Bekkenproblematiek. Beroepsopdracht. Hogeschool van Amsterdam

Hogeschool van Amsterdam

Bekkenproblematiek Beroepsopdracht Hogeschool van Amsterdam Amsterdam School for Health Professions, ASHP Opleiding Fysiotherapie Plaats: Amsterdam Opdrachtgever: Ger Plaatsman Begeleider: Henny van de Koekelt Naam: Sharon Yshai Studentennummer: 000509893 12-1-2010


Bekkenproblematiek

Inhoudsopgave Voorwoord............................................................................................................................ 3 Inleiding ............................................................................................................................... 4 Afbakening ........................................................................................................................... 5 Methode ............................................................................................................................... 6 Epidemiologie ....................................................................................................................... 7 Bekkengerelateerde klachten ................................................................................................ 8 Symptomen .........................................................................................................................10 Anamnese ...........................................................................................................................12 Onderzoek ...........................................................................................................................16 Behandelen of verwijzen ......................................................................................................19 Stroomdiagram....................................................................................................................20 Samenvatting ......................................................................................................................21 Vraagstelling........................................................................................................................21 Conclusie .............................................................................................................................21 Literatuurlijst .......................................................................................................................21 Bijlage 1: Stabilizer ..............................................................................................................22 Bijlage 2: Model samenvatting eindproduct ..........................................................................25

2


Bekkenproblematiek

Voorwoord Bekkenproblematiek, niet a-specifiek

Deze beroepsopdracht is voortgekomen uit vragen en opgedane kennis uit de praktijk. Door ervaring uit de praktijk is gebleken dat een groep patiënten met bekkengerelateerde klachten niet juist wordt gediagnosticeerd. De diagnose luidt vaak: a-specifieke lage rugklacht. Een groot gedeelte van het patiëntenbestand in algemene fysiotherapie praktijk bestaat uit rug-, SI- en heupklachten. Hier wordt in de anamnese en het onderzoek goed op ingegaan, maar er is echter weinig aandacht voor het bekken. Als na een reeks behandelingen blijkt dat er geen vooruitgang geboekt wordt, gaat men vaak nog dieper op de rug- of heupklachten in of men wordt terugverwezen naar de huisarts. Vooral in het kader van DTF is het moeilijker geworden voor een algemene fysiotherapeut, zonder bekkenspecialisme, achter een bekkenklacht te komen. Dit probleem duidelijk herkenbaar maken voor de algemene fysiotherapeuten, zag ik als een uitdaging!!! Tijdens deze uitdaging werd ik bijgestaan door de opdrachtgever Ger Plaatsman, die ik bij deze wil bedanken voor zijn hulp, geduld en heldere uitleg. De begeleidster van deze beroepsopdracht, Henny van der Koekelt, zou ik willen bedanken voor haar inzet, doorzettingsvermogen en aandacht.

3


Bekkenproblematiek

Inleiding Dit stuk is voortgekomen uit vragen en opgedane kennis uit de praktijk. Gebleken is dat een groep patiënten met bekkengerelateerde klachten niet juist wordt gediagnosticeerd. Vooral in het kader van DTF is het moeilijker geworden voor een algemene fysiotherapeut, zonder bekkenspecialisme, achter de bekkenklacht te komen. Hier zagen mijn opdrachtgever Ger Plaatsman en ik een uitdaging om te proberen dit probleem voor alle fysiotherapeuten duidelijker te maken. Een groot gedeelte van het patiënten bestand in de algemene fysiotherapie praktijk bestaat uit rug-, SI- en heupklachten. Hier wordt in anamnese en onderzoek goed op ingegaan, maar er is echter weinig aandacht voor het bekken. Als na een reeks behandelingen blijkt dat er geen vooruitgang geboekt wordt, gaat men vaak nog dieper op de rug- of heupklachten in of men wordt terugverwezen naar de huisarts. Echter bekend is dat veel bekkengerelateerde klachten, pijn kunnen geven in de rug-, SI- en heupregio. Er wordt vaak geen aandacht besteed aan het bekken door algemene fysiotherapeuten, door te weinig kennis en ervaring. De bekkengerelateerde klachten worden vooral bij patiënten van het mannelijk geslacht over het hoofd gezien. In dit stuk moet een duidelijk beeld ontstaan van bekkenproblematiek om houvast en handvatten te bieden in deze complexe materie. Het is niet de bedoeling dat na het lezen van dit werk, de algemene fysiotherapeut de taak van een bekkenspecialist kan overnemen.

Vraagstelling

“Hoe kan een fysiotherapeut, zonder bekkenspecialisme, bekken gerelateerde klachten herkennen, wat kan hij/zij zelf doen en wanneer moet de patiënt doorgestuurd worden?” Om de vraagstelling te kunnen beantwoorden zal er vooral aandacht besteed worden aan de meeste voorkomende bekkenklachten. Naast vrouwelijke, zullen ook mannelijke bekkengerelateerde klachten behandeld worden. Door de kennis van het bekken te verbreden en verdiepen, zal het makkelijker worden om patronen te herkennen. Ook zullen aandachtspunten in anamnese en onderzoek worden behandeld. Dit zal in een stroomdiagram worden weergegeven. Om beter bekkengerelateerde klachten aan te tonen of uit te sluiten. Een algemene fysiotherapeut, zonder bekkenspecialisme, kan aan de hand van dit werk zijn handelen verbeteren of een patiënt gericht doorsturen.

4


Bekkenproblematiek

Afbakening Inleiding

In dit hoofdstuk zal het kader gezet worden. Het doel van de beroepsopdracht is om uit een verzameling van informatie van gevonden literatuur de vraagstelling te beantwoorden. Wanneer er, in de gehele beroepsopdracht, gesproken wordt over fysiotherapeut, wordt hiermee een algemeen practicus bedoeld zonder bekkenspecialisatie.

Vraagstelling

De vraagstelling luidt als volgt: “Hoe kan een fysiotherapeut, bekken gerelateerde klachten herkennen, wat kan hij/zij zelf doen en wanneer moet de patiënt doorgestuurd worden?” De volgende deelvragen zullen worden beantwoordt:  Wat verstaan we onder bekkengerelateerde klachten?  Hoe herken ik klachten die bekkengerelateerd zijn?  Hoe herkent de fysiotherapeut bekkengerelateerde klachten welke niet met gewone fysiotherapie op te heffen zijn?

Evidence based

Om een zo hoog mogelijk niveau van evidence te kunnen realiseren, zal de literatuur die gebruikt wordt voor dit stuk niet ouder zijn als 9 jaar. Nederlands- en Engelstalige zullen worden gebruikt. Natuurlijk zijn er veel verschillende soorten bekkengerelateerde klachten en pijnen. In dit stuk zullen onderzoeken behandeld worden. Deze handvatten voor de bekkengerelateerde klachten moeten duidelijk, correct, relevant en betrouwbaar getest zijn.

Richtlijn

Veel bekkengerelateerde klachten uiten zich in rug-, SI- en/of heupregio. In maart 2009 is er een richtlijn voor zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn gepubliceerd. Deze richtlijn biedt voor algemene fysiotherapeuten meer inzicht in bekkenklachten, maar is op zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn gericht. Deze KNGF-richtlijn beschrijft het diagnostische en therapeutisch proces, bij vrouwen met zwangerschapsgerelateerde bekkenen/of lage rugpijn (ZGBP). De klachten die tijdens de zwangerschap en/of tot maximaal 9 maanden na de bevalling zijn ontstaan. De KNGF-richtlijn is van toepassing als er in de anamnese een duidelijke relatie bestaat tussen de zwangerschap en het ontstaan van de pijn in het bekken en/of de lage rug, beperkingen en participatieproblemen en er sprake is van een actieve hulpvraag. 1 De klachten die in de zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn KNGFrichtlijn besproken worden, zullen wel betrokken worden in dit stuk, maar niet uitbundig besproken worden. Er zal wel gebruik gemaakt en verwezen worden naar de zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn KNGF-richtlijn.

Eindproduct

Tijdens het proces van dit werk zal in overleg met de opdrachtgever bepaald worden wat voor eindproduct moet ontstaan. Momenteel wordt er gedacht aan een 1-daags cursus om de reguliere fysiotherapeut handvatten en houvast te geven tijdens het diagnostisch proces. Dit kan een PowerPoint worden en/of een handleiding. Een korte schematische weergave van het diagnostisch proces, misschien met een korte richtlijn, behoort ook tot de mogelijkheden. Het is van belang dat alle gevonden informatie duidelijk, gericht op de vraagstelling, kort en bondig in dit stuk wordt weergegeven. Zo wordt de keuze voor het eindproduct en het maken ervan vereenvoudigd. 1

KNGF-richtlijn, Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn, praktijkrichtlijn, Drukkerij De Gans, Amersfoort, 2009

5


Bekkenproblematiek

Methode Inleiding

De methodes die gebruikt zijn om dit stuk te maken zullen hier worden beschreven. De gebruikte zoek strategie om literatuur te verkrijgen, wordt duidelijk gemaakt. De bronnen zijn een middel om dit werk te maken, de vraagstelling te beantwoorden en een eindproduct te creëren.

Strategie

Uit de vraagstelling worden meerdere relevante sleutelwoorden/keywords gehaald. De sleutelwoorden/keywords worden zowel in het Nederlands als Engels opgesteld om het aantal bronnen te vergroten. De volgende sleutelwoorden/keywords zijn gebruikt : Sleutelwoorden: man, vrouw, bekken, bekkenbodem, bekkenpijn, bekkenklachten, bekkenanatomie, bekkenspieren, testen, onderzoek, behandeling. Keywords: male, female, pelvis, pevic, pelvic floor, pelvicpain, pelvicproblems, pelvic anatomy, pelvic muscles, tests, treatment.

Artikelen

Met behulp van de sleutelwoorden/keywords, wordt op de sites van PubMed Central en Medline gezocht. Door de titel en abstract van een artikel te lezen, besluit ik het artikel te includeren of excluderen Artikelen die over de dierlijke bekkenbodem gaan worden geëxcludeerd. Comparative study, study case, systematic review en Cochrane review artikelen worden geïncludeerd. Naast artikelen van internet, heb ik van mijn opdrachtgever meerdere artikelen gekregen. Mijn opdrachtgever kan aan artikelen komen door de universiteitsbibliotheek van Maastricht.

Boeken

Via bol.com heb ik verschillende boeken opgespoord, door te zoeken met de verschillende sleutelwoorden/keywords. Door het overzicht, beschrijving en inkijkexemplaar te lezen heb ik vervolgens de keuze gemaakt om een boek wel of niet aan te schaffen. Ik moest wel rekening houden met mijn budget. Een en ander rekening houdend met het feit dat boeken meestal een lage graad van evidentie hebben.

Richtlijn

KNGF-richtlijnen zullen als houvast gebruikt worden om dit stuk te maken. Er zullen ook informatie en bronnen uit de verschillende richtlijnen worden opgezocht, vergeleken, gebruikt en naar verwezen worden.

Clinical experience

Door meerdere fysiotherapeuten en andere specialisten op bekkenbodem gebied te spreken, kan ik meer relevante en praktijk gerichte informatie verzamelen. Onder andere een fysiotherapeut die de YVLO opleiding ZwangFit® 2008 heeft gevolgd en de medewerkers van de multidisciplinaire Isala kliniek bedplas centrum te Meppel.

Mediatheek HvA

In de mediatheek op de HvA wordt met behulp van de sleutelwoorden/keywords naar informatie gezocht. Hier kan ik boeken, cd-rom‟s, Dvd‟s en scripties vinden over bekkenproblematiek. De scripties zijn ook op internet via bib.hva.nl te vinden.

6


Bekkenproblematiek

Epidemiologie Inleiding

In dit onderdeel wordt de ontwikkeling van fysiotherapie in relatie tot bekkenbodemklachten verteld. Door dit deel krijgt u inzicht in de denkwijze en een basis voor deze beroepsopdracht.

Geschiedenis

2 3

2500 jaar geleden beschreef Hippocrates al hoe het bekken door de eerste zwangerschap blijvend wordt veranderd. De symphysis zou zich verbreden en de beweeglijkheid van het SI zou toenemen. (Mens 2007) In 1698 werd duidelijk dat niet alleen door zwangerschap het SI in problemen kon komen. Een goed voorbeeld van hoe men rond 400 voor Christus dacht is dat men geloofde dat lucht of „vital spirits‟ door de penis een erectie verzorgde (Hippocrates). Pas in 1519 kwam men erachter dat bloed i.p.v. lucht de erectie veroorzaakte. Al in vroege tijden werd de anale musculatuur belangrijk gevonden. In 47 A.D. bijvoorbeeld werd de elektrische aal gebruikt voor anale contractie, in 1898 werd deze ingezet tegen bedplassen. De kennis van de bekkenbodem kwam vanaf 1900 in een stroomversnelling. De bekkenspieren werden in relatie tot erectie gebracht, bekkenbodem oefeningen werden gegeven, stress incontinentie werd bij vrouwen ontdekt, de pelvic girdle werd erkent. Jan Mens beschrijft dat reeds in 1839 de Zweedse gynaecoloog Cederschöld opmerkte dat vrouwen, postpartum, problemen hadden om hun been actief op te tillen. Hij kon ze helpen door beide bekkenhelften tegen elkaar te drukken. Mens heeft dit gegeven verder uitgewerkt tot de Active Straight Leg Raise test (ASLR). In 1999 bleek dat sexueel actieve mannen sterker bekkenspieren hebben als mannen met een erectiestoornis. Na aanleiding hiervan worden er meer bekkenbodem oefeningen aan mannen gegeven. In 1995 werd de term Lumbopelvic pain geïntroduceerd. Diagnose en behandeling hiervan kwamen in opmars. Tenslotte werd in 2003 de heup toegevoegd bij de lumbopelvic klachten. Bekken en bekkenbodem gerelateerde klachten staan dus al meer dan 2500 jaar in de belangstelling van de medische wereld. De kennis en begripsvorming staat echter nog steeds in de kinderschoenen. Er zal nog veel onderzoek gedaan moeten worden voordat we iedereen met deze klachten adequaat kunnen herkennen en behandelen.

2

Lee, D., Hodges, P., The pelvic girdle: An approach to the examination and treatment of the lumbopelvic-hip region, Churchill Livingstone, Toronto, 2004 3 Dory, G., Pelvic dysfunction in men: diagnosis and treatment of male incontinence and erectile dysfunction, John Wiley & Sons, Ltd, West Sussex, 2006

7


Bekkenproblematiek

Bekkengerelateerde klachten Inleiding

Ook al wordt er de laatste tijd veel meer aandacht besteed aan de bekkenregio, niet iedere fysiotherapeut weet wat er onder bekkengerelateerde klachten verstaan wordt.

Problematiek

Bekkengerelateerde klachten kunnen in twee hoofdproblemen gesplitst worden:  Klachten welke ontstaan door betrokkenheid van de bekken gewrichten. Deze kunnen ontstaan als gevolg van zwangerschap maar kunnen ook op andere manieren ontstaan. Denk hierbij aan trauma of als onderdeel van lage rug klachten  Klachten welke ontstaan door een te hoge of te lage spanning van de bekkenbodemmusculatuur. Dit zal het meest optreden tijdens en na een zwangerschap maar ook mannen, bijv. na een prostatectomie kunnen hiervan problemen ondervinden.

Klachten

In de literatuur worden een hele boel namen genoemd welke allemaal terug te voeren zijn op de bovengenoemde problematiek. Enkele voorbeelden zijn:  Pregnancy related low back pain  Pelvic girdle pain  Peripartum pelvic pain  Symphysiolysis  Saco iliac joint syndrome  Pelvic girdle relaxation  Posterior pelvic pain  Pelvic organ prolapse  Incontinent  Etcetera

Bekkentypen

Niet ieder mens ziet er, anatomisch, het zelfde uit. Er zijn drie verschillende bekken typen volgens Erdmann (1960) en Gutmann (1964), het normale of blokkeringsbekken, het hoog assimilatiebekken of instabiele bekken en het horizontale of overbelastingsbekken. (zie figuren op de volgende bladzijde van links naar rechts). Dit impliceert dat niet iedere standsafwijking van het bekken direct een pathologische reden heeft. Wel is het zo dat ieder van deze bekkentypen kan leiden tot type specifieke pathologie. Zo ook is het moeilijk om bij de inspectie een uitspraak te doen over de stand van het bekken. Je weet immers niet hoe de patiënt vroeger stond. Let op: vrouwen hebben vaker een wat hollere rug dan mannen dit betekend niet dat alle vrouwen neigen naar een overbelastingsbekken. Ook is het zo dat vrouwen meer extensie kunnen maken dan mannen en dat, procentueel gezien, het heupgewricht oppervlakte groter is dan bij mannen. Dit heeft een direct gevolg voor de loodlijnen. Een en ander voorkomt dat een vrouw omvalt tijdens zwangerschap.

8

Bekkenproblematiek


Verder is het een feit dat de stand van de vrouwelijk lendenwervels een andere verstandshouding hebben t.o.v. de mannelijke. De holling van de lumbale wervels is hetzelfde, of een vrouw zwanger is of niet. Een man die een „bierbuik‟ heeft, heeft wel een hollere rug doordat de mannelijke lumbale wervels hier niet op gemaakt zijn. 4

Incidentie

Hoe vaak komen bekkengerelateerde klachten voor: vaker dan we denken. Bekend is dat meer dan 90% van de wereld bevolking vroeger of later last krijgt van de onderrug. Hiervan wordt ± 92% tot de aspecifieke lage rug klachten gerekend. Geschat wordt dat 40% van alle a-specifieke lage rugklachten wel eens op grond van bekkengerelateerde klachten zouden kunnen zijn. 5 Östgaard (1991,1992) beschrijft dat 67% van alle zwangere vrouwen één of meer van de bovenbeschreven klachten vertonen. 37% van de vrouwen hebben ook last na de zwangerschap en 22% ontwikkeld zelfs chronische klachten. Sommige zelfs met een hoge mate van invaliditeit. 6 Uit recent onderzoek bleek dat van de vrijwillig onderzochte vrouwen 75% een fase van pelvic organ prolapse (POP) hadden. Deze vrouwen hadden nooit gemerkt dat er iets mis was, dit merkt men pas als het te laat is. 7 Over mannelijke bekkengerelateerde klachten is maar weinig bekend, i.v.m. schaamte…? Er zijn meer bekkengerelateerd klachten als dat er gedacht wordt. Alleen al de bekkenklachten na een natuurlijke bevalling leveren meer patiënten op dan voetbal-, turn-, hockey- en basketbalblessures samen.

Blessures bij sporters en na natuurlijke bevalling Natuurlijke bevalling Turnen Basketbal 0

4 5 6 7 8

10

20

30

40

50

60

8

Bohn Stafleu van Loghum, congres bekkenbodem, 11 december 2009: Pool-Goudzwaard, A. Mens, J., Bekkeninstabiliteit, diagnostiek en therapie , Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2007 Wu Wenhua Review and quantative analysis 2004 Bohn Stafleu van Loghum, congres bekkenbodem, 11 december 2009: Sliecker-ten Hove, M. NCAA, Data & Kearney, Obstet Gynecol, 2006, 107; 144-9

9


Bekkenproblematiek

Symptomen Inleiding

De bekkengerelateerde klachten die behandeld worden zijn herkenbare klachten die door patiënten worden aangegeven.

Ontstaan 9

Klachten van het bekken kunnen ontstaan door twee oorzaken:  Een overactieve bekkenbodem ontstaat/veroorzaakt mogelijk :  Incontinentie stress-urgency  Bekkenklachten  Prolaps  Na chirurgie: o bij ♂ bijv. ten gevolge van prostaat o bij ♀ na uro-rectale of gynaecologische chirurgie  Na trauma: o bij ♀ bijv. ten gevolge van partus o bij ♂ ♀ na seksueel misbruik  Verkeerd gebruik bekkenbodem  Overtraining door sport of werk  Life - events  Een onderactieve bekkenbodem ontstaat/veroorzaakt mogelijk:  Partus  Veroudering  Menopauze  Inactiviteit  Verkeerd gebruik  Adipositas  Chirurgie  Radiatie

Pijnlocatie

Zoals eerder benoemd, is uit onderzoek gebleken dat 75% van de onderzochte vrouwen die geen bekkenklacht aangaven, toch bekkenbodem problemen hadden. 10 Er wordt dan ook meestal geen pijn aangegeven anders dan pijn tijdens het vrijen. Meestal bestaan de klachten uit eerder beschreven syndromen zoals urineverlies. Het zijn vooral de klachten die veroorzaakt worden door bekkengewrichten welke pijn en uitstralende sensaties kunnen geven.

9

Mens, J., Bekkeninstabiliteit, diagnostiek en therapie , Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2007 Bohn Stafleu van Loghum, congres bekkenbodem, 11 december 2009: Sliecker-ten Hove, M.

10

10


Bekkenproblematiek

Instabiliteitskenmerken 





Betrokkenheid van de bekken gewrichten a. Pijn: in bekkenring rond symfyse, rechter SI en/of linker SI. Meestal combinatie van 2 of 3 gewrichten met wisselende intensiteit per gewricht. De pijn kan overal in en rond het bekken gevoeld worden,symmetrisch of asymmetrisch. Hoe meer pijn des de verder de uitstraling naar bijv. tenen. Een te hoge of te lage spanning van de bekkenbodem musculatuur a. Onmachtsgevoelens: hoeft niet met pijn gepaard te gaan, wordt ook wel “catching of the leg” (Sturesson, Bengt) genoemd, tijdens lopen plots been vastpakken/doorheen zakken. In ruglig kan het been niet opgetild worden. (zie ook ASLR) b. Waggelen: de heupspieren zijn pijnlijk bij aanspannen, dit wordt erger bij vermoeidheid en soms wordt een “giving way” gevoel beschreven. Ook wel Trendelenburg genoemd. c. Tintelingen/doof gevoel: wordt waargenomen aan de ventrale zijde van het bovenbeen, zitvlak en in de bil. Bij verergering veroorzaakt de klacht uitstraling in de voet en alle tenen. d. Schokkende bewegingen: door een kuil fietsen, draaien in bed, enz. zijn pijnlijk. e. Beperkingen in ADL: Statische houdingen, zitten, lopen, liggen etc. kunnen minder lang volgehouden worden, last treedt eerder op bij vermoeidheid. f. Intra-abdominale druk (IAP) verhoging kan urine verlies tot gevolg hebben. Bijkomende klachten bij een instabiel bekken a. Incontinentie: bij langdurige bekkeninstabiliteit heeft 50% onwillekeurig urine verlies, er is bijna altijd sprake van stressincontinentie. Als gevolg van verkeerd aanspannen van de bekkenbodem spieren tijdens IAP verhogende activiteiten wordt de urine buis niet goed afgesloten. b. Stuitpijn: zeer hinderlijke pijn, op kussen zitten is pijnverlichtend. c. Menstruatie: provoceert pijn in en rond bekkengewrichten, hangt niet altijd samen met bekkenklachten. Vaak last van verminderde kracht in de benen, patiënt kan soms voor de menstruatie niet lopen. d. Vermoeidheid->uitputting->depressie: langdurig aanhoudende pijn en verstoorde nachtrust leidt tot oververmoeidheid, de moed zakt in de schoenen. Er is geen eind in zicht, het is niet duidelijk wat men te wachten staat. ADL, werk, sport, hobby‟s zijn moeilijker vol te houden. Depressie kan het gevolg zijn.

11


Bekkenproblematiek

Anamnese Inleiding

Elke fysiotherapeut is gewend om een anamnese af te nemen, maar moet zich wel realiseren wat er nog meer gevraagd kan worden bij patiënten die rug- of heupklachten hebben. De direct toegankelijkheid fysiotherapie (DTF) screening, standaard anamnese en meetinstrumenten zullen kort genoemd worden. Er wordt dieper ingegaan op specifieke bekkenklachten gerichte anamnese, rode en gele vlaggen. De aangegeven bronnen kunnen opgezocht worden voor verdieping en verduidelijking.

Screening

Aan de hand van de DTF screening moet de fysiotherapeut kunnen beslissen of er rode- of gele vlaggen aanwezig zijn. Zijn er rode vlaggen, dan moet de patiënt door- of terugverwezen worden. Bij gele vlaggen ligt het aan de ernst/mate van de psychosociale factoren, dit kan meetal pas na het anamnese of een paar behandelingen duidelijk worden. Verschillende meetinstrumenten die gebruikt kunnen worden zijn:  Visual Analoge Scale (VAS)  Roland Disability Questionnaire (RDQ)  Impact on Participation and Autonomy (IPA)11

Specifieke bekkenklachten gericht anamnese

Tijdens de bekkengerichte anamnese is het van belang dat er verschillende onderdelen worden uitgevraagd naast de rode- en gele vlaggen.  Pijn locatie: Stuitpijn (met of zonder trauma) SI-gewricht en/of sympfyse.  Zwanger geweest, zo ja: problemen tijdens en/of na bevalling. Zo ja: behandeld geweest? (zie KNGF richtlijn zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn)  Uitstraling, zo ja: waar.  Zwaar lichamelijk werk  IAP: Plas en/of ontlastingsproblemen  Is er sprake van incontinentie? Zo ja, is het stress, drang of beide?12  Slaapgedrag: Houden de klachten u wakker? Geeft rust verlichting bij uw klacht?  Op wat voor bed slaapt u en welke slaaphouding heeft uw voorkeur?  Laat de patiënt activiteiten achterwege door klacht  Operaties gehad in het bekken gebied  Balgevoel aanwezig  Depressief gevoel, verloren gevoel Of gebruik één van de meetinstrumenten die onder het kopje screening genoemd is voor nog meer gericht vragen.

11

KNGF-richtlijn, Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn, praktijkrichtlijn, Drukkerij De Gans, Amersfoort, 2009 Lee, D., Hodges, P., The pelvic girdle: An approach to the examination and treatment of the lumbopelvic-hip region, Churchill Livingstone, Toronto, 2004 12

12


Bekkenproblematiek

Rode vlaggen

Rode vlaggen zijn tekenen/signalen van spinale problematiek die wijzen op een specifieke oorzaak van lage rugpijn. Deze rode vlaggen kunnen duiden op ernstige pathologie en vereisen aanvullende diagnostiek. Bijvoorbeeld: progressieve pijntoename ondanks medicatie, nachtelijke pijn of neurologische uitval.13 Een van de rode vlaggen die het meest frequent voorkomt is een radiculaire syndroom.14 Screening op rode vlaggen acute letsels:  Onbegrepen tekenen of symptomen na recent trauma  Belasten is niet mogelijk (asdrukpijn) enige tijd na het trauma  Recent onverklaard gewichtsverlies ( > 5 kg / maand )  Langdurig gebruik corticosteroïden  Constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie  Kanker in voorgeschiedenis  Algemeen onwelbevindingen  Nachtelijke pijn (die aanhoudt als u van houding veranderd bent)  Uitgebreide neurologische tekenen en symptomen Rode vlaggen regio lage rug:  Eerste episode met LRP jonger dan 20 jr. of ouder dan 50 jr.  Significant trauma  Constante progressieve rugpijn  Recent onverklaard gewichtsverlies ( > 5 kg / maand )  Maligne aandoeningen in voorgeschiedenis  Koorts  Deformiteiten (bv. lumbale kyfose, afwijkende stand)  Langdurig gebruik corticosteroïden  Intraveneuze toediening van medicijnen  Drugsgebruik, immunosuppressie, HIV  Progressie niet-mechanische pijn, niet afhankelijk van houding of beweging  Pijn die ‟s nachts blijft of zelfs erger wordt  Aanhoudende ernstige beperking lumbale flexie, grote stijfheid  Patiënt voelt zich ziek en onwel/(regelmatig) algemene malaise  Incontinentie voor faeces en/of urine  Rijbroekanaesthesie, geen gevoel in binnenbeengebied  Bilaterale uitvalsverschijnselen in benen (motorische, sensibiliteit, mictieklachten)  Ernstig beperkt gangbeeld, afwijkend looppatroon Rode vlaggen regio bekken-heup:  (Recent) trauma  Al langer bestaande (onverklaarde) koorts  Recent onverklaard gewichtsverlies ( > 5 kg / maand )  Langdurig gebruik corticosteroïden  Constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie  Kanker in voorgeschiedenis  Algemeen onwelbevindingen  Nachtelijke pijn (die aanhoudt als u van houding veranderd bent)  Uitgebreide neurologische tekenen en symptomen 15

13 14 15

KNGF richtlijn manuele therapie lage-rugpijn, praktijkrichtlijn, Drukkerij De Gans, Amersfoort, 2003. KNGF richtlijn manuele therapie lage-rugpijn, praktijkrichtlijn, Drukkerij De Gans, Amersfoort, 2003. Bezocht op 26-10-2009 http://www.fysiowarmond.nl/rodevlag.html

13


Bekkenproblematiek

Rode vlaggen tijdens de zwangerschap:  Persisterende onbegrepen pijn in het gebied van bekken en lage rug.  Probleem elders in het lichaam; buik, organen kleine bekken.  Uitstralende pijn in een of beide benen die verder reikt dan de knie.  Toenemende of ernstige motorische uitval.  Toenemende of ernstige sensibele uitval.  Algemene malaise.  Historie van maligniteit of trauma. Belangrijkste symptomen:  De pijn is niet provoceerbaar of reduceerbaar bij het uitoefenen van functies of het uitvoeren van activiteiten.  De pijn in de benen overheerst die in bekken en lage rug.  Toenemend krachtverlies in een of beide benen die te objectiveren is.  Veranderde sensibiliteit in de benen of rijbroekanesthesie.  Gevoel van ziek-zijn, eventueel met koorts. Rode vlaggen na de bevalling:  Persisterende onbegrepen pijn in het gebied van bekken en lage rug.  Probleem elders in het lichaam; buik, organen kleine bekken.  Uitstralende pijn in een of beide onderbenen die verder reikt dan de knie.  De pijn in de benen overheerst die in bekken en lage rug.  Toenemende of ernstige motorische uitval.  Toenemende of ernstige sensibele uitval.  Algemene malaise.  Historie van maligniteit of trauma. Belangrijkste symptomen:  De pijn is niet provoceerbaar of reduceerbaar bij het uitoefenen van functies of het uitvoeren van activiteiten.  Toenemend krachtverlies in een of beide benen die te objectiveren is.  Veranderde sensibiliteit in de benen of rijbroekanesthesie.  Gevoel van ziek-zijn, eventueel met koorts.  Zwaar gevoel in onderbuik en bekkenbodem; problemen met ophouden van urine en ontlasting.  Gynaecologische klachten.  Onverklaard gewichtsverlies.16 Deze rode vlaggen zijn te vinden via lichamelijk onderzoek:  Positieve worteltrekproef (Lasègue, Bragard), omgekeerde en gekruiste Lasègue?  Neurologische uitval (motoriek, sensibiliteit en/of mictie) in bekken, heup en onderste extremiteit?  Drukpijn ter plaatse van een geïsoleerde processus spinosus met asdrukpijn van de wervelkolom?  Palpabel trapje in verloop van processus spinosi (mogelijk een spondylolisthesis?)  Lumbale kyfose?17

16 17

KNGF-richtlijn, Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn, praktijkrichtlijn, Drukkerij De Gans, Amersfoort, 2009 Bezocht op 26-10-2009 http://www.stecr.nl/werkwijzers/lagerugklachten.pdf

14


Bekkenproblematiek

Gele vlaggen

Gele vlaggen, van Waddell: tekenen van inadequaat pijngedrag, zijn psychosociale factoren die kunnen wijzen op een verhoogde kans op voortbestaan of chroniciteit van klachten, zoals: angst, catastroferende gedachten over pijn en problemen op het werk. 18 Aard van de klacht:  Veelvuldige behandelingen met ongewenste neveneffecten;  Pijnmedicatie zonder effect op de klachten;  Patiënt ervaart in toenemende mate functionele klachten;  Niet alleen rugklachten, maar allerlei lichamelijke klachten;  Afnemend psychisch en emotioneel welbevinden;  Toenemend sociaal isolement;  Geen vertrouwen in of conflicten uitlokken met hulpverleners en/of omgeving. Emotionele reactie:  De patiënt benoemt zijn klachten in superlatieven;  De patiënt heeft angst voor pijn en letsel en gaat daardoor minder bewegen;  Een toenemend gevoel van hulpeloosheid, machteloosheid en/of depressiviteit;  Een afnemend gevoel van eigenwaarde en zelfvertrouwen;  Een afnemend vermogen om bekrachtigers van gezond gedrag te ontlenen. Cognitie en attributie:  Een voortdurende fixatie op lichamelijke afwijking als verklaring van de klachten;  Het steeds weer vragen om meer en specialistisch onderzoeken;  Cognities als „ik kan niets‟ en „ik kan er niets aan doen‟. Aanpassing van het gedrag:  Overmatig medicijngebruik;  Shoppinggedrag;  Toenemende conflicten met omgeving, behandelaars, werkgever etc.;  Afnemende sociale participatie;  Langdurig ziekteverzuim c.q. WAO;  Inadequaat pijngedrag. Lichamelijk onderzoek:  Oppervlakkige, niet-anatomische pijn;  Aangeven van pijn wanneer belasting wordt gesimuleerd;  Klachten van motorische/sensibele uitval niet anatomische overeenkomend;  Abnormale symptomen bij afleiding van de patiënt;  Overreactie.19 Psycho-sociale achtergrond: 20  Sexueel misbruik  Emotionele misbruik  (Bewegings)angsten  Depressiviteit  Stress

18 19 20

KNGF richtlijn manuele therapie lage-rugpijn, praktijkrichtlijn, Drukkerij De Gans, Amersfoort, 2003. Bezocht op 26-10-2009 http://www.stecr.nl/werkwijzers/lagerugklachten.pdf. Prather,H., Dugan, S.A., Recognizing and Treating Pelvic Pain and Pelvic Floor Dysfunction, blz 13.

15


Bekkenproblematiek

Onderzoek Inleiding

Na de anamnese moet de fysiotherapeut een gericht onderzoek bij de patiënt kunnen doen, het is niet de bedoeling dat u alle testen uitvoert. In dit stuk worden de verschillende onderzoeksmogelijkheden van het bekken en de bekkenbodem genoemd. De verschillende onderzoeken zullen benoemd worden, maar niet allemaal worden uitgeschreven.

Diagnose

De diagnose bekkeninstabiliteit wordt bepaald aan de hand van de volgende criteria:  Lokalisatie van de pijn ( bij SI gewrichten en /of symphysis)  Ontstaanswijze (partus/adequaat trauma)  Volgorde duurbelasting (staan, lopen=fietsen
Functieonderzoek

22

De functieonderzoeken worden aangeraden om het onderzoek mee te beginnen, om een globaal beeld van de patiënt te verkrijgen. Terwijl deze testen worden uitgevoerd kan de fysiotherapeut de PGS invullen.  Looppatroon: om te kunnen lopen is er een optimale lumbaal-bekken-heup functie nodig. Bij een afwijking van het looppatroon zou men een falende gewichtsverplaatsing zien, dat veroorzaakt kan worden, door het bekken en/of heup, zoals bij Trendelenburg. Een staptijd en schrede verschil kan wijzen op een gestoorde stabiliteit of mobiliteit in het lumbaal-bekken-heup complex.  Houding: De houding wordt in stand vanuit de sagitale vlak bekeken, loodlijn controleren.

Passief onderzoek 23    

Positie test: ilium en sacrum PIVM: anterior/posteriorrotatie-bekkenhelften nutatie/contranutatie van sacrum PAVM: inferior/posterior- en supero-anteriorglijden van het SI-gewricht Passieve testen van de arthrokinetische functie: horizontale en verticale translatie van het SI-gewricht en symphysis.24

21

KNGF-richtlijn, Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn, praktijkrichtlijn, Drukkerij De Gans, Amersfoort, 2009 Lee, D., Hodges, P., The pelvic girdle: An approach to the examination and treatment of the lumbopelvic-hip region, Churchill Livingstone, Toronto, 2004 22

16


Bekkenproblematiek

SI testen

Traditioneel gezien, is het diagnosticeren van de SI (dys)functie gebaseerd op een kwalitatieve anamnese en manuele testen. Het werd aangenomen dat de symptomen van lage rug pijn veroorzaakt werden door het overbelasten van ligamenten van bekkengordel en/of lumbaal-bekken overgang tijdens activiteiten die gewicht overbrengen tussen de benen en de romp.25 Over de laatste 100 jaar zijn er ontelbaar veel verschillende SI testen ontwikkeld en gebruikt. Geen van deze testen bleek tijdens onderzoek valide genoeg om een uitspraak te doen over het SI. Lasslet, in Nieuw Zeeland, en v.d. Wurff in Nederland hebben een aantal van deze testen onderzocht als clustertest. Het voordeel van clustertests is dat de lage specificiteit van een enkele test verhoogd wordt door hem te clusteren met andere testen van gelijke strekking. Er wordt geen uitspraak gedaan over welke structuur in het SI is aangedaan. 26 De keuze van de aparte testen werd niet gemaakt op grond van validiteit, maar op grond van de hoogste intertester betrouwbaarheid. De testen in deze cluster zijn met name provocatie testen. Een positieve cluster doet alleen een uitspraak over de betrokkenheid van het SI gewricht en niet over specifieke structuren en of mobiliteit. SItesten worden alleen ingezet als het nodig blijkt uit de anamnese.

SI cluster testen

Beide clusters, (zie boven) bestaan uit de z.g. Distraction-, Compression-, Thigh thrust-, Gaenslen- en Fabertest ook wel Patrick test genoemd. Lasslet voegt bij zijn cluster ook nog de Sacral thrust test toe. De interpretatie van deze twee clusters verschilt. Wanneer bij de cluster van van der Wurff 3 van de 5 testen positief bevonden worden is de kans hoog dat het SI betrokken is.(Kappa 0.70 (95% CI=0.45-0.95) van de Wurff, 2000) Laslett stelt dat de Thigh Thrust - en de Distraction test, vanwege de hoge mate van validiteit, een hoge prioriteit hebben. Als beide testen dezelfde (herkenbare) pijn provoceren kan worden aangenomen dat SI gerelateerde pijn aanwezig is en zijn overige testen niet geïndiceerd. Het nadeel van deze clusters vind ik dat het alleen maar aangeeft dat het SI betrokken is.

Ander testen van het SI

Het probleem is dat er veel onderzoek is gedaan naar andere testen van het SI. Echter tot op heden zijn er nog geen testen valide genoeg gevonden om objectief te gebruiken.

24

Lee, D., Hodges, P., The pelvic girdle: An approach to the examination and treatment of the lumbopelvic-hip region, Churchill Livingstone, Toronto, 2004 25 Groot, M. de, Pool-Goudzwaard, A.L., Spoor, C.W., Snijders, C.J., The active straight leg raising test (ASLR) in pregnant women: Differences in muscle activity and force between patients and healthy subjects, 2008 26 Scriptie: Denneman, H., Stam, G., Provocatietesten en mobiliteitstesten van het SI-gewricht, Hogeschool van Amsterdam, juni 2008.

17


Bekkenproblematiek

Actieve functioneren en motoriek  

Lokaal systeem – cocontractie analyse Active Straight Leg Raise (ASLR)-test en ABLR-test (actief gebogen been heffingtest): simulatie van lokale en globale systeem 27 De ASLR is om het systeem van gewichtsverplaatsing van de benen naar de lage rug te controleren/testen. De test is een valide en betrouwbare test om het verschil te meten tussen gezonde patiënten en patiënten met zwangerschapsgerelateer-de lage rug klachten (PLBP) en de ernst van de klachten. Hoewel, objectieve metingen nog ontbreken, is er matig bewijs dat een positieve ASLR gepaard gaat met verslapping van het SI-gewricht. Bij PLBP, bestaat er een significante correlatie tussen de positieve ASLR en radiografisch gemeten verslapping van de symphysis gedurend de Chamberlain test.28 De patiënt ligt op de rug met gestrekte benen. Gevraagd wordt een been gestrekt op te tillen en dat enige tellen vlak boven de bank te houden. In een zespuntsschaal wordt aangegeven hoeveel moeite dit kost: 0: geen, 1: nauwelijks, 2: enige, 3: veel, 4: zeer veel of 5: niet in staat. Mens adviseert de test rechts en links uit te voeren zodat een totaalscore van maximaal tien punten ontstaat; score 0: ASLR –, score1–10: ASLR +. Op die wijze is de betrouwbaarheid goed, de sensitiviteit bij patiënten met PLBP 87% terwijl bij bijna alle gezonde proefpersonen (94%) de test negatief is. De ASLR is positief bij 20 tot 40% van de patiënten met aspecifieke lage rugpijn. In de effectstudie van Annelies Pool29 wordt een minder sensitieve vijfpuntsschaal gehanteerd (geen moeite, nauwelijks moeite, duidelijke moeite, veel moeite, onmogelijk): slechts bij de laatste drie scores wordt de ASLR als positief geklasseerd. Bij een positieve ASLR kan gedifferentieerd worden of bekken of rug de zwakste schakel is. Herhaal de ASLR test met bekkenband of door manueel het bekken bij elkaar te drukken. Is de test nog steeds positief dan is de rug aansprakelijk voor de klachten. Bij een negatieve uitslag is het bekken de schakel die moet worden aangepakt. Is de uitslag positief met incontinentieproblemen dan zijn de spieren van rug en bekken de oorzaak. Tijdens de ASLR en ABLR-test kan er gebruik gemaakt worden van de Stabilizer, pressure biofeedback. Door de meeteenheid en kan de patiënt meekijken, uitleg beter begrijpen en een zichtbaar doel hebben. Door verschillende spiergroepen te testen met de Stabilizer kan een differentiaal onderzoek uitvoeren en beter tot een behandeldoel komen of doorverwijzing conclusie. Voor de verschillende oefeningen die als test gebruikt kunnen worden, zie bijlage 1 (testen: één, twee, drie en zeven.)

Coördinatie

Het is van belang dat u als therapeut weet hoe de coördinatie van de patiënt is. Bekkenbodemtherapeuten voeren een inwendig onderzoek uit, maar er is een manier voor de normale fysiotherapeut om de coördinatie te testen. Samen met de patiënt, in ruglig, palpeert u met de wijs- en middelvinger mediaal van de SIAS. Met één hand van u en één hand van de patiënt aan de andere zijde. De patiënt wordt geïnstrueerd om alleen de bekkenbodemspieren aan te spannen alsof je je plas ophoudt en een scheet binnen moet houden. Laat de patiënt de bekkenbodemspieren drie tellen aanspannen en weer loslaten, terwijl de buik-, rug-, bil- en beenspieren ontspannen blijven. Let er op dat de patiënt door blijft ademen en deze niet vast gaat zetten om de spieren aan te spannen. Controleer samen met de patiënt of jullie de bekkenspieren onder de wijs- en middelvinger hard voelt worden en weer los. Probeer verschillende houdingen zoals ruglig met gestrekte benen, ruglig met gebogen benen, zittend op de hoek van een stoel of tafel of in kruiphouding op één hand en twee knieën. 27

Lee, D., Hodges, P., The pelvic girdle: An approach to the examination and treatment of the lumbopelvic-hip region, Churchill Livingstone, Toronto, 2004 28 Groot, M. de, Pool-Goudzwaard, A.L., Spoor, C.W., Snijders, C.J., The active straight leg raising test (ASLR) in pregnant women: Differences in muscle activity and force between patients and healthy subjects, 2008 29 Pool-Goudzwaard, A.L., Biomechanische aspecten van lage rug- en bekkenpijn, 2006.

18


Bekkenproblematiek

Behandelen of verwijzen Inleiding

Na aanleiding van de anamnese en het onderzoek kan een fysiotherapeut verschillende keuzes maken, liggende aan eigen handelen, kennis en ervaring. Hieronder zullen de keuzes komen te staan die het beste gemaakt kunnen worden.

Screening/anamnese

Neem zoals altijd eerst de screening/anamnese af. Hierdoor kan u een beeld krijgen van de patiënt en zijn/haar klacht. Lokaliseert de patiënt pijn in of rond het bekken of kan de plek niet specifiek worden aangewezen, dan kan u specifieke bekkengerelateerde vragen stellen en eventueel de meetinstrumenten inzetten. Besteed aandacht aan zwaar werk, zwangerschap (zie KNGF richtlijn zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn), bekkenoperatie, slaapgedrag, balgevoel, incontinentie, ontlasting en IAP. Zijn één of meer van deze onderwerpen problematisch, dan kan u de bekkenonderzoek beginnen.

Rode vlaggen

Tijdens de screening, anamnese, specifieke anamnese en onderzoek kunnen altijd rode vlaggen aanwezig zijn. In het geval van rode vlaggen wordt geadviseerd om de patiënt, afhankelijk van de ernst, door- of terugverwezen.

Gele vlaggen

Zowel de gele vlaggen kunnen ten aller tijden opduiken. De gele vlaggen zijn erg variërend per onderwerp en elke patiënt beleefd bv. stress op de werkvloer anders. Het is van belang dat u als fysiotherapeut weet of u bekwaam of onbekwaam bent om de patiënt op dit vlak te helpen. Kan u met de gele vlag(gen) omgaan ga dan gerust verder. Merkt u dat u onbekwaam bent, maar de patiënt is wel door een algemeen fysiotherapeut te behandelen, stuur de patiënt door naar uw collega. Wanneer de patiënt heftige gele vlaggen heeft, stuur in overleg met advies en beargumentatie de patiënt naar de huisarts. Hierbij denkend aan bv. psychologische hulp.

Onderzoek

Dankzij de screening/het anamnese heeft u een beeld van de patiënt en zijn/haar klachten. De aandachtspunten van de specifieke anamnese zijn met onderzoeken en behandelen verwijs mogelijkheden onder het stroomdiagram in een tabel gezet. Dit is een richtlijn en geen protocol, hier mag van afgeweken worden. Immers kan een fysiotherapeut klinisch redeneren.

Bekwaam – Onbekwaam

Uit het onderzoek kunnen behandelbare grootheden uitkomen. Als voorbeeld zal ik zwaar werk nemen. Een verpleegster heeft veel pijn bij het verzorgen van de bedledige patiënten. Als u bekwaam bent kan u de verpleegster correcte til- en transfertechnieken aanleren. Bent u onbekwaam, stuur de patiënt door naar een collega die wel competent is.

19

Bekkenproblematiek


Stroomdiagram Verwijzing

Direct toegankelijkheid fysiotherapie (DTF)

Anamnese -Verwijzing gegevens -Trauma/geleidelijk -Voorgeschiedenis -Andere pathologie -Stoornissen -Activiteiten -Participatie -Persoonlijke/omgevingsfactoren -Hulpvraag (Gerichte) anamnese -Zwaar werk -Zwangerschap -Slaapgedrag -Balgevoel -Incontinentie -Ontlasting -IAP

Onderzoek -Functieonderzoek -Passief onderzoek -SI cluster testen -Actieve functioneren en motoriek (ASLR, met of zonder bekkenband) -Coördinatie

Bekwaam: -Behandelen Anamnese Zwaar werk Zwangerschap Operatie Slaapgedrag Balgevoel Incontinentie IAP

Screening -Hulpvraag -Pluis/niet-pluis -Infomeren/adviseren

Meetinstrumenten -VAS-pijn -RDQ -IPA

Meetinstrumenten - QBPDS - PGS (ft)

Doorverwijzen of terugverwijzen

Niet Pluis

Rode vlaggen: -Progressieve pijntoename -Nachtelijke pijn -Neurologische uitval

Gele vlaggen: -Emotionele reactie -Cognitie en attributie -Aanpassing van het gedrag

Bekwaam: -Ga verder

Onbekwaam

Verwijzen: -Collega -Huisarts -Bekkentherapeut

Onbekwaam: -Verwijzen Onderzoek optie(s) FO, PO, SIT, AFM KNGF richtlijn zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn Afhankelijk van operatie FO, SIT, AFM FO, CO FO, AFM, CO FO, CO

Bekwaam-onbekwaam Bekwaam-onbekwaam Bekwaam-onbekwaam Bekwaam–onbekwaam Bekwaam–onbekwaam Bekkentherapeut Bekkentherapeut Bekwaam–onbekwaam

20


Bekkenproblematiek

Samenvatting Bekkenproblematiek is in 40% van de gevallen de oorzaak van a-specifieke lage rugklachten. Om de algemeen fysiotherapeut een handvat te geven om een mogelijk oorzaak van aspecifieke lage rugklachten te kunnen achterhalen, het bekken. In dit stuk is het bekken algemeen beschreven qua anatomie en functie met kenmerken van verschillende bekkenklachten. De algemeen therapeut kan gericht te werk gaan om bekkenproblematiek als oorzaak aan te tonen of uit te sluiten. In de stroomdiagram zijn de stappen kort en helder. Dit is een richtlijn, geen protocol.

Vraagstelling

De vraagstelling luidt als volgt: “Hoe kan een fysiotherapeut, bekken gerelateerde klachten herkennen, wat kan hij/zij zelf doen en wanneer moet de patiënt doorgestuurd worden?” De volgende deelvragen zullen worden beantwoordt:  Wat verstaan we onder bekkengerelateerde klachten?  Hoe herken ik klachten die bekkengerelateerd zijn?  Hoe herkend de fysiotherapeut bekkengerelateerde klachten welke niet met gewone fysiotherapie op te heffen zijn?

Conclusie

Een algemeen fysiotherapeut kan aan de hand van dit stuk stap voor stap een bekken gerichte anamnese afnemen met bijbehorende onderzoeken. Het is en blijft een keuze van de algemene fysiotherapeut of hij/zij zichzelf bekwaam of onbekwaam vindt om te behandelen, en anders kan de patiënt gericht verwezen worden.

Literatuurlijst 1, 11, 16, 21: KNGF-richtlijn, Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn, praktijkrichtlijn, Drukkerij De Gans, Amersfoort, 2009 2, 12, 22, 23, 24, 27: Lee, D., Hodges, P., The pelvic girdle: An approach to the examination and treatment of the lumbopelvic-hip region, Churchill Livingstone, Toronto, 2004 3: Dory, G., Pelvic dysfunction in men: diagnosis and treatment of male incontinence and erectile dysfunction, John Wiley & Sons, Ltd, West Sussex, 2006 4: Bohn Stafleu van Loghum, congres bekkenbodem, 11 december 2009: Pool-Goudzwaard, A. 5, 9: Mens, J., Bekkeninstabiliteit, diagnostiek en therapie, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2007 6: Wu Wenhua Review and quantative analysis 2004 7, 10: Bohn Stafleu van Loghum, congres bekkenbodem, 11 december 2009: Sliecker-ten Hove, M. 8: NCAA, Data & Kearney, Obstet Gynecol, 2006, 107; 144-9 13, 14, 18: KNGF richtlijn manuele therapie lage-rugpijn, praktijkrichtlijn, Drukkerij De Gans, Amersfoort, 2003. 15, 19: Bezocht op 26-10-2009 http://www.fysiowarmond.nl/rodevlag.html. 17: Bezocht op 26-10-2009 http://www.stecr.nl/werkwijzers/lagerugklachten.pdf. 20: Prather,H., Dugan, S.A., Recognizing and Treating Pelvic Pain and Pelvic Floor Dysfunction, blz 13 25, 28: Groot, M. de, Pool-Goudzwaard, A.L., Spoor, C.W., Snijders, C.J., The active straight leg raising test (ASLR) in pregnant women: Differences in muscle activity and force between patients and healthy subjects, 2008 26: Scriptie: Denneman, H., Stam, G., Provocatietesten en mobiliteitstesten van het SIgewricht, Hogeschool van Amsterdam, juni 2008. 29: Pool-Goudzwaard, A.L., Biomechanische aspecten van lage rug- en bekkenpijn, 2006.

21


Bekkenproblematiek

Bijlage 1: Stabilizer Pressure Bio-Feedback AEen eenvoudig feedbackapparaat voor kwaliteit en precisie tijdens oefentherapie en onderzoek. De STABILIZER kan tijdens vele verschillende oefeningen gebruikt worden. Deze handleiding bespreekt het gebruik tijdens oefening voor stabilisatie van de bekkengordel en het nek-schoudercomplex. Deze stabilisatieoefeningen zijn grondig bestudeerd in wetenschappelijk onderzoek. Algemene aanwijzingen  Plaats de drukcel (3 compartimenten) van de STABILIZER tijdens de oefening tussen het lichaamsdeel en de ondersteunende laag (vloer, rugleuning, behandeltafel, bed muur).  Sluit het ventiel onderaan de manometer. Pomp de 3 compartimenten van de drukcel op, totdat de ruimte tussen het lichaam en de onderlaag opgevuld is. Een druk tussen 40mmHg (oranje kleurstrook) is geschikt als basisdruk voor de drukcel.  In het begin is een geringe drukvermindering mogelijk, wanneer de lucht terugstroomt in het slangetje. Pomp de drukcel opnieuw op voor het begin van de oefening.  De veranderingen in het lichaamsgewicht op de drukcel worden als drukveranderingen op de manometer weergegeven.  De druk op de drukcel kan toenemen, afnemen of constant blijven, afhankelijk van de beweging of de oefening.  Laat na de oefening de lucht ontsnappen door het ventiel los te draaien SPIERONDERZOEK De diepe spieren rond de lumbale wervelkolom en in de bekkengordel zijn verantwoordelijk voor de stabiliteit van de wervelkolom en van de sacroiliacale gewrichten. De grotere oppervlakkige spieren zijn voornamelijk betrokken in de beweging van de thorax. De diepe spieren zijn meestal hypoactief bij lage rugklachten, terwijl de oppervlakkige spieren meestal hyperactief worden. De STABILIZER is zeer geschikt om via onderzoek en oefening de diepe musculatuur te trainen. 1. Test voor de transversus abdominis en de obliquus internus in buikligging.  Plaats de drukcel onder de buik en blaas hem op tot 70 mmHg. (bruine kleurstrook)  Trek de buikwand in en omhoog, zonder de rug of het bekken te bewegen.  De druk moet 6-10 mmHg afnemen.  Houd de contractie 10-15 sec. vast; haal normaal adem.  Herhaal de oefening 10 maal. 2. Training van de korsetactie van de transversus abdominis in rugligging.  Plaats de drukcel onder de onderrug en blaas hem op tot 40 mmHg (oranje)  Trek de buikwand in, zonder rug of bekken te bewegen.  De druk moet 40 mmHg blijven. (d.w.z. zonder enige beweging van de wervelkolom)  Houd de contractie 10-15 seconden vast; haal normaal adem.  Herhaal de oefening 10 maal. 3. Training van de korsetactie van de transversus abdominis in stand.  Plaats de drukcel achter de onderrug en blaas hem op tot 40 mmHg (oranje kleurstrook).  Trek de buikwand in, zonder de rug of het bekken te bewegen.  De druk moet 40 mmHg blijven. (d.w.z. zonder enige beweging van de wervelkolom terwijl de benen worden opgetild)  Houd de contractie 10-15 seconden vast; haal normaal adem.  Herhaal de oefening 10 maal voor elk been.

22


Bekkenproblematiek

4. Lumbale stabilisatie tijdens spierstrekken De STABILIZER helpt om de rug te stabiliseren, tijdens het strekken van musculatuur in de ledematen. Test/Strek van de:  Heupflexoren (Thomas Test)  Rectus Femoris  Latissimus Dorsi en Pectoralis Major. Volg de bovenstaande aanwijzingen voor stabilisatie en houd de druk constant tijdens de strek.

Test/strek van de: Tensor fasciae latae  Plaats de patiënt in zijligging.  Plaats de drukcel tussen de zij (ter hoogte van de onderrug) en de onderlaag.  Blaas de drukcel op tot 40 mmHg. (oranje kleur)  Handhaaf de stabiliteit van de bekkengordel door de druk op 40 mmHg te houden tijdens de strek. 5. Trapezius ascendens  Plaats de drukcel onder de buik en blaas hem op tot 70mmHg. (bruine kleur)  Trek de buikwand in en omhoog, zoals in oefening 1, beschreven. (Test in buiklig voor de musculus transversus abdominis en de musculus obliquus internus)  Til één arm op en trek de scapula naar beneden en in, naar de wervelkolom. De druk moet niet veranderen. De druk moet constant blijven.  Houd de contractie 5 seconden vast.  Herhaal de oefening 10 maal. De STABILIZER kan gebruikt worden om proximale thoraxstabiliteit te controleren en zodoende spiersubstitutie te voorkomen. 6. Iliopsoas  Plaats de drukcel achter de lumbale wervelkolom en blaas hem op tot 40mmHg. (oranje kleur)  Trek de buikwand in zonder de thorax of het bekken te bewegen.  De druk moet 8-10mmHg toenemen.  Til langzaam één been op tot in de testpositie, zonder het andere been te ondersteunen (gebruik geen stoel). De druk moet constant blijven op 4850mmHg.  Houd de contractie 5 seconden vast.  Herhaal de oefening 10 maal. 7. Gluteus maximus  Plaats de drukcel onder de buik en blaas hem op tot 70mmHg. (bruine kleur)  Trek de buikwand in en omhoog, zoals in oefening 1, beschreven. (Test in buiklig voor de musculus transversus abdominis en de musculus obliquus internus)  Strek de heup door de knie 5 cm (2 in) van de onderlaag op te tillen. De druk moet niet veranderen. De druk moet constant blijven.  Houd de contractie 5 seconden vast.  Herhaal de oefening 10 maal.

23


Bekkenproblematiek

8. Het oefenen van de diepe cervicale flexoren  Plaats de opgevouwen cel (vastgemaakt met drukknopen) onder de nek, zodat die het achterhoofd raakt. Laat de cel niet naar beneden schuiven, naar het lagere cervicale gebied.  Vul tot een basislijn van 20 mmHg. (rode streep) Opmerking: Vul de Stabilisator niet vóórdat hij achter de nek geplaatst wordt. Omdat de lucht volledig in alle drukcellen van de zak ingebracht moet zijn, is het nuttig om in de drukzak te knijpen om zodoende de verdeling van de lucht te bespoedigen. Vul de zak nogmaals en knijp er nogmaals zachtjes in. Wellicht dat dit twee of drie keer herhaald moet worden om de procedure te vervolledigen.  De beweging die de patiënt moet maken, is zachtjes met het hoofd knikken, alsof hij/zij "ja" zou knikken.  Laat de patiënt de tong tegen het verhemelte plaatsen en de lippen op mekaar, maar de tanden mogen elkaar net niet raken. Op die manier zal een vervanging door het platysma of het tongbeen belemmerd worden.  Laat de patiënt zachtjes knikken om te streven naar 22 mmHg; dat is slechts één streepje op de drukschaal. (groene streep)  Kijk of de patiënt die houding rustig kan aanhouden. Lukt dat, ontspan dan en herhaal bij elke streefpositie van 24 mmHg tot 30 mmHg. (gele, blauwe en grijze kleurstrook)  De druk die de patiënt rustig kan aanhouden - met een minimale oppervlakkige spieractiviteit - is de druk waarop u het uithoudingsvermogen zult meten, d.w.z. 10 herhalingen die telkens 10 seconden aangehouden worden.

Controle van lumbale stabilisatie voor veilige en nauwkeurige oefening en bescherming van de wervelkolom Stand De STABILIZER wordt gebruikt om het correcte gebruik van de spieren te controleren die nodig zijn voor de stabilisatie en bescherming van de lumbale wervelkolom tijdens oefening en evaluatie van de ledematen.

Stabilisatie  

Plaats de drukcel onder de zij tegenover het been dat geoefend wordt en blaas hem op tot 40mmHg. (oranje kleur) De patiënt moet de rugpositie tijdens de oefeningen (in stand) handhaven en de druk constant houden. Een voorbereidende contractie van de buikspieren kan eveneens uitgevoerd worden.

 Of: Voorbereidende contractie zoals aangegeven in oefening 2. De druk zal 8-10mmHg toenemen (rode streep). Houd de druk constant. Of: Voorbereiding met een positie waarbij het bekken wordt opgetild. De druk zal 20-50 mmHg toenemen. Houd de druk constant.

24


Bekkenproblematiek

Bijlage 2: Model samenvatting eindproduct Hogeschool van Amsterdam Amsterdam School of Health Professions Opleiding Fysiotherapie SAMENVATTING AFSTUDEEROPDRACHT Van: Sharon Yshai Datum: 29 januari 2010 Titel: Bekkenproblematiek, niet a-specifiek Probleemomschrijving/vraagstelling: “Hoe kan een fysiotherapeut, bekken gerelateerde klachten herkennen, wat kan hij/zij zelf doen en wanneer moet de patiënt doorgestuurd worden?”

Samenvatting: Bekkenproblematiek is in 40% van de gevallen de oorzaak van a-

specifieke lage rugklachten. Om de algemeen fysiotherapeut een handvat te geven om een mogelijk oorzaak van a-specifieke lage rugklachten te kunnen achterhalen, het bekken. In dit stuk is het bekken algemeen beschreven qua anatomie en functie met kenmerken van verschillende bekkenklachten. De algemeen therapeut kan gericht te werk gaan om bekkenproblematiek als oorzaak aan te tonen of uit te sluiten. In de stroomdiagram zijn de stappen kort en helder. Dit is een richtlijn, geen protocol.

Conclusie: Een algemeen fysiotherapeut kan aan de hand van dit stuk stap voor stap een

bekken gerichte anamnese afnemen met bijbehorende onderzoeken. Het is en blijft een keuze van de algemene fysiotherapeut of hij/zij zichzelf bekwaam of onbekwaam vindt om te behandelen, en anders kan de patiënt gericht verwezen worden.

Aanbevelingen: Duidelijk wordt dat bekken en bekkenbodem gerelateerde klachten nog geen gemeen goed is in de algemene fysiotherapiepraktijk. Veel therapeuten herkennen deze klachten niet wanneer een patiënt zich meld met lage rugklachten. Wanneer de therapeut in kwestie meer kennis en aandacht zou hebben voor de beschreven problematiek, zouden meer patiënten geholpen kunnen worden. Dit is niet alleen belangrijk voor de patiënt maar, niet onbelangrijk in deze tijd, zal uiteindelijk ook voeren tot een besparing in de gezondheidszorg. Ook hier ziet men keer op keer dat onze kennis en vaardigheden nog in een beginstadium zijn. Meer, gericht, onderzoek met grote groepen kunnen nog beter inzicht geven over de beste benadering van dit probleem.

25

Bekkenproblematiek. Beroepsopdracht. Hogeschool van Amsterdam

Recommend Documents