LANGE TERMIJN EFFECT VAN EIWITVERRIJKING OP LENGTEGROEI BIJ KINDEREN MET CYSTIC FIBROSIS
Auteurs: Deborah Gibson-Smith & Sanne van Roekel Afstudeernummer: 2010127 Juni, 2010
LANGE TERMIJN EFFECT VAN EIWITVERRIJKING OP LENGTEGROEI BIJ KINDEREN MET CYSTIC FIBROSIS
Auteurs:
Deborah Gibson-Smith Sanne van Roekel
Afstudeeropdracht:
2010127
Opdrachtgever:
N.M. Ter Horst (Diëtiste EKZ in het AMC)
Docentbegeleider:
Dr.Ir. P.J.M. Weijs, PhD
2010, Deborah Gibson-Smith en Sanne van Roekel Niets uit deze scriptie mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, het zij elektronisch, mechanisch of door fotokopieën, zonder voorafgaande toestemming van de auteurs.
1
VOORWOORD Ter afronding van de Bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam hebben wij gedurende 10 maanden enkele dagen per week gewerkt aan een afstudeerproject in het AMC te Amsterdam. Dit afstudeerproject beschrijft de eerste drie maanden van een twee jaar durend onderzoek naar het effect van eiwitverrijking bij kinderen met Cystic Fibrosis en of het de lengtegroei zou kunnen beïnvloeden. Het protocol lag al klaar, dit was door de studenten van vorig jaar gemaakt. Wij hebben het onderzoek opgestart en de eerste 6 maanden gevolgd. Dit onderzoek leek ons erg leuk omdat wij op deze manier mee kunnen doen aan een klinisch onderzoek die van betekenis zou kunnen zijn op de levensverwachting en kwaliteit van leven bij kinderen met Cystic Fibrosis. Tevens leek het ons leerzaam om een onderzoek een jaar te kunnen volgen. Wij willen graag een paar personen bedanken die ons hebben geholpen met het tot stand brengen van deze scriptie. Allereerst willen wij onze praktijkbegeleider bij het AMC Amsterdam: Nienke Ter Horst bedanken voor haar begeleiding bij het maken van de scriptie. Daarnaast gaat onze dank uit naar onze docentbegeleider Peter Weijs voor zijn goede begeleiding en kritische blik op onze scriptie.
Deborah Gibson –Smith & Sanne van Roekel Juni 2010
.
2
SAMENVATTING Doel: Het doel van deze scriptie is om de eerste drie maanden te beschrijven van een twee jaar durend onderzoek naar het effect van 2 gram/kg/dag extra eiwit op de lengtegroeiachterstand bij kinderen tussen de 4- 12 jaar met Cystic Fibrosis (CF) Achtergrond: Door onvoldoende energie-inname, pancreasinsufficiëntie en een verhoogde energiebehoefte ontstaat bij veel kinderen met CF een lengtegroeiachterstand. Het blijkt dat er een verband is tussen longfunctie en lengtegroei waarbij een optimale lengte bevorderend is voor de longfunctie. Dit onderzoek is naar aanleiding van het vooronderzoek in 2005 in het Emma Kinderziekenhuis, hierbij werd gevonden dat extra eiwit de eiwitsynthese bevordert. De vraagstelling was dan ook of eiwit op de lange termijn de lengtegroei zou kunnen beïnvloeden. Methode: Kinderen met Cystic Fibrosis binnen het Emma Kinderziekenhuis in het AMC werden benaderd van september 2009 tot maart 2010i om deel te nemen aan het onderzoek. De inclusiecriteria waren: leeftijd > 4 tot 12 jaar, prepuberale status, een groeiachterstand en een milde longafwijking. Exclusie criteria waren: Het gebruik van corticosteroïden en deelname aan een ander onderzoek. De kinderen werd gevraagd om 2 gram/kg/dag extra eiwit te gebruiken doormiddel van een eiwitpoeder, of eventueel door eiwitrijke drinkvoeding, eiwitrijke sondevoeding of eiwitrijke voedingsmiddelen die caloriearm zijn voor een interventieperiode van 6 maanden. Dit onderzoek duurt totaal twee jaar, waarvan twee keer 6 maanden interventieperioden worden afgewisseld met twee controleperioden van 6 maanden. Lengte, gewicht, vetmassa, armomtrek, tibialengte en voedingsinname werden gemeten bij baseline en 3 maanden daarna bij het polikliniek bezoek. Resultaten: Deze scriptie beschrijft de resultaten van 9 kinderen over een periode van drie maanden. Een (nog) niet significante verbetering werd aangetoond tussen de standaard deviatie score (SDS) lengte bij baseline en de SDS lengte meting na 3 maanden (0,21 ±0,47; p=0,210). Tevens werd ook geen significant verschil gevonden tussen de gemiddelde lengtegroei per maand in de 6 maanden voor het onderzoek in vergelijking met de gemiddelde lengtegroei tijdens de eerste 3 maanden van de interventieperiode (0,20 ±0,36 cm/maand). Een significante stijging in de vetvrije massa werd gevonden, zowel in percentage als in grammen (P=0,035 en 0,012), maar niet als een functie van de lengte kwadraat (P=0,1411). Gemiddeld namen de kinderen 1,6g/kg extra gedurende de eerste 3 maanden terwijl de energie-inname gelijk bleef (P= 0,942). Een p- waarde < 0.05 werd aangeduid als significant middels de gepaarde t- toets. Conclusie: Dit onderzoek wijst uit dat gemiddeld 1.6 gram/kg/dag eiwit bij kinderen met CF die een lengtegroeiachterstand hebben, binnen 3 maanden interventie (nog) geen significant effect laat zien op de lengtegroei. Wel is een trend zichtbaar dat het extra eiwit de lengtegroei verbeterd. De voorgestelde hoeveelheid van 2 gram/kg/dag extra eiwit in de voeding is moeilijk te realiseren, voornamelijk in de vorm van eiwitpoeder. Trefwoorden: Cystic Fibrosis, eiwit suppletie, groeiachterstand, lengtegroei, kinderen. i
Na februari gaat de werving van deelnemers door, maar deze wordt niet beschreven in onze scriptie. 3
INHOUDSOPGAVE Voorwoord ............................................................................................................................2 Samenvatting .........................................................................................................................3 Inhoudsopgave.......................................................................................................................4 1. Inleiding..............................................................................................................................5 Vooronderzoek .................................................................................................................. 0 2. Methoden ...........................................................................................................................9 2.1 Deelnemers ................................................................................................................. 9 2.2 Onderzoeksopzet........................................................................................................10 2.3 Interventie ...................................................................................................................11 2.4 Metingen.....................................................................................................................11 2.5 Statistische analyse ....................................................................................................12 3. Resultaten ........................................................................................................................13 4. Discussie..........................................................................................................................18 5. Conclusie .........................................................................................................................21 6. Literatuur ..........................................................................................................................22 Bijlage I: Het bepalen van een groeiachterstand ..................................................................24 Bijlage II: Toestemmingsformulier voor ouders bij deelname aan het onderzoek..................25 Bijlage III: Brochure eiwitinname & Cystic Fibrosis ...............................................................28 Bijlage IV: Caloriearme alternatieven ter vervanging van het eiwitpreparaat.........................34 Bijlage V: Voorbeeld dagmenu .............................................................................................35 Bijlage VI: 3-daags eetdagboek............................................................................................36 Bijlage VII: Meetmethoden ...................................................................................................41 Bijlage VIII: Vragenlijst ter evaluatie van eiwitverrijking ........................................................42 Bijlage IX: Resultaat Antropometrische Metingen.................................................................43
4
1. INLEIDING Cystic Fibrosis (CF), ook wel bekend als taaislijmziekte is genetisch bepaald en manifesteert zich meestal op jonge leeftijd. Het is een complexe ziekte (aangezien meerdere orgaansystemen aangedaan zijn) die een gespecialiseerde aanpak vereist wat betreft diagnostiek en behandeling. Cystic Fibrosis is de meest voorkomende erfelijke ziekte met een beperkte levensverwachting onder de Kaukasische bevolking. Over de hele wereld zijn meer dan 70.000 mensen met CF, waaronder naar schatting ruim 1.300 in Nederland. De incidentie van CF is 1 op de 4750 zwangerschappen en eén op dertig Nederlanders is drager van een CF gen. De levensverwachting bij mensen met CF is momenteel gemiddeld 35-40 jaar1,2. CF wordt veroorzaakt door een mutatie in het CFTR- gen, hierdoor is het epitheliale chloridentransport vestoord. Als resultaat is het slijm in diverse organen, luchtwegen, maagdarmkanaal, KNO - gebied, lever, alvleesklier, zweetklieren en de zaadleiders taaier en dikker dan normaal. Dit leidt o.a. tot een verminderde werking van de luchtwegen en spijsverteringsfuncties. Vaak is sprake van steeds weer terugkerende symptomen als infecties van de luchtwegen, stoornissen in de voedsel en verteringspassage, ondervoeding, onvruchtbaarheid bij mannen en verminderde vruchtbaarheid bij vrouwen. Als complicaties van de ziekte kunnen suikerziekte, levercirrose en kanker van het maag-darmkanaal optreden 3. Het verloop van de ziekte is per individu verschillend. Bij geen intestinale verschijnselen, zijn de belangrijkste signalen luchtweginfecties en een groeiachterstand 4. Een groeiachterstand wordt niet alleen bepaald door de standaard lengte-naar-leeftijd statistieken te bekijken maar ook moet naar de streeflengte worden gekeken. (zie Case study beneden). Vanaf 1 januari 2008 is gestart in 8 provincies met CF screening met behulp van een hielprik5. Presymptomatische interventie bij CF kan zinvol zijn, direct na de geboorte kan groeivertraging door malabsorptie van voedingsstoffen en vitamines optreden en een chronische ontsteking en infectie van de longen 4. Bij onvoldoende energie-inname, pancreasinsufficiëntie en een verhoogde energiebehoefte ontstaat bij veel patiënten met CF een groeiachterstand en ondervoeding6. 85-95% van de mensen met CF heeft pancreasinsufficiëntie, dit kan met pancreasenzymen worden bestreden7. De mucus van het maagdarm kanaal is taaier dan gewoonlijk, dit bemoeilijkt eveneens de opname van voedingsstoffen. Luchtweginfecties en sommige medicijnen veroorzaken vaak een verminderde eetlust wat resulteert in een verminderde voedingsinname. De energiebehoefte bij mensen met CF is 20-50%8 hoger dan bij gezonden door een verhoogde ademactiviteit, luchtweginfecties (+20-40%) en een verhoogd verlies (gemiddeld 10.6% verlies9)via de darm. Uit onderzoek blijkt een significant verband tussen de voedingstoestand, groei en de ontwikkeling van de longfunctie 10,11,12,13,14 . Bij een continue stabiele gewichtstoename, is de Fev 1% beter, waardoor de overlevingskans groter is15. Tevens blijkt dat onvoldoende lengtegroei (lengte ≤ 0.5 centile NCSH; National Center for Health Statistics) voor leeftijd verband heeft met een verminderde levensverwachting 16. Het is aannemelijk dat voedingsinterventie significant bij kan dragen aan een positief effect op de voedingstoestand en de overleving. Over het effect van de vet en energie-inname op de voedingstoestand en groei bij CF is veel literatuur. De aanbeveling voor energie-inname voor kinderen met CF is 120-150% t.o.v. de aanbevolen hoeveelheid van een gezond kind en bestaat uit 35-40% uit vet 17. Weinig is bekend over de optimale inname van de hoeveelheid eiwit bij kinderen met CF. Het is wel bekend dat bij de diagnose van CF een eiwittekort wordt vastgesteld en dat deze zich uit in het verlies van spiermassa of in een groeiachterstand1. De groeiachterstand ontstaat door stikstofverliezen in de feces en omdat 5
eiwit gebruikt wordt als energiebron en kenmerkt zich door oedeem, ascites en hypoalbuminaemie. Voor kinderen waarbij inhaalgroei wordt nagestreefd lijkt een inname van maximaal 4-5 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht samen met een verhoogde energie-inname wenselijk18. In 2005 is door het Emma Kinderziekenhuis een prospectief, gerandomiseerd, enkel-blind cross-over onderzoek verricht19. Bij dit onderzoek werd gekeken naar het effect van verschillende hoeveelheden orale eiwitinname op de eiwitsynthese van CF patiënten met sondevoeding. De conclusie van dit onderzoek was dat bij een orale eiwitinname van 5 gram/kg/dag de eiwitsynthese verbetert, een juiste stikstofbalans in het lichaam is nodig voor een goede skelet en spiergroei. Dit onderzoek leidt tot de veronderstelling dat over een langere termijn een eiwitrijk dieet de lengtegroei en de lichaamsamenstelling positief kan beïnvloeden. Het doel van dit onderzoek is om te zien of een extra eiwitinname bovenop de huidige eiwitinname de lengtegroei en lichaamsamenstelling kan verbeteren zonder de energie-inname te verhogen. Op de lange termijn kan eiwitverrijking leiden tot verbetering in lengtegroei wat kan leiden tot een betere longfunctie en levensverwachting. Voordat dit interventie onderzoek begon, is een volledige onderzoeksopzet in de vorm van een onderzoeksprotocol gemaakt. Hierin stonden de resultaten van een literatuuronderzoek (kwantitief onderzoek) en een evaluatie van het effect van de interventie met eiwitpoeder op het dagelijkse voedingspatroon (kwalitatief onderzoek). Vanuit het literatuuronderzoek is een onderzoeksopzet gekozen en de inclusie- en exclusiecriteria bepaald. Hierbij is besloten om kinderen tussen 4 en 12 jaar te gebruiken, onder de 4 jaar kan een verhoogde eiwitinname schadelijk zijn voor de nieren en de bovengrens kan hierbij makkelijk worden overschreden20. Boven de 12 jaar gaat puberteit een rol spelen waardoor de groei onregelmatig is21. Het is dan moeilijk het effect van het extra eiwit op de lengtegroei te bepalen. Tussen de 4 en 12 jaar is de groei redelijk constant, ongeveer 3 centimeter per 6 maanden22. Kinderen die corticosteroïden gebruiken zijn geëxcludeerd omdat deze medicijnen een effect hebben op de lengtegroei23,24. De probleemstelling voor deze studie is als volgt: Wat is het effect van een interventie met een eiwitsupplement van 2 gram/kg/dag extra eiwit over een periode van 2 jaar, wisselend 6 maanden met en 6 maanden zonder extra eiwit op de lengtegroei en de vetvrije massa bij Cystic Fibrose patiënten in de leeftijdscategorie 4-12 jaar die al een groeiachterstand hebben? Deze scriptie beschrijft de resultaten van de eerste drie maanden van dit onderzoek.
6
Case Study Het Belang van de Target Height Sommige kinderen met Cystic Fibrosis hebben geen groeiachterstand ten opzichte van de standaard lengtenaar-leeftijd diagram (a).
a
Bij sommige kinderen met Cystic Fibrosis is er geen groeiachterstand ten opzichte van de standaard lengtenaar-leeftijd diagram maar wel ten opzichte van hun streeflengte die is berekend op basis van genetisch potentieel (b).
b
Hieruit blijkt dat veel kinderen met CF wel een groeiachterstand hebben.
De bovenstaande grafieken zijn afkomstig van Growth analyser uit het programma Norma en zijn gebaseerd op het TNO/LUMC, Groei-onderzoek 1997
7
VOORONDERZOEK DOELSTELLING Voordat het interventieonderzoek van start ging is een vooronderzoek gedaan om de mogelijkheden van eiwitverrijking te onderzoeken. Tijdens de uitvoering van dit onderzoek werd onderzocht hoeveel eiwitpoeder aan producten toegevoegd kon worden en welke drinkvoeding de kinderen het best beviel. Het doel van dit onderzoek was om de haalbaarheid van eiwitverrijkte producten bij gezonde kinderen tussen 4-12 jaar te onderzoeken. METHODEN Als vooronderzoek heeft een sensorisch onderzoek plaatsgevonden, daarbij werd gebruik gemaakt van een rangordeningtest, hedonisch. Hierbij werd gebruik gemaakt van 3 verschillende producten waarvan één product de referentie was en de andere twee producten afweken. Verder werden twee drinkvoedingen enkel getest op smaak, textuur en uiterlijk, aan deze producten was dus geen eiwitpoeder toegevoegd zoals bij bovenstaande producten. De vraagstelling was of de drie verschillende producten acceptabel waren met als toevoeging het eiwitpoeder (Protifar Plus). 12 deelnemers zonder Cystic Fibrosis werkten mee aan het vooronderzoek. Iedere deelnemer kreeg 3 keer 3 monsters te proeven en 2 keer 1 monster. Dit leidde tot uiteindelijk 11 monsters die zijn geproefd per deelnemer. Iedere deelnemer kreeg als eerste de referentie te proeven, daarna werden gelijk de andere monsters aangeboden. De producten werden gegeven in plastic bekers met codes daarop. Om de smaak te neutraliseren kregen de deelnemers water en een cracker aangeboden. De producten die gebruikt zijn voor het vooronderzoek waren: • Pudding (framboos) met geen, 1 (2.5 g ) en 2 (5 g ) schepjes Protifar Plus • Yoghurt (naturel) met geen, 1 (2.5 g ) en 2 (5 g ) schepjes Protifar Plus • Cup a soup (kip) met geen, 1 (2.5 g ) en 2 (5 g ) schepjes Protifar Plus • Eiwitverrijkte drinkvoeding (Resource Protein) • Drinkvoeding (Nutridrink Compact) De producten zijn op smaak, textuur en uiterlijk beoordeeld. RESULTATEN
Uit het sensorisch onderzoek blijkt dat de toevoeging van Protifar Plus de voeding minder aantrekkelijk maakt. Het uiterlijk, de smaak en textuur van het voedingsmiddel zijn na het toevoegen van het eiwitpoeder minder aangenaam. Hoe meer Protifar aan het voedingsmiddel is toegevoegd hoe minder smakelijk het product. In de pudding is de Protifar Plus het minst proefbaar. 8
2. METHODEN 2.1 DEELNEMERS Voordat dit onderzoek begon, zijn inclusie en exclusie criteria opgesteld (tabel 1). Een lengtegroeiachterstand wordt gedefinieerd als een standaard deviatie score (SDS) kleiner dan -1, of een lengte onder het streefgebied (target range). Het streefgebied is aangeduid als 1.3 SD boven of onder de Target Height, die is berekend op basis van genetisch potentieel (zie bijlage I). De kinderen zijn geworven in de Cystic Fibrosis polikliniek van het Emma kinderziekenhuis AMC te Amsterdam van september 2009 tot maart 2010. Na het voldoen aan de inclusiecriteria werden deze kinderen uitgenodigd om mee te doen aan dit onderzoek. Dit onderzoek werd aan de ouders van de geïncludeerde kinderen uitgelegd tijdens hun vaste bezoek aan de polikliniek. Het doel van het onderzoek werd uitgelegd aan de ouders en kinderen met behulp van visueel materiaal. De ouders kregen schriftelijke informatie en een proefblik eiwitpoeder (Protifar Plus) om te testen. Voor deelname aan het onderzoek tekenden de ouders een toestemmingsformulier (bijlage 2). Tabel 1 Inclusie en exclusiecriteria Inclusie criteria
Exclusie criteria
• Kinderen van 4 - 12 jaar*
• Gebruik van corticosteroïden.
• Prepuberale status
• Deelname aan een ander onderzoek
• Een groeiachterstand: - SDS lengte < -1 - of < target range (zie bijlage I ) • Milde long afwijking (FEV1 > 75%) • Toestemmingsformulier onderzoek getekend door ouders SDS = standaard deviatie score * Kinderen onder de 4 jaar mochten aan het onderzoek meedoen op het moment dat zij 4 jaar werden
9
2.2 ONDERZOEKSOPZET Het onderzoek is een twee jarige, prospectief, gecontroleerde interventie. Figuur 1 geeft de onderzoeksopzet schematisch weer. Dit onderzoek is goedgekeurd door de Medisch Ethische Commissie van het AMC. Iedereen dient als zijn of haar eigen controlegroep. Daarmee is tussenpersoonvariatie geëlimineerd. Hierdoor zijn minder deelnemers nodig. De eerste interventie behandeling duurt 6 maanden, hierna volgt een controleperiode van 6 maanden. Zowel de interventie behandeling als de controle behandeling worden herhaald. Gedurende het onderzoek kwam de studiepopulatie om de 3 maanden op de reguliere CF-polikliniek terug voor verschillende metingen. De eerste 6 maanden van dit onderzoek werden gevolgd en de eerste 3 zijn maanden beschreven.
6 maanden
1 week
Interventie
6 maanden
1 week
Controle
1 week
Interventie
Wash-out
Nul meting
6 maanden
Wash-out
6 maanden
Controle Wash-out
3
6
9
12
15
18
21
24
maanden meting
maanden meting
maanden meting
maanden meting
maanden meting
maanden meting
maanden meting
maanden meting
Figuur 1 Onderzoeksopzet (In grijs aangegeven de periode die beschreven wordt in dit verslag). Wash–out periode. Officieel is dit onderzoek een cross-over onderzoek, waarbij gebruik wordt gemaakt van een wash– out periode om het “carry-over” effect van het extra eiwit tegen te gaan 25. Omdat de groep deelnemers binnen de drie maanden klein was, is gekozen om bij iedere deelnemer te starten met de interventieperiode.Waardoor het geen crossover onderzoek meer is.
10
2.3 INTERVENTIE De interventie was 2 gram/kg/dag extra eiwit bovenop de huidige inname van eiwit in de voeding. De gemiddelde eiwitinname van kinderen met CF verschilt per kind, voor deze studie was het belangrijk om het effect van het extra eiwit per individuele deelnemer te onderzoeken. Het extra eiwit was dus onafhankelijk van de huidige inname. Tevens was de huidige energie-inname al aangepast naar behoefte van de kinderen omdat zij al vaste patiënt waren bij de diëtist. Het extra eiwit werd voornamelijk gegeven in de vorm van eiwitpoeder (Protifar Plus), dit was de meest eenvoudige methode om de eiwitinname in isolatie te verhogen. Dit werd gratis geleverd door Nutricia. Protifar Plus bevat 88,5g eiwit en 1554 kJ/370 kcal per 100g en kan toegevoegd worden aan voedingsmiddelen en /of dranken. Het poeder mag niet worden gekookt maar wel worden verhit. Een brochure werd gemaakt voor de ouders, voor deze brochure zijn meerdere voedingsmiddelen getest met verschillende hoeveelheden Protifar Plus. Aan de hand van onze ervaringen met het eiwitpoeder werd advies gegeven en zijn voorbeeld recepten gemaakt bij het gebruik van het eiwitpoeder ( zie bijlage III brochure). Meerdere methoden werden gebruikt om de hoeveelheid eiwit in de voeding te verhogen. Bij het gebruik van kunstmatige voeding, (sondevoeding of drinkvoeding), werd de energierijke variant vervangen door een eiwitrijke variant. Wanneer kinderen Fantomalt (koolhydraatpoeder) gebruikten werd dit vervangen door intensief gehydrolyseerd wei-eiwit. Tevens was het mogelijk de huidige voeding aan te passen naar een eiwitverrijkte voeding, bijvoorbeeld: sap vervangen door een melkdrank. Een lijst met verdere suggesties voor energiearme en eiwitverrijkte voedingsmiddelen werd aan de ouders meegegeven (zie bijlage IV vervangtabel). Een dietary history anamnese werd afgenomen om de gemiddelde huidige eiwit inname te berekenen (baseline eiwitinname) . Berekeningen werden gemaakt met het voedingsberekeningsprogramma Becel (versie 5.05,1995, Hartog Union en Van den Bergh, Nederland). Aan de hand van het huidige dagmenu werden bovenstaande methoden toegepast en een voorbeeld dagmenu met de huidige en nieuwe situatie voor de kinderen gemaakt. Bij het aanpassen van het dagmenu was het noodzakelijk de energiehoeveelheid zoveel mogelijk hetzelfde te laten om het effect van eiwit in isolatie te zien (zie bijlage V voorbeeld dagmenu). Tijdens de interventieperiode volgden de kinderen hun eiwitverrijkte dagmenu. De ouders werden in het begin eens in de twee weken gebeld en daarna een keer in de maand om te motiveren en eventuele problemen op te lossen. Wanneer de voorgestelde manieren van eiwitverrijking niet uitvoerbaar waren voor het kind, werden er andere suggesties gegeven. Iedere 3 maanden werd een 3-daags eetdagboek ingevuld om de compliance te controleren. Tevens werd een dietary history anamnese tijdens het polikliniek bezoek afgenomen. Tijdens de controleperiode volgden de kinderen hun voormalig dagmenu zonder eiwitverrijking en was het motiveren van de ouders doormiddel van een telefoongesprek niet nodig.
2.4 METINGEN De kinderen ondergingen een meting voor deelname aan het onderzoek en iedere drie maanden daarna. De belangrijkste meting was de lengtegroei (cm) gedurende de 6 maanden perioden. De lichaamslengte werd gemeten zonder schoenen met een digitale meetlat van het merk DGI CE model nummer 250D (zie bijlage VII; figuur 1). Het gewicht (kg) van de kinderen werd gemeten met een digitale weegschaal van Seca model nummer D97-09-023 (zie bijlage VI;- figuur 2). De kinderen werden gewogen zonder schoenen en zware kleding, zoals jassen en truien. 11
De vetmassa (kg) werd gemeten met behulp van een draagbare Bio- elektrische impedantie analyse (BIA) van Maltron (Body Composition Analyser) modelnummer BF 906 (zie bijlage VII; figuur 3). Kinderen werden verzocht om te liggen op een bank en zich te ontdoen van een schoen en een sok. Andere metingen die werden gedaan waren de tibialengte en armomtrek. Deze werden gedaan volgens de instructie van Het Diëtistisch Consult, 2de druk26 (zie bijlage VII ; figuur 4). Tijdens het onderzoek werd het bloedureum vanaf de derde maand iedere drie maanden geprikt om de nierfunctie te controleren op het eventuele effect van het extra eiwit. De compliance werd gecontroleerd met behulp van een 3- daags eetdagboek dat voor het bezoek aan de poli door de ouders werd ingevuld. De eiwit en energie-inname van het 3- daags eetdagboek werden berekend met behulp van het voedingsberekeningsprogramma Becel (versie 5.05,1995, Hartog Union en Van den Bergh, Nederland) (zie bijlage VI 3- daags eetdagboek). Tevens hebben de ouders/kinderen een enquête ingevuld over de belastbaarheid van de interventie (zie bijlage VIII enquête).
2.5 STATISTISCHE ANALYSE Bij de statistische analyse werd gebruik gemaakt van intention to treat, dit houdt in dat de gegevens van de kinderen waarvan het toestemmingsformulier is getekend, zijn meegenomen. De gemiddelde lengtegroei werd per maand berekend, zes maanden voor en drie maanden na de start van het onderzoek. De data van voor het onderzoek werd verzameld uit de elektronische dossiers van het ziekenhuis en de persoonlijke statusmappen van de kinderen. Tevens werd de standaarddeviatiescore (SDS) voor lengte, gewicht en target height bij baseline en drie maanden na start berekend met behulp van de TNO Groeicalculator voor professionals 27. Overige berekeningen waren de verandering in vetvrije massa in gram en als een functie van het lengte kwadraat (kg/m2). De Paired samples t-toets werd gebruikt om veranderingen tussen de eerste drie maanden en baseline te anlyseren. Gekeken werd naar de gemiddelde lengtegroei (cm) per maand en de SDS_ lengte SDS_gewicht en vet %. P-waarden < 0,05 geven significantie aan. De statische analyse werd uitgevoerd met SPSS voor Windows (versie 15.0, 2006, SPSS Inc., Chicago, IL, USA), Windows Excel 2007 en MedCalc. Version 10.0.1.
12
3. RESULTATEN In het Emma kinderziekenhuis waren 27 kinderen met Cystic Fibrosis tussen 4 en 12 jaar oud waarvan 17 met een groeiachterstand (zie figuur 3). De baseline gegevens zijn weergegeven in tabel 2. De 9 kinderen die meededen aan het onderzoek hadden een groeiachterstand ten opzichte van hun target height (gemiddelde SDS was -1,79). Een kind is gestopt met het onderzoek, maar kwam iedere 3 maanden terug voor de metingen, en bleef eiwitrijke drinkvoeding gebruiken. Geen significant verschil werd aangetoond tussen de SDS lengte bij baseline en bij de SDS lengte (P=0,210) na drie maanden (zie tabel 3). Tevens werd ook geen significant verschil gevonden tussen de gemiddelde lengtegroei per maand in de 6 maanden voor het onderzoek in vergelijking met de
50 kinderen met Cystic Fibrose bij EKZ
23 kinderen boven 12
of onder 4 27 kinderen tussen 4 en 12 jaar
10 kinderen hadden geen
groeiachterstand 17 kinderen met een groeiachterstand 3 kinderen deden mee aan een ander onderzoek 14 kinderen uitgenodigd om mee te doen 2 kinderen wilden niet meedoen. 3 kinderen zijn benaderd.
9 kinderen doen mee aan het onderzoek
Figuur 3 flowdiagram van de studiepopulatie
13
gemiddelde lengtegroei tijdens de eerste 3 maanden van de interventieperiode (P = 0,073). Het SDS gewicht is niet significant veranderd (P = 0.446) ten opzicht van het gewicht bij baseline. In de vetvrije massa (kg) is een significante verbetering gevonden (P = 0.012) maar niet als kg/m2 (P=0,1411). Alle baseline en 3 maanden metingen zijn te vinden in bijlage IX. De 3-daagse eetdagboekjes werden ingevuld door 8 van de 9 kinderen. De eiwitinname is ook berekend doormiddel van een dietary history anamnese die werd afgenomen tijdens het herhaalconsult. Deze twee berekeningen zijn in tabel 4 weergegeven. Behalve een kind dat een PEG (percutane endoscopische gastrostomie) had, namen alle kinderen het extra eiwit door een of combinatie van eiwitpoeder, eiwitrijke drinkvoeding en eiwitrijke voedingsmiddelen (kcal-) te nemen. Omdat de meeste kinderen het eiwitpoeder vies vonden, werd de nadruk gelegd op eiwitrijke drinkvoeding en eiwitrijke voedingsmiddelen (zie tabel 4). Geen significant verschil (P = 0.942) is gevonden bij de gemiddelde energie-inname (1846 kcal/dag bij baseline en 1860 kcal/dag na 3 maanden DH). Volgens de dietary history anamneses namen de kinderen 1,6 g extra eiwit/kg (SD 0,70). De range van de extra eiwitinname tussen de kinderen was groot van 0.7g/kg tot 2.70 g/kg). Geen verband lijkt te bestaan tussen de mate van extra eiwitinname en de SDS lengte (cc = -0,242) of het verschil in lengtegroei per maand (cc = -0,414) (zie figuur 4 en 5).
Tabel 2 Baseline eigenschappen van de kinderen. Deelnemer Leeftijd en geslacht (jaar)
1. V 2. V 3. M 4. V 5. M 6. M 7. V 8. M 9. V Gemiddelde
9,1 7,3 6,5 6,0 4,5 4,8 4,5 6,8 4,3 6,0
Lengte
cm 126,0 116,4 111,0 112,0 106,0 107,0 103,0 126,5 98,0
(SDS) (-1,65) (-1,33) (-1,82) (-0,83) (0,23) (-0,21) (-0,63) (0,84) (-1,71) -0,79
SDS t.o.v. Target Height†
Gemiddelde groei* (cm/maand)
-1,63 -2,08 -2,81 -2,12 -0,97 -1,13 -1,61 -2,19 -1,54 -1,79
0,36 0,45 0,25 0,43 0,61 0,53 0,40 0,18 0,70 0,43
Gewicht
kg 28,0 23,2 18,6 21,2 17,1 18,4 16,2 24,8 15,2
(SDS) (-0,42) (-0,18) (-1,24) (0,17) (-0,05) (0,15) (-0,56) (0,50) (-0,91) -0,28
Vetvrije Energie massa § (kg) Inname (kcal) 21,55 1263 15,00 1781 16,70 2313 16,90 1765 14,20 2168 14,60 2037 14,20 1714 20,30 2341 13,00 1234 16,27 1846
Eiwit § inname (g)
47,1 65,0 78,9 59,6 50,2 66,1 54,0 79,9 46,8 60,8
SDS=Standaard deviatie scores †SDS Target Height – SDS Lengte geeft de standaard deviatie score voor een kind ten opzicht van hun potentiële lengte (Target Height) * Gemiddelde lengtegroei per maand is berekend van de afgelopen 6 maanden §Voedingsinnamen zijn afgenomen aan de hand van een Dietary History
14
Tabel 3 Verandering tijdens de eerste 3 maanden interventie en lengtegroei (cm/mnd) 6 maanden voor en 3 maanden na baseline. Resultaten zijn als gemiddelden weergegeven ±SDs. N=9 Gemiddeld Baseline Na 3 maanden P-waarde verschil -0,79 ±0,94 -0,58 ±0,97 0,21 ±0,47 0.210 SDS Lengte Range (0,84 - -1,82) (0,93 - -1,6) Gemiddelde lengtegroei (cm/maand)
0,43 ±0,16†
0,67 ±0,26
Range
(0,70-0,18)
(1,09-0,33)
SDS Gewicht Range
-0,28 ±0,56 (0,5- -1,24)
Vetvrije massa (g) Range Vetvrije massa (%) Range
0,20 ±0,34
0.073
-0,18 ±0,63 (0,51 - -1,27)
0,10 ±0,39
0.446
16,2±3,08 (13-21,6)
17,2 ±2,97 (14-21,6)
1,0 ±0,92
0.012*
80% ±7 (65-90)
83% ±0,05 (74-91)
3% ±0,03
0.035*
Vetvrije massa (kg/m2) Range
12,82±0,8 (11-13,6)
13±0,5 (12,1-13,7)
0,36±0,7
0.141
Energie- Inname (kcal) §
1871 ±467
1864 ±404
-6,8 ±275,8
0.942
60,4 ±12,1
84 ±29
32,0 ±13,0
0.000*
Eiwitinname §
* p < 0.05 wordt aangeduid als significant middels de gepaarde t- toets † 6 maanden voor het onderzoek §Voedingsinnamen zijn afgenomen aan de hand van een Dietary History
15
Tabel 4: Eiwitinname van de kinderen N=9 % eiwit van Sondevoeding
eiwitrijke voeding
aanbevolen hoeveelheid extra eiwit (g)
Drink voeding
Extra Eiwit † inname (g/kg)
Protifar Plus
Deelnemer Baseline werkelijke werkelijke verschil † en eiwit inname na inname na eiwit geslacht inname 3 maanden 3 inname (g) (g) maanden (g) (DH) (DH) (g) (3-D)
%
%
%
%
1. V 2. V 3. M 4. V 5. M 6. M 7. V 8. M 9. V
47,1 64,0 78,9 59,6 50,2 66,1 54,0 77,2 46,8
67,1 98,4 93,5 81,4 96,4 87,2 80,9 134,2 85,6
45,9 118,1 99,7 56,1 74,4 73,1 71,4 134,2 78,8
20 34,4 14,6 21,8 46,2 21,1 26,9 57 38,8
0,7 1,5 0,8 1,0 2,7 1,1 1,7 2,3 2,6
56 50 38 43 34 40 33 50 30
0% 95% 45% 0% 0% 0% 0% 10% 69%
50% 0% 47% 36% 0% 29% 66% 73% 0%
0% 50% 45% -40%* 0% 6% 0% 63% 0% 100% 0% 70% 0% 33% 0% 15% 0% 32%
Gemiddelde
60,4
91,6
83,5
31,2
1,6
41,6
24%
35%
5%
36%
DH= dietary history 3-D = 3- daags eetdagboek (Gemiddelde eiwitinname van drie dagen berekend met voedingsberekeningsprogramma Becel) † Het verschil tussen baseline en 3 maanden eiwitinname is gebaseerd op de inname volgens de Dietary History anamnese. *Dit kind neemt minder eiwitrijke voeding dan bij baseline (melk)
16
Figuur 4 Verband tussen extra eiwitinname en het verschil in SDS Lengte baseline en na 3 maanden.
Figuur 5 Verband tussen extra eiwitinname en het verschil in lengtegroei per dag 6 maanden voor de start van het onderzoek en 3 maanden daarna.
17
4. DISCUSSIE Deze scriptie beschrijft de uitkomst van de eerste drie maanden van een tweejarig onderzoek. Een verschuiving van de SDS lengtegroei en de SDS ten opzichte van de Target Height is zichtbaar, hiermee is de groeiachterstand licht afgenomen maar deze is niet significant. De snelheid van de groei per maand is toegenomen, deze verandering is niet significant. De uitkomst van de eerste drie maanden onderzoek komt niet overeen met de vooraf gestelde hypothese. De geringe groepsgrootte en korte duur van het onderzoek kan het gebrek aan significante toename in lengtegroei mede verklaren. Onze bevinding is dat eiwitsuppletie de lengtegroei niet significant beïnvloedt, dit komt overeen met het review van Poustie et al.,2008 28,. Dit systematische review vond drie geschikte studies die de relatie tussen orale eiwit en energie suppletie bij kinderen met een chronische ziekte onderzocht. Van de drie studies waren twee gericht op lengtegroei. Beiden onderzoeken vonden een niet significant verschil in lengtegroei. Bij een onderzoek (Kalnins 1996) met een duur van drie maanden was de onderzoeksgroep klein (< 13 personen). De periode met dieetadvies werd vergeleken met de periode zonder dieetadvies. Het andere onderzoek (Poustie 2006) gaf geen eiwit in isolement, maar eiwit en energierijke drinkvoeding over een periode van twaalf maanden. De extra hoeveelheid ingenomen eiwit werd niet gemeten, enkel de extra energie-inname (17.85%). Het idee voor onze studie is in navolging van het onderzoek van Geukers et al., 2005 19, waarbij acht kinderen met Cystic Fibrosis drie verschillende hoeveelheden eiwit (1.5,3 en 5 g/kg) per vier dagen kregen, met een interval van zes weken tussen de interventieperioden. Zij hebben een significante verbetering gevonden bij de hoogst gegeven hoeveelheid eiwit op de eiwitsynthese. Wij hebben het verschil met lengtegroei bekeken voor een periode van drie maanden. In de praktijk blijkt een interventie met 2 gram/kg/dag extra eiwit bij een periode van drie maanden onvoldoende voor een significante verbetering in lengtegroei. Het doel bij dit onderzoek was de eiwitinname in isolement te verhogen door het gebruik van eiwitpoeder (Protifar Plus). De kinderen hadden moeite om de extra hoeveelheid eiwit met enkel eiwitpoeder te verhogen, daarom is gekozen voor alternatieven zoals: eiwitrijke drinkvoeding, eiwitrijke sondevoeding en eiwitrijke voeding. De gebruikte voeding bevatte ook extra calorieën, de resultaten geven aan dat de energie-inname hetzelfde is gebleven terwijl de hoeveelheid extra eiwit significant hoger is. Daarom kan het resultaat in lengtegroei (en vetvrije massa) toegeschreven worden aan het gebruik van eiwit in isolement. Andere uitkomsten van het onderzoek waren de vetvrije massa en het SDS gewicht. De vetvrije massa is significant toegenomen terwijl de vetmassa zowel in percentages als in grammen is afgenomen. De vetvrije massa in lengte kwadraat is niet significant veranderd. De stijging in vetvrije massa en afname van de vetmassa komt overeen met onze verwachtingen en de bevindingen van een ander onderzoek 29. De volgende onderzoeken geven een mogelijk verband op de lengtegroei: Meerdere onderzoeken hebben aangetoond dat een eiwitsuppletie de botgroei bevordert door een hogere productie van IGF – 1 (Insulin like growth factor) 30. Bij de zes maanden durende studie van Ballard et al.,waarbij 51 deelnemers in de leeftijdsgroep van 18-25 jaar waren opgesplitst in twee groepen, de ene groep nam 42 gram eiwit/dag extra op basis van 2 keer daags. De andere groep nam 70 g extra koolhydraten per dag. Beiden groepen combineerden de interventie met 5 keer per week 18
rennen of krachttraining. De stijging in het plasma IGF – 1 was groter in de eiwitgroep. Skeletgroei is een belangrijke factor voor de lengtegroei, bij ons onderzoek zijn de resultaten van slechts 3 van de 12 maanden interventie meegenomen waardoor mogelijk nog geen significant verschil kan worden aangetoond. In een drie jaar durend retrospectief onderzoek naar de relatie tussen eiwitinname en verandering in lengtegroei bij gezonde kinderen van 6 jaar is naar voren gekomen dat een hoge eiwitinname een positief lineaire groei geeft bij meisjes, bij jongens is geen significant verschil aangetoond 31. De relatie tussen lengtegroei en eiwit is mogelijk toe te schrijven aan arginine deze bevordert de aanmaak van het groeihormoon/IGF- I. Waarschijnlijk zijn de drie maanden van ons onderzoek te kort om een significante verandering in lengtegroei te verwachten. Tevens heeft dit onderzoek een vermindering in vetmassa gevonden. De vermindering in vetmassa komt overeen met onze bevindingen. Bij het achttien maanden durende onderzoek van Gaskin et al.,199032 heeft een verdubbeling van de snelheid op de lengtegroei plaatsgevonden bij 10 ondervoede kinderen in de leeftijdsgroep 4-16 jaar met Cysic Fibrosis. De kinderen kregen s’nachts eiwitrijke sondevoeding via een peg. De kinderen aan ons onderzoek zijn niet ondervoed, ondervoedde kinderen krijgen meestal een inhaalgroei bij voldoende eiwit, tevens is dit aanbevolen door de richtlijn ondervoeding16. De kinderen binnen het onderzoek hebben alleen een slechte lengtegroei in vergelijking met de Target Height. Waardoor een verschil in lengtegroei mogelijk is, ook de langere duur van het bovenstaande onderzoek kan een rol spelen. Een positief punt van dit onderzoek is dat zowel jongens als meisjes meededen, tevens was ieder kind zijn eigen controlepersoon waardoor inter-persoonlijke en verschillen tussen sekse werden uitgesloten. Gezien de beperkte omvang van de onderzoeksgroep, 9 kinderen, kunnen geen harde conclusies getrokken worden. Wanneer kinderen in die de poli in het Emma Kinderziekenhuis 4 jaar worden, kunnen de kinderen die aan de inclusie criteria voldoen meedoen aan het onderzoek, na toestemming van de ouders. In de toekomst kunnen ook andere kinderen met CF vanuit andere ziekenhuizen deelnemen aan het onderzoek, tot nu toe is dit niet mogelijk gebleken. Het is een twee jaar durend onderzoek, waarbij van drie maanden een resultaat is beschreven. De tweejarige duur van het onderzoek geeft een betere betrouwbaarheid van het resultaat omdat gekeken kan worden naar de groei over een langere termijn waardoor er wellicht wel verschil in groei zichtbaar is. Een mogelijk probleem binnen dit onderzoek zou kunnen zijn het verzadigde effect van extra eiwit in de vorm van eiwitpoeder 33. Afgezien van het kind met de PEG hadden de kinderen geen last van een vol gevoel. Alle kinderen met Cystic Fibrosis gebruiken pancreasenzymen (Creon) bij eetmomenten met vet bevattende voedingsmiddelen. Creon bevat naast lipase en amylase ook protease wat helpt bij de afbraak van eiwitten. De pancreasenzymen zijn afgestemd op de hoeveelheid vet in de voeding, bij een vetarm eetmoment worden geen enzymen gebruikt waardoor eiwitrijke voedingsmiddelen waarschijnlijk niet optimaal worden opgenomen. Dit is vooral een aandachtspunt bij het kind met een PEG, waarbij eiwitpoeder in isolement word gegeven. De compliance was een moeilijk punt tijdens dit onderzoek. De deelnemers vonden het moeizaam om de extra 2 gram/kg/dag extra eiwit binnen te krijgen. Volgens de resultaten was de gemiddelde 19
extra inname minder dan de voorgestelde hoeveelheid eiwit. Het werkelijke verschil in eiwitinname is mogelijk minder betrouwbaar omdat de dietary history methode is gebruikt om het verschil in eiwitinname te berekenen, dit omdat geen 3- daags eetdagboekje is ingevuld bij baseline. De dietary history methode heeft de neiging tot een overrapportage van de complete inname. Dit feit is bevestigd door het vergelijken van de berekening van de twee methoden. Tijdens de controleperioden vullen de ouders ook een 3-daagse eetdagboek in. Hierdoor kan een meer nauwkeurige inname berekend worden. Niettemin is de inname 2 gram/kg/dag extra eiwit moeilijk te halen voor alle kinderen, met uitzondering van een kind met een PEG, waarbij een eiwitrijke sondevoeding in combinatie met Protifar opgelost in water is gegeven. Ook voor het kind met de PEG is het geven van de Protifar Plus moeizaam omdat het eiwitpoeder een vol gevoel geeft waardoor is gekozen voor het verdelen in drie keer daags. Het werd door de ouders ook als belastend ervaren omdat er ook rekening moet worden gehouden met de maaltijden, in verband met een vol gevoel. Bijna alle kinderen vonden het eiwitpoeder niet lekker, waardoor bepaalde voedingsmiddelen door de kinderen geweigerd werden. Ons sensorisch onderzoek bevestigde dit probleem. Tevens vonden sommige kinderen de eiwitrijke drinkvoeding minder lekker dan hun huidige soort/merk. Het is voor ons en de ouders een uitdaging geweest om de voeding zo aantrekkelijk mogelijk te maken voor de kinderen. Volgens de telefoongesprekken is de eiwitinname steeds beter geworden, omdat oplossingen zijn bedacht om de voeding zo aangenaam mogelijk te maken voor de kinderen. Waarschijnlijk zal de tweede interventieperiode makkelijker verlopen omdat de kinderen en hun ouders gewend zijn aan de eiwitverrijking. Tot nu toe kunnen wij nog geen extra eiwit aanbevelen bij kinderen met Cystic Fibrosis die een groeiachterstand hebben. Wanneer het onderzoek voltooid is kan pas een goede eindconclusie getrokken worden, waarbij wellicht een eiwitaanbeveling gedaan kan worden. Wel geeft een grotere onderzoeksgroep een geloofwaardiger resultaat. Aangezien de extra hoeveelheid eiwit/kg moeilijk realiseerbaar is. Een betere compliance kan worden nagestreefd door eiwitrijke drinkvoeding te geven i.p.v eiwitpoeder, kinderen van > 4 -10 jaar includeren aangezien zij vaak een lichter gewicht hebben dan oudere kinderen waardoor de eiwitverrijking makkelijker haalbaar is. Het is een mogelijkheid kinderen een klein cadeautje te geven, wanneer zij de aanbevolen extra hoeveelheid eiwit voldoen. Deze beloning is discutabel, de compliance zou positief kunnen worden beïnvloed waardoor het resultaat deels is toe te schrijven aan een verbeterde motivatie door beloning.
20
5. CONCLUSIE Dit onderzoek wat een looptijd heeft van 2 jaar, wijst uit dat een gemiddelde inname van 1,6 gram/kg/dag extra eiwit bij kinderen met Cystic Fibrosis en een lengtegroeiachterstand (nog) geen significante verbetering geeft op de lengtegroei na een periode van drie maanden. Wel is een trend zichtbaar dat het extra eiwit de lengtegroei verbeterd. Een hoeveelheid van 2 gram/kg/dag extra eiwit in de voeding is moeilijk haalbaar qua inname, vooral in de vorm van eiwitpoeder. De eiwitrijke drinkvoeding en sondevoeding zijn de makkelijkste manieren van eiwitverrijking, gevolgd door eiwitarme voedingsmiddelen te vervangen door eiwitrijke voedingsmiddelen voor deze doelgroep.
21
6. LITERATUUR 1
http://www.ncfs.nl (12-01-2010)
2
http://www.mlds.nl/ziekten/100/cystic-fibrosis-cf (12-01-2010)
3
Beers MH. Merck Manual Medisch handboek.Tweede druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005; pp. 316321 4
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Diagnostiek en Behandeling Cystic Fibrosis. Utrecht: CBO, 2007; p.27 5
http://www.rivm.nl/pns/actueel/CF_in_hielprik/cf_in_het_kort/ (12-01-2010)
6
Patel L, Dixon M, David TJ. Growth and growth charts in cystic fibrosis. Journal of the Royal Society of Medicine. 2003; vol. 96, pp.35-41 7
Taylor CJ, Beckless-Wilson, N, Wolfe S. The child with cystic fibrosis who fails to gain weight. Journal of the Royal Society of Medicine. 2001; vol. 94, pp. 25-28 8
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Diagnostiek en Behandeling Cystic Fibrosis. Utrecht: CBO, 2007; p.118 9
Murphy JL, Wootton SA, Bond SA, Jackson AA. Energy content of stools in normal healthy controls and patients with cystic fibrosis. Archives of disease in childhood. 1991;vol.66, nr.4, pp.495-500. 10
Sharma R, Florea PR , Bolger AP, Doehner W, Florea ND, Coats AJS, Hodson ME, AnkerSD, Hene MY. Wasting as an independent predictor of mortality in patients with cystic fibrosis. Thorax. 2001; vol. 56,pp.746-750 11
Zemel BS, Jawad AF, FitzSimmons S, Stallings VA. Longitudinal relationship among growth, nutritional status, and pulmonary function in children with cystic fibrosis: analysis of the Cystic Fibrosis Foundation National CF Patient Registry. Journal of Pediatrics. 2000 Sep; vol. 137, nr.3, pp.374-380. 12
Steinkamp G, Wiedemann B. Relationship between nutritional status and lung function in cystic fibrosis: cross sectional and longitudinal analyses from the German CF quality assurance (CFQA) project. Thorax. 2002 Jul; vol. 57, nr.7, pp.596-601. 13
Peterson ML, Jacobs DR Jr, Milla CE. Longitudinal changes in growth parameters are correlated with changes in pulmonary function in children with cystic fibrosis. Pediatrics. Sep 2003; vol. 112, nr. 3 Pt 1, pp.588-92. 14
Buntain HM, Schluter PJ, Bell SC, Greer RM, Wong JC, Batch J, Lewindon P, Wainwright CE. Controlled longitudinal study of bone mass accrual in children and adolescents with cystic fibrosis. Thorax. Feb 2006; vol. 61, nr.2, pp.146-154. 15
Peterson ML, Jacobs DR Jr, Milla CE. Longitudinal changes in growth parameters are correlated with changes in pulmonary function in children with cystic fibrosis. Pediatrics. Sept 2003; vol. 112, nr.3 Pt 1, pp.588-592. 16
Leila T Beker, PhD, RDa, Estelle Ruussek-Cohen, PhDb, Robert J Fink, MDa. Stature as a Prognostic Factor in Cystic Fibrosis Survival. Journal of the American Dietetic Association. Apr 2001; vol. 101, nr.4, pp.438-442 17
Borowitz D, Baker RD, Stallings V, Concensus report on nutrition for pediatric patients with cystic fibrosis. Journal of Pediatric Gastroenterology Nutrition. 2002; vol. 35, pp.246-259. 22
18
Winder-Bakker E, Vries JHM de, Hollander-Kraayeveld FM. Cystic Fibrosis. In: Handboek Dieetbehandelingsrichtlijnen.Maarssen, Elsevier gezondheidszorg, 2002. 19
Geukers VG, Oudshoorn JH, Taminiau JA, van der Ent CK, Schilte P, Ruiter AF, Ackermans MT, Endert E, Jonkers-Schuitema CF, Heymans HS, Sauerwein HP. American Journal of Clinical Nutrition. Mar 2005; vol. 81, nr.3. pp.605-610. 20
Gezondheidsraad.Voedingsnormen energie,eiwittten,vetten en verteerbare koolhydraten. Den Haag: Gezondheidsraad,2001:Publicatie Nr 2001/19R 18 juli 2001 (gecorrigeerde editie: juni 2002) p81 21
Gezondheidsraad. Voedingsnormen energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001: publicatie nr. 2001-19R (gecorrigeerde editie: juni 2002). pp. 19-20, 69-82. 22
Gerver WJM, de Bruin R. Paediatric morphometrics: a reference manual. Derde druk. Utrecht, Bunge, 1996. pp. 5-17, 34-37, 68-71, 160-163, 164-167, 240-241. 23
Cheng K, Ashby D, Smyth RL. Oral steroids for cystic fibrosis (Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 3, 1999. 24
Balfour-Lynn IM, Welch K. Inhaled corticosteroids for cystic fibrosis (Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 3, 1999. 25
Hays NP, Kim H, Wells AM, Kajkenova O, Evans WJ. Effects of whey and fortified collagen hydrolysate protein supplements on nitrogen balance and body composition in older women. Journal of the American Dietetic Association. Jun 2009; vol. 109, nr.6, pp.1082-1087. 26
de
Becker-Woudstra G, Havinga B, Kuijeren van R, Linden-Wouters E. Diëtistisch consult 2 druk. Utrecht, Lemma BV, 2006, pp.108-109. 27
http://www.tno.nl/content.cfm?context=markten&content=case&laag1=189&item_id=124&Taal=1. (17-42010) 28
Poustie VJ, Russell JE, Watling RM, Ashby D, Smyth RL; CALICO Trial Collaborative Group. Oral protein calorie supplementation for children with chronic disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 3, 1999. 29
Vught van AJ, Heitmann BL, Nieuwenhuizen AG, Veldhorst MA, Andersen LB, Hasselstrom H, Brummer RJ, Westerterp-Plantenga MS. Association between intake of dietary protein and 3-year-change in body growth among normal and overweight 6-year-old boys and girls (CoSCIS). Public Health Nutrition. May 2010; vol. 13, nr.5, pp.647-653. 30
Ballard TL, Clapper JA, Specker BL, Binkley TL, Vukovich MD. Effect of protein supplementation during a 6-mo strength and conditioning program on insulin-like growth factor I and markers of bone turnover in young adults. American Journal Clinical Nutrition. Jun 2005; vol. 81, nr.6, pp.1442-1448 31
Vught van AJ, Heitmann BL, Nieuwenhuizen AG, Veldhorst MA, Andersen LB, Hasselstrom H, Brummer RJ, Westerterp-Plantenga MS. Association between intake of dietary protein and 3-year-change in body growth among normal and overweight 6-year-old boys and girls (CoSCIS). Public Health Nutrition. May 2010; vol. 13, nr.5, pp.647-653. 32
Gaskin KJ, Waters DL, Baur LA, Soutter VL, Gruca MA. Nutritional status, growth and development in children undergoing intensive treatment for cystic fibrosis. Acta Paediatr Scand Suppl. 1990; vol. 366, pp.106-110. 33
Arne Astrup.The satiating power of protein—a key to obesity prevention. American Journal of Clinical Nutrition. July 2005; Vol. 82, No. 1, pp.1-2. 23
BIJLAGE I: HET BEPALEN VAN EEN GROEIACHTERSTAND De target height wordt bepaald met behulp van de correcte lengte van de biologische ouders en hieruit wordt het bereik van de streeflengte of Target Range berekend. Berekening Target Height Moederlengte + (vaderlengte – 13) TH dochter: ----------------------------------------- +4,5= gemiddelde ouderlengte – 2 2 Vaderlengte + (moederlengte +13) TH zoon: ------------------------------------------ + 4,5= gemiddelde ouderlengte + 11 2
Met behulp van een lengtegroeidiagram is de groeiachterstand bij de kinderen bepaald. Hierin is de toename van de lengtegroei (Y-as) afgezet tegen de tijd (X-as). Of de groei goed verliep, is beoordeeld door de groeigegevens van het desbetreffende kind te vergelijken met de standaarddeviatie-referentielijnen. Daarbij werd gekeken naar de lengte van een gemiddeld kind dat tot hetzelfde geslacht en leeftijd behoord (zie figuur 1).
Figuur 1 Een lengte-naar-leeftijd diagram waarbij de afwijking van de lengte is uitgedrukt in het aantal standaarddeviaties van het gemiddelde van de populatie. Een “normale range” voor lengtegroei is het gebied tussen –2 en 2 SD. Een groot aantal kinderen met Cystic Fibrosis hebben een standarddeviatie score(SDS) onder -2.
BIJLAGE II: TOESTEMMINGSFORMULIER VOOR OUDERS BIJ DEELNAME AAN HET ONDERZOEK 11 november 2009 N.M. Ter Horst, kinderdiëtist Drs V.G.M.Geukers, arts kinderintensivist Drs. B.G.P.Koot, arts kindergastroenterologie Afdeling Diëtetiek / Kindergeneeskunde Emmakinderziekenhuis Academisch Medisch Centrum Amsterdam Tel: 020 5665760 Betreft: uitnodiging en akkoordverklaring t.b.v. onderzoek: “Effect extra eiwitinname op lichaamslengte bij kinderen met Cystic Fibrosis” Geachte ouders/voogd, Uit onderzoek, uitgevoerd door Drs. V.G.M. Geukers, is gebleken dat extra eiwitinname bij kinderen met Cystic Fibrosis (CF) de eiwitsynthese positief kan beïnvloeden. Omdat veel kinderen met CF in lengtegroei kleiner blijven dan verwacht gezien lengte van hun ouders, willen we een vervolgonderzoek doen en bekijken of er een verband is tussen de eiwitinname en de lengtegroei bij kinderen met Cystic Fibrosis. Omdat uw kind tot deze groep behoort, vragen we u mee te werken aan dit onderzoek. Voordat u antwoord op deze vraag kunt geven informeren we u hierbij wat dit onderzoek inhoudt. Belangrijk is dat deelname aan het onderzoek vrijwillig is en dat u op elk moment kunt besluiten uw deelname in te trekken. Het onderzoek gaat 2 jaar duren. Uw kind gebruikt tijdens deze 2 jaren 2x een halfjaar zijn eigen gebruikelijke voeding (niets aan toegevoegd of afgedaan) en 2x een halfjaar 2 gram/kg/dag extra eiwit, bij voorkeur met een eiwitpoeder naar keuze, in de eigen voeding. Dit kan gebruikt worden in bijvoorbeeld: dranken, papjes, aardappelpuree, sauzen. Als uw kind dit eiwitpoeder niet lekker vindt of de hoeveelheid niet op kan, kan er ook gebruik gemaakt worden van eiwitrijke voedingsmiddelen, zoals vlees, melkproducten en/of kaas, of een combinatie van het eiwitpoeder en de eiwitrijke voedingsmiddelen. Als u aan het onderzoek mee werkt betekent dit het volgende: Een getrainde onderzoeker meet tijdens het bezoek aan de reguliere CF-polibezoeken (1x per 3 maanden), het lichaamsgewicht, lichaamslengte en armomtrek van uw kind. Vervolgens wordt de lichaamssamenstelling gemeten met een Bio-impedantie meter (BI). Uw kind krijgt 4 plakkertjes aangebracht; 2 op de rechterhand en 2 op de rechtervoet. Een klein wisselstroompje meet dan de weerstand van uw lichaam. Het geheel neemt ongeveer 15 minuten in beslag. Ook worden er een tiental vragen over de ervaringen van u en uw kind met het eiwitpoeder gesteld. Geen van bovengenoemde onderzoeken is voelbaar of schadelijk voor de gezondheid. Voor het in kaart brengen van de medische gegevens zullen complicatiegegevens worden verzameld uit het medisch dossier van uw kind. Voordat u met uw kind naar de poli komt vragen we u 3 dagen de voeding van uw kind te noteren. Voor het gebruik van het eiwitpoeder krijgt u ondersteunend materiaal (zoals bijv. Recepten) en het eiwitpoeder zelf wordt gratis verstrekt en vanuit het ziekenhuis meegegeven. Als u of uw kind besluit niet deel te willen nemen bent u niet verplicht daar een reden voor aan te geven. Uw kind en u doen te allen tijde vrijwillig mee aan het onderzoek. Geen deelname heeft geen 25
nadelige consequenties voor de behandeling van uw kind. Tevens kan gegeven toestemming te allen tijde zonder nadelige gevolgen worden ingetrokken. Als u bereid bent met uw kind aan het onderzoek mee te werken, wordt u gevraagd de toegevoegde akkoordverklaring te ondertekenen. In geval van medewerking betekent dit dat u tevens toestemming geeft voor het publiceren van resultaten van uw deelname. Het spreekt voor zich dat de gegevens van uw kind anoniem en strikt vertrouwelijk worden behandeld. Ter bescherming van de privacy van uw kind worden de onderzoeksgegevens onder een code geregistreerd, zonder vermelding van de naam. Alleen de onderzoekers kunnen via de sleutel van die code de identiteit van uw kind achterhalen. Ter controle van de studie kan het echter noodzakelijk zijn dat aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg inzage wordt gegeven in uw kinds medisch dossier. Deze inzage vindt plaats onder verantwoordelijkheid van uw behandelend arts. Deelname aan de studie betekent dat u voor deze inzage toestemming geeft. Graag benadrukken wij hier dat deelname aan het onderzoek, geen directe gevolgen heeft voor de behandeling van uw kind. Het onderzoek wordt uitgevoerd met als wetenschappelijk doel lichaamssamenstelling, lengte en gewicht in kaart te brengen. Middels deze brief vragen wij aan uw kind en aan u om mee te doen aan dit onderzoek. Tevens vragen wij uw toestemming, indien resultaten van de studie daar aanleiding toe geven, om u en uw kind in de toekomst opnieuw te mogen benaderen voor deelname aan een eventueel vervolgonderzoek. Aangezien deelname aan de studie geen risico met zich meebrengt heeft de MEC AMC ontheffing gegeven van de verplichting een speciale verzekering voor de proefpersonen af te sluiten. Voor vragen over het onderzoek aan een arts die niet betrokken is bij het onderzoek kunt u zich wenden tot Dr. D.K. Bosman (tel. 020-5669111). Bij voorbaat dank zeggend voor uw medewerking,
Nienke M. Ter Horst
26
Akkoord verklaring
OUDERS / VOOGD VAN / PATIËNT Naam / Voorletter(s) Adres Postcode/Woonplaats Telefoon Geboortedatum
:___________________________________________________ :___________________________________________________ :___________________________________________________ :___________________________________________________ :___________________________________________________
Heeft/hebben kennis genomen van het schrijven bij deze akkoordverklaring en is/zijn bereid aan het onderzoek naar het effect van 2 gram . kg-1. dag -1 extra eiwit in de voeding op de lengtegroei, deel te nemen en geeft/geven toestemming voor het opnieuw benaderen in de toekomst voor eventueel vervolgonderzoek.
Naam vader/moeder/voogd Handtekening
naam vader/moeder/voogd handtekening
Plaats, datum
Hierbij verklaar ik, ondergetekende, dat ik aan bovengenoemde ouders van patient............................... c.q. zijn/haar wettige vertegenwoordiger(s), de aard, het doel en de procedures van het onderzoek volledig heb uitgelegd, dat ik aan hen een exemplaar van de bijbehorende Informatie heb gegeven en dat zij vrijwillig hebben toegestemd in deelname van bovengenoemde persoon aan het onderzoek. Plaats: Datum:
…………………… …………………….
Handtekening onderzoeker: ………………………… Naam onderzoeker: N.M. Ter Horst
27
BIJLAGE III: BROCHURE EIWITINNAME & CYSTIC FIBROSIS
28
29
30
31
32
33
BIJLAGE IV: CALORIEARME ALTERNATIEVEN TER VERVANGING VAN HET EIWITPREPARAAT voedingsmiddelen
Eenheden
gewicht
eiwit (g)
eiwitpoeder (g)
15 15 100 85 60
energie (kcal) 20 25 110 35 65
Achterham Beenham Biefstuk Boerenkool, gekookt Bonen, bruine/witte, erwten gekookt Danoontje, diverse smaken Ei, gekookt Forel, gebakken Havermoutpap Kaas, 20+ mager Karnemelk Kipfilet Kipsaté, met saus Kwark, mager Linzen, gekookt Noten, gemengd, ongezouten Pap, griesmeel zonder suiker Pindakaas Ravioli Rosbief Runderrollade Schol, gekookt Seitan Sojayoghurt Spinazie, gekookt Sucadelap Tartaar Tempé Tofu, Tahoe Tong, gekookt Tonijn Tuinbonen, gekookt Varkensfricandeau Vegetarische groenteballetjes Vegetarische hamburger Visburger Visstick Yoghurt, vol Yokidrink, zonder suiker
1 snee 1 snee 1 portie 1 groentelepel 1 groentelepel
3 3 21 3 5
3,5 3,5 22 3,5 5,5
1 bekertje
50
70
5
5,5
1 stuks 1 portie 1 schaaltje 1 snee 1 beker 1 portie 1 stokje 1 schaaltje 1 groentelepel 1 eetlepel
50 120 150 20 225 100 50 150 70 20
75 150 110 50 70 160 95 90 60 130
7 21 6 7 8 31 9 15 6 5
8 22 7 8 9 35 9 17 7 5,5
1 schaaltje
150
130
6
7
1 snee 1 aardappellepel Voor 1 snee 1 portie 1 portie 1 portie 1 schaaltje 1 groentelepel 1 portie 1 stuks 1 plak 1 plak 1 portie Voor 1 snee 1 groentelepel 1 portie 1 stuks
15 80 15 80 120 75 150 80 60 70 75 75 120 25 50 70 15
95 95 25 130 120 70 130 15 150 130 100 85 130 30 20 110 25
4 5 4 23 23 15 6 3 20 18 9 9 28 7 3 22 3
4,5 5,5 4,5 25 25 17 7 3 22 20 9 9 31 8 3,5 24 3,5
1 stuks
75
120
13
14
1 stuks 1 stuks 1 schaaltje 1 longdrinkglas
45 25 150 225
110 60 90 70
7 4 6 7
8 4,5 7 8
34
BIJLAGE V: VOORBEELD DAGMENU
Afdeling kinderdiëtetiek Emma Kinderziekenhuis Universiteit van Amsterdam naam adres
diëtist:
Nienke Ter Horst
postcode en woonplaats
datum: 6 januari 2010 gewicht: (kg) 28,0 Extra Eiwit 56g per dag* *25 maatscheplepels Protifar plus
Voorbeeld dagmenu voor het eiwitverrijkt dieet: Huidig dagmenu ontbijt:
ochtend:
lunch:
middag:
warme maaltijd:
E/g
Nieuwe dagmenu
E/g
1/2 Nutridrink protein
10
1/2 Nutridrink protein
10
1 snee brood
3
1 snee brood
3
boter/margarine
0
boter/margarine
0
1 zoet beleg
0
1 hartig beleg
3
1 koekje
1
1
1 glas limonade
0
1 koekje 1 glas halfvolle (chocolade)melk, karnemelk,yokidrank
8
1 snee brood
3
1 snee brood
3
boter/margarine
0
boter/margarine
0
1 beleg hartig
3
1 beleg hartig
3
1/2 Nutridrink protein
10
1/2 Nutridrink protein
10
1/2 appel
0
1/2 appel
0
1 zakje chips
1
1
1 glas limonade
0
1 zakje chips 1 glas halfvolle (chocolade)melk, karnemelk,yokidrank
8
1/2 stuk vlees (50g)
12
1 stuk vlees (50g)
12
1 opscheplepel groente 2 aardappel/opscheplepel rijst/pasta
1
1 opscheplepel groente 2 aardappel/opscheplepel rijst/pasta
1
waterijsje/mini magnum
0
3
voor slapen gaan
3
waterijsje/mini magnum
0
1 Nutridrink protein
20
19g (8 maatschepjes) Protifar poeder
18
totaal :
47
104
per kg:
1,7
3,7
De 8 maatschepjes eiwitpoeder kunnen gemixt worden met de melkproducten die over de dag worden genomen
35
BIJLAGE VI: 3-DAAGS EETDAGBOEK
Eetdagboekje VAN: DATUM DAG 1: DATUM DAG 2: DATUM DAG 3: Toelichting. Het consequent noteren van de gebruikte voeding gedurende drie dagen maakt het mogelijk, na verwerking van de gegevens, een uitspraak te doen over het gebruik en effect van een eiwitpoeder in de voeding. Om een zo betrouwbaar mogelijk beeld te krijgen, is het van belang al het eten en drinken heel nauwkeurig in te vullen, bij voorkeur direct nadat iets gegeten/gedronken is. De hoeveelheden worden gevraagd in huishoudelijke maten (snee, kopje, opscheplepel etc.) zoals die in Nederland gangbaar zijn. Voor de duidelijkheid is ook het gewicht per eenheid aangegeven. Bij andere eenheden (bijv. grotere/ kleinere sneden brood) graag het afwijkende gewicht vermelden of schatten. Gebruik bij het invullen voor elke dag een kolom; wanneer een product meerdere malen gebruikt wordt (bijvoorbeeld ’s morgens twee kopjes thee, ‘s middags drie en ’s avonds twee) de getallen in 1 kolom als volgt vermelden: 2 + 3 + 2. Het is niet de bedoeling de gewichten in de kolommen dag 1, dag 2 of dag 3 te vermelden, dus 2x 5 g halvarine wordt 2 i.p.v. 10. Op de één na laatste pagina kunt u uw ervaringen met het eiwitpoeder beschrijven. En we willen u ook vragen om op de laatste pagina de enquête vragen in te vullen.
Succes met het invullen van dit boekje en alvast bedankt!
36
Toelichting bij het invullen van het 3 daags-eetdagboek Wij vragen u gedurende 3 dagen (2 werkdagen en 1 weekenddag binnen dezelfde week) nauwkeurig op te schrijven wat u eet en drinkt. Het is hierbij belangrijk aan te geven hoeveel u precies eet en drinkt en het soort voedingsmiddel nauwkeurig op te schrijven. Waar u op moet letten 1.
Houd dit eetdagboek steeds bij de hand. Als u meteen opschrijft wat uw kind eet, is de kans kleiner dat u iets vergeet. 2. Schrijf alles op, ook versnaperingen zoals een biscuitje, fruit en een handje pinda’s. Vergeet ook dranken niet. 3. Het is zeer belangrijk dat u noteert hoeveel u van iets eet, bijvoorbeeld: - 1 stuk fruit - 1 snee brood - 3 grote aardappelen - 1 schaaltje vla U kunt ook aangeven hoeveel gram u heeft gegeten, dit kunt u doen door de verschillende producten te wegen voordat u het opschrijft. Bij het opschrijven van het gewicht graag aangeven of het rauw of gekookt/bereid is.
4.
Omschrijf zo nauwkeurig mogelijk welk soort u gebruikt, bijvoorbeeld: - Melk: Volle, halfvolle, mager, karnemelk, bananenmelk - Brood; wit, bruin, volkoren, krenten, etc.; - Halvarine/Margarine: Dieet-, light-, Pro-activ. 5. Omschrijf ook hoe u iets eet/drinkt, bijvoorbeeld; - Aardappelen; gekookt, gebakken 6. Indien er niet voldoende schrijfruimte is ga dan verder op de onderkant of achterzijde van de pagina. Geef hier echter wel bij welke dag het betreft.
VOORBEELD Voedingsmiddel
Soort en vet % Bruin Becel light Goudse 48+ kaas Light Halfvolle
Hoeveel 2 sneetjes Dun besmeerd 1 plakje Normaal besmeerd 1 beker
Voedingsmiddel
Soort en vet %
Hoeveel
Brood Halvarine Kaas Jam Melk FOUT
Tagliatelle bolognese
1 bord
GOED Voedingsmiddel Tagliatelle Gehakt Tomaat Spinazie Kaas
Soort en vet % Half-om-half A la crème Parmezaanse
37
Hoeveel 3 opscheplepels 75 gram 2 stuks 2 opscheplepels 4 eetlepels
DAG 1 Voedingsmiddel
NAAM: Soort en vet %
Ontbijt
Tussendoor ochtend
Lunch
Tussendoor middag
Warme maaltijd
s’nachts
38
Hoeveel
Scheppen Eiwitpoeder
DAG 2
NAAM: Voedingsmiddel
Soort en vet %
Ontbijt
Tussendoor ochtend
Lunch
Tussendoor middag
Warme maaltijd
s’nachts
39
Hoeveel
Scheppen Eiwitpoeder
DAG 3
NAAM: Voedingsmiddel
Ontbijt
Tussendoor ochtend
Lunch
Tussendoor middag
Warme maaltijd
s’nachts
Soort en vet %
Hoeveel
Scheppen Eiwitpoeder
BIJLAGE VII: MEETMETHODEN
Figuur 1: Digitale Lichaamslengte meter DGI-250D
Figuur 2: Seca weegschaal model 770
Figuur 3: Maltron body composition analyser, Model nummer BF-906
Figuur 4: instructie voor het meten van de tibialengte en armomtrek
BIJLAGE VIII: VRAGENLIJST TER EVALUATIE VAN EIWITVERRIJKING Enquête Naam:
Gewicht:
Hoeveel extra eiwit p/dag:
Hoe heeft u de eiwitinname van uw kind verhoogd? Door Eiwitrijke drinkvoeding?
Hoeveel flesjes per dag gebruikt uw kind?
Door eiwitrijke sondevoeding?
Door eiwitpoeder?
Hoeveel scheppen p/d
Door normale voeding, zo ja welke producten en hoeveel hiervan?
Was de eiwitverrijking anders in het weekend of tijdens de schoolvakanties? Zo ja, wat heeft u aangepast?
Als u het eiwitpoeder gebruikt heeft: Hoe heeft u het gebruikt?
Vond uw kind het eiwitpoeder lekker/vies?
Hoeveel blikken Protifar plus heeft u gebruikt binnen de 3 maanden van eiwitverrijking?
Vond u de brochure nuttig? Ja Neutraal
Nee
Had uw kind klachten zoals een vol gevoel of misselijkheid?
Heeft u het idee gehad dat uw kind minder at de afgelopen 3 maanden? Helemaal mee eens
Mee eens
neutraal
Mee oneens
42
Helemaal niet mee eens
BIJLAGE IX: RESULTAAT ANTROPOMETRISCHE METINGEN Antropometrische eigenschappen van deelnemers baseline en na 3 maanden. (SDS) Deelnemer en geslacht
Lengte (cm) Meting 1 (na 3 maanden) -1,65 127,0 -1,70 -1,33 118,2 -1,26 -1,82 113,2 -1,60 -0,83 115,0 0,53 0,23 107,2 -0,02 -0,21 109,0 -0,23 -0,63 105,3 -0,40 0,84 128,6 0,93 -1,71 100,1 -1,64 -0,79 113,7 -0,60
Baseline 1. V 2. V 3. M 4. V 5. M 6. M 7. V 8. M 9. V Gemiddelde
126,0 116,4 111,0 112,0 106,0 107,0 103,0 126,5 98,0 111,8
Gemiddelde Groei per maand (cm) voor tijdens interventie§ interventie† 0,36 0,33 0,45 0,60 0,25 0,65 0,43 1,09 0,61 0,34 0,53 0,58 0,40 1,00 0,18 0,76 0,70 0,65 0,43 0,67
§ gemiddelde groei 6 maanden voor start van het onderzoek (cm/maand) † gemiddelde groei tijdens de eerste 3 maanden van het onderzoek (cm/maand)
43
Gewicht (kg) Baseline Meting 1 (na 3 maanden) 28,0 -0,42 28,0 -0,56 23,2 -0,18 24,3 -0,08 18,6 -1,24 18,9 -1,27 21,2 0,17 21,3 -0,01 17,1 -0,05 17,2 -0,32 18,4 0,15 20,0 0,51 16,2 -0,56 16,7 0,45 24,8 0,50 25,5 0,51 15,2 -0,91 16,0 -0,84 20,3 -0,28 20,9 -0,18
Vetvrije massa Baseline (g) Meting 1 (na 3 maanden) (g) 21,6 77% 21,6 77% 15,0 65% 17,9 74% 16,7 90% 17,2 91% 16,9 80% 18,0 84% 14,2 83% 14,0 81% 14,6 79% 16,3 82% 14,2 88% 15,0 90% 20,3 82% 21,4 84% 12,0 79% 13,1 82% 16,2 80% 17,2 83%
