Beroepsopdracht Hogeschool van Amsterdam gemaakt door:

Theoretische onderbouwing

Beroepsopdracht Hogeschool van Amsterdam gemaakt door: Iris Dijksma Alice de Jong Simke Klaver Docentbegeleidster: Francien van Hoeve, HvA Opdrachtgever: Shanna Bussink, Only4Ladies

Beroepsopdracht Hogeschool van Amsterdam, juni 2009

1


Inhoudsopgave

Inhoudsopgave ...................................................................................................................................1 Voorwoord .........................................................................................................................................3 Samenvatting......................................................................................................................................4 Inleiding..............................................................................................................................................5 Methode.............................................................................................................................................6 Keuze verantwoording en resultaten ..................................................................................................8 Slotbeschouwing............................................................................................................................... 11 Discussie ........................................................................................................................................... 11 Nawoord........................................................................................................................................... 13 Bijlagen............................................................................................................................................. 14 Motor Control ............................................................................................................................... 14 Graded Activity ............................................................................................................................. 19 Islamitische vrouwen .................................................................................................................... 22 Voorlichting en advies ................................................................................................................... 25 Cardiovasculaire Training .............................................................................................................. 31 Subclassificatie.............................................................................................................................. 32 Literatuurlijst ................................................................................................................................ 34


2


Voorwoord Voor u ligt de theoretische onderbouwing van Fysio4Ladies, een beweegprogramma ontwikkeld voor islamitische vrouwen met chronische aspecifieke lage rugklachten. Deze is ontwikkeld door drie derdejaars fysiotherapiestudenten van de Hogeschool van Amsterdam, in opdracht van fitnesscentrum Only4Ladies. Wij willen Shanna Bussink van Only4Ladies bedanken voor het begeleiden van de opdracht, het beantwoorden van vragen en het geven van feedback. Ook willen we Francien van Hoeve, onze docentbegeleidster vanuit de Hogeschool van Amsterdam, bedanken voor haar coaching en begeleiding. Wij wensen u veel plezier met het lezen van dit product! Iris Dijksma Alice de Jong Simke Klaver Opdrachtgever: Shanna Bussink, Only4Ladies Docentbegeleidster aan de Hogeschool van Amsterdam: Francien van Hoeve Amsterdam, juni 2009


3


Samenvatting Achtergrond: Uit schattingen blijkt dat ongeveer 60-90% van de bevolking ooit last krijgt van lage-rugpijn1Gebleken is dat niet-westerse allochtonen in Nederland vaker last hebben van (chronische) lage rugklachten dan andere groepen2.Het fitnesscentrum Only4ladies met veelal islamitische leden willen deze vrouwen met lage rugklachten betere begeleiding kunnen bieden. Doel: Het ontwikkelen van een 12 weeks beweegprogramma voor chronische aspecifieke lage rugklachten, gespecialiseerd op islamitische vrouwen. Na dit programma weten de vrouwen hoe zij om dienen te gaan met hun lichaam en de lage rugklachten. Door middel van een literatuurstudie. Methode: Voor beantwoording van de vraagstelling is gebruik gemaakt van verschillende online databanken, dit waren PubMed, Pedro, NPI, RIVM. Verder is er gezocht in de medische bibliotheek van het AMC en de HvA. Resultaten: De trainingsvariabelen Motor Control en Graded Activity zijn bewezen effectief gebleken bij chronische aspecifieke lage rugklachten, voornamelijk wordt de combinatie van deze trainingsvariabelen aanbevolen. Daarnaast is het gebruik maken van subclassificatie bewezen effectief doordat er specifieke behandelingen kunnen worden gegeven gericht op de onderliggende oorzaak. Van meerdere onderzoeken zijn de resultaten echter nog niet gepubliceerd. Wij kunnen uit onderzoek concluderen dat hulpverleners die niet-westerse allochtonen onder behandeling hebben, en hun behandeling zo effectief mogelijk willen laten zijn, zich goed moeten verdiepen in hun normen en waarden. Slotbeschouwing: Fysio4Ladies zal effectief zijn omdat gebruik is gemaakt van een combinatie van Motor Control, Graded Activity, Subclassificatie, Cardiovasculaire training en voorlichting. Dit alles is gebaseerd op wetenschappelijke literatuur. .


4


Inleiding Onze opdrachtgever, Only4Ladies, is een fitnesscentrum voor alleen vrouwen. Hier sporten voornamelijk vrouwen van allochtone afkomst, veelal uit Turkije, Marokko en Suriname. Tijdens de fitnessbegeleiding die bij Only4Ladies gegeven wordt komt regelmatig naar voren dat vrouwen last hebben van lage rugklachten. Om deze rugklachten te verminderen, en de vrouwen beter te kunnen begeleiden, hebben zij ons de opdracht gegeven een beweegprogramma te maken voor aspecifieke lage rugklachten, gericht op allochtone vrouwen. Gebleken is dat niet-westerse allochtonen in Nederland vaker last hebben van (chronische) lage rugklachten dan andere groepen3. Wat is hiervan de oorzaak? En hebben lage rugklachten en het chronisch worden ervan, verband met de culturele invloeden en opvattingen? En wat zou een beweegprogramma hieraan kunnen bijdragen? De doelstelling van deze opdracht luidt als volgt: “Ontwikkel een 12 weeks beweegprogramma voor chronische aspecifieke lage rugklachten, gespecialiseerd op islamitische vrouwen. Na dit programma weten de vrouwen hoe zij om dienen te gaan met hun lichaam en de lage rugklachten.’’ Uit deze doelstelling is het beweegprogramma Fysio4Ladies ontstaan, wat bestaat uit een cursusboek voor de cursisten, en een cursusboek voor de therapeuten die het programma gaan uitvoeren. Het document wat voor u ligt, is de theoretische onderbouwing van Fyios4Ladies, waarin onze werkwijze, methodes, gemaakte keuzes en motivaties, de resultaten van ons onderzoek en de discussie en conclusies worden beschreven. De uitgebreide wetenschappelijke onderbouwingen zijn opgenomen in de bijlagen.


5


Methode In dit hoofdstuk zullen wij beschrijven hoe we te werk zijn gegaan tijdens het onderzoek en het ontwikkelen van ons programma Fyio4Ladies. De volgende onderwerpen zullen aan bod komen; gebruikte zoektermen, artikelen met daarbij de kwaliteit en bruikbaarheid beschreven, in- en exclusie criteria en de afbakening van het probleem. Voor beantwoording van de vraagstelling is gebruik gemaakt van verschillende online databanken, dit waren PubMed, Pedro, NPI, RIVM. Verder is er gezocht in de medische bibliotheek van het AMC en de HvA. Gehanteerde inclusiecriteria: artikelen niet ouder dan tien jaar, gericht of/en op het behandelen van volwassenen met chronische lage rugklachten middels een beweegprogramma of/en op het behandelen van islamitische vrouwen. Gehanteerde exlusiecriteria: ouder dan tien jaar, medicamenteuze behandelingen, doelgroep kinderen of mannen, specifieke lage rugklachten en/of acute lage rugklachten. De knelpunten die we tegen kwamen waren dat er niet veel diepgaand onderzoek is gedaan naar islamitische vrouwen en de invloed van hun geloof op lage rugklachten. Er is te weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van het gebruik maken van subclassificaties. Daarnaast hebben we veel artikelen gevonden met als onderwerp aspecifieke lage rugklachten, het beoordelen van al deze artikelen was erg tijdrovend. Dit hebben wij deels op kunnen lossen door Pedro te hanteren maar Pedro had niet al onze gevonden artikelen in het bestand staan. Allereerst hebben we artikelen gezocht over beweegprogramma’s voor chronische aspecifieke lage rugklachten. We hebben de volgende zoektermen hierbij gebruikt; Training; Non specific Low back pain; Back stability programme; Chronic; Attitudes; Cardiovasculair; Effectivity; Active rehabilitation; Diagnoses and threatment; Training protocol; Fitness programme. We hebben in totaal 60 artikelen gevonden. Van deze 60 artikelen, beoordeelden 25 artikelen beweegprogramma’s voor aspecifieke lage rugklachten. Deze 25 artikelen hebben wij vergeleken en op kwaliteit beoordeeld door te letten op hun aanpak, effectiviteit van de interventie en of de doelgroep aansloot bij onze doelgroep. Van de 25 artikelen bleken er uiteindelijk 8 geschikt voor ons programma, deze hebben we naast elkaar gelegd en met elkaar vergeleken. Aan de hand van deze artikelen hebben wij het doel, de duur, intensiteit, frequentie, omvang, opbouw en de trainingsprincipes voor Fysio4Ladies bepaald. Door alle methoden met elkaar te vergelijken en te beoordelen welke trainingsprinicpe het beste aansluit op de klanten van Only4Ladies. In veel van de gevonden artikelen werden de trainingsvariabelen Graded Activity en Motor Control gehanteerd bij het behandelen van chronische aspecifieke lage rugklachten, met positieve effecten4,5. Vervolgens zijn we gaan zoeken naar literatuur over verschillende trainingsvariabelen, met Motor Control en Graded Activity in ons achterhoofd. De volgende zoektermen zijn hierbij gebruikt; Graded exposure; Graded activity; Motor control; Mm. Multifidii; M. transversus Abdominis; Trunk-strengtening excercises; Muscle control dysfunction; Core stability. Over dit onderwerp hebben wij vijf bruikbare artikelen gevonden die aan onze criteria voldoen


6


Ook hebben we literair onderzoek gedaan naar het subclassificeren bij lage rugklachten. Dit beloofde betere resultaten dan wanneer er tijdens een dergelijk programma gesubclassificeerd zou worden6,7,8. De volgende zoektermen zijn hierbij gebruikt; Subclassification; Functional Laterality; Instability; Laxity; Active & Passive instability; Hypermobility; Hypomobility; Hypertension; Classification low back; Classification system. We hebben uiteindelijk acht artikelen gevonden, waarvan vier artikelen bruikbaar waren voor het ontwikkelen van Fysio4Ladies. Ook hebben wij ons verdiept in onze doelgroep; islamitische vrouwen. We hebben onderzoek gedaan naar hun normen en waarden van pijn,gezondheid, beweeggedrag en hoe ze benaderd dienen te worden. . De volgende zoektermen zijn hierbij gebruikt; Ethnic differences; Cultural differences; Pain behavior; Pain intensity; Socio-psychological; Pain tolerance; Lifestyle factors; Physical activity; Immigrant protocol; Muslim women; Personal characteristics; Pain sensitivity. Uiteindelijk hebben we 20 artikelen gevonden die met de niet-westerse cultuur en pijn te maken hebben. Hiervan waren vijf artikelen bruikbaar. Afbakening van het probleem Chronisch: KNGF: ‘De duur van een lage-rugpijnepisode wordt ingedeeld in: acuut (0-6 weken), subacuut (7-12 weken) en chronisch (>12 weken). Lage-rugpijn is recidiverend als er binnen een jaar meer dan twee rugpijnepisodes zijn opgetreden én de totale duur van de rugpijn korter dan zes maanden is.’ 9 Aspecifieke lage rugpijn: KNGF: ‘Aspecifieke lage-rugpijn staat voor lage-rugpijn zonder aanwijsbare specifieke lichamelijke oorzaak, zoals compressie van een zenuwwortel (radiculair syndroom), een trauma, een ontsteking of een tumor. Dit is het geval bij circa 90% van alle patiënten met lage-rugpijn. Bij deze patiënten staat de pijn in de lumbosacrale regio op de voorgrond. Ook kan uitstraling in de gluteale regio en/of het bovenbeen optreden. De pijn kan verergeren door bepaalde houdingen, bewegingen en externe belasting (zoals tillen) en er kan sprake zijn van ochtendstijfheid.10’ Islamitische vrouwen: Met islamitische vrouwen worden in deze opdracht vrouwen bedoeld die afkomstig zijn uit Turkije, Marokko of Suriname, en nu woonachtig zijn in Nederland en de islam aanhangen.


7


Keuze verantwoording en resultaten Gedurende het ontwikkelen van Fysio4Ladies hebben wij vele keuzes moeten maken. Hieronder zullen wij beschrijven welke keuzes dit zijn geweest, en voornamelijk waarom wij hiervoor hebben gekozen. Om deel te nemen aan het programma Fysio4Ladies moeten de vrouwen aan de volgende inclusiecriteria voldoen: - Vrouwen tussen de achttien en zestig jaar. - Lid van fitnesscentrum Only4Ladies. - Aspecifieke lage rugklachten, langer dan twaalf weken. - Marokkaanse, Turkse of Surinaamse afkomst. - Kunnen zich verstaanbaar maken in de Nederlandse taal, en kunnen deze begrijpen en lezen. - Positief resultaat bij de testen voor lumbale actieve instabiliteit. - Aanwezigheid van gele vlaggen Deelnemers worden uitgesloten van Fysio4Ladies als er sprake is van één of meerdere van de onderstaande exclusiecriteria: - Mannen. - Vrouwen met specifieke lage rugklachten - Aanwezigheid van een rode vlag. - Lage rugklachten korter dan twaalf weken. - Een positief resultaat uit een van de andere testen uit de intake (behalve de lumbale actieve instabiliteit). - Niet Nederlands sprekende en begrijpende vrouwen. Om dit programma te ontwikkelen hebben wij uit alle beschikbare informatie en verschillende methoden onze eigen keuzes gemaakt. Twee trainingsvariabelen waar wij voor gekozen hebben zijn Motor Control en Graded Activity. Bij een groot deel van de onderzoeken naar trainen bij chronische aspecifieke lage rugklachten komt naar voren dat specifieke stabilisatie oefeningen voor de rompmusculatuur, in combinatie met algemene oefeningen, een positief effect heeft op de klachten als er gebruik gemaakt wordt van subclassificatie11,12,13. Ook blijft deze verandering in de controle van de musculatuur lang na behandeling in het onderzoek bestaan14. Omdat wij alleen vrouwen met chronische aspecifieke lage rugklachten op basis van instabiliteit selecteren, zullen de stabiliserende oefeningen in combinatie met de algemene training meer effect hebben dan alleen algemene oefeningen. Als men zoekt naar artikelen over (chronische) aspecifieke lage rugklachten kom je vaak de term Motor Control tegen. De Motor Control training heeft als doel de besturing van de diepe rompmusculatuur te verbeteren en uiteindelijk te herstellen, Er is gebleken dat de oppervlakkige musculatuur een verhoogde activiteit heeft bij mensen met lage rugklachten15. Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar het verband tussen Motor Control en aspecifieke lage rugklachten. Uit één onderzoek is geconcludeerd dat het functieverlies van de diepe rompmusculatuur bij mensen met lage rugklachten niet alleen door verminderde Beroepsopdracht Hogeschool van Amsterdam, juni 2009

8


spierkracht komt maar voornamelijk door een verminderde Motor Control16. Motor Control blijkt bij lage rugklachten een belangrijke parameter van stabiliteit te zijn17. Ook zijn wij tijdens het literatuuronderzoek vaak het onderwerp Graded Activity tegen komen. Uit dit onderzoek 18 kwam duidelijk naar voren dat door het aanbieden van een GAprogramma de ziekteverzuimperiode werd verkort in vergelijking met een standaard fysiotherapeutische behandeling. In veel onderzoeken en richtlijnen komt naar voren dat tijdens het behandelen van chronische lage rugklachten het van belang is niet te focussen op de pijn en pijnvermindering maar op het activiteitenniveau en het opbouwen hiervan19. Omdat wij het van groot belang vinden dat de deelneemsters zich niet richten op de pijn maar op het correct omgaan met de klachten, het juist uitvoeren van de algemeen dagelijkse activiteiten en het behouden van deze gedragsverandering, hebben wij ervoor gekozen om het Motor Control principe in combinatie met Graded Activity toe te passen in ons programma. Wij concluderen hieruit dat Graded Activity een effectieve behandelwijze lijkt voor patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten, Het blijkt wel effectief te zijn voor het verminderen van ziekteverzuim en vergroten van activiteitenniveau, maar niet voor het verminderen van pijn20. Om de lengte van ons programma te bepalen hebben wij literatuuronderzoek gedaan naar wat het meest effectief en werkbaar zou zijn. In zes onderzoeken bestond de interventie uit acht weken, met gemiddeld twee bijeenkomsten per week, 60 tot 90 minuten durend. Deze opbouw is effectief gebleken21. Wij hebben er voor gekozen om een twaalf-weeks programma te ontwikkelen. De kern van het programma bestaat uit acht weken, gebaseerd op de gevonden literatuur. Voorafgaand aan de kern zal één week besteed worden aan de intake, om de vrouwen te kunnen classificeren. In de weken na de kern van het programma zal een follow up plaats vinden. De follow up dient om ‘terugval’ in de oude gewoonten te voorkomen, de laatste drie weken zal contact met de vrouwen worden gehouden, en zal een terugkommiddag georganiseerd worden. Elke bijeenkomst van het programma zal 90 minuten duren. Dit omdat in de bijeenkomsten ook tijd wordt besteed aan voorlichting. Uit het literatuuronderzoek hebben wij onder andere geconcludeerd dat islamitische vrouwen andere opvattingen hebben over pijn en voornamelijk een andere coping stijl hebben22. Veel islamitische vrouwen hebben barrières om te gaan sporten23. Uit al onze gevonden informatie over de autochtone en allochtone vrouw, kunnen wij concluderen dat hulpverleners die nietwesterse allochtonen onder behandeling hebben, en hun behandeling zo effectief mogelijk willen laten zijn, zich goed moeten verdiepen in hun normen en waarden. Wij hebben er voor gekozen om tijdens ons programma rekening te houden met de barrières die deze vrouwen vaak hebben, om zo zoveel mogelijk barrières voor de cliënten weg te nemen. De barrières, normen en waarden van deze vrouwen staan uitgebreid beschreven in de bijlage “Islamitische vrouwen”. Naast de twee trainingsvariabelen hebben wij er ook voor gekozen om cardiovasculaire training in het programma te integreren. Gebleken is dat patiënten die cardiovasculaire training volgen weer eerder kunnen werken dan patiënten die dit niet volgen, ook hebben zij minder dagen van functionele beperking en chronische lage rugklachten24.


9


Wij hebben ervoor gekozen om cardiovasculaire training in ons programma te verwerken doordat het een bewezen meerwaarde heeft op klachtenvermindering en omdat wij het van groot belang vinden dat niet alleen de rompmusculatuur maar ook de algehele conditie en lichaamsbewustwording sterk wordt verbeterd. Met alleen oefeningen en trainen bereiken wij niet ons beoogde effect; verbeteren van de coping stijl met het oog op gedragsbehoud. Daarom hebben wij ervoor gekozen om elke bijeenkomst aandacht te besteden aan voorlichten en informatieoverdracht. De voorlichting is gericht op islamitische vrouwen, rekening houdend met hun cultuur, normen, waarden en een eventuele taalbarrière. Om gedragsbehoud te motiveren hebben wij ervoor gekozen de vrouwen de drie weken na de kern van het programma regelmatig te contacteren en een terugkommiddag te organiseren, de zogenaamde follow up. Op deze manier begeleiden wij ze in de weken na de training om een directe terugval in de oude gewoonten te voorkomen. Ook het cursusboek draagt hieraan bij, omdat zij thuis en na het programma nog de beschikking hebben tot alle informatie en oefeningen. De meeste vrouwen die deel zullen nemen aan het programma, zullen de Nederlands taal niet volledig beheersen en zullen weinig lichaamsbesef/controle hebben. Daarom zijn de oefeningen per week met kleine stapjes opgebouwd. Op deze manier zullen de vrouwen eerst een goede basis controle krijgen, waarna ze veilig en correct door kunnen gaan met de andere oefeningen. Ook zal het niveau waarschijnlijk wat lager liggen dan bij de gemiddelde autochtone vrouw, vanwege hun cultuur, normen en waarden en opvattingen over sport en gezondheid. Dit alles staat uitgebreid beschreven in de bijlage “Islamitische vrouwen”. Naast de oefeningen zullen wij de vrouwen ook informatie aanbieden. Dit doen wij in de vorm van voorlichting tijdens de bijeenkomsten en door het aanbieden van een cursusboek waar alle informatie duidelijk in beschreven staat. Uit het literatuuronderzoek naar voorlichten en informeren is gebleken dat de therapeut vooral een begeleidende taak heeft bij de behandeling van patiënten met lage rugklachten. In samenwerking met de patiënt is het de bedoeling dat de zij controle krijgt over haar bewegend functioneren. Deze begeleiding houdt o.a. in: activeren, geruststellen, motiveren, vaststellen van de vooruitgang en belonen (in vorm van positieve feedback). Het is erg van belang dat de patiënt inziet dat zijn eigen gedrag van invloed is op de rugklachten. De patiënten moeten zich door de voorlichting verantwoordelijk gaan voelen voor de gezondheid van hun rug. Ze moeten in de gaten krijgen dat ze zelf controle uit kunnen oefenen op het herstel en het voorkomen van (nieuwe) klachten25.


10


Slotbeschouwing De beroepsvraagstelling die deze producten tot stand heeft laten komen luidde als volgt: “Ontwikkel een 12 weeks beweegprogramma voor chronische aspecifieke lage rugklachten, gespecialiseerd op islamitische vrouwen. Na dit programma weten de vrouwen zij om dienen te gaan met hun lichaam en de lage rugklachten.’’ Om aan onze beroepsvraagstelling te voldoen zijn wij methodisch te werk gegaan. Wij hebben een kort literatuuronderzoek gedaan naar de meest recente ontwikkelingen binnen dit onderwerp en hebben op basis hiervan zelf keuzes gemaakt en deze gemotiveerd en onderbouwd. De opdracht bestond uit het leveren van drie producten; een cursusboek voor de therapeuten, een cursusboek voor de cursisten en de theoretische onderbouwing, met daarin onze conclusies en verantwoording van de gemaakte keuzes. Wij zijn van mening dat ons beweegprogramma Fysio4Ladies effectief zal zijn omdat wij gebruik hebben gemaakt van een combinatie van Motor Control, Graded Activity, Subclassificatie, Cardiovasculaire training en voorlichting. Dit alles is gebaseerd op wetenschappelijke literatuur.

Discussie In de discussie beschrijven wij de kritische punten van ons onderzoek en programma Fysio4Ladies. Ook beschrijven wij punten die we anders zouden doen als we opnieuw een dergelijk programma zouden ontwikkelen. Bij de ontwikkeling van Fysio4Ladies hebben wij onderzoek gedaan naar veel verschillende behandelmethoden/variabelen en trainingsprincipes. We hebben er bewust voor gekozen om meerdere methodes in ons programma te integreren. Wij zijn van mening dat een effectief programma alle aspecten moet bezitten die in ons programma voorkomen, en zich niet moet beperken tot één dimensie, bijvoorbeeld Graded Activity. We realiseren ons dat dit ten koste gaat van de diepgang, omdat we niet één methode hebben uitgediept, maar meerderen hebben meegenomen in ons programma. Ook kunnen wij door de combinatie van de verschillende behandelmethodes de effecten van de onafhankelijke methodes niet goed meten, enkel van het totale programma. Als wij een dergelijk programma opnieuw zouden opstellen zouden wij een onderzoek doen in de vorm van enquêtes onder de doelgroep. De feiten over cultuur, religie, normen en waarden hebben wij uit de literatuur gehaald, en niet verworven door middel van onderzoek onder de doelgroep. Beide methodes hebben zo zijn voordelen. Het heeft ons veel tijd bespaard door de informatie uit de literatuur te halen, maar uiteindelijk gaat het wel om onze Beroepsopdracht Hogeschool van Amsterdam, juni 2009

11


eigen doelgroep. In het vervolg zouden we hier dieper onderzoek naar doen. Wij hebben er onze vraagtekens bij of westerse hulpverlening de niet-westerse allochtonen patiënten effectief kunnen behandelen. Als er zo verschillend over gezondheid gedacht wordt, er totaal andere verwachtingen zijn of als er geen vertrouwen is in de hulpverlening. Is de behandeling dan wel effectief genoeg, en kunnen westerse hulpverleners hun doel bereiken als normen en waarden in een cultuur amper te beïnvloeden zijn? Nog een kritisch puntje is dat er geen pilot studie is uitgevoerd. We hebben dus niet kunnen testen of het programma aansluit bij de doelgroep. In het vervolg zullen we dit wel doen, om het programma zo goed mogelijk op de doelgroep af te stemmen, en op die manier effectiever te laten zijn. Daarnaast is er ook nog wat op te merken aan onze literatuur studie. Wij hebben veel artikelen kunnen vinden over lage rugklachten maar moesten hieruit een keuze maken, en dit kostte ons veel tijd. Daarnaast hebben we over islamitische vrouwen en pijn(gedrag)/lage rugklachten niet veel diepgaande onderzoeken kunnen vinden. Ook waren de onderzoeken over subclassificaties vaak nog niet afgerond daarom hebben we nog geen juiste conclusies kunnen trekken.


12


Nawoord Wij zijn erg tevreden over de ontwikkelde producten omdat wij gebruik maken van verschillende principes, die wij hebben gecombineerd tot één geheel. Wij hebben veel nieuwe kennis opgedaan over verschillende therapieën voor chronische aspecifieke lage rugklachten, opvatting van het islamitische geloof, het verband tussen deze cultuur en lichamelijke klachten, het ontwikkelen van een beweegprogramma met voorlichting en het afwegen en beoordelen van verschillende evidence based informatie. Over een aantal weken zullen wij dit beweegprogramma zelf uit gaan uitvoeren bij Fitnesscentrum Only4Ladies. We zijn erg benieuwd naar hoe de cursisten en wij, als therapeuten, dit zullen ervaren. Het meest zijn we benieuwd naar de resultaten die dit programma zal leveren. Bedankt voor het lezen van onze producten! Alice de Jong Simke Klaver Iris Dijksma Opdrachtgever: Shanna Bussink, Only4Ladies Docentbegeleidster aan de Hogeschool van Amsterdam: Francien van Hoeve Amsterdam, juni 2009


13


Bijlagen Motor Control De meest voorkomende behandelmethode voor chronische lage rugklachten is oefenen. Er zijn echter veel verschillende vormen van oefenen. De types oefenprogramma’s gericht op deze doelgroep lopen erg uiteen, van programma’s op het land versus programma’s in het water, individuele training versus groepstraining, geïsoleerde musculatuur training versus algehele lichaamstraining. Er is echter nog geen significant bewijs welke manier het meest effectief is voor de individuele patiënt26. Wij focussen ons op de twee totaal verschillende benaderingswijze; Motor Control en Graded Activity. Tot op heden is het onbekend welke benadering het meest effectief is tijdens het behandelen van chronische aspecifieke lage rugklachten. McGuirk 27 heeft geconcludeerd in een literaire review dat het Motor Control principe als enige aanzienlijke en blijvende vermindering van de klachten bereikte. De meest belangrijk eigenschap van de Motor Control benadering is het in isolatie trainen van de diepe rompspieren voordat er wordt overgaan naar complexere taken die coördinatie van de diepe en oppervlakkige rompmusculatuur vragen28. In dit document beschrijven wij wat Motor Control inhoud, en komen er verschillende resultaten uit diverse onderzoeken aan bod. Doel Motor Control De reden waarvoor Motor Control oefeningen zijn ontwikkeld is dat patiënten met chronische lage rugklachten een slechte controle en coördinatie over de rompmusculatuur hebben, wat resulteert in een verminderde mobiliteit en stabiliteit van de wervelkolom29. Deze benaderingswijze is gebaseerd op uitgebreid literatuur onderzoek die veranderingen in de muscultuur, mobiliteit en stabiliteit van de wervelkolom lieten zien bij mensen met chronische aspecifieke lage rugklachten. Het reorganiseren van de controle van de diepe- en oppervlakkige rompmusculatuur door middel van Motor Control leidt tot een vermindering van pijn en beperkingen gerelateerd aan lage rugklachten en een vermindering in het optreden van recidieven30. Deze tekorten aan controle variëren van de zogenoemde ‘instabiliteit’, tot bovenmatige stabilisatie van de wervelkolom als gevolg van hypertonie van de rompmusculatuur. Motor Control oefeningen werken volgens de Motor Control trainingsvariabel om de controle van de diepe rompmusculatuur te herstellen tot normaal, om vervolgens de rompmusculatuur te trainen op coördinatie middels het oefenen van functionele taken. Logischerwijs, deze trainingsvariabel bewerkstelligd de beste effecten wanneer de patiënten ook werkelijk klachten hebben als gevolg van een verminderde controle van de diepe rompmusculatuur31. Samenvattend zorgt Motor Control voor de timing van specifieke spieractivatie en spierontspaning, zodanig dat er stabiliteit wordt verworven en er effectieve krachtenoverdracht kan plaats vinden. Voor elke beweging zijn er verschillende Motor Control strategieën die door het centrale zenuwstelsel ingezet kunnen worden. De optimale


14


strategie vereist een minimale energie, produceert een minimale hoeveelheid compressie in het gewricht en staat de grootste bewegingsvrijheid toe1. Motor Control betreffende de lage rug is een zeer complex geheel. O’Sullivan 32 beschrijft vier systemen waaronder de spieren die deze regio controleren verdeeld kunnen worden: 1. De lokale spieren; deze spieren handelen direct over de individuele spinale segmenten en controleren vooral de neutrale zonde. Ze ondersteunen de houding van de wervelkolom en stabiliseren de sacroiliale gewrichten33. Bij eindstandige bewegingen worden deze spieren overstemd, aangezien het globale spiersysteem en de passieve structuren hier voor de stabiliteit zorgen. Spieren zoals de lumbale multifidus, psoas, quadratus lumborum en de lumbale erector spinae maken deel uit van het lokale systeem. Om de spieren in het lokale systeem te activeren moet er getraind worden in de neutrale zone, met een lage belasting. De co-contractie van de m. transversus abdominis zal moeten worden aangeleerd en er zal een bewuste feedforward contractie moeten worden aangeleerd. Deze contractie is isometrisch, tonisch en submaximaal34. 2. De grote ‘globale’ spieren handelen indirect op de lumbale wervelkolom en de SI-

gewrichten door hun controle via de thorax op het bekken uit te voeren35. Bij een lage belasting stellen deze spieren de grove bewegingen in werking. Bij een hoge belasting werken deze spieren in co-contractie met de spieren uit het lokale spier systeem en met spieren die de intra-abdominale druk regelen, om de thoraco-lumbale wervelkolom te voorzien van een hogere mate van stabiliteit en rigiditeit.36 Onder dit systeem vallen spieren zoals de rectus abdominis, obliquus externe en de thoracale erector spinae. De spieren van het globale systeem worden ter co-contractie geactiveerd bij een hogere belasting. Deze belasting dient geleidelijk aan verhoogd te worden. Dit kan pas wanneer het lokale systeem toereikend functioneert, omdat anders het globale systeem kan trachten te compenseren voor het lokale systeem. De spieren die de intra-abdominale druk regelen, moeten leren om dit in stand te houden, bij hoge en lage belasting, terwijl de ademhaling constant en ontspannen blijft.

3. De spieren die de intra-abdomnale druk regelen en handhaven zijn het diafragma, de

m. transversus abdominis en de bekkenbodemmusculatuur. 4. De spieren die de positie van het bekken ten opzichte van de heupen controleren zijn

ook van grote invloed op de Motor Control van de lumbale wervelkolom en het bekken. Deze spieren vormen de basis bij het handhaven van statische houdingen en controleren heupmechanismen bij activiteiten. Tot slot hebben deze spieren een stabiliserende werking op de SI-gewrichten. Spieren die tot dit systeem behoren zijn lokale heupspieren zoals de m. iliopsoas en de gluteale spiergroep. Het in isolatie trainen van de diepe rompmusculatuur, apart van de oppervlakkige musculatuur, is een moeilijke opgave voor veel chronische aspecifieke lage rugklachten patiënten. Daarom dienen de patiënten stap voor stap (fase voor fase) worden geleerd hoe zij de diepe musculatuur aan moeten spannen.


15


In de eerste fase wordt er voornamelijk gewerkt aan de selectieve activatie van de lokale stabilisatoren in de neutrale positie, bijvoorbeeld in zit- of ruglig. In deze fase dient de patiënt bewust, bijvoorbeeld de diepe dwarse buikspieren aan laten spannen zonder bijkomende contractie van andere spieren en dit terwijl de lumbale wervelkolom zijn normale lordose behoudt. Dit vraagt zeer weinig isometrische kracht (low load) maar veel concentratie van de patiënt. De kwaliteit van oefenen gaat hier boven de kwantiteit. Met deze oefening wordt optimale segmentale stijfheid gestimuleerd, voor een pijn vrij functioneren. In de tweede fase zullen oefeningen gekozen worden waarbij elementen uit de eerste fase geïntegreerd zullen worden met bewegingen. Naast de locale stabilisatoren worden nu ook, de globale stabilisatoren getraind. Het komt er op neer de aangeleerde contractie te combineren met andere bewegingen die specifiek in functie van de disfunctie zullen gekozen worden. Hierbij ligt de focus op de dynamische controle, die hierbij wordt getraind. Omdat het nieuw aangeleerde bewegingspatroon een automatisme moet worden, is veel herhaling van groot belang. De duur van elke fase is individueel afhankelijk. In de derde fase, wanneer de 2 vorige fases succesvol zijn doorlopen, worden de oefeningen gericht naar meer functioneel handelen. In deze fase worden naast de lokale en globale stabilisatoren ook de globale mobilisatoren bij de oefeningen betrokken. Hierdoor is er meer kracht nodig en zijn de oefeningen zwaarder (high load). Voorwaarde voor deze fase is dat de lokale en globale stabilisatoren correct worden gebruikt. De oefenvormen behoren met relatief weinig kracht (low load) uitgevoerd te worden, maar wel met de nodige lichaamscontrole en concentratie. Wanneer de basissen gelegd zijn, kan er worden overgegaan naar algehele (functionele) krachttraining, waarbij de globale mobilisatoren getraind gaan worden. 37 Uiteindelijk is er de stabilisatie training. Nadat het systeem van co-contractie voldoende geactiveerd is, kan er overgegaan worden naar functionele training, waarbij de ADL activiteiten geïntegreerd worden38. Resultaten onderzoeken Het is duidelijk dat bij aspecifieke lage rugklachten de Motor Control gestoord is en deze verbeterd zou kunnen worden door van tevoren de diepe rompmusculatuur aan te spannen en dit te trainen. Maar hebben deze oefeningen ook werkelijk het te verwachten effect? Uit onderzoek is gebleken dat om een snellere hervatting van functie en participatie te bevorderen, en recidief te voorkomen, specifieke hertraining van stabiliteit en houdingsgevoel in de lage rug wordt aanbevolen39. Naast versterking van de lokale stabilisatoren, is het verstandig om met belasting bewegingen uit te voeren. Afhankelijk van de belastbaarheid van de patiënt, kan er een keuze worden gemaakt uit diverse oefeningen met ieder een ander doel. De eerste oefenvormen dienen als basis voor de training die daarop volgt. De eerste oefenvorm is voor de m. transversus abdominis, dit is omdat deze willekeurig is aan te spannen is en omdat deze in co-contractie werkt met de m. multifidus die niet op willekeur werkt.40 Na ongeveer drie maanden actieve training, zal de m. transversus abdominis automatisch aanspannen ter stabilisering van de rug. Uit eerder onderzoek van Hodges41 en Richardson42 is gebleken dat patiënten met aspecifieke lage rugklachten een andere volgorde in de aanspanning van de rugmusculatuur hebben. Dit was met name het geval bij één spier, de m. transversus abdominis. Deze spier had een consistente vertraagde reactietijd bij het snel uitvoeren van armbewegingen, ten opzichte van ‘gezonde’ proefpersonen. In een later onderzoek van Hodges wordt de vraag gesteld of het feit dat de m. transversus abdominis te laat aanspant een gevolg is van een verlate inhibitie Beroepsopdracht Hogeschool van Amsterdam, juni 2009

16


vanuit de hersenen of dat er een veranderde motor control is? Hodges heeft een poging gedaan dit te onderzoeken door 14 ‘gezonde’ proefpersonen en 14 proefpersonen met een historie van aspecifieke lage rugklachten steeds complexere taken en bewegingen uit te laten voeren met de bovenste extremiteiten, dus wel armbewegingen. Uit de resultaten van dit onderzoek is gebleken dat patiënten met een historie van aspecifieke lage rugklachten een consistente verlate aanspanning van de m. transversus abdominis vertonen. Dit is in overeenkomst met een eerdere studie van Hodges en Richardson, waarin is getoond dat patiënten met aspecifieke lage rugklachten de m. transversus abdominis 50 msec te laat aanspannen ten opzichte van de prime mover van de extremiteit, in dit onderzoek de m. deltoideus. Bij ‘gezonde‘ proefpersonen is dat 30-100 msec voordat de beweging van de extremiteit plaatsvindt43,44. De toenemende mate van complexiteit van de taken zou een antwoord kunnen geven op de vraag of het verlate aanspannen van de m. transversus abdominis een gevolg is van een vertraagde inhibitie of een veranderde motor control? Bij een vertraagde inhibitie zal de m. transversus abdominis te laat aanspannen, onafhankelijk van de complexiteit van de taak. Bij een veranderde Motor Control zal de m. transversus abdominis later aanspannen, naarmate de complexiteit van de taak toeneemt. Als het EMG van de patiënten met aspecifieke lage rugklachten nader wordt bekeken, dan is te zien dat het EMG-signaal van de m. transversus abdominis later begint, ten opzichte van de m. deltoideus, naarmate de complexiteit toeneemt. Dit zou betekenen dat er sprake is van een veranderde Motor Control. Een vertraagde inhibitie is echter niet uit te sluiten aan de hand van deze resultaten. 45 Zoals uit bovenstaande informatie al is gebleken zijn er veel verschillende onderzoeken gedaan naar het verband tussen Motor Control en lage rugklachten. Samenvattend is uit verscheidene onderzoeken is geconcludeerd dat: • Mensen met lage rugklachten een verandering hebben in de manier van controle behouden over de romp musculatuur. De activiteit van de diepe musculatuur is verminderd, te late aanspanning en minder tonus, en deze musculatuur is geatrofieerd46,47. • Ondanks dat alle musculatuur bijdraagt aan de controle van bewegingen en stabilisatie van de rug hebben de diepe musculatuur een kritische rol bij de controle van de intervertebrale beweging48. • Mensen met lage rugklachten hebben een verhoogde segmentale stijfheid waardoor zij meer stabiliteit verkrijgen in de lumbale wervelkolom maar dit gaat ten kosten van de spinale functie/mobiliteit 49. • De musculatuur kunnen de verandering in de Motor Control zelf niet herstellen, dit is leidt weer tot recidieven van lage rugklachten50. Zoals hierboven al staat aangegeven herstellen eenvoudige functionele oefeningen alleen, de coördinatie van de rompmusculatuur niet. Dit wordt ondersteund door de wetenschappelijke informatie dat na het herstellen van een episode van lage rugklachten, de musculatuur niet herstelt of veranderd zijn, ook als de patiënten al terug zijn naar een normaal functie level. De coördinatie van de buikmusculatuur kan hersteld worden door het trainen van de specifieke activatie van de romp musculatuur, dit gebeurt niet tijdens een eenvoudige een sit-up oefening51. Het niet zelf herstellen van de musculatuur komt doordat de diepe musculatuur niet juist functioneert, dit is verbonden met een verhoogd aantal recidieven van lage rugklachten52. Ook mensen die geen symptomen van lage rugklachten hebben, en normaal activiteiten level hebben, maar niet in staat zijn om een oefening/beweging uit te voeren die vrijwillige activatie van de diepe romp musculatuur vraagt, hebben 6 keer meer kans op lage Beroepsopdracht Hogeschool van Amsterdam, juni 2009

17


rugklachten dan mensen die wel in staat zijn om dezelfde beweging uit te voeren met activatie van de diepe rompmusculatuur53. In een ander onderzoek is het Motor Control oefeningen programma gebaseerd op de behandel methode gerapporteerd door Richardson et al54, zij hebben dezelfde methode gehanteerd als in voorgaande studies. Ook hier kwam naar voren dat basisprincipes zoals vereenvoudiging, segmentatie, feedback en oefenen worden gebruikt om de ideale controle van de diepe musculatuur te hertrainen. Recente gegevens suggereren dat deze behandelmethode om de controle van de diepe musculatuur herstellen positief effect heeft en deze verandering bleef ook na het einde van de behandeling bestaan55. In een ander onderzoek kreeg de interventie groep stabiliserende oefeningen voor de diepe romp musculatuur en de controle groep de standaard behandeling door de fysiotherapeut. Het resultaat van het onderzoek was dat de interventie groep statistische significante vermindering had in pijn intensiteit en het functioneel onvermogen level. Deze bleven tot 30 maanden tijdens de follow up. De controle groep hadden geen significant veranderingen in deze parameters na de interventie of follow up56. Ook in een ander onderzoek werden algemene oefeningen vergeleken met een programma met algemene en stabilisatie oefeningen bij patiënten met aspecifieke lage rugklachten vergeleken. Uit dit onderzoek bleek dat beide groepen direct na de interventies verbeteringen lieten zien. Echter de score voor de RMDQ verbeterde vreemd genoeg, op korte termijn, significant in het voordeel van de controle groep. Dit verschil tussen beide groepen was niet meer aanwezig na drie maanden. De overige resultaten van de stabilisatiegroep waren minder goed dan die van de controlegroep. Dit zou kunnen betekenen dat algemene oefeningen beter geschikt zijn bij patiënten met subacute of chronische aspecifieke lage rugklachten. Echter deze patiënten moeten geen duidelijke tekenen van instabiliteit vertonen. Omdat het onderzoek van Koumantakis et al 57 alleen gebruik maakt van patiënten die recidiverende subacute of chronische lage rugklachten hebben, kan men zich afvragen of stabilisatietraining bij een andere groep patiënten met aspecifieke lage rugklachten, zoals acute eerste-periode lage rugklachten wel geïndiceerd is. Concluderend komen uit het bovenstaande onderzoek van Koumantakis et al de volgende aspecten naar voren. Volgens sommige auteurs hebben zouden alle patiënten met lage rugklachten voordeel bij specifieke stabilisatie oefeningen, gebaseerd op het feit dat veranderingen in de musculatuur de instabiliteit veroorzaakt, zonder enig concreet bewijs van een RCT tot nu toe. Koumantakis et al hebben getracht dit goed in kaart te brengen middels een studie. Echter, hun bevindingen suggeren dat algemene oefeningen voor de versterking van de rompmusculatuur alleen, dus zonder stabilisatie oefeningen, de door de patiënten beschreven beperkingen effectiever verminderd na twee maanden oefenen. Hun eind conclusie is dat algemene oefeningen voor de romp vermoedelijk beter geschikt is voor patiënten met episodes met rugklachten, aspecifieke subacute- en chronische lage rugklachten zonder enige symptomen van instabiliteit. In lijn met andere evidentie van andere studies wordt er gesuggereerd dat groepstraining goede resultaten zou opleveren bij patiënten met rugklachten. Volgens een andere studie die op dit moment nog gaande is, is op dit moment nog geen bewijs voor de effectiviteit van Motor Control oefeningen in de behandeling van chronische aspecifieke lage rugklachten. Zij geven aan dat het grootste deel van de onderzoeken (5 van de 8) concluderen dat Motor Control oefeningen effectief zijn bij het behandelen van chronische of recidiverende lage rugklachten. Echter is er volgens hen nog geen bewijs voor de effectiviteit van Motor Control omdat de meeste van deze (7 van de 8) studies coBeroepsopdracht Hogeschool van Amsterdam, juni 2009

18


interventies toegestaan hebben, hierdoor is de bijdrage en dus de effectiviteit van de specifieke Motor Control oefeningen nog onduidelijk58.

Conclusie Bij een groot deel van de onderzoeken komt naar voren dat specifieke stabilisatie oefeningen voor de rompmusculatuur, in combinatie met algemene oefeningen, nog geen concrete positieve effecten heeft laten zien. Wij denken dat de oorzaak hiervan is dat er voor deze onderzoek geen subclassificaties zijn gemaakt. Dat komt de discussies van deze onderzoeken ook naar voren, dat ze betere resultaten verwachten wanneer de patiënten ook daadwerkelijk rugklachten op basis van actieve lumbale instabiliteit hebben. Uit een artikel naar Motor Control oefeningen komt naar voren dat de effectiviteit eigenlijk nog niet echt bewezen is, omdat bij de meeste onderzoeken co-interventies toegestaan waren. Onze conclusie is dat specifieke stabilisatie oefeningen in combinatie met algemene oefeningen effectief is bij aspecifieke lage rugklachten waarvan de oorzaak actieve lumbale instabiliteit is. Wij passen de combinatie van algemene en specifieke stabiliteitsoefeningen ook toe in ons beweegprogramma. Omdat wij alleen mensen met chronische aspecifieke lage rugklachten selecteren op basis van actieve lumbale instabiliteit, zullen de stabiliserende oefeningen in combinatie met algemene oefeningen ook meer effect hebben dan alleen algemene oefeningen. Wij hebben deze methode gekozen omdat hier een aantal onderzoeken naar zijn gedaan die de effectiviteit bewijzen. Ook is het vanuit onze kennis en beredenering een logische aanpak die je vaak terug ziet, zoals bij pilates.

Graded Activity Bij de zoektocht naar behandelmogelijkheden voor chronische aspecifieke lage rugklachten kwamen we meerdere methodes tegen, waaronder Graded Activity. Graded Activity is een gestructureerde behandeling gericht op een tijdcontigente, stapsgewijze toename van het niveau van functioneren van de patiënt in de domeinen activiteiten en participatie. Hierbij zijn vaak drie fasen te onderscheiden, met elk een andere doelstelling. Hieronder beschrijven we de doelstellingen van Graded Activity, de verschillende fases en de opbouw hiervan en conclusies uit verschillende onderzoeken. Doel Graded Activity Het doel van Graded Activity is het uitbreiden van het activiteitenniveau en het verminderen van het pijngedrag. De patiënt leer vaardigheden die hem in staat stellen het gewenste gedrag uit te voeren, ondanks de pijn. Het uiteindelijke doel is om het aangeleerde gedrag in de therapiefase, toe te passen in de eigen omgeving. Graded Activity is een tijdcontigente behandeling, pijnvermindering is dus geen primair behandeldoel. Deze aanpak heeft een duidelijke structuur en systematiek, en bestaan uit drie verschillende fasen met elke zijn eigen doelstellingen: de start(oriëntatie)fase, de behandelfase en de generalisatiefase. Door deze fases te doorlopen, wordt de belasting van de training stapsgewijs opgevoerd, een neemt het niveau van de patiënt stapsgewijs toe op het gebied van activiteiten en participatie59.


19


Graded Activity is afgeleid van operante conditionering (leren door staf en beloning). Als gedrag of activiteiten worden gevolgd door iets aangenaams (positieve bekrachtiging) zullen deze vaker herhaald worden. De patiënt heeft in deze trainingsmethode een actieve rol, en is mede verantwoordelijk voor het therapieresultaat. De behandelaar heeft de rol als een coach of begeleider60. In het cognitieve gedeelte in deze therapie wordt aandacht besteed aan het aanpassen/modificeren van gedachten, gevoelens en opvattingen. Het verhogen van zelfcontrole en het verlagen van het gevoel van machteloosheid staan hier centraal. Het doel van de cognitieve behandeling is het verminderen van inadequate gedachten als het gaat om pijn. En het veranderen van gedachten betreft de doelmatigheid om zelf invloed te kunnen uitoefenen op het functioneren met pijn61.

Opbouw in fases In vele artikelen wordt Graded Activity beschreven in drie fasen. Hieronder wordt de inhoud van deze drie fasen beschreven, die we het meest in artikelen zijn tegen gekomen. In de eerste fase (ook wel start/oriëntatie fase) wordt geleerd hoe de spieren onafhankelijk van de oppervlakkige rompspieren aangespannen kunnen worden. Dit wordt gedaan in een neutrale positie (bijvoorbeeld 4 punt knieling, rugligging, zit, stand). De patiënt leert de diepe romp spieren aan te spannen zonder bijkomende contractie van andere spieren. Deze oefening vraagt weinig kracht, maar zeer veel concentratie. Het doel van deze oefening is het stimuleren van optimale segmentale stijfheid, voor een pijnvrij functioneren62. De contractietijd en het aantal herhalingen zal stapsgewijs worden verhoogd, tot 10 contractieherhalingen en 10 seconden lange contracties63. Zodra de patiënt hiertoe in staat is, zal er overgegaan worden naar de tweede fase. In de twee fase (behandelfase) worden de functionele taken ingewikkelder. Nu moeten eerst de diepe spieren worden aangespannen, voordat er een beweging gemaakt wordt. De aangeleerde contractie van de diepe spieren (in de eerste fase), moeten nu, tijdens een dynamische beweging, worden vastgehouden. Hiermee wordt de dynamische controle getraind, en zal weer stapsgewijs het niveau verhoogd worden. De eerste fase wordt dus geïntegreerd in de tweede fase, maar nu worden ook de globale stabilisatoren geactiveerd. In de derde fase (generalisatiefase) zijn de oefeningen gericht op functioneel handelen. De lokale en globale stabilisatoren en de globale mobilisatoren worden bij de oefeningen betrokken. Deze oefeningen zijn een stuk zwaarder, er is veel meer kracht bij nodig. De oefeningen die hier worden gedaan leggen extra druk op de spinale weefsels. Daarna kan overgegaan worden naar de algehele functionele krachttraining, waarbij de globale mobilisatoren worden getraind. Als laatst kunnen deze geïntegreerd worden in ADL activiteiten. Effectiviteit Graded Activity


20


In een onderzoek van van Graded Activity werd een fysieke training (fitness) en rugscholing gecombineerd met een gedragsgerichte benadering, gebaseerd op operante conditionering. Het was gericht op het verkorten van ziekteverzuim van patiënten met aspecifieke lage rugklachten. Uit dit onderzoek kwam duidelijk naar voren dat door het aanbieden van een Graded Activity programma de ziekteverzuimperiode werd verkort in vergelijking met een standaard fysiotherapeutische behandeling64. Een volgend onderzoek werd gedaan onder werknemers met aspecifieke lage rugklachten. Dit Graded Activity programma bestond uit algemene fitnessoefeningen, individueel functioneel trainen, educatie en operante conditionering. Ook de conclusie uit dit onderzoek was dat de verzuimperiode van deelnemers die het Graded Activity programma kregen aanzienlijk korter was dan van deelnemers die standaardzorg kregen65. Volgens een onderzoek waarin het met andere behandelvormen wordt vergeleken lijkt Graded Activity een effectieve behandelwijze voor patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten, maar is het niet effectiever dan andere behandelvormen. Het blijkt wel effectief te zijn voor het verminderen van ziekteverzuim en vergroten van activiteitenniveau, maar niet voor het verminderen van pijn66. Ook is er onderzoek gedaan waarbij Graded Activity vergeleken wordt met de wachtlijstgroep. Graded Activity is hier effectiever bij chronische lage rugklachten dan een wachtlijstgroep. Wat ze echter niet kunnen bewijzen is dat Graded Activity effectiever is dan andere (actieve) behandelmethodes die worden toegepast bij chronische lage rugklachten67. In een onderzoek waarbij68 Graded Activity vergeleken werd met een controle groep die een informatiefolder meekregen over omgaan met lage rugklachten. Is de conclusie dat de pijn en het onvermogen significant verminderd waren vergeleken met de controle groep. Ook zeiden de patiënten dat het meedoen aan het programma een positieve ervaring was. Conclusie Uit vele onderzoeken komt naar voren dat Graded Activity effectief blijkt te zijn bij chronische aspecifieke lage rugklachten. Niet alle onderzoeken bewijzen dat het effectiever is dan andere (actieve) behandelmethodes, maar het is altijd beter dan niet behandelen en in vele onderzoeken heeft het meer effect dan andere methoden. Ook in vrijwel alle gevonden onderzoeken komen de drie genoemde fases naar voren, waaruit blijkt dat het effect heeft. Omdat de training met Graded Activity en Motor Control erg goed op elkaar aansluit en hetzelfde basis principe heeft zullen wij deze toepassen in ons beweegprogramma. Daarnaast vinden wij het ook een goede, logische opbouw van een (beweeg) programma voor mensen met a-specifieke lage rugklachten, ook omdat wij temaken hebben met islamitische vrouwen is een rustige opbouw erg belangrijk.


21


Islamitische vrouwen Toen de doelgroep, islamitische vrouwen, voor ons beweegprogramma definitief was, kwamen vele vragen in ons op. Wat is bijvoorbeeld het verschil tussen allochtone en autochtone vrouwen in omgang met pijn? Hebben allochtone vrouwen minder beweging dan autochtone vrouwen, en wat zou hier de oorzaak van kunnen zijn? En wat verwachten allochtone vrouwen van de hulpverlening in Nederland? Door het zoeken naar wetenschappelijke artikelen, studies en protocollen gericht op de allochtone vrouw, hebben wij veel antwoorden gekregen op onze vragen, welke we hieronder zullen beschrijven. Er zijn veel verschillen tussen culturen in wat wel of geen ziekte is. Het is bij niet-westerse allochtone vaak alles of niets: je bent helemaal ziek, je hebt overal pijn of niet. Preventie is in hun ogen vaak een vreemd fenomeen. Ook als ze denken dat het ‘over’ is of als ze zich niet meer ziek voelen, kunnen ze zomaar stoppen met medicatie of andere behandelingen. Ook gaan sociaal-religieuze gewoonten zoals de ramadan en het bedekken van het lichaam vóór het opvolgen van adviezen van de arts. Soms is er angst voor medicatie: men vreest voor bijwerkingen of haram (verboden in de islam) bestanddelen erin. Turkse en Marokkaanse vrouwen vinden vaak dat zij te snel een medicijn krijgen voorgeschreven, en dat zij met een paracetamol maar huis worden gestuurd. Dit kan uiteraard van invloed zijn op de therapietrouw. Vaak ontbreekt het de allochtonen aan ziektebesef en ziekte-inzicht. Ook de zorg voor familie gaat vóór het eigenbelang. En er wordt anders gedacht over de oorzaak van ziekten. Biologische factoren zoals infecties, erfelijkheid en ouderdom worden erkend, maar ook bovennatuurlijke invloeden zoals Allah, het boze oog van andere mensen, djinns, winti69. Volgens een onderzoek in Engeland70, ziet een groot percentage van de Moslimvrouwen gezondheid als een kwestie van ‘geluk’. Ook een deel van deze vrouwen denkt dat racisme een fundamentele oorzaak is van een slechte gezondheid, en speelt fatalisme (dat een mens geen invloed heeft op zijn lot) een grote rol in hun gedachten over gezondheid. Uit hetzelfde onderzoek blijkt dat Moslimvrouwen vaak minder aan sport/beweging doen dan de algemene bevolking. Er is onderzoek gedaan naar de redenen waarom Moslimvrouwen weinig aan lichaambeweging doen, of niet deelnemen aan sportactiviteiten. Terwijl het wel belangrijk wordt gevonden om fit te blijven, zijn er vele barrières die de Moslimvrouwen tegen houden. Gebrek aan tijd en zichzelf een ‘niet sportief type’ vinden wordt aangehaald als barrière. Ook het bewustzijn van hun lichaamsgrootte of vorm is een belemmerende factor. Verder kunnen de vrouwen tegengehouden worden om te sporten door slechte beheersing van de taal, onzekerheid over kleding, angst voor mogelijke blessures, ‘niemand om mee te gaan’ en, eenmaal daar, het gevoel hebben er niet bij te horen. Het niet gebruik maken van de faciliteiten wegens hoge kosten komt ook voor. In het bijzonder door mensen met een laag inkomen of zonder werk. Sommige barrières hebben specifiek betrekking op de voorzieningen en faciliteiten. Bijvoorbeeld het gebrek aan gescheiden ruimtes voor mannen en vrouwen, het gebrek aan privacy in de kleedkamers, het gebrek aan kledingsvoorschriften en crèche faciliteiten. De oudere vrouwen uit het onderzoek vinden dat de ‘oude dag’ een tijd is om te rusten en Beroepsopdracht Hogeschool van Amsterdam, juni 2009

22


langzaam aan te doen. Zij vinden sporten/bewegen vermoeiend, en zullen zeker niet betalen om mee te doen aan activiteiten. Ook zijn islamitische vrouwen vaak lid van een gemeenschap die veel controle over hen uitoefent. Zoals vaders, broers, echtgenoten en (mannelijke) leiders binnen de gemeenschap. Zij kunnen Moslimvrouwen belemmeren om actief deel te nemen aan activiteiten buitenshuis. Ook is het reguliere aanbod soms (veel) te hoog qua niveau en intensiteit. De lichaamsmaten en de conditie van veel vrouwen geven, samen met de voor deze vrouwen verantwoorde mate van trainingsintensiteit, aan dat zelfstandig sporten in de meeste reguliere sporten bewegingslessen voor een groot deel van hen niet haalbaar is. Ook is gerapporteerd71 dat allochtone vrouwen vaak wel meer willen meedoen/participeren, maar ze weten niet hoe zij dat moeten aanpakken en welke instanties of personen hen daarbij kunnen helpen. Niet-westerse allochtone vrouwen bezoeken de huisarts gemiddeld vaker dan de algemene bevolking in Nederland. Ongeveer 50% van de vrouwen uit een onderzoek72 bezoekt de huisarts een of meerdere keren per maand of week, in verband met chronische aspecifieke pijnklachten. Het huisartsenbezoek van de totale vrouwelijke bevolking van 25-65 jaar in Nederland ligt aanmerkelijk lager: 4,7 bezoeken/consulten per jaar in 2007.73 Het frequent huisartsenbezoek kan samenhangen met taalproblemen of met onduidelijkheid over diagnose of medicijngebruik, maar vermoedelijk heeft het vooral te maken met nieterkende cultuurverschillen tussen arts en patiënt. De (laag opgeleide) niet-westerse allochtone patiënt staat wat betreft kennis van het lichaam en lichaamsprocessen (health literacy), meningen/opvattingen over ziekte, gezondheid en welzijn, en verwachtingen van de gezondheidszorg vaak erg ver af van de arts en andere hulpverleners in de gezondheidszorg. Onderzoek74 concludeerde dat Turkse en Marokkaanse vrouwen in Nederland vaak zeer geïsoleerd leven: ze werkt niet buitenshuis, heeft weinig contacten, spreekt gebrekkig of geen Nederlands, ervaart weinig steun, heeft deels ook een chronisch zieke echtgenoot. Zo’n situatie kan voorspellend zijn voor gewichtsproblemen en lichamelijke klachten. Moslimvrouwen uit een onderzoek75 in de Verenigde staten, die slecht Engels spreken, hebben vaak negatieve ervaringen met hulpverleners. Zij vinden de hulpverleners een veel gevallen onaardig en ervaren weinig steun. Niet-westerse allochtonen hebben andere verwachtingen van de hulpverlener dan de gemiddelde autochtone bevolking in Nederland. Zij verwachten bijvoorbeeld dat de arts/therapeut bij het bezoek eerst de relatie aangaat en niet meteen ‘to the point’ komt. Ook vertrouwen ze erop dat de arts of therapeut weet wat er aan de hand is en of het al dan niet beter gaat. Dat moet je als hulpverlener zeker niet vragen, want dan komt je in hun ogen niet geloofwaardig over. Ook verwachten niet-westerse allochtonen dat de hulpverlener lichaam, psyche (en familie) als één geheel beschouwt, dat er ruimte is voor rituelen en gebruiken, dat er sterke zekerheden worden gegeven, en dat er voor elke kwaal een snelwerkend geneesmiddel is. Er moet dus als hulpverlener ook rekening gehouden worden met veranderingen die optreden in familierelaties, de vrij strikte rol- en taakverdeling, het belang van religieuze plichten, een ander niet belasten met slecht nieuws, het verzwijgen van ziekten en soms het afzien van hulpverlening of therapie. Daarbij is het heel belangrijk dat de gezondheidszorg en de afspraken met de patiënt worden ingebed in het sociale leven van de patiënt.76 Verder nemen wij aan dat Moslimvrouwen anders zijn opgevoed dan de algemene Nederlandse bevolking, als het gaat om sporten/bewegen. In Nederland zijn gymlessen op de Beroepsopdracht Hogeschool van Amsterdam, juni 2009

23


basis- en middelbare school verplicht. In Turkije en Marokko is dit heel anders. Ook worden in de meeste Nederlands gezinnen kinderen naar sportclubjes e.d. gestuurd, wat Moslimlanden veel minder gebruikelijk is.

Conclusie Omdat genoeg bewegen van essentieel belang is voor mensen met aspecifieke lage rugklachten, heeft het ons erg geschokt dat er zoveel barrières zijn voor allochtone vrouwen om deel te nemen aan sportactiviteiten of aan lichaambeweging te doen. Veelal barrières die niet gelden voor de algemene autochtone vrouw, zoals slechte beheersing van de taal, onzekerheid over kleding, geen gescheiden ruimtes voor mannen en vrouwen, het gebrek aan privacy in de kleedkamers, enzovoorts. . Door allochtone en autochtone vrouwen wordt erg verschillend gedacht over aspecten als ziek zijn, omgang met pijn, verwachting van hulpverleners en ideeën over gezondheid. De allochtone vrouw ziet gezondheid vaak als een kwestie van geluk, en ook fatalisme en bovennatuurlijke krachten spelen een rol bij hun gedachten over ziekten. Religieuze gewoonten, zoals het bedekken van het lichaam, gaan vaak vóór het opvolgen van adviezen van de hulpverlener. Wij kunnen hieruit concluderen dat hulpverleners die niet-westerse allochtonen onder behandeling hebben, en hun behandeling zo effectief mogelijk willen laten zijn, zich goed moeten verdiepen in hun normen en waarden. Wij betwijfelen het of de westerse hulpverlening de niet-westerse allochtonen effectief kan behandelen. Als er zo verschillend over gezondheid gedacht wordt, er totaal andere verwachtingen zijn of als er geen vertrouwen is in de hulpverlening. Is de behandeling effectief genoeg, en kunnen westerse hulpverleners hun doel wel bereiken als normen en waarden in een cultuur zo moeilijk te beïnvloeden zijn?


24


Voorlichting en advies In de onderbouwing van de voorlichting zullen we o.a. beschrijven wat voor taken de therapeuten en cursisten hebben, wat de doelstellingen zijn, wat van essentieel belang is om rekening mee te houden en wat voor stappen genomen moeten worden voor het beste voorlichtingsproces. Ook zullen we beschrijven hoe therapietrouw op korte en lange termijn te bereiken is, en op welke punten gelet moet worden bij een groepsvoorlichting voor allochtonen. Informeren/adviseren 77 De therapeut heeft vooral een begeleidende taak bij de behandeling van de cursisten met lage rugklachten. In samenwerking met de cursist is het de bedoeling dat zij controle krijgt over haar bewegend functioneren. Deze begeleiding houdt o.a. in: activeren, geruststellen, motiveren, vaststellen van de vooruitgang en belonen (in vorm van positieve feedback). Het is van groot belang dat de cursist inziet dat haar eigen gedrag van invloed is op de rugklachten. De cursisten moeten zich door de voorlichting verantwoordelijk gaan voelen voor de gezondheid van hun rug. Ze moeten in de gaten krijgen dat ze zelf controle uit kunnen oefenen op het herstel en het voorkomen van (nieuwe) klachten. Onderstaand stappenplan kan worden gebruikt bij het voorlichtingsproces. Dit is een combinatie van het ASE-determinantenmodel en het stappenmodel in de voorlichting van Hoenen et al78. -

Open staan: De therapeut sluit met het voorlichting aan bij de beleving, verwachtingen, vragen en zorgen van de cursist.

-

Begrijpen: De informatie moet zodanig worden aangeboden dat de cursist alles begrijpt en kan onthouden.

-

Willen: De therapeut inventariseert wat een cursist (de)motiveert om een bepaald gedrag te vertonen. De therapeut biedt ondersteuning en informatie over mogelijkheden en alternatieven. Er worden haalbare afspraken gemaakt.

-

Kunnen: De cursist moet in staat zijn het gevraagde gedrag uit te kunnen voeren. De benodigde functies en activiteiten worden geoefend.

-

Doen: De therapeut maakt met cursist heldere, concrete en haalbare afspraken en stelt concrete doelen.

-

Blijven doen: Tijdens de behandeling moet worden besproken of cursist denkt dat zij erin zal slagen het gevraagde gedrag te vertonen. Voor knelpunten wordt samen naar oplossingen gezocht.

Therapietrouw79 Belangrijke factoren gerelateerd aan het niet therapietrouw zijn o.a. problemen die cursisten ervaren bij hun pogingen om instructies op te volgen, het ontbreken van positieve feedback, hulpeloosheid (als cursisten van mening zijn dat oefenen niet zal helpen), slechte prognose van de aandoening en als er weinig hinder ondervonden wordt van de aandoening. Beroepsopdracht Hogeschool van Amsterdam, juni 2009

25


Aanbevolen wordt om opzoek te gaan naar de problemen die cursisten tegenkomen in hun poging om therapietrouw te zijn, en dat er samen naar oplossingen gezocht moeten worden. Om korte termijn therapietrouw te bereiken moeten positieve consequenties van het nieuwe gedrag zoveel mogelijk zichtbaar gemaakt worden, en is het van belang de cursist te leren om geheugensteuntjes te gebruiken. Het bereiken van lange termijn therapietrouw is een proces van gedragsverandering. Factoren om de gedragsverandering tot stand te laten komen zijn dat de cursist vertrouwen heeft in eigen kunnen en dat de voordelen opwegen tegen de nadelen. Om dit te bereiken moet de therapeut in overleg met de cursist haalbare doelen stellen en de voor- en nadelen bespreken. Ook moet de informatie systematisch en stapsgewijs aangeboden worden en aansluiten bij de kennis, denkbeelden en de beleving van de cursist. En de informatie moet qua vorm en inhoud worden afgestemd op de fase van gedragsverandering waarin een cursist zich bevindt (zie stappenplan op vorige pagina). Door de verschillende stappen te analyseren worden problemen rondom therapietrouw duidelijk. Om de therapietrouw van de cursisten te stimuleren kan onderstaande checklist worden gebruikt. Hier wordt onderscheid gemaakt tussen therapietrouw op korte en lange termijn. Checklist - Relatie therapeut-cursist: een goede relatie tussen therapeut en cursist vormt de basis van de hulpverlening. -

Percepties van de cursist: de therapeut heeft aandacht voor de ideeën van de cursist. Hiermee kan de therapeut de informatie zo goed mogelijk laten aansluiten bij de ideeën en het referentiekader van de cursist.

-

Therapietrouw bespreken: de therapeut bespreekt met cursist wat wel lukt en wat problemen geeft.

-

Problemen voorkomen, maatwerk: de therapeut voorkomt dat adviezen onuitvoerbaar zijn of dat het cursist zeer veel moeite kost. Samen met cursist wordt bekeken wat in zijn situatie haalbaar en mogelijk is.

-

Therapietrouw problemen oplossen: de therapeut vraagt naar problemen met therapietrouw, spoort de echte oorzaak op en zoekt samen met cursist oplossingen of alternatieven.

-

Positieve feedback: de therapeut kan cursist motiveren door positieve feedback te geven.

-

Geheugensteuntjes benutten: geheugensteuntjes zijn signalen die een cursist aan het gedrag herinneren. Door het gedrag te koppelen aan routines is de kans groter dat het nieuwe gedrag routine wordt.

-

Generaliseren: de cursist moet leren het geleerde te vertalen naar nieuwe situaties. Zodoende leert de cursist om in de toekomst adequaat te reageren.


26


-

Zelfeffectiviteit: de cursist heeft vertrouwen in eigen kunnen. De therapeut kan dit versterken door haalbare doelen te stellen en het gedrag op een positieve wijze te evalueren.

-

Methodisch handelen: de therapeut maakt een plan en evalueert in hoeverre het doel is bereikt. Ten aanzien van voorlichting kan hij zichzelf afvragen ‘Weet de cursist wat zij moet weten en doet ze wat zij zou moeten doen?’

Groepsvoorlichting voor allochtonen80 In de voorlichting is het van groot belang om rekening te houden met de culturele achtergrond en de begrijpelijkheid van de taal. Ook is het goed om in te spelen op de specifieke situatie van het leven als allochtoon in Nederland. Allochtonen kennen soms andere ziektebeelden, hebben vaak een andere manier van hulp vragen en koesteren andere ideeën over leefstijl. Bij het opzetten en uitvoeren van gezondheidsbevorderende activiteiten is er een grotere kans om effect bereiken als er informatie op maat geleverd kan worden. Voor de allochtone doelgroep houdt dit in dat je rekening houdt met hun sociale en economische positie en met de culturele normen, waarden en opvattingen. De opening Bij de eerste bijeenkomst is het belangrijk dat je in het begin goed uitlegt wat de bedoeling van de bijeenkomst is, hoe het programma in elkaar zit, wie jij bent, welke taak je hebt en wat er van de deelnemers verwacht wordt. Omdat iedereen (waarschijnlijk) nieuw is voor elkaar is het leuk om iedereen iets over zichzelf te laten vertellen in een kennismakingsronde: naam, werk, kinderen, waar komt men vandaan, waarom is men naar deze bijeenkomst gekomen, enzovoort. Bij latere bijeenkomsten zul je op een andere manier beginnen. De kennismaking is dan niet meer nodig, maar het kan leuk zijn een rondje met uitwisseling van nieuwtjes te houden. Vooral als die nieuwtjes gaan over gezondheidszorgonderwerpen die in eerdere bijeenkomsten aan de orde zijn geweest of nog zullen komen. Als voorlichter kun je het gesprek door je vragen sturen. Door een informeel begin kun je veel informatie over de vragen en wensen van de deelnemers te horen krijgen. Ook kunnen allerlei dringende vragen tijdens zo’n rondje al worden gesteld. Daardoor zullen sommige deelnemers rustiger aan de bijeenkomst kunnen meedoen. Ook moet de voorlichter in een bestaande groep altijd duidelijk maken wat de bedoeling van de bijeenkomst is, en zo nodig samenvatten wat er in de vorige bijeenkomsten is gebeurd, zodat de deelnemers de draad weer op kunnen pakken. Informatieoverdracht Er zijn verschillende manieren om informatie over te dragen. Welke manier het beste is, hangt af van het doel en de ervaring van de groep. Er zijn een aantal algemene uitgangspunten waar je bij het geven van informatie rekening mee moet houden: -

Sluit aan bij de kennis van de deelneemsters. Dit betekent dat je door het bespreken van concrete situaties, ervaringen en het stellen van vragen de kennis van de deelnemers moet toetsen.


27


-

-

Bied niet teveel nieuwe informatie tegelijk aan. De informatie moet zo concreet mogelijk zijn. Ga van concrete naar meer algemene informatie en daarna weer terug naar concrete situaties. Gebruik zoveel mogelijk voorbeelden en visueel materiaal. Probeer het gebruik van jargon te vermeiden. Deel de informatie in kleine eenheden in en vat regelmatig de informatie samen. Toets of de deelneemsters het ook hebben begrepen. Herhaal zo nodig de informatie. Bied mogelijkheden aan om de nieuwe informatie te verwerken en in te passen in de eigen zienswijze of bij de situatie van de deelneemsters. Vaak willen mensen steeds meer weten en stellen ze heel gedetailleerde vragen. Probeer die vragen dan algemeen te maken, zodat het antwoord voor de andere deelneemsters ook interessant is.

Iedere cursist is anders Er wordt soms te onrechte gedacht dat allochtone groepen allemaal in dezelfde positie verkeren, gelijke vragen hebben en gezamenlijke belangen hebben. Maar in de praktijk zijn er natuurlijk grote verschillen tussen de deelneemsters. Ook deelneemsters die uit hetzelfde land afkomstig zijn, kunnen heel verschillende sociale achtergronden, gewoontes, behoeften en belangen hebben. De verschillen worden ook bepaald door de positie die de deelneemsters in Nederland innemen. Denk aan iemand van de eerste of de tweede generatie, iemand die wel of geen scholing heeft gehad, iemand die wel of geen werk heeft? Bij het geven van gezondheidsvoorlichting in groepsverband moet de voorlichter hier rekening mee houden. Houding Kijk de deelneemsters aan en let ook op de wat verlegen deelnemers. Een actieve houding werkt vaak aanstekelijk. Ga niet te vaak en te lang met je rug naar de deelneemster staan, als er bijvoorbeeld een PowerPoint gebruikt wordt. Spreek niet te snel, en goed verstaanbaar. Vermijd gebaren die de aandacht afleiden, zoals spelen met een pen. Inhoud bewaken Houd altijd het doel van de voorlichting voor ogen en bekijk op welke opmerkingen je dieper moet ingaan, of dat je iets toe moet voegen of samenvatten. Stel hierbij gerichte vragen. Let niet alleen op iets wat een deelneemster zegt, maar ook op iemands lichaamstaal. Wil je een deelneemster aanmoedigen door te gaan met praten, stel dan open vragen. Tijd bewaken Bij een voorlichtingsbijeenkomst is het belangrijk de tijd in de gaten te houden. Het gebeurt vaak dat een onderdeel meer tijd kost dan gepland, omdat de deelnemers over dit punt bijvoorbeeld veel vragen hebben. Het is dan zinvoller hierop in te gaan, in plaats van je strak aan de planning te houding. Je moet snel kunnen beslissen welk onderdeel van de bijeenkomst je kunt laten vervallen, en bijvoorbeeld door kan schuiven naar de volgende keer. Hulpmiddelen Als je hulpmiddelen gebruikt, zorg dan dat je van tevoren weet hoe ze werken en of ze werken. Voor gedragsverandering is een demonstratie van grote waarde. Dan laat je zien hoe iets daadwerkelijk moet doen. Veel allochtone vrouwen zijn eraan gewend om te leren door naar een ander te kijken. Tijdens het voordoen kun je uitleggen waarom je iets doet. Laat de deelnemers hierna altijd zelf oefenen, zodat je direct kunt zien of de demonstratie goed is


28


overgekomen. Na de voorlichting kan eventueel schriftelijk materiaal mee naar huis gegeven worden. Discussie De manier waarop allochtone vrouwen met elkaar discussiëren, kan erg verschillen met de manier waarop Nederlanders dat doen. Het direct kritiek leveren op een andere mening kan in een dergelijke groep heel onbeleefd zijn of als een persoonlijke belediging worden opgevat. Niet alle vrouwen zijn gewend hun mening in een groep naar voren te brengen. Ook kunnen onderlinge verhoudingen, zoals leeftijdsverschil of familiebanden, het geven van een mening belemmeren. Evaluatie Wanneer er geëvalueerd wordt, kijk je naar vooraf gestelde doelen, de gehanteerde werkvorm, gebruikte hulpmiddelen en het groepsproces. Voor een goede evaluatie moet je antwoord krijgen op de volgende vragen: - Sloot de informatie aan bij de wensen en ervaringen van de deelnemers? - Was de informatie duidelijk en voldoende? - Hadden de deelnemers genoeg inbreng? - Werkte de voorlichting zoals bedoeld? Bijvoorbeeld: lokte ze een discussie uit en kwamen verschillende meningen naar voren? Als de deelneemsters (semi-) analfabeet zijn, kun je dit het beste mondeling doen. Vragen hoe ze de bijeenkomst vonden of wat ze gemist hebben, blijft een moeilijk punt. Vaak zul je een beleefdheidsantwoord krijgen. Probeer daarom deze vragen zo concreet mogelijk en positief te stellen. Bijvoorbeeld niet: ‘Hoe vonden jullie het?’, maar ‘Wat vond je het leukst, het interessants?’ of: ‘Waar zou je meer over willen horen?’. Vaak hoor je na afloop een informeel praatje eerder hoe de deelnemers het vonden in plaats van bij een officiële evaluatie tijdens of na de bijeenkomst. Conclusie Het is van belang dat in dit beweegprogramma de therapeut vooral een begeleidende taak heeft. Onder andere door de cursist te activeren, gerust te stellen, te motiveren, en te belonen (in vorm van positieve feedback) moet de ze weer controle krijgen over haar bewegend functioneren. Het is de bedoeling dat de cursisten zich door deze voorlichting verantwoordelijk gaan voelen voor de gezondheid van hun rug, en ingaan zien dat ze zelf invloed hebben op het herstel. Voor een zo goed mogelijk effect van het voorlichtingsproces, dient de therapeut tijdens de voorlichting de volgende stappen te doorlopen: open staan, begrijpen, willen, kunnen, doen en blijven doen. Om de cursisten zoveel mogelijk trouw te laten zijn aan de therapie op de korte termijn, moeten positieve consequenties van het nieuwe gedrag duidelijk worden gemaakt. Ook is het zeer effectief de cursist geheugensteuntjes te leren gebruiken. Therapietrouw op de lange termijn is een proces van gedragsverandering. Factoren die de therapeut mee moet nemen om gedragsverandering tot stand te laten komen, zijn o.a. dat de cursist vertrouwen heeft in eigen kunnen en dat de voordelen opwegen tegen de nadelen. Er moeten haalbare doelen gesteld worden en informatie moet systematisch en stapsgewijs aangeboden worden en aansluiten bij de kennis, denkbeelden en de beleving van de cursist. De opgenomen checklist is een handig hulpmiddel om de therapietrouw zo hoog mogelijk te laten zijn.


29


In een groepsvoorlichting voor allochtonen moet met heel andere dingen rekening gehouden worden dan voor een groep autochtonen. Het is van groot belang dat de therapeut rekening houdt met de culturele normen, waarden en opvattingen. Allochtonen kennen vaak andere ziektebeelden en hebben andere ideeën over leefstijl. Om effect te bereiken met de voorlichting is het belangrijk dat de informatie op maat geleverd wordt. Er moet op de meest kleine dingetjes gelet worden. Denk bijvoorbeeld aan veel visueel materiaal, vermeid jargon, vat regelmatig informatie samen, verdeel informatie in kleine eenheden, scheer niet alle cursisten over één kam, let op je eigen houding en bewaak tijd en inhoud. Ook is het erg effectief na de voorlichting schriftelijk materiaal mee naar huis te geven.


30


Cardiovasculaire Training Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van aerobe training (cardio vasculaire training) bij patiënten met chronische a-specifieke lage rugklachten. Uit vele onderzoeken komt naar voren dat dit goede effecten oplevert. Uit verschillende studies die het oorzakelijk verband tussen aerobe capaciteit en lage rugklachten onderzochten, is gebleken dat de mate van aerobe capaciteit geen waarde is voor het voorspellen van lage rugklachten of het voorkomen hiervan in de toekomst. Daarentegen is uit andere studies gebleken dat patiënten die na hun lage rugklachten weer konden werken en patiënten die dat nog niet konden, een significant verschil is tussen hun cardiovasculaire vermogen81. In een ander onderzoek82 kregen patiënten met chronische lage rugklachten, zes weken aerobe training. Na het programma was er een statisch significante verbetering in de aerobe capaciteit. Deze toegenomen aerobe capaciteit zorgde voor vermindering van beperking in functioneren en ook het level van pijn was na het programma significant lager. In weer een andere studie83 is onderzoek gedaan naar de effectiviteit van aerobe training samen met een gezondheidseducatie programma, bij patiënten met chronische lage rugklachten. De interventiegroep kreeg gezondheidseducatie en een aerobic trainingsprogramma, de controle groep kreeg in plaats van aerobe training; lumbale flexie oefeningen. Na drie maanden had de interventie groep statisch significant minder pijn, en een lagere rust hartslag, dan met de controle groep. Uit nog een ander onderzoek blijkt dat als er aerobe oefeningen meegenomen worden in het programma, de rust hartslag significant verbeterd84. Ook gebruiken ze bij het verminderen van chronische a-specifieke lage rugklachten vaak aerobe oefeningen. Bijvoorbeeld 5 minuten fietsen op een matig tempo85. Het fysieke decontionerings model wordt ervan uit gegaan dat vermindering van spierkracht en uithoudingsvermogen, verantwoordelijk zijn voor functionele beperkingen en vermindering van activiteiten. Dus ook de aerobe capaciteit is hier verantwoordelijk voor.86


31


Het doel van ander onderzoek was om het lange termijn effect te beoordelen van een fitnessprogramma toegepast op patiënten met chronische lage rugklachten. De interventiegroep kreeg een fitnessprogramma en specifieke oefeningen voor thuis, de controle groep kreeg alleen deze specifieke oefeningen voor thuis. Om de resultaten van de interventie te beoordelen is een vragenlijst gebruikt die meet in welke mate de dagelijkse activiteiten beïnvloed worden door de pijn van rugklachten. De patiënten uit de interventiegroep scoorde veel lager dan de controlegroep, wat betekent dat zij in hun dagelijkse activiteiten minder worden beïnvloed door de pijn/rugklachten. Ook wordt aangetoond dat twee jaar na het programma, de interventie nog steeds effectief is87. Conclusie Omdat we geen enkele studie gevonden hebben die aantoont dat aerobe training af te raden is bij patiënten met chronische a-specifieke lage rugklachten, en vrijwel elke studie aangeeft significant vermindering te zien van rugklachten, pijn en functionele beperkingen, vinden wij aerobe training onmisbaar in ons programma. Ook verbeterd aerobe capaciteit de hartslag in rust. Elke bijeenkomst zal voor een deel bestaan uit aerobe training, op de ligfiets, fiets of loopband.

Subclassificatie Patiënten met a-specifieke lage rugklachten worden vaak gezien als een homogene groep. Verschillende classificatiesystemen zijn opgesteld om patiënten met lage rugklachten te verdelen in subgroepen, om de behandeling zo goed mogelijk aan te sluiten bij de individuele patiënt. In een onderzoek88 worden patiënten met lage rugklachten geclassificeerd, en vervolgens behandeld volgens bij die classificatie behorende behandeling. De controle groep wordt niet geclassificeerd, en wordt behandeld volgend de klinische richtlijn. De interventiegroep ervaarden op korte en lange termijn veel minder klachten dan de controlegroep. Uit dit onderzoek komt dus naar voren dat het classificeren van patiënten met lage rugklachten in subgroepen, en het baseren van de behandeling op de subgroep, betere resultaten geeft vergeleken met behandelingen niet gebaseerd op classificatiemethoden. Aspecifieke lage rugklachten zouden volgens dit onderzoek niet meer bekeken mogen worden als een homogene groep. Een onderzoek89 naar het gebruik maken van subclassificaties heeft geconcludeerd dat het nog steeds niet duidelijke is of het gebruik maken hiervan succesvol is. Waarschijnlijk zijn de culturele factoren, die mee kunnen spelen bij lage rugklachten, niet meegenomen in het classificatiesysteem. Ook is gebleken90 dat algemenen oefeningen effectiever zijn voor cursisten met recidiverende aspecifieke chronische lage rugklachten maar als er symptomen of tekens van instabiliteit zijn dan zijn de specifieke stabiliteitsoefeningen effectiever. In Engeland zijn verschillende studies over subclassificatie van lage rugklachten met elkaar vergeleken.91 In deze studies zijn drie verschillende classificaties geïdentificeerd: biomedische eigenschappen, psychosociale eigenschappen, en biopsychosociale eigenschappen. De meerderheid van de geselecteerde studies (28 van de 39) werd geclassificeerd door het


32


biomedische model, minder studies (7) door het psychosociale model en slechts 4 een biopsychosociaal benadering. Het classificatiesysteem identificeert de patiënten met aspecifieke lage rugklachten in subgroepen, d.m.v. fysiek onderzoek, specifieke vragenlijsten of andere kenmerkende procedures. Ook deze classificatiegebaseerde behandeling heeft bewezen hoogwaardiger te zijn dan het behandelen volgends klinische richtlijnen. Ook werd er ontdekt dat er een overvloed is aan classificatiestudies, maar dat nog geen enkel classificatiesysteem echt succesvol is of internationaal is opgezet. Volgens het onderzoek92 komt dit doordat de meeste classificatiesystemen zich slechts op één dementie van lage rugpijn richten, namelijk biomedisch of psychologisch. Toekomstig onderzoek zou enkele bestaande lage rugpijn classificatiesystemen (degenen met de hoogste kwaliteit) verder moeten ontwikkelen en onderzoeken, maar dan gericht op sociale factoren, waaronder de invloed van de cultuur. Want cultuur en omgeving hebben vaak grote invloed op lage rugklachten. Uit nog een onderzoek93 komt naar voren dat de resultaten van fysieke behandeling van lage rugklachten verbeterd kunnen worden wanneer de patiënten worden geclassificeerd en volgens deze classificatie worden behandeld. Conclusie Er zijn momenteel een aantal onderzoeken gaande met betrekking tot het subclassificeren van lage rugklachten. Uit meerdere onderzoeken blijkt dat het classificeren van patiënten met lage rugklachten in subgroepen, en het baseren van de behandeling op de subgroep, betere resultaten geeft vergeleken met behandelingen niet gebaseerd op classificatiemethoden. Aspecifieke lage rugklachten zouden volgens deze onderzoeken dus niet meer bekeken mogen worden als een homogene groep. Kanttekening bij deze classificatiesystemen is dat er teveel wordt gekeken naar biomedische of psychologische dementies , en te weinig gericht wordt op sociale factoren, met name de invloed van de cultuur. Omdat cultuur en omgeving vaak een grote invloed heeft op aspecifieke lage rugklachten. Wij kunnen hieruit concluderen dat het gebruik maken van subclassificaties erg belangrijk is in een behandeling voor patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten. Dan kan de effectiviteit pas echt gemeten worden, omdat de patiënten goed aansluiten bij de behandeling. In ons programma zullen wij daarom alleen patiënten met actieve lumbale instabiliteit selecteren, en patiënten met andere oorzaken uitsluiten. Op deze manier kunnen wij de behandeling volledig op actieve lumbale instabiliteit baseren, zo zal het effect zo groot mogelijk zijn.


33


Literatuurlijst 1

,G.E. Bekkering , H.J.M. Hendriks, B.W. Koes, R.A.B. Oostendorp, R.W.J.G. Ostelo, J. Thomassen, M.W. van Tulder. KNGF richtlijn lage rugklachten. In: Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, jaargang 115 / nummer 1 / 2005. 46 p. 2 RIVM, (2007) Monitor Gezondheidsachterstanden. Bilthoven. Beschikbaar via: http://www.rivm.nl/vtv/object_class/mga_inleiding_etn_ziekten.html 3 Zie bron 2 4 P.Hodges, G Moseley, Pain and motor control of the lumbar-pelvic region: Effect and possible mechanisms(2003), In: Journal of Electromyography and Kinesiology 13:361-370 5 Taimela S., Kankaanpaa M., Luoto S. The effect of lumbar fatigue on the ability to sense a change in lumbar position: a Controlled study(1999). In: Lippincott, Williams en Wilkins. Inc. Volume 24, p. 1322. 6 Fritz JM, Cleland JA, Childs JD, Subgrouping patients with low back pain: evolution of a classification approach to physical therapy (2007). In: J Orthop Sports Phys Ther. p. :290-302. 7 ,11 E. V. Billis C. J. McCarthy,J. A. Oldham. Subclassification of low back pain: a cross-country comparison(2007).In: Eur Spine J.16: p. 865–879. 8 G. P. Brennan, J.M. Fritz, S.J. Hunter, A. Thackeray, A. Delitto, R. Erhard. Identifying Subgroups of Patients With Acute/Subacute “Nonspecific” Low Back Pain. Spine (2006). In: Spine vol 31 (issue 6) : p. 623-31 9 Zie bron 1 10 Zie bron 1 11 Koumantakis GA, Watson PJ, Oldham JA, Trunk muscle stabilization training plus general exercise versus general exercise only: randomized controlled trial of patients with recurrent low back pain.(2005)In: Phys ther vol. 85 (3). P. 209-225. 12 Zie bron 11 13 Zie bron 11 14 G Macedo, Christopher G Maher, Jane Latimer and James H McAuley Motor Control Exercise for Persistent, Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review. Luciana. (2008). In: Phys ther vol.89 p. 9-25 15 C.A Richardson, G.A. Jull, P.W Hodges en J.A. Hides : Therapeutic Exercise for Spinal Segmental Stabilization in Low Back Pain.(1999) Scientific Basis and Clinical Approach. Edinburgh: Churchill Livingstone. 16 G. A. Jull, C.A. Richardson (2000), Motor control problems in patients with spinal pain: a new direction for therapeutic exercise. In: Journal of Manipulative and Physiological. 115-117 17 D. Lee, A. Vleeming, Lumbopelvic studies and the developement of an integrated joint model, 2001 18 I Lindström, C Öhlund, C Eek, L Wallin, L Peterson, W E Fordyce and A L Nachemson (1992), ‘Mobility of graded activity on patients with subacute low back pain: a randomised prospective clinical study with operant-conditioning behavioural approach’ In: Physical Therapy, 72 / 4, p. 279293. 19 Martijn van Kalken en Brenda van Beek, scriptie; graded activity bij a-specifieke lage rugklachten. 2002. 20 GA Koumantakis, PJ Watson, JA Oldham, 2005, Trunk muscle stabilization training plus general exercise versus general exercise only: randomized controlled trial of patients with recurrent low back pain. In: Phys Ther pp. 209-225 21 C. Norrisa en M. Matthews.(2008) The role of an integrated back stability program in patients with chronic low back pain.In: Complement Ther Clin Pract. 255-63. 22 D.M. van Berkel C.D. Ravensberg. van, C.N Akihary., J.M Barendse 'Implementatie in Utrecht van de Integrale benadering van vrouwelijke migranten met chronische pijnklachten'. Eindrapportage, Nederlands Paramedisch Instituut - Amersfoort, september 2008 23 R. Carroll, N. Ali, N. Azam. Health Technology Assessment. Promoting physical activity in South Asian Muslim women through ‘exercise on prescription’, 2002. In: Health Technol Assess.


34


24

Gvan der Velde, BSc, DC, D Mierau, MSc, DC, The Effect of Exercise on Percentile Rank Aerobic Capacity,Pain, and Self-Rated Disability in Patients With Chronic Low-Back Pain: A Retrospective Chart Review, 2000. In: In Archives of Physical Medicine & Rehabilitation. Vol. 81. No. 11. Pp. 1457-1463. 25 Zie bron 23 26 C G Maher, J Latimer, P W Hodges, K M Refshauge, G L Moseley, R D Herbert, L OP Costa en J McAuley (2005). In: BMC Musculoskeletal Disorders. 27 B McGuirk , W King ,J Govind, J Lowry ,N Bogduk : Safety, efficacy, and cost effectiveness of evidence-based guidelines for the management of acute low back pain in primary care (2001). In Spine. 28 Zie bron 15 29 PH Ferreira, ML Ferreira, PW Hodges : Changes in recruitment ofthe abdominal muscles in people with low back pain: ultrasound measurement of muscle activity (2004).In: Spine . PW Hodges,CA Richardson: Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis(1996).In: Spine. 30 P. Hodges, G Moseley, Pain and motor control of the lumbar-pelvic region; effect and possible mechanisms(2003). In: Journal of Electromyography and Kinesiology. 31 LG Macedo, J Latimer, C G Maher, P W Hodges, M Nicholas, L Tonkin, J H McAuley en R Stafford (2008) Motor control or graded activity exercises for chronic low backpain? A randomised controlled trial. In: BMC Musculoskelet Disord. 32 zie bron 17 32 P. O’Sullivan, Motor Control and pain disorders of the lumbo-pelvin region, Melbourne 2004 33 C.A. Richardson , C.J. Snijders, JA. Hides, L. Damen, M.S. Pas, J. Storm. The relation between the transversus abdominis mucles, sacroliliac joint mechanics, and low back pain. In: Spine 27, 2002 34 C.A. Richardson, G.A.Jull, Muscle control- pain control. What exercises would you pescribe? 1995 35 J.P. Van Wingerden, A.Vleeming, H.M. Buyruk, K. Raissadat. Stabilisation of the sacroiliac joint in vivo: vertification of muscular contribution to force closure of the pelvis. 2004 36 M. Essendorp, T. Anderson, B. Schibye. Increase in spinal stability obtained at levels of intra adbominal pressure and back muscle activity realistic to work situations. 2002 37 P.B. O’sullivan, ‘Lumbale segmentale instabiliteit: klinische presentatie en specifieke stabiliserende oefentherapie’, In: Stimulus. No. 20, 2001, blz. 343-362. 38 C.A. Richardson, G.A. Jull, P.W. Hodges. Therapeutic Exercise for Spinal Segmental Stabilization in Low Back Pain. Edited by: Livingstone C. Edinburg, 1999. 39 S. Taimela, M. Kankaanpaa, S. Luoto. The effect of lumbar fatigue on the ability to sense a change in lumbar position: a Controlled study. Lippincott, Williams en Wilkins. Inc. Volume 24(13), 1 july 1999, p. 1322. 40 Zie bron 38. 41 P.W. Hodges. Changes in motor planning of feedforward postural responses of the trunk muscles in low back pain, In: Exp. Brain res., 141, 2001, blz. 261-266. 42 Zie bron 38. 43 P.B. O'Sullivan, G.D. Phyty, L.T. Twomey, G.T. Allison. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. 1997. 44 Zie bron 41 45 Zien bron 41 46 J.A. Hides, M.J. Stokes, M. Saide, G.A. Jull, D.H. Cooper. Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. In: Spine 1994, 19(2):165-172. 47 P.W. Hodges, C.A. Richardson. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. In: Spine 1996, 21(22):2640-2650.


35


48

P. Hodges, A. Kaigle Holm, S. Holm, L. Ekstrom, A. Cresswell, T. Hansson, A. Thorstensson. Intervertebral stiffness of the spine is increased by evoked contraction of transversus abdominis and the diaphragm: in vivo porcine studies. In: Spine 2003, 28(23):2594-2601. 28(23):2594-2601. 49 J.H. van Dieen, L.P. Selen, J. Cholowicki. Trunk muscle activation in low back pain patients, an analysis of literature. In: Journal of Eletromyography Kinesiology 2003, 13:333-351. 50 J.A. Hides, G.A. Jull, C.A. Richardson. Long-term effects of specific stabilizing exercises for firstepisode low back pain. In: Spine 2001, 26(11):E243-8. 51 H. Tsao, P. Hodges. Specific abdominal retraining alters motor coordination in people with persistent low back pain: Sydney 2005. 52 Zie bron 50. 53 C.G. Maher, J. Latimer, P.W. Hodges, K.M. Refshauge, G.L. Moseley, R.D. Herbert, L.O. Costa, J. McAuley. The effect of Motor Control exercise versus placebo in patients with chronic low back pain. 2005 54 Zie bron 38. 55 .L. Luciana Macedo, J. Latimer, C.G. Maher, P.W. Hodges, M. Nicholas, L. Tonkin, J.H. McAuley, R. Stafford. Motor Control or graded activity exercises for chronic low back pain? 2008 56 P.B. O'Sullivan, G.D Phyty, L.T Twomey, G.T Allison. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. 1997 57 G.A Koumantakis, P.J Watson, J.A Oldham. Trunk muscle stabilization training plus general exercise versus general exercise only: randomised controlled trial of patients with recurrent low back pain’, In: Physical therapy, Vol. 85, No. 3, (3), 2005. 58 Zie bron 54. 59 C.A.D. Visscher. Eindexamenopdracht afdeling Fysiotherapie Hogeschool van Utrecht. Effectiviteit van Graded Activity en/of Graded Exposure bij de behandeling van patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten. 2008. 60 M. van Kalken en B. van Beek. Beroepsopdracht afdeling Fysiotherapie Hogeschool van Amsterdam. Graded activity bij a-specifieke lage rugklachten. 2002. 61Zie bron 59. 62 C.G Maher et all. The effect of motor control exercise versus placebo in patients with chronic low back pain. 2005. 63 Zie bron 57. 64 E. Klock en M. Linnenkamp. Eindexamenopdracht Fysiotherapie Hogeschool Utrecht. A-specifieke lage rugklachten: Graded Activity Versus Graded Exposure. 2006. 65 Zie bron 65 66 S. Dankers, C. van Ravenswaaij, M. Schipper. Beroepsopdracht Hogeschool van Amsterdam voor Paramedisch opleidingen. Graded Activity in de praktijk. 2008. 67 C.A.D. Visscher. Eindexamenopdracht afdeling Fysiotherapie Hogeschool van Utrecht.. Effectiviteit van Graded Activity en/of Graded Exposure bij de behandeling van patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten. 2008. 68 C. Norrisa en M. Matthewsb. The role of an integrated back stability program in patients with chronic low back pain. 2008. 69 D.M. van Berkel et all. NPi Amersfoort. Implementatie in Utrecht Programma ‘Integrale benadering van vrouwelijke migranten met chronische pijnklachten. 2008. 70 R. Carroll, N. Ali, N. Azam. Health Technology Assessment. Promoting physical activity in South Asian Muslim women through ‘exercise on prescription’, 2002. 71 Zie bron 70. 72 Zie bron 70. 73 Centraal Bureau voor de Statistiek. StatLine. Den Haag/Heerlen. 2009. Beschikbaar via: http://statline.cbs.nl/statweb. 74 Zie bron 70.


36


75

L. S. Jennifer, K. Carter. Muslim Women's Experiences With Health Care Providers in a Rural Area of the United States. 2008. 76 Zie bron 70 77 G.E. Bekkering, H.J.M. Hendriks, B.W. Koes, R.A.B. Oostendorp, R.W.J.G. Ostelo, J. Thomassen, M.W. van Tulder. KNGF richtlijn. Lage rugpijn. 2005. Jaargang 115. 78 Zie bron 78 79 E. Sluijs. Therapietrouw door voorlichting. Handleiding voor patiëntenvoorlichting in de fysiotherapie. Utrecht: Landelijk Centrum GVO, 1993. 80 M. Drewes, L. Singels, M. Molthoff.. NIGZ, investeren in gezondheid. Praktijkwerk: Voorlichting aan allochtonen. 2008 81 G. vd Velde, BSc, DC, D. Mierau, MSc, DC, The Effect of Exercise on Percentile Rank Aerobic Capacity,Pain, and Self-Rated Disability in Patients With Chronic Low-Back Pain: A Retrospective Chart Review, 2000 82 Zie bron 82 83 T. Tritilanunt, W. Wajanavisit. The efficacy of an aerobic exercise and health education program for treatment of chronic low back pain.2001 84 S.D. Liddle, G. David Baxter, J.H. Gracey, Exercise and chronic low back pain: what works? 2004 85 G.A. Koumantakis, P.J. Watson, J.A. Oldham, Trunk Muscle Stabilization Training Plus General Exercise Versus General Exercise Only: Randomized Controlled Trial of Patients With Recurrent Low Back Pain. 2005 86 R. Smeets, J. Vlaeyen, A. Hidding, A. Kester, G. van der Heijden, A. van Geel, J.A. Knottnerus, Active rehabilitation for chronic low back pain: Cognitive-behavioral, physical, or both? First direct post-treatment results from a randomized controlled trial. 2006 87 H. Frost , S.E. Lamb , J.A. Klaber Moffett , J.C. Fairbank , J.S. Moser. A fitness programme for patients with chronic low back pain: 2-year follow-up of a randomised controlled trial. Department of Physiotherapy Research, Nuffield Orthopaedic Centre, NHS Trust, Oxford, UK. 1998 88 G. P. Brennan. Identifying Subgroups of Patients With Acute/Subacute “Nonspecific” Low Back Pain. Spine. 2006. 89 V. Evdokia. Billis, C.J. McCarthy, J.A. Oldham. Subclassification of low back pain: a cross-country comparison, 2007 90 Zie bron 86 91 E.V. Billis et al. Subclassification of low back pain: a cross-country comparison. Eur Spine J. 2007. 92 Zie bron 92 93 J. M. Fritz, J.A. Cleland, J.D. Childs. Subgrouping Patients With Low Back Pain: Evolution of a Classification Approach to Physical Therapy. 2007


37

Beroepsopdracht Hogeschool van Amsterdam gemaakt door:

Recommend Documents