College bouw ziekenhuisvoorzieningen Postbus 3056 3502 GB Utrecht T (030) 2983100 F (030) 2983299 E
[email protected] I http://www.bouwcollege.nl
SIGNALERINGSRAPPORT PUBLIEK PRIVATE SAMENWERKING IN DE GEZONDHEIDSZORG EEN VERGELIJKENDE STUDIE
Uitgebracht
aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Vastgesteld
door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen op 5 juli 2004
Rapportnummer 568 ISBN 90-8517-018-4
Bezoekadres Churchilllaan 11 3527 GV Utrecht
Publiek private samenwerking
INHOUDSOPGAVE
1.
Schrijven aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
2.
Publiek Private Samenwerking in de Gezondheidszorg, een vergelijkende studie Nederlandse vertaling
Public Private Partnerships in Health, a Comparative Study Report prepared for the Netherlands Board for Hospital Facilities by the EU Health Property Network in collaboration with The Centre for Clinical Management Development, University of Durham
P
College bouw ziekenhuisvoorzieningen Postbus 3056 3502 GB Utrecht
T F E I
(030) 2983100 (030) 2983299
[email protected] http://www.bouwcollege.nl
Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG
Datum
5 juli 2 0 0 4
Kenmerk Afdeling
Betreft
Bi Economie
Uw brief van Uw i<enmerl<
Publiek private samenwerking
Het Bouwcollege is in de afgelopen tijd in aanraking gekomen met het fenomeen publiek private samenwerking (PPS). Diverse partijen, waaronder het kenniscentrum PPS van het Ministerie van Financiën, hebben hierover rapporten gepubliceerd. Op voorspraak van dit kenniscentrum vindt momenteel bij een ziekenhuis een rekenexercitie met betrekking tot de haalbaarheid van PPS plaats (ook wel aangeduid als Publieke Private Comparator of PPC). Het doel van deze studie is om te bezien of een PPS-constructie voor de (ver)nieuwbouw van dit ziekenhuis een aantrekkelijk alternatief zou kunnen zijn. In het licht van dit experiment achtte het Bouwcollege het opportuun PPS-constmcties in het buitenland nader te bezien. Vanwege de expertise die aanwezig is bij het European Health Property Network heeft het Bouwcollege een rapport op laten stellen door dit netwerk in samenwerking met de universiteiten van Durham in Engeland en New South Wales in Australië. Dit rapport, dat u bijgaand aantreft, behandelt de ervaringen in genoemde landen en is relevant omdat deze twee landen verreweg de meeste en/aring hebben opgedaan met PPS in de zorg. Zeker in de zorgsector wordt op tal van manieren door de publieke en private sector samengewerkt, zoals bijvoorbeeld blijkt uit allerlei vormen van outsourcing. Publiek-private samenwerking wordt dan al snel een containerbegrip, waar ieder het zijne onder verstaat. In het rapport van de genoemde universiteiten wordt een aantal vormen van PPS beschouwd, waarbij altijd een zodanige inbreng van de private partner wordt gevraagd dat deze risicodragend kapitaal inbrengt en vrijwel altijd ook de regie op zich neemt met betrekking tot de exploitatie van onderdelen van het ziekenhuis (soms zelfs het ziekenhuis als geheel) en daar risico op loopt.
Cbz/nr 0427-04
Bezoekadres Churchilllaan 11 3527 GV Utrecht
i
'iibliek private samenwerking
P
De in het onderzoek beschouwde modellen van PPS in de zorg zijn vormen van publiek private samenwerking die met name ten behoeve van infrastructuursectoren ontwikkeld zijn en waarbij door de private partij ingebracht kapitaal en private know how wordt gebruikt om projecten die traditioneel door de overheid werden uitgevoerd op een nieuwe leest te schoeien. Deze vomnen van samenwerking staan thans ook in de zorgsector in de belangstelling, waarbij in de onderzochte landen steeds de doelstellingen van kapitaalinbreng vanuit de private sector en de te bereiken hogere efficiency vanuit de private sector beide valide zijn. Deze ontwikkeling is goed te begrijpen in landen als Groot-Brittannië en Australië, omdat investeringen in de zorg gebruikelijk door de overheid gefinancienj werden. Het aanboren van privaat kapitaal voor investeringen in de zorg was vaak zelfs een voonivaarde voor het kunnen realiseren van projecten. In de Nederlandse situatie gaat deze vergelijking niet op. Zorginstellingen zijn private not for profit instellingen die weliswaar goedkeuring nodig hebben voor een deel van hun investeringen, maar die zelf hun investeringen financieren. Zeker daar waar een beroep kan worden gedaan op het waarborgfonds in de zorg gebeurt dit bovendien tegen zeer lage kosten. Dit betekent dat als een PPS-constructie in de Nederlandse zorgsector aantrekkelijk zou blijken te zijn het voordeel vooral voort zou moeten komen uit de efficiëntere opzet van het bouwproces, het exploiteren van het gebouw en de daaraan gerelateerde diensten. Met andere woonden de for profit benadering zou voor de facilitaire onderdelen van het ziekenhuis tot een efficiencywinst leiden die een aantal kostenverhogende factoren zou compenseren. Hoewel Engeland en Australië geheel verschillende benaderingen hanteren voor PPS in de zorg geldt voor beide landen dat PPS niet langer als de panacee voor het oplossen van bouwproblemen In de zorg wordt gezien en dat steeds meer alternatieven worden oven/vogen. Tevens blijkt uit het rapport dat het overdragen van risico aan een private partner feitelijk niet lukt door de verantwoordelijkheid die de overheid voor de zorg en de toegankelijkheid daan/an blijft houden. In Engeland blijken thans modificaties nodig in de via PPS gebouwde ziekenhuizen hetgeen het openbreken van contracten en heronderhandelen met de private partner nodig maakt. Dit zal tot aanzienlijke kostengevolgen leiden. In Australië heeft men een flexibeler PPS-concept ontwikkeld. De projecten zijn soms redelijk succesvol, maar soms ook lopen zij uit op mislukkingen, waarbij in het laatste geval de lokale overheid gedwongen was een ziekenhuis terug te kopen. In zijn algemeenheid kan gesteld worden dat de grootste uitdaging van toepassing van PPS in de zorg is gelegen in het feit dat de ontwikkelingen in de zorg (nieuwe behandelmethoden, diagnostisch apparatuur, ICT-toepassingen, substitutie eerste en tweede lijn) veel dynamischer zijn dan in de infrastructuursectoren zoals wegen-, bruggen- en tunnelbouw, waar PPS zich redelijk heeft bewezen. Voor de Nederlandse situatie komt daar als bijzonderheid bij dat in de voorstellen van het Ministerie van Financiën niet de overheid tot PPS over zou moeten gaan, maar het ziekenhuis als private partij. Feitelijk is er dus sprake van privaat-private samenwerking in een vorm die door de overheid wordt voorgeschreven. Dit komt omdat de structuur van de zorg in Nederiand anders is dan in Engeland. In Engeland wordt de zorg geleverd door de NHS, een staatsgezondheidszorgorganisatie, en zijn de gebouwen gebruikelijk eigendom van de NHS. In Nederland wordt de zorg uitgevoerd door private not for profit ziekenhuizen die in de regel hun gebouwen bezitten, zodat al sprake is van privaat eigendom.
Cbz/nr 0427-04
i
ubliek private samenwerking
P
De context waarin dat gebeurt, wordt verder beïnvloed door de door u voorgestane introductie van meer marktwerking en dus meerrisico.Daar waar de overheid in een PPS-constructie altijd nog de mogelijkheid heeft om bij tegenvallers via belastingverhoging de extra kosten op te vangen, is dit voor een individueel ziekenhuis dat op de zorgmarict moet concurreren niet mogelijk. Het Bouwcollege heeft kennisgenomen van het hierboven beschreven onderzoek naar en/aringen met PPS in de zorg. Het Bouwcollege participeert in de stuurgroep PPC van het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda, mede omdat het van mening is dat een experiment waardevolle nieuwe informatie kan opleveren. In het kader van deze PPC zal naar venwachting in september een rapportage plaatsvinden over de venwachte voor- en nadelen van een PPS-benadering in plaats van de traditionele wijze van een ziekenhuis bouwen en exploiteren. Aan de hand van deze studie kan besloten worden of een verder experiment met PPS voor de vernieuwbouw van het ziekenhuis zinvol is. Het Bouwcollege is van mening dat in de vergelijking in ieder geval nadrukkelijk getoetst moet worden op de volgende factoren: • Het effect op de rentekosten, doordat PPS een anderrisicoprofielmet zich meebrengt. • Afschrijvingskosten zullen hoger uitvallen omdat private investeringen, zeker ook in combinatie met een contractperiode van 25 jaar, sneller moeten worden afgeschreven dan in de zorg gebruikelijk. Hierbij kan de kanttekening worden geplaatst dat de afschrijvingstermijnen in de zorg kunstmatig lang zijn en dat in het verieden door het Bouwcollege en het CTG meemrialen is gepleit voor een verkorting. Zolang kortere afschrijvingsperioden echter niet sectorbreed worden toegepast bestaat de kans dat er op het punt van de afschrijvingen net als bij de hiervoor genoemde rentelasten een concurrentienadeel ontstaat voor het via PPS te realiseren ziekenhuis. • Ook op het punt van belastingen zal PPS een kostennadeel kennen dat in kaart gebracht moet worden. Een traditioneel ziekenhuis is een onderneming die prestaties levert die vrijgesteld zijn van BTW. Deze vrijstelling geldt niet voor de ondersteunende functies wanneer die in een PPSconstructie worden ondergebracht zodat dan die in die situatie de desbetreffende activiteiten wel aan BTW-heffing onderworpen zullen zijn. • De private partij zal in zijn prijs rekening houden met een te realiseren winstmarge, die mede zal moeten worden bezien in relatie tot de venwachte efficiencyverbetering. • Het moet vooraf duidelijk zijn wat er gebeurt indien het langjarige PPS-contract in veriDand met niet daarin voorziene ontwikkelingen moet worden opengebroken. Uit het genoemde onderzoek is gebleken dat met name het spanningsveld dat ontstaat tussen een relatief star contract met een lange looptijd enerzijds en de dynamiek in de zorgsector anderzijds voor problemen kan zorgen in de jaren na realisatie van het project. Zeker in de Nederiandse situatie zal gezien de beleidsvoornemens met betrekking tot bekostigingssystemen, contracteerverplichting en dergelijke sprake zijn van een extra grote dynamiek in de komende jaren.
Cbz/nr 0427-04
i
P
ubliek private samenwerking
Nagegaan zal moeten worden hoe het experiment zich verhoudt tot de bestaande wet- en regelgeving en welke mogelijkheden en randvoonwaarden hier bijvoorbeeld ten aanzien van instandhoudingmiddelen uit voortvloeien.
JHoogachtend, jle algemeen secretaris,
de voorzitter,
mr. T. Vroon
drs. R.LJ.M. Scheerder
Cbz/nr 0427-04
Publiek Private Samenwerking in de Gezondheidszorg Een Vergelijkende Studie U niversiteit
van Durham
llege bouw ziekenhuisvoorzieningen
met Het Centrum voor Ontwikkeling van Klinisch Beheer Universiteit van Durham Auteurs
Barrie Dowdeswell Research Fellow University ol New Soulh Wales
Michael Heasman Research Associate CCMD University ol Durham
Juni 2004
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING
I
INLEIDING
1
HOOFDSTUK 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5
Publiek-Private Samenwerking, structuur, doelstellingen en modellen Wat wordt er met partners bedoeld? PPS, algemene uitgangspunten en diversiteit Niet-zorggerelateerde toepassing van PPS De "rechtvaardiging" van Publiek-Private Samenwerkingsverbanden in de gezondheidszorg 1.6 De uitdaging voor de beweegredenen van overheidsdiensten 1.7 PPS in actie in de sector van de gezondheidszorg
HOOFDSTUK 2 2.1 Bouw, bezit, exploitatie (en overdracht) samenwerkingsverbanden - het geïntegreerde kapitaal- en zorgverieningsmodel in Australië 2.2 De algemene lessen 2.3 Analyse - de verbanden tussen lastendruk, kwaliteit en een gelijke behandeling van de bevolking 2.4 Trends in de Australische PPS 2.5 Samenvatting HOOFDSTUK 3 3.1 Het "Private Finance Initiative" 3.2 PFI en "the only game in town" 3.3 De Interactie tussen PFI en het Beleid in de Gezondheidszorg 3.4 Het meten van value for money 3.5 De Publiek Private Comparator en risico-overdracht 3.6 Kenmerken en resultaten van PFI m.b.t. tot op heden onder PFI - voonwaarden gecontracteerde ziekenhuizen 3.7 Het veranderende karakter van PFI HOOFDSTUK 4 4.1 De toekomst van PPS in de gezondheidszorg 4.2 Het samen laten gaan van trends in de gezondheidszorg met PPS-systemen en -structuren: de belangrijkste factoren 4.3 Value for money (VFM ) 4.4 Overige Internationale Comparatoren 4.5 PPS en veranderingen in de structuur van het Nederiandse zorgstelsel 4.6 Conclusie LITERATUURLIJST
Cbz/nr 0479-04
2 2 3 5 5 6 8
9 10 "12 14 15
16 16 17 18 20 22 24
26 27 29 31 34 36 37
Cbz/nr 0479-04
Publiek-Private Samenwerking in de Gezondheidszorg; Een Overzicht van Beleid en Praktijk Samenvatting
Uitgangspunten Publiek-private samenwerking heeft zich in de loop der tijd bewezen als middel om openbare diensten te leveren, zoals tolwegen en bruggen. In de afgelopen jaren hebben zij meer bekendheid gekregen naarmate overheden zich vaker beroepen op het beleidsuitgangspunt van scheiding van eigendom en levering met het oog op een breder aanbod van openbare voorzieningen en diensten. Het uitgangspunt van een publiekprivate samenwerking (PPS) is eenvoudig: het is een samenwerkingsverband tussen de publieke en de private sector, gebaseerd op de expertise van de afzonderlijke partners, waarbij optimaal tegemoet wordt gekomen aan expliciet omschreven openbare behoeften door de gepaste toewijzing van middelen, risico's en beloningen. Vaak wordt gedacht dat overheden vooral geïnteresseerd zijn in PPS als middel om kapitaalstromen en de beschikbaarheid daarvan beter te kunnen regelen, als een middel om overheidsschuld te beheersen in situaties waarin de EU en de internationale kredietwaardigheid het fiscale beleid bepalen. Praktisch gezien echter staan de meeste overheden achter de uitgangspunten van PPS uit ideologische overtuiging; het benutten van de expertise van de private sector om meer efficiëntie en veranderingen te bewerkstelligen. De meeste projecten betekenen een aanzienlijke financiële inbreng vanuit de private sector; op enkele uitzonderingen na is dit soort financiering duurder dan staatsleningen. Het argument ten gunste van PPS is dat de onderiiggenderisico'svan het project gelijk zijn, ongeacht of die door de overheid of het bedrijfsleven worden ondernomen. Daarom kunnen, in het geval dat de private sector nieuwe vaardigheden, meer innovatie en beterrisicobeheertoe kan voegen aan de uitvoering van overheidsprojecten, de voordelen van PPS de hogere kosten compenseren en meerwaarde opleveren. De bijdrage van de private sector wordt bovendien bepaald door de concurrentie in de markt. Publiek-private samenwerking in de gezondheidszorg In de gezondheidszorg Is de PPS niet zonder controverse. Er wordt gesteld dat het een vorm van privatisering is, waarbij winst behaald wordt uit een essentieel publiek goed zoals gezondheidszorg. Een evaluatie op basis van objectieve gegevens is nodig, maar er is opvallend weinig analysemateriaal op het gebied van de gezondheidszorg beschikbaar. Twee landen die verder dan de meeste zijn in de invoering van PPS-beleid zijn Australië en Groot-Brittannië. Deze landen hebben modellen ingevoerd die onderiing duidelijk verschillen, maar die als voorbeeld dienen voor de twee veel voorkomende benaderingen van andere landen die voor deze weg kiezen. Australië hanteert het BOOT-model (Build, Own, Operate, Transfer) voor de beschikbaarheid van faciliteiten en alle diensten met inbegrip van de zorg. Groot-Brittannië hanteert PFI (Private Finance Initiative) dat vooral gericht is op de beschikbaarheid van infrastructuur, maar met de optie om ook andere niet zorggerelateerde diensten in dit systeem onder te brengen.
Build, Own, Operate and Transfer (BOOT) - het Australische full-service-model De deelstaat-overheden van Australië hebben in totaal meer dan vijftien BOOT-projecten geïmplementeerd, tegen de achtergrond van een economische rationalisatie waarbij het 'eigendom' van openbare diensten niet langer centraal staat. Deze beweging kwam op gang gedurende een periode waarin de liberale partij aan de macht was. Het betrof in het algemeen nieuwe of vervangende nieuwbouw van bestaande ziekenhuizen met 150 tot 250 bedden, meestal op nieuw ontwikkelde locaties. De marktwerking werd gunstig geacht voor dit soort voorzieningen. In de gezondheidszorg was al een publiek-private mix aanwezig, 30% van alle gezondheidszorg wordt geleverd door de sterk ontwikkelde private sector, zowel bestaande uit ondernemingen met als zonder winstoogmerk. Tot nu toe zijn de resultaten wisselend. Ze hebben geleid tot een uitgebreid onderzoek door de Australische Eerste Kamer van alle diensten die door ziekenhuizen geleverd worden. De conclusie van dit onderzoek was dat er geen bewijs is dat PPS tot een consistent beter resultaat leidt voor de op de publieke zorg aangewezen patiënt dan de publieke sector. In sommige gevallen was het resultaat zelfs aanzienlijk nadelig voor de overheid en de bevolking. Meer specifiek: • Positieve resultaten o Projecten werden meestal op tijd opgeleverd - het gevolg van 'tijd kost geld' voor de private sector. o Kapitaalinvesteringen bleven onder het budget, en ziekenhuisontwerpen toonden betere operationele efficiëntie dan vergelijkbare publieke initiatieven - een voordeel van de integratie van dienstveriening en bouw, waarbij de nadruk ligt op maximalisatie van het rendement op geïnvesteerd vermogen. o Bij sommige projecten met een geïntegreerd model voor ziekenhuis en gezondheidscentra (of waar het ministerie voor Volksgezondheid een beleid met betrekking tot vraagsturing heeft) vond een betere kostenbeheersing plaats dan in vergelijkbare openbare ziekenhuizen. • Negatieve resultaten o Problemen traden soms op betreffende de juistheid van gegevens over volksgezondheid en aantallen patiënten in verband met het plannen van de operationele parameters van het contract, o Ondernemingen bleken te optimistisch over de besparingen door efficiëntie zoals overeengekomen in de contracten, o Bijna alle ondernemingen vonden het moeilijk om tegelijkertijd de patiëntenzorg en de kosten binnen de contractbepalingen te houden. Dit leidde tot problemen bij: • Behoud van het principe van volledige toegang van op de publieke zorg aangewezen patiënten; • Behoud van kwaliteit; • Beheersing van kosten. In het algemeen blijkt het grootste probleem te liggen in het sturen van de vraag in de snel veranderende, technologisch geavanceerde gezondheidszorg, waarbij de behoeften van ouderen en chronisch zieken groter blijken dan venwacht. De Australische deelstaten keren zich momenteel af van het volledige PPS-model en experimenteren uitsluitend met PFI. Echter, zij zien co-locaties (een vorm van publiek en privaat samengaan op een locatie) als de snelst groeiende samenwerkingsvorm voor de toekomst. De overheden, nu voornamelijk Labour, zijn afgestapt van het economische rationalisme naar de principes van eeriijkheid en gelijkheid als de belangrijkste drijvende kracht in de openbare dienstveriening.
Het Private Finance Initiative Het Britse Private Finance Initiative in de gezondheidszorg beperkt zich tot het beschikbaar stellen van ziekenhuisgebouwen en niet-klinische dienstveriening. De toepassing in de gezondheidszorg werd geïnspireerd door het ogenschijnlijke succes op minder veranderiijke terreinen zoals bruggen, wegen en defensie, waar efficiëntievoordelen tot soms 17% werden behaald in vergelijking met gebruikelijke vormen van aanbesteding. De Britse overheid heeft PFI bij ziekenhuisprojecten gestimuleerd en heeft daarmee het omvangrijkste bouwprogramma in de geschiedenis van de nationale gezondheidsdienst (NHS) gegenereerd - in 2006 zou de overheid haar doelstelling van het goedkeuren van honderd nieuwe ziekenhuizen moeten hebben bereikt. De meeste voordelen van PFI komen door de overdracht van risico's naar de private sector, vooral van overschrijdingen van bouwkosten en bouwtijd - de meeste PFI-ziekenhuizen werden op tijd opgeleverd. PFI heeft het volgende gerealiseerd: • Eenvoudiger toegang tot financieringsbronnen - niet langer in de rij voor geld van het ministerie van Financiën. • Besparingen op projectkosten van gemiddeld 4% vergeleken met conventionele aanbesteding. Echter: o Transactiekosten kunnen oplopen van 2 tot 3% van de investeringskosten; o De additionele kapitaallasten kunnen leiden tot 2% verhoging van de totale operationele kosten van het ziekenhuis. • Potentieel betere criteria voor gebouwonderhoud gedurende de levensduur zijn contractueel overeengekomen. • Een accentverschuiving van financieringsgelden naar omzet op basis waarvan vermogenskosten worden gewaardeerd; deze overgang blijkt echter pijnlijk en moeizaam. PFI blijkt niet veel anders te zijn dan een alternatieve vorm van contracteren: • Het heeft geen wezenlijk effect gehad op de efficiëntie van de zorgverlening of tot verandering in modellen van zorgveriening geleid; de voordelen van commercieel gestuurde verandermanagement zijn niet uit de verf gekomen. • Het kan flinke problemen opleveren naarmate veranderingen in technologie en dienstveriening de huidige opvattingen over ziekenhuisgebouwen achterhaald maken; dit kan leiden tot moeizame en dure onderhandelingen voor het afsluiten van contracten voor herontwerp van gebouwen, een gevolg van de contractperiode van gemiddeld dertig jaar. • Desinvesteringen zal mogelijk belemmerd worden. • Ontwerpen zijn niet verbeterd en zijn mogelijk nadelig beïnvloed door kostenoverwegingen. • De hoge behandelings- en offertekosten beperken het aantal ondernemingen dat tot de PPS-mari
Andere vormen van PPS en verbreding van de reikwijdte van PFI worden actief gestimuleerd en hierin vindt vooruitgang plaats. Voorbeelden zijn: • • • •
De ontwikkeling van volledige (klinische) dienstveriening, met kleinschalige behandelcentra; LIFT (Local Improvement Finance Fund), een samenwerkingsverband in de vorm van gedeeld eigendom voor eerstelijnsgezondheidszorg; Het inzetten van PFI voor de geïntegreerde ontwikkeling van regionale en plaatselijke ziekenhuizen; dit betreft momenteel slechts enkele initiatieven die zich in de planningfase bevinden. Nieuwe vormen van financiering, inclusief kredietgaranties.
In brede zin kan gesteld worden dat het herzien door het ministerie van Financiën van diverse uitgangspunten van PFI een versoepeling betekent van de benadering waarbij één oplossing voor ieder project moest gelden, en de weg vrijkan maken voor meer diversiteit. Het PPS of contracteringsmodel moet bij de dienstverlening passen in plaats van andersom, zoals tot nu vaak het geval was.
De toekomst van PPS in de gezondheidszorg De PPS-modellen voor de gezondheidszorg zijn in het algemeen aanpassingen van systemen en structuren die vooral bedoeld zijn voor openbare diensten en infrastructuren voor een enkel doel. De hedendaagse gezondheidszorg is anders. Het landschap in de gezondheidszorg staat voor een periode van unieke veranderingen, met nieuwe technologieën, nieuwe inzichten over de zorgveriening, nieuwe zorgmodellen en demografische en epidemiologische ontwikkelingen die de toekomst uiterst onzeker maken. Onder deze omstandigheden hebben investeringsbeslissingen evenveel te maken met het beheersen van onzekerheden als met bedrijfseconomische inschattingen. Deze dimensie van besluitvorming voor PPS in de gezondheidszorg is nog altijd onderontwikkeld terrein. Belangrijke aspecten bij het vaststellen hoe PPS en de vraag naar de gezondheidszorg op elkaar kunnen worden afgestemd, zullen worden beïnvloed door de volgende kritieke beslissingsfactoren: •
•
•
•
•
•
Sturing van veranderingen in de gezondheidszorg - de vaste looptijden van PPS-contracten (gemiddeld 30 jaar) in overeenstemming brengen met de steeds kortere horizon waarbinnen van enige zekerheid sprake is. Hoe overheden hun eigen beleidswijzigingen (zoals m.b.t. strategieën voor vermindering van het ziekenhuisgebruik) aansluiten met de PPS-contracten die zij pas enkele jaren eerder hebben afgesloten op basis van volledig andere verwachtingen. Wie draagt dit risico? Welke criteria moeten worden gehanteerd om de prijs/prestatieverhouding te beoordelen? Gaat het om een waardering in economische termen? De algemene gevolgen voor verbetering van de volksgezondheid (en hoe dat dan te meten)? Een vorm van publieke verantwoording? Of een combinatie van deze drie, en met welke weging? Vermogenskosten - het bereiken van een evenwicht tussen risico en kosten van het aantrekken van vreemd vermogen. Ook de rol van gedifferentieerde afschrijvingsperiodes en rentetarieven om de gevolgen van tarieven te neutraliseren. Alternatieve vormen van kapitaal - inclusief verandering van de structuur van PPS-modellen, bijv. het Britse obligatie-initiatief. Ook alternatieve samenwerkingsvormen in combinatie met een gedeeld eigendom, die meer flexibiliteit bieden door een portefeuillebenadering mogelijk te maken met betrekking tot eigendom en beheer van de gezondheidszorgvoorziening. De voorkeur voor maximalisatie van financieel rendement. PPS brengt met zich mee dat ondernemingen zich in principe richten op maximalisatie van rendement. Zij zullen dus zeker de voorkeur geven aan PPS-projecten op nieuwe locaties in plaats van renovatie van bestaande locaties. Dit lijkt het geval te zijn in het Verenigd Koninkrijk. Renovatie betekent meer complexe IV
beslissingen betreffende risico, eigendom en te handhaven kwaliteit. Dit kan leiden tot conflicterende belangen ten gevolge van economische haalbaarheid, praktische uitvoerbaarheid en de plaatselijke behoefte aan gezondheidszorg.
IHet bredere perspectief Hoewel diverse vormen van PPS in ontwikkeling zijn in Europa, volgen de meeste een van de twee hierboven beschreven modellen en is er geen enkele al operationeel. De huidige projecten in Duitsland en Zweden wijken op fundamentele punten af. In beide landen gaat het om de overname van openbare ziekenhuizen door de private sector. Ze bieden geen betrouwbare vergelijking voor evaluatie van de gebruikelijke vormen van PPS en PFI. Breder onderzoek door internationale ondernemingen voorspellen verdere groei in de PPS-markt. De groei doet zich echter vooral voor in de landen die zojuist zijn toegetreden tot de EU. In de gevestigde lidstaten wordt vooriopig slechts een geringe toename venwacht op het gebied van PPS in de gezondheidszorg.
PPS in Nederland De aangekondigde veranderingen in het Nederiandse zorgstelsel zullen van belang zijn bij de beschouwingen ten aanzien van een eventueel later in te voeren PPS-model. Op dit moment biedt het stelsel een zeer hoge mate van zekerheid aan ziekenhuizen die met kapitaalintensieve ontwikkelingsprojecten willen beginnen. De veranderingen veriopen volgens de uitgangspunten van vrije toegankelijkheid en gelijke behandeling voor iedereen, via de verplichte en allesomvattende nieuwe verzekeringsstrategie. Omdat dit de kosten kan verhogen, moeten er nieuwe efficiëntie strategieën worden toegepast. Hiermee kunnen de ziekenhuizen (die al zelfstandig eigendom zijn) in een meer kwetsbare positie terecht komen: • • • •
Ze krijgen te maken met marktwerking. Moeten concurrerende prijzen hanteren. Kunnen niet meer over een gegarandeerde cashflow beschikken. En zullen strategische keuzes t.a.v. kapitaalinvesteringen moeten maken in een marktomgeving.
De implicaties voor ziekenhuizen die een kapitaalinvestering ovenwegen en daarbij een vrije keuze kunnen maken, zijn groot: • •
•
De investeringskosten zullen waarschijnlijk sterk toenemen, gelet op het nieuwe risico van het in gebreke blijven bij het betalen van aflossingen in een onvoorspelbare markt. De afschrijving van investeringskapitaal over de gebruikelijke 20 tot 30 jaar bij contracten van het PPS-type zal veel hoger zijn dan de huidige combinatie van lage rentetarieven en lage afschrijvingen over een periode van 50 jaar. Ziekenhuizen kunnen dit effect verminderen door: o ofwel de verschillende soorten zorgveriening te beperken tot de "veilige zorgproducten" en het investeringskapitaal navenant te gebruiken - dit kan de markt voor de verzekeraars bemoeilijken en/of problemen veroorzaken voor academische ziekenhuizen die een volledig pakket in stand moeten houden; o ofwel terughoudend zijn met zeer noodzakelijke (ver)nieuwbouw, zodat hun prijzen concurrerend blijven.
Conclusie AI met al is de vertaling van PPS naar de wereld van de gezondheidszorg geen onverdeeld succes gebleken. De volgende factoren hebben tot problemen geleid: • • • • • •
Een moeizaam leerproces voor projecten in de zorg. Zorginstellingen en hun informatiesystemen zijn niet toegerust voor PPS. Te weinig inzicht in de complexiteit van de gezondheidszorg bij veel PPS-bedrijven - vooral bouwbedrijven - in de PFI-wereld. Complexe en starre processen. Teveel nadruk op een gunstige kosten-batenverhouding ten koste van verbeterde patiëntenzorg, en Een verwachtingsniveau ten aanzien van het verandermanagement dat niet op feiten gebaseerd lijkt te zijn.
Enkele van deze factoren zijn misschien slechts tijdelijk geweest, maar de grote aandacht die altijd op hervormingen in de gezondheidszorg is gericht, heeft ervoor gezorgd dat veel overheden hun beleid weer snel hebben herzien. Dit ondanks het feit dat er enkele indicatoren zijn die een meenwaarde aangeven m.b.t. bepaalde aspecten van de strategie. PPS wint terrein naarmate in veel landen initiatieven worden ontplooid om te komen tot projecten die gericht zijn op integratie van de dienstveriening in de gezondheidszorg en de bredere zorg voor de volksgezondheid door middel van strategieën die totaalsystemen bieden. Dit kan ook betekenen dat de grenzen tussen gezondheidszorg en sociale uitkeringen vervagen. Tot nu toe lijkt PPS niet voldoende flexibel om adequaat in te kunnen spelen op deze nieuwe multisectorale investeringsbehoeften. Het zou paradoxaal zijn als nieuwe beleidsinitiatieven in een bepaalde sector van de gezondheidszorg en financiële systemen de innovatieve en positieve ontwikkelingen ten behoeve van patiënten in een andere sector zouden benadelen. De kritieke factor blijft echter het conflict tussen een complex en langdurig aanbestedingssysteem op basis van contracten en de onvoorspelbare en snel veranderende zorgsector waar flexibiliteit het allerbelangrijkst is. Er is geen model dat het beste is, wel één dat het beste past.
VI
Publiek - Private Samenwerkingsverbanden inleiding
De filosoof Arthur Schoppenhauer zei het al: alle grote ideeën doorlopen drie stadia. In het eerste stadium worden ze belachelijk gemaakt; in het tweede stadium worden ze fel bestreden; in het derde stadium worden ze als vanzelfsprekend beschouwd. Hoe Publiek-Private Samenwerkingsverbanden in de gezondheidszorg binnen dit scenario passen (als een steeds universeler beleidsinitiatief) is mede het ondenwerp van deze analyse. Bij een beschouwing van PPS komt men vanzelf voor problemen te staan. Het naast elkaar plaatsen van publiek en privaat zal bij een essentiële publieke en maatschappelijke voorziening als de gezondheidszorg altijd omstreden zijn, gezien de verschillende bedenkingen die er bij het publiek en in de in de sector werkenden bestaan met betrekking tot "privatisering". Sterke, bevooroordeelde meningen, voor en tegen, kunnen ertoe leiden dat de discussie wordt scheef getrokken. Centraal staat hierbij de vraag of samenwerkingsverbanden tussen de publieke - en private sector zodanig kunnen worden opgetuigd dat het de kwaliteit, omvang, reikwijdte en impact van publieke investeringen in de gezondheidszorg verbetert of het nu de ziekenzorg, de bredere raakvlakken met de agenda voor de volksgezondheid, of beide betreft. Er bestaat een aanzienlijke diversiteit in de modellen binnen het algemene PPS-raamwerk waarbij er een flinke speelruimte mogelijk is bij het over en weer inpassen van de structuren en kenmerken van de gezondheidszorgsystemen van individuele landen. Het beste model bestaat niet, wel een model dat het beste past. Deze studie beschrijft de motieven, voordelen, risico's en realiteiten van het toepassen van de uitgangspunten van PPS op de prestatie van gezondheidszorgfaciliteiten en - diensten. Ven/olgens plaatst het de mogelijkheden in de context van het snel veranderende veld van de gezondheidszorg in de 21*'® eeuw en stelt zich ten doel een raamwerk te bieden waarbinnen kan worden bekeken wat het beste past.
Hoofdstuk 1 1.1 Publiek-Private Samenwerking, structuur, doelstellingen en modellen Oorsprong van het concept Dat Publiek-Private Samenwerkingsverbanden niet nieuw zijn, wordt aangetoond door de al lang bestaande traditie van tolwegen en -bruggen. Wat eind jaren 80 in veel landen wél nieuw (en omstreden) was, was het veel duidelijkere standpunt dat overheden de publieke diensten niet meer hoefden te "bezitten" en hier direct in moesten voorzien, maar de operationele aspecten beter konden delegeren en zich, in plaats daarvan, moesten richten op het besturen ervan door middel van beleidsinstructies. Dit was zeker de weerspiegeling van het standpunt van de toenmalige Britse Regering die zich ertoe had verplicht de publieke diensten te sturen in de richting van de reeds lang met de "efficiëntere" private sector geassocieerde managementstijl van de harde besluiten te sturen. Het uitgangspunt van PPS dat een instrument voor deze verschuiving bood, was eenvoudig: "Een samenwerkingsverband tussen de publieke en de private sector, gebaseerd op de expertise van de afzonderlijke partners, waarbij optimaal tegemoet wordt gekomen aan een expliciet omschreven publieke behoefte door het gericht toewijzen van middelen, risico's en beloningen" In tegenstelling tot wat men wel denkt, was de vraag of PPS al dan niet moest worden ingevoerd zelden een kwestie van financiering (of het gebrek daaraan); het had veel meer met het ideologische overheidsstandpunt te maken. Tenwijl dit in het Verenigd Koninkrijk, dat algemeen wordt gezien als het centrum van de tegenwoordige PPS-cultuur, misschien op een lijn lag met de populistische visie van de toenmalige regering Thatcher, kwam de manier waarop PPS in 1997 door de aantredende Labourregering enthousiast werd omarmd meer als een verrassing. Nieuw Centrum-Links had het uitgangspunt van publiek eigendom vervangen door gelijkheid en rechtvaardigheid als doel van progressieve politiek. Ondertussen stond het Verenigd Koninkrijk niet alleen in deze herpositionering. Er waren anderen die tot dezelfde conclusie kwamen. Zo had Australië deze uitgangspunten overgenomen maar was daarbij doortastender geweest en ging verder en sneller in de toepassing ervan. Elders in Europa had de invoering van het zogenaamde "Bismarkmodel" ten aanzien van de zorgveriening in ieder geval iets in deze richting in gang gezet. Hiermee is de context voor een beschouwing van PPS geschetst - het is meer een kwestie van een totaalsysteem dan slechts een alternatief middel voor het financieren van kapitaalinvesteringen, die al dan niet kunnen helpen bij het oplossen van betaalbaarheids- en budgettaire kwesties in relatie tot schuldbeheer.
1.2 Wat wordt er met partners bedoeld? Er bestaat verwarring over wat partner zijn, of in het Engels een partnership, in de praktijk betekent, waarbij het erom gaat deze idealen in een wettelijk uitvoerbaar raamwerk te plaatsen. De uitkomst richt zich meestal meer op het proces dan op het uitgangspunt dat voordelen moet opleveren. Desondanks luidt de breed gedeelde opvatting over het principe als volgt: • •
Verbeteren van de kwaliteit van dienstverlening door middel van grotere diversiteit en meer concurrentie. Gericht zijn op resultaten - het introduceren van nieuwe gezichtspunten en oplossingen.
• • • •
Beter benutten van publieke voorzieningen gedurende de gehele levensduur. Toegang krijgen tot de managementvaardigheden en de deskundigheid van de private sector. Delen van risico evenredig aan het vermogen van de respectievelijke partners met dat risico om te gaan. Betrekken van burgers en burgergroeperingen bij bestuur en toezicht.
De uitdaging dit binnen het ethos van een publieke dienst te laten functioneren leidt tot een beter inzicht in het functioneren van de verschillende spelers en hun zwakke en sterke punten. Waar de publieke sector zich met de hele bevolking bezighoudt, richten de winstgerichte organisaties (en vele organisaties zonder winstoogmeri<) zich op de marktvraag - ze zijn gebaseerd op basis van marktwerking - een feit dat door overheidsfunctionarissen niet altijd ten volle wordt onderkend. Dit verschil in benadering kan blijven bestaan en een nadelige invloed hebben op de effectiviteit van PPS strategieën over het brede spectrum van publieke diensten. Het succes in de ene sector leidt niet tot een eenvoudige vertaling naar een andere sector. Dit is een misvatting die de vooruitgang in kerndiensten zoals de gezondheidszorg en het ondenvijs heeft afgeremd.
1.3 PPS, algemene uitgangspunten en diversiteit De voordelen van PPS concentreren zich in vele opzichten op de twee volgende punten: •
Het omgaan met risico.
•
Effectiever en vollediger toegang krijgen tot en het toepassen van de commerciële/private sector en scherpzinnig technisch inzicht.
De meeste projecten in de gezondheidszorg betekenen een aanzienlijke financiële inbreng vanuit de private sector; op enkele uitzonderingen na is dit soort financiering duurder dan staatsleningen. Het argument ten gunste van PPS is dat de onderiiggende risico's van het project dezelfde zijn, ongeacht of die door de overheid of het bedrijfsleven worden ondernomen. Vandaar dat, als de private sector nieuwe vaardigheden, meer innovatie en beter risicobeheer toe kan voegen aan de uitvoering van overheidsprojecten, zouden de voordelen van PPS kunnen opwegen tegen de hogere kosten en zodoende een meenwaarde kunnen opleveren. Om dit te bereiken bestaan er vele types PPS: Design & Construct (Ontwerp & Bouw) (D&C) De overheid specificeert de benodige voorziening in termen van functies en gewenste resultaten. Het (bedrijf) is verantwoordelijk voor het ontwerp en de bouw van de voorziening en het beheer van eventuele gerelateerde risico's. De voorziening wordt ven/olgens aan de overheid overgedragen om het tegen een van te voren afgesproken prijs te exploiteren. Operate & Maintain (Exploitatie & Onderhoud) (O&M) Een bestaande voorziening van de overheid wordt gedurende een bepaalde periode door een (bedrijf) beheerd. Het (bedrijf) is verantwoordelijk voor de dienstveriening aan de klant (meestal een breed publiek), het handhaven van de voorziening volgens een bepaalde voorwaarde en de garantie dat het management doelmatig is.
Design Build Operate (Ontwerp Bouw Exploitatie) (DBO) - (Private Finance Initiative, PFI, Brits model) Dit komt neer op een (D&C) contract samengevoegd met een (O&M) contract. Het (bedrijf) is meestal ook verantwoordelijk voor de financiering van het project gedurende de bouw. De overheid koopt de voorziening van het (bedrijf) tegen een van te voren afgesproken prijs alvorens opdracht wordt gegeven (of direct daarna) tot de bouw van de voorziening en neemt vanaf dat moment alle eigendomsrisico's over. Het (bedrijf) houdt de beheertaak en gerelateerde risico's. Het PFI model dat momenteel in het Verenigd Koninkrijk operationeel is, is een variant van dit model waarbij de overheid een jaariijkse betaling doet voor het kunnen beschikken over de voorziening (en bepaalde diensten) en voor de duur van het contract de gebruiker van het gebouw is. Het (bedrijf) behoudt het eigendom en de daaraan verbondenrisico's.Het contract specificeert de eigendomsbepalingen die gelden bij beëindiging van het contract. Build Own Operate Transfer (Bouw Bezit Exploitatie Overdracht) (BOOT) Het (bedrijf) is verantwoordelijk voor ontwerp en bouw, financiering, exploitatieactiviteiten, onderhoud en alle zakelijkerisico'sdie met het project samenhangen. Gedurende de concessieperiode is het bedrijf eigenaar van het project en vervolgens wordt de voorziening aan het eind van de termijn, veelal kosteloos, weer aan de overheid overgedragen. Build Own Operate (Bouw Bezit Exploitatie) (BOO) Gelijk aan BOOT-projecten, maar het (bedrijf) houdt de voorziening voor altijd in eigendom. Bovendien is de overheid overeengekomen de diensten die de voorziening levert voor een vastgestelde tijdsduur te zullen afnemen. Lease Own Operate (Lease Bezit Exploitatie) (LOO) Gelijk aan BOO-projecten, maar er wordt gedurende een bepaalde periode een bestaande voorziening van de overheid geleast. De voorziening moet wellicht worden opgeknapt of uitgebreid, maar er is geen "nieuwbouw" nodig. Alliance (Alliantie) Een overeenkomst tussen het bedrijf en de overheid, waarbij de met de projectrisico's verbonden voordelen of kosten samen worden gedeeld. De partijen komen een referentieprijs, tijd, dienstverieningsniveau overeen en eventuele ontstane voordelen (of kosten) worden volgens een vooraf afgesproken formule tussen de partijen verdeeld. Kenmerkend voor de meeste van dergelijke overeenkomsten, waarbij de financiering en het eigendom van de bedrijfsmiddelen aan bedrijven uit de private sector wordt overgelaten, is de termijn van het contract. Deze is meestal meer dan 15 jaar teneinde een economische afschrijving van het geïnvesteerde kapitaal mogelijk te maken; door inflatie van de investeringskosten worden de looptijden van contracten echter vaak uitgesmeerd over termijnen van 30 tot zelfs 40 jaar. In bepaalde gevallen kunnen overheden tot overeenkomsten voor een kortere termijn komen wanneer de contractprijs een afschrijving van de kapitaallasten over een kortere tijdsduur garandeert en wanneer de behoefte waarschijnlijk van relatief korte duur zal zijn. Een voorbeeld hien/an is de ontwikkeling van behandelcentra voor de NHS (waarover later meer).
1.4 NIet-zorggerelateerde toepassing van PPS Een overzicht van wereldwijde studies binnen de commerciële sector naar de PPS-markt illustreert de toename van "zachte" groeigebieden van PPS - wegen, bruggen, spoorwegen, vliegvelden, sportstadions en voorzover niet reeds eerder geprivatiseerd, de nutsbedrijven. Dat is geen verrassing. In veel opzichten zijn het ideale kandidaten en passen ze goed bij de PPScriteria. • Het zijn diensten die zich meestal de zakelijke expertise al eigen hebben gemaakt en waarbij er sprake is van gevestigde, op concurrentie gebaseerde markten. • De technische inhoud levert vaak de grootste bijdrage aan de waarde van de lasten gerekend over de levenscyclus van het project. • De risico's zijn gemakkelijk aan te wijzen - hoofdzakelijk ontwerp, bouw en de vraag, die meestal goed te voorspellen is; onvoorspelbaarheid is een lage risicofactor. • De productie kan eenvoudig worden omschreven - het gaat meestal om taken die op een enkel doel gericht zijn. • Het proces en de contractstructuren zijn relatief eenvoudig en betaalbaar. • De publieke interesse is betrekkelijk gering, en • Het politieke risico is ook gering - voor overheid en de partner uit de private sector; de kans is klein, dat er een eventuele latere beleidswijziging zal zijn die de uitgangspunten van "eigendom" wijzigt of de financieringsstromen bedreigt. Studies die de prestaties van dit type PPS evalueren maken melding van succes, alhoewel steeds vanuit een economische invalshoek. Het rapport van Arthur Andersen aan het Britse Ministerie van Financiën (1) dat internationaal vaak wordt geciteerd ter rechtvaardiging van de invoering van PPS stelde, dat een representatieve steekproef uit PFI-projecten (het Britse model) een gemiddelde kostenbesparing van 17% opleverde ten opzichte van de gebruikelijke publieke dienstveriening voor de duur van het contract. Het viel op, dat het onderzoek geen projecten in de gezondheidszorg omvatte. Het vertalen van deze uitgangspunten en uitkomsten naar de gezondheidszorg (en de ondenwijssector) is niet zo eenvoudig geweest ook al voorspelden analisten van de private sector een toenemende groei op deze terreinen.
1.5 De "rechtvaardiging" van Publiek-Private Samenwerkingsverbanden In de gezondheidszorg Wereldwijd zijn de uitgaven in de gezondheidszorg van gemiddeld 3% van het BNP in 1950 toegenomen tot 8% in 1999, waarbij het gemiddelde in de EU meer dan 10% bedraagt. De toegenomen uitgaven worden veroorzaakt door stijgende inkomens, veranderende demografische en epidemiologische trends en kostbare nieuwe farmaceutica en technologieën. Alhoewel er een toenemende verschuiving is geweest naar poliklinische zorg, nemen ziekenhuizen nog steeds 30-50% van de uitgaven in de gezondheidszorg voor hun rekening en kennen ze de hoogste kostenstijgingen in de gezondheidszorgsector. De financiering heeft geen gelijke tred gehouden met de stijging van de uitgaven. In veel gevallen hebben overheden dit probleem aangepakt door de financiering te verschuiven van de algemene belastinginkomsten naar de ziektekostenverzekering die werd betaald uit de sociale verzekeringspremies, het verkleinen van het basispakket van voor de burgers beschikbare diensten, de financiering van ziekenhuizen aan productie en efficiency te koppelen, ziekenhuizen te laten samengaan in netwerken, de autonomie en prikkels met betrekking tot het management te vergroten en, als laatste redmiddel, het aantal bedden te verminderen. Dit is niet altijd goed gecoördineerd, en zijn oorzaak en
gevolg van de maatregelen niet goed ingeschat. Niet alle landen zijn, wanneer ze werden geconfronteerd met deze druk, erin geslaagd een onbeperkte toegang voor patiënten die op publieke zorg zijn aangewezen in stand te houden. Onder deze omstandigheden dringt de invoering van PPS zich op; het biedt het perspectief van: •
•
Het uit elkaar halen van beleidsvorming en operationele verantwoordelijkheid, en daarmee het vrijmaken van beleidsmakers om zich te kunnen concentreren op strategische uitgangspunten en doelmatigheid. Het bewerkstelligen van meer doelmatigheid door de inzet van expertise en efficiency uit het bedrijfsleven, met name waar het gaat om de voordelen van concurrentie door alle PPS-structuren heen, zowel als in het verandermanagement. Hiermee wordt een van de reeds lang bestaande problemen in de gezondheidszorg aangepakt: de vastgeroeste en veranderingsresistente beroepspraktijken. Bovendien wordt het in bepaalde landen gebruikt als een gedifferentieerd beleidsmiddel t.a.v. de sector met de hoogste kosten binnen de zorgveriening.
Er bestaan twee geheel verschillende modellen die PPS in de gezondheidszorg momenteel domineren. Hun verschillende structuren laten zowel overeenkomsten als enkele uitgesproken verschillende risicofactoren zien. De oorsprong van beide is in overeenstemming met de ideologie en de normen en waarden van de landen die bij hun ontwikkeling vooropliepen, maar de mate en aard van het veranderingsmanagement waartoe ze kunnen inspireren is verschillend: 1.5-1 Bouw Bezit Explotatie (en Overdracht) - BOO(T) In zijn totaliteit hebben de federale en deelstaatoverheden van Australië de een of andere vorm van private participatie ingevoerd in meer dan 50 openbare ziekenhuizen. Er zijn nu meer dan 18 operationele BOO(T)-projecten. Ze vormen de ruggengraat van de PPS-beweging. Het kenmerk van het BOO(T)-model is de compleetheid van de transactie - het omvat niet alleen de beschikbaarheid en het beheer van het gebouw, maar ook de gehele zorgveriening. Deze aanpak gaat ervan uit, dat de praktijk van de zorgverlening binnen de invloedssfeer wordt gebracht van de organisatiebeheersing en besturingscontrole door de private sector - een benadering van "modernisering" zonder opsmuk. 1.5-2 The Private Finance Initiative (Private-Financieringsinitiatief): PFI Alhoewel het al in 1992 in de NHS is ingevoerd, begon het Private Finance Initiative pas echt te werken toen de pas aangetreden Labourregering een juridische impasse doorbrak met het vereenvoudigen van de contractstructuren en de uitgangspunten van risicobeheer. PFI is de belangrijkste factor bij het bevorderen en faciliteren van het grootste ziekenhuisbouwprogramma in de geschiedenis van de NHS. In tegenstelling tot de BOOT projecten, houdt het zich slechts bezig met de aanbesteding van voorzieningen (het kan bij wijze van optie de facilitaire diensten omvatten die samenhangen met de elementaire dienstveriening in het gebouw, zoals schoonmaakwerk of catering). Het dient twee doelen: het verbeteren van de doelmatigheid en het drukken van de kosten bij de oplevering en het onderhoud van nieuwe gebouwen; en het stimuleren van een nieuwe manier van denken over hoe de uitgangspunten van het ontwerp een bijdrage kunnen leveren aan veranderende dienstveriening en aan betere zorgveriening. De verantwoordelijkheid voor zorggerelateerde diensten blijft bij de overheid. De scheidingslijn tussen de twee modellen en de gradaties vanrisicoen opbrengst wordt hieronder geïllustreerd (zie figuur 1). Er vinden al weer veranderingen plaats als gevolg waarvan ook informatietechnologie en diagnostische verrichtingen in toenemende mate tot de PFI-diensten gaan behoren - twee diensten die opvallen door de grote investering van beginkapitaal die ze met zich
meebrengen. De toekomstverwachting voor lT als PF|-optie is echter in een herbeoordeling van PFI door het Britse ministerie van Financiën in twijfel getrokken. (zie hieronder)
Figuur
1
Onderscheidende kenmerken PPS
/
-
PFI -dloncton
Opbrong8l
zorggorolaleerd Dlagnortl6ch IT
Båho€r
allkorËndo ze
kcn
Rlslcocompls¡toil / Publlsk€ gavoollgh€id & kosl€n t o,v oantrekkgn vreemd
1.6 De uitdaging voor de beweegredenen van overheidsdiensten Alvorens verder te gaan met een gedetailleerde analyse van de PPS-praktijk, is het de moeite waard te bekijken hoe het beleid in het publieke domein en in de arena van de gezondheidszorg is ingevoerd. Qua invloed vertonen BOO(T) en PFI hier opvallend veel gelijkenis. Het idee van een samenwerkingsverband bij het geheel of gedeeltelijk leveren van kernoverheidsdiensten blijft problematisch. Ongeacht de verkondigde uitgangspunten van de gemeenschappelijkheid (de uitoefening van het sociale gedachtegoed, het bijbrengen van sociale normen en waarden door de padners in de private sector), in de gedachten van het brede publiek blijft PPS hardnekkig verbonden met privatisering: PPS is gebaseerd op transacties en wordt in contracten vastgelegd. Tekoftkomingen in de oorspronkelijke structuur en daaropvolgende mislukkingen in de prestaties kunnen heilzaam werken. Ze worden vaak in de volle publiciteit opgelost en kunnen op het publiek overkomen als symptomatisch voor het conflict tussen publieke en private belangen. Het verbeteren van de efficiency draagt bij aan de bedrijfswinst - het principe van verantwoording afleggen door een bedrijf aan haar aandeelhouders - maar kan evengoed op het publiek overkomen als "winst maken uit het behandelen van zieken". Bedrijven opereren in een marktgerichte wereld en het daarin besloten taalgebruik en gedrag komt niet altijd overeen met de normen en waarden van de publieke sector. Dit zijn slechts voorbeelden van hoe een discussie kan ontstaan. Het staat ver af van de werkelijke
uitgangspunten van privatisering, waarbij overheden zich volledig terugtrekken uit voorzieningen, diensten en beheer, en deze blootstellen aan de volle marktwerking. Dit geldt niet voor de PPSprojecten in de gezondheidszorg. Bij bestudering van de wijze waarop overheden het PPS-beleid aankondigen en uitvoeren blijkt, dat dit niet altijd goed wordt aangepakt. ln plaats van de probleempunten direct tegemoet te treden, presenteren overheden de argumenten vóór PPS wel eens op een wat dubbelzinnige manier. Ze beweren dat financieringsmiddelen beter toegankelijk zijn (hetgeen in het Verenigd Koninkrijk tot het
misverstand heeft geleid dat PFI-gelden op de een of andere manier een "gratis goed" zijn dat door de private sector wordt verstrekt). Ze verkondigen dat de private sector hiervoor efficiënter is maar verzuimen hiervoor concreet bewijs te leveren. Ze introduceren de gedachte dat de publieke sector niet in staat is het hoofd te bieden aan veranderingen of groei in de diensten. Deze trucs hebben zelden succes en verhullen het echte probleem van hoe alle belanghebbenden bij het proces van reconstructie en verandering betrokken kunnen worden. Weinig van de onderzochte PPS-projecten zijn er werkelijk in geslaagd de belanghebbenden erbij te betrekken om wie het uiteindelijk gaat - het publiek.
1.7 PPS in actie In de sector van de gezondheidszorg PPS is in de gezondheidszorg nog steeds een betrekkelijk nieuw fenomeen. Voor de meeste ziekenhuisprojecten van enige omvang geldt een aanlooptijd van 4 tot 5 jaar, waardoor een beoordeling op basis van harde feiten moeilijk wordt - maar weinig PPS-ziekenhuizen zijn lang genoeg operationeel geweest om een betrouwbare staat van dienst te kunnen hebben, en merkwaardig genoeg is een nog kleiner aantal onderworpen geweest aan een strikte (volledig objectieve) beoordeling door departementen van volksgezondheid. De twee landen die vooroplopen bij de invoering van PPS en die een voldoende spreiding aan projectopdrachten hebben zijn Australië en het Verenigd Koninkrijk en, zoals we zullen zien, hebben ze twee heel verschillende modellen ingevoerd. Om die reden (relevantie en de mogelijkheid van een vergelijking bij de beoordeling) vormen ze het referentiepunt in deze analyse. Beide laten ook een verschillende relatie zien tussen de eigenlijke voorziening en het plannen van de dienstverlening. Inzicht in het onderiinge verband tussen de twee is van doorslaggevend belang bij elk PPS-initiatief.
Hoofdstuk 2
2.1 Bouw, bezit, exploitatie (en overdracht) samenwerkingsverbanden - het geïntegreerde kapitaal- en zorgverieningsmodel in Australië Gedurende het midden van de jaren negentig stonden de Australische deelstaatoverheden grotendeels onder controle van de Liberal Party. "Privatisering" (in verschillende vormen) van een breed scala aan overheidsdiensten vormde een centraal punt in haar partijprogramma - een overtuiging dat de private en commerciële sector meer efficiency boden. PPS voor de gezondheidszorg paste bij deze overtuiging en leidde tot een snelle invoering van dit model voor de ontwikkeling van nieuwe ziekenhuizen in de meeste deelstaten. Dit werd bekrachtigd in de Australische Gezondheidszorgakkoorden van 1998 2003 waarin de zorgveriening door openbare ziekenhuizen mag worden aangeboden in elke passende omgeving, mits de patiënt gratis zorg blijft ontvangen op basis van klinische behoefte en binnen een klinisch verantwoorde termijn. De algemene omstandigheden waren gunstig: • •
•
• •
•
De noodzaak van snelle uitbreiding van ziekenhuisvoorzieningen om met groeiende bevolkingsgroepen in de pas te blijven lopen - en de vervanging van verouderde voorzieningen. Een gecombineerd publiek-privaat ziekenhuisstelsel, o een voor 40% particulier verzekerde bevolking o 30% van alle op ziekenhuizen en klinieken gebaseerde gezondheidszorg wordt verstrekt door ziekenhuizen in de private sector. Een robuuste 50 / 50 marktverdeling in de private sector tussen o een sterke commerciële, op winst gebaseerde sector o een stevig verankerde en zeer gerespecteerde liefdadigheidssector zonder winstgevend oogmerk, die door "Catholic Health" wordt gedomineerd. Een banksector die bereid is risico's te aanvaarden. Een relatief "vlottend" personeelsbestand in de gezondheidszorg dat voor een groot deel bestaat uit vrijgevestigd personeel dat met tijdelijke contracten werkt bij openbare en private ziekenhuizen (het "Visiting Medical Officer" principe). Een gevestigd systeem van "prestatiebeloning" voor vele openbare ziekenhuizen - een combinatie van case-m/x tarieven per verrichting en financiering van een vaste kostencomponent.
De grootte van de afzonderiijke ziekenhuizen die onder PPS-voon«aarden werden aanbesteed was, volgens Europese maatstaven, betrekkelijk compact, met gemiddeld 150 - 250 bedden. De contouren van de uitgangspunten bij aanbesteding en zorgveriening worden hieronder getoond aan de hand van twee nieuwe PPS-ziekenhuizen (vervanging van bestaande ziekenhuizen) die opvallend verschillende resultaten laten zien: • Mildura Base Hospital, een algemeen ziekenhuis dat ten dienste staat van een afgelegen stadje met een plattelandsbevolking. • Port Macquarie Hospital, een algemeen ziekenhuis ten noorden van Sydney in een welgesteld gebied met een gepensioneerde bevolking in New South Wales.
Een overzicht van twee PPS-en Mildura Base Hospital, Victoria
Port Macquarie Hospital New South Wales
153 bedden
161 bedden
1S-jarig contract
20-jarig contract
Volledige gezondheidszorg Jaarlijkse betaling op basis van verwachtte case-mix
Volledige gezondheidszorg Onaf hankelijke accreditatie.
Dubbele f inancieringsvormen: o Betaling voor de zorgverlening
Financieringsplafond
Onafhankelijke accreditatie' lnte¡ventierecht in geval van
o
falen 57o verzekering tegen contractbreuk 20% besparing op kapitaalkosten - over de PSC (op tijd) Sterke betrokkenheid van de gemeenschap en het personeel 307o toename van het aantal
patiënten
Winstgevend Wordt gezien als een succes
¡
(episodes), (threshold banding ) bij variërende vraag "Beschikbaarheids-betaling" dekt de afschrijving gedurende de contractperiode
Kapitale lasten
-
m.b.t. budget (m.b.t. tijd)
Vertegenwoordiging uit de
gemeenschap" Aankoop tegen de volle marktprijs aan het eind van het contract Accountantscontrole onderzoek en financiële "injectie"
'momenteel en algemene norm '* daaropvolgend "correctief" handelen
Terwijl het Mildura Hospital als een succes kan worden gekenmerkt, heeft het port Macquarie Hospital continu een scala aan correctieve maatregelen nodig. Diens operationele aanloopproblemen zijn mikpunt geworden van een landelijke Australische oppositie tegen het PPS-model vorr bouw van ziekenhuizen.
2.2 De Algemene Lessen Succes of anderszins volgens de PPS-maatstaven kan worden beoordeeld aan de hand van de ppS richtlijnen: die speciale kenmerken van risicobeheer waarvan men zegt dat ze een meerwaarde hebben ten opzichte van publieke aanbesteding. Het volgende overzicht vergelijkt de prestaties met die van publieke ziekenhuizen en kent de volgende gradaties: 1
-
2
-
3
-
beter dan publieke tegenhanger vergelijkbaar met publieke tegenhanger slechter dan publieke tegenhanger
10
Port Macquarie, NSW
Mildura, Victoria Kwaliteit van zorgveriening zorggerelateerd bevolking Resultaten zorggerelateerd operationele kosten Meerwaarde over de hele levenscyclus ontwerp onderhoud Risicobeheer bouw instandhouding van zorgveriening Het erbij betrekken van burgers
2 2
2* 3
2 1
2 1**
1 1
1 2
1 2
1 3
2
3
Opmerking: • Alhoewel men aanvankelijk tevreden was, ontving het ziekenhuis de laatste jaren klachten (en inspecties van het departement van volksgezondheid) met betrekking tot bepaalde onderdelen van de zorgverlening - in het bijzonder de zorgverlening voor ouderen. ** Alhoewel aanvankelijk de kosten laag waren, werd er al in een vroeg stadium opnieuw over het contract onderhandeld met als inzet een niveau dat in eerste instantie met openbare ziekenhuizen vergelijkbaar was - de kosten die het nu maakt liggen ruim boven die van de vergeleken openbare ziekenhuizen. 2.2-1 Commentaar •
Volgens zorgverieningmaatstaven - kwaliteit en resultaten - was er aanvankelijk geen verschil in vergelijking met openbare ziekenhuizen. Beide deelstaten stellen dat voldoende onafhankelijke accreditatie een voorwaarde is voor het toekennen en veriengen van het contract - deze bepaling wordt nu uitgebreid naar openbare ziekenhuizen in een aantal deelstaten. Maar, alhoewel de prestaties in Mildura op peil zijn gebleven, heeft Port Macquarie met toenemende problemen te maken. Bovendien is Port Macquarie niet in staat geweest aan de gezondheidszorgbehoeftes van de bevolking tegemoet te komen, zoals dat was bedoeld. De uitgangspunten van de overheid met betrekking tot de onbeperkte toegankelijkheid zijn in het geding gekomen.
•
Beide ziekenhuizen scoorden hoog met betrekking tot ontwerp (en met een kleine voorsprong op het punt van onderhoud). Het is duidelijk bewezen dat een betere koppeling tussen operationele planning en functioneel ontwerp tot betere resultaten heeft geleid - met andere woorden, er is sprake geweest van een efficiënt ontwerp waardoor het mogelijk is een waarde (met inbegrip van de bouwkosten) toe te kennen aan het ontwerp doordat er een grotere doelmatigheid in de zorgveriening en bedrijfsvoering tot stand is gebracht; een factor van geïntegreerd eigendom van de voorziening en het bijbehorende scala aan zorgveriening. Men heeft dit patroon zich zien herhalen in andere PPS-projecten.
•
Risicobeheer is succesvol gebleken bij het op tijd en binnen het budget opleveren van de beide gebouwen en zorgverieningstructuren. 11
•
•
Publieke betrokkenheid is een groot probleem gebleken in Port Macquarie. Het was een project om met deze aanpak en/aring op te doen, maar werd door de plaatselijke bevolking als privatisering van de gezondheidszorg beschouwd. Het uitgangspunt van de PPS was slecht gedefinieerd, en het bedrijf deed niet veel moeite de plaatselijke gemeenschap erbij te betrekken. Uiteindelijk zorgde de hevigheid van het protest ervoor dat het Departement van Volksgezondheid van NSW op de volgende twee manieren reageerde: o Het opzetten van een Port Macquarie Gemeenschapscomité als middel om een formele plaatselijke vertegenwoordiging in het management te krijgen (dit werd vervolgens een standaardvoonwaarde bij latere PPS-projecten), en o Het beperken van de volgende fase in het PPS-traject van het zenden van uitnodigingen voor inschrijving tot alleen die organisaties die geen winstoogmerk hebben - teneinde het element van "commerciële winst" in het publieke debat te verzachten. De aanpak van Mildura richtte zich grotendeels op het verwerven van vakbondsmedewerking bij de verandering - de vakbonden verplichten zichzelf in het openbaar tot een "moderniseringsprogramma" onder nieuwe werkomstandigheden die met de aannemer overeen waren gekomen. In dat opzicht gaf de onderneming, Ramsey Health, blijk van goed veranderingsmanagement en vaardigheid in personeelszaken. Beide ziekenhuizen scoorden goed op het punt van de exploitatiekosten door beide te gaan zitten onder de referentiekosten voor openbare ziekenhuizen gedurende het begin van de operationele fase. Mildura heeft in dit opzicht steeds vastgehouden aan een "goede kosten - baten verhouding" en werd recentelijk geprezen om haar voortdurende verbeteringen - inclusief een toename van 1 1 % in het aantal patiënten dat in 2002/3 is behandeld (2). Port Macquarie ondervond spoedig een aanzienlijke kostendruk. Dit punt gekoppeld aan een verslechtering van de kwaliteit van zorgveriening aan de plaatselijke bevolking wordt hieronder besproken.
2.3 Analyse - de verbanden tussen lastendruk, kwaliteit en een gelijke behandeling van de ttevolklng In de afgelopen maanden is het Departement van Volksgezondheid van New South Wales begonnen te onderhandelen over het weer in overheidseigendom 'terugkopen" van het Port Macquarie ziekenhuis; de (niet openlijk erkende) redenen concentreren zich op: • Slechte kwaliteit van zorgveriening aan de plaatselijke bevolking, die werd gekenmerkt door: o Problemen bij het accepteren van spoedopnames - tekort aan beschikbare bedden. o Beweringen omtrent discriminatie van patiënten - geen bereidheid chronisch zieke oudere patiënten op te nemen en te behandelen o Groeiende wachtlijsten - in vergelijking met de trend in andere overheidsziekenhuizen in de deelstaat. • "Subsidie" van de deelstaat aan het ziekenhuis. De kosten liggen nu boven die van vergelijkbare overheidsziekenhuizen maar worden afgedekt door de deelstaat teneinde de publieke zorgveriening te waarborgen. • Pogingen van de onderneming om PPS-contracten met andere bedrijven te verhandelen teneinde de portefeuilles van ziekenhuisprojecten te "rationaliseren". Een nadere analyse van de structuur van het contract en de daaropvolgende prestatie toont de kernproblemen van dit type PPS aan - het beoordelen en managen van de vraag naar zorgverlening. Het volgende kan worden aangetoond: •
De activiteitengegevens van de patiënten waarop de inschrijving was gebaseerd, was: o Onvoldoende gedetailleerd om middellange- tot lange-termijntrends te kunnen voorspellen. 12
o o
•
•
•
Onderhevig aan optimistische inschattingen van ondernemingen. Ingehaald door nieuwe ideeën over zorgveriening waarop de onderneming weinig invloed had een geïntegreerde (regionale/ziekenhuisgerichte) aanpak van zorgveriening die onder andere omstandigheden de bovengenoemde problemen wellicht had kunnen compenseren.
De inschrijvingsprijs van de ondernemingen was te optimistisch: o De voorspelde kosten - baten verhouding kon op termijn niet worden gerealiseerd. o De kostenstijging van de gezondheidszorg was hoger dan verwacht en overtrof ruimschoots de doorberekeningsclausule in het contract, o De kosten per patiënt mix-ratio verschoof in de richting van een hoger percentage dure, langzaam doorstromende, chronische en oudere patiënten - met dientengevolge een lagere productiviteit per bed en hogere zorguitgaven (verpleging). Het Departement van Volksgezondheid van de deelstaat was te optimistisch in haar veronderstelling dat de onderneming het niveau van doelmatigheid het kostenniveau waarvoor was ingeschreven kon waarmaken, en Het contract liet de onderneming zitten met alle risico's van de patiëntenvraag.
2.3-1
Kritieke Succesfactoren
De lessen die uit deze analyse kunnen worden getrokken suggereren dat de doorslaggevende succesfactoren voor dit type contracten zijn: •
•
• •
Een volledig inzicht in de behoefte (en vraag) naar gezondheidszorg bij de bevolking, met inbegrip van: o Demografische en epidemiologische profielschetsen en trends o Vraag versus behoefte - of de vraag door het aanbod wordt beïnvloed, en zo ja in welke mate er gehandeld moet worden, en zo ja, hoe dit moet worden aangepakt. Middelen waarmee de invoering van nieuwe uitgangspunten voor de zorgveriening kunnen worden gestuurd, hetgeen modellen voor een alles omvattend systeem met zich mee kunnen brengen zoals een op zorgpaden gebaseerde geïntegreerde aanpak van ziekten. Dit kan een volledige heronderhandeling en uitbreiding van het contract nodig maken zodat de contractuele gemeenschapszorgveriening wordt inbegrepen. Een samenwerkingsstructuur waarbij het managen van het vraagrisico op een rechtvaardiger manier voor de duur van het contract tezamen door de overheid en de onderneming wordt gedeeld. Financiële voonwaarden die o een "realistische" escalatieclausule omvat met het oog op zorggerelateerde inflatie, o de noodzaak eri<ennen van een betere vorm van contractueel vastgelegde differentiatie tussen afschrijvingen van kapitaal en de directe kosten van de patiëntenzorg.
Deze punten worden benadrukt door het succes van het Mildura-project: • • •
Victoria heeft een goed ontwikkeld, op case-mix gebaseerd systeem waarmee patiëntenactiviteiten in kaart kunnen worden gebracht. De contractstructuur was beter gedefinieerd met betrekking tot het voorspellen van de vraag. De deelstaat heeft strategieën ingevoerd voor een permanent vraagmanagement, met inbegrip van: o Het Ziekenhuis Toelatingsrisico Programma (HARP) - bedoeld om mensen waar mogelijk uit het ziekenhuis te houden door het verstrekken van betere en innovatievere gemeenschapszorg. o "Ziekenhuis thuis" projecten.
Mildura heeft van deze strategieën geprofiteerd en geleerd en heeft veel van de problemen waarmee Port Macquarie te maken kreeg, weten te vermijden. 13
Een verdere bevestiging van de ingewikkeldheid maar ook van het doorslaggevende belang van vraagmanagement is, dat al met al die PPS-ziekenhuizen die, als onderdeel van een totaalpakket, ook gemeenschapsdiensten verienen, deze flexibiliteit vaak kunnen gebruiken bij het opnieuw uittekenen van de zorgverieningorganisatie om met onvoorziene druk te kunnen omgaan; in het algemeen lijken ze beter te presteren. Het risico dat dit type contracten met zich meebrengt, kan wellicht het best worden samengevat aan de hand van het feitenmateriaal dat Catholic Health (een belangrijke speler op het gebied van PPS) aan de Australian Senate Review of Hospital Services - heeft voorgelegd. "Een zeker kenmerk van de meer recente PPS-contracten is een risicoverschuiving naar de eigenaren en ondernemers van de projecten, wat mogelijk op de lange duur niet is vol te houden. Bovendien is het wellicht zo dat concurrentiedruk er toe heeft geleid dat ondernemingen kortingen op de referentieprijzen hebben aangeboden die op een lange termijn evenmin zijn vol te houden."
2.4 Trends In de Australische PPS Er zijn drie belangrijke factoren die van invloed zijn geweest op de richting die PPS in de toekomst zal volgen: •
•
•
Een verandering in het bestuur van alle deelstaatregeringen van Liberal naar Labour, een verschuiving van beleid dat sterk onder invloed staat van economische-rationalistische principes naar meer aandacht voor sociale rechtvaardigheid. Opeenvolgende overheidsrapporten en -onderzoeken naar de meenwaarde van PPS (3); de uitkomsten zijn verdeeld - er bestaat in het algemeen geen consensus over de vraag of de PPSstrategie wel steeds meenwaarde heeft gebracht ten opzichte van openbare ziekenhuizen. Een steeds snellere verschuiving naar nieuwe modellen van zorgveriening waarbij meer nadruk wordt gelegd op geïntegreerde, op de locale gemeenschap gerichte ziekenhuiszorg en de algemene volksgezondheid; dit blijkt uit het strategisch plan van Queensland (waarbij de aandacht is verschoven van ziekenhuizen naar toenemende investeringen in gemeenschapszaken en sociale aangelegenheden), en de programma's in Victoria voor vraagmanagement waarbij een expliciet beleid wordt aangekondigd om de zorg voor patiënten te verschuiven van ziekenhuiszorg naar de eerstelijnszorg.
Het resultaat van deze veranderende omstandigheden is: • • •
Een merkbaar terugkomen op het alles omvattende PPS-model Slechts een kleinschalig proefproject van het Private Financieringsinitatief (PFI) Een snelle toename van andere vormen van PPS, met name die van "co-locaties"
14
2.4-1 Co-locaties "Co-locaties" hebben betrekking op de ontwikkeling van private ziekenhuizen op de campus van openbare ziekenhuizen - veelal een academisch ziekenhuis, maar meer recentelijk zijn er co-locaties ontwikkeld in andere stedelijke - en plattelandscentra. Alhoewel de details verschillend zijn, zijn de kenmeri^en van co-locaties in het algemeen als volgt: • • • • • • •
De publieke sector organiseert een competitief aanbestedingsproces bij het selecteren van een onderneming. De locatie / ruimte wordt aan de onderneming geleast, meestal voor een periode van 15 tot 25 jaar en aan het einde van de leaseperiode keert het weer terug in de publieke sector. De onderneming kan de lease in één bedrag vooraf betalen of verspreid over de duur van het contract. De onderneming kan voorzien in een contractueel vastgelegde voorkeursbehandeling voor de toegang van op openbare gezondheidszorg aangewezen patiënten. De onderneming sluit een contract af met het openbaar ziekenhuis over de verstrekking van infrastructurele ondersteuning, zoals catering, onderhoud, wasgoed, pathologie, radiologie, etcetera. De bijeengeplaatste ziekenhuizen zijn onafhankelijk qua ziekenzorg, met hun eigen operatiekamers, intensive-care-afdeling (ICU), hartbewakingsafdeling (CCU), enz. De overeenkomst omvat meestal een ondersteuning voor onderzoek en onderwijs.
De belangrijkste voordelen voor co-locaties kunnen als volgt worden omschreven: •
•
Het openbare ziekenhuis profiteert van de afspraken met betrekking tot de lease en commerciële dienstveriening, zoals het gezamenlijk gebruik van technologische investeringen en van de leaseinkomsten. Het openbare ziekenhuis heeft toegang tot capaciteit die flexibel kan worden gebruikt bij het opvangen van pieken in de vraag en / of van veranderingen in de patronen van zorgverlening.
2.5 Samenvatting De Australische benadering van PPS wordt in zijn totaliteit opnieuw beoordeeld en aangepast - op dit moment ligt de nadruk niet meer op modellen die een risico voor de overheid vertegenwoorcligen, zoals de eventuele noodzaak contracten te moeten subsidiëren voor de ondersteuning van het locale aanbod van gezondheidszorg, of doordat ze de uitgangspunten van onbeperkte toegankelijkheid aantasten. Men is zich er zeer sterk van bewust dat men een betere aansluiting moet vinden tussen de relatieve starheid van kapitaalsinvesteringen en de bewegelijke en snel veranderende wereld van de gezondheidszorg. Dit bevordert grotere diversiteit en meer experimenten. Andere zeer recente vernieuwingen zoals een geïntegreerd (uitbesteed) portefeuillebeheer van "gebundelde" ziekenhuis- en gemeenschapsvoorzieningen staan nu nog in de kinderschoenen. Het is nog te vroeg voor een afgewogen evaluatie of commentaar.
15
Hoofdstuk 3
3.1 Het "Private Finance Initiative" PFI werd in 1992 in het Verenigd Koninkrijk ingevoerd. Het oogmerk was de gevolgen van de beperkingen in de overheidsfinancieringen op de investeringen in de publieke sector zo klein mogelijk te maken. In 1994 maakte de toenmalige Britse Minister van Financiën duidelijk dat het ministerie geen investeringsprojecten in de publieke sector meer zou goedkeuren tenzij de PFl-optie was onderzocht het principe van universele toetsing. De financiële rechtvaardiging was dat het voor de overheid een manier leek te zijn de beloftes in te lossen met betrekking tot een flinke verhoging van de overheidsinvesteringen en tegelijkertijd een duurzame strategie op het gebied van openbare financiën in stand te houden. Parallel aan deze rechtvaardiging liep de kritiek met betrekking tot de ogenschijnlijk kostbare mislukkingen van veel reguliere aanbestedingen in de publieke sector, als gevolg van: • • •
Slechte ontwerpspecificaties Slecht projectmanagement, en Bouwoverschrijdingen
Men zag PFI als een middel tot verbetering van het aanbestedingsproces in de publieke sector. Hiermee dacht men meer value for money te kunnen leveven, en meer vernieuwing te bieden bij het leveren van gerelateerde overheidsdiensten door de expertise van de private sector te contracteren voor het ontwerpen en beheren van complexe projecten en daarmee verbonden diensten. Hiermee wordt wellicht aangetoond dat de term "Private Finance Initiative" misschien wat misleidend was; in het begin was PFI veeleer op basis van een contract tot stand gebracht. In haar hoedanigheid als koper bestaat voor de overheid (of haar tussenpersoon) het theoretische uitgangspunt van het PFI-proces uit het specificeren van de te behalen resultaten. Ven/olgens zou ze moeten kijken naar de verschillende opties voor het leveren van die resultaten, en daartoe zou ook PFI kunnen behoren. De optie die het meeste value for money biedt, dient dan te worden gekozen (niet persé PFI). Indien dit het PFI traject is, dient de publieke als inkoper het inschrijvingstraject ten aanzien van de voorziening of dienst te organiseren, in nauwe samenwerking met de partner(s) in de private sector. Dit rationele model is grotendeels gebaseerd op het gezond verstand. Toch komt het niet helemaal overeen met de manier waarop PFI in de praktijk werkt. De belangrijkste reden is dat het "value for money" principe, dat centraal staat in dit rationele model, in de praktijk niet altijd de drijvende kracht achter veel PFI-projecten is geweest.
3.2 PFI en "the only game In town ("meer smaken zijn er niet") In 1999 verzon de toenmalige Britse Minister van Volksgezondheid de uitdrukking dat PFI "the only game in town" was voor Hospital Trusts die investeringskapitaal wilden aanboren voor het verbouwen en vervangen van ziekenhuizen. Het is geen toeval dat de Britse nationale gezondheidsdienst, de NHS, momenteel veruit de belangrijkste exponent is van het Private Finance Initiative met betrekking tot het leveren van voorzieningen in de gezondheidszorg. De schaal waarop dit het geval is, is indrukwekkend. Vanaf het moment dat Labour in 1997 aan de macht kwam is er alleen al in Engeland toestemming gegeven voor meer dan £ 11 miljard aan investeringsprojecten. Daan/an zijn er nu al éénentwintig voltooid en operationeel.
16
Men kan wellicht veilig concluderen dat PFI praktisch een monocultuur is geworden bij het opleveren van nieuwe ziekenhuizen binnen de NHS, ook al wordt deze vorm van financiering nog steeds ruimschoots overtroffen door financiering door de overheid, die vooral wordt gebruikt voor kleine projecten die niet geschikt zijn voor PFI, en investeringen in de dooriopende modernisering van de gebouwen in de gezondheidszorg.
3.3 De Interactie tussen PFI en het Beleid in de Gezondheidszorg Het enige overtuigende argument voor PFI is dat het een middel is, dat zorgt voor meer value for money en meer vernieuwing in de beschikbaarheid van infrastructuur (en beperkte diensten) in de publieke sector, met een accent op zowel efficiency als kwaliteit. Er zijn drie problemen bij het trekken van onderbouwde conclusies ten aanzien van PFI in de gezondheidszorg: • • •
Het betrekkelijk geringe aantal ziekenhuizen dat tot dusverre is aanbesteed en waarvoor betrouwbaar evaluatiemateriaal beschikbaar is. Hoe men het "value for money"critérium expliciet moet toetsen met betrekking tot de bijdrage die PFI levert aan de verbetering van de gezondheidszorg. PFI is niet een op zichzelf staand gezondheidszorgbeleid. Het is een middel bij de uitvoering van het beleid. Dit feit is bij het beoordelen van de effectiviteit van PFI door vele betrokkenen over het hoofd gezien.
Ten aanzien van de prestaties van PFI-ziekenhuizen die reeds operationeel zijn, is de aanvankelijke indruk dat er behooriijk wat zorgen en problemen zijn geweest. Critici hebben gewezen op: • • • •
Nieuwe ziekenhuisprojecten waarbij een aanzienlijke vermindering van het aantal bedden nodig was teneinde de extra kosten van PFI-gefinancierde projecten te kunnen compenseren. Gestandaardiseerde ontwerpen die niet vernieuwend zijn en de efficiency van de zorgveriening nauwelijks veranderen. Functionele normen die beneden de voorheen gebruikelijke nationale richtlijnen liggen, zoals kamergroottes. Rationalisatie in de zorgveriening (van ziekenhuislocaties onderiing) die meer is ingegeven door kostenoverwegingen dan door factoren met betrekking tot de patiëntenzorg.
Bij het bepalen van een oordeel is het daarom van belang te differentiëren tussen factoren die het gevolg waren van bestaand beleid met betrekking tot de zorgveriening en factoren die een direct gevolg waren van de invoering van een PFI-model: •
Ten tijde van de invoering van PFI in de NHS, was het algemene beleid gericht op het verminderen van het aantal bedden - men venwachtte daarom dat de PFI-voorstellen een daling in het aantal bedden te zien zou geven: een maatregel in het veriengde van bestaand beleid. PFI heeft misschien een versterkende invloed gehad op de omvang, maar het was niet de bepalende factor - alhoewel een slechte koppeling tussen het project en het grotere beleidsraamwerk voor de planning van bedden er misschien ook een bijdrage aan heeft geleverd. Deels als gevolg van de reactie vanuit het publiek en de beroepsgroep op de beddenreducties na de eerste golf van PFI-projecten, zette de regering een onderzoek in gang dat het eerdere beleid praktisch ongedaan maakte; volgende projecten werden beïnvloed door criteria m.b.t. capaciteitstoename (meer bedden).
•
Nieuwe ziekenhuizen gingen onvermijdelijk meer kosten dan de ziekenhuizen die ze vervingen (een gevolg van de toenemende technologiekosten en van de kosteninflatie in deze gespecialiseerde bouwbranche); het kwam niet onvenwacht dat de broekriem moest worden aangehaald. 17
• •
Het was een periode van ziekenhuisfusies en herstructureringen, zodat PFI een middel was om kapitaal te verschaffen voor het faciliteren van deze veranderingen. Decentralisatie en locale autonomie waren belangrijke hoekstenen van de NHS Trust - (de aanbieder) en PFI was er expliciet op gericht vernieuwingen door de private sector mogelijk te maken. Hierdoor werden er natuuriijk vraagtekens bij traditionele denkwijzen gezet. Dit ondanks het feit dat enkele van deze inschattingen, vooral wanneer er hoge doelstellingen met betrekking tot de doorstroom van patiënten werden gesteld, achteraf misschien een beetje te ambitieus zijn geweest.
Kortom de meeste populistische (en vaak wetenschappelijke) kritiek op PFI was ten onrechte gericht op het principe van PFI in plaats van op het bestaande beleid in de gezondheidszorg, en leek blijk te geven van een inherent vooroordeel tegen de betrokkenheid van de private sector bij de exploitatie van de NHS. Dit benadrukt de noodzaak van een meer gestructureerd inzicht in de meenwaarde van PFI en hoe het zou kunnen worden gemeten. Daarbij moet worden gedifferentieerd tussen kwesties van economisch rationalisme en de bijdrage van de algemene gezondheidszorg.
3.4 Het meten van value for money Voor het meten van economische meerwaarde is het nodig inzicht te krijgen in de factoren die direct aan de PFI gerelateerde kosten veroorzaken en een vergelijking te maken van de totale projectkosten met een relevant referentiepunt. In het geval van PFI in de NHS is dat de Publieke Sector Comparator (zie verderop). De kostenfactoren worden hieronder getoond en kennen de volgende gradaties: 3 - hoog; 1 - laag. Aanbesteding In de publieke sector Aanbestedingsproces Financieel en juridisch Kosten t.a.v. het uitbrengen van een offerte Kapitaalkosten Kosten over hele levenscyclus Risico - overdracht
•
1 1 3.5% (toerekening van kapitaallasten) 1 1
PFI
3 3 Marktprijs 3 3
Aanbestedingskosten - zijn in twee opzichten aanzienlijk hoger onder een PFI-regime: o Financieel en juridisch advies is gemiddeld 3% van de totale kapitaallasten geweest. Recente en dooriopende verbeteringen in het PFI-proces, zoals contractstandaardisatie en stroomlijning hebben tot enige veriagingen geleid, maar het blijft een belangrijke factor, o De offertekosten zijn gemiddeld £ 1 miljoen tot £ 1,5 miljoen per aanbesteding geweest, en nog eens 3% tot 4% voor de contractonderhandelingen - een gevolg van de concurrentiebepalingen, het vereiste uitwerkingsniveau en de complexe processtructuur. Dit heeft twee gevolgen: het wordt bij de prijs ingecalculeerd die voortvloeit uit de bedrijfsstrategie die bedrijven in het algemeen hanteren voor PFI, (de succesverhouding van bedrijven is ongeveer 1 op de 5 projecten zodat de financiële verhaalfactor een belangrijk element is in de totale kostenstructuur van PFI-projecten).
18
de Special - Purpose - Vehicle-bedrijven (een consortium) die voor PFI - projecten zijn opgericht, hebben in het algemeen weinig kapitaaldekking. Onder deze omstandigheden verhoogt het financieren van de offertekosten het risico en draagt het bij aan de relatief hoge kosten ten gevolge van het aantrekken van vreemd vermogen. Een prominente PFI onderneming heeft gezegd dat "Het duidelijk is dat een snel toenemend aantal op zichzelf staande specifieke PFI-consortia, die afzonderlijk worden gefinancierd en meerdere aandeelhouders hebben zonder een gezamenlijk langetermijnbelang en visie, niet vol te houden is". Het lijdt weinig twijfel dat deze factoren kleinere ondernemingen ervan weerhouden de markt te betreden. Dit is van belang op een moment dat de marktcapaciteit (m.b.t. de gekwalificeerde spelers in het Verenigde Koninkrijk) niet in staat of niet bereid lijkt adequaat te reageren op de huidige vraag naar projecten. Kapitaallasten - overheidskapitaal in de NHS is belast met een toerekening van kapitaallasten van 3,5%. Dit is een initiatief van Financiën om en/oor te zorgen dat kapitaal niet als een gratis goed wordt gezien, en om een enigszins gelijk speelveld te creëren voor private ziekenhuisondernemingen in die gevallen dat opdrachtgevers een inschrijving voor zorgcapaciteit op de vrije markt zouden willen oven/vegen. In het algemeen: o De kosten van het aantrekken van vreemd vermogen voor PFI ligt gemiddeld 1 tot 2% boven het tarief van overheidsobligaties (de markt wordt echter volwassen, er ontstaat een beter inzicht in de risico's en deze marges worden kleiner), o De marktkosten zullen bij een 25-jarige contractperiode tot een zichtbare toename van wel 10% in kapitaallasten kunnen leiden (vergeleken met aanbesteding in de publieke sector). Dit moet echter in zijn context worden gezien, o Het kapitaalsaspect van een project vertegenwoordigt alles bij elkaar vervolgens misschien slechts 20 tot 25% van de totale kosten van het ziekenhuis. De rest bestaat uit de zorgverlening of operationeel aspect (voor het grootste deel zorggerelateerd). o In deze gevallen bedragen de extra kosten van PFI (in vergelijking met overheidsfinanciering) misschien maar 2% van de totale operationele kosten. Dit zou in andere omstandigheden (theoretisch tenminste) terug te verdienen moeten zijn door grotere operationele doelmatigheid, o In de gezondheidszorg brengt het echter de implicaties (en intrinsieke moeilijkheid) met zich mee van een veranderingsmanagement dat zich richt op de zorggerelateerde dienstveriening (de bouwkosten en facilitaire diensten zijn al aan de strenge efficiencyeisen van het PFI-proces onderworpen geweest). Kosten over de hele levenscyclus - Het eigendom van het gebouw ligt bij de PFI-onderneming die verantwoordelijk is voor het onderhoud ervan volgens overeengekomen normen. De kosten hiervan liggen besloten in de beschikbaarheidvergoeding voor het gebouw. Dit staat vaak in contract tot het eigendom in de publieke sector waar vaak al bij het eerste beroep op "efficiencybesparing" gekort wordt op het onderhoudsbudget, de bijzonder hoge berekening voor achterstallig onderhoud voor de NHS toont dit aan. In de praktijk vertegenwoordigt het veiligstellen ("ring-fencing") van een hoge kwaliteit van onderhoud voor de duur van het contract een aanzienlijke reële kostenstijging voor veel ziekenhuizen, en daarmee verminderen beschikbare bronnen voor toekomstige efficiencyprogramma's. Het is echter de juiste default-status. Risico-overdracht - Dit is cruciaal bij de berekening van value for money en is een centraal element in de effectiviteit (of anderszins) van de vergelijking met de publieke sector als referentiepunt voor meerwaarde. Meer uitleg volgt hieronder.
19
3.5 De Publiek Private Comparator en Risico overdracht De "Publiek Private Comparator" (PPC) wordt door het Britse Departement voor Zakelijke Overheidsdiensten (Office of Government Commerce) omschreven als "een hypothetische kostenbegroting, inclusief verdisconteerde risico's, door de publieke sector, voor een productiespecificatie die hoort bij een PFI - aanbestedingsexercitie, die: •
•
•
wordt aangeduid in termen van huidige netto (meer) waarde. Met de kosten voor de totale levensduur worden de eerste investeringskosten en de operationele kosten gedurende die periode gedekt. Dit bedrag is direct vergelijkbaar met het PFI offertebedrag. is gebaseerd op de recente feitelijke publieke sector methode waarmee die omschreven productie wordt geleverd (inclusief alle redelijk voorzienbare rendementen die de publieke sector kan maken), en houdt volledig rekening met de risico's waarmee het bij aanbesteding te maken zou krijgen".
Het doel is een toepasselijk referentiepunt te geven waarmee de offerte uit de private sector op een eeriijke manier vergeleken kunnen worden. Tot PPC dienen ook de risico's te behoren die voor een optie m.b.t. de publieke sector gelden om een absolute vergelijkbaarheid met de PFI-offerte te kunnen waarborgen (let op; tot de PFI-offerte behoren ook de kosten van het afdekken van risico's die vanuit de publieke sector worden overgedragen en die door de private onderneming zijn geaccepteerd). 3.5-1 Risico-overdracht De risico's die bij een PFI-contract binnen de verantwoordelijkheid van de private onderneming vallen, zijn als volgt: 1. ontwerp- en bouwrisico's die te maken hebben met tijdsoverschrijding of budgetoverschrijding ten opzichte van het contract. Dit zijn de risico's die het makkelijkst en duidelijkst aan de private onderneming zijn over te dragen. 2. Risico's dat exploitatiekosten sneller stijgen dan verwacht - binnen het kader van het Britse PFImodel voor de gezondheidszorg hebben deze vooral betrekking op onderhoud en nietzorggerelateerde facilitaire diensten. 3. Risico's die verband houden met een grotere of lagere vraag dan verwacht. 4. Risico's ten aanzien van het verouderd raken van bouwconstructies en technologie. 5. Risico's met betrekking tot wijzigingen in beleid of regelgeving met betrekking tot de overheid (diensten). De invloed van een risicobeoordeling t.a.v. de value for money-vergelijking tussen de Publieke Sector Comparator en de PFI-offerte is te zien in de onderstaande figuur met een aantal voorbeelden van vroege PFI-projecten:
20
PFI
Risico + meerwaarde
Risico% meerwaarde
2114
2
20
30.5
1427
1410
17
46
49.4
1
362
1342
20
37
57.2
1
179
1
166
13
30
25.4
1
095
3
10
1
16
42
44.6
193.2
5
15.5
28.7
173.1
5.9
21.8
162.1
7.1
9.3
33.6 20.6
177
3.9
20.4
33.4
Kapitaalwaarde
PPC
PFI
PPC-
Êm
Npc
Npc
S man
65.6
2126
Gre/ch Cald/e
93
64.6
Bro Worc/s
117.9
86.ô
1
DarU
94
994 198.2 174.3
Trust
Barnet Carl S Bucks N Durh Let
54 64.7 45.1 61
098
169.2 180.9
928
1.5
op: Kapitaalkosten ziin reëel NpC = huidige netto kosten
risico + wâarde = de waarde van de risico's die voor de publieke sector blijven als de aanbesteding middels publieke financiering plaatsvindt. Het toont aan hoe de inschatting van het netto risico dat onder de PSC behouden bleef, de doorslaggevende factor was bij het bepalen dat PFI de voorkeursoptie moest zijn. Bovendien kan het ook worden aangetoond dat bijna de gehele meenruaarde van PFI voortkomt uit de hoeveelheid risico-overdracht, en dit gegeven wordt ondersteund door diverse onderzoeken die door de National Audit Office (4) (= accountantscontrole) zijn ingesteld. Een nadere analyse laat zien dat het grootste deel van deze (meer) waarde van risico-overdracht te vinden is bij ontwerp en bouw (zie punt '1 hierboven). De volgende opmerkingen m.b.t. dit risico zijn ontleend aan cijfers die door de Private-Financieringsafdeling (Private Finance Unit) van de NHS beschikbaar zijn gesteld. de gemiddelde werkelijke kosten van kosten- en tijdsoverschrijdingen bij aanbestedingen in de publieke sector is7"/" (per 2003) m.b.t. kleine of gemiddelde projecten. er is geen precedent uit de meer recente tijd van grote projecten (in de gezondheidszorg) die door de overheid zijn gefinancierd. de NHS voert een richtpercentage in voor kostenoverschrijdingen bij projecten van 12% als "voorzichtige schatting van de priisverschuivingen die zich altiid voordoen". Dit wordt echter gerelativeerd in een vooftgangsrapportage van de Britse overheidsinstantie die verantwoording aflegt voor de staatsf inanciën, de Public Accounts Committee, zittingsiaar 2002 - 2003, d.d. 6 juni 2003. "De parlementariër Edward Leigh, voorzitter van de Public Accounts Committee, zei dat de departementen geen zich niet moeten blijven inspannen om te zorgen dat PF|-contracten net iets goedkoper lijken te zijn dan zorgverlening door de publieke sector, en dat ze zouden moeten proberen de kosten van professionele adviezen te verminderen". "De Commissie concludeerde dat schijnnauwkeurigheid in vergelijking met de publieke sector geen zin heeft. Bij het maken van een vergelijking met de publieke sector (Publiek Private Comparator) om de besluitvorming bij PFl-overeenkomsten te bevorderen, moeten overheidsinstanties de mate van onzekerheid erkennen die in zulke vergelijkingen liggen besloten. ln het onderhavige geval probeerden adviseurs van de Trust (Wesf Middtesex tJniversity Hospitat) kleine aanpassingen in de berekeningen 21
aan te brengen die ruim binnen de onzekerheidsmarge lagen die normaal is bij het begroten van een project over 35 jaar. Dit om aan te tonen dat de PFI-kosten marginaal goedkoper zouden lijken dan de Publieke Sector Comparator. Dit werk droeg echter op geen enkele manier bij aan de kwaliteit van besluitvorming van de Trust m.b.t. de overeenkomst". Bovendien: "Er is ruimte voor de NHS om actie te ondernemen bij het terugdringen van advieskosten m.b.t. PFI. Deze overeenkomst was slechts de laatste in een lange reeks PFI-overeenkomsten voor ziekenhuizen, maar desalniettemin gaf de Trust voor deze overeenkomst £ 2.3 miljoen uit aan adviseurs, nagenoeg hetzelfde bedrag dat werd betaald door de Dartfort Gravesham NHS Trust bij het gunnen van het eerste PFI-ziekenhuis contract vier jaar eerder. Om het risico het hoofd te bieden dat de gedecentraliseerde aanpak van de NHS bij het onderhandelen over PFI-overeenkomsten er wellicht toe kan leiden dat het wiel opnieuw wordt uitgevonden, zou de NHS een databank moeten opzetten met adviesopdrachten die de NHS instanties al hadden gegeven. Indien er, zoals hier het geval is, bruikbare vernieuwingen worden toegepast, zoals het hanteren van een nieuw standaard PFI-contract voor de NHS, een gestroomlijnde offerteprocedure en een prijsverplichting van de bieder die de voorkeur krijgt, dan zou de NHS de geleerde lessen terstond moeten verspreiden". Opmerking: dit zou een verklaring kunnen geven voor het grote aantal nieuw ontstane specialistische adviesbureaus op het gebied van PFI "proces management" die "adviezen" uitbrengen aan PFIondernemingen, de NHS Trusts en Ondernemingen. De conclusie die men uit dit commentaar kan trekken is dat de prikkel om het risico-element t.a.v. de Publiek Private Comparator "aan te passen" overduidelijk is zolang PFI "the only game in town" is als route naar de gelden voor het herbouwen van ziekenhuizen. Dit kan het proces waarbij de beste "value for money" wordt bepaald alleen maar vertroebelen. De belangrijkste lessen hebben echter te maken met de "overige risico's" die hierboven onder punt 3 t/m 5 worden opgesomd. Deze komen niet prominent voor in de huidige risicoberekeningmodellen voor de gezondheidszorg die in de meeste landen worden gehanteerd, en toch kunnen ze een veel grotere bedreiging opleveren gezien de snelheid waarmee technologieën in de gezondheidszorg, zorgverieningmodellen en het beleid t.a.v. de volksgezondheid zich veranderen. Deze zaken worden in hoofdstuk vier verder onderzocht.
3.6 Kenmerken en resultaten van PFI m.b.t. tot op heden onder PFI-voorwaarden gecontracteerde ziekenhuizen Samengevat: •
• •
•
PFI heeft geleid tot een betere toegang tot financieringsbronnen en heeft wachtlijsten doen verdwijnen. Dit was een kenmerk van het vroegere door Financiën gecontroleerde "toewijzingssysteem". Het was de belangrijkste factor bij het faciliteren van het "grootste ziekenhuisbouwprogramma in de geschiedenis van de NHS". Het krachtige standpunt dat de regering innam t.o.v. PFI heeft de zorgveriening wellicht geconditioneerd in de richting van een monocultuur met betrekking tot het aanbestedingsmodel in plaats van tot diversiteit, ook al ontwikkelt de PFI-structuur zich nu langzaam mee met de veranderende omstandigheden. PFI is hoofdzakelijk een aanbestedingsmodel (zoals het in de gezondheidszorg is ingevoerd). Het lijkt niet de vernieuwingen en veranderingen in de zorgverieningmodellen te hebben gebracht
22
•
•
•
•
waarop was gehoopt. Het heeft daarentegen wel tot lagere planning- en bouwkosten geleid, maar deze kunnen evengoed een gevolg zijn geweest van de grote hoeveelheid projecten in plaats van PFI alleen. Al met al valt het te bezien of het de aanbestedingstijd heeft verkort. De tijd die op planning en bouw werd bespaard kan heel goed weer zijn tenietgedaan door de extra tijd van gemiddeld tussen de 20 en 40 maanden die nodig is voor het kunnen omgaan met het ingewikkelde proces en de contractonderhandelingen van PFI. Onder bepaalde omstandigheden kan PFI zich in een kwetsbare positie plaatsen; dit is het geval wanneer critici de naleving van de "business case" met het bestaande beleid (bijv. beddenreducties) - venwarren met oorzaak en effect van PFI. PFI kan het effect echter versterken door de marginale invloed die het heeft op de operationele kosten en de onderiiggende ontmaskering van de betrokkenheid van de private sector bij de openbare gezondheidszorg. Het tegenwicht voor deze misvattingen is transparantie m.b.t. de doelstelling en aard van de PFI "deal". De en/aring leert echter dat dit niet altijd goed wordt aangepakt. Het publiek schijnt nog steeds geen volledige betrokkenheid en overtuiging te voelen bij het proces. Dit kan in de loop van de tijd veranderen wanneer PFI meer ziekenhuizen op tijd en binnen het budget oplevert. Het is duidelijk een inherent probleem de precieze aard en structuur vanrisico-overdrachtte bepalen ondanks de goed-gedocumenteerderichtlijnen;dit heeft een direct (en wellicht nadelig) gevolg voor de value - for - money vergelijking van de PSC- en PFI-offertes. De belangrijkste meenwaarde van PFI blijft vooral een kwestie van economische rationalisatie met de nadruk oprisicobehandeling.In dit verband: o PFI heeft besparingen op de projectkosten van gemiddeld 4% opgeleverd (voor projecten in de gezondheidszorg), o De "transactiekosten" kunnen deze besparingen verminderen. Ze vormen gemiddeld tussen de 2% en 3% van de kosten, o De toegenomen investeringskosten kunnen circa 2% van de totale operationele kosten (niet inbegrip van alle zorggerelateerde diensten) van de nieuwe faciliteit bedragen.
PFI maakt een verschuiving noodzakelijk van "kapitaal" naar "inkomsten" (waarbij de beschikbaarheidheffing uit het jaariijkse inkomen wordt betaald) en brengt de alternatieve kosten van de investering aan het licht. Desalniettemin blijken de plaatselijke tarieven een stijgende lijn te vertonen. Daarmee compenseren ze de operationele kosten in plaats van ze te beperken en zodoende de vernieuwing in de zorgveriening te stimuleren met als doel het financieren van de investering. Tegenover deze constatering staat dat "tenzij er extra gelden voor oude ziekenhuislocaties beschikbaar worden gesteld, men ze nooit zou kunnen vervangen". Alhoewel dit een terechte opmerking is voor zover het de modernisering van de ziekenhuizen betreft, is het niet bepaald een directe ondersteuning voor het veranderingsmanagement, de vernieuwing en de efficiency die vaak met PFI in verband worden gebracht. Daarom is PFI echter wel effectief ingezet als stimulans voor een snellere modernisering van ziekenhuizen en voorzieningen in de gezondheidszorg dan misschien het geval zou zijn geweest met het gebruikelijke aanbestedingsbeleid - in dit opzicht heeft het een aanzienlijke bijdrage geleverd aan het verbeteren van de kwaliteit van patiëntenzorg door in een hoger tempo voor een betere omgeving te zorgen. Bij de invoering werd gehoopt dat PFI-bedrijven betere oplossingen m.b.t. het eigendom van onroerend goed zouden genereren en zo aan de vraag naar zorgveriening tegemoet zouden komen. In werkelijkheid is het zich permitteren van gestegen kosten de belangrijkste factor voor verandering geweest (wat waarschijnlijk ook het geval zou zijn geweest bij aanbesteding in de publieke sector). Het echte probleem voor PFI is dat het "pareto-principe" (de 80/20 regel) van kracht is. PFI heeft nog steeds voornamelijk betrekking op de gebouwen (de 20%). De resterende 80% van de kosten heeft betrekking op de zorggerelateerde dienstveriening. PFI lijkt geen belangrijke invloed op het kernvraagstuk in de 23
zorgveriening te hebben gehad - het veranderen van vaststaande (en wellicht beperkende) gewoontes in de gezondheidszorg.
3.7 Het veranderende karakter van PFI De structuur van PFI is echter niet onveranderd gebleven en ontwikkelt zich om een antwoord te geven op veranderende omstandigheden. Het is niet mogelijk een afgewogen oordeel te geven over de vraag of de verandering snel genoeg gaat of dat de betrekkelijke starheid van PFI hindernissen opwerpt voor de invoering van nieuwe zorgverieningmodellen, nieuwe vormen van ziekenhuisherstructurering, of een betere strategische kapitaalsplanning in de ruime zin van het woord. De laatste veranderingen moeten nog steeds aantonen dat er resultaat wordt geboekt in de dagelijkse praktijk van de gezondheidszorg. De drie belangrijkste gebieden van ontwikkeling zijn: •
•
•
Het verminderen van de complexiteit en het stroomlijnen van transacties. Men is zich sterk bewust van de risico's met betrekking tot de complexiteit van de werkwijze zowel voor de ondernemingen als voor de gezondheidszorg (doordat het ziekenhuismoderniseringsprogramma wordt vertraagd). Alhoewel het tijd kost voordat de verbeteringen, in de vorm van gestandaardiseerde contracten, zichtbaar worden, heeft het semi-autonome karakter van de NHS Trusts tot gevolg dat, ondanks de centrale onderhandelingen met de private sector over normen, veel Trusts perse willen vasthouden aan hun eigen onderhandelingsprocedures. Het verlagen van de kosten en risico's van kleine contracten door ze samen in een pakket te "bundelen". Hierdoor worden de offertekosten proportioneel veriaagd, en door het verminderen van de risico's voor ondernemingen worden de kosten ten gevolge van het aantrekken van vreemd vermogen, en zodoende de contractkosten, verlaagd. Het vergroten van de reikwijdte van PFI door minder nadruk te leggen op individuele instellingen of gekoppelde ziekenhuizen, dan op geïntegreerde ontwikkelingsplannen voor tweedelijns- en eerstelijnsgezondheidszorg. Tot op heden bestaat er één zo'n voorstel, maar dit bevindt zich nog in een vroeg planningsstadium.
3.7-1 Het Britse ministerie van Financiën, "PFI: het hoofd bieden aan de investeringsuitdaging", juli 2003 Het pas verschenen rapport van het Britse ministerie van Financiën (zie boven) houdt rekening met de aanvankelijke kritiek op PFI, stelt de langzame voortgang m.b.t. verandering vast, en voert maatregelen in voor de verbeterring van algehele efficiency en doelmatigheid bij aanbestedingen. Het gaat ook in op het punt van "value for money". De belangrijkste implicaties voor de gezondheidszorg zijn: •
Het inzetten van PFI voor projecten met een klein investeringsbedrag vertegenwoordigt waarschijnlijk geen (meer-) waarde (de transactiekosten zijn wellicht groter dan de opbrengst). Een mogelijke richtlijn is dat projecten onder de £20 miljoen het best kunnen worden aanbesteed door middel van niet-PFI-oplossingen. Bovendien roept de aard van de veranderingen in de informatietechnologie (IT) en de complexiteit van het bereiken van overeenstemming over specificaties en risico-overdracht, twijfels op over de vraag of het wel geschikt is voor PFIaanbestedingen. Dit laatste oordeel is van betekenis voor ziekenhuisprojecten die er wellicht toe neigen IT als een onderdel van het pakket op te nemen.
•
Er bestaat behoefte aan een nieuwe aanbestedingsprocedure die de basis legt voor een hervorming van de Publieke Sector Comparator (ontwerprichtlijnen zijn voor consultatie in omloop) en die de value for money berekeningen verbeteren. Er zullen twee extra toetsen worden ingevoerd om de transparantie van overeenkomsten te vergroten:
24
o
•
•
Een toets om de aanbestedingsopties te evalueren op het moment dat algemene investeringsbesluiten worden genomen, en o De tweede: een hen/orming waarbij de Publieke Sector Comparator verandert in een strenge vroegtijdige beoordeling. De laatste toets in het aanbestedingsstadium zal het concurrentiebelang op de marktcapaciteit evalueren en zal niet verbonden zijn aan een vergelijking met de publieke sector. Er wordt door de publieke sector een geldbedrag gereserveerd om en/oor te zorgen dat, als de laatste toets mislukt, er gelden beschikbaar zijn om op basis van een traditionele aanbesteding verder te gaan - wellicht beïnvloed door het feit dat een verzadiging van de markt voor PFI in de gezondheidszorg het ziekenhuismoderniseringsplan zou kunnen tegenhouden. Er wordt bovendien erkend dat maatregelen moeten worden getroffen om de vaardigheden van de publieke sector te verbeteren zodat het in staat is een betere opdrachtgever te worden - dit lijkt een wat late constatering 6 jaar nadat de PFI-projecten in de gezondheidszorg van de grond zijn gekomen.
Dit zijn de belangrijkste veranderingen. Ze leggen de basis voor een wijziging van de PFI-benadering "one size fits air en erkennen dat het aanbestedingsmodel moet passen bij de oplossing voor zorgverlening in plaats van andersom, zelfs als dit een aanbesteding in de publieke sector betekent. Dit verandert het karakter van de "Publieke Sector Comparator" in veel opzichten van een economische toets in een "Publieke Sector Alternatief" waarin een bredere gevoeligheidsanalyse mogelijk is bij het vaststellen van de best passende combinatie van het plan met het PPS-model. Dit is een cruciale stap vooruit. Er blijven echter praktische vraagstukken met betrekking tot het afwegen van de risico's m.b.t. de afschrijving van kapitaal - contracttermijn - flexibiliteit van zorgveriening en systemen voor de betaling van tarieven. Op dit punt zullen de meer verscheidenheid biedende Australische modellen misschien naar boven komen als praktische alternatieven voor de Europese markt.
25
Hoofdstuk 4
Het volgende hoofdstuk is het resultaat van beoordelingen en conclusies uit besprekingen van een door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen bijeengebrachte Studiegroep van "deskundigen". Deze studiegroep bestond uit vertegenwoordigers van het Bouwcollege, leden van het EU Health Property Network, en anderen op dit gebied, die bijeen waren gebracht om de bevindingen van de PPS-studie te bespreken. 4.1 De toekomst van PPS in de gezondheidszorg De strategieën van publiek-private samenwerking voor de gezondheidszorg zijn goeddeels aanpassingen van modellen die vooral zijn bedoeld voor minder complexe overheidsdiensten en -infrastructuur. Het landschap van de moderne gezondheidszorg kent opvallende verschillen: • • • •
•
Veranderingen in epidemiologische en demografische trends veroorzaken constante bijstellingen in de prioriteiten m.b.t. de zorgveriening en de financiering. Het ondergaat snelle (en vaak onvoorspelbare) veranderingen in de medische technologieën. De kostenstijging in de medische sector neemt sneller toe dan in welke andere overheidsdienst dan ook en ligt steeds ruim boven de "normale" niveau's van kostenstijgingen. Het publiek venwacht meer qua zorgaanbod en toegankelijkheid - het toenemende repertoire aan behandelingsmethodes en technologieën zet de toegangspoort voor de zorg steeds verder open en doet de kwaliteit toenemen, hetgeen positief is. Nieuwe inzichten in de wisselwerking tussen vraag en behoefte zorgen voor snellere beleidsveranderingen in zorgverieningstructuren en -modellen.
4.1-1 Trends op de PPS-markt Deze trends passen bij de ontwikkelingen in de private sector. De PPS-markt wordt volwassen en de economische ontwikkelingen veranderen: •
•
•
•
Een beter risicomanagement door private ondernemingen opent de weg voor strategieën zoals het herfinancieren van contracten, d.w.z. het opnieuw met de banken onderhandelen over leningen volgend op een succesvol management van bouwrisico's (de belangrijkste risicoperiode in PFIcontracten). Om hierop in te spelen zijn er nu gedragscodes ingevoerd m.b.t. de verdeling van behaalde voordelen tussen de ondernemingen en de overheid. De winstmarges van bedrijven staan onder druk van een agressieve prijspolitiek als gevolg van verbeterde bedrijfsprestaties (het meest opvallende is de veriaging van de bouwkosten als gevolg van de industrialisatie van ontwerp- en bouwmethodes). Krappere marges kunnen de liquiditeit echter verminderen en daarmee een grotere afhankelijkheid creëren van het aantrekken door bedrijven van vreemd kapitaal tegen een hogere premie. Dit kan een besparing op de bouwprijs weer teniet doen. In de markt blijven is duur en riskant gezien de hoge offertekosten en het lage succespercentage. In het Verenigd Koninkrijk hebben bedrijven met de overheid onderhandeld over het "bundelen" van kleinere projecten. Het doel: het in stand houden van een dynamische private markt. Het verhandelen van contracten. Ook al worden de voordelen van het samenwerkingsaspect van PPS sterk benadrukt, zijn bedrijven in Australië begonnen met het verhandelen van contracten in een poging hun contractspreiding te "rationaliseren", hetzij op basis van geografische spreiding hetzij op basis van een spreiding in de zorgveriening. De implicatie dat de gezondheidszorg een "verhandelbaar product" is, valt niet goed bij de overheid, het publiek of het personeel. In het 26
Verenigd Koninkrijk zijn er tot dusverre geen PFI-contracten verhandeld, maar het is duidelijk dat ze voor instellingen als verzekeringsfondsen, met hun gegarandeerde opbrengstperiode van 30 jaar (contractperiode) en met door de overheid gegarandeerde betalingen voor het beschikbaar stellen (van ziekenhuisgebouwen), een ideaal investeringsmiddel vormen. De tijd zal het leren. Een recente aankondiging van het Britse Ministerie van Financiën (5) duidt op een betere financieringspraktijk; twee nieuwe PFI-projecten (Portsmouth en Leeds) zullen met een nieuwe financieringsaanpak "proefdraaien" om de financieringskosten voor PFI omlaag te brengen. Het Ministerie zal rechtstreeks geld uitlenen aan de private investeerders in het project (via een "verpakte" obligatie); het is in de praktijk een vorm van kredietgarantie. Men venwacht dat de besparingen op de twee projecten (in totaal £ 370 miljoen) 11% zullen bedragen ten opzichte van de gebruikelijke PFI-financiering. Het Britse Ministerie van Financiën venwacht dat deze techniek in de toekomst voor meer dan de helft van de PFI-projecten zal worden gebruikt. De normale bepalingen m.b.t. risico-overdracht blijven van toepassing.
4.2 Het samen laten gaan van trends in de gezondheidszorg met PPS-systemen en -structuren: de belangrijkste factoren De twee "klassieke" PPS-modellen (volledige zorgveriening en PFI) kwamen op basis van twee doelstellingen tot stand: het vergroten van de efficiency in de instellingen (vooral ziekenhuizen) en het stimuleren van positieve veranderingen in de praktijk. Wat het laatste punt betreft: dit was een meer expliciete doelstelling van het volledige zorgverieningmodel. PFI is beperkter vanwege het hoofdaccent op de infrastructuur. De huidige trends in de zorgveriening en - planning zetten grote vraagtekens bij het "institutionele" (ziekenhuisgerichte) accent van PPS. 4.2-1 De aard van de verandering in de gezondheidszorg De toegenomen fluctuaties in de vraag benadrukten het belang om en inzicht te krijgen in de dynamiek van de zorgvraag en de samenhang daarvan met de behoefte aan zorg (dit is niet altijd duidelijk in bepaalde aanbod-gerichte onderdelen van de gezondheidszorg). Nieuwe zorgverieningstrategieën als gevolg van nieuwe inzichten resulteren doorgaans in: •
• •
•
Verschuiving van ziekenhuiszorg naar de eerstelijn, zoals: o Het overbrengen van meer zorg voor ouderen en chronisch zieken naar plaatselijke gemeenschappen, o Meer investeringen in de openbare gezondheidszorg. Kleinere, mer gespecialiseerde en minder dure behandelcentra nieuwe stijl op locaties die beter toegankelijk zijn voor het publiek. Ambulante, multifunctionele locale gezondheidscentra (poliklinieken) die een groter scala aan diagnostische zorg en behandelingen kunnen bieden en vaak de grenzen tussen gezondheidszorg en sociale dienstveriening doen vervagen. Ziekenhuisnetwerken en campusbeheersstructuren (het delen van ziekenhuislocaties) op specialistische terreinen zoals de kindergeneeskunde.
Een van de belangrijkste drijvende krachten achter deze veranderingen is de verschuiving naar meer planning, financiering en het managen van de zorgveriening gekoppeld aan de diagnose - het zorgtraject model (voor het gehele zorgsysteem). Hiermee wordt het ziekte-gerelaterde aspect van de zorgveriening meer geïntegreerd in het volksgezondheidsaspect van ziektemanagement. Dit systeem wordt steeds vaker gebruikt. Het wordt duidelijk dat dit een prikkel kan zijn voor een verschuiving van
27
dure ziekenhuisbehandelingen naar vroegtijdige, goedkopere en effectievere interventies. Deze trend blijkt uit: • •
De strategieën in Australië m.b.t. "zorggerelateerde stromen". Als gevolg daarvan is men in Queensland nu van plan het aantal ziekenhuizen substantieel in te krimpen. Het nieuwe project m.b.t. chronisch ziekte management dat door de Engelse NHS is ingevoerd met als doel nieuwe interventiegerichte en locale strategieën te ontwikkelen. Daardoor kan de vraag naar ziekenhuizen met wel 10 tot 15% afnemen.
Deze factoren leiden tot een bepaalde mate van fluctuatiebeheersing op de zorgverienersmarkt (ziekenhuizen). Deze trend wordt verder versterkt door de voortdurende efficiencyverhoging die het gevolg is van de neerwaartse druk op de ziekenhuistarieven. Dit zal de druk op de ziekenhuizen vergroten omdat ze aan zowel concurrentie als aan efficiencyfactoren worden blootgesteld. Hun problemen zijn al duidelijk te zien. • •
•
Voor ziekenhuizen die al onder een of andere vorm van PPS werken, dreigt het op peil houden van de inkomsten voor de dekking voor toegenomen PPS-kosten in gevaar te komen. Met betrekking tot ziekenhuizen die al met de voorbereidingen voor PPS-programma's bezig zijn, kan de snelheid en de aard van de veranderingen een bedreiging vormen voor de levensvatbaarheid van het project. Ziekenhuizen die in stabiele toestand verkeren kunnen een voorsprong op de concurrentie hebben (of niet), afhankelijk van de huidige staat en geschiktheid van hun infrastructuur.
Onder deze omstandigheden lijkt er een tegenstelling te bestaan tussen het vaste 20- tot 40-jarige karakter van PPS-contracten, vergeleken met de behoefte aan een grotere flexibiliteit van zorgverieningopties en een grotere lenigheid bij het voorzien in die behoefte. Dit zou kunnen verklaren waarom een aantal in het oog springende PFI-projecten in het Verenigd Koninkrijk recentelijk zijn stilgelegd en waarom het aantal "verklaringen van belangstelling" voor de volgende fase van het PFI-project duidelijk lijkt te zijn gedaald. Tot slot zijn er nog twee andere soorten PPS-ontwikkelingen die de zich voltrekkende verschuivingen illustreren, alle twee in de Britse NHS: •
•
De beschikbaarheid van Behandelcentra, met volledige zorg, gefinancierd met PPS (met kortetermijngaranties in het contract), die specialistische, klinische interventies verrichten, zoals het vervangen van lenzen. LIFF (Local Improvement Finance Fund); een middel voor het vernieuwen van de eerstelijnszorg door het invoeren van op PPS gebaseerde joint ventures met een gedeeld eigendom en het daaraan verbonden risico.
Al met al duiden deze accentverschuivingen erop dat de "markt" zich realiseert dat er nieuwe PPSmodellen nodig zijn om te kunnen komen tot een betere wisselwerking tussen kapitaalinvesteringsstrategieën en de behoefte aan zorgveriening.
28
4.3 Value for money (VFM) Er bestaat in de diverse landen geen consensus over hoe "value for money" bij PPS moet worden bepaald - het varieert van systemen die op marktconcurrentie vertrouwen (o.a. het zogenaamde Zwitserse "uitdagermodel" dat ook in Italië is ingevoerd - een zeer efficiënt, op strafbetalingen gebaseerd, concurrentiegericht stelsel) en het zeer gestructureerde Publiek Private Comparator model dat in het Verenigd Koninkrijk is ingevoerd. De gemeenschappelijke factor in deze procedures is de permanente tendens naar kostencriteria. Het moet worden afgewacht of veranderingen zoals het nieuwe model van het Britse ministerie van Financiën de kwaliteit van de investeringsbeoordeling en de besluitvorming in brede zin zal kunnen verbeteren. Intussen ziet het ernaar uit dat de uitwerking op de gezondheidszorg van de ontwikkelingsvoorstellen beperkt blijft tot het domein van de eerste business case (die als basis voor de inschrijving dient) in plaats van dat het door het PPS- en VFM-proces wordt afgeremd. Het beoordelingsteam stelde de volgende kernpunten vast m.b.t. VFM: 4.3-1 Investeringskosten Er zijn drie kernpunten: •
•
•
De onderiinge relatie tussen risico en de kosten t.g.v. het aantrekken van vreemd vermogen: een kwestie van risico-overdracht - dit is echter een vicieus argument. Hoe groter het risico dat naar de private sector wordt overgebracht, hoe hoger de kosten van het aantrekken van vreemd kapitaal. De hogere kosten van het aantrekken van vreemd kapitaal komen gewoon weer terug in de kosten van projecten. Een betere onderkenning van de voordelen van gedeeld en fantasievol risicomanagement is een goede manier om de investeringskosten te verminderen (en de projectkosten). Dit is een verschuiving van de tot verdeeldheid leidende contractonderhandelingen tussen tegenstanders naar een samenwerkingsethos. Dit zal niet eenvoudig zijn omdat de opkomende claimcultuur de kosten van gerechtelijke procedures omhoog drijft. Offertekosten. Het kan duidelijk worden bewezen dat de standaardisering van contracten en het stroomlijnen van transacties de druk op ondernemingen heeft verminderd. De concurrentievoorschriften van de EU Commissie en de permanente noodzaak van gelijkheid m.b.t. de overheidsfinanciën zullen echter betekenen dat de vooruitgang beperkt zal zijn. Het zoeken naar alternatieven met lagere kosten. Er zijn twee trends: o Veranderingen in de financiële structuren van bestaande PPS-modellen, zoals het Britse "wrapped bond" obligatie-initiatief. In Australië ontstaan er vergelijkbare initiatieven die gericht zijn op financiering d.m.v. een onroerend goed portefeuille. o Nieuwe vormen van PPS. Het meest veelbelovend is wat dit betreft de gedeelde locatie optie, waarvan de Australische "co-location"-beweging een goed voorbeeld is. En het portefeuillemanagementsysteem op het gebied van onroerend goed - dat in feite een contract met een bedrijf is voor het beheer van een investeringsportefeuille van de overheid, een gemengde economie van PPS, PFI en aanbestedingsprojecten in de publieke sector. Deze verdienen een nadere verkenning.
4.3-2 Doelmatigheid in het bouwproces in PPS-stelsels Een opmerkelijke, voor PPS kenmerkende, "vernieuwing" waarbij de kosten een zeer concurrerende factor zijn, betreft de situatie waarbij de private sector de voorkeur geeft aan een voorstel voor een nieuw ontwikkelde locatie boven renovatie als die flexibiliteit er is. De ontwikkelingskosten zijn lager en de algemene economische situatie wordt gemaximaliseerd. Dit kan zwaarder wegen dan zaken als toegankelijkheid en sociale samenhang voor de patiënten, tenzij die nadrukkelijk in de projectomschrijving wordt omschreven. Er zijn uitzonderingen. Enkele PFI-ontwikkelaars beginnen PFI-
29
projecten te koppelen aan bredere stadsvernieuwingsprojecten, waarbij er synergie ontstaat tussen de publieke en private exploitatie van belangrijke stadslocaties, zoals het nieuwe PFI-voorstel voor de gezondheidszorg in Leeds, in het Verenigd Koninkrijk. Er lijkt bewijs te bestaan dat aangeeft dat de herontwikkeling (geheel of gedeeltelijk) van bestaande locaties veel moeilijker is onder PPS-regimes. Er ontstaan problemen met: • • • • •
Eigendomsoverdracht van locaties - inclusief afspraken over contractbeëindiging. Risico-overdracht. Wie "bezit" welke voorziening. Door lopende risico's, zoals essentiële onderhoudskosten. Met betrekking tot de ziekenhuisexploitant - eventuele gedefinieerde beschikbaarheid, rentebetaling en afschrijvingskosten en -afspraken.
4.3-3 Normen m.b.t. levensduur van gebouwen Het PFI-ontwerp en de te handhaven kwaliteit worden vastgelegd in het contract en over eventuele veranderingen die later nodig zijn moet in de vorm van een wijziging achteraf in het aanbestedingscontract worden onderhandeld. Dit is vaak voor een royale prijs (het PFI-bedrijf houdt als eigenaar de meeste kaarten in handen). Er bestaan duidelijke risico's van zaken die verouderd raken omdat technologieën in de gezondheidszorg en zorggerelateerde werkmethodes veranderen. In PFIcontracten zijn er tot dusverre geen duidelijke verschuivingen van dit risico richting de onderneming te zien. Het wordt tegengehouden door de private sector. De koper behoudt de taak ervoor te zorgen dat er in de productspecificatie naar wordt gestreefd op eventuele veranderingen te anticiperen - het is een verantwoordelijkheid van de kopende partij. Bij de PPS-modellen die ook de zorgveriening volledig omvatten draagt de onderneming echter het volle risico, zoals de ervaringen in Australië uitwijzen. 4.3-4 Relatie tussen gebouwen en technologie De gedifferentieerde moderniseringsbehoeftes m.b.t. de gebouwen en de technologie kan gedeeltelijk worden gecompenseerd door afzonderiijke of aanvullende vormen van technologie- specifieke PPS- of lease-overeenkomsten. Dit is gebruikelijk bij de meeste PPS-projecten voor volledige zorgveriening, en het maakt deel uit van de interne afspraken met onderaannemers voor veel PFI-projecten. 4.3-5 De kwaliteit an het ontwerp Nieuwe uitgangspunten met betrekking tot het ontwerp die tegemoetkomen aan het punt van de flexibiliteit die gedurende de levensduur benodigd is, zullen een steeds belangrijker "vernieuwingskenmerk" worden bij value for money beoordelingen wanneer de aandacht meer komt te liggen op het bredere perspectief dat door de beoordeling van het Britse Ministerie van Financiën werd geopenbaard, dan op het economische rationalisme. Het beoordelen van het ontwerp blijft een ondenwerp van discussie. Men erkent dat PFI-ziekenhuisontwerpen ondergeschikt zijn aan kostenovenA/egingen en in het algemeen niet van een indrukwekkend niveau zijn. Het Karolinska Instituut in Zweden heeft duidelijk bewijs laten zien dat er een relatie bestaat tussen een goed ontwerp en zorggerelateerde resultaten, maar dit overleeft zelden de starheid van een op kosten gerichte concurrentieslag. Al met al laten PPS-modellen een duidelijke koppeling tussen ontwerp en operationele efficiëntie zien. Er is dringend behoefte aan meer investeringen in onderzoek en aan betere methodes om kwantitatieve en kwalitatieve ovenivegingen m.b.t. het betrekken van het ontwerp bij het evaluatieproces.
30
4.3-6 Werkgelegenheidsaspecten in PPS Er blijkt een duidelijk verschil te zijn qua arbeidsprincipes tussen het PFI-model en het PPS-model voor volledige zorgverlening: •
Bij de eerste PFI-projecten voor de ontwikkeling van PFI in het Verenigd Koninkrijk werden bedrijven die facilitaire diensten leverden, vrijgelaten in het vaststellen van hun algemene dienstverieningsvoorwaarden. De tegenstand tegen dit principe was dermate groot (veel bedrijven introduceerden lagere lonen, onredelijke werktijden en beperkte pensioenrechten), dat de beslissing werd teruggedraaid. In een recente rapportage van het Ministerie van Financiën werd gesteld dat "de regering belooft, ervoor te zullen zorgen dat PFI-meenwaarde niet wordt behaald ten koste van de algemene dienstverieningsvoonwaarden van de werknemer".
•
Daarentegen lijken PPS-contracten bedrijven meer flexibiliteit te verschaffen en duidelijk aan de bedrijfswinst bij te dragen: o In Australië zijn de lonen van het medische personeel gelijk aan de volledig private sector, tenwijl de salarissen van verplegend en ander personeel gemiddeld 5% onder het niveau liggen van vergelijkbare niveaus in de publieke sector. Toch schijnt het aantal mensen dat bereid is hier te werken daar niet onder te hebben geleden. o De Rhön Klinikum in Duitsland biedt werknemers toegang tot een aandelen-deelnemingsplan maar de gemiddelde lonen lijken er lager te zijn dan in gelijksoortige openbare ziekenhuizen. o In 1999 verkocht de stadsraad van Stockholm een van hun algemene ziekenhuizen, St Gorans, aan een privaat bedrijf en stimuleerde het personeel, ziekenhuismedewerkers, specialisten, keukenpersoneel, laboratorium en diagnostische diensten, enz., kleine bedrijfjes te vormen en op een concurrerende markt in te schrijven op hetzelfde ziekenhuiswerk. Het plan lijkt een succes te zijn geweest. Bijna alle prestatieaspecten laten een verbetering zien, zoals lagere kosten, een hogere doorioopsnelheid en betere kwaliteit.
Dit is een complex ondenwerp dat een studie op zichzelf verdient. Echter de belangrijkste succesfactoren lijken meer te maken te hebben met de kwaliteit van het personeelsmanagement van het bedrijf dan met formele overheidsbemoeienis. In tegenstelling tot het St. Goransmodel, zag het PFIproces voor personeelsstrategie er fantasieloos uit.
4.4 Overige Internationale Comparatoren Dit onderzoek heeft zich met name gericht op de Australische en Britse varianten van PPS. Dit was om de eenvoudige reden dat er maar weinig andere internationale referentiebronnen zijn die zich kunnen baseren op ervaringen met PPS in de gezondheidszorg. Wat nu volgt is een indruk van wat er zich verder in Europa afspeelt: •
Duitsland - de belangrijkste onderneming in de private sector in Duitsland is Röhn Klinikum. Deze bezit en exploiteert 29 ziekenhuizen (inclusief een academisch ziekenhuis) op 21 locaties en over 7 deelstaten verspreid. Bijna alle ontwikkelingen zijn via de "verbouwroute" gegaan - de aankoop van bestaande overheidsziekenhuizen als lopende ondernemingen. Hier zijn twee redenen voor: o o
De wetgeving beperkt de ontwikkeling van nieuwe ziekenhuizen (via regulering) - er is in Duitsland een overschot aan ziekenhuisbedden, Men kocht enkele ziekenhuizen voor heel weinig geld van regionale overheden (die niet bereid of in staat waren moderniseringsprojecten door te voeren). Daardoor kregen private organisaties
31
goede ondernemingskansen. Röhn Klinikum heeft een verbeterde efficiency kunnen laten zien om drie belangrijke redenen: o
o o
De herontwikkeling via investeringskapitaal is efficiënter geweest. De toepassing van moderne "geïndustrialiseerde" ontwerpen en bouwmethodes, vergeleken met de duurdere herbouw van ziekenhuizen door de overheid is meer vanuit de herenigingsgedachte dan vanuit economische ovenwegingen ontstaan. De vrijheid van onderhandeling over structuren waarbij prestatieloon gekoppeld is aan aandelenbezit. De mogelijkheden die ontstaan door de relatief hoge mate van operationele ondoelmatigheid en hoge kosten van overheidsdiensten.
Italië - De Italiaanse overheid heeft een juridisch raamwerk voor de invoering van PPS vastgesteld: de publieke sector geeft een aannemer het contract voor de bouw en exploitatie van de voorziening, of de publieke sector heeft toegang tot een procedure om projectfinanciering te vericrijgen. In de gezondheidszorg lijkt het ingevoerde model op het Britse PFI-model. Echter bij de Italiaanse aanpak: o
o o o
Worden de kapitaalsinvesteringen tot een verhouding van 50% publiek en 50% privaat beperkt. Er zijn echter aanwijzingen dat deze verhouding aan het verschuiven is richting een grotere financiële bijdrage van de private sector, Wordt de mogelijkheid geboden dat de niet-zorggerelateerde (facilitaire) voorzieningen er ook bij horen, Wordt geen Publieke Sector Comparator gebruikt, Wordt het value for money principe volgens een uitvoerige concurrentieprocedure getoetst.
Al met al wordt het gebruik van PPS-strategieën beïnvloed door de voonwaarde dat investeringen in de publieke sector binnen het overheidsbeleid op het gebied van openbare financiën met betrekking tot schuldbeheersing moet passen, en door het uitgangspunt dat veranderingsmanagement tot stand moet komen door middel van een samenwerkingsverband met de private sector. Het is een uitgebreid programma met 31 projecten in verschillende stadia van planning, marktonderzoek, onderhandeling en bouw. Tot dusverre heeft niet een het stadium van aanbesteding bereikt. De projecten variëren van ziekenhuisuitbreidingen tot grote ziekenhuis nieuwbouwprojecten. Er is enige beslissingsbevoegdheid op regionaal niveau met betrekking tot hoe de uitgangspunten van PPS worden toegepast, maar het algemene doel is het verbeteren van de zorgveriening en -structuur. •
Frankrijk - Frankrijk heeft onlangs een wetgeving aangenomen voor het bevorderen van de PPSmarkt. In de gezondheidszorg zijn er 21 projecten gepland. Tot nu toe heeft slechts een klein aantal het planningsstadium bereikt. Het is de bedoeling projecten te ontwikkelen waarbij van internationale comparators gebruik wordt gemaakt. Het is onduidelijk wat de overal toepasbare configuratie zal worden. Een van de belangrijkste aandachtspunten is hoe tegemoet kan worden gekomen aan de behoeftes van een ouder wordende bevolking. De drijvende kracht achter de invoering van PPS is het stimuleren van veranderingen in de zorgverieningrespons. Een onderiiggend thema is dat een blijvende volledige financiering van welzijnsdiensten met overheidsmiddelen wellicht niet is vol te houden. Frankrijk overschrijdt momenteel de EU-voorschriften met betrekking tot het percentage van de staatsschuld: 64% reëel ten opzichte van de doelstelling van 60%. Portugal - Het Portugese Ministerie van Volksgezondheid heeft een ambitieus project voor de herbouw van 10 grote ziekenhuizen gelanceerd. De contouren van het PPS-beleid leunen sterk op
32
het Australische model van volledige zorgverlening (het Mildura Project heeft duidelijk als voorbeeld gediend). Het verschilt slechts wat betreft het vormen van twee afzonderlijke bedrijven binnen het overkoepelende PPS-bedrijf: o o
"Infraco" levert de bouw- en niet-zorggerelateerde facilitaire diensten volgens het raamwerk van een 30-jaarscontract. "Clinco" leveri: alle zorggerelateerde diensten volgens een 10-jaarscontract."
Het betalingssysteem is zo gestructureerd dat het een aparte financieringsstroom kent voor de afschrijving van investeringskapitaal, en dat er voor de zorgverlening een drempelniveau bestaat dat van toepassing is bij het managen van de zorgvraag. De eerste van deze projecten bevindt zich nu in het inschrijvingsstadium. Portugal heeft moeite aan de EU-voorschriften met betrekking tot schuldbeheersing te voldoen. •
Nieuwe lidstaten - Polen heeft een bevolking van 40 miljoen mensen. Net als alle andere nieuwe EU-landen eist de Poolse bevolking nu een hogere standaard in de gezondheidszorg. Er is een toenemende druk vanuit de bevolking voor meer keuze met betrekking tot de beschikbare ziekenhuizen, en steeds meer mensen willen private gezondheidszorg (en kunnen het ook betalen). Tegen deze achtergrond onderhandelen een aantal bedrijven nu met de Staat over het gezamenlijk financieren van ziekenhuisnieuwbouwprojecten. Zo is de Rhön Klinikum Groep een ziekenhuis aan het bouwen met 500 bedden voor een bedrag van $125 miljoen, maar dit is voor eigen risico en er wordt met terugwerkende kracht gehoopt op een vorm van samenwerking met de Staat. Het is de vraag of dit een vorm van PPS is of dat het eenvoudig een transactie is waarbij, naast de private gezondheidszorg, bedden beschikbaar worden gesteld voor de publieke sector. Een ontwikkeling van PPS-modellen op een meer gebruikelijke manier lijkt niet waarschijnlijk totdat, en tenzij, er in Polen een nieuwe wetgeving wordt overeengekomen. Slechts weinig van deze landen hebben wetgeving of regelgeving voor PPS. Desondanks valt het op dat de betrokkenen bij PPS in de private sector de voormalige Oostbloklanden als een belangrijke groeimarkt zien. De meeste landen hebben een nieuwe infrastructuur nodig. Ze hebben geen flexibiliteit qua investeringskapitaal en beschikken in eigen land niet over de vereiste vaardigheden, die nodig zijn om grote herbouwprojecten ter hand te kunnen nemen.
4.4-1 PPS in Nederland - een overzicht van de bedrijfstak Internationaal onderzoek naar PPS wijst uit dat Nederiand tot de Europese landen behoort die voorop lopen bij de ontwikkeling van PPS, alhoewel hierbij de nadruk uitsluitend op niet-zorggerelateerde projecten ligt zoals de hogesnelheidsverbindingspooriijn en wegen. De Vereniging van Nederiandse Aannemers met Belangen in het Buitenland (NABU) hebben interessante opmerkingen gemaakt over wat ze in het algemeen als kritische succesfactoren zien. Ze noemen onder andere: • •
•
•
"Specificaties zouden op functioneel niveau moeten worden verstrekt (productiespecificaties)" - dit is een berucht onderwerp dat problemen oplevert voor zorgstelsels in alle landen. "De contracterende instantie zou zich moeten inspannen de transactie-kosten te minimaliseren, of dergelijke kosten te compenseren". Wat het eerste punt betreft is men het eens, maar andere overheden hebben slechts bij zeer hoge uitzondering de kosten gecompenseerd. "De risico's moeten voor het PPS-bedrijf beheersbaar en begrensd zijn". Nog geen enkele overheid heeft overwogen de PPS-risico's in de gezondheidszorg van een plafond te voorzien. Het tegenovergestelde is het geval. Strafbetalingen wegens het niet nakomen van contractuele risico's zijn voor de onderneming vaak een verzwarende factor van tussen de 300 en 600%. Ze merken op dat "te veel risico's het project voor de bank onaantrekkelijk kan maken". 33
•
"Het moet mogelijk worden aandelen in het PPS-bedrijf na voltooiing aan derden over te dragen: er moet een kans zijn eruit te stappen". Het verhandelen van PPS-contracten in de gezondheidszorg is voor de overheid impopulair en risicovol gebleken.
Specifieke opmerkingen gaan in zijn algemeenheid tegen de trend in wanneer men ze afzet tegen de PPS-omstandigheden in andere landen.
4.5 PPS en veranderingen in de structuur van het Nederlandse zorgstelsel De aangekondigde veranderingen in het Nederlandse zorgstelsel zullen van belang zijn bij elke volgende afweging voor de invoering van nieuwe vormen van PPS-modellen. Momenteel biedt het stelsel een zeer hoge mate van zekerheid aan ziekenhuizen die met kapitaalintensieve nieuwbouwprojecten willen beginnen, ook al bestaat er een tweeledig systeem op basis van ziekenfondsverzekering gecombineerd met een private verzekering voor hoge inkomens: • • • •
De tarieven worden door de overheid gereguleerd en gelden voor alle betalingen door verzekeraars. Alle verzekeraars moeten contracten afsluiten met alle ziekenhuizen t.b.v. de keuze van patiënten. De cashflow naar de ziekenhuizen is gegarandeerd op basis van het principe van globale budgettering met betrekking tot de activiteiten. M.b.t. het investeringskapitaal: o De tarieven omvatten de operationele kosten plus een voorziening voor rentebetalingen en afschrijvingen. De afschrijving van het investeringskapitaal wordt daarmee door de overheid gegarandeerd. o De leningen worden tegen heel lage kosten afgesloten. Dit is een uitvloeisel van overheidsgaranties en lage risico's.
Al met al is het investeringskapitaal praktisch zonder risico's, brengt het slechts lage kosten met zich mee, en wordt het door de tarieven gedekt. De veranderingen verlopen volgens de principes van onbeperkte toegankelijkheid en van rechtvaardigheid, via het verplichte en allesomvattende karakter van de nieuwe verzekeringsstrategie. Hiermee kunnen de kosten toenemen waardoor nieuwe efficiencystrategieën moeten worden toegepast: •
•
•
Specificiteit m.b.t. de betaling voor het uitgevoerde werk - de toepassing van de Diagnose Behandel Combinatie (DBC). Dit is vergelijkbaar met de internationaal erkende classificatie van de Ziektegerelateerde Groep (DRG), maar dan complexer. De tarieven zullen niet vast komen te liggen maar onder invloed van marktwerking staan. Verzekeraars zullen de markt kunnen gaan verkennen en hoeven niet meer met alle ziekenhuizen contracten af te sluiten. Vandaar de invoering van specifiekere prijsmechanismen. Ziekenhuizen zullen vrij zijn leningen te venwerven op de vrije markt, maar de kans op steun via overheidsgaranties is klein.
Hiermee komen de ziekenhuizen (die al privaat eigendom zijn) in een veel kwetsbaarder positie terecht: • • • •
Ze zullen onder invloed staan van de marktwerking. Ze zullen concurrerende prijzen moeten hanteren. Ze zullen niet meer van een gegarandeerde cashflow kunnen profiteren. En ze zullen strategische keuzes moeten maken m.b.t. hun kapitaalinvesteringen in een marktomgeving. 34
De implicaties voor ziekenhuizen die ovenwegen kapitaal te investeren in een vrije keuzesituatie zijn moeilijk:. • •
•
De kans is groot dat investeringskosten flink zullen stijgen, gelet op het nieuwe risico dat het niet goed mogelijk kan zijn aflossingen te doen op een wisselvallige markt. De afschrijving van investeringskapitaal over de gebruikelijke termijn van 20 tot 30 jaar voor contracten van het type PPS zal veel hoger zijn dan de huidige combinatie van lage rentetarieven en afschrijvingen over een tijdschaal van 50 jaar. Ziekenhuizen kunnen ervoor kiezen dit effect te verzachten. Dat kan op twee manieren: o het beperken van het zorgaanbod tot de "veilige zorgproducten" en het navenant aanwenden van investeringskapitaal. Dit kan de markt voor verzekeraars belemmeren en/of problemen veroorzaken voor academische ziekenhuizen die een volledig aanbod van zorgveriening in stand moeten houden. o het afremmen van uiterst noodzakelijke renovaties om de prijsconcurrentie te kunnen volhouden.
4.5-1 Het toepassen van PPS in de gezondheidszorg Het effect van de nieuwe uitgangspunten voor de gezondheidszorg kan worden vergroot door de invoering van een nieuwe vorm van PPS met uitgangspunten van het type PFI. •
•
•
•
•
Het is aangetoond dat PFI besparingen van circa 4% op de aanbestedingskosten kan opleveren in vergelijking met het publieke-sectormodel van de NHS (dat is inclusief de toerekening van kapitaallasten). Het bestaande Nederiandse stelsel houdt echter al rekening met rente- en afschrijvingskosten zodat het uitgangspunt van de vergelijking anders is. De kans is groot dat het bijeenbrengen van investeringskapitaal via een model van het PFI-type in Nederiand niet dit bedrag aan besparingen zal opleveren, met name niet omdat er hogere risico's mee gemoeid zijn. De meeste van de getoonde besparingen op PFI zijn in elk geval afgeleid van risico-overdracht, vooral m.b.t. bouwrisico's. De aard van de regulering m.b.t. de Publieke Sector Comparator zal een kritische factor zijn bij de berekening van "value for money". De behandeling van risico's verschilt van land tot land. De transactiekosten bij zeer gestructureerde PFI-modellen zijn hoog en kunnen de besparingen verminderen. Nederland begint vanaf het begin en zal hetzelfde leerproces moeten doorlopen als het Verenigd Koninkrijk, terwijl haar ziekenhuizen zich in een veel kwetsbaarder marktpositie bevinden. Het Verenigd Koninkrijk profiteert tot op zekere hoogte ook van schaalvoordelen m.b.t. de transactiekosten en de doelmatigheid van de bouwsector. Het is het resultaat van een project van 100 ziekenhuizen. Dergelijke schaalvoordelen zijn wellicht niet van toepassing op het Nederiandse project vanwege het beperktere karakter en/an. PFI is een betrekkelijk star model voor het aanbesteden van voorzieningen (in het Verenigd Koninkrijk wordt het met door de overheid ondersteunde contracten afgedekt). Indien het in Nederiand wordt ingevoerd zal dat in een risicovolle, onvoorspelbare en vrij fluctuerende marktomgeving gebeuren. Dit wordt verder versterkt door de snelheid van verandering in de zorgveriening. Onder deze omstandigheden zou het ontbreken van een door de overheid ondersteund vangnet kunnen betekenen dat een banksector die voorheen positief tegenover de risico's stond (tenminste in de gezondheidszorg) een negatieve houding aanneemt. De kosten van het aantrekken van vreemd vermogen zouden buitensporig hoog kunnen zijn en/of de markt van de private sector vindt de nieuwe bedrijfstak voor de bouw in de gezondheidszorg misschien het risico niet waard.
35
4.6 Conclusie AI met al is de vertaling van PPS naar de wereld van de gezondheidszorg geen onverdeeld succes gebleken. De volgende factoren hebben tot problemen geleid: • • • • • •
Een zwaar leerproces. Gebrek aan voorbereiding bij de zorginstellingen en hun informatiesystemen. Te weinig inzicht in de complexiteit van de gezondheidszorg bij veel PPS-bedrijven in een PFIwereld vooral geleid door bouwbedrijven. Complexe en starre transacties. Teveel nadruk op gunstige kosten - baten verhouding ten koste van verbeterde patiëntenzorg, en Een venwachtingsniveau ten aanzien van het veranderingsmanagement dat niet op feiten gebaseerd lijkt te zijn.
Veel van deze factoren zijn misschien slechts tijdelijk geweest, maar de grote aandacht die altijd op hervormingen in de gezondheidszorg is gericht, hebben ervoor gezorgd dat veel overheden hun beleid weer snel hebben herzien. Dit wordt wellicht aangetoond door: • •
Voorstellen van het Britse Ministerie van Financiën met betrekking tot veranderingen in de PFIstructuren, en het veranderende karakter van PPS in Australië.
De kritieke factor blijft echter het conflict tussen een complex en langdurig aanbestedingssysteem op basis van contracten en de onvoorspelbare en snel veranderende zorgsector waar flexibiliteit de allerbelangrijkste vereiste is. Om een in deze analyse eerder aangehaalde opmerking nog eens te herhalen: Er is geen model dat het beste is, wel één die het beste past. Het is een paradox dat Nederiand wellicht nadenkt over een PPS-model van het type - PFI op het moment dat er juist meer diversiteit wordt gestimuleerd in het Verenigd Koninkrijk - voorheen een PFIbolwerk.
36
Literatuurlijst
1.
Value for Money Drivers in the Private Finance Initiative, Arthur Anderson and Enterprise LSE, January 2000 2. Hospital Services Report, December 2003,Victoria Health, Victoria, Australia 3. Healing our Hospitals ,a report on hospital funding. Parliament of Australia Senate 2000 (submissions updated 2003) 4. PFI Construction Performance, February 2003, National Audit Office 5. Meeting the Investment Challenge, HM Treasury July 2003
37
