Beroepsopdracht van: Annemiek de Moor Teresa Radaelli. Hogeschool van Amsterdam Instituut Fysiotherapie

Beroepsopdracht van: Annemiek de Moor Teresa Radaelli Hogeschool van Amsterdam Instituut Fysiotherapie Amsterdam, 29 januari 2004

De weg kwijt Voorlichtingsmateriaal voor CVA-patiënten en familie in verpleeghuis Lauwershof

Beroepsopdracht van: Annemiek de Moor Teresa Radaelli Hogeschool van Amsterdam Instituut Fysiotherapie Amsterdam, 29 januari 2004

Voorwoord Deze verantwoording is gemaakt in het kader van het afstudeerproject van het Instituut Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam, door Annemiek de Moor en Teresa Radaelli. De opdracht tot deze scriptie is gegeven ter verantwoording van het door ons ontwikkelde voorlichtingboekje en PowerPoint presentatie voor CVA-patiënten en hun familie in verpleeghuis Lauwershof en dient tevens als naslagwerk voor zowel studenten als afgestudeerde fysiotherapeuten.

Langs deze weg willen wij de mensen bedanken die op verschillende manieren een bijdrage hebben geleverd aan de tot standkoming van de eindproducten en deze verantwoording. Allereerst willen wij onze docentbegeleider, Rommert Guttinger, bedanken voor de veelzijdige begeleiding van ons afstudeerproject. We konden altijd bij hem terecht voor advies, feedback en sturing als dit nodig was waardoor wij gedurende de hele afstudeerperiode efficiënt, doelgericht en systematisch hebben gewerkt. We hebben veel gehad aan zijn ervaring en kennis van het afstuderen, maar ook als fysiotherapeut. De ontspannen en prettige sfeer tijdens de gesprekken hebben erg motiverend voor ons gewerkt. Ook bedanken wij onze opdrachtgever, Wijnand van den Hoek, fysiotherapeut in verpleeghuis Lauwershof te Alkmaar, die een belangrijke rol heeft gespeeld bij het tot stand komen van onze eindproducten. Hij heeft veel tijd voor ons uitgetrokken om ons de nodige informatie te verstrekken en onze vragen te beantwoorden. We kregen veel vrijheid in het maken van keuzes en onze concepten zijn keer op keer kritisch voorzien van op- en aanmerkingen. Dankzij Wijnand van den Hoek hebben wij een goed beeld gekregen van de gang van zaken van de revalidatie van een CVA-patiënt in een verpleeghuis. Dankzij zijn medewerking en de fijne en behulpzame sfeer op de afdeling zijn wij gekomen tot een eindproduct naar onze tevredenheid. Ook willen wij alle medewerkers van de afdeling revalidatie bedanken. In het bijzonder bedanken wij de fysiotherapie, de ergotherapie en de logopedie die ons informatie en advies hebben gegeven over de inhoud van hun bijdrage aan het revalidatieproces van een CVApatiënt en die het mogelijk hebben gemaakt dat wij een aantal behandelingen konden bijwonen. Ook willen wij alle patiënten en hun familieleden bedanken die erg openhartig waren over hun situatie en ons ontzettend veel bruikbare informatie hebben gegeven voor het samenstellen van

het informatieboekje en deze verantwoording. Dankzij deze gesprekken hebben wij vanuit een andere invalshoek naar een CVA-patiënt leren kijken. Nu deze verantwoording ter afronding van ons afstudeerproject geschreven is, kunnen wij, terugblikkend op de afgelopen periode, zeggen dat wij veel geleerd hebben over het geven van voorlichting aan patiënten en hun familie, de aandoening Cerebro Vasculair Accident, het samenwerken met elkaar en met de opdrachtgevers, het presenteren van de resultaten en het schrijven van deze verantwoording. De ervaring die wij gedurende de afgelopen afstudeerperiode hebben opgedaan kunnen wij goed gebruiken bij het uitvoeren van ons toekomstige vak als fysiotherapeut. Wij hebben deze afstudeeropdracht ervaren als zeer leerzaam en niet te ve rgeten: erg leuk!

Januari 2004 Annemiek de Moor Teresa Radaelli

Inhoudsopgave Inleiding

6

Hoofdstuk 1: Verpleeghuis Lauwershof § 1.1 Inle iding § 1.2 De revalidatie § 1.3 De revalidatie afdeling 1.3.1 De organis atie 1.3.2 huisregels en facilite iten §1.4 De disciplines

8 8 10 10 12

Hoofdstuk 2: Wat is Cerebro Vasculair Accident? § 2.1 Inle iding § 2.2 De cerebrale bloedvoorziening § 2.3 Oorzaken § 2.4 Klinisch verloop en klinisch beeld § 2.5 Stoornissen en gevolgen 2.5.1 Primair neurologische stoornissen 2.5.2 Neuropsychologische (cognitieve) stoornissen 2.5.3 Psychologische veranderingen § 2.6 Diagnostiek §2.7 Beloop 2.7.1 Onbloedige CVA 2.7.2 Bloedige CVA § 2.8 Prognose 2.8.1 prognostische factoren §2.9 Risicofactoren

14 15 17 19 20 21 25 27 31 32 32 33 33 34

Hoofdstuk 3: Behandeling van CVA § 3.1 Inle iding § 3.2 Behandelingsfasen § 3.3 Behandeling tijdens de revalidatiefase 3.3.1 Behandeling van motorische stoornissen en vaardigheden 3.3.2 Behandeling van spasticiteit 3.3.3 Orthesen 3.3.4 Behandeling van beperkingen in ADL 3.3.5 Communicatieve stoornissen; afasie, dysartrie en cognitieve stoornissen 3.3.6 Emotionele aspe cten § 3.4 Prognose van de revalidatie

36 37 38 38 39 39 40 41 42 42

Hoofdstuk 4: Behandeling van CVA in verpleeghuis Lauwershof 4.1 Inle iding 4.2 NDT-behandelconcept 4.3 Werkwijze 4.4 Behandelmogelijkheden 4.5 De behandeling 4.6 Ontslagprocedure

44 44 47 48 48 50

Hoofdstuk 5: Omgaan met een CVA § 5.1 Inle iding § 5.2 Omgaan met cognitieve stoornissen § 5.2.1 Traag te mpo/moeheid § 5.2.2 Aandacht en concentratie § 5.2.3 Gehe ugen § 5.2.4 Planning en structuur § 5.2.5 Oriëntatie § 5.2.6 Waarneming § 5.2.7 Communicatie § 5.2.8 Omgaan met beperkingen § 5.2.9 Zelfinzicht § 5.3 Omgaan met gedrags -en persoonlijkheidsveranderingen § 5.3.1 Anders zijn § 5.3.2 Gevoelsuitingen § 5.3.3 Sociaal gedrag § 5.3.4 Identiteitsvorming § 5.4 Reacties van naasten § 5.4.1 Isolatie § 5.4.2 Behoeften van de partner § 5.4.3 Leren omgaan met een veranderd pe rsoon § 5.4.4 Meer verantwoordelijkheid § 5.4.5 Manipulatief gedrag van de CVA-patiënt

52 52 53 54 54 55 55 56 56 57 57 58 59 59 60 60 60 61 61

Hoofdstuk 6: Uitslag van de vragenlijsten § 6.1 Inleiding § 6.2 De uitslag

62 62

Conclusie

65

Discussie en aanbevelingen

67

Samenvatting

68

Literatuurlijst

70

Bijlage 1: SAMPC-model

1

Bijlage 2: Vragenlijst: voorlichtingsmateriaal voor CVA-patiënten en hun familie

4

Bijlage 3: Criterialijst

8

Inleiding Na twee jaar studie zijn we aangekomen bij het zogenaamde derde niveau. Dit niveau is gericht op complexere situaties. De doelstelling van dit niveau is dat we, als we geconfronteerd worden met situaties waarvoor gestandaardiseerde werkwijzen niet bestaan of ontoereikend zijn, we zelfstandig keuzen zullen moeten maken en werkzaamheden kunnen plannen en uitvoeren. Het afstudeerproject maakt hier een onderdeel van uit en stelt ons in de gelegenheid om dit al gedurende onze studie in de praktijk toe te passen. Wij

hebben

als

onderwerp

voor

onze

beroepsopdracht

gekozen

voor

het

maken

van

voorlichtingsmateriaal voor CVA -patiënten en hun familie. Wij vonden het belangrijk dat onze eindproducten ook toepasbaar waren in de praktijk. Dit is bij deze beroepsopdracht het geval geweest. Hersenaandoeningen zoals CVA zijn gedurende onze opleiding nog erg weinig aan de orde geweest terwijl dit een belangrijk werkveld voor de fysiotherapeut is. Ook zullen wij volgend jaar in onze BVP’s veel te maken krijgen met CVA-patiënten. Deze beroepsopdracht is voor ons een hele goede voorbereiding op onze praktijkperiode tijdens de studie maar ook wanneer wij echt in het werkveld gaan functioneren. Na overleg met de opdrachtgever die als fysiotherapeut werkzaam is in verpleeghuis Lauwershof te Alkmaar, maakten wij in september 2003, tijdens de voorbereidingsfase de eerste opzet voor ons projectplan. Eind september 2003 lag er een gedetailleerd projectplan klaar en gingen wij verder met de uitvoeringsfase. Tot en met oktober hebben wij parttime gewerkt aan de beroepsopdracht, vanaf november begon de fulltime fase die werd afgerond met een eindpresentatie eind januari 2004. Het algemene doel van dit afstudeerproject was het verzorgen van een eindproduct of een duidelijk afgebakend tussenproduct welke een meerwaarde heeft voor de beroepsgroep, een patiëntencategorie of het instituut fysiotherapie. Onze beroepsopdracht bestaat uit het systematisch zoeken van informatie, het selecteren van deze informatie en het verwerken van deze informatie in voorlichtingsmateriaal. Het voorlichtingsmateriaal bestaat uit een voorlichtingsboekje voor CVA -patiënten en hun familie en een PowerPoint presentatie die door verschillende disciplines als leidraad gebruikt kan worden bij het geven van presentaties ter voorlichting in verpleeghuis Lauwershof. De probleemstelling van ons afstudeerproject luidt: Onze beroepsopdracht gaat over CVA -patiënten in het verpleeghuis Lauwershof. In dit verpleeghuis worden vele CVA -patiënten behandeld door verschillende disciplines. Omdat de informatievoorziening over CVA naar patiënten, familie en vrienden van de patiënten erg belangrijk is wil verpleeghuis Lauwershof hier veel aandacht aan besteden. Er werden in verpleeghuis Lauwershof informatie avonden georganiseerd waar veel belangstelling voor was. De therapeuten hadden achteraf echter het idee dat veel van de gegeven informatie niet bleef hangen bij de belangstellenden. Men kreeg op deze avonden te veel informatie te verwerken en er bleven nog veel vragen onbeantwoord.

Het zou voor het verpleeghuis handig zijn als er een boekje wordt gemaakt waarin alle belangrijke informatie

duidelijk

beschreven

staat.

Dit

boekje

kan

meegegeven

worden

na

een

voorlichtingsbijeenkomst zodat de belangstellenden alle verkregen informatie thuis nog eens rustig kunnen doornemen. Ook is het boekje geschikt voor mensen die niet naar een voorlichtingsbijeenkomst ko men. Wat het verpleeghuis ook handig vond, is een manier om de voorlichting bijeenkomst boeiender te maken. Dit zien zij graag terug in de vorm van een PowerPoint presentatie die altijd klaar staat voor gebruik.

De vraagstelling van ons afstudeerproject luidt: Op welke manier verwerk je informatie om begrijpelijk en relevant voorlichtingsmateriaal te maken voor CVA -patiënten en hun familie in verpleeghuis Lauwershof?

Wij hebben voor de verantwoording en het voorlichtingsboekje dezelfde hoofdstuk indeling gehandhaafd. We zijn begonnen met een hoofdstuk over de algemene gang van zaken in verpleeghuis Lauwershof. Hierna volgt een hoofdstuk over CVA in het algemeen. In hoofdstuk drie wordt de revalidatie van een CVA beschreven. Wij hebben samen met de opdrachtgever gekozen om alleen de revalidatiefase te beschrijven omdat het voorlichtingsboekje alleen bestemd is voor de revalidatieafdeling van verpleeghuis Lauwershof. Het hoofdstuk hierna is specifiek gericht op de behandeling volgens het NDT-concept in verpleeghuis Lauwershof waarin veel aandacht wordt gegeven aan de samenwerking van de verschillende disciplines. Hoofdstuk vijf bestaat uit vele aandachtspunten die op de CVA patiënten en hun omgeving van toepassing zijn. In het laatste hoofdstuk bespreken we de uitslagen van de vragenlijsten die we in verpleeghuis Lauwershof hebben afgenomen. We hebben er voor gekozen om in het voorlichtingsboekje van hoofdstuk drie en vier één hoofdstuk te maken.

Tot slot zullen in deze verantwoording de termen stroke en CVA door elkaar worden gebruikt. Ook spreken we over ‘hij’ en ‘hem’om de leesbaarheid te bevorderen. Uiteraard kan waar ‘hij’of ‘hem’staat ook ‘zij’ of ‘haar’ worden gelezen.

Hoofdstuk 1: Verpleeghuis Lauwershof § 1.1 Inleiding Verpleeghuis Lauwershof is gevestigd in Oudorp te Alkmaar. Lauwershof is een verpleeghuis dat zorg en ondersteuning biedt aan meer dan 300 bewoners, zowel binnen als buiten de muren van het huis. Zorg en ondersteuning worden geleverd op het gebied van somatiek, revalidatie en psycho-geriatrie. Het verpleeghuis bestaat uit zes afdelingen, waarvan drie psychogeriatrisch, twee somatisch en één revalidatie afdeling. Vlak

naast

het

verpleeghuis

bevindt

zich

het

wooncomplex

‘De

Strandwal’.

In

dit

appartementencomplex, dat met een loopbrug met Lauwershof verbonden is, worden op dit moment 21 van de 60 appartementen bewoond door patiënten van Lauwershof en hun partners. Deze mensen wonen zelfstandig en ontvangen waar nodig verpleeghuiszorg van Lauwershof.

Op de revalidatieafdeling van verpleeghuis Lauwershof worden veel CVA -patiënten behandeld door verschillende disciplines. Omdat de informatievoorziening over CVA naar familie en vrienden erg belangrijk is, is het nodig dat hier vanuit het verpleeghuis veel aandacht aan wordt besteedt. Er worden in het verpleeghuis informatie avonden georganiseerd waar veel belangstelling voor is. De therapeuten hebben achteraf echter het idee dat veel van de gegeven informatie niet blijft hangen bij de belangstellenden. Men krijgt op deze avonden te veel informatie te verwerken en er blijven nog veel vragen onbeantwoord.

Door middel van ons voorlichtingsboekje willen wij de patiënten en hun familie naast de informatie over CVA en de revalidatie hiervan ook een indruk geven van de gang van zaken op de afdeling revalidatie van verpleeghuis Lauwershof.

In dit hoofdstuk proberen wij een algemene indruk te geven van de revalidatie afdeling van verpleeghuis Lauwershof. Wij gaan in op de revalidatie, de revalidatie afdeling en de verschillende werkzame disciplines. (39, 40)

§ 1.2 De revalidatie Redenen voor opname op de revalidatie afdeling zijn: - Herstel na een CVA . - Herstel na een gebroken heup, been, knie, of nieuwe heup/knie. - Aansterken na hartinfarct of een operatie. - Aansterken na ernstige achteruitgang van de conditie.

De opname De dag dat de revalidant op de afdeling wordt opgenomen wordt deze ontvangen door iemand van het verplegend personeel en door een eerst verzorgend verpleegkundige (EVZ’er). De EVZ’er zal voor de revalidant, de familie en de andere disciplines het aanspreekpunt zijn gedurende de hele revalidatie. Tijdens het opname gesprek krijgt de revalidant informatie over de afdeling (zie § 1.3). De dienstdoende arts komt op de dag van opname alleen langs om de recepten en nodige verwijzingen voor therapieën uit te schrijven. Op de eerste dag dat de arts weer op de afdeling is zal hij zich voorstellen aan de revalidant en een intake gesprek afnemen. De eerste twee weken Vanaf het moment dat de revalidant wordt opgenomen vinden er kennismakingen plaats tussen de EVZ’er, de behandelende arts en de toegewezen therapeuten. Iedereen bekijkt welke hulp, begeleiding en behandeling de revalidant nodig heeft. De arts, verpleging en therapeuten brengen alle verkregen informatie in, in het Multi Disciplinair Overleg (MDO). Hier wordt een zorgplan voor de revalidant vastgelegd. Dit is een planning van de wijze waarop en met welk doel de zorg verleend gaat worden. Elke behandelaar heeft de taak om met de revalidant aan deze doelstelling te werken. Afhankelijk van de doelstellingen wordt het zorgplan regelmatig besproken om te kijken of de doelstellingen worden behaald of moeten worden bijgesteld. Na elk MDO bespreekt de EVZ’er het behandelplan met de revalidant. Deze wordt op de hoogte gesteld van de besprekingen. Als duidelijk is op welke wijze en met welke snelheid de patiënt gaat revalideren, wordt er een groot beroep gedaan op zijn eigen inzet en zijn motivatie. Zonder deze twee factoren zal de revalidatie niet of slechts moeizaam verlopen. Het is van groot belang dat de revalidant er zelf in gelooft. De therapeuten zullen de revalidant veel stimuleren om dingen zelf te proberen en zelf te doen. Dit alles hoort bij het revalidatie proces. (39, 40) Voortgang van de revalidatie Tijdens de revalidatie werken allerlei verschillende disciplines aan een zo optimaal mogelijke revalidatie. Elke twee weken vindt er een MDO plaats om de voortgang van het revalidatieproces van de CVA patiënt te evalueren. Aan de hand hiervan wordt de behandeling op dezelfde manier voortgezet of worden de behandeldoelen aangepast. Ontslagprocedure Zodra de verschillende disciplines het erover eens zijn dat de revalidant in voldoende mate gerevalideerd is dat hij weer terug naar huis kan wordt de ontslagprocedure in gang gezet (zie § 4.6.). Dit besluit wordt genomen in het MDO. Als blijkt dat de patiënt na zes maanden niet terug naar huis kan wordt deze overgeplaatst naar de somatische of psychogeriatrische afdeling van verpleeghuis Lauwershof.

§ 1.3 De revalidatie afdeling § 1.3.1 De organisatie De doelstelling voor opname op deze afdeling is revalideren. Iedere patiënt werkt hard aan terugkeer naar huis en/of een andere woonsituatie. De opname tijd op deze afdeling is altijd tijdelijk (maximaal 6 maanden). Mocht een patiënt langer moeten wachten op het ontslag terwijl het revalideren klaar is (bijvoorbeeld op een plek in een verzorgingstehuis), dan verhuist de patiënt tijdelijk naar de verblijfsafdeling. De revalidatieplek kan dan door een nieuwe revalidant opgevuld worden. Op de afdeling wordt ‘gemengd’ verpleegd. Dit betekent dat dames en heren op een en dezelfde slaapkamer liggen. Als de revalidant hier ernstige bezwaren tegen heeft probeert men hier rekening mee te houden. De afdeling heeft 32 plaatsen, verdeelt over een-, twee- en vier persoonskamers. De eenpersoonskamers worden ook door revalidanten gebruikt maar bij calamiteiten zoals bij ernstige zieke patiënten of een onverwachte situatie, worden deze patiënten teruggebracht naar een twee- of vier persoonskamer. Het is de verpleging die zonodig in overleg met de arts en/of maatschappelijk werk bepaald wie er op welke kamer geplaatst wordt. Het staat volledig los van de verblijfsduur, leeftijd of wijze waarop de revalidant verzekerd is. Iets anders dat zich na de opname voordoet is het aanpassen aan de nieuwe situatie. Voor de revalidant is het vinden van een eigen plekje te midden van de andere patiënten niet makkelijk en vraagt tijd. De afdeling biedt slechts minimale voorwaarden wat betreft de privacy van de revalidant. Deze verblijft hier tijdelijk met een groep andere patiënten. Niemand heeft vrijwillig voor een tijdelijk verblijf in het verpleeghuis gekozen en dit vraagt van alle revalidanten erg veel aanpassing. Hierom zijn er een aantal huisregels opgesteld. (40) § 1.3.2 Huisregels en faciliteiten Het rookbeleid De revalidatieafdeling is een rookvrije afdeling. De rokers kunnen beneden roken in het rokersgedeelte in de centrale hal. Dit geldt ook voor het bezoek. In de situatie dat de patiënt echt niet in staat is om naar beneden te gaan zijn er meerdere mogelijkheden: - Een medepatiënt of bezoek verzorgt het vervoer. - De verpleging brengt en haalt de patiënt. Bezoek Bezoek krijgen is voor de patiënt erg prettig en daarom kent de afdeling geen echte bezoektijden maar toch wel bepaalde richtlijnen. Geen bezoek voor 10.00 uur, tussen 13.00 en 14.30 uur en na 20.00 uur op de slaapkamers. Dit om privacy en rust van alle patiënten te garanderen. Verder is het niet de bedoeling dat bezoek tijdens de maaltijden in de huiskamer is.

Kleding Er zijn drie mogelijkheden voor het wassen van de kleding: - Alle kleding wordt thuis gewassen. - Alle kleding gaat via Lauwershof naar de wasserij. - Een combinatie van beide mogelijkheden. Hier zijn wel kosten aan verbonden. Op de dag dat de revalidant wordt opgenomen wordt alle meegebrachte kleding door de dames van de linnenkamer gratis voorzien van een merkje om zoekraken in de toekomst te voorkomen. Kostbaarheden In een groot huis als Lauwershof, waar dagelijks heel veel mensen in en uit lopen, kan het voorkomen dat iets zoek raakt en in het ergste geval dat er diefstal wordt gepleegd. Lauwershof legt er daarom heel veel nadruk op dat het niet verstandig is om grote geldbedragen, kostbare sieraden of waardepapieren in de kamer te bewaren. Dit kan beter bewaard worden bij familie of een vertrouwenspersoon. Ook zijn er kluisjes te huur. Administratie Hier kunnen de bewoners hun rekeningen van verpleeghuis Lauwershof betalen, geld opnemen als de bewoner hier een rekening heeft en vragen stellen op financieel gebied. Cliëntenraad Dit is een zelfstandige werkende raad met door patiënten en bewoners gekozen vertegenwoordigers, bestaande uit bewoners, familieleden en vrijwilligers. De raad vergadert regelmatig. Bibliotheek Vrijwilligers komen op dinsdagmiddag op de afdeling langs met de boekenwagen. Zij beschikken over normale en groot letterboeken. Bovendien is er de mogelijkheid om ingesproken boeken op cassettebandjes te beluisteren. Rolstoelbus De revalidant kan ondanks het feit dat hij of zij tijdelijk in Lauwershof verblijft toch thuis of bij familie op bezoek, ook als hij of zij niet met eigen of openbaarvervoer kan gaan. De revalidant kan hiervoor de OV-rolstoelbus bestellen. Oefenzaal De meeste behandelingen van de revalidatie afdeling vinden plaats in de oefenzaal. Deze ruimte beschikt over vele faciliteiten, zoals bijvoorbeeld loopbruggen, trainingsapparatuur en spelmogelijkheden om de patiënten optimaal te revalideren. Groepsbehandeling Afhankelijk van de hulpvraag kan de patiënt ook te maken krijgen met groepsbehandeling zoals valtraining en schrijftraining. Tijdens deze behandelingen speelt het sociale aspect in vergelijking met

een individuele behandeling een grote rol. Het werken in groepsverband werkt erg motiverend voor de patiënt. Ook treedt er een stukje herkenning op bij de patiënten. (40)

§ 1.4 De disciplines Afdelingsarts De afdeling heeft een eigen afdelingsarts. De afdelingsarts komt op maandag morgen visite lopen. De revalidant kan met zijn vragen bij de verpleging terecht, deze noteert dit voor de arts. Indien nodig komt de arts tijdens de visite bij de revalidant langs. Maatschappelijk werk Het maatschappelijk werk biedt hulp als er vragen zijn over de verwerking/acceptatie van de aandoening of in de ontslagfase om huisvesting, thuiszorg en andere bijkomstigheden te regelen. Zij is er voor zowel de patiënten als de familie. Psycholoog De psycholoog houdt zich bezig met onderzoek op het gebied van bijvoorbeeld denken, het geheugen en waarnemen. Naar aanleiding van de onderzoeksresultaten worden adviezen gegeven ten aanzien van de behandeling en begeleiding. Fysiotherapeut Het doel van de fysiotherapeut is om de lichamelijke mogelijkheden op een optimaal niveau te brengen. Binnen de mogelijkheden van de patiënt worden met behulp van oefentherapie (zowel in de oefenzaal als op de afdeling) en met gebruik van hulpmiddelen en oefenmateriaal de diverse functies getraind. Daarnaast kan de fysiotherapeut eventuele pijn behandelen met bijvoorbeeld massage, elektrotherapie of warmte/koude pakkingen. Ook regelen zij het aanmeten van steunkousen. Zij brengen zwachtels aan. Ook houden zij zich bezig met beenprotheses/spalken e.d. Ergotherapeut De ergotherapeut traint de zelfredzaamheid van de patiënt. Het accent ligt op de dagelijkse handelingen zoals wassen, aankleden, eten, huishoudelijke activiteiten etc. Tevens is de ergotherapeut degene die rolstoelen aanpast en de revalidant helpt bij het regelen van een eigen rolstoel. Bij ontslag bemiddelt en adviseert de ergotherapeut bij eventuele aanpassingen in de woning van de revalidant en bij de aanschaf van hulpmiddelen. Logopedist Indien nodig helpt zij de patiënt bij het oefenen van spraak en taal. Ook geeft ze begeleiding bij het gebruik van een hoortoestel en bij moeilijkheden met het eten en drinken als gevolg van slik en verslik problemen. Bovendien kan de logopedist de familie adviseren met betrekking tot de omgang met deze stoornis.

Activiteiten begeleider Deze organiseert groepstraining en individuele activiteiten, afgestemd op de behoeften en mogelijkheden van de patiënt. Hierbij is ondersteuning aanwezig van een aantal vrijwilligers. Het accent ligt vooral op onderzoek naar mogelijkheden om na het ontslag naar huis weer een zinvolle dagbesteding te hebben. Teamleider Zij heeft de leiding op de afdeling. Zij is verantwoordelijk voor de dagelijkse gang van zaken op de revalidatie afdeling. Zij bewaakt een goede kwaliteit van zorg op de afdeling en geeft sturing/ coaching aan het revalidatieteam. Eerst Verantwoordelijke Zorgkundige Heeft een diploma als ziekenverzorgende of verpleegkundige. Coördineert de zorg voor een aantal toegewezen patiënten en hun familie. Voor de revalidant de eerste aanspreekbare op de afdeling. Tevens de werkbegeleider van leerlingen en stagiaires. Zorgkundige Heeft een diploma als ziekenverzorgende of verpleegkundige. Zij ondersteunen de EVZ’ers, nemen eventueel waar als de EVZ’er er niet is. Zij hebben geen eigen toegewezen patiënten. Assistent zorgkundige Heeft een diploma als helpende. Dit zijn medewerkers met ervaring in de zorg, zij assisteren de EVZ’ers en zorgkundige. Voedingsassistente Deze zijn verantwoordelijk voor alles wat met het eten en drinken te maken heeft. Zij hebben regelmatig contact met de diëtiste en indien nodig met de logopediste. Ook zorgen zij ervoor dat elke week de keuzemenu’s ingevuld worden. Afdelingsassistente Zij hebben allerhande ondersteunende taken op de afdeling, veelal op huishoudelijk en op voedingsgebied. (39, 40)

Hoofdstuk 2: Wat is Cerebro Vasculair Accident? § 2.1 Inleiding Onze hersenen vormen samen met het ruggenmerg het "centrale zenuwstelsel". Het centrale zenuwstelsel kan men vergelijken met een soort telefooncentrale. Via zenuwen, die in verbinding staan met alle delen van ons lichaam, komen constant allerlei boodschappen binnen, die melden wat wij zien, horen, ruiken en voelen, maar ook hoe de stand en bewegingen van onze romp en ledematen zijn. Het centrale zenuwstelsel zendt echter zelf ook boodschappen uit. Als wij ons willen bewegen, gaan er signalen vanuit de hersenen, via de zenuwbanen naar onze armen en benen die de gewenste bewegingen dan uitvoeren. Ook de ademh aling en de bloedsomloop worden vanuit het centrale zenuwstelsel geregeld. De hersenen zijn uitermate kwetsbaar. Er heerst dag en nacht koortsachtige activiteit, en daarvoor is energie nodig. Om die energie te produceren hebben de hersenen (net als alle andere organen) zuurstof nodig. De zuurstof wordt aangevoerd via het bloed. Het bloed stroomt vanuit het hart via slagaders naar de hersenen. Omdat de hersenen zo ontzettend veel energie verbruiken kunnen ze maar heel kort zonder zuurstof. Als de zuurstoftoevoer, dus de bloedvoorziening, stopt treedt binnen enkele minuten een beschadiging op die onherstelbaar is. Het gevolg is dat, wanneer een gedeelte van de hersenen niet meer werkt een belangrijk deel van ons lichaam niet meer zal functioneren. De rechter hersenhelft bestuurt de spieren van de linker lichaamshelft en omgekeerd. In geval van hersenletsel treedt er een storing op in dit systeem en komt het tot een spastische verla mming van de andere, tegenovergestelde lichaamhelft. Dit wordt een halfzijdige verlamming oftewel hemiparese of hemiplegie genoemd. Dit resulteert enerzijds in een belemmering van bewegen, anderzijds wordt door het verlies van lichamelijke en geestelijke sensorische vermogens de relatie tussen het milieu en het eigen lichaam zeer nadelig beïnvloed. Bovendien treden er doorgaans ook nog gezichts-, evenwichts-, denk-, spraak- en emotionele stoornissen op. Daardoor kan het gedrag van deze patiënten veranderen. De eigenlijke verlamming reduceert de normale bewegingsmogelijkheden en gaat gepaard met een verstijving van de ledematen van de aangedane lichaamshelft. (26, 7) CVA is een probleem waarmee een steeds grotere groep mensen wordt geconfronteerd (30.000 per jaar) en dat vaak leidt tot allerlei lichamelijke, psychische en sociaal/maatschappelijke problemen. Het aantal CVA -patiënten zal door de vergrijzing aan merkelijk toenemen. Waarmee niet is gezegd dat het een ouderdomskwaal is. Ook jonge mensen en baby's worden hiermee geconfronteerd (er zijn aandoeningen die dat tot gevolg kunnen hebben). Cerebro vasculaire aandoeningen komen niet alleen vaak voor, de gevolgen zijn ook ernstig: ze nemen de derde plaats in op de lijst van doodsoorzaken en zijn de belangrijkste oorzaak van in validiteit in de westerse wereld. (24)

De incidentie bedraagt ongeveer twee per duizend nieuwe gevallen per jaar in Nederland. Over de prevalentie verschillen de meningen. De schattingen lopen uiteen van twee tot vijf keer de incidentie. Voor Nederland zou dit (bij een factor van 3,3) neerkomen op rond de honderdduizend mensen die ooit een CVA hebben doorgemaakt. De helft van deze mensen is niet of nauwelijks gehandicapt, de andere helft heeft speciale begeleiding nodig of verblijft in speciale inrichtingen. Van de mensen die een CVA krijgen overlijdt dertig tot veertig procent in de eerste maand. (12) CVA is de afkorting van de medische term Cerebro Vasculair Accident, wat zoveel betekent als een "ongeluk in de bloedvaten van de hersenen". Vaak spreekt men van een beroerte of attaque. Dit kan een herseninfarct zijn, waarbij een bloedvat door een bloedstolsel (trombose) verstopt is geraakt of een hersenbloeding, waarbij een bloedvat is gebarsten. Bij beide vormen van een CVA treedt beschadiging van delen van de hersenen op. De cerebrale bloedvoorziening verloopt volgens verschillende arteriën uitmondend in de cirkel van Willis. Er zijn verschillende risicofactoren die de kans op het krijgen van een CVA vergroten. Deze worden uitgebreid genoemd in dit hoofdstuk.

Een CVA kan ingrijpende gevolgen hebben. Welke gevolgen optreden en in welke mate, is ondermeer afhankelijk van het deel van de hersenen dat beschadigd is. Wij maken in dit hoofdstuk een indeling op stoornis niveau tussen primair neurologische stoornissen, neuropsychologische stoornissen (cognitief) en psychologische veranderingen. Verder wordt er in dit hoofdstuk een globaal beeld gegeven over het klinische verloop, diagnostiek, beloop en prognose van een CVA. (31)

§ 2.2 De cerebrale bloedvoorziening De hersenen worden van bloed voorzien door de beide aa. carotides internae (ca 80%) en de a. basilaris (ca. 20% ), alle uitmondend in de cirkel van Willis. De hieruit ontspringende a. cerebri anterior verzorgt vooral het voorste mediane gedeelte van de grote hersenhemisfeer, de a. cerebri media de convexiteit en de a. cerebri posterior het achterste basale gedeelte.

Fig

1:

Cirkel

van

Willis. (Bron: Kuks J.B.M, 2003)

De a. basilaris verzorgt de hersenstam en een groot deel van het cerebellum. Ook in de periferie van de verzorgingsgebieden bestaat een zekere anastomosering tussen de eindtakken van de betreffende arteriën. Het fysiologische belang van de onderlinge (collaterale) verbinding van de grote hersenarteriën blijkt bijvoorbeeld uit het feit dat afsluiting van een a. carotis geen klinische verschijnselen hoeft te geven. De cirkel van Willis is echter bij 20-25 % van de mensen niet volledig functionerend, omdat bijvoorbeeld een a. communicans posterior niet volledig is aangelegd. Het cerebrale vaatbed heeft een tweede systeem van onderlinge verbindingen via de a. carotis externa, de a. maxillaris en de a. ophthalmica, zodat afsluiting van de a. carotis interna voor de afgang van de a. ophthalmica kunnen worden gecompenseerd. Een derde systeem van collateralen verloopt via de meningeale arteriën, die zelf aan het a. carotis externa-systeem ontspringen en die vooral de buitenste cortexlagen van bloed kunnen voorzien bij afsluiting van bijvoorbeeld een tak van de a. cerebri media. Via deze communicerende arteriën kan het wegvallen van de bloedstroom door een dichtslibbende of afgesloten aanvoerende arterie gecompenseerd worden door een van de andere arteriën. CVA’s beschadigen doorgaans slechts een hersenhelft. De symptomen doen zich voor in de contralaterale lichaamshelft. Dit kan verklaard worden door de kruising van de vezels van de piramidebanen. In de voorzijde van de sulcus centralis ligt een grote winding waarin zenuwcellen zijn gelegen van bijzondere vorm, de piramidecellen. De rangschikking van de zenuwcellen is niet willekeurig. De zenuwcellen waarin de impulsen voor de beweging van het been ontstaan, liggen het hoogst op de winding, waarna vervolgens de schouder, de arm en het gelaat volgen. De neurieten van de piramidevormige zenuwcellen komen in een waaier bijeen en vormen samen de piramidebaan.

Fig 2: Piramidale baansysteem (bron: Kuks J.B.M., 2003) De piramidebaan doorsnijdt als het ware de basale kernen, waar ze door de capsula interna loopt. Vervolgens daalt ze via de hersenstam af tot in het ruggenmerg. In de hersenstam vindt er echter eerst een kruising van vezels plaats: de piramidekruising. Alle vezels die uit de linker hersenhelft komen, kruisen in de hersenstam en gaan dan in de rechter zijstreng van de medulla oblungata en ruggenmerg verder naar beneden. Een klein gedeelte van de vezels kruist niet (ongeveer 10%) en blijft aan dezelfde zijde, om in de voorstreng tot in het ruggenmerg af te dalen. Het wordt door bovenstaande uitleg duidelijk dat bij een beschadiging van de piramidebaan in de hersenen een halfzijdige verlamming, hemiplegie, aan contralaterale zijde ontstaat. (32, 11, 21)

§ 2.3 Oorzaken Een tekort aan zuurstof kan op verschillende manieren ontstaan. In de eerste plaats natuurlijk bij een algemeen zuurstoftekort zoals bijvoorbeeld bij een kolendampvergiftiging. In dat geval ontstaat het zuurstoftekort overal in de hersenen met als gevolg bewusteloosheid. (26) In de tweede plaats kan er bij een CVA sprake zijn van een plotselinge verstoring van de bloedvoorziening in de hersenen als gevolg van een hersenbloeding of een herseninfarct. Die verstoring heeft tot gevolg dat bepaalde delen van de hersenen, al dan niet gedurende een korte periode, geen bloed meer krijgen. Een hersenbloeding of herseninfarct ontstaat meestal als gevolg van langdurig bestaande hoge bloeddruk, in combinatie met atherosclerose. De slagaders worden broos en kunnen scheuren. Ook kan door verkalking en/of vervetting van de wand van de bloedvaten gemakkelijk een bloedstolsel ontstaan. De samenhang met hoge bloeddruk en atherosclerose verklaart het feit dat een CVA meestal bij oudere mensen optreedt en zelden bij jongeren. Andere oorzaken voor het ontstaan van een CVA kunnen zijn: Hersenbloeding: ten gevolge van een scheur in de wand van een bloedvat. -

Aneurysma;

-

gebruik van anticoagulantia;

-

diabetes;

-

ongeval;

-

hersentumor;

-

aangeboren bloedingneiging.

Fig 3: Hersenbloeding (bron: Nederlandse Hartstichting, 2002)

Herseninfarct: ten gevolge van tromb ose vorming of embolie. -

Hoog cholesterol;

-

hartritmestoornissen/ hartziekten;

-

operatie;

-

botbreuk;

-

diabetes;

-

ruimte- innemend proces;

-

hematologische aandoeningen;

-

vasculitis .

Fig 4: Herseninfarct ( Bron: Nederlandse Hartstichting, 2002)

Subarachnoïdale: een bloeding in de subarachnoïdale ruimte (buiten de hersenen, meestal aan de hersenbasis). -

Arterieveneuze malformatie;

-

aneurysma;

-

vaak gecombineerd met hoge bloeddruk;

-

gecombineerd met het gebruik van anticonceptiepil (tegenwoordig steeds minder). (28, 24)

De hersenen kunnen maar een paar seconden zonder bloed en sterven daarna af (hersencellen worden niet meer vervangen). De gevolgen van een dergelijke belemmering van de bloedtoevoer zijn afhankelijk van de plaats en de duur van de CVA. De zenuwbanen in de hersenen lopen gekruist dat betekent dat een herseninfarct/hersenbloeding in de rechterhersenhelft gevolgen heeft voor de linkerzijde van het lichaam en omgekeerd. (31) Men kan de CVA’s indelen naar pathologisch-anatomische oorzaak of naar klinisch verloop. Pathologisch-anatomisch onderscheidt men: 1. Bloedingen (hemorrhagia): ongeveer 20 % van de CVA’s: • Intracerebraal. Meest voorkomend is de apoplexie, dit is een bloeding in de basale kernen en de capsula interna. Bloedingen hebben een slechte prognose. Het overgrote deel verloopt letaal (vooral bloedingen in de hersenstam). • Extracerebraal. Bloedingen binnen de schedel, maar buiten de hersenen. Bijvoorbeeld: arachnoïdale bloedingen (een derde tot de helft is letaal), subdurale en epidurale hematomen (complicatie van schedeltrauma). 2. Afsluiting en stenose, leidend tot ischaemie/ herseninfarct: ongeveer 80 % van de CVA’s: • Trombosis cerebri: meestal op basis van atherosclerose. • Embolia cerebri: embolieën afko mstig uit hart of A. Carotis. • Diverse andere oorzaken: veneuze tro mbose, mechanische compressie (tumor), etc.

Onderscheid kan worden gemaakt door gegevens uit de anamnese (omstandigheden waaronder het accident optrad, leeftijd van de patiënt, andere ziekten, etc.) en door het klinische beeld (sommige beelden suggereren de uitval van een vaatverzorgingsgebied) of door technisch onderzoek. (24)

§ 2.4 Klinisch verloop en klinisch beeld Wanneer het accident is opgetreden kan het klinische verloop verschillen. Daarom wordt er internationaal gebruik gemaakt van de volgende indeling naar klinisch verloop: 1. Transient (focal) Ischemic Attack (=TIA). Een voorbijgaande neurologische uitval ten gevolge van ischaemie. De patiënt is volledig hersteld binnen 24 uur. Een TIA is vaak een voorbode van een CVA en het is belangrijk om de huisarts te raadplegen. 2. Reversible Ischemic Neurological Deficit (= RIND). Dit is hetzelfde als een TIA alleen treedt het herstel pas binnen een week of een maand op. 3. Progressive Stroke. De neurologische symptomen nemen progressief in ernst toe tot de patiënt overlijdt. Vaak bij bloedingen, echter ook bij grote infarcten (die massaal hersenoedeem kunnen veroorzaken). 4. Completed Stroke. Na het ontstaan van de neurologische symptomen stabiliseert zich de klinische toestand en ontstaat meestal een gele idelijk en gedeeltelijk herstel. Het klinische beeld van de CVA patiënt is niet uniform: alle patiënten verschillen in aard, plaats en intensiteit. Dit hangt samen met de plaats van de laesie in de hersenen. Bij een laesie in een hemisfeer ontstaat een zogenaamd hemisyndroom aan de contralaterale lichaamszijde. Dit geldt echter vooral voor de

primaire

neurologische

symptomen

(parese,

anes thesie,

hemianopsie).

Hogere

corticale

functiestoornissen (neuropsychologische symptomen) zijn veel minder gekoppeld aan een lichaamshelft. Ook de tijdsfactor speelt een rol bij het klinische beeld van de patiënt. In de acute fase (eerste dagen tot weken) overheersen de uitvalssymptomen (shock): het hypotone stadium. In een later stadium keert de reflexactiv iteit vaak terug (release): het spastische stadium. Bloedingen houden zich uiteraard niet aan de vaatverzorgingsgebieden: het bloed baant zich een weg, woelt hersenweefsel los, wordt tot een lokaal hematoom dat druk veroorzaakt, of breekt door naar de ventrikels (dodelijk). Bij de infarcten bestaat een duidelijke relatie met de vaatverzorgingsgebieden. Individuele verschillen bestaan in de mate van mogelijke anastomosering en in de verzorgingsgebieden van de kleinere takken. Omdat de functie lokalis atie individueel ook kan verschillen is bij een laesie op een bepaalde plaats nooit met zekerheid te stellen hoe het klinische beeld eruit zal zien. Uit de praktijk blijkt dat men wel grove categorieën van klinische beelden kan onderscheiden, die gerelateerd zijn met vaatverzorgingsgebieden. Hieronder beschrijven wij enkele voorbeelden van deze klinische beelden:

- Infarct in het gebied van de A. Cerebri Media. Dit komt bij driekwart van de herseninfarcten voor. Gezien de somatotopie in de motorische hersenschors ligt het accent van de hemiparese op de arm en het gelaat. Het been is minder paretisch. Na een hypotoon stadium ontwikkelt zich een flexiespasme aan de arm en een extensie spasme aan het been. Wanneer het infarct zich echter naar achteren uitstrekt blijft de parese meestal hypotoon en bestaan ook sensibele

stoornissen. Ook andere pariëtale symptomen kunnen dan geconstateerd worden. (ruimt elijke stoornissen, tactiele agnosieën). - Infarct in het gebied van de A. Cerebri Anterior. Het vaatverzorgingsgebied ligt meer mediaal en naar voren. Het accent van de hemiparese ligt op het been. De arm is vooral in de acute fase gestoord. Soms zijn er ook psychische stoornissen (lobus frontalis). - Infarct in het gebied van de A. Cerebri Posterior. De afsluiting ontstaat vaak op de overgang van de A. Basilaris en de beide Aa. Cerebri posteriores; een dubbelzijdige hemianopsie (gezichtsstoornis zich uitend in halfzijdige blindheid) is dan het gevolg. Vaak zijn er stoornissen in het geheugen (short-term memory, syndroom van Korsakoff). - Hersenstamsyndromen. Er zijn vele verschillende vasculaire hersenstamsyndromen die echter ieder op zich vrij zeld zaam zijn. - Capsulaire hemiplegie (als gevolg van een beroerte). De patiënt is buiten bewustzijn (coma). Als het bewustzijn opklaart, blijkt een verlamming van arm en been (even sterk), spasticiteit ontstaat direct of zeer snel. (12, 32)

Fig.5: De arteriële

bloedvoorzieningsgebieden (bron: Dr. Cranenburgh van B., 1997)

§ 2.5 Stoornissen en gevolgen Bij een CVA komen veel meer stoornissen en verschijnselen kijken dan alleen de hemiparese. Er wordt in de praktijk gebruik gemaakt van een indeling in drie stoornis groepen: 1.

Primair neurologische stoornissen. Behalve de hemiparese zijn belangrijk de stoornissen van de sensibiliteit en van de gezichtsvelden. Deze stoornissen kunnen voor de patiënt een ernstige beperking vormen bij de dagelijkse handelingen. De beperkingen die de patiënt hiervan ondervindt hangt echter sterk af van de mate waarin de patiënt zelf adaptaties/compensaties vindt en van de mogelijke aanpassingen van de omg eving.

2.

Neuropsychologische functiestoornissen. Ook wel ‘cognitieve’ stoornissen genoemd. De bekendste is de afasie, die in allerlei vormen en gradaties voorkomt. Daarnaast kan er sprake zijn van agnosie, apraxie etc. Veel van deze stoornissen zijn niet zo direct en duidelijk waarneembaar, ze komen vaak

indirect aan het licht door een incident of een misverstand. Voor het vaststellen van deze stoornissen is daarom vaak een neuropsychologisch onderzoek nodig. 3.

Psychologische veranderingen. Persoonlijkheid, stemming en gedrag kunnen veranderen. Daarbij gaat het in eerste instantie om veranderingen die het directe gevolg zijn van hersenletsel. Bijvoorbeeld depressie, apathie, negativiteit etc. Daarnaast zijn er gedrags- en emotionele veranderingen die berusten op de verwerking van het hersenletsel of die men kan verwachten als een logische reactie op een stoornis (bijvoorbeeld woede als iets mislukt ).

Al deze stoornissen en veranderingen kunnen een belangrijke beperking op leveren. Dagelijkse handelingen zoals aankleden of wassen worden bemoeilijkt, niet alleen door de parese maar ook door verlies van sensibiliteit, door neglect, door sufheid, door depressie enzovoorts. Daarom is de herkenning van deze stoornissen van groot belang. Een grondige evaluatie van de drie stoornis gebieden is hierbij van groot belang. De aard en ernst van de gevolgen van een CVA zijn afhankelijk van het deel van de hersenen, dat beschadigd is. Naarmate er meer hersenweefsel is beschadigd zijn de gevolgen ernstiger. (6, 12, 14, 16, 26, 27, 32) § 2.5.1 Primair neurologische stoornissen Motoriek en tonus Een frequent en opvallend verschijnsel na een hersenbeschadiging is de hemiparese of hemiplegie, een gehele of gedeeltelijke verlamming van een lichaamshelft. Ook kan er sprake zijn van een tetraplegie (verlamming van drie extremiteiten), of een quadriplegie (verlamming van alle vier extremiteiten). Een verlamming houdt in dat door de wil gestuurde bewegingen niet of beperkt mogelijk zijn. Dat betekent dus niet dat er helemaal geen bewegingen meer mogelijk zijn. Reflex-en automatische bewegingen blijken namelijk wel op te kunnen treden. Bij een hemiparese is er sprake van een centrale parese: er is een laesie in het centrale gedeelte van het motorische systeem. De relatie tussen het subjectieve (de intentie: het kopje willen oppakken) en het objectieve (het feitelijk oppakken) is op een speciale manier gestoord. Bij een bewuste bewegingspoging gehoorzamen de spieren niet. Bij een paralyse is er geen enkel effect, bij een parese is er wel enig effect, maar de bewegingen zijn gestoord. De spieren bewegen slechts in groepen, ook wel synergieën genoemd. Een combinatie van flexiespasme aan de armen (adductie, flexie en pronatie) en een extensiespasme aan de benen is kenmerkend voor corticale laesies. Vaak is de dorsaalflexie bemoeilijkt. In de zwaaifase kan het been niet of moeilijk worden opgetild. Bij het zetten van een stap helt het bekken hierdoor naar de andere zijde. Het aangedane been wordt via een boog naar voren gezwaaid (circumductie). De punt van de voet raakt de grond eerder dan de hiel.

De ontremming van de automatische en emotionele motoriek is zeer duidelijk bij dwanghuilen en dwanglachen. Men spreekt vaak ten onrechte van emotionele labiliteit omdat de patiënt vaak niet de bijbehorende emoties heeft. Het zal duidelijk zijn dat een ontremming van de emotionele motoriek allerlei misverstanden kan veroorzaken. Belangrijk hierbij is dat er een verstoring is in de relatie tussen subjectieve gevoelens enerzijds en expressieve uitingen anderzijds. Juist deze vermenging van ‘echte’

emotie en een gestoorde expressie van emotie kan een groot probleem zijn bij het omgaan met en reageren op een CVA patiënt.

Fig 6: Dwanghuilen (bron: Dr. Cranenburgh van B., 1997)

Wezenlijke facetten van de motorische stoornissen bij een hemiplegie patiënt kunnen als volgt worden samengevat: -

de motoriek verloopt in patronen van gezamenlijke spiercontracties (synergieën)

-

er is een parese van een beweging, niet van een spier of een spiergroep. ‘The brain knows nothing of the muscles’ (Jackson, 1882, in Taylor 1958)

-

een spier doet in het ene patroon wel mee, in het andere niet

-

de wijze waarop een bewegingsopdracht wordt gegeven is bepalend voor de mogelijkheden van de patiënt

-

de bewuste distale motoriek is als regel meer gestoord dan de proximale automatische en emotionele motoriek

-

automatische motoriek (inclusief veel reflexen) en emotionele motoriek zijn vaak ontremd

Spasticiteit Enige tijd (soms direct) na het CVA ontstaat het kenmerkende patroon van de ‘spastische parese’. De term parese slaat op het onvermogen gewilde bewegingen te maken, het begrip spasticiteit geeft een kenmerkende tonusverandering aan. Een parese hoeft niet per sé spastisch te zijn. Spasticiteit is een kenmerkende vorm van hypertonie waarbij de spieren weerstand bieden tegen passieve rek. Bij een bepaalde rekkingsgraad geven de spieren echter plotseling mee: het knip mesfenomeen. De weerstand is dus dynamisch van karakter en vooral voelbaar bij een snelle abrupte passieve beweging. De betreffende spieren zijn meestal gedeeltelijk verlamd (parese), de rusttonus is verhoogd (versterkte tonische reflexactiviteit) en de spierspoel reflexen zijn verhoogd (fasische reflexactiviteit). De verhoogde tonus en reactiviteit van de spieren volgen een typisch patroon over het lichaam: aan de armen overheerst de flexietonus, aan de benen de extensietonus. Een parese is vooral in omgekeerde richting merkbaar: extensiezwakte aan de armen en flexiezwakte aan de benen. Dit alles veroorzaakt de karakteristieke hemiplegische houding. De hierboven beschreven spasticiteit van cerebrale oorsprong moet worden onderscheiden van spinale spasticiteit, decerebratierigiditeit en rigiditeit. Deze andere vormen van spasticiteit worden verder niet besproken. De verklaring van spasticiteit is op dit moment nog een punt van onderzoek. Sensibiliteit Wanneer de hersenlaesie een beschadiging veroorzaakt van de gyrus postcentralis of van de banen die daarop projecteren, ontstaat een uitval (anesthesie) of vermindering (hyposthesie) van de sensibiliteit. In

geval van stoornissen van de pijnzin spreekt men van analgesie respectievelijk hyperalgesie. Door de somatotopie in de gyrus postcentralis kan de lokalisatie van de anesthesie verschillen: bij mediale laesie is vooral het (contralaterale) been aangedaan, bij meer laterale laesies juist de arm, de hand of het gelaat. In praktijk wordt er onderscheid gemaakt tussen gnostische (herkennende) en vitale (waarschuwende) sensibiliteit. Bij hersenbeschadiging is de gnostische sensibiliteit meestal sterker gestoord dan de vitale sensibiliteit. Ook het onderscheid tussen re-afferentie en ex-afferentie is belangrijk. Ex-afferente sensibiliteit is de sensibiliteit die prikkels van buiten registreert, dat wil zeggen dat het een signalerende functie heeft. Re-afferentie is het gevolg van de eigen motoriek, dat wil zeggen de feedback die nodig is om succes of falen van onze bewegingen te registreren. Een zeer belangrijke bron van feedback over de motoriek is de proprioceptie (informatie over stand en beweging afkomstig uit spierspoel, peessensoren e n gewrichtssensoren) Het gedeelte van de proprioceptie dat bewust gevoelt kan worden, heet de kinesthesie. Uitval of vermindering van sensibiliteit is om twee redenen hinderlijk: 1.

De patiënt merkt aanrakingen niet, krijgt ongelukjes en kan verwondingen oplopen.

2.

De motoriek raakt verstoord. Bij de benen uit zich dit doordat de voet over de grond sleept, de patiënt struikelt over randen en heeft problemen bij lopen in het donker. Wat betreft de motoriek van de handen en armen merkt de patiënt dat hij onhandig wordt, van alles laat vallen, voorwerpen omgooit etc.

Behalve de bovengenoemde ‘min symptomen’ komen ook vaak sensibele ‘plus symptomen’ voor: - Hyperesthesie: versterkte gewaarwording bij aanraking; - dysesthesie: spontane of opgewekte abnormale onaangename sensaties; - synesthesie: modaliteiten worden verward, bijvoorbeeld aanraking wordt als warmte gevoeld; - allesthesie: een prikkel wordt op een andere plaats gevoeld dan waar deze gegeven wordt. Een ander belangrijk probleem bij hersenbeschadiging is pijn. Pijn in de hemiparetische lichaamshelft wordt bij CVA patiënten vaak toegeschreven aan perifere factoren zoals spasticiteit, contracturen en veranderde krachten op gewrichten. Hoewel perifere factoren de oorzaak kunnen zijn kan de pijn ook veroorzaakt worden door een centrale verstoring. Ook wel CPSP genoemd: central post-stroke pain. CPSP wordt veroorzaakt door beschadiging van het spino-thalamo -corticale systeem. Deze pijn berust dus niet op nociceptie, maar is neurogeen van aard. Een belangrijk kenmerk van deze neurogene pijn is het samengaan van pijn met sensibele stoornissen in globaal hetzelfde gebied. Gezichtsveld Stoornissen van de gezichtsvelden zijn het gevolg van een beschadiging van de visuele banen die wordt veroorzaakt door een hersenlaesie. Bij laesies in de hersenen wordt het visuele systeem achter het chiasma beschadigd. Het gevolg is een homonieme hemianopsie, dat wil zeggen dat beide linker of de beide rechter gezichtshelften uitvallen. Van elk oog is de helft uitgevallen. Het lijkt voor de patiënt net alsof ‘een oog het niet doet’. Het visuele systeem is modulair georganiseerd. Dat wil zeggen dat aspecten

als vorm, kleur en beweging via afzonderlijke parallelle systemen worden verwerkt. Daardoor kan worden verklaard dat in de gestoorde gezichtshelft vaak toch nog waarnemingen mogelijk zijn. Zo is het ook mogelijk dat de patiënt halfzijdig geen kleuren meer ziet. De meest voorkomende gezichtsveld stoornissen zijn in onderstaande tabel weergegeven: Eenzijdig

94%

Dubbelzijdig

6%

Hemi-anopsie

77%

Kwadrant-hemi-anopsie

19%

Paracentraal scotoom

4%

Tabel 1: gezichtsveldstoornissen. (Bron: Cranenburgh van B.,1997.

In de meeste gevallen van hemi-anopsie is het centrale zien (gele vlek) gespaard. Dat betekent dat de patiënt niet alles waar hij naar kijkt half ziet. De beperking van de gezichtshoek veroorzaakt echter kleine beperkingen. Ook maakt het veel uit waar de gezichtsuitval zit. Links, rechts, boven of onder. Wij lezen van links naar rechts, in verkeer gaat rechts voor, bij het oversteken let men eerst op links etc. Bewustzijn Onmiddellijk na een hersentrauma is een patiënt vaak bewusteloos. Ook na een CVA is er in ongeveer 40% van de gevallen een vermindering of verlies van bewustzijn. De diepte van het coma heeft samen met een aantal andere variabelen een prognostische betekenis. Maar ook in de chronische fase kan vermindering of schommeling van het bewustzijn problemen veroorzaken (denk bijvoorbeeld aan rolstoelongelukken, wegzakken tijdens een gesprek etc.) Veel subjectieve klachten na een hersenbeschadiging houden min of meer verband met de regulatie van het bewustzijn, zoals (Van Balen 1992): -

Mentale traagheid;

-

moeite met concentreren;

-

verminderd initiatief;

-

apathie;

-

interesseverlies;

-

eerder moe;

-

meer slaap nodig.

Stoornissen van het bewustzijn zijn in principe het gevolg van het niet meer goed functioneren van het ascenderende reticulaire activerende systeem (ARAS): de cortex wordt niet of minder geactiveerd. Het ARAS kan gezien worden als een soort generator voor het functioneren van het brein. In geval van incidenten of problemen bij een CVA -patiënt is het verstandig eerst na te gaan in hoeverre daling van het bewustzijn een rol speelt alvorens men besluit tot allerlei ingewikkelde en specifieke stoornissen.

Patiënten met een hersenbeschadiging hebben vaak meer, andere of intensievere prikkels nodig om alert te blijven. (12, 14, 6) § 2.5.2 Neuropsychologische (cognitieve) functies Er zijn veel onderzoeksgegevens beschikbaar waaruit blijkt dat behalve de hemiparese ook de neuropsychologische stoornissen bepalend kunnen zijn voor de ‘kwaliteit van leven’ na een opgelopen hersenbeschadiging. Uit onderzoek (Van Cranenburgh 1993) bij ruim honderd CVA patiënten blijkt dat bij minstens 57% van de patiënten neuropsychologische functiestoornissen werden vastgesteld. Een belangrijke stoornis is de communicatiestoornis. De voornaamste communicatieve gevolgen van een CVA zijn taalstoornissen (de zogenoemde afasie) en spreekstoornissen (ook wel dysartrie genoemd). In het linkergedeelte van de hersenen bevindt zich het spraakcentrum. Als dit deel door een CVA is aangetast kan een afasie ontstaan. Deze stoornis kan op twee fronten ontstaan. Als we iets willen zeggen moeten we over dit ‘iets’ een idee in ons hoofd hebben. Je moet als het ware uit gevoelens en gedachten een begrip selecteren dat je wilt overdragen. Daarnaast moet dat begrip een naam hebben. Als in die eerste fase een stoornis optreedt, is er sprake van een ernstige vorm van spraakstoornis. De CVA -patiënt kan dan ook niet aanwijzen wat hij bedoelt, wat bij een stoornis in de tweede fase wel het geval is. Er bestaan verschillende soorten afasie, de meest bekende kun je als volgt indelen: Afasie van Broca: Een beschadiging van een gebied in de linker hersenhelft (gebied van Broca), dicht bij de motorische cortex. Van hieruit worden de spraakbewegingen van tong, kaak, lippen, e.d. gecoördineerd. De beschadiging leidt vooral tot een gebrekkige taalproductie en gebrekkig schrijven. Mensen met deze afasie kunnen geen grammaticale verbanden uitdrukken en gebruiken geen functiewoorden (bijvoorbeeld bijvoeglijke naamwoorden en lidwoorden). Zij spreken in telegramstijl, maar kunnen taaluitingen wel goed begrijpen.

Motorische afasie: Deze is een iets breder begrip dan Broca's afasie. De hersenbeschadiging kan zowel in het gebied van Broca als in de motorische cortex zijn gelegen. In beide gevallen is een gebrekkige spraakfunctie, gecombineerd met een intact taalbegrip, het gevolg. Wernicke's afasie (receptieve of sensorische afasie): Een beschadiging van een gebied in de linker hersenhelft (gebied van Wernicke), dicht bij het gebied waar de prikkels vanuit de oren binnenkomen op de cortex. De beschadiging leidt vooral tot een gebrekkig begrip van taal. Mensen met deze afasie spreken vloeiend, maar de gevormde zinnen hebben hun betekenis verloren. Conductie-afasie: Een beschadiging van de zenuwcellen die de gebieden van Broca en Wernicke met elkaar verbinden. Mensen met deze afasie kunnen taal produceren en begrijpen, maar kunnen niet herhalen wat zij kort tevoren hebben gehoord.

Auditieve afasie: Een hersenbeschadiging in de hersenbalk of in de zenuwen die prikkels uit de oren verder verwerken. Hierdoor is taalbegrip via het gehoor onmogelijk, terwijl van doofheid geen sprake is. Gelezen teksten kunnen wel begrepen worden. Alexie of visuele afasie: Beschadiging van de verbinding tussen het gebied van de cortex dat prikkels van de ogen verwerkt en de taalgebieden. Hierdoor kan geschreven tekst niet worden herkend. Gesproken tekst kan wel worden begrepen. Agrafie: Schade aan een uitstulping in de linker hersenhelft veroorzaakt onvermogen tot schrijven. Gezichtsverlammingen hebben andere gevolgen. Vaak trekt de mondhoek omlaag en zijn de keel- en tongspieren aangetast. Dat bemoeilijkt het slikken. Eten wordt dan moeilijk, omdat de ene kant van het gezicht niet gebruikt kan worden en vaak etensresten in de verlamde kant van de mond overblijven. Een ander gevolg is dat door de verlamming mensen hun uitdrukkingsvermogen verliezen. Zeker als afasie optreedt, levert dat problemen op in de communicatie met vereenzaming als gevolg. Een ander belangrijke neuropsychologische stoornis is het neglect. In de spieren van ons lichaam heerst een voortdurende basisspanning. Deze basisspanning is nodig voor een goede balans en evenwichtige houding van het lichaam. Valt er als gevolg van een CVA een deel uit van deze basisspanning dan valt de balans weg. Is er sprake van bijvoorbeeld een linkszijdige verlamming dan heeft de CVA patiënt voortdurend de neiging om naar links te vallen. Een typisch links verschijnsel is het "neglect": mensen nemen prikkels die van links komen niet of veel later waar. Zo kan het gebeuren dat men vergeet de linker schoen aan te trekken of alleen de rechter kant van het haar kamt. Ook informatie uit de linker kant van de omgeving komt niet over en men laat bij het eten de linker kant van het bord staan. De neglect kan sterker zijn als iemand moe is of als er meer prikkels uit de omgeving ko men. Ook bestaat er de kans dat de linker kant verwaarloosd wordt. Daarom is het belangrijk om CVA patiënten altijd vanaf de aangedane zijde te benaderen en te proberen om ook aan de aangedane zijde bewegingen uit te lokken. Dit zijn belangrijke aandachtspunten die altijd meegenomen moet worden tijdens een behandeling. (26, 30, 35, 32) De belangrijkste stoornissen worden hieronder genoemd: -

Afasie: stoornis is taalbegrip of gebruik.

-

Alexie en agrafie: lees-en schrijf stoornis. Erg vervelend als lezen en schrijven een belangrijk onderdeel van het bestaan waren.

-

Acalculie: rekenstoornis. Deze stoornis kan de uitoefening van bepaalde beroepen onmogelijk maken.

-

Neglect: een halfzijdige aandachtsstoornis (verwaarlozing). Hierdoor kunnen ongelukken gebeuren en incidenten ontstaan.

-

Apraxie: stoornis van het doelmatig handelen. De patiënt weet bijvoorbeeld niet meer hoe hij koffie moet zetten of een blik open moet maken.

-

Agnosie: herkenningsstoornis bij een intacte primaire functie. Vis ueel: wel zien maar niet herkennen.

-

Amnesie: geheugenstoornis. Vertelt steeds hetzelfde.

-

Stoornissen van aandacht en concentratie.

-

Gebrekkig ziekte-inzicht (noso-agnosie).

-

Stoornis in de gedragssturing en anticipatie. Bijvoorbeeld niet kunnen anticiperen op de toekomst. (6, 12, 14, 18, 20, 26)

§ 2.5.3 Psychologische veranderingen Stemming, gedrag en persoonlijkheid De veranderingen van stemming, gedrag en persoonlijkheid worden in het acute stadium na een hersenbeschadiging meestal gemaskeerd door de acute neurologische symptomen. Wanneer de eerste schrik voorbij is en de toestand van de patiënt zich heeft gestabiliseerd komen de veranderingen aan het licht. De patiënt is naar huis maar de partner zegt: ‘ik heb mijn man niet meer terug’, ‘hij is zo veranderd’, ‘hij wil niks meer’ etc. Sommige stoornissen zijn direct een gevolg van de laesie, bijvoorbeeld dwanghuilen en lachen. Bij andere problemen zoals een depressie is het nauwelijks vast te stellen of die nu met de hersenbeschadiging te maken hebben of dat men ze moet opvatten als een reactie op de toestand waarin de patiënt terecht gekomen is. Ook de omg eving kan de stemming en het gedrag beïnvloeden. Verstoorde sociale waarneming en sociaal bewustzijn De meeste mensen met een grote persoonlijkheidsverandering ten gevolge van hersenletsel kunnen kinderlijk en egocentrisch worden. Net als voor een kind is het dan moeilijk om sociale signalen op te vangen en juist uit te leggen. Over het algemeen gaat egocentriciteit samen met een vermindert zelfbewustzijn. Dit houdt in dat iemand minder goed in staat is naar zichzelf te kijken en zichzelf juist te beoordelen, of open te staan voor behoeften en emoties van anderen. Verstoorde controle Problemen op dit gebied uiten zich op veel verschillende manieren. Impulsiviteit is de meest duidelijke vorm van verstoorde controle en woede uitbarstingen zijn de meest voorkomende vormen van impulsiviteit. Sommige mensen worden impulsieve eters, raken seksueel ontremd of geven veel geld uit. Controle problemen kunnen zich ook uiten in de vormen van rusteloosheid en ongeduld. Een ander controle probleem ligt in het niet in staat zijn tot spontaniteit en flexibiliteit. Veel CVA -patiënten raken in de war of overstuur wanneer ze met een verandering geconfronteerd worden.

Niet in staat zijn om te leren van ervaringen Zelfs wanneer onaangepast gedrag leidt tot problemen, ook wanneer het altijd dezelfde problemen zijn, veranderen sommige CVA -patiënten niets aan hun gedrag. Eerder mislukken heeft geen invloed op toekomstige keuzes, omdat het voor deze mensen telkens weer een nieuwe situatie lijkt. Catastrofe reacties Een catastrofe reactie is een sterk emotionele reactie die vooral voorkomt wanneer de CVA-patiënt wordt geconfronteerd met zaken die niet goed gaan. Dit komt meer voor bij mensen die een linkse CVA hebben. Bij een rechtse CVA komt de onverschilligheidsreactie voor, waarbij de patiënt onverschillig op zijn eigen falen en beperkingen reageert. (25) Emotionele veranderingen Specifieke emotionele veranderingen De veranderingen die over het algemeen als het meest vervelend worden ervaren zijn apathie, kinderlijkheid,

verhoogde

reactiviteit/impulsiviteit,

prikkelbaarheid,

ontremming,

dwanglachen,

dwanghuilen, agressie, afgevlakt of beperkt affect en sterk toegenomen ofwel afgenomen seksuele interesse.

Bezorgdheid/angst Mensen met een hersenletsel worden ongerust wanneer de ervaring van hun ‘zelf’ onverklaarbaar is veranderd. Bezorgdheid die voorkomt uit het bewustzijn dat er in het denken en doen iets veranderd is, lijkt het zelfvertrouwen van de patiënt aan te tasten. Dit maakt een patiënt onnodig voorzichtig en kan aanleiding geven tot gevoelens van inadequaatheid, verwarring en angst dat men gek wordt. Deze angst speelt zich van binnen af en is voor buitenstaanders vaak niet te zien en niet te begrijpen. Het kan ook optreden als reactie op het gevoel dat men geen controle meer heeft over het eigen leven. Wanneer de bezorgdheid vooral een reactie is op het verlies van controle over het eigen leven, kan dit zich uiten in angst om iets nieuws te proberen, sociale terugtrekking, eisen aan de verzorging om altijd aanwezig te zijn, dwangmatige geordendheid, paniekaanvallen en woede uitbarstingen. Daarnaast is er nog de angst voor herhaling, achteruitgang en alleen achter te blijven Achterdocht/paranoia Gevoelens van waardeloosheid en de angst om afgewezen te worden ontstaan uit alle dingen die niet meer lukken zoals vroeger. Dit alles, gekoppeld aan verstoringen in de cognitie en aan gebrek aan inzicht kan leiden tot de ontwikkeling van achterdocht. In een extreme vorm kan zich zelfs paranoia ontwikkelen. Achterdocht kan ook ontstaan op financieel vlak en seksueel gebied. Afhankelijkheid Ook dit kan vele vormen aannemen. De meeste matig en ernstig aangedane CVA -patiënten zijn voor hun lichamelijke verzorging en financiële steun afhankelijk van hun familie of verzorgers. Wat nog zwaarder weegt, is de emotionele afhankelijkheid. Dit komt vaak voort uit gevoelens van inadequaatheid, verlies van controle en autoriteit, boosheid en wraak, angst voor verdere achteruitgang en angst om alleen

gelaten te worden. Andere vormen van afhankelijkheid zijn het gevolg van bepaalde cognitieve stoornissen. Bijvoorbeeld iemand die problemen heeft met het plannen en organiseren. Depressie Depressie kan een reactie zijn op verlies. De emotionele problemen en de problemen in de psychosociale aanpassing vormen een voedingsbodem voor depressie. Een depressie kan op haar beurt de andere problemen van de CVA -patiënt verergeren. (25) Deze veranderingen kunnen een negatieve invloed hebben op: -

De motivatie voor of de mogelijkheid tot deelname aan een revalidatie behandeling;

-

het herstel verloop;

-

het zelfstandig uitvoeren van dagelijkse handelingen;

-

de relatie met de partner;

-

het sociaal functioneren/tijdsbesteding;

-

de arbeidsreïntegratie.

Subjectieve klachten Veel patiënten die medisch gezien hersteld zijn houden allerlei subjectieve klachten. In Nederland deed Van Balen (1992) een poging deze klachten te inventariseren: -

Moeite met concentreren;

-

mentaal trager;

-

moeite met dingen tegelijk doen;

-

eerder prikkelbaar;

-

niet goed kunnen denken;

-

minder flexibel;

-

emotioneel labieler;

-

niks willen;

-

eerder moe;

-

vaker hoofdpijn;

-

meer slaap nodig;

-

eerder duizelig;

-

overgevoelig voor licht, lawaai en drukte.

In de praktijk worden dit soort klachten vaak afgedaan als ‘posttraumatisch syndroom’ met de suggestie dat ze berusten op een gestoorde psychische verwerking. Deze verklaring doet echter onrecht aan de realiteit van de klachten. (6, 12, 14,)

Onderstaand schema is ter verduidelijking voor het inzicht in de relatie tussen de plaats van de laesie en het klinische beeld van een CVA -patiënt.

Hemisfeerlaesie (cerebrum)

-

alle primair neurologische symptomen aan een lichaamszijde (hemi-syndroom) flexiespasme arm, extensiespasme been hogere functiestoornissen Hersenstamlaesie dubbelzijdige symptomen alternans-principe extensiespasme alle ledematen hersenstam- en cerebellumsyndroom Linker hemisfeer taalstoornis, alledaagse handelingen, volgorde van gebeurtenissen, herkenning, links/ rechtsaanduiding, rekenen, gedrag en emoties Rechter hemisfeer neglect, stoornissen lichaamsschema en ruimtelijke oriëntatie, besef van tijdsduur, gevoel voor humor, ziekte inzicht, emoties Voorzijde accent op stoornissen van handelen en gedrag Achterzijde accent op stoornissen van waarneming (perceptie) Lateraal arm, hand en gelaat Mediaal been Oppervlakkig (cortex) vocale uitval, hogere corticale functiestoornissen Diep (witte stof) massale uitval, geen hogere corticale functiestoornissen Primaire schors uitval primaire functie, conform somatotopie (gekoppeld aan lichaamdeel) Secundaire/tertiaire schors hogere corticale functiestoornis, minder gekoppeld aan lichaamsdeel Tabel 2: relatie plaats laesie en klinisch beeld. (bron: Cranenburgh van B., 1997)

§ 2.6 Diagnostiek Ongeveer 25% van de personen met een CVA , had voorafgaand aan de CVA , last van kortdurende uitvalsverschijnselen. Het gaat om signalen als: -

Wartaal uitspreken, niet meer uit woorden kunnen komen of moeilijk spreken.

-

Dubbelzien of blindheid van linker- of rechteroog.

-

Krachtverlies of verlamming van één arm en/of been.

-

Een scheeftrekkend gezicht, afhangende mondhoek.

-

Een combinatie van hevige duizeligheid, coördinatie en/ of evenwichtsstoornissen.

De verschijnselen duren meestal niet langer dan 20 minuten, maar zijn uiterlijk binnen een dag verdwenen. Het gaat hier om een TIA. Dit is een waarschuwing voor de daadwerkelijke CVA. Een CVA is een acute toestand met focale cerebrale neurologische uitvalsverschijnselen. Anamnese en onderzoek in het acute stadium hebben allereerst tot doel vast te stellen dat deze verschijnselen de uiting zijn van een CVA en niet van een andere aandoening (migraine, epilepsie, tumor) tegelijkertijd worden andere relevante aandoeningen en risicofactoren ten behoeve van de behandeling en de secundaire preventie opgespoord. De klinische diagnose CVA berust in het algemeen op de volgende gegevens: - De cerebrale uitval verloopt snel progressief (minuten tot uren). - De cerebrale uitval is gelokaliseerd in het verzorgingsgebied van een cerebrale arterie in het

geval

van een cerebraal infarct. - Na een snel ontstaan dieptepunt treedt snel, soms langzaam een verbetering op. - De grote, deels blijvende uitval kan worden voorafgegaan door korte periodes van voorbijgaande uitval (TIA’s). Dit is bij 10-20% van de patiënten met een infarct het geval.

Bovenstaande criteria gelden zowel voor onbloedige als bloedige accidenten, hoewel de TIA vooral wijst op een onbloedige oorzaak. Vroegere obductie-ervaringen en de resultaten van cerebrale beeldvorming wijzen uit dat het op klinische gronden vaak niet met zeke rheid mogelijk is een bloeding van een infarct te onderscheiden. Ook is het onderscheid tussen een embolie uit het hart en een embolie uit een ulcereuze plaque uit de a. carotis soms moeilijk of niet te maken. Er zijn een aantal verschillen die op zichzelf niet te absoluut moeten worden genomen. De belangrijkste differentieeldiagnostische criteria die pleiten voor de bloeding zijn braken en snel optredende bewustzijnsdaling. Het ontbreken hiervan sluit een kleine bloeding echter niet uit. Het onderscheid tussen een infarct en een bloeding kan alleen met cerebrale beeldvorming (CT - of MRIscan) worden gemaakt. CT onderzoek van de hersenen kan in het acute stadium met grote zekerheid een onderscheid maken tussen een bloedig en een onbloedig CVA. Tegenwoordig wordt ervan uitgegaan dat bij alle patiënten met een CVA snel, het liefst binnen 24 uur, een CT -scan gemaakt moet worden.

Dit onderzoek moet direct worden uitgevoerd bij patiënten: - Die in aanmerking komen voor tro mbolyse; - die een verlaagd bewustzijn hebben; - die antistolling gebruiken; - bij wie een lokalisatie in de achterste schedelgroeve wordt aangenomen. Op een CT -scan zal direct na een bloeding een hyperdens gebied zichtbaar zijn, terwijl een ni farct meestal na een tot drie dagen in zijn volle omvang zichtbaar is. Op de CT-scan zijn verschillende lokalisaties en uitgebreidheid te onderscheiden die van belang zijn voor de waarschijnlijke etiologie. Corticale en subcorticale infarcten berusten meestal op een trombo-embolie uit de a. carotis interna of het hart, lacunaire infarcten berusten op atherosclerose van de vaatwand, waterscheidingsfactoren doorgaans op bloeddruk daling waardoor de laatste stroomgebieden ischaemisch worden. Arteriografie is tegenwoordig grotendeels vervangen door niet-invasief duplexonderzoek en MR-angiografie. Alleen wanneer niet-invasief onderzoek onvoldoende informatie geeft bestaat er nog een indicatie voor een arterieel vaatonderzoek. Juist bij patiënten met cerebro-vasculaire pathologie is Arteriografie niet zonder risico van passagère (5%) uitvalsverschijnselen of blijvende (1%) infarcering. (32, 12, 35)

§ 2.7 Beloop § 2.7.1 Onbloedig CVA Ongeveer een kwart van de patiënten met een herseninfarct overlijdt in de eerste maand van het begin van de klachten. In de eerste week en met name tussen de tweede en de vierde dag, treedt zwelling op van het infarct, waardoor bij grote infarcten inklemming kan plaats vinden, soms met fatale afloop. Na de eerste week, vormen infecties, met name pneumonie, de belangrijkste bedreiging voor de patiënt. Hierna

zijn vooral cardiale complicaties, zoals een hartinfarct, decompensatio cordis of ernstige ritmestoornissen de belangrijkste doodsoorzaak. Na het begin van de klachten treedt bij ongeveer 25% van de patiënten met een herseninfarct een toename van de uitval op, meestal binnen de eerste uren en met name bij ischaemie in het vertebrobasilaire stroomgebied. Men spreekt dan van een ‘progressive stroke’, of als de ernst van de uitval aanvankelijk sterk wisselt, van een ‘stuttering stroke’. Dit kan berusten op een verdere uitbreiding van het ischaemisch gebied. Bijvoorbeeld door een aangroei van de trombus die het betrokken bloedvat afsluit, of door een nieuwe trombo-embolie. (24) § 2.7.2 Bloedig CVA Bij een hersenbloeding is het verloop anders. Ongeveer een derde van de CVA -patiënten overlijdt of raakt ernstig geïnvalideerd door de bloeding. De overige patiënten overleven de bloeding ongeschonden, maar worden bedreigd door complicaties die vooral in de eerste weken voorko men. De kans op een herhalingsbloeding bij onbehandelde patiënten is ongeveer 30% in de eerste drie weken. De verschijnselen van een herhalingsbloeding zijn te vergelijken met de eerste bloeding maar zijn meestal duidelijk ernstiger. Cerebrale ischaemie ontstaat vooral tussen de vierde en de veertiende dag na de bloeding. De verschijnselen zijn anders dan bij een herseninfarct. Bij een herseninfarct ontstaat de neurologische uitval plotseling. Het bewustzijn is zelden gedaald en het infarct is beperkt tot een vaatgebied. De cerebrale ischaemie na een hersenbloeding ontstaat echter geleidelijk, het bewustzijn is bij de meerderheid van de patiënten gedaald en de ischaemie is niet tot een vaatgebied beperkt. Als gevolg van de cerebrale ischaemie spelen spasmen van grote cerebrale arteriën een grote rol, maar ook de bloeddruk en het plasmavolume. De klinische verschijnselen ontstaan meestal in de eerste dagen en bestaan uit het geleidelijk dalen van het bewustzijn. (24)

§2.8 Prognose Bij veel patiënten met een CVA treedt (vrijwel) volledig functieherstel op, waarna ze nog jaren lang een normaal leven lijden. Anderen vertonen zowel ernstig lichamelijk als geestelijk functieverlies. Bij ongeveer 50% van de patiënten met een hemiparese en bij het merendeel van degenen met minder ernstige symptomen is bij het ontslag uit het ziekenhuis zoveel functieherstel bereikt dat ze uiteindelijk zelf hun dagelijkse handelingen kunnen verrichten. (35) § 2.8.1 Prognostische factoren Er is onderzoek gedaan naar de factoren die de prognose van de patiënt met een CVA kunnen voorspellen: prognostische factoren. Het gaat daarbij om de factoren die vooral aanwezig zijn in de eerste twee weken na het ontstaan van een CVA, waarmee men dan in het acute stadium de prognose op langere termijn kan voorspellen. De belangrijkste prognostische factor is de ernst van de CVA. Patiënten met een ernstige neurologische uitval, zoals bewustzijnsdaling, blikparese en ernstige hemiparese, hebben een slechte prognose. Ook een hoge leeftijd is een prognostisch ongunstige factor. Andere prognostische ongunstige factoren zijn urine incontinentie, gestoorde rompbalans, gezichtsveldstoornissen en verwaarlozing. Verder verschilt de prognose van de diverse vormen van CVA. Zo hebben lacunaire herseninfarcten een betere prognose dan corticale herseninfarcten.

De cognitieve en emotionele gevolgen van een CVA worden vaak onderschat, terwijl ze sterk bepalend zijn voor de prognose. Het is dan ook belangrijk om deze stoornissen die er eigenlijk altijd zijn vast te leggen door middel van neuropsychologisch onderzoek. Depressie komt vaak voor na een CVA. De schatting is dat ongeveer de helft van de patiënten met een CVA een depressie ontwikkelt. Hoewel wordt beweerd dat een CVA links, predisponerend is tot het krijgen van een depressie, is er geen duidelijke relatie met de locatie van de laesie. De functionele prognose wordt beschreven aan de hand van beperking en participatie niveau. De eerste zes maanden na een CVA treedt het grootste deel van het herstel op. Kijkt men naar de beperkingen van de patiënt, dan blijkt dat er een jaar na de CVA ongeveer 65% van de overlevenden functioneel onafhankelijk is van anderen. Er zijn hierbij geen grote verschillen tussen de diverse vormen van CVA, behalve voor de diverse subtypen herseninfarct. Patiënten met een lacunair herseninfarct hebben een significant betere functionele prognose dan patiënten met corticale herseninfarct. Patiënten met een CVA hebben een hoge kans om te sterven en de CVA is dan ook een belangrijke doodsoorzaak. Na een maand is 25% van de patiënten met een CVA overleden. Dit percentage verschilt sterk tussen de verschillende vormen van CVA. Patiënten met een hersenbloeding hebben een grotere kans om te overlijden dan patiënten met een herseninfarct. Oorzaken van overlijden binnen een maand na de CVA (bloedig) zijn neurologische complicaties. Patiënten met een onbloedig CVA sterven meestal aan complicaties van de immobiliteit. Over de prognose met betrekking tot het krijgen van een recidief CVA is relatief weinig bekend. Het risico van het krijgen van een recidief CVA gedurende de eerste vijf jaar na een CVA bedraagt 30%, met een jaarlijks risico van gemiddeld 6%. (38)

§ 2.9 Risicofactoren Atherosclerotische veranderingen van het vaatstelsel wordt verondersteld als de belangrijkste oorzaak van het optreden van een cerebro vasculaire aandoening. Bij deze aandoening is de gladde binnenbekleding van de bloedvaten beschadigd. Over de oorzaak van artherosclerose is nog geen eenduidige wetenschappelijke onderbouwing. Een combinatie van beschadiging van endotheel, proliferatie van gladde spiercellen, aggregatie van trombocyten met stolselvorming en nog een aantal andere factoren leidt tot een toenemende verandering van de vaatwand en vernauwing van het lumen van een arterie. Atherosclerotische vaatwandveranderingen nemen toe met de leeftijd. Belangrijk is dat op vroege leeftijd vaatwandveranderingen worden waargenomen. Het ontstaan en de verergering van atherosclerose is gerelateerd aan een aantal risicofactoren. Er kan onderscheid gemaakt worden in factoren die de ontwikkeling van atherosclerose in de hand werken en factoren die bij aanwezige atherosclerose symptomen van cerebrovasculaire ziekten uitlokken. Daarnaast is het mogelijk dat bepaalde risicofactoren direct de kans op cerebrovasculaire ziekten doen toenemen.

Hieronder worden de verschillende risicofactoren benoemd, deze zijn verdeeld in vier hoofdgroepen: •

•

•

•

Biologische ris icofactoren: -

Toegenomen leeftijd;

-

mannelijk geslacht;

-

negroïde ras;

-

positieve familie anamn ese/erfelijkheid.

Pathofysiologische factoren: -

Verhoogde bloeddruk, systolisch en diastolisch;

-

verhoogd cholesterol gehalte;

-

gestoorde glucose tolerantie, diabetes mellitus;

-

overgewicht;

-

verhoogde fibrinogeen;

-

verlaagde proteine-C, proteine-A en APC- respons;

-

verlaagde fibrinolyse;

-

verhoogde homocysteine.

‘Lifestyle’factoren: -

Roken;

-

overmatig alcoholgebruik;

-

verhoogde natriuminname, verlaagde kaliuminname;

-

stress;

-

te weinig lichamelijk bewegen.

Uitingen van reeds aanwezige schade aan hart en vaten: -

Doorgemaakt cerebrovasculaire ziekte;

-

doorgemaakte coronaire hartziekte;

-

atriumfibrillatie;

-

stenose A. Carotis Interna. (35)

Fig. 7 Stop met roken (Bron:http://ziekenhuis.nl)

Er zijn tot nu toe geen wetenschappelijke bewijzen dat een CVA erfelijk is. Wel is het zo dat in sommige families risicofactoren voor hart- en vaatziekten meer voor komen dan in andere. Bij iemand die al een CVA heeft gehad is er een verhoogd ris ico om een tweede CVA te krijgen. (13)

Hoofdstuk 3: Behandeling van CVA § 3.1 Inleiding Bij de revalidatie na een CVA moet zoveel mogelijk worden uitgegaan van het ICF-model, om bij de communicatie tussen zorgverleners patiënten en familie zoveel mogelijk op een lijn te blijven. Bij het afnemen van het eerste gesprek wordt gebruik gemaakt van het SAMP-C model (zie bijlage 1). Het is ook wenselijk om de prognose zo spoedig mogelijk in te schatten. Een prognose is in de eerste plaats noodzakelijk voor het stellen van realis tische, therapeutisch haalbare doelen. Op de tweede plaats is de prognose noodzakelijk voor het anticiperen op mogelijke gevolgen van de CVA voor de patiënt en het vaststellen van een ontslagbeleid. Revalidatie is een geheel van fysieke, psychologische en sociale handelingen dat gericht is op het verminderen van lichamelijke en cognitieve stoornissen en beperkingen op activiteiten en participatie niveau (ICF classificatie). Onder stoornissen worden afwijkingen op orgaan niveau verstaan, onder beperkingen op activiteiten niveau worden de gevolgen op activiteiten van het dagelijks leven dat een persoon ondervindt verstaan en beperkingen op participatie niveau hebben betrekking op de sociale gevolgen van een ziekte. Revalidatie wordt beschouwd als een continu leerproces dat het herstel van functies bevordert en waar mogelijk is maximaliseert. De belangrijkste doelstellingen voor de revalidatie van patiënten met een CVA zijn het verbeteren van de functionaliteit door het verminderen van de beperkingen en het bewerkstelligen van terugkeer naar huis en reïntegratie in de maatschappij. Ook vanuit het perspectief van doelmatigheid en kosten wordt revalidatie, indien gegeven in een multidisciplinaire setting, op dit moment gezien als de meest efficiënte vorm van behandeling. De disciplines die een bijdrage leveren aan het revalidatieproces zijn; revalidatiearts, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, maatschappelijk werk, psycholoog en de verpleegkundigen. De revalidatiebehandeling start zo snel mogelijk na de CVA en loopt door tot voor de betreffende CVApatiënt de maximaal haalbare participatie in de maatschappij is gerealiseerd. Deze kan na ontslag uit het verpleeghuis of ziekenhuis ook plaatsvinden in een eerstelijnszorg of thuis. De samenstelling van de revalidatiebehandeling wordt bepaald door de complexiteit van de aanwezige stoornissen bij de patiënt. De behandeling zal gericht zijn op motorische stoornissen en vaardigheden, spasticiteit, orthesen, beperkingen in ADL, communicatiestoornissen en emotionele gevolgen. De revalidatie wordt begeleidt door een multidisciplinair team, waarbij wekelijks overleg plaatsvindt. Bij het beschrijven van het management van het revalidatieproces wordt uitgegaan van de drie fasen van de aandoening, namelijk: de acute fase, de revalidatie fase en de chronische fase. (35, 6)

§ 3.2 Behandelingsfasen Acute fase: Revalidatie start in de acute fase, bij voorkeur op een stroke unit of eventueel thuis. Het is aannemelijk dat het snel starten van revalidatie het herstelproces bevordert. Complicaties die in de acute fase kunnen optreden zullen de prioriteiten voor de revalidatie bepalen. Dit zijn onder meer behandeling van pneumonie, urosepsis, decubitus, schouderpijn, depressie en diepe veneuze trombose. Door de revalidatiearts wordt samen met het multidisciplinaire team bij iedereen patiënt een functionele analyse gemaakt en een revalidatiebehandeling voorgesteld. Alle betrokkenen dienen dagelijkse handelingen, zoals het door de patiënt aannemen van andere houdingen, op eenzelfde wijze te begeleiden en te ondersteunen. Hierbij dient de aanwezige willekeurige motoriek van de patiënt gestimuleerd te worden. De leiding van het proces in de acute fase ligt bij de neuroloog, die tevens aandacht moet besteden aan de gedragsneurologische analyse. Revalidatiefase: In deze fase ligt het accent op de revalidatie. Er bestaan verschillende trajecten die een CVA patiënt kan belopen: - Kortdurende vervolgbehandeling in het ziekenhuis met daarna verdere begeleiding thuis. - Klinische revalidatie in een revalidatiecentrum. - Ontslag naar huis met niet-klinische revalidatiebehandeling in ziekenhuis of revalidatiecentrum. - Revalidatie in het verpleeghuis. - Ontslag naar huis met dagbehandeling in het verpleeghuis. - Blijvende opname in het ziekenhuis. Er zijn geen harde criteria om vast te stellen welk traject van revalidatie het meest geschikt is voor de individuele patiënt. In de revalidatie van CVA -patiënten wordt er tijdens de anamnese vaak gebruik gemaakt van het SAMPC model. Het onderkennen van de problematiek gebeurt aan de hand van een analyse van vijf aandachtsgebieden:

Somatisch,

ADL,

Maatschappelijk

functioneren,

Psychisch

functioneren,

Communicatie. De verkregen informatie over deze deelgebieden, samen met de uitkomsten van het algemeen lichamelijk onderzoek en het onderzoek volgens het ICF-model leidt tot de revalidatiediagnose. (41) Beperkingen in de activiteiten van het dagelijkse leven (ADL) kunnen een indicatie zijn voor intramurale revalidatie. Een deel van de patiënten gaat naar huis zonder enige vorm van therapie, of met slechts enkelvoudige therapie. Voor deze patiënten dient er een poliklinisch controle moment te zijn. De neuroloog ziet deze patiënten nog ten minste eenmaal voor controle. Bij dit contact dient op systematische wijze aandacht te worden besteed aan het cognitief en emotioneel functioneren van de patiënt, de problemen in de ADL en de toestand van de partner en het gezin.

Chronische fase: De chronische fase vangt doorgaans aan na een half jaar, nadat duidelijk is met welke stoornissen en beperkingen in activiteiten en participatie de patiënt moet leren leven. In de chronische fase gaat het om verwerking, acceptatie, leren omgaan met de blijvende beperkingen en ondersteuning van de mantelzorg. Daarbij kan de inbreng van deskundigen op het gebied van de psychosociale beperkingen van groot belang zijn. Op welke manier de nazorg het beste geregeld kan worden, is wetenschappelijk nog onvoldoende getest. Op dit moment wordt op verschillende plaatsen onderzocht wat het nut is van transferverpleegkundigen, nazorgpoli’s, terugkomdagen, partnergroepen enz. Bij een stroke service horen afspraken voor de nazorg. Vanuit de poliklinieken voor revalidatie worden de patiënten meestal tot twee jaar na ontslag vervolgd. Na de revalidatie zijn patiënten aangewezen op controle van de huisarts. Deze werkt meestal niet preventief maar kan bij problemen gericht verwijzen. Belangrijk is ook dat bij wijzigingen in de situatie, patiënt en mantelzorger opnieuw worden beoordeeld, zodat zonodig opnieuw therapie kan starten. Voorbeelden van gewijzigde situaties zijn veranderingen in mobiliteit (pijn, spasme waardoor lopen moeilijker gaat) en veranderingen in relaties en mogelijkheden voor dagbesteding. (6)

§ 3.3 De behandeling tijdens de revalidatiefase Er wordt in dit hoofdstuk alleen uitgebreid ingegaan op de revalidatiefase, omdat hier de probleemstelling op gebaseerd is. De andere twee fasen worden beknopt toegelicht. Meerdere disciplines zijn betrokken bij de revalidatiebehandeling van de patiënt met een CVA: Revalidatiearts, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, psycholoog, maatschappelijk werk en verpleegkundigen (zie §1.4). Het effect van de behandeling is het resultaat van de inzet van de patiënt en zijn of haar familie, samen met de medische, paramedische, psychosociale en revalidatietechnische disciplines. § 3.3.1. Behandeling van motorische stoornissen en vaardigheden Oefentherapie is altijd geïndiceerd bij motorische stoornissen. Het uitvoeren van oefentherapie bij de CVA -patiënt vereist kennis en inzicht in de klinische uitingsvormen van centrale paretische aandoeningen bij een cerebrale laesie en het verloop en het herstel daarvan. Het doelgericht instrueren van bepaalde houdingen en/of uitvoeren van de juiste actieve bewegingen faciliteert zwakke willekeurige bewegingen of vermindert de spasticiteit. Deze behandelstrategie is grondig uitgewerkt binnen de neuromusculaire oefentherapieën. Voorbeelden daarvan zijn de Neuro Developmental Treatment (NDT) die zich heeft ontwikkeld vanuit de Bobath-methode. Een ander voorbeeld is de behandelmethode volgrens Brunnstromm. Het weer leren steun te nemen en het trainen van een zelfstandige loopfunctie met of zonder hulpmiddelen zijn voorbeelden van activiteiten van het dagelijks leven die in de oefentherapie worden toegepast. Oefentherapie heeft vanaf het begin tot en met de eindfase een permanente inbreng. In de begin fase ligt de nadruk op mobilisatie en preventie van contracturen. Bij een verder herstel worden geleidelijk meer

vaardigheden getraind en wordt het prestatie niveau verbeterd. Oefentherapie wordt ook ingeschakeld bij het leren gebruiken van lichaamsgebonden hulpmiddelen, vooral die hulpmiddelen die de loopfunctie verbeteren. De patiënt zal bijvoorbeeld leren de staplengte, de stand van de romp, de stand van de knie en de afwikkeling van de voet zodanig in de loopfunctie in te voegen dat verantwoord zelfstandig lopen mogelijk wordt. Verder wordt met oefentherapie onder andere het evenwicht, opvangreacties, lopen en andere functionele vaardigheden die nodig zijn bij zelfverzorging, werk en vrijetijdsbesteding getraind. Tegelijkertijd wordt er aandacht besteed aan de ontspanning van de rest van het lichaam. Ook leiden weerstandsoefeningen tot een significante toename van spierkracht en hebben positieve effecten op loopvaardigheid en uithoudingsvermogen. (3, 17, 35) § 3.3.2. Behandeling van spasticiteit Behandeling van spasticiteit heeft alleen zin als deze hinderlijk is, of als deze om cosmetische reden gewenst is. De methode van behandelen wordt bepaald door de ernst en de uitgebreidheid van de spasticiteit. Volgens de huidige opvatting moet behandeling van de spastische parese gezien worden vanuit een functionele context. In de praktijk betekent dit dat spasticiteit soms niet behandeld moet worden. Bij sommige patiënten is spasticiteit nuttig voor het verrichten van bepaalde activiteiten. Een extensie spasme kan bijvoorbeeld nodig zijn om te staan en levert dan een bijdrage bij het uitvoeren van een transfer. Bij andere patiënten moet spasticiteit juist wel bestreden worden omdat deze een vaardigheid verhinderd. Geadviseerd wordt om spasticiteit te bestrijden volgens een stappenplan. Er dient gestart te worden met oefentherapie om de spieren op lengte te houden. Ook schoen aanpassingen en orthesen voor pols, hand, vinger of been kunnen worden voorgeschreven. Bij onvoldoende resultaat kunnen spier-zenuwblokkades en chirurgische interventies worden overwogen. Gezien de bijwerkingen blijft de toepassing tot orale spasmolytica vooral beperkt tot het gebruik ’s nachts, om hinderlijke spasticiteit of hieraan gerelateerde pijn te verminderen. Wanneer fysiotherapeutische technieken (cryotherapie, oefentherapie, EMG, TENS en immobilisatie door spalken) onvoldoende resultaat geven wordt geadviseerd om eerst medicamenteuze behandelvormen uit te proberen om vervolgens over te gaan tot een zenuwblokkade. Wanneer de spasticiteit alleen lokaal storend is voor de functionaliteit, hebben lokale behandelvormen de voorkeur. (6, 35)

§ 3.3.3. Orthesen Een orthese is een lichaamsgebonden hulpmiddel dat stabiliteit geeft of de functie van een lichaamsdeel vervangt. Een orthese kan ook een deformiteit voorkomen of corrigeren. Bij patiënten met een CVA worden vooral orthesen voorgeschreven om de stabiliteit en functie van het aangedane been te verbeteren. Dit wordt gedaan door de fysiotherapeut of door de ergotherapeut. Een bijzondere vorm van een orthesevoorziening is de functionele elektrostimulatie. Dit is een actieve orthese. Een zenuwstimulatie vindt plaats op een functioneel moment om een dwangstand op te heffen. (35)

§ 3.3.4 Behandeling van beperkingen in de ADL In de oefentherapie wordt onder leiding van de fysiotherapeut onder andere het gaan staan en het weer gaan lopen getraind. Om deze activiteiten weer te kunnen hervatten is het van groot belang dat de cardiorespiratoire belastbaarheid van de patiënt afgestemd wordt op de belasting en de hulpvraag/verwachtingen van de patiënt. Het uithoudingsvermogen is ook mede bepalend voor het functionele herstel van een CVA. Veel CVA -patiënten hebben een beperkte cardiale belastbaarheid. Bij sommigen beperkt dit de ADL en tijdens inspanning kunnen pathologische veranderingen ontstaan in het hartritme. Behalve het verbeteren van het uithoudingsvermogen is het versterken van de spieren en de coördinatie tussen a- en antagonisten te bevorderen een belangrijke taak van de fysiotherapeut. Hierbij wordt vaak gebruik gemaakt van een fietsergometer. Patiënten

die

nog

enige

functionaliteit

hebben,

leren

om de

hemiplegische extremiteit steeds minder te gebruiken in de dagelijkse activiteiten, vermoedelijk omdat dit voor de patiënt extra moeite en tijd kost. CVA -patiënten leren met een onvolledig functioneel herstel van de arm om deze arm geleidelijk aan minder in dagelijkse handelingen te betrekken, terwijl zij dit juist wel moeten kunnen. Taub et al. Adviseren om dan forced-use-technieken te gebruiken door de niet hemiplegische extremiteit tijdelijk te immobiliseren. De patiënt wordt dan min of meer gedwongen om alle handelingen met de hemiplegische extremiteit te gebruiken. Recent gerandomiseerd onderzoek laat echten zien dat de effecten klein zijn wanneer forced-use-technieken worden vergeleken met de behandeling volgens het NDT principe. (6, 17, 35) Fig 8: Apraxie (bron: Nederlandse Hartstichting, 2002) De ergotherapie richt zich vooral op de beperkingen van de activiteiten van het dagelijks leven die samen hangen met de zelfredzaamheid. Kleden, wassen, toiletactiviteiten, eten, lichamelijke verzorging en huishoudelijke activiteiten zijn vaardigheden die door de ergotherapeut en ziekenverzorgende worden getraind.

De ergotherapeutische behandeling is daarnaast gericht op de verbetering van de arm en handfunctie. Vroegtijdige ingezette trainingen van de arm-hand vaardigheden verbetert de kans op functioneel herstel. Er is aangetoond dat het herstel van de handvaardigheid in tegenstelling tot ADL en loopvaardigheid al in de vijfde week na de CVA goed kan worden voorspeld. (6,35) De training kan worden ingedeeld in een functietraining en een functionaliteitstraining. Functietraining is het oefenen en trainen van de functie op zich. Voor de bovenste extremiteit is het bijvoorbeeld het in positie brengen, het grijpen, verplaatsen en loslaten. De verwachting is dat door het doelgericht trainen van deze functies een zodanig niveau bereikt wordt, dat het weer mogelijk is de herwonnen functies in te schakelen in de activiteiten van het dagelijks leven.

Functionaliteitstraining is erop gericht dat weer teruggekeerde functies specifiek worden getraind binnen de activiteiten van het dagelijks leven. Het bereikte niveau van functies van de extremiteiten wordt dan geaccepteerd en de training spitst zich toe op de verbetering van de praktische vaardigheden. De ADL training, de huishoudtraining en de schrijftraining zijn voorbeelden van functionaliteitstraining. (35)

Fig 9: ADL-activiteit (Bron: Belle-Kusse, B. van, 1999)

Voor het bereiken van een hoger zelfstandigheidsniveau kunnen hulpmiddelen en aanpassingen worden verstrekt. Hulpmiddelen voor het eten (aangepast bestek of bord) of kleden (helping hand, kousenaantrekker) zijn voorbeelden van eenvoudige hulpmiddelen. De noodzaak voor huisaanpassingen zal blijken als ondanks training onvoldoende zelfredzaamheid in de eigen woonsituatie kan worden bereikt. De indicatie voor huisaanpassingen wordt verkregen door een huisbezoek van ergotherapeut en patiënt samen. Dit kan leiden tot een definitieve indicatiestelling voor een traplift, een keuken- of toiletaanpassing. (23, 35)

§ 3.3.5 Communicatiestoornissen; afasie, dysartrie en cognitieve stoornissen Stoornissen in de communicatie na een CVA berusten op de aanwezigheid van een afasie, dysartrie of op cognitieve functiestoornissen. Een afatische patiënt is onvoldoende in staat gesproken of geschreven taal te begrijpen of onvoldoende in staat zichzelf in taal uit te drukken. Voor het opstellen van een behandelplan is het noodzakelijk dat de ernst en het type afasie wordt geïnventariseerd. Een beoordeling hiervan vindt plaats middels verschillende testen afgenomen door een logopedist. Behandeling in groepen is van belang om de communicatie op gang te brengen. Patiënten worden ook uitgenodigd om huiswerk te doen, waarbij computerprogramma’s gebruikt kunnen worden. Het is aangetoond dat afasie patiënten die intensieve logopedische behandelingen krijgen, zowel in de acute fase, revalidatie- als chronische fase beter herstellen als degene die niet worden behandeld. Positieve effecten zijn aangetoond bij behandelingen van drie uur per week gedurende ten minste vijf maanden. Dysartrie is een stoornis in het gebruik van de spraak of in het articuleren. Een dysartrie kan vergezeld gaan met slikstoornissen. De behandeling van een dysartrie is gericht op training van de mond- en gelaatsmotoriek en het bevorderen van de adem- coördinatie. Over de behandeling van langer bestaande ernstige dysartriën bestaan gegevens die positieve effecten op de verstaanbaarheid suggereren van zowel intensieve motorische trainingen als van het gebruik van hulpmiddelen. Ook zijn positieve resultaten beschreven van de begrijpelijkheid van communicatieve uitingen met ondersteunende (elektronische) communicatie hulpmiddelen. Bij de omgang met de cognitieve functiestoornissen wordt door meerdere disciplines advies gegeven voor de patiënt zelf en de familie. Deze adviezen over de omgang worden uitgebreid besproken in hoofdstuk 5. (6, 18, 25, 35)

§ 3.3.6 Emotionele aspecten Na hersenletsel kan een scala aan emotionele veranderingen en reacties optreden: - Primaire emotionele gevolgen die het directe resultaat zijn van schade aan de hersenen. - Secundaire emotionele gevolgen die ontstaan als reactie van de CVA patiënt (en de omgeving)

op de

vaak vreemde symptomen van het hersenletsel. - Rouwreacties als gevolg van het verlies van een functie of de ‘oude’manier van leven. (25)

Het is belangrijk dat er veel aandacht is voor dit aspect omdat het grote invloed kan hebben op het revalidatieproces. De begeleiding van de patiënt, partner en familie wordt ondersteund door de maatschappelijk werkende en verpleegkundigen. Het geven van inzicht in de gevolgen van de CVA voor de dagelijkse omgang en de voorbereiding op de thuis plaatsing vereist een structurele betrokkenheid van partner en familie. Als het lukt de partner en familie tijdig in het verwerkingsproces mee te nemen of zelfs een stap vooruit te laten lopen dan is dit bevorderend voor het verwerkingsproces van de patiënt. Het vinden van een nieuw evenwicht brengt soms een andere rolverdeling met zich mee. Over de omgang met de emotionele gevolgen wordt verwezen naar hoofdstuk 5. (35)

§ 3.4 Prognose van de revalidatie Uit onderzoek bij grote groepen CVA -patiënten blijkt dat verreweg het meeste herstel van stoornissen en beperkingen in activiteit en participatie plaats vindt in de eerste drie maanden na de CVA. In de eerste maanden is het geven van revalidatie het meest effectief en efficiënt. Na vier tot vijf maanden neemt het herstel in ADL-zelfstandigheid geleidelijk aan af. De meeste onderzoekers vinden zes maanden na de CVA geen significante verbetering meer. Hier staat tegenover dat bij tien tot vijftien procent van de CVA -patiënten na zes maanden nog wel significante verbetering van de functies worden gevonden. Loopvaardigheid verbetert daarbij vaker dan handvaardigheid. Ook andersom komt het voor dat patiënten, waarbij ADL-, loop-, hand-, vaardigheid gedeeltelijk zijn hersteld, na zes maanden geleidelijk achteruit gaan door (aangeleerd) ongebruik. Vooral voor deze groep kan het geven van gerichte revalidatie effectief zijn. Bij herstel moet ook rekening worden gehouden met de plasticiteit van het brein. Door allerlei reorganisatiemechanismen kunnen ook na langere tijd nog stoornissen en beperkingen in ernst afnemen.

Uit een onderzoek onder CVA -patiënten van het RCA (Revalidatiecentrum Amsterdam), 2,5 jaar na ontslag; blijkt onder andere dat: - De patiënten veel problemen hebben met het dagelijkse leven. Een kwart geeft aan weinig of helemaal niet zelfstandig te kunnen functioneren (dat is juist het doel van het revalidatieproces). - De patiënten en hun partners krijgen onvoldoende therapeutische en emotionele ondersteuning (als je met CVA -patiënten praat krijg je te horen dat de problemen liggen op het vlak van de thuiszorg. geen of te weinig begeleiding bij de aanschaf van hulpmiddelen en aanbrengen van aanpassingen); vooral

mensen die rechtszijdig verlamd zijn en mannen hebben de meeste problemen.

Andere onderzoeken (van het Instituut voor Revalidatievraagstukken) zijn preciezer. Ook daarvan wat uitkomsten: - De zorg na een CVA laat duidelijk te wensen over; de medische zorg is veelal adequaat. Maar het ontbreekt te vaak aan behoorlijke voorlichting en begeleiding van zowel de patiënt als zijn of haar partner. - Het overgrote deel van de patiënten gaat na een ziekenhuisopname weer naar huis om daar in een zwart gat te vallen. - De patiënten weten te weinig wat er gebeurd is en welke gevolgen dat heeft. (31)

Hoofdstuk 4: Behandeling van CVA in Verpleeghuis La uwershof § 4.1 Inle iding Wij beschrijven hieronder hoe de behandeling van CVA -patiënten op afdeling 2 van verpleeghuis Lauwershof eruit ziet. Er wordt een uitleg gegeven hoe verschillende disciplines kunnen bijdragen aan de revalidatie van de CVA -patiënt. In verpleeghuis Lauwershof wordt behandeld volgens het NDTbehandelconcept.

Een CVA heeft op vele facetten van het leven van de patiënt grote invloed zowel lichamelijk als psychosociaal. Daarom is het van belang verschillende disciplines in te schakelen bij de revalidatie. Het effect van de revalidatie is het resultaat van de inzet van de patiënt en zijn familie, samen met medische, paramedische en revalidatietechnische disciplines. Alle disciplines maken hun eigen specifieke behandelplannen. Deze vormen samen het algemene zorgplan met als eindverantwoordelijke de revalidatiearts. Bij het maken van de behandelplannen worden de classificaties volgens ICF gebruikt (stoornis, beperking in activiteit en participatie). Er vindt regelmatig een MDO (Multi Disciplinair Overleg) plaats om de voortgang van de patiënt te evalueren om een zo optimaal mogelijk resultaat te verkrijgen. De disciplines zijn allen verantwoordelijk voor de nodige adviezen en voorlichting naar de patiënt en zijn familie toe.

In de revalidatie gaat het niet alleen om het herstel van de uitvalsverschijnselen maar vooral om het zo zelfstandig mogelijk leren functioneren, ondanks de beperkingen die er zijn. De disciplines kunnen de patiënt na een CVA niet volledig genezen maar door een optimale behandeling gebruik makend alle mogelijkheden die aanwezig zijn, wordt geprobeerd om de stoornissen en beperkingen in activiteiten en participatie zoveel mogelijk te verminderen.

Als de revalidant zover gerevalideerd is dat de disciplines het erover eens zijn dat hij zelfstandig genoeg functioneert om naar huis toe te kunnen wordt de ontslag procedure in gang gezet. Dit gebeurt in verschillende stappen waarin de patiënt langzaam aan went aan de thuissituatie. Ook wordt er door verschillende disciplines gekeken of er aanpassingen in huis nodig zijn en of er andere instellingen ingeschakeld mo eten worden.

§ 4.2 NDT-behandelconcept Het NDT (Bobath)-concept is gebaseerd op de originele ideeën van Bertha Bobath (fysiotherapeut) en Karel Bobath (neuroloog). Zij hebben het concept via cursussen en het opleiden van docenten uitgedragen over de hele wereld.

Hun concept geeft richtlijnen aan therapeuten en verpleegkundigen om de motorische gevolgen na een

hersenaandoening positief te beïnvloeden. Als een van de eersten toonden zij aan dat de veranderingen in de spierspanning te beïnvloeden waren. Het concept kan gehanteerd worden bij hersenaandoeningen bij baby’s, kinderen en volwassenen.

Vóór 1940 bestond de therapie vrijwel uitsluitend uit een aantal orthopedische maatregelen: er werden beenbeugels gegeven, een arm werd in een mitella opgeborgen en er werd een stok gegeven. Men ging er toen van uit dat de directe gevolgen van het CVA toch niet te beïnvloeden zijn.

Omstreeks 1940 kwamen de Bobath's er achter dat de hoge spierspanning (spasticiteit) die vaak het gevolg is van het CVA te beïnvloeden was door gebruik te maken van technieken van inhibitie (verlaging van te hoge spierspanning). Soms is de spierspanning te laag; dan zijn stimulatietechnieken nuttig. Na deze voorbereiding van inhibitie of stimulatie kan de therapeut aan de gang gaan om door middel van facilitatietechnieken het bewegen makkelijker te maken: de revalidant zal zo leren voelen hoe hij makkelijker en gevarieerder kan gaan bewegen. Door dit makkelijker bewegen zullen ook vaardigheden makkelijker aangeleerd kunnen worden. De therapie volgens Bobath/NDT is geen passieve therapie maar samen met de revalidant moet de therapeut, voelend en sturend, gaan zoeken naar een nieuwe manier van bewegen; het is dus een interactieve therapie.

Zij noemden hun therapie NDT omdat ze de ideeën voor hun therapie ontleenden aan de analyse van de normale motorische ontwikkeling van de baby en het kind. N = neuro = zenuwstelsel D = developmental = ontwikkeling T = treatment = behandeling

Zij noemden hun therapie een concept omdat ze de uitgangspunten belangrijker vonden dan afspraken over uniforme oefeningen. Bobath-therapeuten krijgen de ruimte om, trouw aan de uitgangspunten, de therapie zo vorm te geven dat het heel goed past bij die persoon met CVA

De uitgangspunten van het NDT-concept zijn: - Beschadiging van het zenuwstelsel leidt tot bewegen binnen de spastische patronen en tot bewegen waarbij de aangedane kant ontzien en gespaard wordt. De Bobath-therapeut moet alternatieven qua bewegen aanbieden: minder spastisch bewegen, meer gevarieerd bewegen, meer in schakelen van de aangedane kant. - De patiënt met een CVA. moet steeds in zijn geheel behandeld worden. De therapie moet zeer persoonsgeboden zijn en dicht bij de dagelijkse activiteiten liggen.

Bij een verlamming na een letsel van een zenuw in de arm of het been kan spierversterking nuttig zijn. Na een herseninfarct is er ook wel sprake van verlamming maar dit is een ander soort verlamming dan hiervoor genoemd. Bij deze verlammingen is de krachtsvermindering in de spier meestal niet het grootste

probleem. Men ziet vrijwel altijd dat de spieren te hoge of te lage spanning hebben en dat de coördinatie (de juiste en vloeiende sturing van de beweging) gestoord is. De verhoogde spierspanning (spasticiteit) die ontstaat bij een hersenbeschadiging komt voort uit ontremming van de zenuwen die naar de spier gaan; daarom zijn houdingen en bewegingen ter ontspanning nuttig.

Na een CVA is vooral coördinatietraining noodzakelijk: er kan dan gedacht worden aan oefeningen voor de balans maar ook oefeningen om weer te leren in bed lekker te liggen en om weer te kunnen traplopen. Soms moet iemand na een CVA ook weer leren om een goed plan te maken voordat hij begint met handelen; als het plan niet goed is dan is het bewegen niet handig en niet veilig. Goede voorbereiding is het halve werk. In het algemeen kan gezegd worden dat goed bewegen na een CVA aan een aantal eisen moet voldoen.

Fig. 10: Motorische controle (Bron: www.samen-verder.nl)

Het is in ieder geval belangrijk om ervoor te zorgen dat de aangedane zijde zoveel mogelijk goede prikkels krijgt; zorgdragen voor de aangedane zijde is een startpunt voor de therapie. Goede houdingen, goede bewegingen en een rustige sfeer hebben een gunstige invloed op de spasticiteit. Als er, bij wijze van spreken, 24 uur per dag gelet wordt op goede houdingen en bewegingen dan zal dit waarschijnlijk het meest effectief zijn.

Zoals eerder gezegd hebben de Bobath's een concept ontwikkeld en dat wil zeggen dat moderne ontwikkelingen en invloeden van verschillende vakgebieden hun effect hebben op de tegenwoordige vorm van het NDT-concept. Internationaal is er regelmatig overleg (IBITA = International Bobath Instructors Training Association) tussen de docenten van de NDT-cursussen om nieuwe ideeën uit te wisselen en afspraken te maken.

De moderne NDT-therapeut zal als deskundige in staat moeten zijn om te kunnen beoordelen of de door de revalidant gemaakte keuzes van bewegen goed zijn, uitgaande van de lichamelijke en geestelijke mogelijkheden. Samen met de revalidant moet een goede inschatting gemaakt worden van de aspecten veiligheid en kwaliteit. De revalidant zal geleerd moeten worden om motorische problemen op te lossen; hij zal een nieuwe "gebruiksaanwijzing " mo eten vinden; hij zal moeten leren omgaan met zijn plotseling veranderd lichaam. De "hardware" is veranderd en dus moet de "software" aangepast worden.

Het CVA leidt tot veranderingen in het motorisch functioneren en vaak ook tot veranderingen in de hele mens. Het NDT (Bobath)-concept biedt vele mogelijkheden om deze mens weer op het goede spoor te zetten. (29, 36, 39)

§ 4.3 Werkwijze Het merendeel van de patiënten die opgenomen zijn op de revalidatie afdeling van verpleeghuis Lauwershof zijn vanuit het ziekenhuis doorverwezen. Op de dag van opname vindt er een kort gesprek plaats tussen de arts van Lauwershof en de EVZ’er met de patiënt. Het doel van dit gesprek is kennismaking, het geven van informatie en het doorlopen van de medicijnen, ook vindt er een klein onderzoek plaats dat in de loop van de week nog uitgebreid zal worden. Een richtlijn voor het gesprek is het SAMPC-model (Sociaal ADL Maatschappelijk Psychisch Communicatief). Naar aanleiding van dit gesprek en deze onderzoeken wordt er al grofweg een zorgplan opgesteld. De arts schrijft aan de hand van het eerste gesprek en het zorgplan verwijzingen uit naar fysiotherapie, ergotherapie en indien nodig naar logopedie. Deze disciplines nemen in de dagen daarna contact op met de patiënt. Er wordt een onderzoek gedaan en de therapeut rapporteert de uitslagen van dit onderzoek en eventuele behandeldoelen terug naar de verwijzer. Binnen twee weken vind er een MDO (Multi Disciplinair Overleg) plaats waarin het zorgplan besproken en eventueel aangepast wordt aan de hand van de bevindingen van alle andere disciplines. De disciplines maken allemaal hun eigen behandelplan. Al deze verschillende doelen samen bereiken uiteindelijk gezamenlijk het doel van het zorgplan. De arts is de eindverantwoordelijke voor het bereiken van de doelen van het zorgplan. Eén keer in de drie weken vindt er een MDO plaats waarin de verschillende disciplines de vorderingen bespreken en zo nodig de behandeldoelen aanpassen. Bij dit overleg is de revalidatie arts niet aanwezig. Deze wordt pas ingeschakeld bij vragen. Ook is het zo dat orthesen op verzoek van een therapeut pas aangeschaft worden als dit door de revalidatiearts wordt geïndiceerd.

Onderzoek arts: de arts onderzoekt vooral de vitale functies (hart, longen en bloeddruk) en in mindere mate de toestand van het bewegingsapparaat.

Onderzoek fysiotherapeut: er wordt gekeken naar tonus, motoriek, houding en kracht. Ook wordt er gekeken naar hoe de transfers uitgevoerd worden. Aan de hand hiervan kan ook een duidelijk beeld gevormd worden van de selectieve functies van de patiënt.

Onderzoek ergotherapeut: bij bijna alle CVA-patiënten wordt standaard een oriënterend neurologisch onderzoek (ONO) afgenomen. Dit is een test voor het ontdekken van cognitieve stoornissen. Een andere test is de A-one is een test voor het observeren van de ADL- vaardigheden. Deze test wordt niet afgenomen in een testsituatie maar vindt plaats in een vertrouwde omg eving.

Onderzoek logopedist: onderzoekt de stem, taal, spraak, gehoor en het slikken middels verscheidene testen.

Maatschappelijk werk: deze onderzoekt de situatie van de patiënt door middel van een uitgebreid kennismakingsgesprek met de patiënt en zijn familie.

Onderzoek psycholoog: zowel de psycholoog als de neuropsycholoog voeren een uitgebreid gesprek met de betreffende patiënt vaak in combinatie met verschillende uitgebreide testen. (39)

§ 4.4 Behandelmogelijkheden De behandeling van CVA -patiënten vindt meestal plaats in de oefenzaal. Hier kunnen meerder fysiotherapeuten, ergotherapeuten en oefentherapeuten tegelijkertijd functioneel oefenen met de patiënten. Er zijn verschillende soorten trainingsapparatuur aanwezig zoals: fietsergometer, theravital (rolstoelfiets), loopbruggen, ballen in allerlei verschillende soorten grootte, katrollen, behandelruimten en nog meer spelmaterialen. Het oefenen van transfers wordt ook op de revalidatieafdeling zelf gedaan. Er wordt dan een stap gemaakt naar de praktische situatie, erg belangrijk hierbij is instructie naar de verpleging toe over hoe ze het beste de patiënt kunnen ondersteunen. Verder kan er ook in de buitensituatie worden geoefend, zoals het lopen op gras en het in de auto stappen. Er worden ook groepstrainingen gegeven zoals de val en sta-op training. Dit wordt in de oefenzaal door de fysiotherapeut en de ergotherapeut gegeven. Hierin wordt de rompbalans, het opstaan en het opvangen bij vallen geoefend. Ook wordt er schrijftraining gegeven door een logopedist en een ergotherapeut en er is een kookgroep opgericht onder leiding van een ergotherapeut. (39)

§ 4.5 De behandeling De behandeling in verpleeghuis Lauwershof vindt plaats volgens het NDT-behandelconcept (zie § 4.2). Er wordt gestreefd naar een normale tonus, houding en motoriek in de ADL situatie. Hierbij is het van belang dat alles zo eenduidig mogelijk uitgelegd en aangeleerd wordt. Doordat het een concept is, is het steeds in beweging en heerst er veel vrijheid in het kiezen van behandelvormen. Waarnodig kan de patiënt gebruik maken van hulpmiddelen. Hoe het behandeldoel uiteindelijk bereikt wordt bepaald de therapeut zelf. De eerste acht weken wordt de CVA -patiënt intensief behandeld. Dit houdt in twee keer per dag fysiotherapie, een keer per dag ergotherapie en zonodig logopedie en dit vijf dagen per week.

De fysiotherapie: het einddoel van de therapie is vaak het zichzelf zelfstandig kunnen verplaatsen. Bij CVA -patiënten zijn er functies uitgevallen. Daarom bestaat de therapie uit het oefenen van functies/ bewegingspatronen en het uitlokken van bewegingen. Deze bewegingen laten zich niet afdwingen. Dus geldt voor de CVA -patiënt niet “ hoe meer er geoefend wordt, hoe beter het gaat”. De therapie begint vaak in zit, hierbij wordt de functie, stabiliteit en kracht getraind. Vervolgens wordt er overgegaan van zittende oefeningen naar het staan en uiteindelijk van het staan naar het lopen, bukken en het trainen van de ADL activiteiten. Dit alles wordt getraind middels oefentherapie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de verschillende oefenmaterialen, stabiliserend e en coördinatieve oefeningen, trainingsapparatuur ter

bevordering van uithoudingsvermogen en eventueel spierkracht.

De fysiotherapeut richt zich verder nog op functionele lichaamshoudingen, die eventueel pijn en spasmen verhelpen of verminderen, zelftrainingsmogelijkheden om zo goed mogelijk te herstellen van de gevolgen van de CVA, specifieke klachten die de patiënt kan hebben na een CVA (bijvoorbeeld pijn en vochtophoping) en de voortgang van de behandeling. Hierbij wordt gekeken naar de volgende items: Uithoudingsvermogen,

selectief

bewegen,

coördineren,

stabiliseren,

aangedane

lichaamshelft

inschakelen, tonus in ruste en tijdens bewegen, evenwicht en opvangreacties, sensibiliteit, vloeiend bewegen en doseren, tempo houden, lichaamsschema, aandacht, volgorde aanbrengen, zoeken en lokaliseren, motorische activiteit beëindigen, doelgerichtheid, organiseren, initiatief nemen, reageren, handelingen generaliseren. Aan de hand van de vorderingen van deze items kunnen de behandeldoelen bijgesteld of aangepast worden.

De ergotherapie: de therapie is gericht op het herstellen van beperkingen, het ontwikkelen van nieuwe mogelijkheden en het voorkomen dat beperkingen zich verergeren door middel van pra ktisch trainen en het geven van adviezen. Er wordt door de ergotherapeut gekeken naar activiteiten die de patiënt zelf aangeeft weer te willen uitvoeren. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de arm en hand functie. Ook het schrijven kan hierbij een aandachtspunt zijn. De behandeldoelen van de ergotherapie kunnen zijn: het trainen van lichamelijke functies (oefentherapie), maken van spalken, training van vaardigheden (het opnieuw aanleren van activiteiten), uitzoeken/praktisch uitproberen/advies geven en trainen met hulpmiddelen voor een specifiek probleem (bijvoorbeeld aangepast bestek, helping hand of kousenaantrekker). Ook het omgaan met bijvoorbeeld geheugenproblemen kan in de behandeling aan de orde komen (bijvoorbeeld aan de hand van een kruiswoordpuzzel, memory spel etc). Ook wordt er advies gegeven over aanpassingen thuis en over het leren omgaan met de beperkte belastbaarheid. Voor de patiënt is het vaak moeilijk om de aandacht bij twee verschillende handelingen te houden. Hiermee wordt geoefend tijdens de therapie door bijvoorbeeld staand een puzzel te maken. (combinatie van sta-training en geheugentraining)

De logopedie: het doel van de logopedische behandeling is het tot stand brengen van een optimale communicatie tussen de patiënt en zijn omgeving. Tot de taken van de logopedist behoren: onderzoek, diagnose stellen, voorlichting, begeleiding en het geven van gerichte therapie. De logopedische behandeling kan gegeven worden in de vorm van individuele therapie, maar ook groepsbehandeling kan een zinvolle aanvulling zijn. Het heeft de voorkeur om zo snel mogelijk te starten met de behandeling. In het begin zal daarbij vooral het accent liggen op de begeleiding van de patiënt en zijn familie, het geven van voorlichting en communicatie adviezen. Zodra het mogelijk is zal gestart worden met gerichte behandeling. Er wordt gebruik gemaakt van zingen, verschillende soorten spelvormen, computertraining en individuele oefeningen.

Maatschappelijk werk: Het maatschappelijk werk speelt een rol bij binnenkomst, tijdens het verblijf en bij een vertrek naar de thuissituatie of een nieuwe woonplek. Bij een nieuwe patiënt in verpleeghuis Lauwershof, begeleidt het maatschappelijk werk hem bij de kennismaking met het huis, het personeel en de bewoners. Vervolgens kan het maatschappelijk werk de patiënt ondersteunen bij het (leren) omgaan met zijn ziekteproces en zijn veranderde leven. Als de patiënt op een gegeven moment verpleeghuis Lauwershof weer verruilt voor zijn vertrouwde of een geheel nieuwe woonomgeving, kan het maatschappelijk werk hem op alle fronten ondersteunen. Zowel op sociaal gebied als bij het regelen van de papierwinkel. Ook kan het maatschappelijk werk zo nodig doorverwijzen naar andere instanties buiten de muren van verpleeghuis Lauwershof. (37, 39)

Psycholoog: De psycholoog wordt door de arts ingeschakeld als er reden is om meer inzicht in iemands psychisch functioneren te krijgen, bijvoorbeeld bij gecompliceerde cognitieve stoornissen (als het onderzoek van de ergotherapeut niet voldoende duidelijkheid geeft), of bij het vermoeden van dementie. Neuropsycholoog: De neuropsycholoog is nog meer gespecialiseerd in onderzoek naar cognitieve stoornissen. Deze is niet werkzaam in verpleeghuis Lauwershof, maar kan op consult geroepen worden als de psycholoog er ook niet uit komt. (39)

§ 4.6 Ontslagprocedure De verschillende disciplines evalueren individueel hun eigen behandeldoelen. Vervolgens wordt er in het MDO een algemene evaluatie gehouden voordat wordt besloten of de patiënt in staat is om zich zelfstandig te kunnen redden in de thuissituatie en of de partner/omgeving dit ook aan kunnen. Voorafgaand aan dit ontslag gaat de patiënt af en toe naar huis. Beginnend met een middag, een dag, een nacht en uiteindelijk een weekend. Dit om te zorgen dat de patiënt went aan de thuissituatie en om te kijken hoe

de familie het ervaart om de partner weer thuis te hebben. Dit gebeurt onder begeleiding van de maatschappelijk werker en de ergotherapeut. De ergotherapeut is van tevoren op huisbezoek geweest om zorgen dat er voldoende aanpassingen en faciliteiten in huis aanwezig zijn. Fig. 11:Terug naar huis (Bron: www.samen-verder.nl)

Dit is afhankelijk van de behoefte aan aanpassingen van de patiënt en van de draagkracht van de familie. Het komt geregeld voor dat de patiënt na ontslag nog in aanmerking komt voor fysiotherapie. Dan kan de patiënt in dagbehandeling komen in verpleeghuis Lauwershof. Dit is echter een nieuwe situatie en er worden opnieuw doelen gesteld. Vaak gaat het om een overbrugging van de klinische situatie naar de thuissituatie. Verder kunnen er vanuit het verpleeghuis verschillende zorginstellingen ingeschakeld worden zoals de thuiszorg, wijkverpleging, alarmering en tafeltje dekje. Dit kan geregeld worden door de EVZ’er, de maatschappelijk werker, de ergotherapeut of de familie zelf. (1, 39)

Hoofdstuk 5: Omgaan met een CVA § 5.1 Inleiding Behalve de lichamelijke gevolgen van een CVA zijn er veel cognitieve, emotionele en gedragsmatige gevolgen. Deze gevolgen zijn vaak niet te behandelen middels therapie. Het is daarom belangrijk dat de patiënt en de omgeving hier beiden mee om leren gaan.

In dit hoofdstuk worden aandachtspunten genoemd over het omgaan met cognitieve, emotionele en gedragsmatige gevolgen. Hierbij is steeds een onderverdeling gemaakt in aandachtspunten voor de CVA patiënt en aandachtspunten voor de omgeving. Algemeen geldt dat het voor de CVA -patiënt van belang is zoveel mogelijk zelf te doen en hierin ook gestimuleerd te worden. Voor de omgeving geldt dat het belangrijk is om de eigen grenzen in de gaten te houden en regelmatig de accu op te laden. Dit kan gebeuren door eigen activiteiten te blijven doen en niet alles altijd helemaal af te stemmen op de wens van de CVA -patiënt. Een belangrijk hulpmiddel bij het omgaan met gedrags- en persoonlijkheidsveranderingen is het geven van feedback op het moment dat iets niet goed gaat, maar ook wanneer dingen wel goed gaan.

Ook wordt er in dit hoofdstuk aandacht bes teed aan de reacties van de omgeving. Een belangrijke rol hierbij spelen: isolatie, behoeften van de partner, leren omgaan met een veranderd persoon, meer verantwoordelijkheid en manipulatief gedag van de CVA -patiënt.

§ 5.2 Omgaan met cognitieve stoornissen § 5.2.1 Traag tempo/moeheid Aandachtspunten voor de patiënt: •

De patiënt zal rekening moeten houden bij de dagindeling met het trage (denk) tempo. Dit kan door een goede tijdsindeling te maken en regelmatig pauzes in te lassen, op tijd met dingen te beginnen zodat een patiënt zich niet hoeft te haasten of anderen op hem hoeft te laten wachten.

•

Regelmatig kort rusten werkt beter dan onregelmatig lang rusten.

•

De patiënt moet proberen de vermoeidheid voor te zijn en het in te passen in zijn leefpatroon. Dit kan bijvoorbeeld door activiteiten goed te plannen, regelmatig te pauzeren en tussen te middag naar bed te gaan.

•

Het is belangrijk dat de patiënt zichzelf tijd gunt door veel tijd uit te trekken voor bijvoorbeeld maaltijden, aankleden, een brief schrijven, etc.

•

Wanneer de patiënt weet dat hij de volgende dag een inspannende dag zal hebben zal daar vandaag al rekening mee gehouden moeten worden door het rustiger aan te doen.

•

De patiënt moet niet proberen om op een goede dag alles in te halen wat bijvoorbeeld de dag ervoor niet gelukt is .

Aandachtspunten voor de omgeving: •

De omgeving kan beter het eigen tempo aanpassen, want de CVA -patiënt kan niet sneller.

•

De omgeving zal moeten beseffen dat het de CVA -patiënt al veel energie kost om het tempo van alledag bij te kunnen houden en zal dus snel vermoeid raken.

•

De omgeving kan beter n iet activiteiten uit handen nemen om het snel even zelf te doen.

•

Laat niet merken dat het trage tempo de omgeving ergert.

•

Probeer als omgeving traagheid niet te zien als onwil.

•

Probeer als omgeving bij langzaam praten van de getroffene niet de zin snel af te maken. (25)

§ 5.2.2 Aandacht en concentratie Aandachtspunten voor de patiënt: •

De patiënt zou de voorkeur moeten geven aan een rustige omgeving.

•

Taken kunnen het beste opgedeeld worden in meerdere stukken en de patiënt kan beter niet te lang achter elkaar werken.

•

Concentratieproblemen kunnen tot gevolg hebben dat het meer moeite kost om bepaalde taken goed uit te voeren. Hierdoor raakt de patiënt sneller vermoeid.

•

Wanneer de patiënt iets moet doen waarbij hij zich goed moet kunnen concentreren is het verstandig om dit op een moment te doen dat de patiënt zich fit voelt, bijvoorbeeld ’s ochtends of na de middagrust.

•

Bij problemen met de verdeelde aandacht is het belangrijk dat de patiënt een ding tegelijk doet en dat hij dit eerst afmaakt voordat hij aan iets anders begint.

Aandachtspunten voor de omgeving: •

Het is belangrijk dat de omgeving extra concentratie en geduld opbrengt ter ondersteuning van de CVA -patiënt.

•

Bij een lang verhaal raakt de CVA -patiënt snel de draad kwijt dus zal de omgeving zijn verhaal kort en bondig moeten houden.

•

De omgeving kan regelmatig de hoofdpunten van het gesprek aangeven of helpen met samenvatten als de patiënt de draad kwijt is .

•

Laat als omgeving de patiënt met concentratieproblemen niet alleen ploeteren zonder hulp.

•

Probeer als omgeving de concentratieproblemen niet te zien als luiheid of gebrek aan motivatie. (25)

§ 5.2.3 Geheugen Aandachtspunten voor de patiënt: •

Om belangrijke dingen niet te vergeten kan de patiënt het beste deze op verschillende manieren inprenten en op verschillende momenten herhalen.

•

Om afspraken te onthouden, te onthouden waar de patiënt spullen heeft neergelegd, of wanneer hij medicijnen moet innemen kan de patiënt het beste een agenda bijhouden, alles op vaste plaatsen

leggen en schema’s of tijdklokken gebruiken. De patiënt kan beter geen losse, rondslingerende briefjes als geheugensteuntjes gebruiken, deze raken snel kwijt. •

Het onderstrepen van belangrijke informatie bij het lezen van een boek of de krant werkt als geheugensteuntje voor een CVA -patiënt.

•

Om zo veel mogelijk informatie te kunnen onthouden zal de patiënt grote stukken tekst in kleine stukjes moeten opdelen.

•

Door het vaak herhalen van informatie kan de patiënt de informatie het beste onthouden. Vaak helpt het als de patiënt een tekst meerdere keren leest.

Aandachtspunten voor de omgeving: •

Voorlezen of een boek zelf lezen kan een zwaar beroep doen op het geheugen en kan dus moeilijk zijn voor de CVA -patiënt.

•

Vul als omgeving de gaten in het geheugen soepel en als vanzelfsprekend aan.

•

Stel als omgeving een vraag tegelijk en geef korte, eenvoudig opdrachten.

•

Een aantal adviezen die gegeven worden bij § 5.2.2 kunnen hier ook van toepassing zijn.

•

Probeer als omgeving de patiënt niet te sussen met: ‘ik vergeet ook wel eens wat.’ Een geheugenstoornis is veel ernstiger dan zomaar wat vergeten.

•

Zeg als omgeving niet de hele dag: ‘vergeet je niet..’. (25)

§ 5.2.4 Planning en structuur Aandachtspunten voor de patiënt: •

Het is belangrijk dat de patiënt een vast patroon of ritme aanbrengt bij de indeling van een dag zodat een aantal vaste routines worden ingebouwd. De patiënt heeft op deze manier meer tijd om te rusten en hoeft zich niet te haasten.

•

Het is belangrijk voor de patiënt om een duidelijke indeling te maken bij moeilijke taken door er bijvoorbeeld van tevoren over na te denken en de taak in stappen op te delen.

•

De patiënt kan een lijstje maken van de volgorde waarop hij een taak uit wil voeren. Hij kan per item afvinken wat al gedaan is .

•

Het is belangrijk dat de patiënt in het begin zoveel mogelijk bekende activiteiten kiest voordat hij aan nieuwe dingen begint.

•

De patiënt kan van tevoren al nagaan wat er mis zou kunnen gaan en alvast verschillende oplossingen ervoor bedenken. Door vooruit te kijken wordt het makkelijker om te handelen dan wanneer de patiënt ‘in het echt’ bezig is .

•

Als bij een patiënt een taak niet lukt doordat het te moeilijk is om een oplossing te vinden kan hij er beter mee stoppen en er de volgende dag weer naar kijken.

Aandachtspunten voor de omgeving: •

Als omgeving is het belangrijk om te helpen bij het uitvoeren van goede bedoelingen van de patiënt. Er moet wel rekening mee gehouden worden dat eigen grenzen niet voorbij gegaan worden.

•

De omgeving kan helpen bij het maken van keuzes door samen met de patiënt alle gegevens samen op een rijtje te zetten.

•

Voor de omgeving is het belangrijk om de CVA-patiënt te stimuleren steeds meer zelf te gaan doen, zoals het aankleden en naar het toilet gaan. Hierbij kan een vaste ordening aangehouden worden.

•

De omgeving moet niet te ingewikkelde opdrachten aan de omgeving geven. Het doelgericht handelen is vaak beperkt.

•

De omgeving moet de patiënt niet laten opdraaien voor de gevolgen van foute keuzes of beslissingen zonder hulp te geven. (25)

§ 5.2.5 Oriëntatie Aandachtspunten voor de patiënt: •

Het is belangrijk dat de patiënt leert hoe hij moet handelen als hij de weg kwijt is .

•

De patiënt kan oriëntatiesteuntjes bedenken zoals plakkers, kleuren, kastindeling en schema’s.

Aandachtspunten voor de omgeving: •

Als omg eving is het belangrijk dat de overzichtelijkheid voor de CVA -patiënt vergroot wordt door vaste plaatsen voor voorwerpen te gebruiken en vaste volgordes en ritmes in dagelijkse handelingen en activiteiten aan te brengen.

•

De omgeving moet de patiënt helpen als iets kwijt is en accepteren dat dit vaak zal gebeuren.

•

De omgeving zal extra duidelijk moeten zijn in het waar en wanneer en zal gerichte vragen moeten stellen die helpen bij het plaatsen van tijd en ruimte.

•

De omgeving moet het de patiënt niet kwalijk nemen als een afspraak niet wordt nagekomen.

•

De omgeving zal de CVA -patiënt niet te lang zelf met een oriëntatie probleem moeten laten aanmodderen omdat dan de kans bestaat dat het probleem steeds groter wordt. (25)

§ 5.2.6 Waarneming Aandachtspunten voor de patiënt: •

Bij problemen met de scanning is het voor de patiënt zinvol om dingen op dezelfde plek te leggen.

•

Bij problemen in het ruimtelijk waarnemen is het voor de patiënt verstandig om extra voorzichtig te zijn in het verkeer. Dit geldt ook in geval van een neglect.Verder kan het voor de patiënt ook goed zijn om bepaalde situaties te vermijden zoals het niet rijden in het donker, in drukte of met slecht weer. Ook kan het verstandig zijn om te rijden op bekend terrein en soms zelfs om helemaal niet meer te rijden.

•

Doordat bij een neglect patiënten niet altijd het begin van de regel terugvinden kunnen er leesproblemen ontstaan. Een hulpmiddel is het tekenen van een dikke lijn aan de linker kant van de bladzijde zodat de patiënt deze steeds op kan zoeken zodat hij weet waar het begin van de regel is .

Aandachtspunten voor de omgevi ng: •

Om de patiënt zich er van bewust te laten worden dat hij iets over het hoofd ziet kan de omgeving hierover feedback geven. (25)

§ 5.2.7 Communicatie Aandachtspunten voor de patiënt: •

De patiënt kan de communicatieve mogelijkheden uitbreiden door bijvoorbeeld de boodschap duidelijk te maken door middel van typen, tekenen of een ander hulpmiddel. Dit geldt ook voor de omgeving.

Aandachtspunten voor de omgeving: •

De omgeving kan zijn vragen herhalen als de patiënt het niet begrepen heeft.

•

De omgeving moet misverstanden door communicatiestoornissen altijd ophelderen dus ook als een patiënt ‘laat maar..’ zegt.

•

De omgeving moet standaard uitdrukkingen opvatten als een poging om contact te maken. Steeds luisteren en observeren blijft belangrijk.

•

De omgeving moet niet doen alsof deze iets begrepen heeft terwijl dit niet zo is .

•

De omgeving moet geen verhaal vertellen zonder te controleren of het goed gehoord of begrepen is door de patiënt.

•

Non-verbale communicatie (knipoog) en symbolen als ondersteuning worden niet altijd begrepen door de CVA -patiënt. (25)

§ 5.2.8 Omgaan met beperkingen Aandachtspunten voor de patiënt: •

De patiënt zal moeten proberen om de realiteit te accepteren, door op zoek te gaan naar mogelijkheden die er nu zijn en proberen deze ten volle te benutten en ervan te genieten. Dit geldt ook voor de omgeving.

•

Het is voor de patiënt belangrijk om te weten hoe hij op een goede manier om hulp vraagt die voor iedereen acceptabel is .

•

Het is niet goed wanner de patiënt de grenzen van de mogelijkheden definitief vastlegt zodat speelruimte ontnomen wordt. Dit geldt ook voor de omgeving.

•

Als iets mislukt zal de patiënt dit niet moeten verdoezelen of het aan de andere kant te zwaar benadrukken.

Aandachtspunten voor de omgeving: •

Het is belangrijk om buitenstaanders in te lichten over een goede manier van omgaan met de CVA patiënt.

•

Het is belangrijk dat de omgeving alle pogingen van de patiënt waardeert ook als deze mislukt zijn.

•

De omgeving moet geen hulp geven die niet gevraagd of gewenst is door de patiënt.

•

De omgeving kan het beste geen medelijden laten zien of horen.

•

Als de omgeving zijn geduld verliest of boos wordt moet hier niet onbewust de schuld worden gegeven aan de CVA -patiënt. (25)

§ 5.2.9 Zelfinzicht Aandachtspunten voor de patiënt: •

Het is belangrijk voor de patiënt dat hij durft te vertrouwen op het oordeel van zijn partner.

Aandachtspunten voor de omgeving: •

Als omgeving is het belangrijk dat er alleen actuele situaties gebruikt worden om een gebrek aan zelfinzicht aan te vullen onder andere door concrete voorbeelden te geven en het niet te algemeen te houden.

•

De omgeving kan de patiënt verbeteren bij over- en onderschatting van het eigen kunnen.

•

De omgeving kan concrete gedragsvoorbeelden en alternatieven geven wanneer een CVA -patiënt onvoldoende het eigen gedrag kan inschatten.

•

De omgeving kan samen met de patiënt kijken waarom er dingen niet kloppen.

•

De omgeving moet de CVA -patiënt niet als onmondig beschouwen en als iemand die niets meer kan. (25)

§ 5.3 Omgaan met gedrags - en persoonlijkheidsve randeringen § 5.3.1 Anders zijn Aandachtspunten voor de patiënt: •

Het is belangrijk dat de patiënt de eigen verwachtingen aanpast aan de reële mogelijkheden.

•

Het is belangrijk dat de patiënt probeert te accepteren dat ‘het gaat zoals het gaat’. Hierbij moet rekening gehouden worden met bijvoorbeeld: een traag tempo, coördinatie stoornissen en een gebrekkig geheugen.

•

Het is belangrijk dat de patiënt positieve ervaringen benoemt en ze probeert te versterken en te herhalen.

•

De patiënt mag niet verwachten dat er van alles geaccepteerd of getolereerd mag worden ‘want ik heb een CVA gehad’.

•

De patiënt moet niet het ‘anders’ zijn verdoezelen of negeren.

•

Het steeds vergelijken met vroeger maakt het moeilijker voor de patiënt om te komen tot acceptatie.

Aandachtspunten voor de omgeving: •

Het is belangrijk dat de omgeving duidelijk en consequent moet zijn in wat wel en wat niet geaccepteerd wordt.

•

Het is belangrijk dat de omgeving oplossingen zoekt vanuit de CVA -patiënt zoals hij nu is en niet zoals hij was.

•

De omgeving kan niet in alle situaties aanpassingen eisen van de CVA -patiënt, want dat kan hij niet.

•

De omgeving moet de patiënt niet overbeschermen of in de watten leggen. (25)

§ 5.4.2 Gevoelsuitingen Aandachtspunten voor de patiënt: •

Het is belangrijk dat de patiënt nagaat wanneer de prikkelbaarheid of de agressie het meeste voorkomt. Hierdoor leert de patiënt de kwetsbare momenten te herkennen en kan hij of de omg eving er rekening mee houden.

•

In geval van impulsiviteit geldt: eerst denken, dan doen. De patiënt moet zichzelf tijd gunnen om bij het nemen van beslissingen erover na te denken.

•

Bij affectvervlakking kan het spiegelen van emoties helpen.

•

Problemen zoals prikkelbaarheid en agressie staan sterk onder invloed van vermoeidheid en stress. De aandachtspunten uit § 5.2.1 kunnen misschien een steun vormen .

Aandachtspunten voor de omgeving: •

Het is belangrijk dat er begrip is voor het feit dat gevoelsuitingen het gevolg van het CVA kunnen zijn, maar ook een reactie kunnen zijn op de gevolgen van hersenletsel of op de reacties van de omgeving daarop.

•

Bij dwanghuilen en dwanglachen is er sprake van een emotie, terwijl er geen duidelijke aanle iding is en de emoties ook niet overeenkomen met wat er van binnen wordt gevoeld. De CVA -patiënt kan het moeilijk beheersen. Op dat moment is het belangrijk dat de omgeving niet meegaat met de emotie, maar over iets totaal anders begint.

•

De omgeving moet niet boos worden over ongepaste gevoelsuitingen van de patiënt.

•

De omgeving moet bij ontremming de patiënt niet laten ‘uit-tieren’ omdat de kans bestaat dat de patiënt zichzelf daarin verliest.

•

De omgeving moet de vervlakking niet accepteren. (25)

§ 5.3.3 Sociaal gedrag Aandachtspunten voor de patiënt: •

Het is niet goed wanneer de patiënt al het onaanvaardbare gedrag zonder meer op de gevolgen van de CVA afschuift. Dit geldt ook voor de omgeving.

Aandachtspunten voor de omgeving: •

Het is goed als de omgeving de CVA -patiënt verbetert als deze sociale situaties fout inschat. Hij kan dan aangeven hoe het wel hoort.

•

De omgeving moet alert zijn op misverstanden als gevolg van het fout inschatten van sociale situaties.

•

De omgeving kan helpen bij het aanleren van adequaat sociaal gedrag.

•

De omgeving moet consequent zijn in het reageren op onjuist sociaal gedrag, zodat fouten leerzaam zijn.

•

De omgeving moet geen verbeteringen eisen zonder te vertellen hoe dat dan precies moet.

•

De omgeving moet niet geërgerd reageren op niet-passend gedrag zonder te zeggen waarom. (25)

§ 5.3.4 Identiteitsvorming Aandachtspunten voor de patiënt •

Het is belangrijk dat de patiënt een groeiende zelfredzaamheid koppelt aan een gevoel van eigenwaarde.

•

Het is belangrijk dat de patiënt een gevoel van eigenwaarde opnieuw probeert op te bouwen. Dit kan hij doen door te letten op alles wat goed gaat en niet alleen te letten op wat niet meer zo gaat als vroeger.

Aandachtspunten voor de omgeving •

De omgeving moet de eigen aard en persoonlijkheid blijven benadrukken, voor zover weer herkenbaar.

•

De omgeving moet keuzes en beslissingen zo veel mogelijk overlaten aan de CVA -patiënt, mits de gevolgen te overzien zijn.

•

De

omgeving

moet

de

persoonlijke

ontwikkeling

stimuleren,

aansluitend op de behoeften en interesses van de CVA -patiënt . •

Het is belangrijk dat de omgeving de mening van de patiënt respecteert, maar ook ter discussie durft te stellen.

•

De omgeving moet de patiënt niet betuttelen en verantwoordelijkheden uit handen nemen. (25)

Fig. 12: Waardigheidsverlies (Bron: Nederlandse Hartstichting, 2002)

§ 5.4 Reacties van naasten § 5.4.1 Isolatie Sommige aan huis gebonden CVA-patiënten vereisen continue aandacht. Soms wordt het als gemakkelijker ervaren om thuis te blijven wanneer de patiënt bijvoorbeeld in het openbaar familieleden in verlegenheid brengt, de weg kwijt raakt, bang is in onbekende situaties, of misschien niet veilig alleen de straat op kan in verband met cognitieve problemen. Dit kan tot een gevoel van isolatie leiden en tot het gevoel in de steek gelaten te worden. Dit kan komen doordat familieleden en vrienden zich steeds terugtrekken en minder op bezoek komen, zeker naarmate het duidelijker wordt dat de veranderingen blijvend zijn. Of doordat de buitenwereld niet begrijpt wat er aan de hand is. De verzorger / partner kan zich beperkt voelen. Eigen bezigheden, interesses of persoonlijke wensen kunnen onderges neeuwd raken door de behoeften, wensen / eisen van de CVA -patiënt. Daarom is het belangrijk dat de partner tijd en ruimte neemt voor zichzelf. (25)

§ 5.4.2 Behoeften van de partner De behoeften van de partner spelen op een aantal terreinen. Het is mogelijk dat men, op het moment dat men behoefte heeft aan emotionele steun en affectie, deze niet of moeilijker bij de CVA -patiënt kan vinden. Het verdriet kan niet altijd samen gedeeld worden. De behoeften van de partner kunnen ook in het gedrang komen op het gebied van intimiteit en seksualiteit. Waar op zich, ondanks eventuele verlammingen, geen belemmeringen hoeven te zijn ten aanzien van het hebben van seksueel contact, blijkt in de praktijk dat de meeste mensen minder vrijen. Dit heeft voor een deel te maken met de (onterechte) angst dat men hierdoor opnieuw kans loopt op een CVA. Verminderde seksuele activiteit kan ook te maken hebben met een verlies aan zelfvertrouwen als gevolg van een verminderde lichamelijke aantrekkelijkheid, door bijvoorbeeld motoris che afwijkingen. Hierbij speelt niet alleen de acceptatie van de patiënt een rol, maar ook de partner zal de veranderingen moeten leren accepteren. Ook bepaalde cognitieve stoornissen kunnen een rol spelen. Een afasie maakt het moeilijker om te komen tot intimiteit. Ook kan bijvoorbeeld ontremming van invloed zijn of kan men in het seksueel contact impulsiever worden. Er wordt hierbij door de patiënt minder vaak rekening gehouden met de wensen van de partner. (25) § 5.4.3 Leren omgaan met een veranderd persoon Door alle veranderingen kan het zijn dat de CVA -patiënt niet meer de persoon van vroeger is. Vaak duurt het een tijd voordat men door heeft dat een aantal van deze veranderingen blijvend is. Elke blijvende gedragsverandering kan een probleem vormen binnen een gezin dat gewend is aan een persoon en van hem houd zoals deze was. Wil deze nieuwe persoon opnieuw een plaats binnen het gezin, dan is het belangrijk dat de oude reactiepatronen en verwachtingen verdwijnen, zodat nieuwe kunnen ontstaan die meer passen bij de nieuwe situatie. (25) § 5.4.4 Meer verantwoordelijkheid Naast de huishoudelijke en gezinsverantwoordelijkheden die men eerst samen deelde of die de CVApatiënt op zich had genomen, moet men ook kunnen omgaan met de extra uitgaven die komen kijken op het moment dat het inkomen vaak is afgenomen. Soms is het niet meer mogelijk om beslissingen uitgebreid met elkaar te bespreken en is men gedwongen om bepaalde beslissingen op zich te nemen. (25)

§ 5.4.5 Manipulatief gedrag van de CVA-patiënt Sommige patiënten hebben het gevoel dat ze een last zijn, voelen zich vernederd door de zorg die zij nodig hebben en zijn heel bang deze te verliezen. Verzorgers die altijd herinneren (al dan niet gewild) aan deze afhankelijkheid en hun beperkte mogelijkheden, kunnen dan het middelpunt van de bitterheid en de vernedering van de kant van de patiënt worden. Aanvallen gericht op de verzorger nemen meestal de

vorm aan van kleineren, beschuldigen van ontrouw, afwijzen, vijandigheid en een oneindige vloed van klachten en eisen. (25)

Hoofdstuk 6: Uitslag van de vragenlijsten § 6.1 Inleiding Om op een professionele manier informatie te selecteren voor het maken van voorlichtingsmateriaal zijn wij op de volgende wijze te werk gegaan: Om de informatie naar relevantie voor de patiënt en zijn familie te selecteren hebben wij in overleg met de opdrachtgever een vragenlijst opgesteld met vragen over onderwerpen waarover wij twijfelden over de relevantie (zie bijlage 2). De onderwerpen die niet in de vragenlijsten aan bod kwamen waren voorafgaand al als relevant bevonden door de opdrachtgever, de disciplines en onszelf buiten de mening van de ondervraagden om. De vragenlijst hebben wij als leidraad gebruikt bij het voeren van de gesprekken met de patiënten en hun familie. Wij hebben de vragenlijst uitgeprobeerd op kennissen die dezelfde situatie hebben doorgemaakt als de patiënten in verpleeghuis Lauwershof. Na goedkeuringen hebben we afspraken gemaakt met de patiënten en familieleden om de vragenlijsten mondeling af te nemen. Wij hebben in totaal veertien vragenlijsten afgenomen bij patiënten en familieleden. Na afloop hebben we de verkregen antwoorden verwerkt in een tabel. Op deze manier werd voor ons de relevantie per vraag duidelijk. Met behulp van deze informatie hebben wij alle informatie geselecteerd en het voorlichtingsmateriaal samengesteld.

§ 6.2 De uitslag De belangrijkste punten die uit de vragenlijsten naar voren komen zijn: §

De meerderheid van de ondervraagden wil graag informatie terug vinden over de oorzaken en risicofactoren voor het ontstaan van een CVA, echter wel beknopt.

§

Over de klinische diagnostiek waren de meningen verdeeld. Iets meer dan de helft wil graag deze informatie kunnen terug vinden.

§

Informatie over de incidentie en prevalentie wordt niet belangrijk gevonden.

§

Het cognitieve en emotionele aspect is voor alle ondervraagden erg belangrijk en willen zij dus ook uitgebreid terug vinden.

§

De ondervraagden willen over alle disciplines informatie lezen, uitgebreid over de revalidatiearts, de ergotherapie, maatschappelijk werk en de fysiotherapie. Iets minder uitgebreid over de psycholoog en de logopedist. Dit verschilde echter per persoon sterk.

§

De meerderheid wil informatie lezen over de benaderingswijze en de behandelmogelijkheden in verpleeghuis Lauwershof.

§

Over de ontwikkeling en prognose waren de meningen verdeeld.

§

Het ontslagverloop was voor de meerderheid een belangrijk punt.

§

De ondervraagden vonden het niet belangrijk om te lezen over andere revalidatiemethodes elders.

§

Uit de vraag over leefregels en adviezen blijkt dat de ondervraagden over de meeste onderwerpen wel informatie willen.

De bovenstaande conclusies hebben we getrokken aan de hand van de resultaten vermeldt in de onderstaande tabel en de indrukken die we tijdens de gesprekken hebben opgedaan.

Per vraag hebben we gekeken naar hoeveel ondervraagden score 1, 2 of 3 hebben gescoord. De uitkomsten worden in tabel 3 vermeld.

Score: 1: = 5 (als de meerderheid 1 scoortà niet vermelden in voorlichtingsmateriaal) 2: 6-7 (twijfelachtig, overleg met opdrachtgever) 3: = 8 (bij meerderheid wordt onderwerp zeker vermeld in voorlichtingsmateriaal)

Vraag 1 2 3 4 5 6a. 6b. 6c. 6d. 6e. 6f. 7 8 9a. 9b. 9c. 9d. 10

Score 1 1 3 5 2 1 4 1 1 3 3 4

Score 2 1 2 6 1 2 1 4 4 3 2 3 3 5 5 3 3

Score 3 10 8 3 10 7 11 6 4 5 12 11 9 7 4 8 8 2

Tabel 3: Uitkomsten vragenlijsten (Bron: Moor, A. de, Radaelli T., 2004) Vraag 11 scoorde over het algemeen op alle onderwerpen score 3, op een aantal uitschieters na zoals autorijden en het overschatten van eigen mogelijkheden.

De betrouwbaarheid van deze vragenlijst is erg laag aangezien wij te maken hebben gehad met CVApatiënten waarbij meestal sprake was van een cognitieve stoornis en hierdoor niet altijd alle vragen volledig begrepen of beantwoord konden worden. Ook speelde het emotionele aspect voor zowel de patiënt als de familie een grote rol bij het beantwoorden van de vragen. Sommige vragen werden hierdoor niet beantwoord. Ondanks deze lage betrouwbaarheid hebben wij veel aan deze vragenlijsten gehad voor het verkrijgen van inzicht over welke informatie relevant werd gevonden door de ondervraagden en

welke informatie gemist is tijdens de revalidatieperiode. Over het algemeen werd duidelijk dat de informatievoorziening voor de meeste ondervraagden tekort is geschoten en dat zij daarom erg bereidwillig waren om ons een duidelijk inzicht te verschaffen over hun situatie. Door de wijze waarop wij de informatie geselecteerd hebben zijn wij er zeker van dat ons voorlichtingsmateriaal relevant is voor onze doelgroep. Om de begrijpelijkheid van de informatie af te stemmen op de doelgroep hebben wij geprobeerd, voorzover het mogelijk was, zo weinig mogelijk vaktermen te gebruiken, ook hebben wij geen moeilijke zinsconstructies gebruikt zodat deze begrijpelijk zijn voor iedereen. De hoofdstukken zijn kort en bondig zodat het een duidelijk geordend en overzichtelijk geheel is. Om de begrijpelijkheid te testen hebben wij het boekje door drie buitenstaanders laten el zen en beoordelen. De verkregen feedback hebben we meegenomen in de afronding van het voorlichtingsboekje. Om het voorlichtingsmateriaal te presenteren wordt er gebruik gemaakt van een PowerPoint presentatie. Om ervoor te zorgen dat er een goede en logische opbouw in de presentatie zit, houden wij de hoofdstukindeling van het voorlichtingsboekje aan. Op de verschillende dia’s worden kort en bondig de verschillende onderwerpen weergegeven. Om de presentatie boeiender te maken, maken wij gebruik van animaties, tabellen en voorbeelden uit de praktijk. Doordat wij proberen zo volledig mogelijk de verschillende onderwerpen aan bod te laten komen zal de informatie interessant zijn voor de doelgroep. De PowerPoint presentatie is bedoeld om te gebruiken in combinatie met het voorlichtingsboekje. Hier kan door de disciplines in verpleeghuis Lauwershof regelmatig gebruik van worden gemaakt.

Conclusie Hieronder geven wij aan de hand van de vooraf opgestelde probleem- en vraagstelling de conclusie van ons afstudeerproject. Probleemomschrijving/doelstellingen: Onze beroepsopdracht gaat over CVA -patiënten in het verpleeghuis Lauwershof te Alkmaar. In dit verpleeghuis worden vele CVA-patiënten behandeld door verschillende disciplines. Omdat de informatievoorziening over CVA naar familie en vrienden van de patiënten erg belangrijk is wil het verpleeghuis hier veel aandacht aan besteden. Er worden in verpleeghuis Lauwershof informatieavonden georganiseerd waar veel belangstelling voor is. De therapeuten hebben achteraf echter het idee dat veel van de gegeven informatie niet blijft hangen bij de belangstellenden. Men krijgt op deze avonden te veel informatie te verwerken en er blijven nog veel vragen onbeantwoord. Het zou voor het verpleeghuis handig zijn als er een boekje wordt gemaakt waarin alle belangrijke informatie

duidelijk

beschreven

staat.

Dit

boekje

kan

meegegeven

worden

na

een

voorlichtingsbijeenkomst zodat de belangstellenden alle verkregen informatie thuis nog eens rustig kunnen doornemen. Ook is het boekje geschikt voor mensen die niet naar een voorlichtingsbijeenkomst ko men. Wat het verpleeghuis ook handig vindt, is een manier om de voorlichtingsbijeenkomst boeiender te maken. Dit zien zij graag in de vorm van een PowerPoint presentatie die altijd klaar staat voor gebruik. Vraagstelling: Op welke manier verwerk je informatie om begrijpelijk en relevant voorlichtingsmateriaal te maken voor CVA-patiënten en hun familie in verpleeghuis Lauwershof? Subvragen §

Wat is een CVA?

§

Hoe ziet de epidemiologie van een CVA eruit? (incidentie, prevalentie, ontstaan, verloop…etc.)

§

Hoe verloopt de behandeling van een CVA -patiënt in verpleeghuis Lauwershof en is er verschil met de reguliere behandeling? Zo ja, wat is het verschil?

§

Welke disciplines zijn er betrokken bij de behandeling van een CVA -patiënt en hoe verloopt de samenwerking?

§

Hoe win je op een professionele manier relevante informatie in bij CVA -patiënten, hun familie en betrokken disciplines?

§

Welke informatie is voor een CVA-patiënt en zijn familie belangrijk om terug te vinden in voorlichtingsmateriaal?

§

Hoe selecteer je de verkregen informatie voor het samenstellen van een voorlichtingsboekje?

§

Wanneer is voorlichtingsmateriaal voor familie van CVA-patiënten begrijpelijk en relevant?

§

Hoe stel je een boeiende, goedlopende en interessante PowerPoint presentatie samen?

Het antwoord op de subvragen komt naar voren in deze scriptie. Hieronder wordt onze vraagstelling beantwoord. Er is een groot scala aan informatie over CVA. Onze opdracht was om een boekje te maken met informatie die voor de CVA -patiënt en hun familie relevant is. Om deze reden hebben wij ervoor gekozen om de informatie te selecteren aan de hand van de mening van de patiënten en hun familie zelf. Wij hebben een vragenlijst opgesteld (zie bijlage 2) welke wij als leidraad gebruikt hebben tijdens de gesprekken die wij met de patiënten en familieleden hebben gevoerd. In de vragenlijsten stonden vragen over de onderwerpen waarvan wij zelf de relevatie niet goed konden ni schatten. De rest van de onderwerpen hebben wij zorgvuldig besproken met de opdrachtgever en de andere disciplines in verpleeghuis Lauwershof. De vragenlijst hebben wij, voordat wij hem in de praktijk gingen gebruiken, laten goedkeuren door de opdrachtgever en docentbegeleider. Wij hebben de vragenlijst uitgeprobeerd op kennissen die ongeveer dezelfde situatie hebben doorgemaakt als de patiënten in verpleeghuis Lauwershof. Na goedkeuring hebben we afspraken gemaakt met de patiënten en familieleden om de vragenlijsten mondeling af te nemen. De antwoorden op de vragen hebben wij per ondervraagde schriftelijk bijgehouden en uiteindelijk verwerkt in een tabel (zie hoofdstuk 6). Aan de hand van de uitslagen van de vragenlijsten, gesprekken met de disciplines en literatuurstudie was voor ons duidelijk welke onderwerpen relevant waren om te vermelden in het voorlichtingmateriaal. De geselecteerde informatie hebben wij vervolgens op een begrijpelijke manier, gericht op de doelgroep, weergegeven in het voorlichtingsmateriaal. Door de informatie die wij van de patiënten, familieleden en andere disciplines hebben gekregen samen met onze literatuurstudie zijn we erin geslaagd op een professionele wijze alle in formatie te selecteren naar relevantie om begrijpelijk, informatief en relevant voorlichtingsmateriaal te maken.

Discussie en aanbevelingen Naar aanleiding van onze eindproducten samen met een kritische blik op het proces tijdens de afstudeerperiode kunnen wij een aantal discussiepunten noteren. Hieraan gekoppeld zijn leerpunten ontstaan die wij kunnen meenemen voor eenzelfde soort opdracht of leerproces in de toekomst. Ook zijn wij gekomen tot een aantal aanbevelingen voor vervolgprojecten. Als eerste punt zijn wij van mening dat een criterialijst niet kan ontbreken bij het selecteren van literatuur die relevant is voor het project. Wij kwamen hier zelf echter te laat achter. Wij waren al bezig met het selecteren van literatuur toen wij erachter kwamen dat er zoveel bruikbare literatuur beschikbaar was dat dit niet viel te selecteren zonder criterialijst. Op advies van onze docentbegeleider hebben wij alsnog een criterialijst opgesteld om het selecteren te vergemakkelijken en de bronnen kritisch te kunnen beoordelen (zie bijlage 3).

De vragenlijsten zijn voor ons een goede leidraad geweest tijdens de gesprekken met de ondervraagden. Na een aantal gesprekken bleek echter dat we de vragenlijsten beter iets korter hadden kunnen maken aan gezien veel van de ondervraagden CVA -patiënten waren en het hen veel moeite kost om voor een lange tijd de concentratie erbij te houden. In de toekomst zouden wij voor het opstellen van een vragenlijst kritischer moeten kijken naar de doelgroep en hier de vorm en inhoud van de vragenlijst op aan passen.

In ons voorlichtingsmateriaal wordt veel verteld over de verschillende disciplines die werkzaam zijn in verpleeghuis Lauwershof. Wij hebben door gebrek aan tijd niet met alle disciplines kunnen spreken en meekijken, wat het schrijven over deze disciplines voor ons moeilijk maakte. Wij hebben de informatie over deze disciplines verkregen via onze opdrachtgever en uit de literatuur. Wij hebben door dit alles het idee dat ons inzicht over deze disciplines nog niet volledig is. In de toekomst zouden wij hier meer tijd voor willen uittrekken om dit inzicht te vergroten. Omdat

de

afdeling

revalidatie

van

verpleeghuis

Lauwershof

veel

behoefte

heeft

aan

voorlichtingsmateriaal is deze beroepsopdracht uit initiatief van verpleeghuis Lauwershof tot stand gekomen. De opzet van deze beroepsopdracht was om voorlichtingsmateriaal te maken voor CVApatiënten. Ten aanzien van vervolgprojecten zouden studenten fysiotherapie, maar ook studenten van andere disciplines de lijn kunnen voortzetten maar dan betreffende een andere patiëntencategorie. Dit om de gehele voorlichting voor de bewoners van verpleeghuis Lauwershof completer, bruikbaarder en overzichtelijker te maken.

Samenvatting Per jaar krijgen in Nederland ruim 30.000 mensen een CVA, ook wel beroerte genoemd. Vrij vertaald is dit een ongeluk in de bloedvaten van de hersenen. Een CVA kan zowel lichamelijk als geestelijk grote gevolgen hebben. Uiteraard in de eerste instantie voor de patiënt zelf maar ook voor zijn directe omgeving.

CVA is de afkorting van de medische term Cerebro Vasculair Accident, ook wel beroerte of attack genoemd. Letterlijk betekent CVA ‘ongeluk in de bloedvaten van de hersenen’. Een dergelijk ongeluk ontstaat meestal als een bloedstolsel een vernauwd bloedvat in de hersenen afsluit. Hierdoor krijgt een gedeelte van de hersenen te weinig zuurstof, waardoor hersencellen kunnen beschadigen of afsterven. We spreken dan van een herseninfarct. Bij 80% van alle CVA’s is hier sprake van. Een CVA kan ook ontstaan doordat een bloedvat naar de hersenen knapt. In dit geval spreken we van een hersenbloeding. Hiervan is sprake bij 20% van alle CVA’s.

Een hersenbloeding of herseninfarct ontstaat meestal als gevolg van langdurig bestaande hoge bloeddruk, in combinatie met atherosclerose (verkalking en vervetting van de bloedvaten). Hierdoor raakt de wand van de bloedvaten zijn elasticiteit kwijt, worden ze broos en kunnen ze scheuren. Ook kan door verkalking en vervetting van de wand van de bloedvaten gemakkelijk een bloedstolsel ontstaan. Verder bestaan er nog vele andere oorzaken voor het ontstaan van een CVA.

Het klinisch beeld van een CVA -patiënt is niet uniform: alle CVA’s verschillen in aard, plaats en intensiteit. Dit hangt samen met de plaats van de beschadiging in de hersenen. Ook de tijdsfactor speelt een rol bij het klinisch beeld van de patiënt.

De belangrijkste gevolgen van een CVA zijn: stoornissen in motoriek en tonus (belangrijk: hemiparese), spasticiteit,

verstoorde

sensibiliteit,

gestoord

gezichtsveld,

veranderd

bewustzijn,

communicatiestoornissen, gezichtsverla mmingen, neglect, verstoorde sociale waarneming en bewustzijn, verstoorde controle, emotionele veranderingen, bezorgdheid/angst, achterdocht/paranoia, afhankelijkheid en depressie. Het is moeilijk om een uitspraak te doen over de prognose, want elke CVA-patiënt is anders.

Als iemand een CVA heeft doorgemaakt wordt hij voor de revalidatie opgenomen op afdeling twee van verpleeghuis Lauwershof: de revalidatieafdeling.

Revalidatie wordt beschouwd als een continu leerproces dat het herstel van functies bevordert en waar mogelijk is maximaliseert. De belangrijkste doelstellingen voor de revalidatie van patiënten met een CVA zijn het verbeteren van de functionaliteit door het verminderen van de beperkingen en het bewerkstelligen van terugkeer naar huis en reïntegratie in de maatschappij.

Tijdens de revalidatie werken allerlei verschillende disciplines aan een zo optimale revalidatie. Elke twee weken vindt er een MDO (Multi Disciplinair Overleg) plaats om de voortgang van het revalidatieproces van de patiënt te evalueren. Aan de hand hiervan wordt de behandeling op dezelfde manier voortgezet of worden de behandeldoelen aangepast.

De revalidatiebehandeling start zo snel mogelijk na de CVA en loopt door tot voor de betreffende de CVA -patiënt de maximaal haalbare participatie in de maatschappij is gerealiseerd. Deze kan na ontslag uit het verpleeghuis of ziekenhuis ook plaatsvinden in een eerstelijnszorg of thuis. De samenstelling van de revalidatiebehandeling wordt bepaald door de complexiteit van de aanwezige stoornissen bij de patiënt. De behandeling zal gericht zijn op motorische stoornissen en vaardigheden, spasticiteit, orthesen, beperkingen in het algemeen dagelijks leven (ADL), communicatiestoornissen en emotionele gevolgen.

Behalve de lichamelijke gevolgen van een CVA zijn er veel cognitieve, emotionele en gedragsmatige gevolgen. Deze gevolgen zijn vaak niet te behandelen middels therapie. Het is daarom belangrijk dat de patiënt en zijn omgeving hier beiden mee om leren gaan. De volgende gebieden komen aan de orde: Traag tempo/moeheid, aandacht en concentratie, geheugen, planning en structuur, oriëntatie, waarneming, communicatie, omgaan met beperkingen, zelfin zicht, anders zijn, gevoelsuitingen, sociaal gedrag, identiteitsvorming, isolatie, behoeften van de partner, leren omgaan met een veranderd persoon en manipulatief gedrag.

Literatuurlijst

1.

Bastein L., Blankendaal G., Een beroerte, de gang van zaken in het MCA tussen opname en ontslag. Marcelis. Vander Lee, Vlaar, Bv, juli 2000

2.

Belle -Kusse, B. van, Zadoks J., Hooi op je vork. NZF faciliteiten, 1999

3.

Bromley L., Tetraplegia and paraplegia. Churchill Livingstone, 1998

4.

Campbell M., Traumatic brain Injury. Churchill Livingstone, 2000

5.

Chino N., Melvin J.L., e.a., Functional evaluation of stroke patients. Springer 1996

6.

Commissie CVA -revalidatie, revalidatie na een beroerte: Richtlijnen en aanbevelingen voor zorgverleners. Nederlandse hartstichting, den Haag 2001

7.

Commisie CVA -revalidatie, Revalidatie na een beroerte. Nederlandse Hartstichting, Den Haag 2001

8.

Commisie CVA -ravalidatie, Neuropsychologisch zorgen na een beroerte. Nederlandse Hartstichting, 1999.

9.

Commisie CVA -ravalidatie, Een beroerte, en dan? Nederlandse Hartstichting, 2002

10.

Commisie CVA -ravalidatie, Heb hart voor je hoofd. Beroerte. De grootste kopzorg van nu. Nederlandse hartstichting, november 2001

11.

Dr. Cranenburgh, B. van, Inleiding in de neurowetenschappen (neurofilosofie, deel 2). De Tijdstroom Lochem, 1997

12.

Dr. Cranenburgh, B. van, Inleiding in de neurowetenschappen (herstel na hersenletsel, deel 2). De Tijdstroom Lochem, 1997

13.

Dr. Cranenburgh, B. van, Neurowetenschappen, een overzicht. De Tijdstroom, Utrecht 1997

14.

Dr. Cranenburgh, B. van, Neuropsychologie, over de gevolgen van hersenbeschadiging. Elsevier / De Tijdstroom, Maarssen 1999.

15.

Daudey F., Menselijk leven bestaat slechts bij de gratie van herinneringen. SWP, 1994

16.

Davies P.M., Hemiplegie. Bohn Stafleau van Loghum, 2001

17.

Davies P.M., Steps to follow. Bohn Stafleau van Loghum, Springer, 2000

18.

Dharmaperwira-Prins R.L.L., Communicatie stoornissen bij rechter hemisfeer dysfunctie. Bohn Stafleau Van Loghum, 2000

19.

Erasmus universiteit, Beroerte, beroering en borging in de keten, bundeling van wetenschappelijke artikelen. Erasmus universiteit van Rotterdam, 2001

20.

Geisseler T., Halfzijdige verlamming. Bohn Stafleau van Loghum, 1994

21.

Gelmers H.J., Neurologie voor verpleegkundigen. Van Gorcum, 1998

22.

Gilas G.M., Coping with brain injury, a guide for family and friends. The American occupation therapy association, 1996

23.

Gillen G., Burkhardt A., Stroke rehabilitation, a functional based approach. Mosby-Yearbook, inc, 1998

24.

Dr. Hijdra A., dr. Koudstaal P.J., Dr. Roos R.A.C., Neurologie. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 1998

25.

Hochstenbach J., Hersenscherven na een beroerte. Elsevier / De Tijdstroom, Maarssen 1998.

26.

http://www.cva-samenverder.nl/artikel1.html

27.

http://hartstichting.nl

28.

http://home.iae.nl/users/neuropsych/cva.htm/

29.

http://www.ndt-bobath.nl/concept.htm

30.

http://ziekenhuis.nl

31.

http://www.ziekenhuis.nl/ziektebeelden/106.html

32.

Kuks J.B.M., Snaek J.W., Oosterhuis H.J.G.H., Klinische neurologie. Bohn Stafleau Van Loghum, 2003.

33.

Koolstra M., et al., Klinimetrie na een beroerte, een praktische handleiding. Nerdelands paramedisch instutuut, VU Medisch Centrum, 2001

34.

LCVV studies, Wat vindt U er zelf van? Elsevier / de tijdstroom, LCVV 1999

35.

Dr. Limburg M., Dr. Hijdra A., Dr. Cools H.J.M., Cerebro Vasculair Accidents. Bohn Stafleau van Loghum, 1999

36.

Stolze en Van Keeken in T.V.Z., N.D.T., Een ervaring in beweging. Vakblad voor verpleegkundigen, 1990.

37.

Syllabus, De terugkeer van de CVA-patiënt naar huis, het probleem van nazorg. Utrecht, 26 juni 1992

38.

Vandermeulen J.A.M., Derix M.M.A., Avezaat C.J.J., Mulder Th., Strien, J.W. van, Nietaangeboren hersenletsel bij volwassenen. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2003.

39.

Wijnand van den Hoek, Fysiotherapeut, Verpleeghuis Lauwershof

40.

Wijnand van den Hoek, Boekje Lauwershof afdeling 2

Bijlage 1: SAMPC-model Door het objectief waarnemen, het ordenen van gegevens, het ontwikkelen van de conclusie en de evaluatie wordt de aanpak van de behandeling bepaald. De vragen die hierbij worden gesteld zijn: • welke functiestoornissen bestaan er en welke zijn op grond van de bestaande ziekte, aandoening of trauma te verwachten? • zijn deze stoornissen blijvend of kan dit door een behandeling worden voorkómen? • welke beperkingen in het functioneren zijn bij blijvende functiestoornissen te verwachten? • wat zijn de te verwachten gevolgen van deze beperkingen voor het maatschappelijk functioneren (handicaps)? Het onderkennen van de problematiek gebeurt aan de hand van een analyse van vijf aandachtsgebieden: Het SAMPC

S: somatisch Stoornissen in kracht, beweeglijkheid, coördinatie, balans, conditie, pijn, etc.

A: activiteiten van het dagelijks leven (ADL) Beperkingen ten aanzien van eten, drinken, wassen, kleden, staan, lopen, persoonlijke hygiëne, voortbewegen, hanteren van hulpmiddelen, etc.

M: het maatschappelijk functioneren Beperkingen ten aanzien van wonen, huishouden, sociale contacten, arbeid, scholing, hobby's, vervoer, etc.

P: het psychisch functioneren Intelligentie, geheugen, denken, gedrag, stemming, ziekte-inzicht, verwerking van handicap, etc.

C: de communicatie Stoornissen van spraak, taal, gehoor, gezichtsvermogen; beperkingen ten aanzien van het spreken, begrijpen, luisteren, zien, lezen, schrijven, etc.

De uitkomst van het algemeen lichamelijk onderzoek en van het onderzoek naar stoornissen en beperkingen binnen deze aandachtsgebieden leidt tot de revalidatiediagnose. SAMPC-model: Somatisch aandachtsgebied

- catheteriseren

Pijn

- insulinetoediening

Oedeem

- huid- en wondverzorging

Verblijfscatheter (problemen met)

- slaap- en rustgewoonten

Ademhalingsproblemen

Beperking houdingshandhaving

Verminderde inspanningstolerantie

- zitten

Tonusstoornis

- staan (statisch / dynamisch)

Contracturen

Beperking houdingsverandering

Voedingstoestand

- lig / lig (bedmobiliteit)

Vochthuishouding

- zit / staan zit / zit

Instabiele bloedsuikerspiegels

Beperking lichaamsbeweging

Obstipatie

- reiken

Diarree

- grijpen

Incontinentie (urine / faeces)

- manipuleren

Kauw / slikstoornissen

- bukken

Gebitsproblemen

- knielen

Stemstoornis

Beperking voortbeweging

Gevaar voor letsel

- lopen binnen

- valrisico

- lopen buiten

- risico op verwonding

- traplopen

- bloedingneiging

- gebruik loophulpmiddelen

Medicijngebruik

Beperking huishoudelijke activiteiten - inkopen doen

Algemene levensverrichtingen

- maaltijden bereiden

Beperking persoonlijke verzorging

- zorg voor de omgeving

- eten en drinken

- zorg voor de kleding

- wassen (onder / boven) uiterlijke

Beperking beheer administratie / financiën

verzorging

Beperking gebruikcommunicatiemiddelen

- kleden (onder / boven)

Beperking gebruik eigen of openbaar vervoer

- handhaving continentie / toiletgang Beperking gezondheidshandhaving

Maatschappelijk aandachtsgebied

- regelen medicatie

-hallucinatie / wanen

- stomazorg

Mantelzorg / relatieproblemen

Immaterieel

Verwerkingsproblemen familie / relatie

- depressie

Beperkte sociale contacten

Slaapstoornissen

Beperkt in het vinden van een dagbesteding /

- inslaapstoornis

dagstructuur

-doorslaapstoomis

Inadequate sociale interactie

- omkering dag / nachtritme

- omgaan met zorgverleners

Motivatie problemen

- omgang met medecliënten

Persoonlijke waarden

- Religie / levensbeschouwing

- wilsbeschikking

Problemen ten aanzien van overplaatsing

- gestoorde rolvervulling

- naar eigen woning

- verstoord zelfbeeld

- naar andere woonomgeving defin itieve

Psychofarmacagebruik

plaatsing in zorginstelling

Vrijheidsbeperkende maatregelen

Materieel

Zingeving

Woning / woonomstandigheden

Geborgenheid / intimiteit

Professionele zorg (thuiszorg, dagzorg,

Acceptatie van en omgaan met ziekte en

dagbehandeling)

achteruitgang Problemen met rouwverwerking

Psychisch aandachtsgebied Bewustzijnsstoornissen

Communicatief aandachtsgebied

Cognitieve stoornissen

Visusbeperking

- geheugen (kort / lang)

Beperking communicatieve interactie

- concentratiestoornissen

- taal (spreken, schrijven, lezen)

- oriëntatiestoornissen (tijd, plaats, persoon)

- non verbale communicatie

- apraxie

- spraak

Adaptatieproblemen

- gehoor

- inadequate verwerking

- begrijpen

- probleemvermijding - probleemontkenning Gedragsproblemen - decorumverlies - façadegedrag - agressie Stemmingsproblemen - angst Bron: www.ziekenverzorgende.nl

Bijlage 2: Vragenlijst voorlichtingsmateriaal voor CVA-patiënten en hun familie Doel: informatie inwinnen over wat volgens CVA-patiënten en hun familie belangrijk is om terug te vinden in een voorlichtingsboekje. We hebben informatie gezocht over dit onderwerp en van een aantal aspecten weten wij al zeker dat het relevant is voor de doelgroep en zullen dit daarom gaan vermelden in het voorlichtingsmateriaal. Over een aantal andere aspecten twijfelen wij nog aan de relevantie en is het voor ons van belang om te weten te komen hoe belangrijk patiënten en hun familie het vinden om deze informatie terug te vinden in een voorlichtingsboekje. Dit vragen wij uit middels onderstaande vragen: CVA in het algemeen 1) Er is een breed scala aan informatie over CVA. Wat zou u graag willen terug zien in het voorlichtingsboekje over CVA in het algemeen? ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… En hoe uitgebreid zou u deze informatie terug willen zien? o 5-10 regels o > 10 regels 2) Een CVA kan door verschillende factoren ontstaan. Bijvoorbeeld door een herseninfarct of een hersenbloeding. Ook zijn er vele risicofactoren die de kans op het krijgen van een CVA vergroten. Hoe belangrijk vindt u deze informatie op een schaal van 1 tot 10? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hoe uitgebreid zou u deze informatie willen terug vinden in het voorlichtingsboekje? o 10-15 regels o > 15 regels 3) De klinische diagnostiek van een CVA berust op een aantal gegevens. In hoeverre vindt u het belangrijk om deze gegevens uitgebreid terug te vinden in het voorlichtingsboekje? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4) Er wordt regelmatig onderzoek gedaan naar hoeveel CVA patiënten er in Nederland zijn (prevalentie) en naar het aantal nieuwe patiënten per jaar (incidentie). Hoe belangrijk vindt u het om deze gegevens terug te vinden in het voorlichtingsboekje? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Behandeling van CVA-patiënten 5) Cognitieve en emotionele gevolgen treden naast lichamelijke gevolgen op bij een CVA-patiënt. In hoeverre vindt u het belangrijk dat hier uitgebreid aandacht aan wordt besteed? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 En hoe uitgebreid zou u deze informatie willen terug vinden? o 5-10 regels o > 10 regels 6) Behalve de fysiotherapeut zijn er vele disciplines betrokken bij de revalidatie van een CVA-patiënt. Enkele voorbeelden zijn de revalidatiearts, de ergotherapeut, maatschappelijk werk, de psycholoog en de logopedist. In hoeverre vindt u het belangrijk om te weten wat hun bijdrage is aan het revalidatieproces van een CVApatiënt en bij welke handeling welke discipline betrokken is. A. Revalidatie arts: B. Ergotherapeut: C. Maatschappelijk werk: D. Psycholoog: E. Logopedist: F. Fysiotherapeut:

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9

10 10 10 10 10 10

Revalidatie in Lauwershof De volgende vragen zijn specifiek gericht op de revalidatie in verpleeghuis Lauwershof. 7) In hoeverre vindt u het belangrijk om geïnformeerd te worden over de wijze waarop patiënten in verpleeghuis Lauwershof door de fysiotherapeut benaderd worden? ( intake, onderzoek, revalidatieprogramma/doelen, voorlichting, evaluaties etc. ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8) In hoeverre vindt u het belangrijk om geïnformeerd te worden over de behandelmogelijkheden in verpleeghuis Lauwershof? Denk hierbij aan werkzame disciplines, behandelmogelijkheden, hulpmiddelen, behandelruimtes, dagindeling etc. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9) In hoeverre vindt u het belangrijk om geïnformeerd te worden over: A.

De ontwikkelingen van het CVA: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

B.

De prognose 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

C.

Het ontslagverloop 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D.

En de verdere begeleidingsmogelijkheden tijdens de terugkeer in de maatschappij? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10) In hoeverre vindt u het belangrijk om te weten of er in verpleeghuis Lauwershof andere revalidatie methoden gebruikt worden dan in het algemeen? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Leefregels en adviezen voor CVA-patiënten en hun familie 11) Als een patiënt zover gerevalideerd is dat hij weer terug kan naar huis, zal hij/zij worden begeleidt om de verschillend e activiteiten weer te kunnen hervatten. In hoeverre vindt u het belangrijk dat u de onderstaande activiteiten uitgebreid kunt terugvinden in een voorlichtingsboekje? Patiënt gericht Werken Autorijden Omgaan met beperkingen/verlamming Incontinentie Moeheid Aandacht en concentratie Waarnemen Communicatie Impulsief en gehaast gedrag Onzekerheid Somberheid en emotionele labiliteit Waardigheidsverlies Overschatten van eigen mogelijkheden Hobby’s hervatten Seksuele relatie met partner

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

Omgeving gericht Benaderingswijze Incontinentie Moeheid Planning en structuur Communicatie Impulsief en gehaast gedrag Onzekerheid Somberheid en emotionele labiliteit Waardigheidsverlies Overschatten van eigen mogelijkheden

1 2 34 1 2 34 1 2 34 1 1 2 34 1 2 34 1 2 34 1 2 34 1 2 34 1 2 34

5 5 5 2 5 5 5 5 5 5

6 7 6 7 6 7 34 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7 6 7

8 8 8 5 8 8 8 8 8 8

9 9 9 6 9 9 9 9 9 9

10 10 10 7 8 9 10 10 10 10 10 10 10

Zijn er activiteiten die u hierboven niet terug vindt en waarover u wel informatie zou willen terug zien in het boekje? ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... .................................................................................................... Bedankt voor uw tijd en inzet!

Bijlage 3: Criterialijst Om onze literatuur te selecteren en te beoordelen op kwaliteit hebben wij een korte criterialijst opgesteld. Deze is bedoeld om ons te helpen bij het selecteren van de literatuur. 1. Recente literatuur = 5 jaar (minder recente literatuur kan wel worden gebruikt ter oriëntatie maar wordt niet gebruikt bij het maken van de eindproducten. Wel worden deze bronnen vermeld in de literatuurlijst). 2. Bron moet afkomstig zijn uit: •

Medisch/wetenschappelijk erkend tijdschrift.

•

Medisch/wetenschappelijke erkende literatuur.

•

Internetsites welke een directe relatie hebben met ziekenhuizen, verpleeghuizen, stichtingen, KNGF, fysiotherapie en de medische wereld.

3. Relevant voor de fysiotherapie m.b.t voorlichting, onderzoek en revalidatie van CVApatiënten.

Voorlichting voor CVA-patiënten en familie In verpleeghuis Lauwershof

Geschreven door: Annemiek de Moor en Teresa Radaelli Januari 2004

Inhoudsopgave Inleiding

3

Verpleeghuis Lauwershof - De opname - De eerste twee weken - Voortgang van de revalidatie - Ontslagprocedure - De disciplines

4 4 4 5 5 6

Wat is een CVA? - De bloedvoorziening van de hersenen - Oorzaken voor het ontstaan van een CVA - Klinisch beeld - Gevolgen - Prognose - Risicofactoren

8 9 9 10 11 15 16

Behandeling van een CVA-patiënt in verpleeghuis Lauwershof - Behandeling van motorische stoornissen en vaardigheden - Behandeling van spasticiteit - Orthesen - Behandeling van beperkingen in het algemeen dagelijks leven - Behandeling van communicatie stoornissen - Emotionele aspecten - Behandelmogelijkheden

17 18 18 18 19 19 20 20

Omgaan met een CVA 21 - Traag tempo/moeheid, aandacht en concentratie, 21 - Geheugen, planning en structuur, oriëntatie, waarneming 22 - Communicatie, omgaan met beperkingen, zelfinzicht, anders zijn, gevoelsuitingen 23 - Sociaal gedrag, identiteitsvorming, isolatie, behoeften van de partner 24 - Leren omgaan met een veranderd persoon, manipulatief gedrag 25 Tot slot

26

Inleiding Per jaar krijgen in Nederland ruim 30.000 mensen een CVA, ook wel beroerte genoemd. Vrij vertaald is dit een ongeluk in de bloedvaten van de hersenen. Een CVA kan zowel lichamelijk als geestelijk grote gevolgen hebben. Uiteraard in de eerste instantie voor de patiënt zelf maar ook voor zijn directe omgeving. Dit informatieboekje wordt in opdracht gemaakt van de revalidatie afdeling van verpleeghuis Lauwershof te Alkmaar. Omdat de informatie voorziening over CVA naar familie en vrienden van de patiënten erg belangrijk is, wil verpleeghuis Lauwershof hier veel aandacht aan besteden. Naast medische informatie over CVA wordt er in dit boekje ook een verklaring gegeven voor het veranderde gedrag na een CVA en er worden aandachtspunten gegeven voor de omgang hiermee. Deze aandachtspunten zijn heel algemeen omdat de gevolgen van een CVA voor iedere patiënt anders zijn. Dit boekje is samengesteld aan de hand van een literatuurstudie, gesprekken met CVA-patiënten, familie en medewerkers in verpleeghuis Lauwershof. Er wordt in dit boekje getracht kernachtig de belangrijkste informatie rondom een CVA weer te geven. Het kan zijn dat het lezen van dit boekje veel vragen bij u oproept. Wij raden u aan om niet met deze vragen te blijven zitten maar ze te stellen aan uw verzorgende, behandelaars of arts in verpleeghuis Lauwershof.

Verpleeghuis Lauwershof Als u een CVA heeft doorgemaakt wordt u voor de revalidatie opgenomen op afdeling twee van verpleeghuis Lauwershof: de revalidatieafdeling. Redenen voor opname op de revalidatie afdeling zijn: - Herstel na een CVA - Herstel na een gebroken heup, been, knie, of nieuwe heup/knie. - Aansterken na hartinfarct of een operatie - Aansterken na ernstige achteruitgang van de conditie De opname De dag dat u op de afdeling wordt opgenomen wordt u ontvangen door iemand van het verplegend personeel en door een eerst verzorgend verpleegkundige (EVZ’er). De EVZ’er zal voor u, uw familie en andere disciplines het aanspreekpunt zijn gedurende uw hele revalidatieperiode. Tijdens het opnamegesprek krijgt u informatie over de afdeling. De dienstdoende arts komt op de dag van opname alleen langs om recepten en nodige verwijzingen voor therapieën uit te schrijven. Op de eerste dag dat de arts weer op uw afdeling is zal hij zich aan u voorstellen en een intakegesprek afnemen. De eerste twee weken Vanaf het moment dat u wordt opgenomen vindt er kennismaking plaats met u en de EVZ’er, de behandelende arts en de toegewezen therapeuten. Iedereen bekijkt welke hulp, begeleiding en behandeling u nodig heeft. De arts, verpleging en therapeuten brengen alle verkregen informatie in, in het Multi Disciplinair Overleg (MDO). Hier wordt een zorgplan voor u vastgelegd. Dit is een planning van de wijze waarop en met welk doel de zorg verleend gaat worden. Elke behandelaar heeft de taak om met u aan deze doelstelling te werken. Afhankelijk van de doelstellingen wordt het zorgplan regelmatig besproken om te kijken of de doelstellingen worden behaald of moeten worden bijgesteld. Na elk MDO bespreekt de EVZ’er het behandelplan met u. U wordt dan op de hoogte gesteld van de besprekingen. Als duidelijk is op welke wijze en met welke snelheid u gaat revalideren, wordt er een groot beroep gedaan op uw eigen inzet en motivatie. Zonder deze twee factoren zal de revalidatie niet of slechts moeizaam verlopen. Het is van groot belang dat u er zelf in gelooft. De verpleging en de therapeuten zullen u veel stimuleren om dingen zelf te proberen en zelf te doen. Dit alles hoort bij het revalidatie proces. Voortgang van de revalidatie Tijdens de revalidatie werken allerlei verschillende disciplines aan een zo optimale revalidatie. Elke twee weken vindt er een MDO plaats om de voortgang van uw revalidatieproces te evalueren. Aan de hand hiervan wordt de behandeling op dezelfde manier voortgezet of worden de behandeldoelen aangepast. Ontslagprocedure De verschillende disciplines evalueren individueel hun eigen behandeldoelen. Vervolgens wordt er in het MDO een algemene evaluatie gehouden voordat wordt besloten of de patiënt in staat is om zich zelfstandig te kunnen redden in de thuissituatie en of de partner/ omgeving dit ook aan kan. Voorafgaand aan dit ontslag gaat de patiënt af en toe naar huis als hij/ zij nog zelfstandig woont. Beginnend met een middag, een dag, een nacht en uiteindelijk een weekend. Dit om te zorgen dat de patiënt went aan de thuissituatie en om te kijken hoe de familie het ervaart om de partner weer thuis te hebben. Dit gebeurt onder begeleiding van de maatschappelijk werker. De ergotherapeut is van tevoren op huisbezoek geweest om te zorgen dat er voldoende aanpassingen en faciliteiten in huis aanwezig zijn. Dit is afhankelijk van de behoefte aan aanpassingen van de patiënt en van de

draagkracht van de familie. Het komt geregeld voor dat de patiënt na ontslag nog in aanmerking komt voor fysiotherapie, ergotherapie en logopedie. Dan kan de patiënt in dagbehandeling komen in verpleeghuis Lauwershof. Dit is echter een nieuwe situatie en er worden opnieuw doelen gesteld. Vaak gaat het om een overbrugging van de situatie tijdens het verblijf in het verpleeghuis naar de thuissituatie. Verder kunnen er vanuit het verpleeghuis verschillende zorginstellingen ingeschakeld worden zoals de thuiszorg, wijkverpleging, alarmering en tafeltje dekje. Dit kan geregeld worden door de EVZ’er, de maatschappelijk werker of de familie zelf. De disciplines Afdelingsarts Elke afdeling heeft een eigen afdelingsarts. De afdelingsarts komt op maandag morgen visite lopen. U kunt met uw vragen bij de verpleging terecht, deze noteert dit voor de arts. Indien nodig komt de arts tijdens de visite bij u langs. Maatschappelijk werk Het maatschappelijk werk biedt hulp als er vragen zijn over de verwerking/acceptatie van de aandoening of in de ontslagfase om huisvesting, thuiszorg en andere bijkomstigheden te regelen. Zij is er voor zowel de patiënten als de familie. Psycholoog De psycholoog houdt zich bezig met onderzoek op het gebied van bijvoorbeeld denken, het geheugen en waarnemen. Naar aanleiding van de onderzoeksresultaten worden adviezen gegeven ten aanzien van de behandeling en begeleiding. Fysiotherapeut Het doel van de fysiotherapeut is om de lichamelijke mogelijkheden op een optimaal niveau te brengen. Binnen de mogelijkheden van de patiënt worden met behulp van oefentherapie (zowel in de oefenzaal als op de afdeling) en met gebruik van hulpmiddelen en oefenmateriaal de diverse functies getraind zoals uit bed komen, opstaan en lopen. Daarnaast kan de fysiotherapeut eventuele pijn behandelen met bijvoorbeeld massage, elektrotherapie of warmte/koude pakkingen. Ergotherapeut De ergotherapeut traint de zelfredzaamheid van de patiënt. Het accent ligt op de dagelijkse handelingen zoals wassen, aankleden, eten, huishoudelijke activiteiten etc. Tevens is de ergotherapeut degene die rolstoelen aanpast en u helpt bij het regelen van een eigen rolstoel. Bij ontslag bemiddelt en adviseert de ergotherapeut bij eventuele aanpassingen in uw woning en bij de aanschaf van hulpmiddelen. Een andere taak van de ergotherapeut is onderzoek doen naar onder andere het vermogen om iets te leren en te begrijpen van de patië nt. Logopedist Indien nodig helpt zij u bij het oefenen van spraak en taal. Ook geeft ze begeleiding bij het gebruik van een hoortoestel en bij moeilijkheden met het eten en drinken als gevolg van slik en verslik problemen. Bovendien kan de logopedist de familie adviseren met betrekking tot de omgang met deze stoornis. Activiteitenbegeleider Deze organiseert groepstraining en individuele activiteiten, afgestemd op uw behoeften en mogelijkheden. Hierbij is ondersteuning aanwezig van een aantal vrijwilligers. Het accent ligt vooral op onderzoek naar mogelijkheden om na uw ontslag weer een zinvolle dagbesteding te hebben.

Teamleider Zij heeft de leiding op de afdeling. Zij is verantwoordelijk voor de dagelijkse gang van zaken op de revalidatie afdeling, zij bewaakt een goede kwaliteit van zorg op de afdeling en geeft sturing/ coaching aan het revalidatieteam. Eerst Verantwoordelijke Zorgkundige Heeft een diploma als ziekenverzorgende of verpleegkundige. Coördineert de zorg voor een aantal toegewezen patiënten en hun familie. Voor u de eerste aanspreekbare op de afdeling. Tevens de werkbegeleider van leerlingen en stagiaires. Zorgkundige Heeft een diploma als ziekenverzorgende of verpleegkundige. Zij ondersteunen de EVZ’ers, nemen eventueel waar als de EVZ’er er niet is. Zij hebben geen eigen toegewezen patiënten. Assistent zorgkundige Heeft een diploma als helpende. Dit zijn me dewerkers met ervaring in de zorg, zij assisteren de EVZ’ers en zorgkundige. Voedingsassistente Deze zijn verantwoordelijk voor alles wat met het eten en drinken te maken heeft. Zij hebben regelmatig contact met de diëtiste en indien nodig met de logopediste. Ook zorgen zij ervoor dat elke week de keuzemenu’s ingevuld worden. Afdelingsassistente Zij hebben allerhande ondersteunende taken op de afdeling, veelal op huishoudelijk- en op voedingsgebied. Meer informatie over praktische zaken kunt u terug vinden in het afdelingsboekje van de revalidatieafdeling.

Wat is een CVA? CVA is de afkorting van de medische term Cerebro Vasculair Accident, ook wel beroerte of attack genoemd. Letterlijk betekent CVA ‘ongeluk in de bloedvaten van de hersenen’. Een dergelijk ongeluk ontstaat meestal als een bloedstolsel een vernauwd bloedvat in de hersenen afsluit. Hierdoor krijgt een gedeelte van de hersenen te weinig zuurstof, waardoor hersencellen kunnen beschadigen of afsterven. We spreken dan van een herseninfarct. Bij 80% van alle CVA’s is hier sprake van. Een CVA kan ook ontstaan doordat een bloedvat naar de hersenen knapt. In dit geval spreken we van een hersenbloeding. Hiervan is sprake bij 20% van alle CVA’s. De bloedvoorziening van de hersenen De hersenen worden van bloed voorzien door een aantal belangrijke slagaderen (vervoeren zuurstofrijk bloed). Deze splitsen in de hersenen op in meerdere slagaderen die elk een eigen gebied van de hersenen van bloed voorzien. Wanneer door een verstopping of bloeding van een slagader een gebied van de hersenen niet meer van bloed voorzien wordt ontstaat er een zuurstof tekort waardoor in dat gebied van de hersenen, hersencellen kunnen beschadigen of afsterven. Als gevolg hiervan kunnen de hersenen bepaalde functies niet meer uitvoeren. Oorzaken voor het ontstaan van een CVA Een hersenbloeding of herseninfarct ontstaat meestal als gevolg van langdurig bestaande hoge bloeddruk, in combinatie met atherosclerose (verkalking en vervetting van de bloedvaten). Hierdoor raakt de wand van de bloedvaten zijn elasticiteit kwijt, worden ze broos en kunnen ze scheuren. Ook

kan door verkalking en vervetting van de wand van de bloedvaten gemakkelijk een bloedstolsel ontstaan. De samenhang met hoge bloeddruk en aderverkalking verklaart het feit dat een CVA meestal bij oudere mensen optreedt en zelden bij jongeren. Andere oorzaken voor het ontstaan van een CVA kunnen zijn: Hersenbloeding: ten gevolge van een scheur in de wand van een bloedvat. § Aneurysma (uitrekking van de wand van een bloedvat met als gevolg een scheur in de wand van het bloedvat) § Diabetes (suikerziekte) § Gebruik van bloedverdunners § Ongeval § Hersentumor § Aangeboren bloedingneiging

Herseninfarct: ten gevolge van afsluiting van een vernauwd bloedvat § Hoog cholesterol § Hartritme stoornissen/hartziekten § Operatie § Botbreuk § Diabetes § Ruimte-innemend proces (tumor) § Aandoeningen van de bloedcirculatie § Vaatontsteking

De hersenen kunnen maar een paar seconden zonder bloed en sterven daarna af. (afgestorven hersencellen worden niet meer vervangen). De gevolgen van een belemmering van de bloedtoevoer zijn afhankelijk van de plaats en duur van de CVA. De zenuwbanen in de hersenen lopen gekruist met als gevolg dat een CVA in de rechter hersenhelft gevolgen heeft voor de linker zijde van het lichaam en omgekeerd. Klinisch beeld Wanneer een CVA is opgetreden kan de uiting hiervan verschillen (het klinisch beeld oftewel, het geheel aan ziekteverschijnselen). Het klinisch beeld van een CVA-patiënt is nooit hetzelfde: alle CVA’s verschillen in aard, plaats en intensiteit. Dit hangt samen met de plaats van de beschadiging in de hersenen. Ook de tijdsfactor speelt een rol bij het klinisch beeld van de patiënt. In de acute fase (eerste dagen tot weken) overheersen de uitvalsymptomen. In een later stadium treden de reflexen vaak terug.

Gevolgen Motoriek en tonus § Halfzijdige verlamming (hemiparese) is een veel voorkomend verschijnsel van een CVA. Een verlamming betekent niet dat er helemaal geen bewegingen meer mogelijk zijn, maar alleen de gewilde bewegingen zijn beperkt of niet mogelijk. Minder vaak komt het voor dat drie of vier ledematen verlamd raken (tetra-of quadriplegie) § Verminderde controle over de automatische en emotionele motoriek. Dit verschijnsel uit zich duidelijk in het dwanghuilen en dwanglachen. Hierbij is er een verstoring in de relatie tussen het gevoel en de uiting van emoties. Dwanghuilen betekend niet automatisch verdriet. Onbegrip hiervoor kan een groot probleem zijn bij het omgaan met en het reageren op een CVA-patiënt. Spasticiteit Enige tijd (soms direct) na het CVA ontstaat het kenmerkende patroon van de ‘spastische parese’. De term parese slaat op het onvermogen om gewilde bewegingen te maken, het begrip spasticiteit geeft een kenmerkende verandering in de spierspanning aan. De spieren zijn meestal gedeeltelijk verlamd en de rustspanning en reflexen zijn hoog. Deze veranderingen volgen een typisch patroon: de karakteristieke hemiplegische houding. De armen zijn vooral gebogen en de benen vooral gestrekt. Sensibiliteit Bij beschadiging van een bepaald gedeelte van de hersenen ontstaat een uitval of vermindering van het gevoel (sensibiliteit). Er kan onderscheid gemaakt worden tussen ‘herkennend’ en ‘waarschuwend’ gevoel. Bij een hersenbeschadiging is het ‘herkennende’ gevoel meestal sterker gestoord dan het ‘waarschuwende’ gevoel. Ook het onderscheid tussen prikkels die van buiten komen of van het lichaam zelf is verstoord. Bijvoorbeeld: de patiënt merkt aanrakingen niet, krijgt ongelukjes of kan verwondingen oplopen. Ook kan er juist een versterkt gevoel zijn bij aanraking. Het kan zo zijn dat door de patiënt aanraking wordt gevoeld als warmte of dat een prikkel op een andere plaats wordt gevoeld dan waar deze gegeven wordt. Een belangrijk probleem bij een hersenbeschadiging is pijn. Pijn in het lichaam wordt vaak toegeschreven aan de spasticiteit, breuken en veranderde klachten op gewrichten. Pijn kan echter ook veroorzaakt worden door een verstoring in het centrale zenuwstelsel. Gezichtsveld Bij een hersenbeschadiging kan het systeem wat alles te maken heeft met het zien beschadigd worden. Het gevolg kan zijn dat van elk oog de helft is uitgevallen. Het lijkt voor de patiënt net alsof ‘een oog het niet doet’. Ook kan het zo zijn dat een patiënt halfzijdig geen kleuren meer ziet. Ook kan er sprake zijn van een eenzijdige of dubbelzijdige uitval. Communicatiestoornissen De voornaamste communicatieve gevolgen van een CVA zijn taalstoornissen (afasie) en spreekstoornissen (dysartrie). In het linker gedeelte van de hersenen bevind zich het spraakcentrum. Als dit deel door de CVA is aangetast kan een afasie ontstaan. Bij een afasie kunnen proble men ontstaan met het vinden van woorden, het begrijpen van wat gezegd word en met lezen en schrijven. Dysartrie uit zich in moeilijkheden bij het uitspreken van woorden en zinnen. De oorzaak hiervan is dat de spieren die gebruikt worden bij het spreken gedeeltelijk verlamd zijn. Hierdoor worden woorden vervormd en kan de patiënt zich minder goed verstaanbaar maken. Gezichtsverlammingen Vaak trekt de mondhoek omlaag en zijn de keel en tongspieren aangetast. Dat bemoeilijkt het slikken. Eten wordt dan moeilijk, omdat de ene kant van het gezicht niet gebruikt kan worden en vaak etensresten in de verlamde kant van de mond overblijven. Een ander gevolg is dat door de verlamming mensen hun uitdrukkingvermogen verliezen. Zeker als afasie optreedt, levert dat problemen op in de communicatie met vereenzaming als gevolg.

Neglect Bij een CVA met een linkszijdige verlamming zien we vaak een typisch verschijnsel, de verwaarlozing (neglect). Bij een linkszijdige verlamming heeft een CVA-patiënt voortdurend de neiging om naar links te vallen. Een typisch links verschijnsel is het neglect: mensen nemen prikkels die van links komen niet of later waar. Zo kan het gebeuren dat men vergeet de linker schoen aan te trekken of alleen de rechter kant van het haar kamt. Ook informatie uit de linkerkant van de omgeving komt niet over, men laat bij het eten de linker kant van het bord staan. Een neglect kan sterker zijn als iemand moe is of als er meer prikkels uit de omgeving komen. Ook bestaat er de kans dat de linkerzijde verwaarloosd wordt. Om dit alles is het belangrijk om de CVA-patiënt vanaf de aangedane zijde te benaderen en te proberen om ook aan de aangedane zijde bewegingen uit te lokken. Verstoorde sociale waarneming en sociaal bewustzijn De meeste mensen met een grote persoonlijkheidsverandering ten gevolge van hersenletsel kunnen kinderlijk en egocentrisch worden. Net als voor een kind is het dan moeilijk om sociale signalen op te vangen en juist uit te leggen. Over het algemeen gaat egocentriciteit samen met een vermindert zelf bewustzijn. Dit houdt in dat iemand minder goed in staat is naar zichzelf te kijken en zichzelf juist te beoordelen, of open te staan voor behoeften en emoties van anderen. Verstoorde controle Problemen op dit gebied uiten zich op veel verschillende manieren. Impulsiviteit is de meest duidelijke vorm van verstoorde controle en woede uitbarstingen zijn de meest voorkomende vormen van impulsiviteit. Sommige mensen worden impulsieve eters, raken seksueel ontremd of geven veel geld uit. Controle problemen kunnen zich ook uiten in de vorm van rusteloosheid en ongeduld. Een ander controle probleem ligt in het niet in staat zijn tot spontaniteit en flexibiliteit. Veel CVApatiënten raken in de war of overstuur wanneer ze met een verandering geconfronteerd worden. Specifieke emotionele veranderingen De veranderingen die over het algemeen als het meest vervelend worden ervaren zijn apathie, kinderlijkheid, verhoogde reactiviteit/impulsiviteit, prikkelbaarheid, ontremming, dwanglachen/dwanghuilen, agressie, afgevlakt of beperkt affect en sterk toegenomen ofwel afgenomen seksuele interesse. Bezorgdheid/angst Mensen met een hersenletsel worden ongerust wanneer de ervaring van hun ‘zelf’ onverklaarbaar is veranderd. Bezorgdheid die voorkomt uit het bewustzijn dat er in het denken en doen iets veranderd is, lijkt het zelfvertrouwen van de patiënt aan te tasten. Dit maakt een patiënt onnodig voorzichtig en kan aanleiding geven tot gevoelens van inadequaatheid, verwarring en angst dat men gek wordt. Deze angst speelt zich van binnen af en is voor buitenstaanders vaak niet te zien en niet te begrijpen. Het kan ook optreden als reactie op het gevoel dat men geen controle meer heeft over het eigen leven. Wanneer de bezorgdheid vooral een reactie is op het verlies van controle over het eigen leven, kan dit zich uiten in angst om iets nieuws te proberen, sociale terugtrekking, eisen aan de verzorging om altijd aanwezig te zijn, dwangmatige geordendheid, paniekaanvallen en woede uitbarstingen. Daarnaast is er nog de angst voor herhaling, achteruitgang en om alleen achter te blijven Achterdocht/paranoia Gevoelens van waardeloosheid en de angst om afgewezen te worden ontstaan uit alle dingen die niet meer lukken zoals vroeger. Dit alles, gekoppeld aan een verstoringen in het vermogen iets te leren en aan gebrek aan inzicht kan leiden tot de ontwikkeling van achterdocht. In een extreme vorm kan zich zelfs paranoia (achtervolgingswaanzin) ontwikkelen. Achterdocht kan ook ontstaan op financieel vlak en seksueel gebied.

Afhankelijkheid Ook dit kan vele vormen aannemen. De meeste matig en ernstig aangedane CVA-patiënten zijn voor hun lichamelijke verzorging en financiële steun afhankelijk van hun familie of verzorgers. Wat nog zwaarder weegt, is de emotionele afhankelijkheid. Dit komt vaak voort uit gevoelens van inadequaatheid, verlies van controle en autoriteit, boosheid en wraak, angst voor verdere achteruitgang en angst om alleen gelaten te worden. Andere vormen van afhankelijkheid zijn het gevolg van bepaalde stoornissen in het leervermogen (cognitieve stoornissen). Bijvoorbeeld iemand die problemen heeft met het plannen en organiseren. Depressie Depressie kan een reactie zijn op verlies. De emotionele problemen en de problemen in de psychosociale aanpassing vormen een voedingsbodem voor depressie. Een depressie kan op haar beurt de andere problemen van de CVA-patiënt verergeren. Andere voorkomende klachten § § § § § § § § §

moeite met concentreren moeite met dingen tegelijk doen eerder prikkelbaar minder flexibel niks willen eerder moe en meer slaap nodig vaker hoofdpijn eerder duizelig overgevoelig voor licht, lawaai en drukte

Prognose Bij veel patiënten met een CVA treedt (vrijwel) volledig functieherstel op, waarna ze nog jaren lang een normaal leven lijden. Anderen vertonen zowel ernstig lichamelijk als geestelijk functieverlies. In de eerste zes maanden na een CVA treedt het grootste deel van het herstel op. Bij ongeveer 50% van de patiënten met een hemiparese en bij het merendeel van degenen met minder ernstige symptomen is bij het ontslag uit het ziekenhuis zoveel functieherstel bereikt dat ze uiteindelijk zelf hun dagelijkse handelingen kunnen verrichten. Risicofactoren Atherosclerotische veranderingen van het vaatstelsel (aderverkalking) wordt verondersteld als de belangrijkste oorzaak van het optreden van een CVA. Er kan onderscheid gemaakt worden in factoren die de ontwikkeling van atherosclerose in de hand werken en factoren die bij aanwezige atherosclerose symptomen van cerebro vasculaire ziekten uitlokken. Daarnaast is het mogelijk dat bepaalde risicofactoren direct de kans op cerebro vasculaire ziekten doen toenemen. Hieronder worden de verschillende risicofactoren benoemd. § Toegenomen leeftijd § Mannelijk geslacht § Voorkomend in de familie § Verhoogde bloeddruk § Verhoogd chole sterol gehalte § Diabetes mellitus § Overgewicht § Roken § Overmatig alcoholgebruik § Stress § Te weinig lichamelijk bewegen

§ §

Doorgemaakt Cerebro vasculaire ziekte Hartklachten

Er zijn tot nu toe geen wetenschappelijke bewijzen dat een CVA erfelijk is. Wel is het zo dat in sommige families risicofactoren voor hart- en vaatziekten meer voor komen dan in andere. Bij iemand die al een CVA heeft gehad is er een verhoogd risico om een tweede CVA te krijgen.

Behandeling van een CVA in verpleeghuis Lauwershof Revalidatie wordt beschouwd als een continu leerproces dat het herstel van functies bevordert en waar mogelijk is maximaliseert. De belangrijkste doelstellingen voor de revalidatie van patiënten met een CVA zijn het verbeteren van de functionaliteit door het verminderen van de beperkingen en het bewerkstelligen van terugkeer naar huis en reïntegratie in de maatschappij. Alle disciplines hebben een bijdrage in het revalidatieproces. De revalidatiebehandeling start zo snel mogelijk na de CVA en loopt door tot voor de betreffende de CVA-patiënt de maximaal haalbare deelname in de maatschappij mogelijk is. Deze kan na ontslag uit het verpleeghuis of ziekenhuis ook plaatsvinden in een eerstelijnszorg of thuis. De samenstelling van de revalidatiebehandeling wordt bepaald door de complexiteit van de aanwezige stoornissen bij de patiënt. De behandeling zal gericht zijn op motorische stoornissen en vaardigheden, spasticiteit, orthesen, beperkingen in het algemeen dagelijks leven (ADL), communicatiestoornissen en emotionele gevolgen. In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe de behandeling van een CVA-patiënt op afdeling 2 van verpleeghuis Lauwerhof eruit ziet. Behandeling van motorische stoornissen en vaardigheden In de beginfase van de revalidatie ligt de nadruk vooral op het verminderen van ongewenste tonus/spanning, bij een verder herstel worden geleidelijk meer vaardigheden getraind zoals het zitten het staan en het lopen. De nadruk ligt dan op het zoveel mogelijk activeren en aanspreken van de alweer aanwezige functies gedurende de hele dag tijdens de hele revalidatieperiode. Daarnaast worden er ook andere functionele vaardigheden getraind die nodig zijn bij zelfverzorging en vrijetijdsbesteding. Ook wordt er geoefend met het leren gebruiken van hulpmiddelen, het trainen van het evenwicht, opvangreacties, krachttoename en ontspanning van de rest van het lichaam. Bij deze therapie wordt gebruik gemaakt van oefenmaterialen, trainingsapparatuur, oefeningen en behandelingen in groeps verband zoals de val/ sta-op training. Bij het behandelen van motorische stoornissen en vaardigheden spelen de fysiotherapeut en de ergotherapeut een belangrijke rol. Daarnaast zal de verpleging de CVA-patiënt zo vroeg mogelijk stimuleren om actief mee te doen bij alle dagelijkse activiteiten zoals wassen, aankleden, etc. Behandeling van spasticiteit Behandeling van spasticiteit heeft alleen zin als deze hinderlijk is. De behandeling van spasticiteit wordt uitgevoerd volgens een stappenplan. Er wordt gestart met oefeningen om spieren op lengte te houden. Ook schoenaanpassingen en orthesen kunnen worden voorgeschreven. Wanneer fysiotherapeutische technieken onvoldoende resultaat geven kan een medicamenteuze behandelvorm uit geprobeerd worden. Orthesen Een orthese is een lichaamsgebonden hulpmiddel dat stabiliteit geeft of de functie van een lichaamsdeel vervangt. Een orthese kan ook een vervorming voorkomen of corrigeren. Bij patiënten

met een CVA worden vooral orthesen voorgeschreven om de stabiliteit en functie van het aangedane been te verbeteren. Dit wordt gedaan door de fysiotherapeut of door de ergotherapeut. Behandeling van beperkingen in het algemeen dagelijks leven Tijdens de revalidatie wordt onder leiding van de fysiotherapeut onder andere het gaan staan en het weer gaan lopen getraind. Om deze activiteiten weer te kunnen hervatten is het van groot belang dat het uithoudingsvermogen van de patiënt afgestemd wordt op de belasting en de verwachtingen van de patiënt. Veel CVA patiënten hebben een beperkt uithoudingsvermogen. Bij sommigen beperkt dit de dagelijkse handelingen. Behalve het verbeteren van het uithoudingsvermogen is het versterken van de spieren en de coördinatie te bevorderen een belangrijke taak van de fysiotherapeut. Hierbij wordt vaak gebruik gemaakt van een fietsergometer. De ergotherapie richt zich vooral op de beperkingen van de activiteiten van het dagelijks leven die samen hangen met de zelfredzaamheid. Kleden, wassen, toiletactiviteiten, eten, lichamelijke verzorging en huishoudelijke activiteiten zijn vaardigheden die door de ergotherapeut en verpleging worden getraind. De ergotherapeutische behandeling is daarnaast gericht op het verbeteren van de arm en handfunctie. Behandeling van communicatiestoornissen Voor het opstellen van een behandelplan is het noodzakelijk dat de ernst en het type communicatiestoornis wordt geïnventariseerd. Een beoordeling hiervan vindt plaats middels verschillende testen afgenomen door een logopedist. Behandeling in groepen is van belang om de communicatie op gang te brengen. Patiënten worden ook uitgenodigd om huiswerk te doen, waarbij computerprogramma’s gebruikt kunnen worden. Dysartrie is een stoornis in het gebruik van de spraak of in het articuleren. Een dysartrie kan vergezeld gaan met slikstoornissen. De behandeling van een dysartrie is gericht op training van de mond- en gelaatsmotoriek en het bevorderen van de ademcoördinatie. Over de omgang met de veranderingen van het begrip, het denken en het uitdrukken wordt door meerdere disciplines advies gegeven aan de patiënt zelf en de familie. Deze adviezen over de omgang worden verderop in het boekje uitgebreid besproken. Emotionele aspecten Het is belangrijk dat er veel aandacht is voor het emotionele aspect omdat dit grote invloed kan hebben op het revalidatieproces. De begeleiding van de patiënt, partner en familie wordt ondersteund door de maatschappelijk werkende en de verpleging. Het geven van inzicht in de gevolgen van de CVA voor de dagelijkse omgang en de voorbereiding op de thuis plaatsing vereist een structurele betrokkenheid van partner en familie. Als het lukt de partner of familie tijdig in het verwerkingsproces mee te nemen of zelfs een stap vooruit te laten lopen dan is dit bevorderend voor het verwerkingsproces van de patiënt. Over de omgang met de emotionele gevolgen wordt verderop in het boekje nog uitgebreid in gegaan. Behandelmogelijkheden Naast de activiteiten op de afdeling, vindt er behandeling plaats in de oefenzaal. Hier kunnen meerdere fysiotherapeuten, ergotherapeuten en oefentherapeuten tegelijkertijd functioneel oefenen met de patiënten. Er zijn verschillende soorten trainingsapparatuur aanwezig zoals: fietsergometer, theravital (rolstoelfiets), loopbruggen, ballen in allerlei verschillende soorten grootte, katrollen, behandelruimten en nog meer spelmaterialen. Het oefenen van transfers wordt ook op de revalidatieafdeling zelf gedaan. Er wordt dan een stap gemaakt naar de praktische situatie, erg belangrijk hierbij is dat de verpleging deze activiteiten kunnen ondersteunen en zo dagelijks kunnen toepassen. Verder kan er ook in de buitensituatie worden geoefend, zoals het lopen op gras en het in de auto stappen.

Er worden ook groepstrainingen gegeven zoals de val en sta-op training. Dit wordt in de oefenzaal door de fysiotherapeut en de ergotherapeut gegeven. Hierin wordt de rompbalans, het opstaan en het opvangen bij vallen geoefend. Ook wordt er schrijftraining gegeven door een logopedist en een ergotherapeut en er is een kookgroep opgericht onder leiding van een ergotherapeut.

Omgaan met een CVA Behalve de lichamelijke gevolgen van een CVA zijn er veel cognitieve, emotionele en gedragsmatige gevolgen. Deze gevolgen kunnen vaak niet behandeld worden door therapie. Het is daarom belangrijk dat u en uw omgeving hier beiden mee om leren gaan. Er is en grof onderscheid gemaakt middels alinea’s per kopje tussen aandachtspunten voor de patiënt en aandachtspunten voor de omgeving. De eerste alinea is gericht op de patiënt en de tweede op de omgeving. Traag tempo/moeheid § Dagindeling aanpassen aan trage (denk) tempo § Regelmatig kort rusten werkt beter dan onregelmatig lang rusten § Voorafgaand aan een inspannende dag is rust verstandig § Pas uw eigen tempo aan, de CVA-patiënt kan niet sneller § De CVA-patiënt raakt sneller vermoeid § Neem geen activiteiten uit handen § Laat niet merken dat het trage tempo u ergert § Probeer traagheid niet te zien als onwil § Probeer bij langzaam praten van de CVA-patiënt niet de zin snel af te maken Aandacht en concentratie § Geef de voorkeur aan een rustige omgeving § Deel taken op in meerdere stukken en rust tussendoor § Probeer een ding tegelijk te doen en rond de activiteit af voordat u aan een ander begint § Houd een lang verhaal kort en bondig § Geef regelmatig de hoofdpunten van een gesprek aan of vat samen § Laat de patiënt niet alleen ploeteren § Zie de concentratieproblemen niet als luiheid of gebrek aan motivatie Geheugen § Prent belangrijke dingen op verschillende momenten in § Maak gebruik van agenda, vaste plaatsen, tijdschema’s en klokken § Vul de gaten in het geheugen soepel en als vanzelfsprekend aan § Stel een vraag tegelijk en geef korte, eenvoudig opdrachten Planning en structuur § Breng een vast patroon in de dag aan § Ga van tevoren al na wat er mis zou kunnen gaan § Als een taak niet lukt, stop er dan mee, morgen is er weer een dag § Help bij het uitvoeren van goede bedoelingen § Houd rekening met uw eigen grenzen § Help bij het maken van keuzes door samen met de patiënt alle gegevens samen op een rijtje te zetten § Stimuleer de patiënt om dingen zelf te doen en zijn eigen ritme aan te houden § Laat de patiënt niet zelf opdraaien voor de gevolgen van foute keuzes en beslissingen Oriëntatie § Weet hoe u moet handelen als u de weg kwijt bent

§ § § §

Bedenk oriëntatie steuntjes Gebruik vaste plaatsen voor voorwerpen Neem het de patiënt niet kwalijk als een afspraak niet wordt nagekomen Laat de patiënt niet lang met oriëntatieproblemen aanmodderen

Waarneming § Wees extra voorzichtig in het verkeer § Een hulpmiddel voor leesproblemen kan zijn: het tekenen van een dikke lijn aan de linkerkant van de bladzijde § Geef feedback als de patiënt iets over het hoofd ziet Communicatie § Maak gebruik van typen, tekenen of andere hulpmiddelen § Probeer misverstanden altijd op te helderen § Laat het weten als u iets niet begrepen heeft § Vertel geen verhaal zonder te controleren of het begrepen is § Non-verbale communicatie (knipoog) en symbolen als ondersteuning worden niet altijd begrepen Omgaan met beperkingen § Accepteer de realiteit en geniet van de mogelijkheden die er nu zijn § Weet hoe u op een acceptabele manier om hulp kunt § Leg de grenzen van uw mogelijkheden niet definitief vast § Als iets mislukt zult u dit niet moeten verdoezelen of het aan de andere kant te zwaar benadrukken § Waardeer alle pogingen van de patiënt § Geef geen hulp die niet gevraagd of gewenst is door de patiënt § U kunt het beste geen gevoel van medelijden laten zien of horen § Als u uw geduld verliest of boos wordt geef hier dan niet onbewust de schuld van aan de CVApatiënt Zelfinzicht § Durf te vertrouwen op het oordeel van uw partner § Beschouw de patiënt niet als iemand die niets meer kan Anders zijn § Pas uw eigen verwachtingen aan, aan de reële mogelijkheden § Benoem, versterk en herhaal uw positieve ervaringen § Verwacht niet dat alles geaccepteerd en getolereerd mag worden § Vergelijk niet alles met vroeger § Overbescherm de patiënt niet en leg hem niet in de watten Gevoelsuitingen § In geval van impulsiviteit geldt: eerst denken, dan doen. § Problemen zoals prikkelbaarheid en agressie staan sterk onder invloed van vermoeidheid en stress. § Gevoelsuitingen kunnen het gevolg zijn van de CVA, maar ook een reactie op de gevolgen van het hersenletsel § Ga op het moment van dwanghuilen of dwanglachen niet mee met de emotie, maar verander van onderwerp Sociaal gedrag § Wees alert op misverstanden § Wees consequent in het reageren op onjuist socia al gedrag § Eis geen verbetering zonder te vertellen hoe dat dan precies moet

Identiteitsvorming § Koppel een groeiende zelfredzaamheid aan een gevoel van eigenwaarde § Probeer uw gevoel van eigenwaarde opnieuw op te bouwen § Stimuleer de persoonlijke ontwikkeling, aansluitend op de behoeften en interesses § Respecteer de mening van de patiënt, maar durf hem ook ter discussie te stellen Isolatie Soms wordt het als gemakkelijker ervaren om thuis te blijven wanneer de patiënt bijvoorbeeld in het openbaar familieleden in verlegenheid brengt, de weg kwijt raakt, bang is in onbekende situaties, of misschien niet veilig alleen de straat op kan in verband met cognitieve problemen. Dit kan tot een gevoel van isolatie leiden en tot het gevoel in de steek gelaten te worden. Eigen bezigheden, interesses of persoonlijke wensen kunnen ondergesneeuwd raken door de behoeften, wensen / eisen van de CVA-patiënt. Daarom is het belangrijk dat de partner tijd en ruimte neemt voor zichzelf. Behoeften van de partner De behoeften van de partner spelen op een aantal terreinen. Het is mogelijk dat men, op het moment dat men behoefte heeft aan emotionele steun en affectie, deze niet of moeilijker bij de CVA-patiënt kan vinden. Het verdriet kan niet altijd samen gedeeld worden. De behoeften van de partner kunnen ook in het gedrang komen op het gebied van intimiteit en seksualiteit. Waar op zich, ondanks eventuele verlammingen, geen belemmeringen hoeven te zijn ten aanzien van het hebben van seksueel contact, blijkt in de praktijk dat de meeste mensen minder vrijen. Dit heeft voor een deel te maken met de (onterechte) angst dat men hierdoor opnieuw kans loopt op een CVA. Verminderde seksuele activiteit kan ook te maken hebben met een verlies aan zelfvertrouwen als gevolg van een verminderde lichamelijke aantrekkelijkheid, door bijvoorbeeld motorische afwijkingen. Hierbij speelt niet alleen de acceptatie van de patiënt een rol, maar ook de partner zal de veranderingen moeten leren accepteren. Ook bepaalde cognitieve stoornissen kunnen een rol spelen. Een afasie maakt het moeilijker om te komen tot intimiteit. Ook kan bijvoorbeeld ontremming van invloed zijn of kan men in het seksuele contact impulsiever worden. Er wordt hierbij door de patiënt minder vaak rekening gehouden met de wensen van de partner. Leren omgaan met een veranderd persoon Door alle veranderingen kan het zijn dat de CVA-patiënt niet meer de persoon van vroeger is. Vaak duurt het een tijd voordat men door heeft dat een aantal van deze veranderingen blijvend is. Elke blijvende gedragsveranderingen kan een probleem vormen binnen een gezin dat gewend is aan een persoon en van hem/haar houd zoals deze was. Wil deze nieuwe persoon opnieuw een plaats binnen het gezin, dan is het belangrijk dat de oude reactiepatronen en verwachtingen verdwijnen, zodat nieuwe kunnen ontstaan die meer passen bij de nieuwe situatie. Manipulatief gedrag van de CVA-patiënt Sommige patiënten hebben het gevoel dat ze een last zijn, voelen zich vernederd door de zorg die zij nodig hebben en zijn heel bang deze te verliezen. Verzorgers die altijd herinneren (al dan niet gewild) aan deze afhankelijkheid en hun beperkte mogelijkheden, kunnen dan het middelpunt van de bitterheid en de vernedering van de kant van de patiënt worden. Aanvallen gericht op de verzorger nemen meestal de vorm aan van kleineren, beschuldigen van ontrouw, afwijzen, vijandigheid en een oneindige vloed van klachten en eisen.

Tot slot Dit voorlichtingsboekje is geschreven aan de hand van een afstudeeropdracht van de opleiding fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam in opdracht van verpleeghuis Lauwershof te Alkmaar. In dit voorlichtingsboekje is beschreven hoe de revalidatie van de CVA-patiënt in verpleeghuis Lauwershof verloopt. Ook worden er enkele aandachtspunten voor de omgang met een CVA-patiënt genoemd voor zowel de patiënt zelf als de omgeving. Er is geprobeerd om zo beknopt mogelijk de belangrijkste en meest gevraagde informatie te beschrijven. Uiteraard zijn niet alle vragen beantwoord, dit kan ook niet want geen enkele CVApatiënt is hetzelfde. Deze informatie kan dus vragen bij u oproepen. Blijf hier niet mee zitten maar stel ze gerust aan iemand van uw revalidatie team.

Geschreven door: Annemiek de Moor en Teresa Radaelli Instituut Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam Januari 2004

Verpleeghuis Lauwershof Jupiterstraat 10 1829 CA Oudorp (N.H.) tel: 072-5198198 fax: 072-5198178

Filename: alles BO.doc Directory: D:\web\files\new Template: C:\Documents and Settings \peter\Application Data\Microsoft\Templates\Normal.dot Title: Subject: Author: P. de Moor Keywords: Comments: Creation Date: 3/18/2004 12:47 PM Change Number: 2 Last Saved On: 3/18/2004 12:47 PM Last Saved By: Hogeschool van Amsterdam Total Editing Time: 2 Minutes Last Printed On: 3/22/2004 9:39 AM As of Last Complete Printing Number of Pages: 97 Number of Words: 31,476 (approx.) Number of Characters: 179,417 (approx.)