College bouw ziekenhuisvoorzieningen

College bouw ziekenhuisvoorzieningen Postbus 3056 3502 GB Utrecht T (030) 298 31 00 F (030) 298 32 99 E [email protected] I www.bouwcollege.nl

Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG

Datum

5 juli 2004

Kenmerk Afdeling

Betreft

Bi Economie

Uw brief van Uw kenmerk

Effecten van bedrijfstijdverlenging in ziekenhuizen

Op verzoek van het Bouwcollege heeft de Universiteit van Maastricht onderzoek gedaan naar een aantal effecten van bedrijfstijdverlenging in de curatieve zorg. Het Bouwcollege heeft in zijn vergadering van 5 juli 2004 ingestemd met de conclusies uit het rapport, dat u bijgaand aantreft. Het Bouwcollege heeft vorig jaar tot dit onderzoek besloten omdat de indruk bestond dat de benutting van onderzoeks- en behandelfaciliteiten in ziekenhuizen uitgebreid zou kunnen worden. (Het onderzoek is opgenomen in het door u goedgekeurde Werkprogramma 2004.) Dit zou gevolgen kunnen hebben voor de hoeveelheid voorzieningen die op grond van bouwmaatstaven hiervoor geclaimd kan worden. Ook voor ziekenhuizen zelf is het belangrijk in een meer concurrerende omgeving over passende maar vooral ook niet te grote en te kostbare infrastructuur te beschikken. Recent verscheen ook een rapport van TPG over de logistiek in de zorg (“Het kan écht: betere zorg voor minder geld”, 7 juni 2004). De uitkomsten van het onderzoek van de Universiteit van Maastricht, waarin met andere technieken en op een ander niveau is gekeken naar de logistieke processen in het ziekenhuis kan gezien worden als een aanvulling op c.q. ondersteuning van het TGP-rapport. Bij het onderzoek van de Universiteit van Maastricht is gebruik gemaakt van simulatietechnieken waarmee op microniveau het logistieke proces in kaart wordt gebracht en vervolgens met alternatieven wordt vergeleken. Door deze aanpak wordt niet alleen geanalyseerd wat het effect van bedrijfstijdverlenging is, maar wordt tevens gekeken of het te onderzoeken bedrijfsproces verder geoptimaliseerd kan worden. Een tweetal processen is nader onderzocht, namelijk de activiteiten in de polikliniek traumatologie alsmede de processen voor liesbreuk en darmpatiënten op de OK. Met andere woorden twee uiteenlopende processen wat betreft standaardisatie en voorspelbaarheid.

Bezoekadres Cbz/nr 0423-04

Churchilllaan 11 3527 GV Utrecht

Effecten van bedrijfstijdverlenging in ziekenhuizen

De concrete vraagstelling waarop een antwoord gezocht is, luidt als volgt: • Wat zijn de effecten van het verlengen van de geplande bedrijfstijd in ziekenhuizen? • Wat zijn de effecten van het optimaliseren van de organisatie van een zorgproces op de gerealiseerde bedrijfstijd en de utiliteit van capaciteiten? De onderzoekers hebben de processen op de betreffende afdelingen gedetailleerd in kaart gebracht, waarna op basis van een computersimulatie is nagegaan of alternatieve oplossingen tot een beter resultaat leiden. Deze simulatie kan uiteraard een aantal malen op verschillende varianten worden toegepast. In financieel opzicht is door de onderzoekers gebruik gemaakt van de zogenaamde target costing methode. Hierdoor kan een instelling van te voren een randvoorwaarde formuleren met betrekking tot de kosten. In het onderzoek is als voorwaarde meegenomen dat het financiële resultaat voor het ziekenhuis gunstiger wordt dan wel gelijk blijft. Voor de onderzochte afdelingen leiden de computersimulaties tot de conclusie dat bedrijfstijdverlenging op de polikliniek niet nodig is. Een verbetering van de efficiency door processen te standaardiseren maakt een verlenging van de bedrijfstijd overbodig. Op de OK leverde een verlenging van de bedrijfstijd wel duidelijke voordelen op. Ook daar is het noodzakelijk gebleken om processen verder te standaardiseren omdat anders de kans op overschrijdingen van de langere bedrijfstijd te groot zou zijn. Mogelijkheden voor het verlengen van geplande bedrijfstijd zijn overigens in sterke mate afhankelijk van arbeidsrechtelijke aspecten, met name de maximum arbeidstijd en wettelijke rustpauzes. Deze aspecten worden in het rapport gememoreerd, maar niet verder uitgewerkt. Uit de vergelijking van de diverse onderzochte varianten blijkt dat een besluit tot bedrijfstijdverlenging niet kan worden genomen zonder tevens naar de efficiency van het proces te kijken. Soms leidt een efficiencyverbetering dan al tot een voldoende toename van de behandelcapaciteit, waardoor bedrijfstijdverlenging, laat staan capaciteitsuitbreiding, niet aan de orde is. In andere gevallen brengt bedrijfstijdverlening de noodzaak met zich mee het proces zodanig te stroomlijnen dat de kans op overschrijding van de te plannen bedrijfstijd binnen de perken blijft. Op basis van de vormgeving van de simulaties is bovendien zichtbaar te maken hoe een aantal varianten van gebouwindelingen ten opzichte van elkaar scoren op het punt van efficiency. De getoonde simulatietechniek kan dan een waardevolle bijdrage leveren aan de ontwerpen van ziekenhuizen. In theorie zouden zelfs de kostengevolgen van inefficiënte herindelingen in kaart kunnen worden gebracht ten einde na te gaan of opheffing van knelpunten een positief rendement heeft. Op basis van het onderzoek kan een aantal conclusies worden getrokken: • Het beter in kaart brengen van processen in het ziekenhuis en het vervolgens beter op elkaar afstemmen, kan tot aanzienlijke efficiencyvoordelen leiden. De in dit onderzoek gebruikte technieken afkomstig uit complexe industriële processen kunnen deze efficiencyverbeteringen krachtig ondersteunen. Op dit punt lijkt het eerdergenoemde onderzoek naar efficiencyverbetering in de zorg van de heer Bakker van TPG bevestigd te worden. • Bij afwezigheid van nauwkeurige gegevens over de productiecapaciteit is het in het rapport gedemonstreerde onderzoek een goed alternatief om te bezien hoeveel ruimte de bestaande voorzieningen nog bieden alvorens capaciteitsuitbreiding moet worden overwogen. • Onderdeel van het onderzoek is het herinrichten van processen gebruikmakend van de target costing methode. Hierdoor kan direct een verbetering van het financiële resultaat zichtbaar gemaakt worden.

Cbz/nr 0423-04

2

Effecten van bedrijfstijdverlenging in ziekenhuizen

•

•

De simulatietechniek kan ook gebruikt worden om gebouwontwerpen zo in te richten dat efficiëntere logistieke processen mogelijk zijn. In de Nederlandse architectenwereld zijn dergelijke instrumenten nog geen gemeen goed. Het Bouwcollege neemt zich voor een aantal workshops met de Universiteit van Maastricht te organiseren om hieraan meer bekendheid te geven. Indien methodieken zoals die in het rapport van de universiteit van Maastricht te zijner tijd gemeengoed zijn geworden, mag van instellingen verwacht worden dat zij, als zij een aanvraag voor het uitbreiden van functies indienen, eerst een onderzoek hebben verricht naar de mogelijkheden van een verdere optimalisatie van de efficiëntie met inbegrip van een eventuele aanpassing van de bedrijfstijd. Uiteraard zal in een dergelijk onderzoek rekening moeten worden gehouden met de arbeidsrechtelijke consequenties van langere bedrijfstijden voor met name de personeelskosten.

Overigens moet opgemerkt worden dat de in het rapport gehanteerde tools zich puur richten op het logistieke proces. De vraag of de onderzochte medische handelingen tot good practice behoren, wordt in dit onderzoek niet gesteld, maar het is in de praktijk natuurlijk wel wenselijk dat ook hierbij wordt stilgestaan. In het conceptwerkprogramma voor 2005 heeft het Bouwcollege opgenomen dat verder onderzoek zal worden gedaan naar de vormgeving van operatiekamercomplexen. Dit onderzoek zal zich met name richten op de optimale omvang van een operatiekamercomplex en het scheiden van productiestromen, eventueel door het decentraliseren van operatiekamers. Uiteindelijk moet dit leiden tot uitspraken over wat de meest kosteneffectieve concepten zijn van operatiekamerafdelingen. Daarnaast is het Bouwcollege in het kader van het Werkprogramma 2004 begonnen met een onderzoek naar het effect van toepassing van “care pathways” voor de bouwkundige zorginfrastructuur. Deze activiteit vindt in nauwe samenspraak met het CBO plaats.

Hoogachtend, de algemeen secretaris,

de voorzitter,

mr. T. Vroon

drs. R.L.J.M. Scheerder

Cbz/nr 0423-04

3

De effecten van bedrijfstijdverlenging in ziekenhuizen Een onderzoek in opdracht van het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen

Universiteit Maastricht Capaciteitsgroep Beleid, Economie en Organisatie van Zorg Faculteit der Gezondheidswetenschappen Postbus 616 6200 MD Maastricht Opgesteld door:

Mw. Drs. J.J.W. Molema Mw. M. Kleinschiphorst Dr. S. Groothuis Mw. Dr. M.I. Pavlova Prof. Dr. W.N.J. Groot Prof. Dr. G.G. van Merode (projectleider)

Samenvatting

Inleiding Door het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen is aan de Universiteit Maastricht gevraagd te onderzoeken wat de effecten van het verlengen van bedrijfstijden zijn. In het kader van dit onderzoek zijn de volgende hoofdvragen geformuleerd: “Wat zijn de effecten van het verlengen van de geplande bedrijfstijd in ziekenhuizen?” En “Wat zijn de effecten van het optimaliseren van de organisatie van een zorgproces op de gerealiseerde bedrijfstijd en de utiliteit van capaciteiten?” Specifiek zijn de volgende onderzoeksvragen onderzocht: 1. Op welke wijzen kan de geplande bedrijfstijd worden verlengd? 2. Voor welke functies en zorgprocessen ligt de bedrijfstijdverlenging in de rede? 3. Op welke wijzen kan een zorgproces worden georganiseerd? 4. Wat kan geleerd worden van de aanpak van private aanbieders in binnen- en buitenland? 5. Welke doelmatigheidswinst wordt bereikt met optimalisatie van een zorgketen? 6. Welke doelmatigheidswinst wordt met het verlengen van de geplande bedrijfstijd in ziekenhuizen gerealiseerd? Onder geplande bedrijfstijd wordt verstaan “het aantal uren per dag dat een capaciteit gebruikt kan worden, de geplande openingstijd”. In hoeverre de geplande bedrijfstijd daadwerkelijk de openingstijd voor een capaciteit is geweest, wordt uitgedrukt in de gerealiseerde bedrijfstijd, “het aantal uren per dag dat de capaciteit uiteindelijk opengesteld is, dat wil zeggen de tijd verlopen tussen het begin van de eerste handeling tot het einde van de laatste handeling”. Het gebruik van de capaciteit tijdens de gerealiseerde bedrijfstijd kan worden uitgedrukt in de utiliteit, ofwel “het deel van de tijd dat, terwijl de capaciteit opengesteld was, daadwerkelijk gebruik is gemaakt van de capaciteit”. Achtergrond Mogelijkheden voor het verlengen van geplande bedrijfstijd zijn in sterke mate afhankelijk van arbeidsrechtelijke aspecten, met name de maximum arbeidstijd en wettelijke rustpauzes. Voor de gezondheidszorg zijn daarbij ook de bepalingen in de CAO van belang. Hierin komen ook financiële consequenties van het verlengen van bedrijfstijden naar voren, zoals toeslagpercentages voor aanwezigheids- en bereikbaarheidsdiensten. Een recente uitspraak van het Europese Hof in casu het Jaeger arrest heeft echter gevolgen de wijze waarop

dergelijke diensten kunnen worden ingevuld. Mede als gevolg hiervan is een vereenvoudiging van de Arbeidstijdenwet voorgesteld welke inhoud dat de maximum arbeidstijd van een dienst 12 uur is. Dit geeft meteen de grens aan voor een werknemer wanneer bedrijfstijden worden verlengd. Echter, wanneer in ploegendienst zou worden gewerkt, kunnen personeelsgebonden capaciteiten langer dan 12 uur worden opengesteld. De effecten van verlenging van bedrijfstijd voor capaciteiten kunnen wellicht worden versterkt door een optimalisatie van processen. Zowel binnen als tussen processen ontstaan bij het toewijzen van capaciteiten vaak afstemmingsproblemen. Deze problemen worden veroorzaakt door onzekerheid in vraag en/of aanbod, complexiteit van inhoud of organisatie en inflexibiliteit, en leiden tot keteninefficiëntie. Het is wenselijk keteninefficiëntie te verminderen en waar mogelijk te voorkomen, opdat de gerealiseerde bedrijfstijd zo veel mogelijk overeenkomt met de geplande bedrijfstijd en de utiliteit van een capaciteit optimaal is. Welke factoren moeten worden gereduceerd hangt van de doelen van een organisatie en van wat een organisatie centraal stelt. Hierbij kan onderscheid worden gemaakt in twee dimensies, te weten mate van standaardisatie van het proces en mate waarin behoeften van patiënten centraal staan. Dit onderscheid leidt tot verschillende organisatietypen, waarvan de vier belangrijkste zijn archipel structuur, procedure based factory, focused factory en virtuele integratie. Organisaties met meer standaard processen kunnen beter plannen welke capaciteiten wanneer en voor wie nodig zijn. Methode Het onderzoek heeft zich gericht op de afdeling Heelkunde van een academisch Ziekenhuis, in het bijzonder de polikliniek traumatologie en de patiëntengroepen liesbreuk, darm en traumatologie op de OK. Bij het uitvoeren van dit onderzoek zijn de stappen van het target costing proces gevolgd, wat inhoudt dat de kosten van het herinrichten van het proces input zijn geweest voor het onderzoek. Hiertoe is eerst het netto resultaat van de huidige situatie bepaald en vervolgens van de nieuwe situatie. De effecten van herinrichting op de gerealiseerde bedrijfstijd en de utiliteit van de capaciteiten is onderzocht met behulp van discrete event simulation. Resultaten In de eerste stap is het proces op de polikliniek en de OK van in kaart gebracht. Voor beide situaties zijn de target kosten bepaald door het netto resultaat van de huidige situatie te

berekenen. Voor de OK is ook de uitvoer van de huidige situatie in termen van gerealiseerde bedrijfstijd en utiliteit is bepaald. Dit laatste is gedaan met behulp van computer simulatie. In de tweede stap van het target costing proces zijn de kosten van de nieuwe situatie, na herinrichting van het proces, bepaald. Voor de polikliniek is hiertoe het proces van de traumatologie patiënten heringericht. Gekozen is om het tweede consult voor patiënten die een röntgenfoto moeten laten maken te laten vervallen en alle patiënten een röntgenfoto te laten maken voorafgaand aan het eerste consult. Het proces wordt hiermee meer gestandaardiseerd. Het netto resultaat van deze herinrichting valt hoger uit dan het netto resultaat van de herinrichting. In termen van inzet van capaciteit zal het ook een verbetering betekenen, omdat één consult op de polikliniek komt te vervallen. Ook voor de OK is het proces heringericht. De geplande bedrijfstijd voor de werkdag op de OK is verlengd van 8 naar 12 uur. Ten opzichte van de target kosten is het netto resultaat van de herinrichting hoger. Echter, de uitkomsten met betrekking tot de gerealiseerde bedrijfstijd en de utiliteit vragen om een verdere optimalisatie van het proces. Nagegaan is of de kans op overschrijding kan worden teruggedrongen door een OK die zijn eigen programma al heeft afgerond een deel van het programma van een andere OK, die nog niet klaar is, over te nemen. Het blijkt dat het laten overnemen van een programma van de ene OK door de andere OK geen invloed heeft op de kans op overschrijding van de geplande bedrijfstijd. Ook voor de utiliteit van de OK biedt deze interventie geen oplossing. Verschillende scenario’s voor optimalisatie van de werkdag op de OK laten zien dat het wel mogelijk is de overschrijding van de geplande bedrijfstijd te minimaliseren en de utiliteit van de operatiekamers tijdens de gerealiseerde bedrijfstijd te optimaliseren en de spreiding binnen de utiliteit te minimaliseren. Allereerst blijkt het nauwkeuriger schatten van de duur van de operatie invloed te hebben op zowel de overschrijdingskans als de utiliteit. De overschrijdingskans neemt af, gelijk de spreiding in de utiliteit van de OK. Uitgaande van de meer nauwkeurige operatie tijden voor de verschillende patiëntengroepen is het proces op de werkdag van de OK verder worden geoptimaliseerd. Wanneer de aanvang van de OK’s meer flexibel is, dat wil zeggen dat de ene OK een half uur na de andere aanvangt, blijkt dat kans op het overschrijden van de geplande bedrijfstijd afneemt. Tevens neemt de spreiding in de utiliteit af. Een simulatie van een scenario waarbij in plaats van één anesthesist met een dubbel bed systeem twee anesthesisten worden ingezet, laat zien dat dit leidt tot een sterke afname van de kans op het overschrijden van de werkdag. Ook de spreiding in utiliteit neemt af. Deze oplossing lijkt dus geschikt voor het realiseren van een geplande bedrijfstijd. Echter, deze extra toename in de vraag naar anesthesiepersoneel is wellicht moeilijk op te lossen en

brengt hoge kosten met zich mee. Een oplossing is dan ook bedacht om dit personeelsprobleem te vóórkomen en de overschrijdingskans te minimaliseren uitgaande van één anesthesist per twee bedden. Uitgaande van een scenario waarin de operatie duren nauwkeuriger worden geschat en de aanvangstijd van de twee OK’s flexibel is, is een tijdsgrens bepaald tot wanneer een nieuwe patiënt mag worden ingeleid. Dit is gedaan om de kans op het overschrijden van de geplande werkdag te minimaliseren. Een simulatie van dit laatste scenario laat zien dan de overschrijdingskansen voor beide OK’s verder afnemen ten opzicht van de uitgangssituatie. Wat betreft de spreiding van utiliteit van de OK’s geldt dat deze iets is toegenomen ten opzichte van de andere optimalisatie scenario’s. Ten opzichte van de uitgangssituatie is de spreiding in utiliteit wel afgenomen. Wat betreft de kosten van het verlengen van bedrijfstijden is uitgegaan van de DBC tarieven zoals deze door het ziekenhuis waar het onderzoek plaatsvond voorlopig zijn opgesteld. Deze tarieven zijn geanalyseerd en de vaste kosten zijn bepaald. De kosten analyses laten zien dat het verlengen van bedrijfstijden leidt tot een positiever netto resultaat dan de gestelde target kosten. Dit betekent dat bedrijfstijdverlenging van het proces op de OK voldoet aan de voorwaarden van het target costing proces, namelijk dat het netto resultaat van de herinrichting positiever is dan het netto resultaat van de uitgangssituatie (de target kosten).. De optimalisatie van processen leidt verder tot minder spreiding in het netto resultaat van de werkdag op de OK. Gemiddeld valt het netto resultaat van de werkdag na optimalisatie van het proces lager uit dan wanneer enkel de bedrijfstijden zijn verlengd. Echter, door de afname in spreiding van het netto resultaat geldt dat met meer zekerheid een bepaald netto resultaat kan worden voorspeld. In verhouding tot de target kosten is ook het netto resultaat na optimalisatie van het proces hoger dan het netto resultaat in de uitgangssituatie (de target kosten). De toename in het netto resultaat na het verlengen van bedrijfstijd kan in de praktijk worden aangewend om eventuele toeslagen in personele kosten te dekken. Binnen dit onderzoek is geen rekening gehouden met dergelijke toeslagen. Conclusies Het onderzoek heeft aangetoond dat de mogelijkheden tot het verlengen van bedrijfstijden in ziekenhuizen afhankelijk zijn van een aantal factoren, te weten arbeidsrechtelijke aspecten, infrastructuur en flexibiliteit in bijvoorbeeld de aanpasbaarheid van werkroosters.

Voor het proces op de polikliniek is duidelijk geworden dat meer standaardisatie van het proces het minder noodzakelijk maakt de bedrijfstijd te verlengen. In het geval van de polikliniek traumatologie blijkt dat na standaardisatie van het proces minder capaciteiten hoeven worden ingezet en deze dus ten behoeve van andere processen kunnen worden ingezet. Bedrijfstijdverlenging ligt wel in de rede voor de werkdag op de OK. Hier leidt het verlengen van de duur van de werkdag tot een toename in de productie. Nadelige gevolgen zijn dat de geplande bedrijfstijd vaak wordt overschreden en dat er een grote spreiding is in de utiliteit van de OK. Om optimaal van de bij verlengde bedrijfstijd extra ingezette capaciteiten gebruik te maken is het van belang het proces te optimaliseren. Dit is binnen dit onderzoek op verschillende manieren gedaan. Hieruit blijkt dat meer standaardisatie in operatie duren voor de planning en meer flexibiliteit in de aanvang van OK’s bijdragen aan een doelmatiger verloop van de processen. Binnen dit onderzoek zijn de processen op de polikliniek en de OK afzonderlijk van elkaar onderzocht. Wanneer de patiëntenstroom verder geoptimaliseerd zou worden, is het van belang de activiteiten van het gehele proces op elkaar af te stemmen. Dus ook de polikliniek en de OK. Op basis van een voorbeeld uit het buitenland kan worden gesteld dat processen waar vergaande standaardisatie tot de mogelijkheden behoort positieve resultaten opleveren voor patiënten. De kans op complicaties wordt geminimaliseerd, lange wachttijden zijn niet aanwezig en de patiënt weet van tevoren wat er met hem gaat gebeuren. Voor die processen waar vergaande standaardisatie niet mogelijk is, blijkt dat een aanpak in teamverband ook voor de patiënt bevredigende resultaten oplevert. De patiënt dient hierbij wel onderdeel uit te maken van dat team, zodat hij kan mee beslissen over zijn behandeltraject.

Inhoudsopgave

SAMENVATTING.....................................................................................................................2 1.

INLEIDING ...................................................................................................................3

2.

BEDRIJFSTIJDEN VERLENGEN................................................................................7

2.1

Voorwaarden voor het verlengen van geplande bedrijfstijd ................................................ 7

2.2 Arbeidsrechtelijke aspecten..................................................................................................... 8 2.1.1 Europese en Nederlandse regelgeving ten aanzien van arbeidstijd ................................... 8 2.1.2 Regelgeving rondom arbeidstijd medisch specialisten.................................................... 10 2.3

Samenvatting: mogelijkheden voor het verlengen van geplande bedrijfstijd................... 13

3.

ORGANISATIE VAN ZORGPROCESSEN ................................................................15

3.1

Ketenefficiëntie ....................................................................................................................... 15

3.2 Verschillende vormen van zorgorganisatie .......................................................................... 18 3.2.1 Organisatietypen.............................................................................................................. 18 3.2.2 Voorbeelden in binnen- en buitenland............................................................................. 21 3.3 Optimalisatie van zorgorganisaties....................................................................................... 22 3.3.1 Mate waarin behoeften patiënt centraal staan.................................................................. 23 3.3.2 Mate van standaardisatie ................................................................................................. 24 3.4

Samenvatting: mogelijkheden voor het optimaliseren in de praktijk ............................... 25

4.

TARGET COSTING ...................................................................................................27

4.1

Setting en onderzoekspopulatie............................................................................................. 27

4.2 Target costing proces ............................................................................................................. 28 4.2.1 Stap 1 market driven costing ........................................................................................... 29 4.2.2 Stap 2 product level costing............................................................................................. 29 4.2.3 Stap 3 component level costing ....................................................................................... 30 4.2.4 Stap 4 chained target costing ........................................................................................... 31 4.3 Gebruikte technieken ............................................................................................................. 31 4.3.1 Process mapping .............................................................................................................. 32 4.3.2 Computer simulatie.......................................................................................................... 33 4.3.3 Kosten analyses ............................................................................................................... 34 4.4

Samenvatting: het onderzoeksmodel .................................................................................... 35

1

5.

RESULTATEN ...........................................................................................................38

5.1 “As is” situatie van het proces............................................................................................... 38 5.1.1 Polikliniek........................................................................................................................ 38 5.1.2 OK ................................................................................................................................... 39 5.2 Target kosten .......................................................................................................................... 40 5.2.1 Polikliniek........................................................................................................................ 41 5.2.2 OK ................................................................................................................................... 43 5.3 Bedrijfstijdverlenging ............................................................................................................ 51 5.3.1 Polikliniek........................................................................................................................ 51 5.3.2 OK ................................................................................................................................... 55 5.4

Optimalisatie van proces ....................................................................................................... 64

6.

DISCUSSIE ................................................................................................................79

7.

CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN ......................................................................83

8.

GERAADPLEEGDE BRONNEN................................................................................86

DANKWOORD.......................................................................................................................88

BIJLAGE I

FLOWCHARTS VAN DE POLIKLINIEK ........................................................89

BIJLAGE II

FLOWCHART VAN DE OK........................................................................92

BIJLAGE III

RESULTATEN SIMULATIE OK .................................................................94

BIJLAGE IV

DOORLOOPTIJDEN PATIËNTENGROEPEN.........................................103

2

1. Inleiding

In de notitie “Optimalisatie bedrijfstijden ziekenhuizen”, zoals opgesteld door het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen, wordt gesteld dat bij de opstelling van bouwmaatstaven en bij het beoordelen van bouwprojecten voor het ruimtebeslag van onderzoeks- en behandelafdelingen uitgegaan kan worden van kantooruren. Geconstateerd wordt dat de ruimtes gedurende deze tijden niet altijd effectief gebruikt kunnen worden en dat dus de feitelijke bedrijfstijd per dag minder is dan acht uur. Door het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen is aan de Universiteit Maastricht gevraagd te onderzoeken of verlenging van bedrijfstijd voor onderzoeks- en behandelafdelingen een verbetering oplevert wat betreft het effectief gebruik. Bedrijfstijd kan op verschillende manieren worden gedefinieerd, bijvoorbeeld als openingstijd van een afdeling of als de tijd waarbinnen patiënten worden ingepland. Bedrijfstijd kan dan worden gezien als de periode op een dag dat capaciteit gebruikt kan worden. Bedrijfstijd kan ook worden gezien als de tijd dat daadwerkelijk zorg wordt verleend, de tijd dat een capaciteit dus daadwerkelijk wordt gebruikt. In dit onderzoek wordt bedrijfstijd uitgesplitst naar geplande bedrijfstijd en gerealiseerde bedrijfstijd, waarbij onder geplande bedrijfstijd wordt verstaan “het aantal uren per dag dat een capaciteit gebruikt kan worden”. Dit aantal is vooraf bepaald en begrenst de tijd waarbinnen van de betreffende capaciteit gebruik kan worden gemaakt. Een verlenging van de geplande bedrijfstijd betekent een openstelling buiten de huidige grenzen waarbinnen een capaciteit kan worden gebruikt. In de praktijk betekent dit vaak een openstelling buiten kantooruren of op andere dan de normale werkdagen. Dit gaat meestal gepaard met extra kosten. In hoeverre de geplande bedrijfstijd ook daadwerkelijk de tijd is dat de capaciteit open is geweest, kan worden uitgedrukt in de gerealiseerde bedrijfstijd. Onder gerealiseerde bedrijfstijd wordt verstaan “het aantal uren per dag dat de capaciteit uiteindelijk opengesteld is, dat wil zeggen de tijd verlopen tussen het begin van de eerste handeling tot het einde van de laatste handeling”. Het gebruik van de capaciteit tijdens de gerealiseerde bedrijfstijd kan worden uitgedrukt in de utiliteit, ofwel “het deel van de tijd dat, terwijl de capaciteit opengesteld was, daadwerkelijk gebruik is gemaakt van de capaciteit”.

3

De geplande bedrijfstijden zijn bepalend voor de gerealiseerde bedrijfstijd en de capaciteitsbenutting. Een voorbeeld hiervan is het volgende. Wanneer een capaciteit 8 uur per dag gepland beschikbaar is en volledig wordt gebruikt, is de utiliteit 100% gedurende openingstijd en 33% gedurende de hele dag. Wanneer dezelfde capaciteit maar 4 uur per dag wordt gebruikt dan is de utiliteit 50 % gedurende openingstijd en 16,77 % gedurende de hele dag. Binnen dit onderzoek gaat het er om de geplande bedrijfstijd te verlengen, de utiliteit te optimaliseren en de gerealiseerde bedrijfstijd zoveel mogelijk te laten overeenkomen met de geplande tijd. Dit laatste omdat overschrijding van de geplande bedrijfstijd niet wenselijk is. In het bijzonder lijken arbeidsrechtelijke aspecten met betrekking tot werkdagen en werkweken sterk bepalend voor de mogelijkheid van het plannen van capaciteit. Dit komt tot uitdrukking in de beschikbaarheid van personeel en het gebruik van polikliniek ruimtes, diagnostiek ruimtes (bijvoorbeeld voor röntgenfoto’s en bloedonderzoek) en behandel ruimtes (m.n. operatiekamers). Ziekenhuizen worden gekenmerkt door een veelheid aan dergelijke capaciteiten. Door een slechte planning van capaciteiten en een slechte afstemming tussen capaciteiten onderling, beperkte bedrijfstijden en genoemde arbeidsrechtelijke afspraken is vaak sprake van niet optimale bezettingspercentages van onder andere onderzoeks- en behandelafdelingen. Met andere woorden, niet optimale utiliteit van de capaciteit. Daarnaast leidt een slechte afstemming tot klantonvriendelijke situaties zoals lange wacht- en doorlooptijden en is de gerealiseerde bedrijfstijd soms hoger dan de geplande bedrijfstijd. Wanneer de planning van aanwezige capaciteiten of de beschikbaarheid daarvan in de keten niet goed op elkaar is afgestemd of wanneer sprake is van een slechte planningsmethodiek, is sprake van keteninefficiëntie [1]. Wanneer in een organisatie, waar sprake is van niet optimale stromen in een keten, bedrijfstijden worden verlengd zonder daarnaast de planning van capaciteiten in die keten aan te passen en af te stemmen op de nieuwe situatie, dan is opnieuw sprake van ineffectief gebruik van capaciteiten. Naast het verlengen van de geplande bedrijfstijden is het voor een organisatie dan ook van belang de planning en afstemming van extra capaciteiten in de stroom te analyseren en te optimaliseren. Dit leidt tot een grotere efficiency en mogelijk tot minimalisering van de kosten, welke gepaard kunnen gaan met een verlenging van de geplande bedrijfstijd. Bovendien zou een effectiever gebruik van capaciteiten binnen de huidige geplande bedrijfstijden kunnen leiden tot een grotere productie en dus een hogere utiliteit. Het effect dat kan worden bereikt door de geplande bedrijfstijden te verlengen zou hier dan bovenop komen. 4

Op basis van bovenstaande zijn de volgende twee hoofdvragen geformuleerd, welke centraal staand in dit onderzoek: Wat zijn de effecten van het verlengen van de geplande bedrijfstijd in ziekenhuizen? Wat zijn de effecten van het optimaliseren van de organisatie van een zorgproces op de gerealiseerde bedrijfstijd en de utiliteit van capaciteiten? Specifiek worden in dit onderzoek de volgende onderzoeksvragen beantwoord: 1. Op welke wijzen kan de geplande bedrijfstijd worden verlengd? 2. Voor welke functies en zorgprocessen ligt bedrijfstijdverlenging in de rede? 3. Op welke wijzen kan een zorgproces worden georganiseerd? 4. Wat kan geleerd worden van de aanpak van private aanbieders in binnen- en buitenland? 5. Welke doelmatigheidswinst wordt bereikt met optimalisatie van een zorgketen? 6. Welke doelmatigheidswinst wordt met het verlengen van de geplande bedrijfstijd in ziekenhuizen gerealiseerd? Bij het verlengen van de geplande bedrijfstijd is binnen dit onderzoek rekening gehouden met arbeidsrechtelijke aspecten, aangezien een verlenging van bedrijfstijd een openstelling buiten huidige kantooruren of op andere dan de normale werkdagen betekent. Daarnaast zijn ook de financiële gevolgen geanalyseerd. Voor verschillende organisatievormen is nagegaan op welke wijze de geplande bedrijfstijd kan worden uitgebreid en welke consequenties dit heeft voor de organisatie van het proces. Ook is geanalyseerd wat de effecten zijn van het optimaliseren van het plannen van capaciteiten in een keten op de gerealiseerde bedrijfstijd en de utiliteit. De verschillende analyses worden kwantitatief ondersteund met behulp van computer simulatie. Computer simulatie is een techniek die kan worden toegepast bij het meer inzichtelijk maken en kwantificeren van processen, welke daartoe vertaald worden naar simulatie modellen [2]. Eerder onderzoek naar de effecten van planningsmethodiek op onder meer de lengte van de werkdag bij katheterisatiekamers heeft aangetoond dat computer simulatie een goede techniek is om bijvoorbeeld verschillende planningsmethodieken te evalueren [3]. In het betreffende onderzoek werden planningsmethodieken als een vast aantal procedures per dag of geen nieuwe procedures beginnen na 16:00 vergeleken op uitkomstmaten als het aantal procedures per dag, lengte van de werkdag. Ook de effecten van 5

organisatorische veranderingen, zoals het eerder brengen van de volgende patiënt, werden met behulp van computer simulatie bepaald [3]. Het rapport is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 2 wordt besproken op welke wijzen geplande bedrijfstijd kan worden verlengd in ziekenhuizen. In het hoofdstuk 3 wordt nader ingegaan op de organisatie van zorg, hoe binnen de gezondheidszorg processen kunnen worden georganiseerd. Tevens wordt ingegaan op waar en waarom er binnen zorgprocessen sprake kan zijn van keteninefficiëntie en wat geleerd kan worden van zorgorganisaties uit het buitenland. Hoofdstuk 4 beschrijft de methode van onderzoek en de in het onderzoek gebruikte technieken waarna in hoofdstuk 5 de resultaten van het onderzoek worden besproken. Een discussie van de resultaten vindt plaats in hoofdstuk 6. In hoofdstuk 7 worden de conclusies geformuleerd en worden verschillende aanbevelingen beschreven, die op basis van deze conclusies kunnen worden gedaan.

6

2. Bedrijfstijden verlengen

De geplande bedrijfstijden van een organisatie bepalen de grenzen waarbinnen de verschillende capaciteiten van een organisatie of proces gepland kunnen worden, waarbij een proces een opeenvolging van toestanden is en zich voltrekt binnen systemen [4]. De geplande bedrijfstijd van een organisatie kan op verschillende manieren worden verlengd. Onder verlengen wordt hier verstaan: “het openstellen van capaciteiten buiten de huidige grenzen van openingstijden”. Binnen een ziekenhuis gelden geplande bedrijfstijden waarbinnen reguliere zorg wordt verleend en waarbinnen gebruik wordt gemaakt van een verscheidenheid aan capaciteiten. De geplande bedrijfstijden, openingstijden, verschillen per afdeling, maar liggen in Nederland meestal tussen 7.30 en 17.00. Buiten deze tijden wordt eventueel zorg voor spoedgevallen verleend, maar de meeste capaciteiten worden dan niet opengesteld. Het verlengen van geplande bedrijfstijd binnen ziekenhuizen heeft verschillende organisatorische en financiële gevolgen voor de organisatie. Zo kan meer zorg worden verleend, omdat meer capaciteit beschikbaar is. Echter, de extra zorg vraagt ook om extra inzet van personeel.

2.1

Voorwaarden voor het verlengen van geplande bedrijfstijd

Voor een zorgorganisatie, zoals een ziekenhuis, geldt dat veel capaciteiten in principe de gehele dag aanwezig zijn, bijvoorbeeld operatiekamers, behandelruimtes en personeel, maar dat zij slechts gedurende beperkte uren kunnen worden gepland. Dit, omdat sprake is van beperkende factoren, zoals arbeidsrechtelijke afspraken. Wanneer bedrijfstijden worden verlengd, is het dan ook van belang rekening te houden met dergelijke factoren. Deze beperken de mogelijkheden voor het aanpassen van de geplande bedrijfstijd binnen de organisatie. Een ander voorbeeld dan arbeidsrechtelijke afspraken, die bij het verlengen van bedrijfstijden in overweging moeten worden genomen, is dat het ziekenhuis zorg moet dragen voor goede interne afspraken, zodat de verschillende capaciteiten goed op elkaar zijn afgestemd. Verlenging van de bedrijfstijd van één afdeling, kan gevolgen hebben voor een andere afdeling, die onderdeel uitmaakt van de zorgketen van patiënten. Verder moeten de roosters van het personeel aanpasbaar zijn. Ook moet intern de mogelijkheid bestaan voor

7

bijvoorbeeld “same day admission”. Door het verlengen van bedrijfstijden kunnen patiënten wellicht binnen één dag worden geopereerd en voldoende herstellen om weer naar huis te kunnen. Hiertoe moeten echter wel voldoende faciliteiten aanwezig zijn en moeten wederom de verschillende afdelingen rekening houden met elkaar. Naast interne afspraken is het voor ziekenhuizen ook van belang een aantal externe afspraken te maken. Wanneer een ziekenhuis besluit buiten de huidige openingstijden voor reguliere patiënten bijvoorbeeld spreekuren te houden, is het van belang dat de infrastructuur deze verlenging in bedrijfstijd ondersteunt. Hiermee wordt bedoeld dat het ziekenhuis goed toegankelijk moet blijven voor patiënten. 2.2

Arbeidsrechtelijke aspecten

Naast de voorwaarden die, wanneer er niet voldoende rekening mee wordt gehouden, beperkingen kunnen opleveren, is het voor organisaties van belang goed de arbeidsrechtelijke aspecten van het verlengen van geplande bedrijfstijd onder de loep te nemen. Het wettelijk karakter van de arbeidsrechtelijke afspraken zijn beperkend voor de mogelijkheden tot verlenging. Echter, recente ontwikkelingen bieden ook mogelijkheden tot het verlengen van geplande bedrijfstijd. 2.1.1

Europese en Nederlandse regelgeving ten aanzien van arbeidstijd

Binnen de richtlijn van de Europese Raad betreffende een aantal aspecten van de organisatie van arbeidstijd, richtlijn 93/104/EG, worden kaders opgesteld voor de nationale regelgeving [5]. Het doel van de richtlijn is het bepalen van minimumvoorschriften inzake veiligheid en gezondheid op het gebied van de organisatie van arbeid. Ook worden een aantal definities gegeven waarvan de belangrijkste hier worden beschreven. Onder arbeidstijd wordt verstaan “de tijd waarin de werknemer werkzaam is, ter beschikking van de werkgever staat en zijn werkzaamheden of functie uitoefent, overeenkomstig de nationale wetten en/of gebruiken”. Rusttijd wordt omschreven als de tijd die geen arbeidstijd is. Nachttijd wordt omschreven als “een tijdvak van tenminste zeven uren, als vastgesteld bij de nationale wetgeving, dat in ieder geval de periode tussen vierentwintig uur en vijf uur omvat”. Ploegarbeid is tot slot “een regeling van arbeid in ploegen, waarbij de werknemers na elkaar op dezelfde werkplek werken, volgens een bepaald rooster, ook bij toerbeurt al dan niet continu, met als gevolg dat de werknemers over een bepaalde periode van dagen of weken op verschillende tijden moeten werken”[5].

8

In Nederland is de organisatie van een aantal aspecten van de organisatie van arbeidstijden grotendeels volgens de Europese richtlijn vastgelegd in de Arbeidstijdenwet [6]. Hierin zijn onder meer verplichtingen opgenomen over arbeidstijd en arbeidstijd inclusief overwerk. In Tabel 2-1 zijn zowel de standaard als de overleg regeling, welke alleen mag worden toegepast nadat daarover in collectief overleg overeenstemming is bereikt, ten aanzien van de maximum arbeidstijd uit de huidige Arbeidstijdenwet opgenomen. Tabel 2-1: maximum arbeidstijd volgens de huidige Arbeidstijdenwet Maximum arbeidstijd Per dienst Per week Per 4 weken Per 13 weken

Standaard regeling 9 uur 45 uur -Gemiddeld 40 uur

Overleg regeling 10 uur -Gemiddeld 50 uur Gemiddeld 45 uur

In Tabel 2-2 zijn deze regelingen ook opgenomen maar dan voor de maximum arbeidstijd bij overwerk overdag. Tabel 2-2: maximum arbeidstijd bij overwerk overdag volgens de huidige Arbeidstijdenwet Maximum arbeidstijd Per dienst Per week Per 13 weken

Standaard regeling 11 uur 54 uur Gemiddeld 45 uur

Overleg regeling 12 uur 60 uur Gemiddeld 48 uur

De EG richtlijn maakt geen onderscheid naar arbeidstijd met en zonder overwerk [5]. Daarnaast heeft een recente uitspraak van het Europese Hof over de definitie van arbeidstijd, het Jaeger arrest, gevolgen voor de regelgeving voor aanwezigheidsdiensten die zijn opgenomen in het Arbeidstijdenbesluit [6-8]. Als reactie hierop is door het Nederlandse ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) een vereenvoudiging van de Nederlandse wetgeving ten aanzien van.de arbeidstijd voorgesteld [6]. Het doel van deze vereenvoudiging is volgens het ministerie tweeledig. De Arbeidstijdenwet moet meer ruimte bieden aan werkgevers en werknemers om op individueel niveau afspraken te maken over arbeids- en rusttijden. Tevens dient de Arbeidstijdenwet niet méér beperkingen op te leggen en regels te bevatten dan voor de bescherming van de veiligheid, gezondheid en welzijn van werknemers nodig is. De vereenvoudiging gaat onder meer uit van een verandering in de pauzeregeling en een begrenzing aan de totale arbeidstijd. Wat betreft de vereenvoudiging van de pauzeregeling stelt het ministerie dat een verplichting bestaat tot pauze bij een arbeidstijd van tenminste zes uur (voorheen vijf en een half uur). Een pauze wordt voorts gedefinieerd als een onderbreking

9

van het werk van ten minste 15 minuten. Het invullen van onder andere de frequentie en het moment van pauze zal aan de werkgevers en werknemers worden overgelaten. Ten aanzien van een vereenvoudiging van de begrenzing van de arbeidstijd is een maximum arbeidstijd voorgesteld waarbij geen verdere uitzonderingen zoals overwerk worden gemaakt. De voorgestelde maximum arbeidstijd is opgenomen in Tabel 2-3. Tabel 2-3: maximum arbeidstijd na vereenvoudiging Arbeidstijdenwet Maximum arbeidstijd Per dienst Per week Per 13 weken

12 uur 60 uur Gemiddeld 48 uur

Ten aanzien van bijzondere diensten, zoals consignatiediensten (het aanwezig zijn tussen twee diensten), bereikbaarheids- en afwezigheidsdiensten, is bepaald in de Arbeidstijdenwet dat deze alleen kunnen worden opgelegd wanneer dit bij CAO of individuele arbeidsovereenkomst is afgesproken en de aard van arbeid of de bedrijfsomstandigheden dit noodzakelijk maken. Dit geldt ook voor de CAO voor medisch specialisten, waarin aparte regelingen over diensten zijn opgenomen [9, 10]. 2.1.2

Regelgeving rondom arbeidstijd medisch specialisten

Voor medisch specialisten geldt dat onderscheid wordt gemaakt in een CAO overeenkomst voor medisch specialisten en academisch specialisten [9-11]. De regelingen voor medisch specialisten zijn opgenomen in de CAO ziekenhuizen, in het bijzonder het deel over de arbeidsvoorwaarden medisch specialisten [11]; voor academisch specialisten is een en ander opgenomen in de CAO academische ziekenhuizen [10]. Een medisch specialist wordt in de arbeidsvoorwaarden medisch specialisten (AMS) gedefinieerd als “een arts die blijkens inschrijving in het BIG register en het register van de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), is erkend als medisch specialist in het daarbij vermelde onderdeel van de geneeskunde”. Wat betreft de arbeidsduur geldt dat op verzoek van de medisch specialist het bestuur een arbeidsduur kan overeenkomen die uitgaat boven de 40 uur gemiddeld per week tot maximaal 45 uur gemiddeld per week (exclusief de uren arbeid tijdens de avond-, nacht- of weekenddiensten). Inclusief de uren arbeid tijdens diensten geldt een maximale arbeidsduur van gemiddeld 52 uur per week. Incidenteel mag de arbeidsduur, inclusief de uren arbeid tijdens de avond-, nacht- of weekenddiensten, de 52 uur gemiddeld per week overschrijden tot een maximum van gemiddeld 55 uur per week. 10

Wat betreft de arbeidsduur voor academisch specialisten geldt dat, vanwege de komst van de DBC systematiek, recent aanpassingen zijn doorgevoerd wat betreft de honorering. Deze hebben ook betrekking op de arbeidsduur. De aanpassingen hebben geleid tot een herziening van een aantal onderdelen van hoofdstuk 15 van de CAO voor academische ziekenhuizen, het hoofdstuk met de bepalingen over de academisch specialisten. Een belangrijke herziening is de vervanging van het begrip academisch specialist door academisch medisch specialist. Onder een academisch medisch specialist wordt verstaan “een medisch specialist die is aangesteld bij het ziekenhuis voor de vervulling van zijn taak, zijnde een samenstel van werkzaamheden, bestaande uit patiëntenzorg in combinatie met de specialistenopleiding, onderwijs en onderzoek en voor ten minste gemiddeld 18 uur per week in de patiëntenzorg in combinatie met de specialistenopleiding werkzaam” [12]. In de herziening is verder opgenomen dat de arbeidsduur gemiddeld per week op jaarbasis tenminste 40 en ten hoogste 48 uur bedraagt (exclusief diensten, arbeid verricht tijdens diensten en opdracht gewerkte uren waarmee de arbeidsduur wordt overschreden). Voor de gewerkte uren tussen 40 en 48 uur op jaarbasis kan de academisch medisch specialist geen compensatie claimen. De andere bepalingen met betrekking tot de arbeidsduur voor academisch medisch specialisten zijn vooralsnog niet aangepast. In hoofdstuk 15 van de CAO academische ziekenhuizen staat opgenomen dat de arbeidsduur van de academisch specialist inclusief arbeid verricht tijdens diensten ten hoogste 55 uur gemiddeld per week op jaarbasis bedraagt [10]. Deze tijden zijn ruimer dan in de Arbeidstijdenwet, waar een maximum arbeidstijd voor werken overdag inclusief overwerk 48 uur gemiddeld per week over 13 weken wordt gemeld. Niet alleen verschilt de arbeidstijd, maar ook de referentieperiode, de tijd waarover de gemiddelde arbeidstijd wordt berekend, is ruimer. De CAO academisch specialisten biedt door de ruimere referentieperiode meer ruimte aan werkgevers en werknemers om op individueel niveau afspraken te maken over arbeids- en rusttijden. Het verrichten van avond-, nacht- of weekenddiensten is onlosmakelijk verbonden aan de functie van medisch specialist. Voorbeelden zijn bereikbaarheids- en aanwezigheidsdiensten, waarbij onder bereikbaarheidsdienst wordt verstaan “het door de medewerker, buiten de werktijden vastgesteld krachtens een werktijdregeling, op afroep bereikbaar dienen te zijn voor het verrichten van onvoorzienbare, spoedeisende werkzaamheden op de werkplek” en onder aanwezigheidsdienst wordt verstaan “bereikbaarheidsdienst, waarbij de medewerker aanwezig dient te zijn in het ziekenhuis”. Ter compensatie zijn toeslagen gekoppeld aan deze diensten. Voor het vaststellen van de hoogte van de toeslagen zijn criteria met betrekking tot 11

frequentie en intensiteit opgesteld. Voor een medisch specialist geldt dat een maandelijkse toeslag toegekend wordt voor de frequentie en de intensiteit van avond-, nacht- en weekenddiensten, waarvoor men bereikbaar en/of aanwezig moet zijn [11]. Een dienst gaat in beginsel in om 18.00 uur ‘s avonds en eindigt om 08.00 uur de volgende dag. Zaterdag en zondag tellen als 2 diensten, van 08.00 uur tot 18.00 uur en 18.00 uur tot 08.00 uur de volgende ochtend. Voor de frequentie toeslag wordt onderscheid gemaakt in vier niveaus van toeslag percentages voor avond-, nacht- of weekenddiensten: •

0% bij gemiddeld minder dan 2 avond diensten per maand

•

2% bij gemiddeld 2 of meer, maar minder dan 6 diensten per maand

•

4% bij gemiddeld 6 of meer, maar minder dan 10 diensten per maand

•

6% bij gemiddeld 10 of meer diensten per maand

Ook academisch specialisten hebben recht op een toelage voor het, anders dan als gevolg van opgedragen arbeidsduuroverschrijding, verrichten van diensten en werkzaamheden tijdens diensten in avond, nacht en weekend [10]. Voor de bereikbaarheids-/aanwezigheidsdiensten worden ook vier categorieën onderscheiden: •

0% bij geen/nauwelijks diensten en werkzaamheden tijdens deze diensten

•

5% bij sporadisch diensten en weinig werkzaamheden tijdens deze diensten

•

10% bij regelmatig diensten en regelmatig werken tijdens deze diensturen

•

20% bij vaak diensten en vaak werken tijdens deze diensten

De intensiteittoeslag heeft betrekking op het gemiddeld aantal gewerkte uren per maand tijdens diensten. Echter, de bestaande afspraken over arbeidsduur voor verrichte arbeid inclusief diensten en andere dienstregelingen staan ter discussie vanwege de uitspraak van het Europese Hof inzake het Jaeger Arrest [6-8]. In dit arrest is de kwestie van diensttijd door medisch specialisten aan de orde gesteld. In de uitspraak geeft het Hof een Duitse arts gelijk in zijn claim dat wacht- en slaapdiensten als normale werktijd moeten worden beschouwd en dus als zodanig betaald moeten worden. Wanneer dit daadwerkelijk gaat gelden voor alle medewerkers in de gezondheidszorg heeft dit grote gevolgen voor de gerealiseerde bedrijfstijd door het personeel. Niet langer is sprake van arbeid inclusief diensten. Deze diensten maken vanaf dan onderdeel uit van de normale arbeidsduur. De in de CAO opgestelde bepalingen zijn dan, net als de arbeidstijdenwet, aan een vereenvoudiging toe. De Europese Commissie stelt in deze voor om een nieuwe dienst vorm te benoemen voor oproepdiensten [13].

12

2.3

Samenvatting: mogelijkheden voor het verlengen van geplande bedrijfstijd

De mogelijkheden voor het verlengen van geplande bedrijfstijden zijn vooral afhankelijk van de mogelijkheden voor het inzetten van personeel. De tijd dat een medewerker achter elkaar mag werken, een dienst, is vastgelegd in de Arbeidstijdenwet. In een vereenvoudiging van de Arbeidstijdenwet is voorgesteld de maximum arbeidsduur van een dienst vast te stellen op 12 uur. Daarnaast heeft een medewerker recht op een dagelijkse periode van 11 uur onafgebroken rust per 24 uur. In de praktijk kan dit met ploegendiensten worden opgelost, wat in de gezondheidszorg al vaak gebeurt. Echter, de aanwezige avond- of nachtploegen zijn vaak ter ondersteuning van de dienst en niet om ‘normale arbeid’ te verrichten. Wanneer dit wel zou gebeuren, zouden ook electieve patiënten kunnen worden geholpen in de avonduren en niet alleen spoed patiënten. Deze ‘normale’ inzet van personeel tijdens diensten lijkt in de toekomst mogelijk door een recente uitspraak van het Europees Hof in casu het Jaeger arrest. Hierin wordt duidelijk dat alle diensturen tellen als normale arbeidsuren. Wel beperkt dit de totale personele capaciteit, omdat voor diensten niet langer alleen de gewerkte uren mogen worden gedeclareerd, maar alle uren. Om een daling in de utiliteit van personele en andere capaciteit te voorkomen, zal een andere mogelijkheid moeten worden geëxploreerd. Wanneer personeel tijdens een dienst ook daadwerkelijk alle uren werkt en niet meer wacht op een oproep, leidt dit tot een toename in utiliteit. Tevens betekent het een verlenging van de geplande bedrijfstijd, omdat de mogelijkheid voor het inzetten van andere capaciteiten waarvoor personeel nodig is, bijvoorbeeld onderzoeksafdelingen en operatiekamers, buiten de huidige openingstijden toeneemt. De extra inzet van personeel heeft financiële gevolgen. Deze gevolgen zouden kunnen worden beperkt door de extra productie die kan worden gedraaid en het verdelen van de vaste kosten over een grotere tijdseenheid. Daarnaast geldt dat mede als gevolg van de uitspraak in het Jaeger arrest het formeren van ploegendiensten en het inzetten van personeel in normale diensten in bijvoorbeeld de avonduren makkelijker wordt [8]. De geldende toeslagpercentages voor het uitvoeren van diensten komen hierdoor grotendeels te vervallen. Wanneer alle uren in een aanwezigheids- of bereikbaarheidsdienst onderdeel uitmaken van de normale arbeidsduur, dan behoeven deze ook niet meer als zodanig te worden geoormerkt. Dit zou tot gevolg hebben dat er minder aanwezigheids- of bereikbaarheidsdiensten worden uitgevoerd, wat leidt tot een afname in kosten.

13

Een stijging in de productie en een afname van het aantal diensten kan dus bijdragen aan een minimalisatie van de kosten van bedrijfstijdverlenging. Een ander gevolg van het verlengen van geplande bedrijfstijd is een toenemende vraag naar personeel, terwijl in Nederland al sprake is van een toenemende vraag naar zorg vanwege de vergrijzing. Specialisatie is een manier om een tekort aan personeel het hoofd te bieden. In de zorg doet deze ontwikkeling zich voor middels taakafsplitsing, taakverschuiving en taakherschikking. Bij taakherschikking kan worden gedacht aan het afsplitsen van relatief eenvoudige of routinematige handelingen en deze laten uitvoeren door lager opgeleiden. Op dit moment wordt vooral gesproken over taakherschikking binnen hooggekwalificeerde functies in de zorg. Zo adviseert de Raad voor de Volksgezondheid (RVZ) om meer routinematige taken die worden uitgevoerd door artsen af te splitsen en te laten uitvoeren door speciaal opgeleide praktijkverpleegkundigen en artsassistenten [14]. Een andere oplossing voor het tekort aan personeel is dat door ICT en andere (medisch)technologische innovaties taken vervangen worden (als taken worden overgenomen door medische apparatuur), van inhoud veranderen (taken die na technologische innovatie worden ondersteund door apparatuur) en nieuwe taken gecreëerd worden (monitoring van geautomatiseerde processen en computergegevens). Wanneer een organisatie bedrijfstijden wil verlengen, spelen niet alleen arbeidsrechtelijke aspecten een rol. Ook andere factoren hebben invloed op de mogelijkheid voor het verlengen. Een externe factor die een grote rol speelt is de infrastructuur. Intern moeten de faciliteiten de verandering in bedrijfstijd ondersteunen door bijvoorbeeld flexibele roosters. Daarnaast dienen verschillende activiteiten en processen goed op elkaar aan te sluiten en bij voorkeur aansluitende bedrijfstijden te voeren. Is dit het geval, dan kan de efficiëntie binnen een bedrijf verder toenemen.

14

3. Organisatie van zorgprocessen

Wanneer bedrijfstijden worden verlengd, heeft dit gevolgen voor de organisatie van processen. Meer capaciteiten worden beschikbaar, welke toegewezen moeten worden aan afdelingen of processen. Gezondheidszorgorganisaties worden gekenmerkt door een veelheid aan capaciteiten die worden verdeeld over verschillende processen. De wijze waarop dit gebeurt, is afhankelijk van de wijze waarop processen zijn georganiseerd. Wat betreft de organisatie van zorgprocessen geldt dat binnen de gezondheidszorg sprake is van een toenemende belangstelling voor het organiseren van zorgorganisaties vanuit het industriële perspectief [15]. Zowel een zorgorganisatie als een industriële organisatie wordt gekenmerkt door een focus op bewerkingen uitgevoerd in één of meerdere processen. Een proces, opeenvolging van toestanden, is vaak een keten van verschillende activiteiten die opeenvolgend moeten worden gepland en uitgevoerd. De volgorde waarin gebeurt staat (protocollair) vast, maar de wijze waarop een en ander georganiseerd moet worden staat niet vast. Een efficiënt zorgproces kan worden gepland en beheerst door de capaciteiten goed op elkaar af te stemmen én de zorgvraag te voorspellen en te monitoren. Hierbij speelt de wijze waarop het proces is georganiseerd een rol. Bij het managen van processen gaat het in veel gevallen om allocatievraagstukken, waarbij het onder meer van belang is na te gaan hoeveel middelen voorhanden zijn en hoe veel tijd nodig is [1]. De efficiëntie van de keten van activiteiten, het proces, wordt bepaald door de wijze waarop de keten is georganiseerd.

3.1

Ketenefficiëntie

Wanneer in een keten verschillende producten worden geproduceerd, is vrijwel altijd sprake van een gemeenschappelijk gebruikte capaciteitsbron [16]. Met betrekking tot de planning van capaciteiten van deze gemeenschappelijke bron, bijvoorbeeld een operatie kamer kunnen problemen ontstaan. Voorbeelden van dergelijke problemen zijn dat voor verschillende producten verschillende planningen worden gehanteerd die geen rekening houden met elkaar. Ook kunnen problemen ontstaan met betrekking tot de afstemming, wanneer bijvoorbeeld één van de voorafgaande processen nog niet is afgerond en het gemeenschappelijke proces niet kan beginnen.

15

Wanneer de aanwezige capaciteiten of de beschikbaarheid daarvan in een keten niet goed op elkaar zijn afgestemd, spreekt men van keteninefficiëntie. Dit kan van invloed zijn op het aantal uren dat een capaciteit uiteindelijk opengesteld moet worden opdat de geplande activiteiten uitgevoerd kunnen worden. Tevens heeft het invloed op de utiliteit van capaciteit tijdens de gerealiseerde bedrijfstijd. Deze situaties komen ook voor in de gezondheidszorg. Voorbeelden zijn de verkeerde bedproblematiek, tekort aan intensive care bedden en patiënten die na een consult lang moeten wachten op een vervolg onderzoek. Een voorbeeld van keteninefficiëntie bij het verlengen van bedrijfstijden is wanneer de polikliniek de openingstijden verlengt tot 18.00, maar het opname bureau van het ziekenhuis, waar patiënten heen moeten die een operatie indicatie krijgen, is vanaf 17.00 gesloten. Hierdoor kunnen patiënten dus niet meer terecht in de volgende stap van de keten. Drie

hoofdfactoren

die

afstemmingsproblemen

veroorzaken

zijn

onderzekerheid,

inflexibiliteit en complexiteit [1]. Onzekerheid kan betrekking hebben op zowel de zorgvraag (aard en hoeveelheid patiënten) als de zorgcapaciteit (aard en hoeveelheid beschikbare capaciteit). Onzekerheid kan door middel van informatievoorziening, het maken van afspraken en vermijding van de situatie worden gereduceerd. Een andere manier om onzekerheid te reduceren is om standaard processen te ontwerpen. Bij standaard processen is van te voren bekend welke capaciteiten hoe lang nodig zijn. Zo kunnen zelfs de benodigde capaciteiten worden gepland voordat een patiënt wordt opgenomen. Inflexibiliteit heeft betrekking op de aanpasbaarheid van het besturingssysteem of de inzet van capaciteiten. Verschillende vormen kunnen worden onderscheiden, te weten: •

Technische inflexibiliteit: inflexibiliteit als gevolg van het ontbreken van alternatieve inzetbaarheid van een capaciteit;

•

Economische inflexibiliteit: extra kosten die nodig zijn voor alternatieve inzetbaarheid van een capaciteit. Een voorbeeld is een verpleegkamer die voor een bepaald specialisme is ingericht. Wanneer de vraag naar zorg bij dit specialisme (tijdelijk) afneemt en de kamer kan worden gebruikt door een ander specialisme, heeft deze verandering van de kamer ten behoeve van het andere specialisme vaak tot financiële gevolgen;

•

Personele inflexibiliteit: inflexibiliteit van inzet van personeel vanwege wettelijke beperkingen, opleiding, ervaring, kennis en motivatie.

16

Inflexibiliteit kan voorkomen of gereduceerd worden. Manieren om dit te doen zijn bijvoorbeeld deeltijdwerken [17, 18] of

flexibele werkcontracten (minimum-maximum

contracten) en verpleegkamers zonder beperkend specialistisch oormerk. Complexiteit kan betrekking hebben op de inhoud van een probleem. Men spreekt dan van medische complexiteit. Het kan ook de coördinatie betreffen bij de oplossing van dit probleem of de coördinatie van de uiting van activiteiten door actoren. In dit laatste geval spreekt men van coördinatieproblemen. Medisch complexe situaties brengen hoge taakeisen met zich mee. Complexiteit met betrekking tot de coördinatie van activiteiten die onderdeel uitmaken van het proces vragen om een duidelijke planning en meer standaardisatie van het proces. Signalen dat de complexiteit binnen een organisatie groot is, hebben vaak betrekking op de informatievoorziening. In het geval van complexe coördinatie is het niet altijd mogelijk om standaard processen te ontwerpen die kunnen zorgen voor meer informatie vooraf. Wel bestaat de mogelijkheid om voor patiënten met een complexe zorgvraag vanaf het moment van binnenkomst iedere vervolgstap tijdig te plannen. Hiervoor is wel voldoende informatie nodig over de aanwezige capaciteiten. Het is wenselijk keteninefficiëntie te verminderen en waar mogelijk te voorkomen, opdat de gerealiseerde bedrijfstijd zo veel mogelijk overeenkomt met de geplande bedrijfstijd en de utiliteit van een capaciteit optimaal is. Een aantal voorbeelden voor het reduceren van keteninefficiëntie zijn beschreven. Deze gaan met name uit van een aanpassing in de planning waarvoor voldoende informatie aanwezig moet zijn. Ketenefficiëntie kan dan ook worden bereikt door een goede wijze van planning. Hierbij is het van belang na te gaan wat een organisatie centraal stelt, optimalisatie van een afdeling of optimalisatie van de patiëntenstroom.

17

3.2

Verschillende vormen van zorgorganisatie

Binnen de gezondheidszorg kunnen processen op verschillende manieren worden georganiseerd. Hierbij kan onderscheid worden gemaakt in twee dimensies, te weten de mate van standaardisatie van het proces en de mate waarin de behoeften van de patiënt centraal staan [19]. Wanneer deze twee dimensies tegen elkaar worden uitgezet, kunnen verschillende organisatietypen worden onderscheiden (zie Figuur 3-1). Behoeften patiënt centraal

Productie straten

Focused factories Procedure based factories

Virtuele integratie

Job shop structuur

Archipel

Professionele techniek centraal

Figuur 3-1: organisatie van zorgprocessen [19]

De organisatietypen maken onderscheid in de wijze waarop binnen een organisatie of proces capaciteiten worden gepland. Wanneer een organisatie bedrijfstijden verlengt, bepaalt het organisatietype, de structuur, hoe de capaciteiten in deze extra tijd worden ingezet. Een organisatie kan ook kiezen voor een andere structuur wanneer processen worden geoptimaliseerd. 3.2.1 Organisatietypen Op basis van Figuur 3-1 kunnen vier typen voor het organiseren van een zorgproces worden onderscheiden, te weten de archipel structuur, de procedure based factory, de focused factory en de virtueel geïntegreerde structuur. Deze organisatietypen en hun onderlinge verschillen worden hieronder verder uitgewerkt [19].

3.2.1.1 Archipel structuur Binnen een archipel organisatie is sprake van aanbod gestuurde planning, waarbij iedere zorgverlener zich op zijn eigen specialisatie richt. De organisatie wordt gekenmerkt door gedeconcentreerde en gedecentraliseerde zorgeenheden. De eenheden zijn gevormd op basis 18

van de professionele specialisatie en/of de beschikbare technologie en niet op basis van de interdisciplinaire vraag vanuit de patiënten. Het zorgproces is weinig gestandaardiseerd. De archipel structuur in zijn ideale vorm optimaliseert het functioneren van afzonderlijke organisatie eenheden. De structuur valt te overwegen als:

•

Binnen een eenheid de capaciteit zeer schaars is (uitbreiding is niet mogelijk);

•

Het een bottleneckcapaciteit betreft (vanwege de hoge kosten);

•

Patiëntenstromen te complex zijn en beheersing daarvan niet mogelijk lijkt;

•

De vraag van patiënten monodisciplinair is en patiënten slechts bij één eenheid hoeven te komen;

•

Bij multidisciplinaire zorg een case manager kan worden aangesteld. Case management kan er voor zorgen dat individuele patiënten geen last van fragmentatie hebben.

In het geval van een archipel organisatie kan worden gesteld dat niet het hele proces dat de patiënt moet doorlopen centraal staat, maar slechts die onderdelen waar professionele techniek onderdeel van uit maakt. Men richt zich op de kwaliteit van afdelingen. De kwaliteit van het gehele proces is hierbij van ondergeschikt belang zijn, vanwege een inefficiëntie in de keten. Niet de gehele keten staat namelijk centraal, maar verschillende onderdelen daarvan. Voor de keten is afstemming met andere afdelingen nodig, terwijl een procesaanpak op patiëntenstroom niveau ontbreekt.

3.2.1.2 Procedure based factories Ook bij deze vorm van organisatie is sprake van aanbod gestuurde planning. De uitvoering van zorg is een goed georganiseerd, efficiënt en gestandaardiseerd proces en richt zich op (een keten van) handelingen. Een procedure based factory is een organisatie(-deel) die op basis van medische specialisatie en/of beschikbare techniek is gevormd. Hierin lijkt deze vorm op de archipelstructuur. Er zijn echter belangrijke verschillen:

•

Het zorgproces is in belangrijke mate gestandaardiseerd;

•

De zorgeenheid is gespecialiseerd in een beperkt aantal ingrepen;

•

Vaak betreft de zorg in de betreffende zorgeenheid ook die activiteiten die normaal voor en na de ingreep plaatsvinden. Er is dan sprake van integratie van de zorgketen.

De procedure based factory is met name geschikt wanneer standaardisatie van de ingreep en het proces mogelijk is en specialisatie van de zorgeenheid in een beperkt aantal ingrepen

19

economisch zinvol is. Een voorwaarde voor het ontwikkelen van procedure based factories is dat

primaire

processen

volledig

gescheiden

kunnen

worden

van

andere

niet

gestandaardiseerde processen. Hierbij is een locatie nodig waar alle benodigde capaciteit volledig zelf kan worden beheerd.

3.2.1.3 Focused factories Deze organisatievorm lijkt in veel opzichten op een procedure based factory: er is sprake van een grote mate van specialisatie en de zorgketen is vergaand geïntegreerd. Daarom worden procedure based factories in de literatuur ook wel focused factories genoemd. Ondanks de mogelijke verwarring bestaan echter goede redenen om een onderscheid te maken. De belangrijkste is dat een procedure based factory in bepaalde ingrepen is gespecialiseerd, terwijl de focused factory op een bepaalde patiëntengroep is gericht. Wanneer deze patiënten multidisciplinaire zorg nodig hebben kan deze ook door de zorgeenheid worden aangeboden. De vraag van patiënten vormt dan de basis voor een multidisciplinaire diagnose en behandeling rondom een bepaalde aandoening of ziektebeeld. De belangrijkste kenmerken van een focused factory zijn:

•

Multidisciplinaire zorg rondom een bepaalde aandoening of ziektebeeld;

•

Behoeften van de patiëntengroep bepalen het zorgassortiment;

•

De zorg varieert van eenvoudig tot complex;

•

Vergaande standaardisatie in de aanpak van patiënten(sub)groepen.

3.2.1.4 Virtuele integratie In wezen is de focused factory de meest vergaande vorm van integratie van zorg. De term virtuele integratie moet dan ook vooral in de historische context worden gezien waar het een reactie is op de functionalistische (job shop) structuur van ziekenhuizen. We reserveren deze vorm van zorgorganisatie daar waar de integratie van zorg gericht op een bepaalde patiëntengroep virtueel is. Een organisatie met een virtueel geïntegreerde structuur creëert een aparte organisatie boven de bestaande functionalistische organisatie. Kenmerken zijn:

•

Gericht op complexe zorg;

•

Veel nadruk op zorgprogrammering en disease management;

•

Geschikt voor kleinere volumes patiënten.

20

3.2.2 Voorbeelden in binnen- en buitenland Voor de vier beschreven organisatietypen kunnen verschillende voorbeelden uit binnen- en buitenland worden gegeven. Een voorbeeld van een afdeling die wordt gekenmerkt door de archipel structuur betreft een operatiecomplex waar capaciteiten door het complex zelf worden beheerd. In veel ziekenhuizen ziet men dat met name OK complexen er een eigenstandige planning op na houden die weinig rekening houdt met de behoeften van de werkelijke patiëntenstromen. In wezen betreft dit een copingstrategie om in de gefragmenteerde structuur met veel politieke aspecten toch een vorm van afstemming te bereiken door bepaalde resources als “leading” te beschouwen. Een oplossing zou zijn dat niet de medewerkers van het OK complex, maar de afdelingen zelf verantwoordelijk zijn voor het proces op de OK. Zij zijn dan ook verantwoordelijk voor de planning en de realisatie en een betere afstemming in de keten. Er bestaan ook situaties waarin organisaties met een focus op afzonderlijke gespecialiseerde handelingen wenselijk zijn. Een voorbeeld is de afdeling Radiotherapie, die producten produceert voor een verscheidenheid van ketens. De zorgvragen aan deze afdeling richten zich op het produceren van producten die onderdeel uitmaken van de gehele keten, subproducten. Veel verschillende ketens doen een beroep op de betreffende afdeling. Het optimaliseren van de productie van het subproduct gezien vanuit de patiëntenstroom, waarbij iedere subproduct vraagt om een andere afhandeling, leidt tot een gefragmenteerde afdeling. In dit geval is het beter om de afdeling zelf te optimaliseren en de verschillende vragen zo efficiënt mogelijk af te handelen. Een voorbeeld van een organisatie die wordt gekenmerkt door een geïntegreerde samenwerking tussen arts en patiënt en waarbij het proces van zorg niet standaard is, betreft de Amerikaanse Mayo Clinic [20]. In Amerika bestaan verschillende van deze klinieken waar patiënten met diverse ziektebeelden worden behandeld. De organisatie structuur van de Mayo Clinic, een not-for-profit organisatie, bevindt zich in het kwadranten model bovenin (Figuur 3-1). Bij de planning wordt uitgegaan van de patiënt en zoveel mogelijk activiteiten worden op dezelfde dag gepland. Capaciteiten worden niet toegewezen aan afzonderlijke onderdelen, maar aan het systeem als geheel. De Mayo Clinic ziet als onderdeel van haar missie het leveren van geïntegreerde klinische zorg. Een belangrijke voorwaarde is het werken in teamverband. Alle hulpverleners participeren met en adviseren aan elkaar ten aanzien van het proces dat iedere patiënt moet doorlopen. Het motto van de Mayo Clinic is hierbij “the best interest of the patient is the only interest to be considered” [20]. De patiënt maakt dan ook 21

onderdeel uit van het team en overlegt samen met de artsen het behandeltraject. Iedere behandeltraject is zo uniek en afgestemd op de behoeften van de patiënt zelf. Aldus is niet sprake van een standaard productie. De Mayo Clinic geeft aan de kwaliteit van zorg deels te waarborgen door het stellen van een vast salaris voor de medisch specialisten. Zo kan geld geen rol spelen bij het aannemen of behandelen van patiënten. Het belang van de patiënt moet prevaleren. Een organisatie waar wel sprake is van standaard processen betreft het Shouldice Hospital in Canada [21, 22]. Hier is voor een aantal soorten liesbreuken en andere vormen van hernia’s in de buikwand een standaard manier van opereren ontwikkeld binnen een gestandaardiseerd proces en een speciaal ingerichte omgeving. Gemiddeld worden 30 operaties per dag uitgevoerd, waarbij in minder dan 0,05% van de gevallen sprake is van complicaties of infecties [22]. Het proces in de kliniek is afgestemd op de patiënt en zijn proces van herstel. De patiënt verblijft hoogstens vier, maar meestal drie dagen in de kliniek. Voor iedere patiënt die binnenkomt, staat vooraf vast wat er met hem moet gebeuren. De organisatie gaat uit van de optimalisatie van het proces waarbij de belangen van patiënten centraal worden gesteld. Een doelstelling is dat patiënten na een operatie zo snel mogelijk weer gaan lopen. Indien mogelijk lopen zij zelf de operatiekamer uit na afloop van de operatie. Zij worden hiertoe verder gemotiveerd door de omgeving waarin zij zich bevinden, een landhuis met bijvoorbeeld een aparte eetzaal waar patiënten naar toe moeten lopen. Patiënten hoeven geen afspraken te maken voor een poliklinisch onderzoek en zij kunnen zes dagen per week terecht op de polikliniek. Het Shouldice Hospital is zo een voorbeeld van een organisatie waar de structuur gerelateerd kan worden aan zowel een focused factory als een procedure based factory, omdat zowel de behoeften van patiënten als de professionele techniek staan centraal.

3.3

Optimalisatie van zorgorganisaties

Wanneer een zorgorganisatie processen wil optimaliseren zal moeten worden nagegaan welk organisatietype wordt nagestreefd en wat moet veranderen in de huidige processen om dit streven te bereiken. Een zelfde afweging kan ook worden gemaakt wanneer bedrijfstijden worden verlengd. Wordt hierbij de afdeling centraal gesteld of het patiëntenproces? De afwegingen van een organisatie zullen zich op de twee assen van het model (Figuur 3-1) bevinden.

22

In de gezondheidszorg is een organisatie waarbij de behoeften van patiënten centraal staan wenselijk. Is daarnaast sprake van meer standaard processen, dan is minder sprake van onzekerheid bijvoorbeeld wat betreft het realiseren van de geplande bedrijfstijd. Standaardisatie kan verder bijdragen aan een afname van de complexiteit. Door een goede planning en heldere afspraken kan de inflexibiliteit van de organisatie of het proces worden gereduceerd. Door de onzekerheid, complexiteit en inflexibiliteit te reduceren wordt de keten efficiënter. Dit kan leiden tot een efficiënter gebruik van geplande bedrijfstijden en daarmee ook van de utiliteit van capaciteiten. Het plannen van capaciteiten kan op verschillende manieren. Ook hierbij spelen de mate waarin de behoeften van patiënten centraal staan en de mate waarin sprake is van standaard processen een rol.

3.3.1 Mate waarin behoeften patiënt centraal staan Het verschil tussen zorgorganisaties die zich richten op vraag en zorgorganisaties die zich richten op aanbod komt tot uiting in de organisatie en optimalisatie van processen. Hierbij kunnen een optimalisatie van patiëntenstroom en een optimalisatie van afdelingen worden onderscheiden. In het eerste geval is de inzet van capaciteit gerelateerd aan behoeften van patiënten. Bij de optimalisatie van afdelingen wordt vooral de bezetting van capaciteit geoptimaliseerd. Zowel de procedure based factory als de archipel structuur kenmerken zich door een focus op de professionele techniek, het aanbod. Wanneer de planning in dergelijke organisaties wordt geoptimaliseerd, wordt de bezetting van capaciteiten binnen een proces of afdeling centraal gesteld. De capaciteiten vereist voor het proces of de handeling worden zo optimaal mogelijk ingezet. De focused factory en de virtueel geïntegreerde organisatie daarentegen kenmerken zich door een planning van capaciteiten gericht op een optimalisatie van patiëntenstromen. Een voorbeeld van het optimaliseren van de patiëntenplanning is ‘batching’, waarbij niet langer individuele patiënten uitgangspunt zijn van het zorgproces, maar een groep patiënten die dezelfde verrichtingen ondergaan en hetzelfde proces hiervoor moeten doorlopen [23]. Een van de uitgangspunten hierbij is dan het optimaliseren van de doorlooptijd door het minimaliseren van wisseltijden op bijvoorbeeld OK’s. Ook het herstel van patiënten kan profiteren van groepsverband, vanwege de onderlinge contacten en motivatie. Voor het realiseren van batching als methode van planning is niet per definitie een grote groep dezelfde patiënten nodig. Per week kan worden nagegaan welke patiënten bij elkaar horen en dus met elkaar in een batch kunnen worden gezet. Naast clusteren op het soort verrichting, kan 23

rekening worden gehouden met de apparatuur die nodig is voor het uitvoeren van een verrichting. Zo kan het voor patiënten op de polikliniek noodzakelijk zijn dat een röntgenfoto wordt gemaakt ter ondersteuning van een eerste gepland consult. Dit zou zodanig gepland kunnen worden dat de patiënt achtereenvolgend op een dag naar de afdeling radiologie gaat en daarna naar de polikliniek voor het betreffende consult. Ook voor de OK kunnen dergelijke planningswijzen worden gehanteerd, bijvoorbeeld bij operaties waar doorlichting van de patiënt noodzakelijk is. Bij de planning van de verschillende OK ruimtes kan rekening worden gehouden met de hoeveelheid aanwezige apparatuur en de duur van de verrichtingen waarbij deze apparatuur nodig is. Tot slot kan de patiëntenstroom worden geoptimaliseerd door aan één proces een ‘dedicated capacity’ toe te kennen [23]. Dit houdt in dat een capaciteit exclusief is voor dat proces. Wil dit leiden tot een verhoging van de utiliteit van die capaciteit dan is voldoende vraag naar de betreffende behandeling noodzakelijk. Een voorwaarde om te besluiten tot het toekennen van dedicated capacity is dan ook een analyse van de mate van specialisatie versus de vereiste schaalgrootte.

3.3.2 Mate van standaardisatie Wanneer een proces standaard is, betekent dit dat het proces planbaar is er sprake is van een homogene patiëntengroep. Daarnaast wordt de mate van standaardisatie beïnvloed door de mate van complexiteit van een proces. Dit betekent niet per definitie dat sprake moet zijn van een lage mate van complexiteit, zeker niet wat betreft de complexiteit van de inhoud van het probleem. Een inhoudelijk complexe handeling kan deel uitmaken van een standaard proces. Echter wanneer de coördinatie van activiteiten, welke het proces vormen, complex is, heeft dit een meer negatieve invloed op de mate van standaardisatie. Met name de aansluiting en afstemming van verschillende activiteiten binnen een keten komen hierbij in het geding. Het is van belang het aantal punten van overdracht tussen onderdelen van het proces te beperken om zo te complexiteit te reduceren. Standaardisatie van processen leidt tot betere planbaarheid van processen als geheel en daarmee ook tot een grotere beheersing van het risico dat diensttijden langer worden dan gepland of dat er leegloop ontstaat. Wanneer sprake is van standaard processen, betekent dat voor iedere nieuwe patiënt bekend is welke stappen deze patiënt wanneer gaat doorlopen. Deze informatie biedt de mogelijkheid om de stappen van de patiënt die bijvoorbeeld moet worden geopereerd, voorafgaand aan de opname van deze patiënt, te plannen. Hierbij kan gebruikt worden gemaakt van pull planning. Deze methode van planning plant terug vanaf het 24

moment dat een patiënt het proces zou verlaten. Voor standaard processen is bekend hoe lang de patiënt hiervoor een bed op een verpleegafdeling nodig heeft, wanneer hij geopereerd moet worden en tot slot wanneer hij opgenomen kan worden. In sommige gevallen kan het gunstig zijn om niet uit te gaan van standaard processen, maar van afzonderlijke verrichtingen. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer voor een verrichting of afdeling sprake is van een bottleneck capaciteit. Ook wat betreft de vraag van patiënten kan het gunstiger zijn om uit te gaan van een niet standaard proces. Bijvoorbeeld bij een zeer complexe, unieke vraag van patiënten, dan wel een monodisciplinaire vraag. Wanneer sprake is van dergelijke vragen kan worden gepland met behulp van push planning. Deze methode van planning plant vanaf het moment dat een patiënt is opgenomen de volgende activiteiten die een patiënt ondergaat. Zeker wanneer sprake is van meer onzekerheid over de te doorlopen stappen voor een patiënt, is deze vorm van plannen meer geschikt dan pull planning. De kans op het realiseren van een geplande bedrijfstijd of een bepaalde utiliteit neemt toe wanneer processen standaard zijn. Bij standaard processen is namelijk minder spreiding in de tijd, omdat bekend is wat wanneer moet gebeuren en hoe lang dit duurt. Zo kan de organisatie met meer zekerheid inplannen en verschillende onderdelen van het proces op elkaar afstemmen.

3.4

Samenvatting: mogelijkheden voor het optimaliseren in de praktijk

Wanneer bedrijfstijden worden verlengd, kan als tweede stap het proces verder worden geoptimaliseerd, teneinde de processen zo optimaal mogelijk te laten verlopen en capaciteit zo optimaal mogelijk in te zetten. Op basis van bovenstaande kan worden geconcludeerd dat een aantal mogelijkheden bestaat voor het optimaliseren van de organisatie van zorgprocessen. Afhankelijk van de aard van een proces en het doel van de organisatie kan worden gekozen voor één van de mogelijkheden. Wanneer het doel van de organisatie is om de behoeften van patiënten centraal te stellen dan is het van belang de gehele keten van activiteiten die patiënten moeten doorlopen op de patiënt af te stemmen. Hierbij moet sprake zijn van voldoende flexibiliteit in de keten ten behoeve van patiënten. Niet alleen voor de zekerheid binnen de organisatie zelf, maar ook voor de doorlooptijd van patiënten is het goed standaard processen te ontwerpen. Dit is mogelijk voor patiëntencategorieën en behandelmethoden waar voor geldt dat verregaande standaardisatie mogelijk is. Wanneer een organisatie besluit zich toe te leggen op standaard 25

processen dient de organisatie na te gaan wat de vraag zal zijn naar deze processen. Zowel de procedure based factory als de focused factory hebben een bepaald volume aan patiënten nodig om het economisch mogelijk te maken alle disciplines en faciliteiten binnen een zorgeenheid te concentreren. Ook in andere opzichten maakt een specialisatie als een focused factory een bepaald minimum volume noodzakelijk om de expertise en vaardigheid te verkrijgen om alles wat een bepaalde patiëntengroep aan zorg nodig heeft te kunnen bieden. Bij het plannen van standaard processen moeten de verschillende activiteiten in één keten of proces op elkaar worden afgestemd en een continue stroom worden gecreëerd. Wanneer sprake is van een standaard proces geldt dat alle patiënten die dit proces doorlopen dezelfde stappen in dezelfde tijd doorlopen. Zodra dan ook bekend is dat nieuwe patiënten zich melden voor het proces, kan worden gepland van einde naar begin, pull planning. Wanneer standaardprocessen ontworpen zijn, is het bovendien goed mogelijk om een aantal patiënten in een batch te clusteren, opdat ze met elkaar het proces doorlopen. Voor niet standaard processen waar sprake is van een complexe monodisciplinaire vraag en kleine volumes patiënten geldt dat vaak niet duidelijk is wat er wanneer met deze patiënten gebeurt. Hier kan de planning dan ook het beste van begin naar eind verlopen, push planning. Push planning maakt het mogelijk onvoorziene activiteiten in te plannen. Door de verschillende stappen van de behandeling met de patiënt door te nemen, kan de patiënt worden betrokken bij het proces. Daarnaast kan een case manager de verschillende onderdelen van de behandeling voor een patiënt op elkaar afstemmen, zodat de patiënt niet iedere keer hoeft terug te komen. Er is dan sprake van “one-stop-shoping”.

26

4. Target Costing

Dit onderzoek is gericht op het meten van de effecten van het herinrichten van processen. Klanten staan vaak centraal bij het herinrichten van processen. Ook voor zorgorganisaties is het de taak de behoeften van klanten te vertalen in het aanbod. Hierbij kan target costing worden toegepast. In het target costing proces, zoals beschreven door Kaplan en Cooper [24], wordt vastgesteld wat de kosten van een nieuwe dienst of herinrichting zijn. Hierbij is het belangrijk om te analyseren welke waarden klanten verbinden aan een dienst en wat zij hiervoor willen betalen. De target kosten van een dienst dienen vervolgens als input voor de herinrichting. Binnen dit onderzoek worden processen heringericht door zowel de geplande bedrijfstijd van capaciteiten te verlengen, als ook door het proces te optimaliseren. De opvatting hierbij is dat enkel het verlengen van geplande bedrijfstijd in een organisatie zonder het analyseren en optimaliseren van processen leidt tot inefficiëntie. Dit sluit aan bij de uitgangspunten van target costing, namelijk dat de hele keten wordt aangesproken en dat de nieuwe dienst en het bijbehorende implementatie proces samen ontwikkeld moeten worden.

4.1

Setting en onderzoekspopulatie

Het onderzoek vindt plaats binnen de setting van het academisch ziekenhuis Maastricht, in het bijzonder de afdeling Heelkunde. Het ziekenhuis is een opleidingsziekenhuis en bestaat uit meerdere afdelingen. Patiënten die op de afdeling Heelkunde terechtkomen, zijn daar veelal om geopereerd te worden door een van de specialisten van de afdeling. Het traject voorafgaand aan opname is vaak verschillend, maar wordt meestal gekenmerkt door één of meerdere polikliniek bezoeken. De afdeling Heelkunde beschikt over onder meer polikliniek ruimtes, bedden op verschillende verpleegafdelingen, verplegend en verzorgend personeel en kan tevens gebruik maken van ruimtes op het OK complex. Wanneer patiënten worden geopereerd, worden zij opgenomen op een verpleegafdeling of het dagcentrum. Op de OK werken de anesthesisten volgens een ‘dubbel bed’ systeem, wat inhoudt dat een anesthesist verantwoordelijk is voor het anesthesieproces op twee operatiekamers.

27

Voor het bepalen van de onderzoekspopulatie is uitgegaan van het model van organisatie van zorgprocessen (figuur 2-1). Er is onderscheid gemaakt in de mate van standaardisatie van patiëntengroepen, waarbij de mate van standaardisatie wordt bepaald de mate van planbaarheid van het proces, de mate van complexiteit van het proces en de mate waarin sprake is van een homogene patiëntengroep. Onderscheid is gemaakt in standaard, niet standaard en moeilijk te standaardiseren patiëntengroepen. Bij iedere categorie is in overleg met de afdeling Heelkunde van het ziekenhuis een patiëntengroep gezocht, wat resulteerde in drie groepen:

•

Standaard patiëntengroep

liesbreuk patiënten

•

Niet standaard patiëntengroep

dikke/dunne darm patiënten

•

Moeilijke te standaardiseren patiëntengroep

traumatologie patiënten

De selectie van patiënten is gedaan op basis van historische gegevens en uitgevoerd binnen het Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS). Hierbij zijn twee inclusie criteria gehanteerd. Allereerst moesten patiënten in het jaar 2003 zijn opgenomen in het ziekenhuis vanwege klachten aan liesbreuk, darmen of traumatologie. Hiertoe zijn aan de hand van diagnosecodes binnen het systeemdeel LMR over het jaar 2003 alle patiëntnummers verzameld van patiënten bij wie de ontslagcode overeenkwam met de diagnosecode van één van de drie patiëntengroepen. Deze zoekactie heeft geresulteerd in een selectie van patiëntnummers en diagnosecodes. Een volgend inclusie criterium was dat patiënten geopereerd zijn in 2003 op het operatiecomplex van het ziekenhuis. De LMR-selectie is gebruikt als input voor het verzamelen van gegevens over patiënten die zijn geopereerd, wat wordt geregistreerd in het systeemdeel OPERA (operatie gegevens). Deze zoekactie leverde een verkleining van het bestand van patiëntnummers op en informatie over de operatie en de verrichtingcode.

4.2

Target costing proces

Het target costing proces richt zich op het stellen van target kosten voor het leveren van een dienst en het wegnemen van mogelijke discrepanties tussen deze target kosten en de kosten voor productie zoals deze nu zijn. Het biedt ruimte voor het optimaliseren van processen, teneinde de discrepantie in kosten te minimaliseren en implementatie van interventies te bevorderen. Het target costing proces wordt door Kaplan en Cooper onderverdeeld in vier stappen, te weten marktet driven costing, product level target costing, component level target 28

costing en chained target costing [24]. De vier verschillende stappen zijn binnen dit onderzoek geoperationaliseerd, waarbij in iedere stap onderscheid wordt gemaakt in een toepassing voor de polikliniek en de OK. Bij de toepassing zijn een aantal technieken gebruikt, te weten process mapping en computer simulatie en kosten analyses. Deze drie technieken worden na de beschrijving van het proces van target costing uitgewerkt.

4.2.1 Stap 1 market driven costing In de eerste stap, market driven costing, behoort een markt analyse te worden gedaan waarbij informatie wordt verzameld over de behoeften van de klanten ten aanzien van het proces en de eventuele bereidheid tot betalen. Analyses kunnen worden gedaan over de vereiste kwaliteit van bijvoorbeeld wachtlijsten, setting, arbeid, etc. [24]. Het eindproduct dat onderzocht wordt binnen dit onderzoek is op de polikliniek het proces van het eerste consult tot en met eerste vervolg consult. Wat betreft de OK is het eindproduct de werkdag op een operatiekamer. Voor beide situaties zijn de target kosten gelijk gesteld aan minimaal het netto resultaat, de verhouding kosten / opbrengsten, van de huidige situatie. Binnen dit onderzoek wordt verder uitgegaan van een behoefte tot het verlengen van geplande bedrijfstijden en het optimaliseren van processen door de kans op het overschrijden van de geplande bedrijfstijd te minimaliseren en het gebruik van capaciteit te optimaliseren. De target kosten zijn bepaald door het netto resultaat van de huidige situatie te bepalen. Voor de polikliniek is hiertoe het proces geanalyseerd en zijn de kosten bepaald op basis van informatie van de financiële afdeling van het ziekenhuis waarbinnen het onderzoek plaatsvond. De opbrengsten zijn bepaald op basis van de CTG (College Tarieven Gezondheidszorg) tarieven voor poliklinische verrichtingen [25, 26]. Ook voor de werkdag op de OK is een analyse gemaakt van de huidige processen. Deze analyse is vervolgens vertaald in een computer simulatie model. Met behulp computer simulatie is nagegaan wat de uitvoer van de huidige situatie op de OK is, dat wil zeggen gerealiseerde bedrijfstijd en utiliteit. De kosten en opbrengsten van de werkdag op de OK zijn bepaald op basis van informatie van de financiële afdeling van het ziekenhuis waarbinnen het onderzoek plaatsvond.

4.2.2 Stap 2 product level costing In de tweede stap, product level costing, worden allereerst de kosten van de nieuwe situatie berekend zonder rekening te houden met enige organisatorische veranderingen in het proces. Het verschil tussen toegestane target kosten en verwachte kosten dient bij target costing te worden meegenomen. Wanneer sprake is van een discrepantie tussen de verwachte kosten en 29

de toegestane kosten wordt in deze stap nagegaan waar het proces geoptimaliseerd kan worden, opdat de discrepanties wordt geminimaliseerd [24]. De nieuwe situatie op de polikliniek kenmerkt zich door een optimalisatie van de procesgang van patiënten. Voor het proces op de polikliniek is het netto resultaat van de nieuwe situatie vergeleken met de target kosten. Met behulp van break-even analyses is vastgesteld wat het verschil is in netto resultaat. Voor het berekenen van het netto resultaat van de werkdag op de OK in de nieuwe situatie is de geplande bedrijfstijd van de OK verlengd. Met computer simulatie is wederom de uitvoer van het nieuwe proces bepaald. Vervolgens is het netto resultaat bepaald. Om mogelijke discrepanties tussen het netto resultaat en de target kosten na te gaan, zijn break-even analyses uitgevoerd. Daar waar sprake was van verschillen is nagegaan of en hoe het proces kon worden geoptimaliseerd. De optimalisatie van processen is gebaseerd op de beschreven analyses uit voorafgaande hoofdstukken. De financiële gevolgen van de optimalisatie van de polikliniek zijn vastgesteld met behulp van break-even analyses. De gevolgen van het optimaliseren van de processen op de OK voor de gerealiseerde bedrijfstijd en de utiliteit zijn vastgesteld aan de hand van de uitvoer van de computer simulatie.

4.2.3 Stap 3 component level costing Nadat de target kosten van een dienst zijn bepaald en mogelijke verbeterpunten voor het gehele proces zijn geformuleerd, moeten de kosten van de afzonderlijke componenten van de interventie worden berekend in de derde stap, component level costing. Hierbij is sprake van een ‘zero-sum game’, wat inhoudt dat de extra kosten voor productie van het ene component moeten worden gecompenseerd door andere componenten [24]. Voor de situatie op de polikliniek geldt dat deze processen op zichzelf staande producten zijn. Hier is de derde stap van het target costing proces dan ook niet meer toegepast. Voor de werkdag op de OK geldt dat wel sprake is van afzonderlijke componenten, namelijk de subproducten (de verrichtingen) die per dag worden uitgevoerd. Om te bepalen wat de kosten zijn van deze afzonderlijke verrichtingen en wat de optimale verhouding is voor de producten onderling teneinde de target kosten niet te overschrijden, is wederom gebruik gemaakt van break-even analyses. Voor verschillende scenario’s voor bedrijfstijdverlenging is vastgesteld bij welke verhouding in subproducten of wijze van planning sprake is van een netto resultaat minimaal gelijk aan de uitgangssituatie. Het effect van de verschillende scenario’s op de gerealiseerde bedrijfstijd en de utiliteit is getoetst met computer simulatie.

30

4.2.4 Stap 4 chained target costing Wanneer bij de totstandkoming van een product sprake is van een keten waar het product onderdeel van uitmaakt en meerdere partijen betrokken zijn, betekent dit dat deze partijen moeten samenwerken om een gezamenlijk doel te bereiken. In het geval van target kosten kan worden gesteld dat de output van het target costing systeem van de één, de input moet zijn van het systeem van de ander. Dit houdt dus in dat de verschillende partijen de target kosten van elkaar overnemen. In deze stap van het proces moeten de verschillende partijen dit met elkaar overeen komen, zodat de kosten voor de hele keten worden gereduceerd en een betere verhouding tussen waarden wordt gecreëerd en prijzen worden gestimuleerd [24]. In dit onderzoek wordt deze vierde stap van het target costing proces niet verder onderzocht, maar zou dit wel gebeuren dan is het van belang de verschillende partijen binnen het vraag en aanbod domein van de gezondheidszorg tot overeenstemming te laten komen. Hoe vraag en aanbod binnen de gezondheidszorg zich verhouden wordt weergegeven in het 3marktenmodel in de gezondheidszorg, zie Figuur 4-1 [27]:

Aanbod

Vraag

Hulpverlener

Zorgverleningsmarkt

Patiënt

Beheerder

Verzekerde

Bekostigingsmarkt

Verzekeringsmarkt Financiering Bekostiger Verzekeraar

Figuur 4-1: drie markten model in de gezondheidszorg [27]

4.3

Gebruikte technieken

De voorgestelde methode van target costing wordt gekenmerkt door het benaderen van zorgprocessen als een keten, waarbij het van belang is inzicht te krijgen in de verschillende componenten van deze keten. De basis van het proces van target costing dient dan ook het in kaart brengen van processen te zijn. In dit onderzoek zijn de zorgprocessen meer kwantitatief in kaart gebracht, zodat de nieuwe situatie, na het verlengen van bedrijfstijd en optimalisatie, vergeleken kunnen worden met de huidige situatie. Een en ander is gedaan met behulp van process mapping, computer simulatie en kosten analyses.

31

4.3.1 Process mapping Wanneer een organisatie processen wil analyseren en optimaliseren is het van belang eerst de processen goed in kaart te brengen. Process mapping is een techniek die kan worden toegepast bij het verbeteren van processen. Process mapping kan worden verdeeld in drie stappen, waarbij in de eerste stap de huidige processen, “as is” situatie, worden beschreven. Door in de tweede stap de huidige situatie te analyseren en mogelijke verbeterpunten te identificeren, ontstaat een beschrijving van de “should be” situatie. Deze situatie houdt rekening met verschillende eisen die gesteld worden aan een proces en geeft de wenselijke situatie weer. In de derde stap komt men tot slot tot een beschrijving van de “could be” situatie welke geïmplementeerd kan worden. Voor het vaststellen van de “as is” situatie is een analyse gemaakt van de huidige werkstroom, de procesgang van de verschillende patiëntengroepen door de organisatie. Aan de hand van semi-gestructureerde interviews is de bestaande werkstroom in kaart gebracht. De interviews zijn gehouden met:

•

Medisch specialisten

•

Medewerkers van de polikliniek Heelkunde, Anesthesiologie en Radiologie

•

Medewerkers van verpleegafdelingen en dagcentrum

•

Medewerkers van het operatiecomplex

•

Medewerkers van bureau opname

De transcripten van de interviews zijn verwerkt tot stroomschema’s. Ter validatie zijn de stroomschema’s voorgelegd aan een aantal van de geïnterviewde personen. Eventuele opmerkingen ten aanzien van de stroomschema’s zijn daarna verwerkt in de schema’s. De bij het stroomschema behorende gegevens, zoals aantallen operaties per patiëntengroep, zijn verzameld binnen het Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS), in het bijzonder de systeemdelen OPERA en LMR. Deze gegevens en de stroomschema’s samen vormden de “as is” situatie. Voor het beoordelen van de “as is” situatie is gebruik gemaakt van prestatie indicatoren. Door prestatie indicatoren te definiëren kunnen prestaties worden gemeten en resultaten worden teruggekoppeld. Binnen dit onderzoek zijn prestatie indicatoren gedefinieerd, welke de invloed van het verlengen van geplande bedrijfstijd op de realisatie van bedrijfstijd van capaciteiten verduidelijken. De volgende prestatie indicatoren zijn in dit onderzoek gebruikt, allen uitgesplitst per patiëntengroep:

32

•

Gerealiseerde bedrijfstijd: de tijd gemeten vanaf het moment van arriveren van de eerste patiënt in de OK sluis tot het afronden van de laatste handeling op de operatiekamer (in minuten);

•

Kans op het realiseren van de geplande bedrijfstijd: de kans dat geen overschrijding plaats vindt van de geplande tijd;

•

Utiliteit van OK ruimte: kansverdeling van utiliteit van de OK;

•

Netto resultaat proces OK: het verschil tussen totale kosten en totale opbrengsten van de werkdag op de OK;

•

Netto resultaat proces polikliniek: het verschil tussen totale kosten en totale opbrengsten van het proces op de polikliniek;

Voor het vaststellen van de waarden van de eerste drie prestatie indicatoren is gebruik gemaakt van computer simulatie.

4.3.2 Computer simulatie Computer simulatie is een techniek die kan worden toegepast bij het meer inzichtelijk maken en kwantificeren van processen [3, 28-31]. Met behulp van simulatie kunnen werkprocessen op operationeel niveau worden nagebootst. Hiertoe worden processen vertaald naar modellen, een gestructureerde en vereenvoudigde weergave (met behulp van variabelen) van systemen en processen [4]. Een simulatie aan de hand van modellen is een nabootsing van de werking van werkelijke processen binnen systemen gedurende een bepaalde tijd [4]. Door het vergelijken van een model van het huidige proces met modellen van varianten op dit proces kan inzichtelijk worden gemaakt wat de effecten van deze varianten zijn. Zo kunnen de effecten van verschillende vormen van bijvoorbeeld het verlengen van bedrijfstijden, worden getoetst in een risicoloze omgeving. De modelbouw bij simulatie gaat gepaard met verificatie en validatie [32]. Onder verificatie wordt verstaan het nagaan of het model correct ingevoerd is. Onder validatie wordt verstaan of het geïmplementeerde simulatiemodel uitkomsten geeft die overeenkomen met het werkelijke systeem. De vorm van simulatie die in dit onderzoek wordt gehanteerd is ‘discrete event simulation modelling’. Discrete event simulation “concerns the modeling of a system as it evolves over time by a representation in which state variables change instantaneously at separate points in time” [31]. Het is met name van toepassing wanneer sprake is van meerdere variabelen die een groot aantal mogelijke verbindingen en effecten tot gevolg kunnen hebben [30]. Dit

33

laatste is het geval in zorgorganisaties. Binnen dit onderzoek zijn de modellen geïmplementeerd in MedModel[33], een grafische simulatie omgeving. In dit onderzoek is de procesbeschrijving van de huidige situatie vertaald in een computer model, het basismodel. Dit is een schematische weergave van het proces dat de geselecteerde patiëntengroepen doorlopen en heeft als doel het simuleren van de huidige werkstroom. Binnen het model zijn patiënten en zorgverleners actief. Allen volgen in het model verschillende paden, welke op bepaalde momenten samen komen. Er is sprake van patiëntgebonden zorgverlening.

4.3.3 Kosten analyses Binnen dit onderzoek worden kosten analyses uitgevoerd. Eerst worden de target kosten bepaald door het netto resultaat van de huidige processen op de polikliniek en de OK te bepalen. Vervolgens worden deze target kosten vergeleken met de kosten voor alternatieven op de processen. Bij de kosten analyses wordt gebruik gemaakt van twee technieken, breakeven analyse en de Monte Carlo simulatie. Het doel van een BE analyse is om vast te stellen bij welk productieniveau de opbrengsten en de kosten aan elkaar gelijk zijn. Afgeleide doelstellingen zijn het vaststellen van hoeveel het BE punt van een bepaalde geschatte productieomvang afligt en in een stochastisch situatie hoe groot de kans is dat een geschatte winst in wezen een situatie van verlies inhoudt [34, 35]. De BE analyse kan ook worden toegepast bij het analyseren van alternatieve beslissingen, zoals bij het proces van target costing. Het doel hierbij is het bepalen van de hoeveelheid waarbij de kosten van twee alternatieven gelijk zijn, dan wel wanneer de kosten van een alternatief lager zijn dan de target kosten. De gevoeligheid van de BE punten met betrekking tot zowel onzekerheid in de kosten als onzekerheid van het geschatte productieniveau zijn onderzocht. Daartoe is de BE analyse uitgevoerd met een Monte Carlo simulatie. Monte Carlo simulatie helpt de waarschijnlijkheid van het behalen van specifieke doelen te schatten [36, 37]. In dit onderzoek is Monte Carlo simulatie bij de kosten analyses gebruikt om onzekere input variabelen te schatten. Door gebruik te maken van de Monte Carlo simulatie kan ook de gevoeligheid van uitkomsten van de kosten analyse worden onderzocht.

34

4.4

Samenvatting: het onderzoeksmodel

Het onderzoek is uitgevoerd binnen een academisch ziekenhuis, in het bijzonder de afdeling Heelkunde. Drie patiëntengroepen zijn geselecteerd, te weten liesbreuk (standaard), darmen (niet standaard) en traumatologie (moeilijk te standaardiseren). Het onderzoek gaat uit van de theorie van target costing, waarbij de kosten van een nieuw product als input voor het herinrichten van een proces worden gebruikt. De verschillende stappen van target costing en de gebruikte technieken zijn opgenomen in onderzoeksmodellen voor de polikliniek en de OK. Het onderzoeksmodel van de polikliniek ziet is in Figuur 4-2 weergegeven

Huidige situatie

Optimalisatie proces

Stap 1: market driven costing - bepalen van de uitvoer van de werkdag op de polikliniek in de huidige situatie - bepalen van de target kosten

Stap 2 : product level costing - optimaliseren proces op polikliniek - bepalen van de kosten van de nieuwe situatie op de polikliniek - verhouding tussen netto resultaat nieuwe situatie en target kosten - wanneer netto resultaat nieuwe situatie < target kosten dan optimalisatieproces

Process mapping & ZIS Kosten analyse

Process Mapping

Kosten analyse

Figuur 4-2: Onderzoeksmodel polikliniek

Voor het model op de polikliniek geldt dat de eerste twee stappen van target costing worden doorlopen. In de eerste stap wordt eerst de huidige situatie op de polikliniek geanalyseerd met behulp van process mapping en historische gegevens uit het ZIS. Vervolgens wordt bepaald wat het netto resultaat is van het proces op de polikliniek in de huidige situatie, en dus wat de target kosten zijn. Deze target kosten gelden voor de volgende stap als tarief voor de nieuwe situatie. De kosten van de nieuwe situatie worden bepaald met behulp van de Monte Carlo techniek. Een mogelijk verschil tussen de target kosten en de kosten van de nieuwe situatie wordt bepaald met behulp van break-even analyse. Op basis van de uitkomst van deze analyse kan worden vastgesteld of het netto resultaat van het proces op de polikliniek in de nieuwe situatie minimaal gelijk is aan de target kosten. Wanneer dit niet het geval is en het netto

35

resultaat valt lager uit, dan wordt het proces op de polikliniek verder geoptimaliseerd. Is het netto resultaat in de nieuwe situatie wel ten minste gelijk aan de target kosten, dan kan de nieuwe situatie op de polikliniek worden geïmplementeerd. Voor het onderzoeksmodel voor de werkdag op de OK geldt dat de eerste drie stappen van het target costing proces worden doorlopen. In de eerste stap wordt de uitvoer van de huidige situatie op de OK bepaald aan de hand van computer simulatie. Hiertoe wordt het proces geanalyseerd volgens process mapping en worden historische data uit het ZIS gebruikt. Vervolgens worden de target kosten van deze huidige situatie bepaald met behulp van de Monte Carlo techniek. In de tweede stap worden de uitvoer en het netto resultaat van de nieuwe situatie op de OK bepaald. Voor het bepalen van de effecten van het proces wordt discrete event simulatie gebruikt. Zo wordt vastgesteld wat de effecten van het verlengen van bedrijfstijden is op het realiseren van de geplande bedrijfstijd en op de utiliteit van de OK. Voor het bepalen van het netto resultaat wordt Monte Carlo toegepast. De verhouding tussen het netto resultaat van de nieuwe situatie en de target kosten wordt bepaald met break-even analyses. Wanneer de target kosten lager zijn dan het netto resultaat van de nieuwe situatie, dan wordt het proces geoptimaliseerd. In de derde stap van het target costing proces wordt het proces verder geoptimaliseerd door de verhouding tussen de afzonderlijke componenten te optimaliseren. De effecten van deze optimalisatie worden bepaald met discrete event simulatie. Het netto resultaat van de alternatieven op het proces in de nieuwe situatie wordt bepaald met behulp van Monte Carlo. Aan de hand van break-even analyses wordt nagegaan wat de invloed van deze veranderingen is op de verhouding tussen de target kosten en het netto resultaat van de alternatieven op het proces in de nieuwe situatie. Het model is in Figuur 4-3 opgenomen.

36

Huidige situatie

Bedrijfstijd verlengen

Optimalisatie proces

Stap 1: market driven costing - bepalen van de uitvoer van de werkdag op de OK in de huidige situatie - bepalen van de target kosten

Stap 2: product level costing - Verlengen van de bedrijfstijd van de werkdag op de OK - bepalen van de kosten van de nieuwe situatie op de OK - verhouding tussen netto resultaat nieuwe situatie en target kosten - wanneer netto resultaat nieuwe situatie < target kosten dan optimalisatie proces

Stap 3: component level costing - Optimaliseren van de verhouding tussen componenten van de werkdag op de OK na bedrijfstijd verlenging - Verhouding tussen nette resultaat nieuwe situatie en target kosten

Process mapping & ZIS Kosten analyse

Computer simulatie Kosten analyse Kosten analyse Computer simulatie

Computer simulatie Kosten analyse

Figuur 4-3: onderzoeksmodel OK

37

5. Resultaten

Het onderzoek is gebaseerd op de theorie van target costing en uitgevoerd volgens de vier stappen van het target costing proces. De resultaten van het onderzoek worden aan de hand van de verschillende stappen van het proces van target costing besproken. Voorafgaand aan de bespreking van die resultaten, wordt eerst de huidige werkstroom, de “as is” situatie, beschreven.

5.1

“As is” situatie van het proces

De werkstroom (het proces) is opgedeeld in twee delen, te weten het poliklinisch traject en het OK traject. De verschillende onderdelen van het proces worden hier besproken.

5.1.1 Polikliniek In principe komt een patiënt het proces binnen in de polikliniek van het ziekenhuis na een verwijzing door een huisarts, de EHBO of een specialist in het eigen of een ander ziekenhuis. De polikliniek Heelkunde kent de volgende openingstijden: maandag t/m donderdag van 8:30 tot 17:15 en vrijdag van 8:30 tot 12:45. Een medewerker van de polikliniek Heelkunde plant patiënten in bij de verschillende artsen op de poli op basis van de in de verwijzing genoemde klachten. Liesbreuk patiënten komen voornamelijk op het spreekuur van een algemene artsassistent terecht. Patiënten met klachten aan dikke/dunne darm komen over het algemeen bij de gastro-enterologie/oncologie specialisten op een spreekuur. Traumatologie patiënten worden ingepland op het spreekuur van een van de traumatologen. Voor een eerste consult worden de patiënten om het kwartier ingepland. Gedurende iedere 30 minuten van zijn spreekuur wordt een arts één keer gestoord. Deze storing duurt gemiddeld drie minuten. Tijdens een poliklinisch consult is geen andere apparatuur in de spreekkamer nodig, dan die aanwezig is.

38

Bureau opname

Ja

verwijzing

Melden bij balie polikliniek

Wachten op consult

Eerste consult

Operatie indicatie?

Nee

??

Diagnostiek

Onder zoek

Vervolg consult

Exit

Figuur 5-1: schematische weergave poliklinisch traject.

Na het eerste consult zijn drie routes mogelijk voor de patiënt, te weten een operatie, geen operatie en naar huis of eerst aanvullende diagnostiek (zie Figuur 5-1). Van de liesbreuk patiënten dient 5-20% extra onderzoek te ondergaan, wat bestaat uit bloedprikken, een ECG en heel zelden een echo. Bij darmpatiënten is in 90-95% van de gevallen extra diagnostisch onderzoek vereist. Het soort onderzoek dat moet worden ondergaan is zeer divers en verschilt per patiënt. Het kan over vier afdelingen worden verdeeld, te weten radiologie (95%), endoscopie (40%), laboratorium (95%) en functie lab (15%). Bij traumatologie patiënten is het extra onderzoek beperkt tot radiologisch onderzoek. In 95% van de gevallen moet een patiënt na afloop van het eerste consult een röntgenfoto laten maken. In sommige gevallen worden de onderzoeken meteen uitgevoerd. In de meeste gevallen kunnen patiënten pas na enkele dagen, en soms zelfs weken terecht. Alle dikke/dunne darm patiënten en traumatologie patiënten melden zich na het onderzoek weer op de polikliniek Heelkunde voor een vervolgconsult, bij liesbreuk patiënten is dit niet altijd nodig. Een vervolgconsult duurt gemiddeld 10 minuten. Op basis van de resultaten van het extra onderzoek wordt door de arts besloten of de patiënt geopereerd moet worden. Patiënten die niet in aanmerking komen voor een ingreep worden alsnog naar huis gestuurd. Wanneer een patiënt geopereerd moet worden, schrijft de arts tijdens het consult een aanvraag waarbij onderscheid kan worden gemaakt in operaties op het dagcentrum of in de kliniek. Patiënten moeten zich vervolgens melden bij bureau opname (zie Figuur 5-1). Op het moment dat patiënten daar op de wachtlijst worden geplaatst, is niet bij bureau opname bekend wanneer capaciteit beschikbaar is.

5.1.2 OK Nadat patiënten op de wachtlijst zijn geplaatst door bureau opname, worden zij ingepland voor ingreep en opname. De planning van de opnames is afhankelijk van de planning van de 39

ingreep. Aan de hand van beschikbare ruimte en aangevraagde operaties wordt een planning gemaakt. Het verdelen van alle ruimtes geschiedt op basis van historische gegevens. Iedere week wordt een voorlopige planning gemaakt, waarna een concept dagplanning volgt die naar het operatiecomplex wordt gestuurd. Daar wordt de planning gecontroleerd op aantallen, tijdsbesteding en bijzonderheden als benodigde apparatuur. Het resultaat is een definitieve dagplanning die wordt voorgelegd aan de verpleegafdeling in verband met het aantal beschikbare bedden voor opname.

wachtlijst

Opname

Verpleeg afdeling

Naar OK

Wachten in OK sluis

Naar kamer

Inleiden door anesthesist

Ingreep door operateur

Herstel op verkoever kamer

Uitleiden door anesthesist

Figuur 5-2: schematische weergave OK traject.

Wanneer een patiënt is opgenomen voor een ingreep verblijft hij op een verpleegafdeling in de kliniek of op het dagcentrum (zie Figuur 5-2). Een medewerker van de OK belt een uur voor afloop van een operatie naar de afdeling dat de volgende patiënt kan worden gebracht. Deze patiënt ontvangt dan premedicatie en wordt vervoerd naar de OK sluis. De patiënt wacht daar totdat hij naar de operatiekamer kan worden gebracht. Aldaar wordt de patiënt eerst ingeleid door een anesthesist, welke werkt volgens het twee bedden systeem. Wanneer de patiënt is ingeleid, start de operateur met de ingreep. Wanneer de laatste handeling door de operateur is verricht, wordt de patiënt in de operatieruimte uitgeleid door de anesthesist. Na het uitleiden is de zitting beëindigd en kan de patiënt herstellen. Voor zijn herstel wordt de patiënt naar de verkoeverkamer gebracht door de anesthesist en de operateur. Na een verblijf van circa 1 tot 3 uur wordt de patiënt weer teruggebracht naar de verpleegafdeling waar hij verblijft tot aan het moment van ontslag.

5.2

Target kosten

De target kosten zijn binnen dit onderzoek gelijk gesteld aan het huidige netto resultaat, wat inhoudt dat het nieuwe product niet een lager nettoresultaat op mag leveren dan het huidige resultaat. Het resultaat van de huidige situatie is bepaald op basis van de beschrijving van de ‘as is’ situatie van de polikliniek en de OK.

40

5.2.1 Polikliniek Op basis van de beschrijving van het poliklinisch traject is vastgesteld dat voor traumatologie patiënten sprake is van een meer standaard proces. Na het eerste consult moet 95% van de patiënten naar de afdeling Radiologie om een foto te laten maken. Al deze patiënten melden zich vervolgens voor een controle consult. Wat betreft de darm patiënten kan worden gesteld dat na het eerste consult het per patiënt verschilt wat moet gebeuren aan extra onderzoek. Wel is bekend dat deze patiënten vervolgens terug moeten komen voor een vervolg consult op de polikliniek Heelkunde. Tot slot geldt voor de liesbreuk patiënten dat slechts een klein percentage extra onderzoek moet ondergaan. Welk soort onderzoek dit is, staat niet vast. Na dit onderzoek hoeft slechts nog een klein deel van deze patiënten terug te komen voor een vervolgconsult. Gezien de onzekerheid in het polikliniek proces voor patiënten met klachten aan de darmen en het kleine volume liesbreuk patiënten dat extra onderzoek en een vervolg consult ondergaat, wordt gekozen om alleen het proces voor traumatologie patiënten nader te onderzoeken. Voor het bepalen van de target kosten van het polikliniek proces van traumatologie patiënten is een berekening gemaakt van de totale kosten opbrengsten en het netto resultaat van het proces. Hierbij is een aantal aannames gemaakt.

•

Aangenomen wordt dat een werkdag op de polikliniek niet langer duurt dan acht uur. Alle patiënten worden gezien als nieuwe patiënten en worden gedurende deze acht uur behandeld. Er zijn geen andere patiënten die voor vervolg- / controleconsulten komen.

•

Aangenomen wordt dat in het polikliniekproces sprake is van drie soorten activiteiten, eerste consulten, het maken van röntgenfoto’s en controle consulten. Op basis van de procesanalyse duren consulten gemiddeld 15 minuten en het maken van een standaard röntgenfoto gemiddeld 7,5 minuten. Ten aanzien van variatie in tijd, is uitgegaan van een normale verdeling wat betreft de duur van een activiteit, met een standaard afwijking van 1 minuut.

•

Vanwege de onzekerheid wat betreft de duur van de activiteit worden door het ziekenhuis vaak activiteiten voor de eerste zes uur van de werkdag gepland. Aldus geldt dat bij een gemiddelde duur van niet meer dan 15 minuten ongeveer 24 patiënten kunnen worden gezien in één dag. In verband met een mogelijke variatie in het aantal patiënten, wordt aangenomen dat het werkelijk aantal patiënten verdeeld is volgens een Poisson verdeling met een gemiddelde van 24 patiënten.

41

•

Op basis van gegevens uit het ziekenhuis zijn de volgende directe kosten per activiteit bepaald ( zie Tabel 4-1). Tabel 5-1: kosten per activiteit. Kosten Locatie kosten (€/min) Arbeid kosten (€/min) Materiaal kosten (€/foto)

•

Per consult

Per röntgenfoto

0,317 1,920 40

0,363 0,773 46,59

Ter vereenvoudiging zijn de kosten voor overhead, de indirecte kosten, op 0 gezet. Alhoewel deze overheadkosten het netto resultaat kunnen beïnvloeden, zijn ze gelijk in beide scenario’s. Derhalve hebben zij geen invloed op de vergelijking van de twee scenario’s.

•

Op basis van de data van het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) [25, 26] is het tarief dat ziekenhuizen en specialisten mogen declareren voor hun diensten bepaald. Deze tarieven zijn onafhankelijk van de duur van de activiteiten. Bovendien geldt voor de polikliniek dat de kosten gedurende de eerste maand onafhankelijk zijn van het aantal consulten (volgens de zogenaamde korte kaart). In Tabel 5-2 zijn de tarieven weergegeven. Tabel 5-2: tarieven Tarief

Per patiënt

Polikliniek voor de eerste maand (€) Basis röntgenfoto (€)

42,50 46,00

Op basis van bovenstaande aannames zijn de uitkomsten van het model als volgt bepaald: Soort uitkomst

Berekening

Tot. locatie kosten Tot. arbeid kosten Tot. materiaal kosten Tot. directe kosten per dag Tot. kosten per dag Tot. opbrengst per dag

= = = = = =

Netto resultaat per dag

= tot. opbrengst per dag – tot. kosten per dag

locatie kosten (min) * gewerkte uren * 60 min arbeid kosten (min) * duur activiteit (min) * aantal patiënten materiaal kosten per foto * aantal patiënten behandeld tot. locatie kosten + tot. arbeid kosten + tot. materiaal kosten tot. directe kosten + overhead kosten per dag tot. tarief voor proces + aantal patiënten

Voor het vertalen van de processen op de polikliniek naar het rekenmodel is een flowchart opgesteld (zie bijlage I). Het netto resultaat in de huidige situatie geeft de target aan voor de kosten van de herinrichting. In Tabel 5-3 staat het volgende netto resultaat dat berekend is op basis van 1000 runs.

42

Tabel 5-3: resultaten Aantal patiënten per dag Gemiddelde (+/- std afwijking) Std error Maximum Minimum

24,33 (5,68) 0,57 46 9

Netto resultaat per dag (€) -491,52 (66,647) 6,6647 -330,17 -667,99

5.2.2 OK Om het resultaat van een werkdag op de OK te bepalen is een vereenvoudiging gemaakt van de huidige situatie. Gekozen is om de drie patiëntengroepen te verdelen over twee operatie kamers. Voor het bepalen van de patiëntenpopulatie en de verschillende operatietijden is gebruik gemaakt van de gegevens uit het Ziekenhuis InformatieSysteem (ZIS). De data verkregen uit het ZIS, in het bijzonder de systeemdelen Landelijke Medische Registratie (LMR) en Operatie Registratie (OPERA) zijn geanalyseerd. Tijdens deze analyse hebben zowel de complexiteit als de kwaliteit van de registratie geleid tot een aantal vereenvoudigingen van de dataset. Patiënten worden binnen het informatiesysteem onder meer geregistreerd op diagnosecode en verrichtingcode. De verschillende verrichtingcodes vallen onder diagnosecodes. Voor de geselecteerde patiëntengroepen is nagegaan wat de meest voorkomende diagnosecodes waren en welke verrichtingcodes hier bij hoorden. Dit heeft geleid tot een volgende verdeling van aantallen patiënten en diagnosecodes (zie Tabel 5-4). Tabel 5-4: diagnosecodes per patiëntengroep Patiëntengroep N Liesbreuk 222 Dikke/dunne darm 307 Traumatologie

507

Diagnosecodes D55090 - D55091 - D55092 D15330 - D15340 - D55600 - D56010 - D56020 - D56211 - D56500 - D56510 D56600 - D56960 - D56981 D80240 - D81201 - D81241 - D81301 - D81323 - D81342 - D81344 - D82000 D82020 - D82022 - D82100 - D82200 - D82322 - D82332 - D82420 - D82440 D82460 - D84509 - D87170 - D88320

De gegevens van deze patiënten zijn verwerkt en hebben geleid tot een aantal tijden (snijdtijd, inleidtijd en uitleidtijd) welke zijn gebruikt voor het bepalen van de uitvoer van de huidige werkdag op de OK. Voor de huidige werkdag geldt verder dat is uitgegaan van een geplande bedrijfstijd van acht uur voor de OK.

43

5.2.2.1 Uitgangssituatie OK – Basismodel A Het simulatiemodel bestaat uit 2 OK’s die elk een dagprogramma draaien. Ingevoerd wordt de geplande bedrijfstijd. Dit wordt gedaan door een volgorde van operaties te plannen welke die dag uitgevoerd moeten worden. Voor het basismodel wordt uitgegaan van drie groepen patiënten, te weten liesbreuk patiënten, dikke/dunne darm patiënten en traumatologie patiënten. Er wordt geen verder onderscheid gemaakt in diagnosecodes of verrichtingcodes. Voor de planning zijn de operatiedata uit het ZIS behorende bij de patiëntengroepen geanalyseerd en zijn de gemiddelde tijden berekend. De planning voor een dag is gemaakt op basis van de gemiddelde verblijfsduur op de OK, afgerond naar kwartieren. Hierbij kan op twee manieren worden afgerond, te weten: 1. Iedere minuut waarbij een kwartier wordt overschreden leidt tot een afronding naar een volgend kwartier. Voorbeeld: voor een gemiddelde duur van 18 minuten worden 30 minuten gepland; 2. De grens voor afronding is precies de helft van een kwartier, 7,5 minuten. Voorbeeld: voor een gemiddelde duur van 18 minuten worden 15 minuten gepland. De volgende planningstijden voor de verblijfsduur van de patiënten op de OK zijn berekend aan de hand de gemiddelde tijden voor inleiden, snijden en uitleiden (Tabel 5-5). Tabel 5-5: gemiddelde verblijfsduur OK. Patiëntengroep

Gemiddelde verblijfsduur op OK (minuten)

Liesbreuk Darm Traumatologie

82 119 110

Gemiddelde verblijfsduur op OK (uren) volgens afrondingsmethode 1 1 uur en 2 kwartier 2 uur 2 uur

Gemiddelde verblijfsduur op OK (uren) volgens afrondingsmethode 2 1 uur en 1 kwartier 2 uur 1 uur en 3 kwartier

Voor basismodel A is gepland aan de hand van de eerste afrondingsmethode. Het effect van de tweede methode wordt in een volgend model onderzocht. Beperkend voor het aantal ingrepen dat kan worden gepland, is de geplande bedrijfstijd, met andere woorden het aantal uur dat per dag van de OK gebruik kan worden gemaakt. In het basismodel is dit aantal uur zoveel mogelijk gesteld aan het aantal uren dat in de praktijk wordt gepland, namelijk acht uur. De volgorde van ingrepen die gedurende deze tijd worden gepland, is opgesteld aan de hand van een aantal voorwaarden, te weten:

•

De verhouding in verrichtingen per patiëntengroep: grofweg kan worden gesteld dat van de 1000 operaties 500 traumatologie verrichtingen zijn uitgevoerd, 300 darm en

44

200 liesbreuk verrichtingen (zie Tabel 5-4). De verhouding in aantal verrichtingen tijdens een werkdag op de OK in het simulatiemodel is dan ook ongeveer 2:1:1 (traumatologie:darm: liesbreuk);

•

De volgorde van planning: voor de volgorde van planning wordt uitgegaan van een willekeurige volgorde, waarbij in het basismodel niet twee dezelfde verrichtingen in opeenvolging worden gepland;

•

In de twee OK’s wordt een andere planningsvolgorde gehanteerd.

Een en ander heeft geleid tot de volgende planning voor de twee operatie kamers in het basismodel, waarbij de geplande bedrijfstijd van OK1en OK2 gelijk is aan 7 en een half uur: OK1: Trauma, Darm, Trauma, Lies OK2: Darm, Trauma, Lies, Trauma Het runnen van deze situatie leverde verschillende resultaten op. De relatieve frequentie verdelingen van de gerealiseerde bedrijfstijd zijn opgenomen in bijlage III. Dit geldt ook voor alle andere scenario’s die nog volgen. In Figuur 5-3 is weergegeven wat de kans is op het overschrijden van de geplande bedrijfstijd, met andere woorden in hoeveel procent van de gevallen de gerealiseerde bedrijfstijd hoger uitviel dan de geplande bedrijfstijd. De geplande bedrijfstijd in beide ruimtes was 7,5 uur (450 min). Uit Figuur 5-3 valt af te lezen dat de geplande bedrijfstijd in zowel OK1 als OK2 vaker wordt overschreden dan gehaald. Voor OK1 geldt dat in 62% van de gevallen sprake was van een overschrijding van de geplande bedrijfstijd en in OK2 gebeurde dat in 78% van de gevallen.

45

Basismodel A duur OK2

cumulatief

100% 80% 60%

OK2

40% 20% 1520

1420

1320

1220

1120

1020

920

820

720

620

520

420

320

220

0%

minuten

Basismodel A duur OK1 100% cumulatief

80% 60%

OK1

40% 20% 1520

1420

1320

1220

1120

1020

920

820

720

620

520

420

320

220

0%

minuten

Figuur 5-3: eindtijden cumulatief basismodel A

Voor het gebruik van de kamers gedurende de dag is in Figuur 4-4 een overzicht gemaakt van het utiliteitspercentage. De grafiek geeft weer in hoeveel procent van de gevallen sprake was van een bepaald utiliteitspercentage. Met het utiliteitspercentage wordt hier weergegeven welk deel van de gerealiseerde bedrijfstijd ook daadwerkelijk is gewerkt in de operatiekamers.

46

14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%

OK1

0. 9 0. 97 5

0. 6 0. 67 5 0. 75 0. 82 5

OK2

0. 3 0. 37 5 0. 45 0. 52 5

0 0. 07 5 0. 15 0. 22 5

kans

Basismodel A utiliteit OK1 en OK2

utiliteitspercentage

Figuur 5-4: utiliteit basismodel A

De spreiding in de utiliteit varieert bij OK1 van 0.38 tot 0.90 en voor OK2 van 0.33 tot 0.86. Opvallend aan Figuur 5-4 is dat er geen sprake is van 1.0 (=100%) utiliteit van de kamers. Deels kan dit worden verklaard vanwege het feit dat het inleiden van een patiënt buiten de operatiekamer gebeurt, namelijk in de inleidruimte. Een andere verklaring is dat de anesthesisten werken volgens een twee bedden systeem, waardoor patiënten in de ene OK moeten wachten op een anesthesist die in de andere OK werkzaam is.

5.2.2.2 Uitgangssituatie OK - Basismodel B Voor het basismodel B is gepland aan de hand van de tweede afrondingsmethode, waarbij de grens voor afronden de helft van een kwartier (7,5 minuten) is. Voor de volgorde van de ingrepen is gepland aan de hand van de beschreven voorwaarden. Een en ander heeft geleid tot de volgende planning voor de twee operatiekamers in het basismodel, waarbij de geplande bedrijfstijd van OK1 gelijk is aan 7 en een half uur en van OK2 aan 8 uur: OK1: Trauma, Darm, Trauma, Darm OK2: Darm, Trauma, Lies, Trauma, Lies De resultaten van de simulatie van deze situatie zijn weer gegeven in Figuur 5-5.

47

Basismodel B duur OK1

cumulatief

100% 80% 60%

OK1

40% 20% 1480

1390

1300

1210

1120

1030

940

850

760

670

580

490

400

310

220

0%

minuten

Basismodel B duur OK2

cumulatief

100% 80% 60%

OK2

40% 20% 1480

1390

1300

1210

1120

1030

940

850

760

670

580

490

400

310

220

0%

minuten Figuur 5-5: eindtijden cumulatief basismodel B

De geplande bedrijfstijd in OK1 was 7,5 uur (450 min) en in OK2 8 uur (480 min). Voor OK1 geldt dat in 65% van de gevallen sprake was van een overschrijding van deze geplande bedrijfstijd. Voor OK2 geldt dat in 95% van de gevallen sprake was van overschrijding van deze geplande bedrijfstijd. Naast de kans op het overschrijden van de geplande tijd, is ook hier een overzicht gemaakt van de utiliteit van de ruimte tijdens de gerealiseerde bedrijfstijd (zie Figuur 5-6).

48

Basismodel Butiliteit OK1 en OK2 14%

kans

12% 10% 8%

OK1

6%

OK2

4% 2% 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 0.4 0.45 0.5 0.55 0.6 0.65 0.7 0.75 0.8 0.85 0.9 0.95 1

0%

utiliteitspercentage

Figuur 5-6: utiliteit basismodel B

Ook in dit model blijkt geen sprake te zijn van 100% utiliteit van de ruimte. De utiliteit van OK1 varieert van 0.31 tot 0.91 en de utiliteit van OK2 varieert van 0.26 tot 0.82. Hiervoor gelden dezelfde verklaringen als bij basismodel A: het inleiden van een patiënt gebeurt buiten de operatiekamer en anesthesisten werken volgens een twee bedden systeem. Wat verder opvalt aan de resultaten van basismodel B is dat met name de kans op het overschrijden van de geplande bedrijfstijd hoger uitvalt dan bij basismodel A. Dit betekent dat de verschillende manieren van afronden hebben geleid tot een verschil in de gerealiseerde bedrijfstijd.

Kosten analyse Ook voor de OK zijn de kosten van het proces geanalyseerd. Monte Carlo simulatie is hier toegepast om een combinatie van verschillende operaties vast te stellen, waarbij sprake is van dekking van de totale kosten van deze operaties. Details met betrekking tot zekerheden, onderzekerheden en uitkomsten van het model worden hieronder besproken en zijn opgenomen in bijlage II. Voor de schatting van de financiële situatie voor de werkdag op de OK zijn de volgende aannames gemaakt:

•

Aangenomen wordt dat alle operaties gepland voor een werkdag worden uitgevoerd;

•

Aangenomen wordt dat er slechts drie typen operaties worden uitgevoerd in de operatiekamer in het basisscenario, te weten liesbreuk, traumatologie en darm. Voor het basisscenario wordt verder aangenomen dat deze groepen relatief homogeen zijn, terwijl voor een alternatief scenario meerdere operatie typen worden onderscheiden;

•

Voor het basisscenario gelden de duren, welke een gemiddelde zijn van de twee planningsmethoden, zoals weergegeven in Tabel 5-6;

49

Tabel 5-6: gemiddelde operatieduur

Operatie type Liesbreuk Operatie type Traumatologie Operatie type Darm

•

Gemiddelde operatieduur (uren) 1,38 1,88 2,00

Om rekening te houden met mogelijke variatie in operatieduur wordt aangenomen dat de duur van een operatie een normale verdeling volgt met een gemiddelde waarde (opgenomen in bovenstaande tabel) en een standaard afwijking van 0,10 uur;

•

Voor het model worden in het basis scenario gedurende de eerste zes uur operaties ingepland. Voor het simuleren van verschillende combinaties van operatie types wordt random een integer aantal operaties bepaald voor ieder operatie type. Voor het eerste operatie type kan het aantal variëren van 0 tot het maximaal aantal operaties dat kan worden uitgevoerd gedurende de werkdag (gebaseerd op de gemiddelde operatie duur). Voor alle opeenvolgende operatie types kan het aantal operaties variëren van 0 tot het maximaal aantal operaties dat mogelijk kan worden uitgevoerd in de resterende tijd;

•

Op basis van gegevens uit het ziekenhuis zijn de kosten per operatie bepaald. Hierbij kan onderscheid worden gemaakt in een aantal verschillende soorten operaties voor de verschillende patiëntengroepen zoals weergegeven in Tabel 5-7; Tabel 5-7: kosten voor de verschillende patiënten groepen

Operatie type Liesbreuk Operatie type Traumatologie 1 Operatie type Traumatologie 2 Operatie type Traumatologie 3 Operatie type Traumatologie 4 Operatie type Traumatologie 5 Operatie type Traumatologie 6 Operatie type Darm 1 Operatie type Darm 2 Operatie type Darm 3 Operatie type Darm 4 Operatie type Darm 5

•

Variabele kosten (€/operatie) 814,06 2135,99 1181,08 1448,45 1427,88 1443,98 1630,32 1453,58 1315,76 1275,51 1174,45 709,76

Tarief (€/operatie) 887,4 2238,84 1262,46 1545,93 1545,93 1545,93 1768,05 1507,24 1452,59 1452,59 1452,59 852,85

Op basis van financiële gegevens uit het ziekenhuis zijn de vaste kosten per dag (overhead) gerelateerd aan de operatiekamer gelijk aan €429,28. De kosten zijn onafhankelijk van de duur van de werkdag op de OK.

50

De duur van iedere operatie en het aantal operaties per dag zijn de onzekerheden in het model. Alle andere, hierboven besproken variabelen zijn zekerheden in het model. De uitkomsten van het model zijn als volgt bepaald: Soort uitkomst

Berekening

Tot. opbrengst per operatie Tot. directe kosten per operatie Tot. kosten per dag Tot. opbrengst per dag

= tarief per operatie * aantal operaties = variabele kosten per operatie * aantal operaties = som van tot. directe kosten van alle operaties + vaste kosten = som van totale opbrengst van alle operaties

Netto resultaat per dag

= tot. opbrengst per dag – tot. kosten per dag

Voor het vertalen van de situatie tijdens de werkdag op de OK naar een rekenmodel is een flowchart opgesteld (zie bijlage II). Het netto resultaat van de werkdag op de OK in de huidige situatie, gebaseerd op 1000 runs is gelijk aan €-113,93 per dag, met een standaard afwijking van €69. De verschillende resultaten van de kosten analyse van de huidige situatie zijn opgenomen in Tabel 5-8. Tabel 5-8: resultaten kosten analyse Aantal operaties per dag

Feitelijke operatie uren per dag

Totale opbrengsten per dag (€)

Totale kosten per dag (€)

Netto resultaat per dag (€)

6,69 2,08 3,00 14,6

4352,24 902,60 2593,10 8840,25

4466,17 880,29 2662,86 8580,89

-113,93 69,00 -248,63 475,79

Basisscenario (8 uur werkdag) Gemiddeld Std error Minimum Maximum

5.3

3,03 0,22 3 5

Bedrijfstijdverlenging

5.3.1 Polikliniek Voor de polikliniek is gekozen het proces dat traumatologie patiënten doorlopen aan te passen ten einde de stroom te optimaliseren. Hiertoe wordt het proces aangepast op basis van de resultaten van process mapping en de interviews en worden de kosten van de nieuwe situatie geanalyseerd. Voor de kosten analyse van het alternatieve proces is uitgegaan van een nieuwe situatie op de polikliniek waarbij patiënten niet langer het huidige proces (100% eerste consult – 95% radiologisch onderzoek – 95% vervolgconsult), maar een nieuw traject doorlopen, te weten 100% radiologisch onderzoek – 100% eerste consult Traumatologie. Het alternatieve traject maakt een vervolgconsult op deze manier overbodig.

51

Details met betrekking tot zekerheden, onderzekerheden en uitkomsten van het model worden hieronder besproken en zijn opgenomen in bijlage I. In Tabel 5-9 is een overzicht opgenomen van de onzekere input en de output voor het Monte Carlo model voor de analyse van de huidige en de nieuwe situatie. Tabel 5-9: resultaten kosten analyse van het huidige en nieuwe scenario Aantal Duur patiënten eerste per dag consult Huidig scenario (consult, foto, consult) Gemiddelde 24 Std afwijking 5 Minimum 11 Maximum 42 Nieuw scenario (foto, consult) Gemiddelde Std afwijking Minimum Maximum

24 5 11 42

Netto Totale Totale kosten per opbrengsten resultaat per dag (€) per dag (€) dag (€)

Duur röntgenfoto

Duur tweede consult

15,04 0,98 11,99 18,41

7,51 1,01 4,53 10,88

14,99 0,98 11,64 17,99

2860,72 490,53 1504,26 4779,40

2149,30 433,67 979,99 3741,78

-711,42 85,83 -1062,51 -501,33

0,00 0,00 0,00 0,00

7,44 0,97 4,33 11,07

15,01 1,00 11,94 18,10

2124,72 362,17 1126,41 3397,59

2149,30 433,67 979,99 3741,78

24,58 91,13 -197,39 380,77

De totale kosten in de huidige situatie zijn gemiddeld hoger dan de totale kosten in de nieuwe situatie. De opbrengsten blijven gelijk. Dit laatste omdat de tarieven voor een poliklinisch consult door het CTG zijn vastgesteld voorbepaalde periodes, onafhankelijk van het aantal consulten (de zogenaamde kaart-kosten). Dit heeft tot gevolg dat in de nieuwe situatie sprake is van een gemiddeld hoger netto resultaat dan in de huidige situatie. De verschillen tussen de twee situaties op de polikliniek zijn getoetst met behulp van een ttoets voor onafhankelijke groepen. De resultaten in Tabel 5-10 maken duidelijk dat sprake is van statistisch significante verschillen (α<0,05). Tabel 5-10: resultaten t-toets t Totale kosten per dag 38,17 Totale opbrengsten per dag 0,00 Netto resultaat per dag -185,93

df 1838,66 1998,00 1990,86

Sig. (2-tailed) 0,00 1,00 0,00

Verschil huidig / nieuw scenario 736,00 0,00 -736,00

Std. Error 19,28 19,39 3,96

95% CI [698,19 ÷ 773,82] [-38,04 ÷ 38,04] [-743,77 ÷ -728,24]

Op basis van deze resultaten kan worden aangenomen dat wanneer de gemaakte aannames van toepassing zijn op de praktijk, de financiële prestaties van de polikliniek traumatologie zullen verbeteren bij implementatie van het nieuwe scenario. Hierbij dient te worden

52

opgemerkt dat de gevonden verschillen relatief zijn en geen absolute uitkomsten, maar een indicatie bieden voor de praktijk. Om de waarschijnlijkheid van het behalen van een positief netto resultaat (een BE punt) na te gaan in het huidige en het nieuwe scenario zijn de kosten en opbrengsten gegevens geplot in een scatterplot (zie Figuur 5-7). 5000

400

NR

TK, TO

200

4000 0 -200

3000

-400 2000

Totale kosten nieuw scenario

-600 -800

0 10

Netto resultaat nieuw scenario

Totale opbrengsten

1000

Totale kosten huidige scenario 20

30

40

50

-1000 -1200 10

Netto resultaat huidig scenario 20

30

Q

40

50

Q

Figuur 5-7: totale kosten en opbrengsten huidige en nieuwe scenario.

Op basis van Figuur 5-7 kan worden vastgesteld dat de totale kosten geassocieerd met de huidige situatie altijd hoger zijn dat de totale opbrengsten, terwijl in de nieuwe situatie, waar het aantal patiënten toeneemt, de kosten lager zijn dan de opbrengsten. In de nieuwe situatie is de kans op het behalen van een BE niveau hoger. Hetzelfde kan worden geconcludeerd wanneer het netto resultaat van de twee situaties wordt vergeleken (zie Figuur 5-7). Een lineaire regressie analyse is uitgevoerd om na te gaan wat de relatie is tussen totale kosten en netto resultaat en de onzekerheid van de input variabelen van het model. De resultaten van deze analyse zijn opgenomen in Tabel 5-11.

53

Tabel 5-11: totale kosten en netto resultaat per dag. * De coëfficiënt is significant, p< 0,05 Totale kosten per dag Coëfficiënt Std. Afwijking Huidig scenario Constant Aantal patiënten per dag Duur eerste consult Duur röntgenfoto Duur tweedeconsult R2 Nieuw scenario Constant Aantal patiënten per dag Duur röntgenfoto Duur tweedeconsult R2

Netto resultaat per dag Coëfficiënt Std. Afwijking

-1004,21* 99,09* 45,69* 17,42* 43,76* 0,998

14,10 0,13 0,63 0,61 0,63

1004,21* -10,00* -45,69* -17,42* -43,76* 0,949

14,10 0,13 0,63 0,61 0,63

-502,88* 74,43* 18,35* 46,32* 0,999

5,65 ,07 ,33 ,32

502,88* 14,66* -18,35* -46,32* 0,988

5,65 ,07 ,33 ,32

Uit de resultaten in Tabel 5-11 blijkt dat alle input variabelen leiden tot significante verschillen in de totale kosten en in het netto resultaat. De toename in de duur van de activiteiten leidt tot een toename in de totale kosten en een afname in het netto resultaat in beide scenario’s. Dit kan verklaard worden door het feit dat de kosten voor arbeid afhankelijk zijn van de duur van een dienst. Een verandering in het logistieke proces die leidt tot een afname in tijd besteed aan consulten en het maken van een röntgenfoto kan leiden tot een verbetering van de financiële prestaties van de polikliniek. Andere voorbeelden van dergelijke veranderingen zijn het gebruik van een effectief informatie systeem, wat leidt tot een afname in administratieve werkzaamheden en een introductie van alternatieve diagnostische procedures en technologieën, welke meer tijdseffectief zijn. De regressie coëfficiënten in Tabel 5-11 maken duidelijk dat ook een toename in het aantal patiënten leidt tot significante stijgingen in de totale kosten voor beide scenario’s. Tegelijkertijd leidt het tot een stijging van de netto opbrengsten in het nieuwe scenario. Wanneer zich meer mensen op een dag melden voor de polikliniek traumatologie, neemt in het nieuwe scenario de kans op het behalen van een BE niveau toe. In het scenario over de huidige situatie op de polikliniek kan een andere relatie worden geobserveerd. Daar is het aantal patiënten per dag negatief gerelateerd aan het netto resultaat. Het verschil tussen beide scenario’s kan worden verklaard door het feit dat het tarief voor de behandeling van een patiënt op de polikliniek voor de eerste maand vaststaat en onafhankelijk is van het aantal consulten. Echter, de kosten per consult worden wel per consult in rekening gebracht. Tot slot is voor de situatie op de polikliniek een gevoeligheidsanalyse uitgevoerd, om na te gaan wat het effect is van het veranderen van de onzekerheden in het model op de uitkomsten van het model. De uitkomsten van deze analyse zijn in Tabel 5-12 opgenomen. 54

Tabel 5-12: uitkomsten gevoeligheidsanalyse

Variabelen

Waarden

Minimum Aantal patiënten Gemiddelde per dag Maximum Minimum Duur eerste Gemiddelde consult Maximum Minimum Duur Gemiddelde röntgenfoto Maximum Minimum Duur tweede Gemiddelde consult Maximum

1 24 50 13 15 17 5,5 7,5 9,5 13 15 17

Totale kosten (€) Huidig Nieuw scenario scenario 534,72 401,00 2833,95 2116,74 5439,04 4056,28 2741,79 2833,95 2926,11 2799,93 2079,64 2833,95 2116,74 2867,96 2153,84 2746,39 2024,58 2833,95 2116,74 2921,50 2208,90

Totale opbrengsten (€) Huidig Nieuw scenario scenario 89,09 89,09 2138,16 2138,16 4454,50 4454,50 2138,16 2138,16 2138,16 2138,16 2138,16 2138,16 2138,16 2138,16 2138,16 2138,16 2138,16 2138,16 2138,16 2138,16 2138,16

Netto resultaat (€) Huidig Nieuw scenario scenario -445,63 -311,91 -695,79 21,42 -984,54 398,23 -603,63 -695,79 -787,95 -661,77 58,52 -695,79 21,42 -729,80 -15,68 -608,23 113,58 -695,79 21,42 -783,34 -70,74

Op basis van de resultaten kan worden vastgesteld dat een verandering in het aantal patiënten en de duur van een dienst gemiddeld een sterker effect hebben op de totale kosten en het netto resultaat in het huidige scenario dan in het scenario van de nieuwe situatie. De uitkomsten van het nieuwe scenario zijn ongevoeliger voor veranderingen in de input variabelen dan bij het huidige scenario.

5.3.2 OK In deze stap is de nieuwe situatie na verlenging van de geplande bedrijfstijd getoetst. Voor het verlengen van de bedrijfstijd zijn voor beide basismodellen scenario’s gemaakt.

5.3.2.1 Nieuwe situatie - Scenario 1a Voor het verlengen van de geplande bedrijfstijd is uitgegaan van de regelgeving zoals vermeld in de nationale Arbeidstijdenwet en Europese richtlijnen. De maximale arbeidsduur van werknemers staat in de Arbeidstijden wet vermeld, waarbij onderscheid wordt gemaakt in maximum arbeidstijd gewoon en maximum arbeidstijd bij overwerk. Mede naar aanleiding van de uitspraak van het Europese Hof in het Jaeger arrest is een vereenvoudiging van de Arbeidstijden wet voorgesteld. De belangrijkste voorgestelde vereenvoudiging is een maximale duur van een dienst van 12 uur. In de CAO academisch medisch specialisten is opgenomen dat hun maximale arbeidstijd per week op jaarbasis 48 uur is (en minimaal 40 uur). Een voorgestelde aanpassing in de geplande bedrijfstijd van een OK zal uit moeten gaan van de maximale arbeidstijd van personeel, aangezien het personeel de beperkende capaciteit is in een OK (zonder hen kan een operatie niet worden uitgevoerd). Een mogelijk scenario is dan ook om de dienst op de OK van 8 uur naar 12 uur te verlengen. 55

Voor dit scenario is de volgende planning voor de twee operatie kamers aangehouden, waarbij de geplande bedrijfstijd van zowel OK1 als OK2 gelijk is aan 12 uur: OK1: Trauma, Darm, Trauma, Darm, Trauma, Darm OK2: Lies, Trauma, Lies, Trauma, Lies, Trauma, Lies De kans op het overschrijden van de duur voor de geplande werkdag in beide OK’s in dit scenario is weer gegeven in Figuur 5-6. De geplande bedrijfstijd in beide OK’s was 12 uur (720 min). Uit Figuur 5-6 valt af te lezen dat de geplande bedrijfstijd in zowel OK1 als OK2 vaker wordt overschreden dan gehaald. Voor OK1 geldt dat in 66% van de gevallen sprake was van een overschrijding van de geplande bedrijfstijd. Voor OK2 geldt dat in 90% van de gevallen sprake was van overschrijding van de geplande bedrijfstijd. Scenario 1a duur OK1 100% cumulatief

80% 60%

OK1

40% 20% 1520

1420

1320

1220

1120

1020

920

820

720

620

520

420

320

220

0%

minuten

Scenario 1a duur OK2 100% cumulatief

80% 60%

OK2

40% 20% 1520

1420

1320

1220

1120

1020

920

820

720

620

520

420

320

220

0%

minuten

Figuur 5-8: eindtijden cumulatief scenario 1a

56

Voor het gebruik van beide kamers gedurende de dag is een overzicht gemaakt van het utiliteitspercentage. De utiliteit van OK1 varieert van 0.39 tot 0.87 en de spreiding in de utiliteit van OK2 varieert van 0.38 tot 0.75.

Figuur 5-9: utiliteit scenario 1a

5.3.2.2 Nieuwe situatie - Scenario 1b Ook in dit scenario is de geplande bedrijfstijd verlengd, waarbij dezelfde analyse als bij scenario 1a is gemaakt. Binnen scenario 1b is dan ook de maximale duur van een dienst op de OK van 8 uur naar 12 uur verlengd. Het verschil met scenario 1a is dat bij dit scenario planningsmethode 2 is gehanteerd. Voor dit scenario is de volgende planning voor de twee operatie kamers aangehouden: OK1: Trauma, Darm, Trauma, Darm, Lies, Trauma, Lies OK2: Lies, Trauma, Lies, Trauma, Darm, Trauma, Darm Waarbij de geplande bedrijfstijd van zowel OK1 als OK2 gelijk is aan 11 uur en drie kwartier. De resultaten van de simulatie van dit scenario zijn weer gegeven in Figuur 5-10.

57

Scenario 1b duur OK1 100% cumulatief

80% 60%

OK1

40% 20% 1520

1420

1320

1220

1120

1020

920

820

720

620

520

420

320

220

0%

minuten

Scenario 1b duur OK2 100% cumulatief

80% 60%

OK2

40% 20% 1520

1420

1320

1220

1120

1020

920

820

720

620

520

420

320

220

0%

minuten

Figuur 5-10: eindtijden cumulatief scenario 1b

De geplande bedrijfstijd in beide OK’s is gelijk aan 11 uur en drie kwartier (705 min). Voor OK1 geldt dat in 87% van de gevallen sprake was van een overschrijding van de geplande bedrijfstijd. Voor OK2 geldt dat in 91% van de gevallen sprake was van overschrijding van de geplande bedrijfstijd. Figuur 5-11 geeft een overzicht van de utiliteit van de beide ruimtes.

58

Figuur 5-11: utiliteit scenario 1b

De utiliteit van OK1 varieert van 0.42 tot 0.84 en de spreiding in de utiliteit van OK2 varieert van 0.41 tot 0.85. Op basis van de resultaten van de scenario’s 1a en 1b kan worden vastgesteld in welk scenario de kans op overschrijding van de geplande bedrijfstijd het hoogst is, namelijk scenario 1b. Een verklaring voor het verschil is de gehanteerde wijze van afronding. Het feit dat zowel bij basismodel A als bij scenario 1a het programma vaker binnen de geplande tijd kan worden gerealiseerd dan in basismodel B en scenario 1b, kan dan worden verklaard door de extra ruimte in de planningstijden ten opzichte van de planning in model B. Door bij het schatten van de operatieduur enige flexibiliteit in te bouwen, wordt de kans op het overschrijden van de geplande tijd kleiner en dus de kans op het afronden van het programma binnen de geplande tijd groter. Voor de verdere scenario’s wordt de voorkeur gegeven aan de methode van afronding waarbij sprake is van een kleinere kans op overschrijding van de geplande bedrijfstijd, afrondingsmethode A.

Kosten analyse Het effect van deze nieuwe situatie in de OK werkdag op de verhouding tussen kosten en opbrengsten is ook hier gesimuleerd met de Monte Carlo techniek. Details met betrekking tot zekerheden, onzekerheden en uitkomsten van het alternatieve scenario, daar waar de geplande bedrijfstijd wordt verlengd, zijn opgenomen in bijlage I. Voor het scenario van bedrijfstijd verlenging is aangenomen dat per dag 10 uur ingepland kon worden bij een werkdag van 12 uur, in plaats van de 6 uur gepland bij een werkdag van 8 uur, zoals in het basis scenario.

59

Overige variabelen, zoals operatie duur, variabele kosten per operatie en vaste kosten per dag zijn niet veranderd. Het resultaat hiervan op de totale kosten, totale opbrengsten en het netto resultaat is opgenomen in Tabel 5-13, waarbij dit is uitgezet tegen het resultaat van het basis scenario.

Tabel 5-13: resultaten kosten analyse basis scenario en alternatief scenario Aantal operaties per dag

Feitelijke operatie uren per dag

Totale opbrengsten per dag (€)

Totale kosten per dag (€)

Netto resultaat per dag (€)

Basis scenario (8 uur werkdag) Gemiddeld 3,03 Std afwijking 0,22 Minimum 3 Maximum 5 Alternatief scenario (12 uur werkdag)

6,69 2,08 3,00 14,6

4352,24 902,60 2593,10 8840,25

4466,17 880,29 2662,86 8580,89

-113,93 69,00 -248,63 475,79

Gemiddeld Std afwijking Minimum Maximum

11,57 3,50 4,88 24,84

7390,18 1241,55 4298,80 11194,20

7304,94 1242,25 4082,37 11109,24

85,24 70,41 -141,31 259,36

5,09 0,31 5 7

In de nieuwe situatie wordt gedurende meer uren op een dag geopereerd. Dit leidt tot een stijging in de totale kosten en de totale opbrengsten. Het netto resultaat is in de OK hoger in het alternatieve scenario, bij verlengde bedrijfstijd. Dus als de operatiekamer op een dag langer wordt gebruikt, neemt de kans op het bereiken van een BE situatie en het behalen van een beter resultaat voor het ziekenhuis toen. Ook hier geldt dat de gevonden verschillen relatief zijn en geen absolute uitkomsten bieden voor de praktijk, maar een indicatie. De verschillen tussen de twee situaties zijn getoetst met behulp van een t-toets voor onafhankelijke groepen. De resultaten in Tabel 5-14 maken duidelijk dat sprake is van statistisch significante verschillen (α<0,05) tussen het scenario van een werkdag van 8 uur en een werkdag van 12 uur. Tabel 5-14: resultaten t-toets basis scenario en alternatief scenario t

df

Sig. (2-tailed)

Verschil Std. huidig/nieuw Error scenario

95% CI

basis scenario (8 uur) - alternatief scenario (12 uur) Totale opbrengsten per dag -54,90 Totale kosten per dag -51,67 Netto resultaat per dag -56,71

1304,53 1282,70 1534,10

0,00 0,00 0,00

-3037,94 -2838,77 -199,16

55,33 54,94 3,51

[-3146,49÷-2929,39] [-2946,55÷-2731,00] [-206,05÷-192,27]

60

Verlenging van de geplande bedrijfstijd lijkt dus voordeliger uit te vallen voor het netto resultaat. Echter de gevonden spreiding binnen het netto resultaat in het alternatieve scenario is nog groot. Deze spreiding kan verklaard worden door een spreiding binnen de operatietijden. Deze maken de zekerheid op het behalen van een bepaald resultaat minder groot. De spreiding binnen de gevonden resultaten van de verschillende scenario’s wordt ook zichtbaar wanneer de resultaten grafisch worden weergegeven (zie Figuur 5-12). 600

NR 400

200

0

INDEX 12 uur basis scenario

-200

8 uur basis scenario

-400 2

4

6

8

10

12

14

U

Figuur 5-12: spreiding netto resultaat basis scenario en alternatief scenario.

Ook Figuur 5-12 onderstreept het voordeel van het alternatieve scenario van bedrijfstijd verlenging ten aanzien van de kosten van het proces. Een verdere optimalisatie van dit resultaat door de mate van spreiding binnen de patiëntengroepen te beperken zou wenselijk zijn.

5.3.2.3 Optimalisatie nieuwe situatie – scenario 2 De simulatie resultaten van de basismodellen en scenario 1a en 1b hebben aangetoond dat de methode van afronding van de operatieduur van invloed is op de kans op het overschrijden van de geplande bedrijfstijd. De voorkeur wordt gegeven aan die methode van afronding waarbij sprake is van meer flexibiliteit, methode 1. Ondanks het feit dat de gekozen methode van afronding een lagere overschrijdingskans toont, is in scenario 1a de overschrijdingskans zodanig hoog dat de maximum arbeidsduur in veel gevallen wordt overschreden. Bovendien geldt dat in hetzelfde scenario de overschrijdingskans van de ene OK groter is dan van de andere OK. Een verklaring die hiervoor kan worden gegeven is het feit dat wanneer een OK

61

het programma voor een dag heeft afgewerkt, deze niet meer gebruikt wordt voor andere ingrepen. Een mogelijkheid om het verschil tussen twee OK’s binnen een scenario terug te dringen, zou dan ook kunnen zijn om een OK na het afronden van het eigen programma geplande ingrepen van het programma van een andere OK te laten overnemen. In scenario 2 neemt de OK die het eerste klaar is met zijn dagprogramma, wanneer mogelijk een geplande ingreep over van de OK die dan nog bezig is met het afronden van het geplande dagprogramma. Voor dit scenario is dezelfde planning voor de twee operatie kamers aangehouden als bij scenario 1a, waarbij de geplande bedrijfstijd in beide OK’s gelijk is aan 12 uur: OK1: Trauma, Darm, Trauma, Darm, Trauma, Darm OK2: Lies, Trauma, Lies, Trauma, Lies, Trauma, Lies De resultaten van het simuleren van scenario 2 zijn weergegeven in Figuur 5-13. Voor dit scenario geldt dat in OK1 in 90% van de gevallen de geplande bedrijfstijd wordt overschreden. In OK2 ligt dit percentage nog hoger, te weten op 94%. Deze percentages zijn hoger in vergelijking met scenario 1a. Het blijkt dus dat het laten overnemen van een programma van de ene OK door de andere OK geen invloed heeft op het afnemen van de overschrijdingskans.

62

Scenario 2 duur OK1 100% cumulatief

80% 60%

OK1

40% 20% 1520

1420

1320

1220

1120

1020

920

820

720

620

520

420

320

220

0%

minuten

Scenario 2 duur OK2 100% cumulatief

80% 60%

OK2

40% 20% 1520

1420

1320

1220

1120

1020

920

820

720

620

520

420

320

220

0%

minuten

Figuur 5-13: resultaten scenario 2

Het utiliteitspercentage van beide ruimtes is opgenomen in Figuur 5-14. De utiliteit van OK1 varieert van 0.43 tot 0.85 en de utiliteit van OK2 varieert van 0.37 tot 0.78. Ook de spreiding in utiliteit in scenario 2 verschilt nauwelijks van scenario 1a.

63

Scenario 2 utiliteit OK1 en OK2 20%

kans

15% OK1

10%

OK2

5%

0,98

0,9

0,83

0,75

0,68

0,6

0,53

0,45

0,38

0,3

0,23

0,15

0,08

0

0%

utiliteitspercentage

Figuur 5-14: utiliteit scenario 2

Ook in scenario 2 is nog steeds sprake van een overschrijding van de geplande bedrijfstijd. Deze onzekerheid in de uitkomst van de gerealiseerde bedrijfstijd voor een werkdag kan deels worden verklaard door de grote spreiding in verblijfstijd op de OK voor de verschillende groepen. In de basisscenario’s en in scenario 1 en 2 is uitgegaan van een onderverdeling van patiënten in drie verschillende groepen verrichtingen. Per groep is de gemiddelde tijd dat patiënten op de operatiekamer verblijven berekend. Binnen deze groepen is echter sprake van een spreiding in de tijd dat een patiënt op het operatiecomplex verblijft (zie bijlage IV). Hoe groter een dergelijke spreiding, des te meer onzekerheid bij het plannen. Het is dan ook van belang voor de planning van de afzonderlijke operatie types nauwkeurig de tijden te schatten.

5.4

Optimalisatie van proces

Zoals beschreven in de methode is deze stap voor de polikliniek niet meer verder uitgevoerd. Wel is voor het proces op de OK nagegaan wat de invloed is van het optimaliseren van de planning van de operatie types op de utiliteit en de gerealiseerde bedrijfstijd. Hiertoe zijn verschillende scenario’s gesimuleerd. Hieronder worden deze scenario’s besproken. Verwacht wordt dat een optimalisatie van de planning leidt tot een verdere afname van de kans op het overschrijden van de geplande bedrijfstijd en een toename in de utiliteit van de capaciteiten.

64

5.4.1.1 Optimalisatie Scenario 3 Om met meer zekerheid een planning op te stellen, waarbij de kans op het realiseren van deze

planning binnen de gestelde tijdsgrenzen wordt vergroot, dient de spreiding binnen de groepen te worden beperkt. Voor het derde scenario is hiertoe een verdere verdeling gemaakt binnen de drie patiëntengroepen. Deze verdeling is gemaakt op basis van de omschrijving en de inhoud van de diagnosecodes. Voor de uit het ZIS geselecteerde diagnosecodes is nagegaan welke op omschrijving en inhoud konden worden geclusterd. Voor deze clusters is vervolgens berekend wat de verblijfsduur van patiënten op de OK is. Uiteindelijk is onderscheid gemaakt in 5 verschillende clusters dikke/dunne darm patiënten, 6 verschillende clusters van traumatologie patiënten en 1 cluster liesbreuk patiënten. Er is gekozen voor één cluster van liesbreuk patiënten omdat sprake was van een homogene populatie. De analyse van de verschillende geregistreerde tijden uit het ZIS heeft de volgende verblijfduren voor patiënten opgeleverd (zie Tabel 5-15), waarbij is afgerond volgens afrondingsmethode 1. Tabel 5-15: gemiddelde verblijfsduur OK Patiëntengroep

N

Liesbreuk I Darm I Darm II Darm III Darm IV Darm V Traumatologie I Traumatologie II Traumatologie III Traumatologie IV Traumatologie V Traumatologie VI

222 156 85 43 13 10 219 134 82 38 23 11

Gemiddelde verblijfsduur op OK (minuten) 82 60 153 198 311 160 115 91 109 132 114 154

Gemiddelde verblijfsduur op OK (uren) volgens afrondingsmethode 1 1 uur en 2 kwartier 1 uur 2 uur en 3 kwartier 3 uur en 2 kwartier 5 uur en 1 kwartier 2 uur en 3 kwartier 2 uur 1 uur en 3 kwartier 2 uur 2 uur en 1 kwartier 2 uur 2 uur en 3 kwartier

Voor dit derde simulatie scenario is aan de hand van de nieuwe gemiddelde verblijfduren een dagplanning gemaakt voor de twee operatiekamers. Hierbij is uitgegaan van een maximaal geplande bedrijfstijd van 12 uur. Voor de verdeling van patiënten binnen de groepen, dus over de verschillende clusters, is uitgegaan van het aantal patiënten waaruit het cluster bestaat (zie Tabel 5-15). Voor de twee OK’s is de volgende planning gemaakt, waarbij de geplande bedrijfstijd van OK1 en OK2 gelijk is aan 11 en een half uur: OK1: Trau I, Darm II, Trau II, Lies I, Trau I, Lies I OK2: Darm I, Trau I, Lies I, Trau III, Lies I, Darm III

65

De overschrijdingskansen voor de twee OK’s zijn weergegeven in Figuur 5-15. Voor OK1 geldt dat in 72% van de gevallen sprake was van een overschrijding van de geplande bedrijfstijd. Voor OK2 geldt dat in 47% van de gevallen sprake was van overschrijding van de geplande bedrijfstijd. Dit is een afname ten opzichte van de voorgaande scenario’s.

Scenario 3 duur OK1 100% cumulatief

80% 60%

OK1

40% 20% 1520

1420

1320

1220

1120

1020

920

820

720

620

520

420

320

220

0%

minuten

Scenario 3 duur OK2 100% cumulatief

80% 60%

OK2

40% 20% 1520

1420

1320

1220

1120

1020

920

820

720

620

520

420

320

220

0%

minuten

Figuur 5-15: eindtijden cumulatief scenario 3

Ook in dit model blijkt geen sprake te zijn van 100% utiliteit van de ruimtes. Wel kan voor de utiliteit een kleine afname in spreiding worden geconstateerd wat betreft de resultaten van scenario 2. De utiliteit van OK1 varieert hier van 0.45 tot 0.80 en die van OK2 varieert van 0.42 tot 0.73 (zie Figuur 4-16).

66

Figuur 5-16: utiliteit scenario 3

Kosten analyse

Voor dit derde scenario waarbij de mate van spreiding binnen de groepen is gereduceerd is ook een model gemaakt voor de kosten analyse. Details met betrekking tot zekerheden, onzekerheden en uitkomsten van het alternatieve scenario, daar waar de geplande bedrijfstijd wordt verlengd, zijn opgenomen in bijlage II. Voor het basis scenario is uitgegaan van de resultaten van de kosten analyse van het scenario waarbij de geplande bedrijfstijd is verlengd maar waar nog geen rekening is gehouden met de spreiding in operatieduur binnen de patiëntengroepen. Het alternatieve scenario is gebaseerd op scenario 3, waarbij naast verlenging van de geplande bedrijfstijd ook sprake is van een reductie in de mate van spreiding. Ook hier is per subgroep een gemiddelde duur bepaald met een standaardafwijking van 0,10 uur en zijn de variabele kosten bepaald (zie Tabel 5-16). De vaste kosten per dag zijn gelijk in beide scenario’s.

67

Tabel 5-16: gegevens alternatief scenario

Alternatief scenario: Operatie Liesbreuk I Operatie Traumatologie I Operatie Traumatologie II Operatie Traumatologie III Operatie Traumatologie IV Operatie Traumatologie V Operatie Traumatologie VI Operatie Darm I Operatie Darm II Operatie Darm III Operatie Darm IV Operatie Darm V

Gemiddelde duur (uren)

Variabele kosten (€/operatie)

Tarief (€/operatie)

1,37 1,92 1,52 1,82 2,20 1,90 2,57 1,00 2,55 3,30 5,18 2,67

814,06 2135,99 1181,08 1448,45 1427,88 1443,98 1630,32 1453,58 1315,76 1275,51 1174,45 709,76

887,4 2238,84 1262,46 1545,93 1545,93 1545,93 1768,05 1507,24 1452,59 1452,59 1452,59 852,85

De resultaten van dit alternatieve scenario zijn opgenomen in Tabel 5-17, waarbij deze zijn uitgezet tegen de resultaten van het basis scenario. In beide scenario’s geldt dat sprake is van een werkdag van 12 uur, maar bij de planning is uitgegaan van een planningstijd van 10 uur. Tabel 5-17: resultaten kosten analyse basis scenario en alternatief scenario Totale Feitelijke opbrengsten operatie uren per per dag (€) dag Basis scenario (12 uur werkdag, zonder subgroepen) Aantal operaties per dag

Totale kosten per dag (€)

Netto resultaat per dag (€)

Gemiddeld 5,09 11,57 7390,18 Std afwijking 0,31 3,50 1241,55 Minimum 5 4,88 4298,80 Maximum 7 24,84 11194,20 Alternatief scenario (12 uur werkdag, met subgroepen)

7304,94 1242,25 4082,37 11109,24

85,24 70,41 -141,31 259,36

Gemiddeld Std afwijking Minimum Maximum

7075,39 2125,75 2313,49 13511,50

61,21 27,15 -48,29 107,32

5,09 1,24 2 9

9,12 0,62 6,89 10,69

7136,60 2128,55 2305,44 13603,85

In de nieuwe situatie wordt gemiddeld gedurende minder uren op een dag geopereerd, maar het aantal operaties dat gemiddeld op een dag wordt uitgevoerd is gelijk. Tevens is in de nieuwe situatie sprake van een lager gemiddeld netto resultaat. Echter, voor het alternatieve scenario geldt dat sprake is van een kleinere mate van spreiding. Dit betekent dat wanneer in de praktijk volgens een dergelijk scenario wordt gewerkt, de kans op een resultaat dat afwijkt van het gemiddelde kleiner is dan wanneer volgens de planning in het basis scenario wordt gewerkt.

68

Ook hier zijn de verschillen tussen de twee situaties getoetst met behulp van een t-toets voor onafhankelijke groepen. De resultaten in Tabel 5-18 maken duidelijk dat sprake is van statistisch significante verschillen (α<0,05) tussen het scenario waar binnen de planning rekening wordt gehouden met de mate van spreiding van de operatieduur bij een groep en het scenario waar dit niet gebeurt.

Tabel 5-18: Resultaten t-toets basis scenario en alernatief scenario t

df

Sig. (2-tailed)

Verschil huidig/nieuw scenario

Std. Error

95% CI

253,58 229,55 24,03

78,95 78,90 2,73

[98,74÷408,43] [74,81÷384,29] [18,66÷29,39]

alternatief scenario (12 uur) - basis scenario (12 uur) Totale opbrengsten per dag Totale kosten per dag Netto resultaat per dag

3,21 2,91 8,79

1800,63 1801,37 872,97

0,00 0,00 0,00

De verschillen in het netto resultaat tussen de twee scenario’s zijn in Figuur 5-17 schematisch weergegeven. NR

300

200

100

0

INDEX 12 uur alternatief scenario

-100

12 uur basis scenario

-200 4

6

8

10

12

14

U

Figuur 5-17: Spreiding netto resultaat basis scenario en alternatief scenario.

Op basis van figuur 5-17 kan worden vastgesteld dat de spreiding binnen het netto resultaat van het basisscenario met 12 uur planning groter is dan binnen het binnen het netto resultaat van het alternatieve scenario met 12 uur planning. Daarnaast geldt dat in het alternatieve scenario minder kans is op het behalen van een negatief netto resultaat. Wanneer een ziekenhuis plant volgens de methode van het optimalisatie scenario 3, dus met meer nauwkeurigheid, is de kans op een positief netto resultaat groter dan wanneer wordt gepland 69

volgens het basismodel. In relatie tot de target kosten geldt dat ook in het alternatieve scenario de bedrijfstijdverlenging een hoger netto resultaat geeft dan het netto resultaat van de uitgangssituatie. Een lineaire regressie analyse is uitgevoerd om na te gaan welk operatie type het netto resultaat het meest negatief beïnvloedt. De resultaten zijn opgenomen in Tabel 5-19. Uit de resultaten blijkt dat een subgroep van het operatie type darm, operatie type Darm 1, de meeste negatieve invloed heeft op het netto resultaat. Operatie type darm 4 heeft de meest positieve invloed op het netto resultaat. Op basis van de resultaten van de regressie analyse kan ook worden vastgesteld dat het netto resultaat niet afhankelijk is van het type scenario en dus de planning, maar van het aantal operaties dat is uitgevoerd.

Tabel 5-19: lineaire regressie analyse OK ( de coëfficiënt is niet significant als p > 0,005) Totale opbrengsten per dag Constant Operatie type LB Operatie type TR1 Operatie type TR2 Operatie type TR3 Operatie type TR4 Operatie type TR5 Operatie type TR6 Operatie type DD1 Operatie type DD2 Operatie type DD3 Operatie type DD4 Operatie type DD5 Type scenario

coëfficiënt 0,000 887,400 2238,840 1262,460 1545,930 1545,930 1545,930 1768,050 1507,240 1452,590 1452,590 1452,590 852,850 0,000*

std.error 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000

Totale kosten per dag coëfficiënt 429,281 814,064 2135,991 1181,076 1448,448 1427,878 1443,976 1630,322 1453,580 1315,757 1275,512 1174,451 709,756 0,000*

std.error 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000

Netto resultaat per dag coëfficiënt -429,281 73,336 102,849 81,384 97,482 118,052 101,954 137,728 53,660 136,833 177,078 278,139 143,094 0,000*

std.error 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000

Tot slot is een gevoeligheidsanalyse uitgevoerd om na te gaan wat het effect is van het veranderen van de onzekere input variabelen op de uitkomsten van de kosten analyse (Tabel 5-20). De resultaten van deze analyse maken duidelijk dat als gedurende een werkdag van 12 uur slechts één van de operatietypes wordt uitgevoerd, het uitvoeren van het operatie type Darm 1 financieel het meest aantrekkelijk is. Echter, de netto resultaten behorend bij het uitvoeren van een van de overige operaties types zijn ook positief. Wanneer een werkdag van 8 uur aangehouden, zoals in het basismodel, blijkt dat de netto resultaten minder positief uitvallen dan bij een werkdag van 12 uur.

70

Tabel 5-20: gevoeligheidsanalyse OK Aantal operaties Type LB

Type TR1

Type TR2

Type TR3

Type TR4

Type TR5

Type TR6

Type DD1

Type DD2

Type DD3 Type DD4 Type DD5

1 4 8 1 3 5 1 5 7 1 4 6 1 3 5 1 4 6 1 2 4 1 6 12 1 2 4 1 2 3 1 2 1 2 4

Operatie uren

Totale kosten

1,37 5,47 10,93 1,92 5,75 9,58 1,52 7,58 10,62 1,82 7,27 10,90 2,20 6,60 11,00 1,90 7,60 11,40 2,57 5,13 10,27 1,00 6,00 12,00 2,55 5,10 10,20 3,30 6,60 9,90 5,18 10,37 2,67 5,33 10,67

887,40 3549,60 7099,20 2238,84 6716,52 11194,20 1262,46 6312,30 8837,22 1545,93 6183,72 9275,58 1545,93 4637,79 7729,65 1545,93 6183,72 9275,58 1768,05 3536,10 7072,20 1507,24 9043,44 18086,88 1452,59 2905,18 5810,36 1452,59 2905,18 4357,77 1452,59 2905,18 852,85 1705,70 3411,40

Totale opbrengsten 1240,34 3682,54 6938,80 2562,27 6834,25 11106,24 1607,36 6331,66 8693,81 1874,73 6220,07 9116,96 1854,16 4709,91 7565,67 1870,26 6202,18 9090,13 2056,60 3686,92 6947,57 1879,86 9147,76 17869,24 1742,04 3057,79 5689,31 1701,79 2977,30 4252,81 1600,73 2775,18 1136,04 1845,79 3265,31

Netto resultaat -352,94 -132,94 160,40 -323,43 -117,73 87,96 -344,90 -19,36 143,41 -328,80 -36,35 158,62 -308,23 -72,12 163,98 -324,33 -18,46 185,45 -288,55 -150,82 124,63 -372,62 -104,32 217,64 -289,45 -152,61 121,05 -249,20 -72,12 104,96 -148,14 130,00 -283,19 -140,09 146,09

De resultaten van de kosten analyse na optimalisatie van het proces gelden ook voor de optimalisatie scenario’s die nog volgen. Dit, omdat bij de verdere scenario’s uit wordt gegaan van dezelfde planning, dezelfde operatie duren en gelijke kosten per operatie type.

5.4.1.2 Optimalisatie Scenario 4 Binnen het operatiecomplex wordt gewerkt met een dubbel bed systeem. Dit houdt in dat de anesthesist niet verantwoordelijk is voor één operatiekamer en daarmee voor één patiënt, maar voor twee kamers en dus ook twee patiënten. Bij het plannen van operaties is hierdoor niet

71

zozeer de optimalisatie van de planning in één operatiekamer van belang, maar juist de afstemming met de planning op de andere kamer waarmee de anesthesist wordt gedeeld. In dit scenario wordt dit gedaan door rekening te houden met het feit dat de anesthesist niet op hetzelfde moment nodig mag zijn in de twee kamers. Hierbij is met name gelet op het tijdstip van aanvang van een operatie, de inleidduur en het moment van uitleiden en dus het beëindigen van een operatie. Een manier om rekening te houden met de aanwezigheid van een anesthesist bij de aanvang van een operatie kan zijn het begin van de werkdag in beide OK’s niet meer op hetzelfde tijdstip te plannen. In de praktijk gebeurt dit wel: alle OK’s beginnen met hun programma om 8.00 ‘s ochtends. Onderstaande figuur laat zien in welke planning geen rekening is gehouden met het dubbel bed systeem van de anesthesist (Figuur 5-18 a) bij het starten van het operatieprogramma en in welke planning dat wel is gedaan (Figuur 5-18 b). In figuur 4-18b verschilt het tijdstip van aanvang voor de 2 OK’s.

(a)

(b)

Figuur 5-18: Planning, (a) dezelfde aanvangstijd; (b) verschillende aanvangstijd

Uitgaande van bovenstaande figuren van planning is de volgende indeling gemaakt voor de dagplanning op de twee OK’s, waarbij OK2 een half uur later aanvangt dan OK1: OK1: Trau I, Darm II, Trau II, Lies I, Trau I, Lies I OK2: Darm I, Trau I, Lies I, Trau III, Lies I, Darm III De geplande bedrijfstijd van OK1 en OK2 is in dit scenario gelijk aan 11 en een half uur. De planning komt dan overeen met figuur 4-4b waarbij het tijdstip van aanvang op de OK verschilt. De resultaten van het simuleren van dit scenario zijn weergegeven in Figuur 4-19.

72

Figuur 5-19: eindtijden cumulatief scenario 4

Uit Figuur 4-19 blijkt dat voor OK1 geldt dat in 71% van de gevallen sprake was van een overschrijding van de geplande bedrijfstijd. Voor OK2 geldt dat in 33% van de gevallen sprake was van overschrijding van de geplande bedrijfstijd. Deze percentages zijn lager dan de overschrijdingspercentages die resulteren uit de simulatie van scenario 3. De utiliteit van beide kamers is weergegeven in Figuur 5-20.

73

Figuur 5-20: utiliteit scenario 4

Ook in scenario 4 blijkt geen sprake te zijn van 100% utiliteit van de ruimtes. De utiliteit van OK1 varieert van 0.47 tot 0.81 en die van OK2 varieert van 0.42 tot 0.76 (zie Figuur 4-16). Wat betreft de spreiding in utiliteit van OK2 kan een lichte toename worden geconstateerd in verhouding tot de resultaten van scenario 3. Voor OK1 geldt dat de spreiding in utiliteit wat is afgenomen.

5.4.1.3 Optimalisatie Scenario 5 In de voorgaande scenario’s is bij de simulatie telkens uitgegaan van een vast aantal resources. Per OK was één operateur aanwezig en de anesthesist moest worden verdeeld over de 2 OK’s. Het feit dat de anesthesist werkt volgens een dubbel bed systeem, leidt er in de praktijk nogal eens toe dat er op de anesthesist gewacht moet worden omdat deze elders bezig is. Dit kan nog steeds voorkomen terwijl rekening wordt gehouden met de aanvangstijd van OK’s, zoals in scenario 4. In scenario 5 wordt daarom uitgegaan van twee anesthesisten teneinde meer continuous flow te realiseren. Uitgaande van een continuous flow moeten verschillende processen vloeiend in elkaar overlopen en moet niet worden gewacht met het starten van een volgende activiteit. De inzet van een extra anesthesist kan leiden tot een hogere continuïteit in het proces. Het is namelijk onder meer de taak van een anesthesist om een patiënt voorafgaand aan een operatie op te halen, vervolgens in te leiden en na afloop van de operatie uit te leiden. Indien een anesthesist die werkt volgens een dubbel bed systeem bezig is met het inleiden van een patiënt in de ene

74

OK, kan hij voor de andere OK niet alvast een andere patiënt ophalen uit de sluis of wegbrengen naar de verkoeverkamer. Door een extra anesthesist aan het model toe te voegen neemt de kans dat een anesthesist beschikbaar is toe. De planning van de verschillende OK’s blijft verder gelijk en de doorstroom van patiënten op de OK wordt op deze manier geoptimaliseerd. De overschrijdingskansen voor de beide OK’s zijn weergegeven in Figuur 421.

Figuur 5-21: eindtijden cumulatief scenario 5

Voor OK1 geldt dat in 49% van de gevallen sprake was van een overschrijding van de geplande bedrijfstijd (zie Figuur 5-21). Voor OK2 geldt dat in 11% van de gevallen sprake was van overschrijding van de geplande bedrijfstijd.

75

Voor het gebruik van beide kamers gedurende de dag is een overzicht gemaakt van de utiliteitspercentages. De utiliteit van OK1 varieert van 0.53 tot 0.84 en de utiliteit van OK2 varieert van 0.53 tot 0.80 (zie Figuur 5-22).

Figuur 5-22: utiliteit scenario 5

In scenario 5 neemt de overschrijdingskans af ten opzichte van de voorgaande scenario’s, gelijk de spreiding in utiliteit. Scenario 5 gaat uit van een extra anesthesist. In de praktijk zal zal dit leiden tot een stijging in de vraag naar personeel en in de kosten per OK. Om deze kosten te vermijden, dient het proces op een andere wijze verder te worden geoptimaliseerd.

5.4.1.4 Optimalisatie Scenario 6 De kans op het overschrijden van de in verschillende scenario’s voorgestelde dienst van 12 uur varieert van 95% tot 11%. Om overschrijding van de maximum arbeidstijd te voorkomen, wordt in dit scenario voorgesteld om een tijdstip vast te leggen waarop de laatste patiënt mag worden ingeleid. Voor scenario 6 wordt verder uitgegaan van de aannames die reeds zijn gemaakt voor scenario 4, namelijk dat de operatie duren nauwkeuriger zijn geschat en de aanvangstijden van de OK flexibel zijn. Er is in dit scenario weer één anesthesist die werkt volgens het dubbel bed systeem. Voor scenario 6 is bepaald dat 600 na aanvang van de OK werkdag geen nieuwe patiënt meer mag worden ingeleid.

76

Voor het scenario is de volgende planning voor de twee operatie kamers aangehouden: OK1: Trau I, Darm II, Trau II, Lies I, Trau I, Lies I OK2: Darm I, Trau I, Lies I, Trau III, Lies I, Darm III De geplande bedrijfstijd van OK1 en OK2 is hierbij gelijk aan 11,5 uur. De resultaten van de kansen op overschrijding van de geplande bedrijfstijd voor beide OK’s zijn weergegeven in Figuur 4-23.

Figuur 5-23: eindtijden cumulatief scenario 6

De geplande bedrijfstijd in beide OK’s was 11,5 uur (690 min). Uit Figuur 5-23 valt af te lezen dat de geplande bedrijfstijd in zowel OK1 als OK2 vaker wordt overschreden dan gehaald. Voor OK1 geldt dat in 35% van de gevallen sprake was van een overschrijding van de geplande bedrijfstijd. Voor OK2 geldt dat in 38% van de gevallen sprake was van overschrijding van de geplande bedrijfstijd. 77

Voor het gebruik van beide kamers gedurende de dag is een overzicht gemaakt van de utiliteitspercentages (Figuur 4-24). De utiliteit van OK1 varieert van 0.39 tot 0.79 en de utiliteit van OK2 varieert van 0.42 tot 0.75.

Figuur 5-24: utiliteit OK1 en OK2 voor scenario 6

De kans op het overschrijden van de geplande bedrijfstijd in scenario 6, in vergelijkking met de resultaten van scenario 4, afgenomen. Het bepalen van een grens aan het inleiden van nieuwe patiënten draagt dus bij aan het realiseren van een bedrijfstijd die meer aansluit op de gestelde eisen in de Arbeidstijdenwet en CAO wat betreft de maximum arbeidstijd van een dienst. Nog steeds is echter sprake van een overschrijding van deze tijd. Deze overschrijding zou wellicht nog verder kunnen worden teruggebracht wanneer de spreiding in operatie duren voor de verschillende operatie typen nog verder wordt beperkt.

78

6. Discussie

In dit onderzoek is het verlengen van bedrijfstijden en het optimaliseren van processen onderzocht volgens de stappen van het target costing proces. In de eerste stap is allereerst het proces op de polikliniek en de OK van een academisch ziekenhuis in kaart gebracht. Vervolgens zijn voor beide situaties de target kosten bepaald door het netto resultaat van de huidige situatie te berekenen. Voor de OK is ook de uitvoer van de huidige situatie in termen van gerealiseerde bedrijfstijd en utiliteit bepaald. Dit laatste is gedaan met behulp van computer simulatie. In de tweede stap van het target costing proces zijn de kosten van de nieuwe situatie, na herinrichting van het proces, bepaald. Voor de polikliniek is hiertoe het proces van de traumatologie patiënten heringericht. Gekozen is om het tweede consult voor patiënten die een röntgenfoto moeten laten maken te laten vervallen en alle patiënten een röntgenfoto te laten maken voorafgaand aan het eerste consult. Het proces wordt hiermee meer gestandaardiseerd. Het netto resultaat van deze herinrichting valt hoger uit dan het netto resultaat van de uitgangssituatie. Dit betekent dat de nieuwe situatie wat netto resultaat betreft voordeliger uitvalt dan de huidige situatie. In termen van inzet van capaciteit zal dit ook een verbetering betekenen, omdat één consult op de polikliniek komt te vervallen. Meer capaciteit kan dus worden vrijgemaakt en ingezet bij andere processen. Wat betreft het verlengen van bedrijfstijden kan worden gezegd dat het standaardiseren van het proces voor traumatologie patiënten betekent dat minder uren besteed hoeven te worden aan deze patiëntengroep. Het verlengen van bedrijfstijden ten behoeve van deze patiëntengroep lijkt dan ook niet noodzakelijk. Wel is het van belang dat de verschillende activiteiten uit het proces, het maken van de foto en het consult met de traumatoloog, op elkaar zijn afgestemd. De efficiëntie van de keten voor traumatologie patiënten kan toenemen door de afname in onzekerheid. Het maken van een foto is voor sommige patiënten onnodig. Een betere verwijzing voor de polikliniek met meer informatie over de patiënt en zijn klachten kan hier misschien dienen als een vorm van triage. Zo kunnen onnodige foto’s worden voorkomen. Ook voor de OK is het proces heringericht. De geplande bedrijfstijd voor de werkdag op de OK is verlengd van 8 naar 12 uur. Deze verandering laat een toename in zowel de kosten als

79

de opbrengsten zien. Ten opzichte van de target kosten is het netto resultaat van de herinrichting hoger. Echter, de uitkomsten met betrekking tot de gerealiseerde bedrijfstijd en de utiliteit vragen om een verdere optimalisatie van het proces. De kans dat de geplande bedrijfstijd wordt overschreden is zodanig hoog dat dit in de praktijk voor bijvoorbeeld personeel tot meer onzekerheid wat betreft eindtijden van de werkdag leidt. Daarnaast wordt de grens voor maximale arbeidsduur van een dienst (12 uur) overschreden. Dit betekent dat de kans op het behalen van een bepaald gebruik van capaciteiten tijdens de werkdag erg varieert. Nagegaan is of de kans op overschrijding kan worden teruggedrongen door een OK die zijn eigen programma al heeft afgerond een deel van het programma van een andere OK, die nog niet klaar is, over te laten nemen. Hierbij is er van uitgegaan dat de operateurs de vaardigheden hebben om alle geselecteerde patiënten te opereren. Het blijkt dat het laten overnemen van een programma van de ene OK door de andere OK geen invloed heeft op het doen afnemen van de kans op overschrijding van de geplande bedrijfstijd. Voor de utiliteit van de OK’s geldt dat in beide scenario’s sprake is van een grote spreiding. Verschillende scenario’s voor optimalisatie van de werkdag op de OK laten zien dat het wel mogelijk is de overschrijding van de geplande bedrijfstijd te minimaliseren, de utiliteit van de operatiekamers tijdens de gerealiseerde bedrijfstijd te optimaliseren en de spreiding binnen de utiliteit te minimaliseren. Allereerst blijkt het nauwkeuriger schatten van de duur van de operatie invloed te hebben op zowel de overschrijdingskans als de utiliteit. De overschrijdingskans neemt af, gelijk de spreiding in de utiliteit van de OK. Door nauwkeuriger te schatten kan aldus met meer zekerheid een dagprogramma voor een OK worden gepland. Voor de darm en traumatologie patiënten blijkt het goed mogelijk de duur van de operatie nauwkeuriger te schatten, ondanks dat zij als minder gestandaardiseerde groepen worden beschouwd. Voor liesbreuk patiënten is het nauwkeuriger schatten niet nodig, aangezien de duur van de operatie weinig variatie kent. Een deel van de variatie in operatietijd kan worden verklaard doordat het ziekenhuis een opleidingsziekenhuis is. Ziekenhuizen waarin geen artsen worden opgeleid, zullen een kleinere variatie in operatietijd kennen. Daar kan nog nauwkeuriger gepland worden. Uitgaande van de meer nauwkeurige operatie tijden voor de verschillende patiëntengroepen is het proces op de werkdag van de OK verder geoptimaliseerd. Uit de interviews met de medewerkers van de OK bleek dat anesthesisten werken volgens een dubbel bed systeem. Dit systeem houdt in dat één anesthesist, verantwoordelijk voor twee bedden, iedere werkdag aanvangt om 8.00 en dan eigelijk twee patiënten moet verzorgen. Dit is in de praktijk niet 80

mogelijk, aangezien hij maar op één plek tegelijk kan zijn. Wanneer de aanvang van de OK’s meer flexibel is, dat wil zeggen dat de ene OK een half uur na de andere aanvangt, blijkt dat kans op het overschrijden van de geplande bedrijfstijd afneemt. Tevens neemt de spreiding in de utiliteit af. Meer ideaal zou het zijn om aan iedere OK een anesthesist toe te wijzen, zodat de twee OK‘s niet meer afhankelijk zijn van elkaars programma. Een simulatie van dit scenario laat zien dat dit leidt tot een sterke afname van de kans op het overschrijden van de werkdag. Voor de utiliteit heeft dit ook positieve gevolgen: de spreiding neemt weer wat af ten opzichte van een dubbel bed systeem en er is sprake van een flexibele aanvang van OK’s. Deze oplossing lijkt dus geschikt voor het realiseren van een geplande bedrijfstijd. Echter, deze extra toename in de vraag naar anesthesiepersoneel is wellicht moeilijk op te lossen en brengt hoge kosten met zich mee. Een alternatief zou zijn taakherschikking. Ook kan het creëren van deeltijdbanen leiden tot een toename in de beschikbare hoeveelheid FTE’s, omdat het beroep dan meer aantrekkelijk wordt. Een oplossing is dan ook bedacht om dit personeelsprobleem te voorkomen en de overschrijdingskans te minimaliseren met één anesthesist per twee bedden. Uitgaande van een scenario waarin de operatieduren nauwkeuriger worden geschat en de aanvangstijd van de twee OK’s flexibel is, is een tijdsgrens bepaald tot wanneer een nieuwe patiënt mag worden ingeleid. Dit is gedaan om de kans op het overschrijden van de geplande werkdag te minimaliseren. Een simulatie van dit laatste scenario laat zien dat de overschrijdingskansen voor beide OK’s verder afnemen ten opzichte van de uitgangssituatie. Wat betreft de spreiding van utiliteit van de OK’s geldt dat deze iets is toegenomen ten opzichte van de andere optimalisatie scenario’s. Ten opzichte van de uitgangssituatie is de spreiding in utiliteit wel afgenomen. Wat betreft de kosten van het verlengen van bedrijfstijden is uitgegaan van de DBC tarieven zoals deze door het ziekenhuis waar het onderzoek plaatsvond voorlopig zijn opgesteld. Deze tarieven zijn geanalyseerd en de vaste kosten zijn bepaald. De kosten analyses laten zien dat het verlengen van bedrijfstijden leidt tot een positiever netto resultaat dan de gestelde target kosten. Dit betekent dat bedrijfstijdverlenging van het proces op de OK voldoet aan de voorwaarden van het target costing proces, namelijk dat het netto resultaat van de herinrichting positiever is dan het netto resultaat van de uitgangssituatie (de target kosten). De optimalisatie van processen leidt verder tot minder spreiding in het netto resultaat van de werkdag op de OK. Gemiddeld valt het netto resultaat van de werkdag na optimalisatie van 81

het proces lager uit dan wanneer enkel de bedrijfstijden zijn verlengd. Echter, door de afname in spreiding van het netto resultaat geldt dat met meer zekerheid een bepaald netto resultaat kan worden voorspeld. In verhouding tot de target kosten is ook het netto resultaat na optimalisatie van het proces hoger dan het netto resultaat in de uitgangssituatie (de target kosten). De toename in het netto resultaat na het verlengen van bedrijfstijd kan in de praktijk worden aangewend om eventuele toeslagen in personele kosten te dekken. Binnen dit onderzoek is geen rekening gehouden met dergelijke toeslagen.

82

7. Conclusies en aanbevelingen

Het onderzoek heeft aangetoond dat de mogelijkheden tot het verlengen van bedrijfstijden in ziekenhuizen afhankelijk zijn van een aantal factoren. De meest bepalende factoren zijn hierbij de arbeidsrechtelijke aspecten. Andere factoren die een rol spelen zijn de infrastructuur en flexibiliteit binnen het ziekenhuis, zoals aanpasbaarheid van werkroosters. De uitspraken van het Europese Hof inzake het Jaeger arrest maken deze aanpasbaarheid van roosters noodzakelijk, omdat voortaan alle diensturen van personeel als arbeidstijd moeten worden beschouwd. Dit zal leiden tot extra vraag naar personeel, welke deels kan worden opgevangen door taakherschikking en deeltijdbanen. Anderzijds dient de inzet van het huidige personeel te worden verbeterd. Voor het proces op de polikliniek wordt duidelijk dat meer standaardisatie van het proces het minder noodzakelijk maakt de bedrijfstijd te verlengen. In het geval van de polikliniek traumatologie blijkt dat na standaardisatie van het proces van traumatologie patiënten minder capaciteiten hoeven worden ingezet en deze dus ten behoeve van andere processen kunnen worden ingezet. Een zorgproces waarvoor bedrijfstijdverlenging wel in de rede ligt, is de werkdag op de OK. Hier kan het verlengen van de duur van de werkdag leiden tot een toename in de productie. De verlenging heeft wel tot gevolg dat de geplande bedrijfstijd vaak wordt overschreden en dat er een grote spreiding is in de utiliteit van de OK. Om optimaal van de bij verlengde bedrijfstijd extra ingezette capaciteiten gebruik te maken is het van belang het proces te optimaliseren. Dit is binnen dit onderzoek op verschillende manieren gedaan. Hieruit blijkt dat meer standaardisatie in operatie duren voor de planning en meer flexibiliteit in de aanvang van OK’s bijdragen aan een doelmatiger verloop van de processen. Binnen dit onderzoek zijn de processen op de polikliniek en de OK afzonderlijk van elkaar onderzocht. Wanneer de patiëntenstroom verder geoptimaliseerd wordt, is het van belang de activiteiten van het gehele proces op elkaar af te stemmen. Dus ook de polikliniek en de OK. Op basis van een voorbeeld uit het buitenland kan worden gesteld dat processen waar vergaande standaardisatie tot de mogelijkheden behoort positieve resultaten opleveren voor patiënten. De kans op complicaties wordt geminimaliseerd, lange wachttijden zijn niet aanwezig en de patiënt weet van tevoren wat er met hem gaat gebeuren. Voor die processen

83

waar vergaande standaardisatie niet mogelijk is, blijkt dat een aanpak in teamverband ook voor de patiënt bevredigende resultaten oplevert. De patiënt dient hierbij wel onderdeel uit te maken van dat team, zodat hij kan meebeslissen over zijn behandeltraject.

Aanbevelingen voor het College Bouw Ziekenhuisvoorziening Op basis van de bevindingen in dit onderzoek kan een aantal aanbevelingen worden gedaan aan het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen. Deze richten zich vooral op de efficiëntie van processen welke zich afspelen binnen het ziekenhuis. Dit onderzoek heeft namelijk aangetoond dat door eenvoudige ingrepen in processen de inzet van capaciteiten kan worden geoptimaliseerd. Aan het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen wordt aanbevolen om, wanneer een ziekenhuis een capaciteit wil uitbreiden, eerst na te gaan hoe deze capaciteit in de huidige situatie wordt ingezet. Mogelijke verbeteringen ten aanzien van de inzet van deze capaciteit kunnen met behulp van computer simulatie onderzocht worden. Daarnaast wordt aanbevolen na te gaan in welke processen in het ziekenhuis (vergaande) standaardisatie mogelijk is. Deze standaardisatie kan namelijk leiden tot een afname in de benodigde capaciteiten. Tevens betekent standaardisatie meer zekerheid, waardoor capaciteiten met meer zekerheid kunnen worden ingezet. Dit laatste kan weer resulteren in een toename in de optimalisatie van het gebruik van capaciteiten. Ook hier geldt dat computer simulatie een goede techniek is om de effecten van dergelijke interventies te onderzoeken. Ten aanzien van de structuur van gebouwen wordt aanbevolen rekening te houden met het soort processen dat zich binnen deze structuur afspeelt. De structuur kan namelijk het verloop van het proces bevorderen. Bijvoorbeeld in het geval van een continue proces waarbij de patiënt centraal staat, zou de situering van de ruimtes die nodig zijn voor het proces deze continue stroom kunnen volgen. In het geval van het scheiden van standaard en niet-standaard processen zou het wenselijk zijn om ook in de structuur van het gebouw onderscheid te maken ten behoeve van de scheiding van deze processen. Ten aanzien van het verlengen van bedrijfstijden binnen ziekenhuizen kan op basis van de resultaten van dit onderzoek worden aanbevolen om eerst de inzet van capaciteiten binnen de huidige bedrijfstijden te analyseren. Wanneer blijkt dat deze inzet optimaal is en dat bedrijfstijdverlenging kan leiden tot een toename van deze inzet, dan pas zouden de bedrijfstijden van ziekenhuizen moeten worden verlengd. Hierbij dienen voorafgaand aan de implementatie target kosten voor de nieuwe situatie te worden bepaald. Deze target kosten 84

bepalen de grens voor de kosten van de herinrichting. Door voorafgaand deze kosten te bepalen, wordt niet pas achteraf duidelijk wat de financiële gevolgen zijn.

85

8. Geraadpleegde bronnen

[1]. [2]. [3]. [4].

[5]. [6]. [7]. [8]. [9]. [10]. [11]. [12].

[13]. [14]. [15]. [16]. [17].

Van Merode GG, Van Raak AJA. Beheersing in de Zorg. Maarsen: Elsevier Gezondheidszorg; 2001. Groothuis S. Simulation in Health Care: Lessons Learned [PhD. Thesis]. Maastricht: Maastricht University; 2002. Groothuis S, van Merode GG, Hasman A. Simulation as decision tool for capacity planning. Computer methods and programs in biomedicine 2001;66(2-3):139-51. Van Merode GG, Schoenmakers M, Boersma H, Groothuis S. Ontwerp van zorgprocessen. In: Onderzoek doen in de zorg: handboek voor de opzet en uitvoering van onderzoek naar beleids- en managementvraagstukken in de gezondheidszorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2002. Anonymous. Richtlijn 93/104/EG. De Raad van de Europese Unie. http://europa.eu.int/smartapi/cgi/sga_doc?smartapi!celexplus!prod!DocNumber&lg=nl &type_doc=Directive&an_doc=1993&nu_doc=104. Accessed: De Geus AJ. Kabinetsstandpunt vereenvoudiging Arbeidstijdenwet. In: Kamer VvdT, editor. Den Haag: Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid; 2003. Anonymous. Perscommunique N 68/03 - Arrest van het Hof van Justitie in de zaak C151/02. Europees Hof van Justitie. http://www.curia.eu.int/nl/actu/communiques/cp03/aff/cp0368nl.htm. Accessed: Broeren JPA, Bijlsma ER. Ziekenhuis in avonduren. Medisch Contact 2004;59(9). CAO Ziekenhuizen 2002-2003. http://lad.artsennet.nl/upload/101/24164/cao_ziekenhuizen_2002-2003.pdf. Accessed: 02-05-2004. CAO Academische Ziekenhuizen 2002-2004. http://lad.artsennet.nl/upload/101/17130/cao_academische_ziekenhuizen_1_maart_20 02_-_1_maart_2004.pdf. Accessed: 02-05-2004. Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten AMS. http://lad.artsennet.nl/upload/101/8543/ams_versie_27__site__salaristabel.doc. Accessed: 02-05-2004. Anonymous. Herziening akkoord aanpassing honorering medisch specialisten. Vereniging Academische Ziekenhuizen. http://www.ordeactie.nl/Herziening%20akkoord%20aanpassing%20HAMS.pdf. Accessed: 1 juni 2004. Watson R. New category of on-call work suggested. BMJ 2004;328(7451):1278-d-0. RVZ. Taakherschikking in de gezondheidszorg. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg; 2002. Young T, Brailsford S, Connell C, Davies R, Harper P, Klein JH. Using industrial processes to improve patient care. BMJ 2004;328(7432):162-164. Engelbregt AJJ. Logistiek Management in Dienstverlening. Utrecht: Lemma BV; 1999. Baars IJ, Groothuis S, Hasman A, Molema JJW, van Merode GG. Programma Deeltijdwerken Medisch Specialisten Computer Simulatie Onderzoek. Maastricht: Department of Health Organization, Policy and Economics, Maastricht University; 2004 March 2004. 90-808714-1-9. 90-808714-1-9.

86

[18]. [19]. [20]. [21]. [22]. [23]. [24]. [25]. [26]. [27]. [28].

[29]. [30].

[31]. [32]. [33]. [34]. [35]. [36]. [37].

Baars IJ, Molema JJW, Groothuis S, Hasman A, Jacobs MJHM, Vermaeten GJ, et al. Deeltijdwerk geen half werk, computersimulatie toont aan dat ook de chirurg parttime kan werken. Medisch Contact 2004;59(35):942-945. Van Merode GG. A prelude to the 2004 Antwerp Quality Conference: Targets and target values - integrating quality management and costing. Accred Qual Assur 2004;9:168-171. Roberts P. Total teamwork - The Mayo Clinic. Fast Company 1999(23). Stobie B. Shouldice Hospital: Dedicated to the Repair of Hernias. Canadian Operating Room Nursing Journals 1999;17(4). Anonymous. Homepage Shouldice Hospital. http://www.shouldice.com/. Accessed: 09-06-2004. Vissers JMH, Bertrand JWM, De Vries G. A framework for production control in health care organizations. Production planning and control 2001;12(6):591-604. Kaplan RS, Cooper R. Cost and Effect: using integrated cost systems to drive profitability and performance. U.S.A.: President and Fellows of Harvard College; 1998. Anonymous. Tariefboek Medisch Specialisten 2004. Utrecht: College Tarieven Gezonheidszorg; 2003. Anonymous. Tarieflijst Instellingen 2004. Utrecht: College Tarieven Gezondheidszorg; 2004. Van Montfort G. Bedrijfseconomische begrippen voor de gezondheidszorg als bedrijfstak. In: Lapré R, van Montfort G, editors. Bedrijfseconomie van de gezondheidszorg. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom; 1999. p. 19-32. Groothuis S, Goldschmidt HMJ, Drupsteen EJ, de Vries JCM, Hasman A, van Merode GG. Application of computer simulation analysis to assess the effects of relocating a hospital phlebotomy department. Annals of Clinical Biochemistry 2002;39(3):261272. Groothuis S, Hasman A, van Pol PEJ, Lencer NHMK, Janssen JJJ, Jans JDM-J, et al. Predicting capacities required in cardiology units for heart failure patients via simulation. Computer Methods and Programs in Biomedicine 2004;74(2):129-141. Fone D, Hollinghurst S, Temple M, Round A, Lester N, Weightman A, et al. Systematic review of te use and value of computer simulation modelling in population health and health care delivery. Journal of Public Health Medicine 2003;25(4):325335. Law AM, Kelton WD. Simulation Modeling and Analysis. Second ed. New York, USA: McGraw-Hill; 1991. Sargent RG. Verification and validation of simulation models. Proceedings of the 1998 winter simulation conference 1998:121-130. Anonymous. MedModel homepage. ProModel Inc. www.promodel.com/products/medmodel. Accessed: Mei 25, 2004. Broyles RW, Narine L, Khaliq A. Break-even analysis revisited: the need to adjust for profitability, the collection rate and autonomous income. Health Service Management Research 2003;16:194-202. Neumann BR, Boles KE. Management accounting for healthcare organizations. Chicago: Precept Press; 1998. Araujo MER. Cost-volume-profit analysis using the Monte-Carlo method. In: The 1999 International Conference; 1999; Spain; 1999. Starr MK, Tapiero CS. Linear breakeven analysis under risk. Operational Research Quarterly 1975;26(4):847-856.

87

Dankwoord

De

projectgroep

van

de

Universiteit

Maastricht

bedankt

het

College

Bouw

Ziekenhuisvoorzieningen voor de samenwerking. De afdeling Heelkunde van de Behandel en Zorgeenheid IV, de afdeling patiënten administratie en de afdeling ICT van het academisch ziekenhuis Maastricht voor hun medewerking aan dit project.

Maastricht, juni 2004 Mw. Drs. J.J.W. Molema Mw. M. Kleinschiphorst Dr. S. Groothuis Prof. Dr. W.N.J. Groot Mw. Dr. M.I. Pavlova Prof. Dr. G.G. van Merode (projectleider)

88

Bijlagen

Bijlage I

Flowcharts van de polikliniek

Het aantal simulatie trials varieert van 1 tot 1000, waarbij variabele j het trial nummer uitdrukt. Variabele i drukt het type activiteit uit, waarbij het de volgende waarden aan kan nemen: 1=consult vooraf, 2=röntgenfoto en 3=consult achteraf. In de huidige situatie varieert i van 1 tot 3, terwijl in de nieuwe situatie i alleen varieert van 2 tot 3. De andere variabele uit de flowchart drukken het volgende uit:

•

Zekerheden onafhankelijk van activiteit

TW QAV Overhead PC PR

• T1i σ1i LK1i AK1i MK1i

• Qj1 ATji

• AQji TAKji TMKji TLKji DKji

• TDKj1 TKj1 TO j1 TR j1

= = = = =

uren van de werkdag gemiddeld aantal patiënten per dag totale overhead kosten per dag prijs/tarief gerelateerd aan consult (per dienst) prijs/tarief gerelateerd aan röntgenfoto (per dienst)

Zekerheden specifiek voor iedere activiteit = = = = =

gemiddelde duur van de i-de activiteit standaard afwijking van gemiddelde duur van de i-de activiteit locatie kosten per min van de i-de activiteit arbeid kosten per min van de i-de activiteit materiaal kosten per foto van de i-de activiteit

Onzekerheden = patiënten per dag gedurende j-de simulatie (random aantal op basis van Poisson verdeling) = duur van de i-de activiteit gedurende de j-de simulatie (random aantal op basis van normale verdeling) Uitkomsten specifiek voor iedere activiteit = = = = =

patiënten per dag van de i-de activiteit gedurende de j-de simulatie totale arbeid kosten van de i-de activiteit gedurende de j-de simulatie totale materiaal kosten van de i-de activiteit gedurende de j-de simulatie totale locatie kosten van de i-de activiteit gedurende de j-de simulatie totale direct kosten van de i-de activiteit gedurende de j-de simulatie

Target uitkomsten = = = =

totale directe kosten per dag gedurende j-de simulatie totale kosten per dag gedurende j-de simulatie totale opbrengsten per dag gedurende j-de simulatie netto resultaat per dag gedurende j-de simulatie

89

Bijlagen

Flowchart van de huidige situatie T W = 8 uur; Q AV = 24 patiënten; Overhead = 0 Euro ; P C = 42, 50 Euro; P R = 25, 00 Euro; [T 13 ] = [15 min 7,5 min 15 min]; [ σ 13 ] = [1 min 1 min 1 min]; [L K 13 ] = [0,317 Euro 0,363 Euro 0, 317 Euro]; [AK 13 ] = [1,92 Euro 0,773 Euro 1, 92 Euro]; [MK 13 ] = [0 Euro 10 Euro 0 Euro];

j=1

TDK j1 = 0; TK j1 = 0; TO

j1

= 0; TR

j1

= 0;

i=1

AT ji = 0; AQ ji = 0; DK ji = 0; T AK ji = 0; T MK ji = 0; T LK ji =0;

Q j1 = Gen_Poisson (Q

AV )

nee

i=1

ja

nee

i=2

ja

AQ ji = Q j1

AQ ji = 0.95* Q

AT ji = Gen_Normal (T

1i ;

AQ ji = 0.95* Q

j1

j1

σ 1i )

TAK ji = AK 1i * AT ji * AQ ji

TK j1 = TDK j1 + Overhead

TM K ji = MK 1i * AQ ji

TO j1 = (P C + P R) *Q j1

TLK ji = LK 1i * T W * 60 min

NR j1 = T O j1 – TK j1

DK ji = T AK ji + TMK ji + T LK ji

j = j+1

TDK j1 = TDK j1 + DK ji

nee j > 1000

i = i +1 ja ja

i >3

[TDK 10001]; [TK 10001 ]; [TO 10001]; [NR 10001 ];

nee

Einde

90

Bijlagen

Flowchart van de nieuwe situatie T W = 8 uur; Q AV = 24 patiënten; Overhead = 0 Euro P C = 42 ,50 Euro; P R = 25, 00 Euro; [T 1 2 ] = [ 7,5 min 15 min]; [ σ 12 ] = [1 min 1 min]; [LK 1 2 ] = [0,363 Euro 0, 317 Euro]; [AK 12 ] = [0,773 Euro 1, 92 Euro]; [MK 1 2 ] = [10 Eur o 0 Euro];

;

j=1

TDK j1 = 0;

TK j1 = 0; TO

= 0; TR

j1

j1

= 0;

i= 2 AT ji = 0; AQ ji = 0; DK ji = 0; T AK ji = 0; T MK ji = 0; T LK ji =0;

Q j1 = Gen_Poisson (Q

AV

)

AQ ji = Q j1

AT ji = Gen_Normal (T

T AK ji = AK 1 * i AT

ji

1i

; σ 1i )

* AQ ji

TK j1 = TDK

j1

+ Overhead

T MK ji = MK 1i * AQ ji

TO j1 = (P C + P R ) *Q j1

T LK ji = LK 1i * T W * 60 min

NR j1 = T O j1 – TK j1

DK ji = T AK ji + T MK ji + T LK ji

TDK j1 = TDK

j1

j = j+1

+ DK ji

nee j > 1000

i = i +1 ja j a

i >3

[TDK 10001 ]; [TK 10001 ]; [TO 10001 ]; [N R 10001 ];

nee

Eind

91

Bijlagen

Bijlage II

Flowchart van de OK

Het aantal simulatie trials varieert van 1 tot 1000, waarbij variabele j het trial nummer uitdrukt. Variabele k drukt het type operatie uit, waarbij het de volgende waarden aan kan nemen: 1=liesbreuk, 2=traumatologie en 3=darm. De operatie typen worden gepland volgens gemiddelde tijd. De flowchart voor het alternatieve scenario is hetzelfde, behalve wat betreft de input data en de veranderingen in k, waarbij voor k geldt dat het varieert van 1 (liesbreuk) tot 12, waarbij 1 = liesbreuk, 2-7 = traumatologie en 8-12 = darm. De variabelen die worden gebruikt bij het opstellen van de flowchart zijn de volgende:

• Zekerheden onafhankelijk van activiteit = uren van de werkdag TW = uren van de werkdag die moeten worden gepland TP Overhead = totale overhead kosten per dag • Zekerheden specifiek voor ieder type operatie = variabele kosten per k-de operatie VK1k = gemiddelde duur voor het k-de operatie type TAV1k = feitelijke duur van het k-de operatie type TD1k = standaard deviatie van feitelijke duur van het k-de operatie type σ1k = tarief ontvangen voor het leveren van het k-de operatie type PO1k • OTjk OQjk

Onzekerheden = duur van het k-de operatie type gedurende de j-de simulatie (random aantal op basis van een normale verdeling) = aantal van het k-de type van operaties per dag gedurende de j-de simulatie (integer aantal dat random waarden van 0 tot het maximaal aantal operaties voor het aantal uren van de werkdag dat niet wordt gepland)

• Uitkomsten specifiek voor ieder type operatie TVKOjk = totale variabele kosten voor het k-de operatie type gedurende de j-de simulatie • Target uitkomsten = werkelijk aantal werkuren per dag gedurende de j-de simulatie TUj1 = totale directe kosten per dag gedurende j-de simulatie TDKj1 = totale kosten per dag gedurende j-de simulatie TKj1 = totale opbrengsten per dag gedurende j-de simulatie TOj1 = netto resultaat per dag gedurende j-de simulatie NRj1

92

Bijlagen

Flowchart van de OK Tp ; TW ; Overhead ; [TAV1 12 ] ; [TD1 12 ] ; [σ1 12] ; [VK1 12] ; [PO1 12]

j=1

TUj1 = 0; TDKj1 = 0; TKj1 = 0; TOj1 = 0; TRj1 = 0;

k=1

OTjk = 0; OQjk = 0; TVKOjk = 0;

OTjk = Gen_Normal (TD1k, σ 1k)

TUj1 > Tp

ja

nee OQjk = INT(RAND()*((Tp- TUj1)/ TAV1k))

OQjk = 0

TUj1 = TUj1 + OQjk * OTjk

TVKOjk = VK1k * OQjk TKj1 = TDKj1 + Overhead TDKj1 = TDKj1 + TVKOjk TOj1 = TOj1 TOj1 = TOj1 + PO1k * OQjk TRj1 = TOj1 – TKj1 k = k +1 j = j+1 ja k>12

nee

j > 1000

nee ja [TU1000 1]; [TK1000 1]; [TO1000 1]; [TR1000 1];

Eind

93

Bijlagen

Bijlage III Resultaten simulatie OK

Figuur III-1: frequentieverdeling van de gerealiseerde bedrijfstijd van OK1 en OK2 in basismodel A

94

Bijlagen

Figuur III-2: frequentieverdeling van de gerealiseerde bedrijfstijd van OK1 en OK2 in basismodel B

95

Bijlagen

Figuur III-3: frequentieverdeling van de gerealiseerde bedrijfstijd van OK1 en OK2 in scenario 1a

96

Bijlagen

Figuur III-4: frequentieverdeling van de gerealiseerde bedrijfstijd van OK1 en OK2 in scenario 1b

97

Bijlagen

Figuur III-5: frequentieverdeling van de gerealiseerde bedrijfstijd van OK1 en OK2 in scenario 2

98

Bijlagen

Figuur III-6: frequentieverdeling van de gerealiseerde bedrijfstijd van OK1 en OK2 in scenario 3

99

Bijlagen

Figuur III-7: frequentieverdeling van de gerealiseerde bedrijfstijd van OK1 en OK2 in scenario 4

100

Bijlagen

Figuur III-8: frequentieverdeling van de gerealiseerde bedrijfstijd van OK1 en OK2 in scenario 5

101

Bijlagen

Figuur III-9: frequentieverdeling van de gerealiseerde bedrijfstijd van OK1 en OK2 in scenario 6

102

Bijlagen

Bijlage IV Doorlooptijden patiëntengroepen

Doorlooptijd darm 120

100

80

60

frequentie

40

Std. Dev = 95.28

20

Mean = 275.1 N = 500.00

0

0 5. 72 0 5. 67 0 5. 62 0 5. 57 0 5. 52 0 5. 47 0 5. 42 0 5. 37 0 5. 32 0 5. 27 0 5. 22 0 5. 17

minuten Figuur IV-1: Doorlooptijd darm patiënten op de OK (minuten)

Doorlooptijd lies 80

60

frequentie

40

20 Std. Dev = 32.33 Mean = 184.1 N = 500.00

0

0 0. 32 0 0. 30 0 0. 28 0 0. 26 0 0. 24 0 0. 22 0 0. 20 0 0. 18 0 0. 16 0 0. 14 0 0. 12

minuten Figuur IV-2: Doorlooptijd liebreuk patiënten op de OK (minuten)

103

Bijlagen

Doorlooptijd trau 120

100

80

60

frequentie

40

Std. Dev = 47.06

20

Mean = 273.1 N = 500.00

0

0 0. 66 0 0. 62 0 0. 58 0 0. 54 0 0. 50 0 0. 46 0 0. 42 0 0. 38 0 0. 34 0 0. 30 0 0. 26 0 0. 22 0 0. 18

minuten Figuur IV-3: Doorlooptijd traumatologie patiënten op de OK (minuten)

104