Beroepsopdracht Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie

Beroepsopdracht Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie

Joran van Gelder 2008

2

B vitamines en het carpale tunnel syndroom binnen de diagnostiek

Joran van Gelder

Hogeschool van Amsterdam Opleiding fysiotherapie Januari 2008, Amsterdam 3

Inhoudsopgave INHOUDSOPGAVE

4

VOORWOORD

7

INLEIDING

8

1. HET CARPALE TUNNELSYNDROOM

10

INLEIDING EPIDEMIOLOGIE ANATOMIE PATHOLOGIE SYMPTOMEN RISOCOFACTOREN ARBEIDSGERELATEERDE FACTOREN NIET ARBEIDS-GERELATEERDE FACTOREN PROGNOSE

10 10 10 12 13 14 14 14 16

2. VITAMINE B

17

INLEIDING VITAMINES GESCHIEDENIS DEFINITIE DEFICIËNTIE VITAMINE SUPPLEMENTEN. B VITAMINES THIAMINE (B-1) BELANG BRONNEN DEFICIËNTIE RIBOFLAVINE (B-2) BELANG BRONNEN DEFICIËNTIE NIACINE (B-3) (NICOTINEZUUR, NICOTINAMIDE) BELANG BRONNEN

17 17 17 17 18 19 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 22 22 23 23 23 23 23

DEFICIËNTIE PANTOTHEEN ZUUR (B-5) BELANG BRONNEN DEFICIËNTIE PYRIDOXINE (B-6) (PYRIDOXAL, PYRIDOXAMINE)

4

BELANG BRONNEN DEFICIËNTIE BIOTINE (B-8) BELANG BRONNEN DEFICIËNTIE FOLIUMZUUR (B-11) BELANG BRONNEN DEFICIËNTIE COBALAMINES ( B-12) BELANG BRONNEN DEFICIËNTIE

23 24 24 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26

3. VITAMINE B EN CARPAAL TUNNELSYNDROOM

27

INLEIDING THIAMINE RIBOFLAVINE NIACINE PANTHOTEEN ZUUR PYRIDOXINE. BIOTINE FOLIUMZUUR COBALAMINES OVERIGE VITAMINES EN HUN RELATIE MET HET CARPALE TUNNEL SYNDROOM. BELANGRIJKE ANTIOXIDANTEN; VITAMINE A, C EN E CONCLUSIE

27 27 28 28 29 29 30 30 30 31 31 31

4. DIAGNOSTIEK VITAMINE DEFICIËNTIE

32

INLEIDING DIAGNOSEMOGELIJKHEDEN VOOR DE FYSIOTHERAPEUT. BEHANDELING FYSIOTHERAPEUTISCH ORTHOMOLECULAIR ARTS

32 32 33 33 34

5. CARPAAL TUNNEL SYNDROOM MET FYSIOTHERAPEUTISCHE BEHANDELGROOTHEDEN

35

INLEIDING MECHANISCHE FACTOREN ANDERE FACTOREN CONCLUSIE

35 35 36 36

6. IMPLEMENTATIE IN FYSIOTHERAPEUTISCH DIAGNOSTICEREN.

37

5

INLEIDING DIAGNOSTICEREN VAN HET CARPAAL TUNNEL SYNDROOM ANAMNESE ONDERZOEK OORZAAK VAN HET CARPALE TUNNEL SYNDROOM

37 37 37 38 39 39 39

CARPAAL TUNNEL SYNDROOM VEROORZAAKT DOOR EEN MECHANISCHE BELASTING CARPAAL TUNNEL SYNDROOM VEROORZAAKT DOOR EEN ONDERLIGGENDE AANDOENING CARPAAL TUNNEL SYNDROOM VEROORZAAKT DOOR EEN ONDERLIGGENDE DEFICIËNTIE VAN ÉÉN OF MEERDERE B VITAMINES. 40 SCHEMATISCHE WEERGAVE 41

7. CONCLUSIE

43

SAMENVATTING

44

BIJLAGE 1. SYMPTOMENLIJST DEFICIËNTIE B VITAMINES

45

BIJLAGE 2; NUTTIGE ADRESSEN

47

BIJLAGE 3; CBO RICHTLIJN CARPAAL TUNNEL SYNDROOM

48

BIJLAGE 4; UITVOERING VAN VERSCHILLENDE TESTEN

49

PROEF VAN PHALEN PROEF VAN TINNEL KATZ KLACHTENDIAGRAM OORZAKEN PARESTHESIEËN IN VINGERS KENNSPIEREN C6, C7, C8 ZENUWWORTEL KENNSPIER PROEF VAN EDEN PROEF VAN ADSON PROEF VAN WRIGHT TEST VAN ROOS

49 49 49 51 51 51 51 51 52 52 52

BIJLAGE 5; PATIËNTENINFORMATIE

53

LITERATUURLIJST

54

BOEKEN ARTIKELEN RICHTLIJNEN INTERNET FIGUREN

54 54 55 55 56

6

Voorwoord Bij het tot stand komen van dit uiteindelijke product hebben een aantal mensen geholpen die ik graag wil bedanken; Als eerste dank ik Pauline de Bakker voor het nakijken van het product op verbeterpunten. Ook bedank ik Mineke Sundermeijer voor het begeleiden en de tips die ze heeft aangereikt. Als laatste wil ik nog een paar mensen bedanken die tijdens het proces achter me stonden en me aan hebben gemoedigd. Bedankt Leo van Gelder, Juliette van Gelder en Robin Fetchko.

7

inleiding Met dit product zal ik een antwoord geven op de volgende vraagstelling: Hoe kan een fysiotherapeut diagnosticeren of een carpaal tunnel syndroom fysiotherapeutische behandelgrootheden heeft (mechanische oorzaken) of dat de oorzaak ligt bij een tekort aan vitamines B? De fysiotherapeut wordt vaak omschreven als expert van het bewegingsapparaat. De twee belangrijkste aspecten om het bewegingsapparaat gezond te houden zijn bewegen, maar ook voeding. Aan het aspect bewegen wordt zowel tijdens mijn opleiding als ook in de praktijk veel aandacht geschonken door de fysiotherapeut, maar helaas wordt er nog weinig nagedacht over voeding. Dit wordt meestal overgedragen aan een diëtist. Hier is niks mis mee, maar als expert van het bewegingsapparaat zou het toch completer zijn als wij meer kennis zouden bezitten over dit belangrijke aspect. Vooral als het gaat om aandoeningen waar wij als fysiotherapeut veel mee te maken hebben. Om deze reden heb ik besloten voeding in mijn beroepsopdracht te betrekken. Het carpale tunnelsyndroom is een duidelijk voorbeeld van een aandoening die veel voorkomt binnen de fysiotherapeutische praktijk. Vitamine B schijnt invloed te hebben op het zenuwstelsel en er zijn al verschillende studies gedaan naar de invloed tussen deze twee. Het leek me leuk om uit te zoeken wat wij als fysiotherapeuten verder met deze informatie kunnen. Met deze scriptie wil ik aantonen wat de meerwaarde is van kennis over voeding voor fysiotherapeuten De vraagstelling zal worden beantwoord in etappes: In het eerste hoofdstuk zal de aandoening zelf besproken worden. Wat is het carpaal tunnel syndroom? Hierin wordt aandacht geschonken aan de epidemiologie, anatomie, pathologie, symptomen, risicofactoren en prognose. Het tweede hoofdstuk beslaat alles over vitamines in het algemeen. Hierop volgend een overzicht van de werking, bronnen en tekenen van een deficiëntie van de B vitamines op een rijtje. In het derde hoofdstuk wordt een verband gelegd tussen een carpaal tunnel syndroom en de vitamines B. Welke vitamine heeft op welke manier invloed op het ontstaan van het carpale tunnel syndroom. Hier zal antwoord op gegeven worden. Ook vind u een kort stukje over mogelijke andere vitamines die invloed kunnen hebben op het carpale tunnel syndroom. In het vierde hoofdstuk worden mogelijkheden uitgestippeld voor een fysiotherapeut om te diagnosticeren of er een voedingsdeficiëntie ten grondslag ligt aan het carpale tunnel syndroom. Ook worden er wat doorverwijs mogelijkheden besproken. Wat dan wel de fysiotherapeutische behandelgrootheden zijn wordt besproken in hoofdstuk 5. Hierin wordt antwoord gegeven op de vraag wanneer een fysiotherapeutische interventie zin heeft en welke interventie dan gekozen kan worden.

8

Een zeer belangrijk hoofdstuk is hoofdstuk 6. Hier komen we bij de kern van de vraagstelling. Hierin wordt een concept protocol voor diagnostiek van het carpale tunnel syndroom aangereikt met aandacht voor het diagnostiseren van een vitamine B deficiëntie. Er wordt besproken welke keuzes vervolgens gemaakt kunnen worden. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een schematische flowchart. In hoofdstuk 7 wordt het product afgesloten met de conclusie. In de bijlagen vindt u eventuele verdiepingen van het onderwerp.

9

1. Het carpale tunnelsyndroom Inleiding In dit hoofdstuk wordt het carpaal tunnel syndroom besproken. De definitie is als volgt: Het carpaal tunnel syndroom bestaat uit symptomen die voorkomen bij compressie van de nervus medianus aan de pols in de carpale tunnel (Nederlandse vereniging voor neurologie, 2005). Het carpale tunnel syndroom is een collectie van karakteristieke symptomen die ontstaan als gevolg van inklemming van de nervus medianus binnen het carpale tunnel syndroom. (Ashworth NL et al, 2006) Hieronder vindt u alle informatie die nodig is om het carpale tunnel syndroom beter te begrijpen, waar onder: epidemiologie, anatomie, risicofactoren, symptomen en prognose. Epidemiologie Het carpaal tunnelsyndroom is veruit de meest voorkomende perifere zenuwlaesie. In Nederland wordt de prevalentie geschat op 9% bij volwassen vrouwen en 0,6% bij volwassen mannen. Dit bleek uit een onderzoek in 1992 (De Krom et al, 1992) In de USA is de incidentie 1-3 gevallen per 1000 patiënten per jaar. Prevalentie is geschat op 50 gevallen per 1000 patiënten in de doorsnee bevolking. Incidentie kan verhogen tot 150 gevallen per 1000 patiënten per jaar, met prevalentie schattingen hoger dan 500 gevallen per 1000 patiënten in bepaalde hoge risico groepen. (Ashworth NL et al, 2006). Anatomie De Carpale tunnel bestaat uit de volgende structuren: Vanuit de palmaire zijde van de hand bekeken wordt de zijwand van de canalis carpi aan de radiale zijde gevormd door tuberculum ossis scaphoidei en tuberculum ossis trapezii. De ulnaire begrenzing wordt gevormd door os pisiforme en hamulus ossis hamati. Het retinaculum flexorum (stevig fibro-ossaal ligament van ongeveer 2 cm lang en breed) overbrugt de sulcus carpi. Alle carpale botjes maken deel uit van de bodem van de carpale tunnel. Het grootste gedeelte van deze bodem vormen de os lunatum en het os capitatum.(zie figuur 1)

10

Figuur 1. Handwortelbeentjes rechterhand. Onder de witte lijn bevindt zich de carpale tunnel ( Gerritsen e.a., 1995)

Binnen de carpale tunnel liggen 8 pezen. Aan de dorsale zijde tegen de carpale botjes liggen de 4 pezen van de mm. flexores digitorum profundus. Daar boven liggen de mm. flexores digitorum superficialis. Dezen liggen in een gemeenschappelijke synoviale peesschede die zich uitstrekt tot halverwege de handpalm. Alleen rondom de pezen van de pink loopt de peesschede naar distaal door tot aan de distale phalanx. Aan de radiale zijde in de carpale tunnel liggen nog twee pezen. Dit zijn van dorsaal naar mediaal de m. flexor carpi radialis en de m.flexor pollicis longus. Beiden hebben hun eigen peesschede. Deze beginnen iets proximaal van de canalis carpi en lopen door tot vlak voor de inserties van de pezen. (Lohman A, 2004) De nervus medianus zit normaal gesproken net dorsaal van het retinaculum flexorum lateraal boven de pees van de m. flexor pollicis longus en mediaal boven de pezen van de mm. flexor digitorum superficialis. (Rosenbaum R.B, 1993) Hierna splitst de nervus medianus zich af in de rami musculares en de nn. digitales palmares communes.(Lohman A, 2004) De rami musculares innerveren de mm. lumbricales I en II, de m. abductor pollicis brevis, de m. opponens pollicis en het caput superficiale van de m. flexor pollicis brevis. De nn. digitales palmares communes die zich weer afsplitsen in de nervus palmaris proprii, gaan naar de huid van de duim, de wijsvinger, de middelvinger en de radiale zijde van de ringvinger.

11

Figuur 2. Verloop nervus medianus en andere structuren van de carpale tunnel (Encyclopædia Britannica, 2007)

Pathologie Het carpale tunnel syndroom ontstaat wanneer de nervus medianus binnen de carpale tunnel wordt ingeklemd, waardoor deze niet meer goed kan functioneren. Dit komt doordat er in het algemeen niet veel compressie nodig is om de doorbloeding van een zenuw te onderbreken. Als de circulatie langere tijd wordt onderbroken door een druk die hoger is dan de capillaire bloeddruk stagneert de voortgeleiding van de zenuwcellen. Bij zwaardere compressie kunnen de cellen van Schwann lokaal beschadigd raken, zonder dat de neuronen op zichzelf worden onderbroken. Hoewel de axonen niet stuk zijn is de voortgeleiding meestal sterk vertraagd of onderbroken. Het verlies van myelineschedes blokkeert de voortgeleiding van actiepotentialen over het beschadigde deel.(Morree de JJ, 2001) De meest voorkomende oorzaak van de compressie is ontsteking van het synovium. Irritatie of ontsteking van de pezen binnen de carpale tunnel kan zwelling en verdikking van het synovium veroorzaken. Dat noemt men tendovaginitis. Door de zwelling stijgt de druk binnen de carpale tunnel. Hierdoor wordt de nervus medianus verdrukt tegen het retinaculum flexorum. Dit komt doordat de zenuw het zachtste weefsel is binnen deze tunnel. Overige oorzaken van een compressie van de nervus medianus binnen de carpale tunnel zijn: • Vorming van callus na fractuur. Na een fractuur van de pols kan er een benige verdikking optreden die kan zorgen voor afname van ruimte binnen de carpale tunnel, waardoor de nervus medianus in de verdrukking kan raken.

12

osteophyten: een meestal puntige vorm van aangroeisel van bot die zich vormt door langdurige prikkeling van periost of ligament. Dit komt vaak voor op oudere leeftijd en artrose ( Coëlho, 2003) • Tumoren • Jicht of andere ontstekingscondities. • Extreme pols flexie kan ook compressie veroorzaken. •

Ook vele systemische aandoeningen worden met het carpaal tunnelsyndroom in verband gelegd. Aandoeningen die gelegen zijn in het endocriene systeem: - Diabetes - Hypothyroïdie - Zwangerschap en menopauze. Aandoeningen die te maken hebben met stofwisseling: - Alcoholisme - Nierfalen met hemodyalise (bloedzuivering van buitenaf) - Mucopolysaccharidose (stofwisselingsziekte) (Fuller DA, 2004) Symptomen Het meest voorkomende symptoom is een waarneming van acroparesthesieën. Hiermee worden alle stoornissen in het gevoel van de handen bedoeld, zoals tintelingen, slapen en gevoelloosheid. Bij een beginnend carpaal tunnel syndroom zijn dit meestal de eerste symptomen, pijn is dan nog niet of amper aanwezig. De paresthesieën of pijn zijn aanwezig in het verloop van het sensibele veld van de medianus (duim tot radiale kant ringvinger aan palmaire zijde), maar soms kan deze sensatie zich ook uitbreiden tot de pink. In het begin van de aandoening zijn de sensorische symptomen intermitterend. Deze symptomen kunnen zich uitbreiden naar aanhoudend. De paresthesieën kunnen erger worden bij het besturen van een auto of bij het vasthouden van een telefoon. Andere activiteiten, als iets langdurig vasthouden of repeterende polsbewegingen, kunnen de symptomen versterken. Deze nemen af nadat de activiteit wordt gestaakt. De bijkomende pijn straalt vaak uit naar boven in de (boven)arm of in sommige gevallen zelfs tot aan de schouder. Een ander symptoom is moeite met het grijpen. Spierzwakte en verzwakking van sensoriek kunnen hier beiden het resultaat van zijn. Na verloop van tijd kan atrofie van de thenar (duimmuis) ontstaan. ( Rosenbaum R.B., 1993)

13

Figuur 3. predikershand; als gevolg van uitval van de N. medianus kan er geen vuist gemaakt worden ( vu medical centre, 2002)

Risocofactoren Arbeidsgerelateerde factoren Het carpaal tunnelsyndroom staat vooral bekend als een beroepsgerelateerde aandoening. Er is inderdaad aangetoond dat bij bepaalde beroepen een verhoogd risico bestaat voor het ontwikkelen van een carpaal tunnel syndroom. Daarbij gaat het om de volgende risicofactoren: - hoog-repeterend (kort-cyclisch) werk; - forse krachtsuitoefening met de hand; - ongunstige polshouding; - hand-armtrillingen; - verkeerde houding. (Nederlandse vereniging voor neurologie, 2005). Hoe langer de blootstelling aan een van deze risicofactoren, des te groter de kans op het carpale tunnel syndroom. Niet arbeids-gerelateerde factoren Geslacht: Het carpale tunnel syndroom komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Volgens onderzoek heeft dit met de hormoonhuishouding te maken. Het carpale tunnel syndroom komt ook vaker voor bij vrouwen tijdens de zwangerschap of de menopauze.(http://www.kenniscentrumakb.nl/ , 2004) • Leeftijd: De leeftijd waarop het carpale tunnel syndroom het meest voorkomt vertoont een piek tussen 40 en 60 jaar. Bij kinderen komt een (niet traumatische) carpaal tunnel syndroom zelden voor (Nederlandse vereniging voor neurologie, 2005)

•

14

•

•

•

•

• •

•

•

•

Lichaamsgewicht: In 6 onderzoeken (Becker 2002, De Krom 1990, Ferry, 2000, Kouyoumdjian, 2002, Nordstorm 2997, Stallings 1997, Werner 1994) is een grenswaarde van de BMI als risicofactor voor het carpale tunnel syndroom gevonden variërend vanaf 25 tot 30. Het is aannemelijk dat overgewicht een risicofactor is voor het ontstaan van het carpale tunnel syndroom. Zwangerschap: Eerder heb ik al aangegeven dat vrouwen een hogere kans hebben op het carpale tunnel syndroom dan mannen. Ook is aannemelijk dat zwangerschap een risicofactor is voor het ontstaan van CTS. In een literatuuronderzoek van de Nederlandse Vereniging van Neurologie (2005) zijn er een tiental onderzoeken gevonden die uiteenlopende cijfers presenteerden over het percentage zwangeren met klinische verschijnselen van een carpaal tunnel syndroom De cijfers lopen uiteen tussen 50% en 1%. Ook bleek er bij slechts 43% van de zwangere vrouwen met CTS-klachten een gestoorde zenuwgeleiding aanwezig te zijn. De verklaring daarvoor is dat de klachten vooral veroorzaakt worden door vochtophoping leidend tot oedeem, onder andere ter plaatse van de carpale tunnel. Dit hoeft kennelijk niet in alle gevallen te leiden tot zenuwgeleidingsvertraging, aangezien de compressie van korte duur is. Vrouwelijke hormonen. Het is onduidelijk of het gebruik van anticonceptie een risicofactor is voor het carpale tunnel syndroom. Uit alle onderzoeken is er maar 1 bekend (Vessey et al. 1990) die vond dat vrouwen met anticonceptie een twee maal zo hoge kans hadden op het carpale tunnel syndroom. Andere onderzoeken vonden geen verschil. Bij verwijdering van eierstokken (wat invloed heeft op de aanmaak van vrouwelijke hormonen) scheen de risicokans op het carpale tunnel syndroom wel te vergroten. Diabetes mellitus. Er is kans dat diabetes mellitus een zwakke risico factor is voor het carpale tunnel syndroom. Het is wel de vraag of de risicofactor direct met diabetes te maken heeft of indirect door het veelvuldig voorkomend overgewicht bij deze patiëntengroep. Schildklierpathologie. Hypothyroïdie is een risico factor voor het carpale tunnel syndroom. Deze risicofactor blijft bestaan bij behandeling met het schildklierhormoon. Reumatoïde artritis en andere aandoeningen van het bewegingsapparaat. Er is aangetoond dat bij mensen met Reumatoïde artritis en andere aandoeningen van het bewegingsapparaat vaker een carpaal tunnel syndroom voorkomt. Vernauwing van de carpale tunnel. Vernauwingen van de carpale tunnel kunnen ontstaan door fracturen van de distale radius en van handwortelbotjes. Niet traumatisch, door diverse botvervormingen. Ook kan de carpale tunnel erfelijk vervormd zijn. Door deze vernauwing is er sneller kans op beklemming van de nervus medianus Erfelijkheid. Het carpaal tunnelsyndroom blijkt erfelijk te zijn. Het is een grote risicofactor als een eerste graads familielid te maken heeft gehad met deze aandoening (Nederlandse vereniging voor neurologie, 2005) Deficiëntie vitamine B6. Ellis J ( 1982) kwam er als eerste achter dat een tekort aan vitamine B6 een relatie had met het Carpaal tunnel syndroom. Van vrouwen die zwanger zijn of diabetici is bekend dat ze meer B-6 tot zich moeten nemen om een deficiëntie tegen te gaan. Deze groepen zijn ook risicogroepen bij CTS. Door B-6 deficiëntie wordt de effectiviteit van collagene en elastische fibrillen gereduceerd, die nodig zijn om weefsel met elkaar te verbinden. Verzwakt collageen en elastine zou het weefsel ontvankelijker maken voor letsel. Na deze bevindingen zijn er in verschillende onderzoeken aangetoond dat er vaak sprake is van vitamine B-6 deficiëntie. Over de onderzoeken kunt u in hoofdstuk 3 meer lezen.

15

Prognose

Carpaal tunnel syndroom is progressief en kan leiden tot permanente schade aan de nervus medianus. Er is nog weinig bekend over de werkzaamheid van de conservatieve behandeling om schade te voorkomen. Zelfs met een chirurgische ingreep, waarbij er meer ruimte wordt vrijgemaakt voor de nervus medianus, schijnt dat het syndroom in enige mate weer opkomt bij een derde deel van de patiënten na 5 jaar. Rond de 90% van de gevallen met een milde tot matige carpaal tunnel syndroom reageren op conservatieve behandeling. Patiënten met een secundair carpaal tunnel syndroom dat ten grondslag ligt aan onderliggende pathologie (o.a. diabetes, pols fractuur) neigen een minder goede prognose te hebben dan die zonder aanwijsbare onderliggende oorzaken. (Ashworth NL et al, 2006) Er zijn geen cijfers bekend over de duur van begin tot eind van de aandoening. De prognose hangt vooral af van de mate van schade aan de nervus medianus.

16

2. Vitamine B Inleiding In dit hoofdstuk zal ik trachten duidelijk uit een te zetten wat vitamines eigenlijk zijn en welke rol vitamine B speelt voor de gezondheid. Vervolgens zal ik de verschillende vitamines B toelichten. Vitamines Geschiedenis In 1747 ontdekte James Lind, een scheepsarts, bij 12 patiënten die aan scheurbuik leden dat bij het eten van sinaasappels en citroenen de klachten verbeterden. Hij was zich echter nog niet bewust van de reden, namelijk dat door een eenzijdige voeding aan boord een vitamine C deficiëntie was opgetreden en dat door deze vruchten te eten de deficiëntie werd opgeheven.(Tröhler U, 2003) Begin deze eeuw, 1901 ontdekte de Poolse biochemicus Casimir Funk dat sommige stoffen die stikstof bevatten onmisbaar zijn om bepaalde ziektes, zoals beriberi, te voorkomen. (Beri Beri is een aandoening die veel voorkomt in delen van de wereld waar het hoofdvoedsel van de bevolking bestaat uit witte rijst of witte bloem ). Hij noemde deze stoffen vitamines. Vita betekent leven in het Latijns en amine wordt gebruikt voor het aanduiden van een stikstofbevattende stof. Later werd bekend dat niet alle vitamines stikstof bevatten, maar tegen die tijd was de term al algemeen aanvaard. (Voedingscentrum). De term vitamine is geboren uit een revolutionair denken over de relatie tussen voeding en gezondheid die opkwam aan het begin van de twintigste eeuw. Dit is bijna niet meer voor te stellen in de tegenwoordige vanzelfsprekendheid over dit concept bij elke leek. Deze revolutie betrof de groeiende realisatie van twee fenomenen: 1. Voeding is de bron van veel belangrijke voedingsstoffen. 2. Lage inname van specifieke voedingsstoffen kan bepaalde aandoeningen en ziektes veroorzaken. Om een voorstelling te geven van hoe baanbrekend deze theorie was wil ik erbij vertellen dat voor de ontdekking van de vitamine wetenschappers er van overtuigd waren dat er maar 5 soorten voedingsstoffen waren, namelijk; proteïne, vet, koolhydraten, as (overblijfsel van verbranding, d.w.z. mineralen) en water. In de periode tot 1970 zijn methoden ontwikkeld om vitamines na te maken. Daarna heeft het onderzoek zich meer gericht op de (preventieve) rol van vitamines bij (chronische) ziektes. Definitie Om vitamines te onderscheiden van andere voedingsstoffen wordt een vitamine als volgt gedefinieerd: De vitamine; • Is een organische samenstelling, niet hetzelfde als vetten, koolhydraten en proteïnes.

17

Is een natuurlijk bestanddeel van voeding die normaal gesproken aanwezig is in kleine hoeveelheden. • Is essentieel in kleine hoeveelheden, voor het normaal fysiologisch functioneren • Veroorzaakt, bij absentie of onderbenutting, een specifiek deficiëntie syndroom. • Wordt niet in voldoende mate in het lichaam aangemaakt voor de fysiologische behoefte ( Combs G.F.,2006) •

Ook een belangrijke definitie is pro-vitamine. Dat is een stof die in het lichaam kan worden omgezet in de betreffende vitamine. 2 soorten vitamines Vitamines worden vaak in twee groepen verdeeld; de in water en de in vet oplosbare vitamines. • De in vet oplosbare vitamines zitten vooral in producten die vet bevatten, zoals boter, margarine, olie en melkproducten. Deze vitamines hoeven niet dagelijks gegeten te worden. Het lichaam slaat ze op in de lever, zodat ze zo nodig geactiveerd kunnen worden. Een deel wordt uitgescheiden via urine of gal. Bij hoge temperaturen en het koken van de voeding zullen deze vitamines behouden blijven. Vet oplosbare vitamines zijn vitamine A, E, D en K. Vitamine E en K komen ook voor in producten zonder vet, zoals diverse groenten en fruit. Dit geldt ook voor de pro-vitamine A-carotenoïden. (voedingscentrum) • De in water oplosbare vitamines komen voor in groenten, aardappelen, fruit, graanproducten en melkproducten. Bij de vertering van het voedsel in het maagdarmkanaal worden deze vitamines opgenomen door het lichaam. Het lichaam kan deze vitamines ( met uitzondering van vitamine B-12) beperkt opslaan. Een teveel verlaat het lichaam via de urine. Veelvuldige consumptie is daarom nodig. Bij het doorkoken van voedsel gaan deze vitamines verloren. Water oplosbare vitamines zijn alle B vitamines en vitamine C.( Anderson J, Young L. 2007) Deficiëntie Een vitamine deficiëntie is een tekort aan voorraad van een vitamine evenredig aan wat een bepaald organisme nodig heeft. Deze deficiëntie ontwikkelt zich in 4 fasen: Beginnende deficiëntie: Fase I: uitputting van de vitamine voorraad Fase II: veranderingen in stofwisseling op celniveau Observeerbare deficiëntie: Fase III: Klinische mankementen Fase IV: Morfologische veranderingen. Deze fasen leren ons dat voordat de deficiëntie zich uit in observeerbare manifestaties er al een langdurig proces aan ten grondslag kan liggen van een deficiëntie. Het behandelen door het aanvullen van de juiste vitamine bij een deficiëntie heeft meer effect bij een vroege constatering. Zo is er altijd succes bij de behandeling binnen de eerste 2 fasen. Dit wordt lastiger bij de latere functionele en anatomische veranderingen, die permanent kunnen blijven. Daarom is het belangrijk om er zo vroeg mogelijk bij te zijn. 18

De fundamentele oorzaken voor een vitamine deficiëntie worden als volgt onderverdeeld: - Primaire deficiëntie: deficiëntie veroorzaakt door het falen een vitamine in voldoende hoeveelheden te consumeren om aan de fysiologische behoefte te voldoen. - Secundaire deficiëntie: Deficiëntie veroorzaakt door het falen om de vitamine te absorberen of te benuttigen door omgevings- of gezondheids- omstandigheden. Groepen met een hoog risico voor vitamine deficiëntie zijn: - Zwangere vrouwen - Kinderen - Ouderen - Mensen met een eentonig voedselpatroon of tekortkomingen in hun voedselintake wegens financiële oorzaken en/of problemen met verkrijgbaarheid. - Mensen met infecties of parasieten in darmen - Mensen op dieet, o.a. vegetariërs - Rokers. (Combs G.F.,2006) Symptomen van deficiëntie kunnen ook ontstaan door disbalans in de consumptie van vitamines en mineralen. Er is aangetoond dat inname van een grote hoeveelheid van afzonderlijke vitamines of mineralen dezelfde symptomen kan veroorzaken als deficiënties van vitamines of mineralen. Bijvoorbeeld, hoge dosering van afzonderlijke B vitamines hebben aangetoond een uitputting van andere B vitamines te veroorzaken. Synergie is een fenomeen waarbij 2 of meer vitamines samen spelen om een sterkere vitaminefunctie te creëren dan ze apart zouden bewerkstelligen. Bijvoorbeeld, bioflavonoide werkt alleen juist door ze in te nemen met vitamine C. (Balch P.A., 2006) Alle orgaansystemen kunnen het doel worden van een vitamine deficiëntie. Elke vitamine heeft weer zijn eigen klinische manifestatie bij een deficiëntie ervan. Bij de uiteenzetting van de bestaande B-vitamines zal u daar meer over lezen. Vitamine supplementen. Deficiënties van vitamines kunnen worden aangevuld door vitaminesupplementen die tegenwoordig veelvuldig verkrijgbaar zijn. Vitamine supplementen kunnen onderverdeeld worden in 2 groepen: - Synthetische vitamines: Deze worden gemaakt in laboratoria van geïsoleerde stoffen die lijken op hun duplicaat uit de natuur. - Natuurlijke vitamines: Deze worden gewonnen uit voedingsbronnen. Alhoewel er geen grote chemische verschillen tussen de twee soorten zijn, bevat het synthetische supplement enkel de afzonderlijke vitamine, terwijl de natuurlijke soort andere voedingsstoffen kan bevatten die nog niet ontdekt zijn. Dat komt doordat de vitamine verkeert in natuurlijke staat. Studies hebben ook aangetoond dat proteïne gebonden vitamines, die gevonden worden in de natuurlijke supplementen, beter geabsorbeerd worden en beter in weefsel worden behouden dan supplementen die niet proteïne gebonden zijn, zoals synthetische vitamines. (Balch P.A., 2006)

19

B vitamines B vitamines zijn samen met vitamine C in water oplosbare vitamines. Er zijn 8 verschillende B-vitamines. De oude aanduiding met alleen een cijfer achter de B wordt nog veel gebruikt, maar het heeft de voorkeur om de vitamines met de chemische naam aan te duiden: Vitamine B1- thiamine Vitamine B2- riboflavine Vitamine B3- Niacine Vitamine B5- Panthoteenzuur Vitamine B6- Pyridoxine Vitamine B8- Biotine Vitamine B11- Foliumzuur Vitamine B12- cobalamine (voedingscentrum) Alle B vitamines helpen om de gezondheid van de zenuwen, huid, ogen haar, lever en mond te behouden. Zo ook behouden deze vitamines een gezonde spiertonus in het maagdarmgebied en een juiste hersenfunctie. B-vitamines zijn co-enzymen. Dat betekent dat deze de enzymen helpen te reageren op andere stoffen. Waardoor er energie vrij komt. Omdat de B-vitamines samen werken, betekent een deficiëntie van een afzonderlijke B vitamine vaak een deficiëntie van andere B-vitamines. (Balch P.A., 2006) Het is belangrijk om de werking en symptomen van deficiëntie van afzonderlijke vitamines B te kennen om een goede diagnose te kunnen stellen van een vitamine deficiëntie. Omdat alle B- vitamines gerelateerd zijn aan zenuwstofwisseling en functie en omdat dat mogelijk in verband kan staan met het carpaal tunnel syndroom, behandel ik ze allemaal. Dat betekent niet dat de andere vitamines niet belangrijk zijn in verband met het carpale tunnel syndroom. In Hoofdstuk 3 zult u in het kort ook kunnen lezen over de overige vitamines die enig verband kunnen tonen met het ontstaan en/ of herstellen van een carpaal tunnel syndroom. Hieronder worden de vitamines uiteengelegd. Thiamine (B-1) Belang Thiamine verhoogt de circulatie en bevordert bloedformaties, stofwisseling van koolhydraten en de productie van hydrochlorische zuren, die belangrijk zijn voor een goede spijsvertering. Thiamine optimaliseert ook cognitieve- en hersenfuncties. Het heeft een positief effect op energie, groei, normale eetlust en leercapaciteit en is nodig voor een gezonde spier tonus van de darmen, maag en het hart. Ook dient thiamine als een antioxidant, die het lichaam beschermt tegen degeneratieve verschijnselen door het ouder worden, alcohol consumptie en roken.

20

Thiamine is belangrijk voor zenuwweefsel. Dit is bewezen door lokalisatie van symptomen bij tekort aan thiamine, die hoofdzakelijk neurologisch zijn. Men dacht vroeger dat thiamine te maken zou hebben met de aanmaak van myeline, maar het feit dat de duur van aanmaak van myeline (4 tot 5 dagen) langzamer was dan de respons van thiamine therapie (volledig herstel binnen 24 uur), maakt deze theorie niet waarschijnlijk. Ook een theorie die nu nog hard gemaakt moet worden, is dat thiamine een rol speelt in het onderhoudt van de hersenstam functie die de automatische ademhaling regelt. Deze theorie is ontstaan uit het gegeven dat er vaak deficiënties worden aangetroffen bij mensen met een slaapapneu, zo ook de wiegendood. (SIDS) Bronnen Thiamine komt veel voor in brood en graanproducten, aardappelen, bruine rijst, eigeel, groente, vlees (vooral lever), vis, melk en melkproducten Deficiëntie Beriberi is de benaming van de ziekte die het gevolg is van een grote thiamine deficiëntie. Deze ziekte komt niet veel voor in de westerse landen. De ziekte wordt veel gezien in delen van de wereld waar het hoofdvoedsel van de bevolking bestaat uit witte rijst of witte bloem. Dit betreft onder andere Zuidoost-Azië. De algemene symptomen van beriberi zijn anorexia, vergroot hart, vermoeidheid, spierzwakte (resulterend in ataxie), paresthesieën, verlies van knie en enkel reflexen (met later voet en pols dropping) en inspanningsdispneu. In de westerse wereld wordt dit tekort aan thiamine vaak veroorzaakt door overmatige alcoholconsumptie. Het tekort kan ontstaan op verschillende manieren: - verlaagd thiamine inname door vervanging van thiaminerijk voedsel door alcohol - verzwakte opname van thiamine in de dunne darmen - verzwakte cel opname van thiamine. Deze aandoening wordt het Wernicke-Korsakov syndroom genoemd. De symptomen zijn: ophtalmoplegie (paralyse van 1 of meer motorische zenuwen van het oog), cerebelaire ataxie, psychose en verschillende geheugen- en cognitieve functies. Deze pathologie bevindt zich alleen binnen het centrale zenuwstelsel. Overige a-specifieke symptomen bij een Thiamine deficiëntie: Constipatie, oedeem, vergrote lever, vermoeidheid, vergeetachtigheid, maag/ darmverstoring, veranderingen in grootte van het hart, geïrriteerdheid, dispneu, verlies van eetlust ( anorexia), spieratrofie, nervositeit, gevoelloosheid van handen en voeten, pijn en gevoeligheid, zwakke coördinatie, paresthesieën, algemene zwakte en zwaar gewichtsverlies. Riboflavine (B-2) Belang Riboflavine is belangrijk voor de formatie van rode bloedlichaampjes, productie van antistoffen, cel ademhaling en groei. Het verzacht oogvermoeidheid en is belangrijk bij de behandeling van grijze staar (lenstroebeling) Het helpt de stofwisseling van koolhydraten, vetten en proteïnes. Samen met vitamine A, behoudt en verbeterd het de slijmmembranen in de darmen. Riboflavine draagt ook zorg voor zuurstof voor het weefsel van huid, nagels en haar. Daarnaast helpt riboflavine voor de absorptie van ijzer, vitamine B6 en aminozuren.

21

Riboflavine is dus onmisbaar voor de stofwisseling en de energievoorziening van het hele lichaam. Bronnen De belangrijkste bronnen zijn melk en melkproducten, maar ook eigeel, vis, groente (vooral snel groeiende groene bladerige groenten), vlees en volkoren granen. Deficiëntie Bij een deficiëntie van riboflavine ontstaan huid- en zenuwaandoeningen. Ook ontstaat er een zwakte in de stofwisseling van aminozuren en vetten. Deze stofwisselingsbeschadigingen worden morfologisch gemanifesteerd in zowel algemene als specifieke klachten. Een riboflavine deficiëntie wordt pas zichtbaar na 3 tot 4 maanden. Symptomen kunnen zijn: Scheuren en zweren bij de mondhoeken, oogafwijkingen, infecties van mond en tong, huid laesies, dermatitis (huidontsteking), duizeligheid, haarverlies, insomnia, zwakke spijsvertering, vertraagde groei, perifere neuropathie in extremiteiten gekarakteriseerd door paresthesieën, kou en pijn en langzame mentale respons. Niacine (B-3) (nicotinezuur, nicotinamide) Belang Vitamine B3 is nodig voor een goede circulatie en gezonde huid. Het draagt bij in het functioneren van het zenuwstelsel, in de stofwisseling van koolhydraten, vetten en proteïnes en in de productie van hydrochlorische zuren van het spijsverteringstelsel. Het is betrokken bij de aanmaak van gal en maagzuren en in de aanmaak van geslachtshormonen. Niacine verlaagt cholesterol. Daarnaast helpt niacine bij het voorkomen van kanker. Bronnen De hoofdbronnen van niacine zijn vooral te vinden in granen, gist en vlees. Maar ook in groenten en melkproducten. deficiëntie Pallegra is een ziekte die veroorzaakt wordt door een niacine deficiëntie. De ziekte komt voor onder mensen die als hoofdvoedsel aangewezen zijn op mais. De aandoening wordt gekenmerkt door huid en slijmvliesontstekingen, diaree en dementie. Andere symptomen van een tekort zijn: meer kans op kanker, blaasjes, dementie, depressie, diarree, duizeligheid, vermoeidheid, stinkende adem, hoofdpijn, stoornissen in de spijsvertering, insomnia, verlies van eetlust, lage suikerspiegel, bloedarmoede, spierzwakte, huiduitslag en infecties.

22

Pantotheen zuur (B-5) Belang Pantotheenzuur wordt ook wel als de antistress vitamine gezien. Het speelt een rol in de productie van adrenale (onder invloed van de bijnieren) hormonen en de formatie van antilichamen, helpt bij opname van andere vitamines en helpt om vetten, koolhydraten en proteïnes om te zetten in energie. Pantotheen zuur is nodig bij alle cellen in het lichaam, maar concentreert zich vooral in de organen. Het bevordert ook de aanmaak van neurotransmitters. Deze vitamine is essentieel voor de stofwisseling. Daarnaast voorkomt het bloedarmoede. De vitamines zouden een positief effect hebben op het cholesterol niveau, reumatische artritis (hoge inname van pantotheenzuur samen met calcium) en uithoudingsvermogen bij sporters.(zuurstof wordt beter benut) Bronnen De belangrijkste voedingsbronnen voor pantotheen zuur zijn vlees, avocado’s, broccoli, granen en gist. deficiëntie Omdat deze vitamine veelvuldig in voeding voorkomt, is het zeldzaam deficiëntie aan te treffen van deze vitamine. Bij de kleine groep mensen waarbij een deficiëntie optrad werden paresthesieën in handen en voeten, depressie, hoofdpijn, vermoeidheid, insomnia, overgeven, spierzwakte en spijsverterings problemen gevonden. Ook werden er veranderingen in de suikerspiegel aangetroffen. Pyridoxine (B-6) (pyridoxal, pyridoxamine) Belang Pyridoxine is betrokken bij meer lichaamsfuncties dan bijna alle andere afzonderlijke voedingsstoffen. Het is betrokken bij zowel fysieke als psychische gezondheid. Het is nodig voor de productie van hydrochlorische zuren en de absorptie van vetten en proteïne. Het bevordert de formatie van de rode bloedlichaampjes. Pyridoxine is van belang voor het zenuwstelsel, is nodig voor normale hersenfuncties en voor de aanmaak van de nucleaire zuren RNA en DNA, die genetische instructies bevatten voor de aanmaak van alle cellen en normale celgroei. Het activeert vele enzymen en bevordert de opname van vitamine B12, het functioneren van het immuunsysteem en productie van antilichamen. Vitamine B6 helpt als preventie van arteriosclerose. Pyridoxine verlaagt de symptomen van het premenstruele syndroom en het voorkomt niersteen. Ook is deze vitamine behulpzaam bij behandeling van allergieën, astma, artritis, bloedarmoede, ijzerarmoede, als synergie voor andere medicijnen, schizofrenie, herpes, het Chinese restaurantsyndroom ( syndroom met symptomen van hoofdpijn, sensatie van hitte, veranderende hartslag, misselijkheid en beklemming van de nek, veroorzaakt door orale inname van monosodium glutamaat, een 23

smaakversterker die veelvuldig wordt gebruikt in de Chinese keuken.), ochtendmisselijkheid en het carpale tunnel syndroom. Bronnen Bijna alle voeding bevat wel enige Vitamine B6. De volgende producten hebben de hoogste waarden: vlees, volkorenproducten (vooral tarwe), groente en noten. Deficiëntie Omdat pyridoxine in de meeste voeding wel aanwezig is komt een tekort van deze vitamine op zich zelf staand niet vaak voor. Echter bij alcohol gebruik, roken, zwangerschap, menopauze en ook bij ouderen blijkt het absorptievermogen van vitamine B6 in het lichaam te verzwakken. Hierdoor komt een tekort aan pyridoxine regelmatig voor. Ernstig pyridoxine tekort resulteert in de meeste gevallen vooral in huid- en neurologische afwijkingen. Specifieker kunnen de volgende symptomen optreden: Bloedarmoede, stuiptrekkingen, hoofdpijn, misselijkheid, schilferige huid, pijnlijke tong, acne, anorexia, artritis, blindvliesontsteking, scheurtjes en wondjes rond de mond en lippen, depressie, duizeligheid, vermoeidheid, geïrriteerdheid, slechte wondheling, ontsteking van de mond en tandvlees, leerproblemen, beschadigd geheugen en geheugenverlies, haarverlies, hoorproblemen, verdoofd gevoel in ledematen, vette huid, achtergebleven groei en hyperparesthesieën. Biotine (B-8) Belang Biotine bevordert de celgroei, productie van vetzuren, stofwisseling van koolhydraten, vetten en proteïnes en opname van de andere B-complex vitamines. Verder is biotine belangrijk voor een gezonde huid en gezond haar, gezonde zweetklieren, zenuwweefsel en botmerg. Ook kan biotine spierpijn verzachten. Bronnen Biotine is gevonden in bakkersgist, gekookt ei, vlees, melk, zoutwater vis, sojabonen en volkoren graan. Deficiëntie Omdat biotine vrij veel voorkomt in voeding en zelf wordt aangemaakt in de darmen is een tekort aan deze vitamine zeldzaam.

24

De meest voorkomende tekorten van deze vitamine wordt gezien bij babies. Het komt wel eens voor dat moedermelk onvoldoende voorraad heeft van biotine. De symptomen zijn dan een droge schilferige hoofdhuid, tongontsteking, anorexia, overgeven, depressie, leververvetting en een hoge cholesterol. Er wordt zelfs een link gelegd tussen deze aandoening en de wiegendood. Er wordt vaak een deficiëntie van biotine aangetroffen in de lever van deze babies. Voor volwassenen is er vooral een lagere circulatie van biotine aangetroffen bij drinkers, epileptische patiënten, ouderen en atleten. De symptomen zijn: Bloedarmoede, depressie, haarverlies, hoge suikerspiegel, ontsteking van huid of bleekheid van de huid, insomnia, verlies van eetlust, spierpijn, overgeven en een pijnlijke tong. Foliumzuur (B-11) Belang Foliumzuur wordt ook wel gezien als hersenvoeding en is nodig voor productie van energie en de formatie van rode bloed cellen. Het versterkt ook de immuniteit doordat foliumzuur de formatie en functie van de witte bloedcellen bevordert. Omdat het functioneert als een coenzym in DNA en RNA aanmaak, is het belangrijk voor een gezonde splitsing en aanmaak van cellen. Het is betrokken bij de stofwisseling van proteïne en wordt gebruikt als preventie van bloedarmoede en (samen met vitamine B12) arteriosclerose. Deze voedingsstof kan ook depressie en angst tegengaan. Foliumzuur is zeer belangrijk tijdens zwangerschap. Het helpt de zenuwcellen van de foetus te reguleren. Dagelijkse extra inname tijdens zwangerschap kan de kans op spini bifida of anencefalie (gedeeltelijke afwezigheid van de hersenen) voorkomen. Bronnen Foliumzuur komt in veel voedsel voor. Vooral in: lever, paddestoelen, granen (vooral tarwe) sojabonen, zaden en groene bladerige groenten. Deficiëntie Een tekort aan deze vitamine komt regelmatig voor. Vooral in arme gebieden en bij alcoholisten. Deficiëntie van foliumzuur resulteert vooral in een gestoorde aanmaak van DNA en RNA, waardoor er een verlaging van celsplitsing plaatsvindt. Dit manifesteert zich in bloedarmoede, huidaandoeningen en groeivertraging. Een tekort aan foliumzuur tijdens de zwangerschap kan resulteren in een vroege bevalling, spini bifida en anencefalie (gedeeltelijke afwezigheid van de hersenen). Verdere symptomen zijn een pijnlijke rode tong, apathie, spijsverteringsproblemen, vermoeidheid, grijzend haar, insomnia, inspanningsdispneu, geheugenproblemen, paranoia en zwakte.

25

cobalamines ( B-12) Belang Vitamine B12 is chemisch het meest complex van alle vitamines. B12 komt voor in verschillende vormen. Niet alle vormen zijn even effectief. De meest effectieve is methylcobalamine. De meest gebruikte is cyanocobalamine aangezien deze het makkelijkst gemaakt kan worden en goedkoper is. Deze wordt slecht geabsorbeerd door het lichaam. Als een gevolg blijven veel mensen die extra vitamine B12 nemen een deficiëntie behouden. Methylcobalamine is actief binnen de groei en bescherming van het zenuwstelsel. Grotere hoeveelheden zijn nodig bij bescherming tegen neurologische verslechtering bij het ouder worden. Het kan helpen bij de ziekte van Parkinson waarbij de vitamine bescherming biedt tegen het teveel van L-dopa. De vitamine toont beloftes in de behandeling van multiple sclerose en andere neurologische ziektes. In 1994 werd er in een studie in de journal of neurological science aangetoond dat methylcobalamine de aanmaak kon stimuleren van bepaalde proteïnes die zenuwen regenereren. De studie toonde aan dat een hoge doses van deze vitamine bij ratten de opbouw van de zenuwen stimuleren. Methylcobalamine speelt ook een belangrijke rol bij alle cardiovasculaire functies, is nodig om bloedarmoede te voorkomen, helpt bij de aanmaak van rode bloedcellen en helpt bij de opname van ijzer in het lichaam. Daarnaast is de vitamine ook nodig voor een goede spijsvertering, absorptie van voeding en de stofwisseling van koolhydraten en vet. B12 voorkomt zenuwschade, behoudt vruchtbaarheid en draagt zorg voor normale groei en ontwikkeling door het onderhouden van myeline. B12 is ook betrokken bij de aanmaak van acetylcholine, een neurotransmitter die belangrijk is voor geheugen en leren. Als laatst helpt de vitamine om een gezond slaappatroon te behouden. Bronnen De grootse hoeveelheden van vitamine B12 worden gevonden in vlees, bakkersgist, zeevisproducten, ei, lever, melk en melkproducten Deficiëntie Een vitamine B-12 deficiëntie kan het gevolg zijn door een slecht absorptievermogen van het lichaam, wat vooral voorkomt bij ouderen en mensen met een spijsverterings aandoening. Een tekort aan deze vitamine veroorzaakt abnormale gang, osteoporose, chronische vermoeidheid, constipatie, depressie, spijsverteringsaandoeningen, duizeligheid, slaperigheid, vergroting van de lever, oogaandoeningen, hallucinaties, hoofdpijn (migraine), ontsteking van de tong, geïrriteerdheid, inspanningsdispneu, geheugenverlies, stemmingswisselingen, nervositeit, neurologische schade, myeline degeneratie, perifere neurologische aandoeningen, bloedarmoede, hartkloppingen, oorsuizen en degeneratie van de wervelkolom. ( afzonderlijke vitamines uit bronnen: Voedingscentrum/ Balch P.A 2006/ Combs G.F.,2006) 26

3. Vitamine B en carpaal tunnelsyndroom Inleiding Wat algemeen bekend is, is dat alle vitamines B bijdragen aan een gezond zenuwstelsel. Deficiënties van één van de vitamines of een aantal daarvan kunnen zich uiten in zowel perifere als centraal neurologische aandoeningen. (Combs G.F.,2006) In dit hoofdstuk zal ik trachten links te leggen tussen de verschillende vitamines B en de bijdrage daarvan op de ontstaanswijze van het carpale tunnel syndroom. Er is in de literatuur veel direct onderzoek te vinden over de relatie tussen vitamine B6 (en in mindere mate vitamine B2) en het carpale tunnel syndroom. Verder wordt er in de literatuur gerefereerd naar de relatie tussen de overige B vitamines en perifere neuropathie. Helaas is er nog geen onderzoeksliteratuur door mij gevonden over de directe link tussen het carpaal tunnel syndroom en deze vitamines. De B- vitamines hebben van alle vitamines de duidelijkste links met het carpaal tunnel syndroom. Wel zijn er een aantal andere vitamines, vitamine A, C en E, die eventueel behulpzaam kunnen zijn bij het herstellen van het carpaal tunnel syndroom. Deze zijn kort in dit hoofdstuk uitgelicht. Hieronder de relaties die ik heb kunnen vinden tussen het carpale tunnel syndroom en vitamine B deficiënties. Thiamine Thiamine is moeilijk te absorberen door het lichaam. Mensen met diabetes hebben daar veel last van. Ook gastrectomy of hypothyroïdie wordt met deze deficiëntie geassocieerd. Zo ook alcoholisme. Het tekort van deze laatste groep kan veroorzaakt worden door een slechte voedingsopname, een verlaagde capaciteit van de leveropslag, een absorptie - of transportdefect in darmen of een afnemende formatie van de actieve co-enzymen.( Head K A, 2006) Deze tekorten van vitamine B-1 kunnen bij zowel gezonde mensen als bij mensen met hierboven genoemde aandoeningen leiden tot perifere neuropathie gekarakteriseerd door symmetrische beschadiging van zintuiglijke, motorische en reflex functies van de extremiteiten. De laesie bestaat uit een degeneratie van de myelineschede zonder ontstekings symptomen.(Dieu-Thu Nguyen-Khoa, 2006) Een thiamine tekort lokt dus degeneratie van myeline uit. Zou dit de kans van een carpaal tunnel syndroom vergroten? In ieder geval lijkt me logisch dat bij een deficiëntie de aanvulling van deze vitamine het regeneratieproces van myeline wordt bevorderd, waardoor verdere beschadiging bij een carpaal tunnel syndroom wordt tegengegaan. Daarnaast is thiamine ook bekent als een belangrijke antioxidant (Balch P A, 2006). Antioxidanten zijn in staat om vrije radicalen te neutraliseren die bij de ontsteking van de carpale tunnel de oorzaak zijn van demyelinisatie.

27

Benfotiamine is een in vet oplosbare vorm van thiamine die een beter absorptievermogen heeft dan de in water oplosbare vormen. Zowel bij gezonde mensen als bij mensen met bovenstaande pathologieën met een perifere neuropathie is een verbetering in de symptomen aangetroffen na inname van benfotiamine na rond de 2 maanden. De symptomen namen duidelijk af. Vooral de pijn nam af. De combinatie met vitamine B6 en B12 scheen zelfs nog effectiever te zijn. .( Head K A, 2006) Riboflavine Symptomen van neurodegeneratie en perifere neuropathie zijn in verschillende studies vastgelegd bij verschillende dieren. Bij een riboflavine arm dieet ontstond perifere zenuw demyelinatie. Er zijn veel overeenkomsten met de klinische symptomen van een tekort aan riboflavine en die van pyridoxine en aanvulling van beide vitamines kan een snellere en completere genezing ontlokken dan apart. Feitelijk is de stofwisseling van vitamine B-6 afhankelijk van flavine. In studies is ook een beschadigde aanmaak van pyridoxale fosfaat aangetroffen bij een tekort aan riboflavine.(powers H.J, 2003) In vele onderzoeken is aangetoond dat pyridoxine (B-6) een relatie heeft met het carpale tunnel syndroom. Dit enerzijds door de ontdekking van een tekort van deze vitamine bij een grote groep met deze aandoening en anderzijds door de positieve effecten bij het aanvullen van pyridoxine op de symptomen van het carpale tunnel syndroom. Karl Folkers ontdekte dat bij het nemen van vele bloedproeven op de aanwezigheid van een deficiëntie van pyridoxine en riboflavine bij mensen met het carpaal tunnel syndroom vele patiënten naast een pyridoxine deficiëntie ook een deficiëntie hadden van riboflavine. Naar aanleiding van deze constatering begon hij aan het volgende onderzoek: Een patiënt met een carpaal tunnel syndroom en een hevige deficiëntie van B2 en B6 gaf hij 5 maanden lang dagelijks 50mg riboflavine. Daarna gaf hij de patiënt voor 3 maanden een combinatie van 50 mg riboflavine en 500 mg pyridoxine. De eerste 5 maanden had de patiënt nog wel symptomen, maar werd er een duidelijke vooruitgang geconstateerd. Bij de laatste 3 maanden ging de vooruitgang beduidend sneller en uiteindelijk was de man symptoomvrij. Dit onderzoek laat een relatie zien tussen riboflavine en het carpaal tunnel syndroom, maar ook dat de synergie tussen vitamine B2 en B6 bij kunnen dragen aan de behandeling van een carpaal tunnel syndroom. ( Folkers e.a, 1984) Niacine In de literatuur heb ik geen duidelijke aanwijzingen kunnen vinden waarin niacine en het carpaal tunnel syndroom met elkaar in verband gebracht kunnen worden. Er worden echter wel neurologische verschijnselen genoemd bij een niacine deficiëntie, maar deze zijn van een andere aard. Wel wordt het samenspel tussen pyridoxine en niacine genoemd. Een deficiëntie van niacine ontstaat vaak door een ongebalanceerd dieet tussen deze twee voedingsstoffen.(Combs G.F.,2006) Het is dus raadzaam om bij een carpaal tunnel syndroom met een deficiëntie van pyridoxine ook het vitamine b-complex te nemen, om ook deze vitamine aan te vullen, zodat er weer een evenwicht ontstaat van deze vitamine.

28

Panthoteen zuur Panthoteen zuur is belangrijk voor de opname van alle overige vitamines in het lichaam. Er komt amper een deficiëntie van panthoteenzuur voor bij mensen. Ook bij onderzoek van inname van extra panthoteen zuur van verschillende aandoeningen is er bij geen van deze resultaat geboekt. ( natural standard, 2006) Het is wel raadzaam om bij andere vitamine B deficiënties het vitamine B-complex in te nemen voor een goede balans. Pyridoxine. Waarschijnlijk is vitamine B6 de meest prominente voedingsstof deficiëntie die aangewezen wordt in bijna alle gevallen van het carpaal tunnel syndroom. Biochemische bewijzen van de status van B6 in het lichaam wordt bepaald door meting van een enzym in rode bloedcellen (erythocyten) die glutamische-oxaloacetische transaminase heet (EGOT). Als de status van B6 laag is, is de activiteit van EGOT laag. (wunderlich R.C 1993) Ellis was de eerste in 1976 die hier onderzoek naar deed. Hij bestudeerde 10 patiënten met het carpaal tunnel syndroom en vond een zeer lage activiteit van EGOT wijzend op een B6 deficiëntie. Het carpale tunnelsyndroom verbeterde bij B6 supplementatie.( Ellis e.a, 1976). Bij een opvolgende reeks onderzoeken vonden Ellis en Folkers dat hoe hoger de dosis was, hoe beter het effect. Uiteindelijk kwamen ze op 200 mg per dag. Dit mag maar tot 3 maanden aangehouden worden, want anders kunnen er vergiftigingsverschijnselen optreden als een reactie op teveel van deze vitamine in het lichaam. Dit kan zich dan weer uiten in neuropathische verschijnselen (wunderlich R.C, 1993) In een review van Elain e.a. in 2004 wordt de vraag gesteld of vitamine B6 deficiëntie leidt tot het carpaal tunnel syndroom en of de behandeling van deze patiënten met vitamine B6, in de vorm van pyridoxine hydrochloride, kan resulteren in een oplossing van de symptomen. De auteurs wijzen erop dat de precieze werking van de actie van vitamine B6 nog onduidelijk is, maar dat vitamine B6 betrokken is op verschillende gebieden van de zenuw functie, zoals aanmaak van neurotransmitters, stofwisseling van amino zuren en biosynthese van sfingolipiden ( groep van vetten). In de loop van de jaren zijn er vele onderzoeken gedaan. In de onderzoeken die positief stonden tegenover de theorie werden alleen patiënten onderzocht waarbij van te voren al een vitamine B6 deficiëntie bekend was. De uitkomsten waren allemaal positief. In een ander interessant onderzoek van Byers e.a. in 1984 werden de patiënten ingedeeld in een groep die het carpale tunnel syndroom had en een groep met een carpaal tunnel syndroom en een onderliggende perifere neuropathie. Beiden kregen pyridoxine. De onderzoekers wilde weten of de deficiëntie en effecten van vitamine B6 te maken hadden met het carpale tunnel syndroom of een onderliggende perifere neuropathie. Het meest duidelijke verschil in activiteit van stofwisseling van vitamine B6 werd gezien in de groep met een perifere

29

neuropathie. Ook werden er twijfelachtigere resultaten geboekt bij onderzoeken waarbij van te voren niet duidelijk was of er een vitamine B6 deficiëntie aanwezig was. Deze onderzoeken concluderen dat het geen kwaad kan om bij een carpaal tunnel syndroom te kijken of er een deficiëntie is van vitamine B6. Mocht dat het geval zijn, dan kan worden geadviseerd voor 12 weken een doses van tussen de 50 en 200 mg per dag te nemen. Mocht het niet aanslaan, dan wordt het wel aangeraden na de 12 weken te stoppen om bijverschijnselen te voorkomen. Biotine In een onderzoek in 1990 kregen 3 diabetici met perifere neuropathie dagelijks 10 mg biotine. Na 4 tot 6 weken was er een duidelijke vooruitgang in de symptomen van perifere neuropathie. Er werd een afname gemeld van pijnlijke spierkrampen, paresthesieën en een vooruitgang in het kunnen staan, lopen en traplopen. Na 1 jaar behandeling met biotine waren alle patiënten vrij van paresthesieën en konden meer dan 3 meter lopen zonder hulp. (Koutsikos, D, 1990) De vraag is wel of dit onderzoek ook iets zegt over andere perifere neuropathieën en/ of het carpale tunnelsyndroom zonder dat er sprake is van diabetes. Vanwege de specifieke stofwisselings problematiek bij diabetes kan het best zijn dat dit alleen geldt voor perifere neuropathie bij deze doelgroep. Ook is het bekend dat het zelden voorkomt dat een deficiëntie van deze voedingsstof voorkomt. Dit komt doordat biotine genoeg vertegenwoordigd is in bijna alle voeding en omdat het lichaam zelf biotine kan aanmaken ( Combs, 2006). Wel speelt biotine een rol in de stofwisseling van de andere B vitamines. Daarom kan het geen kwaad bij een tekort aan een van de vitamines een b-complex in te nemen met daarin biotine ter bevordering van de stofwisseling van andere B-vitamines. Foliumzuur Naast de betrokkenheid van foliumzuur met de stofwisseling van vitamine b12, kan een deficiëntie van foliumzuur leiden tot perifere neuropathie (los van de status van vitamine b12). Perifere neuropathie komt wel eens voor bij patiënten die medicatie hebben die folium tekort kunnen veroorzaken.( Head K.A, 2006) Helaas is er weinig onderzoek te vinden speciaal gespitst op perifere neuropathie. Het gaat meestal om centraal neuropathische verschijnselen. Het is raadzaam bij een tekort aan een van de vitamines een b-complex in te nemen met daarin foliumzuur ter bevordering van de stofwisseling van andere B-vitamines. Cobalamines Een deficiëntie van vitamine B12 komt veelvuldig voor. Een deficiëntie van deze voedingsstof kan een perifere neuropathie tot gevolg hebben. Dit komt onder andere door de

30

belangrijke rol die deze vitamine heeft bij het onderhouden van myeline. We weten nu wel dat een carpaal tunnel syndroom een degeneratie van de myelineschede binnen de carpale tunnel tot gevolg kan hebben. Het innemen van methylcobalamine kan de aanmaak en opbouw van myeline bevorderen.(Balch PA, 2006) Van alle Cobalamines is methylcobalamine het meest effectief bij perifere neuropathie. Overige vitamines en hun relatie met het carpale tunnel syndroom. Belangrijke antioxidanten; Vitamine A, C en E De vitamines A, C en E zijn belangrijke antioxidanten. Antioxidanten zijn natuurlijke samenstellingen die het lichaam helpen beschermen tegen schadelijke vrije radicalen. Dit zijn atomen die schade kunnen veroorzaken van cellen, het immuunsysteem kunnen verzwakken en kunnen leiden tot infecties en vormen van verschillende degeneratieve aandoeningen, zoals hartaandoeningen en kanker. Vrije radicalen zijn afvalstoffen van het lichaam die ontstaan bij verbrandingsprocessen, maar ook bijvoorbeeld bij een ontsteking in het lichaam. Antioxidanten spelen daarom een belangrijke rol in de preventie van aandoeningen. Bij het carpaal tunnel syndroom zijn het de vrije radicalen die ( vrijgekomen door de ontsteking) de cellen van Schwann aantasten en de degeneratie van de cellen sneller laat verlopen.(Balch PA, 2006) Door te zorgen voor een aanvulling van antioxidanten, die onder andere zitten in de vitamines A, C en E, zal het beschadigingsproces vertraagd worden. Conclusie De vitamines die de meeste invloed zouden kunnen hebben in het ontstaan van een carpaal tunnel syndroom zijn in volgorde van belangrijkheid: Pyridoxine, thiamine, cobalamine, riboflavine en foliumzuur.

31

4. Diagnostiek vitamine deficiëntie Inleiding Een deficiëntie van een B-vitamine wordt aangetoond door middel van bloedmonsters. De fysiotherapeut heeft niet de kennis en bevoegdheid deze testen uit te voeren. Wel zijn er methoden om er achter te komen of er een grote kans bestaat voor een deficiëntie. Dit kan geschieden door een goede anamnese af te nemen en klinische verschijnselen te koppelen aan een vitamine tekort. Mocht daaruit blijken dat er een kans bestaat dat er een deficiëntie is, dan kan de fysiotherapeut de patiënt verwijzen naar een laboratorium waar de status van de vitamines kunnen worden bepaald. Zoals in het hoofdstuk over Vitamine B al is beschreven, is er tijdens de fase van klinische verschijnselen al vaak een lange tijd sprake van deficiëntie van de vitamine. Er werd al aangegeven dat snel ingrijpen belangrijk is om de kans van terugdraaien van de klinische verschijnselen te vergroten. Sommige morfologische veranderingen als gevolg van een deficiëntie zijn onomkeerbaar. Daarom is het van belang bij het aankloppen van een patiënt met een carpaal tunnel syndroom niet te wachten met een diagnose die een tekort aan een vitamine B tekort uitsluit. In dit hoofdstuk zal ik eerst ingaan op een methode die een fysiotherapeut kan gebruiken om een tekort aan een vitamine B waarschijnlijker te maken. Daarbij kan de fysiotherapeut de patiënt verwijzen naar een orthomoleculair arts waar de deficiëntie kan worden hardgemaakt. Ik zal hier in het kort ook op in gaan. Diagnosemogelijkheden voor de fysiotherapeut. Het is duidelijk dat de fysiotherapeut geen specialist is in het diagnosticeren van een voedingsdeficiëntie. Toch kan, naar mijn mening, de fysiotherapeut wel een waarschijnlijkheids diagnose stellen op de kans op een deficiëntie van een voedingsstof . Dit vooral om uit te sluiten of een fysiotherapeutische interventie voldoende is of of er andere interventies nodig zijn om de behandeling compleet te maken. Bij een aandoening als gevolg van een deficiëntie van een voedingsstof kan er fysiotherapie gegeven worden, maar de kans van slagen zal kleiner zijn als de onderliggende oorzaak niet eerst opgelost wordt. Een belangrijke aanwijzing dat het carpale tunnel syndroom niet enkel van mechanische aard is, maar dat er systematisch iets aan de hand is ( ,zoals een voedingsdeficiëntie of een andere onderliggende aandoening), is als het carpale tunnel syndroom zich bilateraal manifesteert, maar ook als er zich op meerdere plekken in het lichaam zenuw compressies voordoen. Bij deze twee signalen is het duidelijk dat er meer aan de hand is dan enkel een mechanisch probleem en kunnen een goede alarmbel zijn om verder te kijken naar mogelijke andere aandoeningen of een voedingsstof deficiëntie. De beste methode om de kans voor een deficiëntie van de vitamine te achterhalen, is een goede anamnese. Tot zover weten we wat de klinische verschijnselen kunnen zijn van een deficiëntie van elke B vitamine. Naast de afzonderlijke symptomen van elke vitamine B zijn

32

er wat algemene zaken die kunnen wijzen op disbalans in de voedingsopname. Het is raadzaam om deze zaken eerst uit te vragen: •

•

• • •

•

•

Diabetes mellitus. Mensen met diabetes verbruiken duidelijk meer B-vitamines dan gezonde mensen en scheiden vervolgens een grote hoeveelheid van deze vitamines uit. Het is bekend dat deze groep massaal een vitamine B tekort heeft. 50% heeft te weinig B6, B12 en foliumzuur in het bloed en 76% heeft een deficiëntie van thiamine.(Vaart M. van der, 2007) Schildklier problemen. De schildklier heeft een belangrijke rol bij de stofwisseling. Bij een hypothyroïdie wordt de stofwisseling op een lager pitje gezet, waardoor het onmogelijk wordt om genoeg voedingsstoffen te absorberen. Hierdoor kan een deficiëntie van een voedingsstof gemakkelijk ontstaan. Een tekort aan vitamine B12 komt bij deze groep vaak voor.( hypomaar niet happy) Aandoeningen van het maagdarmkanaal. Deze regio is erg belangrijk voor de opname van vitamines. Alcoholisme. Alcoholisme is een zeer belangrijke oorzaak voor voedingsstof deficiënties Leeftijd. Leeftijd heeft effect op het absorptie vermogen van verschillende voedingsstoffen. Het meest bekend is het vitamine B12 tekort bij ouderen als gevolg van een aflopend absorptievermogen. Zwangerschap. Bij zwangerschap ontstaat er een extra behoefte aan vitamines doordat ze nodig zijn voor de ontwikkeling van de foetus. Door extra verbruik kan er gemakkelijk een deficiëntie optreden. (e-gezondheid, 2003) Moeheid. Dit is een teken die bij elke deficiëntie van de vitamine B's voorkomt.

Na het uitvragen van deze algemene zaken kan er symptoom gericht naar een deficiëntie gezocht worden. Dit zijn er heel veel. In de bijlage 1 heb ik een symptomenlijst gemaakt waarin de symptomen overzichtelijk zijn weergegeven. Er is nadruk gelegd op de vitamines die een link hebben met het carpale tunnelsyndroom. Ik raad aan deze symptomenlijst met de patiënt in te vullen. Er bestaat ook een andere methode. Daarbij wordt gekeken naar wat een persoon eet. Hiervoor zijn al vaste vragenlijsten voor ontworpen, zoals de 'food frequency questionairy'. (Combs, 2006) Deze methode is niet echt betrouwbaar, omdat het niet weergeeft of de ingenomen voedingsstoffen ook door het lichaam geabsorbeerd worden. Zo kan er bij een juiste balans van voedingsconsumptie toch nog een deficiëntie ontstaan als het lichaam deze voedingsstoffen niet voldoende absorbeert. Daarom raad ik deze methode af. Behandeling Fysiotherapeutisch Zodra er een waarschijnlijkheids diagnose is vast gesteld voor een vitamine B deficiëntie kan de fysiotherapeut alvast informatie geven over de waarschijnlijke oorzaak. De volgende zaken kunnen uitgelegd worden: • Waarschijnlijk is het carpale tunnel syndroom ontstaan naar aanleiding van een tekort van B vitamines. Dit tekort kan ontstaan door een tekort in de voeding, maar ook doordat het lichaam in sommige gevallen de vitamines niet goed opneemt. Dit moet

33

nog met zekerheid worden bevestigd door middel van een bloed- of urine- onderzoek. Daarom een doorverwijzing naar een behandelend arts of orthomoleculair arts. • Vitamines B zijn belangrijk in de opbouw van het zenuwstelsel. Bij een tekort van een van deze vitamines kan er afbraak van het zenuwweefsel ontstaan, waardoor deze sneller kan worden beschadigd, bijvoorbeeld door compressie. • Vitamines B zitten vooral in vlees en vis, groen bladerige groenten en granen. Het is verstandig veel daarvan te eten. Mocht een tekort na het bloedonderzoek worden aangetoond, dan zal de behandeling bestaan uit het aanvullen van de vitamines door vitaminepillen ( of als blijkt dat het lichaam de vitamine slecht opneemt worden deze ingespoten) en/ of een dieet dat veel van de vitamines bevat waar een tekort aan is. Bijlage 5 bevat een informatiesheet die met de patiënt meegegeven kan worden om alles nog eens rustig thuis door te lezen. Orthomoleculair arts Zodra er aanwijzingen zijn voor een deficiëntie van één van de vitamines lijkt mij het meest raadzaam de patiënt door te verwijzen naar een orthomoleculair arts. Deze kan door middel van bloed- of urine proeven aantonen of er echt een status is van deficiëntie en bij een tekort heeft deze arts alles in huis om de patiënt met de supplementie te begeleiden. De orthomoleculaire voedingsleer behelst de studie over de werking van voedingsstoffen in het lichaam ten behoeve van een optimale gezondheid. De orthomoleculair arts is gespecialiseerd in de werking van voedingsstoffen en behandelt aandoeningen die daarmee verwant zijn. (sila, 2007) Helaas wordt deze therapie nog niet door alle verzekeraars vergoedt, maar de positie wordt wel steeds beter, doordat er hard aan de weg wordt getimmerd met bewijzen te verzamelen en aan te tonen dat de behandeling effectief is.(MBOG, 2007) Een andere manier van verwijzing kan geschieden door te verwijzen naar een arts met als opdracht een bloedonderzoek. De arts kan doorverwijzen naar het europees laboratorium voor Nutriënten waar ze gespecialiseerd zijn in het vaststellen van vitaminegehalten in bloed. (ELN, 2007) In de bijlagen 'nuttige adressen' staan de contactgegevens.

34

5. Carpaal tunnel syndroom met fysiotherapeutische behandelgrootheden Inleiding Als de patiënt naar de fysiotherapeut komt, verwacht deze een fysiotherapeutische behandeling. Allereerst is het belangrijk dat de fysiotherapeut onderzoekt of er wel sprake is van een carpaal tunnel syndroom. Alle andere aandoeningen moeten uitgesloten worden. Vervolgens moet de ernst en de oorzaak worden bepaald. Mocht er sprake zijn van een deficiëntie van een voedingsstof dan biedt de fysiotherapeut een goede ondersteuning. De fysiotherapeut heeft een aantal tools tot zijn beschikking: • Spalken, meestal uitgevoerd door de ergotherapeut. De fysiotherapeut kan echter wel trainingen volgen om het spalken te beheersen • Leefregels, advies • Revalidatie na chirurgische ingreep. Echter, omdat dit product gespitst is op de preoperatieve fase, heb ik er voor gekozen deze behandelfase buiten beschouwing te laten. Andere interventies als nerve gliding excercize en oefentherapie bleken niet effectief te zijn bij een carpaal tunnel syndroom (Kennisbank, 2004) Mechanische factoren In vele gevallen is het carpaal tunnel syndroom een gevolg van langdurige overbelasting van de pols. De mechanische factoren die een carpaal tunnel syndroom uitlokken zijn: - Hoog-repeterend (kort-cyclisch) werk; - forse krachtsuitoefening met de hand; - ongunstige polshouding; - hand-armtrillingen; - verkeerde houding. (Nederlandse vereniging voor neurologie, 2005). De aandoening komt veel voor bij mensen die op hun baan langdurig met deze mechanische factoren te maken hebben of muzikanten. De fysiotherapeut kan in deze situatie een hoop betekenen. In een onderzoek van Nathan et al (1998) bleken de meest gunstige factoren voor herstel van het carpale tunnel syndroom te liggen in een voorgeschiedenis van overmatige handbelasting en het stoppen met die belasting. Hierdoor heeft het weefsel meer kans zich vanzelf te herstellen. Een fysiotherapeut kan door middel van adviezen het belang overbrengen om voor een tijdje te stoppen met de handbelasting. Ook kan de fysiotherapeut adviezen geven voor een betere houding van de pols die klachten minder uitlokt en het nut van veelvuldig pauzes nemen. Ook spalken is effectief gebleken waarbij de pols in een neutrale positie wordt gebracht waardoor de pols rust krijgt. Flexie en extensie van de handen verhogen de druk op de zenuwen rondom het polsgewricht en worden daarom gezien als risicofactor voor het carpaal

35

tunnel syndroom. De veronderstelling is dat immobilisatie van de pols met behulp van een polsspalk de druk op de zenuwen in de carpale tunnel reduceert, waardoor klachten zoals pijn, gevoelloosheid en tintelingen afnemen. (Kennisbank, 2004) Mocht de ontstaanswijze van mechanische aard zijn, dan is het toch raadzaam ook te kijken naar een mogelijke vitamine B deficiëntie. Andere factoren Soms heeft het carpaal tunnel syndroom niets met mechanische belasting te maken, maar liggen er andere oorzaken aan ten grondslag. In de richtlijnen van de Nederlands vereniging voor neurochirurgen ( 2005) worden een aantal condities genoemd die een carpaal tunnel syndroom tot gevolg kunnen hebben. Deze symptomen trekken weer weg bij de behandeling van de onderliggende oorzaak: • Zo zullen de symptomen van het carpaal tunnelsyndroom die optreden tijdens zwangersschap na bevalling vaak spontaan verdwijnen, vooral als ze begonnen zijn in het laatste trimester. Klachten kunnen wel zonodig worden bestreden door middel van een nachtspalk. • Zo blijkt ook bij hypothyroïdie, reumatoïde artritis en diabetes dat het behandelen van onderliggende ziekte de symptomen van het carpale tunnel syndroom kunnen opheffen of verminderen. (let wel; deze ziektes worden ook in verband gebracht met B- vitamine deficiënties) De schrijvers van de richtlijn van de Nederlandse vereniging van neurochirurgie zijn van mening eerst onderliggende ziekte te behandelen. Een nachtspalk kan echter geen kwaad. Volgens Wunderlich (1993) is een van de meest voorkomende oorzaken van zwelling ( kan een compressie tot gevolg hebben van de nervus medianus in de carpale tunnel) allergisch oedeem. Van alle allergische oorzaken, komt een reactie van voeding het meest voor. Mocht dit het geval zijn, dan kan een fysiotherapeut weinig doen, maar moet de verwekker van de allergie vermeden worden. Bij een traumatisch carpaal tunnel syndroom (veroorzaakt door dislocatie of fractuur) kan de fysiotherapeut, behalve rust adviseren, de patiënt doorverwijzen naar een arts voor een foto. Conclusie Bij een oorzaak die gebaseerd is op mechanische belasting zijn er voor de fysiotherapeut de meeste behandelgrootheden te vinden. De fysiotherapeut kan het probleem aanpakken bij de oorzaak, namelijk; overbelasting of verkeerde belasting. De behandelvormen zijn het geven van adviezen in houding en leefregels en spalken. Bij andere oorzakelijke factoren kan het behulpzaam zijn om te spalken, maar is het belangrijker dat eerst onderliggende oorzaken worden aangepakt.

36

6. Implementatie in fysiotherapeutisch diagnosticeren. Inleiding Eigenlijk hebben we nu we hier aangekomen zijn 3 behandelgroepen ontdekt: - carpaal tunnel syndroom veroorzaakt door een mechanische belasting - carpaal tunnel syndroom veroorzaakt door een onderliggende aandoening. - carpaal tunnel syndroom veroorzaakt door een onderliggende deficiëntie van één of meerdere B vitamines. Natuurlijk is de lijn tussen deze 3 groepen niet strak te trekken. Er kan gemakkelijk een crossover zijn van meerdere oorzaken. In dit hoofdstuk zal ik een voorstel doen hoe binnen de diagnostiek de onderliggende oorzaken te achterhalen zijn. Door de oorzaken onder te verdelen kan er een meer gespecificeerde behandeling worden gegeven op de specifieke oorzaken van de patiënt. Eerst moet er aangetoond worden dat er sprake is van een carpaal tunnel syndroom. In het eerste deel van het hoofdstuk zal ik daar aandacht aan besteden. Misschien komen tijdens de anamnese hiervan al causale verbanden aan de orde. Na het vaststellen van een carpaal tunnel syndroom kan er dieper naar de oorzaken gezocht worden. Dat vindt u in het tweede deel. In bijlage 4 treft u uitleg over de uitvoering van in dit hoofdstuk vermeldde tests. Diagnosticeren van het carpaal tunnel syndroom Om een carpaal tunnel syndroom vast te stellen moet er een gedegen anamnese en lichamelijk onderzoek afgenomen worden. Anamnese Volgens de richtlijn van de Nederlandse vereniging van neurologie kan de klinische diagnose vooral gesteld worden op grond van een anamnese. Karakteristieke anamnese: De eerste verschijnselen bestaan doorgaans uit nachtelijke tintelingen in vingers verzorgd door de N. medianus, waardoor de patiënt in de regel wordt gewekt uit de slaap. Niet zelden melden patiënten evenwel tintelingen in alle vingers van de hand. Daarnaast kunnen er pijn en paresthesieën zijn in de betreffende hand en eventueel ook in de arm en schouders. Deze verschijnselen kunnen beiderzijds voorkomen, meestal met eenzijdig overwegen (over het algemeen aan de dominante hand.) Vaak wordt de patiënt 's nachts door deze klachten van de hand wakker. 'Wapperen' met de hand kan verlichting brengen. Na het opstaan, bemerkt de patiënt vaak onhandigheid die geleidelijk verdwijnt. In een later stadium kunnen de sensibele klachten ook overdag optreden, vooral na bepaalde manuele bezigheden. Sommige patiënten ervaren de hand als minder krachtig.(Nederlandse vereniging van neurochirurgen, 2005) De rode vlaggen moeten ook uitgevraagd worden: 1. (Recent) trauma 2. Al langer bestaande (onverklaarde) koorts 37

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Recent onverklaard gewichtsverlies ( > 5 kg / maand ) Langdurig gebruik corticosteroïden Constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie Kanker in voorgeschiedenis Algemeen onwelbevinden Nachtelijke pijn (die aanhoudt als u van houding veranderd bent) Uitgebreide neurologische tekenen en symptomen (Fysiotherapie en manuele therapie Warmond)

Onderzoek Er zijn verscheidene tests van het carpale tunnel syndroom, zoals de proef van Phalen en de proef van Tinnel, (bijlage 4) maar deze zijn weinig betrouwbaar. (Wolf AN, 2001, Nederlandse vereniging van neurochirurgen, 2005) Ook kan het Katz klachten diagram gebruikt worden voor de waarschijnlijkheid van een carpaal tunnel syndroom (bijlage 4). Er kan slechts op basis van de anamnese en uitsluiting van andere aandoeningen een waarschijnlijkheids diagnose worden vastgesteld. Symptomen van het carpaal tunnel syndroom kunnen ook hun oorsprong vinden in de nek, schouders of arm. Bij verdenking van het carpaal tunnel syndroom raad ik aan de volgende differentiaal diagnostiek uit te voeren: Ulnaire neuropathie Deze aandoening moet worden overwogen omdat de lokatie van de paresthesieën uit kunnen breiden naar de pink, waar het verzorgingsgebied is van de nervus ulnaris. De meest voorkomende beklemming is het sulcus ulnaris syndroom ter hoogte van de elleboog. Symptomen zijn: • paresthesieën in het ulnaire verzorgingsgebied, • krachtsvermindering van de kleine handspieren ( abduceren en adduceren van vingers), • drukgevoeligheid van de elleboog De klachten kunnen geprovoceerd worden door te kloppen op de nervus ulnaris ter hoogte van de elleboog. (VU medisch centrum, 2001) Een andere beklemming die veel voorkomt bij de nervus ulnaris is de tunnel van Guyon, ter hoogte van de palm (os hamatum). Om deze aandoening uit te sluiten kunnen de volgende tests gebruikt worden: - teken van Tinnel op de nervus ulnaris, de omgekeerde test van Phalen, compressietest op het kanaal van Guyon. (Nederlands Centrum voor beroepsziekten, 2000) Cervicale radiculopathie C6, C7, C8. T1 Omdat bij cervicale radiculopathie ook sprake kan zijn van paresthesieën in de hand kan de oorzaak ook daar liggen. Paresthesieën bij cervicale radiculopathie kunnen worden opgewekt met hoesten, persen en niezen. Ook kunnen de kennspieren en reflexen ( zie bijlage 4) worden afgegaan. Als laatst kan nagegaan worden of de klachten liggen in het verzorgingsgebied van de C6, C7, C8 en T1. ( Wheeless CR, 2007) Thoracic outlet syndrome ( TOC). Dit is een verzamelnaam voor een complex van klachten, dat wordt toegeschreven aan de druk op- of rek aan- delen van de plexus brachialis. De klachten kunnen verergeren bij 38

langdurig heffen van de armen of juist bij tractie van de armen. In de plexus bevinden zich zenuwen, arterieën en venen. (Wolf AN, 2001) Thoracic outletsyndroom kan aangetoond worden met behulp van een aantal testen; • proef van eden, gespitst om een compressie aan te tonen ter hoogte van de costoclaviculaire ruimte. • Proef van adson, gespitst om een compressie aan te tonen ter hoogte van de scalenus poorten. • Proef van Wright, gespitst om een compressie aan te tonen ter hoogte van de coracothoraco-pectorale poort. • Test van roos, arteriële belastingstest (GOS, 2002) (zie bijlage 4 voor uitvoering tests) Pronator teres syndroom Dit is een compressieneuropathie van de medianus ter hoogte van de passage van de spierbuik van de m. pronator teres. Een provocatie test is; krachtige herhaalde pronatie van de onderarm. Ook kan er soms lokale drukpijn gevoeld worden ter plaatse van de m. pronator teres. Om er achter te komen op welk deel van de n. medianus de klachten beginnen kan ook de Upper Limb Tension test stap voor stap worden uitgevoerd. Beginnen de klachten bij depressie van de schouders, dan kan er een verdenking zijn van TOC. Als de klachten beginnen bij het strekken van de arm en pronatie kan er een verdenking zijn van het pronator teres syndroom. (Wolf AN, 2001) Oorzaak van het carpale tunnel syndroom Nu moet er achter de oorzaken gekomen worden: Bij een bilaterale carpaal tunnel syndroom of meerdere compressies in het lichaam kan extra gekeken worden naar andere aandoeningen of vitamine deficiëntie. carpaal tunnel syndroom veroorzaakt door een mechanische belasting Hierbij kan het activiteiten niveau uitgevraagd worden. Wat doet de patiënt voor werk of in zijn vrije tijd? Is er sprake van: • hoog-repeterend ( kort-cyclisch) werk • forse krachtsuitoefening met de hand • ongunstige polshouding • hand-armtrillingen • verkeerde houding Bij een positieve anamnese kan de fysiotherapeut advies geven de activiteiten voor een tijdje te staken en advies geven over houding en polsgebruik. Ook kan spalken helpen. carpaal tunnel syndroom veroorzaakt door een onderliggende aandoening Zoals in het vorige hoofdstuk duidelijk werd is het belangrijk er achter te komen of een onderliggende aandoening of situatie de oorzaak is van het carpale tunnel syndroom. In dit geval wordt namelijk meer vordering gemaakt bij het behandelen van de onderliggende aandoening. Vooral is aan te raden hier naar te vragen bij bilaterale klachten en bij meerdere compressies in het lichaam. Naar de volgende aandoeningen kan worden gevraagd:

39

- hypothyroïdie, - reumatoïde artritis - diabetes - zwangerschap Mocht één van bovenliggende aandoeningen aanwezig zijn, is doorverwijzing naar een behandelend arts aan te raden om te kijken wat er aan deze aandoeningen te doen is. Bij zwangerschap zal vaak de klacht na de bevalling verdwijnen. Spalken kan echter geen kwaad. carpaal tunnel syndroom veroorzaakt door een onderliggende deficiëntie van één of meerdere B vitamines. Mochten er aanwijzingen zijn dat de oorzaak niet mechanisch van aard is en mochten de klachten bilateraal zijn met meerdere compressies door het lichaam, dan kan het een goede keus zijn de vitamines uit te vragen. Om achter een onderliggende vitamine B deficiëntie kan de waarschijnlijkheid vergroot worden door de volgende aspecten uit te vragen: • Diabetes mellitus • Schildklier problemen • Aandoeningen van het maagdarmkanaal • Alcoholisme. • Leeftijd. • Zwangerschap • Moeheid Hierna kan van het formulier in bijlage 1 worden gebruikt. Bij meerdere klachten die overeenkomen met een deficiëntie van de B vitamines, adviseer ik doorverwijzing naar een orthomoleculair behandelaar of de behandelend arts voor doorverwijzing voor een bloeden/of urineonderzoek. Overigens kan de patiënt uitgelegd worden wat er aan de hand is.

40

Schematische weergave

Diagnose carpaal tunnel syndroom

Anamnese

Patiënt klaagt over: - nachtelijke tintelingen in vingers verzorgd door de N. medianus - eventueel uitbreiding van tintelingen in gehele hand - pijn en paresthesieën in hand en eventueel in arm en schouders. - klachten kunnen bi-lateraal zijn en uni lateraal - eventueel onhandigheid met hand - klachten treden na verloop van tijd ook overdag op - aangedane hand kan eventueel als minder krachtig ervaren worden.

Uitvragen rode vlaggen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9.

Onderzoek

• • •

(Recent) trauma Al langer bestaande (onverklaarde) koorts Recent onverklaard gewichtsverlies ( > 5 kg / maand ) Langdurig gebruik corticosteroïden Constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie Kanker in voorgeschiedenis Algemeen onwelbevinden Nachtelijke pijn (die aanhoudt als u van houding veranderd bent) Uitgebreide neurologische tekenen en symptomen

Proef van Phalen Proef van Tinnel Katz klachtendiagram

Differentiaal diagnostiek Aandoening Sulcus ulnaris syndroom

Tunnel van Guyon compressie Cervicale radiculopathie

Thoracic outlet syndroom

Pronator teres syndroom

Postief bij - paresthesieën in ulnaire verzorgingsgebied - krachtsvermindering van kleine handspieren ( abductie en adductie) - drukgevoeligheid van de elleboog - provocatietest: kloppen op nervus ulnaris t.h.v. elleboog - teken van tinnel ( nervus ulnaris) - omgekeerde test van Phalen - compressietest op het kanaal van Guyon. - paresthesieën kunnen worden opgewekt met hoesten, persen, niezen - de klachten liggen in verzorgingsgebied van C6, C7, C8, T1 - zwakte in kennspieren - afgenomen reflex - proef van Eden - Proef van Adson - Proef van Wright - test van Roos - provocatietest: krachtig herhaalde pronatie van de onderarm - lokale drukpijn t.h.v. de m. pronator teres.

41

Indelen van oorzaak Oorzaak 1. Mechanische belasting

Activiteitenniveau uitvragen ( werk en vrije tijd). Is er sprake van minstens 1 van deze punten: • hoog-repeterend ( kort-cyclisch) werk • forse krachtsuitoefening met de hand • ongunstige polshouding • hand-armtrillingen • verkeerde houding


Ja


• Adviseren: - activiteiten staken - MDBB-model - houding - polsgebruik • Spalken

Bij een bilateraal carpaal tunnel syndroom en/ of meerdere zenuw compressies in het lichaam de volgende oorzaken uitvragen. Mogelijk onderliggende aandoeningen uitvragen. Heeft patiënt 1 van deze aandoeningen: • hypothyroïdie, Oorzaak 2. • reumatoïde artritis Onderliggende aandoening • diabetes • zwangerschap

Oorzaak 3. Deficiëntie B-vitamines

Uitvragen risicigroepen: • Diabetes mellitus • Schildklier problemen • Aandoeningen van het maagdarmkanaal • Alcoholisme. • Leeftijd. • Zwangerschap • Moeheid


Ja




Ja



• adviseren • doorverwijzen behandelend arts voor behandelen onderliggende oorzaak • bij zwangerschap afwachten • spalken • adviseren • Doorverwijzen orthomoleculair arts of behandelend arts voor bloed urine -onderzoek.

Met patiënt symptomenlijst nagaan.

42

7. Conclusie Mijn hoofdvraag luidde: Hoe kan een fysiotherapeut diagnosticeren of een carpaal tunnel syndroom fysiotherapeutische behandelgrootheden heeft ( mechanische oorzaken) of dat de oorzaak ligt bij een tekort aan vitamines B? Uiteindelijk kan het volgende worden geconcludeerd: • •

• •

•

•

Er zijn wel degelijk bewijzen dat een deficiëntie van verscheidene vitamines van het vitamine B complex invloed hebben op het ontstaan van een carpaal tunnel syndroom. Voor het diagnosticeren van een deficiëntie van vitamines B kan de fysiotherapeut alleen een waarschijnlijkheids diagnose maken. Bij verdenking kan de patiënt doorverwezen worden voor een bloed- of urineonderzoek. Voor het diagnosticeren van een mechanische oorzaak kan het activiteitenniveau uitgevraagd worden. Een signaal dat de fysiotherapeut kan oppakken om een voedingsstof deficiëntie of een andere onderliggende aandoening te verdenken is een bilateraal carpaal tunnel syndroom en/ of meerdere aanwezige zenuw compressies in het lichaam. Voor het diagnosticeren van een vitamine B deficiëntie kan de symptomenlijst uitgevraagd worden (bijlage 1) en bekeken worden of de patiënt behoort tot een van de risicogroepen. De oorzaak bepaalt hoe het carpaal tunnel syndroom het meest effectief behandeld kan worden.

Bij het zoeken naar literatuur voor de afzonderlijke vitamines B en het carpale tunnel syndroom, viel me op dat er, behalve in het geval van pyridoxine, nog weinig onderzoek is gedaan naar het verband tussen deze twee. Er is echter wel veel onderzoek gedaan naar perifere neurologie en de invloed van vitamines B. Alhoewel ik veel informatie van deze artikelen heb proberen te vertalen naar het carpale tunnel syndroom is het natuurlijk de vraag of bij een specifieker onderzoek van het carpaal tunnel syndroom dezelfde uitkomsten waren gevonden. Dat zou misschien nader onderzocht kunnen worden. De reden waarom ik dit onderwerp had gekozen was, omdat de fysiotherapeut zich een expert in het bewegingsapparaat noemt. Naar mijn mening zijn beweging en voeding de twee belangrijkste aspecten voor het gezond houden, of juist uit evenwicht brengen, van het bewegingsapparaat. Daarom vind ik dat de fysiotherapeut zich ook meer mag bezig houden met voeding wil hij zich expert van het bewegingsapparaat kunnen noemen. Wat me specifiek duidelijker is geworden tijdens het maken van dit product is dat het zeker een toegevoegde waarde zou zijn de fysiotherapeut de kennis te geven een voedingsdeficiëntie te diagnosticeren, zodat er een effectiever behandelplan kan worden uitgestippeld. Echter, naar mijn mening, zou de behandeling beter overgelaten kunnen worden aan orthomoleculaire behandelaars, diëtisten en andere artsen. Deze disciplines zijn specifieker gespecialiseerd op voeding.

43

Samenvatting Vele aandoeningen hebben als achterliggende oorzaak een deficiëntie van een voedingsstof. De fysiotherapeut neemt dit over het algemeen niet mee in de diagnose, waardoor de fysiotherapeutische behandeling van een aandoening met een voedingsdeficiëntie als oorzaak minder effect heeft dan verwacht of faalt. Bij een voedingsstof deficiëntie kan de fysiotherapeut behandelen wat hij wil, maar veel effectiever zou zijn om het probleem bij de oorzaak aan te pakken. Alhoewel de behandeling van een voedingsdeficiëntie niet onder de behandeling van de fysiotherapeut valt, zou dit wel onder de diagnosticering kunnen vallen, zodat de keuze gemaakt kan worden door te verwijzen voor een volledigere, effectievere behandeling. Vooral sinds de DTF zijn intrede heeft gedaan. Daarom heb ik besloten mijn beroepsopdracht met voeding te verbinden. Aan de hand van het carpale tunnel syndroom heb ik gekeken welke tekorten van B vitamines deze aandoening konden veroorzaken. Vervolgens hoe dit het beste te diagnosticeren valt door de fysiotherapeut. In plaats van enkel het carpale tunnel syndroom te diagnosticeren, wordt in de diagnose onderscheid gemaakt tussen de oorzaken. Afhankelijk van de oorzaak kan een specifieker behandelplan worden opgesteld met eventueel nodige doorverwijzing naar andere disciplines. Dit product is een eerste aanzet om de relatie voeding en de invloed op het bewegingsapparaat zichtbaarder te maken zodat er hopelijk in de toekomst meer mee wordt gedaan binnen de fysiotherapie.

44

bijlage 1. symptomenlijst deficiëntie B vitamines Hieronder een diagnostische hulp om een deficiëntie voor een B vitamine op te sporen. Door het invullen van de lijst met de patiënt kan gekeken worden of het raadzaam is de patiënt door te verwijzen naar een arts voor verwijzing naar een lab of een orthomoleculair arts. * Dikgedrukt- vitamines die een relatie hebben met het carpale tunnel syndroom. aard Symptomen Betrokken vitamine aanwezig Neurologische - paresthesieën B1, B5, B6, B8, B12 verschijnselen: - verlies van reflexen B1, B12 - gevoelloosheid van handen B1, B6, B12 - zwakke coördinatie B1, B12 - perifere neuropathie B1, B2, B6, B8, B11, B12 - stuiptrekkingen B6 Huid- scheuren en zweren bij mondhoeken Haarproblematiek: - infectie van mond en tong - dermatitis ( huidontsteking) - haarverlies - zweren - huiduitslag - schilferige huid - vette huid - pijnlijke tong - acne - slechte wondheling - ontsteking mond- en tandvlees - bleekheid huid - grijzend haar Psychisch/ - Anorexia psychiatrisch - psychose - dementie - leerproblemen - cerrebelaire ataxie - geheugenverlies - geïrriteerdheid - nervositeit - duizeligheid - insomnia - depressie - apathie - paranoïa - slaperigheid - hallucinaties - stemmingswisselingen

B2, B6 B2 B2, B3, B8, B11 B2, B6, B8 B3 B3 B6, B8 B6 B6, B8, B11, B12 B6 B6 B6 B8 B11 B1, B3, B6, B8 B1, B11, B12 B3, B11, B12 B6 B1 B1, B6, B11, B12 B1, B6, B12 B1, B12 B2, B3, B6, B12 B2, B3, B5, B11 B3, B5, B6, B8, B11, B12 B11 B11, B12 B12 B12 B12

45

Long- hart- en bloedvaten

Overig:

- vergroot hart - dispneu - bloedarmoede - hoge cholesterol - hartkloppingen - Constipatie - oedeem - vergrote lever - maag/ darmstoornissen - verlies van eetlust - spierzwakte - verzwakte spijsvertering - vertraagde groei - diarree - stinkende adem - hoofdpijn - veranderde suikerspiegel - overgeven - misselijkheid - artritis - blindvliesontsteking - hoorproblemen - spierpijn - osteoporose - oorsuizen - degeneratie wervelkolom

B1 B1, B11, B12 B3, B6, B8, B11, B12 B8 B12 B1, B12 B1 B1, B12 B1 B1, B3, B8 B1, B3, B5 B2, B3, B5, B11,B12 B2, B6, B11 B3 B3 B3, B5, B6, B12 B3, B5, B8 B5, B8 B6 B6 B6 B6 B8 B12 B12 B12

46

Bijlage 2; Nuttige adressen Europees Laboratorium voor Nutriënten Regulierenring 9 3981 LA Bunnik tel: 030-2871492 Fax: 030-2802688 Website: www.europeanlaboratory.nl/?pdesignation=informatie&artikel_id=4157 Maatschappij ter bevordering van Orthomoleculaire geneeskunde Website: www.mbog.nl/ ( Hier vindt u een overzicht van alle orthomoleculaire artsen)

47

Bijlage 3; CBO richtlijn carpaal tunnel syndroom Omdat er in de Nederlandse literatuur maar 1 richtlijn ter beschikking is voor het carpale tunnel syndroom, uitgegeven door de Nederlandse vereniging van neurologie zal deze veel invloed hebben op vele behandelaars. In deze richtlijn wordt de behandeling met vitamine B6 als niet effectief bestempelt. Hierbij hebben ze 1 review gebruikt (Gerritsen, e.a. 2002) die alle conservatieve behandelingen van het carpaal tunnel syndroom naging. Hierbij heeft hij enkel 2 artikelen gebruikt en daar is de conclusie op gebaseerd. In de artikelen die zijn gebruikt (Spooner 1993, Stransky 1989) wordt een methode gebruikt waarbij de eerste groep 200 mg pyridoxine krijgt toegediend en de tweede groep een placebo. In beide onderzoeken wordt geen duidelijk verschil aangetroffen tussen de twee groepen. De onderzoeken die een duidelijke verbetering tot genezing van het carpaal tunnel syndroom hebben ondervonden zijn die waarbij de patiëntengroep van te voren zijn gediagnosticeerd met een deficiëntie van vitamine B6, wat bij de twee onderzoeken hierboven genoemd niet gedaan is. Daarom hoop ik dat behandelaars niet direct de mogelijkheid van behandeling met vitamine B6 van de tafels schuift, maar eerst bekijken of er sprake is van een deficiëntie van deze vitamine. Ik geloof dat vitamine deficiëntie één van de oorzaken kunnen zijn en dat bij een deficiëntie behandeling met deze vitamine ( gebaseerd op vele onderzoeken) zeer effectief kan zijn.

48

Bijlage 4; uitvoering van verschillende testen Proef van phalen De Proef van Phalen is een compressietest van de nervus medianus voor het carpaal tunnel syndroom. De patiënt zit, elleboog 90 graden flexie, onderarm geproneerd, pols en vingers ontspannen in flexiestand. De behandelaar stabiliseert de onderarm van de patiënt en beweegt met de andere hand de pols van de patiënt passief naar maximale palmair flexie. Deze positie wordt gedurende 60 seconden aangehouden. De test is positief als pijn of paresthesieën in de duim, wijsvinger en/ of andere vingers wordt aangegeven. (NVAB, 2003) Proef van tinnel De proef van Tinnel is een provocatie test van de nervus medianus voor het carpaal tunnel syndroom. De patiënt zit, onderarm gesupineerd. De pols rust in neutrale stand. De behandelaar stabiliseert de hand. Met de andere hand wordt 4 tot 6 maal een rustige percussie met de top van wijs- en middelvinger ( of met botte uiteinde van reflex hamer) gegeven op het volaire deel van het carpale ligament. De test is positief als paresthesieën en hyperesthesieën worden aangegeven distaal van de pols. (NVAB, 2003) Katz klachtendiagram De patiënt krijgt een diagram voorgelegd van beide handen en armen. Vervolgens dient de patiënt in te vullen in het diagram waar de symptomen in de hand gelokaliseerd zijn. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen stijfheid, pijn, tintelingen en gevoelsstoornissen. De resultaten worden in een viertal patronen onderverdeeld ( zie figuur 3), te weten classic, probable, possible of unlikely. ( Irvm, 2006)

49

Figuur 4. 4 patronen volgens katz (bron: NVAB, 2003)

50

Oorzaken paresthesieën in vingers Vingers I + II II + III + IV IV + V

Oorzaak vermoedelijk/ meestal Wortel C6 Wortel C7 Wortel C8 of onderste bundels van de plexus brachialis Plexus brachialis N. radialis

I + II + III + IV + V Proximaal- dorsaal I + II + III + radiale helft van IV Palmair I + II + III + radiale helft van IV ( N. medianus dorsaal alleen distale kootjes) V + ulnaire helft van IV N. ulnaris ( Bron; Wolf AN, 2001) Kennspieren C6, C7, C8

Door de kracht van de spieren te testen die geïnnerveerd zijn door de zenuwwortels vanuit de cervicale wervelkolom kan verband gelegd worden met een zenuwwortel. Bij een radiculopathie kan in deze spier zwakte of zelfs een parese optreden. De spieren worden isometrisch getest met het gewricht in, of bijna in, rustpositie. De contractie wordt voor 5 seconden vastgehouden, zodat de kracht goed kan worden opgemerkt. Beide kanten worden getest om een vergelijking te kunnen maken hieronder een overzicht van de kennspieren met hun actie: Zenuwwortel C6 C7 C8 T1

Kennspier M. biceps, extensoren van de pols M. triceps Extensor pollicis, abductor pollicis Intrinsieke vingerspieren

actie Flexie van de elleboog Polsextensie Extensie van de elleboog Extensie van de duim Abductie/ adductie van vingers

(Bron: Magee D.J, 2006) Proef van Eden De onderzoeker zit op een krukje; de patiënt staat naast de onderzoeker en leunt met zijn been tegen de onderzoeker. De schoudergordel wordt in depressie en retractie gebracht en de patiënt hangt naar de andere zijde, terwijl de onderzoeker de kwaliteit van de radialispols voelt. De patiënt ademt nu diep in. Bevindingen De radialispols kan verminderen en/of verdwijnen; er kan een supra- en infraclaviculaire knelling optreden; er kunnen tintelingen optreden, evenals pijn en veneuze stuwing. (GOS, 2002) (Wolf AN, 2001) .

51

Proef van adson De patiënt trekt de kin in; het hoofd wordt zover mogelijk naar de te onderzoeken zijde gedraaid (de mm. scaleni scharen over elkaar heen) of het hoofd wordt naar de andere zijde gedraaid (de mm. scaleni worden gerekt); nu wordt diep ingeademd. N.B. de patiënt moet de arm op het been leggen, omdat bij afhangende arm (door het gewicht) ook de costoclaviculaire ruimte verkleind wordt. Bevindingen De radialispols kan verminderen en/of verdwijnen; er kan een supraclaviculaire knelling optreden (GOS, 2002) (Wolf AN, 2001)

Proef van wright In liggende positie wordt de te onderzoeken arm passief in hyperabductie gebracht. Bevindingen Er kunnen pijn en tintelingen optreden. De huid kan sterk verbleken en er kan een gevoel van krachteloosheid ontstaan. (GOS, 2002) (Wolf AN, 2001)

Test van roos De patiënt brengt de schoudergordel in depressie en retractie; de ellebogen worden gebogen; nu worden snel achter elkaar vuisten gemaakt en de handen weer volledig geopend; de patiënt probeert dit drie minuten vol te houden. Bevindingen Dezelfde bevindingen als bij de proef van Eden, bovendien: de beweging gaat al snel veel trager en minder volledig; één hand komt al gauw in de problemen; de pijn kan een "verlammend" karakter hebben; er kunnen kleurverschillen van de handen optreden, er ontstaat een slechte capillaire refill. (GOS, 2002) (Wolf AN, 2001)

52

Bijlage 5; patiënteninformatie Carpaal tunnel syndroom en een tekort aan de vitamines B Inleiding Een carpaal tunnel syndroom ontstaat door een knelling van een zenuw in de pols. Hierdoor kan de zenuw niet meer goed functioneren en ontstaan er klachten, zoals tintelingen of gevoelloosheid in de hand ( meestal gevoeld in de palm tussen de duim en ringvinger) en pijn. De pijn kan doorstralen naar boven tot in de bovenarm. Er kan ook moeite ontstaan met grijpen. Het carpale tunnel syndroom kan verschillende oorzaken hebben. Soms is de oorzaak mechanisch. Dat wil zeggen dat de aandoening is uitgelokt door beweging. Soms kunnen er ook andere oorzaken achterliggen. Een daarvan is een tekort aan B vitamines.

B-vitamines Vitamines zijn essentieel in de voeding. Van alle vitamines is het nodig om deze binnen te krijgen voor het goed functioneren van het lichaam, omdat het lichaam er zelf niet genoeg van aanmaakt om het lichaam goed te laten functioneren. Bij een tekort aan een vitamine kunnen er klachten ontstaan. De vitamines B zijn in water oplosbare vitamines. Deze vitamines hebben de eigenschap dat ze beperkt worden opgeslagen in het lichaam. Een teveel verlaat het lichaam via de urine. Daarom is veelvuldige consumptie van deze vitamines nodig. Een andere eigenschap van B vitamines is dat deze de zenuwen gezond houden. Een tekort kan als resultaat hebben dat het zenuwweefsel wordt aangetast, waardoor er sneller beschadiging kan optreden. Hierdoor heeft het carpale tunnel syndroom sneller kans om te ontstaan. Bij mensen met een tekort aan B vitamines en het carpale tunnel syndroom heeft het daarom meer effect de vitamines aan te vullen dan het carpale tunnel syndroom rechtstreeks te behandelen. Na de behandeling met vitamines zullen de klachten afnemen.

Wat is er aan te doen? Om zekerheid te krijgen of het een vitamine b tekort betreft zal er een bloed en urine test moeten worden afgenomen. Hierin is te zien of er genoeg van alle vitamines in het lichaam wordt opgenomen. Dit kan via een doorverwijzing van uw behandelend arts of een orthomoleculair arts, die gespecialiseerd is in voedingsstoffen. Blijkt dat er werkelijk een tekort aanwezig is, dan zal u extra vitamines moeten slikken. De dokter zal u hierbij adviseren. U kunt al zelf stappen ondernemen door goed op de voeding te letten, namelijk: • Vitamines B komen vooral voor in vis, vlees, zuivelproducten, groen bladerige groenten en granen. Zorg dat u hiervan genoeg binnen krijgt. • Vitamines komen het meeste voor in verse producten en kunnen verloren gaan bij het overkoken. • Voor meer informatie kunt u naar de website van het voedingscentrum gaan: http://www.voedingscentrum.nl/voedingscentrum/Public/Dynamisch/hoe+eet+ik+gezond/vitamine s+en+mineralen/

53

Literatuurlijst Boeken • • • • • • • • •

Balch P.A, Prescription for nutritional healing, 4e druk, avery, USA, 2006 Coëlho, Zakwoordenboek der Geneeskunde, 27 herziene druk, Elsevier gezondheidszorg, Doetinchem, 2003 Combs G.F., The vitamins, Fundamental aspects in nutricien and health, 3e druk, elsevier, USA, 2006 Lohman A.H.M., Vorm en beweging, 10e herziene druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2004 Magee DJ, Orthopedic physical assessment, 4th edition, Elsevier sciences, USA, 2006 Morree de JJ, Dynamiek van het menselijk bindweefsel, functie beschadiging en herstel, 4e druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2001 Rosenbaum R.B, Ochoa J.L, Carpal tunnel syndrome and other disorders of the median nerve, Butterworth-Heinemann Stoneham (USA), 1993 Wolf de AN, onderzoek van het bewegingsapparaat, Fysische diagnostiek in de algemene praktijk, 3e druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2001 Wunderlich R.C., The natural treatment of carpal tunnel syndrome, how to treat "computerwrist" without surgery, Keats publishing, Los Angeles, 1993

Artikelen • • •

•

• • • • •

Elain A, e.a, Pyridoxine hydrochloride treatment of carpal tunnel syndrome: a review, Nutrition reviews, vol. 62, no 3, march 2004 Ellis J.M. et.al., respons of vitamin B-6 deficiency and the carpal tunnel syndrome to pyridoxine, Proc. Natl. acad, Si, USA, 1982 Dec;79(23):7494-8. Ellis, J M, et.al, Vitamin B6 deficiency in patiënts with a clinical syndrome including the carpal tunnel defect. Biochemical and clinical response to therapy with pyridoxine, K. res. Commun. Chem. Path. Pharmacol. 13, no.4:743-757,1976 Folkers K. e.a, Enzymology of the respons of the carpal tunnel syndrome to riboflavine and to combined riboflavine and pyridoxine, proc.natl. acad. Sci USA, volume 81, pp. 7076-7078, Novemver 1984 Gerritsen AAM, et al., Conservative treatment options for carpal tunnel syndrome: a systematic revieuw of randomised trials, J. Neurol, 2002;249:272-80 Head K. A., Peripheral Neuropathy: pathogenic mechanism and alternative therapies, alternative medicine review, volume 11, number 4, 2006 Koutsikos, D., Biotin For Diabetic Peripheral Neuropathy. Biomed and Pharmacotherapy. 1990. 44: 511-514. Krom M.C de, Knipschild P.G. Kester A.D. Thijs C.T, Boekkooi P.F, Spaan F., Carpal tunnel syndrome in a general population, JAMA, 1999 Nathan PA, et. al., Natural history of median nerve sensory conduction in industry: relationship to symptoms and carpal tunnel syndrome in 558 hands over 11 years, muscle Nerve, 1998;21:711-21

54

Powers H.J., Riboflavine (vitamin B-2) and health, american Journal of clinical nutrition, vol 77, No 6, 1352-1360, june 2003 • Spooner GR, et.al., Using pyridoxine to treat carpal tunnel syndrome. Randomised control trial, Can Fam Physician:39:2122-2127, 1993 • Stransky M, et. al, Treatment of carpal tunnel syndrome with vitamin B6: a doubleblind study. South med. J 82:841-842, 1989 • Vessey et. Al., Epidemiology of carpal tunnel syndrome in women of childbearing age: findings in a large Cohort study, int j Epidemiol, 1990 •

Richtlijnen Nederlandse vereniging van neurochirurgen, diagnostiek en behandeling van het carpale tunnelsyndroom, van Zuiden, Alphen aan de Rijn, 2005 • Nederlands centrum voor beroepsziekten (2000), registratie richtlijnen beroepsziekten, geraadpleegd op 9 januari 2008, op; http://www.beroepsziekten.nl/datafiles/D001%20werkgerelateerde%20aandoeningen% 20van%20de%20bovenste%20extremiteit.pdf • NVAB ( 2003), Richtlijn, Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met klachten aan arm, schouder of nek, geraadpleegd op 7 december 2007, op; http://nvab.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_340_TICH_R19087358210137

•

Internet •

• • •

• • • • •

•

Anderson J, Young L.( 2007),Fat soluble vitamines, Colorado state university, geraadpleegd op 11 november 2007 op: http://www.ext.colostate.edu/PUBS/FOODNUT/09315.html Ashworth N.L.( 30-11-2006), Carpal tunnel syndrome, e-medicine, geraadpleegd op 7 november 2007 op: http://www.emedicine.com/pmr/topic21.htm Dieu-Thu Nguyen-Khoa ( november 2006), beriberi (thiamine deficiëncy), eMedicine, geraadpleegd op 21 november 2007 op; http://www.emedicine.com/med/topic221.htm E-gezondheid.be (2003), zwangersschap/ voeding, geraadpleegd op 28 november 2007 op: http://www.egezondheid.be/nl/gezondheid_tijdschrift/gezondheid_vragen_en_antwoorden/Zwangers chapVoeding_2-10566-541-art.htm ELN, vitamin diagnostic, geraadpleegd op 28 november 2007 op; http://www.europeanlaboratory.nl/?pdesignation=informatie&artikel_id=4157 Fuller D.A.( 2-6-2004) Carpal Tunnel syndrome, e-medicine, geraadpleegd op 9 november 2007 op: http://www.emedicine.com/orthoped/topic455.htm Fysiotherapie en manuele therapie Warmond, rode vlaggen, geraadpleegd op 4 december 2007, op; http://www.fysiowarmond.nl/rodevlag.html GOS (2002), Het thoracic outlet (inlet) compressie syndroom, geraadpleegd op 7 december 2007, op: http://www.gosmt.nl/Vakinfo/Thor_outlet.htm Hypomaarniethappy, voedingssuplementen, belangenvereniging voor mensen met hypothyroidie, geraardpleegd op 28 november 2007 op: http://www.hypomaarniethappy.nl/ Irvm (2006), Uitgebreide toelichting van het meetinstrument, katz klachtendiagram carpaaltunnel syndroom, geraadpleegd op 7 december 2007, op; http://www.irv.nl/irv/ecm/intra/upload/bestanden/161_1.pdf 55

•

•

•

•

•

•

• •

• •

•

Kennisbank( 2004), interventies bij het carpaal tunnel syndroom, geraadpleegd op 7 november 2007 op: http://www.kenniscentrumakb.nl/kennisbank.php?Onderdeel=overzichtspagina&op=20 &concl=yes Kenisbank(2004), interventies bij het carpaal tunnel syndroom, de effectiviteit van polsspalken bij carpaal tunnel syndroom, geraadpleegd op 29 november 2007, op; http://www.kenniscentrumakb.nl/ Life extension (13-2-2006), Health concerns, Carpal tunnel Syndrome, geraadpleegd op 9 november 2007 op: http://www.lef.org/protocols/neurological/carpal_tunnel_syndrome_01.htm MBOG (2007) overzicht zorgverzekeraar vergoeding 2007, geraadpleegd op 28 november 2007, op; http://www.mbog.nl/TAlijsten/documenten/Ziektekostenverzekeraars20071021.pdf Natural standard (2006), Pantothenic acid (Vitamin B5), Dexpanthenol, geraadpleegd op 22 november, op; http://www.naturalstandard.com/index-abstract.asp?createabstract=/monographs/herbssupplements/patiënt-vitaminb5.asp Sila ( 2007) orthomoleculaire geneeswijze, mens en gezondheid, geraadpleegd op 28 november 2007 op; http://mens-en-gezondheid.infonu.nl/alternatief/1873orthomoleculaire-geneeswijze.html Tröhler U (2003), James Lind and scurvy: 1747 to 1795, The James Lind Library, geraadpleegd op 16 december 2007, op; www.jameslindlibrary.org Vaart M. van der ( april 2007), Mensen met diabetes hebben meer vitamine B nodig, Diabetes web, geraadpleegd op 21 november 2007 op; http://www.diabetesjournaal.nl/voeding/mensen-met-diabetes-hebben-meer-vitamineb-nodig.html Voedingscentrum, vitamines, geraadpleegd op 9 november 2007 op: www.voedingscentrum.nl VU medische centrum ( 2001), nervus ulnaris neuropathie, geraadpleegd op 7 december 2007, op: http://www.vumc.nl/afdelingen/patiëntenfolders-brochures/zoekenalfabet/N/nervus_ulnaris_neurop1.pdf Wheeless CR ( 2007), Differential Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome, Wheeless' textbook of orthopaedics, geraadpleegd op 7 december 2007, op; http://www.wheelessonline.com/ortho/differential_diagnosis_of_carpal_tunnel_syndro me

Figuren Encyclopedia Britannica online, Carpal tunnel syndrome, geraadpleegd op, 9 november 2007 op http://www.britannica.com/eb/art-95381/The-structures-of-thewrist-associated-with-carpal-tunnel-syndrome • Gerritsen, B.J.en Heerkens, Y.F., Anatomie in Vivo van het bewegingapparaat. 2e herz.druk, Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, 1995 • NVAB ( 2003), Richtlijn, Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met klachten aan arm, schouder of nek, geraadpleegd op 7 december 2007, op; http://nvab.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_340_TICH_R19087358210137 • VU medical centre ( 2002), uitvalsverschijnselen zenuwen in de arm, geraadpleegd op 14 december 2007, op; http://anatomie.med.vu.nl/onderwijs/anatomiebeweging/htmls/uitval_armzenuwen_a.htm

•

56

57