31-3-2014
Disclosure belangen spreker
Samenwerken in de voetzorg R.Bakx R.Metz L.Eijsackers
DOK h
(potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
Huisarts Vaatchirurg Diabetespodotherapeut
Sponsoring
Bedrijfsnaam
Sanofi aventis MSN Glaxo SmithKline NovoNordisk
Stichting Deskundigheidsbevordering en Ondersteuning Kwaliteitsbeleid Huisartsenpraktijken Noordwest-Nederland ISO 9001 gecertificeerd Kwakelkade 21f 1823 CL Alkmaar telefoon 072-527 91 00 fax 072-527 91 01
Kwakelkade 21f
[email protected]
www.dokh.nl hhhhh
1823 CL Alkmaar
Programma • • • • • • •
•
Zie hieronder
Inleiding Feiten en cijfers Wie doet wat Workshop schoeninspectie Vaatlijden De EAI en teendrukmeting Discussie
Samenwerken in de voetzorg • Organisatie voetzorg ontwikkeld zich steeds beter • Maar… • Achmea wil het nog niet contracteren binnen de keten
Samenwerken in de voetzorg • Voet complicaties bij DM zijn een onderschat probleem (?) • Aandacht de laatste jaren steeds meer toegenomen • NHG Standaard besteedt nu meer aandacht aan voetzorg en complicatie preventie
Hoe groot is het probleem? • Veel getallen beschikbaar • Niet zomaar toepasbaar op je eigen praktijk • Nijmegen 1993-1998 ; incidentie ulcus 2,1 %. Recidief kans 25%
• Wel werkafspraken binnen KCOETZ
• CBO 2006; 3% van de DM patiënten heeft een voet ulcus, bij deze groep 15% amputatie; in 2003 1055 amputaties
• Belangrijk dat we samenwerken
• Behandeling en genezing van voet ulcus bij DM is moeizaam • Hoge recidief kans
1
31-3-2014
Mortaliteit Diabetische Voet
Wat is de rol van de POH en huisarts
• Ulcus als complicatie wordt niet geassocieerd met overlijden • Maar…. bij het ontstaan van een ulcus is 5-jaars overlevings ratio al bijna 50%....... • En…5-jaars overleving in de literatuur voor een LLA (lower leg amputation) is 43-74%
• Het begint met goede signalering en verwijzing – – – –
Weet wat je moet onderzoeken en waarom Weet wanneer je moet verwijzen en naar wie Houdt contact over de follow-up Goede verslaglegging en overleg
• Hoger dan cijfers voor borstca., colonca., prostaatca.
Wat is de rol van de pedicure?
Wat is de rol van de podotherapeut?
• Voetverzorging toegespitst op en met kennis van DM (dus altijd pedicure met aantekening DM of een medisch pedicure)
• Voetverzorging toegespitst op de gecompliceerde patient met DM
• Adequate verslaglegging en overleg
• Adequate verslaglegging en overleg
• Goede terug en doorverwijzing
• Goede terug en doorverwijzing
Voorkomen is beter dan genezen • De simm’s classificatie als leidraad • Wat zegt de uitkomst ons? • Wat doen we met de uitkomst? • Wie behandeld wat?
2
31-3-2014
Simm’s 0
Gemodificeerde Simm’s classificatie • Simm’s 0
geen verlies protectieve sensibiliteit (PS) of perifeer arterieel vaatlijden (PAV)
• Simm’s 1
Verlies PS of PAV, maar geen tekenen van verhoogde druk
• Simm’s 2
Verlies PS in combinatie met PAV en/of tekenen van verhoogde druk
• Simm’s 3
Doorgemaakt ulcus of amputatie (recidiefkans 50-70%)
• Er is geen sprake van een verhoogd risico op het krijgen van ulcera • 1x per jaar simm’s classificatie bepaling bij POH
• Voetverzorging bij medische pedicure (MP)/pedicure met aantekening diabetische voet (DV)/podotherapeut is niet noodzakelijk • Meestal is er wel vergoeding voor voetzorg vanuit het aanvullend verzekerings pakket
Simm’s 1 • Een verhoogd risico op het krijgen van een ulcus door: – Verlies beschermend gevoel – Tekenen van vaatlijden
• Er kunnen standsafwijkingen van de voet zijn, echter is er geen sprake van verhoogde druk • Voetzorg bij de medisch pedicure of pedicure met diabetes aantekening bij inadequate zelfzorg
Simm’s 2 • Sterk verhoogd risico op een ulcus : – Verlies van het beschermend gevoel en/of vaatlijden – En/of tekenen van verhoogde druk
• Podotherapeut voert onderzoek uit en behandelt 1x per 3 maanden
• Voetzorg door podotherapeut of MP/DV onder supervisie
• 1x per (1/2)jaar simm’s classificatie bepaling bij POH • Zelden podotherapeutische interventie
Simm’s 3 • Sterk verhoogd risico op een ulcus door: – 1 Ulcus in het verleden – 2 Doorgemaakte amputatie
• Risico op recidief is zeer groot dus bij voorkeur behandeling in diabetes voetenteam 2e lijn • Podotherapeutische controle 1x per 1-3 maanden • Steeds vaker terugverwijzing naar de podotherapeut in de 1e lijn-> pedicure DV of MP verzorgt voeten onder supervisie
Podotherapeutisch onderzoek • Doelen: – Risicoplekken in kaart brengen – Door middel van adviezen/therapien risicoplekken/drukplekken verminderen
• Eventueel toe te passen therapien: – Voetbehandeling – Zooltherapie – Ortheses
• Goede afweging en controle van toepassing therapie, een toegepaste therapie moet niet erger zijn dan de kwaal
3
31-3-2014
Diabetische neuropathie
Neuropathie testen
• +- 10% heeft al neuropathie op moment van diagnose DM
• Monofilament 10 grams: Volgens Int. Consensus op drie plaatsen
• Na 25 jaar heeft >50% diabetische neuropathie
• Pedicures en podotherapeuten testen op meer plaatsen!
• Voorkomen van diabetische neuropathie: type 2 DM >> Type 1 DM
Let op: Stemvork test telt niet mee voor de Simm’s
Belangrijke verschijnselen
Diabetes en PAV
• Hypertensie/subluxatie MTP-gewrichten voet → klauwtenen
• Iedere 11mmol/mol(1%) toename van HbA1c verhoogt de kans op PAV met 25%
• Vormverandering voetstand: aanvankelijk holle voet- later ‘verwordend’ tot platte voet
• De levensverwachting van mensen met DM + PAV is 10 tot 15 jaar korter
• Uitval ‘diep’ gevoel → gestoorde propriocepsis, dysbalans, wankel evenwicht → vallen!
• 85-90% van de diagnoses wordt gemist door uitsluitend de symptomen passend bij claudicatio te gebruiken (etalage gang)
• Verminderde zweetsecretie en haargroei • Gestoorde warmteregulatie
• Veel patiënten geven geen specifieke klachten aan maar wijten de klachten aan spierpijn, artritis, of aspecifieke spier/gewrichtsklachten t.g.v. ouderdom
• Vervroegde ernstige osteoporose
• 1/3 van de patiënten heeft geen klachten (door de neuropathie)
Kenmerken vaatlijden • Anamnestische claudicatio intermittens • Nachtelijke pijn (nachtelijke claudicatio) • Bleke voeten en bij afhangen cyanotisch • Temperatuursverschil li/re • Dunne kwetsbare huid, gele nagels, geen beharing
Complicaties • Het ontstaan van een ulcus (=wond die niet of nauwelijks geneest) is de belangrijkste complicatie Voorkeursplaatsen angiopatish ulcus: Drukplekken in de schoen Grote teen Teentoppen kopje van het 1e/5e middenvoetsbeentje - Hiel • -
• Ernstige complicatie: droog/nat gangreen
4
31-3-2014
Samenwerken
Als het dan toch mis gaat….
• Samenwerking tussen zorgverleners is essentieel voor het behoud van de voeten – Tijdens de preventie – Maar ook wanneer het mis dreigt te gaan of mis gaat
• Zorg voor: – Goede verslaglegging tussen de zorgverleners – Zorg voor eenduidige informatie richting de patient – Hoe vaker de patient iets hoort van verschillende zorgverleners hoe eerder dit doordringt!
Is het goed om te weten dat gaten niet zomaar in voeten vallen!
Slecht passende schoenen
Schoenen • • • • • •
• Uit de praktijk blijkt dat patienten niet vaak een schoenadvies opvolgen, ze dragen immers al heel hun leven dezelfde maat • Voeten worden langer naarmate we ouder worden!
Schoen volgt de vorm van de voet Juiste lengtemaat +- 0.5-1cm teenruimte Juiste breedtemaat Juiste hakhoogte max 2-3cm Wreefsluiting met veters of klittenband Geen harde voelbare naden aan de binnenzijde van de schoen Geen oneffenheden in de schoen of loopzool
• Bij de simm’s 0 ligt de taak tot schoenadvies bij de huisarts of POH
•
• Bij simm’s 1 ligt de taak ook bij de pedicure
•
Een goede schoen hoeft niet uitgelopen te worden!
• Bij simm’s 2/3 ligt de taak ook nog bij de podotherapeut
•
Advies aan mensen met DM: loop altijd op schoenen…?
Klauwtenen
Overdruk op de voorvoet
Filmpje
5
31-3-2014
Aangepaste schoenen • Niet elke voet past in een confectieschoen • Acceptatie van de patient is vaak de grootste drempel
Workshop Heb jij eigenlijk wel de juiste schoen? Hoeveel procent loopt er vandaag op de juiste maat schoenen?
Scoor je nee….dan weg ermee! Schoen met een losse binnenzool: • Laat de eigenaar van de schoen erop staan, past de voet mooi op de zool of steken de tenen er aan de zijkant eroverheen? Schoen zonder losse binnenzool: • maak een omtrek van de voet op een vel papier, zet de schoen erop, past de schoen mooi om de voet heen of steekt een deel van de tekening er aan de zijkant uit? • • • • •
Is de schoen/zool bij de lengte 0.5-1cm langer dan de langste teen? Je voelt geen deuken van tenen aan de binnenzijde van de schoen? Er zijn geen voelbare harde naden aanwezig in de schoen? Is er een klittenband of vetersluiting aanwezig op de schoen? Is de hakhoogte maximaal 3cm?
Definitie diabetische voet De verscheidenheid aan voet afwijkingen die ontstaan ten gevolge van (1) neuropathie, (2) macroangiopathie, (3) limited joint mobility en andere metabole stoornissen, die meestal in combinatie voorkomen bij patiënten met diabetes mellitus. Ulcus
Geen ulcus
6
31-3-2014
Simm’s classificatie
Ulcus Behandeling
Geen ulcus Preventie
Gemodificeerde Simm’s classificatie
Risicoprofiel
0
Geen verlies PS of PAV
1
Verlies PS of PAV, geen tekenen lokaal verhoogde druk
2
Verlies PS i.c.m. PAV en/of tekenen lokaal verhoogde druk
3
Ulcus of amputatie in voorgeschiedenis
Simm 2+3: 13 % ontwikkeld ulcus (Rith Najarian et al. Diabetes Care 1992)
Diabetische voet in cijfers Hoe komt dit nou… • in 2005 minimaal 19.500 patiënten (3% van de totale diabetespopulatie) met een voetulcus
• Bij ongeveer 15% (2925)van deze patiënten werd een amputatie van (een deel van) het been verricht
Ad 1. Neuropathie (20%)
• Neuropathie in 50-60% veroorzaker ulcus
• Protectieve sensibiliteit
7
31-3-2014
• Ad 2. Angiopathie • Afwijking van de (kleine of grote) bloedvaten
EAI onbetrouwbaar -Mediasclerose – Teendrukken
Work-up vaatchirurgie • 1. Anamnese claudicatio intermittens / rustpijn • 2. Inventarisatie vasculaire risicofactoren • 3. Lichamelijk onderzoek: – palpatie voetarteriën (2x) – Texas classificatie • 4. Vaatlaboratorium: – EAI (normaal tussen 0.9 en 1.15 mmHg) – Teendrukken (< 30 mmHg = kritisch) • 5. x-voet • 6. wondkweek • 5. MRA – bij aanwijzing perifeer arterieel vaatlijden (afwijkende EAI/TD) – indien ulcus < 6 weken niet verbeterd
Diabetische voet
Geen ulcus
Simm 0
Simm 1
Simm 2
Simm 3
Ulcus
Non-invasief vaatonderzoek X-voet (overweeg CT/MRI) Wondkweek
Vasculair
Non-vasculair
Podotherapeut Internist Vaatlab Vaatchirurg
Podotherapeut Internist Vaatlab Vaatchirurg
Podotherapeut Internist Vaatlab Vaatchirurg
Podotherapeut Internist Vaatlab Vaatchirurg
1e/2e lijn
Revascularisatie Wondbehandeling / Amputatie
Wondbehandeling / Amputatie
1e lijn
TCC bij alle niet genezen ulcera na 2 wk
MRA indien ulcus niet genezen na 6 weken
In bed: antidecubitus matras, dekenboog, badstof sokken, kussen onder been
8
31-3-2014
Ulcus classificatie • University of Texas classificatie = ulcus classificatie • • • • •
Diepte
• • • • •
Infectie/ischemie
Graad 0 Graad 1 Graad 2 Graad 3 Stadium A Stadium B Stadium C Stadium D
Genezen wond of risico voet. Oppervlakkige wond, niet tot pezen, kapsel of bot. Wond penetreert tot op kapsel of pees. Wond penetreert in gewricht of op bot. Goed doorbloede, niet geïnfecteerde wond. Niet ischemische, geïnfecteerde wond. Ischemische, niet geïnfecteerde wond. Ischemische en geïnfecteerde wond
9
31-3-2014
Charcot voet
• Ad 3. Limited joint mobility • Ophoping van abnormaal glycogeen (glycolysering) in het bindweefsel rondom de gewrichten leidt tot stijfheid en een verandering van de huid. • Andere factoren zijn: - veranderende structuren van het bindweefsel (AGE‟s) - micro-angiopathie (schade aan de microbloedvaten) - neuropathie (schade aan de zenuwen)
• Een acute neuro-osteoartropathie van de voet (Charcot) is een zeldzame aandoening die kan optreden bij diabetespatiënten met polyneuropathie en wordt gekenmerkt door ontstekingsverschijnselen en tekenen van botresorptie.
• Uiteindelijk leiden alle factoren samen tot contracturen (samentrekkingen), door fibrose (overmatig bindweefsel) en door verminderd gebruik van het gewricht. • Glycolysering kan worden tegengegaan door strikte bloedglucoseregulatie. • Sterke vorming van AGE‟s is niet terug te draaien.
Diabetisch voetspreekuur KG-Noord
Discussiepunten
Internist Vaatlaboratorium Podotherapeut
(vaat)chirurg Diabetische voet Gipsverbandmeester
Revalidatie arts
spreekuur Orthopedisch schoenmaker
Verpleegkundig specialisten
Welke simm’s? • Geen neuropathie • Geen PAV • Wel huidaandoening met recidiverende wondjes • Wel of geen verhoogde simm’s • Wat kan een pedicure/podotherapeut toevoegen aan de behandeling?
Zorg is duur • Simm’s 0
• weinig financiele middelen • Wel reden tot voetzorg
• Wat doe je hiermee als huisarts of POH?
10
31-3-2014
Wanneer heb je recht op vergoeding?
1e of 2e lijns behandeling?
Vermoeden op de verkeerde behandeling?
Welke behandelaar? • Een patient met een ulcus wil alleen dat de pedicure de wond verzorgt en niemand anders.
Durf jij te bellen?
• Hoe gaan we hiermee om?
• Maakt het dan nog uit dat de huisarts toestemming geeft en achter deze behandeling staat?
Bedankt voor jullie aandacht
Zijn er nog vragen
11
