College bouw ziekenhuisvoorzieningen

College bouw ziekenhuisvoorzieningen Postbus 3056 3502 GB Utrecht T (030) 298 31 00 F (030) 298 32 99 E [email protected] I www.bouwcollege.nl

Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG

Datum

5 juli 2004

Kenmerk Afdeling

Betreft

Sta Planontwikkeling

Uw brief van Uw kenmerk

Achtergrondstudie For profit ziekenhuizen in het buitenland, bouw en kapitaallasten nader bekeken

Het Bouwcollege heeft in zijn werkprogramma 2004 aangegeven aandacht te zullen besteden aan het thema marktwerking en de bouw. Onder meer komen dit jaar aan de orde de gevolgen van marktwerking voor de bouwkundige zorginfrastructuur en voor de kapitaalslasten. Ook wordt aandacht besteed aan het fenomeen publiek-private samenwerking. Uw beleid is erop gericht om meer marktprikkels in het gezondheidszorgsysteem te brengen. Vanaf 1 januari 2005 is 10% van de Diagnose Behandelingcombinaties (DBC’s) in ziekenhuizen vrij onderhandelbaar. De contracteerplicht van zorgverzekeraars zal verdwijnen. Overwogen wordt om toe te staan dat daartoe aangewezen intramurale zorginstellingen aan derden uitkeerbare winst maken. De gevolgen van deze veranderingen voor de zorgverlening zijn echter niet altijd goed te overzien. In andere landen is men reeds langer bekend met private, winstbeogende instellingen. Om een indruk te krijgen hoe marktprikkels kunnen uitpakken op de bouw en kapitaallasten zijn in bijgaande achtergrondstudie vijf landen onderzocht waar private winstbeogende ziekenhuizen functioneren. De studie is het resultaat van literatuuronderzoek en het verzamelen van informatie tijdens een aantal buitenlandse werkbezoeken. In de onderzochte landen blijken for profit ziekenhuizen te participeren binnen de bestaande nationale zorgsystemen. Regionale zorgautoriteiten, de deelstaten en/of verzekeraars bemoeien zich actief met de oprichting en/of de contractering van for profit ziekenhuizen en stellen voorwaarden aan hun optreden. Soms hebben die voorwaarden ook betrekking op de bouwkundige kwaliteit. Opgemerkt dient te worden dat de landen die in het bijgevoegd rapport worden beschreven, met uitzondering van de Verenigde Staten, geen marktwerking kennen zoals die in Nederland zal worden ingevoerd.

Bezoekadres Churchilllaan 11 3527 GV Utrecht

For profit ziekenhuizen in het buitenland bouw en kapitaallasten nader bekeken

Uit de studie blijkt verder dat commerciële ziekenhuizen de neiging hebben zich toe te leggen op planbare zorg. Dit gaat vaak gepaard met extra aandacht voor de betrokken zorgprocessen. In een aantal landen worden commerciële ziekenhuizen echter verplicht of (financieel) gestimuleerd om ook minder goed planbare zorg, zoals spoedeisende zorg, te leveren. Afhankelijk van de situatie of een dergelijke voorwaarde wel of niet wordt gesteld, spelen de ziekenhuizen in de onderzochte landen een verschillende rol. Indien gekozen wordt om commerciële ziekenhuizen vooral een rol te laten spelen met betrekking tot planbare zorg heeft dit consequenties voor de samenstelling van het patiëntenbestand dat een beroep blijft doen op de reguliere ziekenhuizen. Het is in die situatie belangrijk dat men beschikt over een adequaat bekostigingssysteem waardoor ook ziekenhuizen die minder winstgevende zorg leveren een voldoende onkostenvergoeding ontvangen. Geconstateerd wordt dat de kapitaalslasten voor investeringen in de zorginfrastructuur door for profit ziekenhuizen in de regel niet door de overheid worden vergoed en moeten worden gedekt via DRG’s of een systeem van prestatiebekostiging. Ze moeten worden terugverdiend door een hogere efficiency en het leveren van voldoende productie. De instellingen lopen daarmee risico op de kapitaallasten. In veel publieke ziekenhuizen vindt wel een integrale vergoeding plaats. Daar leeft dan ook het gevoel dat m²’s ‘gratis’ zijn. For profit ziekenhuizen lijken daardoor met betrekking tot hun bouw andere afwegingen te maken. Die afwegingen leiden tot optimalisering van het ruimtebeslag in plaats van maximalisering. Dit proces kan echter doorschieten, waardoor de kwaliteit van de zorginfrastructuur onder het minimumniveau zakt. Daarom is het nodig om (minimum) kwaliteitseisen te stellen. Vervolgens kan dit ook (schijnbaar in strijd met het voorgaande) leiden tot op competitie gebaseerde keuzen waarmee de aantrekkelijkheid van het gebouwde wordt verhoogd. Zo blijkt dat for profit ziekenhuizen vooral het voor publiek toegankelijke gedeelte van het ziekenhuis heel aantrekkelijk bouwen en inrichten. Ook is vastgesteld dat for profit ziekenhuizen relatief veel belang hechten aan aanpasbaar bouwen. Toekomstige variaties in de ruimtebehoefte kunnen zo beter worden opgevangen. Deze ontwikkeling krijgt in Nederland terecht ook steeds meer aandacht. In het kader van een studie van het Bouwcollege naar het “compacte ziekenhuis” zal hierop zeker later worden terug gekomen.

Hoogachtend, de algemeen secretaris,

de voorzitter,

mr. T. Vroon

drs. R.L.J.M. Scheerder

Cbz/nr 0437-04

2


For profit ziekenhuizen in het buitenland Bouw en kapitaallasten nader bekeken

Achtergrondstudie

Uitgebracht

aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Vastgesteld

door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen op 5 juli 2004

Cbz/nr 0417-04


INHOUDSOPGAVE

1. Samenvatting en conclusies 1. Inleiding 2. Algemene gezondheidszorgkenmerken van de onderzochte landen 3. De vragen en antwoorden 3.1 De bouw en kapitaallasten 3.1.1 Planning, bouweisen en kapitaallasten 3.1.2 Gevolgen voor de bouw 3.2 Kwaliteitsborging 3.3 Financiering van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten 3.4 Onrendabele behandelingen of “krenten uit de pap” 3.5 Personeel 3.6 Bedgebruik 3.7 Toegankelijkheid van de zorg 4. Conclusies

1 1 2 4 4 4 5 5 6 6 7 9 10 12

2. For profit ziekenhuizen in Duitsland

13

3. For profit ziekenhuizen in de Verenigde Staten

19

4. For profit ziekenhuizen in Italië

21

5. For profit ziekenhuizen in Frankrijk

27

6. For profit ziekenhuizen in Australië

31

Geraadpleegde literatuur

36

Bijlage 1: verslag werkbezoek Rhön-Klinikum AG Bijlage 2: verslag studiereis Australië

40 42

Cbz/nr 0417-04

College bouw ziekenhuisvoorzieningen Postbus 3056 3502 GB Utrecht

1. SAMENVATTING EN CONCLUSIES 1. Inleiding

T (030) 298 31 00 F (030) 298 32 99 E [email protected] I www.bouwcollege.nl

In Nederland is het beleid erop gericht om meer marktprikkels in het gezondheidszorgsysteem te brengen. Vanaf 1 januari 2005 is 10% van de Diagnose Behandelingcombinaties (DBC’s) in ziekenhuizen vrij onderhandelbaar. De contracteerplicht van zorgverzekeraars gaat verdwijnen. Daartoe aangewezen intramurale zorginstellingen kunnen straks aan derden uitkeerbare winst gaan maken. In sommige andere landen is men reeds langer bekend met private winstbeogende instellingen. Om een indruk te krijgen hoe marktprikkels kunnen uitpakken op de bouw en kapitaallasten in Nederland zijn vijf landen onderzocht waar private winstbeogende ziekenhuizen functioneren. Dit onderzoek vond plaats aan de hand van literatuurstudie, internet, persoonlijke contacten en werkbezoeken (zoals Duitsland, Verenigde Staten en Australië). Private for-profit ziekenhuizen, private non-profit ziekenhuizen en publieke ziekenhuizen in Duitsland, Frankrijk, Italië, Australië en de Verenigde Staten zijn in dit rapport nader onderzocht. De keuze voor deze landen is gebaseerd op de aanwezigheid van een substantieel aantal private for profit ziekenhuizen. Dit inleidende hoofdstuk houdt een beschouwing in op for profit ziekenhuizen in een land. De beschouwing baseert zich op zeven vragen, te weten: -

Hoe wordt de bouw gefinancierd en wat is de kwaliteit van de bouw? Hoe wordt de kwaliteit van zorg en gebouw van for profit ziekenhuizen gewaarborgd? Hoe worden for profit ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten gefinancierd? Welk aanbod nemen for profit ziekenhuizen op zich: ook onrendabele behandelingen of alleen de ‘krenten uit de pap’? Hebben for profit ziekenhuizen meer of minder personeel in dienst in vergelijking met publieke ziekenhuizen? Zijn verschillen waar te nemen tussen de verpleegduur en de bezettingsgraad en waardoor worden deze verschillen veroorzaakt? Zijn for profit ziekenhuizen voor iedereen toegankelijk of moet men zich aanvullend verzekeren dan wel de opname zelf betalen?

Daar waar mogelijk worden de antwoorden op deze vragen met cijfermateriaal ondersteund. Opgemerkt wordt dat het maken van een vergelijking met Nederland en de onderzochte landen met de nodige voorzichtigheid gedaan dient te worden vanwege de grote verschillen in de zorgstelsels. Het inleidende hoofdstuk wordt afgesloten met conclusies. Na dit inleidende hoofdstuk wordt per land meer achtergrondinformatie verstrekt.

Bezoekadres Churchilllaan 11 3527 GV Utrecht


2. Algemene gezondheidszorgkenmerken van de onderzochte landen Alvorens in wordt gegaan op de bovengenoemde vragen, worden hieronder enkele algemene kenmerken van de onderzochte landen gegeven. Tabel 1 geeft een overzicht van het percentage van het BNP dat aan de gezondheidszorg wordt uitgegeven door de verschillende landen. Tabel 1. Kosten van de gezondheidszorg, % BNP, OECD 2002 Landen % BNP Duitsland 10,9 Frankrijk 9,7 Italië 8,5 Australië* 9,1 Verenigde Staten 14,6 Vergelijking met Nederland 9,1 * 2001

Uit tabel 1 blijkt dat de gezondheidszorg in de Verenigde Staten een zeer groot beslag op het Bruto Nationaal Product legt. In Duitsland en in iets mindere mate Frankrijk wordt eveneens een aanzienlijk percentage van het BNP aan de gezondheidszorg uitgegeven. De uitgaven van de overige landen liggen rond het gemiddelde van de OESO landen (8,5%). De kosten van de gezondheidszorg als % BNP zijn in de onderzochte landen overigens gestegen in vergelijking met eerdere jaren. Tabel 2. Kosten voor de gezondheidszorg per capita (in US$) (OECD 2002) Landen Totaal US$ per capita Duitsland 2.817 Frankrijk 2.736 Italië 2.166 Australië* 2.504 Verenigde Staten 5.267 Vergelijking met Nederland 2.643 * 2001 In de Verenigde Staten wordt ongeveer tweemaal zoveel geld per inwoner uitgegeven aan de gezondheidszorg als in de andere onderzochte landen. De kosten per capita in de VS zijn overigens voor meer dan de helft kosten die de inwoner zelf moet opbrengen. In de hierboven genoemde landen is het mogelijk winstbeogende ziekenhuizen te exploiteren. In tabel 3 wordt voor de verschillende landen het percentage ziekenhuisbedden in private for-profit ziekenhuizen weergeven. Publieke en private non-profit ziekenhuizen nemen de overige ziekenhuismarkt voor hun rekening.

Cbz/nr 0437-04

5


Tabel 3. Overzicht % private for-profit bedden in acute care ziekenhuizen Landen % Duitsland 8 Frankrijk 13 Italië 18* Australië 19 Verenigde Staten 13 * inclusief revalidatie, psychiatrie en long stay

Het percentage for profit bedden in de Verenigde Staten is gelijk aan Frankrijk en flink lager dan in Australië.

Cbz/nr 0437-04

6


3. De vragen en antwoorden In dit onderdeel wordt nader ingegaan op het beantwoorden van de gestelde vragen uit de inleiding. 3.1 De bouw en kapitaallasten 3.1.1 Planning, bouweisen en kapitaallasten In de onderzochte landen blijkt de planning van en de kwaliteitseisen aan de bouw van ziekenhuizen vooral overgelaten te worden aan de regionale (zorg)autoriteiten. Als men in Duitsland een privaat ziekenhuis wil beginnen, waar verplicht verzekerden kunnen worden behandeld, is opname in een door de Länder opgesteld regionaal plan noodzakelijk. In die situatie kan het ziekenhuis ook een beroep doen op de investeringsmiddelen die de Länder voor de bouw beschikbaar hebben. Gelet op de beperkte beschikbaarheid van deze middelen moet hierop vaak lang worden gewacht. Als men hierop niet wil wachten, dient men zelf de bouw van het ziekenhuis te financieren en terug te verdienen via de exploitatie. In Duitsland worden de kapitaallasten namelijk niet verdisconteerd in de DRG’s. Rhön-Klinikum hanteert het bedrijfseconomische criterium dat de investering in 12 jaar terugverdiend moet zijn. De investeringskosten bedragen ongeveer € 170.000 per bed. Bij de non-profit ziekenhuizen ligt dit ongeveer 20% hoger. In Australië zijn de staten voor de bouw van publieke ziekenhuizen verantwoordelijk, terwijl de federale overheid vergunningen afgeeft voor de private ziekenhuizen. De afzonderlijke Australische staten voeren hun eigen beleid en hebben eigen bouwmaatstaven. De investeringen voor de publieke ziekenhuizen in Australië worden à fonds perdu door de staten bekostigd; de kapitaallasten van de investeringen door de private ziekenhuizen zitten in de tarieven. Italië kent geen bouwvoorschriften aan de ziekenhuizen; de gebouwen dienen alleen aardbevingbestendig te zijn. Private ziekenhuizen kunnen zonder meer met eigen middelen gebouwd worden; de regionale zorgautoriteit bepaalt pas later de accreditatie. De kosten voor de bouw zijn in Italië in principe in de DRG’s verdisconteerd. In werkelijkheid blijken de vergoedingen voor de kapitaallasten niet kostendekkend te zijn. In Frankrijk zullen na invoering van de hervormingen uitsluitend de regionale zorgautoriteiten de behoefte aan ziekenhuiszorg en de ziekenhuisbouw bepalen. Zij nemen dan deze taak over van de Franse minister van Volksgezondheid. Ziekenhuizen investeren zelf in de ziekenhuisbouw. Op dit moment krijgen publieke ziekenhuizen en private niet-winstbeogende ziekenhuizen de kosten voor de bouw vergoed in het budget. Private winstbeogende ziekenhuizen verdienen de kosten terug via een prijs per dag en de gedane verrichtingen. Na de hervormingen zullen alle ziekenhuizen de kapitaallasten terug moeten verdienen via de prestatiebekostiging. De VS kennen een generaal bouwbesluit voor ziekenhuizen dat per staat nader ingevuld kan worden. Dit lijkt op het bouwbesluit in Nederland (ministerie van VROM). Alle ziekenhuizen, ook de for profit ziekenhuizen, dienen te voldoen aan een minimale klinische omvang om als ziekenhuis te kunnen functioneren. Ook dienen zij allerlei ruimten te bouwen waar in de toekomst een bestemming voor gevonden kan worden. Daarnaast gelden in de Verenigde Staten strenge veiligheidseisen (vooral brandveiligheidseisen) voor elke bouw. Uit een werkbezoek aan de staat Texas bleek dat werd voorgeschreven dat op de afdeling spoedeisende hulp ook psychiatrische hulp geboden moet worden. Onder meer moet een separeercel aanwezig zijn ingeval een patiënt onhandelbaar is/wordt. Deze cel bleek in de praktijk gebruikt te worden als extra opslagruimte. De kosten voor de bouw worden vooral terugverdiend via DRG’s. De ziekenhuizen in de VS staan alle vermeld op een soort ‘ranking list’ van goede en slechte ziekenhuizen.

Cbz/nr 0437-04

7


3.1.2 Gevolgen voor de bouw In de beschikbare literatuur kwam weinig informatie naar voren over de relatie for profit ziekenhuizen en bouwkundige vormgeving. Daarom is hieronder vooral geput uit ervaringen uit werkbezoeken aan meerdere landen door medewerkers van het Bouwcollege. Hieruit komen de volgende ervaringen naar voren: •

•

•

•

•

For profit ziekenhuizen houden bij de bouw van een voorziening rekening met de (ontwikkelingen op de) markt. Zo bleek uit marktonderzoek in de Verenigde Staten dat vooral moeders bepalen naar welk ziekenhuis het gezin gaat. For profit ziekenhuizen spelen hierop in door aan de bouw voor moeder- en kindzorg veel aandacht te besteden. In Lazio (Italië) koos een for profit revalidatie- en behandelingscentrum voor kinderen ervoor om een heel kindvriendelijk gebouw neer te zetten met alles erop en eraan, dat veel kosten met zich meedroeg. Ook blijkt dat for profit ziekenhuizen vooral het voor publiek toegankelijke gedeelte van het ziekenhuis heel aantrekkelijk bouwen en inrichten. Dit dient als visitekaartje en als reclame voor het ziekenhuis. For profit ziekenhuizen houden bij de bouw van een voorziening rekening met de mogelijkheid om te groeien als de vraag toeneemt. Zij vestigen zich alvast met een minimale klinische voorziening in een nieuw op te richten woonwijk en bouwen vleugels erbij als de vraag stijgt. Ook komt voor dat medisch specialisten met elkaar een minimale klinische omvang realiseren en gaan uitbreiden zodra de vraag toeneemt. Hiervan zijn in de VS meerdere voorbeelden. For profit ziekenhuizen houden veelal bij de bouw meer rekening met afstootbaarheid. De bouw van het ziekenhuis is er dan ook op gericht om zo aspecifiek mogelijk te bouwen. De werkkamers en spreekkamers van specialisten lijken op kantoren. Ruimten zoals operatiekamers, high care voorzieningen en laboratoria worden wel specifiek neergezet. In Duitsland wordt afgewerkt met gipswanden, waardoor de het ziekenhuisgebouw flexibel is. Ook wordt hier weinig ruimte voor bezoek ingebouwd. Ook is gebleken dat instellingen c.q. medische beroepsbeoefenaren anders met vastgoedbeslissingen omgaan wanneer zij risico lopen op de kapitaallasten, c.q. de kosten voor het vastgoed zelf moeten vergoeden. In veel publieke ziekenhuizen leeft het gevoelen dat m²’s ‘gratis’ zijn, terwijl in de private sector de kosten voor het vastgoed bekostigd moeten worden uit het resultaat. Dit leidt tot andere afwegingen.

3.2 Kwaliteitsborging In deze paragraaf wordt gekeken of en hoe controle op de kwaliteit van de zorg plaatsvindt en of hierin verschillen bestaan tussen de soorten ziekenhuizen. Als middel hiervoor is gekozen om te bezien of elk ziekenhuis zonder belemmeringen de markt op kan gaan of dat accreditatie een voorwaarde is. Opgemerkt wordt dat bij deze ‘algemene’ accreditatie lang niet altijd de bouwkundige kwaliteit wordt meegenomen.

Cbz/nr 0437-04

8


In de Verenigde Staten wordt de kwaliteit van managed care plannen door verschillende instanties in de gaten gehouden. Zowel de National Committee for Quality Assurance (NCQA) en de American Accreditation Healthcare Commission (URAC) beoordelen de kwaliteit van managed care plannen. Daarnaast kunnen ziekenhuizen een accreditatie aanvragen bij de Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). De VS kennen daarnaast een voor het publiek toegankelijke ‘ranking list’ van goede en slechte ziekenhuizen. In Duitsland wordt momenteel gewerkt aan een accreditatiesysteem voor ziekenhuizen. Zowel private for-profit als private non-profit en publieke ziekenhuizen kunnen in de toekomst een accreditatie aanvragen. Het nog in te voeren accreditatiesysteem zal niet verplicht worden gesteld. In Italië wordt de bewaking van de kwaliteit van zorg en accreditatie eveneens sinds enkele jaren overgelaten aan de regio’s. De regio’s kunnen hun eigen criteria voor kwaliteit ontwikkelen. Onduidelijk is of deze criteria er inmiddels zijn. Frankrijk kent een sterke mate van regionale of rijksoverheidsbemoeienis met de zorg. De publieke en private niet-winstbeogende ziekenhuizen zijn gereguleerd wat betreft kwalificatie personeel, behoefteplanning, gebouw, apparatuur, etc. Oprichting van een voorziening is alleen mogelijk met goedkeuring vooraf (dit geldt ook voor private winstbeogende instellingen). De afzonderlijke staten in Australië voeren een eigen beleid ten aanzien van de ziekenhuizen. Accreditatie van Australische ziekenhuizen vindt plaats op vrijwillige basis. Van alle publieke ziekenhuisbedden is 92% geaccrediteerd, van alle private bedden 94%. Ziekenhuizen kunnen inmiddels ook gecertificeerd worden onder de ISO 9000 standaard. 3.3 Financiering van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten Hier wordt stilgestaan bij de wijze van financiering van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten. In de meeste landen is men bekend met het DRG-systeem (systeem dat uitgaat van outputfinanciering). De publieke ziekenhuizen in Australië worden al gedurende bijna 20 jaar bekostigd op basis van een DRG systematiek. Italië kent eveneens een systeem met DRG’s met daarin een normatieve opslag voor de bouwkosten. In Duitsland is men momenteel bezig met de invoering van een aangepaste versie van het Australische DRG-systeem. In de Verenigde Staten worden verschillende financieringssystemen toegepast, waaronder verschillende DRG-systemen en systemen op basis van een vast bedrag per persoon per maand. In de tarieven van de ziekenhuisdiensten zijn ook de kapitaallasten verdisconteerd. Frankrijk wil toe naar een gelijke bekostiging van de publieke/private niet-winstbeogende sector en de private winstbeogende sector. Frankrijk zal dan ook een prestatiebekostigingssysteem gaan invoeren waarin de kapitaallasten zullen worden meegenomen.

3.4 Onrendabele behandelingen of “krenten uit de pap” Spoedeisende hulp of trauma service worden over het algemeen als minder rendabele activiteiten beschouwd. Het aanbieden van deze (onplanbare) activiteiten vergt 24 uurs beschikbaarheid, meerdere medische disciplines en meer personeel en leidt daardoor tot hogere kosten. In de Verenigde Staten proberen private for-profit ziekenhuizen bovengenoemde activiteiten te vermijden. Deze diensten worden in de Verenigde Staten daarom relatief meer aangeboden door publieke en private not for-profit ziekenhuizen. Dit in tegenstelling tot de private for-profit ziekenhuizen in

Cbz/nr 0437-04

9


Duitsland en Frankrijk, die deze diensten op grote schaal aanbieden. In Duitsland en Frankrijk zijn alle ziekenhuizen - en dus ook private for-profit ziekenhuizen – zelfs verplicht spoedeisende hulp te verlenen. In Frankrijk is men dit verplicht om in aanmerking te komen voor een contract met een verzekeraar. In Italië blijken for profit ziekenhuizen zich net als in de VS vooral te richten op rendabele activiteiten zoals revalidatie en niet-spoedeisende hulp. De cijfers verschillen per regio: in Lombardije (Noord-Italië) is weinig verschil in aanbod merkbaar per publiek of privaat ziekenhuis, terwijl meer naar het zuiden (Lazio en Calabrië) de aandacht van for profit ziekenhuizen voor revalidatie en niet spoedeisende ziekenhuiszorg toeneemt. De private hospitals in Australië hebben een beperkter functiepakket dan de openbare ziekenhuizen; zij richten zich op de minder complexe en electieve zorg. De laatste jaren begint hier echter snel verandering in te komen en wordt er meer en meer spoedeisende en complexe zorg verleend. Hiervoor moet de patiënt dan wel aanvullend verzekerd zijn. 3.5 Personeel In dit onderdeel wordt gekeken hoeveel personeelsleden werken in de verschillende soorten ziekenhuizen. Gekeken is naar het totale personeel (medici, verpleegkundigen, administratief personeel, etc.) en het aantal medici per bed. Deze vergelijking wordt gemaakt om te zien of er meer overhead is in publieke ziekenhuizen dan in private ziekenhuizen. Ook wordt gekeken naar de wijze waarop medici verbonden zijn aan het ziekenhuis: in loondienst of vrijgevestigd. Onderzocht wordt ook of de stelling klopt dat in private ziekenhuizen de artsen allemaal vrije beroepsbeoefenaren zijn. Het aantal personeelsleden en medisch specialisten per bed in de verschillende typen ziekenhuizen wordt voor de verschillende landen weergegeven in onderstaande tabellen. De onderverdeling voor de Verenigde Staten is helaas niet beschikbaar. Tabel 4. Aantal artsen per 1.000 inwoners (OECD 2002) Landen aantal Duitsland 3,3 Frankrijk 3,3 Italië 4,4 Australië 2,5* Verenigde Staten 2,4* Vergelijking met Nederland 3,1 * 2001

Italië beschikt over een groot aantal artsen per inwoner in vergelijking met de andere landen.

Cbz/nr 0437-04

10


Tabel 5. Aantal personeelsleden (inclusief medisch specialisten) per bed Landen Publieke Private non-profit ziekenhuizen ziekenhuizen Duitsland 1,7 1,3 Frankrijk 2,5 1,6 Italië** 3,2 Australië 2,1 1,8 *** Verenigde Staten * * * geen aantallen bekend

Private for-profit ziekenhuizen 1,3 1,8 1,4 1,6 *** *

** gemiddelde van 3 regio’s *** berekend d.m.v. extrapolatie

In alle landen zijn in publieke ziekenhuizen in vergelijking tot private non-profit en private for-profit ziekenhuizen gemiddeld meer personeelsleden per bed beschikbaar. In Italië is het aantal personeelsleden in de publieke sector zelfs ruim tweemaal zo hoog als in de private sector. Uit het werkbezoek aan de Rhön-Klinikum AG in Duitsland bleek dat het personeel op een doelmatige wijze wordt ingezet. Tabel 6. Medisch specialisten per bed Landen Publieke ziekenhuizen Duitsland 0,3 Frankrijk 0,3 Italië** 0,6 Australië 0,4 Verenigde Staten * Vergelijking met Nederland***

Private non-profit ziekenhuizen 0,2 0,2 * * 0,26

Private for-profit ziekenhuizen 0,2 0,5 0,3 * * -

* geen aantallen bekend ** gemiddelde van 3 regio’s *** werkzame medisch spec. 13.600, ziekenhuisbedden 51.000 (in 2000).

Met uitzondering van Frankrijk blijkt het aantal medisch specialisten per bed in publieke ziekenhuizen hoger te zijn dan in private (profit en non-profit) ziekenhuizen. In Italië is het aantal artsen in publieke ziekenhuizen relatief gezien tweemaal zo hoog als in private ziekenhuizen. In de regio Lombardije, waar het aanbod van publieke en private ziekenhuizen niet zo duidelijk van elkaar verschilt, blijkt het aantal artsen per bed bijna gelijk te zijn. In de andere twee onderzochte regio’s vindt bijna een verdrievoudiging van het aantal artsen en verpleegkundigen in publieke ziekenhuizen ten opzichte van private ziekenhuizen plaats. In de meeste landen is het ziekenhuispersoneel (inclusief medisch specialisten) in loondienst. In enkele landen zijn ook vrijgevestigde specialisten actief. In Duitsland worden in private for-profit ziekenhuizen andere cao’s toegepast dan in publieke en private non-profit ziekenhuizen. De cao’s in private for-profit ziekenhuizen worden gekenmerkt door een prestatiecomponent. Net zoals de cao’s in private for-profit ziekenhuizen in Duitsland, worden de cao’s in Amerikaanse ziekenhuizen vastgelegd op instellingsniveau. In de Verenigde Staten is er op het gebied van loonvorming weinig verschil tussen de verschillende typen ziekenhuizen. In Italië is het merendeel van de artsen werkzaam voor de publieke

Cbz/nr 0437-04

11


sector en in loondienst. Zij zijn ook in staat gesteld om private activiteiten uit te voeren in het publieke ziekenhuis. In private ziekenhuizen zijn zij vooral vrijgevestigd. Artsen in Frankrijk zijn voor tweederde in loondienst en eenderde vrije beroepsbeoefenaren. In de publieke sector en private niet-winstbeogende instellingen werken de artsen bijna uitsluitend in loondienst, terwijl in de private for profit sector vooral vrije beroepsbeoefenaren werken. Dat geldt ook voor de situatie in Australië.

3.6 Bedgebruik (bezettingsgraad en verpleegduur) Het vergelijken van de bezettingsgraad en de verpleegduur in publieke, private for profit en private not for profit ziekenhuizen brengt risico’s met zich mee en moet daarom met de nodige voorzichtigheid worden gedaan en bekeken. Zoals bleek uit paragraaf 3.1 richten in sommige landen private for profit ziekenhuizen zich op de rendabele planbare en goed behandelbare zorg. In deze ziekenhuizen is de verpleegduur dan ook lager dan in publieke ziekenhuizen die alle cliënten behandelen. Een andere factor voor een kortere verpleegduur kan de sociaal-economische situatie van de opgenomen patiënten zijn (lagere sociaal-economische status en een slechtere gezondheid gaan vaak samen). Het is goed mogelijk dat publieke ziekenhuizen meer te maken hebben met patiënten uit lagere sociaaleconomische klassen. Ook kan de apparatuur die private en publieke ziekenhuizen ter beschikking hebben een rol spelen (in Frankrijk en Italië bijvoorbeeld hebben private ziekenhuizen vaak oudere apparatuur, dus het aantal ingewikkelde gevallen zou hier lager kunnen zijn dan in publieke ziekenhuizen). De gegevens per land zijn tenslotte ook moeilijk vergelijkbaar vanwege verschillen in vergoeding van behandeling. In Italië krijgt het ziekenhuis voor de behandeling van patiënten een vergoeding voor een aantal van tevoren vastgelegde dagen. For profit ziekenhuizen in Italië blijken soms de patiënt te ontslaan, ongeacht of de patiënt beter is of niet, zodra het aantal vergoede dagen voorbij is. Publieke ziekenhuizen houden deze patiënten wel in opname. In Grafiek 1 is de gemiddelde bezettingsgraad van zowel private for-profit als private non-profit en publieke ziekenhuizen voor de verschillende landen in kaart gebracht. Grafiek 1, Gemiddelde bezettingsgraad in %, Acute Care Ziekenhuizen, 2001

100 827979

79

7976

80 64 60

66 58

84 72

64

68

70 publieke ziekenhuizen private for profit ziekenhuizen

40

private not for profit ziekenhuizen

20 0 Duitsland Verenigde Staten

Cbz/nr 0437-04

Italië

Frankrijk

Australië Nederland

12


De Nederlandse bezettingsgraad is gebaseerd op het aantal operationele ziekenhuisbedden. In vergelijking tot de Verenigde Staten is de bezettingsgraad in de andere onderzochte landen erg hoog. In Duitsland verschilt de gemiddelde bezettingsgraad in de verschillende typen ziekenhuizen zeer weinig. In de Verenigde Staten is meer variatie in de gemiddelde bezettingsgraad waarneembaar: de gemiddelde bezettingsgraad in private for profit ziekenhuizen ligt in de Verenigde Staten lager dan in publieke en private non-profit ziekenhuizen. In Frankrijk is in de acute zorg de bezettingsgraad in publieke ziekenhuizen hoger dan in private ziekenhuizen, in Italië en Australië fors hoger. In de onderstaande grafiek (2) is de verpleegduur van de verschillende typen ziekenhuizen per land in kaart gebracht. Grafiek 2, Gemiddelde verpleegduur in dagen, Acute Care Ziekenhuizen, 2001

10

9,7 9,3 9,3 8,1

8

6,7 5,45,6

6

6,9 6,3

6,8 6,6 5

publieke ziekenhuizen

6,4 5,7

private for profit ziekenhuizen

4 private not for profit ziekenhuizen

2

nd N ed er la

st ra lië Au

Fr an kr ijk

Ita lië

St at en

Ve

re ni gd e

D ui ts la nd

0

De gemiddelde verpleegduur in Duitsland is voor alle soorten ziekenhuizen hoog. Opvallend is dat de gemiddelde verpleegduur in Duitsland in private for profit ziekenhuizen hoger ligt dan in zowel publieke als private non-profit ziekenhuizen. In de Verenigde Staten is de gemiddelde verpleegduur in zowel private for profit als private non-profit ziekenhuizen beduidend lager dan in publieke ziekenhuizen. De verpleegduur in de acute zorg in Italië vertoont weinig verschillen tussen publiek en privaat. De verpleegduur in publieke ziekenhuizen in Frankrijk en Australië is hoger dan in private ziekenhuizen. 3.7 Toegankelijkheid van de zorg Bij deze vraag wordt gekeken hoe de toegankelijkheid tot de private for profit zorg per land is geregeld. Zijn private for profit ziekenhuizen alleen toegankelijk voor de rijken die de opname zelf betalen of kan iedereen gebruik maken van deze ziekenhuizen, is de vraag die hier wordt beantwoord.

Cbz/nr 0437-04

13


De algemene toegang tot de gezondheidszorg is met uitzondering van de Verenigde Staten, waar een groot deel van de inwoners niet is verzekerd voor de gezondheidszorg, geregeld voor bijna alle burgers van de onderzochte landen in de wetgeving. In de onderzochte Europese landen en Australië is ruim 90% verzekerd via de sociale ziektekostenverzekering. In Australië wordt uit de sociale verzekering 70% van de ziektekosten vergoed; voor de overige 30% kan men zich particulier bijverzekeren. In de Verenigde Staten kunnen sommige inwoners een verzekering niet betalen of ze vormen een te groot risico voor een verzekeraar. Echter voor ouderen en mensen met een laag inkomen is er een aantal publieke regelingen die toegang geven tot de gezondheidszorg. Desondanks blijft een gedeelte van de bevolking onverzekerd. In de Verenigde Staten verlenen private for-profit ziekenhuizen de meeste zorg aan particulier verzekerden. Hier wordt relatief weinig zorg verleend aan mensen die verzekerd zijn via publieke regelingen. Dit in tegenstelling tot Duitsland en Frankrijk, waar private for-profit ziekenhuizen voor iedereen toegankelijk zijn. In Italië zijn de meeste Italianen naast de verplichte basisverzekering aanvullend verzekerd. Door deze aanvullende verzekering heeft de patiënt een vrije artsenkeuze en kan zich laten opnemen in private ziekenhuizen. Italië kampt met grote wachtlijsten, waardoor de toegankelijkheid tot publieke ziekenhuizen bemoeilijkt wordt. De publieke ziekenhuizen sluiten daarom contracten af met private ziekenhuizen om de extra stroom patiënten op te kunnen vangen. In Frankrijk heeft een patiënt de vrije keuze om zowel naar publieke als private ziekenhuizen te gaan, als deze een contract hebben met de sociale ziektekostenverzekeraars. De meeste private ziekenhuizen hebben een dergelijk contract, waardoor zij een zekere mate van het leveren van verplichte diensten (klinische dagen en opnames) accepteren in ruil voor gegarandeerde vergoedingen. In Australië kunnen patiënten vrijelijk kiezen voor opname in publieke of private ziekenhuizen. Hier wordt zorg die niet via de sociale of een aanvullende particuliere verzekering gedekt is door de cliënten zelf betaald.

Cbz/nr 0437-04

14


4. Conclusies 1. For profit ziekenhuizen in het buitenland blijken te participeren binnen de bestaande nationale zorgsystemen. Er zijn verschillende voorbeelden dat hun aanwezigheid een positief effect sorteert op de ziekenhuissector in een land. De positie en het functioneren van for profit ziekenhuizen wordt ook in hoge mate bepaald door het zorgstelsel in het betreffende land. Regionale zorgautoriteiten, de deelstaten en/of verzekeraars bemoeien zich actief met de oprichting en/of de contractering van for profit ziekenhuizen en stellen voorwaarden aan hun optreden. 2. De deelstaten, regionale zorgautoriteiten of verzekeraars bemoeien zich soms met de bouw van ziekenhuizen door voorschriften te stellen aan de bouw. 3. For profit ziekenhuizen houden rekening met marktontwikkelingen en spelen hierop in door middel van de vormgeving van hun gebouwen (aantrekkelijk voor klanten, flexibel bouwen in relatie tot ontwikkelingen in de vraag en afstootbaar bouwen). 4. Het aanbod van for profit ziekenhuizen in het buitenland betreft soms ook de minder rendabele ziekenhuiszorg zoals spoedeisende hulp en traumaservice. Dit betreft de landen/regio’s waar for profit ziekenhuizen hiertoe verplicht zijn of (financieel) gestimuleerd worden. In landen/regio’s waar geen verplichting of stimulans is, richten for profit ziekenhuizen zich vooral op het bieden van rendabele zorg. Dit gaat vaak gepaard met optimalisatie en innovatie van zorgprocessen. De publieke ziekenhuizen krijgen in die situatie te maken met een andere casemix van patiënten. De ‘zwaardere’ patiënten vallen terug op het publieke bestel (bijvoorbeeld Australië) en dit leidt tot hogere kosten voor publieke ziekenhuizen. 5. Kapitaallasten voor investeringen in de zorginfrastructuur door for profit ziekenhuizen worden, met uitzondering van Duitsland, terugverdiend via DRG’s of prestatiebekostiging. In Duitsland kunnen for profit ziekenhuizen een beroep doen op publieke middelen voor kapitaallasten, maar meestal betalen zij deze lasten uit de eigen exploitatie omdat de wachtlijsten voor publieke financiering te lang zijn. De kapitaallasten zijn een normatieve opslag in de DRG’s. 6. Ziekenhuizen die zelf risico lopen op kapitaallasten blijken op onderdelen tot een andere afweging te komen wat betreft de ruimtebehoefte. Dit kan leiden tot een meer doelmatig beslag op de ruimte. In sommige gevallen blijken gebouwde onderdelen van for profit ziekenhuizen niet te voldoen aan de gangbare basiskwaliteit.

Cbz/nr 0437-04

15


2. FOR PROFIT ZIEKENHUIZEN IN DUITSLAND Algemeen In Duitsland wordt een aanzienlijk bedrag uitgegeven aan de gezondheidszorg, namelijk: 10,9% van het Bruto Nationaal Product (OECD, 2002). Dit is aanzienlijk meer dan gemiddeld in de OESO landen. Alleen de Verenigde Staten en Zwitserland besteden meer van hun Bruto Nationaal Product aan de gezondheidszorg. In Duitsland zijn zowel de individuele staten (Länder) als de centrale overheid verantwoordelijk voor de regulering van de sector.

Stelsel In Duitsland kent men een sociale ziektekostenverzekering, de zogeheten ‘Gesetzliche Krankenversicherung’ (GKV) en particuliere ziektekostenverzekeringen. Circa 87% van de Duitse bevolking is verzekerd via de GKV. De meerderheid hiervan is verplicht verzekerd via de GVK omdat ze minder dan een jaarlijks vastgesteld bedrag verdienen (voor 2003 lag de inkomensgrens op 45.900 EUR bruto). Daarnaast is 9,2% van de Duitse bevolking verzekerd via een particuliere ziektekostenverzekeraar. Dit zijn zelfstandigen en personen met een inkomen boven de vastgestelde loongrens. De overige 4% van de bevolking wordt gratis door de staat verzekerd of is onverzekerd. De GKV wordt gefinancierd door premieheffing op het inkomen. Dit betreft een vast percentage van het bruto inkomen. De werkgever betaalt ongeveer 50% van de premie.

Ziekenhuizen Vroeger was er in Duitsland een wettelijke scheiding tussen algemene ziekenhuizen en vrijgevestigde specialisten. De vrijgevestigde specialisten mochten alleen poliklinische en ambulante zorg aanbieden. Algemene ziekenhuizen hielden zich daarnaast alleen bezig met klinische zorg. In 1993 is bovengenoemde scheiding komen te vervallen. De scheiding is echter nog steeds merkbaar. Bij algemene ziekenhuizen ligt de nadruk namelijk nog steeds op klinische zorg en bij vrijgevestigden op poliklinische en ambulante zorg. In Duitsland zijn circa 1.995 algemene ziekenhuizen (2001). Met algemene ziekenhuizen worden instellingen bedoeld die gericht zijn op preventieve zorg en genezing, met uitzondering van de psychiatrische ziekenhuizen. In Duitsland zijn 3 typen algemene ziekenhuizen; publieke, private nonprofit en private for-profit. Publieke ziekenhuizen zijn meestal in handen van de staat, een provincie of een gemeente en voorzien in circa 54% van alle ziekenhuisbedden. Non-profit ziekenhuizen, welke voornamelijk in handen zijn van katholieke en protestante organisaties, beschikken over ruim 38% van de ziekenhuisbedden. De overige 8% van het totale aantal ziekenhuisbedden in Duitsland – welke verdeeld zijn over 468 ziekenhuizen - vallen onder het regime van for-profit ziekenhuizen. Laatstgenoemde ziekenhuizen mogen sinds 1982 winst nastreven. In totaal zijn er in Duitsland ruim 6 ziekenhuisbedden per 1000 inwoners beschikbaar (6,3‰).

Cbz/nr 0437-04

16


Tabel 7. Overzicht Duitse ziekenhuizen, gegevens 2001 Aantal vestigingen Publieke ziekenhuizen 723 Private non-profit 804 ziekenhuizen Private for-profit ziekenhuizen 468 Totaal 1.995

Bedden 276.754 198.205

‰ 3,4 2,4

41.283 516.242

0,5 6,3

Bron: Statistisches Bundesambt, 2001

Private for-profit ziekenhuizen zijn voor alle verzekerden toegankelijk, ongeacht of men via de sociale ziektekostenverzekering of een particuliere verzekering is verzekerd. Circa 90% van de patiënten in private for-profit ziekenhuizen is dan ook verzekerd via de GVK. Opvallend is dat patiënten vaak niet op de hoogte zijn van de status van een ziekenhuis. Activiteiten die vaak als onrendabel worden beschouwd, zoals spoedeisende hulp, worden zowel in ziekenhuizen met een winstoogmerk als in ziekenhuizen die geen winst nastreven aangeboden. Bijna alle algemene ziekenhuizen, ongeacht de status, beschikken namelijk over een spoedeisende hulp afdeling. Duitse ziekenhuizen zijn daarnaast wettelijk verplicht spoedeisende gevallen te accepteren, zelfs wanneer de bezettingsgraad de 100% overstijgt. In Duitsland is gemiddeld genomen sprake van overcapaciteit. Buiten een aantal korte wachtlijsten voor niet spoedeisende chirurgie, zoals bijvoorbeeld voor een heup operatie, bestaan er in Duitsland geen noemenswaardige wachtlijsten. Bouw en kapitaallasten In Duitsland wordt de ziekenhuiscapaciteit door de overheid vastgesteld. De planning van deze capaciteit vindt plaats op het niveau van de deelstaten. De capaciteiten staan vermeld in het ziekenhuisplan van de betreffende deelstaat. Een dergelijk plan vermeldt het aantal bedden per ziekenhuis en vaak ook het aantal bedden in een ziekenhuis per specialisatie. Voor commerciële zorgaanbieders is het daardoor niet zonder meer mogelijk nieuwe ziekenhuiscapaciteit te realiseren. Door het opkopen van bestaande, vaak slecht lopende publieke ziekenhuizen, kunnen zij toch hun capaciteit vergroten. In Duitsland is de overheid verantwoordelijk voor de financiering van investeringen. De deelstaten zijn verantwoordelijk voor (bouwgerelateerde) investeringen van niet commerciële ziekenhuizen. Alle investeringen die in aanmerking komen voor subsidie zijn opgenomen in het ziekenhuisplan van de betreffende deelstaat. Private for-profit ziekenhuizen kunnen eveneens aanspraak maken op publieke gelden, mits ze zijn opgenomen in het ziekenhuisplan. Hiervoor geldt echter wel dat ze dan specifieke procedures voor de bouw van een ziekenhuis moeten doorlopen. Niet zelden wordt voor (een deel van) de investering gebruik gemaakt van privaat kapitaal. Privaat gefinancierde ziekenhuizen hoeven in dat geval niet de bovengenoemde procedures te doorlopen.

Cbz/nr 0437-04

17


Bij een werkbezoek aan Rhön-Klinikum AG bleek de AG voor investeringen uit te gaan van het bedrijfseconomische criterium dat investeringen in 12 jaar terugverdiend moeten zijn. De investeringskosten bedragen ongeveer € 170.000,- per bed. Bij de non-profit ziekenhuizen ligt dit ongeveer 20% hoger. Het bezochte hartchirurgisch centrum in Leipzig (zie reisverslag in de bijlage) blijkt een eenvoudige afwerking te hebben, veel gipswanden, sanitaire voorzieningen waarbij geen assistentie mogelijk is, kleine kamers en weinig voorzieningen voor bezoek.

Financiering van ziekenhuisdiensten In Duitsland worden de lopende uitgaven doorberekend aan de zorgverzekeraars en/of de cliënten. Momenteel wordt stapsgewijs een nieuw prestatiegericht afrekeningsysteem ingevoerd, de zogeheten DRG-systematiek (Diagnosis Related Groups). De uit Australië afkomstige versie van het DRG-systeem dient als basis voor de afrekening van klinische behandelingen in zowel publieke als private non-profit en private for-profit ziekenhuizen (met uitzondering van de psychiatrie). Met ingang van 1 januari 2004 moet verplicht gebruik worden gemaakt van de Duitse DRG-catalogus. Naar verwachting zal het systeem na een overgangsperiode en een convergentiefase in 2007 definitief in werking treden. Tijdens de convergentiefase kunnen nadelige gevolgen van het DRG-systeem voor de inkomsten van een ziekenhuis nog gedeeltelijk worden gecompenseerd. In tegenstelling met de nog in te voeren DBC’s in Nederland, is de prijs van de Duitse DRG niet onderhandelbaar. In Duitsland worden de prijzen per deelstaat vastgesteld. De zorgverzekeraars onderhandelen echter wel met de zorgaanbieders over de productie.

Personeelsbeleid In Duitsland is het personeel in ziekenhuizen in loondienst. In tegenstelling tot publieke en private nonprofit ziekenhuizen, volgen private for-profit ziekenhuizen niet de Duitse cao voor beambten in de gezondheidszorg. De cao voor beambten schrijft onder andere voor dat het loon van een werknemer stijgt met het aantal dienstjaren en met een huwelijk. In private for-profit ziekenhuizen zijn andere, vaak goedkopere cao’s van toepassing. Dergelijke cao’s zijn meer gericht op de geleverde prestatie. Zo maken werknemers in private for-profit ziekenhuizen vaak aanspraak op een deel van de winst middels een winstdelingsregeling. Door de prestatiecomponent kunnen jonge werknemers relatief veel verdienen bij private for-profit ziekenhuizen.

Kwaliteit van de zorgverlening Sinds 1991 moeten Duitse ziekenhuizen verplicht een kwaliteitssysteem implementeren. Dit systeem moet ook een mechanisme bevatten waardoor vergelijkbare ziekenhuisorganisaties met elkaar kunnen worden vergeleken. Momenteel wordt door het Verband der Angestellten-Krankenkassen (VdAK) en de Bunderärtzekammer (BÄK) een algemene richtlijn ontwikkeld voor het certificeren van ziekenhuizen. De bedoeling is dat Duitse ziekenhuizen in de toekomst op vrijwillige basis kunnen worden gecertificeerd.

Cbz/nr 0437-04

18


Bezettingsgraad, verpleegduur en aantal personeelsleden Om het functioneren van for-profit ziekenhuizen en publieke ziekenhuizen verder te vergelijken is gekeken naar enkele kengetallen van private for-profit ziekenhuizen, private non-profit ziekenhuizen en publieke ziekenhuizen. De 1.995 Duitse ziekenhuizen hebben in totaal 785.484 fulltime personeelsleden in dienst. Hiervan zijn 108.677 mensen werkzaam als medisch specialist. In private for-profit ziekenhuizen zijn gemiddeld minder mensen werkzaam dan in private non-profit en publieke ziekenhuizen. In private for-profit ziekenhuizen (1,27) en private non-profit ziekenhuizen (1,29) zijn aanzienlijk minder personeelsleden per bed beschikbaar dan in publieke ziekenhuizen (1,72). Deze trend is tevens terug te vinden in het gemiddelde aantal medisch specialisten per bed. In private for-profit ziekenhuizen (0,16) en private nonprofit ziekenhuizen (0,17) zijn gemiddeld minder medisch specialisten beschikbaar dan in publieke ziekenhuizen (0,25). De gemiddelde bezettingsgraad in een Duits ziekenhuis is circa 81%. De gemiddelde bezettingsgraad is in private for-profit ziekenhuizen (79%) en private non-profit ziekenhuizen (79%) iets lager dan in publieke ziekenhuizen (82%). De gemiddelde verpleegduur in een algemeen ziekenhuis bedraagt circa 9,3 dagen. Opvallend is dat de gemiddelde verpleegduur in private for-profit ziekenhuizen (9,7 dagen) iets hoger is dan in publieke ziekenhuizen (9,3 dagen) en private non-profit ziekenhuizen (9,3 dagen).

Tabel 8. Vergelijking ziekenhuizen, gegevens 2001 Bezettingsgraad %

Verpleegduur in dagen

1,72 1,29

Medisch specialisten* per bed 0,25 0,17

82 79

9,3 9,3

1,27

0,16

79

9,7

1,52

0,21

81

9,3

Personeelsleden* per bed Publieke ziekenhuizen Private non-profit Ziekenhuizen Private for-profit ziekenhuizen Totaal

*Het betreft fulltime personeel

Cbz/nr 0437-04

Bron: Statistisches Bundesambt, 2001

19


3. FOR PROFIT ZIEKENHUIZEN IN DE VERENIGDE STATEN Algemeen De kosten van de gezondheidszorg in de Verenigde Staten zijn erg hoog; 14,6% van hun bruto nationaal product wordt in 2002 uitgegeven aan de gezondheidszorg. Ter vergelijking, de OESO-landen geven gemiddeld 8,4% van hun BNP uit aan de gezondheidszorg (OECD, 2002). Het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem is zeer complex. Het stelsel wordt gekenmerkt door een grote verscheidenheid aan ziekenhuizen, verzekeringen en financieringsmechanismen. De gezondheidszorgsector wordt gereguleerd door zowel de federale overheid als de individuele staten. Stelsel Het merendeel van de Amerikaanse bevolking is particulier verzekerd. Particuliere verzekeringen worden aangeboden in de vorm van health plans. Deelname aan een health plan vindt voornamelijk plaats via de werkgever. Tevens zijn er in de Verenigde Staten een aantal publieke regelingen voor de zorg, zoals Medicare (voornamelijk voor ouderen) en Medicaid (voornamelijk voor armen). Het overige deel van de bevolking (circa 14%) is niet verzekerd. Veel onverzekerde Amerikanen verdienen te veel om in aanmerking te komen voor Medicare of Medicaid, maar verdienen te weinig om een particuliere verzekering af te sluiten. Tabel 9. Overzicht verzekeringen in de Verenigde Staten Particulier, via de werkgever Particulier, individueel Publiek, Medicaid Publiek, Medicare Onverzekerd

% 58 5 11 12 14

Bron: state data 2000-2001, U.S. 2001

In Amerika wordt tegenwoordig voor de health plans veel gebruik gemaakt van managed care in plaats van het traditionele fee-for-service systeem. Bij managed care plannen is sprake van een vervlechting tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Grofweg kan onderscheid worden gemaakt tussen drie vormen van managed care. Ten eerste de HMO’s (Health Maintenance Organizations), dit is de oudste vorm waarbij de zorgverzekering en het zorgaanbod in een bepaalde mate wordt geïntegreerd. Daarnaast vervult de huisarts, de primary care physician, een poortwachterfunctie, waardoor overbodige zorg wordt beperkt. Een andere vorm is de PPO (Preferred Provider Organization). Bij deze vorm van managed care is de keuze van zorgaanbieders onbeperkt. Tegen een hoger tarief kan namelijk gebruik worden gemaakt van zorgaanbieders die niet bij het netwerk zijn aangesloten. Het is bij deze vorm van managed care niet noodzakelijk om eerst een huisarts te raadplegen. Tot slot worden door diverse aanbieders Point of Service plans (POS) aangeboden. Het netwerk van zorgaanbieders is groter dan bij een PPO netwerk. De keuze van zorgaanbieders is wederom onbeperkt en het gebruik van een zorgaanbieder uit het netwerk gaat gepaard met een korting. In tegenstelling tot een PPO netwerk is het bij een POS verplicht om eerst een huisarts te bezoeken.

Cbz/nr 0437-04

20


Ziekenhuizen In de Verenigde Staten zijn zowel private als publieke ziekenhuizen. Van de in totaal circa 4,908 ziekenhuizen in de Verenigde staten is 61% in private handen. De private ziekenhuizen kunnen worden onderverdeeld in non-profit en for-profit. Circa 15% van de ziekenhuizen in de Verenigde Staten zijn forprofit. Deze for-profit ziekenhuizen hebben 13% van het totale aantal ziekenhuisbedden in handen. In de Verenigde Staten zijn ruim 3 ziekenhuisbedden per 1000 inwoners beschikbaar (3‰). Tabel 10. Overzicht Amerikaanse ziekenhuizen, gegevens 2001 Aantal Private non-profit ziekenhuizen 2.998 Private for-profit ziekenhuizen 754 Publieke ziekenhuizen 1.156 Totaal 4.908

% 61% 15% 24% 100%

Bron: 2001 AHA Annual Survey.

Een aantal diensten van ziekenhuizen wordt gezien als onrendabel, maar als zeer waardevol voor de maatschappij. Te denken valt aan spoedeisende hulp en trauma service. In Amerika worden deze diensten vaker door private non-profit en publieke ziekenhuizen aangeboden dan door private for-profit ziekenhuizen. In vergelijking tot for-profit ziekenhuizen, werken private non-profit en publieke ziekenhuizen vaker mee aan programma’s voor lagere inkomensgroepen. Daarnaast verlenen private for-profit ziekenhuizen in vergelijking tot publieke en private non-profit ziekenhuizen zeer weinig zorg aan mensen die verzekerd zijn via Medicaid en onverzekerden. In de ziekenhuissector in de Verenigde Staten is gemiddeld genomen sprake van overcapaciteit. Echter in geïsoleerde gebieden is vaak onvoldoende capaciteit voorhanden. De zogenaamde Health Professions Shortage Areas (HPSA) zijn voornamelijk te vinden in landelijke gebieden, maar kunnen ook in stedelijke gebieden voorkomen. Bouw en kapitaallasten In Amerika worden geen centrale planningsnormen gehanteerd. In ongeveer 30 staten moet echter middels een certificate of need (CON) programma, goedkeuring van de overheid worden verkregen voor grote investeringen. Ook for-profit ziekenhuizen moeten in deze deelstaten een CON procedure doorlopen. Publieke ziekenhuizen worden vaak gefinancierd door een stad of een staat. Private ziekenhuizen maken voor de financiering van investeringen gebruik van privaat kapitaal, dat door onder andere leningen en de uitgifte van aandelen kan worden verkregen. Daarnaast ontvangen non-profit ziekenhuizen vaak giften en worden ze vrijgesteld van eigendomsbelasting. De kapitaallasten worden meegenomen in de tarieven van de ziekenhuisdiensten. Uit een werkbezoek aan de staat Texas bleek de regering voor ziekenhuisbouw een soort Bouwbesluit te hanteren (vergelijk het Nederlandse Bouwbesluit van het ministerie van VROM). De staat schreef onder meer voor dat op de afdeling spoedeisende hulp ook een separeercel aanwezig moest zijn ingeval een patiënt onhandelbaar is/wordt. Deze cel bleek in de praktijk gebruikt te worden als extra opslagruimte. Ook schreef de staat het aantal minimumbedden voor ziekenhuisafdelingen voor.

Cbz/nr 0437-04

21


Financiering ziekenhuisdiensten In Amerika worden verschillende financieringssystemen toegepast. Medicare betaalt zorgaanbieders voornamelijk op basis van DRG’s (Diagnosis Related Groups). De specifieke tarieven zijn per regio vastgesteld. Bij Medicaid variëren de betalingsmethoden per staat. Ook door Medicaid wordt gebruik gemaakt van onder andere het DRG systeem. Veel deelstaten maken voor hun Medicaid plannen ook gebruik van managed care. In dit geval wordt door Medicaid een vast bedrag per maand aan een privaat managed care plan betaald. De verantwoordelijkheid voor de afrekening van ziekenhuisdiensten ligt dan bij het betreffende managed care plan. Ziekenhuizen die veel cliënten behandelen die verzekerd zijn via Medicaid en Medicare of ziekenhuizen die veel cliënten behandelen die niet verzekerd zijn, kunnen hiervoor een vergoeding krijgen van de overheid. De particuliere verzekeraars opereren ten slotte vaak via het managed care principe. Door de particuliere verzekeraars worden veel verschillende mechanismen toegepast voor de afrekening van ziekenhuisdiensten. Te denken valt onder andere aan het DRG-systeem en systemen op basis van de betaling van een vast bedrag per maand of per cliënt. Maar ook het traditionele fee-for-service systeem wordt door particuliere verzekeraars nog steeds in beperkte mate toegepast. Personeelsbeleid In de Verenigde Staten is het personeel in ziekenhuizen meestal in loondienst. Cao’s worden op het niveau van de instelling vastgesteld. De loonvorming in private for-profit ziekenhuizen verschilt weinig van de loonvorming in publieke en private non-profit ziekenhuizen. Werkgevers in de gezondheidszorg maken voor het vaststellen van de hoogte van de lonen gebruik van het benchmark systeem. Door het toepassen van een dergelijk systeem kan men zien hoe de lonen in het eigen ziekenhuis zich verhouden tot de gemiddelde lonen in de sector. Kwaliteit van de zorgverlening Bij de meeste managed care plannen wordt de kwaliteit van de zorgverlening in de gaten gehouden. Dit is niet het geval bij bijvoorbeeld het traditionele fee-for-service systeem, waarbij de cliënt zelf de verantwoordelijkheid draagt voor de kwaliteit van de behandeling. In het laatste geval is de cliënt namelijk zelf verantwoordelijk voor het selecteren van een gekwalificeerde arts en voor het verkrijgen van de juiste behandeling. De National Committee for Quality Assurance (NCQA) en de American Accreditation Healthcare Commission (URAC) beoordelen de kwaliteit van managed care plannen. In veel staten worden managed care plannen daarnaast in de gaten gehouden door onder andere het ministerie van gezondheidszorg. De zogenaamde Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) beoordeelt – op vrijwillige basis - de kwaliteit van circa 80% van de ziekenhuizen in de Verenigde Staten. Een ziekenhuis wordt gecertificeerd indien aan de minimum kwaliteitseisen wordt voldaan.

Cbz/nr 0437-04

22


Bezettingsgraad, verpleegduur en aantal personeelsleden Tenslotte wordt gekeken naar enkele kengetallen om nader te kijken naar verschillen tussen de soorten ziekenhuizen. De kosten voor een klinische behandeling in een ziekenhuis bedragen gemiddeld 1.851 US Dollars. De kosten per behandeling liggen in een for-profit ziekenhuis (1.676 US Dollars) gemiddeld lager dan in een publiek ziekenhuis (1.750 US Dollars) en een non-profit ziekenhuis (1.902 US Dollars). De gemiddelde verpleegduur is in private for-profit ziekenhuizen het laagste, namelijk 5,4 dagen. De gemiddelde verpleegduur is bij private non-profit ziekenhuizen (5,6 dagen) en bij publieke ziekenhuizen (6,7 dagen) hoger. De gemiddelde bezettingsgraad ligt bij private non-profit ziekenhuizen (65,8%) hoger dan bij private forprofit ziekenhuizen (57,8%). De gemiddelde bezettingsgraad van publieke ziekenhuizen is 64,1%. Verschillende studies hebben uitgewezen dat patiënten die behandeld zijn in for-profit ziekenhuizen meer kans hebben op complicaties in vergelijking tot patiënten die hun behandeling hebben gekregen in non-profit ziekenhuizen. Daarnaast hebben verschillende onderzoeken aangetoond dat het sterftecijfer in for-profit ziekenhuizen hoger ligt dan in ziekenhuizen die geen winst nastreven. Tabel 11. Vergelijking ziekenhuizen, gegevens 2001

Private non-profit Ziekenhuizen Private for-profit ziekenhuizen Publieke ziekenhuizen Totaal

Cbz/nr 0437-04

Gemiddelde kosten van een klinische behandeling in US Dollars 1.902

Verpleegduur In dagen

Bezettingsgraad %

5,6

65,8

1.676 1.750 1.851

5,4 6,7 5,7

57,8 64,1 64,5

23


4. FOR PROFIT ZIEKENHUIZEN IN ITALIË Algemeen De uitgaven voor de Italiaanse gezondheidszorg bedroegen in 2002 8,5% van het Bruto Nationaal Product (OECD). Vanaf 1995 tot 2001 zijn de zorguitgaven gegroeid met 57,5%: van ruim € 48 miljard in 1995 naar ruim € 75 miljard in 2001. Stelsel Het nationale zorgsysteem (Servizio Sanitario Nationale, SSN) voorziet in een algemene dekking voor de 57 miljoen inwoners van Italië. De SSN, gevestigd in 1979, is gecreëerd naar voorbeeld van de National Health Service in het Verenigd Koninkrijk. Het systeem wordt vooral gefinancierd door de regering. De SSN dekt alle kosten voor medische zorg maar de eigen bijdragen voor patiënten zijn hoog, in het bijzonder voor de ambulante zorg. Eigen bijdragen zijn niet vereist voor klinische zorg en voor enkele preventieve middelen (zoals vaccinatie van kinderen). Ziekenhuizen bieden alle zorg aan: inclusief langdurige en psychiatrische zorg. De meeste Italianen opteren voor een aanvullende particuliere ziektekostenverzekering naast de algemene verzekering. De aanvullende verzekering zorgt ervoor dat de patiënt een vrije artsenkeuze heeft en in private ziekenhuizen behandeld kan worden (soms om wachttijden te vermijden). Ziekenhuizen Het nationale gezondheidszorgsysteem in Italië is een complex netwerk van publieke en private aanbieders. Er zijn drie soorten aanbieders: publiek, privaat geaccrediteerd en een zeer klein deel privaat non geaccrediteerd. Er is een grote meerderheid aan publieke ziekenhuizen (circa 83% van de ziekenhuisbedden), waarvan 65% in de noordelijke en centrale regio’s van Italië gesitueerd is. In 2002 bestond de ziekenhuiszorg uit 1.286 instituten, waarvan 59% publieke en 41% privaat geaccrediteerde ziekenhuizen. Daarnaast zijn er 92 privaat non geaccrediteerde instituten. Tabel 12. Overzicht publieke en private ziekenhuizen in Italië Vestigingen

Bedden

Plaatsen

Publieke ziekenhuizen Privaat geaccrediteerd Privaat non geaccrediteerd

232.325 49.876 ?

24.291 2.042 ?

755 531 92

bedden o/oo bevolking 4,1 0,9

Bron: Ministero della salute, 2003

Uit de gegevens van het Italiaanse ministerie van Volksgezondheid blijkt dat in vergelijking tot publieke ziekenhuizen, de private geaccrediteerde ziekenhuizen zich meer richten op revalidatie (71% van de centra voor revalidatie is privaat). De revalidatiezorg in Italië is breder dan de Nederlandse revalidatiezorg. In Italië valt ook verpleeghuiszorg hieronder zoals reactivering en zorg voor psychogeriatrische patiënten.

Cbz/nr 0437-04

24


Uit de beddenverdeling (promillage) naar acute zorg (‘acuti’) en niet acute zorg (‘non acuti’) blijkt dat de publieke ziekenhuizen zich vooral richten op de acute zorg (3,8 : 0,6 promille). Bij de niet acute zorg scoort het beddenpromillage van publieke ziekenhuizen even hoog als de private ziekenhuizen (0,3 promille). Bouw en kapitaallasten Op nationaal niveau worden de middelen door het Nationale Zorgfonds doorgesluisd naar de regio’s. De regio’s op hun beurt houden zich bezig met de planning, toezicht en controle op de lokale zorgautoriteiten (Azienda Sanitaria Locale, ASL). Daarnaast bestaan Agenzia Sanitaria Ospedaliera waar enkele onafhankelijke publieke ziekenhuizen onder ressorteren. De lokale zorgautoriteiten zorgen vervolgens voor het aanbod van zorg. Sinds enkele jaren laat de nationale overheid de volledige verantwoordelijkheid voor de zorg over aan de regio’s. De regio’s bepalen zelf of zij private ziekenhuizen toelaten en contracteren en op welke kwaliteitscriteria zij dit doen. Per regio zijn hierdoor verschillen ontstaan. De bouw van ziekenhuizen in Italië is niet onderworpen aan landelijke bouwmaatstaven; er worden alleen eisen gesteld aan de aardbevingsbestendigheid van gebouwen. Per regio zouden specifieke eisen aan de bouw geformuleerd kunnen worden; doch dit is niet duidelijk. De kosten voor de bouw moeten worden terugverdiend door DRG’s (kapitaallastencomponent). In de praktijk echter, blijken de vergoedingen voor bouwkosten zo laag te zijn dat de kosten niet gedekt worden. Private ziekenhuizen (zoals universitaire klinieken) kunnen geaccrediteerd worden door de SSN en worden hierdoor onderdeel van het SSN-systeem. Verreweg de meeste private ziekenhuizen zijn geaccrediteerd en ontvangen het grootste deel van hun financiering via contracten (convenzioni) met de SSN. Deze private ziekenhuizen mogen winst maken. In private ziekenhuizen is de accommodatie soms gelijk aan een vijfsterrenhotel (air-conditioning, ensuite badkamers en extra bedden voor verwanten) en bezoektijden zijn ongelimiteerd. Daarentegen komen ook sobere Italiaanse for profit ziekenhuizen voor. De kwaliteit van de medische zorg is ongeveer gelijk aan die in publieke ziekenhuizen (veel artsen werken zowel in publieke als in private ziekenhuizen), maar zij hebben niet altijd de meest recente medische apparatuur en beschikken niet altijd over levensreddende apparatuur. Waar de lokale zorgautoriteiten afspraken hebben gemaakt met private ziekenhuizen kunnen ook basisverzekerde patiënten gebruik van deze ziekenhuizen maken. Dit verkortte de wachtlijsten in de publieke ziekenhuizen, maar verlengde ze bij de private ziekenhuizen. Een revalidatie- en behandelcentrum voor kinderen in Lazio heeft een gebouw gerealiseerd dat helemaal kindvriendelijk is opgezet. Het centrum moet daarmee een visitekaartje zijn om klanten te trekken. De extra kosten voor het centrum werden verhaald op andere onderdelen uit het bedrijf. De publieke ziekenhuizen zijn nogal eens matig gehuisvest (werkbezoek ziekenhuisdirecteuren). Op 24 juli 2003 bracht de regering Berlusconi de zogenaamde Aanbevelingen voor het verbeteren van het zekerheidsstelsel en de functionaliteit van ziekenhuizen uit. Zij benadrukken het strategisch karakter van ziekenhuisgebouwen en beogen de maximale zekerheid te halen uit de gezondheidszorgstructuur. Deze aanbevelingen vormen een soort gids en hebben niet de pretentie een verplichting te zijn. Zij zijn bedoeld ter ondersteuning van de regio’s bij de bouw en het gebruik van de gezondheidszorg. De aanbevelingen voorzien in aanwijzingen om te interveniëren in de rol die ziekenhuizen hebben in een bepaald gebied en voorzien in het ontwikkelen en transformeren van de gebouwen.

Cbz/nr 0437-04

25


Ziekenhuisgebouwen (nieuwbouw en bestaand) worden beoordeeld op de prestaties van het gebouw (onmiddellijke toegankelijkheid en spoedeisende hulp), de prestaties van de structuur (onmiddellijke toegankelijkheid en niet spoedeisende hulp) en de prestaties van de niet structurele elementen (toegankelijkheid). Ten gevolge van deze Aanbevelingen heeft de Genuase Lokale zorgautoriteit als eerste plannen aangekondigd voor de bouw van een nieuw ziekenhuis in Vallata (218 tot 236 bedden). Door recente wijzigingen in de Merloni-Quater wet is projectfinanciering mogelijk geworden in publieke werken zoals de zorg. Het ziekenhuis in Vallata zal in 2008 klaar zijn en kost € 70 miljoen. Het geld wordt opgebracht door Banca OPI (specialisten in financiering van publieke werken en infrastructuur). Aanvankelijk zal het geld worden opgebracht door € 6 miljoen uit eigen vermogen en een schuld van € 15 miljoen aan te gaan. Terugbetaling van dit bedrag is verzekerd door het ontvangen van concessieve vergoedingen gedurende de jaren in bedrijf. Aan het einde van deze periode zal het gehele ziekenhuis gratis worden overhandigd aan de Genuase Lokale Zorgautoriteit. Financiering ziekenhuizen Sinds 1995 is de ziekenhuisfinanciering gewijzigd: het budgetsysteem heeft plaats gemaakt voor een systeem van DRG-financiering. Het doel van invoering van de DRG’s was de groei van de ziekenhuiskosten te controleren en ziekenhuizen meer zelf verantwoordelijk te maken voor hun productiviteit. De DRG’s bevatten ook de kosten voor bouw en inventaris. De hervormingen van 1995 betroffen ook de bevordering van het aantal electieve patiënten. Aanvullend traden wijzigingen op in het management van ziekenhuizen: een directe relatie tussen ziekenhuisperformance en management ontstond. Personeel Italië beschikt in vergelijking met andere landen over een groot aantal artsen per 1.000 inwoners. Eind maart 2000 moesten ziekenhuisartsen besluiten of zij exclusief voor de SSN zouden werken. Door de overstap konden artsen private activiteiten in publieke ziekenhuizen uitvoeren die door ad hoc maatregelen geregeld werden en die bovendien anders waren dan de regels voor de private sectoren (bijvoorbeeld hogere vergoedingen en kortere wachtlijsten). Ongeveer 90% van de artsen besloot tot een carrière in de publieke sector. In private ziekenhuizen zijn de artsen vooral vrijgevestigde beroepsbeoefenaren. Bezettingsgraad en verpleegduur Ter vergelijking van private en publieke ziekenhuizen in Italië wordt gekeken naar enkele kengetallen zoals bezettingsgraad en verpleegduur. De DRG’s gaan uit van een bepaalde verpleegduur. For profit ziekenhuizen blijken soms patiënten die langer opgenomen zijn dan de betaalde verpleegduur te ontslaan ondanks dat zij nog niet in staat zijn naar huis te gaan. Publieke ziekenhuizen laten deze patiënten wel blijven.

Cbz/nr 0437-04

26


Tabel 13. Bedgebruik en verpleegduur in Italië Publiek Bedgebruik % 79,2 acuti 87,3 non acuti Verpleegduur dagen 6,9 acuti 26,4 non acuti

Privaat geaccrediteerd % 64,3 92,5 dagen 6,3 31,2

Bij de publieke ziekenhuizen varieerde het aantal dagen acute zorg per regio van 5,7 (Sicilië) tot 9,4 dagen (Valle d’Aosta). De geaccrediteerde private ziekenhuizen kenden een regionale variatie in de acute zorg van 4,5 dagen (Umbrië) tot 20,1 dagen (Bolzano). Er zijn duidelijke verschillen waarneembaar per behandelde patiënt en per aanwezige specialist.

Private winstbeogende en publieke ziekenhuizen regionaal bekeken (exclusief dagziekenhuizen en electieve zorg) Vanwege de vergrote verantwoordelijkheden voor de regio en de regionale verschillen wordt in drie regio’s nader gekeken wat de gevolgen zijn van private winstbeogende geaccrediteerde ziekenhuizen in een zorgsysteem. De 92 niet geaccrediteerde ziekenhuizen worden niet in de beschouwing meegenomen, vanwege het gebrek aan gegevens. Er wordt gekeken naar aantal bedden, zorgaanbod, personeel en bezettingsgraad. Onderzocht zijn de regio’s Lazio (Rome en omgeving), Lombardije (Noord-Italië) en Calabrië (Zuid-Italië). De regio’s zijn gekozen vanwege de geografische ligging. Vooraf dient gemeld te worden dat de revalidatie in Italië ook verpleeghuiszorg inhoudt zoals reactivering en psychogeriatrie. Regio Lazio De regio Lazio kent een groot aantal private ziekenhuizen. 35% van het aantal bedden is privaat/for profit. Lazio heeft ruim 5,1 mln. inwoners. Het aantal 65+ers is 17,3% op de totale bevolking van Lazio (kinderen 12,7%). Tabel 14. Regio Lazio. ziekenhuisvestigingen bedden (effectief) revalidatiebedden spoedeisende zorg vestigingen personeel per bed medici per bed verpleegkundigen per bed gemiddelde verpleegduur

Cbz/nr 0437-04

Publiek 76 13.133 205 112 3,05 0,61 1,26 8,00

Privaat 86 7.293 1.610 5 1,36 0,26 0,38 17,10

27


Het aantal personeelsleden (inclusief medici en verpleegkundigen) in publieke ziekenhuizen is ongeveer driemaal zo groot als in private ziekenhuizen. Dit wordt waarschijnlijk vooral veroorzaakt doordat de private ziekenhuizen zich meer richten op de niet-spoedeisende hulp en langdurende zorg. Zo kent Lazio 1.610 private bedden voor revalidatie tegenover 205 publieke revalidatiebedden. Gekeken naar de spoedeisende hulp (spoedopnamen, eerste hulp en reanimatie) voorziet Lazio in respectievelijk 25, 55 en 32 publieke vestigingen, terwijl de private ziekenhuizen slechts 5 (eerste hulp 4 en reanimatie 1) van deze zorgvoorzieningen bieden. Regio Lombardije De regio Lombardije heeft meer dan 9 miljoen inwoners. 12% van deze bevolking is jonger dan 14 jaar, terwijl ruim 17% ouder is dan 65. Het aantal private bedden bedraagt ongeveer 1/3 deel van de publieke bedden. Tabel 15. Regio Lombardije. ziekenhuisvestigingen bedden (effectief) revalidatiebedden spoedeisende zorg vestigingen personeel per bed medici per bed verpleegkundigen per bed gemiddelde verpleegduur

Publiek 58 17.894 2.765 119 3,18 0,52 1,21 7,85

Privaat 56 6.569 2.672 30 1,98 0,44 0,66 7,22

Publieke en private ziekenhuizen bieden in de regio Lombardije evenveel revalidatiezorg. Ook doen private ziekenhuizen meer aan spoedeisende zorg dan in de andere 2 onderzochte regio’s. De verpleegduur is hier dan ook vergelijkbaar. Ook het aantal medici per bed komt redelijk overeen. Ander personeel en verpleegkundigen zijn gemiddeld meer per bed in publieke ziekenhuizen aanwezig dan in private ziekenhuizen. Regio Calabrië In de regio Calabrië wonen ruim 2 miljoen mensen. 0-14 jarigen vormen ongeveer 15,5% van de bevolking. 65+ is ruim 16%. Het aantal private bedden is in deze regio hoger dan het aantal publieke bedden. Tabel 16. Regio Calabrië. ziekenhuisvestigingen bedden (effectief) revalidatiebedden spoedeisende zorg vestigingen personeel per bed medici per bed verpleegkundigen per bed gemiddelde verpleegduur

Cbz/nr 0437-04

Publiek 37 2.137 30 54 3,24 0,64 1,32 5,9

Privaat 38 2.400 705 2 0,92 0,21 0,30 10,5

28


Deze regio vertoont overeenkomsten met Lazio: het aantal private revalidatiebedden overtreft het aantal publieke revalidatiebedden aanzienlijk. Ook hier hebben de private ziekenhuizen weinig van doen met spoedeisende zorg. Het personeel (inclusief medici en verpleegkundigen) in publieke ziekenhuizen is het drievoudige van het personeel in private ziekenhuizen. De verpleegduur in private ziekenhuizen is hier langer.

Cbz/nr 0437-04

29


5. FOR PROFIT ZIEKENHUIZEN IN FRANKRIJK Algemeen De uitgaven voor de Franse gezondheidszorg bedroegen in 2002 9,7% van het Bruto Nationaal Product (OECD). Voor 2002 worden de kosten voor de gezondheidszorg geschat op € 158 miljard. In 1990 bedroegen deze uitgaven nog 8,6% BNP. Stelsel Ongeveer 99% van de bevolking is wettelijk verplicht verzekerd tegen ziektekosten. Deze verzekering kent een restitutitiesysteem en eigen bijdragen. Aanvullend verzekerd bij een particuliere verzekeraar of onderlinge verzekeringsmaatschappij is ongeveer 80% van de Franse bevolking. Ziekenhuizen Frankrijk kent 4 soorten ziekenhuizen: publieke, private not for profit ziekenhuizen, private not for profit PSPH ziekenhuizen en commerciële winstbeogende ziekenhuizen. Ziekenhuizen bieden naast de in Nederland bekende ziekenhuiszorg ook psychiatrische en psychogeriatrische zorg en long stay. Tweederde van de ziekenhuisbedden is ondergebracht in publieke ziekenhuizen. Deze hebben geen winstoogmerk en behoren meestal toe aan een gemeente. Publieke ziekenhuizen hebben een zorgplicht ten aanzien van de op hen aangewezen patiënten wat betreft diagnose stellen, behandeling en spoedeisende zorg, inclusief opname. Daarnaast dragen publieke ziekenhuizen bij aan de opleiding van medisch en paramedisch personeel en nemen deel aan medische en geneesmiddelenonderzoeken. Naast de publieke, door de staat gefinancierde ziekenhuizen, heeft Frankrijk ook private ziekenhuizen (tweemaal zoveel vestigingen als de publieke, eenderde van het aantal bedden). Deze private ziekenhuizen worden onderscheiden in winstbeogende en twee soorten niet-winstbeogende ziekenhuizen. De private niet-winstbeogende ziekenhuizen worden gerund door vrijwilligersorganisaties, religieuze ordes, werknemers vertegenwoordigers, onderlinge verzekeringsmaatschappijen en sociale zekerheidsfondsen. Zij streven niet naar winstmaximalisatie. De opbrengsten van deze ziekenhuizen worden weer gestoken in gezondheidszorgdoelen. Het is private instellingen toegestaan om deel te nemen aan de publieke sector. Een deel van de niet-winstbeogende ziekenhuizen heeft zich hiervoor aangemeld. Deze ziekenhuizen, PSPH ziekenhuizen genaamd, zijn onderworpen aan dezelfde regels als publieke ziekenhuizen. De winstbeogende ziekenhuizen zijn privaat opgericht en onderworpen aan de regels van commercieel en burgerlijk recht. Zij beslissen zelf over hun investeringen en hun diensten zijn onderhevig aan marktwerking, hoewel ook zij te maken hebben met enige overheidsbeperkingen. Het grootste deel van de particuliere commerciële ziekenhuizen heeft een overeenkomst gesloten met de regionale sociale ziektekostenverzekeraars. Deze overeenkomst betreft het vaststellen van het bedrag dat de fondsen vergoeden voor de behandeling van patiënten. Private ziekenhuizen accepteren een zekere mate van het leveren van verplichte diensten (klinische dagen en opnames) in ruil voor gegarandeerde vergoedingen. De Franse patiënt heeft de vrijheid om zowel naar een publiek of privaat ziekenhuis te gaan.

Cbz/nr 0437-04

30


Tabel 17. Overzicht Franse ziekenhuizen, gegevens 2001. Vestigingen Bedden Publieke ziekenhuizen Private ziekenhuizen For profit Not for profit (PSPH) Not for profit (non PSPH)

1.010 2.042 1.151 573 318

309.047 162.474 93.511 52.637 16.326

Plaatsen 29.348 17.677 8.329 7.173 2.175

bedden o/oo bevolking 5,2 2,7 1,6 0,9 0,3

Bron: DREES 2004. Vergeleken met cijfers uit 1992 blijkt in 2001 het aantal vestigingen en bedden afgenomen te zijn.

Van de for profit bedden zijn bijna 62.000 bestemd voor acute ziekenhuiszorg terwijl de psychiatrie en middellange en long stay ziekenhuiszorg de overige 31.000 in beslag nemen. In de publieke ziekenhuizen is ongeveer de helft van de bedden bestemd voor acute care (152.000); de andere helft is bestemd voor middellang en lang verblijf en psychiatrie. Bij de niet-winstbeogende private ziekenhuizen is eenderde van de bedden voor acute ziekenhuiszorg bestemd. Bouw en kapitaallasten De planning van ziekenhuizen kent drie instrumenten: het regionale gezondheidsorganisatieschema (SROS), de ‘carte sanitaire’ en de autorisaties. Goedkeuring van de overheid is vereist wat betreft de locatie en oprichting van ziekenhuizen in Frankrijk (ook winstbeogende ziekenhuizen hebben goedkeuring nodig). Voordat de goedkeuring wordt afgegeven wordt gekeken naar de verhouding aantal inwoners en aantal bedden. Voor de aanschaf van dure inventaris is eveneens toestemming benodigd. Om overinvesteringen in een regio te voorkomen, reguleert de overheid de uitgaven voor zowel de private als de publieke sector. Ten behoeve van de controle op investeringen heeft de overheid de zogenaamde ‘carte sanitaire’ ontworpen. Deze kaart verdeelt Frankrijk in 24 regio’s met ieder een eigen regionale ziekenhuisautoriteit (ARH). Elke regio is uitgerust met een specifiek aantal medische eenheden voor twaalf verschillende soorten inventaris, afhankelijk van de omvang van de bevolking. Voorbeelden hiervan zijn bloedvoorziening, hemodialyse apparatuur, nucleaire geneeskunde en scanners. Dit systeem garandeert dat het gebruik van voorzieningen in publieke en private ziekenhuizen voldoende hoog is om de investering te rechtvaardigen. Bovendien voorkomt het dat private ziekenhuizen dure voorzieningen aanschaffen om onnodige tests uit te voeren. Van de toegestane eenheden gaat 70% naar de publieke ziekenhuizen en 30% naar de private ziekenhuizen. De financiering van de investeringen in de bouwkundige infrastructuur geschiedt door afschrijving (van toepassing voor activa zoals het gebouw en de inventaris) of door aflossing (van toepassing op immateriële goederen zoals verzekeringspolissen). Ziekenhuizen financieren een deel van de investeringen uit interne bronnen, zoals de verkoop van onroerend goed en activa en door afschrijving op leningen. Deze laatste is in omvang toegenomen. Afschrijvingstermijnen zijn 30 jaar voor grond en gebouwen; voor inventaris ongeveer 5 jaar. Een ander deel van de investeringen wordt gefinancierd met overheidssubsidies of door rentevrije leningen af te sluiten met zorgverzekeraars. De overheidssubsidies en leningen door zorgverzekeraars in de financiering zijn gedaald in vergelijking met het verleden. De eigen bronnen van het ziekenhuis vormen in toenemende mate de belangrijkste rol in de kapitaalsinvesteringen.

Cbz/nr 0437-04

31


Publieke ziekenhuizen en een groot deel van de private niet-winstbeogende PSPH ziekenhuizen krijgen de kapitaallasten vergoed via hun budget. Private for profit en private niet-winstbeogende (non PSPH) ziekenhuizen moeten de kapitaallasten terugverdienen via een prijs per dag en behandeling. In het hervormingsvoorstel (2003) van het ministerie van Volksgezondheid ‘Hôpital 2007’ staat vermeld dat de huidige onvergelijkbare wijze van financieren tussen ziekenhuizen geharmoniseerd wordt. Het is de bedoeling dat de publieke en niet-winstbeogende instellingen net als de for profitziekenhuizen ook een prestatietarief gaan kennen. Verder kent Hôpital 2007 nog meer plannen voor hervorming: vrijheid om de eigen organisatie zelf vorm te geven, meer autonomie en verantwoordelijkheid voor de artsen, de werving en de vaardigheden van het ziekenhuisbestuur vergroten en de bouwprocedures verlichten. Hôpital 2007 betekent dat 6 miljard euro de komende vijf jaren extra gefinancierd wordt om de instellingen hun innovatie- en aanpassingscapaciteit terug te geven. Om het ingewikkelde planningssysteem voor ziekenhuizen te vereenvoudigen worden de ‘carte sanitaire’ en de nationale aanwijzingen vervangen door een nieuwe bijlage aan het SROS. Deze bijlage maakt aan de hand van de basisbehoefte de kwantitatieve verdeling voor medische handelingen en inventaris. Deze verdeling wordt goedgekeurd door de regionale autoriteiten (ARH). Zij kunnen verordeningen uit laten gaan zonder rekening te hoeven houden met nationale kaders. Het versterkte en vernieuwde SROS zal het centrale werktuig worden voor de regulering van het zorgaanbod. Overigens zal alleen de ARH voortaan bevoegd zijn om autorisatie af te geven of te weigeren. Financiering ziekenhuisdiensten Het parlement geeft jaarlijks de financiële doelen voor de gezondheidszorg aan die niet overschreden mogen worden. Daarna zijn de 24 regionale ziekenhuisautoriteiten (ARH) verantwoordelijk voor het bepalen van de jaarlijkse ziekenhuisbudgetten. Deze autoriteiten contracteren individuele ziekenhuizen en stellen voor de ziekenhuizen doelen en kwaliteitsvereisten vast. Het doel hierbij is om excellente centra te creëren door fusies van ziekenhuizen. Dit kan ook inhouden dat ziekenhuizen gesloten kunnen worden indien hun bezetting lager is dan 60%. Om meer inzicht in de ontwikkeling van de kosten te krijgen en te houden zijn alle verzekerden voorzien van een smart card (‘carte-vitale’). Sinds 1996 bestaan twee financieringssystemen voor ziekenhuizen: - een budgetsysteem voor de publieke ziekenhuizen en een groot deel van de private nietwinstbeogende PSPH ziekenhuizen. Het bedrag wordt ingekaderd door een leidende vaste prijs, de jaarlijkse uitgaven van een ziekenhuis mogen niet het voorziene budget overschrijden. De budgetten bestaan uit twee delen: kosten voor de dagelijkse bedrijfsvoering en voor de vaste lasten; - een gemixt systeem van betaling voor de winstbeogende ziekenhuizen en een klein deel van de private niet-winstbeogende (non PSPH) ziekenhuizen (totaal ongeveer 100.000 ziekenhuisbedden). Dit systeem gaat uit van een combinatie van een prijs per dag en een prijs per handeling. Het kader hiervoor wordt vastgesteld door de overheid via de Objectif quantifié national (OQN).

Cbz/nr 0437-04

32


De Onderzoeksdirectie van het ministerie van volksgezondheid (DREES) heeft de economische en financiële situatie van de ziekenhuizen die vallen onder de OQN onderzocht. De omzetcijfers van 2001 zijn ten opzichte van 2000 gestegen met 5%. Dit was de sterkste stijging sinds 1994 (gemiddelden rond de 2,5%). Naar schatting was de omzet in 2001 meer dan 8 miljard Euro. De economische rentabiliteit (netto resultaat/omzet) was gemiddeld 0,2% in 2001. De rentabiliteit vertoont een daling ten opzichte van de jaren ervoor (in 2000 was de rentabiliteit 1,2%) en wordt veroorzaakt door twee parallelle factoren: de externe prijsstijgingen en hogere salarissen. Personeel Artsen in Frankrijk zijn voor tweederde in loondienst en eenderde vrije beroepsbeoefenaren. In de publieke sector en private niet-winstbeogende instellingen zijn artsen vooral in loondienst (91.000 loondienst tegenover 5.000 vrij), terwijl in de private for profit sector bijna alle artsen vrije beroepsbeoefenaren zijn (41.000 vrij tegenover bijna 4.000 in loondienst). Bezettingsgraad, verpleegduur en aantal personeel Ter vergelijking van de verschillende ziekenhuizen in Frankrijk is gekeken naar de bezettingsgraad, verpleegduur en aantal personeelsleden. De gemiddelde bedbezetting in Frankrijk was in 2001 voor alle ziekenhuizen gezamenlijk 77,8%. Onderscheiden naar soort ziekenhuizen: publiek was 79,2%, gebudgetteerde private ziekenhuizen 72,3% en private ziekenhuizen onder OQN was 75,8%. De verpleegduur van klinische patiënten in Frankrijk voor de verschillende categorieën ziekenhuizen ziet er als volgt uit: Tabel 18. Verpleegduur klinische bedden Specialisme Publiek

Acute care Revalidatie

2000 6,7 36,3

2001 6,8 36,2

Privé gebudgetteerd 2000 2001 6,7 6,6 34,5 35,3

OQN 2000 5,1 31,8

2001 5,0 31,7

Publiek en privé gezamenlijk 2000 2001 6,2 6,2 34,5 34,6

Bron: DREES, 2003.

Tabel 19. Personeel per soort ziekenhuis Publiek Personeel per bed 2,5 Medici 0,3

Not for profit 1,6 0,2

For profit 1,8 0,5

Bron: Drees 2004.

Cbz/nr 0437-04

33


6. FOR PROFIT ZIEKENHUIZEN IN AUSTRALIË Algemeen De kosten van de Australische gezondheidszorg bedroegen in 2001 9,1% van het BNP1. Dat is gelijk aan het niveau in Nederland en ligt iets boven het gemiddelde van de OECD. De uitgaven voor gezondheidszorg per hoofd van de bevolking liggen 5% lager dan het niveau van Nederland (bron: OECD 2004). In Australië is sprake van een mix tussen marktwerking en een door de overheid stevig gereguleerde aansturing. Australië heeft circa 20 miljoen inwoners. Er is minder sprake van vergrijzing dan in andere goed ontwikkelde landen; in 2000 was 12,5% van de bevolking 65 jaar of ouder. De verwachting is dat dit aantal in 2025 verdubbeld zal zijn. Het aantal kinderen jonger dan 15 jaar is relatief hoog (21,5% van de bevolking). Australië staat tweede (na Japan) op de ranglijst van de Wereldgezondheidsorganisatie inzake een gezonde levensverwachting2. Australië is zeer uitgestrekt, heeft ongeveer de omvang van West-Europa. Het land is bestuurlijk verdeeld in zes staten en twee territories. De overgrote meerderheid van de bevolking woont in de oostelijke rand en ruim de helft in de staten New South Wales (NSW) en Victoria (Vic). De steden Sydney (NSW) en Melbourne (Vic) hebben elk 3,5 miljoen inwoners. De bevolking in NSW en Vic groeit snel door immigratie en migratie vanuit de rurale gebieden. De totale populatie is de laatste 40 jaar verdubbeld. Stelsel Circa 70% van de ziektekosten is verzekerd via de volksverzekering Medicare en wordt voornamelijk vanuit de rijksbelastingen gefinancierd. Medicare kent een systeem van eigen bijdragen. Voor de 30% van de zorgkosten die niet door Medicare wordt vergoed kan men zich aanvullend particulier verzekeren. De federale regering stimuleert dit. De OECD onderzocht in 2003 het Australische financieringssysteem en kwam tot de conclusie, dat de publiek/private mix van de financiering weliswaar tot een grote mate van keuzevrijheid voor cliënten en goede toegankelijkheid tot de zorg heeft geleid, maar niet tot substantiële kostenbesparingen3. De OECD besloot om nader vergelijkend onderzoek met o.a. Nederland, Ierland, Frankrijk en de V.S. te gaan verrichten. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg sprak zich in 2002 lovend uit over het Australische systeem4. Iedereen in Australië heeft toegang tot de zorg, ongeacht of men verzekerd is. Zorg die niet via Medicare of een particuliere verzekering gedekt is, wordt door de cliënten zelf betaald. In 2000 werd 7 % van de kosten gedekt door particuliere polissen en 16% door eigen betalingen5. De particuliere polissen kennen een door de overheid ingesteld “dekkingsplafond”, waarmee getracht wordt prikkels te creëren om de gezondheidszorguitgaven beperkt te houden. Particuliere verzekeringen omvatten ondermeer 1

OECD, Health data 2004

2

WHO, 2000

3

OECD, Private Health insurance in Australia, 2003

4

RVZ, Meer markt in de gezondheidszorg, Prof. Dr. Eduard J. Bomhoff, 2002

5

Australian Institute for Health and Welfare (AIHW), 2003

Cbz/nr 0437-04

34


tandartsenzorg, opname in een privaat ziekenhuis en vrije artsen keuze (medisch specialisten). De particuliere verzekeringsmarkt is voor 2/3 in handen van de 3 grootste verzekeraars. Huisartsen kennen geen vaste tarieven; de verzekering vergoedt wel een vast bedrag per consult. Patiënten zijn hierdoor niet aan een vaste arts gebonden. Afhankelijk van het probleem of de financiële situatie wordt er door cliënten “geshopt”. De klant is daarbij weliswaar koning, maar de continuïteit van de zorg en centrale dossiervorming zijn niet altijd gegarandeerd. Ziekenhuizen Naast de financiering is ook het aanbod van zorg in een publiek/private mix geregeld. De ziekenhuizen kunnen worden onderverdeeld in public en private hospitals: in 2002 stond 2/3 van de algemeen ziekenhuisbedden in public hospitals, 1/3 in private hospitals (bron: AIHW 2003). De (66%) public hospitals zijn voor het grootste deel overheidsziekenhuizen en voor overige deel particuliere, non-profit (of charitas) ziekenhuizen. De (33%) private hospitals kunnen worden onderverdeeld in 15% non-profit en 19% for-profit ziekenhuizen6. De private hospitals zijn alleen toegankelijk met een particuliere polis of met bijbetaling; 2/3 is in handen van 4 grote conglomeraten en de katholieke kerken. Tabel 20. Overzicht Australische ziekenhuizen, medio 2002 Aantal Vestigingen Publieke ziekenhuizen (66%) 724 Private ziekenhuizen (34%) 314 (non-profit 15%) (for-profit 19%) Totaal 1.038

Bedden

‰

49.004 25.556

2,45 1,28

74.560

3,73

De 217 private klinieken die zich alleen bezighouden met dagbehandeling zijn niet in het voorgaande overzicht opgenomen. In 2002 betrof het 1.851 bedden, een aantal dat snel groeiende is (bron: AIHW 2003). Een betrekkelijk nieuw fenomeen is het model met een naast elkaar gelegen publiek en privaat ziekenhuis met elk een eigen management maar één bestuur (co locatiemodel)7. De twee locaties delen diagnostische faciliteiten. De private locatie richt zich zoals gebruikelijk op de minder complexe planbare zorg; voor het publieke ziekenhuis resteren de complexe zorg en de spoedeisende hulp functie.

6

Productivity Commission, 1999

7

Verslag studiereis Bouwcollege naar Australië, maart 2004

Cbz/nr 0437-04

35


Bouw en kapitaallasten Publieke ziekenhuizen bieden het volledige functiepakket, worden door de overheid (1 van de 6 staten) aangestuurd maar zijn bestuurlijk zelfstandig. De staten worden voor de publieke ziekenhuizen gebudgetteerd door de federale overheid. In de praktijk ontstaan hierbij problemen bij de bekostiging van het grensoverschrijdende patiëntenverkeer (studiereis CBZ). De staten zijn naast de publieke ziekenhuiszorg ook verantwoordelijk voor de (acute) psychiatrie en de community health. De federatie is voornamelijk verantwoordelijk voor de bekostiging van de medische zorg (huisartsen en medische specialisten), de residentiele ouderenzorg en farmaceutische zorg. De somatisch curatieve zorg wordt in 6 zorgniveaus ingedeeld. De top is het academische ziekenhuis; niveau 5 is een algemeen ziekenhuis met topklinische functies exclusief neurochirurgie; niveau 4 is een basis ziekenhuis en niveau 1 een kleine community clinic. De private hospitals hebben een beperkter functiepakket dan de openbare ziekenhuizen; zij richten zich op de minder complexe en electieve zorg. De laatste jaren begint hier echter volgens de Australian Private Hospitals Association (APHA) snel verandering in te komen8 en wordt er meer en meer spoedeisende en complexe zorg verleend: van de 639 verschillende ziekenhuis“procedures” worden er in private hospitals inmiddels 633 uitgevoerd. De 6 ontbrekende procedures betreffen grote transplantaties, bepaalde hart- en vaataandoeningen en gecompliceerde HIV-behandeling. Specialisten werken niet in loondienst. Bij een bezoek aan het Northern Sydney Health Area (750.000 inwoners) tijdens de studiereis van het Bouwcollege werd meegedeeld dat daar 80% van de electieve chirurgie in de private sector wordt uitgevoerd. Volgens de APHA werd in 2001 landelijk 55% van de chirurgie in private ziekenhuizen uitgevoerd, een toename van 20% over 2 jaar. De verdeling van verantwoordelijkheden tussen staten en federatie wordt in het veld als ondoelmatig ervaren, zo bleek tijdens de studiereis van het Bouwcollege. Voor het ziekenhuis vallen zowel de zorg aan de voordeur (de huisarts) als voorziening die een rol zou moeten spelen voor de follow up zorg (verpleeghuizen) onder de verantwoordelijkheid van een andere overheid. Dit leidt volgens betrokkenen tot afschuifgedrag, cost shifting. De locale overheid kent een beperkte bemoeienis met de eerste lijnsgezondheidszorg en is vooral verantwoordelijk voor de vier R’s: roads, rates, rubbish and recreation. Voor de bouw van publieke ziekenhuizen zijn de staten zijn verantwoordelijk, terwijl de federale overheid de vergunningen afgeeft voor de private hospitals. De investeringen voor de publieke ziekenhuizen worden à fonds perdue door de staten bekostigd; de kapitaallasten van de investeringen door de private ziekenhuizen zitten in de tarieven. De afzonderlijke staten voeren een eigen beleid ten aanzien de ziekenhuizen. De afzonderlijke staten hebben bijvoorbeeld eigen bouwmaatstaven.

8

Australian Private Hospitals Association, annual report 2002*03.

Cbz/nr 0437-04

36


Financiering ziekenhuisdiensten De publieke ziekenhuizen worden al gedurende bijna 20 jaar bekostigd op basis van een DRG systematiek; de wijze van toepassing verschilt per staat. Dit hangt samen met de historisch gegroeide grote mate van autonomie van de staten. Hierbij moet worden opgemerkt dat de gezondheidszorg in het lege midden en westen van Australië geheel andere beleidsvraagstukken kent dan het geürbaniseerde (zuid) oosten. Wel hebben de door het Bouwcollege bezochte staten Victoria en New South Wales veel gemeenschappelijke elementen op het gebied van de ontwikkeling van de voorzieningenstructuur. Kwaliteit van de zorgverlening Accreditatie van ziekenhuizen vindt plaats op vrijwillige basis. Van alle publieke ziekenhuisbedden is 92% geaccrediteerd, van alle private bedden 94% (bron: AIHW 2003). De accreditatieprocedure werd voorheen verzorgd door de Australian Council on Health Care Standards (ACHS), momenteel zijn er ook andere organisaties die zich daarmee bezighouden, zoals de Australian Quality Council en de Quality Improvement Council. Ziekenhuizen kunnen inmiddels ook gecertificeerd worden onder de ISO 9000 standaard. Bezettingsgraad, verpleegduur en personeel De gemiddelde verpleegduur (exclusief dagopnamen) is 1/3 korter dan in Nederland. De verpleegduur in Australië in 1999/2000 is gemiddeld 5,9 dagen exclusief psychiatrie (waarvan 6,4 dagen in publieke ziekenhuizen en 5,7 dagen in private ziekenhuizen). In Nederland is in 2000 de verpleegduur 8,1 dagen Dit geldt ook voor afzonderlijke diagnosegroepen (bron: AIHW 2003 en College bouw ziekenhuisvoorzieningen 2003). Het strakke budgetteringsregime van de Australische overheid is hier een belangrijke oorzaak van. Het aantal gebruikte ziekenhuisbedden per 1000 inwoners is echter hoger dan in Nederland door zowel meer klinische als dagopnamen. Het aantal ziekenhuisbedden in 2002 per 1000 inwoners is 3,7 (in Nederland is dit aantal circa 3). Tabel 21. Vergelijking ziekenhuizen (AIHW gegevens per medio 2002, tenzij anders vermeld)

Publieke ziekenhuizen Private non-profit ziekenhuizen Private for-profit ziekenhuizen

Verpl. person.* per bed 1,72 1,40** 1,23**

Medici* per bed

Overig person. per bed* 0,38 1,82 2,65** 2,27**

Totaal person. per bed* 3,92 4,05** 3,50**

Bezett.graad 84,4% 68,2%

Verpl.duur (dagen) 6,4 5,7

* Het betreft fulltime equivalenten ** Per medio 1997 (bron: Productivity Commission, 1999)

Cbz/nr 0437-04

37


Tijdens de studiereis van medewerkers van het bureau van het Bouwcollege kwam naar voren dat het hogere aantal meerdaagse opnamen samen lijkt te hangen met een relatief groot aantal spoedopnamen in de Australische ziekenhuizen. Dit blijkt mede een gevolg te zijn van de zeer slechte beschikbaarheid van huisartsen buiten kantooruren. De verpleeghuizen spelen nauwelijks een rol voor de nazorg na een ziekenhuisopname (revalidatie/ reactivering). Dit hangt mede samen met verantwoordelijkheidsverdeling tussen de federale overheid en de afzonderlijke staten. Nazorg vindt plaats in rehabilitation centres/departments en thuis; een grote nadruk ligt op de nazorg thuis.

Cbz/nr 0437-04

38


GERAADPLEEGDE LITERATUUR Literatuur Duitsland • • • • •

• • • •

• • •

Altenstetter, C. & Busse, R., Healthcare reform in Germany Busse, B., Health Care Systems, Britain and Germany compared, Anglo-German Foundation, 2002. Asklepios Kliniken Gmbh, Das G-DRG-System, Struktur und Wirkungsweisen der DRG-orientierten Vergütung fur Krankenhausleistung, januar 2003. Birkner, B.R., National quality of care activities in Germany, International Journal for quality in Health care, Volume 10, Number 5, pp. 451 – 454, 1998. Blank, J.L.T., Goudriaan, R., Walderveen, van T.P., Beheersing van de arbeidskosten in de zorgsector in internationaal perspectief, Onderzoek in opdracht van het ministerie van Financiën, Aerts De Jong Wilms Goudriaan Public Economics bv (APE), Den Haag, maart 2002. European Observatory on Health Care Systems, Health Care Systems in Transition, Germany, 2000. Federal Ministery of Health, Health Care in Germany including the Health Care Reform, Januari 2001. Green, D. & Irvine, B., Health care in France and Germany, Lessons for the UK, Institute for the Study of Civil Society, 2001. Helmig, B. & Lapsley, I., On the efficiency of public, welfare and private hospitals in Germany over time: a sectoral data development analysis study, Health service Management Research 14, 263274, 2001 Keuzenkamp, H en Seters J, Tel uit je winst: de Duitse Ziekenhuis NV als voorbeeld voor zorgvernieuwing, 2003. Riesberg, A en Busse R., 120 Jahre Krankenversicherung in der Deutsche Gesundheitsversorgung, 2003. Wiley, Miriam M. e.a. (editors), Hospital Financing in Seven Countries, mei 1995.

Websites • • • • • • • •

www.bmgesundheit.de, Bundesministerium für Gesundheit und Sociale Sicherung www.band-online.de, Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaften der Notärtze Deutschlands (Band) e.v. http://www.caspe.co.uk, CASPE Research, An indepentdent health services research unit www.dkgev.de, Deutsche Krankenhaus Gesellschaft www.destatis.de, Federal Statistical Office Germany www.gbe-bund.de, Statistisches Bundesambt www.helios-kliniken.de, Helios Kliniken GmbH www.pkv.de, verband der privaten Kranken versicherung

Cbz/nr 0437-04

39


Literatuur Verenigde Staten • • •

• • • • • • • • •

American Hospital Association Annual Survey of Hospitals American Hospital Association, TrendWatch, Essential Access – Broadening the Safety Net June 200, Vol. 2, No.2. Blank, J.L.T., Goudriaan, R., Walderveen, van T.P., Beheersing van de arbeidskosten in de zorgsector in internationaal perspectief, Onderzoek in opdracht van het ministerie van Financiën, Aerts De Jong Wilms Goudriaan Public Economics bv (APE), Den Haag, maart 2002. Docteur, E. & Suppanz, H. & Woo, J. The US Health system: an assessment and prospective directions for reform, economic department working papers No. 350, OECD, 2003. Docteur, E. & Oxley, H., Health care systems: Lessons from the reform experience, OECD, 2003 Ellis, R.P. Hospital payment in the United States, An overview and discussion of current policy issues, juni 5, 2001. Groenewegen, P.P., Jong, de, J.D., Kerssens, J.J., Voorkeursaanbieders: Selectief contracteren in het nieuwe verzekeringsstelsel, Nivel 2002. Gutzler, A. & Kuta, L., An overview of the United States Health Care System And Its Workforce, International Medical Workforce Conference, UK, 2003. Helms, R.B., The changing United States Health Care System: The effect of Competition on Structure and Performance, Independent Institute Working Paper, Number 29, april 2001. Lane, S.G., Longstreth, E., Nixon, V., A community Leader’s Guide to Hospital Finance, Evaluating how a hospital gets and spends its money, Harvard School of Public Health, 2001. United States General Accounting Office, Report to Congressional Requesters, Specialty Hospitals, Geographic Location, Services Provided, and Financial Performance, October 2003. Wiley, Miriam M. e.a. (editors), Hospital Financing in Seven Countries, mei 1995.

Websites • • • • • • • •

www.cms.hhs.gov, Centers for Medicaid and Medicare Services www.cdc.gov, National Center for Health Statistics www.hiaa.org, Health Insurance of America www.hhs.gov, Department of Health and Human Services www.hschange.com, Center for Studying Health System Change www.hospitalconnect.com, Hospitalconnect (American Hospital Association) www.pioneerinstitute.org, Pioneer Institute for Public Policy Research www.thehealthpages.com, health pages, the voice of the health care consumer

Literatuur Italië • • •

Bertelsmann Stiftung, International Reform Monitor, Social Policy, Labour Market Policy and Industrial Relations, January 2004. Daniel Z. Louis et al., Health Services Research, Impact of a DRG-based hospital financing system on quality and outcomes of care in Italy, 1999. Ministero della Salute, Direzione generale del sistema informativo, Ufficio di direzione statistica, Attivita’ gestionali ed economiche delle A.S.L. e Azienda Ospedaliere, Annuario statistico del servizio sanitario nazionale anno 2002, oktober 2003.

Cbz/nr 0437-04

40


•

Ministero della Salute, Direzione generale del sistema informativo, Ufficio di direzione statistica, Compendio del Servizio Sanitario Nazionale, 1998-2001, oktober 2003. • Ministero della Salute, Raccomandazioni per il miglioramento della sicurezza sismica e della funzionalità degli ospedali., 2003 • International Hospital Federation, Industry Projects, Hospitalmanagement, website. • UK Trade & Investment, Healthcare & Medical market in Italy, website. • The informer, The online guide to living in Italy, website. • Ministero della Salute, Ordinanza, mei 2003. • Agenzia per i Servizi sanitari regionali, Evoluzione della spesa sanitaria dal 1995 al 2001. Ministero della Salute, Dati Azienda Sanitarie Locali. Literatuur Frankrijk • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Wiley, Miriam M. e.a. (Editors), Hospital Financing in Seven Countries, mei 1995. Organisation et fonctionnement des hopitaux. OECD, The changing health system in France, Oct. 2000. Banque européenne d’investissement, Avril 2003. World Health Organization. U.S. Commercial Service France: Market Research. Bertelsmann Stiftung, International Reform Monitor, Social Policy, Labour Market policy and Industrial Relations, Jan. 2004. Ministre de la Santé, Projet Hôpital 2007, Mission sur < La modernisation des statuts de l’hôpital public et de sa gestion sociale >, Avril 2003. Ministre de la Santé, Lettres d’information de la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins, juni en oktober 2003, januari 2004. DREES, Les établissements de santé en 1999, 2003. DREES, Les établissements de santé en 2001, 2004. DREES, Études et Résultats, L’activité des établissements de santé en 2001 en hospitalisation complète et partielle, no. 238, mai 2003. DREES, Études et Résulats, La situation économique et financière des cliniques privées en 2001, no. 252, augustus 2003. Union hospitalière privée Vie publique.fr, La Documentation française. Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP), Reflexions, orientations et propositions pour une nouvelle cooperation entre les établissements de santé publics et privés, jan. 2002. FHP, Dégradation de la santé économique et financière de l’hospitalisation privée en 2001, avril 2003. La Documentation Française, sommaires. Ministère de la Santé et Ministère de l’économie, des finances et de l’industrie, Tableau de bord des indicateurs financiers des établissements publics de santé, fevrier 2003.

Cbz/nr 0437-04

41


Literatuur Australië • Australian Institute of Health and Welfare (AIHW) 2003, Australian hospital statistics 2001-02. • Australian Private Hospitals Association, annual report 2002*03. • European Observatory on Healthcare systems, Health Care Systems in Transition, Australia, 2001. • OECD health data 2004. • OECD, Private Health insurance in Australia, 2003. • Productivity Commission 1999, Private Hospitals in Australia, Commission research Paper. Websites • www.abs.gov.au/, Australian Bureau of Statistics • www.aihw.gov.au/, Australian Institute of Health and Welfare • www.apha.org.au/, Australian Private Hospital Association • www.health.gov.au/, Australian Government Department of Health and Aging • http://www.hic.gov.au, Health Insurance Commission • www.medeserv.com.au, Australian Council on Health Care Standards • www.oecd.org/home/, OECD. • www.pc.gov.au/, Productivity Commission

Cbz/nr 0437-04

42


Bijlage 1 Verslag Werkbezoek aan Rhön-Klinikum AG op 14 april 2004 Inleiding Op 14 april 2004 heeft onder leiding van Price Waterhouse Coopers een bezoek plaatsgevonden aan een instelling behorend tot de Rhön-Klinikum AG, te weten een universitair hartchirurgisch centrum in Leipzig. De Rhön-Klinikum AG is een beursgenoteerde onderneming die private ziekenhuizen exploiteert. Op 1 januari 2003 had men 29 ziekenhuizen in 21 verschillende plaatsen, verdeeld over 7 deelstaten. Het universitair hartchirurgisch centrum te Leipzig is het eerste en tot nu toe enige ziekenhuis van de Rhön-Klinikum AG, dat tevens functioneert als universiteitskliniek, derhalve inclusief onderwijs en onderzoek. De universiteitskliniek is in 1994 overgenomen en kort daarna nieuw gebouwd. Beschrijving systeem en ziekenhuis In Duitsland is het niet mogelijk zonder meer private ziekenhuizen te beginnen. Als men een privaat ziekenhuis wil starten waar verplicht verzekerden (bijna 90% van de bevolking) kunnen worden behandeld is het noodzakelijk dat het betreffende ziekenhuis is opgenomen in een plan van een deelstaat. Aangezien er in Duitsland een overcapaciteit aan bedden bestaat worden nieuwe ziekenhuizen niet in een plan opgenomen. De Rhön-Klinikum AG kan net als andere private organisaties daarom slechts ziekenhuizen exploiteren als bestaande ziekenhuizen, die in een plan van een deelstaat zijn vermeld, worden overgenomen. In Duitsland zijn twee soorten non-profit ziekenhuizen die voor een potentiële overname in aanmerking komen, ziekenhuizen die eigendom zijn van een geloofsgemeenschap en ziekenhuizen die eigendom zijn van een regionale of locale overheid. De praktijk wijst uit dat overnames zich vooral bij deze laatste categorie voordoen. Dat laatste was ook het geval bij het hartchirurgisch centrum in Leipzig. Het bijzondere daarbij was dat het een universitaire kliniek was. Voor de overname is een overeenkomst gesloten met de universiteit en de deelstaat Sachsen. Onder andere zijn daarbij eisen gesteld aan het universitaire karakter en zijn de bijdragen van de deelstaat en de universiteit in de overeenkomst opgenomen. De kliniek ontvangt bijvoorbeeld bijdragen voor de hoogleraren en het (ondersteunend) wetenschappelijk personeel e.d. Zoals vermeld is het hartchirurgisch centrum op een nieuwe locatie in Leipzig, eigendom van de RhönKlinikum AG, nieuwgebouwd. In principe was het voor de Rhön-Klinikum AG mogelijk daarbij een beroep te doen op de investeringsmogelijkheden van de deelstaat. Aangezien deze echter zeer beperkt zijn, een periode van 20 jaar wachten voor honorering van investeringen is geen uitzondering, heeft men ervoor gekozen de investering voor eigen rekening te nemen. Dit is mogelijk mits aan de bouwvoorschriften, die per deelstaat verschillen, wordt voldaan. Aangezien men met vaste budgetten, gebaseerd op een enigszins gemodificeerd Australisch DRG-systeem, werkt waarin geen vergoeding voor kapitaallasten is opgenomen moeten de investeringen worden terugverdiend uit de normale exploitatie. De Rhön-Klinikum AG hanteert daarbij een bedrijfseconomisch criterium dat de investering in 12 jaar terugverdiend moet zijn. De investeringskosten bedragen ca. 170.000 Euro per bed. Bij de nonprofit ziekenhuizen ligt dit ongeveer 20% hoger. Dit heeft naast een efficiënt bouwconcept te maken met het feit dat private ziekenhuizen niet openbaar hoeven aan te besteden. Non-profit ziekenhuizen moeten wel openbaar aanbesteden en in zee gaan met de laagste inschrijver. Private ziekenhuizen kunnen na de aanbesteding nog gaan onderhandelen over de prijzen en daardoor een extra prijsvoordeel bereiken.

Cbz/nr 0437-04

43


Het ziekenhuis in Leipzig vertoont aanzienlijke verschillen met recent nieuwgebouwde Nederlandse ziekenhuizen. De verschillen hebben in het bijzonder te maken met het feit dat Duitse ziekenhuizen alleen een klinische functie vervullen. Poliklinieken en de daarbij behorende voorzieningen ontbreken. Daarnaast is de afwerking erg sober, veel gipswanden, sanitaire voorzieningen waarbij geen assistentie mogelijk is, kleine kamers, weinig voorzieningen voor bezoek. Er is gekozen voor een bedrijfsproces voor de doorstroming van patiënten middels een viertrapssysteem, te weten intensive care, intermediate care, normal care en low care. Patiënten worden zo snel dit mogelijk is overgedragen van de ene naar de andere unit. Op de afdeling intensive care zijn alle voorzieningen aanwezig, op de afdeling intermediate care zijn geen beademingsvoorzieningen, behoudens handmatige beschikbaar. Als patiënten toch beademing nodig hebben dan worden ze teruggeplaatst naar de afdeling intensive care. Op de afdeling intensive care is relatief veel personeel aanwezig, overigens naar de mening van enkele meegereisde ziekenhuisdirecteuren minder dan in Nederland en bovendien niet altijd met dezelfde kwalificaties. Het aantal personeelsleden neemt af naarmate de zorgintensiteit lager wordt. Er is derhalve gekozen voor een differentiatie van verpleegafdelingen, waardoor patiënten meer dan in Nederland van afdeling wisselen. Winstoogmerk Er is reeds gesteld dat de Rhön-Klinikum AG een commerciële organisatie is die tracht ziekenhuizen met winst te exploiteren. Ook de universitaire kliniek in Leipzig maakt winst. Dit ondanks het feit dat de kapitaallasten uit het reguliere budget, waarin geen kapitaallastenvergoeding is opgenomen, moeten worden terugverdiend. Dat er desondanks winst wordt gemaakt ligt aan een aantal factoren. In de eerste plaats geldt voor het ziekenhuis in Leipzig niet de gebruikelijke CAO voor het ziekenhuispersoneel maar is een afzonderlijke, goedkopere, CAO van toepassing, waarin prestatiebeloning centraal staat. Als er winst wordt gemaakt deelt het gehele personeel mee. Dit geldt ook voor het medisch personeel, dat ook in loondienst is. In de tweede plaats beschikt het ziekenhuis in Leipzig in vergelijking met andere ziekenhuizen in Duitsland over minder personeel, voornamelijk in de ondersteunende diensten. Van de totale kosten maakt het personeel slechts ruim 50% uit, terwijl dat in vergelijkbare Duitse ziekenhuizen 65 à 70% bedraagt. Dit wordt mede beïnvloed door het feit dat ten gevolge van de nieuwbouw een efficiëntere organisatie kan worden neergezet dan in de andere Duitse ziekenhuizen, welke niet over investeringsmogelijkheden beschikken. Men werkt eigenlijk veel meer met “productiestraten” dan in vergelijkbare Duitse ziekenhuizen. De mogelijkheden om winst te maken zijn thans in Duitsland overigens beperkt omdat gewerkt wordt met een vast budget gekoppeld aan een DRG-systeem met vaste prijzen, exclusief kapitaallasten. Er kan derhalve niet op prijzen worden geconcurreerd. Dat zal in de toekomst niet wijzigen. Wel is in 2007 een afschaffing van het vaste budget voorzien en zal er ten gevolge van de dan ontstane vrijheid om productieafspraken te maken tegen uniforme prijzen een vorm van “open-eind” financiering ontstaan. Overigens is het streven van de Rhön-Klinikum AG in Leipzig niet alleen op winst gebaseerd. Ook ziet men de universitaire kliniek nadrukkelijk als paradepaardje. Men stopt er ook aanvullende middelen in. Zo is er door de Rhön-Klinikum AG een extra hoogleraar aangesteld en worden ook extra wetenschappers en apparatuur gefinancierd. Iedereen, ook de wetenschappers, bleek enthousiast over de gehanteerde formule.

Cbz/nr 0437-04

44


Bijlage 2 Verslag studiereis Australië

1. INLEIDING Eind maart 2004 heeft een delegatie van het bureau van het Bouwcollege een studiereis in Australië ondernomen. Thema's waren: • strategic asset planning en asset management; • bouwmaatstaven en benchmarking; • nieuwe zorgmodellen en gevolgen voor de bouwkundige infrastructuur; • strategieën gericht op een doelmatig gebruik ziekenhuisvoorzieningen, waaronder clinical care pathways; • publieke - private financiering van vastgoed (PPP) Bezoeken zijn gebracht aan • instellingen voor ziekenhuiszorg en residentiële ouderenzorg: het St Vincents Hospital, het Royal Prince Alfred Hospital (RPAH) en het Royal North Shore Hospital (RNSH) in Sydney (New South Wales); het Cranbourne Integrated Care Centre (Victoria); McQuoin Park (residential aged care) in Waitara (New South Wales); • de departementen voor gezondheidszorg van de staten New South Wales en Victoria; • twee adviesbureau's: Auroraprojects in Sydney en Bovis Lend Lease; • de voorzitter van Catholic Health Services Ltd; • The Australian Council on Healthcare Standards. Onderstaand wordt op hoofdpunten verslag gedaan van de studiereis. Verschillende aspecten zullen de komende tijd een vervolg krijgen in zowel lopende als geplande projecten van het Bouwcollege. De Australische ervaringen met PPP blijven in dit verslag nog buiten beschouwing; zij worden separaat uitgewerkt. 2. HET LAND EN HET ZORGSTELSEL Het land Australië heeft circa 20 mln. inwoners. Het land is bestuurlijk verdeeld in zes staten en twee territories. De overgrote meerderheid van de bevolking woont in de oostelijke rand en ruim de helft in de staten New South Wales (NSW) en Victoria (Vic). De steden Sydney (NSW) en Melbourne (Vic) hebben elk 3,5 mln. inwoners. De bevolking in NSW en Vic groeit snel door immigratie en migratie vanuit de rurale gebieden. In 2000 was 12,5% van de bevolking 65 jaar of ouder.

Cbz/nr 0437-04

45


Het zorgstelsel De kosten voor gezondheidszorg bedroegen in 2000 8,9% van het BNP (OECD) welk percentage ongeveer gelijk is aan het percentage voor Nederland voor dat jaar. Ook de uitgaven per hoofd van de bevolking zijn ongeveer gelijk aan ons land. Financiering Australië kent een volksverzekering tegen ziektekosten: Medicare. Daarnaast zijn er aanvullende particuliere verzekeringen. In 2000 was ongeveer 30% van de bevolking aanvullend particulier verzekerd. In dat jaar werd 7% van de kosten gedekt door particuliere polissen en 16% door eigen betalingen9. De particuliere polissen omvatten ondermeer tandartsenzorg, opname in een privaat ziekenhuis en vrije artsen keuze (medisch specialisten). De federale regering stimuleert het afsluiten van particuliere polissen. Genoemd aandeel van de particuliere verzekeringen kan daarom nu hoger liggen. Het aanbod: publiek en privaat; in overheidseigendom en particulier Voor de financiering speelt de private sector dus een bescheiden rol. Bij het aanbieden van zorg is de particuliere sector sterker aanwezig. Ziekenhuizen De ziekenhuizen kunnen worden onderverdeeld in openbare ziekenhuizen, public hospitals, en private hospitals. De private hospitals zijn alleen toegankelijk met een particuliere polis of met bijbetaling. In 2000/1 stond 33% van de bedden in algemene ziekenhuizen in private hospitals10. Dit aandeel is groeiende. De public hospitals zijn voor het grootste deel overheidsziekenhuizen en voor overige deel particuliere, non for profit of charitas, ziekenhuizen. De private hospitals kunnen worden onderverdeeld in non for profit en for profit ziekenhuizen. Voor de bouw van het bezochte particuliere openbare St Vincents hospital in Sydney werd 14% van de bouwkosten gefinancierd door de charity. De private hospitals hebben een beperkter functiepakket dan de openbare ziekenhuizen; zij richten zich op de minder complexe en electieve zorg. Bij een bezoek aan het Northern Sydney Health Area (750.000 inwoners) werd ons meegedeeld dat daar 80% van de electieve chirurgie in de private sector wordt uitgevoerd. Een betrekkelijk nieuw fenomeen is het model met een naast elkaar gelegen publiek en privaat ziekenhuis met elk een eigen management maar één bestuur (co locatiemodel). Het genoemde St Vincents hospital heeft een publieke en een private locatie. De twee locaties delen diagnostische faciliteiten. De private locatie richt zich, zoals gebruikelijk op de minder complexe planbare zorg; voor het publieke ziekenhuis resteren de complexe zorg en de spoedeisende hulp functie. Verantwoordelijkheidsverdeling staten en federatie De staten zijn verantwoordelijk voor de publieke ziekenhuiszorg, de (acute) psychiatrie en de community health. De federatie is voornamelijk verantwoordelijk voor de bekostiging van de medische zorg (huisartsen en medische specialisten), de residentiele ouderenzorg en pharmaceutische zorg. 9

European Observatory on Healthcare Systems, 2001

Cbz/nr 0437-04

46


Deze verdeling van verantwoordelijkheden wordt door diverse door ons gesproken personen als ondoelmatig ervaren. Voor het ziekenhuis vallen zowel de zorg aan de voordeur (de huisarts) als de voorziening die een rol zou moeten spelen voor de follow up zorg (verpleeghuizen) onder de verantwoordelijkheid van een andere overheid. Dit leidt volgens betrokkenen tot afschuifgedrag, cost shifting . De staten worden voor de publieke ziekenhuizen gebudgetteerd door de federale overheid. In de praktijk ontstaan hierbij problemen bij de bekostiging van het grensoverschreidend patiëntenverkeer. De staten zijn (ook) verantwoordelijk voor bouw van de publieke ziekenhuizen. De federale overheid geeft de vergunningen af voor de private ziekenhuizen. De investeringen voor de publieke ziekenhuizen worden à fonds perdue door de staten bekostigd; de kapitaallasten van de investeringen door de private ziekenhuizen zitten in de tarieven. De afzonderlijke staten voeren een eigen beleid voor de ziekenhuiszorg. De afzonderlijke staten hebben bijvoorbeeld eigen bouwmaatstaven. De publieke ziekenhuizen worden bekostigd op basis van een DRG systematiek; de wijze van toepassing verschilt per staat. Dit hangt samen met de historisch gegroeide grote mate van autonomie van de staten. Hierbij kan worden opgemerkt dat de gezondheidszorg in het dun bevolkte midden en westen van Australië geheel andere beleidsvraagstukken kent dan het geürbaniseerde (zuid) oosten. Wel hebben de bezochte staten Victoria en New South Wales veel gemeenschappelijke elementen op het gebeid van de ontwikkeling van de voorzieningenstructuur. Door (ondermeer) NSW en Victoria zijn Area Health Services opgericht. Zij hebben zowel een funder als een provider role voor de publieke ziekenhuizen. De voorzieningen De somatisch curatieve zorg wordt in 6 zorgniveaus ingedeeld. De top is het academisch ziekenhuis; niveau 5 is een algemeen ziekenhuis met topklinische functies; niveau 4 is een all round basis ziekenhuis. De ziekenhuizen op de hier onderliggende niveaus richten zich op een beperkt aantal functies. Niveau 1 is een kleine community clinic, met enkele functies op het grensvlak van de eerste en tweede lijnszorg. Uit het Onderzoek bedgebruik ziekenhuizen van het Bouwcollege11 bleek dat de verpleegduur (zonder dagopnamen) exclusief psychiatrie in de Australische ziekenhuizen aanzienlijk korter is dan in Nederland: 5,9 vs 8,1 in 2001; dit geldt ook voor afzonderlijke diagnosegroepen. Tijdens de studiereis is een ziekenhuis bezocht met nog een aanzienlijk kortere verpleegduur dan het genoemd gemiddelde. De achtergronden worden in het vervolg van dit verslag besproken Het aantal gebruikte ziekenhuisbedden per 1000 inwoners is echter hoger door zowel het groter aantal klinische als het groter aantal dagopnamen. Het aantal ziekenhuisbedden in 2001 per 1000 inwoners is 3,9 (inclusief psychiatrie); in Nederland is dit aantal circa 3 (exclusief PAAZ). Het hoger aantal meerdaagse opnamen lijkt samen te hangen met een relatief groot aantal spoedopnamen in de Australische ziekenhuizen. Dit blijkt mede een gevolg te zijn van de zeer slechte beschikbaarheid van huisartsen buiten kantooruren.

10

Australian Institute for Health and Welfare (AIHW)

Cbz/nr 0437-04

47


3. STRATEGIC ASSET PLANNING EN ASSET MANAGEMENT Kenmerkend voor de strategic asset planning van de staten NSW en Victoria en de daarbinnen gelegen Area Health Services is de instellingsoverstijgende, regionale benadering (cross sites & area wide). De plannen zijn gebaseerd op behoefteprognoses (met een horizon van 10 tot 15 jaar) en bedrijfskundige en zorginhoudelijke inzichten. Een voorbeeld is de herstucturering en nieuwbouw/verbouw van het Royal Prince Alfred Hospital (RPAH), een academisch ziekenhuis in Central Sydney Health Service Area. Deze herstructurering vond plaats in samenhang met de herstructuring van een groot algemeen ziekenhuis, Concorde. De beddencapaciteit van het RPAH werd hierbij flink teruggebracht (van circa 1500 bedden op zijn hoogtepunt naar circa 650 nu). Verschillende functies werden overgeheveld naar Concorde en de orthopedie werd ondergebracht in een categorale kliniek. Een belangrijke reden voor deze herstructurering is de demografische ontwikkeling: de bevolking heeft zich de afgelopen jaar verplaatst naar de buitenwijken van Sydney, vooral met groei aan de westkant, terwijl veel grote voorzieningen nog in het centrum van de stad waren gelokaliseerd. Met de herstructuring werd de zorg in gehele health area, welke ondermeer 6 ziekenhuizen omvat, georganiseerd op basis patiëntengroepen (14 clinical groups, waarbij "clinical" niet intramuraal is, maar ook de ambulante zorg omvat). Enerzijds deed deze herordening denken aan de herstructurering van de Nederlandse academische ziekenhuizen (Leiden, Utrecht) circa 10-15 jaar geleden, anderzijds ging de RPAH herordening verder omdat hierbij verschillende instellingen en ook andere sectoren betrokken werden. Duidelijk is dat de Australische mogelijkheden enerzijds groter zijn vanwege de centrale departements aansturing (NHS model), anderzijds werd dit weer belemmerd door de gescheiden verantwoordelijkheden van de staten en de federale overheid. De organisatie van de zorg volgens dit model wordt networking genoemd. In hoofdstuk 4 wordt daar nader op ingegaan. Voor de behoefteprognose wordt naast de demografische ontwikkeling rekening gehouden met de verwachte ontwikkeling in de vraag naar ziekenhuiszorg. Voor de vraagontwikkeling wordt gebruik gemaakt van een voor de staat NSW en twee andere staten ontwikkeld prognosemodel. Asset management en monitoring Asset management heeft in de praktijk van zowel NSW als Victoria twee componenten: • portfolio Asset Management waarbij per sector en/of regio de kwaliteit van het gebouwenbestand wordt bijgehouden en een investeringsraming wordt gemaakt; • benchmarking voor zowel oppervlakten, investeringskosten per m² als de mogelijke capaciteitsbenutting van de afzonderlijke functiegroepen. In Melbourne (Victoria state) wordt asset management gefaciliteerd met computermodellen. Hierbij kunnen bovendien de uitkomsten van een raming van de vraagontwikkeling voor een bepaald ziekenhuis gekoppeld worden aan de uitkomsten van de benchmarking. Zo worden voorzieningenplanning en investeringsplanning geïntegreerd.

11

Signaleringsrapport ontwikkelingen bedgebruik ziekenhuizen, deel 2, College bouw ziekenhuisvoorzieningen 26 mei 2003.

Cbz/nr 0437-04

48


Een praktijkvoorbeeld van deze geïntegreerde benadering is het plan dat het adviesbureau Aurora projects in opdracht van de staat NSW voor een regio heeft ontwikkeld. Voor de regio, een regio zo groot als Nederland maar met slechts 200.000 inwoners, is voorzieningenplan ontwikkeld. Om inzicht te krijgen in de aanwezige gebouwenvoorraad en de kwaliteit daarvan is een monitoringproject gestart. De methode die Auroraprojects hierbij volgt vertoont verrassend grote overeenkomsten met de methode die het Bouwcollege in het monitoronderzoek voor de gehandicaptenzorg en de GGZ heeft gehanteerd, respectievelijk hanteert. Vervolgens worden de uitkomsten van een raming van de behoefte aan voorzieningen in een rekenmodel gekoppeld aan de uitkomsten van het monitorproject en benchmarkgegevens per functiegroep over oppervlakten en investeringskosten. Aldus wordt in samenhang met de raming van de behoefte aan voorzieningen geschat welke uitbreidings- en instandhoudingsinvesteringen nodig zijn.

4. ZORGMODELLEN EN VERSCHIJNINGSVORMEN ZORGAANBOD ACUTE & SUBACUTE CARE Als antwoord op de snelle bevolkingsgroei in de verstedelijkte gebieden buiten de stadskernen worden in zowel Victoria als New South Wales kleinschalige voorzieningen gecreëerd. In Victoria zijn twee soorten voorzieningen gerealiseerd: • ICC: integrated care centres, met onder meer oogheelkunde, KNO, enige electieve chirurgie, allerlei maatschappelijke voorzieningen, fysiotherapie, rehabilitatie, tandheelkunde en dialyse. Een ICC heeft een mix van publiek en privaat zorgaanbod. Voor de cliënt wordt zoveel mogelijk one stop benadering doorgevoerd. Het door ons bezochte ICC in Victoria (Southern Health Area) heeft twee OK's voor daysurgery (veel staaroperaties). De oogheelkunde bevindt zich daar op een hoog niveau en is door het departement benoemd tot dedicated centre. Vermeld werd dat in een ander ICC ook operaties met meerdaagse opnamen worden gerealiseerd (alleen electieve chirurgie); • Super Clinic: een vergelijkbare voorziening als het ICC maar zonder OK’s, en meer gericht op interne vakken met een prioriteit voor chronisch zieken, ouderen en verslaafden. Super Clinics kunnen ook een eenvoudige eerste hulp hebben voor bijvoorbeeld simpele fracturen en kleine wonden. Uit de rurale gebieden trekken steeds meer mensen weg. Als gevolg van de ontvolking zijn de ziekenhuizen in die gebieden te groot. Gegeven de grote reisafstanden is het overal sluiten van ziekenhuizen in rurale gebieden geen optie. Voor deze gebieden heeft het adviesbureau Aurora projects in Sydney voor de overheid een nieuw ziekenhuismodel ontwikkeld: de te handhaven ziekenhuizen hebben een relatief grote spoedeisende hulpafdeling, enkele operatiekamers, enkele bewaakte bedden (high care), een grote daycare-afdeling en een grote polikliniek. In dergelijke ziekenhuizen richt men zich sterk op de zogenaamde “front door"-activiteiten. Er zijn weinig klinische opnamen. Er werken zowel medisch specialisten als huisartsen.

Cbz/nr 0437-04

49


■ Relevantie Interessant is de combinatie van functies in kleinschalige voorzieningen in gebieden waar een compleet ziekenhuis niet haalbaar is. Het aanbod omvat eerste en tweede lijns gezondheidszorg en maatschappelijke zorg; publiek en privaat. In vergelijking met Nederland gaat men veel flexibeler om met combinaties van functies. Deze ontwikkeling zou zich in Nederland kunnen gaan voordoen in de grotere eerstelijnsvoorzieningen en de ZBC’s. De ontwikkeling is ook relevant in verband met de spreiding van ziekenhuiszorg

5. BEVORDERING DOELMATIG GEBRUIK ZIEKENHUISVOORZIENINGEN Networking en clinical streaming Voor een doelmatige onderlinge afstemming van de voorzieningen op de vraag is in zowel New South Wales als Victoria het beleid gericht op networking en clinical streaming. De networks en clinical streams zijn georiënteerd op bepaalde patiëntengroepen en staan dwars op de voorzieningen. Zij omvatten zowel ziekenhuiszorg als belendende zorgsoorten. De Director clinical services & innovation van Norhern Sydney Health Area, dr. Philip Hoyle, vergelijkt de netwerken met een airportmodel waarbij de vliegvelden de voorzieningen en de airlines de netwerken zijn. De achtergronden voor networking zijn: doublures voor laag volume zorg, tekorten aan voorzieningen in bepaalde gebieden, misallocatie van expertise en ondersteuning. De netwerken vormen het kader voor: • investeringsbeslissingen (asset planning). Belangrijk aspect is de functie- en taakverdeling tussen de voorzieningen; • de afstemming van de zorg van de verschillende zorg aanbieders voor een bepaalde patiëntengroep (clinical streaming). De clinical streams worden op het niveau van de Health Service Area aangestuurd door een clinical director (een arts of verpleegkundige die hier een deel van zijn /haar tijd voor is vrijgesteld) en een clinical council. De clinical director/-council is verantwoordelijk voor zowel de investeringsbeslissingen als de afstemming van de zorgprocessen. De clinical director/ -council is in sommige staten bovendien budgethouder; dit zou in de praktijk niet werken. Als voordelen van clinical streaming worden genoemd: de continuïteit van zorg en de pooling van expertise. Beperking is dat één type zorg wordt geoptimaliseerd. Het concept is volgens Hoyle niet toepasbaar voor de complexe zorg. In Northern Sydney Health Area is de clincal streaming thans operationeel voor ernstige brandwonden, dwarsleasie, CVA, hartaandoeningen, pediatrie en traumazorg en in ontwikkeling voor de verloskunde. In Western Sydney Health Area wordt gewerkt aan een netwerk voor de oncologie; de clinical streaming richt zich op de thoraxoncologie, gynaecologische oncologie etc. Clinical streaming is min of meer vergelijkbaar met transmurale ketenzorg zoals we die in Nederland kennen in de stroke services (CVA patiënten). De principes worden aldus in Australië veel breder toegepast. De bevoegdheden van de clinical director/ council reiken echter verder doordat ook

Cbz/nr 0437-04

50


investeringsbeslissingen worden genomen. Dit hangt samen met de eigendomsverhoudingen volgens het NHS model. Scheiden hoogvolume electieve zorg van de acute en urgente zorg. Daar de acute en urgente zorg de zorgprocessen voor de electieve zorg beïnvloeden is er in Victoria voor gekozen deze patiëntenstromen zo veel mogelijk te scheiden. Beoogd wordt de hoogvolume electieve zorg zoveel mogelijk gescheiden van de acute/urgente zorg aan te bieden in fysiek gescheiden voorzieningen in algemene ziekenhuizen, in ICC's en aparte daysurgery centres. Subsitutie naar dagopnamen (same day seperations) Om in de groeiende vraag te kunnen voorzien wordt de zorg zoveel als mogelijk met een dagopname gerealiseerd. In Victoria state bijvoorbeeld wordt 56% (2001) van de opnamen als dagopname gerealiseerd (voor Nederland in het zelfde jaar 41%); in Northern Sydney Health Area meer dan 50% van de electieve chirurgie. Voorkomen vermijdbare spoedopnamen (hospital demand management). De Australische ziekenhuizen worden geconfronteerd met een groot en toenemend aantal vermijdbare spoedopnamen. Het betreft voor een belangrijk deel ouderen, chronisch zieken, patiënten met drugs- en alcohol problemen en patiënten met psychiatrische stoornissen (de algemene SEH is vaak gecombineerd met de SEH voor de psychiatrie). Oorzaken zijn ondermeer de slechte beschikbaarheid van huisartsen buiten kantooruren (huisartsen zijn niet gehouden om 24 uurs zorg te garanderen) en een tekort aan residentiële voorzieningen voor ouderen. Strategieën om het volume van deze patiëntenstroom te beperken zijn: • creëren van sterke SEH afdelingen met een goede triage en observatiebedden. De opgenomen patiënten worden in principe binnen 24 uur ontslagen; • shared care programma's; • huisartsen als poortwachters bij de SEH; • voorkomen van heropnamen door het inzetten van multidisciplinaire teams. Het betreft voornamelijk patiënten met een chronisch -complexe zorgbehoefte (het zogenaamde "frequent flier" probleem). Deze multidisciplinaire teams werken zowel in de SEH van een ziekenhuis of ICC als vanuit het ziekenhuis en het ICC bij de cliënten thuis. Clinical care pathways. Clinical pathways worden in Australië al sinds de 90 er jaren toegepast. Het bezochte St Vincents Hospital in Sydney, een topklinisch ziekenhuis waar bijvoorbeeld ook hartchirurgie, hart- en longtransplantaties worden toegepast, is hiervoor een koploper ziekenhuis. In de clinical pathways worden voor een bepaalde patiëntengroep de opeenvolgende stappen in het zorgproces beschreven. In Australië ligt de nadruk op de kwaliteit van zorg en patiëntenlogistiek (doorstroming). Bij de toepassing worden de activiteiten en de ontwikkeling in de gezondheid van de patiënt van dag tot dag vastgelegd. Periodiek worden de afwijkingen tussen plan en werkelijkheid geanalyseerd. In het St Vincents worden ook per patiëntengroep doelstellingen voor de verpleegduur geformuleerd; periodiek wordt (op

Cbz/nr 0437-04

51


patiëntniveau) geanalyseerd of de doelstelling gehaald is en, indien niet, welke factoren het bereiken van de doelstelling hebben verhinderd. De verpleegduur (exclusief dagopnamen) in het St Vincents is 3,7 dag; ook voor Australië is dit kort. Hierbij moet worden opgemerkt dat in Australië in tegenstelling tot Nederland de ontslagdag niet wordt meegeteld. Deze korte verpleegduur wordt toegeschreven aan: • de toepassing van clinical pathways; • geen pré operatieve verpleegdagen; • een eigen voorziening voor rehabilitation. Als incentive voor maatregelen gericht op snelle doorstroming wordt met name het systeem van casemixfunding op basis DRG's genoemd. In ondermeer het Royal Northshore Hospital in Sydney zijn in het ziekenhuis pre admission clinics opgericht. Hier vindt vóór de opname, ambulant, de pré operatieve diagnostiek plaats, wordt het zorgplan opgesteld (de keuze van het care pathway) en wordt de ontslagbestemming beoordeeld. Vervolgzorg/ reactivering Hiervoor werd reeds aangegeven dat voor de vervolgzorg gericht op revalidatie/ reactivering de verpleeghuizen geen rol van betekenis spelen. Naast rehabilitation centres en - afdelingen ligt een sterke nadruk op ambulante zorg (vanuit de ziekenhuizen, ICC's en community health centres) ■ Relevantie Relevant zijn: • de op patiëntengroepen gerichte en instellingsoverstijgende benadering bij zowel de organisatie van de zorg als de investeringsbeslissingen (networking en clinical streaming). De Australische praktijk laat zien dat de vorming van transmurale zorgketens breed toepasbaar is; • de doelmatigheidswinst die behaald kan worden met een betere afstemming van de schakels in het zorgproces in het ziekenhuis (care pathways en pre admission assessment); • de mogelijkheden voor ambulante zorg: substitutie naar dagopnamen, nazorg thuis en preventie van heropnamen door huisbezoek van multidisciplinaire teams. ZIEKENHUISBOUW EN ARCHITECTUUR

Bouwkundig ontwerp De bezochte ziekenhuizen in Australië hebben veel ‘deep floor’ ontwerpen, dat wil zeggen een grote afstand tussen de gevels. Een voetprint van 100 bij 200 m is geen uitzondering. Er is geen wetgeving op het punt van de daglichttoetreding in werkruimten (zoals in Nederland in de Arbo-wet). Gevolg: veel inpandige werkkamers en geen dubbele maar zes- of meervoudige gangenstructuur. Onderzoekskamers van minimale afmetingen, werkkamers voor arts-assistenten (9 m2), specialisten (12 m² of minder) en hoofden/hoogleraren afd. (14 m2) beschikken veelal niet over een raam.

Cbz/nr 0437-04

52


Kantoren van diverse patiëntensecretariaten in Royal Prince Alfred Hospital (academisch ziekenhuis)

Werkkamer van een arts in RPAH

Maatgevend voor het toekennen van een ruimte is de bezettingsgraad. Als criterium hanteert men een minimale bezettingstijd van 75 – 80%. De indruk bestaat dat de meeste bouwkundige en andere beslissingen ingegeven zijn door de efficiëntie. Door de groeiende kosten van de gezondheidszorg is men op alle fronten, ook in de bouw, bezig naar besparingen te zoeken. Privacy van de patiënten heeft in Australië een lagere prioriteit dan in ons land. Vierpersoonskamers worden vaak zonder een wand/deur naar de gang toe uitgevoerd zodat het personeel makkelijk zicht heeft op de patiënten. Dit werd uitgelegd als een cultureel gegeven. Men zou dit niet storend vinden, immers je blijft maar een paar dagen in het ziekenhuis. Opvallend was wel dat bijna alle patiënten de gordijnen rond het bed min of meer gesloten hielden zodat met name de achterste bedden in een schemerdonker werden gehuld. Eén- en tweepersoonskamers zijn nauwelijks of niet aanwezig.

Een brede toegang naar een vierpersoons patiëntenkamer met de gordijnen als ‘privacymiddel’. RPAH

Ook op de IC-afdeling zijn de gordijnen de voornaamste afscheiding tussen de patiënt en zijn omgeving. Deze openheid wordt met name gehanteerd vanwege het efficiënte toezicht en overzicht alsook voor het

Cbz/nr 0437-04

53


beddenverkeer (één keer genoemd). Op de IC ontbreken, zoals bij ons, de gesluisde kamers voor de infectiepreventie. Men maakt zich zorgen over een mogelijke infectie-uitbraak en/of SARS. In de nieuwbouw en renovatie van RPAH is veel aandacht besteed aan de publieke ruimten. Het oude monumentale entreegebouw wordt in volle glorie gerestaureerd en architectonisch mooi aangesloten op de nieuwbouw. De publieke ruimten zijn transparant c.q. licht ontworpen. De afwerking is sober.

Een lichtschacht c.q. een trappenhuis in de nieuwbouw

Monumentale oude ingang van de RPAH

Als aspecten die belangrijk zijn voor de gebruikers (zowel personeel als patiënten) niet worden vastgelegd in regelgeving, blijken de hiervoor benodigde bouwkundige voorzieningen niet te worden gerealiseerd. Het Mater Hospital in New Castle: op zoek naar besparing en efficiëntie Om de kosten van de ziekenhuiszorg te drukken (onder de druk van het eis aan het PPP-project om 15% goedkopere zorg te leveren gedurende 25 jaar) is men voornemens direct bij het ziekenhuis een ‘uitziek’-afdeling te bouwen waar eenvoudige verpleging en toezicht kan worden geboden. Bij complicaties kan een patiënt snel worden overgeplaatst naar het ‘echte’ ziekenhuis. Deze afdeling is bedoeld voor mensen die te ziek zijn om naar huis te gaan, maar niet ziek genoeg zijn om een duur bed in het ziekenhuis te bezetten. Voor de familie van mensen van verre wordt is er een logeerhuis waar men een appartementje kan huren. Gezien de afstanden in Australië is dit natuurlijk een voor de hand liggende oplossing. Dit soort oplossingen legt wel ruimtelijk beslag op de locatie.

Cbz/nr 0437-04

54


Dagbehandeling en –chirurgie: stroomlijning patiëntenstromen en productieprocessen Het stroomlijnen van de patiëntenstromen en productieprocessen in ziekenhuizen en Integrated Care Centres (zie hiervoor) en met name voor de dagbehandeling lijkt op die van een bagageband op een vliegveld: een patiënt komt op een bepaalde plaats binnen, meldt zich bij de receptie en neemt plaats in de centrale wachtruimte. De lokale (veel kleinere) wachtruimten worden vanuit de centrale ruimte ‘bevoorraad’. Daarnaast worden alle spreekkamers uniform uitgerust zodat de bezettingsgraad veel hoger is dan bij ‘eigen’ spreekkamers per specialisme: er zijn minder ‘lege’ dagen en bij grotere drukte kan beroep gedaan worden op meerdere spreekkamers. De patiënt weet de receptie makkelijk te vinden en wordt verder verwezen en/of doorgeleid door het personeel (duidelijkheid). Voor de patiëntengroepen die regelmatig terug moeten komen wordt vaak een aparte ‘eigen’ ingang gerealiseerd.

Functie C Functie D

Functie B

Functie E

Receptie en wachten Functie A

Functie F A

Ook bijvoorbeeld de dagchirurgie van de oogheelkunde wordt procesmatig ingedeeld: de patiënt komt binnen, kleedt zich uit en neemt plaats op een van de bedden, volgt (met bed en al) de behandelroute, eindigt in hetzelfde bed en verlaat na een aantal uren het behandelcentrum. Bij eventueel complexere nazorg kan een patiënt op maximaal twee weken ziekenhuisverpleging thuis rekenen (vanuit het ziekenhuis komt verpleging thuis de medische handelingen verrichten als infuus controleren, wond behandelen enz.). Ruimtelijk heeft deze werkwijze een aantal gevolgen: ruimtebesparing door gezamenlijk gebruik van receptie- en wachtruimte; door de aaneenschakeling van de vele functies rond één punt zijn de ontwerpen compact (de al genoemde voetprint van 100 bij 200 m) waardoor veel inpandige ruimten ontstaan zonder daglicht; de centrale wachtruimte is overzichtelijk maar oogt massaal en biedt weinig privacy; het realiseren van aparte ingangen voor bijzondere groepen stelt eisen aan het ontwerp.

Cbz/nr 0437-04

55


Nierdialyse in een centrum voor dagbehandeling (2 ploegen per dag) Cranbourne integrated Care Centre (VIC)

Operatiekamer (oogoperaties) en 'inleid-' en uitslaapruimte in een centrum voor dagbehandeling in het Cranbourne integrated Care Centre (VIC)

Cbz/nr 0437-04

56


‘Hot floor’ In alle bezochte en/of besproken ziekenhuizen in Australië wordt het ‘hot floor’ concept gebruikt. Om de efficiëntie te vergroten worden alle voorzieningen die vanwege de hoge risico’s technisch en zorginhoudelijk hoge eisen stellen (operatiekamers, intensive care, high care, hartbewaking, hartcatheterisatie enz.) bij elkaar op een horizontale laag geplaatst. Dit zorgt voor de korte lijnen tussen de gespecialiseerde spoedeisende taken. Het personeel wordt tot op zekere hoogte universeel opgeleid en is daardoor binnen bepaalde grenzen uitwisselbaar.

Intensive care afdeling (RPAH)

De patiënten voor de dagbehandeling/opname beschikken over een aparte ingang. Behandel- en personeelsgedeelte vormen een geheel. Uit de ervaringen in Australië blijkt dat door deze opstelling en organisatorische aanpak het aantal infecties gedaald is. Bouwkundige gevolgen: grote verdiepingsoppervlakte; complexe logistieke lijnen op een laag; de grote afstanden worden vermeden door compacte diepe lagen (ca 100 x 200 m) waardoor veel ruimten inpandig worden uitgevoerd.

Cbz/nr 0437-04

57

College bouw ziekenhuisvoorzieningen

Recommend Documents