College bouw ziekenhuisvoorzieningen Postbus 3056 3502 GB Utrecht T (030) 298 31 00 F (030) 298 32 99 E
[email protected] I www.bouwcollege.nl
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG
Datum
11 oktober 2004
Kenmerk Afdeling
Betreft
Vij PO
Uw brief van Uw kenmerk
zorgpaden en zorginfrastructuur: - onderzoek zorgpaden en strategische besluitvorming over vastgoed, - onderzoek zorgpaden chronisch zieken en de zorginfrastructuur.
Zorgpaden beschrijven voor een patiënt met een bepaalde zorgvraag de opeenvolgende stappen in het zorgproces. Het is een methode die tot doel heeft het zorgproces transparant te maken en de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg te optimaliseren op basis van praktijkervaring en onderzoek. Als zodanig zijn de zorgpaden een essentiële input bij het ontwerpen van modellen voor het zorgaanbod en daarop gebaseerde strategische beslissingen over investeringen in vastgoed. Met de zorgpadmethode kunnen ketenzorg en vraaggestuurde zorg gestalte krijgen. De methode kan worden toegepast binnen een individuele instelling, transmuraal en op het niveau van een gehele keten. Zij wordt in toenemende mate binnen ziekenhuizen toegepast (klinische paden of clinical pathways), maar nog nauwelijks transmuraal laat staan op het niveau van een gehele keten. Voor strategische investeringsbeslissingen heeft de zorgpadmethode het grootste effect bij toepassing boven het niveau van de individuele instelling. Voor het Bouwcollege staat de betekenis voor strategische besluitvorming over vastgoed voorop. Om hier meer inzicht in te krijgen heeft het Bouwcollege, in het kader van het thema zorgpaden, zorgketens en zorginfrastructuur van het werkprogramma 2004, een rapport laten opstellen door het EU Health Property Network (EUHPN). U treft het aan in deel 1 van bijgaand signaleringsrapport. Instellingsoverstijgende zorgpaden zijn in het bijzonder relevant voor de chronisch zieken: complexe zorgvragen, een groot en toenemend aantal patiënten en de verwachting dat met op de chronisch zieken toegespitste ketenzorg, disease management, aanzienlijke kwaliteits- en doelmatigheidswinst kan worden gerealiseerd. Op grond van deze argumenten is door het Bouwcollege een onderzoek naar de mogelijkheden en effecten van ketenzorg voor twee chronische ziekten verricht: chronisch obstructieve longziekten (COPD) en chronisch hartfalen (CHF). Tussen 2000 en 2020 wordt voor deze ziekten een toename van het aantal patiënten met tenminste 40% verwacht.
Bezoekadres Churchilllaan 11 3527 GV Utrecht
Zorgpaden en zorginfrastructuur
Bij ongewijzigde omstandigheden leidt deze ontwikkeling tot een enorme druk op de ziekenhuispoli en kliniek en daarmee ook op de bouwkundige infrastructuur. De rapportage over dit onderzoek treft u aan in deel 2 van bijgaand rapport. In deze brief belicht het Bouwcollege eerst de hoofdpunten van de twee onderzoeken, waarna wordt ingegaan op de ontwikkeling van de toepassing van zorgpaden (klinische paden) in Nederlandse ziekenhuizen. Daarna worden conclusies geformuleerd. Het onderzoek naar zorgpaden en strategische besluitvorming over vastgoed in EU landen (deel 1 van het rapport) Het EUHPN heeft voor het rapport een onderzoek laten uitvoeren naar de toepassing van klinische paden in de EU landen door de University of New South Wales (Australië). Op 7 juli 2004 hebben het netwerk en het Bouwcollege over de uitkomsten van dit onderzoek een peer review meeting georganiseerd; de resultaten van de discussie zijn verwerkt in het rapport van het EUHPN. Het eerste hoofdstuk behandelt met name de betekenis van het zorgpadconcept voor strategische investeringsbeslissingen; de toepassing op ketenniveau staat daarom centraal. In het tweede hoofdstuk worden de uitkomsten van het onderzoek naar de toepassing van zorgpaden in 17 EU landen gepresenteerd. Het is gebaseerd op twee enquêtes onder goedgeïnformeerde betrokkenen binnen en buiten de ziekenhuizen. Dit onderzoek neemt de toepassing van het instrument klinische paden (clinical pathways) door ziekenhuizen tot uitgangspunt. Er is toenemend bewijs dat zorgpaden een belangrijk instrument zijn voor de verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg. Uit oogpunt van doelmatigheid is het bij het uitwerken en invoeren van zorgpaden van belang rekening te houden met het feit dat de 20-80 regel ook van toepassing is op het zorgvolume. Het is daarom doelmatig om bij de ontwikkeling van zorgpaden te beginnen met de hoogvolume zorg. Voor de organisatie en structurering van de zorg is er echter een fundamenteel verschil tussen de hoogvolume electieve enkelvoudige eenmalige behandelingen als cataract- en heupoperaties en de hoogvolume complexe zorg voor chronische patiënten met ongecoördineerde en zeer uiteenlopende zorgvragen. De zorgpadmethode is in het bijzonder relevant voor de hoogvolume complexe chronische zorg. Er is toenemend bewijs dat ketenzorg voor chronisch zieken (disease management) leidt tot kwaliteitsverbetering en ook kosteneffectief is. Instellingsoverstijgende zorgpaden zijn ook zeer relevant voor ouderen met bijkomende gezondheidsproblemen. Veel ouderen verblijven in het ziekenhuis bij gebrek aan beter, een alternatief buiten het ziekenhuis. Uit het, in het tweede hoofdstuk beschreven, onderzoek naar de toepassing van klinische paden in 17 EU landen blijkt dat er grote verschillen tussen de EU landen zijn in de mate van toepassing. Respondenten uit alle onderzochte landen verwachten een enorme toename in de toepassing (binnen ziekenhuizen), dat wil zeggen een toename van het percentage van het zorgvolume waarop een zorgpad in de komende jaren toegepast zal worden.
Cbz/nr. 0560-04
Zorgpaden en zorginfrastructuur
Zorgpaden zijn volgens respondenten, naast het bevorderen van de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg binnen een ziekenhuis, bijzonder relevant voor het managen van (complexe) zorg waarbij meerdere aanbiedende organisaties betrokken zijn. Tegelijk geven respondenten aan dat de zorgpaden nog nauwelijks op instellingsoverstijgend niveau worden toegepast. In het rapport wordt in dit verband geconstateerd dat een of andere vorm van coördinatie boven het niveau van de individuele instelling nodig is. Een discrepantie tussen de wenselijke situatie en de praktijk bestaat ook voor de toepassing van zorgpaden voor de planning van het zorgaanbod en de strategische besluitvorming over vastgoed. Betrokkenen zijn van mening dat voor het grootste deel van de zorg zorgpaden ontwikkeld kunnen worden, waardoor dus een beter beeld van de infrastructurele behoefte ontstaat. De betekenis van zorgpaden voor strategische investeringsbeslissingen is volgens de respondenten echter nog door weinig mensen overwogen. Respondenten ervaren nauwelijks support door externe organisaties: financiers, beroepsorganisaties etc. Ook hier is sprake van een grote discrepantie tussen de praktijk en wat wenselijk wordt geacht. Het onderzoek zorgpaden voor chronisch zieken en zorginfrastructuur (deel 2 van het rapport) In het door het Bouwcollege verrichte onderzoek, dat is gebaseerd op literatuuronderzoek en gesprekken met een groot aantal deskundigen, worden de patiëntengroepen chronisch hartfalen (CHF) en chronisch obstructieve longziekten (COPD) beschouwd. Voor 2000 wordt het aantal COPD- en CHF-patiënten in Nederland samen geschat op circa 0,5 miljoen. De patiënten leggen nu reeds een groot beslag op ook de ziekenhuiszorg. Tussen 2000 en 2020 wordt een toename van het aantal mensen met CHF en/of COPD van ongeveer 40% verwacht. Indien de overige omstandigheden gelijk blijven, leidt deze ontwikkeling tot een aanzienlijke toename van de druk op de capaciteit van de tweedelijns- (ziekenhuis-)zorg en daarmee ook op de bouwkundige infrastructuur. Wat zijn de mogelijkheden om, bij tenminste gelijkblijvende kwaliteit van zorg, met op chronisch zieken toegespitste ketenzorg, disease management, de groei bij ongewijzigde omstandigheden in het beslag op ziekenhuiscapaciteiten te temperen? In disease management nemen voorlichting, educatie en ondersteuning van de patiënt bij het zelf managen van de ziekte een belangrijke plaats in. Knelpunten in de zorg voor COPD en CHF: a. Geen ketenzorg (geen geprotocolleerd zorgpad). Gevolg is dat patiënten met lichtere problematiek en stabiele patiënten in het ziekenhuis/ bij de medisch specialist in zorg zijn of blijven terwijl de ziekte adequaat door de eerste lijn gemanaged zou kunnen worden; b. Inadequate diagnostiek in de eerste lijn. Gevolg is vermijdbare progressie of idem ontstaan van de ziekte en daardoor vermijdbaar beroep op de tweede lijn, waaronder opnamen; c. Een groot aantal vermijdbare (her)opnamen door een ontoereikende begeleiding van de patiënten bij het zelf managen van de ziekte. Uit buitenlandse experimenten van CHF- en COPD- programma's, en voor CHF ook uit recente resultaten van een Nederlands experiment, blijkt dat het mogelijk is het aantal (her)opnamen met tientallen van procenten te verminderen door programma's waarin gespecialiseerde verpleegkundigen vanuit ziekenhuizen of de thuiszorg de patiënt voorlichten en trainen in het zelf managen van de ziekte.
Cbz/nr. 0560-04
Zorgpaden en zorginfrastructuur
In welke mate komen de zorgprogramma's tegemoet aan deze knelpunten? ad a. Op slechts enkele plaatsen in Nederland zijn regionale disease management programma's voor CHF respectievelijk COPD operationeel. ad b. Laagdrempelige toegang van huisartsen tot diagnostische faciliteiten kunnen tegemoet komen aan het diagnostisch probleem van de huisarts. ad c. In 60% van de Nederlandse ziekenhuislocaties functioneren hartfalenpoli's waar multidisciplinaire zorg aan CHF-patiënten wordt gegeven. De inhoud van de zorg verschilt tussen de poli's. Recent gepubliceerde eerste resultaten van een Nederlands experiment voor een programma van een hartfalenpoli geven aan dat ook in ons land een aanzienlijke reductie van het aantal opnamen mogelijk is (het DEAL-onderzoek). Ten opzichte van de gebruikelijke zorg ligt het aantal opnamen en de sterfte bijna 50% respectievelijk 45% lager. Consequenties capaciteiten, spreiding en bouw De resultaten van het DEAL-onderzoek laten voor CHF zien dat ook voor de Nederlandse situatie een aanzienlijke reductie van het aantal ziekenhuisopnamen gerealiseerd kan worden. De in dit onderzoek gevonden effecten kunnen niet zondermeer naar landelijke cijfers worden geëxtrapoleerd. Wel lijkt een reductie met tientallen procenten mogelijk. Samen met het mogelijke effect van een betere diagnostiek, lijkt het niet onmogelijk de gevolgen van de vergrijzing voor het aantal ziekenhuisopnamen te compenseren. De algemene invoering van hartfalenpoli's impliceert een groot aantal verpleegkundige consulten (naast specialistische) op de ziekenhuispoli om (her)opnamen te voorkomen. Bij ongewijzigde omstandigheden leidt dit tot een enorme extra druk op de ziekenhuispoliklinieken. De invoering van regionale disease management modellen met een optimaal gebruik van de mogelijkheden van de eerstelijnszorg kan de druk op de ziekenhuispoli's verminderen. Met name voor zware patiënten kan de reis naar een ziekenhuispoli een onoverkomelijke barrière zijn. Met het oog op de bereikbaarheid is het gewenst om ook buiten de ziekenhuislocaties en buitenpoli's kleinschalige voorzieningen voor tweedelijnzorg te realiseren, bijvoorbeeld gekoppeld aan gezondheidscentra. Uit buitenlandse onderzoeken blijkt dat het voor de effectiviteit van de nazorgprogramma's voor CHFpatiënten van groot belang is dat ook huisbezoeken worden afgelegd door een verpleegkundige. Dit kan verklaard worden uit het bereiken van zware en immobiele patiënten. Of dit ook voor Nederland geldt kan blijken uit een ander groot Nederlands CHFonderzoek (COACH) omdat daarin ook een variant met een aanvullende (zeer) beperkte huisbezoekcomponent is meegenomen. Met name voor de zware immobiele patiënten kan ook telemonitoring relevant zijn als aanvulling op andere vormen van zorg en ondersteuning. Ontwikkeling klinische paden in Nederlandse ziekenhuizen Op ziekenhuisniveau wordt het instrument zorgpaden in Nederland toegepast door en is het in ontwikkeling in de ziekenhuizen die deelnemen aan het Belgisch-Nederlandse Netwerk Klinische Paden. Het aantal Nederlandse deelnemers aan dit, van oorsprong Vlaamse, netwerk groeit snel. Nadat het CBO begin dit jaar is gestart met de ondersteuning van Nederlandse ziekenhuizen is het aantal deelnemende Nederlandse ziekenhuizen ongeveer verdubbeld en bedraagt thans ongeveer 20. Verwacht mag worden dat het aantal deelnemende ziekenhuizen verder zal groeien.
Cbz/nr. 0560-04
Zorgpaden en zorginfrastructuur
De invoering in een ziekenhuis gaat geleidelijk. De ziekenhuizen starten met het ontwikkelen van zorgpaden voor voorlopig één of enkele patiëntengroepen. De koploperziekenhuizen verwachten de komende 5 jaar een groei in het toepassingsbereik van circa 15 naar 50 tot 70% van het aantal opnamen. De toepassing in Nederland betreft nog hoofdzakelijk de hoogvolume electieve (niet complexe) zorg.
Conclusies Algemeen Onder betrokken deskundigen is er consensus over de grote waarde van de zorgpadmethode voor strategische besluitvorming over vastgoed. Deze opvatting heeft echter nog geen vertaling gevonden naar de praktijk. Evenals in de andere EU-landen wordt in Nederland een verdere toename in de toepassing van de zorgpaden binnen ziekenhuizen verwacht. De ontwikkeling kan een extra impuls krijgen wanneer met name patiënten en verzekeraars de toepassing van zorgpaden gaan zien als kwaliteitsindicator. Voor strategische investeringsbeslissingen heeft de zorgpadmethode het grootste effect bij toepassing op instellingsoverstijgend niveau. Dit vergt een samenhangende financiering. Transmurale DBC's kunnen de totstandkoming van instellingsoverstijgende zorgprogramma's stimuleren en zijn in het bijzonder relevant voor de chronisch zieken. Van belang is in dit verband de introductie van een, voor 2005 experimentele, transmurale DBC diabeteszorg1. Het effect op de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg hangt echter af van het zorgpad waarop de DBC wordt gebaseerd. Instellingsoverstijgende zorgpaden zijn daarom een essentiële input voor de transmurale DBC's. Het zorgpadconcept is in beginsel ook toepasbaar op een deel van de zorg in de caresectoren: de zorg waar behandeling centraal staat (zoals reactiveren en revalideren). Consequenties bouw De komende jaren zal het aantal chronisch zieken sterk toenemen. Bij ongewijzigde omstandigheden geeft de toekomstige ontwikkeling van het aantal COPD- en CHF- patiënten een enorme druk op de ziekenhuispoli en -kliniek en daarmee ook op de bouwkundige infrastructuur. Het lijkt niet onmogelijk om met gerichte zorgprogramma's (disease management programma's) de consequenties voor de klinische capaciteiten te compenseren.Voor het chronisch hartfalen impliceren de hierop gerichte programma's (hartfalenpoli's) een enorme extra druk op de ziekenhuispoliklinieken. De invoering van regionale disease management modellen met een optimaal gebruik van de mogelijkheden van de eerstelijnszorg kan de druk op de ziekenhuispoli's verminderen. Dit vergt wel een forse en gecoördineerde inspanning van diverse betrokken partijen. Een kenmerk van een chronische ziekte is de samenloop met andere chronische ziekten. Daarom is het van belang om de zorgpaden in onderlinge samenhang te bezien. De aandacht die het Bouwcollege hiermee vestigt op de chronisch zieken laat onverlet dat de zorgpadmethode onverminderd relevant is voor de twee andere soorten ketens: die voor de electieve enkelvoudige zorg en de acute zorg.
1
brief Minister van VWS aan de Tweede Kamer dd 5 juli 2004 inzake het actieprogramma Diabeteszorg beter
Cbz/nr. 0560-04
Zorgpaden en zorginfrastructuur
Het onderzoek zorgpaden chronisch zieken en zorginfrastructuur illustreert dat toepassing van de zorgpadmethode op instellingsoverstijgend niveau majeure gevolgen kan hebben voor grote patiëntenstromen met mogelijk grote gevolgen voor de zorginfrastructuur. Flexibiliteit in zowel de functionaliteit van de gebouwen als in de vastgoedportfolio is daarom noodzakelijk. Vervolg Het Bouwcollege zal de komende tijd: - de ontwikkeling in de toepassing van zorgpaden blijven volgen, ook internationaal; - de mogelijkheden van instellingsoverstijgende zorgpaden voor verschillende typen ketens en de effecten voor capaciteiten, spreiding en bouw verder onderzoeken. Hierbij wordt overwogen het nu gepresenteerde onderzoek chronisch zieken op een nader te bepalen wijze een vervolg te geven; - nader onderzoeken wat de mogelijkheden zijn om met zorgpaden de ontwikkeling van bouwplannen te ondersteunen.
Hoogachtend, de algemeen secretaris,
de voorzitter,
mr. T. Vroon
drs. R.L.J.M. Scheerder
Cbz/nr. 0560-04
Rapportage van een Onderzoek naar Klinische Zorgpaden en de Strategische Besluitvorming over Vastgoed in 17 EU-landen
Opgesteld voor het College bouw ziekenhuisvoorzieningen door
EU Health Property Network
Professor Don Hindle, Medische Faculteit, Universiteit van New South Wales Universiteit van Lubljana Barrie Dowdeswell, Senior Research Fellow, Universiteit van New South Wales Anne-Marie Yasbeck, Research Associate, Universiteit van Lubljana september 2004
INHOUD
SAMENVATTING
I
INLEIDING
1
HOOFDSTUK 1 1.1 1.2 1.3 1.4
Context Belangrijkste bevindingen uit het Onderzoek Visies op verandering Conclusies
3 5 9 10
HOOFDSTUK 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5
Onderzoeksmethodes Resultaten van Enquête formulier 1 Resultaten van Enquête formulier 2 Enkele verschillen per land en per beroepsgroep Conclusies
Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage
A: Enquête formulier 1 B: Enquête formulier 2 C: Toepassingen van klinische zorgpaden D: Strategische vastgoedplanning in Slovenië
Literatuur
(Bijlagen en literatuur alleen in de Engelse versie)
13 15 37 49 51
Een onderzoek naar klinische (zorg-) paden in Europa – en de consequenties voor de strategische besluitvorming over vastgoed Samenvatting
In heel Europa zoeken landen naar wegen en middelen om de gezondheidszorg te hervormen en zo het evenwicht tussen de betaalbaarheid en het principe van vrije toegankelijkheid voor iedereen in stand te houden. Velen zoeken naar nieuwe manieren om de zorgverlening opnieuw vorm te geven. De feiten wijzen duidelijk op de voordelen van geïntegreerde disease management, – ook zorgpaden of klinische (het gehele systeem omvattende) paden genoemd. Dit uitgangspunt is vooral van toepassing op burgers met ziektes die veel ondersteuning tijdens de levenscyclus nodig blijken te hebben. Dit zijn vaak ouderen met bijkomende ziektes en patiënten met chronische ziektes waarbij het specifiek toespitsen van de zorg op eerdere ondersteuning en interventie thuis doorgaans tot betere (en goedkopere) resultaten leiden. Een acceptatie van dit uitgangspunt zou ook ingrijpende gevolgen kunnen hebben voor het veranderen van de aard en structuur van de huidige gezondheidszorg. Dat wil zeggen: meer nadruk op een groter (en gevarieerder) zorgaanbod in plaatselijke gemeenschappen en als gevolg daarvan een afnemend beroep op de traditionele ziekenhuissector. Er zijn maar weinig voorbeelden van nieuwe ideeën of nieuwe concepten voor wat betreft de strategische besluitvorming over vastgoed (= Strategic Asset Planning, hierna genoemd SAP) die deze benadering ten aanzien van de gezondheidszorg onderschrijven en steunen. Veel structuren in de gezondheidszorg versterken doorgaans het primaat van de afzonderlijke instellingen en het zelfstandige karakter van hun taken, veelal door het toepassen van marktstrategieën in de openbare gezondheidszorg. Elke instellingsoverstijgende integratie van de zorg maakt onder deze omstandigheden onderhandelingen noodzakelijk over kwesties met betrekking tot de verdeling van de financiële middelen en patiëntenstromen. Beperkingen en belemmeringen bij het maken van het beleid ten aanzien van investeringen in vastgoed in de gezondheidszorgverlening kunnen daarom de voordelen van de nieuwe uitgangspunten in de zorgverlening verkleinen, tenzij de aanpak onderdeel is van een samenhangende benadering. De kans is klein dat dit wordt opgelost binnen het traditionele “one system fits all” systeem voor de planning van de gezondheidszorg, maar er zijn een aantal centrale uitgangspunten die ideeën opleveren voor de toekomstige aanpak: • klinische zorgpaden staan centraal bij het verbeteren van de klinische praktijk • ze zijn een essentiële input bij het vormgeven van de zorg • zorgmodellen van kwalitatief hoog niveau zijn een essentiële input bij de effectieve strategische vastgoedplanning, en • in de komende jaren zal er een snelle en aanzienlijke toename zijn van patiënten die binnen het bereik komen van de protocollen die op klinische zorgpaden zijn gebaseerd. Nu ziekenhuizen met een toenemende kostendruk en met de druk van patiëntkeuzes te maken krijgen, is de kans op flinke vooruitgang op korte termijn het grootst in het geval van zelfstandige, specifiek op ziekenhuizen gerichte zorgpaden. De hoeveelheid bewijs voor verbeterde resultaten, kwaliteit en kosten-effectiviteit als gevolg van de uitvoering van zorgpadgerichte ziekenhuiszorg neemt toe. Dit alles zal grote gevolgen hebben voor ziekenhuisplanners, aangezien een nieuwe opzet een weerspiegeling zal moeten zijn van op feiten gebaseerde plannen voor gecoördineerde dienstverlening. Het tempo van verandering zal deels door drie factoren worden beïnvloed: • de mate waarin contractanten van ziekenhuiszorg op zoek gaan naar bewijs waaruit blijkt dat klinische zorgpaden een kwaliteitskenmerk zijn bij het verstrekken van opdrachten voor de zorg
I
•
het tempo waarmee ziekenhuismanagers het ingeslepen conservatisme in de organisatie van de medische praktijk in ziekenhuizen kan overstijgen, en • de vraag of ziekenhuisplanners zich bewust zijn van, en open staan voor, nieuwe concepten met betrekking tot de organisatie van de zorg. De aard en structuur van het vastgoed in ziekenhuizen spelen een belangrijke rol bij het bevorderen van betere resultaten en zorgstandaarden. Maar ze zullen alleen effectief kunnen zijn als ze in ruim voldoende mate vorm hebben gekregen en flexibel genoeg zijn om zich aan te kunnen passen aan de drijvende kracht van de op zorgpaden gebaseerde ziekenhuiszorg. Zorgpaden hebben echter waarschijnlijk het meeste effect op het veranderen van de zorg indien ze instellingsoverstijgend worden toegepast. Ook is het duidelijk dat vorderingen traag en onregelmatig zullen zijn als er niet een expliciete beleidsrichtlijn of -kader is om deze aanpak te stimuleren en te ondersteunen. Opnieuw lijken er bepaalde “basisregels” te zijn die kunnen worden toegepast ter verbetering van een geïntegreerde zorg en investeringsbeleid: • de definitie van een doelpopulatie • het classificeren van hun zorgbehoefte (of patiënten categorieën) die speciale aandacht behoeven • de definitie van de klinische zorgpaden voor elk van de geselecteerde zorgbehoeftes • het ontwikkelen van vastgoed dat bij die zorgprocessen past, en • het vaststellen van praktische methodes om het bestaande vastgoed te vervangen door vastgoed dat past bij de gewenste zorgverleningmethodes Onder deze omstandigheden zou men zich ook moeten inspannen om iets te doen aan één van de voornaamste belemmeringen voor een effectieve SAP; het ontbreken van een gemeenschappelijke visie op vastgoed voor de zorg. Er valt iets te zeggen voor het volgende uitgangspunt: • instellingen in de zorg zouden niet afzonderlijk moeten worden beschouwd maar als onderdeel van een grotere wederzijdse afhankelijkheid • ze zouden op de één of andere manier moeten worden aangestuurd (of worden gecoördineerd) op een hoger niveau in de zorgstelsels en niet op het niveau van de instellingen. • ze staan centraal bij het beïnvloeden van resultaten, kwaliteit en doelmatigheid. De aanbieders van de zorg zouden in twee richtingen moeten kijken om deze prioriteiten te verwezenlijken. Ze zouden zich meer moeten richten op het plannen en managen van de onderlinge afhankelijkheid tussen alle verschillende soorten zorgondersteunend vastgoed; vastgoed dat voorheen wellicht werd beschouwd als afzonderlijk en onafhankelijk functionerend. Zorginstellingen zouden ook de noodzaak moeten erkennen van het managen van het vastgoed vanuit een strategisch perspectief geldend door de gehele organisatie heen – het portefeuilleconcept met betrekking tot het beheer van het vastgoed. Terwijl de vraag toeneemt (vanuit de bevolking en de beroepsgroep) naar een zorgpadmodel in de gezondheidszorg, is het tijd voor het stimuleren van nieuwe ideeën en richtingen in de strategische vastgoedplanning. Indien men dit niet doet worden wellicht positieve veranderingen in de wijze waarop men de zorg verleent, belemmerd.
II
Een onderzoek naar klinische (zorg-) paden in Europa Inleiding De informele bijeenkomst van Ministers van Volksgezondheid in den Haag (september 2004) die was georganiseerd in het kader van het Nederlandse Voorzitterschap van de EU, bood lidstaten de gelegenheid eens te kijken naar wat inmiddels algemeen wordt omschreven als de “demografische tijdbom”: de zorgbehoefte van ouderen. Het wordt algemeen gezien als een van de belangrijkste uitdagingen voor de westerse zorgstelsels. Dit is haast een cliché geworden in het beleid voor de gezondheidszorg, maar in werkelijkheid maskeert het een aantal meer complexe kwesties: • de bevolking in heel Europa vergrijst in een hoger tempo • het maken van een eenvoudige demografische inschatting is geen toereikend instrument meer voor het ramen van de zorgbehoefte • bij een vergrijzende bevolking bestaan er zeer verschillende zorgbehoeftes – de leeftijd is niet het enige criterium voor het bepalen van het zorgverbruik • er is een toenemende groep chronisch zieken van alle leeftijden – deels als gevolg van factoren met betrekking tot leefgewoontes – welke groep dezelfde behoeftes kan vertonen als de groep zwakke ouderen. Het gaat daarom niet om leeftijd. Gezondheidszorg is nodig wanneer mensen ziek zijn, en niet omdat ze oud zijn. Er bestaat een grote mate van overeenstemming over het feit dat een blijvende afhankelijkheid van conventionele zorg gebaseerd op curatieve uitgangspunten en de centrale positie van ziekenhuizen, niet het antwoord is en dat de kosten evenmin zijn vol te houden. Er moeten manieren worden gevonden om de doelmatigheid van ziekenhuizen te verbeteren en ook om meer hulp te verplaatsen naar de groeiende groep van de bevolking die meer responsieve vormen van zorg nodig heeft. Er zijn nieuwe uitgangspunten nodig voor het plannen van de gezondheidszorg gericht op het verlenen van meer toegankelijke zorg en het toestaan dat de burgers “weer de baas worden“ over hun eigen gezondheid. Steeds meer feiten wijzen op de voordelen van geïntegreerde disease management – klinische (het gehele systeem omvattende) zorgpaden genoemd – als middel om dit te kunnen leveren. Het gaat hierbij vooral om ziektes die een hoge mate van ondersteuning gedurende de levenscyclus vragen. Dit betreft doorgaans patiënten (zoals hierboven beschreven) voor wie het heroriënteren van de zorg op een eerdere ondersteuning en interventie thuis – vaak door de patiënt bepaald – tot betere resultaten kunnen leiden. Er is meer samenwerking tussen meerdere sectoren nodig om deze potentiële verschuiving mogelijk te maken met betrekking tot de manier waarop de zorg wordt georganiseerd en gefinancierd. Dit lijkt echter in tegenspraak te zijn met de sterker wordende tendens naar de openmarkteconomieën in de gezondheidszorg die men tegenwoordig in veel Europese landen ziet. Zorgpaden kunnen ook effectief worden toegepast bij het verbeteren van de interne efficiency en effectiviteit van ziekenhuizen. Ze vormen een manier voor het verbeteren van de behandelresultaten met betrekking tot enkelvoudige verrichtingen (ingrepen die wellicht geen complexere organisatie van de zorg vereisen). Dit feit wordt niet altijd onderkend door degenen die de zorg financieren en die onder druk staan om concurrerende strategieën te hanteren voor het bereiken van goedkopere verrichtingen. In heel Europa is men zich steeds bewuster geworden van het belang van de uitgangspunten van het zorgpad. Er blijkt echter nog maar weinig van enige gestructureerde kennis en aanpak van de strategische besluitvorming over vastgoedplanning (SAP) in al zijn facetten. Dit geldt zowel op microniveau (ziekenhuis) als op macroniveau (over de grenzen van de locaties heen).
1
Referentiekader Om bovengenoemde redenen heeft het College bouw ziekenhuisvoorzieningen aan het EU Health Property Network (EUHPN) de volgende opdracht gegeven: • • •
onderzoek de mate waarin zorgpaden in heel Europa zijn ingevoerd onderbouwing middels een uitvoerig literatuuronderzoek, en maak gebruik van deze informatie om te beoordelen in welke mate beleid en strategieën met betrekking tot vastgoed dit zorgmodel weerspiegelen.
Het doel is met feiten te komen waarmee: • • •
manieren kunnen worden gevonden ter verbetering van de verbanden tussen zorgverlening en de strategische vastgoed beslissingen een beoordeling kan worden gemaakt van de mate waarin verschillende zorgstelsels de voortgang kunnen beïnvloeden Nederland haar benadering van het vastgoedbeleid kan vergelijken met dat van andere Europese landen.
Opzet van de rapportage Het rapport bestaat uit twee hoofdstukken: •
Hoofdstuk 1 geeft een overzicht van de context, bevindingen en conclusies; met daarin opgenomen een analyse en beoordeling door een panel van experts op het gebied van strategisch vastgoedbeleid en management. De “peer-review group” bestond uit leden van het EU Health Property Network en andere genodigde specialisten. Hoofdstuk 1 concentreert zich op welke gevolgen de hervorming van de zorg op basis van de uitgangspunten van het zorgpad heeft voor specifiek vastgoed.
•
Hoofdstuk 2 geeft een toelichting op de onderzoeksmethodiek; gedetailleerde resultaten van de enquête; opmerkingen bij de verschillen tussen landen en binnen de beroepsgroep en een beschrijving van zorgpaden. Het omvat de resultaten van een literatuuronderzoek en een casusstudie “Strategische vastgoedplanning in Slovenië” (eerder gepresenteerd tijdens een plenaire workshop van EUHPN, Lissabon 2004). In dit gedeelte wordt ook commentaar gegeven op andere aspecten van de strategische besluitvorming over vastgoed zoals het gebruik ervan in zorgverleningovereenkomsten en ziekenhuiskosten. Dit is als aanvullende achtergrondinformatie opgenomen in bijlage D.
2
Hoofdstuk 1 1.1 Context “De Strategische vastgoedplanning (SAP) maximaliseert de prestatie van vaste en tastbare activa en van kapitaalmiddelen die een directe en belangrijke invloed hebben op de verwezenlijking van de bedrijfsdoelstellingen. Bedrijven en organisaties zijn voor hun bedrijfsvoering afhankelijk van vitale bedrijfsmiddelen. Ze worden echter vaak beschouwd als aparte op zichzelf staande objecten die op de achtergrond functioneren. Bedrijven zijn in werkelijkheid een verzameling strategische activa die als één systeem bestaan.” Het hierboven genoemde citaat uit een onlangs gehouden symposium aan de Harvard Business School over de strategische vastgoedplanning is in twee opzichten van belang. • •
erkenning van de waarde van vastgoed – in termen van bedrijfsprestaties erkenning van de filosofie van “één” alomvattend stelsel.
Hoewel het in dit geval is toegepast op commerciële en industriële sectoren, zijn de lessen net zo waardevol voor de gezondheidszorg. Hier kunnen de termen Staat en “bedrijf” als synoniem kunnen worden gezien, net als de uitgangspunten van het disease management volgens enerzijds het model van het totaalsysteem en anderzijds de filosofieën met betrekking tot de één systeem filosofie. Pas recent zijn de beleidsmakers in de gezondheidszorg van vele landen gaan zien wat de voordelen zijn van geïntegreerde zorgplanning en zorgverlening (“enkelvoudige” stelsels of stelsels die uitgaan van het totale ziektebeeld). Er zijn aanzienlijke barrières die de voortgang belemmeren en die vaak door andere prioriteiten worden bepaald: •
• •
•
•
De scheiding zorginkoper–zorgverlener die tot een hoge mate van concurrentie leidt tussen verschillende onderdelen van dezelfde zorg – een veronderstelling dat concurrentie de efficiency verbetert (hoewel soms ingevoerd onder de noemer “keuze”). Stelsels met resultaatafhankelijke tarieven die zich richten op afzonderlijke elementen van de zorg (verrichtingen) Het hiërarchische opsplitsen van verschillende soorten zorgverleners: academische ziekenhuizen; algemene ziekenhuizen; eerstelijnszorg, en geestelijke gezondheidszorg – deze opsplitsing kan een belemmering zijn voor een soepele doorstroom van patiënten en financiële middelen door het systeem naar de plaats waar de zorg het best verleend kan worden. Onzekerheid over hoe men vastgoed moet “waarderen” anders dan in termen van kosteneffectiviteit en doorstroming in de ziekenhuizen – ze worden vaak gezien (en gefinancierd /ingekocht) als “aparte op zichzelf staande objecten” en als zodanig gemeten. Public Private Samenwerkingsverbanden – die, tenzij ze uitzonderlijk goed worden gestructureerd en bestuurd, tot kunstmatige grenzen kunnen leiden die zijn gebaseerd op verschillen tussen de culturele en professionele waarden en normen van de partner uit de publieke (dienstverlenende) sector en de private sector (investeringsrendement) – en die ook door hun eigen gebrek aan flexibiliteit grote veranderingen in de dienstverleningsconfiguratie kunnen frustreren.
Eén van de belangrijkste problemen blijkt daarom de behandeling van de vastgoed (ziekenhuisgebouwen / voorzieningen) te zijn, waarbij de planning en het eigendom wellicht de belangrijkste aspecten zijn. In de jaren tachtig en negentig aanvaardden veel overheden de theorie, dat de Staat de gebouwen en voorzieningen in de gezondheidszorg niet hoefde te besturen en in eigendom te hebben. In plaats
3
daarvan vonden ze het hun voornaamste taak zich op het vormgeven en aansturen van het volksgezondheidsbeleid te concentreren. Er zijn diverse instrumenten gebruikt om het management en eigendom van ziekenhuisgebouwen en –voorzieningen te delegeren: • • •
•
De invoering van de Publiek – Private Samenwerking (PPS) en Private Financieringsinitiatieven (PFI). Het vormen van semi-private organisaties zoals de Trusts van de NHS (als “eigenaar” van de ziekenhuizen) in het Verenigd Koninkrijk. Het afsluiten van contracten voor de publieke gezondheidszorg – veelal op afstand, via de ziekenfondsen – met onafhankelijke ziekenhuiseigenaren. Hierbij betreft het zowel private ondernemingen (met winstoogmerk) als instellingen zonder winstoogmerk. In een aantal gevallen, zoals in Nederland, gaat het om een al lang bestaande praktijk waar vanaf de naoorlogse periode het zogenaamde “Bismarkmodel” voor het structureren en financieren van de zorg is gehanteerd. De verkoop van ziekenhuizen aan de private sector als “lopende onderneming”. Het grote algemene ziekenhuis St. Goran’s Hospital in Stockholm is hiervan een duidelijk voorbeeld.
Deze diverse strategieën versterken vaak het primaat van de afzonderlijke instellingen en het zelfstandige karakter van hun taken. Voor elke vorm van zorgintegratie zijn onder deze omstandigheden onderhandelingen nodig over de grenzen van kwesties als patiëntenstromen en de daarmee samenhangende verdeling van financiële middelen. 1.1.1 Het belang van instellingsoverstijgende zorg volgens de macro-interpretatie van prioriteiten in de gezondheidszorg Lessen uit eerder onderzoek naar gecoördineerde (integrale) zorgproefprojecten gaven vaak aan dat: •
•
De kwaliteit van de zorg was verbeterd, maar dat er geen duidelijke aanwijzingen waren voor kostenbesparingen. Dit werd bijvoorbeeld duidelijk uit de Australian Coordinated Care Trials aan het eind van de jaren negentig. Het succes hing voor een groot deel af van de instellingsoverstijgende samenwerking, maar dit werd vaak bemoeilijkt door onverenigbare organisatorische structuren en financieringsstelsels.
In vele opzichten waren de drijfveren voor verandering niet transparant en sterk genoeg voor de grootschalige beleidsveranderingen die nodig zijn om de gerichtheid op afzonderlijke instellingen en de traditionele (zelfstandige) verantwoordelijkheidsstructuren te stimuleren. In recenter onderzoek (bijvoorbeeld P. Degeling, Centre for Clinical Management Development, Universiteit van Durham, nog niet gepubliceerd) is men echter begonnen met het bekijken van de geschiktheid van de zorg en locaties voor de longitudinale ondersteuning van patiënten – de alomvattende benadering van kwaliteit, efficiency en kostenbesparingen in het disease management. De eerste resultaten hiervan lijken duidelijk: •
Grote aantallen patiënten bezetten ziekenhuisbedden onnodig en zouden kunnen, en moeten, worden geholpen in een omgeving die beter bij hun algemene behoefte past. Velen zijn in het ziekenhuis omdat er niets anders is; het feit dat er geen andere faciliteiten beschikbaar zijn of dat er ontoereikende zorg is gedurende de eerste ziektestadia leiden tot opnames die vermeden hadden kunnen worden. Het is veelzeggend dat deze patiënten in Engeland verantwoordelijk zijn voor het grootste deel van de 5% van de mensen die 42% van de ziekenhuisbedden bezetten.
4
•
•
Deze patiënten verschijnen doorgaans met regelmaat opnieuw bij de eerstehulpafdeling, maar er wordt nauwelijks blijk gegeven van enig besef van het effect van deze “veelbezoekers” op de spoedafdelingen. Wellicht neigen zorgplanners, vooral die in de ziekenhuizen, er onder deze omstandigheden toe te reageren op de zich voordoende vraag, in plaats van op de genuanceerde behoefte bij het bepalen van de kapitaalsinvesteringen. Het gevolg is een mogelijk te groot zorgaanbod, wat de noodzaak verhult van een meer gedegen inschatting met betrekking tot een evenwichtigere vastgoedportefeuille waarbij de grotere mogelijkheden van zorg thuis worden erkend.
Dit zijn problemen die waarschijnlijk niet worden opgelost met een “one system fits all” voor de gezondheidszorg. Patiënten die één behandeling nodig hebben, zoals bij cataract, hebben een heel ander zorgpad nodig dan patiënten met meer dan één probleem. Een typerend voorbeeld hiervan is diabetes, waarbij iemand oogheelkundige zorg, chiropodie en cardiologische zorg nodig kan hebben. Dit zijn allemaal bijkomende effecten van dezelfde onderliggende ziekte – maar elke zorgbehoefte kan als een afzonderlijke, niet gecoördineerde behandeling worden benaderd en kan ook afzonderlijk worden gefinancierd. In veel zorgstelsels blijft men vaak de symptomen bestrijden in plaats van de oorzaak aan te pakken. Dit laatste vereist bijna altijd een holistische ondersteuning en behandeling voor de gehele duur van de ziekte. Er zijn aanwijzingen dat dit aan het veranderen is. De Wereldgezondheidsorganisatie stimuleert met kracht de macromedische en economische voordelen van een gecoördineerde aanpak van chronische ziektes en wijst op de oorzakelijke risico`s van een leefstijl die het gevolg is van globalisering. De OECD stelt in haar samenvattende reportage ”Towards High-Performing Health Systems”, dat: “er veel te zeggen valt voor het beschermen van mensen tegen het risico van kosten voor langdurige zorg”. En een rapport van het Nederlandse EU–voorzitterschap “Health Care in an Ageing Society – A Challenge for all European Countries” wijst op de onzekere duurzaamheid van traditionele zorgstelsels die de groeiende behoeftes van de vergrijzende bevolking niet voldoende onderkennen. Hoewel men het algemene beeld eenvoudig zou kunnen herkennen – het “eureka”-moment – is het moeilijker om op een betekenisvolle manier tot de basis door te dringen. Dit is vooral zo wanneer men de ziekenhuisgerichte manier van denken van veel zorginstellingen ter discussie stelt. Men kan zeggen dat we er goed in slagen de fysiologie te doorgronden (vragen met betrekking tot de zorgverlening), maar dat dit niet geldt voor de anatomie (gevolgen voor het vastgoed).
1.2 Belangrijkste bevindingen uit het onderzoek Er was een opvallend grote unanimiteit bij de geënquêteerden in het onderzoek (ondersteund door het literatuuronderzoek): • • • •
dat klinische zorgpaden essentieel zijn voor het verbeteren van de medische praktijk in ziekenhuizen dat ze een essentiële input zijn bij het vormgeven van de zorgverlening dat modellen van kwalitatief hoogwaardige zorgverlening een essentiële input zijn voor een effectieve strategische vastgoedplanning, en dat er in de komende paar jaar een snelle en substantiële groei zal zijn van patiënten binnen de sfeer van op zorgpaden gebaseerde protocollen.
Ondanks deze bevestiging van de voordelen, blijft de aard en omvang van de toepassing van zorgpadprogramma’s wat onsamenhangend. Het zijn vaak eerder de lokale zorgteams die de aanzet geven tot verandering in plaats van dat dit uitgaat van centraal aangestuurde beleidsmaatregelen.
5
Hoewel het niet het doel van dit onderzoek is de strategieën met betrekking tot zorgpaden diepgaand te bespreken, is er wel verwarring qua taal en interpretatie vastgesteld. Voor een aantal mensen, vooral degenen die in de ziekenhuizen werken, gaat het bij zorgpaden om het verbeteren van de behandelingen in het ziekenhuis. Hierbij worden factoren centraal gesteld zoals doorstroming tussen de afdelingen, “gezonde inrichting en architectuur” en beslissingen met betrekking tot vastgoed op basis van frequentieplanning - en de organisatie van de beroepspraktijk en professionele standaarden die van invloed zijn op de behandelingsresultaten. Voor anderen gaat het om een instellingsoverstijgende organisatorische planning, financiering en aanbod van de zorg; een aanpak die ook steeds meer de grenzen tussen gezondheidszorg en maatschappelijke hulpverlening doet vervagen. Beide opvattingen zijn zeer belangrijke kenmerken van een veranderend landschap in de gezondheidszorg – ziekenhuizen moeten de efficiency en kwaliteit van hun bedrijfsvoering steeds verder verbeteren; terwijl de instanties met overkoepelende verantwoordelijkheden voor de volksgezondheid de effectiviteit van het disease management moeten verbeteren. Beide aspecten stellen steeds grotere eisen aan de strategische beslissers over vastgoed. 1.2.1 Specifieke zorgpaden voor ziekenhuizen Op korte termijn lijkt het waarschijnlijk dat de meeste vooruitgang valt te boeken bij ontwikkeling van interne zorgpaden. De zorgpaden vormen de basisingrediënten voor een effectieve ziekenhuisplanning – het koppelen van beslissingen over de zorgverlening aan die over het investeren in vastgoed. Ziekenhuizen bevinden zich in de frontlinie van toenemende kostendruk en de effecten van patiëntkeuzes. Financiers zullen blijven zoeken naar verbetering, of het nu gaat om de Staat als vertegenwoordiger van patiëntenbelangen in rechtstreeks uit de belasting gefinancierde stelsels of om verzekeringsfondsen die het effect van een concurrerende ziektekostenverzekeringsmarkt doorgeven. Beiden beginnen zich te richten op benchmarks voor behandelingsresultaten als maatstaf voor betere zorgverlening. Gebleken resultaten met betrekking tot zorgpaden kunnen een indicator zijn voor een goede bedrijfspraktijk. Er bestaat betrouwbaar feitenmateriaal waaruit een wisselwerking tussen zorgpaden en resultaten blijkt. Het onderzoek trof een hoge mate van besef aan van de noodzaak van veranderingen, maar ook een verrassende hoeveelheid weerstand tegen nieuwe manieren van het inrichten van de medische praktijk in ziekenhuizen. Onder deze omstandigheden kan het veranderingstempo door drie factoren worden beïnvloed: • de mate waarin contractanten van ziekenhuiszorg (verzekeraars, de staat of individuele patiënten die het ziekenhuis van hun voorkeur uitkiezen) in de toekomst de aanwezigheid van zorgpaden kunnen verlangen als voorwaarde voor het opdracht geven tot zorgverlening, • het tempo waarmee ziekenhuismanagers het ingeslepen conservatisme in de organisatie van de praktijk in ziekenhuizen kunnen overstijgen, • het bewustzijn en de ontvankelijkheid van ziekenhuisbeleidsmakers met betrekking tot nieuwe organisatorische ideeën voor de zorgverlening. De aard en structuur van het vastgoed van ziekenhuizen spelen een belangrijke rol bij de ondersteuning van betere behandelingsresultaten en zorgcriteria. Maar ze zullen alleen effectief zijn als de vormgeving en flexibiliteit goed genoeg zijn om zich te kunnen aanpassen aan de drijvende kracht van klinische zorg op basis van zorgpaden. Hiermee worden zij die met SAP te maken hebben evenzeer in de frontlinie van de veranderingen geplaatst als het medisch personeel en het management. De les die uit het onderzoek naar voren komt betreft de noodzaak van teamwork en gedeelde waarden en normen bij het ontwerpen en aanschaffen van de ziekenhuizen van de toekomst. Het huidige (nogal beperkte) inzicht in de uitgangspunten van zorgpaden laten zien, dat er nog een behoorlijke weg te gaan is.
6
1.2.2 Instellingsoverstijgende zorgpaden Het onderzoek is eenduidig in haar bevindingen: zorgpaden zullen het meest effectief zijn bij de veranderingen in de gezondheidszorg wanneer ze instellingsoverstijgend worden toegepast. Ze verschaffen het instrument waarmee kan worden aangegeven hoe patiënten de route tussen de zorgverleners zullen afleggen, ze geven de onderlinge wisselwerking aan tussen de zorgverleners en taxeren de benodigde investeringen. Ze leggen de basis voor een meer strategische benadering van het plannen en managen van het vastgoed aangezien alle elementen en onderlinge afhankelijkheden duidelijk omschreven zijn. Samenwerking over de grenzen van de instellingen heen is een van de belangrijkste factoren bij het opnieuw in evenwicht brengen van de zorg tussen het ziekenhuis en de zorgverlening thuis. Het vormt de kern van de nieuwe ideeën die uit het overal in Europa gevoerde debat over de prioriteiten in de gezondheidszorg naar voren komen. Het is eveneens duidelijk dat de vorderingen traag zullen zijn als er niet de een of andere richtlijn of beleidsprikkel is die deze benadering stimuleert. Dit kan zich in allerlei gedaantes voordoen: de Openbare Gezondheidszorgagenda van de Europese Commissie; de promotieactiviteiten van de Wereldgezondheidsorganisatie; of specifiek op landen gerichte initiatieven zoals het rapport “Wanless” van de Britse NHS over de openbare gezondheidszorg, waarin een nieuw evenwicht wordt voorgesteld met betrekking tot de zorgprioriteiten en een op ziektepreventie gerichte financiering. Het is wellicht geen toeval dat deze sterke promotie van een betere openbare gezondheidszorg in Engeland gekoppeld aan andere beleidsinitiatieven zoals de raamwerkovereenkomsten voor disease management er toe hebben geleid dat de Engelse NHS met zekere afstand voorop loopt bij de ontwikkeling van zorgpaden. Er wordt hierbij aangetekend dat de NHS desalniettemin nog geen structuren heeft geformuleerd voor het strategisch plannen en managen van vastgoed op basis van de behoefte van de bevolking, hetgeen misschien een aanwijzing is voor het feit dat voortdurende organisatorische en structurele veranderingen de kwestie hebben gemaskeerd. In ieder geval is de NHS een overkoepelende organisatie die een beleid met betrekking tot totaalsystemen kan beïnvloeden ook al genieten een aantal onderliggende onderdelen een semi-onafhankelijke status. Wat er elders in Europa op het spel staat is de complexiteit van het beschermen en in stand houden van geïntegreerde zorgpaden in situaties van meerdere, ongecoördineerde financiers zoals de Sociale Verzekeringsfondsen, en van meerdere veelsoortige “eigenaren” van ziekenhuizen. Dit maakt de taak van het definiëren en invoeren van samenhangende SAP-uitgangspunten des te moeilijker. Hieruit moet men geen sturing van boven naar beneden (“top down”) afleiden. Dit is niet geschikt voor sociale verzekeringsstructuren. In plaats daarvan is er een bepaalde vorm van allesomvattende richtlijnen en uitgangspunten nodig die instellingen aanmoedigen en in staat stellen samen te werken en zo optimale strategieën voor investeringen in vastgoed tot stand te brengen, gekoppeld aan de behoefte van de bevolking. 1.2.3 Naar geïntegreerd plannen en managen van vastgoed – consensus Collega’s hebben de uitgevoerde onderzoeken beoordeeld met speciale aandacht voor de uitgangspunten en praktijk van de strategische beslissingen over vastgoed. Ze vonden grotendeels dat de resultaten overeenkwamen met hun eigen ervaringen en met allerlei ander feitenmateriaal. De resultaten onderschreven in sterke mate de belangrijkste bevindingen met betrekking tot de voordelen en wenselijkheid van op zorgpaden gebaseerde zorgmodellen en bereikten een sterke consensus over voorlopers voor SAP die dit uitgangspunt ondersteunen: • • • •
de afbakening van een geselecteerde bevolkingsgroep, het rubriceren van hun zorgbehoeftes (of patiëntencategorieën) die speciale aandacht verdienen het omschrijven van klinische zorgpaden voor elk van de geselecteerde zorgbehoeftes het ontwerpen van vastgoed dat bij die zorgprocessen past, en
7
•
de vaststelling van praktische manieren om vanuit het bestaande vastgoed te komen tot vastgoed dat geschikt is voor de gewenste methodes van zorgverlening.
Meerdere consequenties werden vervolgens uitvoerig besproken: •
Ten eerste: het proces dient de 80/20 regel in acht te nemen – dat wil zeggen, men moet niet proberen aan alle patiëntencategorieën aandacht te besteden. In plaats daarvan moet men zich alleen richten op die gevallen die hoge kosten en grote hoeveelheden betreffen, in de veronderstelling dat een klein aantal hiervan verantwoordelijk is voor een hoog percentage aan kosten en problemen. Zorgpaden voor grote aantallen patiëntencategorieën die kleine hoeveelheden vertegenwoordigen zouden eenvoudig de inspanning wel eens niet waard kunnen zijn. Mettertijd zal het aantal patiëntencategorieën dat door zorgpaden wordt vertegenwoordigd toenemen, maar bij dit proces moeten zorgteams worden betrokken die op hun eigen ervaringen af gaan.
•
Ten tweede: zorgpadplanning moet niet beperkt worden door de actuele configuraties van vastgoed, patronen van het personeelsbestand en technologieën. Men moet de kans aangrijpen een visie te ontwikkelen wat betreft de wenselijke en haalbare veranderingen die passen bij toekomstige zorgmodellen. Tussentijdse oplossingen zullen wellicht moeten worden aangepast.
•
Ten derde: het belang van geïntegreerde zorg dient te worden erkend. Er moet een beter bewustzijn zijn van de mate waarin de middelen van de zorg momenteel grotendeels worden verbruikt door mensen met chronische gezondheidsproblemen.
•
Ten vierde: het zou altijd onpraktisch zijn de gewenste methode van zorgverlening tegelijk voor alle patiëntencategorieën vorm te geven en in te voeren. Ook als het mogelijk zou zijn grote aantallen planningsteams per direct in te zetten, dan is het nog niet verstandig tegelijkertijd te trachten hun aanbevelingen in te voeren. Een factor daarbij is de grenzen tot waaraan het bestaande vastgoedbestand de veranderingen aan zou kunnen. Er is daarom een model bedacht waarbij er een natuurlijke volgorde van gewenste veranderingen in zorgmethodes ontstaat die men in een reeks van kleine stappen zou kunnen uitvoeren naar gelang het bestaande vastgoed moet worden vervangen of herzien. Met andere woorden, het proces zou organisch, continu en evolutionair moeten zijn.
•
Ten vijfde: er zou een multidisciplinaire en op meerdere instellingen gerichte benadering van de planningtaak moeten zijn. De eerste verantwoordelijkheid zou moeten liggen bij multidisciplinaire teams. Deze zijn het best in staat de meest geschikte zorgmethodes te bepalen. Bovendien moeten ze er eigenaar van worden als men wil dat de plannen effectief worden ingevoerd en aan een continu verbeteringsproces worden onderworpen. Er moeten echter ook andere partijen bij worden betrokken, zoals organisaties op het gebied van regulering en acquisitieactiviteiten.
Ten slotte: er zijn rigoureuze inspanningen nodig bij de aanpak van een van de belangrijkste belemmeringen voor een effectieve SAP; het gebrek aan een gemeenschappelijk visie op vastgoed in de gezondheidszorg. De uitgangspunten lijken duidelijk genoeg: • •
De instellingen in de gezondheidszorg moeten niet worden bekeken als op zichzelf staand, maar als onderdeel van een grotere onderlinge afhankelijkheid. Hun beschikbaarheid, taak en wisselwerking moeten op de een of andere manier worden beïnvloed of aangestuurd vanuit hogere lagen in de hiërarchie van de zorgstelsels dan het
8
•
instellingsniveau als men wil dat de onderlinge samenhang met de behoefte vanuit de bevolking beter wordt. Ze staan centraal bij de beïnvloeding van de resultaten, kwaliteit en efficiency
Zorgverleners moeten in twee richtingen kijken om deze prioriteiten te realiseren. Ze moeten zich meer gaan richten op het managen van de onderlinge afhankelijkheden tussen alle verschillende soorten vastgoed dat ten dienste staat van de zorgverlening, vastgoed dat voorheen wellicht als apart en onafhankelijk van elkaar functionerend werd beschouwd. Zorgverleners dienen ook de noodzaak te erkennen van het feit dat vastgoed meer vanuit een strategisch perspectief ten aanzien van de hele organisatie moet worden beheerd dan vanuit een op het onderhoud gericht standpunt.
1.3 Visies op verandering 1.3.1 Een Europese visie De argumenten voor verandering in de oriëntatie ten aanzien van de gezondheidszorg bleken een belangrijk thema te zijn tijdens het onlangs gehouden congres “Shaping the EU Health Community – Balancing Health, Social Development and Internal Market” dat door Nederland is georganiseerd tijdens haar EU-voorzitterschap. Tijdens het congres werden vertegenwoordigers uit alle sectoren van de Europese zorgwereld bij elkaar gebracht – consumentengroeperingen, verzekeraars, de beroepsgroepen, adviseurs en politici – om de kansen en de uitdagingen van de toekomst voor de volksgezondheid en gezondheidszorg in EU-verband te bespreken. De stemming werd goed omschreven met de woorden van Alexandre Kalache van de Wereldgezondheidsorganisatie die in een inleidende plenaire presentatie stelde dat de verschuiving van zorgstelsels van de huidige nadruk op acute zorg naar een verbeterde chronische- en langdurigezorg, als reactie op de verschuivingen als gevolg van epidemiologische en demografische veranderingen, essentieel kan zijn bij de instandhouding van het evenwicht tussen betaalbaarheid en het principe van toegankelijkheid voor iedereen. Deze opmerking impliceert concepten zoals het voor de patiënten mogelijk maken van het meer invloed uitoefenen op hun eigen gezondheidstoestand, het op zich nemen van de functie van “coproducent” van de zorg en iets te doen aan het onvermogen de afhankelijkheid van de traditionele symptoombehandeling (meestal ziekenhuisgericht) van ziektes te verlagen. Al deze initiatieven vereisen een meervoudige setting, een wisselwerking tussen meerdere instellingen, en, zoals dit onderzoek aantoont, kunnen ze het best worden geplaatst in de context van de uitgangspunten van het zorgpad. Deze meest recente “openbare” discussie over de logica van het herinrichten van de gezondheidszorg weerspiegelt vergelijkbare discussies die overal in de EU worden gehouden. Het mag duidelijk zijn dat met betrekking tot zowel de interne organisatie van het werk in ziekenhuizen als, in dit geval, de context van een meervoudige setting in de gezondheidszorg, er genoeg aanzetten tot verandering worden gegenereerd om er vertrouwen in te hebben dat zorgpaden op termijn de drijvende kracht zullen worden bij het ontwerpen van de zorgmodellen voor de toekomst. 1.3.2 Een visie vanuit het Zuidelijk Halfrond Deze kwestie wordt voor een deel aangeroerd door een aantal publieke zorgverleners in Australië. Veel zorgverleners daar hebben zich vastgelegd op een basisbevolkingsaantal van ongeveer 1 miljoen als de optimale omvang voor de zorgverlening (alomvattende stelsels) en het plannen en structureren van de zorgverlening (alomvattende stelsels) en van het vastgoed – en hebben op basis hiervan organisatorische structuren gecreëerd. Zo heeft New South Wales veel van haar regionale gezondheidsdiensten helemaal ingericht volgens de uitgangspunten van het zorgpad (in Australië heet
9
het “clinical streaming”) om een sterkere en volledigere aandacht voor de volksgezondheid te genereren. Veel staten hebben daarbij strategieën voor het geïntegreerd plannen van investeringen in vastgoed ingevoerd met betrekking tot zowel de publieke als de private sectoren die op elkaar afgestemde investeringen in de zorginfrastructuur proberen veilig te stellen, en die gericht zijn op de behoefte van de bevolking – in zijn totaliteit. Deze aanpak overschrijdt de grenzen van de openbare, zelfstandige en particuliere ziekenhuisstructuren. Het is interessant dat de meeste nieuwe openbare ziekenhuisprojecten een aanzienlijke afname van de opnamecapaciteit laten zien terwijl er aan de andere kant een groei is van allerlei soorten van zorg in de wijk. Dit zou niet kunnen worden bereikt zonder een hoge mate van geïntegreerde planning van multi-sectoraal vastgoed. Let op: Hoewel Nederland ook een gestage trend heeft meegemaakt van jaarlijkse reducties van het aantal ziekenhuisbedden, is het niet mogelijk om te zeggen of dit meer of minder het geval was geweest indien de uitgangspunten van geïntegreerde zorg waren toegepast. Elders in Europa is het meer de efficiency van de instellingen dan de herinrichting van de zorgverlening die de drijvende kracht is geweest achter beddenreducties; daarentegen zijn een aantal zorgstelsels nog steeds bezig onder de druk van de wachtlijsten uit te komen door het vergroten van de ziekenhuiscapaciteit, in plaats van zich af te vragen hoe goed de bestaande voorzieningen worden gebruikt. 1.3.3
Strategische samenhang als factor van verandering
Er zijn tekenen die aangeven dat strategische samenhang bij de vastgoedplanning zich opnieuw als prioriteit bij het hervormen van de gezondheidszorg manifesteert. Zo zijn er twee gezondheidsdiensten (op verschillende halfronden) die nadenken over andere uitgangspunten met betrekking tot de ziekenhuisgebouwen. De Welsh Office in het Verenigd Koninkrijk en de New South Wales Health, in Australië, onderzoeken beiden ideeën met betrekking tot “corporate real estate”. Deze moeten het mogelijk maken dat vastgoed op een meer ontvankelijke en flexibele manier gefinancierd en geselecteerd wordt op basis van de veranderende behoeftes van de bevolking. Dit werk bevindt zich nog in het beginstadium maar het impliceert dat al het vastgoed als een volledig geïntegreerde portefeuille wordt beschouwd – die zich qua diversiteit, omvang en type zal moeten aanpassen en vormen op basis van de ontwikkelingen in de zorgverlening. Dit doet sterk denken aan de commerciële uitgangspunten waarnaar in het voorwoord van dit rapport al werd verwezen. Hoewel het nog niet duidelijk is hoe “eigendomskwesties” zullen worden aangepakt, ligt het concept van een sterkere allesomvattende gecoördineerde SAP erin besloten.
1.4 Conclusies Samengevat laat het onderzoek zien dat er in alle EU-landen op vergelijkbare manieren en in vergelijkbare omvang mogelijkheden zijn voor verbetering. De uitdagingen – en potentiële voordelen – van het aanvaarden van de uitgangspunten van geïntegreerde zorgpaden zijn overduidelijk en van groot belang. De vraag die nu moet worden gesteld is: in hoeverre kan SAP het tempo bijhouden? In zijn algemeenheid is het antwoord dat uit het onderzoek naar voren komt teleurstellend. Maar weinig landen hebben een begin gemaakt met het volledig beoordelen en modelleren van de gevolgen die eventuele verschuivingen ten aanzien van de plaats en de aard van de zorg hebben voor hun huidige scala aan zorgvoorzieningen of hun toekomstige plannen met betrekking tot het vastgoed. Geen van hen lijkt de SAP–uitgangspunten tijdig bij te stellen. De meeste lijken de traditionele planningsstructuren “vooruit te rollen” of er in te “knijpen”. Weinigen hebben de capaciteiten van hun vastgoed planners onderzocht om te zien of ze de radicaal veranderende agenda wel aankunnen.
10
In een tijd waarin de zorgmodellen meer en meer worden gevormd op basis van de uitgangspunten van intergratie is het zelfs zo dat veel landen openmarktprincipes invoeren om ziekenhuisfaciliteiten en -diensten tot stand te brengen (waaronder acquisitiestrategieën zoals het Private Financieringsinitiatief of PPS). Hierbij hoort vaak ook een afhankelijkheid van de markt bij het bepalen en managen van acquisitieprocessen. Dit kan ertoe leiden dat de voordelen van zorgpaden worden afgezwakt doordat de zorgverlening gesegmenteerd raakt of doordat de verschuiving van meer zorg naar de “wijk” wordt belemmerd. In de praktijk bieden de ziekenhuizen en de eerstelijnszorg die niets anders is dan twee kanten van dezelfde medaille. Er is vaak niets gedaan met het concept van het flexibele gebruik van de beschikbare ruimte door de sectoren heen om veranderingen in het evenwicht mogelijk te maken. Dit is uiteindelijk te wijten aan het beperkende karakter van de bestaande structuren. Desalniettemin wordt in een tijd van financiële krapte de praktische noodzaak van “desinvesteren om te herinvesteren” zeer belangrijk. Maar weinig landen kunnen zich een cumulatieve groei van vastgoed permitteren, of ze dat nu direct of indirect “bezitten”. En nog minder landen hebben programma`s voor het vervangen van ziekenhuizen die voldoende groot zijn om tot een opportunistische benadering van de reorganisatie van vastgoed te komen. Een aantal correspondenten heeft gesuggereerd dat overkoepelende (nationale of regionale) stelsels wellicht beter zijn voor geïntegreerde zorgpaden en vergelijkbare veranderingen dan sociale verzekeringsstelsels. De resultaten zijn niet eenduidig, wellicht omdat in beide gevallen een vorm van “onafhankelijk” eigendom van ziekenhuizen steeds vaker het model van voorkeur is. Maar weinig overheden zouden het eventueel aan dergelijke ziekenhuizen die publieke diensten leveren, toestaan om de deur te sluiten als gevolg van pure marktwerking. Hier blijkt dus het mogelijke probleem bij het promoten van de uitgangspunten van SAP waarbij settings en sectoren worden overstegen om tot een betere planning en een beter management te komen wat betreft het onderling afhankelijke vastgoed: het oplossen van conflicterende uitgangspunten. Andere praktische problemen zijn duidelijker: • het dramatische verschil in tempo tussen het invoeren van veranderingen in de zorgverlening en verandering van vastgoed – het gemiddelde nieuwe ziekenhuis kost tussen de 5 en 7 jaar vanaf het idee tot aan het in bedrijf nemen. • de alternatieve kosten van investeringsbesluiten - vergroot door de problemen van het desinvesteren in een bepaald soort ziekenhuisgebouw om geld vrij te maken voor herinvestering in anderen. • de middelen om een samenhangende en gecoördineerde strategie tot stand te brengen die zowel ziekenhuizen als andere zorgverleners betreft, welke vaak in “concurrentie” met elkaar werken. • het tempo bijhouden van de nieuwe competenties en vaardigheden in SAP die nodig zijn om complexere stelsels te managen. Desondanks heeft de noodzaak tot een oriëntatieverschuiving van zorgverlening naar volksgezondheid bij de meeste zorgstelsels voldoende topprioriteit om ervoor te zorgen dat er antwoorden komen op de SAP-vraag. Er moeten manieren worden gevonden om de investeringen in ziekenhuizengebouwen (van alle soorten en in elke omgeving of setting) beter te koppelen aan de vereisten van de “bevolkingsgezondheid”. Er is behoefte aan een evenwichtige “vastgoedportefeuille” die op de behoeftes van de plaatselijke bevolking is afgestemd. Dit zou dan bij voorkeur op een schaal moeten zijn die groot genoeg is om een optimaal investeringsrendement te behalen maar die wordt beteugeld door voldoende concurrentie om consumentenkeuze te ondersteunen en om aan zorg en kosten gerelateerde efficiency te bevorderen. De mechanismen die hiervoor het meest geschikt zijn zullen van land tot land verschillen. Dit rapport is door de opdrachtgever bedoeld als observerend onderzoek. Het streeft er niet naar specifieke aanbevelingen te doen. Het is echter wel relevant de belangrijkste conclusie te trekken – dat het hoog tijd is voor nieuwe ideeën ten aanzien van SAP.
11
Er is een betrekkelijk schone lei; het is nu het juiste moment om meer discussie te stimuleren als men het volle potentieel van geïntegreerde structuren van zorgpaden en hun positieve effect op de gezondheidszorg wil verwezenlijken. Tot slot is het goed nog eens een duidelijke boodschap te herhalen die uit het onderzoek naar voren komt. Degenen die bij SAP betrokken zijn moeten dit soort zorgpaden actief bevorderen door het vernieuwen van methodieken zodat er een grotere nadruk komt te liggen op de planning van de zorgverlening en deze beter wordt geïntegreerd. Het basisidee is overduidelijk, namelijk: • een effectieve planning van de zorgverlening is een voorwaarde voor effectieve SAP, • instellingsoverstijgende zorgpaden zijn een voorwaarde voor het effectief plannen van de zorgverlening. Deze twee ideeën moeten voortdurend worden versterkt.
12
Hoofdstuk 2 2.1 Onderzoeksmethodiek De meeste aandacht lag op de mate waarin klinische zorgpaden worden toegepast, en vooral of ze een basis zouden kunnen vormen voor een verbeterde planning van de zorgverlening en dus van de vastgoedplanning. In publicaties in de vakliteratuur over gezondheidszorg wordt er deels gewezen op de trends bij het toepassen van klinische zorgpaden; we hebben een literatuuronderzoek gedaan die als Bijlage C wordt gepresenteerd. De literatuur vertoont echter lacunes die we moesten opvullen. Vandaar dat we tot een onderzoek hebben besloten – dat zich meer richt op de meningen van deskundigen ten aanzien van trends dan op de gepubliceerde statistieken. Een duidelijke lacune is dat de literatuur geen evenwichtige balans laat zien met betrekking tot de ervaringen in de kleinere landen waarin niet een van de belangrijke internationale talen wordt gebruikt. We wilden proberen een evenwichtig beeld te geven met betrekking tot de hele EU. We hebben besloten het onderzoek in twee fases uit te voeren. In de eerste zouden we ons richten op klinische zorgpaden, en in de tweede op de strategische vastgoedplanning. Dit was vooral omdat alle geënquêteerden werden geacht in zorgpaden geïnteresseerd te zijn, maar SAP is een meer specialistisch onderwerp dat een meer gerichte steekproef vereist. Tijdens de eerste fase hebben we ons ten doel gesteld in elk land één instantie (de hieronder vermelde primaire instantie) die ons in dat land in contact zou kunnen brengen met een gevarieerde groep deskundigen uit elk van de volgende soorten instanties: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Een regelende overheidsinstantie voor de zorgsector. Een inkoopinstantie (verzekeringen) voor de gezondheidszorg. Het hogere zorgmanagement in ziekenhuizen. Het hogere zorgmanagement bij zorgverlenende instellingen buiten de ziekenhuizen (bijvoorbeeld thuiszorg of eerstelijnsgezondheidszorg) Beroepsverenigingen in de gezondheidszorg (bij voorkeur medisch en verplegend) Accreditatie- of auditkwaliteitsinstituten Consumentenbonden Publieke of private instanties betrokken bij de ontwikkeling van zorgvoorzieningen.
De definities van deze instanties en van overige terminologie waren aan het vragenformulier toegevoegd (zie Bijlage A). We vroegen de primaire instantie vervolgens om de deskundigen te kiezen die waarschijnlijk het best op de hoogte zijn van de toepassing van klinische zorgpaden. Het doel was niet om een willekeurige steekproef op te zetten, maar veeleer om ons te richten op goedgeïnformeerde personen. De personen waar aldus contact mee werd opgenomen werden vervolgens gevraagd het vragenformulier in te vullen en per e-mail aan de onderzoekers terug te sturen. Na het controleren van de antwoorden werden met een aantal geënquêteerden weer telefonisch of per e-mail contact opgenomen om eventuele onduidelijkheden toe te lichten. Tussen maart en mei 2004 waren we bezig contact te leggen met de primaire instanties, door diverse organisaties te benaderen zoals het Ministerie van Volksgezondheid, medische verenigingen, kantoren van de Wereldgezondheidsorganisatie, opleidingen gezondheidszorg en farmaceutische
13
bedrijven. Waar mogelijk maakten we gebruik van persoonlijke contacten. Het verbaasde ons dat de meest voor de hand liggende kandidaten voor de taak van primaire instantie, de Ministeries van Volksgezondheid, niet altijd reageerden. Van degenen die wel hebben gereageerd geven verscheidene te kennen weinig kennis of interesse te hebben met betrekking tot klinische zorgpaden en de strategische vastgoedplanning. Dit is op zichzelf al een nuttige les. In dit geval waren de nuttigste primaire instanties meestal de landenafdelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (bijvoorbeeld in Estland en Hongarije) of de Ministeries van Volksgezondheid (bijvoorbeeld Finland, Ierland en Malta). In ander landen was er een groot scala aan instanties die van nut bleken te zijn. We zijn met name dankbaar voor de hulp die we van het European Observatory, Kris Vanhaecht van het Belgisch–Nederlandse Netwerk van Klinische Zorgpaden, en diverse personen die enthousiast bleken te zijn over ons werk. Daarentegen bleken veel instanties waarvan we hadden verwacht dat ze geïnteresseerd zouden zijn niet bereid of in staat te zijn te helpen (zoals het Health Evidence Network, INAHTA en de Ministeries van Volksgezondheid van Cyprus, Tsjechië, Litouwen, Slowakije en Griekenland). De onderzoeksresultaten zijn daarom niet volledig. Ons werd verzekerd dat we de ingevulde vragenformulieren zouden ontvangen van verschillende contactpersonen in Malta, Finland, Litouwen en Spanje, maar we hebben besloten zonder verdere vertraging door te gaan met de rapportage. De resultaten van de eerste fase, zoals hieronder in hoofdstuk 2.2 gepresenteerd, komen uit 50 ingevulde vragenformulieren uit 17 van de 25 EU-landen. We denken dat het een gedeeltelijk representatief beeld geeft van standpunten en praktijkvormen. Over een aantal zaken bestaat er een zekere unanimiteit. Zo betwijfelde bijna geen enkele geënquêteerde de mogelijke waarde van klinische zorgpaden of dat de doktoren waarschijnlijk veel minder enthousiast zouden zijn dan het verplegend personeel. Over ander zaken zijn er zeer uiteenlopende antwoorden. Een aantal zorgstelsels hebben bijvoorbeeld op zorgpaden gebaseerde controleprocedures voor zorggerelateerde activiteiten ingevoerd overal waar er zich grote aantallen patiënten voordoen, terwijl andere geen enkel gebruik van zorgpaden maken. We betwijfelen daarom of de ontbrekende reacties het totale beeld zouden doen veranderen. In ieder geval denken we dat dit enigszins idiosyncratische beeld van het onderwerp een nuttige basis zal zijn voor vervolgwerk op dit terrein. Het zou in ieder geval een “provocerende waarde” moeten hebben. Voor de tweede fase hebben we een tweede vragenformulier (zie Bijlage B) naar 20 van de geënquêteerden uit de eerste fase gestuurd die de meeste kennis over zorgverlening en de vastgoedplanning leken te hebben. De begeleidende brief vermeldde het volgende: “Enkele weken geleden hebben we u een vragenformulier over klinische zorgpaden toegestuurd, en u bent zo vriendelijk geweest het in te vullen. In deze vervolgenquête wordt meer aandacht besteed aan een van uw grootste interesses – de strategische vastgoedplanning. Er bestaat maar weinig goede literatuur over het onderwerp strategische vastgoedplanning in de gezondheidszorg, vooral met betrekking tot het toepassen van klinische zorgpaden bij het definiëren van zorgmethodes. Daarom hebben we uw deskundige inzichten nodig naast die van vergelijkbare personen uit andere EU-landen. Het zou ook nuttig zijn als u twee of drie geïnteresseerde collega`s zou kunnen vragen dit vragenformulier in te vullen. We streven geen willekeurige steekproef na maar proberen ons veeleer te richten op goedgeïnformeerde personen”.
14
We ontvingen 15 reacties voor onze deadline, en de resultaten worden hieronder in paragraaf 2.3 gepresenteerd. Echter, de kleinere steekproef (en het clusteren van de reacties uit een kleiner aantal landen) houdt in dat er een grotere onzekerheidsmarge is. Er is grotere zorgvuldigheid vereist bij pogingen tot het trekken van algemene conclusies.
2.2 De resultaten van enquêteformulier 1 Op enkele uitzonderingen na (de vragen 1 en 9) is de geënquêteerden gevraagd aan te geven in welke mate ze het met de naar onderwerp gerangschikte stellingen eens waren. Meningen moesten worden aangegeven op de vijfpuntenschaal van Likert. Bij de presentatie van de resultaten hebben we de schaal omgekeerd ten opzichte van hoe het op het vragenformulier stond. Een hoge score (tegen de 5) duidt dus op een grote instemming met de stelling. De gemiddelde mate van instemming wordt weergegeven naast de standaarddeviaties om aan te geven hoe de spreiding van de verschillende meningen is. 2.2.1 Vragen 1 en 2: problemen met het zorgstelsel De geënquêteerden is gevraagd de problemen met het zorgstelsel te beoordelen naar de mate van ernst. De vraag was in twee delen opgesplitst: problemen gelegen buiten de zorginstellingen en problemen binnen de zorginstellingen. Voor elk van de externe en interne categorieën werden zeven problemen aangegeven, en de geënquêteerden kon er nog een toevoegen in een open tekstvakje. De formulering van het type problemen was als volgt: 1
Problemen met het zorgstelsel (gelegen buiten de zorginstellingen)
1.1
Te weinig financiële middelen ten opzichte van toenemende zorgbehoeftes en -verwachtingen
1.2
De infrastructuur van de zorg is slecht afgestemd op huidige en toekomstige zorggerelateerde praktijk
1.3
Te veel inmenging van externe partijen in het zorggerelateerde werk (verzekeraars, bureaucraten, controleurs, etc.)
1.4
Geen mogelijkheden voor het maken van strategische keuzes (te veel korte termijn, crisismanagement)
1.5
Te weinig aandacht voor het bevorderen van de gezondheid en het voorkomen van ziekte
1.6
Te weinig aandacht aan het managen van chronische ziektes
1.7
Te veel ziekenhuiszorg, te weinig eerstelijnszorg
1.8
Ander probleem (vul in):
2
Problemen binnen de zorginstellingen
2.1
Te weinig financiële middelen ten opzichte van toenemende zorgbehoeftes en -verwachtingen
2.2 Slecht teamwork in ziekenhuizen, wat tot veel voorkombare fouten leidt 2.3 Slechte verhoudingen tussen het medisch personeel en de bureaucraten 2.4 Slechte verhoudingen tussen de diverse medische beroepsgroepen (dokters, verplegend personeel, etc.) 2.5 Onverklaarde en onbeheersbare afwijkingen in de medische praktijk in ziekenhuizen
15
2.6 Te weinig bereidheid bij medisch personeel ten aanzien van openlijke controle en het toegeven van fouten. 2.7 Laag niveau van consumentenbetrokkenheid, onvoldoende betrokkenheid bij de patiënt als consument 2.8 Ander probleem (vul in):
De grote meerderheid van geënquêteerden interpreteerde de instructies zoals bedoeld en rangschikte de problemen op een schaal van 1 tot 8 (en voegde een rangschikking toe voor het andere probleem dat ze zelf hadden aangegeven). Enkelen hadden het “andere probleem” niet gerangschikt en een kleine minderheid gaf geen rangschikking – maar in plaats daarvan vulde ze cijfers in alsof het de schaal van Likert betrof. We hebben de antwoorden aangepast wanneer de bedoeling van de geënquêteerden duidelijk was. De resultaten zijn in figuur 1 en 2 samengevat. Als ernstigste externe problemen werd gezien het tekort aan financiële middelen, te veel aandacht voor crisismanagement in plaats van voor langetermijnstrategieën, en een overmatige ziekenhuiszorg in plaats van zorg vanuit gezondheidscentra. Bureaucratische inmenging werd als het minst belangrijke van de genoemde problemen gezien. c
Figuur 1.1 : problemen gelegen buiten de zorginstellingen Gemiddelde beoordeling
5
Gemidd
4
3
Std Dev
2
1
0 Fin. Midd.
Infrastr.
Bureaucr.
Geen strategie
Curatief
Acuut
Ziekenhuis
Anders
Problemen
16
Figuur 1.2 : interne problemen van zorgverleners Ernst 5
4 Gemidd. 3
2
1
Std dev
0
Financ. middelen
Team work
Bureaucraten
Zorggerel. teams
Afwijking
Fouten
Consumenten
Anders
Probleem
Als ernstigste van de interne problemen werd opnieuw het gebrek aan financiële middelen gezien. Het op een na hoogst scorende probleem betrof de medische praktijk in ziekenhuizen: geen bereidheid fouten toe te geven, onverklaarde en onbeheersbare afwijkingen in de medische praktijk in ziekenhuizen, en slecht teamwork in ziekenhuizen. Opnieuw werd bureaucratische inmenging als het minst belangrijke van de genoemde problemen gezien. Al met al was er een relatief geringe mate van overeenstemming onder de geënquêteerden, zoals blijkt uit de standaarddeviaties. Voor vraag 1 betrof de hoogste mate van overeenstemming het crisismanagement, en voor vraag 2 betrof dit het niet willen toegeven van fouten. Voor het overige was de mate van overeenstemming nagenoeg gelijk. Er waren kleine, maar soms belangrijke verschillen per type geënquêteerde. Vooral het medisch personeel uit de praktijk had de meeste neiging het tekort aan financiële middelen als belangrijk te beoordelen en van minder bezorgdheid blijk te geven met betrekking tot het teamwork in ziekenhuizen. Ze waren echter evenzeer geneigd hun bezorgdheid te uiten met betrekking tot de afwijkingen in de medische praktijk in ziekenhuizen. Tussen de landen waren er nauwelijks verschillen van enige betekenis. Dit doet veronderstellen dat de beroepscultuur een belangrijker criterium voor standpunten is dan nationale kenmerken. Er kunnen naar verhouding maar weinig conclusies uit deze resultaten worden getrokken. Dit was wel te verwachten omdat de beoordeling van problemen uiteindelijk een kwestie van waardeoordelen is. Bovendien hangen de problemen met elkaar samen – het is een uitdagende gedachte om ze eens allemaal apart te bekijken. Het is zelfs zo dat we deze vragen vooral hebben toegevoegd om de geënquêteerden er toe aan te zetten de bredere context in beschouwing te nemen voordat ze zich met de meer technische zaken
17
zouden bezighouden. Met andere woorden, het bood een raamwerk waarbinnen de overige vragen bekeken zouden kunnen worden. 2.2.2 Opmerkingen van geënquêteerden in het open tekstvakje De opmerkingen van de geënquêteerden in het open tekstvakje maakten vooral de redenen duidelijker waarom ze bepaalde problemen zwaar beoordeelden. Ze hadden meestal te maken met zowel de externe als de interne aspecten, en we hebben er daarom voor gekozen ze hieronder niet apart te benoemen – maar in plaats daarvan ze per onderwerp in te delen. Meerdere geënquêteerden gaven commentaar op de negatieve effecten van de bemoeienis van nietzorgverleners met het proces van verbetering van de medische praktijk in ziekenhuizen. Het volgende werd bijvoorbeeld opgemerkt: o
Er wordt teveel aandacht besteed aan regulering en wetgeving en dit is ten koste gegaan van het verbeteren van de medische praktijk in ziekenhuizen.
o
In het proces van beleidshervorming is er onvoldoende oog voor het standpunt van de patiënt.
o
De politiek met betrekking tot de gezondheidszog wordt gedomineerd door belangen en ideeën die weinig relevant zijn voor (of zelfs in tegenspraak zijn met) de meningen en inzichten van ziekenhuispersoneel en van anderen uit de zorgberoepsgroepen.
o
Er is teveel bureaucratie en dit betekent dat er minder tijd beschikbaar is voor patiëntenzorg.
Een ander veelvoorkomend thema was dat het zorgstelsel zeer gefragmenteerd is, en dit heeft veel negatieve gevolgen voor het continue verbeteringsproces. Men merkte onder meer het volgende op: o
Er is geen afzonderlijke instantie die ervoor zorgt dat de plannen met betrekking tot het financieren van de zorg en de methodes van zorgverlening consequent zijn.
o
De financiering van de zorg en de verdeling van de financiële middelen is niet consequent. Er worden besluiten genomen met betrekking tot bepaalde zorginstellingen die niet consequent zijn in vergelijking met andere vormen van zorg. Er is geen op het totaalstelsel gebaseerd standpunt met betrekking tot de financiering en verdeling van de middelen, en er is geen gedeelde verantwoordelijkheid bij de betrokken partijen. Het delegeren van beleid en regulerende bevoegdheid kent een aantal mogelijke voordelen, maar de straffen zijn zwaar want het decentralisatieproces is meer politiek gemotiveerd dan technisch verantwoord.
o
Een punt van bezorgdheid dat hiermee te maken heeft was het gebrek aan coördinatie in de patiëntenzorg. Teveel groepen in de ziekenhuiszorg worden weinig gestimuleerd of de gelegenheid geboden om de zorg te definiëren vanuit het standpunt van de patiënt. Zo waren er de volgende opmerkingen: o
De gezondheidszorg wordt gedomineerd door medische standpunten en is gericht op diagnose en behandeling. Het teamwork is zelden adequaat.
o
Gebrek aan effectieve opleiding met betrekking tot teamwork, en teamwork krijgt onvoldoende aandacht en aanmoediging.
18
o
Er zijn meestal ontoereikende coördinatie- en communicatieprocessen tussen de zorgverleners van ziekenhuizen en de teams in de zorgcentra en eerstelijnszorg.
o
Er is te weinig aandacht besteed aan de details van ontwikkeling van de eerstelijnszorg.
o
Er is te weinig gelet op het feit dat diensten zoals de palliatieve zorg en thuiszorg geïntegreerd moeten worden en patiëntgericht moeten zijn.
o
Er is geen adequate strategie ter bevordering en ondersteuning van de netwerken tussen de sectoren, de toegenomen patiëntgerichtheid, en de resultaatgerichtheid ten aanzien van de gezondheid van de patiënten.
o
Er bestaan geen zorgpaden die maken dat er een geïntegreerde zorg is, over de grenzen van de verschillende settings heen, voor patiënten die permanente zorg nodig hebben.
Er waren meerder uitingen van bezorgdheid met betrekking tot consumentenrechten. De geënquêteerden deden bijvoorbeeld de volgende uitspraken: o
Patiënten en hun familie en andere informele zorgverleners krijgen onvoldoende informatie over veel belangrijke zaken, waaronder de voorgenomen behandelingen, mogelijke behandelingen en hun recht op het indienen van klachten.
o
Er zijn geen adequate, onafhankelijke mechanismen voor de klachten van patiënten – en om erop toe te zien dat klachten objectief en respectvol worden behandeld.
o
De meeste besluiten worden genomen vanuit het standpunt van het zorgstelsel (en met name de zorgverleners) en er wordt nauwelijks serieuze aandacht besteed aan de behoeftes van patiënten.
De ontoereikende informatiebestanden voor het managen van verbeteringen in de medische praktijk in ziekenhuizen waren reden tot bezorgdheid voor meerdere geënquêteerden. Men maakte onder andere de volgende opmerkingen: o
Er is geen basis voor referentiepunten ten aanzien van de kwaliteit – het maken van vergelijkingen met betrekkingen tot de kwaliteit van zorg.
o
Er is een gebrek aan transparantie met betrekking tot kwaliteitsindicatoren, en als gevolg daarvan is de geldigheid van de vergelijkingen twijfelachtig.
o
Er zitten zwakheden in de gezondheidsinformatiesystemen, zowel op lokaal als op nationaal niveau. Dit betreft onder andere het ontbreken van gestandaardiseerde definities en rapporteringeisen.
Meerdere geënquêteerden verwezen naar culturen (attitudes, etc) die niet bevorderlijk zijn voor het verbeteren van de medische praktijk in ziekenhuizen. Dit betrof onder meer het volgende: o
Heel weinig managers die tot de hoogste en machtigste lagen van de zorgsector behoren zijn geïnteresseerd in het veranderen van dingen.
19
o
Er is veel achterdocht en wantrouwen onder de diverse partijen in het zorgstelsel, waaronder negatieve houdingen over en weer tussen medisch personeel en het hooggeplaatst niet-medisch (bureaucratisch en bestuurlijk) personeel van de instelling.
o
Er bestaan ernstige attitudeproblemen die van invloed zijn op de verhoudingen tussen alle partijen die een rol spelen bij de hervorming van de zorgsector.
Ten slotte waren er verscheidene opmerkingen die vooral te maken hadden met de minpunten in de verdeling van de financiële middelen. Bijvoorbeeld: o
Het financieringssysteem voor de zorg en de processen voor het verdelen van de middelen zijn volledig ongeschikt (twee geënquêteerden gebruikten dezelfde woorden).
o
Betalingssystemen zoals op afzonderlijke verrichtingen gebaseerde tarieven door DRG is misschien verstandig, maar er wordt te weinig op de details gelet.
o
Zorgverleners worden vaak niet betrokken bij het ontwerpen van de tarievenstelsels waardoor er onredelijke angsten en een algemeen wantrouwen ontstaat.
2.2.3 Vraag 3 : de aard van het medische werk in ziekenhuizen De geënquêteerden is gevraagd op twee belangrijke punten een aantal stellingen over de aard van het medische werk te beoordelen. Het eerste punt betrof de mate waarin medisch personeel in ziekenhuizen zich alleen met de resultaten ten aanzien van patiënten zou moeten bezighouden en niet met de kosten van de zorg. Het tweede betrof de mate waarin het medisch personeel een individualistische houding ten opzichte van de zorg zou moeten aannemen. Deze twee punten zijn in de recente literatuur uitgebreid onderzocht. Zie bijvoorbeeld de verschillende publicaties van Professor Pieter Degeling. 3
Uw meningen over werk in ziekenhuizen
Besluiten die met de medische zorg en (financiële) middelen te maken hebben 3.1
Medisch personeel zou niet verantwoordelijk moeten zijn voor het beheersen van de kosten, maar alleen
3.2
Het is noodzakelijk de schaarse middelen in de gezondheidszorg goed te verdelen, en het medisch
voor het maximaliseren van het effect van de behandeling op de patiënten. personeel moet daarin z`n rol spelen. 3.3
Alle “medische besluiten” zijn besluiten over de middelen, en alle “financiële beslissingen” hebben op de een of andere manier invloed op de medische praktijk.
3.4
Richtlijnen voor de medische praktijk zijn een slechte vervanger voor de persoonlijke ervaring van het hoger medisch personeel.
3.5
Doktoren zouden moeten worden toegestaan hun eigen oordeel te volgen, zonder inmenging van niet
3.6
Bij besluiten om een patiënt uit het ziekenhuis te ontslaan zou een multidisciplinair team (niet alleen een
medisch personeel. dokter) betrokken moeten zijn. 3.7
Goede patiëntenzorg hangt af van teamwork waarbij alle medische vakgebieden betrokken zijn.
20
De meningen van de geënquêteerden zijn in figuur 1.3 samengevat. De meningen over de verantwoordelijkheden van het medisch personeel voor de verdeling van de schaarse middelen en kostenbeheersing waren verdeeld, maar de overheersende opvatting was dat ze wel een zekere mate van controle moeten uitoefenen.
Figuur 1.3 : meningen over zorggerelateerd werk in ziekenhuizen
Mate van overeenstemming 5
4
3 Gemidd
2
1
Std dev
0 Kosten niet
Zorg distrib.
Zorgmiddelen
Ervaring geen richtlijnen
Dokter autonomie
Multi ontslaan
Teamwork is essentieel
Onderwerp
Er was meer overeenstemming over de noodzaak van multidisciplinair teamwork. De meest uitgesproken meningen betroffen het gebruik van richtlijnen: doktoren zouden niet de vrijheid moeten hebben op hun eigen oordeel te vertrouwen. Dit zijn goed onderbouwde meningen. De feiten en de logica tonen duidelijk aan dat zorgstelsels effectiever werken als het medisch personeel zich van de kosten bewust is, als ze hun verantwoordelijk voor het verdelen van de schaarse middelen erkennen, en als ze accepteren dat elk medisch besluit tegelijk een besluit over het verdelen van de middelen is. De feiten en de logica ondersteunen evenzeer het standpunt dat de persoonlijke oordelen van het medisch personeel moeten worden beïnvloed door, en in overeenstemming moeten zijn met, het beste beschikbare feitenmateriaal, en dat kennis en ervaring door iedereen in de medische beroepsgroepen moet worden gedeeld.
2.2.4 Vraag 4 : meningen over klinische zorgpaden Er werd de geënquêteerden gevraagd aan te geven in hoeverre ze het eens waren met de zes algemeen verkondigde pluspunten en de acht algemeen verkondigde minpunten van klinische zorgpaden. We hebben dit lijstje geselecteerd op basis van een literatuuronderzoek en de persoonlijke ervaringen van de onderzoekers.
21
Verkondigde voordelen van klinische zorgpaden 4.1
Zorgpaden helpen de efficiency te verbeteren (vermijden van dubbele diagnostische testen, uitgesteld ontslag uit het ziekenhuis, etc.)
4.2
Zorgpaden helpen bij het verbeteren van de zorgkwaliteit en het effect van de behandeling op de patiënten
4.3
Zorgpaden bieden een raamwerk voor het initiëren van onderzoek en innovatie van de zorgmethodes
4.4
Zorgpaden bevorderen teamwork doordat ze het inzicht en respect bij alle medische
4.5
De meeste patiënten en hun familie vinden zorgpaden prettig omdat ze de zorgen over wat er aan
beroepsgroepen stimuleren de gang is verminderen 4.6
Zorgpaden vergroten de efficiency bij de normale patiëntenzorg, waardoor er meer tijd vrijkomt voor de gecompliceerde patiëntenzorg
Genoemde zwakheden van klinische zorgpaden 4.7
Klinische zorgpaden worden door bureaucraten opgelegd om de kosten te verminderen
4.8
Klinische zorgpaden vergroten het risico dat alle patiënten op dezelfde manier worden behandeld (het is “kookboekgeneeskunde”)
4.9
Klinische zorgpaden vergroten het risico dat doktoren ten onrechte juridisch vervolgd worden
4.10
Klinische zorgpaden zijn nuttig voor verplegend personeel maar niet voor doktoren
4.11
Klinische zorgpaden hebben alleen nut bij “lopende-bandzorg” zoals geplande oogoperaties
4.12
Klinische zorgpaden kunnen alleen in ziekenhuizen worden toegepast
4.13
Klinische zorgpaden zijn een modegril (een kortstondig populair idee) dat weer zal verdwijnen
4.14
Klinische zorgpaden vergroten de hoeveelheid papierwerk voor het medisch personeel
De literatuur ondersteunt alle genoemde pluspunten die op het vragenformulier worden opgesomd. Het bevestigt de gestelde minpunten niet, maar ze worden het meest genoemd door medisch personeel (vooral doktoren) wanneer ze voor het eerst wordt gevraagd serieus aandacht te besteden aan klinische zorgpaden. De meningen van de geënquêteerden zijn in figuur 4A en 4B samengevat. Ze ondersteunden grotendeels de genoemde pluspunten en verwierpen de genoemde minpunten. In z`n algemeenheid was er een grote mate van overeenstemming en er waren nauwelijks significante afwijkingen per land of per beroepsgroep.
22
Figuur 1.4A: gestelde pluspunten van zorgpaden Mate van overeenstemming 4
Gemidd
3
2
1
Std dev
0 Efficiency
Resultaten
Onderzoek
Teamwork
Patiënten
Onderwerp
Complexe gevallen
Figuur 1.4B: gestelde minpunten van zorgpaden Mate van overeenstemming 4
3
2 Gemidd
1 Std dev
0 Opgelegd
Kookboek
Rechtzaak
Verplegend Lopende personeel band
Alleen ziekenhuizen
Modegril
Meer papierwerk
Onderwerp
23
Het pluspunt dat de minste steun kreeg betrof de mate waarin patiënten en hun familie het bestaan van klinische zorgpaden toejuichten. Het meest gebruikte argument is dat het verwarrend voor ze is. Maar dit probleem kan weer worden opgelost door hen een vereenvoudigde versie aan te bieden. Bovendien is er ruimte voor het maken van een eigen afweging: het zorgteam kan ervoor kiezen het zorgpad niet aan te bieden als ze het niet in het belang van bepaalde patiënten vindt. De feiten laten zien dat een dergelijke situatie zich zelden voordoet. De grote meerderheid van patiënten en hun familie melden dat een gebrek aan kennis een grotere bron van zorg is. Het minpunt dat het minst resoluut werd verworpen betrof de hoeveelheid papierwerk. Dit is begrijpelijk. Er zal inderdaad meer papierwerk ontstaan als het zorgpad wordt ingevoerd bovenop, en niet in plaats van, het papierwerk wat er al is. Een aantal zorgteams stelt dat de duplicaten van bestaande formulieren moeten worden behouden omdat de zorgpaden niet op al hun patiënten worden toegepast. Dit is een belangrijk probleem, maar het kan zonder veel moeite opgelost worden.
2.2.5 Vraag 5: toepassingen van klinische zorgpaden (in principe) Er werd de geënquêteerden gevraagd naar hun mening over hoe klinische zorgpaden in principe zouden moeten worden toegepast – dat wil zeggen, in goedgeleide toekomstige zorgstelsels. De toepassingen werden gemakshalve onderverdeeld in “zorggerelateerd” en “bestuurlijk”, maar zoals eerder opgemerkt, de grenzen overlappen elkaar. We hebben de acht hieronder getoonde toepassingen uitgekozen op basis van de standpunten die in de internationale literatuur worden vertolkt. Zorggerelateerde toepassingen 5.1
Klinische zorgpaden dienen te worden toegepast als een manier om nieuw of tijdelijk zorgpersoneel
5.2
Klinische zorgpaden dienen te worden toegepast ter bevordering van instemming op basis van
op te leiden of te informeren. goede informatie (erop toezien dat patiënten van tevoren weten wat er met hen gaat gebeuren) 5.3
de patiënten moeten vereenvoudigde versies van zorgpaden krijgen zodat ze weten wat hun te
5.4
Er moeten klinische zorgpaden worden toegepast die meerdere zorgsettings omvatten
wachten staat en minder bezorgd of verward raken (bijvoorbeeld (spoed)opvang in het ziekenhuis bij een herseninfarct, gevolgd door revalidatie). Bestuurlijke toepassingen 5.5
Klinische zorgpaden zouden als basis moeten dienen voor het verdelen van de financiële middelen onder het personeel binnen een zorginstelling
5.6
Klinische zorgpaden zouden als basis moeten dienen voor de onderhandelingen tussen de inkopers van de zorg en de zorgverleners
5.7
Klinische zorgpaden zouden moeten worden toegepast bij het plannen van het personeelsbestand in de zorgverlening
5.8
Klinische zorgpaden zouden moeten worden gebruikt als de basis voor het vaststellen van de tarieven
De resultaten zijn samengevat in figuur 1.5. In het algemeen was de mate van overeenstemming over de voorgestelde toepassingen hoog. De minste steun was er voor de verdeling van middelen – voor het bepalen van de betalingstarieven, en voor de interne en externe contractering. Maar zelfs in deze gevallen was de meerderheid van de geënquêteerden het er over eens dat dit wenselijke
24
toepassingen zijn. In Bijlage D tonen we een illustratie van de toepassing van zorgpaden voor het vaststellen van de budgetten bij een zorginstelling.
Figuur 1.5: toepassing van zorgpaden (in principe) Mate van overeenstemming 4
3
Gemiddelde
2
1 Standaarddeviatie
0 Opleiding nieuw personeel
Instemming op basis van goede informatie
Advies Interne Geïntegreerde zorg aan financiële patiënten middelen
Contracten Planning met zorgverleners
Tarieven
Soort toepassing
Het is interessant dat er in een dergelijk hoge mate overeenstemming is over de toepassing van klinische zorgpaden bij het managen van geïntegreerde zorg. In principe is de waarde van het gebruik van zorgpaden wellicht groter wanneer de zorg meerdere locaties (“settings”) omvat, er meerdere zorgteams bij betrokken zijn en er voor langere of onbepaalde tijd zorgverlening bij komt kijken. Maar de realiteit is dat zorgpaden veel meer voorkomen wanneer de zorg op één plek is gelokaliseerd en een zorgproces betreft waarbij er weinig variabiliteit is – zoals bij geplande en ongecompliceerde chirurgische ingrepen. Net als op andere punten waren er geen grote verschillen tussen de landen. Het medische personeel in de ziekenhuispraktijk steunde de medische toepassingen even krachtig, maar steunde de toepassingen bij het contracteren en het vaststellen van de tarieven marginaal minder dan de andere geënquêteerden. 2.2.6 Vraag 6: toepassingen van klinische zorgpaden (in de praktijk) Er werd de geënquêteerden naar hun mening gevraagd over de wijze waarop klinische zorgpaden feitelijk worden toegepast in hun zorgstelsels. Het ging hier om dezelfde lijst van acht toepassingen als in vraag 5, maar voor het gemak worden ze hieronder herhaald.
25
Feitelijke medische toepassingen 5.1
Zorgpaden worden toegepast als een manier om nieuw of tijdelijk zorg personeel op te leiden of te informeren.
5.2
Zorgpaden worden toegepast ter bevordering van instemming op basis van goede informatie (erop toezien dat patiënten van tevoren weten wat er met hen gaat gebeuren)
5.3
De patiënten krijgen vereenvoudigde versies van zorgpaden zodat ze weten wat hun te wachten staat en minder bezorgd of verward raken
5.4
Er worden zorgpaden toegepast die meerdere zorglocaties omvatten (bijvoorbeeld (spoed)opvang in het ziekenhuis bij een herseninfarct, gevolgd door revalidatie).
Feitelijke bestuurlijke toepassingen 5.5
Zorgpaden worden als basis gebruikt voor het verdelen van de financiële middelen onder het
5.6
Zorgpaden worden als basis gebruikt voor de onderhandelingen tussen de inkopers van de zorg en
medisch personeel binnen een zorginstelling de zorgverleners 5.7
Zorgpaden worden toegepast bij het plannen van het personeelsbestand in de zorgverlening
5.8
Zorgpaden worden gebruikt als basis voor het bepalen van de tarieven.
De belangrijkste resultaten worden in figuur 1.6 samengevat. Zoals verwacht waren er veel minder toepassingen dan wenselijk werd geacht en was er een hoge mate van variabiliteit tussen de landen. Dit overtrof de verschillen tussen de beroepsgroepen voor wat betreft hun schattingen van het aantal feitelijke toepassingen.
Figuur 1.6: feitelijke toepassingen van zorgpaden Mate van overeenstemming 4
3
2
Gemiddelde
1 Standaarddeviatie
0 Opleiding nieuw personeel
Instemming op basis van goede informatie
Geïntergreerde Interne advies zorg aan financiële patiënten middelen
contracten Planning met zorgverleners
Tarieven
Soort toepassing
26
De antwoorden waren bij deze vraag marginaal anders. Dat wil zeggen dat 10% van de geënquêteerden geen antwoord gaven omdat ze niet zeker wisten wat de feitelijke omvang van de toepassingen was. Dit wekt geen verbazing omdat het concept van klinische zorgpaden in verschillende landen nog betrekkelijk nieuw is en nog geen onderwerp voor de vakliteratuur is geworden. De meest voorkomende toepassing betrof de opleiding en de beroepsoriëntatie van nieuw personeel, en de minst voorkomende betrof het verdelen van de financiële middelen. Deze resultaten komen overeen met de literatuur op dit punt. 2.2.7 Vraag 7: externe invloeden op de toepassing van klinische zorgpaden (in principe) De geënquêteerden is naar hun mening gevraagd over de wijze waarop externe instanties zouden moeten handelen wat betreft het stimuleren en belonen van de toepassing van klinische zorgpaden door zorgverleners. Het vragenformulier verwees specifiek naar financieringsinstanties (o.a. verzekeraars), medische beroepsverenigingen, consumentenbonden, en instanties die voor de vergunningverlening en accreditatie verantwoordelijk zijn. Wijze waarop externe instanties zouden moeten handelen 7.1
Financieringsinstanties, verzekeraars, behoren het gebruik van klinische zorgpaden te
7.2
Het gebruik van klinische zorgpaden behoort een voorwaarde te zijn in de contracten tussen
stimuleren en te belonen financieringsinstanties, verzekeraars en zorgteams. 7.3
Het gebruik van zorgpaden behoort een belangrijke basis te zijn voor externe controles van de
7.4
Medische beroepsverenigingen behoren het gebruik van klinische zorgpaden te stimuleren.
7.5
Het gebruik van klinische zorgpaden behoort te worden gestimuleerd en bevorderd door middel
zorg (bijvoorbeeld, door de verzekeraar of accrediteringsinstantie).
van verder onderwijs en het verlenen van vergunningen. 7.6
Consumentenbonden behoren het gebruik van klinische zorgpaden te stimuleren
7.7
Instanties behoren samen te werken om de toegang tot goede klinische zorgpaden makkelijk te maken; delen van ideeën via het Internet.
De samengevatte resultaten staan in figuur 1.7. Voor het merendeel was er een hoge mate van overeenstemming over het feit dat externe instanties het gebruik van klinische zorgpaden zouden moeten stimuleren en ondersteunen.
27
Mate van steun
Figuur 1.7: de steun van externe instanties voor het gebruik van zorgpaden (in principe)
4
Gemiddelde
3
2
1
Standaarddeviatie
0 Financieringsinstanties (verzekeraars)
Voorwaarde in het contract
Externe Controle
Beroepsverenigingen
Vergunning en verder medisch onderwijs
Consumenten Makkelijke bonden toegang
Soort steun
De grootste mate van overeenstemming betrof de medische beroepsverenigingen: bijna alle geënquêteerden vonden dit heel belangrijk. Er was minder steun voor de stelling om van klinische zorgpaden een contractvoorwaarde te maken (dat wil zeggen, ze moeten worden toegepast door gecontracteerde zorgverleners). Dit kwam vooral omdat een aantal van de geënquêteerden die zelf zorgverlener was hier niet enthousiast over was. 2.2.8 vraag 8: externe invloeden op de toepassing van klinische zorgpaden (in de praktijk) De geënquêteerden werd hun mening gevraagd over de wijze waarop externe instanties zich feitelijk gedragen in het zorgstelsel wat betreft het stimuleren en belonen van het gebruik van klinische zorgpaden door zorgverleners. De vragen waren hetzelfde als bij vraag 7 maar worden hieronder voor het gemak herhaald. Wijze waarop externe instanties zich feitelijk gedragen 7.1
Financieringsinstanties, verzekeraars, stimuleren en belonen het gebruik van klinische zorgpaden
7.2
Het gebruik van klinische zorgpaden is een voorwaarde in de contracten tussen
7.3
Het gebruik van zorgpaden is een belangrijke basis voor externe controles van de zorg
financieringsinstanties en zorgteams (bijvoorbeeld, door de verzekeraar of accrediteringsinstantie). 7.4
Medische beroepsverenigingen stimuleren het gebruik van klinische zorgpaden.
7.5
Het gebruik van klinische zorgpaden wordt gestimuleerd en bevorderd door middel van verder onderwijs en het verlenen van vergunningen.
7.6
Consumentenbonden stimuleren het gebruik van klinische zorgpaden.
7.7
Instanties werken samen om de toegang tot goede klinische zorgpaden makkelijk te maken; delen van ideeën via het Internet.
28
De resultaten zijn samengevat in figuur 1.8. De geënquêteerden meldden dat externe instanties zich heel anders gedragen dan wat ze wenselijk achtten, zoals in het vorige hoofdstuk is aangegeven.
Level of support
Figuur 1.8: de feitelijke hoeveelheid steun van externe instanties voor de toepassing van zorgpaden
4
3
2
Gemiddelde
1 Standaard deviatie
0 Financieringsinstanties (verzekeraars)
Voorwaarden in het contract
Externe controle
Beroepsverenigingen
Vergunning en Consumentenvoortgezet bonden med. onderwijs
Makkelijke toegang
Soort steun
In het algemeen werd er gemeld dat er weinig steun was. De meeste steun kwam van de medische beroepsverenigingen, en iets minder steun kwam er van de instanties met betrekking tot de vergunningverlening, accreditatie en het voortgezet medisch onderwijs. Dit kan men misschien als verrassend beschouwen met het oog op de feiten wat betreft de waarde van klinische zorgpaden voor de kwaliteit van de zorg. Minder verrassend was het dat er werd gemeld dat financieringsinstanties (verzekeraars) en consumentenverenigingen weinig steun boden. Zoals wellicht te verwachten was op basis van eerder in deze rapportage getoonde resultaten, meldde men dat het zelden voorkwam dat de toepassing van klinische zorgpaden een contractvereiste was tussen de zorginkoper en de zorgverlener. 2.2.9 Vragen 9.1 en 9.2: mate van gebruik van klinische zorgpaden Er werd de geënquêteerden naar hun mening gevraagd over de mate van gebruik van klinische zorgpaden bij de zorginstanties waarmee ze in hun eigen land bekend waren. De vragen waren als volgt geformuleerd. Mate van gebruik van klinische zorgpaden 9.1
In ongeveer hoeveel % van de gevallen worden tegenwoordig klinische zorgpaden gebruikt?
9.2
In ongeveer hoeveel % van de gevallen verwacht u dat er over vijf jaar klinische zorgpaden worden toegepast?
29
De meningen van de geënquêteerden zijn in figuur 1.9 A samengevat. Er was een hoge mate van variabiliteit: voor de huidige situatie was de variatiecoëfficiënt 117%, en de spreiding wat betreft de patiënten bij wie zorgpaden werden toegepast lag tussen 0% en 100%.
Figuur 1.9 A: mate van gebruik van zorgpaden mate van gebruik (%) 100
80
60 Gemiddelde
40
20 Standaarddeviatie
0 Tegenwoordig
Over 5 jaar Jaar
De variatie nam aanzienlijk af wat betreft het gebruik over vijf jaar: naar 57% (maar de spreiding bleef tussen 0% en 100%). De mediaanwaarde bedroeg 10% van de patiënten op dit moment en 50% over 5 jaar. Dit soort statistieken moet met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Mogelijke punten van verwarring zijn onder andere de betekenis van het moment waarop men spreekt van de toepassing van een klinische zorgpad, de vraag of een geënquêteerde de huidige mate van gebruik wel nauwkeurig kan schatten, en de vraag of het wel mogelijk is met enige nauwkeurigheid het toekomstige gebruik te voorspellen. Er heerst echter een sterke gemeenschappelijke opvatting onder de geënquêteerden: het huidige gebruik van klinische zorgpaden is erg variabel (maar meestal op een laag niveau), en de mate van gebruik zal in de komende paar jaar waarschijnlijk aanzienlijk toenemen. 2.2.10 Vraag 9.3: welke medische beroepsgroepen gebruiken klinische zorgpaden De geënquêteerden werd naar hun mening gevraagd over het gebruik van klinische zorgpaden door de belangrijkste medische beroepsgroepen bij de zorginstellingen waarmee ze in hun eigen land bekend waren. De vragen waren als volgt geformuleerd.
30
Ongeveer hoeveel % van elke medische beroepsgroep gebruikt regelmatig klinische zorgpaden? % van de doktoren % van het verplegend personeel % van het overig medisch personeel zoals therapeuten en maatschappelijk werkers
De meningen van de geënquêteerden zijn in figuur 1.9 B samengevat. Ze komen overeen met de op vraag 9.1 gegeven antwoorden.
Figuur 1.9 B: mate van gebruik door de beroepsgroepen Mate van gebruik (%) 40
30
Standaard deviatie
20
Gemiddelde
10
0 Doktoren
Verplegend personeel
Overig zorgverlenend
Year
In het algemeen werd het verplegend personeel genoemd als degenen die zorgpaden het meest toepassen, maar slechts met marginale voorsprong. Dit zou echter ook een afspiegeling kunnen zijn van de samenstelling van de groep geënquêteerden: er waren meer doktoren dan verplegend personeel, en het geënquêteerd verplegend personeel kende een hoger percentage toe aan verpleegkundigen dan dat de geënquêteerde doktoren dat deden. 2.2.11 Vragen 9.4 tot 9.8: toepassingsmethodes voor klinische zorgpaden. De geënquêteerden werd naar hun mening gevraagd over de mate van gebruik van klinische zorgpaden door de belangrijkste medische beroepsgroepen bij de zorginstellingen waarmee ze in hun eigen land bekend waren. De vragen waren als volgt geformuleerd.
31
Toepassingsmethodes voor klinische zorgpaden 9.4
Betreffen de zorgpaden het werk van al het medisch personeel (doktoren, verplegend personeel, therapeuten, etc.)?
9.5
Worden de klinische zorgpaden gezamenlijk door een multidisciplinair team gemanaged?
9.6
Evalueren en verbeteren de zorgverleners hun klinische zorgpaden regelmatig?
9.7
Leggen de zorgverleners regelmatig eventuele variaties vast (afwijkingen van het zorgpad)?
9.8
Worden variaties tijdens regelmatige vergaderingen van het multidisciplinaire team geanalyseerd en vervolgens besproken?
De resultaten zijn in figuur 1.9 C samengevat. Er was een hoge mate van variatie, maar het algemeen niveau van navolging van de normpraktijk (“established good practice”) was laag. Het hoogste niveau van navolging betrof het meest fundamentele gebruiksaspect – dat alle medische beroepsgroepen erbij betrokken zouden moeten zijn. Er was een steeds verder afnemende navolging voor wat betreft de meer geavanceerde gebruiksaspecten, zoals het routinematig vastleggen van variaties en het regelmatig bespreken van variaties in teamvergaderingen.
Mate van navolging
Figuur 1.9 C: toepassingsmethodes voor zorgpaden
5
4
3
2
1
0 Gehele personeel
Multidisciplinaire management
Regelmatige evaluatie
Regelmatige rapportage van variaties
Bespreking in teamvergaderingen
Methode
De onderzoeksresultaten doen veronderstellen dat er relatief weinig zorgteams zijn die zorgpaden optimaal hebben weten toe te passen. Het zou daarom zo kunnen zijn dat er nog aanzienlijke mogelijkheden zijn het nut van de zorgpaden te verbeteren ook daar waar ze al worden toegepast.
32
2.2.12 Vragen 9.9 tot 9.14: barrières voor meer gebruik van klinische zorgpaden De geënquêteerden werd naar hun mening gevraagd over de belemmeringen voor de toename van het gebruik van klinische zorgpaden. Zoals dat al eerder het geval was drukten ze hun mate van instemming uit met behulp van de vijfpuntenschaal van Likert. De stellingen waren als volgt geformuleerd.
Barrières voor meer gebruik van klinische zorgpaden 9.9
Veel doktoren willen onafhankelijk blijven.
9.10
Het verplegend personeel steunt de klinische zorgpaden niet.
9.11
Zorginkopers (financiers, verzekeraars) stimuleren en belonen zorgpaden niet genoeg.
9.12
Veel medisch ziekenhuispersoneel gelooft dat zorgpaden de moeite niet waard zijn (niet rendabel).
9.13
Bij het medisch ziekenhuispersoneel ontbreekt de kennis van zorgpaden.
9.14
Er is onvoldoende administratieve en bestuurlijke ondersteuning voor het medisch ziekenhuispersoneel.
De resultaten zijn in figuur 1.9D samengevat. Het punt dat het meest opvalt is dat de standpunten van de doktoren als een grote barrière worden beschouwd en die van het verplegend personeel niet. Deze mening kwam in alle landen en bij alle beroepsgroepen onder de geënquêteerden in gelijke mate voor. Figuur1.9D: barrières voor meer gebruik van zorgpaden Mate van overeenstemming 5
4
3
2
1
0 doktoren onafhankelijk
geen steun geen steun verpleegkundigen zorginkopers
Niet rendabel gebrek aan kennis
onvoldoende administratieve ondersteuning
barrière
33
Andere mogelijk belemmeringen werden allemaal als matig belangrijk beschouwd. Zorgverleners waren vaker geneigd de houding van inkopers als een barrière te zien en het gebrek aan bestuurlijke en administratieve ondersteuning te noemen. Voor geen van de zes factoren waren er echter grote verschillen. 2.2.13 Vraag 10: de toekomst van de klinische zorgpaden (tot en met 2014) Er werd de geënquêteerden gevraagd te speculeren over de toekomst van klinische zorgpaden in de komende tien jaar (tot en met 2014). Er werd hun gevraagd wat hun mate van instemming was (van erg mee eens tot erg mee oneens) ten aanzien van de volgende acht stellingen. De meningen van de geënquêteerden zijn in figuur 1.10 samengevat. De meeste geënquêteerden waren optimistisch over de toekomst van klinische zorgpaden en voorzagen een veel uitgebreidere toepassing voor allerlei doelen. Alleen stelling 10.2 werd niet of weinig gesteund. Dat viel te verwachten omdat het slechts het tegenovergestelde standpunt van stelling 10.1 vertegenwoordigt. Barrières voor meer gebruik van klinische zorgpaden 10.1
Klinische zorgpaden zullen de normale en geaccepteerde manier worden van het managen van zorggerelateerd werk.
10.2
Enkele mensen zullen zorgpaden blijven gebruiken, maar het zal nooit de meest voorkomende manier van managen van zorggerelateerd werk in ziekenhuizen worden.
10.3
Klinische zorgpaden zullen een essentiële input worden bij het plannen van nieuwe of andere zorgverlening
10.4
Klinische zorgpaden zullen een essentiële rol gaan spelen bij het plannen van nieuwe of andere faciliteiten (klinieken, ziekenhuizen, etc.)
10.5
Patiënten gaan verwachten dat ze op basis van klinische zorgpaden worden behandeld en zullen klagen als deze niet worden gebruikt.
10.6
Nieuw en lagergeplaatst zorgpersoneel zal verwachten dat ze klinische zorgpaden gaan gebruiken en zullen verbaasd zijn als deze niet worden gebruikt.
10.7
Zorgverleners gaan hun zorgpaden routinematig uitwisselen met behulp van nationale en
10.8
De belangrijkste basis voor nationale referentiepunten zal worden gevormd door
regionale databases op het Internet. vergelijkingen van klinische zorgpaden.
In het algemeen komen deze resultaten overeen met de eerder geuite meningen in de enquête. Er is bijvoorbeeld een overheersende mening dat patiënten en hun familie er vanuit zullen gaan dat ze een kopie van de klinische zorgpaden krijgen waardoor ze voldoende geïnformeerd zullen zijn, maar een aantal geënquêteerden lijkt te betwijfelen of dit wel een goed idee is.
34
Figuur 1.10: de toekomst van zorgpaden
Mate van overeenstemming 5
4 Gemiddelde
3
2
1 Standaardeviatie
0 Normaal
Weinig gebruikers
Planning van zorg
Planning van faciliteiten
Verwachting Verwachting van van medisch patiënten personeel
Uitwisseling van zorgpaden
Referentie punten analyse
Situatie in 2014
De meeste geënquêteerden lijken te geloven dat er meer uitwisseling van klinische zorgpadplannen via het Internet en andere kanalen zou moeten zijn, maar betwijfelen of dit ook echt op grote schaal zal gebeuren. 2.2.14 Onderdeel 11: algemene opmerkingen. Wat nu volgt is een selectie opmerkingen uit het vrije tekstgedeelte van het vragenformulier. Ze zijn geredigeerd om ze duidelijker te maken, maar er is niet geprobeerd de bedoeling van de schrijvers te veranderen. De antwoorden die we door middel van dit vragenformulier ter beschikking hebben, zijn waarschijnlijk een redelijke (maar niet gevalideerde) inschatting van de landelijke situatie. Ze zijn voornamelijk gebaseerd op onze ervaringen in het Belgisch-Nederlandse Netwerk Klinische zorgpaden (www.nkp.be) die we al sinds 2000 ondersteunen. Momenteel bestaat het Netwerk uit ongeveer 60 zorgorganisaties in België (Vlaanderen/ Wallonië) en Nederland. Er lopen al ongeveer 400 projecten met klinische zorgpaden. Er moeten wat betreft de toepassing van zorgpaden regels zijn die naleving garanderen want anders zal het belangrijkste doel, standaardisatie, worden ondermijnd. Het klinische zorgpad concept is nog betrekkelijk nieuw en is tot dusverre nog nauwelijks toegepast. Het is niet duidelijk hoe het relateert aan de medische richtlijnen die er momenteel in Estland gehanteerd worden. We zien echter geen problemen bij de toepassing van het idee. Het zou wel goed aansluiten bij de huidige doelstellingen van het zorgstelsel in Estland.
35
Er worden momenteel heel weinig klinische zorgpaden toegepast in Frankrijk. (Dezelfde opmerking werd gemaakt over de situatie in andere landen, waaronder Ierland.) Een belangrijke belemmering in Frankrijk is dat de verzekeringsinstanties voor ziektekosten weinig hebben gedaan om het gebruik te stimuleren. Een verwacht tekort aan doktoren kan wellicht van invloed zijn op een toenemend gebruik van klinische zorgpaden in de toekomst als een manier om de doelmatigheid te vergroten. In Duitsland zijn klinische zorgpaden zeldzaam en ligt er meer nadruk op richtlijnen voor de medische praktijk in ziekenhuizen. Het medische personeel is in het algemeen tegen de toepassing van klinische zorgpaden als basis voor medische documentatie, onder andere omdat er reeds veel dwingende regels zijn met betrekking tot documentatiecriteria die op korte termijn moeilijk te herzien zijn. Het gebruik van klinische zorgpaden zou daarom tot duplicaten leiden en daarmee tot een algemene toename van documentatie – en hier is men sterk tegen gekant. Weinig medisch ziekenhuispersoneel (vooral doktoren) zal geneigd zijn de houding ten aanzien van klinische zorgpaden te veranderen enkel als gevolg van druk van buitenaf. Er zijn veel onderliggende attitudes die weerstand veroorzaken, waaronder een gevoel dat individuele medici een zekere mate van autonomie en controle kwijt zouden raken. Hoewel men misschien het feit erkent dat er voordelen aan vastzitten, is de kans klein dat deze voor doktoren aantrekkelijk zijn. Zo is de kans niet groot dat doktoren onder de indruk zullen zijn van het feit dat er verbeterde samenwerking tussen de beroepsgroepen, meer consumentengerichtheid en meer kostentransparantie is. Ook zullen ze zorgpaden waarschijnlijk niet zien in het licht van het verminderende risico van rechtsvervolging. In ons ziekenhuis zijn klinische zorgpaden nog in het ontwikkelingsstadium. Het is nodig dat de samenwerking en kennisuitwisseling tussen de gebruikers van klinische zorgpaden worden verbeterd. Er zijn niet genoeg netwerken om de informatie tussen de organisaties die zorgpaden ontwikkelen, uit te wisselen. Er kunnen op nationaal niveau gestandaardiseerde klinische zorgpaden worden ontwikkeld zonder dat er grote bedragen voor ontwikkelingskosten nodig zijn. Het is essentieel dat we de kennis en kunde hebben voor het nemen van besluiten die op de feiten zijn gebaseerd. Klinische zorgpaden zijn een nuttig instrument in een tijd waarin de besluiten over het gebruik van de schaarse middelen in de gezondheidszorg moeilijker worden. De succesvolle ontwikkeling en invoering van klinische zorgpaden hangt af van de feiten die er uit goed uitgevoerde onderzoeken beschikbaar komen. Een grote belemmering is de heterogeniteit van het feiten materiaal dat er tot op heden gepresenteerd is. Gelukkig is het zo dat men heeft aangetoond dat klinische zorgpaden goed zijn voor het optimaliseren van de patiëntenzorg en het gebruik van de financiële middelen in geval van ernstig traumatiserende hersenbeschadigingen (Todd W. et al., J Trauma 2001; 51:369-375). Daarentegen is er op dit moment niet genoeg ondersteunend feitenmateriaal om een routinematige toepassing van klinische zorgpaden bij het managen van acute herseninfarcten of de revalidatie na een herseninfarct te rechtvaardigen (zie: Cochrane Database of Systematic Reviews.1,2003). Daarom kan ik geen snelle en wijdverspreide invoering van klinische zorgpaden in de medische ziekenhuispraktijk voorzien waardoor het gebruik van referentiepunten voor medische hulpmiddelen (benchmarking) mogelijk wordt. Het is niet mogelijk nationale klinische zorgpaden te maken zonder daarbij het professionele aanzien en het geven van flinke stimulansen aan de doktoren te betrekken.
36
Klinische zorgpaden zouden nadrukkelijker moeten worden aanbevolen door beroepsverenigingen en – instanties en door erkende vakmedia. De toegang tot klinische zorgpaden moet makkelijker worden. Multidisciplinaire zorgpaden worden slecht in de markt gezet. Naast de medische beroepsgroep, de zorginstanties (waaronder politieke en financierende instanties), zouden patiënten en consumentenbonden beter geïnformeerd en overtuigd moeten worden met behulp van objectieve argumenten en daarmee samenhangende feiten. In Slovenië zijn er enkele experimenten met klinische zorgpaden in het Academisch Ziekenhuis van Ljubljana, echter alleen in bepaalde zorgsectoren zoals cardiologie en intensive care. In de palliatieve zorg en de hospitiumzorg, waar ik zelf werk, wordt er tot dusverre niet aan klinische zorgpaden gewerkt. We zijn wat sceptisch over de rol van de patiënt in de klinische zorgpaden. Het is van het grootste belang erop te wijzen dat het Zweedse zorgstelsel qua organisatie anders is dan in vele andere landen. Er zijn daar namelijk drie gezagsniveaus die allemaal een verschillende rol in het stelsel spelen. We definiëren een klinische zorgpad als een proces dat wordt herhaald om de waarde van een dienst of product te verbeteren. Er zit een begin en een eind aan. Raadpleeg voor meer informatie : Olsson J , Eng L : Surveying Improvement Activities in Health Care on a National Level -the Swedish Internal Collaborative Strategy and Challenges. Q Manage Health Care, deel 12, nr.4, pagina 202-216, en Book S, Hellstrom A., Olsson J : Perceptions of Improvement Work in Swedish Health Care: Implications for Improvement Practice. Q Manage Health Care, deel 12, nr.4, pagina 217-224.
2.3 Resultaten van enquêteformulier 2 Op een uitzondering na (vraag 1) werd de geënquêteerden gevraagd aan te geven in hoeverre ze het met een aantal per onderwerp gerangschikte stellingen eens waren. De onderwerpen waren min of meer gelijk aan die in de eerste enquête. Daarom gaven we wat feedback met betrekking tot de meningen van geënquêteerden zoals we die uit de eerste enquête hadden ontvangen, als achtergrond bij deze lijst met vragen. Ze meldden we bijvoorbeeld het volgende als inleiding bij de vragen over teamwork in ziekenhuizen (vraag 2 hieronder): Ons eerste enquêteonderzoek bevestigde de bevindingen uit ander werk. In vergelijking tot het verplegend personeel, geven doktoren de voorkeur aan: o persoonlijke ervaringen (in plaats van gedeelde ervaringen zoals weerspiegeld in protocollen en richtlijnen) o individuele verantwoordelijkheid o zorg voor “mijn”patiënten (terwijl verplegend personeel zegt “onze” patiënten) o letten op “mijn deel” van de zorg (in plaats van het delen van verantwoordelijkheden voor de hele patiënt en de hele duur van de zorg) In bepaalde opzichten zou men kunnen stellen dat we de antwoorden van de geënquêteerden op deze tweede enquête aan het sturen waren. We vonden het echter de moeite waard een extra informatiebron beschikbaar te stellen die voor de vragen van belang was. Het was onwaarschijnlijk dat dit zwaarder zou wegen dan de informatie en meningen waarover de geënquêteerden al uit andere bronnen beschikten.
37
2.3.1 Vraag 1: problemen in het zorgstelsel De geënquêteerden kregen een samenvatting gepresenteerd van de 50 geënquêteerden die de eerste vragenlijst hadden ingevuld. Vervolgens werd de geënquêteerden van deze tweede vragenlijst naar hun mening gevraagd over de mate waarin ze vonden dat de genoemde problemen door middel van een verbeterde strategische vastgoedplanning zou kunnen worden verlicht. 1
Problemen in het zorgstelsel en de strategische vastgoedplanning
1.1
Te weinig financiële middelen ten opzichte van de toenemende behoeftes aan, en verwachtingen van
Kan dit probleem worden verminderd door een betere strategische vastgoedplanning? de zorg 1.2
Vastgoed in de zorg (faciliteiten, gebouwen, etc.) slecht afgestemd op de huidige en toekomstige ziekenhuispraktijk
1.3
Te veel bemoeienis van externe partijen (verzekeraars, bureaucraten, controleurs, etc.) met het medische werk.
1.4
Het niet kunnen maken van strategische keuzes (te veel korte termijn, crisismanagement)
1.5
Te weinig aandacht voor het bevorderen van de gezondheid en voorkomen van ziekte
1.6
Te weinig aandacht voor het managen van chronische ziektes
De resultaten worden in figuur 2.1 samengevat. Uitgezonderd het punt van de bemoeienis van externe partijen met het medische werk, vonden de geënquêteerden dat een betere strategische vastgoedplanning de opgesomde hoofdproblemen zou verlichten. Dit weerspiegelt wellicht ten dele de specifieke belangen van de geënquêteerden zelf.
Zal SAP het helpen oplossen?
Figuur 2.1: problemen in de zorgstelsels en het managen van vastgoed
5
4
Gemidd
3
2
1 Std dev
0 Te weinig financiële middelen
Slecht afgestemde vastgoed-zorg
Te veel bureaucraten
Crisis management
Te weinig gezondheidsbevordering
Aandacht op acuut i.p.v. chronisch
Probleem
38
De belangrijkste reden voor het toevoegen van deze vraag was de geënquêteerden te stimuleren vanaf het begin met problemen rekening te houden. SAP moet niet als een doel op zichzelf worden gezien, maar als een middel dat men alleen moet gebruiken als het relevant is voor de probleemoplossing. De resultaten zijn echter maar beperkt relevant. Zo is het goed op te merken dat SAP er toe kan leiden dat het zorgstelsel zich heroriënteert op meer gezondheidsbevordering en minder therapeutische zorg, weg van de acute ziekte en gericht op chronische ziekte. 2.3.2 Vraag 2 : teamwork in ziekenhuizen De geënquêteerden kregen een samenvatting van meningen voorgelegd die waren gegeven door de invullers van de eerste vragenlijst. Er stond in dat, in vergelijking met de verpleegkundigen, doktoren de voorkeur geven aan persoonlijke ervaringen (in plaats van gedeelde ervaringen zoals weerspiegeld in protocollen en richtlijnen), zorg voor “mijn” patiënten (terwijl verpleegkundigen het hebben over “onze” patiënten), en letten op “mijn deel” van de zorg (in plaats van het delen van de verantwoordelijkheden voor de hele patiënt en de hele duur van de zorg). Ze werden vervolgens gevraagd aan te geven in hoeverre ze het eens waren met de vijf volgende veelvoorkomende opmerkingen over teamwork in ziekenhuizen. 2
Teamwork in ziekenhuizen Zet een kruis (x) in een vakje per rij om aan te geven in hoeverre u het met elke stelling eens bent
2.1
Bepaalde doktoren zijn minder bereid dan ander zorgpersoneel om een naadloze zorgverlening op te zetten bezien vanuit het standpunt van de patiënt
2.2
Er moet moeite worden gedaan om de weerstand te overwinnen van doktoren die niet willen erkennen dat kosten en kwaliteit onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn.
2.3
Verpleegkundigen moeten meer betrokken worden bij de strategische vastgoedplanning.
2.4
Bepaalde zorgvoorzieningen zouden er heel anders kunnen uitzien als ze waren opgezet ter ondersteuning van het idee van multidisciplinaire teams
2.5
Bepaalde zorgvoorzieningen zouden er heel anders uitzien als ze waren opgezet ter ondersteuning van geïntegreerde afdelings- of instellingsoverstijgende zorgteams
De samengevatte resultaten staan in figuur 2.2. In het algemeen ondersteunen de geënquêteerden het standpunt dat doktoren meestal individualisten zijn en dat ze de kwaliteit van de zorg in plaats van de kosten als hun belangrijkste aandachtspunt zien. Ze vonden dat een multidisciplinaire benadering veel effect op bepaalde medische faciliteiten zou hebben, maar betwijfelden of verpleegkundigen meer bij SAP moesten worden betrokken.
39
Figuur 2.2: teamwork in ziekenhuizen Mate van overeenstemming 5
4 Gemidd 3
2
1 Std dev 0 Doktoren tegen naadloze zorg
Doktoren: tegen Kosten en kwaliteit
Grotere betrokkenheid van de verpleegkundigen
Verschillende faciliteiten: multidisciplinair
Verschillende faciliteiten instellingsoverstijgend
Idee
Verpleegkundigen met een verpleegkundige achtergrond hadden meestal een meer uitgesproken mening over een grotere betrokkenheid van verpleegkundigen. Dit viel te verwachten. Er leken ook onder onze deskundigen verschillen te bestaan tussen doktoren en het verplegend personeel ten aanzien van de zorg. 2.3.3 Vraag 3: medisch ziekenhuispersoneel en het financiële management De geënquêteerden kregen een samenvatting van meningen voorgelegd afkomstig van degenen die het eerste vragenformulier hadden ingevuld. Er stond in dat, vergeleken met de verpleegkundigen, de doktoren de behandelingsresultaten voor hun eigen patiënten bij voorkeur maximaliseren, en daarbij het verdelen van de schaarse middelen (het financiële management) aan anderen overlaten. 3
Medisch ziekenhuispersoneel en financieel management Kruis in elke rij een vakje aan (zet een X) om aan te geven in hoeverre het u met elke stelling eens bent.
3.1
Een aantal doktoren zal niet gauw geneigd zijn een kosteneffectieve specificatie van de kapitaalmiddelen aan te bevelen
3.2
Er is een goedgeplande en langdurige inspanning nodig om de weerstand van doktoren tegen financieel management te overwinnen
3.3
Verpleegkundigen moeten meer bij de strategische planning worden betrokken omdat ze een bruikbaardere visie hebben met betrekking tot het management
De samengevatte resultaten staan in figuur 2.3. Opnieuw heerste er een sterke overtuiging dat doktoren een minder bruikbare opvatting hebben ten aanzien van hun verantwoordelijkheid voor het kostenmanagement – dat velen van hen vaak vinden dat het resultaat voor patiënten de meeste aandacht zou moeten krijgen en dat de aandacht voor de kosten aan andere vakmensen in de gezondheidszorg kan (en zou moeten) worden overgelaten.
40
Figuur 2.3: zorgpersoneel en financieel management Mate van overeenstemming 5
4 Gemidd
3
2
1 Std dev
0 Doktoren en SAP
Weerstand van doktoren tegen kostenbeheersing
Toenemende betrokkenheid van Verpleegkundigen bij SAP
Idee
Het zou daarom moeilijk kunnen worden ze bij SAP te betrekken – ook al zouden hun kennis en analytische vaardigheden een aanzienlijk voordeel betekenen. Verpleegkundigen zouden een belangrijke rol kunnen spelen bij SAP, maar een aantal van de geënquêteerde doktoren waren hier niet bepaald enthousiast over. 2.3.4 Vraag 4: de standpunten van het medisch ziekenhuispersoneel ten opzichte van klinische zorgpaden De geënquêteerden kregen een samenvatting voorgelegd van de meningen van hen die de eerste vragenlijst hadden ingevuld. Er stond in dat het onderzoek de bevindingen uit eerder werk had bevestigd. Kort gezegd, de meeste verpleegkundigen zijn groot voorstander van zorgpaden, terwijl de doktoren er verdeelde opvattingen op na houden (variërend van sterk voor tot sterk tegen). Vervolgens werd hen gevraagd aan te geven in hoeverre ze het eens waren met de volgende drie vaak gehoorde stellingen over de standpunten van medisch ziekenhuispersoneel ten opzichte van zorgpaden.
41
4
De standpunten van het medisch ziekenhuispersoneel ten opzichte van klinische zorgpaden Kruis in elke rij een vakje aan (zet een “X”) om aan te geven in hoeverre u het met elke stelling eens bent
4.1
Doctoren zullen minder bereid zijn landelijke criteria voor de zorg en gemeenschappelijke doelstellingen voor de lange termijn te definiëren
4.2
De doktoren die klinische zorgpaden hanteren zullen de beste inbreng hebben bij de vastgoedplanning
4.3
Klinische zorgpaden moeten formeel gedefinieerd en akkoord bevonden worden voordat er besluiten over de strategische vastgoedplanning genomen worden.
De meningen waren verdeeld over de mate waarin doktoren bereid zijn landelijke criteria te ondersteunen. De meest gehoorde mening was dat een aantal doktoren landelijke criteria zoals richtlijnen voor de medische praktijk in ziekenhuizen aanmoedigen en ondersteunen, en dat anderen het daar niet mee eens zijn.
Mate van overeenstemming
Figuur 2.4: de standpunten van het zorgpersoneel ten opzichte van zorgpaden
5
4
Gemidd
3
2
1 Std dev
0 Doktoren niet bereid tot standaardiseren
Doktoren die zorgpaden gebruiken goed voor SAP
Zorgpaden voorafgaand aan SAP-besluiten
Idee
Er was nauwelijks twijfel over het feit dat de doktoren die klinische zorgpaden toepassen waarschijnlijk het meest bereid zullen zijn SAP te steunen. Er heerst ook een sterke mening dat klinische zorgpaden als een instrument ter ondersteuning van SAP zouden moeten worden gebruikt. Een geënquêteerde merkte op dat SAP niet kan worden uitgesteld op het moment dat men bezig is klinische zorgpaden te ontwikkelen, maar was het met anderen eens dat SAP moet profileren van elk klinische zorgpad dat al in gebruik is.
42
2.3.5 Vraag 5: manieren waarop klinische zorgpaden kunnen worden gebruikt Er werd de geënquêteerden meegedeeld dat de vragen in het eerste onderzoek gingen over de toepassingen van klinische zorgpaden vanuit een principieel standpunt (of het wel een goed idee was) en vanuit de praktijk gezien (hoe zorgpaden momenteel feitelijk worden gebruikt). Ze kregen de samengevatte resultaten uit de eerste enquête te zien en werden vervolgens gevraagd of ze het met de volgende stellingen over het principe van klinische zorgpaden eens waren. 5
Manieren waarop klinische zorgpaden kunnen worden gebruikt Zet een “X” om aan te geven in hoeverre u het met elke stelling eens bent
5.1
Klinische zorgpaden worden in het algemeen gezien als een middel voor het managen van de zorg voor individuele patiënten
5.2
Weinig mensen hebben erover nagedacht of klinische zorgpaden wel relevant zijn voor de strategische vastgoedplanning
5.3
Een belemmering bij het gebruik van klinische zorgpaden is dat er weinig makkelijk toegankelijke bronnen met voorbeelden zijn
5.4
Klinische zorgpaden zullen nooit veel helpen bij de strategische vastgoedplanning
5.5
Het is ongebruikelijk voor zorgteams in ziekenhuizen dat ze een belangrijke rol krijgen toebedeeld bij de strategische vastgoedplanning
De meeste geënquêteerden vonden dat klinische zorgpaden vooral worden gezien als middel ter ondersteuning van de patiëntenzorg. Er is weinig aandacht besteed aan hun mogelijke waarde voor SAP.
Figuur 2.5: manieren waarop zorgpaden kunnen worden gebruikt
Mate van overeenstemming 5
4 Gemidd
3
2
1 Std dev
0 Zorgpaden alleen voor patiëntenzorg
Niet nagedacht m.b.t. SAP
Weinig bronnen met Zorgpaden voorbeelden van helpen zorgpaden niet bij SAP
Idee
Medisch ziekenhuispersoneel zelden bij SAP betrokken
43
Desalniettemin geloofden veel geënquêteerden niet dat zorgpaden feitelijk van nut zouden zijn bij SAP. De antwoorden met betrekking tot de toegang tot zorgpaden liepen uiteen, zoals blijkt uit de hoge standaarddeviatie in figuur 2.5. Geënquêteerden uit niet-Engelssprekende landen gaven vaker aan dat goede zorgpaden moeilijk te vinden waren. 2.3.6 Vraag 6: externe invloeden op het gebruik van klinische zorgpaden Er werd de geënquêteerden meegedeeld dat er in het eerste onderzoek gevraagd was naar wat in principe de externe invloeden waren op het gebruik van klinische zorgpaden (wat de externe instanties zouden moeten doen) en wat ze in de praktijk waren (wat ze op dat moment feitelijk aan het doen waren). Ze kregen de samengevatte resultaten te zien uit de eerste enquête en werden vervolgens gevraagd of ze het met de volgende stellingen eens waren. 6
Externe invloeden op het gebruik van klinische zorgpaden Kruis in elke rij een hokje aan (zet een “X”) om aan te geven in hoeverre u het met elke stelling eens bent
6.1
Verenigingen van medici en van verpleegkundigen zijn meestal alleen in hun eigen beroepsgroep
6.2
Consumentenbonden hebben niet de macht om invloed uit te oefenen op het werk van medisch
geïnteresseerd ziekenhuispersoneel 6.3
Consumentenbonden worden meestal niet bij de strategische vastgoedplanning betrokken
6.4
Auditkwaliteitsinstituten lopen meestal achter – ze zijn zelden innovatief
6.5
Overheden vermijden in het algemeen inmenging in de medische praktijk in ziekenhuizen als ze denken dat bepaalde doktoren daar bezwaar tegen hebben
6.6
De vorderingen met betrekking tot strategische veranderingen zullen traag zijn tenzij externe instanties een gezamenlijke langetermijnvisie hebben
De samengevatte resultaten staan in figuur 2.6. De meningen van de geënquêteerden waren verdeeld wat betreft de medische beroepsverenigingen. Enkelen vonden dat ze inderdaad vooral met arbeidsomstandigheden te maken hadden (inkomens, arbeidstijden, enzovoorts), terwijl anderen vonden dat hun verenigingen een meer uitgebreide en open agenda hadden.
44
Figuur 2.6: externe invloeden op het gebruik van zorgpaden en SAP Mate van instemming 5
4
3
2
1 Std dev
0 Eigenbelang medische verenigingen
Weinig macht Consumenten bonden
Consumenten Audit bonden niet niet innovatief in SAP
Overheden vermijden inmenging
Vorderingen hangen af van gemeenschappelijke visie
Idee
Er was een klein verschil wat betreft het gemiddelde tussen de oude en nieuwe lidstaten van de EU. De geënquêteerden in landen zoals Slovenië en Estland waren minder positief over de rol van consumentenbonden, zoals viel te verwachten. De geënquêteerden waren in het algemeen kritisch over de rol van de gevestigde auditkwaliteitsinstituten. Enkele geënquêteerden maakten hierover een opmerking: de auditkwaliteitsinstituten hadden niet perse een goed inzicht in de maatschappelijke en culturele complexiteit van de zorg; ze waren niet instaat de standpunten van het medisch personeel in ziekenhuizen te begrijpen en vervolgens te beïnvloeden, enzovoorts. Bijna alle geënquêteerden waren sceptisch over de bereidheid of het vermogen de medische ziekenhuispraktijk te beïnvloeden. Zoals een geënquêteerde het stelde, doktoren (en vooral hun organisaties) zijn de dominante machtsfactor in de volksgezondheidspolitiek en er zijn maar weinig politici die dit negeren. Ten slotte waren alle geënquêteerden er zeker van dat prestatieverbeteringen uiterst afhankelijk waren van de mate waarin er sprake was van een gemeenschappelijk visie op de toekomst. Een geënquêteerde stelde dat veel standpunten tegenstrijdig zijn en dat een aantal ervan puur naïef zijn. Een andere geënquêteerde merkte iets soortgelijks op: er zijn fundamentele tegenstellingen over de rol van de markt, de overheid en niet-gouvernementele uitgaven voor de volksgezondheid, en het belang van maatschappelijke solidariteit.
45
2.3.7 Vraag 7: algemene aspecten met betrekking tot de toekomst van de strategische vastgoedplanning Er werd de geënquêteerden gevraagd aan te geven in hoeverre ze het eens waren met de volgende veelgemaakte opmerkingen over de strategische vastgoedplanning: 7
Enkele algemene kwesties met betrekking tot de toekomstige strategische vastgoedplanning Zet een “X” om aan te geven in hoeverre u het met elke stelling eens bent
7.1
Ons vermogenskapitaal is grotendeels zo verdeeld dat het past bij een zorgmodel dat niet meer optimaal is
7.2
Als we vandaag met een “schone lei” zouden beginnen, zouden we heel andere ziekenhuizen bouwen dan wat we in werkelijkheid hebben
7.3
Nieuw en vervangend vastgoed weerspiegelt de huidige zorgpraktijk in plaats van de gewenste toekomstige zorgpraktijk
7.4
Het plannen van het vastgoed vereist een tijdschaal van 50 jaar, terwijl er in de plannen voor de zorg zelden meer dan 10 jaar vooruit wordt gekeken
7.5
Er is te weinig gemeenschappelijke visie en betrokkenheid om een zorgstrategie voor de lange termijn te kunnen maken
7.6
Politici zijn alleen geïnteresseerd in plannen die men voor de volgende verkiezingen kan invoeren
7.7
Men besteedt bij de strategische vastgoedplanning te veel aandacht aan technische details en niet genoeg aan het erbij betrekken van medisch ziekenhuispersoneel
De geënquêteerden hadden grotendeels dezelfde mening. Het vastgoed is geen weerspiegeling van de goede bestaande of te verwachten toekomstige “best practice” in de gezondheidszorg, er is te weinig bereidheid of men is onvoldoende in staat om een standpunt voor de lange termijn in te nemen, politici zijn met name niet bereid verder te kijken dan de volgende verkiezingen, enzovoorts.
46
Figuur 2.7: aspecten van de toekomstige SAP Mate van overeenstemming 5
4 Gemidd
3
2
1 Std dev
0 Vastgoed voor oud zorgmodel
Schone lei
Nieuwe voorzieningen huidige zorg
SAP plan 50 jaar
Idee
Geen gemeenschappelijke visie
Politici alleen verkiezingen
SAP te technisch
Er was in ieder geval unanimiteit wat betreft de betrokkenheid van het ziekenhuispersoneel bij SAP – en de neiging om de aandacht te richten op de technische en niet-zorggerelateerde aspecten van de planning. Deze standpunten liggen waarschijnlijk in elkaars verlengde: zo kan het zijn dat het medisch ziekenhuispersoneel er wel bij betrokken wordt, maar dat hun ideeën tegen aanzienlijke weerstanden aanlopen. 2.3.8 Vraag 8: klinische zorgpaden en de strategische vastgoedplanning In dit laatste hoofdstuk werd de geënquêteerden gevraagd aan te geven in hoeverre ze het eens waren met de volgende stellingen over de strategische vastgoedplanning in de toekomst en het verband daarvan met klinische zorgpaden.
47
8
Enkele kwesties wat betreft klinische zorgpaden en de toekomst van de strategische vastgoedplanning Zet een “X” om aan te geven in hoeverre u het met elke stelling eens bent
8.1
Klinische zorgpaden zouden makkelijk voor 50% van de gevallen kunnen worden gedefinieerd zodat ze een beter beeld geven van de behoefte aan vastgoed
8.2
Wanneer ze worden ontworpen zonder beperkingen wat betreft vastgoed, zouden klinische zorgpaden het zorgstelsel radicaal veranderen.
8.3
Het zorgpersoneel speelt slechts een kleine rol in de strategische vastgoedplanning omdat ze er niet in geïnteresseerd zijn
8.4
De zwakste fase van het proces van de strategische vastgoedplanning ligt in het midden: [1] behoeftes, [2] zorgmethodes, [3] vastgoed
8.5
We moeten een database aanleggen met voorbeelden van goed gebruik van klinische zorgpaden, als bijdrage aan de strategische vastgoedplanning
8.6
Klinische zorgpaden die voor een bepaald zorgstelsel zijn bedoeld zouden makkelijk kunnen worden aangepast voor gebruik in andere stelsels.
De reacties laten een overwegend samenhangend beeld zien. Al met al is men van mening dat zorgpaden een belangrijkere rol bij SAP zouden kunnen en moeten spelen. Er bestaat een redelijke belangstelling bij het medisch ziekenhuispersoneel, en dit zou waarschijnlijk groter worden als de medische trends op lange termijn meer nadruk zouden krijgen.
Figuur 2.8: de toekomst van zorgpaden en SAP
Mate van overeenstemming 5
4 Gemidd
3
2
1 Std dev
0 Zorgpaden 50% van de gevallen
Zorgpaden zouden stelsel kunnen veranderen
Medische staf niet in SAP geinteresseerd
SAP zwak in zorgplannen
Database van zorgpadgebruik
Zorgpaden makkelijk aangepast
Idee
48
2.4 Enkele verschillen per land en per beroepsgroep Er waren te weinig gegevens om veel conclusies uit de verschillen tussen de landen en beroepsgroepen van de geënquêteerden te kunnen trekken. Hoe dan ook, het overheersende beeld was er een van uniformiteit. Desalniettemin werden er enkele patronen zichtbaar. Er waren van land tot land wat verschillen wat betreft de mate van penetratie van de klinische zorgpaden, SAP, en hun onderlinge verbanden. In figuur 3.1 laten we er een zien met betrekking tot het actuele(onderste balk) en verwachte (bovenste balk) gebruik van zorgpaden.
Figuur 3.1: omvang van het gebruik van zorgpaden, 2004 en 2009
Ver. Koninkr. Letland Duitsland Estland Ierland Slovenie Nederland Belgie Oostenrijk Frankrijk 0
20
40
60
80
100
% patiëntencategorieën
De nauwkeurigheid van de statistieken is twijfelachtig. Meerdere geënquêteerden gaven openlijk toe dat ze twijfelden, en er waren voor deze vraag meer niet-reagerende personen dan voor enige andere vraag. In ieder geval was een aantal van de door de geënquêteerden gegeven antwoorden was onnauwkeurig. Zo wisten we dat er in Slovenië veel meer zorgpaden in gebruik zijn dan dat volgens een van de Sloveense geënquêteerden het geval was. Het schijnt dat geen enkel EU-land er een betrouwbare en geactualiseerde verslaglegging van de in gebruik zijnde zorgpaden op na houdt. In meerdere landen die bij ons bekend zijn bestaan er databases op het Internet waarvan beweerd wordt dat ze recente en betrouwbare statistieken bevatten – maar een oppervlakkige bestudering ervan leert dat dit niet zo is. Hoe dan ook, enkele van de patronen in figuur 3.1 worden in ieder geval ten dele door ander feitenmateriaal ondersteund. Het is bijvoorbeeld makkelijk om feitenmateriaal te vinden ter bevestiging van de hoge penetratiegraad in het Verenigd Koninkrijk en de lage in Frankrijk.
49
De verschillen zijn niet makkelijk te begrijpen. Echter, de geënquêteerden suggereerden een aantal mogelijke verklaringen. Een daarvan was dat in landen met meerdere verzekeraars of andere factoren die tot versnippering leiden men minder vaak in staat is de wijze waarop het medische werk in ziekenhuizen wordt gemanaged te beïnvloeden. Dit werd met betrekking tot Frankrijk nadrukkelijk gesteld door een tweetal geënquêteerden. Geënquêteerden uit het Verenigd Koninkrijk en Slovenië stelden dat de dominante zorginkoper, de overheid, een faciliterende factor was. De betrekkelijk grote macht van de medische beroepsgroep werd als beperkende factor in Nederland genoemd. In andere bronnen vindt men echter weinig feiten die aantonen dat de medische beroepsgroepen per land op zichzelf veel van elkaar verschillen. Wellicht zijn er factoren die elkaar beïnvloeden: één enkele dominerende zorginkopende instantie is wellicht beter in staat invloed uit te oefenen op een overigens ongeïnteresseerde beroepsgroep. Tussen de antwoorden van geënquêteerden per beroepsgroep waren er eveneens weinig grote verschillen. We onderzochten dit nader door aan de hand van de volgende vragen een index van de mate van steun voor de klinische zorgpaden samen te stellen: Enquêteformulier 1: 4.1
Klinische zorgpaden helpen bij het verbeteren van de efficiency (het vermijden van duplicaten bij
4.2
Klinische zorgpaden helpen bij het verbeteren van de kwaliteit van de zorg en de
diagnostische testen, uitgesteld ontslag, etc.) behandelingsresultaten voor de patiënt 4.4
Klinische zorgpaden bevorderen teamwork doordat ze het inzicht en respect bij alle medische
4.5
De meeste patiënten en hun familie vinden klinische zorgpaden prettig omdat ze de zorgen over wat
beroepsgroepen bevorderen er aan de hand is verminderen Enquêteformulier 2: 3.2
Er is een goedgeplande en langdurige inspanning nodig om de weerstand van doktoren tegen financieel management te overwinnen
4.1
Doktoren zullen minder bereid zijn landelijke criteria voor de zorg en gemeenschappelijke doelstellingen voor de lange termijn te definiëren
4.2
De doktoren die klinische zorgpaden hanteren zullen de beste inbreng hebben bij de vastgoedplanning
5.3
Een belemmering bij het gebruik van klinische zorgpaden is dat er weinig makkelijk toegankelijke bronnen met voorbeelden zijn
De samenvattende resultaten staan in figuur 3.2. De meningen van de doktoren, die het grootste deel van de geënquêteerden vormden, liepen sterk uiteen, van heel veel steun tot heel weinig steun. Gemiddeld gaven ze minder steun dan de andere beroepsgroepen.
50
Figuur 3.2: standpunten ten opzichte van zorgpaden per beroepsgroep
Mate van steun 5
4
3
2
1 0
1 Dokter
2 Verpleegkundige
3 Niet-zorg personeel
4
De verpleegkundigen gaven in het algemeen de meeste steun. Ze waren echter meestal pessimistischer over de mogelijkheden het gebruik van zorgpaden verder uit te breiden. Kortom, de typerende reactie van de geënquêteerde verpleegkundige was dat zorgpaden bijzonder belangrijk zijn, maar dat verdere penetratie op korte termijn niet waarschijnlijk is omdat veel doktoren het niet steunen.
2.5 Conclusies met betrekking tot de deelnemende respondenten Het beeld dat uit de analyse van de vragenlijsten naar voren komt is grotendeels in overeenstemming met de feiten uit andere bronnen. De meerderheid van de geënquêteerden hadden met name de volgende standpunten: o
klinische zorgpaden zijn belangrijk, en het gebruik ervan zal in reikwijdte en effectiviteit toenemen.
o
landen verschillen wat betreft hun vorderingen, maar de redenen hiervoor zijn onduidelijk (en weerspiegelen waarschijnlijk een combinatie van factoren).
o
belemmeringen voor het toepassen van zorgpaden zijn voor alle landen hetzelfde (en daartoe behoren een culturele afkeer bij een aantal doktoren en nalatigheden bij externe instanties).
o
externe instanties kunnen de acceptatie beïnvloeden, maar daarbij moeten ze wel over meer inzicht en vastbeslotenheid beschikken dan ze in het verleden meestal hebben laten zien.
o
er vindt verandering plaats, maar dit zou gefaciliteerd kunnen en moeten worden.
51
o
SAP is belangrijk, maar geen of slechts weinig landen gaan er op een echt adequate manier mee om.
o
belemmeringen voor effectieve SAP zijn in alle landen hetzelfde.
o
SAP vereist een effectieve langetermijnplanning van zorg
o
zorgpaden zijn een waardevol instrument bij het plannen van de zorg
o
zorgpaden moeten instellingsoverstijgend en probleemgericht zijn om voor SAP-doeleinden het meeste nut te hebben.
Er lijken verscheidene duidelijke consequenties aan de onderzoeksresultaten verbonden te zijn. De volgende korte toelichting hierop kan volstaan. o
Er moet meer worden gedaan om te komen tot een gemeenschappelijke opvatting over de ideeën met betrekking tot zorgpaden, SAP, en hun onderlinge verband.
Er moet meer informatie worden uitgewisseld. Alle partijen (eventueel met uitzondering van enkele doktoren en een groot aantal verpleegkundigen) moeten hun inzicht vergroten. Ondanks het grote aantal verschenen publicaties over klinische zorgpaden (op Medline vonden we meer dan duizend verwijzingen) zijn er veel mensen in de medische beroepsgroep die slechts vaag weten waar het over gaat. Op basis van de feiten mag men aannemen, dat vage inzichten meestal negatief uitpakken. o
Problemen in het stelsel vereisen oplossingen in het stelsel.
Dit is een eenvoudige gedachte. Klinische zorgpaden en SAP hebben een groot aantal verbindingen met onderdelen van het zorgstelsel. Op basis van de systeemtheorie mag men veronderstellen dat onderling zeer verbonden elementen niet goed reageren op één op zichzelf staande interventie. Ze moeten van veel kanten tegelijkertijd worden aangepakt. In het geval van klinische zorgpaden betekent dit bijvoorbeeld niet alleen meer onderwijs hierover in medische opleidingen. Het betekent ook dat zorgpaden worden betrokken bij activiteiten op het gebied van vergunningverlening en accreditatie; dat ze gekoppeld worden aan productclassificaties zoals DRG’s, HRG’s en DBC’s; dat de toepassing ervan wordt toegelicht in contracten tussen zorginkopers en zorgverleners; dat instanties op het gebied van de zorg worden gestimuleerd zorgpaden te gebruiken als basis voor de interne verdeling van financiële middelen; dat het gebruik van zorgpaden wordt bevorderd als het raamwerk voor interne medische toetsing; dat er workshops worden gehouden op het gebied van medische teambuilding; enzovoorts. o
Grote veranderingen vereisen vereende actie.
Dit blijkt uit de vorige opmerking. Als bijvoorbeeld een verzekeraar in een stelsel met meerdere betalers alleen probeert verder te komen, zal dit vaak een minimale kans van slagen hebben.
52
o
Zorgpaden moeten beter beschikbaar komen.
Het zou vanzelfsprekend verstandig zijn een EU-database op te zetten met duidelijke regels wat betreft indiening, toegang en updating. Ervaringen met vergelijkbare ideeën (zoals empirische zorgverlening en richtlijnen voor de medische praktijk in ziekenhuizen) leren echter dat een betere toegang op zichzelf niet voldoende is. Nogmaals, problemen in het stelsel vereisen oplossingen in het stelsel. o
Er zijn zorgpaden nodig die een directe relevantie hebben voor zorgstrategieën voor de toekomst.
Het zou goed zijn de vele goede zorgpaden te reproduceren die specifiek zijn voor een bepaalde setting. Desondanks zal de belangrijkste winst wat betreft de heroriëntatie op zorgverleningstrategieën (en daardoor een verbeterde SAP) alleen worden bereikt als er instellingsoverstijgende zorgpaden worden ontworpen en ingevoerd. Degenen die bij SAP betrokken zijn moeten de ontwikkeling van dit soort zorgpaden actief stimuleren door het updaten van de methodieken zodat er meer nadruk op zorgplanning komt te liggen. Het brengt veel gedetailleerde consequenties met zich mee, maar de volgende kernideeën lijken volstrekt duidelijk: o
effectieve zorgplanning is een voorwaarde voor effectieve SAP
o
instellingsoverstijgende klinische zorgpaden zijn een voorwaarde voor effectieve zorgplanning.
Deze twee ideeën moeten steeds weer verstrekt worden. Er zullen altijd partijen zijn die er belang bij hebben zich er met excuses van af te maken.
53
Zorgpaden chronisch zieken en de zorginfrastructuur
Zorgpaden voor chronisch zieken
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING
I
1. INLEIDING 1.1 Algemeen 1.2 Zorgpaden en zorgketens 1.3 Opzet en methode van het onderzoek
1 1 2
2. KENMERKEN ZORGKETENS EN KETENZORG VOOR CHRONISCH ZIEKEN
3
3. CHRONISCH HARTFALEN 3.1 Incidentie en prevalentie 3.2 Het zorgproces 3.3 Gebruik ziekenhuisvoorzieningen 3.4 Knelpunten 3.5 Nederlandse zorgprogramma's 3.6 Onderzoek naar de effectiviteit van hartfalen programma's
4 5 6 7 7 8
4. COPD 4.1 Incidentie en prevalentie 4.2 Het zorgproces 4.3 Gebruik ziekenhuisvoorzieningen 4.4 Knelpunten 4.5 Nederlandse zorgprogramma's 4.6 Onderzoek naar de effectiviteit van COPD programma's
11 11 12 13 13 15
Literatuur
16
Cbz/nr. 0560-04
Zorgpaden voor chronisch zieken
SAMENVATTING Aanleiding Thans leggen de chronisch zieken al een aanzienlijk beslag op de zorgcapaciteit. Voor de komende jaren wordt een enorme toename van het aantal chronisch zieken verwacht. Voor de in dit rapport beschouwde patiëntengroepen chronisch hartfalen (CHF) en chronisch obstructieve longziekten (COPD) wordt de prevalentie in 2000 geschat op 170.000 respectievelijk 329.000. Tussen 2000 en 2020 wordt een toename van het aantal mensen met CHF en COPD van 42 respectievelijk 40% verwacht. In 2002 komt 22% van de verpleegdagen cardiologie voor rekening van patiënten met de hoofddiagnose CHF; hartfalen komt daarnaast vaak als nevendiagnose voor. Van de verpleegdagen bij de longarts komt 30% voor rekening van COPD-patiënten. Indien de overige omstandigheden gelijk blijven, leidt de ontwikkeling van het aantal chronisch zieken tot een aanzienlijke toename van de druk op, ook, de capaciteit van de tweedelijns (ziekenhuis-)zorg en daarmee ook op de bouwkundige infrastructuur. De hoofdvraag voor het onderhavige onderzoek is: wat zijn de mogelijkheden om, bij tenminste gelijkblijvende kwaliteit, met ketenzorg de groei bij ongewijzigde omstandigheden in het beslag op ziekenhuiscapaciteiten te temperen. Ketenzorg voor chronisch zieken wordt in de Angelsaksische literatuur disease management genoemd. Hierin nemen voorlichting, educatie en ondersteuning van de patiënt bij het zelf managen van de ziekte een belangrijke plaats in. De chronische ziekte is per definitie langdurig. In deze periode hebben de cliënten frequent behoefte aan zorg en begeleiding. In de uitvoeringstoets Spreiding ziekenhuiszorg1 benadrukte het Bouwcollege dan ook dat een goede spreiding van ziekenhuiszorg niet alleen van belang is voor de acute en urgente zorg maar evenzeer voor de planbare en veel voorkomende zorg voor met name de chronisch zieken. Knelpunten CHF en COPD: -
-
-
geen ketenzorg/ geen onderbouwd en geprotocolleerd zorgpad voor de gehele keten. Gevolg is ondermeer een min of meer toevallige verdeling van patiënten over de eerste en tweede lijn waarbij patiënten met lichtere problematiek en stabiele patiënten in het ziekenhuis/ bij de medisch specialist in zorg zijn of blijven terwijl de ziekte adequaat door de eerste lijn gemanaged zou kunnen worden; inadequate diagnostiek: onderdiagnostiek, verkeerde of te laat gestelde juiste diagnose in de eerste lijn. Het gevolg is vermijdbare progressie of idem ontstaan van de ziekte en daardoor vermijdbaar beroep op de tweede lijn, waaronder opnamen; een groot aantal vermijdbare (her)opnamen door een ontoereikende begeleiding van de patiënten bij het zelf managen van de ziekte. Dit is een internationaal fenomeen. Uit buitenlandse experimenten, en voor CHF ook een recent Nederlands experiment (zie hierna), blijkt dat het mogelijk is het aantal (her)opnamen met tientallen procenten te verminderen door een betere voorlichting en training van de patiënt in het zelf managen van de ziekte.
Zorgprogramma's CHF en COPD Ketenzorg (disease management). Op slechts enkele plaatsen in Nederland zijn regionale disease management programma's voor CHF respectievelijk COPD operationeel. 1
Vervolg uitvoeringstoets Spreiding ziekenhuiszorg, 1e tranche en 2e tranche, 14 januari respectievelijk 8 juli 2002
Cbz/nr. 0560-04
I
Zorgpaden voor chronisch zieken
Kenmerken zijn met name: - geprotocolleerde samenwerking tussen eerste en tweedelijn; - bepaling van een zorgplan op basis van een zorgzwaarte-klassificatie; - transmuraal zorgdossier. De effectiviteit van de modellen is (nog) niet wetenschappelijk onderzocht. Mede vanwege de grote en toenemende zorgvraag is internationaal een ontwikkeling gaande waarbij een taakherschikking optreedt van medisch specialist (en huisarts) naar een gespecialiseerd verpleegkundige. Gespecialiseerde verpleegkundigen krijgen meer en meer een sleutelrol in het managen van het langdurige zorgproces. Daarnaast nemen in Nederland praktijkondersteuners taken van de huisarts over. Diagnostiek. In verschillende ziekenhuizen zijn zogenaamde rapid acces poli's voor vermoede hartfalenpatiënten opgericht. Hiermee kan tegemoet gekomen worden aan het diagnostisch probleem van de huisarts. Met de introductie van diagnostiek op basis van markers in het bloed zijn de diagnostische mogelijkheden van de huisarts aanzienlijk toegenomen. Voor vermoede COPD patiënten kan de laagdrempelige toegang tot diagnostische faciliteiten zoals toegepast in Utrecht een goede oplossing zijn. (Na)zorg en vermijdbare (her)opnamen. In 60% van de Nederlandse ziekenhuislocaties zijn hartfalenpoli's opgericht waar multidisciplinaire (na)zorg aan CHF patiënten wordt gegeven. De inhoud van de zorg verschilt tussen de poli's. In een groot lopend onderzoeksproject (COACH) worden in 17 poli's de effecten van drie, qua intensiteit verschillende, modaliteiten voor hartfalenprogramma's onderzocht op ondermeer het aantal heropnamen en de mortaliteit. In een beperkter onderzoek in twee ziekenhuizen wordt de effectiviteit van één programma op een hartfalenpoli geëvalueerd (DEAL). De eerste resultaten zijn onlangs gepubliceerd en laten zien dat in de groep patiënten die het hartfalenprogramma kreeg het aantal (her)opnamen en het aantal sterfgevallen 48% respectievelijk 44% lager ligt dan in de (controle)groep die gebruikelijke zorg ontving. De hartfalenprogramma's worden geleid door een cardioloog en een gespecialiseerd verpleegkundige vanuit het ziekenhuis. Een variant met eerstelijnszorg is in genoemde onderzoeken niet meegenomen. Consequenties capaciteiten, spreiding en bouw De resultaten van het DEAL-onderzoek laten voor CHF zien dat ook voor de Nederlandse situatie een aanzienlijke reductie van het aantal ziekenhuisopnamen mogelijk is. De genoemde reductie van bijna 50% kan niet zondermeer naar landelijke cijfers worden geëxtrapoleerd omdat hartfalenpoli’s reeds in een groot aantal ziekenhuizen functioneren, maar met zeer verschillende programma's. Wel kan worden geconcludeerd dat een reductie met tientallen procenten mogelijk is. Samen met het mogelijke effect van een betere diagnostiek, lijkt het niet onmogelijk de gevolgen van de vergrijzing voor het aantal ziekenhuisopnamen te compenseren. De algemene invoering van hartfalenpoli's impliceert een groot aantal verpleegkundige consulten (naast specialistische) op de ziekenhuispoli om (her)opnamen te voorkomen. Bij ongewijzigde omstandigheden leidt dit tot een enorme extra druk op de ziekenhuispoliklinieken.
Cbz/nr. 0560-04
II
Zorgpaden voor chronisch zieken
Met name voor zware patiënten kan de reis naar een ziekenhuispoli een onoverkomelijke barrière zijn. Met het oog op de toegankelijkheid is daarom een goede spreiding gewenst. Voor het behoud van de spreiding en toegankelijkheid van de zorg spelen thans buitenpoliklinieken een belangrijke rol. Voor met name de chronisch zieken is een verdere spreiding gewenst en mogelijk door spreekuren te houden in bijvoorbeeld eerstelijnsvoorzieningen. Een hartfalenpoli moet mogelijkheden geven voor het, ook gelijktijdig, spreekuur houden van een specialist, een verpleegkundige en eventueel andere disciplines. Dit vergt geen bijzondere bouwkundige voorzieningen. Hierbij is ook van belang dat de eerstelijnszorg naar verwachting een toenemende functie zal krijgen voor zowel preventie, diagnostiek als (na)zorg voor chronisch zieken. In dit verband is de ontwikkeling in Australië relevant. In met name de staten Victoria en New South Wales zijn en worden kleinschalige voorzieningen gerealiseerd met een mix van eerstelijns- en tweedelijnsgezondheidszorg en maatschappelijke zorg. Tijdens de studiereis van het bureau van het Bouwcollege in Australië bleek dat deze voorzieningen een belangrijke functie hebben voor de chronisch zieken. Vanuit deze voorzieningen worden ook huisbezoeken afgelegd met het doel heropnamen te voorkomen. Uit buitenlandse onderzoeken blijkt dat het voor de effectiviteit van de nazorgprogramma's voor CHF patiënten van groot belang is dat ook huisbezoeken worden afgelegd door een verpleegkundige. Dit kan verklaard worden uit het bereiken van zware en immobiele patiënten. Of dit ook voor Nederland geldt kan blijken uit het eerder genoemde grote Nederlandse CHF onderzoek, omdat daarin ook een variant met een aanvullende (zeer) beperkte huisbezoekcomponent is meegenomen. Met name voor de zware immobiele patiënten kan ook telemonitoring relevant zijn. Uit een meta-analyse van buitenlandse experimenten (CHF) blijkt dat telemonitoring een ondersteunende functie kan vervullen voor andere vormen van zorg en ondersteuning. Dat telemonitoring op zichzelf leidt tot significant minder (her)opnamen staat nog niet onomstotelijk vast. Conclusie consequenties bouw Bij ongewijzigde omstandigheden geeft de toekomstige ontwikkeling van het aantal COPD en CHF patiënten een enorme druk op de ziekenhuiscapaciteiten en daarmee ook op de bouwkundige infrastructuur. Het lijkt niet onmogelijk om met gerichte zorgprogramma's (disease management programma's) de consequenties voor de klinische capaciteiten te compenseren. De hartfalenprogramma's (hartfalenpoli) gaan bij ongewijzigde omstandigheden echter gepaard met een enorme extra druk op de ziekenhuispoliklinieken. Met het oog op de bereikbaarheid is het gewenst om ook buiten de ziekenhuislocaties en buitenpoli's kleinschalige voorzieningen te realiseren, bijvoorbeeld gekoppeld aan gezondheidscentra. Ook de invoering van regionale disease management modellen met een optimaal gebruik van de mogelijkheden van de eerstelijnszorg kan de druk op de ziekenhuispoli's verminderen.
Cbz/nr. 0560-04
III
Zorgpaden voor chronisch zieken
1. INLEIDING 1.1 Algemeen In het plan van aanpak voor het thema Zorgpaden, zorgketens en zorginfrastructuur uit het werkprogramma 2004 van het Bouwcollege is ervoor gekozen om allereerst de mogelijkheden en effecten van ketenzorg voor chronisch zieken nader te onderzoeken. Thans leggen de chronisch zieken al een aanzienlijk beslag op de zorg: 20% van de bevolking leidt aan een chronische ziekte, zij genereert 80% van de zorgvragen (RIVM 2003/NCCZ)2. Met name door de voortgaande vergrijzing van de bevolking wordt voor de komende jaren een forse (voortgaande) groei van het aantal chronisch zieken verwacht. Op basis van alleen de demografische ontwikkeling wordt tussen 2000 en 2020 voor, de in dit rapport uitgewerkte patiëntengroepen, chronisch hartfalen (CHF) en chronisch obstructieve longziekten (COPD), een toename van 42% respectievelijk 40% verwacht (RIVM). Ter vergelijking: de bevolking groeit in die periode met 8,5%. De chronisch zieken hebben bovendien vaak een multiple problematiek. Indien de overige omstandigheden gelijk blijven leidt de ontwikkeling van het aantal chronisch zieken tot een aanzienlijke druk op, ook, de capaciteit van de tweede lijnszorg en daarmee ook op de bouwkundige infrastructuur Voor de ziekenhuiszorg betreft het zowel poliklinische als klinische zorg. Een hoofdvraag voor dit onderzoek is welke mogelijkheden er zijn om deze groei in het beroep op ziekenhuiszorg bij ongewijzigde omstandigheden met ketenzorg te temperen. Per definitie is de chronische ziekte langdurig. In deze periode hebben de cliënten, die vaak in hun mobiliteit beperkt zijn, frequent behoefte aan zorg en begeleiding. In de uitvoeringstoets Spreiding ziekenhuiszorg (2001 en 2002) benadrukte het Bouwcollege dan ook dat een goede spreiding van ziekenhuiszorg niet alleen van belang is voor de acute en urgente zorg maar evenzeer voor de planbare en veel voorkomende zorg voor met name de chronisch zieken. De behoefte aan zorg en begeleiding van chronisch zieken is niet alleen langdurig en frequent maar ook veelsoortig. Een vraag voor het onderzoek is in dit verband wat de consequenties van een cliëntgerichte organisatie van de zorg zijn voor de bouwkundige infrastructuur zijn. 1.2 Zorgpaden en zorgketens Zorgpaden beschrijven voor een patiënt met een bepaalde zorgvraag de opeenvolgende stappen in het zorgproces. Het is een methode en een product. De methode is erop gericht het zorgproces transparant te maken, te evalueren en te optimaliseren op basis van praktijkervaring en wetenschappelijk onderzoek. De producten, de zorgpaden, worden toegepast voor zowel de programmering en evaluatie van de zorg voor een bepaalde patiëntengroep, de capaciteitsplanning als de voorlichting van patiënten. Met de zorgpadmethode kan ketenzorg gestalte krijgen. Het zorgpadconcept is op drie niveaus toepasbaar: - het niveau van de individuele instelling; - instellingsoverstijgend en een deel van keten omvattend (in de praktijk betreft het de transitie eerstetweede lijnszorg). Hiervoor worden in de literatuur de begrippen transmurale zorg en shared care gebruikt;
2
Opgemerkt moet worden dat hierbij van een ruime definitie van chronisch wordt uitgegaan (niet binnen 6 maanden te genezen of geen uitzicht op genezing).
Cbz/nr.0560-04
1
Zorgpaden voor chronisch zieken
-
het niveau van de gehele zorgketen: van preventie, via diagnostiek, behandelingen en (na)zorg tot en met eventueel reïntegratie. In de Angelsaksische literatuur worden hiervoor de begrippen integrated care en, voor de chronisch zieken, disease management gebruikt. Bij toepassing op dit niveau is sprake van echte ketenzorg.
Bij de zorg aan chronisch zieken is een relatief goot aantal (soorten) zorgverleners (disciplines en organisaties) uit diverse echelons betrokken. Uit diverse studies en rapporten blijkt dat de onderlinge afstemming onvoldoende is, er is dus geen sprake van (echte) ketenzorg (ondermeer IGZ 2003). Internationaal gezien is de uitwerking van het zorgpadconcept het meest gevorderd is in het managementinstrument Clinical pathways. De methode wordt nog hoofdzakelijk binnen ziekenhuizen toegepast; dat wil zeggen nog nauwelijks transmuraal laat staan voor een gehele zorgketen. In Nederlandse ziekenhuizen wordt deze methode geïntroduceerd door het Belgisch- Nederlandse netwerk klinische paden. Toepassing van het zorgpadconcept leidt tot optimalisatie van de zorgprocessen. De invalshoek van het Bouwcollege betreft de consequenties van de hiermee samenhangende zorgvernieuwing voor capaciteitsbehoefte, spreiding en bouwkundige vormgeving van de voorzieningen. In deel 2 van het signaleringsrapport Onderzoek bedgebruik ziekenhuizen van mei 2003 werden ondermeer de effecten van ketenzorg voor CVA en heupfractuur beschouwd. Geconcludeerd werd dat de principes van ketenzorg breder toepasbaar zijn. In het plan van aanpak voor het thema Zorgpaden en zorgketens en zorginfrastructuur is er, om bovengenoemde redenen, voor gekozen allereerst de mogelijkheden en effecten van zorgketens voor de chronisch zieken uit te werken. 1.3 Opzet en methode van het onderzoek De zorgketens worden uitgewerkt voor twee grote doelgroepen die ook een aanzienlijk beroep doen op ziekenhuiszorg. Gekozen is voor hartfalen en COPD. Hartfalen is een belangrijke bijkomenden aandoening bij COPD. Daarnaast gaan chronisch hartfalen en CPOD vaak samen met andere chronische aandoeningen. De opzet voor het onderzoek is als volgt. Allereerst worden de kenmerken van de zorgketens voor chronisch ziekenhuizen beschreven. Hierna wordt/worden voor achtereenvolgens CHF en COPD: - een beschrijving gegeven van de kenmerken van de doelgroep, het zorgproces, gebruik van ziekenhuisvoorzieningen en de knelpunten in het zorgproces; - Nederlandse projecten/programma's die gericht zijn op de optimalisatie van de zorgketen besproken; - een beschouwing gegeven van (voornamelijk buitenlandse) wetenschappelijk onderzoek. Het onderzoek is gebaseerd op literatuuronderzoek en gesprekken met een groot aantal deskundigen.
Cbz/nr.0560-04
2
Zorgpaden voor chronisch zieken
2. KENMERKEN ZORGKETENS EN KETENZORG VOOR CHRONISCH ZIEKEN Ketenzorg voor chronisch zieken wordt in de internationale literatuur disease management genoemd. De zorgketens voor chronisch zieken hebben een ander karakter dan de ketens voor bijvoorbeeld CVA, heupfractuur en heupprothese: • kenmerkend voor de chronische ziekte is dat zij niet te genezen is. De doelstelling van een disease management plan is dan ook, naast primaire preventie, het voorkomen van progressie (in combinatie met vroege opsporing, secundaire preventie), vermindering van symptomen en management van de ziekte in de stabiele fasen en bij exarcerbaties. In een effectief disease management model nemen voorlichting, educatie en ondersteuning van de patiënt bij het zelf managen van de ziekte een belangrijke plaats in; • het zorgproces bij chronisch zieken is minder dan dat bij bijvoorbeeld CVA patiënten een proces dat stap voor stap wordt doorlopen. Met de elementen (vroeg)diagnostiek, behandeling, (na)zorg, reïntegratie en palliatieve zorg wordt eerder een beschrijving gegeven van de stappen die een patiënt kán doorlopen, waarbij het tijdsbeslag van het primaire proces vaak vele jaren bestrijkt. In die periode zullen patiënten diverse loopings van diagnose- behandeling- (na)zorg doorlopen voordat sprake kan zijn van reïntegratie(CBO2004/Netwerk ketenkwaliteit COPD 2003); • over het algemeen is sprake van een zeer aanzienlijke co-morbiditeit (samenloop met andere chronische aandoeningen); • het scala van betrokken disciplines is over het algemeen veel groter dan bij andere ketens.
Cbz/nr.0560-04
3
Zorgpaden voor chronisch zieken
3. CHRONISCH HARTFALEN Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen ten gevolge van een tekortschietende pompfunctie van het hart. Onderscheid wordt gemaakt tussen acuut hartfalen en chronisch hartfalen. Acuut hartfalen blijft hier buiten beschouwing. Voor chronisch hartfalen (CHF) zijn ischemische hartziekten de belangrijkste oorzaak; hypertensie, ritme stoornissen en (aangeboren) klepgebreken zijn minder vaak voorkomend oorzaken. Bij 30 tot 40% van de patiënten met chronisch hartfalen is de oorzaak niet bekend. Chronisch hartfalen leidt tot kortademigheid bij inspanning en later ook bij rust, tot een afname van de inspanningstolerantie en tot vochtophoping in met name benen en longen (CBO, Hartstichting etc). 3.1 Incidentie en prevalentie In de Westerse wereld is de prevalentie 1 tot 2% van de bevolking. De incidentie is ongeveer 5 tot 10 per 1000 inwoners, variërend van 2‰ voor mensen tussen de 5 en 64 jaar tot 10‰ voor mensen die ouder zijn dan 85 jaar. De prevalentie in 2000 wordt geschat op 170.000(RIVM). De prevalentie en incidentie nemen in tegenstelling tot andere hart- en vaataandoeningen nog steeds toe (in ieder geval tot 2000). Belangrijkste oorzaken zijn een verbeterde overleving na een hartinfarct, de voorgaande veroudering van de bevolking en (voor de prevalentie) de verbeterde behandelmogelijkheden van hartfalen . Verwachte toekomstige ontwikkeling Op basis van de prevalentiecijfers voor 2000 en de demografische ontwikkeling wordt tussen 2000 en 2020 een toename van de prevalentie met 42,5% berekend (RIVM). Deze prognose op basis van de demografische ontwikkeling is een conservatieve schatting. Voor de komende jaren worden ontwikkelingen verwacht die zowel een negatieve als een positieve invloed op de groei van het aantal mensen met CHF hebben. Hoes en Boezen (2004) noemen: - meer aandacht en betere behandeling van hypertensie; - verdere verbetering van de behandeling van acuut hartinfarct en chronische hartziekten. Enerzijds leidt dit tot een daling van de incidentie van CHF anderzijds worden de overlevingskansen van mensen van chronische hartziekten beter waardoor meer patiënten op termijn hartfalen kunnen ontwikkelen; - toename van het gebruik van geneesmiddelen met een bewezen gunstig effect op de overleving van mensen met chronisch hartfalen. Hier komt nog bij de toename van de prevalentie van diabetes en COPD welke aandoeningen risicofactoren zijn voor hartfalen. De verwachte toename van het aantal mensen met diabetes wordt met name veroorzaakt door de toename van het aantal mensen met overgewicht. In het volgende hoofdstuk wordt de verwachte toename van de prevalentie van COPD toegelicht. Per saldo leiden deze ontwikkelingen naar verwachting tot een toename van de voor de leeftijdsopbouw van de bevolking gestandaardiseerde prevalentie (een toename "bovenop" de toename als gevolg van de verdere vergrijzing van de bevolking).
Cbz/nr.0560-04
4
Zorgpaden voor chronisch zieken
Indeling van de ernst van chronisch hartfalen Voor de indeling van de ernst van chronisch hartfalen wordt in het algemeen uitgegaan van de 4 klassen van de New York Heart Association (NYHA): 1. normale activiteit geeft geen klachten; 2. geen klachten in rust, wel bij fysieke activiteit; 3. geringe inspanning geeft al klachten; 4. klachten ook bij rust. Er zijn geen gegevens over de verdeling van de Nederlandse CHF patiënten over de 4 klassen. Hoe hoger de klasse, des te slechter de prognose. Naast de NYHA klasse zijn echter ook andere factoren van invloed op de prognose. De ziekte is niet alleen chronisch maar ook progressief. CHF gaat vaak samen met andere (chronische aandoeningen) zoals COPD, diabetes en een verminderde nierfunctie. 3.2 Het zorgproces Bij de diagnostiek staat naast lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek, het ECG centraal. Volgens de actuele CBO richtlijn moet bij alle patiënten met (verdenking) op hartfalen echocardiografie worden overwogen. Bij een deel van de patiënten is aanvullende diagnostiek in verband met de oorzaak van het hartfalen geïndiceerd (bijvoorbeeld coronaire angiografie). De therapie is voor het overgrote deel van patiënten farmacologisch. De afgelopen 10-15 jaar zijn de behandelmogelijkheden en doelstellingen aanzienlijk veranderd. In het verleden was het doel alleen het verminderen van de symptomen, zoals het reduceren van de hoeveelheid vocht. Door het succes van ACE remmers en het gebleken effect van β-blokkers zijn de behandeldoelstellingen, naast verlichting van de symptomen, tevens het verminderen van de progressie en het verbeteren van de levensverwachting (Van Veldhuizen 1999). Om achteruitgang van de toestand van de patiënt zoveel mogelijk te voorkomen, progressie te verminderen, (her)opnamen en vroegtijdig overlijden te voorkomen is intensieve begeleiding van de patiënt noodzakelijk: voorlichting over medicatie (therapietrouw), dieet en levensstijl. Daarnaast moeten de lichamelijke parameters van de patiënt worden bewaakt. Bij de begeleiding ligt een grote nadruk op de bevordering van het vermogen van de patiënt om de ziekte zelf te managen. Bij de (na) zorg zijn een groot aantal disciplines betrokken: huisarts, cardioloog (of internist), hartfalenverpleegkundige, thuiszorgverpleegkundige, fysiotherapeut, diëtist, apotheker, psycholoog en maatschappelijk werkende. Patiënten met een matig tot ernstig hartfalen (NYHA klassen 3 en 4) hebben, ondanks een optimale (medicamenteuze) behandeling, een één-jaars overlevingskans van slechts 65%, terwijl meer dan 80% gedurende dat jaar tenminste éénmaal wordt opgenomen. Onderzoek naar de verbetering van de medicamenteuze behandeling richt zich dan ook steeds meer op de remming van de progressie om zo de levensverwachting te verbeteren (Szabó et al, 2000). Bij een (klein) deel van de patiënten met CHF volstaat een farmacologische behandeling niet en is een revasculariserende interventie, de implantatie van een interne cardioverter-defribilator (ICD) of een gewone pacemaker, een chirurgische correctie van een hart(klep) of een harttransplantatie geïndiceerd.
Cbz/nr.0560-04
5
Zorgpaden voor chronisch zieken
3.3 Gebruik ziekenhuisvoorzieningen Voor de hartfalenpatiënten vindt de tweedelijns medische zorg hoofdzakelijk poliklinisch plaats. Uit landelijke registraties zijn over het aantal poli bezoeken geen gegevens voorhanden. Kerncijfers 2002 Onderstaand worden de meest recente kerncijfers voor CHF3 over de vraag naar intramurale ziekenhuiszorg gegeven op basis van de LMR-registratie (Prismant). - het aantal (meerdaagse) opnamen: 22.962 - het gemiddeld aantal bezette bedden: 776 - de gemiddelde verpleegduur: 12,3 22% van de verpleegdagen cardiologie komen voor rekening van patiënten met de hoofddiagnose CHF. Hartfalen komt ook vaak als nevendiagnose voor. Het aantal dagopnamen is relatief gering en in de afgelopen jaren gedaald, naar 1.310 in 2002. Ontwikkeling ziekenhuisopnamen Gecorrigeerd voor de verandering in de leeftijdsopbouw van de bevolking, dat wil zeggen gestandaardiseerd naar de leeftijdsopbouw in een bepaald jaar, is het aantal opnamen per 1000 inwoners voor mannen en vrouwen gestegen tot en met 1990 en voor vrouwen tot en met 1993. Voor mannen is het gestandaardiseerd aantal opnamen vervolgens min of meer stabiel gebleven tot en met 1996 waarna een daling optreedt; voor vrouwen treedt de daling van het gestandaardiseerd aantal opnamen later, in 1999, in. Gelijk met de daling van de gestandaardiseerde aantal opnamen daalt het aantal ongestandaardiseerde aantal opnamen. Dus ondanks de toegenomen vergrijzing van de bevolking en prevalentie van CHF neemt het aantal opnamen af. Deze daling wordt (ten dele) toegeschreven aan de betere behandelmethoden, met name de introductie van ACE remmers (Mosterd 2002). Een groot deel van de opnamen zijn heropnamen. Uit een (inmiddels ruim 10 jaar oud) onderzoek blijkt dat van de patiënten die voor het eerst wegens hartfalen waren opgenomen, binnen een half jaar 14% opnieuw werden opgenomen, binnen twee jaar 18% meer dan één keer en 5% meer dan twee keer (Reitsma JB et al 1996). In een hierna te bespreken onderzoek wordt melding gemaakt van 50% heropnamen na 9 maanden in een controlegroep van een experiment. Het betreft echter een kleine onderzoekspopulatie (Jaarsma, T et al 1999). Ontwikkeling verpleegduur De gemiddelde verpleegduur is de afgelopen decennia, met de algemene trend, van jaar op jaar gedaald; van 1990 tot en met 2002 van 16,5 naar 12,3 dag.
3
op basis van diagnosecode 428: hartdecompensatie; 98% van de opnamen oor CHF behoren tot deze diagnosecode
Cbz/nr.0560-04
6
Zorgpaden voor chronisch zieken
3.4 Knelpunten -
Inadequate diagnostiek: verkeerde of te laat gestelde juiste diagnose; Onvoldoende afstemming in de zorgketen met ondermeer als gevolg een min of meer toevallige verdeling van de patiënten over de eerste en tweede lijnszorg; Vermijdbare (her)opnamen.
Uit een Duits onderzoek (Michalsen, A et al, 1998) komt naar voren dat 54% van de (her)opnamen voor hartfalen vermijdbaar zijn omdat zij samenhangen met beïnvloedbare gedragsfactoren: - 42% van de opnamen zou voorkomen kunnen worden wanneer patiënten zich aan medicatie en/of dieet voorschrift gehouden zou hebben; - 12 % van de opnamen wordt veroorzaakt door inadequate medische behandeling. Uit, in paragraaf 4.6 te bespreken, onderzoek in binnen en buitenland blijkt dat met hartfalen programma's (voorlichting en bewaking lichamelijke parameters) het aantal heropnamen met tientallen procenten kan worden verlaagd. 3.5 Nederlandse programma's Afstemming in de zorgketen: regionaal disease management model In Maastricht is een regionaal zorgmodel ontwikkeld voor CHF patiënten. Het wordt in, op onderdelen aangepaste vorm, ook in Drachten toegepast. Het berust op de volgende pijlers: - multidisciplinaire vraaggerichte aanpak met geprotocolleerde samenwerking tussen met name huisarts, gespecialiseerd (wijk)verpleegkundige en cardioloog; - bepaling van het zorgplan voor de patiënt op basis van de classificatie van de ernst van het hartfalen. De classificatie is gebaseerd op: 1. de functionele toestand van de patiënt (volgens de genoemde NYHA-classificatie); 2. de mate van (im)mobiliteit; 3. de mate van instabiliteit. Het zorgplan beschrijft welke disciplines de zorg leveren en de frequentie van de zorg; - substitutie aan de aanbodzijde tussen disciplines: van cardioloog naar huisarts en van cardioloog en huisarts naar gespecialiseerd verpleegkundige; - transmuraal zorgdossier Diagnostiek: "rapid acces poli's In verschillende ziekenhuizen is gestart met een zogenaamde rapid accespoli. Het is een laagdrempelige diagnostische voorziening voor huisartsen. Nadat de patiënt is ingestuurd krijgt de huisarts binnen 24 uur een behandeladvies. Doel is te voorkomen dat: - de juiste diagnose onnodig laat wordt gesteld waardoor de ernst van de aandoening onnodig verergert; - de patiënt ten onrechte medicamenteus als hartfalenpatiënt wordt behandeld. Opnamen kunnen hierdoor worden voorkomen. Nazorg Om (plotselinge) verslechtering van de toestand van de patiënt, met vaak een heropname of overlijden als gevolg, zo veel mogelijk te voorkomen en de kwaliteit van leven te verbeteren zijn internationaal en ook in Nederland nazorgprogramma's opgezet.
Cbz/nr.0560-04
7
Zorgpaden voor chronisch zieken
Hiervoor bestaan in ons land verschillende vormen: - hartfalenpoli's, al dan niet met een transmurale component; - extramurale programma's uitgevoerd door de thuiszorg en de huisarts. Het aantal ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties dat een programma heeft is de afgelopen jaren zeer sterk toegenomen. Uit een inventarisatie over het jaar 2000 blijkt dat de meeste programma's worden gecoördineerd vanuit een ziekenhuis, de meeste ziekenhuizen hadden één of ander programma. Het betrof over het algemeen hartfalenpoli's. Eén derde van deze programma's had in 2000 ook een transmurale component. Het aantal programma's van thuiszorgorganisaties was beperkt (19) maar groeiende. De inhoud van de programma's is wisselend. Opmerkelijk is dat de componenten training en huisbezoeken, die in evaluatieonderzoek effectief gebleken zijn (zie hierna), (toen ter tijd nog) slechts in beperkte mate werden toegepast in de programma's (Loor, S de en Jaarsma, T 2002) Hartfalenpoli's In 60% van de ziekenhuis lokaties zijn hartfalenpoli's opgericht met het doel vanuit het ziekenhuis en soms aanvullend transmuraal gecoördineerde (na)zorg aan CHF patiënten te bieden. De programma's richten zich op controle van de patiënten en de medicatie en het geven van voorlichting en begeleiding bij het zelf managen van de ziekte door een cardioloog en gespecialiseerd verpleegkundige en eventueel een diëtist en maatschappelijk werkende. Bevordering self management en Telemonitoring In Maastricht wordt de effectiviteit van het uit de Verenigde Staten afkomstige programma Health Hero voor de Nederlandse situatie geëvalueerd. Hierin wordt de patiënt met een interactief programma geleerd om met de ziekte om te gaan. Daarnaast worden de fysiologische parameters van de patiënt, met behulp IT technieken, op afstand bewaakt door verpleegkundigen /artsen (telemonitoring). In de VS maken duizenden patiënten gebruik van het programma (zowel hartfalen, COPD-patiënten als diabetespatiënten). De resultaten zouden volgens de leverancier uitstekend zijn: betere medicatie compliance, stabielere toestand van de patiënt, minder heropnamen en lagere werkdruk bij verpleegkundigen en artsen. 3.6 Onderzoek naar de effectiviteit van hartfalenprogramma's Nazorg Buitenlands onderzoek In een Schots experiment is nagegaan of door een nazorgprogramma bij de patiënt thuis, omvattend interventies door een gespecialiseerd verpleegkundige, heropnamen kunnen worden voorkomen (Blue,L et al 2001). Patiënten in de controlegroep ontvingen de gebruikelijke nazorg door een huisarts. Het experiment omvatte interventies door een gespecialiseerde verpleegkundige gedurende huisbezoeken en in telefonisch contacten. Doel hiervan was de patiënt voor te lichten over de ziekte, de medicatie en dieet, te monitoren en te instrueren voor het zelf mangenen van de aandoening. Ten opzichte van de controlegroep werd, in een periode van een jaar, het aantal heropnamen dat samenhangt met hartfalen met 56% gereduceerd en de verpleegduur gehalveerd (naar 3,4 dag !!); de mortaliteit was gelijk. Het totaal aantal heropnamen was in de interventiegroep 7% lager dan in de controlegroep. In een Australisch onderzoek leidde een zorgprogramma bij de patiënt thuis tot bijna een halvering van het totaal aantal heropnamen (Stewart, S et al 1999). In het programma werd de patiënt slechts
Cbz/nr.0560-04
8
Zorgpaden voor chronisch zieken
éénmaal na ontslag bezocht door een gespecialiseerde verpleegkundige. De verpleegkundige beoordeelde tijdens het bezoek ondermeer de toestand van de patiënt en zijn/haar therapietrouw en gaf adviezen aan de patiënt en verzorgers; huisarts en cardioloog kregen een rapport. Na 3 en 6 maanden volgde een telefonisch contact tussen verpleegkundige en patiënt. Nederlands onderzoek In een onderzoek in Maastricht werd het effect getest van een kort intramuraal voorlichtingsprogramma en slechts één huisbezoek op met name het self managementgedrag en het aantal heropnamen. Het percentage heropnamen vanwege hartfalen na 9 maanden was in de interventiegroep 29% tegen 39% in de controle groep. Het totaal aantal heropnamen was 37% tegen 50% in de controlegroep. Deze reductie met 26% was echter niet significant. De onderzoekers wijten dit ondermeer aan de beperkte intensiteit en de korte follow up periode (Jaarsma et al 1999). Lopend Nederlands onderzoek hartfalenpoli's Hartfalenpoli's worden vaak op projectbasis gefinancierd. Een reden voor het uitblijven van structurele financiering is dat tot op heden geen overtuigend bewijs is geleverd van de effectiviteit van de programma's. Hoewel in buitenlandse studies de effectiviteit van hartfalen programma's wordt aangetoond, kon dit in andere studies niet worden bevestigd. De programma's verschillen onderling echter qua inhoud en intensiteit. Daarom is recent een grootschalig onderzoek gestart naar de effectiviteit van twee in intensiteit verschillende zorgprogramma's in de Nederlandse context. Het COACH onderzoek (Jaarsma,T en Veldhuisen, DJ van; 2003; Jaarsma et al 2004). In dit onderzoek worden op 17 poli's in gerandomiseerde en gecontroleerde experimenten de effecten van drie zorgmodaliteiten/-programma's op ondermeer het aantal heropnamen en de mortaliteit over een periode van 1½ jaar onderzocht: - controle en instructie door alleen een cardioloog 1 keer per ½ jaar (gebruikelijke zorg); - idem plus 1 keer per 3 maanden een consult bij een hartfalen verpleegkundige en de mogelijkheid van de patiënt om te bellen; - idem maar maandelijks contact (evt. telefonisch) met verpleegkundige plus tenminste één huisbezoek tijdens de interventieperiode. In het onderzoek wordt geen variant met eerstelijnszorg geëvalueerd. In een beperkter onderzoek, in twee ziekenhuizen, wordt in gerandomiseerd en gecontroleerd experiment, de effectiviteit van één soort programma op een hartfalen poli's geëvalueerd (het DEALonderzoek). De eerste resultaten van één ziekenhuis zijn onlangs gepubliceerd. Het programma voor de interventiegroep omvatte 9 consulten op de poli gedurende de looptijd van het experiment van één jaar door een gespecialiseerd verpleegkundige en een cardioloog. Ten opzichte van de controlegroep, die gebruikelijke zorg van de cardioloog ontving, is het aantal opnamen in de interventiegroep 48% lager en het aantal overleden patiënten 44% lager (Bruggink-André de la Porte, PWF et al, 2004). Meta-analyse (internationaal) onderzoek Door Phillips et al (2004) is een meta analyse verricht van de gerandomiseerde experimenten voor verschillende vormen van zorg na een ziekenhuisopname voor CHF. De effecten op met name het aantal heropnamen en de mortaliteit zijn beschouwd. In de analyse konden 18 studies uit 8 landen worden betrokken, hiertoe behoren de hierboven besproken buitenlandse onderzoeken van Blue et al, Stewart et al alsmede het Nederlandse onderzoek van Jaarsma et al. De inhoud van de programma's
Cbz/nr.0560-04
9
Zorgpaden voor chronisch zieken
en de intensiteit van de zorg van de verschillende componenten verschilt sterk. De programma's worden in vijf groepen ingedeeld: 1) programma's met een enkel huisbezoek door een gespecialiseerd verpleegkundige, 2) programma's met nazorg in het ziekenhuis (hartfalenpoli) en frequent telefonisch contact, 3) programma's met huisbezoeken en frequent telefonisch contact, 4) programma's met verlengde thuiszorg, en 5) een programma met nazorg in dagopname (één experiment). De conclusies zijn: - al de soorten programma's, met uitzondering echter van die met nazorg in het ziekenhuis en telefonisch contact met de patiënt, leiden tot significant minder heropnamen; - de programma's leiden tot een lagere mortaliteit en een betere kwaliteit van leven; - de programma's hebben geen effect op de verpleegduur. Telemonitoring Door Louis et al (2003) zijn verrichte onderzoeken naar de effecten van telemonitoring van hartfalenpatiënten aan een systematische review onderworpen. In de review konden 18 observationele en 6 randomised controlled trials worden betrokken. De observationele onderzoeken toonden een significante daling van het aantal (her)opnamen aan. Telemonitoring maakte in deze programma's echter deel uit van bredere hartfalen programma's (voorlichting etc); het geïsoleerde effect van telemonitoring kon niet worden getoond. In twee randomised controlled studies werd een significante daling van de heropname ratio's vastgesteld. Eén studie toonde een daling van de sterfte aan, maar geen daling in de opname ratio's. Een andere studie vond geen verschillen tussen de experimentele en controle groep voor de sterfte en ziekenhuisopnamen. Beschouwing en conclusie De binnen- en buitenlandse onderzoeken richten zich op nazorgprogramma's. Wetenschappelijke onderzoek naar de effectiviteit van meeromvattende transmurale programma's is niet gevonden. Uit gepubliceerd buitenlands onderzoek blijkt dat met name nazorgprogramma's waarbij ook huisbezoeken bij de patiënt worden afgelegd heropnamen kunnen voorkomen. Nazorg in het ziekenhuis alleen (hartfalen poli zonder huisbezoeken) heeft volgens verricht buitenlands evaluatieonderzoek geen effect op het aantal heropnamen. Dit wordt voor ons land niet bevestigd; de eerste resultaten van het DEAL onderzoek laten een significant effect van een dergelijk programma zien. Des al niet te min kunnen huisbezoeken ook in Nederland effectief zijn. Of dit zo is kan blijken uit de "zwaarste" variant in de Nederlandse COACH studie. Kwantitatieve effecten uit buitenlands onderzoek kunnen echter niet zondermeer naar de Nederlandse situatie vertaald worden omdat de uitgangssituaties en doelgroepen kunnen verschillen. De relatief grote kwantitatieve effecten in het Australische onderzoek kunnen samenhangen met de relatief zware patiënten in de doelgroep (niet gepubliceerde nadere informatie). Ook moet rekening worden gehouden met een publicatiebias. Telemonitoring (van de fysiologische parameters) kan een ondersteunende functie vervullen voor andere vormen van nazorg.
Cbz/nr.0560-04
10
Zorgpaden voor chronisch zieken
4. COPD COPD staat voor chronic obstructive pulmonary disease en omvat de diagnosen longemfyseem en chronische bronchitis. Het is een chronische, doorgaans progressieve, ziekte die een enorme ziektelast veroorzaakt. Roken is een belangrijke oorzaak van de aandoening. 4.1 Incidentie en prevalentie De incidentie en prevalentie is door RIVM voor 2000 geschat op respectievelijk 36.000 en 328.600 personen. De basis voor deze schattingen zijn drie huisartsenregistraties. incidentie en prevalentie COPD per 1000 inwoners in 2000 incidentie prevalentie mannen vrouwen mannen 2,5 2,1 24,3
vrouwen 17
bron: Nationaal kompas volksgezondheid (RIVM)
COPD komt voornamelijk voor bij mensen van 40 jaar en ouder. De incidentie en prevalentie neemt boven deze leeftijd sterkt toe met de leeftijd en is (nog) hoger bij mannen dan bij vrouwen. Op basis van het rookgedrag in het verleden wordt verwacht dat op lange termijn het aantal vrouwen met COPD toeen het aantal mannen met deze aandoening afneemt. Verwachte toekomstige ontwikkeling Voor de komende jaren wordt een zeer grote toename van de incidentie en prevalentie verwacht. Tussen 1994 en 2015 wordt een stijging van de prevalentie bij mannen van 21 tot 33 /1000 inwoners en bij vrouwen van 10 tot 23/1000 inwoners geschat (Kerstjens en Postma, 2002). Het theoretisch effect van het stoppen met roken is voor deze periode nog gering. Op grond van de demografische ontwikkeling alleen wordt tussen 2000 en 2020 een toename van 40% verwacht (RIVM). Indeling ernst COPD Op basis van de internationale GOLD richtlijn wordt de ernst van de COPD, de mate van bronchus obstructie, ingedeeld in vier klassen. De verdeling van de Nederlandse COPD-patiënten over de vier GOLD-klassen is als volgt: GOLD I (licht): 28%; GOLD II (matig): 54%; GOLD III (ernstig): 15%; GOLD IV: (zeer ernstig) 3% (CBO/Hoogendoorn 2003) De NHG standaard gaat uit van drie klassen: licht (mild), matig en ernstig. De laatste NHG klasse komt overeen met de GOLD klassen III en IV. 4.2 Het zorgproces In de diagnostiek staat het longfunctieonderzoek (spirometrie) centraal. Op de mogelijkheden om de aandoening te behandelen bestond tot in de jaren '90 nog een fatalistische visie (niets aan te doen). Thans zijn de behandeldoelstellingen: voorkomen van progressie, verminderen van symptomen, verbeteren van de inspanningstolerantie en reductie van exacerbaties en van het aanzienlijk aantal verloren levensjaren als gevolg van de ziekte (Wouters 2001).
Cbz/nr.0560-04
11
Zorgpaden voor chronisch zieken
Afhankelijk van de ernst van de aandoening is de huisarts of de longarts de aangewezen medische behandelaar. De behandeling is in hoofdzaak farmacologisch (toediening luchtwegverwijders en interventies bij exacerbaties) en omvat daarnaast (long)revalidatie. In samenhang hiermee omvat de zorg/begeleiding een belangrijke niet- (para)medische /farmacologische component: voorlichting en educatie, psychosociale begeleiding en hulp bij het stoppen met roken. Bij de (na)zorg ligt de nadruk meer en meer op de bevordering van self management door de patiënt. Zeer ernstige COPD-patiënten kunnen in aanmerking komen voor zuurstoftherapie, een chirurgische longvolumereductie of longtransplantatie. Het zorgproces van diagnostiek tot reïntegratie beslaat vaak vele jaren. Bij de zorg, met name voor de ernstige patiënten (GOLD 3 en 4), is een groot aantal disciplines betrokken: huisartsen, longartsen, fysiotherapeuten, apothekers, longverpleegkundigen, diëtisten, ergotherapeuten en psychologen of psychiaters. 4.3. Gebruik ziekenhuisvoorzieningen De tweedelijns medische zorg vindt in hoofdzaak poliklinisch plaats. Kerncijfers 2002 Uit landelijke registraties zijn over het aantal poli bezoeken geen gegevens voorhanden. Op basis van de LMR gegevens (Prismant) kunnen de volgende gegevens over het klinisch ziekenhuisbedgebruik voor COPD-patiënten4 worden gegeven over het jaar 2002. - het aantal (meerdaagse) ziekenhuisopnamen (inclusief heropnamen): 17.879; - het gemiddeld aantal bezette ziekenhuisbedden: 637; - de gemiddelde verpleegduur:13 dagen. 30% van het aantal klinische verpleegdagen voor het specialisme longziekten komt voor rekening van COPD-patiënten. Het aantal dagopnamen is relatief klein, maar neemt toe. In 2002 was het aantal 1.505. Ontwikkeling aantal ziekenhuisopnamen Het aantal opnamen voor COPD is de afgelopen decennia tot eind 90 er jaren aanzienlijk toegenomen. Ondanks de voortgaande vergrijzing van de bevolking en de daarmee samenhangende toename van de incidentie en prevalentie in de bevolking, is vanaf 1996 het aantal opnamen voor mannen ook in absolute termen licht dalende en voor vrouwen sinds 2000 (LMR) . Het voor de verandering in de leeftijdsopbouw van de bevolking gestandaardiseerde aantal ziekenhuisopnamen (inclusief heropnamen) voor mannen is in de periode 1980- 1985 gestegen, was in de periode 1985-1993 stabiel; tussen 1993 en 2002 is sprake van een daling. Voor vrouwen steeg het aantal opnamen in de periode 1980-1998; pas in de hierop volgende jaren zette zich een daling in. De daling van de gestandaardiseerde opnamecijfers wordt toegeschreven aan nieuwe farmacotherapeutische behandelmethoden. De stijging van de gestandaardiseerde opnamecijfers voor vrouwen in de jaren tot 1999 kan een gevolg zijn van de toename van de prevalentie onder vrouwen (Gijssen R en Poos MJJC, 2003).
4
hiertoe worden gerekend de diagnosecodes: 490- 492 en 496
Cbz/nr.0560-04
12
Zorgpaden voor chronisch zieken
Een groot deel van de opnamen zijn heropnamen. De heropname ratio is hoger naar gelang een langere periode na de initiële opname wordt beschouwd. Binnen één maand werd in 1997 al 8,5 % van de patiënten opnieuw opgenomen (Westert GP et al 2002). Ontwikkeling gemiddelde verpleegduur De gemiddelde verpleegduur is de afgelopen decennia, evenals die voor de andere ziektebeelden, van jaar op jaar gedaald. Tussen 1990 en 2002 is de gemiddelde verpleegduur voor COPD gedaald van 18 naar 13 dagen. 4.4 Knelpunten COPD patiënten doen een groot en toenemend beroep op medische zorg (huisartsen en longartsen). Met name bij de huisartsen leidt dit, bij de toch al krappe capaciteit, nu al tot knelpunten. De diagnose COPD wordt in de eerste lijn vaak te laat gesteld waardoor een vermijdbare progressie van de problematiek optreedt. Daarnaast vindt in de eerste lijn onjuiste diagnostiek plaats: patiënten worden op basis van het klachtenpatroon ten onrechte (farmacologisch) behandeld als COPD patiënt (Zorgprogramma COPD Utrecht) . De verdeling van de patiënten over de eerste en tweede lijnszorg is min of meer toevallig waarbij patiënten met een lichtere problematiek in de tweede lijn in zorg zijn of blijven terwijl de aandoening adequaat in de eerste lijn gemanaged zou kunnen worden. Voor de tweede lijnszorg is een knelpunt het groot aantal heropnamen/crisisopnamen bij exacerbaties. Deze zijn voor het grootste deel vermijdbaar. Achtergrond hiervan is ontoereikende follow up zorg. Voor het opstellen van de COPD-richtlijn is door het CBO onderzocht welke knelpunten door hulpverleners en patiënten worden ervaren. Bij de zorgaanbieders kwamen als belangrijkste punten naar voren: onvoldoende afstemming 1e en 2e lijn; het ontbreken van een multidisciplinaire aanpak en de huidige financieringsstructuur die een verbetering van de ketenzorg belemmert. Bij de patiënten kwamen als belangrijkste knelpunten naar voren: te weinig aandacht psychosociale aspecten; slechte toegankelijkheid professionele zorg en gebrek aan afstemming tussen verschillende zorgverleners alsmede onvoldoende voorlichting. 4.5 Nederlandse zorgprogramma's Er zijn diverse initiatieven genomen om de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg in de keten te optimaliseren. COPD-programma Utrecht In 1998 is het COPD-zorgprogramma Utrecht gestart. Het programma, met een regionale geprotocolleerde benadering, richt zich op: - preventie; - vroeg opsporen van COPD patiënten; - bevorderen self management door patiënten;
Cbz/nr.0560-04
13
Zorgpaden voor chronisch zieken
- multidisciplinaire behandeling; - introductie kwaliteitszorg (jaarlijkse controle patiënten). Voor de diagnostiek, behandeling en periodieke controle zijn afspraken gemaakt tussen de betrokken hulpverleners in de regio. Voor het totstandkomen van het regionale programma is van groot belang het bestaan van: - een bestuurlijk samenwerkingsverband tussen zorgaanbieders in de regio (Stichting Rhijnhuysen); - één maatschap van longartsen; - netwerken van fysiotherapeuten in de eerst en tweede lijn en van longverpleegkundigen van thuiszorginstellingen en werkzaam in ziekenhuizen; - financiële incentives door een zorgverzekeraar. Aanleiding voor het programma is met name de hiervoor genoemde inadequate diagnostiek in de eerste lijn en de publicatie van de NHG richtlijnen inzake diagnostiek en behandeling van COPD patiënten. De huisartsen werden er in de praktijk mee geconfronteerd dat zij onvoldoende expertise en mogelijkheden hebben om in een vroeg stadium COPD-patiënten op te sporen. In het programma wordt aan de huisartsen de mogelijkheid geboden om in één van de ziekenhuizen, in het huisartsen lab. of in de eigen (huisartsen-)praktijk een spirometrie te laten uitvoeren. Op basis van een ingestuurd intake formulier en de uitslag van het longfunctieonderzoek krijgt de huisarts van een longarts een gericht behandeladvies (op basis van de Landelijke Transmurale Afspraak COPD). Het programma leidt tot een verschuiving van zorg van: - medisch specialist en huisarts naar een gespecialiseerd verpleegkundige; - van specialistisch naar generalistisch (huisarts): terug naar de eerste lijn. De behandeling en controle van de stabiele patiënten met een licht of matig COPD (volgens de NHG standaard) geschiedt in principe in de eerste lijn (huisarts en zonodig longverpleegkundige, fysiotherapeut en diëtist). Alleen wanneer de behandeling niet het verwachte effect heeft (en bij exacerbaties) is een consult van een longarts (aanvullende diagnostiek) aangewezen. Voor patiënten met een ernstig COPD is een consult van de longarts met uitgebreide diagnostiek aangewezen; de behandeling is van meet af aan multidisciplinair. Een wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van het programma is dit jaar gestart (of start binnenkort). Regionaal disease management model Maastricht Kenmerken van dit model zijn: - integrale multidisciplinaire en vraaggerichte aanpak van astma en COPD voor de gehele regio; - gezamenlijke verantwoordelijkheid bij een kernteam met een longarts, huisarts, longverpleegkundige; - expliciete en geprotocolleerde toewijzing van de primaire verantwoordelijkheid voor een bepaalde patiënt aan één van de genoemde disciplines op basis van de ernst van de aandoening; - substitutie aan de aanbodzijde /taakverschuiving tussen disciplines. Hierbij meent de longverpleegkundige taken over van zowel de longarts als de huisarts en de praktijkverpleegkundige taken van de huisarts; - participatie van patiënten en patiëntenvertegenwoordigers; - centrale aansturing en kwaliteitsbewaking van de zorgketen door de Behandel en Zorgeenheid transmurale zorg van het Academisch Zekenhuis Maastricht.
Cbz/nr.0560-04
14
Zorgpaden voor chronisch zieken
De geprotocolleerde zorgtoewijzing AZM in 2002 is als volgt: Mate van COPD vlg. NHG primair verantwoordelijke standaard behandelaar licht huisarts matig longverpleegkundige ernstig longarts
% patiënten in 2002 25 64 11
Bevorderen self management en telemedicine met het programma Health Hero® Het bevorderen van het managen van de ziekte door de patiënt zelf is een belangrijke doelstelling in de programma's voor chronisch zieken. In Utrecht is een self managementprogramma gestart waarbij gebruik wordt gemaakt van het systeem Health Hero dat in de VS werd ontwikkeld. Hierin wordt de patiënt met een interactief programma geleerd om met de ziekte om te gaan. Daarnaast wordt de patiënt, met behulp IT technieken, op afstand bewaakt door longverpleegkundigen/longartsen. In de VS maken duizenden patiënten gebruik van het programma (zowel COPD-patiënten als hartfalenen diabetespatiënten). De resultaten zouden volgens de leverancier uitstekend zijn: betere medicatie compliance, stabielere toestand van de patiënt, minder heropnamen en lagere werkdruk bij verpleegkundigen en artsen. Met het oog op de toepasbaarheid voor Nederland wordt het programma in een project in Utrecht geëvalueerd. CBO doorbraakprojecten Naast deze lopende projecten zijn in 2003 CBO doorbraakprojecten van start gegaan; zij richten zich op belangrijke thema's van de (concept) richtlijn COPD: opsporing en diagnostiek; stoppen met roken; conditiebehoud en self management. 4.6 Onderzoek naar de effectiviteit van COPD programma's Patiënten met ernstige exacerbaties worden over het algemeen voor behandeling opgenomen in een ziekenhuis. Ondermeer Britse evaluatieonderzoeken laten zien dat een groot deel van deze patiënten succesvol thuis behandeld kunnen worden door een longverpleegkundige (Davies, L et al 2000; Gravil, JH et al 1998). In het experiment van Gravil et al konden huisartsen de patiënten telefonisch verwijzen; de patiënten werden direct beoordeeld op geschiktheid voor thuis behandeling. Dagelijks werd de patiënt thuis bezocht door de longverpleegkundige; deze bewaakte de voortgang van de behandeling en de therapietrouw en gaf voorlichting. 68 % van de verwezen patiënten werd met succes thuis behandeld worden. De tevredenheid van de cliënten was hoog.
Cbz/nr.0560-04
15
Zorgpaden voor chronisch zieken
Literatuur -
-
-
-
-
Academisch ziekenhuis Maastricht: regionaal disease management model COPD en astma (mei Blue l et al: Randomised controlled trial of specialist nurse intervention in heart failure; BMJ 2001;323:p 715-8; Bruggink-André de la Porte, PWF et al: Prevention of (re)hospitalisation for heart failure by a nurse and physician-directed multidisciplinary intervention (DEAL- HF), presentatie op congres European Society of Cardiology München aug/sept 2004; CBO: Chronisch hartfalen, Multidisciplinaire richtlijn; 2002 CBO: Ketenzorg COPD, concept richtlijn februari 2004; Boezen HM et al: Astma, COPD. Omvang van het probleem, Nationaal Kompas RIVM 2004; Davies L et al: Hospital at home versus hospital care in patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: prospective randomised controlled trial; BMJ 2000; 321;p 12658; Gravil J.H et al: Home treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease by an acute respiratory assessment service; Lancet,1998, 351: 853- 5; Gijssen R en Poos, MJJC: Chronisch Obstructieve longziekten. Omvang van het probleem; mei 2003; Nationaal Kompas RIVM; Hoes AW en Mosterd A: Hartfalen kort en bondig, Nationaal Kompas RIVM 2004; IGZ: Staat van de gezondheidszorg 2003; ketenzorg bij chronisch zieken; Jaarsma T, Veldhuizen, DJ van: Onderzoek opgezet naar het effect van hartfalen poli's in Nederland; NtvG 2003 147 nr. 11 p 513-4; Jaarsma T et al : Effects of education and support on self-care and resource utilization in patients with heart failure; European Heart Journal (1999) 20: 673-682; Jaarsma T et al: Design and methodology of the COACH study: a multicenter randomised coordinating study evaluating the outcomes of advising and counselling in heart failure; The European Journal of Heart failure, 6 (2004) 227-233; Kerstjens MAM en Postma DS: Medicamenteuze onderhoudsbehandeling bij chronisch obstructie longlijden; NtvG 2002; 146 (35): 163-5; Loor, S de en Jaarsma, T: Nurse-managed heart failure programmes in the Netherlands; European Journal of Cardiovascular Nursing I 2002: 123-129; Michalsen, A et al: Preventable causative factors leading to hospital admission with decompensated heart failure; Heart 1998; 80: 437-441; Mosterd A: Angiotensin converting enzyme inhibition and hospitalisation rates for heart failure in the Netherlands, 1980 to 1999: the end of an epidemic?; Heart 2002; 87: 75-76; Phillips, CO et al: Comprehensive discharge planning with post discharge support for older patients with congestive heart failure, a meta analyse; JAMA 2004; 291: 1358-1367; Reitsma JB: Increase in hospital admission rates for heart failure in The Netherlands, 19801993; Heart, 1996 nov; 76 (5): 388-92; Stewart S et al: Effects of a multidisciplinary, home-based intervention on planned readmissions and survival among patients with chronic congestive heart failure: a randomised controlled study; Lancet 1999; 354: 1077-83; Szabó BM en Graaf PA de; β-blokkers bij hartfalen; Geneesmiddelen bulletin; 2000 nr. 7;
Cbz/nr.0560-04
16
Zorgpaden voor chronisch zieken
-
Veldhuizen DJ van: Veranderende inzichten en doelstellingen bij de behandeling van chronisch hartfalen; NtvG 1999; 143 (29); p 1507-11; Westert GP et al: An international study of hospital readmissions and related utilization in Europe and the USA; Health Policy, 61 (2002) 269-278; Wouters EFM: Een benauwend ziektebeeld; Medisch contact; 2001; 56; p 182-4
websites: - www.copdutrecht.nl; - www.prismant.nl ; - www.rivm.nl/ nationaal kompas - www.healthhero.com en www.healthhero.nl
Cbz/nr.0560-04
17
Report of a Survey of Clinical Pathways and Strategic Asset Planning in 17 EU Countries
Prepared for the Netherlands Board for Hospital Facilities by
The EU Health Property Network
Professor Don Hindle, Medical Faculty, University of New South Wales University of Lubljana Barrie Dowdeswell, Senior Research Fellow, University of New South Wales Anne-Marie Yasbeck, Research Associate, University of Lubljana September 2004
CONTENTS
EXECUTIVE SUMMARY
I
INTRODUCTION
1
SECTION 1 1.1 1.2 1.3 1.4
Context Key Findings from the Survey Perspectives on change Conclusions
3 5 8 9
SECTION 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5
Survey methodology Results for Questionnaire 1 Results for Questionnaire 2 A few country and professional differences Conclusions
Appendix A: Questionnaire 1 Appendix B: Questionnaire 2 Appendix C: Uses of clinical pathways Appendix D: Strategic asset planning in Slovenia Bibliography
11 13 33 42 45
A survey of Clinical (Care) Pathways in Europe – and the implications for Strategic Asset Planning Executive Summary
Throughout Europe countries are exploring ways and means of reshaping health services to sustain a balance between affordability and principles of equitable and universal access. Many are looking at new ways of redesigning service delivery. There is clear evidence pointing to the benefits of integrated disease management - described as care or clinical (whole systems) pathways. This principle is particularly relevant for those citizens with illnesses that demonstrate high levels of lifecycle support need. These are often the elderly with co-morbidities and patients with chronic illness where typically refocusing care towards earlier community-based support and intervention can result in better (and lower-cost) outcomes. Adoption of this principle could also have a profound impact in changing the nature and structure of current health facilities; with greater emphasis on provision of more (and more diverse) health facilities in local communities and corresponding less reliance on the traditional acute health sector. There is little evidence of new thinking or new concepts in strategic asset planning (SAP) that recognises and supports this approach to redesigning healthcare. Many health structures tend to reinforce the primacy of individual institutions and the self-contained nature of their functions; often through the implementation of open-market strategies in public healthcare delivery. Any cross-setting integration of care in these circumstances necessitates boundary negotiations over issues of resource allocation and patient movement. Limitations and restrictions in policy framing for health capital assets may therefore mitigate the benefits of new principles of care delivery unless addressed as part of a unified approach. This is unlikely to be resolved within traditional ‘one system fits all’ health service planning systems but certain key principles may inform and influence the way forward: • that clinical pathways are fundamental to clinical practice improvement • that they are an essential input to service delivery design • that high-quality service delivery models are an essential input to effective strategic asset planning, and • that over the next few years there will be a rapid and significant growth in patients coming within the ambit of care pathway-based protocols Self-contained, hospital specific pathways are where greatest short-term progress is likely to be made as hospitals face increasing cost and patient-choice pressures. There is a growing body of evidence demonstrating improvements in outcomes, quality and cost-effectiveness arising from the implementation of pathway designed hospital care. This will have important implications for hospital planners as new designs will need to reflect evidence based plans for coordinated service delivery. The rate of change will in part be influenced by three factors: • the extent to which contractors for hospital services look for evidence of care pathways as a marker of quality in commissioning services • the pace at which hospital managers can overcome embedded conservatism in the organisation of clinical practice, and • the awareness and responsiveness of hospital planners to new concepts of service organisation The nature and structure of hospital capital assets play an important role in supporting better clinical outcomes and care standards but will only be effective if sufficiently well designed and flexible to adapt to the driving force of pathway shaped clinical care. Care pathways are however likely to have greatest impact in changing healthcare where and when applied across care settings. It is equally evident that progress will be slow and patchy without some
I
form of explicit policy guidance or framework designed to stimulate and support this approach. Again there seem to be certain ‘ground rules’ that can be applied to improve integrated service and capital planning: • the definition of a target population • identification of categories of their care needs (or case types) that are worthy of targeting • the definition of clinical pathways for each of the targeted care needs • the design of assets that are appropriate for those care processes, and • the determination of practical ways of moving from the existing assets to those that are suited to the desired service delivery methods. Efforts should also be made to address one of the main constraints to effective SAP in these circumstances; the lack of a shared understanding about health capital assets. There is benefit in the principle that: • health capital assets should not been seen as stand alone but part of a greater inter-dependency • they should somehow be influenced (or planning coordinated) at higher levels in health systems than institutional level • they are pivotal in influencing outcomes, quality and efficiency Health services should look in two directions to accomplish these priorities. They should become more focussed on planning and managing the inter-dependencies between all the different types of assets supporting healthcare delivery; assets that may have previously been viewed as functioning separately and independent from one another. Health services should also recognise the need to manage assets from a strategic perspective across the entire enterprise – the portfolio concept of asset management. As demand grows (from citizens and professionals) for pathway designed healthcare, it is timely to promote new thinking and new directions in strategic asset planning; failure to do so may inhibit beneficial changes in the way health services are delivered.
II
A survey of Clinical (Care) Pathways in Europe Introduction The informal gathering of Health Ministers in The Hague (September 2004), convened as part of the Netherlands Presidency of the EU provided an opportunity for member countries to consider what has become universally describes as the ‘demographic time bomb’ - the health needs of the elderly. It is generally considered one of the major challenges for western health systems. This has become almost a cliché term in healthcare planning but in reality masks a more complex set of issues: • populations across Europe are ageing at a more rapid rate • simple demographic assessment is no longer an adequate tool for healthcare planning • within an ageing population there will be widely differing health needs – age alone is not a determinant of healthcare consumption • there is a growing population of the chronic ill of all ages - in part a consequence of lifestyle factors – who may exhibit similar characteristics of need to the frail elderly It is therefore not age that matters. Healthcare is used when people are sick not because they are old. There is a strong consensus agreement that continuing reliance on conventional healthcare delivery focussed on curative principles and the centrality of acute hospitals is not the answer nor is the cost sustainable. Ways and means must be found of improving hospital efficiency as well as redirecting more support to the growing sector of the population needing more responsive forms of care. What is needed are new principles of healthcare planning aimed at providing more accessible care and allowing citizens to ‘get back in control’ of their health. There is a growing body of evidence pointing to the benefits of integrated disease management described as care or clinical (whole systems) pathways - as a means of delivering this. It is particularly relevant for those illnesses that demonstrate high levels of lifecycle support need. These are typically patients (described above) where refocusing care towards earlier community-based - and often patient determined - support and intervention can result in better outcomes. The higher degree of multi-sectoral collaboration necessary to facilitate this potential shift in the way services are organised and funded however may seem to contradict the increasing trend towards open market economies in healthcare currently observed in many European countries. Care pathways can also be used effectively to improve internal hospital efficiency and effectiveness, they are a way of improving clinical outcomes for single episode interventions (that may not require more complex organisation of care). This fact is not always appreciated by health funders pressed to pursue competitive strategies to achieve lower cost treatment episodes. Whilst there is increasing awareness of the importance of care pathway principles across Europe there is little evidence of the strategic asset planning (SAP) dimensions being understood and tackled in a systematic way at micro (hospital) or macro (cross setting) levels.
Terms of Reference For the reasons described above the EU Health Property Network (EUHPN) was commissioned by the Netherlands Board for Hospital Facilities to: • • •
survey the degree to which care pathways have been adopted across Europe back this up by an extensive literature review, and use this information to assess the extent to which strategic asset planning policies and strategies are reflecting this model of designing care delivery
1
The aim is to provide evidence that will help: • • •
identify ways of improving the links between service and strategic asset planning assess the extent to which different health structures may influence progress enable the Netherlands to compare its approach to asset policy with other European countries
Report structure The report is in two sections: •
Section One presents an overview of the context, findings and conclusions; incorporating analysis and assessment by a panel of experts in the field of strategic asset planning and health property management. The ‘peer-review’ group comprised members of the EU Health Property Network and other invited specialists. Section one concentrates on the asset-specific implications of service redesign along care pathway lines.
•
Section Two provides an explanation of survey methodology: detailed results from questionnaires; a commentary on country and professional differences and a description of care pathways. It incorporates the results of a literature search and a case study of ‘Strategic Asset Planning in Slovenia’ (previously presented to a plenary workshop of EUHPN, Lisbon 2004). This section also provides a commentary on other dimensions of care pathway planning such as its use in careprovider contracting and clinical costing. These are included as supplementary background information.
2
Section 1 1.1 Context “Strategic Asset Planning (SAP) maximizes the performance of fixed, physical or capital assets that have a direct and significant impact on achieving corporate objectives. Companies and organizations depend on vital assets to drive their business; however, they often see them as individual, stand-alone objects operating in the background. In reality, companies are a collection of strategic assets that exist as a single system.” The above, from a recent Harvard Business School symposium on strategic asset planning, is important in two respects: • •
recognition of the value of assets - in corporate delivery terms recognition of the ‘single’ whole-system philosophy
Although applied here to the commercial and industrial sector the lessons are as valuable for health services; where State and ‘corporation’ may be seen as synonymous, as may whole systems disease management principles and commercial ‘single system’ philosophies. It is only in recent years that health policymakers in many countries have begun to identify the benefits of integrated (‘single’ or whole-disease systems) planning and delivery of healthcare. There are significant barriers to progress, often determined by other priorities: •
• •
•
•
The purchase provider separation that introduces high degrees of contestability between different parts of the same service – a presumption that competition improves efficiency (but sometimes introduced under the banner of ‘choice’) Payment by results systems that focus on individual elements (episodes) of care The hierarchal separation of different forms of carers: Teaching Acute; General Acute; PrimaryCare, and Mental Health – these separations can impede smooth transition of patients and resources through the system to where care can be delivered most appropriately Uncertainty over how to ‘value ‘assets other than by institutional cost-efficiency and throughput terms – they are often seen (and funded/procured) as “individual, stand-alone objects” and measured on that basis Public Private Partnerships - that unless exceptionally well structured and managed can create artificial boundaries based on differences in cultural and professional values between the public (service) partners and the private (return on investment) partners – and which may also through their inflexibility frustrate major changes in service configuration
One of the most significant problems therefore emerges as the treatment of fixed assets (health property) with planning and ownership perhaps the most important dimensions. During the eighties and nineties many governments adopted the principle that it was not necessary for the State to own and manage health property but instead their primary task was to focus on shaping and directing health policy. Various devices have been used to devolve management and ownership of health property: • •
The introduction of Public Private Partnerships (PPP) and Private Finance Initiatives (PFI) The establishment of quasi-private organisations such as NHS Health Trusts (as hospital ‘owners’) in the UK
3
•
•
Contracting for public health services - often at arms length through social insurance funds - with independent hospital owners. This can involve both for-profit private corporations and not-for-profit charitable institutions. In some instances these have been long-standing practices e.g. the Netherlands; that from the post war period followed the so called ‘Bismark’ model of service structuring and financing Sale of hospitals to the private sector as ‘going-concerns’, St. Goran’s Hospital, a large acute general hospital in Stockholm is a typical example.
These various strategies tend to reinforce the primacy of individual institutions and the self-contained nature of their functions. Any cross-setting integration of care in these circumstances necessitates boundary negotiations over issues of patient mobility and corresponding resource reallocation. 1.1.1 The importance of change in cross-setting care delivery in the macro-view of health priorities Lessons from early studies of co-ordinated (integrated) care pilot projects tended to suggest: • •
Quality of care was improved but that evidence of cost saving was inconclusive; as highlighted by the ‘Australian Coordinated Care Trials’ of the late nineties Success depended to large degree on cross-setting collaboration but that this was often hampered by incompatible organisational and funding systems.
In many respects the drivers for change were insufficiently transparent and forceful to evoke the largescale policy shifts necessary to overcome individual institutional focus and traditional vertical (selfcontained) lines of accountability. More recent research (e.g. P.Degeling, Centre for Clinical Management Development, University of Durham, yet to published) has however started to review appropriateness of care and appropriateness of setting in the longditudinal support of patients – the whole systems view of quality, efficiency and cost effectiveness in disease management. The initial results here seem unambiguous: •
• •
Large numbers of patients are needlessly occupying acute hospital beds and could, and should, be supported in surroundings more suited to their overall care needs. Many are in hospital by default; unavailability of alternative facilities or inadequate care in the early stages of the illness results in avoidable admissions. Indicative is that in England as a whole they account for most of the 5% of people who use 42% of hospital bedspace such patients tend to re-present to Emergency Departments with regular frequency, yet there is little evidence of awareness of the impact on acute services of these ‘frequent flyers’ service planners, particularly those who are hospital-based, can tend in these circumstances to respond to presented demand rather than qualified need as a basis for determining capital investment. The outcome is a potential over-provision of acute response facilities masking the need for better informed judgements about a more balanced asset portfolio that acknowledges the greater potential of community-based facilities.
These are problems that are unlikely to be resolved within a ‘one system fits all’ health service planning structure; patients requiring single episode treatment, for example cataract removal, will need very different pathway systems than patients with multiple problems. A typical example of the latter is Diabetes, where the individual may require ophthalmic care, podiatry and coronary care – all by products of the same underlying illness – but where each need may be met as an individual, uncoordinated episode and funded separately. Many health systems tend to continue to
4
fix the symptoms rather than tackle the causal effect - which almost universally will need holistic support and intervention over the full lifecycle of the illness. There are signs this is changing, the World Health Organisation is heavily promoting the macro health and economic benefits of tackling chronic disease on a coordinated basis and is identifying the causal lifestyle risks engendered through globalisation. The OECD in their summary report ‘Towards HighPerforming Health Systems’ states ‘there is a strong case for protecting individuals against the risk of incurring long-term care costs’, and a report prepared as part of the Netherlands Presidency of the EU ‘Health Care in an Ageing Society – A Challenge for all European Countries’ draws attention to the questionable sustainability of traditional health care systems that fail to recognise adequately the growing needs of ageing populations. Whilst it is easy to identify with the wider perspective - the ‘eureka’ moment - it is more difficult to achieve meaningful penetration on the ground. This is particularly so where it may challenge the hospital-centred logic of many health services. It may be said that we are good at understanding the physiology (service issues) whilst not understanding the anatomy (asset implications).
1.2 Key Findings from the Survey There was a remarkably high degree of unanimity on the part of correspondents who participated in the study (and backed up by the literature search): • • • •
that clinical pathways are fundamental to clinical practice improvement that they are an essential input to service delivery design that high-quality service delivery models are an essential input to effective strategic asset planning, and that over the next few years there will be a rapid and significant growth in patients coming within the ambit of care pathway-based protocols
Despite this endorsement of benefit the nature and scale of implementation of care pathway programmes remains somewhat patchy. Often is the local healthcare team rather than centrally determined policy direction that provides the momentum for change. Whilst it is not the purpose of this study to discuss care pathway strategies in depth it did identify confusion over language and interpretation. For some, primarily those working in the acute institutions, care pathways are about improving hospitalbased clinical treatment; highlighting factors such as inter-departmental flow, ‘healthy design’ and frequency planning shaping capital infrastructure decisions - and professional practice organisation and standards influencing clinical outcomes. For others it is about cross-setting organisational planning, funding and delivery of care; an approach which is also increasingly blurring the boundaries between health and social care. Both perspectives are critical features in the changing health landscape – hospitals need continually to improve operational efficiency and quality; whilst those agencies with overarching responsibilities for population health need to improve the effectiveness of disease management. Both dimensions are placing increasingly complex demands on strategic asset planners.
5
1.2.1 Hospital specific care pathways Internal hospital pathway development is where greatest short-term progress is likely to be made. Pathways provide the key ingredients for effective hospital planning – linking service and capital decisions. Hospitals are in the front line of increasing cost pressures and the effects of patient-choice. Funders will continue to seek improvement, whether it is the State representing patient interests in directly financed, tax-based systems, or Insurance Funds passing down the impact of a competitive health insurance market. Both are beginning to look to benchmark clinical outcomes as a measure of better service delivery. Evidence of care pathways is a means of providing an indicator of good practice, there is a reliable body of evidence to show correlation between pathways and outcomes. The survey found high levels of awareness of the need for change; but also a surprising degree of resistance to new ways of designing clinical practice. In these circumstances the rate of change can be influenced by three factors: • the extent to which contractors for hospital care (Insurers, the State or individual patients choosing their preferred hospital) may in future require evidence of care pathways as a pre-requisite in commissioning services • the pace at which hospital managers can overcome embedded conservatism in the organisation of clinical practice, and • the awareness and responsiveness of hospital planners to new concepts of service organisation The nature and structure of hospital capital assets play an important role in supporting better clinical outcomes and care standards but will only be effective if sufficiently well designed and flexible to adapt to the driving force of pathway shaped clinical care. This will place those concerned with SAP just as much in the vanguard of change as clinical and managerial staff. The lesson from the survey is the need for teamwork and shared values in designing and procuring the hospitals of the future. The current (rather low) level of understanding of the principles of care pathways indicates there is some way to go. 1.2.2 Cross-setting care pathways The study is unequivocal in its findings – care pathways will have greatest impact in changing healthcare where and when applied across care settings. They provide the means of describing how patients will follow the trajectory of care between service providers, they identify the interaction and value the investments required. They provide the basis for a more strategic approach to asset planning and management as all the elements and interdependencies are clearly identified. Cross setting collaboration is one of the most important factors in rebalancing care between hospital and local community provision. It is at the crux of the new ideas emerging from cross European debate about health priorities. It is equally evident that progress will be slow without some form of guideline or policy stimulus designed to encourage this approach. This may appear in various guises: the EU Commission Public Health agenda; WHO promotional activities or country specific initiatives such as the NHS ‘Wanless’ report on Public Health that proposes a rebalancing of healthcare priority and funding towards illness prevention. It is perhaps no coincidence that this strong advocation of better public health in England coupled with other policy leads such as framework agreements on disease management has resulted in the English NHS by some measure leading the way in care pathway development. It is noted that despite this the NHS has not yet formulated population-based strategic asset planning and management systems, perhaps an indication that continual organisational and structural change has masked the issue. The NHS is at least an overarching organisation able to influence whole systems policy even though some of the underlying elements enjoy quasi-independent status. What is at stake elsewhere in Europe is the complexity of fostering and sustaining cross-setting pathways where there are multiple and uncoordinated funders e.g. the Social Insurance Funds, and multiple and diverse hospital ‘owners’. This makes the task of defining and implementing coherent SAP principles all the more difficult. This should 6
not infer top down direction – inappropriate in social insurance structures; but rather some form of overarching guidelines and principles that encourage and enable agencies to work in partnership to achieve optimum capital investment strategies linked to population need. 1.2.3 Towards integrated asset planning and management – a consensus view Members of the peer group reviewed the evidence with explicit reference to strategic asset planning principles and practice. They for the most part believed the results were consistent with their experiences and with various other sources of evidence. They strongly endorsed the key findings concerning the benefits and desirability of pathway based models of care and reached a strong consensus view on the precursor elements for SAP in support of this principle: • • • • •
the definition of a target population, identification of categories of their care needs (or case types) that are worthy of targeting the definition of clinical pathways for each of the targeted care needs the design of assets that are appropriate for those care processes, and the determination of practical ways of moving from the existing assets to those that are suited to the desired service delivery methods.
Several corollaries were then discussed at length: •
First, the process should be mindful of the 80 / 20 rule – that is, one should not attempt to cover all case types, but rather only those that are high-cost-high-volume in the expectation that a small number of these would account for a high percentage of costs and problems. Pathways for the large numbers of case types with low volumes might simply not be worth the effort. Over time, the number of case types covered by pathways will increase but this process should involve care teams and be informed by their own experiences.
•
Second, the design of pathways should not be restricted by current configurations of assets, workforce patterns and technologies. The opportunity should be taken to envisage desirable and feasible changes that are appropriate to future methods of care. Interim solutions may need to be adopted.
•
Third, the importance of cross-setting care should be recognised. There needs to be greater awareness of the extent to which health care resources are currently consumed to a large extent by people with chronic health problems.
•
Fourth, it would always be impractical to design and then implement the desired service delivery methods for all case types at a single moment in time. Even if it were possible to mobilise large numbers of planning teams immediately, it would not be sensible then to attempt simultaneously to implement their recommendations. One factor is the limits to which the existing asset base could cope with the changes. Thus a model was envisaged whereby a natural sequence of desired changes in methods of care would emerge, and would be able to be implemented in a series of small steps consistent with replacing or revising the use of existing assets. In other words, the process should be organic, continuous, and evolutionary.
•
Fifth, there would need to be a multidisciplinary and multi-agency approach to the design task. The main responsibility should rest with multidisciplinary teams on the grounds that they are best able to define the most appropriate methods of care, and that they need to assume ownership if the designs
7
were to be effectively implemented and subjected to continuous improvement. However, other parties must be involved, such as regulatory and purchasing agencies. Finally, rigorous efforts should be made to address one of the main constraints to effective SAP; the lack of a shared understanding about health capital assets. The principles seem clear enough: • • •
health capital assets should not been seen as stand alone but part of a greater inter-dependency their provision, function and interaction should be somehow influenced or directed at higher levels in health systems than institutional level if there is to be better correlation to population need they are pivotal in influencing outcomes, quality and efficiency
Health services should look in two directions to accomplish these priorities. They should become more focussed on managing the inter-dependencies between all the different types of assets supporting healthcare delivery, assets that may have previously been viewed as functioning separately and independent from one another. Health services should also recognise the need to manage assets from a strategic perspective across the entire enterprise, rather than from a maintenance viewpoint.
1.3 Perspectives on change 1.3.1 A European view The case for change in health service orientation emerged as a strong theme in the recent conference “Shaping the EU Health Community – Balancing Health, Social Development and Internal Market” organised by the Netherlands during its Presidency of the EU. The conference brought together representatives from all sectors of the European health society – consumer groups, insurers, professionals, advisers and politicians – to discuss opportunities and challenges of the future of health and healthcare in the EU context. The mood was perhaps captured by Alexandre Kalache of the World Health Organisation who in an opening plenary presentation proposed that - shifting health systems away from the current emphasis on acute care towards improved chronic and long-term care, in response to the transitions generated by epidemiological and demographic changes, may be essential in sustaining a balance between affordability and the principle of universal access. Implicit in this observation are concepts such as enabling patients to take greater control of their health status, becoming co-producers of care themselves and lowering the threshold of disability to reduce reliance on traditional symptomatic (and mostly acute hospital focussed) treatment of disease. These are all initiatives that require multi-setting, multi-agency interaction and from the evidence of this study are best set within care pathway principles. This most recent ‘public’ discussion of the rationale for redesigning healthcare mirrors other similar debates across the length and breadth of the EU. It is clear that both in regard to internal organisation of work within hospitals and now the multi-setting framing of healthcare, sufficient momentum for change is being generated to feel confident that care pathways will over time become the driving force in designing the healthcare models of the future.
8
1.3.2 A Southern Hemisphere view This issue is in part being tackled by some Australian State health services. Many have settled on a population base of around 1 million as offering the optimum size for (whole systems) service and capital planning and structuring – and have established organisational structures on this basis. New South Wales for example has configured many of its Area Health Services entirely along care pathway lines (called clinical streaming in Australia) to generate a stronger more complete focus on population health. Many States have also adopted integrated capital investment planning strategies spanning both the public and private sector that seeks to ensure health infrastructure investment cross-matches and supports population-based service need - in totality. This approach crosses the boundaries of the public, independent and private hospital systems. It is noteworthy that most new acute public hospital projects tend to demonstrate significant downsizing of acute capacity whilst there is a counterpart growth in a diversity of community health facilities. This could not be achieved without a high degree of integrated multi-sectoral asset planning. Note: Although the Netherlands has also experienced a consistent trend of year on year reductions in the numbers of acute hospital beds it is not possible to say whether this would have been of greater (or lesser scale) if shaped by principles of integrated care. Elsewhere in Europe institutional cost efficiency rather than service redesign is the driving force behind bed reductions; conversely some health systems are still buying their way out of waiting list pressures through acute capacity growth rather than questioning how well existing facilities are being used. 1.3.3 Strategic coherence as a factor of change There are some signs that strategic coherence in asset planning is re-emerging as a priority in reshaping healthcare. For example; two health services (in different hemispheres) are considering alternative health property principles. The Welsh Office, UK and New South Wales Health, Australia are both looking at ‘corporate real estate’ ideas that may enable assets to be funded and targeted more responsively and flexibly according to the changing needs of their populations. This work is at a very early stage but involves considering all assets as comprising a fully integrated portfolio – that will need to adapt and flex in range, scale and type in response to developments in service delivery. This is strongly resonant of the commercial principles referenced in the preamble to this report. Although there is no clear indication yet of how ‘ownership’ issues will be addressed, the concept of stronger overall coordinated SAP is implicit.
1.4 Conclusions In total, the survey shows that opportunities for improvement exist in similar ways and to a similar extent in all EU countries. The challenges - and potential benefits of adopting integrated care pathway principles are clearly evident and significant. The question now asked is - to what degree is SAP keeping pace? The answer from the study is in overall terms disappointing. Few countries have started to fully assess and model the impact of potential shifts in the location and nature of care on their current range of health facilities or future capital intentions. None seem to have redesigned SAP principles in anticipation. Most have tended to roll forward or ‘tweak’ traditional planning systems. Few have undertaken an audit of the competencies of their asset planners to meet the radically changing agenda. Indeed at a time when service delivery models will increasingly be shaped by principles of integration many countries are introducing open market principles for the provision of hospital facilities and services (including procurement strategies such as the Private Finance Initiative or PPS). This often includes reliance on the market to identify and manage procurement processes as well. This may have the effect 9
of mitigating the benefits of care pathways through segmenting care delivery or inhibiting the shift of more care into community settings. In practice both the acute and community sectors provide care which is simply a different side of the same coin – the notion of flexible use of space across sectors to facilitate changes in balance has often not been addressed; fundamentally because of the restricting nature of existing structures. Nevertheless in an era of financial constraint the practical need to ‘disinvest to reinvest’ becomes paramount. Few countries can afford cumulative growth in capital assets whether ‘owned’ directly or indirectly, and even fewer have hospital replacement programmes of sufficient scale to create an opportunistic approach to asset reorganisation. Some correspondents suggested that overarching (State or regional) systems may be more condusive to promoting cross-setting care pathways and this type of change than social insurance systems. The results are inconclusive perhaps because in both cases some form of ‘independent’ ownership of hospitals is increasingly the preferred model. However few (if any) governments would allow such hospitals providing public services to close due to pure market forces. This then presents the potential difficulty in promoting SAP principles that span settings and sectors as a means of achieving better planning and management of the inter-dependencies between assets; resolution of conflicts of principle. Other practical difficulties are more evident: • the dramatically different pace of change between implementing service and capital change – the typical new hospital takes between 5 and 7 years from idea to operation • the opportunity costs of investment decisions – amplified by the problems of disinvesting from one type of health property to release funds for reinvestment in others • the means of establishing a coherent and coordinated strategy spanning hospitals and other health providers, often working in ‘competition’ with each other • keeping pace with the new competencies and skills in SAP necessary to manage more complex systems Despite this the need to change orientation from healthcare to health is sufficiently paramount in most health systems for answers to the SAP question to emerge. Ways should be found to better relate the investment in health property (of all types and in all settings) to the requirements of ‘population health’. What is needed is a balanced ‘portfolio’ of assets tuned to the needs of local communities – preferably of sufficient scale to achieve optimal return on investment but tempered by sufficient levels of contestability as to support consumer choice and promote clinical and cost efficiency. The most appropriate mechanisms to achieve this will vary country to country. This report was commissioned as an observational study; it does not aim to make specific recommendations. It is however relevant to draw one overriding conclusion – that the need for new thinking about SAP is overdue. The slate is comparatively clean; it is timely to stimulate further debate if the full potential of integrated care pathway systems and their beneficial impact on healthcare is to be realised. It is finally worth repeating a clear message distilled from the study. Those involved in SAP need to be active in encouraging these kinds of pathways through updating methodology so that service planning is given more emphasis and is better integrated, the core idea is quite clear, as follows: • effective service planning is a pre-requisite to effective SAP • cross-setting pathways are a pre-requisite to effective service planning. The two ideas need to be continually reinforced.
10
Section 2 2.1 Survey methodology The main focus was on the extent to which clinical pathways are being used, and in particular whether they might provide a basis for improved service planning and consequently strategic asset planning. Trends in the use of clinical pathways are partly indicated by publications in the health sector literature, and we have done a literature review that is presented as Appendix C. However, the literature has gaps that we needed to fill, hence the adoption of a survey – which focuses on expert opinions about trends rather than published statistics. An obvious gap is that the literature is not evenly balanced in terms of experiences in the smaller countries that do not use one of the major international languages. We wanted to attempt to present a balanced picture across the EU. We decided to conduct the survey in two stages. The first would focus on clinical pathways, and the second on strategic asset planning. This was mainly because all respondents were expected to be interested in pathways, but SAP is a more specialised field that would require a more targeted sample. In the first stage, our aim was to make contact with one agency in each country (the primary agency below) that would be able to provide contacts within that country with a mix of experts from each of the following types of agencies: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Health sector government regulator Health care purchasing (insurance) agencies Senior clinical managers in hospitals Senior clinical managers in non-hospital care provider agencies (eg, home care, or primary medical care) Health professional societies (preferably medical and nursing) Accreditation or audit agencies Consumer associations Public or private agencies concerned with health facilities development.
Definitions of these agencies and other terms were attached to the questionnaire itself (which is shown in Appendix A). We would then ask the primary agency to choose the experts that were most likely to be aware of clinical pathway use. The aim was not to attempt to establish a random sample, but rather to target well-informed people. The persons thus contacted would then be asked to complete the questionnaire and send it back to the researchers by email. After checking the responses, some of the respondents would be contacted again by telephone or email to clarify any uncertainties. Between March and May 2004, we worked on establishing contact with the primary agencies through approaching various bodies including Ministries of Health, Medical Associations, WHO Offices, Schools of Public Health, and pharmaceutical companies. We made use of personal contacts where possible. We were surprised that the most obvious candidates for primary agency, the Ministries of Health, did not always respond. Among those who did respond, several expressed little knowledge or interest in clinical pathways and strategic asset planning. This is a useful lesson in itself. In the event, the most commonly useful primary agencies were WHO country offices (for example, in Estonia and Hungary) or Ministries of Health (for example, Finland, Ireland, and Malta). There was a 11
wide variety of agencies that proved helpful in other countries. We were particularly grateful for the help provided by the European Observatory, Kris Vanhaecht from the Belgian Dutch Clinical Pathway Network, and various individuals who proved to be enthusiastic about our work. In contrast, many agencies that we expected to have an interest (such as the Health Evidence Network, INAHTA, and the Ministries of Health in Cyprus, the Czech Republic, Lithuania, Slovakia and Greece) proved not to be willing or able to help. Therefore the survey results are not complete. We have been assured that completed questionnaires will be provided by several contacts in Malta, Finland, Lithuania and Spain but have decided to proceed with reporting without further delay. The results of this first stage, as presented in section 2.2 below, were derived from 50 completed questionnaires from 17 of the 25 EU countries. We suspect it is a partly representative picture of attitudes and practices. On some matters there is near unanimity. For example, hardly any respondent doubted the potential value of clinical pathways or that doctors were far less likely to be enthusiastic than nurses. On other matters there is a wide dispersion of responses. For example, some health care systems have adopted clinical work control processes built on pathways wherever the patient volumes are significant whereas others make no use of pathways at all. Thus we doubt that the nonresponses would change the overall picture. At least, we believe this somewhat idosyncractic view of the topic will provide a useful basis for further work in the area. It should have value in terms of provocation if nothing else. For the second stage, we sent a second questionnaire (see Appendix B) to 20 of the first-stage respondents who appeared likely to have the most knowledge about service and asset planning. The cover letter stated the following: “A few weeks ago, we sent you a questionnaire on clinical pathways, and you kindly completed it. This follow-up questionnaire gives greater attention to one of your major interests – strategic asset planning. There is little good literature on the topic of strategic asset planning in health, especially with regard to the use of clinical pathways to define methods of care. This is why we need to obtain your expert views, together with the views of similar people in the other EU countries. It would also be helpful if you could ask two or three of your interested colleagues to complete and return this questionnaire. We are not trying to achieve a random sample, but rather to target wellinformed people.” We obtained 15 responses by our deadline, and the results are presented in section 2.3 below. As for the first questionnaire, we suspect the views are reasonably representative. However, the smaller sample (and the clustering of responses from a smaller number of countries) means that there is a higher degree of uncertainty. Greater care is needed when attempting to draw general conclusions.
12
2.2 Results for questionnaire 1 With few exceptions (questions 1 and 9) the respondents were asked to state the degree to which they agreed with statements arranged in groups of topics. Opinions were to be indicated on a five-point Likert scale. In presenting the results, we have reversed the scale from that appearing in the questionnaire itself. Thus a high score (approaching 5) indicates strong agreement with the statement. Mean levels of agreement are shown, together with standard deviations to indicate the dispersion of views. 2.2.1 Questions 1 and 2: health system problems Respondents were asked to rate health system problems in terms of their severity. The question was split into two parts: problems external to care provider agencies, and problems within care provider agencies. Seven problems were specified for each of the external and internal categories, and the respondent could add another in a free-text field. The wording of the problem types was as follows. 1
Health system problems (external to health care provider agencies)
1.1
Too few resources in the face of increasing needs and expectations for care
1.2
Health infrastructure poorly matched to current and future clinical practice
1.3
Too much interference in clinical work by external parties (insurers, bureaucrats, auditors, etc)
1.4
Inability to make strategic changes (too much short-term, crisis management)
1.5
Too little attention given to health promotion and illness prevention
1.6
Too little attention given to managing chronic illnesses
1.7
Too much hospital care, too little community care
1.8
Other problem (write in):
2
Problems within health care provider agencies
2.1
Too few resources in the face of increasing needs and expectations for care
2.2 Poor clinical teamwork, resulting in many avoidable errors 2.3 Poor relationships between clinicians and bureaucrats 2.4 Poor relationships between the various clinical professions (doctors, nurses, etc) 2.5 Unexplained and uncontrolled variations in clinical practice 2.6 A lack of willingness among clinicians to audit openly and admit mistakes 2.7 Low level of consumer involvement, not enough concern for patients as consumers 2.8 Other problem (write in):
The large majority of respondents interpreted in the instructions as intended, ranking the problems from 1 to 8 (and adding a ranking to another problem specified by themselves). However, a few failed to rank the ‘other problem’ and a small minority did not rank – but rather entered numbers as if there was a Likert scale. We edited the responses wherever the respondents’ intentions were clear. The results are summarised in Figures 1 and 2. The most serious external problems were considered to be a lack of resources, too much attention to crisis management rather than long-term strategies, and an excessive degree of hospital- rather than community-based care. Bureaucratic interference was considered to be the least important of the listed problems.
13
Figure 1.1: problems external to care providers
Mean rating
5 Mean
4
3
2 Std dev
1
0 Resources
Infrast
Bureauc
No strategy
Curative
Acute
Hospital
Other
Problem
Figure 1.2: care providers' internal problems Severity 5
4 Mean
3
2
1
Std dev
0 Resources
Teamw ork
Bureaucrats
Clinical teams
Variations
Mistakes
Consumers
Other
Problem
The most serious of the internal problems was again considered to be a lack of resources. The next highest-ranking problems related to clinical practice: an unwillingness to admit mistakes, unexplained
14
and uncontrolled clinical practice variations, and poor clinical teamwork. Again, bureaucratic interference was considered to be the least important of the listed problems. In total, there was a relatively low degree of concordance among the respondents as evidence by the standard deviations. For Question 1, the highest degree of agreement related to crisis management, and for Question 2 it related to unwillingness to admit mistakes. Otherwise, the levels of agreement were almost uniform. There were small but sometimes significant differences by type of respondent. In particular, practising clinicians were the most likely to rate a lack of resources highly, and to express less concern over clinical teamwork. However, they were almost equally likely to express concern over clinical practice variations. There were hardly any significant differences between countries. This suggests that professional cultures are more important determinants of attitudes than national attributes. Relatively few conclusions can be drawn from these results. This was anticipated, because the rating of problems is fundamentally a matter of value judgements, and problems are interconnected – it is a challenging idea to consider each of them in isolation. Indeed, we included these questions mainly as a way of encouraging respondents to take the broader context into consideration before addressing the more technical matters. In other words, it provided a framework within which the remaining questions might be considered. 2.2.2 Respondents’ free-text comments The free-text comments from respondents mainly provided amplification of the reasons why they rated particular problems highly. They tended to concern both the external and the internal aspects and we have therefore chosen not to separate them below – but rather group them by topic. Several respondents commented on the adverse effects of interference of non-clinicians in the process of clinical practice improvement. Examples included the following statements: o
Regulations and legislation are being given too much attention, and this has been at the expense of concern about improving clinical practice.
o
The policy reform process is failing to give sufficient attention to the perspective of the patient.
o
Health politics are dominated by interests and ideas that have little relevance to (or even conflict with) clinicians’ and other health professionals’ views and knowledge.
o
There is too much bureaucracy, and this means less time is available for patient care.
Another common theme was that the health care system is highly fragmented, and this has many adverse effects on continuous improvement. Statements included the following: o
There is no single agency or process that ensures there is consistency in plans regarding health care financing and methods of care provision.
15
o
Health care financing and resource allocation lack consistency. Decisions are made about one kind of service that are inconsistent with those regarding another form of care. There is no whole-system view of financing and resource allocation, and no shared responsibility among the parties involved.
o
The delegation of policy and regulatory authority has some potential benefits, but the penalties are severe because the process of devolution is politically driven rather than technically sound.
A related concern was the lack of coordination of patient care. Too many clinical groups have few incentives or opportunities to define care from the patient’s point of view. Examples of comments are as follows: o
Health care is dominated by medical views and oriented towards diagnosis and treatment. Teamwork is seldom adequate.
o
Lack of effective education with regard to teamwork, and teamwork is not given adequate attention and encouragement.
o
There are usually inadequate processes of coordination and communication between hospital service providers and community-based and primary care teams.
o
Too little attention has been paid to the details of development of primary care.
o
Too little attention has been given to ensuring services like palliative care and home care are integrated and patient-focussed.
o
There is no adequate strategy that would encourage and facilitate networking between the sectors, an increased patient focus, and orientation towards patients’ health outcomes.
o
Care pathways do not exist that would ensure there is integrated care across settings for patients who need ongoing care.
There were several expressions of concern about consumers’ rights. For example, respondents made the following statements: o
Patients and their families and other informal carers are not adequately informed about many important matters including the proposed treatments, optional treatments, and their rights of complaint.
o
There are no adequately independent mechanisms for patients’ complaints – and for ensuring complaints are treated objectively and with respect.
o
Most decisions are made from the point of view of the health care system (and especially the care providers) and hardly any serious consideration is given to the needs of patients.
The inadequate information bases for managing improvements in clinical practice were of concern to several respondents. Comments included the following: o
There is no basis for quality benchmarking – making comparisons with regard to quality of care.
16
o
There is a lack of transparency with regard to quality indicators, and consequently comparisons are of questionable validity.
o
There are weaknesses in health information systems, both at the local and the national level. They include a lack of standardisation of definitions and reporting requirements.
Several respondents referred to cultures (attitudes, etc) that are not conducive to clinical practice improvement. They included the following: o
Very few of the most senior and powerful health sector managers are interested in changing things.
o
There are high levels of mistrust and suspicion between the various parties in the health system, including negative attitudes between clinicians and senior non-clinical (bureaucratic and administrative) staff of the agency
o
There are serious problems of attitude that affect relationships between all the parties who have a role to play in health sector reform.
Finally, there were several comments specifically concerned with weaknesses in resource allocation. For example: o
The health care financing system and resource allocation processes are entirely inappropriate (two respondents used the same words).
o
Payment systems like per case payment by DRG may be sensible but too little attention is paid to the details.
o
Care providers are often not involved in the design of payment systems, and this leads to unreasonable fears and a general lack of trust.
2.2.3 Question 3: the nature of clinical work Respondents were asked to rate several claims about the nature of clinical work, on two main dimensions. The first concerned the extent to which clinicians should be concerned only about patients’ outcomes and not about the costs of care. The second concerned the extent to which clinicians should be individualistic in their approach to care. These two dimensions have been studied in detail in recent literature. See for example several publications by Professor Pieter Degeling.
17
3
Your opinions about clinical work
Clinical and resource (financial) decisions 3.1
Clinicians should not be responsible for controlling costs, but only for maximising their patients’ outcomes
3.2
It is necessary to ration health care, and clinicians must play their part
3.3
All ‘clinical decisions’ are resource decisions, and all ‘financial decisions’ affect clinical practice in some way
Individual judgement and collective responsibility 3.4
Clinical practice guidelines are a poor substitute for personal experience of senior clinicians
3.5
Doctors should be allowed to use their own judgments, without interference from non-clinicians
3.6
Decisions about discharging a patient from hospital should involve multidisciplinary team (not only doctor)
3.7
Good patient care depends on teamwork across clinical professions
The respondents’ views are summarised in Figure 1.3. There were mixed views about clinicians’ responsibilities for rationing and control of cost, but the dominant view was that they must exercise a degree of control.
Figure 1.3: views about clinical work
Level of agreement 5
4
3 Mean
2
1
Std dev
0 Cost not
Clin ration
Clinicalresource
Experience not guidelines
Doctor autonomy
Multi discharge
Teamw ork is crucial
Issue
There was more agreement about the need for multidisciplinary teamwork. The strongest views concerned the use of guidelines: doctors should not be free to rely only on their own judgements. These are informed views. The evidence and the logic clearly show that health systems work more effectively if clinicians are aware of costs, if they recognise their responsibilities for rationing, and if they accept that every clinical decision is simultaneously a decision about resource allocation. The evidence
18
and logic are similarly supportive of the view that clinicians’ personal judgements must be influenced by and generally in line with the best available evidence, and that knowledge and experience must be shared across the various clinical professions.
2.2.4 Question 4: views about clinical pathways Respondents were asked to indicate the extent to which they agreed with six commonly claimed strengths and eight commonly claimed weaknesses of clinical pathways. We selected this set on the basis of a review of the literature and the researchers’ personal experiences. Claimed benefits of clinical pathways 4.1
Pathways help to improve efficiency (avoidance of duplication of diagnostic tests, delayed
4.2
Pathways help to improve quality of care and patients' health outcomes
4.3
Pathways provide a framework for undertaking research and innovation in care methods
4.4
Pathways promote teamwork by encouraging understanding and respect across clinical professions
4.5
Most patients and their families like pathways, because they reduce worries about what is
4.6
Pathways increase efficiency of treating normal patients, allowing more time for complicated
discharge, etc)
happening patients
Claimed weaknesses of clinical pathways 4.7
Clinical pathways are being imposed by bureaucrats to control costs
4.8
Clinical pathways increase the risk that all patients will be treated the same (they are 'cookbook
4.9
Clinical pathways increase the risks that doctors will be sued unfairly
4.10
Clinical pathways are useful for nurses but not for doctors
4.11
Clinical pathways are only useful for 'production line' care like scheduled eye surgery
medicine')
4.12
Clinical pathways can only be used in hospitals
4.13
Clinical pathways are a fad (a short-term popular idea) that will disappear
4.14
Clinical pathways increase the amount of documentation for clinicians
The literature is supportive of all the claimed strengths listed in the questionnaire. It does not support any of the claimed weaknesses, but they are the most commonly mentioned by clinicians (and especially doctors) who are being asked to give serious consideration to clinical pathways for the first time. The respondents’ views are summarised in Figures 4A and 4B. For the most part, they agreed with the claimed strengths and rejected the claimed weaknesses. There was a high degree of concordance overall and there were hardly any significant country or profession affects.
19
Figure 1.4A: claimed benefits of clinical pathways Level of agreement 4
Mean
3
2
1
Std dev
0 Efficiency
Outcomes
Research
Teamw ork
Patients
Complex cases
Issue
Figure 1.4B: claimed disadvantages of clinical pathways Level of agreement 4
3
2 Mean
1 Std dev
0 Imposed
Cookbook
Litigation
Nurses
Production line
Hospitals only
A fad
More documentation
Issue
20
The strength that was least well supported concerned the extent to which patients and their families welcomed the existence of clinical pathways. The most common argument is that they will be confused, but this risk can be overcome by making available a simplified version. Moreover, there is room for judgement: the care team can choose not to make the pathway available if they judge it not to be in the best interests of particular patients. The evidence shows that this circumstance rarely arises. The large majority of patients and their families report that a lack of knowledge is the greater cause of concern. The weakness that was least strongly rejected was the one concerning the quantity of documentation. This is understandable. There will indeed be an increase in documentation of the pathway is introduced as an addition rather than a replacement of the existing documentation. Some care teams argue that it is necessary to retain the multiplicity of existing forms because pathways are not being used for all of their patients. This is a significant problem but it can be overcome with a little effort. 2.2.5 Question 5: uses of clinical pathways (in principle) Respondents were asked their views on the ways that clinical pathways should be used in principle – that is, in well-run health care systems in the future. The uses were split into ‘clinical’ and ‘managerial’ for convenience, but the boundaries overlap as noted earlier. We selected the eight kinds of uses shown below on the basis of views expressed in the worldwide literature. Clinical uses 5.1
5.2
5.3
5.4
Clinical pathways should be used as a way of educating and informing new or temporary clinical staff Clinical pathways should be used to support informed consent (ensuring patients know in advance what will happen to them) Simplified versions of pathways should be given to patients so they know what to expect and are less worried or confused Clinical pathways should be used that span multiple settings of care (eg, acute care for stroke followed by rehabilitation)
Management uses 5.5
5.6
Clinical pathways should be used as basis for allocating resources among clinical teams within a care provider agency Clinical pathways should be used as basis for negotiating contracts between purchasers and providers
5.7
Clinical pathways should be used in workforce and service planning
5.8
Clinical pathways should be used as basis for setting payment rates
The results are summarised in Figure 1.5. The overall level of agreement with the proposed uses was high. The lowest support was for resource allocation – for the setting of payment rates, and for internal and external contracting. However, even in these cases, the majority of respondents agreed that these were desirable applications. In Appendix D, we have presented an illustration of the use of pathways to set budgets within a care provider agency.
21
Figure 1.5: uses of clinical pathways (in principle) Level of agreement 4
3
Mean
2
1 Std dev
0 New staff education
Informed consent
Patient advice
Cross-setting care
Internal resources
Provider contracts
Planning
Payment rates
Type of use
It is interesting that there is such a high level of agreement regarding the use of clinical pathways to manage cross-setting care. In principle, there may be more value in pathway use where care spans multiple settings, involves more than one care team, and involves provision of care for a prolonged or an indefinite period. However, the reality is that pathways are much more common where the care is in a single setting and involves a care process that has little variability – such as for scheduled and uncomplicated surgery. As elsewhere, there were no significant differences between countries. Practising clinicians were equally supportive of the clinical uses, but marginally less supportive of contracting and payment uses than the other respondents. 2.2.6 Question 6: uses of clinical pathways (in practice) Respondents were asked their views on the ways that clinical pathways were actually being used in their health systems. The same set of eight uses applied as in Question 5, but they are repeated below for convenience.
22
Actual clinical uses 5.1 5.2 5.3 5.4
Pathways are used as a way of educating and informing new or temporary clinical staff Pathways are used to support informed consent (ensuring patients know in advance what will happen to them) Simplified versions of pathways are given to patients so they know what to expect and are less worried or confused Pathways are used that span multiple settings of care (eg, acute care for stroke followed by rehabilitation)
Actual management uses 5.5
Pathways are used as basis for allocating resources among clinical teams within a care provider agency
5.6
Pathways are used as basis for negotiating contracts between purchasers and providers
5.7
Pathways are used in workforce and service planning
5.8
Pathways are used as basis for setting payment rates
The main results are summarised in Figure 1.6. As expected, there was a much lower level of use than was judged desirable, and there was a high degree of variability between countries. This outweighed any differences between professions in terms of their estimations of level of actual use.
Figure 1.6: actual uses of clinical pathways Level of agreement 4
3
2
Mean
1 Std dev
0 New staff education
Informed consent
Patient advice
Cross-setting care
Internal resources
Provider contracts
Planning
Payment rates
Type of use
The responses were marginally different for this question, in that 10% of respondents did not answer on the grounds that they were unsure about actual levels of use. This is not surprising, since the concept of clinical pathways is relatively new in several countries and has not yet become a common topic for the 23
technical literature. The most common application was in the training and orientation of new staff, and the least common was in resource allocation. These results are consistent with the literature. 2.2.7 Question 7: external influences on use of clinical pathways (in principle) Respondents were asked their views on the ways that external agencies should act in terms of encouraging and rewarding the use of clinical pathways by care providers. The questionnaire made specific reference to funding agencies (including insurers), clinical professional associations, consumer associations, and agencies responsible for licensing and accreditation. Ways that external agencies should act 7.1 7.2
7.3 7.4 7.5 7.6 7.7
Funding agencies should encourage and reward the use of clinical pathways The use of clinical pathways should be a requirement of contracts between funding agencies and clinical care teams Use of pathways should be an important basis for external audits of care (for example, by insurer or accreditation agency) Clinical profession associations should encourage the use of clinical pathways The use of clinical pathways should be encouraged and promoted through continuing education and licensing Consumer associations should encourage the use of clinical pathways Agencies should work together to provide easy access to good clinical pathways, more sharing of ideas through Internet
The results are summarised in Figure 1.7. For the most part, there was a high level of agreement that external agencies should encourage and support the use of clinical pathways. Figure 1.7: external agencies' support for clinical pathway use (in principle) Level of support 4
3 Mean
2
1
Std dev
0 Funding agencies
Condition of contract
External audit
Professional associations
Licensing and CME
Consumer associations
Easy access
Type of support
24
The strongest level of agreement concerned the clinical professional associations: almost every respondent considered this to be very important. There was less support for making clinical pathways a condition of contract (in other words, required to be used by contracted care providers). This was mainly because some of the respondents who were care providers were unenthusiastic. 2.2.8 Question 8: external influences on use of clinical pathways (in practice) Respondents were asked their views on the ways that external agencies actually behave in their health care system in terms of encouraging and rewarding the use of clinical pathways by care providers. The questions were identical to those in Question 7 but are repeated below for convenience. Ways that external agencies actually behave 7.1 7.2
7.3
Funding agencies encourage and reward the use of clinical pathways The use of clinical pathways is a requirement of contracts between funding agencies and clinical care teams Use of pathways is an important basis for external audits of care (for example, by insurer or accreditation agency)
7.4
Clinical profession associations encourage the use of clinical pathways
7.5
The use of clinical pathways is encouraged and promoted through continuing education and licensing
7.6
Consumer associations encourage the use of clinical pathways
7.7
Agencies work together to provide easy access to good clinical pathways, more sharing of ideas through Internet
The results are summarised in Figure 1.8. Respondents reported that external agencies behave quite differently from what they considered to be desirable, as indicated in the previous section. Figure 1.8: external agencies' actual level of support for clinical pathway use Level of support 4
3
2
Mean
1 Std dev
0 Funding agencies
Condition of contract
External audit
Professional associations
Licensing and CME
Consumer associations
Easy access
Type of support
25
Overall, there was reported to be little support. The highest level came from the professional clinical associations, with somewhat less support from licensing, accreditation, and continuing medical education agencies. This might be considered surprising in view of the evidence of the value of clinical pathways in terms of quality of care. It was less surprising that funding agencies and consumer associations were reported as giving little support. As might be expected from results shown earlier in this report, it was reported to be rare that the use of clinical pathways was required by contract between purchaser and provider. 2.2.9 Questions 9.1 and 9.2: levels of use of clinical pathways Respondents were asked their views about levels of use of clinical pathways in the health care agencies with which they were familiar in their country. The questions were worded as follows. Levels of use of clinical pathways 9.1
About what % of cases are covered by clinical pathways today?
9.2
About what % of cases do you expect to be covered by clinical pathways in fiver years’ time?
The respondents’ views are summarised in Figure 1.9A. There was a high degree of variability: for the current situation, the coefficient of variation was 117% and the range was from 0% to 100% of patients covered by pathways. Figure 1.9A: levels of use of clinical pathways Level of use (%) 100
80
60 Mean
40
20 Std dev
0 Today
5 years' time
Year
The variation fell significantly with regard to use in five years’ time, to 57% (but the range remained 0% to 100%). The median value was 10% of patients at present, and 50% in five years’ time.
26
These kinds of statistics must be interpreted with care. Aspects of possible confusion include the meaning of being covered by a clinical pathway, whether any respondent can accurately estimate current levels of use, and whether it is possible to make a forecast of future use with any degree of precision. However, there is a strong common view among the respondents: clinical pathways are currently being used to highly variable degrees (but mostly at a low level), and the level of use is likely to rise to a significant extent over the next few years. 2.2.10 Question 9.3: which clinical professions use clinical pathways Respondents were asked their views about levels of use of clinical pathways by the main types of clinical professions in the health care agencies with which they were familiar in their country. The questions were worded as follows. About what % of each clinical professional group regularly uses clinical pathways? % of doctors % of nurses % of other clinical staff such as therapists and social workers
The respondents’ views are summarised in Figure 1.9B. They are consistent with the answers given to Question 9.1.
Figure 1.9B: levels of use by clinical profession Level of use (%) 40
30
Std dev
20
Mean
10
0 Doctors
Nurses
Other clinical
Year
27
Nurses were generally reported to be greater users, but only marginally so. However, this might reflect the professional composition of the respondents: there were more doctors than nurses, and nurse respondents gave a higher percentage to nurses than did the respondents who were doctors. 2.2.11 Questions 9.4 to 9.8: methods of use of clinical pathways Respondents were asked their views about levels of use of clinical pathways by the main types of clinical professions in the health care agencies with which they were familiar in their country. The questions were worded as follows. Methods of use of clinical pathways 9.4
Do the pathways include the work of all clinical staff (doctors, nurses, therapists, etc)?
9.5
Are the clinical pathways managed jointly by a multidisciplinary team?
9.6
Do care providers regularly evaluate their clinical pathways, and improve them?
9.7
Do care providers regularly record variances (deviations from the pathway)?
9.8
Are variances analysed and then discussed in regular multidisciplinary team meetings?
The results are summarised in Figure 1.9C. There was a high degree of variation, but overall the level of compliance with established good practice was low. The highest level of compliance was for the most basic aspect of use – that all clinical professions should be involved. There was progressively less compliance with the more advanced aspects of use, such as the routine recording of variances and the discussion of variances at regular team meetings. Figure 1.9C: methods of use of clinical pathways
Degree of compliance 5
4
3 Mean
2
1 Std dev
0 All staff
Multidisciplinary management
Regular evaluation
Regular variance reports
Review in team meetings
Method
28
The survey results suggest that relatively few clinical teams have been able to use pathways in an optimal way. It might therefore be that there is considerable potential to improve the usefulness of pathways even where they are already established. 2.2.12 Questions 9.9 to 9.14: barriers to more use of clinical pathways Respondents were asked their views about the constraints to increased use of clinical pathways. As before, they expressed their degree of agreement on a five-point Likert scale. The statements were worded as follows. Barriers to more use of clinical pathways 9.9
Many doctors want to stay independent
9.10
Nurses do not support clinical pathways
9.11
Purchasers (funders, insurers) do not give enough encouragement and rewards for pathways
9.12
Many clinicians believe pathways are not worth the effort (not cost-effective)
9.13
A lack of knowledge about pathways among clinicians
9.14
Not enough clerical and administrative support for clinicians
The results are summarised in Figure 1.9D. The most obvious feature is that the views of doctors are considered to be a major barrier, whereas the views of nurses are not. This opinion was consistent across all countries and professions of the respondents. Figure1.9D: constraints to more use of clinical pathways Degree of agreement 5
4
3
2
1
0 Doctor independence
Nurse opposition
No purchaser support
Not costeffective
Lack of knowledge
Lack of admin support
Constraint
The other possible constraints were all considered to be moderately significant. Care providers were more likely to consider purchasers’ attitudes to be a barrier, and to report that a lack of administrative and clerical support was a problem. However, there were no large differences on any of the six factors.
29
2.2.13 Question 10: the future of clinical pathways (by 2014) Respondents were asked to speculate on the likely future of clinical pathways over the next ten years (by 2014). They were asked to indicate their level of agreement (from strongly agree to strongly disagree) with the following eight statements. The respondents’ views are summarised in Figure 1.10. Most respondents were optimistic about the future for clinical pathways, and expected their use to be much more widespread for a variety of purposes. Only statement 10.2 received little or no support. This is to be expected since it merely represents the opposite position to statement 10.1. Barriers to more use of clinical pathways 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8
Clinical pathways will be the normal and accepted way of managing clinical work A few people will continue to use pathways, but they will never become the most common way of managing clinical work Clinical pathways will become an essential input to the planning of new or different services Clinical pathways will become an essential input to the planning of new or different facilities (clinics, hospitals, etc) Patients will expect to be treated using clinical pathways, and will complain if they are not being used New and junior clinical staff will expect to use clinical pathways, and will be surprised if they are not being used Care providers will routinely share their pathways through national and regional databases on the Internet The main basis for national and international benchmarking will be comparisons of clinical pathways
In general, these results are consistent with the opinions expressed earlier in the questionnaire. For example, there is a dominant view that patients and families will expect to receive copies of clinical pathways to ensure they are adequately informed, but some respondents appear to be unsure as to whether this is a good idea.
30
Figure 1.10: the future for clinical pathw ays
Degree of agreemen t 5
4 Mean
3
2
1 Std dev
0 Normal
Few users
Service planning
Facilities planning
Patients expect
Clinicians expect
Pathw ay sharing
Benchmarking
Situation in 2014
Most respondents appear to believe that there should be more sharing of clinical pathway designs via the Internet and in other ways, but are unsure whether this will in fact happen to a significant extent. 2.2.14 Section 11: general comments The following are selected comments made in the free text section 11 of the questionnaire. They are edited to improve clarity but no attempt has been made to change the authors’ intent. The answers we have provided through this questionnaire are probably a reasonable (but unvalidated) estimation of national circumstances. They are largely based on our experiences in the Belgian-Dutch Clinical Pathway Network (www.nkp.be) that we have been supporting since 2000. At this time about 60 healthcare organisations in Belgium (Flanders / Walloon) and the Netherlands are part of the Network. About 400 clinical pathway projects are running. Regarding the use of pathways, there should be rules that ensure compliance or the main purpose of standardisation will be undermined. The concept of the clinical pathway is relatively new and has hardly been applied thus far. It is unclear how it links to the clinical guidelines currently in use in Estonia. However, we see no problems in applying the idea. It would be consistent with current health system goals in Estonia. Very few clinical pathways are being used at present in France. (The same comment was made about the situation in other countries including Ireland). One important constraint in France is that the health insurance agencies have done little to encourage their use. A predicted shortage of doctors may have an influence on encouragement of greater use of clinical pathways in future as one way of improving
31
efficiency. Growth of appropriate information technology might also be a stimulus to the use of pathways. In Germany, clinical pathways are rare and there is a greater focus on clinical practice guidelines. Clinicians are generally opposed to the use of clinical pathways as the basis for clinical documentation, partly because there are already many obligatory rules regarding documentation standards that would be difficult to revise in the short term. Thus the use of clinical pathways would lead to duplication and a consequent overall increase in documentation – and this is strongly opposed. Few clinicians (and especially doctors) are likely to change their attitudes to clinical pathways simply as a consequence of external pressures. There are many underlying attitudes that would cause resistance, including a sense that individual clinicians would lose some degree of autonomy and control. While there may be an acknowledgement of the evidence that there are benefits, they are not ones that are likely to be attractive to doctors. For example, most doctors are not likely to be impressed by evidence that there is improved cooperation between professions, more consumer orientation and more cost transparency. Nor are they likely to view pathways as reducing risks of medical litigation. Clinical pathways are still in the developmental stage at our hospital. There is a need to improve the collaboration and sharing of expertise amongst users of clinical pathways. There are not enough networks for the sharing of information among organisations that are developing pathways. It is possible to develop standardised clinical pathways at the national level, without the need for significant expenditures on development. It is essential that we have the skills and knowledge we need to make decisions based on evidence. Clinical pathways are useful tools when decisions about use of scarce health care resources are becoming more difficult to make. Successful development and implementation of clinical pathways depends on evidence being made available from adequately controlled studies. One important constraint is the heterogeneity of evidence reported up to date. Fortunately, clinical pathways have been shown to be beneficial in optimising patient care and resource use for severe traumatic brain injury (Todd W. et al, J Trauma 2001; 51:369 375). Conversely, there is currently insufficient supporting evidence to justify routine implementation of clinical pathways for acute stroke management or stroke rehabilitation (Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2003). This is why I cannot expect a rapid and widespread introduction of clinical pathways into clinical practice for the benchmarking of medical resources. It is impossible to make national clinical pathways without professional prestige and significant incentives for doctors to be involved. Clinical pathways should more explicitly be recommended by professional societies and authorities, and recognized professional media. Access to clinical pathways should be easier. Multidisciplinary pathways are poorly marketed. In addition to health professionals, health authorities (including political and financing authorities), patients and consumer associations should be better informed and convinced by objective arguments and associated evidence. In Slovenia there are some experiments in the use of clinical pathways in the University Clinic of Ljubljana, but only in some services like in cardiology and intensive care. In palliative and hospice care, where I work, there is no work on clinical pathways this far. We are a little sceptical about the patient's role in the clinical pathways. 32
It is vital to point out that the Swedish health care system differs from many other countries in its organisation, in that there are three levels of authority that play different roles in the system. We define a clinical pathway as a process that is repeated to increase the value of a service or product. It has a start and an end. For more information, please see Olsson J, Eng L: Surveying improvement activities in health care on a national level - the Swedish Internal Collaborative Strategy and Challenges. Q Manage Health Care Vol. 12, No. 4, pp. 202-216, and Book S, Hellstrom A., Olsson J: perceptions of improvement work in Swedish health care: implications for improvement practice. Q Manage Health Care Vol. 12, No. 4, pp. 217-224.
2.3 Results for questionnaire 2 With one exception (question 1) the respondents were asked to state the degree to which they agreed with statements arranged in groups of topics. The topics were more or less the same as those covered in the first questionnaire. We therefore gave some feedback regarding the views of respondents as obtained from the first questionnaire, as background to this set of questions. For example, as a prelude to asking questions about clinical teamwork (question 2 below) we reported the following: Our first questionnaire survey confirmed findings of other work. Compared with nurses, doctors favour: o personal experiences (rather than shared experiences as reflected in protocols and guidelines) o individual responsibility o caring for 'my' patients (but nurses say 'our' patients) o looking after 'my part' of care (rather than sharing responsibilities for the whole patient and the whole episode of care). In some senses, it could be argued that we were biasing the respondents’ answers to this second questionnaire. However, we thought it was worthwhile to provide one more source of information that was relevant to the questions. It would be unlikely to outweigh the information and opinions that the respondents already had from other sources. 2.3.1 Question 1: health system problems Respondents were presented with a summary of the views of the 50 respondents who had completed the first questionnaire. Then respondents to this second questionnaire were asked their opinions as to the extent to which they thought the stated problems might be alleviated through improved strategic asset planning. 1
Health system problems and strategic asset planning Can this problem be reduced by better strategic asset planning?
1.1
Too few resources in the face of increasing needs and expectations for care
1.2
Health assets (facilities, buildings, etc) poorly matched to current and future clinical practice
1.3
Too much interference in clinical work by external parties (insurers, bureaucrats, auditors, etc)
1.4
Inability to make strategic changes (too much short-term, crisis management)
1.5
Too little attention given to health promotion and illness prevention
1.6
Too little attention given to managing chronic illnesses
33
The results are summarised in Figure 2.1. With the exception of external parties’ interference in clinical work, respondents thought that better strategic planning of assets would alleviate the listed major problems. This might reflect in part the particular interests of the respondents themselves.
Figure 2.1: health systems problems and asset management
Will SAP help solve ? 5
4
Mean
3
2
1 Std dev
0 Too few resources
Asset-service mismatch
Too much bureaucracy
Crisis management
Too little health promotion
Acute not chronic focus
Problem
The main reason for including this question was to encourage respondents to take account of problems from the outset. SAP should not be seen as an end in itself but rather a tool that should be used only if it is relevant to problem resolution. However, the results are relevant to a limited extent. For example, it is worth noting that SAP can serve the purposes of reorienting the health care delivery system towards more health promotion and less therapeutic services, and away from acute and towards chronic illness. 2.3.2 Question 2: clinical teamwork Respondents were provided with a summary of opinions expressed by those who completed the first questionnaire. It stated that, compared with nurses, doctors favour personal experiences (rather than shared experiences as reflected in protocols and guidelines), individual responsibility, caring for 'my' patients (but nurses say 'our' patients), and looking after 'my part' of care (rather than sharing responsibilities for the whole patient and the whole episode of care). They were then asked to indicate the extent to which they agreed with five common statements about clinical teamwork, as follows.
34
2
Clinical teamwork Put 'X' in one box on each row to show the extent to which you agree with each statement
2.1
Some doctors are less willing than other clinicians to build seamless care from the patient's point of view
2.2
Efforts are needed to overcome doctors' reluctance to recognise that costs and quality are inseparable
2.3
Nurses need to be more involved in strategic asset planning
2.4
Some health facilities might be quite different if built to support idea of multidisciplinary teams
2.5
Some health facilities might be quite different if built to support integrated care teams across settings
The results are summarised in Figure 2.2. The respondents generally supported the view that doctors tend to be individualists and to view quality of care rather than cost as their primary concern. They considered that a multidisciplinary view would have a significant effect on some health facilities, but were unsure whether nurses needed to be more involved in SAP.
Figure 2.2: clinical teamwork Level of agreement 5
4 Mean
3
2
1 Std dev
0 Doctors against seamless care
Doctors: against cost and quality
More nurse involvement
Facilities different: multidisciplinary
Facilities different: across settings
Idea
Respondents with a nursing background tended to have stronger views about greater nursing involvement. This might be expected. There seem to be doctor-nursing differences in views about health care even among our experts. 2.3.3 Question 3: clinicians and resource management Respondents were provided with a summary of opinions expressed by those who completed the first questionnaire. It stated that, compared with nurses, doctors favour maximising outcomes for their own patients, leaving rationing to other people, and leaving cost management to other people.
35
They were then asked to indicate the extent to which they agreed with three statements about clinicians and resource management, as follows. 3
Clinicians and resource management Put 'X' in one box on each row to show the extent to which you agree with each statement
3.1
Some doctors are unlikely to recommend cost-effective specifications of capital assets
3.2
Well-designed and prolonged effort is needed to overcome some doctors' aversion to cost management
3.3
Nurses need to be more involved in strategic planning because they have a more useful view of management
The results are summarised in Figure 2.3. Again, there was a strong view that doctors have a less than useful view of their responsibilities for cost management – that many of them are likely to feel that patients’ outcomes should be the primary focus and concern for cost can (and should) be handled by other health professionals.
Figure 2.3: clinicians and resource management Level of agreement 5
4 Mean
3
2
1 Std dev
0 Doctors and SAP
Doctor aversion to cost control
Increased nurse involvement in SAP
Idea
There might therefore be difficulties in involving them in SAP – even though their knowledge and analytical skills would be a significant asset. Nurses might play an important role in SAP, but some respondents who were doctors were less than enthusiastic about this. 2.3.4 Question 4: clinicians’ attitudes towards clinical pathways Respondents were provided with a summary of opinions expressed by those who completed the first questionnaire. It stated that the survey confirmed findings of other work. In short, most nurses are
36
strongly in favour of pathways, whereas doctors have a mix of views (from strongly in favour to strongly against). They were then asked to indicate the extent to which they agreed with three common statements about clinicians’ attitudes towards clinical pathways, as follows. 4
Clinicians’ attitudes towards clinical pathways Put 'X' in one box on each row to show the extent to which you agree with each statement
4.1
Doctors will be less willing to define national standards for care and common long-term goals
4.2
The doctors who use clinical pathways will give the best inputs to strategic asset planning
4.3
Clinical pathways should be formally defined and agreed before any strategic asset planning decisions are made
There were mixed views about the extent to which doctors are willing to support national standards. The most common views was that some doctors encourage and support national standards such as clinical practice guidelines and others do not.
Figure 2.4: clinicians' attitudes towards clinical pathways Level of agreement 5
4
Mean
3
2
1 Std dev
0 Doctors unw illing to standardise
Doctors using pathw ays good for SAP
Pathw ays before SAP decisions
Idea
There was hardly any doubt that those doctors who use clinical pathways are likely to be the ones most willing to support SAP. There was also a strong view that clinical pathways should be used as one tool to support SAP. One respondent commented that SAP cannot be delayed while clinical pathways are developed, but agreed with others that SAP should make use of whatever clinical pathways are in use.
37
2.3.5 Question 5: ways that clinical pathways can be used Respondents were informed that the first survey asked about uses of clinical pathways in principle (whether it was a good idea) and in practice (how pathways are actually being used at present). They were shown the summary results from the first questionnaire and then asked whether they agreed with statements of principle about clinical pathways, as follows: 5
Ways that clinical pathways can be used Put 'X' in one box on each row to show the extent to which you agree with each statement
5.1
In general, clinical pathways have been viewed only as tools for managing the care of individual patients
5.2
Few people have considered whether clinical pathways are relevant to strategic asset planning
5.3
A constraint to using clinical pathways is that there are few easily accessed sources of examples
5.4
Clinical pathways will never be much help in strategic asset planning
5.5
It is unusual for clinical teams to be given a major role in strategic asset planning
Most respondents believed that clinical pathways are mainly considered as tools to support patient care. Little thought has been given to their potential value in SAP.
Figure 2.5: ways clinical pathways can be used Level of agreement 5
4 Mean
3
2
1 Std dev
0 Pathw ays for patient care only
Not considered for SAP
Few sources of pathw ay examples
Pathw ays don't help SAP
Clinicians rarely involved in SAP
Idea
This said, many respondents did not believe pathways would in fact be useful in SAP. They were concerned about the difficulties in locating good examples of pathways that might support SAP. The answers were varied regarding access to pathways, as indicated by the high standard deviation in Figure 2.5. Respondents from non-English-speaking countries were more likely to report that good pathways were difficult to find. 38
2.3.6 Question 6: external influences on the use of clinical pathways Respondents were informed that the first survey asked about external influences on the use of clinical pathways in principle (what external agencies should do) and in practice (and what they actually were doing at present). They were shown the summary results from the first questionnaire and then asked whether they agreed with the following statements. 6
External influences on the use of clinical pathways Put 'X' in one box on each row to show the extent to which you agree with each statement
6.1
Medical associations and nursing associations tend to be interested only in their own profession
6.2
Consumer associations do not have the power to influence the way clinicians work
6.3
Consumer associations are not usually involved in strategic asset planning
6.4
Audit agencies are usually behind the times – they are hardly ever innovators
6.5
Governments generally avoid interfering in clinical practice if they think some doctors will object
6.6
Progress on strategic changes will be slow unless external agencies have a shared long-term vision
The results are summarised in Figure 2.6. Respondents had mixed views about the clinical professional associations. Some felt that they were indeed mainly concerned with working conditions (incomes, working hours, and so on) whereas others considered their associations had a wider and more outwardlooking agenda.
Figure 2.6: external influences on use of clinical pathways and SAP Level of agreement 5
4
3
2
1 Std dev
0 Clinical Consumer associations self- associations little interest pow er
Consumer associations not in SAP
Audit agencies not innovative
Governments avoid interfering
Progress depends on shared vision
Idea
There was much more agreement about consumer associations. They lacked power to influence clinical practice, and they were seldom involved in SAP. There was a small difference on the average between 39
the old and the new members of the EU. Respondents in countries like Slovenia and Estonia were less positive about the roles of consumer associations, as might be expected. Respondents were generally critical of the roles of the established audit agencies. A few respondents commented on this: audit agencies did not necessarily have a good understanding of the social and cultural complexity of health care, they lacked the ability to understand and then influence clinical attitudes, and so on. Nearly all respondents were sceptical of the willingness or the ability to influence medical practice. As one respondent put it, doctors (and especially their organisations) are the dominant force in health politics and few politicians ignore this. Finally, all respondents were sure that performance improvements were critically dependent on the extent to which there was a shared vision of the future. One respondent argued that many views are conflicting, and some of these are fundamentally naïve. Another respondent made a similar point: there are basic conflicts about the roles of markets, government and non-government health expenditure, and the importance of social solidarity. 2.3.7 Question 7: general aspects of the future of strategic asset planning Respondents were asked to indicate the extent to which they agreed with some common statements about strategic asset planning, as follows: 7
Some general issues regarding the future of strategic asset planning Put 'X' in one box on each row to show the extent to which you agree with each statement
7.1
Our capital assets are largely arranged to suit a model of care that is no longer optimal
7.2
If we started with a 'clean sheet' today, we would build quite different hospitals than those that actually exist
7.3
New and replacement capital assets reflect current care practices more than the desired future care practices
7.4
Capital asset planning needs a 50-year timescale, but service plans rarely look forward more than 10 years
7.5
There is a lack of shared vision and commitment to create a long-term service strategy
7.6
Politicians are only interested in plans that can be implemented before the next election
7.7
Strategic asset planning pays too much attention to technical details and not enough to involving clinicians
For the most part, respondents had common views. Assets do not reflect the current or expected future forms of best-practice health care, there is a lack of willingness or ability to take a long-term view, politicians are particularly unwilling to look past the next election, and so on.
40
Figure 2.7: aspects of the future of SAP Level of agreement 5
4 Mean
3
2
1 Std dev
0 Assets for old care model
Clean sheet
New assets current care
SAP 50-year plan
No shared vision
Politicians election only
SAP too technical
Idea
There was least unanimity regarding clinicians’ involvement in SAP – and the tendency to focus on technical and non-clinical aspects of planning. These views are probably consistent: for example, it may be that clinicians are being involved, but that the constraints on their ideas may significant. 2.3.8 Question 8: clinical pathways and strategic asset planning In this last section, respondents were asked to indicate the extent to which they agreed with some common statements about the future of strategic asset planning and its connections with clinical pathways, as follows. 8
Some issues regarding clinical pathways and the future of strategic asset planning Put 'X' in one box on each row to show the extent to which you agree with each statement
8.1
Clinical pathways could easily be defined to cover 50% of cases, thus giving a better picture of asset needs
8.2
Clinical pathways, if designed without capital asset constraints, would radically change the health system
8.3
Clinicians play only a minor role in strategic asset planning because they are not interested
8.4
The strategic asset planning process is weakest in the middle stage: [1] needs, [2] service methods, [3] assets
8.5
We need to compile a database of examples of good use of clinical pathways as inputs to strategic asset planning
8.6
Clinical pathways designed for one health care system could be easily adapted for use in other systems
41
The responses present a consistent picture for the most part. In total, there is a view that pathways could and should play a more important role in SAP. There is a reasonable degree of clinician interest, and this would probably be greater if more emphasis were given to the long-term clinical trends. Figure 2.8: the future of pathways and SAP Level of agreement 5
4 Mean
3
2
1 Std dev
0 Pathw ays 50% cases
Pathw ays could change system
Clinicians uninterested in SAP
SAP w eak in service plans
Database of pathw ay use
Pathw ays adapted easily
Idea
2.4 A few country and professional differences There were too few data points to draw many conclusions about differences between countries and professions of the respondents. Anyway, the dominant picture was that of uniformity. This said, a few patterns of difference emerged. At the country level, there were some differences regarding the degree of penetration of clinical pathways, SAP, and their associations. One is shown in Figure 3.1 with regard to actual (lower bar) and projected (upper bar) use of pathways.
42
Figure 3.1: levels of pathway use, 2004 and 2009
UK Latvia Germany Estonia Ireland Slovenia The Netherlands Belgium Austria France 0
20
40
60
80
100
% case types
The statistics are of questionable accuracy. Several respondents openly admitted that they were unsure, and there were more non-responses for this question than for any other. At least some of the answers provided by respondents were inaccurate. For example, we are aware that there are many more pathways in use in Slovenia than were claimed by one of the Slovenian respondents. It seems that no EU country maintains a reliable and up-to-date record of pathways in use. In several countries with which we are familiar, there are Internet databases that purport to contain recent and reliable statistics – but a cursory investigation shows they do not. However, at least a few of the patterns in Figure 3.1 are supported in part by other evidence. For example, it is easy to find corroborating evidence of the high penetration in the UK and the low penetration in France. The differences are not easy to understand. However, respondents suggested some possible explanations. One was that countries with multiple insurers or other factors causing fragmentation are less likely to be able to influence the way clinical work is managed. This was argued strongly by two respondents with regard to France. The dominant government purchaser was suggested as a facilitating factor by respondents from the UK and Slovenia. The relative strength of the medical profession was proposed as a constraint in The Netherlands. However, there is little evidence from other sources that medical professions of themselves are much different between countries. It may be that factors interact: a single dominant purchasing agency may be better able to influence an otherwise disinterested profession.
43
There were similarly few strong differences between the professions of respondents in terms of the answers. We explored this matter further by constructing an index of support for clinical pathways from the following questions: Questionnaire 1: 4.1
Clinical pathways help to improve efficiency (avoidance of duplication of diagnostic tests, delayed discharge, etc)
4.2
Clinical pathways help to improve quality of care and patients' health outcomes
4.4
Clinical pathways promote teamwork by encouraging understanding and respect across clinical professions
4.5
Most patients and their families like clinical pathways, because they reduce worries about what is happening
Questionnaire 2: 3.2
Well-designed and prolonged effort is needed to overcome some doctors' aversion to cost
4.1
Doctors will be less willing to define national standards for care and common long-term goals
4.2
The doctors who use clinical pathways will give the best inputs to strategic asset planning
5.3
A constraint to using clinical pathways is that there are few easily accessed sources of examples
management
The results are summarised in Figure 3.2. Doctors, who comprised most of the respondents, had a large variety of opinions from very strong to very weak support. On average, they were less supportive than the other professional groups.
Figure 3.2: attitudes towards pathways by profession
Strength of support 5
4
3
2
1 0
1 Doctor
2 Nurse
3 Non-clinician
4
44
Nurses were the strongest supporters overall. However, they tended to be more pessimistic about the possibilities of expansion of pathway use. In short, the typical response of the nursing respondent was that pathways are extremely important but further penetration is unlikely in the short term because many doctors are unsupportive.
2.5 Conclusions drawn from participating correspondents For the most part, the picture that emerges from analysis of the questionnaires is consistent with evidence from other sources. In particular, the majority of respondents believe the following: o
clinical pathways are important, and their use will increase in scope and effectiveness
o
countries differ in terms of progress, but the reasons are unclear (and probably reflect a combination of factors)
o
constraints to pathway use similar in all countries (and include a cultural aversion among some doctors and failures on the part of external agencies)
o
external agencies can influence adoption, but they will need to have more understanding and determination than they have tended to show in the past
o
change is happening but it could and should be facilitated
o
SAP is important, but few (if any) countries are handling it in an entirely satisfactory way
o
constraints to effective SAP are similar in all countries
o
SAP requires effective long-term service planning
o
pathways are a valuable tool when planning services
o
pathways need to be cross-setting and problem-focussed to be most use for SAP purposes.
There seem to be several obvious implications of the survey results. They only need brief explanation as follows. o
More needs to be done to achieve a common understanding of the ideas of pathways, SAP, and the interrelationships.
There needs to be more sharing of information. All parties (with the possible exception of a few doctors and many nurses) need to increase their understanding. In spite of the large quantity of published papers about clinical pathways (we found over one thousand references on Medline) there are many health professionals who have only a vague idea at best. The evidence suggests that vague ideas are more likely to be negative.
45
o
Systems problems need systems solutions.
This is a simple idea. Clinical pathways and SAP have a large number of links to components of the health care system. Systems theory suggests that highly interconnected elements do not respond well to a single intervention. Rather, they need to be attacked simultaneously from many directions. In the case of clinical pathways, this means not only (say) increased education in medical schools. It also means including pathways in licensing and accreditation activities; linking them to product classifications like DRGs, HRGs, and DTCs; specifying their use in purchaser-provider contracts; encouraging health care provider agencies to use pathways as the basis for internal resource allocation; promoting the use of pathways as the framework for internal clinical auditing; running clinical teambuilding workshops; and so on. o
Significant changes need concerted action.
This is implied by the previous statement. For example, if one insurer in a multi-payer system tries to make progress alone, it is likely to have marginal success at best. o
Pathways need to be more easily available.
One obviously sensible idea would be the establishment of an EU database with clear rules regarding submission, access, and updating. However, experiences with related ideas (such as evidence-based health care and clinical practice guidelines) suggest that easier access is insufficient by itself. Again, systems problems need systems solutions. o
Pathways are needed that are directly relevant to future health service delivery strategies.
It would be beneficial to achieve replication of the many good pathways that are setting-specific. However, the main gains in terms of reorientation of service delivery strategies (and consequently improved SAP) will only be achieved through the design and implementation of cross-setting pathways. Those involved in SAP need to be active in encouraging the development of these kinds of pathways through updating of the methodology so that service planning is given more emphasis. There are many implications of detail but the core ideas seem to be quite obvious, as follows: o
effective service planning is a pre-requisite to effective SAP
o
cross-setting clinical pathways are a pre-requisite to effective service planning.
These two ideas need to be continually reinforced. There will always be parties who have reason to make excuses for short cuts.
46
Appendix A: questionnaire on clinical
EU Health
pathways in EU countries Dear colleague:
Property Network
It is not necessary to complete this first page. Please leave any parts blank if you prefer. However, completing it will make the results more useful. Thank you.
Where do you work? Please put ‘X’ in one or more boxes
Hospital Other care provider agency (eg, health centre) Government office (policy, regulation, financing, etc) Audit or accreditation agency Health care purchasing agency (insurer, funder) Clinical professional association (eg, nursing or medicine) Consumer association Agency concerned with health facilities (infrastructure) development Other
What is your professional background? Please put ‘X’ in one or more boxes
Doctor Nurse Other clinician Economics, accounting, financing Other non-clinical
Your contact details
Name Telephone Email
A1
1
Health system problems (external to health care provider agencies)
Put numbers from 1 to 8 in the boxes to the right where
1 = most serious problem 8 = least serious problem (in your view)
1.1
Too few resources in the face of increasing needs and expectations for care
1.2
Health infrastructure (facilities, buildings, etc) poorly matched to current and future clinical practice
1.3
Too much interference in clinical work by external parties (insurers, bureaucrats, auditors, etc)
1.4
Inability to make strategic changes (too much short-term, crisis management)
1.5
Too little attention given to health promotion and illness prevention
1.6
Too little attention given to managing chronic illnesses
1.7
Too much hospital care, too little community care
1.8
Other problem (write in):
Rank
|
2
Problems inside care provider agencies
Put numbers from 1 to 8 in the boxes to the right where
1 = most serious problem 8 = least serious problem (in your view)
2.1
Too few resources in the face of increasing needs and expectations for care
2.2
Poor clinical teamwork, resulting in many avoidable errors
2.3
Poor relationships between clinicians and bureaucrats
2.4
Poor relationships between the various clinical professions (doctors, nurses, etc)
2.5
Unexplained and uncontrolled variations in clinical practice
2.6
A lack of willingness among clinicians to audit openly and admit mistakes
2.7
Low level of consumer involvement, not enough concern for patients as consumers
2.8
Other problem (write in):
Rank
|
A2
3
Your opinions about clinical work
Put ‘X’ in one box on each row to show the extent to which you agree with each statement.
Strongly
Strongly
agree
disagree
È
2
3
4
È
Clinical and resource (financial) decisions 3.1
Clinicians should not be responsible for controlling costs, but only for maximising their patients' outcomes
3.2
It is necessary to ration health care, and clinicians must play their part
3.3
All 'clinical decisions' are resource decisions, and all 'financial decisions' affect clinical practice in some way
Individual judgement and collective responsibility 3.4
Clinical practice guidelines are a poor substitute for personal experience of senior clinicians
3.5
Doctors should be allowed to use their own judgments, without interference from non-clinicians
3.6
Decisions about discharging a patient from hospital should involve the multidisciplinary team (not only the doctor)
3.7
Good patient care depends on teamwork across clinical professions
A3
4
Your opinions about clinical pathways
Put ‘X’ in one box on each row to show the extent to which you agree with each statement.
Strongly
Strongly
agree
disagree
È
2
3
4
È
Claimed benefits of clinical pathways 4.1
Clinical pathways help to improve efficiency (avoidance of duplication of diagnostic tests, delayed discharge, etc)
4.2
Clinical pathways help to improve quality of care and patients' health outcomes
4.3
Clinical pathways provide a framework for undertaking research and innovation in care methods
4.4
Clinical pathways promote teamwork by encouraging understanding and respect across clinical professions
4.5
Most patients and their families like clinical pathways, because they reduce worries about what is happening
4.6
Clinical pathways increase efficiency of treating normal patients, allowing more time for complicated patients
Claimed weaknesses of clinical pathways 4.7
Clinical pathways are being imposed by bureaucrats to control costs
4.8
Clinical pathways increase the risk that all patients will be treated the same (they are 'cookbook medicine')
4.9
Clinical pathways increase the risks that doctors will be sued unfairly
4.10
Clinical pathways are useful for nurses but not for doctors
4.11
Clinical pathways are only useful for 'production line' care like scheduled eye surgery
4.12
Clinical pathways can only be used in hospitals
4.13
Clinical pathways are a fad (a short-term popular idea) that will disappear
4.14
Clinical pathways increase the amount of documentation for clinicians
A4
5
Uses of clinical pathways (in principle)
Put ‘X’ in one box on each row to show the extent to which you agree with each statement
Strongly
Strongly
agree
disagree
È
2
3
4
È
Clinical uses 5.1
Clinical pathways should be used as a way of educating and informing new or temporary clinical staff
5.2
Clinical pathways should be used to support informed consent (ensuring patients know in advance what will happen to them)
5.3
Simplified versions of pathways should be given to patients so they know what to expect and are less worried or confused
5.4
Clinical pathways should be used that span multiple settings of care (eg, acute care for stroke followed by rehabilitation)
Management uses 5.5
Clinical pathways should be used as basis for allocating resources among clinical teams within a care provider agency
5.6
Clinical pathways should be used as basis for negotiating contracts between purchasers and providers
5.7
Clinical pathways should be used in workforce and service planning
5.8
Clinical pathways should be used as basis for setting payment rates
6
Uses of clinical pathways (actual situation in care provider agencies you know)
Put ‘X’ in one box on each row to show the extent to which you agree with each statement
Strongly
Strongly
agree
disagree
È
2
3
4
È
Clinical uses 6.1
Clinical pathways are actually used as a way of educating and informing new or temporary clinical staff
6.2
Clinical pathways are actually used to support informed consent (ensuring patients know in advance what will happen to them)
6.3
Simplified versions of pathways are actually given to patients so they know what to expect and are less worried or confused
6.4
Clinical pathways are actually used that span multiple settings of care (eg, acute care for stroke followed by rehabilitation)
Management uses 6.5
Clinical pathways are actually used as basis for allocating resources among clinical teams within care provider agencies
6.6
Clinical pathways are actually used as basis for negotiating contracts between you and care providers
6.7
Clinical pathways are actually used in workforce and service planning
6.8
Clinical pathways are actually used as basis for setting payment rates
A5
7
External influences on the use of clinical pathways (in principle)
Put ‘X’ in one box on each row to show the extent to which you agree with each statement.
Strongly
Strongly
agree
disagree
È
2
3
4
È
Funders and purchasers (such as insurers) 7.1
Funding agencies should encourage and reward the use of clinical pathways
7.2
The use of clinical pathways should be a requirement of contracts between funding agencies and clinical care teams
7.3
Use of pathways should be an important basis for external audits of care (for example, by insurer or accreditation agency)
Other agencies and associations (eg, medical, nursing, hospital, and consumer associations) 7.4
Clinical profession associations should encourage the use of clinical pathways
7.5
The use of clinical pathways should be encouraged and promoted through continuing education and licensing
7.6
Consumer associations should encourage the use of clinical pathways
7.7
Agencies should work together to provide easy access to good clinical pathways, more sharing of ideas through Internet
8
External influences on the use of clinical pathways (in practice)
Funders and purchasers (such as insurers) 8.1
Funding agencies (such as insurers) actually encourage and reward the use of clinical pathways
8.2
The use of clinical pathways is actually a requirement of contracts between funding agencies and clinical care teams
8.3
Use of pathways is actually an important basis for external audits of care (for example, by insurer or accreditation agency)
Other agencies and associations (eg, medical, nursing, hospital, and clinical associations) 8.4
Clinical profession associations actually encourage the use of clinical pathways
8.5
The use of clinical pathways is actually encouraged and promoted through continuing education and licensing
8.6
Consumer associations actually encourage the use of clinical pathways
8.7
Agencies actually work together to provide easy access to good clinical pathways, more sharing of ideas through Internet
A6
9
How clinical pathways are used in typical care provider agencies that you know
Level of use of clinical pathways 9.1
About what % of cases are covered by clinical pathways today?
%
9.2
About what % of cases do you expect to be covered by clinical pathways in five years' time?
%
9.3
About what % of each clinical professional group regularly uses pathways? % of doctors
%
% of nurses
%
% of other clinical staff such as therapists, social workers
%
Put ‘X’ in one box on each row
Yes È
Partly 2
3
No 4
È
Methods of use of clinical pathways 9.4
Do the pathways include the work of all clinical staff (doctors, nurses, therapists, etc)?
9.5
Are the clinical pathways managed jointly by a multidisciplinary team?
9.6
Do care providers regularly evaluate their clinical pathways, and improve them?
9.7
Do care providers regularly record variances (deviations from the pathway)?
9.8
Are variances analysed and then discussed in regular multidisciplinary team meetings?
Barriers to more use of clinical pathways in care provider agencies 9.9
Many doctors want to stay independent
9.10
Nurses do not support clinical pathways
9.11
Purchasers (funders, insurers) do not give enough encouragement and rewards for pathways
9.12
Many clinicians believe pathways are not worth the effort (not cost-effective)
9.13
A lack of knowledge about pathways among clinicians
9.14
Not enough clerical and administrative support for clinicians
A7
10
The future of clinical pathways (by 2014)
Put ‘X’ in one box on each row to show the extent to which you agree with each statement.
Strongly
Strongly
agree
disagree
È
10.1
Clinical pathways will be the normal and accepted way of managing clinical work
10.2
A few people will continue to use pathways, but they will never become the most common way of managing clinical work
10.3
Clinical pathways will become an essential input to the planning of new or different services
10.4
Clinical pathways will become an essential input to the planning of new or different facilities (clinics, hospitals, etc)
10.5
Patients will expect to be treated using clinical pathways, and will complain if they are not being used
10.6
New and junior clinical staff will expect to use clinical pathways, and will be surprised if they are not being used
10.7
Care providers will routinely share their pathways through national and regional databases on the Internet
10.8
The main basis for national and international benchmarking will be comparisons of clinical pathways
11
Any other comments
2
3
4
È
Please add any other comments here, that you think are relevant to the topic.
Thankyou for your help! Please return completed questionnaire to:
Email:
[email protected]
OR Fax:
+612-6298-3453
If you have questions, please contact me at any time.
A8
EU Health
Appendix B: questionnaire on clinical
Property
pathways and strategic asset planning
Network
The first questionnaire surveyed the opinions of experts in 25 EU countries, Dear colleague:
with a focus on clinical pathways. This questionnaire summarises some of the results, and asks for your reactions. The focus this time is on strategic asset planning. Please answer the questions with your best guesses.
Your contact details
Name Telephone Email
1
Health system problems and strategic asset planning Can this problem be reduced by
Ranking of problems according to health sector experts in 25 EU
better strategic asset planning?
countries (1 = most serious problem)
(Mark one box on each row) Certainly yes
Rank 1 2 3 4
Problem description
1
2
Certainly no 3
4
5
Too few resources in the face of increasing needs and expectations for care Inability to make strategic changes (too much shortterm, crisis management) Inability or unwillingness of clinicians to admit and hence resolve clinical practice weaknesses Too little attention given to health promotion and illness prevention, a focus on hospital care
5
Unexplained clinical practice variations
6
Too little concern for consumers
B1
2
Clinical teamwork
Our survey confirmed findings of other work. Compared with nurses, doctors favour: o
personal experiences (rather than shared experiences as reflected in protocols and guidelines)
o
individual responsibility
o
caring for 'my' patients (but nurses say 'our' patients)
o
looking after 'my part' of care (rather than sharing responsibilities for the whole patient and the whole episode of care)
Put 'X' in one box on each row to show the extent to which you agree with each statement 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5
Strongly
agree
disagree
1
2
3
4
5
Some doctors are less willing than other clinicians to build seamless care from the patient's point of view Efforts are needed to overcome doctors' reluctance to recognise that costs and quality are inseparable Nurses need to be more involved in strategic asset planning Some health facilities might be quite different if built to support the ideas of multidisciplinary teams Some health facilities might be quite different if built to support integrated care teams across settings
Comments (write in)
3
Strongly
{Write in}
Clinicians and resource management
Our survey confirmed findings of other work. Compared with nurses, doctors favour: o
maximising outcomes for their own patients
o
leaving rationing to other people
o
leaving cost management to other people
Put 'X' in one box on each row to show the extent to which you agree with each statement 3.1 3.2 3.3
Strongly
Strongly
agree
disagree
1
2
3
4
5
Some doctors are unlikely to recommend cost-effective specifications of capital assets Well-designed and prolonged effort is needed to overcome some doctors' aversion to cost management Nurses need to be more involved in strategic planning because they have a more useful view of management
Comments (write in)
{Write in}
B2
4
Clinicians' attitudes towards clinical pathways
Our survey confirmed findings of other work. In short: o
most nurses are strongly in favour of pathways
o
doctors have a mix of views (from strongly in favour to strongly against)
Put 'X' in one box on each row to show the extent to which you agree with each statement 4.1 4.2 4.3
Strongly
Strongly
agree
disagree
1
2
3
4
5
Doctors will be less willing to define national standards for care and common long-term goals The doctors who use clinical pathways will give the best inputs to strategic asset planning Clinical pathways should be formally defined and agreed before any strategic asset planning decisions are made
Comments (write in)
{Write in}
B3
5
Ways that clinical pathways can be used
Our survey asked about uses: in principle (whether this is a good idea)
The results are summarised below
in practice (what is actually happening at present).
Uses of pathways in principle and in practice Level of use 5
4
3
2
1
0 New staff education
Informed consent
Patient advice
Cross-setting Internal care resources
Provider contracts
Planning
Payment rates
Application
Put 'X' in one box on each row to show the extent to which you agree with each statement 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5
Strongly
Strongly
agree 1
disagree 2
3
4
5
In general, clinical pathways have been viewed only as tools for managing the care of individual patients Few people have considered whether clinical pathways are relevant to strategic asset planning A constraint to using clinical pathways is that there are few easily accessed sources of examples Clinical pathways will never be much help in strategic asset planning It is unusual for clinical teams to be given a major role in strategic asset planning
Comments (write in)
{Write in}
B4
6
External influences on the use of clinical pathways
We asked about the level of encouragement of clinical
The results of our survey are summarised
pathways external agencies (desirable and actual).
below.
External support: des irable and actua l Leve l of support 5
4
3
2
1
0 Funding agencies rew ard
Condition of contract
External audit
Professional associations
Lic ens ing and CME
Consumer associations
Easy access
Type of support
Put 'X' in one box on each row to show the extent to which you agree with each statement 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6
Strongly
Strongly
agree 1
disagree 2
3
4
5
Medical associations and nursing associations tend to be interested only in their own profession Consumer associations do not have the power to influence the way clinicians work Consumer associations are not usually involved in strategic asset planning Audit agencies are usually behind the times – they are hardly ever innovators Governments generally avoid interfering in clinical practice if they think some doctors will object Progress on strategic changes will be slow unless external agencies have a shared long-term vision
Comments (write in)
{Write in}
B5
7
Some general issues regarding the future of strategic asset planning
Put 'X' in one box on each row to show the extent to which you agree with each statement 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7
8
8.3 8.4 8.5 8.6
disagree
1
2
3
4
5
care that is no longer optimal If we started with a 'clean sheet' today, we would build quite different hospitals than those that actually exist New and replacement capital assets reflect current care practices more than the desired future care practices Capital asset planning needs a 50-year timescale, but service plans rarely look forward more than 10 years There is a lack of shared vision and commitment to create a long-term service strategy Politicians are only interested in plans that can be implemented before the next election Strategic asset planning pays too much attention to technical details and not enough to involving clinicians
Some issues regarding clinical pathways and the future of strategic asset planning
agree with each statement
8.2
Strongly
agree
Our capital assets are largely arranged to suit a model of
Put 'X' in one box on each row to show the extent to which you
8.1
Strongly
Strongly
Strongly agree 1
2
disagree 3
4
5
Clinical pathways could easily be defined to cover 50% of cases, thus giving a better picture of asset needs Clinical pathways, if designed without capital asset constraints, would radically change the health system Clinicians play only a minor role in strategic asset planning because they are not interested The strategic asset planning process is weakest in the middle stage: [1] needs, [2] service methods, [3] assets We need to compile a database of examples of good use of clinical pathways as inputs to strategic asset planning Clinical pathways designed for one health care system could be easily adapted for use in other systems
B6
9
Any other comments
Please add any other comments here, that you think are relevant to the topic.
1:
2:
3:
4:
Thankyou for your help! Please return completed questionnaire to:
Email:
[email protected]
OR Fax:
+612-6298-3453
If you have questions, please contact me at any time.
B7
Appendix C Uses of clinical pathways The results of the survey are best appreciated if the reader has a clear understanding of the evidence regarding the use of clinical pathways. This Appendix is intended to serve as a source of information for readers whose current knowledge of the literature is somewhat limited.
Summary The main reason why people use a clinical pathway is because they believe it will help to control the daily process of patient care. They argue that improved control will lead to more efficient use of resources, and improved quality of care that leads to better patient outcomes. A related claim is that use of pathways will improve working relationships – and especially the relationships between people in different clinical professions. It will also improve communication between clinicians and patients. Finally, it is claimed that pathways can be used as the basis for contracting between health insurers and care providers, and for the management of work and budgets of clinical teams in the various parts of a care provider agency such as a hospital. In this Appendix, we will summarise the literature on these matters, and add our own arguments. We will conclude that pathways, if well used, can in fact deliver all of the claimed benefits.
Some reported effects of the use of clinical pathways In this section, we will refer to some published evaluations of clinical pathways. Our list is far from exhaustive, but they illustrate typical findings. Some of the reported studies have involved the use of good research designs (such as ensuring there is an experimental group of patients whose care is supported by a pathway, and a control group that is treated in the non-pathway manner). In this way, they have usually been able to establish cause and effect to a reasonable degree. However, many studies have used weak research designs, or no design at all. While this is unfortunate in some respects, there appears to be a reasonable excuse: many care providers have been convinced of the value of clinical pathways from the outset, and have therefore decided that the effort of precise measurement of the impact was not worth the effort. Even in the best studies, it is seldom reasonable to claim that the introduction of clinical pathways was the only cause of the observed improvements for two main reasons. First, there are many potentially confounding factors because clinical practice is continually changing. For example, where the care involves the use of prostheses, some of the gains may typically be ascribed to improvements in the design of the device themselves. In many procedural case types, there have been demonstrable improvements in operating room techniques over the period. Improved drugs or revised methods of their administration have also contributed to increased cost-effectiveness. Second, there is the Hawthorne effect: that is, the experimental intervention (the introduction of the pathway in this case) might itself cause changes in behaviour. People very rarely create a pathway that exactly reflects the care they have been giving, but rather reconsider and then change elements of care. Many of these changes could have been implemented earlier without reference to a clinical pathway.
C1
This does not, however, reduce the value of the clinical pathway itself, but rather illustrates another way in which it can have a beneficial impact. Relatively few papers have been published about the failure of pathways (although personal experience suggests they are common). Where problems are reported, they are usually related to the constraints discussed in the main body of our report. For example, Pace, Sakulkoo, Hoffart, and Cobb (2002) say that “…many healthcare organizations have found that implementing clinical pathways is not entirely successful even when they are based on sound evidence.” They report a study that showed the main barriers were clinical practice variation among doctors and poor attitudes towards teamwork. Finally, it is important to note that pathways have often been imposed on doctors by other parties that have not taken a sufficiently sensitive view of the medical view of evidence. For example, Merritt, Gold and Holland (1999) argue that, in the case of neonatal care, pathways have become a focus of quality improvement. However, their implementation has sometimes been encouraged or required “… without appropriate audit to determine their effectiveness in achieving their goals.” They note, however, that “… pathways are here to stay” and therefore neonatologists need to think critically about how their content and method of implementation, monitoring and modification may influence medical and nursing teaching and decision making in the future. Effects on the cost of care The clinical pathway specifies a carefully designed package of care, and therefore might be expected to reduce both the level of omission of needed services and of provision of services that are unnecessary. The impacts on costs are wide-ranging. We will summarise some of them under two headings, diagnostic tests and length of stay. However, cost reductions have also been reported for equipment use, consumables, therapies (treatments), and care intensity (such as nursing time per patient-day). Reduced use of diagnostic services It is often claimed that diagnostic tests may be repeated because of uncertainties regarding responsibilities (such as the ordering of tests in the emergency department and when the patient is moved to the ward). It is also suggested that essential tests are missed because of an assumption that someone else will order them. Both types of effects have been reported, but it is much more common for the pathway to lead to an overall reduction. One example is the paper by Hart (1992), who reported reductions in cost through the avoidance of both unnecessary diagnostic tests and therapies. Kwan-Gett, Lozano, Mullin and Marcuse (1997) studied the effects of introducing a clinical pathway for inpatient care of children with asthma in the USA. They found that there were no measurable effects on patient outcomes, but minor reductions in the costs of care. The largest effects were a reduction of 33% in the costs of pathology tests and reduction of 42% in radiology costs. Board, Brennan and Caplan (2000) found similar results in a study in an Australian teaching hospital. They used a controlled prospective method to measure the effects of introducing several pathways – both scheduled surgical and urgent medical admissions. They found that the outcomes of care did not change. However, there was a fall of 70% in the number of pathology tests from the scheduled surgical patients, and a fall of 25% for the urgent medical cases.
C2
Reduced lengths of hospital stay Given that the clinical pathway indicates the optimal sequence of care activities, it might be expected to reduce delays through poor coordination. A consequence might therefore be reduction in average lengths of stay. Indeed, this is the most commonly reported effect of the introduction of clinical pathways in hospitals. A typical finding is that reported by the Birmingham Baptist Medical Center in Montclair Alabama (Grant et al, 1995). Registered nurses use clinical pathways for about 70% of their patients, and have reported significant falls in both the cost per discharge and variable cost per case. Guiliano (1991) demonstrated that a reduction in length of stay could be achieved without adverse effects on outcomes by the deletion of an intermediate phase of care in an intensive care unit for patients admitted through Accident and Emergency with stroke (cerebral vascular accident). Fridlin (1993) presented results of use of a set of clinical pathways in orthopaedics, which showed an overall decrease of 40% in the average length of stay over a three year period. Calligaro et al (1995) reported a study directed at testing whether major vascular surgery could be performed safely and with cost savings by implementation of vascular clinical pathways. Their study comprised two patient cohorts. Group 1 comprised patients admitted before implementation of the clinical pathways (the control group), and Group 2 comprised admissions after implementation of the clinical pathways and other changes including establishment of a dedicated vascular ward, and institution of outpatient preoperative arteriography and anesthesiology-cardiology evaluations (the experimental group). Both groups comprised admissions for extracranial, infrarenal abdominal aortic, and lower extremity arterial surgery. They found that the proportion of patients able to be treated on a same-day basis was significantly increased. Average length of stay declined from 8.8 to 3.8 days, and this was the main cause of a reduction in hospital costs of $1.2 million per year. However, there were no significant differences between the groups in terms of overall mortality rate; cardiac, pulmonary, or neurologic complications; or readmission within 30 days. There were also no differences in morbidity or mortality rates when each type of surgery was compared. Flynn (1993) studied the effects of a revised clinical pathway on patients admitted with total hip fracture. It had been noted that the timing of patient education and discharge planning on days 1 and 2 was a cause of prolongation of the length of stay. A change was made, whereby discharge planning and physical rehabilitation were included in the pre-admission process. Delays in discharge were reduced when patients received instructions on post-operative physiotherapy in the pre-admission clinic, and where they were assessed at that time by the discharge planner who could then begin to mobilise necessary support and resources prior to admission.
C3
Figure D1: some other studies of the effects of pathways on cost Author and date
Case type
Warner et al (1998) Muluk et al (1997) Morgan, Kofoed, and Petersen (1996) Keetch and Buback (1998) Chang et al (1998) Lovejoy, Bussey, and Sherer (1997) Pestian, Derkay, and Ritter (1998)
Acute appendicitis Aortic aneurysm surgery Treatment of alcohol withdrawal syndrome Radical prostatectomy Transurethral prostatectomy Colostomies and ileostomies Outpatient tonsillectomy and adenoidectomy Acute chest pain and low-risk myocardial ischemia Perioperative care for knee replacement surgery Total colectomy and ileal pouch/anal anastomosis Severe traumatic brain injury Gastric bypass or laparoscopic adjustable gastric banding Total hip replacement Major thoracic cases including esophagectomies and lung resection Radical retropubic prostatectomy Renal transplant Acute exacerbations of bronchial asthma Coronary artery bypass surgery Major vascular procedures, carotid endarterectomy, aortic or renal procedures, and lower extremity bypass procedures Pneumonia Decubitus ulcers
Nichols, Walls, Goldman et al (1997) Macario et al (1998) Archer et al (1997) Spain et al (1998) Rouse et al (1998) Card et al (1998) Zehr, Dawson, Yang, and Heitmiller (1998) Worwag and Chodak (1998) Holtzman, Bjerke, and Kane (1998) Bailey, Weingarten, Lewis, and Mohsenifar (1998) Zevola, Raffa, Brown, Hourihan, and Maier (1997) Collier (1997) Gottlieb et al (1996) Dzwierzynski et al (1998)
Johnson (1994) and Poole (1994) give examples of applications of clinical pathways in the UK, where the length of stay for elective hip replacement was able to be reduced by 6 days. Borkowski (1994) reports similar findings in the US, where there have been reductions of 50% in the lengths of stay for elective hip and knee replacements. Gallagher (1994) demonstrated that aspects of the care of uncomplicated fractured femurs in children under 5 years of age could be handled more efficiently in an outpatient setting. A reduction of the inpatient stay from 2 days to one day did not result in unplanned re-admissions or complications. Rome et al (1995) reported a study of the treatment of uncomplicated pelvic inflammatory disease. They found that clinical pathways facilitated a significant reduction in the mean and median lengths of stay. Turley et al (1995) obtained similar results when clinical pathways were applied to care for congenital heart disease. Allen and Davis (1995) found both length of stay reductions and outcome improvements were possible by use of a battery of acuity-categorised clinical pathways in paediatric cardiology. Several studies have reported reductions in length of stay for the treatment of deep vein thrombosis (Pearson, Lee, McCabe Hassan, Dorsey and Goldhaber 1996; Schoenenberger et al 1996). Nugent and Schults (1994) have reported reduced lengths of stay for cardiac surgery patients with no effect on mortality and readmission rates. There are many other studies in the literature, and we have listed a few of them in Figure D1.
C4
Effects on quality of care and patient outcomes There is evidence from the literature that clinical pathways lead to improvements in the quality of care. Borkowski (1994) described some effects of using pathways for hip and knee replacements. It was found that, by discontinuing intravenous infusions and indwelling catheters earlier than before, it was possible to improve patients’ outcomes (including a reduction in urinary tract infections and earlier ambulation).
Figure D2: some other studies mainly concerned with effects of pathways on quality of care Author and date
Case type
Bultema et al (1996)
Geriatric patients with depression
Williams et al (1998)
Regional anaesthesia in outpatient orthopaedic surgery
Dufault and Willey (1999)
Pain management
Gretebeck, Shaffer, and Bishop (1998)
Neonatal intensive care
Ibarra et al (1997)
Perioperative settings
Schaldach (1997)
Amputation
Huber et al (1998)
Elective infrarenal aortic reconstructions
Flickinger, Trusler, and Brock (1997)
Ureteroneocystostomy in paediatric urology
Kwan Gett, Lozano, Mullin, and Marcuse (1997)
Inpatient asthma care
Leibman et al (1998)
Radical retropubic prostatectomy
Chang et al (1999)
18 clinical pathways in urological surgery
Dowsey, Kilgour, Santamaria, and Choong (1999)
Hip and knee arthroplasty
Liao et al (1998)
Transurethral resection of the prostate
Chang, Wang, Huang, Hsieh, Chuang and Chang (2000) analysed the effects over three years of using a clinical pathway for radical nephrectomy. They used 8 quality indicators and found that two were improved each year, two were improved only in the second year, and the remainder showed no significant change at all. Chang and Lin (2003) analysed the effects of a pathway for laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. They found that the average operation time decreased by 25% and the average anesthesia time decreased by 22%. The complication rate was unchanged but the rate of initiating intravenous antibiotic injections more than 48 hours after surgery decreased by 76%. Kelly, Andersen, Pestian, Wenger, Finch, Strope and Luckstead (2000) studied the effects of using a clinical pathway for hospitalized asthmatic children, using a retrospective experimental group (pathway) and control group (non-pathway) design. They found that patients in the pathway group were significantly more likely to complete asthma management training while hospitalised (65% versus 18%), to be discharged with a prescription for a controller medication (88% versus 53%), and to have a peak
C5
flow meter (57% versus 23%) and a spacer device (100% versus 71%) for home use. These results were obtained in spite of a reduction in cost. The Birmingham Baptist Medical Center study, as noted above, has reported improvements in quality of care and outcomes in addition to reductions in cost (Grant et al, 1995). We also noted above that Hart (1992) found that pathways reduced the level of provision of unnecessary diagnostic tests and therapies. This has both cost and quality implications. Some diagnostic and therapeutic interventions carry significant risk. Moreover, any improvement in efficiency will mean that resources become available to promote the quality of care of other patients. There are many other papers that report improved quality of care or patient outcomes, or both. Some of the recent publications are listed in Figure D2. Finally, there is some evidence that the use of pathways has beneficial effects on care provided for patients not covered by pathways. For example, Co, Johnson, Duggan, Casella and Wilson (2000) studied the effects of using a pathway for pediatric sickle cell vaso-occlusive crisis. They found that many doctors chose not to use the pathway. At first, the patients of doctors using the pathway were more likely to receive each of its required elements, thus improving quality of care. However, the same improvements appeared later in the care given without the pathway. The authors argue that pathways may improve care for all patients, including those not managed according to pathways, by influencing underlying practice patterns.
Other effects of clinical pathways The effects are inter-related for the most part. However, it is useful to mention five additional categories: teamwork, staff education, legal risk, the settings of care, and service and facilities planning. Clinical teamwork It is often claimed that clinicians benefit directly because teamwork improves. It is in fact common that clinicians report a high degree of frustration (and even stress) as a consequence of a lack of coordination between staff (such as where it was expected that a diagnostic test would be performed, but it was not). Frustration was a major factor in encouraging a large US hospital to adopt pathways for cerebrovascular accident (CVA) patients (Anonymous 1998). The main cause was that these patients were receiving care in 18 different units within the hospital, and delays, misunderstandings, and duplications were common. The author reported that the CVA pathway reduced length of stay by 1.6 days while maintaining a patient satisfaction rating of 94%. Frustration is strongly related to conflict between staff. There are many ways of managing conflict, but the introduction of clinical pathways is a relatively non-threatening approach. A related matter is that, in many complicated situations, there can be hidden and suppressed concerns regarding the actions of others. Again, the clinical pathway can help by raising the issues for resolution. In a discussion of these issues, Poole et al (1994) noted that professional groups became better able to identify and discuss the ways in which their foibles and idiosyncrasies impinged on the work of other
C6
team members. Guiliano (1991) discusses the benefits in circumstances where individual clinicians have tended to become isolated in specialised practices. The value of clinical pathways as a communication tool has been widely argued. For example, Woodyard (1993) stresses their contribution to the efficiency of handover between nurses at change of shift. Zander (1992) calls this the "verbal glue" which unites the many caregivers who are involved around the clock, and ensures there is attention to detail with direct benefit to quality of care. She stresses that clinical pathways perform the essential function of ensuring that questions like these are asked and answered: ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ ⊕
what interventions and outcomes should be happening this shift what is actually happening what did not happen and why what should be done about it who will rectify it and when.
Flynn et al (1993) describes pathways as "... an inexpensive communication mechanism available to multi-disciplinary departments". One might expect that pathways would aid communication within the multi-disciplinary team because “… the program of care clearly states the various professional actions and goals”. Finally, Ireton, Orr, and Hennessy (1997) report on the use of clinical pathways in enteral and parenteral nutrition in the home. They emphasise the benefits in terms of improved communication between homecare staff and doctors. Staff education Clinical pathways have an obvious benefit in terms of staff education. This applies in several ways such as induction of new staff to the hospital, orientation of medical and other clinical trainees, and support for clinicians temporarily working in a new and specialised area due to the absence of regular staff. An example is provided by experiences with a renal transplantation clinical pathway at the Hospital of the University of Pennsylvania, which reduced length of stay from 12 to 9 days, and resulted in a reduction in the average cost per patient of $33,636 (Anonymous, 1999). The author noted that doctors in training were changed every month, and the clinical pathway helped ensure continuity of care. The pathway includes a sheet that provides an overview of the patient's progress during the acute care stay, and this was a convenient and rapid way for clinicians new to the pathway to understand what is happening with the patient. The pathway is also a tool that supports collective learning – that is a learning process shared by the entire clinical team. This is presumably the main reason why pathways reduce cost, improve quality of care, or both. The pathway could in principle be no more than a formal statement of what usually happens. In practice, the act of writing down the pathway leads to identification of ways to make immediate improvements. For example, Santoso, Iau, Lim, Koh and Pang (2002) reported experiences with a mastectomy clinical pathway in Singapore. They conducted a prospective study with experimental (pathway) and control
C7
(non-pathway) groups, and found that the length of stay (4.91 days to 4.10 days) and mean cost per case ($5,050 to $4,406) were lower in the pathway group. They concluded that the process of pathway design and continual monitoring through variance analysis and in other ways made a direct contribution to identification and resolution of problems of methods of care. Effects on legal risk The presence of a pathway reduces the risk of errors and consequently the risk of being sued. However, a pathway can also serve as a basis for judging that care was inadequate. For example, clinicians have been successfully sued because there was a pathway that should have been followed and in fact was not. Legal implications of pathways have been addressed in many papers. For example, Cheah (1998) discusses a wide range of medico-legal issues. Ransom, Studdert, Dombrowski, Mello and Brennan (2003) studied the relationship between adherence to pathways and malpractice claims in obstetrics in a large hospital system in the USA. They found that noncompliance with the pathways was strongly associated with malpractice claims. In 80% of the malpractice claims, the main claim of malpractice was directly related to failure to follow the pathway. The authors concluded that adherence to clinical pathways not only improves quality of care but also “… might protect clinicians and institutions against malpractice litigation.” Forkner (1996) notes that pathways "… can be powerful mechanisms to prevent malpractice litigation or they can present liability issues." She focuses on common negligence issues for nurses and malpractice vulnerability. Brugh (1998) concentrates on the legal implications of moving a clinical pathway from paper to a computerised format, and its status as a permanent part of the patient record. These and other concerns need to be noted, but there are easy solutions. Appropriate setting for care A pathway defines the presenting conditions of a patient and hence the appropriate method of care. It follows that a pathway not only results in appropriate care for the presenting condition, but also encourages the clinical team to check whether the conditions are actually present. One consequence is that patients are more likely to be treated in the appropriate setting – inpatient, outpatient, home, and so on. An example is given by Willis, Kim, Anthony, Bergen, Nwariaku and Turnage (2000). They analysed experiences of introducing pathways in a large hospital in the USA. Their study group comprised elective inguinal herniorrhaphies before and after introducing pathways. They found that the number of patients admitted to hospital without good reason fell by nearly 50%. They concluded that the main cause was an improved understanding among doctors and other clinicians about the process of care (as defined in the pathway) and consequently a better basis for judging whether admission to hospital was necessary. Chin, Browne, Lam, McCaskill, Fasher and Hort (2002) analysed the effects of introducing a clinical pathway for croup in a hospital emergency department (ED). There was an overall reduction in length of stay (from18.9 to 5.2 hours). Hospital admissions fell from (53% to 18%) and intensive care admissions fell from 10% to 0%. There was no measurable impact on patients’ outcomes. The authors concluded that use of the croup clinical pathway in the ED was safe and effective in guiding consistent management.
C8
Organising health care: service and facilities planning A basic principle of facilities planning is that it should be based on a plan for service delivery. The clinical pathway can make an important contribution in this regard. For example, Schriefer, Engelhard, DiCesare, Miller and Schriefer (2000) explained how pathways can help when it is necessary to make major changes in the organisation of care. In their case, the aim was to merge two previously independent hospitals that had partially overlapping services. Pischke-Winn, Wahlfeldt and Minnick (1996) described the use of clinical pathways during the redesign of the way that a large teaching hospital was organised. Clinical pathways were developed and implemented for most high-volume services, and then the hospital’s layout, staffing levels, equipment, and so on were redesigned to support effective application of the pathways.
Pathways as the basis for care provider contracts As before, we will refer mainly to hospital services but the general ideas apply equally to any kind of health service. A refined approach to output-based payment Most well-managed health systems around the world have moved from input- to output-based payment systems in recent years. Output-based payment involves the definition of categories of services (products or outputs) such as operations, drugs dispensed, days of stay in hospital, or number of visits. Then, for each category, a quantity is defined that will be purchased, together with the payment rates. The most well-known example is payment by Diagnosis Related Group. About 650 categories of acute inpatient episodes are defined. Each has its own payment rate – usually a single amount that covers all services from admission to discharge. It is generally considered less effective to define each day of stay as a separate product. On the other hand, it might be preferable to define the service to include pre-admission and post-discharge services if they are normally associated with a particular type of acute inpatient episode. In other words, larger bundles (or packages) of care are preferable because they encourage efficiency and continuity of care. This is relevant to defining the scope of the clinical pathway: if larger bundles are defined for payment purposes, there is even more reason to create pathways that cover larger sequences of care provision. Regardless of the size of the product, it is necessary to determine an appropriate payment rate. The two most common methods involve basing the payment rates on the estimated actual average cost in a recent period, or negotiation in the marketplace. Often a combination of these two methods is used. A third method is, however, becoming increasingly common: that of basing the payment rate on the estimated cost of providing care in a cost-effective way (which might be larger or smaller than the average cost in a recent period). This estimate of cost is known in most industries as the ‘standard cost’ and we will use this term here. In the context of health care, the standard cost is simply what ought to be incurred by a well-managed clinical team, allowing for all the realities including insufficient resources to deliver best-practice care.
C9
In all industries, the process is the same in outline: the production method is designed and then the expected resource use is translated into a production cost. By determining the intended resource use by type, one has defined the expected cost. The clinical pathway is obviously an excellent basis for calculating the standard cost, because it has been deliberately designed to represent a good method care in the circumstances of continual scarcity of resources. Therefore the ability to estimate cost from a pathway is becoming an essential part of health services management. Product costing, and actual average costs Product costing is an analytical process whereby the costs of manufacture of each type of product are determined. It involves identifying the costs of inputs, and tracing them through to the products. It is becoming a routine process in many hospitals and other health care settings. It applies equally to estimation of actual average and standard costs, but it is much more common to compute actual average costs. We will describe the process as it relates to actual average costs, because some of the results may be helpful when calculating standard costs as described in the next section. There are variations, but the most common approach involves taking the total expenditure during a previous period (such as last year or last month) and fully distributing it among the products during that period. The total expenditure is first distributed among various types of inputs as recorded in the accounts (such as nurses' salaries, goods like drugs and medical equipment, and services like buildings and electricity). Then the input costs are distributed among cost centres by use of allocation statistics like numbers of staff or items taken from central stores. Next, overhead costs like administration and electricity are distributed among the cost centres that create the final products (such as intensive care, ward nursing, and operating rooms) by use of relevant allocation statistics. Finally, the costs of those cost centres are distributed to the final products. A more detailed description of this process is given in Oates, Murray and Hindle (1998). Calculating standard costs Much has been written about standard costing in non-health (and particularly in manufacturing) sectors, and relatively little in health care. However, the method of derivation is a matter of common sense for the most part. Therefore we will give only a brief description here. Step 1: finalise the pathway (as described in Chapter 18.1). Step 2: ensure there is team agreement to adhere to the pathway. This is obvious. If the pathway might not be used as intended, any cost estimates will be unreliable. However, no pathway will deliver its full value, costed or not, if it is not followed (or if it is only followed by nursing staff). Step 3: ensure there is team commitment to budget discipline. This is strongly related to the second step but is worth emphasising. If there is no collective responsibility, standard costs are unlikely to be attainable.
C 10
Step 4: make valid estimates of cost per unit of input. Obtain the best available advice when estimating the costs per unit of input. For the most part, accounting staff of the hospital will be able to provide suitable data (especially for the critically important labour costs like cost per nursing minute). Most of the required statistics will be generated from product costing as described in the previous section. Other sources will need to be consulted, such as the pathology manager for costs of specific diagnostic tests. Data from external sources may also need to be consulted, especially if the pathway involves activities that were not routinely performed in previous periods. Step 5: estimate the costs of normal cases. It is simply a matter of taking the statistics from step 4, and applying them to the quantities of resources listed in the pathway. Step 6: estimate the costs of variances. We defined variances in detail in Chapter 18.1. Here, it is necessary to estimate the costs of patients for whom there were variances – however you have defined them. One common method involves using reports of variances for a recent period that is likely to represent the likely pattern of variances in the next management period. There may be problems of accuracy of the data at first, but the basic idea is simple. Each pathway with a variance is examined and the differences in resource use estimated – such as an extra day of nursing, another radiology procedure, and an additional consultation with the psychiatrist. If it is estimated that there were 30 additional minutes of nursing time, then the additional cost is 30 multiplied by the average cost per minute of nursing (usually including overheads). The costs per unit of service are relatively easily calculated by someone who is familiar with the hospital accounts. Step 7: estimate the average cost including variances. In step 6, the cost of the variances was estimated. The desired standard cost is the average of normal cases and variance cases. Step 8: validate the standard costs. There are several ways that this can be done. The idea is to use another estimate that was derived in a different way – and using different sources of data where possible. An example of such a source is the actual average cost as described in the previous section. Another might be the estimate reported for the same case type at another hospital. An example of the computations is given in Figure D3. It shows results of a special variance costing study over a short period of time (say, one month). During the study period, there were 7 patients in the case type covered by the clinical pathway who departed from the pathway and hence were defined to be variance-cases. These data are taken from an actual study, but we have simplified the data so they are easier to understand.
C 11
Figure D3: illustration of computation of standard costs for a clinical pathway Part A: costs of patients reported as variances during study period (variance-cases) Accommodation Ward ICU OR
Patient
1 2 3 4 5 6 7
100
Nurse
Labour Medical
50 150 50 50 100 200 200
1200
180 250 350
50 100 50 50
AHP
Pathology
Services Imaging Drug
300 50 50
150
Other
100 800
200
100 100
100
Total
Total
200 1850 900 500 330 550 750 5080
Average additional costs of variances per case Normal (on-pathway) cost per case Total average cost per case
726 1715 2441
Part B: standard costs for patients on pathway Accommodation Ward ICU OR Normal
230
400
Nurse
Labour Medical
AHP
Pathology
Services Imaging Drug
Other
Total
650
200
80
50
65
40
1715
Part C: standard costs for all patients (including variances)
Standard cases Variance cases All cases
Number of cases per year
Estimated total cost per year
Average cost per case
80 20
137200 48814
1715 2441
100
186014
1860
For each variance-case, Part A of the table shows estimates of the additional cost by category (over the normal cost on the pathway). For example, Patient #1 incurred additional costs of $100 for ward accommodation, $50 for additional nursing, and $50 for additional medical care. The additional costs for all seven variance-cases were $5.080. This is $726 per variance-case on the average. Note that variance-cases might not result in any additional costs. An obvious example is a patient who died shortly after admission, where the actual cost might be less than the standard cost. Part B of the table shows the standard costs per cost category for patients who remain on the clinical pathway (and hence do not become variance-cases). The standard cost is $1.715 per case. Part C shows the computation of an average expected cost for all patients of the type covered by the clinical pathway. For illustration, it is assumed that there are 100 patients per year, of which 20% are expected to become variance-cases. The overall average cost is $1.860 – higher than the standard cost
C 12
for normal cases, to take account of the fact that the 20% of variance-cases have significantly higher costs. The accuracy of the standard costs estimates This is often a cause of concern for many clinical teams when undertaking a costing study for the first time. In fact, there is a simple response to the concern: the estimate should be at least as accurate as the previous estimate. Given that few teams have ever made any standard cost estimates, this is not a challenge. Even where hospitals are routinely estimating the actual average costs, it will probably not be too difficult to achieve a higher level of precision. At worst, if the estimate is not trusted, use can continue to be made of the existing estimate. Over time, better data will become available and additional precision will be possible if it is needed.
Who should make estimates of standard costs? In some countries, estimates have been made by a team contracted by both the purchasers (health insurers or other payers) and the care providers working together. In other countries, it has been the responsibility of each individual care provider. In poorly managed health care systems, each insurer might make its own estimate without consultation. The best answer is obviously one where there is a high degree of collaboration between purchasers and care providers. Data, however accurate, are of little value if they are not agreed to be accurate by both parties.
How costed pathways can be used in contracting Standard costs are often used when there are new types of care, or where there is a lack of adequate data on actual average costs for another reason. For example, some insurers invite care providers to make bids for changes in payment rates, and accept the results if @
the standard costing method is clearly explained
@
the pathway is available
@
the purchaser has the right to ask for clarification of the pathway and its costs, and question particular aspects of both.
This approach has been widely used in health care systems where the main basis for payment is the actual average cost by DRG. An example might be spinal implants (which had costs much higher than the average for the DRG to which they were assigned, when the process of spinal implantation was being progressively introduced). Payment only on the basis of actual average costs would otherwise slow down the rate of introduction of new methods of care that are of higher cost but significantly higher effectiveness. In effect, a new DRG has been created that contains only patients having spinal implants. Another interesting approach has been used in several countries in recent years, and we will use Bulgaria as an example. In the late 1990s, the government's health insurance agency, which funds the
C 13
large majority of care, had been planning to introduce DRG-based funding for all hospitals. This presented many problems because clinical coding was poor, product costing was hardly known, a DRG variant would need to be selected and adjusted to suit Bulgarian conditions, expensive software would be needed, and so on. In January 2000, the insurance agency decided to take a different approach, which would merge with DRG-based funding in due course. It identified 30 high-volume case types, and appointed expert committees to design illustrative clinical pathways for each of them. After consultations with care providers and editing of the pathways, they were costed as the basis for pricing, and all hospitals were required to use them with local modifications as appropriate. This approach was implemented on a pilot basis from July 2000. There were many problems as a consequence of external difficulties (such as financial problems of the insurance agency) but the main goals of encouraging more cost-effective care was achieved to a satisfactory degree. Finally, there is the process that is widely used by managed care agencies and third party insurers in the USA. In many cases, the pressure to use clinical pathways is financial: care providers are being placed under pressure to offer competitive prices and consequently to contain their costs (Sexauer and Hogan 1998; Stidham and Roberson 2001; Arriaga, Gorum and Kennedy 1997). In some cases, the pressure is more direct: the use of pathways can be a criterion when care providers are selected, or it can even be a condition of contract. In other words, care providers might not be contracted regardless of their prices, unless they use acceptable methods of care. This kind of pressure from insurers seems to be appropriate, at least in principle. Insurers have a responsibility to their members in terms of costs, quality of care, and value for money.
Managing the budget of a clinical team It is important to appreciate that every clinical decision is a resource allocation decision – and consequently a financial decision. If it is unwise (or impossible) to separate clinical and financial management, it makes sense to devolve financial management to clinical teams. In this section, we will give a simple example of how this might work in the case of an obstetrics clinical team, which is responsible for all obstetrics production in a large hospital. Revenue We need give only a brief summary of the way that revenues are generated, because the relevant ideas are simple. The hospital is paid by DRG. The central administration takes a proportion of the payment to cover hospital-wide expenditures such as those relating to administration, medical records, computing, personnel, and accounting. Then the remainder is distributed among the clinical teams according to the DRGs they produce. From this amount, the team must cover all clinical staff inputs – nursing, allied health, medical, etc. It must also pay for ancillary clinical services (drugs, imaging, pathology, etc) and for various non-clinical support services (hotel costs, operating rooms, medical and surgical supplies, and so on).
C 14
The team is given an activity target – the number of cases by type that it is expected to produce. The target volumes multiplied by the discounted payment rates determine its prospective total revenue. The only possibility of change is if the team fails to meet its activity target, in which case a proportion of the revenue will be denied. There will be no increase in revenue if it exceeds the activity target. Revenue targets and revenue performance The clinical team has its revenue budget, which is simply the target production for each DRG multiplied by its payment rate. We will assume that the clinical team monitors and manages its accounts on a quarterly basis. During the first quarter of the year, the obstetrics clinical team was on target in terms of its production and consequently its revenue. However, its expenditures were over the target. Expenditures Figure D4 shows the team’s budget and actual expenditures for the first quarter. The expenditures are broken into four labour categories and seven non-labour categories. These are the most convenient groupings for most purposes. However, a more detailed breakdown could be obtained from the Finance Department if it were needed. The clinical team chose these categories because they nearly map to those used in the National Costing Survey (see Figure D5). The only difference is that the National Costing Survey does not identify other labour – only medical, nursing, and allied health. Figure D4 shows that the team differed little from the budget. It overspent marginally on labour, and was over budget on drugs, imaging, and 'other'. None of the differences is large. Note that, in this first quarter, the team set the budget equal to its expected revenue. As noted previously, the revenue was much as anticipated.
C 15
Figure D4: budget and actual expenditures, July-September 1999 Expenditure category
Budget $
%
Actual $
%
Variance $
Salaries and wages Nursing Medical Allied health Other
626269 290589 58452 61792
37.5 17.4 3.5 3.7
631655 291006 61625 68472
36.9 17.0 3.6 4.0
-5386 -418 -3173 -6680
278898 111893 28391 46761 18371 38411 110223
16.7 6.7 1.7 2.8 1.1 2.3 6.6
279024 111267 29101 46219 23965 51354 118114
16.3 6.5 1.7 2.7 1.4 3.0 6.9
-125 626 -710 543 -5595 -12943 -7891
1670050
100.0
1711801
100.0
-41751
Expected expenditure Actual expenditure
$1670050 $1711801
Deficit
$41751
Goods and services Ward OR/delivery room ICU Pathology Imaging Drugs Other Total
Budget performance summary
(2.5%)
In total, the team overspent by $41751 – which is 2.5%. The team will carry this deficit into the next quarter, and therefore the aims should be twofold: ⊕
to eliminate the carry-over deficit
⊕
to avoid overspending in quarter 2 in the way that occurred in quarter 1.
Figure D5 shows the differences in component costs between the team and the National Costing Survey. The team appears to be spending more on medical, allied health, and other staff but less on nursing. It is unclear whether there are differences in clinical practice or merely differences in allocating the costs to categories. The team also has higher percentages in ancillary clinical areas, and particularly in ICU, pathology, imaging, and drugs. Again, it is unclear whether this reflects clinical practice or accounting differences. For example, it may be that the hospitals in the National Costing Survey are allocating staff costs to drugs which the team allocates to 'other labour' or possibly to nursing and medical. In summary, it doubtful whether comparisons with the component costs of other hospitals are valid to the extent that they could be used to diagnose the obstetrics team’s cost problems. The team should probably be reluctant to adjust its clinical practice on the basis of the uninterpretable results of a costing study at other hospitals.
C 16
Figure D5: % total costs by component, obstetric DRGs, National Costing Survey 1997-98 DRG 670 671 672 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 All
Medical
Nursing
AHP
12 13 11 14 16 13 11 15 12 12 14 15 12 15 14 15 11 13
41 42 44 51 51 52 43 35 22 22 42 29 14 44 42 40 44 52
13.3
44.9
Other
Ward
OR
ICU
Path
Imaging
Drugs
Other
All
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
22 19 20 23 21 22 22 28 24 21 29 26 23 30 24 28 19 19
17 16 14 2 3 2 12 2 27 32 2 12 39 3 2 3 12 2
0 0 1 1 1 0 1 6 2 0 0 0 0 0 1 0 1 1
1 3 3 1 2 2 3 4 4 5 4 8 5 1 5 5 5 4
0 0 0 0 0 0 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 1 1
2 2 2 1 2 2 3 3 5 2 2 4 3 2 2 2 2 2
4 3 4 5 4 5 4 4 2 2 4 3 2 3 5 4 3 4
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
1.2
22.6
7.9
0.7
2.6
0.5
1.9
4.4
100
13.3
4.3
1.7
4.5
3.2
4.3
6.6
100
Equivalent statistics for this hospital All
17.4
37.5
3.5
3.7
The costs of both the team and those from the hospitals in the National Costing Survey include overheads. Again, however, the statistics might not be comparable. One way to reduce the team’s costs in quarter 2: cut nurse staffing levels The immediate aim is to reduce expenditure in the next quarter by around $83.000. This would allow the deficit to be eliminated. It can be done simply by reducing the level of nurse staffing. The cost of one fulltime equivalent (FTE) nurse is $58.000 per annum, including oncosts. This is $14.500 per quarter. In order to reduce costs by $83.000, the team would need to reduce nursing staff by about 6 FTEs (since 6 * $14.500 = $87.000). Last quarter, the nursing budget was 37.5% of $1.67 million, or $626.269. This is the equivalent of 43 nurse FTEs. In consequence, a reduction of $87.000 can be achieved by reducing nursing FTEs from about 43 to 38 (or 13%). Rough calculations are summarised in Figure D6.
C 17
Figure D6: computation of target reduction in nurse staffing levels for quarter 2 Summary nursing costs
Actual
Budget
$1711801
$1670050
36.9%
37.5%
Nursing expenditure
$631655
$626269
Cost per FTE nurse
$58000
$58000
Nurse FTE per quarter
$14500
$14500
43.56
43.19
Total expenditure % nursing
Total nurse FTEs
Cost reduction target Total amount
$83000
Nurse FTE
5.72
Target nurse FTE
37.84
% change, nurse FTE
13.14%
Another approach: change elements of care in the clinical pathways It hardly makes sense to reduce costs simply by reducing nurse staffing levels. An alternative is to look at the high-volume clinical pathways and try to find savings by dealing with specific changes of detail in the elements of care. Three tables can be used to give an indication of the possibilities. Figure D7: number of cases by clinical pathway and DRG, quarter 1 1999-2000 DRG
ALOS
Target Cases CWCs
Cases
Actual CWCs
% CWCs
Clinical pathway 1 (Caesarean section) 670 671 672 687
Caesarean no CC Caesarean moderate CC Caesarean severe CC Caesarean with multiple CC
4.85 6.87 8.02 8.11
All, clinical pathway 1
120 30 15 20
196.8 55.5 30.2 54.4
118 32 17 23
193.5 59.2 34.2 62.6
20.7 6.3 3.7 6.7
185
336.9
190
349.5
37.4
380 50 25 10 5
345.8 56.5 28.8 18.1 7.5
354 37 47 13 2
322.1 41.8 54.1 23.5 3.0
34.5 4.5 5.8 2.5 0.3
470
456.6
453
444.5
47.6
30 15 5 50 10 60 10 50 60
17.4 10.4 4.9 25.0 3.7 25.2 2.8 25.5 25.2
24 10 9 36 10 75 7 53 67
13.9 6.9 8.7 18.0 3.7 31.5 2.0 27.0 28.1
1.5 0.7 0.9 1.9 0.4 3.4 0.2 2.9 3.0
290
140.0
291
139.9
15.0
945
933.5
934
933.8
100.0
Clinical pathway 2 (Vaginal delivery) 674 675 676 677 688
Vaginal delivery no CC Vaginal delivery moderate CC Vaginal delivery severe CC Vaginal delivery with comp OR proc Vaginal delivery with multiple CC
3.12 4.99 5.32 5.66 5.58
All, clinical pathway 2 All other case types 678 679 680 681 682 683 684 685 686
Postpartum and post abortion Dx Postpartum/abortion Dx with OR Ectopic pregnancy Threatened abortion Abortion without D and C Abortion with D and C, aspiration, etc Preterm labour Other antenatal with severe CC Other antenatal no severe CC All other
All
3.42 3.33 2.55 2.65 1.22 1.02 1.55 2.40 1.94
C 18
Figure D7 shows data for the two main clinical pathways. There are three others, but they are lowvolume and have not been given any careful attention. For the purpose of this discussion, they can be ignored. Note that 37.4% of the cost-weighted cases (CWCs) were covered by clinical pathway 1 (Cesarean section) and 47.6% were covered by clinical pathway 2 (vaginal delivery). Only 15% of the costweighted inpatients were not covered by clinical pathways. The other case types are predominantly lowcost, and this is the main reason why they contribute little to the CWC total. The Cesarean section clinical pathway is used for virtually all cases across DRGs 670-672, and 687. While a case with significant comorbidities and complications (CCs) is more likely to become a variance, many cases can in fact be handled adequately on the pathway. One factor is that, even if a CC is present, it might not need to be treated during the episode. Take as an example DRG 675 (vaginal delivery with moderate complicating diagnosis). Complicating factors include the following: ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ ⊕
old hypertension not elsewhere classified, baby delivered liver disorder, baby delivered retracted nipple mastitis anesthetic complication.
While these tend on the average to increase resource use, they do not always have a significant effect. Figure D8 shows the number of cases and estimated costs by clinical pathway and DRG in the first quarter of this year. Only 8 of 37 cases in DRG 675 in quarter 1 this year fell off the clinical pathway.
Figure D8: number of cases and estimated costs by clinical pathway and DRG, q1 1999-2000 Clinical pathway and DRG On clinical pathway
Cases With % with variance variance
All
Estimated cost per case On With All clinical variance pathway
Caesarean section 670 671 672 687
Caesarean no CC Caesarean moderate CC Caesarean severe CC Caesarean with multiple CC
105 30 11 16
13 2 6 7
11.0 6.3 35.3 30.4
118 32 17 23
All Caesarean section
162
28
14.7
190
Vaginal delivery no CC Vaginal delivery moderate CC Vaginal delivery severe CC Vaginal delivery with comp OR proc Vaginal delivery with multiple CC
333 29 43 2 2
21 8 4 11 0
5.9 21.6 8.5 84.6 0.0
354 37 47 13 2
All vaginal delivery
409
44
9.7
453
$3002
$4400
$3208
$1750
$2286
$1802
Vaginal delivery 674 675 676 677 688
C 19
Overall, cases with CCs are more likely to fall off the clinical pathway and become variances. The proportion of variance cases is high for DRGs 672 and 687, and extremely high for DRG 677 (mainly because this DRG is defined by the presence of a complicating operating room procedure). In the last quarter, the following procedures were undertaken at least once: ⊕ ⊕ ⊕
excision of inguinal node removal of one or both fallopian tubes post-delivery D&C.
It is important to understand that the idea of a variance from a clinical pathway has little in common with the definition of unusual cases in the context of the DRG classification. In the DRG context, a CC is defined as follows: “A CC (comorbidity or complication) is a secondary condition (or diagnosis) which, if present, will increase the average length of stay by at least one day in 75% of cases.” A variance from a clinical pathway is not probabilistic: it is either present for a particular case or it is not. The deviation from normal is not restricted to a single indicator of cost (as is the case in the DRG system), but rather covers any deviation (in cost, quality of care, or outcome) that is of potential interest to the clinical team. Figure D9 shows the estimated costs of patients on each of the clinical pathways, separated into cases with and cases without variances. As expected, estimated costs for variance cases are much higher on the average. The estimated clinical pathway costs per case are based on standard costing. However, the team undertook a check against actual average cost using the results of a study conducted two years earlier. The fit was extremely good, but the comparison led the team to revise a few elements of the standard cost calculations. It is reasonable to conclude that the standard cost is close to actual average costs. The estimated costs of patients with variances were derived from a sample review conducted a year earlier. In brief, the team estimated the changed quantities of resources for each variance, and then asked the Accounting Department to translate the resource consumption into dollars. There is a high degree of variation in the costs of variances cases, but the cost estimates shown in Figure D9 are probably of adequate accuracy.
C 20
Figure D9: summary of cases and costs for our two main clinical pathways, quarter 1, 1999-2000 Total costs
No. of cases
% cases
Total costs
% total costs
190
20.34
609520
35.61
162 28
17.34 3.00
486324 123200
28.41 7.20
453
48.50
816334
47.69
409 44
43.79 4.71
715750 100584
41.81 5.88
All other acute inpatients
291
31.16
285947
16.70
All acute inpatients
934
100.00
1711801
100.00
Caesarean section On clinical pathway With variance Vaginal delivery On clinical pathway With variance
Figure D9 summarises the costs and volumes for the two main clinical pathways and all other cases. This table is helpful because it points to where the team should direct its efforts at cost reduction for quarter 2. Three conclusions are quite obvious, as follows. 1. Most of the expenditure relates to patients who follow either the Cesarean section or the vaginal delivery clinical pathways. In fact, they account for 70% of all acute inpatient costs. This is a large proportion. Equally important, these are the patients whose care is best understood and most under control. 2. Patients who become variance cases account for a significant but much smaller proportion of total costs (13%). Equally important, variance cases are much more variable in their attributes, and their costs are more difficult to control. 3. Patients not on clinical pathways represent a significant proportion of the total costs (17%) but they are a highly heterogeneous population and typically only occur in small numbers during any one period. There are consequently fewer opportunities to affect costs, and any gains (even if large for the individual case) will be trivial overall. It follows that, if costs are to be reduced with a low degree of risk and with minimal effort in terms of changes in management, the focus must be on normal cases on the two main clinical pathways. They provide the best opportunity of cost reductions without danger to patient wellbeing. Figure D10 presents a summary of important statistics relevant to cost reduction. The top part of the table shows the percentage reduction necessary to achieve the goal of balancing the budget by the end of the second quarter. It is split into two parts, as follows. If the team is to reduce the costs of all vaginal delivery and Cesarean section patients, then a reduction of 5.8% is necessary in the costs of those cases. If the team is to reduce the costs of all vaginal delivery and Cesarean section patients who remain on the pathway, then a reduction of 6.9% in their average costs will be needed.
C 21
Figure D10: cost reduction statistics Cost reduction, all cases
Cost reduction, non-variance cases only
Cost of Caesarean section
$609520
Cost of caesarean section (excl variances)
$486324
Cost of normal delivery
$816334
Cost of normal delivery (excl variances)
$715750
Total cost Reduction to be targeted % reduction
$1425854 $83000 5.82%
Total cost Reduction to be targeted % reduction
$1202074 $83000 6.90%
The impact of some cost reduction options if applied only to non-variance cases: Reduction of average length of stay by one day
570 days @ $100 per day
$57000
Reduction of nursing minutes by 10%
C-section: Vag-del: Both:
$3002 * 162 * 0.375 * 0.90 * 0.60 $1750 * 409 * 0.375 * 0.90 * 0.60
$10942 $16104 $27047
Reduction of medical minutes by 10%
C-section: Vag-del: Both:
$3002 * 162 * 0.174 * 0.90 * 0.60 $1750 * 409 * 0.174 * 0.90 * 0.60
$5077 $7473 $12550
The lower part of Figure D10 presents some rough estimates of the options for cost reduction. They are obviously not the only possibilities, and we show them here merely to illustrate the idea. The calculations involve some assumptions. In particular, it is assumed that, if nursing or medical minutes were reduced by 10%, there would be a loss of efficiency to the extent that some activities are interdependent, there are elements of fixed costs, and so on. A factor of 0.6 has therefore been applied to indicate only 60% of the theoretical savings would be delivered. In summary, the essential tasks to be done in order to make the right decisions about control of costs in the next quarter are as follows: ⊕
decide by how much costs are to be reduced, and hence set a revised budget for quarter 2
⊕
decide the changes in clinical practice to be made to achieve the revised level of expenditure
⊕
revise clinical pathways and instruct staff accordingly to ensure practice is in line with agreed target
⊕
reduce inputs as required.
C 22
A footnote: classifying for revenue or cost management? One common concern over the use of standard costs of clinical pathways for clinical team management is that the basis for revenue may be different. Indeed, the most common arrangement may be that revenue is based on volume by DRG - and pathways may not map to DRGs. This is not a major problem in practice because, for most high-volume case types, there is a one-to-one or many-to-one relationship between pathways and DRGs. It is therefore possible to translate revenues by DRG into pathway revenues, and costs by pathway into DRG costs for the key case types. However, the most important idea is that classification for payment purposes should not be the sole determinant of classification for clinical management. Indeed, classifications like DRGs were designed mainly to help insurers rather than to help clinical teams. We showed in this example that the two processes – managing revenue and managing costs – can be separated without major problems. The main reason for confusion is that some people assume that the difference between the revenue for a case type and its costs is a useful indicator of production problems: that, if the average cost of DRG X is much larger than its revenue, this shows DRG X is the best place to look for cost reductions. In fact, it might merely suggest that the payment rate for DRG X is wrong. In most circumstances, a better basis for judging the potential for cost reductions is the difference between the actual average cost and the standard cost. Even more important, the best place to look for cost savings is in the pathways for high-volume case types, as illustrated in the example. It may be that the easiest way to reduce costs is by changing a pathway that is, in fact, profitable because the payment rate has been set higher than necessary.
C 23
References and bibliography Allen HD and Davis JT 1995, Standardising care delivery for infants and children with common congenital cardiac lesions. Curr Opin Pediatr, vol 7 no 5, pp 601-5. Anonymous 1998, CVA (cerebrovascular accident) pathway cuts across seven hospital units, Hosp Case Manag, vol 6 no 2, pp 33-4. Anonymous 1999, Renal transplantation path saves $34K per patient, Hosp Case Manag, vol 7 no 1, pp 5-8. Archer SB, Burnett RJ, Flesch LV, Hobler SC, Bower RH, Nussbaum MS, Fischer JE 1997, Implementation of a clinical pathway decreases length of stay and hospital charges for patients undergoing total colectomy and ileal pouch/anal anastomosis. Surgery, vol 122 no 4, pp 699-703; discussion 703-5. Arriaga MA, Gorum M and Kennedy A 1997, Clinical pathways in acoustic tumor management, The Laryngoscope, vol 107 no 5, pp 602-6. Ayestas AL et al 1995, Critical pathways: improving patient education and influencing readmission rates. J Healthc Qual, vol 17 no 6, pp 17-25. Bailey R, Weingarten S, Lewis M, Mohsenifar Z 1998, Impact of clinical pathways and practice guidelines on the management of acute exacerbations of bronchial asthma. Chest, vol 113 no 1, pp 2833. Balas EA, Stockham MG, Mitchell JA, Sievert ME, Ewigman BG, Boren SA 1997, In search of controlled evidence for health care quality improvement. J Med Syst, vol 21 no 1, pp 21-32. Balesky JR and Provenzano LM 1995, Collaborative development of a clinical pathway for congestive heart failure. J Healthc Qual, vol 17 no 6, pp 38-9. Ballard JL, Bergan JJ, Singh P, Yonemoto H, Killeen JD 1998, Aortoiliac stent deployment versus surgical reconstruction: analysis of outcome and cost. J Vasc Surg, vol 28 no 1, pp 94-101; discussion 101-3. Bejciy-Spring SM 1991, Nursing case management: application to neuroscience nursing. J Neuro Nurs, vol 23 no 6, pp 390-7. Biffl WL, Smith WR, Moore EE et al 2001, Evolution of a multidisciplinary clinical pathway for the management of unstable patients with pelvic fractures. Ann Surg, vol 233 no 6, pp 843-50. Board N and Caplan G 2000, Implications of decreasing surgical lengths of stay, Australian Health Review, vol 23 no 2. Board N, Brennan N, Caplan G 2000, Use of pathology services in re-engineered clinical pathways, J Qual Clin Pract, vol 20 no 1, pp24-9. Booth RE Jr 1995, Critical care pathways in thromboembolic disease, Orthopedics, vol 18 suppl, pp 6-9.
C 24
Borkowski V 1994, Implementation of a managed care model in an acute care setting, J Healthc Qual, vol 16 no 2, pp 25-7, 30. Bradshaw MJ 1999, Clinical pathways: a tool to evaluate clinical learning, J Soc Pediatr Nurs, vol 4 no 1, pp 37-40. Brugh LA 1998, Automated clinical pathways in the patient record legal implications, Nurs Case Manag, vol 3 no 3, pp 131-7. Buchanan L et al 1993, Pathway to recovery: Using ARPs, Health Care Today, Mar, pp 20-1. Bueno MM et al 1993, Understanding variances in hospital stay, Nurs Manag, vol 24 no 11, pp 51-7. Bultema JK, Mailliard L, Getzfrid MK, Lerner RD, and Colone M 1996, Geriatric patients with depression. Improving outcomes using a multidisciplinary clinical path model, J Nurs Adm, vol 26 no 1, pp 31-8. Burns JM et al 1995, Critical pathway for administering high-dose chemotherapy followed by peripheral blood stem cell rescue in the outpatient setting, Oncol Nurs Forum, vol 22 no 8, pp 1219-24. Calligaro KD et al 1995, Impact of clinical pathways on hospital costs and early outcome after major vascular surgery. J Vasc Surg, vol 22 no 6, pp 649-57; discussion 657-60. Campbell H, Bradshaw N, Davidson R et al 2000, Evidence based medicine in practice: lessons from a Scottish clinical genetics project, J Med Genet, vol 37 no 9, pp 684-91. Cannon CP, Johnson EB, Cermignani M, Scirica BM, Sagarin MJ, Walls RM 1999, Emergency department thrombolysis critical pathway reduces door-to-drug times in acute myocardial infarction, Clin Cardiol, vol 22 no 1, pp17-20. Card SJ, Herrling PJ, Matthews JL, Rossi ML, Spencer ES, Lagoe R 1998, Impact of clinical pathways for total hip replacement: a community-based analysis, J Nurs Care Qual, vol 13 no 2, pp 67-76. Chang PL, Huang ST, Wang TM, Hsieh ML, Tsui KH 1998, Improvements in the efficiency of care after implementing a clinical-care pathway for transurethral prostatectomy, Br J Urol, vol 81 no 3, pp 394-7. Chang PL, Wang TM, Huang ST et al 1999, Effects of implementation of 18 clinical pathways on costs and quality of care among patients undergoing urological surgery, J Urol, vol 161 no 6, pp 1858-62. Chang PL, Wang TM, Huang ST, Hsieh ML, Chuang YC and Chang CH 2000, Improvement of health outcomes after continued implementation of a clinical pathway for radical nephrectomy, World Journal of Urology, vol 18 no 6, pp 417-21. Chang WC and Lin CC 2003, A clinical pathway for laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. Impact on costs and clinical outcome, The Journal of Reproductive Medicine, vol 48 no 4, pp 247-51. Cheah J 2000, Development and implementation of a clinical pathway programme in an acute care general hospital in Singapore, Int J Qual Health Care, vol 12 no 5, pp 403-12.
C 25
Cheah TS 1998, The impact of clinical guidelines and clinical pathways on medical practice: effectiveness and medico-legal aspects, Ann Acad Med Singapore 1998 Jul; 27 no 4, pp 533-9. Chin R, Browne GJ, Lam LT, McCaskill ME, Fasher B and Hort J 2002, Effectiveness of a croup clinical pathway in the management of children with croup presenting to an emergency department, J Paediatr Child Health, vol 38 no 4, pp 382-7. Choo J and Cheah J 2000, Clinical pathways: a direction forward in health care, Australian Health Review, vol 23 no 2. Choong PF, Langford AK, Dowsey MM, Santamaria NM 2000, Clinical pathway for fractured neck of femur: a prospective, controlled study, Med J Aust, vol 172 no 9, pp 423-6. Chu S, Cesnik B 1998, Modelling computerised clinical pathways, Medinfo, vol 9 Pt 1, pp 559-63. Clare M, Sargent D, Moxley R, Forthman T 1995, Reducing health care delivery costs using clinical paths: a case study on improving hospital profitability, J Health Care Finance, vol 21 no 3, pp 48-58. Claussen DW and Pickering P 1995, A clinical pathway for endoscopy, Gastroenterol Nurs, vol 18 no 5, pp 182-5. Co JP, Johnson KB, Duggan AK, Casella JF and Wilson M 2000, Does a clinical pathway improve the quality of care for sickle cell anemia?, Jt Comm J Qual Saf, vol 29 no 4, pp 181-90. Collier PE 1997, Do clinical pathways for major vascular surgery improve outcomes and reduce cost? J Vasc Surg, vol 26 no 2, pp 179-85. Colucciello ML, Mangles LM 1997, Clinical pathways in subacute care settings, Nurs Manage, vol 28 no 6, pp 52-4. Coombs VJ 1998, Outcomes management for interventional cardiology, Crit Care Nurs Clin North Am, vol 10 no 1, pp 53-9. Cooney RN, Bryant P, Haluck R, Rodgers M, Lowery M 2001, The impact of a clinical pathway for gastric bypass surgery on resource utilization, J Surg Res, vol 98 no 2, pp97-101. Dalton P, Macintosh DJ, Pearson B 2000, Variance analysis in clinical pathways for total hip and knee joint arthroplasty, J Qual Clin Pract, vol 20 no 4, pp145-9. Del Togna-Armanasco V et al 1993, Collaborative nursing case management, a handbook for development and implementation, Springer Publication Co. Inc., New York. Dowsey MM, Kilgour ML, Santamaria NM, Choong PF 1999, Clinical pathways in hip and knee arthroplasty: a prospective randomised controlled study, Med J Aust, vol 170 no 2, pp59-62. Dufault MA, Willey Lessne C 1999, Using a collaborative research utilization model to develop and test the effects of clinical pathways for pain management, J Nurs Care Qual, vol 13 no 4, pp 19-33.
C 26
Dunn TS, Stamm C, Delorit M, Golberg G 2000, A key clinical pathway for the evaluation of women with abnormal uterine bleeding, Obstet Gynecol, vol 95 no 4 Suppl 1, ppS4. Dunn TS, Stamm CA, Delorit M, Goldberg G 2001, Clinical pathway for evaluating women with abnormal uterine bleeding, J Reprod Med, vol 46 no 9, pp831-4. Dzwierzynski WW, Spitz K, Hartz A, Guse C, Larson DL 1998, Improvement in resource utilization after development of a clinical pathway for patients with pressure ulcers, Plast Reconstr Surg, vol 102 no 6, pp 2006-11. Eagar K, Milbourne K, Hindle D 1993, Computerised care plans: provoking a quiet revolution, Aust Health Rev, vol 16 no 1, pp103-11. Feagan BG 2001, A controlled trial of a critical pathway for treating community-acquired pneumonia: the CAPITAL study. Community-Acquired Pneumonia Intervention Trial Assessing Levofloxacin, Pharmacotherapy, vol 21 no 7 Pt 2, pp89S-94S. Fisher AA, Poole RL, Machie R, Tsang C, Baugh N, Utley K, Kerner JA Jr 1997, Clinical pathway for paediatric parenteral nutrition, Nutr Clin Pract, vol 12 no 2, pp 76-80. Flickinger JE, Trusler L, Brock JW 3rd 1997, Clinical care pathway for the management of ureteroneocystostomy in the paediatric urology population, J Urol, vol 158 no 3 Pt 2, pp 1221-5. Flynn AM et al 1993) Case management: a multidisciplinary approach to the evaluation of cost and quality standards, J Nurs Care Qual, vol 8 no 1, pp 55-66. Forkner J 1996, Clinical pathways: benefits and liabilities, Nurs Manage, vol 27 no 11, pp 35-8. Freeman SR, Chambers KA 1997, Home health care. Clinical pathways and quality integration, Nurs Manage, vol 28 no 6, pp 45-8. Fridlin C 1996, Using severity-adjusted data to impact clinical pathways, Healthc Inf Manage, vol 10 no 1, pp 23-30. Gallagher C 1994, Applying quality improvement tools to quality planning: Pediatric Femur fracture clinical path development, J Healthc Qual, vol 16 no 3, pp 6-14. Garbin BA 1995, Introduction to clinical pathways, J Healthc Qual, vol 17 no 6, pp 6-9. Gilbert M and Counsell CM 1995, Coordinated care for the SCI patient, SCI Nurs, vol 12 no 3, pp 87-9. Goodwin DR 1992, Critical pathways in home care, JONA, vol 22 no 2, pp 35-50. Gottlieb LD, Roer D, Jega K, Darc St Pierre J, Dobbins J, Dwyer M, Lewis S, Manus D 1996, Clinical pathway for pneumonia: development, implementation, and initial experience, Best Pract Benchmarking Healthc, vol 1 no 5, pp 262-5. Grant PH et al 1995, Implementing case management and developing critical pathways, J Healthc Qual, vol 17 no 6, pp 10-6.
C 27
Gretebeck RJ, Shaffer D, Bishop Kurylo D 1998, Clinical pathways for family-oriented developmental care in the intensive care nursery, J Perinat Neonatal Nurs, vol 12 no 1, pp 70-80. Grudich G 1991, The critical path system, the road toward and efficient OR, AORN, vol 53 no 3, pp 70514. Guiliano KK et al 1991, Nursing case management: critical pathways to desirable outcomes, Nurse Manage, vol 22 no 3, pp 52-5. Hampton DC 1993, Implementing a managed care framework through care maps, J Nurs Adm, vol 23 no 5, pp 21-7. Hart R 1992, MD-directed critical pathways: it’s time, Hospitals, vol 5 no 56. Hays BJ, Kaiser KL, McMahon CE, Kaup KL 2000, Public health nursing data. Building the knowledge base for high-risk prenatal clients, MCN Am J Matern Child Nurs, vol 25 no 3, pp151-8. Hindle D 1997, Clinical pathways: a serious business, Health Management Bulletin, vol 1 no 1. Hindle D 2001, Caring about carepaths in Australia and Bulgaria: a commentary, Australian Health Review, vol 24 no 4. Hoffman PA 1993, Critical path method: An important tool for coordinating clinical care, J Qual Improv, vol 19 no 7, pp 235-46. Holtzman J, Bjerke T, Kane R 1998, The effects of clinical pathways for renal transplant on patient outcomes and length of stay, Med Care, vol 36 no 6, pp 826-34. Horne M 1996, Involving physicians in clinical pathways: an example for perioperative knee arthroplasty, Jt Comm J Qual Improv, vol 22 no 2, pp 115-24. Huber TS, Carlton LM, Harward TR, Russin MM, Phillips PT, Nalli BJ, Flynn TC, Seeger JM 1998, Impact of a clinical pathway for elective infrarenal aortic reconstructions, Ann Surg, vol 227 no 5, pp 691-9; discussion 699-701. Ibarra V, Laffoon TA, Snyder M, Gambrall M, Olson SR 1997, Clinical pathways in the perioperative setting, Nurs Case Manag, vol 2 no 3, pp 97-104; quiz 105-6. Ireton Jones C, Orr M, Hennessy K 1997, Clinical pathways in home nutrition support, J Am Diet Assoc, vol 97 no 9, pp 1003-7. Jackson CL, de Jong I, and Oats J 2000, Clinical pathways involving general practice – a new approach to integrated health care? Australian Health Review, vol 23 no 2. Johnson KB, Blaisdell CJ, Walker A, Eggleston P 2000, Effectiveness of a clinical pathway for inpatient asthma management, Pediatrics, vol 106 no 5, pp1006-12.
C 28
Johnson PA, Kuntz KM, Lee TH 1997, A critical pathway for management of patients with acute chest pain who are at low risk for myocardial ischemia: recommendations and potential impact, Ann Intern Med, vol 127 no 11, pp 996-1005. Johnson S 1994, Patient-focussed care without the upheaval, Nursing Standard, vol 8 no 29, pp 20-1. Keetch DW, Buback D 1998, A clinical-care pathway for decreasing hospital stay after radical prostatectomy, Br J Urol, vol 81 no 3, pp 398-402. Kelly CS, Andersen CL, Pestian JP, Wenger AD, Finch AB, Strope GL and Luckstead EF 2000, Improved outcomes for hospitalized asthmatic children using a clinical pathway, Annals of Allergy, Asthma & Immunology, vol 84 no 5, pp 509-16. Kelly RE, Wenger A, Horton C et al 2000, The effects of a pediatric unilateral inguinal hernia clinical pathway on quality and cost, J Pediatr Surg, vol 35 no 7, pp1045-8. Kimball L 1993, Collaborative care: a quality improvement and cost reduction tool, J Healthc Qual, vol 15 no 4, pp 6-9. Kitchiner D, Davidson C, Bundred P 1996, Integrated care pathways: effective tools for continuous evaluation of clinical practice, J Eval Clin Pract, vol 2 no 1, pp 65-9. Kwan-Gett TS, Lozano P, Mullin K and Marcuse EK 1997, One-year experience with an inpatient asthma clinical pathway, Arch Pediatr Adolesc Med, vol 151 no7, pp 684-9. Lagoe RJ 1998, Basic statistics for clinical pathway evaluation, Nurs Econ, vol 16 no 3, pp 125-31. Leibman BD, Dillioglugil O, Abbas F, Tanli S, Kattan MW, Scardino PT 1998, Impact of a clinical pathway for radical retropubic prostatectomy, Urology, vol 52 no 1, pp 94-9. Liao SL, Chu SH, Chen YT, Chung KP, Lai MK 1998, The impact of a clinical pathway for transurethral resection of the prostate on costs and clinical outcomes, J Formos Med Assoc, vol 97 no 5, pp 345-50. Lovejoy L, Bussey C, Sherer AP 1997, The path to a clinical pathway: collaborative care for the patient with an ostomy, J Wound Ostomy Continence Nurs, vol 24 no 4, pp 200-18 Lumsdon KL 1993, Mapping care, Hospital and Health Networks, vol 20, pp 34-40. Macario A, Horne M, Goodman S, Vitez T, Dexter F, Heinen R, Brown B 1998, The effect of a perioperative clinical pathway for knee replacement surgery on hospital costs, Anesth Analg, vol 86 no 5, pp 978-84. Marrie TJ, Lau CY, Wheeler SL et al 2000, A controlled trial of a critical pathway for treatment of community-acquired pneumonia. CAPITAL Study Investigators. Community-Acquired Pneumonia Intervention Trial Assessing Levofloxacin, JAMA, vol 283 no 6, pp 749-55. Mcilvoy L, Spain DA, Raque G, Vitaz T, Boaz P, Meyer K 2001. Successful incorporation of the Severe Head Injury Guidelines into a phased-outcome clinical pathway, J Neurosci Nurs, vol 33 no 2, pp72-8.
C 29
Merritt TA, Gold M and Holland J 1999, A critical evaluation of clinical practice guidelines in neonatal medicine: does their use improve quality and lower costs?, Journal of Evaluation in Clinical Practice, vol 5 no 2, pp 169-77. Metcalf EM 1991, The orthopaedic critical path, Orth Nurs, vol 10 no 6, pp 25-31. Mitchel JV 1998, A clinical pathway for ostomy care in the home: process and development, J Wound Ostomy Continence Nurs, vol 25 no 4, pp 200-5. Mitchell L 1996, Benchmarking, benchmarks, or best practices? Applying quality improvement principles to decrease surgical turnaround time, Best Pract Benchmarking Healthc, vol 1 no 2, pp 70-4. Morgan T, Kofoed L, Petersen DB 1996, Clinical pathway effects on treatment of the alcohol withdrawal syndrome. S D J Med, vol 49 no 6, pp 195-200. Mosher C et al 1992, Upgrading practice with critical pathways, Am J Nurs, 1992 Jan, pp 41-4. Moulton PJ, Wray Langevine J, Boyer CG 1997, Implementing clinical pathways: one agency's experience, Home Healthc Nurse, vol 15 no 5, pp 343-54. Muluk SC, Painter L, Sile S, Rhee RY, Makaroun MS, Steed DL, Webster MW 1997, Utility of clinical pathway and prospective case management to achieve cost and hospital stay reduction for aortic aneurysm surgery at a tertiary care hospital, J Vasc Surg, vol 25 no 1, pp 84-93. Newman B 1995, Enhancing patient care: case management and critical pathways, Hosp Technol Ser, vol 14 no 9, pp 1-50. Nichol G, Walls R, Goldman L, Pearson S, Hartley LH, Antman E, Stockman M, Teich JM, Cannon CP, Pace KB, Sakulkoo S, Hoffart N and Cobb AK 2002, Barriers to successful implementation of a clinical pathway for CHF, J Healthc Qual, vol 24 no 5, pp 32-8. Nichols G, Walls R, Goldman L et al 1997, A critical pathway for management of patients with acute chest pain who are at low risk for myocardial ischemia: recommendations and potential impact, Ann Intern Med, vol 127 no 11, pp 996-1005. Nugent WC and Schults WC 1994, Playing by the numbers: how collecting outcomes data changed by life, Ann Thorac Surg, vol 58 no 6, pp 1866-70. Oates B, Murray J and Hindle D 1998, The second national hospital costing study: background, results and implications, Aust Health Rev, vol 21 no 3, pp 241-54. Pace KB, Sakulkoo S, Hoffart N and Cobb AK 2002, Barriers to successful implementation of a clinical pathway for CHF, J Healthc Qual, vol 24 no 5, pp 32-8. Palmer CS, Zhan C, Elixhauser A et al 2000, Economic assessment of the community-acquired pneumonia intervention trial employing levofloxacin, Clin Ther, vol 22 no 2, pp 250-64. Patten MD and Katterhagen JG 1995, Cancer care critical pathways: implementing a successful program, Hosp Technol Ser, vol 14 no 9, pp 1-50.
C 30
Pearson S, Moraw I, Maddern GJ 2000, Clinical pathway management of total knee arthroplasty: a retrospective comparative study, Aust N Z J Surg, vol 70 no 5, pp 351-4. Pearson SD, Goulart-Fisher D and Lee TH 1995, Critical pathways as a strategy for improving care: problems and potential, Ann Intern Med, vol 123 no 12, pp 941-8. Pearson SD, Lee TH, McCabe Hassan S, Dorsey JL, Goldhaber SZ 1996, A critical pathway to treat proximal lower-extremity deep vein thrombosis, Am J Med, vol 100 no 3, pp 283-9. Pestian JP, Derkay CS, Ritter C 1998, Outpatient tonsillectomy and adenoidectomy clinical pathways: an evaluative study, Am J Otolaryngol, vol 19 no 1, pp 45-9. Pischke-Winn K, Wahlfeldt LA and Minnick A 1996, Initiatives to build a competitive healthcare system: integrating service redesign and clinical pathways, Nurs Case Manag, vol 1 no 5, pp 212-22. Poole J 1994, Care profiles, pathways and protocols, Physiotherapy, vol 80 no 4, pp 265-6. Ransom SB, Studdert DM, Dombrowski MP, Mello MM and Brennan TA 2003, Reduced medicolegal risk by compliance with obstetric clinical pathways: a case--control study, Obstetrics and Gynecology, vol 101 no 4, pp 751-5. Robinson JA et al 1992, Balancing quality of care and cost-effectiveness through case management, ANNA Journal, vol 19 no 2, pp 182-8. Rome ES et al 1995, A clinical pathway for pelvic inflammatory disease for use on an inpatient service, Clin Perform Qual Health Care, vol 3 no 4, pp 185-96. Rossiter D and Thompson AJ 1995, Introduction of integrated care pathways for patients with multiple sclerosis in an inpatient neurorehabilitation setting, Disabil Rehabil, vol 17 no 8, pp 443-8. Rouse AD, Tripp BL, Shipley S, Pories W, Cunningham P, MacDonald K Jr 1998, Meeting the challenge of managed care through clinical pathways for bariatric surgery, Obes Surg, vol 8 no 5, pp 530-4. Rudisill PT et al 1994) Clinical paths for cardiac surgery patients: a multidisciplinary approach to quality improvement outcomes, J Nurs Care Qual, vol 8 no 3, pp 27-33. Santoso U, Iau PT, Lim J, Koh CS and Pang YT 2002, The mastectomy clinical pathway: what has it achieved?, Ann Acad Med Singapore, vol 31 no 4, pp 440-5. Schaldach DE 1997, Measuring quality and cost of care: evaluation of an amputation clinical pathway, J Vasc Nurs, vol 15 no 1, pp 13-20. Schoenenberger RA et al 1996, Variation in the management of deep vein thrombosis: implications for the potential impact of a critical pathway, Am J Med, vol 100 no 3, pp 278-82. Schriefer J, Engelhard J, DiCesare L, Miller M and Schriefer J 2000, Merging clinical pathway programs as part of overall health system mergers: a ten-step guide. Spectrum Health, Jt Comm J Qual Improv, vol 26 no 1, pp 29-38.
C 31
Schull DE 1992, Clinical nursing specialists as collaborative care managers, Nurs Manag, vol 23 no 3, pp 30-3. Schwoebel A, Jones ML 1999, A clinical pathway system for the neonatal intensive care nursery, J Perinat Neonatal Nurs, vol 13 no 3, pp 60-9. Scott I, Harper C, Clough A, and West W 2000, WESTCOP: a disease management approach to coronary artery disease, Australian Health Review, vol 23 no 2. Sexauer LF and Hogan MP 1998, Application of a prototype process for developing a tube gastrostomy clinical pathway, Gastroenterol Nurs, vol 21 no 4, pp 162-72. Shulkin DJ and Marris CM 1996, Coordinating initiatives in critical pathways and information systems, Qual Manag Health Care, vol 4 no 2, pp 37-41. Simpson RJ Jr, Sueta CA, Boccuzzi SJ, Lulla A, Biggs D, Londhe A, Smith SC Jr 1997, Performance assessment model for guideline-recommended pharmacotherapy in the secondary prevention of coronary artery disease and treatment of left ventricular dysfunction, Am J Cardiol, vol 80(8B), pp 53H56H. Spain DA, McIlvoy LH, Fix SE, Carrillo EH, Boaz PW, Harpring JE, Raque GH, Miller FB 1998, Effect of a clinical pathway for severe traumatic brain injury on resource utilization, J Trauma, vol 45 no 1, pp 101-4; discussion 104-5. Spath PL 1995, Path-based patient care should build quality into the process, J Healthc Qual, vol 17 no 6, pp 26-9. Sprouse MW and Whitmore BC 1995, Developing a hospital policy for clinical pathways, J Healthc Qual, vol 17 no 6, pp 40-51. Stidham KR and Roberson JB 2001, Implementation of a clinical pathway in management of the postoperative vestibular schwannoma patient, Laryngoscope, vol 111 no 11 Pt 1, pp 1938-43. Turley K et al 1995, Radical outcome method. A new approach to critical pathways in congenital heart disease, Circulation, vol 92 (Suppl), pp 11245-9. Vinson DR, Berman DA 2001, Outpatient treatment of deep venous thrombosis: a clinical care pathway managed by the emergency department, Ann Emerg Med, vol 37 no 3, pp 251-8. Vitaz TW, McIlvoy L, Raque GH, Spain DA, Shields CB 2001, Development and implementation of a clinical pathway for spinal cord injuries, J Spinal Disord, vol 14 no 3, pp 271-6. Wall J et al 1994, Critical pathways, issues which impact critical pathway success, Quality Team Associates, Santa Cruz, California. Wall J et al 1994, Critical pathways, moving from parameters to pathways: A guide for developing and implementing critical pathways, Quality Team Associates, Santa Cruz, California.
C 32
Walsh MD, Barry M, Scott TE, Lamorte WW, Menzoian JO 2001, The role of a nurse case manager in implementing a critical pathway for infrainguinal bypass surgery, Jt Comm J Qual Improv, vol 27 no 4, pp 230-8. Warner BW, Kulick RM, Stoops MM, Mehta S, Stephan M, Kotagal UR 1998, An evidenced-based clinical pathway for acute appendicitis decreases hospital duration and cost, J Pediatr Surg, vol 33 no 9, pp 1371-5. Wazeka A, Valacer DJ, Cooper M, Caplan DW, DiMaio M 2001, Impact of a pediatric asthma clinical pathway on hospital cost and length of stay, Pediatr Pulmonol, vol 32 no 3, pp 211-6. Wee AS, Cooper WB, Chatham RK, Cobb AB, Murphy T 2000, The development of a stroke clinical pathway: an experience in a medium-sized community hospital, J Miss State Med Assoc, vol 41 no 7, pp 648-53. Wilkinson G, Parcell M, MacDonald A 2001, Cerebrovascular accident clinical pathway, J Qual Clin Pract, vol 20 no 2-3, pp 109-12. Williams BA, DeRiso BM, Figallo CM, Anders JW, Engel LB, Sproul KA, Ilkin H, Harner CD, Fu FH, Nagarajan NJ, Evans JH 3rd, Watkins, WD 1998, Benchmarking the perioperative process: III. Effects of regional anaesthesia clinical pathway techniques on process efficiency and recovery profiles in ambulatory orthopaedic surgery, J Clin Anesth, vol 10 no 7, pp 570-8. Willis B, Kim LT, Anthony T, Bergen PC, Nwariaku F and Turnage RH 2000, A clinical pathway for inguinal hernia repair reduces hospital admissions, J Surg Res, vol 88 no 1, pp 13-7. Woodyard LW 1993), Critical pathway patient outcomes: the missing standard, J Nurs Care Qual, vol 8 no 1, pp 51-7. Wooster LD, Forthman MT 1996, Establishing a proper perspective on clinical pathways before implementing a clinical improvement program, Best Pract Benchmarking Healthc, vol 1 no 2, pp 84-8. Worwag E, Chodak GW 1998, Overnight hospitalization after radical prostatectomy: the impact of two clinical pathways on patient satisfaction, length of hospitalization, and morbidity, Anesth Analg, vol 87 no 1, pp 62-7. Zander K 1991, What’s new in managed care and case management, The New Definition, vol 8 no 1, pp 1-2. Zander K 1992, Critical pathways. In Melum MM et al ‘Total quality management: The healthcare pioneers’, American Hospital Publishing, Inc. Zander K 1994, Case management series, part 1: rationale for care-provider organisations, The New Definition, vol 9 no 3, pp 2-3. Zehr KJ, Dawson PB, Yang SC, Heitmiller RF 1998, Standardized clinical care pathways for major thoracic cases reduce hospital costs, Ann Thorac Surg, vol 66 no 3, pp 914-9.
C 33
Zevola DR, Raffa M, Brown K, Hourihan EC, Maier B 1997, Clinical pathways and coronary artery bypass surgery, Crit Care Nurse, vol 17 no 6, pp 20-33; quiz 34-5. Zink MR 1997, Key moral principles applied to managed care, Home Healthc Nurse, vol 15 no 6, pp 423-5.
C 34
Appendix D Strategic Asset Planning in Slovenia “(In the hospital of the future) patients are treated in the serene beauty of a four-story, sky-lit atrium, decorated with maple and cherrywood walls, flowering plants, towering evergreens, two fountains, and river-patterned porcelain tile that flows along the entryway.” Harris 1997.
Summary This brief paper was written by Don Hindle and Dusan Blaganje, and originally presented at the Lisbon SAP workshop in March 2004. We outline the nature of strategic asset planning in the health sector, and explain some of the reasons why it is difficult to do well. We note that success depends to a large extent on having a shared understanding of future methods of health care provision, but this has traditionally been the weakest link in Slovenia (and probably elsewhere). The Slovenian government has made serious attempts to resolve this problem in recent years, with some degree of success, but much more needs to be done. We illustrate the current position by describing the problem of deciding what to do with an obviously inadequate hospital in a small rural region. The goals and methods of strategic asset planning There is ample literature that explains the purposes and methods of strategic asset planning (SAP) and therefore only brief notes are required here. However, they are necessary if our views are to be easily understood. The core purpose to be served is that of ensuring the non-labour components of the health care sector (buildings, plant, site, medical equipment, and so on) are in place, so that services can be provided in a cost-effective way over the foreseeable future. In other words, the aim is to make sure that the assets support rather than hinder the implementation of improved services. The methodology comprises three main steps: estimating the needs for services, deciding how they are to be provided and by whom, and making sure assets are available in a cost-effective manner to support care provision. In many cases in the past, we have been able to perform the three steps to a satisfactory extent. However, in total we seem to be less successful than one might expect. As one critic put it recently, why is it that “… most of our assets are suited to a process of care provision that no longer makes sense?” He was overstating the problems, he gave no evidence, and he made no attempt to show that we are better or worse than other similar countries. However, there are elements of truth in the criticism. For example, it is quite clear that we spend little time ensuring there is a commitment to changes in methods of care provision, and much more time determining the details of the particular change in the assets. In this regard, we are more likely to extrapolate recent trends (let us assume that hospital admissions continue to increase by 2% per annum) and use invalid or at least unclear benchmarks (the European standard is 3.15 beds per 1000 population) than we are to consider radically different methods of care.
D1
We need to know the extent to which the weaknesses are avoidable by using better methods, as opposed to being inherent to a world in which the future is uncertain. We will try to answer this question by the end of our paper. Why things have a tendency to go wrong Some of the difficulties are obviously inherent to SAP in all sectors. One is that interdependent assets are often at different stages in their useful lives. Another is that poor decisions about (say) purpose-built facilities can rarely be easily reversed. Moreover, once the investments are made, decision makers have a vested interest in avoiding admission of error – and hence in concealing the evidence that might help us do better in future. Other difficulties are somewhat more significant in health care than in most other sectors. One is that much of health care requires highly specialised assets that cannot easily be put to a different purpose. The problems are compounded by the many negative interactions – that is, poor decisions in one part of the system that reinforce similarly unsatisfactory decisions elsewhere. For example, as illustrated in Figure 1, new and replacement assets reflect current care delivery practices, and once they are constructed they constrain changes in care delivery practices. Another example is that of decisions made to find short-term solutions in a crisis, which in turn reinforce (and are reinforced by) the need to make short-term fixes. Figure 1: one cycle of regressive reinforcement
!
Request new or upgraded facilities to overcome immediate problems
Investment in new facilities
Current fragmented care processes
Reinforce current fragmented care processes and constrain innovation
A more important constraint may be that the subject matter experts (the clinicians) are not necessarily easy to involve in the design process. A general problem is that clinicians of all kinds are usually under the pressure of routine work and find it difficult (for a mix of attitudinal and practical reasons) to make the time to think and then reach agreement about the future. Although care providers are the only ones who can make sensible suggestions about methods of care ten or twenty years in advance, they are usually inexperienced in long-term planning (and not necessarily interested in it). The role of doctors is more critical to effective SAP than that of other clinical groups for several reasons. For example, the future requires more care coordination (across care settings and across clinical professions) but doctors (and especially the most powerful doctors who are mostly proceduralists in major hospitals) may be the least likely to be interested in multidisciplinary care. Put another way, the subject-matter power is mainly in the hands of specialised doctors in tertiary hospitals, while the main weaknesses are elsewhere in the system – managing chronic illness, providing community-based care, increasing health promotion and illness prevention, and so on.
D2
Another aspect is the widespread lack of concern for cost-effectiveness: doctors tend to focus on quality of care for their own patients, whereas purchasers (insurers) tend to be mainly concerned with cost containment. The common view is still that there are ‘managers’ and there are ‘doctors’ rather than that doctors are inevitably the ones making the most important management decisions (albeit in a diffused way). It is not uncommon for health systems to look to professional associations and societies to represent the views of clinical practitioners. However, the reality is that they are usually concerned with their own profession above all else, and are inexperienced in looking at services from (say) the consumers’ point of view. There are additional problems for services that are predominantly government-owned or operated. One is that there may be greater political interest – and this is often to the benefit of the health system. However, there is almost always greater political interest in the short term (before the next election). An obvious problem that SAP must address is that some assets need to be appraised over a 50-year timescale but that service plans rarely look forward more than 10 years. In the political context, two years might be as far as anyone is permitted to look. The British Health Minister, Alan Milburn, recently claimed that, for the first time in the history of the health service, there was a government commitment to “… a ten-year NHS plan for reform.” He was partly right. However, he could only commit for as long as the Labour Party remains in power (and probably not even that long). Incidentally, it is seldom hard to build a consortium of interest in the short term. Many care providers can easily be persuaded to accept an immediate fix: the SAP team could claim to be representing the desperate need for clinicians to gain access to more beds or operating theatres as soon as possible. There is another weakness in government-dominated health systems in transitional economies like that in Slovenia: much remains to be done to ensure consumers are adequately informed about their rights, that they are involved in planning and evaluation of all aspects of health system operations, and they are ready and willing to challenge clinical practice. This is a high priority for us: it is not only a matter of giving consumers what they have a right to expect, but also that experience shows informed consumers are more willing on the average to invest in the future than most politicians. In total, members of the SAP team are often tempted to take the easy path: to avoid ‘unnecessary’ consultation with the powerful clinical groups, to cut short community consultations, to accept political dogmas and slogans as unquestionable truths, and so on. SAP in Slovenia, as elsewhere, has tended in the past to focus on technical details of asset design (such as the number of beds or optimal floorspace for new operating theatres) as a substitute for (say) involving clinicians in brainstorming about service delivery options. It is advisable to seem to be busy. Changing the context There is no doubt that progress is being made in Slovenia on a broad range of topics. There seems to have been a mix of catalysts including the opening of Slovenia to knowledge of the world outside (or more precisely to the freedom to judge that knowledge in more objective ways) following independence, the stimulation of having to prepare for membership of the EU, and having a reforming health minister for the first time since independence. There are also some objective factors. In particular, it is obvious to almost all Slovenian health professionals that aspects of the service delivery model that emerged between 1950 and 1970 have reached their ‘use by’ date.
D3
The interactions between the factors may matter a great deal. Like all complicated systems, health care is characterised by a high level of interconnectedness. While this makes life difficult, it also creates opportunities: small steps forward in one area can be used to stimulate minor changes elsewhere if the system managers are aware of the links and the opportunities they create. This is easily illustrated by experiences over the last two years. A minister who thinks, consults, and acts has been able to regenerate interest in change among many clinicians, clinical pathways are encouraging multidisciplinary teamwork which itself stimulates pathway use, determined rejection of sloganeering encourages new ways of thinking and talking, and so on. Interconnections are either a constraint to or an opportunity for change, depending on the dominant paradigm. Using the linkages does, however, require a culture that promotes the management of complexity rather than its avoidance. Incidentally, this is why slogans are potentially dangerous in the wrong hands – they encourage onedimensional and simplistic thinking. For example, several EU countries have embraced the idea of consumer choice (and so they should) but have done so to excess – as witnessed by an apparent belief that it is always desired by patients, always beneficial, and never in conflict with other goals. Of particular relevance here, most countries (including Slovenia) are making increased use of nongovernment agencies and the marketplace. This also makes sense, but the assumption that private investments in health sector assets are always beneficial ignores the reality that all money for health is the community’s in the first place – and therefore the issue is whether government or private agencies will serve as the better channels between citizens’ pockets and health care providers. The slogans about ‘private or government’ are incredibly badly used by many people who should know better. Fortunately, Slovenia has avoided believing that assets are always better created and managed if they are owned by non-government agencies, and SAP continues to be based on searching for the investment options that give the community the best value for money. Incidentally, one approach we are avoiding because we feel sure it is wrong is that of believing that private sector players are better than governments in making strategic decisions about assets. We have no equivalent to (say) the private financing initiative in the UK. This is not only because we doubt that ‘private’ money is cheaper than ‘government’ money – it comes from the same place as we noted above. It is mainly because we do not believe that a loose consortium of private and government agencies is better at long-range planning than a committed and informed government. Whatever the reasons, several changes are taking place that are improving the process of SAP. The most important thus far is probably the ten-year vision for health care, which has been the foundation for radical new legislation as well as for attitudinal and operational changes in financing, resource allocation, and service delivery (MoH 2003). We will mention only three here, with emphasis on those that are likely to have the most significant impact on SAP. First, we are moving away from a financing (and therefore a service delivery) model that created separate budgets for hospital and non-hospital care at the national level. This is being replaced by a model whereby resources are allocated to regional health authorities that are expected to deliver health improvements through whatever medium they consider appropriate – and for which they are accountable to the regional community. This is obviously relevant to SAP in many ways: experiences in many countries have shown that a well-informed and empowered local community is likely to make better strategic decisions than health professionals working alone.
D4
Second, we are reorganising services around people with common health problems rather than around care providers with common professional or institutional allegiances. An example is the plan to create palliative care teams that have no home base except where the clients want them to be. A related idea is the development of cross-setting clinical pathways (and associated funding processes and team structures) for services such as stroke care – where no boundaries are drawn between acute care, rehabilitation and management of residual disabilities in the patients’ own places of residence. This change is causing clinicians and others to ask whether it makes sense to maintain, upgrade, or replace (say) the Slovenian Institute of Rehabilitation or the Slovenian Institute of Oncology. The problem with an institute for rehabilitation is mainly that rehabilitation is only one component of the health care that most patients require. The same may be said of an institute for oncology. However, there is the additional problem that a culture has developed (through no fault of the clinicians themselves) of taking for granted that the aim – at least in part – is to maintain the institution rather than allow it to evolve into a distributed network. Finally, we are supporting the building of new care processes by building new people and teams. For example, we have established ongoing education systems that focus on organisational and professional cultures – and hence on understanding why even the simplest of changes of some kinds are difficult to make in some circumstances. The workshops deal with important matters of communication: why a doctor says my patient and the nurse says our patient, why people say one thing and mean another, and (of particular importance here) why there has been a history of writing strategy and policy papers that say less care will be given in hospitals, and which have resulted in hardly any change on the ground. This last change may prove to be the most important. Our aim is to create what Russell Ackoff (1974) calls a purposeful system in his brilliant book ‘Redesigning the future’. He means a system that is able continually to refine itself without the need for external stimuli. There are always at least nine years left to run for any good 10-year plan. The next steps Former US Vice President Dan Quayle once said “… the future will be better tomorrow.” We think we agree, because all we have done is make a start on refining SAP. Fortunately, we still have plenty of time. Don Quisenberry has pointed out that “… the future is much like the present, only longer.” We are also fortunate in that we have begun in the right place: accepting that clinicians drive (or constrain) change, and inviting them to innovate at the point where most care decisions are made. If they can imagine a different (and better) environment for their patients, then their aggregated visions will give us the core of a strategic asset plan. Our workshops on organisational and clinical professional cultures address the need to encourage imagination in many ways. For example, we ask participants almost the same question that was asked by the systems pioneer Stafford Beer (Beer 1996) of National Health Service managers in the UK forty years ago: Suppose that yesterday a tyrant with weapons of mass destruction launched an attack on Slovenia with a new weapon that only demolished the health system and left everything else intact. And suppose today you are given the task of establishing its replacement using 8.4% of GDP and your pick of the brightest and most dedicated young people. Would you re-create the health system in a way that resembles the one that has just been destroyed? Incidentally, we use a variety of modifications to this question such as having the WMD only destroy buildings, or only destroy doctors or nurses. The ideas are simple but they fundamentally important
D5
building blocks in our scheme to create new ways of thinking as teams. Stafford Beer says of his experiences with the NHS that he was not surprised that senior managers found it difficult initially to answer his question, but shocked to discover they had never asked themselves a similar question. Several hard tasks must be undertaken if SAP is to produce better results. For example, the 10-year strategy needs to incorporate more specificity in terms of the intended effects of change. For example, we are committed to pathway-based care but have not agreed on the level to which this is to be achieved. The 10-year strategy needs to be augmented with a 50-year strategy, and this will require us to change many health professionals’ views about planning. One aspect is understanding that planning is making collective decisions in anticipation of the future, rather than merely producing a glossy document about what we might like to do. Another is recognising that uncertainty is not a reason for failing to plan but rather a reason why it is fundamentally important. In this regard, it is useful to go back to the ideas of Jessop and Friend (1969) and re-commit ourselves to understanding and using ideas like strategic flexibility and robustness. We need an asset plan that is based on the new long-term strategy for service delivery. This will require us to improve our methods of SAP, including giving more attention to the strategic service planning phase. We need more ongoing learning for clinicians, so they can begin to take the lead in SAP. All of these tasks are manageable if we empower the brain of the health system – which is diffused and mainly exists in the clinicians who spend most of their time providing hands-on care and the citizens at large that finance the system and benefit or suffer from its actions. Other health professionals, including ministers and SAP specialists, have a role to play but it is mainly that of stimulating the diffused brain rather than trying to perform its functions.
D6
A footnote: the hospital at Trbolje An issue of some immediate importance concerns Trbovlje General Hospital (TGH). We have selected it because it serves to illustrate a wide range of SAP matters that need to be addressed in Slovenia over the next few years. TGH serves the small region of Zasavje in central Slovenia. It comprises five municipalities with an area of 643 km2 and 70,343 inhabitants – which represent approximately 3.5% of the national total area and population respectively. The city of Trbovlje, at the virtual geographical centre of the region, is only 60 km from the capital city, Ljubljana, which has a full range of health services. However, Zasavje is a complicated mix of narrow and small river valleys between relatively precipitous forested hills and therefore there is typically poor access to health services in Ljubljana for much of the region’s population. For various good reasons, it is highly unlikely that the transportation infrastructure will improve substantially in the foreseeable future. At least, Zasavje will continue to have poor access to health services outside the region in comparison to most other parts of Slovenia. The region is below the national average in most socio-economic respects. It is an old industrial, coalmining and power-generating area with little agricultural land, a high level of unemployment and considerable environmental degradation. In an attempt to overcome some of the disparities relative to other parts of Slovenia, the municipalities have initiated a regional development program. However, it seems unlikely that the gaps will be closed in the foreseeable future. The hospital was built in 1920. It has been modified on several occasions, mainly by construction of extensions along a single axis as a consequence of the topography. The last major addition took place in 1970. It now has 140 beds in four departments (medicine, surgery, gynaecology, and paediatrics). The current assets – buildings, plant and equipment – are considered inadequate for appropriate hospital services. For this and other reasons, it will be hard for the hospital to improve its efficiency to the same extent as other hospitals. Moreover, the health reforms include a national set of payments rates (and the various less-than-transparent subsidies are likely to diminish). The hospital has attempted to improve its financial viability by bidding for additional work as a sub-contractor to other hospitals. There is clearly some potential to obtain greater economies of scale through specialisation (for example, in areas of elective surgery where there are unsatisfactory waiting times at other hospitals). However, it is competing for business with other hospitals that have better infrastructure. As has been the normal approach in the past, planning for asset renewal at TGH began with a rather simplistic view of the problem. No serious attempt was made to undertake long-term planning of needs and service delivery methods. Rather, the work was mainly a response to local political and health professional pressure that pointed out the obvious inadequacies of the hospital. Thus early work was based on the assumption that a new structure was required that would provide the same kinds of services as before in much the same health system environment, and involved little more than consideration of the local problem of an obviously inadequate facility. The Ministry of Health commissioned structural analyses, designs for a massive refurbishment, and a feasibility study. In total, this led to the conclusion that refurbishment would be functionally, technically and economically unsustainable. One simple but important factor was the finding that the cost of
D7
necessary refurbishment would be about the same as the estimated cost of construction of a new hospital of a similar size. At this stage, there was informal discussion, associated with many rumours, of the possibility that the hospital should simply be closed. The reality was that, regardless of the cost, it would be politically impractical to do so. Reasons included a broad policy commitment by the government to increase equity of access to community services, and the honest technical appreciation that withdrawal of hospital services would have a worrying flow-on effect to other kinds of services in the region. The present view is that there are better solutions than closing down the hospital, or indeed of refurbishing or replacing the hospital so that it might continue to provide the same kinds of services as before. As noted earlier, one consequence of investment in a facility at this time would present a major barrier to modification of related services. In short, it is now clear to us that we need to take the SAP approach more seriously than ever before. Partly by accident, most interested parties have realised that there are no simple, short-term, and local solutions that satisfy the majority. More time and effort is needed, that should include at least the following main stages: 1. Appointment of a health professional and technical task force to assess demography, epidemiology, structure and organisation of secondary medical care and suggest the range and kind of services to be performed by the future general hospital in Trbovlje within the context of a regional health care model. 2. Preparation of a master plan for the new hospital to assess the suggestions of the commission and set up the technical requirements for sustainable services. 3. Preparation of a preliminary design of the building and equipment to assess the technical feasibility and the cost of erection, operation and maintenance of assets. 4. Preparation of a feasibility study to assess the economic sustainability of the project. 5. Investigation of feasibility of a public-private partnership (PPP) for erection and operation of the new hospital. 6. Public call for the private partner and set up of a new PP legal entity to implement the project. The first step is the most important: depending on its outcomes, all subsequent steps might be radically revised. It remains to be seen whether we will make the breakthrough. As in many other aspects of health care, there is always a risk that short-term concerns of a government faced with an election (or indeed a country that is being pressured by international agencies to ‘reduce public expenditures’ or whatever) will mean that a more pragmatic decision is taken. However, we are confident that every small gain in the right direction reduces the risks in the future. It is largely a matter of establishing new paradigms, and they emerge by accretion rather than in one short step.
D8
References Ackoff RL 1974, Redesigning the future, New York: John Wiley and Sons. Beer S 1996, Platform for change, Jossey-Bass, January 1996. Friend J & Jessop W 1969, Local Government and Strategic Choice, London: Tavistock. Harris M 1997, Designing today's hospital for the future, Journal of Healthcare Resource Management, vol 15 no 10, pp 22-5. MoH 2003, [A public consultation on health reform], Slovenian Ministry of Health, June 2003.
D9
