College bouw ziekenhuisvoorzieningen

College bouw ziekenhuisvoorzieningen Postbus 3056 3502 GB Utrecht T (030) 298 31 00 F (030) 298 32 99 E [email protected] I www.bouwcollege.nl

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG

Datum

Betreft

26 mei 2003

Kenmerk

Vij

Uw brief van

Afdeling

Planontwikkeling

Uw kenmerk

Ontwikkelingen bedgebruik ziekenhuizen Signaleringsrapport deel 2: mogelijkheden voor verkorting van de verpleegduur

Bijgaand bieden wij u het tweede deel van het signaleringsrapport Ontwikkelingen bedgebruik ziekenhuizen aan. Hierin wordt ingegaan op de mogelijkheden voor een verkorting van de verpleegduur. Het eerste deel van het signaleringsrapport bracht het Bouwcollege op 13 januari 2003, in het kader van het jaarthema vergrijzing, aan u uit. In dit deel werd ook een kwantitatieve analyse van de gevolgen van de vergrijzing voor de capaciteitsbehoefte in de diverse sectoren gegeven. Aanleiding voor de signaleringsrapporten is dat ziekenhuizen in nieuwbouwplannen, in overeenstemming met de visie van uw departement, uitgaan van een daling van het beschikbaar aantal bedden per 1000 inwoners. Door de voortgaande vergrijzing van de bevolking is echter een toename van de vraag naar ziekenhuiszorg te verwachten. De vraag is daarom actueel of een daling van het beschikbaar aantal bedden op langere termijn niet tot knelpunten leidt. In het signaleringsrapport van januari 2003 werd het volgende geconcludeerd. Tussen nu en 2015 zal het aantal ziekenhuispatiënten aanzienlijk toenemen; een voortgaande verkorting van de gemiddelde verpleegduur en een verschuiving van zorg met een klinische opname naar zorg in dagverpleging en poliklinische zorg kunnen de gevolgen voor het bedgebruik echter compenseren. Geconstateerd werd dat verpleegduur in ons land in vergelijking met andere westerse landen lang is. In aansluiting op deze bevinding wordt in dit signaleringsrapport de vraag inzake de ontwikkeling van het benodigde aantal bedden vanuit een andere invalshoek benaderd. Welke mogelijkheden voor een verkorting van de verpleegduur blijken er thans reeds in Nederland, gegeven de huidige medische en verpleegkundige mogelijkheden en inzichten, te zijn? De bedden die met deze verkortingen van de verpleegduur worden vrijgemaakt kunnen worden aangewend om de groei in de vraag door de vergrijzing van de bevolking op te vangen.

Bezoekadres Churchilllaan 11 3527 GV Utrecht

Ontwikkelingen bedgebruik ziekenhuizen, deel 2 Signaleringsrapport

Een analyse van de verschillen in verpleegduur voor de specialismen orthopedie en neurologie en de diagnose hartinfarct laat zien dat door een verbetering van de organisatie van de zorg in het ziekenhuis en mede hierdoor een vlottere doorstroming van patiënten naar vervolgzorg, aanzienlijke besparingen in het bedgebruik te realiseren zijn. Uit deze analyses blijkt dat voor de twee specialismen circa 30% van het aantal bezette bedden kan worden vrijgemaakt. Voor de diagnose hartinfarct is dit bijna 25%. Een lange verpleegduur wordt vaak veroorzaakt door een trage doorstroming van patiënten naar een vervolgvoorziening, bijvoorbeeld een verpleeghuis. Voor een vlotte doorstroming is voldoende capaciteit voor deze vervolgzorg een voorwaarde. Van belang is evenzeer de organisatie van de zorg in het ziekenhuis en in de gehele zorgketen. Door protocollering van de zorg in het ziekenhuis en een zorginhoudelijke en logistieke afstemming in de gehele zorgketen (ketenzorg) blijkt binnen de specialismen neurologie en orthopedie voor CVA patiënten respectievelijk patiënten met een heupfractuur een verkorting van de verpleegduur met 50% gerealiseerd te kunnen worden. Voor CVA patiënten komen in een toenemend aantal regio’s zorgketens, stroke services, van de grond. De ontwikkeling werd in gang gezet door een discussie in de Tweede Kamer in 1997 en een hierop door de toenmalige minister geïnitieerd evaluatieproject. De principes van ketenzorg zijn echter breder toepasbaar. In landen met een kortere verpleegduur dan bij ons blijken met name prikkels vanuit de bekostigingssystematiek voor de ziekenhuizen behandelstrategieën met een kort ziekenhuisverblijf/ verplaatsing van de zorg naar vervolgschakels in de zorgketen te stimuleren.

Hoogachtend, de algemeen secretaris,

de voorzitter,

mr. T. Vroon

H.A. de Boer

Cbz/nr. 0146-03


ONTWIKKELINGEN BEDGEBRUIK ZIEKENHUIZEN Deel 2: mogelijkheden voor verkorting van de verpleegduur

SIGNALERINGSRAPPORT

Uitgebracht

aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Vastgesteld

door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen op 26 mei 2003

Cbz/nr. 0146-03


INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING

1.

INLEIDING

1

1.1 Aanleiding 1.2 Conclusies van het eerste deel van het signaleringsrapport 1.3 Opzet van dit tweede deel van het signaleringsrapport

1 1 1

2.

NADERE ANALYSE BEDGEBRUIK IN NEDERLAND

3

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Inleiding Analyse verschillen in verpleegduur voor twee specialismen en een diagnose Verkeerde bedproblematiek nader beschouwd Geprotocolleerde ketenzorg Effectiviteit substitutie

3 3 10 11 14

3.

INTERNATIONAAL PERSPECTIEF

16

3.1 Inleiding 3.2 Nazorg in andere landen 3.3 Enkele landen nader beschouwd

16 16 17

Literatuur en gegevensbronnen

23

Cbz/nr. 0146-03


SAMENVATTING

Dit signaleringsrapport is een vervolg op het signaleringsrapport Ontwikkelingen bedgebruik ziekenhuizen van 13 januari 2003. Aanleiding is dat ziekenhuizen in nieuwbouwplannen uitgaan van een daling van het beschikbaar aantal bedden. Zij handelen hiermee in overeenstemming met de visie van de minister die inhoudt dat het beschikbaar aantal bedden per 1000 inwoners kan dalen van circa 3 nu naar ongeveer 2 in 2015. Door de voortgaande vergrijzing van de bevolking is echter een toename van de vraag naar ziekenhuiszorg te verwachten. De vraag is daarom actueel of een daling van het beschikbaar aantal bedden niet tot knelpunten leidt. In het signaleringsrapport van januari 2003 werden scenario’s voor de mogelijke ontwikkeling van het bedgebruik tot 2015 doorgerekend. De scenarioberekeningen lieten zien dat een ontwikkeling van het benodigde aantal bedden richting 2 ‰ mogelijk is. De gemiddelde verpleegduur neemt hierbij af van 8,1 in 2001 naar 5,9 of 6,7 dag in 2015. Op basis van alleen de voortgaande vergrijzing van de bevolking wordt voor 2015 een verpleegduur van 8,5 dag berekend; ten opzichte van deze verpleegduur impliceren de scenario’s een daling van 21 of 27%. Dat de uitkomsten van de scenarioberekeningen realistisch zijn bleek uit een internationale vergelijking: in verschillende westerse landen is de gemiddelde verpleegduur nu reeds korter dan 6 dagen. In dit signaleringsrapport wordt de vraag inzake de ontwikkeling van het benodigde aantal bedden vanuit een andere invalshoek benaderd. Welke mogelijkheden voor een verkorting van de verpleegduur blijken er thans reeds in Nederland, gegeven de huidige medische en verpleegkundige mogelijkheden en inzichten, te zijn? De bedden die met deze verkortingen van de verpleegduur worden vrijgemaakt kunnen worden aangewend om de groei in de vraag door de vergrijzing van de bevolking op te vangen. Voor de beantwoording van deze vraag zijn in dit signaleringsrapport: de verschillen in verpleegduur tussen de ziekenhuizen in Nederland voor de specialismen orthopedie en neurologie en de diagnose hartinfarct geanalyseerd; de resultaten van evaluatieonderzoek betreffende patiënten die een CVA hebben doorgemaakt en patiënten die voor een heupfractuur zijn opgenomen beschouwd; de verpleegduren in andere westerse landen gedetailleerder dan in het rapport van januari 2003 en in samenhang met de context waarin de ziekenhuizen functioneren onderzocht. De analyse van de verschillen in verpleegduur voor de genoemde twee specialismen en diagnose laat zien dat door een verbetering van de organisatie van het primaire proces in het ziekenhuis en mede hierdoor een vlottere doorstroming van patiënten naar vervolgzorg alsmede door substitutie van klinische zorg naar zorg in dagverpleging besparingen in het bedgebruik te realiseren zijn. Wanneer alle ziekenhuizen voor de orthopedie volgens het gebleken good practice zouden werken kan 17 tot 19 % het aantal voor dit specialisme bezette bedden worden vrijgemaakt. Door substitutie van klinische zorg naar dagverpleging kan, per saldo, 3% van het aantal bezette bedden worden bespaard. Wanneer daar en boven de verkeerde bedproblematiek volledig is opgelost kan in totaal 30% van het aantal bedden worden vrijgemaakt om de gevolgen van de vergrijzing op te vangen. Voor het specialisme neurologie kan 12 tot 16 % van het aantal bezette bedden worden vrijgemaakt wanneer alle ziekenhuizen volgens good practice zouden werken. Wanneer de verkeerde bedproblematiek volledig is opgelost kan in totaal 33% van het aantal bezette bedden worden vrijgemaakt.

I


Voor de diagnose hartinfarct kan in totaal 23 % van het aantal bezette bedden worden vrijgemaakt, hoofdzakelijk door het werken volgens het gebleken good practice ziekenhuis. Een CVA en een heupfractuur zijn voorbeelden van aandoeningen die voornamelijk ouderen treft. Door de voortgaande vergrijzing van de bevolking is dus een sterke toename van het, nu reeds grote, aantal patiënten te verwachten. De patiënten hebben een relatief lange verpleegduur. Door protocollering van de zorg in het ziekenhuis en adequate afspraken tussen zorgverleners in de gehele zorgketen blijkt in de praktijk voor beide patiëntengroepen een verkorting van de gemiddelde verpleegduur van zo’n 50% gerealiseerd te kunnen worden. In het signaleringsrapport “Ontwikkeling bedgebruik” van januari 2003 werd geconstateerd dat de gemiddelde verpleegduur in Nederland in vergelijking met andere westerse landen lang is. Factoren als de definitie van de algemene ziekenhuisfunctie, aandeel dagverpleging etc. kunnen deze vergelijking verstoren. Daarom is in dit tweede deel van het signaleringsrapport de verpleegduur voor diverse patiëntengroepen nader onderzocht. Ook voor de beschouwde afzonderlijke patiëntengroepen worden aanzienlijk kortere verpleegduren gerealiseerd dan in ons land. Uit diverse onderzoeken blijkt dat een verplaatsing van de zorg gericht op reactivering of revalidatie van ziekenhuis naar verpleeghuis of thuis, onder voorwaarden de inhoud van de geboden zorg betreffende, over het algemeen geen nadelige of gunstige gevolgen heeft voor de gezondheid en het welbevinden van de patiënt en zijn of haar sociale omgeving. Inzake de gevolgen van de verplaatsing van de ziekenhuiszorg voor de kosten per patiënt worden per onderzoek uiteenlopende uitkomsten gerapporteerd: lagere, hogere of gelijke kosten. Naast verschillen in doelgroep kunnen de verschillen samenhangen met verschillen in gehanteerde methode van kostenberekening. In onderzoeken waarin de (maatschappelijke) kosten per patiënt integraal en op basis van werkelijke kosten worden berekend leidt de verschuiving niet tot een (significante) kostenbesparing. Hier staat echter tegenover dat de bestaande ziekenhuisinfrastructuur voor meer patiënten, die daar ook werkelijk voor geïndiceerd zijn, kan worden benut. De vrijkomende capaciteit kan worden benut om de groei in de vraag door de vergrijzing van de bevolking op te vangen waardoor een uitbreiding van de capaciteit vermeden kan worden. Verkeerde beddagen zijn verpleegdagen voor patiënten die medisch-specialistisch uitbehandeld zijn/ voor wie geen indicatie voor ziekenhuisverblijf meer van toepassing is. Het alternatief voor de verpleegdagen in het ziekenhuis verschilt per doelgroep. Dit kan variëren van, al dan niet beperkte, verzorging thuis of in een verzorgingshuis tot multidisciplinaire revalidatie thuis of in een instelling. De verkeerde bedproblematiek is met name een gevolg van een te trage uitstroom naar vervolgschakels in de zorgketen. Voor een vlotte doorstroming naar vervolgschakels in de zorgketen is voldoende capaciteit voor deze vervolgzorg een voorwaarde. Van belang is evenzeer de organisatie van de zorg in het ziekenhuis en in de gehele zorgketen. De betekenis van de organisatie van de zorg voor het oplossen van de verkeerde bedproblematiek wordt geïllustreerd met het bestaan van grote verschillen in het percentage verkeerde beddagen tussen ziekenhuizen die in dezelfde regionale voorzieningenstructuur voor nazorg functioneren. De ervaring met de ontwikkeling van regionale stroke services (CVA patiënten) Iaat zien dat met geprotocolleerde ketenzorg zowel gezondheidswinst als een aanzienlijk korter verblijf in het ziekenhuis gerealiseerd kan worden. Ketenzorg impliceert geprotocolleerde logistieke en zorginhoudelijke

II


afstemming tussen de partners in de zorgketens. De principes van de stroke services kunnen ook worden toegepast voor andere doelgroepen, met name voor orthopedische patiënten. De brede toepassing van de principes van ketenzorg in de geïntegreerde HMO’s in de VS kan het doelmatige gebruik van ziekenhuisbedden in deze organisaties in belangrijke mate verklaren. Een ziekenhuispatiënt die nazorg nodig heeft moet voor deze zorg concurreren met andere doelgroepen van de voorziening. Plaatsingsgaranties van een voorzieningen voor ziekenhuisnazorg zijn een oplossing. Hiervoor moet dan capaciteit vrijgehouden worden. Voor de op revalidatie /reactivering gerichte nazorg kunnen hierop toegeruste (schakel) afdelingen van ziekenhuizen een aanvulling zijn op verpleeghuizen. Thans functioneren deze afdelingen onder verantwoordelijkheid van een verpleeghuis. Met ingang van 1 april (modernisering AWBZ) kunnen ziekenhuizen ook zelf toegelaten worden voor de relevante functies uit het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Nazorg voor ziekenhuispatiënten kan ook alleen beperkte verpleging of verzorging omvatten. Naast de bestaande verzorgingshuizen kunnen herstellingsoorden of nazorg ”hotels” in de behoefte aan dit soort nazorg voorzien. In andere westerse landen met een kortere verpleegduur dan bij ons wordt de intramurale nazorg voor ziekenhuispatiënten op zeer uiteen lopende wijze vorm gegeven (afdelingen van ziekenhuizen, verpleeghuizen, gespecialiseerde verpleeghuizen etc) en verschilt de nadruk die ligt op de (gespecialiseerde) thuiszorg sterk. Deze verschillen zijn dus niet doorslaggevend voor de verpleegduur. Ook de verzekeringsstelsels verschillen. Afgezien van de mogelijke culturele en sociale factoren zijn de organisatie van de zorg in het ziekenhuis en de afstemming van de zorg tussen de schakels in de zorgketen dus bepalend. In andere landen blijken met name prikkels vanuit de bekostigingssystematiek voor de ziekenhuizen behandelstrategieën met een kort ziekenhuisverblijf/ verplaatsing van de zorg naar vervolgschakels in de zorgketen te stimuleren.

III


1.

INLEIDING

1.1 Aanleiding Dit signaleringsrapport is een vervolg op het signaleringsrapport Ontwikkelingen bedgebruik ziekenhuizen dat het Bouwcollege op 13 januari 2003 uitbracht. Aanleiding voor laatstgenoemd signaleringsrapport zijn grote nieuwbouwplannen voor ziekenhuizen die op stapel staan. Hierin gaan ziekenhuizen uit van een daling van het beschikbaar aantal bedden. Zij handelen hierbij in overeenstemming met de visie van de minister die inhoudt dat het beschikbaar aantal bedden per 1000 inwoners kan dalen van ca. 3 nu naar ongeveer 2 in 2015. Door de voortgaande vergrijzing van de bevolking is echter een toename van de vraag naar ziekenhuiszorg te verwachten. De vraag is daarom actueel of een daling van het beschikbaar aantal bedden op langere termijn niet tot knelpunten leidt. 1.2 Conclusie van het eerste deel van het signaleringsrapport De komende jaren zal het aantal ziekenhuispatiënten door de voortgaande vergrijzing, ontwikkeling in de medische mogelijkheden en culturele ontwikkelingen naar verwachting aanzienlijk toenemen. De gevolgen van de verwachte toename van het aantal patiënten voor het benodigde aantal ziekenhuisbedden kunnen echter worden gecompenseerd door een voortgaande verschuiving van klinische zorg naar zorg waarbij de patiënt ambulant blijft en door een voortgaande verkorting van de verpleegduur. Deze conclusie is in hoofdzaak gebaseerd op verschillende scenario’s, waarin de mogelijke ontwikkeling van het bedgebruik zijn doorgerekend, en een vergelijking van het gebruik van ziekenhuisbedden in ons land met andere westerse landen. Met de scenario’s wordt het benodigde aantal bedden in 2015 geraamd op tenminste 1,7 en ten hoogste 2,3 bedden per 1000 inwoners. Een daling van het beschikbaar aantal bedden richting 2 ‰ is dus mogelijk. In alle scenario’s neemt de gemiddelde verpleegduur in Nederland verder af. De gemiddelde 1 verpleegduur daalt van 8,1 in 2001 naar 5,9 of 6,7 in 2015 afhankelijk van het gekozen scenario. Uit een vergelijking met andere westerse landen blijkt dat de verpleegduur in Nederland lang is. In verschillende westerse landen is de gemiddelde verpleegduur nu reeds korter dan 6 dagen. In het signaleringsrapport gaf het Bouwcollege aan nader te zullen onderzoeken welke incentives en omstandigheden in andere landen hebben geleid tot een kortere verpleegduur dan bij ons. 1.3 Opzet van dit tweede deel van het signaleringsrapport Nadere analyse bedgebruik in Nederland De in het signaleringsrapport Ontwikkeling bedgebruik ziekenhuizen doorgerekende scenario’s hebben betrekking op de verwachte ontwikkeling in het bedgebruik. Hierbij is uitgegaan van het gemiddelde voor alle ziekenhuizen in de huidige situatie. In dit signaleringsrapport wordt de huidige situatie nader onderzocht. Welke mogelijkheden tot vermindering van het bedgebruik zijn er bij de huidige medische en verpleegkundige mogelijkheden en inzichten? De capaciteit die hiermee zou kunnen worden vrijgemaakt kan dan worden aangewend om de groei in de vraag door de vergrijzing van de bevolking op te vangen.

1

exclusief psychiatrie en gezonde zuigelingen

1


Hiervoor worden de huidige verschillen in verpleegduur voor twee specialismen en een diagnosegroep tussen de afzonderlijke ziekenhuizen geanalyseerd. Tevens wordt het effect van een mogelijke verdere substitutie van klinische zorg naar zorg in dagverpleging beschouwd. De mogelijkheden voor verkorting van de verpleegduur worden diepgaander beschouwd voor patiënten die zijn opgenomen voor een vermoede CVA of voor een heupfractuur. CVA en heupfracturen komen voornamelijk bij ouderen voor. Door de vergrijzing zal het aantal patiënten sterk stijgen. Het zijn voorbeelden van patiëntengroepen waarvoor de afstemming van de zorg in de gehele zorgketen cruciaal is voor de verpleegduur. Aansluitend worden studies inzake de effectiviteit van een verplaatsing van ziekenhuiszorg beschouwd. De effectiviteit wordt gemeten aan de gevolgen voor de gezondheidstoestand de patiënt en de tevredenheid van patiënt en mantelzorgers alsmede de werkelijke integrale kosten. Nadere beschouwing verpleegduur in een internationale context Voor enkele landen wordt nader geanalyseerd welke omstandigheden en incentives hebben geleid tot een (aanzienlijk) kortere verpleegduur dan bij ons. Het gaat hierbij om de context waarin ziekenhuizen opereren: de structuur van de aanpalende voorzieningen enerzijds en de incentives vanuit de institutionele structuur.

2


2.

NADERE ANALYSE BEDGEBRUIK IN NEDERLAND

2.1 Inleiding Aangrijpingspunten voor een vermindering van het bedgebruik zijn: beperking van de instroom in het ziekenhuis door het voorkomen van vermijdbare opnamen; substitutie van klinische zorg door poliklinische zorg en zorg in dagverpleging; verkorting van de verpleegduur door verbetering doorstroming in het ziekenhuis en uit het ziekenhuis naar vervolgzorg. Met betrekking tot vermijdbare opnamen werd in het signaleringsrapport Ontwikkeling bedgebruik de aandacht gevestigd op ouderen die op sociale indicatie, vaak in het weekeinde, worden opgenomen (onvoldoende mantelzorg, geen plaats in verpleeg- of verzorgingshuis). Aanbevolen werd meer aandacht te geven aan de “spoedeisende hulp” functie van verpleeg- en verzorgingshuizen. In dit signaleringsrapport wordt de aandacht met name gericht op de doorstroming van patiënten in het ziekenhuis, de verpleegduur. De verpleegduur kan worden verkort door: verbetering van de doorstroming in het ziekenhuis door optimalisering van het gehele geïntegreerde medische, paramedische en verpleegkundige proces, in logistiek en communicatief opzicht (planning onderzoek en behandeling etc); verbetering van de doorstroming van medisch uitbehandelde patiënten die vervolgzorg nodig hebben naar een verpleeg- of verzorgingshuis of naar zelfstandige woonsituatie (oplossen van verkeerde bedgebruik door een adequate ontslagplanning en voldoende mogelijkheden voor vervolgzorg). Om de mogelijkheden voor verpleegduurverkorting te onderzoeken zijn de verschillen in de gemiddelde verpleegduur tussen de ruim 100 ziekenhuizen voor twee specialismen en twee diagnosen geanalyseerd. Gekozen is voor de specialismen orthopedie en neurologie en de diagnosen hartinfarct (ami). Het verkeerde bedgebruik betreft in belangrijke mate patiënten voor de twee gekozen specialismen. Voor de genoemde diagnose is gekozen omdat het een herkenbare en betrekkelijk homogene patiëntengroep is. De verkeerde bedproblematiek wordt vervolgens nader beschouwd. Daarnaast wordt nader ingegaan op de mogelijkheden voor verpleegduurverkorting voor patiënten met een CVA en patiënten die voor een heupfractuur zijn opgenomen. 2.2 Analyse verschillen in verpleegduur voor twee specialismen en een diagnose De vraagstelling In welke mate kan de gemiddelde verpleegduur worden bekort wanneer good practice algemene praktijk zou zijn respectievelijk wanneer de verkeerde bedproblematiek zou zijn opgelost? Hoeveel bezette ziekenhuisbedden zijn hiermee gemoeid? Hoeveel bezette bedden kunnen worden vrijgemaakt door de mogelijkheden voor substitutie naar dagverpleging volledig te benutten?

3


De gegevens Voor dit signaleringsrapport zijn door Prismant uit de Landelijke Medische Registratie (LMR) voor deze specialismen en diagnose per (geanonimiseerd) ziekenhuis gegevens geleverd over het aantal ontslagen patiënten en verpleegdagen. Verschillen in verpleegduur kunnen samenhangen met de mate waarin patiënten in dagverpleging worden behandeld (weinig patiënten in dagverpleging drukt de gemiddeld verpleegduur). Daarom zijn door Prismant ook het aantal ontslagen en verpleegdagen per ziekenhuis berekend exclusief de 2 potentiële dagopnamen . Het gegeven biedt daarnaast de mogelijkheid te bepalen hoeveel bezette bedden kunnen worden vrijgemaakt door substitutie van klinische opnamen door opnamen in dagverpleging. De verpleegduren zijn ook berekend zonder potentiële verkeerde beddagen. Voor de schatting van deze 3 dagen is door Prismant een methodiek ontwikkeld . De methodiek is gevalideerd op ziekenhuisniveau; bij het trekken van conclusie bij toepassing op het niveau van afzonderlijke specialismen en diagnosen moet dus de nodige voorzichtigheid worden betracht. Voor de analyse van de verpleegduur is per ziekenhuis ook de verpleegduur voor de gekozen specialismen en diagnosegroep bepaald die gegeven de diagnosemix, het verrichtingenpatroon en de leeftijdssamenstelling van het patiëntenbestand van het ziekenhuis, op basis van landelijke gemiddelden, verwacht wordt (de zogenaamde verwachte verpleegduur). Berekening van het effect van werken volgens good practice Om te bepalen welke verkorting van de verpleegduur mogelijk zou zijn door optimalisering van het primaire proces is een good practice ziekenhuis geselecteerd. Voor de keuze is de verhouding tussen de werkelijke verpleegduur en de verwachte verpleegduur exclusief de potentiële dagopnamen van de ziekenhuizen bepalend. Hoe lager het quotiënt van de werkelijke en de verwachte verpleegduur des te doelmatiger werkt het ziekenhuis gegeven de diagnosemix, verrichtingenpatroon en leeftijdssamenstelling. Als good practice is uitgegaan van het ziekenhuis op het tiende percentiel. Bij 102 ziekenhuizen (het aantal ziekenhuizen dat in de analyse is betrokken) is dit het ziekenhuis met de, op negen ziekenhuizen na, laagste werkelijk/ verwacht verhouding. Vervolgens is per ziekenhuis de verpleegduur op basis van good practice berekend. Hiervoor wordt de verwachte verpleegduur van het ziekenhuis vermenigvuldigd met de werkelijk/ verwacht verhouding van het good practice ziekenhuis. Het verschil tussen het werkelijk aantal verpleegdagen en het aantal verpleegdagen volgens good practice (in een ziekenhuis met een hogere werkelijk/ verwacht verhouding dan het good practice ziekenhuis) levert het aantal bezette bedden op dat vrijgemaakt kan worden wanneer good practice algemene praktijk zou zijn. De verhouding tussen de werkelijke en de verwachte verpleegduur en het effect van het werken volgens good practice wordt berekend voor zowel de verpleegduur exclusief verkeerde beddagen als de 2

Een potentiële dagopname is in de berekeningsmethode van Prismant een klinische opname die in 1997 in relevante mate in dagverpleging werd voldaan. De klinische opname moet bovendien aan de volgende voorwaarden voldoen: geen acute opname; geen opname i.v.m. bevalling; de patiënten is niet overleden; de verpleegduur is max. 3 dagen; de opnameduur beslaat slechts één verantwoordelijkheidsperiode; de patiënt is na ontslag niet naar een andere instelling overgeplaatst. Het begrip heeft geen normatieve betekenis. 3 Hierbij worden als potentiële verkeerde beddagen beschouwd de verpleegdagen voor bepaalde specialismen boven de 28 dagen van patiënten van 70 jaar en ouder.

4


verpleegduur inclusief verkeerde beddagen. De reden om het effect van het werken volgens good practice ook op basis van verpleegduren inclusief verkeerde beddagen te berekenen is dat door de optimalisering van de organisatie van de zorg een deel van de verkeerde bedproblematiek kan worden opgelost (zie ook paragraaf 2.3). Het kan beschouwd worden als het maximum-effect van het werken volgens good practice. Het minimum-effect wordt berekend op basis van de verpleegduur exclusief verkeerde beddagen. -

Het specialisme orthopedie

Gevolgen voor de verpleegduur De gemiddelde klinische verpleegduur voor de orthopedie was in 2001 9 dagen. Wanneer alle potentiële dagopnamen ook als dagopname worden gerealiseerd stijgt de gemiddelde verpleegduur naar 10,5 dag. Het met de methodiek van Prismant bepaalde aantal verpleegdagen voor verkeerde bedpatiënten is 10,5 % van het totaal. Benadrukt moet worden dat het een benadering is. Voor de orthopedie lijkt de schattingsmethode het minimum aan te geven. Zonder potentieel verkeerd bedgebruik neemt de landelijk gemiddelde verpleegduur exclusief de potentiële dagopnamen af van 10,5 naar 9,3 dag. De gemiddelde verpleegduur exclusief de potentiële dagopnamen daalt van 10,5 dag naar 8,1 dag als alle ziekenhuizen volgens het good practice-ziekenhuis zouden werken. Hierin is de oplossing van een deel van de verkeerde bedproblematiek verdisconteerd (maximum-effect van het werken volgens good practice). Als de verkeerde bedproblematiek volledig is opgelost en alle ziekenhuizen volgens het good practiceziekenhuis werken kan de landelijk gemiddelde verpleegduur exclusief potentiële dagopnamen dalen naar 7,5 dag. De twee figuren op de volgende pagina illustreren één en ander. In de figuren zijn de ziekenhuizen geordend op basis van de verhouding werkelijk/ verwachte verpleegduur voor het specialisme orthopedie, van laag naar hoog. Het eerste ziekenhuis werkt het doelmatigste. Figuur 1 betreft de verpleegduur per ziekenhuis exclusief de potentiële dagopnamen maar inclusief verkeerde beddagen. e e Het ziekenhuis op het 10 percentiel, het 10 ziekenhuis is het good practice ziekenhuis. Per ziekenhuis is, naast de werkelijke en de verwachte verpleegduur, de verpleegduur volgens good practice weergegeven; deze loopt parallel aan de verwachte verpleegduur (zie berekeningswijze). Het verschil de werkelijke verpleegduur en de verpleegduur volgens good practice per ziekenhuis kan bespaard worden wanneer volgens good practice gewerkt zou worden en in samenhang daarmee een deel van de verkeerde bedproblematiek wordt opgelost (maximum-effect van te werken volgens good practice) Figuur 2 toont de verpleegduur per ziekenhuis exclusief potentiële dagopnamen en exclusief verkeerde beddagen. Het verschil tussen de in deze figuur weergegeven werkelijke verpleegduur per ziekenhuis en de verpleegduur volgens goodpractice kan bespaard worden wanneer volgens good practice wordt gewerkt in de situatie dat de verkeerde bedproblematiek opgelost zou zijn c.q. wordt geabstraheerd van het effect op de verkeerde beddagen. Het is het minimum-effect van het werken volgens good practice.

5


De horizontale lijnen in de twee figuren laten het effect op de landelijk gemiddelde verpleegduur van het werken volgens good practice zien. Het verschil tussen de werkelijke verpleegduur in figuur 1 en de verpleegduur volgens good practice in figuur 2 kan bespaard worden door het werken volgens good practice en het oplossen van de verkeerde bedproblematiek samen.

6


figuur 1: orthopedie, gemiddelde verpleegduur per ziekenhuis excl. potentiële dagopnamen; n=102 16 15 14

verpleegduur

13 12 11 10 9 8 7 6

ziekenhuis werkelijk

verwacht

landelijk gemiddeld werkelijk

landelijk gemiddeld good practice

good practice bron: Prismant en Bouwcollege

figuur 2: orthopedie : gemiddelde verpleegduur per ziekenhuis excl. potentiële dagopnamen en verkeerde beddagen, n=102

14 13

verpleegduur

12 11 10 9 8 7 6 5 ziekenhuis

werkelijk good practice

landelijk gemiddeld werkelijk landelijk gemiddeld good practice

bron: Prismant en Bouwcollege

7


Effecten voor het aantal bezette bedden In 2001 werden 2459 bedden voor het specialisme orthopedie bezet. Per ziekenhuis is berekend hoeveel bezette bedden vrijgemaakt zouden kunnen worden door substitutie naar dagverpleging, het oplossen van de verkeerde bedproblematiek en het werken volgens good practice. Het effect van een maximale substitutie naar dagverpleging wordt berekend op 104 bezette klinische 4 bedden Hier staat tegenover een toename van 34 bezette bedden voor dagverpleging . Het aantal bedden dat bezet wordt door verkeerde bedpatiënten is 258. Wanneer alle ziekenhuizen volgens het good practice ziekenhuis zouden werken en hiermee samenhangend een deel van de verkeerde bedproblematiek wordt opgelost kunnen 460 bezette bedden worden bespaard, dit is 19% van het totaal. Het betreft het maximum effect van het werken volgens good practice. Het besparingseffect van het werken volgens good practice op basis van de verpleegduur exclusief de verkeerde beddagen, het minimum effect van het werken volgens good practice, is 407 bezette bedden. Dit is 16,6 % van het totaal. Het besparingseffect van het werken volgens good practice en het volledig oplossen van de verkeerde bedproblematiek is aldus 665 bedden. Als de potentiële dagopnamen ook in dagverpleging worden gerealiseerd, de ziekenhuizen volgens het gebleken good pactice werken en de verkeerde bedproblematiek volledig is opgelost, kunnen in totaal, 735 bezette bedden (769 klinische bedden minder en 34 bedden voor dagverpleging meer) worden bespaard. Voor het specialisme orthopedie kan aldus uitgaande van de huidige medische mogelijkheden en inzichten ca 30% van het aantal thans bezette bedden worden vrijgemaakt. Zij kunnen aangewend worden om de gevolgen van de vergrijzing op te vangen. -

Het specialisme neurologie

Gevolgen voor de verpleegduur De gemiddelde klinische verpleegduur voor de neurologie was in 2001 14,9 dag en 14,7 voor de 102 in de analyse betrokken ziekenhuizen. Wanneer alle potentiële dagopnamen ook als dagopname worden gerealiseerd stijgt de gemiddelde verpleegduur naar 15 dagen. Voor het specialisme neurologie wordt het aantal verkeerde beddagen geschat op 20,7 % van het totaal aantal verpleegdagen. Zonder verkeerd bedgebruik daalt de gemiddelde verpleegduur exclusief de potentiële dagopnamen van 15 naar 11,9 dag. De gemiddelde verpleegduur exclusief potentiële dagopnamen neemt af van 15 dagen naar 12,7 wanneer alle ziekenhuizen volgens good practice zouden functioneren. Hierin is het oplossen van een deel van de verkeerde bedproblematiek verdisconteerd.

4

bij een openstelling van 250 dagen per jaar en gemiddeld 2 patiënten per dag

8


Als de verkeerde bedproblematiek volledig is opgelost en alle ziekenhuizen volgens het gebleken good practice ziekenhuis zouden functioneren kan de gemiddelde verpleegduur, exclusief de potentiële dagopnamen, worden gereduceerd tot 10,1 dag. Effect voor het aantal bezette bedden In 2001 werden 2836 bedden voor de neurologie bezet. Het effect van een maximale substitutie naar dagverpleging is gering: 8 klinische bedden kunnen worden vrijgemaakt, hier staan 3 bezette bedden voor dagverpleging tegenover. Het aantal bezette bedden door verkeerde bedpatiënten is 590. Wanneer alle ziekenhuizen volgens good practice zouden werken en hiermee samenhangend een deel van de verkeerde bedproblematiek wordt opgelost kunnen circa 450 bezette bedden worden bespaard (het maximum effect van het werken volgens good practice). Dit is 15,9% van het totaal. Het besparingseffect van het werken volgens good practice op basis van de verpleegduur exclusief de verkeerde beddagen, het minimum effect, is 330 bezette bedden. Dit is 11,6 % van het totaal. Het besparingseffect van het werken volgens good practice en het oplossen van de verkeerde bedproblematiek samen is 920 bedden. In totaal kunnen voor het specialisme neurologie aldus 925 bedden worden vrijgemaakt (een besparing van 920 plus 8 klinische bedden en een uitbreiding met 3 bedden voor dagverpleging); dit is 33 % van het totaal. -

De diagnose hartinfarct

Gevolgen voor de verpleegduur De gemiddelde klinische verpleegduur voor de diagnose hartinfarct was in 2001 9,9 dag. De mogelijkheden voor (verdere) substitutie naar dagverpleging zijn zeer gering. Door maximale substitutie stijgt de gemiddelde verpleegduur slecht weinig: naar 10 dagen. Het aantal verkeerde beddagen wordt geschat op 4%. Zonder verkeerd bedgebruik daalt de gemiddelde verpleegduur exclusief de potentiële dagopnamen naar 9,5 dag. Wanneer alle ziekenhuizen volgens het gebleken good practice zouden functioneren daalt de gemiddelde verpleegduur exclusief potentiële dagopnamen van 10 naar 8 dagen. Hierin is de oplossing van een deel van de verkeerde bedproblematiek verdisconteerd (maximum-effect van het werken volgens good practice). Als de verkeerde bedproblematiek volledig is opgelost en alle ziekenhuizen volgens het gebleken good practice ziekenhuis zouden functioneren kan de gemiddelde verpleegduur worden gereduceerd tot 7,7 dag. Ter vergelijking de gemiddelde verpleegduur in Australië is 6,9 (zie hoofdstuk3). Effect voor het aantal bezette bedden Voor de diagnose hartinfarct werden in 2001 695 bedden bezet. Het aantal bezette bedden door verkeerde bed patiënten is 30. Door het werken volgens het gebleken good practice kunnen 145 bezette bedden worden bespaard. Hierin is de oplossing van een deel van de verkeerde problematiek verdisconteerd. Wanneer de

9


verkeerde bedproblematiek volledig is opgelost en de ziekenhuizen volgens good practice functioneren kunnen 158 bezette bedden worden vrijgemaakt. Aldus kan hoofdzakelijk door het werken volgens het gebleken good practice ziekenhuis 23 % van het aantal bezette bedden worden vrijgemaakt. 2.3 De verkeerde bedproblematiek nader beschouwd Onvoldoende capaciteit in vervolgschakels in de zorgketen is één van de oorzaken van verkeerde beddagen. Echter tussen ziekenhuizen die in dezelfde regionale voorzieningenstructuur voor nazorg functioneren bestaan verschillen in het percentage verkeerde beddagen. De wijze waarop de zorg in de afzonderlijke ziekenhuizen is georganiseerd en de afspraken tussen de schakels in de gehele zorgketen zijn de achtergrond voor de verschillen. De gegevens voor de regio Amsterdam illustreren dit. Het percentage verkeerde beddagen varieert van 1,8% tot 10,2%! In onderstaande tabel zijn de percentages verkeerde bedgebruik in de vier algemene ziekenhuizen in de 5 stad en van de andere vijf algemene en academische ziekenhuizen in de gezondheidsregio gegeven . tabel 1: percentage verkeerde beddagen in Amsterdam Algemene ziekenhuizen in de stad

ziekenhuis ziekenhuis 1 ziekenhuis 2 ziekenhuis 3 ziekenhuis 4

percentage verkeerde beddagen 4,8 8,2 9,3 10,2

ziekenhuis 5 ziekenhuis 6 ziekenhuis 7 ziekenhuis 8 ziekenhuis 9

1,8 2,2 4,2 5,2 6,1 5,3 6,7

Academische ziekenhuizen en algemene ziekenhuizen buiten de stad

alle ziekenhuizen in de regio Amsterdam Nederland bron: Prismant

5

Reden voor deze presentatiewijze is een zo homogeen mogelijke groep ziekenhuizen te verkrijgen. In Amsterdam staan twee academische ziekenhuizen staan; om privacyredenen kunnen deze niet herkenbaar als academisch ziekenhuis, ook niet geanonimiseerd, in één tabel worden weergegeven.

10


2.4 Geprotocolleerde ketenzorg CVA en heupfracturen komen voornamelijk bij ouderen voor. Door de voortgaande vergrijzing van de bevolking is dus een toename van het aantal patiënten te verwachten. Het zijn voorbeelden van patiëntengroepen met een aanzienlijk verkeerd bedgebruik. -

CVA

Volgens de huidige inzichten is het van belang dat een patiënt na een beroerte zo snel mogelijk in een ziekenhuis door een multidisciplinair team wordt onderzocht, bewaakt en behandeld in een gespecialiseerde afdeling van een ziekenhuis (stroke unit) alwaar een aanvang wordt gemaakt met de revalidatie(planning). Uit onderzoek blijkt dat deze benadering gunstige effecten heeft op zowel de mortaliteit, gezondheid en functionaliteit als de verblijfsduur in het ziekenhuis. Een stroke unit maakt deel uit van een stroke service. Een stroke service wordt door de Hartstichting gedefinieerd als “regionale zorgketen van hulpverleners die gezamenlijk als netwerk een integrale, deskundige en samenhangende zorg en behandeling voor patiënten met een beroerte waarborgen in alle fasen van de aandoening” In een stroke service werken samen: ziekenhuis, verpleeghuis, revalidatie-instelling, verzorgingshuis, thuiszorg en huisarts. Kenmerkend van een stroke service is dat aansluitend zorg wordt geboden in de acute-, revalidatie-, en chronische fase met een adequate transfer. Thans functioneren in Nederland ongeveer 60 regionale samenwerkingsverbanden voor CVA patiënten. Tussen de samenwerkingsverbanden verschilt de mate waarin afspraken tussen partners zijn uitgewerkt. In 1997 werd verschillende malen in de Tweede kamer gediscussieerd over knelpunten in de organisatie van de zorg voor CVA patiënten: te lange tijd tussen het optreden van de symptomen, het stellen van de diagnose en het beginnen met behandeling/revalidatie, een ziekenhuisverblijf dat langer is dan medisch gezien noodzakelijk en onvoldoende afstemming en continuïteit in de gehele zorgketen. Onderzoek gaf aan dat er voor slechts ongeveer de helft van de verpleegduur voor CVA patiënten een 6 harde medische noodzaak was. Als uitvloeisel van de discussie in de Kamer gaf de minister opdracht om drie projecten voor de 7 invoering van een stroke service te evalueren: de Edissestudie . Doel was criteria voor een goede stroke service te ontwikkelen. Op basis van internationale literatuur en expertpanels zijn deze criteria in de Edissestudie ontwikkeld. Zij hebben betrekking op de protocollering van de zorg in de stroke unit (de CBO richtlijn), de patiënten- en informatielogistiek in de zorgketen en de zorginhoudelijke afstemming tussen de zorgverleners in de gehele zorgketen. Eén van de drie projecten voldeed op één na aan alle minimumcriteria (niet voldaan kon worden aan het criterium opname garantie in een verpleeghuis). In vergelijking met de spiegelregio’s: hebben de patiënten in de “model” stroke service betere gezondheidsuitkomsten; is de verpleegduur in het ziekenhuis korter: 13 dagen waarvan ongeveer 11 met een harde medische reden. In de spiegelregio’s was de verpleegduur 28 dagen. Het landelijk gemiddeld in 2001 was 20,8;

6 7

Van Straten et al 1997 Huijsman et al 2001

11


-

is de verblijfsduur in het ziekenhuis en verpleeghuis samen korter; zijn de totale kosten ongeveer gelijk; in combinatie met de positieve gezondheidsuitkomsten is de strokeservice dus kosteneffectief.

Het CBO begeleidt sinds 2002 de implementatie van de resultaten van de Edissestudie in zogenaamde Doorbraakprojecten. De ervaring is dat voor de effectiviteit van een strokeservice cruciaal is het anticiperend handelen, zowel in ziekenhuis als in verpleeghuis (anticiperen op ontslag naar huis: thuiszorg, WVG) Andere westerse landen In veel of de meeste westerse landen functioneren stroke services. De verpleegduur in enkele andere Westerse landen: Australië: 13,5; Ontario (Canada): 9,9; de 8 Amerikaanse staten Californië en Washington: 4,5 dag . Effecten Verwacht mag worden dat door de verdere ontwikkeling van strokeservices op middellange termijn de gemiddelde verpleegduur voor CVA is gedaald naar 10 à 12 dagen. Uitgaande van het aantal opnamen in 2001 en een verpleegduur van 10 dagen komen hierdoor zo’n 800 bedden vrij. Zij komen beschikbaar om de gevolgen van de vergrijzing op te vangen. -

Heupfracturen

De meerderheid van de heupfracturen komt voor bij ouderen. Vanwege de voortgaande vergrijzing van de bevolking is een toename van het heupfracturen te verwachten. De gemiddelde verpleegduur was 22 dagen in 2001(Prismant). Door onvoldoende doorstroming naar vervolgschakels in de zorgketen blijven patiënten vaak langer in het ziekenhuis dan medisch gezien noodzakelijk. 60% van de patiënten die met een heupfractuur in een ziekenhuis worden opgenomen komen uit de thuissituatie; het andere deel vanuit een verpleeg- of verzorgingshuis. 60% van de patiënten die vanuit de thuissituatie zijn opgenomen gaat na het ziekenhuisverblijf weer naar huis, het resterende deel gaat in hoofdzaak voor revalidatie/ reactivering naar een verpleeghuis. In totaal gaat ongeveer de helft van de opgenomen patiënten (al dan niet terug) naar het verpleeghuis. In een recent proefschrift evalueert Van Balen (2003) in een prospectieve studie wat de gevolgen van vervroegd ontslag van patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur zijn voor mortaliteit, functioneel herstel en kwaliteit van leven van de patiënt en de kosten van zorg. Ervaring in andere westerse landen laat zien dat met een op ouderen toegesneden revalidatieprogramma een verkorting van de verpleegduur te realiseren is; de gevolgen op langere termijn voor de mortaliteit en het functioneel herstel zijn echter wisselend. Geconcludeerd wordt dat een verkorting van de opnameduur in het ziekenhuis van 26 dagen (voor de in het onderzoek betrokken patiënten van 65 jaar en ouder in 1996-1998) naar 13 mogelijk is. Tussen de traditioneel behandelde patiënten en de vroeg ontslagen patiënten werd geen statistisch significant verschil in mortaliteit, mobiliteit, andere functionele beperkingen en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven gevonden. De vervroegd ontslagen patiënten die vanuit de thuissituatie werden opgenomen hadden na één maand een betere mobiliteit dan de traditioneel behandelde patiënten; na 4 maanden was het verschil verdwenen.

8

bronnen: AIHW; CIHI; Westert et al 2002

12


De verpleegduurverkorting werd gerealiseerd door het hanteren van een ontslagprotocol dat vijf dagen na de operatie ingaat, een versnelde indicatieprocedure en het vrijhouden van een bed in verpleeghuis. De totale opnameduur in ziekenhuis en verpleeghuis samen bleef voor de naar een verpleeghuis ontslagen patiënten ongeveer gelijk, gemiddeld 36 dagen. In het onderzoek werden de (werkelijke integrale) kosten vergeleken voor de traditioneel behandelde 9 patiënten en de vervroegd ontslagen patiënten . Hierbij werden ook de kosten voor de zorg thuis betrokken. De kostenbesparing door vervroegd ontslag was niet significant. Er vindt een verschuiving van de kosten plaats van ziekenhuis naar verpleeghuis en tijdens het ziekenhuisverblijf naar de eerste vijf post-operatieve dagen. Op basis van de resultaten van ander onderzoek wordt een verdere verkorting van de verpleegduur naar 9 dagen mogelijk geacht. De aanbeveling in het proefschrift om analoog aan de (transmurale) stroke service en op basis van ervaring in ondermeer Engeland hipfracture-services te ontwikkelen. Kenmerken zijn: speciaal opgeleid behandelteam in het ziekenhuis; ontslag protocol ingaande 5 dagen na de operatie: beoordeling of patiënten die vanuit de thuissituatie zijn opgenomen met thuiszorg weer terug naar huis kunnen; of de patiënten die vanuit een verpleeghuis zijn opgenomen in het verpleeghuis gerevalideerd moeten worden enzovoorts; opnamegarantie verpleeghuis (voor zowel de somatische als de psychogeriatrische afdelingen); een tansmuraal zorgdossier; vereenvoudigde indicatieprocedure; gecoördineerde thuiszorg en verpleeghuis- dagbehandeling. Andere westerse landen In andere westerse landen worden verpleegduren van 11 à 12 dagen, in Finland zelfs 5 dagen, gerealiseerd. In hoofdstuk 3 van dit signaleringsrapport wordt dit nader besproken in relatie tot de organisatie van de nazorg en bekostigingssystematiek van de ziekenhuizen. Effecten In 2001 werden 1011 ziekenhuisbedden voor patiënten met een heupfractuur (femur hals) bezet. Door een verkorting van de verpleegduur naar 13 dagen kunnen 410 bedden worden vrijgemaakt (voor de gevolgen van de vergrijzing) -

Nadere beschouwing ketenzorg

Ketenzorg vergt logistieke afstemming en zorginhoudelijke afstemming en protocollering. De logistieke afstemming betreft patiëntenstromen en informatie. Voor zorg in een volgende schakel in de zorgketen moet de patiënt concurreren met andere doelgroepen van de voorziening. Voor het realiseren van een adequate doorstroming is een plaatsingsgarantie een oplossing. Hiervoor moet dan capaciteit vrij gehouden worden. Een efficiënte indicatieprocedure voor de AWBZ (na)zorg in een verpleeg-, revalidatie-instelling, verzorgingshuis of thuis bevordert de doorstroming. Mandatering van de behandeld specialist kan hierin

9

Polder, Van Balen et al 2003

13


voorzien. Gelet op antwoorden op vragen in voorhangprocedure Besluit zorgaanspraken AWBZ, blijkt dit ook de bedoeling te zijn van een wijziging van het Zorgindicatiebesluit.

2.5 Effectiviteit substitutie De conclusies van de effectiviteitstudies voor de CVA patiënten en patiënten met een heupfractuur komen in hoofdlijnen overeen met andere evaluaties inzake verplaatste ziekenhuiszorg. In een meta-analyse van trials inzake ziekenhuisverplaatste zorg hebben Berendsen et al (2002) uit Engels- en Nederlandstalige literatuur 27 relevante studies uit 7 landen geselecteerd (in meerderheid over situatie in Verenigd Koninkrijk, slechts enkele over Nederland). De onderzoeken hebben betrekking op: verkorting verblijf in ziekenhuis: verpleging en revalidatie thuis (na bijvoorbeeld een totale heupvervanging, een knievervanging en operatie van een mama carcinoom of na ziekenhuisverblijf in verband met een CVA of COPD) opname vervangende zorg thuis: monitoring van risico zwangeren; chemotherapie; behandeling van diepveneuze tromben. De effectiviteit wordt gemeten aan: de gezondheid van de patiënt, de tevredenheid van de patiënt en de mantelzorgers en de totale kosten, voor de zorg in het ziekenhuis en thuis. Op gezondheidstoestand van de patiënt werd in de onderzoeken, op één uitzondering na, geen verschil in effect gevonden of was dit in het voordeel van de verplaatste ziekenhuiszorg. De patiënt en de mantelzorgers zijn meer tevreden met de ziekenhuisverplaatste zorg dan met de traditionele zorg. De totale kosten zijn voor de groep eerder ontslagen patiënten (ziekenhuiskosten plus thuiszorg) op twee uitzonderingen na gelijk aan of lager dan bij gebruikelijke ziekenhuiszorg. Over het geheel genomen is het kostenvoordeel geringer dan verwacht werd. Hierbij speelt een rol dat de ziekenhuiskosten voor laatste verpleegdagen lager dan gemiddelde ziekenhuiskosten en zorg thuis kan ook duur zijn. Harde conclusies over de kosteneffecten kunnen uit deze meta-analyse echter niet getrokken worden omdat volgens de auteurs de rekenmethode tussen de studies verschilt. Mede daarom wordt hier één van de studies uit de meta- analyse, waarin de berekening van de kosten evenals in het besproken onderzoek de inzake de heupfracturen gebaseerd is op de werkelijke en integrale kosten, nader beschouwd. 10 Het betreft een Engelse randomised controlled trial waarin de effectiviteit wordt geëvalueerd van een vervanging van verpleegdagen in het ziekenhuis door zorg thuis voor patiënten die herstellen na een vervanging van een heup, een vervanging van een knie respectievelijk de verwijdering van de baarmoeder en voor COPD patiënten. De effectiviteit wordt, evenals in de hiervoor besproken studies inzake CVA patiënten en patiënten met een heupfractuur gemeten aan de gevolgen voor de gezondheidstoestand van de patiënt, de tevredenheid van de patiënt en de mantelzorgers en de kosten. De methode voor de kostenberekening komt (in hoofdlijnen) overeen met die in het hiervoor besproken onderzoek betreffende patiënten met een heupfractuur. Voor patiënten met een nieuwe heup leidt het vervroegd ontslag tot betere gezondheidsuitkomsten. Patiënten die herstellen na een knievervanging lijken niet (alle) geschikt voor een verplaatsing van ziekenhuiszorg (het is de uitzondering in de hiervoor besproken meta-analyse). Voor de andere

10

Shepperd et al (1998)

14


patiënten groepen werd geen verschil in gezondheidsuitkomsten vastgesteld. Patiënten in alle groepen prefereren ziekenhuisverplaatste zorg, met uitzondering van de COPD patiënten (het is de uitzondering in de hiervoor besproken meta-analyse). Mantelzorgers prefereren ziekenhuisverplaatste zorg, met uitzondering van die voor patiënten die herstellen na een baarmoederverwijdering. De kosten bij ziekenhuisverplaatste zorg en traditionele zorg zijn voor heup- of knievervanging nagenoeg gelijk; voor vrouwen bij wie de baarmoeder is verwijderd en COPD patiënten zijn totale kosten bij ziekenhuisverplaatste zorg hoger dan bij traditionele zorg.

15


3.

INTERNATIONAAL PERSPECTIEF

3.1 Inleiding In het eerste deel van de signaleringstoets werd geconstateerd dat de gemiddelde verpleegduur in Nederland van 8,1 in vergelijking met andere westerse lang is. Slechts enkele West Europese landen hebben een langere verpleegduur; de positie van Nederland wordt nog geflatteerd omdat in de andere West Europese landen de vergrijzing verder is voortgeschreden dan in Nederland. Finland en Zweden hebben de kortste gemiddelde verpleegduur: 4,5 respectievelijk 5 dagen. HMO’s in de VS realiseren nog kortere verpleegduren; in het eerste deel van het signaleringsrapport werd Kaiser Permanente met een gemiddelde verpleegduur van 3,9 besproken. Naast de leeftijdsopbouw van de bevolking moet voor het trekken van conclusies met betrekking tot de klinische verpleegduur ook rekening gehouden worden met de dagopnamen: als relatief weinig patiënten in dagverpleging worden behandeld kan een relatief korte verpleegduur worden gerealiseerd. Vaak is dit gegeven niet beschikbaar (alleen de klinische opnamen worden geregistreerd). Mede daarom wordt in de onderstaande beschouwing van landen ook de verpleegduur beschouwd voor diagnosen/verrichtingen die (nagenoeg) alleen klinisch kunnen worden uitgevoerd. Het aantal bedden is over het algemeen zonder de dagverpleging. In Nederland zijn in het aantal bedden ook de bedden voor dagverpleging begrepen. Naast Nederland doen alleen Griekenland, Turkije en Luxemburg dit. Daarnaast kan de definitie van “acute bed” verschillen (met name acute psychiatrie). 3.2 Nazorg in andere landen Een deel van de uit het ziekenhuis ontslagen patiënten heeft vervolgzorg nodig. Tussen de westerse landen (en ook daarbinnen) zijn de mogelijkheden voor en de organisatie van deze zorg zeer verschillend. Enerzijds zijn er verschillen in de nadruk die ligt op de zorg thuis. In Engeland functioneren ook verpleeghuizen. Voor de intramurale nazorg (voor ondermeer orthopedische patiënten) ligt de nadruk in Engeland en Canada op gespecialiseerde revalidatieafdelingen van ziekenhuizen. De VS en Australië kennen verpleeghuizen met een functie voor de nazorg van ziekenhuispatiënten (in de VS in verschillende soorten). In Zweden ligt de nadruk op de thuiszorg. 11

Heupfracturen als voorbeeld Aangegeven werd reeds dat de gemiddelde verpleegduur voor heupfracturen in 2001 in ons land 22 dagen is (Prismant). 60% van de patiënten die vanuit de thuissituatie worden opgenomen gaat na het ziekenhuisverblijf weer naar huis. In andere westerse landen worden verpleegduren van 11 à 12 dagen, in Finland zelfs 5 dagen gerealiseerd. In de VS daalde na de introductie van de prospectieve budgettering van ziekenhuizen in 1984 de gemiddelde verpleegduur drastisch tot een landelijk gemiddelde van 11,9 in 1992. Minder dan de helft van de patiënten die vanuit thuissituatie worden opgenomen gaan weer naar huis. De meerderheid

11

Van Balen, 2003

16


ontvangt nazorg in verpleeghuizen, gewone verpleeghuizen of meer specialiseerde Skilled nursinghomes of een soort revalidatie-instellingen (Rehabilitative nursinghomes). In Zweden daalde in het academisch ziekenhuis in Lund de verpleegduur eveneens naar 11 dagen na een verandering in het budgetteringssystematiek van ziekenhuizen. 80 % van de patiënten die vanuit de thuis situatie worden opgenomen gaan na het ziekenhuisverblijf ook weer naar huis. De rest ontvangt nazorg in uitlopende soorten van voorzieningen (revalidatie afdelingen van ziekenhuizen, verpleeghuizen en herstellingsoorden). In een project in het Verenigd Koninkrijk met nazorg in de thuissituatie werd een verpleegduur van 9,3 dag gerealiseerd. In Finland is gemiddelde verpleegduur de afgelopen jaren gedaald naar 5 dagen. Meer dan 90% van alle patiënten gaat naar een revalidatiecentrum. In Australië is de gemiddelde verpleegduur 12,3 dag. De organisatie van de nazorg komt in hoge mate 12 overeen met die in Nederland . De korte verpleegduur lijkt in hoofdzaak een gevolg te zijn van de budgetteringsystematiek van de ziekenhuizen (hieronder wordt nader ingegaan op Australië) Samenvattend: in de VS en in Finland gaat een verkorting verpleegduur samen met opname in gespecialiseerde intramurale nazorg voorzieningen. In Australië wordt een kortere verpleegduur gerealiseerd met een structuur voor de nazorg als die in Nederland. In Zweden vindt de nazorg in hoofdzaak thuis plaats. Ook in Engeland functioneren projecten met intensieve thuiszorg. In de VS, Zweden en Australië spelen incentives vanuit bekostigingsystematiek voor ziekenhuizen een belangrijke rol. 3.3 Enkele landen nader beschouwd Nader beschouwd worden Canada, Australië en de HMO Kaiser Peramante in de VS. Het zijn landen met uiteenlopende verzekeringsstelsels en structuren voor de nazorg waarover binnen de beschikbare tijd voldoende gegevens konden worden vergaard. Canada heeft een door de overheden gestuurde gezondheidszorg en een marginale private sector. Australië heeft een beperkte particuliere sector. De gezondheidszorg in de VS wordt gekenmerkt door marktwerking. De voorzieningenstructuur in Australië vertoont grote overeenkomsten met die in Nederland; in de twee andere landen is zij afwijkend. -

Australië

13

Australië is verdeeld in 6 staten en 2 territories en had in 2000 19 miljoen inwoners. Het stelsel In 2000 werd ongeveer 70% van de totale kosten voor gezondheidszorg gedekt door een volksverzekering, Medicare. Deze verzekering wordt hoofdzakelijk met belastingmiddelen gefinancierd. Daarnaast zijn er (aanvullende) particuliere verzekeringen die 7% totale kosten voor hun rekening nemen. Met eigen bijdragen wordt 16% van de kosten gefinancierd. Circa 30% bevolking is particulier verzekerd; deze verkeringen omvatten met name ziekenhuisverpleging, zorg die niet onder Medicare

12

Australian Institute for Health and Welfare European Observatory on Healthcare Systems, 2001; Australian Institute for Health and Welfare, statistics and databases; Aged and Community Services Australia. 13

17


valt zoals tandartsenzorg en brillen en fysiotherapie en eigen bijdragen voor Medicare. De overheid stimuleert het afsluiten van particuliere verzekeringen. De Federale overheid bekostigt voor Medicare de publieke ziekenhuizen, huisartsen, specialisten, verpleeg- en verzorgingshuizen en apothekers. De openbare gezondheidszorg wordt gefinancierd door de staten en lokale overheden. In 1998 werd 8,5 % van het BNP uitgegeven aan gezondheidszorg, wat ongeveer het gemiddelde is van de OECD. Ook de kosten per hoofd van de bevolking liggen rond het OECD gemiddelde. Australië heeft zich gecommitteerd aan een sterke rol van de overheid in gezondheidszorg. Hoewel er ontevredenheid is over aspecten van het systeem (wachtlijsten) is er geen roep om een radicale veranderingen in de wijzen van financiering en de hoeveelheid middelen die besteed wordt aan gezondheidszorg. Ziekenhuiszorg Australië kent zowel openbare als private ziekenhuizen; 30% van de ziekenhuisbedden staat in private ziekenhuizen. Private ziekenhuizen hebben een beperkter functiepakket dan openbare ziekenhuizen (electieve en minder complexe zorg voornamelijk in dagverpleging). Zij moeten een vergunning hebben van de staatsoverheid; de voorwaarden verschillen per staat. De publieke ziekenhuizen zijn bestuurlijk zelfstandig en worden door de staten gereguleerd. De staten worden voor de bekostiging van de openbare ziekenhuizen door de federale overheid prospectief gebudgetteerd voor een periode van vijf jaar en zijn volledig risicodragend. De budgetten zijn gebaseerd op bevolkingskenmerken en performance indicatoren. De particuliere ziekenhuizen worden voor Medicare rechtstreeks door de federale overheid gebudgetteerd. Voor de ziekenhuisbudgettering wordt een systeem van casemixfunding toegepast (het budget is afgestemd op de patiëntenmix van het ziekenhuis). Het systeem is sinds 1985 geleidelijk ingevoerd. Het is vergelijkbaar met de DRGsystematiek in de VS. 667 DRG’s worden onderscheiden. De (flexibiliteit bij de) toepassing verschilt per staat. Het systeem zou geleid hebben tot een hogere efficiency zonder nadelige gevlogen voor de kwaliteit; dit wordt echter bestreden. tabel 2: ziekenhuiszorg in Australië, enkele kerncijfers % inw. 65+ Ziekenhuisbedden percentage in 2000 /1000inw (incl opnamen in psychiatrische afd; dagverpleging excl. totaal excl. Dagverpleging) psych*

klinische verpleegdagen/ 1000 inw. totaal excl. psych*

klinische verpleegduur totaal

excl. psych.*

12,3

890

6,2

5,9

4 (2,7 in openbare en 1,3 in particuliere ziekenh)

51

49

807

* mental and behavioural disorders gebruikte bronnen: Australian Hospital Statistics en National Hospital Morbidity Database van Australian Institute of Health and Welfare

In vergelijking met Nederland is het bedgebruik per 1000 inwoners hoger door meer opnamen zowel in dagverpleging als klinisch; voorzichtigheid bij het trekken van conclusies is echter geboden omdat definities kunnen verschillen. De (klinische) verpleegduur is veel korter.

18


Vergelijking van de verpleegduur in Australië en Nederland Een beschouwing van de verpleegduur voor enkele diagnosegroepen en een chirurgische ingreep is relevant en mogelijk. Het zijn diagnosen en een ingreep die (nagenoeg) altijd leiden tot een klinische opname (het aandeel patiënten dat in dagverpleging wordt behandeld verstoort de vergelijking daardoor niet). tabel 3: gemiddelde verpleegduur (klinische patiënten) Australië en Nederland Australië Nederland (1999/2000)

CVA AMI (hartinfarct) hartfalen COPD (excl. astma) Astma femur fractuur

13,5 6,9 8,8 7,2 2,9 12,3

(2001)

20,8 9,9 12,9 13,6 6,6 21,9

bronnen: Australië: AIHW: National Hospital Morbidity Data, Australian Hospital Statistics Nederland: Prismant

In Australië wordt, in tegenstelling tot Nederland, de ontslagdag niet meegeteld bij de verpleegduur. Hiermee rekening houdend is de gemiddelde verpleegduur voor al de beschouwde patiëntengroepen in Australië aanzienlijk korter dan in Nederland. Verpleeg- en verzorgingshuiszorg Australië heeft een goed ontwikkeld aanbod van verpleeghuis- verzorgingshuiszorg (hostels). De verpleeghuizen vervullen een belangrijke rol bij de nazorg van ziekenhuispatiënten. In contrast met de ziekenhuizen zijn de verpleeg- en verzorgingshuizen voornamelijk particuliere instellingen; 88% van de plaatsen staan in charitatieve en non-for-profit organisaties, de rest in door de staten geëxploiteerde instellingen. Door het subsidiesysteem voor de particuliere instellingen groeiden de uitgaven sinds het begin van de jaren 60 van de vorige eeuw explosief. Om de kostenontwikkeling te beheersen wordt sinds 1986 een richtlijn (benchmark ) gehanteerd voor het aantal plaatsen in verpleeg- en verzorgingshuizen per 1000 inwoners van 70 jaar en ouder. Teneinde de zorg thuis als alternatief voor verzorgingshuiszorg te bevorderen werd in 1992 in de richtlijn een deel van de verzorgingshuisplaatsen vervangen door extramurale plaatsen (community care packages, CACP’s). Thans wordt geëxperimenteerd met extramurale plaatsen voor verpleeghuiszorg. De richtlijn voor het aantal plaatsen per 1000 inwoners van 70 jaar en ouder luidt: 40 verpleeghuisplaatsen (high care in nursinghomes), 50 verzorgingshuisplaatsen (low care in hostels) en 10 extramurale verzorgingshuiszorg (CACP’s). In 2000 was het aantal operationele plaatsen per 1000 inwoners van 70 jaar en ouder: 40,2 verpleeghuiszorg; 44,1 verzorgingshuiszorg en 10,7 CACP’s. Ter vergelijking, in Nederland was in 2000 het aantal plaatsen in verpleeg- en verzorgingshuizen per 1000 inwoners van 70 jaar en ouder: 39,2 respectievelijk 73 exclusief de extramurale verpleeg- en verzorgingshuiszorg. Voor de budgettering worden 8 zorgzwaarte categorieën onderscheiden. Voor een plaatsing in een verpleeg- of verzorgingshuis of voor een CACP is een beoordeling door een indicatiecommissie (Aged Care Assessment Team) vereist.

19


Conclusies De relatief korte verpleegduur kan verklaard worden uit: stringente budgettaire plafonds voor de ziekenhuiszorg; goed ontwikkelde verpleeghuiszorg; een eerste lijn met huisartsen en verpleegkundigen (in het voorgaande niet besproken).

-

Canada

14

Canada is verdeeld in 10 provincies en heeft in 2000 30,9 mln. inwoners. Het percentage inwoners van 65 jaar en ouder is 12,6. Alle inwoner zijn verzekerd op basis van een volksverzekering. Binnen een landelijk kader kan hier door de provincies invulling aan worden gegeven. De verzekering wordt gefinancierd uit voornamelijk federale en provinciale belastingenmiddelen en uitgevoerd door private zorgaanbieders. Het systeem kent geen eigen bijdragen en eigen risico. De kosten bedragen in 2001 9,4% van het BNP (Nederland 9,3% in 2002). Particuliere verzekeraars mogen niet concurreren met publieke verzekering. For- profit ziekenhuizen mogen alleen diensten aanbieden die niet gedekt worden door publieke verzekering (bijvoorbeeld cosmetische plastische chirurgie). 95 % van de ziekenhuizen zijn non-profit organisaties. Het budget komt tot stand in onderhandeling met provinciale overheid of regionale autoriteit Het uitbreiden van ziekenhuisvoorzieningen is aan vergunning gebonden. Artsen zijn voornamelijk zelfstandigen, zij worden betaald op basis van verrichtingen. Canada kent een eerste lijnszorg met huisartsen en wijkverpleging. Dus: een sterke overheidsinvloed en geen marktwerking. Ziekenhuiszorg tabel 4: kerncijfers ziekenhuiszorg in Canada en de provincie Ontario inw. *mln. bed / 1000 idem acute care: incl. psychiatrie 1999/2000 inw. excl. afdelingen voor chronische zorg en excl. bed revalidatie dagverpl. excl. dagverpleging bedden verpl. dagen/ verpleegduur 1000 inw. Canada 30,9 3,3 677 7,1 Ontario 11,4 2,9 2,1 574 6,4 bron: Canadian Institute for HeaIh Information (CIHI); verschillende statistieken

Het aantal klinische verpleegdagen per 1000 inwoners en de gemiddelde verpleegduur is (aanzienlijk) lager dan in Nederland. In Nederland is in 2001 het aantal verpleegdagen per 1000 inwoners exclusief psychiatrie. De gemiddelde verpleegduur exclusief psychiatrie was 8,1 dag.

14

bron: Canadian Institute for Health Information; rapporten en aanvullend verstrekte informatie

20


In onderstaand tabel zijn de verpleegduren voor enkele diagnosen en verrichtingen gegeven voor Ontario en Nederland. Het zijn diagnosen en een ingreep die (nagenoeg) altijd leiden tot een klinische opname (het aandeel patiënten dat in dagverpleging wordt behandeld verstoort de vergelijking daardoor niet). tabel 5: vergelijking van de gemiddelde (klinische)verpleegduur in Ontario en Nederland voor enkele diagnosegroepen en verrichtingen diagnose/ verrichting Ontario 2000/ 2001 Nederland 2001 hartinfarct 8,6 9,9 Hartfalen CVA Astma totale heupvervanging

8,2 9,9 4,2 8,2

12,9 20,8 6,6 13,4

bronnen: CIHI voor Ontario en Prismant voor Nederland

De intramurale nazorg voor ziekenhuis patiënten wordt voornamelijk gegeven in long-stay afdelingen van ziekenhuizen. De vermelde verpleegduren zijn exclusief het verblijf in afzonderlijke gespecialiseerde rehabilitation departments van ziekenhuizen.

-

VS; Californie, Kaiser Permanente

Managed care 15 Managed care betreft overeenkomsten tussen zorginkopers (verzekeraar of een self-insuring bedrijven) en zorgaanbieders waarmee wordt beoogd kosten en kwaliteit van de zorg te beheersen. De zorg voor de cliënten wordt gemanaged. Er bestaan verschillende vormen van managed care. Ruwweg kan onderscheid gemaakt worden tussen vormen waarbij zorginkopers een geselecteerd aantal aanbieders, preferred providers (PP) of exclusive providers (EP) contracteren waarbij afspraken worden gemaakt over prijs en kwaliteit enerzijds en Health Maintenance Organizations (HMO’s) anderzijds. Echte managed care wordt geleverd in HMO’s. Met zorgaanbieders wordt vooraf een bedrag per ingeschreven persoon afgesproken; de zorgaanbieders lopen financieel risico. Ook voor de HMO’s bestaan verschillende vormen. Veel HMO’s hebben huisartsen (primary care physicians) als poortwachters voor de tweede lijnszorg. Aanvankelijk was er veel kritiek op de zorgregulering door managed care. Uit onderzoek blijkt dat de consumenten nu over het algemeen tevreden zijn; zij willen niet meer terug naar tijd dat elk jaar de premie fors steeg en blijven bij hun HMO. Kaiser Permanente In het eerste deel van het signaleringsrapport werd de non-profit HMO Kaiser Permanente besproken 16 (8,2 mln. “leden” waarvan 6,1 mln. in Californie). Een vergelijkend onderzoek laat zien dat Kaiser voor ongeveer dezelfde kosten als de NHS kwalitatief betere zorg levert. De kwaliteit wordt gemeten met parameters als toegankelijkheid eerste lijns- en tweede lijnszorg en het aantal inwoners dat bereikt wordt met preventieve programma’s. In de vergelijking is gecorrigeerd voor verschillen tussen Kaiser en

15

16

Sekri, N.K et al 2000; Scutchfield, F.D et al 1997 Feachem et al 2002

21


de NHS in kenmerken van de verzorgde bevolking (leeftijdsopbouw en sociaal-economische status) en pakket van geleverde zorg. De gemiddelde verpleegduur voor Kaiser Permanente in Californië is 3,9 dag (10,2% verzekerden is 65 jaar en ouder). Gecorrigeerd voor verschillen in leeftijdopbouw van de bevolking is het aantal klinische verpleegdagen per 1000 inwoners voor Kaiser éénderde van dat voor de NHS en daarmee ook lager dan voor Nederland. Kaiser heeft een contract met één aanbieder (groep artsen): Permanente, welke organisatie ook alleen voor Kaiser werkt. Het is een weinig voorkomende vorm van HMO. Kenmerken van het zorgaanbod zijn: een geïntegreerd zorgaanbod en een efficiënt management van het gebruik van ziekenhuisbedden; incorporatie van preventie in de eerste lijnszorg. Verzekerden met chronische aandoeningen worden bij huisbezoeken opgespoord door multidisciplinaire teams (arts, verpleegkundige, health educator, psycholoog en fysiotherapeut) en preventieve programma’s aangeboden voordat een 17 beroep wordt gedaan op de eerste/tweede lijnszorg ; een sterke eerste lijn: primary care phycisians die medisch specialistisch zijn opgeleid en ruim voorzien van diagnostische faciliteiten en verpleegkundige ondersteuning. Het -

doelmatige bedgebruik van Kaiser kan worden toegeschreven aan: een verregaande mate van integratie van de schakels in de zorgketen; een sterke eerste lijn en nadruk op preventie; managed care in combinatie met concurrentie tussen HMO´s waarbij de overheid (als afnemer voor Medicare en Medicaid) en grote bedrijven dominante posities hebben.

De korte verpleegduur van Kaiser is bijzonder maar niet uniek in de VS.

17

WHO 2000

22


LITERATUUR EN GEGEVENSBRONNEN

-

Australian Institute of Health and Welfare (AIHW): Australian hospital statistics 2000-01; AIHW: National Hospital morbidity database; Aged and Community Services Australia. Fact sheets; Balen, R van: Hip fracture in the eldery. 2003 dissertatie; Berendsen, A.J et al : Ziekenhuisopnamevervangende zorg; een literatuurstudie naar de effecten van een vorm van transmurale zorg. NTVG 2002 146 (48) 2302-8; Canadian Institute for Health Information (CIHI); Hospital Report 2002 ; en verschillende statistieken; CIHI: Health care in Canada; 2002 European observatory on health care systems. Health care systems in transition: Australia 2001; Feachem, RGA et al; Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with California’s Kaiser Permanente; BMJ 2002; 324; 136-141 Huijsman, R et al: Resultaten van de Edissestudie van drie regionale experimenten met stroke service. ZonMW 2001; Polder, J et al : A cost-minimisation study of alternative discharge policies after hip fracture repair. Health Econ. 2003 (12): 87-100; Prismant ziekenhuis statistiek LMR; Sekhri, NK; Managed Care: the US experience; Bulletin of the WHO 2000 (78) 830-843 Straten, A van et al: Length of stay and discharge delays in stroke patients. Stroke 1997 28 (1): 137-140; Shepperd, S et al: Randomised controlled trial comparing hospital at home care with inpatient hospital care. I: three month follow up of health outcomes. BMJ 1998 (316) 1786-01; Shepperd, S et al: Randomised controlled trial comparing hospital at home care with inpatient hospital care. II:. cost-minimisation analysis BMJ 1998 (316) 1791-6; Scutchfield, F.D et al: Managed care in the United States. Journal of public health medicine 1997 (19, 3) 251-254; Westert, GP et al; An international study of hospital readmissions and related utilization in Europe and the USA; Health Policy; 2002; 61 269-278; WHO: Integrating prevention into health care. Fact sheet 2002.

23

College bouw ziekenhuisvoorzieningen

Recommend Documents