20 December 2011, Hogeschool van Amsterdam, afdeling fysiotherapie

Projectgroep: Dennis Hurkmans & Alex Vogel Coach: Jan Simons 20 December 2011, Hogeschool van Amsterdam, afdeling fysiotherapie

Voorwoord Vanuit de Hogeschool van Amsterdam te Tafelbergweg is er de vraag ontstaan om onderzoek te doen naar de effectiviteit en evidentie van hartcoherentie. Deze vraag is gesteld door Mineke Sundermeijer, die tevens de opdrachtgever is van de projectgroep. Dit onderzoek zal de basis zijn voor het wel of niet implementeren van hartcoherentie voor de oplei1ding fysiotherapie in de vorm van een verdiepingsprogramma. De projectgroep bestaat uit Dennis Hurkmans en Alex Vogel, beiden laatstejaars student fysiotherapie. Hartcoherentie is een therapievorm die de afgelopen jaren steeds meer naar voren komt. Medicatie is relatief duur om bepaalde symptomen zoals benauwdheid, stress en hypertensie tegen te gaan. Daarom is het interessant om een non-medicatieve therapievorm, zoals hartcoherentie, te implementeren mits deze effectief blijkt te zijn. In een tijdsbestek van ongeveer tien weken is het onderzoek uitgevoerd. In deze periode is er gezocht naar wetenschappelijke artikelen om het onderzoek te onderbouwen. In deze tien weken is de projectgroep begeleid door Jan Simons, docent van de Hogeschool van Amsterdam te Tafelbergweg 51. Dennis Hurkmans & Alex Vogel

Dennis Hurkmans, Alex Vogel, Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, 19-12-2011, scriptie: Is hartcoherentie een goede, wetenschappelijk onderzochte, therapie voor stressmanagement?

2

Inleiding Het onderzoek is in verschillende fases opgedeeld om tot uitwerking te komen. De eerste fase bestond uit de onderzoeksfase waarin er werd gezocht naar wetenschappelijke artikelen die nodig zijn om het gehele onderzoek te onderbouwen. Deze artikelen zijn kort beoordeelt door de projectgroep waarop werd besloten tot het wel of niet gebruiken van het artikel. Vervolgens werden de artikelen in de uitvoeringsfase verwerkt en nader geanalyseerd middels CATanalyses of een RCT-analyse voor de meta-analyses. In de uitvoeringsfase is er antwoord gegeven op vijf verschillende deelvragen die vanuit de Hogeschool van Amsterdam naar voren zijn gekomen. Deze deelvragen worden hieronder vermeld: 1. Hoe wordt hartcoherentie uitgevoerd? 2a. Wat zijn de indicaties van hartcoherentie? 2b. Wat zijn de effecten van hartcoherentie? 3. Wat zijn de neurofysiologische verklaringen van hartcoherentie? 4. Welke wetenschappelijke onderzoeken zijn er verricht op de effecten van hartcoherentie en hoe waardevol zijn deze onderzoeken? 5. Kan er een antwoord gegeven worden op de kwaliteit van de gevonden wetenschappelijke onderzoeken? Uiteindelijk leiden deze deelvragen tot het antwoord op de hoofdvraag. De hoofdvraag is als volgt geformuleerd: ‘’Is hartcoherentie een goede, wetenschappelijk onderzochte, therapie voor stressmanagement?’’ Dit onderzoek zal niet alleen antwoord geven in relatie tot stressmanagement, maar ook bijvoorbeeld in relatie tot hypertensie of PTSD. Als laatste volgt de evaluatiefase waarin er een conclusie tot stand is gekomen. Daarbij hoort ook de aanbeveling, waarin de projectgroep aan de opdrachtgever een advies geeft of het zinvol is om hartcoherentie te implementeren in de basisopleiding fysiotherapie. Mits de projectgroep het aanraadt om hartcoherentie te implementeren, volgt er ook een advies over wat er van belang is om te behandelen in het verdiepingsprogramma.


3

Inhoudsopgave Voorwoord ....................................................................................................................................... 2 Inleiding ........................................................................................................................................... 3 Deelvraag 1: Hoe wordt hartcoherentie uitgevoerd? ........................................................................ 6 Algemeen ..................................................................................................................................... 6 Hoe wordt hartcoherentie op jezelf uitgevoerd. ........................................................................... 7 Hoe wordt hartcoherentie als therapie uitgevoerd? ...................................................................... 8 Deelvraag 2: Wat zijn de indicaties en effecten van hartcoherentie?............................................... 9 Astma ......................................................................................................................................... 10 Cardiovasculaire aandoeningen .................................................................................................. 11 Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) ..................................................................... 12 Hartfalen ..................................................................................................................................... 12 Fibromyalgie .............................................................................................................................. 13 Burn-out ..................................................................................................................................... 13 Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) ..................................................................................... 14 Deelvraag 3: Wat zijn de neurofysiologische verklaringen van hartcoherentie? ........................... 16 Het hart. ...................................................................................................................................... 17 Baroreflex ................................................................................................................................... 18 HRV toepasbaar als prestatiemiddel .......................................................................................... 18 De elektrofysiologie van intuitie. ............................................................................................... 20 De energetische hartconnectie. ................................................................................................... 21 Deelvraag 4: Welke wetenschappelijke onderzoeken zijn er verricht op de effecten van hartcoherentie en hoe waardevol zijn deze onderzoeken? ............................................................. 22 Cat-analyse Efficacy of biofeedback for post-traumatic stress disorder ................................... 22 Cat-analyse ‘’Effects of Heart Rate Variability Biofeedback in Subjects with Stress-Related Chronic Neck Pain ..................................................................................................................... 25 Cat-analyse ‘’Biofeedback-Assisted Cardiovascular Control in Hypertensives Exposed to Emotinal Stress ........................................................................................................................... 28 Cat-analyse ‘’Heart Rate Variability (HRV) and Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) ........ 31 Cat-analyse ‘’Effect of slow abdominal breathing combined with biofeedback on blood pressure and heart rate variability in prehypertension. .............................................................. 34 Blood Pressure-Lowering effects of Biofeedback Treatment in Hypertension ......................... 37 Biofeedback of Heart Rate Variability and Related Physiology ................................................ 39 Deelvraag 5: Kan er een antwoord gegeven worden op de kwaliteit van de gevonden wetenschappelijke onderzoeken? ................................................................................................... 41 Discussie......................................................................................................................................... 42 Conclusie ........................................................................................................................................ 44 Aanbevelingen ................................................................................................................................ 46 Bijlages ........................................................................................................................................... 47 Bijlage 1 CAT-analyse ............................................................................................................... 47 Bijlage 2 ..................................................................................................................................... 49 Efficacy of biofeedback for post-traumatic stress disorder .................................................... 49 Bijlage 3 ..................................................................................................................................... 51 Effects of Heart Rate Variability Biofeedback in Subjects with Stress-Related Chronic Neck Pain: A Pilot Study ................................................................................................................. 51 Dennis Hurkmans, Alex Vogel, Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, 19-12-2011, scriptie: Is hartcoherentie een goede, wetenschappelijk onderzochte, therapie voor stressmanagement?

4

Bijlage 4 ..................................................................................................................................... 56 Biofeedback-Assisted Cardiovascular Control in Hypertensives Exposed to Emotional Stress: A Pilot Study .............................................................................................................. 56 Bijlage 5 ..................................................................................................................................... 60 Heart Rate Variability (HRV) and Posttraumatic Stress Disorder (PTSD): A Pilot Study .... 60 Bijlage 6 ..................................................................................................................................... 65 Effect of Slow Abdominal Breathing Combined with Biofeedback on Blood Pressure and Heart Rate Variability in Prehypertension ............................................................................. 65 Bijlage 7 ..................................................................................................................................... 70 Blood Pressure-Lowering Effects of Biofeedback Treatment in Hypertension: a MetaAnalysis of Randomized Controlled Trials ............................................................................ 70 Bijlage 8 ..................................................................................................................................... 76 Tabel Classificatie van methodologische kwaliteit ............................................................... 76 Tabel gehanteerd taalgebruik in de aanbevelingen voor de praktijk ..................................... 76 Bijlage 9 ..................................................................................................................................... 77 Elwood & AHCPR ................................................................................................................. 77 Literatuurlijst .................................................................................................................................. 78


5

Deelvraag 1: Hoe wordt hartcoherentie uitgevoerd? Om deelvraag 1 te kunnen beantwoorden zijn er een aantal termen die we vaak zullen gebruiken in het onderzoek. Termen zoals Heart Rate Variability (HRV), mindfulness (MF), biofeedback (BF), Electromyografie (EMG) en hartcoherentie (HC). Ook zullen we een tot ons beschikbaar hardwareprogramma beschrijven, de emWave2 (EMW). Veel van deze eerder genoemde termen hebben onderlinge overeenkomsten of zijn vergelijkbaar met elkaar. Daarom beschrijven we deze kort voor we ingaan op de deelvraag; Hoe wordt hartcoherentie uitgevoerd?

Algemeen Biofeedback: Alles wat te maken heeft met het zich bewust worden van lichaamsfuncties en deze te leren beheersen. De methode maakt gebruik van apparatuur die lichaamssignalen kan versterken en zo zichtbare of hoorbare informatie weergeeft over bepaalde lichaamsactiviteit. Deze lichaamsactiviteiten zijn onder andere hartslag, bloeddruk en spierspanning. Apparatuur zoals EMG en EMW zijn beide goed voorbeelden van biofeedback. Mindfulness: Deze term heeft meerdere definities. Letterlijk betekent het aandachtsgericht, oplettend, alert of bewustzijnsgericht. In de context van het onderzoek betekent MF een acht weken durend trainingsprogramma, ontwikkeld door Dr. Jon Kabat-Zinn, Emeritus Hoogleraar aan de University of Massachusetts Medical School. Door hem zijn twee trainingsprogramma’s ontstaan: Mindfulness based stress reduction (MBSR) en Mindfulness based cognitive therapy (MBCT). Deze therapieën worden in Nederland gebruikt ter bestrijding van piekeren, depressie of burn-out.1 Hartcoherentie: hartcoherentie is de fluctuatie van frequentie tussen hartslagen per minuut. Gemiddeld slaat ons hart tussen de 60 en 80 keer per minuut maar dit is niet constant. Het ene moment ligt dit hoger en het andere moment weer lager. Dit geldt voor alle individuen. Op het moment dat de fluctuatie op een regelmatige manier zich voordoet, spreekt men van hartcoherentie. Heart Rate Variability: Veranderingen in tijd tussen de ene en de andere hartslag gemeten in milliseconden. De fluctuatie uitgedrukt in tijd. emWave2: Biofeedbackapparatuur dat de hartslag nauwkeurig meet en middels een lampje de gewenste tempo van ademhaling aangeeft. Zodoende kan de gewenste hartcoherentie behaald worden.


6

Hoe wordt hartcoherentie op jezelf uitgevoerd?12 Er zijn meerdere apparaten beschikbaar die de hartcoherentie kunnen meten. De meest nauwkeurige vindt men in het ziekenhuis in de vorm van een ECG-apparaat. Deze zal in de praktijk niet vaak gebruikt worden voor mindfulness training. Voor dit onderzoek gaan we uit van de emWave2 met USB aansluiting voor op de computer. Deze beschrijving zal grotendeels voor soortgelijke producten gelden. HRV-producten meten de hartslag en geven een audio en/of visuele prikkel om op een bepaalde ritme te ademen. Ook laten ze zien of de HRV stabiel is of onregelmatig. Wat men goed moet indenken, is dat hartcoherentie niet alleen een machine is dat je aanzet en het werk voor je doet. Je moet het zien als een digitale coach die je audiovisueel kan ondersteunen om jezelf bewust te maken van de stabiliteit van je hartslagritme. Het moet je begeleiden om te kalmeren op momenten wanneer je onder mentale overbelasting staat, je ademhaling en bloeddruk verhoogt en een hoge en onregelmatige hartslag hebt. Kortom als je zenuwachtig bent of je ongemakkelijk voelt. Het is aan de gebruiker om, middels juiste begeleiding, het bewustwordingsproces te automatiseren en een stabielere HRV in zijn dagelijks patroon te slijpen. Daarom wil je middels dagelijkse training van rustige diepe ademhaling een gedragsverandering realiseren, om dagelijks (juist in stressvolle situaties) je ademhalingspatroon te kunnen handhaven. Hierdoor behoud je een lage hart- en ademfrequentie en blijft je HRV stabiel in een ontspannen toestand. Wanneer men gaat beginnen zijn er twee dingen nodig. De emWave2 en een oorsensor. De oorsensor meet de hartslag en kan daarmee de HRV nauwkeurig bepalen. Tevens kan de duim tegen het apparaat worden gehouden voor dezelfde meting als de oorsensor. Als de oorsensor geplaatst is, kan de training beginnen. De EMW kan je op verschillende niveaus instellen om zodoende ook op verschillende coherentieniveaus te komen. Als het apparaat is ingesteld, zie je een lampje branden van verschillende kleuren. Deze kleuren representeren het niveau van HC. Rood staat voor een lage coherentie, blauw voor medium coherentie en groen voor hoge coherentie. Je doel als gebruiker is dus het lampje op groen te houden of te krijgen. Vervolgens zie je stijgende en dalende lichtsignalen in het scherm, de zogenaamde Heart Action Strip: adem in bij het stijgen van het lichtsignaal, en adem uit bij het dalen. Tijdens geconcentreerde diepe ademhaling zie je de kleuren van het lampje veranderen. Als men een laag niveau van hartcoherentie heeft, kleurt hij rood en het doel is om het lampje op groen te krijgen en te houden. Zodoende behoud je een constante HRV en een hoge HC. Toepassingsmogelijkheden zijn er overal. Je kan het apparaat meenemen op zak. Zodoende kan je op elk gelegen moment oefenen of weer tot een rustige ademhaling komen en een meer stabiel hartcoherentie verkrijgen. Dennis Hurkmans, Alex Vogel, Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, 19-12-2011, scriptie: Is hartcoherentie een goede, wetenschappelijk onderzochte, therapie voor stressmanagement?

7

Hoe wordt hartcoherentie als therapie uitgevoerd?12 Door gebruik te maken van biofeedback kan je voor de gebruiker zichtbaar maken wat er in het lichaam gebeurt. Hartcoherentie word door vele paramedici gebruikt om o.a. Het meten van het lichamelijke toestand voor, tijdens en na trainen/behandelen. Tijdens lichamelijke training de veranderingen laten zien aan de gebruiker. Het demonstreert hoe gedachten en/of stress factoren het lichaam beïnvloeden. Het kan behulpzaam zijn bij het zoeken naar de juiste manier van ademen. Het kan laten zien, dat hoewel de klachten verdwenen zijn, er nog verdere training nodig is om terugval te voorkomen. Met het trainen met HRV biofeedback moet gedragsverandering, mindfullnes of bewustwording voorop staan. De gebruikers moeten ook proberen steeds meer gevoel van stabiele en hoge HC te gaan creëren om zodoende niet afhankelijk te zijn van een instrument. Uiteindelijk moet men op lange termijn zelfstandig kunnen aanvoelen wanneer men in gespannen toestand zit en deze toestand weet te beïnvloeden middels rustige ademhaling.


8

Deelvraag 2: Wat zijn de indicaties en effecten van hartcoherentie? Sinds de ontdekking van HRV en de verschillen van HRV per individu is het een interessant onderwerp, of mogelijke interventie, om verscheidene ziektebeelden aan te pakken. Met de nieuwe ontwikkeling van biofeedback wordt dit mogelijk gemaakt. Het is bekend dat bij een tal van medische en psychische aandoeningen er een karakteristieke lage HRV aanwezig is. Nu wordt er gespeculeerd dat middels een training, bestaande uit BF van HRV en bewustwording van deze zaken, er op een lange en korte termijn de ziektebeelden zijn te beïnvloeden. De ziektebeelden of indicaties die worden geïmpliceerd voor HRV hebben wij hieronder beschreven. De gevonden indicaties komen uit de onderzoeken die wij hebben verzameld. Gezonde volwassenen. Astmapatiënten. Cardiovasculaire aandoeningen. COPD. Hartfalen. fibromyalgie. Overspanning of Burn-out. Post-traumatic stress disorder. De effecten die worden beschreven voor HRV komen uit onze gevonden artikelen. De effecten van HRV die staan beschreven zullen we per indicatie toelichten en tevens zullen we een korte conclusie geven of het wel of geen effect heeft op lange en korte termijn. Na de effectbeschrijvingen per indicatie, vindt u een overzichtstabel waarin een samenvatting staat weergegeven. Daarin staat ook de bewijskracht vermeld.

Gezonde volwassenen Lehrer et al. (2003) heeft de effectiviteit onderzocht van HRV-BF ter verbetering van de baroreflextoename bij gezonde proefpersonen. De onderzoekers hebben de proefpersonen gerandomiseerd toegedeeld aan een behandelen controlegroep. De veranderingen tijdens BF-training zijn bij een lage HRV-frequentie en een totale HRV significant hoger in de behandelgroep. Hoge frequentie-HRV was significant lager tijdens de biofeedbacksessies dan tijdens de rustperiodes in de behandelgroep. Dit is te wijten aan de langzame ademhaling die is gebruikt bij HRV-BF dat ervoor zorgt dat er een verandering in de respiratoire sinus arrhytmia (RSA) optreedt richting een lage frequentie. De hoge frequentie is niet vast te houden. Lange termijn effecten zijn onderzocht middels het analyseren van het verschil tussen behandelsessie één en behandelsessie tien. Er zijn geen lange termijn verschillen die evident zijn in beide groepen voor HRV. De lange termijn effecten op het gebied van de baroreflex zijn daarentegen wel evident, deze is significant toegenomen wanneer het verschil wordt gemeten


9

tussen sessie 1 en sessie 10 in alleen de behandelgroep. Dit effect is nog niet eerder aangetoond en dit bewijst de neuroplasticiteit van de baroreflex.16 Reyes del Paso en Gonzalez (2004) hebben verder onderzoek gedaan naar de baroreflex. Zij onderzochten of baroreflexbiofeedback in staat is om de baroreflexfunctie te doen veranderen bij gezonde proefpersonen. De deelnemers ondergingen drie biofeedbacksessies, waaronder een baselineperiode en twee BF-perioden. Tijdens de BF-perioden werden de deelnemers geïnstrueerd om hun baroreflexsensitiviteit te verhogen of te verlagen. Zij kregen op een scherm, als biofeedback, te zien wat de baroreflexsensitiviteit is op dat moment. Bij de derde en laatste sessie kregen zij geen biofeedback. De baroreflexsensitiviteit verbeterde significant wanneer daarom werd gevraagd, in welke sessie dan ook, en verlaagde significant wanneer zij de opdracht kregen deze te verlagen in sessie twee en drie. Om die reden werd er geconcludeerd dat er congruente bevindingen zijn voor de RSA, welke significant verbeterden tijdens verbeterde omstandigheden.25

Astma Lehrer et al. (1997) onderzocht de effecten van HRV-BF vergeleken met EMG-BF en een wachtlijstprocedure bij patiënten met astma. De deelnemers zijn gerandomiseerd toegewezen aan een groep.15 De eerste versie van de later gemanualiseerde methode, beschreven door Lehrer et al. (2000), is toegepast als trainingsprincipe.18 EMG-BF bevat automatische buikademhaling terwijl de borst-, schouder- en nekspieren ontspannen worden gehouden. Betreffende de HRV binnen de THM-frequentie (vergelijkbaar met Lage frequentie HRV) laten de analyses een verhoogde HRV zien die evident is tijdens BF-trainingen. De preen postrustperiodes voor alleen de HRV-BF-groep laat dit bewijs zien, bij de EMGgroep blijft dit uit. Wanneer de initiële en laatste rustperiodes per sessie worden geanalyseerd, blijkt dat er geen significante veranderingen zijn in HRV in beide groepen. Dit indiceert dat er een absentie is van effecten op korte termijn op BF van de HRV per aparte sessie. Verschillen in de HRV tussen de eerste en laatste sessie zijn niet geanalyseerd en daarom is er niet te zeggen wat de lange termijneffecten zijn van dit onderzoek. Luchtwegimpedantie, waar het om gaat in dit onderzoek, verminderde significant in de HRV-BF-groep waar evidente veranderingen uitbleven in de andere groep. Per sessie afzonderlijk nam deze impedantie verder af. De klinische verbetering kan worden verklaard, doordat de mechanische afgeleide reductie in de bronchoconstrictie wordt gerealiseerd door BF. Een andere verklaring hiervoor is dat de baroreflex efficiënter wordt door HRV-BF. Omdat er geen baroreflextoename is gerealiseerd vanuit het onderzoek, valt de tweede verklaring af. Er is een meer recenter onderzoek van Lehrer et al. (2004) met astmapatiënten uitgevoerd. De proefpersonen zijn gerandomiseerd toegedeeld aan een van de vier groepen.17 Volledig gemanualiseerde HRV-BF (Lehrer et al. 2000), HRV-BF zonder pursed lips breathing, placebo BF of de wachtlijstprocedure zijn de vier groepen. De schijnbiofeedback in de placebogroep was afkomstig van frontale EEG alpharitmes. Alleen in de HRV-BFgroep nam de totale en lage frequentie-HRV significant toe. De baroreflexverbetering nam ook significant toe tijdens de BFsessies voor de HRV-BF-groepen, maar niet in de placebobiofeedback- of de wachtlijstproceduregroep. Significante veranderingen in psychologische uitkomsten waren niet evident door een gebrek aan lange termijn effecten van de behandeling. De hypothese van Lehrer et al. (1997), dat een verbetering bij astmapatiënten kan worden beïnvloed door een verbetering in de baroreflex, kan met vraagtekens Dennis Hurkmans, Alex Vogel, Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, 19-12-2011, scriptie: Is hartcoherentie een goede, wetenschappelijk onderzochte, therapie voor stressmanagement?

10

worden gesteld.15 Mede doordat Lehrer et al. (2004) met de mogelijkheid is gekomen dat klinische effecten kunnen worden bereikt middels de bronchodilatatie. Toegevoegde non-autonomische mechanismes, geresulteerd vanuit resonante frequentieademhaling tijdens HRV-BF (verbetering in gasuitwisseling en veranderingen in ontstekingsprocessen) zijn plausibel (Lehrer et al. 2004).17

Cardiovasculaire aandoeningen Cowan et al. (2001) randomiseerde zijn patiënten met cardiovasculaire aandoeningen aan een behandelof controlegroep. The controlegroep kreeg de gebruikelijke behandeling en de behandelgroep kreeg interventies zoals: psychosociale therapie met HRV en EMG-BF, relaxatie, cognitieve gedragstherapie en gezondheidseducatie. De patiënten zijn geïnstrueerd hoe hun respiratoire sinus arrhythmie (RSA) te verhogen door het gebruik van buikademhaling, progressieve spierrelaxatie en andere technieken. De auteurs indiceerden niet expliciet welke analyses er zijn gebruikt voor HRV-uitkomsten. Zij noteerden een gebrek aan significante verschillen tussen de behandelen controlegroepen wanneer het aankomt op de HRV. Ook voor en na de behandelingen is er geen significant verschil waargenomen op het gebied van HRV, dat aangeeft dat er ook geen lange termijneffecten zijn. Daarnaast zijn de metingen van HRV niet sterk afgebakend. Dat kan de reden zijn waarom de behandeleffecten op het gebied van de HRV en de baroreflex simpelweg niet zijn gemeten of gediscussieerd.2 Ook Del Pozo et al. (2004) heeft onderzoek gedaan naar de effecten van HRV-BF bij dezelfde categorie patiënten. Het protocol van Lehrer et al. (2000) is gebruikt in het onderzoek en de proefpersonen zijn gerandomiseerd toegewezen aan de controle- of behandelgroep. De metingen voor de HRV vonden plaats in de eerste en laatste behandelsessie (week 1 en 6) en daarnaast werd er een follow-upmeting gedaan (12 weken). Alleen in de behandelgroep nam de standaarddeviatie van de normal-to-normalbeat (SDNN), een index van de algemene HRV, toe naarmate de tijd vorderde. Waar de SDNN in de behandelgroep verbeterde, zelfs in de follow-up, nam de SDNN significant af in de controlegroep die bestond uit de gebruikelijke behandeling. Dit onderzoek toont aan dat er een lange termijn effect is in de behandelgroep.4 Nolan et al. (2005) heeft onderzoek gedaan naar patiënten met een aandoening in hun kransslagaders. Er zijn twee groepen waar de patiënten gerandomiseerd aan zijn toegewezen, namelijk de groep die een stressmanagementprotocol volgde en de groep die een HRV-BF-protocol volgde. Als eerste vond er een training plaats zonder stressoren en vervolgens moesten zij het protocol volgen met lichte stressoren. Er waren drie verschillende taken die zij moesten volbrengen die stressgerelateerd waren. Zo was er een psychische taak, een cognitieve taak en een taak waarbij zij een stressvolle gebeurtenis moesten terughalen. Steeds werd er voor en na de behandeling de HRV gemeten. Wanneer de metingen voor de behandeling met elkaar worden vergeleken, is er een significante toename in HF-HRV terug te zien. Deze bevinding vindt alleen plaats bij de psychische taak. Omdat HRV als uitkomst het doel was, hebben de auteurs helaas niet vermeld of er een verandering was in de kransslagaderaandoeningen.22


11

Reyes del Paso en Gonzalez (2004) onderzochten baroreflexbiofeedback bij individuen met en zonder hypertentie (Overhaus et al. 2003).23 Alle deelnemers die het BF-protocol volgden, waren geïnstrueerd om hun baroreflexsensiviteit te verhogen. Significante verbeteringen in de baroreflexsensiviteit bleven tijdens de sessies uit. De SDNN verbeterde tijdens baroreflexbiofeedbacktraining bij elke vorm van hypertensie. Veranderingen in baseline-SDNN tijdens verschillende behandelingen is niet gerapporteerd en daarom kan er niet worden vastgesteld of er lange termijn effecten zijn. Er was een significante correlatie tussen de baroreflexsensiviteit en SDNN, daarom is het gebrek aan significante bevindingen voor de baroreflexsensiviteit enigszins raadselachtig. Ten slotte, klinische verbeteringen in de bloeddruk waren niet gevonden.25

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Door eerdere bevindingen in onderzoeken, dat RSA wordt verlaagd bij individuen met COPD, implementeerde Giardino et al. (2004) HRV-BF in combinatie met pulse oximetry BF bij 20 COPD patiënten. Alle patiënten ondergingen de HRV-BF behandeling zoals is beschreven door Lehrer et al. (2000). Significante verschillen in de RSA waren evident na de behandeling. De patiënten ademden normaal zoals zij altijd doen. Het is mogelijk dat HRV-BF de baroreflex ogenschijnlijk traint. Het kan zijn dat daardoor de RSA na de behandeling toeneemt door een verbeterde efficiëntie in de baroreflex gedurende de tijd, ook al blijft een gecontroleerde ademhaling uit. De klinische uitkomsten van het onderzoek zijn in de eerste plaats gebaseerd op de afstand in een standaard looptest en de kwaliteit van leven is bijgehouden. Significante verbeteringen in beide klinische uitkomsten zijn evident. De auteurs ondervonden dezelfde bevindingen als bij astmapatiënten die zijn onderzocht door Lehrer et al. (1997). De mechanische veranderingen in de luchtstroming en een verbeterde gasefficiëntie, kan het mechanisme zijn waardoor de HRV-BF een bijdrage levert aan deze klinische effecten.8

Hartfalen Er is een onderzoek gedaan naar de effecten van HRV-BF bij patiënten die gediagnosticeerd zijn met hartfalen (Swanson et al. 2009). De proefpersonen zijn gerandomiseerd ingedeeld in de HRV-BF-groep of in de placebogroep (quasi-valse alpha-theta BF). Analyses van een geloofwaardigheidmeting van de placebogroep is beschouwd als geloofwaardig. In de metingen vanaf de baselinemeting tot aan de follow-upperiode, zijn er geen consistente lange termijneffecten. Als klinische uitkomstmaat in het onderzoek van Swanson et al. (2009) is er een standaard 6-minuten looptest gebruikt. Er is een driedeling te maken in de ernstigheid van de hartfaalaandoeningen. De behandelgroep liet grotere vooruitgangen zien in de loopafstand vergeleken met de controlegroep. Deze vooruitgangen waren beter te verkrijgen bij de patiënten met minder ernstige aandoeningen op het gebied van hartfalen.26


12

Fibromyalgie Hassett et al. (2007) heeft zijn studie gericht op individuen, gediagnosticeerd met fibromyalgie, die deelnamen aan nee HRV-BF-protocol volgens Lehrer et al. (2000). Daarbij is de totale en lage frequentie HRV significant toegenomen tijdens de BF-oefeningen. De baroreflextoename was significant hoger aan het einde van de trainingssessie waarmee het bewijs voor een korte termijn effect wordt gegeven. Daarentegen waren de lange termijn effecten niet evident genoeg wanneer de baselinemetingen en de follow-up na drie maanden worden vergeleken. Daarnaast zijn er ook een aantal klinische verbeteringen genoteerd tijdens deze studie. Er zijn significante uitkomsten op de vermindering van symptomen die bij fibromyalgie horen, zoals een vermindering in pijn en depressieve symptomen. Het is niet mogelijk om te concluderen of er psychologische effecten van HRV-BF de oorzaak zijn voor deze klinische verschillen. De onderzoekers ondervonden dat de lange termijn effecten niet evident waren voor de baroreflextoename dat in contrast staat met de bevindingen bij gezonde volwassenen (Lehrer et al. 2003). Omdat hetzelfde protocol van Lehrer is gebruikt (2000), is het mogelijk dat de discrepantie in de resultaten ten grondslag ligt door de status van de proefpersonen (gezond vs. Fibromyalgie). Hier is in dit onderzoek niet verder op ingegaan.11

Burn-out Karavidas et al. (2007) ontwikkelde een HRV-BF-onderzoek ter behandeling voor Burn-out. Er deden elf proefpersonen mee en het protocol van Lehrer et al. (2000) werd gehanteerd. Lage frequentie HRV en SDNN zijn beiden significant hoger tijdens de biofeedbacktraining. Er is te vermelden dat er sprake is van een korte termijn effect, aangezien er een significant verschil was tussen de baselinemeting van de rustperiode en de meting na de rustperiode na de training. Er is lichte evidentie voor een lange termijn effect. Er is een klein significant verschil gevonden tussen sessie één en vier of één en zeven. Er zijn geen psychologische veranderingen voorgekomen tussen sessie één en sessie tien. De onderzoekers suggereren dat vagale stimulatie zich voordoet zoals is bewezen door twee resultaten, namelijk de toename in de lage frequentie HRV tijdens biofeedbacksessies en de daarbij bijkomende toename in pNN50 en afname in de hartslag gedurende de tijd (chronisch effect). Na de behandeling werd er een significante verlaging in depressieve symptomen waargenomen. Er is wel op te merken dat de depressieve symptomen bleven toenemen tot het einde van de behandelingen (sessie tien) en na behandelsessie zeven lieten de psychologische uitkomsten geen verbeteringen meer zien.13


13

Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) Een studie vergeleek het effect van RSA-BF met de effecten van progressieve spierrelaxatie bij PTSDsymptomen (Zucker et al. 2009). De StressEraser (muench 2008) en de behandeling gericht op het maximaliseren van de RSA door gebruik van langzame ademhaling werd gebruikt. Op die manier herstelt de hartslag en ademhaling naadloos, wat hetzelfde is zoals al eerder is beschreven in HRV-BF-studies. Daarom wordt deze studie als samenwerkend met de andere studies beschouwd. Alle deelnemers in het onderzoek lieten een verhoging in PTSD-symptomen zien op de Posttraumatisch Stress Total Scale (PTST) van de Detailed Assessment of Posttraumatisch States. Achtendertig deelnemers zijn gerandomiseerd toegewezen aan twee verschillende groepen, de StressErasergroep (PMR) en de behandelgroep (RSABF). Het assessment zag er als volgt uit: een vijf minuten durende baselineperiode gevolgd door een tien minuten durende ademhalingsperiode en afgesloten door een vijf minuten durende herstelperiode. De RSA-BF-groep liet een verbeterde rustende SDNN zien, waar ditzelfde lange termijneffect niet aanwezig was bij de PMR-groep. Er waren geen andere significante verschillen evident voor de rustige ademhalingsoefeningen of de rustperiode. Toch lieten de beide groepen een significante afname zien in PTSD-symptomen op de PTST.29


14

Indicatie Gezonde volwassenen

Onderzoeker Lehrer et al.

Jaartal 2003

Reyes del Paso & González

2004

Lehrer et al.

1997

Lehrer et al. Cowan et al.

2004 2001

Del Pozo et al.

2004

Nolan et al.

2005

COPD

Reyes del Paso & González Giardino et al.

2004 2004

Hartfalen

Swanson et al.

2009

Fibromyalgie

Hassett et al.

2007

Astmapatienten

Cardiovasculaire aandoeningen

Burn-out

PTSD

Karavidas et al.

Zucker et al.

2007

2009

Effecten -Geen lange termijn effecten HRV -Significante toename Baroreflex -Beinvloeding baroreflex is mogelijk op korte termijn - Verhoogde HRV in HRV-BF-groep -Geen korte termijn effecten per sessie -Lange termijn effecten onbekend -Significante vermindering luchtwegimpedantie HRV-groep -significante toename HRV en baroreflex -geen significant verschil tussen controle- en behandelgroep -geen lange termijneffecten -toename SDNN -lange termijn effect toename SDNN - HRV-BF beter dan gebruikelijke behandeling -significante toename HF-HRV psychische taak -verbetering SDNN biofeedbacktraining -significante verbetering RSA -verbetering looptest en kwaliteit van leven -geen lange termijneffecten HRV -grote vooruitgang loopafstand i.v.m. controlegroep, groter bij minder ernstige vormen van hartfalen -significante toename LF en totale HRV -significante baroreflex-toename op korte termijn -afname fibromyalgie gerelateerde stoornissen (pijn, depressieve stoornissen) -significante verbetering LF-HRV en SDNN (korte termijneffect) -twijfelachtige afname depressieve symptomen -lange termijn effect = stabielere SDNN (RSA-BF) -Significante afname PTSD-symptomen op PTST (RSA-BF & PMR)

Evidentie effect Geen evidentie Evident niveau 3 Evident niveau 3 Evident niveau 3 Evident niveau 3 Niet gemeten Evident niveau 3 Evident niveau 2s Evident niveau 3 Evident niveau 3 Evident niveau 3 Evident niveau 3 Evident niveau 3 Evident niveau 3 Evident niveau 3 Evident niveau 2s Evident niveau 2s Evident niveau 3 Evident niveau 3

Evident niveau 3 Evident niveau 3 Evident niveau 3

Evident niveau 3 Evident niveau 3 Evident niveau 3 Evident niveau 3

Overzichtstabel – Indicaties, effecten en bewijskracht

Uit de resultaten blijkt dat de toepasbaarheid het grootste is bij COPD, fibromyalgie en PTSD. Er is echter wel op aan te merken dat er maar één studie is gericht per aandoening en dat deze studies van niveau 3 zijn voor fibromyalgie en PTSD en niveau 2s voor COPD. Dit zijn ook de enige studies van alle gebruikte onderzoeken die ook de aandoeninggerelateerde symptomen hebben onderzocht in plaats van alleen maar de HRV. Deze symptomen zijn bij deze drie aandoeningen significant afgenomen. Het is echter wel van belang dat er verder onderzoek moet volgen om de bewijskracht van de effecten te verhogen. Daarbij is het aangeraden om ook de symptomen die horen bij de aandoening te onderzoeken zoals benauwdheid, stress en bloeddruk.


15

Deelvraag 3: Wat zijn de neurofysiologische verklaringen van hartcoherentie? Het vermogen van de hersenen en het zenuwstelsel om elektrische activiteit te synchroniseren, is de basis van het bewustzijn. Het is het vermogen om waar te nemen, voelen, concentreren en te leren. Een verbreking van dit systeem kan worden veroorzaakt door stress. Het is verondersteld dat stress interfereert met mentale processen zoals het geheugen, concentratie, beoordelingen en besluitvorming. Maar waar heeft stress nu eigenlijk effect op? We zullen in dit hoofdstuk uitleg geven over de fysiologie van het hart, de samenwerking van het hart en de hersenen en de verklaring voor het bereiken van hartcoherentie middels bewuste beïnvloeding van aansturing van de sympathicus en parasympaticus. De hartcoherentiemethode geeft een goede feedback over je emotionele situatie. Als je bang, zenuwachtig of gefrustreerd bent (stress), is het hartritme onregelmatig, de bloeddruk verhoogd en de hartfrequentie toegenomen.Wanneer men ontspannen, vertrouwd of zich gewaardeerd voelt, is het hartritme regelmatig, de bloeddruk verlaagd en de hartfrequentie afgenomen. Metingen van HRV houdt de analyse van R-R (beat-to-beat) intervallen in. HRV wordt gemeten in milliseconden. Bij toename van de inspanning neemt de HRV af. Als het lichaam onder een bepaalde trainingsbelasting komt, zal de HRV minder variabel worden. Naast fysieke stress van de trainingen is ook psychische stress van invloed op de HRV. Veel psychische stress zorgt ook voor afname van de HRV. In het algemeen gezegd: ‘’ hoe meer ontspannen en uitgerust het lichaam is, hoe hoger de HRV zal zijn’’. Of nog anders geformuleerd ‘indien de parasympaticus de overhand heeft, heeft men een hoge HRV. En indien de sympaticus de overhand heeft, heeft men een lage HRV.’ De hartslag wordt gereguleerd door het vegetatieve zenuwstelsel. Het vegetatieve zenuwstelsel bestaat uit het sympathische en het parasympathische zenuwstelsel. De aansturing van de sympaticus en de parasympaticus vindt plaats in de medulla oblongata, in de hersenstam boven het ruggenmerg. The nucleus tractus solitarius (NTS) of the medulla receives sensory input from different systemic and central receptors (eg, baroreceptors and chemoreceptors ). De nucleus tractus solitarius (NTS), gelegen in de medulla oblongata, ontvangt sensorische stimulatie en informatie van verschillende (baro)receptoren. Dit is voornamelijk gelegen in de hypothalamus, welke belangrijk is voor cardiovasculaire reacties op emotie en stressAutonomic outflow from the medulla is divided principally into sympathetic and parasympathetic (vagal) branches.. De NTS reguleert de prikkels van sympathische en parasympathische neuronen. Deze neuronen reguleren op hun beurt de autonome controle van het hart en de bloedvaten. The medulla also receives information from other brain regions (eg, hypothalamus).Veel mensen denken dat de hersenen meer signalen stuurt naar het hart dan omgekeerd. Echter is het tegenovergestelde waar. Er wordt meer informatie vanuit het hart naar de hersenen gestuurd. Deze informatie heeft een invloed op de regio in de hersenen die verantwoordelijk is voor besluitvorming, creativiteit en voornamelijk emoties. Het algemene idee is dat het lichaam een neerwaarts systeem is wanneer het aankomt op het versturen van informatie. Het is echter zo dat 85-90% van alle zenuwvezels informatie vervoeren van het lichaam naar de hersenen en slechts een klein deel van de hersenen naar het lichaam. Het grootste deel van al deze informatie komt vanuit het hart via de nervus vagus.


16

Het hart. Een ganglion is een groep neuronen, gewikkeld in een functionele unit buiten de hersenen. De intrinsieke ganglia in het menselijk hart zijn op dezelfde manier verbonden als bijvoorbeeld in de amygdala. De ganglia in het menselijk hart zijn met elkaar verbonden. Zij bestaan uit veel verschillende soorten neuronen, bijvoorbeeld uit circuitneuronen. Deze neuronen staan erom bekend dat zij een belangrijke functie hebben in de hippocampus voor het coderen en decoderen van het lange termijn geheugen. Het is bewezen dat hartneuronen ook een lange- en korte termijn geheugen hebben. Het hart heeft een functioneel geheugen nodig om zijn werk goed te doen, snelle reacties zijn onmogelijk als het signaal eerst naar de hersenen moeten worden gestuurd ter goedkeuring.19 De neuronen van het hart zijn gelokaliseerd rond de belangrijkste vaten en zijn onderling met elkaar verbonden. 20% van de neuronen hebben iets te maken met mechanische informatie (bloeddruk, hartslag etc). De andere 80% is gevoelig voor chemische substanties (hormonen, neurotransmitters). Deze informatie is gelegen in ‘’de cerebellum’’ van het hart, waar het wordt geïntegreerd en gebruikt voor lokale besluitvorming.19,20 The heart is innervated by vagal and sympathetic fibers .Het hart wordt geïnnerveerd door sympathische vezels. De nervus vagusThe right vagus nerve primarily innervates the SA node , whereas the left vagus innervates the AV node ; however, there can be significant overlap in the anatomical distribution. innerveert in de eerste plaats de SA-knoop, de sino-atriale knoop. Vanaf hier gaat het signaal naar de tweede plek de AV-knoop, atrioventriculaire knoop. Hier kunnen prikkels nog gereguleerd worden om vervolgens de weg langs de bundels van His naar uiteindelijk de Purkinje cellen te volgen. Vervolgens contraheren de spiervezels. In deze gebieden kan er aanzienlijke overlap zijn in de anatomische distributie van bovengenoemde structuren. Atrial muscle is also innervated by vagal efferents, whereas the ventricular myocardium is only sparsely innervated by vagal efferents.De atriale spier wordt ook gestimuleerd door vagale afferenten (afferent van nervus vagus), terwijl de ventriculaire spier slechts gedeeltelijk geïnnerveerd wordt door vagale afferenten. Sympathetic efferent nerves are present throughout the atria (especially in the SA node) and ventricles, including the conduction system of the heart. Cardiac function is altered by neural activation.Hartfunctie wordt veranderd door neurale activering. Sympathetic stimulation increases heart rate (positive chronotropy), inotropy and conduction velocity (positive dromotropy), whereas parasympathetic stimulation of the heart has opposite effects. Sympathische stimulatie verhoogt de hartslaggeleidingssnelheid van prikkels, terwijl de parasympathische stimulatie van het hart het tegenovergestelde effect heeft.Sympathetic and parasympathetic effects on heart function are mediated by beta-adrenoceptors and muscarinic receptors , respectively. Sympathische en parasympathische effecten op de hartfunctie worden gereguleerd door beta-adrenoceptoren in onder andere het hart. Als men zich in een stresssituatie verkeert, scheidt de bijnierschors het hormoon cortisol af. Dit hormoon heeft een rechtstreeks effect op de sympaticus. Hij verhoogt activatie van de sympaticus en alle bijbehorende effecten (verhoogde bloeddruk en hartslag) die rechtstreeks leiden tot een verlaging van HRV.5,6,7,14 Dennis Hurkmans, Alex Vogel, Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, 19-12-2011, scriptie: Is hartcoherentie een goede, wetenschappelijk onderzochte, therapie voor stressmanagement?

17

Baroreflex De baroreflex is een balanssysteem in het lichaam om de bloeddruk te handhaven. Het is afhankelijk van baroreceptoren onder andere gelegen in de sinussen van de halsslagader en de aortaboog. De baroreceptoren van de aortaboog worden geïnnerveerd door de nervus vagus en komen uit bij de nucleus tractus solitarius (NTS). De parasympaticus innerveert via de nervus vagus het hart. Bij een verlaging van de bloeddruk stimuleert de NTS de negatieve terugkoppeling van de nervus vagus dat zorgt voor toename van activatie van de paravertebrale ganglia (sympaticus). Dit leidt tot bloeddrukverhoging. Andersom, met bloeddrukverhoging, krijgt de nervus vagus een stimulerende werking op het hart en wordt de sympaticus geremd.3,14

HRV toepasbaar als prestatiemiddel De HeartRateVariability (HRV) is de variabiliteit per slag van onze hartslag dat een hartritme creëert. Wanneer wij in harmonie zijn met onszelf, laat het hartritme vloeiende golven zien. Wanneer wij gefrustreerd zijn, zijn de golven hoekig en puntig. Dit is te zien in onderstaande afbeelding.

Het hartritme wordt direct beïnvloed door fysieke en mentale prestaties door de synchronisatie met de thalamus. Wanneer deze twee takken van ons zenuwstelsel in harmonie zijn, wordt hersenfunctie gefaciliteerd. Wanneer zij dat niet zijn wordt hersenfunctie geremd. Zelf opgeroepen oprechte positieve gevoelens kan het hartritme in vloeiende golven doen veranderen. Wanneer de mens coherent is, beïnvloedt dit het hartritme en faciliteert de corticale functie. Coherentie kan worden bereikt door gecontroleerde ademhaling.5,6,7 De informatie van het hartritme wordt vanuit het hart naar de thalamus gestuurd. In de thalamus wordt elektrische activiteit gesynchroniseerd en beïnvloedt de cortex. Desynchronisatie van de frontale cortex zorgt ervoor dat er voor ongepaste gedragingen worden gekozen. Wanneer wij leren om de coherentie te behouden, heeft dat een aantal voordelen: Dennis Hurkmans, Alex Vogel, Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, 19-12-2011, scriptie: Is hartcoherentie een goede, wetenschappelijk onderzochte, therapie voor stressmanagement?

18

Verbetering van het vermogen ter zelfregulatie. 40% verbetering in het lange termijn geheugen. 24% verbetering in het korte termijn geheugen. Verbetering van het vermogen om te focussen. Verbetering van het vermogen om informatie te verwerken. Verbeterd reactievermogen. Hogere testscores.19,20


19

De elektrofysiologie van intuitie.19 De studie, uitgevoerd door het instituut van HeartMath, laat zien dat er een zichtbaar significant afwijkend gedrag in de HRV aanwezig is, wanneer er een emotionele stimulus wordt laten zien. Ongeveer 4.5 seconden voordat het wordt laten zien, is dit afwijkende gedrag in de HRV al zichtbaar. De eerste plaats voor de reactie doet zich voor in de hersenen in de frontale cortex. Het duurt ongeveer een kwart seconde voordat de bloeddrukgolf van het hart naar de hersenen gaat. In vergelijking met de hartslag is er een effect zichtbaar in de gehele hersenen. Dit is de energetische magnetische communicatie tussen het hart en de hersenen, welke een synchroniserend effect heeft op de hersenen. Dit is alleen het geval nadat de afferente signalen van het hart de hersenen hebben bereikt. De informatie van het hart wordt gemoduleerd in de frontale cortex, dit is ook de eerste plaats dat een kwantumeffect heeft Wanneer de resultaten worden bekeken van een EEG Event Potentials en de Beat-to-beat hartslagmetingen voor een emotionele stimulus, is er een verschuiving zichtbaar. Deze verschuiving is zichtbaar van de 4.5 seconden voor de stimulus naar een positieve verschuiving 1.5 seconden voor de stimulus. Intuitie van het hart komt als eerste. Het hart stuurt een bericht naar de hersenen, de hersenen reageren hierop en triggert het lichaam. Wanneer er een reactie van het lichaam optreedt, kunnen wij het voelen en er bewust van worden. Intuitie in de wetenschap wordt uitgelegd als ‘’onbewust opgeslagen informatie’’. Deze studie laat testresultaten zien over gebeurtenissen die nog moeten komen, die de hersenen niet zouden kunnen hebben verzameld. Deze effecten wekken de suggestie dat intuitieve processen, toegang hebben tot informatie dat niet gelimiteerd is door de grenzen van tijd en ruimte. Zulke intuitieve ervaringen stellen dat sommige aspecten van ons perceptuele apparaat constant de toekomst in kijkt. Dit zou implementeren dat de symmetrie van tijd, veelvuldig beschreven door kwantumfysica, zich ook voordoet op macroscopisch niveau in de wereld van het menselijk hart en hersenen. Om het duidelijk te maken, het is geen intuitie waar men de loterij mee kan winnen. Het is de intuitie voor het menselijk emotionele proces om te helpen bij de coherentie van het leven en de relaties die je in je leven maakt.


20

De energetische hartconnectie.20 Het hart straalt een ritmisch elektromagnetisch veld uit met elke hartslag. Dit heeft een energetisch effect op de omgeving. Daar hoeven wij ons niet van bewust te zijn. Waarin dit in terug te vinden kan zijn, zijn de stemmingen van anderen, attitudes en gevoelens. Dit elektromagnetisch veld van het hart is 5000 keer sterker dan dat van de hersenen en is meetbaar op een meter afstand van het lichaam. Het veld wordt gemoduleerd door onze emoties. Wanneer deze elektromagnetische velden worden gemeten, is er een grote correlatie tussen het hartmagnetische veld, de hartslag en de emotionele toestand. Als voorbeeld: de hersengolf van de moeder is gesynchroniseerd met de hartslag van de baby wanneer zij aandacht geeft aan de baby zonder hem aan te raken. Afleiding van de baby neemt de synchronisatie weg. In hetzelfde onderzoek staan twee mensen ongeveer 2 meter van elkaar vandaan. De hersengolven van de ene wordt gesynchroniseerd met de hartslag van de andere. De hartslagen van een hond en een jongen worden gesynchroniseerd wanneer er liefde wordt gegeven, terwijl zij in aparte ruimtes zijn. Door deze elektromagnetische velden hebben wij niet alleen invloed op elkaar, maar zelfs op de gehele aarde. De Geosynchronous Operational Environmental Satellites hebben een verandering laten zien in het geomagnetische veld van de aarde op het moment van de aanslag van 9/11. Ook het patroon op de dagen na de aanval waren verstoord en distressed. Deze voorbeelden tonen aan dat coherentie zeer belangrijk is. Niet alleen voor onszelf maar met coherentie is ook een sociale coherentie te creëren. Het kan uiteindelijk zelfs leiden tot een globale coherentie over de gehele wereld.


21

Deelvraag 4: Welke wetenschappelijke onderzoeken zijn er verricht op de effecten van hartcoherentie en hoe waardevol zijn deze onderzoeken? Als basis zijn er een zevental studies gebruikt in dit onderzoek. Vijf van deze studies zijn geanalyseerd middels een CAT-analyse. Twee meta-analyses zijn geanalyseerd middels een ander format waarbij RCT’s kunnen worden beoordeeld. Deze analyses zijn bedoeld om de kwaliteit van de studies weer te geven op het gebied van methodologiotistische gegevens. De uitleg van de CAT-analyse en de analyse voor metaanalyses staat vermeld in bijlage 1. De onderzoekers hebben beiden, onafhankelijk van elkaar, de studies geanalyseerd middels een CATanalyse dan wel de analyse voor de meta-studies. Vervolgens zijn zij bij elkaar gekomen om te discussieren over de bevindingen. Over het algemeen kwamen de analyses met elkaar overeen en is er voor gekozen om één complete analyse te gebruiken om de kwaliteit van de studies weer te geven. Deze analyses vindt u hieronder met daarnaast per studie een uitwerking van de studie in de bijlage.

Cat-analyse Efficacy of biofeedback for post-traumatic stress disorder (bijlage 2)9 Stap 1: Klinisch scenario In deze studie hebben de onderzoekers de verkregen klinische uitkomsten onderzocht waarbij HRV biofeedback is toegevoegd aan een intensief traumatisch herstelprogramma. De klinische veranderingen in de symptomen van PTSS en depressie zijn daarin gemeten met behulp van twee meetinstrumenten. Stap 2: Klinische vraag Wat is het effect van biofeedback als complete behandeling bij het post traumatisch stress syndroom bij militairen met een traumatische ervaring? Stap 3: Zoeken en keuze artikel Artikel: ‘’Efficacy of biofeedback for post-traumatic stress disorder’’ Auteur: Gregory Lande R et al. Jaartal: 2010 Bron: Pubmed Sleutelwoorden: biofeedback, PTSD, Patient satisfaction


22

Stap 4: Beoordeling artikel inclusiecriteria Voor het onderzoek werden patienten geincludeerd van het Walter Reed Army Medical Psychiatry Continuity Service (PCS) exclusiecriteria Hier wordt niets over vermeld in het artikel interventie Deelnemers aan het onderzoek in de referentiegroep kregen twee keer in de week biofeedback voor 3 weken lang. De sessies duurden 20 minuten nadat er steeds een uitleg werd gegeven van 5 minuten over het apparaat en software. Alle deelnemers werden geplaatst in een donkere, rustige ruimte in een comfortabele stoel. Voor hen is het computerscherm geplaatst waar zij hun metingen op konden bijhouden. Het apparaat dat werd gebruikt in het onderzoek is de Freeze-framer 2.0 USB. Dit apparaat focust zich op de hartslag en op de ademhaling om stress te verminderen. randomisatie De deelnemers zijn gerandomiseerd in twee verschillende groepen ingedeeld. De eerste groep is de controlegroep waarin de gebruikelijke behandeling werd gegeven en de tweede groep heet de referentiegroep. In deze referentiegroep kregen zij buiten de gebruikelijke behandeling ook biofeedback. blindering Blindering is niet van toepassing in dit onderzoek. De deelnemers weten namelijk welke behandeling zij krijgen en ook de onderzoekers weten dat. Daarom is blindering niet mogelijk. confounding Bij de jongere leeftijden is de confounding prima maar bij de leeftijdscategorie van 40 jaar wordt het verschil groter. Ook de plaats waar de mensen hun dienst moeten hebben verrichten is te verschillend, net als het mannelijk geslacht. De confounding is daarom matig. Co-interventies De interventies die beide groepen kregen buiten de biofeedback om voor de referentiegroep zijn: individuele counseling groepstherapie medicatie management kunsttherapie recreatietherapie Uitkomstmeting De uitkomsten zijn voornamelijk goed te begrijpen uit de geschreven tekst. De tabel laat namelijk niet zien wat de eerste scores zijn van de twee meetinstrumenten. Daarom kan je niet goed overzichtelijk zien wat het verschil in scores is in de 3 weken dat het onderzoek geduurd heeft.


23

 Loss-to-follow up Over een follow up wordt niets vermeld. Het is daarom niet duidelijk of de effecten van de interventies zijn aangebleven  data-analyse Over op welke wijze de data is geanalyseerd is niets duidelijk geworden. Het is niet duidelijk of onafhankelijke personen de resultaten hebben beoordeeld. Stap 5: bruikbaarheid artikel Het artikel heeft enkele tekortkomingen. Zo zijn de waarden van de verschillende afgenomen meetinstrumenten niet goed weergegeven. Daarnaast wordt er gescoord op basis van stress door de twee meetinstrumenten. Dat houdt in dat bijvoorbeeld bloeddruk en hartslag niet wordt meegenomen in het onderzoek. Voor ons had het interessanter geweest als ook deze waarden waren meegenomen. Het is echter begrijpelijk dat dit niet de voorkeur heeft voor de onderzoekers omdat het gaat om het post traumatisch stress syndroom en je daarbij meer meet op andere gebieden zoals emoties (stress, depressie). Het artikel is denk ik beperkt bruikbaar Stap 6: bottom line Het artikel is beperkt bruikbaar door de tekortkomingen die te cruciaal zijn voor onze onderzoeksvraag. We kunnen toch meenemen dat er ook op emoties kan worden gescoord en mochten wij verder willen uitzoeken of hartcoherentie ook effect heeft op emotioneel gebied, dan is dit een aangrijpingspunt. Er zijn wel meerdere onderzoeken nodig die minder tekortkomingen hebben.


24

Cat-analyse ‘’Effects of Heart Rate Variability Biofeedback in Subjects with Stress-Related Chronic Neck Pain: A Pilot Study’’ (Bijlage 3)10 Stap 1: Klinisch scenario Het onderzoek van deze pilot studie is erop gericht om de effecten van resonantiefrequentie HRV-BF te onderzoeken op ANS-regulatie (autonomic nervous system) en gepercipieerde gezondheid, pijn, stress en functioneel onvermogen bij personen met stress gerelateerde chronische nek-schouder pijn. Stap 2: Klinische vraag Wordt de basale HRV meer verhoogd met een reductie in symptomen bij proefpersonen met stress gerelateerde chronische nekpijn in vergelijking met een controlegroep na een 10 weken durende behandeling bestaande uit resonantie HRV-BF? Stap 3: Zoeken en keuze artikel Artikel: ‘’Effects of Heart Rate Variability Biofeedback in Subjects with Stress-Related Chronic Neck Pain: A Pilot Study’’ Auteur: Hallman D.M. et al. Jaartal: 2011 Bron: Pubmed Sleutelwoorden: Heart rate variability, biofeedback, ANS, Neck pain, Stress tests Stap 4: Beoordeling artikel

inclusiecriteria leeftijd tussen de 20 en 50 jaar Spierklachten gelegen in de nek-schouderregio langer dan 6 maanden Laatste 6 weken moet de pijn consistent aanwezig Diagnose van de nek-schouderpijn en stress gerelateerde symptomen zijn beoordeeld door dezelfde gespecialiseerde psycholoog exclusiecriteria regelmatig gebruik van medicatie die ANS beinvloedt tot twee weken voor deelname (antidepressiva, benzodiazepines, ontstekingsremmers en betablokkers). Reumatische aandoeningen Diabetes Traumatische musculoskeletale schade Chronische neurologische en endocrinologische syndromen Hypertensie Aandoeningen aan de kransslagaderen Overgewicht (BMI > 30) Middelenmisbruik


25

interventie De interventie is duidelijk omschreven en ook de gebruikte klinimetrie en meetapparatuur is duidelijk benoemd. Daardoor is dit onderzoek goed reproduceerbaar. Het doel van de eerste trainingssessie was om de resonantiefrequentie per individu te bepalen. Dit werd gedaan middels een visuele pacer met verschillende ademhalingslevels (6.5, 6, 5.5, 5 en 4.5 ademhalingen per minuut). De HRV werd per sessie bijgehouden. De resonantiefrequentie werd vervolgens ingesteld op de ademhalingsfrequentie die de hoogste HRV produceerde (LF HRV 0.04-0.15 Hz; Lehrer et al. 2000). De eerste sessie begon na een 10 minuut durende adapatieperiode en dit geldt ook voor de laatste sessie (sessie 10). Sessie 2-9 bestond uit 4 periodes van 5 minuten waarin resonante ademhaling plaats vond. Om een maximale HRV te verkrijgen, werden er steeds kleine aanpassingen gedaan in de frequenties per individu (Vaschillo et al. 2006). De ETCO2 werd bijgehouden om er zeker van de zijn dat de proefpersoon niet ging hyperventileren. Wanneer deze onder de 3.5% kwam, werd de proefpersoon erop attent gemaakt om rustig en diep adem te halen. Ook zijn de proefpersonen geinstrueerd om thuis iedere dag, miminaal 15 minuten te oefenen. Zij hebben software meegekregen zodat zij ook daar hun eigen frequentie konden gebruiken. De controlegroep is geinstrueerd om hun normale dagelijkse activiteiten uit te voeren en zijn niet onthouden van farmaceutische of gedragsbehandelingen, tenzij deze behandelingen behoorden tot de exclusiecriteria. randomisatie De deelnemers zijn gerandomiseerd ingedeeld in de behandelof controlegroep. Er zijn uiteindelijk 23 personen onderzocht. blindering De onderzoeker die de preen postinterventiemetingen heeft verricht, wist niet wie er in welke groep hoorde. Dus alleen de effectbeoordelaar was geblindeerd. Dit onderzoek is single-blinded uitgevoerd. confounding De groepen zijn gelijkmatig verdeeld. Het grootste verschil zit in de leeftijd (40 en 43 jaar). Dat geeft dus aan dat de onderzoekers goed gelet hebben op gelijkwaardigheid van beide groepen. Qua demografische gegevens zijn beide groepen in evenwicht maar het is niet bekend wat de diagnoses zijn in de controlegroep. De controlegroep kon iedere mogelijke vorm van behandelingen krijgen als deze maar niet tot de exclusiecriteria behoorden. Het spectrum in de controlegroep is daarom te breed. Co-interventies Er zijn geen co-interventies toegevoegd aan het onderzoek. Het kan wel zo zijn dat de interventies in de controlegroep, teveel van elkaar verschillen. Er wordt niet duidelijk gemaakt welke interventie de individuen in deze groep ondergingen en of zij daadwerkelijk wel een interventie ondergingen. Zij konden iedere vorm van medicatie of gedragstherapie krijgen mits deze in de exclusiecriteria stond aangegeven.


26

Uitkomstmeting De uitkomsten van het onderzoek zijn weergegeven in verschillende tabellen en grafieken. Deze zijn ook nog eens in toegelicht in onder andere het hoofdstuk statistical analyses en results. Als vragenlijsten hebben de onderzoekers de volgende gebruikt: SF-36, SMSS, Borg CR10 en de HAD. Om de stress te onderzoeken hebben de onderzoekers een aantal andere testen gebruikt zoals: rust-HRV, handgrip, propreoceptisch vermogen op koude en diepe ademhaling. Op deze wijze hebben zij veel statistische gegevens kunnen verkrijgen van de proefpersonen om de effecten tussen de sessies en groepen te kunnen meten. Loss-to-follow up Een persoon in de controlegroep is uitgevallen na de eerste sessie en een controleproefpersoon is niet terug gekomen voor het stressassessment na 10 weken maar heeft wel de vragenlijsten ingevuld. Verder hebben alle deelnemers in de behandelgroep de metingen zowel voor als na de behandeling af laten nemen. Er is geen specifieke follow-upmeting gedaan. De laatste meting is na 10 weken vanaf het begin afgenomen. data-analyse De data-analyse is uitgebreid beschreven en dit heeft een hoge prioriteit in het onderzoek. In sessie 1 is er een baselinemeting gedaan en in week 10 een eindmeting. Hiertussen is er uiteindelijk een vergelijking in meetwaardes tussen de groepen gemaakt. Deze vergelijking is meestal geanalyseerd middels de ANOVA-methode. Stap 5: bruikbaarheid artikel Dit artikel is bruikbaar voor ons onderzoek. Het is interessant om te zien dat deze onderzoekers stress gerelateerde aandoeningen onder de loep hebben genomen die veel voorkomen in de fysiotherapie. Tevens is de beschrijving van het onderzoek zo duidelijk beschreven dat het reproduceerbaar is. Het laat goed zien hoe simplistisch het is om afname van symptomen te verkrijgen middels biofeedback van HRV. Wij zijn wel nieuwsgierig wat de blijvende effecten zijn over het verloop van een jaar. Stap 6: bottom line Het is een mooi onderzoek geweest van 10 weken waarin er effecten zijn waargenomen maar deze effecten worden ook al ter discussie gesteld door de onderzoekers zelf. Zij twijfelen of de gemeten effecten afkomstig zijn van de behandeling in relatie tot de tijd die zij ervoor hebben genomen of dat deze effecten bij toeval zijn verkregen. Verder en langer onderzoek is nodig om constantere metingen te doen en een betrouwbaardere uitspraak te kunnen geven.


27

Cat-analyse ‘’Biofeedback-Assisted Cardiovascular Control in Hypertensives Exposed to Emotinal Stress: A Pilot Study’’ (Bijlage 4)24 Stap 1: Klinisch scenario Het onderzoek is gericht op wat het effect is van korte hartslagbiofeedback (HR-BF) op de systolische en dystolische bloeddrukniveaus. In het onderzoek is ook de emotionele bloeddrukreactiviteit meegenomen. Stap 2: Klinische vraag Heeft HR-BF-training effect op het verlagen van de bloeddruk om emotionele activiteit in preen stage 1 hypertensie te verkrijgen. Zijn patiënten die de biofeedbacktraining ondergaan, in staat om hun bloeddrukcontrole te vergroten. Dat wil zeggen, kunnen zij hun bloeddrukniveaus verlagen, zowel in de kliniek als thuis, in vergelijking met controlepatienten? Stap 3: Zoeken en keuze artikel Artikel: ‘’Biofeedback-Assisted Cardiovascular Control in Hypertensives Exposed to Emotinal Stress: A Pilot Study’’ Auteur: Palomba D et al. Jaartal: 2011 Bron: Pubmed Sleutelwoorden: Biofeedback, blood pressure, essential hypertension, emotional reactivity, speech test Stap 4: Beoordeling artikel

inclusiecriteria gediagnosticeerd met prehypertensie of hypertensie stage 1 gemiddelde bloeddrukwaarden hoger dan 130/85 mmHG patient van de hypertension center of the department of clinical and experimental medicine at the university of Padova exclusiecriteria gebruik van bètablokkers het ondergaan van andere anti-hypertensietherapie secondary of gecompliceerde hypertensie cardiovasculaire aandoeningen gebruik van tranquilizers of antidespressiva roken ( meer dan 10 sigaretten per dag)


28

interventie Alle deelnemers ondergingen een assessment van 3 fasen. In de eerste fase kreeg ieder een klinische evaluatie bij het hypertensiecentrum. De tweede fase bestaat uit het bijhouden van een dagboek waarin zij zelf hun bloeddrukwaarden registreerden voor een week. Als laatste onderging iedere deelnemer een psychologisch assessment waarbij een spraaktest was inbegrepen. Volgens het assessment moest iedere deelnemer zijn of haar bloeddruk registreren. Zij zijn geïnstrueerd hoe dit moet met behulp van een digitaal apparaat. De bedoeling was om tussen 5 en 7 uur s’middags, voor het eten, hun bloeddruk drie keer te meten met tussenpauzes van twee minuten. Daarbij kregen de deelnemers in de BF-training-group biofeedbacktraining. Dit kregen zij 1x per week gedurende 4 weken lang. Deze deelnemers zijn tevens geïnstrueerd om tussen de wekelijkse sessie de geleerde gecontroleerde procedures toe te passen. Na de vierde week onderging iedereen een tweede assessment. De training ging als volgt. De deelnemers in deze groep kregen vier wekelijkse sessies. Elke sessie bestond uit een 3-minuutdurende baseline serie gevolgt door 7 3-minuutdurende trainingseries. Het apparaat geeft met behulp van rode, oranje en groene lichtjes aan wanneer de hartslag omhoog of omlaag gaat. Wanneer de persoon de hartslag met 2 slagen per minuut omlaag wist te krijgen veranderde het lichtje in groen en vervolgens stelt het apparaat zichzelf in om de persoon opnieuw zijn of haar hartslag met 2 slagen per minuut te laten dalen. Tijdens serie 4 en 7 kreeg de oefenpersoon geen biofeedback en was het de bedoeling om nog steeds zijn of haar hartslag te controleren. In de laatste twee wekelijkse sessies werd de persoon een vervelende emotionele situatie voorgelegd voordat de series begonnen en de series verliepen hetzelfde als bij de eerste twee wekelijkse sessies. randomisatie De deelnemers zijn gerandomiseerd toegewezen aan of de BF-Training Group of aan de BP-monitoring group blindering De psycholoog die de testen af nam bij alle deelnemers bleef het hele onderzoek dezelfde persoon. Deze psycholoog wist niet wie er in welke groep zat en was daarom geblindeerd. confounding De deelnemers zijn gelijkmatig verdeeld over de groepen. Het grootste verschil zit in de baselinewaarde van de diastolische bloeddruk (3.4 mmHg). De systolische bloeddruk waarde verschilt 1 mmHG, ook het aantal, leeftijd, geslacht en de BMI ligt dicht bij elkaar (verschilt minder dan 1). Co-interventies De controlegroep heeft alleen hun bloeddruk hoeven meten. De trainingsgroep onderging biofeedbacktraining zoals hierboven is beschreven Uitkomstmeting De uitkomsten zijn in woord en getal weergegeven in het artikel. Daarbij zijn ook zeer duidelijke schema’s weergeven om het verschil makkelijk te kunnen zien.


29

Loss-to-follow up Na de vier weken heeft er geen follow up plaats gevonden. Er zijn twee vrouwelijke deelnemers gestopt met het onderzoek wegens aanpassingen op het werk. data-analyse De data is geanalyseerd met behulp van het ANOVA-model (a mixed model analysis of variance). Pre- en posttraining/monitoring metingen zijn verricht op basis van SBP, DBP en mean arterial pressure (MAP). De spraaktest is geanalyseerd op de bloeddruk die tijdens de test werd gemeten. Het verschil werd geanalyseerd in de neutrale spraak en de spraak bij een emotionele gebeurtenis. De getallen zijn naast elkaar neergelegd en door de onderzoekers zelf geanalyseerd. Stap 5: bruikbaarheid artikel Het is een zeer duidelijk onderzoek geweest waarin bloeddruk steeds de hoofdfactor was in de testen. De bloeddruk zelf is al een testobject opzich maar deze werd ook gebruikt bij de spraaktest om een uitspraak te kunnen doen over het emotionele niveau waarop de biofeedback zich richtte. Ik vind het een bruikbaar artikel omdat veel aspecten die wij denken nodig te hebben voor onze scriptie aanwezig zijn in dit onderzoek. Stap 6: bottom line Het artikel is bruikbaar voor ons onderzoek. De patientencategorie is ook zeer interessant omdat het mensen betreft die op zich geen aandoening hebben. Het enige wat zij hebben is prehypertensie of hypertensie stage 1. Zij hebben bijvoorbeeld geen aandoening in de zin van een hartafwijking, copd of ptss die andere onderzoeken wel hebben.


30

Cat-analyse ‘’Heart Rate Variability (HRV) and Posttraumatic Stress Disorder (PTSD): A Pilot Study’’ (Bijlage 5)27 Stap 1: Klinisch scenario Het onderzoek is gericht op of het is vast te stellen of oorlogsveteranen met PTSD een meer significant verschillende HRV laten zien in de behandelgroep dan in de controlegroep. Kan de HRV van veteranen met PTSD meer worden verlaagd dan bij veteranen zonder PTSD? Stap 2: Klinische vraag Deze klinische vragen is in 2 stukken opgedeeld. De eerste is ‘Kan BF training van HRV van veteranen met PTSD worden verlaagd t.o.v veteranen zonder PTSD? De tweede luidt: ‘ kan training van HRV middels BF de PTDS symptomen verbeteren en gedeeltelijk de verhoogde arrousal symptomen verlagen?’ Stap 3: Zoeken en keuze artikel Artikel: ‘’Heart Rate Variability (HRV) and Posttraumatic Stress Disorder (PTSD): A Pilot Study’’ Auteur: Tan G et al. Jaartal: 2010 Bron: Pubmed Sleutelwoorden: Heart rate variability, Posttraumatic stress disorder (PTSD) Stap 4: Beoordeling artikel

inclusiecriteria Afkomstig zijn van de Michael E DeBakey VA Medical Center (MEDVAMC) Oorlogsgerelateerde PSTD-diagnose. Instemmen om het protocol te volgen exclusiecriteria De aanwezigheid van ernstige psychopathologie dat niet in lijn is met de protocolvereisten Significante cognitieve gebreken (Mini Mental State Examination onder de 17) Eerdere deelname aan een ander onderzoek dat HRV-gerelateerd is. interventie Alle 20 deelnemers ondergingen een standaard batterij aan metingen. Deze metingen bestonden uit: de Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS), PTSD Checklist (PCL-S) en een spectrale analyse van HRVmetingen. De deelnemers werden vervolgens gerandomiseerd ingedeeld in de experimentele groep (EXP), de groep die HRV biofeedback kreeg en de gebruikelijke behandeling (TAU), of in de controlegroep (CON), die alleen de gebruikelijke behandeling kreeg.


31

Deelnemers in de EXP-groep ondergingen een wekelijkse HRV-biofeedbacksessie van 30 minuten gedurende acht weken lang volgens het Lehrer protocol (Lehrer et al. 2000). Nadat de baseline HRV was verkregen, werd de resonantiefrequentie van de deelnemers bepaald door het gebruik van een pacer stimulus. Deze pacer werd op verschillende frequenties ingesteld (6.5, 6, 5.5, 5, 4.5 breaths/min). Gedurende twee minuten lang moesten de deelnemers op deze frequenties ademhalen zodat de persoonlijke ideale frequentie kan worden bepaald. Vervolgens moesten zij 20 minuten lang, ademhalen zoals zij normaal doen, op hun persoonlijk ingestelde frequentie om maximale verhogingen in amplitudes te verkrijgen in hun HRV. Nadat deze metingen zijn verricht, kregen de deelnemers een CD mee naar huis om thuis te oefenen met hun specifieke resonantiefrequenties. Zij zijn geinstrueerd hoe de ademhalen op de ritmes die op de CD staan gedurende 20 minuten lang, twee keer op een dag. Na acht weken onderging iedereen weer hetzelfde assessment als in het begin. randomisatie De deelnemers zijn gerandomiseerd ingedeeld in de experimentele groep (EXP), die bestaat uit biofeedback en de gebruikelijke behandeling (TAU) of in de controlegroep (CON), die alleen uit de gebruikelijke behandeling bestaat. blindering De behandelaars zijn niet geblindeerd tijdens het onderzoek. Dit is echter ook niet mogelijk aangezien je weet welke behandeling je geeft aan de deelnemers. Er staat niets vermeld over dat de beoordelaars geblindeerd zouden zijn. Dit is echter wel mogelijk door de beoordelaars alleen de uitkomsten te laten beoordelen confounding De groepen verschillen 7 jaar qua leeftijd en ook het verschil in etniciteit is groot. De burgerlijke staat ligt wel in verhouding tussen beide groepen. Er is dus geen sprake van een goede confounding. Co-interventies Beide groepen kregen de gebruikelijke behandeling. Alleen de EXP-groep kreeg de biofeedbacktraining als extra interventie. Naast de interventies die voor het onderzoek zijn gebruikt, ondergingen de proefpersonen geen andere interventies. Uitkomstmeting De uitkomsten zijn duidelijk in woord en getal weergegeven. Deze gegevens worden versterkt door zes afzonderlijke tabellen. In deze tabellen zijn de CAPS, PCL-S en de spectrale analyse van HRV terug te vinden. Loss-to-follow up Na zes maanden heeft er een informele follow-up plaats gevonden. Deze bestond uit telefonische interviews waar om de voordelen van de behandeling werd gevraagd. Één persoon is tijdens het behandelprotocol afgevallen wegens vervoersproblemen. Er is dus een verlies van 10%. De andere 9 personen waren tevreden over de resultaten en gebruiken behandelvorm nog steeds in het dagelijks


32

leven. Dezelfde baselinemetingen zijn echter niet vergeleken na zes maanden omdat de onderzoekers deze metingen niet opnieuw hebben gedaan. data-analyse De data is heel netjes met verschillende apparatuur geanalyseerd. Zo is er per individu een resonantiefrequentie bepaald om de beste resultaten te kunnen verkrijgen. Tijdens verschillende metingen waarbij de personen stil moesten zitten zodat de metingen het meest betrouwbaar worden, is bijgesteld door een zogenaamd Infiniti softwareprogramma. Dit programma verwijderd de bewegingspulsen door het gebruik van een Boolean Rejection algoritme. Dit algoritme verwijdert sequentiele golfslagen die 20% boven en onder de vorige sequentie lagen. Er is wel op te merken dat niet het beste apparaat is gebruikt om de HRV te meten. In dit onderzoek is dit gedaan door middel van ECG-metingen op de vinger terwijl ECG-metingen op het hart hiervoor de meeste geschikte metingen zijn. Stap 5: bruikbaarheid artikel Het is een duidelijk onderzoek geweest waarin verschillende resultaten overeenkwamen met vorige onderzoeken. Het artikel is bruikbaar voor ons onderzoek gezien de doelgroep en opzet van het onderzoek overzichtelijk zijn. PTSD-patienten zijn patienten waarbij een aspecifieke arousal aanwezig is, hetgeen wat bij veel indicaties van biofeedback van HRV aan de orde is. Stap 6: bottom line Het artikel is bruikbaar voor ons onderzoek maar de resultaten moeten wel met voorzichtigheid worden gesteld wanneer het gaat om de resultaten in maat en getal. De metingen zijn namelijk geanalyseerd vanaf de vinger in plaats vanaf het hart. Er is echter wel iets te zeggen voor de resultaten aangezien iedere proefpersoon met hetzelfde apparaat is onderzocht. Daarnaast komt ook de persoonlijke tevredenheid van de proefpersonen terug met de follow-up toen ze werden geinterviewd via telefoon. Zij geven aan de ademhalingstechnieken die zijzelf als rustgevend beschouwen, te prefereren boven medicatie om een PTSD symptomen te kunnen controleren. Voor een betrouwbaardere conclusie is een onderzoek nodig met een ECG-apparaat en een veel hoger aantal deelnemers.


33

Cat-analyse ‘’Effect of slow abdominal breathing combined with biofeedback on blood pressure and heart rate variability in prehypertension. (Bijlage 6)28 Stap 1: Klinisch scenario In deze studie is geobserveerd wat het effect is van langzame buikademhaling gecombineerd met EMG biofeedbacktraining op de bloeddruk in prehypertensie toegepast op de veranderingen in HRV. De bedoeling hiervan is om een optische interventie te achterhalen om hypertensie te voorkomen en om experimentele data te verkrijgen om het onderliggende neurologische mechanisme boven water te krijgen. Stap 2: Klinische vraag Wat is het effect van langzame buikademhaling gecombineerd met biofeedback op de bloeddruk en Heart Rate Variability (HRV) in prehypertensie? Stap 3: Zoeken en keuze artikel Artikel: ‘’Effect of slow abdominal breathing combined with biofeedback on blod pressure and heart rate variability in prehypertension’’ Auteur: Wang S et al. Jaartal: 2010 Bron: Pubmed Sleutelwoorden: biofeedback, blood pressure, HRV Stap 4: Beoordeling artikel

inclusiecriteria postmenopauzale vrouwen werden geincludeerd aan dit onderzoek. Deze vrouwen moesten allen voldoen aan de volgende punten: rechtshandig tussen de 45 en 60 jaar oud prehypertensie is aanwezig afkomstig van twee gemeenschappen binnen Guangzhou

exclusiecriteria Van de 26 vrouwen zijn er 4 vrouwen al geexcludeerd vanwege tegenstrijdige schema’s. 22 vrouwen hebben uiteindelijk meegedaan aan het onderzoek en deze ook volbracht. Bij voorhand werd je al niet toegelaten als je minstens een van de volgende aandoeningen bezit: cardiovasculaire en/of cerebrovasculaire aandoeningen longaandoeningen auto-immuunziekten Dennis Hurkmans, Alex Vogel, Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, 19-12-2011, scriptie: Is hartcoherentie een goede, wetenschappelijk onderzochte, therapie voor stressmanagement?

34

diabetis neuropathieen andere autonomische neuropathieen interventie Voordat het experiment van start ging, kregen alle deelnemers training in langzame buikademhaling om de vaardigheden zich eigen te maken. De deelnemers lagen op hun rug, aangesloten aan een band die in verbinding staat met een computer. De handen lagen op borst en buik om het verschil te kunnen voelen. De deelnemers werden geinstrueerd om zich te focussen op de buikademhaling. Zij moesten steeds langzamer gaan ademen totdat zij een ademcyclus bereikten van 6 per minuut. De ademamplitude gaat omhoog en deze werd gecontroleerd op de persoonijke computer van elke deelnemer. Vervolgens zijn zij gesplitst in een behandelgroep en een controlegroep. De behandelgroep paste de buikademhaling toe in combinatie met biofeedback en de controlegroep kreeg deze vorm van feedback niet. De controlegroep kreeg ook nog extra ontspanningsoefeningen in de vorm van relax and hold technieken. De sessies duurden 25 minuten en werd elke 3 dagen uitgevoerd. Uiteindelijk heeft elke persoon 10 sessies ondergaan. Bloeddruk werd voor en na elke sessie gemeten, 3 metingen werden uitgevoerd waarbij de meest stabiele metingen werden genoteerd. De ECG werd tegelijkertijd met de behandelsessies uitgevoerd om de HRV te evalueren. randomisatie De deelnemers zijn gerandomiseerd in twee verschillende groepen ingedeeld. De behandelgroep en de controlegroep blindering Blindering is niet van toepassing in dit onderzoek. De deelnemers weten namelijk welke behandeling zij krijgen en ook de onderzoekers weten dat. Daarom is blindering niet mogelijk. confounding Deze studie heeft een hele mooie confounding. Het grootste verschil zit in het gewicht (<2kg). De leeftijd, aantal jaar van de menopauze, BMI en bloeddruk verschilt een paar tienden. Co-interventies De controlegroep heeft naast de buikademhaling zonder biofeedback ook ontspanningsoefeningen gekregen in de vorm van Relax-and-holdtechnieken Uitkomstmeting De uitkomsten van het onderzoek zijn weergegeven in verschillende tabellen en grafieken. Deze zijn goed te begrijpen. Loss-to-follow up Er is aan het begin een nulmeting gedaan. Het onderzoek heeft 30 dagen geduurd, na deze maand is er dus een uitkomst gekomen van het onderzoek. 3 maanden na de nulmeting is er als laatste een follow up meting gedaan. Dennis Hurkmans, Alex Vogel, Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, 19-12-2011, scriptie: Is hartcoherentie een goede, wetenschappelijk onderzochte, therapie voor stressmanagement?

35

data-analyse De data is geanalyseerd en vergeleken met de verschillende metingen. Deze data is verwerkt met behulp van speciale computerprogramma’s die geschikt zijn voor HRV-metingen en bloeddrukmetingen. Als laatste is er de vergelijking gemaakt tussen de verschillende groepen en welke groep er beter uit het onderzoek kwam. Doordat deze cijfers met een computer zijn verwerkt zijn de uitkomsten objectief. Stap 5: bruikbaarheid artikel Dit artikel is bruikbaar voor ons onderzoek. Wij moeten namelijk onderzoeken of buikademhaling effect heeft op de bloeddruk/hartslag in combinatie met biofeedback. Wij hebben geen duidelijke patientencategorie en deze categorie betreft alleen postmenopauzale vrouwen. Daarom is het van belang om ook te onderzoeken of er bij andere soort patientencategorien dezelfde of verschillende uitkomsten naar boven komen. Verder is het onderzoek goed uitgevoerd alleen is het jammer dat de controlegroep ook ontspanningsoefeningen hebben gekregen. Dan is het onderzoek objectiever te beoordelen wanneer je de vergelijking wilt maken tussen alleen ademhaling met biofeedback of niet. Omdat wij voor ons onderzoek dit soort vergelijkingen niet hoeven te maken en in principe alleen de onderzoeksgroep al voor ons onderzoek van toepassing is, is dit een zeer bruikbaar artikel. Stap 6: bottom line Het artikel is bruikbaar voor ons onderzoek. Er heeft een mooi onderzoek plaats gevonden die prima aansluit op onze onderzoeksvraag. Het is alleen van belang om soortgelijke onderzoeken te bestuderen maar dan met andere patientencategorieen.


36

Blood Pressure-Lowering effects of Biofeedback Treatment in Hypertension: a Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials (Bijlage 7)20 1 Om de bloeddruk verlagende effecten van biofeedbackbehandelingen te onderzoeken bij patiënten met hypertensive, is er een meta-analyse gedaan van studies tussen 1966 en 2001. Uiteindelijk zijn er 22 Randomized Controlled Studies gebruikt voor dit review. Hetgeen dat gemeten is, is de bloeddruk. Deze is gemeten middels een bloeddrukmeter in elke afzonderlijke studie. Daarbij werd er onderscheid gemaakt tussen de systolische en diastolische bloeddruk. Hebben biofeedbackbehandelingen een positief resultaat op de bloeddruk? Daarbij wordt er een onderscheid gemaakt tussen verschillende biofeedbacktypes (alleen biofeedback en relaxatiegeassisteerde biofeedback) en controletypes (geen interventie en schijn of niet specifieke gedragsinterventie). De 22 studies zijn opgedeeld in verschillende groepen zoals hierboven is aangegeven. Alleen deze studies in dezelfde groep zijn met elkaar vergeleken en vanuit deze vergelijking is er een conclusie getrokken. 2 Er is duidelijk beschreven wat er is gebruikt om de studies te zoeken (MEDLINE) waarbij er twee zoekcriteria zijn gebruikt: ‘’hypertension’’ en ‘’biofeedback (psychologicial)’’. De artikelen werden toegelaten als zij de volgende inclusiecriteria bevatten: 1. Randomisatie van volwassenen met hypertensie (>140/>80), 2. Inclusie van een experimentele groep behandeld met biofeedback (meer dan 6 personen per groep), 3. Controlegroep bestaande uit gerandomiseerde toegewezen patienten aan geen therapievorm, een wachtlijst, regulaire monitoring of een placebointerventie, 4. Gedetailleerde beschrijving van beide interventietechnieken in de twee groepen, 5. Gedetailleerde beschrijving van de baseline bloeddrukwaarden en de waarden na de behandelperiode. 3 Twee onafhankelijke personen zijn experts in gedragsleer en hebben de artikelen beoordeeld en de data daarvan verkregen Er is gebruik gemaakt van een instrument dat uit vier delen bestaat om de studies te beoordelen: de kwaliteit van de basis beschreven materialen, studieprotocol, statistische analyse en de presentatie van de resultaten. Mochten deze beide personen teveel verschillen, dan werd er een onafhankelijke derde beoordelaar erbij geroepen om de studies nog een keer te beoordelen. Als resultaat zijn er 22 studies overgebleven en daarbij is er vermeld waarom er studies niet zijn meegenomen voor deze meta-analyse. Vervolgens is er een schema weergegeven van de karakteristieken per studie.


37

4 Het enige wat op dit gebied is meegenomen is de vooringenomenheid. In hetzelfde schema zoals hierboven beschreven, is er per studie afzonderlijk bepaald wat de sterkte is van deze studies. Uiteindelijk is er een statistische significantie bepaald van p<0.1 5 Als referentiestandaard zijn de behandeleffecten genomen in iedere studie afzonderlijk waarbij een pwaarde lager dan 0.05 werd beschouwd als statistische significantie. De studies zijn per groep afzonderlijk van elkaar beoordeeld en deze zijn in een zeer uitgebreide tabel terug te vinden. Alle studies per afzonderlijke groep zijn meegenomen in de conclusie Deze zijn ook terug te vinden in de zeer uitgebreide tabel. In de tabel zijn veel verschillende aspecten meegenomen zoals op de eerste plaats het onderscheid tussen de systolische en diastolische bloeddruk. Vervolgens zijn er in beide groepen per studie afzonderlijk de metingen bijgehouden van de behandel en controlegroep. Daarbij is er een premeting aangegeven en de veranderingen daarin. Vervolgens is het behandeleffect weergegeven en de daarbij behorende p-waarde om de statistische significantie aan te geven. 6 De effecten van de verschillende groepen zijn in twee afzonderlijke figuren weergegeven. Deze laten zien wat de voorkeur krijgt (behandeling of controle) gericht op de systolische of diastolische bloeddruk. De gegevens (gemiddelde leeftijd, geslacht, medicatie) zijn wel bijgehouden maar het is niet aangegeven of deze een beinvloedend effect hebben op de diagnostische accuraatheid.


38

Biofeedback of Heart Rate Variability and Related Physiology: A Critical Review29 1 Een meta-analyse over de effectiviteit, van HRV middels toepassing van BF, op korte en lange termijn. Er zijn 14 onderzoeken geïncludeerd de waaronder de oudst gedateerde onderzoek uit 1993 is en de meest recente uit 2007. Hetgeen wat ze wilden onderzoeken in deze studie is het gebruik van BF-apparatuur ter bevordering van de baroreflex en HRV. Ze zijn benieuwd of deze nieuwe ontwikkelingen op korte en op lange termijn evidentie hebben voor de toename HRV en baroreflex. Hierbij maken de onderzoekers geen onderscheid in verschillende varianten van BF die zijn toegepast in de geïncludeerde studies. Met de uitkomsten van deze studie willen ze bepalen of de toepassing van BF geïncludeerd kan worden in de medische verzorging van patienten. 2 Het staat uitvoerig omschreven welke databases en welke zoektermen er zijn gebruikt. Er is gezocht via Medline, PsycArticles, en PsycInfo. De termen zijn: ‘‘heart rate variability biofeedback’’ en ‘‘baroreﬂex biofeedback’’. Ze hanteerden twee exclusie criteria. A) toepassing van HRV of FB van baroreflex. B) Analyse van HRV en/of baroreflex en de fysieke uitkomst van het onderzoek. Er zijn zeven onderzoeken geëxcludeerd, verder zijn er veertien uiteindelijk geincludeerd. 3 Het staat niet duidelijk omschreven wie of hoeveel van de onderzoekers de literatuur heeft/hebben beoordeelt. Ook staat er niet omschreven hoe ze met onduidelijkheden of oneenigheid binnen de groep zijn omgegaan. Ze hebben de artikelen beoordeelt aan de hand van 8 punten. 1) Aanwezigheid van een controle groep. 2) Staat er beschreven of er correcties uitgevoerd zijn of dat er fouten zijn gemaakt. 3) Hanteren ze de methode volgens Lehrer of een andere soortgelijke methode. 4) Is er een nulmeting. 5) is er een controle op effecten vanuit het verleden. 6) Controle op leeftijd. 7) Controle gewicht of geslacht. 8) Type 1 error correction. Vervolgens is er een schema gemaakt dat de 14 artikelen weergeeft met hun beoordeling van de 8 categorieen. 4 De onderzoekers hebben de resultaten naast elkaar gelegd maar vanwege te veel variatie aan aandoeningen en klinimetrie konden zij deze resultaten niet goed analyseren. Het grootste gebrek van de onderzochte artikelen zijn de tekortkomingen van nulmetingen en nametingen, hierdoor kan er geen analyse worden gemaakt van de huidige geïncludeerde onderzoeken. Er wordt vermeld dat in toekomstige meta-analyses rekening gehouden moet worden met het includeren van artikelen met frequente metingen en metingen die met elkaar vergeleken kunnen worden. 5 Met de huidige geïncludeerde onderzoeken kunnen er geen diagnostische waardes uit worden gehaald. Tevens kan er geen uitspraak worden gedaan over de testen in het algemeen. Per onderzoek Dennis Hurkmans, Alex Vogel, Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, 19-12-2011, scriptie: Is hartcoherentie een goede, wetenschappelijk onderzochte, therapie voor stressmanagement?

39

hebben ze omschreven wat de uitkomsten zijn. Deze zijn kort met elkaar vergeleken, echter hadden de onderzoeken onderling weinig raakvlakken. 6 Er kan geen generaliserende uitspraak gedaan worden over dit onderzoek. Er zijn weinig overeenkomsten en weinig daadwerkelijke gegevens om resultaten uit op te maken. Het onderzoek heeft zich te afhankelijk opgesteld bij het selecteren en vasthouden van hetgeen ze wilden onderzoeken, namelijk het gebruik van BF apparatuur ter bevordering van de baroreflex en HRV. Hierbij maken ze geen onderscheid in verschillende varianten van BF die zijn toegepast in de geïncludeerde studies.


40

Deelvraag 5: Kan er een antwoord gegeven worden op de kwaliteit van de gevonden wetenschappelijke onderzoeken? Physiotherapy Evidence Database (PEDro) Van alle geincludeerde studies zijn er CAT-analyses uitgevoerd. Om een conclusie te kunnen geven aan deze analyses is het van belang dat deze ook gescoord worden. Daarom is er gekozen voor PEDro-scores. In de bijlage is de uitleg van een PEDro-score terug te vinden. Er is ervoor gekozen om alle PEDro-scores in één tabel overzichtelijk weer te geven. Voor de kwaliteitsbeoordeling van gecontroleerde studies hebben is er gebruik gemaakt van de Physiotherapy Evidence Database (PEDro), aangezien deze internationale bekendheid geniet en voor de meeste studies via het internet verifieerbaar is. De Pedro-lijst is specifiek ontwikkeld om RCT’s die relevant zijn voor de fysiotherapie te beoordelen en voorzien van een duidelijke score. Van de 11 items van de PEDro-schaal beoordelen 10 items de interne en/of statische validiteit. Van deze 10 items (genummerd van 2 tot en met 11) wordt een somscore vastgesteld door het aantal positief scorende items bij elkaar op te tellen. De schaal is te vinden in bijlage 8. De studies worden beoordeeld op wat expliciet in het artikel beschreven staat. Een item dat in een studie niet wordt gerapporteerd krijgt score 0. Het item krijgt 1 punt als de vraag met ‘’ja’’ kan worden beantwoord. De range van de score loopt daarmee uiteen van 0-10 punten. De externe validiteit (item 1) wordt niet in de somscore meegenomen. Dit item wordt als positief beoordeeld indien een opsomming van de in- en exclusiecriteria en de herkomst van de deelnemende patienten zijn omschreven. In tabel 2 in de bijlage is een classificatie van methodologische kwaliteit te zien. Hierin zijn 4 niveau’s beschreven met de daarbij horende classificatie. In tabel 4 van dezelfde bijlage is de indeling van onderzoeksresultaten naar bewijskracht voor interventiestudies geplaatst.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 totaal

Hallman Ja Ja Ja Ja Nee Nee Ja Ja Ja Ja Ja 8

Lande Nee Ja Ja Nee Nee Nee Nee Ja Ja Nee Nee 4

Palomba Ja Ja Ja Ja Nee Nee Ja Ja Ja Ja Ja 8

Tan Ja Ja ja Nee Nee Nee Nee Ja Ja Ja Ja 6

Wang Ja Ja Ja Ja Nee Nee Nee Ja Ja Ja Ja 7


41

Discussie Gedurende het onderzoek waren er een aantal zaken waar rekening mee dient te worden gehouden. Deze zaken kunnen gaan over onder andere een kritische analyse van de bevindingen, de werkwijze van de projectgroep of de onervarenheid van de projectgroep. Mede op basis van de hieronder genoemde discussiepunten, is er uiteindelijk een conclusie tot stand gekomen die in het volgende hoofdstuk staat vermeld. In het eerste algemene deel over wat hartcoherentie inhoudt is er gekozen voor het apparaat ‘’de EMwave2’’. De keuze voor dit apparaat was eenvoudig tot stand gekomen. De Hogeschool van Amsterdam heeft namelijk dit apparaat in huis. Daarnaast heeft er een oriënterende vergelijking plaats gevonden tussen de EMwave2 en andere dergelijke apparatuur. De projectgroep is van mening dat deze apparatuur niet veel van elkaar verschilt en dat de principes hetzelfde zijn. Vervolgens wordt er ingegaan op de indicaties van hartcoherentie per aandoening. De aandoeningen zijn in wezen de indicaties waarbij hartcoherentie wordt uitgevoerd. Er is ervoor gekozen om gebruik te maken van de meta-analyse van Wheat & Larkin aangezien zij een analyse hebben gedaan van verschillende studies om de ‘voors’ en ‘tegens’ te kunnen weerleggen. Het is echter zo dat de ene indicatie meer wordt behandeld in verschillende studies dan de andere. Bij sommige indicaties is het zelfs het geval dat er geen vergelijking kan worden gemaakt aangezien er slechts één studie over is meegenomen in de analyse. Daarnaast is de projectgroep van mening dat, mits er een vergelijking wordt gemaakt, de verschillen soms te groot zijn. De uitkomstmaten zijn te verschillend. Het is wel positief dat bijna alle studies hetzelfde behandelprotocol hebben gebruikt. Veelal is het behandelprotocol van Lehrer et al. (2000) gebruikt en Lehrer heeft een groot aandeel gehad in het onderzoek naar hartcoherentie. Wanneer er een waardeoordeel wordt gegeven over wat de sterkte is van de onderzoeken, komt de onervarenheid van de projectgroep kijken. Hiervoor is de hiërarchische evidentietabel gebruikt van Elwood (bijlage 9). In deelvraag drie komt de fysiologische verklaring aan bod. Er is getracht om een neurofysiologische te geven die specifiek gericht is in relatie tot hartcoherentie. Er is gezocht naar artikelen die dit kunnen weergeven, maar de projectgroep is van mening dat de onderzoekers uitgaan van een bepaalde basiskennis die de lezer moet hebben om hun onderzoek te kunnen begrijpen. Zij gaan er dus ook vanuit dat de projectgroep deze kennis al bezit. Daarom is er voor gekozen om een algemene fysiologische verklaring te geven van het hart en de hersenen. In een volgend onderzoek is het wel van belang dat als inclusiecriteria voor het zoeken naar artikelen dezelfde uitkomstmaten wordt gebruikt om de verschillen zo klein mogelijk te houden. De ontdekking van HRV was oorspronkelijk beschouwd als een foute variabiliteit bij onderzoek naar het hartritme. Daarentegen lijkt dat de HRV wel een goede reflectie is op meerdere mechanismes in het lichaam, zoals die voorkomen bij stress en verschillende aandoeningen. Bijvoorbeeld bij psychische aandoeningen, cardiovasculaire aandoeningen, depressie en angst is de HRV opvallend lager. Vanuit deze bevindingen is er meer onderzoek gedaan naar de daadwerkelijke functie van HRV. Vervolgens is er een verklaring van Heartmath gebruikt die veel verder gaat dan alleen het individu. Heartmath staat goed aangeschreven als instituut naar onderzoek van hartcoherentie. De Dennis Hurkmans, Alex Vogel, Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, 19-12-2011, scriptie: Is hartcoherentie een goede, wetenschappelijk onderzochte, therapie voor stressmanagement?

42

projectgroep trekt wel de beïnvloeding van hartcoherentie op de gehele wereld als conclusie van Heartmath in twijfel aangezien dit berust op de mening van een deskundige. Dit is misschien ook nog niet te meten of er zo’n dergelijk ‘’telepatisch’’ effect aanwezig is. De laatste twee deelvragen worden samen genomen ter discussie. De projectgroep is bekend met analyseren middels een Clinical Appraised Topic die gebruikt is uit het Cochrainehandboek. Tevens de meta-analyses zijn berust op dit handboek. De projectleden hebben onafhankelijk van elkaar een analyse gemaakt per studie. Vervolgens is er gediscussieerd over de verschillen in de twee analyses waaruit er één uiteindelijke analyse is ontstaan. Op basis van de uiteindelijke analyse is er een PEDro-score tot stand gekomen die de methodologische kwaliteit per artikel weergeeft. De meta-analyses waren voor de projectgroep lastiger om uit te voeren aangezien dit format niet bekend was. Het format dat is gebruikt staat weergegeven in bijlage 1. Daarnaast heeft de projectgroep geen moeite gehad met de PEDroscores.


43

Conclusie Het is moeilijk te beoordelen in hoeverre er een fysiologische verklaring te geven is voor de positieve effecten op de beïnvloeding van HRV. De fysiologische verklaring zal neerkomen op het actief beïnvloeden van de parasympaticus. In gespannen omstandigheden wordt de sympaticus gestimuleerd, doordat de bijnierschors cortisol afscheidt. Dit houdt in dat er een verhoging van ademhaling, bloeddruk, hartslagfrequentie en vasodilatatie van de hartvaten ontstaat. Als men actief deze kenmerken gaat tegenwerken door een rustige regelmatige ademhaling toe te passen, kan er een verlaging van voorgenoemde kenmerken optreden. Hiermee wordt de parasympaticus gestimuleerd die immers dezelfde regelmaat in HF en ademhaling wilt handhaven. Wanneer er per indicatie wordt gekeken naar de effecten van hartcoherentie, dan zijn de resultaten wisselend. Over het algemeen zijn er geen lange termijneffecten waarneembaar, behalve bij PTSD en het onderzoek van Del Pozo et al. naar cardiovasculaire aandoeningen. Bij deze indicaties was er een toename op lange termijn gevonden van de SDNN. Qua korte termijn effecten zijn er wel veel positieve resultaten behaald. De HRV bij gezonde volwassenen, astmapatienten, fibromyalgie en burn-out is significant toegenomen op korte termijn. Ook de baroreflex is toegenomen op korte termijn bij gezonde volwassenen, astmapatienten en fibromyalgie. De studies die zijn geïmplementeerd in dit onderzoek, zijn veelal van dezelfde waardecategorie. De meeste studies zijn van categorie 3, dat inhoudt dat het vergelijkende studies zijn waarbij er een behandelgroep en een controlegroep is genomen. Deze studies onderschrijven over het algemeen dat biofeedback de voorkeur heeft boven de traditionele manier van behandelen. Van deze studies zijn er een drietal pilotstudies. Pilotstudies hebben een laag aantal deelnemers en onderzoeken of het zinvol is om een groter onderzoek te wijden aan hetgeen er onderzocht is. De methodologische kwaliteit van de studies is over het algemeen goed, één studie heeft een redelijke methodologische kwaliteit. Omdat de categorie relatief laag is, heeft de projectgroep gezocht naar studie van een hogere categorie. Uiteindelijk is er een meta-analyse aan het onderzoek toegevoegd dat van niveau 1m is. Deze studie komt tot de conclusie dat de suggestie wordt gewekt dat biofeedback superieur is aan schijn of niet specifieke interventies, wanneer de biofeedback wordt gecombineerd met relaxatietechnieken bij patienten met een verhoogde bloeddruk. De bevindingen in de studies van categorie 3 en de metaanalyse van categorie 1m zijn vergelijkbaar. Het gebruik van biofeedback treedt naar voren als een veel belovende non-farmacologische aanvulling bij de behandeling van o.a. PTSD. Onderzoekers beschrijven biofeedback als ‘’een aanvullende therapie, refererend aan elke procedure dat het gebruik van instrumenten bevat om onmiddellijk continue informatie en/of veranderingen van fysiologische functies te voorzien, zoals fluctuaties in lichaamstemperatuur, hersengolfactiviteit of spierspanning (Denney et al. 1993).


44

Patiënten met PTSD ervaren vaak depressie en meerdere studies suggereren dat biofeedback een hulpvolle interventie kan zijn (Baehr et al. 1997, 2001; Earnest 1999; Hammond 2000). Daarnaast ervaren patiënten met PTSD ook vaak een verhoogde HRV, of misschien beter gezegd, een verandering in hun HRV. In een recente case studie hebben onderzoekers een vermindering in traumatische scores waargenomen, waarbij een HRV-BF trainingsprogramma werd gebruikt om PTSD te behandelen (Gervitz et al. 2008). Er is zelfs geopperd om HRV technieken als vervanger van medicatie te gebruiken. Uiteindelijk neemt de projectgroep alle bovengenoemde overwegingen mee om een eenduidig antwoord te kunnen geven op de in het begin gestelde hoofdvraag: ‘’Is hartcoherentie een goede, wetenschappelijk onderzochte, therapie voor stressmanagement?’’ Er zijn verschillende vormen van stressmanagement. Verschillende mensen met verschillende aandoeningen hebben behoefte aan stressmanagement ter bevordering van hun gezondheid. Immers een lage HRV geeft meer kans op onder andere hart en vaat aandoeningen. Hartcoherentie is uitgebreid onderzocht op een aantal doelgroepen, bijvoorbeeld PTSD en hartfalen. De onderzoekers streefden naar meetbare effecten van de beïnvloeding van HRV en de baroreflex middels een biofeedbacktraining hiervan. Er zijn uitspraken gedaan over korte en lange termijn effecten. Zo is er meer evidentie voor de effecten op korte termijn dan op de lange termijn. Echter zijn de onderlinge gebruikte klinimetrie van de geïncludeerde onderzoeken te variërend van uitvoering, meetmomenten en uitkomstmaat, om hier een adequate uitspraak over te kunnen doen. Op basis van de huidige onderzoeken die zijn meegenomen in onze beslissing, heeft hartcoherentie op korte termijn een positieve beïnvloeding van stressmanagement. Een verbetering van de baroreflex, hartslagen bloeddrukverlaging zijn enkele korte termijneffecten. Daarnaast ervaren de gebruikers dat zij ontspannen raken door de biofeedbacktraining en zijn meer tevreden over de biofeedbacktraining dan over het gebruik van medicatie (PTSD). Er moet hierbij worden opgemerkt dat dit een bevinding is van alleen de proefpersonen en niet van de onderzoekers. Hiervoor is meer onderzoek nodig om te achterhalen of er positieve klinische waarden zijn te verkrijgen ten aanzien van biofeedbacktraining tegenover medicatiemanagement. Op lange termijn zijn er geen aanwijzingen voor om hartcoherentie toe te passen als therapievorm. Daarentegen heeft niet iedere studie effectonderzoek gedaan op de lange termijn. Het is van belang om goed onderzoek te doen naar de lange termijneffecten.


45

Aanbevelingen De projectgroep raadt de opdrachtgever aan om hartcoherentie op te nemen in een verdiepingsprogramma voor de opleiding tot fysiotherapeut. Lehrer heeft een behandelprotocol ontwikkeld in 2000 en er wordt aangeraden om dit behandelprotocol over te dragen aan de studenten en deze ook aan te houden. Er kan zeer uitwijkend gesproken worden over dit onderwerp, namelijk van de behandeleffecten per individu tot de behandeleffecten gericht op de hele wereld. Het is van belang om de studenten het fenomeen ‘’hartcoherentie’’ te leren kennen en te focussen op de feiten zoals deze beschreven staan in de geïmplementeerde studies. Dit zijn de studies van ten minste categorie 3. Er zijn artikelen gebruikt in dit onderzoek van categorie 4, de mening van een deskundige, die veel verder uitweidt dan alleen het individu. Deze deskundige doet een aanname op enkele verschijnselen die hij heeft gezien in het dagelijks leven en trekt daaruit de conclusie dat hartcoherentie een goede therapievorm is om de gehele wereld beter te maken. Mocht dit daadwerkelijk waar zijn, dan moet er eerst nog onderzoek naar gedaan worden.


46

Bijlages Bijlage 1 CAT-analyse


47


48

Bijlage 2 Efficacy of biofeedback for post-traumatic stress disorder9 De combinatie van medische en psychiatrische behandelingen resulteren vaak in gecompliceerde medicatieregimes. Het gebruik van biofeedback treedt naar voren als een veel belovende nonfarmacologische aanvulling bij de behandeling van PTSD. Onderzoekers beschrijven biofeedback als ‘’een aanvullende therapie refererend aan elke procedure dat het gebruik van instrumenten bevat om onmiddellijk continue informatie en/of veranderingen van fysiologische functies te voorzien, zoals fluctuaties in lichaamstemperatuur, hersengolfactiviteit of spierspanning (Denney et al. 1993). Patienten met PTSD ervaren vaak depressie en meerdere studies suggereren dat biofeedback een hulpvolle interventie kan zijn (Baehr et al. 1997, 2001; Earnest 1999; Hammond 2000). Daarnaast ervaren patienten met PTSD ook vaak een verhoogde HRV, of misschien beter gezegd, een verandering in hun HRV. In een recentelijke case studie hebben onderzoekers een vermindering in traumatische scores waargenomen waarbij een HRV-BF trainingsprogramma werd gebruikt om PTSD te behandelen (Gervitz et al. 2008). In het onderzoek van Lande et al. zijn actieve militairen om en om toegewezen aan een controle- of behandelgroep. De behandelgroep kreeg biofeedback en de controlegroep kreeg de gebruikelijke behandeling. Als uitkomstmaat is de Post-traumatic Stress Disorder Checklist (PCL) en de Zung SelfRating Depression Scale gebruikt. De deelnemers in de behandelgroep kregen twee keer per week, gedurende drie weken lang een twintig minuut durende behandelsessie bestaande uit biofeedback. Zij werden voor een computer geplaatst zodat zij ten allen tijde hun HRV konden zien. Alle deelnemers zijn afkomstig uit de Walter Reed Army Medical Psychiatry Continuity Service (PCS). PCS is een intensief poliklinisch programma dat zorg biedt in een multidisciplinaire omgeving. De gebruikelijke behandeling bestond uit: individuele counseling, groepstherapie, medicatiemanagement, kunsttherapie en recreatieve therapie. Deze gebruikelijke behandeling wordt acht uur per dag, vijf dagen per week gevolgd. Bij iedereen werd de PCL en de Zung schaal afgenomen. Nadat er een aantal deelnemers waren afgevallen door redenen zoals: ziekenhuisopname, een ander onderzoeksprotocol of missende data, bleven uiteindelijk 22 mensen over in de behandelgroep en 17 mensen in de controlegroep. In tabel 1 zijn de demografische gegevens zichtbaar. In beide groepen is een significant verschil gevonden wanneer er wordt gekeken naar de baselinemetingen. Ook het niveau van depressie is in beide groepen significant afgenomen. Er is echter geen significant verschil zichtbaar tussen beide groepen en daarom kan er in dit onderzoek niet worden gesproken van een voorkeur voor biofeedback.


49

Biofeedback biedt een therpeutisch alternatief naast medicijngebruik. Medicatiemanagement kan er hulpvol zijn bij het reduceren van symptomen behorende bij PTSD maar dit geeft niet bij ieder individu een optimaal gevoel van opluchting. Voor deze individuen kan biofeedback een veilig alternatief zijn. Desondanks de resultaten geen duidelijke voorkeur liet zien voor biofeedback, zijn de proefpersonen wel zeer te spreken over deze vorm van therapie. Zij beschouwen het als ontspannend en kunnen daarmee hun stress doen laten afnemen. Omdat de sterke voorkeur van de patienten voor biofeedback zo groot was, is het wel interessant om een groter onderzoek te laten doen dat langer wordt uitgevoerd. Een meer empirische studie, waarbij strengere technieken en biofeedback wordt toegepast wordt aangeraden door deze onderzoekers. De deelnemers van dit onderzoek hadden een complexe vorm van PTSD. Zij worden zowel psychiatrisch als medisch behandeld. Veel van deze patienten hebben daarom medicatie nodig en is het erg aantrekkelijk om biofeedback goed te laten onderzoeken als mogelijke vervanging van medicatiemanagement bij PTSD.


50

Bijlage 3 Effects of Heart Rate Variability Biofeedback in Subjects with StressRelated Chronic Neck Pain: A Pilot Study10 Het autonome zenuwstelsel (AZS) is een belangrijke factor in de pathogenese van chronische spierpijn (Passatore & Roatta 2006; Johansson et al. 2003; Maekawa et al. 2002). Een verhoogde sympatische activiteit kan de pijnperceptie doen veranderen door de spierspanning te verhogen (Roatta et al. 2008; Larsman et al. 2009) en doet afbreuk aan lokale microcirculatie in de aangedane spier (Larsson et al. 1995). Bovendien worden myofasciale tiggerpoints gekarakteriseerd door een verhoogde spontane EMG-activiteit dat de sympatische modulatie van spiervezels kan reflecteren (Hubbard & Berkhoff 1993; Gevirtz 2006). De aspecten van de functie van het autonome zenuwstelsel kunnen worden verkregen middels HRV, welke ook een acceptabele biomarker is van de autonomische regulatie (Task Force 1996). Antagonistische modulatie van het hart via de parasympatische en sympatische takken van het autonome zenuwstelsel wordt weerspiegelt door snelle en langzame oscillaties van de hartslag (Berntson et al. 1997). Een manier om de HRV te vergroten is middels langzame ademhaling met gebruik van HRVBF (Vaschillo et al. 2006). De amplitude van HRV is maximaal tijdens langzame ademhaling, ongeveer zes ademhalingen per minuut. Het fysiologische mechanisme heeft betrekking op de baroreflexcontrole van de hartslag, gecompenseerd door veranderingen in de bloeddruk via het AZS. Er wordt gesuggereerd dat resonante frequentieademhaling de baroreflex kan versterken en dus de autonome functies doen vergroten (Vaschillo et al. 2006; Lehrer et al. 2003). HRV-BF heeft laten zien dat het nuttig is bij het behandelen van symptomen bij verschillende aandoeningen die worden gekarakteriseerd door een aberratie van het AZS (Wheat & Larkin 2010), waaronder PTSD (Zucker et al. 2009), depressie (Siepmann et al. 2008), hartaandoeningen (Nolan et al. 2005) en musculoskeletale pijn (Hasset et al. 2007; Kapitza et al. 2010). Om het positieve effect van HRV-BF op regulatie van het AZS te onderzoeken is het belangrijk om de HRV te beoordelen tijdens reactiviteit en herstel op verschillende testen met toevoeging van rust. Deze studie is er daarom op gericht om de effecten van resonante frequentie HRVBF te onderzoeken op de regulatie van het AZS en de gepercipieerde gezondheid, pijn, stress en functionele disabiliteit bij proefpersonen met stress gerelateerde chronische nek-schouderpijn. Methode Dit onderzoek bevat 24 proefpersonen waaronder 22 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 40.5 jaar met chronische nek-schouderpijn en gepercipieerde stress. Deze personen zijn gerandomiseerd ingedeeld in de behandel of controlegroep (tabel 1). De inclusiecriteria zijn: tussen de 20 en 50 jaar oud zijn, waargenomen pijn en/of andere symptomen van spierspanningen hebbende die primair gelokaliseerd zijn in de nek-schouderregio en die ten minste 6 maanden aanwezig zijn. Men mocht niet deelnemen aan het onderzoek als er werd voldaan aan de volgende exclusiecriteria: regelmatig gebruik van medicatie die het AZS beinvloeden (antidepressiva, benzodiazepines, ontstekingsremmers en betablokkers), reuma, diabetes, traumatische musculoskeletale schade, chronische neurologische syndromen, hypertensie, middelenmisbruik en overgewicht (BMI > 30). Dennis Hurkmans, Alex Vogel, Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, 19-12-2011, scriptie: Is hartcoherentie een goede, wetenschappelijk onderzochte, therapie voor stressmanagement?

51

De onderzoeker die de metingen zowel voor als na de interventies verrichte was geblindeerd. Hij wist dus niet welk proefpersoon in welke groep zat. Hij heeft alleen in sessie 1 en in sessie 10 dezelfde metingen verricht.

Het doel van de eerste training was om de resonante frequentie per individu te bepalen. De procedure bestond uit ademhalingssessies met een frequentie van 6.5 tot 4.5 ademhalingen per minuut gedurende twee minuten lang. Deze sessies werd iedere keer na twee minuten rust uitgevoerd. De HRV werd bijgehouden en geregistreerd. Uiteindelijk is de resonante frequentie bepaald door de ademhalingsfrequentie die de hoogste HRV produceerde in de lage frequentieband (LF HRV 0.04-0.15Hz; Lehrer et al. 2000). De eerste sessie begon met een adaptatieperiode van tien minuten. Sessie 2-9 bestond uit 4 periodes van 5 minuten waarin resonante ademhaling plaats vond. Om een maximale HRV te verkrijgen, werden er steeds kleine aanpassingen gedaan in de frequenties per individu (Vaschillo et al. 2006). De ETCO2 werd bijgehouden om er zeker van de zijn dat de proefpersoon niet ging hyperventileren. Wanneer deze onder de 3.5% kwam, werd de proefpersoon erop attent gemaakt om rustig en diep adem te halen. Ook zijn de proefpersonen geinstrueerd om thuis iedere dag, miminaal 15 minuten te oefenen. Zij hebben software meegekregen zodat zij ook daar hun eigen frequentie konden gebruiken. De controlegroep is geinstrueerd om hun normale dagelijkse activiteiten uit te voeren en zijn niet onthouden van farmaceutische of gedragsbehandelingen, tenzij deze behandelingen behoorden tot de exclusiecriteria. De evaluatie van regulatie van het AZS onder de rustconditie en reactiviteit van stress, samen met zelfschattingen, werd een week voor en een week na de tien wekendurende periode van resonante HRVBF training uitgevoerd. De baseline HRV werd verkregen na tien minuten rust, gevolgd door een knijpkrachttest (HGT), koude pressortest (CPT) en een diepe ademhalingstest (DBT) met een herstelperiode van vijf minuten tussen de testen door. De deelnemers moesten hierbij normaal ademhalen. De HGT is toegepast als een fysieke stressor. De proefpersonen moesten een maximale contractie geven op een dynamometer en vervolgens hun grip behouden op 30% van hun maximum gedurende maximaal 3 minuten. De HGT is een sensitieve test van de sympatische functie (Khurana & Setty 1996). De CPT induceert een sympatische respons voornamelijk veroorzaakt door nociceptieve C-vezels (Lovallo 1975). Bij deze test moesten de proefpersonen hun hand in koud water houden (ongeveer 3 graden celcius) gedurende maximaal drie minuten. De proefpersonen moesten isometrische contractie, hyperventilatie of ingehouden ademhaling vermijden tijdens deze test. De CPT is een veelgebruikte gedocumenteerde Dennis Hurkmans, Alex Vogel, Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, 19-12-2011, scriptie: Is hartcoherentie een goede, wetenschappelijk onderzochte, therapie voor stressmanagement?

52

test voor de sympatische functie (Fagius et al. 1989; Victor et al. 1987). De DBT veroorzaakt grote oscillaties in de hartslag, welke worden gemoduleerd door activiteit van de baroreflex (Davies et al. 2002). Deze test werd uitgevoerd door de proefpersonen te laten ademhalen met een frequentie van zes ademhalingen per minuut. Het verschil tussen de grootste en laatste R-R interval (hartfrequenties) werd berekend. Naast deze drie testen zijn er verschillende andere meetinstrumenten gebruikt. Om de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven te beoordelen is er gebruik gemaakt van de Short Form 36 Item Health Survey (SF-36). Om de pijnintensiteit te beoordelen is er gekozen voor de Borgschaal. De schaal ligt tussen de 0 en 10 en laat een bevredigende betrouwbaarheid en validiteit zien (Borg 1998). Ook om stress gerelateerde symptomen in kaart te brengen is er gebruik gemaakt van een test met een goede betrouwbaarheid en een acceptabele validiteit, namelijk de SMSS. 14 symptomen worden in deze test ingeschaald op een schaal tussen de 0 en 7. Vervolgens worden deze symptomen bij elkaar opgeteld en is de maximale score van 98 het meest stressvol. Onvermogen door de nek-schouderpijn is beoordeeld door de neck disability index (NDI) (Vernon & Mior 1991). Dit is de meest gebruikelijke lijst op het gebied van nekpijn en laat een goede betrouwbaarheid en validiteit zien die recentelijk is aangetoond (MacDermid et al. 2009). Als laatste is de HAD gebruikt (Hospital Anxiety and Depression Scale) om het niveau van angst en depressie in te schalen. Goede psychometrische eigenschappen zijn voor dit meetinstrument aangetoond (Lisspers et al. 1997). Resultaten De scores van de SF-36 waren vergelijkbaar voordat de interventie begon. Er is een significant wisselwerkend effect zichtbaar op het gebied van lichaamspijn, vitaliteit en sociaal functioneren in deze test (Tabel 2). Er zijn geen verschillen waargenomen in de SMSS voor de interventie. De som van het totale aantal stresssymptomen zijn niet significant te noemen. De pijnintensiteit, onderzocht middels de Borgschaal, is afgenomen na tien weken en de NDI is significant afgenomen in de tijd. Ook het niveau van angst en depressie is afgenomen na tien weken maar uit de resultaten blijkt dat dit effect niet afkomstig is van de behandeling.


53

Uit de resultaten van de stresstesten is het volgende op te merken. De rust HRV lijkt te zijn toegenomen in de behandelgroep waar de controlegroep een lagere HRV laat zien. Het effect is significant te noemen voor alleen LF-HRV. De ANOVA laat geen effecten zien in de tijd (tabel 3). De HGT laat een significant verschil zien in de pNN50 (% van verschillende aangrenzende r-r-intervallen die > 50msec), IBI (InterBeat Interval) en LF-HRV (tabel 4). Bij de CPT is de behandelgroep in staat om hun HRV te vergroten op basis van de IBI en pNN50 in vergelijking met de controlegroep.


54

De DBT laat zowel voor als na de behandelingen geen verschillen zien. De resonante frequentie was gelijk in beide groepen (gemiddelde van 5.7 ademhalingen/sec) en veranderde niet tijdens de sessies. Dit laat een stabiliteit van de ademhalingsfrequenties zien tijdens de behandelingen. Conclusie Dit is de eerste studie die de effecten van HRV-BF onderzoekt op het herstel van stress met daarbij genomen rustperiodes. De hypothese van de toegenomen parasympatische activiteit tijdens het herstel van stress wordt gedeeltelijk ondersteund in termen van een verbeterde SDNN na de HGT. Een mogelijke verklaring omtrent de kleine behandeleffecten van HRV is dat sommige individuen wellicht in de eerste plaats geen ernstige reductie in HRV hadden. Vandaar dat de effectiviteit van de behandeling lager is uitgevallen. In een recentelijke studie is er geen significante toename van HRV waargenomen bij een gezonde controlegroep die HRV-BF onderging, alhoewel er een matige toename te zien was van de HRV bij patienten met een behoorlijke depressie die dezelfde behandeling kreeg (Siepmann et al. 2008). Toekomstige studies hebben baat bij het includeren van personen met verder ontwikkelde symptomen. Als toevoeging van de fysieke stessoren (HGT en CPT) is het belangrijk om de autonome responses van mentale stressoren mee te nemen. Het is ook interessant om HRV-BF te vergelijken met een andere noninvasieve behandeling die bekend is om de regulatie van het AZS te beinvloeden, bijvoorbeeld voorgeschreven fysieke activiteit. Deze studie laat een verbetering zien in de gepercipieerde gezondheid na een interventieperiode van tien weken middels HRV-BF bij proefpersonen met stressgerelateerde chronische nek-schouderpijn. Zowel toegenomen rust-HRV als verbeterde reactiviteit op de HGT en CPT weerspiegelen mogelijk de heilzame effecten op de regulatie van het AZS en daarom wekt dit de suggestie om dit interventieprotocol toe te passen in een groter controlled trial.


55

Bijlage 4 Biofeedback-Assisted Cardiovascular Control in Hypertensives Exposed to Emotional Stress: A Pilot Study24 Biofeedback is gericht op het modificeren van een verhoogde bloeddruk. Deze feedback is gebaseerd op een adequate detectie en registratie van de reactie van het doelwit. Zowel directe bloeddrukbiofeedback als andere biofeedbackmodaliteiten, dan wel alleen of in combinatie met ontspanningstechnieken, zijn in staat om op lange termijn significante veranderingen aan te brengen op de bloeddruk (Henderson et al. 1998; Yucha 2002; Nakao et al 2003). Onder biofeedbacktrainingen wordt HRV-biofeedback recentelijk gebruikt om de vagale hartslagcontrole te verhogen en om stressgerelateerde bloeddrukmodificaties te verlagen (Nolan et al. 2005, 2010). Vergeleken met HRV-biofeedback is hartslagbiofeedback relatief gemakkelijker te beheren en toe te passen in ambulante settingen. Ook is hartslagbiofeedback in potentie in staat om de sympathische βadrenerge activatie te beïnvloeden, welke verondersteld wordt betrokken te zijn bij de initiële niveaus van hypertensie. Veel individuen hebben een nagenoeg normaal bloeddrukniveau, maar laten veranderingen zien wanneer de cardiovasculaire reactie wordt verhoogd door laboratoriumstressoren (Fredrikson & Engel 1985; Siegel et al. 1990; Carels et al. 2000; Matthews et al. 2004). Deze bevinding met normale proefpersonen is verschillend met betrekking tot veranderingen in de bloeddruk geassocieerd met hartslagbiofeedbacktraining (Larkin et al. 1990; Goodie & Larkin 2001). Tot op zekere hoogte kunnen deze inconsistenties worden verklaard door de stresstest die gebruikt is om cardiovasculaire reactiviteit te verkrijgen. Goodie & Larkin (2001) beschreven een gereduceerde bloeddrukrespons bij een videospel, maar niet bij een normale mentale test bij normale proefpersonen na een hartslagbiofeedbacktraining. Een tekortkoming van de laboratoriumstressoren, zoals gebruikt om cardiovasculaire reactiviteit te verkrijgen, is dat deze niet representatief zijn aan de stressoren die in de echte wereld naar voren komen (Carels et al. 2000; Schwarts et al. 2003). Sociale taken, zoals de spraaktest, waarbij persoonlijke emotionele confrontaties naar voren komen, blijken meer waarschijnlijk representatief te zijn aan de dagelijkse stressoren (Ewart & Kolodner 1993; Linden et al. 1998; Kamark & Lovallo 2003). In de studie van Palomba (2011) wordt een hartslagbiofeedbacktraining toegepast om bij (pre en stage 1) hypertensieve proefpersonen hun bloeddrukrespons te verlagen bij een psychosociale uitdaging. Er wordt gehypothetiseerd dat in vergelijking met een gecontroleerde bloeddrukgemonitoorde procedure, de hartslagbiofeedbacktraining in staat is om de bloeddruk te verlagen bij emotionele activatie bij preen stage 1 hypertensieve patiënten. De tweede hypothese is dat patiënten die de biofeedbacktraining ondergaan, in staat zullen zijn om zowel in de proefsetting als thuis, hun bloeddrukcontrole te vergroten in vergelijking met controlepatiënten. De 22 deelnemers aan het onderzoek hebben pre-hypertensie of stage-1 hypertensie en zijn tussen de 22 en 55 jaar oud. De systolische bloeddruk voor pre-hypertensie ligt tussen de 120 en 139mmHG en de diastolische bloeddruk tussen de 80 en 89mmHg. Voor stage-1 hypertensie liggen deze waarden respectievelijk tussen de 140 en 159mmhg en tussen 90 en 99mmHG (Chobanian et al. 2003). Dennis Hurkmans, Alex Vogel, Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, 19-12-2011, scriptie: Is hartcoherentie een goede, wetenschappelijk onderzochte, therapie voor stressmanagement?

56

Exclusiecriteria voor het onderzoek zijn: het gebruik van bètablokkers, andere anti-hypertensieve therapie, stage-2 of gecompliceerde hypertensie, cardiovasculaire aandoeningen, gebruik van tranquilizers of antidepressiva en roken. De deelnemers zijn willekeurig ingedeeld aan de biofeedbacktrainingsgroep of aan de bloeddrukgemonitoorde groep. In tabel 1 is te zien hoe de beide groepen zijn verdeeld.

De proefpersonen ondergingen een assessment dat drie fases bevat. De eerste fase is een klinische evaluatie, de tweede fase is het bijhouden van een dagboek voor een week waarin de proefpersonen hun bloeddrukwaarden noteerden en de laatste fase is het psychofysiologische assessment waarbij onder andere de spraaktest werd afgenomen. Iedereen is geïnstrueerd hoe het digitale bloeddrukapparaat moet worden gebruikt. De biofeedbackgroep onderging een training één keer per week gedurende 4 weken. Na 4 weken ondergingen beide groepen hetzelfde assessment. De assessments zijn beide keren afgenomen door dezelfde getrainde psycholoog die niet weet tot welke groep de patiënten behoren. Voor de spraaktest moesten de proefpersonen ongeveer een kwartier tot rust komen om adaptatie te verkrijgen. De hartslag en de bloeddruk zijn gedurende 6 minuten geregistreerd. Elke proefpersoon leverde twee geluidsfragmenten af van een neutraal en onplezierig moment. Het fragment duurt 2 minuten en tussen beide fragmenten zat een rustmoment van 2 minuten ter mentale voorbereiding. De training verliep als volgt. Het apparaat geeft een oranje punt aan als baselinemeting dat de hartslag voorstelt. De opdracht aan de proefpersoon is om de hartslag met twee slagen per minuut te verlagen onder de baselinemeting. Wanneer dat gelukt is, kleurt het lampje groen en wanneer de hartslag met twee slagen toenam, kleurde dit rood. Als de proefpersoon het voor elkaar heeft gekregen om zijn hartslag te verlagen, was het de opdracht om dit opnieuw te doen in de volgende trial. Geen ademhalings- of relaxatieoefeningen zijn geïnstrueerd tijdens de training. De baselinemeting duurt 3 minuten, gevolgd door een zevental sessies aan trainingtrials. Iedere trial kreeg de proefpersoon hulp van het biofeedbackapparaat, behalve in trial vier en zeven. Tijdens sessie drie en vier kreeg de proefpersoon ook nog een emotionele impuls in de vorm van een beschrijving van een stressvolle situatie. De resultaten van het onderzoek zijn terug te vinden in tabel 2.


57

Een belangrijk resultaat van dit onderzoek is dat de proefpersonen in staat waren om hun bloeddruk te verlagen, zelfs bij een psychologische uitdaging (spraaktest) door middel van hartslagbiofeedback. Een significante verlaging in SBP- en MAP-reactiviteit is alleen geobserveerd in de biofeedbackgroep. De hartslagrespons bij de emotionele spraaktest liet geen verschil zien tussen de groepen en de DBPreactiviteit was niet significant beïnvloed door de training. Deze studie bevestigt dat hypertensieve proefpersonen in staat zijn om hun bloeddrukreactiviteit te verlagen, zelfs bij laboratoriumstressoren. Daarnaast waren zij zelfs in staat om hun cardiovasculaire responses tijdens een emotionele uitdaging te reduceren. Dat is een mooi gegeven aangezien het dus in staat zou moeten zijn om deze responses ook te verlagen bij stressoren die men tegenkomt in het dagelijks leven. Ook is er bijgehouden of er verschillen waren in de dagelijkse sessies en de sessies die plaats vonden in het laboratorium. Een significante verlaging is waar te nemen in de bloeddrukniveaus, zowel thuis als in het lab. Zoals er al werd gehypothetiseerd, laten onbehandelde preen stage1-hypertensieve proefpersonen een bloeddrukverlaging zien na de biofeedbacktraining. Hoewel beide groepen ongeveer gelijke baselinewaarden hadden, liet alleen de biofeedbacktrainingsgroep een significante verlaging zien in hun bloeddrukwaarden na de training. Het meest belangrijke van het onderzoek is het volgende. De deelnemers in de biofeedbacktrainingsgroep verlaagden hun klinische SBP- en DBP-niveaus van stage-1 hypertensie (SBP 140, DBP 94) naar prehypertensie (SBP 129, DBP 85). Dat houdt dus in dat zij hun bloeddruk hebben weten te verlagen naar een veel lager risiconiveau wanneer de criteria worden aangehouden volgens het zevende JNC-report (Chobanian et al. 2003). Deze effecten moeten echter wel met voorzichtigheid worden overwogen aangezien het een klein onderzoek was met relatief weinig deelnemers, een korte trainingstijd en de afwezigheid van follow-up gegevens. Toch bevestigt het onderzoek dat de cardiovasculaire activiteit kan worden gereguleerd, zelfs binnen een gelimiteerd aantal trainingssessies zoals ook is beschreven door andere recentelijke biofeedbackstudies (Nakao et al. 2000; Nolan et al. 2005). Belangwekkend leverde de biofeedbacktraining een significante opbrengst op in de bloeddrukreacties bij de emotionele spraaktest. Daarentegen waren de bloeddrukreacties niet anders tijdens de neutrale Dennis Hurkmans, Alex Vogel, Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, 19-12-2011, scriptie: Is hartcoherentie een goede, wetenschappelijk onderzochte, therapie voor stressmanagement?

58

spraaktest. Meerdere rapportages indiceren dat de stemming en emotionele fluctuaties door de dag heen geassocieerd worden met verhoogde ambulatoire bloeddrukniveaus (Gellman et al. 1990; Schwarts et al. 1994). Bovendien, laten meer emotioneel reagerende mensen een verhoogde reactie zien aan de variëteit aan stressvolle gebeurtenissen in het dagelijks leven (Carels et al. 2000). Dit onderzoek geeft aanvullende informatie op het onderzoek van zelfregulatie van stressreactiviteit in die zin dat stressreactiviteit ook een directe uitkomst is van de training. Dit is een vaak genoemde functie maar wordt zelden aangenomen in de biofeedbackliteratuur. Biofeedback kan effectief zijn bij het verminderen van de psychologische emotionele reactiviteit dat ervoor zorgt dat patiënten een betere controle kunnen hebben over hun eigen gezondheid (McGrady 1996). In lijn met de recommandaties van het zevende JNC-rapport (Chobanian et al. 2003), suggereert de data van dit onderzoek dat de initiële behandeling van milde hypertensie ook non-farmalogisch kan worden behandeld en dat de kleinste dosering aan medicatie zou moeten worden gebruikt zolang de gedragsveranderlijke interventies effect kunnen zijn.


59

Bijlage 5 Heart Rate Variability (HRV) and Posttraumatic Stress Disorder (PTSD): A Pilot Study27 Een substantieel aantal veteranen die zijn bloot gesteld aan vecht- of oorlogstressoren, ontwikkelen PTSD. Voor degenen die in Iraq en Afghanistan zijn geweest ligt de prevalentie ongeveer rond de 17% (Hoge et al. 2004). Om PTSD te behandelen zijn er een aantal psychosociale interventies, naast de farmaceutische therapie, ontwikkeld en getest. Onder deze psychosociale interventies vallen cognitieve gedragsbenaderingen zoals: verlengde exposure therapie (PE; Foa & Rothbaum 1998) en cognitieve verwerkingstherapie (CPT; Resick & Schnicke 1992). Het resultaat van deze therapieen is een substantiele toename aan empirische ondersteuning (Foa et al. 1999, 2005; Nishith et al. 2002; Monson et al. 2006; Resick et al. 2008). Het verschil in beide therapieen is dat PE zich richt op de blootstelling van de traumatische gebeurtenis om de opgedane angsten uit te schakelen en CPT benadrukt de cognitieve herstructurering om de onjuiste gedachtepatronen te corrigeren. Volgens Tan et al. ontbreekt er nog een derde aspect en dat is het psychofysiologische systeem. Psychofysiologie van PTSD Er is een evidente bevestiging dat blootstelling aan extreme traumatische gebeurtenissen kan leiden tot complexe psychologische afwijkingen (Cohen et al. 1997) dat resulteert in: verhoogde hartslag, verhoogde hartslagreacties door fysieke stressoren en een verhoogde bloeddruk (Cohen et al. 1997; Pitman et al. 1987). Deze symptomen leiden op den duur tot herbeleving van de traumatische gebeurtenis en een verhoogde diagnostische arousal mits de beinvloedende stressoren worden weggehaald (Milliken et al. 2007). Een verhoogde psychofysiologie is suggestief voor een disfunctionerend autonomisch zenuwstelsel. Deze disfunctie onder de patienten met PTSD wordt gekarakteriseerd door een teveel aan activiteit van het sympatisch zenuwstelsel of een non-effectieve parasympatische activiteit. Deze psychofysiologische processen suggereren dat een autonomische disfunctie een potentieel pathogeen mechanisme is in de etiologie en onderhouding van PTSD en daarom een reden is om te behandelen. HRV en de functie van het autonomisch zenuwstelsel Recentelijk onderzoek suggereert dat elk individueel een resonante frequentie heeft waarbij de HRV het grootste is. Bijvoorbeeld Vaschillo et al. (2002) geeft aan dat ademhaling op de resonante frequentie de baroreflex stimuleert. Deze produceert een hoge hartslagamplitude en bloeddrukoscillatie door de resonante karakteristieken van het cardiovasculaire systeem. Op de resonante frequentie, oscilleren de hartslag en bloeddruk precies om en om, terwijl de hartslag en ademhaling tegelijktijdig met elkaar oscilleren (Vaschillo et al. 2002). De consequentie resonante effecten, produceren hele grote verhogingen in zowel de HRV- als in de baroreflextoename. Daarom ligt de centrale focus van HRV-BF op de training van individuen om te leren hoe zij hun ademhaling moeten controleren tot de frequentie waarbij de amplitude van HRV maximaal is.


60

Doel Het doel van het onderzoek van Tan et al. is driedelig. Ten eerste is de HRV vergeleken in twee verschillende groepen (oorlogsveteranen met PTSD en oorlogsveteranen zonder PTSD). Als tweede is onderzocht wat de effecten zijn van HRV-BF op de symptomen die horen bij PTSD. Als laatste is de mogelijkheid en aanvaardbaarheid van HRV-BF als behandeling van PTSD-symptomen onderzocht. Er wordt gehypothetiseerd dat de veteranen met PTSD een lagere HRV-baseline hebben dan de veteranen zonder PTSD. Dit is gebaseerd op de verwachting dat de veteranen met PTSD een verhoogde autonomische disfunctie laten zien. De tweede hypothese is dat HRV-BF de symptomen van PTSD zullen verbeteren dan wel gedeeltelijk de hyperarousal symptomen zullen doen laten afnemen. Dit is gebaseerd op de eerdere bevindingen van Lehrer et al. (2000). Methode Er zijn 20 veteranen met PTSD uitgekozen van de Michael E DeBakey VA Medical Center (MEDVAMC). Daarnaast zijn er ook 10 vrijwilligers uitgekozen die een geschiedenis van PTSD of andere psychiatrische afwijkingen ontkenden. De inclusiecriteria voor de PTSD-groep zijn: een oorlogsgerelateerde PTSDdiagnose en toezegging om het protocol volledig te volgen. De exclusiecriteria zijn: een aanwezigheid van ernstige pyschofysiologie waarbij volging van het protocol niet mogelijk is (psychoses en middelenmisbruik), significante cognitieve gebreken (Mini Mental Stage Examination score onder de 17) en eerdere deelname aan een andere studie waarbij HRV werd toegepast. Een power spectral analysis (PSA) van HRV en een gestandaardiseerd pakket van psychometrische instrumenten (CAPS en PCL-S) zijn gebruikt in de studie van Tan et al. Deze metingen zijn zowel voor als na het acht weken durende behandelprotocol afgenomen. De PSA beoordeelt de quantitatieve contributie van hoge frequentie (HF; 0.15-0.5Hz), lage frequentie (LF; 0.04-0.15 Hz) en hele lage frequentie (VLF; 0.01-0.04 Hz) componenten in relatie tot de totale variantie van de harslag. Wat daarbij van bijzonder belang was is de index van de SDNN (Task Force 1996; Nolan et al. 2008; standaard deviatie van de slag-tot-slag interval over een gemiddelde van een 5 minuut durende intervalsessie). Het assessment van HRV is verzameld middels de bevindingen van de pols van het bloedvolume (BVP) en de ademhaling. Tijdens de metingen zijn de deelnemers geinstrueerd om de ogen open te houden en de polsen niet te bewegen terwijl de onderzoeker een aantal plezierige reisverhalen voorlas. Dit is een gebruikelijk experimenteel HRV paradigma-ontwerp om het normale waakstandniveau van arousal na te bootsen. De HRV werd gedurende 15 minuten gemeten en opgeslagen voor een subsequente analyse. De bewegingspulsen zijn automatisch verwijderd door een speciaal computersysteem dat uiteindelijk de zuivere ademhaling en BVP-data weergeeft. Daarnaast zijn er twee psychometrische meetinstrumenten gebruikt betreffende de CAPS en de PCL-S) De CAPS staat voor Clinician-Administered PTSD Scale. Deze schaal is een gestructureerd interview van 30 items en kan worden gebruikt om een huidig of levensdurige diagnose van PTSD te maken of om de PTSD-symptomen van de laatste week te beoordelen. De CAPS bestaat uit drie subschalen, namelijk: herbeleving, vermijding en verdoving en hyperarousal. Cronbach’s alpha voor interne consistentie ligt tussen de .73 en 0.85 voor de intensiteit van PTSD-symptomen criteria (Litz et al. 2000). De Dennis Hurkmans, Alex Vogel, Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, 19-12-2011, scriptie: Is hartcoherentie een goede, wetenschappelijk onderzochte, therapie voor stressmanagement?

61

interbeoordelaarbetrouwbaarheid van deze schaal ligt tussen de .92 en .99 voor de frequentie en intensiteit (weathers & Litz 1994). De validiteit ligt tussen de .70 en .84 (Litz et al. 2000). Ook de drie subschalen laten een hoge interne consistentie zien namelijk: herbeleving .88, vermijding en verdoving .87 en hyperarousal .87 (Weathers & Litz 1994). De PCL-S staat voor PTSD Checklist-Specific. Dit is een checklist van 17 items die vragen naar de symptomen van PTSD. De PCL-S heeft een betrouwbaarheidscoefficient tussen de .77 en .93 (Weathers et al. 1993). Daarnaast is er een sensitiviteit gevonden tussen de .78 en .82 en een specifiteit tussen de .84 en .86 (Ruggiero et al. 2003; Weathers et al. 1993) Nadat al deze metingen waren afgenomen werden de deelnemers gerandomiseerd toegewezen aan of de behandelgroep (EXP) waarbij zij biofeedbacktraining kregen en de gebruikelijke behandeling (TAU) of aan de controlegroep (CON) waarbij zij alleen de gebruikelijke behandeling kregen. De deelnemers in de EXP-groep kregen acht wekelijkse sessies van HRV-BF die 30 minuten duurt zoals beschreven in het protocol van Lehrer (Lehrer et al. 2000). Nadat de baselinemeting was verkregen, werd de resonante frequentie van elke deelnemer afzonderlijk bepaald. Daarbij zijn verschillende frequenties gebruikt (6.5, 6, 5.5, 5 en 4.5 ademhalingen/minuut) gedurende twee minuten lang. Vervolgens moesten de deelnemers ademhalingen met hun persoonlijk ingestelde ademhalingsfrequentie gedurende 20 minuten om een maximaal verhoogde amplitude te verkrijgen in hun HRV. Na 8 weken werd voor iedereen het standaard pakket aan metingen weer herhaald. Het derde aspect van het onderzoek, de mogelijkheid en aanvaardbaarheid van de behandelvorm werd op de volgende manier gemeten. Het trouw zijn aan het behandelprotocol is gedurende acht weken lang geobserveerd door bij te houden hoe er thuis en op het behandelcentrum is geoefend. Daarnaast is de loss-to-followup geanalyseerd. De aanvaardbaarheid is beoordeeld middels een informeel gestructureerd interview met de deelnemers na de laatste behandeling. Hierin kwamen aspecten naar voren zoals: bevrediging, de duur en aantal aan behandelsessies, gemak van de behandeling, duidelijkheid aan informatie en de toepasbaarheid van de behandeling. Resultaten Zoals in eerste instantie men wilde weten of de veteranen met PTSD een lagere HRV baselinemeting hebben is dit weergegeven in tabel 2. Het verschil is duidelijk zichtbaar en de HRV in de PTSD-groep is opmerkelijk lager dan in de normale groep. Dit verschil vertegenwoordigt een groot klinisch significant effect (d=1.89).


62

Vervolgens is er in tabel 3 weergegeven wat het effect is van de HRV-BF behandeling. Hierin zijn de ttests meegenomen van de baseline- en postbehandelscores van de CAPS en de PCL-S van de EXP-groep. Zoals de zien is, is zowel in de CAPS als in de PCL-S een statistisch significant verschil in afname van PTSDsymptomen waar te nemen (reductie van respectievelijk 15 en 10 op de gemiddelde score).

Omdat beide groepen TAU kregen, zijn de afzonderlijke t-test van de CON-groep in tabel 4 geanalyseerd en in tabel 5 zijn beide groepen met elkaar vergeleken. Er is wel een verschil te zien met ook een afname in de CAPS en PCL-S maar deze scores zijn niet statistisch significant. Daarvoor zijn de p-waarden te hoog (.163 en .820).

De winst in de bepaalde scores staan aangegeven voor beide groepen maar wat belangrijker is, is de pwaarde. De verschillen zijn namelijk niet statistisch significant te noemen omdat de p-waarden ook hierbij te hoog zijn (.266 en .135). In tabel 6 is weergegeven wat de verschillen zijn in de drie aspecten van de CAPS van beide groepen. Ook daarin is wel een klinische maar geen statistische significantie zichtbaar.


63

Alle metingen laten wel een klinische significantie zien bij beide groepen waarbij de EXP-groep de voorkeur krijgt. Zij wisten hun CAPS-scores te reduceren met 18% tegenover 9% van de CON-groep. De winst van 15 punten op de CAPS in de EXP-groep stelt tevredenheid. Qua therapietrouw is er hoog gescoord, 95% van de deelnemers heeft het protocol gevolgd, daarbij is wel op te merken dat het een zeer kleine groep bevatte en het is daarom niet duidelijk of dit respresentatief is voor een grotere groep mensen. Na zes maanden zijn de 9 overgebleven deelnemers informeel ondervraagt. Vijf van de negen gaven aan nog steeds dagelijks de ademhalingstechnieken zoals zij deze geleerd hebben te gebruiken om de symptomen te doen verlagen. Drie van de negen gebruiken de oefeningen alleen als zij in een stressvolle situatie terecht komen. Gemiddeld gaven zij de behandelvorm een 8 op een schaal van 0 tot 10 waarbij 10 uitermate tevreden is. Verder werd er gevraagd of deze behandeling de voorkeur krijgt boven het gebruik van medicatie. Negen van de tien personen gaven aan de behandeling te prefereren. Een gebrek van dit onderzoek was dat het aantal deelnemers laag was. Daardoor is het mogelijk dat de gevonden resultaten niet statistisch significant te noemen zijn en is het van belang dat in een vervolgonderzoek een veel groter aantal deelnemers wordt gebruikt. Daarnaast is om de metingen te verrichten niet het meest ideale meetapparaat gebruikt. Er is namelijk gebruik gemaakt van data afkomstig van apparatuur dat aangesloten is op de vinger in plaats van ECG-meetapparatuur. De bevindingen zijn wel consistent met andere onderzoeken waarbij HRV-BF wordt ingezet om psychiatrische symptomen geassocieerd met trauma te reduceren (Karavidas et al. 2007; Zucker et al. 2007). De bevindingen indiceren ook dat de mogelijkheid en aanvaardbaarheid van het soort behandeling bestaat om de symptomen te bestrijden. Het kan zijn dat deze vorm van biofeedbacktraining de individuen kan helpen voor te bereiden om hun emotionele gevechten beter te reguleren wanneer zij terug denken aan de traumatische ervaringen. Daarom wordt de vraag gesteld of misschien een combinatie van behandelingen, betreffende disfunctie van het autnomisch zenuwstelsel en blootstelling aan de symptomen of cognitieve herstructurering een sterker en synergistischer effect heeft om de aanwezigheid van symptomen van PTSD te reduceren.


64

Bijlage 6 Effect of Slow Abdominal Breathing Combined with Biofeedback on Blood Pressure and Heart Rate Variability in Prehypertension28 Er zijn studies die hebben laten zien dat mensen met prehypertensie een groter risico hebben op het krijgen van cardiovasculaire aandoeningen dan mensen die dit niet hebben (Kokubo et al. 2009; Kshirsagar et al. 2006, Manios et al. 2009). Een interventie in een vroeg stadium voorkomt of vertraagt de progressie van hypertensie significant. Veranderingen in de leefstijl zijn aangeraden voor deze patientencategorie door het JNC7 (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) maar het bewijs voor dit effect is gelimiteerd (Egan et al. 2008). Dit kan gerelateerd zijn aan de diversiteit aan factoren die een invloed hebben op de bloeddruk waaronder stress de belangrijkste invloed heeft hierop (Faye et al. 2003; Luders et al. 2006; Tennant et al. 2001). Clinical trials onthullen dat langzame buikademhaling de bloeddruk verlaagt (Mourya et al. 2009; Pinheiro et al. 2007; Rosenthal et al. 2001) maar er zijn ook tegenstrijdige rapporten (Altena et al. 2009). Dit kan gedeeltelijk komen doordat buikademhaling geen fysiologische feedback ontvangt en daarom kunnen de proefpersonen geen accurate veranderingen aanbrengen op basis van de fysiologische feedback die zij krijgen vanuit het lichaam. Deze tekortkoming kan worden gecorrigeerd door het gebruik van biofeedback. Biofeedbackgeassisteerde relaxatietraining heeft een significant effect bereikt bij de behandeling van hypertensie (Nakao et al. 2003; Yucha et al. 2001,2002, 2005; Linden et al. 2006). Een meta-analyse onderzocht door Nakao indiceerde dat een interventie middels biofeedback de systolische en dystolische bloeddruk meer verlaagt dan de controlegroepen zonder interventie. Kaushik et al. (2005) vond dat biofeedbackgeassisteerde diafragmatische ademhaling en ontspanning het begin van vasoconstrictie kon voorkomen en daarbij de stressrespons bij migraine kon tegen gaan doordat de parasympaticus wordt gestimuleerd en de sympatische overactiviteit wordt gereduceerd. Gebaseerd op deze evidentie, wordt er aangenomen dat buikademhaling in combinatie met EMG biofeedbackgeassisteerde relaxatietraining positieve effecten uit oefent in het doen verlagen van de bloeddruk. Dit probleem wordt benaderd door de veranderingen van de bloeddruk te observeren tijdens buikademhaling in combinatie met deze vorm van biofeedback bij proefpersonen met prehypertensie om experimentele evidentie te leveren ter vroege interventie van prehypertensie. Ondertussen wordt de invloed van buikademhaling op de HRV geanalyseerd (Camm et al. 1996; Xu et al. 2007). Methode 26 postmenopauzale vrouwen met prehypertensie zijn toegelaten tot dit onderzoek waarvan er uiteindelijk 22 het onderzoek hebben afgerond. Deze vrouwen zijn gerandomiseerd ingedeeld in of de behandelof in de controlegroep. De behandelgroep kreeg buikademhaling in combinatie met biofeedback en de controlegroep ontving alleen de buikademhaling. Alle deelnemers werd verteld te stoppen met medicatie in de maand dat het onderzoek werd uitgevoerd. Exclusiecriteria zijn: cardiovasculaire en cerebrovasculaire aandoeningen, respiratoire aandoeningen, autoimmuunziekten, diabetes, neuropatie en andere autonome neuropatieen. Dennis Hurkmans, Alex Vogel, Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, 19-12-2011, scriptie: Is hartcoherentie een goede, wetenschappelijk onderzochte, therapie voor stressmanagement?

65

Voor het onderzoek startte, ondergingen alle deelnemers een langzame buikademhalingstraining om de essentiele skills tot zich te nemen. Zij werden geinstrueerd om hun ademhalingsratio te verlagen tot zes keer per minuut en gelijktijdig hun ademhalingsamplitude te verhogen. De amplitude en frequentie van de buikademhaling kon op een scherm worden afgelezen. Nadat de deelnemers de techniek tot zich hadden genomen kon het onderzoek overgaan in de volgende fase. Beide groepen kregen tien behandelsessies elke drie dagen. Elke sessie duurde 25 minuten waarvan de eerste vijf minuten bedoeld waren om de baselinemetingen te verrichten. Voor elke sessie werden de deelnemers geinstrueerd om twintig minuten te rusten ter adaptatie van de laboratoriumsetting voor elke sessie. De relaxatieoefeningen bestonden uit het ontspannen van de spieren in het gelaat, schouders en ledematen waarbij de proefpersonen ook moesten indenken dat de ledematen zwaarder werden en de handen en voeten warmer (Xu et al. 2007). In de behandelsessie is het doel ingesteld op het doen verlagen van de baselinewaarde met 5%. Wanneer dat twee minuten werd volgehouden werd het niveau met 2% naar beneden bijgesteld om vervolgens deze waarde weer te behalen. Tussen de behandelsessies door werden de proefpersonen gevraagd, om zonder feedback, thuis twee keer per dag te oefenen voor een periode van 20 minuten. De proefpersonen in de controlegroep werden geinstrueerd om hun ademhalingsfrequentie te reduceren tot zes keer per minuut. Daarnaast werden ook zij gevraagd om op dezelfde manier, twee keer per dag 20 minuten lang, te oefenen. De bloeddruk werd voor en na elke sessie gemeten door dezelfde onderzoeker. Ten minste drie metingen werden verricht en het gemiddelde van laatste twee stabiele metingen werden genoteerd. De bloeddruk gemeten aan het begin van de eerste sessie werd beschouwd als de prebehandelingswaarde en de bloeddruk gemeten aan het begin van de tiende sessie werd beschouwd als de postbehandelingswaarde. Een en drie maanden nadat het onderzoek was voltooid vond er nog een follow-upmeting plaats. De HRV is afgeleid vanuit de ECG-metingen. De intiele vijf minuten in de eerste meting zijn de prebaselinewaardes en de initiele vijf minuten van de tiende sessie zijn de postbaselinewaardes. De metingen tijdens de laatste vijf minuten in de tiende sessie zijn gebruikt als postbehandeltrainingsdata. In tabel 1 zijn alle demografische karakteristieken weergegeven en er was geen significant verschil tussen beide groepen.


66

Resultaten Naarmate de training vorderde, namen de systolische(SBP) en diastolische bloeddruk(DBP) van de deelnemers in beide groepen af. Na tien sessies, is de SBP met 8.4 mmHg en de DBP met 3.9mmHg significant afgenomen. Bij de follow up van een en drie maanden is de SBP ook laag gebleven in vergelijking met de baselinemeting maar de DBP veranderde verschillend vergeleken met de baselinemeting. De controlegroep heeft ook een significante afname laten zien van de SBP. Dit effect is echter niet terug te zien in de follow-upmeting van 1 en drie maanden. Daarnaast heeft alleen langzame buikademhaling geen effect gehad op de DBP. Er is een ANOVA toegepast om de verschillende invloeden van de twee trainingen te beoordelen. De resultaten laten een opmerkelijk effect zien van de behandeling en tijd op de SBP en is significant te noemen (tabel 2). De resultaten van de ANOVA wijzen uit dat de biofeedbacktraining effectiever is dan alleen de langzame buikademhaling op de SBP. In deze situatie, wanneer de verschillen tussen beide groepen wordt geevalueerd op basis van het hoofdeffect van de behandeling indiceert dit dat de biofeedbacktraining effectiever is in het doen verlagen van de DBP dan alleen langzame buikademhaling.


67

De R-R intervalbaselinemeting van beide groepen is niet opmerkelijk veranderd na de trainingen maar tijdens de trainingen is deze wel significant toegenomen tijdens de trainingen (figuur 1). Het verschil van deze intervallen zijn tijdens de trainingen tussen de verschillende groepen ook opmerkelijk. Er is geen opmerkelijke verandering zichtbaar in de SDNN baselinemetingen van beide groepen maar tijdens de trainingen zijn deze verschillen wel weer opmerkelijk. De verschillen tussen beide groepen tijdens de trainingen zijn niet opvallend (tabel 2)

Conclusie Vergeleken met de individuen met een normale bloeddruk (120/80 Hg), is de dikte van de halsslagader en de massa van de linker ventrikel significant hoger bij mensen met prehypertensie. Dat laat zien dat prehypertensie kruislinks wordt geassocieerd met subklinische atherosclerose en schade aan de organen (Manios et al. 2009). Daarom is het van belang om een niet farmalogische behandeling te vinde om prehypertensie tegen te gaan.


68

Dit onderzoek wijst uit dat het effect van de bloeddrukverlaging ten minste drie maanden duurt bij de behandelgroep. Daarentegen is er in de controlegroep alleen een effect te zien bij de SBP maar blijft dit effect achter in de follow up. Er is geen effect te vinden in de DBP in de controlegroep. Deze bevindingen zijn overeenkomstig met de bevindingen van Altena et al. (2009) maar niet met de andere studies. Het mechanisme hoe biofeedback en buikademhaling de bloeddruk reguleert is onduidelijk. Het is bekend dat het autonome zenuwstelsel verantwoordelijk is voor de regulatie van de bloeddruk. In deze studie zijn er HRV analyses toegepast die de cardiale autonome zenuwfunctie weerspiegelt om zodoende de onderliggende potientele mechanismen te onderzoeken. Er is bevonden dat de langzame ademhaling geen effect heeft op de R-R interval terwijl het de SDNN verhoogde. Dit is consistent met de resultaten van Joseph et al. (2005) en Bernardi et al. (2001). De verhoging van R-R intervalfluctuaties heeft sommige effecten op het verbeteren van de arteriele baroreflexsensitiviteit (Joseph et al. 2005; Bernardi et al. 2001, 2002), en het verminderen van de chemoreflexsensitiviteit welke op zijn beurt weer de baroreflexsensensiviteit verbetert (Bernardi 2001). Al deze verklaringen kunnen bijdragen aan het doen verlagen van de bloeddruk. In deze studie is ondervonden dat langzame ademhaling een relatief lange termijneffect heeft op het reduceren van de SBP maar niet op de DBP. Dit kan te wijten zijn aan de relatief korte oefentijd. De limitaties van dit onderzoek waren dat de deelnemers alleen bestonden uit postmenopauzale vrouwen. Zij hebben al een hogere incidentie voor hypertensie en zijn daarom meer bezorgd over hun gezondheid dat invloed kan hebben op de bloeddruk. Om mogelijke effecten van veranderlijke hormonen te vermijden is er gekozen voor een hogere leeftijdsgroep. Een andere limitatie is de relatief kleine onderzoeksgroepen. Een grotere groep is nodig om een predominant effect te kunnen waarnemen. Langzame buikademhaling in combinatie met EMG-biofeedback is een effectieve interventie om prehypertensie te managen. Dit effect is ten minste voor drie maanden van kracht. Het mogelijke mechanisme is dat langzame buikademhaling in combinatie met EMG-biofeedback de sympatische activiteit kan reduceren en de vagale activiteit kan verbeteren.


69

Bijlage 7 Blood Pressure-Lowering Effects of Biofeedback Treatment in Hypertension: a Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials21 Ten opzichte van leefstijlmodificaties, kan biofeedbacktraining het bewustzijn van het belang van bloeddrukcontrole bevatten en daardoor de hypertensieve patienten aanmoedigen om een gezondere leefstijl aan te nemen (Marutani et al. 2000; Okazaki et al. 2001; Hozawa et al. 2002). Deze studie is gericht op randomized controlled trials van biofeedback om de hypertensie te verminderen. Metaanalyses zijn op deze trials verricht om te onderzoeken wat de behandeleffecten zijn in relatie tot de bloeddruk. Daarbij worden studies onderzocht die ‘’echte’’ biofeedback gebruiken en studies die ‘’schijn’’ biofeedback geven (placebo-effect). Methode Een MEDLINE-zoektocht is uitgevoerd om relevantie studies tussen 1966 en december 2001 op te zoeken. Twee medische zoektermen zijn daarvoor gebruikt, namelijk: ‘’hypertension’’ en ‘’biofeedback (psychological)’’. Het resultaat van deze zoektermen heeft 388 artikelen opgeleverd. Voor het doel van dit review, zijn er enkele inclusiecriteria geformuleerd. Ten eerste moest er een randomisatie van volwassenen met een essentiele hypertensie zijn (>140/>90). Ten tweede moest er een experimentele groep in het onderzoek aanwezig zijn die werd behandeld middels biofeedback. Deze groepen moesten ten minste zes personen bevatten. Het derde criterium is dat er een controlegroep aanwezig is, bestaande uit patienten die gerandomiseerd zijn toegewezen aan een groep die geen therapie kreeg, een wachtlijst, regulaire monitoring of een placebo-interventie. Als vierde moest er een gedetaileerde beschrijving aanwezig zijn van beide interventietechnieken (onderzoeken controlegroep) en als laatste moest er een gedetaileerde beschrijving zijn van de baselinemetingen en de bloeddrukmetingen na de behandelperiode. Alle 388 artikelen zijn beoordeeld middels een instrument dat bestaat uit het kwantificeren van de kwaliteit van de basis beschrijvende materialen, het studieprotocol, de statistische analyse en de presentatie van de resultaten. Deze beoordelingen zijn uitgevoerd door twee onafhankelijke onderzoekers en wanneer zij er niet uit kwamen of het een relevant onderzoek was voor het review, werd er een derde onafhankelijke onderzoeker bijgehaald. Op deze manier bleven er 22 randomized clinical trials over die daadwerkelijk zijn gebruikt voor het onderzoek. De beschrijvende karakteristieken van deze 22 studies zijn in figuur 1 weergegeven.


70

Het behandeleffect van elke onderzochte trial is gedefinieerd als de daling van de bloeddruk van de experimentele groep min de daling van de controlegroep (Eisenberg et al. 1993; Yucha et al. 2001; Chalmers et al. 1981). Een negatieve waarde van het behandeleffect indiceert dat de experimentele groep een hogere bloeddrukdaling ondervond dan de controlegroep. De behandeleffecten zijn gescheiden bestudeerd (systolische bloeddruk en diastolische bloeddruk) per studie. Om de data nauwkeurig te onderzoeken is er gebruik gemaakt van meerdere meta-analyses. Als eerste is er een Q-test gebruikt om de heterogeniteit van de behandeleffecten van de trials vast te stellen (Colditz et al. 1995). Wanneer de effecten als homogeen zijn beschouwd, is het aangepaste effect model gebruikt om een meta-analyse uit te voeren. Wanneer de trial als heterogeen werd beschouwd, is het effect model van DerSimonian en Laird gebruikt (Dersimonian & Laird 1986). Omdat de standaardfouten in de veranderingen van de preen postbehandelbloeddruk niet zijn vermeld in drie studies, zijn de waardes gecalculeerd middels de geraporteerde T-waardes en onderzoeksgrootte. Bij zeven studies zijn de standaardfouten geraporteerd, zowel voor de preen postinterventie maar er was geen data aanwezig van de standaardfouten van de veranderingen van de bloeddruk voor en na de behandeling. Uiteindelijk is er een analyse uitgevoerd om de onafhankelijke effecten te meten van de bloeddrukwaarden van voor de behandeling in relatie tot de verlaging van de bloeddruk na de behandeling. P-waarden lager dan 0.05 zijn beschouwd als statistisch significant. Resultaten De 22 studies bevat een totaal aan 905 onderzochte patienten (471 biofeedbackpatienten en 434 controlepatienten) en is terug te vinden in tabel 1. De gemiddelde systolische en diastolische bloeddrukwaarden zijn 145/93 mmHg voor de behandeling. Wanneer het aantal onderzoekspersonen wordt meegenomen, is het gemiddelde behandeleffect -5.5 mmHg voor de systolische bloeddruk en -4.4 mmHg voor de diastolische bloeddruk (tabel 2). De toevoeging van de funnel plots zijn te zien in figuur 1. De testen van de funnel plot asymmetrie laat zien dat er geen publicatiebias aanwezig is van zowel de systolische als de diastolische bloeddrukwaarden (beiden een p-waarde lager dan 0.01).


71

Biofeedback vs. Geen interventie. 14 studies bevatten geen interventie controle trials. 11 studies bevatten informatie voor de standaard fouten voor zowel de systolische als diastolische bloeddruk. De resultaten van de Q-test indiceert een heterogeniteit van de studies en daarom is het model van Dersimonian en Laird gebruikt (p-waarde lager dan 0.01). Er is een significant positief behandeleffect waargenomen van beide bloeddrukaspecten. Biofeedback vs. Schijninterventie 14 studies bestaan uit schijninterventies. Ook hierbij is er een heterogeniteit van de trials geconstateerd en het model van Dersimonian en Laird toegepast (p-waarde < 0.01). Hierbij zijn er geen significante behandeleffecten waargenomen op de systolische en diastolische bloeddruk.


72


73


74

Biofeedback vs. Biofeedback in combinatie met therapie Onder de 14 studies die geen controleinterventie bevatten, zijn er acht studies die biofeedback hebben gebruikt en de overige zes biofeedback in combinatie met andere relaxatietechnieken. In de biofeedbackgroep was de diastolische bloeddruk significant lager dan bij de controlegroep en in de andere groep waren beide vormen van bloeddruk significant lager (figuur 2 & 3). Onder de 14 studies bestaande uit schijninterventies gebruikten negen studies biofeedback en de overige 5 biofeedback met andere relaxatietechnieken. In alleen de biofeedbackgroep waren geen van beide bloeddrukwaarden significant afgenomen. In the therapeutische combinatiegroep had the behandeling een positief significant effect op beide bloeddrukwaarden.

Conclusie In deze studie hadden biofeedbackbehandelingen grotere effecten op de bloeddruk dan alleen klinische bezoeken of zelfmonitoring van de bloeddruk. Deze bevindingen zijn vergelijkbaar met de bevindingen van eerdere meta-analyses (Eisenberg et al. 1993; Yucha et al. 2001). Hoewel de JNC-VI de bevinding had dat biofeedback, bestudeerd in meerdere controlled trials, kleine effecten had in vergelijking met controlegroepen (JNC 1997) is er in deze studie ondervonden dat de effecten van biofeedbackhandelingen superieur zijn aan niet interventieve behandelingen. Daarentegen zijn de verlagingen in beide bloeddrukwaarden vergelijkbaar tussen de biofeedback en de schijninterventie. De relaxatie geassisteerde biofeedback groep heeft echter wel een significant groter verschil in beide bloeddrukwaarden. Deze bevindingen wekken de suggestie dat biofeedback superieur is aan schijn of niet specifieke interventies wanneer de biofeedback wordt gecombineerd met relaxatietechnieken bij patienten met een verhoogde bloeddruk.


75

Bijlage 8 Tabel Classificatie van methodologische kwaliteit PEDro-score Classificatie 9-10 punten Zeer goed 6-8 punten Goed 4-5 punten Redelijk 0-3 punten slecht

Tabel gehanteerd taalgebruik in de aanbevelingen voor de praktijk Niveau Mate van bewijskracht Aanbeveling 1 Indien ondersteund door: ten minste 1 systematische review of ten minste 2 RCT’s van niveau A2 ‘Het is aangetoond dat…’ 2 Indien ondersteund door ten minste 2 RCT’s of CCT’s van niveau B, of ondersteund door 1 RCT van niveau A2 ‘het is aannemelijk dat ..’ 3 Indien ondersteund door onderzoek van niveau C ‘Er zijn aanwijzingen dat.. 4 Indien slechts ondersteund door mening van deskundigen en/of klassieke reviews n.v.t. in dit rapport


76

Bijlage 9 Elwood & AHCPR Elwood's hierarchy of evidence Le Definition of type of evidence vel 1

Randomized intervention trials, properly performed on an adequate number of subjects, in a human situation.

1m Results from a meta-analysis of trials. 1s One or more individual trials. 2

Observational studies, namely cohort and case–control designs, of appropriately selected groups of subjects.

2m Results from a meta-analysis of such studies. 2s One or more individual studies.

3

Comparative studies that compares groups of subjects representative of different populations or subject groups. For example: correlation studies of populations in which data on each individual are not assessed separately and informal comparisons between patients.

4

Case series, descriptive studies, professional experience. The evidence is largely anecdotal, unsystematically recollected (for example “clinical judgement” and “experience”), conclusions based on traditional practice, information derived from other species, in vitro testing, basic physiological principles and indirect assessments.


77

Literatuurlijst 1. Boer de, S., Brugman, L., Kersten, K. Zit je mind full of ben je mindful?, Beroepsopdracht HvA (2010) 2. Cowan, M., Pike, K., & Budzynski, H. Psychosocial nursing therapy following sudden cardiac arrest: Impact on two-year survival. Nursing Research, 50. Pg 68-76 (2001) 3. Cranenburgh van, Ben , Neurowetenschappen, 6de herziende druk 4. Del Pozo, J., Gevirtz, R., Scher, B., & Guameri, E. Biofeedback treatment increses heart rate variability in patients with known coronary artery disease. American Heart Journal, 147. Pg G1-G6 (2004) 5. Elektrofysiologie van het hart. Geraadpleegd op 18 November 2011, www.hhmi.org/biointeractive/vlabs/cardiology/content/cg/basic.html 6. Fysiologie van het hart. Geraadpleegd op 16 November 2011, www.cardioconsult.com/Physiology/ 7. Fysiologie van het hart. Geraadpleegd op 16 November 2011www.nottingham.ac.uk/nursing/practice/resources/cardiology/function/anatomy.php 8. Giardino, N., Chan, L., & Borson, S. Combined heart rate variability and pulse oximetry biofeedback for chornic obstructive pulmonary disease: Preleminary findings. Applied Psychophysiology & Biofeedback, 29. Pg 121-133 (2004) 9. Gregory Lande, R., Banks Williams, L., Francis, J.L., Gragnani, C., Morin, M.L. Efficiacy of biofeedback for post-traumatic stress disorder. Elsevier Ltd, United States. (2010) 10. Hallman, D.M., Olsson, E.M.G., von Scheele, B., Melin, L., Lyskov, E. Effects of heart rate variability biofeedback in subjects with stress-related chronic neck pain: a pilot study. Springer Science + Busines Media, LLC. (2011) 11. Hassett, A., Radvanski, D., Vaschillo, E., Vaschillo, B., Sigal, L., Karavidas, M., et al. A pilot study of the efficacy of heart rate variability (HRV) biofeedback in patients with fibromyalgia. Applied Psychophysiology & Biofeedback, 32. Pg 1-10 (2007) 12. Heartmath. A change of heart changes everything, Australia 13. Karavidas, M., Lehrer P., Vaschillo, E., Vaschillo B., Marin, H., Buyske, S., et al. Preliminary results of an open label study of heart rate variability biofeedback for the treatment of major depression. Applied Psychophysiology & Biofeedback, 32. Pg 19-30 (2007) 14. Kuks, J.B.M., Snoeks J.W., Klinische neurologie, 16e herziene druk. 15. Lehrer, P., Carr, R., Smetankine, A., Vaschillo, E., Peper, E., Porges, S., et al. Respiratory sinus arrhythmia versus neck/trapezius EMG and incentive inspirometry biofeedback for asthma: A pilot study. Applied Psychopyshiology & Biofeedback, 22. Pg. 95-109 (1997) Dennis Hurkmans, Alex Vogel, Hogeschool van Amsterdam, Fysiotherapie, 19-12-2011, scriptie: Is hartcoherentie een goede, wetenschappelijk onderzochte, therapie voor stressmanagement?

78

16. Lehrer, P., Vaschillo, E., Vaschillo, B., Lu, S., Eckberg, D., Edelberg, R., et al. Heart rate variability biofeedback increses baroreflex gain and peak exiratory flow. Psychosomatic Medicine, 65. Pg. 796805 (2003) 17. Lehrer, P., Vaschillo, E., Vaschillo, B., Lu, S., Scardella, A., Siddique, M., et al. Biofeedback treatment for asthma. Chest, 126. Pg 352-361 (2004) 18. Lehrer, P., Vaschillo, E., & Vaschillo, B. Resonant frequency biofeedback training to increase cardias variability: Rationale and manual for training. Applied Psychophysiology & Biofeedback, 25. Pg. 177191 (2000) 19. McCraty, R., Atkinson, M., Bradley, R.T. Electrophysiological evidence of intuition: Part 1. The surprising role of the heart, Journal of alternative and complementary medicine; vol 10(1), pp 133143 (2004) 20. McCraty, R., Atkinson, M., Bradley, R.T. Electrophysiological evidence of intuition: Part 2. A systemwide process?, Journal of alternative and complementary medicine; vol 10(2) pp. 325-336 (2004) 21. Nakao, M., Yano, E., Nomura, S., Kuboki, T. Blood pressure lowering effects of biofeedback treatment in hypertension: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertens Res Volume 26, No.1. (2003) 22. Nolan, R., Kamath, M., Floras, J., Stanley, J., Pang, C., Picton, P., et al. Heart rate variability biofeedback as a behavioral neurocardiac intervention to enhance vagal heart rate control. American Heart Journal, 149. Pg 1137.e1-1137e7 (2005) 23. Overhaus, S., Ruddel, H., Curiou, I., Mussgay, L., & Scholz, O. Biofeedback of baroreflex sensitivity in patients with mild essential hypertension. International Journal of Behavorial Medicine, 10. Pg 66-78 (2003) 24. Palomba, D., Ghisi, M., Scozzari, S., Sarlo, M., Bonso, E., Dorigatti, F., Palatini, P. Biofeedback-assisted cardiovascular control in hypertensives exposed to emotional stress: a pilot study. Springer Science+ Business Media LLC. (2011) 25. Reyes del Paso, G., & Gonzalez, M. Modification of baroreceptor cardiac reflex function by biofeedback. Applied psychophysiology & Biofeedback, 29. Pg. 197-211 (2004) 26. Swanson, K.S, Gevirtz R.N., Brown, M., Spira, J., Guameri, E., & Stoletiny, L., The effect of biofeedback on function in patients with heart failure. Applied Psychophysiology & biofeedback, 34. Pg 71-91 (2009) 27. Tan, G., Dao, T.K., Farmer, L., Sutherland, R.J., Gevirtz, R. Heart rate variability (HRV) and posttraumatic stress disorder (PTSD): a pilot study. Springer Science+Business Media LLC. (2010)


79

28. Wang, S., Li, S., Xu, X., Lin, G., Shao, L., Zhao, Y., Wang, T.H. Effect of slow abdominal breathing combined with biofeedback on blood pressure and heart rate variability in prehypertension. The Journal of alternative and complementary medicine, volume 16, pp. 1039-1045. (2010)

29. Wheat, A., Larkin, K.T. Biofeedback of heart rate variability and related physiology: a critical review, Springer Science+Business media, LLC, volume 35, pp. 229-242 (2010) 30. Zucker, T.L., Samuelson, K.W., Muench F., Greenberg, M.A. & Gevirtz R.N. The effects of respiratory sinus arrhythmia biofeedback on heart rate variability and posttraumatic stress disorder symptoms: A Pilot study. Applied Psychophysiology & Biofeedback, 34. Pg 135-143


80


81

20 December 2011, Hogeschool van Amsterdam, afdeling fysiotherapie

Recommend Documents