Literatuuronderbouwing voor de video Praktische tips bij lage rugklachten

Literatuuronderbouwing voor de video “Praktische tips bij lage rugklachten”

Hogeschool van Amsterdam Instituut Fysiotherapie 2002-2003 Opdrachtnemers: Opdrachtgever: Docentbegeleider:

Marte Sinkeler Hester Slot Eefje Smith Benny Lie, Gezondheidscentrum ‘De Binder’ Rommert Guttinger

Fysiotherapie 2003 Marte Sinkeler, Hester Slot, Eefje Smith

Hogeschool van Amsterdam

Inhoudsopgave Inhoudsopgave ........................................................................................................................... 2 Inleiding ...................................................................................................................................... 3 A-specifieke lage rugklachten .................................................................................................... 4 Fysiologisch herstelproces......................................................................................................... 5 Fase 1: De ontstekingsfase .................................................................................................... 5 Fase 2. De proliferatiefase...................................................................................................... 7 Fase 3. De organisatiefase..................................................................................................... 8 Hernia (HNP) .............................................................................................................................. 9 Tillen ......................................................................................................................................... 10 Welke ADL-activiteiten hebben voorlichting nodig bij mensen met lage rugklachten............. 11 Acute Fase ............................................................................................................................ 11 - Psoashouding.............................................................................................................. 11 - Opstaan uit bed ........................................................................................................... 11 - Schoenen aantrekken ................................................................................................. 11 - Auto instappen ............................................................................................................ 11 Subacute fase ....................................................................................................................... 11 - Lichte voorwerpen oprapen ........................................................................................ 11 - Staand werken ............................................................................................................ 12 - Tillen van zware voorwerpen ...................................................................................... 12 - Boodschappen tillen .................................................................................................... 12 - Correcte stahouding.................................................................................................... 12 - Correcte zithouding ..................................................................................................... 12 Klachtverminderende oefeningen ............................................................................................ 13 Spierversterkende oefeningen. ................................................................................................ 14 Ergonomische werkplek aanpassing ....................................................................................... 14 Literatuurlijst ............................................................................................................................. 15 Draaiboek video ………………………………………….………………………………………… 16 Samenvatting ………………………………………………………………………………………. 21

2



Inleiding Onze opdrachtgever, ‘De Binder’, geeft op zaterdag een rugprogramma waarin zij patiënten begeleiden tijdens de periode met rugklachten. Dit programma omvat theoretische informatie omtrent hun klachten, oefeningen en informatie over de uitvoering van ADL-activiteiten. Onze opdracht was om een video te maken die aansluit bij dat rugprogramma en op deze manier patiënten met a-specifieke lage rugklachten te informeren over pijnverlichting en hoe ze op zo’n verantwoord mogelijke manier hun dagelijkse bezigheden uit kunnen voeren. Dit omdat zij vaak te weinig informatie over (a-specifieke) lage rugklachten hebben en zich vaak afvragen waarom zij, in de 6 weken na het bezoek aan hun huisarts, eigenlijk een beetje aan hun lot overgelaten worden. Tevens is er een groep patiënten met chronische lage rugklachten die graag een zelfde soort informatie zou willen krijgen. Door middel van deze video proberen wij deze patiënten meer informatie te verschaffen over wat ze wel kunnen en mogen en wat niet. Wij willen graag de volgende mensen bedanken voor hun hulp en medewerking tijdens het maken van de video; - Benny Lie - Rommert Guttinger - Familie Bal - En alle anderen

3



A-specifieke lage rugklachten A-specifieke lage rugklachten staat voor lage rugklachten zonder aanwijsbare specifieke lichamelijke oorzaak, zoals radiculair syndroom, een trauma, een ontsteking of tumor. Dit is het geval bij 90 % van alle patiënten met lage rugklachten. De pijn is gelokaliseerd onder de scapulae en boven de bilplooien. Ook uitstraling in de gluteale regio en/of bovenbeen kan voorkomen. Een veelgehanteerde hypothese is dat aspecifieke lage rugpijn te maken heeft met overbelasting van pijngevoelige structuren van de wervelkolom zoals ligamenten, discussen, gewrichten, zenuwen en spieren. Tot nog toe is het niet mogelijk gebleken aspecifieke lage rugpijn op betrouwbare wijze onder te verdelen naar de aangedane structuur. Op basis van de duur van de lage rugpijn wordt gesproken van acute (0-6 weken), subacute (7-12 weken) of chronische (>12 weken) lage rugpijn. (1,2) ! In de video spreken wij ook over een acute en een subacute fase. De definitie hiervan komt niet overeen met de KNGF-richtlijn en de NHG-standaard voor lage rugklachten. Dit omdat wij na overleg met onze opdrachtgever ervoor gekozen hebben de video aan te passen aan de terminologie die in de Binder gebruikt wordt. Onder de acute fase wordt in de video verstaan; de eerste pijnlijke periode die 1 á 2 weken kan duren. De ernst van de pijn neemt in de acute fase snel af. Als de pijn afgenomen is begint de subacute fase, 2 tot 6 weken.

4



Fysiologisch herstelproces Waarom moeten patiënten eerst zes weken rusten voordat ze terug kunnen naar de huisarts? Dit heeft te maken met het natuurlijke herstelproces van het lichaam. Zoals eerder beschreven, is een veelgehanteerde hypothese dat a-specifieke lage rugpijn te maken heeft met overbelasting van pijngevoelige structuren van de wervelkolom zoals ligamenten, discussen, gewrichten, zenuwen en spieren. Hieronder zal beschreven worden hoe de verschillende structuren zijn opgebouwd en hoe deze na beschadiging (overbelasting) weer regenereren. Hieruit zal blijken dat het lichaam in de eerste zes weken na het ontstaan van de rugklachten zichzelf zodanig kan herstellen dat de ergste klachten verdwenen zijn. Het natuurlijke herstelproces van het lichaam bestaat uit drie verschillende fasen, de fases zijn beschreven per structuur.

Fase 1: De ontstekingsfase - spieren: Opbouw: een skeletspier is opgebouwd uit duizenden contractiele vezels. Elke spiervezel wordt omringd door het endomysium en het sacrolemma (spiervezelmembraan). Het sacrolemma vormt de buitenste begrenzing voor het sacroplasma. De spiervezels zijn gegroepeerd tot kleine bundels, fasculi genoemd. Deze fasculi waarvan het aantal kan variëren worden weer bij elkaar gehouden door het perimysium. De gehele spier wordt tenslotte ook nog eens omgeven door het epimysium. Herstel: Na een verwonding zijn het spierweefsel, bindweefsel, de basaalmembranen en de bloedvaten beschadigt en komt het tot de vorming van een haematoom. Hierdoor worden pijn- en ontstekingsmediatoren vrijgemaakt en leiden een 4 dagen durende ontstekingsfase in. (3,4,10) - Ligamenten en gewrichtskapsel: Opbouw: het gewrichtskapsel is uit twee lagen opgebouwd; het membrana synovialis en het membrana fibrosa. Er bestaan drie soorten ligamenten; 1. de intercapusulaire ligamenten, deze versterken het membrana fibrosa. 2. de extracapsulaire ligamenten, deze ontwikkelen zich los van het gewrichtskapsel. 3. de intracapsulaire ligamenten, deze liggen binnen in het gewrichtskapsel en hebben alleen een verbinding met het membrana synovialis. Herstel: Als eerste reactie na een verwonding ontstaat een haematoom waarin een fibrineneerslag optreedt om zo de stolling in te leiden. De aanwezige cellen reageren op de fibrine met vrijgave van vasodilaterende stoffen zoals histamine, serotonine, bradykinine en prostalglandine. Omdat deze stoffen ook de permeabiliteit van de vaten verhoogt, ontstaat gelijktijdig een oedeem. Dit proces kan 48 tot 72 uur in beslag nemen. (3,4) - Botten: Opbouw: Bot is opgebouwd uit twee componenten: 1. organische matrix, bestaat overwegend uit collagene vezels en bevat slecht weinig glycosaminoglycanen. 2. anorganische zouten, deze geven aan het been zijn harde consistentie, zijn voornamelijk calciumfosfaten en verder magnesium, natrium, carbonaten en citraten. Deze komen voor in kristalvorm die tussen de fibrillen van de collagene vezels liggen.

5



De schacht van het bot is opgebouwd uit de substantia compacta, die in het midden overgaat in spongieus been dat de cavitas medullaris omsluit. De beide uiteinden van het bot bestaan eveneens uit spongieus been, de substantia spongiosa. Dit is weer omgeven door een dunne laag compact been, de substantia corticalis. Aan de buitenzijde is het bot bekleed met beenvlies ofwel periost. Op plaatsen waar het bot met een ander bot articuleert is het bekleed met hyalien kraakbeen. Herstel: onmiddellijk na de breuk treedt een sterke bloeding op uit de mergvaten en de vaten in het periost. Het bloed vloeit af naar de omliggende weefsels waardoor een zwelling ontstaat. Door het ontbreken van de bloedstroom in het bot rondom de plaats van de breuk zal de zuurstofvoorziening stagneren, hierdoor wordt het bot ter plaatse necrotisch. Binnen een periode van een paar uur treedt bloedstolling in het breukvlak op en vormt zich een haematoom. Vanuit omringend weefsel worden monocyten en macrofagen aangevoerd welke beginnen met het opruimen van weefseldebris en dode cellen. De duur van de ontstekingsreactie hangt af van de hoeveelheid beschadigd materiaal en kan afhankelijk hiervan 2 tot 5 dagen duren. (3,4,5) - Perifere zenuwen: Opbouw: perifere zenuwen zijn opgebouwd uit twee duidelijk van elkaar te onderscheiden structuren; axonen en bindweefsel van de zenuw. Axonen geleiden informatie met behulp van elektrische impulsen. Het bindweefsel van de zenuw verbindt de axonen en beschermd ze tegen mechanische belastingen. Herstel; in het bindweefsel van de zenuw begint de wondgenezing met een ontsteking. Het genezingsproces verloopt hier precies zoals bij andere bindweefselsoorten. Gedurende de ontstekingsfase gaan de fibroblasten en myofibroblasten naar het gebied van de verwonding en beginnen collageen type III te produceren. In de aansluitende proliferatiefase wordt de aanmaak van collageen en andere matrixbestanden opgevoerd. Tijdens de organisatiefase wordt het primair gevormde collageentype III omgebouwd, in dit geval voornamelijk tot collageentype I. hierdoor wordt het weefsel verder gestabiliseerd. In het eigenlijke perifere zenuwweefsel, de axonen, zijn nog bijkomende processen. Er zijn drie voorwaarden voor reïnnervatie na een beschadiging; 1. het cellichaam in het ruggenmerg moet de beschadiging overleven, wat vaak bij zeer proximaal letsel niet het geval is. 2. het regenererende axon moet in staat zijn de beschadigde plaats te overbruggen 3. het regenererende axon moet het oorspronkelijke innervatiegebied weer kunnen bereiken. Om dit proces op positieve wijze te ondersteunen wordt vaak op operatieve wijze getracht de zenuwdelen door rechtstreekse hechting met elkaar te verbinden, of de afstand tussen beide uiteinden met lichaamseigen of eventueel kunstmatig materiaal te overbruggen. Als de dan nieuw groeiende axonen niet hun weg kunnen vinden naar het innervatiegebied, ontstaat er vaak sprouting. De regeneratie staat tevens onder invloed van verschillende stoffen, zoals groeihormonen, proteïnen en moleculen. Doordat er niet veel duidelijk is over het herstel zijn hierin dus ook geen duidelijke fasen te onderscheiden. (3,4,5)

6



Fase 2. De proliferatiefase - spieren: Tijdens deze fase beginnen de fibroblasten met grote snelheid collageentype III, IV en V te produceren. Gedurende deze fase wordt de motorische activiteit van de spier geremd om het verwonde gebied te ontzien. Om het nieuw gevormde weefsel tegen beschadiging te beschermen worden de nociceptoren door afgifte van pijnmediatoren geactiveerd. Dit pijngevoel remt de motorneuronen in de voorhoorn van het ruggenmerg. Deze fase duurt ongeveer 7 tot 10 dagen. (3,4) - Ligamenten en gewrichtskapsel: Deze fase begint meestal 48 tot 72 uur na de verwonding en kan 3 tot 6 weken duren. Fibroblasten produceren overwegend collageentype III, dit bestaat uit zeer dunne vezels en heeft een lage belastbaarheid. In deze fase is de activiteit van de myofibroblasten hoofdzakelijk verantwoordelijk voor de stabiliteit van het weefsel. Ook hier wordt ons lichaam beschermd tegen overbelasting door versterkt prikkelbare nociceptoren. (3,10) - Botten: Tijdens deze fase voltrekken zich de processen waardoor de botdelen weer met elkaar verbonden worden. De osteoprogenitorcellen in het periost gaan sterk delen en migreren naar het breukvlak. Vervolgens beginnen bloedplaatjes uit het periost en beenmerg zich te profileren en dringen het haematoom binnen. Ook vindt er een sterke vermeerdering plaats van capillairen, fibroblasten, chondroblasten en osteoblasten, die zich neerleggen in de matrix. Aan het einde van de eerste week is rondom het breukvlak een callus gevormd bestaande uit matrix, collagene vezels, bloedvaten en het eerste begin van bot. Op dit moment bereikt de syntheseactiviteit van de bindweefsel vormende cellen een maximum, de activiteit daalt in de weken erna geleidelijk. De duur van de reparatiefase hangt af van de ernst van de breuk, het soort bot, de bloedvoorziening, de voedingstoestand en de leeftijd van de patiënt. De hersteltijden variëren van enkele weken tot enige maanden. Er mag vanuit gegaan worden dat bij jeugdige personen een enkelvoudige breuk na een week of zes weer zonder gips kan worden belast. (3,4)

7



Fase 3. De organisatiefase - Spieren: In de laatste fase bewegen sattelietcellen zich vanuit de basaalmembranen in de richting van spierweefsel en beginnen met de synthese van nieuw spierweefsel. De sattelietcellen worden omgezet in myoblasten en zijn nu in staat componenten te synthetiseren die voor de regeneratie van de spier noodzakelijk zijn. Voor de regeneratie van een spier is fysiologische activiteit tijdens deze fase noodzakelijk, omdat het spierweefsel functionele prikkels nodig heeft voor het herstel. Tijdens dit herstel worden behalve collagene vezels en netvormende proteïnen ook hyaluronzuur gevormd. Hyaluronzuur wordt later door lange ketens chondroïtinesulfaat vervangen en dit wordt nog later weer vervangen door heparansulfaat. Pas na de beëindiging van deze processen is het genezingsproces werkelijk afgesloten. Deze hele fase kan ongeveer 7 weken aanhouden. (3,4,10) - Ligamenten en gewrichtskapsel: Na ongeveer 6 weken begint de organisatiefase. In deze fase worden de collagene vezels dikker, de hoeveelheid extracellulaire grondsubstantie wordt groter en organiseert zich tussen het collagene netwerk. Langzaam neemt nu het aantal fibroblasten af en de aanwezige cellen worden platter en minder actief. Het gehele wondgenezingsproces duurt ongeveer een jaar. (3,4) - Botten: in de laatste fase van het herstel is het verbeende callus zo sterk dat het herstelde ledemaat weer volledig kan worden gebruikt. Juist door de belasting past de structuur van het bot zich opnieuw aan de dagelijkse taak. De spongieuze callus wordt door de osteoclasten en osteoblasten voorzien van nieuwe osteonen. Tegelijk zal de dikke calluskraag rondom het bot worden afgebroken. Na verloop van tijd krijgt het bot weer zijn oude vorm, dit proces kan maanden tot wel jaren in beslag nemen. (3,4,10) - discus intervertebralis Opbouw: De discus intervertebralis is opgebouwd uit 12 verschillende lamellen. Deze kunnen onderverdeeld worden in de anulus fibrosus met een buitenste en een binnenste gedeelte en een centraal deel, de nucleus pulposus. De functie van de discus intervertebralis is het absorberen van compressieve en stotende krachten die op de wervelkolom inwerken. Ook houdt de discus de ligamenten van de wervelkolom onder spanning en zorgt zo voor stabiliteit van de wervelkolom. Het buitenste gedeelte van de discus is relatief dun en hoofdzakelijk opgebouwd uit collageenvezels type I, dit gedeelte van de discus wordt voornamelijk blootgesteld aan trekbelasting. Het binnenste gedeelte wordt voornamelijk blootgesteld aan compressieve krachten en het vezelig kraakbeen bevat hier ook meer collageentype II. De nucleus pulposus bestaat uit een geleiachtige massa met een hoog gehalte aan glycosaminoglycanen. Als de door zwaartekracht veroorzaakte compressie van de discus wegvalt, wordt de discus met vloeistof gevuld. Dit wordt hydratie genoemd, dit gebeurt in rust. De discus krijgt dan weer zijn normale dikte en is klaar om de schokken van de volgende dag te absorberen. Als de zwaartekracht weer terugkomt, wordt de vloeistof er weer uitgeperst, dehydratie. Door deze uitwisseling van vloeistof waarin zuurstof en voedingstoffen zitten wordt de discus verzorgd. (3,10)

8



Hernia (HNP) Hernia nuclei pulposi (HNP) is een afwijking van de tussenwervelschijf waarbij vezels van de anulus fibrosus scheuren. Als plotseling grote belasting of langdurige submaximale belasting op een ongetrainde en ondervoede discus inwerken kan dit een traumatiserend effect hebben op het collagene netwerk. Dit kan resulteren in een 1. protrusie Hierbij treedt beschadiging op in het overgangsgebied tussen collageentype I en II. Hierdoor kan de nucleus meer water opnemen tijdens de hydratiefase, omdat de expansie niet meer door het collageennetwerk tegen gehouden wordt. Door de grote ophoping van water wordt de spanning op de buitenkant van de discus zo groot dat deze naar buiten gedrukt wordt. Er ontstaat een uitstulping waarbij de buitenste laag van de anulus fibrosus nog intact is. 2. prolaps Als naast de protrusie ook nog eens de buitenste laag van de anulus beschadigd is dan kan en materiaal van de nucleus naar buiten treden en is er sprake van een prolaps. Het geprolapieerde materiaal kan in het meest ongunstige geval ruimte innemen in het gebied van het wortelkanaal of het ruggenmergkanaal. Door het uitstulpen of naar buiten vloeien van de nucleus kan deze tegen een perifere zenuw aanlopen. Dit kan tot gevolg hebben dat er tintelingen en pijn gevoeld worden in het gebied dat door deze zenuw geïnnerveerd wordt. In het ergste geval kan er sprake zijn van parese in de desbetreffende gebieden. Omdat de meeste hernia’s laag lumbaal voorkomen komen deze klachten het meest voor in gedeeltes van de onderrug en de benen.

Een hernia is in 90% van de gevallen gelokaliseerd in de lumbale wervelkolom tussen de wervels L4 en L5 of L5 en S1. in de overige 10% wordt de hernia in de cervicale wervelkolom aangetroffen. HNP treedt het meest op bij jonge volwassenen tussen de 30 en 40 jaar, vaker bij mannen dan bij vrouwen. (1,2,3,4,5,6,7,8,18)

9



Tillen Zoals eerder is uitgelegd bestaat de discus intervertebralis uit de anulus fibrosus, waarin een binnenste en een buitenste ring worden onderscheiden, en de nucleus pulposus. De discus zorgt voor absorptie van compressieve en stotende krachten die op de wervelkolom inwerken. Bij flexie en extensie verplaatst de nucleus zich respectievelijk richting dorsaal en ventraal. En kan op deze manier een beschadiging veroorzaken in de anulus fibrosus (HNP). Tijdens rotatie komt er druk te staan op de lamellen van de anulus fibrosus, ook hierdoor kan deze inscheuren en klachten veroorzaken.

Om verantwoord te tillen is het zaak de druk zo gelijk mogelijk te verdelen. Dit wordt het best gedaan wanneer de rug recht gehouden wordt en kan op de volgende manieren gedaan worden: 1. tijdens het tillen door de knieën zakken 2. de last dicht bij het lichaam dragen of zo mogelijk op het bekken dragen 3. de last verdelen over twee armen (boodschappen) (1,3,9,18)

10



Welke ADL-activiteiten hebben voorlichting nodig bij mensen met lage rugklachten Wij hebben de ADL-activiteiten onderverdeeld in een aantal voor in de acute fase en een aantal voor in de subactute fase (acute=eerste pijnlijke periode). Tijdens de acute fase hebben patiënten veel pijn, het is dus belangrijk goede adviezen te geven over hoe de pijn verminderd kan worden en op welke manier zij hun dagelijkse bezigheden uit kunnen voeren zonder al te veel last te hebben van de pijn. Wij hebben ervoor gekozen de volgende activiteiten te bespreken in de acute fase, omdat dit veelvoorkomende handelingen zijn die dagelijks uitgevoerd worden. Het rijden in de auto wordt in eerste instantie afgeraden, het is beter met een ander mee te rijden. Ondanks dit is het goed instappen in de auto is belangrijk, niet alleen in de acute maar ook in de subacute fase, omdat er, als dit niet goed gedaan wordt, een aanzienlijke rotatie ontstaat in de rug.

Acute Fase - Psoashouding In ruglig op bed met de heupen en knieën 90° gebogen op deze manier zijn zowel de rug als de heupspieren zoveel mogelijk ontspannen. - Opstaan uit bed Bij het opstaan uit bed eerst op de zij gaan liggen. Dan in een vloeiende beweging de benen over de rand van het bed en tegelijk opduwen met beide armen. Als er op deze manier opgestaan wordt uit bed ontstaat er zo min mogelijk rotatie in de rug en zullen de pijnklachten niet geprovoceerd worden. - Schoenen aantrekken Bij het aantrekken van de schoenen kan flexie in de rug voorkomen worden door een voet op een verhoging te zetten. De rug blijft hierdoor zo recht mogelijk. - Auto instappen Ook hier moet goed opgelet worden dat er geen rotatie in de rug ontstaat. Dit kan goed gedaan worden door bij het gaan zitten in de auto gebruik te maken van beide armen en benen en vervolgens, zonder rotatie in rug, te draaien in de richting van het stuur. Bij een stroeve ondergrond kan gebruik gemaakt worden van bijvoorbeeld een plasticzak om zo de draaiing te vergemakkelijken.

Subacute fase - Lichte voorwerpen oprapen Bij het oprapen van lichte voorwerpen wordt vaak niet aan de houding gedacht. Patiënten zien er geen kwaad in, want; ‘het is toch maar iets kleins wat ik op ga pakken?’ Door met gestrekte benen iets op te maken krijgt men een bolle rug, hierdoor verschuift de nucleus naar dorsaal en oefent hier druk uit op omliggende structuren. Wat pijnklachten tot gevolg kan hebben. Wij laten in de video twee manieren zien waarbij de rug zo recht mogelijk gehouden wordt waardoor de drukverdeling op de nucleus gelijk verdeeld blijft. 1. Maak een grote pas en buig de voorste knie. Steun zonodig op de voorste knie en raap de sleutels op met de andere hand. 2. Buig de heup van het standbeen en zwaai tegelijkertijd uw andere been naar achteren. Ter ondersteuning kunt u ook nu een hand op uw been plaatsen.

11



- Staand werken Zoals eerder besproken is een voorovergebogen houding ongunstig voor de rug en kan dit de klachten verergeren. Dit komt vaak voor bij afwassen en strijken. Een veel voorkomende fout is dat de werkhoogte te laag is of dat men te ver van het werkvlak werkt, het is daarom belangrijk een goede werkhoogte in te stellen en niet te ver van het werkvlak af te gaan staan. Wanneer de werkhoogte niet aangepast kan worden, zoals bij afwassen, dan moet er een andere oplossing gevonden worden, bijvoorbeeld door een teiltje op het aanrecht te plaatsen of bij de activiteit te gaan zitten. Probeer tijdens het uitvoeren van de activiteit draaiing in de rug te vermijden, dit kan gedaan worden door de voeten mee te draaien in de werkrichting. - Tillen van zware voorwerpen Ook bij het optillen van zware voorwerpen moet er goed op gelet worden dat de rug recht gehouden wordt en er zo min mogelijk rotatie optreed. Om dit te doen is het het best te tillen vanuit de benen, dus door de knieën te zakken. De last dicht bij het lichaam te houden en zo mogelijk op de heup te laten steunen - Boodschappen tillen Ook dit kan een zware en voor de rug belastende bezigheid zijn. Als de boodschappentas zwaar is en aan een arm wordt gedragen, ontstaat er een lateroflexie in de wervelkolom. Hierbij komt ook weer onnodig veel druk te staat op de omliggende structuren. Beter is het de last te verdelen over twee armen, om zo de druk op de discus gelijk te verdelen. - Correcte stahouding Als iemand lang staat verslapt vaak de houding. Hierdoor vindt er onnodige druk op de discus plaats, dit kan voorkomen worden door de juiste houding aan te nemen, bijvoorbeeld bij het wachten in een rij. Om de juiste staande houding aan te nemen moet er op de volgende punten gelet worden; staan met de voeten iets naar buiten gedraaid en uit elkaar gezet. De knieën gestrekt, maar niet overstrekt. De heupen boven de voeten, de buikspieren licht aangespannen, het borstbeen geheven, de schouders ontspannen en boven de heupen, de kin iets ingetrokken en het hoofd in balans. - Correcte zithouding Bij het zitten zijn er heel heleboel aandachtspunten. Natuurlijk is het belangrijk als je veel achter een computer werkt een stoel te hebben die op zoveel mogelijk punten een goede ondersteuning geeft. Helaas is dit niet altijd mogelijk, denk bijvoorbeeld aan het zitten in de stoelen van openbare voorzieningen. Om toch zo goed mogelijk te zitten zijn de volgende aandachtspunten van belang; probeer zoveel mogelijk de hele rugleuning en zitting te gebruiken is de zitting te groot en kunt u niet bij de rugleuning komen, gebruik dan een kussentje ter ondersteuning van de rug. Probeer de hoogte van de stoel zo in te stellen dat de voeten plat op e grond staan en dat er geen knelling optreed in de knieholten. Bij het opstaan vanuit een stoel is het belangrijk dat u eerst op de rand van de stoel gaat zitten. Waarna u een voet onder de stoel plaatst en de ander iets naar voren. Zet met het achterste been af en kom met gestrekte rug omhoog.

12



Klachtverminderende oefeningen voor in de acute fase In ‘De Binder’ worden de volgende oefeningen meegegeven en besproken tijdens het rugprogramma. Na overleg met onze opdrachtgever hebben wij de volgende 3 oefeningen opgenomen in de video; 1. Ga op de rug liggen met gebogen knieën, voeten plat op de grond. Beweeg beide knieën tegelijk naar links en vervolgens naar rechts. Houd hierbij de voeten op dezelfde plaats en de knieën tegen elkaar. 2. Ga op de rug liggen en trek om en om een knie naar de borst. 3. In zit of lig het bekken kantelen, eerst bol dan hol. Herhaal deze bewegingen ongeveer 10 maal en probeer de oefeningen zo vaak mogelijk op een dag te doen. Er moet geoefend worden binnen de pijngrens. Er zijn heel veel verschillende pijnverlichtende oefeningen. Helaas is er niet voldoende onderzoek gedaan naar de effectiviteit van deze oefeningen. Er is dus geen literaire onderbouwing voor deze oefeningen, in plaats hiervan ben ik langs een aantal praktijken gegaan om te vragen wat voor soort oefeningen zij daar opgeven bij mensen met lage rugklachten. Een praktijk had het blaadje met, onder andere, dezelfde oefeningen als die wij bespreken in de video, van de zorgverzekeraar gekregen en heeft hiervan goede resultaten ondervonden. Maar ook zij konden mij niet vertellen waarom juist deze oefeningen gebruikt worden. In De Binder hebben ze deze oefeningen van de Elsevier Cd-rom afgehaald. Beide praktijken hebben dus voor deze oefeningen gekozen op basis van praktijk ervaring en niet op basis van studies die gedaan zijn naar de effectiviteit hiervan bij lage rugklachten.

13



Spierversterkende oefeningen voor buik- en rugspieren. Aangetoond is dat bij mensen met lage rugklachten de buik- en rugspieren meestal verzwakt zijn en dat deze spieren niet spontaan herstellen nadat de klachten zijn verdwenen. Er zijn verschillende oefeningen ter versterking van de buik- en rugspieren. In verschillende onderzoeken is aangetoond dat actieve oefeningen een pijnverlichtende werking hebben en ze de kans op recidieven verminderen. Uit de verschillende onderzoeken komt niet naar voren wat nou de meest effectieve oefeningen zijn. Ook niet wanneer men moet starten met de oefeningen, in de acute of subacute fase (KNGF). En over de duur, intensiteit en frequentie van de oefeningen is men het nog niet eens. Vaak worden de oefeningen dus opgegeven op basis de praktijkervaring die men er zelf van heeft ondervonden. De oefeningen die wij bespreken in de video zijn gekozen na overleg met onze opdrachtgever. Deze zijn wel effectief bewezen als het gaat om spierversterken, het is niet bewezen of ze ook daadwerkelijk een positieve invloed hebben op het verloop van lage rugklachten. (12,13,15,17) 1. Buikspierversterkende oefening Trek uw knieën op en zorg ervoor dat uw voeten plat op de grond staan. Duw uw rug tegen de onderlaag. Kruis uw armen voor uw borst en kom met uw schouders van de grond. Houdt dit 3 seconden aan en zak dan langzaam terug. Blijf gedurende de oefening naar het plafond kijken om overbelasting van de nek te voorkomen. 2. Rugspierversterkende oefening Ga plat op uw buik liggen en plaats uw handen onder uw kin. Kom met uw borst los van de grond en houdt dit 3 seconden aan, zak dan weer langzaam terug. Beide oefeningen zo vaak mogelijk per dag uitgevoerd te worden, met een minimum van 3 maal. Er moet geoefend worden binnen de pijngrens, tijdens de oefeningen mag de pijn niet verergeren. (12) In bijna alle gevallen van rugpijn speelt inactiviteit een grote rol. Verder kan instabiliteit ontstaan door degeneratieve of wel verouderingsprocessen (bijvoorbeeld: slijtage van de tussenwervelschijf of inzakken van de tussenwervelschijf) opgevangen worden door het verstevigen van het spierkorset. Vandaar dat bij de behandeling van rugklachten oefentherapie/ fitnesstraining bovenaan staan. Hierbij dienen alle spiergroepen, dus niet alleen de rugspieren, getraind te worden.

Hoe ziet de ergonomische werkplek aanpassing eruit, gericht op computerwerk Dit punt is, na overleg met de opdrachtgever, niet opgenomen in de video en zal zodoende niet verder besproken worden.

14



Literatuurlijst 1. NHG-standaard lage rugklachten 2. NHG-standaard lumbosacraal radiculair syndroom 3. Frans van den Berg 2000,‘Toegepaste fysiologie1, bindweefsel van het bewegingsapparaat’, 4. J.J. de Morree 2001 ‘Dynamiek van het menselijk bindweefsel,functie, beschadiging en herstel’, 5. A.H.M. Lohman ‘Vorm en beweging’, 6. Oosterhuis, ‘Klinische neurologie’, 7. J.H. Vrijenhoek, ‘Pathologie en geneeskunde voor fysiotherapie, bewegingstherapie en ergotherapie’, 8. A.J. van der Linden, H. Claessens ‘Leerboek orthopedie’ 9. A.J.F. Mink ‘Een steuntje in de rug, rugklachten wat doe ik er zelf aan?’ 10. Edward L. Fox, Richard W. Bowers, Merle L. Foss. ‘Fysiologie voor lichamelijke opvoeding, sport en revalidatie’, 11. MH. Sonneveld, MI. Sonneveld, 1996. ‘Handboek huiswerkoefeningen fysiotherapie, individuele oefeninstructie’, 12. Stuart M. McGill ‘Low back exercises: evidence for improving exercise regimens’, physical therapy, no 7, July 1998. 13. Sylvie Rozenberg, Cecile Celval ‘Bed rest or normal activity for patients with acute low back pain’, Spine, vol 27, no 14 2002. 14. Carolyn A. Richardson, Chris J. Snijders ‘The relation between the transverses abdominis muscles, sacroiliac joint mechanics, and low back pain’, Spine, vol 27 no 4 2002. 15. E.P. Lorenz et al, ‘Determining what should be taught during lift-training instruction’, physiotherapy theory and practice, vol 18, afl 4 2002. 16. M. Nordin, M. Campello, ‘Physical therapy, exercises and the modalities: when, what and why?’, neurologic clinics of north America, vol 17, no 1 1999. 17. R. Hood-Write, ‘Herniated nucleus pulposus with radiculopathy in an adolecent’, southern medical journal, vol 95, afl 8 2002. Figuren : Logo De Binder: Pop met rugpijn: Uitstraling pijn: Rug met structuren: Wervels en een van opzij: Hernia wervels: Grafiek: Pop die tilt: Wervels hol/bol:

www.zorggroepalmere.nl www.backpainnomore.com www.neurochirurgie-zwolle.nl/hernia.html www.familydoctor.co.uk/backpain/backpain_specimen.html www.physioroom.com www.vhct.org/case1699/anatomy.shtml eigen productie www.kirklandpreschool.org/ moving.htm www.spineuniverse.com

Alle plaatjes zijn aangepast ter verduidelijking of zodanig verandert dat ze een andere functie hebben gekregen.

15



Uiteindelijke versie van de video ‘Praktische tips bij lage rugklachten’ Nr 1 2 3

4 5 6

7 8 9 10

11 12 13

14

15 16

beeld logo van de binder achtergrond wit

Tekst/ geluid Deze video is bedoeld om mensen met aspecifieke lage rugklachten of een hernia meer inzicht te geven in hun klachten en de mogelijkheden daarbij. Vervaging 1 overgang naar Overgangsmuziekje 3 Muziekje Beroepsopdracht 2003 Marte Hester Eefje Praktische tips bij lage rugklachten. Aspecifieke lage rugklachten Plaatje persoon met rugpijn van de zijkant

muziekje Afloop overgangsmuziekje Aspecifieke lage rugklachten worden ook wel spit of lumbago genoemd. De pijn bij lage rugklachten kan worden gevoeld in het gebied onder de schouderbladen tot aan de bilplooien. Waar de pijn vandaan komt is bij de meeste mensen lastig aan te geven. Zelfs bij erge pijn in de rug is er meestal geen sprake van een ziekte of blijvende schade.

Shot 4 verdwijnt shot 5 komt in beeld. Plaatje uitstraling van de achterkant

Veel voorkomende symptomen bij aspecifieke lage rugklachten zijn pijn onder in de rug die eventueel kan uitstralen naar bil of been. X met antalgische houding Vooral bij lang staan, zitten en bewegen kan er flinke pijn optreden, om deze pijn te ontwijken wordt vaak een verkeerde houding aangenomen. Inzoomen op rug zodat Over het algemeen wordt gedacht dat de klachten ontstaan structuren duidelijk worden. door overbelasting van structuren van de wervelkolom. Zoals Wervelkolom met spieren, banden, zenuwen, tussenwervelschijven en structuren die bij gewrichten. benoeming in beeld komen. Vervaging beeld 6 muziekje HERNIA Twee wervels en 1 discus. Bij een hernia is de tussenwervelschijf (verder tws) beschadigd. Dit is een flexibele schijf die bestaat uit een binnenste kern en een buitenste ring. De tws zorgt voor de schokdemping. Plaatje hernia (beide Deze tws kan op twee manieren aangedaan zijn. De eerste vormen) met uitgestulpte manier is dat de buitenste ring nog niet helemaal kapot is. In kern. Protrusie, prolaps en dit geval kan de kern niet naar buiten vloeien en zet de tws normaal alleen maar aan de beschadigde kant uit. Bij de tweede vorm is de buitenste ring volledig doorbroken en kan de kern hier naar buiten vloeien. Plaatje hernia Door het uitstulpen of naar buiten vloeien van de kern kunnen de zenuwen die daar uit de wervelkolom lopen bekneld raken. Plaatje met Dit kan tot gevolg hebben dat er tintelingen en pijn gevoeld uitstralingsgebieden worden in de gebieden die deze zenuw verzorgt. Voor meer informatie over de aard van uw rugklachten kunt u terecht bij 16


(zelfde plaatje shot 6) 17 18

Plaatje verdwijnt Grafiek met aflopende lijn, waarin acuut en subacuut wordt aangegeven


informatie over de aard van uw rugklachten kunt u terecht bij uw behandelend therapeut. Onder de acute fase bij lage rugklachten verstaan wij de eerste pijnlijke periode die 1 á 2 weken kan duren. De ernst van de pijn neemt in de acute fase snel af. Dit komt met name door pijnstillende medicijnen, rust en het natuurlijk herstelproces. Als de pijn afgenomen is begint de subacute fase. Na 1 maand zal bij 2/3 van de mensen de rugpijn vanzelf overgaan of duidelijk minder worden. Na 2 maanden hebben de meeste mensen geen klachten meer.

19 Plaatje verdwijnt 20

muziek Acute fase

21 6 plaatjes komen door beeld van de adviezen die we zullen bespreken

22 23

24 25

26 27

28

29

(Alle 6 plaatjes zijn bevroren begin shots van de daarop volgende filmpjes) Plaatje 1 komt naar voren en filmpje start Filmpje 1: X zit op bed, gaat liggen in ruglig in de psoashouding

Filmpje 1 bevriest en zakt terug. Plaatje 2 komt naar voren en start. Filmpje 2: X komt uit bed (van ruglig tot zit op rand van bed)

Filmpje 2 bevriest en zakt terug en filmpje 3 komt naar voren Filmpje 3: X trekt schoen aan en strikt veters met een voet op een krukje of andere stoel Filmpje 3 bevriest en zakt terug en filmpje 4 komt naar voren Filmpje 4:

Door een slechte of verkeerde beweging kan lage rugpijn ontstaan of zelfs verergeren. De volgende adviezen kunnen helpen bij het verminderen van de pijn in de acute fase bij lage rugklachten.

De psoashouding zorgt voor maximale ontspanning in de onderrug en geeft verlichting van de pijn. In deze houding ligt u op uw rug met knieën en heupen 90 graden gebogen. Zorg ervoor dat uw rug recht blijft wanneer u gaat liggen. Ligt dit voor u niet prettig dan kunt u ook op uw zij gaan liggen met opgetrokken knieën. Zorg voor een harde onderlaag of een matras die het gewicht gelijkmatig verdeelt.

Om de rug het minst te belasten tijdens het uit bed komen, gaat u eerst op uw zij liggen. Steekt u uw benen over de rand van het bed en drukt u uzelf met beide armen omhoog. Doe dit in één vloeiende beweging en houdt hierbij uw rug stil. Als u gaat liggen doet u hetzelfde, maar dan in omgekeerde volgorde.

Bij zowel het aan en uittrekken van de schoenen en het strikken van de veters is het belangrijk de rug recht te houden. Dit kan gedaan worden door de voet op een stoel of een krukje te plaatsen.

Bij het opstaan vanuit een stoel is het belangrijk dat u eerst op de rand van de stoel gaat zitten. Waarna u een voet onder de stoel plaatst en de ander iets naar voren. Zet met 17


30 31

32

33 34

35 36

37 38

39 40

41 42


onder de stoel plaatst en de ander iets naar voren. Zet met X staat op vanuit de stoel het achterste been af en kom met gestrekte rug omhoog. Als dit erg moeizaam gaat kunt u tevens uw armen gebruiken om u mee af te zetten. Filmpje 4 bevriest en zakt terug en filmpje 5 komt naar voren Filmpje 5: Zorg ervoor dat u bij het in en uit stappen van de auto de X stapt in de auto (rechte armen en benen gebruikt om de rug zoveel mogelijk te rug) en gaat achter het ontlasten. Let er op dat u geen draaiende beweging maakt stuur zitten met alle eisen met de romp. die benoemd worden. Wanneer u in de auto zit let er dan op, dat ook nu de hele rug ondersteund is en de bovenbenen zoveel mogelijk rusten op de zitting. De afstand tot de pedalen en het stuur mag niet te groot zijn, omdat de rug dan vrij komt van de leuning. Filmpje 5 bevriest en zakt terug, filmpje 6 komt naar voren Stilstaand beeld van begin Er volgen nu een aantal oefeningen ter verlichting van de oefeningen pijn in de acute fase. De pijn mag echter niet verergeren tijdens de oefeningen. Oefening 1 Trek uw knieën op en zorg ervoor dat uw voeten plat op de grond staan. En duw uw rug tegen de onderlaag. Beweeg vervolgens uw knieën eerst naar rechts en dan naar links. Herhaal dit 10 x en doe dit meerdere malen per dag. Oefening 2 Trek uw knieën een voor een richting uw borst en hou dit 7 seconden aan. Doe dit zowel links als rechts 10 x. en herhaal dit meerdere malen per dag. Oefening 3 Kantel uw bekken voor en achterover. Beweeg hierbij alleen uw bekken en hou uw rug stil. Herhaal dit 10 x. Dit kunt u gedurende de hele dag doen. Deze oefening kunt u ook liggend uitvoeren. muziek Subacute fase Foto’s van adviezen voor in Wanneer de acute fase voorbij is begint de subacute fase, de subacute fase komen nu zal de pijn afgenomen zijn en kunt u uw dagelijkse voorbij. bezigheden weer rustig opbouwen. Het is echter wel belangrijk goed op uw houding te blijven letten, dit om ervoor te zorgen dat de klachten niet terug komen. Zowel in de acute als subacute fase moet u op de volgende punten letten tijdens uw dagelijkse bezigheden. Beeld vervaagt en filmpje I start Filmpje I: Hurk of kniel bij het opmaken van uw bed zodat uw rug recht X maakt bed op. Ene hoek blijft. Wanneer u alle zijden kunt bereiken kunt u uw bed het gehurkt, tweede hoek met makkelijkst opmaken. Als uw bed tegen een muur staat knie op bed. steun dan met één knie op het matras, op deze manier ontlast u uw rug het meest. Filmpje I vervaagt en filmpje II start Filmpje IIa. X laat sleutels Zowel bukken als tillen zijn slechte bewegingen voor de rug. vallen en pakt deze met Daarom is het belangrijk dit zo verantwoord mogelijk te een bolle rug(en pijnlijk doen. Een fout tijdens het oppakken van een voorwerp is kijkt) snel gemaakt doordat men geneigd is dit met een bolle rug

18



te doen. 43 44

IIa gaat over in plaatje Plaatje met uitpuilende discus

45 46

Plaatje gaat over in IIb1 Filmpje IIb1. Eerste manier. X laat sleutels vallen en pakt deze met een rechte rug(en kijkt blij)

47

Filmpje IIb1 gaat over in filmpje IIb2 Filmpje IIb2. Tweede manier: X laat sleutels vallen en pakt deze met een rechte rug (en kijkt blij) IIb2 vervaagt en III komt naar voren Filmpje III: Foto van tillen

48

49 50 51

52 53 54

55 56

57 58

Bij het bukken en tillen met een bolle of holle rug is de druk van de wervels op de tws niet gelijk verdeeld. En wordt de kern van de tussenwervelschijf naar achteren of naar voren geduwd. Hierdoor kan druk of rek op de zenuwen en omliggende structuren, zoals banden en spieren veroorzaakt worden. Dit kan pijnklachten tot gevolg hebben. Om uw sleutels op de goede manier op te pakken is het belangrijkste dat u uw rug recht houdt. Dit kunt u op de volgende manieren doen: Maak als het ware een grote pas en buig de voorste knie. Steun zonodig op de voorste knie en raap de sleutels op met de andere hand.

Ook kunt u de heup van het standbeen buigen en tegelijkertijd uw andere been naar achteren zwaaien. Ter ondersteuning kunt u ook nu een hand op uw been plaatsen.

Bij zwaardere voorwerpen is het ook belangrijk dat er goed op de houding wordt gelet. De dingen die u tijdens het tillen moet vermijden zijn het X komt in actie en tilt tillen met gestrekte benen, het tillen vanuit de rug en het fout. tillen met gestrekte armen ver van het lichaam. Ook het tillen vanuit een gedraaide positie moet voorkomen worden. X komt in actie en tilt goed. Om goed te tillen moet u door de knieën zodat u tilt vanuit uw benen en niet vanuit uw rug. Let erop dat de last dicht bij het lichaam wordt gedragen zodat de rug recht blijft Filmpje III vervaagt en IV komt naar voren Filmpje IV: Bij het tillen van boodschappen kunt u deze het best X tilt een zware tas, tovert verdelen over twee tassen en beide armen. Zo wordt het vervolgens een tweede tas gewicht gelijk verdeeld. Wanneer de boodschappen te zwaar uit tas 1 en loopt verder zijn kunt u het beste een boodschappenkar gebruiken. met tw56ee tassen Filmpje IV vervaagt en V komt naar voren Filmpje Va: Een voorovergebogen houding is ongunstig voor de rug en X staat voor het aanrecht, kan de klachten verergeren. Deze houding moet daarom dit is te laag en staat zoveel mogelijk vermeden worden. hierdoor dus gebogen. Vaak is de werkhoogte te laag. Door de hoogte aan te passen kan men rechtopstaand werken of men kan bij de werkzaamheden gaan zitten, wanneer dit niet mogelijk is zoals bij de gootsteen, dan kunt u een andere oplossing zoeken door bijvoorbeeld een teiltje te gebruiken. Filmpje Va vervaagt en filmpje Vb start Filmpje Vb: Een tweede punt waardoor vaak een gebogen houding X pakt teiltje en gaat dan ontstaat is wanneer de afstand tot het werkvlak te groot is,

19


59

afwassen zonder gebogen rug, met een duidelijke stap naar voren waardoor X nu recht staat Filmpje V vervaagt en filmpje VI komt naar voren

60 Filpmje VI: X komt tot juiste zithouding

61 62

63 64 65

66 67

68 69


dit is eenvoudig op te lossen door dichterbij het lichaam te werken. Probeer draaiing in de rug te vermijden door de voeten mee te draaien in de werkrichting.

De volgende aandachtspunten zijn van belang voor het aannemen van de juiste zithouding. Zorg ervoor dat u altijd rechtop zit en de gehele zitting gebruikt, zodat de bovenbenen zoveel mogelijk ondersteund zijn. U dient de gehele rugleuning te gebruiken. Bij een te grote ruimte tussen uw rug en de rugleuning kunt u een kussentje gebruiken ter ondersteuning. Gebruik geen te zachte zitting, dit kan ervoor zorgen dat u in de stoel wegzakt en een bolle rug krijgt.

Filmpje VI vervaagt en filmpje VII komt naar voren Filmpje VII: Om de juiste staande houding aan te nemen moeten de voeten iets naar buiten gedraaid en uit elkaar gezet worden. X komt tot juiste staDe knieën gestrekt, maar niet overstrekt. De heupen boven houding de voeten, de buikspieren licht aangespannen, het borstbeen geheven, de schouders ontspannen en boven de heupen, de kin iets ingetrokken en het hoofd in balans. Wanneer u langere tijd moet wachten, bv voor de kassa, kunt u het beste deze houding aannemen Filmpje VII vervaagt en filmpje VIII komt naar voren Filmpje VIII: Stilstaand beeld van oefeningen Filmpje VIIIa: Trek uw knieën op en zorg ervoor dat uw voeten plat op de Oefening voor de grond staan. En duw uw rug tegen de onderlaag. Kruis uw buikspieren armen voor uw borst en kom met uw schouders van de grond. Houdt dit 3 seconden aan en zak dan langzaam terug. Blijf gedurende de oefening naar het plafond kijken om overbelasting van de nek te voorkomen. Filmpje VIIIa verkleind en filmpje VIIIb start FilpmjeVIIIb: Ga plat op uw buik liggen en plaats uw handen onder uw kin. Oefening voor de Kom met uw borst los van de grond en houdt dit 3 seconden rugspieren aan, zak dan weer langzaam terug. Doe beide oefeningen zo vaak mogelijk per dag, maar minimaal 3 x. Zorg ervoor dat de pijn in uw rug niet verergerd. Ook kunt u langzaamaan uw sport weer oppakken. Filmpje VIIIb vervaagt Aftiteling start Deze video is gemaakt door Marte Sinkeler, Hester Slot en Eefje Smith. In opdracht van Gezondheidscentrum De Binder. Hogeschool van Amsterdam Instituut Fysiotherapie 2003 Met dank aan: Rommert guttinger, Benny Lie, Familie Bal en alle anderen. Tijdens de aftiteling is er ook muziek te horen.

20


Bijlage 10.


model samenvatting eindproduct

HOGESCHOOL VAN AMSTERDAM

INSTITUUT FYSIOTHERAPIE

SAMENVATTING AFSTUDEEROPDRACHT van: Marte Sinkeler, Hester Slot en Eefje Smith datum/jaar: juni 2003 titel: ‘Praktische tips bij lage rugklachten’ probleemstelling: Hoe ziet een informatie video voor patiënten met a-specifieke lage rugklachten of hernia eruit met betrekking tot de ADL activiteiten in de zes weken na het eerste contact met de huisarts eruit? samenvatting: De video is bedoeld voor mensen met a-specifieke lage rugklachten of een hernia en bevat praktische tips voor in de eerste zes weken, na het eerste contact met de huisarts. De video bestaat uit een theoretisch en een praktisch gedeelte. In het theoretische gedeelte wordt uitgelegd wat a-specifieke lage rugklachten in houdt en de daarbij behorende klachten. Ook hernia wordt uitgelegd en er wordt geprobeerd duidelijkheid te verschaffen in wanneer iemand nou a-specifieke lage rugklachten heeft of een hernia. Ook wordt verteld over de acute fase en subacute fase bij lage rugklachten. In het praktische gedeelte worden adviezen voor de ADL-activiteiten en oefeningen gegeven voor in de acute en subacute fase.

Aanbevelingen (evt. suggesties verdere projecten): • Video met alleen oefeningen voor lage rugklachten in de verschillende fases. • Video waarin verschillende werkplekken worden besproken.

21

Filename: Praktische tips bij lage rugklachten.doc Directory: D:\ web\files Template: C:\Documents and Settings\peter\Application Data\Microsoft \Templates\Normal.dot Title: De achtergrondbeschrijving Subject: Author: Marte Keywords: Comments: Creation Date: 12/19/2003 12:32 AM Change Number: 2 Last Saved On: 12/19/2003 12:32 AM Last Saved By: Wilco en Eefje Total Editing Time: 0 Minutes Last Printed On: 3/1/2004 10:58 AM As of Last Complete Printing Number of Pages: 21 Number of Words: 6,752 (approx.) Number of Characters: 38,487 (approx.)

Literatuuronderbouwing voor de video Praktische tips bij lage rugklachten

Recommend Documents