Train je fit, kom uit je dip! Beroepsopdracht afdeling Fysiotherapie Hogeschool van Amsterdam Juni 2010 Frederiek Looije, Bregje Steinmann en Sabrina Vermeulen
Samenvatting Vraagstelling: Wat is de evidentie van Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) en aerobe training als fysieke interventie bij patiënten met episodes van depressie. Methode: We hebben gezocht in de volgende data basen; Pub-med, PEDro en Cochrane. Voor het vinden van de juiste RCT`s mochten deze niet ouder zijn dan 10 jaar en moesten voornamelijk de in/ exclusie criteria, interventie, randomisatie en uitkomstmeting goed beschreven zijn. In totaal hebben we 21 artikelen geanalyseerd waarvan we er 10 bruikbaar achten voor het schrijven van dit artikel. Het analyseren van de artikelen hebben we gedaan aan de hand van de criteria van de CAT-analyse. Conclusie: Het lijkt dat een fysieke interventie effectief is bij de behandeling van een depressie. Er dient getraind te worden op 70-85% van de HRR gedurende 3 keer per week, 45 minuten per training. MBCT is een preventief middel wat effectief lijkt te zijn bij patiënten met een geschiedenis van 3 of meer episodes van een depressie. Inleiding Depressie is een veel voorkomende psychische ziekte die gepaard gaat met sombere buien, interesse verlies, schuldgevoelens, laag zelfbeeld, een verstoorde slaap, weinig energie en een slecht concentratie vermogen. Deze problemen kunnen chronisch worden of met regelmaat terug keren en er toe leiden dat hij of zij de dagelijkse bezigheden niet of nauwelijks meer kunnen uitvoeren16. Depressie is een ziekte die veel mensen (121 miljoen patiënten wereldwijd) direct of indirect treft. Op de lijst van ziektes die de meest negatieve impact heeft op het aantal gezonde levensjaren, zet de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO) in 2000 depressie op de 4e plaats. Naar verwachting zal depressie in 2020 zelfs de 2e plaats innemen. Het antidepressieve effect, het normaliseren van de stemming en van de andere kenmerken van depressie zoals verlies van interesse en schuldgevoelens, is meestal pas na vier weken merkbaar. Totdat de antidepressiva goed werkt kan men eventueel kalmeringsmiddelen gebruiken. Deze helpen direct, maar werken versuffend en verslavend. Daarom kunnen deze maar één tot twee weken gebruikt worden, terwijl de antidepressiva pas na vier weken werkt16. Om te voorkomen dat de depressie terugkeert wordt geadviseerd het antidepressivum nog zeker zes tot negen maanden te gebruiken ook als de klachten al verdwenen zijn. Dit omdat, volgens het depressie centrum (Fonds Psychische Gezondheid) een antidepressivum geen geneesmiddel is, maar een middel dat de verschijnselen die bij een depressie horen onderdrukt. Gezien de bijwerkingen van antidepressiva, de lange inlooptijd voordat de medicatie werkt is er de noodzaak voor andere therapievormen die eventueel gecombineerd kunnen worden met medicatie. Uit onderzoek is gebleken dat bij mensen met medicatie in de eerste 3 weken, bewegen een goede aanvulling is voor de behandeling6. Het effect van runningtherapie is al bewezen4, echter niet iedereen wil of is in staat
runningtherapie te volgen i.v.m. contra-indicatie voor de gezondheid. Vanuit deze kennis is een literatuuronderzoek gedaan naar het effect van aerobe training en MBCT bij depressie. Probleemstelling Uit onderzoek blijkt dat 6% van de volwassen Nederlandse bevolking tot 65 jaar lijdt aan een depressie of daar pas geleden mee te kampen heeft gehad. Bij jongeren is dat 2 tot 3% en bij ouderen ongeveer 2%. In totaal zijn dat ongeveer 750.000 inwoners van Nederland. Jaarlijks krijgen ruim 285.000 volwassenen een eerste depressie13. Uit onderzoek blijkt dat mensen die hersteld zijn van een depressie, een grote kans hebben op een depressieve terugval. Na 1 episode is dat 50%, na 2 episodes 70% en na 3 episodes 90% kans op een depressieve terugval7. De laatste jaren wordt er steeds meer onderzoek gedaan naar de effecten van bewegen bij een depressie. Naar aanleiding van deze gegevens kwamen wij tot de vraag: wat is de evidentie van mindfulness en aerobe training als fysieke interventie bij patiënten met episodes van depressie? Onderzoeksmethode Voor het zoeken van artikelen hebben wij de volgende zoektermen gebruikt: exercise, therapy, depression, physical therapy, treatment, effect, activity, pharmacotherapy, aerobic, relaxation, activation, training, mindfulnes-based cognitive therapy (MBCT) en home-based. We hebben gezocht in de volgende data basen; Pub-med, PEDro en Cochrane. Bij het zoeken naar de juiste artikelen werden er op een aantal punten gescreend. Artikelen mochten niet ouder zijn dan 10 jaar en er is alleen gebruik gemaakt van RCT’s. Binnen het beoordelen van de artikelen moesten voornamelijk de in/exclusie criteria, interventie, randomisatie en uitkomstmeting goed beschreven zijn. In totaal zijn er 21 artikelen geanalyseerd waarvan er 10 bruikbaar werden geacht voor het schrijven van dit artikel. Meetinstrumenten Vanuit de multidisciplinaire richtlijn depressie uit 2009, over de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis, worden de volgende meetinstrumenten ondersteund: de BDI (Beck Depression Inventory), HRSD ook wel de Ham-D (Hamilton Rating Scale for Depression), MADRS (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale), BRMS (Bech Rafaelsen Melancholia rating Scale) en de DSM-IV (vierde herziende versie van de Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders). Al deze meetinstrumenten werden ook in de artikelen benoemd, hiernaast werd er in één artikel de Ces-D (Center for Epidemiologie Studies Depression Screen) gebruikt, voor de mate van depressie. Er is besloten om in dit artikel alleen de meest valide meetinstrumenten toe te lichten. BDI – II meet de ernst van een depressie. Het is bedoeld voor adolescenten en volwassenen vanaf 13 jaar en meet de cognitieve, affectieve, somatische en vegetatieve symptomen. De BDI-II is eenvoudig te scoren door de antwoorden van 21 items bij elkaar op te tellen. Een score tussen de 0 en 15 geeft een milde depressie aan, 15 tot 30 een matige depressie en boven de 30 een ernstige depressie. De CO-TAN (Commissie Testaangelegeheden Nederland) heeft in 2004 de betrouwbaarheid van de BDI-II als goed beoordeeld. De HRSD / Ham-D is een van de meest gebruikte schalen voor het meten van depressie. Er word gescoord op items als stemming, slapeloosheid, angst en gewichtsverlies. De HRSD bestaat uit 17 of 21 multiple-choice vragen welke door een arts of psycholoog afgenomen mogen worden. In totaal kunnen er 52 punten gescoord worden bij de HRSD, een score tussen de 0 en 7
betekend normaal/niet depressief. Een score van 8 tot 13 geeft een mogelijkheid tot depressie of lichte depressie, 14 tot 18 punten geeft een matige depressie aan, 19 tot 27 een ernstige depressie en boven de 27 een zeer ernstige depressie. Uit onderzoek blijkt dat de HRSD een adequate betrouwbaarheid en validiteit heeft, maar een minder goede sensitiviteit15. De MADRS bestaat uit 10 items, die elk op een 7-puntsschaal worden gescoord. De MADRS is beoordeeld door de CO-TAN: de uitgangspunten bij de testconstructie, de kwaliteit van het testmateriaal en de betrouwbaarheid zijn als voldoende beoordeeld; de kwaliteit van de handleiding, de normen, de begrips-en criteriumvaliditeit zijn als onvoldoende beoordeeld. DSM criteria, in 1987 was de DSM –III –R gepubliceerd als herziene uitgave van de DSM – III. De DSM –IV is een herziene uitgaven van de DSM- III- R die in 1994 verscheen. De DSM-IV beschrijft de aandoening, maar geeft er geen verklaring voor. Het is een opsomming van diagnostische kenmerken en symptomen van afwijkend gedrag, emoties of gedachten. Voor de diagnose depressie dienen vijf of meer van de negen symptomen in dezelfde periode van twee weken aanwezig te zijn. Ten minste één van de volgende twee kenmerken: depressieve stemming ofwel verlies van interesse of plezier. De DSM-IV is opgenomen in de NHG-standaard voor het diagnosticeren van een depressie10. De CES-D is een instrument waarmee de omvang van depressieve symptomen kan worden vastgesteld. Het is een zelfbeoordelingvragenlijst met 20 items. De volgende antwoordcategorieën en bijbehorende scores worden gehanteerd: zelden of nooit (minder dan 1 dag), soms of weinig (1 - 2 dagen), regelmatig (3 -4 dagen), meestal of altijd (5 - 7 dagen). De totaalscores variëren tussen 0 en 60, waarbij een hogere score meer depressieve symptomen betekent. Een CES-D score ≥ 16 wordt gebruikt om een klinisch relevante depressie vast te stellen. Aangezien de validiteit van dit afkap punt op dit moment nog niet voldoende is onderbouwd, wordt aangeraden om het percentage mensen met een score van 16 of hoger te beschouwen als een ruwe indicator van het voorkomen van klinische depressie in een bevolkingsgroep16. Voor de BRMS kunnen de volgende afkappunten aangehouden worden: geen depressie: 0-5; lichte depressie: 6-9; depressie in engere zin: 10-14; ernstig: 15-24; extreem: ≥ 2516. Behandelmethode Medicatie Bij ongeveer 70 % van alle gebruikers van antidepressiva nemen na verloop van tijd de depressieve gevoelens af. Volgens Het Depressiecentrum (fonds psychische gezondheid) is het vooraf moeilijk te voorspellen welk middel aanslaat bij een gebruiker. Bij een eerste episode van een depressie wordt na herstel, 6 maanden de antidepressiva gecontinueerd. Bij recidief van een depressieve stoornis wordt gedurende minstens een jaar, en eventueel 3 tot 5 jaar of langer, antidepressiva voorgeschreven. Er zijn mensen die jarenlang antidepressiva moeten slikken om een volgende depressie te voorkomen. Antidepressiva hebben dan een preventieve werking16. Mindfulness-Based Cognitive Therapie. De Mindfulness-Based Cognitive Therapy is vanaf 1992 door Segal, Teasdale en Williams in Canada en Engeland, ontwikkeld als terugvalpreventiemethode bij recidiverende depressies. Het resultaat van het toepassen van deze technieken is dat cliënten met (chronische) psychische en/of lichamelijke klachten leren automatische reactiepatronen te doorbreken: ze leren van de automatische piloot over te gaan in ‘handbediening’. Segal, Teasdale en Williams gingen op zoek naar methoden waarin de nadruk niet op het
veranderen van de inhoud van de cognities ligt, maar op het herkennen van negatieve denkpatronen. Een training waarin geleerd wordt niet alleen gedachten, maar ook lichamelijke ervaringen en gevoelens te zien als mentale gebeurtenissen11. Running therapie De laatste jaren wordt er steeds meer onderzoek gedaan naar de effecten van bewegingstherapie bij depressie, deze wordt in de praktijk al aan geboden als runningtherapie. Het doel van running therapie is dat de patiënt de zelfredzaamheid, persoonlijk doelmatigheids inschatting, en zelfvertrouwen vergroot. De running therapeut stelt samen met de patiënt een haalbaar doel op zodat de patiënt een zogenoemde succeservaring kan opdoen4. Resultaten Kwaliteit van artikelen De kwaliteit van de artikelen is gemeten aan de hand van de CAT-analyse (critically appraised topic). Deze analyse bestaat uit 10 onderwerpen waaraan de waarde van een artikel kan worden gemeten. De totale score is 100, de artikelen die voor dit onderzoek zijn gebruikt moesten een waarde hebben van 70 of hoger. Tabel 1. Resultaten CAT-analyse
Resultaten van de artikelen De onderzoeksresultaten zijn in bijlage 2 en 3 in overzichtelijke tabellen uiteengezet. Het algemene resultaat is dat bewegen bij depressie, met name aerobe training, een positief effect kan hebben. Dunn AL e.a. (2005) en Blumenthal J e.a. (2007) zagen geen grote verschillen tussen aerobe training en de controle groepen. Knubben K e.a. (2007) geeft echter aan dat aerobe training wel degelijk een positief effect heeft, een kanttekening is hierbij dat het onderzoek maar 10 dagen duurde, antidepressiva heeft gemiddeld 3 weken nodig om te werken. De conclusie van dit onderzoek is dan ook dat bewegen goed kan werken in de eerste 3 weken totdat de antidepressiva gaat werken. Blumenthal J e.a. (2007) geeft in zijn studie aan dat er geen verschil in remissie was voor patiënten die onder supervisie trainde en voor de patiënten die alleen trainde. Er wordt gesteld dat wanneer het om fysieke conditietraining gaat het beter is om te trainen onder begeleiding, maar het voor de remissie van een depressie geen verschil maakt of er thuis of onder begeleiding getraind wordt. De onderzoeken met betrekking tot Mindfulness Based Cognitive Therapy gaven allemaal aan dat MBCT een positief effect kan hebben op depressies. Teasdale JD e.a. (2000) en Ma SH e.a. (2004) gaven aan dat deelnemers die 3 of meer eerdere episodes van depressie hebben gehad, voornamelijk baat hadden bij MBCT. Deze therapie verminderde de kans op een recidief met bijna 50% in vergelijking met de controlegroep die geen therapie kreeg.
Tabel 2. Resultaten van alle onderzoeken m.b.t. aerobe training
Tabel 3. Resultaten van alle onderzoeken m.b.t. Mindfulness Cognititve Based Training
Discussie De onderzoeksvraag die dit artikel heeft geleid is: wat is de evidentie van MBCT en aerobe training als fysieke interventie bij patiënten met episodes van depressie. De resultaten van de onderzoeken zijn erg divers omdat ze allen een andere onderzoeksopzet hebben. Hieronder wordt verstaan de duur van het onderzoek, de intensiteit van de interventie`s en het wel of niet gebruiken van medicatie. Ook het gebruik van meetinstrumenten verschilde per onderzoek waardoor het lastiger is de uitkomsten te vergelijken, aangezien de validiteit verschild per meetinstrument en het gebruik van het meetinstrument in de tijd.
Aerobe training In al de onderzoeken met betrekking tot aerobe training waren de deelnemers vrijwillig betrokken, dit hield in dat ze zichzelf konden opgeven voor het onderzoek. Volgens Babyak M e.a. (2000) kan dit de resultaten positief beïnvloeden aangezien de deelnemers niet onbevooroordeeld het onderzoek in gingen. Ze geloofden in de positieve effecten van bewegen. Wanneer de deelnemers in deze groep te horen kregen dat ze medicatie kregen, waren veel deelnemers teleurgesteld. Een belangrijke factor die de uitkomstmeting kan beïnvloeden is het sociale aspect van de interventie`s. Alle beweeggroepen werden in groepsverband uitgevoerd, zowel Babyak M e.a. (2000), Singh NA e.a. (2001) als Mather AS e.a. (2002) gaven aan dat dit mogelijk van invloed kan zijn geweest op de resultaten. In een beweeggroep hebben mensen steun aan elkaar en worden gemotiveerd door een trainer. Het is moeilijk om de sociale invloed te meten en te controleren. Knubben K e.a. (2007) geeft aan dat motivatie, verwachtingen en sociale contacten invloed hebben op de stemming van de deelnemers, dat verklaard ook deels de positieve effecten van de beweeggroep. Mather AS e.a. (2002) geeft aan om in de toekomst de controle groep hier op af te stemmen. Blumenthal JA e.a. (2007) zegt, in tegenstelling tot de andere onderzoeken over aerobe training, dat er echter geen aanzienlijk verschil is in de mate van terugval van depressie tussen de groep die thuis of onder supervisie traint. De fysieke conditie blijkt wel beter te zijn bij de supervisie groep in vergelijking met de thuis groep. De tijd wanneer antidepressiva begint in te werken is gemiddeld 4 weken13. Uit het onderzoek van Mather AS e.a. (2002), dat tien dagen duurde, kwam de conclusie dat bewegen een goede tijdelijke oplossing is, totdat de antidepressiva begint te werken. Maar volgens Het Depressie centrum (Fonds Psychische Gezondheid) onderdrukt antidepressiva de symptomen en niet de oorzaak, dus in hoeverre is medicatie nodig wanneer blijkt dat bewegen dezelfde resultaten geeft? Er is een groot verschil tussen de artikelen betreft de tijdsduur en intensiteit van de training. Volgens de richtlijn WHO moet er elke dag minstens een half uur bewogen worden. Dunn AL e.a. 2005 geeft aan dat 3 keer in de week het meest effectief is. Het blijkt niet uit te maken of er drie of vijf keer in de week getraind wordt, het gaat meer om de intensiteit van de training. 17,5 kcal/kg/week blijkt volgens de WHO het beste resultaat te boeken, hier heeft Dunn AL e.a. 2005 de training op aangepast. Over het algemeen zijn er meer vrouwen die deelnemen aan de onderzoeken. In hoeverre kan dit de resultaten beïnvloeden? Volgens Mather AS e.a. (2002) hebben vrouwen meer kans op het verkrijgen van een depressie. Er was ten tijde van dit onderzoek nog niet bekend in hoeverre sekseverschillen invloed kunnen hebben op de resultaten. Mindfulness Based Cognitive Training Mindfulness is sinds kort in het basis pakket opgenomen van verscheidene zorgverzekeraars, de eigen bijdrage verschilt per verzekeraar. De afgelopen jaren is er onderzoek gedaan naar de bewijskracht van MBCT. Er word sinds kort onderzoek gedaan naar deze interventie, waarbij moet blijken hoe effectief deze therapievorm is op de lange termijn (‘Het MOMENT onderzoek: Terugvalpreventie bij recidiverende depressie’). Ma SH e.a. (2004) en Teasdale JD e.a (2000/2008) komen allen tot de conclusie dat MBCT pas effectief is bij patiënten met 3 of meer episode`s van depressie. Ma SH e.a. (2004) geeft aan dat bij patiënten met minder dan 3 episode`s MBCT zelfs een contra-indicatie kan zijn. Het artikel geeft aan dat bij deze patiënten de eerste episode`s van terugval geassocieerd kunnnen worden met een grote gebeurtenis in het leven. Uit Teasdale JD e.a (2008) bleek dat de groep met
2 episode`s een latere start van de eerste episode van depressie had, ze waren op het moment van de eerste episode ouder dan de groep met 3 of meer episode`s. De groepen hadden niet hetzelfde instapniveau. Het zou kunnen dat beide groepen dus een andere therapie nodig hebben. Wanneer de groep met minder dan 3 episode`s een volgende episode zou krijgen wil dat niet zeggen dat ze baat zullen hebben bij MBCT. Het is belangrijk om te vermelden dat MBCT speciaal is ontwikkeld voor het voorkomen van een nieuwe depressie, het is onwaarschijnlijk dat MBCT effectief zal zijn bij patiënten die aan een depressie leiden. Volgens Teasdale JD e.a (2000) kan verminderde concentratie vermogen en de intensiteit van negatieve gedachten mogelijk het programma beïnvloeden. Evenals bij aerobe training spelen de sociale aspecten bij MBCT een belangrijke rol. In het onderzoek van Teasdale JD e.a (2000) en Ma SH e.a. (2004) is de controle groep niet dermate aangepast dat ze de sociale aspecten kunnen vergelijken. Zoals de invloed van de groep en de begeleider op het uiteindelijke resultaat. Een factor die regelmatig wordt meegenomen in de keuze van MBCT is het kostenplaatje. In Ma SH e.a. (2004) word beschreven dat er maar 3 therapeut-contact uren nodig zijn per patiënt, waardoor het een kostenefficiënte therapie is. Teasdale JD e.a (2008) zegt dat 75% van de MBCT groep is gestopt met het slikken van medicatie, wat kosten en bijwerkingen bespaart. Tevens bleek bij dit onderzoek dat 50% van de MBCT groep niet onderhevig was aan terugval, in vergelijking met 40% van de medicatie groep. Ten aanzien van dit artikel reist nu de vraag: in hoeverre is de fysiotherapeut onderlegd om patienten met een depressie te behandelen door middel van MBCT? Vanuit dit onderzoek lijkt MBCT het meest effectief te zijn bij patienten met mild tot ernstige chronische depressiviteit. Deze patienten categorie wordt niet vanuit de huisarts naar de fysiotherapeut doorgestuurd maar krijgen voornamelijk medicatie voorgeschreven. Moet de fysiotherapeut in de toekomst meer opgeleid worden betreft het behandelen van patienten met een depressie? Aanbeveling Uit ons literatuur onderzoek is gebleken dat bewegen bij depressie, met name aerobe training, een positief effect kan hebben bij de behandeling. De intensiteit van de training dient ingesteld te worden op 70 tot 85% van de maximale hartslag reserve. Er moet 3 dagen in de week voor 45 minuten getraind worden. Daarvan duurt de warming-up 10 minuten en de cooling-down 5 minuten. MBCT is een preventief middel dat effectief lijkt te zijn bij patiënten met een geschiedenis van 3 of meer episodes van een depressie. Vanuit dit oogpunt kan het ingezet worden voor deze patiëntencategorie. Om tot een eenduidig antwoord te komen ten aanzien van onze onderzoeksvraag dient vermeldt te worden dat het van belang is dat er verder onderzoek gedaan moet worden naar de effectiviteit van aerobe training en MBCT bij depressie. Voor een goed onderzoek is het van belang dat er gebruik wordt gemaakt van meetinstrumenten die gestandaardiseerd zijn op betrouwbaarheid c.q. reproduceerbaarheid, validiteit en responsiviteit. Tevens is het van belang dat de controlegroep ook gestandaardiseerd is met betrekking tot de interventie, de beginwaarden en de meetinstrumenten gedurende het onderzoek, zodat er een eenduidige uitspraak kan worden gedaan over de effectiviteit van de therapie. Er is geen consensus of de fysiotherapeut deeluitmaakt van het behandelproces. In de toekomst zou hierover duidelijkheid moeten worden verkregen door middel van bijvoorbeeld een multidisciplinaire richtlijn of het opnemen van deze patienten categorie binnen opleidingen.
Literatuurlijst 1) Babyak M, Blumenthal JA, Herman S, Khatri P, Doraiswamy M, Moore K, Craighead WE, Baldewicz TT, Krishnan KR. Exercise treatment for major deperssion: Maintenance of therapeutic benefit at 10 months, Psychosomatic Medicine 2000, 62:633-638. 2) Blumenthal J, Bayak M, Doraiswamy PM, Watkins L, Hoffman BM, Barbour KA, Herman S, Craighead WE, Brosse LA, Waugh R, Hinderliter A, Sherwood A. Exercise and pharmacotherapy in the treatment of major depressive disorder, psychosomatic medicine, 2007; 69:587-596. 3) Bondolfi G, Jermann F, Van der Linden M, Gex-Fabry M, Bizzini L, Weber Rouget B, Myers-Arrazola L, Gonzalez C, Segal Z, Aubry JM, Bertschy G. Depression relapse prohylaxis with Mindfulness-Based Cognitive Therapy: Replication and extension in the Swiss health care system. Journal of Affective Disorders 122 (2010) 224-231. 4) Bakker B, van Woerkom S. Runningtherapie. Het standaardwerk voor lopers en professionals. 3e druk. Amsterdam: De Arbeispers, maart 2010. 5) Dunn AL, Tridevi MH, Kampert JB, Clark CG, Chambliss HO. Exercise treatment for depression: Efficacy and dose response, American journal of preventive medicine, 2005, 28:1. 6) Knubben K, Reischies FM, Adli M, Schlattmann P, Bauer M, Dimeo F. A randomized, controlled study on the effect of a short-term endurance training programme in patient with major depression, Br J sport med, 2007;41:29-33. 7) Loo M, Nauta N. depressiepreventie, handreiking voor bedrijfsartsen. NVAB, 2010, 1.0. 8) Ma SH, Teasdale JD. Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression: Replication and Exploration of Differential Relapse Prevention Effects. Journal of Consolting and Clinical Psychology 2004, vol. 72, No. 1, 31 – 40. 9) Mather AS, Roderigues C, Guthrie MF, McHarg AM, Reid IC, McMurdo AET. Effects of exercise on depressive symptoms in older adults with poorly responcive depressive disorder, British Journal of Psychiatry 2002, 180, 411-415. 10) Nevid JS, Rathus SA, Greene B, Hoencamp E, Bruijn J. Psychiatrie een inleiding. 2008 11) Segal ZV., Williams JMG, Teasdale JD. Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression: A New Approach to Preventing Relapse. Guilford Press. New York, 2002. 12) Singh NA,Clements KM,Fiatarone Singh MA. The efficacy of exercise as a long-term Antidepressant in Elderly Subjects: A Randomized Controlled Trial. Journal of gerontology 2001, vol 56A, No8, M497-N504. 13) Teasdale JD, Williams JMG, Soulsby JM, Segal ZV, Ridgeway VA, Lau MA. Prevention of Relapse/Recurrence in Major Depression by Mindfulness-Based Cognitive Therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2000, Vol 68, No4, 615-623.
14) Teasdale JD, Kuyken W, Taylor RS, Barrett B, Evans A, Byford S, Watkins E, Holden E, White K, Byung R, Mullan E. Mindfulness based Cognitive Therapy to Prevent Relapse in Recurrent Depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2008, Vol. 76, No. 6, 966-978. 15) NHG- Nederlands Huisartsen Genootschap April 2004. 16) Velde, van der V. Multidiscipliniare richtlijn voor depressie. Trimbos Instituut: 2005.
