College bouw ziekenhuisvoorzieningen

College bouw ziekenhuisvoorzieningen Postbus 3056 3502 GB Utrecht T (030) 298 31 00 F (030) 298 32 99 E [email protected] I www.bouwcollege.nl

Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG

Datum

Betreft

8 juli 2002

Kenmerk

Ei

Uw brief van

Afdeling

Planontwikkeling

Uw kenmerk

Signaleringsrapport voorzieningen voor verslaafden met psychiatrische stoornissen

Naar aanleiding van de behandeling door het Bouwcollege van een aantal aanvragen voor de oprichting van specifieke voorzieningen voor verslaafden met psychiatrische stoornissen deed zich de vraag voor welke ervaringen tot dusver waren opgedaan met deze voorzieningen en of een inschatting was te maken van de kwantitatieve behoefte aan specifieke voorzieningen voor deze cliënten. Het Bouwcollege heeft in dit rapport de stand van zaken in kaart gebracht en aanbevelingen gedaan met betrekking tot de toekomstige ontwikkeling van het specifieke zorgaanbod waarover het hier gaat. Duidelijk is dat specifieke voorzieningen voor cliënten met dubbele diagnose zich zouden moeten richten op de zwaarste groep binnen dit spectrum: cliënten met ernstige, langdurige verslavingsproblematiek én ernstige psychiatrische problematiek (vooral psychotische stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen). Cliënten met minder zware problematiek moeten terecht kunnen in het reguliere GGZ - of verslavingszorgcircuit. Daartoe is wel noodzakelijk dat de samenwerking tussen beide circuits op het gebied van ondermeer verwijzing, consultatie en medebehandeling wordt verbeterd. Te constateren valt dat op landelijk niveau nog weinig ervaring is opgedaan en expertise is opgebouwd met betrekking tot geïntegreerde behandeling van cliënten met een dubbele diagnose in specifieke voorzieningen. Het zorgaanbod is nog sterk in ontwikkeling en de visies op de gewenste zorg divergeren. Een beredeneerde schatting van de kwantitatieve behoefte aan specifieke voorzieningen voor de doelgroep is op dit moment niet te maken. Om die reden doet het Bouwcollege de aanbeveling om bij de realisering van nieuwe specifieke dubbele diagnosevoorzieningen uit te gaan van een experimentele opzet. Het Bouwcollege formuleert een aantal

Bezoekadres Churchilllaan 11 3527 GV Utrecht


voorwaarden, waaraan deze voorzieningen dan zouden moeten voldoen. Een evaluatie na vier jaar zou meer duidelijkheid moeten bieden over de aan te bevelen opzet en inhoud van de voorzieningen. Het wordt voorts nuttig geacht om vooraf prestatie – indicatoren te ontwikkelen, waardoor het mogelijk wordt het effect van de behandeling te meten.

Hoogachtend, de algemeen secretaris,

de voorzitter,

mr. T. Vroon

H.A. de Boer

Cbz/nr 0204b-02

1


SIGNALERINGSRAPPORT inzake VOORZIENINGEN VOOR VERSLAAFDEN MET PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN

Uitgebracht

aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Vastgesteld

door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen op 8 juli 2002

Voorbereid

door de Commissie Zorg en door de Werkcommissie Instellingen voor Geestelijke Gezondheidszorg

Cbz/nr 0204b-02

2


INHOUDSOPGAVE

1.

INLEIDING

2

2. 2.1 2.2 2.3 2.4

DE UITGANGSSITUATIE Het begrip dubbele diagnose Knelpunten in de zorgverlening Het overheidsbeleid Financiering

3 3 6 7 8

3. 3.1 3.2 3.3

NAAR EEN SPECIFIEK ZORGAANBOD Bestaande WZV-voorzieningen Doelgroep Zorgaanbod en behoefte

9 9 10 10

4.

CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

14

LITERATUUR

Cbz/nr 0204b-02

16

3


1.

INLEIDING

Het jaarprogramma 2002 van het Bouwcollege bevat onder meer het onderwerp behoefteonderzoek voorzieningen voor dubbelgediagnosticeerden. Eerder, op 22 februari 1999 bracht het voormalige College voor ziekenhuisvoorzieningen op verzoek van de Minister van VWS een advies uit over voorzieningen voor verslaafden met psychiatrische stoornissen. Geconstateerd werd dat de hulpverlening aan langdurig verslaafden met ernstige psychiatrische stoornissen problematisch verliep. In de reguliere zorgcircuits konden deze patiënten doorgaans niet adequaat worden behandeld. Op verzoek van de Minister werd in het advies specifiek ingegaan op de volgende aspecten: het type instelling waar een voorziening voor dubbelgediagnosticeerden het best kon worden ondergebracht, de planmatige inpassing en de exploitatiekosten. Overigens werd in het advies geconstateerd dat een nader evaluatief onderzoek aanbeveling verdiende, opdat meer inzicht zou ontstaan in de bereikte doelgroep en de aangeboden zorg. Op basis van het genoemde advies zijn door de Minister op 10 september 1999 toetsingscriteria voor voorzieningen voor dubbelgediagnosticeerden bekend gemaakt (zie 2.3). Deze criteria worden als uitgangspunt beschouwd bij de beoordeling van WZV-aanvragen voor deze voorzieningen. Inmiddels zijn op formele titel nog slechts twee specifieke voorzieningen voor dubbelgediagnosticeerden gerealiseerd. Het doel van dit signaleringsrapport is het begrip ‘dubbele diagnose’ nader te verduidelijken en af te bakenen en na te gaan wat de behoefte is aan specifieke voorzieningen voor cliënten met een dubbele diagnose. De opbouw van het rapport is als volgt. Eerst zal de uitgangssituatie worden beschreven. Ingegaan zal worden op het begrip dubbele diagnose, de knelpunten in de zorgverlening aan cliënten met een dubbele diagnose, de huidige beleidsdoelstellingen en de financiering. Dan zullen de bestaande bouwinitiatieven, het huidige zorgaanbod en de behoefte aan specifieke voorzieningen voor dubbelgediagnosticeerden aan de orde komen. Het rapport besluit met het hoofdstuk Conclusies en aanbevelingen. Dit hoofdstuk dient tevens als samenvatting van het rapport. Bij het opstellen van het rapport is gebruik gemaakt van bestaande literatuur en voorts van gegevens die initiatiefnemers bij het indienen van WZV-aanvragen hebben verstrekt. Daarnaast zijn gesprekken gevoerd met deskundigen en zijn voorzieningen bezocht.

Cbz/nr 0204b-02

4


2.

DE UITGANGSSITUATIE

2.1 Het begrip dubbele diagnose Onder dubbele diagnose (DD) wordt verstaan het samengaan van een psychiatrische stoornis met verslavingsproblematiek. Het betreft een grote en zeer heterogene cliëntengroep: dubbele diagnose is eerder regel dan uitzondering. Over de omvang van deze groep bestaat geen duidelijkheid. Het Trimbos-instituut schat dat 20 tot 50% van de GGZ-populatie kampt met verslavingsproblemen en 60 tot 80% van de cliënten in de verslavingszorg met psychiatrische problemen (van Rooijen, 2001). Het percentage mensen met psychische stoornissen onder verslaafden varieert volgens onderzoek van Polman (zie ‘De Nederlandse verslavingszorg’) tussen 26 en 80. Het percentage verslaafden onder psychiatrische patiënten varieert tussen de 28 en 34. De aard van de gemeten verslaving en van de gemeten psychiatrische stoornissen varieert nogal. De psychiatrische stoornis kan variëren van een milde psychopathologie tot een ernstige chronische stoornis. De verslavingsproblematiek kan variëren van middelenmisbruik (onaangepast gebruik van psychoactieve middelen waardoor ‘middelengerelateerde’ en - minder ernstige - bijkomende problemen ontstaan) tot wat wordt genoemd middelenafhankelijkheid (een patroon van onaangepast gebruik van psychoactieve middelen dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt). Het kan gaan om zowel alcohol- als druggebruik. Volgens cijfers van het NEMESIS-onderzoek van het Trimbos-instituut is bij 70% van de mensen met schizofrenie sprake van middelenafhankelijkheid, bij mensen met een bipolaire stoornis is dit 50 tot 70% en bij mensen met een depressie 30 tot 50%. Mensen met middelenmisbruik of –afhankelijkheid hebben een verhoogde kans om een stemmings- of angststoornis te hebben. In onderstaande tabel is de odds ratio vermeld: de relatieve kans voor mensen met middelenmisbruik of –afhankelijkheid om een stoornis te hebben. Met name drugsafhankelijkheid verhoogt aanzienlijk de kans op een stemmings- of angststoornis (het risico is ruim vier respectievelijk vijf maal hoger, vergeleken met personen zonder drugsafhankelijkheid). Opgemerkt moet worden dat angst- en stemmingsstoornissen in veel gevallen middelengerelateerd zijn en verdwijnen na beëindiging van het middelengebruik. Tabel 1: comorbiditeit middelengebruik en angst/stemmingstoornissen (odds ratio) Stemmingsstoornis Angststoornis Alcoholmisbruik 1,0 1,0 Alcoholafhankelijkheid 2,3 1,8 Druggebruik 2,7 2,2 Drugsmisbruik 3,1 2,0 Drugsafhankelijkheid 4,6 5,2

Van de cliënten binnen de verslavingszorg heeft, afhankelijk van welk middel wordt gebruikt, 44 tot 79% een persoonlijkheidsstoornis (bron: Dijkhuizen, GGzE). Het aantal dubbele diagnose-cliënten en hun problemen blijken toe te nemen. Dom (1999) noemt als factoren die hierbij mogelijk een rol spelen:

Cbz/nr 0204b-02

5


-

-

-

-

-

veranderingen in de medisch-psychiatrische terminologie patiënten worden anders gediagnosticeerd: problemen worden opgesplitst in specifieke deelgebieden, verschillende comorbide aandoeningen worden benoemd (het is sinds 1980 niet meer gebruikelijk om bij een psychiatrische patiënt slechts één diagnose te stellen); sociaal-economische veranderingen de maatschappelijke druk op kwetsbare mensen neemt erg toe, met name bij een slechte sociaal economische positie zijn er minder beschermende factoren in de omgeving aanwezig en is de drempel tot adequate behandeling hoger, evenals de kans op problemen met middelengebruik veranderingen in de geestelijke gezondheidszorg vermaatschappelijking en de-institutionalisering zouden (bij onvoldoende ambulante zorg) voor kwetsbare groepen nadelig kunnen werken toegenomen beschikbaarheid van psychoactieve middelen mensen met psychiatrische aandoeningen raken door de grotere beschikbaarheid eerder verstrikt in middelengebruik en de daaraan gerelateerde problemen veranderingen op maatschappelijk gebied door een meer geïndividualiseerde samenlevingswijze met minder sterke familiebanden en minder mantelzorg neemt kwetsbaarheid toe.

Over de relatie tussen psychiatrische stoornissen en verslaving bestaan verschillende verklaringsmodellen: 1. De psychiatrische stoornis is primair Middelengebruik verlaagt spanning, werkt als zelfmedicatie (vermindert angst en depressiviteit en negatieve symptomen), vergemakkelijkt sociale interacties, geeft toegang tot een bepaalde subcultuur. 2. De verslavingsproblematiek is primair Voorbeelden: depressie na cocaïnegebruik, psychose na cannabisgebruik. Zoals eerder vermeld zijn angst- en stemmingsstoornissen vaak rechtstreeks middelengerelateerd. Deze stoornissen verdwijnen meestal na detoxificatie. 3. Het zijn twee onafhankelijke stoornissen 4. Beide stoornissen hebben een gemeenschappelijke etiologie Gemeenschappelijk onderliggende factoren (bijv. een ernstig psychotrauma tijdens de kinderjaren) zouden ertoe leiden dat patiënten vatbaar zijn voor zowel een psychiatrische stoornis als voor een verslavingsprobleem. 5. Er bestaat een reciproke relatie De stoornissen beïnvloeden elkaar over en weer. Volgens het Visiedocument van Bouman Verslavingszorg (van de Wetering e.a., 2001) suggereert de term dubbele diagnose dat er twee diagnosen bestaan, namelijk een psychiatrische diagnose tezamen met de diagnose van een verslavingsprobleem. Veelal gaat het echter om meervoudige problematiek van psychische (en somatische) aard, die bij een groot deel van de met name chronische patiënten aanwezig is. Het bestaan van meerdere aandoeningen leidt tot een toegenomen complexiteit van diagnostiek en behandeling en tot complicaties in het beloop van de aandoeningen. In dit verband wordt erop gewezen dat de term dubbele diagnose kan leiden tot een therapeutische patstelling: het zijn twee problematieken die elkaar in de weg staan. Vanuit de verslavingszorg wordt de gedachte gevolgd dat de verslaving niet kan worden aangepakt zolang de psychiatrische stoornis opspeelt. Binnen de psychiatrie wordt er veelal vanuit gegaan dat eerst de verslavingsproblematiek moet worden verholpen.

Cbz/nr 0204b-02

6


Volgens de visie van Boumanhuis gaat het echter veelal om meervoudige problematiek van psychische (en somatische) aard, die bij een groot deel van de met name chronische patiënten aanwezig is.. Vooral wanneer het gaat om ernstige (psychiatrische en verslavings) problematiek worden beide stoornissen tegenwoordig vaak als primair beschouwd, als een gecombineerde problematiek waarvoor een intensieve behandeling nodig is. Minkoff onderscheidt vier groepen binnen de dubbele diagnosegroep langs de dimensies ernst van verslaving en ernst van de psychiatrische stoornis (zie eveneens het genoemde Visiedocument). Iedere groep kan worden gekoppeld aan een apart zorgtraject. verslaving hoog groep 1: ernstige en blijvende psychiatrische stoornis en afhankelijkheid van psychoactieve stof

groep 2: afhankelijkheid van psychoactieve stof gecompliceerd door milde psychopathologie

psychiatrie

psychiatrie

hoog

laag

groep 3: ernstige en blijvende psychiatrische stoornis en misbruik van psychoactieve stof

groep 4: misbruik van psychoactieve stof gecompliceerd door milde psychopathologie

verslaving laag Met name voor groep 1 is een geïntegreerde behandelvorm in een specifieke dubbele diagnosevoorziening het meest aangewezen. Volgens de literatuur betreffen de psychiatrische aandoeningen in deze groep vooral schizofrenie, ernstige persoonlijkheidsstoornissen (zoals een borderline persoonlijkheidsstoornis) en bipolaire stoornissen (manische depressiviteit). De verslaving betreft vaak (poly)druggebruik. De primaire zorgvraag hangt in de regel samen met een acute crisissituatie, veroorzaakt door een escalatie van het middelengebruik, een toename van de psychiatrische problematiek of door beide. Naast de verslaving en de psychiatrische stoornis is de bijkomende problematiek bepalend voor de zorgbehoefte. Deze bijkomende problematiek kan samenhangen met onder meer dakloosheid, het ontbreken van dagstructuur, het ontbreken van opleiding, de justitiële status en de mate van gewelddadigheid en dreiging van de cliënten.

Cbz/nr 0204b-02

7


2.2 Knelpunten in de zorgverlening In de praktijk worden knelpunten gesignaleerd in de zorg voor cliënten met een dubbele diagnose. Van Weeghel e.a. (1997) wijzen op een gebrek aan samenwerking en afstemming tussen psychiatrie en verslavingszorg, vooral in de hulpverlening aan cliënten bij wie de gecombineerde problematiek ernstig en langdurig is. De reguliere instellingen zijn onvoldoende in staat de hulp effectief te organiseren en vorm te geven. Hierdoor ontvangt de betrokkene of helemaal geen hulp of hij wordt heen en weer geslingerd tussen verschillende instellingen. Ten aanzien van de hulp aan deze groep signaleert Lohuis de volgende knelpunten: de signalering van de problemen laat te wensen over, waardoor te laat wordt ingegrepen; de verantwoordelijkheid vanuit de hulpverlening is onvoldoende geregeld; hulpverlening is versnipperd, waardoor de continuïteit in de zorg ontbreekt; hulpverleners raken gedemotiveerd door de complexiteit van de problematiek en het gebrek aan samenwerking tussen de instellingen; de organisatie van de hulpverlening rond deze groep is onvoldoende geregeld en onderling onvoldoende op elkaar afgestemd; de cliënt haakt soms af uit gebrek aan motivatie (bijvoorbeeld wanneer hij door de verslaving niet te bereiken is voor hulp of met de geboden hulp de problemen niet opgelost kunnen worden); verslaving en psychiatrische problematiek kunnen contra-indicaties zijn voor categoraal georganiseerde instellingen; deskundigheid, betrokkenheid en inspanningen zijn nogal persoons- en instellingsgebonden. Opgemerkt moet worden dat dubbele diagnoseproblematiek zowel in de GGZ als in de verslavingszorg toenemende aandacht krijgt. Door GGZ Nederland is in 2000 een inventarisatie uitgevoerd van de samenwerkingsprojecten van de lidinstellingen op het grensgebied van GGZ en verslavingszorg. Uit de inventarisatie blijkt dat in de meeste (RIAGG-)regio’s convenanten zijn gesloten tussen de GGZ en de verslavingszorg. Het gaat meestal om afspraken over de samenwerking op het gebied van dubbele diagnose. De instellingen vermelden gemiddeld één of twee samenwerkingsinitiatieven. De zorg aan de dubbele diagnosecliënten blijkt evenwel nog niet voldoende te zijn geregeld. Van alle instellingen stelde 57% dat dubbele diagnosecliënten regelmatig heen en weer worden gestuurd of geweigerd werden bij een instelling (van de verslavingszorginstellingen was dit zelfs 75%) . Voor 51% van de instellingen vormt het ontbreken van duidelijkheid over de verschillende indicatiegebieden of van voldoende aansluiting op elkaar een knelpunt. Andere knelpunten die (in meerdere of mindere mate) werden geconstateerd waren: - gebrekkige deskundigheid in behandeling en begeleiding bij een dubbele diagnose; - onduidelijkheid over taken en verantwoordelijkheden in de hulpverlening aan cliënten; - onvoldoende deskundigheid op het gebied van diagnostiek en indicatiestelling; - visieverschillen op uitvoerend niveau en op managementniveau; - verschillen in verzorgingsgebied van de instellingen. Als meest gewenste initiatief werd (door 59% van de instellingen) genoemd de samenwerking op het gebied van verwijzing en toegang tot de zorg voor dubbele diagnosecliënten. Daarnaast werd samenwerking wenselijk op onder meer het gebied van: ambulante behandeling of begeleiding, diagnostiek en indicatiestelling, consultatie, crisisinterventie en klinische behandeling.

Cbz/nr 0204b-02

8


Naast de behoefte aan specifieke klinische voorzieningen wordt aandacht gevraagd voor een integraal zorgtraject, inclusief een goede nazorg en opvang na de behandeling. Klinische voorzieningen zijn slechts een onderdeel van een meeromvattend zorgcircuit. Een goed casemanagement is van groot belang om crisissituaties te voorkomen. Het vinden van een goede vervolgvoorziening (bijv. RIBW) is moeilijk indien geen abstinentie wordt bereikt. Gebrek aan rehabilitatiemogelijkheden en langdurige woonvoorzieningen blijken belangrijke knelpunten. Anderzijds zouden voorzieningen in de GGZ en de verslavingszorg toegankelijker moeten zijn voor dubbele diagnosecliënten, zodat ze niet van het ene naar het andere circuit worden gestuurd, zonder dat ze adequaat geholpen worden. Een probleem hierbij is dat nog veel verslavingszorginstellingen niet over gesloten afdelingen en separeervoorzieningen beschikken, waardoor de behandelmogelijkheden van cliënten met bijkomende psychiatrische problematiek beperkt zijn. Voorts zou de deskundigheid over en weer moeten worden vergroot en zou men elkaar meer moeten kunnen consulteren en zou (intersectorale) medebehandeling meer moeten worden toegepast. Vanuit de specifieke dubbele diagnoseafdelingen kan consultatie worden verleend en deskundigheid worden bevorderd via het netwerk van verslavingszorg, GGZ, GGD, maatschappelijke opvang en politie. De laagdrempelige zorg binnen de maatschappelijke opvang en de sociale verslavingszorg kan hiermee worden verbeterd. Essentieel hierbij is dat wel op een (klinische) crisisvoorziening moet kunnen worden teruggevallen. Overigens wordt een personeelstekort gesignaleerd waardoor de capaciteit in de bestaande voorziening van Altrecht te Den Dolder voor een belangrijk deel onbezet blijft, terwijl cliënten op de wachtlijst staan. 2.3 Het overheidsbeleid Reeds in 1993 werd in de Nota Vermindering Overlast door de toenmalige Staatssecretaris van WVC als beleidsvoornemen kenbaar gemaakt het oprichten van voorzieningen voor verslaafden met psychiatrische stoornissen, die noch binnen de algemene psychiatrie, noch binnen de categoriale verslavingszorg adequate hulp ontvangen. Vooralsnog werd er vanuit gegaan dat de capaciteitsuitbreiding tot 50 klinische plaatsen beperkt kon blijven. Nader onderzoek zou moeten aantonen of hiermee volstaan kon worden. Meer recent, in de Beleidsvisie Geestelijke Gezondheidszorg 1999 van de Minister van VWS, werd als knelpunt genoemd dat er geen adequaat hulpaanbod was voor verslaafden met psychiatrische stoornissen. De samenwerking en afstemming tussen verslavingszorg en gespecialiseerde GGZ liet te wensen over. Als een van de speerpunten van beleid werd genoemd het faciliteren van de oprichting van verslavingszorgafdelingen voor verslaafden met psychische stoornissen, waarbij een nauwe samenwerking tussen het verslavingszorgcircuit en de gespecialiseerde GGZ tot stand zou moeten komen. Vervolgens werden door de Minister met brief van 10 september 1999 de volgende toetsingscriteria bekend gemaakt waaraan aanvragen voor voorzieningen voor dubbelgediagnosticeerden moeten voldoen. a) Gezien de beperkte schaal is aanhaking bij een grotere instelling noodzakelijk. Er zal gebruik moeten worden gemaakt van bestaande infrastructuur, voorzieningen en deskundigheid. b) Over het algemeen zal een kortdurend behandelprogramma worden aangeboden van maximaal drie maanden, waarna verwijzing naar de GGZ of de verslavingszorg mogelijk is. c) De voorziening heeft het karakter van een gesloten opnameafdeling met separeermogelijkheden. Er moet direct een beroep kunnen worden gedaan op assistentie en deskundigheid van de psychiatrie.

Cbz/nr 0204b-02

9


d) De voorzieningen worden in beginsel gesitueerd bij een APZ, bij voorkeur nabij een bestaande afdeling voor intensieve zorg. Een afwijkende situering moet goed inhoudelijk en bouwkundig worden onderbouwd. Een vergunning voor de bouw, indien nodig, wordt door het APZ aangevraagd. De capaciteitsuitbreiding wordt onder de toelating van de verslavingskliniek gebracht. Het bijbehorende budget wordt door de verslavingskliniek overgeheveld naar het APZ. e) Een geformaliseerde samenwerking tussen APZ en verslavingskliniek is een vereiste. f) De voorzieningen voor dubbelgediagnosticeerden worden vooralsnog ten laste gebracht van de norm voor het circuit verslaafden. g) Voor de ruimtebehoefte wordt uitgegaan van de maatstaf voor een afdeling intensieve zorg, zoals opgenomen in de Bouwkundig-functionele maatstaven voor nieuwbouw van een algemene instelling voor de geestelijke gezondheidszorg (inmiddels kan worden verwezen naar de maatstaf voor een gesloten afdeling zoals opgenomen in de Bouwmaatstaven voor een regionaal GGZ-centrum). Opvallend hierbij is dat de doelgroep niet nader wordt omschreven. Evenmin wordt ingegaan op de landelijke behoefte aan de betreffende voorzieningen. 2.4 Financiering Ten behoeve van de financiering van de zorg aan DD-cliënten maken de instellingen en zorgkantoren voor zover bekend geen specifieke afspraken. Dat bleek uit de hierover ontvangen informatie van zowel het CTG als de benaderde instellingen. Het huidige AWBZ-financieringssysteem kent ook (nog) geen specifiek “DD-product”. In feite wordt de DD-zorg net als de overige GGZ-zorg gefinancierd door het maken van volumeafspraken voor één van de producten, zoals die door het CTG in de beleidsregels worden onderscheiden. De aan deze producten gekoppelde richtlijnbedragen voor personele en materiële kosten zijn afhankelijk van de soort zorg, de zorgzwaarte en het feit of het individuele of groepsgewijze behandeling betreft. Zowel het CTG als de instellingen gaven aan tot op heden geen problemen te hebben ervaren met de financiering van de DD-zorg in het kader van de huidige bekostigingssystematiek.

Cbz/nr 0204b-02

10


3.

NAAR EEN SPECIFIEK ZORGAANBOD

3.1 Bestaande WZV-initatieven Inmiddels zijn op formele titel twee specifieke voorzieningen voor dubbelgediagnosticeerden gerealiseerd. Bij de instelling Parnassia te Den Haag (een APZ dat tevens over verslavingszorgvoorzieningen beschikt) functioneert sinds 1996 een afdeling met oorspronkelijk 8 plaatsen. Overigens beschikt Parnassia eveneens over een experimentele voorziening voor voortgezette behandeling van dezelfde doelgroep. De formele capaciteit omvat 14 klinische plaatsen. Met de bijbehorende middelen wordt behandeling, variërend van thuiszorg tot klinische opname of crisisinterventie, gerealiseerd. Op basis van een nog uit te voeren evaluatie zal besluitvorming plaatsvinden over de voortzetting en capaciteit van de voorziening. Volgens nader verkregen informatie beschikt Parnassia inmiddels, mede door gebruikmaking van reguliere verslavingszorgcapaciteit, over een compleet circuit voor dubbele diagnose-cliënten. De Psychiatrische Zorg Drugs (PZD) omvat: intensieve klinische behandeling (behandelduur 3 tot 6 maanden): 8 klinische plaatsen detox en 8 plaatsen klinische behandeling; langerdurende resocialisatie (RPZD): 8 klinische plaatsen, 8 plaatsen deeltijdbehandeling, polikliniek (ca. 100 cliënten), casemanagement en begeleid wonen (8 plaatsen). Tevens beschikt Parnassia over een een afdeling voor kortdurende behandeling van Korsakov-patiënten met 8 klinische plaatsen. Deze afdeling vormt onderdeel van het care-circuit van de verslavingszorg. Altrecht te Den Dolder beschikt over een afdeling met een capaciteit van 12 klinische plaatsen. Dit is een gezamenlijk initiatief van Altrecht en de verslavingskliniek Centrum Maliebaan te Utrecht. Daarnaast is aan Psychiatrisch Centrum Welterhof (thans de Mondriaan Zorggroep) een verklaring afgegeven voor realisering van een afdeling met 10 plaatsen (deze instelling beschikt reeds over verslavingszorgvoorzieningen). Aan de verslavingskliniek Novadic te Sint Oedenrode is een verklaring afgegeven voor een afdeling met 16 plaatsen en een polikliniek. Het betreft een samenwerkingsproject tussen Novadic en de GGZ-instellingen GGZ Oost-Brabant, GGZ ’s-Hertogenbosch en GGz Eindhoven. Ten slotte is aan de antroposofische verslavingskliniek ARTA te Zeist een verklaring afgegeven voor oprichting van een afdeling met 12 plaatsen bij de antroposofische GGZ-instelling de Lievegoed groep te Bilthoven. Naast bovengenoemde initiatieven die formeel als specifieke dubbele diagnosevoorzieningen zijn ingediend, zijn nog twee voorzieningen bekend die zich op de dubbele diagnosegroep richten en waarbij sprake is van een samenwerking tussen de GGZ en de verslavingszorg. Het betreft een voorziening (De Loodds)van Delta psychiatrisch ziekenhuis te Poortugaal en het Boumanhuis te Rotterdam, bestaande uit een gesloten opnameafdeling (behandelduur tot 3 maanden) met 12 plaatsen op de hoofdlocatie van Delta in Poortugaal, met inbreng van een ambulant zorgaanbod vanuit het Boumanhuis. De tweede voorziening is gerealiseerd door de GGZ-instelling Meerkanten te Ermelo (deze instelling beschikt eveneens over een circuit voor verslavingszorg). Het is een afdeling voor kortdurende geïntegreerde behandeling (behandelduur 6 tot 8 weken) met 12 plaatsen voor dubbele diagnosecliënten die tezamen met het care-circuit van Meerkanten is opgezet.

Cbz/nr 0204b-02

11


3.2 Doelgroep Door het Trimbos-instituut is in 2000 onderzoek gedaan naar kenmerken van dubbele diagnosecliënten. Het betreft een vragenlijstonderzoek onder hulpverleners in intramurale en ambulante instellingen in de verslavingszorg en de GGZ die werken met DD-cliënten. Het betreft een steekproef van circa 240 cliënten (die recent een hulpverleningscontact hebben gehad) met comorbiditeit van afhankelijkheid of misbruik van een middel en een psychiatrische stoornis volgens DSM IV-criteria. De doelgroep laat zich als volgt omschrijven: de gemiddelde leeftijd is 36 jaar bijna de helft is ooit dakloos geweest bij de meeste cliënten is sprake van polydruggebruik schizofrenie en persoonlijkheidsstoornis zijn de meest voorkomende DSM-hoofdcategorieën cliënten hebben over het algemeen een klein sociaal netwerk en zijn veelal met criminaliteit in aanraking geweest. Van de cliënten is ruim tweederde eerder in behandeling geweest in de GGZ, meer dan de helft was meer dan eens intramuraal opgenomen in de GGZ. Ruim 70% is eerder in behandeling geweest in de verslavingszorg; 30% was meer dan eens intramuraal opgenomen geweest in de verslavingszorg. Ruim 20% van de cliënten ontving maatschappelijke opvang en eveneens ruim 20% ontving hulp van justitie (bijvoorbeeld reclassering). Cliënten zijn gemiddeld 11 jaar bekend met de huidige hulpverlenende instelling. De doelgroep van de bestaande dubbele diagnosevoorzieningen sluit aan bij het bovenstaande profiel en kan in het algemeen worden omschreven als cliënten met langdurige verslavingsproblematiek (met name drugs) en ernstige psychiatrische stoornissen (vooral psychotische of persoonlijkheidsstoornissen), waarvan behandeling in de reguliere verslavingszorg of het reguliere GGZ-circuit niet mogelijk is gebleken. Er hebben doorgaans reeds veelvuldige hulpverleningscontacten plaatsgevonden met weinig resultaat. De cliënten kunnen zich slecht in de maatschappij handhaven, mede door bijkomende (psycho)sociale problematiek, waarbij sprake kan zijn van contacten met justitie en maatschappelijke overlast. Het betreft langdurig zorgafhankelijke cliënten. Er kan sprake zijn van een gedwongen opname, waarbij zich de noodzaak van separatie kan voordoen. De doelgroep komt overeen met de in 2.1 beschreven groep 1 van de Minkoff-indeling (ernstige en blijvende psychiatrische stoornis en afhankelijkheid van psychoactieve stof). Cliënten met minder ernstige verslavings - en/of psychiatrische problematiek zijn aangewezen op het reguliere GGZ- c.q. verslavingszorgcircuit. 3.3 Zorgaanbod en behoefte Specifieke voorzieningen voor dubbele diagnosecliënten bieden een geïntegreerd zorgaanbod vanuit de GGZ en de verslavingszorg. De hulp wordt gecombineerd geboden door hetzelfde hulpverleningsteam.

Cbz/nr 0204b-02

12


Volgens Meeuwisen e.a. (2001) is geïntegreerde zorg geïndiceerd wanneer het reguliere aanbod niet toegesneden is op de problematiek, ook niet wanneer deze beter gecoördineerd en afgestemd is, en de behandeling van de verslavingsproblematiek interfereert met die van de psychiatrische problematiek of vice versa. De auteurs noemen de volgende aandachtspunten voor behandeling: motivatie en opbouwen van werkrelatie zijn belangrijke voorwaarden voor effectieve zorg; psycho-educatie over de combinatie van stoornissen en de interacties hiertussen is een belangrijk onderdeel van de zorgverlening; de behandeling is gericht op het langtermijnperspectief en richt zich naast de verslaving en psychische problemen ook op andere leefgebieden; de instelling op psychofarmaca gebeurt zeer zorgvuldig. Het behandelproces verloopt fasegewijs: a. vroege hulp (opbouw werkrelatie) b. overtuigen tot behandeling (motiveren tot psychische behandeling en vermindering middelengebruik) c. actieve behandeling (psychische problemen beheersbaar maken en abstinentie of gecontroleerd gebruik bereiken) d. terugvalpreventie (voorkomen terugval, resocialisatie en rehabilitatie). Het behandelprogramma moet goed aansluiten op andere zorgonderdelen, binnen en buiten de participerende instellingen. Verder zou aan de volgende randvoorwaarden moeten worden voldaan. Tussen betrokken zorgverleners en instanties worden afspraken gemaakt over drop-out, ontslag, en overnemen van de behandeling. Bij samenwerking is de eindverantwoordelijkheid geëxpliciteerd. Een samenhangend hulpaanbod en continuïteit zijn belangrijk. Er moet sprake zijn van een zorgtraject, dat wil zeggen een zorgcontinuüm gebaseerd op goede doorverwijzing, overdracht en afstemming. Dit traject omvat chronische zorg, acute zorg, preventie en nazorg. De problematiek van de cliënt is het sturende principe. Om dit te verwezenlijken is samenwerking nodig tussen de GGZ en de verslavingszorg op regionaal niveau. Met name door Parnassia is inmiddels enige jaren ervaring opgedaan met een specifiek behandelaanbod. Dit aanbod bestrijkt een groot deel van het totale zorgcircuit. Uitgangspunt hierbij is continuïteit van zorg. Na intake volgt opname op een gesloten intensieve behandelafdeling, met een behandelduur van 3 tot 6 maanden. De hulpvraag kan zijn stabilisatie of abstinentie. Er kan sprake zijn van een gedwongen opname (BOPZ-maatregel). De behandeling heeft tot doel tot een duidelijke diagnose te komen en cliënten te stabiliseren, zowel met betrekking tot de psychiatrische problemen als met betrekking tot het middelengebruik. Het concrete zorgaanbod bestaat onder meer uit psychiatrisch en psychologisch onderzoek, medicamenteuze behandeling en individuele en groepstherapie. Na voltooiing van de behandelfase stroomt de cliënt door naar de resocialisatiefase. Dit is een langdurend traject (maximaal enkele jaren), waarbij na een eventuele terugval de stabilisatiefase weer wordt ingezet. Na afronding dient de cliënt gestabiliseerd te zijn en op een zo zelfstandig mogelijk niveau te functioneren. Er is sprake van symptoomreductie en het ‘verhogen van kwaliteit van leven’. Het aanbod omvat klinische behandeling, deeltijdbehandeling, poliklinische zorg en begeleid wonen.

Cbz/nr 0204b-02

13


De concrete zorg bestaat onder meer uit: medicamenteuze behandeling, individuele en groepsbehandeling, terugvalpreventie, psycho-educatie en casemanagement. Zoals eerder vermeld zal de resocialisatievoorziening worden geëvalueerd. Op basis van de uitkomsten van de evaluatie zal nadere besluitvorming plaatsvinden omtrent de continuering van de voorziening. Door Parnassia wordt benadrukt dat de veronderstelling van het toetsingskader dat na een korte klinische behandeling in een dubbele diagnosevoorziening doorverwijzing naar de reguliere GGZ of verslavingszorg mogelijk is, in de praktijk niet kan worden bevestigd. De doelgroep blijkt gedurende langere tijd, weliswaar met een wisselende intensiteit, specifieke geïntegreerde zorg nodig te hebben. Doorverwijzing naar de reguliere circuits wordt niet verantwoord geacht. Een compleet zorgaanbod onder één regie met continuïteit van behandeling wordt voorgestaan. Cliënten met minder ernstige problematiek worden in het GGZ- of het verslavingszorgcircuit behandeld. Scholing, consultatie en medebehandeling worden door Parnassia geboden ten behoeve van cliënten met een dubbele problematiek buiten het eigen zorgprogramma (samenwerking vindt plaats met instellingen voor GGZ en openbare GGZ). Bij de overige specifieke dubbele diagnosevoorzieningen is de zorgvisie in het algemeen nog niet uitgekristalliseerd. Bij Altrecht is de dubbele diagnoseafdeling pas sinds een jaar operationeel. Deze functioneert bovendien nog niet optimaal. Door personeelstekort is de afdeling niet volledig bezet. De zorgvisie is sterk in ontwikkeling en heeft volgens de instelling nog het karakter van ‘trial and error’. De voorzieningen bij Welterhof, Novadic en ARTA zijn nog niet gerealiseerd. Bij de voorzieningen van Delta en Meerkanten vindt kortdurende specifieke behandeling plaats, waarna verdere behandeling en begeleiding in het reguliere circuit plaatsvindt. Overigens worden bij Delta thans nieuwe behandelprogramma’s ontwikkeld om aan de groeiende vraag naar behandelmogelijkheden te voldoen. De behandelcapaciteit zal worden uitgebreid tot circa 32 plaatsen door inbreng van een eveneens bij Delta gevestigde verslavingszorgafdeling (‘De Keet’). Beoogd wordt behandelprogramma’s te realiseren voor gesloten crisisinterventie, ‘time-out psychiatrie en verslaving’ (voor zeer problematische, moeilijk behandelbare drugsverslaafden), psychosen en verslaving en persoonlijkheidsproblematiek en verslaving. Concluderend kan worden gesteld dat op landelijk niveau nog weinig ervaring is opgedaan en expertise is opgebouwd met betrekking tot geïntegreerde behandeling van cliënten met een dubbele diagnose in specifieke voorzieningen. Het zorgaanbod is nog sterk in ontwikkeling en de visies op de zorg verschillen. Verder is de omvang van de behoefte aan specifieke dubbele diagnosevoorzieningen vooralsnog niet duidelijk. Deze is van vele factoren afhankelijk, waaronder de omvang van de zorgvraag, de mate waarin de reguliere voorzieningen cliënten met een dubbele diagnose kunnen behandelen, het laagdrempelige zorgaanbod binnen de maatschappelijke opvang en de sociale verslavingszorg, de samenstelling van het specifieke zorgaanbod, de effectiviteit van de zorg, de behandelduur enz. In dit stadium zijn hierover nog geen uitspraken te doen. Volgens de opvattingen in het veld zou overal op regionaal dan wel bovenregionaal niveau een specifiek zorgaanbod voor dubbele diagnosecliënten beschikbaar moeten zijn.

Cbz/nr 0204b-02

14


Gezien het bovenstaande ligt bij de realisering van nieuwe dubbele diagnosevoorzieningen een experimentele opzet in de rede. Hieraan zouden de volgende voorwaarden moeten worden verbonden. De voorziening richt zich op de behandeling van cliënten met ernstige, langdurige verslavingsproblematiek (drugs en/of alcohol) en ernstige psychiatrische stoornissen, waarvan behandeling in de reguliere verslavingszorg of het reguliere GGZ - circuit niet mogelijk is gebleken. De voorziening beschikt over een separeervoorziening en kan BOPZ - cliënten opnemen. Er worden duidelijke behandelplannen en behandeldoelen ontwikkeld. Medicamenteuze behandeling vormt onderdeel van het behandelaanbod. Er vindt onderlinge consultatie met andere DD - voorzieningen plaats. Er is sprake van inbedding in een circuit, waarbij een vervolgtraject voor nabehandeling, resocialisatie en rehabilitatie is gegarandeerd. Er wordt een onafhankelijke evaluatie uitgevoerd. Vooraf worden prestatie-indicatoren ontwikkeld, aan de hand waarvan het effect van de behandeling gemeten kan worden. Bij de opzet van de experimentele voorzieningen wordt rekening gehouden met geconstateerde knelpunten bij thans functionerende DD – voorzieningen. Verder kan het toetsingskader van VWS als uitgangspunt dienen. Hierbij wordt evenwel het volgende opgemerkt. De voorgeschreven constructie, waarbij de capaciteitsuitbreiding vooralsnog ten laste wordt gebracht van de norm voor verslavingszorg en onder de toelating van de verslavingskliniek gebracht, waarna het bijbehorende budget door de verslavingskliniek wordt overgeheveld naar het APZ, komt in de praktijk minder logisch voor. Het ligt meer voor de hand dat, gezien het geïntegreerde zorgaanbod, zowel het APZ als de verslavingszorginstelling capaciteit in de voorziening inbrengen (vergelijk de RGC’s met capaciteitsinbreng vanuit het APZ en het algemeen ziekenhuis en de multifunctionele centra met capaciteitsinbreng vanuit de kinder- en jeugdpsychiatrie en de verstandelijk gehandicaptenzorg). De ingebrachte capaciteit blijft onder de toelating van de participerende instellingen. Uitgangspunt hierbij is dat een samenwerkingsovereenkomst tot stand komt, waaruit duidelijk een eenheid van beleidsregie blijkt. Ten aanzien van de situering van de voorziening geldt in beginsel het uitgangspunt van realisering bij een APZ, bij voorkeur nabij een bestaande afdeling voor intensieve zorg. Eventuele situering bij een verslavingskliniek lijkt momenteel minder opportuun, gelet op het feit dat bij deze klinieken nog weinig sprake is psychiatrische inbreng. Met betrekking tot de planmatige inpassing kan voorts worden verwezen naar het Signaleringsrapport Aantoonbare behoefte als doorslaggevend criterium van november 2000. Het Bouwcollege stelt hierin voor om in situaties waarin de capaciteitsnormen geen ruimte bieden voor uitbreiding instellingsplannen te beoordelen aan de hand van het criterium aangetoonde behoefte. Dit moet dan het doorslaggevend criterium zijn.

Cbz/nr 0204b-02

15


4.

CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

Conclusies §

Onder dubbele diagnose wordt verstaan het samengaan van een psychiatrische stoornis met verslavingsproblematiek. De dubbele diagnose wordt gesteld bij een grote en zeer heterogene cliëntengroep, waarbij zowel de ernst van de verslaving als de ernst van de psychiatrische problematiek kan variëren.

§

In de praktijk worden knelpunten gesignaleerd in de zorg voor cliënten met een dubbele diagnose. Er is in het algemeen, zowel in de GGZ als in de verslavingszorg, over de grenzen van het eigen vakgebied heen onvoldoende deskundigheid om deze cliënten succesvol te behandelen. Hierdoor worden cliënten vaak onnodig heen en weer gestuurd tussen de GGZ en de verslavingszorg en feitelijk inadequaat behandeld.

§

Inmiddels krijgt dubbele diagnoseproblematiek zowel in de GGZ als in de verslavingszorg toenemende aandacht krijgt. In de meeste regio’s zijn samenwerkingsconvenanten gesloten tussen de GGZ en de verslavingszorg. Verder is een groot aantal samenwerkingsinitiatieven gerealiseerd.

§

Specifieke voorzieningen voor dubbele diagnose bieden geïntegreerde zorg vanuit de GGZ en de verslavingszorg en richten zich in de praktijk op de doelgroep cliënten met langdurige verslavingsproblematiek en ernstige psychiatrische stoornissen (vooral psychotische of persoonlijkheidsstoornissen), waarvan behandeling in de reguliere verslavingszorg of het reguliere GGZ-circuit niet mogelijk is gebleken.

§

De in de Beleidsvisie Geestelijke Gezondheidszorg 1999 opgenomen doelstelling van de Minister dat een adequaat hulpaanbod voor verslaafden met psychiatrische stoornissen tot stand moet komen, in de vorm van verslavingszorgafdelingen voor verslaafden met psychische stoornissen, is tot op heden niet gerealiseerd. Er zijn nog slechts twee specifieke dubbele diagnosevoorzieningen met een formele titel operationeel, terwijl voor drie initiatieven inmiddels verklaringen zijn afgegeven. Daarnaast zijn twee soortgelijke klinische voorzieningen bekend waarbij sprake is van samenwerking tussen de GGZ en de verslavingszorg.

§

Op landelijk niveau is nog weinig ervaring opgedaan en expertise opgebouwd met betrekking tot geïntegreerde behandeling van cliënten met een dubbele diagnose in specifieke voorzieningen. Het zorgaanbod is nog sterk in ontwikkeling en de visies op de gewenste zorg verschillen.

§

De omvang van de behoefte aan specifieke dubbele diagnosevoorzieningen is vooralsnog niet duidelijk.

Aanbevelingen §

Bij voorkeur zou in heel Nederland op regionaal dan wel bovenregionaal niveau een specifiek zorgaanbod voor dubbele diagnosecliënten met ernstige, langdurige verslavingsproblematiek (drugs en/of alcohol) en ernstige psychiatrische stoornissen beschikbaar moeten zijn.

Cbz/nr 0204b-02

16


Cliënten met minder ernstige problematiek moeten in het reguliere GGZ- of het verslavingszorgcircuit kunnen worden behandeld. Hiertoe moet de samenwerking tussen de circuits op het gebied van verwijzing, consultatie, medebehandeling en dergelijke verder worden verbeterd. §

Bij de realisering van nieuwe specifieke dubbele diagnosevoorzieningen ligt een experimentele opzet in de rede. Hieraan zou de voorwaarde moeten worden verbonden dat BOPZ-cliënten kunnen worden opgenomen. Verder zouden duidelijke behandelplannen en behandeldoelen moeten worden ontwikkeld en zou medicamenteuze behandeling onderdeel moeten vormen van het behandelaanbod. Voorts zou onderlinge consultatie met andere DD-voorzieningen moeten plaatsvinden en sprake moeten zijn van inbedding in een circuit, waarbij een vervolgtraject voor nabehandeling, resocialisatie en rehabilitatie is gegarandeerd. Op basis van een na vier jaar onafhankelijk uit te voeren evaluatie, kan meer duidelijkheid ontstaan omtrent de aan te bevelen zorginhoudelijke opzet (best practices), de bereikte doelgroep, de behandeldoelen, het behandelprogramma, de zorgvraag en de feitelijke capaciteitsbehoefte. Vooraf zouden prestatie – indicatoren ontwikkeld moeten worden, aan de hand waarvan het effect van de behandeling zou kunnen worden gemeten. Bij de opzet van de experimentele voorzieningen zou rekening moeten worden gehouden met de geconstateerde knelpunten bij de thans functionerende DD - voorzieningen.

§

De in het toetsingskader van VWS voorgeschreven constructie, waarbij de capaciteitsuitbreiding vooralsnog ten laste wordt gebracht van de norm voor verslavingszorg en onder de toelating van de verslavingskliniek wordt gebracht, waarna het bijbehorende budget door de verslavingskliniek wordt overgeheveld naar het APZ, komt in de praktijk minder logisch voor. Het ligt meer voor de hand dat, gezien het geïntegreerde zorgaanbod, zowel het APZ als de verslavingszorginstelling capaciteit in de voorziening inbrengen. De ingebrachte capaciteit blijft onder de toelating van de participerende instellingen; de inbreng van disciplines is hiermee gewaarborgd. Uitgangspunt hierbij is dat een samenwerkingsovereenkomst tot stand komt, waaruit duidelijk een eenheid van beleidsregie blijkt.

§

Met betrekking tot de planmatige inpassing kan worden verwezen naar het Signaleringsrapport Aantoonbare behoefte als doorslaggevend criterium van november 2000. Het Bouwcollege stelt hierin voor om in situaties waarin de capaciteitsnormen geen ruimte bieden voor uitbreiding instellingsplannen te beoordelen aan de hand van het criterium aangetoonde behoefte. Dit wordt dan als het doorslaggevende criterium gehanteerd.

Cbz/nr 0204b-02

17


LITERATUUR College bouw ziekenhuisvoorzieningen, Signaleringsrapport Aantoonbare behoefte als doorslaggevend criterium, Utrecht, 2000 College voor ziekenhuisvoorzieningen, Advies inzake voorzieningen voor verslaafden met psychiatrische stoornissen, Utrecht, 1999 Dom, G. (red.), Dubbeldiagnose, als verslaving en psychische problemen samengaan, EPO, Berchem, 1999 Gageldonk, A. van, W. de Zwart, J. van der Stel en M. Donker, De Nederlandse verslavingszorg. Overzicht van de kennis over aanbod, vraag en effect, Trimbos-instituut, Utrecht, 1997 GGZ Nederland, Samenwerking tussen GGZ en verslavingszorg rond cliënten met een dubbele diagnose, Utrecht, 2001 Kramer, B.L.I.A.M., Psychotische stoornissen en verslavingsproblematiek: prevalentie, diagnostiek en behandeling, in: Tijdschrift voor psychiatrie, 1997-10, p. 791-801 Meeuwissen, J. en H. Kroon, Kenmerken van dubbele-diagnosecliënten. Resultaten van een vragenlijststudie, Trimbos-instituut, Utrecht, 2000 Meeuwissen, J., H. Kroon en A. Eland, Een basisprogramma voor cliënten met een dubbele diagnose, Trimbos-instituut, Utrecht, 2001 Ministerie van Volkgezondheid, Welzijn en Sport, Beleidsvisie Geestelijke Gezondheidszorg 1999, Den Haag, 1998 Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, Nota inzake het beleid gericht op het verminderen van de door verslaafden veroorzaakte overlast, Den Haag, 1993 Parnassia, psycho-medisch centrum, Productcatalogus Verslavingszorg Parnassia, Den Haag, 2001 Rooijen, M. van, Dubbele diagnose kliniek: zendingswerk, in: Psy, 2001-14, p. 24-29 Weeghel, J. van, A. Elling en J. van der Marck, Dubbele diagnose. Dwalen tussen psychiatrie en verslavingszorg, Trimbos-instituut, Utrecht, 1997 Wetering, B.J.M. van de, en E.C.J.E. Czyzewski, Visiedocument. Het is tijd voor een paradigmaverschuiving in de verslavingszorg, Bouman Verslavingszorg, Rotterdam, 2001

Cbz/nr 0204b-02

18

College bouw ziekenhuisvoorzieningen

Recommend Documents