1
Rugklachten, hoe groot is het probleem? Samenvatting In dit hoofdstuk wordt uitgelegd dat het grootste probleem van rugklachten niet zit in de kosten of hoe vaak het voorkomt. Het grootste probleem van rugklachten is het persoonlijke leed. Rugklachten kunnen levens overhoop halen en gedroomde toekomsten in rook laten opgaan. Een tweede groot probleem bij rugklachten is dat er ongelooflijk veel verschillende opvattingen over het ontstaan en bestrijden van rugklachten zijn. Tussen die opvattingen zit heel veel nonsens, of op zijn minst achterhaalde kennis, waardoor te veel mensen te lang met hun problemen blijven kwakkelen.
1.1
Willem – 2
1.2
Heftige klacht – 2
1.3
Griep – 3
1.4
De specialist – 3
1.5
Laatste redmiddel: pijnpoli of revalidatie – 3
1.6
Ra, ra, wat klopt er niet? – 4
1.7
Medische kennis – 4
1.8
Kijken naar functioneren – 5
1.9
Trage wetenschap – 6
1
2
1
Hoofdstuk 1 • Rugklachten, hoe groot is het probleem?
In de meeste boeken over rugklachten worden allerlei cijfers over aantallen, ernst en kosten van rugklachten gepresenteerd. Het meest in het oog springende probleem van rugklachten, naast alle mogelijke maatschappelijke gevolgen, is echter het persoonlijke leed. Laten we, om dit te verduidelijken, eens bekijken hoe het iemand met rugklachten in de praktijk vergaat.
1.1
Willem
Willem is 43 jaar oud en timmerman van beroep. Hij heeft al vijf jaar rugklachten. In het begin, toen zijn klachten net begonnen, kon hij het nog wel redden met een pijnstiller of ontstekingsremmer. De klachten bleven echter terugkomen, steeds vaker en heviger, tot hij niet meer kon werken vanwege de pijn. De behandeling door een fysiotherapeut gaf aanvankelijk wat verlichting, maar hielp op den duur ook niet meer. Na enige jaren tobben bezocht Willem een orthopedisch chirurg. De orthopeed stelde met een röntgenfoto vast dat er niets bijzonders met zijn rug aan de hand was. Afgezien van wat slijtage. Maar, zo zei de specialist, dat was normaal voor iemand van Willems leeftijd. Aangezien de orthopeed niets voor Willem kon doen, bezocht hij enige tijd later de anesthesioloog van een pijnpoli. Die gaf Willem injecties in zijn rug. De injecties leken aanvankelijk te helpen, maar na enkele weken kwamen de klachten weer in alle hevigheid terug. Inmiddels is Willem, na twee jaar ziekteverzuim, ontslagen door zijn werkgever. Hij is ten einde raad. De anders zo vrolijke en opgeruimde man wordt steeds stiller en trekt zich steeds meer terug. Zijn vrouw vreest dat hij depressief wordt. Uiteindelijk heeft de huisarts Willem verwezen naar een revalidatiecentrum voor pijnbehandeling. Daar hebben ze hem heel duidelijk gemaakt dat ze aan de pijn niets kunnen doen, maar dat ze hem wel kunnen leren beter met zijn pijn om te gaan. Willem volgt een zogenaamd cognitief gedragsmatig programma. In dit programma wordt hij beetje bij beetje gestimuleerd om zijn dagelijkse activiteiten op te bouwen. Hij heeft zich erbij neergelegd dat hij zijn beroep als timmerman, wat ook zijn passie was, nooit meer zal kunnen uitoefenen. Willem leeft van een uitkering en probeert zich om te scholen. Thuis doet hij nog wat aan hobbyknutselen. Willem heeft zich bij de situatie neergelegd, maar echt gelukkig is hij niet. En hij heeft nog steeds pijn.
1.2
Heftige klacht
Willem is verzonnen. Maar talloze mensen zullen zich in het verhaal van Willem herkennen. Die mensen hebben een ander beroep, of gaan naar een andere specialist, maar het principe blijft steeds hetzelfde: mensen hebben rugklachten en er wordt lichamelijk niets gevonden. Voor heel veel mensen zijn chronische rugklachten een onderdeel van hun dagelijks leven. Ze staan ermee op en gaan ermee naar bed. Vaak worden de klachten in de loop van de dag wat erger. Een pijnstiller kan wat verlichting brengen, maar vaak slechts in beperkte mate. Tegen het eind van de dag zijn deze mensen blij dat ze naar bed mogen, want ze zijn uitgeput. De volgende ochtend staan ze al moe op en begint het hele verhaal opnieuw. Niet zelden zijn de gevolgen van deze klachten heftig. Mensen verliezen hun werk of bedrijf, hun sociale leven en soms zelfs hun partner. Sport of hobby’s worden opgegeven.
1.5 • Laatste redmiddel: pijnpoli of revalidatie
3
Vrouwen die bij een zwangerschap bekkenklachten (een specifieke vorm van rugklachten) gekregen hebben, besluiten geen kinderen meer te nemen. Er zijn vrouwen die uit angst voor verergering van hun bekkenklachten abortus laten plegen. Deze schrijnende voorbeelden zijn gelukkig uitzonderingen. Maar het geeft wel weer hoe heftig de impact van rugklachten in ons leven kan zijn.
1.3
Griep
Rugklachten zijn qua ernst en verloop te vergelijken met de griep. Bijna iedereen krijgt er in zijn leven wel eens last van. De klachten zijn meestal niet ernstig en gaan op afzienbare termijn vanzelf weer over. Soms houden de klachten aan, verergeren ze of komen steeds weer terug. Rugklachten die de dagelijkse activiteiten beperken, hebben een grote impact op het leven van mensen. Het grootste en meest voorkomende probleem voor zowel de patiënten als de behandelaars is dat er in het lichaam niets gevonden wordt dat de klachten kan verklaren. Als er niets gevonden wordt, is er ook geen aangrijpingspunt voor een behandeling. De huisarts of fysiotherapeut stelt mogelijk vast dat er wel veel spierspanning is of dat iemand niet soepel beweegt. Maar daarmee zijn de klachten niet afdoende te verklaren. Na herhaalde bezoeken aan de huisarts en vergeefse behandelingen fysiotherapie krijgt de patiënt een doorverwijzing naar een specialist. Als de huisarts een mechanisch probleem vermoedt, zal hij naar een orthopeed verwijzen. Denkt de huisarts meer aan een probleem met de zenuwbanen, dan ligt een verwijzing naar de neuroloog voor de hand.
1.4
De specialist
Deze specialisten laten nogal eens, als onderdeel van het onderzoek, een röntgenfoto, MRI of CT-scan maken. Dit zijn relatief kostbare onderzoeken waarvan er enkele ook belastend zijn voor het lichaam (bijvoorbeeld door röntgenstraling). De resultaten van deze onderzoeken laten meestal weinig bijzonders zien en de patiënt wordt teruggestuurd naar de huisarts. Voor de huisarts blijven er dan nog maar weinig opties over: de pijnpoli of pijnrevalidatie.
1.5
Laatste redmiddel: pijnpoli of revalidatie
De pijnpoli kan pijn bestrijden, maar geeft eigenlijk geen oplossing voor het probleem. Het is meer het wegnemen van de symptomen (pijn). Het laatste alternatief is de pijnrevalidatie. Pijnrevalidatie is gebaseerd op de nieuwste neurofysiologische en psychologische inzichten op het gebied van chronische pijn. Helaas leidt deze kennis tot het inzicht dat: 1. er met het lichaam niets aan de hand is (behalve dat de conditie achteruit is gegaan), en 2. dat de pijn ingebakken zit in het zenuwstelsel en dat er daardoor weinig aan de pijn te doen is.
1
4
1
Hoofdstuk 1 • Rugklachten, hoe groot is het probleem?
Het relatief ‘goede’ nieuws is dat de patiënt met een psychologische behandelvorm kan leren met de klachten om te gaan en zo nog enigszins aan het maatschappelijke leven kan deelnemen. Voor veel mensen met chronische pijn lijkt deze toch weinig hoopvolle boodschap evenzogoed realistisch. Hun pijn heeft immers al bewezen zeer hardnekkig te zijn. De behandeling wordt dan ook vaak met twee handen aangegrepen om nog iets van het leven te kunnen maken.
1.6
Ra, ra, wat klopt er niet?
Bij chronische rugpijn is er aan het lichaam niets te vinden, maar zijn er wel allerlei veranderingen in het zenuwstelsel. We moeten dus het zenuwstelsel aanpakken en niet het lichaam. Slechts weinig mensen, patiënten, therapeuten noch wetenschappers, lijken te beseffen dat er in deze denkwijze iets heel erg scheef gaat. Waar voorheen rugklachten werden gezien als een fysiek probleem, vormen nu plotseling het zenuwstelsel en de menselijke geest het terrein waarop de problemen bestreden moeten worden. De oorzaak voor deze verandering van visie is het biopsychosociale model. Dit model heeft het mogelijk gemaakt om naast (!) lichamelijke (bio) ook psychologische en sociale factoren te betrekken in het begrijpen van het ontstaan en chronisch worden van klachten. Maar in plaats van dat de biologische en psychologische aspecten evenredig in verklaringsmodellen betrokken worden, is nagenoeg alle aandacht bij de psychologische aspecten komen te liggen. Fysieke aspecten spelen niet of nauwelijks nog een rol. Dat fysieke aspecten een minder belangrijke rol spelen is op zich niet zo vreemd: er wordt immers zelden iets lichamelijks gevonden dat de klachten kan verklaren. En aangezien er niets wordt gevonden, is er lichamelijk ook niets aan de hand. Waar het hier scheef gaat, is dat niemand zich lijkt af te vragen of we wel goed kijken! Als de dokter zegt dat er niets is te vinden, wordt dat zonder meer aangenomen. Niemand vraagt zich af of de dokter wel goed kijkt. Dit is op zich verklaarbaar. Traditioneel wordt de dokter gezien als de persoon die bij uitstek beschikt over de kennis over het menselijk lichaam. Dat vertrouwen is noodzakelijk. Waarom zou u anders uw (niet zelden intieme) problemen aan hem toevertrouwen? Bovendien wordt algemeen aangenomen dat een specialist op zijn vakgebied over meer kennis beschikt dan een leek. Er zijn verbazend weinig mensen die voorafgaand aan het consult nog even aan de specialist vragen in hoeverre zijn kennis nog up-to-date is, en welke vakliteratuur hij recent heeft nageslagen.
1.7
Medische kennis
Medische kennis is vaak veel minder diepgaand en algemeen geaccepteerd dan wij veronderstellen. Er zijn ook maar weinig medische onderwerpen waarover alle specialisten het met elkaar eens zijn. Daar merkt u als patiënt over het algemeen weinig van. In het dagelijks leven zien wij alleen de topjes van de medische kennis-ijsberg. Bijvoorbeeld als er weer een nieuwsitem is rond de discussie over de invloed van cholesterol op hart- en vaatziekten, of over het gebruik van suiker of vetten.
1.8 • Kijken naar functioneren
5
Vanuit het oogpunt van medische techniek zijn er ongelooflijk veel en wonderbaarlijke ontwikkelingen. Het is bijvoorbeeld echt geweldig te zien welke mogelijkheden er zijn op het vlak van operaties en pijnbestrijding, de ontwikkeling van kunstnieren of het kweken van organen van eigen cellen. Des te schrijnender is de grote tegenstelling met onze kennis over en inzicht in de werking van het menselijk lichaam. In die kennis zitten nog enorme gaten. Ons begrip over hoe het lichaam werkt, is eigenlijk nog zeer beperkt. Doordat die kennis zo beperkt is, ontstaat er ruimte voor persoonlijke, subjectieve interpretatie. Of wat platter uitgedrukt: invulling naar eigen fantasie. Daarom zijn er in de medische wereld zoveel visies en meningen. Visies en meningen die helaas erg lastig te toetsen zijn. Dit geldt ook voor rugklachten.
1.8
Kijken naar functioneren
Even terug naar de dokter die niets kan vinden. Als de dokter met zijn scan en lichamelijk onderzoek zegt dat hij niets kan vinden, moeten we dan ook direct aannemen dat er – in lichamelijke zin− niets aan de hand is? Zou het misschien mogelijk kunnen zijn dat de dokter niet goed kijkt? Dat hij niet weet hoe hij moet kijken? In de medische wereld is het gebruikelijk te kijken naar hoe het lichaam er vanbuiten en vanbinnen uitziet. Of het lichaam, in dit geval de rug, ook goed werkt, is een geheel andere vraag. Met de vraag of de rug goed werkt, kan men in de medische wereld nog niet zo veel. In de technische wereld, bijvoorbeeld bij de autotechniek, ligt het al veel meer voor de hand dat men naar het functioneren kijkt. Hoewel ook daar computers steeds meer de overhand krijgen, zult u toch zelden een monteur bij een stilstaande motor horen mompelen: ‘niks aan te zien…’ Als er problemen zijn met een motor, zal de monteur de auto starten om vervolgens te kijken en luisteren hoe de motor loopt. Vervolgens zal hij hier en daar iets aandraaien of bijstellen en kijken hoe de motor reageert. Op basis daarvan stelt hij zijn ‘diagnose’. Die monteur heeft het al lang door: het beoordelen van de werking, het functioneren is van belang. Aan de motor zelf is weinig te ontdekken. Pas als de motor zo lang slecht functioneert, dat er dingen kapotgaan of afbreken, dan is er een structurele verandering zichtbaar. Maar daar gaat niemand bij zijn auto op wachten. Waarom bij het lichaam dan wel? Simpelweg omdat we niet gewend zijn zo te kijken naar het lichaam. En omdat lichamen − anders dan auto’s − veel langer doorlopen, ook wanneer ze slecht functioneren. Daar zijn ze namelijk op gemaakt: om te blijven doorlopen. Ons lichaam heeft een enorm vermogen om, ook bij fikse problemen of beperkingen, nog lange tijd te blijven functioneren. Of het nu gaat om een slecht eetpatroon, roken, alcohol of drugs, te weinig of te veel fysieke inspanning, te weinig slaap, stress. Het lichaam vangt het wel op. En wij maken daar onbewust misbruik van. Omdat het lichaam het schijnbaar moeiteloos opvangt, kunnen we nog wel even door met onze dagelijkse bezigheden, ook al hebben we een pijntje of voelen we ons niet helemaal in orde. Het trouwe lijf houdt het wel vol. Desnoods drukken we de noodsignalen van het lichaam weg met pijnstillers. Dat dóórgaan terwijl het lichaam aangeeft dat er iets niet goed gaat, heeft een prijs. Vroeg of laat worden er veranderingen in het lichaam zichtbaar. We zien dan dat kraakbeen in de gewrichten verminderd is of zelfs verdwenen, dat de vorm van botten niet meer mooi strak is, maar grillig en vreemde uitsteeksels vertoont
1
6
Hoofdstuk 1 • Rugklachten, hoe groot is het probleem?
45
46
1 47 52
44
53
54 55
59 60 56
57 58
61
51 42
48 43
50
49
62 41
40 39
35 36 34
63
38 76
6 7 8 9
37
10
33 5
64
75
65
77 78
74
66
11 32 31 30
12
4 21 22 29 28
23 24
27
72
13
71 70
67
69
14 20
25
3 2
68 73
19
26
1 18
15 17 16
. Figuur 1.1 Verbind de punten met elkaar en zie het hele plaatje.
(zie 7 figuur 5.2). Deels is dit een onderdeel van natuurlijke veroudering, maar langdurig misbruik van het lijf veroorzaakt op termijn structurele verandering. Misbruik van het lichaam. Omdat we niet beseffen dat het ook anders kan.
1.9
Trage wetenschap
Gelukkig staat de wetenschap niet stil. Er komt steeds meer kennis over hoe het lichaam, en ook de rug, werkt. Het is jammer dat deze wetenschappelijke ontwikkelingen maar heel langzaam doordringen in de wereld van de behandelaars, dokters en therapeuten. Het duurt soms meer dan twintig jaar voor nieuwe wetenschappelijke kennis gemeengoed is geworden in het dagelijks medisch handelen. Voor de rug is dit niet anders. Een bijkomend probleem is dat we, ondanks die ontwikkelingen, eigenlijk nog steeds niet zo heel veel weten en begrijpen. Onze kennis over de werking van de rug is nog verre van volledig en vertoont nog heel veel gaten. Daarbij zijn er veel verschillende, soms radicaal uiteenlopende meningen, waardoor de beschikbare kennis ook niet netjes aansluit. Er zit nog veel lege ruimte tussen de brokjes informatie. U zou dit kunnen vergelijken met die kinderplaten met genummerde puntjes (. figuur 1.1). Verbind de punten met elkaar in de volgorde van de nummertjes en de afbeelding wordt zichtbaar. Dit boek tracht de wetenschappelijke punten met elkaar te verbinden om te komen tot een inzichtelijk beeld van de rug. Een beeld waardoor te begrijpen is hoe de rug werkt, hoe het verkeerd kan gaan en hoe we de rug zo kunnen stimuleren, dat de werking herstelt.
