J.J.M. Bruin A.W. Hermans I.G. van Vuure. Beroepsopdracht Hogeschool van Amsterdam ASHP opleiding Fysiotherapie Amsterdam

J.J.M. Bruin A.W. Hermans I.G. van Vuure Beroepsopdracht Hogeschool van Amsterdam ASHP opleiding Fysiotherapie Amsterdam

Inhoudsopgave Inhoudsopgave ........................................................................................................................... 1 Inhoudsopgave ........................................................................................................................... 2 Inleiding ..................................................................................................................................... 4 H1 Medicamenteuze interventies......................................................................................... 5 1.1 Anti-depressiva........................................................................................................... 5 1.1.1 Amitriptyline ...................................................................................................... 5 1.1.2 Duloxetine .......................................................................................................... 6 1.1.3 Imipramine ......................................................................................................... 6 1.1.4 Nortriptyline ....................................................................................................... 6 1.2 Anti-epileptica............................................................................................................ 6 1.2.1 Carbamazepine ................................................................................................... 6 1.2.2 Fenytoïne............................................................................................................ 7 1.2.3 Gabapentine........................................................................................................ 7 1.2.4 Pregabaline ......................................................................................................... 7 1.3 Corticosteroïden ......................................................................................................... 7 1.4 Anti-oxidanten............................................................................................................ 8 1.4.1 Carnitine ............................................................................................................. 8 1.4.2 Dimethylsulfoxide.............................................................................................. 9 6.4.3 N-Acetylcysteïne................................................................................................ 9 6.4.4 Mannitol ............................................................................................................. 9 6.5 Spierrelaxantia............................................................................................................ 9 6.5.6 Baclofen ........................................................................................................... 10 6.5.2 Benzodiazepinen .............................................................................................. 10 1.5.3 Botulinetoxine .................................................................................................. 11 1.6 Analgetica................................................................................................................. 11 1.6.1 NSAID’s........................................................................................................... 11 1.6.2 Opioïden ........................................................................................................... 12 1.6.3 Overige analgetica............................................................................................ 14 1.7 Anti-rheumatica........................................................................................................ 14 1.7.1 DMARD’s ........................................................................................................ 14 1.8 Anesthetica ............................................................................................................... 15 1.8.1 Bupivacaïne...................................................................................................... 15 1.8.2 Ketamine .......................................................................................................... 16 1.8.3 Lidocaïne.......................................................................................................... 16 1.8.4 Ropivacaïne...................................................................................................... 16 1.9 Calciuminstroomblokkers ........................................................................................ 16 1.9.1 Verapamil ......................................................................................................... 16 1.10 Anti-hypertensiva ....................................................................................................... 17 1.10.1 Clonidine .............................................................................................................. 17 1.10.2 Ketanserine........................................................................................................... 17 1.11 Huid- en slijmvliesmiddelen ...................................................................................... 17 1.11.1 Capsaïcine ............................................................................................................ 17 1.11.2 Dimethylsulfoxide.............................................................................................. 18 1.12 Calciumregulerende middelen.................................................................................... 18 1.12.1 Bisfosfonaten........................................................................................................ 18

2

1.12.2 Calcitonine ........................................................................................................... 18 1.13 Sympathicolytica........................................................................................................ 19 1.13.1 Fentolamine.......................................................................................................... 19 1.13.2 Guanethidine ........................................................................................................ 19 1.13.3 Bretylium.............................................................................................................. 19 1.14 Maagdarmmiddelen.................................................................................................... 19 1.14.1 Droperidol ............................................................................................................ 20 1.15 Niet-geclassificeerde stoffen ...................................................................................... 20 1.15.1 Reserpine............................................................................................................. 20 H2 Medische technieken .................................................................................................... 21 2.1 Continue sensorische analgesia van de plexus Brachialis........................................ 21 2.2 Elektroconvulsieve therapie ..................................................................................... 21 2.3 Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS).............................................. 21 2.4 Hyperbaric oxigen .................................................................................................... 22 2.5 Sympaticusblokkade................................................................................................. 22 2.6 Sympathectomie ....................................................................................................... 22 2.6.1 Operatieve sympathectomie ............................................................................. 22 2.6.2 Endoscopic thoracic sympathectomy ............................................................... 23 2.7 Epidurale pijnmedicatie............................................................................................ 23 2.8 Spinale pijnbestrijding.............................................................................................. 23 2.9 Ruggenmergstimulatie ............................................................................................. 24 H3 Paramedische interventies ............................................................................................ 25 3.1 Fysiotherapie in het algemeen.................................................................................. 25 3.2 Pain Exposure in Physical Therapy (PEPT-methode).............................................. 25 3.3 Graded Motor Imagery............................................................................................. 26 3.3.1 Virtueel lopen................................................................................................... 26 3.4 Spiegeltherapie ......................................................................................................... 27 3.5 Graded Exposure in Vivo......................................................................................... 27 3.6 Hydrotherapie........................................................................................................... 28 3.6.1 Contrastbaden................................................................................................... 28 3.7 Transcutan Elektric Nerve Stimulation (TENS) ...................................................... 29 3.8 Sensorimotor treatment ............................................................................................ 29 3.9 MIRA therapie.......................................................................................................... 29 3.10 Triggerpointbehandeling ............................................................................................ 30 H4 Alternatieve interventies .............................................................................................. 32 4.1 Macedonië-techniek ................................................................................................. 32 4.2 Homeopathische middelen ....................................................................................... 32 4.2.1 Phosphorus ....................................................................................................... 32 4.2.2 Plumbum .......................................................................................................... 33 4.2.3 Vitamine C ....................................................................................................... 33 4.3 Chinese Geneeswijzen.............................................................................................. 33 4.3.1 Acupunctuur ..................................................................................................... 33 4.3.2 Neuroacupunctuur ............................................................................................ 33 4.3.3 Qigong.............................................................................................................. 34 4.4 Chiropractie.............................................................................................................. 34 4.5 Occlusal Splints........................................................................................................ 35 4.6 Kleurentherapie ........................................................................................................ 35 Literatuurlijst............................................................................................................................ 36

3

Inleiding Dit product is een naslagwerk naast de literatuurstudie over de interventies van het Complex Regionaal Pijnsyndroom Type I. Het bevat extra informatie over de interventies die besproken worden in de literatuurstudie. In de literatuurstudie wordt onderscheid gemaakt tussen interventies waarvan evidence gevonden is en interventies waarover (nog) geen evidentie is. In het naslagwerk wordt hier geen onderscheid in gemaakt. De informatie bestaat uit medische interventies, paramedische interventies en alternatieve interventies. Bij de medische interventies worden tevens de technieken uitgelegd die worden toegepast bij CRPS-patiënten. Met behulp van dit naslagwerk kan meer duidelijkheid worden verkregen over de inhoud van de interventies. Op deze manier kan de fysiotherapeut er achter komen wat de behandelingen die zijn of haar patiënt inmiddels heeft ondergaan ongeveer inhouden. Tevens kan hij opzoeken wat de interventies die nog voor de patiënt in aanmerking komen inhouden. Op die manier kan hij de patiënt optimaal adviseren en voorlichten over eventueel andere behandelmogelijkheden. Indien de patiënt al veel evidence based behandelmogelijkheden zonder resultaat heeft geprobeerd, kan tevens een interventie waarvoor geen evidentie gevonden is worden overwogen. Het naslagwerk biedt dan weer hulp om meer informatie te geven over de inhoud van de interventies. Uit de inventarisatie bleek dat in binnen- en buitenland eenzelfde interventie onder verschillende benamingen wordt toegepast. Daarnaast vormen praktijken of instellingen nieuwe interventies. Dit kan door zelf te experimenteren met interventies of door delen van oude interventies samen te voegen. Sommige van deze nieuwe behandelingen hebben geen naam, maar wordt alleen vermeld welke therapieonderdelen worden toegepast. Dit zorgt ervoor dat niet alle interventies die toegepast kunnen worden bij CRPS gevonden kunnen worden. Ook het feit dat de pathofysiologie van CRPS nog niet bekend is, zorgt voor veel plasticiteit in het ontstaan en verdwijnen van interventies. Er zijn vele theorieën bekend, waaruit een ruim scala aan interventies is voortgekomen. In het tijdsbestek waarin dit product is samengesteld, zijn zoveel mogelijk interventies voor CRPS verzameld uit zowel de medische, paramedische als alternatieve sector. Echter zijn in dat tijdsbestek weer nieuwe interventies ontstaan en nieuwe studies gepubliceerd. Dit naslagwerk is dan ook niet compleet.

4

H1 Medicamenteuze interventies Medicatie komt voor in vaste vorm of in een vloeistof. Daardoor kan het toegediend worden middels tabletten, zetpillen, drankjes, infusen, spray’s, gel, pleisters, crèmes, capsules of dragees. Dit kan onder andere oraal, anaal, cutaan, subcutaan, intraveneus, intranasaal, epiduraal of spinaal geschieden. Pijnbestrijding gaat meestal via een stappenplan. Pijnstillers als paracetamol en ibuprofen vormen hierin de eerste stap. Deze zijn bij vele soorten pijn effectief en hebben weinig bijwerkingen. Als deze niet voldoende (meer) werken, schrijft de arts sterkere pijnstillers voor. Tweede-stapmiddelen zijn codeïne en tramadol. Derde-stapmiddelen zijn de morfineachtige pijnstillers, zoals buprenorfine, morfine en fentanyl.1 Een overeenkomstige methode voor pijnbestrijding is de WHO-ladder. Hiervoor geldt dat bij pijnklachten begonnen wordt met stap 1, een niet-opioïd zoals paracetamol in combinatie met een NSAÏD’s. Voor stap 2, als de pijn niet weg gaat of erger wordt, kan een niet-opioïd in combinatie met een zwak-opioïd (zoals codeïne) gegeven worden. Stap 3 is van toepassing als na stap 2 de pijn niet overgaat of erger wordt. Hier kan een sterk-opioïd zoals morfine, eventueel in combinatie met een niet-opioïd gegeven worden.2

1.1 Anti-depressiva Er zijn 4 groepen anti-depressiva: tricyclische anti-depressiva (TCA), selectieve of specifieke serotonine-heropnameremmers (SSRI), MAO-remmers en overige anti-depressiva.3 Tricyclische anti-depressiva (TCA’s) kunnen voor CRPS-1 patiënten worden voorgeschreven. Deze groep bestaat uit de tricyclische stoffen amitriptyline, clomipramine, dosulepine, doxepine, imipramine en nortriptyline.4 Deze stoffen remmen de heropname van zowel norepenifrine als serotonine. TCA’s hebben meer cardiale en antocholinerge bijwerkingen dan de andere groepen anti-depressiva. Ze hebben echter wel weer de voorkeur bij gelijktijdig behandelen met NSAID’s. Bijwerkingen die vaker voorkomen dan bij andere anti-depressiva zijn duizeligheid, obstipatie, wazig zien, droge mond, transpireren. SSRI’s blokkeren van de heropname van serotonine in neuronen en hebben in geringe mate een remmend effect op de heropname van noradrenaline en dopamine. SSRI’s hebben minder bijwerkingen dan de andere anti-depressiva. Er is weinig bewijs over de effecten van anti-depressiva bij zwangerschap en borstvoeding. Nortriptyline heeft een lichte voorkeur, omdat het minder bijwerkingen heeft.3

1.1.1 Amitriptyline Merknamen Sarotex en Tryptizol; tabletten en capsules. Het wordt soms toegepast bij CRPS-1 patiënten wegens het pijnstillend effect. De belangrijkste bijwerkingen zijn droge mond, sufheid, duizeligheid, hartkloppingen, gejaagdheid, verstopping, minder of meer zin in vrijen, misselijkheid, trillen, blauwgroene urine, moeilijk kunnen plassen, overmatig zweten, overgevoeligheid, gewichtstoename, borstvorming, lever- en bloedafwijkingen. Het middel kan onder begeleiding van een arts gebruikt worden tijdens zwangerschap en borstvoeding.1 5

1.1.2 Duloxetine Merknaam Cymbalta; capsules. De pijnstillende werking wordt toegeschreven aan versterking van de afdalende inhiberende pijnbanen in het centraal zenuwstelsel4. Bijwerkingen zijn soms verstopping, maag-darmklachten en droge mond. Het effect tijdens zwangerschap en het geven van borstvoeding is nog niet duidelijk.1

1.1.3 Imipramine Merkloos; dragees. Het wordt soms toegepast bij CRPS-1 patiënten wegens het pijnstillend effect. De belangrijkste bijwerkingen zijn droge mond, sufheid, duizeligheid, hartkloppingen, gejaagdheid, verstopping, minder of meer zin in vrijen, misselijkheid, trillen, blauwgroene urine, moeilijk kunnen plassen, overmatig zweten, overgevoeligheid, gewichtstoename, borstvorming, lever- en bloedafwijkingen. Het middel kan onder begeleiding van een arts gebruikt worden tijdens zwangerschap en borstvoeding.1

1.1.4 Nortriptyline Merknaam Nortrilen; tabletten. Het wordt soms toegepast bij CRPS-1 patiënten wegens het pijnstillend effect. De belangrijkste bijwerkingen zijn droge mond, sufheid, duizeligheid, hartkloppingen, gejaagdheid, verstopping, minder of meer zin in vrijen, misselijkheid, trillen, blauwgroene urine, moeilijk kunnen plassen, overmatig zweten, overgevoeligheid, gewichtstoename, borstvorming, lever- en bloedafwijkingen. Het middel kan onder begeleiding van een arts gebruikt worden tijdens zwangerschap en borstvoeding.1

1.2 Anti-epileptica Wat anti-epileptica bij neuropatische pijn bewerkstelligen is nog niet duidelijk. Er zijn aanwijzingen dat het effect heeft op de natrium- of calciumkanalen. Bijwerkingen van veel anti-epileptica zijn dosisafhankelijke neurotoxische bijwerkingen, zoals slaperigheid, moeheid, duizeligheid, dubbelzien, cognitieve stoornissen en stemmingsstoornissen. Er zijn weinig gegevens bekend over het effect van deze medicatie bij zwangerschap en het geven van borstvoeding. Voorbeelden van voorgeschreven anti-epileptica zijn carbamazepine, fenytoïne, gabapentine en pregabaline.4

1.2.1 Carbamazepine Merknaam Tegretol; tabletten en drank. Deze anti-epileptica remt de herhaaldelijk optredende hoogfrequente neurale ontladingen en vermindert de uitbreiding van synaptische impulsen.4 Hierdoor vermindert het de informatieoverdracht van de zenuwen in de hersenen. Bijwerkingen zijn soms misselijkheid, maag-darmklachten, slaperigheid en dubbelzien. Dit middel verhoogt de kans op afwijkingen bij een pasgeboren baby, dus gebruik tijdens 6

zwangerschap wordt afgeraden. In overleg met de arts kan het wel gebruikt worden tijdens het geven van borstvoeding.1

1.2.2 Fenytoïne Merknamen Diphantoïne, Diphantoïne-Z en Epanutin en Fenytoïne; tabletten, drank en injecties. De belangrijkste bijwerkingen zijn maag-darmklachten, vermoeidheid, duizeligheid, slaperigheid, spraakstoornissen, trillende handen, tandvleesverdikking, overmatige haargroei, allergie en bloed- en leverafwijkingen. Gebruik tijdens zwangerschap verhoogt aangeboren afwijkingen bij de baby. Tijdens borstvoeding kan het in overleg met een arts wel gebruikt worden.1

1.2.3 Gabapentine Merknaam Neurontin; capsules en tabletten. De exacte werking is niet duidelijk, maar waarschijnlijk vermindert gabapentine de neuronale gevoeligheid in spanningsafhankelijke calciumkanalen op centrale neuronen. Ook vermindert het de afgifte van verschillende neurotransmitters, zoals glutamaat, norepinefrine en substance-P.4 Hierdoor beïnvloedt het de informatieoverdracht van de zenuwen in de hersenen. Als bijwerkingen treden soms duizeligheid, slaperigheid, vermoeidheid en een onzekere gang bij het lopen op. Het kan beter niet gebruikt worden naast een zwangerschap, of indien men zwanger wil worden. Borstvoeding kan in overleg met de arts gegeven worden.1

1.2.4 Pregabaline Merknaam Lyrica; capsules. Deze anti-epileptica heeft dezelfde werking als gabapentine. De exacte werking is niet duidelijk, maar waarschijnlijk vermindert het de neuronale gevoeligheid in spanningsafhankelijke calciumkanalen op centrale neuronen. Ook vermindert het de afgifte van verschillende neurotransmitters, zoals glutamaat, norepinefrine en substance-P.4 Hierdoor beïnvloedt het de informatieoverdracht van de zenuwen in de hersenen. Als bijwerkingen treden soms duizeligheid en slaperigheid op, zelden maagdarmklachten, psychische klachten, bewegingsstoornissen en gewichtstoename. Het kan beter niet gebruikt worden naast een zwangerschap, of indien men zwanger wil worden. Borstvoeding kan in overleg met de arts gegeven worden.1

1.3 Corticosteroïden Corticosteroïden, een bijnierschorshormoon, hebben een ontstekingsremmende werking, verminderen de gevoeligheid van weefselreceptoren voor ontstekings- en bronchusvernauwende mediatoren en hebben een stabiliserende invloed op slijmvliezen, vaatwanden en celmembranen. Ook remmen corticosteroïden het mechanisme waarbij allergenen via IgE een degranulatie van mestcellen teweegbrengen.4 De ontstekingsremmende werking is de reden dat het bij CRPS-1 patiënten wordt toegepast. Het kan zowel als tablet als via lokale (intramusculaire) injecties toegediend worden. Dat laatste wordt veelal gebruikt ter 7

bestrijding van lokale ontstekingsverschijnselen op pijnpunten en triggerpoints.5 Medicijnen die onder corticosteroïden vallen zijn prednison en dexamethason. Lokale toediening van corticosteroïden geeft minder bijwerkingen. Daarnaast tast het langdurig gebruik van corticosteroïden in tabletvorm het immuunsysteem aan. Bijwerkingen zijn bij lang gebruik osteoporose, verlies van spierweefsel, verhoogd risico op ontstaan van DM, syndroom van Cushing, psychische stoornissen, groeiremming bij kinderen, verminderde weerstand, verhoogde kans op staar, oedeem. Bij kort gebruik kunnen bijwerkingen ontstaan als maagdarmklachten, huidklachten (acne, dunne huid, haargroei op gezicht), gewichtsvermeerdering, hoge bloeddruk. Langdurig gebruik van corticosteroïden tijdens zwangerschap en borstvoeding kan invloed hebben op de groeiontwikkeling van het kind.1

1.4 Anti-oxidanten Anti-oxidanten worden ook wel scavengers, vrije radicalen vangers of zuurstofradicaalremmers genoemd.6,7 Zij zorgen ervoor dat de ontstekingsverschijnselen afnemen en de zuurstofopname in het dystrofiegebied toenemen.6 Deze behandeling komt voort uit de theorie dat CRPS-1 een gevolg is van een uit de hand gelopen steriele ontstekingsreactie op het oorspronkelijke trauma.3 Door de stofwisselingsprocessen in het menselijk lichaam ontstaan moleculen die te weinig elektronen hebben: de vrije radicalen. Deze moleculen nemen elektronen van andere moleculen weg in het weefsel waar zij zich bevinden, waardoor dat beschadigd. In weefsel met een gestoorde stofwisseling of ziekte worden meer vrije radicalen gevormd dan in gezond weefsel. Een vermoeden is dat er bij dystrofie sprake is van een verhoogde activiteit van de vrije radicalen. Door middel van antioxidanten worden de vrije radicalen weggevangen en wordt de continue beschadiging van weefsel geremd.9 Voorbeelden van anti-oxidanten zijn N-Acetylcysteïne, carnitine, mannitol of DMSO.

1.4.1 Carnitine Merknaam Carnitine Sigma Tau, Carnitine; tabletten.10 Carnitine is een aminozuur en valt onder de voedingstoffen. Voeding vormt een bron van stoffen die nodig zijn voor het opbouwen en in stand houden van het lichaam en voor het handhaven van levensprocessen. Tot de zogenaamde essentiële voedingsstoffen behoren de aminozuren, koolhydraten, vetten, vitamines, elektrolyten en mineralen. Aminozuren helpen bij het opbouwen van eiwitten, die het lichaam nodig heeft voor de groei en vernieuwing van weefsel en voor het handhaven van talloze lichaamsfuncties.3 De theorie voor de toepassing van dit middel bij CRPS is dat het helpt bij de vorming van glutathion in het lichaam. Glutathion heeft een anti-oxidant werking.9 Bijwerkingen bij hoge doses kunnen zijn diarree, neurofysiologische effecten, een toename van stikstofhoudende afvalproducten die worden verwijderd door dialyse, en een visachtige lichaamsgeur. Er zijn weinig gegevens bekend over het gebruik van Carnitine bij zwangerschap of tijdens borstvoeding.3

8

1.4.2 Dimethylsulfoxide Merknaam DMSO en Dimethylsulfoxide vaselinecrème FNA; crème, sprayvloeistof .1 Wordt met name uitwendig, als crème, aangebracht op het dystrofiegebied en lijkt met name effectief bij warme dystrofie.8 Men meent dat het verdere weefselschade voorkomt door het wegvangen van vrije radicalen.6 Verder blijkt het ook de prikkelgeleiding in de zenuwen te remmen, wat pijnstillend kan werken.6 De bijwerkingen zijn regelmatig verspreiding van een uien-knoflookachtige geur die de smaak kan beïnvloeden, irritatie van de huid en zelden overgevoeligheid, misselijkheid. Er is weinig bekend over de werking tijdens zwangerschap of het geven van borstvoeding.6

6.4.3 N-Acetylcysteïne Merknamen Bisolbruis en Fluimucil; tabletten, drank, capsules, bruistabletten, zuigtabletten en poeders.6 N-Acetylcysteïne helpt bij de vorming van glutathion in het lichaam. Glutathion heeft ook een anti-oxidant werking.9 Bijwerkingen zijn zeer zelden maagklachten, transpireren en overgevoeligheid. Het kan tijdens zwangerschap en het geven van borstvoeding gebruikt worden.6

6.4.4 Mannitol Merknaam Manniet, Mannitol; infuus. Mannitol is officieel een osmotisch diureticum (plasmiddel) en heeft als hulpstof een functie als zoetstof. Mannitol wordt soms gebruikt bij CRPS, omdat sommigen de werking van een anti-oxidant aan dit middel toeschrijven. Maar die werking is nog niet bewezen. Gebruik kan schadelijk zijn bij zwangerschap. Over het effect bij borstvoeding is weinig bekend. Gebruik van dit middel dient te geschieden onder toezicht van een arts3.

6.5 Spierrelaxantia Spierrelaxantia zijn stoffen die selectief een verslapping van skeletspieren veroorzaken. Ze kunnen aangrijpen op de motorische eindplaat (perifeer werkende spierrelaxantia), op het centraal zenuwstelsel (centraal werkende spierrelaxantia) of rechtstreeks op de spier (direct werkende spierrelaxantia). Perifeer werkende spierrelaxantia blokkeren de cholinerge nicotinereceptoren op de neuromusculaire eindplaat van de spier. Hierdoor kan de neurotransmitter acetylcholine geen zenuwimpulsen naar de spier overbrengen. Afhankelijk van het werkingsmechanisme worden ze ingedeeld in niet-depolariserende stoffen, depolariserende stoffen en overige perifeer werkende spierrelaxantia. Centraal werkende spierrelaxantia remmen min of meer selectief bepaalde neuronale systemen die de spiertonus regelen. De meeste remmen vooral polysynaptische reflexen in het ruggenmerg.3

9

6.5.6 Baclofen Merknaam Lioresal en Baclofen; tabletten, infuus.6 Behoort tot de centraal werkende spierrelaxantia en heeft een remmende werking op zowel mono- als polysynaptische reflexen. Het werkingsmechanisme is niet exact bekend. Het heeft een spinaal aangrijpingspunt.3 De infuusvloeistof werkt sterker dan de tabletten. Dit komt omdat de infuusvloeistof via het pompje rechtstreeks in het hersenvocht rondom het ruggenmerg wordt gebracht. De meest voorkomende bijwerkingen zijn, vooral in het begin, slaperigheid, sufheid, misselijkheid, verminderde spierkracht en duizeligheid. Tabletten geven meer bijwerkingen dan een infuus bij het ruggenmerg. Echter een infuus heeft meer kans op een infectie. Gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding kan eventueel, in overleg met een arts.6

6.5.2 Benzodiazepinen Behoort tot de centraal werkende spierrelaxantia en heeft een remmende werking op zowel mono- als polysynaptische reflexen.3 Onder benzodiazepinen behoren onder andere: clonazepam, lorazepam en diazepam.6 Bijwerkingen zijn onder andere sufheid, slaperigheid en verminderde intellectuele en motorische prestaties. Spierzwakte, ataxie, hoofdpijn, duizeligheid, dubbelzien, afvlakking van emoties en moeheid kunnen in het begin van de therapie optreden, maar verdwijnen na herhaalde toediening. Verder kunnen anterograde amnesie, paradoxale reacties en psychische en lichamelijke afhankelijkheid optreden.3

6.5.2.6 Clonazepam Merknaam Rivotril; tabletten, druppels, injecties. Clonazepam werkt rustgevend, spierontspannend, vermindert angstgevoelens en beïnvloedt de overdracht van elektrische prikkels in de hersenen.6 Het kan als adjuvant naast tricyclische antidepressiva worden toegepast bij zenuwpijn. De pijnstillende werking begint niet meteen, maar treedt in na enkele weken.6,11 Bijwerkingen na intraveneuze toediening van hoge doses kan zijn ataxie en zelden zijn impotentie, thrombocytopenie en reversibele pubertas praecox. Naast de bijwerkingen genoemd bij benzodiazepinen kan verder nog verhoogde speekselvloed en bronchale secretie optreden.3 Het middel dient niet na de 8e maand van zwangerschap geslikt te worden. Tijdens borstvoeding kan het bijwerkingen bij het kind opleveren.6

6.5.2.2 Lorazepam Merknaam Temesta, Lorazepam; tabletten, injecties. Het werkt rustgevend, spierontspannend, vermindert angstgevoelens en beïnvloedt de overdracht van elektrische prikkels in de hersenen6. Onder de bijwerkingen vallen sufheid, vermoeidheid, slaperigheid en zelden coördinatiestoornissen of spierzwakte. Het kan niet na de 8e maand van zwangerschap ingenomen worden in verband met bijwerkingen bij de baby. Gebruik tijdens borstvoeding moet vermeden worden.6,11

6.5.2.3 Diazepam Merknaam Stesolid, Diazepam Het werkt rustgevend, spierontspannend, vermindert angstgevoelens en beïnvloedt de overdracht van elektrische prikkels in de hersenen.6 Bijwerkingen na intraveneuze toediening kunnen hypotensie, tachycardie, 3 ademhalingsdepressie en anterograde amnesie zijn. Daarnaast zijn er bijwerkingen als

10

sufheid, vermoeidheid, slaperigheid. Het kan niet na de 8e maand van zwangerschap ingenomen worden in verband met bijwerkingen bij de baby. Gebruik tijdens borstvoeding geeft bij lage doses geen bijwerkingen. Bij herhaalde toediening kan sedatie en ademhalingsdepressie optreden bij de baby.1,3

1.5.3 Botulinetoxine Merknamen Botox en Dysport; injecties.1 Behoort tot de overige perifeer werkende spierrelaxantia. Botuline A en B remmen de afgifte van acetylcholine waardoor een irreversibele blokkade bij het motorische eindplaatje ontstaat. Zo verlamt het de zenuwen die de spieren aansturen, waardoor de spieren verslappen. De zenuwen zijn blijvend verlamd, maar worden weer werkzaam doordat ze nieuwe uitlopers vormen die de functie overnemen. 3,1 De belangrijkste bijwerkingen zijn pijn of een blauwe plek op de injectieplaats, onbedoelde verlammingsverschijnselen, allergische reacties en jeuk. Er is weinig informatie over de effecten van dit middel tijdens zwangerschap en borstvoeding. Gebruik wordt afgeraden.1

1.6 Analgetica Onder analgetica vallen stoffen die hoofdzakelijk gebruikt worden bij pijn. Er wordt onderscheid gemaakt in NSAID’s, Opioïden en overige analgetica.3

1.6.1 NSAID’s Niet-steroïde anti-inflammatoire analgetica’s zijn symptomatisch ontstekingsremmende, koortswerende en pijndempende medicamenten. NSAID’s blokkeren vooral het enzym cyclooxygenase, dat belangrijk is bij de vorming van prostaglandines. Deze prostaglandines zijn verantwoordelijk voor de symptomen die voorkomen bij een ontsteking. Daarentegen hebben ze ook een functionele rol in het lichaam, te weten: maagbescherming, het regelen van de doorbloeding van de nieren en de vorming van een stolsel bij het ontstaan van een wondje, etc. Door de werking van prostaglandines te remmen, kunnen daardoor met name bijwerkingen ontstaan die te maken hebben met de functie van deze stof.12,3 Bijwerkingen zijn: maag-darmklachten zoals misselijkheid, maagpijn, zuurbranden en soms maag-/darmbloedingen. Verhoogd risico bij ouderen, alcoholgebruik, maag-/darmklachten, hoge doseringen en gelijktijdig gebruik van antidepressiva en bijnierschorshormonen. Uitkijken bij mensen met astma of hartfalen. Soms ontstaat er een allergie voor NSAID’s in de vorm van huiduitslag en jeuk.1 Voorbeelden van klassieke NSAID’s die gebruikt worden voor patiënten met CRPS zijn acetylsalicylzuur, ibuprofen, naproxen en voltaren.3

1.6.1.1 Acetylsalicylzuur (ASA) Merknamen Aspirine, Alka Seltzer en Aspro; gewone tabletten, bruistabletten, kauwtabletten, poeders en injecties. Acetylsalicylzuur is een analgetica, anti-rheumatica, NSAID en antithrombotica.3 Voor CRPS wordt het gebruikt tegen de pijnklachten. Het verhindert dat het signaal pijn vanuit het lichaam aan de hersenen wordt doorgegeven. Door de vele bijwerkingen wordt echter aangeraden eerder gebruik te maken van ibuprofen of paracetamol, die dezelfde werking hebben. Bijwerkingen zijn regelmatig een geïrriteerde maag met

11

zuurbranden, maagpijn en misselijkheid, vermindering van de bloedstolling en soms hoofdpijn, duizeligheid en wazig zien. Mensen met een historie van maag-darmklachten hebben meer kans op bijwerkingen in dat gebied. Het kan niet gebruikt worden naast een zwangerschap, of indien men zwanger wil worden.1

1.6.1.2 Ibuprofen Merknamen Advil, Antigrippine Ibuprofen, Brufen, Nurofen, Sarixell, Spidifen en Zafen; capsules, korrels, dragees, drank, tabletten, smelttabletten en zetpillen. Ibuprofen is een NSAID en kan o.a. als pijnstiller gebruikt worden indien paracetamol niet het gewenste effect heeft. Bijwerkingen zijn regelmatig een geïrriteerde maag met zuurbranden, maagpijn en misselijkheid, vermindering van de bloedstolling en soms hoofdpijn, duizeligheid en wazig zien. Mensen met een historie van maag-darmklachten hebben meer kans op bijwerkingen in dat gebied. Het kan niet gebruikt worden naast een zwangerschap, of indien men zwanger wil worden. Tijdens borstvoeding kan het gewoon gebruikt worden.1

1.6.1.3 Naproxen Merknamen Aleve Classic, Aleve Feminax, Naprovite; tabletten, zetpillen. Naproxen is een NSAID en kan o.a. gebruikt worden als pijnstillend middel. Bijwerkingen zijn regelmatig een geïrriteerde maag met zuurbranden, maagpijn en misselijkheid, vermindering van de bloedstolling en soms hoofdpijn, duizeligheid en wazig zien. Mensen met een historie van maag-darmklachten hebben meer kans op bijwerkingen in dat gebied. Het kan niet gebruikt worden naast een zwangerschap, of indien men zwanger wil worden. Tijdens borstvoeding kan het gewoon gebruikt worden.1

1.6.1.4 Diclofenac Merknamen Cataflam, Voltaren; dragees, tabletten, zetpillen, injecties en oogdruppels. Wordt gebruikt als pijnstillend middel. Bijwerkingen zijn regelmatig een geïrriteerde maag met zuurbranden, maagpijn en misselijkheid, vermindering van de bloedstolling en soms hoofdpijn, duizeligheid en wazig zien. Mensen met een historie van maag-darmklachten hebben meer kans op bijwerkingen in dat gebied. Het kan niet gebruikt worden naast een zwangerschap, of indien men zwanger wil worden. Tijdens borstvoeding kan het gewoon gebruikt worden.1

1.6.2 Opioïden Opioïden grijpen aan op opioïdreceptoren en hebben vooral farmacologische effecten op het centraal zenuwstelsel, het maag-darmkanaal en het cardiovasculaire systeem. Gezien de ernst en frequentie van de bijwerkingen komen opioïden bij pijn uitsluitend in aanmerking wanneer niet-opioïden onvoldoende werkzaam zijn. De belangrijkste bijwerkingen zijn onder andere sufheid, verwardheid, obstipatie, misselijkheid en braken, ademhalingsdepressie, myoklonieën, epileptische insulten en urineretentie.1

1.6.2.1 Buprenorfine Merknamen: Transtec, Temgesic, Buprenorphinum; tabletten, injectie, pleisters. Buprenorfine is een opiaatagonist. Het wordt onder andere gebruikt bij chronische hevige pijn die behandeling met een opioïd noodzakelijk maakt (transdermaal). Bijwerkingen kunnen zijn: ademhalingsdepressie (dosisafhankelijk), acute hepatische schade bij hoge intraveneuze doses, sufheid, verstopping, misselijkheid, duizeligheid, droge mond, moeilijk kunnen plassen en jeuk. Het is niet bekend of buprenorfine overgaat in de moedermelk. Er wordt afgeraden 12

buprenorfine te gebruiken na de 8e maand van zwangerschap en tijdens het geven van borstvoeding.1,3

1.6.2.2 Fentanyl Merknamen: Actiq, Durogesic, Fentanyl, Fentanyl “Janssen”, Ionsys; pleister, injecties, zuigtabletten. Fentanyl is een opiaatagonist. Het is ook geregistreerd als analgeticum tijdens anesthesie, bij chronische hevige pijn die niet met gangbare therapie en/of toedieningsvormen te behandelen is, bij acute matige tot ernstige postoperatieve pijn of bij doorbraakpijn bij chronische maligne pijn. Bijwerkingen kunnen zijn: ademhalingsdepressie bij intraveneuze doses hoger dan 210 microgram, sufheid, verstopping, misselijkheid, duizeligheid, droge mond, moeilijk kunnen plassen en jeuk. Allergische huidreacties verdwijnen doorgaans binnen 24 uur na het verwijderen van de pleister. Gebruik tijdens zwangerschap in overleg met een arts. Er wordt ontraden fentanyl te gebruiken tijdens het geven van borstvoeding. Borstvoeding onderbreken tot 24 uur na toediening van fentanyl.1,3

1.6.2.3 Morfine Merknamen Kapanol, MS Contin, Oramorph en Morfine; tabletten, capsules, drank, zetpillen, injecties en infuusvloeistof.1 Morfine is een opiaatantagonist en werkt centraal. Morfine heeft een pijnstillend effect, doordat het ervoor zorgt dat de pijnsignalen niet of minder sterk bij de hersenen aankomt. Morfine kan worden toegediend middels tabletten, capsules, drank, injecties in huid / spier / ader, via infuus, via epidurale katheter (ruggenprik) en zetpillen.1 Het pijnstillend effect van Morfine toegediend via een epidurale katheter is ongeveer 10 keer zo sterk als morfine oraal.11 Bijwerkingen zijn regelmatig sufheid, obstipatie, misselijkheid, duizeligheid, zweten en blozen, moeite met plassen, jeuk en galbulten, verwardheid en soms droge mond, tragere ademhaling en lichamelijke verslaafdheid. Kortdurend gebruik in de eerste 8 maanden van de zwangerschap levert geen risico voor de baby op. Gebruik na de eerste 8 maanden of langdurig gebruik geeft het risico dat de bevalling vertraagd wordt, dat de baby ademhalingsmoeilijkheden krijgt na de geboorte en/of verslaafd is na de geboorte. Borstvoeding kan zonder risico gegeven worden.1

1.6.2.4 Sufentanil

Merknaam Sufenta, Sufentanil; infuus.3 Sufentanil is een opiaat-agonist die de opiaatreceptoren in de hersenen stimuleert en daarom een sterk pijnstillende (= analgetische) werking heeft. Bijwerkingen zijn vaak jeuk, slaperigheid en soms ademhalingsdepressie. Er is weinig bekend over de risico’s bij zwangerschap of borstvoeding. Sufentanil valt onder de opiumwet.13

1.6.2.5 Tramadol Merknamen: Tradonal, Tramadol, Tramagetic, Tramal, Zaldiar (i.c.m. paracetamol); tabletten, tabletten met vertraagde afgifte, smelttabletten, capsules, druppels, zetpillen en injecties.1 Tramadol is een zwakke opiaatagonist en bestaat uit 2 enantiomeren. De (+)-isomeer remt de heropname van serotonine. De (-)-isomeer remt de heropname van norepinefrine en potentieert de analgetische werking van de (+)-isomeer. Het wordt gebruikt bij matige tot hevige acute en chronische pijn. Bijwerkingen kunnen zijn: misselijkheid en braken, sufheid, obstipatie. Het risico op verslaving is gering. Bij langdurig gebruik kunnen gewenning en afhankelijkheid ontstaan. Gebruik van tramadol wordt ontraden tijdens zwangerschap, de bevalling en het geven van borstvoeding.3

13

1.6.3 Overige analgetica 1.6.3.1 Paracetamol Merknamen merknamen Kinderparacetamol, Panadol, Finimal, Sinaspril-Paracetamol, Paracetamol en Perfalgan infusievloeistof; tabletten, oplostabletten ('dispers'), kauwtabletten, smelttabletten, capsules, drank, poeder, zetpillen en een infuus. Paracetamol is vaak de eerste pijnstiller die wordt voorgeschreven. Het werkt pijnstillend en koortsverlagend en heeft nauwelijks bijwerkingen. Indien paracetamol geen effect heeft kan een zwaarder middel, zoals ibuprofen, worden voorgeschreven. Paracetamol kan in beperkte mate tijdens zwangerschap en borstvoeding gebruikt worden.1,3

1.6.3.2 Valtran Merknamen Valtran en Valtran Retard; druppels, tabletten. Valtran is een centraal werkend analgeticum en behoort tot de groep van meest krachtige pijnstillers met centrale werking. Het wordt gebruikt bij symptomatische behandeling van matige tot hevige pijn, inclusief chronische pijnklachten. Het is minder werkzaam bij mensen met schildklier-, nier- of leverproblematiek. Mogelijke bijwerkingen zijn misselijkheid, braken, duizeligheid, vermoeidheid, slaperigheid, verhoogde zweetafscheiding, maagdarmproblemen als diarree en buikpijn, hoofdpijn. Het gebruik wordt niet aangeraden tijdens zwangerschap en borstvoeding.14

1.7 Anti-rheumatica Onder anti-rheumatica vallen stoffen die hoofdzakelijk gebruikt worden bij aandoeningen met ontstekingsverschijnselen. Er wordt onderscheid gemaakt in DMARD’s en overige anti-rheumatica.3

1.7.1 DMARD’s Disease Modifying Anti-rheumatic Drugs zijn reumabestrijdende middelen, die ontstekingen afremmen. Tot de DMARD’s worden gerekend immunosuppressiva, ‘biologicals’ en middelen waarvan het werkingsmechanisme niet bekend is.3 DMARD`s hebben geen direct effect op de pijn en kunnen de ziekte ook niet genezen, maar ze kunnen de ziekte wel rustiger maken, waardoor klachten als pijn, stijfheid en zwelling na enige tijd kunnen afnemen.1 Biologicals grijpen specifiek in het ontstekingsproces in door de werking van proinflammatoire cytokinen te remmen. In een ontstekingsreactie speelt het eiwit Tumor Necrose Factor-alpha (TNF-α) een centrale rol. Het is een ontstekingseiwit dat wordt aangemaakt door gespecialiseerde ontstekingscellen. Patiënten met een chronische ontstekingsziekte hebben meer TNF-α in hun bloed dan gezonde mensen. Geneesmiddelen die de werking van TNFalpha tegengaan, de ‘biologicals’, en daarmee de ontsteking afremmen, worden ‘TNF-α remmers’ of ‘TNF-α -blokkers’ of ‘anti-TNF’ genoemd. Inmiddels zijn er 3 anti-TNF middelen beschikbaar: infliximab, etanercept en adalimumab.15 Deze worden via infuus of injectie toegediend. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met matige/ernstige hartproblemen, met een demyeliniserende ziekte als multiple sclerose (M.S.) en met hepatitis B, recidiverende infecties of tuberculose in de anamnese.3

14

1.7.1.1 Infliximab Merknaam: Remicade. Het wordt gebruikt indien de respons op andere DMARD’s, waaronder methotrexaat, onvoldoende is gebleken. Infliximab bindt zich specifiek aan TNF-α en neutraliseert de biologische functie.3 De belangrijkste bijwerkingen zijn acute infuusreacties, uitgestelde overgevoeligheidsreacties, meer kans op infecties en allergische reacties. Dit middel kan niet vlak voor/na en tijdens zwangerschap gebruikt worden. Borstvoeding kan in overleg met de arts.3,1

1.7.1.2 Etanercept Merknaam: Enbrel. Het wordt gebruikt indien de respons op andere DMARD’s, waaronder methotrexaat, onvoldoende is gebleken. Etanercept voorkomt een door TNF-gemedieerde cellulaire respons door competitieve remming van de binding van TNF aan de TNF-receptor.3 De belangrijkste bijwerkingen zijn roodheid of jeuk op de injectieplaats, verhoogde kans op infecties en allergische reacties. Gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding in overleg met een arts.1

1.7.1.2 Adalimumab Merknaam: Humira. Het wordt gebruikt indien de respons op andere DMARD’s, waaronder methotrexaat, onvoldoende is gebleken. Adalimumab heeft dezelfde werking als infliximab.3 De belangrijkste bijwerkingen zijn pijn op de injectieplaats, meer kans op infecties, buikklachten, zenuwafwijkingen, oogproblemen, huidklachten, blozen, duizeligheid, verhoogde bloeddruk, psychische verschijnselen, afwijkingen in het bloed, leveraandoeningen en allergische reacties. Dit middel kan niet vlak voor/na en tijdens zwangerschap worden toegediend, omdat het afweersysteem van de baby kan worden aangetast. Tijdens borstvoeding kan eventueel, in overleg met een arts.1

1.8 Anesthetica De groep anesthetica wordt onderverdeeld in lokale en systemische anesthetica. Lokale anesthetica verhinderen tijdelijk en reversibel de vorming en overdracht van prikkels langs de perifere zenuwbanen en bij de zenuwuiteinden. Hierdoor wordt plaatselijke gevoelloosheid bereikt. De tijdelijke remming van het geleidingsproces wordt bewerkstelligd door verlaging van de permeabiliteit voor natriumionen van de zenuwmembraam. Dit geschied door interactie met specifieke receptoren, waardoor de natriumkanalen worden gesloten en er geen depolarisatie en dus ook geen prikkelgeleiding kan optreden. Bij juiste toediening treden bijwerkingen gewoonlijk niet op. Systemische anesthetica veroorzaken bewustzijnsdaling en worden gebruikt bij medische ingrepen of als euthanaticum.3

1.8.1 Bupivacaïne Merknaam Marcaïne en Bupivacaïne; infuus, injectie.3 Behoort tot de lokaal werkende anesthetica.11,3 Het blokkeert de prikkelgeleiding via de zenuwbanen, waardoor de pijngewaarwording wordt verminderd of geheel geblokkeerd. Mogelijke bijwerkingen zijn bloedarmoede, hypotensie, braken, duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid, koorts. Het kan tijdens de zwangerschap gebruikt worden, maar wordt afgeraden bij borstvoeding.13

15

1.8.2 Ketamine Merknaam Ketamine, Ketanest-S; injectie. Ketamine behoort tot de overige systemische anesthetica. Ketamine is een NMDA-antagonist en heeft een analgetisch effect. N-methyl-Dasparaginezuur (NMDA) bootst de actie van de neurotransmitter glutamaat na, namelijk het stimuleren van zenuwcellen. Ketamine heeft als NMDA-antagonist een remmende werking op die stimulatie van zenuwcellen. Bijwerkingen kunnen zijn tijdelijke verhoging van de hartfrequentie en bloeddruk. Er zijn geen nadelige effecten bekend bij gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding.3

1.8.3 Lidocaïne Lidocaïne kan op veel verschillende manieren worden toegepast: pleisters, gel, crèmes, zalf, spray, infuus, injectie, drank, zetpillen, aanstipvloeistof. Daarom heeft het veel merknamen die niet allemaal op te noemen zijn. Voorbeelden zijn Trachitol, Versatis (pleister), FNA (zalf,drank) en Xylocaïne (smeersels). Bijwerkingen en advies over gebruik bij zwangerschap en borstvoeding verschillen per product. In overleg met de arts wordt het juiste product gezocht.1

1.8.4 Ropivacaïne Merknaam: Naropin, Ropivacainum, Ropivacaini hydrochloridum monohydricum. Ropivacaïne behoort tot de lokale anesthetica en wordt gebruikt bij infiltratie- en geleidingsanesthesie en epidurale anesthesie bij chirurgische ingrepen. Bij een grote perifere zenuwblokkade kunnen ernstige bijwerkingen optreden, omdat veelal grote hoeveelheden worden toegediend in vaatrijke gebieden. Bij kinderen treedt braken vaker op dan bij volwassenen, en hypotensie minder vaak. Het is niet bekend of Ropivacaïne overgaat in de moedermelk.3

1.9 Calciuminstroomblokkers Calciuminstroomblokkers zijn calcium-antagonisten. De gedachte achter de therapie van calciuminstroomblokkers bij CRPS-I bestaat uit de theorie dat de calciumblokker de perifere bloeddoorstroming zou verbeteren bij een CRPS-I van het koude type.16

1.9.1 Verapamil Merknaam Isoptin. Verapamil is een anti-arrhythmica.1,3 Het kan ook vallen onder de calciuminstroomblokkers, omdat het effect heeft op de remming van de calciumkanalen.3,16 Het is een vaatverwijder en helpt daardoor de doorbloeding te verbeteren en daarmee het zuurstofaanbod te vergroten.6 Bijwerkingen kunnen o.a. zijn: regelmatig obstipatie, misselijkheid, duizeligheid en soms hoofdpijn. Mensen met hartfalen mogen dit middel niet gebruiken. De werking bij zwangerschap is onduidelijk. Tijdens borstvoeding mag dit medicijn wel gebruikt worden.1 16

1.10 Anti-hypertensiva Een verhoogde bloeddruk, hypertensie, is geen ziekte maar een risicofactor voor hart- en vaatziekten en cerebrovasculaire accidenten in het bijzonder. Er wordt onderscheid gemaakt in centraal aangrijpende anti-hypertensiva, die een remmend effect heeft op de sympathicusactiviteit, en overige anti-hypertensiva3.

1.10.1 Clonidine Merknamen Dixarit, Catapresan en Clonidine; dragees, tabletten, injecties. Clonidine is een centraal werkende anti-hypertensiva. Door het remmende effect op de sympathicusactiviteit neemt de perifere vaatweerstand af en daalt de bloeddruk.3 De belangrijkste bijwerkingen zijn sufheid, duizeligheid bij opstaan, droge mond, draaierigheid, maag-darmklachten, psychische klachten, impotentie en bijwerkingen op hart en vaten. Gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding dient te geschieden in overleg en onder toezicht van een arts.1

1.10.2 Ketanserine Merknaam Ketensin; tabletten, injecties. Ketanserine behoort tot de overige anti-hypertensiva en is een selectieve serotine-antagonist waardoor het de door serotine veroorzaakte vasoconstrictie, bronchoconstrictie en trombocytenaggregatie remt. Het verlaagt de verhoogde perifere vaatweerstand.3 Door de vaatverwijdende eigenschappen helpt het de doorbloeding te verbeteren en daarmee het zuurstofaanbod te vergroten.6 Bijwerkingen zijn soms lusteloosheid, concentratieproblemen en zelden duizeligheid, hoofdpijn, zwak gevoel, maagdarmklachten. De werking bij zwangerschap is onduidelijk. Tijdens borstvoeding mag dit medicijn niet gebruikt worden.1

1.11 Huid- en slijmvliesmiddelen Onder de groep huid- en slijmvliesmiddelen vallen stoffen die een farmacologische werking hebben op de huid en slijmvliezen: Adstringentia, Antipruritica, Caustica, Keratolytica, Retinoïden, Teren, Protectiva tegen UV-straling, Rubefacientia, Wondmiddelen en overige huid- en slijmvliesmiddelen.3

1.11.1 Capsaïcine Merknaam Axsain, Zacin, Capsaïcine; crème, neusspray. Capsaïcine is een bestanddeel uit een Spaanse peper en valt onder de groep Rubefacientia. Dit zijn wrijfmiddelen, waarvan de stoffen de huid zo prikkelen dat zij hyperemie of irritatie van de huid oproepen, waardoor de pijnperceptie wordt verminderd. Capsaïcine zet eerst substance-P vrij uit de zenuwuiteinden, wat een brandend gevoel kan geven. Daarna remt het de synthese van substance-P en treedt depletie op, waardoor de geleiding van pijnprikkels naar het centraal zenuwstelsel wordt verhinderd. Het heeft geen vaatverwijdende werking.3 De belangrijkste bijwerkingen zijn

17

branderig gevoel, rode huid en overgevoeligheid. Het middel kan gebruikt worden tijdens zwangerschap en borstvoeding.1

1.11.2 Dimethylsulfoxide Zie 1.4 Anti-oxidanten.

1.12 Calciumregulerende middelen In de groep calciumregulerende middelen vallen de bisfosfonaten en de overige calciumregulerende middelen.3

1.12.1 Bisfosfonaten Bisfosfonaten zijn calciumregulerende middelen. Ze binden zich aan calcium en remmen zo de botombouw door vermindering van de botresorptie. Ze hebben tevens een remmend effect op de botmineralisatie. Ze lijken effect te hebben op de ontstekingsverschijnselen bij CRPS-1. Bijwerkingen zijn misselijkheid, diarree, buikpijn, hypocalciëmie. Voorbeelden van bisfosfonaten die onderzocht zijn bij CRPS-1 patiënten zijn alendronaten, clodronaten en pamidronaten.3

1.12.1.1 Alendroninezuur

Merknaam Fosamax; tabletten.1 Bijwerkingen kunnen zijn buikpijn, obstipatie, diarree, flatulentie, bot-/spier-/gewrichtspijn en hoofdpijn.3 Het wordt sterk afgeraden dit middel in te nemen tijdens zwangerschap en borstvoeding.1

1.12.1.2 Clodroninezuur Merknamen Bonefos en Ostac; tabletten, capsules en infuus. Bijwerkingen kunnen zijn misselijkheid, diarree en slokdarmirritaties. Het wordt sterk afgeraden dit middel in te nemen tijdens zwangerschap en borstvoeding.1

1.12.1.3 Pamidroninezuur Merknaam Aredia; infuus. Bijwerkingen kunnen zijn maagdarmstoornissen, temperatuurverhoging en een griepachtig syndroom, soms gepaard gaande met malaise, stijfheid, vermoeidheid en opvliegers. Het wordt sterk afgeraden dit middel te gebruiken tijdens zwangerschap en borstvoeding.3

1.12.2 Calcitonine Merknamen Miacalcin, Salcatonin, Forcaltonin, Calcitonine; injectie, neusspray. Calcitonine valt onder de overige calciumregulerende middelen. Het wordt geproduceerd door de schildklier en afgescheiden wanneer de calciumconcentratie stijgt. Het kan de calciumconcentratie verlagen door remming van de osteoclastische botresorptie en remming

18

van de renale terugresorptie van calcium.3 De werking op pijnklachten is nog onduidelijk. Waarschijnlijk werkt het op het niveau van het ruggenmerg. Bijwerkingen kunnen bestaan uit een, soms onprettig, warm gevoel na toedienen en misselijkheid.10 Gegevens over effecten tijdens zwangerschap en borstvoeding zijn niet bekend.3

1.13 Sympathicolytica Sympathicolytica zijn stoffen die de activiteit van de orthosympathicus remmen. Ze worden onderscheiden in adrenerge-receptorblokkers (α en β)en adrenerge-neuronblokkers.3

1.13.1 Fentolamine Merknaam Regitine; injectie. Fentolamine is een niet-selectieve α-blokker die de α2receptoren remt en daarmee de sympathicus-activiteit remt.3 Effect is dat de spieren in de wand van de bloedvaten verslappen en deze bloedvaten verwijden. Het bloed kan beter doorstromen en de bloeddruk gaat omlaag.1 De belangrijkste bijwerkingen zijn duizeligheid, hartkloppingen, pijn op de borst, vocht vasthouden, hoofdpijn, blozen, maag-darmklachten en een verstopte neus. Effecten bij gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding zijn onbekend. In overleg met arts gebruiken.1

1.13.2 Guanethidine Guanethidine remt de afgifte en heropname van noradrenaline, waardoor depletie van noradrenaline in de sympathische zenuwuiteinden plaatsvindt. Daardoor kunnen sympathische neuronen niet meer reflexmatig worden gestimuleerd.17

1.13.3 Bretylium Is officieel een anti-arrhythmica. Het blokkeert de afgifte van norepinefrine (noradrenaline). Daarnaast remt het ook de sympathicusactiviteit en kan het ook onder sympathicolytica vallen.3

1.14 Maagdarmmiddelen De maag-darmmiddelen zijn opgedeeld in de subgroepen Anti-diarrhoica, Anti-emetica, Digestiva en enzymen, Laxantia, Mesalazine en verwante verbindingen, Middelen bij peptische aandoeningen, Motiliteitsbevorderende middelen en overige maagdarmmiddelen3.

19

1.14.1 Droperidol Behoort tot de anti-emetica. Dat zijn stoffen die braken onderdrukken. Droperidol heeft een zwakke α1-blokkerende werking, wat vaatverwijding tot gevolg heeft. Bijwerkingen kunnen zijn hypotensie, huiduitslag. Gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding wordt afgeraden.3

1.15 Niet-geclassificeerde stoffen 1.15.1 Reserpine Merknaam Reserpine; tablet. Reserpine veroorzaakt depletie van de catecholamine- en serotoninedepots in diverse organen. Het is toegepast als anti-hypertensiva en als antidepressiva, al is het effect bij dat laatste niet bewezen. Bij langdurig gebruik kan het zelfs een depressie veroorzaken. Bijwerkingen kunnen zijn nasale congestie, depressie en bij hoge dosering sedatie, duizeligheid, stimulatie van de maagzuursecretie. Verder nog misselijkheid, diarree, veranderde eetlust, hoofdpijn, nervositeit, angst, nachtmerries. Gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding wordt afgeraden.3

20

H2 Medische technieken

2.1 Continue sensorische analgesia van de plexus Brachialis Bij deze techniek wordt een katheter in het perineurium van de brachiale plexus ingebracht via een axillaire of verticaal infraclaviculaire benadering. De sensorische blokkade wordt definitief nadat injecties met analgesia, zoals bupivacaïne, intermitterend wordt ingespoten. Hierbij wordt zo met de concentratie rekening gehouden, dat de motorische functie van de hand niet wordt aangetast. Het heeft een pijnverminderend effect en remt de sympathicus activiteit.18

2.2 Elektroconvulsieve therapie Elektroconvulsieve therapie is de moderne benaming voor wat vroeger elektroshock werd genoemd. Het wordt voornamelijk gebruikt bij mensen met depressieve klachten. Bij ECT wordt door een korte elektrische stroomstoot een epileptische aanval opgewekt. Eerst krijgt iemand een kort roesje toegediend door de anesthesist. Als de patiënt slaapt krijgt hij volledige spierverslapping en wordt korte tijd beademd. De behandelaar dient een korte stroomstoot toe waarmee een epileptische aanval wordt opgewekt. Die aanval is alleen op de meetapparatuur te zien omdat de patiënt zelf volledig verslapt is. Hij kan zichzelf daardoor ook geen pijn doen. Na één à twee minuten stopt de aanval en komt de patiënt weer bij uit de narcose.19 Ondanks de onduidelijkheid over de precieze analgetische werking van ECT, doet het mogelijk de abnormale lage thalamus activiteit toenemen wat een verlichtende invloed kan hebben op chronische pijn. De therapie bestaat uit zo’n 10 tot 12 behandelingen.20 De meeste bijwerkingen komen door de toegediende narcose: slaperigheid, duizeligheid en soms wat misselijkheid na de behandeling. Door de ECT zelf ontstaan vaak geheugenstoornissen. Deze zijn van tijdelijke aard maar kunnen wel hinderlijk zijn. Het is toepasbaar bij zwangere vrouwen.19

2.3 Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) rTMS staat voor herhaalde magnetische hersenstimulatie (ook wel TMS of magneettherapie genoemd). Door middel van een pulserend magnetisch veld worden specifieke delen van de hersenen gestimuleerd met als doel de doorbloeding en elektrische activiteit in een specifiek gedeelte van de hersenen toe of af te laten nemen. Het wordt veel gebruikt bij mensen met depressieve klachten. Het effect lijkt op dat van ECT, maar er kan als bijwerking alleen lichte hoofdpijn optreden.21 Bij de toepassing als pijnreductie worden de magnetische pulsen gericht op de gedeafferentieerde gebieden in de sensorische of motorische cortex om deze te activeren. Onduidelijk is nog op welke locatie, hoelang en hoe vaak de rTMS moet worden toegepast. Ook hier lijkt de behaalde pijndaling voorlopig nog slechts van tijdelijke aard.22 21

2.4 Hyperbaric oxigen In deze therapie wordt pure zuurstof met een licht verhoogde druk ingeademend door patiënten in een luchtdichte ruimte. Het doel dat men wil bereiken met de HBO is een betere oxygenatie van weefsels. Een tweede effect van hyperbare zuurstof is vasoconstrictie, waardoor reductie van oedeem ontstaat. Een derde effect is de (volume) reductie van gas en luchtbellen door de druk. Een vierde effect is de angioneogenese in een ischemisch gebied. De HBO-therapie wordt met name toegepast in die situaties waarin men te maken heeft met een verminderde zuurstofvoorziening van weefsels en men deze probeert op te heffen door het toedienen van zuurstof onder druk.23

2.5 Sympaticusblokkade Er zijn een aantal blokkades te benoemen. De gangglion-stellatum blokkade, in de hals, wordt gebruikt bij CRPS is de bovenste extremiteit. De lumbale sympathicusblokkade, laag in de rug, wordt gebruikt bij CRPS in de onderste extremiteit.6 De sympathicus speelt een rol bij de modulatie van pijn. Door chronische pijn raakt de sympathicus geprikkeld wat onder andere vaatvernauwing en toename van pijn tot gevolg heeft. Een sympathicusblokkade kan zowel intraveneus regionaal als percutaan worden uitgevoerd. Via naalden kan plaatselijk chemische vloeistof worden ingespoten om een zenuwbundel tijdelijk uit te schakelen. Hierdoor kunnen pijnsignalen niet meer aan de hersenen worden doorgegeven. Indien een tijdelijke blokkade lijkt te helpen, wordt een definitieve sympathicusblokkade uitgevoerd middels sympathectomie.24

2.6 Sympathectomie Sympathectomie is een definitieve sympathicusblokkade, waarbij zenuwen van het autonoom zenuwstelsel permanent worden uitgeschakeld. Dit kan zowel chemisch, met behulp van alcohol, fenol of verhitting, als chirurgisch. Dat laatste wordt operatieve sympathectomie genoemd.6

2.6.1 Operatieve sympathectomie Bij operatieve sympathectomie wordt een deel van het autonoom zenuwstelsel doorgeknipt of verwijderd. Dit kan middels endoscopische thoracale sympathectomie of endoscopische lumbale sympathectomie. Tevens kan door middel van operatieve sympathectomie een deel van de buitenste bindweefsellaag van een slagader, waarin zich medegevoelige zenuwen, verwijderd worden. Hierdoor kunnen de weefsels beter doorbloed raken. Dit gebeurt middels endoscopische lumbale sympathectomie.25

22

2.6.2 Endoscopic thoracic sympathectomy ETS is een variatie van operatieve sympathectomie.25 Het sympathische zenuwstelsel reguleert de huidtemperatuur en activeert de zweetproductie. Een overactief sympathische zenuwstelsel kan onder andere resulteren in overmatig zweten, klamme handen of veelvuldig blozen. In enkele zeer uitzonderlijke gevallen speelt een te grote activiteit van de sympathische zenuwvezels een rol bij chronische pijnsyndromen. Door middel van een kijkoperatie wordt door een dun buisje lucht tussen de longbladen gebracht en kan in de borstholte de sympathische zenuw elektrisch worden doorgesneden. Hierbij wordt de tweede en/of de derde sympathische zenuwknoop doorgesneden. Als de zenuw is uitgeschakeld wordt de lucht weer tussen de longbladen uitgezogen. Een oude techniek is dat via een snee in de oksel de ribben werden gespreid waarna de zenuw kon worden verwijderd. Deze techniek wordt toegepast indien een patiënt al eerder in de borstholte is geopereerd of als de longbladen ontstoken zijn. Bijwerkingen zijn er nauwelijks, omdat het relatief kort durende kijkoperatie betreft. Soms kan een infectie of bloeding optreden. Indien er nog wat lucht is achtergebleven tussen de longbladen, wordt dit middels een slangetje alsnog weggezogen. Soms kan een kneuzing optreden van een van de gevoelszenuwen die tussen de ribben lopen. De bandvormige gevoeligheid of gevoelloosheid zal in de loop van enkele maanden verdwijnen. Indien de eerste sympathische zenuwknoop is doorgesneden kan het syndroom van Horner optreden. Kenmerkend hierbij is dat het bovenooglid wat lager hangt. Heel soms komt dit ook voor bij het doorsnijden van de tweede of derde zenuwknoop, maar dit is van tijdelijke aard. Het kan wel regelmatig voorkomen dat er sprake is van compensatoir zweten. Bij twee op de honderd patiënten zal ondanks het doorsnijden van de sympathische zenuw het effect niet of niet krachtig genoeg zijn. Ook zijn er patiënten bij wie na enkele jaren de sympathische zenuw vermoedelijk via omwegen zijn functie weer overneemt.26

2.7 Epidurale pijnmedicatie Epidurale anesthesie valt onder de ruggenprik en is een langzaam inwerkende methode. De epidurale ruimte bevindt zich in het wervelkanaal en wordt begrensd door de wervels en het harde hersenvlies. In de epidurale ruimte bevinden zich onder andere de uit het ruggenmerg uittredende zenuwen. In deze ruimte kan medicatie, zoals pijnstillers en ontstekingsremmers, worden gespoten middels een katheter en infuus. Deze behandeling wordt toegepast vanaf de T12, omdat anders ademhalingsstoornissen op kunnen treden. Na epiduraal gebruik zijn misselijkheid, braken, sedatie, urineretentie, jeuk (vooral bij jonge patiënten na een hoge dosis) en ademhalingsdepressie gemeld. Middelen zijn: morfine, sufenta, bupivacaïne, combinatie van 1 en 3 of combinatie van 2 en 3.11

2.8 Spinale pijnbestrijding Bij spinale anesthesie wordt een naald tussen de vierde en vijfde lumbale wervel ingebracht en door de dura heen geprikt tot in de lumbale ruimte. Er druppelt nu liquor uit de naald.

23

Via de naald wordt het anestheticum ingebracht, bij pijnbestrijding wordt er pijnmedicatie toegediend. Deze manier van pijnstilling werkt 100 keer zo sterk als oraal. Bij deze vorm zijn de kansen op bijwerkingen mogelijk nog groter, dan bij de epidurale toediening. Na de spinale anesthesie bestaat de kans op hoofdpijn. De patiënt krijgt het advies postoperatief enkele uren te blijven liggen. Bij deze vorm zijn de kansen op bijwerkingen mogelijk nog groter, dan bij de epidurale toediening. Er is er een risico op meningitis, hoofdpijn door lekkage van liquor, gevoelsstoornissen en motorische uitval.11

2.9 Ruggenmergstimulatie Bij ernstige pijn waarop andere behandelingen geen effect hebben gehad, kan Spinal Cord Stimulation (SCS) worden toegepast. Dit is de nieuwe term voor Epidurale Spinale Elektro Stimulatie (ESES) en wordt in Nederland ruggenmergstimulatie genoemd. Een elektrode wordt via een ruggenprik langs het ruggenmerg geplaatst. De elektrode wordt aangesloten op een pacemaker die regelmatig pulsen afgeeft. Als de patiënt goed reageert op een proef, worden de elektrode en de pacemaker onderhuids geïmplanteerd.6 Door de elektrische stimulatie worden tintelingen opgewekt in de gebieden waar de patiënt de pijn voelt. In de meest optimale situatie overdekken de tintelingen de pijngebieden volledig. Bijwerkingen kunnen zijn bloedingen, infecties, hoofdpijn, moeilijkheden met de apparatuur zoals breuken / disconnecties van de lead, allergische reacties, geen verlichting van de pijn, letsel aan het ruggenmerg.27

24

H3 Paramedische interventies

3.1 Fysiotherapie in het algemeen De fysiotherapeut kan bij CRPS patiënten een aantal handelingen verrichten. Met massage, kan de overgevoeligheid van aanraken worden tegengegaan. Met oefentherapie worden onder andere kinesiofobie, krachtsverlies, stijfheid van gewrichten, oedeem en verkeerde bewegingspatronen of verminderd bewegingsgevoel aangepakt. Met passief of geleid actief mobiliseren kan de range of motion worden verbeterd en neemt de bewegingsangst af en het bewegingsgevoel toe. Daarnaast draagt het bij aan de vermindering van stijfheid. Manuele therapie kan een bijdrage leveren aan de ROM, waarbij de aangedane extremiteit passief op niveau wordt gebracht of gehouden. Manuele lymfedrainage kan worden gebruikt voor het verminderen van oedeem. Verder heeft de fysiotherapeut een informatieve functie, waarin uitleg over het beloop en herstel van de pathofysiologie centraal staat. Daaruit voortkomend heeft de fysiotherapeut een adviserende functie over de manier waarop met de klacht moet worden omgegaan.28 In de subkopjes hieronder worden enkele specifieke behandelmethoden benoemd, die mogelijk toepasbaar zijn bij patiënten met CRPS.

3.2 Pain Exposure in Physical Therapy (PEPT-methode) PEPT is een nieuwe methode van de fysiotherapie waarbij het doel van de behandeling functieverbetering is en niet primair pijn vermindering. Het is een afgeleide therapie van de Macedonië-techniek. Uit ervaring is gebleken dat als de functie verbetert, de pijn dan vanzelf afneemt. Overwegingen voor de keuze van de PEPT methode zijn dat het immobiliseren van de aangedane extremiteit negatieve effecten teweegbrengt, zoals osteoporose, oedeem, veranderingen aan gewrichten, spierkrachtvermindering en veranderingen in de motorische hersenschors met als gevolg een verminderd gevoel voor bewegen. Via de PEPT methode wordt geleerd dat het uitlokken van pijn geen schade veroorzaakt, waardoor angst voor aanraken en bewegen van de aangedane extremiteit verminderd kan worden. Secundaire veranderingen zoals krachtsverlies, stijfheid van gewrichten, een verkeerd bewegingspatroon en een verminderd bewegingsgevoel kunnen via de PEPT methode worden behandeld. Het UMC St Radboud heeft in 2006 een PEPT-protocol opgesteld voor zijn medewerkers. Hierin komt het volgende naar voren. De taken van de fysiotherapeut bij de PEP therapie zijn passief mobiliseren, tractie en translatie, massage, oefentherapie, rekoefeningen, normale bewegingspatronen (lopen, knijpen, grijpen en reiken) aanleren en verkeerde lichaamshoudingen afleren. Daarnaast geeft hij inzicht over de rol van inactiviteit (door pijn) van een arm of been op het ontstaan van contracturen, botontkalking, zwelling, verkleuring, pijn en bewegingsangst. Het normale gebruik van een arm/been wordt gestimuleerd en hij geeft advies voor ontspanning en er wordt inzicht gegeven hoe de patiënt

25

moet omgaan met bewegingsangst door te ervaren dat pijn niet leidt tot schade/trauma/opvlammen van CRPS. Verder geeft de fysiotherapeut huiswerkoefeningen en opdrachten mee en maakt een schema voor het uitbreiden van de dagelijkse activiteiten/hobby’s/sport/werk. De behandeling in het UMC bestaat uit zo’n 5 sessies van 3060 minuten.28

3.3 Graded Motor Imagery Graded Motor Imagery wordt beschreven in een RCT van Moseley (2006) en bestaat daar uit 3 onderdelen.29 Onderdeel 1 bestaat uit het herkennen van lateraliteit, wat betekent dat een patiënt bij een foto van een ledemaat moet kunnen aangeven of het om een linker of rechter lichaamdeel gaat. Er bestaat een software programma waar een database van foto’s in is opgeslagen en waarbij de patiënt via 2 knoppen (1 voor links en 1 voor rechts) kan aangeven wat hij op de foto ziet. Dit onderdeel wordt zo’n twee weken lang gedaan en kan thuis worden uitgevoerd. Per dag worden zo’n 80 tot 120 foto’s getoond. In het tweede onderdeel, dat ook weer zo’n twee weken beslaat, dient de patiënt zich in te beelden dat hij zijn aangedane ledemaat in de positie manoeuvreert die op de foto is afgebeeld. Per foto wordt de positie zo’n twee keer ingebeeld. Hierbij moet vermeden worden dat de patiënt naar zijn eigen ledematen kijkt. In de twee weken wordt geoefend met een oefensessie van 20 foto’s oplopend naar 60 foto’s aan het eind van de twee weken. In het derde onderdeel worden de posities van de foto’s daadwerkelijk door de patiënt uitgevoerd met beide ledematen. De foto’s zijn ingedeeld in categorieën, afhankelijk van de pijn die de afgebeelde posities kunnen provoceren als de patiënt de positie na moet doen. De posities die aan een patiënt worden voorgelegd, zijn op die patiënt afgestemd. Sommige posities zijn moeilijker en geven meer klachten. Deze foto’s met posities worden in een later stadium van de therapie gegeven of bij patiënten die minder klachten ervaren. De patiënt is tijdens deze oefeningen op zo’n manier gepositioneerd dat een spiegel zijn aangedane ledemaat aan het zicht onttrekt en alleen tweemaal de niet-aangedane zijde zichtbaar is. Terwijl de patiënt zijn beide ledematen in de positie van de foto manoeuvreert, kijkt hij naar zijn niet-aangedane ledemaat in de spiegel. In de twee weken wordt geoefend met een oefensessie van 20 foto’s oplopend naar 60 foto’s aan het eind van de twee weken.30,29

3.3.1 Virtueel lopen Deze behandeling is nog in ontwikkeling en is een onderdeel van het Graded Motor Imagery Programme. Het corticale model van pathologische pijn stelt dat de pijn gegenereerd wordt door de verstoorde corticale proprioceptieve representatie. Dit creëert een mismatch tussen motorische output en sensorische feedback. Bij enkele patiëntengroepen is gebleken dat chronische pijnen afnemen als deze mismatch gecorrigeerd wordt. Bij virtueel lopen wordt aan die correctie gewerkt. Een artikel van Mosely et al (2007) beschrijft de opzet van deze therapie. Een patiënt met pijnklachten aan de onderste extremiteit zit in een (rol)stoel voor een groot scherm. Het bovenste deel van het scherm is een spiegel waarin de patiënt zijn eigen bovenlichaam ziet. Op het onderste deel van het scherm wordt een film getoond van de benen van iemand die loopt. Het spiegelbeeld van het bovenlichaam van de patiënt en de lopende benen in de film

26

staan goed boven elkaar uitgelijnd. De patiënt moet met zijn bovenlichaam mee roteren in de maat van het lopen, zodat het geheel echt de indruk geeft dat hij zelf loopt. Resultaten die geboekt zijn met deze therapie is dat de pijn voor korte tijd verminderde en dat het vreemd aanvoelen van het lichaam verminderde tijdens de activiteit.31

3.4 Spiegeltherapie Spiegeltherapie bestaat uit het intensief maar gecontroleerd bewegen van de niet-aangedane ledemaat terwijl de patiënt via een spiegel naar het spiegelbeeld van zijn niet-aangedane ledemaat kijkt. Hierbij wordt de illusie gewekt dat de patiënt de aangedane hand beweegt. In deze therapie wordt op zodanige wijze een spiegel tussen de twee ledematen geplaatst, dat de patiënt zijn niet-aangedane ledemaat kan bewegen en het spiegelbeeld hiervan op het aangedane ledemaat geprojecteerd wordt. De patiënt voelt geen pijn terwijl hij de illusionaire visuele feedback krijgt dat zijn aangedane hand beweegt. Verondersteld wordt dat de hersenactiviteit tijdens het bewegen van de hand na zes weken oefenen volgens de spiegeltherapie methode leidt tot een veranderde representatie van de hand in het brein. Langdurige pijnervaring na het bewegen van een aangedaan ledemaat zorgt er op termijn voor dat er een koppeling plaatsvindt tussen het ervaren van pijn en de gemaakte beweging. Deze koppeling zou met behulp van spiegeltherapie weer ongedaan gemaakt worden als de patiënt een illusionaire visuele feedback krijgt dat de hand beweegt en er geen pijn wordt ervaren. De therapie zou hierdoor effect hebben op pijn en functie. De uitvoering van deze therapie lijkt op Graded Motor Imagery. In de start van de therapie wordt de patiënt gevraagd plaatjes van ledematen te bekijken en te benoemen of het rechts of links is. Vervolgens wordt gevraagd het aangedane ledemaat in een bepaalde houding te leggen. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van afbeeldingen van ledematen in verschillende posities. Dan start de eigenlijke therapie en beweegt de patiënt tijdens de therapiesessies het niet-aangedane ledemaat, terwijl hij zijn ogen op het spiegelbeeld houdt.32

3.5 Graded Exposure in Vivo Bij Graded Exposure in Vivo wordt de patiënt blootgesteld aan de bewegingen die hij vreest. In een RCT van Wood et al (2008) wordt de opzet van de therapie besproken. Eerst krijgt de patiënt uitleg over pijn, angst en vermijden. Vervolgens wordt een angsthiërarchie opgesteld van specifieke handelingen of bewegingen met behulp van de PHODA (Photograph Series Of Daily Activities). In de daaropvolgende sessies wordt de patiënt op basis van deze hiërarchie blootgesteld aan dergelijke angstige bewegingssituaties. Daarbij werd voorafgaand aan elke sessie gevraagd wat de huidige pijn en angst was en welke pijn men verwachtte van de gevreesde handeling. Deze vragen worden vervolgens ook tijdens de gevreesde handeling gesteld. Door deze confrontatie tussen de opvattingen en de realiteit leert de patiënt dat zijn voorspellingen doorgaans negatiever zijn dan feitelijk gerechtvaardigd is. Bij deze therapie zou verbetering kunnen optreden in de emotionele distress en pijnervaring.33

27

3.6 Hydrotherapie Bij hydrotherapie wordt gebruik gemaakt van water om bepaalde klachten te verlichten. Het kan worden toegepast bij reumatische en orthopedische aandoeningen, of aandoeningen aan het zenuwstelsel. Het idee achter deze therapie is dat bepaalde effecten van het water prikkels opwekt in het lichaam. De huid registreert de prikkels die binnenkomen en leidt ze naar de hersenen, alwaar ze worden verwerkt. In antwoord op de prikkels uit de huid, stimuleren de hersenen het immuunsysteem, de bloedsomloop en het verteringsstelsel en verminderen ze de productie van stresshormonen en de gevoeligheid van het lichaam voor pijn.34 Naast thermische effecten van water, zoals warmte en koude, zijn er ook specifieke mechanische effecten, zoals druk, weerstand en opwaartse kracht, waarvan men bij een behandeling gebruik kan maken. Hydrotherapie combineert deze mechanische en thermische effecten van onderdompeling in water met die van het op methodische wijze toepassen van bewegingstherapie.35 Wat betreft de temperatuur kan gebruik worden gemaakt van warme en koude stromen. Warmte geeft rust, het kalmeert de spieren. Koude daarentegen activeert het lichaam. Met de druk die het water uitoefent op het lichaam kan eindeloos worden gevarieerd, afhankelijk van de klachten van de patiënt. In het water ervaren mensen een soort verlossing van de zwaartekracht: in water kan men als het ware zweven. Op deze manier kunnen spiergroepen die klachten veroorzaken worden verlicht en kunnen er op een relatief veilige manier oefeningen worden verricht om de spieren losser te maken. Door te werken met waterdruk op het lichaam kan een vorm van massage worden gegeven. Hydrotherapie kan in vele variaties gegeven worden. De toepassing is afhankelijk van de klachten van de patiënt en de doelen die met deze therapie bereikt moeten worden.34

3.6.1 Contrastbaden Contrastbaden kunnen een onderdeel zijn voor hydrotherapie. Deze baden bieden de mogelijkheid voor het behandelen in water met verschillende temperaturen. Zo worden de reacties van het vasculaire systeem gestimuleerd in geval van een verstoorde bloedcirculatie. De contrastbehandelingen vangen aan met de warmwater applicatie en eindigen met een koud bad. Het warme bad wordt langer aangehouden (soms wel tien keer), dan het koude bad, hoewel afwijkingen hiervan mogelijk zijn. De stimulatie van het weefsel is intensiever wanneer het aantal veranderingen toeneemt, bijvoorbeeld van 2 tot zelfs 5 keer, maar dient afhankelijk te worden gesteld van de reactie van de cliënt. In het algemeen zal het verschil in watertemperatuur 12 tot 20 ºC bedragen, waarbij een warm bad een temperatuur heeft tussen 36 en 38 ºC en een koud bad een temperatuur heeft tussen 16 en 26 ºC. Soms zijn de baden uitgerust met een functie voor waterstralen. Deze geven een gematigde mechanische stimulatie (afhankelijk van de beschikbare waterdruk). Het bad wordt geïndiceerd voor cliënten met functionele verstoringen van de bloedcirculatie. Wanneer de compartimenten niet gevuld zijn met water en alleen gebruik wordt gemaakt van de waterstralen, wordt slechts een oppervlakkige mechanische stimulatie verkregen.36

28

3.7 Transcutan Elektric Nerve Stimulation (TENS) TENS valt onder de elektrotherapie. Bij TENS wordt het pijngebied geprikkeld met elektrische stroom van een laag ampèrage. Op het pijngebied, of aangrenzend gebied, worden huidelektroden geplakt, die via een kabeltje zijn verbonden met een stroomgenererend kastje ter grootte van een walkman. Het zo opgewekte gevoel van tintelingen onderdrukt de pijn. De patiënt kan dit zelf bedienen en het op een hoge of lagere frequentie zetten al naar de behoefte van pijndemping. Het precieze werkingsmechanisme is niet bekend. TENS kan zonder risico als aanvullende therapie worden geprobeerd bij CRPS-1-patiënten. Het is alleen zinvol de behandeling te continueren als deze als werkzaam wordt ervaren.6

3.8 Sensorimotor treatment Over de sensorimotor treatment is nog niet veel bekend. Het is beschreven in een artikel van Pleger et al (2005), waar gebruik gemaakt wordt van een ‘pain adapted sensorimotor training program’ bij patiënten met CRPS in de hand. De training bestaat uit oefeningen gericht op graded desensitization en motor tasks in verschillende moeilijkheidsgraden. De therapie zou veranderingen in de corticale ‘maps’, van zowel de primaire als secundaire somatosensorische cortex, teweegbrengen. Hierdoor zou verbetering kunnen plaatsvinden op het gebied van pijnvermindering, proprioceptie, de gewrichtsmobiliteit, de functie van de hand en de fijne motoriek. In de training van Pleger et al (2005) werd in het trainingsprotocol onderscheid gemaakt in 4 patiëntengroepen. Groep 1 had geen pijnklachten tijdens fysieke inspanning, groep 2 had alleen pijnklachten tijdens bewegen, groep 3 had een score van 5 of minder op de NRS-schaal en groep 4 had een score van meer dan 5 op de NRS-schaal. Voor de graded desensitization werd zowel geoefend op de primaire als secundaire desensitisatie, afhankelijk van de pijngrenzen van de patiënt. Primaire desensitisatie werd toegepast bij groep 1 en 2. De oefeningen bestonden onder andere uit het identificeren van structuren en vormen zonder visuele feedback of het vastpakken van harde of stekelige voorwerpen zoals borstels. Secundaire desensitisatie werd toegepast bij patiënten die in ook in rust pijnklachten hadden. De oefeningen bestonden voor groep 3 uit het onderdompelen van de aangedane hand in prettig en comfortabel aanvoelende substanties, het vastpakken van zachte borstels, wol of zachte stoffen en het aanvoelen van warmte en koude. Voor groep 4 werd gebruik gemaakt van het aanvoelen van zacht, verend materiaal en bandage. De motor tasks bestond voor groep 1 onder andere uit oefeningen ter verbetering van de fijne motoriek, oefeningen ter verbetering van de onafhankelijkheid in het ADL en oefeningen om de mate van fysieke inspanning van de hand te vergroten. Groep 2 kreeg oefeningen voor het vasthouden van grote voorwerpen, het aanleren/verbeteren van ADL activiteiten en schrijfoefeningen. Groep 3 en 4 namen niet deel aan motor task oefeningen.37

3.9 MIRA therapie Over MIRA therapie is nog niet veel informatie te vinden. Muramatsu et al. (1998) beschrijft in zijn case study de toepassing van deze therapie.38 In zijn opzet wordt gebruik gemaakt van een gewijzigde versie van de techniek van Poplawski et al. (1983).39 De behandeling bestaat 29

uit de toepassing van intraveneuze regionale anesthesia, gevolgd door de MIRA therapie bestaande uit manipulatietherapie met gebruik van Movelat cream. Movelat cream bestaat uit mucopolysaccharide polysulfate (MPS), een ontstekingsremmer en analgetica, en wordt op het gehele aangedane ledemaat aangebracht. De crème heeft een pijnstillende functie, door zijn milde ontstekingsremmende en analgetische eigenschappen. Na het aanbrengen van de crème worden passieve manipulatieoefeningen uitgevoerd bij alle betrokken gewrichten voor ongeveer 20 minuten. De intraveneuze regionale anesthesia wordt aan de MIRA therapie toegevoegd, zodat de patiënten de manipulatie-oefeningen zonder veel pijnklachten kunnen ondergaan. De therapie werd in de case study 2 keer per week, 5 weken lang, uitgevoerd. Verbeteringen zouden kunnen worden verwacht op het gebied van pijn, range of motion en zwelling.38

3.10 Triggerpointbehandeling Een theorie achter de myofasciale triggerpoints is dat zij ontstaan als te sterk gestimuleerde sarcomeren chemisch niet langer in staat zijn hun samengetrokken toestand te verlaten. Normaal gesproken werken de sarcomeren als kleine pompjes. Ze trekken zich samen en ontspannen om het bloed, dat in hun metabolische behoeften voorziet, door de capillairen te laten circuleren. Als de sarcomeren in een triggerpoint hun contractie vasthouden, stopt in feite de bloedcirculatie in het betreffende gebied. Het gebrek aan zuurstof en de ophoping van afvalstoffen irriteren het triggerpoint. Het triggerpoint reageert op deze noodtoestand met het versturen van pijnsignalen. Triggerpoints ontstaan door ongunstig gebruik van spieren, om wat voor reden dan ook. Hierbij valt te denken aan overbelasting, een ongeluk, maar ook onderbelasting, stress of een slechte voeding. Triggerpoints zijn geen oorzaak van het CRPS pijnsymptoom, maar kunnen bij CRPSpatiënten wel extra pijnklachten veroorzaken. Als een CRPS-patiënt bijvoorbeeld veel pijnklachten heeft, kan hij een verkrampte houding aannemen. Hierdoor worden de spieren overbelast, wat myofasciale triggerpoints kan veroorzaken. Per spier zijn er een aantal redelijk ‘vaste’ plaatsen waar triggerpoints voorkomen. Daarnaast hebben triggerpoints vaste patronen van uitstraling. Hierdoor kunnen triggerpoints redelijk makkelijk gelokaliseerd en behandeld worden. Bij het uitoefenen van lichte druk op een actieve triggerpoint dient de bekende uitstralende pijn geprovoceerd te worden. Om de sarcomeren uit hun contractie te halen kan massage, dry needling, sprays of injecties worden toegepast. Daarnaast kunnen patiënten zelf middels zelfmassage en (rek)oefeningen een bijdrage leveren aan de therapie. Bij massage kan het meeste effect bereikt worden door een drukpuntmassage toe te passen op een triggerpoint. Hierbij dient er 20 seconden druk uitgeoefend te worden op een gelokaliseerde triggerpoint. Eventueel kan hierna nog een korte massage rond het triggerpointgebied uitgevoerd worden om de doorbloeding in het gehele gebied te verbeteren. Bij dry needling wordt een triggerpoint met een acupunctuurnaald aangeprikt. Deze behandeling mag volgens de KNGF ook door fysiotherapeuten worden uitgevoerd.40 Spray (bestaande uit chloor-ethyl) kan toegepast worden bij een specifieke rekoefening. De spier met de triggerpoint wordt dan gerekt in combinatie met een koudespray. Het bewaren van de lichaamswarmte nadien is belangrijk en noodzakelijk voor de musculaire respons. Relaxatie van de spier is essentieel voor het rekken. Na de behandeling moet de spieren rusten en recupereren in hun normale functie. Het is van belang om traag te rekken met een gelijke, gradueel opgevoerde kracht. De stretch wordt een achttal seconden 30

aangehouden op het punt dat voor de patiënt nog draaglijk is. Dit vereist echter een goede relaxatie en concentratie van de patiënt. Wanneer de maximale stretch bereikt is, moet het loslaten van de rek voorzichtig en gradueel gebeuren. Het aanbrengen van spray faciliteert de stretch door inhibitie van pijn en spinale rekreflexen. Rekken van een spier die een actieve triggerpoint bevat, wordt op een bepaald punt onmogelijk gemaakt door pijn en reflectoire spanning. Spray voorkomt dat door de excitatie van de motorische neuronen die de spier voorzien, contracties optreden. De spier is zo minder geneigd om reflexmatig te contraheren. Door de spray in parallelle stroken te appliceren, worden steeds nieuwe receptoren aangesproken waardoor steeds nieuwe oriëntatiereflexen van het centrale zenuwstelsel ontstaan. Deze zorgen ervoor dat via een alerte respons die reflexmatige spasmes worden geïnhibeerd. Injecties worden niet door een fysiotherapeut gegeven, maar kunnen eventueel door arts worden toegepast indien de eerdere behandelingen niet het gewenste effect hebben. De injecties bestaan uit een locaal anestheticum, corticosteroïden of botulinetoxine.41

31

H4 Alternatieve interventies

4.1 Macedonië-techniek De Macedonië-techniek is afkomstig van mevrouw Shinka uit Macedonië. In Nederland behandelden de artsen tot nu toe eerst de pijn en bleven 'binnen de pijngrens van de patiënt'. Pas daarna begonnen bewegingsoefeningen van armen en benen. De techniek uit Macedonië is tegenovergesteld: daar worden juist eerst de aangetaste ledematen bewogen zonder rekening te houden met de pijn. De Macedonië-techniek bestaat uit specifieke manipulaties, gevolgd door een intensief oefenschema ter verbetering van de functie van de aangedane lichaamsdelen. De manipulaties zijn niet nieuw, maar worden in de fysiotherapie al gebruikt. Alleen niet ter behandeling van CRPS.42

4.2 Homeopathische middelen In de homeopathie wordt verondersteld dat zware metalen of loodblootstelling, hormonale disbalans, elektromagnetische overgevoeligheid, social events of doorgemaakte virusziekten factoren kunnen zijn die invloed hebben op het ontstaan of onderhouden van CRPS. Phosphorus, Plumbum en Plumbum-Phos, 3 klassiek homeopathische middelen, lijken veel raakvlakken met de symptomen van mensen met CRPS te hebben. De werkingsgebieden van deze middelen zijn onder andere het zenuwstelsel, het bloed en de bloedcirculatie.43 De werking van de meeste homeopathische middelen berust op het gelijkheidsprincipe (= similia-principe). Dit wil zeggen dat de grondstof in hogere doseringen bij de mens verschijnselen kan veroorzaken die overeenkomen met die van de aandoening, terwijl die aandoening er -in zeer lage doseringen- mee wordt bestreden.13 Bij het voorschrijven van klassiek homeopathische middelen wordt niet alleen naar de symptomen gekeken, maar ook naar de persoon zelf. Karaktereigenschappen tellen mee in de beoordeling van de aandoening en het voorschrijven van medicijnen.44

4.2.1 Phosphorus Fosfor speelt in het lichaam een belangrijke rol. Het is nodig om vrijwel alle stofwisselingsprocessen correct te laten verlopen. Vooral ons zenuwstelsel kan niet functioneren zonder fosfor. Het middel heeft een affiniteit met de bloedcirculatie, de botten, de longen, de bloedvaten, maag-/darmstelsel en het zenuwstelsel.44 Bijwerkingen zijn niet bekend. Het kan zijn dat de aandoening in het beginstadium van gebruik verergerd. Voor zover bekend kan het middel tijdens zwangerschap en borstvoeding gebruikt worden.13

32

4.2.2 Plumbum Plumbum is lood en kan als homeopathisch middel worden verkregen als combinatiemiddel met onder andere Metallicum (D12), Aceticum, Iodium (jood), Phosphorus (fosfor), Chromium (chroom), Carbon (koolstof), Sulphurium (zwavel) en Arsenium (arseen). De actiegebieden van Plumbum zijn het bloed, het spijsverteringskanaal en het zenuwstelsel.45 Er zijn geen gegevens bekend over bijwerkingen en gebruik van plumbum tijdens zwangerschap of borstvoeding.

4.2.3 Vitamine C Merknamen: Acidum ascorbicum, Aflukin, Aspirine C en meer; pillen, injectie. Vitamine C komt voor in aardappelen, groenten, fruit. Vitamine C heeft een anti-oxidant effect en werkt indirect in de vaatwandcellen via de regeneratie van vitamine E. Het wordt soms voorgeschreven ter preventie van CRPS. Bij lage doses is er geen sprake van bijwerkingen. Hogere doses kunnen misselijkheid en diarree veroorzaken. Bij hoge doses wordt het gebruik afgeraden tijdens zwangerschap, tijdens borstvoeding kan wel.3

4.3 Chinese Geneeswijzen 4.3.1 Acupunctuur Uit onderzoek is gebleken dat acupunctuur de sympathische activiteit remt en een analgetisch effect heeft. Het zou de bloeddoorstroming verbeteren en een pijnstillend effect hebben. In het begin van de behandeling zal men nooit in het aangedane lichaamsdeel prikken, maar daar ver vandaan blijven. Neuroacupunctuur en ooracupunctuur zijn daarvoor goede behandelingsstrategieën. Acupunctuur heeft nauwelijks tot geen bijwerkingen.46

4.3.2 Neuroacupunctuur Neuroacupunctuur is een vorm van acupunctuur die specifiek ingezet wordt bij de behandeling van neurologische ziekten en chronische pijn. Neuroacupunctuur is een verzamelterm voor diverse vormen van acupunctuur. Enkele vormen van neuroacupunctuur zijn de Japanse en de Chinese schedelacupunctuur, segmentale acupunctuur en electroacupunctuur. Bij CRPS kan ook gebruik gemaakt worden van neuroacupunctuur om de pijn te verminderen, verergering te voorkomen en genezing te versnellen. Een voorbeeld van een behandeling met neuroacupunctuur bij CRPS heet 7 externe Draken en Duivel behandeling voor een pijnstillend effect. Dit is een heel klassieke behandeling, waarbij 7 naalden gedurende 30 minuten geplaatst worden in de punten DM 20, blaas 11, 23 en 62.46

4.3.2.1 Schedelacupunctuur Chinese schedelacupunctuur, is één van de eerst ontwikkelde vormen van neuroacupunctuur. Deze vorm is ontwikkeld door een groep arts-acupuncturisten in China, die zich bezig hielden met de behandeling van patiënten met neurologische stoornissen.

33

De Chinese schedelacupunctuur volgens Shunfa maakt geen gebruik van traditionele acupunctuurpunten op de schedel, maar werkt met een aantal zones op het hoofd, in de buurt van de motorische cortex, die corresponderen met de diverse functionele regionen in de hersenen. Verder is de techniek van prikken anders dan bij de lichaamsacupunctuur. De naalden worden ondiep, onder de hoofdhuid ingebracht en er wordt veel vaker gestimuleerd dan bij de klassieke lichaamsacupunctuur het geval is. In China wordt enkele malen gedurende een sessie ruim een minuut lang de naald heel snel rondgedraaid, ongeveer 200 maal per minuut.46

4.3.2.2 Electroacupunctuur Bij electroacupunctuur wordt een kleine stroom op de naalden gezet, waardoor de therapeutische effecten soms groter worden. Vooral bij pijnbehandeling is de elctroacupunctuur een mooie aanwinst. Deze vorm van acupunctuur wordt vaak ingezet bij moeilijk te behandelen pijnsyndromen en ook bij de behandeling van verlammingen volgend op een beroerte. De behandeling bestaat uit een half uur tot drie kwartier, waarna het effect direct gemerkt moet worden. Voor de directe pijnstilling wordt een stroom met 100 Hertz gebruikt. Na de stimulatie met deze frequentie echter, komt de pijn vaak weer opzetten. Bij het gebruik van 2 Hertz ontstaat er een pijnstilling die langduriger stand houdt, vaak echter treedt dan niet direct de pijnstilling op. Daarom is de combinatie van 100 Herz en 2 Herz de optimale behandeling van pijnklachten. 46

4.3.3 Qigong Qigong is Chinese Yoga. De overeenkomst met Yoga is dat je bewegingen uitvoert met de aandacht geheel bij het eigen lijf. Meditatief bewegen. Het verschil is dat bij Yoga houdingen ingenomen die een tijd worden aangenomen, terwijl bij Qigong de meeste bewegingen een doorgaand karakter hebben. Er is in 2007 onderzoek gedaan naar het effect van Qigong op pijn met behulp van fMRI. Ervaren Qigongmasters bleken in de hersenen adequate en meetbare veranderingen te hebben bij het toedienen van een bepaalde experimentele pijnprikkel. Dit kan betekenen dat Qigong misschien een gunstig effect kan hebben op (chronische) pijn. Ook kan Qigong effect hebben op het cardiovasculaire stelsel en depressieve stemmingen. 46

4.4 Chiropractie Chiropractie richt zich op de diagnostiek, behandeling en preventie van aandoeningen van het bewegingsapparaat. Deze therapie is een vorm van manuele therapie. De indicaties zijn o.a. pijn in spieren en gewrichten. Door manipulaties van de wervelkolom tracht de chiropractor de pijn te verminderen. 46

34

4.5 Occlusal Splints Occlusal Spints (OS) is een beugelvariant en wordt in Nederland ook wel opbeetplaat genoemd. Het wordt met name op de bovenste kaak geplaatst. Bij sommige patiënten met temporomandibulaire problematiek (TMD) heeft deze beugel een pijnverminderend effect. Vanuit theoretisch neurobiologisch oogpunt bestaan er enkele argumenten over de theorie dat OS een algeheel effect op pijnklachten kan hebben, door een interactie tussen het trigeminale en spinale systeem. Een voorbeeld daarvan is dat het samenkomen van verschillende afferente inputs in de hersenstamneuronen een rol kan spelen in de regulatie van de trigeminale motorische functie, wat een argument kan zijn voor de correlatie tussen TMD’s en chronische pijnsyndromen. Ook de aanhoudelijke TMD pijn lijkt op sommige chronische pijnsyndromen. Deze argumenten kunnen de suggestie wekken dat verandering van de mondfunctie door het gebruik van een OS tijdens het slapen en gedurende een deel van de dag invloed kan hebben op andere comorbide pijnklachten.47

4.6 Kleurentherapie Kleurentherapie bestaat in een aantal varianten. Het Liley-systeem is ontwikkeld in NieuwZeeland. Het idee achter deze theorie is dat elke kleur een bepaald constant trillingsgetal heeft. Deze trillingsgetallen zouden overeenkomen met trillingsgetallen van bepaalde virale en bacteriële aandoeningen. Door middel van de oscillator, een machine die radiogolven produceert, kunnen de trillingsgetallen van kleuren worden overgebracht naar mensen. Kleurentherapie is een therapie die vooral toegepast wordt bij virussen, bacteriën en stafylokokken. De reden dat het bij CRPS wordt toegepast is de theorie dat een poliovirus de oorzaak zou zijn van CRPS.48

35

Literatuurlijst 1.

http://www.apotheek.nl/Medische_informatie/Medicijnen/MedicijnGroepen/default.aspx?mId=10683& rId= Geraadpleegd 31 mei 2009

2.

http://www.vvro.be/www/jaarcongres_files/2007/Presentaties/Haspeslagh_WHOPijnladder_toepassing en.pdf Geraadpleegd 6 juni 2009

3.

Becker K, Comte M le, Engeldorp J van, Gilissen M, Grandia L, Groen M, et al. Informatorium Medicamentorum. Alphen aan de Rijn: Haasbeek b.v., 2009.

4.

http://www.fk.cvz.nl/ Geraadpleegd 2 juni 2009

5.

http://www.spreekuurthuis.nl/themas/chronische_pijn/informatie/crpsyndromen_(posttraumatische_dystrofie) Geraadpleegd 2 juni 2009

6.

Nederlandse vereniging van Posttraumatische Dystrofie patiënten http://pdver.atcomputing.nl/pdf/brochure_behandeling_pd.pdf Geraadpleegd 31 mei 2009

7.

Geertzen JHB, Perez RSGM, Dijkstra PU, Kemler MA, Rosenbrand CJGM, Beems T., et al. Richtlijn Complex Regionaal Pijn Syndroom type I. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications B.V., 2006.

8.

Perez, R.S.G.M. 2002, Promotie-onderzoek Complex Regional Pain Syndrome type I: a randomized controlled study into the effects of two free radical scavengers and evaluation of measurements instruments, samenvatting in Nederlands Tijdschrift voor Neurologie 2002; 2:258-260

9.

http://www.neuraaltherapie.nl/dystrofie.htm Geraadpleegd 31 mei 2009

10. http://www.medicinfo.nl/d_517 Geraadpleegd 2 juni 2009 11. http://www.pijn-verpleegkundige.nl/spinale_en_epidurale_pijnbestrijding.htm Geraadpleegd 3 juni 2009 12. http://www.printo.it/pediatric-rheumatology/information/Olanda/PDF/15_DRUG_ Olanda.pdf Geraadpleegd 2 juni 2009 13. http://www.consumed.nl/zoeken Geraadpleegd 3 juni 2009 14. http://www.pfizer.be/NR/rdonlyres/BB9D1A0C-51AD-4693-B8265C7524D0D9A0/0/ValtranBijsluiterPDF.pdf Geraadpleegd 6 juni 2009 15. http://www.remicade.nl/remicade/tnfalpha_een_nieuw_aangrijpingspunt.php Geraadpleegd 13 juni 2009 16. Laan L van der, Goris RJ. Reflex sympathetic dystrophy. An exaggerated regional inflammatory response? Hand Clin1997;13(3):373-85. 17. http://books.google.nl/books?id=0YaDBUTyuPYC&pg=PA209&lpg=PA209&dq=guanethidine&sourc e=bl&ots=7CgIejjwSL&sig=v3NWdPWzRl6j-qycpUaIatEJNic&hl=nl&ei=dxg0SryCGsy4QaW_vGgDQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=3#PPA210,M1 Geraadpleegd 6 juni 2009 18. Margic K, Pirc J. The treatment of complex regional pain syndrome (CRPS) involving upper extremity with continuous sensory analgesia. European Journal of Pain 2003;7:43-47.

36

19. http://www.psyq.nl/Programma/Depressie/behandeling-depressie/elektroconvulsieve-therapie Geraadpleegd 13 juni 2009 20. http://dare.uva.nl/document/19661 Geraadpleegd 13 juni 2009 21. http://www.brainclinics.com/index.php?pId=94 Geraadpleegd 13 juni 2009 22. http://www.pijnplatform.nl/pages/HOTNEWS/pijnperiodiek/PijnPeriodiekAUG07.pdf Geraadpleegd 13 juni 2009 23. http://www.codexmedicus.nl/sectie/45/Chap45disp2000/Hyperbare_zuurstoftherapie_(Hyperbaric_Oxy gen_HBO).html Geraadpleegd 13 juni 2009 24. http://www.diakonessenhuis.nl/patientenfolders/pijnbehandeling/P16.2%20Lumbale%20sympaticusblo kkade.pdf Geraadpleegd 13 juni 2009 25. http://www.encyclo.nl/ Geraadpleegd 6 juni 2009 26. http://www.isala.nl/patient/patientenvoorlichting/patientenfolders/Documents/5401.pdf Geraadpleegd 6 juni 2009 27. http://www.mst.nl/neurochirurgie/neuromodulatie/scs/ Geraadpleegd 2 juni 2009 28. http://www.umcn.nl/userfiles/other/CRPS.pdf Geraadpleegd 6 juni 2009 29. Moseley GL. Graded motor imagery for pathologic pain: A randomized controlled trial. Neurology 2006;67:2129-2134. 30. Daly AE, Bialocerkowski AE. Does evidence support physiotherapy management of adult Complex Regional Pain Syndrome Type One? A systematic review. European Journal of Pain 2009;13:339–353. 31. Moseley GL, et al. Using visual illusion to reduce at-level neuropathic pain in paraplegia. 2007 Pain, In Press. 32. Huibers M, Verandering in patronen van hersenactiviteit bij patiënten met reflex dystrofie: een fMRI studie, 2006, Erasmus Universiteit Rotterdam Masterthesis Klinische & Gezondheidspsychologie http://oaithesis.eur.nl/ir/repub/asset/4080/8031_613e75170b5b4df41523239ade94bdcb.pdf Geraadpleegd 6 juni 2009 33. Woods MP, et al, Evaluating the efficacy of graded in vivo exposure for treatment of fear in patients with chronic back pain: a randomized controlled clinical trial. 2008 Pain 136(271-280) 34. http://mens-en-gezondheid.infonu.nl/diversen/4628-hydrotherapie-verlicht-een-breed-scala-aanklachten.html Geraadpleegd 6 juni 2009 35. http://www.paramedisch.org/cursussen.html?task=view_detail&agid=100&year=2009&month=06&day =12 Geraadpleegd 6 juni 2009 36. http://www.ewac.nl/files/dc105ef72488b9d63b2e76b03cf528c5.pdf Geraadpleegd 21 juni 2009 37. Pleger B, Janssen F, Schwenkreis P, Völker B, Maier C, Tegenthoff M. Repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex attenuates pain perception in complex regional pain syndrome type I. Neuroscience Letters 2004;356:87-90. 38. Muramatsu KMD, Kawai SMD, Akino TMD, Sunago KMD, Doi KMD. Treatment of Chronic Regional Pain Syndrome Using Manipulation Therapy and Regional Anesthesia. The Journal of Trauma 1998;44(1):189-192. 39. Poplawski ZJ, Wiley AM, Murray JF. Post-traumatic dystrophy of the extremities: a clinical review and trial of treatment. J Bone Joint Surg Am. 1983;65:642.

37

40. http://www.triggerpointboek.nl Geraadpleegd 21 juni 2009 41. http://www.kadira.nl/site/index.php?option=com_content&task=view&id=26&Itemid=35 Geraadpleegd 21 juni 2009 42. http://74.125.77.132/search?q=cache:WHx-bb4rgFEJ:www.pmcroosendaal.nl/content_78.asp+macedoni%C3%ABtechniek&cd=3&hl=nl&ct=clnk&gl=nl&lr=lang_nl Geraadpleegd 6 juni 2009 43. http://www.homeopathie-deschrijver.nl/index_bestanden/Page641.htm Geraadpleegd 6 juni 2009 44. http://www.klassiek-homeopaat.info/Artikelen/artikel-078.htm Geraadpleegd 6 juni 45. http://abchomeopathy.com/r.php/Plb Geraadpleegd 6 juni 46. http://www.iocob.nl/acupunctuur/regionaal-pijnsyndroom-en-acupunctuur.html Geraadpleegd 6 juni 47. Fischer MJ, Reiners A, Kohnen R, Bernateck M, Gutenbrunner C, Fink M, Svensson P. Do Occlusal Splints Have an Effect on Complex Regional Pain Syndrome? A Randomized, Controlled Proof-ofconcept Trial. Clin J Pain 2008;24(9):776-783. 48. http://www.kleurentherapie.nl/ Geraadpleegd 6 juni 2009

38