College bouw ziekenhuisvoorzieningen

College bouw ziekenhuisvoorzieningen Postbus 3056 3502 GB Utrecht T (030) 298 31 00 F (030) 298 32 99 E [email protected] I www.bouwcollege.nl

SIGNALERINGSRAPPORT ZORG EN WELZIJN VOOR OUDEREN IN ANDERE EUROPESE LANDEN

Aangeboden

aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Vastgesteld

door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen d.d. 13 januari 2003

Bezoekadres Churchilllaan 11 3527 GV Utrecht

Zorg en welzijn voor ouderen in andere Europese landen Signaleringsrapport

INHOUDSOPGAVE Samenvatting

2

Denemarken

7

Zweden

12

Finland

15

Engeland

20

Frankrijk

25

Duitsland

29

Vlaanderen

33

Spanje

35

Schotland

37

Griekenland

39

Geraadpleegde literatuur

41

Cbz/nr. 0005-03

1


SAMENVATTING

Conclusies •

Nederland is wat betreft de vergrijzing van de bevolking geen koploper in Europa. Ook in 2050 heeft Nederland in vergelijking met andere Europese landen minder ouderen. Nederland geeft net als de meeste andere Europese landen prioriteit aan het zelfstandig wonen van ouderen en aan voldoende thuiszorg. Daarnaast richt Nederland zich net als andere Europese landen op de realisatie van carevoorzieningen zoals verpleeghuizen en beschermde woonvormen.

•

In Europa blijken de meeste ouderen zelfstandig te wonen en heeft de thuiszorg prioriteit. Dit kan het gevolg zijn van het bewust bevorderen van de zelfstandigheid van de ouderen of het is het gevolg van een gebrek aan carevoorzieningen en waarbij de zorg werd overgelaten aan de familie. Het land dat jarenlang geen nieuwbouw van verpleeghuizen toestond ten gunste van het zelfstandig wonen (Denemarken) is tot de conclusie gekomen dat wonen en zorg voor ouderen meerdere keuzes zal moeten inhouden. Het zelfstandig wonen wordt bevorderd, maar ook is er meer aandacht gekomen voor de realisatie van carevoorzieningen.

•

De verantwoordelijkheid en financiering van zorg en welzijn voor ouderen in Europa ligt of in een verzekeringssysteem of in een belastingsysteem besloten. Uiteraard zijn ook culturele, historische en politieke verschillen bepalend (geweest) voor de wijze waarop zorg en welzijn voor ouderen tot stand is gekomen. In de landen met een verzekeringssysteem (Duitsland, België, Frankrijk) is voor ouderen sprake van landelijk geldende aanspraken. In deze landen blijkt vaker gekozen te zijn voor de realisatie van residentiële zorg in tegenstelling tot het bevorderen van thuiszorg. - In de landen waar zorg en welzijn via belastingheffing wordt gefinancierd, is sprake van sterke regionale en lokale verschillen. Hier ligt de financiering en verantwoordelijkheid voor ouderen meestal in handen van de lokale overheid. In de Scandinavische landen zijn de rechten van de oudere via wetgeving gewaarborgd. In de landen waar dit niet geval is (Engeland, Schotland, Spanje, Griekenland) is de zorg voor ouderen voornamelijk afhankelijk van het beleid van de gemeente, het optreden van liefdadigheidsorganisaties of de familie. De centrale overheid in deze landen besluit soms bepaalde voorzieningen verplicht voor te schrijven, maar verbindt hieraan niet altijd de benodigde middelen.

Cbz/nr. 0005-03

2


Bevindingen Vergrijzing Vergrijzing speelt in heel Europa een rol. Nederland is in vergelijking met andere Europese landen een relatief jong land. De vergrijzing is in Nederland lager dan in de andere vergeleken landen. In 2050 blijven (met uitzondering van Denemarken) de Nederlandse vergrijzingscijfers achter bij de rest van Europa. In onderstaande grafiek is de ontwikkeling van het percentage 65+ers op de totale bevolking in een land weergegeven. Opvallend is de vergrijzing in de twee weergegeven Zuid-Europese landen Spanje en Griekenland. Ook Italië (niet weergegeven) kent een hoog vergrijzingspercentage.

Percentage 65+ers in Europese landen 2000-2050

40

35

30

25

2000 20

2025 2050

15

10

5

0 Nederland

Denemarken

Zweden

Finland

UK + NoordIerland

Frankrijk

Duitsland

België

Spanje

Griekenland

Bron: Population Division, DESA, United Nations, World Population Ageing 1950-2050, website 2002.

Ook wat betreft de oudere ouderen (80+ers; ook wel dubbele vergrijzing genoemd) blijft Nederland relatief een jong land. In de volgende grafiek wordt de ontwikkeling van het relatieve aantal 80+ers vergeleken met de totale bevolking in een land weergegeven. Uit de verwachtingen in 2050 blijkt dat het aantal 80+ers in Zweden en Duitsland de Zuid-Europese landen op de voet nadert. Nederland heeft met Denemarken verhoudingsgewijs de minste 80+ers in 2050.

Cbz/nr. 0005-03

3


Percentage 80+ers in Europese landen 16

14

12

10 2000 8

2025 2050

6

4

2

0 Nederland

Denemarken

Zweden

Finland

UK + NoordIerland

Frankrijk

Duitsland

België

Spanje

Griekenland

Bron: website United Nations, id. Groei thuiszorg In alle landen blijkt een toename te zijn van het aantal ouderen dat zelfstandig woont. Zelfstandig wonen blijkt vaak de eigen keuze van de ouderen te zijn, maar in sommige landen wonen ouderen ook noodgedwongen zelfstandig omdat er te weinig carevoorzieningen zijn of onvoldoende plaatsen. De diensten van de thuiszorg worden voornamelijk vastgesteld door de gemeenten. Er treedt daardoor een grote variatie op in de gemeenten van de onderzochte landen zelf, maar ook tussen de Europese landen. Thuiszorg betreft meestal huishoudelijke verzorging, wasgoed, koken, boodschappen en verpleegkundige hulp. De thuiszorg wordt na indicatiestelling ter beschikking gesteld door de gemeente of de cliënt krijgt een budget waarmee hij/zij thuiszorg kan inkopen. De meeste landen kennen een eigen bijdrage voor het aantal geleverde diensten en uren van de thuiszorg. De tarieven worden landelijk of lokaal vastgesteld. Ouderen (of familie) die beschikken over te weinig financiële middelen kunnen vrijstelling voor eigen bijdragen krijgen. In Frankrijk wordt de thuisverpleging betaald door de verzekering. Voor zelfstandig wonende ouderen is in alle landen in meer of mindere mate thuiszorg beschikbaar. Veel landen voeren een beleid om de thuiszorg te stimuleren. Door beperkte budgettaire omstandigheden blijkt echter op de thuiszorg nogal eens bezuinigd te worden. Daardoor is de thuiszorg vaak beperkt wat betreft het aantal geleverde uren en wordt alleen zorg geleverd aan de zeer kwetsbare ouderen. Ook in Nederland groeit het aantal zelfstandige wonende ouderen. De meeste ouderen ontvangen huishoudelijke hulp van de thuiszorg. In Nederland bestaan lange wachttijden voor het krijgen van huishoudelijke hulp. Verzorging en verpleging worden eveneens van de thuiszorg betrokken. Soms blijven ouderen in Nederland ook noodgedwongen zelfstandig wonen, vanwege capaciteitstekort voor opname. In veel gevallen ontvangen deze ouderen voor kortere of langere tijd overbruggingszorg van de thuiszorg, hetgeen voor sommigen in plaats van second best zorg toch uiteindelijk first best zorg wordt.

Cbz/nr. 0005-03

4


Groei eerstelijnsvoorzieningen In veel landen is sprake van een groei van het aantal eerstelijnsvoorzieningen. Er ontstaan servicecentra, vaak gekoppeld aan thuiszorg, verzorgingshuizen of serviceflats voor maaltijden, de was, alarmering en consultatie. Ook ontstaan centra voor dagverzorging of dagactiviteiten. Er worden ook centra aangetroffen die beschikken over opnamefaciliteiten en langer verblijf. In sommige landen wordt het gebruik van deze voorzieningen gestimuleerd door ouderen tegen een beperkt tarief of gratis te vervoeren naar deze centra. In Nederland is ook sprake van een groei van de eerstelijnsvoorzieningen. Op dit moment is het aanbod van dagbehandeling en dagverzorging vooral gekoppeld aan verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Zelfstandig wonende ouderen met een indicatie worden gratis naar deze voorzieningen vervoerd. De gemeente (via gesubsidieerde welzijnsdiensten) of de thuiszorg voorziet vooral in diensten zoals maaltijdverstrekking, alarmering en consultatie. Ook is via de gemeente (Wet voorzieningen gehandicapten) collectief aanvullend vervoer te regelen. In opkomst zijn de zogenaamde woonzorgzones of zorgvriendelijke wijken in Nederland. Dit betreft het per wijk voorzien in steunpunten voor eerstelijnszorg en thuiszorg. Daarbij wordt vaak ook in een deel intramurale zorg voorzien (vooral intramurale kleinschalige units voor dementerenden). Groei residentiële zorg Met de groei van het aantal ouderen is men in elk omschreven land min of meer bezig om het aantal plaatsen in de residentiële zorg uit te breiden. Er wordt gewerkt aan het uitbreiden van het aantal verpleeghuisplaatsen, het uitbreiden van het aantal beschermde woonvormen of verzorgingshuizen en door een toename van het aantal geriatrische en longstaybedden in ziekenhuizen te bewerkstelligen. Ook in Denemarken groeit, ondanks het eerdere streven om verpleeghuizen geheel te laten verdwijnen, het aantal carevoorzieningen voor ouderen, dan met name als onderdeel van integrale gezondheidscentra. In de meeste landen wordt gestreefd naar kwalitatief betere (onder andere meer privacy) residentiële voorzieningen. Ook in Nederland blijft het aantal verpleeghuisplaatsen groeien. In de bouw van verpleegvoorzieningen wordt momenteel gestreefd naar meer kleinschaligheid en wordt het verpleeghuis meer onderdeel van de zorgverlening in de wijk. Daarnaast wordt ook in Nederland getracht de privacy voor opgenomen patiënten te verbeteren. Mantelzorg Mantelzorg is overal, met uitzondering van Denemarken, zeer groot en in Frankrijk zelfs verplicht. Ook in Spanje is de oudere vaak genoodzaakt een beroep te doen op de mantelzorg. In Denemarken is de mantelzorg aanvullend op de professionele zorg en kent geen financiële compensatie. In de meeste andere landen is een financiële compensatie (in de vorm van een financiële toelage of mogelijkheden van zorgverlof) voor het bieden van mantelzorg mogelijk. In Frankrijk is de familie van de oudere verplicht de oudere van voedsel en schoonmaak van de woning te voorzien. Ook bij verblijf in een instelling moet de oudere (of familie) in Frankrijk de kosten voor kost en inwoning zelf opbrengen. Uit onderzoek van het ministerie van VWS blijkt dat in Nederland meer dan vier maal zoveel mensen door mantelzorgers wordt verzorgd dan door professionele zorginstellingen. Mantelzorg is in Nederland

Cbz/nr. 0005-03

5


niet verplicht, maar bij de indicatiestelling wordt wel rekening gehouden met de thuissituatie van de oudere. Inmiddels is in Nederland een zorgverlofmogelijkheid van 10 werkdagen per jaar ingevoerd. Sturing Voor zover bekend is slechts in enkele landen sprake van sturing van de zorg door de oudere zelf door middel van een persoonsgebonden budget. In Duitsland is sprake van een basisbedrag op basis waarvan de oudere kan beslissen welke zorg hij/zij afneemt. In Denemarken kan de oudere met een eigen budget de huishoudelijke hulp inkopen. In de meeste landen heeft de oudere wel keuzemogelijkheden om te kiezen van welke voorziening gebruik wordt gemaakt. Dit betreft dan wel erkende en door verzekeraar of door gemeente ingekochte voorzieningen. In Nederland bestaat de mogelijkheid voor een klein deel van de ouderen om gebruik te maken van een persoonsgebonden budget. Met het persoonsgebonden budget kan, in tegenstelling tot Duitsland, geen plaats in een instelling worden gekocht. Met de invoering van de modernisering AWBZ per 1 april 2003 worden de mogelijkheden daartoe vergroot – de cliënt kan dan kiezen voor een persoonsgebonden budget of zorg in natura – maar verblijf blijft uitgesloten van het budget. Ook in Nederland heeft de oudere de mogelijkheid om de zorgaanbieder al dan niet met verblijf te kiezen. Door fusies en schaalvergrotingen blijken de keuzemogelijkheden in bepaalde regio’s en plaatsen meestal beperkt te zijn. Financiering van zorg en welzijn De inkomsten voor zorg en welzijn voor ouderen worden verkregen door belastingheffing of worden opgebracht door werkgevers en werknemers in de vorm van een sociale verzekering. In de onderzochte Europese landen zijn vooral gemeenten verantwoordelijk voor de zorg (thuiszorg, institutionele zorg, zorgtoelagen voor mantelzorg) en welzijn (maaltijden, vervoer, schoonmaak) van de ouderen. De staat kan financieel bijdragen door subsidies, maar laat de sturing over aan de lokale overheden. Gemeenten richten soms zelf thuiszorginstellingen of residentiële zorginstellingen op, maar de uitvoering van de zorg kan ook worden overgelaten aan private (non-profit en for profit) instellingen of aan vrijwilligersorganisaties. Gemeenten bepalen vaak de inkoop. In Nederland worden de kosten voor zorg en welzijn grotendeels opgebracht via algemene belastingheffing (AWBZ-premieheffing en algemene belastingmiddelen voor het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten en het Gemeentefonds). De landelijke overheid bepaalt voor het grootste deel de bestemming van de opgebrachte gelden via de Zorgnota. De gemeente bepaalt zelfstandig de hoogte van de middelen voor welzijn en voor de uitvoering van de Wet Voorzieningen Gehandicapten. Bij wet (de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) zijn de aanspraken van Nederlandse verzekerden geregeld. Aangaande de zorgvoorzieningen regelt het regionale verbindingskantoor de toewijzing van de zorg. Met de Modernisering van de AWBZ zullen ouderen zelf of namens hen het regionale zorgkantoor de zorginkoop gaan regelen. Gemeenten zullen naar verwachting een grotere verantwoordelijkheid krijgen in het aanbod van welzijn en diensten.

Cbz/nr. 0005-03

6


DENEMARKEN Uitgangspunt in Denemarken is dat ouderen de benodigde zorg en diensten ontvangen onafhankelijk van hun familie. Sociale diensten vormen een belangrijk element in het Deense welzijnsmodel. Deze worden voornamelijk gefinancierd door belastingen. In Denemarken heeft men hoge verwachtingen ten aanzien van de diensten en er is dan ook veel publieke aandacht voor bezuinigingen en tekortschietende diensten. Fundamenteel is de lokale benadering van de zorg en diensten voor ouderen en daarom zijn gemeenten verantwoordelijk. De zorg voor ouderen is vooral publiek domein, er is in de Deense samenleving weinig steun voor mantelzorg. Door de invoering van zorgverloven schijnt er een ontwikkeling te komen in de richting van alternatieve voorzieningen. Financiering Sinds 1993 groeit het BNP in Denemarken met gemiddeld 4%. Hierdoor werd de betalingsbalans positief en was er tegelijkertijd sprake van dalende werkloosheidscijfers. In 1996 is 32,9% van het BNP uitgegeven aan sociale uitgaven. Voor ouderen wordt ongeveer 2% van het BNP uitgegeven. De kosten voor thuiszorg betreffen 1,07% van het BNP, voor institutionele instellingen 0,82% van het BNP. De uitgaven voor thuiszorg zijn gestegen ten koste van institutionele hulp. Verantwoordelijkheidsverdeling tussen staat en gemeente De financiële middelen voor welzijn en zorg worden voornamelijk ter beschikking gesteld door de staat, werkgevers en verzekerde werknemers. Sociale diensten voor ouderen worden voornamelijk gefinancierd door gemeenten. De staat draagt hierin slechts een klein deel bij. De staat kan soms wat extra’s bijdragen voor gemeenten die additionele kosten hebben. Gemeenten geven ook meer dan 99% van de publieke uitgaven uit aan thuiszorg en aan tehuizen voor mensen ouder dan 67 jaar. Voor mensen jonger dan 67 jaar die in tehuizen wonen worden de kosten verdeeld tussen de provincie en gemeente. De inkomsten voor gemeenten komen voor 12% uit meerdere subsidies en egalisering (aantal alleenstaande ouders, werkloosheid, allochtonen, achterstandswijken, etc.), de rest wordt grotendeels binnengehaald door lokale belastingen. De staat kan door het beschikbaar stellen van extra middelen gemeenten stimuleren. Eigen bijdragen vormen de rest van de inkomsten. De centrale overheid bepaalt het maximum aan eigen bijdragen voor care (niet hoger dan 30% van de lopende kosten). Ouderen betalen huur voor verblijf in de institutionele zorg en betalen een tarief voor de diensten die zij gebruiken behalve voor thuiszorg. De tarieven mogen niet de reële kosten overstijgen. Sinds 1998 zijn gemeenten verplicht mee te werken en mee te betalen voor vrijwillige voorzieningen en organisaties. Private voorzieningen zijn meestal van non-profit organisaties welke opereren onder contract van gemeenten. Ook is een particuliere verzekering mogelijk tegen de risico’s van zorg nodig hebben op latere leeftijd. Geen subsidies of belastingverlaging zijn mogelijk voor het gebruik van private voorzieningen.

Cbz/nr. 0005-03

7


Voorzieningen Publieke voorzieningen. De gemeente is verantwoordelijk voor het organiseren van de voorziening van sociale diensten, maar er zijn geen voorwaarden gesteld aan wie de diensten levert. Publieke voorzieningen zijn traditioneel zeer sterk. 78% van de tehuizen zijn publiek. Private winstbeogende voorzieningen Over het toelaten van marktwerking is veel gedebatteerd. De sociaal democraten opponeerden hier sterk tegen. Sinds 1998 is bij de inwerkingtreding van de Social Service Act een opening voor de komst van private voorzieningen geschapen. Ouderen kunnen er nu voor kiezen om de huishoudelijke hulp van de thuiszorg door private ondernemingen/personen te laten doen. Dit gebeurt nu in een aantal gemeenten en is zeer populair. De meeste ouderen kiezen echter een familielid voor de huishoudelijke hulp. Mantelzorg Vanwege de uitgebreide schaal aan professionele hulp is mantelzorg vooral aanvullend. Deze vorm van zorg kreeg altijd weinig aandacht. De laatste jaren is de aandacht voor echtgenoten die zorgen voor partners met dementie of andere geestelijke ziekte toegenomen. Er is geen financiële compensatie voor mantelzorg. Met de komst van de Sociale Service Act kunnen verzekerden de hulpverlener inschakelen die zij verkiezen. Organisatie Centrale overheidslichamen Het ministerie van Sociale Zaken is overall verantwoordelijk en geeft gedetailleerde instructies, circulaires en aanbevelingen uit. Gemeenten functioneren als onafhankelijke en integrale eenheden. Het ministerie houdt toezicht op het lokaal bestuur: het kan niet gemeentelijke beslissingen veranderen, maar kan refereren aan de van kracht zijnde wetten. Ingeval een gemeente afwijkt, kan het ministerie de zaak voorleggen aan de gemeentelijke toezichtsautoriteit. Gemeenten en provincies maken jaarlijks plannen die zij voorleggen aan het ministerie. De minister kan nieuwe agenda’s initiëren. Regulering en inspectie wordt gedaan door verschillende beroepsorganen en de supervisie door centrale overheidsagentschappen en ministeries. Het onafhankelijke National Board of Social Appeal is de hoogste beroepsmogelijkheid. Regionale lichamen 14 provincies en de gemeenten Kopenhagen en Frederiksberg zijn verantwoordelijk voor het voorzien in een aantal sociale diensten. Zij zijn niet verantwoordelijk voor voorzieningen in de ouderenzorg (is gemeentelijk). Lokale lichamen Op basis van de Social Service Act zijn gemeenten verplicht te voorzien in een noodzakelijk aantal diensten. Elke gemeente kan zijn eigen beleid maken ten aanzien van de voorzieningen, zoals het aantal benodigde of toereikende plaatsen. Ook de financiering van de sociale voorzieningen is in het algemeen gedecentraliseerd. Het gemeentelijk beleid volgt hierbij de resultaten van de jaarlijkse economische onderhandelingen tussen de National Association of Local Authorities met het ministerie van Financiën op de voet. Het door de overheid benoemde Social Welfare Committee houdt toezicht op de voorziening van sociale diensten en besluit over het aantal en type instituten dat opgericht dient te

Cbz/nr. 0005-03

8


worden, het aantal opgeleide en onopgeleide personeelsleden en het aantal stafleden en de inhoud van de thuiszorg. Dit Comité houdt eveneens toezicht op de lokale sociale voorzieningen. Daarnaast is een lokale seniorenraad actief, die door de gemeente gehoord moet worden. Zorg en welzijn voor ouderen Diensten voor ouderen bestaan uit thuiszorg, residentiële zorg, beschermd wonen en andere welzijnsmaatregelen. Denemarken was een van de eerste landen die zich richten op community care. Thuiszorg wordt gestimuleerd tegenover de afbouw van instituten. Dit wordt gedaan om te voorzien in de voorkeuren van veel ouderen die zelfstandig thuis willen blijven, maar ook als meer kosteneffectief alternatief tegenover residentiële zorg. Sinds een aantal jaren dienen de huizen in Denemarken zo gebouwd te worden dat zij geschikt zijn voor iedereen om erin te leven of er op bezoek te komen. In de sociale huisvesting is de omvang van woningen voorgeschreven: 65-67 m² en moet minstens twee kamers bevatten. In de ouderenhuisvesting dient alarmering te zijn met een korte responstijd. De belangrijkste thuiszorgvoorziening is de gemeentelijke Home Help. Zij voorzien in de langdurige of kortdurende zorg aan ouderen. De meeste gemeenten bieden 24 uur thuiszorg waarbij de functies van een wijkverpleegkundige en een thuishulp geïntegreerd worden. Daarnaast kunnen ouderen preventieve bezoeken krijgen en vervoer. Intensieve zorg en toezicht worden geboden in een verpleeghuis. Mantelzorg wordt ondersteund met een toelage voor familieleden of vrienden die zorgverlof kunnen opnemen voor een terminale persoon. Daarnaast bestaan additionele voorzieningen zoals dagverzorging, maaltijdverstrekking, sneeuw opruimen, tuinieren en extra huis schoonmaak. Dagcentra bestaan vooral als recreatiecentra waar ouderen taalcursussen kunnen nemen. Sommige voorzien ook in zorg en rehabilitatie. Behoefte aan zorg 65+ers in Denemarken: 1960: 10,5%; 1996: 15% en naar verwachting 2020: 17,6%. Vooral in de oudste leeftijdsgroep (80+) is een toename zichtbaar van 1,6% in 1996 naar 3,5% in 2020 van de totale bevolking. 10-15% van de ouderen boven 65 jaar worden geacht te lijden aan verschillende maten van dementie en met de toename van het aantal ouderen wordt hierin een toename verwacht. Van de 65+ers is 26% ouder dan 80 jaar (1998). Vrouwen vormen het grootste deel van de 65+ers (59% ). Vrouwen hebben meer handicaps dan mannen in dezelfde leeftijdsgroep. Thuiszorg Thuiszorg is beschikbaar voor iedereen die niet in staat is de reguliere dagelijkse activiteiten zelf te vervullen vanwege een chronische ziekte, handicap of verzwakking. Gemeenten zijn verplicht thuiszorg te leveren op basis van behoefte, ongeacht de economische middelen. Het scala aan diensten wordt vastgesteld op lokaal niveau in afstemming met lokale financiële middelen en politieke voorkeuren. Van de cliënt wordt de individuele behoefte aan zorg en assistentie bepaald. Er blijkt ook bij de thuiszorg rekening gehouden te worden met de individuele huishoudelijke situatie (wel of geen mantelzorg aanwezig door echtgenoot; volwassen kinderen worden niet meegerekend). De thuiszorg moet registreren hoeveel uren en welke zorg zij leveren. Private zorg is sinds 1998 mogelijk. 10% van de ouderen in de gemeenten waar private thuiszorg mogelijk is hebben deze zorg ingekocht.

Cbz/nr. 0005-03

9


Het aantal huishoudens van ouderen met thuiszorg is gegroeid in 1996 met 42% vanaf 1982. 24% van de 67+ers ontvangen thuiszorg. Er is een sterke stijging waarneembaar in het aantal mensen dat meer dan 13 uur thuiszorg per week ontvangt (10,2% in 1996 t.o. 6,7% in 1992). De stijging vond vooral plaats bij de 80+ers. Eigen bijdragen zijn sinds 1989 afgeschaft. Er is geen standaard voor de inhoud van thuiszorg. Daardoor is er veel variatie per gemeente. De meeste verlenen assistentie bij schoonmaken, de was en soms koken en boodschappen doen. Verder wordt verpleegkundige hulp geboden. Als gemeenten niet in staat zijn te voorzien in de noodzakelijke zorg kan de gemeente een private hulpverlener inschakelen. Dit gebeurt vooral in gevallen waarbij de oudere 24 uur zorg nodig heeft, of daar waar de thuiszorg tekort schiet. Soms kan ook de echtgenoot worden ingehuurd door de gemeente. Residentiële zorg Verpleeghuizen zijn bestemd voor ouderen die niet in staat zijn hun eigen regie te voeren. De gemeente is verplicht te garanderen dat diegenen die niet thuis kunnen blijven naar een verpleeghuis kunnen gaan of een andere zorgvoorziening. Lokaal wordt besloten over de toegang tot tehuizen (meestal in samenspraak met een huisarts, wijkverpleegkundige). Er zijn geen centrale voorschriften voor de toegangscriteria. Een en ander hangt samen met de individuele behoefte, maar kan ook samenhangen met de economische of sociale situatie van de gemeente. In veel gevallen wordt een indicatieorgaan ingesteld dat vaststelt of de oudere naar een verpleeghuis kan of naar andere zorgvormen. Onder bepaalde voorwaarden kan een oudere (bijvoorbeeld met kinderen die elders wonen) in een andere gemeente naar een verpleeghuis. Verpleeghuizen zijn gemeentelijke of private voorzieningen. Een op de vier verpleeghuizen is privaat, meestal op non-profit basis. Een verpleeghuis kan opgericht zijn op basis van religieuze of politieke gronden. De gemeente kan aan deze groepen eerste prioriteit geven (maar zij moeten wel een indicatie hebben). Sinds 1987 worden geen nieuwe verpleeghuizen meer gebouwd. Bestaande verpleeghuizen worden nog steeds gebruikt, maar er wordt voorrang gegeven aan het huisvesten van ouderen in beschermde woonvormen als alternatief. Het aantal plaatsen in verpleeghuizen is gedaald van 50.000 in 1982 naar 36.500 in 1996. Aantal zorgvragers in verpleeghuizen is gedaald van 43.500 naar 32.000. De zorgzwaarte in de verpleeghuizen is toegenomen. De verdwenen verpleeghuisplaatsen zijn vervangen door meer dan 22.000 nieuwe serviceflats. De meeste kamers in verpleeghuizen zijn groter dan 15 m², terwijl 6% kleiner is dan 12 m². 22% heeft geen douche of toilet, 7% heeft een toilet maar geen douche en 75% heeft een bad. In de gemoderniseerde verpleeghuizen hebben de bewoners hun eigen privéruimte van 2 kamers met een keuken. Tarieven voor verblijf worden bepaald door de minister van Sociale Zaken. Zij betalen voor elektriciteit, verwarming en huur en verder alleen voor de diensten die zij gebruiken. Geen kosten voor schoonmaak. Sinds 1993 kwam men erachter dat ondanks de wetgeving uit 1987om verpleeghuizen om te bouwen in wooneenheden toch care-voorzieningen nodig waren. De redenen hiervoor waren onder andere de arbeidsomstandigheden voor de thuishulpen en de kosten van 24 uur zorgverlening thuis. Daardoor vindt er een ontwikkeling plaats dat verpleeghuizen momenteel het centrum worden van integrale gezondheidscentra. De staf werkt vanuit het verpleeghuis bij zelfstandig wonende cliënten. Als de zorg te zwaar wordt, verhuist de cliënt naar het verpleeghuis. Hij/zij behoudt wel dezelfde werkers.

Cbz/nr. 0005-03

10


Beschermd wonen Serviceflats kennen een gelijke toegang als verpleeghuizen en leveren dezelfde services. Ingebouwde services in de accommodatie betreffen echter vooral de middelen om een dag- of nachtwacht te bellen en soms zijn er gemeenschapsruimten. Beschermde woonvormen zijn bestemd voor mensen die niet in staat zijn zelfstandig te wonen, maar niet naar een tehuis hoeven. Beschermde woonvormen zijn vaak gesitueerd naast verpleeghuizen zodat van hetzelfde personeel gebruik gemaakt kan worden. Een oproepsysteem moet er zijn, maaltijden, was, recreatie gemeenschapsruimten.

Cbz/nr. 0005-03

11


ZWEDEN Financiering De sociale uitgaven in 1996 betroffen 40% van het BNP. Demografische veranderingen hebben gezorgd voor de toename in de uitgaven voor ouderen totdat de financiële crises begonnen. In 1984 waren de uitgaven voor residentiële zorg 1,75% BNP, in 1994 was dit gestegen naar 2,85% BNP. De stijging van de kosten voor ouderen is deels verklaard door de Ädel hervorming waardoor gemeenten verantwoordelijk werden voor de lange termijn geriatrische zorg en dit werd doorvertaald in de budgetten. 50% van de stijging kan verklaard worden door deze verandering. Uitgaven voor residentiële zorg en serviceflats (Special Need Housing) namen het grootste deel van de kosten voor diensten voor ouderen in, terwijl thuiszorg ongeveer eenderde besloeg. Verdeling in financiële verantwoordelijkheid tussen staat en gemeenten Sociale diensten worden vooral betaald door rijkssubsidies en gemeentelijke subsidies die gebaseerd zijn op lokale belastingheffing. In 1993 werden de geoormerkte subsidies aan gemeenten vervangen door een algemene subsidie en vanaf 1996 is een nieuw belastingverdelingssysteem geïntroduceerd om de belastingen meer gelijkelijk over de gemeenten te verdelen. Dit verdelingssysteem tracht eveneens verschillen in bevolkingssamenstelling op te heffen. Voor de ouderenzorg zijn leeftijdsopbouw, man/vrouwverdeling, beroepsmatige achtergronden, familiepatronen en bevolkingsdichtheid de basis voor de berekening. Het staatsaandeel in de totale uitgaven voor sociale diensten verminderde met 23%. In 1994 betaalde de staat 2,1% van de zorg voor ouderen en gehandicapten. De gemeentelijke belastingen kennen sinds 1991 een plafond. Door de economische recessie midden jaren negentig werden de gemeenten hard getroffen. Hun inkomsten liepen sterk terug, terwijl de uitgaven slechts een geringere reductie kenden. Voorzieningen Publieke voorzieningen Gemeenten zijn wettelijk verplicht de ouderen te ondersteunen en te voorzien van zorg. Publieke voorzieningen nemen 95% van de diensten voor ouderen voor hun rekening. Hoewel gemeenten gebonden zijn aan de verplichting diensten te leveren, betekent de decentralisatie van de besluitvorming dat elke gemeente verregaande bevoegdheden heeft over de voorziening, reikwijdte en organisatie van de diensten en ervoor kan kiezen private diensten in te kopen of ze zelf te gaan leveren. De financiële beperkingen waarmee de gemeenten moesten omgaan heeft geleid tot kostenbeheersing als voornaamste doel en zij worden aangemoedigd lagere kosten te bedingen in het afsluiten van contracten of alternatieven te bieden. Als gevolg hiervan is het aandeel private zorg gestegen. Private winstbeogende voorzieningen Private organisaties met financiering door de staat kennen een lange traditie in Zweden. De ouderenzorg kent het systeem van tenders, of in de vorm van publieke competitie waarbij burgers kunnen kiezen welke publieke eenheid de diensten zal leveren of in de vorm van ‘mixed markets’ waarop private aanbieders kunnen inschrijven. Ondanks de terugkeer van de sociaal-democratische regering in 1994 is het private systeem niet afgeschaft omdat private aanbieders blijken goedkoper te zijn en een even goede of zelfs betere kwaliteit te kunnen leveren. De zorg voor ouderen werd in 1998 voor 5% door commerciële aanbieders geleverd. 8% van de Special Need Housing (serviceflats, beschermd wonen) is privaat en 4% van de thuiszorg. In enkele gemeenten is het vouchersysteem

Cbz/nr. 0005-03

12


geïntroduceerd om de consumentenkeuze te versterken. De totale netto winst door contracting-out services voor ouderen wordt geschat op 4-5% van de totale uitgaven. Mantelzorg Mantelzorg door familie en vrienden wordt gefaciliteerd door arrangementen van diensten en geld. In de zorg voor ouderen worden mantelzorgers ondersteund met diensten en compensatie voor inkomensverliezen. In de jaren tachtig en negentig is de publieke professionele hulpverlening voor persoonlijke verzorging toegenomen, terwijl schoonmaak vooral door familieleden of kennissen wordt gedaan. Organisatie Centrale overheidslichamen Het ministerie van Gezondheid en Sociale Zaken houdt zich bezig met diensten voor ouderen. Het ministerie is verantwoordelijk voor beleidsontwikkeling, terwijl de implementatie en uitvoering geschiedt door meer dan 100 centrale overheidsagentschappen. Deze laatste plannen, ondersteunen en volgen de verschillende overheidsprogramma’s en activiteiten. Zij kunnen worden geconsulteerd omtrent regelgeving en zij kunnen ook toezicht uitoefenen. Ook kunnen de agentschappen subsidies bestemmen. Het belangrijkste agentschap voor sociale diensten is de National Board of Health and Welfare die verantwoordelijk is voor toezicht, planning, coördinatie en implementatie. Regionale lichamen 21 provincies hebben alle een County Administrative Board die toezicht houdt en adviseert aan gemeenten. Deze functie is belangrijker geworden sinds de toename van het aantal private voorzieningen. Ook het grote publiek kan door de Board worden geïnformeerd en geadviseerd over sociale diensten. Lokale overheid Op lokaal niveau hebben 288 gemeenten de verantwoordelijkheid voor sociale diensten. Verschillende sociale welzijnscomité’s zijn direct verantwoordelijk voor de sociale diensten. De gemeenten genieten een hoge mate van vrijheid, heffen hun eigen belastingen als deel van de algemene belastingen en beslissen grotendeels zelfstandig over de reikwijdte en samenstelling van de diensten. De lokale belastingen mogen niet een van tevoren vastgesteld plafond overschrijden. Gemeenten hebben de plicht (Social Act): ‘om het mogelijk te maken dat het individu thuis kan blijven wonen en in contact met anderen kan treden door hulp thuis te bieden, vervoersvoorzieningen en andere diensten en dagactiviteiten zoals dagcentra’. Zorg en welzijn voor ouderen Net zoals de meeste andere landen voert Zweden het beleid om mogelijk te maken dat ouderen zo lang mogelijk thuis blijven. Thuiszorg is een belangrijke bron van hulp voor ouderen en dit houdt alle huishoudelijke zorg en persoonlijke zorg in. Veel ouderen maken gebruik van vervoersvoorzieningen. Alarmeringsdiensten en telefoonlijnen bieden veiligheid aan thuiswonende ouderen. Veel ouderen worden geholpen en verzorgd door familieleden of buren. De mantelzorgers worden ondersteund door een toelage of door het leveren van zorg aan de thuiswonende oudere in een dagcentrum of het bieden van korte termijn verblijf in residentiële verpleeghuizen. De dagcentra vormen ook een belangrijke sociale en culturele ontmoetingsplaats met andere ouderen. Mensen die meer constante zorg en steun nodig hebben kunnen onderdak vinden in de zogenaamde Special Needs Housing. Dit zijn serviceflats,

Cbz/nr. 0005-03

13


residentiële zorgvoorzieningen, groepswoningen en geriatrische afdelingen in ziekenhuizen. Extramurale faciliteiten betreffen de “Pensioner Housing”, waar ouderen zelfstandig wonen met eenvoudige toegang tot diensten. Behoefte aan zorg Het aantal ouderen in Zweden groeit van 12% in 1960, via 17,4% in 1996 naar waarschijnlijk 21% in 2020. Het aantal 80+ers is respectievelijk 1,9%, 4,7% en 5,7% van de totale bevolking. 41,5% van de ouderen boven 75 jaar heeft problemen met het uitvoeren van dagelijkse taken thuis zoals schoonmaken, wassen, koken en boodschappen doen. Vaak meer vrouwen dan mannen hebben problemen. Eén op de zes ouderen heeft problemen met persoonlijke functies zoals baden en aankleden, één op de drie problemen met trapklimmen. Geschat wordt dat 20% van de 80+ers aan ernstige dementie lijdt. Naar verwachting zal het verblijf in ziekenhuis en verpleeghuizen stijgen met 10% tussen 1998 en 2005. De druk op terminale zorg zal naar verwachting toenemen met 22,5% en er zal een stijging van 16% plaatsvinden voor thuiszorg. Tarieven thuiszorg: ouderen betalen voor de diensten die zij ontvangen op basis van het aantal uren en belastbaar inkomen. De meeste kosten worden gedragen door de gemeente. Residentiële zorg en huisvesting voor ouderen Ouderen die meer zorg nodig hebben dan kan worden geleverd door thuiszorg kunnen terecht in bovenvermelde Special Needs Housing. De ouderen in de SNH zijn voornamelijk ouder dan 80 jaar (74%). In de institutionele zorg (geriatrische afdelingen en verpleeghuizen is slechts 2% van de bewoners tussen 65-79 jaar. Eenzesde van de 80+ers in Zweden woont hier. Per gemeente wordt een eigen bijdrage bepaald. De meeste gemeenten hebben een vast tarief voor verblijf in de SNH. Het tarief voor het delen van een kamer met een ander (niet familielid zijnde) is lager. Gemeenten zijn ervoor verantwoordelijk dat een partner die thuis blijft niet in de financiële problemen komt. Voor voorzieningen zoals maaltijden en de was is de bewoner een extra bedrag kwijt. Door het verstrekken van speciale subsidies voor het bouwen van SNH zijn de maatstaven voor verblijf omhoog gegaan. Aanbevolen wordt dat elke bewoner zijn eigen kamer heeft en zijn eigen meubilair mee kan brengen. Minder mensen hoeven een kamer te delen: in 1996 moest 10% een kamer delen; in 1994 was dit nog 14%. Twee op de drie bewoners hebben hun eigen douche of bad, en drie op de vier hun eigen toilet. Familieleden kunnen door de gemeente worden aangenomen om huishoudelijke taken en persoonlijke verzorging te geven. Dit wordt vooral gebruikt wanneer de mantelzorger tot de beroepsbevolking behoort en in dunbevolkte gebieden. Er bestaan mogelijkheden voor zorgverlof.

Cbz/nr. 0005-03

14


FINLAND Financiering In de jaren tachtig groeide de Finse economie snel, maar begin jaren negentig werd Finland geconfronteerd met een diepe recessie. Deze recessie werd veroorzaakt door de val van Sovjet-Unie, de belangrijkste handelspartner van Finland. In 1982 waren de sociale uitgaven 23,5% van het BNP. In 1998: 32,8% BNP. De fiscale crisis leidde tot bezuinigingen. Deze bestonden voornamelijk uit het schrappen van de indexering, verlaging in de mate van compensatie en pakketverkleining. Ondanks dat de negatieve groei is veranderd in een economische groei van 3-5% per jaar gaat de huidige regering door met hervormingen van de zorg, met het doel de kosten op de lange termijn te verminderen. Voor ouderen wordt voor thuiszorg 0,3% van het BNP uitgegeven en aan residentiële zorg 0,5% BNP. Verdeling financiële verantwoordelijkheden tussen staat en gemeenten Tot 1970 was de gemeente de enige bron van inkomsten voor welzijn en zorg. Het aandeel van de rijksoverheid nam toe tot 42,5% in 1984. Nu wordt de financiering van welzijn en zorg verdeeld tussen de gemeenten en de staat. De staat financiert gemiddeld ongeveer eenderde van de uitgaven. Gemeenten heffen hun eigen belastingen ten behoeve van welzijnsvoorzieningen. Vanuit het rijk ontvangen gemeenten een algemene bijdrage, die de gemeenten vrijheid biedt in de besteding. De hoogte van de rijksbijdrage wordt gebaseerd op karakteristieken van de lokale bevolking, leeftijdsopbouw, sterftecijfer, werkloosheid en een berekening van gemiddelde lokale belastinginkomsten. Welzijnsvoorzieningen Gemeenten voorzien de meeste van de sociale diensten aan ouderen door diensten te kopen van vrijwilligersorganisaties. De gemeente kan zelf de diensten aanbieden, of gezamenlijk met andere gemeenten of dit te kopen van een andere gemeente, de federatie, de staat of een andere publieke of private aanbieder. Mantelzorg De rol van de familie is van oudsher zeer belangrijk in Finland. Gezinsleden, andere familieleden en de gemeenschap worden aangemoedigd om te helpen te voorzien in de zorg. Sinds 1993 is er een toelage mogelijk voor mantelzorgers. Uit een onderzoek uit 1987 blijkt dat 12% van de ouderen alleen hulp van familie ontvangt. Veel Finnen vinden dat de verantwoordelijkheid voor de oudere bij de familie ligt. Vrijwilligersorganisaties Veel vrijwilligersorganisaties werken op een zeer professioneel niveau. Ongeveer 40 grotere nationale organisaties hebben duizenden full-time betaalde krachten in dienst. Gemeenten worden aangemoedigd om samen te werken met de vrijwilligerssector. De meeste diensten bieden aanvullende publieke diensten zoals mensen naar bed helpen en medicijnen innemen. Dit systeem is in Finland heel populair en groeit snel. Private aanbieders bieden 6% van de gemeentelijke sociale diensten. Hiertoe behoren ook de winstbeogende voorzieningen, maar hun aantal is relatief klein. Ongeveer 10% van de

Cbz/nr. 0005-03

15


dagverzorgingscentra zijn privaat en 20% van de bejaardenhuizen. Beide vormen worden ondersteund door de gemeente. Ongeveer 10% van de ondersteunende diensten wordt privaat aangeboden. Private winstbeogende voorzieningen De voorzieningen door winstbeogende aanbieders zijn nog relatief klein. Maar sinds hervormingen van de rijkssubsidies is er nu meer ruimte ontstaan voor marktwerking in het algemeen. Organisatie Centrale overheidslichamen Het ministerie van Gezondheid en Sociale Zaken leidt en houdt toezicht op de sociale en gezondheidsdiensten en welzijn. Het ministerie maakt wetten en regelgeving en formuleert beleid. Het ministerie is verantwoordelijk voor dagverzorging en zorg voor ouderen. Ook voor de betaling van subsidies aan gemeenten. Elk jaar wordt een vierjaren plan geactualiseerd met doelen voor lokale sociale en gezondheidsdiensten. Tot 1993 financierde de staat voor de helft de kosten voor beschermde woonvormen en residentiële voorzieningen. Na 1993 ontvangen de gemeenten een algemene uitkering die zij naar eigen goeddunken kunnen inzetten. Regionale lichamen Elk van de 5 provincies heeft een provinciale eenheid voor sociale zaken en gezondheid die de uitvoering op regionaal niveau doet. Deze provinciale eenheden verdelen de rijkssubsidies aan gemeenten en begeleiden en houden toezicht op sociaal welzijnsdiensten door gemeenten en private ondernemers. Lokale lichamen Sociale diensten worden direct geleverd door de 460 gemeenten die redelijk autonoom zijn. De gemeenteraad (om de 4 jaar gekozen) is uiteindelijk verantwoordelijk voor het lokale welzijnsbeleid. De direct verantwoordelijke is het Gemeentelijk Welzijnscomité, waarvan de leden politiek benoemden zijn. De Social Welfare Act van 1984 legt algemene en specifieke plichten op aan gemeenten ten aanzien van de organisatie, informatievoorziening en begeleiding bij het gebruik van diensten. Gemeenten moeten de care voor de burgers baseren op de lokale nood, maar zijn niet gebonden door specifieke aantallen of kwaliteit. De verschillen wat betreft omvang en financiële omstandigheden tussen gemeenten zijn aanzienlijk. Daardoor is een generalisatie moeilijk te maken. Enkele gemeenten leveren de meeste diensten zonder te vragen om eigen bijdragen en hebben sterke organisatorische banden om de samenwerking tussen verschillende aanbieders aan te moedigen. Andere gemeenten leveren weinig diensten en vragen om betalingen. Zorg en welzijn voor ouderen Langdurig residentieel verblijf in bejaardenhuizen was van oudsher de belangrijkste vorm van publieke voorziening voor ouderen in Finland. Op dit moment is het aantal ouderen dat in tehuizen woont marginaal. De welzijnsvoorziening is er op gericht ouderen zo lang mogelijk thuis te laten blijven. Veel mensen ontvangen daartoe thuiszorg. (Ook inhoudend tafeltje dekje en vervoer.) De omslag van geïnstitutionaliseerde zorg naar thuiszorg was moeilijk vanwege tekortschietend aanbod. Om hierin verbetering aan te brengen is het zogenaamde Service Housing geïntroduceerd (aangepast wonen en

Cbz/nr. 0005-03

16


toegang tot bepaalde diensten). Ook is het mogelijk subsidie te ontvangen voor woningaanpassingen. Kortdurende rehabilitatie en dagverzorging zijn beschikbaar als preventiemiddel. Veel ouderen worden verzorgd door een familielid. Voor 24 uur per dag verzorging ontvangt de mantelzorg een toelage. Tussen 1988 en 1998 is de hoeveelheid service aan ouderen op alle fronten gedaald. Positieve ontwikkelingen in die tijd waren dat nieuwe technologieën voor onafhankelijk leven en professioneel werk werden ontwikkeld en dat de grenzen tussen intramurale en extramurale zorgverlening vervaagden. Het ouderenbeleid is gericht op het verzekeren van preventie, keuzevrijheid, zelf voorziening, veiligheid (economisch en sociaal), normalisatie en gelijkwaardigheid. Diensten worden in het algemeen voorzien op algemene basis. Er moet meestal een tarief betaald worden voor het gebruik. Toegang tot de diensten is gebaseerd op de mogelijkheden van de cliënt, de thuissituatie en de mogelijkheden van mantelzorg. Behoefte aan care Vanaf de jaren vijftig is het aantal ouderen sterk gestegen. In 1960 was het aandeel ouderen boven 65 jaar 7,4%; in 1996 was dit percentage opgelopen tot 14,3. Het aandeel zeer ouderen (boven de 80 jaar) is ook toegenomen. In 1996 was dit 3,2% van de totale bevolking. Naar verwachting zal het aantal ouderen in 2020 oplopen tot 21,9% (aandeel 80+: 4,5% van de totale bevolking). Als deze voorspellingen juist zijn, zal de Finse bevolking van ouderen relatief het grootst zijn in Europa. Net als in de andere Europese landen is Finland een samenleving waar een groot aantal vrouwen is onder de ouderen (63% vrouw bij 65+, bij 75+ zelfs 70%). Negentig procent van de 75+ers in Finland woonde zelfstandig in 2000. In 1999 verbleef 3,4% van de 65+ers in een verzorgingshuis, 0,1% in de langdurige gespecialiseerde carevoorzieningen en 1,7% in de langdurige zorgafdeling in gezondheidscentra. Het familienetwerk is een belangrijke factor. In vergelijking met vroeger, wonen ouderen nu meer alleen, maar dat betekent niet dat zij geen steun en zorg krijgen. Er is geregeld contact tussen de oudere en de kinderen (35% dagelijks). Daar staat tegenover dat 42% van de ouderen aangeven zich eenzaam te voelen, ten minste soms (onderzoek 1994). Gezondheidscentrum Elke gemeente beschikt over tenminste één gezondheidscentrum. Hier bevinden zich huisartsen, tandartsen, enzovoorts. De gezondheidscentra beschikken ook over een paar bedden voor opname. In de weinig bevolkte gebieden worden ouderen vooral opgenomen in plaats van dat zij thuis thuiszorg ontvangen. Thuiszorg Tweederde van de thuiszorg gaat naar ouderen. Diensten kunnen zijn: koken, schoonmaken, persoonlijke verzorging en sommige gemeenten voorzien hierin 24 uur per dag. Iedereen kan een beroep doen op thuiszorg (onafhankelijk van leeftijd en inkomen). In de meeste gemeenten is een leidinggevende thuiszorgmedewerker degene die bepaalt welke zorg er moet komen (aantal uren). Er zijn geen formele verwijzingscriteria. Het initiatief kan genomen worden door de huisarts, verpleegkundige, familie. Voor thuiszorg worden bij de beslissing de omstandigheden van de zorgvragers betrokken.

Cbz/nr. 0005-03

17


90% van de thuiszorg is een gemeentelijke voorziening. De rest is een winstbeogende of vrijwilligersorganisatie. Vanwege bezuinigingen is het aantal ouderen dat thuiszorg ontvangt gedaald. Gemiddeld wachten mensen twee dagen voor diensten, de maximale wachttijd is 8 dagen. In 1998 was er geen personeelstekort in de thuiszorg (en ook geen wachtlijsten), maar in eerdere jaren konden de wachttijden flink oplopen. De hoogte van de tarieven voor thuiszorgdiensten worden grotendeels gereguleerd door de gemeenten. De staat beveelt aan om de eigen bijdragen niet zo hoog te laten zijn dat de oudere er in levensstandaard op achteruit gaat. De hoogte van deze bijdragen betreffen alleen de gemeentelijke diensten. Bijdragen voor diensten van vrijwilligersorganisaties zijn niet gelimiteerd. De eigen bijdrage is afhankelijk van de grootte van het huishouden en inkomen en de hoeveelheid en kwaliteit van de diensten. Servicecentra Deze functioneren als een basis van waaruit thuisservices worden geleverd (voor maaltijden, was, sauna, kapper, winkels, therapeuten en sociale gelegenheden, alarmdiensten). Zij zijn vaak gekoppeld aan verzorgingshuizen en serviceflats. Residentiële zorg Verpleeghuizen (old-age-homes) zijn er vooral voor de zeer kwetsbare ouderen. Zowel langdurige als kortdurende zorg wordt daar geleverd. Het is bestemd voor mensen die niet in staat zijn langer thuis te wonen. Toegang tot een gemeentelijk verpleeghuis is normaliter gebaseerd op het inwoner zijn van de gemeente. Er zijn geen nationale criteria voor toegang tot een verpleeghuis en daardoor varieert dit per gemeente. De bewoner wordt toegelaten op basis van gezondheid en functionele mogelijkheden, hulp van familie of anderen, huisvesting en afstand tot alternatieve diensten. Een werkgroep van welzijnswerkers en professionele zorgverleners beslist over de toelating. De formele beslissing ligt vaak alleen bij de directeur van het betrokken tehuis. Daarnaast zijn zogenaamde gezondheidscentra ontstaan die ook long stay-bedden hebben. In 2000 zijn er 23.100 bedden in gezondheidscentra (459 per 100.000 inwoners). Het aantal verpleeghuizen is gedaald, evenals het aantal plaatsen. Voorheen werd aanbevolen dat gemeenten het aantal plaatsen in verpleeghuizen zouden baseren op maximaal 18% van de mensen ouder dan 75 jaar, en bij voorkeur 10-12%. Momenteel zijn er geen aanbevelingen voor de plaatsen in voorzieningen. In 1996 was 7,5% van de 75+ers gesitueerd in een verpleeghuis. Van de 65+ers was in 1996 30,5% wonend in een verpleeghuis; in 1982 was dit 43,3%. De meeste verpleeghuizen zijn gemeentelijk, opgericht door de gemeente zelf of door een samenwerkingsverband tussen gemeenten. Private zorgaanbieders maken 20% van alle diensten uit (1,7% van de ouderen ouder dan 75 jaar). Private zorgaanbieders zijn vooral vrijwilligersorganisaties en gemeenschappen. De teruggang in het aantal verpleeghuizen betrof vooral de gemeentelijke, de private tehuizen zijn daarentegen gestegen tot een kwart van het totaal aantal huizen. Private verpleeghuizen voorzien vooral in de zorg aan rijkere ouderen. De daling van het aantal gemeentelijke verpleeghuizen laat daarom ook zien dat het aandeel van zorg voor de zeer kwetsbare ouderen vooral lager is dan zou lijken op basis van het aantal beschikbare plaatsen.

Cbz/nr. 0005-03

18


De tarieven in de verpleeghuizen zijn gebaseerd op het inkomen (exclusief het inkomen van partner of kinderen). Als een bewoner de tarieven niet kan betalen, voorziet de gemeente daarin. Verpleeghuiszorg voorziet in 24 uur langdurige en kortdurende zorg, dag of nachtverzorging en bewoners krijgen huisvesting en diensten zoals persoonlijke verzorging, maaltijden, was. De gemeentelijke verpleeghuizen hebben meestal meer plaatsen dan private verpleeghuizen en voorzien in meer medische diensten. Voor medische behandeling moeten de bewoners van verpleeghuizen naar het ziekenhuis. De staf bestaat meestal uit verpleegkundigen en verzorgenden. Het aantal werkers in de private verpleeghuizen is meestal lager. Oorzaak hiervoor is de betere algemene gezondheid en functionele mogelijkheden van de bewoners. Housing services Verzorgingshuizen (Service housing) zijn beschikbaar voor ouderen die steun en dagelijkse hulp nodig hebben vanwege functionele beperkingen. Verzorgingshuizen worden voorzien door de gemeente of door vrijwilligersorganisaties. Gemeentelijke huizen worden normaliter gehuurd en voorzien in diensten zoals schoonmaken en ADL. Personeel is er meestal alleen overdag. Gemeenten ontvangen 42% van de kosten hiervoor van de staat. Hierdoor is de bouw van het aantal verzorgingshuizen toegenomen in plaats van dat er een uitbreiding van thuiszorg plaatsvond. Dit heeft geleid tot een debat of de verzorgingshuizen nu institutionele zorg of thuiszorg betreffen in verband met betaling door de verzekering. In 1996 was 2,2% van de 65+ wonend in een verzorgingshuis. In 1990 was dit 1,5%. De helft woont in een privaat verzorgingshuis. De meeste huizen staan onder contract met de gemeente. Bewoners betalen voor huisvesting en gebruikte diensten. In de private verzorgingshuizen garandeert de gemeente de betaling boven een bepaald niveau. De regels betreffende maximumtarieven zijn losser geformuleerd i.t.t. residentiële zorg waar de bewoner 20% van het netto inkomen kan overhouden. In sommige gemeenten houden bewoners van verzorgingshuizen minder over.

Cbz/nr. 0005-03

19


ENGELAND Financiering Met uitzondering van een dip in het begin van de jaren negentig, groeide de Engelse economie met 4% per jaar vanaf 1980. De werkloosheid is gedaald naar 8,2% van de beroepsbevolking. Sociale uitgaven als deel van het BNP waren 28,1%. Voor ouderen ging het merendeel van de sociale uitgaven in 1995 naar inkomensondersteuning: vooral gebruikt om huisvesting voor ouderen mogelijk te maken in de winstbeogende residentiële zorg en naar een toelage voor de inkoop van verpleging (Attendance Allowance). Institutionele zorg steeg naar 16% van de uitgaven, terwijl thuiszorg en dagcentra ongeveer 10% kregen. Vergeleken met de stijging van het BNP was de grootste stijging waarneembaar in de institutionele huizen. Verdeling financiële verantwoordelijkheid tussen staat en lokale overheden De financiering van de sociale diensten is verdeeld tussen de centrale en lokale overheid. De Attendance Allowance en Invalid Care Allowance worden gefinancierd door de sociale verzekering waaraan werknemers en werkgevers bijdragen. De hoofdstroom voor sociale diensten komt van subsidie van de centrale overheid, aangevuld met lokale belastingen. Lokale overheden zijn van oudsher vrij om de hoogte van de lokale belastingen vast te stellen, dit is een eigendomsbelasting. Deze vrijheid stond ten tijde van de Conservatieve regering onder druk door de behoefte aan meer kosteneffectiviteit. Daardoor mochten de lokale belastingen slechts beperkt stijgen. Sinds Labour weer aan de macht is, is het toezicht hierop weer enigszins losgelaten. Voorzieningen Publieke voorzieningen voor ouderen bestaan uit residentiële zorg in lokale tehuizen en thuiszorg. Als resultaat van het beleid om een ‘mixed market’ aan te moedigen, is de publieke sector kleiner geworden. Dit is vooral waarneembaar in de residentiële zorg waar het aantal ouderen dat woont in private of vrijwilligerstehuizen recent sterk is gestegen. In het algemeen is de rol van de staat veranderd en zijn andere aanbieders toegelaten. De overheid wordt steeds meer een regulator en een financierder dan een directe aanbieder. Mantelzorg In Engeland is de mantelzorg zeer groot en wordt naar verwachting niet kleiner (geschatte waarde £ 32.500 mln. per jaar tegenover publieke uitgaven £ 6.336 mln., 1997). Vrijwillige voorzieningen Er is een lange traditie in Engeland van vrijwilligerswerk, deels vanwege de relatief grote klassenscheiding, terwijl daartegenover de kerk slechts een beperkte rol speelt. Gemeenten zijn wettelijk verplicht om voorzieningen te treffen, of deze zelf te voorzien of hiervoor anderen te betalen. Er wordt steeds meer gebruik gemaakt van voorzieningen uit het vrijwilligerswerk. Vrijwilligersorganisaties zijn ook actief op het gebied van verzorgingshuizen en verpleeghuizen voor ouderen. Een op de vijf plaatsen wordt voorzien door een vrijwilligersorganisatie en dit aantal stijgt nog steeds. Vrijwilligersorganisaties voorzien ook in thuiszorg, zoals dagcentra, lunchclubs en vervoer.

Cbz/nr. 0005-03

20


Private voorzieningen Deze sector breidt zich uit vanwege de sterk ideologische steun hiervoor. Er is sprake van een quasimarkt omdat de private aanbieders meestal door publieke financiën worden ondersteund. De grootste uitbreiding heeft plaatsgevonden in het winstbeogende aanbod van verzorgingshuizen en verpleeghuizen. Dit wordt veroorzaakt door veranderingen in het sociale zekerheidssysteem in 1979 waarin werd toegestaan dat sociale zekerheidsfinanciering gebruikt mag worden om het gebruik van winstbeogende diensten te financieren. Het aantal plaatsen in private verpleeghuizen verviervoudigde tussen 1980 en 1991. In 1997 behoorde 70% van de verzorgingshuizen tot de winstbeogende voorzieningen. Ook in de thuiszorg is sprake van for-profit: dit betreft 20% van de thuiszorg. Bijna alle maaltijdvoorzieningen zijn for-profit services. Organisatie Centrale overheid Het ministerie van volksgezondheid (Department of Health) is de belangrijkste verantwoordelijke voor thuiszorg, verzorgingshuizen en verpleeghuizen. De minister is verantwoordelijk voor wetgeving waarbinnen lokale sociale diensten opereren, terwijl de macht over de uitgaven bij de gemeente ligt. Het ministerie is niet verantwoordelijk voor de algemene financiering van lokale overheden. De Social Services Inspectorate (SSI) is deel van het ministerie van volksgezondheid en doet de regulering en inspectie van de sociale diensten in verschillende regio’s. Het ministerie van sociale zekerheid is verantwoordelijk voor de uitkering aan mantelzorgers. Er is geen regionale bestuurslaag in Engeland. De SSI is regionaal georganiseerd en er zijn 8 regionale uitvoeringsorganen van de National Health Service. Lokale lichamen Het lokale gezag (Local Authorities, LA) is georganiseerd als een tweelaags systeem met een countyraad en verscheidene districtsraden binnen één county. Beleid in de LA’s is de verantwoordelijkheid van de gekozen leden van het comité betreffende social services en onderwijs. De LA’s moeten voldoen aan de minimale wettelijke eisen voor social services en mogen in principe strengere regels stellen. Maar dat laatste kan leiden tot beroepszaken bij de rechter. Zorg en welzijn voor ouderen Ouderen worden in toenemende mate voorzien door vrijwilligers en private agentschappen die onder contract staan van het lokale gezag. Dit betreft voornamelijk thuiszorg. Deze service is vooral bestemd voor kwetsbare en zeer oude mensen die persoonlijke verzorging nodig hebben, maar ook huishoudelijk werk wordt verricht. De meeste ouderen ontvangen ook zorg van hun echtgenoot, kinderen of andere verwanten. Mantelzorg wordt ondersteund door verschillende toelagen (compensatie voor inkomensverlies en pensioenrechten). Sommige ouderen ontvangen ook een toelage voor verpleging (Attendance Allowance) waarmee hulpverleners betaald kunnen worden. Institutionele zorg wordt geleverd door de publieke, private winstbeogende sector en vrijwilligers sector. Twee soorten van residentiële services bestaan: verpleeghuizen en verzorgingshuizen. De eerste dient als medisch alternatief voor ziekenhuiszorg. Bijna alle verpleeghuizen zijn privaat of van de vrijwillige sector, terwijl de meeste verzorgingshuizen worden gerund door de gemeente. Ondanks het beleid om ouderen in staat te stellen thuis te blijven wonen is de institutionele zorg de snelst groeiende sector in de afgelopen tien jaar. Dit wordt veroorzaakt door publieke subsidies aan private, winstbeogende aanbieders. Als

Cbz/nr. 0005-03

21


alternatief voor de residentiële zorg biedt beschermd wonen ouderen de gelegenheid om in speciale huisvesting te wonen. Voor tekortschietende huisvesting van de oudere thuis kan subsidie of een lening worden aangevraagd. Beleidsdoelen De afgelopen 40 jaar was community care het belangrijkste politieke doel. Community care houdt in Engeland niet alleen thuiszorg in, meer en meer ging de term ook de institutionele zorg inhouden, maar niet de ziekenhuiszorg. De laatste hervormingen van de community care hebben de nadruk gelegd op efficiency in het gebruik. De verantwoordelijkheid voor de financiering van verzorgingshuizen en verpleeghuizen ligt nu bij de lokale overheid en 85% van de financiering van het ministerie van sociale zekerheid moet worden uitgegeven aan de onafhankelijke sector (privaat of vrijwillig). Private en vrijwilligers verzorgingshuizen zijn dan ook explosief in aantal toegenomen. Hun diensten worden vaak op contractuele basis afgenomen. Ook wordt gestreefd naar een betere kwaliteit. In plaats van aanbodgestuurd, moeten de diensten de noden van de gebruikers weergeven en vraaggestuurde diensten worden. Behoefte aan zorgvoorzieningen De behoefte aan community care groeit door de groei van de oudere bevolking. Vergeleken met andere landen heeft Engeland een relatief langzaam proces van vergrijzing. In 1960 was het percentage 65+ers t.o.v. de totale bevolking 12, in 1996 was dit 16%. De 80+ers maken 4,1% uit van de hele bevolking. Naar verwachting is in 2020 het aantal ouderen 18,9%, waarvan 4,7% 80+ers. In het algemeen worden meer ouderen geholpen door informele bronnen dan via publieke ondersteuning. De beschikbaarheid van mantelzorg is afhankelijk van een aantal factoren zoals de hechtheid van familiebanden, het aantal werkende vrouwen en een lagere vruchtbaarheidsgraad. De behoefte aan zorg wordt behalve door de mate van de mogelijkheid om huishoudelijke taken te verrichten of beperkingen ook bepaald door de huisvesting van ouderen. Ouderen blijken in het algemeen meer te wonen in huizen zonder faciliteiten zoals centrale verwarming en een inpandig toilet. Ondanks dat 75+ers slechts 10% van de huishoudens uitmaken, beschikt bijna eenderde (30%) van hen over huizen zonder deze faciliteiten en 16% over minderwaardige woningen. Thuiszorg De thuiszorg verricht taken zoals schoonmaken, koken en wassen, aankleden, voeden, gesprekken, sociale contacten ondersteunen, boodschappen en recreatie. Dag- en nachtverzorging is ook mogelijk voor mensen die net uit een ziekenhuis komen of ter verlichting van de mantelzorg. De lokale overheid maakt een schatting van de behoefte aan zorg op verzoek van de oudere of mantelzorg. De NHS en de Community Care Act bepalen dat de indicatie vraaggestuurd moet zijn opgesteld. De zorgtoewijzing gebeurt door het Home Care Team of een care manager. Over de gehele linie ontvangen minder ouderen momenteel diensten. Thuiszorg is in toenemende mate gereserveerd voor de zeer oude mensen. Onder de 85+ers ontvangt 1 op de 6 thuiszorg in 1996, terwijl in 1992 nog 1 op de 5 thuiszorg ontving. Minder scherp is de daling van de service aan 75-84 jarigen (1992: 9%, 1996: 7,5).

Cbz/nr. 0005-03

22


Het pakket van de thuiszorg werd beperkt in veel gemeenten en sommige gemeenten hebben zaken als boodschappen en schoonmaken uit het pakket van diensten gehaald. In plaats daarvan wordt meer persoonlijke verzorging geboden aan de kwetsbare ouderen. Er is geen nationaal geldend tarief voor diensten. Gemeenten hoeven geen rekening te houden met de hoogte van de tarieven. Als een oudere de diensten niet kan betalen kan het lokale Social Service Department de kosten reduceren of kwijtschelden. Dagcentra zijn belangrijk voor sociale en vrije tijdsactiviteiten. Daarnaast voorzien ze in maaltijden en het doen van de was. Vervoer naar de centra geschiedt meestal per ambulance of per minibus. Dagcentra zijn gevestigd in de community-based sociale services of in verzorgingshuizen en worden gerund door de gemeente of vrijwilligers. Beschermd wonen Vanaf de jaren zestig is het overheidsbeleid erop gericht de bouw van beschermde woningen voor ouderen te bevorderen. Het doel hiervan is de toegang tot verzorgingshuizen te verminderen en grote huizen voor families vrij te maken. De beschermde woningen worden aangeboden door gemeentelijke, private of vrijwilligerscorporaties. De eenheden bestaan meestal uit onafhankelijke flats of kleine huizen met enkele gemeenschappelijke faciliteiten en een verblijfsafdeling. Bij benadering woont 10% van de ouderen in een beschermde woning, van wie 4% leven in een beschermde woning met een intramurale afdeling. Residentiële zorg Voor mensen die te kwetsbaar zijn om zelfstandig te wonen is verblijf in een verzorgingshuis of verpleeghuis het meest voor de hand liggende alternatief. Onder de NHS en Community Care Act van 1990 hebben gemeenten de plicht om in accommodaties te voorzien of om er op toe te zien dat er in voorzien wordt. Gemeenten hebben de mogelijkheid om mensen te indiceren en financiën beschikbaar te stellen voor zorg in een verzorgings- of verpleeghuis, al dan niet voorzien door de gemeente of onafhankelijke sector. Ouderen moeten zoveel mogelijk keuzevrijheid hebben. De institutionele sector is tot 1990 het hardst gegroeid in Engeland. Dit had twee oorzaken: de regeling van 1980 waarin ouderen die in de institutionele zorg kwamen geld van de sociale zekerheid kregen om te voorzien in de onkosten. Hierdoor kwam er een ‘perverse incentive’ om mensen toe te laten in instellingen in plaats van de thuiszorg te bevorderen. Deze regeling is inmiddels afgeschaft en gemeenten ondersteunen nu nog de ouderen die niet in staat zijn te betalen voor verblijf in een instelling. Daarnaast was een tweede factor dat het aantal ouderen groeide terwijl het aantal longstay bedden in ziekenhuizen verminderde. Sinds 1995 heeft het Department of Health voorgeschreven dat lokale gezondheidsautoriteiten de lokale behoefte aan longstay bedden in ziekenhuizen (voor revalidatie, palliatieve zorg, overgangszorg, specialistische medische en verpleegkundige hulp) dienden te bepalen. Ook zullen zij hierin op lokaal niveau moeten voorzien en hierin te investeren. Nationale richtlijnen werden echter niet uitgevaardigd, waardoor substantiële variaties tussen de verschillende gebieden zijn ontstaan. Daarbij komt dat relatief weinig middelen ter beschikking kwamen voor investeringen. Tarieven. Een aantal ouderen wordt ondersteund door de gemeente: zij hebben residentiële zorg nodig, maar hebben niet de middelen daartoe.

Cbz/nr. 0005-03

23


Maatstaven. De meerderheid (75%) van de bewoners in verpleeghuizen of verzorgingshuizen heeft een eigen kamer. 23% een tweepersoonskamer en 2% delen een kamer met meer dan een persoon. Tehuizen van gemeenten of van vrijwilligersorganisaties blijken een betere standaard te hebben in het voorzien van eenbedskamers dan private tehuizen (83% tegenover 72%).

Cbz/nr. 0005-03

24


FRANKRIJK Het Franse welzijnssysteem wordt gekarakteriseerd door een corporatistische vorm. Deze is grotendeels gebaseerd op een systeem van sociale verzekeringen, vooral opgebracht door werkgevers en werknemers. Het systeem wordt sterk gereguleerd door de overheid. Aanvullend is er een belastingsysteem voor sociale hulp en andere zorgactiviteiten (Aide sociale). De familie wordt in Frankrijk als zeer belangrijk beschouwd. Financiering Frankrijk heeft een tamelijk sterke economische groei doorgemaakt en heeft zich ontwikkeld tot een post-industriële samenleving met een groot deel van de bevolking werkzaam in de dienstensector. De economische groei stagneerde in de jaren negentig en was negatief in 1993. Ook de werkloosheid was hoog in de jaren negentig. Sociale uitgaven waren in 1994 30% van het BNP (in 1981 26%). In 1998 kende de financiering van het sociale systeem problemen vanwege de snel groeiende uitgaven. De vergrijzing van de populatie betekent dat uitgaven voor pensioenen en gezondheidszorg toenemen, terwijl de bevolkingsopbouw en de stijging van de werkloosheid leidde tot een teruggang in de bijdragen. In Frankrijk vormen bijdragen van salarissen nog steeds de belangrijkste basis voor de betaling aan sociale bescherming. 75% van de totale inkomsten voor sociale bescherming komt van bijdragen van werknemers en werkgevers. Tweederde hiervan wordt betaald door werkgevers. De rest wordt betaald vanuit de algemene middelen door belastingopbrengsten of door speciale geoormerkte belastingen. Uitgaven voor lange termijn zorg en hulp voor ouderen en gehandicapten bedroegen in 1995 0,78% van het BNP (in 1982: 0,65%). De meeste uitgaven zijn ter ondersteuning van bewoners in rusthuizen of beschermde woonvormen. Uitgaven voor thuiszorg waren in 1995 slechts 15% van de totale uitgaven. Thuisverpleging wordt niet in de beschouwing meegenomen omdat dit betaald wordt door de ziektekostenverzekering. Verdeling financiële verantwoordelijkheid Frankrijk heeft een erg gecompliceerd en deels overlappend systeem van voorzieningen betreffende de kosten van onderhoud en zorg voor ouderen. Het systeem betreft de belangrijkste verzekeringen, lokale en centrale overheden en private verplichtingen vanuit familiewetgeving. De ziektekostenverzekering dekt medische kosten ondanks het inkomen, maar er bestaat wel een eigen bijdrage. De ziektekostenverzekering dekt alleen de medische component van de lange termijn zorg. Er is een maximum voor het medische component in een lange termijn afdeling bij een ziekenhuis, en een lagere kostendekking voor de medische sectie in een rusthuis. De kosten van kost en inwoning zijn voor de bewoner zelf of zijn familie, tenzij zij een beroep doen op sociale bijstand. Deze kosten variëren aanzienlijk. Thuisverpleging wordt vergoed door de ziektekostenverzekering tegen een gefixeerd bedrag. Ouderen kunnen hulp krijgen van hun pensioenfonds voor de kosten van thuiszorg en verzorgingshuiszorg. Meer dan de helft van assistentie voor thuiszorg komt voor rekening van de pensioenfondsen. Deze financieren ook deels de kosten voor het verbeteren van de huisvesting. Het grootste deel van deze laatste kosten wordt betaald door de gemeente met een rijksbijdrage.

Cbz/nr. 0005-03

25


Sociale hulp wordt betaald door de Aide Sociale, welke tot de verantwoordelijkheid behoort van de Départementen. Dit betreft een minimuminkomen voor ouderen, thuiszorg en kost en inwoning. Ook toelagen voor ouderen om een mantelzorger te betalen worden hierdoor betaald. Alle betalingen voor sociale hulp maken deel uit van de verplichting aan de familie om de oudere van voedsel te voorzien: dit is een wettelijk vereiste voor families om de kosten voor onderhoud van de oudere te betalen. Deze verplichting geldt niet als een familie reeds een oudere heeft inwonen in zijn huishouden. Voorzieningen Thuiszorg wordt meestal aangeboden door private non-profit organisaties of soms door gemeentelijke centra. Thuisverpleging wordt vooral aangeboden in samenhang met ziekenhuizen of lokale non-profit organisaties. Andere diensten zoals tafeltje dekje en alarmsystemen worden vooral door de lokale overheid mogelijk gemaakt of door private non-profit organisaties. Beschermd wonen of verzorgingshuizen worden door de lokale overheid aangeboden, of door private (non-)profit organisaties. Langdurig verblijfsafdelingen zijn verbonden aan ziekenhuizen en worden aangeboden door de publieke autoriteiten of door private non-profit organisaties. Organisatie Centrale overheid Het ministerie van Werkgelegenheid en Solidariteit is verantwoordelijk voor de centrale overheidslaag voor het systeem van sociale bescherming en voor de gezondheidszorg. De regering bepaalt tot in detail het model voor het welzijnssysteem. Dit gebeurt door wetgeving. De centrale overheid heeft ook een rol in het ondersteunen van lokale dienstenontwikkeling. Door toenemende belastinginkomsten wordt de rol van de centrale overheid steeds belangrijker. Regionale lichamen Frankrijk kent van oudsher een zeer centraal gericht systeem. Sinds begin jaren tachtig worden de Départementen belangrijker op het gebied van vele services voor ouderen (thuiszorg, maaltijden en verzorgingshuiszorg). Lokale lichamen De lokale overheid is verantwoordelijk voor het opzetten en onderhouden van sociale en medischsociale instituten en het creëren van structuren voor de coördinatie tussen de medische en sociale sectoren. Zij zijn ook verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van sociale en zorgvoorzieningen. De precieze verdeling van verantwoordelijkheden tussen rijk en gemeente hangt af van de grootte en middelen van de gemeente. Het sociale beschermingssysteem De uitvoering van de sociale zekerheidsverzekering is georganiseerd in een groot aantal stelsels dat gereguleerd wordt door de centrale overheid maar die binnen dit model opereren als onafhankelijke lichamen. Er zijn 144 verschillende stelsels. De belangrijkste is de régime général die de werkers in de

Cbz/nr. 0005-03

26


industrie en handel betreft (tweederde van de beroepsbevolking). De régime général is verdeeld in drie sectoren: ziektekostenverzekering, pensioenen en gezinstegoeden. Zorg en welzijn voor ouderen De financiering van residentiële zorg en thuiszorg is verdeeld tussen de ziektekostenverzekering, pensioenverzekering en sociale gemeentelijke bijstandsfondsen voor de armen. Thuiszorg had prioriteit voor zowel de centrale als lokale overheid vanaf het begin van de jaren tachtig. De diensten variëren echter nog sterk per gebied en subsidies voor thuiszorg zijn alleen verkrijgbaar voor mensen met inkomens onder een bepaald plafond. Algemene principes De kosten worden verdeeld in een gezondheidscomponent (ziektekostenverzekering) en een sociale component (eigen middelen, subsidies of sociale bijstand). De ziektekostenverzekering dekt de kosten voor medische behandeling in ziekenhuizen en thuis door verpleegkundigen en verzorgenden of ander paramedisch personeel. Bijna alle burgers hebben een basis ziektekostenverzekering welke 75% van de kosten betaalt. 83% van de burgers hebben een aanvullende verzekering die de rest van de kosten dekt. De verantwoordelijkheid om te voorzien in hulp bij ADL naast medische behandeling en verpleging is nog steeds een familiezaak. De staat verzorgt alleen een vangnet voor mensen die dit niet kunnen betalen. Behoefte aan voorzieningen In 1982 was 13,5% van de Franse bevolking 65 jaar of ouder. Dit deel steeg tot 15,2% in 1996 en groeit naar verwachting naar 20,6% in 2020. Het aandeel zeer ouderen (85+) in de groep 65+ers steeg van 8% in 1982 naar 13% in 1996. In 2020 is dit aandeel naar verwachting 16%. Community Care Hulp met huishoudelijke taken is de verantwoordelijkheid van de familie. Mensen die beschikken over onvoldoende middelen kunnen een toelage krijgen van het pensioenfonds of de sociale bijstand. De ontwikkeling van de thuiszorg kwam pas laat op gang in Frankrijk. In 1997 verscheen nieuwe wetgeving waarin een toelage mogelijk wordt voor mensen (60+) die afhankelijk zijn van dagelijkse hulp. De toelage moet besteed worden aan het salaris van een hulp, maar een maximum van 10% mag gebruikt worden voor andere doelen zoals technische hulpmiddelen. Enkele pensioenstelsels bieden toelagen voor thuiszorg. Elk stelsel bepaalt vrijelijk de mate van voorziening, waardoor er een grote diversiteit optreedt. Thuiszorg Thuiszorg wordt aangeboden door publieke en private organisaties. De publieke aanbieder is meestal het lokale centrum voor sociale activiteit. De private aanbieders zijn organisaties die vaak behoren tot een van de vier grotere nationale parapluorganisaties. Zowel publieke als private aanbieders moeten worden toegelaten door het Département. Private winstbeogende ondernemingen mogen sinds januari 1996 de markt op. Onafhankelijke zelfstandige personen kunnen ook worden toegelaten als zorgaanbieders.

Cbz/nr. 0005-03

27


Sinds 1981 wordt thuisverpleging betaald door de verzekering. Het doel hiervan is het voorkomen, uitstellen en verkorten van ziekenhuisopname. Thuisverpleging kan worden aangeboden door publieke of private organisaties. Ook hier beslist de prefect van het département over toelating. Residentiële zorg Binnen ziekenhuizen werd een aparte categorie gecreëerd voor langdurig verblijfsafdelingen. Ook werden in verzorgingshuizen medische secties opgericht en zij kregen meer de functie van verpleeghuizen. De laatste jaren neemt het aantal geriatrische afdelingen in ziekenhuizen toe. De oude hospices (de traditionele tehuizen voor arme ouderen) verdwenen en werden tehuizen met medische afdelingen. In ziekenhuizen zijn er 129,7 bedden beschikbaar per 1.000 75+ers (54,2 medische bedden). 14,2 plaatsen per 1.000 75+ers voor thuiszorg. Revalidatie en langdurende overbruggingszorg in ziekenhuizen: 1,4 bedden per 1.000 inwoners. Naast residentiële tehuizen werd voorzien in beschermd wonen. Dit betreft onafhankelijke huisvesting met aanvullende diensten zoals restaurants, alarm, etc. De leeftijd van de bewoners heeft echter hier geleid tot steeds afhankelijker bewoners. Daarnaast bestaan initiatieven die trachten te voorzien tussen thuis en tehuis: ‘Cantous’ zijn kleine residentiële huizen tot 12 personen met dementie, ‘Mapad’ zijn huizen die onderdak bieden aan ouderen met psychiatrische stoornissen of verstandelijke handicap, en ‘Marpa’ zijn kleine huizen in landelijke gebieden met 7-10 plaatsen. Een aantal kleinere familiehotels en guesthouses heeft zich ook ontwikkeld tot speciale tehuizen voor ouderen. Toegang krijgt een persoon die ouder is dan 65 jaar (60 jaar ingeval van arbeidsongeschiktheid) en niet thuis kan blijven wegens gezondheidsproblemen of eenzaamheid. Ruim 1% van de 65+ers verblijft op de langdurige verblijfsafdelingen in ziekenhuizen en op psychiatrische afdelingen. Ongeveer 4,4% van de ouderen woont in een residentieel tehuis. In beschermde woonvormen ongeveer 1,7%. De gemiddelde leeftijd in de institutionele zorg is 83 jaar en drie van de vier bewoners zijn vrouw. Meer dan de helft van de plaatsen in residentiële en beschermde woningen worden aangeboden door de publieke sector (57% ). De rest door non-profit organisaties (29% van de plaatsen) en private ondernemingen op commerciële basis (14% ). De private commerciële sector (vooral residentiële zorg) is gegroeid. Maatstaven. Geleidelijk aan stijgt het aantal eenbedskamers in residentiële instellingen. In 1996 was dit het geval voor 66% van de plaatsen in de publieke sector, voor 81% van de plaatsen in private nonprofit instellingen en 60% binnen de private winstbeogende sector. Op de long stay afdelingen was dit 56%. De bewoners van beschermde woonvormen betalen huur. In residentiële instellingen moeten zij tot 90% van hun inkomen betalen aan kost en inwoning (de rest wordt gedekt door sociale bijstand). De bewoner krijgt een maandelijks minimum.

Cbz/nr. 0005-03

28


DUITSLAND Duitsland hanteert het grondwettelijk principe dat een minimum levensstandaard voor allen wordt gegarandeerd. Niet alleen de regering is verantwoordelijk voor de sociale staat. Burgers zijn verplicht tot individuele en collectieve zelfhulp en sociale solidariteit. Een vorm van solidariteit is de verplichte werknemersziektekostenverzekering die het hele gezin verzekert. Welzijn is gebaseerd op het principe van subsidiariteit. Dit houdt in dat de gemeenschap eerst zelf optreedt en dat de staat alleen intervenieert als er geen alternatief is. Als een individu niet in staat is zichzelf te helpen wordt eerst gezocht bij familie, buren, zelfhulp groepen en vrijwillige welzijnsorganisaties. Pas op het laatste moment komt de staat in beeld. Financiering Het verenigde Duitsland gaf in 1994 31% van het BNP uit aan sociale uitgaven. Het sociale budget is het totale bedrag aan geld en goederen. Tweederde wordt besteed aan geldoverdracht. Bijna tweederde van de inkomsten wordt geworven via bijdragen van werkgevers en werknemers. De rest via algemene belastingen. Voor lange termijn zorg en hulp aan ouderen en gehandicapten die in residentiële zorginstellingen wonen werd in 1995 0,22% van het BNP uitgegeven. Ook zijn er toelagen voor zorg en hulp thuis, waar de zorgvrager een familielid of ander mag betalen. In 1995 was bijna de helft van de uitgaven voor ouderen en gehandicapten bestemd voor residentiële zorg. Verdeling van de financiële verantwoordelijkheid tussen staat en gemeenten In het algemeen zijn de gemeenten verantwoordelijk voor welzijnsvoorzieningen en residentiële zorginstellingen. Binnen elk Land is er een herverdeling van inkomsten over de gebieden om lokale verschillen te verevenen. Zorg en hulp thuis voor ouderen worden betaald met eigen bijdragen, sociale verzekeringen, bijstand en algemene bijdragen van de Länder en lokale overheden. Er zijn grote verschillen tussen de bijdragen van de Länder en tussen gemeenten. Verpleeghuizen met medische behandeling worden gefinancierd door de ziektekostenverzekering. Lange termijn zorg en thuiszorg worden gefinancierd door de algemene sociale zorgverzekering (van kracht sinds 1996). Voorzieningen Publieke voorzieningen De lokale overheden zijn verantwoordelijk voor het voorzien in de behoefte van ouderen. De voorzieningen zijn vaak gefragmenteerd en hierdoor wordt de coördinatie van diensten bemoeilijkt. Mantelzorg Mantelzorg wordt op verschillende manieren ondersteund. De mantelzorger kan een beroep doen op het verkrijgen van compensatie vanuit de lange termijn zorgverzekering (Pflegegeld).

Cbz/nr. 0005-03

29


Vrijwilligersorganisaties Veel diensten worden voorzien door onafhankelijke (geen overheid, niet winstgevend) welzijnsorganisaties die met de lokale overheid samenwerken. Er zijn zes grote organisaties. Zij worden voornamelijk gefinancierd met publieke fondsen, maar krijgen ook veel donaties. Private winstgevende organisaties Het aantal private organisaties is de laatste jaren gestegen. Dit betreft private residentiële instellingen of private thuiszorginstellingen. Veel van deze organisaties zijn eenmanszaken. Hun aandeel in de voorziening van diensten is nog steeds erg beperkt, maar sinds de invoering van de Pflegegesetz in 1994 is het aantal commerciële organisaties groeiende. Daarnaast is een groei waarneembaar van nonprofit organisaties voor de care. Organisatie De tamelijk gesegmenteerde institutionele structuur van het Duitse welvaartssysteem geeft het principe van subsidiariteit weer. De federale staat garandeert en houdt toezicht op de doelen van de sociale staat en laat de uitvoering over aan anderen zoals de Länder en lokale overheden of aan onafhankelijke verzekeringsmaatschappijen of aan welzijnsorganisaties. Op federaal niveau wordt het systeem gereguleerd door de Sociale Code. Het ministerie van Arbeid en Sociale zaken is verantwoordelijk voor het sociale budget en verzekeringsstelsels. Het ziektekostenverzekeringsstelsel ressorteert echter onder het ministerie van Volksgezondheid. De algemene lange termijn zorgverzekering en het stelsel voor sociale bijstand ligt weer bij het ministerie van Arbeid. De uitvoering van de verzekeringsstelsel ligt bij de verzekeringsfondsen (onder publieke wetgeving). De Länder zijn verantwoordelijk voor het voorzien in voldoende infrastructuur voor aanbieders voor residentiële en ambulante zorg en thuiszorg. De aanbieders voorzien in de levering van zorg en welzijn. Zorg en welzijn voor ouderen Geschat wordt dat ongeveer 10% van de 65+ers een aanzienlijk beroep moet doen op hulp of zorg. 90% hiervan wordt verzorgd door een familielid. Medio 1997 maakten 1,7 miljoen Duitsers gebruik van verzekerde langdurige zorg. Tussen 5 en 6% van de 65+ers leeft in een residentiële instelling. De tehuizen bieden langzamerhand allemaal zowel verpleeghuiszorg als verzorgingshuiszorg. Tweederde van de bewoners heeft persoonlijke verzorging en hulp nodig. Thuiszorg is sinds 1970 in ontwikkeling, maar is nog steeds bescheiden. Een zeer ruwe schatting gaat uit van thuiszorg voor 5% van de 65+ers. Andere voorzieningen zoals maaltijdverstrekking worden geschat op 2%. De algemene verzekering voor lange termijn zorg (Pflegegesetz sinds 1994) biedt zorg in natura of een persoonsgebonden budget. 80% van de geïndiceerden kiest voor een bedrag in contanten. 10% kiest voor zorg in natura en de overige 10% kiest voor een combinatie van beide. Zorgaanbieders zijn verplicht hun producten te prijzen en transparant te maken voor cliënten. In de prijzen zijn niet de kosten voor inventaris en bouw meegenomen (hiervoor zijn de Länder verantwoordelijk en geldt een apart budget ).

Cbz/nr. 0005-03

30


Behoefte aan zorgvoorzieningen In 1982 was 14,9% van de bevolking van West-Duitsland 65 jaar of ouder. Dit aandeel steeg naar 15,7% in 1996 voor heel Duitsland en verwacht wordt dat dit verder groeit naar 21,7% in 2020. Het aandeel zeer ouderen (85+) steeg van 1% van de West-Duitse bevolking in 1982 naar ongeveer 2% in 1996. In 2020 is dit aandeel naar verwachting ongeveer 2,5%. Thuiszorg De Pflegegesetz biedt een budget of zorg in natura van een professionele hulpverlener aan verzekerden. De cliënt staat het vrij de zorgaanbieder zelf te kiezen. Ook individuen mogen gekozen worden, zolang die maar geen familie is of een naaste relatie. Verschillende organisaties bieden ambulante hulp aan ouderen. Deze diensten betreffen o.a. gespecialiseerde verpleging, huishoudelijk werk, maaltijden, mobiele thuisservice. Gegevens over de hoeveelheid verstrekte hulp zijn niet goed te genereren. De trend is dat het aantal diensten van brede sociale centra groeit. Ook het aantal mobiele thuisservices groeit. Vergeleken met het aantal ouderen dat thuis woont en mogelijk zorg nodig heeft, is het aanbod aan thuiszorg nog vrij klein. Dagcentra Dagcentra worden beheerd door welzijnsorganisaties. Een klein deel van de dagcentra levert ook persoonlijke verzorging en hulp. Met de invoering van de Pflegegesetz wordt verblijf op een dagcentrum vergoed. Gemeenten subsidiëren de dagcentra om de prijzen laag te houden. Residentiële zorg In Duitsland zijn drie verschillende typen van institutionele zorg voor ouderen. De meeste zijn beschikbaar in bejaardenhuizen (Altenheim) waar bewoners hun eigen kamer of klein appartement hebben en waar maaltijden en de schoonmaak is geregeld. Beschermd wonen of serviceflats (Altenwohnheim): eigen appartementen met gezamenlijk diner. Verpleeghuizen (Pflegeheim) bieden verpleging en zorg in een- of meerbedskamers. Een toenemend aantal instituten bieden een mix aan plaatsen met mogelijkheden voor meer of minder hulp (Mehrgliedrigen Alteneinrichtungen). In principe kan iedereen in een instituut gaan wonen, als een plaats beschikbaar is en als men de kosten kan betalen. Vergoeding voor de kosten wordt geboden aan verzekerden die geïndiceerd zijn voor verblijf. Zij krijgen dan een vergoeding van ongeveer € 1.400 per maand (2.800 DM). Als een verzekerde voor minder zorg geïndiceerd is, kan hij/zij ook kiezen voor verblijf. De verblijfskosten worden alleen vergoed tot het niveau van de indicatiestelling. Sinds 1993 zijn private verpleeghuizen mogelijk, de zogenaamde senior residences. Deze kosten een inwoner ongeveer het dubbele van een gewoon verpleeghuis per maand. De hoogte van dit bedrag wordt niet alleen bepaald door de hogere standaard, maar ook door een uitgebreid ontspanningsprogramma. Het aantal institutionele plaatsen steeg van 430.000 plaatsen in 1982 (West-Duitsland) naar ongeveer 560.000 plaatsen in 1995. Het aantal plaatsen in bejaardenhuizen zijn langzaam gedaald, terwijl het aantal plaatsen in verpleeghuizen en gemengde instituten is gestegen. Het aantal plaatsen in pure verpleeghuizen is meer dan verdubbeld van 85.000 in 1982 naar 219.000 plaatsen in 1995. In gemengde instituten is het aantal plaatsen gestegen van 168.000 in 1982 naar 278.000 in 1995.

Cbz/nr. 0005-03

31


Ongeveer 8.700 plaatsen zijn er voor geriatrische patiënten in 109 gespecialiseerde afdelingen van ziekenhuizen. In de nieuwe Länder (voormalig Oost-Duitsland) is een groot deel van de residentiële plaatsen in verpleeghuizen, maar het totaal aantal is iets gedaald sinds de hereniging. In 1995 waren er ongeveer 100.000 plaatsen residentiële zorg in de nieuwe Länder, exclusief Oost-Berlijn. Gelijk in andere landen heeft de bevolking van de instituten een grotere zorgvraag gekregen. Naar verwachting zal deze trend zich voortzetten gezien het beleid om prioriteit te geven aan de thuiszorg. Volgens het subsidiariteitsbeginsel zijn lokale overheden verplicht om het gebruik van niet publieke instituten mogelijk te maken. Hierdoor hebben de grote organisaties hun dominante positie gehandhaafd of uitgebreid. Sinds een aantal jaren wordt een toenemend aantal private instituten gerund op commerciële basis, terwijl de publieke sector afnam. In 1984 waren 114 plaatsen in instituten beschikbaar per 1.000 mensen ouder dan 75 jaar. In 1994 was dit aantal opgelopen tot 130 plaatsen per 1.000 75+ers. Ongeveer 5% van de mensen ouder dan 65 jaar leeft in een instituut. De gemiddelde leeftijd voor bewoners was in 1994 81 jaar. Tarieven. Bijdragen voor residentiële zorg voor ouderen zijn mogelijk door de Pflegegesetz. Bewoners worden verondersteld te betalen voor kost en inwoning en moeten ten minste 25% van de verpleegkosten betalen. Maatstaven. Het aantal eenbedskamers is aanzienlijk toegenomen en het sanitair is verbeterd. In 1960 had slechts 6% van de verpleeghuizen eenbedskamers. Dit deel is toegenomen tot 40% in 1994. Residentiële instellingen worden gereguleerd door een wet die de bewoners beschermt. De wet kent maatstaven voor de gebouwen, kamers, diensten en tarieven en participatie door bewoners. De lokale overheden zijn verantwoordelijk voor de implementatie.

Cbz/nr. 0005-03

32


VLAANDEREN In België is de regio (Vlaanderen, Wallonië en Brussel) vooral verantwoordelijk voor het beleid betreffende sociale zaken en welzijn. De programmering, de planning, financiering en kwaliteitsbewaking van verreweg de meeste welzijns- en gezondheidsvoorzieningen zijn louter regionale (soms federale) bevoegdheden. België wordt gekenmerkt door een hoge graad van residentiële zorg voor ouderen. Vlaanderen heeft een lagere graad van residentiële zorg dan Brussel en Wallonië en ook is in Vlaanderen de thuiszorg sterker ontwikkeld. Geconstateerd wordt dat de grenzen tussen zorgvoorzieningen, woonvoorzieningen, medische en niet-medische voorzieningen vervagen. Situatie in 1999 De ouderenzorg wordt voor het merendeel gebruikt door mensen ouder dan 75 jaar. De gebruikers zijn voornamelijk alleenstaand en vrouw. Voor zware zorgvragen gaat de oudere naar een rusthuis. In 1999 was de helft van de rusthuisbewoners zwaar zorgbehoevend. De zorgzwaarte in rusthuizen is toegenomen in vergelijking met het verleden. Ook in ziekenhuizen bevinden zich veel ouderen met chronische zorgvragen. De kosten voor verblijf in een rusthuis worden in 1999 grotendeels betaald door de bewoner zelf. Als antwoord op de lange wachtlijsten voor de rusthuizen en het achterblijven van sociale woningbouw zijn zogenaamde serviceflats ontstaan. De meeste serviceflats zijn gebouwd in de jaren negentig. Deze flats zijn vooral geschikt voor ouderen die niet te valide zijn, niet te invalide, niet te oud en niet te jong. Mensen verhuizen naar serviceflats vanwege hun leeftijd, gezondheidsproblemen of uit voorzorg. Daarnaast gelden motieven zoals woonkwaliteit, grootte en onaangepastheid van de eigen woning. Sinds 1945 heeft België een verplichte ziektekostenverzekering, waarbij bijna de hele bevolking (99%) verzekerd is. De gezondheidszorg wordt gefinancierd uit een combinatie van verzekeringspremies (54,5%), belastingen (32%) en eigen betalingen (13,5%). Het ziektekostenpakket van de meeste Belgen dekt de ziektekosten voor zowel grote als kleine risico’s. Verblijfkosten voor langdurige zorg zitten niet in het pakket. Voor bijna alle voorzieningen wordt een eigen bijdrage geheven. Wat betreft de intramurale voorzieningen in de ouderenzorg moet een eigen bijdrage over de verblijfkosten betaald worden. Beleid en uitvoering In maart 1999 heeft het Vlaams parlement het kader gecreëerd voor de verplichte inkomensafhankelijke Vlaamse zorgverzekering. Op 1 oktober 2001 is de zorgverzekering van start gegaan. Stapsgewijs wordt de zorgverzekering uitgebreid. Aanleiding voor deze zorgverzekerinig was de vaststelling dat zorgbehoevenden, naast medische kosten die deels vergoed worden via de verplichte ziektekostenverzekering, ook andere ziektekosten hebben, die niet vergoed worden. De doelstellingen van de zorgverzekering zijn geformuleerd bij de Memorie van Toelichting. “Het garanderen van de kwaliteit van het leven en het zoveel mogelijk in standhouden van de autonomie van personen die geconfronteerd worden met een ernstig, langdurig en verminderd zorgvermogen door: deels of geheel ontlasten van de kost van de niet-medische hulp en dienstverlening bij personen die langdurig en ernstig belemmerd worden in het vermogen tot zelfzorg; het voorkomen dat deze personen onvoldoende noodzakelijke hulp zouden krijgen omwille van de onbetaalbaarheid van deze zorg thuis of in een instelling.”

Cbz/nr. 0005-03

33


Ook wordt gedacht aan het vrijwaren van vrijwilligerswerk en de mantelzorg en hiervoor de nodige ondersteuning te bieden. Zorgvragers krijgen geld terugbetaald voor de werkelijk gemaakte kosten. Zij kunnen alleen gebruik maken van door de Vlaamse overheid erkende voorzieningen. Ondanks eerder optimisme in 1999 werd in oktober 2001 vooral benadrukt dat de Vlaamse zorgverzekering betaalbaar moet blijven. Er wordt daarom slechts geleidelijk voorzien in een uitbreiding van het pakket van de zorgverzekering. Tenslotte is in het Vlaamse regeerakkoord geregeld dat ouderen gratis vervoer krijgen. Dit wordt regio voor regio ingevoerd. In het Vlaamse ouderenbeleid staan drie waarden centraal: competentie van senioren, omgaan met diversiteit en solidariteit. Het aanbod moet daar ook op gericht zijn. Participatie door ouderen aan het lokaal bestuur wordt financieel gestimuleerd. Verder wordt geld uitgetrokken voor het ontwikkelen van nieuwe woon- en zorgvormen. Creatieve initiatieven worden hiermee aangemoedigd. De deskundigheid met betrekking tot dementie wordt toegankelijk gemaakt in het ouderenbeleid. Hiertoe wordt een zesde expertisecentrum voor dementie erkend. Deze centra zijn verantwoordelijk voor de regionale behoeftenanalyse, de onderlinge afstemming van voorzieningen en de realisatie van een volledig, geïntegreerd aanbod. Zij doen dit door technische ondersteuning te geven aan samenwerkingsinitiatieven in de thuiszorg door informatie, documentatie en advies in probleemsituaties. Gestreefd wordt de Vlaamse ouderen zo lang mogelijk autonoom en zelfstandig thuis te laten wonen. Hiertoe wordt de thuiszorg verder uitgebouwd. Daarnaast worden extra middelen uitgetrokken voor dagverzorgingscentra en centra voor kortverblijf. Lokale dienstencentra zullen een centrale plaats moeten innemen in de zorg voor ouderen. Zij zullen niet alleen creatieve, ontspannings- en informatieactiviteiten organiseren, maar ook door een intense buurtwerking het sociale weefsel versterken. Zij worden: loket voor de thuiszorg ergotherapeutisch advies aan huis vorming van vrijwilligers en mantelzorgers. In 2002 zouden 157 lokale dienstencentra actief moeten zijn.

Cbz/nr. 0005-03

34


SPANJE In Spanje speelt de familie nog steeds een belangrijke rol in de ouderenzorg, zowel ideologisch als praktisch. Weinig ouderen leven alleen in Spanje en degenen die dat wel doen zijn gewoonlijk bovengemiddeld oud. Thuiszorg e Vanaf de zestiende eeuw tot in de 19 eeuw, bezochten leden van 20 verschillende religieuze ordes ouderen thuis. Vooral de Zusters van de ouderen hadden hierin een taak. Momenteel helpen nog steeds de katholieke liefdadigheidsorganisatie Caritas en het Rode Kruis mensen thuis. Tussen 1955 en 1960 begon de eerstelijnszorgvoorziening te voorzien in thuiszorg. Pas in 1970 begon de regering maatregelen te nemen. Het ministerie van Arbeid zette de zogenaamde Zorgdiensten voor ouderen op; gevolgd in 1971 door het eerste Nationale Gerontologische Plan. De belangrijkste doelen van deze diensten waren om thuiszorg en vakantieprogramma’s voor ouderen mogelijk te maken. Na de dictatuur van Franco kreeg Spanje een democratisch systeem met een nieuwe Grondwet (1978). In deze Grondwet is de plicht van de staat vastgelegd om het welzijn van ouderen te bevorderen door een compleet sociaal systeem bestaande uit gezondheid, woonruimte, cultuur en vrije tijd. Dit betekent niet dat de staat zich voor alles verantwoordelijk acht. De familie wordt nog steeds gezien als de eerste die voorziet in de noden van hun oudere familieleden. Vanaf 1978 zijn verschillende sociale maatregelen getroffen. De thuiszorg kwam onder de verantwoordelijkheid van een Nationaal platform van sociale diensten. De meeste van deze diensten werden voorzien van een lokale staf van dit nationale platform. Soms werden diensten indirect voorzien van personeel met private contracten of door non-profit organisaties. Alleen gepensioneerden hadden recht op hulp. In de jaren tachtig kende Spanje enkele regio’s een zekere autonomie toe, de zogenaamde Comunidades Autónomas. De decentralisatie voorzag in meer lokaal zelfbeschikkingsbevoegdheid door deze Comunidades Autónomas voor gezondheidszorg en sociale diensten. Hierdoor traden regionale verschillen op. Welvarende gebieden met een sterke traditie van politieke en economische zelfstandigheid ontwikkelden sneller zorgvoorzieningen en sociale diensten. In andere gebieden ligt de verantwoordelijkheid vooral bij gemeenten. Grote steden leveren gewoonlijk aanvullende diensten en geven meer hulp aan hun bevolking dan kleine steden en landelijke gebieden. Overige gemeenten zonder lokale autonomie worden nog steeds voorzien door het nationale platform. Sinds de jaren tachtig tot heden zijn de thuiszorgprogramma’s uitgebreid, tezamen met andere diensten zoals verpleeghuizen en dagcentra. In 1993 werd een nieuw Gerontologisch Plan gelanceerd. Dit plan bevatte een uitgebreide set maatregelen om de publieke diensten te verbeteren, in het bijzonder voor ouderen: gezondheidszorg, sociale zorg, cultuur, ontspanning, vervoer, enzovoorts. Elke regio of gemeente ontwierp vervolgens zijn eigen plan. Het belangrijkste en algemene doel van deze plannen was om de ouderenzorg te moderniseren. Dit betekende een wijziging van het traditionele systeem (gespecialiseerde eerstelijnszorg, ziekenhuiszorg en verpleeghuizen) naar nieuwe diensten (ziekenhuizen voor langdurig verblijf, dagen nachtziekenhuizen, ziekenhuiszorg thuis, service flats). De belangrijkste van de nieuwe diensten waren thuiszorg en diensten thuis. Er blijkt een grote vraag te zijn naar deze voorzieningen. De belangrijkste oorzaken voor de groei van de vraag waren: veranderingen in de omvang, soort en structuur van de familie, meer werkende vrouwen, de vergrijzing, toenemend aantal ouderen dat alleen woont (vooral vrouwen ouder dan 80 jaar), tekort aan publieke institutionele voorzieningen en de beschikbaarheid van meer informatie over thuiszorg.

Cbz/nr. 0005-03

35


Vanwege de duur van enkele jaren van economische recessies worden door lokale besturen nu ook budgettaire beperkingen opgelegd. Ondanks dat trachten regionale en lokale besturen toch de thuiszorg uit te breiden. Vanwege tekorten aan inkomsten wordt nu een groot deel van de ouderen met zorgvragen uitgesloten van hulp. Slechts 1 tot 2 procent van de ouderen krijgt op dit moment hulp. Velen staan op een wachtlijst of moeten alternatieven zoeken. De meeste ouderen zijn afhankelijk van informele zorg, oftewel hun familie. De thuiszorg wordt gefinancierd door de lokale of regionale overheden. Zij dekken tussen 50 tot 80 procent van de kosten van thuiszorg. De rest van de kosten wordt gedekt door inkomsten van de gemeenten. In sommige gebieden is thuiszorg verkrijgbaar zonder eigen bijdrage. In andere betalen gebruikers een deel van hun inkomen, als dit hoger is dan het minimumloon. Degenen die private zorg kunnen betalen, worden niet geacht een beroep te doen op de publieke thuiszorg. Toegang tot de thuiszorg hebben alleen mensen met ernstige handicaps, lage inkomens en mensen zonder mantelzorg. Mensen mogen meestal maximaal 10 uur thuiszorg per week ontvangen. Gemiddeld blijken mensen 15 tot 20 uur per maand thuiszorg te ontvangen. De inhoud van de thuiszorg is: schoonmaken, boodschappen en koken. Door de groei van het aantal ouderen is er nu meer vraag naar persoonlijke verzorging. Dit wordt nog niet overal geleverd omdat personeel omgeschoold moet worden en de woningen voorzien moeten worden van technische apparatuur. Totdat dit geïmplementeerd kan worden, voorzien sociale werkers vanuit ziekenhuizen ouderen thuis van de nodige zorg. Dit betreft patiënten die anders ziekenhuisbedden zouden blokkeren. Er is weinig bekend of voorzieningen zoals telefonische alarmering, maaltijden thuis, tijdelijk verblijf en dagverzorging in Spanje voorradig zijn.

Cbz/nr. 0005-03

36


SCHOTLAND Naar verwachting groeit het aantal 65+ers van 2000 tot 2031 van 787.000 naar 1.200.000. Het aantal 85+ers zal bijna verdubbelen van 84.000 naar 150.000. Naar verwachting zal de komende 25 jaar het aantal inwoners van Schotland dalen met 100.000 (van 5,1 mln. naar 5 mln. ). De huidige 787.000 65+ers maken een aanzienlijk gebruik van de gezondheidszorg. Het Schotse NHS voorziet hen in: 3,8 mln afspraken met de huisarts, 287.000 verwijzingen, 200.000 dagen electieve verpleging en 185.000 spoedopnamen. Vijfennegentig procent van de 65+ers woont zelfstandig. De meeste wensen dit ook voort te zetten. Wanneer zij zorg nodig hebben, willen zij dit thuis of in een ziekenhuis. De belangrijkste trend die echter zichtbaar is in Schotland is dat het aantal speciale zorgvoorzieningen is toegenomen. De voorziening aan thuiszorg door lokale overheden is daarentegen gedaald in de afgelopen jaren. Het aantal verpleeghuizen is consistent gestegen tegenover de geleidelijke daling van het aantal langdurige ziekenhuisbedden. Anderzijds zijn meer mensen in staat gesteld om beschermd te gaan wonen en minder mensen blijven in een ziekenhuis. Ongeveer 70.000 ouderen die zelfstandig wonen, ontvangen thuiszorg vanuit de gemeente. Dit betreft persoonlijke verzorging en huishoudelijke verzorging. Recent zijn gemeenten het aanbod vooral gaan richten op die mensen die in de hoogste nood verkeren. Ondanks het beleid om meer thuiszorg te gaan leveren, is niet alleen het aantal mensen dat zorg ontvangt gedaald, maar is ook het totaal aantal uren gemeentelijke thuiszorg gedaald. Door aanvullende financiering door de Schotse regering is deze trend in 2000 enigszins gekeerd met 9,8% meer uren. 3.000 Schotten kopen hun zorg privaat in. Sommige ouderen betalen ook verwanten, vrienden of buren voor informele hulp. Als gevolg van de Regulation of Care (Scotland) Act 2001, beginnen vanaf 2002 de woonzorgvoorzieningen een breed aanbod aan diensten te ontwikkelen. Dit heeft tot gevolg dat een persoon niet hoeft te verhuizen om verpleegzorg te ontvangen. Op dit moment verblijven 20.000 mensen in verpleeghuizen en 14.000 in verzorgingshuizen. Deze behoren grotendeels tot de private of vrijwillige sector. De spreiding van verpleeg- en verzorgingshuizen over Schotland is zeer ongelijk. Sommige gebieden hebben meer dan genoeg plaatsen, terwijl andere gebieden niet in de vraag kunnen voorzien. De behoeftebepaling aan plaatsen wordt momenteel ondernomen door iedere lokale autoriteit en wordt gebaseerd op individuele zorgvragen. Het huidige patroon aan voorzieningen is ontstaan door optreden van de commerciële markt waarbij de beschikbaarheid, de waarde van het eigendom belangrijker werd geacht dan een gedetailleerde capaciteitsplanning. De adviesgroep voor de Schotse regering wil in het vervolg een zorgvuldige capaciteitsplanning per regio. De adviesgroep vindt thuiszorg zeer belangrijk en wil dit bevorderen, maar erkent ook dat er een aanzienlijke vraag naar zorg in een residentiële setting is en zal blijven. De adviesgroep verwacht dat door het toenemende aantal ouderen en de noodzaak om mensen over te plaatsen van ziekenhuisbedden naar ouderenzorgvoorzieningen, het ongewenst is dat het aantal verpleegbedden daalt.

Cbz/nr. 0005-03

37


Het aantal geriatrische bedden in ziekenhuizen varieert per regio van 9 per 1.000 inwoners tot 23 per 1.000 inwoners. Deze verschillen hangen niet duidelijk samen met het aantal verpleeghuisbedden in de regio. Er zijn in totaal 4.000 geriatrische long-stay bedden. Het aantal bedden voor ouderen met mentale problemen, inclusief dementie, is moeilijker te bepalen. Op lokaal niveau worden onder de term ‘psychogeriatrisch’ mensen uitgesloten met psychotische ziekten die oud zijn geworden in het ziekenhuis. Hierdoor blijft het aantal ouderen in ziekenhuizen onderschat. Er zijn naar verwachting 3.500 long-stay psychiatrische bedden voor ouderen in Schotland. De long-stay bedden worden voor verschillende doeleinden gebruikt. Er verblijven mensen die wachten op terugkeer naar huis of andere voorziening na langdurig verblijf in het ziekenhuis. Anderen wachten op alternatieve plaatsen na een acute opname en er wordt palliatieve zorg verleend.

Cbz/nr. 0005-03

38


GRIEKENLAND Griekenland telde in 1991 10,2 miljoen inwoners (National Statistical Services of Greece, 1997). Na Italië telt de Griekse bevolking de meeste ouderen. Op dit moment wordt het aantal 65+ers geschat op bijna 20% van de bevolking en groeit, rekening houdend met de dalende geboortecijfers, met 1% per jaar. Geschat wordt dat momenteel 6,7% van de bevolking ouder is dan 85 jaar. Dit betekent dat ongeveer twee miljoen Grieken ouder zijn dan 65 jaar en een relatief groot deel van hen wordt geconfronteerd met sociale en financiële problemen. Behalve demografische veranderingen hebben zich ook andere ontwikkelingen in Griekenland voorgedaan. Tot in het begin van de jaren vijftig leefde het grootste deel van de bevolking in landelijke gebieden. Door sociale en economische redenen begon in de jaren vijftig en zestig een interne (naar de grote steden) en een externe (naar andere landen) migratie op gang te komen. De kleinere en meest afgelegen landelijke, bergachtige delen van het land en de dorpen op de eilanden werden hierdoor getroffen. Deze regio’s ontbeerden het meest actieve deel van hun bevolking, de jongeren, en de ouderen werden achtergelaten, meestal alleen. Daarbij werd de zorg voor ouderen beïnvloed door de snelle stijging van het aantal werkende vrouwen. Door de immigratie uit de Balkanlanden en uit landen van de voormalige Sovjet-Unie kwam er weer verlichting in de zorg voor de ouderen thuis. Door al deze veranderingen is de bekende Griekse familiestructuur van de uitgebreide familie beïnvloed. In stedelijke gebieden werd deze structuur vervangen door de kernfamilie. Ook hierin blijven ouderen hun belangrijke sociale rol spelen. Zij zorgen nog steeds voor de kinderen en kleinkinderen en buiten de grote stedelijke centra leven zij dichtbij hun familie. Onlangs is in Griekenland onderzoek gedaan naar de sociaal-economische ongelijkheden in de huisvestingssector. Hieruit blijkt dat gepensioneerden en vooral oudere vrouwen die alleen wonen de meest slechte huisvestingscondities kennen. In beide gevallen is sprake van laag tot extreem laag inkomen, lage scholingsgraad en het ontbreken van een mogelijkheid om de huisvestingscondities te verbeteren. Huidig beleid voor de ouderen in Griekenland Tot aan het eind van de jaren zeventig was het beleid voor de ouderen slechts beperkt tot het verstrekken van pensioenen en armentoeslagen. Sinds die tijd is begonnen met het nemen van overheidsmaatregelen om ouderen fysiek en sociaal actief en zelfstandig te houden. Hierbij hoorde de de-institutionalisering van diensten, het verminderen van de afhankelijkheid en gehospitaliseerde zorg en behandeling van de ouderen. Gedurende de laatste twintig jaar heeft de vergrijzing geleid tot een nieuwe sociale politiek. Dit heeft geleid tot de inrichting van een welzijnssysteem en een netwerk van sociale diensten, speciaal gericht op sociale groepen die hulp nodig hebben, zoals de ouderen. Elementen hier uit: • Griekenland kent een systeem van verplichte publieke verzekering. Verzekerden kunnen zich wenden tot het National Health System of tot de private sector. Onverzekerden, armen en personen met gebreken hebben toegang tot publieke ziekenhuizen en in landelijke gebieden tot gezondheidscentra. Uitgaven voor de gezondheidszorg is op dit moment meer dan 8% van het BNP. Voor ouderen wordt naar schatting 30% van de totale publieke gezondheidszorguitgaven uitgegeven. Ouderen hebben toegang tot alle niveaus van de gezondheidszorg.

Cbz/nr. 0005-03

39


•

• •

•

De eerstelijnszorg voor ouderen wordt voorzien door landelijke gezondheidscentra, poliklinieken van verzekeringsmaatschappijen en door verzekeraars gecontracteerde doktoren. In stedelijke gebieden zijn algemene ziekenhuizen en private beroepsbeoefenaren actief. Ouderen kunnen eerstelijnszorg ook verkrijgen bij zogenaamde Open Zorg Centra (“KAPI”). Langdurige zorg wordt verstrekt door verouderde geriatrische en psychiatrische instituten. Open Zorg Centra (“KAPI”) zijn de eerste sociale faciliteiten voor de zorg voor ouderen en hun familie. Zij bestaan nu meer dan 15 jaar. Zij voorzien onder andere in ontspanning, training, therapie, sociaal werk, basis medische zorg, thuiszorg aan afhankelijke ouderen. Thuiszorg. Sinds 1997 is het programma “Hulp thuis” gestart. Dit is een systeem van complete sociale zorg van gemeenten en KAPI. Het is gericht op eenzame ouderen, afhankelijke ouderen, ouderen met onvoldoende inkomsten en ouderen die speciale zorg nodig hebben. Er wordt onder andere voorzien in huishoudelijke hulp, somatische zorg, vervoer, gezelschap houden en psychische ondersteuning.

De Griekse regering is momenteel bezig om additionele beslissingen te nemen over de verbetering van de zorg, kwaliteit van leven en het doorbreken van de eenzaamheid van ouderen. Hierbij hoort onder meer de ontwikkeling van special care units voor ouderen. In deze units wonen maximaal 35 ouderen die zorg nodig hebben van doktoren, verpleegkundigen, sociaal werkers, enzovoorts.

Cbz/nr. 0005-03

40


GERAADPLEEGDE LITERATUUR • • • • • • • • • • • • •

Tine Rostgaard en Torben Fridberg, Caring for Children and Older People – A Comparison of European Policies and Practices, Social Security in Europe 6, Copenhage, 1998. European Seminar UIA – PHG, Designing for the Elderly, Volos, september 2001. Caroline Glendinning (ed.), Rights and Realities. Comparing New Developments in Long-Term Care for Older People, 1998. Health Trends Review, HM Treasury, European Observatory on Health Care Systems, Health care systems in eight countries: trends and challenges, April 2002. European Observatory on Health Care Systems, Health care systems in transition: Belgium, 2000. J.P.J. Singelenberg, Wonen en zorg, Handboek Thuiszorg, supplement 37, 2000. De Vlaamse minister van welzijn, gezondheid en gelijke kansen, Welzijn, gezondheid en gelijke kansen in perfecte harmonie: een symfonie, 2000. De Vlaamse minister van welzijn, gezondheid en gelijke kansen, Beleidsbrief welzijn, gezondheid en gelijke kansen, Beleidsprioriteiten 2001-2002, 2001. CBZ, Sturing en financiering van de bouwkundige zorginfrastructuur in andere landen van de Europese Unie, signaleringsrapport, oktober 2000. Aart Verschuur, Revolutionaire ‘groene’ nota zet zorgvragers centraal, Ouderenzorg, 1 / 2 2000. Platform Wonen van Ouderen, Verslag ronde tafel, Kwaliteitsvol wonen in residentiële ouderenvoorzieningen, Kasteel van Ham, 2 juni 1999. Gerdt Sundström en Maria Angeles Tortosa, The effects of rationing home-help services in Spain and Sweden: a comparative analysis, Ageing and Society 19, 1999. Care Development Group Report op verzoek van de Schotse regering, Fair care for Older People, september 2001.

• •

Expert Group on Healthcare of Older People, Adding life to years, January 2002. Lezing van Fani Vavili, Dr. Architect, Associate Professor, Aristotle University of Thessaloniki, “Ageing and its consequences in Greece”, 10 oktober 2002, EU Health Property Network.

•

Website United Nations, DESA, 13 december 2002.

Cbz/nr. 0005-03

41


Aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG

Datum

Betreft

13 januari 2003

Kenmerk

Sta

Uw brief van

Afdeling

PO

Uw kenmerk

Signaleringsrapport Zorg en welzijn voor ouderen in andere Europese landen

In 2002 heeft het College bouw ziekenhuisvoorzieningen zich gebogen over de vergrijzing. Aanleiding hiertoe is het door het Bouwcollege voor 2002 gekozen jaarthema Vergrijzing, zoals vastgelegd in het door de Minister goedgekeurde werkprogramma voor dat jaar. Medio februari 2003 verschijnt over de vergrijzing in Nederland en de gevolgen hiervan voor de bouwkundige zorginfrastructuur in alle sectoren een uitgebreide rapportage. Behalve deze uitgebreide rapportage is ook gekeken naar de vormgeving van zorg en welzijn voor ouderen in andere Europese landen. De bevindingen hiervan zijn beschreven in het signaleringsrapport “Zorg en welzijn voor ouderen in andere Europese landen”, dat u bijgaand wordt aangeboden.

Hoogachtend,

de algemeen secretaris,

de voorzitter,

mr. T. Vroon

H.A. de Boer

Cbz/nr. 0005-03

42

College bouw ziekenhuisvoorzieningen

Recommend Documents