Het effect van rugrevalidatie op de lange termijn bij patiënten met chronische lage rugklachten Resultaat van een 1-6 jarige follow-up
Beroepsopdracht in het kader van de opleiding fysiotherapie
Artikel (eindproduct)
Opdrachtnemers: Ted Beers Lisanne van den Brink Jef Schurer Opdrachtgever: Adri Apeldoorn Docentbegeleider: Frank van Hartingsveld Bachelor Fysiotherapie Amsterdamse Hogeschool voor Paramedische Opleidingen Hogeschool van Amsterdam Alkmaar, juni 2007
Het effect van rugrevalidatie op de lange termijn bij patiënten met chronische lage rugklachten Resultaat van een 1-6 jarige follow-up Apeldoorn A., FT, Van den Brink L., Beers T.M., Schurer J. Studie opzet Een 1-6 jarige follow-up van een 122 patiënten grote groep met chronische lage rug klachten, die een multidisciplinair rugrevalidatieprogramma hebben gevolgd. Doel van de studie Vaststellen van de langetermijneffecten (1 tot 6 jaar na behandeling) van het rugrevalidatieprogramma (RRP) van het MCA bij chronische lage rug patiënten. Methode In de periode 2000-2006 hebben 173 patiënten het rugrevalidatieprogramma gevolgd. Selectiecriteria hiervoor was dat zij langer dan 3 maanden lage rugklachten moesten hebben en de rugpijn op lumbaal niveau zit. Van deze groep wilde een aantal patiënten niet meewerken aan dit onderzoek en een aantal patiënten was niet meer te traceren waardoor 122 patiënten uiteindelijk hebben meegewerkt aan dit onderzoek. Door onafhankelijke onderzoekers is er met de patiënten telefonisch contact opgenomen en een vragenlijst toegestuurd. De vragenlijst bestonden uit de Roland Disability Questionnaire, de Tampa schaal voor kinesiofobie, VAS en vragen over werk, sport en vaardigheden. Deze lijsten zijn ook bij baseline en direct na de revalidatie ingevuld. Resultaten Er zijn significante verschillen, na gemiddeld 3,5 jaar follow-up, op de RDQ en de VAS in vergelijking met de baseline. De psychologisch verstoorde groep behaalde de beste resultaten op de RDQ. De patiënten behielden de verworven vaardigheden, die tijdens het programma zijn geleerd en gebruiken deze in het dagelijks leven. Daarnaast zijn er ook verbeteringen op het gebied van arbeid en sport. Conclusie Het rugrevalidatieprogramma heeft een positief effect op de lange termijn bij patiënten met chronische lage rug klachten
Introductie Lage rugpijn is een algemeen voorkomend gezondheidsprobleem in de Westerse maatschappij. Naar schatting 60-80% van alle mensen heeft wel eens rugklachten. In
verreweg de meeste gevallen is het natuurlijk beloop gunstig. Bij 75-90% van de mensen zijn de klachten binnen vier tot zes weken verminderd. Na ± 3 maanden heeft tweederde geen klachten van betekenis meer. Dit houdt overigens niet in dat deze mensen klachtenvrij blijven. Rugklachten tenderen in het algemeen naar een chronisch intermitterend beloop met korte of langere klachten- en klachtenvrije episodes. De recidiefkans in het eerste jaar volgend op de rugpijnepisode is meer dan 50%. Opvallend is dat een groot deel van de mensen met rugklachten nooit een arts consulteert en dat bij meer dan 90% van de werkende mensen lage rugpijn niet tot werkverzuim leidt. De groep mensen met rugklachten die wel bij een arts komt, en in ieder geval de patiënten die op een polikliniek revalidatie worden gezien, vormen derhalve een selecte groep met specifieke kenmerken. Over het behandeleffect op de lange termijn van een rugrevalidatieprogramma bij deze groep patiënten is er in de literatuur vrij weinig gepubliceerd. Er bestaat één systematic review (Van Geen et al., 2007) met betrekking tot dit onderwerp, het artikel gaat in op de lange termijn werkzaamheid van multidisciplinaire rugrevalidatie. Opvallend is dat er maar twee onderzoeken zijn opgenomen die een effect meten meer dan twee jaar na de behandeling. In een RCT van Harkapaa et al., 1990 wordt aangetoond dat 2,5 jaar na afloop van de therapie de intensieve trainingsgroep significant beter scoort dan de controlegroep op het gebied van ziekteverzuim. In een andere RCT van Bendix et al., 1998 is aangetoond dat er na vijf jaar een significant positief verschil is bij een intensief multidisciplinair rugrevalidatieprogramma (B1, 135 uur) vergeleken met twee minder intensieve
rugrevalidatieprogramma’s (B2, B3, 24 uur) met betrekking tot functionele status. Bij beide intensieve multidisciplinaire rugrevalidatieprogramma’s (A1, B1, 135 uur) is deze score binnen het cohort ook significant verbeterd. In groep B1 ging de score van 16 naar 8 punten (daling van 50%) en in A1 van 17 naar 12 punten (daling van 29%). Bij het intensieve multidisciplinaire rugrevalidatieprogramma in onderzoek A (A1) en de placebogroep (A2) zijn de scores van rugpijn binnen de groep significant verbeterd. Beide scores zijn gedaald van 6 naar 5 op de VAS schaal (daling van 17%). In een RCT van Skouen et al., 2002 is aangetoond dat er na 2 jaar een significant verschil is tussen lichte multidisciplinaire training groep en de standaard behandeling groep op het gebied van terugkeer naar werk. Dit verschil is in het voordeel van de lichte multidisciplinaire revalidatie en geldt alleen voor mannen. Na 24 maanden zijn de mannen in de lichte multidisciplinaire groep gemiddeld 16,9 maanden aan het werk en de mensen die gewone behandeling krijgen gemiddeld 11,1 maanden wat een verschil is van 5,8 maanden in 2 jaar. Daarnaast is er een systematic review (Guzman et al., 2001) welke het effect van multidisciplinaire rugrevalidatie in het algemeen onderzoekt. Hierin wordt aangegeven dat er sterk bewijs is dat intensieve multidisciplinaire biopsychosociale revalidatie de functionaliteit verbeterd in vergelijking met interne (na 1 jaar) en externe (na 1,2 en 5 jaar) niet multidisciplinaire revalidatie. Ook is er gematigd bewijs dat intensieve multidisciplinaire biopsychosociale revalidatie pijn vermindert vergeleken met externe revalidatie (tot 5 jaar) Concluderend is in de literatuur op dit moment sterk bewijs dat multidisciplinaire rugrevalidatie op lange termijn effectief is met betrekking tot: 1) Ziekteverzuim vergeleken met een controle groep, na 2,5 jaar Harkapaa et al., 1990, 2) Functionele status vergeleken met 2 minder intensieve groepen tot 5 jaar na therapie, Bendix et al., 1998, 3) Terugkeer naar werk vergeleken met een standaard behandeling, alleen bij mannen, Skouen et al., 2002. Er is tegenstrijdig bewijs dat multidisciplinaire rugrevalidatie pijn
vermindert tot 5 jaar na behandeling, Bendix et al., 1998 Het doel van dit onderzoek is om het effect op de langer termijn aan te tonen van het rugrevalidatieprogramma op het gebied van kinesiofobie, sport, arbeid en activiteiten. Er zijn een vijftal vragen te beantwoorden. 1) Wat is het behandeleffect van het rugrevalidatieprogramma op lange termijn? 2) Is er een verschil in lange termijn effecten tussen patiënten waarbij de klachten mogelijk worden beïnvloed door psychologische factoren en patiënten waarbij dit niet is aangetoond? 3) Is er bij de patiënten die het rugrevalidatieprogramma hebben gevolgd een verschil in behandeleffecten op korte en lange termijn? 4) Wat zijn de baten van het rugrevalidatieprogramma geweest ten aanzien van onder andere sport en werkactiviteiten op de lange termijn? 5) Is het behandeleffect op de lange termijn te voorspellen met variabelen die zijn gemeten bij aanvang? Methode Het rugrevalidatieprogramma in het MCA is ontwikkeld voor patiënten met chronische lage rugklachten. De intake van dit programma bestaat uit het afnemen van de Tampa schaal voor kinesiofobie, Roland Disability Questionnaire (RDQ), VAS en een eigen ontwikkelde vragenlijst met vragen over de klachten, arbeid en sport. Daarnaast worden lage rugtesten uitgevoerd en wanneer daar aanleiding toe is, een psychologisch consult. De patiënten worden na de intake in twee verschillende patiëntengroepen ingedeeld. Wanneer de patiënt een hoge score heeft op de Beck Depression lijst (≥21), en/ of hoge score op de SCL- 90 (≥170), en/ of hoge score op de Roland Disability Questionnaire (≥63%), en/ of hoge score op de Waddell score (≥2 pos. signs), dan worden de scores na de observatie van de patiënt in de teambespreking besproken. Alle patiënten worden in de teambespreking besproken en ingedeeld in een groep.
Tabel 1 Deelname aanonderzoek Frequentie Procent Toestemming en opgenomen in onderzoek 122 70,5% Afmelding per post en 15 8,7% telefonisch Onvindbaar Wel bereikt maar geen reactie ontvangen Total
12
6,9%
24 173
13,9% 100%
Tabel 2 Baselinegegevens onderzoeksgroep en drop-outs Deelnemers Drop-outs P-waarde onderzoek Aantal 122 51 Leeftijd 45 41 0,08 Roland t0 50 55 0,87 Tampa t0 38 40 0,45 VAS t0 52 58 0,55 Klachtenduur in mnd 121 118 0,08 Vrouw/ man 67%/ 33% 65%/ 35% 0,54 Wel behandeld 85% 82% Behandeling niet 11% 16% afgerond Verkort programma 4% 2% Wel/ geen 49%/ 51% 67%/ 33% 0,00 psychologische factoren Wel/ geen medicijnen 46%/ 54% 45%/ 55% 0,82 Wel/ geen werk 54%/ 46% 42%/ 58% 0,23 Wel/ niet geopereerd 20%/ 80% 14%/ 86% 0,07
De twee revalidatieprogramma’s hebben een tijdsduur van drie maanden. Het revalidatieprogramma bestaat voor beide groepen uit: 1) ergotherapie, zeven weken, één keer per week. 2) Fysieke reconditionering met cardiovasculaire training, neuromusculaire training, wervelkolomtraining en McKenzie oefeningen, twaalf weken, twee keer per week. 3) Ontspanningstherapie volgens de autogene training van Schultz, zes tot negen weken, één keer per week. 4) Stabiliteitstraining, zes tot twaalf weken, 1 keer per week. Wanneer geïndiceerd TENS en psychologie. Daarnaast eventueel nog sport en spel en hydrotherapie. De belangrijkste doelstellingen van het rugrevalidatieprogramma zijn: 1) verbeteren van de algehele fitheid, conditie, 2) leren onderkennen van de relatie belasting-belastbaarheid, 3) Doorbreken van de cirkel ‘pijn- (spier) spanning-angst-pijn’, 4) veranderen/ verminderen van ongezond gedrag zoals vermijding en het versterken van gezond gedrag, 5) opzoeken en versterken van
positieve lichamelijke bewegingservaringen, 6) expliciteren en bijsturen van inadequate cognities en attributies en 7) herkrijgen van controle over eigen lichaam en klachten. De deelnemende disciplines zijn fysiotherapie, ergotherapie, revalidatie arts, maatschappelijk werk en psychologie. De afsluiting van het revalidatieprogramma is een evaluatie en het opnieuw invullen van de vragenlijsten Tampa schaal voor kinesiofobie, Roland Disability Questionnaire en de VAS schaal om het effect bij de patiënt en van het programma te kunnen onderzoeken. Follow-up In mei 2007 is er een follow-up van 275 patiënten gestart. De gemiddelde followup tijd van deze patiënten is 56 maanden. De follow-up is in de groep 1-3,49 jaar gemiddeld 43 maanden en in de groep 3,5-6 jaar is gemiddeld 63 maanden. Op basis van de inclusie en exclusie criteria zijn 173 patiënten geïncludeerd. De patiënten zijn allen behandeld in het MCA in de periode van 2000-2006. De patiënten hebben de rugrevalidatie gevolgd. Van de oorspronkelijke 173 patiënten zijn 15 patiënten afgevallen doordat ze niet aan het onderzoek wilden mee werken en 12 patiënten waren niet meer te achter halen door verhuizingen of verkeerde telefoon nummers. Met 24 patiënten is er telefonisch contact geweest. De patiënten hebben telefonisch toezegging gegeven dat ze aan het onderzoek wilden meewerken en de vragenlijsten zouden terug sturen. Van deze 24 patiënten zijn er geen vragenlijsten terug ontvangen. De patiënten die met het programma zijn gestopt of niet aan het programma hebben deelgenomen omdat er psychologische problemen waren, zijn geëxcludeerd. Ongeveer 80% van de patiënten heeft een trainingsprogramma van 3 maanden gevolgd. In de overige gevallen duurde het programma korter. Ongeveer 10% van de patiënten heeft het programma, meestal in overleg met het behandelteam, voortijdig beëindigd. De patiënten zijn telefonisch benaderd om de Tampa Scale, de Roland Disability Questionnaire en de VAS schaal opnieuw in te vullen en daarbij een nieuw
ontwikkeld vragenformulier speciaal voor dit onderzoek. Het vragenformulier gaat in op de ervaringen tijdens het revalidatieprogramma, de baten van het programma, sport en arbeid. De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 45 jaar. 40 vrouwen en 82 mannen hebben aan het onderzoek meegewerkt. Gemiddeld hadden de patiënten 121 maanden klachten aan de lage rug voordat ze met het programma begonnen. De verzamelde gegevens (t2) zijn vergeleken met de baseline (t0) en de ontslaggegevens (t1) en hiermee zijn de berekeningen gemaakt. Statistische analyse De analyses zijn uitgevoerd met behulp van de paired-samples T-toets. De verschillen in meetresultaten zijn geanalyseerd waarbij behandelduur is gedichotomiseerd in 1; 1-3 jaar na afsluiting van het RRP en 2; 4 tot 6 jaar na afsluiting van het RRP. De verschillen tussen t0, t1 en t2 voor de twee groepen (met en zonder de psychologische factoren) zijn berekend en onderling met elkaar vergeleken met een independentsamples T-toets. Er is tweezijdig worden getoetst met een significantie grens van p=0,05. Deelname aan betaalde arbeid op lange termijn (t=2) is vergeleken met de arbeid status bij aanvang van het rugrevalidatieprogramma (t=0) d.m.v. een kruistabel. Het verschil in aantal keren sporten in de week tussen t0 en t2 is geanalyseerd m.b.v. Wilcoxon. De overige meetresultaten zijn geanalyseerd d.m.v. beschrijvende statistiek. De voorspellende waarde van de variabelen op baselineniveau voor het functioneren op de lange termijn zijn geanalyseerd d.m.v. lineaire regressie analyse (RDQ als continue variabele). Voor de analyse geldt dat tweezijdig er is getoetst met een significantie grens van p=0,05. Resultaten Behandeleffect op de lange termijn Er is onderzocht wat het behandeleffect van het rugrevalidatieprogramma op lange termijn na 1-3,49 jaar en 3,5-6 jaar is. De
effectmaten zijn de Roland Disability Questionnaire, Tampa schaal voor kinesiofobie en VAS Scale. Er is bij beide groepen op de RDQ een significant verschil gevonden in het behandeleffect P=0,000. In de groep 1-3,49 jaar is de RDQ met 29% en in de 3,5-6 jaar groep is de RDQ met 29% verbeterd. Er is bij beide groepen een klinische relevantie (uitkomstmaat is >25% verbeterd ten opzichte van de vorige meting). Op de VAS zijn bij beide groepen een significant verschil gevonden van p=0,006 en p=0,000. H0 wordt verworpen voor beide groepen. VAS is in 1-3,49 jaar groep met 38% gedaald en in de 3,5-6 jaar 20% gedaald. De daling is alleen klinische relevant in de 1-3,49 jaar groep. Bij de Tampa is er in de groep 1-3,49 jaar een significant verschil gevonden, p=0,028. In de groep 3,5-6 jaar is er geen significant verschil gevonden, p=0,191. Er is in alle twee de groepen geen klinische relevant verschil. Tabel 3 Behandeleffect op de RDQ, Tampa en VAS in de 1-3,49 jaar groep en de 3,5-6 jaar groep op lange termijn Relatieve Roland t0-t2 N Mean P-waarde percentage 1-3,49 jaar 59 15,034 ,000 29% 3,5-6 jaar 54 13,981 ,000 29% Tampa t0-t2 1-3,49 jaar 64 2,375 ,028 6% 3,5-6 jaar 55 1,400 ,191 4% VAS t0-t2 1-3,49 jaar 62 19,919 ,000 38% 3,5-6 jaar 56 10,339 ,006 20% 1-3,49 Jaar betekend 1-3,49 jaar follow-up 3,5-6 Jaar betekend 3,5-6 jaar follow-up
Het verschil in behandeleffect op de korte termijn en lange termijn Het onderzochte effect tussen t1 (direct na behandeling) en t2 is alleen significant op de RDQ met p=0,021 in de 3,5-6 jaar groep. Er is een verbetering van de RDQ op moment t2 van 15% ten opzichte van t0 en dus geen klinische relevantie. Voor de Tampa en de VAS is er geen significant behandeleffect in beide groepen.
Tabel 4 Behandeleffect op de RDQ, Tampa en VAS in de 1-3,49 jaar groep en de 3,5-6 jaar groep op korte termijn Relatieve Roland t1-t2 N Mean P-waarde percentage 1-3,49 jaar 49 5,347 ,051 13% 3,5-6 jaar 54 5,796 ,021 15% Tampa t1-t2 1-3,49 jaar 47 ,043 ,968 3% 3,5-6 jaar 53 -,566 ,514 -0,02% VAS t1-t2 1-3,49 jaar 47 3,723 ,235 11% 3,5-6 jaar 43 -,302 ,936 -0,7% 1-3,49 Jaar betekend 1-3,49 jaar follow-up 3,5-6 Jaar betekend 3,5-6 jaar follow-up Tabel 5 Veranderingen op de RDQ in de psychologisch belaste en psychologisch onbelaste groep met bijbehorende p-waarden Roland t0-t2 N Verschil P-waarde P53 -13 0,010 P+ 60 -16 Roland t1-t2 P51 -6 0,143 P+ 52 -5 Tampa t0-t2 P61 -2 0,852 P+ 58 -2 Tampa t1-t2 P51 0 0,057 P+ 49 0 VAS t0-t2 P58 -16 0,486 P+ 60 -15 VAS t1-t2 P51 -3 0,285 P+ 49 0 P- betekend geen psychologische factoren aanwezig P+ betekend wel psychologische factoren aanwezig
Invloed van psychologische factoren Er is onderzocht of de aanwezigheid van psychologische factoren de resultaten op de verschillende scorelijsten beïnvloed. Onder psychologische factoren wordt verstaan: 1) Hoge scores op de Beck Depression lijst (≥21), 2) Hoge scores op de SCL- 90 (≥170), 3) Hoge scores op de RDQ (≥63%), 4) hoge scores op de Waddell score (≥2 pos. signs). Deze gegevens zijn gemeten bij baseline en tenminste 1 van deze factoren diende aanwezig te zijn om iemand te classificeren als: psychologische factoren aanwezig. De RDQ, Tampa en VAS zijn gebruikt als effectmaten. Bij de RDQ t0-t2 is als enige een statistisch significant verschil aangetoond tussen de
psychologisch belaste en psychologisch onbelaste groep in het voordeel van de psychologisch belaste groep. De daling op de RDQ van t0 naar t2 is bij de psychologisch onbelaste patiënten 13 punten en bij de psychologisch belaste patiënten is deze daling 16 punten. Een verschil van 3 punten op de RDQ met een p-waarde van 0.01. Sport Bij baseline (t0) en bij de meting op lange termijn (t2) is dezelfde vragenlijst ingevuld met betrekking tot sportfrequentie. Hieruit blijkt dat 44% van de ondervraagden meer is gaan sporten terwijl 11% van de patiënten minder is gaan sporten in vergelijking met de baseline. Tabel 6 Sportfrequentie t0 vergeleken met t2 N Minder frequent gaan sporten t2
t0 53 Frequentie sportbeoefening is 55 hetzelfde gebleken t0=t2 Totaal 121
Percentage 11% 44% 45% 100%
Arbeid Op het moment van ons onderzoek (t2) hadden 60% van de patiënten werk. Op t0 was dit 54%. Van de patiënten die bij baseline (t0) niet werkten, hebben 16 (29%) bij de nieuwe meting (t2) wel een baan gevonden. Echter van de patiënten die bij baseline (t0) wel werkten, hebben 8 (12%) bij de nieuwe meting geen baan meer (t2). Tabel 7 Arbeid
Werkt u momenteel (t=2)
Ja
Nee
Totaal
Aantal % Binnen werkt u momenteel (t=0) Aantal % Binnen werkt u momenteel (t=0) Aantal % Binnen werkt u momenteel (t=0)
Werkt u momenteel (t=0) Ja Nee
Totaal
57
16
73
88% 8
29% 40
60% 48
12% 65
71% 56
40% 121
100 %
100 %
100%
Andere baten van rugscholing In de vragenlijst stonden een aantal vragen, welke betrekking hadden op evaluatie van het rugprogramma. Leeractiviteiten en gedragsverandering waren hierin belangrijk. De eerste vraag over het bewustzijn van rugbelastende activiteiten werd door slechts 4% van de patiënten negatief gescoord terwijl 85% in meer of mindere mate vonden dat zij zich dankzij het rugprogramma meer bewust zijn van rugbelastende activiteiten.De tweede vraag over het beheersen van rugbelastende activiteiten werd net als de eerste vraag positief beantwoord. 82% Van de ondervraagden vond in meer of mindere mate dat hij/ zij dankzij de rugrevalidatie een betere beheersing heeft van bepaalde rugbelastende activiteiten zoals bukken en tillen. Slechts 7% was het hier volledig mee oneens. De derde vraag over het meer gaan bewegen en/of sporten, laat een minder groot voordeel zien van het rugrevalidatieprogramma. 57% Van de patiënten zegt in meer of mindere mate dankzij de rugrevalidatie meer te zijn gaan bewegen en sporten. Op deze vraag antwoordde 16% het hier volledig mee oneens te zijn en 27% is hierin neutraal.
arbeid. De patiënten zijn meer gaan sporten op moment t2 ten opzichte van moment t0 en daarnaast werken op moment t2 meer patiënten dan op moment t0. Er is in beide groepen (1-3,5 jaar en 3,5-6 jaar) een klinisch relevant verbetering gevonden van 29% op de RDQ op moment t2 ten opzichte van moment t0, p=0,000. Op de VAS is op moment t2 zelfs een klinisch relevante verbetering van 38% ten opzichte van moment t0 in de groep 1-3,49 jaar followup, p=0,000. In de groep 3,5-6 jaar followup is er een verbetering van 20% op de VAS op moment t2 ten opzichte van t0, p=0,006. H0 hypothese: er is geen verandering op lange termijn (t0 = t2) wordt verworpen. H1 hypothese: er is verandering op lange termijn (t0 ≠ t2). Ook is aangetoond dat de psychologisch belaste groep een grotere verbetering behaald op de RDQ op moment t2 ten opzichte van moment t0, in vergelijking met de psychologisch onbelaste groep. De daling op de RDQ van t0 naar t2 is bij de psychologisch onbelaste patiënten 13 punten en bij de psychologisch belaste patiënten is deze daling 16 punten, p =0,010. Discussie
Voorspellende factoren Het behandeleffect op de lange termijn bij patiënten met chronische lage rugpijn die het rugrevalidatieprogramma hebben gevolgd is met 66,2% te verklaren. De factoren die van positieve invloed zijn op de RDQ op moment t2 zijn positieve verwachtingen van het rugrevalidatieprogramma en aandacht kunnen afleiden van de pijn. Negatieve factoren die van invloed zijn op de RDQ op moment t2 zijn de RDQ op moment t0, zichzelf niet positief kunnen toespreken, de leeftijd ten tijde van aanvang van het rugrevalidatieprogramma, Tampa op moment t0 en VAS op moment t0. Conclusie Het doel van het onderzoek was om het effect op de lange termijn aan te tonen van het rugrevalidatieprogramma op het gebied van kinesiofobie, sport, arbeid en activiteiten. Er is een positief effect gevonden op het gebied van sport en
Waar andere onderzoeken die rugrevalidatie evalueren, wel een controlegroep gebruiken, is dit in ons onderzoek niet het geval geweest. Hierdoor weten wij niet of de resultaten echt te danken zijn aan het revalidatieprogramma of aan de factor tijd. In het onderzoek van Bendix et al., 1998, blijkt namelijk dat na vijf jaar de intensieve groep en de controlegroep op het niveau van rugpijn evenveel zijn verbeterd. De grote spreiding in het aantal followup jaren van de respondenten maakt het verbinden van conclusies aan een tijdstip in het verleden lastig. Zo evalueren wij patiënten die tussen 1 en 6 jaar geleden zijn behandeld. Het had hier beter geweest om een cohort te hebben die in dezelfde periode aanvangt met de revalidatie en ook in dezelfde periode het rugrevalidatieprogramma afsluit en de vragenlijsten invult.
Tabel 8 Andere baten van rugscholing Redelijk mee Grotendeels mee Volledig mee Volledig mee Totaal Neutraal eens eens eens oneens Bewustzijn rugbelastende activiteiten 5 13 24 37 43 122 Percentage 4% 11% 20% 30% 35% 100% Beheersen rugbelastende vaardigheden 8 14 27 41 32 122 Percentage 7% 11% 22% 34% 26% 100% Beweging en 19 33 31 22 17 122 sport Percentage 16% 27% 25% 18% 14% 100%
Een ander aandachtspunt is het feit dat veel patiënten niet meer te vinden waren. Telefoonnummers en adressen klopten niet meer waardoor de uiteindelijke respons lager uitviel dan wij uiteindelijk hadden gehoopt. Er zijn een aantal patiënten die op dit moment werkloos zijn (t2), terwijl dat voor het rugrevalidatieprogramma nog niet het geval was. Van deze acht patiënten is slechts 1 persoon pensioengerechtigd. Een belangrijke vraag in deze is hoe het komt dat de andere zeven patiënten geen baan hebben. Heeft dit te maken met het revalidatieprogramma? Verder onderzoek in deze zou gerechtvaardigd zijn. De precieze tijd van revalideren bij patiënten was moeilijk te achterhalen. Sommige patiënten hebben een verlenging gehad, anderen hebben een verkort programma gevolgd. Wij hebben bij iedereen echter een periode van 3 maanden aangehouden wat kleine verschuivingen zou kunnen geven in de uitkomsten. Ook voor de ontvangst van de vragenlijsten hebben wij een gemiddelde ontvangstdatum genomen van 1 mei 2007. Hierdoor zouden de resultaten ook licht beïnvloed kunnen worden. De voorspellende waarde die naar aanleiding dit onderzoek kan worden opgesteld, verklaard voor 66,2% de hoogte van de RDQ (t2). Hieruit is een linaire regressie model op te stellen om deze waarden te berekenen. Wij willen zo’n dergelijk model bekritiseren. Doordat de voorspellende waarde geen 100% zekerheid geeft over het uiteindelijke resultaat, zullen bepaalde patiënten na het invullen van de vragenlijsten misschien niet toegelaten worden terwijl zij wel een
verbetering hadden kunnen behalen met het rugrevalidatieprogramma. Referenties 1. Bendix A.F., Bendix T., Labriola M., Boœkgaard P., Functional restoration for Chronic Low Back Pain, two-year follow up of two randomized clinical trials. Spine. 1998;23(6):717-25. 2. Bendix A.F., Bendix T., Haestrup C., Bush E., A prospective, randomized 5-year followup study of functional restoration in chronic low back pain patients. Eur Spine J. 1998;7(2): 111-9. 3. Geen van J.W., Edelaar M., Janssen M., Eijk van J., The Long-term Effect of Multidisciplinary Back Training: A Systematic Review. Spine. 2007 Jan 15; 32 (2):249-55 17224822. 4. Guzmán J., Esmail R., Karjalainen K., Malmivaara A., Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: systematic review. BMJ. 2001;322:1511-6. 5. Harkapaa K, Mellin G, Jarvikoski A, Hurri H. A controlled study on the outcome of inpatient and outpatient treatment of low back pain. Part III. Long-term follow-up of pain, disability, and compliance. Scand J Rehabil Med 1990;22:181-8. 6. Medisch Centrum Alkmaar. Handboek: Kwaliteitsthema’s revalidatiezorg. Afdeling revalidatie; Behandelprogramma rugrevalidatie. 7. Maruta T., Malinchoc M., Offord K., Colligan R., Status of patients with chronic pain 13 years after treatment in a pain management center. Pain. 1998;74:199-204. 8. Patrick L., Altmaier E., Found E., Long-term Outcomes in Multidisciplinary Treatment of Chronic Low Back Pain: Results of a 13Year Follow-up. Spine. 2004 April 15; 29(8):850-855 9. Skouen J., Grasdal A., Haldorsen E., Ursin H., Relative cost-effectiveness of extensive and light multidisciplinary treatment programs versus treatment as usual fot patients with chronic low back pain on ling term sick leave: randomized controlled study. Spine. 2002;27(9):901-10
Bijlagen Tabel 9 Andere baten van rugscholing extra Volledig mee Grotendeels Redelijk Neutraal Volledig mee eens mee eens mee eens oneens Kennis en inzicht over rugklachten 39 31 30 14 8 Percentage 32% 25% 25% 12% 7% Bevestiging en erkenning 27 26 28 25 16 Percentage 22% 21% 23% 21% 13% Ervaren voordelen gerelateerd aan 24 35 22 22 19 klachten Percentage 20% 29% 18% 18% 16% Ervaren voordelen niet gerelateerd 20 26 20 41 15 aan klachten Percentage 16% 21% 16% 34% 12% Ergonomische aanpassingen thuis 14 13 31 40 24 Percentage 12% 11% 25% 33% 20% Uitvoeren aangereikte oefeningen 25 23 26 30 18 Percentage 21% 19% 21% 25% 15% Tabel 10 Operaties aan lage rug na revalidatie N Percentage Ja 8 7% Nee 114 93% Tabel 11 Behandelingen na revalidatie N Percentage Ja 71 58% Nee 51 42% Gemiddeld aantal behandelingen
2
Tabel 12 Factoren die de RDQ positief en negatief beïnvloeden Model 1
R ,682(a)
R Square ,465
Adjusted R Square ,458
Std. Error of the Estimate 17,671
2
,724(b)
,524
,511
16,779
3
,746(c)
,557
,539
16,298
4
,766(d)
,587
,565
15,833
5
,782(e)
,611
,584
15,485
6
,798(f)
,637
,607
15,051
7
,814(g) ,662 ,629 14,625 a Predictors: (Constant), roland 1 (t=0) b Predictors: (Constant), roland 1 (t=0), zelfscor c Predictors: (Constant), roland 1 (t=0), zelfscor, posscore d Predictors: (Constant), roland 1 (t=0), zelfscor, posscore, leeftijd ten tijde van aanvang onderzoek e Predictors: (Constant), roland 1 (t=0), zelfscor, posscore, leeftijd ten tijde van aanvang onderzoek, tampa 1 (t=0) f Predictors: (Constant), roland 1 (t=0), zelfscor, posscore, leeftijd ten tijde van aanvang onderzoek, tampa 1 (t=0), aandscor g Predictors: (Constant), roland 1 (t=0), zelfscor, posscore, leeftijd ten tijde van aanvang onderzoek, tampa 1 (t=0), aandscor, pijn op dit moment in mm (t=0)
antwoord
Figuur 2 Bewustzijn rugbelastende activiteiten v o lle d ig m ee oneens
n e u t ra a l
Reeks1
r e d e lijk m ee eens
bewustzijn rugbelastende activiteiten
g r o t e n d e e ls m ee eens
40 35 30 25 20 15 10 5 0 p e r c e n ta g e
v o lle d ig m ee oneens
n e u t ra a l
re d e lijk m ee eens
g ro t e n d e e ls m ee eens
v o lle d ig m ee eens
p e r c e n ta g e
30 25 20 15 10 5 0
v o lle d ig m ee eens
v o lle d ig m ee oneens
n e u t ra a l
r e d e lijk m ee eens
g r o t e n d e e ls m ee eens
v o lle d ig m ee eens
p e r c e n ta g e
meer gaan bewegen en/ of sporten
Reeks1
antwoord
Figuur 1 Meer gaan bewegen en/of sporten
meer gaan bewegen en/ of sporten
30 25 20 15 10 5 0 Reeks1
antwoord
Figuur 3 Meer gaan bewegen en/of sporten
