Graded activity bij chronische a-specifieke lage rugklachten
Hogeschool van Amsterdam Instituut Fysiotherapie
Beroepsopdracht van: Martijn van Kalken en Brenda van Beek Januari 2002
2
Voorwoord Een aantal fysiotherapeuten in Amsterdam hebben in samenwerking met de protocollencommissie van het Regionaal Genootschap Fysiotherapie Amsterdam en ZAO Zorgverzekeringen een protocol ontwikkeld voor groepsgewijze training en voorlichting van patiënten met chronische a-specifieke lage rugklachten. Dit protocol is op onderdelen uitgewerkt door studenten van de Hogeschool van Amsterdam in het kader van beroepsopdrachten. “Graded activity”, een belangrijk principe waarin dit protocol vanuit wordt gegaan was echter nog onderbelicht. In onze beroepsopdracht hebben wij dit principe voor het protocol uitgewerkt. Wat is graded activity en hoe kan het in het protocol “rugtraining voor mensen met chronische aspecifieke lage rugklachten” worden toegepast? In het voor u liggende verslag zal hierop worden ingegaan. Studenten fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam: Martijn van Kalken Brenda van Beek Docentbegeleider aan de Hogeschool van Amsterdam: Ellen Bergsma Protocollencommissie ZAO / RGF-A: Thea Barendse Marjolein Brüning Pieter Holtland
Amsterdam, januari 2002
Hogeschool van Amsterdam Instituut Fysiotherapie
Inhoudopgave Voorwoord ......................................................................................................................................2 Inhoud .............................................................................................................................................3 Inleiding...........................................................................................................................................5 Startfase...........................................................................................................................................6 Voorlichting / uitleg .......................................................................................................................5 Doelen vaststellen ..........................................................................................................................5 Basislijn bepalen ............................................................................................................................5 Voorbeeld basislijn bepaling..........................................................................................................6 Aanvangsniveau bepalen................................................................................................................6 Tussenstappen vastleggen ..............................................................................................................7 Voorbeeld van graded activity schema ........................................................................................7 Behandelovereenkomst ..................................................................................................................7 Behandelfase ...................................................................................................................................8 Positieve bekrachtiging: .................................................................................................................8 Tijdcontingent werken: ..................................................................................................................8 Successieve approximatie: .............................................................................................................9 Vooruitgangsbespreking: ...............................................................................................................9 Generalisatiefase: van behandelsituatie naar eigen omgeving.................................................10 Einde van de behandeling............................................................................................................12 Conclusie .......................................................................................................................................13 Samenvatting ................................................................................................................................14 Literatuurlijst ...............................................................................................................................15 Bijlagen 1. patiënt specifieke klachtenlijst.......................................16 2. basislijn bepaling .............................................................19 3. graded activity schema....................................................20 4. voorbeeld behandelovereenkomst ...................21 Keuzeverantwoording..................................................................................................................22
4
Inleiding In een Zweeds onderzoek van I. Lindström (1992) werden voor het eerst de effecten van graded activity onderzocht bij patiënten met a-specifieke lage rugklachten, die 4-6 weken verzuimden. Uit dat onderzoek is gebleken dat de patiënten die het graded activity programma volgden, het werk gemiddeld vijf weken eerder hervatten dan de patiënten die de gebruikelijke fysiotherapeutische behandelmethode hebben gevolgd. Graded activity is een trainingsmethode waarbij de belasting stapsgewijs wordt opgevoerd, niet op geleide van pijn maar volgens een van +tevoren afgesproken tijdgebonden programma. Deze methode kan worden toegepast bij alle chronische pijnklachten. Het principe van graded activity is afgeleid van operante conditionering. Gedrag of activiteiten welke direct en systematisch gevolgd worden door iets aangenaams (positieve bekrachtiging) zullen vaker herhaald worden. Is de consequentie vervelend van aard dan zal dit gedrag minder vaak voorkomen. Dergelijke leerprocessen noemt men operante conditionering. De principes van operante conditionering zijn ontwikkeld door de Amerikaanse psycholoog Fordyce (1973, 1976). De doelstelling van een operante aanpak bij patiënten met rugklachten is uitbreiding van het activiteitenniveau en vermindering van het belemmerende pijngedrag via het wijzigen van de omgevingsgebonden factoren. Het is de bedoeling dat de patiënt ondanks de pijn weer een aantal gewenste activiteiten kan uitvoeren. Pijnvermindering is bij deze aanpak geen primair behandeldoel. Net als bij andere gedragstherapeutische interventies wordt ook in de operante aanpak de patiënt mede verantwoordelijk geacht voor het therapieresultaat. De patiënt heeft een actieve rol en de behandelaar treedt in dit proces op als een coach of begeleider. Met deze aanpak worden vaardigheden aangeleerd die de patiënt in staat stellen om in de toekomst zelf het gewenste gedrag te kunnen blijven uitvoeren. Generalisatie van het aangeleerde gedrag in de therapiefase naar de eigen omgeving van de patiënt is de uiteindelijke bedoeling.
5
Startfase Voorlichting/ Uitleg: Alvorens te beginnen met de behandeling is het belangrijk de patiënt uitleg te geven over hoe de chronische rugpijn kan zijn ontstaan en door welke factoren de chronische rugpijnklachten onderhouden worden. Er moet uitleg gegeven worden over de anatomie/ fysiologie/ ergonomie/ pijngedrag gevat in het verhaal van belasting/ belastbaarheid. Ook is het belangrijk dat de patiënt accepteert dat er geen eenvoudige oplossing is om de rugpijn weg te nemen. Dit kan betekenen dat de patiënt zijn huidige manier van omgaan met zijn of haar rugpijn moet veranderen. Kennis en inzicht in de factoren die chronische rugpijnklachten en beperkingen bepalen helpen de patiënt te aanvaarden dat de behandeling winst kan opleveren. Leg uit dat de patiënt medeverantwoordelijk is voor het herstel en de vooruitgang van het functioneren en dat de fysiotherapeut tijdens het proces fungeert als begeleider/ coach. Neem de patiënt serieus en maak gebruik van voor de patiënt begrijpelijke en herkenbare begrippen. Controleer steeds of de patiënt de informatie ook echt begrepen heeft. Doelen vaststellen: Uit de intake komt naar voren bij welke activiteiten de patiënt de meeste belemmeringen ervaart. Dit kan worden vastgelegd met een meetinstrument “Patiënt Specifieke Klachten (PSK) ontwikkeld door Beurskens (1996). De PSK is opgenomen in bijlage 1. In het kort gezegd kiest de patiënt uit een lijst drie activiteiten die voor hem of haar het belangrijkst zijn en bij de uitvoering waarvan hij/ zij hinder ondervindt. De mate waarin de hinder wordt ondervonden wordt door de patiënt gescoord op een visuele analoge schaal (VAS). Over de betrouwbaarheid en de validiteit van dit meetinstrument is verder niets bekend. Wel over de correlatie tussen veranderingscores op de PKS met andere meetinstrumenten. Voor de Roland Disability Questionnaire is dit 0.69-0.75 en voor de VAS (pijnintensiteit) 0.70-0.80. Nadat de patiënt met de PSK 3 activiteiten heeft geselecteerd wordt per activiteit nagegaan welk doel de patiënt wil halen. De doelstellingen moeten functioneel zijn en in meetbare eenheden worden vastgelegd (minuten, gewichten, afstanden, etc.).De doelstellingen van de patiënt worden besproken. Belangrijk is om samen met de patiënt te bepalen of de doelen reëel en haalbaar zijn. Als de doelen eenmaal zijn vastgelegd wordt het huidige functioneren vastgesteld door de basislijn te bepalen. Voorbeelden van doelen: 1) Mevrouw A: 30 minuten kunnen wandelen (noodzakelijk om boodschappen te kunnen doen) 2) Meneer B: een gewicht van 10 kg kunnen optillen (om mijn kleinkind te kunnen dragen) Basislijn bepalen: Bij het bepalen van de basislijn krijgt de patiënt de opdracht om een bepaalde activiteit of beweging uit te voeren zo vaak of zo lang de patiënt kan vanwege de rugpijn (pijncontingent). De patiënt bepaalt in deze fase zelf wanneer hij of zij stopt. De activiteiten zijn functioneel en komen overeen met de behandeldoelen (bijvoorbeeld: staan, lopen, zitten, fietsen, afhankelijk van het doel van de patiënt). Om een goede basislijn te bepalen zijn er meer dan drie meetmomenten (verspreid over 1 week) nodig. Het activiteitenniveau van de patiënt is immers vaak wisselend (de ene dag is de rugpijn minder dan de andere dag). Door herhaalde metingen van het activiteitenniveau wordt inzicht verkregen in het gedrag (niveau van functioneren) van de patiënt.
6
Deze basislijngegevens worden besproken met de patiënt, waarbij de patiënt kan aangeven wat de redenen zijn geweest om de ene dag meer of minder te hebben gedaan. Het inzicht in factoren die invloed hebben op het pijngedrag wordt daardoor groter. De basisgegevens worden in een grafiek (zie bijlage 2) weergegeven, waarbij de activiteit schriftelijk en in meetbare eenheden wordt vastgelegd. Ook noteert de patiënt zijn of haar ervaringen (zoals bijvoorbeeld: gisteren heb ik het hele huis schoon gemaakt en daardoor heb ik vandaag erg last van mijn rug). De basislijn is het gemiddelde van de gegevens die in de proefperiode worden verzameld. De gegevens uit de basislijn geven inzicht in de manier van omgaan met de rugpijn en activiteiten en zijn bepalend voor het aanvangsniveau van het therapieprogramma.
Basislijn A wordt gekenmerkt door een zaagtand profiel en is wellicht de meest voorkomende. Goede dagen worden afgewisseld door slechte, inactieve dagen. De patiënt herkent vaak dit patroon vaak als dit met hen wordt besproken. Basislijn B toont een steeds afnemende activiteitenpatroon dat mogelijk wijst op bekrachtiging van pijngedrag. Een vergelijkbaar patroon wordt gezien bij patiënten die steeds angstiger worden om een activiteit uit te voeren. Basislijn C toont een toename in activiteiten die erop wijst dat het bijhouden van de eigen activiteiten op zichzelf bekrachtigend werkt. Het gaat bijvoorbeeld om iemand die voorzichtig van start gaat.
Aanvangsniveau bepalen: Op basis van de basisgegevens wordt het aanvangsniveau van de behandeling bepaald. Het aanvangsniveau wordt in overleg met de patiënt onder de gemiddelde basislijn gekozen. In het algemeen stelt men een aanvangsniveau gelijk aan het gemiddelde van de basislijn minus 20%. Op deze manier wordt de kans, dat de eerste pogingen succeservaringen zullen opleveren, vergroot. Het gemiddelde van de basislijn wordt berekend door het aantal meetwaarden (minuten, meters, kg., etc.) bij elkaar op te tellen en te delen door het aantal meetmomenten. De uitkomst hiervan wordt vermenigvuldigd met 0,8 om zo 20% onder de gemiddelde basislijn te komen. Voorbeelden van het bepalen van het aanvangsniveau: Voorbeeld A 42+30+54+24+50+34+39+10+24+51+40= 321 321:11= 29,18 29,18x 0,8=23,35 Voorbeeld B
55+31+43+24+30+28+39+21+8+19+5= 303 303:11=27,54 27,54x 0,8=22,03
Voorbeeld C
13+11+26+20+33+19+39+33+49+51+41= 335 335:11=30,45 30,45x 0,8=24,36
7
Tussenstappen vastleggen: Als het aanvangsniveau en het einddoel zijn bepaald kunnen de tussendoelen worden vastgelegd. In het principe wordt stapsgewijs toegewerkt naar het einddoel (graded activity). Het verschil tussen einddoel en aanvangsniveau kan worden gedeeld door het aantal therapiesessies of behandeldagen. Ook hier worden de gegevens in een grafiek weergegeven (zie bijlage 3). Er wordt meestal gekozen voor een lineaire voortgang, maar hiervan kan worden afgeweken. Bij hardnekkig pijngedrag kan het wenselijk zijn om de aanvankelijke stappen zo klein mogelijk te houden en ze te vergroten naarmate de therapie vordert (exponentiële curve). Bij patiënten die zichzelf overschatten werkt het soms beter om bij aanvang grote stappen te zetten en vervolgens de tussenstappen te verkleinen en de behandeling op een bepaald niveau te stabiliseren (logoritmische curve). Belangrijk is dat, om faalervaringen te vermijden, de stappen niet te groot zijn. Voorbeeld van graded activity schema
Behandelovereenkomst: De startfase wordt afgerond met een behandelovereenkomst (zie bijlage 4). In deze overeenkomst wordt schriftelijk vastgelegd: de concrete behandeldoelen, de behandelfrequentie en behandeltijden, de basislijngegevens, het aanvangsniveau en de opbouw (verzwaring) van het programma. Door het opstellen van een behandelovereenkomst is het voor beide partijen helder en duidelijk wat de doelstelling en inhoud van de behandeling zijn. Ook bij tussentijdse evaluaties kan men steeds verwijzen naar de eerder gemaakte afspraken.
8
Behandelfase: gezond gedrag aanleren Het pijngedrag bij patiënten met rugklachten bestaat vaak uit vermijding. De activiteiten die pijnlijk zijn of waarvan verwacht wordt dat de pijn zal toenemen worden meestal niet meer uitgevoerd. Vermijden van activiteiten leidt tot een afname van de lichamelijke conditie (Bortz, 1984). Deelname aan diverse sociale activiteiten vindt steeds minder plaats. In de behandelfase worden algemene gedragstherapeutische principes toegepast om gezond gedrag te vergroten en pijngedrag te verminderen. Bij lage rugklachten wordt gezond gedrag meestal omschreven als een toename van activiteiten op het gebied van A.D.L., vrije tijd en werken. Onderdeel van het trainingsprogramma zijn basisoefeningen (bijv. spierkracht en mobiliteit) die een voorwaardenscheppend karakter dienen te hebben voor functionele doelen. In een op gedrag gericht programma ligt de nadruk op het oefenen van functionele vaardigheden. Positieve bekrachtiging: De manier waarop bepaald gedrag ontstaat, wordt sterk bepaald door de directe consequenties van het vertoonde gedrag (operante leerprincipes). Wordt het gedrag gevolgd door een plezierige consequentie (positieve bekrachtiging) of door het uitblijven van een onplezierige consequentie (negatieve bekrachtiging), dan vergroot dat de kans dat het gedrag in de toekomst wordt herhaald. Is de consequentie onplezierig of een plezierige gebeurtenis blijft uit, dan zal de kans op herhaling minder groot zijn. Tijdens de operante behandeling wordt veelvuldig gebruikt gemaakt van positieve bekrachtiging van gezond gedrag. Bij het aanleren van nieuw gedrag is het belangrijk om onmiddellijk te bekrachtigen om de kans op toename van dit gedrag te vergroten. Ook het overvloedig en continue bekrachtigen is in het begin van de behandelfase zinvol. Bekrachtigers kunnen verbaal en non-verbaal zijn. Prijzende woorden, belangstellende praatjes, instemmend knikken, applaus, een schouderklopje of gewoon dicht in de buurt blijven kunnen bekrachtigers zijn. In het begin is vaak het belonen van kleine stapjes vooruit effectiever dan af en toe een grote beloning. In een later fase van de behandeling is het beter door af en toe een beloning toe te kennen. De bekrachtiging is dan effectiever als die onvoorspelbaar is. De bekrachtigers uit de omgeving (partner, kennissen, therapeut, etc.) van de patiënt zijn extrinsieke bekrachtigers. Zij zijn nuttig voor het totstandkomen van een gedragsverandering. Het gedrag zal echter pas werkelijk behouden worden als het onder invloed van intrinsieke bekrachtigers komt te staan. Als de persoon zelf de positieve gevolgen ervaart (intrinsieke bekrachtiging) is de kans groot dat het gedrag blijft voortbestaan. Ook het werken met grafieken is een vorm van bekrachtiging. De patiënt houdt de resultaten van zijn activiteiten en oefeningen dagelijks bij in een grafiek (zie bijlage 3). Zo kan de patiënt, maar ook de omgeving in een oogopslag zien welke vooruitgang is geboekt. Tijdcontingent werken: In de behandelfase wordt in tegenstelling met de startfase tijdcontingent gewerkt. Afspraken met de patiënt zijn niet meer gebaseerd op pijn(toename) maar worden structureel in de tijd vastgelegd. In het trainingsprogramma stopt de patiënt met de activiteit of oefening als er een van tevoren afgesproken quantum is bereikt. De opbouw vindt dus niet plaats op geleide van de pijn, maar het vooraf vastgelegde tijdschema bepaalt de voortgang. De patiënt houdt zich ook aan het tijdschema. Wanneer deze minder pijnklachten heeft, is het niet de bedoeling dat de patiënt méér gaat doen. Het is belangrijk de patiënt uit te leggen dat alleen een systematische opbouw leidt tot
9
een verbetering van het activiteitenniveau. Het vraagt tijd en geduld om uiteindelijk merkbare verbeteringen te bereiken. Successieve approximatie: Successieve approximatie is het bekrachtigen van elke vorm van gedrag die het doelgedrag benadert. Kenmerkend is dat reeds tijdens het uitvoeren van de activiteit bekrachtigd wordt. Zodra de patiënt iets doet wat lijkt op datgene wat gevraagd is, wordt het positief bekrachtigd. Als de patiënt in de eerste fase allerlei trucjes en hulpmiddelen uitvoert, dienen we dit toe te juichen. Het is wel niet precies datgene wat we in gedachten hadden, maar het is toch een eerste stap. Vandaar uit is het mogelijk om stap voor stap toch het doelgedrag te bereiken. Voorbeeld van succesieve approximatie: Mevrouw A wandelt 15 minuten in een verkeerd looppatroon vanwege de pijn. Vooruitgangsbespreking: Een goed middel om de vooruitgang van de patiënt te kunnen bekrachtigen is de vooruitgangsbespreking. De vorderingen worden dan extra in de schijnwerpers geplaatst. De grafieken zijn hierbij weer een onmisbaar hulpmiddel. De patiënt krijgt van alle behandelaars lof voor zijn vooruitgang, hetgeen sterk bekrachtigend werkt. Daarnaast is er ruimte voor inbreng van de patiënt, voor het uitwisselen van ervaringen.
10
Generalisatiefase: van behandelingssituatie naar eigen omgeving De begeleiding in de behandelfase is intensief en leidt vaak tot een waarneembaar resultaat. Maar het is niet voldoende om alleen vooruitgang te boeken tijdens de behandelfase. Het gaat er uiteindelijk om dat de patiënt het geleerde in de dagelijkse praktijk gaat toepassen. Dit proces wordt aangeduid met de term generalisatie. Het uiteindelijk welslagen van de behandeling hangt af van de mate van generalisatie. Binnen het generalisatieproces onderscheiden we stimulusgeneralisatie, responsgeneralisatie, en generalisatie in de tijd. Stimulusgeneralisatie: Om generalisatie te bevorderen is het belangrijk dat gebruik gemaakt wordt van bekrachtigers of uitlokkende stimuli die ook in de eigen omgeving van de patiënt aanwezig zijn. De trainingssituatie moet zo veel mogelijk lijken op de ‘echte’ situatie. Het is belangrijk om stimuli toe te passen die zowel in de behandelfase als in de ‘echte’ situatie identiek zijn. Een andere manier is gebruik te maken van meerdere stimuli of situaties in de behandelfase. Hoe meer stimuli het gedrag kunnen uitlokken, hoe groter de kans dat in de eigen omgeving van de patiënt het gedrag bekrachtigd kan worden door aanwezigheid van een dergelijke stimuli. Voorbeelden van stimulusgeneralisatie: 1) Als mevrouw A haar oefeningen heeft gedaan, gunt zij haarzelf een kopje koffie 2) Meneer B vindt het prettig om complimentjes te krijgen van zijn vrouw. Responsgeneralisatie: Het gebeurt soms dat een patiënt een aangeleerde vaardigheid spontaan vertoont bij een activiteit die niet primair geoefend is. Responsgeneralisatie betekent eigenlijk dat er nieuw gedrag ontstaat. Om responsgeneralisatie te bevorderen is het variëren van situaties, houdingen en/ of bewegingen zinvol. Voorbeeld van responsgeneralisatie: Bij mevrouw A treedt er spontaan een verbetering van de loophouding op, terwijl er alleen aandacht werd gegeven aan de zithouding in de therapeutische situatie. Generalisatie in de tijd: Gedrag ontwikkelt zich in de tijd door allerlei stimuli en omgevingsfactoren. We spreken van een effectieve generalisatie als de patiënt in staat is het aangeleerde gedrag in de tijd te blijven vertonen. Of het gedrag in de tijd blijft voortbestaan is vooral afhankelijk van de bekrachtiging die erop volgt. Uiteindelijk kan deze bekrachtiging niet meer gegenereerd worden door de behandelaars. De natuurlijke omgeving van de patiënt moet voldoende bekrachtiging geven. Het betrekken van de partner en eventueel andere personen uit de omgeving van de patiënt bij de behandeling is vanuit dat oogpunt essentieel. De bekrachtiging behoort daarbij onvoorspelbaar te zijn en af en toe te worden beloond. De intrinsieke bekrachtiging is het meest waardevol om generalisatie te bereiken. Daarom moet al tijdens de behandelfase de zelfredzaamheid van de patiënt vooropstaan. De patiënt moet ervaren dat de bereikte vooruitgang het resultaat is van zijn eigen inspanning. In de gedragsmatige aanpak is het de taak van de behandelaar om de patiënt 11
steeds te wijzen op zijn eigen inbreng en ook de vooruitgang aan de patiënt zelf toe te schrijven. Dit met oog op generalisatie in de tijd. Voorbeeld van generalisatie in tijd: Doordat mevrouw A in 30 minuten naar de supermarkt kan wandelen, kan zij nu ook met haar man in het bos wandelen.
12
Einde van de behandeling Naarmate de patiënt zijn doel meer nadert, wordt hij of zij minder afhankelijk van het bekrachtigingschema en de coaching van de therapeut. De intrinsieke bekrachtigers nemen toe, het besef van eigenwaarde en zelfvertrouwen groeit. Er wordt nog een VAS score gemaakt van de 3 activiteiten zodat de patiënt nogmaals kan zien wat zijn vooruitgang is. Tegelijkertijd nemen de intensiteit en de frequentie van de therapeutische bemoeienis af. Dit vindt het beste plaats aan de hand van een van tevoren opgesteld tijdcontingent plan. De vervolgafspraken voor de periode na de behandelfase worden tijdcontingent gepland. Plannen van standaard vervolgafspraken is nodig om de generalisatie in de loop van de tijd te kunnen blijven onderhouden. Soms is followup begeleiding wenselijk om terugval te voorkomen. Recidieven zijn in het begin echter vrij normaal en hoeven niet te betekenen dat de behandeling gefaald heeft. Recidieven kunnen als leermoment worden gezien. Met de patiënt wordt dan op zoek gegaan waarom het niet is gelukt. Kijk daarbij zeker ook naar die dingen die wel gelukt zijn. Bij een recidief is er meestal geen spraken van een totale terugval. De gedragsmatige aanpak vraagt zowel van patiënt als behandelaar geduld.
13
Conclusie Onze opdracht was het uitwerken van de principes van graded activity in het protocol “rugtraining voor mensen met chronische a-specifieke lage rugklachten. Met als kanttekening dat het schema kan worden toegepast in een praktijk zonder geavanceerde fitnessapparatuur. In de afgelopen 20 weken zijn de volgende producten ontwikkeld: - een toevoeging op het protocol, waarin de principes van graded activity worden gehanteerd - een handleiding, waarin de principes van graded activity worden uitgewerkt - een bijlage, waarin onze keuzes worden verantwoord Wij zijn van mening dat het niet noodzakelijk is om graded activity met behulp van geavanceerde fitnessapparatuur toe te passen. Het is van belang om de activiteiten/ oefeningen in meetbare eenheden vast te leggen, dit is eenvoudiger door middel van geavanceerde fitnessapparatuur. Het maakt weinig uit welke oefeningen worden gedaan, als het maar een voor de patiënt relevante beweging is en er succeservaringen mee worden opgedaan. Graded activity is eigenlijk gedragstherapie. Het toepassen van graded activity in groepsverband is niet eenvoudig. Patiënten kunnen verschillende doelen hebben. Bijvoorbeeld patiënt A heeft als doel 500 meter lopen, patiënt B als doel 1200 meter lopen en patiënt C als doel de kamer stofzuigen. Het wordt dan lastig om deze activiteiten in de fysiotherapeutische praktijk uit te voeren, aangezien er een gebrek kan zijn aan ruimte, tijd en apparatuur. Een mogelijkheid is dat patiënten de activiteiten buiten de praktijk uitvoeren. Dit vereist goede afspraken over werkwijze en meetmethoden om de voortgang vast te leggen. Hoe dit kan worden gedaan zal nog verder moeten worden uitgewerkt.
14
Samenvatting Er is een protocol ontwikkeld door het RGFA en ZAO zorgverzekeringen voor patiënten met chronische a-specifieke lage rugklachten. Dit protocol is door eerdere beroepsopdrachten uitgewerkt in een handleiding voor fysiotherapeuten. Alleen het principe van graded activity was echter nog nauwelijks uitgewerkt. In onze beroepsopdracht hebben wij dit principe voor het protocol uitgewerkt. Graded activity is een trainingsmethode waarbij de belasting stapsgewijs wordt opgebouwd. Dit principe is afgeleid van operante conditionering. Gedrag of activiteiten welke direct en systematisch gevolgd worden door iets aangenaams (positieve bekrachtiging) zullen vaker herhaald worden. Is de consequentie vervelend van aard dan zal de kans op herhaling van het gedrag of activiteit afnemen. Dergelijke leerprocessen noemt men operante conditionering. Dit verslag gaat in op de operante aanpak bij patiënten met chronische a-specifieke lage rugklachten. In een operante aanpak kunnen we drie fases onderscheiden: de startfase, de behandelfase en de generalisatiefase. Deze indeling wordt ook gehanteerd in het verslag.
15
Literatuurlijst Bellink, C., de Bruijn, H., Vermeulen, H., ‘Graded activity leidt tot korter verzuim bij lagerugklachten’. In: Fysiopraxis, 6 / 8 (1997), p. 10-13. Bortz,W.M.,’The disuse syndrome’. In: Western Journal of Medicine, nr. 141 (1984), p. 691-694. Cranenburgh van, B., Pijn vanuit een neurowetenschappelijk perspectief, Maarssen etc., 2000 (Toegepaste neurowetenschappen; dl. 3) Fordyce, W.E., Behavioural methods for chronic pain and illness, Saint Louis, 1976 Koke, A., Heuts, P., Vleayen, J., Weber, W., ‘de Patiënt Specifieke Klachtenlijst, Meetinstrumenten chronische pijn, deel 1 functionele status’, 1996 Lindström, I., et al, ‘Mobility of graded activity on patients with subacute low back pain: a randomised prospective clinical study with operant-conditioning behavioural approach’ In: Physical Therapy, 72 / 4 (1992), p. 279-293. Lindström, I., et al,’ Mobility, strength and fitness after a graded activity program for patients with sub acute low back pain’, In: Spine, 17 / 6 (1992), p. 641-652. Ostelo, R.W.J.G., et al, ‘Behavioral-graded activity compared with usual care after first time disk surgery: considerations of the design of a randomized clinical trial’, In: Journal of manipulative and physiological therapeutics, 23 / 5 (2000), p. 312 –319. Vlaeyen, J.W.S., A.M..J. Kole-Snijders, H. van Eek, Chronische pijn en revalidatie, Houten / Diegem, 1996 (Praktijkreeks gedragstherapie; dl. 5). Vlaeyen, J.W.S., et al, ’Fear of movement/ (re) injury and muscular reactivity in chronic low back pain patient: an experimental investigation’, In: International association for the study of pain, nr. 82 (1999), p. 297-304. Vlaeyen, J.W.S., et al, ’Fear of movement / (re) injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performans’, In: International association for the study of pain, nr. 62 (1995) , p. 363372. Vlaeyen, J.W.S., P.H.T.G. Heuts, Gedragsgeoriënteerde behandelingsstrategieën bij rugpijn, Houten / Diegem, 2000. Wilgen van, C. P., et al, ‘De fysiotherapeutische cognitief gedragsmatige behandeling bij chronische pijn’, In: Fysiopraxis, nr. 9 (2001), p. 8-11. Wilgen van, C. P., et al, ‘ Herkenning van chronische pijn’, In: Fysiopraxis, nr. 5 (2000), p.12-15. www.pijn.com 16
BIJLAGE 1
De Patiënt Specifieke Klachtenlijst, Beurskens Koke de Vet 1996
Instructie behandelaar 1 Laat de patiënt activiteiten of bewegingen op de lijst aankruisen waar hij/ zij moeite mee heeft met uitvoeren i.v.m. de pijnklachten. Het moeten activiteiten en/ of bewegingen zijn die de patiënt belangrijk vindt en die niet te vermijden zijn. 2 Laat de patiënt volgens hem of haar de 3 moeilijkste, belangrijkste en meest frequent uitgevoerde activiteiten of bewegingen selecteren. 3 Laat de patiënt de gekozen activiteiten zo gedefinieerd mogelijk omschrijven. Probeer zoveel mogelijk te kwantificeren in termen van tijdsduur. afstand, te tillen gewicht, etc. 4 Laat de patiënt deze drie activiteiten of bewegingen rang ordenen naar mate van belangrijkheid voor de patiënt zelf. 5 Het is aan te bevelen om de selectieprocedure van de activiteiten tweemaal, met een korte tussenperiode (1 week). uit te voeren. Geef de patiënt in de tussentijd de opdracht om nog eens goed na te denken over wat de belangrijkste klachten zijn. Bij de tweede keer kunnen dan de definitieve activiteiten en/ of bewegingen geselecteerd worden. Hierdoor vindt een bewustere selectie plaats dan bij een eenmalige selectie. 6 Scoor uiteindelijk van de drie activiteiten of bewegingen de mate van moeilijkheid bij uitvoeren op een 100 mm Visueel Analoge Schaal (VAS) aan het begin van de behandeling en aan het einde van de behandeling. 7 Om het effect van therapie te evalueren kunnen de scores van de drie metingen apart gebruikt worden of het gemiddelde van de drie metingen. Het effect wordt altijd uitgedrukt in verschilscore tussen voor- en nameting. Trek de score van de nameting af van de voormeting. Bijvoorbeeld: Voormeting 70 mm, nameting is 30 mm (van links af gemeten), de effectscore is dan 40 mm. Bij vervolgmetingen heeft de patiënt inzage in zijn vorige scores.
17
Patiënten toelichting Uw pijnklachten hebben invloed op activiteiten en bewegingen die u dagelijks doet. De meeste hinder ervaart u van activiteiten die moeilijk te vermijden zijn. Voor iedereen zijn de gevolgen van pijn verschillend. Ieder persoon zal bepaalde activiteiten en bewegingen graag zien verbeteren door de behandeling. Op de volgende pagina staan een aantal activiteiten die u mogelijk veel moeite kosten om uit te voeren vanwege uw pijn. Probeer de problemen te herkennen waar u de afgelopen week door uw pijn, last van had. Kleur of kruis het bolletje aan voor deze activiteit in de onderstaande activiteitenlijst. We vragen u die problemen aan te kruisen die u heel belangrijk vindt en die u het liefst zou zien veranderen in de komende maanden. U mag ook zelf activiteiten benoemen die u belangrijk vindt maar niet in de lijst voorkomen. O in bed liggen O omdraaien in bed O opstaan uit bed O opstaan uit een stoel O gaan zitten op een stoel O lang achtereen zitten O in/ uit de auto stappen O rijden in auto of bus O fietsen O staan O lang achtereen staan O lang achtereen gebukt staan O voorovergebogen staan, b.v. aan een aanrecht O bukken met gedraaide rug O licht werk in en om het huis nl. …………………………………… O zwaar werk in en om het huis nl. ……………………………………
O in huis lopen O wandelen O hard lopen O traplopen O dragen van een voorwerp O iets oprapen van de grond O tillen O uitgaan O seksuele activiteiten O uitvoeren werk nl. ……………………………………. O uitvoeren hobby’s nl. ……………………………………. O iets oprapen van de grond O uitvoeren huishoudelijk werk nl. ……………………………………. O sporten nl……………………….. O op reis gaan O andere activiteiten nl…………… …………………………………….. ……………………………………..
Selectie van de drie belangrijkste klachten (moeilijk uitvoerbaar en vaak voorkomend). Rangschik deze naar mate van belangrijkheid: 1…………………… 2…………………… 3……………………
18
Naam: ……………………..
Geboortedatum:……..
Datum: ....……
Probleem 1…………………………………….. Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? _________________________________________ geen enkele moeite onmogelijk
Probleem 2…………………………………….. Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? _________________________________________ geen enkele moeite onmogelijk
Probleem 3…………………………………….. Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? _________________________________________ geen enkele moeite onmogelijk Voorbeeld: Probleem: Wandelen (30 minuten) Hoe moeilijk was het de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? Plaatst u het streepje links dan kost wandelen u weinig moeite ____________▌____________________________ geen enkele moeite onmogelijk Plaatst u het streepje rechts dan kost wandelen meer moeite __________________________________▌______ geen enkele moeite onmogelijk
19
Bijlage 2
Basislijn bepaling
Naam: ……………………… Geboortedatum:…………….. Activiteit:…………………… y-as
x-as
Ervaringen: 1.)…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 2.)…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 3.)…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 4.)…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 5.)…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 6.)…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 7.)…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 20
8.)…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………
Toelichting:
Op de y as wordt de activiteit in meetbare eenheden vastgelegd (BV. lopen in meters of minuten, tillen in kg, fietsen in meters of minuten) Op de x as worden de meetmomenten vastgelegd (bv. in dagen)
21
Bijlage 3
Graded Activity Schema
Naam: ……………………… Geboortedatum:…………….. Activiteit:…………………… y-as
x-as
Toelichting:
Op de y as wordt de activiteit in meetbare eenheden vastgelegd (bv. lopen in meters of minuten, tillen in kg., fietsen in meters of minuten) Op de x as worden de meetmomenten vastgelegd (bv. in dagen)
22
Bijlage 4
Behandelovereenkomst
Ik weet dat het behandelprogramma gericht is op het leren omgaan met de pijn. Tijdens de behandeling wordt er gewerkt aan het verbeteren van voor mij belangrijke functionele vaardigheden. De behandelaars zullen mij begeleiden bij het halen van de door ons samen opgestelde doelen. Ze zullen vooral aandacht geven aan de vorderingen die ik heb gemaakt. Teneinde een positief resultaat te behalen met de therapie: 9 Ben ik verplicht aanwezig te zijn op de aangeduide plaats op de aangeduide tijd. 9 Geef ik hierbij aan op de hoogte te zijn van de doelen, gesteld in het overleg met mij bij aanvang van de therapie en ik ben daarmee akkoord te gaan. 9 Ik ben verplicht de door de therapeut gestelde persoonlijke doelen te halen, mits anders bepaald door de therapeut. 9 Ik ben verplicht de door de therapeut gevraagde inzet te tonen.
Mijn doelen zijn: 1). 2). 3).
Hiervoor is een ____weken durend oefenprogramma opgesteld bestaande uit: Start Opbouw Einddoel
: : :
Start Opbouw Einddoel
: : :
Start Opbouw Einddoel
: : :
Start Opbouw Einddoel
: : :
Start Opbouw Einddoel
: : :
Naam patiënt: Handtekening patiënt:
Naam therapeut: Handtekening therapeut:
Overeenkomen, in tweevoud opgemaakt en getekend te ____________, de datum________
23
Keuzeverantwoording In deze bijlage leggen we verantwoording af aan de keuzes die zijn gemaakt. Deze keuzes zijn gebaseerd op gebruikte literatuur, eigen meningen en invloed van therapeuten die werken met het principe van graded activity.
Handleiding: Voorwoord: In het voorwoord wordt duidelijk gemaakt wat de beroepsopdracht inhoudt en hoe deze tot stand gekomen is. Verder worden alle betrokken (opdrachtnemers, opdrachtgevers en docent-begeleider) vermeld. Inleiding: In de inleiding willen we de lezer duidelijk maken wat graded activity is. Er wordt verwezen naar een artikel van I. Lindström. Wij hebben hiervoor gekozen omdat in dit artikel voor het eerst de effecten van graded activity bij a-specifieke lage rugklachten wordt onderzocht. Daarnaast willen wij in de inleiding de operante conditionering beschrijven, zodat het voor de lezer duidelijk is dat graded activity een vorm van operante conditionering is. Voor de principes van operante conditionering verwijzen wij naar de literatuur van Fordyce (1973, 1976). Startfase: Dit hoofdstuk beschrijft het begin van de behandeling volgens de principes van graded activity. Het grootste gedeelte wordt onderbouwd door de literatuur van van Vlaeyen (1996, 2000). De in- en exclusie criteria voor deze behandeling staan beschreven in het protocol: “Rugtraining bij mensen met chronische a-specifieke lage rugklachten” Bij verschillende kopjes hebben we voorbeelden gebruikt, dit om het gebruik van de handleiding te vergemakkelijken. Voorlichting: Alvorens een behandeling te starten wordt er uitleg en voorlichting gegeven. Uitleggen wat chronische pijn is, begint met het bevestigen van de echtheid van de pijn en is bevorderend voor de vertrouwensrelatie met de patiënt (van Wilgen et al, 2001). Volgens de literatuur van van Vlaeyen zou er tijdens de startfase een lijst met bekrachtigers moeten worden ingevuld. Wij hebben gekozen dit niet te doen, omdat de patiënt aan de spontaniteit van de behandelaar zou kunnen twijfelen Doelen vaststellen: Bij het vaststellen van de doelen wordt er gebruik gemaakt van de Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) van Beurkens (1996). Dit is een objectieve meetinstrument waarbij de functionele status van de patiënt wordt bepaald. Deze lijst is geschikt voor patiënt met chronische a-specifieke lage rugklachten. Basislijn bepalen: Bij het bepalen van de basislijn worden de activiteiten en/of bewegingen pijncontingent door de patiënt uitgevoerd. Dit is om inzicht te krijgen in de functionele status van de patiënt en inzicht in factoren die invloed hebben op het pijngedrag. Er zijn meer dan drie meetmomenten nodig omdat het activiteitenniveau van de patiënt vaak wisselend is en het de betrouwbaarheid vergroot. Het aantal meetmomenten wordt verspreid over een een aantal dagen, het liefst in een werkweek (5 dagen), want er kunnen dan drie meetmomenten worden vastgelegd en de spreiding over het aantal dagen moet niet al te groot zijn. De gegevens worden in een grafiek weergegeven, omdat het overzichtelijk is en de gegevens snel kunnen worden achterhaald. Er worden voorbeelden gegeven om de lezer meer duidelijkheid te verschaffen over het toepassen van de handleiding. 24
Aanvangsniveau bepalen: Er wordt gekozen om 20% onder het gemiddelde van de basislijn het aanvangsniveau te bepalen. Hiermee is de kans, dat de eerste pogingen succes zullen opleveren vergroot. Tussenstappen vastleggen: De gegevens worden in een grafiek weergegeven waarin de patiënt elke stap intekent, zodat er een stijgende lijn ontstaat. Hierdoor wordt het succesgevoel versterkt. Behandelingsovereenkomst: Het vastleggen van een behandelingsovereenkomst heeft als voordeel dat het voor beide partijen helder en duidelijk op papier komt wat doelstelling en inhoud van de behandeling zijn. De patiënt weet wat van hem of haar wordt verlangd en weet wat het eindpunt is. Behandelfase: In dit hoofdstuk komen de aspecten naar voren die worden gebruikt in de behandelfase. Ook hier is het grootste gedeelte onderbouwd door de literatuur van van Vlaeyen (1996, 2000). Positieve bekrachtiging: We willen de lezer duidelijk maken dat dit een van de belangrijkste aspecten is van de behandeling. Positieve bekrachtiging wordt daarom duidelijk beschreven. Ook wordt er beschreven hoe positieve bekrachtiging moet worden toegepast. Tijdcontingent werken: Hiermee wordt nog eens de nadruk gelegd op het tijdcontingent werken en dat de opbouw niet op geleide van de pijn plaats vindt. Successieve approximatie: Er wordt uitgelegd wat successieve approximatie inhoudt en wat hiervan het belang is. Vooruitgangsbespreking: Hierin worden de vorderingen extra toegejuicht, waardoor de vooruitgang wordt bekrachtigd. Generalisatiefase: In dit hoofdstuk wordt uitgelegd wat generalisatie is en hoe deze kan worden bevorderd. Ook hier weer wordt het grootste gedeelte onderbouwd door de literatuur van van Vlaeyen (1996,2000). Stimulusgeneralistie: Er wordt beschreven wat stimulusgeneralisatie inhoudt en hoe dit kan worden toegepast. Responsgeneralisatie: Er wordt duidelijk gemaakt wat responsgeneralisatie is en hoe dit kan worden toegepast. Generalisatie in tijd: Hier wordt beschreven wat generalisatie in tijd inhoudt en hoe het kan worden toegepast. Einde van de behandeling: dit hoofdstuk beschrijft hoe de behandeling wordt beëindigd. Ook wordt er vermeld dat er vervolgafspraken worden gemaakt, waarin de recidieven worden besproken. Dit om de generalisatie te bevorderen.
Bijlagen: Bijlage 1: dit is de Patiënt Specifieke Klachtenlijst, Dit is een objectieve meetinstrument waarbij de functionele status van de patiënt wordt bepaald. Nadeel bij het invullen van deze lijst is, dat patiënten soms niet goed weten welke activiteit het meest beperkt voor ze is. Goede instructie is daarom belangrijk.
25
Bijlage 2: dit is de basislijn bepaling, in deze bijlage wordt door de patiënt de gegevens bijgehouden in een grafiek. De therapeut vult de activiteit in meetbare eenheden langs de y-as en de meetmomenten langs de x-as. De grafiek wordt per activiteit opgesteld. Het is ook mogelijk om de patiënt een tabel mee te geven waarin de gegevens worden bijgehouden. Uit deze gegevens kan een grafiek worden opgesteld. Het aantal meetmomenten is door de therapeut zelf te bepalen, er zijn meer dan drie meetmomenten nodig voor een betrouwbare uitslag. Wij vinden dat er ook voor de patiënt ruimte nodig is om de ervaringen te beschrijven, zodat hij of zij kan aangeven waarom het de ene keer goed ging en de andere keer niet. Bijlage 3: dit is het graded activity schema, hierin wordt er van tevoren een stapsgewijze opbouw vastgelegd d.m.v. puntjes of sterretjes. De patiënt zet zelf (wanneer hij of zij een tussendoel bereikt) een streepje tussen deze punten, zodat er een stijgende lijn ontstaat. De therapeut vult de activiteit in meetbare eenheden langs de y-as en de meetmomenten langs de x-as. De grafiek wordt per activiteit opgesteld. Wij vinden een grafiek overzichtelijk en voor de patiënt is dit een vorm van positieve bekrachtiging, omdat deze zelf een stijgende lijn intekent. Bijlage 4: dit is een standaard behandelingsovereenkomst, het is voor beide partijen overzichtelijk en de patiënt weet wat van hem of haar wordt verwacht.
26
