Maakt bewegen blij? Een overzichtsartikel over het effect van fysieke inspanningstherapie op de symptoomvermindering bij depressie, angst, chronische vermoeidheid, somatisatie, coping, burn-out en overspannenheid.
Beroepsopdracht van: Plaats: Datum:
Jolijn Jonker en Ilse Limmen. Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie Amsterdam. 19-06-2006.
Inhoudsopgave Inhoudsopgave .......................................................................................................................2 Voorwoord .............................................................................................................................3 Inleiding.................................................................................................................................5 Methode .................................................................................................................................6 Vraagstelling ..................................................................................................................6 Criteria voor mogelijke includering.................................................................................6 Zoekstrategie wetenschappelijke literatuur......................................................................6 Beschrijving van de onderzoeken en systematic reviews .................................................8 Resultaten.............................................................................................................................10 Conclusie: ............................................................................................................................17 Discussie: .............................................................................................................................18 Literatuurlijst........................................................................................................................19 Verantwoording....................................................................................................................22 Bijlagen................................................................................................................................23 Bijlage 1: Criterialijst....................................................................................................24 Bijlage 2: Beoordeling voor systematic reviews van RCT’s. .........................................30
2
Voorwoord Dit overzichtsartikel is tot stand gekomen naar aanleiding van de opdracht opgesteld door Drs. Ronald van der Vlies in samenwerking met het Instituut Psychosomatische Therapie (IPT). Wij hebben gekozen voor deze opdracht omdat wij interesse hebben in de psychosomatische fysiotherapie en wat fysieke inspanning hiervoor kan betekenen. In de vraagstelling hebben wij verschillende aandoeningen/klachten opgenomen waar onze opdrachtgever onderzoek naar gedaan wilde hebben. Graag willen wij onze begeleider/opdrachtgever bedanken voor de ondersteuning tijdens deze beroepsopdracht. Tevens willen wij Bob van den Berg bedanken voor zijn adviezen met betrekking tot wetenschappelijke literatuur. Jolijn Jonker en Ilse Limmen.
3
Abstract Background: The past few years, exercise has become an important factor in the physical healthcare. The use and importance of exercise in the mental health care, is growing and could become an attractive intervention method. The aim of our research is, to investigate what is known about the effect of exercise on complaints as: depression, anxiety, somatisation, chronic fatigue, coping, overwrought, and burn-out. Methods: We searched medline, pubmed, cochrane and several more databases for articles that combined the following key-words: exercise (therapy) and depression, anxiety, chronic fatigue, coping, overwrought and burn-out. The nineteen articles that we included where screened by our criterialists to define the methodological quality and the relevancy. Eventually there where two RCT’s and two systematic reviews that fullfiled our criteria. Results: In practically all the results, exercise therapy has a positive effect on the symptom decrease of the complaints. However in practically none of the results this effect was significant. Conclusion: Despite some positive effects, the lack of evidence retains us of giving an evidence based pronunciation. More randomised clinical trials are needed on this topic.
4
Inleiding Klachten als depressiviteit, angst, chronische vermoeidheid, somatisatie, burn-out en overspannenheid spelen in de huidige maatschappij een grote rol. In Nederland lijdt 6% procent van de bevolking tot 65 jaar aan depressie of heeft daar recent mee te kampen gehad. Bij jongeren is dit 2% tot 3% en bij ouderen ongeveer 2%. In het totaal gaat het hier ongeveer om 750.000 inwoners van Nederland. [29] Van de volwassen Nederlandse bevolking krijgt 1 op de 7 personen ooit last van depressie. [29] In de westerse wereldbevolking lijdt 4% tot 10% nu aan depressie en 15% tot 17% ooit in het leven. [27] Onderzoeken wijzen uit dat ten minste 5% van de Nederlandse beroepsbevolking (300.000 personen) ernstige verschijnselen van burn-out vertoond en dat 4% van de Nederlandse beroepsbevolking vermoeid is. [10,11] Bovendien zijn er na schatting tussen de 30.000 en 40.000 chronische vermoeiden in ons land. [28] Deze cijfers tonen aan dat de problematiek van grote omvang is, het is dan ook aannemelijk dat deze een groot gedeelte van het ziekteverzuim omvatten. De laatste jaren is steeds meer bekend geworden hoe belangrijk lichamelijke inspanning is voor de lichamelijke gezondheid. Lichamelijke inspanning is dan ook een steeds grotere rol gaan spelen in de gezondheidszorg, zowel preventief als curatief, waar eerst het advies, rust houden gegeven werd, wordt nu in sommige gevallen juist bewegen geadviseerd. Al geruime tijd wordt er onderzoek gedaan naar het effect van inspanning op de mentale gezondheid, maar het is pas de laatste jaren dat fysieke inspanningstherapie voor deze doeleinden wordt toegepast in de praktijk. Deze ontwikkeling is belangrijk voor de psychosomatische fysiotherapie. Deze beroepsgroep is uitermate geschikt om bewegingsprogramma’s te ontwikkelen en het zou voor de betreffende patiëntencategorie een grote uitbreiding van behandelmethoden betekenen. Financieel is fysieke inspanningstherapie ook aantrekkelijk. Medicatie is duur en heeft vaak ook ongewilde bijwerkingen. Cognitieve/psychotherapie is duur, vanwege de vele contact momenten met een therapeut. Fysieke inspanningstherapie heeft voor zover bekend geen bijwerkingen, is goedkoper dan medicatie en kan eerder zelfstandig worden voortgezet dan cognitieve/psychotherapie, dit is uiteindelijk ook minder duur. Het doel van dit onderzoek is, het in kaart brengen van wat er op dit moment bekend is over het effect van lichamelijke inspanning op klachten als depressie, angst, chronische vermoeidheid, somatisatie,coping, burn-out en overspannenheid, en of hier evidentie voor is. Onze hypothese is dat lichamelijke inspanning een significant positief effect heeft op de symptoom vermindering van de hiervoor genoemde problematiek.
5
Methode Vraagstelling Wat is het effect van fysieke inspanningstherapie op de symptomen van chronisch vermoeidheidssyndroom, depressie, angststoornissen, coping, somatisatie, overspanning en burn-out. Hypothese: Exercise therapy heeft een significant effect op de vermindering van symptomen bij: chronisch vermoeidheidssyndroom, depressie, angststoornissen, coping, somatisatie, over spanning en burn-out.
Criteria voor mogelijke includering Onderzoeks types: Uitsluitend randomised clinical trials, en systematic reviews van randomised clinical trials. Gepubliceerd na 1998.
PICO: Patients: Mensen met een leeftijd van 18 jaar en ouder waarbij er sprake is van: chronisch vermoeidheidssyndroom, depressie, angststoornissen, slechte copingstijl, somatisatie, overspanning of burn-out. Intervention: Bewegingstherapie in de vorm van aërobe inspanning gedurende minimaal 8 weken met een intensiteit van 3 maal per week 20 minuten per sessie. Comparison: Geen therapie, medicamenteuze therapie, cognitieve/psychotherapie, en iedere andere therapie. Outcome: Significante symptoomvermindering van de aandoening/klacht.
Zoekstrategie wetenschappelijke literatuur Elektronisch zoeken We hebben gezocht in de volgende databases: The Cochrane library; The Cochrane Central Register of Controlled Clinical Trials (CENTRAL), The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR). PubMed/Medline, Picarta.
6
Trefwoorden: Aerobe/Exercise (therapy) Running (therapy) AND; Depression Depressive disorder Anxiety Affective disorders Chronic fatigue syndrome (CFS) Mental health Mood Coping Coping style Pain coping Somatisation Surmenage Overstrung Overwrought Overwright Panic disorder Psychological complaints Burn-out Distress Handmatig zoeken We hebben de referenties van literatuur in de vorm van boeken en onderzoeken geanalyseerd. Selectie van de onderzoeken en systematic reviews De randomised clinical trials moeten ten minste een 7 hebben gescoord op onze criterialijst, de systematic reviews moeten ten minste 2* scoren op onze criterialijst. Alle onderzoeken en systematic reviews, die in aanmerking kwamen om geincludeerd te worden zijn beoordeeld door beide opdrachtnemers. Er was geen verschil van mening over het includeren en excluderen van de onderzoeken. Kwaliteitsbeoordeling van de onderzoeken en systematic reviews De randomised clinical trials zijn beoordeeld met behulp van een criterialijst. Deze criterialijst is opgesteld in 2004, door een projectgroep voor wetenschappelijke literatuur en goedgekeurd door een commissie, opgesteld door de Hogeschool van Amsterdam. Om een onderzoek te includeren moest het ten minste een 7 gescoord hebben op deze criterialijst. De systematic reviews zijn beoordeeld met behulp van een criterialijst, gebaseerd op het formulier voor beoordelen van systematic reviews van randomised clinical trials, die wordt gehanteerd door cochrane. [27] Voor de gebruikte criterialijsten zie bijlagen. Analyse van de gegevens We hebben er voor gekozen om per onderzoek of systematic review een overzicht te maken van de resultaten, de reden hiervoor is dat het om meerdere onderwerpen gaat en het dus niet goed met elkaar te vergelijken is. We hebben de resultaten zo origineel mogelijk overgenomen.
7
Beschrijving van de onderzoeken en systematic reviews 19 onderzoeken werden gevonden, die in de titel en de abstract overeen leken te komen met onze PICO. Na het beoordelen van de onderzoeken bleven er slecht 4 over, twee randomised clinical trial en twee systematic reviews van randomised clinical trials. Geincludeerde onderzoeken: 1. The effect of a cognitive and a physical stress-reducing programme on psychological complaints, Willem van Rhenen et. al. [19] (7.3 gescoord op de criterialijst). Dit is een randomised clinical trial die het effect van twee interventies op psychologische klachten als depressie, angst, somatisatie, verschijnselen van burn-out en verschijnselen van chronische vermoeidheid, met elkaar vergelijkt. Het gaat hier om een fysieke interventie en een cognitieve interventie. 2. Exercise treatment for major depression: Maintenance of therapeutic benefit at 10 months, Michael Babyak et. al. [1] (8.2 gescoord op de criterialijst). Dit is een randomised clinical trial die het effect onderzocht van inspanningstherapie in vergelijking tot medicamenteuze therapie en in vergelijking tot een combinatie van inspanningstherapie en medicamenteuze therapie. 3. The effectiveness of exercise as an intervention in the management of depression: systematic review and meta-regression analysis of randomised controlled trials, Debbie A Lawlor, Stephen W Hopker. [16] (3* gescoord op de criterialijst). Dit is een systematic review die vijftien randomised clinical trials heeft bekeken. Al deze vijftien RCT’s onderzochten het effect van inspanning op depressie. 4. Exercise therapy for chronic fatigue syndrome, M. Edmonds et. al. [7] (3* gescoord op de criterialijst). Dit is een systematic review van vijf randomised clinical trials die alle vijf het effect van inspanning op chronische vermoeidheid onderzochten. Deze review heeft de resultaten onderverdeeld in het effect op verschillende verschijnselen van chronische vermoeidheid.
Afgekeurde onderzoeken met reden:
J. B. Bartholomew et al.[2] Effects of acute exercise on mood and well-being in patients with major depressive disorder. PICO komt niet overeen (een eenmalige test van 30 minuten exercise) S.K. Blackwood et. al. [3] Effects of exercise on cognitive and motor function in chronic fatigue syndrome and depression. J.J. Broman-Fulks et al.[4] Effect of aerobic exercise on anxiety sensitivity. Geen controlegroep. F. Dimeo et al. [5] Benefits from aerobic exercise in patients with major depression: a pilot study. PICO niet gelijk, (geen controlegroep) PICO niet gelijk (andere outcome, effect niet gemeten op symptomen). A.L. Dunn et al. [6] 8
A clinical trial to examine efficacy and dose response of exercise as treatment for depression. Onderzoek bevat geen resultaten. C. Ernst et al. [8] Antidepressant effects of exercise: Evidence for an adult-neurogenesis Hypothesis? R.D. Goodwin, Ph.D. [9] Association between physical activity and mental disorders among adults in the United States. PICO niet gelijk. (ander idee van exercise) Inbar et al. [12] Physiological responses to incremental exercise in patients with chronic fatigue syndrome. PICO niet gelijk (gezonde controlegroep + een eenmalige test) S. Kirby. [13] The positive effect of exercise as a therapy for clinical depression. Dit is geen onderzoek maar een deel tekst v magazine. J. Knapen et al. [14] Evaluation of cardio-respiratory fitness and perceived exertion for patients with depressive and anxiety disorders: a study on reliability. PICO niet gelijk (evalueert een meetinstrument) S.Kubesch et. al. [15] Aerobic endurance exercise improves executive functions in depressed patients PICO niet gelijk (andere outcome, effect niet gemeten op symptomen) L.M. Paul et. al. The effect of exercise on gait and balance in patients with chronic fatigue syndrome PICO niet gelijk (andere outcome, geen symptomen gemeten) S.A. Paluska et. al. [17] Physical activity and mental health Te beperkte methode P. Salmon [18] Effect of physical exercise on anxiety, depression, and sensitivity to stress: a unifying theory Alleen resultaten en conclusie A. Whiteside et al. [21] Exercise lowers pain threshold in chronic fatigue syndrome. PICO niet gelijk, (andere outcome)
9
Resultaten De resultaten verkregen uit de systematic reviews en onderzoeken staan hieronder beschreven.Wij hebben een verdeling gemaakt per onderzoek of review. De resultaten kunnen niet worden samengevoegd omdat er per onderzoek en per review iets anders is onderzocht. Wij kunnen van de resultaten over chronisch vermoeidheidssyndroom en depressie namelijk geen gemiddelde berekenen.
1. Onderzoek: Exercise treatment for major depression: maintenance of therapeutic benefit at 10 months. Michael Babyak et al. [1] Resultaten na 4 maanden: Analyses gaven aan dat de groepen evenveel achteruitgang/vooruitgang hadden geboekt met betrekking tot de MDD (Major Depressive Disorder) (p=.67): 60.4% van de patiënten in de fysieke inspanningstherapie groep, 65.5% in de medicamenteuze controlegroep, en 68.8% in de combinatie controlegroep (fysieke inspanningstherapie+therapie met medicamenten) vielen niet langer binnen de DSM IV criteria voor MDD. Ook wanneer er gebruik werd gemaakt van de HRSD score <8 was de uitslag van de groepen vergelijkbaar: (p=.58). Na aanpassing van de graden van depressie was er nog steeds geen verschil tussen de groepen: HRSD (p=.39) of BDI (p=.40) deze scores zijn direct gemeten na beëindigen therapie. Resultaten na 10 maanden: Voor de follow up was 85.6% van de patiënten beschikbaar. (133 van de 156). Deze uitval was gelijk verdeeld over de drie groepen. Depressie na 10 maanden: gediagnosticeerd met de DSM- IV score of een HRSD score hoger dan 7. Daar kwam uit dat de groep patiënten die fysieke inspanningstherapie ontving relatief lager (beter) scoorden: (30%) dan de patiënten die medicatie ontvingen (52%) en dan de gecombineerde groep (55%) p= .028. Ook hebben de patiënten zelf gerapporteerd op de BDI score (beck depression inventory score) deze uitslag gaf geen significant verschil aan tussen de patiënten.
Beknopte conclusie van dit onderzoek: De symptomen van depressie zijn significant verminderd door fysieke inspanningstherapie. Fysieke inspanningstherapie is minstens zo effectief als medicamenteuze therapie.
10
2. The effect of a cognitive and physical stress-reducing programme on psychological complaints. Willem van Rhenen, e.a. [19] De resultaten van deze studie hebben wij geplaatst in de vorm van een tabel. (zie tabel 1) Deze tabel is ook terug te vinden in het onderzoek zelf. Wij hebben hiervoor gekozen omdat dit het meest overzichtelijk is. Over het algemeen was er geen significant verschil in effect van beide interventies. Beknopte conclusie van dit onderzoek: Er is geen verschil in effect tussen de twee onderzochte interventies. Beide interventies vertoonden een positieve uitwerking op psychologische klachten, burn out, en vermoeidheid. Zowel op korte termijn als in de zes maanden follow up.
11
Tabel 1:[19] Resultaten: Subschaal
Psychologische klachten Somatisatie Distress Depressie Angst Burnout Opwinding Cynisme Verminderde professionele Efficiëntie Vermoeidheid Subjectieve vermoeidheid Verminderde activiteit Verminderde concentratie Verminderde motivatie
Korte termijn (T1-T2) Fysiek (n=39 Geen Herstel Herstel
Cognitief (n=36) Geen Herstel Herstel
x²ª
Follow-up (T1-T3) Fysiek (n=39) Geen Herstel Herstel
Cognitief (n=36) Geen herstel Herstel
x²ª
22 (56%) 21 (54%) 20 (51%) 18 (46%)
17 (44%) 18 (46%) 19 (49%) 21 (54%)
17 (47%) 18 (50%) 16 (44%) 14 (39%)
19 (53%) 18 (50%) 20 (56%) 22 (61%)
0.43 0.74 0.55 0.53
19 (49%) 19 (49%) 19 (49%) 13 (33%)
20 (51%) 19 (49%) 19 (49%) 24 (62%)
16 (44% ) 14 (39%) 14 (39%) 12 (33%)
20 (56%) 22 (61%) 22 (61%) 24 (67%)
0.71 0.34 0.34 0.87
24 (62%) 24 (62%)
15 (38%) 15 (38%)
18 (50%) 24 (67%)
17 (47%) 11 (31%)
0.38 0.53
27 (69%) 24 (62%)
12 (31%) 21 (58%) 15 (38%) 21 (58%)
14 (39%) 14 (39%)
0.41 0.89
20 (51%)
19 (49%)
18 (50%)
17(47%)
0.99
22 (56%)
17 (44%) 15 (42%)
20 (56%)
0.24
25 (64%) 19 (49%) 23 (59%) 26 (67%)
14 (36%) 20 (51%) 16 (41%) 13 (33%)
14 (39%) 13 (36%) 14 (39% ) 18 (50%)
21 (58%) 22 (61%) 21 (59%) 17 (47%)
0.04 0.32 0.10 0.18
25 (64%) 20 (51%) 24 (62%) 25 (25%)
14 (36%) 19 (49%) 15 (38%) 14 (36%)
18 (50%) 23 (64%) 21 (58%) 16 (44%)
0.22 0.19 0.09 0.45
18 (50%) 13 (36%) 15 (42%) 20 (56%)
ª Pearson chi square asymptomic tested: significant (2 zijdig)
12
3. Review: Exercise therapy for chronic fatigue syndrome M Edmonds, H McGuire, J Price. [7] Deze review heeft de studie ingedeeld in 4 groepen: 1. Fysieke inspanningstherapie versus controlegroep (reguliere therapie); 2. Fysieke inspanningstherapie versus medicamenteuze therapie; 3. Fysieke inspanningstherapie versus fysieke inspanningstherapie + medicatie; 4. Fysieke inspanningstherapie versus fysieke inspanningstherapie + voorlichting. Fysieke inspanningstherapie versus controlegroep (geen therapie, medicamenteuze therapie, cognitieve/psychotherapie) Alle 5 de studies die Edmonds, Mc Guire en Price 2004 in hun review hebben geïncludeerd hebben gebruik gemaakt van deze analyse. Bij alle 5 duurde deze analyse 12 weken en twee van de vijf studies hebben een 24 weken durende analyse gedaan. A – Vermoeidheid. Na 12 weken, was fysieke inspanningstherapie significant meer effectief dan de behandelingen in de controlegroep gemeten met de Chalder Fatigue Scale (SMD -0.77, 95% CIs -1.26 to -0.28). dit verschil was na 24 weken niet meer significant aanwezig (SMD -1.04, 95% CIs -2.49 to 0.40). Één studie heeft een verkorte versie gebruikt van de Chalder Fatigue Scale. Er is een sensitiviteits analyse gemaakt zonder deze studie en daarvan is een WMD berekening gemaakt, fysieke inspanningstherapie was wederom significant meer effectief dan de controlegroep na 12 weken: (WMD -5.09, 95% CIs -8.79 to -1.40) maar na 24 weken was dit niet meer significant aanwezig: (WMD -3.45, 95% CIs -9.70 to 2.80). B - Depressie Alle studies hebben gebruik gemaakt van de Hospital Anxiety and Depression Scale Depression subscale. Fysieke inspanningstherapie kwam het beste uit de test na 12 weken. (WMD -0.58, 95% CIs -2.08 to 0.92) en na 24 weken (WMD 0.50, 95% CIs -1.32 to 2.32). C – Kwaliteit van leven Drie studies, hebben bijgedragen aan deze analyse door gebruik te maken van de physical functioning scale van de SF-36. Fysieke functionering verbeterde significant door fysieke inspanningstherapie (SMD- 0.64, CIs- 0.96- to – 0.33). Scores op de Sleep problem Questionnaire, verbeterde significant bij de fysieke inspanningstherapie groep in het onderzoek van Powell. ( WMD – 4.70, CIs- 7.02 to – 2.38. Functionele arbeidscapaciteit verbeterde in de fysieke inspanningstherapie groep ten opzichte van de controle groep, na 12 weken en na 26 weken. (WMD- 2.89, CIs – 7.71 to 1.93) in de studie van Appleby, maar bij beide momenten was van geen van de verschillen daadwerkelijk statistisch significant. D- Drop-out Drop-out kwam meer voor onder de deelnemers van de fysieke inspanningstherapie groep, (23/161) dan bij de deelnemers van de controle groep (13/154) ( RR 1.72, 95% CIs 0.92 to 3.24), dit verschil was niet significant.
13
E.- Tegengestelde resultaten Geen gegevens hiervan, bekend/ gerapporteerd Fysieke inspanningstherapie vs. Medicamenteuze therapie Slechts één onderzoek (Appleby) heeft bijgedragen aan deze vergelijking. Het vergeleek fysieke inspanningstherapie + placebo medicatie versus placebo fysieke inspanningstherapie + fluoxetine. We besloten aan te nemen dat het effect van de twee placebo’s elkaar opheft, in dat geval wordt de vergelijking fysieke inspanningstherapie versus fluoxetine. A – Vermoeidheid Fysieke inspanningstherapie was effectiever dan fluoxetine zowel na 12 weken als na 24 weken, op de Chalder Fatigue Scale (WMD – 1.24, 95% CIs – 5.31 to 2.83) , ( WMD – 1.99, 95% CIs – 8.28 to 4.30), maar geen van beide bereikte een statistisch significant verschil. B- Depressie Fluoxetine was meer effectief dan fysieke inspanningstherapie na 12 weken en na 24 weken op de Hospital anxiety and Depression Scale ( WMD 0.96 95% CIs 0.91 to 2.83) (WMD 0.15 95% CIs – 2.11 to 2.41). Tijdens beide momenten werd geen statistisch significant verschil bereikt. C- Kwaliteit van leven Functionele arbeidscapaciteit was hoger in de fysieke inspanningstherapie groep na 12 weken (WMD -0.74, 95% CIs -4.63 to 3.15), alleen dit verschil was statistisch niet significant. Na 24 weken, was fluoxetine significant meer effectief dan fysieke inspanningstherapie (WMD 15.85, 95% CIs 12.64 to 19.06). D- Drop-out Drop-out kwam meer voor bij de fysieke inspanningstherapie groep (11/34) dan bij de fluoxetine groep (10/35) (RR 1.13, 95% CIs 0.55 to 2.31), maar er was statistisch geen significant verschil. E- Tegengestelde resultaten Geen gegevens hierover bekend Fysieke inspanningstherapie versus fysieke inspanningstherapie en patiënten educatie Slechts een onderzoek heeft bijgedragen aan deze vergelijking. Het onderzoek vergeleek gebruikelijke therapie met fysieke inspanningstherapie en drie niveaus van patiënten educatie. A- Vermoeidheid Fysieke inspanningstherapie gecombineerd met patiënten educatie was meer effectief dan fysieke inspanningstherapie alleen, na 12 weken op de Chalder Fatigue Scale (WMD 0.70, 95% CIs- 1.48 to 2.88) en na 24 weken (WMD 0.40, 95% CIs -1.43 to 2.23), al was op geen van beide momenten het verschil statistisch significant.
14
B – Depressie Er was geen significant verschil tussen fysieke inspanningstherapie alleen en fysieke inspanningstherapie + patiënt educatie, niet na 12 en ook niet na 24 weken (WMD 0.30, 95% CIs -1.39 to 1.99), (WMD 0.40, 95% CIs -1.51 to 2.31). C- Kwaliteit van leven Er was geen significant verschil tussen alleen fysieke inspanningstherapie en fysieke inspanningstherapie + patiënt educatie op de Sleep Problem Questionnaire na 6 maanden (WMD -0.80, 95% CIs 2.85 to 1.25). D- Drop-out Drop-out kwam meer voor bij de gecombineerde therapie groep (8/38) dan bij de alleen fysieke inspanningstherapie groep (5/37) (RR 0.64, 95% CIs 0.23 to 1.78), hoewel het verschil niet significant was. E- Tegengestelde resultaten Hier is geen data van bekend. Beknopte conclusie van deze systematic review: Er is aanmoedigend bewijs dat sommige patienten met cronisch vermoeidheidssyndroom baat hebben bij fysieke inspanningstherapie. Fysieke inspanningstherapie vertoont een symptoomverminderend effect maar niet significant ten opzichte van de te vergelijken interventies. 4. Review: The effectiveness of exercise as an intervention in the management of depression: systematic review and meta regression analysis of randomised controlled trials. D.A. Lawlor en S.W. Hopker. [16] Deze review heeft in totaal 14 onderzoeken geanalyseerd. Deze onderzoeken zijn voor de resultaten opgesplitst in twee groepen: 1. Fysieke inspanningstherapie versus geen therapie. 2. Fysieke inspanningstherapie versus al verkregen (vastgestelde) therapieën. Fysieke inspanningstherapie versus geen therapie Singh et al 1997. Het gemiddelde verschil op de BDI score (beck depression inventory score) tussen fysieke inspanningstherapie en de controle groepen is -4.0 (-10.1 tot 2.1) McNeill et al 1991. Het gemiddelde verschil op de BDI score tussen fysieke inspanningstherapie en de “wachtlijst” controlegroep is -3.6 (-6.6 tot -0.6); er is geen significant verschil tussen fysieke inspanningstherapie en de groep die sociaal contact als therapie ontving. Mutrie 1988. Het gemiddelde verschil op de BDI score tussen aerobic fysieke inspanningstherapie en de controle groepen -11.9 (-16.7 tot 7.1); geen significant verschil tussen non aerobic fysieke inspanningstherapie en de controle groepen. Doyne et al 1987. Het gemiddelde verschil op de BDI score tussen aerobic fysieke inspanningstherapie en de “wachtlijst” controlegroep is -7.1 (-12.3 tot -1.9)
15
Epstein 1986. Het gemiddelde verschil op de BDI score tussen aerobic fysieke inspanningstherapie en de “wachtlijst” controlegroep is -7.3 (-16.6 tot 2.0) Martinsen et al 1985. Het gemiddelde verschil op de BDI score tussen aerobic fysieke inspanningstherapie en de “wachtlijst” controlegroep is -10.7 (-16.6 tot -4.9) Veale et al 1992. Het gemiddelde verschil op de BDI score tussen aerobic fysieke inspanningstherapie en de “wachtlijst” controlegroep is -3.9 (-7.5 tot -0.2) Klein et al 1985. Na 12 weken: het gemiddelde verschil op de “symptom checklist score” tussen fysieke inspanningstherapie en de controle groepen is 0.2 (-2.3 tot 2.7) na 9 maanden follow up: het gemiddelde verschil op de “symptoms checklist score” tussen fysieke inspanningstherapie en de controle groepen 0.04 (-1.96 tot 2.04) McCann and Holmes 1984. Alleen grafische resultaten waren op papier beschikbaar; deze gaven aan dat de patiënten meer baat hadden bij de fysieke inspanningstherapie ten opzichte van zowel de placebotherapie als de controle groepen (de auteurs waren niet in staat data te verzamelen) Reuter et al 1984. Het gemiddelde verschil op de BDI score na 8 weken tussen fysieke inspanningstherapie en de controle groepen is -13.46 (119.4 tot -7.5) Hess-Homeier 1981. Het gemiddelde verschil op de BDI score tussen fysieke inspanningstherapie en de controle groepen is -6.4 (-15.5 tot 2.7) Fysieke inspanningstherapie versus al verkregen (vastgestelde) therapieën Fremont et al 1987. Het gemiddelde verschil op de BDI score tussen fysieke inspanningstherapie en de controlegroep met cognitieve/psychotherapie -1.9 (-6.7 tot 2.9) er is geen significant verschil tussen groepstherapie en individuele therapie. Epstein 1986. Het gemiddelde verschil op de BDI score tussen fysieke inspanningstherapie en de controlegroep met cognitieve/psychotherapie -8.2 (-18.0 tot -1.6) Klein et al 1985. Na 12 weken therapie: gemiddelde verschil op de “symptom checklist score” tussen de groep die fysieke inspanningstherapie ontving en de controlegroep is -0.2 (-2.6 tot 2.2) Na 9 maanden follow up is het verschil tussen beide groepen -0.5 (-2.6 tot 1.65) Hess- Homeier 1981. Het gemiddelde verschil op de BDI score tussen fysieke inspanningstherapie en de controlegroep met cognitieve/psychotherapie 2.6 (-4.7 tot 9.9) Greist et al 1979. Er is geen significant verschil tussen de drie groepen, gemeten met de: Symptom Checklist score” (geen data beschikbaar) Blumenthal 1999. Het gemiddelde verschil op de “Hamilton rating scale of depression” tussen de groep die fysieke inspanningstherapie ontving en de medicamenteuze controlegroep is 0.74 (-1.8 tot 3.7) Beknopte conclusie van deze systematic review: Fysieke inspanningstherapie is wellicht effectief in het verminderen van de symptomen van depressiviteit, maar de slechte kwaliteit van de onderzoeken maakt het bedenkelijk.
16
Conclusie: Tijdens het zoeken naar literatuur zijn wij tot de conclusie gekomen dat naar lichamelijke inspanning in relatie tot depressie en chronische vermoeidheid veel onderzoek is gedaan, toch bleken hiervan maar weinig onderzoeken geschikt te zijn voor onze vraagstelling. Tevens zijn wij tot de conclusie gekomen dat er naar de overige klachten/aandoeningen genoemd in onze vraagstelling, in relatie tot lichamelijke inspanning weinig tot geen onderzoek is gedaan. Van de onderwerpen, angst, burnout, en somatisatie hebben wij slechts één onderzoek geincludeerd. [19] Over de klachten/aandoeningen, overspanning en een verkeerde copingstijl in relatie tot fysieke inspanningstherapie hebben wij geen onderzoeken kunnen vinden. Na onze selectieprocedure zijn er maar weinig goede onderzoeken over gebleven om te beoordelen. Uiteindelijk hebben wij twee goede systematic reviews van randomised clinical trials en twee goede randomised clinical trials geincludeerd. [1,7,16,19] De systematic reviews bevatten 5 en 14 randomised clinical trials. De beide randomised clinical trials hadden een follow up periode van 6 maanden. [1,19] Na onze analyse zijn wij tot de volgende conclusie gekomen: Uit de onderzoeken die wij gebruikt hebben voor onze vraagstelling komt vooral naar voren dat fysieke inspanningstherapie een positief effect heeft op de symptoomvermindering van het chronisch vermoeidheid syndroom en depressie. [1,7,16,19] Één onderzoek concludeert dat ten opzichte van medicamenteuze therapie, fysieke inspanningstherapie minstens even effectief is bij depressie.[1] Uit het onderzoek over lichamelijke inspanning, ten opzichte van cognitieve therapie in relatie tot onder andere klachten als burn-out, somatisatie en angst komt naar voren dat er geen significant verschil is tussen de lichamelijke interventie en de cognitieve interventie. [19] Als conclusie zou dus gesteld kunnen worden dat fysieke inspanningstherapie effectief zou kunnen zijn om symptomen bij depressie en chronisch vermoeidheidssyndroom te reduceren. Aangezien bij een groot gedeelte van de resultaten, dit niet significant was en er sprake is van een beperkt aantal onderzoeken, is deze conclusie niet evidence based te stellen. Een conclusie trekken over angst, burn-out, somatisatie vinden wij niet reëel gezien het feit dat deze maar in één onderzoek voorkomen. [19]
17
Discussie: Het effect van lichamelijk inspanning bij depressieve patiënten of bij patiënten met chronisch vermoeidheidssyndroom (CFS) is een onderwerp waar veel onderzoek naar is gedaan. In eerste instantie hadden we veel geincludeerde onderzoeken. Na het beoordelen van de onderzoeken zijn wij tot de conclusie gekomen dat veel studies van slechte methodologische kwaliteit waren Uiteindelijk hebben wij op basis van twee systematic reviews en twee randomised clinical trials een overzichtsartikel kunnen maken, de onderzoeken die wij uiteindelijk hebben geselecteerd zijn volgens de criterialijsten van goede kwaliteit. [1,7,16,19] Aangezien er kwalitatief en kwantitatief weinig onderzoek is gedaan naar de problematiek uit onze vraagstelling, hebben wij gekeken naar wat er over dit onderwerp geschreven wordt in boeken. De boeken en richtlijnen die wij gebruikt hebben komen vrijwel allemaal tot de zelfde conclusie: er lijkt een positief effect te zijn maar er is te weinig goed onderzoek gedaan. [23,24,25,26] Wij vinden het teleurstellend dat er naar een onderwerp wat zo’n grote rol speelt in de maatschappij, zo weinig onderzoek gedaan is. Wij hebben hierdoor dus ook geen evidence based antwoord kunnen geven op onze vraagstelling. Advies voor verder onderzoek: ons advies is dat er meer onderzoek gedaan moet worden naar dit onderwerp niet alleen in kwantitatieve zin maar ook op kwalitatief gebied. Het is raadzaam deze onderzoeken op meer dezelfde wijze uit te voeren om zodoende betere conclusies te kunnen trekken. Advies voor de praktijk: uit onderzoek blijkt dat fysieke inspanning een aannemelijk effect heeft op psychologische klachten, ons advies is om fysieke inspanningstherapie bij psychologische/psychosomatische klachten te implementeren in het fysiotherapeutisch onderwijs en fysiotherapeutische praktijk.
18
Literatuurlijst [1] Michael Babyak, PhD, James A. Blumenthal, PhD, Steve Herman, PhD, Parinda Katri, PhD, Murali Doriswamy, MD, Kathleen Moore, PhD, W. Edward Craighead, PhD, Teri T. Baldewicz, PhD, and K. Ranga Krishnan, MD. Exercise Treatment for Major Depression: Maintenance of Therapeutic Benefit at 10 Months. Psychosomatic Medicine 62:633-638 (2000). [2] Bartholomew, John B.;Morrison, David; Ciccolo, Joseph T. Effects of Acute Exercise on Mood and Well-Being in Patients with Major Depressive Disorder. Med Sci Sports Exerc, Volume 37 (12) December 2005. [3] Susan K Blackwood, Siobhan M MacHale, Mick J Power, Guy M Goodwin, Stephen M Lawrie. Effect of exercise on cognitive an motor function in chronic fatigue syndrome and depression. Neurosurg Psychiatry 1998;65:541-546. [4] Joshua J. Broman-Fulks, Mitchell E. Berman, Brian A. Rabian, Michael J. Webster. Effects of aerobic exercise on anxiety sensitivity. Behaviour Research an Therapy 42 (2004) 125-136. [5] F Dimeo, M Bauer, I Varahram, G proest, U Halter. Benefits From aerobic exercise in patients with major depression: a pilot study. Br J Sports Med 2001;35:114-117. [6] Andrea L. Dunn PhD., Madhukar H. Trivedi MD., James B. Kampert PhD., Camillia G. Clark PhD., and Heather O. Chambliss PhD. The DOSE study: A clinical trial to examine efficacy and dose response of exercise as treatment for depression. Controlled Clinical Trials Volume 23, Issue 5, October 2002, pages 584-603. [7] M. Edmonds, H. McGuire, J. Price, Exercise therapy for chronic fatigue syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No: CD003200. DOI: 10.1002/14651858.CD003200.pub2. [8] Carl Ernst, MSc; Andrea K. Olson, BA; John P.J. Pinel, PhD; Raymond W. Lam, MD; Brian R. Christie, PhD. Antidepressant effects of exercise: Evidence for an adult-neurogenesis Hypothesis? J Psychiatry Neurosci 2006;31(2):84-92. [9] Renee D. Goodwin, PhD . Association between physical activity and mental disorders among adults in the United States. Preventive Medicine 36 (2003) 698-703. [10] I.L.D. Houtman, W.B. Schaufeli, T.W. Taris. Risicogroepen en risicofactoren van burnout. Tijdschrift voor bedrijfs- en verzekeringsgeneeskunde 9(2001) nr 5, p. 123-129
19
[11] I.L.D. Houtman, W.B. Schaufeli, T.W. Taris. Risicogroepen en risicofactoren bij vermoeidheid onder werkenden. Tijdschrift voor bedrijfs- en verzekeringsgeneeskunde 9(2001) nr 6, p. 163-170 [12] Inbar, Omri, Dlin, Ron; Rotstein, Arie; Whipp, Brian. Psychological responses to incremental exercise in patients with chronic fatigue syndrome. J. Medicine & Science in Sports & Exercise Volume 33(9), September 2001, pp 1463-1470. [13] Sharon Kirby. The positive effect of exercise as a therapy for clinical depression. Nursing Times 29 march 2005 Vol. 101 No. 13. [14] J. Knapen, P. van de Vliet, H. van Coppenolle, J. Peuskens and G. Pieters. Evaluation of cardio-respiratory fitness and perceived exertion for patients with depressive and anxiety disorders: a study on reliability. Disability and rehabilitation, 2003; vol. 25, no. 23, 1312-1315. [15] Sabine Kubesch, M.A.; Volker Bretschneider, M.A.; Roland Freudemann, M.D.; Niels Weidenhammer, M.A.; Manfred Lehmann, M.D.†; Manfred Spitzer, M.D., Ph.D.; and Georg Grön, Ph.D. Aerobic Endurance Exercise Improves Executive Functions in Depresses Patients. J. Clin Psychiatry 64:9, September 2000. [16] Debbie A Lawlor, Stephen W Hopker. The effectiveness of exercise as an intervention in the management of depression: systematic review and meta-regression analysis of randomised controlled trials. BMJ 2001;322:1-8. [17] Scott A. Paluska and Thomas L. Schwenk. Physical Activity and mental Health. Sports Med 2000 mar;29 (3): 167-180. [18] Lorna M. Paul, Leslie Wood, William Maclaren. The effect of exercise on gait and balance in patients with chronic fatigue syndrome. Gait and Posture 14 (2001) 19-27. [19] Willem van Rhenen, Roland W.B. Blonk, Jac J.L. van der Klink, Frank J.H. van Dijk, Wilmar B. Schaufeli. The effect of a cognitive an physical stress-reducing programme on psychological complaints. Int Arch Occup Environ Health (2005) 78: 139-148 DOI 10.1007/s00420-004-0566-6. [20] Peter Salmon. Effects of physical exercise on anxiety, depression, and sensitivity to stress: A unifying theory. Clinical Psychology Review, Vol. 21, No. 1, pp. 33-61, 2001. [21] Alan Whiteside, Stig Hansen and Abhijit Chaudhuri. Exercise lowers pain threshold in chronic fatigue syndrome. Pain Volume 109, Issue 3, June 2004, Pages 497-499. [22] Peter Seraganian (editor) Exercise Psychology A Wiley-Interscience Publication, John Wiley & Sons, inc.
20
[23] Jaap van der Stel, Pillen, Praten, Bewegen Nut van fysieke activiteiten voor geestelijke gezondheid (1ste druk) B.V. Uitgeverij SWP Amsterdam 2005 [24] Robert S. Weinberg and Daniel Gould. Foundations of sport and exercise psychology (tweede druk) [25] Eindredactie Mw. Drs. J.C. Brandt-Dominicus, Multidisciplinaire richtlijn Depressie 2005. Trimbos-instituut in opdracht van Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ [26] Eindredactie Mw. Drs. V. van der Velde, Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen 2003. Trimbos-instituut in opdracht van Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ [27] www.cochrane.nl/index.html -Handbook for systematic reviews of interventions 4.2.5. 2005. The cochrane collaboration. -Formulier Va: beoordeling systematic reviews van RCT’s. [28] www.gr.nl/pdf.php?ID=1167 [29] www.trimbos.nl/default1301.html?back=1
21
Verantwoording In deze verantwoording willen wij aangeven hoe de taakverdeling is geweest gedurende de 10 weken die wij hebben besteed aan dit overzichtsartikel. Ook geven wij een idee van hoe wij te werk zijn gegaan. Op het moment dat duidelijk werd dat we deze opdracht kregen zijn we begonnen met een taakverdeling op zoektermen zodat we niet teveel overlap zouden krijgen. Jolijn heeft in eerste instantie voornamelijk gezocht op de termen: depression en chronic fatigue syndrome en verwanten daarvan en Ilse voornamelijk op: anxiety, somatisation, overwrought, burn-out en coping en verwanten ervan in relatie tot de interventie: fysieke inspanningstherapie. Nadat we bij de verschillende zoekmachines hadden gezocht naar titels van wellicht bruikbare onderzoeken die gepubliceerd waren na 1998 zijn we gaan inventariseren bij welke medische bibliotheek de tijdschriften aanwezig waren. Uit de tijdschriften die beschikbaar waren hebben we de onderzoeken gekopieerd of wanneer het tijdschrift digitaal was hebben we de onderzoeken uitgeprint. In ieder onderzoek staan in de literatuurlijst referenties van andere onderzoeken die betrekking hebben op hetzelfde onderwerp, deze referenties hebben we ook nagetrokken om zo tot meer onderzoeken te komen. Uiteindelijk hebben we de onderzoeken (19) verdeeld en beiden de helft beoordeeltd aan de hand van de opgestelde criterialijsten (zie bijlage). Om de interbeoordelaars betrouwbaarheid te vergroten hebben we elkaars onderzoeken nogmaals beoordeeld zonder het oordeel van de ander te kennen. Nadat er uiteindelijk twee onderzoeken [1,19] en twee systematic reviews [7,16] over waren zijn we de taken gaan verdelen met betrekking tot het opstellen van het overzichtsartikel. Beiden hebben we van één onderzoek en één review de resultaten en conclusie/discussie beschreven. Jolijn heeft zich daarna gericht op de inleiding van het overzichtsartikel en de beschrijving van de methode, Ilse heeft de resultaten samengesteld en de conclusie en discussie geschreven. We kunnen niet stellen dat we ons beiden alleen met deze punten bezig hebben gehouden, er is een continue controle geweest over de stukken die we maakten. We hebben elkaar geholpen en ondersteund en kunnen daardoor ook met een goed gevoel terug kijken op het samenwerkingsproces waarin we samen tot dit eindproduct zijn gekomen. De presentatie hebben we samen in PowerPoint gemaakt, de inleiding ervan heeft Ilse geschreven. De verdeling wie welk stuk gaat presenteren was vrij snel gemaakt, we hebben ons gedurende de 10 weken met een aantal punten bezig gehouden ieder presenteert zijn eigen punten. Jolijn Jonker en Ilse Limmen.
22
Bijlagen.
23
Bijlage 1: Criterialijst Deze Criterialijst kan gebruikt worden om wetenschappelijke onderzoeken, die betrekking hebben op de psychosomatische fysiotherapie en de vraagstelling van te beoordelen. De vraagstelling van de beroepsopdracht is als volgt: - Wat is het effect van fysieke inspanningstherapie op de symptomen van chronisch vermoeidheidssyndroom, depressie, angst, coping, somatisatie, overspanning en burn-out. In de Criterialijst kennen wij telkens een bepaalde score toe wanneer een bepaald aspect (gedeeltelijk) in het onderzoek terug is te vinden*. De toelichting bij deze scores is terug te vinden op bladzijde 3 tot en met 6 van deze Criterialijst. U zult misschien opmerken dat bepaalde aspecten veel meer punten krijgen dan anderen. Wij beschouwen deze als een vitaal onderdeel van een onderzoek. De 4 belangrijkste aspecten zijn volgens ons: 1. Validiteit van de meetinstrumenten. 2. Significantie van de resultaten. 3. Discussie. 4. Psychosomatische-Fysiotherapeutische relevantie. In principe hanteert de Criterialijst de volgende norm: 0 punten : Het aspect staat er niet in. 1 punt : Het aspect staat er wel in, maar is weinig relevant voor het artikel en het onderzoek. 2 punten : Het aspect staat er wel in en is enigszins relevant voor het artikel en het onderzoek. 3 punten : Het aspect staat er wel in is redelijk relevant voor het artikel en het onderzoek. 4 punten : Het aspect staat er wel in en is relevant voor het artikel en het onderzoek van. 5 punten : Het aspect staat er wel in en is zéér relevant voor het artikel en het onderzoek van. 10 punten : Het aspect staat er wel in en is uitermate relevant voor het artikel en het onderzoek. 15 punten : Het aspect staat er wel in en is onmisbaar voor de vraagstelling en het onderzoek. Voor verdere uitleg/argumentatie verwijzen wij u door naar de toelichting op bladzijde 3 tot en met 6 van deze Criterialijst. Wanneer u de scores van de verschillende aspecten bij elkaar optelt, komt u op maximaal 187 punten uit. Wij hanteren de norm dat een artikel minimaal 131 punten (70%) behaald moet hebben, wil het beschouwd worden als een goed artikel. Jolijn Jonker en Ilse Limmen. *Noot: De aspecten zijn onder verschillende kopjes ingedeeld. Mocht een aspect wél in het artikel voorkomen, alleen níet onder het juiste kopje, dan krijgt het wél de bijbehorende punten. 24
Totaal
Onderdeel
Max. score
1.PICO 1.1 De PICO in het artikel komt overeen met de PICO van de vraagstelling *
0/15 15
2. Structuur 2.1 De algemene structuur van het artikel is herkenbaar. *
0/2
2
0/1 0/1
2
0/1 0/1 0/1 0/1
4
0/1 0/1 0/1
3
3. Titel 3.1 De titel dekt de inhoud van het artikel. 3.2 De auteur wordt vermeld.
4. Samenvatting 4.1 De samenvatting geeft weer wat er in het artikel staat. 4.2 De methode is beschreven. 4.3 De resultaten zijn beschreven. 4.4 De conclusie is beschreven.
5. Inleiding 5.1 Het doel/de vraagstelling is beschreven. 5.2 De context en reden van het onderzoek zijn beschreven. 5.3 De hypothese is beschreven.
6. Methode Steekproef 6.1 De inclusie en exclusie criteria zijn beschreven.* Populatie 6.2 Er is sprake van randomisatie. * 6.3 Grootte van de populatie.* 6.4 De klinische relevante patiëntgegevens staan vermeld.* 6.5 Er is sprake van homogeniteit van de onderzoekspopulatie* 6.6 De uitval staat beschreven* Design 6.7 Er wordt vermeld welke onderzoeksopzet er is gekozen* Meetinstrumenten 6.8 Er wordt beschreven welk meetinstrument er wordt gebruikt en waarvoor het wordt gebruikt.* 6.9 De validiteit van het meetinstrument staat beschreven.* 6.10 Het meetinstrument is valide. * 6.11 Het meetinstrument is valide met betrekking tot de vraagstelling.* 6.12 Het meetinstrument is responsief.* 6.13 De betrouwbaarheid van het meetinstrument staat beschreven 6.14 Het meetinstrument is betrouwbaar.* 6.15 De inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid staat beschreven.* Procedure 6.16 De methode is zo beschreven dat het onderzoek kan worden gerepliceerd.* 6.17 Er is gebruik gemaakt van een controlegroep.
0/2/4 0/5 0/1/2/3/4/ 5 0/1/2/3/4 0/1/2/3 0/2/3/5 0/2 0/2/4 0/2/4/6 0/1/2/3 0/5 0/1/2/3 0/1/2/3/4 0/1/2/3 0/2/4 0/1/2/3/4 0/2 25
6.18 De te vergelijken interventies worden beschreven.* 6.19 De meetmomenten staan beschreven. 6.20 Er staat een follow up beschreven in het artikel. 6.21 Er is sprake van geblindeerd onderzoek.*
0/2/4 0/2 0/2 0/2/4
78
7. De resultaten 7.1 De tabellen en grafieken zijn te begrijpen zonder dat het artikel moet worden geraadpleegd. 7.2 Alle patiënten worden genoemd in de resultaten. 7.3 De significantie met betrekking tot het onderzoek wordt genoemd.* 7.4 De genoemde resultaten zijn gebaseerd op de gemeten uitkomsten.* 7.5 Relevante uitkomstmaten zijn beschreven.*
0/4 0/2 0/4/14/24 0/3 0/1/2/3/5
38
0/5 0/5 0/5 0/3 0/5
23
0/10 0/10
20
8. Discussie/conclusie 8.1 Er wordt een antwoord gegeven op de vraagstelling.* 8.2 De conclusie is gebaseerd op de bevindingen uit het onderzoek.* 8.3 De eventuele beperkingen van het onderzoek worden beschreven.* 8.4 Er worden suggesties gedaan voor vervolgonderzoek.* 8.5 Negatieve effecten van de behandeling worden beschreven.
9. Psychosomatische-Fysiotherapeutische relevantie 9.1 Psychosomatische-Fysiotherapeutische relevantie van het onderzoek.* 9.2 Relevantie van de uitkomstmaten voor psychosomatischefysiotherapie (bruikbaarheid/ toepasbaarheid).*
10. Literatuur 10.1 In de literatuurvermelding komt de naam van de auteur(s), het jaartal, titel, tijdschrift en bron voor.
Totaal aantal gescoorde punten
0/2 Minimaal 131 punten voor een goed artikel.
2 187
* = toelichting
Toelichting 1. PICO 1.1 De PICO van vraagstelling van de beroepsopdracht is: Patients: Mensen met een leeftijd van 18 jaar en ouder waarbij er sprake is van: chronisch vermoeidheidssyndroom, depressie, angststoornissen, coping, somatisatie, overspanning of burn-out. Intervention: Bewegingstherapie in de vorm van aërobe inspanning gedurende minimaal 8 weken met een intensiteit van 3 maal per week 20 minuten per sessie. Comparison: Geen therapie, medicamenteuze therapie, cognitieve/psychotherapie of iedere andere therapie. Outcome: Significante symptoomvermindering van de aandoening/klacht. De PICO in het artikel komt overeen met de PICO van de vraagstelling. Indien de PICO van het artikel niet overeenkomt met onze PICO valt dit artikel af en behoeft deze dus geen verdere
26
beoordeling. Het artikel is dan immers niet relevant voor het onderzoek. De P staat voor patients, de I staat voor intervention, C staat voor comparison, O staat voor outcome. Wanneer de PICO van het artikel overeenkomt met de PICO van de vraagstelling van de beroepsopdracht zijn hiervoor 15 punten te behalen. 2. Algemeen 2.1 Algemene structuur: De hoofdtekst wordt meestal ingedeeld in vier paragrafen; inleiding, methode, resultaten en discussie. Wanneer deze indeling is aangehouden geven wij 2 punten. 6. Methode 6.1 inclusie en exclusie criteria zorgen ervoor dat het onderzoek reproduceerbaar is. Het vermelden van inclusie criteria = 2 punten, exclusie criteria = 2 punten. Indien er niet over wordt gesproken geeft men 0 punten. 6.2 Randomisatie betekent dat de verdeling van de patiënten over de groepen door het lot is bepaald en iedere persoon uit de populatie een even grote kans heeft om in de steekproef terecht te komen. Dit zorgt ervoor dat de patiënten kenmerken en andere verstorende variabelen gelijkmatig over de groepen verdeeld zijn. Omdat randomisatie er voor zorgt dat het onderzoeksgroep te vertalen is naar de populatie vinden wij dit een belangrijk onderdeel en zijn er 5 punten te behalen. 6.3 Afhankelijk van de grootte van de populatie worden verschillende puntenaantallen toegekend. 1 tot 20 personen = 1 punt 20 tot 30 personen = 2 punten 30 tot 40 personen = 3 punten 40 tot 50 personen = 4 punten >50 personen = 5 punten Over het algemeen kan worden gesteld dat hoe kleiner de populatie van het onderzoek is des te voorzichtiger de auteurs moeten zijn met het generaliseren naar de populatie. Vandaar onze keuze meer punten toe te kennen bij een grotere onderzoekspopulatie. 6.4 Relevante klinische gegevens dienen te worden beschreven indien deze mogelijk van invloed zijn op resultaten van het onderzoek. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om het beschrijven van leeftijd en geslacht. Voor het benoemen van elk van deze gegevens en andere wordt 1 punt toegekend. (Maximaal 4 punten). 6.5 Voor een RCT wordt vaak een controlegroep geselecteerd, die homogeen is ten aanzien van de onderzoekspopulatie. Zo wordt gekozen voor patiënten met een gelijke duur van klachten, een vergelijkbare stoornis/beperking, en een bepaalde leeftijdscategorie. Ook dienen de groepen van gelijke grootte te zijn. Wanneer de groepen gelijk zijn op alle vier de onderdelen worden er 3 punten toegekend. Als één onderdeel ontbreekt = 2 punten. Twee onderdelen ontbreken = 1punt. Wanneer meer dan twee onderdelen ontbreken = 0 punten. 6.6 Ook na de start van het onderzoek kunnen deelnemers beslissen om hun onderzoeksdeelname te staken . Wanneer het aantal uitvallers klein is, bijv. max. 10 % in elke interventiegroep, hoeft de uitval van de uitkomsten van het onderzoek niet ernstig te beïnvloeden. Wanneer de reden van uitval echter te maken heeft met de interventie en in één van de groepen aanzienlijk groter is, is de kans op vertekening van de uitkomsten aanzienlijk. Om deze redenen geven wij 2 punten voor het beschrijven van het aantal uitvallers en 3 punten voor de beschrijving van de reden van uitval. Wanneer beide beschreven staan worden 5 punten toegekend. Ook wanneer er geen uitvallers zijn geven wij 5 punten. 6.7 De formulering van de vraagstelling leidt tot een bepaald type onderzoek of onderzoeksdesign. Wanneer benoemd wordt of er sprake is van ongecontroleerd onderzoek, gecontroleerd experimenteel onderzoek of gerandomiseerd onderzoek, worden 2 punten toegekend.
27
6.8 Er worden 2 punten gegeven voor de beschrijving van het gebruikte meetinstrument. Wanneer ook wordt beschreven welke variabele hiermee gemeten wordt, worden daar 2 punten bij opgeteld. (Maximaal 4 punten). 6.9 Als over de validiteit van een meetinstrument wordt gesproken, dan betekent dat: in hoeverre meet het meetinstrument wat het beoogt te meten. Wanneer de validiteit van 1 meetinstrument beschreven staat worden 2 punten toegekend. Voor elk verder meetinstrument waarvan de validiteit is beschreven worden hier 2 punten bij opgeteld. Dus 1 meetinstrument = 2 punten, 2 meetinstrumenten = 4 punten etc. Het maximum aantal te behalen punten is 6, oftewel 3 meetinstrumenten. 6.10 Het meetinstrument is valide. Er wordt 1 punt toegekend per meetinstrument wanneer deze valide is. (Maximaal 3 punten). 6.11 Het meetinstrument is valide m.b.t de vraagstelling. Het is belangrijk dat het meetinstrument meet wat men in de vraagstelling beoogt te meten. Als dit het geval is worden er 5 punten toegekend. 6.12 Bij onderzoek naar de effectiviteit van therapie, dienen meetinstrumenten gevoelig te zijn voor veranderingen in tijd (responsief). Wij geven 1 punt per responsief meetinstrument.. (Maximaal 3 punten). 6.13 Voor de beschrijving van de betrouwbaarheid geven wij 1 punt per meetinstrument (maximaal 4 punten). 6.14 Voor elk betrouwbaar meetinstrument geven wij 1 punt. (Maximaal 3 punten). 6.15 Inter- en intra-beoordelaarsbetrouwbaarheid. Wanneer één van beide beschreven staat, worden 2 punten toegekend. Wanneer beide beschreven staan worden 4 punten toegekend. 6.16 Het is als lezer belangrijk te weten hoe het onderzoek is uitgevoerd. Het onderzoek moet gereproduceerd kunnen worden. Er kunnen punten worden gegeven voor de beschrijving van: intensiteit, duur, en uitvoering van de exercise. Voor elk onderdeel 1 punt. (Maximaal 4 punten). 6.18 De interventies bij de experimentele groep dienen uitgeschreven / beschreven te worden in de methode. De interventies bij de controle groep dienen echter alleen benoemd te worden. Beschrijving van de interventies bij de experimentele groep = 2 punten. Benoeming van de interventies bij de controle groep = 2 punten. (Maximaal 4 punten). 6.21 Er is sprake van geblindeerd onderzoek. Patiënten-geblindeerd wil zeggen dat de patiënten niet weten of ze een experimentele of controletherapie ondergaan. Voor de beschrijving hiervan worden 2 punten toegekend. Geblindeerde effectmeting wil zeggen dat degene die de metingen bij de patiënten doet, niet weet welke behandeling deze hebben ondergaan. Voor de beschrijving worden 2 punten toegekend. Indien beide beschreven zijn spreekt men van dubbelblind onderzoek. (Maximaal 4 punten). 7. De resultaten 7.3 Wanneer de significantie van het onderzoek staat beschreven is dit een waardevol gegeven om te bepalen of de uitkomst van het onderzoek op toeval berust of de kans op toeval verwaarloosbaar is (P = 0.05). Het geeft dus aan of het onderzoek van goede kwaliteit is. Voor het benoemen van de significantie worden 4 punten toegekend, Voor een significantie van P = 0.05 worden hier 10 punten bij opgeteld. Is er sprake van een significantie van P≤ 0.005 worden i.p.v. 10 punten, 20 punten opgeteld. Maximaal te scoren punten is 24.
28
7.4 Het is belangrijk dat de resultaten gebaseerd zijn op de uitkomsten van het onderzoek en niet uit een andere bron verkregen zijn, om een zo realistisch mogelijk beeld te krijgen van de effecten. 7.5 Relevante uitkomstmaten zijn beschreven; vermindering klachten = 5 punten. 8. Discussie 8.1 Er wordt een antwoord gegeven op de vraagstelling. Wanneer dit het geval is, worden 5 punten toegekend. 8.2 Het is belangrijk dat de conclusie gebaseerd is op de resultaten van het onderzoek in het artikel. Ook dient er een duidelijke conclusie beschreven te zijn. Wanneer dit het geval is worden 5 punten toegekend. 8.3 De beschrijvingen van de eventuele beperkingen van het onderzoek zijn erg belangrijk. Deze laat zien hoeveel waarde er werkelijk aan het onderzoek kan worden gehecht. Wanneer er veel nadelen en beperkingen naar voren komen uit het onderzoek moeten deze afgewogen worden tegenover de positieve bevindingen. Wanneer de beperkingen van het onderzoek beschreven zijn worden 5 punten toegekend. 8.4 Het is van belang dat er suggesties worden gedaan voor vervolgonderzoek. Op deze wijze wordt aangegeven wat verbeterd kan worden aan het onderzoek en op welke wijze er betere en betrouwbaardere conclusies getrokken kunnen worden. Verder is het belangrijk voor ons en de beroepsgroep om te weten wat nog onderzocht moet worden om meer zekerheid te krijgen over de werking van de interventie. Indien er suggesties worden gedaan voor vervolgonderzoek worden 3 punten toegekend. 9. Fysiotherapeutische relevantie 9.1 Wanneer het onderzoek niet voor psychosomatische-fysiotherapie relevant is, heeft de uitkomst van het onderzoek voor de ons en de opdrachtgever ook geen meerwaarde voor de behandeling. Indien het onderzoek niet relevant is zouden de bevindingen van het onderzoek niet toegepast kunnen worden in de praktijk. Het onderzoek is relevant wanneer de onderzochte interventie door de psychosomatische-fysiotherapeut toegepast kan worden. Ook moeten de patiënten overeenkomen met de patiënten die de psychosomatische-fysiotherapeut behandelt. De psychosomatische-fysiotherapeutische relevantie is dus van groot belang en het artikel krijgt daarom 10 punten toegekend wanneer het psychosomatisch-fysiotherapeutisch relevant is. 9.2 Relevantie van de uitkomstmaten voor psychosomatische-fysiotherapie. Dat de psychosomatischefysiotherapeut het kan gebruiken in de praktijk, de psychosomatische-fysiotherapeut moet bevoegd zijn om onderzochte interventie te gebruiken in de praktijk. Ook moet de patiëntengroep overeen komen met de patiëntengroepen die de psychosomatische-fysiotherapeut behandelt. Als dit zo is worden er 10 punten toegekend.
29
Bijlage 2: Beoordeling voor systematic reviews van RCT’s. Dit beoordelingsformulier is opgesteld voor de beroepsopdracht ‘Maakt bewegen blij?’ van Jolijn Jonker en Ilse Limmen. Met dit formulier kunnen systematic reviews worden beoordeeld. Het is gebaseerd op het beoordelingsformulier van de Cochrane library. [27] Titel: Auteurs: Bron: Komt de pico van de review overeen met het eigen onderzoek:
+ [ ]
[
]
Beoordeling van de validiteit: Korte beschrijving patientencategorie: ………………………………………………………………………………………… Korte beschrijving van de onderzochte interventie: …………………………………………………………………………………………. Korte beschrijving van de controlebehandeling(en): ………………………………………………………………………………………… Ja 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Is de vraagstelling adequaat geformuleerd? [ Is de zoekactie adequaat uitgevoerd? [ Is de selectieprocedure van de artikelen adequaat uitgevoerd? [ Is de kwaliteitsbeoordeling adequaat uitgevoerd? [ Is adequaat beschreven hoe data-extractie heeft plaatsgevonden? [ Zijn de belangrijkste kenmerken van de oorspronkelijke [ onderzoeken beschreven? Is statische pooling op een correcte manier uitgevoerd? [
8.
Zijn de resultaten van de review valide en toepasbaar? [ [ [
Nee ] ] ] ] ]
[ [ [ [ [ [
] ] ] ] ] ]
]
[
]
]
] Voldoende valide en toepasbaar ga verder naar vraag 9. ] Twijfelachtig ga verder naar vraag 9 maar voorzichtig met oordeel. ] Onvoldoende valide en toepasbaar stop met invullen, deze review is afgekeurd. 30
9. [ [ [
Kan het gevonden resultaat worden toegepast in de Nederlandse (Psychosomatische) Fysiotherapie? ] ja ] nee ] te weinig informatie om dit te kunnen beantwoorden.
Toelichting van de items: *2.
De zoekactie is adequaat uitgevoerd als er grondig is gezocht naar literatuur. De auteur dient aan te geven welke mogelijkheden hij heeft benut om tot zo veel mogelijk goede literatuur te komen. *3+4. De auteur dient aan te geven of hij gebruik heeft gemaakt van een criterialijst om zijn artikelen te screenen. Ook is het gewenst dat hij de referentie op geeft van de betreffende criterialijst. *6. Het is belangrijk dat de auteur in ieder geval de resultaten uit de verwerkte artikelen beschrijft . *7. Het is moeilijk te zien of statistische pooling correct is uitgevoerd als je geen beschikking hebt over de verwerkte artikelen. Wel is het belangrijk dat de auteur aan geeft op welke wijze hij dit heeft uitgevoerd.
Toekenning van de score: Vraag 1 t/m 7 en 9:
Minder dan 4 maal [Ja] geantwoord is een score van 1 *. 4 of meer maal [Ja] geantwoord is een score van 2*. 8 maal [Ja] geantwoord is een score van 3*.
Vraag 8 dient met [Ja] of twijfelachtig beantwoord te worden, als vraag 8 met [Nee] beantwoord wordt dan is de review afgekeurd voor gebruik bij dit onderzoek.
Om de review te includeren dient er minimaal een score van 2* behaalt te worden.
31
