsvindt en dat er gereden wordt met een snelheidsbeperking. 2. Vanaf donderdag 10 april 2008 is de rijweginstelcomputer zodanig aangepast dat herhaling van de situatie van die maandag niet mogelijk is. De snelheidsbeperking en handmatige rijweginstelling zijn hiermee vervallen. Verder is afgesproken dat GVB iedere onregelmatigheid op het metronet in relatie tot het geconstateerde probleem direct aan de Inspectie meldt. Het materieel van de betrokken metrotrein is in samenspraak tussen de Inspectie en GVB overgebracht naar de werkplaats voor nader onderzoek. Het materieel zal pas weer worden ingezet of onderdelen worden hergebruikt nadat een aantal zaken nader zijn onderzocht. De volgende vragen zijn hierbij getoetst: Is het materieel van invloed is geweest op de ontsporing? Is het ontstaan van de onterechte spoorbezetting te wijten aan het materieel?


Paginanummer

12 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

3 Ingestelde onderzoeken In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. De centrale onderzoeksvragen in dit onderzoek zijn: Waarom ontspoort de metrotrein? Hoe is de calamiteitenbestrijding verlopen? Deze centrale onderzoeksvragen zijn achtereenvolgens onderverdeeld in de volgende deelvragen die in dit hoofdstuk verder uitgewerkt zijn: Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse? Wat zijn de handelingen van de bestuurder? Welke handelingen verricht de verkeersleiding? Wat gebeurt er in de treinbeveiligingsinstallatie? Heeft de toestand van het materieel of de infrastructuur bijgedragen aan de ontsporing? Hoe verloopt de calamiteitenbestrijding? Bij het onderzoek ter plaatse (zie § 3.1) wordt door de Inspectie vastgesteld dat er in het spoor, met name bij de wissels veel zwerfvuil ligt. Zwerfvuil kan de oorzaak zijn voor brand en rookontwikkeling in de tunnel. Dit is voor de Inspectie de reden om hier aandacht aan te schenken: Hoe is de reiniging van de metrotunnel geregeld?

3.1 Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse? Ter plaatse is door de Inspectie vastgesteld dat beide draaistellen (vier wielstellen) van het eerste rijtuig 11A zijn ontspoord. Het voorste draaistel heeft wissel 201B min of meer rechtsleidend gevolgd, terwijl de rest van de metrotrein het wissel afbuigend (linksleidend) heeft gevolgd. De tongen van dit wissel liggen op het oog voor linksleidend. De twee wisselstellers van wissel 201B liggen niet in hun eindstand/ vergrendeling. Wissel 201A ligt rechtsleidend. Er is geen zichtbare schade aan de bedieningsstangen van de wissels. Op de tongen van wissel 201B zijn geen beschadigen aangetroffen. Niets wijst erop dat de wielflenzen over de tongen zijn geklommen1. Diverse klossen van de spoorstaafbevestiging zijn aangereden door de wielen van het voorste draaistel. De rechter strijkregel van wissel 201B is ontzet en vertoont zichtbare sporen van het aanrijden door een wiel.

1

Zie bijlage 1 voor uitleg.


Paginanummer

13 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Afbeelding 6: De ontspoorde draaistellen van het eerste rijtuig.

De wielen van de beide wielstellen van het ontspoorde voorste draaistel van rijtuig 11A vertonen zichtbare schade die gebruikelijk is bij het rijden over bevestigingsklossen of tegen obstakels. De wielprofielen zelf vertonen bij eerste inspectie een beeld dat normaal is voor een metrovoertuig. Er is geen schade zichtbaar die duidt op een gebrek aan het materieel. De metrovoertuigen zijn na hersporing voor nader onderzoek overgebracht naar de werkplaats. Tijdens het onderzoek ter plaatse komt de melding dat er ’s morgens onterechte spoorbezetmeldingen in de wissels zijn geweest. Om die reden worden twee elektrische scheidingslassen (ES-lassen) tussen wissel 201B en 203A nagekeken. Meten van de isolatie van de lassen is ter plekke niet goed mogelijk. Tijdens het herstel van de schade vervangt GVB beide lassen zonder de lassen zelf te beschadigen. De lassen worden voor nader onderzoek veiliggesteld. Direct na het voorval zijn de relaistanden van de betrokken wissels in het bijzijn van de Inspectie opgenomen. De eerste sporen van de ontsporing laten zien dat de metrotrein niet is ontspoord als gevolg van het over de spoorstaaf of wisseltong klimmen van de wielflenzen. Het beeld is ontstaan dat de wissels 201A en 201B voor de naderende metrotrein een sturing hebben gehad en zijn gaan omlopen op het moment dat de metrotrein wissel 201B berijdt. Tegen het einde van het onderzoek ter plaatse is vooral gesproken over de oorzaak van de ontsporing. GVB is duidelijkheid gevraagd over de kans op herhaling bij het (na herstel van de infrastructuur) weer hervatten van de exploitatie. Hierbij heeft de Inspectie haar grote zorg uitgesproken over de omstandigheden waaronder de ontsporing heeft plaatsgevonden. Op grond van de onderzoeksresultaten op de ongevalsplek concludeert de Inspectie dat hervatting van exploitatie zonder maatregelen onaanvaardbaar is. GVB deelt deze conclusie (zie ook § 2.6).


Paginanummer

14 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Verder dient vermeld te worden, dat los van het ongeval, de Inspectie de constatering doet dat er zwerfvuil in de infrastructuur bij de wisselstellers ligt. Hieruit blijkt dat het schoonmaken van de tunnel onvoldoende plaatsvindt. Onderzoeksresultaten: Het voorste draaistel van het eerste metrotreinstel is ontspoord op wissel 201B. Op het wissel is het voorste draaistel rechtdoor gegaan, terwijl de rest van de metrotrein afbuigend (linksleidend) zijn weg vervolgde; De schade aan materieel en baan is ontstaan ten gevolge van de ontsporing; Wissel 201B ligt linksleidend maar niet in de eindstand; wissel 201A ligt in de rechtsleidende stand. Hieruit is mede het beeld ontstaan dat het wissel 201A/B voor de naderende metrotrein een sturing heeft gehad en is gaan omlopen op het moment dat de metrotrein het wissel 201B berijdt; Naar aanleiding van een melding van onterechte bezetspoormeldingen zijn twee ESlassen verdacht. De lassen zijn voor onderzoek veiliggesteld en vervangen; De metrovoertuigen zijn na hersporing voor nader onderzoek overgebracht naar de werkplaats; Er wordt zwerfvuil bij de wisselstellers aangetroffen. Op grond van de onderzoekresultaten op de ongevalsplek concludeert de Inspectie dat hervatting van exploitatie zonder maatregelen onaanvaardbaar is. De GVB deelt deze conclusie.

3.2 Wat zijn de handelingen van de bestuurder? Doel van het onderzoek: Het doel is na te gaan wat de metrobestuurder heeft waargenomen en welke handelingen hij heeft verricht tijdens de rit van Nieuwmarkt naar Centraal Station en na de ontsporing. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft de bestuurder geïnterviewd. Er is gebruik gemaakt van een door de bestuurder afgelegde verklaring2. Onderzoek De bestuurder van de betreffende metrotrein geeft aan dat hij bij vertrek van station Nieuwmarkt ziet dat het uitrijsein 214 groen toont. Even later ziet hij door de boog in de tunnel aan de reflectie van het licht van voorsein 206 dat het wit-knipper toont. Dit betekent dat het volgende sein (inrijsein 206) rood toont. Als de bestuurder voorsein 206 goed waarneemt, toont het continu wit licht. Dit betekent dat het volgende sein (inrijsein 206) groen zal tonen. Als de bestuurder inrijsein 206 waarneemt toont het inderdaad groen en dit blijft zo gedurende de rit naar het sein. Door de verkeersleiding is dan een rijweg ingesteld naar spoor 2 (zie afbeelding 7).

2

In juli 2008 meldt het GVB aan de inspectie dat de betrokken metrobestuurder is komen te overlijden. De Inspectie

hecht er waarde aan te benadrukken dat dit overlijden geen relatie heeft met de ontsporing op 7 april 2008.


Paginanummer

15 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Afbeelding 7: De ingestelde rijweg en het seinbeeld in sein 206 op het moment dat de metrotrein Centraal station nadert.

Wanneer de bestuurder van station Nieuwmarkt vertrekt, is de maximale toegestane3 snelheid 70 km/h. Deze snelheid wordt in de cabine op de snelheidsmeter aangegeven. De bestuurder rijdt met circa 38 km/h naar Centraal Station. De bestuurder komt bij de nadering van Centraal Station meestal niet boven de 40km/h uit, omdat hij na vertrek van Nieuwmarkt de lijnfilm met de bestemmingen van het metrovoertuig start. Door rustig te rijden staat de nieuwe bestemming in de vensters aan de buitenzijden van het voertuig als hij op Centraal Station aankomt.

Afbeelding 8: Voorbeeld van een snelheidmeter met een toegestane snelheid (rode wijzertje) van 70 km/h. Ook de display geeft dit aan. Deze metrotrein staat stil (gele wijzer op nul).

Doordat in de cabine ter hoogte van inrijsein 206 de toegestane snelheid van 40 km/h wordt aangegeven weet de bestuurder dat hij tot aan het aankomstspoor te Centraal Station kan rijden. Dit is ook de snelheid waarmee de achter het sein gelegen wissels bereden mogen worden. Hij weet niet op welk perronspoor de metrotrein aankomt. De eindbestemming wordt bepaald door het al dan niet vrij zijn van spoor 1 of 2. Op wissel 201B wordt de bestuurder plotseling geconfronteerd met een klap en een hard geluid, waarop hij in een reflex een noodremming inzet. Hij merkt dat het voorste rijtuig wordt opgelicht en naar rechts wordt getrokken, totdat het voertuig schurend langs de tunnelwand tot stilstand komt. De bestuurder geeft aan dat hij direct na de ontsporing om 16:57 uur met de mobilofoon (via een noodoproep en op normale wijze) probeert contact te krijgen met de verkeersleiding, maar dat er geen spreekverbinding tot stand komt. De bestuurder hoort de verkeersleider wel praten en verstaat hem, maar hij krijgt niet de indruk dat de noodoproep heeft gewerkt en de verkeersleider hem verstaat. Om 17:25 uur reikt een medewerker van GVB de bestuurder een portofoon aan en heeft de bestuurder contact met de verkeersleider.

3

Deze snelheid wordt door de metrotrein ontvangen uit de baanlus en het baken van het treincontrolesysteem ZUB dat

voor sein 214 ligt (zie bijlage 5).


Paginanummer

16 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Omdat als gevolg van de ontsporing de boordomroep niet werkt, informeert de bestuurder de reizigers mondeling vanuit zijn geopende cabinedeur. De bestuurder geeft aan dat, terwijl de hulpverlening opgang begint te komen, de reizigers de metrotrein niet mogen verlaten. De spanningsrail nabij het spoor is nog niet kortgesloten. Na verloop van tijd openen de reizigers diverse voertuigdeuren om frisse lucht binnen te laten. De bestuurder geeft aan dat na ongeveer een uur de evacuatie op gang komt. In dit uur zijn drie reizigers onwel geworden. De bestuurder is 29 jaar bevoegd en is goed bekend met situatie op het metrostation Centraal Station. Onderzoeksresultaten: De bestuurder ziet dat voorsein 206 wit en inrijsein 206 groen toont. Inrijsein 206 blijft groen tonen zolang het voor de bestuurder waarneembaar is; Ter hoogte van sein 206 geeft de toegestane snelheid in de cabine 40 km/h aan. De bestuurder heeft zich aan de snelheid gehouden; De bestuurder geeft aan dat het ongeveer een uur heeft geduurd voordat de evacuatie van de reizigers opgang kwam. In dit uur zijn drie reizigers onwel geworden.

3.3 Welke handelingen verricht de verkeersleiding? Doel van het onderzoek: Het doel is na te gaan wat er zich heeft voorgedaan op het moment dat de metrotrein Centraal Station nadert. Welke rijwegen stelt de verkeersleider en/of het Verkeersleidingsysteem Metro (VLSM) in. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Voor de chronologische weergave van de relevante metrotreinbewegingen en de bijbehorende seinen wordt in dit onderzoek gebruik gemaakt van gelogde gegevens uit het computersysteem. Daarin is de toestand van diverse infrastructuurelementen, zoals seinen (in/uit de stand stop) en sectiebezetting (bezet door een metrotrein of vrij) opgeslagen. De veiliggestelde logfiles kunnen in beelden worden omgezet en worden gebruikt voor een grafische reconstructie van de situatie te Centraal Station op die dag. Onderzoek: Voor de instelling van rijwegen maakt GVB gebruik van een computersysteem, het Verkeersleidingsysteem Metro (VLSM). Zolang de metrotreinen op tijd rijden en er geen wijzigingen op de planning zijn, laat de verkeersleider de rijweg automatisch instellen door het systeem. De metrotreinen tussen Nieuwmarkt en Centraal Station rijden in de rijrichting gezien altijd over het rechter spoor. De metrotreinen van lijnnummer 53 komen bij voorkeur binnen op Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

17 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

spoor 1 van het Centraal Station (zie afbeelding 9). Spoor 2 wordt gekozen als spoor 1 bezet is4.

Afbeelding 9: Als spoor 1 onbezet is, wordt voor een naderende metrotrein van lijnnummer 53 een rijweg ingesteld naar spoor 1.

Analyse van de informatie uit het computersysteem Uit de gelogde gegevens uit het computersysteem blijkt dat ’s middags om 16:57 uur vlak voor de ontsporing vanaf sein 206 een rijweg is ingesteld met het seinbeeld groen naar spoor 2 te Centraal Station voor de betreffende metrotrein 53-08 (zie afbeelding 10).

Afbeelding 10: Er staat een rijweg ingesteld van sein 206 naar spoor 2. Metrotrein 53-08 nadert sein 206 (rode lijn). Van spoor 1 is een metrotrein vertrokken, die over de wissels 201A en 203B richting Nieuwmarkt rijdt. De gele streepjes geven de wisselstanden aan.

Op het moment dat de metrotrein ter hoogte van sein 206 rijdt, melden twee spoorgedeelten (de secties 201BT en 203AT) achter sein 206 dat ze kortstondig (iets langer dan een seconde) bezet zijn. Hierdoor valt sein 206 op rood. Vervolgens verdwijnen deze bezetmeldingen weer. De twee bezetspoormeldingen treden zo snel na elkaar op dat het onmogelijk een metrotrein kan zijn5 (zie voor details bijlage 3). Doordat de twee secties voorbij sein 206 bezet zijn geweest en weer zijn vrijgekomen, komt de hele rijweg vrij6. Er kan weer een nieuwe rijweg worden ingesteld. Omdat de rijwegen automatisch worden ingesteld, wordt ook direct een nieuwe rijweg voorbereid. Deze rijweginstelling is naar spoor 1, omdat dit spoor nu vrij is. De voorbereiding begint met een stuuropdracht naar de wissels 201A en 201B om van de rechtsleidende naar de linksleidende stand om te lopen. Juist op dat moment wordt wissel 201B bereden door de metrotrein, die sein 206 is gepasseerd. Daarna ontstaan bezetspoormeldingen die duiden op de ontsporing.

4 5 6

Een bijzondere schakeling hierbij is de keerautomaat (zie bijlage 6). De metrotrein zou dan ca 57 meter in 0,3 seconde afgelegd moeten hebben. Zie bijlage 4: Vrijkomen van de rijweg


Paginanummer

18 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

In drie seconden tijd speelt zich het geheel af: de metrotrein is ter hoogte van sein 206; de onterechte bezetspoormeldingen in de secties 201BT en 203AT treden op; sein 206 valt op rood ten gevolge van de onterechte bezetspoormeldingen; de rijweg achter sein 206 komt vrij; spoor 1 wordt toegankelijk; de wissels 201A en 201B krijgen een stuuropdracht; De metrotrein berijdt het van stand veranderende wissel 201B. Eerdere onterechte bezetspoormeldingen te Centraal Station Op zondagmorgen 6 april 2008 treedt een half uur durende storing op bij Centraal Station. Er blijft ten onrechte een bezetspoormelding achter in wissel 203A na binnenkomst van een metrotrein op spoor 2. De volgende ochtend op maandag 7 april 2008 (de dag van de ontsporing) heeft de verkeerleider weer een half uur durende storing. Na binnenkomst van een metrotrein op spoor 1 blijft om 07:50 uur ten onrechte een bezetspoormelding achter in secties 201BT en 203AT, waardoor de gekoppelde wissels 201B en 201A linksleidend blijven liggen (zie afbeelding 11). Een monteur gaat ter plaatse om de storing te verhelpen. Om 08:23 uur is de spoorbezetting zonder duidelijke oorzaak weg. Vanaf 08:36 uur rijden er weer metrotreinen tussen Nieuwmarkt en Centraal Station. De monteur blijft nog een half uur ter plaatse, maar de onterechte bezetspoormelding keert niet terug.

Afbeelding 11: De rode lijnstukjes bij de secties 203AT en201BT is de storing ’s morgens op dezelfde dag van de ontsporing.

Onderzoeksresultaten: De rijwegen zijn automatisch ingesteld. Rijwegen naar Centraal Station worden voor lijnnummer 53 bij voorkeur naar spoor 1 ingesteld; De metrotrein rijdt ter hoogte van sein 206 als er ten onrechte bezetspoormeldingen zijn achter sein 206, waardoor dit sein op rood valt; De rijweg achter sein 206 komt vrij en een nieuwe rijweg naar spoor 1 wordt in gesteld. Hierdoor worden de wissels 201B en 201A naar de andere stand gestuurd; Wissel 201B raakt tijdens het omlopen bezet door metrotreinstel 53-08; Op 6 en 7 april, voorafgaande aan de kortstondige bezetspoormeldingen die de ontsporing inluidt, zijn er ook onterechte bezetspoormeldingen in de wissels geweest; de oorzaak hiervan is toen niet duidelijk geworden.


Paginanummer

19 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

3.4 Wat gebeurt er in de treinbeveiligingsinstallatie? Doel van het onderzoek: Het doel is na te gaan of de treinbeveiligingsinstallatie juist heeft gefunctioneerd en de bevindingen uit paragraaf 3.3 in de beveiliging kunnen worden aangetoond. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Voor dit onderzoek is gebruikgemaakt van de gegevens die zijn opgeslagen van de diverse stuur- en beveiligingsinstallaties. Ook de constateringen die zijn gedaan kort na het voorval tijdens het onderzoek ter plaatse zijn hierbij betrokken. Onderzoek: Treinbeveiliging, sturing en bediening De installatie, die de rijweginstelling verzorgt en de veiligheid garandeert voor het Metrobedrijf, bestaat uit de onderdelen VerkeersLeidingsSysteem Metro (VLSM), het stuursysteem (J-relaisschakelingen) en de treinbeveiliging (zie afbeelding 12).

Afbeelding 12: Blokschema van de geautomatiseerde rijweginstelling en de beveiliging voor de metro.

Het computersysteem VLSM en het stuursysteem zijn niet fail-safe systemen. Ze bereiden de rijweginstelling voor en verzorgen de aansturing van de treinbeveiliging, die fail-safe is ontworpen. In de treinbeveiliging wordt gecontroleerd of aan alle voorwaarden is voldaan om een rijweg veilig in te stellen. De VLSM en een bijzondere relaisschakeling in het stuursysteem (de keerautomaat) zorgen ervoor dat een metrotrein die het Centraal Station nadert, automatisch een rijweginstelling krijgt naar spoor 1 of 2 en dat de trein vervolgens weer een rijweg terug krijgt over rechterspoor richting Nieuwmarkt. Voor de betrokken metrotrein 53-08 is spoor 1 het voorkeurspoor. Als er geen rijweg naar spoor 1 ingesteld kan worden (spoor 1 kan al bezet zijn), wordt er automatisch gekozen voor spoor 2. Kort na de ontsporing tijdens het onderzoek ter plaatse is visueel geconstateerd dat wissel 201A rechtsleidend in de eindstand ligt. Gekoppeld wissel 201B ligt op het oog linksleidend. Wissel 201B heeft twee wisselstellers. Bij het openen van de stellers blijkt dat de eerste steller niet mechanisch vergrendeld is en de wisselcontacten in de wisselsteller de eindstand niet hebben bereikt. De tweede wisselsteller van wissel 201B is ook niet mechanisch vergrendeld, maar hier hebben de wisselcontacten de eindstand wel bereikt. Uit de stand van de beveiligingsrelais binnen in het relaishuis blijkt dat de wissels 201A en 201B een laatste sturing hebben gehad voor de linksleidende stand. Ook laten de relais zien dat de wissels niet in een eindstand liggen (niet linksleidend en niet rechtsleidend).


Paginanummer

20 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

De wissels hebben kort voordat de metrotrein wissel 201B berijdt nog een sturing gekregen naar de linksleidende stand. Dit is alleen mogelijk als de rijweg vanaf sein 206 niet is vastgelegd (vergrendeld) in de beveiligingsinstallatie. Na het tijdloos7 vrijkomen van de rijweg ten gevolge van de onterechte bezetspoormeldingen krijgen de wissels 201B en 201A een stuuropdracht. De wissels zullen niet tegelijk omlopen. Wissel 201B zal eerst omlopen en als de wisselcontacten in de twee stellers van dat wissel de eindstand hebben bereikt, zal wissel 201A omlopen.

Afbeelding 13: Van de gekoppelde wissels 201A en 201B ligt buiten het A-wissel rechtsleidend in de eindstand en het B-wissel linksleidend niet in de eindstand.

Het omlopen van de wissels is tijdens de stuuropdracht gestopt. De beveiliging schakelt de spanning op de wissels af en stopt de motor in de stellerkasten als wissel 201B bezet raakt door de metrotrein. Door het voortijdig afschakelen ligt wissel 201B niet in de eindstand en is niet zeker dat de wisseltongen in de juiste stand liggen. Waardoor konden de onterechte bezetspoormeldingen optreden? Uit de storingsregistratie en ook bij het onderzoek ter plaatse is twijfel gerezen over de juiste werking van een elektrische scheidingslas (ES-las) in het spoor tussen de secties 201B en 203A. Indien deze las niet isoleert, kan een storing optreden in de elektrische circuits van de wisselsecties aan weerszijden van de las. Uit een werkingstest ter plaatse, waarbij de ES-las is getest en kortgesloten, blijkt dat bij het kortsluiten van deze las inderdaad in beide secties achter sein 206 een bezetspoormelding optreedt. GVB heeft deze en een andere ES-las, die mogelijk hetzelfde effect kan veroorzaken, eruit gehaald en vervangen. Uit de testen in de werkplaats van GVB van beide ES-lassen blijkt dat de ene las niet goed en de andere wel goed functioneert.

7

Zonder vertraging van twee minuten. Zie bijlage 4.


Paginanummer

21 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Afbeelding 14: De weerstand van de verdachte las wordt gemeten. Deze behoort oneindig te zijn, maar zit in het afkeurgebied (wijzer in rood).

De niet goed functionerende las heeft een wisselende weerstand. De weerstand is te laag, maar na een paar uur ook oneindig zoals deze behoort te zijn. De volgende dag zit de weerstand weer binnen het afkeurgebied (zie afbeelding 14). Bij één van de testen is de Inspectie aanwezig. De weerstand is dan rond de 6,5 Ohm. Het is de Inspectie en GVB duidelijk dat dit de oorzaak is van het ontstaan van de onterechte bezetspoormeldingen. De las is vervuild met smeer. Na schoonmaken van de las blijft de waarde binnen het rode afkeurgebied. De voegbreedte van de las is door het rijden van de metrotreinen over de las aan de flenszijde kleiner geworden. Er is geen reden aan te nemen dat het vet of de smallere voegbreedte oorzaak zijn van het onvoldoende isoleren. Na een ferme klap tegen de spoorstaaf wordt de weerstandswaarde hoog en isoleert de las wel goed. Daarna blijft de gemeten weerstandswaarde hoog en komt deze niet meer in het afkeurgebied. De las is ca. 5 jaar oud. Er is geen levensduur voor een ES-las. Hij behoort te blijven werken tot de spoorstaven vervangen moeten worden. GVB geeft hierna het gespecialiseerde bedrijf Delta Rail opdracht tot verder onderzoek aan de las. De voegbreedte van de las is volgens de ProRail norm8 te smal geworden door braamvorming. Bij ultrasoon onderzoek zijn geen scheurindicaties gevonden en na demontage zijn inwendig geen mechanische afwijkingen gevonden. De verbinding met lasplaten heeft voldoende isolatie. Elektrische metingen onder diverse omstandigheden geven geen aanleiding meer tot afkeur van de las. Hoe heeft ongeval zo kunnen gebeuren? De treinbeveiligingsinstallatie bestaat uit relaisschakelingen die de veilige treinenloop moeten garanderen. De rijweginstelling vond na de aanleg van de metrolijn eerst handmatig plaats door een verkeersleider. Daarbij kon hij gebruik maken van speciale opdrachtknoppen9 om te Centraal Station aan te komen en weer te vertrekken. Door het introduceren van het VLSMsysteem werd het handmatig instellen van rijwegen vervangen door automatische rijweginstelling. Het geautomatiseerde systeem volgt de signalen uit de treinbeveiligingsinstallatie en voert vervolgens acties uit om de metrotreinen te laten rijden.

8

Bij gebrek aan een norm bij GVB is de ProRail norm aangehouden.

9

De keerschakeling; zie bijlage 6.


Paginanummer

22 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Als een verkeersleider waarneemt dat een rijweg door een storing (zoals bij dit onderzoek) tijdloos vrijkomt is het niet aannemelijk dat hij direct een andere rijweg instelt. Het geautomatiseerde systeem VLSM heeft echter wel direct een nieuwe rijweg ingesteld. In dit geval naar spoor 1, omdat dit spoor vrij was gekomen. Bij deze nieuwe rijweg is een andere wisselstand van de wissels 201A en 201B nodig. Het vrijkomen van de rijweg als gevolg van het verdwijnen van de bezetspoormeldingen in twee spoorsecties achter sein 206 is conform de ontwerpeisen voor de beveiligingsinstallatie. De vraag is in hoeverre het geautomatiseerde stuursysteem VLSM is berekend op mogelijke storingen. Het stuursysteem VLSM stuurt direct op het moment dat het waarneemt dat de wissels na de storing vrijkomen. Het volgt niet of de trein daadwerkelijk is gepasseerd. Blinde vlek GVB heeft de afstand tussen sein 206 en de scheidingslas van het sein gemeten. Na deze las begint de wisselsectie. Als de metrotrein deze las passeert, detecteert het beveiligingsysteem het passeren van het sein en het bezet raken van de wisselsectie. De afstand tussen sein en las bedraagt 36,5 meter. Deze afstand wordt bij een snelheid van 40 km/h door de metrotrein in ca. drie seconden overbrugd. Tussen sein 20610 en de las bevindt de trein zich in het gebied van 36,5 meter waarbinnen geen gegevensoverdracht tussen baan en beveiliging plaatsvindt. In paragraaf 3.3 is aangeven wat zich in de drie seconden afspeelt terwijl de metrotrein die 36,5 meter aflegt. Deze afstand is groot. Hoe sneller een beveiligingsysteem de seinpassage detecteert des te beperkter zullen de gevolgen van een storing blijven. Sneller detecteren is mogelijk door de las en het sein dichter11 bij elkaar te plaatsen. GVB kan geen duidelijkheid geven waarom de las bij de aanleg van de metrolijn op 36,5 meter achter sein 206 is gelegd. De automatische treinbeïnvloeding (ZUB) heeft volgens de specificaties gewerkt. De metrotrein wordt niet tot stoppen gedwongen, omdat de metrotrein op het moment van de storing het baken en de zendlus al gepasseerd is. Onderzoeksresultaten: Ten gevolge van kortstondige onterechte bezetspoormeldingen in twee secties komt de rijweg voor de metrotrein 53-08 direct tijdloos vrij; De wissels 201B en 201A zijn niet langer vergrendeld en krijgen een stuuropdracht op het moment dat de metrotrein wissel 201B dicht is genaderd; Het stuursysteem VLSM geeft direct de wissels een stuuropdracht wanneer het waarneemt dat de wissels zijn vrijkomen. Het controleert niet of de trein daadwerkelijk is gepasseerd; Tijdens het veranderen van stand van wissel 201B wordt het wissel bereden door de metrotrein; Na de ontsporing is geconstateerd dat de ES-las defect is en dat dit de onterechte bezetspoormeldingen heeft veroorzaakt;

10

Op het moment dat de cabine van de trein het sein passeert, komt tegelijkertijd de ZUB-detector van de trein langs het

ZUB-baken in de baan. Na het passeren van het baken kan de trein niet meer de informatie ontvangen dat het sein door een storing op rood is gevallen. De trein wordt niet meer tot stoppen gedwongen (zie bijlage 5). 11

Om andere veiligheidsredenen wordt bij de metro de las niet pal bij het sein gelegd.


Paginanummer

23 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Doordat de scheidingslas bij sein 206 op 36,5 meter achter het sein is aangebracht, duurt het bij 40 km/h ca. drie seconden voordat het systeem detecteert dat sein 206 voorbij is gereden. In die tijd treden de kortstondige onterechte bezetspoormeldingen op, komt de rijweg vrij en krijgen de wissels een stuuropdracht. Er is geen duidelijkheid waarom de scheidingslas op een afstand van 36,5 meter achter sein 206 is gelegd; De automatische treinbeïnvloeding (ZUB) heeft volgens de specificaties gewerkt. De metrotrein wordt niet tot stoppen gedwongen, omdat de metrotrein op het moment van de storing het baken en de zendlus al is gepasseerd.

3.5 Heeft de toestand van materieel of infrastructuur bijgedragen aan de ontsporing? Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is om aan te tonen of de infrastructuur (de wissels) of het materieel een bedrage hebben geleverd aan de oorzaak voor de ontsporing. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Aan de infrastructuur zijn metingen uitgevoerd. Het materieel is naar de werkplaats vervoerd en tijdelijk opgesteld om nader onderzoek mogelijk te maken. Onderzoek: Bij het onderzoek ter plaatse is vast gesteld dat de metrotrein is ontspoord als gevolg van het niet in de eindstand liggen van wissel 201 B. Om andere mogelijke oorzaken voor de ontsporing uit te sluiten is nader onderzoek gedaan aan de infrastructuur en het materieel. De infrastructuur Er is geconstateerd dat de wielflenzen van de metrotrein niet over de spoorstaaf zijn geklommen. Bij het eerste onderzoek is geen oorzaak gevonden in de infrastructuur die bijgedragen kan hebben aan de ontsporing. Desondanks heeft naderhand een uitgebreide meting plaatsgevonden aan de wissels 201A/B en 203A/B, waarbij de ligging, spoorwijdte en spoorstaafprofielen zijn gemeten. De gemeten waarden vallen binnen de toleranties. Er is geen reden aan te nemen dat de toestand van de vaste infrastructuur heeft bijgedragen aan de ontsporing. Het materieel Het vooroplopende metrovoertuig 11 is gecontroleerd op wielprofiel, wielafstanden (speermaten) en spoordetectie. Hierbij zijn geen afwijkingen geconstateerd. Er is nagegaan of de metrovoertuigen mogelijk invloed kunnen hebben gehad bij de het ontstaan van de eerdere onterechte bezetspoormeldingen te Centraal Station. Uit onderzoek blijkt dat de bewuste metrotrein niet nabij dit station aanwezig was. Overige bevindingen Tijdens het overleg tussen de Inspectie en GVB zijn de ontwerpnormen van de baan ter sprake gekomen. Op het Meet- en Inspectieformulier Wissels worden maten en eisen weergegeven waaraan een wissel moet voldoen, maar onduidelijk is op welke voorschriften deze waarden zijn gebaseerd. Uiterste waarden waaraan de baan moet voldoen (bijvoorbeeld maximale verkanting) zijn niet aangegeven. Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

24 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Deze onduidelijkheid geldt ook voor de meetwaarden van de relais. Enkele relais overschrijden de eisen zoals op de meetstaten zijn aangegeven12. Toch blijkt dit geen aanleiding te zijn om deze relais te vervangen. De achterliggende oorzaak hiervoor wordt door GVB onderzocht. Onderzoeksresultaten: Er zijn geen feiten gevonden aan de infrastructuur en het materieel die een bijdrage hebben geleverd aan de oorzaak voor de ontsporing; Geen directe relatie met het ongeval: GVB kan geen duidelijkheid verschaffen over de minimale of maximale eisen waaraan de infrastructuur moet voldoen. De infrastructuur, de wissels, worden onderhouden volgens de op het Inspectieformulier vermelde eisen. Onduidelijk is waarop deze waarden zijn gebaseerd; Enkele relais overschrijden de eisen zoals op de meetstaten zijn aangegeven. De achterliggende oorzaak van het accepteren van deze meetwaarden is niet vastgesteld.

3.6 Hoe verloopt de calamiteitenbestrijding? Doel van het onderzoek: In de media wordt gesproken over een ontoelaatbaar lange wachttijd voordat de reizigers de metrotrein kunnen verlaten na de ontsporing. Het doel van dit onderzoek is na te gaan wat de werkelijke wachttijd is voordat met de evacuatie van de reizigers wordt gestart, welke tijd toelaatbaar is en welke aspecten hebben bijgedragen aan de vertraging tot het moment van evacuatie. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Er is gebruik gemaakt van bewaarde videobeelden met tijdstempel vanaf de ontsporing tot de evacuatie van de reizigers en van de vastgelegde gesprekscommunicatie. De historie van de storing aan de communicatieapparatuur is nagegaan en GVB heeft de communicatieapparatuur laten onderzoeken. Onderzoek: Drie factoren zijn van invloed op het moment waarop de evacuatie van de reizigers kan beginnen: De alarmering; Het kortsluiten van de spanningsrail; De communicatie. Alarmering De bestuurder van de metrotrein doet een alarm oproep na de ontsporing, maar doordat de communicatieapparatuur niet werkt kan de bestuurder de verkeersleider niet goed informeren. De verkeersleider en de in dezelfde ruimte aanwezige schakelwachter die de voedingspanningen bewaakt, weten direct dat er iets loos is. De schakelwachter krijgt na de ontsporing een melding dat de spanning weggevallen is op het Centraal Station. Tevens is 12

Deze overschrijdingen hebben niet bijgedragen aan het voorval.


Paginanummer

25 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

op de videomonitoren op de verkeersleiding te zien dat reizigers toesnellen naar het einde van het perron. De vonkenregen tijdens de ontsporing is op video vastgelegd. Passagiers bellen het alarmnummer 112. Hulpverleningsdiensten en een op het station aanwezige beveiligingsmedewerker lichten de verkeersleiding van GVB in over de ontsporing. Kortsluiten van de spanningsrail Na de ontsporing is de hulpverlening aan en de evacuatie van de reizigers in de metrotrein de eerste prioriteit. Passagiers mogen de metrotrein echter niet verlaten. De spanning op de derde rail schakelt automatische uit als gevolg van de kortsluiting die bij de ontsporing optreedt en wordt vervolgens afgeschakeld door de schakelwachter. Het spoor mag niet betreden worden, omdat het chassis van de metrotrein direct contact maakt met de vernielde spanningrails (zie afbeelding 5). Zonder aangebrachte kortsluitverbindingen is er ter plaatse niet de zekerheid dat er geen spanning staat op de derde rail. Deze kortsluitverbindingen worden aangebracht door speciaal opgeleid GVB-personeel. Drie monteurs, die allen bevoegd zijn om de kortsluiters aan te brengen, krijgen na de alarmering de opdracht ter plaatse te gaan. Twee monteurs zijn van Railmaterieel. De derde is een kortsluitmonteur van Railinfrastructuur. De twee monteurs Railmaterieel arriveren om 17:24 uur, maar hebben geen kortsluiters bij zich, omdat ze niet de opdracht hebben meegekregen om ter plaatse kortsluiters aan te brengen. Deze opdracht wordt pas duidelijk om 17:27 uur als ze zich op het perron van Centraal Station bevinden. Ze moeten terug naar de auto om de spullen op te halen en om 17:41 uur gaan ze, met de inmiddels gearriveerde kortsluitmonteur, het spoor in om aan weerszijde van de metrotrein de spanningrail kort te sluiten. Drie minuten later lopen de eerste reizigers door het spoor naar het perron. De totale tijdsduur vanaf begin van de ontsporing (16:57 uur) tot de start van de evacuatie van de reizigers bedraagt 47 minuten. De Raad Voor de Transportveiligheid13 heeft eerder n.a.v. een incident met ernstige rookontwikkeling ten gevolge van een vaste rem bij het ondergrondse metrostation Weesperplein aanbevolen de kortsluitprocedure van de derde rail te verbeteren.

Opkomsttijd In het GVB noodplan Calamiteitenbestrijding Metrosysteem Amsterdam14 zijn de opkomsttijd, taken en instructies van de monteur Railmaterieel en van de kortsluitmonteur Railinfrastructuur opgenomen. De monteur Railmaterieel heeft een opkomsttijd van 10 tot 30 minuten; de kortsluitmonteur Railinfrastructuur heeft een opkomsttijd van maximaal 30 minuten. De monteur Railmaterieel heeft naast het plaatsen van kortsluiters o.a. het assisteren van de hulpdiensten bij het bevrijden van personen als taak. In de instructie van de kortsluitmonteur staat o.a. dat hij de brandweer begeleidt naar de plaats waar kortsluiters moeten worden geplaatst.

13

Ten tijde van het onderzoek (1999) nog Raad voor de Transportveiligheid (RvTV), Deze raad is opgegaan in de

Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV). 14

Versie 2.04


Paginanummer

26 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Met de gemeente zijn aanvullende afspraken gemaakt over de opkomsttijd ten behoeve van het kortsluiten. In een schrijven van de burgemeester van Amsterdam aan de algemeen directeur van GVB op 7 februari 2007 zijn afspraken gemaakt: Letterlijke tekst uit de brief van de burgemeester aan de algemeen directeur GVB: Zoals u in het gesprek aangaf en ik uit uw brief opmaak, heeft u na de afspraken over het rampenbestrijdingsplan aanvullende maatregelen getroffen, zodat: Er in ieder geval overdag, tijdens de ochtendspits en tot na de avondspits opgeleide medewerkers van het GVB in Amsterdam zijn om de kortsluiters aan te brengen; Dat daarmee de kans is gemaximaliseerd dat de medewerkers van het GVB op de drukste momenten binnen 15 minuten (in elk geval ruim sneller dan 30 minuten) ter plaatse zijn; Dat u dit binnen twee maanden ook in de weekeinden kunt realiseren. GVB heeft minstens twee monteurs Railmaterieel die overdag binnen het vervoersgebied Amsterdam aanwezig en inzetbaar zijn. Uit de registratie van de gespreksopnamen volgt dat de monteurs Railmaterieel 20 minuten nadat ze de melding ontvangen ter plaatse zijn. Hiermee wordt wel voldaan aan de opkomstafspraak, maar de gewenste 15 minuten of eerder wordt niet gehaald. De opgeroepen monteurs voeren geen blauw zwaailicht in het wegverkeer en zijn afhankelijk van de verkeerssituatie. De kortsluitmonteur Railinfrastructuur, die van buiten de stad moet komen, is 39 minuten na de oproep ter plaatse. Communicatie Het toepassen van het noodplan is op een aantal punten niet goed verlopen. In eerste instantie geeft het Communicatiecentrum Vervoer GVB aan dat de brandweer niet nodig is, terwijl dit ongeval tot een van de drie grootste voorvallen van de afgelopen 25 jaar wordt gerekend. Later wordt de brandweer alsnog gevraagd ter plaatse te gaan. De monteurs Railmaterieel, die het kortsluiten eigenlijk moeten uitvoeren, worden na de kortsluitmonteur Railinfrastructuur opgeroepen. Uit de opgenomen gesprekken blijkt dat het onduidelijk en niet actiegericht communiceren naar de monteurs Railmaterieel een belangrijke rol heeft gespeeld bij het niet adequaat handelen van de monteurs. Zij zijn richting de ontsporing van de metrotrein gedirigeerd zonder dat zij daarbij de opdracht kregen om bij aankomst de spanningsrail kort te sluiten. Door het geringe aantal ernstige incidenten bij de metro doen GVB en hulpdiensten weinig ervaring op bij calamiteiten. Het initiatief tot een multidisciplinaire calamiteitenoefening ligt bij de hulpdiensten met name bij de brandweer. Een oefening is recentst gehouden in mei 2006. Daarbij is alleen het management van GVB betrokken geweest. Het oefenen en herinstrueren van GVB personeel van het Communicatiecentrum Vervoer (CCV) met betrekking tot het noodplan gebeurt te weinig. Communicatieapparatuur GVB heeft een intern onderzoek ingesteld naar eerdere storingen van de communicatieapparatuur bij dit materieel en naar werking en onderhoud van de apparatuur. Eenmaal per jaar wordt de communicatieapparatuur onderhouden en getest in de werkplaats. Elke ochtend als het materieel opnieuw wordt ingezet, meldt de bestuurder zich aan bij de Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

27 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

verkeersleider. Een mogelijke storing in de communicatieapparatuur kan dan aan het licht komen. Na uitval van de tractiespanning zal de mobilofoon nog ca. een uur op de accu blijven werken. Bij het uitschakelen of vergrendelen van de stuurstroom blijft de mobilofoon nog 15 minuten werken. Op 1 april 2008 is er een storingsmelding dat de mobilofoon van metrostel 11 aan A- en B-zijde niet werkt. Dit ligt niet aan de voeding. Naar aanleiding van deze storingsmelding vervangt op 2 april een onderhoudsmonteur van Railmaterieel de kern van de mobilofoon. Na een test wordt de apparatuur in orde bevonden en wordt metrostel 11 weer vrijgegeven voor de dienst. Na de ontsporing van 7 april is op 29 april de communicatieapparatuur weer onderzocht. Er is een slecht contact in één van de twee frequentie-eenheden gevonden. Mogelijk is dit een gevolg van de ontsporing. Een opgenomen gesprek tussen de verkeersleider en de bestuurder van metrostel 11 eerder op de dag van de ontsporing geeft aan dat de communicatieapparatuur toen wel werkte. Opgenomen gesprekken zijn zeer wisselend van kwaliteit, waarbij de verstaanbaarheid regelmatig slecht is. Het onderhoud aan de communicatieapparatuur is storingsgericht. Preventief wordt de apparatuur niet gecontroleerd. Onderzoeksresultaten: Het GVB noodplan Calamiteitenbestrijding metro Amsterdam is ten aanzien de verscherpte eisen over de opkomsttijd van de monteur die moet kortsluiten onvoldoende bijgewerkt; De gewenste opkomsttijd van 15 minuten of eerder is door de monteurs die moeten kortsluiten niet gehaald en afhankelijk van de verkeerssituatie; Het oefenen en herinstrueren van GVB personeel van het Communicatiecentrum Vervoer (CCV) met betrekking tot het noodplan gebeurt onvoldoende vaak; Onduidelijke opdrachtverstrekking door het Communicatiecentrum Vervoer aan de monteurs die moeten kortsluiten draagt eraan bij dat het kortsluiten van de spanningsrail veel langer duurt dan noodzakelijk; De communicatie richting de brandweer is niet juist uitgevoerd; De totale tijdsduur vanaf begin van de ontsporing tot de evacuatie is 47 minuten; Door het niet juist werken van de communicatieapparatuur heeft de verkeersleider niet direct een goed beeld van de situatie; De RvTV heeft n.a.v. het incident Weesperplein (1999) aanbevolen de kortsluitprocedure van de derde rail te verbeteren; Een bestuurder test de communicatieapparatuur aan het begin van de dag als hij zich aanmeldt bij de verkeersleiding. Bij deze verbinding wordt alleen bezien of de apparatuur werkt of niet. De kwaliteit van de verstaanbaarheid van de opgenomen gesprekken is regelmatig slecht.


Paginanummer

28 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

3.7 Hoe is de reiniging van de metrotunnel geregeld (geen directe relatie voorval) ? Doel van het onderzoek: De Inspectie wil vaststellen of de brandveiligheid in het geding is. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft gesprekken gevoerd met GVB. Onderzoek Dit onderzoek heeft geen directe relatie met de ontsporing. Wel is duidelijk dat brand en/of rookontwikkeling in een metrotunnel tot de ernstigste scenario’s behoren met risico op zwaar of letaal letsel. Tijdens het onderzoek ter plaatse constateert de Inspectie brandbaar afval in het spoor. Er is sprake van zwerfvuil in de tunnel, met name ter plaatse van de wisselstellers (o.a. kranten). De Inspectie attendeert GVB op het brandbare zwerfvuil. Vooral in tunnels, waar weinig tot geen weersinvloeden zijn, ontstaat er droog zwerfvuil.

Afbeelding 15 en 16: Papierafval onder de wisselstangen.

Drie weken na de ontsporing rukt de brandweer na een brandmelding uit en wordt het metroverkeer in de tunnel een half uur stilgelegd. Ook wordt het Centraal Station van de metro ontruimd. Er blijkt dat smeulend zwerfvuil tot rookontwikkeling in de tunnel heeft geleid. De tunnel wordt tweemaal per jaar door een schoonmaakbedrijf gereinigd. Onderzoeksresultaten: Tijdens het onderzoek ter plaatse wordt een grote hoeveelheid brandbaar zwerfvuil in het spoor geconstateerd.


Paginanummer

29 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

4 Conclusies, oorzaken en overige bevindingen In dit hoofdstuk presenteert de Inspectie in paragraaf 4.1 haar conclusies uit de onderzoeksresultaten. Vervolgens vindt in paragraaf 4.2 een analyse plaats. In paragraaf 4.3 worden de directe- en achterliggende oorzaken benoemd en in paragraaf 4.4 geeft de Inspectie haar bevindingen weer in de vorm van overtredingen, tekortkomingen en signalen. Paragraaf 4.5 gaat in op de al getroffen maatregelen.

4.1 Samenvatting onderzoeksresultaten 4.1.1 Samenvatting onderzoeksresultaten met betrekking tot de ontsporing Een ondeugdelijke elektrische scheidingslas in de wissels achter sein 206 veroorzaakt een storing. Dit is tweemaal eerder voorgekomen, maar de oorzaak is toen niet eenduidig vastgesteld en er is geen verdere actie ondernomen. De elektrische scheidingslas raakt defect op moment dat de metrotrein met de voorste cabine sein 206 passeert. De defecte las veroorzaakt onterechte bezetspoormeldingen, waardoor sein 206 op rood valt; De automatische treinbeïnvloeding (ZUB) werkt volgens de specificaties. De metrotrein wordt niet tot stoppen gedwongen, omdat de metrotrein op het moment van de storing het baken al is gepasseerd; De bestuurder heeft in sein 206 het seinbeeld groen waargenomen. Hij kan het seinbeeld rood niet waarnemen, omdat hij met de cabine het sein net is gepasseerd; Door de kortdurende storing komt de rijweg voor de naderende metrotrein direct vrij. Doordat de scheidingslas achter sein 206 (een andere dan de defecte) op 36,5 meter achter het sein is aangebracht, duurt het ca. drie seconden voordat het systeem detecteert dat sein 206 door de metrotrein voorbij is gereden. De storing heeft 1,3 seconde geduurd. De ingestelde rijweg komt daarna direct vrij. Het stuursysteem VLSM controleert niet of de trein daadwerkelijk is gepasseerd, maar heeft direct een nieuwe rijweg ingesteld. Rijwegen naar Centraal Station voor lijnnummer 53 worden bij voorkeur naar spoor 1 ingesteld. De wissels 201A en 201B hebben een stuuropdracht gekregen naar een andere stand, omdat spoor 1 net treinvrij is. De metrotrein passeert de las achter het sein en komt in de wisselsectie, terwijl wissel 201B niet in een eindstand ligt. Het voorste draaistel van het eerste metrotreinstel is ontspoord op wissel 201B; Het handelen van de bestuurder en de staat van het materieel hebben geen bijdrage geleverd aan de oorzaak van de ontsporing; De zware schade aan materieel en baan is ontstaan ten gevolge van de ontsporing.


Paginanummer

30 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

4.1.2 Conclusies met betrekking tot de calamiteitenbestrijding Door het niet juist werken van de communicatieapparatuur heeft de verkeersleider niet direct een goed beeld van de situatie; De totale tijdsduur vanaf begin van de ontsporing tot de evacuatie is 47 minuten. De tijdsduur wordt hoofdzakelijk bepaald door de opkomsttijd van de monteurs die moeten zorgen voor de kortsluiting van de spanningsrail voor de tractiestroom van de metrotrein. Onduidelijke opdrachtverstrekking door het Communicatiecentrum Vervoer aan de monteurs die moeten kortsluiten heeft eraan bijgedragen dat het kortsluiten van de spanningsrail langer duurt dan noodzakelijk; Ten aanzien van de verscherpte eisen over de opkomsttijd van de monteur die moet kortsluiten is het noodplan Calamiteitenbestrijding van de metro Amsterdam niet bijgewerkt. De gewenste opkomsttijd van 15 minuten of eerder is door de monteur die moet kortsluiten niet gehaald en vooral in de spits afhankelijk van de verkeerssituatie. Het oefenen en herinstrueren van GVB personeel van het Communicatiecentrum Vervoer (CCV) met betrekking tot het noodplan vindt onvoldoende plaats. Het initiatief voor multidisciplinaire oefeningen ligt bij de brandweer; De Raad voor de Transportveiligheid heeft n.a.v. het incident Weesperplein al in 1999 aanbevolen de kortsluitprocedure van de derde rail te verbeteren.

4.1.3 Samenvatting overige onderzoeksresultaten (geen directe relatie met het voorval) De communicatieapparatuur wordt door de bestuurder getest aan het begin van de dag als hij zich meldt bij de verkeersleiding. Hierbij wordt bepaald of de apparatuur werkt, maar een kwaliteitsbepaling vindt niet plaats. Opgenomen gesprekken blijken regelmatig slecht verstaanbaar; Er is geen duidelijkheid waarom de scheidingslas op een afstand van 36,5 meter achter sein 206 is gelegd; Ten aanzien van de infrastructuur blijkt dat GVB geen duidelijkheid kan verschaffen over de minimale of maximale eisen waaraan de infrastructuur moet voldoen. De infrastructuur (de wissels) wordt onderhouden volgens de op het inspectieformulier vermelde eisen. Onduidelijk is waarop deze waarden zijn gebaseerd; Enkele relais overschrijden de eisen zoals op de meetstaten zijn aangegeven. De achterliggende reden of oorzaak over de acceptatie van deze meetwaarden is niet vastgesteld. Deze overschrijdingen hebben niet bijgedragen aan het voorval; In de metrotunnel ligt een grote hoeveelheid brandbaar zwerfvuil.


Paginanummer

31 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

4.2 Analyse Gebeurtenissenboom t.a.v. de ontsporing Hieronder ziet u een gebeurtenissenboom van de ontsporing van de metrotrein met doorbroken barrières. De gebeurtenissenboom geeft de diverse fasen in het ongevalproces en de faalmechanismen weer. Tussen de verschillende fases in het ongevalproces (de vakjes) zijn ‘barrières’ geplaatst (de muurtjes). Barrières kunnen liggen op de terreinen handelen, middelen of methodes. Goed functionerende barrières hadden de erop volgende gebeurtenis kunnen voorkomen, of de gevolgen beperken. Toelichting op de barrières: Barrière 1: Op 6 en 7 april is naar aanleiding van ten onrechte spoorbezetmeldingen in de wissels een storingsmonteur ter plaatse geweest. De storingen verdwenen spontaan, waardoor het vinden van de oorzaak zeer moeilijk of onmogelijk werd. Er is niet vastgesteld dat de storingen door de defecte ES-las komt. Barrière 2: In twee secties treden kortstondige onterechte bezetspoormeldingen op. De rijweg komt direct ten onrechte vrij voor de naderende metrotrein. Barrière 3: De kortstondige storing treedt op en sein 206 valt af, nadat de cabine van de metrotrein sein 206 is gepasseerd. De bestuurder kan het op rode sein niet meer waarnemen en remt daardoor niet. De trein is het ZUB-baken gepasseerd. Het ZUB-systeem krijgt geen informatie over het afgevallen sein. Er wordt geen automatische remming ingezet. Barrière 4: Het Verkeersleidingsysteem metro (VLSM) stelt direct automatisch een rijweg in voor dezelfde trein zonder controle of de trein daadwerkelijk is gepasseerd.


Paginanummer

32 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Barrière 5: Bij de nieuwe opdracht tot rijweginstelling, wordt door de keerautomaat opnieuw nagegaan of het voorkeurspoor vrij is. Omdat spoor 1 inmiddels vrij is na vertrek van een andere metrotrein, wordt nu voor voorkeurspoor 1 gekozen. De wissels moeten hiervoor omlopen en krijgen een stuuropdracht.

4.3 Vastgestelde oorzaken en conclusies van de Inspectie Verkeer en Waterstaat Wat zijn de directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden geweest die tot het voorval hebben geleid en welke conclusies trekt de Inspectie hieruit: Directe oorzaak voor de ontsporing De metrotrein ontspoort, omdat deze over een wissel rijdt dat niet in de eindstand ligt. Het wissel wordt bereden op het moment dat het van stand verandert. Achterliggende oorzaken De rijweg voor de metrotrein komt vrij op het moment dat de metrotrein nadert. Door het vrijkomen van de rijweg is het mogelijk om de wissels van stand te laten veranderen (om te sturen); De rijweg kan vrijkomen als gevolg van de kortdurende bezetspoormeldingen in twee spoorgedeelten achter sein 206; Het computersysteem VLSM stuurt direct op het moment dat het waarneemt dat de wissels vrijkomen. Het stuursysteem controleert niet of de trein daadwerkelijk is gepasseerd. Achterliggende omstandigheden Het geautomatiseerde stuursysteem VLSM stuurt direct op de conventionele B-relais beveiliging. Het principe van de relaisbeveiliging stamt uit de jaren ’50 van de vorige eeuw en het is niet aannemelijk dat hierbij rekening is gehouden met de extra risico’s die de huidige stuursystemen introduceren; Eerdere onterechte bezetspoormeldingen te Centraal Station leveren geen eenduidige storingsoorzaak op en er wordt ook geen verdere actie ondernomen. Directe oorzaak voor de te lange duur van de calamiteitenbestrijding De te lange duur van de calamiteitenbestrijding en de evacuatie van de reizigers wordt veroorzaakt door het niet tijdig kortsluiten van de spanningsrail. Achterliggende oorzaken De monteurs die moeten kortsluiten zijn relatief laat ter plaatse. De gewenste opkomsttijd van 15 minuten of eerder is door de monteurs die moeten kortsluiten niet gehaald en afhankelijk van de verkeerssituatie; Door onduidelijke opdrachtverstrekking verschijnen twee monteurs van Railmaterieel zonder de kortsluiters op de ongevalsplek; De communicatie richting de brandweer is niet juist uitgevoerd; Door het niet juist werken van de communicatieapparatuur heeft de verkeersleider niet direct een goed beeld van de situatie.


Paginanummer

33 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Achterliggende omstandigheden Het GVB noodplan Calamiteitenbestrijding metro Amsterdam is ten aanzien de verscherpte eisen over de opkomsttijd van de monteur die moet kortsluiten niet bijgewerkt; In de afgelopen jaren zijn er nauwelijks calamiteitenoefeningen uitgevoerd samen met de hulpdiensten, de brandweer en de politie. Algemeen Een aantal achterliggende oorzaken duidt op onvoldoende aandacht voor de veiligheidszorg binnen het metrobedrijf. Conclusies Inspectie Verkeer en Waterstaat Op grond van het door haar uitgevoerde onderzoek trekt de Inspectie de navolgende eindconclusies: 1. De ernst van het voorval in combinatie met de toedracht rechtvaardigt het op de dag van de ontsporing genomen besluit dat hervatting van exploitatie zonder maatregelen onaanvaardbaar is; 2. Het omlopen van een wissel in gecontroleerd gebied op het moment dat deze door een railvoertuig bereden wordt is een zeer ernstige veiligheidstoring met een hoog risico. Een dergelijke vergelijkbare storing heeft zich voor zover bekend binnen het GVB-metronet niet eerder voorgedaan. De kans op herhaling is klein, maar dient geheel uitgesloten te worden; 3. Het basis beveiligingsysteem is in de loop der tijd uitgebouwd met nieuwe of aanvullende functionaliteiten. Hierbij zijn voor wat betreft de interactie tussen dit basissysteem en deze extra functionaliteiten onvoldoende de risico’s in kaart gebracht; 4. De boord-wal communicatie tussen een metrovoertuig en de verkeersleiding verloopt gebrekkig. De bedrijfsvaardigheid van de apparatuur en de wijze waarop deze getest wordt is onvoldoende geborgd; 5. Op het moment van het voorval ontbreekt de mogelijkheid van het op afstand aarden van de spanningsrail. De procedure om dit handmatig te doen staat wel omschreven, maar is onvoldoende in de organisatie verankerd. Bovendien wordt de procedure niet of nauwelijks geoefend; 6. Onderhoudsnormen van de infrastructuur zijn onvoldoende herleidbaar, wat een symptoom is van onvoldoende veiligheidszorg; 7. Ondanks dat een directe relatie met het voorval ontbreekt is de aanwezigheid van een grote hoeveelheid zwerfvuil in de metrotunnel in de ogen van de Inspectie een ze groot risico in relatie met de brandveiligheid.


Paginanummer

34 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

4.4 Vastgestelde tekortkomingen en signalen De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet onderzoek naar de oorzaken. Daarnaast stelt de Inspectie in haar onderzoeken ook ‘overtredingen15’ en ‘tekortkomingen’ vast die een directe of een indirecte relatie hebben met het voorval. In deze paragraaf leest u welke tekortkomingen de inspectie heeft geconstateerd bij haar onderzoek naar de ontsporing van de metrotrein en de bestrijding van de calamiteit. Tevens leest u voor welke bevindingen de Inspectie een signaal afgeeft. Wat gebeurt er met geconstateerde bevindingen? Bij elke geconstateerde bevinding geven we aan bij welke organisatie we deze hebben geconstateerd. De inspectie verwacht van de betrokken organisatie dat zij binnen vier weken nadat de rapportage definitief wordt, een schriftelijke reactie aan de inspectie stuurt gericht op de geconstateerde bevinding. Elke vastgestelde bevinding krijgt een uniek nummer. Periodiek zijn de vastgestelde knelpunten waar van toepassing onderwerp van gesprek met het betrokken bedrijf (monitorgesprekken), in het bijzonder over de wijze waarop en wanneer het bedrijf het knelpunt aanpakt. Geconstateerde tekortkomingen Een tekortkoming wordt vastgesteld indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan een in bedrijfsregelgeving gestelde eis of verwachting en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een onderliggend document. De inspectie heeft de volgende tekortkomingen geconstateerd bij haar onderzoek naar de ontsporing van de metrotrein en de bestrijding van de calamiteit: Tekortkoming RV-08U0288/T1 Omschrijving:

Betrokken organisatie: Tekortkoming RV-08U0288/T2 Omschrijving:

Betrokken organisatie:

15

Directe relatie met de ontsporing Het VerkeersLeidingsSysteem Metro (VLSM) in combinatie het conventionele beveiligingssysteem (relaisbeveiliging met B-relais) heeft risico’s geïntroduceerd, die onvoldoende onderkend zijn. Gemeente Amsterdam + GVB Directe relatie met de gevolgenbestrijding Aanvullende afspraken tussen de gemeente Amsterdam en het GVB m.b.t verscherpte eisen over de inzet bij aarding in de metrotunnel zijn niet voldoende geïmplementeerd in het noodplan Calamiteitenbestrijding Metrosysteem Amsterdam. GVB

De Spoorwegwet 1875 waaronder het metronet valt, voorziet niet in het vaststellen van overtredingen door de

Inspectie VenW.


Paginanummer

35 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Signalen Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als overtreding of een tekortkoming aangemerkt worden. De inspectie geeft de volgende signalen af bij haar onderzoek naar de ontsporing van de metrotrein en de bestrijding van de calamiteit: Signaal RV-08U0288/S1 Omschrijving:

Betrokken organisatie: Toelichting:

Signaal RV-08U0288/S2 Omschrijving:

Betrokken organisatie:

Geen directe relatie met de ontsporing Een aantal achterliggende oorzaken duidt op onvoldoende aandacht voor de veiligheidszorg binnen het metrobedrijf. GVB + Gemeente Amsterdam Voorbeelden zijn: onduidelijke eisen over het ontwerp van de infrastructuur; het geen verdere actie ondernemen na herhaaldelijke spoorbezetmeldingen; onduidelijkheid in de communicatie tijdens het ongeval en het zich in de tunnel bevinden van brandbaar zwerfvuil. Directe relatie met de gevolgenbestrijding De bedrijfsvaardigheid van de communicatieapparatuur en de wijze waarop deze getest wordt is onvoldoende geborgd. GVB

4.5 Reeds genomen of te nemen maatregelen Ten aanzien van de rijweginstelling: Kort na de ontsporing heeft de Inspectie geconcludeerd dat hervatting van exploitatie zonder maatregelen onaanvaardbaar is. GVB is het eens met deze constatering en daarop zijn direct maatregelen getroffen. In eerste instantie is de exploitatie opgestart zonder het stuurgedeelte van het VLSM-systeem. Rijwegen zijn handmatig ingesteld op de keer- en overlooppunten door een extra verkeersleider. Later is de situatie gewijzigd. Door aanpassingen in het VLSM-systeem is het mogelijk om een volgordedwang in te bouwen. Hierdoor controleert het VLSM-systeem of een metrotrein daadwerkelijk de rijweg heeft bereden, door te volgen of de spoorgedeelten van de rijweg in de juiste volgorde worden bezet en weer vrijkomen. Ten aanzien van de Calamiteitenbestrijding: Eind 2008 zal een op afstand bedienbaar systeem beschikbaar komen, waarmee het mogelijk is om kortsluitverbindingen aan te brengen. De sturing van dit systeem zal gebeuren vanuit de verkeersleiding van GVB. Door middel van een signalering kan de brandweer waarnemen dat de spanningsrail is afgeschakeld en kortgesloten. Tevens kan de brandweer door het draaien en vergrendelen van een schakelaar er voor zorgen dat het uitschakelen van de kortsluitschakelaar tijdelijk onmogelijk wordt. Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

36 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

5 Bijlagen Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage

1: 2: 3: 4: 5: 6:

Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen Projectorganisatie en -verloop Afbeeldingen uit de gelogde gegevens uit de computersystemen Vrijkomen van de rijweg (Two Track Pick Up (TTPU)) Sein 206 en het ZUB-systeem Keerautomaat en VLSM


Paginanummer

37 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Bijlage 1: Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen ARI Afgevallen sein

GVB

Inrijsein Klimmen wiel

Metrotrein Metrovoertuig TTPU VLSM ZUB

Automatische RijwegInstelling. Een sein die door een technische storing in de infra onverwacht van veilig naar stoptonend (rood) gaat. Dit is een seinopvolging die normaal niet voorkomt. De afkorting GVB komt oorspronkelijk van GemeenteVervoerBedrijf (Amsterdam). Vanaf 1 januari 2008 is GVB verzelfstandigd (NV) en losgekomen van de gemeente Amsterdam. Eerste sein vanaf de rijbaan gezien voor een emplacement. Dit sein beveiligt het achterliggende emplacement (wisselstraat). Met klimmen van een wiel over een tong of over een spoorstaaf wordt een beweging in dwarsrichting bedoeld waarbij het wiel aan de andere verkeerde kant terecht komt en daarmee ontspoort. Samenstelling van één of meerdere metrovoertuigen. Een samenstelling van twee semipermanent gekoppelde rijtuigen. Two Track Pick Up Verkeerleidingsysteem Metro Zugbeeinflussung; een trein controle systeem. Hiervan bestaan meerdere varianten waaronder het bij GVB gebruikte ZUB-122.

Stand van de gekoppelde wissels 201A en 201B Gekoppelde wissels hebben hetzelfde nummer en worden onderscheiden door de toevoeging A of B. Ze behoren in rust altijd in dezelfde stand te liggen: linksleidend of rechtsleidend. Een wissel ligt linksleidend als een trein naar links afbuigt wanneer het wissel tegen de punt wordt bereden.

Schematische weergave van gekoppelde wissels in de links- en rechtsleidende stand.


Paginanummer

38 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Bijlage 2: projectorganisatie en –verloop Hieronder vindt u specifieke informatie over de organisatie en het verloop van dit project. Onderzoeksteam Het onderzoeksteam van de Inspectie Verkeer en Waterstaat is samengesteld uit de volgende personen: onderzoeksleider: R.J.H. Damstra inspecteurs: N.J.A. Kuijper C. van den Braak Ingeschakelde deskundigen: Beveiligingsdeskundige ir.W.E. Hendrikse Infradeskundige ir. W.R. Beukenkamp Juridisch deskundige mr. S.B.J. Teuwen / mr. A. Wedzinga Hoe is het onderzoeksproces verlopen Onderzoek ter plaatse Op de dag van het voorval heeft de Inspectie een onderzoek ter plaatse uitgevoerd. 24 uursmelding Op 8 april 2008 heeft de Inspectie een 24 uursmelding over het ongeval gedaan. In deze melding is nog geen uitspraak gedaan over de oorzaak van het ongeval. Informatievoorziening Het voorval vindt plaats op 7 april 2008. Gedurende het onderzoekstraject wordt tot met juni voortdurend nieuwe beschikbare gegevens door GVB verstrekt. Er zijn diverse bezoeken gebracht aan GVB voor mondelinge toelichting op de ontvangen gegevens. Interviews De Inspectie heeft op 11 april 2008 een interview gehouden met de metrobestuurder. Ten aanzien van de verkeersleiding en de informatie uit de computersystemen heeft een gesprek plaatsgevonden met het management van de verkeersleiding en is een bezoek gebracht aan de verkeersleiding. Technische facetten van de infrastructuur (beveiligings- en baanapparatuur) en het materieel zijn besproken met de diverse betrokken personen van de technische afdelingen in de werkplaats te Diemen. Bij alle gesprekken is de veiligheidskundige van GVB aanwezig. Met de veiligheidskundige heeft een verificatie van de feiten uit het onderzoek plaatsgevonden. Presentatie Burgemeester en wethouders Amsterdam Op dinsdag 2 september 2008 heeft de Inspectie haar onderzoeksresultaten aan de Burgemeester en twee verantwoordelijke wethouders van de gemeente Amsterdam gepresenteerd.


Paginanummer

39 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Bijlage 3: Afbeeldingen uit de gelogde gegevens uit de computersystemen. De gelogde gegevens uit de computersystemen zijn omgezet in beelden. De volgende afbeeldingen tonen enkele relevante schematische voorstellingen. Bij de afbeeldingen is een korte interpretatie gegeven. Tussen de sporen is het tijdstip vermeld waarop een situatie verandering plaatsvindt. Uiterst links staan de perronsporen 1 en 2 aangegeven. CS=Centraal Station en NMT=Nieuwmarkt. Alleen bij het eerste plaatje zijn de seinen wisselnummers geplaatst. Een rode lijn betekent een bezet spoor.

Afbeelding B3.1: Er staat een rijweg ingesteld van sein 206 naar spoor 2. De metrotrein nadert het sein 206 (rode lijn). Van spoor 1 is een andere metrotrein vertrokken naar station Nieuwmarkt.

Op de onderstaande afbeeldingen is weergegeven wat zich afspeelt binnen de laatste drie seconden voor de ontsporing. Afbeelding B3.2: Een spoorbezetting (storing) in de eerste sectie voorbij sein 206 (201B). Sein 206 wordt rood.

Afbeelding B3. 3: Ook een Spoorbezetting (storing) in de tweede sectie (203A) voorbij sein 206.

Afbeelding B3.4: De spoorbezetting in de tweede sectie 203A verdwijnt. Dit is duidelijk geen normale treinbeweging.

Afbeelding B3.5: De spoorbezetting in de eerste sectie verdwijnt ook. De metrotrein bevindt zich nog ter hoogte van sein 206.


Paginanummer

40 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Afbeelding B3.6: De wissels en daarmee de volledige rijweg zijn vrijgekomen.

Afbeelding B3.7: Een nieuwe rijweg wordt ingesteld naar spoor 1. De wissels 201 krijgen een stuuropdracht.

Afbeelding B3.8: Tijdens de stuuropdracht komt de metrotrein in de wisselsectie.

Afbeeldingen B3.9 a, b en c: Schematische voorstelling in 3 fasen. Afbeelding a: De metrotrein nadert sein 206 dat groen toont. Afbeelding b: De metrotrein passeert sein 206 en rijdt het gebied binnen tussen sein 206 en de ES-las (lengte 36,5 meter). De seinpassage wordt pas gedetecteerd als deze ES-las wordt gepasseerd. Afbeelding c: Sein 206 valt op rood door een storing in de volgende sectie. De metrotrein is nog niet voorbij de ES-las als de storing weer weg is en een stuuropdracht wordt gegeven voor een nieuwe rijweg.


Paginanummer

41 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Bijlage 4: Vrijkomen van de rijweg (Two Track Pick Up (TTPU)) Bij het instellen van een rijweg worden eerst de wissels in de juiste stand gelegd. Daarna vindt de vergrendeling van de rijweg plaats en tot slot als aan alle voorwaarden wordt voldaan kan het sein aan het begin van deze rijweg uit de stand stop komen. De vergrendeling van de rijweg wordt ook wel de wisselstraatvasthouding genoemd. Onder wisselstraatvasthouding wordt verstaan het uitsluiten van de bedienbaarheid van wissels in een rijweg nadat een sein uit de stand stop is gekomen. Deze vasthouding moet gehandhaafd blijven: - zolang het sein uit de stand stop is; - zolang het sein na het passeren van de trein terug in de stand stop is en de trein de wissels nog berijdt of moet berijden; - tot twee minuten na het herroepen van het sein. Op het moment dat een sein uit de stand stop komt, met het seinbeeld geel-knipper of een beter seinbeeld, verzorgt een relais ervoor dat de rijweg wordt vastgelegd. Dit (ASR) relais draagt zorg voor de vasthouding tot het moment dat de trein de eerste twee secties voorbij het sein bezet heeft. Het bezetten van de eerste twee secties voorbij een sein door een metrotrein heft de vergrendeling van de rijweg op. Een wissel blijft nog vastliggen zolang de trein zich in de wisselsectie bevindt. De wissels in de rest van de rijweg die nog bereden moet worden, blijven vast ligging door de aanwezigheid van de trein als gevolg van het rijrichtingrelais. Nadat de achterzijde van een metrotrein een wisselsectie heeft verlaten komt het wissel direct weer beschikbaar voor een nieuwe rijweginstelling. Conform het ontwerp van de beveiligingsinstallatie zijn er altijd twee secties nodig om de vergrendeling van de wisselstraat vrij te maken. Dit wordt Two Track Pick Up genoemd. Vroeger werd hier één sectie voor gebruikt met het risico dat door een spontane spoorbezetting in deze sectie de wisselstraat vrij kon komen. Dit werd als onacceptabel beschouwd. De kans dat door gelijktijdige onterechte bezetspoormeldingen in twee secties een rijweg vrij kan komen is als zeer gering geschat. Een verkeersleider kan een sein terug op rood zetten (herroepen). Dit wordt gedaan als besloten is een trein niet te laten rijden of indien bij gevaar een metrotrein tot stoppen moet worden gedwongen. Bij herroepen blijft de rijweg twee minuten vastliggen. Gedurende die tijd kan een door stoptonende sein schietende metrotrein tot stilstand komen en is het niet mogelijk de wissels voor een andere rijweg te gebruiken. Situatie te Centraal Station te Amsterdam Op het metro-emplacement Centraal Station toont sein 206 groen voor de naderende metrotrein. Plotseling ontstaan in de twee secties voorbij sein 206 bezetspoormeldingen. Voor de beveiliging is dit het beeld dat er een trein passeert. Na het weer verdwijnen van deze ten onrechte bezetspoormeldingen komt de rijwegvergrendeling direct tijdloos vrij (zonder de vertraging van twee minuten) en blijven de wissels niet vastliggen, omdat er geen trein in de wisselsectie aanwezig is. Hierdoor kunnen de wissels direct opnieuw gebruikt worden voor een volgende rijweginstelling.


Paginanummer

42 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Bijlage 5: Sein 206 en het ZUB-systeem Voor sein 206 ligt een baken van de automatische treinbeïnvloeding (ZUB) dat informatie geeft over het seinbeeld van sein 206. Voor het baken ligt een zendlus met een lengte van 250 meter die ook informatie doorgeeft over het seinbeeld. Een naderende metrotrein kan hierdoor ruim voor het sein informatie over sein 206 opnemen en kan als sein 206 groen toont met de aangegeven snelheid het sein passeren. In de informatie wordt ook de afstand doorgegeven die de metrotrein nog heeft tot het eerst volgende sein. Toont het sein rood dan wordt de bestuurder rijdend over de lus gedwongen af te remmen, omdat de toegelaten snelheid omlaag gaat. Remt de bestuurder niet dan zal de metrotrein automatisch zodanig afremmen dat deze voor sein 206 tot stilstand komt.

Afbeelding B5.1: De afstanden tussen lassen, sein 206 en het ZUB-baken.

De storing (kortstondige bezetspoormeldingen) treedt op als de metrotrein sein 206 zeer dicht genaderd is of zelfs al heeft gepasseerd. Door de storing valt sein 206 af van groen op rood. De ZUB-sensor van de metrotrein bevindt zich halverwege het voorste metrostel, waardoor tijdens de passage van de het baken door de sensor, de kop van de metrotrein op gelijke hoogte is met sein 206 (zie afbeelding B5.1). Het ZUB-baken heeft de seinbeeldverslechtering niet meer doorgeven aan de apparatuur in de metrotrein, omdat de metrotrein de lus en het baken al is gepasseerd op het moment dat de storing optreedt. De ZUB sensor van de metrotrein is al voorbij het baken, dat 18,85 meter voor het sein ligt. De bestuurder heeft sein 206 niet van groen naar rood zien afvallen. Ook dit betekent dat de ZUB sensor van de metrotrein al voorbij het baken moet zijn geweest.


Paginanummer

43 van 44

Rapportagedatum


RV-08U0288

Definitief

Bijlage 6: Keerautomaat en VLSM Situatie vroeger met alleen de keerautomaat Nadat enige tijd na de aanleg van de metrolijn de rijwegen van het emplacement metro Centraal Station met de hand werden ingesteld door middel van het drukken op begin- en eindknoppen (NX-bediening) is de bediening vereenvoudigd. Hiervoor werd de keerautomaat ontworpen (J-relais). Er reden nog niet zo veel metrotreinen en alle treinen reden naar hetzelfde spoor; dit was bij voorkeur spoor 1. De keerautomaat heeft drie standen: aan voor spoor 1 of aan voor spoor 2 of uit. Als de keerautomaat uit staat doet hij niets en kan de verkeersleider een rijweg met de hand instellen. Staat de keerautomaat aan voor spoor 1 dan wordt bij nadering van een metrotrein een rijweg ingesteld naar spoor 1 en na aankomst een rijweg terug ingesteld over rechterspoor. Het is aan de bestuurder te vertrekken als het ook vertrektijd is. Zolang de keerautomaat in de stand voor spoor 1 staat is het niet mogelijk van spoor 2 gebruik te maken. Om van spoor 2 gebruik te maken, wordt de keerautomaat naar de stand voor spoor 2 gezet. Ook dan wordt voor een metrotrein automatisch een rijweg ingesteld (naar spoor 2) en na binnenkomst een rijweg naar Nieuwmarkt ingesteld over rechterspoor. De keerautomaat staat zoveel mogelijk in de stand voor spoor 1 (de voorkeurstand). Het is mogelijk de keerautomaat op elk moment uit te schakelen. Wordt dit gedaan nadat een metrotrein is aangekomen te Centraal Station, dan zal er geen rijweg worden ingesteld voor vertrek. Wordt dit gedaan als een rijweg voor vertrek net is ingesteld dan blijft die rijweg intact, maar na vertrek zal er geen rijweg voor binnenkomst worden ingesteld. Het is mogelijk, terwijl op het ene perronspoor nog een metrotrein staat, de keerautomaat weer in te schakelen voor het andere spoor, zodat vertrek van en aankomst op het andere spoor wel mogelijk is. Ook kan de keerautomaat nadat er een rijweg is ingesteld geschakeld worden. De rijweg wordt dan eerst afgehandeld en vervolgens gaat de keerautomaat aan het werk. Situatie nu met VerkeersLeidingSysteem Metro (VLSM) Aan het ontwerp van de keerautomaat is nadien niets meer gewijzigd en de mogelijkheid tot handbediening bestaat nog steeds. Met de uitbreiding van het aantal metrotreinen dat Centraal Station aandoet, ontstond de behoefte intensiever van beide sporen gebruik te maken. De voorkeur om metrotreinen naar perronspoor 1 te laten rijden is iets gewijzigd. De voorkeur voor een perronspoor (1 of 2) is afhankelijk van het lijnnummer van de metrotrein. Deze voorkeur is begin 1997 geprogrammeerd in een softwaredeel van het VLSM. Hierbij wordt ook rekening gehouden met de vertrektijd volgens dienstregeling. Als op spoor 1 en 2 metrotreinen staan, wordt nagegaan welke het eerst moet vertrekken. Het VLSM schakelt ongeveer een halve minuut voor vertrektijd de keerautomaat aan voor de betreffende metrotrein en de keerautomaat zorgt vervolgens dat de rijweg automatisch wordt ingesteld. Als een metrotrein het inrijsein nadert, gaat de VLSM (lijnnummer afhankelijk) eerst na of het voorkeurspoor vrij is. Dit wordt eenvoudig gedaan door de keerautomaat aan te zetten voor het betreffende voorkeurspoor. Wordt er geen rijweg ingesteld, dan kan dat blijkbaar niet en wordt de keerautomaat omgeschakeld naar het andere spoor.


Paginanummer

44 van 44

Onderzoeksrapport RV-08U0288. Op 7 april 2008 ontspoort om 16:57 uur in de metrotunnel bij Centraal Station te Amsterdam een metrotrein

Recommend Documents