Beroepsopdracht van: Saskia Boogers Bianca Clydesdale Wendy Knijn Sanna Millitz. Hogeschool van Amsterdam Instituut Fysiotherapie

Beroepsopdracht van: Saskia Boogers Bianca Clydesdale Wendy Knijn Sanna Millitz Hogeschool van Amsterdam Instituut Fysiotherapie Plaats: Tafelbergweg 51 Datum: 22 januari 2002

De fysiotherapeutische mogelijkheden bij patiënten met spanningsgerelateerde klachten

2

Beroepsopdracht van: Saskia Boogers Bianca Clydesdale Wendy Knijn Sanna Millitz Hogeschool van Amsterdam Instituut Fysiotherapie Plaats: Tafelbergweg 51 Datum: 22 januari 2002


3

Voorwoord Voor u ligt een onderbouwingsverslag over stress. In dit verslag is naast gevonden informatie ook wetenschappelijke literatuur opgenomen. Wij hebben er hierbij op gelet dat de gebruikte literatuur zo recent mogelijk is en waar mogelijk ook evidence based. Dit verslag dient als onderbouwing van onze eindproducten. Deze eindproducten zijn: een informatieboekje over stress, een dagboek over stress en één over pijn en een vragenlijst. Het informatieboekje en de beide dagboeken hebben wij zelf samengesteld naar aanleiding van de gevonden informatie. De vragenlijsten hebben wij gekozen aan de hand van wetenschappelijke literatuur. De personen die deze eindproducten mede mogelijk hebben gemaakt zijn de heer Azad Khan en Cees Lucas. Hierbij willen wij hen hartelijk bedanken.


4

Inhoudsopgave 1.

INLEIDING................................................................................................................................................... 7 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

2.

MODELLEN ............................................................................................................................................... 10 2.1 2.2

3.

COPINGSTRATEGIEËN ............................................................................................................................. 26 VERSCHILLENDE FACTOREN DIE VAN INVLOED ZIJN OP DE COPINGSTRATEGIE....................................... 27 SUBJECTIEVE TAXATIE ........................................................................................................................... 27

STRESSMANAGEMENT.......................................................................................................................... 30 8.1 8.2 8.3

9.

ONGUNSTIGE PERSOONSEIGENSCHAPPEN ............................................................................................... 23 GUNSTIGE PERSOONSEIGENSCHAPPEN ................................................................................................... 24

COPING....................................................................................................................................................... 26 7.1 7.2 7.3

8.

DE LICHAMELIJKE GEVOLGEN VAN STRESS ............................................................................................ 20 DE PSYCHISCHE GEVOLGEN VAN STRESS ................................................................................................ 21 GEDRAGSMATIGE GEVOLGEN VAN STRESS ............................................................................................. 21

PERSOONSEIGENSCHAPPEN............................................................................................................... 23 6.1 6.2

7.

OORZAKEN VAN STRESS IN HET PRIVÉ-LEVEN ........................................................................................ 18 OORZAKEN VAN STRESS IN OF DOOR HET WERK..................................................................................... 19

GEVOLGEN VAN STRESS ...................................................................................................................... 20 5.1 5.2 5.3

6.

STRESS NADER BESCHOUWD .................................................................................................................. 12 DE BIOLOGISCHE REACTIE BIJ STRESS. ................................................................................................... 13 PSYCHOLOGIE VAN STRESS .................................................................................................................... 13

OORZAKEN VAN STRESS ...................................................................................................................... 18 4.1 4.2

5.

BIOPSYCHOSOCIALE MODEL................................................................................................................... 10 MEERDIMENSIONAAL BELASTING - BELASTBAARHEIDSMODEL .............................................................. 11

STRESS........................................................................................................................................................ 12 3.1 3.2 3.3

4.

PROBLEEMSTELLING ................................................................................................................................ 7 DOELSTELLING ........................................................................................................................................ 7 OPDRACHT ............................................................................................................................................... 7 TERMINOLOGIE ........................................................................................................................................ 8 WAT KOMT ER TER SPRAKE ...................................................................................................................... 8

LEEFREGELS NADER BESCHOUWD .......................................................................................................... 31 ONTSPANNING ....................................................................................................................................... 32 OOGNITIEVE THERAPIE .......................................................................................................................... 32

PIJN.............................................................................................................................................................. 35 9.1 9.2 9.3

OMSCHRIJVING VAN PIJN........................................................................................................................ 35 MODEL VAN LOESER .............................................................................................................................. 35 ACUTE EN CHRONISCHE PIJN .................................................................................................................. 36

10. MEETINSTRUMENTEN .......................................................................................................................... 37 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5

EEN GOED MEETINSTRUMENT ................................................................................................................ 37 PIJNMETING. .......................................................................................................................................... 38 VERSCHILLENDE SCHALEN..................................................................................................................... 38 BEARGUMENTATIE VOOR DE GEKOZEN SCHAAL VOOR DE DAGBOEKEN ................................................. 40 LICHAAMSSCHEMA ................................................................................................................................ 40

11. DAGBOEK .................................................................................................................................................. 42 11.1 11.2 11.3 11.4

HET DAGBOEK NADER BESCHOUWD ....................................................................................................... 42 VERSCHILLENDE DAGBOEKEN. .............................................................................................................. 43 HET PIJNDAGBOEK ................................................................................................................................. 44 HET STRESSDAGBOEK ............................................................................................................................ 45

12. VRAGENLIJSTEN..................................................................................................................................... 47 De fysiotherapeutische mogelijkheden bij patiënten met spanningsgerelateerde klachten

5

12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7

VIERDIMENSIONALE KLACHTENLIJST (4DKL) ..................................................................................... 47 ZELFBEOORDELINGS VRAGENLIJST (ZBV)............................................................................................ 49 DE PADS KLACHTENLIJST ....................................................................................................................... 51 DE DEPRESSION ANCIETY STRESS SCALE (DASS-SCHAAL) .................................................................. 52 COPE COPINGVRAGENLIJST .................................................................................................................. 53 VRAGENLIJST AANGAANDE COPING MET SPECIFIEKE SITUATIES OF SYMPTOMEN (VACSS) ................ 56 UTRECHTSE COPING LIJST (UCL).......................................................................................................... 57

13. UITWERKING VAN GELEZEN WETENSCHAPPELIJKE ARTIKELEN....................................... 58 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5

FACTORANALYSE VAN DRIE KLACHTENLIJSTEN ..................................................................................... 58 DE DASS: EEN VRAGENLIJST VOOR HET METEN VAN DEPRESSIE, ANGST EN STRESS ............................. 59 ERVARINGEN MET EEN NEDERLANDSE BEWERKING VAN DE COPE COPINGVRAGENLIJST ........................ 61 COPING MET SPECIFIEKE PROBLEMEN OF SYMPTOMEN ........................................................................... 63 DE BETROUWBAARHEID EN VALIDITEIT VAN DE UCL .............................................................................. 64

14. CONCLUSIE............................................................................................................................................... 66 15. LITERATUURLIJST ................................................................................................................................ 67


6

1 Inleiding 1.1 Probleemstelling Momenteel zijn er in de praktijk MCN geen specifieke fysiotherapeutische vragenlijst en geen informatiefolder voor de patiënt met spanningsgerelateerde klachten van het bewegingsapparaat aanwezig. Hier is echter wel behoefte aan. Verder zou de opdrachtgever een pijn- en stressdagboek voor deze patiëntengroep willen hebben.

1.2 Doelstelling De algemene doelstelling van de beroepsopdrachten is dat de student methodisch en systematisch een voor fysiotherapie relevant beroepsvraagstuk kan analyseren en onderzoeken en de uitkomsten daarvan kan presenteren en verantwoorden. Met de beroepsopdracht wordt beoogd dat studenten vooral de eindtermen van het beroepsdomein ‘werken in een maatschappelijke omgeving’ bereiken. Deze doelstellingen zijn dat de beginnende fysiotherapeut: 1. betrokken is bij verdere ontwikkeling en profilering van de beroepsgroep en zorg draagt voor de eigen deskundigheidbevordering door actief kennis te nemen van de ontwikkelingen binnen het beroep en de beroepsuitoefening; 2. de relevante maatschappelijke en culturele context onderkent, de ontwikkelingen hierbinnen signaleert en deze kan vertalen naar de eigen beroepssituatie en beroepsuitoefening; 3. wetenschappelijke onderzoeksresultaten en nieuwe kennis kan vertalen nar de eigen beroepssituatie Doelen gericht op onze opdracht: 1. een bijdrage leveren aan informatieoverdracht over spanningsgerelateerde klachten aan het bewegingsapparaat in de vorm van een informatieboekje 2. het ontwerpen van meetinstrumenten, in de vorm van een stress en pijndagboek, gericht op spanningsgerelateerde klachten aan het bewegingsapparaat. 3. het onderbouwen en aanbieden van een goede vragenlijst met betrekking op spanningsgerelateerde klachten aan het bewegingsapparaat.

1.3 Opdracht De opdracht die wij overeengekomen zijn met dhr. Azad Khan bestaat uit het maken van een inventarisatie van de fysiotherapeutische mogelijkheden bij patiënten met spanningsgerelateerde klachten van het bewegingsapparaat. De verkregen informatie moet worden verwerkt in de volgende eindproducten: 1. een vragenlijst; 2. een informatieboekje voor de patiënt; 3. een stressdagboek; 4. een pijndagboek. Deze volgorde is gerangschikt aan de hand van de prioriteiten die hieraan gesteld zijn door de opdrachtgever.


7

1.4 Terminologie Tijdens de uitvoeringsfase van onze beroepsopdracht kwamen wij er na veel lezen achter dat men onder stress en spanning vaak hetzelfde verstaat. De term stress wordt meer gehanteerd dan de term spanning. We kozen er uiteindelijk voor om ons meer te richten op stress in het algemeen, omdat het meer omvattend is dan stressgerelateerde klachten (spanningsgerelateerde klachten) alleen. Bovendien was het voor het maken van onze eindproducten van belang dat we ons meer zouden richten op stress in het algemeen.

1.5 Wat komt er ter sprake Dit onderbouwingsverslag bestaat uit 15 hoofdstukken. Het eerste hoofdstuk is de inleiding waarin de probleemstelling, de doelstelling, de opdracht, aanpassing en een korte samenvatting van de inhoud vermeld staan. In het tweede hoofdstuk wordt ingegaan op de modellen die hedendaags worden gebruikt in de fysiotherapie. Dit zijn het biopsychosociale model en het meerdimensionaal belastingbelastbaarheidsmodel. Het derde hoofdstuk beschrijft wat stress eigenlijk is. Hier worden een aantal benaderingen gegeven en wordt er ingegaan op het biologische en psychologische reacties van stress. In het vierde hoofdstuk worden de oorzaken van stress toegelicht op de volgende gebieden; in het privé leven en op het werk. In het vijfde hoofdstuk zullen wij ingaan op de gevolgen van stress. Hierbij maken wij een onderscheid tussen lichamelijke gevolgen, psychische gevolgen en gedragsmatige gevolgen. In het zesde hoofdstuk zullen verschillende persoonseigenschappen aanbod komen. Hier wordt beschreven wat gunstige en/of ongunstige persoonseigenschappen zijn waardoor een persoon stressbestendiger is. Het zevende hoofdstuk zullen wij op coping in gaan. Er wordt beschreven van welke copingstrategieën mensen gebruik kunnen maken en welke manieren van coping er zijn. Ook komt in dit hoofdstuk aan bod welke factoren van invloed zijn op de copingstrategieën waar iemand gebruik van maakt. In het achtste hoofdstuk wordt er ingegaan op het begrip stressmanagement. Er wordt beschreven wat de patiënt zelf kan doen om minder last van stress te ondervinden en er komen een aantal therapeutische behandelmogelijkheden naar voren. Hoofdstuk negen schetst een algemeen beeld over pijn. Hierbij wordt geprobeerd een goede omschrijving van het fenomeen pijn te geven. In het tiende hoofdstuk worden een aantal meetinstrumenten op een rijtje gezet. In hoofdstuk elf komen de dagboeken aan bod. Eerst worden er een aantal voor en nadelen van het bijhouden van een dagboek op een rijtje gezet en zullen wij ingaan op een aantal


8

benaderingen en/of methodes van dagboeken. Ook zullen wij ons in dit hoofdstuk wat specifieker richten op een pijn- en een stressdagboek. In hoofdstuk twaalf wordt wat algemene informatie verstrekt over een aantal vragenlijsten die vooral gericht zijn op stress, pijn en of coping. In hoofdstuk dertien zullen wij een overzicht geven van een aantal gevonden wetenschappelijke artikelen die ingaan op de vragenlijsten die in hoofdstuk twaalf aan bod kwamen. Hoofdstuk veertien gaat over het verstrekken van informatie in het algemeen. Hoofdstuk vijftien geeft de conclusie die wij hebben getrokken.


9

2 Modellen Hedendaags wordt in de fysiotherapie gebruik gemaakt van twee belangrijke modellen, namelijk: het biopsychosociaal model (BPS) en het meerdimensionaal belastingbelastbaarheidsmodel. (MDBB) In dit hoofdstuk zullen wij ingaan op deze twee modellen die in de huidige fysiotherapie gehanteerd worden.

2.1 Biopsychosociale model Het BPS model heeft elementen van de biomedische benadering in zich, maar is aangevuld vanuit een psychosociaal model. Het biomedisch model houdt in dat de fysiotherapeut kijkt, voelt en luistert naar symptomen en tekenen van ziekte. Hij zal de oorzaak in het lichaam zoeken. De patiënt als persoon is daarbij ondergeschikt. Een fysiotherapeut die vanuit de biopsychosociale benadering werkt, zal eveneens naar symptomen en tekenen van aandoeningen zoeken, maar blijft de patiënt centraal stellen. Het mensbeeld dat ten grondslag ligt aan fysiotherapie is een mensbeeld waarin de mens wordt beschouwd als een eenheid van lichaam en geest in een interactie met zijn omgeving. Het luisteren naar de patiënt krijgt binnen het BPS model een extra dimensie, omdat men niet alleen naar aandoeninggebonden symptomen en tekenen luistert en zoekt, maar zorgt ook dat de patiënt zich gehoord voelt. Op deze wijze heeft men voldaan aan de basisvoorwaarde voor het opbouwen van een fysiotherapeut -patiëntrelatie die op zichzelf al helend kan zijn en het biedt ook een goede basis om samen naar oplossingen voor het gezondheidsprobleem te zoeken. Binnen het BPS model zal men waar mogelijk streven naar genezen, maar de term 'helen' is veelal beter op zijn plaats. Genezen vraagt om een (para)medische procedure die de patiënt helpt van een ziekte te herstellen. Helen is een innerlijk proces waarlangs het organisme zijn eigen herstel zoekt. Helen en genezen verschillen, maar zijn onderling verstrengeld. Om door middel van een kuur te genezen, is het helende vermogen van het organisme nodig. Helen gaat echter verder, ook als er geen of slechts gedeeltelijke genezing mogelijk is (Lerner, 1994). Dit wil zeggen dat ondanks het feit dat genezing niet altijd mogelijk is, de functionerende gezondheid toch kan toenemen. De kwaliteit van leven kan opmerkelijk verbeteren. Dergelijke opvattingen over genezen en helen zijn binnen de fysiotherapie als revaliderende benadering essentieel. Vertrekken we als fysiotherapeut vanuit het BPS model, dan staat de subjectief gerapporteerde klacht van de patiënt op de voorgrond: de gerapporteerde pijn, vermoeidheid, benauwdheid, gespannenheid of bijvoorbeeld de beperkingen. Dan blijkt dat psychosociale interventies een significante impact kunnen hebben. Het BPS model heeft verder als doel gedragsverandering te bewerkstelligen in de patiënt, zodat hij een gezond individu is en/of blijft (2). Kenmerken van het BPS model (2): • de persoon en de aandoening staan centraal; • het is zowel multifactorieël causaal als indirect causaal; • er is sprake van communicatieve en van mechanistische verrichtingen; • de therapeut fungeert zowel als ‘coach’ en ‘monteur’ en als ‘reparateur’; • er is ruimte voor unieke personen, maar er wordt ook gewerkt met algemene richtlijnen.


10

Het model is zo genoemd omdat het uitgaat van multifactoriële relaties en omdat belasting en belastbaarheid op het niveau van weefsels en organen niet alleen in hun onderlinge relatie beschouwd worden, maar ook in relatie met belasting en belastbaarheidaspecten op het niveau van het individu (2).

2.2 Meerdimensionaal belasting-belastbaarheidsmodel Het meerdimensionaal belasting-belastbaarheidsmodel geeft een visie op het menszijn weer, waarbij men zowel biologische als psychologische en sociale aspecten onderscheidt, maar niet daadwerkelijk van elkaar scheidt (Hagenaars, 1996). Het MDBB-model biedt dus ruimte voor een psychologische dimensie, naast of samen met de biomedische dimensie (Bernards, 1994). Het werken vanuit dit model impliceert dat de diagnostiek voornamelijk gericht is op de ziekmakende factor en de therapeutische strategie op het elimineren van deze ziekmakende factor. Hierdoor worden de ziekte en het klagen van de patiënt verondersteld te verdwijnen, hetgeen in veel gevallen ook gebeurt. Fysiotherapeuten proberen met behulp van algemeen en voor de fysiotherapie specifieke middelen de zieke mens weer in staat te stellen zijn belastbaarheid en belasting op elkaar af te stemmen. De fysiotherapeut zal eerst beginnen met het in kaart brengen van de aard van de verminderde belastbaarheid en daarnaast zal hij trachten inzicht te krijgen in factoren die oorzakelijk samenhangen met de klacht c.q. het klagen. Analyse van deze vragen geeft mogelijkerwijs antwoord op de vraag of en langs welke weg de belastbaarheid van de patiënt kan worden verhoogd en de kwaliteit van leven, vanuit de optiek van de patiënt, kan worden verbeterd, waardoor het klagen kan afnemen of verdwijnen. De visie van Bernards en Hagenaars is dat de doelstelling van fysiotherapeuten is het optimaliseren van omstandigheden voor herstel- en aanpassingsprocessen door het daar waar mogelijk elimineren van belemmerende factoren. Bij inventarisatie van belemmerende factoren door fysiotherapeuten is het mensbeeld dat zij hanteren van groot belang. Bernards en Hagenaars hanteren een holistisch mensbeeld. Dit betekent dat zij ieder mens als een unieke en ondeelbare eenheid beschouwen. Dit is tevens de mensvisie die binnen de beroepsgroep wordt gehanteerd. Fysiotherapeuten worden geconfronteerd met mensen die klachten hebben; klachten over het functioneren van het bewegingsapparaat. Veelal is een oorzakelijke factor tot dit klagen gelegen in aandoeningen van het bewegingsapparaat of in aandoeningen van ander orgaanstelsels die gevolgen hebben voor het bewegingsapparaat. Andere oorzakelijke factoren voor dit klagen zijn vaak problemen die mensen ervaren zonder dat deze problemen beschouwd kunnen worden als het directe gevolg van de lichamelijke aandoening. Zo kunnen mensen klachten hebben over de lage rug waarbij als oorzakelijke factor stress kan worden geduid, veroorzaakt door sociale stressoren. (Theorell 1991, Oosterhuis 1986, van Houdenhove, 1989) Door het MDBB-model methodisch en systematisch toe te passen wordt de fysiotherapeut gedwongen zijn conclusie en de daarbij gebruikte argumenten te expliciteren. Dit is enerzijds voorwaarde voor kritische zelfreflectie; ‘ben ik wel in staat om deze patiënt adequaat te behandelen?’ Anderzijds worden hierdoor de redeneringen en gebruikte argumenten zowel binnen als buiten de beroepsgroep uitwisselbaar en toetsbaar. De tot dusverre zo vaak vaag aan te geven grenzen van de fysiotherapie worden dan concreet en de raakvlakken met andere disciplines duidelijk (8).


11

3 Stress Tegenwoordig is het stress een veel voorkomend probleem voor de maatschappij. Het Engelse woord “stress” betekent letterlijk druk of spanning. Met stress wordt de spanning bedoeld die optreedt bij een (dreigende) verstoring van het evenwicht tussen de draaglast en de draagkracht van een persoon (10).

Figuur 1: de draagkracht en draaglast (10).

Iedereen heeft een zekere mate van stress of spanning nodig om goed te kunnen functioneren.

Figuur 2: de stressniveaus Voor een grote prestatie is meer spanning nodig dan voor een kleine. Bij te weinig stress kan iemand niet functioneren. In het vlak tussen B en C wordt goed gepresteerd. A is het omslagpunt. Hier wordt een maximale prestatie geleverd. Na dit punt neemt de prestatie af als de spanning blijft toenemen. Na punt C is de stress zo groot dat iemand er juist slechter door gaat functioneren (10).

Stress wordt pas als last ervaren wanneer het te vaak, te langdurig of te heftig optreedt. In dit hoofdstuk zullen we ingaan op verschillende benaderingen van stress, de biologische reactie bij stress en de psychologische reactie bij stress (10).

3.1 Stress nader beschouwd Er zijn in de loop der tijd verschillende benaderingen van stress ontwikkeld, hieronder volgen een aantal benaderingen (10): 1 Selye vat stress op als een stereotype lichamelijke reactie van het organisme wanneer het geconfronteerd wordt met een stressor. Deze benadering wordt met name in de medische wetenschap gehanteerd; 2 in een tweede benadering van Selye wordt stress opgevat als omgevingscondities die een beroep doen op de aanpassingscapaciteiten van het individu. Daarbij wordt wel gesproken over dramatische levensgebeurtenissen, zoals bijvoorbeeld het overlijden van een familielid;


12

3

Verhulst vat stress op als het feitelijke of dreigende verlies van het geestelijk en/of lichamelijk evenwicht dat er tussen het individu en zijn of haar omgeving bestaat. Stress wordt in deze benadering dus primair opgevat als een gevolg, een toestand waarin iemand zich bevindt (13); 4 de vierde en momenteel de meest gangbare benadering, van Selye en Lazarus, is ontstaan halverwege de jaren zestig. In deze benadering wordt de beoordeling van een situatie centraal gesteld. Of een situatie als stressvol wordt ervaren is afhankelijk van de beoordeling van de situatie door de persoon: wat voor de één een bedreiging is kan voor de ander een uitdaging zijn. De rol die de waarneming en interpretatie van het individu speelt, staat centraal binnen het stressproces (20). Stress hoeft niet altijd negatief te zijn. Selye maakt een onderscheidt in “eustress” en “disstress”. Selye spreekt van “eustress” wanneer een persoon in een bepaalde situatie de zekere hoeveelheid spanning niet als probleem ervaart, omdat hij kan adapteren aan de gestelde eisen en hij een dergelijke situatie ook als stimulerend en uitdagend kan ervaren. De dysbalans belasting/belastbaarheid heeft vooral nadelige effecten op het psychologische en biologische functioneren wanneer iemand niet kan voldoen aan de eisen die de buitenwereld aan hem stelt en de eisen die hij aan zichzelf stelt. Dit brengt negatieve consequenties met zich mee waaraan hij zich niet kan onttrekken. Selye spreekt in dat geval van “distress”. Het maakt daarbij niet uit of het om objectieve feiten gaat of om subjectieve inschatting van de patiënt. Er moet een onderscheid worden gemaakt tussen een stressreactie en een toestand van stress. De toestand van stress is een optelsom van een stressreactie waarvan iemand niet of onvoldoende herstelt. Bij stress is er sprake van een biologische en een psychologische reactie (10).

3.2 De biologische reactie bij stress Bij stress vinden er in het lichaam allerlei reacties plaats onder invloed van het zenuwstelsel en hormonen. De belangrijkste hormonen die bij stress een rol spelen zijn de catecholaminen (adrenaline en noradrenaline) en glucocorticoïden. Deze hormonen zijn niet de enige hormonen die in de stressreactie een rol spelen, maar zijn wel, zoals Sapolsky (1994) het noemt, de werkpaarden van de stressreactie. De hormonen worden geproduceerd onder invloed van het hypothalamus-sympathicus-bijniermergas systeem (HSBM) en het hypothalamus-hypofyse-bijnierschorsas systeem (HHBS) (2). Hieronder worden deze twee systemen besproken. In bijlage 1 staat een schema over het verloop van deze systemen (4). Hypothalamus–Sympathicus-Bijniermergas–systeem (HSBM-systeem) Het HSBM-systeem wordt vanuit het centrale zenuwstelsel geactiveerd (Felker, 1998). Bij de neurale controle van de stress responsen speelt de hypothalamus een grote rol. Verder spelen ook andere delen van de hersenen een belangrijke rol, met name de reticulaire formatie en het limbisch systeem. Stimuli en stressoren die herkend worden in de hersenen geven aanleiding tot een activering van het autonome zenuwstelsel. Het autonome zenuwstelsel wordt onderverdeeld in een sympathisch en een parasympatisch deel. Het sympathisch deel van het zenuwstelsel speelt een belangrijke rol bij de stress responsen (ergotroop). Het bijniermerg wordt geïnnerveerd door de nn. Splanchnici. Deze wordt via de sympathische zijhoorn gestimuleerd.


13

Het bijniermerg zorgt voor de productie en opslag van de catecholaminen. Deze hormonen worden onderverdeeld in adrenaline en noradrenaline. Stimulatie van het bijniermerg leidt onder normale omstandigheden vooral tot afgifte van adrenaline in de circulatie en in veel mindere mate tot de afgifte van noradrenaline. Bij stressvolle stimulatie, echter, draagt het bijniermerg wel voor een aanzienlijk deel bij aan de noradrenaline in het bloedplasma (2). De werking van deze hormonen wordt hieronder uitgelegd. Effecten van adrenaline De adrenaline uit het bijniermerg heeft zijn sterkste effect op bèta-adrenerge receptoren. Het staat bekend om zijn functie als stresshormoon. In het hart en de spieren zorgt deze voor vasodilatatie. Op deze wijze worden de organen geselecteerd die nodig zijn voor activatie (ergotrope tuning). Deze activatie zorgt ervoor dat het organisme optimaal is voorbereid op een fysieke actie: Cannon noemt dit de fight–flight-reactie. Er zal in de paragraaf psychologie bij stress verder ingegaan worden op de fight-flight-reactie. Organen die daarin geen functie hebben, zoals de organen die nodig zijn voor de bouwstofwisseling, worden in hun activiteit geremd. Een voorbeeld hiervan is dat het gladde spierweefsel in de darmen geremd wordt in zijn functie. Adrenaline zorgt hormonaal voor een eerste, grove selectie het sympathische zenuwstelsel zorgt voor de fine-tuning. Een langdurige ergotrope tuning kan door het remmen van de bouwstofwisseling de belastbaarheid van het weefsel ondermijnen (2). Effecten van noradrenaline Noradrenaline stimuleert de alfa-adrenerge receptoren van de doelorganen. Het zorgt ervoor dat de prikkel-responsrelatie ter plekke van het doelweefsel wordt versterkt. Noradrenaline reflecteert voor een deel de mate van mentale inspanning, dat wil zeggen dat de mate van centrale activatie zich perifeer weerspiegelt in het noradrenalineniveau. Systemisch veroorzaakt het o.a. vasoconstrictie met hypertensie en bleekheid (2). Hypothalamus –Hypofyse -Bijniermergschorsas –systeem (HHBS –systeem) Bij het overschrijden van de belastbaarheid gaan weefsels 'alarmsignalen' uitzenden die het centrale zenuwstelsel via de bloedbaan of het zenuwstelsel bereiken. De precieze aard (chemische, neurogeen) van de alarmsignalen is niet bekend. Deze signalen zorgen dat de hypothalamus corticotropine-releasing factor (CRF) produceert. De CRF wordt naar de hypofyse vervoerd en heeft tot gevolg dat adrenocorticotrope hormoon (ACTH) in de bloedbaan vrijkomt. ACTH zet de bijnierschors aan tot de productie van glucocorticoïden (2). Effecten van glucocorticoïden Glucocorticoïden zorgen ervoor dat een agressieve ontstekingsreactie wordt getemperd, dit gebeurt door de remming van de vrijgekomen enzymen die geproduceerd worden door de witte bloedcellen tijdens een ontstekingsreactie. Zo wordt het lichaam beschermd tegen overmatig reageren van de eigen defensie op stressoren en blijft de homeostasis bewaakt. Er is echter een keerzijde. Door deze hoge concentraties glucocorticoïden wordt de eiwitsynthese geremd en wordt er in de lever uit aminozuren glucose gevormd (gluconeogenese). In de spieren, pezen en ligamenten kan daardoor de hoeveelheid eiwitten afnemen. De kwaliteit van het bindweefsel wordt aangetast doordat fibroblasten, door de remmende invloed van glucocortioden op de DNA-transcriptie, onvoldoende matrix en collageen vormen. De afname van de kwaliteit van het bindweefsel zorgt voor een verminderde belastbaarheid in het spier-, pees- en botapparaat. Dit heeft tot gevolg dat herstelprocessen langer duren, er meer kans is op spierspanning, etc.


14

De glucocorticoïden die tijdens stress vrijkomen hebben ook een effect op het geheugen. Ze zorgen dat de stressvolle gebeurtenis beter wordt onthouden, wat in het voordeel van het organisme kan werken (2). In een toestand van aspecifieke activatie (fight–flight reactie) stijgt het catecholamineniveau. In een uitdagende motiverende omgeving met veel regelruimte ziet men vooral het catecholamineniveau stijgen, terwijl het corticoïdeniveau nagenoeg hetzelfde blijft. Een dergelijke omgeving motiveert tot fysieke en mentale inspanning. Hard werken (mentale inspanning) is nog geen werkstress: men heeft het gevoel van controle en ervaart de taak als prikkelend en uitdagend. Volgens Gaillard (1996) leidt het hoogstens tot vermoeidheid. Hard werken kan, hoe prettig dit ook wordt ervaren, op den duur ook selectiemechanismen uitputten. Als dat gebeurt, gaat men controle (selectie) missen en wordt (werk)omgeving wel als bedreigend ervaren: het cortisolniveau neemt op dat moment toe. Dit gebeurt namelijk, zoals we al hebben gezien, als men de grens van de belastbaarheid bereikt of men anticipeert die te gaan bereiken. Stress reflecteert zich neurohormonaal dus door een toegenomen catecholamineniveau in combinatie met een toegenomen cortisolniveau. Negatieve emoties (angst) en controleverlies staan volgens Gaillard (1996) bij stress centraal. Ook het immuunsysteem speelt een belangrijke rol bij stress (2). Immuunsysteem Het immuunsysteem bemiddelt in de adaptieve capaciteiten van het lichaam. Het speelt een belangrijke rol bij het op kwaliteit houden van de weefsels en het herstel ervan. Cellen en weefselcomponenten hebben immers een beperkte levensduur en moeten op een gegeven moment worden opgeruimd en vervangen. Immunocyten spelen hierbij een rol. Ook bij overbelasting door training of trauma reageert het immuunsysteem door een herstelprogramma te starten (ontstekingsreactie). Helaas verloopt niet bij iedere patiënt dit herstel vanzelfsprekend en kan er dus vertraagde genezing optreden. De relatie tussen immuunveranderingen en ziekte is niet rechtlijnig. Het is mogelijk dat een vermindering in een parameter van immuunfunctioneren de weerstand tegen een bepaalde ziekte verlaagt (bijvoorbeeld een acute virale infectie), maar het risico voor andere ziekte vermindert, zoals een auto-immuunziekte. Zowel het HSBM- als het HHBS-assysteem kan het immuunfunctioneren beïnvloeden. Cortisol en bèta-endorfine veroorzaken een immuunsuppressie en ook het sympathische zenuwstelsel kan het immuunfunctioneren rechtsreeks beïnvloeden. Sympathische zenuwvezels lopen naar vrijwel ieder orgaan van het immuunsysteem. Als we de zenuw uit de milt of de lymfeknopen weghalen, stoppen nagenoeg alle immuunreacties in de ban van de zenuw. Er zijn overtuigende bewijzen dat hormonen en neurotransmitters de activiteiten van het immuunsysteem kunnen beïnvloeden. Het omgekeerde geldt echter ook: producten van het immuunsysteem hebben invloed op onze hersenen. Er is dus een duidelijke wederkerige relatie tussen de hersenen, het endocriene systeem en het immuunsysteem. Op deze wijze wordt inzichtelijk dat stress een effect heeft op het immuunfunctioneren, maar ook dat immunologische reacties stress en gedragseffecten, zoals vermoeidheid, kunnen geven. Het is duidelijk dat het effect van stress op het immuunfunctioneren niet alleen door de stressor wordt bepaald. De waargenomen controle die men over de stressor meent te hebben, is minstens zo belangrijk. Chronische stress, gedeprimeerde stemming, passieve coping, geen gevoel van controle hebben en slaapproblemen zijn facetten die zijn geassocieerd met een verminderd immuunfunctioneren. Een reden voor de fysiotherapeut om hier aandacht aan te schenken (2). De fysiotherapeutische mogelijkheden bij patiënten met spanningsgerelateerde klachten

15

Selye heeft een stresstheorie ontwikkeld waarbij het begrip adaptatie centraal staat. Hij baseert zijn stresstheorie zowel op onderzoek naar het effect van fysieke stressoren als naar psychologische stressoren. Elk organisme, orgaan en weefsel kenmerkt zich door het vermogen zich aan te passen aan de eisen die worden gesteld. Als de eisen die er aan het weefsel of orgaan worden gesteld de grens van de belastbaarheid bereiken of overschrijden, ontstaan er ter plaatse twee reacties. Er ontstaat een specifieke reactie die tot een toegenomen lokale belastbaarheid leidt en een lokale aspecifieke reactie, namelijk een ontstekingsreactie. De toegenomen lokale belastbaarheid kan men vergelijken met de specifieke adaptatie die tijdens training plaatsvindt. De ontstekingsreactie is aspecifiek. Een dergelijke ontstekingsreactie heeft tot doel het weefsel te helpen weerstand te bieden aan de gevolgen van de overschrijding van de lokale belastbaarheid. Selye noemt de ontstekingsreactie het Local Adaptation Syndrome (LAS). Het is een aspecifieke reactie op lokale stress. Aan adaptatie zijn drie fasen te onderscheiden. De eerste fase wordt aangeduid als de alarmfase. De alarmfase kenmerkt zich door het feit dat de lokale activiteit zich uitbreidt in de omgeving en er zelfs allerlei andere organen mee geactiveerd raken (compensatie). Deze organen ondersteunen min of meer het functioneren van het doelorgaan, zodat deze de tijd krijgt zich aan te passen. Als de aanpassing slaagt, daalt de overmatige activiteit van de collateraal geactiveerde orgaansystemen en wordt de prikkel weer alleen door het doelorgaan verwerkt. Het doelorgaan is ondertussen meer belastbaar geworden en kan dus meer weerstand bieden aan de gestelde eisen. Deze tweede fase noemt Selye de weerstandsfase. De adaptatie van weefsels en organen kent echter een grens zowel in de mate als in de duur van de aanpassing. Wordt de grens van het adaptiefvermogen langdurig overschreden, dan kan het weefsel of orgaan uitgeput raken waardoor het functioneren en de belastbaarheid verminderen. Op dat moment is de relatie belasting-belastbaarheid weer verstoord en ontstaan opnieuw de verschijnselen uit de alarmfase, dat wil zeggen dat andere orgaansystemen weer worden ingeschakeld. Selye noemt deze derde fase de uitputtingsfase: nu zijn aanpassing en herstel niet meer vanzelfsprekend. Deze drie fasen vat hij samen onder het General Adaptation Syndrome (GAS). Hij ontdekte dat het glucocorticoïdenniveau in het bloed tijdens de alarmfase duidelijk is verhoogd; tijdens de weerstandsfase is het niveau weer bijna normaal, maar tijdens de uitputtingsfase neemt ze weer sterk toe (1).

Figuur 3: Veranderingen in reageerbaarheid bij herhaalde toediening van stimuli. De drie fasen – alarmfase (A), tolerantiefase (B) en uitputtingsfase (C) – zijn gekenmerkt door hun veranderde stimulusgevoeligheid (1).

3.3 Psychologie van stress Er bestaan een aantal psychologische stressmodellen die de relatie tussen de endocriene activatie en psychologische toestand beschrijven. Henry en anderen (1977) beschrijven een model waaruit blijkt dat bedreiging van controle een andere psychobiologische toestand in gang zet dan daadwerkelijk controleverlies. Bij bedreiging van de controle ontstaat een ‘fightflight’-reactie. Er ontstaat agerend gedrag om de controle te behouden (vechten) of de De fysiotherapeutische mogelijkheden bij patiënten met spanningsgerelateerde klachten

16

negatieve uitwerking van controleverlies te verminderen (vluchten). In een dergelijke situatie wordt vooral het HSBM-systeem aangezet, waardoor het noradrenaline- en het adrenalineniveau stijgen. Wanneer deze dreiging lang bestaat en/of daadwerkelijk verlies van controle is opgetreden, ontstaat de zogenaamde ‘conservation-withdrawal’-reactie. Het organisme wordt relatief immobiel, verstijft en reageert niet meer op de omgeving. Het is een regulatoir proces dat energiebronnen bespaart en tot rust en herstel moet leiden (Engel e.a. 1972). Dit gedrag gaat gepaard met activatie in het HHBS-systeem met als gevolg een toename van ACTH en cortisol. Het betreft hier de neuro-endocriene respons. Beide systemen kunnen tegelijk geactiveerd zijn. Frankenhaeuser (1986) onderscheidde op deze wijze drie psychobiologische toestanden (2): • effort (inspanning): in deze toestand wordt de situatie positief beleefd: de persoon heeft interesse voor zijn werk en een actieve houding om een bepaald doel te bereiken. De afgifte van adrenaline stijgt en de hoeveelheid cortisol daalt licht; • distress: deze toestand wordt gekenmerkt door ontevredenheid, verveling, onzekerheid en angst, gevoel van hulpeloosheid en passieve instelling. Ze is geassocieerd met een gebrek aan controle en leidt vooral tot een toename van cortisol en in mindere mate van adrenaline; • effort met disstress (stress): men moet een prestatie leveren in een ongunstige omgeving. Men spant zich in, maar er zijn irritaties over de gang van zaken. Men twijfelt aan de zin en/of aan de goede afloop. Deze toestand leidt tot een duidelijke toename van zowel adrenaline als cortisol. In termen van controle: men doet verwoede pogingen (adrenaline) om de controle te verkrijgen. Stressoren die beheersbaar zijn, leiden weliswaar door de mentale en fysieke inspanning (effort) die moet worden geleverd tot een fysiologische activatie, maar gaan zelden gepaard met negatieve emoties en verstoringen in het psychobiologische evenwicht. Een kenmerkend verschil tussen mentale belasting (zoals hard werken) en stress is dan ook het al of niet hebben van controle en het optreden van negatieve emoties, zoals angst. Het zijn juist deze negatieve emoties, ontstaan door het verlies van de greep op de situatie, die een te krachtige en aanhoudende activatie kunnen geven, die uiteindelijk voor verstoring van het psychobiologische evenwicht zorgt. Het met succes hanteren van kortdurende beheersbare stressoren verhoogt juist de stressbestendigheid. Dit uit zich in een pittige maar zich snel herstellende adrenalinepiek, terwijl het cortisolniveau nauwelijks toeneemt. In die zin is het vermijden van kortdurende, potentieel handelbare stressoren ongunstig, omdat het de patiënt in psychobiologisch opzicht minder stressbestendig maakt (2). Volgens Gennip en anderen (1998) is stressbestendigheid het vermogen om op adequate wijze met situaties om te gaan die de belastbaarheid overschrijden. Men vertoont dan in verhouding weinig stressreacties (emotioneel, biologisch, cognitief of gedragsmatig) in situaties die door anderen doorgaans als belastend worden ervaren. Stressbestendigheid blijft een moeilijk te definiëren concept en de generaliseerbaarheid van stressbestendigheid moet men enigszins relativeren. In die zin is een persoon vooral in bepaalde situaties en ten aanzien van bepaalde stressreacties stressbestendig (2).


17

4 Oorzaken van stress Stress wordt veroorzaakt door verschillende factoren. Voordat we ingaan op deze factoren zullen eerst de drie belangrijke begrippen die bij het verkrijgen van stress een rol spelen worden besproken. Drie belangrijke begrippen die een rol spelen bij het verkrijgen van stress zijn (10): • aanpassing: stress treedt op wanneer we ons moeten aanpassen aan de eisen die de omgeving stelt, of aan de eisen die we aan onszelf stellen. Lukt deze aanpassing niet dan ontstaat er ongezonde stress; • interpretatie: stress wordt voor een belangrijk deel bepaald door onze (onjuiste) interpretatie van de situatie en de inschatting van de eigen mogelijkheden. Stress treedt op, wanneer in onze waarneming de eisen onze mogelijkheden overschrijden; • invloed: stress komt vooral voor in situatie waarop we geen invloed (menen te) kunnen hebben. Stress kan veroorzaakt worden door situaties in het privé leven en op het werk, maar kan ook ontstaan door de persoon zelf. In dit hoofdstuk zullen deze drie factoren verder worden uitgewerkt (10).

4.1 Oorzaken van stress in het privé-leven Een eerste veel voorkomende bron van stress betreft kleine op zichzelf onschuldige voorvallen en gebeurtenissen in het gewone dagelijkse leven. Door een opeenstapeling van gebeurtenissen en door het “ongelegen” moment waarop deze gebeurtenissen plaatsvinden, kunnen ze irritatie met zich mee brengen. Het gaat meestal om situaties en voorvallen waaraan we niets of weinig kunnen doen. Waar we wel invloed op uit kunnen oefenen is de emotionele reactie op dergelijke situaties en onze manier van omgaan daarmee. Een andere bron van stress kan te maken hebben met chronisch belastende omstandigheden in de gezins- en leefsituatie. Het gaat om omstandigheden die vooral stressveroorzakend zijn door hun “slepend” karakter. Enkele voorbeelden hiervan zijn de verzorging van een gehandicapt kind, onenigheid en conflicten in een familie, hoge woonlasten. Ingrijpende levensgebeurtenissen kunnen ook leiden tot het verkrijgen van stress. Voorbeelden hiervan zijn een echtscheiding, ontslag maar ook positieve veranderingen zoals de geboorte van een kind, het krijgen van een promotie. Traumatische ervaringen zijn zeer ingrijpende, schokkende gebeurtenissen die vaak onverwacht plaatsvinden en waarop iemand geen invloed kan uitoefenen. Hierdoor ontstaat bij degene die een dergelijk voorval meemaakt een zeer intense vorm van stress en machteloosheid. Al deze gebeurtenissen van buiten af (de onverwachte alledaagse, de chronische belastende en de ingrijpende) komen boven op de spanning die hoort bij het dagelijks functioneren (13). De onderzoekers Holmes en Rahe hebben onderzoek gedaan naar situaties die door de gemiddelde mens als stresserend wordt ervaren, dit zijn de onder andere de volgende situaties (13): 1. situaties waarin de persoon het idee heeft zijn greep op de situatie verloren te hebben. Het gaat daarbij dan vooral om onbeheersbare en onzekere situaties. In alle gevallen is het zo dat de betreffende persoon geen controle meer heeft over de gang van zaken; 2. situaties die kunnen leiden tot psychisch en/of lichamelijk letsel; 3. situaties waarbij iemand sociaal geïsoleerd dreigt te raken of is geraakt; De fysiotherapeutische mogelijkheden bij patiënten met spanningsgerelateerde klachten

18

4. situaties waarbij iemand voortdurend maximaal op zijn hoede moet zijn om onheil te voorkomen; 5. situaties waarbij iemand over of onderbelast is. Voor al deze situaties geldt dat het algemene beschrijvingen zijn. Het hangt dus steeds van persoonskenmerken af en de manier waarop iemand naar een situatie kijkt of een situatie wel of niet als stresserend wordt beschouwd (13).

4.2 Oorzaken van stress in of door het werk Stress in of door de werksituatie wordt werkstress genoemd. Onder “werk” verstaan we betaald en/of onbetaald werk in een bedrijf of organisatie, het runnen van een huishouden en het draaiende houden van een gezin. De combinatie van de eisen die zowel aan het werken buitenshuis als aan het werken binnenshuis worden gesteld kunnen stress veroorzaken (10). De belangrijkste stressveroorzakende omstandigheden op het werk zijn (10): • overbelasting: de taken die moeten worden uitgevoerd gaan de draagkracht te boven; • onderbelasting: onvoldoende mogelijkheden tot het gebruiken van eigen kennis en vaardigheden; • onduidelijke functie en taakomschrijving; • tegenstrijdige opdrachten, verwachtingen en eisen; • veel verantwoordelijkheid; • onvoldoende mogelijkheden tot overleg en participatie; • onvoldoende sociale ondersteuning; • onopgeloste conflicten en slechte verhoudingen; • toekomstonzekerheid. De symptomen van werkstress (10): • beperkte inzetbaarheid vanwege lichamelijke en psychische klachten; • arbeidsverzuim; • ziekteverzuim; • veel vrijwillig overwerk; • verminderde betrokkenheid; • verminderde productiviteit; • fouten; • ongelukken; • besluiteloosheid; • veelvuldige conflicten.


19

5 Gevolgen van stress Stressklachten zijn waarschuwingssignalen. Ze attenderen ons erop dat er iets aan de hand is en dat er “gevaar” dreigt. Het is dus belangrijk dat deze signalen niet genegeerd worden maar serieus worden genomen. Ongezonde stress leidt tot klachten die zich uiten op verschillende vlakken (10): • als lichamelijke gevolgen; • als psychische gevolgen; • als gedragsmatige gevolgen. In dit hoofdstuk zullen de gevolgen van stress besproken worden.

5.1 Lichamelijke gevolgen van stress Welke lichamelijke gevolgen ontstaan, is voor iedereen verschillend en onder andere afhankelijk van iemands lichamelijke conditie en persoonlijke geschiedenis. De lichamelijke klachten manifesteren zich in de zwakste schakel van het lichaam. Enkele lichamelijke klachten (10): • verhoogde bloeddruk: de verhoogde bloeddruk zorgt ervoor dat het bloed sneller naar die plaatsen in het lichaam worden gepompt waar het nodig is. Bij ongezonde stress is er sprake van onvoldoende herstel en blijft de bloeddruk te hoog. Dan is er sprake van een verhoogde bloeddruk die niet meer noodzakelijk en functioneel is, maar schadelijk is voor hart- en bloedvaten; • slapeloosheid: slaapklachten zijn een van de meest voorkomende signalen van ongezonde stress. Er zijn drie verschillende soorten slaapklachten: problemen met inslapen, vroeg wakker worden en een onrustige en gestoorde slaap; • hartkloppingen en/of een onregelmatige hartslag: tijdens de gezonde stressreactie wordt er extra arbeid van het hart gevraagd. Het hart gaat sneller kloppen, zodat de spieren van het lichaam sneller worden voorzien van zuurstofrijk bloed. Na gedane arbeid daalt de hartslag weer naar het rustniveau. Als het herstel onvoldoende plaatsvindt, wordt het hart op den duur te zwaar belast, waardoor er ritmestoornissen in de hartslag kunnen ontstaan; • spierpijn en andere klachten als gevolg van verhoogde spierspanning: het spannen van de spieren tijdens stress is noodzakelijk en functioneel omdat we ons daardoor kunnen verweren tegen de stressoproepende situatie. Als na de actie de spieren niet ontspannen dan kunnen deze chronisch gespannen raken en pijnlijk gaan voelen. Dit kan o.a. leiden tot aspecifieke lage rugklachten, nek- en schouderklachten; • duizeligheid: het kan het gevolg zijn van een verstoord adempatroon (met name hyperventilatie) als teken van ongezonde stress; • hoofdpijn: er zijn twee verschillende soorten hoofdpijn die kunnen duiden op een toestand van ongezonde stress: spierspanninghoofdpijn en migraine; • lichamelijke vermoeidheid: het gaat hier om moeheid die vaak ‘s morgens vroeg bij het wakker worden al aanwezig is en gepaard kan gaan met gevoelens van lusteloosheid en somberheid; • maag- en darmstoornissen:


20

tijdens de stressreactie wordt er bloed onttrokken aan de spijsverteringsorganen. Het gevolg kan zijn dat iemand zich misselijk gaat voelen of last krijgt van een opgeblazen gevoel. Verder kunnen er problemen zijn met de stoelgang (diaree en obstipatie).

5.2 Psychische gevolgen van stress De belangrijkste psychische en emotionele gevolgen (10): • geestelijke vermoeidheid en lusteloosheid, somberheid en neerslachtigheid, verminderde draag- en spankracht: geestelijk vermoeidheid en lusteloosheid kunnen gekoppeld zijn aan de lichamelijke vermoeidheid. Gevoelens van somberheid en neerslachtigheid treden op, omdat er situaties negatiever worden beleefd dan zij werkelijk zijn. Het gevoel minder aan te kunnen dan voorheen is een duidelijk signaal van het verstoorde evenwicht tussen belasting (draaglast) en belastbaarheid (draagkracht); • machteloosheid: deze gevoelens zijn kenmerkend voor te veel stress. De persoon voelt zich niet in staat de problemen op te lossen of de vervelende situatie te veranderen. Hij voelt zich een ‘slachtoffer’ van de situatie; • rusteloosheid, gejaagdheid en gespannenheid: hierbij is er sprake van een (bijna) voortdurend gevoel van gehaastheid, onrust en gespannenheid. De persoon heeft het gevoel alsof hij steeds achterna gezeten wordt. De persoon is gevoeliger, snel uit evenwicht gebracht en huilerig zelfs in situaties die daar niet direct aanleiding toe geven. De schrikachtigheid kan worden gezien als een teken van overdreven waakzaamheid; • fobische klachten: psychologen spreken van fobische klachten als men angstig wordt voor dingen waarvoor men redelijkerwijs geen angst hoeft te hebben. Fobische klachten kunnen ontstaan als gevolg van ongezonde stress, waardoor men op zichzelf onschuldige situaties gaat ervaren als beangstigend.

5.3 Gedragsmatige gevolgen van stress De belangrijkste gedragsmatige gevolgen (10): • te veel eten: In een toestand van ongezonde stress is er meestal sprake van een verstoring van het evenwicht. Bij mensen die uit hun evenwicht zijn kunnen er uitersten van reacties optreden. Of ze eten teveel of te weinig. Men gaat te veel eten om zo de gevoelens van spanning en onbehagen als het ware weg te eten; • toenemend alcoholgebruik: dit is het resultaat van een poging om de spanning weg te spoelen en de problemen te vergeten. Dit geeft op korte termijn wat opluchting maar heeft op de lange duur een averechts effect; • toenemend gebruik van medicijnen: met behulp van medicijnen en met name kalmerende middelen en slaapmiddelen tracht men de ervaren spanning en onrust in te dammen en weg te werken; • denken concentratiestoornissen, piekeren en malen: als gevolg van ongezonde stress kan iemand vaak de informatie moeilijker opslaan en verwerken. De persoon heeft moeite zaken op een rijtje te zetten en ordening en structuur


21

•

• •

•

aan te brengen in zijn gedachten en woorden. Deze mensen kunnen ook moeilijk dingen van zich afzetten; zich terugtrekken en isoleren: nu is iemand letterlijk meer afwezig: hij of zij isoleert zich van anderen, is stiller en zwijgzamer en trekt zich terug. Hierdoor wordt het voor anderen moeilijk contact te krijgen met de persoon in kwestie; druk en veel praten: ook hier zien we weer dat mensen in uitersten kunnen reageren; de één kan stiller worden en zich terugtrekken, de ander kan juist drukker worden en veel gaan praten; niet kunnen genieten of ontspannen: door het hebben van ongezonde stress kan de persoon bepaalde dingen niet loslaten en heeft hij moeite met het genieten van plezierige gebeurtenissen die hij meemaakt of van de leuke dingen die hij ziet. Hij wordt zozeer in beslag genomen door de stress die hij ervaart dat hij zich niet kan overgeven aan prettige dingen; toenemend klagen en verwijten, cynisme en verbittering: tengevolge van de onvrede en machteloosheid gaat de persoon meer klagen en anderen verwijten dat zij de oorzaak zijn van de problemen die zij hebben. Tevens kunnen de gevoelens van irritatie en somberheid gepaard gaan met een houding van cynisme en verbittering t.o.v. de buitenwereld.

De verschijnselen die het gevolg zijn van langdurige stress kunnen mensen onzeker of zelfs angstig maken. Daardoor neemt de stress weer toe, waardoor de klachten kunnen verergeren en er ontstaat een vicieuze cirkel waarin stress, klachten en angst elkaar in stand houden en versterken (10).

Figuur 4: Vicieuze cirkel stress-klachten-angst (10)


22

6 Persoonseigenschappen Persoonseigenschappen en coping (zie verder) spelen vooral in veeleisende en bedreigende situaties een grote rol bij het wel of niet verkrijgen van stress. Er is veel onderzoek naar het type A-gedragspatroon gedaan, maar veel minder naar andere individuele verschillen die aan stress zijn gerelateerd. Mogelijk komt dit doordat het persoonlijkheidsonderzoek in zijn geheel minder interessant werd nadat het in de jaren ’60 sterk was bekritiseerd (2). In dit hoofdstuk staan een aantal persoonseigenschappen die respectievelijk ongunstig en gunstig zijn voor het verkrijgen van stress.

6.1 Ongunstige persoonseigenschappen Mensen die beschikken over de onderstaande eigenschappen zijn over het algemeen minder stressbestendig (2): • introvert: volgens Watson (1989) reageren mensen die sterk introvert zijn, in psychologische zin versterkt op psychologische stressoren; • zenuwachtig: volgens Watson (1989) piekeren personen die altijd erg zenuwachtig zijn veel (neuroticisme). Dergelijke personen kenmerken zich door veel negatieve emoties en ervaren in belastende situaties makkelijk allerlei subjectieve psychosomatische klachten. De kans dat men daadwerkelijk objectiveerbare gezondheidsproblemen ontwikkelt, is echter klein. Deze mensen zijn ook eerder vatbaar voor het verkrijgen van stress; • psychiatrische stoornis: volgens Gaillard (1996) wordt het hebben van een psychiatrische stoornis gekenmerkt door een verlaagde stressbestendigheid, deels omdat het copingrepertoire is verkleind. Mensen die neurotisch of angstig zijn en mensen met een externe beheersoriëntatie hebben een voorkeur voor emotiegeoriënteerde copingstijlen en een passieve opstelling. Vaak vluchten deze patiënten in palliatief gedrag (alcohol- en medicijngebruik); • type A-personen: dit zijn mensen die volgens Gaillard (1996) teveel hooi op hun vork nemen. Mensen met een type A-gedragsstijl zijn eerder vatbaar voor het verkrijgen van stress. Deze gedragsstijl wordt gekenmerkt door gevoelens van gehaastheid, gejaagdheid en tijdsdruk, een overmatige werkbetrokkenheid en een overdreven prestatiegerichtheid. Deze mensen hebben grote moeite zich te ontspannen, te genieten van dingen en “eens niets te doen”. Ze hebben meestal de neiging om twee of meer dingen tegelijkertijd te doen of wat chaotisch van de ene op de andere activiteit over te stappen; • Sub-assertieve personen: deze personen zijn ook eerder vatbaar voor het verkrijgen van stress. Er is sprake van sub-assertief gedrag als iemand onvoldoende kan of durft op te komen voor zichzelf. Hij vindt het moeilijk zijn eigen wensen, verlangens en behoeften kenbaar te maken.


23

6.2 Gunstige persoonseigenschappen Over het algemeen kan men stellen dat personen met de hieronder genoemde eigenschappen, stressbestendiger zijn (2): • interne beheersoriëntatie: deze personen vertonen vaker een probleemgeoriënteerde coping (zie verder coping). Zij stellen zich in de revalidatie actiever op en hebben een hogere therapietrouw. Hurrell (1991) zegt dat men echter wel een kanttekening moet plaatsen. In bepaalde situaties, kan een dergelijke beheersoriëntatie ongunstig zijn, zoals in situaties die sterk gestructureerd zijn en waar er geen regelruimte aanwezig is. De beheersoriëntatie heeft vooral invloed op de primaire taxatie (zie coping); • hoge eigen-effectiviteitverwachting: deze personen zijn zelfverzekerd en hebben veel vertrouwen in zichzelf en zijn dus minder vatbaar voor stress; • optimisme: dit is gunstig, omdat men meer de zonnige kant van de situatie ziet en men zich dus niet snel laat ontmoedigen. Optimisme is geassocieerd met een actieve probleemaanpak en het mobiliseren van sociale steun; • intern bewustzijn: mensen met een hoog intern bewustzijn zullen eerder lichamelijke sensaties waarnemen wat misschien ook in negatieve zin kan werken (bijvoorbeeld bij chronische pijn patiënten). Ze ervaren daardoor eerder spanningssensaties. Het voordeel is echter dat ze op basis van die informatie eerder kunnen bijsturen in het geval ze overbelast dreigen te raken. Dit begrip is belangrijk voor de fysiotherapie, omdat een groot deel van de zelfregulatietechnieken ten aanzien van spanning bestaat uit het bevorderen van het lichaamsbewustzijn; • probleemoplossend vermogen: het inzicht om een situatie in te schatten en om een problemen op te lossen en het adequaat gebruik maken van probleem gerichte coping; • gehardheid (hardiness): dit is een persoonseigenschap die werd geïntroduceerd door Kobasa en die drie oriëntaties bevat: persoonlijke betrokkenheid (commitment), invloed hebben (control) en uitdagingen zien (challenge). Ze worden ook wel de drie C’s genoemd. Een hoge mate van gehardheid correleert met minder stress en een betere gezondheid; • gevoel van samenhang (sense of coherence): hierbij gaat het om een algeheel gevoel dat de interne en externe stimuli in het leven begrijpelijk zijn (comprehebsibility), bronnen aanwezig zijn om met de eisen om te gaan (manageability) en deze eisen zinvol, belangrijk en inspanning waard zijn (meaningfulness).Gehardheid en het gevoel van samenhang lijken sterk op elkaar, zij het dat in gehardheid de uitdaging aangaan meer naar voren komt. Dergelijke constructen zijn belangrijk binnen de fysiotherapie, omdat ze een relatie hebben met gezondheid en welbevinden. Patiënten die hier laag op scoren hebben extra steun van de fysiotherapeut nodig in de vorm van pijnmanagement, stressmanagement, het herstellen van het slaapritme, het voorkomen of opheffen van sociale isolatie, etc.; • een zekere mate van extraversie: deze mensen uiten zich meer, praten meer over hun gevoelens en krijgen dus minder snel last van stress;


24

•

Type B: dit zijn mensen die in het algemeen hun energie verstandiger verdelen, geen voortdurende tijdsdruk ervaren, geen overdreven geldingsdrang hebben en zich goed kunnen ontspannen. Dit soort mensen kennen en accepteren hun sterke en zwakke kanten en hoeven zich niet steeds te bewijzen. Ze zijn dus minder vatbaar voor het verkrijgen van stress.


25

7 Coping Stress is geen direct gevolg van de stressveroorzakende situatie, maar het resultaat van een wisselwerking tussen individu en situatie, waarbij ‘coping’ centraal staat. Coping wordt hierbij gezien als het voortdurend ondernemen van cognitieve en gedragsmatige inspanningen om tegemoet te komen aan de eisen van de omgeving. Algemeen gesteld kunnen de copingactiviteiten zijn gericht op het probleem en op de regulering van de emoties. Deze probleem- en emotiegeoriënteerde coping kunnen beide weer worden onderverdeeld in gedragsmatige en cognitieve vormen van coping (2). In dit hoofdstuk worden de verschillende copingstrategieën van een persoon besproken en welke factoren hier van invloed op zijn. Verder zal er in worden gegaan op het begrip subjectieve taxaties.

7.1 Copingstrategieën Zoals hierboven al genoemd, zijn er een aantal copingstrategieën te onderscheiden (13), namelijk: • probleemgeoriënteerde gedragsmatige coping: hierbij zal de patiënt proberen het probleem te beheersen of op te lossen en zodanig weer controle te krijgen op de situatie, wat over het algemeen gunstig werkt. De patiënt gaat informatie inwinnen, plannen maken, met anderen overleggen, enz. Deze copingvorm kan ook ongunstig zijn als de psychofysiologische kosten van de copinginspanningen groter zijn dan de baten. Als het uitoefenen van controle moeilijk is en veelmentale of fysieke inspanning vergt, leidt deze copingvorm juist tot een verhoogde sympathische activatie. Probleemoplossende coping wordt ook wel actieve coping genoemd en is geassocieerd met een toename van (nor)adrenaline door de toegenomen activiteit in de hypofysebijniermergas. Passieve coping en vermijding ontstaan juist in situaties die oncontroleerbaar zijn en zijn geassocieerd met een toename van activiteit in de hypofysebijnierschorsas; • probleemgeoriënteerde cognitieve coping: dit vindt plaats als de patiënt anders tegen het probleem aan probeert te kijken. Hij gaat andere aspecten van de situatie belichten en herwaarderen. Dit herwaarderen lukt vooral als de situatie niet al te ernstig is. Uit onderzoek van vrouwen met borstkanker is gebleken dat een actieve aanpak een positief herstel heeft; • emotiegeoriënteerde gedragsmatige coping: hierbij verzacht men de negatieve emoties. Men gaat spanning afleidende activiteiten vertonen, zoals nagelbijten, met de voet schudden en tanden knarsen. Roken, veel eten, alcohol en sport kunnen ook worden aangewend om de emotie te reguleren. Sommige patiënten zullen informatie over stressoren willen vermijden. Dit laatste geeft bij acute stressoren in het algemeen minder stress, maar zijn bij lang lopende stressoren ongunstig, omdat de patiënt dan niets onderneemt om het probleem te reduceren. De patiënt kan ook actief sociale steun mobiliseren zodat hij zich emotioneel gesteund voelt en mogelijk informatie krijgt die hem geruststelt; • emotiegeoriënteerde cognitieve coping: dit vindt onder andere plaats als de patiënt zijn verhaal vertelt. Het vertellen van je verhaal en het uiten van de bijbehorende emoties is in het algemeen gunstig. Daardoor vermindert de arousal, omdat het vertellen van het verhaal dwingt tot cognitieve verwerking. Er zijn ook strategieën die tot meer afstand tot het probleem leiden, zoals emotionele inhibitie, repressie, defensieve vermijding en ontkenning. De fysiotherapeutische mogelijkheden bij patiënten met spanningsgerelateerde klachten

26

Een systeem van emotiegerichte coping is het gebruik van afweermechanisme. Dit is een soort geestelijke noodmaatregel waarvan iedereen min of meer onbewust gebruik maakt, wanneer spanningen en angsten iemand teveel wordt (13). Er zijn verschillende soorten afweermechanismen (2): 1. verdringing: dit wordt ook wel de basis afweermechanisme genoemd. Het ligt ten grondslag aan alle andere afweermechanismen. Bij dit afweermechanisme maakt iemand bepaalde feiten onbewust zodat hij of zij hier geen weet meer van heeft. Iemand maakt gebruik van dit mechanisme wanneer hij of zij emotioneel overbelast dreigt te raken. Je ziet (hoort, voelt) alleen wat je wilt zien (horen, voelen); 2. ontkenning: je spreekt van dit afweermechanisme wanneer er sprake is van een duidelijke loochening van de objectieve realiteit. Dit betekent dat bepaalde zaken als niet gebeurd worden beschouwd omdat ze teveel angst oproepen; 3. projectie: van dit afweermechanisme wordt vaak gebruik gemaakt. Het komt er op neer dat een persoon zijn eigen negatieve eigenschappen niet wil zien, maar deze juist bij anderen in een versterkte mate ervaart; 4. reactieformatie (overdekking door het tegendeel): bij dit afweermechanisme verberg je, je werkelijke gevoelens omdat deze teveel angst opleveren. Je uit dan juist tegenovergestelde gevoelens; 5. rationalisatie (goedpraten van slecht gedrag, wegdrukken van schuldgevoelens): bij dit afweermechanisme verzin je mooi klinkende en verstandelijke redenen om het negatieve gedrag weer goed te praten. Actieve probleemgerichte coping is in het algemeen wenselijk, maar juist bij chronische ziekten die gekenmerkt worden door blijvend functieverlies, beperking, pijn en ongemak kan een dergelijke strategie in sommige gevallen ongunstig zijn. Bij bepaalde gegevenheden kan de patiënt zich maar beter neerleggen en zijn energie richten op doelen die wel haalbaar zijn, zoals het optimaliseren van het mentale en fysieke functioneren. Het heroverwegen en bijstellen van waarden en levensdoelen is meestal noodzakelijk voor een geslaagde aanpassing aan de ziekte. Een aantal emotiegerichte copingstrategieën kan gunstig bij veel ziekten. Deze emotiegerichte copingstrategieën kunnen zorgen voor (2): • het herdefiniëren van de ziekte in een positief licht; • het accepteren van de ziekte; • het gebruik maken van sociale steun. Afstand nemen door op te geven en het vermijden om over de ziekte na te denken, verhogen in het algemeen juist de distress en de beperking.


27

7.2 Verschillende factoren die van invloed zijn op de copingstrategie Verscheidene onderzoeken hebben uitgewezen dat er verschillende soorten factoren zijn die er voor zorgen dat iedereen verschillend reageert op stresserende gebeurtenissen. Hieronder volgen er 5 van die factoren (13)(2): 1. erfelijke- en aanlegfactoren: onderzoek naar erfelijkheid van karaktereigenschappen levert vaak tegenstrijdige resultaten op. Dit heeft onder andere te maken met het feit dat nog steeds niet duidelijk is wat we precies moeten verstaan onder ‘intelligentie’. Een veel gehoorde omschrijving (maar ook een waar niet iedereen het mee eens is) is de volgende: intelligentie is het vermogen om problemen op te lossen Als je ervan uit gaat deze definitie steekhoudend is en intelligentie inderdaad voor een deel door erfelijke factoren wordt bepaald, dan wordt meteen duidelijk waarom mensen verschillend op stressoren reageren: de een heeft sneller in de gaten hoe hij een einde kan maken aan een stresserende situatie dan de ander; 2. verschillen tussen mannen en vrouwen: de onderzoekers Vingerhoets en van Heck vonden dat er verschillen bestaan in hoe mannen en vrouwen omgaan met stress. Zij vonden dat mannen vaak kiezen voor een probleemgerichte, actieve manier van coping. Vrouwen daarentegen kiezen vaker voor de emotiegerichte vorm van coping. Bovendien hebben mannen vaker de neiging om problemen van een positieve kant te bekijken en over te gaan tot de rationele aanpak. Terwijl vrouwen vaak zichzelf dingen gaan verwijten. Vrouwen zoeken ook vaker naar steun in hun omgeving. Deze onderzoekers hebben ook onderzoek gedaan naar de relatie tussen copingstijlen en persoonlijkheidskenmerken. Zij vonden dat een bepaald type persoon op een bepaalde manier reageert op stressoren. Bijvoorbeeld: Dominante en optimistische mensen die blaken van zelfvertrouwen, maken meestal gebruik van de probleemgerichte vormen van coping: ze stappen makkelijker op de bron van stress af; 3. opvoedings- en ervaringsfactoren: hoe je reageert op een stressor wordt voor een groot deel ook bepaald door wat je thuis en tijdens je leven geleerd en gezien hebt. Het zal duidelijk zijn dat je hierdoor effectieve manieren van coping aan kunt leren, maar ook schadelijke; 4. verschillen in sociale ondersteuning: sociale ondersteuning is van essentieel belang voor de wijze waarop mensen met stressoren omgaan. Winhubst wijst erop dat sociale ondersteuning van essentieel belang is voor de wijze waarop mensen met stressoren omgaan; 5. cognitieve factoren: de ene persoon zal van een bepaalde situatie meer gestresst raken dan een ander. Dit verschil wordt veroorzaakt doordat ieder mens anders denkt en een situatie op een andere manier interpreteert.

7.3 Subjectieve taxatie Het gaat bij stressoren niet alleen om de negatieve consequenties van de situatie, maar ook om de beheersbaarheid van een dergelijke situatie. Het zijn immers vooral de oncontroleerbare negatieve situaties die tot stress leiden. Het gevoel van greep te hebben op een probleemsituatie is dus een centraal aspect voor het al of niet optreden van de stressreactie (2). De primaire taxatie van de situatie en de secundaire taxatie van copingbronnen zoals Lazarus e.a. (1984) beschrijven, zijn hier van belang.


28

Primaire taxatie De primaire taxatie is de eerste inschatting die de patiënt van een situatie maakt. Bij primaire taxatie gaat het om situationele redenaties, ‘het is een gevaarlijke situatie', en niet om psychologische redeneringen, ‘ik was angstig'. Men beoordeelt daarbij razendsnel of het een potentieel dreigende situatie betreft, fysiek of persoonlijk. Het is de eerste indruk, een snapshot van de situatie en kan leiden tot, 'de eerste schrik'. Deze eerste inschatting gaat snel, kan geconditioneerd zijn en wordt mede bepaald door eerdere ervaring en persoonskenmerken (neuroticisme, sensatiezoeker). De primaire taxatie vindt dus ook plaats op basis van vooringenomenheid en overgevoeligheden (2). Secundaire taxatie De stressreactie is niet alleen een gevolg van de primaire taxatie, die primair een fasische respons geeft (de eerste schrik), maar ook van de secundaire taxatie. De secundaire taxatie is de verfijnde uitwerking van de situatie: wat denkt de patiënt dat hij ertegen kan doen? Wat zijn de copingbronnen die hij heeft om met de dreiging om te gaan? Als hij er mee om kan gaan (coping) zal de stressreactie verminderen omdat de dreiging afneemt (2).


29

8 Stressmanagement Stressmanagement kan gericht zijn op het hanteren van de stressoren en het optimaal functioneren in een belastende omgeving, maar kan zich ook richten op het afnemen van stress. Het bestaat onder andere uit het volgende (2): • gezondheidsadviesgesprek: om de analyse van het probleem te faciliteren. Dit kan d.m.v. het aanhalen van bepaalde leefregels; • vaardigheidstraining in relaxatie; • het begeleiden van de patiënt in het aanleren van een meer rationele wijze van denken over zijn klachten en levensproblematiek; • goed kunnen functioneren en integreren in het sociale netwerk. Er is een onderzoek gedaan naar de effecten van stressmanagement. Het volledige onderzoek is als bijlage 2 toegevoegd. Uit het onderzoek bleek dat de groep die de stressmanagement training onderging in vergelijking met de controlegroep minder disstress en minder toestandsangst vertoonden, bovendien werden ze assertiever en konden ze beter functioneren in het sociaal netwerk. Verder hadden ze een betere copingstrategie (26). In de volgende paragrafen wordt er ingegaan op de verschillende facetten van stressmanagement, er wordt met name ingegaan op de leefregels, ontspanning en de cognitieve therapie.

8.1 Leefregels nader beschouwd Het naleven van leefregels kan van belang zijn omdat mensen daardoor de lichamelijke conditie verbeteren, de weerbaarheid voor stress vergroten en de gevoeligheid van stress verminderen. Hieronder zijn een aantal leefregels die van belang zijn bij stress onderbouwd. Deze zijn (10): • cafeïnegebruik: cafeïne is verwerkt in onder andere de volgende producten: koffie, thee, chocolade en cola. Het verminderen van het cafeïnegebruik kan de spanningsgevoelens bij een subgroep van patiënten met spanningsklachten aanzienlijk reduceren. Nierfunctioneren en arteriosclerose zijn geassocieerd met chronische sociale stress: cafeïne kan dit effect versterken. De gezondheidsschade van koffie en thee zou juist onder stress kunnen plaatsvinden. Naaste neuro-endocriene effecten geeft cafeïne ook een verhoogde centrale activatie, cafeïne is immers een stimulans. Er bestaat ook een reëel risico op overactivatie. De individuele gevoeligheid voor cafeïne verschilt sterk. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat mensen die lijden aan innerlijke spanningen, angsten vijandigheid een duidelijke verbetering laten zien wanneer ze twee of drie weken de cafeïne inname staken. Dit geeft echter wel tijdelijke ontwenningsverschijnselen. Eén daarvan is hoofdpijn. Verder kan cafeïne de werking van angstremmers verminderen, omdat ze deze van de receptoren op het GABA-receptorencomplex verdringen. Benzodiazepinen faciliteren de transmissie van GABA-synapsen. GABA is een inhiberende synaptische transmitter die angst kan verminderen (Kalat, 1988). Tevens breekt cafeïne vitamine B en C af;


30

•

• •

•

•

•

ongezonde eetgewoonten: dit heeft te maken met teveel of te weinig eten, te eenzijdig eten, te vet of te zoet eten. Als je teveel eet is de kans op overgewicht groter, dit overgewicht kan ertoe leiden dat de bloeddruk te hoog wordt, waardoor het risico op hart en vaatziekten toeneemt. Te zout eten, verhoogt de kans op een verhoogde bloeddruk en daardoor de kans op hart -en vaatziekten. Te veel zoet eten veroorzaakt de afbraak van vitamine B en C in je lichaam. Vitamine B1 en B12 zijn van belang voor een goede conditie van het zenuwstelsel en vitamine C bevorderd o.a. de werking van het immuunsysteem; alcoholgebruik: overmatig alcoholgebruik vergroot de kans op onder andere leverkwalen en hartziekten; roken: ondanks dat roken een positieve invloed kan hebben op stress, verhoogt het de kans op kanker in de mond, keel en longen en verhoogt tevens de kans op het verkrijgen van hart -en vaatziekten; bewegen: lichaamsbeweging is goed omdat er bepaalde hormonen vrij komen waaronder endorfine en deze zorgt onder andere ervoor dat de persoon zich gelukkig voelt en dus stressbestendiger is. Verder zorgt lichaamsbeweging ervoor dat de lichamelijke conditie toeneemt en dus de belastbaarheid van de persoon hoger wordt. Aërobe training is wenselijk als copingstrategie tegen stress, omdat het kan leiden tot stressbestendigheid. Aërobe training verlaagt de gemiddelde hartfrequentie en bloeddruk, waardoor de door stress verhoogde bloeddruk of hartfrequentie stijging uiteindelijk minder hoog is. Dit gezondheidsgedrag moet gewoonlijk concurreren met andere copingstrategieën, zoals roken. Deze copingstrategieën stemmen overeen in effect op gewichtscontrole en angstreductie en beide verminderen verveling. Vergeleken met roken vergt sporten echter een hogere inspanning. Vandaar dat sport de copingstrategie is van mensen die nog niet afgebrand zijn door chronische stress of geen angststoornis of depressie hebben: zij kunnen het sporten opbrengen; medicijnen: het gebruik van medicijnen kan helpen bij stress. Voorzichtigheid is geboden omdat medicijnen de oorzaak van stress niet wegnemen, verslavend kunnen werken en bijwerkingen kunnen hebben; uiting van emoties: er zijn duidelijke experimentele aanwijzingen dat het niet uiten van negatieve gevoelens en gedachten energie kost en tot langdurige autonome activatie en verminderd immuunfunctioneren leidt. Dit tonische surplus aan activatie kan op den duur een gezondheidsprobleem veroorzaken. Door deze negatieve gevoelens of gedachten te uiten, kan de patiënt ze een plaats geven of er anders tegenaan kijken. Een dergelijke intergratie en cognitieve reorganisatie leiden normaliter tot een daling van de verhoogde autonome activatie, een verbeterd immuunfunctioneren en een verminderd negatief affect. Om een emotie niet tot uitdrukking te brengen, is inhibitie nodig van gedrag. Dat is een actief proces. Gedrag is door algemene verhoging van de spierspanning of door het gelijktijdig aanspannen van antagonisten en agonisten te remmen. Kortom: het remmen ven expressie leidt tot verhoogde spierspanning. Dit is onder andere bij hoofdpijnpatiënten aangetoond. Mogelijk speelt het niet uiten van emoties ook bij andere vormen van chronische pijn een rol.

Ongezond eten, alcoholgebruik en roken zorgen er allen voor dat de lichamelijke conditie afneemt en zo ook de stressbestendigheid vermindert (10). De fysiotherapeutische mogelijkheden bij patiënten met spanningsgerelateerde klachten

31

8.2 Ontspanning Bij stress is sprake van een verhoogde activiteit van het zenuwstelsel. Deze activiteit op zichzelf is niet ongezond of schadelijk, maar wordt pas schadelijk als de spanning niet tijdig genoeg wordt afgebouwd. Daarom is het belangrijk te leren, de verhoogde activatie van het zenuwstelsel te verminderen, door te ontspannen. Ontspanningstraining is ondanks de schijnbare eenvoud van de methoden een complex gebeuren. Men kan zich daarbij richten op de klacht of meer intergraal op de gehele persoon, inclusief leefwijze en opvattingen. Ontspanningstraining inpassen in een levensfilosofie en leefwijze heeft als voordeel dat de oefentrouw groter wordt. Dat is een belangrijk gegeven, omdat oefentrouw voor een deel de mate van het effect bepaalt. De gunstige effecten van ontspanningstraining zijn voor veel gezondheidsproblemen aangetoond. Het betreft dan aandoeningen waarbij de psychofysiologische component de klacht of aandoening beïnvloedt. Er zijn verschillende ontspanningsmethoden onder andere progressieve relaxatie van Jacobson en autogene training van Schultz. Omdat het niet uitmaakt welke ontspanningsmethode men gebruikt zullen we niet verder op de verschillende methoden ingaan. Alle methoden geven immers de aspecifieke relaxatierespons, maar elke methode heeft wel zijn bescheiden specifiek effect (10)(5). Spierontspanningsoefeningen hebben onder andere als doel (10)(15): • het verhogen van het lichaamsbewustzijn; • weer grip krijgen op het eigen lichaam, in plaats van overgeleverd zijn aan het gevoel van spanning; • leren ontspannen in het algemeen dagelijks leven.

8.3 Cognitieve therapie Bij stress spelen de gedachten van een persoon een belangrijke rol. Het is belangrijk dat de behandeling van stress zich richt op de gedachten van een persoon (14). Definitie cognitie: de gedachten, kennis, interpretatie, inzichten en evaluaties die een individu heeft met betrekking tot zichzelf en de wereld om hem heen (3). Hieronder worden de Cognitieve Therapie volgens Beck en de Rationele Emotieve Therapie volgens Ellis besproken. De Cognitieve Therapie volgens Beck (CT) Een vorm van cognitieve behandeling die zich meer toelegt op het verminderen van stress in het algemeen is de cognitieve therapie volgens Beck. In hoofdlijnen wordt in deze vorm van therapie geleerd om denkfouten en irrationele (niet-realistische) gedachten op te sporen, uit te dagen en te vervangen door rationele (realistische) gedachten. Irrationele gedachten zijn gedachten die niet in overeenstemming zijn met de werkelijkheid; ze kunnen saboterend werken ten aanzien van de doelen die de persoon zichzelf stelt; ze kunnen moeilijkheden opleveren in alledaagse situaties en gaan gepaard met inadequate emoties en disfunctioneel gedrag. De onderliggende theorie suggereert dat irrationele gedachten de bron zijn van negatieve gevoelens zoals angst en depressie. Deze gedachten kunnen stressbevorderend zijn omdat ze een kunnen leiden tot een negatief beeld dat de persoon zal vormen van zichzelf en van anderen. Irrationele gedachten ontstaan o.a. als een reactie op negatieve gebeurtenissen in het leven. Irrationaliteit kan echter ook aangeboren zijn; mensen kunnen van nature meer of minder flexibel zijn. Volgens Jacobs kan de rigiditeit van het denken door opvoeding, omgeving of zelfcorrigerend vermogen in de loop van de ontwikkeling al dan niet veranderen.


32

Deze specifieke gedachten kunnen voortkomen uit bepaalde persoonlijkheidstrekken, een voorbeeld hiervan is perfectionisme. Het omvormen van deze irrationele gedachten naar meer rationele gedachten zou dientengevolge de negatieve gevoelens die ermee gepaard gaan kunnen doen afnemen. Rationele gedachten zijn gedachten die overeenkomstig de werkelijkheid zijn. Deze helpen mensen hun doelen te bereiken en ze bieden bruikbare handvaten aan voor het omgaan met de eisen die aan het dagelijks leven gesteld worden en die samengaan met adequate emoties. De scheidingslijn tussen rationele gedachten en irrationele gedachten is niet altijd even duidelijk te trekken. Er is soms sprake van een grijs overgangsgebied. Dit is onder andere het gevolg van het feit dat rationele en irrationele gedachten tegelijkertijd kunnen optreden (14). De therapie volgens Beck bevat een aantal stappen. Dit zijn (14): • rationale: hier worden het verband tussen stress en pijn en de principes van cognitieve therapie uitgelegd. De behandelaar legt uit wat de patiënt kan verwachten. Op deze manier kan de patiënt zowel negatieve verwachtingen als ook niet realistische hoop bijstellen; • registratie: hier worden negatieve gevoelens en pijn geregistreerd. Het is bij stressgerelateerde therapieën belangrijk dat de patiënt inzicht krijgt in de samenhang tussen stressvolle gebeurtenissen en pijn. Om de patiënt dit inzicht te geven kan worden gevraagd of de patiënt een of enkele weken een dagboek bij wil houden waarin stress en pijn op meerdere momenten per dag worden geregistreerd, evenals de situatie waarin de betrokkene zich bevindt en de activiteiten die hij of zij ondernomen heeft; • automatische negatieve gedachten opsporen: hier wordt een identificatie van situatie - specifieke negatieve gedachten met behulp van het cognitief dagboek geregistreerd. Hierin schrijft de patiënt per situatie de objectieve gebeurtenis, het gevoel en de gedachten die hij of zij hierbij had. In de eerste plaats gaat het hier om de beschrijving van de automatische negatieve gedachten; • gedachten uitdagen: hier worden de automatische negatieve gedachten getoetst op rationaliteit. Dit wordt gedaan door kritische vragen te stellen over de geldigheid en rationaliteit van de gedachten; • rationele gedachten formuleren: hier worden nieuwe rationele gedachten gegenereerd en eveneens beoordeeld op hun geloofwaardigheid. De nieuwe rationele gedachten moeten aan de volgende criteria voldoen: - zij verklaart dezelfde gebeurtenis als de automatische gedachte; - zij is logisch consistent en empirisch houdbaar; - zij is genuanceerd en meerdimensionaal; - zij verklaart de gebeurtenis ten minste even goed of beter dan de automatische gedachte. In de regel roepen deze rationele gedachten minder negatieve gevoelens op dan de automatische gedachten. De rationele gedachte wordt net als de automatische gedachte beoordeelt op geloofwaardigheid met een getal tussen 0 en 100. Meestal wordt de cyclus dan nog eens doorlopen; • gevolgen: hier wordt de geloofwaardigheid van de automatische negatieve gedachten opnieuw gescoord (0 tot 100) evenals de sterkte van het negatieve gevoel.


33

Over de effectiviteit van de cognitieve therapie volgens Beck bij pijn is nog niet veel te zeggen. De onderzoekers, Turner en Jensen (1993) hebben nog niet aan kunnen tonen dat cognitieve therapie beter is dan relaxatietraining, of zelfs dat het een toegevoegde waarde heeft in combinatie met relaxatietraining boven relaxatietraining alleen De Rationele Emotieve Therapie volgens Ellis (RET) Een andere cognitieve therapie is de Rationele Emotieve Therapie van de Amerikaanse psycholoog Albert Ellis. In de RET- theorie wordt er uitgegaan van het idee dat meerdere irrationele gedachten latent of manifest aanwezig zijn in een persoon en dat die van invloed zijn op verschillende gebieden van het functioneren van die persoon. In principe worden in de RET alleen veranderingen voorgesteld in de denkwijzen van cliënten, die belemmerend werken en die direct of indirect last veroorzaken. Door middel van gesprekken tussen therapeut en patiënt worden de irrationele gedachten boven tafel gehaald en indien geïndiceerd worden ze vervangen d.m.v. rationele gedachten (9). Het verschil tussen de cognitieve therapie (CT) en de rationeel emotieve therapie (RET) Voor veel vakgenoten is het onduidelijk wat het verschil is tussen de RET en de CT. Volgens Dryden (1990) is het belangrijkste verschil dat de RET tot doel heeft de irrationele gedachten van de patiënt te veranderen. Men gaat ervan uit dat deze verandering zal leiden tot blijvende veranderingen in het emotioneel en gedragsmatig functioneren van de patiënt. De CT richt zich daarentegen meer op de automatische gedachten van de patiënt en het corrigeren van verkeerde waarnemingen; van arbitraire gevolgtrekkingen; van selectieve abstracties; van overdreven generalisaties en van onjuiste attributies. Sommigen beweren dat de wortels van de CT in de RET liggen en dat de CT zich steeds meer in de richting van de RET beweegt (9).


34

9 Pijn Voordat wij in zullen gaan op een pijndagboek is het van belang om te vertellen wat er onder pijn wordt verstaan. Pas als dit bekend is kan pijn op een juiste manier worden gemeten. Overeenstemming over de definitie pijn gaat namelijk aan een ‘goede’ pijnbeoordeling vooraf.

9.1 Omschrijving van pijn Pijn is een verschijnsel dat moeilijk te omschrijven valt. Iedereen ervaart pijn op zijn of haar eigen wijze en een objectieve maat is niet voorhanden. De hulpverlener moet uit de pijnrapportage, de manier van bewegen en ander non-verbaal gedrag trachten op te maken hoeveel pijn de betreffende patiënt heeft, wat de oorzaak is en hoezeer de pijn hem belemmert in zijn functioneren. (18) De definitie van de International Association for the Study of Pain (IASP, 1979) luidt: ‘Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. Met als noot: Pain is always subjective. Each individual learns the application of the word through experiences related to injury in early life’. Deze definitie legt de nadruk op het subjectieve karakter van pijn, maar komt ook op het terrein van de psychologie. Dit geldt vooral voor chronische onbegrepen pijn waarbij een actuele of potentiële weefselschade niet aangetoond kan worden. De IASP laat het expliciet aan de patiënt over om te bepalen of hij of zij pijn heeft of niet (13).

9.2 Model van Loeser Loeser ontwikkelde een pijnmodel, waarin de verschillende invloeden van en op pijn zijn verwerkt. Hij onderscheidt nociceptie en pijngewaarwording, pijnbeleving en pijngedrag. De nociceptie op zich leidt niet tot pijn. Voordat een prikkel tot pijn leidt, moet er sprake zijn van pijngewaarwording ( = pijnwaarneming). Overigens kan er ook van pijngewaarwording sprake zijn bij afwezigheid van nociceptie. Een voorbeeld daarvan vinden we bij fantoompijnen. De pijnbeleving omvat de emoties waarmee de pijngewaarwording gepaard gaat, zoals angst of onzekerheid. Pijngedrag is datgene wat de persoon doet onder invloed van de pijn. Het is een interactie tussen de pijnlijder en zijn omgeving, welke als pijnsuggererend wordt ervaren. Het gedrag is observeerbaar en kan bestaan uit kreunen, activiteitenvermindering, grimas etc. Er bestaat een duidelijke invloed van emotionele, cognitieve en culturele factoren op pijn. Er zijn talloze situaties waarin het pijngedrag onbewust verandert ten gevolge van wisselende omgevingsfactoren of waarbij omgevingsfactoren het pijngedrag in stand houden (7).


35

Figuur 5: Model van Loeser (7)

De combinatie van bovenstaande vier aspecten leidt tot de complexiteit van het fenomeen pijn. De nociceptie en pijngewaarwording worden hierbij beschouwd als de input en pijnbeleving en pijngedrag als de output van pijn. Deze indeling is van belang voor de tweedeling in acute en chronische pijn (17).

9.3 Acute en chronische pijn Pijn kan in 2 categorieën worden verdeeld (7): • acute pijn; • chronische pijn. Met een dergelijke indeling probeert men verschillen aan te geven in de etiologie, mechanismen, pathofysiologie, symptomatologie en functie van de pijn en de gevolgen daarvan voor diagnose en behandeling. Acute pijn wordt vaak veroorzaakt door weefselschade (nociceptieve stimulus); de signaalbetekenis staat op de voorgrond. De pijn heeft dan een waarschuwende functie. Acute pijn verdwijnt meestal met het genezingsproces en vormt als zodanig geen probleem (5). In het algemeen is de pathofysiologie en de symptomatologie van de acute pijn duidelijk. De diagnose is vaak relatief eenvoudig te stellen en acute pijn reageert goed op somatische behandelingen (7). Over een exacte definitie van chronische pijn verschillen de meningen. Een vaak gehanteerde vuistregel stelt dat pijn die langer duurt dan 6 maanden als chronisch beschouwd kan worden. Een andere definitie zegt dat pijn die langer bestaat dan de verwachte hersteltijd van de oorspronkelijke weefselbeschadiging chronisch genoemd mag worden (7). De pijn is vaak dof en moeilijk te omschrijven. Bovendien wordt het pijngebied vaak vaag aangegeven (19). Dit kan te maken hebben met een chronische ziekte, maar vaak is er geen sprake van een ziekte in de medische zin. Soms was er wel een ziekte of verwonding aanwezig, maar deze is reeds genezen. De pijn is echter gebleven (5). Dit wil zeggen dat er een voortdurende toestand is ontstaan die een stabiel element geworden is in het dagelijks leven van de patiënt (7). De behandelkeuze voor chronische pijn is moeilijk en vaak zal de klacht niet eenzijdig aangepakt moeten worden. Helaas is het zo dat de behandeling van chronische pijn vaak niet de gewenste pijnvermindering geeft (19).


36

10 Meetinstrumenten In de loop der jaren zijn er verschillende meetinstrumenten ontwikkeld om de intensiteit van verschillende klachten te meten. Wij zullen ons beperken tot meetinstrumenten die gericht zijn op het meten van pijn, stress en/of coping. De meetinstrumenten waar wij in de volgende hoofdstukken verder op in zullen gaan zijn; een pijndagboek, stressdagboek en een aantal vragenlijsten die gericht zijn op stress, pijn en/of coping. De criteria die wij van belang achten voor een goed meetinstrument zijn: • de intensiteit van de klacht(en) wordt correct weergegeven; • het meetinstrument is makkelijk in gebruik; • het meetinstrument geeft een laag percentage incorrecte antwoorden; • het meetinstrument is gevoelig voor veranderingen; • het meetinstrument is betrouwbaar en valide gebleken. In dit hoofdstuk zullen we ingaan op een aantal aspecten van meetinstrumenten. In de eerste paragraaf van dit hoofdstuk zullen we ingaan op wat een meetinstrument wel of niet goed maakt. Als je de intensiteit van de klachten wilt achterhalen kun je gebruik maken van een van de 4 verschillende schalen die in de tweede paragraaf van dit hoofdstuk besproken zullen worden. Als je de lokalisatie van de klachten wilt bepalen kun je gebruik maken van een lichaamsschema. Dit zullen we in de derde paragraaf van dit hoofdstuk bespreken. Als laatste in dit hoofdstuk zullen we ingaan op pijnmeting.

10.1 Een goed meetinstrument Meetinstrumenten kunnen gebruikt worden om bijvoorbeeld de kwaliteit en intensiteit van de pijn, de mate van functionele beperkingen, of de algehele kwaliteit van leven te meten. Iedere dimensie heeft haar eigen meetinstrumenten. Er bestaat helaas geen meetinstrument dat alle aspecten in één keer meet. Dit betekent, dat afhankelijk van de klachten, de behandeling en de behandeldoelen een keuze gemaakt moet worden uit diverse meetinstrumenten (12). Belangrijk bij de keuze van een meetinstrument is het doel waarvoor het gebruikt gaat worden. Grofweg kunnen meetinstrumenten verdeeld worden in drie categorieën (11): • discriminatief: dit meetinstrument moet onderscheid kunnen maken tussen personen, aandoeningen of ernst van de klachten en heeft een meer diagnostische functie; • predicief: dit meetinstrument geeft factoren aan die mogelijk van invloed kunnen zijn op het beloop van de aandoening in de tijd; • evaluatief: dit meetinstrument tenslotte wordt gebruikt om verandering in het klachtenbeeld te meten en de effecten van behandeling aan te tonen; Voor elke categorie van meetinstrumenten gelden andere psychometrische eigenschappen. Een discriminatief meetinstrument kan niet zomaar gebruikt worden voor evaluatieve doeleinden. Goede meetinstrumenten dienen betrouwbaar en valide te zijn. De


37

betrouwbaarheid heeft betrekking op de nauwkeurigheid van het instrument. Bij de validiteit wordt nagegaan in welke mate het instrument meet wat het beweert te meten (11).

10.2 Pijnmeting Bij het meten van pijn worden de termen ‘pijnmeting’ (pain measurement) en ‘pijnbeoordeling’ (pain assessment) gebruikt. Pijnmeting is gericht op de directe aspecten van de pijn, zoals intensiteit, aard, duur en frequentie. Pijn, en zeker chronische pijn, beïnvloedt echter meerdere aspecten van het leven van een patiënt. Bij pijnbeoordeling wordt niet alleen gekeken naar de pijn zelf maar ook naar de gevolgen ervan op het algeheel dagelijkse functioneren van de persoon. Er bestaat geen enkel meetinstrument dat de verscheidene aspecten in één keer meet. Wel bestaan er talloze meetinstrumenten die elk een apart aspect meten. Dat er zo veel verschillende meetinstrumenten bestaan, heeft te maken met de grote verscheidenheid aan (para)medische hulpverleners die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met pijn. Iedere discipline verklaard pijn vanuit zijn eigen theoretische achtergronden en past de meetinstrumenten daarop aan (11). In de dagelijkse klinische praktijk worden meetinstrumenten veel minder gebruikt dan in wetenschappelijk onderzoek naar onderliggende pijnmechanismen of naar de effecten van diverse pijnbehandelingen. Waarschijnlijk komt dit door praktische bezwaren. Een belangrijke reden om meetinstrumenten ook in de reguliere patiëntenzorg te gebruiken is dat deze een meer objectief beeld leveren van de persoonlijke inschatting van de hulpverlener. Voor een optimaal therapieresultaat is het belangrijk dat patiënt en hulpverlener op ‘dezelfde’ wijze tegen de pijn aankijken. Een andere reden voor het gebruik van meetinstrumenten kan het aantonen van de effectiviteit van de behandeling zijn. Welke aspecten van het pijnprobleem zijn bij deze patiënt belangrijk en wat is het effect van therapie hierop? Het gebruik van meetinstrumenten helpt bij het inzichtelijk maken van het individuele pijnprobleem. In de dagelijkse praktijk worden, ondanks de diverse goede redenen, meetinstrumenten slechts sporadisch gebruikt. Een aantal knelpunten staat het gebruik van meetinstrumenten in de weg. Deze knelpunten zijn (11): • men vreest dat het toepassen van meetinstrumenten veel tijd, inspanning en kosten met zich meebrengt; • er is onvoldoende kennis over het bestaan van meetinstrumenten en over hoe ze toegepast moeten worden; • men wacht af totdat duidelijk is welk meetinstrument gebruikt moet worden; • er is een algemene acceptatie dat bepaalde interventies effectief zijn, waardoor de noodzaak vervalt om het nut aan te tonen. Het gebruik van goede meetinstrumenten kan richting geven aan verdere diagnostiek en/of de kwaliteit van zorg verbetert (11).

10.3 Verschillende schalen Niet alleen de methode waarop de pijn of stress intensiteit wordt gemeten is belangrijk, ook de periode waarover het wordt gemeten is belangrijk. Je kan vragen naar de pijn- of stressintensiteit op dit moment, de gemiddelde pijn- of stressintensiteit over de afgelopen 24 uur, de gemiddelde pijn- of stressintensiteit over de afgelopen week, de ergste pijn of de meeste stress, of de minst erge pijn of de minste stress in een voorafgaande periode. Deze De fysiotherapeutische mogelijkheden bij patiënten met spanningsgerelateerde klachten

38

pijn- of stressintensiteit kan door middel van een van de volgende schalen worden weergegeven. Zoals de schalen hieronder worden beschreven zijn ze gericht op het meten van pijn, maar ze kunnen natuurlijk ook worden gebruikt voor het meten van andere klachten, bijvoorbeeld stress (11)(13). De 4 schalen zijn (11)(13): • Descriptieve Beoordelingsschaal (Verbal Rating Scale): de patiënt moet bij deze schaal aangeven binnen welke voorgeschreven categorie de pijn valt. De categorieën bestaan uit omschrijvingen van de intensiteit van pijn (geen, licht, matig, hevig, ernstig). Er bestaan diverse omschrijvingen, zowel in soort als in aantal. Het nadeel van deze eenvoudige methode is dat de gebruikte omschrijvingen niet overeen hoeven te komen met de omschrijvingen die de patiënt zelf gebruikt. De antwoorden geven dan niet precies weer wat de patiënt eigenlijk bedoelt. Een ander probleem is dat de afstand tussen de categorieën onderling soms niet gelijk is. Dit geeft dan problemen bij de interpretatie van veranderingsscores, met name bij statische verwerking; |-------------|--------------|--------------|--------------|--------------| geen licht matig hevig ernstig Figuur 6: Descriptieve Beoordelingsschaal (11)

•

Visueel Analoge Schaal (Visual Analogue Scale): dit bestaat uit een lijn van 10 cm met aan de uiteinden de getallen 0 en 10. 0 staat voor beschrijvingen als: helemaal geen pijn en 10 staat voor beschrijvingen als de ergst denkbare pijn. Het is ook mogelijk om de begrippen aan de uiteinden van de lijn te zetten. Het is de bedoeling dat de patiënt een verticale streep zet ergens op de lijn. Deze streep moet de pijnintensiteit weergeven. De afstand in centimeters van het linker uiteinde tot aan het verticale streepje is de pijnintensiteitsscore. De VAS kan worden gebruikt om de pijnintensiteit over verschillende tijdsperioden te meten. Naast de pijn op het moment van meting kan ook gevraagd worden wat de gemiddelde intensiteit is geweest gedurende de afgelopen 24 uur of de afgelopen week. Ook kan gevraagd worden naar de minste en de ergste pijn gedurende deze periode. Hierdoor kan men inzicht krijgen in schommelingen in de ernst van de pijn. Het voordeel van de VAS is de continue schaalindeling (met een oneindig aantal antwoordcategorieën), die maakt dat het meetinstrument gevoelig is voor het meten van veranderingen. Het nadeel is dat invulling eenvoudig lijkt, maar dat een groep patiënten de VAS niet op de juiste wijze invult. Het geven van duidelijk instructies vooraf is noodzakelijk; |----------------------------------------------------------------------| 0 10 0 = geen pijn 10 = ondraaglijke pijn |----------------------------------------------------------------------| geen ondraaglijke pijn pijn Figuur 7: VAS schaal (11)

•

Numerieke Beoordelingsschaal (Numeric Rating Scale): hier is een variatie van 0 – 10 of van 0 – 100. 0 betekent: geen pijn en 10 of 100 is de ergst denkbare pijn.


39

De beide uiteinden worden op dezelfde wijze gedefinieerd als bij de VAS. De numerieke beoordelingsschaal is eenvoudiger te begrijpen voor patiënten, maar minder gevoelig om kleine veranderingen aan te tonen; 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |------|------|------|------|------|------|------|------|------|------| Figuur 8: Numerieke beoordelingsschaal (11)

•

Smiley Faces Scales: dit is een uit gezichtjes bestaand meetinstrument dat voornamelijk voor kinderen wordt gebruikt.

Figuur 9: Smiley Faces Scales (7)

Om een duidelijk overzicht te krijgen van de pijn of stress intensiteit kun je gebruik maken van een grafiek. Hierin worden eventuele stijgingen of dalingen van bijvoorbeeld pijn - en stressbeleving kan makkelijk zichtbaar gemaakt (11)(13).

10.4 Beargumentatie voor de gekozen schaal voor de dagboeken Wij hebben in onze dagboeken gebruik gemaakt van de VAS om de volgende reden. De patiënten die de dagboeken zullen invullen zijn volwassenen. Daarom vielen voor ons de smiley faces af. De VAS heeft een continue schaalindeling, die maakt dat het meetinstrument gevoelig is voor het meten van veranderingen wat wij zeer belangrijk vinden. De numerieke schaal en de descriptieve beoordelingsschaal hebben geen continue schaalindeling wat wij een minpunt vinden. Een ander voor ons zwaar wegend nadeel van de descriptieve beoordelingsschaal is, zoals we al eerder in dit hoofdstuk vermeld hebben, dat de gebruikte omschrijvingen niet overeen hoeven te komen met de omschrijvingen die de patiënt zelf gebruikt. De antwoorden geven dan niet precies weer wat de patiënt eigenlijk bedoelt. Een ander probleem is dat de afstand tussen de categorieën onderling soms niet gelijk is. Dit geeft dan problemen bij de interpretatie van veranderingsscores, met name bij statische verwerking. We zijn ons bewust van het nadeel dat invulling van de VAS eenvoudig lijkt, maar dat een groep patiënten de VAS niet op de juiste wijze invult. Wij zijn echter van mening dat als er goede en duidelijk instructies vooraf gegeven worden dit voor een groot deel al dan niet helemaal verholpen kan worden.

10.5 Lichaamsschema Om aan te geven waar de klachten zich precies bevinden, wordt aan de patiënt gevraagd om deze in te tekenen in een lichaamsschema bijvoorbeeld een pijntekening. Naast de lokalisatie kan men behulp van symbolen ook de kwaliteit (stekend, zeurend enzovoort) en de intensiteit aangeven. De uiteindelijke score is de optelsom van de oppervlakten of regio’s waar klachten worden aangegeven in verhouding tot de totale lichaamsoppervlakte (11).


40

Figuur 10 lichaamsschema (30)


41

11 Dagboek Er zijn verschillende dagboeken in omloop. Die voor verschillende doeleinden kunnen worden gebruikt. Wij zullen in dit hoofdstuk ingaan op een pijn en stressdagboek. Bovendien zullen wij vertellen hoe wij tot ons dagboek zijn gekomen. Wij hebben bewust gekozen om niet alleen een stress- maar ook een pijndagboek te maken om de volgende redenen: • pijn en stress zijn nauw met elkaar verweven. Pijn brengt namelijk een toenadering van problemen met zich mee wat weer kan leiden tot stress (15). Een toename van stress kan weer leiden tot meer klachten etc; • een patiënt is in eerste instantie niet altijd bereid om stress als oorzaak van zijn of haar klachten te zien. Het is dan onverstandig deze patiënt met een stressdagboek te confronteren omdat je hiermee grote kans loopt om het rapport te verliezen. Om dit te voorkomen kan de fysiotherapeut een pijndagboek aanbieden waardoor zowel de patiënt als de therapeut alsnog meer inzicht kunnen krijgen in de oorzaak van de klacht en dat zodoende de behandeling beter kan worden afgestemd. Wanneer de patiënt de relatie tussen zijn pijn en stress waarneemt kan de fysiotherapeut de patiënt een stressdagboek aanbieden (13). Misschien is het nog even belangrijk te vermelden dat men een dagboek kan gebruiken tijdens het diagnostische proces, maar dat men het ook kan gebruiken tijdens de behandelingen (13).

11.1 Het dagboek nader beschouwd Een dagboek is een valide en betrouwbare methode om onder andere pijn en stress te registreren want (13): • het brengt fluctuaties in onder andere pijn en stress intensiteit over een bepaalde periode goed in kaart; • het is niet onderhevig aan de invloed van de huidige pijn en stress intensiteit op de mate waarin de patiënt zijn pijn en stress herinnert; • het is bruikbaar als effectmaat voor de behandeling. Positieve bijkomstigheden bij het invullen van een dagboek kunnen zijn (13) • het kan een gevoel van controle en specifieke aandacht voor de klachten geven; • het kan een pijn en stress reducerend effect hebben; • het kan helpen bij het opstellen van een optimaal behandelplan; • het kan helpen bij het tot stand komen van een vertrouwensrelatie tussen patiënt en hulpverlener. Men laat zien dat men met zorg naar de patiënt kijkt en zijn klachten serieus neemt; • het kan een bijdrage leveren aan de evaluatie van de behandelresultaten; • het kan worden gebruikt als meetinstrument bij wetenschappelijk onderzoek om bijvoorbeeld de effecten van bepaalde geneesmiddelen op pijn te onderzoeken (11); • de kosten van een dagboek zijn relatief laag. Belangrijk is nog te vermelden dat uit onderzoeken naar dagboeken is gebleken dat 58 -100 % van de patiënten een pijndagboek bijhoud. Er zijn maar weinig patiënten die problemen ondervinden bij het invullen van een pijndagboek. Hetzelfde geldt voor het gebruik van een pijnintensiteitmeting. Kremer en Atkinson vonden dat 2% van de chronische benige


42

pijnpatiënten niet in staat was een pijnintensiteitsschaal in te vullen en bij Downie was dit 7% tot 11% (13). Negatieve bijkomstigheden bij het invullen van een dagboek kunnen zijn (13): • er zullen altijd patiënten zijn die het dagboek niet of achteraf invullen. Er wordt dan ook een optimale medewerking van de patiënt gevraagd; • patiënten worden continu geconfronteerd met hun klachten, wat de klachten zou kunnen verergeren. Scores over onder andere pijn en stress zijn tussen patiënten onderling moeilijk te vergelijken. Dit houdt in dat sommige mensen altijd hoog scoren en sommigen altijd laag. Dit heeft bijvoorbeeld bij pijn met de pijndrempel van de betreffende persoon te maken. Dit consistent hoog of laag scoren kan bias (systematische vertekening) veroorzaken en maakt het daardoor makkelijk om de pijncijfers van één persoon ter vergelijken wat het meer valide maakt dan het vergelijken van meerdere patiënten. Omdat niet elke patiënt hetzelfde is, is het belangrijk rekening te houden met datgene wat de patiënt dragelijk vindt. Bijvoorbeeld; een score van bijvoorbeeld 5 op de VAS schaal heeft niet voor elke patiënt dezelfde betekenis. Want waar voor de ene patiënt 5 nog dragelijk is kan dit door een andere patiënt als ondragelijk worden ervaren (13).

11.2 Verschillende dagboeken Er zijn zeer veel verschillende dagboeken in omloop. Om een beeld te krijgen wat voor verschillende methoden er zijn van dagboeken zullen wij hieronder ingaan op een aantal methoden van een dagboek. Deze methoden zijn: • zelfrapportage van pijngedrag: dit is een subjectieve methode die gebruik maakt van introspectie waarbij de patiënt zijn pijnervaringen en pijngedragingen met behulp van pijndagboeken en formulieren voor het registreren van activiteiten vastlegt. In het algemeen beslaan dergelijke dagboeken een tijdsperiode van 24 uur en worden ze enkele dagen of weken (en soms langer) bijgehouden. De patiënt registreert van uur tot uur wat hij doet, hoeveel pijn hij daarbij heeft, evenals zijn medicatiegebruik. Dit kan nog aangevuld worden met het weergeven van de aanwezige personen en de gedachten en gevoelens die hij voor en na de activiteit had. Op deze wijze kan het activiteiten- en/of pijnverloop in beeld worden gebracht en wordt de invloed van respondente, cognitieve en operante factoren op het pijnprobleem duidelijk, hetgeen aanknopingspunten levert voor de behandeling (7). Deze methode is ook te gebruiken voor de zelfrapportage van stress; • dagboek volgens Vlaeyen: Vlaeyen zegt dat een manier om de patiënt inzicht te geven in de samenhang tussen stress en pijn de registratiemethode is. Dit houdt in dat er één of meerdere weken een dagboek wordt bijgehouden. In dit dagboek worden stress en pijn geregistreerd op meerdere momenten op één dag. Ook wordt de situatie waarin de persoon zich bevindt genoteerd evenals de activiteiten die hij of zij ondernam (15); • cognitief dagboek volgens Beck: bij een cognitief dagboek volgens Beck, worden negatieve gevoelens en pijn geregistreerd. Het is bij stressgerelateerde klachten belangrijk dat de patiënt inzicht krijgt in de samenhang tussen stressvolle gebeurtenissen en pijn. Om de patiënt dit inzicht te geven kan worden gevraagd of de patiënt een of enkele weken een dagboek bij wil De fysiotherapeutische mogelijkheden bij patiënten met spanningsgerelateerde klachten

43

houden waarin stress en pijn op meerdere momenten per dag worden geregistreerd, evenals de situatie waarin de betrokkene zich bevindt en de activiteiten die hij of zij ondernomen heeft en welke gedachten hij of zij hierbij had (rationele of irrationele). Op deze manier krijgt ook de fysiotherapeut een beter beeld in de samenhang tussen de stressvolle gebeurtenissen en de pijn. Een belangrijk aspect volgens Beck is het opsporen van automatische negatieve gedachten. Om deze gedachten boven tafel te krijgen kan de patiënt gebruik maken van een cognitief dagboek. Hierin schrijft de patiënt per situatie de objectieve gebeurtenis, het gevoel en de gedachten die hij of zij hierbij had. In de eerste plaats gaat het hier om de beschrijving van de automatische negatieve gedachten. Irrationele en negatieve gedachten worden namelijk bijna altijd gevolgd door een negatief gevoel dat ook het hele gedrag beïnvloedt De automatische gedachten geven het beeld weer dat de patiënt heeft over zichzelf, hoe hij stressvolle situaties benadert en de onderliggende persoonlijkheidstrekken, bijvoorbeeld perfectionisme. Beck maakt bij het achterhalen van bijvoorbeeld de mate van pijn vaak gebruik van een numerieke schaal die loopt van 0 tot 100 (15). Beargumentatie voor ons pijn- en stressdagboek Wij hebben geprobeerd om de verschillende methoden samen te voegen tot één dagboek. Wij hadden onder andere als doel om de therapietrouw van het invullen van het dagboek zo hoog mogelijk te houden. Daarom hebben wij geprobeerd om de invultijd tot een minimum te beperken en hebben wij naast enkele open vragen gebruik gemaakt van de VAS-schaal, meerkeuzevragen en een tabel. Dit omdat deze makkelijk en snel in te vullen zijn. Het lichaamsschema hebben wij op een aparte pagina gedaan, zodat de fysiotherapeut bij elke patiënt afzonderlijk kan bepalen of hij hiervan gebruik wil maken. Zo kan hij ook bepalen hoe hij het lichaamsschema wil gaan gebruiken. Hij kan het bijvoorbeeld meegeven aan de patiënt samen met een dagboek of samen tijdens een consult het schema met de patiënt invullen. Omdat wij denken dat als je een patiënt een dagboek meerdere malen per dag laat in vullen de kans op therapieontrouw zeer groot is hebben wij besloten de patiënt het dagboek één keer per dag in te laten vullen. De tabel zal de patiënt meerdere malen per dag invullen om zo het verloop van de pijn en/of stress over één dag duidelijk in beeld te krijgen. Dit om de oorzaak makkelijker te kunnen achterhalen.

11.3 Pijndagboek Het meten van pijn is een reductie van de werkelijkheid. Belangrijk is te beseffen dat het onmogelijk is met alle aspecten van het complexe fenomeen pijn in gelijke mate rekening te houden bij een dagboek (11). Het is belangrijk te vermelden dat bij het invullen van een pijndagboek, de patiënt zich de pijnintensiteit op een accurate wijze herinnert. Er is uit onderzoek gebleken dat sommige patiënten de pijnintensiteit overschatten. Deze overschatting van de pijnintensiteit neemt toe naarmate de periode waarover men de pijn zich herinnert langer geleden is. Wanneer namelijk de pijnintensiteit op het moment van vragen hoog is heeft men de neiging om de herinnerde pijn te overschatten. Hetzelfde geldt wanneer de patiënt op het moment van vragen een lage pijnintensiteit ervaart. Dit laatste geldt natuurlijk ook voor een stressdagboek (13). Andere factoren die van invloed kunnen zijn op fluctuaties binnen de pijnintensiteit zijn bijvoorbeeld; stemming, psychosociale en gedragsmatige factoren (opleiding, activiteitenpatroon, emotionele toestand). De fysiotherapeutische mogelijkheden bij patiënten met spanningsgerelateerde klachten

44

Men kan dus beter vragen naar de pijnintensiteit van nu dan naar die van de afgelopen week. Frequentere metingen van de pijnintensiteit geven een beter beeld van de pijn. Hiervoor kan het invullen van een pijndagboek bruikbaar zijn. Het bijhouden van een pijndagboek is vooral nuttig wanneer de pijn vaak varieert. Het voordeel van een dagboek is dat men zelf meerdere malen per dag, op vastgestelde tijden op kan schrijven hoe hoog de pijnintensiteit is (13). Het bijhouden van een pijndagboek is in het algemeen beter dan de patiënt ten tijde van het consult retrospectief te laten rapporteren ten aanzien van zijn persisterende of chronische pijnprobleem. Tijdens het consult kan namelijk de pijnintensiteit/pijnervaring van dat moment, de informatie die de patiënt geeft vertekenen. Bovendien geeft het een duidelijk overzicht van patronen van activiteiten van pijngedrag (of pijngerelateerde inactiviteit), waardoor bijvoorbeeld de relatie tussen activiteit, pijn en medicatie inzichtelijk wordt. Het geeft directe informatie met betrekking tot het gedrag van de patiënt in de thuissituatie. En tenslotte is het goedkoop (7).

11.4 Stressdagboek Het doel van een stressdagboek is spanningsprovocerende factoren op te sporen. Hiervoor is het niet alleen van belang dat de patiënt er achter komt van welke stresssignalen hij of zij het meeste last ondervindt, maar ook dat hij of zij te weten komt op welk moment de klachten optreden. Door de patiënt een stressdagboek gedurende een bepaalde tijd nauwgezet bij te laten houden, wordt hij of zij zich meer bewust van stress en kan hij of zij sneller leren signaleren wanneer er sprake is van stress. Een ander voordeel van het bijhouden van een stressdagboek is dat het kan helpen met het achterhalen van de oorza(a)k(en) van de stress (10). Het nut van een stressdagboek is dat de patiënt een aantal kenmerkende stressresponsen (reactie op een stressor) bij zichzelf leert herkennen. Dit is van belang om de stress te kunnen verminderen tot een 'normaal' niveau. De categorieën waarop stress tot uiting kan komen zijn (2): • lichamelijk: hierbij valt te denken aan vermoeidheid, verkoudheden, duizeligheid, hoofdpijn, spijsverteringsstoornissen en/of overmatig transpireren; • emotioneel: hierbij valt te denken aan gevoel van onmacht, gespannenheid, gedeprimeerdheid, onder druk staan, geïrriteerdheid, prikkelbaarheid en/of emotionele labiliteit; • gedragsmatig: hierbij valt te denken aan verhoogde rusteloosheid, verminderde coördinatie, vermijding van probleemsituaties, overmatig eten, drinken en medicijngebruik etc; • cognitief: hierbij valt te denken aan piekeren, egocentrisme, besluiteloosheid, concentratieproblemen, vergeetachtigheid en/of niet meer helder kunnen denken. In ons stress dagboek komen de bovengenoemde categorieën waarop stress tot uiting kan komen aan bod. Ook kan het dagboek de relaties tussen situaties, gedragingen en gedachten enerzijds en stressreacties anderzijds voor de patiënt inzichtelijk maken. Dit doel hebben wij ook voor ogen gehouden bij het opstellen van het stressdagboek.


45

Wij hebben hiervoor de volgende items gebruikt: • wat dacht u in deze situatie; • wat voelde u in deze situatie; • wat deed u in deze situatie; • wat had u liever anders.


46

12 Vragenlijsten Er zijn veel verschillende vragenlijsten in omloop. Allen hebben zij een specifiek doel voor ogen van datgene wat zij willen meten. Wij hebben een aantal vragenlijsten geselecteerd die van toepassing zijn op ons onderwerp, namelijk; vragenlijsten die gericht zijn op stress, pijn en /of coping. Deze vragenlijsten zijn: • Vier Dimensionale klachtenlijst (4DKL); • Zelfbeoordelingsvragenlijst (ZBV); • Psychisch Angst Depressie Somatisatie klachtenlijst (PADS); • Depression Anciety Stress Scale (DASS); • COPE Copingvragenlijst; • Vragenlijst Aangaande Coping met Specifieke Situaties of Symptomen (VACSS); • De Utrechtse Copinglijst (UCL). In dit hoofdstuk zullen wij ingaan op de verschillende vragenlijsten, naar aanleiding van de literatuur die wij hebben gevonden. Onze voorkeur gaat uit naar de 4DKL om de volgende redenen: • het is een valide meetinstrument gebleken (27); • het is een veelgebruikte lijst in de fysiotherapie (27); • de 4 DKL is geïnteresseerd in de huidige klachten over een periode van respectievelijk 1 tot 4 weken en wil het beloop van de klachten en het effect van een behandeling in kaart brengen. Het gaat dan in principe niet om de kortdurende verlichtingen (minuten tot uren) ba bijvoorbeeld een behandeling met massage, maar om langer aanhoudende effecten (weken of langer) (27); • de klachten kunnen met grote betrouwbaarheid worden vastgesteld (27); • de lijst kan differentiëren tussen de verschillende klachtenpatronen (surmenage, distress, depressie, angst en somatisatie) (27); • wij vinden de lijst makkelijk in gebruik; • De lijst is goed te gebruiken in fysiotherapie praktijken (27). Op de overige lijsten zullen wij wel ingaan om voor iedereen de mogelijkheid open te laten zijn eigen lijst te kiezen. Zo kan bijvoorbeeld bij de ene patiënt de voorkeur uitgaan naar een lijst die vooral coping meet terwijl een andere patiënt meer gebaad is bij een lijst over de mate van stress

12.1 Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) De 4DKL (Berend Terluin) is ontwikkeld om een onderscheid te kunnen maken in surmenage, distress, depressie, angst en somatisatie. De lijst bestaat uit 50 vragen. De patiënt wordt gevraagd naar de frequentie waarin de klachten zijn voorgekomen in een periode van 7 dagen voor invulling van de lijst. Om de 4DKL lijst goed te kunnen gebruiken en interpreteren, achten wij het van belang om eerst op de volgende termen in te gaan. Dit zijn (27): • distress: Terluin verstaat onder distress de symptomen van stress en surmenage. De ergste distress, zoals bij surmenage, wordt gekenmerkt door gevoelens van falende coping, of gevoelens van onmacht. Bij milde vormen van distress pleit Terluin voor de term spanningsklacht;


47

•

•

•

•

surmenage: surmenage (overbelasting of overspanning) is een decompensatiesyndroom ten gevolge van psychosociale overbelasting ( = teveel stress). Het kan optreden als de belasting groter is geworden dan de belastbaarheid. Surmenage komt vooral voor bij jongvolwassenen, met een hoog opleidingsniveau en betaald werk. Het uit zich in aspecifieke psychische klachten en sociaal disfunctioneren. Gevoelens van gespannenheid, piekeren, moeheid, slapeloosheid, emotionele labiliteit, gevoelens van onmacht alsmede gedeprimeerdheid en het ontbreken van het wellustgevoel komen hierbij voor. Voor deze klachten bestaan verschillende benamingen zoals neurasthenie, hyperesthetische emotioneel syndroom, vitale uitputting en burnout. Surmenage heeft een gunstig verloop en is gemiddeld na twee maanden verdwenen. Per 1000 inwoners bezoeken er per jaar 32 voor deze klachten de huisarts; depressie: een depressie is een syndroomdiagnose waaronder het volgende wordt verstaan: het gedurende ten minste twee weken bijna dagelijks optreden van drie of meer van de volgende symptomen, waarbij ten minste één van de eerste twee symptomen verplicht is: sombere stemming, verlies van interesse of plezier, besluiteloosheid of concentratieproblemen, gevoelens van waardeloosheid of schuld, gedachten aan de dood of aan suïcide, zenuwachtige opwinding of remming, vermoeidheid of energieverlies, slapeloosheid of overmatig slapen, verandering van eetlust of gewicht; angst: er is sprake van een angststoornis als de angst buitensporig is of evenredig lang aanhoudt en aanleiding geeft tot aanhoudend subjectief lijden en belemmering in het dagelijks functioneren. Bij een angststoornis is er sprake van irrationele angsten die de patiënt niet kan verdragen en daarom tracht te vermijden of anderszins te neutraliseren; somatisatie: de somatiesatiestoornis is vooral te zien als een extreme ontsporing van het ziektegedrag. De DSM-IV stelt dat de klachten voor het 30e jaar begonnen moeten zijn en al verschillende jaren bestaan. Er moeten tenminste 8 klachten naar voren gebracht worden uit verschillende orgaansystemen. Dit dient men niet te verwarren met hypochondrie (zwaarmoedigheid). De hypochonder zoekt bevestiging of steun voor zijn overtuiging dat hij een ernstige ziekte heeft. De lijder aan een somatisatiestoornis zoekt hulp voor zijn klachten. Terluin verstaat onder somatisatie een sterke lichamelijke reactie op onlustgevoelens, die maakt dat de patiënten zich zorgen maken over zijn gezondheid en daar vervolgens hulp voor zoekt in het medische kanaal: bij somatisatie gaat het om het vertalen van psychische onlustgevoelens in lichamelijke klachten.

De lijst is oorspronkelijk door 37 huisartsen uit Almere opgesteld en bevatte 96 klachtenitems alsmede enkele vragen naar de leeftijd en het geslacht van de respondent. De lijst omvatte zowel de klachten die huisartsen kenmerkend vinden voor surmenage als klachten die meer specifiek zijn voor niet-psychotische psychiatrische aandoeningen, met name depressie, angststoornissen en somatoforme stoornissen. De gegevens van een gestratificeerde steekproef (n = 612) werden gebruikt om achteraf uit de 96 klachtenitems vijftig items te selecteren voor de 4DKL. Voor het onderzoek naar de scoreverdeling werden de gegevens van alle respondenten gebruikt (27). Terluin is erin geslaagd door een factorenanalyse verfijning aan te brengen in het interpreteren van de scores.


48

Voorzichtigheid met afkappunten van de scores is geboden omdat dergelijke vragenlijsten niet de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van bijvoorbeeld een thermometer hebben. Patiëntgebonden factoren kunnen de score in individuele gevallen positief of negatief beïnvloeden. (de neiging tot overdrijving of dissimuleren) (27). Zie voor de scores de 4DKL bijlage 3 De afname kan individueel geschieden of groepsgewijs. Er is geen tijdslimiet. Een vereiste om de lijst in te vullen is het hebben van een goed begrip van de Nederlandse taal en de patiënt mag niet manifest psychotisch of manisch zijn. De test bestaat uit 50-items. Voor de distress-schaal zijn er 16 items, de depressie schaal telt 6 items, de angstschaal 12 en de somatisatieschaal 16. De klachtenitems worden door de patiënt gescoord op een vijfpuntschaal (0-4), waarbij 0 = nee, 1 = soms, 2 = regelmatig, 3 = vaak en 4 = heel vaak, voortdurend. De maximale grens van ontbrekende scores ligt op 10%. Bij het ontbreken van meer dan 10% is de lijst ongeldig (27). Voor de betrouwbaarheid zijn de interne consistentie en de test-hertest correlatie bepaald. Interne consistentie (Cronbach’s alfa) is gebaseerd op de inwisselbaarheid van de individuele items van een test. De test-hertest productmomentcorrelatiecoëfficiënt geeft een schatting van de betrouwbaarheid van zowel de testscores als de hertestscores. Het ligt dichtbij de 1. Hieruit blijkt dat de betrouwbaarheid goed tot zeer goed is. De 4-DKL distress-schaal correleert met alle vergelijkingsinstrumenten (27).

12.2 Zelfbeoordelingsvragenlijst (ZBV) De ZBV van H.M. van der Ploeg en P.B. Defares, is een omzetting van de Amerikaanse StateTrait-Anxiety Inventory (STAI) van C.D. Spielberger. De eerste versie van de STAI verscheen in de jaren zestig en sindsdien is hij in de loop der tijd steeds verder ontwikkeld en in diverse talen vertaald en werd hij steeds meer gebruikt. Oorspronkelijk is de STAI ontwikkeld als een onderzoeksinstrument voor de meting van angst (anxiety) bij niet-psychiatrische volwassenen, gebaseerd op denkbeelden van Spielberger over stress en angst. Om de vragenlijst goed te kunnen begrijpen zullen we eerst in het kort stil staan bij de denkbeelden van Spielberger. Spielberger maakt onderscheid tussen (29): • toestandsangst: ook wel A-state genoemd, wordt geconceptualiseerd als een voorbijgaande momentane gevoelens van spanning of gespannenheid, alsmede een verhoogde activiteit van het emotionele conditie van het individu die gekenmerkt wordt door 'subjectieve bewust ervaren autonome zenuwstelsel' (N. Tiscione). Toestandsangst varieert in intensiteit en fluctueert in de tijd, en is als zodanig een goede maat voor de uiting van stress; • angstdispositie: ook wel A-trait genoemd, wil zeggen dat er sprake is van relatief stabiele individuele verschillen in angstgeneigdheid tussen mensen. Dit wil zeggen dat mensen verschillend zijn in hun neiging om bepaalde situaties als bedreigend te ervaren. Zodoende kunnen mensen hierop verschillend reageren met eventuele verhogingen in de intensiteit van de toestandsangst; In het algemeen kan verwacht worden dat mensen die een hoog angstdispositie-niveau bezitten meer frequent toestandsangst-verhogingen zullen vertonen dan mensen die een lage


49

angstdispositie score bezitten, omdat de eerstgenoemde een grotere hoeveelheid situaties als gevaarlijk of bedreigend zullen ervaren. Spielberger betoogt dat toestandsangst een emotie is die in belangrijke mate door 'stress' wordt opgeroepen. Over alle bestaande verschillen in definitie heen verwijst stress, aldus Spielberger, naar de hoeveelheid fysiek of psychologisch gevaar ('Threat') die in de subjectieve beoordeling van het individu aan de objectieve situatie is verbonden. De mate waarin het individu op een objectieve situatie met (toestands) angst reageert, zal dus afhangen van de hoeveelheid fysiek of psychologisch gevaar dat in de subjectieve beoordeling aan die objectieve situatie is verbonden. Stress, threat en toestandsangst (A-state) zijn onderscheiden componenten in een tijdelijk gebonden reeks van gebeurtenissen (29). De ZBV nader getypeerd De STAI van Spielberger bestaat uit twee lijsten: de ene is een maat voor angstdispositie (Trait-anxiety), de andere een maat voor toestands-angst (state-anxiety). De ‘state items’ informeren naar hoe iemand zich ‘nu op dit moment’ voelt; de ‘trait’-items informeren naar hoe iemand zich ‘over het algemeen’ voelt. De ZBV-Stateschaal meet de mate van gespannenheid die in principe van moment tot moment kan variëren. De ZBV-Traitschaal meet de neiging om op stressvolle omstandigheden en gebeurtenissen te reageren met gespannenheid. De schaal voor angst-dispositie registreert de mate waarin mensen geneigd zijn om met verschillende intensiteitniveaus van toestandsangst te reageren op 'psychische stress'. De gevoelens die door deze schaal worden geregistreerd zijn spanning, ongerustheid, bang zijn, nervositeit en zenuwachtigheid. Deze gevoelens worden ook goed verwoord door de Engelse term anxiety. Het Nederlands heeft daar geen goed equivalent voor. Het begrip distress van Terluin komt er het dichtste bij. De ZBV is een onderzoeksinstrument, in casu een vragenlijst, die leidt naar geldige kennis van de emotie angst, meer specifiek toestandsangst en dispositieangst, als indicatoren van stress (26). De ZBV-toestandsangstschaal bestaat uit 20 uitspraken, die eerder door mensen gedaan zijn om zichzelf te beschrijven. Aan de respondenten wordt gevraagd aan de hand hiervan aan te geven, hoe zij zich op het moment van invullen voelen. De angstdispositie schaal bestaat eveneens uit 20 (grotendeels andere) uitspraken, waarbij door een aangepaste instructie, aan de respondenten wordt gevraagd aan te geven hoe ze zich in het algemeen voelen. Zowel de schaal voor de angstdispositie als voor de toestandsangst zijn perfect gebalanceerd. Dat wil zeggen dat zij bestaat uit 10 rechtstreeks te scoren items en 10 omkeer items 9(respectievelijk anxiety present en anxiety absent items). Onderzoek heeft aangetoond dat de lijst vanaf 12 jarigen bruikbaar is. Men moet zich echter wel realiseren dat op enkele items vragen kunnen komen over de betekenis van de gebruikte woorden (29). Respondenten hebben 15 à 20 minuten nodig voor het invullen van beide lijsten. De tijd en plaats van aanbieding van de toestandsangstschaal is afhankelijk van welk stresserend moment men wil meten. Aangezien de toestandsangstschaal ontworpen is om verschillen in condities, waaronder de test wordt aangeboden te weerspiegelen, zullen de scores voor dit deel beïnvloed worden door het emotionele klimaat dat kan worden geschapen indien de angstdispositieschaal het eerst wordt aangeboden.


50

De mogelijke scores voor beide subschalen variëren van 20 tot 80. De onderzoekspersonen reageren op ieder ZBV-item met een zelfbeoordeling op een vierpuntschaal. Als een onderzoekspersoon 1 of 2 items om wat voor reden dan ook niet heeft beantwoord kan de onderzoeker vragen om deze items alsnog te beantwoorden of de onderzoeker kan besluiten de ruwe score 2 op het antwoordformulier van toepassing te verklaren. Indien 3 of meer items onbeantwoord zijn gebleven, moet aan de validiteit van de subschaalscore worden getwijfeld (29). In de handleiding van de ZBV en de STAI zijn normtabellen opgenomen voor universiteitsstudenten, voor jonge mannen in een selectiesituatie, voor poliklinische psychiatrische patiënten en een a-select gekozen groep volwassenen (N = 412 voor de ZBV). Er zijn een aantal variabelen (zoals geslacht, leeftijd, opleidingsniveau) die van invloed kunnen zijn op de (te verwachten en te verkrijgen) angstscores (29). De ZBV blijkt relatief ongevoelig voor toevalsfactoren. Herhaalde toepassing op identieke onderzoekspersonen geeft identieke resultaten te zien. De test-hertest-betrouwbaarheid (stabiliteit) van de angstdispositieschaal is relatief hoog, terwijl de stabiliteitcoëfficiënt voor de ZBC toestandsangstschaal tendeert naar lagere waarden. Zowel de ZBV toestandsangst- als de angstdispositieschaal hebben een hoge graad van interne consistentie. Hetzelfde geldt voor de Engelse versie waarbij de waarden van een vergelijkbare groep studenten de Nederlandse cijfers niet veel ontlopen. Opgemerkt dient te worden dat de populatie bij de Engelse test-retest groter was (1997-52). Instrument betrouwbaarheid komt tot uiting door het bezien van de item-totaal correlaties berekend voor enkele normgroepen. Deze blijken ook te stijgen bij het aanbieden in een stressvolle situatie. Het merendeel van de item-totaalcorrelaties is groter dan 50 (29). Uit een onderzoek bleek dat voor mannelijke als voor vrouwelijke patiënten met angstdiagnose, behalve de angstdispositie ook de toestandsangstscores gemiddeld hoger zijn dan bij patiënten zonder een dergelijke diagnose. Daarentegen is aangetoond dat de angstdispositieschaal relatief ongevoelig is voor de condities waaronder die worden aangeboden (29).

12.3 De PADS-klachtenlijst De PADS-klachtenlijst is een lijst met 30 vragen waaruit 4 groepen kunnen worden afgeleid: Psychisch, Angst, Depressie en Somatisatie (PADS). De score van de PADS-klachtenlijst wil inzicht geven in het voorkomen van gespecificeerde psychische klachten, zoals de angststoornis, de affectieve stoornis (depressie) en de somatisatiestoornis. Vroegtijdige screening van deze klachten zal de patiënt helpen het waarom van zijn klacht in te zien, en in overleg met de verwijzer kan er gestreefd worden naar het instellen van een doelgerichter behandeling. Somatische fixatie door het benadrukken van een lichamelijke oorzaak kan hiermee voorkomen worden. Ook zal de patiënt minder gefrustreerd raken als hij de relatie van klacht en psychische stoornis inziet. Hij zal zich zeker beter begrepen voelen (28). De PADS-klachtenlijst werd door Woudhuizen afgeleid uit een ander lijst die bestond uit 46 items onderverdeeld in 8 elkaar overlappende groepen die o.a. somatisch (on)welzijn en psychosociaal (on)welzijn meten. Hij koppelde de DSM-III-R eraan (de DSM geeft aan welke symptomen leiden naar welke specifieke diagnose (28). De fysiotherapeutische mogelijkheden bij patiënten met spanningsgerelateerde klachten

51

De klachtenitems worden door de patiënt gescoord op een vijfpuntschaal. De 4 groepen overlappen elkaar. De eerste groep geeft aan of er wel of geen sprake is van een ongespecificeerde psychische stoornis (telt 11 items). De tweede groep geeft aan of er wel of geen sprake is van een angststoornis (telt 10 items). De derde groep geeft aan of er sprake is van een depressie (telt 11 items). De vierde groep geeft aan of er wel of niet sprake is van somatisatie (telt 21 items). Als de score gelijk is of hoger dan het afkappunt dan is de kans op het voorkomen van die stoornis groot. De afkappunten van de volgende stoornissen zijn (28): • psychischestoornis bij een score > 26; • angststoornis bij een score > 24; • affectievestoornis bij een score > 21; • somatisatiestoornis bij een score > 57. Woudhuizen maakt onderscheid tussen specificiteit en sensitiviteit van de test. Specificiteit is het percentage negatieve testresultaten dat gevonden wordt bij mensen die de stoornis zeker niet hebben. Hiermee wordt de stoornis uitgesloten. Sensitiviteit of gevoeligheid van de test is het percentage positieve testresultaten dat gevonden wordt bij mensen die de stoornis zeker wel hebben. Hiermee wordt de stoornis aangetoond. Voor alle groepen liggen zowel de specificiteit en de sensibiliteit erg hoog. Tussen de verschillende groepen is er een hoge correlatie. Deze wordt veroorzaakt doordat de groepen bestaan uit elkaar overlappende items. Er is verder onderzoek nodig naar de betrouwbaarheid en de validiteit van de PADSklachtenlijst (28).

12.4 DASS-schaal De DASS (Depression Anciety Stress Scale) is een vragenlijst voor het meten van negatieve emoties. De DASS werd ontwikkeld door Peter Lovibond in Australië in de periode van 1979 tot 1990. In de tijd Lovibod de DASS ontwikkelde was er ook een andere ontwikkeling gaande op het gebied van zelfgerapporteerde angst en depressie. Na een studie van de omvangrijke literatuur op het gebied van zelfrapportage van angst en depressie stelden Clark en Watson het tripartitemodel op. Dit model poogt recht te doen aan de aanzienlijke overlap tussen angsten depressiesymptomen, maar benadrukt tegelijk de verschillen. Clark en Watson onderscheidden drie groepen van symptomen: symptomen van algemene malaise of negatief affect (aanwezig van positief affect (specifiek voor depressie) en symptomen van fysiologische hyperarousal (specifiek voor angst). De DASS is weliswaar niet gebaseerd op het tripartemodel, maar de schalen van de DASS vertonen wel een aanzienlijke inhoudelijke overeenkomst met het tripartitemodel. Met items als ‘Ik had mijn interesse in zo’n beetje alles verloren’ meet de depressieschaal de afwezigheid van positieve gevoelens. Veel van de items voor angst meten lichamelijke symptomen van angst, zoals het gevoel flauw te vallen, transpireren (angstzweet) en trillen of beven. De stresschaal tenslotte bevat veel items die non-specifieke negatieve gevoelens meten zoals snel overstuur zijn en onrust. Aan de andere kant zijn de subschalen van DASS ook weer niet zo beperkt dat ze alleen items omvatten die specifiek zijn voor het achterliggende concept, en zijn de symptomen die angst en depressie gemeenschappelijk hebben in de subschalen niet veronachtzaamt. Zo omvat de depressieschaal ook items die negatief affect meten, bijvoorbeeld ‘Ik voelde me verdrietig en depressief’. Evenzo meet de DASSDe fysiotherapeutische mogelijkheden bij patiënten met spanningsgerelateerde klachten

52

angstschaal van items als ‘Ik was angstig zonder enige reden’ of ‘Ik voelde me ontzettend angstig’ Veel items van de stressschaal van de DASS meten symptomen van angst en depressie behoren, maar de subschaal meet ook iets specifieks, zoals blijkt uit het feit dat deze items iedere keer op een aparte factor laden. De stressschaal meet vooral de symptomen van spanning en angst, die kenmerkend zijn voor gegeneraliseerde angststoornis. Voordat de DASS werd ontwikkeld was er voor het Nederlandse taalgebied nog geen instrument voorhanden waarmee angst en depressie volgens het tripartitemodel werd gemeten. Naast het feit dat de DASS met zijn drie subschalen het tripartitemodel kan representeren, is de aanwezigheid van de derde subschaal voor stress om nog een andere reden een zeer waardevolle aanvulling. Stress staat de laatste tijd sterk in de belangstelling. Overbelasting op de werkplek uit zich in symptomen van stress en wordt beschouwd als een van de belangrijkste oorzaken van ziekteverzuim in ons land. Bestaande meetinstrumenten voor deze klachten zoals bijvoorbeeld de Utrechtse BurnOut Schaal hebben weliswaar goede psyhometrische eigenschappen, maar zijn specifiek gericht op de werksituatie. Voor een meer globale vaststelling van symptomen van stress is de DASS-stressschaal een veelbelovend alternatief (16). De DASS omvat 42 items, 14 items voor depressie, 14 voor angst en 14 voor stress. De items hebben de vorm van uitspraken (‘Ik voelde me somber en zwaarmoedig’), waarbij de respondent gevraagd wordt om aan te geven in hoeverre of hoe vaak de uitspraak voor hem of haar de afgelopen week van toepassing was. De items zijn geschaald volgens een Likert-schaal die loopt van 0 (helemaal niet of nooit van toepassing) tot 3 (zeer zeker of meestal van toepassing). De subschaalscore wordt berekend door de scores van de items op te tellen. De range van elke subschaal loopt dus van 0 tot 42. Indien het aantal van 42 items bezwaarlijk is, dan kan de verkorte versie worden gebruikt zonder dat het instrument ernstig inboet aan betrouwbaarheid. Er is ook een verkorte versie, de DASS-21, die 21 items omvat, zeven voor iedere subschaal. Hier wordt de score op subschalen berekend door alle itemscores op te tellen en met twee te vermenigvuldigen, zodat de scores vergelijkbaar zijn met de DASS-42 scores (16). De interne consistentie en test-hertestbetrouwbaarheid zijn bij de DASS goed. De testhertestbetrouwbaarheid kan hoger uitvallen als de herhaalde meting in een baselineperiode voorafgaand aan de behandeling wordt afgenomen (16). Voor aanvullende gegevens omtrent de klinische bruikbaarheid van het instrument moeten twee aspecten nog nader worden onderzocht: 1. de gevoeligheid voor verandering; 2. de sensitiviteit en specificiteit van de DASS als screener voor klinische depressie en angst. In onderzoek kwam naar voren dat de DASS-scores stabiel bleven over de test-hertest periode die in dat onderzoek werd gehanteerd. Het is echter nog onbekend in hoeverre de DASS in staat is om verandering in symptomen na succesvolle behandeling te meten (16).

12.6 COPE Copingvragenlijst De oorspronkelijke Amerikaanse versie van de COPE werd in 1989 samengesteld door Carver, Scheier en Weintraub. Deze COPE bestaat uit 60 items en 15 subschalen.


53

Voor de Nederlandse bewerking van de COPE stond niet het streven naar een volkomen equivalente vertaling op de voorgrond, maar werd gestreefd naar een inhoudelijk transparante bewerking die toch recht zou doen aan het karakter van de COPE (31). Bij de samenstelling van de COPE werden op basis van theoretische uitgangspunten bij (uiteindelijk vijftien op voorhand gekozen theoretische copingconcepten vier bijpassende items gezocht. Bij de keuze van de concepten voor de subschalen lieten de auteurs zich leiden door inzichten over de functionele eigenschappen van de diverse copingstrategieën en door kennis uit onderzoek naar succesvol adaptief gedrag. De volgende strategieën werden onderscheiden (31): • actieve aanpak gericht op het actief veranderen van de stressvolle omstandigheden; • planmatig handelen verwijzend naar nadenken over de aanpak van een moeilijke situatie; • voorrang geven aan het probleem om te vermijden dat andere activiteiten gaan interfereren; • een gunstig moment afwachten om zo effectief mogelijk te kunnen handelen; • advies of hulp zoeken om het probleem op te kunnen lossen; • morele ondersteuning zoeken teneinde de moeilijke situatie beter te kunnen doorstaan of aan te pakken; • uiting geven aan gevoelens die de moeilijke situatie oproepen; • opgeven: om te trachten iets aan de situatie te doen; • positief herbenoemen van de stressvolle omstandigheden zodat er een actieve betrokkenheid blijft bij de situatie; • afleiding zoeken om minder aan het probleem te hoeven denken; • ontkenning van de ernst van de situatie; • accepteren van de situatie en zich instellen op de veranderde omstandigheden; • humor gebruiken om de situatie te relativeren; • steun in geloof zoeken om de omstandigheden beter te kunnen doorstaan; • alcohol of andere hulpmiddelen gebruiken om de situatie beter te kunnen verdragen. De Nederlandse versie van de COPE omvat vijftien schalen, die een breed (maar niet uitputtend) scala van copinggedrag beschrijven (31): 1. actief aanpakken; 2. planmatig aanpak; 3. voorrang geven; 4. afwachten gunstig moment; 5. hulp zoeken; 6. morele steun zoeken; 7. positief herbenoemen; 8. humor; 9. accepteren; 10. steun in geloof zoeken; 11. uiten van emoties; 12. ontkennen; 13. opgeven; 14. afleiding zoeken; 15. alcohol / medicatie. Alcohol / medicatie is geen subschaal maar vier items die navraag doen naar het gebruik van verschillende middelen.


54

Er kunnen aparte scores voor subschalen berekend worden, maar deze kunnen ten dele ook gegroepeerd worden onder drie theoretische hoofddimensies. Deze drie dimensies zijn (31): 1. actief probleemgerichte coping; 2. steun zoekende coping; 3. vermijdend gedrag. Deze indelingen maken het mogelijk dat hulpverleners (en cliënten) snel inzicht in het individuele copingprofiel kunnen krijgen. Deze Nederlandse bewerking wordt te onderscheiding van de Engelse versie, COPE-Easy genoemd. Twee versies werden vervaardigd. Deze versies zijn (31): 1. met een dispositionele instructie: ‘Hoe gaat u in het algemeen om met moeilijke situaties en problemen?’; 2. met een situatiespecifieke instructie en de toevoeging: ‘Svp hier uw korte omschrijving geven van een persoonlijk ervaren moeilijke situatie of gebeurtenis in het afgelopen jaar. van toepassing’, tamelijk op mij van toepassing’ en ‘zeer veel op mij van toepassing’ (gescoord van 1 tot en met 4). De COPE bevat een relatief groot aantal subschalen. Een voordeel hiervan is dat het een genuanceerde beschrijving van copinggedrag mogelijk maakt. Toch wordt er in onderzoek van de laatste jaren af en toe het gebruik beschreven van verkorte versies van de COPE. Met name indien de COPE deel uitmaakt van een batterij vragenlijsten kan de omvang van 60 items zwaar gaan wegen. Gebruikers die bijvoorbeeld alleen in de drie basale copingdimensies zijn geïnteresseerd (rationeel actieve, emotiegerichte en vermijdende coping), kunnen daarom gebaat zijn bij het advies van Lyne en Roger (2000) die pleiten voor een aanzienlijke reductie van het aantal COPE-items en een selectie met 37 items beschrijven. Gezien de meestal hoge interne consistentie van de COPE-subschalen zijn er in beginsel verschillende mogelijkheden tot inkorting van de vragenlijst. Voorbeelden met zoveel mogelijk behoud van de conceptuele reikwijdte van de volledige COPE, zijn beschreven door Ben-Zur en Zeidner (1995) (een 30-item versie) en door Carver (1997) (een 28-item versie). Ook van de COPE-Easy is op basis van de betrouwbaarheidanalyses en item-totaal correlaties een verkorte 32-item versie ontwikkeld. Bij deze versie zijn van iedere subschaal de twee items met hoogste bijdrage aan Chronbach’s alpha en met de hoogste item-totaal correlaties geselecteerd. De vier items over het gebruik van alcohol of andere middelen zijn integraal overgenomen, omdat deze items geen schaal vormen (31). Men kan stellen dat op basis van de eerste ervaringen met de Nederlandse bewerking van de COPE het instrument heeft getoond goede psychometrische eigenschappen te bezitten. Het is in het gebruik een duidelijk en goed hanteerbaar instrument gebleken, dat ook binnen een kader met psycho-educatieve doeleinden inzetbaar was. Als in onderzoek een eenvoudig af te nemen copingvragenlijst geïndiceerd is, die zowel in een algemene als in een situationele vorm toepasbaar is en een evenwichtig, genuanceerd progie in termen van vijftien copingstrategieën oplevert, dan valt het gebruik van de COPE-Easy zeker te overwegen (31). Bij het bewerken van de COPE voor de Nederlandse populatie was een van de uitgangspunten dat het instrument voor wetenschappelijk onderzoek geschikt zou zijn, maar uiteindelijk ook in de klinische praktijk gebruikt zou kunnen worden in een psycho-educatief kader. Zo’n bewerking zou op gespannen voet kunnen staan met de oorspronkelijke doelstelling van de COPE, waarbij de theoretische wetenschappelijke toepassing belangrijker was dan een praktisch klinische. Of een bewerking als de COPE-Easy een verantwoorde balans vormt tussen beide doelen valt op basis van de huidige gegevens nog niet te beoordelen, maar de De fysiotherapeutische mogelijkheden bij patiënten met spanningsgerelateerde klachten

55

eerste bevindingen zijn gunstig en onderzoek naar de praktische mogelijkheden is gaande. Zo zou het beantwoorden van de vragen uit de COPE-Easy ook kunnen worden gebruikt als een eerste kennisname (door de cliënt) van de inhoud van een algemeen stress-coping model. Het zou passen bij een gesprek waarin niet zozeer symptomen en klachten op de voorgrond staan, maar de omgang met moeilijke omstandigheden (31). Nederlandse toepassingen van de COPE (in diverse varianten) zijn met name gepresenteerd aan de hand van studies bij kankerpatiënten, HIV-patiënten en respondenten die prenataal blootgesteld waren aan het schadelijke DES-hormoon. De buitenlandse toepassing van de COPE zijn vooral te vinden binnen de gezondheidszorg, zoals bijvoorbeeld de verslaafdenzorg, ouderenzorg en de zorg voor dwarslaesiepatiënten. De betrouwbaarheid van de subschalen bleek voldoende tot goed (31).

12.7 Vragenlijst Aangaande Coping met specifieke Situaties of Symptomen (VACSS) VACSS staat voor Vragenlijst Aangaande Coping met specifieke Situaties of Symptomen. De VACSS is een vragenlijst die gebaseerd is op een ordening van in de literatuur beschreven relevante strategieën. De lijst bevat de volgende categorieën (21): • probleemgerichte strategieën (met als onderverdeling logische analyse van het probleem of de situatie, het zoeken van informatie en probleemoplossend gedrag); • emotiegerichte strategieën (waaronder affectieve regulatie, palliatieve ‘coping’ en emotionele ontlading); • cognitieve strategieën; • vermijding; • het zoeken van sociale steun. Het is een situatiespecifieke vragenlijst die voor uiteenlopende problemen, klachten of gebeurtenissen bruikbaar is. De respondent moet eerst een beschrijving geven van een recent probleem en vervolgens met behulp van een groot aantal items aangeven in hoeverre hij van de hierin genoemde wijze van omgaan met het probleem gebruik heeft gemaakt. De veronderstelling is dat, hoe verschillend die recente problemen ook zijn, de in de vragenlijst opgenomen dimensies of strategieën stabiel zijn voor de verschillende problemen (21). Op basis van de bovenstaande indeling waren in totaal 68 items opgenomen. Deze indeling werd slechts ten dele teruggevonden. Principale-componentenanalyse met varimax-rotatie leverde zeven factoren op die als volgt werden benoemd (21): • probleemgerichte coping (18 items); • sociale steun zoeken (9 items); • cognitie gerichte coping (7 items); • regulatie van emoties/palliatief (6 items); • uiten van emoties/actief handelen (3 items); • afweer/ontlading (5 items); • geruststelling (2 items). Een aspect dat hier ontbreekt is strategievermijding. Verder is gebleken dat het door Billings & Moos (1984) bepleite onderscheid van probleemgerichte 'coping' in drie dimensies in de VACSS evenals in andere copingvragenlijsten, niet te worden teruggevonden. (21) De betrouwbaarheid en validiteit van de VACSS zijn ons niet bekend. Wij hebben hier helaas geen literatuur over kunnen vinden (21). De fysiotherapeutische mogelijkheden bij patiënten met spanningsgerelateerde klachten

56

12.8 De Utrechtse Coping Lijst (UCL) De UCL is een vragenlijst dat van oorsprong een dispositionele vragenlijst was die via exploratieve analyses is omgevormd tot een episodisch zelfrapportage-instrument dat de feitelijke wijze van probleemhantering meet. Hij is geïnspireerd door de dispositionele coping-vragenlijst van Westbrook (1979) (22). De reden dat deze lijst hiervoor werd gebruikt was de lengte van de lijst. De lijst bevat namelijk 30 korte items en de nadruk ligt op het gedragsmatige aspect van coping (23). De UCL bevat 47 items, waarvan er 44 zijn opgenomen in de volgende 7 schalen (22): • confrontatie en actief problemen aanpakken; • afwachten en vermijden; • depressief reactiepatroon; • sociale steun zoeken; • palliatieve reactie; • uiten van emoties; • geruststellende gedachten of optimisme. De respondenten worden verzocht om bij ieder item die antwoord categorie aan te kruisen die het best weergeeft hoe zij over het algemeen reageren. De antwoordmogelijkheden zijn: zelden of nooit, soms, vaak en zeer vaak (23). De UCL is niet samengesteld op grond van theoretische overwegingen. Men is namelijk inductief te werk gegaan. Dit betekent dat de 7 schalen zijn gewonnen uit exploratieve factoranalyses (22). Doordat de UCL van een dispositionele vragenlijst is omgevormd tot een episodisch zelfrapportage-instrument is een zorgvuldige psychometrische analyse van het grootste belang. Dit geldt voornamelijk voor de constructvaliditeit. Behalve door testauteurs (Schreurs e.a, 1984) is de psychometrische kwaliteit van de UCL recent onderzocht door Sanderman en Ormel onderzocht. Uit beide studies kwam een tamelijk positief beeld naar voren. Echter, het psychometrisch onderzoek van de UCL is tot dusverre slechts uitgevoerd bij groepen waarvan het coping-potentieel niet erg werd aangesproken. Deze lijst is valide en betrouwbaar gebleken (22).


57

13 Uitwerking van gelezen wetenschappelijke artikelen In dit hoofdstuk zullen wij ingaan op verschillende onderzoeken die zijn gedaan naar een aantal vragenlijsten die zijn besproken in het vorige hoofdstuk.

13.1 Factoranalyse van drie klachtenlijsten (25) Opzet Experimenteel Doel In het hier beschreven onderzoek worden de 4DKL, ZBV en de PADS-klachtenlijst onderzocht. Het onderzoek richt zich op de volgende punten: • hoe betrouwbaar zijn de schalen van de klachtenlijsten; • hoe groot zijn de onderlinge correlaties tussen de schalen van de klachtenlijsten; • wat is de factorstructuur van de klachtenlijsten en hoe goed komt deze structuur overeen met de schalen van de verschillende klachtenlijsten? Methode Drieëntwintig fysiotherapeuten, leden van de Nederlandse vereniging van fysiotherapeuten volgens de psychosomatiek (NFP), vroegen een serie nieuwe, ongeselecteerde patiënten de bovengenoemde vragenlijsten in te vullen in het kader van de intake en probleemverheldering. De gegevens werden geanalyseerd met behulp van het computerprogramma SPSS. Resultaten Als maat voor de betrouwbaarheid werd de alfa-coëfficiënt van Cronbach berekend van de verschillende schalen. De waarde van de alfa kan variëren tussen 0 en 1 en geeft een conservatieve schatting van de betrouwbare proportie van de score. De 4 schalen van de 4 DKL en de 2 schalen van de ZBV hebben een alfa-coëfficiënt dicht bij de 1 en daaruit kan worden geconcludeerd dat ze betrouwbaar zijn. Discussie / conclusie De betrouwbaarheid van de 4DKL- en ZBV-schalen is goed tot zeer goed te noemen. De variantie van de 4DKL-Distressschaal bleek voor minstens 90% betrouwbaar te zijn en voor maximaal 10% wordt verklaard door onnauwkeurigheid (meetfouten, ruis, 'error') De betrouwbaarheid van de PADS-schalen is redelijk tot goed. Alle onderzochte schalen vertonen een significante onderlinge correlatie. Wel is het zo dat voor elke schaal nog een uniek stukje variantie over blijft, dat betekent dat zij iets anders meet dan de andere schalen. De 4DKL-schalen depressie en distress vertonen onderling ook een tamelijk hoge correlatie wat betekent dat zij voor ongeveer 50% hetzelfde meten. Toch kan men echter stellen dat beide lijsten nog wel een unieke variantie overhouden namelijk 40 % gezien de betrouwbaarheid 90% was. De ZBV-State-schaal vraagt naar iemands momentane gevoel. De ZBV-Trait-schaal vraagt daarentegen juist naar hoe iemand zich in het algemeen voelt, dus over een lange periode. Het zegt iets over de persoonlijkheid. De 4DKL en de PADS zijn geïnteresseerd in de huidige klachten over een periode van respectievelijk 1-4 weken.


58

Met de 4DKL kunnen de huidige klachten met grote betrouwbaarheid worden vastgesteld. Bovendien kan deze lijst differentiëren tussen verschillende klachtenpatronen. De ZBV is niet geschikt voor het inventariseren van de huidige klachten, maar de ZBV-State kan wel worden gebruikt als men is geïnteresseerd in directe (maar mogelijk kortdurende behandelingseffecten, en de ZBV-Trait kan worden gebruikt om een indicatie te krijgen over persoonlijkheid van de patiënt. De PADS is minder bruikbaar. De betrouwbaarheid van de PADS is voor 3 van de 4 schalen minder dan de 4DKL. Bovendien differentiëren de PADS-schalen niet of nauwelijks tussen verschillende klachtenpatronen; ze meten een mengelmoes van depressie, angst, somatisatie en distress.

13.2 De DASS: een vragenlijst voor het meten van depressie, angst en stress (16)

Opzet: Experimenteel Doel: De DASS werd vertaald in het Nederlands en in deze studie werden de psychometrische kwaliteiten van het instrument onderzocht. Methode: De DASS werd afgenomen bij een groep van 289 eerstejaars studenten psychologie van de Universiteit van Amsterdam. Zij vulden de lijst in tijdens de testweek, een verplicht onderdeel van de propedeuse waarin allerlei schriftelijke testen worden afgenomen. De groep bestond uit 65 mannen en 224 vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 23 jaar. Tevens werd de DASS afgenomen bij een klinische steekgroep. Deze groep bestond uit 173 patiënten van het Johan Weyer Instituut, de polikliniek van het psychiatrisch ziekenhuis Geestelijke Gezondheidszorg Buiten Amstel. Deze steekproef bestond uit 110 vrouwen en 63 mannen, met een gemiddelde leeftijd van 39 jaar. Het merendeel van deze patiënten voldeed aan de diagnose depressie of angststoornis. Naast de DASS vulden de studenten de BDI (Beck Depression Inventory) en de BAI (Beck Anxiety Inventory) in. Door de patiënten werden de volgende vragenlijsten ingevuld zoals: de agorafobie schaal en de sociale fobieschaal van de angstvragenlijst, de agoraphobic cognitions questionnaire en de body sensation questionnaire, de mobility inventory. Resultaten: Allereerst werd de frequentieverdeling van de antwoordcategorieën van de 42 items van de vragenlijsten geïnspecteerd. De frequentieverdeling van de antwoorden van de studenten was over het algemeen gepiekt. Veel items werden met een 0-waarde beantwoord. Uit de scores van de klinische respondenten blijkt dat alle items een normale frequentieverdeling hadden. Factoranalyse van 42 items: Allereerst werd met exploratieve factoranalyse de factorstructuur van de DASS onderzocht aan de hand van de gegevens van de studenten. Er werden verschillende factoranalyses uitgevoerd, waarbij een 2-, een 3- of een 4-factoroplossinge werd gezocht. Uit die resultaten bleek dat een 3-factoroplossing het beste voldeed. De fysiotherapeutische mogelijkheden bij patiënten met spanningsgerelateerde klachten

59

De gekozen 3-factoroplossing verklaarde 54.3% van de variantie in de scores van de drie subschalen. De gegevens van de patiënten werden ook aan een factoranalyse onderworpen. De 3factoroplossing verklaarde 64.5% van de variantie. Betrouwbaarheid Van de drie subschalen van de DASS werd de betrouwbaarheid in termen van interne consistentie en werd de test-hertestbetrouwbaarheid bepaald. De interne consistentie van de subschalen was uitstekend en de item-testcorrelaties geven ook aan dat de items van iedere subschaal een homogene set vormden. Een vergelijking van betrouwbaarheidsindices van de 42 itemversie en de 21itemversie wijst uit dat de vragenlijst qua betrouwbaarheid maar weinig inboet wanneer de helft van de items weggelaten wordt. Test-hertestbetrouwbaarheid Bij 61 respondenten uit de klinische groep werd de DASS een tweede keer afgenomen na een test-hertestinterval van gemiddeld vier weken. De test-hertestbetrouwbaarheid van de subschalen was voldoende bij de 42 itemsversie, maar werd twijfelachtig bij de subschalen van de 21 itemsversie althans bij de depressie en angstschaal. Validiteit Bij de studenten werd naast de DASS de BDI en de BAI afgenomen. Dit maakte mogelijk om het patroon van correlaties van de DASS-schalen met deze zusterschalen te onderzoeken. De correlatie tussen de depressieschaal ven de DASS en de BDI bedroeg r = .72, tussen de angstschaal van de DASS en de BAI r = .77. Er is dus een aanzienlijke samenhang, hetgeen duidt op inhoudelijke overlap van de DASS-subschalen. De correlatie van de depressie met de angstschaal en de stressschaal bedroeg in beide gevallen r = .70 en tussen angst en stress r =.73. De resultaten laten zien dat de stresssubschaal duidelijker tegen angst aan ligt dan tegen depressie. Aangezien de klinische steekproef voornamelijk bestond uit patiënten met een fobische stoornis werden bij hen naast de DASS vooral vragenlijsten voor fobische angst afgenomen. Het patroon van correlaties met andere meetinstrumenten stemt overeen met de verwachting: van de drie DASS-subschalen had de angstschaal de hoogste correlatie met andere vragenlijsten voor angst, gevolgd door de stressschaal en dan de depressieschaal. Het geheel van correlaties kan beschouwd worden als ondersteuning voor de convergerende en divergerende validiteit van de subschalen. Discussie/ conclusie De bevindingen met betrekking tot de psychometrische kwaliteit van de Nederlandse vertaling van de DASS zijn overwegend positief. De factorstructuur van het Engelstalige origineel werd nagenoeg volledig gerepliceerd in de vertaalde versie. Slechts een van de 42 items laadde voornamelijk op een andere factor dan was verwacht (een stressitem laadde hoger op de angstfactor dan op de stressfactor). De stabiele structuur die gevonden wordt wanneer Australische, Noord-Amerikaanse en Nederlandse steekproeven worden vergeleken is een sterk punt van de DASS. Binnen iedere cultuur blijkt de structuur van de DASS ook hetzelfde voor klinische en niet-klinische respondenten. Dat was al gevonden met de Engelstalige versie en blijkt dus ook op te gaan voor de Nederlandse versie. Wat betreft de klassieke psychometrische kenmerken zoals interne consistentie en testhertestbetrouwbaarhid zit het ook goed met de DASS. De subschalen omvatten iedere keer De fysiotherapeutische mogelijkheden bij patiënten met spanningsgerelateerde klachten

60

een coherente set van items en de test-hertestgegevens wijzen op een voldoende betrouwbaarheid over de tijd. Alleen bij de verkorte versie laat de betrouwbaarheid over de tijd bij sommige schalen wat te wensen over. De validiteit van de DASS wordt ondersteund met de hoge samenhang met andere schalen die in dit onderzoek werden afgenomen. Ook blijken contrasterende groepen verschillend te scoren op de DASS. Voor aanvullende gegevens omtrent de klinische bruikbaarheid van het instrument moeten twee aspecten nog nader worden onderzocht: • de gevoeligheid voor verandering; • de sensitiviteit en specificiteit van de DASS als screener voor klinische depressie en angst. Het huidige onderzoek wees uit dat de betrouwbaarheid en validiteit van subschalen die 7 in plaats van 14 items omvatten niet betekenisvol afnemen. Halvering van het aantal items is echter alleen winst wanneer de gevoeligheid voor verandering en utiliteit als screener niet in het gedrang komt. Vooralsnog is het verstandig de 42 itemversie af te nemen tot meer gegevens beschikbaar zijn over eventueel verlies aan precisie van meten bij gebruik van de 21 itemversie. De conclusie luidt dat resultaten van dit onderzoek de goede psychometrische kwaliteit van de DASS demonstreren en gebruik van de vragenlijst in de klinische praktijk rechtvaardigen. In de nabije toekomst zullen normatieve gegevens beschikbaar komen wanneer de scores van een individuele patiënt vergeleken worden, evenals gegevens over de gevoeligheid van het meetinstrument voor verandering in symptomen ten gevolge van behandeling.

13.3 Ervaringen met een Nederlandse bewerking van de COPE copingvragenlijst (de Cope-Easy). (31) Opzet: Experimenteel Doel: Doel van deze studie was in de eerste plaats om inzicht te krijgen in enkele psychometrische eigenschappen van een Nederlandse bewerking van de COPE. Daarnaast was het uitgangspunt bij de bewerking, dat een duidelijke en op de communicatie gerichte vragenlijst zou ontstaan, met eventuele toepassingen op psycho-educatief gebied. In deze studie wordt ingegaan op de interne structuur en andere psychometrische eigenschappen, alsmede op een vergelijking van de subschaal-gegevens met de oorspronkelijke Amerikaanse versie. Methode: Voor het bewerken van de COPE werd een werkgroep samengesteld met vier deelnemers (drie psychologen en een psychiater) die allen het Engels goed beheersten en onafhankelijk van elkaar commentaar leverden op een initiële werkvertaling. De Nederlandse bewerking wordt te onderscheiding van de Engelse versie, COPE-Easy genoemd. Twee versies werden vervaardigd: • De ene met een dispositionele instructie; • De andere met een situatie -specifieke instructie.


61

Antwoordmogelijkheden waren: • Helemaal niet op mij van toepassing; • Een beetje op mij van toepassing; • Tamelijk op mij van toepassing; • Zeer veel op mij van toepassing. Respondenten en procedure: Twee groepen werden benaderd om de situatiespecifieke versie van de COPE in te vullen. Allereerst werd na afloop van een college een groep eerstejaars studenten geneeskunde gevraagd om medewerking. Deelname was op vrijwillige basis. De groep bestond voor 36% uit mannen en voor 64% uit vrouwen. De gemiddelde leeftij was 20.7 jaar. Een tweede groep deelnemers bestond uit 120 medewerkers van een klein psychiatrisch centrum, die op basis van een schriftelijk verzoek om deelname waren gevraagd aan een werkstress onderzoek. Deze steekproef omvatte 40% mannen en 60% vrouwen. De leeftijd viel bij 4% inde categorie 20-29 jaar, bij 34% was dat 30-39 jaar, bij 45% 40-49 jaar en bij 17% meer dan 50 jaar. Resultaten: Bij een vergelijking tussen de gegevens van de Nederlandse studenten en Amerikaanse context gebonden COPE gegevens bleken de subschaalscores in absolute grootte, maar ook qua onderlinge rangorde goed overeen te komen. De enige duidelijke uitzondering werd gevormd door de subschaal “steun zoeken in geloof”, die bij de Nederlandse deelnemers het laagst in de rangorde staat en in de Amerikaanse steekproef substantieel hogere scores te zien geeft. De betrouwbaarheid van de subschalen bleek voldoende tot goed. Op de Nederlandse gegevens werd er een tweede orde Principale Componenten Analyse uitgevoerd. Er werden vier factoren met telkens drie schalen gevonden en een vijfde factor met een schaal. Discussie/ conclusie De betrouwbaarheid van de subschalen van de COPE-Easy bleek (bij situatie specifiek gebruik), in termen van Cronbach’s alfa over het algemeen ruim voldoende te zijn en was meestal hoger dan de gerapporteerde Amerikaanse waarden. Waarschijnlijk heeft de vormgeving van de vragenlijst, waarbij de items per subschaal geclusterd werden gepresenteerd daar het nodige bijgedragen. De factorstructuur bleek niet vier factoren te bevatten, zoals in de Amerikaanse studie, maar vijf. Toch blijkt de inhoud van de meeste factoren goed overeen te komen met de dimensies zoals Carver et al. (1989) die rapporteerden. Voor wat betreft de COPE-Easy is meer onderzoek noodzakelijk met onder andere confirmatorische vormen van factoranalyse om hierover een uitsluitsel te kunnen geven. Samenvattend kan gesteld worden dat op basis van de eerste ervaringen met de Nederlandse bewerking van de COPE het instrument heeft getoond goede psychometrische eigenschappen te bezitten. Het is in het gebruik een duidelijk en goed hanteerbaar instrument gebleken, dat ook binnen een kader met psycho-educatieve doeleinden inzetbaar was.


62

13.4 Coping met specifieke problemen of symptomen De herziene versie van een situatiespecifieke vragenlijst (21) Opzet Experimenteel Doel Het herzien van de VACSS en deze opnieuw psychometrisch te evalueren. Methode De items zijn gedeeltelijk gewijzigd, de algemene opzet is gehandhaafd. De respondenten vermelden eerst de belangrijkste klachten of problemen van de afgelopen maand. Hierna beschrijven zij het belangrijkste probleem uitvoeriger. Hierna geven zij met behulp van de 69 items op een vier-puntschaal aan in hoeverre zij van de genoemde wijze van ‘coping’ gebruik hebben gemaakt met betrekking tot dit probleem. De antwoordcategorieën zijn: zelden of nooit, soms, vaak en zeer vaak. Het aantal items per dimensie was ongeveer 8, met uitzondering van probleemgerichte coping (16) en vermijding/ontkenning. De VACSS is aan 2 groepen respondenten voorgelegd: • Groep 1: - 103 patiënten - verwezen naar de Afdeling Medische Psychologie van het Academisch Ziekenhuis Groningen - 77 vrouwen - gem. leeftijd = 40 (SD = 12,8) - andere psychologische vragenlijsten: SCL-90 klachtenlijst, Nederlandse Persoonlijkheids Vragenlijst • Groep 2: - 213 patiënten - verwezen naar Werkgroep Pijn en Pijnbestrijding van het Academisch Ziekenhuis Groningen - 135 vrouwen - gem. leeftijd = 49 (SD = 16,0) - andere psychologische vragenlijsten: SCL-90 klachtenlijst Met behulp van de simultane compontenanalyse (SCA) wordt gezocht naar een factorstructuur, die voor beide groepen identieke componenten bevat, welke optimaal de variantie in beide populaties verklaart. Resultaten Het blijkt dat de strategie sociale steun zoeken en emotionele expressie in feite één component vormen. Een aantal items bereikt op geen enkele component een voldoende hoge lading (<40) en er zijn items die op meer dan één component een hoge lading behalen (>40). Deze zijn van verdere analyse uitgesloten. Hierdoor is het aantal variabelen teruggebracht van 69 tot 45. Uiteindelijk worden 44 variabelen geplaatst. De interne consistentie van de VACSS-schalen is bevredigend tot goed, met uitzondering van afleiding zoeken / palliatieve coping, de schaal met het kleinste aantal items. De intercorrelaties tussen de schalen zijn laag tot matig. De fysiotherapeutische mogelijkheden bij patiënten met spanningsgerelateerde klachten

63

De strategieën sociale steun zoeken / emotionele expressie en wishful thinking geven in beide groepen significante correlaties met de meeste klachtendimensies van de SCL-90 te zien. Voor groep 1 zijn ook de correlaties tussen de VACSS-schalen en de NPV-schalen berekend, deze blijken laag en niet significant. Discussie/conclusie Hoewel de correlaties tussen de VACSS-schalen in een enkel geval redelijk hoog zijn, met name die tussen de cognitieve strategieën wishful thinking en geruststellende gedachten, is het onderscheid zinvol, gelet op het verschil in correlaties met nevenvariabelen die deze twee strategieën te zien geven. Op basis van de nu beschikbare gegevens lijkt het verantwoord de oorspronkelijke lijst van 69 items in te korten tot 45 items. Hiermee worden op betrouwbare wijze de in de literatuur meest genoemde strategieën gemeten. Een voordeel van de VACSS is de mogelijkheid deze vragenlijst te benutten in onderzoek naar het hanteren van uiteenlopende problematische situaties of belastende gebeurtenissen.

13.5 De betrouwbaarheid en validiteit van de Utrechtse Coping Lijst Een longitudinaal onderzoek bij schoolverlaters (22) Opzet Experimenteel Doel Het onderzoeken van een aantal psychometrische aspecten van de UCL (betrouwbaarheid, stabiliteit, factoriële en constructvaliditeit) bij een groep jongeren die kort vóór het verlaten van school, alsmede één jaar daarna, zijn benaderd. Methode 865 eindexamenkandidaten: • gem. leeftijd: 16 jaar • 49% vrouw • 37% LBO, 11% MBO, 47% MAVO (lager- en middelbaar voortgezet onderwijs in OostGroningen) De eerste afname vond klassikaal plaats in maart 1988. In maart 1989 werd dezelfde personen een vragenlijst toegestuurd, 465 vulden hem in. Er werd van de volgende meetinstrumenten gebruik gemaakt: • de Utrechtse Coping Lijst (UCL); • de verkorte 12-item versie van General Health Questionnaire (GHQ); • de Delftse Vragenlijst (DV); • de Bradburn Affect Balance Scale; • de zelfwaarderingsschaal (ZW). Resultaten De test-hertet betrouwbaarheid varieert van .37 tot .55. De geringere stabiliteit van de schaalscores in deze studie wordt naar waarschijnlijkheid veroorzaakt dor de roltransitie die de schoolverlaters tussen beide afnamen hebben meegemaakt.


64

De gemiddelde afwijking van de empirische variantie-covariantie matrix en de door LISREL geschatte matrix bedraagt slechts .041. Bovendien wordt maar 17% van het aantal covarianties van UCL-items slecht geschat op grond van het model. Alhoewel de meeste correlaties statistisch significant zijn is de sterkte van de verbanden over het algemeen gering. Het niveau van psychische klachten wordt in zeer beperkte mate verklaard door de copingstrategieën. Zelfwaardering, negatief affect en vooral neuroticisme worden wel in sterkere mate door de copingstrategieën beïnvloed. Discussie/conclusie De psychometrische kwaliteiten van de UCL zijn bij de onderzochte schoolverlaters redelijk tot goed. De meeste schalen hebben een acceptabele interne consistentie. De stabiliteit van de schalen is relatief gering (waarschijnlijk door de roltransitie die de schoolverlaters doormaken). Over het algemeen zijn de correlaties tussen de schalen van de UCL zwak tot matig. Ondanks deze kritische kanttekeningen is de UCL toch te beschouwen als een betrouwbaar en valide instrument dat inzicht geeft in de wijze waarop iemand omgaat met problemen.


65

Conclusie Onze probleemstelling luidde als volgt: Momenteel is er in de praktijk MCN geen specifieke fysiotherapeutische vragenlijst aanwezig over spanningsgerelateerde klachten van het bewegingsapparaat. Ook is er hiervan geen informatiefolder aanwezig. Hier is echter wel behoefte aan. Verder zou de opdrachtgever het op prijs stellen om een pijndagboek voor patiënten met deze klachten hebben. Wij hebben geprobeerd om zo goed mogelijk onze eindproducten te maken en te onderbouwen. Bij de vragenlijsten zijn wij echter tegen het probleem aangelopen dat er zeer weinig informatie over te vinden bleek. Wij hebben op veel plaatsen gezocht (zoals via picarta), aan diverse docenten om hulp gevraagd en diverse disciplines geraadpleegd (zoals fysiotherapeuten, psychologen en psychosomatische fysiotherapeuten).Helaas bleek dit niet afdoende te zijn. Wij hebben geprobeerd om ook de vragenlijsten zelf te bemachtigen. Helaas is dit uiteindelijk alleen van de 4DKL gelukt. Wij hebben begrepen dat je vragenlijsten alleen voor heel veel geld kan kopen bij diverse instanties. Wij denken dat hier, hoe moeilijk het ook mag zijn, nog nader onderzoek naar gedaan moet worden.


66

16 Literatuurlijst Boeken: Auteur

Titel

1

D.J. Boscha, e.a

2

P. Burken, e.a

Integraal lichaam & geest in Deventer gezondheid en ziekte Gezondheidspsychologie Houten/ voor de fysiotherapeut Diegem

3

R.C. van Caenegem, Grote Winkler Prins e.a 4 B. van Cranenburgh Schema’s fysiologie, pathofysiologie, neurowetenschap 5 B. van Cranenburgh Pijn vanuit een neurowetenschappelijk perspectief 6 B. van Cranenburgh Inleiding in de toegepaste neurowetenschappen 7 W.A. Dingemans, Pijn en pijnbehandeling – e.a een basaal onderwijscurriculum 8 L.H.A. Hagenaars, Het meerdimensionaal e.a belastingbelastbaarheidsmodel 9 G. Jacobs Rationele Emotieve Therapie: een praktische gids voor hulpverleners 10 R. Joppen, e.a Omgaan met Stress

Plaats van uitgave

Amsterdam Maarsen

Maarsen

Utrecht Maastricht

Amersfoort

Houten/ Diegem Agora/ Aalst Leusden

11 M. van Kleef, e.a

Handboek pijnbestrijding

12 A.J.A. Köke

Meetinstrumenten Maastricht chronische pijn – deel 1 functionele status Psychologie van Assen onbegrepen chronische pijn

13 J. Passchier, e.a

14 J. Verhulst

RET tegen stress

15 J.W.S. Vlaeyen, e.a

Gedragsgeoriënteerde behandelingen bij rugpijn

Heits/ Houten


Uitgever

Jaar

Uitgeverij 1988 Ankh Bohn Stafleu 2000 Van Loghum Elsevier 19791984 Elsevier/de 1997 Tijdstroom Elsevier Gezondheids zorg Elsevier/de Tijdstroom Universitaire Pers Maastricht Nederlands Paramedisch Instituut Bohn Stafleu Van Loghum Uitgeverij Rheynboek De Tijdstroom Pijn Kennis Centrum Maastricht Van Gorcum & Comp. B.V. Swets zeitlinger Bohn Stafleu Van Loghum

2000

1997 1999

1996

1998

1998 2000 1999

1998

1995 2000

67

Artikelen: Auteur 16 E. de Beurs, e.a

Jaar 2001

17

1990

18

19 20

21

22

23 24

25

26

Titel Tijdschrift De DASS: een vragenlijst voor Gedragstherapie Utrecht het meten van depressie, angst en stress M. Brüning Preventie van chronische pijn Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie J.J. Dixhoorn Adem- en Nederlands Tijdschrift voor ontspanningstherapie: een Fysiotherapie complete behandelmethode Fordyce Pain measurment and pain Pain behaviour J. Hendriksen, Stress bij chronisch lichamelijk Nederlands Tijdschrift voor e.a gehandicapte kinderen; de Fysiotherapie relatie tot het fysiotherapeutisch handelen J.P.C. Jaspers, Coping met specifieke Gedrag en Gezondheid e.a problemen of symptomen – de herziene versie van een situatiespecifieke vragenlijst W. Schaufeli, e.a De betrouwbaarheid en Gedrag en gezondheid validiteit van de Utrechtse Coping Lijst P.J.G. Schreurs, De ontwikkeling van de Gedrag – Tijdschrift voor e.a Utrechtse Coping Lijst psychologie B. Terluin Naar een nieuwe indeling van Huisarts en Wetenschap psychosociale problemen in de eerste lijn - een secundaire analyse van de symptomatologie van 396 huisartspatiënten en 67 cliënten van het algemeen maatschappelijk werk B. Terluin Factoranalyse van drie Tijdschrift voor klachtenlijsten psychosomatische fysiotherapie I.G.H. The effects of a stress- Behavior research and Timmerman, e.a management training program therapie in individuals at risk in the community at large

27 P. Vaessen

28 P. Vaessen

Vierdimensionale Klachtenlijst Tijdschrift voor (4DKL) nader beschouwd psychosomatische fysiotherapie De PADS-klachtenlijst nader Tijdschrift voor beschouwd psychosomatische fysiotherapie


2000

1984 1994

1993

1992

1984 1998

1999

1998

1999

1999

68

29 P. Vaessen

De zelfbeoordelingsvragenlijst (ZBV)

30 R.J. Verkes, e.a

MPQ-DLV Pijnvragenlijst

Tijdschrift voor 1999 psychosomatische fysiotherapie Reader Instituut 2000 Fysiotherapie – Onderzoeken en bewegingstherapie – blok 2, thema 6


69

BIJLAGE 1


70

BIJLAGE 2 The effects of a stress-management training program in individuals at risk in the community at large Introductie: In dit onderzoek worden de effecten van stressmanagement training onderzocht bij patiënten die nog geen serieuze klachten hebben van stress maar die wel een verhoogde kans hebben op het verkrijgen van deze klachten. Het programma bestaat uit verschillende stressmanagement technieken: o Veranderen van de ongezonde leefstijl o Ontspanningstraining(Bernstein en Borkovec) o Verbeteren van het probleemoplossend vermogen o Het goed functioneren in het sociaal netwerk Methode: De proefpersonen in dit onderzoek moesten hoog scoren op 3-5 van de volgende items: o Zenuwachtigheid o Angst o Ontevredenheid over sociale ondersteuning o De negatieve gebeurtenissen gedurende een langere tijd o Een inadequate copingsstrategie Dit onderzoek is een experimenteel onderzoek. De resultaten werden afgeleid uit de vragenlijsten die werden ingevuld direct na de training en een half jaar na de training. Enkele meetinstrumenten die tijdens dit onderzoek gebruikt waren zijn: o The ‘neuroticism scale of the Eysenck personality questionnaire’ ! meet de zenuwachtigheid o The ‘life event scale’ ! meet de frequentie dat de onplezierige gebeurtenissen gebeuren o The ‘scale on interpersonal behaviour’ ! meet de mate van assertiviteit o The ‘social support list’ ! meet de verschillende aspecten van sociale ondersteuning o De Utrechtse copinglijst ! meet de verschillende manier van coping o The ‘general health questionnaire –12 ! meet distress o De zelfbeoordelingvragenlijst ! meet de toestandsangst en angstdispositie Resultaten: De groep die de stressmanagement training onderging rapporteerde in vergelijking met de controlegroep minder disstress, minder toestandsangst, meer assertiviteit en beter kunnen functioneren in het sociaal netwerk en hebben een betere copingstrategie. Discussie: Vele andere studies hebben de positieve effecten van stressmanagement technieken bewezen. Verschillende stressoren werden onderzocht. Door de training werd er minder disstress en psychosomatische klachten gerapporteerd in vergelijking met de controlegroep. Dit resultaat duurde tot een half jaar na de training. De afname van toestandsangst was te danken aan de progressieve relaxatie. De experimentgroep had een betere copingsstrategie. Ze waren assertiever dan de controlegroep.


71

BIJLAGE 3


72


73


74


75

Beroepsopdracht van: Saskia Boogers Bianca Clydesdale Wendy Knijn Sanna Millitz. Hogeschool van Amsterdam Instituut Fysiotherapie

Recommend Documents