College bouw ziekenhuisvoorzieningen

College bouw ziekenhuisvoorzieningen Postbus 3056 3502 GB Utrecht T (030) 298 31 00 F (030) 298 32 99

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG

Datum

Betreft

9 juli 2001

Kenmerk

Ps

Uw brief van

9 oktober 2000

Afdeling

Economie

Uw kenmerk

Z/PB-2077760

Uitvoeringstoets Onderzoek bouwbehoefte 2000-2012 Gewijzigd beleid scenario’s

Op 9 oktober 2000 heeft u verzocht om een uitvoeringstoets naar de bouwbehoefte voor de periode 2000 tot en met 2012, zodat u de bouwprioriteiten voor de periode 2001-2004 kunt vaststellen. Op 8 januari jl. is, vooruitlopend op de definitieve resultaten, een voorlopige (macro)raming uitgebracht die grotendeels was geënt op het voorgaande bouwbehoefte-onderzoek uit 1998. Op 9 april jl. heeft het Bouwcollege de uitvoeringstoets ‘Onderzoek bouwbehoefte 2000-2012; Actueel beleid Geestelijke gezondheidszorg en Ziekenhuizen’ vastgesteld. Op 28 mei jl. is vervolgens de bouwbehoefteraming voor de gehandicaptenzorg en de verpleeg- en verzorgingshuizen op basis van het actuele beleid uitgebracht. Thans wordt u de raming van de bouwbehoefte op basis van enkele beleidsalternatieven aangeboden. In de rapportage wordt tevens ingegaan op de relatie met de meldingsregeling en is de behoefte aan grond globaal geraamd. De beleidsalternatieven hebben betrekking op algemene uitgangspunten die voor elke sector gelijk zijn en op uitgangspunten, waarvan de invulling sectorspecifiek is. Voor de sector Ziekenhuizen zijn alleen de algemene uitgangspunten doorgerekend. Implementatie van de algemene uitgangspunten zou leiden tot ƒ 1,2 miljard aan extra exploitatiekosten. De grootste component betreft de gevolgen van vraagsturing (ƒ 870 mln.). Deze veronderstelling is opgenomen om aan te geven welke kosten gepaard gaan met het creëren van 10% overcapaciteit, teneinde keuzevrijheid tussen zorginstellingen mogelijk te maken. De overige componenten zijn de extra kosten samenhangend met maatregelen op het gebied van duurzaam bouwen en het effect op de kosten bij verkorting van de afschrijvingstermijnen conform de voorstellen van het Ctg. De kostengevolgen van ontwikkelingen in de ICT zijn als p.m.-post opgenomen.

Cbz/nr ut502

Bezoekadres Churchilllaan 11 3527 GV Utrecht

Onderzoek bouwbehoefte 2000-2012 Gewijzigd beleid scenario’s

Hantering van de sectorspecifieke uitgangspunten van beleid leidt tot een daling van de bouwbehoefte ƒ 300 mln., omdat is uitgegaan van het (verder) scheiden van wonen en zorg in de gehandicaptenzorg en de verzorgingshuizen en voortgaande extramuralisering in de GGZ. Hierdoor hoeft minder intramurale capaciteit in stand te worden gehouden, dan waar in het actuele beleid van uit is gegaan. De realisatie van zorginfrastructuur weegt hier niet tegen op. Scheiden van wonen en zorg is overigens alleen mogelijk als door nieuwbouw, renovatie of stadsvernieuwing voldoende geschikte woningen voorhanden zijn. Tegenover de daling van de bouwbehoefte als gevolg van de extramuralisering staat een plus door extra capaciteitsuitbreidingen, vooral in de gehandicaptenzorg. Daarnaast wordt verwacht dat de oppervlaktebehoefte per plaats in de GGZ en de gehandicaptenzorg zal toenemen. Per saldo zijn de kostengevolgen van het gewijzigd beleid geraamd op ruim ƒ 900 mln., een toename met 10% ten opzichte van de bouwbehoefteraming volgens het actuele beleid. In de rapportages over de bouwbehoefte bij actueel beleid is geen verband gelegd met de meldingsregeling, een onderwerp dat in het voorliggende rapport is uitgewerkt. Uit de analyse van de op te bouwen instandhoudingsmiddelen, de gerealiseerde meldingen en een voorlopige raming van de inbrengverplichting blijkt dat van de instandhoudings-behoefte (exclusief verzorgingshuizen) bij het actuele beleid in de periode 2000 tot en met 2011 circa ƒ 1,3 miljard aan exploitatiekosten niet via de meldingsregeling is gedekt. Hiervoor is dus nog aanvullende financiering nodig. De behoefte aan bouwgrond is geraamd op circa 40 ha. per jaar. Gelet op de spreiding van de bevolking en de vermaatschappelijking van de zorg zal het grootste deel van de grondbehoefte in de stedelijke gebieden zijn gelokaliseerd, met een accent op de Randstad. Gezien de moeilijkheden van zorginstellingen om locaties te vinden, wordt dringend aanbevolen om terughoudend om te gaan met het afstoten van locaties van zorginstellingen. Het Bouwcollege zal in samenspraak met het College sanering ziekenhuisvoorzieningen op dit onderwerp terugkomen.

Hoogachtend, de algemeen secretaris,

de voorzitter,

mr. T. Vroon

H.A. de Boer

Cbz/nr \\CVZ1\SYS\user\rie\internet\publicaties\ut502.doc

2

College bouw ziekenhuisvoorzieningen Postbus 3056 3502 GB Utrecht T (030) 298 31 00 F (030) 298 32 99

UITVOERINGSTOETS inzake ONDERZOEK BOUWBEHOEFTE 2000-2012 GEWIJZIGD BELEID SCENARIO’S

Uitgebracht

aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Vastgesteld

door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen op 9 juli 2001

Voorbereid

door de Begeleidingscommissie Onderzoek bouwbehoefte en de Commissie Bouw

Cbz/nr ut502

Bezoekadres Churchilllaan 11 3527 GV Utrecht


INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING

i

1.

INLEIDING

2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9

ALGEMENE ONDERWERPEN Vraagsturing en vraaggerichte zorg Ontwikkelingen in de zorgvraag, scheiden van wonen en zorg, extramuralisering Privacy-aspecten Spreiding van voorzieningen Industrieel flexibel demontabel bouwen Duurzaam bouwen ICT en technologische ontwikkelingen Bouwnormen Verkorting afschrijvingstermijnen

2 4 8 9 10 10 11 14 16

3. 3.1 3.2 3.3 3.4

INSTELLINGEN VOOR GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG Inleiding Sectorspecifieke uitgangspunten gewijzigd beleid Algemene uitgangspunten gewijzigd beleid Kwantificering gewijzigd beleid en vergelijking met het actuele beleid

17 17 22 25

4. 4.1 4.2 4.3 4.4

ZIEKENHUIZEN Inleiding Sectorspecifieke ontwikkelingen Algemene uitgangspunten gewijzigd beleid Kwantificering gewijzigd beleid en vergelijking met het actuele beleid

27 27 29 32

5. 5.1 5.2 5.3 5.4

INSTELLINGEN VOOR GEHANDICAPTENZORG Inleiding Sectorspecifieke uitgangspunten gewijzigd beleid Algemene uitgangspunten gewijzigd beleid Kwantificering gewijzigd beleid en vergelijking met het actuele beleid

34 34 36 38

6. 6.1 6.2 6.3 6.4

VERPLEEG- EN VERZORGINGSHUIZEN Inleiding Sectorspecifieke uitgangspunten gewijzigd beleid Algemene uitgangspunten gewijzigd beleid Kwantificering gewijzigd beleid en vergelijking met het actuele beleid

40 40 41 44

Cbz/nr ut502

1

1


7. 7.1 7.2 7.3 7.4

BOUWBEHOEFTE EN DE MELDINGSREGELING Inleiding Beschrijving van de meldingsregeling Gebruik van de meldingsregeling Samenhang bouwbehoefte en meldingsregeling

46 46 48 49

8. 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5

BOUWBEHOEFTE EN BEHOEFTE AAN BOUWGROND Inleiding Type locaties Bruto en netto grondbehoefte Karakterisering van sectoren Globale raming grondbehoefte

51 51 51 52 53

9. 9.1 9.2 9.3

VERGELIJKING BOUWBEHOEFTE ACTUEEL BELEID EN GEWIJZIGD BELEID Inleiding Totaalbeeld Vergelijking met het vorige onderzoek

55 55 57

BIJLAGEN 1. Verzoek om een uitvoeringstoets d.d. 9 oktober 2000 2. Samenstelling begeleidingscommissie en projectgroep

Cbz/nr ut502

2


SAMENVATTING I

Inleiding

In oktober 2000 heeft de Minister van VWS verzocht om een onderzoek naar de bouwbehoefte uit te voeren. De informatie is benodigd om de bouwkaders te bepalen, zodat de bouwprioriteiten voor de periode 2001- 2004 kunnen worden vastgesteld. De Minister verzocht om in verband met het besluitvormingsproces over de bouwprioriteiten in december 2000 een voorlopige indicatie van de bouwbehoefte aan te leveren. Hiertoe is op basis van het voorgaande bouwbehoefte-onderzoek op 8 januari 2 1 001 de uitvoeringstoets Voorlopige macroraming bouwbehoefte uitgebracht. Op 9 april jl. is vervolgens de uitvoeringstoets bouwbehoefte voor de sectoren geestelijke gezondheidszorg en ziekenhuizen op 2 basis van het actuele beleid verschenen . Op 28 mei jl. is deze gevolgd door de uitvoeringstoets voor de 3 gehandicaptenzorg en de verpleeg- en verzorgingshuizen . In beide onderzoeken is uitgegaan van de beleidsuitgangspunten zoals beschreven in het verzoek. In het voorliggende rapport is de bouwbehoefte op basis van een aantal alternatieve beleidsuitgangspunten geraamd. Hierbij is onderscheid gemaakt tussen algemene en sectorspecifieke uitgangspunten. Beide zijn mede geformuleerd op basis van bijdragen van het veld. Voor de sector ziekenhuizen zijn de berekeningen beperkt gebleven tot enkele algemene beleidsuitgangspunten, omdat de NVZ thans nog studeert op een toekomstscenario. In het voorliggende rapport wordt tevens ingegaan op de relatie tussen de geraamde bouwbehoefte en de meldingsregeling. Ook de uit de bouwbehoefte voortkomende vraag naar bouwgrond komt aan de orde. Laatstgenoemde resultaten zijn het ministerie reeds op 18 mei jl. toegestuurd. Bij de formulering van de beleidsalternatieven is uitgegaan van de zorg die wordt geleverd door instellingen die via de AWBZ en de ziekenfondswet zijn toegelaten en dus niet van de door privaat gefinancierde ondernemingen geleverde zorg. II

Algemene uitgangspunten gewijzigd beleid

Vraagsturing In publicaties over de toekomstige ontwikkeling van de zorgsector speelt het begrip vraagsturing of vraaggerichte sturing een prominente rol. In een signaleringsrapport van het Bouwcollege over dit onderwerp wordt een aantal zaken genoemd die een rol spelen bij vraagsturing. Het betreft bijvoorbeeld de aandacht voor voldoende spreiding van voorzieningen, een gelijkwaardige concurrentiepositie van zorginstellingen, basiskwaliteitseisen aan de zorginfrastructuur en de aandacht voor categorieën zorgvragers die niet interessant zijn voor de markt. Een ander aspect heeft betrekking op de keuzemogelijkheden voor patiënten of verzekeraars. Om voldoende keuzemogelijkheden te bieden, is voldoende aan1

Cbz. Voorlopige macroraming bouwbehoefte. Rapportnr. 493 Cbz. Onderzoek bouwbehoefte 2000-2012, Actueel beleid GGZ en ziekenhuizen. Rapportnr. 495 3 Cbz. Onderzoek bouwbehoefte 2000-2012, Actueel beleid gehandicaptenzorg en verpleeg- en verzorgingshuizen. Rapportnr. 499 2

Cbz/nr ut502

i


bod of wellicht zelfs enig overaanbod van zorgvoorzieningen nodig. In het onderzoek is uitgerekend dat realisering van 10% extra capaciteit resulteert in naar schatting ƒ 870 mln. extra bouwbehoefte (exploitatiegevolgen). Bij de berekeningen is ervan uitgegaan verhouding tussen intramuraal/extramuraal constant blijft. Indien de extra capaciteit relatief meer in de extramurale sfeer zou worden geconcentreerd, zou de extra bouwbehoefte lager uitvallen. Daarnaast is de kostenstijging van de personele en materiële kosten niet geraamd. Duurzaam bouwen Duurzaam bouwen (dubo) is de verzamelnaam voor allerlei maatregelen op de milieuthema's: energie, materialen, water, binnenmilieu en omgevingsmilieu. In het Referentiekader 2001 (Bouwplannen voor een verzorgingshuis) is het voor verzorgingshuizen mogelijk gemaakt om uit drie dubo-pakketten te kiezen. Voorbeelden van dubo zijn de oriëntatie van het gebouw, warmte-krachtkoppeling en regenwaterbuffering voor gebruik in het gebouw. Afhankelijk van het type voorzieningen leidt dubo tot hogere bouwkosten. Over de toepasbaarheid van duurzaam bouwen in de gezondheidszorg loopt momenteel een traject waarin onder andere de ministeries van VROM en VWS, de Novem en de koepels van zorgaanbieders participeren. Vooralsnog is ervan uitgegaan dat toepassing van dubo tot 3% kostenstijging leidt. De exploitatiegevolgen (kapitaallasten) nemen hierdoor toe met circa ƒ 160 mln. ICT/technologische ontwikkelingen ICT staat momenteel sterk in de belangstelling. In de cure (ziekenhuizen, medisch specialisten) zijn veel toepassingen van ICT denkbaar. Concrete voorbeelden zijn het elektronisch patiëntendossier, digitale opslag en terughalen van beeldvormende technieken, virtuele geneeskunde en telemedicine. De effecten op de bouwbehoefte zijn divers. De algemene lijn lijkt te zijn dat de vloeroppervlakte kan afnemen, bij toenemende kosten per m². In de caresectoren is ICT eveneens toepasbaar. Dit geldt zowel voor de verblijfs- of asielfunctie voor mensen die niet (meer) in staat zijn tot zelfstandig of beschermd wonen en toezicht of niet planbare zorg nodig hebben als voor de mensen die in verband met de toenemende extramuralisatie van de zorg zo lang mogelijk zelfstandig wonen en zorg thuis of poliklinisch ontvangen. Voor deze categorie cliënten is domotica een kernbegrip. Naar verwachting brengt het Bouwcollege in het vierde kwartaal van 2001 een signaleringsrapport over ICT in de zorg uit, waarin meer duidelijkheid zal worden geboden over de effecten op meters en bouwkosten. Een punt van aandacht is dat voor ICT-vraagstukken vaak meerdere oplossingsrichtingen mogelijk zijn, waarbij de kosten via verschillende kanalen lopen: bouw, inventaris en exploitatiebudget. Er kan dus nog geen onderbouwde raming worden gemaakt van de gevolgen voor de bouwbehoefte, zodat ICT als een p.m.-post van 1% in de berekeningen is verwerkt. Bij elk procent stijging van de investeringskosten zullen de exploitatiegevolgen met ruim ƒ 50 mln. toenemen. Bij kostenstijging met 10% zouden de exploitatiegevolgen dus het tienvoudige zijn. IFD-bouwen Industrieel flexibel demontabel (IFD) bouwen behelst ondermeer de bouw van voorzieningen door middel van geprefabriceerde montagebouw. Het voordeel van IFD-bouwen in de gezondheidszorg moet gezocht worden in een beter beheersbaar bouwproces, verkorting van de ontwikkelings- en bouwtijd, een hogere kwaliteit/functionaliteit tijdens de totale levensduur (onder meer door een grotere interne

Cbz/nr ut502

ii


flexibiliteit), in lagere investeringskosten en een hogere bouwkundig-functionele toekomstwaarde van de gebouwen of gebouwdelen. Het concept bestaat al gedurende enkele decennia, maar staat thans in de gezondheidszorg meer in de belangstelling, vanwege de snelle bouwwijze in relatie tot de wachtlijstproblematiek en de mogelijkheden om een grotere interne flexibiliteit te verkrijgen. Uit een signaleringsrapport van het Bouwcollege blijkt dat door gebruik te maken van geprefabriceerde bouwsystemen de bouwtijd aanzienlijk wordt verminderd. Eventuele kostenbesparing is afhankelijk van de omvang van de bouw. Op basis van de verkregen kostengegevens voor kleinschalige uitbreidingen voor verpleeghuizen en verzorgingshuizen verdient het aanbeveling het realiseren van stand-alone voorzieningen voor verpleeghuizen en verzorgingshuizen, en van initiatieven in de andere sectoren, middels IFD-bouw te overwegen. De te verwachten daling van de investeringskosten bij het realiseren van een grotere capaciteit leidt ertoe dat kwalitatief en functioneel hoogwaardige gebouwen, met een hoge flexibiliteit en toekomstwaarde, tegen lagere investeringskosten dan thans in de normen en richtlijnen worden gehanteerd, kunnen worden gerealiseerd. Verkorting afschrijvingstermijnen Het Ctg heeft in december 2000 een principebesluit over de verkorting van de afschrijvingstermijnen genomen. Beoogd wordt de afschrijvingstermijnen van gebouwen terug te brengen van 50 naar 40 jaar en aanloopkosten van 40 naar 25 jaar. De verkorting is destijds door VWS gekoppeld aan de normering van de lange rente, wat met ingang van 1 januari jl. is gebeurd. Achterliggende reden is het meer in overeenstemming brengen van de afschrijvingsperiode met de gemiddelde gebruiksduur van een gebouw, waardoor meer kostenconforme prijzen ontstaan. Ontwikkelingen in de zorg zijn van invloed op de functionele levensduur van gebouwen. Door de behandelwijze is bijvoorbeeld in de ziekenhuissector de verhouding klinisch – poliklinisch opgeschoven in de richting van poliklinisch. Daarnaast is sprake van allerlei nieuwe technologische ontwikkelingen (apparatuur, behandeltechnieken), die van invloed kunnen zijn op de levensduur van de infrastructuur. In de caresectoren zijn het privacy-aspect en de extramuralisatie van grote invloed op de gebruiksduur van gebouwen. De kostengevolgen zijn geraamd op ƒ 140 mln. Het betreft de meerkosten die samenhangen met de in het onderzoek geraamde bouwbehoefte en dus niet voor de in het verleden gerealiseerde investeringen. De overige algemene uitgangspunten (extramuralisatie, scheiden van wonen en zorg, privacy) worden per sector benoemd, omdat de uitwerking veelal per sector verschilt. III.

Sectorspecifieke uitgangspunten gewijzigd beleid

Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) In de GGZ (exclusief RIAGG) is het actuele beleid gebaseerd op de uitvoeringstoets Herziening planningsnorm GGZ uit 1998 waarin reeds een verwachte verschuiving van klinisch naar deeltijd en ambulant en uitbreiding van de capaciteit in de kinderen jeugdpsychiatrie en de verslavingszorg was verwerkt. De zorginhoudelijke ontwikkeling in de algemene psychiatrische ziekenhuizen wordt gekenmerkt door afronding van de vorming van regionale ggz centra (RGC). Daarnaast wordt uitgegaan van een toene-

Cbz/nr ut502

iii


mende ambulantisering-/extramuralisatie van 20% bij het actuele beleid tot 30%. Laatstgenoemd uitgangspunt zorgt voor een neerwaarts effect op de bouwbehoefte van ƒ 25 mln. In de kinderen jeugdpsychiatrie zijn tal van capaciteitsuitbreidingen voorzien. Het betreft bijvoorbeeld de logeervoorzieningen en de longstay-voorzieningen. In de verslavingszorg wordt eveneens een uitbreiding van de capaciteit verwacht. In beide deelsectoren is in het actuele beleid al uitgegaan van een forse uitbreiding van de benodigde capaciteit om dergelijke initiatieven te faciliteren, zodat de bouwbehoefte niet verder wordt beïnvloed. In de forensische psychiatrie wordt op basis van een studie van Prismant uitgegaan van de uitbreiding van de capaciteit in jeugd-fpa’s met 276 klinische plaatsen. Het betreft relatief dure voorzieningen. De exploitatiegevolgen zijn geraamd op ƒ 63 mln. De ruimtebehoefte volgens de maatstaf RGC die op 9 juli jl. door het Bouwcollege is vastgesteld, is circa 20% hoger dan de tot op heden gehanteerde bouwnorm, waar in het actuele beleid mee is gerekend. Oorzaken van de gestegen ruimtebehoefte zijn de toename van het woonareaal, met name als gevolg van het realiseren van kamergebonden sanitair (verbetering privacy) en extra multifunctionele ruimten. De behandelcomponent is verhoogd, vooral door de uitbreiding van het aantal spreekkamers/stafruimten voor behandelaars. Als gevolg van de gewenste oppervlakteverruiming zal de bouwbehoefte uitgedrukt in exploitatiekosten met ƒ 70 mln. toenemen. De hiermee corresponderende investeringskosten bedragen ƒ 725 mln. In de kinderen jeugdpsychiatrie is de bouwnorm voor de multifunctionele centra waarin wordt samengewerkt met de gehandicaptenzorg, verhoogd naar aanleiding van de nieuwe maatstaf voor de kinderen jeugdpsychiatrie. De investeringskosten van MFC’s nemen toe met circa ƒ 5 mln. Ziekenhuizen Zoals vermeld in de inleiding zijn voor de ziekenhuizen alleen de algemene uitgangspunten voor het gewijzigd beleid (§ II) doorgerekend. De NVZ studeert, los van het onderzoek bouwbehoefte, op een toekomstscenario, dat naar verwachting in het najaar van 2001 wordt uitgebracht. Indien de NVZ-studie daar aanleiding toe geeft, zal het Bouwcollege de bouwbehoefteraming bij gewijzigd beleid bijstellen. Het effect van sectorspecifieke maatregelen zal overigens vooral de bouwbehoefte op middellange termijn beïnvloeden. Hierbij speelt tevens de vraag een rol in hoeverre het verschil tussen de normatieve en de werkelijke vloeroppervlakte in stand wordt gehouden. In het actuele beleid is er vooralsnog immers uitgegaan dat 50% van de overmaat in stand wordt gehouden. Zonder in te gaan op de gevolgen voor de bouwbehoefte zijn in het rapport enkele sectorspecifieke ontwikkelingen aangestipt: In de ziekenhuissector is al jaren sprake van een verschuiving van klinische naar poliklinische zorg en dagverpleging. Dit komt tot uitdrukking in een verkleining/intensivering van de beddenafdeling ten gunste van de spreekuurafdeling, onderzoeken behandelfaciliteiten alsmede transmurale zorgvoorzieningen (bv, huisartsenposten, herstelafdelingen). Ook de wijze waarop de zorg binnen een ziekenhuis georganiseerd wordt, is aan verandering onderhevig. De ziekenhuizen stemmen hun organisatie steeds meer af op de specifieke karakteristieken van verschillende patiëntengroepen in verband met capaciteitsplanning, versnelde doorstroming en bejegening. De van oudsher

Cbz/nr ut502

iv


specialismegerichte indeling van de ziekenhuiszorg zal geleidelijk plaats maken voor een meer patiënt georiënteerde indeling van de ziekenhuiszorg.

-

-

Er moet rekening worden gehouden met sluipende ontwikkelingen als moeilijk te behandelen infectieziekten. Niet alleen zal hierdoor een grotere vraag naar ziekenhuisruimte ontstaan, maar ook naar een andere bouwkundige functionaliteit (te isoleren ruimten, sluizen, verwerking van infectieus materiaal, etc.). Met de toenemende vergrijzing en de daarbij behorende pathologie dient zich de ontwikkeling aan van specifieke categorale ziekenhuisvoorzieningen (diagnose gerelateerde centra). Deze voorzieningen zijn of worden al dan niet gekoppeld aan algemene ziekenhuizen, en kunnen met een hoge mate van efficiency planbare zorg bieden.

-

Verwacht wordt dat na een aantal branden en ontploffingen de landelijke veiligheidseisen worden verscherpt, wat in de sector ziekenhuizen tot extra voorzieningen zal leiden. In een algemeen ziekenhuis zijn door het gebruik van gevaarlijke stoffen immers risicovolle situaties aanwezig.

-

Vanwege de verwachte uitbreiding van het aantal opleidingsplaatsen voor specialisten kan extra ruimte nodig zijn voor de opleiding. Op langere termijn is wellicht een uitbreiding van de ruimte voor medisch specialisten noodzakelijk. Er is een onmiskenbare trend tot schaalvergroting en concentratie van high tech ziekenhuiszorg. Dat betekent dat bepaalde functies op kleinere ziekenhuislocaties kunnen verdwijnen. Om toch een oplossing te vinden voor een aanvaardbare bereikbaarheid van specifieke ziekenhuiszorg in min of meer spoedeisende situaties, zullen er in gebieden waar de afstanden tussen ziekenhuizen groot zijn, tussenvoorzieningen moeten worden gerealiseerd, bijvoorbeeld voor eerste hulp en verloskundige zorg. Voor een lager niveau van ziekenhuiszorg zullen er in die gebieden buitenpoliklinieken, al dan niet met operatie- en dagverplegingfaciliteiten, worden gerealiseerd. In dit kader moet ook de ontwikkeling van eerstelijnscentra, al dan niet aanpalend aan een ziekenhuis, worden genoemd.

-

Gehandicaptenzorg In het actuele beleid is ervan uitgegaan dat circa 10.000 bewoners van de huidige hoofdlocaties in gedeconcentreerde voorzieningen worden gehuisvest. Aanvullend wordt in het voorliggende onderzoek aangenomen dat op basis van een inschatting van de VGN de helft van deze bewoners voor het scheiden van wonen en zorg in aanmerking komt. Voor laatstgenoemde plaatsen hoeven de zorginstellingen dus geen woonvoorzieningen te bouwen, zodat de instandhoudingsbehoefte ceteris paribus afneemt. Deze afname wordt ten dele gecompenseerd door de bouw van zorginfrastructuur, zoals voorzieningen voor personeel. Per saldo is het effect op de bouwbehoefte geraamd op (min) ƒ 700 mln. aan investeringskosten en (min) ƒ 65 mln. aan exploitatiegevolgen. Overigens wordt opgemerkt dat de regelgeving op het gebied van bijzondere bijstand, IHS en de WVG het scheiden van wonen en zorg enigszins belemmert. Daarnaast geldt dat het succes van extramuralisering in hoge mate samenhangt met de samenwerking met een sociale verhuurder. Verwacht wordt dat het aantal plaatsen voor SGLVG-verblijf met 1.000 zal toenemen. Hierbij wordt uitgegaan van een combinatie van reguliere woonvoorzieningen en appartementen op de hoofdlocatie. Ook de behandelinstituten voor SGLVG zullen enige bouwkundige uitbreiding ondergaan ten behoeve van ondersteuning in het voor- en natraject. De extra bouwbehoefte die hieruit voorvloeit bedraagt ƒ 190 mln. aan exploitatiegevolgen.

Cbz/nr ut502

v


Op basis van een rapport van De Borg wordt een uitbreiding met 120 plaatsen voor forensische verstandelijk gehandicapten verwacht. De hiermee samenhangende extra bouwbehoefte bedraagt ƒ 24 mln. (exploitatiegevolgen). Niet alle verstandelijk gehandicapten ontvangen in voldoende mate dagbesteding, zodat een verdere uitbreiding van de dagbestedingsvoorzieningen is voorzien. Voor een deel is deze benodigd voor de doelgroepen die relatief zware voorzieningen vergen, zoals (ernstig) meervoudig complex gehandicapten en gedragsgestoorden. Ervan uitgaande dat voor 20% van de capaciteit in de gehandicaptenzorg (circa 37.500 plaatsen) extra voorzieningen zijn benodigd, wordt de toename van de instandhoudingsbehoefte geraamd op ƒ 38 mln. (exploitatiegevolgen). Vanwege privacy-aspecten zal een deel van de huisvesting in de vorm van studio’s of appartementen worden gerealiseerd. Uitgegaan wordt van een vergroting van de gemiddelde ruimtebehoefte met ruim 10% tot 45 m². Hoewel de ruimtebehoefte van cliënten met bijkomende lichamelijke handicaps, waaronder veel ouderen, waarschijnlijk groter zal zijn, zullen er ook groepen zijn waarvoor minder dan 45 m² wordt gerealiseerd. De exploitatiekosten nemen met circa ƒ 40 mln. toe. De ruimtebehoefte per plaats in dagbestedingsvoorzieningen neemt naar verwachting met circa 2 m² toe, waarmee wordt aangesloten bij de semimurale sector. De kostengevolgen worden geraamd op ƒ 13 mln. (exploitatiegevolgen). Daarnaast is evenals in de GGZ sprake van hogere investeringskosten voor een MFC-plaats. Verpleeg- en verzorgingshuizen Te verwachten is dat in de periode tot 2012 het onderscheid tussen verzorgings- en verpleeghuizen steeds meer op de achtergrond zal raken. De zorgvraag van het individu wordt het onderscheidende criterium. De cliënt vraagt niet om opname in een intramurale setting, maar vraagt bijvoorbeeld om een combinatie van verpleging, verzorging, begeleiding, behandeling en verblijf en andere vormen van dienstverlening. Veelal heeft de vraag betrekking op chronische en langdurige zorg, van somatische of psychogeriatrische aard. Aanbieders van ouderenzorg spelen daarop in door meer en meer, samen met andere zorgaanbieders, een integraal aanbod van het gevraagde te leveren, op maat. Woonzorgcomplexen zijn daar goede voorbeelden van. Eén van de mogelijkheden om aan de vraag van de cliënt naar een volwaardige woonomgeving tegemoet te komen is het scheiden van de functies van wonen en zorg. Bij beslissingen over het instandhouden van de bestaande verzorgingshuiscapaciteit en het uitbreiden van volume is telkens de vraag aan de orde of het scheiden van wonen en zorg mogelijkheden biedt. Maar ook in de sector verpleeghuizen gaat het onderwerp een steeds belangrijker rol spelen, mede omdat het onderscheid tussen beide sectoren steeds diffuser wordt. Bij het actuele beleid is voor de verpleeghuizen uitgegaan van 10% extramurale substitutie voor psychogeriatrische patiënten en 20% extramurale substitutie voor somatische patiënten. Voor de sector verzorgingshuizen is in het actuele beleid uitgegaan van 19.000 extramurale plaatsen op een totaal van 129.000 benodigde plaatsen (circa 15%). Bij het gewijzigd beleid is voor de sector verpleeghuizen uitgegaan van dezelfde percentages als bij het actueel beleid. Voor de verzorgingshuizen zijn twee varianten doorgerekend: in de eerste variant bedraagt het aantal extramurale plaatsen circa 39.000 (30%

Cbz/nr ut502

vi


substitutie), in de tweede variant is uitgegaan van ongeveer 58.000 plaatsen (45% substitutie). Overigens is opgemerkt dat scheiden van wonen en zorg de nodige tijd kost. De woningen moeten nog worden gebouwd, wat een relatief groot aandeel van de woningnieuwbouw betreft. De gevolgen voor de bouwbehoefte zijn fors. Immers, een deel van de huidige capaciteit hoeft niet langer intramuraal in stand te worden gehouden. De extra investeringen in zorginfrastructuur wegen hier niet tegen op. In de eerste variant (30% substitutie) zijn de benodigde investeringskosten per saldo ƒ 3.570 mln. lager dan volgens het actuele beleid is geraamd, wat tot een min van ƒ 330 mln. op de exploitatiegevolgen leidt. In de tweede variant (45% substitutie) neemt de instandhoudingsbehoefte van verzorgingshuizen per saldo met bijna ƒ 7 miljard af. De hiermee samenhangende exploitatiegevolgen bedragen ƒ 650 mln. De uitwerking van plannen voor uitbreiding en instandhouding in de vorm van kleinschalige voorzieningen is eveneens een ontwikkeling van de laatste jaren. Hierbij wordt de zorg aangeboden in groepen van 6 tot 8 bewoners (huisjesconcept). Bij kleinschaligheid kan eventueel ook sprake zijn van het scheiden van wonen en zorg. Bouwen op meerdere kleine locaties in plaats van concentratie van voorzieningen op één of twee locaties zou tot meerkosten kunnen leiden. Vooralsnog is bij de berekeningen uitgegaan van budgettaire neutraliteit, vanwege het feit dat deze eventuele meerkosten (investerings- en exploitatiekosten) momenteel nog niet bekend zijn. IV.

Totaalbeeld gewijzigd beleid

In tabel I zijn de kostengevolgen van de alternatieve beleidsuitgangspunten weergegeven. In totaal neemt de bouwbehoefte in exploitatiekosten met ƒ 920 mln. (11%) toe. Uitgedrukt in investeringskosten stijgt de bouwbehoefte met ƒ 4,3 miljard (9%). De verschillen tussen de sectoren zijn aanzienlijk. De bouwbehoefte van verpleeg- en verzorgingshuizen zou afnemen als gevolg van de uitgangspunten over het scheiden van wonen en zorg. In de overige care-sectoren is hier eveneens sprake van, maar wordt het negatieve effect op de bouwbehoefte volledig gecompenseerd door andere beleidswijzigingen. Voor de ziekenhuizen wordt opgemerkt dat vooralsnog alleen de gevolgen van algemene veronderstellingen (vraagsturing, ICT, dubo, afschrijvingstermijnen) zijn meegenomen.

Cbz/nr ut502

vii


Tabel I Extra kosten alternatieve beleidsuitgangspunten (in ƒ mln., prijspeil 1-1-2000) Exploitatiegevolgen Investeringskosten Nominaal Volume Totaal Nominaal Volume Totaal 1) Substitutie, scheiden wonen/zorg -740 0 -740 -7.910 0 -7.910 Wijziging bouwnormen 113 10 123 1.168 130 1.298 2) Uitbreiding capaciteit 38 277 315 389 356 745 3)

Vraagsturing 0 869 869 0 8.140 8.140 Dubo 103 57 160 993 543 1.536 4) ICT 34 19 53 333 183 516 Verkorting afschrijvingstermijnen 88 52 140 0 0 0 Totaal -364 1.284 920 -5.029 9.352 4.323 In procenten actueel beleid -9% 32% 11% -13% 99% 9% 1) Uitgaande van de veronderstelling dat 45% van de verzorgingshuiscapaciteit extramuraal wordt ingevuld. 2) Inclusief dagbestedingsvoorzieningen in de gehandicaptenzorg. 3) Uitgaande van 10% extra capaciteit/extra normatieve meters. 4) De kostengevolgen van ICT zijn p.m. In de tabel is gerekend met verhoging van de investeringskosten met 1%. In tabel II is de bouwbehoefte bij het gewijzigd beleid samengevat. In totaal is de bouwbehoefte voor de periode 2000 tot en met 2011 geraamd op bijna ƒ 9 miljard (exploitatiegevolgen) respectievelijk ƒ 53 miljard (investeringskosten). Gemiddeld is jaarlijks circa ƒ 745 mln. aan extra exploitatiemiddelen benodigd. Het overeenkomstige bouwvolume bedraagt ƒ 4,4 miljard per jaar. Tabel II Bouwbehoefte gewijzigd beleid 2000-2011 (in ƒ mln., prijspeil 1-1-2000) Exploitatiegevolgen Investeringskosten Nominaal Volume Totaal Nominaal Volume Totaal 1) Geestelijke gezondheidszorg 411 436 847 4.053 1.932 5.985 Ziekenhuizen 1.647 512 2.159 14.173 3.937 18.110 Gehandicaptenzorg 345 880 1.225 3.410 3.371 6.781 2) Verpleeg- en verzorgingshuizen 1.257 3.455 4.712 12.848 9.591 22.439 Totaal 3.660 5.283 8.943 34.484 18.831 53.315 Gemiddeld per jaar 305 440 745 2.874 1.569 4.443 1) Exclusief RIAGG. 2) Uitgaande van de veronderstelling dat 45% van de verzorgingshuiscapaciteit extramuraal wordt ingevuld. In het verzoek om de uitvoeringstoets, heeft de Minister gevraagd om de nominale exploitatiegevolgen te scheiden in een deel dat wordt bekostigd via de WTG-beleidsregels inzake instandhouding en een overig deel. Achterliggende gedachte bij deze tweedeling is dat in de Zorgnota twee financiële kaders worden gehanteerd: één voor instandhouding via de meldingsregeling en één voor “overige instandhouding”, oftewel het nominale kader voor planning en bouw. In de periode 1996 tot en met 1999 is circa ƒ 1,8 miljard via meldingen geïnvesteerd. Tegelijkertijd is via de vergunningplichtige bouw circa ƒ 5,3 miljard geïnvesteerd. Op basis van aannames over de verhoudingen inzake uitbreiding/instandhoudingsbouw en renovatie/vervangende nieuwbouw is vooralsnog

Cbz/nr ut502

viii


geraamd dat nog circa ƒ 2,7 miljard door middel van de inbrengverplichting moet worden ingebracht. Het bedrag is echter een ruwe raming. De definitieve hoogte van de inbrengverplichting zal pas bekend zijn als de eindafrekeningen zijn goedgekeurd. In dit verband speelt de hardheidsclausule een rol: instellingen hoeven niet volledig aan de inbrengverplichting te voldoen als duidelijk kan worden gemaakt dat voor toekomstige investeringen instandhoudingsmiddelen zijn benodigd. In totaal wordt in de periode 1996 tot en met 2011 circa ƒ 19,5 miljard aan jaarlijkse instandhoudingsmiddelen en trekkingsrechten opgebouwd. Bij aftrek van gerealiseerde meldingen en de ruw geraamde inbrengverplichting resteert circa ƒ 15 miljard. Afgezet tegen de instandhoudingsbehoefte (exclusief verzorgingshuizen) bij actueel beleid (ƒ 27,1 miljard) resulteert een “tekort” van ruim ƒ 12 miljard dat niet via de meldingsregeling is gedekt. De hiermee samenhangende exploitatiekosten bedragen circa ƒ 1,3 miljard. De instandhoudingsbehoefte van verzorgingshuizen is overigens niet in dit bedrag verdisconteerd. V.

Bouwbehoefte en de behoefte aan bouwgrond

De verwerving van locaties is één van de problemen bij het realiseren van bouwprojecten in de zorgsector. De schaarste op de grondmarkt leidt tot concurrentie tussen de functies wonen, kantoren, bedrijven en bijvoorbeeld recreatieve voorzieningen. Zorginstellingen blijken nogal eens aan het kortste eind te trekken. Niet alleen in de bestaande stedelijke gebieden, maar ook op nieuwbouwlocaties zoals Leidsche Rijn. In dit kader heeft het ministerie van VWS het Bouwcollege. verzocht om een globale raming van de behoefte aan bouwgrond c.q. bouwlocaties op te stellen. Op 18 mei is hierover gerapporteerd. De behoefte aan bouwgrond of -locaties neemt diverse vormen aan. Het betreft zowel grootschalige locaties zoals ziekenhuizen als woonvoorzieningen in de wijk en kleinschalige zorginfrastructuur voor extramurale zorg aan ouderen of dagactiviteitencentra in de GGZ. De situering van de gewenste locatie speelt een belangrijke rol bij de locatiekeuze. Door de vermaatschappelijking van de zorg is het beleid gericht op het realiseren van voorzieningen in of nabij bevolkingsconcentraties, waar de druk op de grondmarkt het grootst is. In het verleden werden instellingen in de GGZ en in de gehandicaptenzorg juist op grote instellingsterreinen buiten stedelijke agglomeraties gehuisvest. Woningen die door individuele bewoners worden gehuurd en bijvoorbeeld door woningcorporaties worden aangeboden (zoals aanleunwoningen), blijven dus buiten beschouwing, maar leggen uiteraard wel een claim op de bestaande woningvoorraad en de contingenten voor woning(nieuw)bouw. Provincies beschikken overigens over de mogelijkheid om gemeenten te compenseren voor de extra woningbehoefte als gevolg van extramuralisering. Gemeenten kunnen vervolgens in overeenkomsten met sociale verhuurders vastleggen dat de woningen alleen benut mogen worden voor cliënten met een intramurale indicatie. Uitgaande van de sectorale uitgangspunten wordt de (bruto) behoefte aan bouwgrond c.q. locaties inclusief verzorgingshuizen en exclusief aanpalende sectoren zoals RIAGG’s en CAD’s, geraamd op circa 40 ha. per jaar. Gelet op de spreiding van de bevolking zal het grootste deel van de grondbehoefte in de stedelijke gebieden zijn gelokaliseerd, met een accent op de Randstad. Vanwege het gebrek aan bouwlocaties zal dus zeer terughoudend moeten worden omgesprongen met het afstoten van de huidige zorglocaties.

Cbz/nr ut502

ix


1. Inleiding In oktober 2000 heeft de Minister van VWS verzocht om een onderzoek naar de bouwbehoefte uit te 4 voeren . De informatie is benodigd om de bouwkaders te bepalen, zodat de bouwprioriteiten voor de periode 2001- 2004 kunnen worden vastgesteld. De Minister heeft in verband met het besluitvormingsproces over de bouwprioriteiten verzocht om in december 2000 een voorlopige indicatie van de bouwbehoefte aan te leveren. Hiertoe is op basis van het voorgaande bouwbehoefte-onderzoek op 8 januari 2001 de uitvoeringstoets Voorlopige macrora5 ming bouwbehoefte uitgebracht. Op 9 april jl. is vervolgens de uitvoerings-toets bouwbehoefte voor de sectoren geestelijke gezondheids6 zorg en ziekenhuizen op basis van het actuele beleid verschenen . Op 28 mei jl. is deze gevolgd door 7 de uitvoeringstoets voor de gehandicaptenzorg en de verpleeg- en verzorgingshuizen . In beide onderzoeken is uitgegaan van de beleidsuitgangspunten zoals beschreven in het verzoek. In het voorliggende rapport is de bouwbehoefte op basis van een aantal beleidsalternatieven geraamd. Hierbij is onderscheid gemaakt tussen algemene en sectorspecifieke uitgangspunten. Beide zijn, met uitzondering van de ziekenhuizen, mede geformuleerd op basis van bijdragen van het veld. Voor de sector ziekenhuizen zijn de berekeningen beperkt gebleven tot enkele algemene beleidsuitgangspunten, omdat de sector thans nog studeert op een toekomstscenario. In het rapport wordt tevens ingegaan op de relatie tussen de geraamde bouwbehoefte en de meldingsregeling. Ook de uit de bouwbehoefte voortkomende vraag naar bouwgrond komt aan de orde. Bij de formulering van de beleidsalternatieven is uitgegaan van de zorg die wordt geleverd door instellingen die via de AWBZ en de ziekenfondswet zijn toegelaten en dus niet van de door privaat gefinancierde ondernemingen geleverde zorg.

4

Zie bijlage 1 Cbz. Voorlopige macroraming bouwbehoefte. Rapportnr. 493 6 Cbz. Onderzoek bouwbehoefte 2000-2012, Actueel beleid GGZ en ziekenhuizen. Rapportnr. 495 7 Cbz. Onderzoek bouwbehoefte 2000-2012, Actueel beleid gehandicaptenzorg en verpleeg- en verzorgingshuizen. Rapportnr. 499 5

Cbz/nr ut502

1


2.

ALGEMENE ONDERWERPEN

In dit hoofdstuk worden ontwikkelingen in beeld gebracht die op elke sector van toepassing zijn. De beschrijving is kwalitatief van aard. De gevolgen van deze ontwikkelingen voor de bouwbehoefte worden in de verschillende sectorhoofdstukken uitgewerkt. Een aantal algemene onderwerpen leunt zwaar op uitvoeringstoetsen die in het verleden door het Bouwcollege zijn uitgebracht of die thans onderwerp van studie zijn. 2.1 Vraagsturing en vraaggerichte zorg Op 9 juli j.l. is gelijktijdig met het voorliggende onderzoek, het signaleringsrapport Vraagsturing en de bouwkundige infrastructuur door het Bouwcollege vastgesteld. De tekst van deze paragraaf is grotendeels gebaseerd op de samenvatting van dit rapport. Voor het begrippenkader wordt aangesloten bij de definities van de Raad voor de Volksgezondheid. Vraaggerichte sturing wordt door de RVZ opgevat als "een gezamenlijke inspanning van cliënt en hulpverlener die erin resulteert dat de cliënt de hulp ontvangt die tegemoet komt aan zijn wensen en verwachtingen en die tevens voldoet aan professionele standaarden". Optimale vraaggerichte zorg komt, aldus de RVZ, tot stand in een open relatie tussen cliënt en zorgverlener met respect voor en eerbiediging van de wederzijdse posities en verantwoordelijkheden. Vraagsturing wordt opgevat als "het vergroten van de mogelijkheden om binnen de financiering en de organisatie van de gezondheidszorg de wensen van de zorgvrager tot hun recht te laten komen". De Raad onderscheidt drie vormen van vraagsturing: sturing door de vraag (de consument / patiënt stuurt zelf het aanbod van zorg), sturing op de vraag (de sturing geschiedt door zaakwaarnemers) en sturing van de vraag (de vraag wordt beïnvloed door allerlei prikkels). In het signaleringsrapport besteedt het Bouwcollege aandacht aan de eerste twee vormen van vraagsturing: sturing door en op de vraag. In het navolgende wordt hierop ingegaan. Het bestaande gebouwenbestand brengt voor de zorginstellingen kosten met zich mee die momenteel in de instellingsbudgetten worden verrekend. Bij vraagsturing en de daaruit voortvloeiende contracteervrijheid zouden instellingen een ongelijkwaardige concurrentiepositie kunnen hebben vanwege de historische kosten. Daarnaast zullen ook in de toekomst investeringen voor renovatie en nieuwbouw in de gezondheidszorg gepleegd moeten worden. In de beleidsvoornemens van het ministerie van VWS wordt enerzijds gedacht om het gehele vastgoed van de AWBZ-sector over te hevelen naar woningcorporaties en andere vastgoedpartijen; anderzijds wordt een rol toegedacht aan de zorgkantoren in de regio. Echte duidelijkheid over de toekomst van het vastgoed, en dan met name de meer specifieke zorgvoorzieningen zoals woonvormen voor dementerenden, verpleeghuisvoorzieningen voor revalidatie en opvangmogelijkheden voor gedragsgestoorde mensen, is er tot op heden niet. In de curatieve sector wordt gediscussieerd over het onderbrengen van de kapitaallasten in de Diagnose Behandeling Combinaties of over het mogelijk maken van een nominaal budget voor bouw per ziekenhuis. Om vraagsturing mogelijk te maken zijn in het signaleringsrapport enkele voorwaarden geformuleerd: 1. een gelijkwaardige positie van de cliënt ten opzichte van verzekeraars en aanbieders; 2. keuzemogelijkheden en keuzevrijheid voor cliënten.

Cbz/nr ut502

2


De publieke belangen van de overheid zijn 1) algemene toegankelijkheid van de zorg; 2) goede kwaliteit van zorg en 3) doelmatige en betaalbare zorg. Deze publieke belangen vormen volgens de minister de randvoorwaarden waaronder de sturing door het veld zelf mogelijk kan worden. De voorwaarden voor vraagsturing en de publieke belangen zijn vervolgens tegen elkaar afgezet. Dit leidt tot de volgende conclusies en aanbevelingen: • Voldoende spreiding van voorzieningen (basiszorg) en vrije artsenkeuze moeten gewaarborgd blijven. • Voldoende aanbod of misschien zelfs enig overaanbod van zorgvoorzieningen is nodig om patiënten of verzekeraars keuzemogelijkheden te geven. Dit betekent extra investeringen, vooral als dit intramurale voorzieningen betreft. Het is de vraag of er conflicten zullen ontstaan tussen het realiseren van de zorgaanspraken enerzijds en de verzekeraarsbudgettering anderzijds. • Een gelijkwaardige concurrentiepositie van zorginstellingen is nodig in het belang van de cliënt en de zorgverzekeraar als zaakwaarnemer. • De schaalvergroting van zorgaanbieders en zorgverzekeraars verkleint de keuzemogelijkheden voor zorginkoop voor cliënten en zorgverzekeraars. • Basiskwaliteitseisen voor gezondheidszorggebouwen zullen opgesteld, nageleefd en gecontroleerd moeten worden. • De overheid zal een taak blijven behouden in het voorzien van kwalitatief goede ruimte / woningen voor zorgvragers die financieel of maatschappelijk niet interessant zijn voor de markt. De overheid zal om haar publieke belangen te kunnen waarborgen en vraagsturing mogelijk te maken keuzes moeten maken ten aanzien van bovenstaande conclusies en aanbevelingen. Onder meer over de vraag hoeveel financiële middelen de overheid er voor overheeft om vraagsturing mogelijk te maken, wat verantwoordelijkheid is ten aanzien van mensen die voor de markt niet interessant zijn, haar verantwoordelijkheid voor specifieke gebouwlijke voorzieningen voor bepaalde doelgroepen, de overheveling van vastgoed naar andere partijen en het realiseren van een zodanig aanbod dat in de vraag kan worden voorzien op het moment dat deze zich aandient. Het loslaten van de contracteerplicht hangt nauw samen met de trend naar vraaggerichte sturing. Het Bouwcollege heeft op 13 november 2000 een uitvoeringstoets uitgebracht over de herziening van het 8 overeenkomstenstelsel ZFW/AWBZ . In de uitvoeringstoets wordt aangegeven dat de stelselwijziging tot hogere financieringslasten voor de instellingen zal leiden, vanwege de noodzaak tot vermogensopbouw en een stijging van de rente. Geldverstrekkers zullen zich terugtrekken of een hogere rente berekenen, omdat zij extra zekerheden eisen bij de financiering van investeringen. Bij het doorvoeren van de maatregelen zullen derhalve additionele maatregelen getroffen moeten worden om de minder gewenste effecten op het gebied van financiering, kosten en kwaliteit te mitigeren. Daarnaast verkeren instellingen in een ongelijke concurrentiepositie op het punt van kapitaallasten, hetgeen bij de invoering van contracteervrijheid tot niet bedoelde gevolgen zou kunnen leiden. In de uitvoeringstoets zijn enkele maatregelen beschreven die de ongewenste effecten kunnen verhelpen. Genoemde maatregelen zijn: versterking van het eigen vermogen van instellingen om schommelingen in de inkomstenstroom beter te kunnen opvangen en om beter in staat te zijn eventuele strategische investeringen ter versterking van de marktpositie te kunnen financieren; terugbrengen van de afschrijvingstermijnen tot meer reële termijnen; 8

Cbz. Herziening overeenkomstenstelsel ZFW/AWBZ. Rapportnr. 490

Cbz/nr ut502

3


de kapitaallasten afzonderen van de tarieven en op andere wijze financieren; separate bekostiging van de opleidingsfunctie; het zich garant stellen door de overheid voor instellingen die niet in aanmerking (kunnen) komen voor deelname aan het Waarborgfonds. Het Waarborgfonds kent immers een aantal (financiële) criteria waar instellingen aan moeten voldoen voordat borging plaatsvindt. Om te kunnen komen tot overeenkomsten die daadwerkelijk op maat van de zorgaanbieder, de verzekeraar en vooral ook de verzekerden zijn gesneden, zal een oplossing gevonden moeten worden voor de economisch onevenwichtige marktsituatie van de instellingen ten opzichte van verzekeraars. Het College stelde destijds voor om te voorzien in een overgangstraject, waarbij geleidelijk de condities op de zorgmarkt worden gecreëerd om het contracteerbeleid een reële werking te geven. -

Gevolgen voor de bouwbehoefte De gevolgen voor de bouwbehoefte zijn moeilijk te bepalen. Elke aanname is in feite discutabel. Om zicht te krijgen op de mogelijke financiële gevolgen zijn twee aannames doorgerekend: verhoging van de capaciteit in 2012 met 5% respectievelijk 10%. De extra capaciteit vormt een plus, waarbij enkel en alleen de investeringskosten en de hiermee samenhangende kapitaallasten hoger worden. Eventuele kostenverhogende effecten op de personele en materiële kosten zijn niet geraamd, omdat de omvang thans niet is te bepalen. Bij de berekeningen is de extra capaciteit gerelateerd aan de capaciteit die in 2012 aanwezig zal zijn. Daarnaast wordt aangesloten bij de verhouding tussen intramuraal/klinisch en extramurale/gesubstitueerde capaciteit zoals bij het gewijzigd beleid. Indien van een groter aandeel extramuraal ingevulde/gesubstitueerde capaciteit zou worden uitgegaan, zijn de meerkosten uiteraard lager. Bij de berekeningen is een lineair verband tussen de extra capaciteit en de bouwbehoefte verondersteld. In de tabellen is uitgegaan van 10% extra capaciteit. Het effect op de (lange) rente blijft buiten beschouwing. De lange rente is met ingang van 1 januari jl. genormeerd en wordt door het Ctg vastgesteld. Het effect van het loslaten van de contracteerplicht op de normrente is dus afhankelijk van het Ctg. 2.2

Ontwikkelingen van de zorgvraag, scheiden van wonen en zorg, extramuralisering

De ontwikkeling van de zorgvraag verschilt van sector tot sector. In het algemeen geldt dat de effecten van de bevolkingsgroei via de behoeftenormen in de bouwbehoefteraming op basis van het actuele beleid zijn verwerkt. Voor de verpleeg- en verzorgingshuizen is de geraamde behoefte afgeleid van de het aantal 75-plussers en de totale bevolking. Voor de overige sectoren zijn de behoeftenormen gehanteerd, die zijn gebaseerd op de totale bevolking. Er wordt verondersteld dat de bevolkingsgroei en de bevolkingsopbouw de bouwbehoefte verder niet zullen beïnvloeden. Met specifieke (bovenregionale) voorzieningen is overigens bij het actuele beleid rekening gehouden. Het type zorg dat wordt gevraagd zal uiteraard wel enige wijziging ondergaan. In het navolgende worden de hoofdpunten per sector belicht. Voor een meer gedetailleerde invulling wordt verwezen naar de hoofdstukken per sector.

Cbz/nr ut502

4


GGZ In de GGZ wordt er van uitgegaan dat alle APZ’en en RIAGG’en opgaan in regionale GGZ-instellingen. Deze vormen met alle bestaande PAAZ’en regionale GGZ centra (RGC) die zijn gelokaliseerd in of annex algemene ziekenhuizen. De RGC’s bieden diagnostiek en kortdurende behandeling gericht op herstel alsmede intermitterende zorg voor chronische patiënten die niet zijn aangewezen op langdurige opname. Hooggespecialiseerde zorg wordt bovenregionaal dan wel landelijk aangeboden. Zorg voor chronische patiënten is gericht op maatschappelijke integratie en wordt zoveel mogelijk ambulant aangeboden. Indien noodzakelijk wordt bescherming geboden variërend van beschermd wonen tot intensieve zorg. De langdurige zorgfunctie van het APZ blijft gehandhaafd, enerzijds voor bescherming van kwetsbare personen die zich niet in de maatschappij staande kunnen houden en anderzijds voor bescherming van de maatschappij tegen gevaarlijk en agressief gedrag. GGZ-aanbieders werken nauw samen met andere zorg- en maatschappelijke sectoren en gemeentelijke voorzieningen om een samenhangend en integraal aanbod te garanderen. Het hulpaanbod is vraaggericht (afgestemd op de zorgbehoefte), goed toegankelijk en bestaat uit medisch-psychiatrische zorg en sociaal-maatschappelijke hulp. Resocialisatie is standaard onderdeel van de behandeling. Kernbegrippen hierbij zijn: thuiszorg, arbeidsrehabilitatie, woonbegeleiding, dagbesteding en consumer-run activiteiten. Een speciaal punt van aandacht is de groei van de allochtone bevolking van ongeveer 1,4 mln. in 2001 tot circa 2,0 mln. in 2010. Het gebruik van de GGZ-voorzieningen (klinisch, deeltijd, ambulant) door de allochtone bevolking lijkt gemiddeld redelijk overeen te komen met het gebruik door autochtonen. Het gebruik van de GGZ en het type voorzieningen (klinisch vs ambulant) verschilt echter per categorie. Het ziet er vooralsnog niet naar uit dat de zorgbehoefte van de allochtone bevolking groter zal zijn dan van de Nederlandse bevolking, wel lijkt het zorgaanbod niet geheel aan te sluiten bij de vraag. Dit komt tot uitdrukking in het hoge aantal drop outs. Om deze reden heeft GGZ Nederland het actieplan Interculturalisatie ontwikkeld. In het voorliggende rapport is, omdat geen recente en afgeronde studie over dit onderwerp bekend is, geen raming gemaakt van de gevolgen voor de bouwbehoefte. Onlangs is een onderzoek gestart naar de GGZ-problematiek in de grote steden, waarin mede aandacht zal worden besteed aan interculturalisatie. In de kinderen jeugdpsychiatrie worden regionale circuits gevormd, waarin functies van de zelfstandige kinderen jeugdpsychiatrische centra, dan wel de kinderen jeugdafdelingen van APZ’en en de jeugdafdelingen van de RIAGG zoveel mogelijk multidisciplinair worden aangeboden. Net als bij de volwassenenzorg wordt ervan uitgegaan dat regionale GGZ-organisaties worden gevormd. Deze organisaties dienen nauw samen te werken met andere voorzieningen op het terrein van de jeugdzorg. Verder wordt uitgegaan van een grotere differentiatie in het zorgaanbod, met name wat betreft ambulante en transmurale zorg. Het ambulante zorgaanbod neemt toe, waarbij ook patiënten met relatief ernstige problematiek vaker ambulant worden behandeld. Ook de thuiszorg krijgt verder gestalte. Om beter tegemoet te komen aan de zorgvraag worden meer specifieke voorzieningen opgezet, zoals logeervoorzieningen en voorzieningen voor langdurig verblijf. Ook in de verslavingszorg wordt uitgegaan van een toenemende regionale samenwerking tussen de zelfstandige klinieken, dan wel de APZ-afdelingen voor verslavingszorg en de ambulante hulpverlening,

Cbz/nr ut502

5


de consultatiebureaus voor alcohol en drugs (CAD’s). In het kader van het overlastbeleid vindt samenwerking plaats met politie, justitie en maatschappelijke organisaties. De ontwikkeling in de verslavingszorg is vooral gericht op kwaliteitsverbetering (aanbod meer afstemmen op de vraag en toegankelijkheid vergroten) en samenwerking met de gespecialiseerde GGZ. Specifieke voorzieningen zijn tot stand gekomen voor motivatie van cliënten voor behandeling (IMC’s) en voor verslaafden met psychiatrische problematiek. Na een evaluatie zal meer duidelijkheid ontstaan omtrent de verdere capaciteitsontwikkeling van deze voorzieningen. De forensisch psychiatrische voorzieningen werken nauw samen met de justitiële voorzieningen. Hierbij wordt als doel gesteld dat een volledig, gedifferentieerd en afgestemd hulpaanbod ontstaat. Door een uitbreiding van forensische capaciteit voor poliklinische hulpverlening, deeltijdbehandeling, beschermd wonen en FPA-plaatsen wordt de resocialisatiefunctie van ggz-instellingen voor TBSgestelden in de eindfase van de behandeling verder verstevigd. Daarnaast wordt het hulpaanbod voor gedetineerden met (ernstige) psychische problematiek verder uitgebouwd in de vorm van consultatie, ambulante zorg, crisisinterventie e.d. Behoud van de long stay-functie voor forensisch-psychiatrische patiënten blijft van belang. Tot slot wordt het forensisch-psychiatrisch hulpaanbod voor jeugdigen verder ontwikkeld. Mogelijkheden voor het scheiden van wonen en zorg lijken beperkt te blijven tot cliënten die reeds lang in een APZ verblijven. Immers, voor de zwaardere doelgroepen blijven specifieke voorzieningen op de hoofdlocatie benodigd. Voor de kortdurende zorg zijn de RGC’s beschikbaar en daar waar mogelijk wordt gewerkt met deeltijdbehandelingen of met ambulante zorgvormen. Bij het scheiden van wonen en zorg wordt de wooncomponent niet langer door de instelling ingevuld, wat ceteris paribus tot een lagere bouwbehoefte zal leiden. Extramuralisering heeft in de GGZ reeds een grote vlucht genomen. Het aantal gesubstitueerde bedden is de afgelopen jaren fors gestegen. In de uitvoeringstoets bouwbehoefte op basis van het actuele beleid is ervan uitgegaan dat 20% van de capaciteit wordt gesubstitueerd. Het einde lijkt nog niet in zicht te zijn. In het onderhavige rapport wordt gerekend met een verdere stijging tot 30% van de apz-capaciteit. Voor een nadere uitwerking wordt verwezen naar hoofdstuk 3. In het hoofdstuk wordt tevens ingegaan op de actuele wachtlijstproblematiek. Ziekenhuizen In zijn algemeenheid kan worden gesteld dat in de ziekenhuissector al jaren sprake is van een verschuiving van klinische naar poliklinische zorg en dagverpleging. Dit komt tot uitdrukking in een verkleining/intensivering van de beddenafdeling ten gunste van de spreekuurafdeling, onderzoeken behandelfaciliteiten alsmede transmurale zorgvoorzieningen (bijvoorbeeld huisartsenposten, herstelafdelingen). Ook de wijze waarop de zorg binnen een ziekenhuis georganiseerd wordt is aan verandering onderhevig. De ziekenhuizen stemmen hun organisatie steeds meer af op de specifieke karakteristieken van verschillende patiëntengroepen in verband met capaciteitsplanning, versnelde doorstroming en bejegening. De van oudsher specialismegerichte indeling van de ziekenhuiszorg zal geleidelijk plaats maken voor een meer patiënt georiënteerde indeling van de ziekenhuiszorg. De krachten achter deze ontwikkeling zijn:

Cbz/nr ut502

6


-

noodzaak om uit logistiek oogpunt (optimale inzet capaciteit en beperking doorstroomtijden), patientenstromen te scheiden en zo beter te beheersen; kritische consumenten die onderzocht, behandeld en eventueel opgenomen willen worden in een bij hen passende omgeving; het kunnen bieden van multidisciplinaire patiëntenzorg die nodig is door veranderende ziektebeelden (vaatproblematiek bijvoorbeeld) en door verdergaande subspecialisatie; optimaliseren van de kwaliteit van het medisch en verpleegkundig handelen; interne schaalverkleining door clustervorming.

Gehandicaptenzorg Nieuwe zorgvragers zullen zich in de eerste plaats richten op zorg en ondersteuning thuis, dan wel hoogwaardige voorzieningen in de nabijheid van hun huidige verblijfplaats. Ook zal de individualisering zich vertalen in de vormgeving van de benodigde voorzieningen. In instellingen verblijvende clienten zullen eveneens meer behoefte krijgen aan kleinschalige voorzieningen. Een deel van deze vraag zal buiten het instellingsterrein beantwoord worden, een deel van de cliënten zal kiezen voor een beschut leefmilieu op de heringerichte terreinen. Van de clienten die buiten de instelling zorg ontvangt zal een aantal kiezen voor scheiden van wonen en zorg. Aangenomen wordt dat 10.000 clienten de instellingsterreinen in de komende jaren zullen verlaten en dat de helft hiervan huisvesting zal vinden in de vorm van scheiden van wonen en zorg. De op het instellingsterrein resterende populatie zal gemiddeld intensiever zorgbehoevend worden dan op dit moment. Verpleeg- en verzorgingshuizen Een belangrijke ontwikkeling (voor de komende jaren) is de verder toenemende vergrijzing. Het aantal ouderen neemt absoluut en relatief toe. Zo verwacht het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) een toename van het aantal mensen van 75 jaar en ouder van 973.000 (ongeveer 6% van de totale bevolking) in het jaar 2000 naar 2.075.000 (circa 11,5%) in het jaar 2040. Binnen de groep ouderen is sprake van een verdere stijging van het aantal hoogbejaarden. In samenhang daarmee zal het aantal alleenstaanden ook toenemen. Te verwachten is dat in de periode tot 2012, waarop dit onderzoek betrekking heeft, het onderscheid tussen verzorgings- en verpleeghuizen steeds meer op de achtergrond zal raken. De zorgvraag van het individu wordt het onderscheidende criterium. De cliënt vraagt niet om opname in een intramurale setting, maar vraagt bijvoorbeeld om een combinatie van verpleging, verzorging, begeleiding, behandeling en verblijf en andere vormen van dienstverlening. Veelal heeft de vraag betrekking op chronische en langdurige zorg, van somatische of psychogeriatrische aard. Aanbieders van ouderenzorg spelen daarop in door meer en meer op maat, samen met andere zorgaanbieders, een integraal aanbod van het gevraagde te leveren. Woonzorgcomplexen zijn daar goede voorbeelden van. Eén van de mogelijkheden om aan de vraag van de cliënt naar een volwaardige woonomgeving tegemoet te komen is het scheiden van de functies van wonen en zorg. Bij de berekening wordt voor de verzorgingshuizen uitgegaan van twee varianten: 30% substitutie en 45% substitutie. Ter vergelijking: in het actuele beleid is gerekend met 15%.

Cbz/nr ut502

7


2.3

Privacy-aspecten

Privacy van patiënten/cliënten is een aspect dat bij alle sectoren speelt. In de ziekenhuissector is het onderwerp iets minder pregnant dan in de care sectoren, omdat de opnameduur in ziekenhuizen gemiddeld aanzienlijk korter is dan in de care sectoren. GGZ In de nieuw uitgebrachte maatstaf voor KJP en de concept-maatstaf voor RGC’s is uitdrukkelijk rekening gehouden met het privacy-aspect. In de KJP-maatstaf waarmee bij het actuele beleid al rekening gehouden, is uitgegaan van eenpersoonskamers. In de concept-maatstaf voor de RGC’s wordt expliciet uitgegaan van eenpersoonskamers met kamergebonden sanitair. Voor rolstoelgebruikers is sprake van kamers met kamergrenzend, met een medepatiënt gedeeld, sanitair. Voor nieuwbouwplannen in de verslavingszorg is medio 1998 een maatstaf uitgebracht. In deze maatstaf wordt voor de huisvesting van cliënten uitgegaan van eenpersoonskamers en van gedeeld gebruik van sanitair. Voor klinieken voor forensische psychiatrie waar in 1998 een referentiekader voor is opgesteld en voor afdelingen voor forensische psychiatrie als onderdeel van een APZ worden om o.a. veiligheidsredenen eenpersoonskamers en kamergebonden sanitair opgenomen. Ziekenhuizen In de ziekenhuizen wordt bij nieuwbouw uitgegaan van een combinatie van eenbeds-, tweebeds- en vierbedskamers. Er blijken verschillende inzichten te bestaan over de verdeling. Uit een onderzoek naar de opvatting van ‘de patiënt’ (NPCF) blijkt dat men minder enthousiast is over tweebedskamers en bij voorkeur een combinatie van één- en vierbedskamers ziet. Gehandicaptenzorg In de gehandicaptenzorg worden volgens de bestaande maatstaven vooral eenpersoonskamers gerealiseerd. Onder strikte voorwaarden (wensen cliënten, splitsbaarheid) worden in beperkte mate tweepersoonskamers gerealiseerd. De ruimte per persoon (inclusief woonkamer etc.) is de afgelopen jaren toegenomen. Dit wordt vooral veroorzaakt door de bouw van woonvoorzieningen in plaats van sociowoningen/fasehuizen. Laatstgenoemde voorzieningen worden in de toekomst niet meer gebouwd. Thans zijn de eerste voorbereidingen gestart om een nieuwe maatstaf te ontwikkelen. De trend naar een grotere oppervlakte per plaats zal zich naar verwachting voortzetten, wat een positieve invloed heeft op de privacy. Dit komt tot uitdrukking in het feit dat nieuwe woonvoorzieningen deels worden gerealiseerd in de vorm van studio’s of appartementen en in woonvoorzieningen waar de cliënten beschikken over eigen sanitair. Dit geldt niet alleen voor woonvoorzieningen in de wijk maar zeker ook voor de clienten met gedragsproblemen. Daarnaast kan de privacy worden verbeterd via het scheiden van wonen en zorg.

Cbz/nr ut502

8


Verpleeg- en verzorgingshuizen In de sector verpleeghuizen wordt uitgegaan van het afbouwen van het aantal kamers met vier of meer bedden. Bij nieuwbouw en renovatie worden enkel en alleen nog een- en tweebedskamers met kamergebonden of kamergrenzend sanitair gerealiseerd. Daarnaast doen kleinschalige woonvoor-zieningen en groepswonen hun intrede. Met deze uitgangspunten is bij het actuele beleid reeds rekening gehouden, zodat het niet in de rede ligt extra bouwbehoefte te verwachten. Indien wordt verwacht dat tot 2012 het beleid zal worden gericht op de verbouwing van tweebedskamers tot eenbedskamers zouden aanvullende berekeningen gemaakt moeten worden. De vraag is evenwel of dit realistisch is. Hetzelfde is van toepassing op de verzorgingshuizen waar het Referentiekader 2001 is toegepast. Ten opzichte van het Referentiekader 2000 en de kamergrootte van de bestaande verzorgingshuizen is de woonoppervlakte per bewoner al fors gestegen. 2.4

Spreiding van voorzieningen

De spreiding van voorzieningen heeft verschillende implicaties voor de sectoren. In de ziekenhuissector is de spreiding van ziekenhuis(locaties) een heikel punt. Het Bouwcollege heeft op 2 oktober 2000 een uitvoeringstoets op hoofdlijnen over dit onderwerp uitgebracht. Uit de analyse blijkt dat de vermindering van het aantal ziekenhuisorganisaties in de afgelopen jaren niet heeft geleid tot een corresponderende vermindering van het aantal ziekenhuislocaties. De waargenomen vermindering van het aantal ziekenhuislocaties heeft overigens voornamelijk in de grote steden plaatsgevonden. Mede door de oprichting van nieuwe locaties in de vorm van buitenpoliklinieken is de bereikbaarheid van ziekenhuisvoorzieningen per saldo (nog) nauwelijks veranderd. In sommige gevallen is wel sprake van een vermindering van het aantal functies. Overigens zal naar verwachting het concept van het lokale, algemene, basisziekenhuis om de hoek waarin alle basisfuncties aanwezig zijn, geleidelijk verdwijnen en vervangen worden door een gevarieerder zorgaanbod. Dit zorgaanbod varieert van een interventiecentrum voor complexe zorg tot de georganiseerde eerstelijn met een aantal zorgvormen daartussenin. In de GGZ is de spreiding/deconcentratie van instellingen in volle gang. Hoofdlocaties van de algemene psychiatrische ziekenhuizen worden afgebouwd ten gunste van bouw bij ziekenhuizen (RGC’s) en door realisatie van inloopcentra, dagactiviteitencentra en kantoorruimte voor hulpverleners die extramurale zorg verlenen. Daarnaast wordt verondersteld dat uitbreiding van capaciteit plaatsvindt op die locaties waar zich tekorten voordoen. In de raming van de bouwbehoefte bij actueel beleid wordt dus rekening gehouden met de spreiding van voorzieningen. In de GHZ worden hoofdlocaties afgebouwd ten gunste van woonvoorzieningen in de wijk. Ook hiermee is in de raming op basis van het actuele beleid expliciet rekening gehouden. In de sector verpleeghuizen wordt in het bestaand beleid de spreiding van voorzieningen vorm gegeven door de oprichting van verpleegunits en dependances. De behoefte aan een goede spreiding is een vast uitgangspunt. Een nieuwe ontwikkeling is de realisering van zorginfrastructuur bij woonzorgcomplexen buiten de muren van het verpleeghuis, waardoor de spreiding wordt bevorderd. De spreiding van verzorgingshuizen binnen de verschillende regio's is in het algemeen goed.

Cbz/nr ut502

9


2.5 Industrieel flexibel demontabel bouwen IFD-bouwen behelst ondermeer de bouw van voorzieningen door middel van geprefabriceerde montagebouw. Het voordeel van IFD-bouwen in de gezondheidszorg moet gezocht worden in een beter beheersbaar bouwproces, verkorting van de ontwikkelings- en bouwtijd, een hogere kwaliteit/functionaliteit tijdens de totale levensduur (onder meer door een grotere interne flexibiliteit), in lagere investeringskosten en een hogere bouwkundig-functionele toekomstwaarde van de gebouwen of gebouwdelen. Het concept bestaat al gedurende enkele decennia, maar staat thans in de gezondheidszorg meer in de belangstelling vanwege de snelle bouwwijze in relatie tot de wachtlijstproblematiek en de mogelijkheden 9 om een grotere interne flexibiliteit te verkrijgen. In dit verband heeft onderzoek plaatsgevonden naar het toepassen van IFD-bouwen bij kleinschalige uitbreidingsplannen in de sector verpleging en verzorging. Er is een aantal standaardmodellen ontwikkeld die als uitgangspunt dienen voor de bouwplanning en de realisering. Op basis van deze modellen is de kwaliteit gedefinieerd, zijn bouwkostenkengetallen berekend en is de bouwtijd bepaald, zodat een werkomschrijving voorzien van kostenkader en plattegrond kan worden gemaakt. Uit de studie blijkt dat door gebruik te maken van geprefabriceerde bouwsystemen de bouwtijd aanzienlijk wordt verminderd. Eventuele kostenbesparing is afhankelijk van de omvang van de aanbouw. Op basis van de verkregen kostengegevens voor kleinschalige uitbreidingen voor verpleeghuizen en verzorgingshuizen verdient het aanbeveling het realiseren van stand-alone voorzieningen voor verpleeghuizen en verzorgingshuizen, en van initiatieven in de andere sectoren, middels IFD-bouw te overwegen. De te verwachten daling van de investeringskosten bij het realiseren van een grotere capaciteit leidt ertoe dat kwalitatief en functioneel hoogwaardige gebouwen, met een hoge flexibiliteit en toekomstwaarde, tegen lagere investeringskosten dan thans in de normen en richtlijnen worden gehanteerd, kunnen worden gerealiseerd. De gevolgen voor de bouwbehoefte zijn dus nihil. 2.6

Duurzaam bouwen

Duurzaam bouwen (dubo) is de verzamelnaam voor allerlei maatregelen op de milieuthema's: energie, materialen, water, binnenmilieu en omgevingsmilieu. Bij de eerste drie gaat het om stromen waarbij iets wordt verbruikt: energie, materialen en water. Bij de overige milieuthema's gaat het om de kwaliteiten van het binnenmilieu (gezondheid, welzijn en comfort) en het omgevingsmilieu (beleving, biodiversiteit). Over de toepasbaarheid van duurzaam bouwen in de gezondheidszorg loopt momenteel een traject waarin onder andere de ministeries van VROM en VWS, de Novem en de koepels van zorgaanbieders 10 participeren. Onder leiding van een stuurgroep maken diverse werkgroepen studie van het onderwerp . In het Referentiekader 2001 (Bouwplannen voor een verzorgingshuis) is het voor verzorgingshuizen mogelijk gemaakt om drie dubo-pakketten te kiezen. De volgende drie pakketten worden onderscheiden: Pakket A

9

Enkele voorbeelden van maatregelen volgens pakket A zijn: hergebruik van het bestaande gebouw of gebouwdelen, milieubewuste locatiekeuze, oriëntatie van het gebouw, compact bouwen, zonering van het gebouw (koude functies op het noorden,

Het Bouwcollege heeft op 9 juli 2001 een signaleringsrapport over IFD-bouw uitgebracht. Het Bouwcollege heeft op 9 juli 2001 een signaleringsrapport over duurzaam bouwen (eerste fase) uitgebracht.

10

Cbz/nr ut502

10


warme functies op het zuiden), grote ramen, natuurlijke ventilatietechnieken, waterbesparende voorzieningen. Pakket A heeft geen meerkosten tot gevolg. Pakket B

Pakket C

Pakket B vormt een aanvulling op pakket A. Het gaat bijvoorbeeld om zonwering door ontwerp (bijv. vaste zonwering), extra warmte-isolatie bij bestaande gebouwen, warmtekrachtkoppeling, Nox-arme hoogrendementsketels, energie- en waterbesparende installaties, thermostatische regeling, centraal gestuurd gebouwbeheerdsysteem. De terugverdientijd van dergelijke investeringen bedraagt maximaal 7 jaar. De meerkosten bedragen 3 tot 5% van de investeringskosten. Pakket C bevat de maatregelen van A en B. Pakket C-maatregelen zijn het voorzien in buitenruimten, aanleg van natuur bij of in het gebouw, regenwaterbuffering voor gebruik in het gebouw, flexibiliteitsconcepten, milieuvriendelijke en gezonde materialen, opstellen van een milieuplan en milieubewust omgaan met huishoudelijk afval. Ook voor pakket C worden de meerkosten becijferd op 3 tot 5% van de investeringskosten.

Dubo-investeringen groter dan 5% van de investeringskosten worden niet gehonoreerd. Uiteraard is de hoogte van de dubo-investeringen afhankelijk van het type maatregelen. Binnen de bestaande bouwkostennormen worden al legio dubo-maatregelen toegepast. Het betreft bijvoorbeeld de maatregelen uit pakket A. Uit de adviespraktijk van de verzorgingshuizen blijkt dat aanvragen voor dubo-investeringen die tot meerkosten leiden, tot nu toe slechts sporadisch voorkomen. Het lijkt niet reëel om te veronderstellen dat tot 2012 bij alle bouwprojecten dubo-maatregelen worden getroffen. Gelet op het feit dat een zekere aanlooptijd is benodigd, wordt voorgesteld om vooralsnog uit te gaan van een kosteneffect van 3%, zijnde de minimumgrens van pakket B en pakket C. De kostengevolgen gelden voor de totale bouwbehoefte: nieuwbouw en renovatie. De kostengevolgen zijn dus niet exact aan te geven, temeer daar dubo nog onderwerp van studie is. 2.7 ICT en technologische ontwikkelingen Informatie- en communicatietechnologie (ICT) is niet meer weg te denken uit de moderne samenleving. ICT wordt door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) gedefinieerd als de verwerking van 11 signalen en gegevens, informatietransport en communicatie. Zorginstellingen kunnen, door effectief gebruik te maken van ICT, de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg en van hun bedrijfsprocessen in belangrijke mate verbeteren. In het navolgende worden enkele toepassingsmogelijkheden aangesneden. Cure In ziekenhuizen, bij medisch specialisten, in grote delen van de geestelijke gezondheidszorg en in de eerste lijn zijn veel toepassingen van ICT denkbaar. Vooral in de medisch specialistische zorg zouden de mogelijkheden van ICT zeer groot kunnen zijn. Ook als instrument voor verwijzing en samenwerking tussen verschillende disciplines (horizontaal en verticaal) kan ICT uitkomst bieden. Concreet valt te denken aan onder meer de volgende toepassingen van ICT in de cure.

11

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), Technologische innovatie in de zorgsector, 2001.

Cbz/nr ut502

11


-

het elektronisch patiëntendossier; datawarehousing: bepaling risicoprofielen door de combinatie kennissysteem en diagnostiek; digitale opslag en terughalen van beeldvormende technieken, zoals röntgenfoto's, CT- en MRIscans en echobeelden (zogenoemde picture archiving and communication systems (PACS)). Door toepassing van deze technieken worden grote databestanden geproduceerd, die snel moeten worden getransporteerd. Hierdoor ontstaat de behoefte aan zeer snelle netwerken, servers en netwerkaansluitingen op alle vereiste plaatsen in het ziekenhuis waar toegang kan worden verkregen tot deze digitale (bewegende) beelden; beeldvormende technologieën; virtuele geneeskunde (3D-simulaties voor diagnostiek, opleiding, therapeutische doeleinden); draadloze telefonie; ICT voor opgenomen patiënten, zoals telefoon, internet; telemedicine (diagnostiek en operatie op afstand). Hierdoor zouden op andere locaties dan in het ziekenhuis diagnoses kunnen worden gesteld en wellicht zelfs chirururgische ingrepen plaats kunnen vinden. De ruimtebehoefte voor poliklinische behandelfuncties zou ceteris paribus af kunnen nemen. Deze vormen van ICT zijn alle sterk in ontwikkeling. Soms staan ze nog in de kinderschoenen of verkeren in een experimenteel stadium, andere technieken zijn al meer toepasbaar en worden doorlopend verbeterd. Care In de care zijn twee zorginhoudelijke ontwikkelingen te onderscheiden.Ten eerste de extramuralisering en vermaatschappelijking van de zorg. Dit houdt in dat mensen zo veel en zo lang mogelijk zelfstandig wonen en zorg thuis of poliklinisch ontvangen. Ten tweede kent de care een verblijfs- of asielfunctie voor mensen die niet (meer) in staat zijn tot zelfstandig of beschermd wonen en toezicht of niet planbare zorg nodig hebben. Concrete toepassingen van ICT in de care kunnen zijn: het elektronisch patiëntendossier; draadloze telefonie; ICT voor cliënten zoals telefoon en internet; telemedicine (diagnostiek en behandeling op afstand); luisterapparatuur of camera's voor toezicht op afstand; domotica (informatica in huis). Domotica wordt gedefinieerd als: de integratie van producten en systemen die draadloos, of gekoppeld aan het elektriciteits-, telefoon-, of CAI-net, bijdragen aan het verhogen van het comfort en het verbeteren van veiligheid, efficiency en communicatiemogelijkheden in en rond het huis. De huidige producten kenmerken zich nog door een “eilandkarakter”. In de toekomst zal er meer sprake zijn van een netwerk van domoticatoepassingen, die op onderdelen infrastructuur met elkaar delen, gebruik zullen maken van dezelfde communicatieprotocollen en product onafhankelijke uitwisseling mogelijk maken van producten en componenten. De innovatie is gelegen in de informatie-overdracht tussen apparaten, communicatiesystemen en gebruikers. Toepassing van domotica lijkt een kostenverhogend effect te hebben op de investeringskosten van woningen, vooral in de ouderen- en de gehandicaptenzorg.

Cbz/nr ut502

12


In het algemeen wordt opgemerkt dat ICT de communicatie tussen hulpverleners binnen en buiten de zorginstelling verbetert en hiermee de ketenzorg bevordert. Bijvoorbeeld in de GGZ bestaat een grote behoefte aan een adequate communicatie en informatie-uitwisseling over de cliënten en de behandelingen. Het gaat daarbij niet alleen om informatie-uitwisseling binnen, maar ook tussen instellingen. De verschuiving van aanbod- naar vraaggerichte zorg en de daarmee samenhangende ambulantisering speelt hierbij een rol. In de GHZ en de verpleeg- en verzorgingshuizen is de situatie vergelijkbaar. ICT zorgt daarnaast voor een verbetering van de administratieve processen en de informatievoorziening in een instelling en biedt bijvoorbeeld ondersteuning bij facturering en declaratieverwerking. Voortschrijdende ontwikkelingen op dit terrein leiden in de toekomst mogelijk tot inkrimping van het administratieve personeel en de hiervoor benodigde vloeroppervlakte. Bovendien is minder archiefruimte nodig door electronische opslag van patiëntgegevens en worden computerdiensten wellicht uitbesteed, zodat de computerruimte in de ziekenhuizen wordt beperkt. In de ziekenhuissector zal het effect groter zijn dan in de caresector. Gevolgen voor de bouwbehoefte De gevolgen voor de bouwbehoefte zijn vooralsnog niet hard te maken. ICT kan de spreiding van voorzieningen en de indeling van gebouwen veranderen. Een punt van aandacht is dat voor ICTvraagstukken vaak meerdere oplossingsrichtingen mogelijk zijn. De resulterende kosten lopen via investeringen in de infrastructuur (via bouw), aanschaf van apparatuur (Ctg-beleidsregels inzake inventaris en automatisering) en exploitatiekosten (via de personele en materiële kosten). Deze drie componenten vormen in feite communicerende vaten. Naar verwachting brengt het Bouwcollege in het vierde kwartaal van 2001 een signaleringstoets over ICT in de zorg uit, waarin meer duidelijkheid zal worden geboden over de effecten op meters en bouwkosten. Er kan dus slechts een voorlopige, niet onderbouwde raming worden gemaakt van de investeringskosten ex WZV. De benodigde bruto vloeroppervlakte van de ziekenhuizen kan wellicht beperkt dalen. Hier staat tegenover dat de kosten per m² waarschijnlijk zullen toenemen. Vooralsnog wordt uitgegaan van een min of 12 meer symbolische plus op de bouwkosten van 1% . Elk procent extra kosten leidt tot navenant hogere investeringskosten. Voor de caresectoren wordt eveneens uitgegaan van +1%, vanwege de extra investeringen in netwerken en de toepassing van domotica. Opgemerkt wordt dat het gebruik van domotica bij het scheiden van wonen en zorg hand over hand zal toenemen. Hierbij kan overigens wel de vraag worden gesteld welke participant de kosten zal dragen.

12

In de Zorgnota zijn overigens ook middelen voor ICT uitgetrokken. Deze middelen zullen over het algemeen niet gerelateerd zijn aan bouw.

Cbz/nr ut502

13


2.8 Bouwnormen Ontwikkeling bouwnormen in de periode 1977-2000 Uit een beknopte analyse van de bouwkostennota’s van de afgelopen 24 jaar blijkt dat, zoals verwacht, de ruimtebehoefte per bed of plaats is toegenomen. De ontwikkeling verschilt per sector. Bij de algemene ziekenhuizen varieerde de oppervlakte voor de basisfuncties (dus exclusief pmfuncties) begin jaren ’80 tussen de 74 m² per bed voor een basisziekenhuis tot 78 m² per bed voor een topziekenhuis met 500 tot 800 bedden. De norm was gebaseerd op 3,7 bedden op 1.000 bewoners. In 1989 is de norm voor alle ziekenhuizen opgetrokken tot 80 m² per bed, waarbij ervan werd uitgegaan dat het aantal bedden 3,4‰ van de adherente bevolking bedroeg. In 1995 volgde een grote vergroting waarbij het benodigde vloeroppervlakte per bed is verhoogd tot 93 m² per bed (exclusief pm-functies) als gevolg van de overgang naar de 2,8‰-norm. In 2000 is de norm bijgesteld tot 95 m² per bed. De toename van het aantal meters per bed volgt uit de verschuiving van opname naar dagverpleging en poliklinische behandeling en de daling van de gemiddelde opnameduur. De ruimtebehoefte van een ziekenhuis wordt (nog altijd) uitgedrukt in de parameter ‘bed’, zodat de ruimtebehoefte per bed is toegenomen. De verschuiving van klinisch naar poliklinisch lijkt nog niet ten einde. Thans loopt de 2,0‰ discussie. Mede gelet op de lage bezettingsgraad van de ziekenhuizen (algemene ziekenhuizen 63,5% in 1999) lijkt de tendens om minder bedden te realiseren nog niet ten einde. Of de totale oppervlakte moet worden besteed aan poliklinische activiteiten is echter niet op voorhand te stellen. In de sector ziekenhuizen wordt, aldus de NVZ, een spanning ervaren tussen het normatieve toegestane aantal m2 per bed en de in de praktijk ervaren behoefte aan m2. De NVZ zal in haar toekomstvisie Curatieve zorg 2010 aangeven welke ontwikkelingen van invloed zijn op de ruimtebehoefte per bed. In de sector verpleeghuizen is de ruimtebehoefte per bed opgetrokken van circa 50 m² per bed in 1977 tot 65 m² per bed, uitgaande van een verpleeghuis met 150 bedden. Bij een verpleeghuis met een kleiner aantal bedden is de ruimtebehoefte groter, bij een hogere capaciteit is de ruimtebehoefte als gevolg van schaalvoordelen juist geringer. Uit de cijfers blijkt dat de ruimtebehoefte in bijna 25 jaar met 30% is gestegen. Deze ontwikkeling weerspiegelt de toegenomen aandacht voor de privacy van de patiënten en het beleid dat VWS in deze voert. Overigens heeft de laatste wijziging formeel budgetneutraal plaatsgevonden: de uitbreiding van de vloeroppervlakte per bed is in beginsel gecompenseerd door een lagere m²-prijs. Achterliggend idee was dat in combinatie met het realiseren van een- en tweepersoonskamers een meer repeterende bouw mogelijk werd, waardoor een kostenbesparing op zou treden. Voor de verzorgingshuizen is geen vergelijking mogelijk, omdat voor 1997 de provincies de bouw van de verzorgingshuizen regelden en geen uniforme bouwnormen hanteerden. In de GGZ zijn de bouwnormen per APZ-plaats sinds het begin van de jaren ’80 nauwelijks gewijzigd. Voor een aantal deelsectoren (KJP, verslavingszorg en forensische psychiatrie) zijn de afgelopen jaren referentiekaders gehanteerd waaruit blijkt dat voor deze voorzieningen ruimere bouwnormen zijn ingevoerd. In de GHZ is de normoppervlakte in 2000 circa 10 m² groter dan in 1980. De toename wordt vooral verklaard door privacy-aspecten. In vergelijking met de GGZ valt overigens op dat een paviljoen/woonvoorziening in de GHZ tot 1991 nog 31 m² per plaats bedroeg en vervolgens is verhoogd tot 39 m², terwijl in de GGZ al sinds 1982 met 39 m² werd gerekend. Dit wordt verklaard door het feit dat in de GGZ al eerder in enige mate met privacy-aspecten rekening is gehouden. Overigens wordt in de GHZ al uitgegaan van 45 m² per plaats en worden in de GGZ toeslagen toegekend voor bijvoorbeeld

Cbz/nr ut502

14


ouderen. Voor de GGZ geldt dat de bouwnorm voor sociowoningen al sinds 1984 op 35 m² staat. In de GHZ is de bouwnorm in 1997 voor vergelijkbare voorzieningen (sociowoning/fasehuis) verhoogd tot 36 m² per plaats. In de GGZ en GHZ worden sociowoningen echter nauwelijks meer gebouwd. Voor de volledigheid wordt opgemerkt dat, conform de verpleeghuizen, de laatste verhoging van de GHZbouwnorm gepaard is gegaan met een recht evenredige verlaging van de bouwkosten per m². Wijziging bouwnormen In de GGZ uit de toenemende vraag naar privacy zich vooral in eenpersoonskamers met kamergebonden sanitair. In de nieuw uitgebrachte en door VWs goedgekeurde maatstaf voor KJP en de door het Bouwcollege goedgekeurde concept-maatstaf voor RGC’s is uitdrukkelijk rekening gehouden met het privacy-aspect. In het jaarprogramma 2001 is een actualisatie van de maatstaven in de sector Geestelijke gezondheidszorg opgenomen. De werkzaamheden voor deze actualisatie worden medio 2001 gestart. Voor de gevolgen van de bijstelling van de oppervlaktenormen wordt verwezen naar hoofdstuk 3. Met de KJP-maatstaf is bij het actuele beleid al rekening gehouden. In de sector ziekenhuizen is, zoals eerder vermeld, vooralsnog geen wijziging van de bouwnormen opgevoerd. Het ruimtebeslag per bed zal samenhangen met de beddennorm: het aantal bedden per 1.000 inwoners. In de GHZ zijn de eerste stappen gezet ter voorbereiding van een nieuwe maatstaf. Zoals eerder is opgemerkt worden bij de realisering van nieuwbouwplannen woonvoorzieningen en geen sociowoningen meer gebouwd. Woonvoorzieningen zijn groter en duurder dan sociowoningen. Daarnaast zal een deel van de huisvesting in de vorm van studio’s of appartementen worden gerealiseerd. Voor diegenen die kiezen voor scheiden van wonen en zorg geldt dat een ondersteunende zorginfrastructuur via de WZV tot stand kan komen. Overigens wordt opgemerkt dat bij de herziening van de maatstaf rekening zal worden gehouden met het feit dat dezelfde uitgangspunten ook zoveel mogelijk toepasbaar zouden moeten zijn in de semimurale sector. Hierbij wordt aangesloten op het streven naar harmonisatie van deze normen, waartoe een ambtelijke werkgroep reeds een eerste aanzet heeft gegeven. Deze harmonisatie is ook gewenst omdat in de zorgverlening de strikte grenzen tussen intra- en semimurale zorg steeds meer vervagen. Dit zal ook betekenen dat normen deels minder gedifferentieerd zijn, zodat voorzieningen ook flexibeler voor verschillende typen clienten kunnen worden aangewend. In de sector verpleeghuizen wordt uitgegaan van het afbouwen van het aantal kamers met vier of meer bedden. Bij nieuwbouw en renovatie worden enkel en alleen nog een- en tweepersoonskamers met kamergebonden of kamergrenzend sanitair gerealiseerd. Met dit uitgangspunt is bij het actuele beleid reeds rekening mee gehouden, zodat het niet in de rede ligt extra bouwbehoefte te verwachten. Hetzelfde is van toepassing op de verzorgingshuizen waar het Referentiekader 2001 is toegepast. Ten opzichte van het Referentiekader 2000 en de kamergrootte van de bestaande verzorgingshuizen is de woonoppervlakte per bewoner fors gestegen.

Cbz/nr ut502

15


Vraag en aanbod op de bouwmarkt Het effect van vraag- en aanbodontwikkelingen op de bouwmarkt op de bouwkosten is ongewis. Het lijkt niet gewenst om de huidige situatie op de bouwmarkt maatgevend te laten zijn voor de periode tot 2012. De signalen duiden overigens ook op een teruglopende economische groei. Tevens werken prijsontwikkelingen op de bouwmarkt door in de indexcijfers en daarmee ook in de gezondheidszorgindex waarop de Bouwkostennota is gebaseerd. 2.9

Verkorting afschrijvingstermijnen

De discussie rond de afschrijvingstermijnen kent een lange historie. Reeds in 1989 werd door het toenmalige College voor ziekenhuisvoorzieningen (thans Bouwcollege) in samenspraak met het toenmalige Cotg (thans Ctg) gepleit voor een kortere afschrijvingsperiode. Achterliggende reden was het meer in overeenstemming brengen van de afschrijvingsperiode met de gemiddelde gebruiksduur van een gebouw. Hierdoor ontstaan meer kostenconforme prijzen, wat tevens aansluit bij de gedachten over het loslaten van de contracteerplicht. Door de behandelwijze is bijvoorbeeld in de ziekenhuissector de verhouding klinisch – poliklinisch opgeschoven in de richting van poliklinisch. Daarnaast is sprake van allerlei nieuwe technologische ontwikkelingen (apparatuur, behandeltechnieken) waardoor de gebruiksduur van de infrastructuur wordt beïnvloed. In de caresectoren is het privacy-aspect van grote invloed op de gebruiksduur van gebouwen. De tendens is immers het realiseren van een- of tweepersoonskamers voor patiënten/cliënten en een vergroting van het woonareaal. Daarnaast speelt de extramuralisatie van zorg een rol bij het gebruik van gebouwen. Overigens heeft een flexibele opzet van gebouwen een positieve invloed op de gebruiksduur. In de gehandicaptenzorg kan worden geconstateerd dat de huidige instellingspaviljoens, welke veelal 20 tot 30 jaar oud zijn, zodanig afwijken van de voor de toekomst gewenste huisvesting en tevens vaak zodanig inflexibel zijn opgezet, dat sloop en versnelde afschrijving vaak de enige optie is. Het Ctg heeft in december 2000 een principebesluit over de verkorting van de afschrijvingstermijnen 13 genomen: gebouwen van 50 naar 40 jaar en aanloopkosten van 40 naar 25 jaar . De verkorting is destijds door VWS gekoppeld aan de normering van de lange rente. Inmiddels is, met ingang van 1 januari jl., de lange rente genormeerd, zodat de weg open ligt voor de verkorting van de afschrijvingstermijnen. Op korte termijn nemen voor de gehele sector de kosten toe, die op lange termijn echter worden gecompenseerd door lagere rentelasten. De financiële gevolgen worden thans door het Ctg uitgewerkt. Bij de ramingen van de bouwbehoefte wordt gerekend met het eerste jaar na realisatie, omdat VWS in de Zorgnota met deze gegevens werkt. De kapitaallasten in het eerste jaar zullen hoger zijn, vanwege de hogere afschrijvingskosten. De financiële gevolgen voor de in het verleden gerealiseerde investeringen worden niet berekend, omdat deze kosten buiten het blikveld van het onderzoek vallen.

13

Tevens is voorgesteld om de afschrijvingstermijn van automatiseringsapparatuur te verkorten van 5 tot 3 jaar.

Cbz/nr ut502

16


3. 3.1

INSTELLINGEN VOOR GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG Inleiding

Bij de Uitvoeringstoets onderzoek bouwbehoefte 2000-2012 is voor de berekening van de bouwbehoefte bij het actueel beleid op verzoek van de Minister uitgegaan van de Uitvoeringstoets herziening planningsnorm GGZ die het College voor ziekenhuisvoorzieningen op 16 november 1998 heeft uitgebracht. Deze uitvoeringstoets stelt een (verhoogde) totaalnorm voor van 2,22‰ voor alle intra- en semimurale 14 GGZ-instellingen , onderverdeeld als volgt: -

1,96‰ voor het volwassenencircuit (waarvan tenminste 0,4‰ te besteden aan transmurale zorg);

-

0,14‰ voor het circuit kinderen en jeugdigen;

- 0,12‰ voor het circuit verslaafden. Daarnaast wordt uitgegaan van het (vooralsnog) handhaven van de 0,13‰-marge ter vrije besteding voor de drie grote steden. In het voorliggende hoofdstuk zijn mede op basis van de bijdragen van GGZ Nederland de uitgangspunten voor het gewijzigd beleid voor de GGZ geformuleerd. Tevens wordt hierbij ingegaan op de actuele wachtlijstproblematiek in de GGZ. Hierbij is gebruik gemaakt van de resultaten van de landelijke inventarisatie en opschoning van de wachtlijsten en de wachttijden in de GGZ, die onder auspiciën van de ‘Taskforce wachtlijsten’ heeft plaatsgevonden. De algemene uitgangspunten voor het gewijzigd beleid zijn in hoofdstuk 2 uitvoerig behandeld. In dit hoofdstuk worden kostengevolgen in kaart gebracht. 3.2

Sectorspecifieke uitgangspunten gewijzigd beleid

Het gewijzigde beleid is gebaseerd op het ideaaltype van de geestelijke gezondheidszorg zoals dat in de Beleidsvisie 1999 van de Minister is beschreven. Er wordt van uitgegaan dat alle APZ’en en RIAGG’en opgaan in regionale GGZ-instellingen. Deze vormen met alle bestaande PAAZ’en RGC’s, in of annex algemene ziekenhuizen. De RGC’s bieden diagnostiek en kortdurende behandeling gericht op herstel alsmede intermitterende zorg voor chronische patiënten die niet zijn aangewezen op langdurige opname. Hooggespecialiseerde zorg wordt bovenregionaal dan wel landelijk aangeboden. Zorg voor chronische patiënten is gericht op maatschappelijke integratie en wordt zoveel mogelijk ambulant aangeboden. Indien noodzakelijk wordt bescherming geboden variërend van beschermd wonen tot intensieve zorg. De langdurige zorgfunctie van het APZ blijft gehandhaafd enerzijds voor bescherming van kwetsbare personen die zich niet in de maatschappij staande kunnen houden en anderzijds voor bescherming van de maatschappij tegen gevaarlijk en agressief gedrag. GGZ-aanbieders werken nauw samen met andere zorg- en maatschappelijke sectoren en gemeentelijke voorzieningen om een samenhangend en integraal aanbod te garanderen. Het hulpaanbod is vraaggericht (afgestemd op de zorgbehoefte), goed toegankelijk en bestaat uit medisch-psychiatrische zorg en sociaal-maatschappelijke hulp. Resocialisatie is standaard onderdeel van de behandeling. Kernbegrippen hierbij zijn: thuiszorg, arbeidsrehabilitatie, woonbegeleiding, dagbesteding en consumer-run activiteiten.

14

Dus exclusief RIAGG.

Cbz/nr ut502

17


Een speciaal punt van aandacht is de groei van de allochtone bevolking van ongeveer 1,4 mln. in 2001 tot circa 2,0 mln. in 2010. Het gebruik van de GGZ-voorzieningen (klinisch, deeltijd, ambulant) door de allochtone bevolking lijkt gemiddeld redelijk overeen te komen met het gebruik door autochtonen. Het gebruik van de GGZ en het type voorzieningen (klinisch vs ambulant) verschilt echter per categorie. Het ziet er vooralsnog niet naar uit dat de zorgbehoefte van de allochtone bevolking groter zal zijn dan van de Nederlandse bevolking, wel lijkt het zorgaanbod niet geheel aan te sluiten bij de vraag. Dit komt tot uitdrukking in het hoge aantal drop outs. Om deze reden heeft GGZ Nederland het actieplan Interculturalisatie ontwikkeld. In het voorliggende rapport is, omdat geen recente en afgeronde studie over dit onderwerp bekend is, geen raming gemaakt van de gevolgen voor de bouwbehoefte. Onlangs is een onderzoek gestart naar de GGZ-problematiek in de grote steden, waarin mede aandacht zal worden besteed aan interculturalisatie. In de kinderen jeugdpsychiatrie worden regionale circuits gevormd, waarin functies van de zelfstandige kinderen jeugdpsychiatrische centra, dan wel de kinderen jeugdafdelingen van APZ’en en de jeugdafdelingen van de RIAGG zoveel mogelijk multidisciplinair worden aangeboden. Net als bij de volwassenenzorg wordt er van uitgegaan dat regionale GGZ-organisaties worden gevormd. Deze organisaties dienen nauw samen te werken met andere voorzieningen op het terrein van de jeugdzorg. Verder wordt uitgegaan van een grotere differentiatie in het zorgaanbod, met name wat betreft ambulante en transmurale zorg. Het ambulante zorgaanbod neemt toe, waarbij ook patiënten met relatief ernstige problematiek vaker ambulant worden behandeld. Ook de thuiszorg krijgt verder gestalte. Om beter tegemoet te komen aan de zorgvraag worden meer specifieke voorzieningen opgezet, zoals logeervoorzieningen en voorzieningen voor langdurig verblijf. Ook in de verslavingszorg wordt uitgegaan van een toenemende regionale samenwerking tussen de zelfstandige klinieken, dan wel de APZ-afdelingen voor verslavingszorg en de ambulante hulpverlening, de consultatiebureaus voor alcohol en drugs (CAD’s). In het kader van het overlastbeleid vindt samenwerking plaats met politie, justitie en maatschappelijke organisaties. De ontwikkeling in de verslavingszorg is vooral gericht op kwaliteitsverbetering (aanbod meer afstemmen op de vraag en toegankelijkheid vergroten) en samenwerking met de gespecialiseerde GGZ. Specifieke voorzieningen zijn tot stand gekomen voor motivatie van cliënten voor behandeling (IMC’s) en voor verslaafden met psychiatrische problematiek. Na een evaluatie zal meer duidelijkheid ontstaan omtrent de verdere capaciteitsontwikkeling van deze voorzieningen. De forensisch psychiatrische voorzieningen werken nauw samen met de justitiële voorzieningen. Hierbij wordt als doel gesteld dat een volledig, gedifferentieerd en afgestemd hulpaanbod ontstaat. Door een uitbreiding van forensische capaciteit voor poliklinische hulpverlening, deeltijdbehandeling, beschermd wonen en FPA-plaatsen wordt de resocialisatiefunctie van ggz-instellingen voor TBSgestelden in de eindfase van de behandeling verder verstevigd. Daarnaast wordt het hulpaanbod voor gedetineerden met (ernstige) psychische problematiek verder uitgebouwd, in de vorm van consultatie, ambulante zorg, crisisinterventie e.d. Behoud van de long stay-functie voor forensisch-psychiatrische patiënten blijft van belang. Tot slot wordt het forensisch-psychiatrisch hulpaanbod voor jeugdigen verder ontwikkeld.

Cbz/nr ut502

18


Wachtlijstproblematiek De wachtlijstproblematiek blijkt sterk regionaal te verschillen. Desalniettemin zijn in het algemeen de volgende bevindingen te noemen: -

in de intramurale zorg wordt de wachtlijstproblematiek voor volwassenenzorg vooral veroorzaakt door gebrekkige doorstromingsmogelijkheden naar andere (meer specialistische) afdelingen of voorzieningen (bijvoorbeeld overplaatsing van PAAZ naar gespecialiseerde behandelafdeling van APZ, overplaatsing van APZ naar verslavingskliniek e.d.). Daarnaast wordt een gedeelte van de intramurale capaciteit bezet door patiënten die wachten op overplaatsing naar een RIBW. In de sector van de RIBW’en is momenteel sprake is van een capaciteitstekort. De doorstromingsproblemen naar de verpleeg- en verzorgingshuizen lijken beperkt;

-

er doen zich tekorten voor bij de meer specialistische ambulante zorgvormen;

-

bij de kinderen jeugdpsychiatrie is eveneens sprake van capaciteitstekort. Er zijn relatief lange wachtlijsten en wachttijden;

-

de wachttijden in de verslavingszorg zijn in het algemeen relatief kort (gemiddeld 7 weken). Er lijkt sprake van een forse doorstroming met relatief veel korte opnamen;

-

in de forensische psychiatrie doen zich vooral voor intramurale opnamen (onder meer in TBSinstellingen) capaciteitsproblemen voor.

Op basis van de bovenstaande beleidsuitgangspunten en bevindingen worden de volgende ontwikkelingen in de zorg bij de bepaling van de bouwbehoefte betrokken. Wellicht ten overvloede wordt opgemerkt dat de bouwbehoefte van RIAGG’s en RIBW’en buiten beschouwing is gebleven. Zorginhoudelijke ontwikkelingen Volwassenen- en ouderenpsychiatrie • De RGC-vorming wordt afgerond: alle bestaande PAAZ’en worden in RGC’s geïntegreerd (circa 60% van de bestaande PAAZ’en is nog niet bij RGC-vorming betrokken). Conform de zorginhoudelijke uitgangspunten, die recent zijn beschreven in de (concept)-bouwmaatstaven voor RGC’s wordt ervan uitgegaan dat verdergaande substitutie van klinische capaciteit in capaciteit voor deeltijdbehandeling zal plaatsvinden en dat uiteindelijk circa de helft van de RGC-capaciteit zal worden ingezet voor deeltijdbehandeling. •

15

De ambulantisering en extramuralisatie van de zorg zet verder door. Hiermee wordt geduid op de ontwikkeling dat zorg, die voorheen klinisch werd aangeboden binnen de muren van een psychiatrische instelling, nu in een extramurale setting -buiten de muren- wordt geleverd aan de in het thuismilieu verblijvende psychiatrische patiënt. Het gaat hierbij om verschillende categorieën projecten, waaronder dagactiviteitencentra, arbeidsrehabilitatie, psychiatrische thuiszorg en casemanage15 ment . In het actuele beleid is uitgegaan van substitutie van 20% van de (APZ-)capaciteit in ambulante zorgvormen (exclusief deeltijd), conform het gestelde in de uitvoeringstoets Herziening planningsnorm GGZ uit 1998. Omdat een verdergaande groei van substitutie wordt verwacht, zou thans kunUit het referentiekader over substitutie in de GGZ (vastgesteld op 9 juli 2001) blijkt dat substitutie van klinische capaciteit in ambulante zorgvormen kan leiden tot financiële problemen bij instellingen. Het Ctg werkt overigens aan een herijkingsonderzoek naar de productprijzen van de ‘ambulante producten’.

Cbz/nr ut502

19


nen worden uitgegaan van 30%. Dit betekent dat minder woonvoorzieningen in stand hoeven te worden gehouden, zodat ceteris paribus de bouwbehoefte zal afnemen. Voor ambulante voorzieningen wordt immers uitgegaan van een ruimtebehoefte van gemiddeld 20 m² per gesubstitueerde plaats tegenover 60 m² per intramurale plaats bij het actuele beleid. De invloed op de bouwbehoefte van zorginstellingen is per saldo dus negatief: de geraamde investeringskosten nemen met ƒ 250 mln. af, de exploitatiegevolgen dalen met ƒ 25 mln. •

Er wordt vanuit gegaan dat een substantieel aantal APZ-patiënten zal doorstromen naar andere voorzieningen. Conform het advies van de Raad voor de Volksgezondheid ‘Thuis in de GGZ’ (november 1996) is tussen de 50 en 70% van de langverblijfpatiënten niet perse op het APZ aangewezen. Er wordt vanuit gegaan dat deze groep doorstroomt naar andere woonvormen (zelfstandig wonen met aanvullende zorg, beschermd wonen en verzorgings- of verpleeghuizen zonodig met aanvullende zorg vanuit het APZ c.q. RGC). Mede in dit kader ligt de genoemde groei van de ambulantisering voor de hand, waarbij scheiden van wonen en zorg mogelijk wordt. Daarnaast kan worden verwacht dat de realisering van voorzieningen voor ouderen nabij of in verzorgingshuizen verder zal toenemen. Het accent van deze voorzieningen ligt op verblijf, de behandelingscomponent is beperkt van aard. Het effect op de bouwbehoefte lijkt gering te zijn, omdat bij realisering vooral gebouwen met een beperkte kwaliteit, al dan niet na herschikking, zullen worden verlaten. Bij realisering in verzorgingshuizen zal overigens duidelijk moeten zijn dat het betreffende verzorgingshuis in de toekomst als zodanig blijft bestaan. Bij realisering nabij een verzorgingshuis is realisatie via het scheiden van wonen en zorg wellicht mogelijk. Voor wat betreft de doorstromingsmogelijkheden naar het RIBW-circuit kan worden gewezen op de verhoogde norm, waarmee in het actueel beleid reeds rekening is gehouden. Hiermee lijkt de wachtlijstproblematiek in deze sector het hoofd te kunnen te worden geboden.

•

Bij de crisisopvang doen zich regionaal problemen voor. Deze problematiek zal aan de orde komen bij de analyse van de grote stedenproblematiek waar het.Bouwcollege mee doende is. De studie moet nog worden opgestart, zodat de gevolgen voor de bouwbehoefte nog niet zijn te becijferen.

•

In een rapport van De Borg (Beleidskader Forensische Verstandelijk Gehandicaptenzorg) wordt de behoefte aan FVG-plaatsen geraamd op 120 klinische plaatsen, aan te vullen met ambulante en deeltijdvoorzieningen. Beoogd wordt de FVG-voorzieningen aan te doen sluiten bij de huidige centra voor sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk gehandicapten (SGLVG). Alhoewel in de GGZ een beparkt aantal SGLVG-plaatsen aanwezig is, is er in het onderhavige rapport vooralsnog van uitgegaan dat deze uitbreiding in de GHZ wordt gerealiseerd. VWS heeft overigens nog geen standpunt over het rapport ingenomen.

Kinder- en jeugdpsychiatrie In de KJP is bij het actuele beleid, evenals bij de andere deelsectoren, uitgegaan van de uitgangspunten volgens de uitvoeringstoets Herziening planningsnorm GGZ. De geraamde behoefte uitgedrukt in plaatsen is hierdoor verhoogd van 0,09‰ tot 0,14‰ van de bevolking. Met deze uitbreiding zal de geconstateerde wachtlijstproblematiek kunnen worden verlicht. Toekomstige uitbreidingen die in principe in of voor elke regio worden gerealiseerd, worden dus binnen de nieuwe norm gerealiseerd en leiden derhalve niet tot een plus voor de bouwbehoefte bij gewijzigd beleid. Extra bouwbehoefte wordt alleen gerealiseerd als het capaciteit betreft die niet in de behoeftenormen is opgenomen.

Cbz/nr ut502

20


Uit onderzoek van GGZN zou blijken dat behoefte bestaat aan extra plaatsen voor kinderen en jeugdigen met chronisch psychiatrische problematiek. Hiertoe is becijferd dat behoefte bestaat aan 250 plaatsen beschermd wonen voor jeugdigen en 150 plaatsen long stay bij KJP-klinieken. Eerstgenoemde categorie hoort thuis bij de RIBW’en, waar deze capaciteit waarschijnlijk niet in de norm is opgenomen. De long stay functie binnen de kinderen jeugdpsychiatrie bevindt zich thans nog in een experimenteel stadium. Bij realisering van het door GGZN genoemde aantal plaatsen wordt er vooralsnog, net als bij logeervoorzieningen, vanuit gegaan dat realisering binnen de nieuwe behoeftenorm zal plaatsvinden, waarmee bij het actuele beleid is gerekend, omdat het geen specialistische, landelijke of bovenregionale functie betreft. VWS heeft overigens nog geen standpunt over deze gewenste capaciteitsuitbreiding ingenomen. Verslavingszorg Net als in de kinderen jeugdpsychiatrie is de geraamde behoefte aan capaciteit waar in het actuele beleid vanuit is gegaan hoger dan de vigerende beleidsregels, omdat de uitvoeringstoets Herziening planningsnorm is gehanteerd. Boven deze capaciteitsuitbreiding is geen uitbreiding van bovenregionale of landelijke voorzieningen te verwachten. Forensische psychiatrie Forensische psychiatrie behoort tot de bovennormatieve voorzieningen, zodat de capaciteit voor deze voorzieningen niet in de “reguliere” behoeftenormen is verdisconteerd. Een studie van Prismant waarover thans wordt overlegd tussen GGZN, VWS en Justitie, gaat uit van een benodigde uitbreiding van de capaciteit met 276 klinische plaatsen in justitiële behandelinrichtingen (jeugd FPA’s) en een niet gedefinieerde uitbreiding met deeltijdplaatsen en polikliniekverrichtingen. Voor de deeltijd en de poliklinische functies zal een PM-post worden opgenomen, tenzij uit het rapport duidelijk is op te maken hoe groot de uitbreiding zal zijn. De investeringskosten voortvloeiend uit de uitbreiding van de capaciteit bedragen naar schatting ƒ 90 mln. De exploitatiegevolgen bedragen circa ƒ 63 mln. Uitbreiding van de capaciteit aan forensische voorzieningen in de volwassenenpsychiatrie is verwerkt in het actuele beleid. Er zijn geen signalen ontvangen dat bovenop deze uitbreiding extra capaciteit nodig is. Vermeld moet worden dat er een ontwikkeling gaande is om TBS-klinieken onder te brengen bij GGZinstellingen, waardoor de geestelijke gezondheidszorg en TBS onder één regie komen. De eventuele effecten hiervan op de bouwbehoefte zijn nog niet goed in te schatten. Bouwkundig-functionele ontwikkelingen Bij de berekening van de bouwbehoefte zijn de bouwmaatstaven Kinder- en jeugdpsychiatrie die begin 2001 door het Bouwcollege zijn vastgesteld, reeds toegepast. De ruimtebehoefte volgens de maatstaf RGC die op 9 juli jl. is vastgesteld, is fors hoger dan de tot nu toe gehanteerde bouwnorm. Bij 50 klinische plaatsen is de ruimtebehoefte circa 13 m² per plaats hoger. Het verschil wordt veroorzaakt door een toename van het woonareaal (van 39 m² naar 45 m²), met name als gevolg van het realiseren van kamergebonden sanitair en extra multifunctionele ruimten (activiteiten, roken). De behandelcomponent is bij 50 klinische plaatsen met circa 6,5 m² verhoogd, vooral door de uitbreiding van het aantal spreekkamers/stafruimten voor behandelaars. Bij de berekeningen van de bouwbehoefte bij gewijzigd beleid zal de RGC-maatstaf worden toegepast. Hierdoor wordt tevens de oppervlaktenorm voor deeltijdbehan-

Cbz/nr ut502

21


16

deling met 7,5 m² verruimd en de norm per klinische plaats met 13 m² verhoogd van gemiddeld 60 m² tot gemiddeld 73 m². Als gevolg van de gewenste oppervlakteverruiming zal de bouwbehoefte uitgedrukt in investeringskosten met ƒ 725 mln. toenemen. De hiermee corresponderende exploitatiegevolgen bedragen ƒ 70 mln. In de begeleidingscommissie Bouwbehoefte is opgemerkt dat bij de uitwerking van plannen voor multifunctionele centra (MFC), waarin KJP en LVG samenwerken de oppervlaktenorm te krap zou zijn, omdat de norm is afgeleid van GHZ-bouwnormen (vooral achtervang GHZ) waarin te weinig rekening wordt gehouden met de ruimte voor behandelaars. Hierover wordt opgemerkt dat het in de rede ligt dat de verruiming van de bouwnorm voor de KJP de bouwnorm voor de MFC’en beïnvloedt. Voor het woonareaal betekent dit dat de oppervlakte per klinische plaats van 40 m² wordt verruimd naar 46 m² en voor de behandelfuncties van 7 m² naar afgerond 11,5 m². Per saldo een verruiming van 10,5 m² per klini17 sche plaats in een MFC . De investeringskosten van MFC’s nemen toe met circa ƒ 5 mln. In het jaarprogramma 2001 is een actualisatie van de maatstaven in de sector Geestelijke gezondheidszorg opgenomen. De werkzaamheden voor deze actualisatie worden medio 2001 gestart. Over de gevolgen van de actualisatie op de betreffende oppervlaktekaders is thans niets concreets te melden. Als gevolg van de oppervlakteverruiming neemt de bouwbehoefte fors toe. Immers, de verruiming geldt voor alle in stand te houden intramurale plaatsen en voor de instand te houden en uit breiden deeltijdplaatsen. 3.3


Vraagsturing en vraaggerichte zorg In paragraaf 2.1 is uitgebreid ingegaan op vraagsturing/vraaggerichte zorg en, daarmee samenhangend, op het loslaten van de contracteerplicht. In de paragraaf is beargumenteerd dat vraagsturing gepaard gaat met enige mate van overcapaciteit. Er is voor gekozen om twee situaties te tonen: een overcapaciteit ter grootte van 5% respectievelijk 10% van de capaciteit in 2012. Verondersteld is dat de meerkosten beperkt blijven tot investeringskosten en kapitaallasten. Eventuele gevolgen voor de personele en materiële kosten zijn niet geraamd. Wat betreft de apz-capaciteit in 2012 is uitgegaan van de verdeling over intramuraal, deeltijd en extramuraal volgens het gewijzigd beleid. Tevens is gerekend met de oppervlaktenormen volgens het gewijzigd beleid. Bij uitbreiding van de capaciteit met 5% wordt in de GGZ (excl. RIBW) een extra investeringsbehoefte van ƒ 270 mln. verwacht. Hierbij is uitgegaan van de capaciteit in 2012 en van de verhouding intramuraal, deeltijd, substitutie conform het actuele beleid. Des te hoger het aandeel substitutie, des te lager de extra investeringsbehoefte uitvalt. De kapitaallasten samenhangend met de extra investeringen bedragen circa ƒ 27 mln. Bij uitbreiding met 10% van de capaciteit is de bouwbehoefte twee keer zo hoog: ƒ 540 mln aan investeringskosten en ƒ 55 mln. aan exploitatiekosten. Zoals vermeld in § 2.1 is uitgegaan van 10% extra capaciteit.

16 17

Het betreft een tentatieve berekening waar geen rechten aan kunnen worden ontleend. Idem.

Cbz/nr ut502

22


Scheiden van wonen en zorg, extramuralisering Mogelijkheden voor het scheiden van wonen en zorg lijken beperkt te blijven tot cliënten die reeds gedurende lange tijd in een APZ verblijven. Immers, voor de zwaardere doelgroepen blijven specifieke voorzieningen op de hoofdlocatie benodigd. Voor de kortdurende zorg zijn de RGC’s beschikbaar en daar waar mogelijk wordt gewerkt met deeltijdbehandelingen of met ambulante zorgvormen. Bij het scheiden van wonen en zorg wordt de wooncomponent niet langer door de instelling ingevuld, wat ceteris paribus tot een lagere bouwbehoefte zal leiden. Extramuralisering hangt nauw samen met het scheiden van wonen en zorg en heeft in de GGZ reeds een grote vlucht genomen. Het aantal gesubstitueerde bedden is de afgelopen jaren fors gestegen. In de uitvoeringstoets bouwbehoefte op basis van het actuele beleid is ervan uitgegaan dat 20% van de capaciteit wordt gesubstitueerd. Uit Ctg-cijfers over de productie-afspraken over 2000 blijkt dat 10,5% van de capaciteit is gesubstitueerd in ambulante zorgvormen of extramuralisering zodat bij het actuele beleid al een uitbreiding is opgenomen. Daarnaast is bij het actueel beleid gerekend met een uitbreiding van het aantal poliklinische verrichtingen. Voor beide typen (ambulante en poliklinische zorg) is gerekend met bouw. De gevolgen van extramuralisering zijn reeds in paragraaf 3.2 verwerkt: door verhoging van het aandeel van de gesubstitueerde capaciteit van 20% naar 30% is becijferd dat de investeringsbehoefte met ƒ 250 mln. afneemt en de exploitatiekosten met ƒ 25 mln. dalen. Privacy In de nieuw uitgebrachte maatstaf voor KJP en de concept-maatstaf voor RGC’s is uitdrukkelijk rekening gehouden met het privacy-aspect. Voor de kostengevolgen wordt verwezen naar paragraaf 3.2, bouwkundig-functionele ontwikkelingen. In de KJP-maatstaf waarmee in bij het actuele beleid al rekening gehouden, is uitgegaan van eenpersoonskamers. In de concept-maatstaf voor de RGC’s wordt expliciet uitgegaan van eenpersoonskamers met kamergebonden sanitair. Alleen bij de kamers voor rolstoelgebruikers is sprake van kamergrenzend, met een mede patiënt gedeeld, sanitair. Voor nieuwbouw plannen in de verslavingszorg is medio 1998 een maatstaf uitgebracht. In deze maatstaf wordt voor de huisvesting van cliënten uitgegaan van eenpersoonskamers en van gedeeld gebruik van sanitair. In de verslavingszorg zijn ten aanzien van met name de woonvoorzieningen twee tendensen waar te nemen. Enerzijds wordt gesteld dat met het oog op het bereiken van een zo kort mogelijke verblijfsduur in de kliniek, de woonvoorzieningen zo sober mogelijk moeten worden uitgevoerd en dat gedeeld sanitair daarin geen probleem is. Anderzijds wordt geopteerd voor een woonaccommodatie met optimale voorzieningen, waarvan individueel sanitair deel uitmaakt. In dit geval wordt gesteld dat een goede huisvesting van de cliënt de behandeling ondersteunt. De cliënt voelt zich door de tegenstelling tussen zijn huisvesting buiten en binnen de kliniek serieus genomen. Voor nieuwbouw van klinieken voor forensische psychiatrie is in 1998 een referentiekader opgesteld en voor afdelingen voor forensische psychiatrie als onderdeel van een APZ is medio juli 2000 een maatstaf

Cbz/nr ut502

23


vastgesteld. In zowel het referentiekader als de maatstaf zijn om o.a. veiligheidsredenen eenpersoonskamers en kamergebonden sanitair opgenomen. Spreiding van voorzieningen De deconcentratie van de APZ’en is in volle gang. Op basis van de uitgangspunten bij het actueel beleid is in de GGZ sprake van overcapaciteit aan klinische plaatsen die volgens het model worden afgebouwd. In regio’s waar de werkelijke capaciteit lager is dan de behoeftenorm wordt de capaciteit uitgebreid en vindt nieuwbouw plaats. Naast de vorming van de RGC’s doet onder meer de realisering van voorzieningen bij verzorgingshuizen opgeld. Daarnaast wordt de zorg door de extramuralisatie van de zorg gespreid. Hiervoor worden dagactiviteitencentra, inloopruimten en kantoorruimte voor ambulant personeel gerealiseerd. In de raming van de bouwbehoefte bij het actuele beleid is dus al rekening gehouden met de spreiding van voorzieningen. Industrieel flexibel demontabel bouwen (IFD) IFD-bouwen (zie ook paragraaf 2.5) behelst ondermeer de bouw van voorzieningen door middel van geprefabriceerde montagebouw. Het concept bestaat al gedurende enkele decennia, maar staat thans meer in de belangstelling vanwege de snelle bouwwijze in relatie tot de wachtlijstproblematiek en de mogelijkheden om een grotere interne flexibiliteit te verkrijgen. Op basis van de verkregen kostengegevens voor kleinschalige uitbreidingen voor verpleeghuizen en verzorgingshuizen verdient het aanbeveling het realiseren van stand-alone voorzieningen voor GGZvoorzieningen, middels IFD-bouw te overwegen. De te verwachten daling van de investeringskosten bij het realiseren van een grotere capaciteit leidt ertoe dat kwalitatief en functioneel hoogwaardige gebouwen, met een hoge flexibiliteit en toekomstwaarde, tegen lagere investeringskosten dan thans in de normen en richtlijnen worden gehanteerd, kunnen worden gerealiseerd. De gevolgen voor de bouwbehoefte zijn dus nihil. Duurzaam bouwen Duurzaam bouwen is de verzamelnaam voor allerlei maatregelen op de milieuthema's: energie, materialen, water, binnenmilieu en omgevingsmilieu. Bij de eerste drie gaat het om stromen waarbij iets wordt verbruikt: energie, materialen en water. Bij de overige milieuthema's gaat het om de kwaliteiten van het binnenmilieu (gezondheid, welzijn en comfort) en het omgevingsmilieu (beleving, biodiversiteit). Over de toepasbaarheid van duurzaam bouwen in de gezondheidszorg loopt momenteel een traject waarin onder andere de ministeries van VROM en VWS, de Novem en de koepels van zorgaanbieders participeren. Bij de bouw van verzorgingshuizen kan worden gekozen voor de toepassing van zogenaamde DuBopakketten. In paragraaf 2.6 is vooralsnog uitgegaan van een kostenverhogend effect van 3%. De resulterende investeringskosten worden geraamd op circa ƒ 170 mln. De resulterende kapitaallasten bedragen circa ƒ 17 mln. ICT en technologische ontwikkelingen In de GGZ wordt het begrip technologische ontwikkeling ingevuld door de informatie en communicatietechnologie (ICT). In de GGZ bestaat een grote behoefte aan een adequate communicatie en informatie-uitwisseling over de cliënten en de behandelingen. Het gaat daarbij niet alleen om informatie-

Cbz/nr ut502

24


uitwisseling binnen, maar ook tussen instellingen in verband met de ketenzorg. De verschuiving van aanbod- naar vraaggerichte zorg en de daarmee samenhangende ambulantisering speelt hierbij een rol. Vormen van ICT zijn draadloze telefonie, domotica en het elektronische patiëntendossier. ICT vormt overigens ook onderwerp van studie door GGZ Nederland. Zoals vermeld in paragraaf 2.7 wordt een signaleringstoets over ICT voorbereid. Vooralsnog wordt uitgegaan van een symbolische kostenstijging met 1%. De hiermee samenhangende investeringskosten bedragen circa ƒ 60 mln. De in het actuele beleid geraamde exploitatiegevolgen nemen hierdoor met ƒ 6 mln toe. Verkorting van de afschrijvingstermijnen Zoals vermeld in paragraaf 2.9 heeft het Ctg in december 2000 een principebesluit genomen over de verkorting van de afschrijvingstermijnen voor bouwkundige voorzieningen (van 50 naar 40 jaar), aanloopkosten (van 40 naar 25 jaar) en automatiseringsapparatuur (van 5 naar 3 jaar). Laatstgenoemde component heeft geen gevolgen voor de bouwbehoefte, omdat hiervoor aparte Ctg-beleidsregels bestaan. De exploitatiegevolgen, samenhangend met de verkorting van de afschrijvingstermijnen voor bouwkundige voorzieningen en aanloopkosten bedragen in het eerste jaar ƒ 17 mln. Hiervan heeft ƒ 12 mln. betrekking op de nominale bouw en ƒ 5 mln. op de volumebouw. De kostenstijging is vrij beperkt, omdat het aandeel van bouwkundige voorzieningen circa 50% van de investeringskosten (exclusief grond) bedraagt. Deze component wordt vervolgens 25% sneller afgeschreven. De gemiddelde afschrijvingen in het eerste jaar nemen hierdoor met 0,3% toe tot 3,3%. De financiële gevolgen voor de in het verleden gerealiseerde investeringen zijn niet in dit bedrag verdisconteerd. Deze kosten vallen buiten het blikveld van het onderzoek. 3.4 Kwantificering gewijzigd beleid en vergelijking met het actuele beleid In deze paragraaf worden de gevolgen voor de bouwbehoefte samengevat en vergeleken met de uitkomsten van het actuele beleid. Bij hononering van de uitgangspunten van gewijzigd beleid neemt de bouwbehoefte uitgedrukt in exploitatiekosten met ƒ 203 mln. toe. Hiervan heeft tweederde deel betrekking op volume en eenderde op nominaal. De overeenkomstige investeringskosten bedragen ƒ 1.340 mln. (tabel 3.1). De verruiming van de oppervlaktenormen bij APZ/PAAZ/deeltijd heeft de grootste invloed op de investeringsbehoefte. Deze plus is groter dan de “min” als gevolg van de extra substitutie van apz-capaciteit. De realisering van de 276 plaatsen voor jeugd fpa vormt de grootste post aan de volumekant. Voor de KJP en de verslavingszorg zijn, behalve de verruiming van de ruimtenormen voor de MFC’s, alleen de algemene beleidsalternatieven van toepassing. Achterliggende oorzaak is dat bij het actuele beleid is uitgegaan van de verruimde behoeftenormen, zodat benodigde capaciteitsuitbreidingen reeds in de ramingen volgens het actuele beleid zijn verdisconteerd. Van de algemene beleidsuitgangspunten is vooral het effect van de vraagsturing aanzienlijk. Bij 10% uitbreiding van de capaciteit, is een extra investering in infrastructuur van ƒ 540 mln. nodig.

Cbz/nr ut502

25


Tabel 3.1 Extra exploitatiegevolgen en investeringskosten gewijzigd beleid Geestelijke Gezondheidszorg (exclusief RIAGG) 2000-2011 (in ƒ mln., prijspeil 1-1-2000) Exploitatiegevolgen Investeringskosten Nominaal Volume Totaal Nominaal Volume Totaal Extra substitutie -25 0 -25 -250 0 -250 Jeugd fpa 0 63 63 0 90 90 Verruiming oppervlakte 60 10 70 605 120 725 APZ/PAAZ/deeltijd 2) Verruiming m² MFC 0 0 0 0 5 5 1) Vraagsturing 0 55 55 0 540 540 Dubo 12 5 17 115 55 170 3) ICT 4 2 6 40 20 60 Verkorting afschrijvingstermijnen 12 5 17 0 Extra kostengevolgen gewijzigd beleid 63 140 203 510 830 1.340 1) De capaciteit is met 10% verhoogd. 2) Onafgerond ƒ 0,46 mln. 3) De kostengevolgen van ICT zijn p.m. In de tabel is gerekend met verhoging van de investerings-kosten met 1%. In vergelijking met de raming volgens het actuele beleid, valt de raming van de bouwbehoefte (exploitatiegevolgen) bij gewijzigd beleid ruim 30% hoger uit. Uitgedrukt in investeringskosten is de toename iets geringer. De totale bouwbehoefte bij gewijzigd beleid wordt voor de periode 2000 tot en met 2011 geraamd op bijna ƒ 850 mln. aan extra exploitatiekosten. Ruim ƒ 410 mln. heeft betrekking op nominale effecten. De overeenkomstige investeringskosten zijn ƒ 5.985 mln. Tweederde heeft betrekking op nominale of instandhoudingsinvesteringen. Tabel 3.2 Vergelijking exploitatiegevolgen en investeringskosten bouwbehoefte bij actueel en bij gewijzigd beleid Geestelijke Gezondheidszorg (exclusief RIAGG) 2000-2011 (in ƒ mln., prijspeil 1-1-2000) Exploitatiegevolgen Investeringskosten Nominaal Volume Totaal Nominaal Volume Totaal Actueel beleid 348 296 644 3.543 1.102 4.645 Extra kostengevolgen gewijzigd beleid 63 140 203 510 830 1.340 Totaal gewijzigd beleid 411 436 847 4.053 1.932 5.985 Verschil in % 18% 47% 32% 14% 75% 29%

Cbz/nr ut502

26


4. 4.1

ZIEKENHUIZEN Inleiding

In dit hoofdstuk zijn enkele algemene uitgangspunten voor het gewijzigd beleid voor de sector ziekenhuizen doorgerekend. De algemene beleidsuitgangspunten zijn in hoofdstuk 2 besproken en worden beknopt herhaald. Daaraan voorafgaand wordt een aantal sectorspecifieke ontwikkelingen geschetst. In tegenstelling tot de andere sectoren is hier geen raming van de bouwbehoefte aan gekoppeld. De oorzaak is gelegen in het feit dat de NVZ, los van het onderzoek bouwbehoefte, studeert op een toekomstscenario, dat naar verwachting in het najaar van 2001 wordt uitgebracht. Indien de NVZ-studie daar aanleiding toe geeft, zal het Bouwcollege de bouwbehoefteraming bij gewijzigd beleid bijstellen. Het effect van sectorspecifieke maatregelen zal overigens vooral de bouwbehoefte op middellange termijn beïnvloeden. Hierbij speelt tevens de vraag een rol in hoeverre het verschil tussen de normatieve en de werkelijke vloeroppervlakte in stand wordt gehouden. In het actuele beleid is er vooralsnog immers uitgegaan dat 50% van de overmaat in stand wordt gehouden. 4.2

Sectorspecifieke ontwikkelingen

In zijn algemeenheid kan worden gesteld dat in de ziekenhuissector al jaren sprake is van een verschuiving van klinische naar poliklinische zorg en dagverpleging. Dit komt tot uitdrukking in een verkleining/intensivering van de beddenafdeling ten gunste van de spreekuurafdeling, onderzoeken behandelfaciliteiten alsmede transmurale zorgvoorzieningen (bijvoorbeeld huisartsenposten, herstelafdelingen). Ook de wijze waarop de zorg binnen een ziekenhuis georganiseerd wordt is aan verandering onderhevig. De ziekenhuizen stemmen hun organisatie steeds meer af op de specifieke karakteristieken van verschillende patiëntengroepen in verband met capaciteitsplanning, versnelde doorstroming en bejegening. De van oudsher specialismegerichte indeling van de ziekenhuiszorg zal geleidelijk plaats maken voor een meer patiënt georiënteerde indeling van de ziekenhuiszorg. De krachten achter deze ontwikkeling zijn: -

noodzaak om uit logistiek oogpunt (optimale inzet capaciteit en beperking doorstroomtijden), patientenstromen te scheiden en zo beter te beheersen;

-

kritische consumenten die onderzocht, behandeld en eventueel opgenomen willen worden in een bij hen passende omgeving;

-

het kunnen bieden van multidisciplinaire patiëntenzorg die nodig is door veranderende ziektebeelden (vaatproblematiek bijvoorbeeld) en door verdergaande subspecialisatie;

-

optimaliseren van de kwaliteit van het medisch en verpleegkundig handelen;

-

interne schaalverkleining door clustervorming.

Groei van de vraag Behalve velerlei kwalitatieve ontwikkelingen in vraag en aanbod, die van belang zijn voor de bouw van ziekenhuisvoorzieningen, is er ook een gestage groei van de vraag in kwantitatieve, absolute zin (vergrijzing van de bevolking). Deels zal deze groei kunnen worden opgevangen door een doelmatiger gebruik van het bestaande ruimteaanbod (zie verder), maar er komt een moment dat globale volumegroei aan de orde is. Deze (toenemende) ruimtebehoefte heeft echter op zich geen relatie met ‘gewijzigd beleid’ en valt dus buiten het bestek van deze paragraaf.

Cbz/nr ut502

27


Epidemiologische ontwikkelingen Dat grote calamiteiten, zeker als die vaker gaan voorkomen, een extra beslag op ziekenhuiscapaciteit zullen leggen laat zich raden, maar ook moet rekening worden gehouden met sluipende ontwikkelingen als moeilijk te behandelen infectieziekten (MSRA, TBC, E. Coli, HIV, Ebola, etc). Niet alleen zal hierdoor een grotere vraag naar ziekenhuisruimte ontstaan, maar ook naar een andere bouwkundige functionaliteit (te isoleren ruimten, sluizen, verwerking van infectieus materiaal, etc.). Diagnose gerelateerde centra Met de toenemende vergrijzing en de daarbij behorende pathologie (bijvoorbeeld hersenaandoeningen, ziekten van het bewegingsapparaat) dient de ontwikkeling zich aan van specifieke categorale ziekenhuisvoorzieningen (diagnose gerelateerde centra). Deze voorzieningen zijn of worden al dan niet gekoppeld aan algemene ziekenhuizen, en kunnen met een hoge mate van efficiency planbare zorg (behandeling, verpleging en revalidatie in de zin van functioneel herstel van stoornissen in het functioneren van inwendige organen, ter onderscheid van de klassieke revalidatie) bieden. Als voorbeelden van de richting waarin dit zich verder kan ontwikkelen kunnen worden genoemd het oogziekenhuis te Rotterdam, maar ook verschillende Zelfstandige behandelcentra. Het is overigens denkbaar dat de bestaande categorale voorzieningen als revalidatie-, astma- en epilepsiecentra al dan niet gebundeld, mede invulling kunnen geven aan met name de verzorgings- en herstelaspecten. Veiligheid Zeker na een aantal rampen door ontploffingen en brand zullen landelijk veiligheidseisen worden verscherpt, hetgeen in de sector ziekenhuizen tot aanzienlijke extra voorzieningen en dus ook investeringen zal leiden. In een algemeen ziekenhuis bestaan per definitie vele risicovolle situaties zoals door gebruik en opslag van gevaarlijke (giftige en brandbare) stoffen, door complexe bouw en door per definitie ontruimingsmoeilijkheden, vanwege de staat van de patiënten. Daar staat wel tegenover dat er in principe de klok rond oplettend personeel aanwezig is. Deze ontwikkeling is in de ziekenhuissector vanwege de aard van de geleverde zorg, waarschijnlijk sterker aanwezig dan in de caresectoren. Personeel en opleiding Vast staat dat door het jarenlang krap houden van de opleidingscapaciteit (en de primaire arbeidsvoorwaarden) er een tekort aan personeel in alle categorieën is ontstaan. Alhoewel de gemiddelde opleidingscyclus aanzienlijk korter is dan de bouwkundige cyclus van een ziekenhuis moet er in ruimtelijke zin wel rekening worden gehouden met deels tijdelijke, deels structurele vergroting van de opleidingscapaciteit. Het capaciteitsorgaan heeft op 13 maart jl. de aanbeveling gedaan om de instroom in de opleiding voor medisch specialisten bijna te verdubbelen. In eerste instantie kan extra ruimte nodig zijn voor de opleiding. Op langere termijn is wellicht een uitbreiding van de ruimte voor medisch specialisten noodzakelijk. Het effect van de ontwikkeling van nieuwe functies, zoals gespecialiseerde verpleegkundigen, zou van invloed kunnen zijn op de ruimtebehoefte of de indeling van ruimten.

Cbz/nr ut502

28


4.3


Vraagsturing en vraaggerichte zorg In paragraaf 2.1 is uitgebreid ingegaan op vraagsturing/vraaggerichte zorg en, daarmee samenhangend, op het loslaten van de contracteerplicht. In de paragraaf is beargumenteerd dat vraagsturing gepaard gaat met enige mate van overcapaciteit. Er is voor gekozen om twee situaties te tonen: een overcapaciteit ter grootte van 5% respectievelijk 10% van de capaciteit in 2012. Verondersteld is dat de meerkosten beperkt blijven tot investeringskosten en kapitaallasten. Eventuele gevolgen voor de personele en materiële kosten zijn niet geraamd. Bij uitbreiding van de capaciteit met 5% wordt in de sector ziekenhuizen een extra investeringsbehoefte van ƒ 1,6 miljard verwacht. Hierbij is uitgegaan van de vloeroppervlakte in 2012 waarmee in het actuele beleid is gerekend. De kapitaallasten samenhangend met de extra investeringen bedragen circa ƒ 200 mln. Bij uitbreiding met 10% van de capaciteit is de bouwbehoefte twee keer zo hoog: ƒ 3,2 miljard aan investeringskosten en ƒ 390 mln. aan exploitatiekosten. Zoals vermeld in § 2.1, wordt in de tabellen uitgegaan van 10% extra capaciteit. Privacy In de ziekenhuizen wordt bij nieuwbouw uitgegaan van een combinatie van eenbeds-, tweebeds- en vierbedskamers. Er blijken verschillende inzichten te bestaan over de verdeling. Uit een onderzoek naar de opvatting van ‘de patiënt’ (NPCF) blijkt dat men minder enthousiast is over tweebedskamers en bij voorkeur een combinatie van één- en vierbedskamers ziet. Spreiding van voorzieningen Er is een onmiskenbare trend tot schaalvergroting en concentratie van high tech ziekenhuiszorg. Dit is ingegeven door economische motieven, door (inmiddels bijgesteld) gericht overheidsbeleid en door kwaliteitscriteria (multidisciplinaire samenwerking; subspecialisatie). Dat betekent dat bepaalde functies op kleinere ziekenhuislocaties kunnen verdwijnen. Om toch een oplossing te vinden voor een aanvaardbare bereikbaarheid van specifieke ziekenhuiszorg in min of meer spoedeisende situaties, zullen er in gebieden waar de afstanden tussen ziekenhuizen groot zijn, tussenvoorzieningen moeten worden gerealiseerd bijvoorbeeld voor eerste hulp en verloskundige zorg. Voor een lager niveau van ziekenhuiszorg zullen er in die gebieden buitenpoliklinieken, al dan niet met operatie- en dagverplegingfaciliteiten, worden gerealiseerd. In dit kader moet ook genoemd worden de ontwikkeling in de richting van vestigen van eerstelijnscentra, al dan niet aanpalend aan een ziekenhuis. In deze centra kunnen eerstelijns-beroepsbeoefenaren samenwerken en de beschikking hebben over enige voorzieningen voor aanvullend onderzoek en/of voor consultatie door medisch specialisten. Het Bouwcollege heeft op 2 oktober 2000 een uitvoeringstoets op hoofdlijnen over dit onderwerp uitgebracht. Uit de analyse blijkt dat de vermindering van het aantal ziekenhuisorganisaties in de afgelopen jaren niet heeft geleid tot een corresponderende vermindering van het aantal ziekenhuislocaties. De waargenomen vermindering van het aantal ziekenhuislocaties heeft overigens voornamelijk in de grote steden plaatsgevonden.

Cbz/nr ut502

29


Mede door de oprichting van nieuwe locaties in de vorm van buitenpoliklinieken is per saldo de bereikbaarheid van ziekenhuisvoorzieningen (nog) nauwelijks veranderd. In sommige gevallen is wel sprake van een vermindering van het aantal functies. Industrieel flexibel demontabel bouwen (IFD) IFD-bouwen (zie ook paragraaf 2.5) behelst ondermeer de bouw van voorzieningen door middel van geprefabriceerde montagebouw. Het concept bestaat al gedurende enkele decennia, maar staat thans meer in de belangstelling vanwege de snelle bouwwijze in relatie tot de wachtlijstproblematiek en de mogelijkheden om een grotere interne flexibiliteit te verkrijgen. Op basis van de verkregen kostengegevens voor kleinschalige uitbreidingen voor verpleeghuizen en verzorgingshuizen verdient het aanbeveling het realiseren van stand-alone voorzieningen voor ziekenhuizen middels IFD-bouw te overwegen. De te verwachten daling van de investeringskosten bij het realiseren van een grotere capaciteit leidt ertoe dat kwalitatief en functioneel hoogwaardige gebouwen, met een hoge flexibiliteit en toekomstwaarde, tegen lagere investeringskosten dan thans in de normen en richtlijnen worden gehanteerd, kunnen worden gerealiseerd. De gevolgen voor de bouwbehoefte zijn dus nihil. Duurzaam bouwen Duurzaam bouwen is de verzamelnaam voor allerlei maatregelen op de milieuthema's: energie, materialen, water, binnenmilieu en omgevingsmilieu. Bij de eerste drie gaat het om stromen waarbij iets wordt verbruikt: energie, materialen en water. Bij de overige milieuthema's gaat het om de kwaliteiten van het binnenmilieu (gezondheid, welzijn en comfort) en het omgevingsmilieu (beleving, biodiversiteit). Over de toepasbaarheid van duurzaam bouwen in de gezondheidszorg loopt momenteel een traject waarin onder andere de ministeries van VROM en VWS, de Novem en de koepels van zorgaanbieders participeren. Bij de bouw van verzorgingshuizen kan worden gekozen voor de toepassing van zogenaamde DuBopakketten. In paragraaf 2.6 is vooralsnog uitgegaan van een kostenverhogend effect van 3%. De resulterende investeringskosten worden geraamd op circa ƒ 525 mln. De resulterende kapitaallasten bedragen circa ƒ 60 mln. ICT en technologische ontwikkelingen In ziekenhuizen, bij medisch specialisten, in grote delen van de geestelijke gezondheidszorg en in de eerste lijn zijn veel toepassingen van ICT denkbaar. Vooral in de medisch specialistische zorg zouden de mogelijkheden van ICT zeer groot kunnen zijn. Ook als instrument voor verwijzing en samenwerking tussen verschillende disciplines (horizontaal en verticaal) kan ICT uitkomst bieden. Concreet valt te denken aan onder meer de volgende toepassingen van ICT in de cure. -

het elektronisch patiëntendossier;

-

datawarehousing: bepaling risicoprofielen door de combinatie kennissysteem en diagnostiek;

-

digitale opslag en terughalen van beeldvormende technieken, zoals röntgenfoto's, CT- en MRIscans en echobeelden (zogenoemde picture archiving and communication systems (PACS)). Door toepassing van deze technieken worden grote databestanden geproduceerd, die snel moeten worden getransporteerd. Hierdoor ontstaat de behoefte aan zeer snelle netwerken, servers en net-

Cbz/nr ut502

30


werkaansluitingen op alle vereiste plaatsen in het ziekenhuis waar toegang kan worden verkregen tot deze digitale (bewegende) beelden; -

beeldvormende technologieën;

-

virtuele geneeskunde (3D-simulaties voor diagnostiek, opleiding, therapeutische doeleinden);

-

draadloze telefonie;

-

ICT voor opgenomen patiënten, zoals telefoon, internet;

- telemedicine (diagnostiek en operatie op afstand). Deze vormen van ICT zijn alle sterk in ontwikkeling. Soms staan ze nog in de kinderschoenen of verkeren in een experimenteel stadium, andere technieken zijn al meer toepasbaar en worden doorlopend verbeterd. Specifiek voor de ziekenhuizen zal de verdere invoering van de ICT grote consequenties hebben voor de werkwijze in het ziekenhuis. Dit geldt met name voor alle vormen van logistiek: patiënten, personeel en goederen. Daardoor verandert de ruimtebehoefte, waarbij vooral kan worden gedacht aan wachtruimten voor patiënten, werkkamers, archiefruimten, verkeers- en opslagruimten. Door een efficiëntere planning van werkzaamheden kunnen ruimten bovendien doelmatiger worden benut. Aangezien de ruimten die zouden worden uitgespaard niet de duurste vierkante meters van het ziekenhuis zijn, zal deze ontwikkeling meer effect hebben op de oppervlakte dan op de bouwkosten. Een goede benutting van de ICT kan ook invloed hebben op het aantal verwijzingen naar en het aantal bezoeken aan het ziekenhuis, waardoor er een toenemende productie kan worden gerealiseerd zonder dat het oppervlak moet worden uitgebreid. Zoals vermeld in paragraaf 2.7 wordt een signaleringstoets over ICT voorbereid. Vooralsnog wordt uitgegaan van een symbolische kostenstijging met 1%. De hiermee samenhangende investeringskosten bedragen circa ƒ 175 mln. De in het actuele beleid geraamde exploitatiegevolgen nemen hierdoor met ƒ 20 mln toe. Een technologische ontwikkeling die specifiek is voor de ziekenhuislaboratoria, betreft de ontwikkeling in de analytische apparatuur die het mogelijk heeft gemaakt om op dezelfde machines een groot scala aan klinisch chemisch, serologisch en toxicologisch onderzoek te doen. Bovendien zijn de machines aanzienlijk in omvang gereduceerd. Dit maakt het mogelijk om grote onderdelen van de verschillende laboratoria samen te voegen, hetgeen tot een afname van de ruimtebehoefte leidt en tot een doelmatiger inzet van personeel. Verkorting van de afschrijvingstermijnen Zoals vermeld in paragraaf 2.9 heeft het Ctg in december 2000 een principebesluit genomen over de verkorting van de afschrijvingstermijnen voor bouwkundige voorzieningen (van 50 naar 40 jaar), aanloopkosten (van 40 naar 25 jaar) en automatiseringsapparatuur (van 5 naar 3 jaar). Laatstgenoemde component heeft geen gevolgen voor de bouwbehoefte, omdat hiervoor aparte Ctg-beleidsregels bestaan. In de ziekenhuiswereld is, meer dan in de caresector, sprake van snelle ontwikkelingen in de medische technologie en in de beroepsuitoefening. Deze gaan, sneller dan in het verleden, gepaard met veranderende bouwkundige en technische infrastructuur. Dit komt steeds sterker op gespannen voet te staan met solide bouw met een afschrijvingstermijn van 50 jaar. Het ligt voor de hand dat met name in de zie-

Cbz/nr ut502

31


kenhuissector moet worden gezocht naar een compromis tussen kwaliteit en goedkopere semipermanente bouw. De exploitatiegevolgen, samenhangend met de verkorting van de afschrijvingstermijnen voor bouwkundige voorzieningen en aanloopkosten bedragen in het eerste jaar ƒ 35 mln. Hiervan heeft ƒ 27 mln. betrekking op de nominale bouw en ƒ 8 mln. op de volumebouw. De kostenstijging is vrij beperkt, omdat het aandeel van bouwkundige voorzieningen circa 50% van de investeringskosten (exclusief grond) bedraagt. Deze component wordt vervolgens 25% sneller afgeschreven. De gemiddelde afschrijvingen in het eerste jaar nemen hierdoor met 0,2% toe. 4.4 Kwantificering gewijzigd beleid en vergelijking met het actuele beleid In tabel 4.1 zijn de kostengevolgen samenhangend met de algemene uitgangspunten voor het gewijzigd beleid samengevat. De cijfers vormen de totale van de algemene en categorale ziekenhuizen, de revalidatievoorzieningen en de overige ziekenhuisvoorzieningen. De algemene en categorale ziekenhuizen leggen het meeste gewicht in de schaal. Uit tabel 4.1 blijkt dat circa ƒ 0,5 miljard extra nodig is om de (beperkte) beleidswijzigingen tot uitvoering te brengen. De door de vraagsturing geëntameerde investeringen vormen veruit de grootste component van de geraamde extra bouwbehoefte. Hierbij wordt opgemerkt dat 10% extra (normatief) vloeroppervlakte tamelijk hoog is. Het is maar de vraag of het ruimtebeslag bij vraagsturing niet lager zal zijn. Wellicht is het effect van vraagsturing vooral op poliklinisch gebied van toepassing. Tabel 4.1 Extra exploitatiegevolgen en investeringskosten (beperkt) gewijzigd beleid Ziekenhuizen 2000-2011 (in ƒ mln., prijspeil 1-1-2000) Exploitatiegevolgen Investeringskosten Nominaal Volume Totaal Nominaal Volume Totaal 1) Vraagsturing 0 390 390 0 3.145 3.145 Dubo 45 15 60 410 115 525 2) ICT 15 5 20 135 40 175 Verkorting afschrijvingstermijnen 27 8 35 nvt nvt nvt Extra kostengevolgen gewijzigd beleid 87 418 505 545 3.300 3.845 1) Het aantal meters is met 10% verhoogd. 2) De kostengevolgen van ICT zijn p.m. In de tabel is gerekend met verhoging van de investeringskosten met 1%. In tabel 4.2 is een vergelijking gemaakt tussen de exploitatiegevolgen en de investeringskosten bij actueel en bij gewijzigd beleid. Uitgedrukt in exploitatiekosten is de bouwbehoefte bij gewijzigd beleid circa 30% hoger dan bij het actuele beleid. Nogmaals wordt benadrukt dat voor de ziekenhuizen slechts enkele algemene beleidswijzigingen zijn doorgerekend.

Cbz/nr ut502

32


Tabel 4.2 Vergelijking exploitatiegevolgen en investeringskosten bouwbehoefte bij actueel en bij (beperkt) gewijzigd beleid Ziekenhuizen 2000-2011 (in ƒ mln., prijspeil 1-1-2000) Exploitatiegevolgen Investeringskosten Nominaal Volume Totaal Nominaal Volume Totaal Actueel beleid 1.560 94 1.654 13.628 637 14.265 Extra kostengevolgen gewijzigd beleid 87 418 505 545 3.300 3.845 Totaal gewijzigd beleid 1.647 512 2.159 14.173 3.937 18.110 Verschil in % 6% 445% 31% 4% 518% 27%

Cbz/nr ut502

33


5.

INSTELLINGEN VOOR GEHANDICAPTENZORG

5.1 Inleiding In dit hoofdstuk zijn, mede op basis van een bijdrage van de VGN, de uitgangspunten voor het gewijzigd beleid voor de gehandicaptenzorg weergegeven. De algemene beleidsuitgangspunten zijn in hoofdstuk 2 besproken en worden beknopt herhaald. Daaraan voorafgaand komen een aantal uitgangspunten die specifiek van toepassing zijn voor de gehandicaptenzorg aan de orde. Van beide typen uitgangspunten worden in dit hoofdstuk de kostengevolgen in kaart gebracht. 5.2 Sectorspecifieke uitgangspunten gewijzigd beleid Voor de toekomstige behoefte aan zorg is in het rapport inzake het actuele beleid uitgegaan van de vraag die voortkomt uit de uitvoeringstoets over de behoeftenorm voor verstandelijk gehandicapten. In dit rapport onderscheidt het Bouwcollege drie doelgroepen, waaraan verschillende vormen van intra-, semi- of extramurale zorg zou moeten worden gegeven. De behoefte aan intramurale zorg geldt voor doelgroep I (behoefte aan complexe intensieve en continue zorg) en voor een deel van doelgroep II (behoefte aan begeleiding en ondersteuning). In totaal, zo is aangenomen, heeft een groep ter grootte van 2,0‰ van de bevolking behoefte aan intramurale zorg. Dit ligt iets hoger dan de op dit moment formeel nog geldende maximumnorm van 1,8‰. Deze beperkte verhoging lijkt overigens ook aan te sluiten bij de ontwikkeling van de wachtlijsten, waar een tot nu toe latente vraag zichtbaar is geworden. Naast algemene instellingen voor verstandelijk gehandicapten zijn er instellingen die zich richten op de zorg voor licht verstandelijk gehandicapte jongeren. Aangenomen is dat de capaciteit hiervan gelijk zal blijven ten opzichte van de bevolkingsomvang. Van de overige groepen voorzieningen (instellingen voor meervoudig gehandicapten en voor lichamelijk of zintuiglijk gehandicapten) is aangenomen dat de capaciteit gelijk zal blijven. Van deze veronderstellingen wordt ook in het voorliggende rapport uitgegaan. Zorginhoudelijke ontwikkelingen In het actuele beleid is ervan uitgegaan dat circa 10.000 bewoners van de huidige hoofdlocaties in gedeconcentreerde voorzieningen worden gehuisvest. In aanvulling op deze veronderstelling wordt aan18 genomen dat de helft voor het scheiden van wonen en zorg in aanmerking komt. Voor laatstgenoemde plaatsen hoeven de zorginstellingen dus geen woonvoorzieningen te bouwen, zodat ceteris paribus de instandhoudingsbehoefte afneemt. Deze afname wordt ten dele gecompenseerd door de bouw van zorginfrastructuur, zoals kantoorruimte voor personeel. Omdat hier in de gehandicaptensector nog nauwelijks ervaring mee is opgedaan, wordt vooralsnog de kostennorm voor de verpleeg- en verzorgingshuizen overgenomen.Het is momenteel nog niet duidelijk of voor de gehandicaptenzorg een aparte maatstaf wordt uitgebracht of dat het wordt geïntegreerd in in de nieuwe maatstaf. Per saldo is het effect op de bouwbehoefte geraamd op –ƒ 700 mln. aan investeringskosten en –ƒ 65 mln. aan exploitatiegevolgen. Overigens wordt opgemerkt dat de regelgeving op het gebied van bijzondere bijstand, IHS en de WVG het scheiden van wonen en zorg belemmert. Pas als deze belemmeringen zijn opgeheven, kunnen wonen en zorg daadwerkelijk worden gescheiden. Het Bouwcollege heeft op 9 juli een signale19 ringstoets over deze problematiek uitgebracht . 18 19

Raming VGN. Cbz. Signaleringsrapport inzake Scheiden van wonen en zorg in de gehandicaptensector: belemmeringen in de regelgeving.

Cbz/nr ut502

34


Een bijzonder aspect dat van invloed is op de behoefte aan voorzieningen voor verstandelijk gehandicapten is de vergrijzing. De vergrijzing neemt binnen deze populatie veel grotere vormen aan dan de algemene demografische ontwikkelingen. Bovendien manifesteren ouderdomsverschijnselen zoals lichamelijke achteruitgang en vormen van dementie zich reeds op jongere leeftijd. Op basis van een studie van het RIVM wordt verondersteld dat voor circa 3.500 clienten extra voorzieningen nodig zijn in verband met deze ontwikkelingen. Bij het actuele beleid is bij de capaciteitsontwikkeling reeds rekening gehouden met de groei van het aandeel ouderen. Thans wordt, mede met het oog op het privacy-aspect, een plus op de vloeroppervlakte aangebracht. De kostengevolgen zijn gekwantificeerd bij de passage over de bouwkundig-functionele ontwikkelingen. Bovenop de capaciteit waar bij het actuele beleid van uit is gegaan, wordt een toename van het aantal plaatsen voor SGLVG-verblijf verwacht. Aangenomen wordt dat het om maximaal 1.000 plaatsen gaat. Hierbij wordt uitgegaan van een combinatie van reguliere woonvoorzieningen en appartementen op de hoofdlocatie. Ook de behandelinstituten voor SGLVG zullen enige bouwkundige uitbreiding ondergaan ten behoeve van ondersteuning in het voor en natraject. De extra bouwbehoefte die hieruit voorvloeit bedraagt ƒ 190 mln. aan exploitatiegevolgen en ƒ 229 mln. aan investeringskosten. Daarnaast wordt een uitbreiding met 120 plaatsen voor forensische verstandelijk gehandicapten verwacht. De hiermee samenhangende extra bouwbehoefte bedraagt ƒ 24 mln. aan exploitatiegevolgen en ƒ 37 mln. aan investeringskosten. Naast bovengenoemde ontwikkelingen wordt een verdere uitbreiding van de voorzieningen voor dagbesteding voorzien. De reden hiervoor is dat nog steeds niet alle verstandelijk gehandicapten in voldoende mate dagbesteding ontvangen. De verdere uitbreiding van dagbesteding zal voor een deel betrekking hebben op doelgroepen die relatief zware voorzieningen vergen, zoals (ernstig) meervoudig complex gehandicapten en gedragsgestoorden. Ervan uitgaande dat nog voor 20% van de capaciteit in de gehandicaptenzorg (circa 37.500 plaatsen) extra voorzieningen zijn benodigd, wordt de toename van de instandhoudingsbehoefte geraamd op ƒ 389 mln. (investeringskosten) respectievelijk ƒ 38 mln. (exploitatiegevolgen). Bouwkundig-functionele ontwikkelingen In de GHZ zijn de eerste stappen gezet ter voorbereiding van een nieuwe maatstaf. Zoals eerder is opgemerkt worden bij de realisering van nieuwbouwplannen woonvoorzieningen en geen sociowoningen meer gebouwd. Woonvoorzieningen zijn groter en duurder dan sociowoningen. Daarnaast zal een deel van de huisvesting in de vorm van studio’s of appartementen worden gerealiseerd. Uitgegaan wordt van 20 een vergroting van de ruimtebehoefte met gemiddeld 5 m² (ruim 10%) tot gemiddeld 45 m² . Hierbij wordt ervan uitgegaan dat de gevolgen van de vergrijzing worden opgevangen. Hoewel cliënten met bijkomende lichamelijke handicaps, waaronder veel ouderen, waarschijnlijk meer meters nodig hebben, zullen er ook groepen zijn waarvoor minder dan 45 m² wordt gerealiseerd. Voor diegenen die kiezen voor scheiden van wonen en zorg geldt, zoals hierboven vermeld, dat een ondersteunende zorginfrastructuur via de WZV tot stand kan komen.

20

Het betreft een tentatieve berekening waar geen rechten aan kunnen worden ontleend.

Cbz/nr ut502

35


Overigens wordt opgemerkt dat bij de herziening van de maatstaf rekening zal worden gehouden met het feit dat dezelfde uitgangspunten ook zoveel mogelijk toepasbaar zouden moeten zijn in de semimurale sector. Hierbij wordt aangesloten op het streven naar harmonisatie van deze normen, waartoe een ambtelijke werkgroep reeds een eerste aanzet heeft gegeven. Deze harmonisatie is ook gewenst omdat in de zorgverlening de strikte grenzen tussen intra- en semimurale zorg steeds meer vervagen. Dit zal ook betekenen dat normen deels minder gedifferentieerd zijn, zodat voorzieningen ook flexibeler voor verschillende typen cliënten kunnen worden aangewend. De kostengevolgen zijn aangegeven onder het kopje Privacy in § 5.3. Behalve van de uitbreiding van het aantal dagbestedingsvoorzieningen, wordt er ook vanuit gegaan dat 21 de ruimtebehoefte per plaats in deze voorzieningen met circa 2 m² toeneemt van 14 m² tot 16 m² , waarmee wordt aangesloten bij de semimurale sector. De kostengevolgen worden geraamd op ƒ 38 mln. (exploitatiegevolgen) respectievelijk ƒ 140 mln. (investeringskosten). 5.3


Effect van vraaggerichte sturing voor intramurale instellingen In paragraaf 2.1 is uitgebreid ingegaan op vraagsturing/vraaggerichte zorg en, daarmee samenhangend, op het loslaten van de contracteerplicht. In de paragraaf is beargumenteerd dat vraagsturing gepaard gaat met enige mate van overcapaciteit. Er is voor gekozen om uit te gaan van 10% extra capaciteit. Verondersteld is dat de meerkosten beperkt blijven tot investeringskosten en kapitaallasten. Eventuele gevolgen voor de personele en materiële kosten zijn niet geraamd. Daarnaast wordt uitgegaan van de uitgangspunten over het scheiden van wonen en zorg volgens het gewijzigd beleid. Voor de gehandicaptenzorg wordt dus uitgegaan van 5.000 plaatsen (circa 12,5%). Uitgaande van 10% extra capaciteit neemt de bouwbehoefte (in exploitatiekosten) met ƒ 94 mln. toe. De extra investeringskosten bedragen bijna ƒ 1 miljard. Scheiden van wonen en zorg, extramuralisering In de voorgaande paragraaf is becijferd dat, aldus de VGN, circa 5.000 op de hoofdlocatie woonachtige cliënten voor het scheiden van wonen en zorg in aanmerking kunnen komen. De meest zorgintensieve populatie blijft aangewezen op de specifieke voorzieningen op de hoofdlocatie. Bij het scheiden van wonen en zorg wordt de wooncomponent niet langer door de instelling ingevuld, wat ceteris paribus tot een lagere bouwbehoefte zal leiden. Uiteraard is scheiden van wonen en zorg alleen mogelijk als er door nieuwbouw of renovatie voldoende woningen beschikbaar zijn. De samenwerking met sociale verhuurders is hierbij cruciaal. Tegenover de daling van de bouwbehoefte staat een beperkte plus door het gebruik van voorzieningen. In § 5.2 is berekend dat de bouwbehoefte per saldo met ƒ 65 mln. (exploitatiegevolgen) respectievelijk ƒ 700 mln. (investeringskosten) afneemt. Bij de berekeningen wordt de kanttekening gemaakt dat de huisvestingskosten worden verschoven van de instelling naar de burger, waarschijnlijk grotendeels via sociale verhuurders. De bouwopgave voor deze organisaties zal dus navenant toenemen.

21


Cbz/nr ut502

36


Privacy In § 5.2 is ingegaan op de ontwikkeling van een herziene maatstaf en de mogelijke gevolgen voor de ruimtebehoefte per plaats. Gelet op het feit dat privacy een van de belangrijjkste aspecten is die bij de herziening een rol speelt, zijn de kostengevolgen hier opgenomen. Uitgaande van een vergroting van de 22 ruimtebehoefte met gemiddeld 5 m² (ruim 10%) tot gemiddeld 45 m² ., zijn de kostengevolgen in totaal geraamd op circa ƒ 40 mln. (exploitatiegevolgen) respectievelijk ƒ 423 mln. (investeringskosten). Industrieel flexibel demontabel bouwen (IFD) IFD-bouwen (zie ook paragraaf 2.5) behelst ondermeer de bouw van voorzieningen door middel van geprefabriceerde montagebouw. Het concept bestaat al gedurende enkele decennia, maar staat thans meer in de belangstelling vanwege de snelle bouwwijze in relatie tot de wachtlijstproblematiek en de mogelijkheden om een grotere interne flexibiliteit te verkrijgen. Op basis van de verkregen kostengegevens voor kleinschalige uitbreidingen voor verpleeghuizen en verzorgingshuizen verdient het aanbeveling het realiseren van stand-alone voorzieningen voor GHZvoorzieningen, middels IFD-bouw te overwegen. De te verwachten daling van de investeringskosten bij het realiseren van een grotere capaciteit leidt ertoe dat kwalitatief en functioneel hoogwaardige gebouwen, met een hoge flexibiliteit en toekomstwaarde, tegen lagere investeringskosten dan thans in de normen en richtlijnen worden gehanteerd, kunnen worden gerealiseerd. De gevolgen voor de bouwbehoefte zijn dus nihil. Duurzaam bouwen Duurzaam bouwen is de verzamelnaam voor allerlei maatregelen op de milieuthema's: energie, materialen, water, binnenmilieu en omgevingsmilieu. Bij de eerste drie gaat het om stromen waarbij iets wordt verbruikt: energie, materialen en water. Bij de overige milieuthema's gaat het om de kwaliteiten van het binnenmilieu (gezondheid, welzijn en comfort) en het omgevingsmilieu (beleving, biodiversiteit). Over de toepasbaarheid van duurzaam bouwen in de gezondheidszorg loopt momenteel een traject waarin onder andere de ministeries van VROM en VWS, de Novem en de koepels van zorgaanbieders participeren. Bij de bouw van verzorgingshuizen kan worden gekozen voor de toepassing van zogenaamde DuBopakketten. In paragraaf 2.6 is vooralsnog uitgegaan van een kostenverhogend effect van 3%. Het effect op de investeringskosten wordt geraamd op circa ƒ 196 mln. De resulterende kapitaallasten bedragen circa ƒ 18 mln. ICT en technologische ontwikkelingen In de gehandicaptenzorg wordt het begrip technologische ontwikkeling ingevuld door de informatie- en communicatietechnologie (ICT), waar ook de domotica toe wordt gerekend. Domotica speelt in de gehandicaptenzorg een belangrijke rol. Daarnaast zijn in de gehandicaptenzorg de meer algemene zaken als communicatie en informatie-uitwisseling relevant. De verschuiving van aanbod- naar vraaggerichte zorg en de daarmee samenhangende scheiding van wonen en zorg speelt hierbij een rol.

22


Cbz/nr ut502

37


Zoals vermeld in paragraaf 2.7 wordt een signaleringstoets over ICT voorbereid. Vooralsnog wordt uitgegaan van een symbolische kostenstijging met 1%. De hiermee samenhangende investeringskosten bedragen circa ƒ 66 mln. De in het actuele beleid geraamde exploitatiegevolgen nemen hierdoor met ƒ 6 mln toe. . Verkorting van de afschrijvingstermijnen Zoals vermeld in paragraaf 2.9 heeft het Ctg in december 2000 een principebesluit genomen over de verkorting van de afschrijvingstermijnen voor bouwkundige voorzieningen (van 50 naar 40 jaar), aanloopkosten (van 40 naar 25 jaar) en automatiseringsapparatuur (van 5 naar 3 jaar). Laatstgenoemde component heeft geen gevolgen voor de bouwbehoefte, omdat hiervoor aparte Ctg-beleidsregels bestaan. In de gehandicaptenzorg ligt een verkorting van de afschrijvingstermijnen voor de hand, omdat kan worden geconstateerd dat de huidige instellingspaviljoens, welke veelal 20 tot 30 jaar oud zijn, zodanig afwijken van de voor de toekomst gewenste huisvesting en tevens vaak zodanig inflexibel zijn opgezet, dat sloop en versnelde afschrijving vaak nog de enige optie is. De exploitatiegevolgen, samenhangend met de verkorting van de afschrijvingstermijnen voor bouwkundige voorzieningen en aanloopkosten bedragen in het eerste jaar ƒ 20 mln. Hiervan heeft de helft betrekking op de nominale bouw. De kostenstijging is vrij beperkt: de gemiddelde afschrijvingen in het eerste jaar nemen met 0,3% toe tot 3,3%. De financiële gevolgen voor de in het verleden gerealiseerde investeringen zijn niet in de kostengevolgen verdisconteerd. Deze kosten vallen buiten het blikveld van het onderzoek. 5.4

Kwantificering gewijzigd beleid en vergelijking met het actuele beleid

In tabel 5.1 zijn de kostengevolgen samenhangend met de algemene uitgangspunten voor het gewijzigd beleid gekwantificeerd. In totaal bedragen de kostengevolgen van de voorgestelde beleidswijzigingen ƒ 378 mln. De grootste post betreft de capaciteitsuitbreidingen van de SGLVG en de forensische VG (ƒ 214 mln.). Daarnaast zorgt de extra bouw van voorzieningen in verband met vraagsturing voor een belangrijke plus (ƒ 94 mln.). De toename van de exploitatiegevolgen wordt ten dele gecompenseerd door de verwachte toename van het scheiden van wonen en zorg. De investeringsbehoefte neemt met circa ƒ 1,7 miljard toe. Het gevolg van de vraagsturing is met bijna ƒ 1 miljard de belangrijkste factor.

Cbz/nr ut502

38


Tabel 5.1 Extra exploitatiegevolgen en investeringskosten gewijzigd beleid Gehandicaptenzorg 20002011 (in ƒ mln., prijspeil 1-1-2000) Exploitatiegevolgen Investeringskosten Nominaal Volume Totaal Nominaal Volume Totaal Scheiden wonen/zorg -65 0 -65 -700 0 -700 Uitbreiding SGLVG 0 190 190 0 229 229 Forensische VG 0 24 24 0 37 37 Uitbreiding dagbesteding 38 0 38 389 0 389 m² dagbesteding 13 0 13 140 0 140 m² woonvoorzieningen 40 0 40 423 0 423 1) Verruiming m² MFC 0 0 0 0 5 5 2) Vraagsturing 0 94 94 0 955 955 Dubo 9 9 18 98 98 196 3) ICT 3 3 6 33 33 66 Verkorting afschrijvingstermijnen 10 10 20 nvt nvt nvt Extra kostengevolgen gewijzigd beleid 48 330 378 381 1.357 1.738 1) Onafgerond ƒ 0,46 mln. 2) De capaciteit is met 10% verhoogd. 3) De kostengevolgen van ICT zijn p.m. In de tabel is gerekend met verhoging van de investeringskosten met 1%. In vergelijking met de raming volgens het actuele beleid, is de bouwbehoefte (exploitatiegevolgen) bij gewijzigd beleid 45% hoger dan bij het actuele beleid is geraamd. De totale bouwbehoefte bij gewijzigd beleid wordt voor de periode 2000 tot en met 2011 geraamd op ƒ 1.225 mln. aan extra exploitatiekosten. Hiervan heeft ƒ 345 mln. betrekking op nominale effecten en ƒ 880 mln op volume effecten. De overeenkomstige investeringskosten zijn geraamd ƒ 6.782 mln., wat 34% hoger is dan de investeringsbehoefte volgens het actuele beleid. De helft van de investeringsbehoefte heeft betrekking op nominaal. Tabel 5.2 Vergelijking exploitatiegevolgen en investeringskosten bouwbehoefte bij actueel en bij gewijzigd beleid Gehandicaptenzorg 2000-2011 (in ƒ mln., prijspeil 1-1-2000) Exploitatiegevolgen Investeringskosten Nominaal Volume Totaal Nominaal Volume Totaal Actueel beleid 297 550 847 3.029 2.014 5.043 Extra kostengevolgen gewijzigd beleid 48 330 378 381 1.357 1.738 Totaal gewijzigd beleid 345 880 1.225 3.410 3.371 6.781 Verschil in % 16% 60% 45% 13% 67% 34%

Cbz/nr ut502

39


6. 6.1

VERPLEEG- EN VERZORGINGSHUIZEN Inleiding

In dit hoofdstuk zijn, mede op basis van een bijdrage van Arcares, de uitgangspunten voor het gewijzigd beleid voor de ouderenzorg weergegeven. De algemene beleidsuitgangspunten zijn in hoofdstuk 2 besproken en worden beknopt herhaald. Daaraan voorafgaand wordt een aantal uitgangspunten die specifiek voor verpleging en verzorging van belang zijn, behandeld. 6.2 Sectorspecifieke uitgangspunten gewijzigd beleid Een belangrijke ontwikkeling (voor de komende jaren) is de verder toenemende vergrijzing. Het aantal ouderen neemt absoluut en relatief toe. Zo verwacht het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) een toename van het aantal mensen van 75 jaar en ouder van 973.000 (ongeveer 6% van de totale bevolking) in het jaar 2000 naar 2.075.000 (circa 11,5%) in het jaar 2040. Binnen de groep ouderen is sprake van een verdere stijging van het aantal hoogbejaarden. In samenhang daarmee zal het aantal alleenstaanden ook toenemen. Tussen 2010 en 2020 gaat een grote groep mensen met pensioen, de babyboomgeneratie. Pas vanaf 2030 zal deze groep waarschijnlijk gebruik gaan maken van veel zorgdiensten. Maar ook nu geldt al, en dat zal in de komende periode verder toenemen, dat de ouderen een betere opleiding hebben genoten dan vorige generaties en meer geneigd zijn zaken in eigen hand te houden. Ze zijn mondiger, vitaler en hebben meer geld te besteden. Als gevolg van deze ontwikkeling wordt nagedacht over een andere invulling van huisvesting, zorg en dienstverlening. Te verwachten is dat in de periode tot 2012, waarop dit onderzoek betrekking heeft, het onderscheid tussen verzorgings- en verpleeghuizen steeds meer op de achtergrond zal raken. De zorgvraag van het individu wordt het onderscheidende criterium. De cliënt vraagt niet om opname in een intramurale setting, maar vraagt bijvoorbeeld om een combinatie van verpleging, verzorging, begeleiding, behandeling en verblijf en andere vormen van dienstverlening. Veelal heeft de vraag betrekking op chronische en langdurige zorg, van somatische of psychogeriatrische aard. Aanbieders van ouderenzorg spelen daarop in door meer en meer, samen met andere zorgaanbieders, een integraal aanbod van het gevraagde te leveren, op maat. Woonzorgcomplexen zijn daar goede voorbeelden van. Eén van de mogelijkheden om aan de vraag van de cliënt naar een volwaardige woonomgeving tegemoet te komen is het scheiden van de functies van wonen en zorg (zie ook hierna bij algemene uitgangspunten). De uitwerking van plannen voor uitbreiding en instandhouding in de vorm van kleinschalige voorzieningen is eveneens een ontwikkeling van de laatste jaren. Hierbij wordt de zorg aangeboden in groepen van 6 tot 8 bewoners (huisjesconcept). Bij kleinschaligheid kan eventueel ook sprake zijn van het scheiden van wonen en zorg. Bouwen op meerdere kleine locaties in plaats van concentratie van voorzieningen op één of twee locaties zou tot meerkosten kunnen leiden. Vooralsnog zal bij de berekeningen, vanwege het feit dat deze eventuele meerkosten momenteel nog niet bekend zijn, van budgettaire neutraliteit uitgegaan worden, zowel wat betreft de investeringskosten als wat betreft de exploitatiekosten.

Cbz/nr ut502

40


6.3


Effect van vraaggerichte sturing voor intramurale instellingen In paragraaf 2.1 is uitgebreid ingegaan op vraagsturing/vraaggerichte zorg en, daarmee samenhangend, op het loslaten van de contracteerplicht. In de paragraaf is beargumenteerd dat vraagsturing gepaard gaat met enige mate van overcapaciteit. Er is voor gekozen om uit te gaan van 10% extra capaciteit. Verondersteld is dat de meerkosten beperkt blijven tot investeringskosten en kapitaallasten. Eventuele gevolgen voor de personele en materiële kosten zijn niet geraamd. Daarnaast wordt uitgegaan van de uitgangspunten over het scheiden van wonen en zorg volgens het gewijzigd beleid. Gezien het feit dat van twee scenario’s wordt uitgegaan (zie het navolgende), is het effect van vraaggerichte sturing eveneens tweemaal berekend. Uitgaande van de verdubbeling van de extramuraal ingevulde capaciteit van 15% tot 30% neemt de bouwbehoefte (in exploitatiekosten) met ƒ 370 mln. toe. De extra investeringskosten bedragen ƒ 3,9 mld. Opgemerkt wordt dat bij extramuralisatie rekening is gehouden met de kosten voor zorginfrastructuur. Als de extramuraal ingevulde capaciteit 45% bedraagt, is de toename van de exploitatiekosten minder groot: ƒ 330 mln. aan exploitatiekosten en ƒ 3,5 mld. aan investeringskosten. Scheiden van wonen en zorg, extramuralisering Het scheiden van wonen en zorg zal naar verwachting in de komende jaren hand over hand gaan toenemen. In de sector verzorgingshuizen staat, zoals ook bij het actueel beleid al is aangegeven, deze doelstelling uit het Regeerakkoord 1998 centraal. Bij beslissingen over het instandhouden van bestaande capaciteit en het uitbreiden van volume is telkens de vraag aan de orde of het scheiden van wonen en zorg mogelijkheden biedt. Maar ook in de sector verpleeghuizen gaat dat onderwerp momenteel een steeds belangrijker rol spelen, mede ook omdat het onderscheid tussen beide sectoren steeds diffuser wordt. Bij het scheiden van wonen en zorg wordt de wooncomponent niet langer binnen de gezondheidszorg ingevuld, hetgeen ceteris paribus tot een lagere bouwbehoefte in deze sector zal leiden. Wel zal rekening moeten worden gehouden met uitbreiding in de sector volkshuisvesting. In de rekenuitgangspunten voor het actueel beleid is voor de verpleeghuizen uitgegaan van 10% extramurale substitutie voor psychogeriatrische patiënten en 20% extramurale substitutie voor somatische patiënten. Deze cijfers zijn gebaseerd op het rapport Integrale Planningsnorm residentiële ouderenzorg dat door het College voor ziekenhuisvoorzieningen in 1997 is uitgebracht (gemakshalve is voor het huidige onderzoek extramuralisering gelijk gesteld aan het scheiden van wonen en zorg). Voor de sector verzorgingshuizen is in de rekenuitgangspunten voor het actuele beleid uitgegaan van 19.000 extramurale plaatsen op een totaal van 129.000 benodigde plaatsen (circa 15%). Voor de berekeningen ten behoeve van het gewijzigd beleid is voor de sector verpleeghuizen van dezelfde percentages uitgegaan als bij het actueel beleid en voor de sector verzorgingshuizen van twee varianten: bij de ene variant bedraagt het aantal extramurale plaatsen circa 39.000 (30% substitutie), bij de tweede variant ongeveer 58.000 plaatsen (45% substitutie). Bij de berekeningen is uitgegaan van het realiseren van de zorginfrastructuur via de WZV.

Cbz/nr ut502

41


De gevolgen voor de bouwbehoefte zijn fors. Bij een toename van de te substitueren verzorgingshuiscapaciteit van 15% tot 30% is de instandhoudingsbehoefte navenant lager. Immers, een deel van de huidige capaciteit hoeft niet langer in stand te worden gehouden. De extra investeringen in zorginfrastructuur wegen hier dus bij lange na niet tegen op. De benodigde investeringskosten zijn ƒ 3.570 mln. lager dan volgens het actuele beleid is geraamd, wat tot een min van ƒ 330 mln. op de exploitatiegevolgen leidt. Indien 45% van de capaciteit van verzorgingshuizen wordt geëxtramuraliseerd, neemt de instandhoudingsbehoefte van verzorgingshuizen per saldo af met bijna ƒ 7 miljard. De hiermee samenhangende exploitatiegevolgen bedragen ƒ 650 mln. Bij de berekeningen wordt de kanttekening gemaakt dat de huisvestingskosten worden verschoven van de instelling naar de burger, waarschijnlijk grotendeels via sociale verhuurders. De bouwopgave voor deze organisaties zal dus navenant toenemen. Privacy Bij de berekeningen ten behoeve van het actueel beleid is uitgegaan van het afbouwen van de nog aanwezige 3- en meerbedskamers in de verpleeghuizen in de periode tot en met 2004. Indien in de periode daarna ook afbouw van de 2-bedskamers gewenst zou zijn, zouden aanvullende berekeningen gemaakt moeten worden. De vraag is evenwel of dit realistisch is. Er zijn derhalve geen berekeningen gemaakt. Industrieel flexibel demontabel bouwen (IFD) IFD-bouwen behelst ondermeer de bouw van voorzieningen door middel van geprefabriceerde montagebouw. Het concept bestaat al gedurende enkele decennia, maar staat thans meer in de belangstelling vanwege de snelle bouwwijze in relatie tot de wachtlijstproblematiek en de mogelijkheden om een grotere interne flexibiliteit te verkrijgen. In dit verband heeft onderzoek plaatsgevonden naar het toepassen van IFD-bouwen bij kleinschalige uitbreidingsplannen in de sector verpleging en verzorging. Er is een aantal standaardmodellen ontwikkeld die als uitgangspunt dienen voor de bouwplanning en de realisering. Op basis van deze modellen is de kwaliteit gedefinieerd, zijn bouwkostenkengetallen berekend en is de bouwtijd bepaald, zodat een werkomschrijving voorzien van kostenkader en plattegrond kan worden gemaakt. Op basis van de verkregen kostengegevens voor kleinschalige uitbreidingen voor verpleeghuizen en verzorgingshuizen verdient het aanbeveling het realiseren van stand-alone voorzieningen middels IFDbouw te overwegen. De te verwachten daling van de investeringskosten bij het realiseren van een grotere capaciteit leidt ertoe dat kwalitatief en functioneel hoogwaardige gebouwen, met een hoge flexibiliteit en toekomstwaarde, tegen lagere investeringskosten dan thans in de normen en richtlijnen worden gehanteerd, kunnen worden gerealiseerd. De gevolgen voor de bouwbehoefte zijn dus nihil. Duurzaam bouwen Duurzaam bouwen is de verzamelnaam voor allerlei maatregelen op de milieuthema's: energie, materialen, water, binnenmilieu en omgevingsmilieu. Bij de eerste drie gaat het om stromen waarbij iets wordt verbruikt: energie, materialen en water. Bij de overige milieuthema's gaat het om de kwaliteiten van het binnenmilieu (gezondheid, welzijn en comfort) en het omgevingsmilieu (beleving, biodiversiteit).

Cbz/nr ut502

42


Over de toepasbaarheid van duurzaam bouwen in de gezondheidszorg loopt momenteel een traject waarin onder andere de ministeries van VROM en VWS, de Novem en de koepels van zorgaanbieders participeren. Bij de bouw van verzorgingshuizen kan worden gekozen voor de toepassing van zogenaamde DuBopakketten. In paragraaf 2.6 is vooralsnog uitgegaan van een kostenverhogend effect van 3%. De resulterende investeringskosten bij 30% extramurale verzorgingshuiszorg worden geraamd op circa ƒ 760 mln. De hiermee samenhangende kapitaallasten bedragen circa ƒ 76 mln. Bij 45% extramuraal ingevulde capaciteit bedragen de meerkosten van dubo ƒ 645 mln. (investeringskosten) respectievelijk ƒ 65 mln. (exploitatiegevolgen). ICT en technologische ontwikkelingen In de ouderenzorg heeft vooral de tendens om kleinschaliger te gaan bouwen een aanzet gegeven voor de bredere toepassing van informatie- en communicatietechnologie (ICT). De term domotica is in dat kader geïntroduceerd. Met behulp van technische voorzieningen wordt de bewoner van een voorziening in staat gesteld zelf een aantal handelingen uit te (laten) voeren, waardoor de bewoner minder afhankelijk wordt van hulpverlening. Andere vormen van ICT zijn de toepassing van internet-technologieën en draadloze telefonie. Ook het elektronisch patiëntendossier wordt hieronder gevat. Zoals aangegeven in paragraaf 2.7 wordt vooralsnog uitgegaan van een kostenverhogend effect van 1% op de investeringskosten. Pas na het uitkomen van de signaleringstoets ICT, naar verwachting in het najaar van 2001, kan meer handen en voeten worden gegeven aan de kostengevolgen. Bij 30% extramurale verzorgingshuiszorg bedragen de extra investeringskosten circa ƒ 250 mln. en de hieruit voortvloeiende exploitatiekosten circa ƒ 25 mln. Bij 45% extramurale zorg resulteert een toename met ƒ 215 mln. (investeringskosten) respectievelijk ƒ 21 mln. (exploitatiegevolgen). Ook hier past de opmerking dat de investeringen in ICT bij het scheiden van wonen en zorg (waarschijnlijk deels) door de bewoners zelf gedragen zullen worden. . Verkorting van de afschrijvingstermijnen Zoals vermeld in paragraaf 2.9 heeft het Ctg in december 2000 een principebesluit genomen over de verkorting van de afschrijvingstermijnen voor bouwkundige voorzieningen (van 50 naar 40 jaar), aanloopkosten (van 40 naar 25 jaar) en automatiseringsapparatuur (van 5 naar 3 jaar). Laatstgenoemde component heeft geen gevolgen voor de bouwbehoefte, omdat hiervoor aparte Ctg-beleidsregels bestaan. De exploitatiegevolgen, samenhangend met de verkorting van de afschrijvingstermijnen voor bouwkundige voorzieningen en aanloopkosten bedragen bij 30% substitutie van de verzorgingshuiscapaciteit in het eerste jaar ƒ 78 mln. Hiervan heeft ƒ 48 mln. betrekking op de nominale bouw en ƒ 30 mln. op de volumebouw. Bij extramuralisering van 45% van de verzorgingshuiscapaciteit nemen de afschrijvingen met ƒ 10 mln. minder toe. De kostenstijging is vrij beperkt, omdat het aandeel van bouwkundige voorzieningen circa 50% van de investeringskosten (exclusief grond) bedraagt. Deze component wordt vervolgens 25% sneller afgeschreven. De gemiddelde afschrijvingen in het eerste jaar nemen hierdoor met 0,3% toe. De financiële gevolgen voor de in het verleden gerealiseerde investeringen zijn niet in dit bedrag verdisconteerd. Deze kosten vallen buiten het blikveld van het onderzoek.

Cbz/nr ut502

43


6.4

Kwantificering gewijzigd beleid en vergelijking met het actuele beleid

In tabel 6.1 zijn de kostengevolgen samenhangend met de algemene uitgangangpunten voor het gewijzigd beleid gekwantificeerd. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen 30% (tabel 6.1 en 6.2) vs 45% (tabel 6.3 en 6.4) extramurale invulling van de capaciteit van verzorgingshuizen. Capaciteit verzorgingshuizen 30% extramuraal Indien alle effecten van de uitgangspunten volgens het gewijzigd beleid worden gesommeerd, bedragen de gevolgen voor de exploitatiekosten ƒ 219 mln. (tabel 6.1). De nominale component is negatief (min ƒ 220 mln.), omdat minder intramurale plaatsen in stand worden gehouden. De volumecomponent is positief, omdat de investeringsgevolgen van de overcapaciteit hierbij zijn opgeteld. De investeringsbehoefte vertoont uiteraard hetzelfde beeld. Er hoeft bijna ƒ 3,0 mld. minder in bestaande verzorgingshuizen te worden geïnvesteerd. De vraagsturing compenseert deze daling volledig. Per saldo resulteert een toename van de investeringskosten met bijna ƒ 1,4 mld. In totaal neemt de bouwbehoefte (in exploitatiekosten) ten opzichte van het actuele beleid met 4% toe tot ƒ 5.097 mln. (tabel 6.2). Tabel 6.1 Extra exploitatiegevolgen en investeringskosten gewijzigd beleid Verpleeg- en verzorgingshuizen 2000-2011 bij 30% extramurale verzorgingshuiszorg (in ƒ mln., prijspeil 1-1-2000) Exploitatiegevolgen Investeringskosten Nominaal Volume Totaal Nominaal Volume Totaal Extramuralisatie VZH 30% -330 0 -330 -3.570 0 -3.570 1) Vraagsturing 0 370 370 0 3.920 3.920 Dubo 47 29 76 470 290 760 2) ICT 15 10 25 155 95 250 Verkorting afschrijvingstermijnen 48 30 78 0 0 0 Extra kostengevolgen gewijzigd beleid -220 439 219 -2.945 4.305 1.360 1) De capaciteit is met 10% verhoogd. 2) De kostengevolgen van ICT zijn p.m. In de tabel is gerekend met verhoging van de investeringskosten met 1%. Tabel 6.2 Vergelijking exploitatiegevolgen en investeringskosten bouwbehoefte bij actueel en bij gewijzigd beleid (30% extramurale verzorgingshuiszorg) Verpleeg- en verzorgingshuizen 2000-2011 (in ƒ mln., prijspeil 1-1-2000) Exploitatiegevolgen Investeringskosten Nominaal Volume Totaal Nominaal Volume Totaal Actueel beleid 1.819 3.059 4.878 19.313 5.726 25.039 Extra kostengevolgen gewijzigd beleid -220 439 219 -2.945 4.305 1.360 Totaal gewijzigd beleid 1.599 3.498 5.097 16.368 10.031 26.399 Verschil in % -12% 14% 4% -15% 75% 5%

Cbz/nr ut502

44


Capaciteit verzorgingshuizen 45% extramuraal Bij sommering van alle effecten van de uitgangspunten volgens het gewijzigd beleid, is de bouwbehoefte in exploitatiekosten ƒ 166 mln. lager dan bij het actuele beleid (tabel 6.3). De nominale component bedraagt min ƒ 562 mln., omdat minder instandhoudingsinvesteringen zijn benodigd. De volumecomponent is positief, omdat de investeringsgevolgen van de overcapaciteit hierbij zijn opgeteld. Aan de investeringskant blijkt dat bijna ƒ 6,5 mld. minder in bestaande verzorgingshuizen hoeft te worden geïnvesteerd. Realisering van extra capaciteit in verband met vraagsturing kan de daling van de bouwbehoefte niet compenseren. In totaal neemt de bouwbehoefte (in exploitatiekosten) ten opzichte van het actuele beleid met 3% af tot ƒ 4,7 mld. De corresponderende investeringskosten dalen met ƒ 2,6 mld. tot ƒ 22,4 miljard. Tabel 6.3 Extra exploitatiegevolgen en investeringskosten bouwbehoefte gewijzigd beleid Verpleeg- en verzorgingshuizen 2000-2011 bij 45% extramurale verzorgingshuiszorg (in ƒ mln., prijspeil 1-1-2000) Exploitatiegevolgen Investeringskosten Nominaal Volume Totaal Nominaal Volume Totaal Extramuralisatie VZH 45% -650 0 -650 -6.960 0 -6.960 1) Vraagsturing 0 330 330 0 3.500 3.500 Dubo 37 28 65 370 275 645 2) ICT 12 9 21 125 90 215 Verkorting afschrijvingstermijnen 39 29 68 0 0 0 Extra kostengevolgen gewijzigd beleid -562 396 -166 -6.465 3.865 -2.600 1) De capaciteit is met 10% verhoogd. 2) De kostengevolgen van ICT zijn p.m. In de tabel is gerekend met verhoging van de investeringskosten met 1%. Tabel 6.4 Vergelijking exploitatiegevolgen en investeringskosten bouwbehoefte bij actueel en bij gewijzigd beleid (45% extramurale verzorgingshuiszorg) Verpleeg- en verzorgingshuizen 2000-2011 (in ƒ mln., prijspeil 1-1-2000) Exploitatiegevolgen Investeringskosten Nominaal Volume Totaal Nominaal Volume Totaal Actueel beleid 1.819 3.059 4.878 19.313 5.726 25.039 Extra kostengevolgen gewijzigd beleid -562 396 -166 -6.465 3.865 -2.600 Totaal gewijzigd beleid 1.257 3.455 4.712 12.848 9.591 22.439 Verschil in % -31% 13% -3% -33% 67% -10%

Cbz/nr ut502

45


7. 7.1

BOUWBEHOEFTE EN DE MELDINGSREGELING Inleiding

In het verzoek om de uitvoeringstoets, heeft de Minister gevraagd om de nominale exploitatiegevolgen te scheiden in een deel dat wordt bekostigd via de WTG-beleidsregels inzake instandhouding en een overig deel. Achterliggende gedachte bij deze tweedeling is dat in de Zorgnota twee financiële kaders worden gehanteerd: één voor instandhouding via de meldingsregeling en één voor “overige instandhouding”, oftewel het nominale kader voor planning en bouw. Voor de verzorgingshuizen is een dergelijke splitsing niet mogelijk, omdat de meldingsregeling voor deze instellingen niet van toepassing is. In dit hoofdstuk wordt de meldingsregeling beknopt beschreven (§ 7.2). Vervolgens komt het gebruik van de regeling aan de orde (§ 7.3). In de afsluitende paragraaf (§ 7.4) wordt de relatie tussen de meldingsregeling en de bouwbehoefte volgens het actuele beleid gelegd. 7.2

Beschrijving van de meldingsregeling

De meldingsregeling is sinds 1 januari 1996 van kracht en werkt in grote lijnen als volgt. Instellingen zijn primair verantwoordelijk voor het instandhouden van bestaande gebouwen. Voor vervangende nieuwbouw en voor capaciteitsuitbreiding blijft in alle gevallen een vergunning vereist. Voor instandhouding van bestaande gebouwen ontvangt de instelling middelen via de Ctg-beleidsregel instandhoudingsinvesteringen. Deze beleidsregel kent twee componenten. Ten eerste de component jaarlijkse instandhouding, die uitgaat van (normatieve) investeringen op een niveau van 0,8% van de vervangingswaarde gedurende de gehele levensduur van het gebouw. De afschrijvingskosten samenhangend met het genoemde normatieve investeringsniveau worden direct aan het budget toegevoegd. Ten tweede de component incidentele instandhouding, die ervoor zorgt dat de instelling tussen het 11e en het 20ste jaar na nieuwbouw middelen opbouwt ter waarde van 50% van nieuwbouwkosten om een grote renovatie uit te kunnen voeren. De middelen zijn beschikbaar in de vorm van zogenaamde trekkingsrechten en worden verzilverd op het moment dat daadwerkelijk wordt geïnvesteerd. Een bijzonder onderdeel van de incidentele component van de regeling is het zogenaamde ingroeitraject. Op grond van een classificatie van gebouwen naar de bouwkundige en functionele kwaliteit bouwen instellingen, indien blijkt dat een renovatie op korte termijn te verwachten is, de daarvoor benodigde middelen versneld op. Op verzoek van VWS heeft het College op basis van dossieronderzoek zogenaamde voorlopige kwaliteitsoordelen opgesteld. In 1997 hebben de instellingen van het Ctg overzichten ontvangen over de op te bouwen incidentele middelen op basis van de voorlopige oordelen. Vervolgens zijn alle instellingen waarvoor de regeling van toepassing is, bezocht en de gebouwen van definitieve oordelen voorzien. Voor de verpleeghuizen en de geestelijke gezondheidszorg heeft het ministerie de de definitieve oordelen aan de instellingen en het Ctg gecommuniceerd. Het Ctg is thans doende om de overzichten aan te passen. Ten slotte maakt het fenomeen ‘inbrengverplichting’ bij vergunningplichtige projecten deel uit van de regeling. De inbrengverplichting heeft betrekking op in te brengen/af te boeken trekkingsrechten en is van toepassing op renovatieprojecten waarvoor de instelling onvoldoende middelen via de Ctg- beleids-

Cbz/nr ut502

46


regel instandhoudingsinvesteringen heeft opgebouwd, op vervangende nieuwbouwprojecten en op projecten waarbij de bestemming van gebouwen wordt gewijzigd. Volgens de derde meldingscirculaire, d.d. 25 november 1997, wordt de inbrengverplichting in principe op normatieve wijze bepaald, d.w.z. op basis van alle trekkingsrechten die zijn opgebouwd voor het deel van de infrastructuur waar de vergunning betrekking op heeft. Slechts indien de instelling kan aantonen dat door meldingsinvesteringen in de voorafgaande periode het vergunningplichtige project op een later moment, dan wel tegen lagere kosten uitgevoerd kan worden dan anders het geval zou zijn geweest, kan besloten worden de inbrengverplichting op een lager niveau vast te stellen. De hoogte van de inbrengverplichting wordt voorlopig vastgesteld bij de vergunningverlening en wordt definitief bepaald bij de eindafrekening. Vooruitlopend op de aanpassing van de circulaire door VWS op 31 mei jl. , heeft het Bouwcollege op 2 mei een circulaire uitgebracht over de berekeningswijze van de inbrengverplichting. Kort samengevat is 23 de inbrengverplichting bij renovatieprojecten vastgesteld op 100% van de investeringskosten . Bij ver24 vangende nieuwbouwprojecten is de inbrengverplichting 50% van de investeringskosten , omdat slechts middelen worden opgebouwd tot 50% van de kosten van instandhouding. De totale inbrengverplichting wordt vervolgens gesplitst in een deel dat in het jaar van ingebruikneming wordt ingebracht en een deel dat in mindering wordt gebracht op het totaal aan op te bouwen middelen, te beginnen vanaf 2016 (en vervolgens terugrekenend). Het deel dat direct wordt ingebracht, is bepaald door de totale inbrengverplichting te relateren aan de totaal in 2016 op te bouwen middelen. Het resulterende percentage wordt vermenigvuldigd met de trekkingsrechten waarover de instelling in het jaar van ingebruikneming beschikt. Het verschil tussen de totale inbrengverplichting en de direct in te brengen middelen wordt doorgeschoven naar 2016. Uit de recent uitgebrachte circulaire van VWS blijkt dat bij huur van voorzieningen van nietgezondheidszorginstellingen (bijvoorbeeld sociale verhuurders, verhuurders van kantoorruimte) geen incidentele middelen worden opgebouwd. Immers, kosten voor renovaties komen normaal gesproken voor rekening van de verhuurder Het Ctg zal de overzichten hier nog op aanpassen. Dit geldt eveneens voor de opbouw van incidentele middelen voor nieuwe gebouwen in de GGZ en GHZ. In afwijking van e e de algemene regel van opbouw van het 11 tot en met het 20 jaar, start de opbouw in het jaar na ingebruikneming en loopt deze 40 jaar door, waarbij het totaalbedrag uitkomt op 50% van kosten van vervangende nieuwbouw. De inbrengverplichting is een relevant gegeven voor het opstellen van het bouwprioriteitenoverzicht, omdat slechts het bedrag waarvoor de vergunning aanvullend, dat wil zeggen boven het in te brengen bedrag middelen toekent, relevant is voor het financiële kader voor planning en bouw. Bij het opstellen van prioriteitenoverzichten bevinden instellingen zich echter voor het merendeel nog niet in het stadium van de vergunningverlening. Het is dus moeilijk om juist op het moment dat het beslag op de financiële kaders zou moeten worden bepaald een raming hiervan te maken. De verdeling van de inbrengverplichting over inbreng in het jaar van ingebruikneming en inbreng op een later tijdstip compliceert deze raming. VWS heeft Prismant in 1999 en 2001 verzocht om onderzoek te doen naar het gebruik van de incidentele instandhoudingsmiddelen.

23 24

Exclusief rente tijdens de bouw en eventuele grondkosten. Rente tijdens de bouw wordt vergoed via de rentenormering. Idem.

Cbz/nr ut502

47


7.3

Gebruik van de meldingsregeling

Uit § 7.2 blijkt dat de instandhoudingsmiddelen dus worden gebruikt voor meldingen en voor de inbrengverplichting bij vergunningplichtige initiatieven. Eerstgenoemde projecten worden voorafgaand aan de realisatie bij het Bouwcollege ingediend en administratief getoetst. Het beslag is dus bekend. In tabel 7.1 is het totaal van de meldingen in de periode 1996-2000 weergegeven. In deze periode is het gebruik van de regeling ieder jaar gestegen. In totaal is over 1996-2000 ƒ 2,8 mld. via de meldingsregeling geinvesteerd. Het grootste deel van het bedrag (circa driekwart) is gefinancierd uit de jaarlijkse instandhoudingsmiddelen (circa ƒ 1.600 mln.) inclusief het saldo dat resteerde uit de voorgaande meldingsregeling (circa ƒ 500 mln.). Tabel 7.1 Investeringskosten meldingen 1996-2000 (in ƒ mln., prijspeil 1-1-2000) 1) 1) 1996 1997 1998 1999 2000 19962000 GGZ 5 24 92 125 144 389 Ziekenhuizen 27 78 441 481 480 1.507 Gehandicaptenzorg 6 48 77 133 211 475 Verpleeghuizen 22 72 91 78 144 407 Totaal 60 222 701 816 979 2.778 1) Verdeling op basis van gemiddelde kosten per melding Bron: Cbz, jaarverslag 2000 (bewerkt)

19961999 245 1.027 264 263 1.799

Het beroep op de trekkingsrechten is tot 2001 relatief laag, omdat de inbrengverplichting voor in de periode 1996 tot en met 2000 gerealiseerde instandhoudingsinitiatieven nog zal worden vastgesteld. Op 25 basis van aannames over de verhoudingen inzake uitbreiding/instandhoudingsbouw en renovatie/vervangende nieuwbouw is in tabel 7.2 een ruwe schatting gemaakt van de nog af te boeken trekkingsrechten vanwege in het verleden gerealiseerde investeringen. Uit de tabel blijkt dat nog circa ƒ 2,7 mld. moet worden ingebracht. Het bedrag is zeer indicatief. De definitieve hoogte van de inbrengverplichting zal pas bekend zijn als de eindafrekeningen zijn goedgekeurd. In dit verband speelt de hardheidsclausule een rol: instellingen hoeven niet volledig aan de inbrengverplichting te voldoen als duidelijk kan worden gemaakt dat voor toekomstige investeringen instandhoudingsmiddelen zijn benodigd. Tabel 7.2 Raming inbrengverplichting vergunningplichtige instandhoudingsbouw 1996-1999 (in ƒ mln., prijspeil 1-1-2000) investeringskosten vergunraming 1) ningplichtige bouw inbrengverplichting GGZ 871 408 Ziekenhuizen 1.317 823 Gehandicaptenzorg 1.230 615 Verpleeghuizen 1.861 872 Totaal 5.279 2.719 1) Instandhoudings- en uitbreidingsbouw Bron: JOZ en Zorgnota’s VWS, bewerking Cbz

25

Percentage instandhouding: GGZ, GHZ en VH 75% tot 80%, ziekenhuizen 100%. De inbrengverplichting is gesteld op 62,5%, uitgaande van 75% nieuwbouw en 25% renovatie.

Cbz/nr ut502

48


Combinatie van tabel 7.1 en 7.2 leidt tot de conclusie dat in de periode 1996-1999 circa ƒ 7,1 miljard (prijspeil 1-1-2000) is geïnvesteerd. Dit bedrag is iets hoger dan het bedrag dat in de Voorlopige macroraming bouwbehoefte van 8 januari 2001 is genoemd. Het verschil wordt veroorzaakt door prijsverschillen. Bij de macroraming is uitgegaan van lopende prijzen, terwijl de hier gepresenteerde cijfers zijn geindexeerd. 7.4

Samenhang bouwbehoefte en de meldingsregeling

De geraamde bouwbehoefte en de op te bouwen instandhoudingsmiddelen hoeven ex ante niet aan elkaar gelijk te zijn. Instellingen zijn immers vrij om de instandhoudingsmiddelen te besteden. De in het rapport geraamde bouwbehoefte hoeft dus niet exact overeen te komen met de in de praktijk gerealiseerde bouw. In het voorgaande bouwbehoefte-rapport is een percentage van 80% tot 90% overlap genoemd. Gelet op het feit dat dit percentage niet hard is te maken, wordt thans uitgegaan van 100% overlap. De berekeningen zijn uitgevoerd voor de bouwbehoefte volgens het actuele beleid. Zoals in § 7.1 is vermeld, heeft de Minister in haar verzoek om een uitvoeringstoets, gevraagd om de nominale exploitatiegevolgen te scheiden in een deel dat wordt bekostigd via de WTG-beleidsregels inzake instandhouding en een overig deel. In het navolgende wordt het ‘overig deel’ geraamd. Ten eerste zijn op basis van de definitieve classificaties van vloeroppervlakte de in de periode 1996 tot 26 en met 2011 te besteden instandhoudingsmiddelen berekend (tabel 7.3) . Hierop zijn de gerealiseerde meldingen (tabel 7.1) en de geraamde inbrengverplichting (tabel 7.2) in mindering gebracht. Het resulterende bedrag kan worden ingezet voor renovatieprojecten en waarschijnlijk vooral voor vervangende nieuwbouw. Tabel 7.3 Raming resterende instandhoudingsmiddelen 2000-2011 (in ƒ mln., prijspeil 1-1-2000) totaal middelen meldingen inbrengverpl. resterende middelen 1996-2011 1996-1999 1996-1999 2000-2011 GGZ 3.058 245 408 2.405 Ziekenhuizen 6.588 1.027 823 4.738 Gehandicaptenzorg 3.406 264 615 2.527 Verpleeghuizen 6.464 263 872 5.328 Totaal 19.516 1.799 2.719 14.998 In tabel 7.4 zijn de voor de periode 2000-2011 ‘resterende instandhoudingsmiddelen’ vergeleken met de benodigde instandhoudingsinvesteringen samenhangend met het actuele beleid, zoals becijferd in de rapportages die op 9 april en 28 mei jl. zijn uitgebracht. Het verschil tussen de bouwbehoefte en de resterende middelen (ƒ 12,1 mld.) is niet gedekt. De instandhoudingsmiddelen volstaan dus niet, omdat relatief vaak vervangende nieuwbouw wordt gerealiseerd in plaats van een renovatie tegen 50% van de kosten van vervangende nieuwbouw. In de laatste kolom van tabel 7.4 zijn de investeringskosten vertaald in exploitatiekosten (ƒ 1,3 mld). Deze kunnen worden opgevat als de extra middelen (bouwkader) die naast de instandhoudingsmiddelen voor bouw zijn benodigd. In totaal bedragen de nog te dekken exploitatiekosten circa ƒ 1,3 mld. oftewel ƒ 107 mln. per jaar. Hoewel dit cijfer lager is dan de cijfers in de Zorgnota 2001, is hier dus uitgegaan van het volledig gebruiken 26

Met uitzondering van de gehandicaptenzorg: in deze sector wordt ongedifferentieerd opgebouwd.

Cbz/nr ut502

49


van de jaarlijkse instandhoudingsmiddelen en de trekkingsrechten. Als het beroep op de trekkingsrechten lager wordt ingeschat dan het maximale gebruik, resulteert bij dezelfde omvang van de bouw, een hoger benodigd bouwkader. De exploitatiegevolgen voortvloeiend uit trekkingsrechten en het bouwkader zijn immers communicerende vaten. Benadrukt wordt dat het een indicatieve raming betreft, omdat de inbrengverplichting over de in 19961999 gerealliseerde projecten nog niet exact is vast te stellen. Daarnaast wordt nogmaals opgemerkt dat de instandhoudingsbehoefte van verzorgingshuizen niet via de meldingsregeling is gedekt. Opvallend is het verschil tussen de ziekenhuizen en de overige sectoren. De hoge bouwbehoefte en de relatief lage investeringen in de ziekenhuizen in de periode 1996-1999, zullen hier debet aan zijn. Het verschil tussen gehandicaptenzorg enerzijds en GGZ/Verpleeghuizen anderzijds, wordt verklaard door het feit dat in de gehandicaptenzorg alle trekkingsrechten in 2008 zijn opgebouwd. Voor de GGZ en de verpleeghuizen is dit niet het geval. Het verschil tussen verpleeghuizen en GGZ is relatief beperkt, zodat geen duidelijke verklaring voorhanden is. Tabel 7.4 Raming niet gedekte investerings- en exploitatiekosten actueel beleid 2000-2011 (in ƒ mln., prijspeil 1-1-2000) bouwbehoefte resterende midniet gedekte inniet gedekte exactueel beleid delen vesteringskosten ploitatiekosten GGZ 3.543 2.405 1.138 112 Ziekenhuizen 13.628 4.738 8.890 1.018 Gehandicaptenzorg 3.029 2.527 502 49 1) Verpleeghuizen 6.925 5.328 1.597 154 Totaal 27.125 14.998 12.127 1.285 1) Exclusief verzorgingshuiszorg

Cbz/nr ut502

50


8.

BOUWBEHOEFTE EN BEHOEFTE AAN BOUWGROND

8.1 Inleiding De verwerving van locaties is één van de problemen bij het realiseren van bouwprojecten in de zorgsector. De schaarste op de grondmarkt leidt tot concurrentie tussen de functies wonen, kantoren, bedrijven en bijvoorbeeld recreatieve voorzieningen. Zorginstellingen blijken nogal eens aan het kortste eind te trekken. Niet alleen in de bestaande stedelijke gebieden, maar ook op nieuwbouwlocaties zoals de Leidsche Rijn. Het is dus gewenst om een beeld te krijgen van de behoefte aan bouwgrond c.q. locaties van zorginstellingen. In dit kader heeft het ministerie van VWS het Bouwcollege op 13 maart jl. verzocht om een globale raming van de behoefte aan bouwgrond c.q. bouwlocaties op te stellen. Op 3 mei jl. is een raming toegestuurd op basis van historische gegevens. Hieruit bleek dat de jaarlijkse grondbehoefte werd geraamd op 25 ha. (exclusief verzorgingshuizen). Het voorliggende hoofdstuk is een bewerking van de brief die op 18 mei jl. is uitgegaan. 8.2 Type locaties De behoefte aan bouwgrond of locaties wordt op verschillende wijze ingevuld. Het betreft zowel grootschalige locaties zoals ziekenhuizen als woonvoorzieningen in de wijk en kleinschalige zorginfrastructuur voor extramurale zorg aan ouderen of dagactiviteitencentra in de GGZ. De situering van de gewenste locatie speelt een belangrijke rol bij de locatiekeuze. Door de vermaatschappelijking van de zorg is het beleid gericht op het realiseren van voorzieningen in of nabij bevolkingsconcentraties, waar de druk op de grondmarkt juist het hoogste is. In de raming wordt uitgegaan van de bouwbehoefte van voorzieningen, die worden gebouwd of gehuurd door de instellingen waarop de WZV van toepassing is. De benodigde zorginfrastructuur die door “WZVinstellingen” wordt gerealiseerd, is echter wel in de raming verdisconteerd. Woningen die door individuele bewoners worden gehuurd en bijvoorbeeld door woningcorporaties worden aangeboden (zoals aanleunwoningen), blijven dus buiten beschouwing, maar leggen uiteraard wel een claim op de bestaande woningvoorraad en de contingenten voor woning(nieuw)bouw. Provincies beschikken, aldus de brief van 25 juni van VWS en VROM over dit onderwerp, in het algemeen over de mogelijkheid om gemeenten te compenseren voor de extra woningbehoefte als gevolg van extramuralisering. In de praktijk bleek dat gemeenten terughoudend waren over de aanvragen van sociale verhuurders, omdat gemeenten er niet zeker van waren dat de woningen blijvend voor ‘zorgbehoevenden’ beschikbaar zouden blijven en niet na een aantal jaren op de reguliere woningmarkt zouden worden aangeboden. In tal van gemeenten is immers sprake van restrictief bouwbeleid. In de provincie NoordBrabant is dit opgelost door, op initiatief van de provincie, in de overeenkomsten tussen sociale verhuurder en gemeenten inzake nieuwbouw vast te leggen dat de woningen alleen benut mogen worden voor cliënten met een intramurale indicatie. Hierdoor is het scheiden van wonen en zorg in deze provincie duidelijk gestimuleerd.

Cbz/nr ut502

51


8.3 Bruto en netto grondbehoefte De behoefte aan grond of locaties is te onderscheiden in een bruto en een netto behoefte. De bruto behoefte wordt in deze memo opgevat als de behoefte aan grond voor uitbreiding of vervanging van zorgvoorzieningen. Bij vervangende nieuwbouw kan echter sprake zijn van het verlaten van de bestaande locaties, omdat deze te klein zijn, verkeerd zijn gesitueerd, of omdat nieuwbouw op een locatie niet mogelijk is. De netto grondbehoefte zal dus lager uitvallen. Uit de adviespraktijk blijkt dat terreinen slechts sporadisch worden herbestemd voor collega-zorginstellingen. De deels vrijkomende hoofdlocaties van instellingen in de GGZ en de gehandicaptenzorg illustreren deze tendens. Vanwege de decentrale ligging is herbestemming binnen de zorg een utopie en is woningbouw de enige mogelijkheid om een zekere verkoopopbrengst te genereren. De netto grondbehoefte onderschat dus de problematiek van de locatieverwerving, zodat de raming betrekking heeft op de bruto grondbehoefte. 8.4

Karakterisering van de sectoren

Voor de komende 10 jaar zijn de ontwikkelingen per sector als volgt te schetsen. Geestelijke gezondheidszorg (GGZ, exclusief RIBW en RIAGG) Het beleid bij de algemene psychiatrische ziekenhuizen wordt ten eerste gekenmerkt door de vorming van regionale centra voor ggz (RGC), waar de kortdurende klinische zorg, deeltijdbehandeling en poliklinische functies worden geleverd. RGC’s worden bij voorkeur op het terrein van een algemeen zieken27 huis gesitueerd, zodat de grondbehoefte beperkt blijft . Een tweede kenmerk is de verdergaande ambulantisering, waardoor een behoefte aan kantoren, inloopruimten en dagactiviteitencentra ontstaat en de behoefte aan woonvoorzieningen vermindert. In de kinderen jeugdpsychiatrie en de verslavingszorg is een relatief grote capaciteitsuitbreiding voorzien, waarvoor ten dele nieuwe locaties zijn gewenst. Een specifiek GGZ-probleem is dat de acceptatiegraad van “zware” voorzieningen, zoals een verslavingskliniek, lager is dan in andere sectoren. Ziekenhuizen De behoefte aan bouwgrond ontstaat vooral bij fusienieuwbouw, bij oprichting van buitenpoliklinieken en bij uitbreiding van bestaande voorzieningen, bijvoorbeeld door de vorming van een regionaal ggzcentrum (RGC). Momenteel zijn zes plannen voor (fusie)nieuwbouw in voorbereiding, waarbij sprake is van een nieuwe locatie. Er wordt vanuit gegaan dat gemiddeld een keer per twee jaar een grote bouwlocatie is benodigd.

27

Het feit dat geen grondverwerving plaatsvindt, betekent niet dat de grondkosten nihil zijn. Bestaande functies, vooral parkeervoorzieningen, worden verdrongen, zodat geregeld een parkeergarage is benodigd.

Cbz/nr ut502

52


Gehandicaptenzorg (GHZ) De behoefte aan bouwgrond of locaties in de GHZ hangt nauw samen met de herstructurering van de grootschalige voorzieningen op de hoofdlocatie buiten de grote bevolkingsconcentraties naar gedeconcentreerde woonvoorzieningen in de wijk. Behalve aan woonvoorzieningen betreft het ook locaties voor dagbesteding, ook in de wijk. In de GHZ is daarnaast sprake van een beperkte uitbreiding van de capaciteit. Thans is circa 70% van de populatie van de grootste categorie, de algemene instellingen, op de hoofdlocatie gehuisvest. Bij de raming van de bouwbehoefte is ervan uitgegaan dat dit aandeel op lange termijn terug zal lopen tot circa 40%. Bij de raming van de grondbehoefte is hier rekening mee gehouden, met dien verstande dat sprake zal zijn van een demping als gevolg van het scheiden van wonen en zorg en het feit dat het tempo van deconcentratie tussen instellingen zal verschillen. Verpleeghuizen De behoefte aan bouwgrond is gebaseerd op de behoefte aan uitbreiding van de intramurale capaciteit en op de verbouwing van bestaande verpleeghuizen met vier-, vijf- en zesbedskamers tot verpleeghuizen met uitsluitend één- en tweebedskamers. Hiertoe worden de bestaande gebouwen compleet vervangen, uitgedund in combinatie met aanvullende nieuwbouw, worden verpleegunits bij verzorgingshuizen gerealiseerd en nieuwe verpleeghuizen op nieuwe locaties opgericht. Daarnaast zijn voor de realisering van zorginfrastructuur locaties nodig, bijvoorbeeld in combinatie met een verzorgingshuis of met andere organisaties. Uit het onderzoek Bouwbehoefte (actueel beleid) is becijferd dat ruim 12.000 extra intramurale plaatsen zijn benodigd. Daarnaast zijn bijna 30.000 plaatsen functioneel matig of slecht. Bij de raming van de grondbehoefte is aangenomen dat de functioneel matige plaatsen voor de helft worden aangepakt. Het betreft vervangende nieuwbouw op een nieuwe locatie (50%), aanbouw, koppeling aan een verzorgingshuis of extramuralisering (15%). Bij de slechte plaatsen wordt uitgegaan van 100% vervanging, te verdelen over nieuwbouw van intramurale plaatsen (85%) en extramurale voorzieningen (15%). Daarnaast is aangenomen dat voor 50% van de te vervangen plaatsen een nieuwe locatie is benodigd. Verzorgingshuizen De behoefte aan bouwgrond is in hoge mate afhankelijk van de vraag in hoeverre het scheiden van wonen en zorg de komende jaren gestalte krijgt. De functionele kwaliteit van verzorgingshuizen is ge28 middeld vrij laag , omdat de bestaande verzorgingshuizen destijds zijn gebouwd volgens de provinciale bouwnomen. De functionaliteit is echter afgezet tegen de huidige bouwnormen (vastgelegd in het Referentiekader 2001) die fors hoger zijn dan de provinciale normen, vanwege de toegenomen aandacht voor de ruimte van de kamers. Voor de raming van de grondbehoefte wordt ervan uitgegaan dat, conform de extreme variant van het scheiden van wonen en zorg, 45% van de capaciteit extramuraal wordt gerealiseerd (zie ook hoofdstuk 6). Daarnaast is verondersteld dat de huidige capaciteitstekorten extra29 muraal worden ingevuld, zodat een toenemende behoefte aan zorginfrastructuur zal ontstaan .

28

Het Bouwcollege heeft in opdracht van het College voor zorgverzekeringen de verzorgingshuizen bouwkundig en functioneel beoordeeld. 29 In het onderzoek bouwbehoefte (actuele beleid) is aangenomen dat circa 15% van de capaciteit intramuraal wordt ingevuld.

Cbz/nr ut502

53


8.5 Globale raming grondbehoefte Uitgaande van de bovenstaande uitgangspunten wordt de (bruto) behoefte aan bouwgrond c.q. locaties inclusief verzorgingshuizen, maar exclusief aanpalende sectoren zoals RIAGG’s en CAD’s, geraamd op 30 circa 40 ha. per jaar . Op basis van extrapolatie van historische transacties is de behoefte aan grond eerder geraamd op circa 25 ha. (exclusief verzorgingshuizen). Het verschil tussen beide ramingen wordt veroorzaakt door de behoefte aan bouwgrond als gevolg van capaciteitsuitbreiding en uitdunning in combinatie met vervangende nieuwbouw van de bestaande gebouwen in de sector verpleeghuizen, de benodigde (vervangende) nieuwbouw van de verzorgingshuizen inclusief de zorginfrastructuur bij het scheiden van wonen en zorg en de voortgaande deconcentratie van instellingen in de gehandicaptenzorg. De onderuitputting van het bouwprogramma in de afgelopen jaren speelt hierbij een rol. Gelet op de spreiding van de bevolking zal het grootste deel van de grondbehoefte in de stedelijke gebieden zijn gelokaliseerd, met een accent op de Randstad. Vanwege het gebrek aan bouwlocaties zal dus zeer terughoudend moeten worden omgesprongen met het afstoten van huidige locaties. Het Bouwcollege zal hier samen met het College sanering zorgvoorzieningen op terugkomen.

30

Bij de berekening van de behoefte aan bouwgrond zijn op basis van de kwaliteitsoordelen veronderstellingen gemaakt over de te vervangen en uit te breiden capaciteit, het percentage dat op nieuwe locaties wordt gerealiseerd en het gemiddelde grondbeslag per plaats. Vanwege het tentatieve karakter van de berekeningen is ervan afgezien om een raming per sector te presenteren.

Cbz/nr ut502

54


9.

VERGELIJKING BOUWBEHOEFTE ACTUEEL BELEID EN GEWIJZIGD BELEID

9.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt voor alle sectoren een totaalbeeld geschetst van de bouwbehoefte bij actueel beleid en bij gewijzigd beleid. De cijfers zijn afkomstig uit de eerder uitgebrachte uitvoeringstoetsen over de geestelijke gezondheidszorg en de ziekenhuizen (april 2001) en over de gehandicaptenzorg en de verpleeg- en verzorgingshuizen (mei 2001) en uit het voorliggende rapport. 9.2 Totaalbeeld In tabel 9.1 is de bouwbehoefte volgens het actuele beleid samengevat. In totaal wordt de bouwbehoefte voor de periode 2000 tot en met 2011 geraamd op circa ƒ 8 miljard aan exploitatiekosten. Hiervan heeft 50% betrekking op instandhoudings- of nominale bouw. De investeringskosten bedragen in totaal circa ƒ 49 miljard. Bijna ƒ 40 miljard (80%) heeft betrekking op instandhoudingsbouw. Jaarlijks is circa ƒ 670 mln. aan extra exploitatiemiddelen benodigd om in de bouwbehoefte te voorzien. Het investeringsvolume bedraagt jaarlijks circa ƒ 4,1 miljard. De zorg die wordt geleverd in en door verpleeghuizen en verzorgingshuizen vormt de grootste component. Tabel 9.1 Bouwbehoefte bij actueel beleid 2000-2011 (in ƒ mln., prijspeil 1-1-2000) Exploitatiegevolgen Investeringskosten Nominaal Volume Totaal Nominaal Volume Totaal 1) Geestelijke gezondheidszorg 348 296 644 3.543 1.102 4.645 Ziekenhuizen 1.560 94 1.654 13.628 637 14.265 Gehandicaptenzorg 297 550 847 3.029 2.014 5.043 Verpleeg- en verzorgingshuizen 1.819 3.059 4.878 19.313 5.726 25.039 Totaal 4.024 3.999 8.023 39.513 9.479 48.992 Gemiddeld per jaar 335 333 669 3.293 790 4.083 1) Exclusief RIAGG. Bij hantering van gewijzigde beleidsuitgangspunten neemt de bouwbehoefte per saldo met ƒ 920 mln. (exploitatiekosten) toe. Uitgedrukt in investeringskosten stijgt de bouwbehoefte met ƒ 4,3 miljard (tabel 9.2). De verschillen tussen de sectoren zijn aanzienlijk. De bouwbehoefte van verpleeg- en verzorgingshuizen zou zelfs afnemen als gevolg van de uitgangspunten over het scheiden van wonen en zorg. In de overige care-sectoren is hier eveneens sprake van, maar wordt het negatieve effect op de bouwbehoefte volledig gecompenseerd door andere beleidswijzigingen. Voor de ziekenhuizen wordt opgemerkt dat vooralsnog alleen de gevolgen van algemene veronderstellingen (vraagsturing, ICT en dubo) zijn meegenomen. In tabel 9.3 zijn de kostengevolgen per alternatief beleidsuitgangspunt weergegeven.

Cbz/nr ut502

55


Tabel 9.2 Extra kosten alternatieve beleidsuitgangspunten (in ƒ mln., prijspeil 1-1-2000) Exploitatiegevolgen Investeringskosten Nominaal Volume Totaal Nominaal Volume Totaal 1) Geestelijke gezondheidszorg 63 140 203 510 830 1.340 Ziekenhuizen 87 418 505 545 3.300 3.845 Gehandicaptenzorg 48 330 378 381 1.357 1.738 2) Verpleeg- en verzorgingshuizen -562 396 -166 -6.465 3.865 -2.600 Totaal -364 1.284 920 -5.029 9.352 4.323 In procenten actueel beleid -9% 32% 11% -13% 99% 9% 1) Exclusief RIAGG. 2) Uitgaande van de veronderstelling dat 45% van de verzorgingshuiscapaciteit extramuraal wordt ingevuld. Tabel 9.3 Extra kosten alternatieve beleidsuitgangspunten (in ƒ mln., prijspeil 1-1-2000) Exploitatiegevolgen Investeringskosten Nominaal Volume Totaal Nominaal Volume Totaal 1) Substitutie, scheiden wonen/zorg -740 0 -740 -7.910 0 -7.910 Wijziging bouwnormen 113 10 123 1.168 130 1.298 2) Uitbreiding capaciteit 38 277 315 389 356 745 3)

Vraagsturing 0 869 869 0 8.140 8.140 Dubo 103 57 160 993 543 1.536 4) ICT 34 19 53 333 183 516 Verkorting afschrijvingstermijnen 88 52 140 0 0 0 Totaal -364 1.284 920 -5.029 9.352 4.323 1) Uitgaande van de veronderstelling dat 45% van de verzorgingshuiscapaciteit extramuraal wordt ingevuld. 2) Inclusief dagbestedingsvoorzieningen in de gehandicaptenzorg. 3) Uitgaande van 10% extra capaciteit/extra normatieve meters. 4) De kostengevolgen van ICT zijn p.m. In de tabel is gerekend met verhoging van de investeringskosten met 1%. In tabel 9.4 ten slotte, is de bouwbehoefte bij het gewijzigd beleid samengevat. In totaal is de bouwbehoefte voor de periode 2000 tot en met 2011 geraamd op bijna ƒ 9 miljard (exploitatiegevolgen) respectievelijk ƒ 53 miljard (investeringskosten). Gemiddeld is jaarlijks circa ƒ 745 mln. aan extra exploitatiemiddelen benodigd. Het overeenkomstige bouwvolume bedraagt ƒ 4,4 miljard per jaar.

Cbz/nr ut502

56


Tabel 9.4 Bouwbehoefte gewijzigd beleid 2000-2011 (in ƒ mln., prijspeil 1-1-2000) Exploitatiegevolgen Investeringskosten Nominaal Volume Totaal Nominaal Volume Totaal 1) Geestelijke gezondheidszorg 411 436 847 4.053 1.932 5.985 Ziekenhuizen 1.647 512 2.159 14.173 3.937 18.110 Gehandicaptenzorg 345 880 1.225 3.410 3.371 6.781 2) Verpleeg- en verzorgingshuizen 1.257 3.455 4.712 12.848 9.591 22.439 Totaal 3.660 5.283 8.943 34.484 18.831 53.315 Gemiddeld per jaar 305 440 745 2.874 1.569 4.443 1) Exclusief RIAGG. 2) Uitgaande van de veronderstelling dat 45% van de verzorgingshuiscapaciteit extramuraal wordt ingevuld. 9.3 Vergelijking met het vorige onderzoek In tabel 9.5 is een vergelijking gemaakt tussen de bouwbehoefte volgens het gewijzigd beleid in het voorliggende onderzoek en het onderzoek uit 1998 (BOBIG IIa). De vergelijking is geschied op basis van de investeringskosten. De verzorgingshuizen zijn buiten beschouwing gebleven, omdat de bouwbehoefte voor deze deelsector in 1998 niet is geraamd. Deze instellingen vielen destijds nog niet onder de werkingssfeer van de Wet ziekenhuisvoorzieningen. De bouwbehoefte in investeringskosten is gemiddeld 26% (ƒ 8,6 miljard) hoger dan de bouwbehoefte volgens het gewijzigd beleid in het voorgaande bouwbehoefte-onderzoek. De oorzaken van het verschil zijn gelegen in de gemiddeld lagere kwaliteit van het gebouwenbestand, de grotere ruimtebehoefte per plaats en de gevolgen van de vraagsturing. In de GGZ en de gehandicaptenzorg is de toename met ruim 40% het hoogste, terwijl de toename in de ziekenhuizen en de sector verpleeghuizen circa 20% bedraagt. De toename van de bouwbehoefte in laatstgenoemde sector is benedengemiddeld, vanwege het scheiden van wonen en zorg. Tabel 9.5 Investeringskosten bouwbehoefte gewijzigd beleid (BOBIG III) en BOBIG IIa (in ƒ mln., prijspeil 1-1-2000) Nominaal Volume Totaal BOBIG III BOBIG IIa BOBIG III BOBIG IIa BOBIG III BOBIG IIa Geestelijke gezondheidszorg 4.053 3.290 1.932 911 5.985 4.201 Ziekenhuizen 14.173 14.793 3.937 367 18.110 15.159 Gehandicaptenzorg 3.410 2.895 3.371 1.842 6.781 4.738 1) Verpleeghuizen 6.925 7.236 3.634 1.471 10.559 8.707 Totaal 28.561 28.214 12.874 4.591 41.435 32.805 1) Exclusief verzorgingshuizen

Cbz/nr ut502

57


Tabel 9.6 Verschil investeringskosten bouwbehoefte gewijzigd beleid (BOBIG III) en BOBIG IIa (in ƒ mln., prijspeil 1-1-2000) Nominaal Volume Totaal in % Geestelijke gezondheidszorg 763 1.021 1.784 42% Ziekenhuizen -620 3.570 2.951 19% Gehandicaptenzorg 515 1.529 2.043 43% 1) Verpleeghuizen -311 2.163 1.852 21% Totaal 347 8.283 8.630 In procenten 1% 180% 26% 1) Exclusief verzorgingshuizen

Cbz/nr ut502

58


Bijlage 1

Cbz/nr ut502

59


Cbz/nr ut502

60


Cbz/nr ut502

61


Bijlage 2 SAMENSTELLING BEGELEIDINGSCOMMISSIE EN PROJECTGROEP

De samenstelling van de begeleidingscommissie was als volgt: -

de heer G.R. Visser

voorzitter

-

de heer F. Bisschop

secretaris

-

de heer P.K.E. van den Berg

ZN

-

de heer J.P. de Bont

GGZ Nederland

-

de heer B.C. Bröcking

IPO

-

de heer L. Elting

NVZ

-

mevrouw M. de Groot

NVZ

-

de heer L.A. van Helden (plv. vz)

ZN

-

de heer J. Hiemstra

Arcares

-

mevrouw I. Hooijschuur (tot 1 maart)

VGN

-

de heer H. Meppelink

GGZ Nederland

-

de heer A. de Rijk

VGN

-

de heer P.M. van Rooij

ZN

-

de heer W.J.C. Vink (vanaf 1 maart)

VGN

-

de heer J. Wedding (vanaf 1 januari)

Arcares

Mevrouw A.J. Broenland en de heer A.E. du Puy (plv.) traden op als waarnemer namens het ministerie van VWS. Tevens zijn twee leden van het Bouwcollege (de heren Wijnja en Adriaansen) bij de vergaderingen aanwezig geweest. Het project is uitgevoerd door bureaumedewerkers van het Bouwcollege en stond onder leiding van de heer F. Bisschop. Daarnaast maakten de heer A.W. Klein en de heer H.E. Post deel uit van de projectgroep.

Cbz/nr ut502

1

College bouw ziekenhuisvoorzieningen

Recommend Documents