Het mogelijke effect van extra eiwitinname op de longfunctie bij kinderen met Cystic Fibrosis

NUMMER AFSTUDEERPROJECT: 2011207

Het mogelijke effect van extra eiwitinname op de longfunctie bij kinderen met Cystic Fibrosis Afstudeerproject 2011 Auteurs: Manouk Dam & Suzanne Vertelman Januari 2011- Juli 2011

© Niets van deze scriptie mag worden gekopieerd of vermenigvuldigd zonder toestemming van beide auteurs. 2011

2|Pagina

Het mogelijke effect van extra eiwitinname op de longfunctie bij kinderen met Cystic Fibrosis

Auteurs

Manouk Dam Westerstraat 277 1601 AJ Enkhuizen [email protected] Suzanne Vertelman Vangershof 37 1616 PH Hoogkarspel [email protected]

Afstudeerproject

2011207

Opdrachtgever

Nienke Ter Horst, diëtist AMC, Emma Kinderziekenhuis Meibergdreef 9 1105 AZ Amsterdam

Opleidingsinstituut

Hogeschool van Amsterdam Dr. Meurerlaan 8 1067 SM Amsterdam

Docentbegeleider

M.J.J. de Bos Kuil, docent fysiologie en pathologie

3|Pagina

Voorwoord Cystic Fibrosis, ook wel taaislijmziekte genoemd, is een aandoening die niet geneesbaar is. De diagnose wordt gesteld bij kinderen in hun eerste levensjaren, naar aanleiding van klachten, waarna er onderzoek wordt verricht. Door middel van de vele onderzoeksresultaten van de laatste jaren en het hierdoor verbeterde behandelplan, is de levensverwachting in de loop der jaren toegenomen. Momenteel worden patiënten gemiddeld 35 tot 40 jaar oud. Voeding speelt een belangrijke rol bij de behandeling van CF. Er blijft onderzoek nodig om meer te weten te komen over welke voedingsstoffen belangrijk zijn, want helaas is niet alles bekend. Doordat voeding zo’n belangrijke factor is in de behandeling van deze ziekte en nog niet alles bekend hierover is, zijn wij gemotiveerd geraakt om een onderzoek te starten over de relatie van voeding bij kinderen met Cystic Fibrosis. Dit onderzoek werd ons aangeboden door het AMC, Emma kinderziekenhuis te Amsterdam. Wij hebben voor deze patiëntengroep gekozen, omdat we onderzoek voor deze groep erg belangrijk vinden. Tijdens het maken van de scriptie werden wij vrij gelaten in het bedenken van onze onderzoeksvraag. Ons onderzoek richt zich op de kinderen met Cystic Fibrosis, die allen onder behandeling zijn bij het Emma kinderziekenhuis. Wij richten ons op de mogelijkheid, dat een extra eiwitinname bij kinderen een positief effect kan hebben op de longfunctie. Een verbeterde longfunctie zorgt voor een verbeterde kwaliteit van leven, wat het streven is voor deze patiënten. Deze scriptie is geschreven naar aanleiding van ons afstuderen aan de bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek, aan de Hogeschool van Amsterdam. Wij hebben hier gedurende twintig weken met plezier aan gewerkt. Dit hadden we niet kunnen doen zonder de steun van de mensen en begeleiders om ons heen. Daarom willen wij allereerst onze praktijkbegeleidster, diëtist Nienke Ter Horst van het Emma kinderziekenhuis bedanken voor het mogelijk maken van deze scriptie en haar hulp tijdens het uitvoeren van het onderzoek. Daarnaast gaat onze dank uit naar onze docentbegeleider Minse de Bos Kuil. Bedankt voor al uw hulp, feedback en (gezellige) bijeenkomsten op school. Als laatste willen wij ook onze ouders bedanken, die ons vanuit thuis gesteund hebben met hun goede raad en advies. Suzanne Vertelman en Manouk Dam, Amsterdam, juli 2011

4|Pagina

Samenvatting Achtergrond: In 2010 werd een studie gestart (studie O1), met als doel: een mogelijk verband vinden tussen een dagelijks verhoogde eiwitinname en de lengtegroei bij een groep kinderen met Cystic Fibrosis (CF). Deze studie werd opgestart op de CF kinderpoli van het Emma Kinderziekenhuis, te Amsterdam. De interventiegroep heeft een jaar lang extra eiwitten van 2,0 gram per kg huidig lichaamsgewicht per dag ingenomen. Uit de studie kwam echter voort, dat een extra dagelijkse inname van gemiddeld 1,6 gram eiwit per kg huidig lichaamsgewicht haalbaar was. Na 3 maanden werd bekeken, of er een significant verband uitkwam, maar dit was (nog) niet te zien. Studie O1 werd gecontinueerd, maar in dit onderzoek werd er nagegaan of er een mogelijk verband was tussen een verhoogde eiwitinname van minimaal 1,6 g/kg/dag bij kinderen met CF, met als mogelijk gevolg een verbetering in de longfunctie. Probleemstelling: ‘’Heeft een verhoogde eiwitinname van minimaal 1,6 g/kg/dag, gedurende 12 maanden, een gunstig effect op de longfunctie bij kinderen met Cystic Fibrosis van 5 t/m 12 jaar?’’ Doel: Het doel van deze studie was onderzoeken, of er een mogelijk verband is tussen een verhoogde eiwitinname van gemiddeld 1,6 g/kg/dag en een verbetering in de longfunctie, gekeken naar de Forced Expiratory Volume in 1 seconde in % van de voorspelde waarde, gecorrigeerd naar leeftijd, lengte, geslacht en ras (FEV1). Methoden & Materialen: De doelgroep van de studie was kinderen van 5 tot en met 12 jaar, allen onder behandeling van de CF kinderpoli van het Emma Kinderziekenhuis. De inclusiecriteria waren: leeftijd 5 tot en met 12 jaar, prepuberale status. De exclusiecriteria waren: huidig gebruik van corticosteroïden bij de selectie van de onderzoeksgroep, chronisch gebruik van corticosteroïden, deelname aan andere onderzoeken en/of minder dan 2 longfunctieonderzoeken in de afgelopen 12 maanden. De interventiegroep werd overgenomen uit studie O1. Er vielen 2 kinderen af na het hanteren van de inclusie- en exclusiecriteria van dit onderzoek. Dit resulteerde in een interventiegroep van 7 kinderen. Bij de selectie van de controlegroep waren van de 29 kinderen 15 kinderen afgevallen in verband met onvoldoende longfunctieonderzoeken, leeftijd, medicatie en/of deelname aan ander onderzoek. Om het verloop van de longfunctie te zien, werd er gekeken naar de FEV 1. Bij alle kinderen werd gekeken naar leeftijd, geslacht, afkomst, lengte, gewicht, FVC, BMI, percentiel voor lengte en gewicht en het aantal opnames in de afgelopen 12 maanden. De gegevens werden verwerkt in PASW (SPSS) Statistics 18 door middel van de onafhankelijke ttoets en de gepaarde t-toets. Het significantieniveau was p=<0.05. Resultaten: Er werd geen significant verband gevonden tussen een extra eiwitinname van minimaal 1,6 g/kg/dag en een stijging in de FEV1 over een periode van 12 maanden (p=0.746). Tevens werd er geen significant verband gevonden in de variabelen BMI, FVC, percentiel voor lengte en gewicht, opnames en geslacht. Wel werd er een significant verband aangetoond in beide groepen voor lengte en gewicht (Lengte p=0.021, Gewicht p=0.007). Conclusie & aanbevelingen: Over een periode van 12 maanden werd geen significant verband gevonden tussen de inname van extra eiwitten (minimaal 1,6 g/kg/dag) en een stijging in de FEV1. In de toekomst zou er, zowel op korte als lange termijn onderzoek verricht moeten worden bij een grotere onderzoeksgroep, naar de eiwitbehoefte en de mogelijke positieve relatie tussen eiwit en de FEV1. Trefwoorden: Cystic Fibrosis, FEV1, longfunctie, eiwitten, kinderen 5|Pagina

Inhoudsopgave

Verklarende woordenlijst

7

1. Inleiding

8

2. Literatuurstudie 2.1 Cystic Fibrosis 2.2 Cystic Fibrosis en de longen 2.3 Cystic Fibrosis en voeding 2.4 Cystic Fibrosis en onderzoek 3. Methoden 3.1 Literatuuronderzoek 3.2 Doelgroep 3.3 Inclusie- en exclusiecriteria 3.4 Onderzoeksgroep 3.5 Parameters 3.6 Statistiek 3.7 Apparatuur en programma’s 4. Resultaten 4.1 Onderzoekspopulatie 4.2 Onderzoeksvraag 4.3 Overige kenmerken

10 10 10 11 12 13 13 13 13 14 15 15 15 16 16 17 17

5. Discussie

18

6. Conclusie & aanbevelingen

20

7. Referenties

21

Bijlage I Samenvatting studie O1

22

6|Pagina

Verklarende woordenlijst

Allel BMI Bronchiëctasie Bronchiolitis CF CFTR Corticosteroïden DeltaΔ Ductuli Endoplasmatische reticulum Exacerbatie Exocrien FEV1 (% voorspelde waarde)

FVC (% voorspelde waarde)

G/L Hypertrofie L/L Meconiumileus mmol/l Mucus Norma Obliteratie Pneumonie Pneumothorax SDS Steatorroe Studie O1

Één van de genen die op een bepaalde plaats in een chromosoom kan voorkomen Body Mass Index Verwijding van de luchtpijpvertakkingen Ontsteking van de fijnere luchtpijpvertakkingen Cystic Fibrosis; syn. taaislijmziekte, mucoviscidose Cystic Fibrosis transmembrane conductance regulator Bijnierschorshormonen; onder andere voorgeschreven om het ziektegevoel te onderdrukken en productie van afweerstoffen te remmen Het verschil van de onderzoekgegevens at baseline tot 12 maanden Meervoud voor ductulus; buisje Een netwerk van membranen in het celplasma Plotselinge verergering van een verschijnsel of van een ziekte Afscheiding via een afvoerbuis Forced Expiratory Volume in 1 seconde; de maximale hoeveelheid lucht die na maximale inademing kan worden uitgeademd in een bepaalde tijd. Er wordt in deze studie altijd uitgegaan van de FEV1 in % van voorspelde waarde, gecorrigeerd naar leeftijd, lengte, geslacht en ras Forced Vital Capacity; de hoeveelheid lucht die na een maximale inademing kan worden uitgeademd. Er wordt in deze studie altijd uitgegaan van de FVC in % van voorspelde waarde, gecorrigeerd naar leeftijd, lengte, geslacht en ras Gewicht voor leeftijd Sterke ontwikkeling van weefsel of organen Lengte voor leeftijd Verschijnsel dat de eerste ontlasting van een pasgeborene zich niet kan voortbewegen in de darm, vanwege gebrek aan peristaltische bewegingen Eén duizendste gram gewichtshoeveelheid per liter Slijm Elektronisch medisch dossier/Elektronisch patiëntendossier, versie 2007 Het dichtgroeien, verschrompelen of verstoppen van bloedvaten, kanalen of holten Longontsteking Ophoping van lucht of gas in de pleuraholte; klaplong Standaarddeviatiescore Vetontlasting in grote hoeveelheid door onvoldoende vertering en/of resorptie van vetten in de darm Onderzoek dat vorig jaar door studenten is opgericht; het richt zich op eventuele effecten van extra eiwitinname op de lengtegroei 7|Pagina

1. Inleiding

Cystic Fibrosis (CF) is een autosomaal recessieve aandoening, die niet geneesbaar is.1 In Nederland lijden ongeveer 1300 mensen aan CF, wat het tot de meest voorkomende erfelijke aandoening maakt. Als beide ouders drager zijn van twee afwijkende allelen, is de kans 1 op 4 dat de ouders een kind krijgen met CF.1,2,3 CF ontstaat door een mutatie in het DNA, waardoor er een storing gevormd wordt in het cystic fibrosis transmembrane conductance (CFTR). Het CFTR zorgt voor het chloortransport vanuit de epitheelcellen. Bij een stoornis in het CFTR wordt er minder chloor en water vanuit de epitheelcellen getransporteerd. Hierdoor wordt het mucus taai. Door het taaie mucus ontstaan er stoornissen in verschillende organen, zoals de pancreas en de longen. Er is daarbij een verhoogde kans op infecties door het taaie mucus in de longen en de inname van antibiotica.1,9,10 Bij de aandoening kunnen zich uiteenlopende complicaties voordoen. Zo zijn er onder andere complicaties aan de longen, het gastrointestinale systeem en de zweetklierfunctie.1,4,5 Door chronische bacteriële infecties in de longen en hierdoor een mogelijke achteruitgang van de longfunctie, stijgt het energieverbruik.1,6,7 Hierdoor is de energiebehoefte verhoogd. Als deze verhoogde energiebehoefte niet behaald wordt, zou dit kunnen leiden tot een groeiachterstand en/of ondervoeding.4,5,6 De behandeling van patiënten met CF is in de loop der jaren steeds verder ontwikkeld. Het gevolg hiervan is, dat de gemiddelde levensverwachting hoger is geworden, momenteel 35 tot 40 jaar.2 De behandeling, door een multidisciplinair CF team, richt zich op het toedienen van medicatie, de reductie en/of het voorkomen van longschade en het optimaliseren van de voedingstoestand.1,9 Uit studies is gebleken, dat een optimale voedingsinname en voedingtoestand zorgen voor een verbetering van de groei, de longfunctie en het uithoudingsvermogen.4,6,7,8 De voedingsrichtlijnen die worden gehanteerd voor patiënten met CF richten zich op de behoefte aan energie, vitamines en mineralen. De energie-, vet- en eiwitbehoefte is verhoogd. Voor alle patiënten wordt suppletie van de vetoplosbare vitamines A,D,E, en K aanbevolen, vanwege de immobiliteit om vetten op te nemen in de darm, wat ertoe leidt dat deze vitamines verloren gaan via de feces.1,4,6,8 Op de CF poli van het Academisch Medisch Centrum (AMC), Emma kinderziekenhuis te Amsterdam worden onderzoeken verricht naar de behandeling van CF. Vorig jaar is studie O1 opgestart door studenten van de opleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Deze studie richt zich op het effect van een verhoogde inname van eiwitten op de lengtegroei van kinderen met CF tussen de 4 en 12 jaar. Er werd gestreefd naar een extra eiwitinname van 2,0 gram per kg huidig lichaamsgewicht per dag, maar na 6 maanden volgde de conclusie, dat gemiddeld 1,6 gram per kg huidig lichaamsgewicht per dag haalbaar is. De voorlopige conclusie na 3 maanden van deze studie, is dat er geen significant verband was met de lengtegroei. Er is wel een significante stijging te zien in de vetvrije massa.7 Een stijging van de vetvrije massa, heeft een positief effect op de longfunctie. Zie bijlage 1 voor verdere toelichting van deze studie.1,4 Studie O1 wordt gecontinueerd, maar daarbij wordt nagegaan of er een verband is tussen een verhoogde eiwitinname met als gevolg een mogelijke verbetering in de longfunctie. Onderzoek naar dit verband wordt beschreven in deze scriptie. Vrijwel dezelfde groep kinderen uit studie O1 wordt betrokken in dit onderzoek als interventiegroep en zullen 8|Pagina

vervolgens vergeleken worden met een controlegroep. De controlegroep bestaat uit een groep kinderen die niet 1 jaar lang extra eiwitten hebben ingenomen. Daarbij zullen in dit onderzoek andere inclusie- en exclusiecriteria gehanteerd worden. Onder andere zal de minimale leeftijd van de onderzoeksgroep worden gesteld op 5 jaar, omdat er vanaf 5 jaar longfunctieonderzoek kan worden uitgevoerd.8 De maximale leeftijd zal 12 jaar blijven. Deze kinderen zijn allen onder behandeling bij de CF poli van het Emma kinderziekenhuis. De hoofdvraag van deze studie luidt hierbij als volgt: ‘’Heeft een verhoogde eiwitinname van minimaal 1,6 g/kg/dag, gedurende 12 maanden, een gunstig effect op de longfunctie bij kinderen met Cystic Fibrosis van 5 t/m 12 jaar?’’ Aan de hand van verdere achtergrondinformatie en het beantwoorden van de volgende 2 deelvragen in het hoofdstuk ‘Literatuurstudie’, wordt er informatie gepresenteerd, die de hoofdvraag zal beantwoorden. De deelvragen luiden als volgt:  Naar welke longfunctiewaarden kan het beste gekeken worden, om een duidelijk verloop te zien in de longfunctie bij kinderen met CF?  Is er onderzoek verricht naar de relatie tussen eiwitverrijkte voeding en de longfunctie bij kinderen met CF? Het doel van deze studie is onderzoeken, of er een verband is tussen een verhoogde eiwitinname van gemiddeld 1,6 g/kg/dag en de longfunctie bij kinderen met CF. De parameters die in dit onderzoek bekeken worden, zijn bekeken over een periode van 12 maanden. Hierbij wordt een uitloop gerekend van maximaal 3 maanden, tijdens het verkrijgen van deze gegevens.

9|Pagina

2. Literatuurstudie

2.1 Cystic Fibrosis CF is een autosomaal recessieve aandoening die niet geneesbaar is.1,2 Onder het blanke ras is het de meest voorkomende erfelijke aandoening met een prevalentie van ongeveer 1 op de 3300-3600.1,3,4 Bij andere rassen komt de aandoening minder voor, bijvoorbeeld onder het Afrikaanse ras ongeveer 1 op 20.000 en bij het Aziatische ras ongeveer 1 op 100.000. In 1989 is de eerste mutatie op het DNA ontdekt die een verklaring gaf voor de stoornis in het cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR). Bij ongeveer 60% tot 70% van de patiënten met CF is deze mutatie, delta F-508 genaamd, aanwezig. Na de delta F-508 mutatie volgde ontdekkingen naar meer dan 1400 andere voorkomende mutaties, met allen een eigen pathofysiologisch mechanisme. Het gevolg van de delta F-508 mutatie is dat het CFTR proteïne nog wel wordt aangemaakt, maar niet verder komt dan het endoplasmatische reticulum. Hierdoor komt het proteïne niet meer aan in het celmembraan, waar het normaliter terecht komt. Door een storing in het CFTR daalt de secretie van chloorionen en water. Het mucus in het lichaam wordt viskeus.1,3,4,5 Doordat het lichaam taai mucus produceert, leidt dit tot het verstoppen van afvoergangen van verschillende organen. De longen, de pancreas, de lever, het darmkanaal en de galblaas kunnen hierbij betrokken zijn. De ophopingen van het mucus zorgen voor recidiverende infecties in de luchtwegen en veroorzaken bronchiëctasieën en pneumonieën. Door het oblitereren van de ductuli in de pancreas ontstaat er bij ongeveer 90% van de patiënten pancreasinsufficiëntie. Diabetes mellitus ontstaat bij 10% tot 20% van de patiënten. De complicaties aan het darmkanaal kunnen zich uiten in meconiumileus bij de geboorte of als het distale intestinale obstructiesyndroom bij volwassenen. Andere complicaties zijn levercirrose, verminderde of complete onvruchtbaarheid en/of galstenen ten gevolge van galzuren die verloren gaan met de feces.1,2,6 De diagnose wordt bij de meeste personen, naar aanleiding van klachten, in de eerste levensjaren gesteld. Door middel van een zweettest wordt het natrium en chloride gehalte gemeten.1,7 Uitslagen boven de 60 mmol/l zijn een kenmerk voor CF. Serumamylasewaarden zijn bij ongeveer 25% van de patiënten verhoogd. Hierna volgt vaak een DNA test, om te onderzoeken om welke mutatie het gaat.1 CF is niet geneesbaar. De respiratoire complicaties zijn bij vele patiënten uiteindelijk de oorzaak tot overlijden. In de loop der jaren is het behandelplan zich blijven ontwikkelen, wat ertoe heeft geleid dat de huidige levensverwachting ongeveer 35 tot 40 jaar is.2 De behandeling richt zich onder andere op het reduceren en/of bestrijden van infecties, een goede voedingstoestand en lichaamsgewicht en een optimale conditie.1 2.2 Cystic Fibrosis en de longen Bij het klinische beeld van CF overheersen longproblemen in de loop der tijd. Als een kind met CF wordt geboren zijn de longen normaal ontwikkeld. Door chronische ontstekingen en de vaak matige voedingstoestand wordt de conditie van de longen beïnvloed.6 De ziekte uit zich in de vorm van bronchiëtasieën en bronchiolitis. Gedeeltelijk worden de bronchiëtasieën veroorzaakt door overmatige secretie uit de gehypertrofieerde slijmklieren. Een pneumothorax komt frequent voor bij patiënten met CF.1,7 10 | P a g i n a

De pulmonale conditie is vast te stellen door middel van longfunctieonderzoek. De longfunctieonderzoeken worden geassocieerd met een voorspelling van de mortaliteit. De sterkste voorspeller is de Forced Expiratory Volume in 1 seconde (FEV1).6 De FEV1 laat zien hoeveel lucht er in 1 seconde wordt uitgeademd, als iemand een maximale inademing uitoefent.1 Naast de meting van de FEV1 wordt de Forced Vital Capacity (FVC) gemeten, wat aangeeft hoeveel lucht er na een maximale inademing kan worden uitgeademd.1 Een achteruitgang in de FEV1 zal bij pulmonale schade te zien zijn. Factoren die de uitkomst van het longfunctieonderzoek kunnen beïnvloeden zijn leeftijd, lengte, geslacht en afkomst.1,7 De respiratoire insufficiëntie zal, naarmate de leeftijd vordert, toenemen.1,2 Als de FEV1 lager dan 30% word, komt de patiënt mogelijk in aanmerking voor een longtransplantatie. Het aantal donororganen in Nederland is beperkt, waardoor de gemiddelde wachttijd twee jaar is. Om in aanmerking te komen voor een toelating op de wachtlijst, zal er worden gescreend op het klinische verleden, het gewicht en de bloedgassen. Daarbij speelt de prognose een grote rol, aangezien de patiënt ongeveer 50% kans heeft op overlijden binnen twee jaar.6 Een transplantatie gaat niet gepaard zonder risico’s. Er is kans op afstoting van het getransplanteerde orgaan, wat zich zowel acuut als chronisch kan voordoen. Daarnaast is er kans op infecties met schimmels of bacteriën. Om rejectie te voorkomen wordt de patiënt levenslang behandeld met immuunsuppressieve medicamenten, zoals ciclosporine of corticosteroïden. 1,5 Corticosteroïden worden tijdens het ziekteverloop voorgeschreven ter vermindering van verdere aantasting van het longweefsel. Deze medicatie is niet opgenomen in de routinebehandeling bij het inflammatoire proces bij CF. Dit vanwege de vele bijwerkingen, zoals het verstoren van de glucosehuishouding en negatieve effecten op de groei bij kinderen.6,7 2.3 Cystic Fibrosis en voeding Het monitoren van de voedingstoestand is essentieel voor patiënten met CF.3,4 De voedingstoestand wordt bij kinderen beoordeeld door het gewicht en lengte te meten en deze om te zetten in standaarddeviatiescores.6 Het optimaliseren van de voedingstoestand heeft invloed op de prognose en kwaliteit van leven.3,4,6 Het bereiken van een voldoende voedingstoestand is echter moeizaam en hierdoor komt ondervoeding en malnutritie voor. Ondervoeding en malnutritie wordt bij deze patiëntengroep veroorzaakt door intestinale malabsorptie, een inadequate voedingsinname en een verhoogde energiebehoefte.3,4 Ondervoeding bij CF is een gevolg van maldigestie en malabsorptie van voornamelijk eiwitten en vetten. Een blokkade van de exocriene verbindingen in de pancreas resulteert in malabsorptie en steatorroe. De malabsorptie wordt veroorzaakt door de veranderde galzout compositie, abnormaliteiten in het transport van de intestinale mucosa en de veranderde motiliteit van de dunne darm. Door de blokkade kan er pancreatische insufficiëntie ontstaan. Hierdoor wordt de opname van vet, vetoplosbare vitamines, essentiële vetzuren en stikstof verstoord. Dit kan door inname van pancreasenzymen gedeeltelijk worden bestreden.3,4 Overige complicaties aangaande de voeding zijn infectiegerelateerde anorexia en Diabetes mellitus. Anorexia, voornamelijk verminderde eetlust en bijkomende psychische problemen met voeding, wordt gerelateerd aan een periode van exacerbatie.3,4 Diabetes mellitus komt frequent voor bij CF patiënten, waarvan de incidentie toeneemt met de leeftijd. Door de blokkade in de exocriene pancreas worden de β-cellen van de eilandjes van Langerhans aangetast. Hierdoor ontstaat insulineresistentie.3,4,8,9 Bij patiënten met een 11 | P a g i n a

exocriene pancreasinsufficiëntie wordt vanaf het 10e levensjaar aanbevolen om een jaarlijkse glucose- intolerantietest uit te voeren.6 Een verhoogde behoefte is constant aanwezig. De verhoging is te verklaren door de verhoogde ruststofwisseling, infecties die optreden, een verhoogde ademarbeid en pancreas insufficiëntie. De belangrijkste aspecten van het CF dieet zijn energie- en eiwitverrijking. 3,4,6,10,8

De dagelijkse energiebehoefte die vanuit de literatuur geadviseerd wordt is gemiddeld 120150% van de dagelijkse aanbevolen hoeveelheid energie voor gezonde personen. Toch wordt er geadviseerd om een persoonlijke energiebehoefte te berekenen, omdat deze verschilt per individu. Bij kinderen wordt er gebruik gemaakt van de Schofield formule.3,4,6,8,10 De eiwitbehoefte is niet voldoende onderzocht, waardoor er in de praktijk nog geen specifieke richtlijn voor is. Er wordt in literatuur aangenomen dat deze behoefte verhoogd is in verband met excessieve verliezen van stikstof in de feces en het sputum. Momenteel worden de richtlijnen van de Gezondheidsraad aangehouden. Tijdens een infectie, slechte voedingstoestand of inhaalgroei wordt de eiwitbehoefte verhoogd. Minimaal 35% van het dieet bij CF behoort te bestaan uit vetten.3,8 Door verliezen van de vetoplosbare vitamines A, D, E en K via de feces, worden deze gesuppleerd. Natrium suppletie wordt ook aanbevolen, vanwege grote verliezen via onder andere het zweet. Een deficiëntie bij de wateroplosbare vitamines is zeldzaam bij patiënten met CF.3,4 Er wordt frequent gebruik gemaakt van voedingssupplementen om extra energie te leveren en te zorgen voor een betere voedingstoestand.6,8,10,11 Deze kunnen geadviseerd worden in de vorm van drinkvoedingen, sondevoedingen, parenterale voeding en/of componenten. Voor kinderen vanaf 5 jaar mag er gebruik gemaakt worden van de voedingssupplementen voor volwassenen. Hierbij wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van ‘high energy’ varianten.4, 10,11 2.4 Cystic Fibrosis en onderzoek Er wordt reeds tientallen jaren onderzoek verricht, naar CF en de mogelijke effecten van voeding en voedingsstoffen op deze aandoening. Studies richten zich op het evalueren en het vinden van een mogelijke verklaring van een relatie tussen voedingsstoffen en de longfunctie.2,8 Tussen de voedingstoestand, lineaire groei en uithoudingsvermogen is een positief verband gevonden. Wat de specifieke rol is van de voedingstoestand in dit verband is niet bekend.4,12 Er zijn nauwelijks onderzoeken verricht die zich specifiek richten op het mogelijke effect van het macronutriënt eiwit op de longfunctie bij kinderen met CF.

12 | P a g i n a

3. Methoden

3.1 Literatuuronderzoek Tijdens het zoeken naar literatuur werd gebruik gemaakt van de wetenschappelijke website www.pubmed.com. Daarnaast werden er diverse boeken geraadpleegd. Er werden criteria opgesteld en toegepast om de literatuur te selecteren. Eerst zijn de artikelen geselecteerd op titel en vervolgens is er gekeken om wat voor soort onderzoek het ging. De jaargang werd als laatste criterium toegepast.16,19 De voorkeur ging uit naar artikelen of boeken niet ouder dan 1990. Mogelijk zouden artikelen voor 1990 verouderde informatie kunnen bevatten. Er werd gezocht naar meta-analyses, reviews en randomized controlled trials.16,17 Tijdens het zoeken van de literatuur werd er gebruik gemaakt van de limits: ‘humans’, ‘English’, en ‘all child: 0-18 years’.19 In tabel 1 staan de zoektermen weergegeven, die toegepast werden tijdens het zoeken van literatuur. Tabel 1 Bronnen en zoektermen. Bronnen Wetenschappelijke site(s) www.pubmed.com

Zoektermen  

Cystic Fibrosis Cystic Fibrosis AND*

         

Protein Eiwitten Protein intake Nutrition Dietary treatment Dietary Lung function Pulmonary function Corticosteroids Vitamin

*De zoektermen die volgen zijn in diverse combinaties toegepast.

3.2 Doelgroep De doelgroep van het onderzoek zijn kinderen met CF van de kinderpoli van het Emma kinderziekenhuis, AMC te Amsterdam. Er worden ongeveer 50 kinderen behandeld op deze kinderpoli, in de leeftijdscategorie van 0 tot 18 jaar. 3.3 Inclusie- en exclusiecriteria De inclusie- en exclusiecriteria zijn gedeeltelijk overgenomen uit studie O1. Er werden vervolgens nieuwe inclusie- en exclusiecriteria aan toegevoegd en/of sommige criteria zijn afgevallen. Zowel de interventie- als controlegroep is onderworpen aan de inclusie- en exclusiecriteria. In tabel 2 staan de inclusie- en exclusiecriteria aangeven voor de gehele onderzoeksgroep.

13 | P a g i n a

Tabel 2 Inclusie- en exclusiecriteria. Inclusie criteria Onderzoeksgroep  Leeftijd: 5 tot en met12 jaar groep  Prepuberale status

Exclusie criteria  Chronisch gebruik van corticosteroïden  Het gebruik van corticosteroïden tijdens selectie  Deelname aan een ander onderzoek  < 2 longfunctieonderzoeken in de afgelopen 15 maanden

3.4 Onderzoeksgroep De gegevens die nodig waren om de onderzoeksgroep samen te stellen, zijn gehaald uit het elektronisch patiëntendossier van het AMC (Norma). In totaal worden ongeveer 50 kinderen behandeld op de CF poli van het AMC. Deze studie is echter gebaseerd op 38 kinderen waar gegevens van beschikbaar waren in het programma Norma. Voor dit onderzoek is de interventiegroep uit studie O1 overgenomen. Hier zijn uiteindelijk 7 kinderen van geselecteerd. Er werden 2 kinderen geëxcludeerd, omdat zij niet voldoende gegevens beschikbaar hadden van de longfunctieonderzoeken. Bij de selectie van de controlegroep zijn 15 kinderen geëxcludeerd, vanwege huidig gebruik van corticosteroïden, de leeftijd en onvoldoende gegevens van de longfunctieonderzoeken. In figuur 1 staat de selectie van de onderzoeksgroep weergegeven.

Figuur 1 Stroomdiagram selectie onderzoeksgroep.

14 | P a g i n a

3.5 Parameters Bij alle kinderen werd er gekeken naar leeftijd, geslacht, afkomst, lengte, gewicht, BMI, de FEV1, de FVC, percentiel lengte en gewicht en het aantal opnames. Alle parameters waren voor zowel de interventie- als de controlegroep bekeken at baseline en na een periode van 12 maanden (maart 2010- maart 2011). Hierbij is uitgegaan van een uitloop periode van maximaal 3 maanden bij het verkrijgen van gegevens. In tabel 3 staat de periode nogmaals aangegeven. Tabel 3 Overzicht aantal deelnemers onderzoek. Aantal deelnemers* Interventiegroep n= 7 Controlegroep n=14

Periode parameters maart 2010- maart 2011 maart 2010- maart 2011

* Dit zijn de uiteindelijke deelnemers aan het onderzoek. Ze zijn geselecteerd door middel van de eerder genoemde criteria.

3.6 Statistiek De gegevens werden geïmporteerd naar PASW (SPSS) Statistics 18. De statistiek die werd toegepast zijn de onafhankelijke t-toets en de gepaarde t-toets. Er werd hierbij uitgegaan van een significantieniveau van p=<0.05.16,17,18,19 3.7 Apparatuur en programma’s Om de metingen voor de FEV1 en FVC te kunnen uitvoeren was er door het AMC gebruikt gemaakt van de volgende meetapparatuur:  Aerocrine, Niox-flex (wordt ongeveer vanaf het 5de levensjaar gebruikt)  Body plethysmograaf, Master Body Jaeger (voor metingen van o.a. de totale longinhoud, luchtwegweerstand, FEV1 en FVC)  Pneumotagnograaf, Spirograaf (voor metingen van o.a. de FEV1 en FVC)

15 | P a g i n a

4. Resultaten

4.1 Onderzoekspopulatie Aan de hand van de inclusie- en exclusiecriteria zijn er in totaal, van de 38 kinderen, 24 kinderen geëxcludeerd. Uit de interventiegroep van studie O1 vielen van de 9 kinderen, 2 kinderen af vanwege de criteria die bij deze studie werden gehanteerd. Dit resulteerde in een interventiegroep van 7 kinderen (n=7). Van de 29 kinderen die in aanmerking kwamen voor de controlegroep zijn er 15 geëxcludeerd, omdat zij niet voldeden aan de inclusie- en exclusiecriteria. De controlegroep kwam hierdoor uit op 14 kinderen (n=14), (zie figuur 1). De interventiegroep bestaat uit 4 meisjes en 3 jongens. In de controlegroep bevinden zich 6 meisjes en 8 jongens. Van de 21 kinderen in totaal zijn 20 kinderen kaukasisch en 1 kind is negroïde. De kenmerken van de onderzoeksgroepen at baseline staan weergegeven in tabel 4. De kenmerken zijn bekeken over een periode van 12 maanden, met een uitloop van 3 maanden voor het verkrijgen van de gegevens. Dit gemiddelde verschil is de DeltaΔ genoemd. In tabel 4 staan de kenmerken, het gemiddelde, de range en de bijbehorende p-waardes aangegeven at baseline, binnen beide groepen. In tabel 5 werd het verschil berekend tussen de baseline gegevens en de gegevens na 12 maanden. Tabel 4 Kenmerken van de patiënten met Cystic Fibrosis at baseline Baseline gegevens Interventiegroep (n=7)

Controlegroep (n=14)

Variabelen

Gemiddelde(range)

Gemiddelde (range)

p-waarde ‡

Leeftijd, in jaren Lengte, in cm Gewicht, in kg BMI, kg/m2 L/L, percentiel* G/L, percentiel** FEV1, % van voorspelde waarde FVC, % van voorspelde waarde Opnames***

7 (5- 10) 119,1 (109,0- 127,5) 22,9 (17- 28) 15,8 (14,0- 17,0) -0,76 (-1,33- 0,84) 0,04 (-0,18- 0,47) 94,7 (51,0- 119,0)

9 (5- 11) 134,9 (107,0- 158,5) 32,0 (19,0- 49,2) 16,9 (13,0- 21,0) 0,06 (-2,58- 1,58) 0,10 (-2,51- 1,92) 95,5 (73,0- 112,0)

.062 .021 .007 .225 .255 .936 .940

93,0 (60,0- 119,0)

98,1 (69,0- 109,0)

.512

1 (0,0- 2,0)

1,5 (0- 7)

.471

*L/L: Lengte voor leeftijd, **G/L: Gewicht voor leeftijd, *** De variabelen ‘Leeftijd’, ‘Geslacht’ en ‘Opnames‘ zijn over het verloop van 12 maanden tijd bekeken. ‡ Significantie bij p= <0.05, CI= 95%

16 | P a g i n a

4.2 Onderzoeksvraag Er is geen significant verband gevonden tussen de extra eiwitinname van minimaal 1,6 g/kg/dag en een stijging in de FEV1 (p=0.746). Tabel 5 Delta∆ en bijbehorende p-waardes tussen beide groepen Delta ∆

Variabelen Lengte, in cm Gewicht, in kg BMI, kg/m2 L/L, percentiel* G/L, percentiel** FEV1, % van voorspelde waarde FVC, % van voorspelde waarde

Interventiegroep (n=7) DeltaƠ

Controlegroep (n=14) Delta∆

6,01A 3,00A 0,46 0,09 -0,06 -0,14

5,40A 2,90A 0,37 0,03 0,05 1,42

p-waarde Delta∆‡ .672 .970 .867 .678 .625 .746

2,90

-0,80

.440

*L/L: Lengte voor leeftijd, **G/L: Gewicht voor leeftijd, *** De variabelen ‘Leeftijd’, ‘Geslacht’ en ‘Opnames‘ zijn over het verloop van 12 maanden tijd bekeken. † Delta∆: Gegevens na 12 maanden- Baseline, ‡ Significantie bij p= <0.05, CI= 95% A Er is een significante verandering binnen de groep.

Figuur 2 De FEV1, de gegevens at baseline en na 12 maanden bekeken. 4.3 Overige kenmerken Voor de overige variabelen, genoemd in tabel 4, is eveneens geen significant verband gevonden. Met uitzondering van de variabelen Gewicht en Lengte. Voor zowel de interventiegroep als de controlegroep is er een significant verband gevonden met de variabele gewicht en lengte. (Lengte p=0.021, Gewicht p=0.007). Dit was te verwachten gezien de prepuberale fase van de kinderen.

17 | P a g i n a

5. Discussie

Deze studie zoekt een antwoord op de vraag, of er een mogelijk verband bestaat tussen een extra eiwitinname van minimaal 1,6 g/kg/dag en een stijging in de FEV1. Om de onderzoeksvraag te beantwoorden, is er gekeken naar het verloop van de FEV1 bij de interventiegroep en de controlegroep, over een periode van 12 maanden. Uit de studie komt geen significant verband voort. In de literatuur heerst consensus dat het optimaliseren van de voedingstoestand van belang is voor CF patiënten.1,20 Een optimale voedingstoestand hangt samen met een verminderde achteruitgang in de longfunctie, gekeken naar FEV1, de belangrijkste voorspellende waarde.4,10,20 Uit de literatuurstudie bleek dat er nauwelijks onderzoek is verricht naar het effect van eiwitten op de FEV1.6 In 2006 is er een studie verricht, genaamd ‘Oral protein energy supplements for children with cystic fibrosis: CALCIO multicentre randomised controlled trail’, onder andere geschreven door Poustie, J., Russell, J.E. en Watling, R.M. In deze studie kregen 70 kinderen uit de onderzoeksgroep, in de leeftijdscategorie van 5 tot en met 15 jaar, 12 maanden lang eiwit- en energiesuppletie. Er werd na een jaar bekeken wat het effect op onder andere de FEV1 en FVC was. Hieruit bleek geen significant verband.8 Er is in deze studie gekeken naar het aantal opnames over een periode van 12 maanden voor de gehele onderzoeksgroep. Hierbij kwam naar voren, dat het gemiddelde aantal opnames voor de controlegroep, hoger ligt dan voor de interventiegroep. Dit zou betekenen, dat de kinderen uit de controlegroep in het afgelopen jaar met meer complicaties te maken hebben gehad. Deze complicaties zorgen voor een negatieve invloed op de FEV1, wat zou kunnen resulteren in een afname van de FEV1. Daartegenover staat wel, dat tijdens bacteriële infecties of exacerbaties mogelijk medicatie wordt voorgeschreven, zoals antibiotica, wat de longschade tegen gaat.1,9 In deze studie is gekeken naar het gebruik van corticosteroïden. Dit is een criteria die is overgenomen van studie O1. De kinderen die bij het selecteren van de onderzoeksgroep en/of chronisch gebruik maken van corticosteroïden zijn geëxcludeerd voor deelname aan deze studie. Het effect van de eventuele overige acute en/of chronische medicatie is niet onderzocht. Mogelijk zou inname van overige medicamenten van positieve en/of negatieve invloed kunnen zijn op de variabelen, die zijn bekeken bij dit onderzoek.9,10,13,22 De interventiegroep is tijdens de 12 maanden van het onderzoek gelijk gebleven in BMI, maar er is een toename te zien in de lengtegroei bij deze groep. At baseline is de gemiddelde lengtegroei van de interventiegroep 119,1 cm en na 12 maanden is de gemiddelde groei 125,1 cm. De controlegroep daalde in deze 12 maanden iets in BMI, maar ook hier nam de gemiddelde groei van 134,9 cm naar 140,3 cm toe. Dit was te verwachten aangezien de kinderen nog aan het groeien zijn. Groei zou van invloed kunnen zijn op de longinhoud. In vervolg onderzoek zou er gekeken kunnen worden naar een onderzoeksgroep met deelnemers, die gepaard kunnen worden. Hierdoor worden de leeftijd- en groeifactoren uitgesloten. Daarnaast heeft leeftijd ook invloed op de variabelen lengte en gewicht. Deze zijn significant gestegen, maar hier komt bij dat de prepuberale kinderen nog niet volgroeid zijn en dit effect niet volledig toe geschreven kan worden aan de inname van extra eiwit. Hier zou in mogelijk volgend onderzoek gebruik gemaakt kunnen worden van jongvolwassenen of volwassenen, waarbij de groei mogelijk niet meer van invloed zou kunnen zijn op de longinhoud. 18 | P a g i n a

De interventiegroep die deelneemt aan dit onderzoek is gedeeltelijk een bestaande onderzoeksgroep uit studie O1. Daarbij is een controlegroep geselecteerd, die voldeed aan vrijwel dezelfde criteria als de interventiegroep. De interventie- en controlegroep samen komen uit op 21 kinderen. Voor een betrouwbaar resultaat voor de praktijk zou de voorkeur uit gaan naar een grotere groep kinderen. Bij een grotere groep kinderen zou een significant verband betrouwbaarder zijn, omdat de kans op toeval beter kan worden uitgesloten. De kinderen die hebben deelgenomen aan de interventiegroep, hebben in de afgelopen 12 maanden allen gebruik gemaakt van verschillende bronnen om extra eiwitten binnen te krijgen. Dit is bereikt door eiwitrijke voedingsmiddelen, eiwitpoeder, drinkvoeding en/of sondevoeding. Voor een efficiënter resultaat zou er gekeken kunnen worden naar een interventiegroep, waarbij iedereen via dezelfde bron extra eiwitten binnen krijgt, om een zo gelijk mogelijke interventiegroep te creëren en de mogelijkheid tot het uitsluiten van de eventuele verschillen in de eiwitrijke producten en de extra inname. De gemiddelde leeftijd van de onderzoeksgroepen is relatief laag. Dit is een gevolg van het gedeeltelijk overnemen van de interventiegroep uit studie O1. Alle kinderen bevinden zich in de prepuberale fase, wat inhoudt dat de maximale leeftijd 12 jaar is. De minimale leeftijd is gesteld op 5 jaar, vanwege de deelname aan de longfunctieonderzoeken.8 Een beïnvloedbare factor, die niet is meegenomen in deze studie, zijn de ontwikkelingen van de longen bij kinderen. Deze factor is niet meegenomen vanwege gebrek aan literatuur bevindingen over dit onderwerp. De ontwikkeling van de longen zou van invloed kunnen zijn op de FEV1.

19 | P a g i n a

6. Conclusie & aanbevelingen

In deze studie is er een vergelijking gemaakt tussen de interventiegroep en de controlegroep en is er vervolgens bekeken wat het verschil is in het verloop van de FEV1. Uit de bevindingen van deze studie wordt geen significant verband gevonden in de relatie tussen een extra eiwitinname van minimaal 1,6 g/kg/dag en de FEV1, over een periode van 12 maanden. Onze aanbevelingen zijn, dat er meer onderzoek moet worden verricht naar eiwitinname en een mogelijk effect hiervan op de longfunctie. Om betrouwbare resultaten te kunnen creëren voor de praktijk, zouden er meerdere en uitgebreidere studies verricht moeten worden en bij voorkeur met een grotere onderzoeksgroep. Daarbij zijn er vele mogelijke invloeden bij deze patiëntengroep, zoals medicatie of voorkomende exacerbaties die van invloed kunnen zijn op onder andere de eiwitsynthese en groei van de longen. Meer onderzoeksresultaten naar deze factoren geeft mogelijk een beter inzicht in de eiwitbehoefte voor CF patiënten.

20 | P a g i n a

7. Referenties

Meer, J., van der, Stehouwer, C.D.A. Interne geneeskunde. 13de herziene druk. Houten: Bohn Staleu van Loghum; 2005. Hoofdstuk 4,16,17. 2 http://www.ncfs.nl (21-02-2011) 3 http://www.amc.uva.nl/?pid=3928 (21-02-2011) 4 Thomas, B., Bischop, J. Manual of Dietetic practice. 4de druk: Blackwell Publishing; 2007. Hoofdstuk 4, 6. 5 Rolfes, S.R., Pinna. K, Whitney, E. Understanding normal and clinical nutrition. 7de druk. Verenigde Staten: Thomson Wadworth; 2006. p. 748- 749. 6 Geukers, V., Oudshoorn, J.H., Taminiau J.A., et al. Short-term protein intake and stimulation of protein synthesis in stunted children with cystic fibrosis. The American Journal of Clinical Nutrition. 2005;81: 605- 610. 7 Mirande Chaves, de, C.R.M., Britto, de, J.A.A., Oliveira, de, C.Q., et al. Association between nutritional status measurements and pulmonary function in children and adolescents with cystic fibrosis. J. Bras Pneumol. 2009; 35(5): 409-414. 8 Poustie, V.J., Russell, J.E., Watling, R.M., et al. Oral protein energy supplements for children with cystic fibrosis: CALICO multicentre randomised controlled trail. British Medical Journal. 2006; 332: 7542. 9 Elsevier gezondheidszorg, Dieetbehandelingsrichtlijnen, 2010 Uitgevers, Rotterdam. 10 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO). Richtlijn Diagnostiek en Behandeling Cystic Fibrosis. 2007. p. 13-190. 11 Sinaasappel, M., Stern, M., Littlewood, J., et al. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European consensus. Journal of Cystic Fibrosis. 2002; 51-75. 12 Staab, D. Cystic fibrosis – therapeutic challenge in cystic fibrosis children. European Journal of Endocrinology. 2004; 151: S77- S80. 13 West, J.B. De pathofysiologie van de ademhaling. 2de herziende druk: Uitgeverij Lemma B.V.; 1994. p. 154-155. 14 Pencharz, P.B., Durie, P.R. Pathogenesis of malnutrition in cystic fibrosis, and its treatment. Clinical Nutrition. 2000; 19(6):387- 394. 15 Seaton, A., Seaton, D., Gordon Leitch, A. Crofton and Douglas's Respiratory Diseases 2. 5e editie. Blackwell science limited. 2000. p. 839-852. 16 Brinkman, J. Cijfers spreken - Statistiek en methodologie voor het hoger onderwijs. 4de druk. Groningen: Wolters-Noordhoff; 2006. Hoofdstuk 7, 10. 17 Former-Boon, M., Duinen Msc, van, J.J. Evidence based diëtetiek – Principes en werkwijze. 1e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. Hoofdstuk 4, 5. 18 Bouter, L.M., Dongen, van, M.C.J.M., Zielhuis, G.A. Epidemiologisch onderzoek - Opzet en interpretatie. 5de druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. p. 39, 129, hoofdstuk 4. 19 Saunders, M., Lewis, P., Thornhill, A. Methoden en technieken van onderzoek. 4de editie. Amsterdam: Pearson Education Benelux bv. 2008. Hoofdstuk 4, 12. 20 Steinkamp, G., Wiedemann, B. Relationship between nutritional status and lung function in cystic fibrosis: cross sectional and longitudinal analyses from the German CF quality assurance (CFQA) project. Thorax. 2002;57: 596-601. 21. Atkinson, S.A., Abrams, S.A. Symposium: Pediatric Pulmonary Insufficiency: Nutritional strategies for prevention and treatment. The Journal of Nutrition. 2001;131: 938S-941S. 22. Doull, I.J.M. Recent advances in cystic fibrosis. Archives of Disease in Childhood (ADC). 2001; 85:62- 66. 1

21 | P a g i n a

Bijlage I Samenvatting studie O1

Deze samenvatting is een toelichting op het onderzoek, dat loopt bij het Emma kinderziekenhuis te Amsterdam. Het is een onderzoek dat in 2010 opgestart is door twee studenten van de Hogeschool van Amsterdam, opleiding Voeding & Diëtetiek, tijdens hun afstudeerperiode. ‘Lange termijn effect van eiwitverrijking op lentegroei bij kinderen met Cystic Fibrosis’ Geschreven door D. Gibsin-Smith en S. van Roekel, juni 2010. Achtergrond Het onderzoek is gebaseerd op een prospectief, gerandomiseerd, enkel-blind, cross-over onderzoek uit 2005, verricht door het AMC. Hieruit kwam voort, dat een extra eiwitinname van 5 g/kg huidig lichaamsgewicht per dag de eiwitsynthese bevordert. Hiermee werd de veronderstelling gemaakt, dat een inname van extra eiwitten mogelijk een positief effect zal hebben op de lengtegroei. Doel studie Er wordt gekeken naar een groep kinderen met Cystic Fibrosis die een groeiachterstand hebben. Het doel is om na te gaan of een extra eiwitinname van 2 g/kg/dag, 1 jaar lang invloed heeft op de lengtegroei bij deze groep kinderen. De kinderen bevinden zich allen in de leeftijdscategorie van 4 tot en met 12 jaar. Het is een 2-jarig durend onderzoek, dat gestart is in maart 2010. De scriptie laat een periode zien van de eerste 3 maanden van het onderzoek. Methoden Vanaf september 2009 tot maart 2010 zijn de kinderen geworven om deel te nemen aan het onderzoek. Hierbij zijn de volgende inclusiecriteria toegepast: leeftijd 4 tot 12 jaar, prepuberale status, een groeiachterstand en/of een milde longafwijking. De exclusiecriteria waren: het gebruik van corticosteroïden en/of deelname aan een ander onderzoek. De kinderen werden hierbij gevraagd om 2 g/kg/dag extra eiwitten in te nemen door middel van een eiwitpoeder, eiwitrijke drinkvoeding, eiwitrijke sondevoeding en/of eiwitrijke voedingsmiddelen die caloriearm zijn. De kinderen hebben dit gebruikt voor een interventieperiode van 1 jaar. Hierna werd een controleperiode van 1 jaar uitgevoerd, door de kinderen na de eiwitperiode hun gewone dieet te laten volgen. Resultaten In de scriptie worden de resultaten beschreven over een periode van 3 maanden. Het betreft hier 9 kinderen. Gemiddeld namen de kinderen 1,6 g/kg/dag eiwit extra gedurende de eerste 3 maanden, terwijl de energie inname gelijk bleef. De statistiek die is toegepast, is de gepaarde t-toets, waarbij een p-waarde <0.05 als significant werd beschouwd. Hierbij werd aangetoond, dat er geen significante verbetering was tussen de standaarddeviatiescore (SDS) lengte at baseline en de SDS lengte meting na 3 maanden. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de gemiddelde lengtegroei per maand tijdens de 6 maanden voor het onderzoek, in vergelijking met gemiddelde lengtegroei in de eerste 3 maanden van de interventie. Echter werd wel een significant verschil gevonden in de vetvrije massa, zowel in percentage als in grammen (p=0.035 en p=0.012).

22 | P a g i n a

Conclusie Het onderzoek laat zien dat er over een periode van 3 maanden geen significant verschil is bij een eiwitinname van 1,6 g/kg/dag bij kinderen met CF en een lengtegroeiachterstand. De vooropgestelde extra eiwitinname van 2 g/kg/dag bleek niet haalbaar. De inname van de eiwitrijke drinkvoeding/sondevoeding en vervanging van eiwitarme- door eiwitrijke producten, bleek de eenvoudigste manier voor de kinderen om de extra eiwitten in te nemen. Trefwoorden Cystic Fibrosis, lengtegroei, eiwit, kinderen.

23 | P a g i n a