College bouw ziekenhuisvoorzieningen

College bouw ziekenhuisvoorzieningen Postbus 3056 3502 GB Utrecht T (030) 298 31 00 F (030) 298 32 99 E [email protected] I www.bouwcollege.nl

SIGNALERINGSRAPPORT

ONTWIKKELINGEN BEDGEBRUIK ZIEKENHUIZEN

Uitgebracht

aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Vastgesteld

door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen op 13 januari 2003

Cbz/nr 0370-02

Bezoekadres Churchilllaan 11 3527 GV Utrecht

Bedgebruik ziekenhuizen Signaleringsrapport

INHOUDSOPGAVE

0 SAMENVATTING

I

1 INLEIDING

1

2 HET BEDGEBRUIK IN 2001 EN DE ONTWIKKELING DAARHEEN

3

3 INTERNATIONAAL PERSPECTIEF

9

4 FACTOREN VAN INVLOED OP DE VRAAG NAAR ZIEKENHUISZORG

12

5 SCENARIO’S VOOR DE ONTWIKKELING IN DE BEHOEFTE

14

6 CONCLUSIES

23

Literatuur

25

Bijlagen

Cbz/nr 0370-02


0 SAMENVATTING Grote nieuwbouwplannen voor ziekenhuizen staan op stapel. In nieuwbouwplannen gaan ziekenhuizen uit van een daling van het beschikbaar aantal bedden. Zij handelen hierbij in overeenstemming met de visie van de minister die inhoudt dat het beschikbaar aantal bedden per 1000 inwoners kan dalen van ca. 3 nu naar ongeveer 2 in 2015. Door de voortgaande vergrijzing van de bevolking is echter een toename van de vraag naar ziekenhuiszorg te verwachten. De vraag is daarom actueel of een daling van het beschikbaar aantal bedden op langere termijn niet tot knelpunten leidt. Genoemde visie van de minister betreft het aantal bedden in de eigenlijke betekenis. Zij treedt niet in de plaats van het aantal bedden op basis de beleidsnorm van 2,8 ‰ waarmee het investeringskader voor een bouwplan wordt bepaald. De conclusie van dit rapport is dat het aantal ziekenhuispatiënten per 1000 inwoners en dus het activiteitenniveau in het ziekenhuis tussen nu en 2015 aanzienlijk zal toenemen. Een voortgaande verkorting van de gemiddelde verpleegduur en een verschuiving van zorg met een klinische opname naar zorg in dagverpleging en poliklinische zorg kunnen de gevolgen voor het bedgebruik compenseren. Voor 2015 wordt het aantal benodigde bedden geraamd op tenminste 1,7 en ten hoogste 2,3 ‰. Een verlaging van het beschikbaar aantal bedden richting 2 ‰, zoals opgenomen in bouwplannen van ziekenhuizen, is dus mogelijk. De bandbreedte in de raming geeft aan dat een verlaging van het beschikbaar aantal bedden behoedzaam moet worden doorgevoerd. Deze conclusie is gebaseerd op: een analyse van de trends in het bedgebruik per leeftijdsgroep in de afgelopen jaren; een vergelijking van het bedgebruik in Nederland met dat in andere westerse landen; een beschouwing over de vraag of het aantal ziekenhuispatiënten, afgezien van het effect van de vergrijzing van de bevolking, zal toe of afnemen; verschillende scenario’s voor toekomstige ontwikkelingen in het bedgebruik. De afgelopen 10 jaar is het aantal gebruikte ziekenhuisbedden per 1000 inwoners, ondanks de vergrijzing van de bevolking, met een zekere regelmaat gedaald. Deze afname van het aantal gebruikte bedden komt voor rekening van een daling van de gemiddelde verpleegduur gedurende de gehele beschouwde periode. In de tweede helft van deze periode komt hier een daling van het aantal opnamen per 1000 inwoners bij. Het aantal dagopnamen per 1000 inwoners is aanzienlijk toegenomen; de gevolgen hiervan voor het bedgebruik werden gecompenseerd door de daling van het bedgebruik door klinische patiënten. De daling van de gemiddelde verpleegduur komt in hoofdzaak voor rekening van de patiënten in de leeftijdsgroep van 15 tot 44 jaar. Voor oudere patiënten neemt het dalingstempo af naarmate de leeftijd stijgt. De gemiddelde verpleegduur van patiënten van 75 jaar en ouder is in de afgelopen vijf jaar slechts in geringe mate gedaald; onvoldoende doorstroming van medisch uitbehandelde patiënten naar vervolgzorg in een verpleeghuis, verzorgingshuis of thuis is hiervan de hoofdoorzaak. De ontwikkeling van een dalend bedgebruik wordt in alle westerse landen waargenomen. Thans neemt Nederland voor het aantal beschikbare bedden per 1000 inwoners een middenpositie in. De gemiddelde verpleegduur in Nederland is echter relatief lang.

Cbz/nr 0370-02

I


Voor de komende jaren wordt verwacht dat het aantal ziekenhuispatiënten, niet alleen door de vergrijzing maar ook door ontwikkelingen in de morbiditeit, medische mogelijkheden en culturele ontwikkelingen, zal toenemen. De uitkomsten van alle scenario’s voor toekomstige ontwikkelingen in het bedgebruik sluiten bij deze verwachting aan. In alle scenario’s neemt het aantal opnamen per 1000 inwoners, klinisch en in dagverpleging, tot 2015 aanzienlijk toe. De gevolgen hiervan voor het benodigd aantal bedden worden volgens alle scenario’s gecompenseerd door een voortgaande verkorting van de verpleegduur en een verschuiving van klinische zorg naar zorg in dagverpleging Voor 2015 wordt het aantal benodigde bedden geraamd op tenminste 1,7 en ten hoogste 2,3 ‰ (voor de leeftijdsopbouw van de bevolking zoals die gemiddeld voor Nederland in 2015 geldt ). Deze bandbreedte in de raming hangt in hoofdzaak samen met onzekerheden in de ontwikkeling in de komende jaren van het aantal dagopnamen en in mindere mate van het aantal klinische opnamen en de gemiddelde verpleegduur. Een monitoring van de ontwikkeling van de behoefte is daarom van belang. Ook regionaal kunnen er verschillen zijn in de ontwikkeling van deze parameters. Dit kan bijvoorbeeld samenhangen met verschillen in de mogelijkheden in aansluitende schakels in de zorgketen. De scenario’s impliceren een verkorting van de gemiddeld verpleegduur van 8,1 in 2001 naar 5,9 in 2015 volgens zowel het minimum- als het maximumscenario en 6,7 volgens de andere scenario’s. De praktijk in andere westerse landen laat zien dat een dergelijke verkorting mogelijk is. In verschillende West Europese landen is de gemiddelde verpleegduur nu reeds korter dan 6 dagen. De praktijk in de Verenigde Staten geeft aan dat een nog aanzienlijk kortere verpleegduur mogelijk is. Uit onderzoek blijkt dat deze korte verpleegduur niet leidt tot meer heropnamen vanwege een te vroeg ontslag. In dit land is met name managed care debet aan een korte verpleegduur. Daarnaast wijst de ervaring in bijvoorbeeld Californië erop dat een effectieve integratie van de verschillende schakels in de zorgketen samengaat met een aanzienlijk lagere behoefte aan ziekenhuisbedden dan bij ons. Voor de doelgroepen CVA en COPD worden onder begeleiding van het CBO projecten voor optimalisatie van de doorstroming in de zorgketen uitgevoerd. Het verkeerde bedgebruik in ziekenhuizen wordt hierdoor verminderd. Met genoemde projecten wordt de doorstromingsproblematiek echter nog maar voor een deel bestreken. In genoemde verpleegduren van 5,9 en 6,7 voor 2015 blijft de verpleegduur van ouderen relatief lang. In de scenario’s is de oplossing van de verkeerde-bedproblematiek niet verdisconteerd. Met maatregelen gericht op verbetering van de doorstroming in de zorgketen is dus nog winst te behalen. Naast stagnering van de doorstroming naar vervolgvoorzieningen veroorzaken opnamen van ouderen op sociale indicatie verkeerd bedgebruik. Om deze vermijdbare ziekenhuisopnamen te voorkomen is het van belang de functie van het verpleeghuis en verzorgingshuis voor “spoedeisende hulp“ meer aandacht te geven. Het Bouwcollege is voornemens om als vervolg op dit rapport nader te onderzoeken welke incentives en condities in andere Westerse landen hebben geleid tot een kortere verpleegduur dan bij ons.

Cbz/nr 0370-02

II


1. INLEIDING Een aanzienlijk deel van het bedgebruik in ziekenhuizen komt voor rekening van ouderen: 48% van de 1 verpleegdagen betreft patiënten van 65 jaar en ouder (2001, bron Prismant) Van de bevolking behoort 13,6% tot genoemde leeftijdsgroep. Het gebruik van ziekenhuisbedden door ouderen is dus ten opzichte van de “gemiddelde bevolking” relatief hoog. Veel, vaak chronische, ziekten komen met name op latere leeftijd voor of leiden pas op hogere leeftijd tot gezondheidsproblemen. Bovendien neemt de kans dat verschillende aandoeningen gelijktijdig optreden (co-morbiditeit) toe. Mede als gevolg hiervan is ook de verblijfsduur van ouderen in het ziekenhuis langer dan van jongeren. De komende decennia blijft het aandeel van de ouderen in de bevolking toenemen. In 2010 en 2015 is het aandeel in de bevolking 14,8% respectievelijk 16,8%. Indien al het overige gelijk blijft leidt dit tot een toename van het gebruik van ziekenhuisbedden. Ondanks de veroudering van de bevolking is het aantal gebruikte ziekenhuisbedden per inwoner echter, door een substitutie van zorg gepaard gaande met een klinische opname door ambulante zorgvormen en een verkorting van de verpleegduur, in de afgelopen decennia echter met een zekere regelmaat gedaald. In 2001 was het aantal toegelaten ziekenhuisbedden 3,3 per 1000 inwoners. Het aantal feitelijk beschikbare bedden (het aantal bedden waarvan het ziekenhuis uitgaat bij de opnameplanning) was ca. 3‰. De beleidsnorm ex WZV voor het aantal ziekenhuisbedden is 2,8 bedden per 1000 inwoners in 2005. De 2,8l norm is afkomstig uit een advies van de voorganger van het Bouwcollege, het College voor ziekenhuisvoorzieningen, uit 1994. Het advies is gebaseerd op een analyse van de trends in het gebruik van ziekenhuisbedden in de periode 1986 -1991 en de demografische ontwikkeling. De norm werd berekend voor 2000. In de beleidsnorm zijn de PAAZ bedden, de wiegen voor gezonde zuigelingen en de bedden van enkele categorale ziekenhuizen niet begrepen. De norm is inclusief de bedden voor dagverpleging en intensieve zorg. Conform dit bereik van de beleidsnorm zijn de genoemde bedratio voor 2001 en de in het vervolg van deze notie gebruikte gegevens over het gebruik van ziekenhuisbedden in Nederland geschoond voor de PAAZ functie en de gezonde zuigelingen.

De beleidsnorm ex WZV is bepalend voor het investeringskader voor nieuwbouwplannen. In 1997 gaf de minister aan dat zij verwacht dat, door een voortgaande verschuiving van klinische zorg naar poliklinische zorg en zorg met een dagopname en een voortgaande verkorting van de verpleegduur, het benodigde aantal beschikbare bedden verder zal afnemen dan overeenkomt met genoemde beleidsnorm. De minister acht een daling van het aantal beschikbare ziekenhuisbedden richting 2‰ mogelijk en wenselijk. Deze visie betreft het aantal bedden in de eigenlijke betekenis van het woord en treedt niet in de plaats van de beleidsnorm van 2,8‰ waarmee het investeringskader wordt bepaald. De beleidsnorm van 2,8‰ is gehandhaafd omdat: 2 het bed nog steeds de capaciteitsparameter is voor de bepaling van het investeringskader ; de daling van het aantal verpleegdagen samengaat met een stijging van de poliklinische zorg en zorg in dagverpleging. Het activiteitenniveau in het ziekenhuis neemt dus niet af. 1 2

inclusief PAAZ en gezonde zuigelingen in 2001 adviseerde het Bouwcollege deze parameter te vervangen door de adherentie

Cbz/nr 0370-02

1


In plannen van ziekenhuizen voor vervangende nieuwbouw wordt voor 2010-2015 uitgegaan van een behoefte die ligt tussen de 2 en 2,5l. Ten opzichte van het toegelaten aantal bedden en het feitelijk aantal bedden in 2001 impliceert 2 bedden per 1000 inwoners een daling van 40 respectievelijk 33%. Het doel van dit rapport is te verkennen of een dergelijke daling, mede gelet op het verder toenemend aandeel ouderen in de bevolking, niet tot knelpunten leidt. Leeswijzer Het gebruik dat van ziekenhuisbedden wordt gemaakt verschilt per leeftijdsgroep. De verandering in de leeftijdssamenstelling van de bevolking is één van de bepalende factoren voor de ontwikkeling in het bedgebruik. Ouderen maken per hoofd van de bevolking meer gebruik van ziekenhuisbedden dan jongeren. Op zichzelf leidt de vergrijzing van de bevolking tot een toename van de vraag. Het gebruik dat bevolking van de verschillende leeftijdsgroepen van ziekenhuisbedden maakt verandert echter ook. Voor het uitwerken van scenario’s voor de mogelijke toekomstige ontwikkelingen in de behoefte aan ziekenhuisbedden worden daarom in hoofdstuk 2 de trendmatige ontwikkeling in het bedgebruik per leeftijdsgroep in de afgelopen jaren geanalyseerd. Naast de trends in het bedgebruik in Nederland levert een vergelijking van Nederland met andere landen indicaties op voor mogelijke ontwikkeling in Nederland. In hoofdstuk 3 wordt daarom het bedgebruik in Nederland in internationaal perspectief geplaatst. In hoofdstuk 4 worden de factoren die, naast de demografische ontwikkeling, van invloed zijn op de ontwikkeling in de vraag naar ziekenhuiszorg beschouwd. Het betreft de ontwikkelingen in de morbiditeit, de medische en technologische mogelijkheden, culturele ontwikkelingen en ontwikkelingen in de context waarin ziekenhuizen functioneren. In hoofdstuk 5 worden de grenzen aan de mogelijke toekomstige ontwikkeling in de behoefte tot 2010 en 2015 verkend. Hierbij wordt aangesloten bij de analyse van de trends per leeftijdsgroep in de afgelopen jaren uit het tweede hoofdstuk. Een trendbreuk, het plotseling stoppen van de trendmatige ontwikkelingen in de afgelopen jaren zal niet optreden. De trends zullen zich op de één of andere wijze en voor een kortere of langere periode voortzetten na 2001. Diverse scenario’s worden uitgewerkt. Zij worden vervolgens geëvalueerd waarbij de bevindingen uit de twee voorafgaande hoofdstukken betrokken. Het rapport wordt afgesloten met conclusies.

Cbz/nr 0370-02

2


2. HET BEDGEBRUIK IN 2001 EN DE ONTWIKKELING DAARHEEN. In dit hoofdstuk worden met het oog op scenario’s voor de ontwikkeling in het bedgebruik in de toekomst de trends in de afgelopen 10 jaar geanalyseerd. Hiervoor is gebruik gemaakt van gegevens uit de LMRregistratie van Prismant. Het bedgebruik in 2001 In 2001 was het aantal verpleegdagen per 1000 inwoners voor de klinische patiënten 712 en voor patiënten in dagverpleging 61. Het hiermee corresponderende gemiddeld aantal bezette bedden per 1000 inwoners voor de klinische patiënten is 1,95 en voor de dagverpleging 0,17. De gemiddelde verpleegduur is 8,1 dag. Het aantal klinische opnamen per 1000 inwoners is voor ouderen aanzienlijk hoger dan voor jongeren; ook de gemiddelde verpleegduur is langer. Dit resulteert erin dat het aantal bezette bedden voor klinische patiënten per 1000 inwoners voor (bijvoorbeeld) inwoners van 75 jaar en ouder bijna vijf maal zo hoog is als gemiddeld voor de gehele bevolking. Ook het aantal dagopnamen is voor ouderen hoger dan voor jongeren; ruim twee maal zo hoog als voor de gemiddelde bevolking.

tabel 1 bedgebruik per leeftijdsgroep in 2001 leeftijdsgroep 0-14 jr 15-44 jr 45-64 jr 65-74 jr 75 jr e.o totaal

klinische opn. gemidd. verpleegdagen dagopn. per 1000 inw. verpleegduur per 1000 inw. per 1000 inw. 59 6,1 359 55 58 5,1 294 37 88 7,5 661 74 189 10,2 1924 123 254 13,6 3458 127 87 8,1 712 61

bron Prismant, CBS, bewerking Bouwcollege

Ontwikkelingen in het gebruik van ziekenhuisbedden in de afgelopen tien jaar Tussen 1991 en 1996 neemt het aantal klinische opnamen per 1000 inwoners licht toe en daalt de gemiddelde verpleegduur met 2,4% per jaar. In de hierop volgende vijf jaar nemen zowel het aantal opnamen per 1000 inwoners als de gemiddelde verpleegduur af en wel met respectievelijk 2,4 en 2,5% per jaar. Deze ontwikkelingen hebben er in geresulteerd dat het aantal verpleegdagen voor klinische patiënten per 1000 inwoners tussen 1991 en 2001 met gemiddeld 3,5% per jaar is gedaald. Het dalingstempo is in de tweede helft van deze periode twee maal zo hoog als in de eerste helft. Het aantal dagopnamen per 1000 inwoners is fors gestegen: in de eerste vijf jaar met gemiddeld ruim 14% per jaar en tussen 1996 en 2001 met gemiddeld 6,3%. De sterke stijging in met name de eerste helft van de negentiger jaren is opmerkelijk. Naast een substitutie van klinische behandeling door behandeling in dagverpleging hebben ook de volgende ontwikkelingen bijgedragen aan de groei van het aantal dagopnamen: andere registratie: verrichtingen die voorheen als poliklinische verrichting werden geboekt, worden nu om financiële redenen, als dagopname geboekt (“omgekeerde substitutie”);

Cbz/nr 0370-02

3


verschuiving van poliklinische zorg naar zorg in dagverpleging. Zo is voorstelbaar dat een verrichting die bij jongeren poliklinisch wordt uitgevoerd bij ouderen in dagverpleging wordt gedaan; De vergrijzing van de bevolking leidt dan tot een toename van het aantal dagopnamen; een toename van een verrichting die in dagverpleging wordt uitgevoerd door een toename van de incidentie van een bepaalde aandoening of door de ontwikkeling van een nieuw toepassingsgebied voor de verrichting. De ontwikkeling van het aantal dagopnamen heeft dus ook een eigen dynamiek, onafhankelijk van de substitutie van de “klinische zorg” -

De toename van het aantal dagopnamen per 1000 inwoners heeft de daling van het aantal klinische opnamen “gecompenseerd”. Ook het aantal eerste polikliniekbezoeken per 1000 inwoners is sterkt toegenomen, tussen 1991 en 2001 met gemiddeld 5,3% per jaar. Door de verschuiving van klinische opnamen naar opnamen in dagverpleging, de daling van de gemiddelde verpleegduur en substitutie van zorg gepaard gaande met een (dag-)opname door poliklinische zorg is het gebruik van ziekenhuisbedden voor de klinische patiënten en dagverpleging samen gedaald. In de figuren op de pag. 6 en 7 wordt één en ander grafisch weergeven. Ontwikkelingen per leeftijdgroep Klinische opnamen Voor inwoners die jonger zijn dan 65 is het aantal opnamen per 1000 inwoners vanaf 1991 continu gedaald. Voor de inwoners boven die leeftijdgrens is in de periode 1991-1996 het aantal opnamen per inwoner jaarlijks licht gestegen; daarna treedt ook voor de oudere inwoners een jaarlijkse daling op. Verpleegduur De gemiddelde verpleegduur is in de beschouwde periode van tien jaar elk jaar afgenomen. Het dalingstempo is het grootst voor de leeftijdsgroep 15 t/m 44 jaar, in de periode 1996- 2001 was de daling gemiddeld 4,1% per jaar. Deze leeftijdsgroep omvat het grootste aantal patiënten en is dus in belangrijke mate bepalend geweest voor de daling van de gemiddelde verpleegduur voor alle leeftijdsgroepen samen. Boven deze leeftijdgroep neemt het dalingstempo af naarmate de leeftijd stijgt. Voor de patiënten van 75 jaar en ouder nam de verpleegduur in het begin nog met enkele procenten per jaar af; nadien is het dalingstempo afgenomen tot 1,5 à 0,5 per jaar; in de periode 1996-2001 was de daling gemiddeld slechts 0,7% per jaar. Dagverpleging Met uitzondering van de leeftijdsgroep 0-14 jaar is het aantal dagopnamen per 1000 inwoners voor alle leeftijdsgroepen gestegen. Het stijgingstempo neemt toe met de leeftijd. Voor de leeftijdgroep 75 jaar en ouder is het aantal dagopnamen per 1000 inwoners tussen 1996 en 2001 ruim verdubbeld. Hiervoor werd ingegaan op de achtergronden van de sterke groei. De groei voor de ouderen kan mede samenhangen met een ontwikkeling dat verrichtingen thans ook veilig bij ouderen kan worden toegepast.

Cbz/nr 0370-02

4


Samenvattend beeld bedgebruik door ouderen Tussen 1991 en 2001 overtreft voor inwoners van 65 jaar en ouder de stijging van het aantal dagopnamen ruimschoots de daling van het aantal klinische opnamen. Het aantal verpleegdagen voor klinische en dagopnamen samen per 1000 inwoners is afgenomen. In de tweede helft van deze periode was de daling aanzienlijk hoger dan eerste helft. Tussen 1996 en 2001 was de gemiddelde jaarlijkse daling voor de leeftijdsgroepen 65-74 jaar en 75 jaar en ouder 4,9 respectievelijk 3,6% per jaar. Deze daling hangt samen met een daling van het aantal klinische opnamen en in mindere mate met een daling van de gemiddelde de verpleegduur.

Cbz/nr 0370-02

5


figuur 1 ontwikkeling aantal verpleegdagen per 1000 inwoners tussen 1991 en 2001

verpleegdagen per 1000 inwoners

5.000 4.500

Totaal gemiddeld

4.000

totaal 0-14 jaar

3.500 totaal 15-44 jaar

3.000 2.500

totaal 45-64 jaar

2.000 1.500

totaal 65-74 jaar

1.000 totaal 75 en ouder

500 0

1991 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Bron: Prismant, CBS, bewerking Bouwcollege

aantal klinische opnamen per 1000 inwoners

figuur 2 ontwikkeling aantal opnamen per 1000 inwoners tussen 1991 en 2001

350 Totaal

300 totaal 0-14 jaar




100 totaal 75 en ouder

50 1991 1996

1997

1998

1999 2000 2001

Bron: Prismant, CBS, bewerking Bouwcollege

Cbz/nr 0370-02

6


figuur 3 ontwikkeling verpleegduur tussen 1991 en 2001

gemiddelde klinische verpleegduur

18 Totaal

16 14

totaal 0-14 jaar

12

totaal 15-44 jaar

10

totaal 45-64 jaar

8 totaal 65-74 jaar

6 totaal 75 en ouder

4 1991

1996

1997

1998

1999

2000

2001


figuur 4 ontwikkeling aantal dagopnamen per 1000 inwoners tussen 1991 en 2001

140

Totaal

aantal dagopnamen per 1000 inwoners

120

totaal 0-14 jaar

100 80

totaal 15-44 jaar

60

totaal 45-64 jaar

40

totaal 65-74 jaar 20

totaal 75 en ouder 0

1991

1996

1997

1998

1999

2000

2001


Cbz/nr 0370-02

7


Evaluatie vooronderstellingen advies inzake de 2,8‰ norm Aan het advies uit 1994 waarin tot een behoefte van 2,8 bedden per 1000 inwoners in 2000 werd geconcludeerd lag de volgende verwachting ten aanzien van de ontwikkeling van het bedgebruik ten grondslag. Verwacht werd dat de trendmatige ontwikkeling in het bedgebruik per leeftijdsgroep uit de periode 1986-1991 (daling klinische opnamen en verpleegduur en stijging aantal dagopnamen) in de daaropvolgende periode tot 2000 niet onverminderd zou doorgaan. Verondersteld werd dat de ontwikkeling zich zou stabiliseren. Dit werd geoperationaliseerd door trendmatige ontwikkelingen niet 10 maar 5 jaar door te trekken. De veronderstelde afvlakking van de trend heeft zich niet voorgedaan. Het effect van de trendmatige ontwikkeling per leeftijdsgroep (daling verpleegduur, verschuiving van behandeling met een klinische opname naar behandeling in dagverpleging etc.) was groter dan het effect van de demografische ontwikkeling (het product van een hoger bedgebruik door ouderen en de vergrijzing van de bevolking). In het genoemde advies inzake de behoeftenorm uit 1994 werd uitgegaan van een haalbare bezettingsgraad van de klinische verpleegafdeling van 90%3 en een openstelling van de dagverpleging gedurende 250 dagen per jaar met één patiënt per bed per dag. Op basis van deze uitgangspunten wordt voor 2000 een bedbehoefte van 2,5 i.pv. 2,8‰ berekend.

Verkeerde-bedproblematiek Uit een onderzoek van Prismant blijkt dat in 2000 naar schatting gemiddeld circa 2200 bedden werden bezet door patiënten die niet meer in het ziekenhuis behoeven te verblijven omdat zij medisch 4 specialistisch uitbehandeld zijn . Dit verkeerde bedgebruik wordt veroorzaakt door onvoldoende doorstroming naar vervolgzorg in een verpleeghuis, een verzorgingshuis of thuis. Uit het onderzoek blijkt dat in regio’s met relatief weinig daadwerkelijk in gebruik zijnde verpleeghuisbedden (de bedden waarvoor personeel is) relatief veel verkeerde beddagen voorkomen. Daarnaast is de doorstroming in verpleeghuizen van belang: in regio’s met een lage doorstroming (relatief weinig opnamen per bed door een lange verpleegduur) worden relatief veel ziekenhuisbedden bezet door patiënten die medisch-specialistisch uitbehandeld zijn. 5 In ander onderzoek is de relatie tussen de verpleegduur enerzijds en de capaciteit in de wijkverpleging, de verzorgingshuizen en het aantal huisartsen anderzijds onderzocht. Voor de drie sectoren afzonderlijk werd geen samenhang tussen capaciteitsproblemen en verpleegduur in ziekenhuizen gevonden. Wel blijkt dat de ziekenhuizen in gebieden met een cumulatie van capaciteitsproblemen in de drie sectoren een relatief lange verpleegduur hebben. Bijvoorbeeld weinig huisartsen én capaciteitsproblemen in de wijkverpleging gaan samen met een relatief lange verpleegduur. Sinds 1994 is het aantal verkeerde beddagen met ongeveer 5% afgenomen. Omdat het totaal aantal verpleegdagen in deze periode sterker is gedaald, is het percentage verkeerd bedgebruik wel toegenomen en wel tot 6,7% van het aantal klinische verpleegdagen in 2000.

3

in de gebruikte landelijke registratie worden zowel de opname- als ontslagdag als verpleegdag geteld. Door deze dubbeltelling komt een bezettingsgraad van 90% overeen met een feitelijke bezettingsgraad van 80 à 90%. 4 Borghans, Prismant, 2001 5

Beekhoven et al 2000

Cbz/nr 0370-02

8


Verkeerde bedpatiënten zijn in hoofdzaak ouderen. In de methodiek van Prismant worden alleen de patiënten die ouder zijn dan 70 jaar meegenomen. In 2000 is het percentage verkeerd bedgebruik voor deze leeftijdsgroep 17%. De belangrijkste patiëntengroepen zijn: hartfalen, CVA, ongevalsletsels (waaronder heupfractuur) en patiënten die op sociale indicatie zijn opgenomen (meer details zijn opgenomen in bijlage 1). De laatstgenoemde groep betreft ouderen die, vaak in het weekend, met een sociale indicatie worden opgenomen. Oorzaken zijn onvoldoende mantelzorg, huisarts radeloos, geen plaats in een verpleeghuis of verzorgingshuis.

3. INTERNATIONAAL PERSPECTIEF De hiervoor beschreven trends voor Nederland worden in vrijwel alle geïndustrialiseerde landen waargenomen. Een precieze vergelijking tussen de landen wordt bemoeilijkt door verschillen in definities van algemeen ziekenhuis. Daarnaast wordt geen strikte definitie van de opname gehanteerd (de dagverpleging wordt voor het ene wel en het andere land niet bij de opnamen opgeteld); hierdoor is ook de berekende bezettingsgraad slecht vergelijkbaar. Daarom worden in onderstaande tabel alleen het beschikbare aantal bedden per 1000 inwoners en de gemiddelde (klinische) verpleegduur vergeleken. De cijfers hebben betrekking op West Europa en enkele andere geïndustrialiseerde landen. Het bedgebruik en de verpleegduur worden sterk beïnvloed door de leeftijdsopbouw van de bevolking. Daarom is ook het percentage inwoners van 65 jaar en ouder vermeld. Nederland neemt voor het beschikbaar aantal bedden per inwoner een middenpositie in. Alleen in Duitsland, Luxemburg en Zwitserland is de gemiddelde verpleegduur langer. De positie van Nederland wordt geflatteerd omdat in de meeste andere landen het percentage inwoners van 65 jaar en ouder in het beschouwde jaar hoger was dan in ons land. Tabel 2 Beschikbaar aantal bedden en de gemiddeld verpleegduur in West Europese en enkele andere landen in 1998 of laatst beschikbare jaar voor gegevens land

W-EUROPAa Belgie Denemarken Duitsland Finland Engelandb Frankrijk Griekenland Ijsland Ierland Italie Luxemburg Malta

bedden/ gem. 1000 verpl.d inw.

5,2 3,6 7,1 2,4 3.0 4,3 3,9 3,8 3,4 4,6 5,6 3,9

7,5 5,6 11 4,7 6,8 6,0 6,8 6,7 7 9,8 4,5

jaar als anders dan 1998 1996 1996

1997 1992 1995 1997 1997 1997 1997

%inw. 65 jr e.og

16,1 15,2 15,9 14,6 15,7 h 15,5 14,3 11,3 11,4 17,2 14,2 -

land

bedden/ gem. 1000 inw. verpl.d

%inw. 65 jr. e.o.

Nederlandc Noorwegen Oostenrijk Portugal Spanje Turkije Zweden Zwitserland

3,5 3,3 6,4 3,1 3,1 1,8 2,7 5,2

9,1 6,5 7,1 7,3 8,5 5,5 5,1 11

13,5 15,8 15,3 15,2 15,6 5,5 15,1 15,3

Australië d Israële VSf

4,0 2,3 3,2

6.2 4,2 6

12,3 12,4

jaar als anders dan 1998

1996 1997 1996 1996 1997

1996

a WHO tenzij anders vermeld; b Dep. of Heallth; c Prismant, feitelijk incl PAAZ en wgg; d: AIHW; e WHO; f OECD; g OECD ; h United Kingdom

Cbz/nr 0370-02

9


Nadere vergelijking met Engeland. 6

Door het beschikbaar zijn van gegevens uit een onderzoek van het Britse Department of Health is een nadere vergelijking met de NHS mogelijk. Het beschikbaar aantal bedden per 1000 inwoners in Engeland is gelijk aan het feitelijk aantal bedden per 1000 inwoners in Nederland, namelijk 3 (Engeland: acute, general en maternity; Nederland: exclusief PAAZ en wiegen voor gezonde zuigelingen). Het aantal klinische verpleegdagen per 1000 inwoners in Engeland is hoger dan bij ons. Hierbij is van belang dat het percentage inwoners van 65 jaar en ouder in Engeland hoger is. Uit een nadere analyse van het gebruik per leeftijdsgroep blijkt dat de opnamecoëfficiënten in Engeland hoger zijn dan bij ons en met name voor ouderen. De gemiddelde verpleegduur voor alle leeftijdsgroepen samen is lager, voor patiënten van 85 jaar en ouder echter hoger. Dit hoge bedgebruik voor ouderen hangt samen met verkeerd bedgebruik. In Engeland wordt het verkeerde bedgebruik door ouderen op 20% geschat, wat hoger is dan het hiervoor vermelde percentage dat voor Nederland wordt geschat. Belangrijke patiëntengroepen voor verkeerd bedgebruik zijn, evenals in Nederland, CVA patiënten en ouderen die op sociale indicatie zijn opgenomen. Het hogere aandeel verkeerd bedgebruik in Engeland ten opzichte van Nederland kan (mede) verklaard worden uit een minder goed ontwikkelde verpleeg- en verzorgingshuissector. Het aantal bedden in verpleeg- en verzorgingshuizen per 100 inwoners van 65 jaar en ouder is in Engeland 5,4 tegen 7,7 in Nederland. Het aandeel dagverpleging in het aantal klinische en dagopnamen samen is in Engeland 64%. In scenario’s voor de toekomstige bedbehoefte wordt uitgegaan van een stijging van dit aandeel naar 69 of 82%. In Nederland is het aandeel in 2001 41% Kaiser Permanente, California Kaiser Permanente is een grote non-profit Health Maintenance Organisation (8,2 mln “leden” waarvan 6,1 mln in Californie). Zij biedt een breed scala van gezondheidszorg aan mensen die via werkgevers7 en overheidsprogramma’s “lid” zijn. Een vergelijkend (Amerikaans) onderzoek laat zien dat Kaiser voor ongeveer dezelfde kosten als de NHS kwalitatief betere zorg levert. De kwaliteit wordt gemeten met parameters als toegankelijkheid eerste lijns- en tweede lijnszorg en het aantal inwoners dat bereikt wordt met preventieve programma’s. In de vergelijking is gecorrigeerd voor verschillen tussen Kaiser en de NHS in kenmerken van de verzorgde bevolking (leeftijdsopbouw en sociaal-economische status) en pakket van geleverde zorg. Het onderzoek is een reactie op de stelling in het omvangrijke investeringsplan voor de NHS dat “NHS gets more and fairer healthcare for every pound invested than most other healthcare systems”. Voor Kaiser Permanente in Californië is de gemiddelde verpleegduur 3,9 dag (10,2% verzekerden is 65 jaar en ouder). Gecorrigeerd voor verschillen in leeftijdopbouw van de bevolking is het aantal klinische verpleegdagen per 1000 inwoners voor Kaiser éénderde van dat voor de NHS. De auteurs concluderen dat Kaiser beter presteert dan de NHS door een effectieve integratie van de diverse schakels in het zorgsysteem, een efficiënt management van het gebruik van ziekenhuisbedden, concurrentie en grote investeringen in informatietechnologie.

6 7

Department of Health, National Beds Inquiry, 2000 Feachem et al 2002

Cbz/nr 0370-02

10


De verpleegduur nader beschouwd Verpleegduur voor enkele diagnosegroepen Een verkorting van de verpleegduur uit efficiency overwegingen kan na een bepaald punt ten koste gaan van de kwaliteit van zorg. In een recente vergelijkende studie voor enkele Europese landen (Schotland, Finland en Nederland) en enkele staten van de VS (New York, Californië, Washington) is de 8 relatie tussen de gemiddelde verpleegduur en de kwaliteit van zorg onderzocht . De outcomeparameter in dit onderzoek is het aantal heropnamen: een vroeg ontslag kan leiden tot een heropname. De gemiddelde verpleegduur en het percentage heropnamen zijn bezien voor vijf (clusters van) diagnosen en een chirurgische ingreep die in literatuur worden geassocieerd met heropnamen. Het betreft: hartfalen, COPD, astma, CVA, diabetes en totale heupvervanging. Conform de verwachting blijkt dat een kortere verpleegduur samengaat met een hogere heropnameratio. Nederland heeft voor elk van deze diagnosen en ingreep de langste, voor leeftijdgecorrigeerde, verpleegduur en ook een relatief lage heropname-ratio. Het betreft de initiële opnamen van de patiënten die niet opnieuw zijn opgenomen. De initiële verpleegduur van de patiënten die wel opnieuw zijn opgenomen is alleen in Finland voor CVA patiënten iets langer. De verschillen in gemiddelde verpleegduur zijn aanzienlijk. Uit de onderzoeksresultaten is dezerzijds per diagnosegroep/ ingreep het land/ staat geselecteerd dat aan twee criteria voldoet: een kortere gemiddelde verpleegduur dan Nederland; een lagere heropnameratio of, wanneer Nederland al de laagste ratio heeft, een ratio die daar het dichtst bij ligt. In de tabel in bijlage 2 zijn de gegevens opgenomen. Het is steeds een staat in de VS (New York of Californië) die aan beide criteria voldoet. De gemiddelde, voor leeftijd gecorrigeerde, verpleegduur is in die staat de helft tot één derde van de Nederlandse. Ook voor CVA is de gemiddelde verpleegduur in Nederland lang. Projecten in Nederland met stroke units in ziekenhuizen die ingebed zijn in transmurale strokeservices (ketenzorg) laten zien dat een verkorting van de ziekenhuisverpleegduur van ruim 20 dagen naar 11 à 12 dagen mogelijk is. Dit is nog aanzienlijk langer dan de gemiddelden voor de Amerikaanse staten. NHS 9 In Engeland was de gemiddelde verpleegduur 6,8 dag in 1998/99 . In Nederland was deze in 1999 8,6 dag en in 2001 8,1 dag. Voor alle leeftijdsgroepen, met uitzondering van de patiënten van 85 jaar en ouder is de verpleegduur korter. Voor patiënten van 85 jaar en ouder is de gemiddelde verpleegduur 16,3 in Engeland tegen 15,9 en 15,6 in Nederland voor 1999 respectievelijk 2001. Hiervoor werd aangegeven dat het percentage verkeerd-bedgebruik in Engeland hoger is dan in Nederland. De Verenigde Staten Hiervoor werd aangegeven dat de verpleegduur voor Kaiser in Californië (met ruim 8 mln. verzekerden) 3,9 dag is. De verpleegduur en het bedgebruik voor Kaiser zijn lager dan het gemiddelde voor de VS (zie tabel 2), maar niet uniek voor dit land.

8 9

Westert et al 2002 Department of Health 2000

Cbz/nr 0370-02

11


Beschouwing Verschillen in het gebruik van ziekenhuisbedden tussen landen hangen samen met: medische en verpleegkundige professionele opvattingen; het voorzieningen stelsel (de context) waarin ziekenhuizen functioneren. Met name de organisatie van de vervolgvoorzieningen in de zorgketen zijn hier van belang (eerste lijnszorg, de verpleeghuisen verzorgingshuissector); de sturing door de overheid en verzekeraars (volume en kostenbeheersing); culturele verschillen, attitude zorgvrager. In de VS is de bevolking ten aanzien van gezondheidszorg veeleisender dan in de meeste andere landen en zijn zorgverleners meer geneigd of gedwongen hieraan toe te geven. Toch is in verschillende Staten het bedgebruik aanzienlijk lager dan bij ons. Dit kan verklaard worden uit managed care. Het effect hiervan op het gebruik van ziekenhuisbedden wordt versterkt door concurrentie. De overheid is, naast grote ondernemingen, een zeer grote afnemer van gezondheidszorg voor programma’s voor ouderen en armen. Zij kan vanuit die positie hard onderhandelen over prijs en kwaliteit en doet dat ook. Daarnaast is de andere organisatie van de eerste lijn in de VS van belang (primary care phycisians die medisch specialistisch zijn opgeleid en ruim voorzien van diagnostische faciliteiten en verpleegkundige ondersteuning). Voor bijvoorbeeld de managed care organisatie Kaiser Pemanente komt hier de effectieve integratie van schakels in de zorgketen bij. Ook in landen die een gezondheidszorgstelsel hebben dat meer dan dat van de VS op het Nederlandse lijkt, is het beschikbaar aantal bedden en de gemiddelde verpleegduur korter. De Engelse cijfers geven een aanwijzing dat het mogelijk is een groter deel van de zorg in dagverpleging uit te voeren. Al met al laat de internationale vergelijking zien dat er ruimte is voor een verdere verkorting van de verpleegduur en verschuiving naar dagverpleging.

4. FACTOREN VAN INVLOED OP DE VRAAG NAAR ZIEKENHUISZORG Ouderen maken per hoofd van de bevolking meer gebruik van ziekenhuiszorg dan jongeren. Veel, en vaak chronische, aandoeningen/ ziekten komen met name op latere leeftijd voor of leiden pas op hogere leeftijd tot gezondheidsproblemen. De kans dat verschillende aandoeningen gelijktijdig optreden (co-morbiditeit) neemt toe. Op zich zelf leidt dit, wanneer al het overige gelijk blijft, bij een toenemende vergrijzing van de bevolking, tot een toenemende zorgvraag. Blijft al het overige wel gelijk? 10 Verschillende factoren zijn hierop van invloed : ontwikkelingen in de morbiditeit. Wat zijn de gevolgen van effectieve preventieve en curatieve interventies voor de zorgvraag? Hierover bestaan in hoofdlijnen twee visies. De eerste stelt dat effectieve preventieve acties en effectieve curatieve behandeling van acute levensbedreigende ziekten leiden tot een hogere prevalentie van chronische ziekten. De oudere heeft gedurende de gewonnen levensjaren een grotere kans afhankelijk te blijven van (medisch-specialistische) zorg. Tegenover deze pessimistische theorie van de expansie van de zorgvraag staat de optimistische 10

Van der Maas, 2000; Packer et al, 2000; Fries, 1980.

Cbz/nr 0370-02

12


-

-

-

compressietheorie: effectieve preventie, betere leef- en werkomstandigheden, betere voeding leiden tot meer gezonde levensjaren en een compressie van chronische aandoeningen in de laatste levensjaren; ontwikkelingen in de medische en technologische mogelijkheden. Onbehandelbare aandoeningen worden behandelbaar. Diagnostische en therapeutische ingrepen worden steeds minder gevaarlijk en kunnen ook op steeds hogere leeftijd worden toegepast. Deze ontwikkeling leidt tot een toename van de vraag maar tegelijk tot een verdere verschuiving naar een ambulante behandeling; “culturele” ontwikkelingen. De patiënt/consument wordt steeds mondiger en is beter geïnformeerd (door ondermeer ontwikkelingen in en toenemend gebruik van de informatietechnologie). De oudere van nu is geëmancipeerder en mondiger dan de oudere uit de vorige generaties; dit geldt ook voor de toekomstige oudere uit de babyboom generatie ten opzichte van de oudere van nu. Bovendien wordt de levensstijl van ouderen actiever. Aandoeningen aan het bewegingsapparaat en het gezichtsvermogen worden als te hinderlijk ervaren. Deze ontwikkelingen leiden tot een toename van de vraag; ontwikkelingen in de context waarin ziekenhuizen functioneren. Met name de relatie met vervolgvoorzieningen in de zorgketen is hier van belang.

In het bijzonder de gevolgen van het eerstgenoemde punt, (nieuwe) preventieve interventies en levensreddende behandelingen, is ongewis. De twee laatstgenoemde punten leiden tot een toename van de vraag per (oudere) inwoner. Als voorbeeld hart- en vaatziekten. Factoren die tot een daling van de behoefte leiden zijn: • een gezondere levensstijl van de babyboom generatie; • een toename van preventieve (farmacologische) behandelingen; Hier staan factoren die tot een toename van de behoefte leiden tegenover: •

groter bewustzijn onder de bevolking van de risico’s van hart en vaatziekten leidt tot meer diagnostiek en vroege opsporing van afwijkingen wat op z’n beurt leidt tot meer curatieve ingrepen;

•

interventiecardiologische ingrepen worden op steeds hogere leeftijd toegepast. PTCA als minder belastend alternatief voor een by pass operatie kan leiden tot een toename van het aantal ingrepen;

•

een patiënt die door een succesvolle ingreep een hartinfarct overleeft heeft een verhoogd risico op een nieuw infarct; dit leidt tot nieuwe ingrepen gericht op revascularisatie.

Voor de medisch specialistische zorg lijkt de heersende opvatting onder epidemiologen te zijn dat de vraag per hoofd van de bevolking van een leeftijdsgroep op middellange termijn niet zal dalen. Een mogelijke omslag door preventieve screening en therapie wordt pas op langere termijn verwacht (genetische counseling, preventieve screening van risicogroepen in de bevolking, genetische therapieën). Wel kan een betere afstemming van de diverse schakels in de zorgketen leiden tot een doelmatiger gebruik van ziekenhuisbedden. De hiervoor genoemde factoren hebben ook de afgelopen jaren de ontwikkeling van het bedgebruik bepaald. Zij hebben voor alle leeftijdsgroepen geleid tot een daling van het aantal klinische opnamen en een gelijktijdige (grotere) toename van het aantal dagbehandelingen. Daarnaast is de verpleegduur jaar op jaar korter geworden. Een trendbreuk, een plotseling stoppen van deze trendmatige ontwikkeling, zal niet optreden. Evenmin kan deze trendmatige ontwikkeling tot in het oneindige doorgaan.

Cbz/nr 0370-02

13


5. SCENARIO’S VOOR DE ONTWIKKELING IN DE BEHOEFTE De scenario’s Om de grenzen van de mogelijke toekomstige ontwikkeling van de behoefte aan ziekenhuisbedden te onderzoeken zijn vijf scenario’s uitgewerkt. In de scenario’s worden de trends per leeftijdsgroep (de gemiddelde jaarlijkse procentuele verandering) voor het aantal opnamen per 1000 inwoners, de gemiddelde verpleegduur etc. van de afgelopen jaren doorgetrokken en geprojecteerd op de bevolking (omvang en leeftijdsverdeling) in een jaar in de toekomst. De scenario’s verschillen in: het aantal jaren dat teruggekeken wordt voor de berekening van de trends: de periode 1996-2001 of de periode 1991-2001; de veronderstelling ten aanzien van het aantal jaren dat de waargenomen trends per leeftijdsgroep zich na 2001 voortzetten: 2005, 2010 of 2015. Het bedgebruik is bepaald voor de jaren 2010 en 2015. In de eerste drie scenario’s wordt uitgegaan van de trends per leeftijdsgroep van de periode 1996-2001. In scenario 1 wordt aangenomen dat deze trends zich nog 4 jaar (tot 2005) voortzetten. Voor deze periode bepalen dus zowel de trendmatige ontwikkeling per leeftijdsgroep als de demografische ontwikkeling de vraag. Voor de daaropvolgende 5 jaar, dus tot 2010, bepaalt alleen de demografische ontwikkeling de vraag (in de grafieken zijn dit stippellijnen). In scenario 2 wordt ervan uitgegaan dat de trends per leeftijdsgroep van de afgelopen 5 jaar zich nog tot 2010 voortzetten. In de daaropvolgende 5 jaar bepaalt alleen de demografische ontwikkeling de ontwikkeling in de vraag (stippellijn in de grafiek). In scenario 3 wordt verondersteld dat de trendmatige ontwikkelingen per leeftijdsgroep van de afgelopen vijf jaar tot 2015 doorgaan. e

e

In het 4 en 5 scenario wordt uitgegaan van de trends per leeftijdsgroep uit de periode 1991- 2001. In scenario 4 wordt aangenomen dat de trendmatige ontwikkelingen per leeftijdsgroep zich 9 jaar, tot 2010, voortzetten. Voor deze periode is dus zowel de trendmatige ontwikkeling per leeftijdsgroep als de demografische ontwikkeling bepalend voor de verandering in de vraag. Voor de periode tussen 2010 en 2015 bepaalt alleen de demografische ontwikkeling de ontwikkeling in de vraag. e In het 5 scenario tenslotte worden de trends per leeftijdsgroep uit de periode 1991-2001 doorgetrokken tot 2015. Eén en ander is weergegeven in de hierna te bespreken figuren op volgende pagina’s. De figuren laten zien dat voor de kliniek het effect van de trendmatige verkorting van de verpleegduur en de daling van de opnamecoëfficienten per leeftijdsgroep sterker is dan het vraagverhogende effect van de verandering in de leeftijdssamenstelling van de bevolking. Het gecombineerde effect van de trendmatige en demografische ontwikkeling is een daling (de vaste lijnen); de demografische ontwikkeling alleen zorgt voor een stijging (de stippellijnen). Voor de dagverpleging geldt het omgekeerde. Het effect van de trendmatige stijging van het aantal dagopnamen is veel groter dan het effect van de vergrijzing van de bevolking alleen.

Bezettingsgraad verpleegafdeling

Cbz/nr 0370-02

14


Voor de bepaling van de acceptabele gemiddelde bezettingsgraad van een verpleegafdeling is van belang: een lagere bezettingsgraad van de afdelingen voor intensieve zorg; een lagere bezettingsgraad tijdens de weekeinden en op feestdagen; seizoensschommelingen. Rekening houdend met deze factoren kan gemiddeld voor een ziekenhuis uitgegaan worden van een acceptabele bezettingsgraad 85%. In de verpleegdagen volgens de hier gebruikte registratie van Prismant zitten dubbeltellingen door het tellen van zowel opname als ontslagdag als verpleegdag. De met deze gegevens berekende acceptabele bezettingsgraad is hierdoor hoger dan de genoemde 85%. Door de daling van het bedgebruik in toto neemt het aandeel van de intensieve zorg toe Hier staat tegenover dat het aantal dubbeltellingen groter wordt met de toename van het aantal opnamen per bed als gevolg van de voortgaande verkorting verpleegduur In de scenario’s wordt uitgegaan van een bezettingsgraad van 90% op basis van de hier gebruikte registratiegegevens, wat overeenkomt met een feitelijke bezettingsgraad van 80-85%. Dagverpleging Voor de dagverpleging wordt uitgegaan van een openstelling gedurende 250 dagen per jaar. Daarnaast is voor de bepaling van het benodigd aantal bedden van belang het aantal patiënten dat gemiddeld genomen per dag op één bed kan worden opgenomen. Hiervoor is van belang het aantal uren dat een dagopname duurt en de openstellingstijd van de afdeling. Daarnaast bepaalt de organisatie van de patiëntenstromen in het ziekenhuis (afstemming schakels in het zorgproces) de benutting van de dagverplegingsplaatsen. Meer dan één patiënt per bed per dag is mogelijk. Voor de uitwerking van de scenario’s wordt vooralsnog uitgegaan van gemiddeld 2 per dag. Een hoger aantal lijkt niet onmogelijk. De uitkomsten In deze paragraaf worden de uitkomsten beschreven, in de volgende paragraaf worden ze geëvalueerd. Voor 2010 komen de scenario’s uit op een benodigd aantal bedden voor de kliniek en dagverpleging samen van tenminste 1,7‰ (voor de scenario’s 2 en 3) en ten hoogste 2,0‰ (voor de andere drie scenario’s). Voor 2015 is het benodigd aantal bedden tenminste 1,7‰ volgens scenario 3 en ten hoogste 2,3‰ volgens scenario 5. In beide scenario’s worden de historische trends per leeftijdsgroep tot 2015 doorgetrokken en geprojecteerd op leeftijdssamenstelling van de bevolking in dat toekomstig jaar. De uitkomsten van de andere scenario’s, waarbij de trends tot 2010 zijn doorgetrokken en voor de daarop volgende vijf jaar alleen de ontwikkeling in de leeftijdssamenstelling van de bevolking de ontwikkeling van de vraag bepaalt, liggen er tussen in. In figuur 5 wordt de ontwikkeling van het benodigd aantal bedden tot 2015 volgens de scenario’s weergegeven.

Cbz/nr 0370-02

15


4,0

scenario 1

3,5 scenario 2

3,0

per 1000 inwoners

benodigd aantal bedden kliniek + dagverpleging

Figuur 5 scenario’s voor de ontwikkeling van het benodigd aantal bedden voor kliniek en dagverpleging samen per 1000 inwoners tot 2015

scenario 3

2,5 2,0

scenario 4

1,5 scenario 5

1,0 1991

1996

2001

2005

2010

2015

De scenario’s voor 2015 (de scenario’s 2 t/m 5) worden nu nader beschouwd. Het minimum en maximum scenario Scenario 3 gaat uit van de trends in de periode 1996-2001 en resulteert in de laagste bedratio in 2015. Scenario 5 gaat uit van de trends sinds 1991 en resulteert in het hoogste aantal bedden per 1000 inwoners in 2015. De twee scenario’s verschillen in hoofdzaak in de ontwikkeling van het aantal dagopnamen per 1000 inwoners, in mindere mate in de ontwikkeling van het aantal klinische opnamen per 1000 inwoners en slecht in geringe mate in de ontwikkeling van de gemiddelde verpleegduur. Tussen 2001 en 2015 daalt het aantal opnamen per 1000 inwoners volgens scenario 3 sterker dan volgens scenario 5. In scenario 3 met ruim 2% per jaar en in scenario 5 met minder dan 1% per jaar. Dit verschil komt doordat het aantal opnamen per 1000 inwoners in de in de periode 1991-1996 nog licht steeg en pas daarna gaat dalen. Scenario 3 neemt alleen laatstgenoemde periode mee. Figuur 6 op de volgende pagina illustreert één en ander. Voor het benodigd aantal bedden is echter veel belangrijker het verschil in ontwikkeling van de dagverpleging voor de twee scenario’s. Volgens scenario 5 blijft het aantal dagopnamen per 1000 inwoners explosief toenemen: van 61 naar 407 per 1000 inwoners tussen 2001 en 2015. Dit is een stijging van gemiddeld 14,5% per jaar waarvan slechts 0,5% voor rekening van de vergrijzing van de bevolking komt. In de trend voor het aantal dagopnamen van dit scenario is de enorme stijging in de periode 1991-2001 verdisconteerd. Volgens scenario 3 stijgt het aantal dagopnamen per 1000 inwoners minder maar toch nog naar 225 opnamen per 1000 inwoners in 2015.

Cbz/nr 0370-02

16


Dat de twee scenario’s nauwelijks verschillen in het effect van de ontwikkeling van de gemiddelde verpleegduur komt door de vrij regelmatige daling sinds 1991. Figuur 7 op de volgende pagina illustreert dit. Beide scenario’s komen uit op een gemiddeld verpleegduur in 2015 van 5,9. Tussen de leeftijdgroepen zijn er wel verschillen tussen de scenario’s. de andere scenario’s Scenario 2 is een variant op scenario 3. Scenario 4 is een variant op scenario 5. In beide varianten wordt de trendmatige ontwikkeling per leeftijdsgroep niet doorgetrokken tot 2015 maar tot 2010; voor de daarop volgende 5 jaar bepaalt alleen de verandering in de leeftijdsamenstelling van de bevolking de ontwikkeling in de vraag per 1000 inwoners. Dit heeft een matigend effect op zowel de daling van het aantal opnamen per 1000 inwoners en de gemiddelde verpleegduur als op de stijging van het aantal dagopnamen. De figuren 6 ( klinische opnamen), 7 (verpleegduur) en 9 (dagopnamen) illustreren dit. Voor zowel scenario 2 als 4 komt de gemiddelde verpleegduur in 2015 uit op 6,7.

Cbz/nr 0370-02

17


figuur 6 scenario’s voor de ontwikkeling klinische opnamen per 1000 inwoners tot 2015

100

klinische opnamen per 1000 inwoners

scenario 1

90 scenario 2

80 scenario 3

70 scenario 4

60 scenario 5

50 1991

1996

2001

2005

2010

2015

gemiddelde klinische verpleegduur

figuur 7 scenario’s voor de ontwikkeling van de gemiddelde verpleegduur tot 2015

Cbz/nr 0370-02

11 scenario 1

10 scenario 2

9 8

scenario 3

7

scenario 4

6 scenario 5

5 1991

1996

2001

2005

2010

2015

18


figuur 8 scenario’s voor de ontwikkeling van het aantal bezette bedden voor klinische opnamen per 1000 inwoners tot 2015

bezette bedden kliniek per 100.000 inwoners

300 scenario 1

275 250

scenario 2

225 200

scenario 3

175 150 125

scenario 4

100 75

scenario 5

50 1991

1996

2001

2005

2010

2015

figuur 9 scenario’s voor de ontwikkeling het aantal dagopnamen per 1000 inwoners tot 2015

500 scenario 1

dagopnamen per 1000 inwoners

450 400

scenario 2

350 300

scenario 3

250 200

scenario 4

150 100

scenario 5

50 0 1991

Cbz/nr 0370-02

1996

2001

2005

2010

2015

19


Evaluatie van de uitkomsten Tussen 2001 en 2015 neemt in alle scenario’s het aantal klinische opnamen en dagopnamen samen per 1000 inwoners aanzienlijk toe. De jaarlijkse procentuele stijging is vele malen hoger dan de toename die berekend kan worden op basis van de demografische ontwikkeling, de vergrijzing, tussen 2001 en 2015 alleen. In de beschouwing in hoofdstuk 4 werd geconcludeerd dat een daling van de vraag naar ziekenhuiszorg op middellange termijn niet te verwachten is. Alle scenario’s sluiten hierbij aan. In alle scenario’s neemt het aandeel van de dagopnamen in het aantal klinische en dagopnamen samen toe. Dit aandeel is in 2001 41% en in 2015 68% volgens scenario 3 en 84% volgens scenario 5. Een stijging van het aandeel dagverpleging is conform de verwachting voor de ontwikkeling in de komende jaren. De hoogte van de huidige budgetvergoeding voor dagverpleging wordt als belemmering ervaren voor een wenselijke verdere substitutie van klinische zorg door zorg in dagverpleging. Om die reden wordt met ingang van 2003 in de functionele budgettering de parameterwaarde voor “zware” dagverpleging verhoogd. Beide scenario’s sluiten hier bij aan. De cijfers voor Engeland, waar het aandeel thans reeds 64% is en verdere stijging wordt verwacht, laten zien dat een aanzienlijke stijging van het aandeel dagverpleging mogelijk is. Scenario 5 resulteert in het hoogste benodigde aantal bedden per 1000 inwoners in 2015. In dit scenario daalt het aantal klinische opnamen per 1000 inwoners slechts in geringe mate en stijgt het aantal dagopnamen per 1000 inwoners tussen 2001 en 2015 zeer sterk. In dit scenario wordt substitutie van klinische zorg door zorg in dagverpleging overschaduwd door de groei van het aantal dagopnamen. In de trend voor het aantal dagopnamen van dit scenario is de enorme stijging in de periode 1991-2001 verdisconteerd. Deze stijging in deze periode kan voor een deel een inhaaleffect zijn, al dan niet samenhangend met omgekeerde substitutie om financiële redenen. Door deze groei te extrapoleren naar 2015 kan de ontwikkeling van het volume worden overschat. Scenario 3 resulteert in het laagste aantal benodigde bedden in 2015. In vergelijking met scenario 5 daalt in dit scenario het aantal klinische opnamen per 1000 inwoners sterker en is de groei van het aantal dagopnamen per 1000 inwoners gematigder maar toch nog aanzienlijk. Voor de ontwikkeling van het aantal opnamen, klinisch of in dagverpleging, zou dit scenario als ondergrens kunnen worden beschouwd. De scenario’s 2 en 4 zijn voor 2015 varianten op respectievelijk het minimum- en maximumscenario. Zij leiden tot een benodigd aantal bedden dat tussen het minimum- en maximumscenario in ligt. De daling en stijging van het aantal opnamen respectievelijk het aantal dagopnamen per 1000 inwoners is in scenario 2 minder sterk dan in het minimumscenario en in scenario 4 minder sterk dan in het maximumscenario. In zowel scenario’s 3 als in scenario 5 daalt de gemiddelde verpleegduur van 8,1 in 2001 naar 5,9 in 2015. Tussen de scenario’s zijn er wel verschillen in verpleegduur per leeftijdsgroep.

Cbz/nr 0370-02

20


tabel 3 verpleegduur per leeftijdsgroep in 2001 en 2015 volgens twee scenario’s leeftijdgroep verpleegduur 2001 scenario3 scenario5 0-14 jr 6,1 4,2 4,2 15-44 jr 5,1 2,8 3,2 45-64 jr 7,5 4,8 5,0 65-74 jr 10,2 7,3 7,1 75 jr e.o 13,6 12,3 10,0 totaal 8,1 5,9 5,9

Volgens deze twee scenario´s blijft de gemiddelde verpleegduur voor patiënten van 75 jaar en ouder lang, met name volgens scenario 3. Conform de historische trends veronderstellen de scenario’s geen oplossing van de verkeerde- bedproblematiek. De varianten op het minimum- en maximumscenario voor 2015 leiden beide tot een gemiddelde verpleegduur van 6,7. Ook hier blijft de gemiddelde verpleegduur van patiënten van 75 jaar en ouder lang: 12,7 respectievelijk 11,1 dag. Een daling van de gemiddelde verpleegduur volgens de scenario’s is, gezien de beschouwing in het hoofdstuk 3 waarin Nederland vergeleken wordt met andere landen, niet onmogelijk. Met een vermindering van het aantal verkeerde- beddagen zou de gemiddelde verpleegduur nog lager kunnen uitkomen. Samenvatting In alle scenario’s neemt het aantal klinische opnamen en dagopnamen samen per 1000 inwoners aanzienlijk toe. De stijging is vele malen hoger dan de toename die berekend kan worden op basis van de demografische ontwikkeling, de vergrijzing, tussen 2001 en 2015 alleen. Volgens het minimumscenario is het benodigd aantal bedden in 2015 1,7 en volgens het maximumscenario 2,3 per 1000 inwoners. Het aantal benodigd aantal bedden voor 2001 is eveneens 11 2,3. In het minimumscenario overtreft het verlagend effect op het benodigde aantal bedden van de verkorting van de verpleegduur en de verschuiving van klinische zorg en zorg in dagbehandeling het verhogend effect van de toename van het aantal patiënten. In het maximum houden de twee effecten elkaar in evenwicht. De verschillen tussen de scenario´s hangen voor het grootste deel samen met de verschillen in verwachte groei van het aantal dagopnamen per 1000 inwoners en in veel mindere mate met verschillen in de verwachte daling van het aantal klinische opnamen per 1000 inwoners en de gemiddelde verpleegduur.

11

hierbij wordt uitgegaan van dezelfde uitgangspunten ten aanzien van de bezettingsgraad van de klinische verpleegafdeling en het aantal dagbehandelingspatiënten per dag per bed als voor de scenario’s.

Cbz/nr 0370-02

21


tabel 4 benodigd aantal bedden per 1000 inwoners in 2001 en 2015 gesplitst naar dagopnamen en klinische opnamen benodigd aantal bedden

2001

klinische opnamen dagverpleging totaal

2,17 0,14 2,31

2015 minimum scenario 1,16 0,50 1,66

maximum scenario 1,38 0,90 2,28

De varianten op het minimum- en maximumscenario leiden tot een benodigd aantal bedden dat tussen het minumum- en maximumscenario in ligt, rond de 2 ‰. Het aantal bedden dat benodigd is voor dagverpleging is voor de varianten 0,3 à 0,4 ‰ . Op basis van een evaluatie van de uitkomsten voor de samenstellende elementen (ontwikkeling klinische opnamen, verpleegduur en dagopnamen) kan geconcludeerd worden dat de ontwikkeling van de behoefte volgens zowel het minimum- als het maximum-scenario in beginsel mogelijk is. In het maximumscenario zou de groei van het aantal dagopnamen (enigszins) overschat kunnen zijn.

Cbz/nr 0370-02

22


6. CONCLUSIES In de verkenning wordt geconcludeerd dat: de komende jaren een aanzienlijke stijging van het aantal opnamen per 1000 inwoners klinisch of in dagverpleging te verwachten is; het hiervoor benodigd aantal bedden voor 2015 kan worden geraamd op tenminste 1,7 en te hoogste 2,3 per 1000 inwoners. De bandbreedte in de raming van het benodigd aantal bedden hangt samen met onzekerheden in de ontwikkeling in de komende jaren van het aantal dagopnamen en in mindere met de ontwikkeling van het aantal klinische opnamen en de gemiddelde verpleegduur. Monitoring van de ontwikkelingen in de behoefte is daarom van belang. Ook regionaal kunnen er verschillen zijn in de ontwikkeling van deze parameters. Dit kan bijvoorbeeld samenhangen met verschillen in de mogelijkheden in aansluitende schakels in de zorgketen. De raming van het benodigd aantal bedden geldt voor de leeftijdsopbouw van de bevolking zoals die gemiddeld voor Nederland in 2015 geldt. In regio’s met relatief veel ouderen is het benodigd aantal bedden per 1000 inwoners hoger. In plannen van ziekenhuizen voor vervangende nieuwbouw wordt, conform het beleidsstreven van de minister, voor 2010-2015 uitgegaan van een behoefte aan ziekenhuisbedden die ligt tussen de 2 en 2,5l. De verkenning in dit rapport geeft aan dat een ontwikkeling van het benodigde aantal bedden volgens deze uitgangspunten mogelijk is. De maximumraming voor 2015 komt overeen met het benodigd aantal bedden dat voor 2001 berekend kan worden. Dit betekent dat de consequenties voor het benodigd aantal bedden van de groei in het aantal patiënten wordt gecompenseerd door verkorting van de gemiddelde verpleegduur en verschuiving van zorg met een klinische opname naar zorg in dagverpleging en poliklinische zorg. Gezien de verwachte groei van het aantal patiënten dat klinisch of in dagverpleging wordt opgenomen neemt het activiteitenniveau in de ziekenhuizen niet af (de ontwikkelingen in de poliklinische zorg zijn hierbij nog buiten beschouwing gebleven). De in deze verkenning geraamde behoefte aan ziekenhuisbedden impliceert ondermeer een voortgaande verkorting van de gemiddelde verpleegduur van 8,1 dag in 2001 naar 5,9 dag in 2015 volgens zowel het minimum- als het maximumscenario en 6,7 volgens de andere scenario’s voor 2015. De praktijk in andere westerse landen laat zien dat een dergelijke verkorting mogelijk is. In verschillende West Europese landen is de gemiddelde verpleegduur nu reeds korter dan 6 dagen. De praktijk in de Verenigde Staten geeft aan dat een nog aanzienlijk kortere verpleegduur mogelijk is (voor afzonderlijke diagnosen de helft tot één derde). Evaluatieonderzoek geeft aan deze korte verpleegduur niet leidt tot meer heropnamen vanwege een te vroeg ontslag. In dit land is met name managed care debet aan een korte verpleegduur. Daarnaast wijst de ervaring in bijvoorbeeld Californië erop dat een effectieve integratie van de verschillende schakels in de zorgketen samengaat met een aanzienlijk lagere behoefte aan ziekenhuisbedden dan bij ons.

Cbz/nr 0370-02

23


Voor de doelgroepen CVA en COPD lopen CBO projecten voor optimalisatie van de doorstroming in de zorgketen. Het verkeerde bedgebruik in ziekenhuizen kan hierdoor verminderd worden. Met genoemde projecten wordt de doorstromingsproblematiek echter nog maar voor een deel bestreken. In genoemde verpleegduur voor 2015 is de oplossing van het verkeerde bedgebruik nog niet verdisconteerd. Met maatregelen die gericht zijn op een verbetering van de doorstroming in de zorgketen is dus nog winst te boeken. Naast stagnering van de doorstroming naar vervolgvoorzieningen veroorzaken opnamen van ouderen op sociale indicatie verkeerd bedgebruik. Om deze vermijdbare ziekenhuisopnamen te voorkomen is het van belang de functie van het verpleeghuis en verzorgingshuis voor “spoedeisende hulp“ meer aandacht te geven.

Cbz/nr 0370-02

24


LITERATUUR

-

Australian Institute of Health and Welfare, Australian hospital statistics 2000-01; Beekhoven et al; Wachtlijsten in de thuiszorg en ziekenhuisligduur; Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen; 2000;78; Borghans, HJ et al; Verkeerde bedden, oplossing ligt in de keten; Zorgvisie 2001, nr 8; Department of Health; Shaping the future NHS, long term planning for hospitals and related services. Consultation document on the findings of The National Beds Inquiry, 2000; Feachem, RGA et al; Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with California’s Kaiser Permanente; BMJ 2002; 324; Fries, JF; Aging, natural death, and the compression of morbidity; The New England Journal of Medicine; 303; 1980; Maas, PJ van der; De ouderdom komt met gebreken; Medisch Contact ; 2000; 55; OECD: diverse landenrapporten ; Packer, C et al; future advances in health technology and health care; achtergrondstudie voor Shaping the future NHS, Department of Health 2000 ; Sekhri, NK; Managed Care: the US experience; WHO 2000 Westert, GP et al; An international study of hospital readmissions and related utilization in Europe and the USA; Health Policy; 2002; 61; The European Observatory on Health Care Systems; diverse landenrapporten in de serie Health Care Systems in Transition.

Cbz/nr 0370-02

25


-

BIJLAGEN

bijlage I verdeling verkeerd-bedgebruik over patiëntengroepen Patiëntengroep

verpleegdagen als % totaal verkeerd bedgebruik

hart- en vaatstelsel, o.a. CVA en hartfalen ongevalsletsels, o.a. heupfracturen nieuwvorming ademhalingswegen, o.a. COPD spijsverteringsstelsel symptomen overig m.n opname op sociale indicatie totaal

32 19 9 6 6 4 20 100

bron: Prismant

bijlage II: vergelijking gemiddelde verpleegduur en heropname ratio voor enkele diagnosen en een ingreep in drie Europese landen en drie staten van de VS (1997); selectie. In het onderzoek van Westert et al (2002) zijn 3 Europese landen en 3 staten in de VS beschouwd. In onderstaande tabel is hieruit per diagnose/ingreep naast Nederland geselecteerd het land / de staat dat aan de volgende twee criteria voldoet: een kortere gemiddelde verpleegduur dan Nederland; een lagere heropnameratio of, wanneer Nederland al de laagste ratio heeft, een ratio die daar het dichtst bij ligt. diagnose/ingreep

land/staat

positie land in hoogte heropname ratio (1 t/m 6; 1=laagste heropname ratio)

voor leeftijd gecorrigeerde verpleegduur initiële opname opnieuw opgenomen patiënten

niet opnieuw opgenomen patiënten

COPD

Nederland New York

2 1

19,8 8,7

14,7 7,6

Hartfalen

Nederland New York

2 1

15,8 7,6

12,7 8,4

Astma

Nederland New York

1 2

14,5 6,8

11,4 5,7

Diabetes

Nederland New York

2 1

18,6 9,6

13,5 9,4

CVA

Nederland New York

2 1

19,7 7,7

23,0 9,1

totale heupvervanging

Nederland California

1 1

23,1 6,6

16,4 5,1

Cbz/nr 0370-02

1


De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG

Datum

Betreft

13 januari 2003

Kenmerk

Vij

Uw brief van

Afdeling

Planontwikkeling

Uw kenmerk

Signaleringsrapport Ontwikkeling bedgebruik ziekenhuizen

Bijgaand bieden wij u het signaleringsrapport Ontwikkeling bedgebruik ziekenhuizen aan. Het is opgesteld in het kader van het jaarthema “vergrijzing” van het jaarprogramma 2002 van het Bouwcollege. Grote nieuwbouwplannen voor ziekenhuizen staan op stapel. In nieuwbouwplannen gaan ziekenhuizen uit van een daling van het beschikbaar aantal bedden. Zij handelen hierbij in overeenstemming met de visie van uw departement dat het beschikbaar aantal bedden per 1000 inwoners kan dalen van ca. 3 richting 2 in 2015. Door de voortgaande vergrijzing van de bevolking is echter een toename van de vraag naar ziekenhuiszorg te verwachten. De vraag is daarom actueel of een daling van het beschikbaar aantal bedden op langere termijn niet tot knelpunten leidt. De conclusie van dit rapport is dat het aantal ziekenhuispatiënten tussen nu en 2015 aanzienlijk, en meer dan op grond van de vergrijzing van de bevolking wordt verwacht, zal toenemen. Een voortgaande verkorting van de gemiddelde verpleegduur en een verschuiving van zorg met een klinische opname naar zorg in dagverpleging en poliklinische zorg kunnen de gevolgen voor het bedgebruik echter compenseren. Het aantal benodigde bedden voor 2015 wordt geraamd op tenminste 1,7 en ten hoogste 2,3 ‰. Een verlaging van het beschikbaar aantal bedden richting 2 ‰, zoals opgenomen in bouwplannen van ziekenhuizen, is dus mogelijk. Opvallend is dat de gemiddelde verpleegduur in Nederland in vergelijking met andere Westerse landen lang is.

Cbz/nr 0370-02

2


Het Bouwcollege is voornemens om als vervolg op dit rapport nader te onderzoeken welke incentives en condities in andere landen hebben geleid tot een aanzienlijk kortere verpleegduur dan in Nederland.

Hoogachtend, de algemeen secretaris,

de voorzitter,

mr. T. Vroon

H.A. de Boer

Cbz/nr 0370-02

3

College bouw ziekenhuisvoorzieningen

Recommend Documents