College bouw ziekenhuisvoorzieningen

College bouw ziekenhuisvoorzieningen Postbus 3056 3502 GB Utrecht T (030) 298 31 00 F (030) 298 32 99

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG

Datum

Betreft

28 mei 2001

Kenmerk

Z01001

Uw brief van

Afdeling

Planontwikkeling

Uw kenmerk

Signaleringsrapport inzake inzake intramurale voorzieningen voor Sterk Gedragsgestoorde Licht Verstandelijk Gehandicapten (SGLVG)

Het Bouwcollege heeft onderzoek gedaan naar de benodigde (intramurale) voorzieningen voor Sterk Gedragsgestoorde Licht Verstandelijk Gehandicapten (SGVLG). Het betreft licht verstandelijk gehandicapte en zwakbegaafde mensen met een IQ van 50 tot 90 en met dusdanig ernstig probleemgedrag, dat elke vorm van opvang en behandeling in het reguliere zorgcircuit stukgelopen is. Diverse signalen, zoals het grote aantal bouwinitiatieven dat betrekking heeft op voorzieningen voor gedragsgestoorde cliënten en de extra middelen die de overheid reserveert voor zorg voor specifieke doelgroepen, wijzen op een toegenomen aandacht voor verstandelijk gehandicapten met (ernstige) gedragsproblematiek en vormden de aanleiding voor het onderzoek. Ten aanzien van de hoofddoelstelling van het onderzoek, inzicht krijgen in de behoefte aan (intramurale) voorzieningen voor SGLVG, zijn de voornaamste conclusies de volgende. Bij de SGLVGbehandelcentra bestaat een evidente behoefte aan meer mogelijkheden voor ambulante en deeltijdbehandeling alsmede crisisopvang, ter ondersteuning van het voor- en natraject van de klinische behandeling. Er is, met inachtneming van de te verwachten toekomstige in- en uitstroom, bij de vijf SGLVG-behandelcentra in Nederland voldoende capaciteit voor klinische behandeling. Er zijn onvoldoende verblijfplaatsen beschikbaar. Het tot nu toe gehanteerde beleidsmatige uitgangspunt dat SGLVG-verblijfplaatsen alleen kunnen worden gerealiseerd binnen de bestaande intramurale capaciteit is niet te handhaven. Verblijfplaatsen moeten eveneens kunnen worden gerealiseerd door uitbreiding van instellingscapaciteit. Een optimale afstemming en samenwerking tussen het behandelcentrum en de aanbieders van vervolgopvang, alsmede bereidheid en deskundigheid van de organisatie en het personeel in de woonomgeving, zijn bij de realisatie van verblijfplaatsen minstens zo belangrijk als het zonder meer inzetten van extra personeel of bijzondere bouwkundige voorzieningen.

Bezoekadres Cbz/nr ut500

Churchilllaan 11 3527 GV Utrecht

Signaleringsrapport intramurale voorzieningen voor SGLVG

Voor de verdere inhoud wordt verwezen naar het eindrapport zelf, dat u bijgaand aantreft.

Hoogachtend, de algemeen secretaris,

de voorzitter,

mr. T. Vroon

H.A. de Boer

Cbz/nr ut500

2

SIGNALERINGSRAPPORT inzake

INTRAMURALE VOORZIENINGEN VOOR STERK GEDRAGSGESTOORDE LICHT VERSTANDELIJK GEHANDICAPTEN (SGLVG)

Uitgebracht

aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Vastgesteld

door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen op 28 mei 2001

Voorbereid

door de Werkcommissie Gehandicaptenzorg


INHOUDSOPGAVE

Samenvatting

I

1. Inleiding

1

2. Beleidskader en recente ontwikkelingen

3

3. Doelgroep, indicatiestelling en zorgtraject

9

4. Behoefte

17

5. Bouwkundige en financiële aspecten

22

6. Conclusies en aanbevelingen

27

Literatuur

30

Bijlage 1: Capaciteiten voor SGLVG

31

Cbz/nr ut500.doc


SAMENVATTING Inleiding Het Bouwcollege heeft onderzoek gedaan naar de benodigde (intramurale) voorzieningen voor Sterk Gedragsgestoorde Licht Verstandelijk Gehandicapten (SGVLG). Het betreft licht verstandelijk gehandicapte en zwakbegaafde mensen met een IQ van 50 tot 90 en met dusdanig ernstig probleemgedrag, dat elke vorm van opvang en behandeling in het reguliere zorgcircuit stukgelopen is. Deze doelgroep is als gevolg van de splitsing van de psychiatrie en de gehandicaptenzorg tussen wal en schip geraakt. Vanwege de combinatie van gedragsproblematiek en verstandelijke handicaps konden noch de psychiatrische instellingen, noch de instellingen voor verstandelijk gehandicapten, adequate opvang en behandeling bieden. Ter oplossing van dit probleem zijn in Nederland vanaf 1988 in totaal 184 klinische behandelplaatsen en programma's voor ambulante en deeltijdbehandeling beschikbaar gekomen in vijf specifieke SGLVG-behandelcentra. Daarnaast zijn sinds 1998 bij algemene instellingen voor verstandelijk gehandicapten ruim 300 SGLVG-verblijfplaatsen gecreëerd voor uitbehandelde cliënten met blijvend ernstige gedragsproblemen. Het overheidsbeleid was tot nu toe gericht op handhaving van de klinische capaciteit van de behandelcentra, extra aandacht voor de ambulante en deeltijdbehandeling en uitbreiding van de capaciteit voor SGLVG-verblijfplaatsen ten koste van reguliere intramurale instellingsplaatsen (dus binnen de bestaande instellingscapaciteiten). Diverse signalen in de afgelopen jaren vormden de aanleiding voor het onderzoek, zoals het grote aantal bouwinitiatieven dat betrekking heeft op voorzieningen voor gedragsgestoorde cliënten en de extra middelen die de overheid reserveert voor zorg voor specifieke doelgroepen. Doelgroep en indicatiestelling Uit het onderzoek is gebleken dat een scherp profiel en een betrouwbare inschatting van het totale aantal Sterk Gedragsgestoorde Licht Verstandelijk Gehandicapten (onder te verdelen in een doelgroep voor SGLVG-behandeling en een doelgroep voor SGLVG-verblijf) nog steeds niet te geven is. Dit probleem bestaat al sinds 1980. Oorzaken hiervoor zijn de diversiteit aan gedragsstoornissen, het gebrek aan objectief meetbare criteria hiervoor, onvoldoende registratie van gegevens en een onvoldoende eenduidige, objectieve en onafhankelijke indicatiestelling. Dat laatste geldt met name voor de SGLVG-verblijffunctie. De indicatiestelling voor de gehele sector gehandicaptenzorg wordt momenteel geïntegreerd in LCIGteams en zal per 1 januari 2002 worden overgedragen aan de in diverse gebieden reeds functionerende Regionale Indicatie Organen (RIO’s). Deze integratie zal leiden tot één voordeur voor de totale gehandicaptenzorg. Een voordeel van integrale indicatiestelling zou kunnen zijn dat (op termijn) een duidelijker en meer uniform onderscheid tussen de diverse niveaus van gedragsproblematiek, van 'licht gedragsgestoord‘ tot en met 'SGLVG' mogelijk wordt. Voorwaarden hiervoor zijn dat de expertise van de huidige SGLVG-indicatiecommissies in de nieuwe organisatie van de indicatiestelling behouden blijft en optimaal benut wordt, en dat een betere registratie gerealiseerd wordt. De invulling van de eerste voorwaarde zou bij de lopende integratie van de indicatiestelling door het LCIG en de indicatiecommissies moeten worden uitgewerkt. Een betere registratie is tevens noodzakelijk om ontwikkelingen in de omvang en samenstelling van de doelgroep inzichtelijk te maken.

I


Samenwerking en trajectvorming Een vroegtijdige onderkenning en behandeling van gedragsproblematiek zou in veel gevallen kunnen voorkomen dat het überhaupt tot een indicatie voor SGLVG-behandeling komt. Dit zou in organisatorische zin mogelijk kunnen worden door een betere samenwerking en trajectvorming tussen de SGLVG-behandelcentra en instanties in het voortraject (MFC, LVG-achtervang, GGZ, RIAGG, CAD, SPD, algemene instellingen voor verstandelijk gehandicapten, Bureaus Jeugdzorg, Reclassering en Justitie). In het traject na een SGLVG-behandeling zou zowel de cliënt als diens omgeving gebaat zijn bij voldoende en deskundige begeleiding. De behandelresultaten zouden in dat geval beter behouden blijven. Een optimale samenwerking met en begeleiding vanuit de behandelcentra zou hieraan kunnen bijdragen. Om deze samenwerking en trajectvorming te bevorderen, en om betere vroegtijdige zorg en nazorg te kunnen bieden, zijn meer mogelijkheden nodig voor ambulante en deeltijdbehandeling, alsmede voor crisisopvang. De behandelcentra moeten in de gelegenheid worden gesteld hiertoe zo nodig bouwkundige voorzieningen te treffen voor ambulante en deeltijdbehandeling, alsmede voor crisisopvang van nog niet opgenomen of uitbehandelde SGLVG-cliënten en hun omgeving/begeleiders. De SGLVG-behandelfunctie Bij de SGLVG-behandelcentra worden cliënten met zeer ernstige gedragsstoornissen behandeld met de bedoeling de gedragsproblematiek op te lossen dan wel hanteerbaar te maken. De behandeling duurt maximaal drie jaar. Daarna stroomt de cliënt uit, hetzij bijvoorbeeld naar de plaats van herkomst na een succesvolle behandeling, hetzij naar een SGLVG-verblijfplaats bij blijvende restproblematiek. Op basis van de praktijkervaringen van de behandelcentra wordt verwacht dat de totale omvang van de doelgroep voor SGLVG-behandeling in de toekomst zal groeien als gevolg van de volgende factoren: de toenemende intolerantie en individualisering in de maatschappij, gewijzigde opvattingen over opvoeding, een groei van het aantal allochtonen, een groei van het aantal vrouwen binnen de doelgroep en de gevolgen van het toenemend aantal in leven gehouden te vroeg geborenen (couveusekinderen). Deze verwachting is overigens vooralsnog niet onderbouwd met (wetenschappelijk) onderzoek. Inmiddels zijn en worden echter diverse maatregelen getroffen die binnen afzienbare termijn moeten leiden tot een verminderde instroom in de SGLVG-behandelcentra. Met name wordt gedoeld op de opzet van multifunctionele centra voor verstandelijk gehandicapte jongeren met psychiatrische stoornissen (MFC's), achtervangeenheden in regionale instellingen voor licht verstandelijk gehandicapte jongeren (LVG-achtervangeenheden) en voorzieningen voor forensische gehandicaptenzorg (FVG). Als gevolg van het groeiende aantal SGLVG-verblijfplaatsen zal bovendien de uitstroom uit de behandelcentra worden bevorderd. Met inachtneming van deze effecten kan gesteld worden dat de huidige klinische behandelcapaciteit voor SGLVG van 184 plaatsen in Nederland voldoende is. De SGLVG-verblijffunctie Bij de doelgroep voor SGLVG-verblijf gaat het om mensen met aanhoudend (zeer) ernstige gedragsproblematiek en een blijvende behoefte aan extra begeleiding, al dan niet in een specifieke woonomgeving. De groep bestaat uit cliënten die nu en in de toekomst uitstromen uit een SGLVGbehandelcentrum, cliënten die vanwege het ontbreken van behandelperspectief nooit in een behandelcentrum zijn/worden opgenomen, in het verleden uitbehandelde cliënten die vanwege het ontbreken van SGLVG-verblijfplaatsen in (vaak meerdere) ongeschikte vervolgsituaties zijn terechtgekomen en cliënten onder ‘het oud chronisch bestand’ in instellingen voor geestelijke

II


gezondheidszorg, die daar in de ‘pre-SGLVG-periode’ zijn opgenomen. Aangezien SGLVGverblijfplaatsen pas bestaan sinds 1998 is onduidelijk hoeveel in het verleden uitbehandelde of niet behandelde SGLVG-verblijfcliënten er zijn en waar ze nu verblijven. Een voorzichtige inschatting is dat het totale aantal verblijfcliënten op dit moment tussen de 800 en 1.100 zal liggen. Zodra een officiële indicatiestelling voor SGLVG-verblijfplaatsen door LCIG-teams/RIO’s is geregeld, zou met een eenmalige ‘inhaalslag’ de omvang kunnen worden bepaald van het aantal bestaande SGLVG-verblijfcliënten met een ongeschikte verblijfplaats. Vanaf dat moment zal de totale doelgroep voor SGLVG-verblijf beter inzichtelijk zijn, aangezien de omvang alleen nog wordt beïnvloed door de instroom van uitbehandelde en niet behandelbare cliënten, alsmede door de uitstroom van voldoende gestabiliseerde cliënten en het wegvallen van overleden cliënten. Vanwege het ontbreken van een formele indicatiestelling is een zogenaamde begripsinflatie van de SGLVG-verblijffunctie ontstaan: de exploitatietoeslag waarmee reguliere intramurale plaatsen worden omgevormd tot SGLVG-verblijfplaatsen, wordt tevens aangevraagd en toegekend ter financiering van zorg voor cliënten met andere ernstige problematiek, onder andere Sterk Gedragsgestoorde Ernstig Verstandelijk Gehandicapten (de SGEVG-doelgroep). Een oorzaak van dit ‘oneigenlijk’ gebruik lijkt het ontbreken van een voldoende gedifferentieerde tariefstructuur om extra middelen voor specifieke zorgvragen te verkrijgen. De aanstaande invoering van de bekostigingssystematiek naar zorgzwaarte in de gehandicaptenzorg kan een belangrijk hulpmiddel vormen bij het beteugelen van dit ‘oneigenlijk’ gebruik. Overigens blijkt uit dit verschijnsel het belang van extra aandacht voor de (SG)EVG-doelgroep. Het totale aantal SGLVG-verblijfplaatsen dat voor de daadwerkelijke doelgroep wordt ingezet is niet goed aan te geven, als gevolg van de genoemde onduidelijkheden rond de indicatiestelling en het ‘oneigenlijk’ gebruik van verblijftoeslagen. Wel is duidelijk dat er onvoldoende intramurale SGLVGverblijfplaatsen zijn. Vanwege dit tekort zou het beleidsuitgangspunt van het departement dat SGLVGverblijfplaatsen slechts gerealiseerd kunnen worden door omzetting van bestaande reguliere instellingsplaatsen, moeten worden bijgesteld in die zin, dat verblijfplaatsen eveneens kunnen worden gerealiseerd door uitbreiding van instellingscapaciteit. Gevolgen voor huisvesting en bekostiging Voor de gewenste uitbreiding van ambulante en deeltijdbehandeling zal behoefte bestaan aan extra ruimten als spreek-/behandelkamers, ruimte voor overleg en administratie en dagbestedingsruimte. Voor meer mogelijkheden voor crisisopvang kunnen extra zit-/slaapkamers met eigen sanitair nodig zijn. Bij de SGLVG-verblijfcliënten is de meest geschikte woonomgeving in termen van inzet van extra personeel of specifieke bouwkundige voorzieningen zo divers, dat per cliënt de beste voorwaarden voor een goede vervolgopvang bepaald moet worden. Het voor SGLVG-verblijf indicerende LCIG-team of RIO zou, zo mogelijk op aangeven van het behandelcentrum, per verblijfcliënt moeten bepalen welke personele of bouwkundige voorzieningen hiervoor getroffen moeten worden. Daarbij kan voor specifieke bouwkundige voorzieningen voor SGLVG-verblijf gedacht worden aan appartementen (een zit/slaapkamer of een zit- en slaapkamer met eigen sanitair en, in bepaalde gevallen, een keukenblok) voor individuele bewoning, al dan niet gelieerd aan een groepswoning. In een aantal gevallen zal een verzwaarde bouwkundige uitvoering nodig zijn. Ook kunnen in voorkomende gevallen voorzieningen nodig zijn voor video- of akoestische bewaking en voor centrale ontgrendeling van deuren. Overigens zijn bij de realisatie van verblijfplaatsen de eerder genoemde optimale afstemming en samenwerking tussen het behandelcentrum en de aanbieders van vervolgopvang, alsmede bereidheid en deskundigheid van de organisatie en het personeel in de woonomgeving, minstens zo belangrijk als het zonder meer inzetten van extra personeel of bijzondere bouwkundige voorzieningen.

III


Om bestaande en nieuwe bouwkundige voorzieningen voor SGLVG-behandeling en –verblijf optimaal af te stemmen op hun functie, behoeven de huidige bouwkundig-functionele en financiële beoordelingskaders actualisatie en completering op basis van de ervaringen in de praktijk. De beoordelingskaders zullen in het kader van de actualisatie en completering van de bouwmaatstaven voor gehandicaptenzorg nader worden uitgewerkt. Deze actualisatie zal in de loop van 2001 door het Bouwcollege ter hand worden genomen.

IV


1.

INLEIDING

1.1

Algemeen

De doelgroep Sterk Gedragsgestoorde Licht Verstandelijk Gehandicapten (SGVLG) heeft zich met name gemanifesteerd sinds de splitsing van de psychiatrie en de geestelijk gehandicaptenzorg. Als gevolg van deze splitsing dreigde de doelgroep tussen wal en schip te raken. Vanwege de combinatie van gedragsproblematiek en verstandelijke handicaps konden noch de psychiatrische instellingen, noch de instellingen voor geestelijk gehandicapten, adequate opvang en behandeling bieden. Als eerste oplossing werden in 1988 door de overheid vijf instellingen aangewezen en gefinancierd voor de behandeling van SGLVG-cliënten. Vanwege een gebrek aan uitplaatsingsmogelijkheden en vervolgopvang voor uitbehandelde cliënten met blijvende rest-problematiek, slibden de behandelcentra dicht. In reactie daarop en naar aanleiding van twee succesvolle experimenten, werd van overheidswege in 1997 ingestemd met het creëren en financieren van verblijfplaatsen SGLVG. Tevens wees de overheid op de noodzaak van versterking van functies als ambulante en deeltijdbehandeling, enerzijds ter versterking van 'de voordeur', anderzijds ter ondersteuning van de nazorg aan uitbehandelde cliënten, 'de achterdeur'. In beide gevallen zijn deze functies gericht op het ontlasten van de vijf behandelcentra door het voorkomen, uitstellen of verkorten van (her)opnames. In de huidige situatie is het overheidsbeleid gericht op handhaving (dus afbouw noch uitbreiding) van de klinische capaciteit van de behandelcentra, uitbreiding van de capaciteit voor SGLVG-verblijfplaatsen ten koste van reguliere intramurale instellingsplaatsen (dus binnen de bestaande instellingscapaciteiten) en extra aandacht voor ambulante en deeltijdbehandelingsfuncties. Het Bouwcollege sloot bij zijn advisering tot nu toe aan bij dit beleid, maar inmiddels zijn er aanleidingen om deze advieslijn opnieuw tegen het licht te houden, hetgeen in het onderhavige rapport gebeurt.

1.2

Aanleiding tot het signaleringsrapport

Gedurende de afgelopen jaren zijn aan het Bouwcollege diverse initiatieven ter advisering voorgelegd die betrekking hadden op uitbreiding van de capaciteit voor SGLVG-behandeling en –verblijf. Het beleid volgend, is tot 1998 over de meeste uitbreidingen negatief geadviseerd. Mogelijk duidt het aantal gevraagde uitbreidingsplaatsen echter op een grotere behoefte dan waarvan tot nu toe werd uitgegaan. Verder valt op, dat in aan het Bouwcollege voorgelegde bouwinitiatieven bij doelgroepomschrijvingen veelvuldig en in toenemende mate termen voorkomen als 'gedragsproblematiek', 'gedragsstoornissen' en 'SGLVG'. Dit kan duiden op bijvoorbeeld een tekort aan capaciteit voor de bestaande groep SGLVGcliënten, maar ook op een groei van de omvang en/of de ernst van de problematiek van de doelgroep, of op 'inflatie' van de genoemde begrippen. Andere aanleidingen om onderzoek te doen naar de behoefte aan capaciteit voor SGLVG-behandeling en verblijf zijn jurisprudentie waarbij een algemene instelling voor verstandelijk gehandicapten extra exploitatietoeslagen voor SGLVG-verblijfplaatsen heeft afgedwongen, extra middelen die VWS heeft uitgetrokken voor specifieke functies en andere manieren (via de hardheidsclausule bij PGB- en PVBtoekenning) waarop getracht wordt extra zorg te realiseren voor cliënten met ernstige problematiek, bijvoorbeeld cliënten uit de SGLVG-doelgroep.

1


1.3

Doel, opzet en uitvoering signaleringsrapport

Doel Het signaleringsrapport heeft tot doel een zodanig inzicht te krijgen in de SGLVG-problematiek, dat bepaald kan worden hoeveel capaciteit en in welke vorm op landelijk niveau beschikbaar zou moeten komen om adequaat aan de zorgvraag te kunnen beantwoorden. Daartoe is een duidelijke doelgroepomschrijving nodig, alsmede inzicht in de indicatiestelling. Het is noodzakelijk te weten wanneer we spreken over een zodanige gedragsproblematiek bij licht verstandelijk gehandicapten, dat specifieke zorg nodig is die maatregelen rechtvaardigt als extra personele middelen en (eventueel) extra bouwkundige voorzieningen. Hierbij verdient tevens aandacht de afbakening ten opzichte van doelgroepen als sterk gedragsgestoorde ernstig verstandelijk gehandicapten (SGEVG) en forensisch verstandelijk gehandicapten (FVG) en voorzieningen als multifunctionele centra voor licht verstandelijk gehandicapte jongeren met psychiatrische stoornissen (MFC's) en achtervangeenheden bij instellingen voor licht verstandelijk gehandicapte jongeren (LVGachtervang). Opzet Na de onderhavige inleiding zal hoofdstuk 2 beginnen met een bondige beschrijving van ontwikkelingen uit het verleden die hebben geleid tot de huidige situatie rond de SGLVG-doelgroep. In hoofdstuk 3 komen aspecten aan de orde als de doelgroepomschrijving, de indicatiestelling, het zorgtraject, gegevens over wacht- en behandeltijden, doorstroming etc. In hoofdstuk 4 zal worden ingegaan op de eventuele specifieke (intramurale) SGLVG-voorzieningen die nodig zijn. Vervolgens zal aandacht worden besteed aan de bouwkundige en financiële aspecten van de eventueel te realiseren voorzieningen in hoofdstuk 5. Tenslotte zullen in hoofdstuk 6 conclusies worden getrokken en aanbevelingen worden gedaan. Uitvoering Het bureau van het Bouwcollege heeft de signaleringsrapport voorbereid, waarbij gebruik gemaakt is van diverse onderzoeksrapporten van, of in opdracht van, instellingen en organisaties als VGN, NZi, NcGv, Inspectie etc., beleidsdocumenten van VWS en adviezen en nota's van het College voor ziekenhuisvoorzieningen c.q. het Bouwcollege. Tevens zijn twee SGLVG-behandelcentra en enkele algemene instellingen voor verstandelijk gehandicapten met SGLVG-verblijfcliënten bezocht en zijn gesprekken gevoerd met deskundigen en belanghebbenden. In de vergaderingen van 7 maart en 18 april 2001 van de Werkcommissie Gehandicaptenzorg van het Bouwcollege heeft het signaleringsrapport ter behandeling voorgelegen.

2


2.

BELEIDSKADER EN RECENTE ONTWIKKELINGEN

2.1

Geschiedenis

De specifieke aandacht voor gedragsproblemen bij licht verstandelijk gehandicapten dateert voor zover bekend van 1980, toen de Nationale Ziekenhuis Raad (NZR) de notitie "gedragsgestoorde zwakzinnigen van hogere niveaus" uitbracht aan de hoofdinspectie. Hieronder volgt een globale opsomming van de ontwikkelingen in de SGLVG-zorg sindsdien, geschreven vanuit de invalshoek van dit rapport, dus gericht op de organisatie van de zorg en de behoefte aan voorzieningen. In 1982 kwam de discussie rond de doelgroep echt op gang, met het verschijnen van het rapport "Over de opvang van sterk gedragsgestoorde geestelijk gehandicapten", dat de 'Commissie Hoeing' in opdracht van de hoofdinspectie uitbracht. In reactie op dit rapport wees het Ministerie van WVC in de notitie "structurering van de zorg voor sterk gedragsgestoorde licht geestelijk gehandicapten" in 1988 vijf instellingen aan die zich speciaal met de behandelfunctie voor deze doelgroep zouden gaan bezighouden. Daarvoor werden ook extra financiële middelen beschikbaar gesteld. De instellingen, waarvan er vier reeds ervaring hadden opgedaan met de doelgroep, waren Hoeve Boschoord te Boschoord, Eefdese Tehuizen te Eefde, afdeling Wier van de Willem Arntszhoeve (tegenwoordig Altrecht) te Den Dolder, Hooge Burch (tegenwoordig De Bruggen) te Zwammerdam en Nieuw Spraeland (tegenwoordig De Wendel) te Oostrum. In 1991 verscheen het "Eindrapport van de Begeleidingscommissie sterk gedragsgestoorde licht geestelijk gehandicapten" van de 'Commissie Van den Muijsenbergh', waarin het functioneren van de behandelinstellingen werd geëvalueerd en waarin aanbevelingen werden gedaan voor de verdere ontwikkeling van de zorg voor de doelgroep. Met name pleitte de commissie voor trajectvorming: "de ontwikkeling van een samenhangend hulpaanbod ……. vanaf het moment van de probleemsignalering tot en met het moment dat deze problemen hanteerbaar zijn". Cruciaal werd geacht een gezamenlijke verantwoordelijkheid van alle in aanmerking komende voorzieningen binnen een regio. Per supraregio (= het verzorgingsgebied van één behandelcentrum) zou een eenheid gevormd moeten worden met 24 behandelplaatsen, regionale steunpunten, een ambulant team en 24 plaatsen voor langdurig verblijf. Verder werd aandacht gevraagd voor deskundigheidsbevordering en wetenschappelijk onderzoek, onafhankelijke indicatiestelling en nauwkeurige registratie, voldoende financiële middelen, geschikte accommodaties en deskundig en geschikt personeel. Met "Een blik in de spiegel" werd in 1997 opnieuw een onderzoek gepresenteerd naar het functioneren van de vijf SGLVG-behandelcentra. Geconcludeerd werd dat ze een belangrijke bijdrage leveren aan de behandeling en hulpverlening aan cliënten uit de doelgroep en dat de behandelresultaten beter zijn naarmate de problematiek ernstiger is. Bevestigd werd dat veelal sprake is van restproblematiek. Met name de wachttijden, de doorstroming, de nazorg en de afstemming tussen de behandelcentra en de aanbieders van vervolgopvang werden als knelpunt ervaren. Volgens het onderzoek kwamen trajectvorming, een goede registratie en onderzoek (reeds door Van den Muijsenbergh aanbevolen) onvoldoende van de grond. Onder meer werden de volgende aanbevelingen (andermaal) gedaan: aan de instroomkant ambulante, deeltijd- en poliklinische behandeling (ook voor niet-geïndiceerden) uitbouwen, aan de uitstroomkant meer en een grote diversiteit aan verblijfplaatsen ontwikkelen. In 1990 stelde het ministerie tevens vijf consulententeams in voor mensen met een verstandelijke handicap (alle niveaus) en ernstig probleemgedrag. Deze teams zouden behandelsituaties moeten analyseren, behandelteams in instellingen moeten adviseren en coachen en extra middelen ten

3


behoeve van extra personeel kunnen inzetten, dit alles in de vorm van een tijdelijk, persoonsgebonden, zogeheten bijzonder zorgplan. Uit de in opdracht van het ministerie uitgevoerde evaluatie "Consulententeams voor mensen met een verstandelijke handicap en ernstig probleemgedrag" (mei 1997) bleek dat de teams een niet meer weg te denken bijdrage leveren aan de zorg voor mensen uit de doelgroep. De teams worden in toenemende mate ingeschakeld, zowel in het intramurale als in het semimurale circuit en in een steeds grotere variatie aan leefsituaties en zorgvormen. Aangezien de bijzondere zorgplannen steeds van tijdelijke aard zijn wordt in de evaluatie aanbevolen langdurige intensieve zorg beschikbaar te stellen als vervolg op deze bijzondere zorgplannen, teneinde de bij cliënten bereikte resultaten te behouden. In "Uit de kou?" (januari 1997) van de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland werd geconstateerd dat in Nederland circa 760 mensen met een lichte verstandelijke handicap aanhoudend zeer tot extreem ernstig probleemgedrag vertonen. Voor deze groep zouden (de reeds door Van den Muijsenbergh aanbevolen) SGLVG-verblijfplaatsen gecreëerd moeten worden. Op basis van de resultaten van in 1995 gestarte en in 1997 door het NZi in "Een nieuwe kans" geëvalueerde experimenten bij twee instellingen, Eefdese Tehuizen te Eefde en Eckartdal te Eindhoven, stelde de staatssecretaris in 1998 extra middelen beschikbaar voor het realiseren van de nieuwe verblijffunctie voor SGLVG. Onder een verblijfplaats wordt verstaan een woonomgeving met gestructureerde begeleiding, bedoeld voor uitbehandelde SGLVG-cliënten met restproblematiek. Bij de realisatie van verblijfplaatsen zou nadrukkelijk geen sprake zijn van uitbreiding van de instellingscapaciteit, maar van een toeslag op het exploitatiebudget voor bestaande reguliere instellingsplaatsen. Over de concrete invulling en spreiding van de verblijfplaatsen deed de staatssecretaris geen nadere uitspraken. Voor zover bekend zijn na 1997 geen nieuwe onderzoeken verschenen over de organisatie van de zorg en (intramurale) voorzieningen voor SGLVG. Hierna wordt kort weergegeven hoe op dit moment formeel het overheidsbeleid ten aanzien van SGLVG er uit ziet en welke consequenties dat heeft voor de adviespraktijk van het Bouwcollege.

2.2

Huidige beleid en adviespraktijk

Beleid Het huidige beleid van het ministerie voor de opvang van sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk gehandicapten is voornamelijk op basis van de volgende nota's en kamerstukken weer te geven: "Structurering van de zorg voor sterk gedragsgestoorde licht geestelijk gehandicapten" (in reactie op het rapport van de 'Commissie Hoeing'); Tweede Kamer 1987-1988, 20480, nrs. 1 en 2 Eindrapport van de begeleidingscommissie sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk gehandicapten; Commissie Van den Muijsenbergh, 1991 "Ernstig probleemgedrag bij verstandelijk gehandicapten"; Tweede Kamer 1992-1993, 20931, nr. 22 "Landelijk Sectoraal Beleidstoetsingskader Gehandicaptenzorg" (beleidstoetsingskader), Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 25 maart 1996 Lijst van vragen aan en antwoorden van de staatssecretaris d.d. 18 november 1997, Tweede Kamer 1997-1998, 24170, nr. 30.

4


In de eerstgenoemde nota werden de vijf behandelcentra aangewezen, met elk een deel van Nederland als verzorgingsgebied voor de SGLVG-functie. De aldus gecreëerde supraregio's zijn sindsdien het uitgangspunt voor de planning en organisatie van de SGLVG-zorg: Groningen, Friesland, Drenthe (behandelcentrum Hoeve Boschoord, 48 plaatsen) Overijssel, Gelderland (behandelcentrum Eefdese Tehuizen, 24 plaatsen) Utrecht, Flevoland, Noord-Holland (behandelcentrum afdeling Wier van Altrecht, 24 plaatsen) Zuid-Holland, Zeeland (behandelcentrum De Bruggen, 24 plaatsen) Noord-Brabant, Limburg (behandelcentrum De Wendel, 48 plaatsen) Afdeling Wier ressorteert onder Altrecht, dat een toelating heeft als algemeen psychiatrisch ziekenhuis, de andere vier behandelcentra vormen onderdeel van een algemene instelling voor verstandelijk gehandicapten. Hoeve Boschoord is uitsluitend een behandelinstelling en heeft tevens een toelating voor de behandeling van TBS-cliënten; de woon-/verblijffunctie wordt daar dus niet uitgeoefend. Sinds 1 januari 1995 zijn aanvullend 16 plaatsen voor de behandeling van SGLVG gespecificeerd in de erkenning van Delta Psychiatrisch Ziekenhuis te Poortugaal. Sinds 1998 worden de 16 plaatsen daadwerkelijk voor behandeling van SGLVG-cliënten ingezet, waarbij intensief wordt samengewerkt met het behandelcentrum van De Bruggen te Zwammerdam. Dit betekent dat formeel gezien sinds 1 januari 1995, en praktisch gezien sinds 1998 voor de surparegio Zuid-Holland en Zeeland 40 SGLVGbehandelplaatsen beschikbaar zijn. Ten aanzien van de klinische behandelfunctie geldt sinds jaar en dag een ongewijzigd beleid, dat uitgaat van handhaving, dat wil zeggen afbouw noch uitbreiding, van de bestaande capaciteit. Dit uitgangspunt is in het beleidstoetsingskader uit 1996 bevestigd. In het beleidstoetsingskader wordt ook het probleem onderkend van de verstopping van de behandelcentra door het gebrek aan uitplaatsingsmogelijkheden voor uitbehandelde cliënten. Voor de oplossing wordt niet gesproken over uitbreiding van de behandelcapaciteit, maar wordt verwezen naar de experimenten met verblijfplaatsen. De toegelaten klinische capaciteit voor de reguliere behandelfunctie bedraagt dan ook nog steeds 184 plaatsen. Naast de klinische behandelfunctie worden deeltijdbehandeling en ambulante behandeling aangeboden. Naast de in 1990 door het ministerie ingestelde vijf consulententeams begonnen tegelijkertijd de behandelcentra met programma’s voor ambulante en deeltijdbehandeling. Deze vormen van behandeling waren gericht op het voorkomen of onderdrukken van crisissituaties in de thuissituatie of in de woonvoorziening van de SGLVG-cliënt en op het voorkomen, uitstellen of bekorten van opname in een behandelcentrum. In "Ernstig probleemgedrag bij verstandelijk gehandicapten" is als aanbeveling opgenomen bevordering van ambulante hulp en deeltijdbehandeling, met de toezegging van overheidswege dat gezocht zal worden naar extra financiële middelen hiervoor. Sindsdien zijn geen formele uitspraken gedaan over wijziging van dit beleid. Het ministerie heeft ingestemd met uitbreiding van de behandelcapaciteit bij Altrecht, afdeling Wier met 8 SGLVG-plaatsen voor deeltijdbehandeling, deels gesubstitueerd in ambulante behandeling (vergunning d.d. 14 november 1997) en met uitbreiding bij Hoeve Boschoord met 6 SGLVG-behandelplaatsen, eveneens voor substitutie in ambulante zorg (toelatingen d.d. 5 oktober 2000 en 23 januari 2001). Het beleid voor de verblijffunctie heeft voor het eerst vorm gekregen naar aanleiding van de evaluatie van de experimenten bij Eefdese Tehuizen en Eckartdal in 1997. In bovengenoemde lijst van vragen en antwoorden stelt de staatssecretaris voor 1998 een bedrag van ƒ 5,7 mln. beschikbaar voor verblijfplaatsen SGLVG. Daarmee zouden 59 nieuwe verblijfplaatsen kunnen worden toegekend; de

5


19 experimentele plaatsen worden daarenboven structureel gemaakt. Bij het realiseren van de nieuwe verblijfplaatsen is nadrukkelijk géén sprake van uitbreiding van de capaciteit, maar van een toeslag op bestaande reguliere plaatsen (van circa ƒ 73.000,--, prijspeil 1997, per plaats per jaar, op basis van berekeningen in “Uit de kou?”). De gedachte hierachter is dat de verblijffunctie gericht is op een doelgroep die ook nu reeds in het zorgcircuit opgevangen wordt, zodat omzetting van bestaande plaatsen meer in de rede ligt dan uitbreiding van het aantal plaatsen. In de op 19 december 1997 aan Hooge Burch (De Bruggen) te Zwammerdam afgegeven verklaring voor deconcentratie van capaciteit en herstructurering van de hoofdlocatie van deze instelling, herhaalt de staatssecretaris over de verblijffunctie SGLVG, dat deze niet door uitbreiding van capaciteit gerealiseerd zal worden. Ook wordt opgemerkt dat de met de voor 1998 beschikbare middelen te realiseren verblijfplaatsen gelijkmatig over het land c.q. de verzorgingsgebieden van de vijf SGLVGbehandelcentra moeten worden verdeeld. Sindsdien is door het ministerie en door het College voor Zorgverzekeringen een aantal (toeslagen voor) verblijfplaatsen toegekend, getuige de inmiddels in verklaringen of toelatingen van diverse instellingen opgenomen specificaties. Adviespraktijk Het College voor ziekenhuisvoorzieningen c.q. het Bouwcollege heeft in de adviespraktijk steeds zoveel mogelijk aangesloten bij het overheidsbeleid. Zo is in de afgelopen jaren diverse keren negatief geadviseerd over uitbreiding van de capaciteit voor zowel behandel- als verblijfplaatsen voor SGLVGcliënten. In enkele gevallen is positief geadviseerd over uitbreiding van capaciteit ten behoeve van SGLVGbehandeling. In deze gevallen werd, in overeenstemming met het overheidsbeleid dienaangaande, het bij de capaciteit behorende budget ingezet ten behoeve van deeltijd- en ambulante behandeling ter ontlasting van de voor- en achterdeur van de behandelcentra. Over de realisatie van verblijfplaatsen binnen de bestaande instellingscapaciteit, dus door omzetting van reguliere plaatsen, is sinds 1998 positief geadviseerd. Overigens heeft het Bouwcollege zich bij de advisering over verblijfplaatsen niet in eerste instantie laten leiden door de door het ministerie beschikbaar gestelde (extra) middelen voor deze functie, maar door de in “Uit de kou” (1997) geïnventariseerde behoefte van op landelijk niveau 760 plaatsen, op basis van inwoneraantallen evenwichtig te spreiden over de vijf SGLVG-supraregio’s.

2.2

Recente ontwikkelingen

Een aantal ontwikkelingen van de laatste jaren wijst in de richting van een toegenomen aandacht, zowel bij de overheid als bij zorgaanbieders, voor verstandelijk gehandicapten met (ernstige) gedragsproblematiek. Doelgroepomschrijvingen bij bouwinitiatieven Bij de bouwinitiatieven voor vervanging of uitbreiding van capaciteit in de gehandicaptenzorg die gedurende de afgelopen jaren aan het Bouwcollege ter advisering zijn voorgelegd is, afgaande op de door initiatiefnemers gegeven doelgroepomschrijvingen, veelvuldig en steeds vaker sprake van een doelgroep die grotendeels of geheel bestaat uit cliënten met gedragsproblematiek. Kwalificaties als 'gedragsgestoord', 'gedragsmoeilijk', 'onaangepast gedrag', '(zeer) ernstig gedragsgestoord' en dergelijke komen in bijna elke doelgroepomschrijving terug. In een aantal gevallen wordt daarbij de term

6


SGLVG opgevoerd, al dan niet met bijkomende consequenties voor de bouwkundige voorzieningen en de inzet van personele en financiële middelen. Het steeds toenemende gebruik van dergelijke kwalificaties kan zowel duiden op een tekort aan capaciteit voor de bestaande groep SGLVG-cliënten, als op een groei van de omvang van de doelgroep, op een verzwaring van de problematiek van de doelgroep of van de instellingszorg in het algemeen, of op 'inflatie' van de genoemde begrippen. Extra middelen Gedurende de afgelopen jaren heeft de minister diverse keren extra middelen uitgetrokken voor de aanpak van de gedragsproblematiek in de gehandicaptensector. Zo is voor 1998 het budget van de vijf consulententeams opgehoogd met totaal ƒ 6,5 mln., tot een totaal-budget van ƒ 43,6 mln. In 1999 kwam daar nog eens ƒ 5 mln. bij. Overigens werd daarbij aangetekend dat de consulententeams zich weer zouden moeten concentreren op hun oorspronkelijke taakopdracht, het vlottrekken van vastgelopen situaties. De verhouding tussen langlopende en kortdurende bijzondere zorgplannen is uit balans geraakt; circa 70% van de aanvragen heeft betrekking op verlenging van een bestaand bijzonder zorgplan (Zorgnota 2000). Verder waren voor 1998 nog de volgende extra middelen beschikbaar: ƒ 12,7 mln. voor de vijf behandelcentra, ƒ 8,5 mln. voor crisisinterventie, ƒ 1 mln. voor preventie en ƒ 5,3 mln. voor de introductie van SGLVG-verblijfplaatsen (JOZ 1999). Hardheidsclausule bij PGB/PVB Met de invoering van de persoonsgerichte bekostiging van zorg werd beoogd de keuzevrijheid van de cliënten te vergroten. Aanvankelijk bestond deze bekostiging alleen uit een Persoonsgebonden Budget (PGB), waarmee de cliënt zelf kan bepalen door wie de zorg verleend gaat worden. Het PGB wordt toegekend en vastgesteld door het Zorgkantoor, op basis van een indicatie door het Regionale Indicatie Orgaan (RIO). Het budget wordt voor de cliënt beheerd door de Sociale Verzekeringsbank. Indien een cliënt aantoonbaar behoefte heeft aan extra zorg in verband met extra ernstige problematiek of bijkomende handicaps, kan een beroep worden gedaan op de zogenaamde 'hardheidsclausule', waardoor extra middelen beschikbaar komen. Het zorgkantoor beslist hierover, vooralsnog op basis van onduidelijke en niet objectief meetbare criteria. In het kader van het Plan van aanpak Wachtlijsten in de gehandicaptenzorg is in deze sector inmiddels ook het Persoonsvolgend Budget (PVB) ingevoerd. De bedoeling en procedure zijn dezelfde als bij het PGB, met één wezenlijk verschil. Bij een PGB is de keuze van de zorgaanbieder volledig vrij. Met een PVB dient de zorg te worden ingekocht bij een toegelaten aanbieder, die vervolgens het cliëntgebonden PVB in zijn budget krijgt en beheert. Het PVB is met name bedoeld om ook bij instellingszorg de cliënt 'eigen baas' te laten blijven in die zin, dat concrete prijs/prestatie-afspraken worden gemaakt. Ook bij een PVB kan een beroep worden gedaan op de hardheidsclausule, om extra budget te verkrijgen in verband met een extra zorgbehoefte, bijvoorbeeld vanwege (zeer of extreem) ernstige gedragsproblematiek. Op die manier zouden instellingen met SGLVG-behandeling of –verblijf vergelijkbare functies kunnen realiseren. Nieuwe voorzieningen voor verwante doelgroepen Op 13 april 1999 verscheen het "Standpunt raakvlak LVG-jeugdigen met psychiatrische stoornissen" van het Ministerie van VWS. Als uitvloeisel van dit standpunt zullen in Nederland specifieke voorzieningen gerealiseerd worden voor licht verstandelijk gehandicapte jongeren (tot 20 jaar) met psychiatrische stoornissen. Het gaat om zogenaamde multifunctionele centra voor verstandelijk

7


gehandicapte jongeren met psychiatrische stoornissen (MFC’s) en achtervangvoorzieningen in regionale instellingen voor licht verstandelijk gehandicapte jongeren (LVG-achtervangeenheden). Er komen 11 MFC’s met elk 24 plaatsen, de capaciteit voor LVG-achtervang is niet nader bepaald. In opdracht van VWS heeft Prismant de behoefteraming voor capaciteit in MFC's geactualiseerd. In reactie hierop heeft de minister met schrijven d.d. 23 februari 2001 aan de Tweede Kamer impliciet bevestigd dat er geen aanleiding bestaat voor verdere uitbreiding van de klinische capaciteit boven de aanvankelijk becijferde 300 plaatsen. De behoefte aan extra opvang ligt vooral op het ambulante vlak, vanwege een vraag vanuit het speciaal onderwijs. Verder pleit de minister in dit schrijven voor bevordering van ambulantisering en flexibilisering van het zorgaanbod en wijst zij op het belang van een intersectorale aanpak. Op 21 februari 2001 verscheen het in opdracht van het Ministerie van VWS opgestelde “Beleidskader Forensische Verstandelijk Gehandicaptenzorg” van de gelijknamige stuurgroep, die was samengesteld uit onder meer vertegenwoordigers van de reclassering, de ministeries van VWS en Justitie en de SGLVG-behandelcentra. In het beleidskader wordt gepleit voor specifieke voorzieningen voor forensische gehandicaptenzorg (FVG), omdat deze doelgroep een gespecialiseerde aanpak vraagt. Deze delinquenten worden nu vaak opgenomen op SGLVG-behandelcentra hetgeen in toenemende mate leidt tot ontsporingen, omdat de cliënten de behandelvaardigheden van deze centra te boven gaan. Bovendien treedt een verdringingseffect op ten laste van de eigenlijke SGLVG-cliënten. Het ministerie moet nog een standpunt innemen over het beleidskader. Beleidsbrief "Gespecialiseerde zorgvragers" d.d. 4 december 2000 In deze beleidsbrief van de staatssecretaris wordt de Tweede Kamer geïnformeerd over de met de veldpartijen gemaakte afspraken over een aanpak om tot een fundamentele verbetering te komen van de zorgverlening aan bijzondere zorgvragers. Bijzondere zorgvragers zijn cliënten bij wie de gebruikelijke zorgsystematiek niet adequaat kan inspelen op de problemen, vanwege de interactie tussen de verschillende beperkingen en stoornissen. Daarmee behoren ook de SGLVG-behandelen verblijfcliënten tot de bijzondere zorgvragers. In grote lijnen komt de aanpak erop neer dat de gewenste verbeteringen tot stand moeten komen door een heroriëntatie op het zorgverleningsproces, deskundigheidsbevordering, het stimuleren van samenwerkingsverbanden en het realiseren van een adequate infrastructuur. De uitvoering van deze verbeteringen wordt in handen gelegd van de eerder genoemde vijf consulententeams, die zullen worden uitgebouwd naar regionale expertisecentra. Deze centra moeten een onafhankelijke rol vervullen en moeten geen vorm krijgen als fysieke centra, maar als organisatieverbanden en kennisnetwerken. De taak van de consulententeams wordt uitgebreid tot het samenbrengen van bestaande expertise rond diverse bijzondere zorgvragen, het toewijzen en uitvoeren van bijzondere zorgplannen en het geven van voorlichting, informatie en bijscholing rond bijzondere zorgvragen. De reeds gevormde samenwerkingsverbanden en specialistische behandelen expertisecentra blijven bestaan en helpen met hun deskundigheid mee aan de opbouw van de vijf expertisecentra. Aangezien de beoogde werkwijze bij de SGLVG-zorg reeds grotendeels wordt gevolgd (de consulententeams zijn destijds mede voor deze doelgroep opgezet, evenals de vijf specialistische behandelcentra en De Borg als overkoepelend samenwerkingsverband), zal de beleidsbrief naar verwachting geen ingrijpende gevolgen hebben voor de zorg voor de SGLVG-doelgroep.

8


3.

DOELGROEP, INDICATIESTELLING EN ZORGTRAJECT

3.1

Doelgroep

Omschrijving In rapporten van in het verleden uitgevoerde onderzoeken komt regelmatig naar voren dat, zoals Van den Muijsenbergh het verwoorde, “…een scherp profiel van de groep sterk gedragsgestoorde licht geestelijk gehandicapten niet te geven is.”. Op basis van de diverse geraadpleegde informatiebronnen (onderzoeken en deskundigen) kan wel een aantal duidelijk aanwijsbare of meetbare eigenschappen kenmerkend worden geacht voor de sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk gehandicapte: IQ tussen de 50 en 90, hetgeen impliceert dat om pragmatische redenen naast licht verstandelijk gehandicapten ook zwakbegaafden (IQ tussen 70 en 90) tot de doelgroep behoren leeftijd vanaf 18 jaar tot 55 jaar er is sprake van een hulpverleningsverleden CEP-score niveau 3 en 4 (Consensusprotocol Ernstig Probleemgedrag) gedragsstoornissen op onvoorspelbare momenten en wisselend in ernst en in duur De gedragsstoornissen kunnen zich uiten in een of meer van de volgende verschijnselen: ernstige lichamelijke agressie tegen personen ernstige verbale agressie ernstig destructief gedrag extreem manipulerend of claimend gedrag dwangmatig gedrag automutilant of suïcidaal gedrag zeer ontremde seksualiteit extreem teruggetrokken, angstig of vreemd gedrag verslaving crimineel gedrag onhanteerbaar zwerfgedrag onttrekken aan begeleiding De eerste associatie bij het begrip ‘gedragsgestoord’ wordt vaak gelegd met vormen van agressief gedrag, hetgeen ook de meest voorkomende gedragsstoornissen zijn (lichamelijke en verbale agressie en impuls/agressieregulatiestoornissen). Het is echter van belang te onderkennen dat ook teruggetrokken, angstig, ontwijkend of ander vreemd gedrag als stoornis kan worden betiteld. Bij de verblijfgroep gaat het om SGLVG-cliënten met aanhoudende gedragsproblematiek met een of meer van de bovengenoemde kenmerken die volgens de diverse uitgevoerde onderzoeken: uitbehandeld zijn in een behandelcentrum en blijvend behoefte hebben aan gestructureerde vervolgopvang met extra begeleiding, al dan niet in een aangepaste woonomgeving uitbehandeld zijn in een SGLVG-behandelcentrum, maar daar herhaaldelijk opnieuw worden aangemeld voor heropname niet behandelbaar worden geacht, en dus niet in aanmerking komen voor opname in een SGLVGbehandelcentrum jonger dan 21 zijn en na behandeling vervolgopvang behoeven in een LVG-achtervangeenheid door een GGZ-instelling worden doorverwezen naar de verstandelijk gehandicaptensector.

9


Omvang Zoals eerder al opgemerkt is de afbakening van het begrip SGLVG niet eenduidig en objectief meetbaar te verwoorden. Bovendien worden geen specifieke (wachtlijst)gegevens van SGLVG-cliënten bijgehouden, althans niet op landelijk niveau en niet uniform. Ook vond de indicatiestelling voor de behandelcentra tot voor kort gescheiden plaats van de indicatiestelling voor de reguliere gehandicaptenzorg, waardoor de overgang van ‘gedragsgestoord’ naar ‘SGLVG’ minder eenduidig is. De Borg, de koepelorganisatie van de vijf behandelcentra, is mede opgericht met het doel om op bovengenoemde punten meer duidelijkheid te verkrijgen. Aspecten als de afbakening van de doelgroep, eenduidige indicatiestelling, registratie van gegevens en bevordering van de samenwerking en afstemming tussen de behandelcentra onderling, alsmede tussen de behandelcentra en andere betrokkenen zijn aandachtsgebieden van De Borg. Inmiddels wordt gewerkt aan een landelijke classificatie van alle klinische SGLVG-behandelcliënten en het gestandaardiseerd verkrijgen van zo veel mogelijk relevante gegevens over de doelgroep. Over het aantal cliënten voor SGLVG-behandeling kan het volgende worden gezegd. Bij de vijf SGLVG-behandelcentra zijn van 1991 t/m 1995 in totaal 576 cliënten opgenomen (van de in totaal 914 aangemelde cliënten, dat betekent 37% afwijzing). Het aantal opnames per jaar nam in die periode geleidelijk toe, evenals het aantal ontslagen per jaar (Een blik in de spiegel, juni 1997). In 1999 waren 219 cliënten in behandeling (Beleidskader FVG, 2001). Op dit moment wordt circa de helft van de voor indicatie aangemelde cliënten afgewezen. Over het concrete aantal cliënten dat per jaar bij de vijf behandelcentra wordt opgenomen zijn onvoldoende actuele gegevens beschikbaar gekomen om een goed beeld te krijgen. Naast klinische capaciteit hebben alle behandelcentra ook programma's voor ambulante, deeltijd- en poliklinische behandeling. Cijfers over aantallen cliënten en behandelduur van deze programma's zijn slechts summier bekend. Zo worden per jaar bij het behandelcentrum van De Wendel circa 1.000 poliklinische contacten gerealiseerd, circa 6.000 dagdelen deeltijdbehandeling en circa 50 afgeronde ambulante behandelingen. Aangezien elk behandelcentrum andere capaciteiten voor deze behandelvormen inzet, zijn hieruit geen cijfers af te leiden die op landelijk niveau iets zeggen over het aantal SGLVG-cliënten. Overigens worden deze behandelvormen ook preventief aangeboden aan (nog) niet SGLVG-geïndiceerden, juist met de bedoeling een dergelijke indicatie te voorkomen. De consulententeams, die ambulante hulpverlening bieden aan ernstig gedragsgestoorde verstandelijk gehandicapten van alle leeftijden en niveaus (en daarmee een veel ruimere doelgroep hebben dan alleen de SGLVG-cliënten), hebben in de periode 1992 t/m 1995 in totaal 807 cliënten in behandeling genomen, waarvan 10 tot 12%, dus 80 tot 100 cliënten, met een lichte verstandelijke handicap (Consulententeams voor mensen met een verstandelijke handicap en ernstig probleemgedrag, mei 1997). Uit de tijdens het onderzoek verkregen informatie valt af te leiden dat verwacht mag worden dat de totale omvang van de doelgroep voor SGLVG-behandeling in de toekomst zal groeien als gevolg van de volgende invloeden: toenemende intolerantie en individualisering in de maatschappij, gewijzigde opvattingen over opvoeding, een groei van het aantal allochtonen, een groei van het aantal vrouwen binnen de doelgroep, de gevolgen van het toenemend aantal in leven gehouden te vroeg geborenen (couveusekinderen). Deze verwachting is gebaseerd op de praktijkervaringen van de behandelcentra en is vooralsnog niet onderbouwd met (wetenschappelijk) onderzoek.

10


De SGLVG-verblijffunctie heeft in het overheidsbeleid lange tijd onvoldoende aandacht gehad, met als gevolg niet alleen een achterstand in de zorg en verstopping van de behandelcentra, maar eveneens een gebrek aan inzicht in de omvang en verblijfplaats van deze groep. Ook het ontbreken van een officiële indicatiestelling voor SGLVG-verblijf draagt bij aan dit gebrek aan inzicht. De omvang van de doelgroep is geïnventariseerd in "Tussen Wal en Schip" (september 1996). Toen werd berekend dat ongeveer 760 mensen aanhoudend zeer tot extreem ernstige gedragsproblemen hebben. Deze groep zou al een aantal jaren redelijk constant zijn. Van deze mensen verbleven er circa 265 in algemene instellingen voor verstandelijk gehandicapten, circa 100 in LVG-instellingen, circa 55 in de SGLVGbehandelcentra en circa 340 in het GVT/SPD-circuit. In het kader van het onderhavige onderzoek is naar voren gekomen dat de totale doelgroep bestaat uit: 1 cliënten die nu en in de toekomst uitstromen uit een SGLVG-behandelcentrum en vanwege de blijvende restproblematiek aanspraak maken op een verblijfplaats. Op basis van schattingen van de behandelcentra zelf gaat het om circa 30 cliënten per jaar. 2 cliënten met blijvende SGLVG-problematiek die vanwege het ontbreken van behandelperspectief nooit bij de behandelcentra zijn/worden aangemeld dan wel daar zijn/worden afgewezen. De omvang en verblijfplaats van deze groep zijn niet duidelijk. Een ruwe schatting levert op dat tussen de 5 en 10% van de voor indicatie voor behandeling aangemelde cliënten wordt afgewezen vanwege het ontbreken van behandelperspectief. Niet bekend is hoeveel cliënten überhaupt niet voor indicatie worden aangemeld. 3 in het verleden uitbehandelde cliënten met blijvende restproblematiek die, vanwege het ontbreken van SGLVG-verblijfplaatsen, in (vaak meerdere) ongeschikte vervolgsituaties zijn terechtgekomen. De omvang en verblijfplaats van deze groep zijn niet bekend, een groot deel van deze groep zal mogelijk in algemene instellingen voor verstandelijk gehandicapten verblijven. 4 cliënten onder ‘het oud chronisch bestand’ in de GGZ, die daar in de ‘pre-SGLVG-periode’ op basis van de toen geldende opvattingen zijn opgenomen, maar volgens de huidige opvattingen vanwege de verstandelijke handicap beter op hun plaats zijn in een SGLVG-verblijfsetting. Ook van deze groep is de omvang niet bekend. Opvallend is dat in “Tussen Wal en Schip” de GGZinstellingen als verblijfplaats ontbreken. Met inachtneming van het voorgaande kan slechts een voorzichtige inschatting worden gemaakt van het totale aantal SGLVG-verblijfcliënten op dit moment. De verwachting is dat dit aantal tussen de 800 en 1.100 zal liggen. Indien voor de verblijffunctie een eenduidige, objectieve en onafhankelijke indicatiestelling gerealiseerd wordt, zou het mogelijk moeten zijn om met een eenmalige ‘inhaalslag’ de omvang van de onder 3 en 4 genoemde groepen te inventariseren. Vanaf dan zal de totale doelgroep voor SGLVG-verblijf beter inzichtelijk zijn, aangezien de omvang dan alleen nog wordt beïnvloed door de instroom van uitbehandelde en niet behandelbare cliënten, alsmede door de uitstroom van voldoende gestabiliseerde cliënten en het wegvallen van overleden cliënten.

3.2

Verwante doelgroepen

Gedragsgestoorde verstandelijk gehandicapten Zoals in de inleiding reeds is vermeld, wordt bij nagenoeg alle initiatieven voor vervangings- of uitbreidingsnieuwbouw bij algemene instellingen voor verstandelijk gehandicapten (een deel van) de doelgroep betiteld als gedragsgestoord. Het onderscheid tussen ‘gedragsgestoord’, ‘ernstig gedragsgestoord’ en ‘SGLVG’ is niet objectief aanwijsbaar.

11


Van den Muijsenbergh constateerde reeds dat vaak externe factoren bepalen of iemand nog te handhaven is, terwijl bovendien deze externe factoren mede oorzaak van de problematiek kunnen zijn. In dit verband kan worden opgemerkt dat in "Gedragsproblematiek in GVT's" gesteld wordt dat in GVT's vaak niet genoeg en onvoldoende deskundige medewerkers aanwezig zijn, om gedragsproblematiek tijdig te onderkennen en te hanteren. Op basis van informatie uit het veld lijkt dit in een aantal gevallen in algemene instellingen voor verstandelijk gehandicapten ook het geval te zijn. De behandelcentra pleiten dan ook voor meer mogelijkheden om, wanneer SGLVG-cliënten ambulant worden behandeld (ter voorkoming van opname, dan wel als nazorg na ontslag uit een behandelcentrum), ook de omgeving van de cliënt 'op te leiden'. In de diverse onderzoeken en studies naar verstandelijk gehandicapten met gedragsstoornissen wordt steeds gepleit voor een betere registratie en objectiveerbare criteria voor SGLVG. Tot op heden lijken die echter niet beschikbaar of aanvaard te zijn, in elk geval niet op landelijk niveau toegepast te worden. Zowel in “Een blik in de spiegel” als in het "Beleidskader Forensisch Verstandelijk Gehandicapten" wordt een toename van de hulpvraag geconstateerd, onder meer als gevolg van de individualisering en de toenemende intolerantie in de maatschappij en binnen de zorg. Deze verschijnselen leiden tot grensoverschrijdend gedrag dat zich onder meer kenmerkt door hardere delicten, optredend op jongere leeftijd, met navenante gevolgen als niet tijdig wordt bijgestuurd. Zonder ‘harde’ cijfers en objectieve criteria blijft onduidelijk wanneer precies gesproken moet worden over welk niveau van gedragsgestoordheid. Sterk gedragsgestoorde ernstig verstandelijk gehandicapten (SGEVG) Het kenmerkende onderscheid ten opzichte van de SGLVG-doelgroep is de ernst van de verstandelijke handicap. In tal van algemene instellingen voor verstandelijk gehandicapten zijn SGEVG-cliënten opgenomen, echter zonder specificatie in de toelating. De algemene instelling voor verstandelijk gehandicapten De Winckelsteegh te Nijmegen heeft als enige instelling in de toelating 8 specifieke plaatsen voor deze doelgroep, maar biedt daarnaast ook ambulante functies aan. Het expertisecentrum van De Winckelsteegh heeft uitdrukkelijk een behandelfunctie en richt zich met name op gedragsproblematiek in de vorm van zelfverwonding en eetstoornissen. Naast deze gedragsstoornissen zijn bij de SGEVG-doelgroep uiteraard ook andere vormen van gedragsproblematiek aan de orde, met name agressie tegen materie of personen. Door de ernst van de verstandelijke handicaps is deze doelgroep nog moeilijker te behandelen en te begeleiden dan de SGLVG-doelgroep, terwijl de perspectieven minder veelbelovend zijn. Dit is een mogelijke verklaring voor het feit dat deze doelgroep in het verleden veel te weinig aandacht heeft gekregen (en nog krijgt), getuige ook de capaciteit die voor de doelgroep gespecificeerd is. Veel van de gedragsproblematiek bij deze doelgroep is toe te schrijven aan aspecten als onvoldoende (intensieve) aandacht en begeleiding, en verveling. Het gebrek aan aandacht en begeleiding lijkt te worden veroorzaakt door een tekort aan mogelijkheden om voor doelgroepen met specifieke zorgvragen extra middelen (vertaald in personele inzet) in het instellingsbudget te verkrijgen. Door de invoering van het PGB/PVB en de hardheidsclausule ontstaan de laatste tijd mogelijkheden hiertoe. Met de beoogde invoering van de bekostigingssystematiek naar zorgzwaarte in de gehandicaptenzorg zou een betere basis gelegd moeten worden voor extra aandacht voor deze doelgroep. Met de reservering van extra middelen door de staatssecretaris voor dagbesteding voor ernstig verstandelijk gehandicapten, is een aanzet is gegeven tot vermindering van het probleem van de verveling.

12


Overigens vervullen de Consulententeams ook een functie voor deze doelgroep, zij het dat daarbij altijd sprake is van een tijdelijke inzet, gericht op het oplossen, onderdrukken en stabiliseren van problematiek. Uitbehandelde cliënten of cliënten zonder behandelperspectief zijn hierbij dus niet gebaat. Ook de inspectie heeft in het rapport "Ernstig meervoudig gehandicapt…en dan?, een onderzoek naar de kwaliteit van zorg voor ernstig meervoudig gehandicapten" in juni 2000 geconcludeerd dat de aandacht voor de (SG)EVG-doelgroep verre van voldoende is. Verstandelijk gehandicapte jongeren met psychiatrische stoornissen De problematiek is voor een groot deel van deze doelgroep vergelijkbaar met die van de SGLVGdoelgroep. Essentieel verschil is de leeftijd, het gaat om kinderen/adolescenten, in principe tot 20 jaar. Voor deze doelgroep worden zoals eerder aangegeven op dit moment de zogenaamde multifunctionele centra voor verstandelijk gehandicapte jongeren met psychiatrische stoornissen (MFC’s) en achtervangvoorzieningen in regionale instellingen voor licht verstandelijk gehandicapte jongeren (LVGachtervangeenheden) gerealiseerd. In een MFC wordt in een periode van in principe maximaal zes maanden gewerkt aan het oplossen of hanteerbaar maken van de psychiatrische problematiek. Geschat wordt dat per jaar circa 600 jongeren voor opname in een MFC in aanmerking komen. De behoefte aan MFC-plaatsen komt daarmee uit op 250 tot 300 plaatsen, zoals gezegd vooralsnog resulterend in 11 MFC's. Na de behandeling in het MFC zal zo nodig vervolgopvang plaatsvinden in een LVGachtervangeenheid, waar het accent zal liggen op verdere resocialisatie/stabilisatie van de cliënt, met als doel zo mogelijk terugplaatsing in de oorspronkelijke (woon)situatie c.q. de maatschappij, of anders plaatsing op een reguliere LVG-plaats of in een meer definitieve setting, vaak een GVT of een algemene instelling voor verstandelijk gehandicapten. Overigens functioneren reeds twee LVG-instellingen, De Beele te Voorst en Groot Emaus te Ermelo als landelijke achtervanginstituten voor LVG-kinderen en jongeren met gedragsproblemen. Aangezien de capaciteit van deze instellingen onvoldoende is en om de opvang meer te regionaliseren, worden nu voor dezelfde doelgroep de regionale LVG-achtervangeenheden opgezet. Er zijn geen gewenste of maximale aantallen plaatsen of eenheden voor achtervang genoemd. Forensisch verstandelijk gehandicaptenzorg (FVG) Onderscheidend kenmerk van de in het Beleidskader Forensisch Verstandelijk Gehandicapten beschreven doelgroep ten opzichte van de SGLVG-doelgroep, is de forensische achtergrond van de cliënten. In de SGLVG-behandelcentra dreigen deze cliënten steeds meer de oorspronkelijke doelgroep te verdringen: in 1999 is, aldus het beleidskader, 47% (103 personen) van de geïndiceerde SGLVGcliënten voorafgaand aan opname in contact geweest met politie, reclassering, justitie en/of CAD. Bij circa 10% van de instroom in de behandelcentra is Justitie de verwijzer. In het Beleidskader wordt verder geschat dat circa 150 tot 225 tbs-cliënten een verstandelijke beperking hebben. Per saldo wordt de populatie die op jaarbasis behoefte zou hebben aan forensische gehandicaptenzorg geschat op 300 tot 350 personen. Op landelijk niveau zouden vijf FVG-voorzieningen nodig zijn, die organisatorisch gekoppeld zouden moeten worden aan de SGLVG-behandelcentra. Een FVG-voorziening zou moeten bestaan uit 24 residentiële behandelplaatsen en 48 'virtuele' plaatsen (cliëntvolgende budgetten) voor vervolgbehandeling. Zoals gezegd moet de minister nog een standpunt over het beleidskader innemen.

13


3.3

Indicatiestelling en zorgtraject

Indicatiestelling en behandeling Voor elk van de SGLVG-supraregio’s functioneerde tot voor kort één onafhankelijke indicatiecommissie, waarin het betreffende behandelcentrum zelf in minderheid was vertegenwoordigd. De indicatiecommissies waren voor potentiële cliënten een verplichte stap. Ze hanteerden in principe alle dezelfde indicatiecriteria, echter het voornaamste criterium, ‘ernstig gedragsgestoord’, is niet objectief omschreven en meetbaar. Overigens werd de eerder genoemde CEP-score door de commissies niet als indicatiecriterium gebruikt. Een cliënt die door een indicatiecommissie was afgewezen, kon een herbeoordeling aanvragen, of in beroep gaan, bij één van de andere commissies; de uitspraak was bindend, maar het kwam relatief weinig voor dat een tweede oordeel afweek van het eerste. In totaal wordt grofweg een kwart tot de helft van de cliënten bij indicatie afgewezen. Onvoldoende ernstige problematiek is de belangrijkste afwijzingsgrond. Verder lopen de redenen uiteen van te hoog/te laag IQ, geen SGLVG en geen behandelperspectief, tot woon/verblijf- in plaats van behandelaanvraag. Veelal worden afgewezen cliënten wel verwezen naar andere hulpverleningsvormen, in een toenemend aantal gevallen kan het behandelcentrum met poliklinische of ambulante behandeling uitkomst bieden. De SGLVG-indicatiestelling had geen relatie met de indicatiestelling voor de reguliere gehandicaptenzorg. De indicatiestelling voor de gehele sector gehandicaptenzorg, inclusief de SGLVG-indicatiestelling, wordt momenteel onder leiding van het Landelijk Centrum Indicatiestelling Gehandicaptenzorg (LCIG) geïntegreerd in LCIG-teams. Dit gebeurt ter voorbereiding op de overdracht aan de in diverse gebieden reeds functionerende Regionale Indicatie Organen (RIO’s), die met ingang van 1 januari 2002 formeel de taak van de indicatiestelling krijgen toebedeeld. Deze integratie zal leiden tot één voordeur voor de totale gehandicaptenzorg. Een voordeel van integrale indicatiestelling zou kunnen zijn dat (op termijn) een duidelijker en meer uniform onderscheid tussen de diverse niveaus van gedragsproblematiek, van 'licht gedragsgestoord‘ tot en met 'SGLVG' mogelijk wordt. Voorwaarden hiervoor zijn dat een betere registratie gerealiseerd wordt en dat de expertise van de huidige SGLVG-indicatiecommissies in de nieuwe organisatie van de indicatiestelling behouden blijft en optimaal benut wordt. Bij de lopende integratie van de indicatiestelling zouden het LCIG en de indicatiecommissies moeten uitwerken hoe deze laatste voorwaarde kan worden ingevuld. Eén van de indicatiecriteria voor opname in een SGLVG-behandelcentrum is dat er een hulpverleningsverleden moet zijn, de Commissie Hoeing sprak al over een instituutsverleden als kenmerk van de doelgroep. De behandelcentra zien zichzelf als laatste redmiddel. Pas als elke andere vorm van opvang is geprobeerd en stuk is gelopen, komt een SGLVG-behandeling in beeld. Dit blijkt ook uit het aantal aanmeldingen dat wordt afgewezen vanwege ‘onvoldoende ernst van de problematiek’. De verwijzers van de behandelcentra kwamen de afgelopen jaren voor circa 70% uit de verstandelijk gehandicaptensector: SPD, GVT en algemene instelling voor verstandelijk gehandicapten. Verder is de GGZ (psychiatrisch ziekenhuis, RIAGG, jeugdzorg) een belangrijke verwijzer; de resterende 15% verwijzingen komt vanuit justitie, reclassering, CAD en overige. Van de aangemelde cliënten verblijft 10 tot 20% in de thuissituatie.

14


Van 1991 tot 1996 liep het aantal aanwezige cliënten in de behandelcentra op van 120 tot circa 170 per jaar. In 1999 waren 219 cliënten in behandeling. De gemiddelde behandelduur in de centra varieert van 8 maanden tot 2 jaar. Circa 15% van de cliënten is korter dan 3 maanden opgenomen; daarbij gaat het veelal om crisisopvang, observatie en diagnostiek. Hoewel 3 jaar in principe de maximale behandelduur is, blijft circa 20% van de cliënten langer opgenomen, meestal bij gebrek aan terug- of uitplaatsingsmogelijkheden. De gemiddelde behandelduur per centrum loopt sterk uiteen, hetgeen mogelijk samenhangt met accentverschillen in de behandeling en de doelgroepen. Dat de gemiddelde behandelduur bij Hoeve Boschoord met afstand het langst is valt mogelijk te verklaren doordat deze instelling in de praktijk een soort achtervangfunctie vervult voor de andere behandelcentra. Bij ontslag van een cliënt na behandeling brengen de behandelcentra een advies uit over de passende woonvorm, de wijze van en de hoeveelheid begeleiding en de dagbesteding in de vervolgsituatie. Na ontslag uit het behandelcentrum In een aantal gevallen ligt er een garantieverklaring van de verwijzer voor terugname van de uitbehandelde cliënt. De verwijzer is in die gevallen verantwoordelijk voor het creëren van de geschikte vervolgsituatie, hetzij binnen zijn eigen instelling, hetzij elders. In andere gevallen dient het behandelcentrum zelf te zoeken naar de meest geschikte vervolgsituatie. Soms kan die vervolgsituatie in eerste instantie binnen de eigen instelling worden gezocht (de behandelcentra van Eefdese Tehuizen, De Bruggen en De Wendel vormen onderdeel van een algemene instelling voor verstandelijk gehandicapten), vaak echter is het behandelcentrum daarbij afhankelijk van de medewerking en geschiktheid van andere instellingen. In dit verband wordt tevens het belang duidelijk van goede samenwerkingsafspraken tussen de gehandicaptenzorg en de geestelijke gezondheidszorg. Circa tweederde van de cliënten keert na behandeling niet terug naar het milieu van herkomst, vaak ook omdat het behandelcentrum een andere verblijfplaats geschikter vindt. Per jaar stromen uit de behandelcentra in totaal circa 100 cliënten uit. Voor ruim een kwart van deze cliënten zou volgens de behandelcentra een SGLVG-verblijfplaats de aangewezen vervolgsituatie zijn. De overige cliënten stromen uit naar reguliere intramurale instellingsplaatsen, GVT’en, begeleid zelfstandig wonen en andere bestemmingen. Vanuit de behandelcentra wordt nazorg geleverd in de vorm van begeleiding door individuele medewerkers of ambulante teams, mogelijkheden tot (crisis-)terugplaatsingen en meedraaien van de begeleiders in de vervolgsituatie binnen een SGLVG-behandelcentrum. De behandelcentra pleiten ervoor elke cliënt na behandeling opnieuw te indiceren, waaruit dan al of niet een indicatie volgt voor SGLVG-verblijf. De SGLVG-verblijfcliënten zouden vervolgens periodiek (bijvoorbeeld jaarlijks) geherindiceerd moeten worden, aangezien de behandelcentra ervan uitgaan dat, mits in de vervolgsituatie de juiste nazorg in een geschikte woonomgeving wordt geleverd, een deel van de verblijfcliënten na verloop van tijd alsnog kan doorstromen naar een meer reguliere setting. Uit informatie van diverse instellingen is gebleken dat in de huidige praktijk SGLVG-verblijftoeslagen tevens worden aangevraagd en toegekend ter financiering van zorg (meestal extra personeel) voor cliënten met andere ernstige problematiek, onder andere de SGEVG-doelgroep. Oorzaak hiervan is het ontbreken van andere mogelijkheden om binnen de huidige tariefstructuur extra middelen voor specifieke zorgvragen te verkrijgen. Daarmee is de eerder ter sprake gekomen begripsinflatie een feit. De door de behandelcentra bepleite specifieke indicatiestelling voor SGLVG-verblijf, door het LCIGteam of RIO dat ook de cliënten voor SGLVG-behandeling indiceert, wordt dezerzijds op grond van het voorgaande onderschreven.

15


Overigens is met deze constatering niet gezegd dat deze SGLVG-verblijftoeslagen niet nuttig besteed zouden worden. Het aanvragen en gebruiken van de toeslag voor ‘oneigenlijke’ doeleinden maakt het echter nog lastiger een beeld te krijgen van een doelgroep waar toch al moeilijk grip op te krijgen is. De oplossing voor het ontbreken van een tariefdifferentiatie zou moeten komen uit de invoering van de nieuwe bekostigingssystematiek naar zorgzwaarte. Met een dergelijk systeem wordt inmiddels proef gedraaid, de voorgenomen definitieve invoeringsdatum is 1 januari 2002.

16


4.

BEHOEFTE

4.1

Aanwezig zorgaanbod

SGLVG-behandelcentra In paragraaf 2.2 is reeds vermeld dat er vijf behandelcentra zijn, met een sinds de aanwijzing in 1988 ongewijzigde klinische capaciteit van in totaal 168 plaatsen, later aangevuld met een extra behandelafdeling met 16 plaatsen. Deze plaatsen zijn als volgt verdeeld. plaats – instelling Boschoord – Hoeve Boschoord Eefde – Eefdese Tehuizen Den Dolder – Altrecht, afdeling Wier Zwammerdam – De Bruggen Poortugaal – Delta Oostrum – De Wendel totaal

behandelplaatsen opmerkingen 48 excl. 6 plaatsen voor substitutie en 24 24 excl. 8 plaatsen deeltijd/substitutie 24 16 in combinatie met De Bruggen 48 184

Hoeve Boschoord beschikt naast de klinische capaciteit over 6 behandelplaatsen die worden ingezet voor ambulante activiteiten. Daarnaast wordt momenteel een specifieke behandelunit met 8 klinische plaatsen voor dove of slechthorende (forensische) SGLVG-cliënten opgezet. De afdeling Wier van Altrecht beschikt naast de klinische capaciteit nog over 8 plaatsen deeltijdbehandeling voor SGLVG, waarvan er 6 worden ingezet voor ambulante hulpverlening. De SGLVG-behandelafdeling van psychiatrisch ziekenhuis Delta te Poortugaal werkt zoals eerder opgemerkt intensief samen met het behandelcentrum van De Bruggen. De Wendel heeft een aantal van de 48 toegekende klinische behandelplaatsen zelf gesubstitueerd ten behoeve van ambulante en deeltijdbehandeling. SGLVG-verblijfplaatsen Inmiddels zijn per 1 mei 2001 voor zover bekend in totaal 301 SGLVG-verblijftoeslagen verwerkt in toelatingen, als volgt verdeeld over tien algemene instellingen voor verstandelijk gehandicapten. plaats – instelling Eefde – Eefdese Tehuizen Amsterdam – De kleine Johannes Heerhugowaard – Esdegé/Reigersdaal Zwammerdam – De Bruggen Udenhout – Prisma Rijsbergen – Amarant Regio Breda Tilburg – ’t Hooge Veer Deurne – Het Rijtven/ORO Oostrum – De Wendel Eindhoven – Eckartdal totaal

verblijfplaatsen opmerkingen 16 incl. 7 voormalige experimentele plaatsen 16 4 101 79 12 10 27 4 32 incl. 12 voormalige experimentele plaatsen 301

Eerder is reeds geconstateerd dat voor een groot deel van deze plaatsen geldt dat daarmee slechts extra middelen zijn verworven voor de zorg aan cliënten met andere ernstige problematiek.

17


Bij het Bouwcollege is een aantal aanvragen voor de realisatie van SGLVG-verblijfplaatsen in behandeling, onder meer ingediend in het kader van het "Plan van aanpak wachtlijsten in de gehandicaptenzorg". Ook daarbij is mogelijk deels sprake van een ‘oneigenlijk’ beroep op de SGLVGverblijftoeslag. Daarnaast is het niet onwaarschijnlijk dat instellingen in onderling overleg met hun Zorgkantoor, in de vorm van PVB'en met hardheidsclausule, plaatsen creëren die qua functie en bezetting vergelijkbaar zijn met een SGLVG-verblijfplaats. Het exacte aantal gerealiseerde en in de nabije toekomst te realiseren daadwerkelijke SGVLGverblijfplaatsen is op grond van het voorgaande niet vast te stellen. Consulententeams/ambulante en deeltijdbehandeling Per supraregio functioneert een consulententeam en elk SGLVG-behandelcentrum heeft in de loop der jaren functies ontwikkeld als ambulante, outreaching en soms deeltijdbehandeling. Twee behandelcentra, Hoeve Boschoord en afdeling Wier, hebben hiervoor intramurale plaatsen goedgekeurd gekregen, waarvan de budget-equivalenten worden ingezet voor deeltijd- en ambulante functies. Voor deze plaatsen/functies is geen aanvullende bouw in het kader van de WZV gerealiseerd. Andere behandelcentra hebben ambulante en deeltijdbehandelingsprogramma’s gerealiseerd zonder uitbreiding van intramurale capaciteit, en eveneens zonder bouw in het kader van de WZV.

4.2

Behoefte aan organisatorische maatregelen

Samenwerking en trajectvorming Een vroegtijdige onderkenning en behandeling van gedragsproblematiek zou in veel gevallen kunnen voorkomen dat het überhaupt tot een indicatie voor SGLVG-behandeling komt. Dit zou in organisatorische zin mogelijk worden door een betere samenwerking en trajectvorming tussen de SGLVG-behandelcentra en instanties in het voortraject (MFC, LVG-achtervang, GGZ, RIAGG, CAD, SPD, algemene instellingen voor verstandelijk gehandicapten, Bureaus Jeugdzorg, Reclassering en Justitie). In het traject na een SGLVG-behandeling zou zowel de cliënt als diens omgeving gebaat bij voldoende en deskundige begeleiding. De behandelresultaten zouden in dat geval beter behouden blijven. Een optimale samenwerking met en begeleiding vanuit de behandelcentra zou hieraan kunnen bijdragen. Objectieve en onafhankelijke indicatiestelling Om te voorkomen dat oneigenlijk gebruik gemaakt wordt van de SGLVG-behandelen verblijffunctie is een eenduidige, objectieve en onafhankelijke indicatiestelling noodzakelijk. Voor de behandelfunctie is reeds vergaand sprake van een onafhankelijke en eenduidige, maar nog niet geheel van een objectieve indicatiestelling. Met de integratie van de indicatiestelling voor de gehele gehandicaptenzorg zou hiernaar gestreefd moeten worden. Voor de verblijffunctie is in het geheel nog geen sprake van een formele indicatiestelling, hetgeen inmiddels tot oneigenlijk gebruik van de SGLVG-verblijftoeslag heeft geleid. Alsnog zal formeel geregeld moeten worden dat elke uitbehandelde of niet behandelbare cliënt die voor een SGLVG-verblijfplaats wordt aangemeld, (opnieuw) objectief en onafhankelijk geïndiceerd wordt door een LCIG-team of RIO dat ook de SGLVG-behandelindicaties afgeeft. Bovendien zou vervolgens periodiek geherindiceerd moeten worden, aangezien een aantal verblijfcliënten na verloop van tijd alsnog zodanig gestabiliseerd is, dat volstaan kan worden met een meer reguliere verblijfsetting.

18


Bij ontslag van een cliënt na behandeling brengen de behandelcentra een advies uit over de passende woonvorm, de wijze van en de hoeveelheid begeleiding en de dagbesteding in de vervolgsituatie. Voor verblijfcliënten die rechtstreeks uit het SGLVG-behandelcentrum komen is dus bekend welke specifieke personele/budgettaire en bouwkundige maatregelen nodig zijn voor een geschikte woonomgeving. In de gevallen dat een cliënt niet rechtstreeks uit een behandelcentrum komt, zou het voor SGLVGverblijf indicerende LCIG-team of RIO dergelijke maatregelen moeten voorstellen. Registratie Een betere registratie van gegevens is een vereiste om te komen tot een goede afbakening van en goed inzicht in de omvang en samenstelling.van de doelgroep, tot een betere samenwerking en afstemming tussen de behandelcentra onderling, alsmede tussen de behandelcentra en andere betrokkenen en tot een meer eenduidige, objectieve en onafhankelijke indicatiestelling.

4.3

Behoefte aan voorzieningen

Voorzieningen voor behandeling Er is een evidente behoefte aan meer mogelijkheden voor ambulante en deeltijdbehandeling, alsmede crisisopvang aan de voordeur. In het voortraject kan vroegtijdige aandacht voor de cliënt in de zin van observatie, diagnostiek, behandeling en het oplossen of onderdrukken van crisissituaties in de eigen omgeving, opname voorkomen of uitstellen. Ook aan de achterdeur bestaat deze behoefte aan meer mogelijkheden voor ambulante nazorg en crisisopvang. Meer begeleiding (zowel van de cliënt als van diens begeleiders) in de vervolgsituatie, alsmede extra nazorg bij crises in de vervolgsituatie, kan bijdragen tot een betere kwaliteit van leven voor zowel de cliënt als diens omgeving. Bouwkundige faciliteiten voor deze behandelvormen zullen, afhankelijk van de omvang en invulling van het zorgaanbod, bestaan uit een aantal extra spreek-/behandelkamers, enige ruimte voor personeel en administratie, extra ruimte voor dagbesteding en in sommige gevallen extra zit-/slaap kamers met eigen sanitair voor crisisopvang. Overigens worden bij De Wendel reeds 4 klinische behandelplaatsen ingezet voor crisisopvang en worden in het nieuw te bouwen behandelcentrum van De Bruggen extra ruimtes voor ambulante behandeling opgenomen, alsmede 2 extra plaatsen voor crisisopvang. De behandelcentra hebben voor de klinische behandeling in de huidige situatie wachtlijsten van 0 tot 7 cliënten en gemiddelde wachttijden van 3 tot 6 maanden. In toenemende mate wordt tijdens de wachttijd vanuit de behandelcentra reeds gestart met ambulante hulp. Lange wachttijden worden vooral veroorzaakt door het gebrek aan doorstroming na behandeling naar vervolgvoorzieningen. Ook het beroep dat op de behandelcentra wordt gedaan door oneigenlijke doelgroepen is debet aan het verstoppingsprobleem. Eerder is reeds gesteld dat de doelgroep voor SGLVG-behandeling op zich in de toekomst naar verwachting zal groeien. Daartegenover staat dat inmiddels diverse maatregelen in voorbereiding zijn en in gang gezet zijn die zouden moeten leiden tot een aanzienlijke ontlasting van de behandelcentra. Zo zal de introductie en uitbouw van de SGLVG-verblijffunctie bevorderen dat uitbehandelde cliënten kunnen doorstromen naar een geschikte vervolgsituatie, waar blijvende op de restproblematiek toegesneden begeleiding kan worden geboden.

19


De opzet van voorzieningen voor forensische verstandelijk gehandicaptenzorg (FVG) zal ertoe leiden dat voor een deel van de huidige populatie van de behandelcentra andere behandelvoorzieningen beschikbaar komen. Deze cliënten zullen dan niet langer SGLVG-behandelplaatsen bezetten. Overigens moet het ministerie nog een standpunt innemen over de opzet van deze FVG-voorzieningen; of deze voorzieningen daadwerkelijk gerealiseerd worden en in welke omvang staat derhalve nog niet vast. Verder zal de opzet van MFC-voorzieningen en de uitbreiding van de LVG-achtervang moeten resulteren in een betere opvang en behandeling van jongeren met probleemgedrag. Deze jongeren zullen daardoor later minder vaak en minder snel zodanig ontsporen dat ze een beroep moeten doen op opname in een SGLVG-behandelcentrum. Trajectvorming en samenwerking tussen alle betrokken zorgaanbieders is een voorwaarde voor het slagen van deze opzet. Op grond van voornoemde maatregelen, waarvan de effecten op niet al te lange termijn merkbaar zouden moeten worden, lijkt het op dit moment niet opportuun de klinische capaciteit voor SGLVGbehandeling uit te breiden. Voorzieningen voor verblijf Het tot nu toe gehanteerde beleidsmatige uitgangspunt dat SGLVG-verblijfplaatsen alleen kunnen worden gerealiseerd binnen de bestaande intramurale capaciteit (omdat het immers zou gaan om cliënten die al in het zorgcircuit worden opgevangen, zij het dat de opvang onvoldoende is en op de verkeerde plek geschiedt), is niet te handhaven. Eerder in dit rapport is geconstateerd dat een deel van de uitbehandelde of niet-behandelbare SGLVG-verblijfcliënten niet in een intramurale instelling voor gehandicaptenzorg verblijft. Deze cliënten zijn na hun behandeling of bij gebrek aan behandelperspectief in de loop der jaren in oneigenlijke situaties terecht gekomen, in de semi- of extramurale zorg en thuis. Een ander deel van de doelgroep verblijft weliswaar in het zorgcircuit, maar dan in een GGZ-instelling in plaats van binnen de gehandicaptenzorg. Het ligt op grond van het voorgaande in de rede het creëren van SGLVG-verblijfplaatsen in algemene instellingen voor verstandelijk gehandicapten eveneens mogelijk te maken door uitbreiding van instellingscapaciteit. Een compenserend effect voor uitbreiding van de instellingscapaciteit zou in de toekomst kunnen volgen uit de toenemende integratie van verstandelijk gehandicapten in de maatschappij, waardoor intramurale plaatsen zouden moeten kunnen worden afgebouwd. Op basis van de uitbreidingsaanvragen die tot nu toe in het kader van het Plan van aanpak wachtlijsten in de gehandicaptenzorg voor advies aan het Bouwcollege worden voorgelegd, lijkt een dergelijk effect voorlopig niet aan de orde. Nogmaals wordt benadrukt dat, om te voorkomen dat oneigenlijk gebruik gemaakt wordt van de SGLVG-verblijffunctie en om een beter inzicht te krijgen in de omvang en aard van de doelgroep, bij realisatie van verblijfplaatsen een SGLVG-verblijfindicatie als voorwaarde moeten gelden, ongeacht of de realisatie geschiedt door omzetting van bestaande reguliere instellingsplaatsen dan wel door capaciteitsuitbreiding. Wijze van realisatie van verblijfvoorzieningen Over de wijze waarop een verblijfplaats gerealiseerd kan worden, wordt het volgende opgemerkt. Bij de verblijfsgroep is de zorg op maat zo individueel bepaald, dat geen algemene uitspraken mogelijk zijn over de inzet van personeel of bouwkundige voorzieningen. Specifieke begeleiding betekent niet persé méér begeleiding en specifieke voorzieningen hoeven niet altijd grotere, zwaarder uitgevoerde of duurdere voorzieningen te zijn.

20


Bij geraadpleegde deskundigen in het veld heerst verder de opvatting dat SGLVG-verblijfscliënten in het algemeen, en verblijfscliënten met dezelfde gedragsstoornissen in het bijzonder, uiteindelijk bij voorkeur zo min mogelijk geconcentreerd gehuisvest dienen te worden en zoveel mogelijk gemengd dienen te worden met andere bewoners. Aangezien dit zorginhoudelijk, exploitatietechnisch of praktisch niet altijd mogelijk is, kunnen cliënten als tussenoplossing worden geclusterd, zowel op basis van behoefte als op basis van randvoorwaarden. De uitdrukking van de capaciteit in ‘plaatsen’ betekent derhalve niet dat per definitie evenzoveel extra budgetten of bijzondere bouwkundige voorzieningen gerealiseerd moeten worden, laat staan dat deze budgetten en bijzondere voorzieningen uniform zijn. Het PVB kan mogelijk een instrument zijn om voor verblijfcliënten een op maat gesneden budget vast te stellen. Zoals gezegd zou het SGLVG-behandelcentrum dan wel het voor SGLVG-verblijf indicerende LCIG-team of RIO voorstellen moeten doen voor personele/budgettaire en/of bouwkundige maatregelen voor de verblijfsituatie. Wat betreft de eventuele bouwkundige voorzieningen voor SGLVG-verblijfplaatsen kan het volgende worden opgemerkt. In een aantal gevallen is het noodzakelijk of wenselijk dat SGLVG-cliënten volledige privacy hebben, of tenminste de mogelijkheid van terugtrekken uit de groep. In die gevallen is de cliënt gebaat bij eigen voorzieningen (zit-/slaapkamer of zitkamer en slaapkamer, alsmede eigen sanitair). In andere gevallen dienen voorzieningen molest-bestendig te zijn, waartoe een verzwaarde bouwkundige uitvoering nodig is. Vaak zijn cliënten, mits in voldoende en deskundige begeleiding is voorzien, echter ook goed te handhaven in een reguliere bouwkundige setting. Tijdens de bezoeken in het kader van dit onderzoek bleek dat de visie van de betreffende zorgaanbieder in belangrijke mate bepalend is voor de keuze van de fysieke woonomgeving. Mede daardoor geldt ook hier dat geen steekhoudende uitspraken mogelijk zijn over welk type voorziening in welke hoeveelheid beschikbaar moet komen. Bij de uitoefening van de SGLVG-verblijffunctie lijkt vooralsnog extra aandacht voor aspecten als een betere afstemming en samenwerking tussen het behandelcentrum en de aanbieder van vervolgopvang, alsmede bereidheid en deskundigheid van de organisatie en het personeel in de verblijfsituatie, tenminste zo belangrijk als het zonder meer inzetten van extra personeel of bijzondere bouwkundige voorzieningen.

21


5.

BOUWKUNDIGE EN FINANCIËLE ASPECTEN

In paragraaf 4.2 zijn reeds enkele ruimtelijke voorzieningen genoemd die nodig kunnen zijn voor de behandeling en het verblijf van SGLVG-cliënten. In dit hoofdstuk wordt meer concreet ingegaan op de bouwkundig-functionele en financiële aspecten van behandelen verblijfvoorzieningen.

5.1

Huidige bouwkundig-functionele beoordelingskader

Voorzieningen voor ambulante en deeltijdbehandeling en crisisopvang Bij zorg in de vorm van ambulante en deeltijdbehandeling zijn de cliënten niet in de instelling opgenomen. In het besluit bouwmaatstaven zijn tot op heden geen maatstaven voor voorzieningen voor ambulante behandeling opgenomen. De ruimtebehoefte beperkt zich tot stafruimten voor met name administratie en overleg, alsmede behandel-/spreekkamers. Voor de beoordeling van bouwinitiatieven voor ambulante behandeling wordt uitgegaan van het “intern beoordelingskader substitutie in de verstandelijk-gehandicaptenzorg”, vastgesteld door het College voor ziekenhuisvoorzieningen op 22 februari 1999. In de adviespraktijk wordt uitgegaan van een relatie tussen de personele inzet van (staf)functies in fte’s en de benodigde m², waarbij 20 m² per fte voldoende wordt geacht. Voor deeltijdbehandeling wordt op basis van de bouwmaatstaf uitgegaan van 14 m² per instellingsplaats voor dagbesteding. Crisisopvang is een functie die elke instelling wordt geacht te kunnen aanbieden. Voorzieningen voor crisisopvang vallen derhalve in principe binnen de kaders van de toegestane oppervlakte op basis van de toegelaten capaciteit van de instelling. Voorzieningen voor klinische behandeling De bestaande voorzieningen voor klinische behandeling zijn beoordeeld aan de hand van het rapport “een systeem van S.G.A.-patiënten, onderdeel: Beoordelingsmaatstaven voor een afdeling sterk gedragsgestoorde en/of agressieve patiënten" (1981) van het College voor ziekenhuisvoorzieningen. Hierbij dient te worden opgemerkt dat de afgelopen 10 jaar nagenoeg geen bouwinitiatieven van behandelcentra zijn ingediend en beoordeeld. Volgens deze maatstaf wordt voor een voorziening van 24 plaatsen uitgegaan van een bruto vloeroppervlakte van 2000 m². Dit komt neer op 83,3 m² per plaats. Deze oppervlakte is verdeeld naar voorzieningen voor wonen, behandeling, dagactiviteiten en staffuncties. Met de brief van 10 juli 2000 van het Bouwcollege is het referentiekader ten behoeve van de nieuwbouwplannen voor een forensisch-psychiatrische afdeling (FPA) en een kliniek voor intensieve behandeling (KIB) voor de geestelijke gezondheidszorg voorgelegd aan de Minister van VWS. Volgens dit referentiekader zijn de KIB’s in de plaats gekomen van de afdelingen voor SGA. Voor de investeringskosten wordt uitgegaan van de norm voor Klinieken voor intensieve behandeling (KIB), voorheen SGA afdelingen, in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) volgens de Bouwkostennota.

22


Voorzieningen voor verblijf In het besluit bouwmaatstaven zijn tot op heden geen bouwmaatstaven voor SGLVGverblijfvoorzieningen opgenomen. Het huidige toetsingskader voor verblijfplaatsen SGLVG is het bij het advies van het Bouwcollege d.d. 30 maart 1998 opgenomen rapport “initiatieven tot realisatie van verblijfplaatsen voor sterk gedraggestoorde licht verstandelijk gehandicapten (SGLVG)”. In dit rapport worden als referentiekader voor de SGLVG-verblijffunctie de volgende specifieke voorzieningen, met bijbehorende maximale bruto vloeroppervlaktes, onderscheiden: 1. groepswoningen met maximaal 6 plaatsen per groep, waarbij alle bewoners over een eigen zit/slaapkamer beschikken en daarnaast stafaccommodatie en een afzonderingsruimte aanwezig zijn (44 m²); 2. appartementen voor individuele bewoning, met in de nabijheid een gemeenschappelijke activiteitenruimte en stafaccommodatie (48 m²); 3. ruimte voor dagactiviteiten, hetzij binnen de woonsetting, hetzij elders op de hoofdlocatie, hetzij bij derden (14 m²). Dit referentiekader is gebaseerd op de maatstaven voor instelling voor verstandelijk gehandicapten, waarbij een onderscheid is gemaakt in: zelfstandig wonen (sociowoning; 36 m² per plaats), regulier wonen (40 m² per plaats), wonen met gedragsproblemen (44 m² per plaats), wonen met achtervang (48 m² per plaats), zelfstandig wonen (appartement, 48 m² per plaats) dagactiviteiten (14 m² per plaats). Het wonen met achtervang (48 m²) is onderverdeeld in een bruto oppervlakte van 40 m² voor wonen, 2 m² voor time-out ruimte en 6 m² voor activerings- en stafruimte. De kosten zijn gebaseerd op de kostennormen voor een woonvoorziening voor de Gehandicaptenzorg volgens de Bouwkostennota.

5.2 Praktijkervaringen In het kader van het onderhavige onderzoek zijn diverse behandelcentra en instellingen met verblijfplaatsen bezocht, en is met een aantal deskundigen uit het veld gesproken. Daaruit zijn de volgende aandachtspunten ten aanzien van de bouwkundige voorzieningen naar voren gekomen. Behandelcentra voor het uitbouwen van de ambulante functies, die weliswaar bij voorkeur grotendeels op locatie worden uitgeoefend, en deeltijdbehandeling in het voor- en natraject, zijn in de behandelcentra extra ruimten nodig, zoals behandel-/spreekkamers en dagbestedingsruimten voor een volwaardige uitvoering van crisisopvang, waarbij in een aantal gevallen ook de omgeving van de cliënt betrokken moet worden, zijn extra ruimten gewenst van het totale aantal klinische behandelplaatsen zou een (groter) aantal moeten worden uitgevoerd als appartement (eigen zitkamer, slaapkamer en sanitair), aangezien een deel van de cliënten gebaat is bij (de mogelijkheid tot) afzondering van de behandelgroep.

23


Instellingen met verblijfplaatsen de meest geschikte fysieke woonomgeving voor verblijfcliënten hangt ten dele af van de aard van de gedragsproblematiek en de individuele behoefte, maar voor een minstens zo belangrijk deel van de hoeveelheid en deskundigheid van de begeleiding, alsmede van de visie van de instelling voor een aantal verblijfcliënten is individuele huisvesting in een appartement (eigen zitkamer, slaapkamer en sanitair, soms eigen keukenblok) gewenst. In een aantal gevallen is een grotere oppervlakte nodig dan 44 of 48 m². Individuele huisvesting kan fysiek aansluiten bij een woongroep of gemeenschappelijke ruimte. Dit kan enerzijds in het belang van de cliënt zijn, die daarmee de mogelijkheid heeft om zowel aan het groepsgebeuren deel te nemen, als zich terug te trekken. Anderzijds kan dit uit praktisch en exploitatietechnisch oogpunt wenselijk zijn voor een aantal cliënten is een verzwaarde bouwkundige uitvoering van de huisvesting onontkoombaar, soms zijn voorzieningen nodig als video- of akoestische bewaking en centrale ontgrendeling van deuren voor een aantal cliënten is geen bijzondere huisvesting nodig of gewenst. Geconcludeerd kan worden dat het huidige kader niet toereikend is voor een bouwkundig-functionele oplossing voor de individuele problematiek van de cliënten. Dit betreft zowel de benodigde bruto vloeroppervlakte als de investeringskosten.

5.3 Voorlopig referentiekader Het verdient aanbeveling om de bouwmaatstaven en het referentiekader voor voorzieningen voor behandeling te actualiseren en een referentiekader voor voorzieningen voor verblijf in het besluit bouwmaatstaven op te nemen. De hierna opgenomen conclusies en aanbevelingen hebben betrekking op een voorlopig kader. Het voorlopige kader zal met de actualisatie en completering van de bouwmaatstaven voor de gehandicaptenzorg nader moeten worden uitgewerkt. Geconcludeerd kan worden dat het gehanteerde beoordelingskader voor voorzieningen voor behandeling toereikend is, maar dat voor voorzieningen voor ambulante en deeltijdbehandeling en crisisopvang een behoefte is aan een nadere structurele uitwerking. De benodigde ruimte voor ambulante behandeling zal zich beperken tot stafruimten voor met name administratie en overleg. Een bouwkundig-functioneel kader kan aan de aan hand de substitutieregeling worden bepaald op 20 m² per fte. Voor deeltijdbehandeling is behoefte aan ruimte voor voorzieningen voor dagactiviteiten met een bruto oppervlakte van 14 m² per plaats. Per crisisplaats is behoefte aan een zit-/slaapkamer met sanitaire voorzieningen, met een bruto oppervlakte van circa 20 m² per plaats en ruimte voor dagactiviteiten met een bruto oppervlakte van 14 m² per plaats. Zowel bij crisisplaatsen als bij deeltijdbehandeling zal geen sprake zijn van een volwaardige instellingsplaats.

24


Uit het voorgaande kan het volgende worden geconcludeerd en aanbevolen voor voorzieningen voor verblijf: de instelling zal aan de hand van de indicatie van de cliënten voor een verblijfplaats SGLVG moeten kunnen motiveren in welke mate behoefte is aan extra ruimte dan wel een verzwaarde bouwkundige uitvoering; het huidige kader is in een aantal gevallen niet toereikend voor een cliëntgerichte bouwkundigfunctionele oplossing voor de individuele problematiek van de cliënten. Dit betreft zowel de benodigde bruto vloeroppervlakte als de investeringskosten; per zit-/slaapkamer is bij een verblijfsvoorziening een sanitaire unit noodzakelijk (met een bruto oppervlakte van circa 3 m²) voor de cliënten die naast de gemeenschappelijke voorzieningen voor de groep, behoefte hebben aan meer privacy en een gestructureerde omgeving zijn een eigen zitkamer (met eventueel een keukenblok), een slaapkamer en eigen sanitaire voorzieningen (toilet) nodig. Het gehanteerde kader zal moeten worden verhoogd met een slaapkamer (12 m² nuttige oppervlakte), een sanitaire unit (2 m² nuttige oppervlakte) en het eventuele keukenblok (1,2 m² nuttige oppervlakte). Volgens de bouwstenen komt de verhoging neer op een nuttige oppervlakte van 16,2 m², ofwel een bruto oppervlakte van 23,5 m² ten opzichte van de bruto oppervlakte van 44 m² en 48 m² per plaats. De bruto oppervlakte per plaats zal met de actualisatie van de maatstaf nader moeten worden bepaald; Voor de bouwkundig-functionele invulling van de voorziening moet worden uitgegaan van een flexibele opzet, waarbij ruimten van reguliere plaatsen kunnen worden omgebouwd of gekoppeld tot een verblijfplaats SGLVG; De investeringskosten zijn conform de Bouwkostennota per m² te stellen op ƒ 3.085,-- voor een woonvoorziening en voor dagbesteding op ƒ 2.560,--, inclusief BTW, prijspeil januari 2000, exclusief grond- en startkosten. Voor voorzieningen van een verzwaarde bouwkundige uitvoering kan op basis van de adviespraktijk de norm vermeerderd worden met een toeslag van 10% op de bouwkosten, onder de voorwaarde dat de noodzaak van de verzwaarde uitvoering aannemelijk wordt gemaakt. De investeringskosten per m² komen in dat geval uit op ƒ 3.310,--, inclusief BTW, prijspeil januari 2000, exclusief grond- en startkosten.

5.4 Financiële aspecten De ontwikkeling in de toekomst van de landelijk geaggregeerde kosten van het totaal van SGLVGverblijfplaatsen en SGLVG-behandelplaatsen kan niet geraamd worden, aangezien over de omvang van de doelgroep geen exacte uitspraken zijn te doen, zoals in de voorgaande paragrafen is uiteengezet. Hier wordt daarom volstaan met een becijfering van de financiële gevolgen per plaats. Uit de in het voorgaande besproken benodigde oppervlakte en kosten per plaats resulteren de investeringskosten. De exploitatiegevolgen per plaats zijn verdeeld in de kapitaallasten, welke uitgaan van de hiervoor genoemde investeringskosten, 2,3% afschrijvingen en 6,5% rekenrente, en de personele en materiële kosten, waarvoor dezerzijds een kengetal per plaats berekend is op basis van de CTG-beleidsregels III-561 d.d. 10 juli 2000.

25


Voor SGLVG-behandelplaatsen wordt uitgegaan van de CTG-beleidsregels en het in paragraaf 5.1 beschreven en tot op heden gehanteerde bouwkundig-functionele beoordelingskader. Op basis hiervan worden de gemiddelde jaarlijkse exploitatiekosten dezerzijds geraamd op circa ƒ 240.000,-- per plaats. Dit bedrag is opgebouwd uit het dezerzijds berekende kengetal voor de totale exploitatiekosten voor een reguliere plaats in een algemene instelling voor verstandelijk gehandicapten van ƒ 104.000,--, het kengetal voor de SGLVG-behandel-toeslag op de loonkosten van ƒ 111.000,-- en de additionele kapitaallasten, welke ontstaan door toepassing van het gehanteerde bouwkundig-functionele beoordelingskader voor SGLVG-behandelplaatsen. Voor ambulante behandeling, deeltijdbehandeling en crisisopvang bestaan geen CTG-beleidsregels waardoor dezerzijds geen raming van de personele en materiële kosten gemaakt kan worden. Uitgaande van het in paragraaf 5.3 beschreven voorlopige referentiekader worden de kapitaallasten dezerzijds geraamd op circa ƒ 7.000,-- voor een ambulante behandelplaats, op circa ƒ 4.000,-- voor een deeltijdbehandelingsplaats en op ƒ 9.000,-- voor een crisisplaats. Bij SGLVG-verblijfplaatsen blijkt de individuele behoefte aan oppervlakte en uitvoeringswijze per cliënt sterk te variëren. Hierdoor kunnen de investeringskosten per cliënt uiteenlopen van het niveau voor een reguliere voorziening voor gedragsgestoorde verstandelijk gehandicapten tot het uiterste kostenniveau, dat behoort bij de meest ruime huisvesting met tevens een verzwaarde bouwkundige uitvoering. Het kengetal voor personele en materiële kosten per plaats varieert niet met de oppervlakte per plaats; de kapitaallasten per plaats lopen op met het investeringsniveau per plaats. SGLVG-verblijfplaatsen kunnen momenteel uitsluitend binnen de bestaande capaciteit, dus door omzetting van een reguliere plaats, gerealiseerd worden. Daarnaast wordt dezerzijds voorgesteld om de mogelijkheid te creëren SGLVG-verblijfplaatsen te realiseren door uitbreiding van de capaciteit. Bij capaciteitsuitbreiding zouden op grond van de CTG-beleidsregels en het in paragraaf 5.3 beschreven voorlopige referentiekader de jaarlijkse exploitatiekosten variëren tussen een bedrag van circa ƒ 186.000,-- per plaats (bij regulier uitgevoerde bouwkundige voorzieningen) en circa ƒ 198.000,-- per plaats (bij de meest ruime en verzwaard uitgevoerde voorzieningen). Deze bedragen zijn opgebouwd uit het dezerzijds gehanteerde kengetal voor de totale exploitatiekosten voor een reguliere plaats in een algemene instelling voor verstandelijk gehandicapten van ƒ 104.000,--, het kengetal voor de SGLVGverblijftoeslag op de loonkosten van ƒ 80.000,-- en de additionele kapitaallasten, welke ontstaan door hantering van het voorlopige bouwkundig-functionele referentiekader voor SGLVGverblijfsvoorzieningen met de hierin aangegeven bandbreedte van voorzieningen welke variëren naar gelang de behoefte aan afzondering en structuur. Wanneer binnen de bestaande capaciteit omzetting plaatsvindt van een reguliere plaats in een SGLVGverblijfplaats en de kosten voor een reguliere plaats reeds gemaakt zijn moet men op bovengenoemde bedragen de exploitatiekosten van een reguliere plaats van gemiddeld ƒ 104.000,-- in mindering brengen. De toename in exploitatiekosten ten opzichte van een reguliere plaats bedraagt dan ƒ 136.000,-- per SGLVG-behandelplaats en ƒ 82.000,-- à ƒ 94.000,-- per SGLVG-verblijfplaats.

26


6.

CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

Op basis van het voorgaande en tegen de achtergrond van de doelstelling van het rapport, kan een aantal conclusies worden getrokken. Naar aanleiding van deze conclusies kunnen aanbevelingen worden gedaan die zouden moeten leiden tot een beter inzicht in de omvang van de SGLVG-doelgroep en tot verbetering van de SGLVG-zorg.

6.1 Conclusies ► Het totale aantal Sterk Gedragsgestoorde Licht Verstandelijk Gehandicapten (SGLVG), onder te verdelen in een doelgroep voor SGLVG-behandeling en een doelgroep voor SGLVG-verblijf, is op basis van de beschikbare informatie moeilijk in te schatten. Daarvoor zijn de volgende oorzaken aan te wijzen. De afbakening van de doelgroep is (nog steeds) niet eenduidig en objectief meetbaar. Er worden op landelijk niveau momenteel nog onvoldoende specifieke en uniforme (wachtlijst)gegevens van SGLVGcliënten bijgehouden. De indicatiestelling voor de SGLVG-behandelcentra vond tot voor kort gescheiden plaats van de indicatiestelling voor de reguliere gehandicaptenzorg, waardoor het onderscheid tussen ‘(sterk) gedragsgestoord’ en ‘SGLVG’ niet eenduidig en objectief is. Omdat SGLVG-verblijfplaatsen pas bestaan sinds 1998, is onduidelijk hoeveel in het verleden uitbehandelde of niet behandelde SGLVG-verblijfcliënten er zijn en waar ze nu verblijven. Een voorzichtige inschatting is dat het totale aantal verblijfcliënten op dit moment tussen de 800 en 1.100 zal liggen. Ten gevolge van het ontbreken van een officiële indicatiestelling voor SGLVG-verblijfplaatsen en een voldoende gedifferentieerde bekostigingssystematiek in de gehandicaptenzorg, lijkt sprake te zijn van begripsinflatie: de toeslag voor SGLVG-verblijf wordt ook aangevraagd en besteed voor zorg aan andere cliënten (met andere ernstige problematiek). ► De integrale indicatiestelling zal leiden tot één voordeur voor de totale gehandicaptenzorg. Een voordeel daarvan zou kunnen zijn dat (op termijn) een duidelijker en meer uniform onderscheid tussen de diverse niveaus van gedragsproblematiek, van 'licht gedragsgestoord‘ tot en met 'SGLVG' mogelijk wordt. Voorwaarden hiervoor zijn dat een betere registratie gerealiseerd wordt en dat de expertise van de huidige SGLVG-indicatiecommissies in de nieuwe organisatie van de indicatiestelling behouden blijft en optimaal benut wordt. ► Een vroegtijdige onderkenning en behandeling van gedragsproblematiek zou in veel gevallen kunnen voorkomen dat het überhaupt tot een indicatie voor SGLVG-behandeling komt. Dit zou in organisatorische zin mogelijk worden door een betere samenwerking en trajectvorming tussen de SGLVG-behandelcentra en instanties in het voortraject (MFC, LVG-achtervang, GGZ, RIAGG, CAD, SPD, algemene instellingen voor verstandelijk gehandicapten, Bureaus Jeugdzorg, Reclassering en Justitie). ► In het traject na een SGLVG-behandeling zou zowel de cliënt als diens omgeving gebaat zijn bij voldoende en deskundige begeleiding. De behandelresultaten zouden in dat geval beter behouden blijven. Een optimale samenwerking met en begeleiding vanuit de behandelcentra zou hieraan kunnen bijdragen. ► Voor zowel het voor- als het natraject van de SGLVG-behandeling geldt dat meer mogelijkheden voor ambulante en deeltijdbehandeling, alsmede voor crisisopvang nodig zijn. ► Er is, met inachtneming van de te verwachten toekomstige in- en uitstroom bij de vijf behandelcentra, met de huidige 184 plaatsen in Nederland voldoende klinische SGLVG-behandelcapaciteit beschikbaar.

27


► Er zijn onvoldoende intramurale SGLVG-verblijfplaatsen. Bovendien is het aantal gerealiseerde en aangevraagde verblijfplaatsen dat voor de daadwerkelijke doelgroep wordt ingezet, niet goed aan te geven als gevolg van onduidelijkheden rond de indicatie. ► Bij de SGLVG-verblijfcliënten is de meest geschikte woonomgeving in termen van inzet van extra personeel of specifieke bouwkundige voorzieningen zo divers, dat per cliënt de beste voorwaarden voor een goede vervolgopvang bepaald moet worden. ► Om bestaande en nieuwe bouwkundige voorzieningen voor SGLVG-behandeling en –verblijf optimaal af te stemmen op hun functie, behoeven de huidige bouwkundig-functionele en financiële beoordelingskaders actualisatie en completering op basis van de ervaringen in de praktijk. ► Uitgaande van de CTG-beleidsregels en het in paragraaf 5.3 beschreven voorlopige bouwkundigfunctionele referentiekader worden de jaarlijkse exploitatiekosten bij capaciteitsuitbreiding dezerzijds in een eerste benadering geraamd op ƒ 240.000,-- voor een SGLVG-behandelplaats en op ƒ 186.000,-- à ƒ 198.000,-- voor een SGLVG-verblijfplaats. Voor ambulante behandeling, deeltijdbehandeling en crisisopvang bestaan geen CTG-beleidsregels waardoor dezerzijds afgezien is van een raming van de personele en materiële kosten. Uitgaande van het in paragraaf 5.3 beschreven voorlopige referentiekader worden de kapitaallasten dezerzijds geraamd op circa ƒ 7.000,-- voor een ambulante behandelplaats, op circa ƒ 4.000,-- voor een deeltijdbehandelingsplaats en op ƒ 9.000,-- voor een crisisplaats.

6.2 Aanbevelingen ► Er dient een betere samenwerking en trajectvorming tot stand te komen tussen de SGLVGbehandelcentra en betrokken partijen in het voortraject (MFC, LVG-achtervang, GGZ, RIAGG, CAD, SPD, algemene instellingen voor verstandelijk gehandicapten, Bureaus Jeugdzorg, Reclassering en Justitie) en in het natraject van de behandeling. ► De integratie van de indicatiestelling in de gehandicaptenzorg zou moeten worden aangegrepen om te komen tot een officiële indicatiestelling voor SGLVG-verblijfcliënten en om (op termijn) een duidelijker en meer uniform onderscheid tussen de diverse niveaus van gedragsproblematiek, van 'licht gedragsgestoord‘ tot en met 'SGLVG', mogelijk te maken. Daarbij moet de expertise van de SGLVGindicatiecommissies behouden blijven en optimaal benut worden. Het LCIG en de voormalige SGLVGindicatiecommissies zouden moeten uitwerken hoe deze laatste voorwaarde kan worden ingevuld. ► De integratie van de indicatiestelling in de gehandicaptenzorg zou tevens benut moeten worden om een betere registratie van gegevens over de doelgroep te bewerkstelligen. Een betere registratie is noodzakelijk om ontwikkelingen in de omvang en samenstelling van de doelgroep inzichtelijk te maken. Daarbij zou De Borg, als koepelorganisatie van de SGLVG-behandelcentra een belangrijke rol kunnen spelen. ► Zodra een officiële indicatiestelling voor SGLVG-verblijfplaatsen door LCIG-teams/RIO’s is geregeld, zou met een eenmalige ‘inhaalslag’ de omvang kunnen worden bepaald van het aantal bestaande SGLVG-verblijfcliënten met een ongeschikte verblijfplaats. Vanaf dat moment zal de totale doelgroep voor SGLVG-verblijf beter inzichtelijk zijn, aangezien de omvang alleen nog wordt beïnvloed door de instroom van uitbehandelde en niet behandelbare cliënten, alsmede door de uitstroom van voldoende gestabiliseerde cliënten en het wegvallen van overleden cliënten. ► De behandelcentra moeten in de gelegenheid worden gesteld zo nodig bouwkundige voorzieningen te treffen voor ambulante en deeltijdbehandeling, alsmede voor crisisopvang van nog niet opgenomen of uitbehandelde SGLVG-cliënten en hun omgeving/begeleiders.

28


► Het beleidsuitgangspunt dat SGLVG-verblijfplaatsen slechts gerealiseerd kunnen worden door omzetting van bestaande reguliere instellingsplaatsen, zou moeten worden bijgesteld in die zin, dat verblijfplaatsen eveneens kunnen worden gerealiseerd door uitbreiding van instellingscapaciteit. ► Vanwege de diversiteit aan voorwaarden voor een goede vervolgopvang, zou het voor SGLVGverblijf indicerende LCIG-team of RIO, zo mogelijk op aangeven van het behandelcentrum, per verblijfcliënt moeten bepalen welke personele of bouwkundige voorzieningen getroffen moeten worden voor een optimale woonomgeving. ► De bekostigingssystematiek naar zorgzwaarte in de gehandicaptenzorg kan een belangrijk hulpmiddel vormen bij het beteugelen van de begripsinflatie van de SGLVG-verblijffunctie. ► Er dient in het overheidsbeleid en via de bekostigingssystematiek naar zorgzwaarte meer aandacht uit te gaan naar de in het rapport zijdelings ter sprake gekomen doelgroep (Sterk Gedragsgestoorde) Ernstig Verstandelijk Gehandicapten ((SG)EVG).

29


LITERATUUR Barnhard, M.C., Instellingen voor licht verstandelijk gehandicapte kinderen en jeugdigen, Nzi, Utrecht, 1994. Barnhard, M.C. en Kramer, G.J.A.,Tussen wal en schip, Een kwantitatief bronnenonderzoek over licht verstandelijk gehandicapte mensen met aanhoudend zeer ernstig tot extreem ernstig probleemgedrag, Nzi, Utrecht, 1996. Barnhard, M.C., Kramer, G.J.A. en Schouten, J., Consulententeams voor mensen met een verstandelijke handicap en ernstig probleemgedrag, Nzi, Utrecht, 1997. Beleidskader Forensische Verstandelijk Gehandicaptenzorg, Stuurgroep Forensische Verstandelijk Gehandicaptenzorg, Den Dolder, 2001. Eindrapport van de begeleidingscommissie sterk gedragsgestoorde licht geestelijk gehandicapten, rapport van de Begeleidingscommissie sterk gedragsgestoorde licht geestelijk gehandicapten (Commissie van den Muijsenbergh), Ministerie van WVC, Rijswijk, 1991. Ernstig meervoudig gehandicapt en dán?, Een onderzoek naar de kwaliteit van zorg voor mensen met meervoudig complexe handicaps, rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Den Haag, 2000. Koedoot, Peter en Kok, Ineke, Gedragsproblematiek in GVT’s, NcGv, Utrecht, 1996. Koedoot, Peter en De Lege, Wietse, SGLVG: een ongekend probleem, Een beschrijving van de problematiek van sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk gehandicapten, NcGv, Utrecht, 1993. Over de opvang van sterk gedragsgestoorde, licht geestelijk gehandicapten, rapport van de Commissie Sterk gedragsgestoorde, licht geestelijk gehandicapten (Commissie Hoeing), Ministerie van WVC, Rijswijk, 1982. Roosenboom. B.J., Een nieuwe kans, Vergelijking van twee experimenten met verblijfsafdelingen voor SGLVG, Nzi, Utrecht, 1997. Roosenboom, B.J. en Wesseling, M.F., Van tweeën niet slechts één, Evaluatie van experimentele verblijfplaatsen voor SGLVG in Eckartdal, Nzi, Utrecht, 1997. Uit de kou?, Speciale zorg voor mensen met een lichte verstandelijke handicap en aanhoudend zeer ernstig tot extreem ernstig probleemgedrag, advies van de commissie SGLVG-verblijfplaatsen (Commissie Soppe) ten behoeve van het bestuur van VGN, Utrecht, 1997. Wesseling, M.F., Een beweging voorwaarts, Evaluatie van experimentele verblijfplaatsen voor SGLVG in Eefdese Tehuizen, Nzi, Utrecht, 1997.

30


Wettum, Ineke van, De noodzaak van samenwerken, Een onderzoek naar licht geestelijk gehandicapte kinderen met psychiatrische problematiek, tweede ongewijzigde druk, Utrecht, 1992. Wolde, Anke C. ten, en Pol, Janke, Een blik in de spiegel, Een onderzoek naar de vijf SGLVGbehandelcentra in Nederland, Boschoord, 1997.

31


BIJLAGE 1

CAPACITEITEN VOOR SGLVG

Boschoord – Hoeve Boschoord Eefde – Eefdese Tehuizen Den Dolder – afdeling Wier Zwammerdam – Hooge Burch Oostrum – Nieuw Spraeland Eefde – Eefdese Tehuizen

5 Eindhoven – Eckartdal 4 2 5 1 3 2 3 4 5 5 1 2 2 5 4 3

Poortugaal – Delta Eefde – Eefdese Tehuizen Eindhoven – Eckartdal Beetsterzwaag – 't Heechhout Den Dolder – afdeling Wier Eefde – Eefdese Tehuizen Amsterdam – De kleine Johannes Zwammerdam – Hooge Burch Eindhoven – Eckartdal Oostrum – De Wendel Boschoord – Hoeve Boschoord Eefde – Eefdese Tehuizen Eefde – Eefdese Tehuizen Udenhout – Huize Assisië Zwammerdam – De Bruggen Heerhugowaard – Reigersdaal

18-09-91 21-01-92

20-12-96 22-02-96 23-10-96 12-02-97 18-11-96 31-10-96 30-07-97 16-07-97 14-07-99 23-10-96 10-02-00 05-09-00 22-09-00

3 Den Dolder – afdeling Wier

18-01-99

3 1 5 5 5 3 5 1 1 5 5 5 5

28-02-00 06-12-00 18-12-00 17-10-00 01-02-01 08-02-01 13-11-00 04-12-00 27-12-00 21-06-00 23-11-00 04-12-00 28-03-01

Heemstede – De Hartekamp Boschoord – Hoeve Boschoord Tilburg – 't Hooge Veer Deurne – Het Rijtven/ORO Rijsbergen – Amarant regio Breda Amsterdam – De kleine Johannes Duizel – De Donksbergen Boschoord – Hoeve Boschoord Boschoord – Hoeve Boschoord Udenhout – Huize Assisië Eindhoven – Eckartdal Rijsbergen – Amarant regio Breda Tilburg – Amarant regio Tilburg 2

48 24 24 24 48 24 24 8 16 7 12 5 8 24 24 30 24 24 3 8 16 25 71 4 12 12 24 3 10 27 12 10 12 8 12 54 20 10 6

2

type

datum

capaciteit

plaats – instelling

beschikking WVC/VWS of CVZ

advies CvZ/CBZ

1

supraregio 1 2 3 4 5 2

aanvragen instellingen

B B B B B V V Bd B V V B Bd V V V V V Ba V Va V V V Ba Va V Ba V V V V V B V V V V V

datum

p/n

3

datum

p/n

opmerkingen

3

aanwijzing in beleidsbrief d.d. 3 maart 1988 11-01-93

n

19-08-93

n

verklaring

11-01-93

n

29-09-93

n

verklaring

n n p p p p p p p p

01-01-95 05-07-95 02-08-95 03-07-98 14-11-97 17-07-98 08-01-99 01-03-00 14-09-98 01-07-98 05-10-00 13-04-01 23-04-01 05-04-00 24-01-01 01-11-00

p p n p p/n p/n p p/n p/n p p p p p p

23-01-01 25-01-01 25-01-01 22-03-01 08-03-01

p p p p p

toelating toelating toelating toelating toelating

04-04-01

p

vergunning

22-02-01 28-02-01

p p

toelating toelating

n.v.t. n.v.t. n.v.t. 30-06-97 06-09-96 30-03-98 30-03-98 30-03-98 30-03-98 30-03-98 22-02-99 20-12-99 04-10-99 n.v.t. n.v.t. n.v.t. 13-11-00 30-11-00 n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. 22-03-01 03-04-01 n.v.t. n.v.t.

toelating experiment experiment verklaring vergunning 4 16 in toelating 6 in toelating 30 in toelating 4 12 in toelating 4 in toelating toelating vergunning vergunning toelating toelating toelating

p n p

p

32


1

volgens de indeling van Nederland in werkgebieden van de SGLVG-behandelcentra B = behandeling, V = verblijf, d = deeltijd, a = ambulant 3 p = positief, n = negatief, p/n = deels positief, deels negatief 4 inclusief de eerder als experiment toegekende plaatsen 2

33

College bouw ziekenhuisvoorzieningen

Recommend Documents