11/06/2014
Hoe specifiek zijn aspecifieke lage rugklachten? Over diagnoses en behandelingen bij wervelkolom gerelateerde pijnklachten NVVG/WVV congres ‘No pain, no gain’
Michel Terheggen
18 mei 2014
Anesthesioloog/Pijnspecialist
Pijncentrum Rijnstate Arnhem - Velp - Zevenaar
Inhoud In relation to this presentation, I declare the following, real or perceived conflicts of interest:
Financial interests: Grünenthal, Pfizer, Mundipharma, Metronic, St. Jude Medical, NEVRO, Boston Scientific, Neuroterm, Equip, Biomed, BO Pharma, st Jude Medical, Astellas, Two Hands Events, Medinova, NVA, WIP, CBO, OMS Research grants: Mundipharma, Arthrocare, Promed
• • • •
aspecifieke lage rugpijn is geen diagnose visie anesthesiologen/pijnspecialisten wervelkolom gerelateerde diagnosen overzicht behandelstrategieën
A conflict of interest is any situation in which a speaker or immediate family members have interests, and those may cause a conflict with the current presentation. Conflicts of interest do not preclude the delivery of the talk, but should be explicitly declared. These may include financial interests (eg. owning stocks of a related company, having received honoraria, consultancy fees), research interests (research support by grants or otherwise), organisational interests and gifts.
1
11/06/2014
Specifiek vs Aspecifiek??
Wervelkolom gerelateerde pijnklachten:
“..Specific or Non-Specific, that is the question..”
RIVM Nationaal Kompas Volksgezondheid 2006: •
Specifieke rugklachten zijn rugklachten waarbij sprake is van een specifiek pathofysiologisch mechanisme. Voorbeelden daarvan zijn een HNP, een infectie, een ontsteking, osteoporose, een fractuur of een tumor. Aspecifieke rugklachten zijn rugklachten waarbij geen specifieke oorzaak aantoonbaar is. Dit is bij ongeveer 90% van de mensen met rugklachten het geval Meestal zijn er bij klachten geen afwijkingen op de röntgenfoto. Omgekeerd impliceert de aanwezigheid van afwijkingen op een röntgenfoto niet dat er klachten zijn.
• •
Waddell 1982
Aspecifiek?
Aspecifiek?
RIVM Nationaal Kompas Volksgezondheid 2006:
RIVM Nationaal Kompas Volksgezondheid 2006:
•
•
• •
Specifieke rugklachten zijn rugklachten waarbij sprake is van een specifiek pathofysiologisch mechanisme. Voorbeelden daarvan zijn een HNP, een infectie, een ontsteking, osteoporose, een fractuur of een tumor. Aspecifieke rugklachten zijn rugklachten waarbij geen specifieke oorzaak aantoonbaar is. Dit is bij ongeveer 90% van de mensen met rugklachten het geval Meestal zijn er bij klachten geen afwijkingen op de röntgenfoto. Omgekeerd impliceert de aanwezigheid van afwijkingen op een röntgenfoto niet dat er klachten zijn.
Waddell 1982
• •
Specifieke rugklachten zijn rugklachten waarbij sprake is van een specifiek pathofysiologisch mechanisme. Voorbeelden daarvan zijn een HNP, een infectie, een ontsteking, osteoporose, een fractuur of een tumor. Aspecifieke rugklachten zijn rugklachten waarbij geen specifieke oorzaak aantoonbaar is. Dit is bij ongeveer 90% van de mensen met rugklachten het geval Meestal zijn er bij klachten geen afwijkingen op de röntgenfoto. Omgekeerd impliceert de aanwezigheid van afwijkingen op een röntgenfoto niet dat er klachten zijn.
Waddell 1982
2
11/06/2014
Problemen oude indeling:
ICD10 classificatie vs Waddell indeling? • • • • • •
M45: spondylitis ankylopoetica (ziekte van Bechterew); M46: overige inflammatoire spondylopathieën; M47: spondylose (artrose van de wervelkolom); M48: overige spondylopathieën; M50-51: aandoeningen van de tussenwervelschijven (waaronder hernia nuclei pulposi) M53: overige dorsopathieën, niet elders geclassificeerd;
•
M54: dorsalgie.
Problemen oude indeling
• Evidence Based Medicine – Systematic reviews: heterogeniciteit -> niet-conclusief -> negatieve behandeladviezen – Negatief advies CVZ invasieve behandelingen bij “aspecifieke” lage rugklachten – Advies CVZ niet opgevolgd door ZV’s… – Relatie (epidemiologische) reviews met praktijk?
Behandeladviezen Aspecifieke Lage Rugklachten: Overweeg ..verwijzing naar fysiotherapeut voor intensievere begeleiding van deze activerende aanpak. Besteed aandacht aan psychosociale problemen als deze een rol spelen. Voor de acute fase worden oefentherapie en manipulatie niet geadviseerd. Schrijf zo nodig pijnstillers voor: Stap 1 paracetamol 500 mg 3-6 dd 1 of 3 dd 2 Stap 2 NSAID’s: ibuprofen 400 of 600 mg 3 dd 1, of diclofenac 25 of 50 mg 2-3 dd 1 of 75 mg 2 dd 1, of naproxen 250 of 500 mg 2 dd 1. Stap 3 paracetamol of een NSAID in combinatie met codeïne 20 mg 3-5 dd 1-2 (laxans toevoegen), of tramadol 50, 100, 150 of 200 mg 2-4 dd (max. 400 mg/dag) Beleid zoals bij acute lage rugpijn, maar nu geheel met een activerende tijdcontingente aanpak en een intensieve begeleiding. Overweeg hiervoor - en voor oefentherapie, eventueel in combinatie met manuele therapie - verwijzing naar oefen- of fysiotherapeut, en overweeg verwijzing naar een psycholoog bij psychosociale risicofactoren voor een chronisch beloop.
• Klachten/pijn niet serieus genomen? • ervaring patiënten multidisciplinaire progamma’s vaak negatief • outcome weliswaar positieve evidentie maar beperkt relevant resultaat • Behandeldoelen vaak vooral gericht op arbeidsreintegratie
Nadruk bij behandeling ligt op omgaan met de klachten, accepteren status-quo, niet op verdwijnen pijn. NHG standaard aspecifieke lage rugklachten 2005 M54
3
11/06/2014
Inzichten vanuit anesthesiologische pijngeneeskunde
Breivik 2006
Rugpijn terughoudend behandelen?
2011 Nederland
N = 46.394 respondents, refusal rate 46%
19% pain more 6 months, NRS ≥ 5 19% lost job 21% depression because of pain 60% visited doctor for pain 2-9 times in 6 months 66% non medication treatment (FT, massage,acupuncture) 50% OTC medication 66% Prescription medication
40% inadequate management of their pain 2% treated pain management specialist
4
11/06/2014
Bekkering 2011
45% wervelkolom gerelateerd
• 18% matig tot ernstige chronische benigne pijn • 43% wordt niet behandeld • 79% meent inadequaat behandeld te worden
Specifieke diagnoses: wervelkolom gerelateerd
• • • • • • • • • • • •
Cervicale radiculaire Pijn Cervicale Facetpijn Cervicogene hoofdpijn Whiplash Associated Disorders Thoracale radiculaire pijn Thoracale facetpijn Lumboscrale radiculaire pijn Lumbale facetpijn Discogene rugpijn Failed Back Surgery Syndroom Sacro-Iliacale pijn Coccygodynie
Specifieke diagnoses ?
• • • • • • • • • • • •
Cervicale radiculaire Pijn Incl diverse niet operabele Cervicale Facetpijn schouder problemen: Cervicogene hoofdpijn “aspecifieke KANS” Whiplash Associated Disorders Thoracale radiculaire pijn Thoracale facetpijn Lumboscrale radiculaire pijn Lumbale facetpijn Discogene rugpijn Failed Back Surgery Syndroom Sacro-Iliacale pijn Coccygodynie
5
11/06/2014
Specifieke diagnoses?
• • • • • • • • • • • •
Cervicale radiculaire Pijn Cervicale Facetpijn Cervicogene hoofdpijn Whiplash Associated Disorders Thoracale radiculaire pijn Thoracale facetpijn Lumboscrale radiculaire pijn Lumbale facetpijn Discogene rugpijn Failed Back Surgery Syndroom Sacro-Iliacale pijn Coccygodynie
onbekende diagnose bij neurologen
Specifieke diagnoses?
• • • • • • • • • • • •
Cervicale radiculaire Pijn Cervicale Facetpijn Cervicogene hoofdpijn Whiplash Associated Disorders Thoracale radiculaire pijn Thoracale facetpijn Lumboscrale radiculaire pijn Lumbale facetpijn Discogene rugpijn Failed Back Surgery Syndroom Sacro-Iliacale pijn Coccygodynie
Indien geen operatie indicatie: “pseudoradiculair” e.v.a. misverstanden en onderbehandeling
Specifieke diagnoses?
• • • • • • • • • • • •
Cervicale radiculaire Pijn Cervicale Facetpijn Cervicogene hoofdpijn Whiplash Associated Disorders Thoracale radiculaire pijn Thoracale facetpijn Lumboscrale radiculaire pijn Lumbale facetpijn Discogene rugpijn Failed Back Surgery Syndroom Sacro-Iliacale pijn Coccygodynie
“Aspecifieke lage rugklachten” “Chronisch Mechanisch”
Per diagnose: Pathofysiologie A/LO/AO/DD/ Behandeling: conservatief interventioneel operatief Evidentie Praktijkalgoritme Technieken
6
11/06/2014
7
11/06/2014
Degeneratieve stenose Incidentie onduidelijk, 35% van alle lumbago? Duidelijke relatie leeftijd & vergrijzing Geen NL richtlijn (!) NASS RL: zwak bewijs effect steroïden injectie Decompressie chirurgie effectief maar relatief risicovol gezien leeftijd (osteoporose)
Diagnosis and Treatment of Degenerative Lumbar Spinal Stenosis NASS 2011
Aspecifieke lage rugpijn is geen diagnose • Diagnose ( dia = door, gnosis = kennis) -> “het nauwkeurig leren kennen” • De kunst, techniek of handeling om een oorzaak te vinden van een gevolg aan de hand van optredende verschijnselen • Hieraan voorafgaand is op grond van wetenschappelijk onderzoek de lijst opgesteld met onderscheidende diagnostische kenmerken en optredende verschijnselen
Wat is ‘aspecifieke lage rugpijn’ dan wel ? • Multi-factorieel bepaald beeld • vaak combinatie van mechanische factoren en suboptimale pijn-coping • Mechanische factoren inherent aan mensheid • Somatisatie, catastropheren, kinesiofobie, depressie, angst, PTSS e.a.
wikipedia
8
11/06/2014
Benoem problematiek en behandel gericht • bv. “combinatie beeld van lumbago bij discopathie bij depressie en catastropheren” • “mogelijk facetsyndroom met neiging tot kinesiofobie” • “degeneratieve kanaalstenose met neurogene claudicatie” • “ persoonlijkheidsproblematiek met somatisatie stoornis”
Behandelingen •
Algemeen/Conservatief – – – – –
Voorlichting, actief blijven Oefentherapie Manipulaties? Rugschool “multidisciplnaire progamma’s”
– R/ – TENS
• • • • • •
Injecties (steroiden) Zenuwblokkades Denervaties Neuromodulatie Epiduroscopie Intradiscale behandelingen?
NVA/OMS Richtlijn wervelkolomgerelateerde pijnklachten
– Anesthesiologen NVA – Orthopedisch chirurgen NOV – Neurochirurgen NVVN
Advies: terminologie ‘aspecifiek’ zoveel mogelijk vermijden
Behandelstrategie Anesthesiologische Pijngeneeskunde • • • •
Intake met screening multifactoriele oorzaken/ psychometrie Anamnese, lichamelijk onderzoek, zn aanvullend onderzoek Multidisciplinaire bespreking pijnspecialist, neuroloog, psycholoog, revalidatiearts Behandelplan: – – – – – – –
Oefentherapie, rug beweeg progamma’s Mogelijk ondersteuning met medicatie Interventioneel, proefblokkade’s, aanvullende invasieve pijn behandeling Pijncoping verbetering z.n. Aanvullende diagnostiek /behandeling psychologische factoren individueel of groepsprogramma Gerichte verwijzing • • •
Chirurgisch Revalidatie psychiatrie
9
11/06/2014
Take home messages • “Aspecifieke lage rugklachten”: geen diagnose • Specificeer wervelkolompijn problematiek & vermijd generalisatie • Behandel de componenten afzonderlijk in multidisciplinair verband • Anesthesioloog/pijnspecialist is 2e lijns coördinator
10
