College bouw ziekenhuisvoorzieningen

College bouw ziekenhuisvoorzieningen Postbus 3056 3502 GB Utrecht T (030) 298 31 00 F (030) 298 32 99 E [email protected] I www.bouwcollege.nl

Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG

Datum

5 april 2004

Kenmerk Afdeling

Betreft

Pl Planontwikkeling

Uw brief van Uw kenmerk

Signaleringsrapport Gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg in andere Europese landen

Met dit signaleringsrapport wil het Bouwcollege een bijdrage leveren aan de gedachtevorming omtrent de beleidsontwikkeling voor de (intramurale) gehandicaptenzorg en de geestelijke gezondheidszorg, met name op het gebied van de bouw van voorzieningen. In het rapport is een vergelijkend onderzoek uitgevoerd tussen de landen Ierland, Engeland, Noorwegen, België en Nederland. Uit dit onderzoek blijkt dat zowel voor de gehandicaptenzorg als de geestelijke gezondheidszorg de uitgangspunten van beleid sterk overeenkomen. Het stadium waarin de uitvoering van dit beleid zich bevindt en de mate waarin die uitvoering succesvol is, verschillen echter per land. Volgens de beleidsuitgangspunten zijn gehandicapten volwaardige burgers, die zoveel mogelijk moeten kunnen deelnemen aan de samenleving en dus moeten wonen, werken en recreëren in normale voorzieningen en op gangbare locaties in de maatschappij. In het algemeen zijn deze uitgangspunten nog nauwelijks gerealiseerd. Wat betreft de huisvesting van gehandicapten lijkt de conclusie te moeten zijn dat Nederland bepaald niet voorop loopt als het gaat om kleinschaligheid en normalisatie. In diverse andere landen zijn hiervoor meer ruimtelijke en financiële mogelijkheden aanwezig. Ook kunnen de algemene eisen die worden gesteld aan de woningbouw en de personele formatie die voor de zorg beschikbaar is hierbij van invloed zijn. Overigens blijkt (ook) in het buitenland dat kleinschaliger en meer genormaliseerde woon- en werkvoorzieningen bepaald geen garantie vormen voor daadwerkelijke integratie.

Bezoekadres Churchilllaan 11 3527 GV Utrecht

Gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg in andere Europese landen Signaleringsrapport

Het beleid voor de GGZ is gericht op deïnstitutionalisering en vermaatschappelijking van zorg. Het doel is om mensen met psychische problemen in staat te stellen een zo gewoon mogelijk leven te leiden. Hiertoe vindt een verschuiving plaats van klinische zorg binnen het psychiatrisch ziekenhuis naar voorzieningen bij het algemeen ziekenhuis, kleinschalige woonvoorzieningen, deeltijdbehandeling, begeleid zelfstandig wonen en psychiatrische thuiszorg. Om mensen met psychische problemen weer deel te laten nemen aan de samenleving is daarnaast ondersteuning nodig op het gebied van wonen, werken, dagbesteding en dergelijke. Opvallend is dat in enkele landen (Noorwegen en Engeland) het beleid inmiddels is bijgesteld, om te voorkomen dat door een te snelle afbouw van capaciteit van psychiatrische ziekenhuizen lacunes ontstaan in aanbod, continuïteit en aansturing van zorg. Voor het welslagen van een (verdere) vermaatschappelijking van zorg zijn afstemming en samenwerking noodzakelijk tussen de geestelijke gezondheidszorg en andere voorzieningen als woningcorporaties, arbeidsvoorzieningen, eerstelijns voorzieningen, maatschappelijk werk en maatschappelijke opvang, opdat een samenhangend voorzieningenaanbod wordt gegarandeerd.

Hoogachtend, de algemeen secretaris,

de voorzitter,

mr. T. Vroon

drs. R.L.J.M. Scheerder

Cbz/nr 0237-04

1


SIGNALERINGSRAPPORT GEHANDICAPTENZORG EN GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG IN ANDERE EUROPESE LANDEN

Uitgebracht

aan de Minister en Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Vastgesteld

door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen op 5 april 2004

Cbz/nr 0237-04

2


INHOUDSOPGAVE

1.

INLEIDING

2

2.

CONCLUSIES

3

3. 3.1 3.2 3.3 3.4

CASESTUDIES Ierland Engeland Noorwegen België

10 10 16 21 25

BRONNEN

31

BIJLAGE Impressies studiereis Ierland

33

Cbz/nr 0237-04

3


1. Inleiding In het Werkprogramma 2003 van het Bouwcollege is voor de sector Gehandicaptenzorg het onderwerp ‘Voorzieningen voor gehandicapten in het buitenland’ opgenomen. In het kader van de discussie over de vraag wat te doen met de bestaande grootschalige instellingen voor gehandicapten in Nederland zou een aantal verschillende situaties worden beschreven zoals die in het buitenland wordt aangetroffen. Voor de sector GGZ is in het werkprogramma het onderwerp ‘Een comparatieve analyse van de beschikbare klinische GGZ-capaciteit in enkele Europese landen’ opgenomen. Nederland zou, in vergelijking tot een aantal andere Europese landen, over relatief veel klinische capaciteit beschikken. Een vergelijkende studie zou hierin nader inzicht moeten geven. Nagegaan zou moeten worden welke achterliggende factoren aan verschillen in beschikbare capaciteit ten grondslag liggen. Uit pragmatische overwegingen en in het licht van de modernisering van de AWBZ (ontschotting tussen sectoren) is besloten de twee onderwerpen in één rapport te combineren. Met dit rapport wordt beoogd op basis van een comparatieve studie een bijdrage te leveren aan de gedachtevorming omtrent de beleidsontwikkeling voor de (intramurale) gehandicaptenzorg en de geestelijke gezondheidszorg, met name op het gebied van de bouw van voorzieningen. In hoofdstuk 2. Conclusies worden van de onderzochte landen ervaringen en waarnemingen beschreven die relevant zijn voor de Nederlandse situatie. Vervolgens worden de achterliggende casestudies belicht. Hierbij wordt ingegaan op de organisatie en vormgeving van de gehandicaptenzorg (GHZ) en de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) in Ierland, Engeland, Noorwegen en België. De selectie van de landen heeft plaatsgevonden op basis van de bespreking van het onderwerp in de Werkcommissie Gehandicaptenzorg, de Werkcommissie Instellingen voor Geestelijke Gezondheidszorg en de Commissie Zorg. Hierbij speelden onder meer de volgende zaken een rol: - recente voor de sector interessante ontwikkelingen; - vergelijkbaarheid met de Nederlandse situatie; - de regionale verschillen binnen een land; - de beschikbaarheid van informatie. Per land waren niet altijd vergelijkbare informatiebronnen beschikbaar, zodat niet altijd aan dezelfde onderwerpen evenveel aandacht kon worden besteed. In een bijlage zijn de bevindingen van een werkbezoek aan Ierland beschreven.

Cbz/nr 0237-04

4


2. Conclusies GHZ Uit de vergelijking van de gehandicaptenzorg in Nederland met die in Ierland, Noorwegen en België (Vlaanderen) komt een aantal noemenswaardige aandachtspunten naar voren. Organisatie Dat de gehandicaptenzorg soms onderdeel vormt van de gezondheidszorg, soms van maatschappelijke of sociale zorg lijkt op zich niet zo relevant voor de inhoud en vorm van de zorg. Het feit dat in een aantal landen de uitvoering van de zorg en huisvesting op regionaal of lokaal niveau ligt, zou op zich een verklaring kunnen zijn voor situaties van verder gevorderde integratie en kleinschaligheid in termen van huisvesting. Anderzijds wordt in de situatie in Noorwegen ook gewezen op het belang van een goede lobby met gemeenteambtenaren. De kans op verschillen in mogelijkheden voor gehandicapten is relatief groot, omdat die afhankelijk zijn van de prioriteiten die gemeenten stellen. Beleid De basale beleidsuitgangspunten zijn in alle landen, inclusief Nederland, gelijk: gehandicapten zijn volwaardige burgers, die zoveel mogelijk moeten kunnen deelnemen aan de samenleving en dus moeten wonen, werken en recreëren in niet-specifieke voorzieningen en op gangbare locaties in de maatschappij. Het stadium waarin de uitvoering van dit beleid zich bevindt en de mate waarin die uitvoering succesvol is, verschillen per land. Wat betreft het stadium van uitvoering loopt Nederland noch voorop, noch achteraan. Wat betreft de resultaten lijken alle landen minder succesvol dan op basis van de uitvoering zou mogen worden verwacht, aangezien van daadwerkelijke integratie en deelname aan de maatschappij slechts zeer beperkt sprake is. Blijkbaar zijn huisvesting in de wijk en volwaardige dagbesteding niet voldoende om integratie te bewerkstelligen. In een recente beleidsbrief van het Vlaamse ministerie van Welzijn, Gezondheid en Gelijke Kansen wordt er fijntjes op gewezen dat de gehandicapten zelf niet eenzijdig de integratie kunnen bewerkstelligen: “Men kan stellen dat vanuit het oogmerk van toegankelijkheid voor personen met een handicap, de organisatie van onze samenleving zélf op heel wat punten stoornissen vertoont en dus vaak de échte handicap vormt.”. De indruk bestaat dat in Ierland daadwerkelijke integratie van gehandicapten, in elk geval in stedelijk gebied, redelijk op gang is gekomen. Daarmee wordt bedoeld dat de deelname van gehandicapten aan het ‘normale’ maatschappelijk verkeer redelijk vanzelfsprekend lijkt. Wat de huisvesting betreft blijven gehandicapten met ernstige gedragsproblemen een uitzondering vormen. Het (opnieuw) huisvesten op beschermende locaties lijkt het gevolg. In Noorwegen zou het opheffen van de instituten wel eens meer een organisatorische dan een werkelijke stap kunnen zijn geweest, aangezien veel gehandicapten nog steeds in clusters wonen, op of bij de oude instellingsterreinen of in de wijk. Bovendien is wat betreft het wonen meer sprake van ‘acceptatie door de maatschappij’ dan van ‘integratie in de maatschappij’. Wat de dagbesteding betreft verloopt de daadwerkelijke integratie ook zeer moeizaam. In Vlaanderen is het aantal ‘tewerkgestelden’ op de gewone arbeidsmarkt de afgelopen jaren aanzienlijk toegenomen, mede dankzij de Vlaamse Inschakelpremie. Ten opzichte van de Nederlandse situatie lijkt in het buitenland geen sprake van een significante voorsprong.

Cbz/nr 0237-04

5


Belangrijk verschil tussen de Noorse en Nederlandse situatie in de vorming en uitvoering van het beleid blijkt de invloed van ouders. In Noorwegen hebben ouders een voortrekkersrol vervuld in het sluiten van de instituten, terwijl in Nederland een veel gehoord geluid is dat ouders juist krachtig pleiten voor de handhaving van instellingen c.q. grote en geïsoleerde hoofdlocaties. Opvallend is dat zowel in Ierland als in Noorwegen gesproken kan worden van een (aanzienlijk) intensievere inzet van personeel voor de zorg en begeleiding. Het aantal gelijktijdig aanwezige begeleiders ligt hoger dan in Nederland. Niet onwaarschijnlijk is dat dat de haalbaarheid van kleinschalige huisvesting heeft vergroot. Over de personele inzet in België zijn onvoldoende gegevens beschikbaar gekomen. Bouw en huisvesting Wat betreft de huisvesting van gehandicapten lijkt de conclusie te moeten zijn dat Nederland bepaald niet vooraan loopt als het gaat om kleinschaligheid en normalisatie. In hoeverre dat te maken heeft met (behoudende) opvattingen bij shareholders als cliënten, ouders en zorgaanbieders wordt hier verder buiten beschouwing gelaten. Feit is wel dat in Ierland en Noorwegen de mogelijkheden om kleinschalige huisvesting te realiseren aanzienlijk groter zijn dan in Nederland. Alleen al de fysieke mogelijkheden in deze dunbevolkte landen, evenals overigens in België, zijn niet te vergelijken met het gebrek aan ruimte in Nederland. Overigens zijn ondanks dit gegeven de huizenprijzen in Dublin aanzienlijk hoger dan wat wij in de Randstad gewend zijn. In Ierland geldt verder, waarschijnlijk ook vanwege de ruimte, dat reguliere woningen beter geschikt (te maken) zijn voor gehandicapten met uiteenlopende problematiek, omdat veelal sprake is van vrijstaande woningen in één bouwlaag (aanpasbaar voor complexe handicaps) op behoorlijke percelen (minder overlast voor de omgeving). Een ander belangrijk verschil dat de situatie onvergelijkbaar maakt betreft de financiële mogelijkheden om huisvesting te realiseren. In Ierland geldt bijvoorbeeld het recht op onderdak voor alle inwoners, met bijbehorende leningen om dit te realiseren. In Noorwegen gelden voor gehandicapten speciale voorwaarden voor leningen/hypotheken/beurzen voor de bouw en inrichting van woningen, waarbij levensloopbestendige ontwerpen worden gehonoreerd met extra financiële mogelijkheden. Op basis van de informatie over Vlaanderen valt moeilijk op te maken of de financiële mogelijkheden de kleinschaligheid stimuleren. Het scala aan woonvarianten is groot (van WVG-achtige regelingen tot en met intramuraal verblijf), waarbij een voordeel kan zijn dat zowel de indicatiestelling als de zorgtoedeling (en dus de uitvoering van alle regelingen en bijbehorende financiën) onder één organisatie vallen. Overigens loopt ook in Vlaanderen een ‘plan van aanpak wachtlijsten’, in welk kader zorgaanbieders via een vereenvoudigde procedure vergunningen voor uitbreidingsbouw kunnen aanvragen, mits deze bouw aansluit bij het beleid. Een organisatie als het Bouwcollege is in Ierland en Noorwegen niet in dezelfde hoedanigheid aanwezig. In Vlaanderen bestaat één organisatie, het Vlaams Fonds, die waakt over alle aspecten van de gehandicaptenzorg, variërend van voorlichting, indicatiestelling en wachtlijstbeheer tot en met het verlenen van erkenningen en vergunningen voor bouw aan zorgaanbieders. Voordeel van dit één loket systeem voor alle shareholders zou welhaast moeten zijn minder bureaucratie en een betere administratie en afstemming, dus een snellere werkwijze. Niettemin is de betreffende organisatie vorig jaar door de overheid gemaand tot een klantvriendelijker benadering en het ‘terugdringen van de administratieve lasten’, onder meer wegens grote achterstanden.

Cbz/nr 0237-04

6


In Ierland stelt het departement richtlijnen en uitgangspunten op voor de bouw van zorgvoorzieningen. Woningen in Noorwegen moeten voldoen aan minimale eisen die ook aan woningen voor nietgehandicapten worden gesteld, waarbij overigens voor alleenstaanden een tweepersoonsappartement van 55 m² het uitgangspunt vormt. In Vlaanderen hanteert het genoemde Vlaams Fonds een aantal algemene eisen (brandweer, milieu e.d.) en zorgspecifieke maatstaven en kostennormen bij de vergunningverlening voor zorgbouw. Als de op internet gevonden maatstaven nog de actuele kaders weergeven mag geconcludeerd worden dat Vlaanderen nog een lange weg te gaan heeft bij de afstemming van de voorzieningen op de beleidsmatig verkondigde denkbeelden. De al eerder genoemde grotere personele inzet zou mede kunnen verklaren waarom in Ierland minder specifieke voorzieningen en aanvullende maatregelen nodig zijn voor veiligheid en beveiliging bij gedragsproblematiek. Voor Noorwegen en Vlaanderen zijn de gegevens voor een dergelijk verband te summier. GGZ Capaciteit In Nederland is, vergeleken met de onderzochte landen, relatief veel klinische capaciteit voor de GGZ beschikbaar. Deze capaciteit ligt ongeveer op hetzelfde niveau als die van België. In psychiatrische instellingen en psychiatrische afdelingen bij ziekenhuizen is per 1.000 inwoners voor volwassenen circa 1,5 klinische plaats beschikbaar. Inclusief kinderen jeugdpsychiatrie en verslavingszorg is ruim 1,7 klinische plaats per 1.000 inwoners beschikbaar. Dit is de toegelaten capaciteit. Uit cijfers van het CTG blijkt echter dat het aantal klinische plaatsen dat feitelijk in 2003 in productie was aanmerkelijk lager ligt, namelijk 1,20 voor volwassenen en 1,37 inclusief verslavingszorg en kinderen jeugdpsychiatrie. Het verschil wordt met name veroorzaakt door de gesubstitueerde bedden (5.341 voor volwassenen en 117 voor kinderen jeugdpsychiatrie). Hierbij wordt het budget voor klinische plaatsen ingezet voor ambulante zorgvormen. In de onderstaande grafiek zijn de capaciteitsgegevens van de onderzochte landen vergeleken. Bij Nederland zijn de klinische plaatsen vermeld die in 2003 feitelijk in productie waren.

Klinische GGZ-capaciteit in aantal plaatsen per 1.000 inwoners psychiatrische instellingen of afdelingen voor volwassenen bij ziekenhuizen

2 1,5 1 0,5 0 Ierland

Engeland

Noorwegen

België

Nederland

totale klinische capaciteit (incl. kinderen jeugdpsychiatrie, verslavingszorg, 'nursing homes', psychiatrische verzorgingstehuizen)

In het bovenstaande overzicht is per land het aantal plaatsen per 1.000 inwoners in psychiatrische voorzieningen in een klinische setting weergegeven. Kleinschalige ‘(‘community care’) voorzieningen zijn hierbij buiten beschouwing gelaten (hier is overigens onvoldoende vergelijkbaar cijfermateriaal over

Cbz/nr 0237-04

7


beschikbaar). Het niveau van zorg dat in deze voorzieningen wordt geboden kan overigens verschillen van uitsluitend woonbegeleiding tot 24-uurs zorg. De cijfers moeten met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Voor Nederland zijn de meest gedetailleerde cijfers beschikbaar (zoals vermeld zijn deze gecorrigeerd voor de niet-bezette plaatsen). Voor de overige landen zijn slechts cijfers over de beschikbare capaciteit voorhanden (maar naar alle waarschijnlijkheid wijkt in deze landen – vergeleken met Nederland - de bezette capaciteit in veel geringere mate af van de beschikbare capaciteit). Daarnaast is het voorzieningenaanbod in de verschillende landen niet in alle gevallen goed vergelijkbaar. Zo zal de geboden zorg in ‘nursing homes’ en psychiatrische verzorgingstehuizen niet altijd met elkaar overeenkomen of in andere landen in psychiatrische ziekenhuizen worden aangeboden. Ditzelfde geldt voor de grouphomes (vormen van community care zoals die bijvoorbeeld in Ierland bestaan). Deze voorzieningen kunnen in sommige gevallen (met name bij 24-uurszorg) overeenkomen met kleinschalige voorzieningen die in andere landen onderdeel vormen van een GGZ-instelling. Soms ontbreken cijfers (bijv. voor de verslavingszorg). Op basis van het bovenstaande kan geconcludeerd worden dat in Nederland weliswaar relatief veel klinische capaciteit beschikbaar is, maar dat inmiddels circa 20% van deze (formeel toegelaten) capaciteit is gesubstitueerd en ingezet wordt voor ambulante zorgvormen. Wordt hiermee rekening gehouden dan neemt Nederland qua klinische GGZ-capaciteit een middenpositie in. Verder valt op dat, voorzover bekend uit het beschikbare cijfermateriaal, in Nederland het aanbod relatief sterk is gedifferentieerd en een meer categoraal karakter heeft. Dit categorale karakter heeft enerzijds betrekking op voorzieningen op basis van levensbeschouwing (bijv. antroposofische instellingen); anderzijds betreft het gespecialiseerde voorzieningen voor specifieke doelgroepen (bijv. kinderen en jeugdigen, verslaafden, forensische cliënten), die in andere landen meestal op beperkter schaal aanwezig zijn. Beleidsontwikkelingen In alle onderzochte landen zijn met betrekking tot het voorzieningenaanbod vergelijkbare ontwikkelingen gaande. Samengevat komen deze neer op een deïnstitutionalisering en vermaatschappelijking van zorg. Er treedt een verschuiving op van een zorgaanbod binnen het psychiatrisch ziekenhuis naar een maatschappelijk georiënteerd zorgaanbod. Het doel is om de cliënt in staat te stellen een zo gewoon mogelijk leven te leiden. In dit kader wordt de psychiatrische zorg in het algemeen ziekenhuis uitgebreid en wordt via kleinschalige genormaliseerde woonvoorzieningen, deeltijdbehandeling, begeleid zelfstandig wonen en meer of minder intensieve psychiatrische thuiszorg een deïnstitutionalisering van zorg gerealiseerd. Om mensen met psychische problemen weer deel te laten nemen aan de samenleving (vermaatschappelijking ofwel community care) is daarnaast ondersteuning nodig op het gebied van wonen, werken, dagbesteding en dergelijke. Vergeleken met Engeland en Noorwegen zijn in Nederland de deïnstitutionalisering en de vermaatschappelijking van zorg later in gang gezet.

Cbz/nr 0237-04

8


Plemper e.a (2002) noemen als belemmerende factoren: veel instellingsgebouwen hebben nog een hoge boekwaarde; door de traditie van het particulier initiatief en de verzuiling in de zorg is er een machtsstrijd ontstaan tussen de overheid en de zorginstellingen; het zorgsysteem heeft lange tijd tamelijk geïsoleerd gefunctioneerd, zonder dwarsverbanden met andere maatschappelijke sectoren (zoals onderwijs, arbeid, wonen) of veel contacten met lokale overheden. In tegenstelling tot de meeste onderzochte landen zijn in Nederland noch door de overheid, noch door de GGZ kwantitatieve doelstellingen geformuleerd omtrent de afbouw van klinische capaciteit. Hierdoor kwamen in Nederland veranderingen later tot stand. Zowel in Noorwegen als in Engeland is het beleid met betrekking tot vermaatschappelijking bijgesteld. In Noorwegen is een verdere capaciteitsreductie opgeschort totdat voldoende adequate vervangende zorg is gerealiseerd. In Engeland heeft de community care op een aantal punten gefaald. Hier zijn lacunes in het aanbod, continuïteit en aansturing van zorg ontstaan. Zoals blijkt uit de ervaringen in met name Engeland en Noorwegen zijn voor het welslagen van een (verdere) vermaatschappelijking van zorg afstemming en samenwerking tussen de geestelijke gezondheidszorg en andere voorzieningen als woningcorporaties, arbeidsvoorzieningen, eerstelijns voorzieningen, maatschappelijk werk, maatschappelijke opvang en ouderenzorg noodzakelijk, opdat een samenhangend voorzieningenaanbod wordt gegarandeerd. In Noorwegen moet een districtspsychiatrisch centrum (dat met name kortdurende psychiatrische zorg aanbiedt) onderdeel vormen van een compleet netwerk van lokale voorzieningen voor psychiatrische cliënten, dat continue zorg, huisvesting, activiteiten en sociale ondersteuning biedt. Daarnaast komt uitdrukkelijk naar voren dat community care niet geschikt is voor alle langdurig zorgafhankelijke cliënten. Een restgroep blijft aangewezen op intensieve zorg en een beschermende setting. Verder moet rekening worden gehouden met terugval: cliënten hebben soms gedurende een bepaalde periode intensieve begeleiding of een opname in een psychiatrische voorziening nodig. Door een sterke focus op de deïnstitutionalisering is er in Engeland te weinig aandacht voor de vernieuwing van de (intramurale) langdurige zorg (Kwekkeboom, 2001). Om de community care te verbeteren zijn in Engeland goede ervaringen opgedaan met het instellen van assertive outreach teams. Deze multidisciplinaire teams bieden diverse therapeutische interventies, beoordelen mogelijk gevaar en verstrekken medicatie. Hierbij worden zoveel mogelijk mensen uit de directe omgeving van de cliënt betrokken bij de behandeling. Door deze teams kan de druk op de klinische voorzieningen worden verminderd en kan door samenwerking met aanpalende voorzieningen de zorg aan de cliënt op verschillende terreinen (gezondheidszorg, huisvesting, werk en welzijn) worden verbeterd. De zorg die door de assertive outreach teams wordt geboden is intensiever en breder dan de in Nederland gebruikelijke psychiatrische thuiszorg (van Hoof, 2003).

Cbz/nr 0237-04

9


Vooral in Noorwegen is het beleid gericht op een versterking van de positie van de cliënt. Kennis en ervaring van cliënten worden essentieel geacht voor het realiseren van optimale zorg en behandeling. De zorgvraag van de cliënt moet leidend zijn voor het zorgaanbod. Cliënten moeten uitdrukkelijk betrokken zijn bij het zorgproces. Het aanbod moet meer gedifferentieerd zijn en moet beter op de vraag worden afgestemd. Nadat lacunes in de zorgverlening waren geconstateerd zijn gemeenten verplicht gesteld om individuele zorgplannen op te stellen. Voldoende financiële middelen zijn een randvoorwaarde voor het welslagen van de vermaatschappelijking. Bij afbouw van capaciteit in psychiatrische voorzieningen moet adequate vervangende zorg beschikbaar komen. Met name in Engeland en Noorwegen is dit onvoldoende het geval geweest. Tegenover een vermindering van intramurale capaciteit stond niet een voldoende verruiming van het aanbod aan deeltijdbehandeling, ambulante zorg en dagcentra, waardoor lacunes in het zorgaanbod ontstaan. Overigens zal over het onderwerp vermaatschappelijking en extramuralisering van GGZ-zorgaanbod door het Bouwcollege begin 2005 een rapportage worden uitgebracht. In deze rapportage zullen onder meer factoren in beeld worden gebracht die extramuralisering bevorderen of juist afremmen. Tevens zullen de bouwkundige vormgeving en de algemene huisvestingsgevolgen voor instellingen aan de orde komen. Bouw van voorzieningen Opvallend is dat de differentiatie in kleinschalige woonvormen (grouphomes) in bijvoorbeeld Ierland groter is dan in Nederland. In Nederland worden nauwelijks kleinschalige voorzieningen met 24-uurs zorg stand alone gerealiseerd. Deze worden doorgaans op het instellingsterrein gesitueerd, of vormen onderdeel van grotere gedeconcentreerde voorzieningen. Door een grotere differentiatie in het zorgaanbod in deze kleinschalige voorzieningen aan te brengen kan beter worden ingespeeld op de zorgvraag van cliënten en kan de integratie ook van cliënten die intensievere zorg nodig hebben worden bevorderd. Van de onderzochte landen bestaan in Engeland de meest expliciet geformuleerde richtlijnen omtrent de bouw van voorzieningen. Ook worden good pratices beschreven. Het bieden van een (fysiek en psychologisch) veilige omgeving voor vrouwen heeft in Engeland een hoge prioriteit. Bij de bouw van nieuwe voorzieningen wordt uitgegaan van éénpersoonskamers. Cliëntenkamers voor mannen en vrouwen zijn gescheiden van elkaar gegroepeerd. Indien geen kamergebonden sanitair aanwezig is moeten sanitaire voorzieningen direct vanuit de cliëntenkamers bereikbaar zijn. Er moet zijn voorzien in huiskamers die alleen toegankelijk zijn voor vrouwen. Er moeten afsluitbare zones in het gebouw gecreëerd worden met overzichtelijke gangen en verpleegposten. Er moet een (beveiligde) buitenruimte zijn. Het ontwerp moet flexibel zijn, zodat een variabele groepsgrootte is te realiseren. Bij ‘beveiligde’ voorzieningen (secure units) moet het ontwerp gebaseerd zijn op een risicoanalyse van de fysieke omgeving. Een ‘extra care area’ kan een alternatief vormen voor separatie. Een ‘extra care area’, waar permanent toezicht aanwezig is, bestaat uit een (zit)kamer, een sanitaire voorziening en (in de nabijheid) een separeervoorziening, die tevens als ‘deëscalatiekamer’ kan worden gebuikt. In het laatste geval wordt de cliënt niet opgesloten en blijft personeel aanwezig.

Cbz/nr 0237-04

10


In Noorwegen wordt een soortgelijk alternatief voor separatie toegepast. Hierbij wordt de cliënt in een afgesloten zone geplaatst waar zich 2 of meer personeelsleden bevinden. Deze zone bestaat meestal uit verschillende ruimten. Er vindt weliswaar een afzondering plaats, maar cliënt is niet alleen en tegelijkertijd vinden er therapeutische interventies plaats (cliënt wordt alternatief gedrag aangeleerd). Deze alternatieven voor separeren vragen om een relatief omvangrijke personeelsinzet (en de daarbij behorende financiële middelen).

Cbz/nr 0237-04

11


3. Casestudies 3.1 Ierland Organisatie Centrale overheid Het ministerie voor volksgezondheid (Department of Health and Children) is verantwoordelijk voor de overall planning en voor de professionele en financiële sturing van de gezondheidszorg in Ierland. Het ministerie verdeelt jaarlijks de financiële middelen onder de regional health boards (regionale organen) die verantwoordelijk zijn voor de besteding van de middelen en de beschikbaarheid van gezondheidszorgvoorzieningen op lokaal niveau. Het ministerie is verantwoordelijk voor de kwaliteitscontrole. Het vervult bij de bouw van voorzieningen een belangrijke rol. Het beoordeelt het ontwerp, geeft advies, begeleidt de bouwprocedure, stelt het bouwbudget vast en analyseert en evalueert bouwprojecten. Health Boards Het land met 3,7 mln. inwoners is verdeeld in 8 regio’s met 200.000 tot ruim 1.200.000 inwoners. In elke regio is een regionaal orgaan (regional health board) verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van zorgvoorzieningen. De health boards financieren de gezondheidszorginstellingen en –organisaties. Het betreft een breed terrein van intramurale zorg tot locale eerste lijns-, maatschappelijke en welzijnsvoorzieningen. De health boards bestaan uit gekozen lokale vertegenwoordigers, door de minister benoemde leden en deskundigen die in dienst zijn van de health board. Verder functioneren binnen de zorgverlening vele instanties en particuliere stichtingen. Ontwikkelingen Het zorgstelsel dat nu meer dan 30 jaar bestaat, bevindt zich in een veranderingsproces. Het komt onder toenemende druk te staan. De bureaucratie is toegenomen; er zijn ongeveer 60 instanties op de een of andere manier betrokken bij de verlening van zorg. Tussen deze instanties bestaat voor een deel een overlap; niet altijd is duidelijk wie voor welk aspect verantwoordelijk is. Er bestaat een spanningsveld tussen de lokale en regionale belangen enerzijds en het overheidsbeleid anderzijds. Als knelpunten worden verder genoemd: wachtlijstproblematiek; onvoldoende afstemming tussen verschillende organisaties; onvoldoende lokale voorzieningen; personeelstekort; grote regionale verschillen in de beschikbaarheid van voorzieningen; onvoldoende financiële middelen: de uitgaven voor de volksgezondheid als percentage van het BNP lopen met de toenemende welvaart terug (van 8,1% in 1980 tot 6,7% in 1999); de investeringen in zorginfrastructuur zijn over de regio’s onevenwichtig verdeeld; door de vergrijzing zal de behoefte aan voorzieningen sterk toenemen.

Cbz/nr 0237-04

12


Een hervormingsplan beoogt het systeem te moderniseren, om beter te kunnen inspelen op de toekomstige zorgbehoefte. Kernpunten van dit plan zijn onder meer: een sanering van het geheel van instanties, afschaffing van de health boards structuur; een reorganisatie van het ministerie gericht op betere beleidsontwikkeling en meer toezicht; oprichting van een centrale instantie, Health Services Executive, die verantwoordelijk is voor de uitvoering van het beleid. Binnen deze instantie zijn vier regionale afdelingen belast met de zorgverlening op regionaal en lokaal niveau. GGZ Voorzieningen Elke health board regio is verdeeld in verzorgingsgebieden. Totaal zijn er 44 verzorgingsgebieden met 40.000 tot 250.000 inwoners. Ieder verzorgingsgebied is verdeeld in deelgebieden met 20.000 tot 50.000 inwoners. Ieder deelgebied beschikt over een lokaal GGZ-team. Voor ieder verzorgingsgebied is klinische GGZ-capaciteit beschikbaar in psychiatrische instellingen en in voorzieningen voor acute kortdurende zorg bij algemene ziekenhuizen. In de psychiatrische instellingen zijn er aparte afdelingen voor langdurige zorg, kortdurende zorg en voor ouderenpsychiatrie. Soms zijn er nog aparte mannen- en vrouwenafdelingen. Voor kinderen jeugdpsychiatrie zijn tot op heden geen aparte klinische voorzieningen. Wel zijn enkele voorzieningen in ontwikkeling. De zorg is over het algemeen ambulant en wordt verleend vanuit de Child and Family Centres. Verslavingszorg wordt voornamelijk op ambulante basis verleend, alhoewel verslavingsproblemen bij 19% van de psychiatrische opnamen in 1999 een duidelijke rol speelden (WHO). Daarnaast heeft ieder verzorgingsgebied eigen lokale community-carevoorzieningen waaronder voorzieningen voor dagbehandeling, dagactiviteitencentra, arbeidsrehabilitatie en woon- en verblijfsvoorzieningen.

Cbz/nr 0237-04

13


Onderstaand wordt een nadere omschrijving geven van het voorzieningenaanbod van de GGZ. Out-patient clinic

Polikliniek, vaak gevestigd in een lokaal gezondheidscentrum. Cliënten worden verwezen door de huisarts.

Day hospital

Faciliteit voor diagnostiek en dagbehandeling, wordt gezien als alternatief voor klinische opname.

Day centre

Centrum voor ondersteuning en activiteiten.

Sheltered workshop

Werkvoorziening.

Acute admission ward

Psychiatrische voorziening in een algemeen ziekenhuis voor kortdurende behandeling. Na behandeling keert het merendeel van de cliënten terug in de thuissituatie, waarbij nazorg wordt verleend in de vorm van poliklinische behandeling of dagbehandeling. Een deel van de cliënten stroomt echter door naar een voorziening voor langdurige zorg, rehabilitatie of ouderenzorg.

Continuing care ward

Intramurale voorziening (afdeling) voor langdurig zorgafhankelijke cliënten. Een klein deel van de cliënten kan doorstromen naar een kleinschalige verblijfsvoorziening.

Rehabilitation ward

Intramurale voorzienig (afdeling) gericht op rehabilitatie en resocialisatie.

Special care unit / secure ward

Gesloten behandelvoorziening voor cliënten met gedragsstoornissen die een gevaar vormen voor zichzelf en/of voor anderen.

Care of the elderly unit Gespecialiseerde voorzienig voor ouderenpsychiatrie. High support group home

Kleinschalige verblijfsvoorziening met 24-uurs zorg.

Medium support group home

Kleinschalige verblijfsvoorziening voor cliënten die ondersteuning behoeven in alledaagse vaardigheden. Er is overdag personeel aanwezig.

Low support group home

Kleinschalige woonvoorziening voor cliënten met een grote zelfstandigheid. Er wordt begeleiding gegeven.

Cbz/nr 0237-04

14


GGZ-Capaciteit klinische plaatsen in psychiatrische ziekenhuizen klinische plaatsen in algemene ziekenhuizen totaal aantal klinische plaatsen plaatsen in grouphomes bron: WHO (2001), Inspector of Mental Hospitals (2003)

totaal per 1.000 inwoners 3.667 0,99 593 0,16 4.260 1,15 3.146 0,85

Het aantal acute admission units is 20, met een gemiddelde capaciteit van circa 30 plaatsen. Het aantal psychiatrische ziekenhuizen bedraagt ruim 20. Eind 2002 verbleven er 3.966 cliënten in een psychiatrisch ziekenhuis of een psychiatrische unit in een algemeen ziekenhuis, terwijl in dat jaar in totaal 24.286 opnamen plaatsvonden, waarvan 2.723 (11%) onvrijwillig. Circa een derde van de opnamen vond plaats in psychiatrische units. Van de cliënten in psychiatrische ziekenhuizen verbleef 55% daar langer dan een jaar en meer dan een derde langer dan vijf jaar. De meerderheid van de long stay-cliënten is ouder dan 65 jaar. In 2002 vonden in totaal 4.882 separaties in separeervoorzieningen plaats. Hierbij ging het om in totaal 499 cliënten. Er waren in 2002 411 grouphomes, met een gemiddelde capaciteit van 7,7 plaatsen. GGZ-Beleid In de nota ‘Planning for the future’ (1984) is destijds het beleid beschreven. Kernpunten zijn: een compleet zorgaanbod realiseren zoveel mogelijk afgestemd op de individuele behoeften van cliënten; het integreren van psychiatrische zorg in het algemeen ziekenhuis, de huisartsenpraktijk, de community-carevoorzieningen en ‘voluntary services’; de kwaliteit van zorg verbeteren in psychiatrische instellingen in afwachting van een overheveling van zorg naar voorzieningen in algemene ziekenhuizen en extramurale voorzieningen; modernisering van de wetgeving. Uitgegaan wordt van een deïnstitutionalisering en vermaatschappelijking van zorg. Er moet een verschuiving optreden van een zorgaanbod binnen het psychiatrisch ziekenhuis naar een maatschappelijk georiënteerd zorgaanbod met als componenten: preventie, vroegtijdige onderkenning en diagnostiek, klinische zorg, dagbehandeling, poliklinische behandeling, woonvoorzieningen en voorzieningen voor rehabilitatie en training. Sinds het verschijnen van de nota is het aantal lokale community-carevoorzieningen voortdurend uitgebreid. Daarnaast zijn voorzieningen voor kortdurende zorg (acute psychiatric units) bij algemene ziekenhuizen gerealiseerd. Door verbeteringen in de zorg worden cliënten steeds minder klinisch behandeld. De ontwikkeling naar een vermaatschappelijking van zorg (met vormen van dagbehandeling, opnamevervangende behandeling, kleinschalige woon- en behandelvoorzieningen en thuiszorg ) heeft doorgezet. Deze vermaatschappelijking maakt een goede samenwerking en afstemming met verschillende zorgen dienstverlenende instanties (op medisch en maatschappelijk terrein) noodzakelijk.

Cbz/nr 0237-04

15


Daarnaast wordt de positie van cliënten- en vrijwilligersorganisaties steeds belangrijker. Zij bieden ondersteuning aan cliënten en hun familie en maken zich sterk voor bewustwording en belangenbehartiging. Kwaliteitsbeleid Om de kwaliteit van zorg te verbeteren heeft de inspectie ten behoeve van de health boards en zorgaanbieders richtlijnen opgesteld. Deze richtlijnen vormen een handleiding voor ‘good practice’ en waarborg van kwaliteit. Aan de hand van deze richtlijnen formuleert de inspectie voor individuele instellingen aanbevelingen voor verbeteringen. De richtlijnen hebben betrekking op: informatievoorziening aan de cliënt (behandelplan, cliëntenrechten, klachtenprocedure e.d.); het zorgproces (de opname, bijhouden van cliëntengegevens, geneesmiddelenverstrekking, ECT, separeren, e.d.); de setting (de infrastructuur, voedselvoorziening, onderhoud, privacy, (brand)veiligheid e.d.); veiligheid voor personeel (omgaan met geweld en agressie, alarmering); algemene regelingen (zorgvisie, lokaal GGZ-beleidsplan, jaarlijks rapportage over kwaliteit en effectiviteit van zorg e.d.). Enkele richtlijnen omtrent de setting zijn de volgende: • Klinische voorzieningen moeten beschikken over rookruimtes en rookvrije ruimtes, toegang tot buitenruimtes, adequate voorzieningen voor minder validen, vrijetijdsvoorzieningen en eetruimtes • Slaapaccommodatie moet rustig zijn en voldoende qua vloeroppervlak. • Bedden in meerpersoonskamers moeten met gordijnen van elkaar zijn af te scheiden. • Bij lokale kleinschalige voorzieningen moeten cliënten betrokken zijn bij de inrichting van de voorziening. De richtlijnen voor de klinische voorzieningen zijn gedifferentieerd naar de psychiatrische ziekenhuizen (inclusief de units bij ziekenhuizen) en de kleinschalige verblijfsvoorzieningen. De richtlijnen zijn globaal. Opvallend is dat niet wordt uitgegaan van eenpersoonskamers. Minimale oppervlakten ontbreken. Aan separeervoorzieningen zijn geen speciale eisen gesteld. GHZ Voorzieningen Ierland heeft een nationale database waarin mensen met een verstandelijke handicap, hun zorgvraag en het aanbod worden geregistreerd. In 2001 waren in Ierland 26.668 verstandelijk gehandicapten geregistreerd op een totale bevolking van ruim 3,6 mln. inwoners, hetgeen een prevalentie betekent van 7,35 op de 1.000. De prevalentie is de afgelopen jaren toegenomen door de betere medische zorg en de hogere levensverwachting van gehandicapten. Circa 40% heeft een lichte handicap, 36% een matige en 19% een (zeer) ernstige handicap. De resterende 5% is niet geverifieerd. Van alle verstandelijk gehandicapten ontvangt 90% een of andere vorm van zorg, 2% ontvangt geen zorg, maar heeft daar wel behoefte aan (wachtlijst) en ruim 8% heeft op dit moment geen behoefte aan zorg. Tot 2006 zouden nog ruim 1.600 residentiële plaatsen en een kleine 900 dagprogramma’s moeten worden gerealiseerd om wachtlijsten op te heffen.

Cbz/nr 0237-04

16


Zo’n 8.300 cliënten ontvangen residentiële zorg, bijna 23.000 cliënten volgen dagprogramma’s. Tweederde van de verstandelijk gehandicapten leeft/woont bij ouders, familie of gastouders, bij de gehandicapten van 35 jaar en ouder is dat nog 1 op de 4. Vanwege de vergrijzing en het toenemende aantal gehandicapten dat na overlijden van ouders en familie andere opvang zal behoeven, wordt een groeiende behoefte aan voorzieningen in de toekomst verwacht. Er zullen nog ruim 400 cliënten uit de psychiatrie moeten worden overgeplaatst naar de gehandicaptenzorg (verkeerde bed problematiek) en van de cliënten die zorg ontvangen zullen er naar verwachting ruim 10.000 gedurende de komende 5 jaar andere, aanvullende of intensievere zorg behoeven. Van de 8.300 verblijfscliënten wonen er 3.100 in woningen in de maatschappij (Community Group Homes), bijna 3.500 op grotere locaties (Residential Centres) en circa 1.750 in andere voorzieningen (waaronder verpleeghuizen en psychiatrische ziekenhuizen). Bij de dagprogramma’s wordt de top vijf van activiteiten/aandachtsgebieden gevormd door activation programmes, sheltered work, special schools, special vocational training en supported employment. Enkele kenmerkende ontwikkelingen sinds 1996 (de start van de nationale database) zijn: • toenemende behoefte aan residentiële zorg voor cliënten met ernstige gedragsstoornissen (challenging behaviour); • 10% uitstroom uit de residentiële zorg terug in de maatschappij en aanzienlijke toenames van de aantallen zelfstandig of begeleid zelfstandig wonende cliënten; • afname met 30% van het aantal gehandicapten in GGZ-voorzieningen (oud chronisch bestand); • aanzienlijke groei in de vraag naar kortdurende opvang (crisis- en vakantieopvang); • flinke groei van het aantal gehandicapten dat woont bij gastouders en gastgezinnen; • aanzienlijke toename van allerlei vormen van werk en andere dagbesteding. GHZ-beleid Kern van het beleid in de gehandicaptensector is te zorgen dat mensen met een handicap die zorg krijgen waar ze recht op hebben. Deze rechten (entitlements) zijn omschreven op een wijze die lijkt op een opsomming van allerlei deelverstrekkingen. Het ministerie is verantwoordelijk voor de toedeling van middelen inclusief de investeringsmiddelen. De capaciteit groeit door vergrijzing, doordat ouders van gehandicapten die nog thuis wonen overlijden en residentiële zorg onvermijdelijk wordt en door de overheveling van cliënten die voorheen in psychiatrische ziekenhuizen waren gehuisvest, hetgeen als een ongewenste situatie wordt beschouwd. De vergrijzing leidt er onder meer toe dat extramurale hulp niet altijd meer voldoende is, met name als gevolg van dementie en andere ouderdomsverschijnselen die soms op relatief jonge leeftijd al worden ontwikkeld. Zorginhoudelijk zijn het beleid en de implementatie ervan in grote lijnen vergelijkbaar met de Nederlandse situatie. Community care, vermaatschappelijking, zorg op maat, dagbesteding voor alle cliënten, kleinschalig en geïntegreerd wonen en werken, het zijn allemaal herkenbaar uitgangspunten. Op basis van de bezochte instellingen bestaat de indruk dat een aantal uitgangspunten al behoorlijk vanzelfsprekend is, zoals wonen in de wijk en volwaardige dagbesteding. Zowel cliënten en ouders, als de zorgaanbieders en de maatschappij lijken meer dan hier gewend te zijn aan het idee dat gehandicapten onderdeel van de samenleving vormen. Of de opgedane indrukken representatief zijn is

Cbz/nr 0237-04

17


uiteraard moeilijk te beoordelen. Afgaande op de informatie van het ministerie zijn ook in Ierland nog traditionele grootschalige instellingen die bepaald niet voorop lopen in de vernieuwing. De zorg wordt direct verleend via de regional health boards of door particuliere organisaties, in Ierland aangeduid als ‘Voluntary Bodies”. Deze laatste ontvangen hun middelen dus ook via de Ierse overheid. Er is geen onderscheid naar organisatie en regelgeving in intra-, semi- en extramurale zorg. Over de benodigde middelen wordt jaarlijks onderhandeld, waarbij de instellingen een Five Year Plan overleggen. Dit plan is enigszins vergelijkbaar met een globaal LTHP. Op één punt wordt verder de diepte ingegaan dan de bij ons gebruikelijke LTHP’s, namelijk op het punt van de demografische ontwikkelingen. De instellingen kunnen voor hun Five Year Plan beschikken over demografische gegevens uit de nationale database, waardoor niet alleen inzicht bestaat in de leeftijdsopbouw en de ontwikkeling van de cliënten, maar ook in die van hun ouders. Dat laatste is belangrijk omdat zoals opgemerkt een substantieel deel van de groei in intramurale capaciteit samenhangt met het versterf van de ouders van gehandicapten. Alle voorzieningen zijn in eigendom van de Regional Board of van de Voluntary Bodies, vanwege de omstandigheid dat in Ierland geen huursector bestaat. De bezochte instelling St. Michael’s House was in een aantal gevallen in staat om investeringen voor te schieten en daarvoor later goedkeuring te krijgen. Dit voorschieten was mogelijk door gebruik te maken van het feit dat er regelingen zijn om iedereen recht op onderdak te geven. Bij het ontbreken van huurwoningen betekent dit dat iedereen die dakloos is recht heeft op een gegarandeerde lening voor een bepaald bedrag om daarmee huisvesting te realiseren. Na het overlijden van de ouders komen veel verstandelijk gehandicapten onder deze categorie homeless te vallen en kan de instelling in de hoedanigheid van belangenbehartiger de desbetreffende lening opeisen. Voor een aantal cliënten samen kan dan een woning aangekocht worden. Het aanpassen van bestaande woningen is wellicht door omstandigheden iets eenvoudiger dan in Nederland. Veel huizen zijn namelijk van een bungalowtype, dus in één bouwlaag gebouwd. Doordat de percelen/tuinen groot genoeg zijn lukt het vaak om de woning zodanig uit te bouwen en aan te passen dat voldoende ruimte voor een groepswoning ontstaat. Overigens nemen in Dublin de kansen voor het verwerven van geschikte woningen af vanwege de extreem hoge huizenprijzen.

3.2 Engeland Organisatie Binnen Groot Brittannië is het (geestelijke) gezondheidszorgbeleid op hoofdlijnen gelijk voor Engeland (50 miljoen inwoners), Wales (2,9 miljoen), Schotland (5,1 miljoen) en Noord-Ierland (1,7 miljoen inwoners). De landen kennen enige verschillen in organisatie en wetgeving. Deze notitie beperkt zich tot Engeland. Het aanbod van gezondheidszorgvoorzieningen is in Engeland grotendeels in handen van de National Health Service (NHS). De lokale overheden zijn verantwoordelijk voor de zogenoemde ‘social services’ en de maatschappelijke dienstverlening. De NHS voorziet in een voor elke inwoner gratis toegankelijk aanbod aan eerstelijns-, tweedelijns- en derdelijnsvoorzieningen.

Cbz/nr 0237-04

18


Het voorzieningenaanbod kent een sterk centraal bestuur. Lokale voorzieningen worden ontwikkeld door de ‘health authorities’. Deze health authorities staan onder bestuur van door de centrale overheid benoemde professionals en leken. De health authorities hebben een werkgebied met 250.000 tot 1 miljoen inwoners Binnen de NHS zijn de lokale health authorities alsmede een deel van de huisartsen aangewezen als ‘inkopers’ van de zorg. De zorgaanbieders zijn opgegaan in semi-autonome NHS-trusts. Deze trusts verschillen onderling in zorgaanbod (sommige bieden alle soorten gezondheidszorg, andere alleen ambulante en niet acute zorg of uitsluitend geestelijke gezondheidszorg). Naast de openbare gezondheidszorg is er een particulier gefinancierde sector die terrein wint. Deze bestaat uit commerciële en liefdadigheidsorganisaties. De samenwerking tussen de openbare en de particuliere gezondheidszorg wordt steeds intensiever. Zo worden bij capaciteitsproblemen binnen de openbare gezondheidszorg bedden ingekocht bij de particuliere sector. GGZ Voorzieningen Tot aan de jaren vijftig bestond het zorgaanbod voornamelijk uit oude psychiatrische instellingen (asylums). Deze waren meestal ver van de steden, in een landelijke omgeving gevestigd. Vanaf de jaren vijftig werden door particuliere organisaties kleinschalige woonvoorzieningen opgezet, waarin de ‘betere’ chronische cliënten werden opgenomen. Met deze voorzieningen werd de leefsituatie van de cliënten sterk verbeterd. In 1962 werd met het Hospital Plan een beleid ingezet dat is gericht op een reductie van capaciteit van de gespecialiseerde psychiatrische ziekenhuizen en op een uitbreiding van bedden voor acute psychiatrische opnamen in algemene ziekenhuizen. Beoogd werd het aanbod beter te spreiden en de samenhang met de maatschappelijke dienstverlening te vergroten. Het aantal long stay-bedden is aanzienlijk verminderd van 142.000 bedden in 1960 tot minder dan 10.000 bedden nu. Deze capaciteitsreductie is mede tot stand gekomen door uitplaatsing van verstandelijk gehandicapten naar de gehandicaptenzorg en van psychogeriatrische patiënten naar verpleeghuizen.In de beginjaren van dit deïnstitutionaliseringsbeleid waren er onvoldoende communitycare-voorzieningen als alternatief voor de oude instellingen. Bij community-carevoorzieningen moet worden gedacht aan beschermende woonvoorzieningen (residential homes), voorzieningen voor ambulante behandeling en begeleiding (de community mental health centers), dagcentra en dergelijke. In onderstaand overzicht is de GGZ-capaciteit in Engeland weergegeven. Een onderscheid is gemaakt tussen de voorzieningen van de NHS en de privé-voorzieningen. Tevens zijn vermeld de lokale community-carevoorzieningen (residential homes, min of meer beschermende woonvormen).

Cbz/nr 0237-04

19


Klinische GGZ-Capaciteit Engeland (2001) totaal National Health Service kinderen ouderen short stay ouderen long stay volwassenen short stay volwassenen long stay secure units residential facilities totaal NHS private nursing homes, hospitals ouderen overig totaal residential homes totaal bron: Department of Health

per 1.000 inwoners

530 7.620 5.540 14.380 4.200 1.950 1.280 35.500

0,01 0,15 0,11 0,29 0,08 0,04 0,03 0,71

21.490 7.280 28.780

0,43 0,15 0,58

40.100

0.80

Het totaal aantal NHS-bedden is de afgelopen vijf jaar per saldo afgenomen met 13% (ruim 5.000 bedden). Met name het aantal long stay bedden is sterk afgenomen. Het aantal long stay bedden voor ouderen is in deze periode afgenomen met 40% (circa 3.800 bedden); het aantal long stay bedden voor volwassenen nam af met 38% (circa 2.500 bedden). Voor ouderen nam het aantal short stay bedden toe met circa 20% ( circa 1.200 bedden). Voor volwassen nam het aantal short stay bedden daarentegen af met circa 5% (700 bedden). Een deel van de kortdurende zorg is in algemene ziekenhuizen ondergebracht (cijfers zijn niet bekend). Het aantal plaatsen in community-carevoorzieningen is in deze periode gegroeid met 60% (15.000 plaatsen). In de afgelopen decennia is de duur van de psychiatrische opnamen afgenomen. Begin jaren negentig duurde 65% van de opnamen korter dan een maand. Slechts 10% van de cliënten was langer dan drie jaar opgenomen. De beschikbare klinische plaatsen worden steeds intensiever gebruikt. Tegenover een vermindering van intramurale capaciteit stond niet een verruiming van het aanbod aan deeltijdbehandeling. Wel is de ambulante zorg uitgebreid. Eind jaren negentig zijn er in Engeland meer dan 800 community mental health teams (CMTH’s), gemiddeld één team per 60.000 inwoners. Door een sterke stijging van de zorgvraag is, ondanks een groei van het aanbod, een groot deel van de ambulante voorzieningen overbelast. Ook de door lokale overheden geëxploiteerde dagcentra kennen capaciteitsproblemen, ondanks een sterke groei sinds de jaren tachtig van 8.700 tot in totaal 15.000 plaatsen. GGZ-Beleid In 1989 verschijnt de nota ‘Caring for people. Community care in the next decade and beyond.’ Community care wordt hierin gedefinieerd als ‘het verschaffen van diensten en ondersteuning aan ouderen, (ex)psychiatrische patiënten, mensen met een zintuiglijke, lichamelijke of verstandelijke handicap die deze ondersteuning nodig hebben om zo zelfstandig mogelijk te leven in hun eigen huis dan wel in huisvesting in de community’ .

Cbz/nr 0237-04

20


Om community care mogelijk te maken werden onder meer casemanagers aangesteld en werden thuiszorg en dagopvang ontwikkeld. Lokale overheden werden hiervoor verantwoordelijk gesteld. De zorgen welzijnsinstellingen moesten samenwerken en tezamen met vrijwilligersorganisaties en woningcorporaties integrale zorg en dienstverlening bieden. In 1998 is een nieuw beleidsplan voor de (Britse) geestelijke gezondheidszorg verschenen: Modernising Mental Health Services – safe, sound en supportive. Dit plan moet een oplossing bieden voor de huidige tekortkomingen in de geestelijke gezondheidszorg. Volgens het plan heeft de community care gefaald op de volgende punten: een cliëntengroep met ernstige psychiatrische stoornissen (met name schizofrenie) valt tussen wal en schip. Deze cliënten raken sociaal geïsoleerd en krijgen niet de zorg die ze nodig hebben; de mantelzorg is overbelast; er zijn onaanvaardbare verschillen in de geboden kwaliteit van zorg; er zijn personeelsproblemen; er zijn tekortkomingen in de wetgeving waardoor cliënten die een gevaar vormen voor zichzelf of voor anderen niet adequaat worden behandeld. Daarnaast worden onder andere de volgende lacunes in het zorgaanbod genoemd: - een tekort aan woonvoorzieningen met 24-uurs begeleiding, zodat plaatsen in de kortdurende zorg onnodig bezet blijven; - een tekort aan klinische opnamecapaciteit, vooral in de grote steden; - een tekort aan gesloten, beveiligde voorzieningen (secure beds), waardoor mensen te lang op reguliere opnameplaatsen of in detentie verblijven. Als actiepunten worden onder andere genoemd: een betere crisisinterventie (opzetten van crisisteams, samenwerking met eerstelijnszorg); het opheffen van ‘verkeerde bedproblematiek’ en het oplossen van capaciteitstekorten, met name voor wat betreft de acute zorg en de secure beds; een verdere ontwikkeling van de community-carevoorzieningen in samenhang met het klinische zorgaanbod; het instellen van assertive outreach teams. Deze teams bieden diverse therapeutische interventies, beoordelen mogelijk gevaar en verstrekken medicatie. Hierbij worden zoveel mogelijk mensen uit de directe omgeving van de cliënt betrokken bij de behandeling. Door deze teams kan de druk op de klinische voorzieningen worden verminderd en kan door samenwerking met aanpalende voorzieningen de zorg aan de cliënt op verschillende terreinen (gezondheidszorg, huisvesting, werk en welzijn) worden verbeterd; wijzigingen in de wetgeving. Volgens Dekker e.a. (2002) voldoen kleinschalige community-carevoorzieningen vaak niet voor oudere cliënten met een toenemende zorgbehoefte. Aandacht voor leeftijdsbestendigheid van voorzieningen en doorstromingsmogelijkheden naar voorzieningen waar meer ADL-ondersteuning wordt geboden is noodzakelijk. Verder moet een goede aansluiting met de ouderenzorg worden gerealiseerd. Niet alle cliënten zijn geschikt voor dergelijke woonvoorzieningen. Een restgroep blijft aangewezen op meer intensieve zorg en een beschermende setting van een instelling.

Cbz/nr 0237-04

21


Verder moet rekening worden gehouden met terugval: cliënten hebben soms gedurende een bepaalde periode intensieve begeleiding nodig. Een (gesloten) opname kan nodig zijn. Auteurs wijzen erop dat de ontmanteling van de psychiatrische ziekenhuizen bijv. in Londen met zijn grotestadsproblematiek te ver is doorgevoerd. Er lijkt onvoldoende rekening te zijn gehouden met de genoemde terugval van zowel oude als nieuwe chronische cliënten, waardoor onvoldoende opnamecapaciteit aanwezig is. Kwaliteitsbeleid De praktische uitvoering van de beleidsvoornemens is vastgelegd in de National Service Frameworks for Mental Health. Hierin zijn richtlijnen, modellen en good practices opgenomen met betrekking tot de zorgverlening, personeelsbeleid en preventie. Voor de opzet van voorzieningen worden vanuit het Department of Health richtlijnen en design guides ontwikkeld. Voorbeelden zijn de publicaties ‘Safety, privacy and dignity in mental health units’ (1999) en ‘National minimum standards for general adult services in psychiatric intensive care units (PICU) and low secure environments’ (2002). Het eerstgenoemde rapport bevat richtlijnen ter bevordering van de veiligheid van cliënten en personeel in klinische GGZ-voorzieningen. Gedragslijnen zijn voorgeschreven omtrent het voorkomen van en omgaan met gevaarlijk of agressief gedrag en geweld. Het bieden van een (fysiek en psychologisch) veilige omgeving voor vrouwen heeft een hoge prioriteit. Bij nieuwe voorzieningen wordt uitgegaan van éénpersoonskamers. Cliëntenkamers voor mannen en vrouwen zijn gescheiden van elkaar gegroepeerd. Indien geen kamergebonden sanitair aanwezig is moeten sanitaire voorzieningen direct vanuit de cliëntenkamers bereikbaar zijn. Er moet zijn voorzien in huiskamers die alleen toegankelijk zijn voor vrouwen. Er moeten afsluitbare zones in het gebouw gecreëerd worden met overzichtelijke gangen en verpleegposten. Er moet een (beveiligde) buitenruimte zijn. Het ontwerp moet flexibel zijn, zodat een variabele groepsgrootte is te realiseren. De intensive care-unit is voor gedwongen opgenomen cliënten met een verminderde zelfcontrole en een verhoogd risico, waardoor zij niet in aanmerking komen voor een reguliere open afdeling. De maximale verblijfsduur is in het algemeen acht weken. Low secure units bieden intensieve multidisciplinaire behandeling in een beveiligde setting. Bij dreigend gevaar kan worden overgegaan tot onder meer fixatie, time-out en separatie. Voor de bouw van intensive care-units zijn onder meer de volgende richtlijnen opgesteld: - cliënten moeten toegang hebben tot een beveiligde buitenruimte; - de unit moet direct van buitenaf toegankelijk zijn; - gangen moeten overzichtelijk zijn; - de capaciteit per unit bedraagt 12 tot 15 plaatsen; - het ontwerp moet gebaseerd op een risicoanalyse van de fysieke omgeving (bijv. verwarming moet zijn weggewerkt); - gangen moeten voldoende breed zijn; - er moet een aparte rookruimte zijn; - een ‘extra care area’ kan een alternatief vormen voor separatie.

Cbz/nr 0237-04

22


De genoemde ‘extra care area’, waar permanent toezicht aanwezig is, bestaat uit een (zit)kamer, een sanitaire voorziening en (in de nabijheid) een separeervoorziening, die tevens als ‘de-escalatiekamer’ kan worden gebuikt. In het laatste geval wordt de cliënt niet opgesloten en blijft personeel aanwezig. De separeervoorziening bestaat uit een ruimte van minimaal 7 m² en is voorzien van een vinyl bed, verhoogd plafond en is ‘vandaalbestendig’.

3.3 Noorwegen Organisatie Noorwegen (circa 4,5 mln. inwoners) is een van de dunst bevolkte landen van Europa. Het land is verdeeld in 19 provincies en 435 gemeenten. Het aantal inwoners per provincie loopt uiteen van 76.000 tot 500.000. De organisatie van de gezondheidszorg is sterk gedecentraliseerd. Het Ministerie van volksgezondheid en sociale zaken is onder meer verantwoordelijk voor: wetgeving, capaciteitsontwikkeling, budgettering en beleidsontwikkeling. Ook exploiteert de centrale overheid enkele zeer gespecialiseerde ziekenhuizen. Provincies zijn onder meer verantwoordelijk voor de financiering en planning van ziekenhuizen, psychiatrische voorzieningen, verslavingszorg en gespecialiseerde ambulante zorg. Gemeenten zijn verantwoordelijk voor eerstelijnszorg, ouderenzorg, gehandicaptenzorg, rehabilitatie en voorzieningen voor langdurige zorg, welzijnsvoorzieningen en sociale zaken. GGZ Voorzieningen In Noorwegen waren in 1998 bijna 6.000 plaatsen beschikbaar in psychiatrische voorzieningen voor volwassenen, waarvan de helft in psychiatrische instellingen en afdelingen in algemene ziekenhuizen. Er zijn geen forensische instellingen, maar 150 plaatsen in reguliere instellingen zijn toegerust voor de opvang van gevaarlijke cliënten. Klinische GGZ-capaciteit Noorwegen (1998) totaal 3.000

klinische plaatsen in psychiatrische en algemene ziekenhuizen klinische plaatsen in districts psychiatrische centra 1.490 nursing homes en andere settings 1.485 kinderen jeugdpsychiatrie 315 6.290 totaal aantal klinische plaatsen bron: Ministry of Health and Social Affairs, Statistics Norway

per 1.000 inwoners 0,67 0,33 0,33 0,07 1,40

Ongeveer een kwart van de capaciteit wordt gevormd door de districtspsychiatrische centra (DPC’s). Deze centra functioneren voor een gebied met 30.000 tot 50.000 inwoners. Organisatorisch kunnen zij verbonden zijn met een lokaal algemeen ziekenhuis.

Cbz/nr 0237-04

23


Een DPC omvat de volgende functies: - poliklinische en ambulante zorg; - deeltijdbehandeling; - kortdurende klinische zorg; - langdurige zorg en rehabilitatie; - consultatie, supervisie en ondersteuning van de gemeentelijke voorzienigen; - acute zorg en crisisinterventie (als voorzieningen in psychiatrische of algemene ziekenhuizen niet in de buurt zijn). Voor kinderen jeugdpsychiatrie zijn ruim 300 plaatsen beschikbaar. De capaciteit voor volwassenen is ten opzichte van 1990 met bijna een kwart afgenomen (van 7.745 naar 5.975). GGZ-beleid In Noorwegen is het aanbod van GGZ-voorzieningen de laatste 20 jaar sterk veranderd. Het aantal klinische patiënten is sterk verminderd. De opnameduur is verkort en de poliklinische activiteiten zijn sterk uitgebreid. Tegenover het krimpende klinische zorgaanbod stond niet een evenredige groei van alternatieve voorzieningen. Een verdere capaciteitsreductie is opgeschort totdat voldoende vervangende voorzieningen zijn gerealiseerd. Gemeenten spelen een belangrijke rol in de geestelijke gezondheidszorg. Er worden lacunes gesignaleerd in het zorgaanbod door een tekort aan middelen en onvoldoende inzicht in de zorgvraag. Eind jaren ’90 is door de centrale overheid een beleid ingezet gericht op versterking van de lokale planning, afstemming en uitbreiding van voorzieningen, met name voor langdurig zorgafhankelijke cliënten met ernstige psychiatrische problemen. Gemeenten zijn nu verplicht om individuele zorgplannen op te stellen. In een nota uit 1997 (‘Openness and comprehensiveness’) werd gesteld dat de geestelijke gezondheidszorg op alle fronten tekort schoot: te weinig doeltreffende maatregelen voor preventie, te weinig gemeentelijke voorzieningen, gespecialiseerde voorzieningen zijn onvoldoende toegankelijk, klinische behandeling is vaak te kort en de nazorg is onvoldoende. Als reactie hierop is in 1998 voor de periode 1999 – 2006 nieuw beleid geformuleerd, gericht op het beschikbaar stellen van extra middelen en een herziening van de organisatie van de geestelijke gezondheidszorg. De belangrijkste elementen van dit nieuwe beleid zijn: - het versterken van de positie van de cliënt; - het verbeteren van de informatievoorziening omtrent psychiatrische problemen en stoornissen; - het versterken van het lokale (gemeentelijke) zorgaanbod, met name op het gebied van preventie en vroegtijdige interventie; - uitbreiding en herstructurering van de volwassenenzorg (bijv. in de vorm van DPC’s); - uitbreiding van de zorg voor kinderen en jeugdigen; - het verbeteren van arbeidsmarktvoorzieningen; - het stimuleren van scholing en onderzoek.

Cbz/nr 0237-04

24


Kennis en ervaring van cliënten worden essentieel geacht voor het realiseren van optimale zorg en behandeling. De zorgvraag van de cliënt moet leidend zijn voor het zorgaanbod. Cliënten moeten uitdrukkelijk betrokken zijn bij het zorgproces. Het aanbod moet meer gedifferentieerd zijn en moet beter op de vraag worden afgestemd. Het aantal DPC’s wordt uitgebreid. Hiermee wordt de spreiding vergroot en wordt de kwaliteit van de gemeentelijke voorzieningen verbeterd. Een DPC moet onderdeel vormen van een compleet netwerk van lokale voorzieningen voor psychiatrische cliënten, dat continue zorg, huisvesting, activiteiten en sociale ondersteuning biedt. In de toekomst zal de psychiatrische volwassenenzorg worden geleverd door: 1. de gespecialiseerde psychiatrische instellingen of afdelingen voor acute en gespecialiseerde zorg; 2. de DPC’s voor algemene psychiatrische zorg binnen een omschreven verzorgingsgebied; 3. specialisten (psychiaters, psychologen) Het beleid is er uitdrukkelijk op gericht de toepassing van gedwongen opname en behandeling te beperken. Door voorzieningen beter toegankelijk te maken wordt gepoogd (escalatie van) crisissituaties te voorkomen. Het toepassen van dwang wordt aan strengere regels gebonden en is alleen nog mogelijk wanneer alternatieven ontbreken. Op basis van recente wetgeving is gedwongen opname en behandeling slechts mogelijk wanneer sprake is van een ernstige psychiatrische stoornis en tenminste aan één van de volgende criteria wordt voldaan: de mogelijkheid tot herstel of aanzienlijke verbetering gaat verloren; de cliënt levert ernstig gevaar op voor zichzelf of voor anderen. Gedwongen behandeling kan zowel op klinische als op ambulante basis. Volgens recent onderzoek is de toepassing van dwangmaatregelen (i.c. fixatie en separatie) de laatste 20 jaar drastisch afgenomen. Separatie wordt nog maar zelden toegepast. Een separeerkamer moet een omvang hebben van minimaal 8 m². Cliënten mogen niet langer dan 2 uur alleen gesepareerd worden. Indien begeleiding in de separeerkamer aanwezig is mag de separatie maximaal 4 uur duren. Fixatie wordt in het algemeen alleen in noodgevallen gebruikt. Dit is alleen toegestaan als een hulpverlener hierbij aanwezig blijft. Als alternatief voor separatie wordt vaak een ‘open area’ separatie toegepast. Hierbij wordt de cliënt in een afgesloten zone geplaatst waar zich 2 of meer personeelsleden bevinden. Deze zone bestaat meestal uit verschillende ruimten. Er vindt weliswaar een afzondering plaats, maar de cliënt is niet alleen en tegelijkertijd vinden er therapeutische interventies plaats (cliënt alternatief gedrag aangeleerd). Kwaliteitsbeleid De centrale overheid ziet erop toe dat voorzieningen voor iedereen toegankelijk zijn en dat voldoende kwaliteit van zorg van wordt geboden. De ‘Norwegian Board of Health’ is een onafhankelijk orgaan dat toezicht uitoefent op gezondheidszorgvoorzieningen (met name via interne audits), klachten afhandelt en het ministerie adviseert over de gezondheidszorg.

Cbz/nr 0237-04

25


GHZ Voorzieningen In Noorwegen zijn circa 16.000 verstandelijk gehandicapten afhankelijk van een of andere vorm van zorg. Wat betreft de functie verblijf is het zo dat nagenoeg alle huisvesting in de vorm van individueel wonen in appartementen (woonkamer, slaapkamer, keuken, sanitair, uitgangspunt 55 m2) wordt uitgevoerd. De appartementen staan op zichzelf of maken deel uit van een group home, in welk geval tevens gezamenlijke ruimten (inloopcentrum of steunpunt) aanwezig kunnen zijn. In group homes is het aantal cliënten niet groter dan circa 6. Er komen nog beperkt group homes voor waar bewoners geen volledig eigen appartement hebben, maar wel een eigen kamer. In Noorwegen bestaan geen instituten meer en is de huisvesting van gehandicapten in die zin volledig kleinschalig en in de maatschappij geïntegreerd. Daarbij moet wel worden genuanceerd dat veel cliënten toch nog zodanig geconcentreerd wonen, hetzij op of rond de voormalige instellingsterreinen, hetzij in clusters in woonwijken, dat de buurt erdoor gekenmerkt wordt. De huisvesting valt onder de verantwoordelijkheid van de gemeenten, evenals de gezondheidszorg, thuiszorg, 24-uurs begeleiding en recreatie. Huisvesting moet voldoen aan de voorwaarden van de National Housing Bank. Voor alleenstaanden vormt een tweekamerappartement van minimaal 50 m2 het uitgangspunt. Accommodaties voor gehandicapten moeten in normaal bewoonde gebieden staan en in de omgeving passen. Gehandicapten kunnen speciale goedkope hypotheken, beurzen en subsidies krijgen voor de financiering van de bouw en inrichting van hun woningen. Voor levensloopbestendige ontwerpen, inclusief een lift, kan meer geld worden geleend. De woningbouwverenigingen vervullen een rol bij de planning, bouw en verdeling van nieuwe huisvesting. Ook voor de overige voorzieningen voor dagbesteding en zorgen dienstverlening vormt gebruikmaking van de normale aanwezige voorzieningen in de maatschappij het uitgangspunt. De bedrijven en instanties die deze diensten aanbieden zijn verplicht dit aanbod tevens voor gehandicapten toegankelijk te maken. Speciale voorzieningen voor gehandicapten worden gezien als een ongewenste vorm van segregatie. GHZ-beleid Van 1985 tot 1996 werd een radicale omslag gemaakt in het beleid en de zorg voor gehandicapten. Instituten werden ontmanteld en de verantwoordelijkheid voor de dienstverlening werd verplaatst van de provincie naar de gemeente. Doelstellingen waren het normaliseren en verbeteren van de leefomstandigheden van gehandicapten, een onafhankelijk en actief leven van verstandelijk gehandicapten met anderen mogelijk te maken en de instellingen te sluiten. Dat laatste was in 1996 gebeurd, waarna het beleid van participatie, gelijkheid en onafhankelijkheid van verstandelijk gehandicapten werd voortgezet en nu nog steeds wordt gevoerd. Het ministerie van Gezondheidszorg en Sociale Zaken bepaalt in eerste instantie het beleid vanuit de overheid. De NFPU, de Noorse Associatie voor Verstandelijk Gehandicapten, is de belangrijkste particuliere organisatie die het beleid beïnvloedt. De NFPU bestaat uit ouders/familieleden, cliënten en enkele beroepsdeskundigen en wordt algemeen genoemd als een beslissende factor bij het slagen van de deïnstitutionalisering. De Norwegian State Council of Disability (RFF) adviseert overheden en andere instanties over het opstellen en invoeren van gehandicaptenbeleid.

Cbz/nr 0237-04

26


De algemene opvatting onder cliënten, ouders/familie, professionals in de zorg en beleidsmakers is dat het sluiten van de instituten een positief effect heeft gehad op de levenskwaliteit van gehandicapten. Met name de voordelen van de individuele huisvesting worden genoemd, waardoor meer respect voor de privé-woning is ontstaan, meer privacy, meer betrokkenheid en bezoek van familie en minder probleemgedrag doordat ongewenste confrontaties met medebewoners te vermijden zijn. Ook de invloed van de gehandicapte op de dagelijkse dingen in en om het huis en op de aanname van personeel lijkt te zijn vergroot. Punt van kritiek blijft wel de clustering en de vormgeving van de woningen, waardoor sprake blijft van een te grote herkenbaarheid. Over andere beoogde effecten, zoals de daadwerkelijke integratie in en deelname aan de maatschappij, lijken tot nu toe de geluiden minder positief. Wat betreft de betrokkenheid van en in de buurt lijkt meer sprake van acceptatie dan van integratie, weinig gehandicapten lijken intensief contact te onderhouden met niet-gehandicapte buurtbewoners. Ook de dagbesteding en het vervoer daar naartoe en vandaan vinden nog steeds grotendeels gesegregeerd plaats.

3.4 België Organisatie België (10,2 mln. inwoners) is een federale staat verdeeld in drie Gewesten (het Vlaamse Gewest, het Waalse Gewest en het Brusselse Gewest) en drie Gemeenschappen (de Vlaamse, de Frans en de Duitse Gemeenschap) die ieder andere bevoegdheden en verantwoordelijkheden hebben met betrekking tot de gezondheidszorg. De federale overheid is verantwoordelijk voor het gezondheidszorgbeleid op het gebied van onder meer wetgeving, financiering, planning en erkenningsvereisten. Regionale autoriteiten zijn verantwoordelijk voor gezondheidseducatie, preventie, implementatie van normen, goedkeuring van bouwprojecten, sociale hulpverlening, coördinatie van thuiszorg e.d. De federale minister van Volksgezondheid bepaalt de normen voor ‘programmatie’, erkenning en subsidiëring van ziekenhuizen en andere gezondheidszorginstellingen (‘rust- en verzorgingstehuizen’, psychiatrische ziekenhuizen, beschutte woonvormen voor psychiatrische patiënten). Daartoe wordt advies ingewonnen van de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen, waarin vertegenwoordigers van verschillende partijen (verzekeringsinstellingen, instellingen, beroepsgroepen e.d.) zitting hebben. De zogenoemde programmatienormen zijn gericht op het afstemmen van het aanbod (samenstelling, capaciteit, geografische spreiding) op de behoefte. De erkenningsnormen hebben betrekking op bouwkundige, functionele en organisatorische normen. Wanneer aan deze normen is voldaan wordt de erkenning verleend door het Gewest of de Gemeenschap. Alleen de erkende instellingen komen in aanmerking voor financiering door de overheid.

Cbz/nr 0237-04

27


GGZ Voorzieningen Het klinische voorzieningenaanbod in België bestaat uit psychiatrische ziekenhuizen, psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen en psychiatrische verzorgingstehuizen. De psychiatrische ziekenhuizen kennen plaatsen voor acute of intensieve behandeling, plaatsen voor langdurige behandeling en resocialisatie en afdelingen voor kinderen jeugdpsychiatrie (één op de twintig opnamen betreft kinderen of jeugdigen). Naast klinische behandeling wordt ook deeltijdbehandeling aangeboden. Psychiatrisch verzorgingstehuizen zijn ongeveer tien jaar geleden opgezet voor de zorg van chronische patiënten die (langdurig) opgenomen zijn geweest in een psychiatrisch ziekenhuis. Deze verzorgingstehuizen werden destijds als tijdelijke voorzieningen gezien. Een deel van de capaciteit (circa 1.000 plaatsen) is aangemerkt als ‘uitdovende bedden’. Een dergelijk bed wordt afgebouwd wanneer de betreffende cliënt wordt ontslagen of overlijdt. Daarnaast zijn er voorzieningen voor beschut wonen. Dit zijn reguliere woningen, waarbij de cliënt zelf de huisvestingskosten betaalt. Voorzieningen voor verslavingszorg (onder meer therapeutische gemeenschappen) vallen buiten de gebruikelijke regelgeving; zij worden rechtstreeks gefinancierd via de Riziv (Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering). Dit geldt ook voor de zogenoemde psychosociale revalidatiecentra, crisiscentra en de medisch-sociale opvangcentra. In de centra voor geestelijke gezondheidszorg wordt ambulante zorg aangeboden (deze centra vallen onder de bevoegdheid van de Gemeenschappen). Klinische GGZ-capaciteit België (2002) totaal klinische plaatsen in psychiatrische ziekenhuizen 13.251 psychiatrische afdelingen in algemene ziekenhuizen 2.442 klinische plaatsen in psychiatrische verzorgingstehuizen 3.332 19.025 totaal aantal klinische plaatsen beschut wonen 3.528 bron: Antenna, maart 2003, Federale Overheidsdienst, 2003

per 1.000 inwoners 1,30 0,24 0,33 1,87 0,35

Sinds de zestiger jaren is er een afname van het aantal bedden in psychiatrische ziekenhuizen. In 1979 waren er 23.634 bedden; in 2002 waren er nog 13.251 bedden. Het aantal PAAZ-bedden (gemiddelde opnameduur 23 dagen) is toegenomen van 1.003 in 1979 tot 2.442 bedden in 2002. Met de afbouw van het aantal bedden in psychiatrische ziekenhuizen zijn twee nieuwe zorgvormen gecreëerd: het psychiatrisch verzorgingstehuis en het beschut wonen. Naast een extramuralisering deed zich een specialisering van de klinische zorg voor. Er kwamen meer gespecialiseerd plaatsen voor met name psychogeriatrie, neuropsychiatrie en kinderen jeugdpsychiatrie. Het psychiatrisch ziekenhuis verloor grotendeels zijn asielfunctie en richt zich steeds meer op kortdurende intensieve zorg. Het aantal vervolgvoorzieningen is nog te klein (van Nuffel, 2003). Het aanbod van dagcentra, arbeidsrehabilitatie, ambulante zorg e.d. is nog te beperkt.

Cbz/nr 0237-04

28


GGZ-beleid In 2001 is de ministeriële beleidsnota ‘De psyche: mij een zorg?!; geestelijke gezondheidszorg door participatie en overleg’ verschenen. Hierin wordt een nieuwe visie op de geestelijke gezondheidszorg gepresenteerd met als belangrijke elementen: -

cliënt als uitgangspunt De GGZ moet een antwoord bieden op de zorgvraag en moet de maatschappelijke participatie van de cliënt bevorderen. De zorg moet worden vermaatschappelijkt, door een verdere extramuralisering en integratie van de zorg in het maatschappelijk gebeuren. Behandeling, rehabilitatie en verzorging moeten zoveel mogelijk in de thuisomgeving plaatsvinden.

-

reorganisatie van het zorgaanbod naar doelgroepen Als doelgroepen worden onderscheiden: jongeren, volwassenen en ouderen. Daarnaast worden verslaafden, forensische cliënten en gehandicapten met ernstige gedragsstoornissen als specifieke groepen onderscheiden. Voor elk van deze doelgroepen moet een eigen geïntegreerd zorgaanbod worden ontwikkeld. Overlegplatforms moeten de vorming van zorgcircuits stimuleren. Er komen extra behandelplaatsen voor jongeren, voor intensieve behandeling van sterk gedragsgestoorde, agressieve cliënten en voor forensische cliënten. Financiële mogelijkheden voor dagactiviteitencentra voor chronische cliënten en voor psychiatrische thuiszorg worden uitgebreid.

-

aansluiting bij de eerste lijn en het algemeen ziekenhuis Geestelijke gezondheidszorg moet duidelijk in de eerste lijn (huisartsen, maatschappelijk werk psychologen) en in het algemeen ziekenhuis (als ondersteunende of aanvullende zorg) aanwezig zijn.

-

zorgvernieuwing Nieuwe vormen van transmurale samenwerking worden gestimuleerd, waaronder thuiszorg, casemanagement, arbeidsbegeleiding, liaisonpsychiatrie en samenwerkingsinitiatieven voor specifieke doelgroepen (bijv. autisten, chronisch psychiatrische cliënten).

Kwaliteitsbeleid Bouwkundige voorzieningen moeten aan specifieke erkenningsvereisten voldoen. De federale overheid tracht op verschillende manieren de kwaliteit van zorg te verbeteren. Het uitvoeren van epidemiologisch onderzoek en behoefteonderzoek (in kaart brengen van de zorgvraag van specifieke doelgroepen of regio’s) wordt uitgebreid. Op basis van resultaten van wetenschappelijk onderzoek worden behandelingsprotocollen ontwikkeld die moeten bijdragen aan een betere kwaliteit en effectiviteit van zorg.

Cbz/nr 0237-04

29


GHZ Voorzieningen In Vlaanderen wordt de zorg aan mensen met een mentale, motorische of sensoriële handicap gedefinieerd en aangeboden in een uiteenlopend scala van producten en diensten, zoals begeleiding, hulpmiddelen of aanpassingen aan de woning, begeleid of beschermd wonen, begeleiding bij werk-, trainings- en opleidingstrajecten, maar ook dag-, deeltijd-, kortdurende en residentiële opvang. Voor ‘verblijf’ zijn er observatiecentra, internaten voor minderjarigen, tehuizen voor kort verblijf, tehuizen voor werkenden, tehuizen voor niet-werkenden en tehuizen voor niet-werkenden met nursing. In die laatste voorzieningen worden de meest ernstige en zorgbehoeftige cliënten opgevangen. In de observatiecentra worden cliënten onderzocht en geobserveerd teneinde de juiste diagnose, indicatie en zorgbehoefte vast te stellen. Ook vindt daar behandeling plaats. De internaten lijken vergelijkbaar met de Nederlandse instellingen voor licht verstandelijk gehandicapte jongeren en zijn meestal verbonden aan instellingen voor (bijzonder) onderwijs. In de geraadpleegde informatie wordt nergens een specifiek onderscheid gemaakt in zorg of voorzieningen voor mensen met bepaalde handicaps (bijvoorbeeld LG, ZG of SGLVG). Er zijn wel voorzieningen gespecialiseerd in bepaalde problematiek, maar dergelijke sub-doelgroepen vormen niet op voorhand een relevant onderscheid. Het lijkt erop dat de tehuizen voor werkenden, voor nietwerkenden en voor niet-werkenden met nursing vergelijkbaar zijn met onze algemene instellingen, maar dan opgesplitst naar ernst van de problematiek en zorgvraag. Per 1 januari 2002 bedroeg de totale capaciteit voor verblijf in één van voornoemde voorzieningen ruim 14.000 plaatsen in Vlaanderen. Deze capaciteit is al een aantal jaren vrij constant, met uitzondering van de ‘zwaarste’ voorzieningen, de tehuizen voor niet-werkenden. In deze voorzieningen is de capaciteit sinds 1996 toegenomen van zo’n 6.800 tot 7.775 plaatsen. Voor kortverblijf nam de capaciteit in die periode toe van 39 naar 87 plaatsen. Vlaanderen heeft te kampen met een tekort aan capaciteit voor verblijf, aangezien begin 2002 nog 2.226 geïndiceerde cliënten voor enige vorm van zorg met verblijf op de centrale wachtlijst stonden. De wachtlijst is het grootst voor de tehuizen voor niet-werkenden. Voor werk en dagbesteding zijn er dagcentra en vormen van begeleid werken. De capaciteit in dagcentra bedroeg op 1 januari 2002 ruim 3.200 plaatsen, een stijging van ruim 500 plaatsen ten opzichte van 1996. Ook hiervoor is sprake van een tekort aan capaciteit, getuige de wachtlijst van bijna 800 cliënten. Bij decreet van 27 juni 1990 is het Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap (kortweg Vlaams Fonds) opgericht. Het fonds heeft tot doel de sociale integratie van personen met een handicap te bevorderen. Het Vlaams Fonds lijkt een soort ZBO, dat door de regering is belast met de uitvoering van de gehandicaptenzorg. Taken zijn onder meer het geven van voorlichting, preventie, detectie en diagnose van handicaps, opvang, behandeling of begeleiding van gehandicapten en, zoals gezegd, het bevorderen van de integratie. Zowel (kandidaat-)zorgvragers als zorgaanbieders dienen zich bij het Fonds in te schrijven, dat vervolgens de behoefte aan zorg, de zorgvorm en de financiering bepaalt, maar ook de erkenning van zorgaanbieders en de eventuele bijdragen in investeringskosten voor zorginfrastructuur. Een instelling die voor subsidie, bijvoorbeeld voor de bouw, in aanmerking wil komen moet door het fonds zijn erkend en daartoe aan een aantal voorwaarden voldoen. Om voor bijdragen in de kosten van de infrastructuur

Cbz/nr 0237-04

30


in aanmerking te komen is een vergunning nodig van het fonds. Die vergunning wordt uiteraard alleen verleend als aan bepaalde voorwaarden is voldaan. GHZ-beleid Het beleid ten aanzien van de gehandicaptenzorg is weergegeven in de Beleidsnota 2000-2004 van de Vlaams minister van Welzijn, Gezondheid en Gelijke Kansen. Kort en bondig komt het erop neer dat alle eerder in deze notitie gebezigde termen en uitgangspunten andermaal van stal kunnen worden gehaald: volwaardig burgerschap, keuzevrijheid, vraagsturing, vermaatschappelijking, kleinschaligheid etc. “Handicaps worden niet langer gedefinieerd als persoonsgebonden beperkingen, maar veeleer als uitdagingen om maatschappelijke barrières te slopen.” volgens de nota. Er wordt een accent gelegd op toegankelijkheid, van de samenleving en van de voorzieningen (infrastructuur, winkels, onderwijs, werk, communicatiemedia, vrijetijdscircuits etc.) in de samenleving. Het gebrek aan toegankelijkheid vormt een handicap op zich en zal middels de oprichting van het Steunpunt Toegankelijkheid worden aangepakt. Om de zorgvrager als cliënt te kunnen behandelen in plaats van als hulpbehoevende gehandicapte is meer marktgerichte zorg nodig, evenals deregulering. In regionale netwerken waarin zorgvragers en – aanbieders gelijk vertegenwoordigd zijn moet regionaal beleid worden ontwikkeld en uitgevoerd. De persoonlijke benadering van de gehandicapte als cliënt komt mede tot uitdrukking in het (ons niet onbekende) persoonsgebonden budget (PGB). Daarmee kan de cliënt zelf bepalen hoe, waar en door wie de zorgbehoefte wordt ingevuld. Ten aanzien van de huisvesting wordt gesteld dat die moet aansluiten bij de eigentijdse visie op het residentieel wonen in Vlaanderen: kleinschalig, met garanties op privacy en maximale kansen op sociale integratie in buurt of wijk. Wat betreft de dagbesteding vormt werk het uitgangspunt, eveneens gericht op maatschappelijke integratie, echter afgestemd op de persoonlijke behoefte. Een actuele weergave en bijstelling van het beleid is gepresenteerd in de Beleidsbrief Welzijn, Gezondheid en Gelijke Kansen 2004. Daarin staat dat in de periode 2000 tot 2003 circa 4.900 personen hun urgente zorgvraag (zowel extramuraal als residentieel) beantwoord hebben gezien. In de brief wordt geconstateerd dat wachtlijstproblematiek al ontstaat voorafgaand aan de indicatiestelling, doordat de indicatieorganen een achterstand hebben. Ook bij het afhandelen van aanvragen om zorg en hulp is een achterstand ontstaan. Het Vlaams Fonds, als uitvoerder van al deze taken, wordt geacht klantvriendelijker te gaan werken en de administratieve processen te vereenvoudigen. Bij een aantal voorzieningen wordt een verzwaring van de zorgvraag geconstateerd, waarvoor extra personele inzet nodig zal zijn. In het kader van het wegwerken van de wachtlijsten zijn op 8 april en 14 juli 2003 brieven uitgegaan naar alle zorgaanbieders met het verzoek hieraan bij te dragen door “zich formeel kandidaat te stellen door een concrete vergunningsaanvraag bij het Vlaams Fonds in te dienen.”. Door het invullen van speciale model-aanvragen kunnen zorgaanbieders op sterk vereenvoudigde wijze bouwplannen indienen die bijdragen aan het wegwerken van wachtlijsten. Een vergelijkbare operatie met die in Nederland derhalve.

Cbz/nr 0237-04

31


Kwaliteitsbeleid Eerder is reeds aangegeven dat zorgaanbieders, willen ze in aanmerking komen voor subsidies in de exploitatie en bouw, een erkenning van het Vlaams Fonds nodig hebben. Zo’n erkenning is minimaal 1 jaar en maximaal 10 jaar geldig. Voorwaarden voor erkenning zijn er op het gebied van het opnamebeleid, de vrijheid van ideologie/filosofie/godsdienst, voeding, hygiëne en zorg, de materiële infrastructuur, aantal en niveau van medewerkers, inspraak van de cliënten, financieel beheer en verslaglegging etc. Een voorziening mag geen winstoogmerk hebben en de (visie van de) voorziening moet passen in de ‘programmatie’, het beleid en de planning van de overheid. Bouw (waaronder in grote lijnen hetzelfde wordt verstaan als in de WZV) moet aan bepaalde eisen voldoen om in aanmerking te komen voor subsidie van het Vlaams Fonds. Daarom moet een vergunningsaanvraag worden ingediend, die net als in Nederland wordt getoetst aan een aantal algemene eisen (brandweer, milieu e.d.) en aan zorgspecifieke maatstaven en kostennormen. De via internet getraceerde bouwtechnische en bouwfysische normen dateren van 1994. Als die maatstaven nog de actuele kaders weergeven (de tijd om dat te verifiëren ontbrak) mag geconcludeerd worden dat Vlaanderen nog een lange weg te gaan heeft bij de afstemming van de voorzieningen op de beleidsmatig verkondigde denkbeelden. Wat te denken van gemeenschappelijke kamers met niet meer dan 4 bedden en een oppervlakte van minstens 6 m² per bed. Individuele kamers moeten een minimumoppervlakte hebben van 8 m² hebben. Of: tenminste 1 bad of stortbad per 10 personen. De maximale bruto oppervlakte die voor een investeringssubsidie in aanmerking komt is voor internaten voor minderjarigen 50 m² per bed, voor tehuizen 65 m² per bed en voor een beschutte werkplaats 10 m². De bijbehorende bedragen zijn respectievelijk € 425,--, € 550,-- en € 275,-- per m². De maatstaven en kostennormen zijn gelijk voor alle doelgroepen (mentaal, fysiek, sensorieel). Volledigheidshalve: het betreft dus niet de totale kosten, maar het voor subsidie in aanmerking komende deel van de kosten c.q de voorziening. Hoe de rest van de kosten en de eventuele bovennormatieve oppervlakte gefinancierd (kunnen of moeten) worden blijkt niet uit de stukken. Verder valt op te merken dat er een subsidiebelofte (zeg maar verklaring) en een subsidiebeslissing (de vergunning) bestaat en dat de investeringssubsidie standaard wordt verdeeld over 4 projectfasen: de ruwbouw (35%), de technische uitrusting (30%), de afwerking (25%) en uitrusting en meubilair (10%). Afwijkingen van deze verdeling zijn binnen bepaalde marges mogelijk, ter bepaling aan de vergunningverlener, het Vlaams Fonds.

Cbz/nr 0237-04

32


BRONNEN Bauduin, D., A. McCulloch, A. Liégeois, Good care in the community. Ethical aspects of deinstitutionalisation in mental health care. Trimbos-instituut, Utrecht, 2002 College bouw ziekenhuisvoorzieningen, Sturing en financiering van de bouwkundige zorginfrastructuur in andere landen van de Europese Unie. Utrecht, 2001 Dekker, J., P. Duurkoop en P. van Loon, Op zoek naar nieuwe mogelijkheden. Een bezoek aan de Londense chronische psychiatrie. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 2002, 57, 728 – 736 Department of Health, Mental Health policy Implementation Guide. National Minimum Standards for General Adult Services in Psychiatric Intensive Care Units (PICU) and Low Secure Environments, London, 2002 Department of Health, Modernising Mental Health Services. Safe, sound and supportive, London, 1998 Department of Health, Safety, privacy and dignity in mental health units. Guidance on mixed sex accommodation for mental health services, London, 1999 Department of Health and Children,. Guidelines on Good Practice and Quality Assurance in Mental Health Services, Dublin, 2002 Department of Health and Children, Report of the Inspector of Mental Hospitals for the year ending 31st December, 2002, Dublin, 2003 Dossier Vlaamse Psychiatrie, Psy, 2003, 1, 10-22 European Observatory on Health Care Systems. Health care systems in transition: Belgium, 2000 European Observatory on Health Care Systems. Health care systems in transition: Norway, 2000 Hoof, F. van, Lokale dienstverlening aan mensen met ernstige psychische handicaps, Trimbos-instituut, Utrecht, 2003 Kwekkeboom, M.H., Zo gewoon mogelijk, Sociaal en Cultureel Planbureau, Den Haag, 2001 Ministerie voor Volksgezondheid, Consumentenzaken en Leefmilieu, De psyche: mij een zorg?! Geestelijke gezondheidszorg door participatie en overleg, Brussel, 2001 Nijland, C.B., Deïnstitutionalisatie voor verstandelijk gehandicapten in Nederland en Noorwegen, afstudeerscriptie in het kader van de opleiding Bestuurskunde aan de Universiteit Twente, Hengelo, maart 2000 Norwegian Ministery of Health and Social Affairs, Mental Health Services in Norway. Prevention Treatment Care, Oslo, 2001

Cbz/nr 0237-04

33


Nuffel, R. van, De psychiatrische markt in Vlaanderen. Welke psychiatrische zorg is er te vinden? Antenne, maart 2003, 22-29 Plemper, E., K van Vliet, Community care: de uitdaging voor Nederland, Verwey-Jonker Instituut, Utrecht, 2002 Vogels, M., Beleidsnota 2000-2004, Vlaams minister van Welzijn, Gezondheid en Gelijke Kansen, Brussel, 1999 Website www.arduin.nl Website www.doh.gov.uk Website www.minsoc.fgov.be Website www.oasis.gov.ie Website www.odin.dep.no Website www.ssb.no Website www.vfg.be Website www.vlaanderen.be Website www.vlafo.be WHO, Atlas Mental Health Resources in the World, 2001 WHO, Mental Health in Europe. Country reports from the WHO European Network on Mental Health, 2001

Cbz/nr 0237-04

34


BIJLAGE

IMPRESSIES STUDIEREIS IERLAND

GGZ In Ierland zijn een aantal psychiatrische ziekenhuizen gehuisvest in grootschalige, historische panden. Als gevolg van de vermindering en de herspreiding van capaciteit moet voor de vrijkomende ruimten een herbestemming gezocht worden. Een voorbeeld hiervan is het St. Canice’s Hospital in Kilkenny.

St.Canice’s Hospital

Bezocht zijn drie 3 recent gebouwde psychiatrische units bij algemene ziekenhuizen. Opvallend is dat de units niet beschikken over een polikliniek of voorzieningen voor deeltijdbehandeling. Deze voorzieningen zijn elders gesitueerd. Het gevolg is dat er geen continuïteit van behandeling (en behandelaar) is. Elke unit beschikt over aparte behandelruimten voor ECT. Verder is in elke unit één separeerkamer aanwezig. De separeervoorzieningen hebben geen verhoogd plafond. De uitvoering en de beveiliging zijn niet zo gedegen als in Nederland gebruikelijk. De afwerking en de gebruikte materialen zijn niet erg molestbestendig. Er wordt, vergeleken met Nederland, eerder overgegaan tot medicatie. De cliënt wordt overreed hiermee in te stemmen. Een wettelijke regeling voor vrijheidsbeperkende maatregelen strekt zich uit tot separeren en fixeren. Eén unit was nog niet in gebruik genomen. Deze unit is gesitueerd bij het St. Vincent’s Hospital, Elm Park te Dublin. De voorziening heeft voor het merendeel meerpersoons (4-persoons) kamers. De privacy van cliënten is minimaal. Bedden zijn via gordijnen afgescheiden. De voorziening heeft het karakter van een ziekenhuisafdeling met een klinische uitstraling: gladde vloeren, weinig kleurgebruik, ziekenhuismeubilair. Wel is er aandacht besteed aan een ‘healing environment’: veel glaspartijen, uitzicht op groen en ruime patio’s met veel beplanting.

Cbz/nr 0237-04

35


St. Vincent ‘s Hospital

Cbz/nr 0237-04

36


Aan veiligheidsvoorzieningen is minder aandacht besteed dan in Nederland gebruikelijk (in gangen zijn bijvoorbeeld nissen aanwezig, waardoor ze minder overzichtelijk zijn).

St. Vincent’s Hospital

Opvallend zijn de uitgebreide ECT-faciliteiten die op de unit beschikbaar zijn. Het behandelbeleid is erop gericht de verblijfduur zeer kort te houden (hooguit enkele weken). Cliënten worden zo snel mogelijk, nadat de crisissituatie voorbij is, ontslagen of overgeplaatst. Opvallend is dat vanuit de unit zelf geen (ambulante) nazorg wordt geboden. Er is dus geen continuïteit van behandeling. De tweede unit was gesitueerd in het St. Luke’s Hospital te Kilkenny. De unit is in 2003 in gebruik genomen. De voorziening beschikt over 45 klinische plaatsen. De capaciteit van het genoemde psychiatrisch ziekenhuis St. Canice’s is hiervoor afgebouwd. De investeringskosten voor de unit bedroegen € 6,35 mln. Ook bij deze unit is sprake van een ‘ziekenhuisuitstraling’. De verbetering ten opzichte van de oude situatie in het psychiatrisch ziekenhuis is echter groot. De derde bezochte unit bevond zich in Dublin bij het Tallaght Hospital. Deze voorziening is sinds 2000 in gebruik. De unit heeft een capaciteit van circa 70 plaatsen, verdeeld in 2 afdelingen, met mannen en vrouwen gescheiden. Ondanks de jonge leeftijd van de voorziening worden vele knelpunten gemeld: onvoldoende en slecht sanitair (vochtproblemen, problemen met de watervoorziening, onvoldoende privacy (6- persoons slaapzalen met glazen binnenpuien) en te grote groepen. Doordat een kleine ouderenafdeling niet exploiteerbaar was gebleken stonden enkele cliënten kamers leeg. Er is bij de bouw onvoldoende rekening gehouden met veiligheidsaspecten (bijv. verpleegpost niet afgeschermd). Personeelsvoorzieningen waren ontoereikend (ruimtegebrek, inpandige raamloze ruimte, niet goed functionerend oproepsysteem, restaurant niet goed opgezet) . Als oorzaken van deze problemen werd genoemd: de zeer lange planning/bouwtijd (het ontwerp dateerde uit de jaren 60), ontwerpfouten en de ‘ziekenhuisopzet’. Er doen zich personeelsproblemen voor (er is onvoldoende personeel te krijgen).

Cbz/nr 0237-04

37


De voorziening functioneert voor een sociaal zwakke regio. De cliëntenpopulatie wordt gekenmerkt door een relatief zware problematiek. De doorplaatsing van cliënten verloopt soms moeizaam.

GHZ Bezocht zijn diverse voorzieningen van twee zorgorganisaties, het St. Michael’s House (privaat) te Dublin en de Regional Health Board (overheid) te Kilkenny. De voorzieningen betroffen een ‘hoofdlocatie’ met dagbestedingsvoorzieningen en woongroepen, waarvan één voor Challenging Behaviour (SGLVG), een voorziening met drie woongroepen voor zorgintensieve cliënten, een groepshuis op het platteland, een dagbestedingsvoorziening in een dorp en een nieuwe voorziening voor gehandicapten met verpleeghuisproblematiek (zowel somatisch als pg). 1.

Dublin - St. Michael’s House

‘Hoofdlocatie’ Deze instelling bestrijkt het grootste deel van Dublin en heeft daarvoor, naast allerlei dagen ambulante programma’s, een kleine 700 verblijfsplaatsen. De hoofdlocatie, die in een woonwijk in Dublin ligt, is meteen ook de enige locatie waar meer functies gezamenlijk gehuisvest zijn, zoals het concernbureau, diverse dagbestedings- en ondersteunende functies en nog circa 50 verblijfplaatsen. Vanzelfsprekend wonen gehandicapten net als niet-gehandicapten gewoon in de wijk in een huis. Dat geldt dus voor circa 650 van de 700 verblijfplaatsen. Slechts challenging behaviour is een contra-indicatie, omdat deze doelgroep bij wonen in de wijk teveel moet worden geremd en gestuurd in het uiten van agressie en energie. Wonen in de wijk heeft daardoor geen toegevoegde waarde, eerder een contraproductief effect, aldus de opvattingen. De 50 plaatsen op de hoofdlocatie zijn gehuisvest in als gewone woningen ogende gebouwen, in groepen van rond de 6 bewoners. Er zijn slechts bescheiden bouwkundige maatregelen getroffen in verband met de gedragsstoornissen, dus weinig verzwaarde uitvoering, centrale ver-/ontgrendeling, bewakingssystemen e.d. Wel bestond de indruk dat de inzet van personeel en medicijnen intensiever is dan in Nederland. De groep beschikt sinds kort over een speciaal aangelegde tuin, met allerlei rustgevende voorzieningen in de vorm van planten, een vijver, een rotstuintje. Het effect van deze tuin is volgens de groepsleiding zeer positief. Via sponsering (een veel gebruikt middel om extra financiën binnen te halen) heeft de groep haar eigen bus weten te bekostigen, waarmee cliënten vervoerd worden naar externe dagen vrijetijdsvoorzieningen. In de dagbestedingvoorzieningen komen zowel veel bewoners van de hoofdlocatie als cliënten van buitenaf, al dan niet instellingsbewoners. Wonen en dagbesteding in de wijk Verder werden een groeps-/logeerwoning en een omgebouwde woning voor dagbesteding bezocht in een (buiten)wijk van Dublin. Zowel in de woning als in de dagbestedingsvoorziening was de groep cliënten divers van samenstelling, variërend van het niveau GVT-bewoner tot MCG-ers. Wonen en dagbesteding zijn (nagenoeg) altijd gescheiden, de woning die functioneerde voor dagbesteding was vooral uitvalsbasis, van waaruit cliënten werden beziggehouden en begeleid. Het verwerven van gewone woningen op gewone locaties voor gehandicapten lijkt zoals eerder reeds opgemerkt vanzelfsprekender en betaalbaarder dan hier. De huizenprijzen vormen (inmiddels) een zwaardere belemmering dan bijvoorbeeld tegenwerking van omwonenden.

Cbz/nr 0237-04

38


Verpleegunit voor gehandicapten In een buitenwijk van Dublin, nabij het vliegveld, is recent een nieuwbouwvoorziening in gebruik genomen voor gehandicapten met somatische en psychogeriatrische problematiek. Ouderenzorg zou je kunnen zeggen, al is dat qua leeftijd relatief omdat ouderdomsproblematiek vaak vroeger optreedt bij gehandicapten. In de voorziening in één bouwlaag met schuin dak, die er van buitenaf vriendelijk en genormaliseerd uitziet, is plaats voor 10 verblijfscliënten en voor 10 plaatsen dagbesteding (niet perse voor dezelfde cliënten). De voorziening oogde zeer huiselijk, compleet en goed doordacht, hetgeen door de groepsleiding werd beaamd. Door voorzieningen als fatsoenlijke slaapkamers en sanitair, loopcircuits, binnentuinen, een snoezelruimte, zithoekjes in verkeersruimten, veel daglicht, veel kleurgebruik etc. was sprake van een bijzonder goede functionaliteit, gecombineerd met een huiselijke, gezellige sfeer. Zowel de cliënten als het personeel waren bijzonder tevreden met de voorziening: echt Best Practice. En topkoeling?……Nergens voor nodig: tja, als het warm is, is het warm, ja dat is zo, so what?

2.

Kilkenny – Regional Health Board

Hoofdlocatie Regional Health Board Op een locatie aan de rand van Kilkenny zijn een soort regio- of hoofdkantoor van de Regional Health Board en 3 groepswoningen ondergebracht in recent geopende gebouwen. De 3 identieke woningen ogen functioneel goed en komen op de kop uit op een brede gang die als straat wordt gebruikt. Aan de andere zijde van de straat zijn de ondersteunende voorzieningen en kantoren ondergebracht. Qua doelgroep is er ook een gevarieerd gezelschap gehuisvest, waarvan een aantal cliënten tevens met visuele en auditieve handicaps. Door veel kleurgebruik en aandacht voor oriëntatie en herkenbaarheid handhaven deze cliënten zich prima, aldus de medewerkers. Tussen de woningen is een beschutte tuin/plaats en aan het eind van de straat ligt een multifunctionele ruimte. Over het algemeen was men goed te spreken over deze voorziening, wij zouden bij een beoordeling van het schetsplan waarschijnlijk hebben gevonden dat woningen, dagbesteding en ondersteuning/kantoren als aparte gebouwen zouden moeten worden gerealiseerd. De verbindende gang/straat vervult echter prima de beoogde functie van ontmoetings- en hangplek c.q. de plek waar ‘het’ gebeurt.

Groepswoning op het platteland

Cbz/nr 0237-04

39


Het betrof een landhuisachtige woning buiten de bebouwde kom waar 10 cliënten en één groep wonen, in een soort gastgezin-situatie. Hoewel de woning en het perceel op zich groot zijn, is toch nog sprake van twee- en driepersoonsslaapkamers met een minimum aan privacy. De indruk bestond niet dat dit als een ernstig probleem werd ervaren, sommige cliënten hebben zelf gekozen voor een gezamenlijke slaapkamer. Om het huis zijn voldoende mogelijkheden voor bezigheden en om elkaar te ontwijken. Zo is er een schuur omgebouwd tot atelier voor creatieve dagbesteding, zijn er kas- en tuinprojecten en krijgt een aantal bewoners dagbesteding elders. Ook hier qua doelgroep variatie van GVT-niveau tot ernstig verstandelijk gehandicapt, echter weinig bijkomende problematiek.

groepswoning op het platteland

Cbz/nr 0237-04

40


Dagbestedingscentrum Het centrum voor dagbesteding ligt aan de rand van Kilkenny en vervult tal van functies op het gebied van dagprogramma’s voor gehandicapten, variërend van (re)creatieve dagbesteding tot arbeidsbureau en training en opleiding. De locatie heeft diverse gebouwen om al deze functies te huisvesten. Er is een kwekerij, er zijn kantoren, klaslokalen, werkplaatsen, een atelier, sportfaciliteiten etc. Cliënten van alle niveaus en met allerlei bijkomende problematiek zijn welkom. Over het algemeen wordt per cliënt een traject uitgezet dat in het gunstigste geval leidt tot een volwaardige, reguliere werkplek bij een organisatie of bedrijf. Overigens vergt het realiseren van werken stageplaatsen bij reguliere bedrijven en organisaties erg veel tijd en inspanning, terwijl de resultaten beperkt zijn.

Cbz/nr 0237-04

41

College bouw ziekenhuisvoorzieningen

Recommend Documents