Door: P.A. Broekhuis & A. Bottelier Hogeschool van Amsterdam, Faculteit gezondheidszorg, Afdeling fysiotherapie. Begeleider: P. Ranzijn.
Hilversum, September 2003
Door: P.A. Broekhuis & A. Bottelier Hogeschool van Amsterdam, Faculteit gezondheidszorg, Afdeling fysiotherapie. Begeleider: S.P.M. Ranzijn.
Hilversum, September 2003
Voorwoord Deze scriptie is tot stand gekomen in het kader van de beroepsopdracht van de Hogeschool van Amsterdam, faculteit gezondheidszorg, afdeling fysiotherapie. Wij hebben er voor gekozen om een externe opdracht te nemen. Deze opdracht is gegeven door ziekenhuis Hilversum, afdeling hart-, long-, en vaatrevalidatie landgoed Zonnestraal. Wij hebben beide stage gelopen op dit adres en waren al bekend met de gang van zaken. Op de locatie was vraag naar een krachttrainingsprogramma voor patiënten met claudicatio intermittens. Wij zijn op deze vraag ingegaan omdat wij het een leuke uitdaging vonden om dit programma te maken. Er was jammer genoeg niet voldoende tijd om ons programma ook in de praktijk te testen. Dit kan door de fysiotherapeuten op de locatie zelf worden gedaan.
Tot slot willen wij graag een aantal mensen bedanken voor hun medewerking aan deze scriptie en dat zijn dhr. S. van der Voort, dhr. P. Ranzijn, dhr. T. Tinselboer, dhr. H. Bekkers, dhr. H. Rutjes, dhr. B. Honing, dhr. G. Imenkamp en dhr. P. Palmasure. Allereerst de heer S. van der Voort, onze opdrachtgever, voor zijn goede begeleiding en handige tips. En de heer P. Ranzijn voor zijn begeleiding. De heren T. Tinselboer, H. Bekkers en P. Palmasure voor de antwoorden op onze vragen en tips voor andere contactpersonen. En tot slot de heer H. Rutjes en B. Honing voor het willen doorlezen en controleren van de scriptie.
Inhoudsopgave Voorwoord
p. 2
Inhoud
p. 3
Inleiding
p. 5
Hoofdstuk 1: Claudicatio intermittens -
Inleiding Beloop van de aandoening Prognostische en risicofactoren Epidemiologische gegevens Diagnostiek Overig aanvullend onderzoek Analyse van gegevens Behandelplan Behandeldoelen
p. 7 p. 8 p. 9 p. 9 p. 10 p. 12 p. 12 p. 12 p. 13
Hoofdstuk 2: Basisprincipes van krachttraining -
Inleiding Soorten contracties De energiesystemen De steady state Veranderingen door training Het principe van overbelasting Herstel na belasting Specificiteit van krachttraining Krachttraining bij patiënten me t claudicatio intermittens
p. 14 p. 14 p. 14 p. 16 p. 17 p. 18 p. 19 p. 20 p. 20
Hoofdstuk 3: Therapietrouwbevordering -
Inleiding Algemeen therapietrouw Verschillende vormen van therapieontrouw Omvang van therapieontrouw Meten van therapieontrouw Oorzaken van therapieontrouw en factoren die therapietrouw beïnvloeden Therapietrouwbevordering bij patiënten met claudicatio intermittens Het verschil tussen therapietrouw op de korte en lange termijn Bevorderen van therapietrouw op de korte en lange termijn Therapeutactiviteiten per gedragsvoorwaarde Drie hulpmiddelen
p. 23 p. 23 p. 24 p. 24 p. 25 p. 26 p. 28 p. 29 p. 30 p. 32 p. 35
3
Hoofdstuk 4.1: Informatie voor de patiënt -
Waarom is krachttraining van belang? Waarom is het belangrijk om de oefeningen regelmatig uit te voeren? Hoe wordt de training opgebouwd? Moet er met de oefeningen worden doorgegaan tot het pijn doet? Hoe om te gaan met de oefenband? Waarom looptraining na de revalidatie?
Hoofdstuk 4.2: Be vorderen van therapietrouw -
Therapietrouw op de korte termijn Therapietrouw op de lange termijn Het logboek
Hoofdstuk 4.3: De krachtoefeningen met uitleg voor de fysiotherapeut -
Wanneer welke oefeningen? Oefenen op de pijngrens Oefenen gericht op het verbeteren van het looppatroon Oefenen gericht op het verbeteren van ADL activiteiten De oefeningen voor de ze s spiergroepen (overzicht) 1. Bilspieren (abductoren en extensoren van de heup) 2. Hamstrings 3. Quadriceps 4. Triceps surae 5. Dorsaalflectoren van de enkel
Hoofdstuk 4.4 De krachtoefeningen met uitleg voor de patiënt (overzicht) -
1. Bilspieren (abductoren en extensoren van de heup) 2. Hamstrings 3. Quadriceps 4. Triceps surae 5. Dorsaalflectoren van de enkel
p. 36 p. 36 p. 36 p. 36 p. 36 p. 37 p. 37 p. 38 p. 38 p. 39 p. 41 p. 42 p. 42 p. 42 p. 42 p. 42 p. 43 p. 45 p. 50 p. 52 p. 58 p. 61 p. 63 p. 65 p. 71 p. 73 p. 77 p. 79
Conclusie
p. 81
Samenvatting
p. 82
Literatuurlijst
p. 83
Bijlagen (overzicht)
p. 86
-
Bijlage 1: Het logboek Bijlage 2: Het evaluatieformulier Bijlage 3: Schema/checklist voor het meegeven van een oefenprogramma Bijlage 4: Krachtpiramide voor het berekenen van het 1RM
p. 87 p. 88 p. 89 p. 90
4
Inleiding De aanleiding tot het kiezen van dit onderwerp is tot stand gekomen in samenwerking met de hart-, long- en vaatrevalidatie van landgoed Zonnestraal, onderdeel van ziekenhuis Hilversum. Op deze locatie was er behoefte aan een goed onderbouwd krachttrainingsprogramma voor claudicatio intermittens op basis van een arteriële insufficiëntie. Op deze locatie wordt al krachttraining geven, maar de beschikbare middelen zijn beperkt en het is efficiënter om de krachttraining thuis uit te voeren zodat tijdens de revalidatie alle aandacht op de looptraining kan worden gericht. Op de locatie landgoed Zonnestraal is er vraag naar een krachtprogramma die geschikt is voor tijdens de revalidatie als ondersteuning van de looptraining, maar ook een programma welke na het afronden van de revalidatie kan worden gebruikt als secundaire preventie voor hart- en vaatziekten. De probleemstellingen luiden dan ook: • Een aantrekkelijk krachttrainingsprogramma, voor patiënten met perifeer vaatlijden aan de onderste extremiteiten ontwerpen, welke de patiënten tijdens de revalidatie zelfstandig thuis uit kunnen voeren. • Een voor de patiënten aantrekkelijk huiswerkprogramma ontwikkelen met als doel secundaire preventie bij perifeer vaatlijden; dit programma bestaat uit kracht- en looptrainingen. De scriptie bevat een voorwoord, een inleiding, vier hoofdstukken en drie bijlagen. In de eerste drie hoofdstukken worden de volgende onderwerpen besproken: claudicatio intermittens, de basisprincipes van krachttraining en het bevorderen van therapietrouw. Het laatste hoofdstuk bevat het uiteindelijke krachttrainingsprogramma dat gemaakt is naar aanleiding van de andere drie hoofdstukken. Het krachttrainingsprogramma is specifiek geschreven voor de locatie Zonnestraal, maar kan ook op andere locaties worden toegepast. Omdat de patiënten zelfstandig het programma kunnen uitvoeren wordt er maar beperkte tijd van de fysiotherapeut in beslag genomen. Er zijn zes verschillende spiergroepen die kunnen worden getraind, waarbij bij elke spiergroep gekozen kan worden uit een aantal verschillende oefeningen. Door de vele mogelijke variaties van oefeningen is het mogelijk om zo gericht mogelijk te trainen. Wij hebben ervoor gekozen om oefeningen met en zonder hulpmiddel (een oefenband) te gebruiken. Er kan door de patiënt en fysiotherapeut worden besloten of zij wel of niet gebruik maken van de oefenband. Het hoofdstuk therapietrouw hebben wij toegevoegd, omdat het een belangrijk aspect is bij het maken van een huiswerkprogramma. De patiënt moet gemotiveerd worden en blijven gedurende het gehele programma en ook na het programma zal de training voortgezet moeten worden ter secundaire preventie. Voor het schrijven van de scriptie hebben wij een literatuurstudie gedaan. Wij hebben de gebruikte literatuur gescreend en alleen artikelen toegelaten die gepubliceerd zijn in 1990 en later. Uit deze literatuur hebben wij de informatie gebruikt voor de hoofdstukken. Daarnaast is er voor het hoofdstuk claudicatio intermittens gebruik gemaakt van het protocol van Zonnestraal. Om een idee te krijgen hoe er op andere locaties gewerkt wordt hebben we een aantal andere locaties telefonisch benaderd en gevraagd naar hun mening over krachttraining bij claudicatio
5
intermittens. Twee van de heren die wij gesproken hebben waren bereid om als inhoudsdeskundige deze scriptie te beoordelen. Aan het eind van de scriptie vindt u drie bijlagen. Allereerst het logboek dat wij aanraden te gebruiken als controlemiddel van de loop- en krachttraining. Ten tweede een evaluatie formulier voor een maandelijkse evaluatie en ten derde een schema/checklist voor het meegeven van een oefenprogramma.
6
Hoofdstuk 1: Claudicatio intermittens Alvorens verder in te gaan op de aandoening claudicatio intermittens (C.I.) volgt hier een overzicht van de gebruikte begrippen: - Claudicatio intermittens: het klachtenpatroon (syndroom) waarbij er bij inspanning (lopen) pijn ontstaat in beenspieren, die snel (binnen 10 minuten) volledig verdwijnt na rust, en weer opnieuw optreedt na hernieuwde inspanning.18 - Perifeer arterieel vaatlijden: De verschillende manifestaties van atherosclerose in de arteriën distaal van de aortabifurcatie, dat wil zeggen het stroomgebied van de beide arteria iliaca communis. Perifeer arterieel vaatlijden komt zowel zonder klachten (asymptomatisch) als met klachten (symptomatisch) voor. Er is sprake van perifeer arterieel vaatlijden als de enkel-arm- index in rust en/of na inspanning afwijkend is.18 - Enkel-arm-index: de ratio van de met een Doppler-apparaat gemeten systolische drukken aan de enkel (a. tibialis postrior. a. dorsalis pedis) respectievelijk aan de arm (a. brachialis). De enkel-arm- index (in rust en na inspanning) is een maat voor het functioneren van de arteriële circulatie in de onderste extremiteiten. Bij een goede arteriële beencirculatie is de enkel-arm- index (in rust) groter dan 1. Tussen 0,9 en 1 is de diagnose PAV niet voldoende zeker vast te stellen. 18 - Klachtenvrije loopafstand: De afstand die afgelegd kan worden totdat de eerste klachten zich uiten. - Maximale loopafstand: De maximale afstand die afgelegd kan worden totdat de klachten een voor de patiënt onverdraaglijk niveau bereiken en er niet verder gelopen kan worden. Claudicatio intermittens op basis van perifeer arterieel vaatlijden wordt veroorzaakt door een stenose (vernauwing) of een occlusie (afsluiting) van een arterie. De patiënt krijgt tijdens het lopen klachten in de benen. Deze klachten kunnen onder andere bestaan uit pijn, kramp, vermoeidheid en gevoelloosheid en verdwijnen na stilstaan binnen 10 minuten. Er kunnen klachten ontstaan in de: - Gluteale of femorale musculatuur, als er een stenose is in de a. aorta iliaca. (‘bekkentype’) - M. Gastrocnemius, als er een stenose is in de a. femoralis/a. poplitea/a. tibialis. (‘Bovenbeen/onderbeentype’). - Voetzool of de tenen, als de arteriële bloedvoorziening naar de werkende spieren onvoldoende is. (‘Distale type’). Op een bepaald moment zal (doordat de arteriële bloedvoorziening naar de werkende spieren tekort schiet) onvoldoende zuurstof naar de werkende spieren worden gevoerd. De aërobe energieleverantie gaat over in anaërobe energievrijmaking om door te gaan met lopen. Het gevolg is de verzuring in de benen door de ophoping van lactaat. Waardoor kramp en pijn kan optreden (voor meer informatie zie het hoofdstuk krachttraining).
7
De ernst van de klachten wordt vaak aangegeven met de vierpuntsschaal van Fontaine 7 hieronder weergegeven met de bijbehorende enkel-arm- index: I) Er is wel atherosclerose aanwezig, maar de patiënt heeft geen klachten. (Enkelarm- index van <0,9) II) Bij inspanning ontstaat ischemie van de benen die zich uit in claudicatio intermittens. (Enkel-arm- index van 0,5-0,9) A) Met een door de patiënt geschatte maximale loopafstand >100 meter. B) Met een door de patiënt geschatte maximale loopafstand <100 meter. III) Er is sprake van pijn in rust en/of de aanwezigheid van trofische stoornissen. (Enkel-arm- index van <0,5) IV) Er zijn ulcera aanwezig, (dreigende) necrose en gangreen aan de voet. Deze indeling is gebaseerd op anamnese en lichamelijk onderzoek. Naast de indeling volgens Fontaine bestaat er ook een indeling volgens Rutherfort. Deze indeling wordt gebuikt door een aantal vaatchirurgen in ziekenhuis Hilversum. Het is geen landelijk erkende indeling. Categorie: 0 1
Klinische beschrijving: Asymptomatisch Lichte claudicatio
2 3
Matige claudicatio Ernstige claudicatio
4 5
Ischaemische rustpijn Geringe weefselverlies Niet genezend ulcus Lokaal gangreen met diffuse ischaemie van de voet. Aanzienlijk weefselverlies Voet niet te behouden
6
Objectieve criteria: Normale looptest. Looptest voltooid Enkeldruk na inspanning > 50 mm Hg maar > 25 mm Hg minder dan armbloeddruk. Tussen categorie 1 en 3 Kan de looptest niet afmaken en enkeldruk na inspanning < 50 mm Hg. In rust enkeldruk < 40 mm Hg. In rust enkeldruk < 60 mm Hg.
Als categorie 5
Tabel 1:Indeling volgens Rutherfort.
Beloop van de aandoening: De meeste mensen hebben perifere arteriële vaatziekten zonder symptomen van claudicatio intermittens. De aandoening kan pas klinisch worden aangetoond als ongeveer 70% van de arterie is vernauwd. Voor mensen met symptomen van claudicatio intermittens is het beloop doorgaans weinig ernstig wat betreft de vitaliteit van het been. De meeste mensen (75%) ervaren stabilisatie of een verbetering van de klachten. Veel van deze mensen komen niet bij de fysiotherapeut omdat zij geen hinder ondervinden van de klachten. Voor een kleine groep patiënten kan de aandoening wel ernstige complicaties met zich meebrengen in de vorm van mobiliteitsverlies, pijn in rust en uiteindelijk necrose en gangreen waarbij een operatie geïndiceerd kan zijn.21 Van de bekende patiënten met claudicatio intermittens ontstaat bij ongeveer 25% binnen 5 jaar een ernstiger klachtenbeeld. Uiteindelijk ondergaat 2-5% van de patiënten met claudic atio intermittens een amputatie.18
8
Prognostische en risicofactoren: Bij aanwezigheid van risicofactoren wordt atherosclerose eerder klinisch manifest en heeft een sneller verloop.4,12,22 Dit is vooral onderzocht voor hartziekten, maar het lijkt ook voor perifere arteriële vaatziekten zo te zijn.22 De beïnvloedbare risicofactoren voor vaatziekten zijn: - Roken - Diabetes mellitus - Hypertensie - Hyperlipidemie - Hypercholestaemie - Lichamelijke inactiviteit - Overgewicht Niet beïnvloedbare risicofactoren zijn: - Geslacht - Leeftijd - Erfelijke / familiaire aanleg Meerdere risicofactoren versterken elkaars invloed.18 Epidemiologische gegevens: Prevalentie: Onderzoek naar de prevalentie van perifeer arteriële vaatziekte en claudicatio intermittens in Nederland is schaars, voornamelijk onderzoek in de algemene bevolking.18 Uit de beschikbare gegevens blijkt dat de prevalentie van perifeer arteriële vaatziekte 19,1% bedraagt in de algemene bevolking.18 De prevalentie van claudicatio intermittens is aanzienlijk lager, 1,6% volgens het ERGO-onderzoek. Deze gegevens komen overeen met Stoffers et al. Volgens Kaiser et al. bedraagt de prevalentie van claudicatio intermittens 2,0%.18 Incidentie: De incidentie van claudicatio intermittens stijgt met de leeftijd (tot 75 jaar). De aandoening betreft meer mannen als vrouwen. In de leeftijdscategorie 35-74 jaar is de gemiddelde incidentie voor mannen 7 (nieuwe ziektegevallen) per 1000 en voor vrouwen 4 per 1000.18,22 In Nederland bedroeg de incidentie van perifeer arterieel vaatlijden 2,8 nieuwe ontdekte ziektegevallen per 1000 patiënten (in de huisartsenpraktijk) per jaar (mannen 2,7‰; vrouwen 3,0‰).18 Dit liep op van 0,4‰ bij 25-44 jarigen tot 10,6‰ bij 75 plussers. Voor de periode 1994-2015 wordt verwacht dat het aantal patiënten met ouderdomsziekten, waaronder hart- en vaatziekten, zal stijgen met 25-60%.18 Morbiditeit en mortaliteit: Patiënten met perifere vaatziekten hebben een verhoogde kans op cardio- en cerebrovasculaire ziekte en sterfte. Binnen 10 jaar na het constateren van claudicatio intermittens krijgt 43% coronaire hartziekte, 21% een CVA en 24% hartfalen.21,22 De levensverwachting van patiënten met claudicatio intermittens is gemiddeld 10 jaar korter dan die van gezonde personen. De kans op overlijden is ongeveer 2 tot 3 maal groter dan die van leeftijdsgenoten zonder symptomen van claudicatio intermittens. Claudicatio intermittens is bij mannen een sterke voorspeller van de mortaliteit door een cerebrovasculaire aandoening.21,22
9
Diagnostiek: Door de fysiotherapeut: Anamnese: Door middel van de anamnese probeert de fysiotherapeut inzicht te krijgen in: - De hulpvraag - Het gezondheidsprobleem qua aard, beloop en prognose: o Ernst en soort (stoornissen/activiteiten/participatieproblemen) o Aard en lokalisatie van de klachten: klachtenvrije en maximale loopafstand; tempo van lopen; tegen een helling oplopen; verdwijnen van klachten na stilstaan; mobiliteitsvermindering; pijn in rust; nachtelijke pijn; ‘restless legs’; kleur/temperatuur van de voet; wondjes aan de voet. o Aanvang en beloop van de klachten, o Prognostische risicofactoren: risicofactoren; motivatie van de patiënt, geloof in het (blijven) trainen; co- morbiditeit; omgang met de klachten; psychosociale factoren; eerder diagnostiek. - De status praesens: o Stoornissen/activiteiten/participatieproblemen. o Algemene gezondheidstoestand. o Persoonlijke factoren. o Huidige behandeling: medicatie; andere medische behandelingen. o Informatiebehoefte. Onderzoek: Inspectie: - Observatie in stand: stand wervelkolom; bekken; heupen; knieën; voeten; huid. Palpatie: - Huid: temperatuur; oedeem. - Pulsaties: a. femoralis; a. poplitea; a. tibialis posterior; a. tibialis anterior; a. dorsalis pedis in rust en eventueel na inspanning. - Spiertonus. Functieonderzoek: - Inspanningstest (loopbandtest). - Ganganalyse. - Overige functieonderzoeken. (ADL gericht). - De hef-hangproef volgens Ratschow-Bürger Inspanningstest: Bij de hart-, long- en vaatrevalidatie Zonnestraal wordt vooraf aan de behandeling de volgende test uitgevoerd: Algemene informatie looptest: De looptest wordt elke 4 weken op dezelfde loopband met dezelfde loopsnelheid (minimaal 3 km/u.) afgenomen. Indien patiënt de looptest volledig klachtenvrij uitloopt, dan wordt de volgende keer met een hogere loopsnelheid een nieuwe looptest afgenomen. Maximale testduur bedraagt 25 minuten. Na looptest + evaluatie aanpassen van de behandeldoelen op achterzijde van het werkblad.
10
Instructie looptest: De looptest wordt afgenomen na de eerste kennismaking met de lopende band. Tijdens de eerste kennismaking wordt de loopsnelheid (vergelijkbaar met buiten lopen) bepaald, afgerond op 0,5 km/u.. Je geeft aan dat de maximale testduur 25 minuten bedraagt. De patiënt geeft duidelijk aan wanneer hij / zij de eerste klachten krijgt, in welk stadium (volgens voor lopende band hangende scorelijst) en welke lokalisatie. De patiënt geeft elke verandering door (plaats, stadium, e.d.). De patiënt bepaalt zelf wat voor hem / haar de maximale belastbaarheid (testduur) is, dus niet de patiënt stimuleren om verder te lopen. Noteer de reden van stoppen. Patiënt dient na beëindigen van test te blijven staan totdat de klachten volledig verdwenen zijn, deze tijd wordt genoteerd. Welke gegevens worden genoteerd naar aanleiding van de looptest:: § Naam patiënt, geboorte datum patiënt, behandelend specialist / huisarts § Datum van de looptest § Hartfrequentie in rust § Bloeddruk in rust § Hartfrequentie tijdens inspanning § Bloeddruk tijdens inspanning § Loopsnelheid (minimaal 3 km/u) § Vermelding van het type loopband § Hellingshoek § Vermelding of patiënt armleggers van loopband vasthoud (maximaal 1 hand vast) § Linker / Rechter been: 1e klacht Klachtenverloop Pijnscore volgens pijnscore-schaal § Klachtenvrije loopafstand, in meters § Maximale loopafstand § Stopreden: Dysbasia klachten, met graad van de pijnscore Vermelden van andere redenen om te stoppen met de looptest § Hersteltijd in minuten/ seconden § Eventuele bijzonderheden Tevens wordt er door de patiënt aangegeven hoe ernstig de klachten zich uiten met behulp van een vierpuntsschaal (ACSM-schaal) voor pijn bij perifere vaatziekten: Graad 1: Licht onbehaaglijk gevoel of beginnende pijn op bescheiden niveau (aanwezig, maar minimaal); Graad 2: Matig onbehaaglijk gevoel of pijn waarvan de aandacht van de patiënt kan worden afgeleid, bijvoorbeeld door conversatie; Graad 3: Intense pijn (bijna graad 4) waarvan de aandacht van de patiënt niet kan worden afgeleid; Graad 4: Martelende en onverdraaglijke pijn; ACSM-schaal voor pijn 7 .
11
Overig aanvullend onderzoek7 : Vaatlaboratorisch onderzoek: Hier kan een doppleronderzoek en een tredmolenonderzoek worden uitgevoerd. Doppleronderzoek: Bij het doppleronderzoek wordt gebruik gemaakt van ultrageluidtherapie om de bloeddruk ter hoogte van de enkel of verschillende plaatsen aan het been te vergelijken met de armbloeddruk, waardoor de plaats van de occlusie of stenose kan worden bepaald en de vaatobstructie kan worden gemeten. Tredmolenonderzoek: Bij het tredmolenonderzoek of de looptest loopt de patiënt met een snelheid van 3,6 km/uur en met een hellingshoek van 5% op een lopende band. De afstand waarop de pijn optreedt wordt gemeten. Dit is een test die lijkt op de test die toegepast wordt op de locatie Zonnestraal. Beeldvormend onderzoek 7 : Om de arteriën in beeld te brengen kunnen verschillende methoden gebruikt worden, zoals de echografie, het duplex-onderzoek, de angiografie / DSA, de CT-scan en de MRI. De echografie, de CT-scan en de MRI zijn bekende beeldvormende onderzoeken. Het duplexonderzoek en de angiografie zijn minder bekend en worden hieronder besproken. Het duplex-onderzoek is een combinatie van Doppler- ultrageluid voor bloedstroommeting en een echografie voor vaatafbeelding waarmee informatie kan worden verkregen van de vorm en de ernst van de vernauwing op basis van de stroomsnelheden van het bloed. Een angiografie: hierbij worden angiogrammen (röntgenfoto’s) gemaakt van lichaamsdelen waarbij de a. femoralis van tevoren met een jodiumhoudend contrastmiddel is ingespoten. Hierdoor wordt het vaatstelsel zichtbaar en beoordeeld worden. Bij een DSA (digitale substractie angiografie) word het lichaamsweefsel (botten, e.d.) geëlimineerd waardoor alleen het arteriële vaatstelsel overblijft. Analyse van gegevens : Op basis van de gegevens verkregen uit het fysiotherapeutisch onderzoek, de verwijzing en eventueel aanvullend onderzoek word een indeling gemaakt naar stoornissen op functie-, activiteiten- en participatieniveau. Vervolgens wordt er op de volgende vragen antwoord gegeven: - Is er een vermindering van de klachtenvrije- en maximale loopafstand? - Is er een inadequaat pijngedrag? - Bestaat er angst voor inspanning? - Bestaat er een afwijkend looppatroon? - Heeft de patiënt problemen in de ADL? - Is er een informatiebehoefde? - Zijn er andere aandoeningen met een grotere prioriteit? - Wat is de prognose? - Is de patiënt gemotiveerd voor fysiotherapie? - Bestaat er een indicatie voor fysiotherapie (zijn de klachten beïnvloedbaar?) Behandelplan: Het behandelplan bestaat uit de fysiotherapeutische behandeldoelen samen met de prioriteit van deze behandeldoelen. De behoefte aan informatie, adviezen en begeleiding die tijdens de anamnese en het onderzoek naar voren zijn gekomen, is het uitgangspunt voor het voorlichtingsplan.
12
Verrichtingen en hulpmiddelen die gebruikt kunnen worden om de behandeldoelen te bereiken: Informatie en voorlichting: Dit is een belangrijk onderdeel van de fysiotherapeutische behandeling. Het bevordert therapietrouw. Tevens zorgt een goede voorlichting en begeleiding voor de gewenste gedragsverandering. Om deze redenen wordt de informatie en voorlichting uitgebreid besproken. Zie hierover meer in het hoofdstuk therapietrouw. Gedragsverandering: Om de risicofactoren voor hart- en vaatziekten te verminderen is het van essentieel belang om een gedragsverandering teweeg te brengen bij de patiënten met perifeer arterieel vaatlijden. Ook is er een gedragsverandering nodig om het inspanningsniveau te verbeteren en het looppatroon te optimaliseren. Wij zullen hier verder op in gaan in het hoofdstuk therapietrouw Trainingsprogramma: Naast het uitvoeren van een training onder begeleiding van de fysiotherapeut dient de patiënt ook thuis zelfstandig een trainingsprogramma uit te voeren. In de loop van de tijd neemt de frequentie van de fysiotherapeutische behandelingen af en zal de patiënt op zelfstandige wijze activiteiten moeten voortzetten. Behandeldoelen: Zoals eerder vermeld zijn de behandeldoelen afhankelijk van de uit het fysiotherapeutisch onderzoek verkregen gegevens. De behandeling kan gericht zijn op de volgende behandeldoelen: 1. Verminderen van de objectieve afname van het inspanningsvermogen: a. Vergroten van de maximale (klachtenvrije) loopafstand; b. Vergroten van het maximaal aëroob uithoudingsvermogen; 2. Verminderen van de subjectieve afname van het inspanningsvermogen: a. Verhogen van de pijntolerantie; b. Overwinne n van de angst voor inspanning; 3. Verbeteren van het looppatroon; 4. Verminderen van bewegingsarmoede; 5. Verbeteren van specifieke activiteiten, zoals op een been staan of traplopen; 6. Vergroten van kennis en inzicht bij de patiënt over de aandoening; 7. Diagnostisch; Ter bevestiging/uitsluiting van andere vormen van claudicatio intermittens: Neurologisch / orthopedisch / veneus.
13
Hoofdstuk 2: De basisprincipes van krachttraining In dit hoofdstuk zullen de basisprincipes van krachttraining worden toegelicht. Er zal onder andere aandacht worden besteed aan de verschillende soorten contracties, de energiesystemen, de veranderingen die plaatsvinden door training en de herstelfase na de training. Soorten contracties: De definitie van spierkracht is de maximale kracht die een spiergroep eenmalig (1RM) tegen een uitwendige belasting of weerstand in kan uitoefenen (Fox 1996)(6,7). Er is een onderscheid in vier verschillende spiercontracties: 1. Een isotone contractie: Deze contractie vindt plaats tegen constante weerstand waarbij gedurende de hele contractie de spierspanning gelijk blijft, maar de origo en insertie naar elkaar toe komen. Er wordt ook wel gesproken over een concentrische contractie of dynamische contractie. 2. Een isometrische contractie: Tijdens deze contractie neemt de spierspanning toe, maar blijft de spier een constante lengte houden. Een isometrische contractie wordt ook wel een statische contractie genoemd. 3. Een excentrische contractie: Bij deze vorm van contractie treedt er verlenging op van de spier tijdens de spiercontractie (bijvoorbeeld bij het tegengaan van de zwaartekracht als het aflopen van een trap), zodat de origo en insertie van elkaar af gaan. 4. Een isokinetische contractie: Tijdens deze contractie is de snelheid waarmee de spier verkort over het gehele traject constant. De energiesystemen: De definitie van energie luidt: Het vermogen om arbeid te verrichten. (7) Er zijn zes vormen van energie: 1. Chemische energie. 2. Mechanische energie. 3. Warmte energie. 4. Licht energie. 5. Elektrische energie. 6. Kernenergie. Iedere vorm van energie kan worden omgezet in een andere; dit heet energietransformatie (Fox 1996)(7). De energie die vrijkomt tijdens het afbraakproces van voedsel wordt niet direct gebruikt voor het verrichten van arbeid. De energie moet eerst een andere chemische verbinding vormen, het adenosinetrifosfaat (ATP). Deze ATP zit in alle spiervezels opgeslagen. ATP is opgebouwd uit adenosine en drie fosfaatgroepen. Het zijn zogenaamde energierijke bindingen. Wanneer de buitenste fosfaatbinding wordt verbroken komt er energie vrij en ontstaat adenosinedifosfaat (ADP) en een fosfaatgroep (P). De energie die vrijkomt bij die afbraak vormt nu een directe bron van energie voor elke cel van het lichaam waardoor arbeid kan worden verricht. Het is mogelijk om nogmaals een fosfaatgroep te splitsen van de ADP, zodat adenosiemonofosfaat (AMP) ontstaat. Echter de energie die hierbij vrijkomt is gering (Huijbregts en Clarijs 1999)(10).
14
Wanneer ATP is afgebroken om arbeid te verrichten is het nodig om de ATP voorraad weer aan te vullen, de resynthese van ATP. Voor deze resynthese is energie nodig. De spiervezels staan drie systemen ter beschikking voor de aanvoer van energie: 1. ATP-CP of fosfaatsysteem. 2. Anaërobe glycolyse (lactaatsysteem). 3. Aërobe of zuurstofsysteem. Het ATP-CP of fosfaatsysteem: Creatinefosfaat (CP) ligt, net als ATP, opgeslagen in spiervezels. Omdat zowel ATP als CP energierijke fosfaatgroepen bevatten worden ze ook wel onder één noemer als energierijke fosfaten aangeduid (fosfaatsystemen). Een andere overeenkomst is de grote hoeveelheid energie die vrijkomt bij het afsplitsen van de fosfaatgroep. Bij deze splitsing van creatinefosfaat ontstaat creatine (C) en fosforzuur (P). De vrijgekomen energie is direct beschikbaar voor de resynthese van ATP. Zo kan ATP voortdurend en met dezelfde snelheid weer worden terug gevormd uit ADP en P. De anaërobe glycolyse (het lactaat- of melkzuursysteem): Tijdens het terugvormen van ATP via de anaërobe glycolyse worden er koolhydraten (suikers) omgezet in glucose. Deze glucose is onmiddellijk bruikbaar of wordt als glycogeen opgeslagen in de spiervezels en de lever. Tijdens de afbraak van de koolhydraten wordt het bijproduct lactaat gevormd, vandaar de naam lactaatsysteem. Wanneer er een hoge concentratie van het lactaat opgehoopt raakt in het bloed en de spieren, geeft dit de bekende verzuring. De energie die vrijkomt bij de glycolyse is slechts voldoende voor de resynthese van een kleine hoeveelheid ATP. De reden hiervoor is de toenemende concentratie aan lactaat in de spieren en het bloed en de daarbij optredende verzuring. Het aërobe of zuurstofsysteem: De afbraak van glucose via het zuurstofsysteem bestaat uit drie reeksen van reacties. Als eerste kan in de aanwezigheid van zuurstof glucose volledig worden afgebroken tot kooldioxide (CO2 ) en water (H2 O), de glycolyse. De hoeveelheid energie die tijdens dit proces vrijkomt is meer dan bij de andere bovenstaande systemen en er kan dus meer ATP worden gevormd. Daarnaast wordt door de aanwezigheid van zuurstof de productie van lactaat geremd omdat de voorloper van lactaat, het pyrodruivenzuur, verder kan worden afgebroken. Het afbreken van lactaat vindt plaatst in de mitochondriën tijdens de Krebscyclus. Tijdens het afbreken van het lactaat komt er energie vrij die weer kan worden gebruikt voor de resynthese van ATP. Het laatste energiesysteem binnen het aërobe glycolyse heet het elektronentransport of de ademhalingsketen. Zoals hierboven al vermeld komt tijdens de afbraak van glucose H2 O (water) vrij. Het H2 O molecuul wordt gevormd door waterstofionen (H) en zuurstofmoleculen (O). Het binden van deze twee componenten levert energie op en zo kan ATP weer worden gevormd. Naast de aërobe afbraak van glycogeen kunnen ook vetten en eiwitten worden afgebroken tot CO2 en H2 O waarbij energie vrijkomt voor de resynthese van ATP.
15
Systeem:
ATP-CP of fosfaatsysteem Anaërobe glycolyse(lacta atsysteem) Aërobe of zuurstofsysteem
Energierijke stoffen
O2 behoefte
Snelheid
ATP productie (relatief)
Maximaal vermogen
Maximale capaciteit
(mol ATP / min)
(totale hoeveelheid beschikbare ATP in mol)
Creatinefosfaat (CP) Glycogeen (glucose)
Nee
Snelst (15 tot 30 sec)
Weinig, beperkt
3,6
0,7
Nee
Snel (1 tot 3 min)
Weinig, beperkt
1,6
1,2
Glycogeen vetten eiwitten
Ja
Langzaam (3 min tot uren)
Veel, onbeperkt
1,0
90,0
Tabel 2: overzicht van de energiesystemen. (Bron: Fox 1996(7))
De verschillende systemen die energie kunnen leveren voor de resynthese van ATP zijn nu besproken. Maar het is ook van belang om te weten wanneer welk systeem actief is. Het zuurstofsysteem is het belangrijkste systeem in rust. Naast de aanmaak van ATP is er ook lactaat productie, maar dit wordt verder afgebroken tot CO2 en H2 O. Het lactaat wordt daarnaast via de urine en zweet uitgescheiden of wordt omgezet in glucose (lever), glycogeen (spier en lever) of eiwit. (Huijbregts en Clarijs 1999)(10). Tijdens zeer geleidelijke toename van belasting kan zolang het zuurstofaanbod voldoet aan de zuurstofvraag de vraag naar energie uitsluitend worden voldaan door het aërobe systeem. Het maximale zuurstofaanbod of het maximale aërobe uithoudingsvermogen wordt afgekort als VO2max (uitgedrukt in liters per minuut). Wanneer het aërobe systeem te kort schiet, moet bij verdere stijging van de intensiteit een beroep worden gedaan op het anaërobe systeem. Bij maximale inspanning blijkt het cardiovasculaire transportvermogen de belangrijkste beperkende factor van het aërobe systeem bij gezonde personen (Huijbregts en Clarijs 1999)(10) . Steady state: Een steady state is bereikt als de aanvoer van energierijke stoffen en zuurstof vanuit het bloed gelijk is aan het energieverbruik van de spier. Hierbij is het noodzakelijk dat het pyrodruivenzuur niet wordt omgezet in lactaat. Voor een langer durende belasting (meer dan 3 minuten) is het bereiken van de steady state noodzakelijk. Wanneer een arbeid zo hoog is dat via de circulatie onvoldoende zuurstof kan worden aangevoerd (er kan geen steady state worden bereikt) zal er verzuring in de spieren optreden. Als er vernauwingen in de arteriën bestaan (bijvoorbeeld op basis van arteriosclerose) kan een gemiddelde inspanning, zoals lopen, niet volgehouden worden, zoals het geval is bij claudicatio intermittens. Bij een training die het gehele lichaam betreft stijgt de algemene steady state. Blijft de training beperkt tot een klein deel van het lichaam dan neemt alleen het lokale steady state niveau in het betreffende lichaamsdeel toe.(7)
16
Veranderingen door training: Hieronder een overzicht van alle veranderingen in het lichaam: Weefselniveau / Aëroob Toename myoglobinegehalte biomechaninsch: Toename oxidatie van koolhydraten Toename oxidatie van vetten Anaëroob Verbetering van ATP-CP systeem Verbetering van lactaatsysteem Veranderingen m.b.t In rust Hypertrofie van het hart hart, bloedsomloop en ademhaling: Verlaagde slagfrequentie van het hart Vergroot slagvolume van het hart Toename bloedvolume en hemoglobine Hypertrofie van skeletspieren en toename capillaire dichtheid Tijdens Geen of geringe verandering in VO 2 submaximale inspanning Afname in het glycogeenverbruik door spier Afname in lactaatproductie; hogere anaërobe drempel Geen of geringe afname ban het hartvolume Groter slagvolume van het hart Lagere slagfrequentie van het hart Geringere stroomsterkte van het bloed. Tijdens maximale Grotere VO 2max inspanning Grotere lactaatproductie Groter hartvolume Groter slagvolume Overige LichaamssamenAfname van vetten veranderingen: stelling Toename van vetvrije massa Verlaging van cholesterol en triglyceride gehalte Daling van de bloeddruk Tabel 3: overzicht van de veranderingen door training.
17
Het ontstaan van hypertrofie: De toename in spiermassa onder invloed van krachttraining is voornamelijk het gevolg van een toename van de dwarsdoorsnede van de afzonderlijke spiervezels. Deze toename wordt vaak ook hypertrofie genoemd. Atrofie is een afname in de vezeldiameter. De vezels van een ongetrainde spier variëren sterk in diameter. Het doel van krachttraining is het vergroten van de diameter van de kleinere spiervezels tot zij dezelfde diameter hebben als de grote vezels. Hypertrofie zal zelden leiden tot het ontstaan van vezels met een grotere diameter dan de al bestaande dikke vezels; er komen alleen meer dikke vezels bij. Hypertrofie van afzonderlijke spiervezels kan worden toegeschreven aan een of meer van de volgende veranderingen: • Toename in aantal en dikte van de myofibrillen per spiervezel; • Toename van de totale hoeveelheid contractiele eiwitten vooral in de myosinefilamenten; • Toename van de capillaire dichtheid per vezel; • Toename van de massa en sterkte van bindweefsel, pezen en banden. Veranderingen in capillaire dichtheid en hypertrofie van skeletspieren: Over het algemeen gaat hypertrofie van de skeletspieren als gevolg van krachttraining gepaard met een toename in de capillaire dichtheid in het spierweefsel. De capillaire dichtheid heeft betrekking op het aantal capillairen per mm2 spieroppervlak. Duurtraining over een langere periode, bijvoorbeeld wedstrijdtraining voor hardlopen, zwemmen of wielrennen, veroorzaakt soms hypertrofie en bijna altijd een toename in de capillaire dichtheid in spierweefsel. Uit onderzoek kon worden vastgesteld dat bij topatleten elke spiervezel door gemiddeld 5,9 capillairen werd omr ingd, terwijl bij ongetrainde personen elke spiervezel door 4,4 capillairen werd omringd.(10) Door de aanwezigheid van meer capillairen is de aanvoer van zuurstof en andere voedingsstoffen beter, evenals de afvoer van lactaat. Het aantal capillairen dat per spiervezel aanwezig is hangt samen met twee factoren: 1. De omvang of diameter van de spiervezel. 2. Het soort vezel of het aantal mitochondriën per vezel. Langzame vezels bevatten meer mitochondriën en dus is het aantal capillairen per mm2 meer dan bij de sne lle vezels. Deze regel gaat voor zowel getrainde als ongetrainde mensen op. De toename van het aantal capillairen per vezel houdt waarschijnlijk verband met een vergroting van het uithoudingsvermogen. (8,10,27,30) Het principe van overbelasting: Wanneer het principe van overbelasting wordt toegepast tijdens krachttraining, is het belangrijk dat de belasting van de spieren na verloop van tijd wordt vergroot, omdat de spieren zich aanpassen aan de belasting. Om die reden heeft men het principe van overbelasting in de oorspronkelijke betekenis, zoals die door Large in 1919 voor het eerst werd omschreven, vervangen door het principe van belasting met opklimmende weerstand.
18
Supercompensatiefase: De supercompensatiefase is een reactie van het lichaam op de vermoeidheid na een training. De supercompensatie bestaat uit vier fase: Fase 1: een daling van het prestatievermogen door een toename van het energieverbruik. Fase 2: een herstel van het prestatievermogen tot het beginniveau. Fase 3: een toename van het prestatievermogen tot boven het beginniveau. Fase 4: een daling van het prestatievermogen tot het beginniveau. Figuur 1: supercompensatiefase Wil men gebruik maken van de supercompensatie dan moet de volgende trainingsprikkel worden gegeven na het herstel maar voor de supercompensatie afneemt, dus tijdens de hoogste piek in de curve. Herstel na belasting: Met herstel na belasting worden alle processen bedoeld die het lichaam terugbrengen in een toestand van rust. Tot deze processen beho ren het zuurstofoverschot, de aanvulling van de energievoorraden en de verwijdering van lactaat uit het bloed. Het zuurstofoverschot: Na lichamelijke belasting neemt de vraag naar energie door de spieren af, maar het zuurstofverbruik blijft nog enige tijd op hoog niveau. Hoe lang die periode duurt, is afhankelijk van de soort training die vooraf gegaan is. De hoeveelheid zuurstof, die in vergelijking met rust, tijdens het herstel gebruikt wordt heet het zuurstofoverschot. Het zuurstofverbruik neemt niet constant afneemt en er dus sprake is van een exponentiële afname. Gedurende de eerste 3 tot 4 minuten neemt het zuurstofverbruik het snelst af en daarna steeds trager. Het herstel is opgedeeld in twee delen: Deel 1: - Het herstel (aanvulling) van de zuurstofvoorraden in het bloed (hemoglobine) en het spierweefsel (myoglobine) - Het nog verhoogde energieverbruik voor de ademhaling en hartwerking - De aanvulling van de voorraad energierijke fosfaten (ATP en CP) in de spier Deel 2: - De verhoogde lichaamstemperatuur - Het nog verhoogde energieverbruik voor de ademhaling en hartactiviteit - De resynthese van glycogeen - De oxidatie van lactaat tot CO2 en H2 O De aanvulling van de energievoorraden: Zoals hierboven staat vermeldt worden de energiesystemen tijdens het zuurstofoverschot aangevuld. Hieronder staat een overzicht van de tijd die nodig is om de energiesystemen weer op niveau te krijgen: Herstelproces:
Minimum:
Maximum:
Spierfosfaten ATP / CP Inlossen van zuurstoftekort Herstel van spierglycogeen
2 minuten 30 minuten 10 uur
3 – 5 minuten 1 uur 46 uur
Tabel 4: herstel van de energievoorraden.(7,10)
19
Het verwijderen van lactaat uit het bloed en de spier: Zoals eerder vermeld geeft een hoge concentratie lactaat verzuring in de spieren Voor volledig herstel is het dan ook nodig om deze ophoping van lactaat uit het bloed en de spieren te verwijderen. Het proces van het verwijderen van lactaat gebeurt op vier verschillende wijze: 1. uitscheiding via urine of zweet 2. omzetting in glucose en / of glycogeen met behulp van ATP 3. omzetting in eiwitten 4. oxidatie via de ademhaling / omzetting in CO2 en H2 O Hiernaast staat aangegeven welk percentage van het aanwezige lactaat wordt omgezet door de verschillende processen. Figuur 2: omzetten van lactaat via vier processen.(7) Specificiteit van krachttraining: Om het optimale gewenste effect te bereiken met krachttraining is het van belang om de training zo specifiek mogelijk te maken. Met andere woorden, het trainingsprogramma dient zodanig opgesteld te worden dat de trainingsbelasting aansluit op de eisen die worden gesteld. Er moet dus rekening worden gehouden met welke energiesystemen moeten worden aangesproken. Daarnaast is het van belang dat het programma voldoet aan: 1. Een progressieve toename van belasting. 2. Een programma dat die spiergroepen betrekt die voor de vaardigheid van belang zijn. 3. Een programma dat overeenkomt met de bewegingspatronen van de betreffende vaardigheden (ADL gericht). Krachttraining bij patiënten met claudicatio intermittens Krachttraining bij claudicatio intermittens heeft een meerwaarde mits de training in combinatie wordt gegeven met looptraining(9,15,16,20,29). Looptraining heeft het meeste effect op de maximale en klachtenvrije loopafstand.(11,18,19) Wanneer er tijdens de looptraining door de patiënt wordt doorgelopen tot matige pijnklachten in het aangedane gebied wordt de collateraalvorming gestimuleerd. (8,27,30) Deze collateraalvorming geeft een verbetering in de maximale en klachtenvrije loopafstand. Uit een onderzoek uitgevoerd door Hiatt et al (1994)(9) bleek dat krachttraining invloed heeft op de maximale loopafstand. Tijdens dit onderzoek werden er drie groepen met elkaar vergeleken; een looptrainingsgroep, krachttrainingsgroep en een controlegroep. Na twaalf weken trainen met drie uur per week, werden de volgende resultaten zichtbaar: de patiënten uit de loopgroep hadden een toename van de maximale loopafstand van 58% evenals een verbetering van de VO 2max en de klachtenvrije loopafstand. Na twaalf weken krachttraining hadden de patiënten een toename van 48% van de maximale loopafstand, maar geen verbetering van de VO 2max en de klachtenvrije loopafstand. Een groot nadeel van de krachttraining was volgens Hiatt et al. de apparatuur die nodig was en de tijd die de fysiotherapeuten moesten besteden aan de training. In 1997 is er een vergelijkend onderzoek gedaan naar de literatuur over krachttraining bij claudicatio intermittens. Dit onderzoek is uitgevoerd door Regensteiner en Gardner.(20) Uit dit onderzoek bleek dat de meningen over dit onderwerp verschillen. Alpert, Ericson, Lundgren
20
en Andriessen waren positief over krachttraining bij patiënten met claudicatio intermittens, terwijl Larsen, Holm, Dahllof en Jonason negatief waren over krachttraining. Een aantal onderzoeken hebben aangetoond dat door krachttraining er een toename van de bloedcirculatie, verandering van celmetabolisme en een verbetering van het gangpatroon ontstonden, welke een positieve invloed hebben op de maximale loopafstand bij patiënten met claudicatio intermittens. Walker et al. hebben in 2000(29) onderzoek gedaan naar de invloed van krachttraining van de bovenste en onderste extremiteiten op de loopafstand bij patiënten met claudicatio intermittens. Bij dit onderzoek waren 67 patiënten betrokken die verdeeld werden in drie groepen; krachttraining van de bovenste extremiteiten of van de onderste extremiteiten en een controlegroep. De krachttraining vond twee keer per week plaats over een periode van zes weken. De resultaten die tijdens dit onderzoek zichtbaar werden gaven aan dat zowel krachttraining van de bovenste als van de onderste extremiteiten invloed had op de maximale en klachtenvrije loopafstand. Tussen de groep van de krachttraining voor de onderste extremiteiten en de groep van de bovenste extremiteiten was geen significant verschil, terwijl er bij de controlegroep geen verbetering zichtbaar was. De klachtenvrije loopafstand was gemiddeld met 108 % toegenomen en de maximale loopafstand gemiddeld met 49%. De reden dat krachttraining van de bovenste extremiteiten invloed heeft op de maximale en klachtenvrije loopafstand is onder andere volgens Walker et al. te wijten aan een verhoogde hartslag, een verbetering van de interarteriële bloeddruk en pulmonale verwijding.(27,29,30) Tevens vermelde Hiatt et al. in zijn onderzoek uit 1994(9) dat voorgaande studies aangetoond hebben dat patiënten met claudicatio intermittens spierzwakte vertonen in de onderste extremiteiten en dat de spierkracht van de musculus gastrocnemius gekoppeld is aan de loopresultaten op de loopband. Na het trainen van de musculus gastrocnemius was er een toename van de loopsnelheid. Er is recentelijk onderzoek gedaan naar het looppatroon bij patiënten met claudicatio intermittens in het Radbout Academisch ziekenhuis in Nijmegen. Uit dit onderzoek is gebleken dat de meerderheid van de patiënten tijdens het lopen hun voeten niet goed afwikkelen (passieve afwikkeling van de voet). Daarnaast was er sprake van een vergroot zweefmoment en een afwijking in de staplengte van het aangedane been. Deze bevindingen toonden aan dat er een spierkrachtvermindering van de m. triceps surae (met name de musculus gastrocnemius) aanwezig is. Tevens is er in het verleden door het Radbout te Nijmegen een ganganalyselijst opgesteld (zie bijlage) waarmee het looppatroon van een patiënt met claudicatio intermittens kan worden geanalyseerd. In deze lijst wordt er aandacht besteed aan de romp, het bekken, de heup, de knie en de enkel. Wanneer er een afwijking in het looppatroon wordt gevonden kan er aandacht aan worden besteed tijdens de looptraining. Door krachttraining van de verzwakte spieren kan het looppatroon weer geoptimaliseerd worden. Ook beperkingen in ADL activiteiten als traplopen en opstaan vanuit een stoel zijn probleme n waar patiënten met claudicatio intermittens mee te maken hebben. Deze activiteiten kunnen door middel van (functionele) krachttraining worden verbeterd.
21
Op grond van deze informatie hebben wij er voor gekozen om in het krachttrainingsprogramma rekening te houden met drie verschillende aanpakken van de krachttraining. - Allereerst kunnen de oefeningen worden aangepast voor het trainen op de pijngrens waarbij de nadruk ligt op het ontwikkelen van collaterale. - Ten tweede kunnen de oefeningen gericht zijn op het verbeteren van het looppatroon. - En ten derde zijn er een aantal ADL gerichte oefeningen die toepasbaar zijn bij eventuele ADL beperkingen van een patiënt. Bij elke vorm van krachttraining is de duur van de training, de intensiteit en de frequentie verschillend, omdat zo de training gerichter kan worden uitgevoerd. Zo zal bij een training ter verbetering van de capillaire dichtheid de duur langer zijn (bij duurtraining is er een toename in capillaire dichtheid) en de intensiteit lager dan bij een programma wat gericht is op krachtverbetering van specifieke spieren. Wanneer welke vorm van training of een combinatie moet worden toegepast is afhankelijk van de hulpvraag van de patiënt, het klachtenpatroon en de plaats van de occlusie / stenose.
22
Hoofdstuk 3: Therapietrouwbevordering Inleiding: Patiënten houden zich vaak niet aan instructies, adviezen en leefregels die hulpverleners voorschrijven. Met dit probleem heeft de gehele gezondheidszorg te maken, zo blijkt uit meer dan 4000 onderzoeken die naar ‘therapieontrouw’ of non-compliance zijn gedaan (Sluijs, 1990). De fysiotherapie vormt hier geen uitzondering: ruim één derde van de patiënten houdt het niet vol om de voorgeschreven huiswerkoefeningen ook daadwerkelijk thuis te doen. Zeker op de lange termijn blijkt dit een groot probleem te zijn, zo schatten fysiotherapeuten (Sluijs en Hermans, 1990). Dit verbaast u waarschijnlijk niet; regelmatig oefenen vraagt veel zelfdiscipline die niet door iedereen is op te brengen. Omdat in de fysiotherapie huiswerkoefeningen in ongeveer 72%.25 van de gevallen aan de patiënten worden opgegeven, staat of valt het effect van de behandeling dan met de medewerking en bereidwilligheid van de patiënt. Dat therapietrouw op de lange termijn afneemt en nog veel moeilijker te bewerkstelligen is dan therapietrouw op de korte termijn, is een consistente onderzoeksbevinding (Sluijs., 1991). Sluijs, 1992 constateerde bijvoorbeeld dat therapietrouw bij revalidatieprogramma’s zakte van 80% naar 45-60% na verloop van een jaar. Ondanks deze cijfers ontbreken de gegevens over therapieontrouw in de fysiotherapie, zowel in Nederland als in het buitenland. Bovendien is niet bekend hoe fysiotherapeuten omgaan of om zouden moeten gaan met therapieontrouw: moet men de patiënt motiveren? Moet men alternatieve behandelvormen bedenken? Of moet men patiënten die niet meewerken naar huis sturen? In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de oorzaken van therapieontrouw en hoe men daar als fysiotherapeut mee om zou kunnen gaan. Aan het einde va n het hoofdstuk zal aandacht worden besteed aan therapietrouwbevordering bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden. Algemeen therapietrouw: Zoals de inleiding al weergeeft is therapietrouw een belangrijk onderdeel van het totale fysiotherapeutisch handelen. Aandacht voor therapietrouw lijkt dan ook belangrijk en gerechtvaardigd, als we ervan uitgaan dat de patiënt meer baat heeft bij de behandeling wanneer hij de adviezen van de fysiotherapeut opvolgt. Meer aandacht voor therapietrouw is ook nodig omdat effecten van behandelmethoden niet vastgesteld kunnen worden als niet bekend is of, en in welke mate, de patiënt de voorschiften heeft opgevolgd. Begripsbepaling: Als men het over een bepaald onderwerp heeft, dan is het belangrijk dat iedereen hetzelfde verstaat onder een bepaald woord. Hieronder worden een aantal belangrijke definities gedefinieerd die met dit hoofdstuk te maken hebben. Therapietrouw: Het opvolgen van de voorschriften door de patiënt, of het handelen in de geest van de voorschriften.5 Compliance: ‘The extend to which a person’s behaviour (in terms of taking medications, following diets, or executing lifestyle changes) coincides with medical health advice’.14
23
Therapietrouw en compliance lijken erg op elkaar maar betekenen niet exact hetzelfde. Therapietrouw impliceert een passieve rol van de patiënt. De patiënt heeft te doen wat de hulpverlener hem vraagt. Het niet opvolgen van het advies wordt vooral gezien als een fout van de patiënt. De term compliance impliceert een meer actieve rol van de patiënt. Verondersteld wordt dat de patiënt keuzemogelijkheden heeft en daar actief gebruik van kan maken. Wanneer de patiënt desondanks faalt, is dat niet alleen de fout van de patiënt, maar daarnaast ook van de hulpverlener. Zijn begeleiding kan gefaald hebben.2 Andere in de literatuur gevonden termen gebruikt om therapietrouw aan te duiden zijn14 : Therapeutische medewerking Controle- of slikbereidheid Coöperatie ‘Compliance’ Compliantie ‘Adherence’ ‘Obedience’ ‘Concordance’ ‘Collaboration’ ‘Therapeutic alliance’ In deze scriptie gebruiken wij de termen therapietrouw en therapieontrouw. Deze termen worden op het moment het meest gebruikt in de Nederlandse literatuur. Ook bevordert de term therapietrouw de leesbaarheid van de scriptie. Verschillende vormen van therapieontrouw:25 - Een patiënt kan zich geheel aan de behandeling onttrekken. - De patiënt kan zich aan bepaalde afspraken, adviezen of huiswerkopdrachten niet en aan andere opdrachten en dergelijke wel houden. - De patiënt kan onregelmatig op afspraken verschijnen. - De patiënt kan onregelmatig, te veel, te weinig of op een verkeerde manier opdrachten uitvoeren. Omvang van therapieontrouw: Uit onderzoek van Sluijs (1990) blijkt dat 22% van de patiënten hun oefeningen niet of nauwelijks doen. 35% blijkt dit wel te doen. De overige 41% zit daar tussenin, deze groep wordt gedeeltelijk therapietrouw genoemd. Deze cijfers zijn gebaseerd op therapietrouw gedurende de behandelperiode. Na het beëindigen van de therapie daalt de therapietrouw van 64% naar zo ongeveer 23%. (Sluijs, 1990).
24
Meten van therapietrouw:3 Er blijken een groot aantal verschillende soorten meetinstrumenten te zijn voor het bepalen van de therapietrouw. De door ons in de literatuur tegengekomen meetinstrumenten zijn: - Dagboeken - Het nakomen van behandelafspraken - Enquêtes - Observaties - Effect van de therapie - Apparaten die bewegingen kunnen meten - Interviews - Informatie uit de sociale omgeving De kwaliteit van een meetinstrument is goed als het de mate van therapietrouw op een valide en betrouwbare manier meet. Uit studies is naar voren gekomen dat geen van de genoemde meetinstrumenten hieraan voldoen (Beurskens, Bouter, van der Heijden; 1992). Dit is waarschijnlijk de reden dat er combinaties van meerde meetinstrumenten gebruikt worden om de mate van therapietrouw te bepalen. Bij het meten van therapietrouw zijn een aantal factoren van belang die aan de ene kant betrekking hebben op de validiteit en de betrouwbaarheid en aan de andere kant op de schaalconstructie. Onder validiteit wordt verstaan de mate waarin een meting ook daadwerkelijk meet wat deze probeert te meten. Onder betrouwbaarheid wordt verstaan de mate waarin verschillende metingen dezelfde resultaten opleveren. Onder schaalconstructie wordt verstaan de soort schaal waarop de uitkomsten gegroepeerd worden. Validiteit en betrouwbaarheid :14 - Het meten van de therapietrouw dient zo min mogelijk inbreuk te maken op het dagelijkse leven van de patiënt. - In enquêtes en interviews moeten de vragen niet suggestief gesteld worden om de kans op sociaal wenselijke antwoorden te beperken. - Het is belangrijk dat er gevraagd wordt naar of gecontroleerd wordt op door patiënten zelf aangebrachte veranderingen in het oefenprogramma. - In enquêtes, dagboeken en interviews dient gevraagd te worden naar: frequentie, type oefening, duur, intensiteit, afstand, datum, tijd, of er alleen of met iemand anders geoefend werd en eventuele symptomen of klachten. - Het testeffect is in de praktijk wenselijk; het dient gemaximaliseerd te worden. - Als er vragen worden gesteld over oefeningen die de patiënt niet recent gedaan heeft bestaat er een kans dat de patiënt iets vergeet (Informatiebias) - Om de uitspraken van de patiënt te controleren kan gebruik gemaakt worden van familieleden of huisgenoten. Schaalconstructie: - De therapietrouw kan kwalitatief (hoe de oefeningen uitgevoerd worden) en kwantitatief (hoe vaak de oefeningen worden gedaan) gemeten worden. - Therapietrouw moet niet dichotoom (wel/niet oefenen) maar op een continue schaal (gister 2 keer en vandaag 3 keer geoefend) gemeten worden.
25
Oorzaken van therapieontrouw en factoren die therapietrouw beïnvloeden: De literatuur over therapieontrouw is vooral gericht op de medische praktijk en is dus niet specifiek gericht op fysiotherapie. In de literatuur worden de oorzaken van therapieontrouw verdeeld in zes factoren [richtlijn ter bevordering van therapietrouw]: de patiënt, de behandelaar, het sociale steunsysteem, de ziekte op zichzelf, de behandeling en de (toegankelijkheid van de aanwezige) voorzieningen. De patiëntvariabelen. Over het algemeen blijkt dat therapieontrouw niet of nauwelijks te koppelen is aan de kenmerken van de patiënt zoals geslacht, intelligentie, sociale klasse en opleiding. Wel komt naar voren dat verminderde therapietrouw vaker zou voorkomen bij oudere patiënten.25,27 Ook het bezitten van medische kennis van de patiënt heeft een positief effect op de therapietrouw. Een belangrijke oorzaak van therapieontrouw ligt in de ‘barrières’ of belemmeringen die patiënten tegenkomen, of denkt tegen te komen, bij het opvolgen van voorschriften of adviezen. Meest voorkomende problemen die patiënten tegenkomen bij het doen van huiswerkoefeningen. Naar een onderzoek van Sluijs, 1991: - Gebrek aan tijd (35%) - Vergeten (22%) - Gebrek aan discipline/motivatie (17%) - Pijn of ongemak (14%) - Oefeningen helpen niet (3%) - Overig (9%) Ook blijkt dat patiënten minder geneigd zijn adviezen op te volgen als zij denken zelf weinig invloed op hun gezondheid uit te kunnen oefenen en als zij denken dat het middel niet helpt bij het bevorderen van hun gezondheid.24 Bij een voorgeschiedenis van therapieontrouw moet men extra alert zijn vanwege recidief.24 De ziektevariabelen. Als patiënten veel last hebben van hun klachten, dat wil zeggen als de klacht veel beperkingen en participatieproblemen met zich meebrengt, zijn zij eerder geneigd adviezen op te volgen dan wanneer zij weinig hinder van de klacht hebben. Daarnaast worden voorschriften beter opgevolgd als de patiënten hun klachten ernstiger vinden. Het omgekeerde ge ld voor chronische klachten; het vooruitzicht niet meer beter te kunnen worden, werkt blijkbaar demotiverend.24 De behandelaars. De controlerende en stimulerende rol van de hulpverlener heeft enorm veel invloed op de therapietrouw van de patiënten. Dit blijkt onder andere uit het feit dat therapietrouw sterk daalt als de behandeling is afgelopen en de controlerende factor van de hulpverlener wegvalt. Deze daling wordt mede veroorzaakt doordat therapietrouw na de behandeling meer gericht is op preventie van de klachten dan op het genezen ervan. De meerderheid van de patiënten blijkt niet in staat te zijn om preventief gedrag (afvallen, stoppen met roken, meer bewegen) vol te houden. Naast de supervisie van de hulpverlener op zich, is de wijze waarop de hulpverlener voorlichting en adviezen geeft van invloed op de therapietrouw, evenals de wijze waarop de patiënt benaderd wordt.24 Over het algemeen wordt dit de kwaliteit van voorlichting genoemd. Verderop in dit hoofdstuk zullen wij hier verder op in gaan. De behandeling. De aard van de behandeling, of het nu gaat om voorlichting of oefentherapie, kan de therapietrouw beïnvloeden. Bij voorlichting spelen hoeveelheid informatie, wijze van informeren (mondeling, schriftelijk, audiovisueel of een combinatie), herhaling, checken of informatie begrepen is, een rol. Verder spelen de continuïteit van de behandeling een rol bij de bevordering van therapietrouw. Het sociale-steunsysteem. Onder sociale-steunsysteem wordt verstaan: partner, gezin, familie, werk/school, andere betrokkenen en lotgenoten. Sociale steun blijkt de therapietrouw te bevorderen.24
26
De voorzieningen. Onder voorzieningen vallen apotheek, laboratorium en verzekeringen en de bereikbaarheid en klantvriendelijkheid ervan. Een eigen bijdrage van de therapievorm kan ervoor zorgen dat patiënten beter gemotiveerd zijn aan hun leefstijl te werken en daardoor meer therapietrouw vertonen. Maar daarnaast bij de financieel minder draagkrachtigen ervoor zorgen dat ze te vroeg hun behandeling staken. Schematisch ove rzicht van factoren die invloed hebben op therapietrouw. 4 Factor
Invloed op compliance
Initiatief voor consult
Als de patiënt het initiatief neemt is de therapietrouw groter dan wanneer de hulpverlener het initiatief neemt Geen invloed Positieve invloed Negatieve invloed Positieve invloed Geen invloed Invloed in Nederland waarschijnlijk gering Geen invloed Jongeren meer therapietrouw Geen invloed Positieve invloed Minder therapietrouw bij een chronische klacht Positieve invloed Positieve invloed Positieve invloed Positieve invloed Preventieve therapie heeft een lagere therapietrouw dan curatieve therapie Positieve invloed Positieve invloed Positieve invloed
Intelligentie van de patiënt Medische kennis Globale adviezen Specifieke adviezen Sociale klasse Financiële middelen Geslacht Leeftijd Opleiding Hinder van de klacht Actualiteit van de klacht Zelfde behandelaar houden Medeleven behandelaar Goede, open relatie therapeut/patiënt Hulp van familie vrienden Soort therapie Eenvoudige voorschriften Vergroten van zelfeffectiviteit Waardering van anderen
27
Therapietrouwbevordering bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden: Inleiding: Waarom is het zo belangrijk aandacht te besteden aan therapieontrouw? Het antwoord is simpel: therapieontrouw komt veel voor en veroorzaakt veel menselijke ellende. Daarnaast kan de ziekte erger worden, wat je als fysiotherapeut wilt voorkomen. Het effect van de behandeling is niet goed te beoordelen, met alle denkbare gevolgen van dien. Hoe is therapieontrouw te voorkomen? Alvorens er antwoord gegeven kan worden op deze vraag zullen we eerst in moeten gaan op de problemen die zich voor doen bij therapietrouw op de korte en lange termijn. Wie is verantwoordelijk voor therapieontrouw? Het is niet zozeer de vraag wat kan de fysiotherapeut doen, maar eerder wat wil de fysiotherapeut doen? Binnen de fysiotherapie wordt verschillend gedacht over de mate waarin men verantwoordelijk is voor de therapietrouw van patiënten. Daarbij zijn twee uitersten mogelijk. Aan de ene kant leggen sommige therapeuten de verantwoordelijkheid voor therapietrouw volledig bij de patiënt. Zij zijn van mening dat de rol van de fysiotherapeut stopt als goed aan de patiënt is uitgelegd wat hij of zij moet doen en waarom. De patiënt kan dan vervolgens zelf bepalen wat hij wel of niet wil doen. Aan de andere kant zijn er fysiotherapeuten die zich medeverantwoordelijk voelen voor de therapietrouw van patiënten. Zij zien het als taak om haalbare en uitvoerbare adviezen te geven en deze adviezen zo goed mogelijk aan te passen aan de wensen van de patiënt. Therapietrouw en voorlichting: Voorlichting is een belangrijk deel van het fysiotherapeutisch handelen. Elke patiënt die naar een fysiotherapeut toegaat, krijgt adviezen en instructies. ‘Fysiotherapeuten doen veel aan voorlichting’, zo luidt dan ook de hoofdconclusie van een grootschalig onderzoek naar voorlichting en therapietrouw in de fysiotherapie (Sluijs, 1991). Het grote aantal recidieven in de fysiotherapie leidt tot bezorgdheid: bijna de helft van de patiënten wordt na verloop van tijd opnieuw behandeld voor dezelfde klachten. Het lukt veel patiënten blijkbaar niet hun gedrag zodanig te veranderen dat de klachten in de toekomst worden voorkomen. Hoewel de fysiotherapeut het gedrag van patiënten niet in de hand heeft, bestaan er methoden om de patiënt te motiveren tot gedrag dat klachten voorkomt. In de opleiding wordt er tot nu toe weinig aandacht aan besteed. Daardoor hebben fysiotherapeuten weinig strategieën in handen om ervoor te zorgen dat de voorlichting aanslaat bij de patiënten. Ruim één derde van de fysiotherapeuten blijkt hier dan ook moeite mee te hebben (Sluijs, 1991). Omdat er een groot verschil bestaat tussen de benadering van therapietrouw op korte en lange termijn worden deze twee verschillende vormen van therapietrouw apart besproken.
28
Het verschil tussen therapietrouw op de korte termijn en therapietrouw op de lange termijn.27 Onder therapietrouw op de korte termijn verstaan we de therapietrouw die tijdens de behandeling van belang is. Bij de patiënten met perifeer arterieel vaatlijden is dit het moment dat onder toezicht van fysiotherapeuten de patiënten een looptrainingsprogramma en een krachttrainingsprogramma krijgen. Therapietrouw op de korte termijn heeft vijf kenmerken die bij de therapietrouw op de lange termijn ontbreken: - Er is sprake van supervisie - Het doel is meestal curatief - Het effect is gemakkelijk te evalueren - De dan nog aanwezige klachten fungeren als cues (geheugensteuntjes) - Het herstel fungeert als beloning Supervisie: Het meest belangrijke verschil is de supervisie. Korte termijn therapietrouw vindt plaats tijdens de periode dat de patiënt behandeld wordt. Dit betekend dat de therapeut invloed heeft op de therapietrouw van de patië nt; de therapeut kan de patiënt begeleiden, motiveren, controleren, positieve feedback geven, enz. Zoals eerder gebleken is, stimuleert al dit voorgaande de therapietrouw. Na afloop van de behandeling hebben therapeuten geen invloed meer op de therapietrouw van patiënten. Ook de steun van de fysiotherapeut ontbreekt. De patiënt moet zelf zijn gedrag reguleren en moet op eigen kracht verder. Dit vraagt veel discipline van de patiënt.2 Curatief: Korte termijn therapietrouw heeft meestal een curatief doel. Zoals het verlichten van pijn of het opheffen van problemen op activiteiten- en participatieniveau. Na afloop van de behandeling veranderen deze curatieve doelen in preventieve doelen. Vaak betekent dit voor de patiënt een blijvende gedragsverandering of een veranderde leefstijl. Vooral deze gedragsveranderingen blijken voor patiënten uiterst moeizaam te handhaven. Evalueren van effecten: De korte termijn doelen die dus curatief gericht zijn, zijn zowel door de fysiotherapeut als de patiënt gemakkelijk te evalueren. Hoe groot is de toename van de spierkracht? Is de pijn minder? Kan de patiënt meer/beter/sneller traplopen? Na afloop van de behandeling wordt van patiënten verwacht dat ze doorgaan met oefenen om te voorkómen dat klachten opnieuw optreden. Effecten die dan een rol spelen zijn niet of nauwelijks te evalueren. Klachten als cues: Cues of geheugensteuntjes zijn signalen die aan iets herinneren of ergens de aandacht op vestigen. Rugpijn herinnert er bijvoorbeeld aan rechtop te gaan zitten. Dergelijke klachten zijn bij korte therapietrouw de signalen die ervoor zorgen dat de patiënt herinnerd wordt aan de adviezen van de therapeut en dus aan therapietrouw. Als de behandeling ten einde is zijn de klachten en de pijn meestal verdwenen of in ieder geval sterk verminderd. Met het verdwijnen van de klachten zijn ook de cues verdwenen, wat ervoor zorgt dat de patiënt niet meer herinnerd wordt aan de adviezen die hij zou moeten opvolgen.
29
Herstel als beloning: Therapietrouw is eigenlijk een kwestie van het afwegen van positieve baten en negatieve kosten van de therapie. Herstel is een grote positieve factor in dit geheel. De pijn neemt af, de patiënt kan het normale werk weer aan en is minder afhankelijk van anderen. Kortom korte termijn therapietrouw levert de patiënt wat op, terwijl dat bij de lange termijn therapietrouw nog de vraag is. De kosten of inspanningen blijven tijdens de beide vormen van therapietrouw gelijk maar de baten, die duidelijk zichtbaar zijn, vallen weg. Bevorderen van therapietrouw op de korte en lange termijn: Om de therapietrouw op korte termijn te bevorderen bleek in 1991 de gedragsmatige aanpak de beste methode te zijn. 27 Deze aanpak is gebaseerd op de aanname dat gedrag beïnvloed wordt door signalen die aan het gedrag herinneren (cues). En voor therapietrouw op de lange termijn bleek de zelfregulatietheorie het meeste effect te vertonen. 27 In 1993 is er door Balm2 een methode ontwikkeld om therapietrouw te bevorderen: gedragsverandering door oefentherapie. Centraal staan zes aspecten van gedragsverandering door oefentherapie. Naast deze zes aspecten van gedragsverandering dient te worden voldaan aan 18 voorwaarden. Deze voorwaarden zijn te beschouwen als een soort van checklist waarmee de therapeut na kan gaan of een patiënt voldoet aan alle voorwaarden voor klachtverminderend gedrag. Deze gedragsvoorwaarden komen grotendeels voort uit modellen voor gedragsverandering door patiëntenvoorlichting en health counseling. Het grootste verschil bij gedragsverandering door oefentherapie is de mate waarin aandacht wordt besteed aan de vereiste vaardigheden voor uitvoering van het gewenste gedrag. Deze 18 voorwaarden zijn onderverdeeld in de eerder genoemde zes aspecten van gedragsverandering:2 “Openstaan”: 1. De patiënt wordt blootgesteld aan oefentherapie. 2. De patiënt heeft aandacht voor klachtverminderend gedrag. “Begrijpen”: 3. De patiënt kan het klachtverminderende gedrag omschrijven. 4. De patiënt beschikt over kennis en inzicht in het klachtverminderende gedrag. “Willen”: 5. Voor de patiënt wegen de voordelen van het nieuwe gedrag zwaarder dan de nadelen. 6. De patiënt wordt voor de uitvoering van het gedrag niet gehinderd door belemmerende opvattingen. 7. De patiënt ondervindt (geen on)gunstige gevolgen vanuit de sociale omgeving. 8. De patiënt heeft vertrouwen in de uitvoering van het gedrag. “Kunnen”: 9. Klachten op stoornisniveau staan het gedrag niet in de weg. 10. De patiënt beschikt over de vereiste motorische vaardigheden. 11. De patiënt kan reflecteren op bewegend handelen in context. 12. De patiënt beschikt over sociale coping skills. 13. De vereiste materiële omstandigheden zijn aanwezig of kunnen worden geregeld. 14. De vereiste organisatorische omstandigheden zijn aanwezig of kunnen worden geregeld. “Doen”: 15. De patiënt kan onvoorziene praktische problemen oplossen. “Volhouden”:
30
16. De ergonomische omstandigheden (zowel materieel als organisatorisch) zijn van voldoende kwaliteit. 17. De patiënt is in staat realistisch om te gaan met niet nagekomen afspraken. 18. De patiënt herkent risicosituaties en kan daarmee omgaan. Schematisch ziet dit er als volgt uit:
Tabel 6: de 18 voorwaarden voor gedragsverandering. (Balm, 2000)
31
Therapeutactiviteiten per gedragsvoorwaarde: Om te bereiken dat de patiënt in het dagelijkse leven klachtverminderend gedrag uitvoert, dient te worden voldaan aan de 18 gedragsvoorwaarden. Als de patiënt hier niet aan voldoet dient men als fysiotherapeut deze gedragsvoorwaarden te stimuleren. Bij elke interventie dient de fysiotherapeut per gedragsaspect concrete behandeldoelen te bereiken. Deze zijn gekoppeld aan de 18 gedragsvoorwaarden zoals eerder aangegeven. Bij elke gedragsvoorwaarde staat, indien nodig, hoe deze mogelijk toepasbaar zou kunnen zijn bij patiënten met PAV (perifeer arterieel vaatlijden). Therapeutactiviteiten bij het gedragsaspect “openstaan”: Voorwaarde 1: De patiënt wordt blootgesteld aan oefentherapie. Omdat deze scriptie gericht is op krachttraining bij patiënten met perifeer vaatlijden worden alle patiënten die aan het programma deelnemen blootgesteld aan oefentherapie. Voorwaarde 2: De patiënt heeft aandacht voor klachtverminderend gedrag. Op elk moment in de behandeling bewaakt de therapeut dat de patiënt aandacht heeft voor de gespreksonderwerpen en oefenstof. Ook houdt de therapeut in de gaten dat de patiënt zich kan concentreren op de gespreks- en oefenstof en probeert hij ervoor te zorgen dat de patiënt zich op zijn gemak voelt. De patiënt zal zich gemakkelijker openstellen in een situatie waarin de therapeut een goede relatie opbouwt met de patiënt, in de praktijkruimte gunstige praktische omstandigheden voor de behandeling creëert, de behandeling zoveel mogelijk laat aansluiten bij de lekenverklaring en de zelfzorg van de patiënt en adequaat reageert op bezwaren en emoties van de patiënt. Deze activiteiten kan de therapeut alleen naar wens uitvoeren indien hij de patiënt op vaardige wijze vragen kan stellen, in staat is goed te luisteren en goed te observeren. Therapeutactiviteiten bij het gedragsaspect “begrijpen”: Voorwaarde 3: De patiënt kan het klachtverminderende gedrag omschrijven. Aan de voorwaarde van adequate instructie is voldaan als de patiënt nauwkeurig weet wat, hoe, wanneer, hoe lang en hoe vaak iets gedaan moet worden. Bij voorkeur kan de patiënt de informatie van de therapeut mondeling herhalen. Mondelinge herhaling is noodzakelijk voor de zelfinstructie en de zelfcontrole van de patiënt buiten de praktijkruimte. De belangrijkste therapeutactiviteiten zijn: instrueren, demonstreren, ervaringen laten opdoen, controleren en feedback geven. Het is voor ons krachttrainingsprogramma belangrijk dat de bovengenoemde voorwaarden van adequate instructie terugkomen. En dat deze tijdens het samenstellen en uitleggen door de therapeut mondeling herhaald worden. Voorwaarde 4: De patiënt beschikt over kennis en inzicht in het klachtverminderende gedrag. Het is belangrijk dat de patiënt inzicht heeft in de achtergronden van het klachtverminderende gedrag. Naast informeren dient de therapeut de patiënt ook kennis en inzicht te verwerven in het probleem van de patiënt. Pas nadat de patiënt inzicht heeft in zijn eigen problematiek, is hij in staat zelf met mogelijke oplossingen of alternatieven te komen. Voordat de therapeut vraagt aan de patiënt thuis een oefening te doen, moet er eerst uitgelegd worden welke oefening, hoe deze uitgevoerd moet worden, wat de bedoeling van de oefening is en wat de relatie is met het perifeer arterieel vaatlijden van de patiënt. Vervolgens wordt de oefening door de therapeut voorgedaan, waarna de patiënt de oefening zelf uitvoert en de ervaringen die de patiënt en de therapeut opdoen worden besproken. Pas nadat de patiënt in de praktijkruimte heeft laten zien dat hij de instructie en toelichting van de therapeut heeft begrepen, kan hij hier thuis zelfstandig mee aan de slag.
32
Voorwaarde 5: De voordelen van het nieuwe gedrag voor de patiënt wegen zwaarder dan de nadelen. Bij deze gedragsvoorwaarde is het doel voor de therapeut om zoveel mogelijk positieve en zo min mogelijk negatieve consequenties van het klachtverminderende gedrag te bereiken. Daarom geeft de therapeut zijn instructies en adviezen zo veel mogelijk op maat. Maatwerk kan worden bevorderd door de patiënt in probleemoplossende gesprekken zelf alternatieven te laten bedenken. Bij zelfbedachte oplossingen is er doorgaans een gunstiger verhouding tussen voor- en nadelen. Het is aan de therapeut om de patiënt de voordelen van het klachtverminderende gedrag te laten inzien. De therapeut kan de patiënt voordelen opnoemen voor de korte en lange termijn. Verder instrueert, demonstreert, controleert en geeft de therapeut feedback op het gedrag van de patiënt. Voorwaarde 6: De patiënt wordt niet gehinderd door belemmerende opvattingen. De therapeut richt zich op het weerleggen van opvattingen van de patiënt die de voortgang kunnen belemmeren. Dit kan gedaan worden door het verstrekken van heldere informatie; het mogelijk opdoen van slechte ervaringen en deze ervaringen bespreken. Steeds maakt de therapeut duidelijk dat veel waarde wordt gehecht aan de wensen en opvattingen van de patiënt en dat het niet de bedoeling is klachtverminderend gedrag op te dringen. Doordat de patiënt een verkeerde verwachting heeft van de oefentherapie kan de patiënt onjuiste verklaringen geven voor een slecht resultaat. Voorwaarde 7: De patiënt ondervindt (geen on)gunstige invloeden vanuit de sociale omgeving. Het belangrijkste van deze gedragsvoorwaarde is dat de therapeut zich voortdurend realiseert dat de informatie en adviezen die hij aan de patiënt geeft kan strijden met informatie vanuit de sociale omgeving van de patiënt. De enige manier om hier een beeld van te vormen is door veel vragen te stellen en te luisteren. Als de patiënt veel negatieve reacties vanuit de sociale omgeving krijgt, kan de therapeut hierop inspelen door te compenseren met extra positieve feedback. Als de patiënt veel positieve steun krijgt van de sociale omgeving kan de therapeut een meer kritische houding aannemen. Voorwaarde 8: De patiënt heeft vertrouwen in de uitvoering van het gedrag. Het is vanzelfsprekend dat het zelfvertrouwen van de patiënt tijdens de gehele behandeling positief beïnvloed wordt. Door de patiënt veelvuldig positieve feedback te geven neemt het vertrouwen in eigen kunnen toe en is de kans groter dat het gewenste gedrag wordt uitgevoerd. Bij een voor de patiënt kwetsende of negatieve boodschap is het de kunst deze boodschap in een voor de patiënt prettig jasje te steken. Daarnaast is het belangrijk om samen met de patiënt steeds haalbare doelen op te stellen. Deze verhogen de kans op succeservaringen bij de patiënt. Therapeutactiviteiten bij het gedragsaspect “kunnen”: Voorwaarde 9: Klachten op stoornisniveau staan het gedrag niet in de weg. De uitvoering van klachtverminderend gedrag kan belemmerd worden door gezondheidsproblemen op stoornisniveau. Bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden zullen dit vooral de pijnklachten zijn die verhinderen dat de patiënt instructies en adviezen naar wens kan opvolgen. Therapeut en patiënt zijn tijdens de behandeling steeds samen op zoek naar een acceptabel activiteitenniveau.
33
Voorwaarde 10: De patiënt beschikt over de vereiste motorische vaardigheden. Patiënten motorische vaardigheden aanleren is een complexe therapeutactiviteit die bijna alle algemene therapeutactiviteiten omvat. Om motorische vaardigheden aan te leren informeert, demonstreert, instrueert en controleert de therapeut de patiënt. Ook laat hij de patiënt ervaringen opdoen en geeft hij feedback. Bij het krachttrainingsprogramma moet vooral gedacht worden aan het leren en kunnen uitvoeren van de opgegeven oefeningen. Voorwaarde 11: De patiënt kan reflecteren op bewegend handelen in context. De patiënt leren reflecteren is een vak apart. Toch streeft de therapeut ernaar de patiënt te leren systematisch terug te kijken op ervaringen. Om in het dagelijks leven op flexibele wijze klachtverminderend gedrag te vertonen is het vereist dat de patiënt zich een analytische aanpak eigen maakt. Alleen op die manier kan de patiënt leren in het dagelijks leven zijn eigen therapeut te zijn. Voorwaarde 12: De patiënt beschikt over sociale coping skills. Gedragsvoorwaarde 12 hangt sterk samen met gedragsvoorwaarde 7. Gedragsvoorwaarde 7 heeft betrekking op de wijze waarop de patiënt geconfronteerd wordt met negatieve en positieve sociale invloeden en de mate hij zich daar ie ts van aantrekt. Gedragsvoorwaarde 12 heeft betrekking op de sociale vaardigheden zoals het verweren tegen sociale druk vanuit de omgeving. De therapeut kan twee vaardigheden aanleren: ‘opkomen voor je mening’ en ‘tegen de ander ingaan’. Indien het gedragveranderingsproces van de patiënt stagneert door een gebrek aan sociaal-communicatieve vaardigheden loopt de therapeut tegen de grenzen van zijn beroep aan. Zij zijn niet opgeleid om assertiviteitstraining te geven. Voorwaarde 13: De vereiste materiële omstandigheden zijn aanwezig of kunnen worden geregeld. Deze voorwaarde geeft aan dat de voor de oefentherapie noodzakelijke middelen gemakkelijk verkrijgbaar en betaalbaar moeten zijn. Voor toepasbaarheid van deze voorwaarde buiten deze scriptie om moet me n denken aan aanpassingen van materiele omgevingsfactoren zoals een in hoogte verstelbare bureaustoel en dergelijke. Voorwaarde 14: De vereiste organisatorische omstandigheden zijn aanwezig of kunnen worden geregeld. De uitvoering van klachtverminderend gedrag kan aanpassingen in het takenpakket en/of het activiteitenpatroon van de patiënt vergen. De therapeut probeert de patiënt veelal op basis van gezond verstand te ondersteunen bij dit type organisatorische aanpassingen. Het stellen van prioriteiten is een mogelijk hulpmiddel. Therapeutactiviteiten bij het gedragsaspect “doen”: Voorwaarde 15: De patiënt kan onvoorziene praktische problemen overwinnen. Om in te spelen op de praktische problemen die patiënten ervaren kan de therapeut vragen stellen welke praktische problemen volgens hem in de weg zouden staan. Zo wordt de patiënt zich bewust van mogelijke praktische problemen. Ook kan de therapeut een opsomming geven van mogelijke barrières.
34
Therapeutactiviteiten bij het gedragsaspect “volhouden”: Voorwaarde 16: De ergonomische omstandigheden zijn van voldoende kwaliteit. De activiteiten van de therapeut die gericht zijn op ergonomische omstandigheden zijn in feite identiek aan die in het kader van het gedragsaspect kunnen. Het enige verschil is dat de aandacht bij gedragsbehoud niet uitgaan naar aan- of afwezigheid van hulpmiddelen, voorzieningen en afspraken maar naar kwaliteit en continuïteit. De patiënt heeft meer moeite met het volhouden van klachtverminderend gedrag als er aanpassingen zijn van slechte kwaliteit. Voorwaarde 17: De patiënt is in staat realistisch om te gaan met niet nagekomen afspraken. De patiënt leren realistisch om te gaan met niet nagekomen afspraken doet de therapeut om twee redenen. De eerste reden heeft betrekking op het realistisch kunnen omgaan met fouten en tegenslag. De tweede reden heeft te maken met het feit dat de patiënt alleen actief meedenkt in de behandeling als hij het gevoel heeft dat hij invloed heeft op het verloop van de klachten en het gedragsveranderingsproces. De therapeut probeert inzicht te krijgen in de wijze van reageren en zo nodig probeert hij dit te beïnvloeden. Terugblikken op tegenslagen en niet nagekomen afspraken kunnen duidelijkheid geven over de manier dat een patiënt hiermee omgaat. Voorwaarde 18: De patiënt herkent risicosituaties en kan daarmee omgaan. Deze voorwaarde is vooral toepasbaar bij patiënten met lichamelijke klachten waarbij zij bepaalde situaties moeten vermijden of beperken. Zoals lang achter de computer zitten of onderuit gezakt zitten tijdens het televisiekijken. Bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden moet gedacht worden aan het langere lopen wat vaak niet mogelijk is. Tot slot zijn er nog drie hulpmiddelen ter bevordering van gedragsbehoud. Het betreft het gebruik van een contract, een logboek en het plannen van een follow-up Contract. De patiënt houdt klachtverminderend gedrag eerder vol als hij een contract met de therapeut heeft afgesloten met een schriftelijke weergave van oefeningen, instructies en maatregelen. Zowel de verwachtingen van de patiënt als de therapeut kunnen worden vermeld. De voordelen zijn dat de gemaakt afspraken een minder vrijblijvend karakter krijgen, dat het overzicht biedt en dat de afspraken en oefeningen gemakkelijker kunnen worden ontho uden. De therapeut dient er wel rekening mee te houden dat als de klachten zijn verminderd de aandacht en stimulans van de patiënt afneemt (Sluijs, 1991). Hier dient bij het opstellen van een contract voor de langere termijn rekening mee te worden gehouden. Het is bedoeling dat de patiënt de oefeningen ook blijft doen in de tijd dat hij minder klachten heeft. De oefentherapie dient hieraan aangepast te worden. Logboek. Regelmatig opschrijven wanneer wat is gedaan bevordert een zorgvuldige uitvoering en zorgt voor betrouwbare informatie tijdens de rapportage van de patiënt over de gedane oefeningen. Ook het reflecteren op ervaringen is dan gemakkelijker.2 Bovendien gaat de patiënt bewuster om met het klachtverminderende gedrag. Een nadeel is dat het dagelijkse leven van de patiënt verstoord kan raken door te veel aandacht voor de klacht. Follow-up. Veel patiënten kunnen de begeleiding van de therapeut eigenlijk niet missen. De kans dat een patiënt na beëindiging van de therapie terugvalt in oude gewoonten is daarom reëel. De kans op gedragsbehoud en gewoontevorming neemt toe als de doorlooptijd van de therapie niet te kort is. Dit kan opgevangen worden door na enige tijd in de behandeling langere perioden tussen twee behandelzittingen te plannen. En door deze periode steeds langer te maken krijgt de laatste behandeling het karakter van een follow- up.
35
Hoofstuk 4.1: Informatie voor de patiënt Waarom is krachttraining van belang? U hebt een krachttrainingsprogramma meegekregen van uw fysiotherapeut, maar wat is nu het nut van dit programma? Uw fysiotherapeut kan verschillende redenen hebben gehad om het programma aan u mee te geven. Als eerste kunnen de oefeningen gericht zijn op problemen die u thuis ervaart, hierbij denkend aan traplopen of opstaan vanuit een stoel. De oefeningen zijn dan gericht op die activiteiten waar u moeite mee heeft. Ten tweede zijn er oefeningen die gericht zijn op specifieke spieren van de benen om deze, net als tijdens de looptraining, te trainen voor het verbeteren van uw maximale en klachtenvrije loopafstand. Als laatste zijn er oefeningen die gericht zijn op het verbeteren van uw looppatroon. Deze oefeningen zijn er op gericht om de spierkracht van bepaalde spieren te verbeteren en het lopen te vergemakkelijken. Het kan natuurlijk voorkomen dat u een combinatie heeft van de bovenstaande mogelijkheden. Waarom is het belangrijk om de oefeningen regelmatig uit te voeren? Om het gewenste effect te bereiken is het belangrijk dat u regelmatig de oefeningen doet. Uw fysiotherapeut zal u een schema geven met hoe vaak u de oefeningen moet doen. Houdt u zich aan dit schema dan kunt u optimaal gebruik maken van de oefeningen. Het kan vóórkomen dat dit schema niet binnen uw dagelijkse activiteiten past, bespreek dit met uw fysiotherapeut en probeer samen een oplossing te vinden. Ook als u andere problemen tegenkomt, bespreek dit dan met uw fysiotherapeut. Hoe wordt de training opgebouwd? Wanneer u het schema mee naar huis krijgt heeft uw fysiotherapeut bepaald met welke intensiteit de training wordt uitgevoerd en hoe vaak u de oefeningen moet gaan doen. Als u gedurende een langere tijd dit schema hebt gevolgd, zult u merken dat het u steeds makkelijker afgaat. Dit betekent dat uw lichaam gewend is geraakt aan de oefeningen en dat het geen uitdaging meer is. Om toch optimaal te blijven trainen moet u aan uw fysiotherapeut doorgeven dat de intensiteit kan worden verhoogd. Na de verhoging van de intensiteit kunt u weer gaan trainen totdat u merkt dat het wederom erg gemakkelijk gaat en de intens iteit weer verhoogd kan worden. Moet er met de oefeningen worden doorgegaan tot het pijn doet? Zoals eerder vermeld kunt u met verschillende redenen een programma hebben meegekregen. Afhankelijk van het doel dat nagestreefd wordt moet u wel of niet doorgaan tot de pijngrens. Uw fysiotherapeut zal aangeven hoever u door moet trainen. Houd er rekening mee dat u de eerste paar keer na het trainingen wat spierpijn kan krijgen. Dit is niet erg, maar het mag niet langer dan drie dagen aanhouden. Als de spierpijn na drie dagen niet weg is meld dit dan bij uw fysiotherapeut.
36
Hoe om te gaan met de oefenband? De oefenband is een hulpmiddel bij de krachttraining om de intensiteit te kunnen verhogen. Het is de keuze aan u en uw fysiotherapeut of u gebruik maakt van de oefenband. Om de oefenband te kunnen gebruiken bij de oefeningen is het nodig om de band ergens om heen te kunnen knopen. Dit kan een tafelpoot of het bed zijn. Per oefening is beschreven hoe de oefenband moet zitten. Om lang van uw oefenband gebruik te kunnen maken is het belangrijk om hem goed te verzorgen: • Laat de oefenband nooit in de zon liggen; • Vouw de oefenband na gebruik netjes op; • Laat geen knoop in de oefenband zitten; • Besprenkel de oefenband regelmatig met talkpoeder. Waarom looptraining na de revalidatie? Na het beëindigen van de revalidatie is het van belang dat u doorgaat met de looptraining thuis. Dit om te voorkomen dat de klachten terug komen. Als u iedere dag 30 minuten loopt is dit voldoende om uw behaalde resultaat van de revalidatie op pijn te houden, als u meer wilt lopen is dat natuurlijk geen probleem. Zodra met de revalidatie bent gestopt of één keer per maand voor een looptest komt kunt u in het logboek uw resultaten van de looptraining en de krachttraining vermelden.
37
Hoofdstuk 4.2: Bevordering van de therapietrouw In dit gedeelte van hoofdstuk 4 wordt beschreven hoe de therapietrouw op de korte en lange termijn is te bevorderen. Onderbouwd door middel van hoofdstuk 3 en door verschillende literatuurverwijzingen. Uit hoofdstuk 3 is gebleken dat therapietrouw het beste bevorderd wordt als aan 18 voorwaarden wordt voldaan. Deze 18 voorwaarden zullen zoveel als mogelijk worden verwerkt in het logboek en het evaluatieformulier.
Therapietrouw op de korte termijn (tijdens de revalidatie): Het eerste en belangrijkste punt van de 18 voorwaarden is: “de patiënt wordt blootgesteld aan oefentherapie”. Wat de therapeut als eerste doet is nagaan of de patiënt geschikt is voor een oefenprogramma thuis. De therapeut kan dan het beste in zichzelf antwoord geven op de volgende vragen: - Kan de patiënt thuis zelfstandig zonder begeleiding oefeningen uitvoeren? - Zijn er klachten op stoornisniveau die de oefeningen in de weg staan? - Beschikt de patiënt over de vereiste motorische vaardigheden? - Kan de patiënt oefeningen naar eigen inzicht verzwaren of verlichten? / Kent de patiënt zijn eigen grenzen? - Staat de omgeving van de patiënt open voor oefentherapie? Zodat de patiënt niet geremd wordt door belemmerende factoren vanuit zijn omgeving. - Zijn de vereiste materiële omstandigheden aanwezig of kunnen deze worden geregeld? - Zijn de vereiste organisatorische omstandigheden aanwezig of kunnen deze worden geregeld? Tijdens de eerstvolgende behandeling zullen deze punten ook bij de patiënt worden gecheckt zodat de therapeut er zeker van is dat aan deze voorwaarden wordt voldaan. Daarna kan het samenstellen van een oefenprogramma beginnen. Het oefenprogramma wordt aan de hand van de hulpvraag, het klachtenpatroon tijdens het lopen en de plaats van de stenose/occlusie opgesteld. Dit alles met een inschatting van de belastbaarheid van de patiënt (op leeftijd, lichaamsbouw, fontaintype, e.d.). Ook is het belangrijk om als therapeut vast te stellen of bepaalde oefeningen gericht zijn op spierversterking of op verbetering van de maximale/klachtenvrije loopafstand (vorming van collateralen). Daarna wordt aan de patiënt uitgelegd waarvoor het oefenprogramma dient, de patiënt moet openstaan voor oefentherapie en klachtverminderend gedrag. Als de patiënt hiervoor open staat kan begonnen worden met de uitleg van de oefeningen. Zie hiervoor de betreffende aandachtpunten horende bij de oefeningen, voor zowel de patiënt als de fysiotherapeut. Pas als de fysiotherapeut er zeker van is dat de uitvoering goed is en de patiënt de oefeningen zelfstandig thuis uit kan voeren (begrijpt de patiënt de oefeningen? / kan hij zelfstandig de oefening herhalen?), geeft de fysiotherapeut het oefenprogramma mee aan de patiënt met het algemene voorblad en de uitleg. (Schematisch overzicht zie bijlage 3). Tijdens de daarop volgende behandelingen is het belangrijk dat de fysiotherapeut bij de patiënt nagaat of de oefeningen inderdaad naar wens worden uitgevoerd en of er belemmerende factoren aan het licht zijn gekomen.
38
De vragen die de therapeut vooraf aan zichzelf heeft gesteld om er zeker van te zijn dat de patiënt geschikt is voor oefentherapie zullen nu gecheckt worden bij de patiënt. - Kan de patiënt thuis zelfstandig zonder begeleiding oefeningen uitvoeren? - Zijn er klachten op stoornisniveau die de oefeningen in de weg staan? - Beschikt de patiënt over de vereiste motorische vaardigheden? - Kan de patiënt oefeningen naar eigen inzicht verzwaren of verlichten? / Kent de patiënt zijn eigen grenzen? - Staat de omgeving van de patiënt open voor oefentherapie? Zodat de patiënt niet geremd wordt door belemmerende factoren vanuit zijn omgeving. - Zijn de vereiste materiële omstandigheden aanwezig of kunnen deze worden geregeld? - Zijn de vereiste organisatorische omstandigheden aanwezig of kunnen deze worden geregeld? Waaraan toegevoegd dient te worden: - Worden de oefeningen nog correct uitgevoerd? - Moeten de oefeningen aangepast worden omdat deze te zwaar of te licht zijn? - Kunnen er oefeningen toegevoegd of weggelaten worden? Na verloop van tijd zal het herhalen van deze punten van minder belang zijn, daar de patiënt zelf waarschijnlijk geleerd heeft de oefeningen te controleren en aan te passen qua intensiteit. Therapietrouw op de langere termijn (na afloop van de revalidatie): Aangezien de patiënt na afloop van de revalidatie niet meer in contact staat met de fysiotherapeut is deze vorm van therapietrouw moeilijker te bewerkstelligen. Om de overgang van het volledig afhankelijk zijn naar onafhankelijkheid zo soepel mogelijk te laten verlopen is het aan te raden de behandeling in frequentie af te laten nemen; eindigend met controleafspraken iedere maand gedurende 6 maanden. De behandeling kan beëindigd worden wanneer de individueel gestelde doelen zijn bereikt of wanneer er geen vooruitgang meer te verwachten is. Tijdens de nazorgfase dient niet alleen het krachttrainingsprogramma onderhouden te worden, maar daarnaast ook de looptraining. De looptraining dient 7 maal per week minimaal 30 minuten per keer te worden uitgevoerd. Het krachttrainingsprogramma dient eveneens 2 maal per week te worden uitgevoerd. Dit alles om een afname van de klachtenvrije en maximale loopafstand evenals een afname van de spierkracht te voorkomen. Om als fysiotherapeut te kunnen nagaan hoe de patiënt omgaat met deze zelfstandigheid kan de fysiotherapeut gebruik maken van een logboek. Dit is een effectief middel om de vooruitgang en de ervaringen van de patiënt te meten. Daarnaast zorgt een logboek voor een zorgvuldigere uitvoering (Korthagen, 1998). Tijdens de nazorgfase waarbij de patiënt 1 X per maand bij de fysiotherapeut terugkomt voor een looptest, zou het logboek doorgenomen kunnen worden. Op de locatie Zonnestraal wordt na afloop van de looptest een evaluatieformulier ingevuld. Voor de evaluatie van de krachttraining zouden daar volgens ons de volgende punten toegevoegd moeten worden: Oefeningen thuis: - Frequentie per week. - Zijn er problemen/klachten tijdens de oefeningen. - Hebt u de oefeningen zelf aangepast? - Zijn de oefeningen te licht/te zwaar? Het volledige evaluatieformulier is te vinden als bijlage 2.
39
Verder is het belangrijk het oefenprogramma te controleren op de volgende punten: - Worden de oefeningen nog correct uitgevoerd? - Moeten de oefeningen aangepast worden omdat deze te zwaar of te licht zijn? - Kunnen er oefeningen toegevoegd of weggelaten worden? Nadat het evaluatieformulier is ingevuld en het logboek is besproken kan de fysiotherapeut besluiten of de patiënt de volgende maand terug komt voor een herhaling van de looptest en de evaluatie of dat de patiënt volledig zelfstandig verder gaat met het onderhouden van de activiteiten.
40
Het logboek Het logboek zoals door ons samengesteld op basis van de literatuur en op basis van de 18 gedragsvoorwaarden uit hoofdstuk 3. (Bijlage 1) Maand: _______________
1 2 3 4 5 6
7 8 9
Week: ______ Aantal loopperiodes Duur van de loopperiodes Totale loopduur
Logboek van: _____________________
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
JA NEE
JA NEE
JA NEE
JA NEE
JA NEE
JA NEE
JA NEE
Aantal rustpauzes Gemiddelde duur pauzes Pijnscore
Krachttraining gedaan? Welke oefeningen? Pijnscore
1. Vermeld het aantal loopperiodes die u vandaag gelopen hebt. Het gaat hierbij niet om activiteiten uit het dagelijkse leven, maar uitsluitend om de loopperiodes die u (buiten) hebt gelopen. 2. Vermeld hoe lang de loopperiodes gemiddeld duurden (in minuten). 3. Vermeld de totale loopduur van deze dag (in minuten). 4. Vermeld het aantal rustpauzes die u tijdens het lopen hebt genomen. 5. Vermeld de gemiddelde duur van de pauzes (in minuten). 6. Vermeld de pijnscore die u tijdens het lopen hebt bereikt. 7. Hebt u deze dag krachttraining gedaan? JA / NEE. 8. Welke oefeningen hebt u vandaag gedaan? Vermeld de nummers van de uitgevoerde oefeningen. 9. Vermeld de pijnscore die u tijdens het oefenen hebt bereikt. Alleen invullen indien u moet oefenen op de pijngrens. Als er eventueel aanpassingen of bijzonderheden zijn kunt u dit op de achterkant van dit formulier vermelden.
Graad 1:
Licht onbehaaglijk gevoel of beginnende pijn op bescheiden niveau (aanwezig, maar minimaal); Graad 2: Matig onbehaaglijk gevoel of pijn waarvan de aandacht van de patiënt kan worden afgeleid, bijvoorbeeld door conversatie; Graad 3: Intense pijn (bijna graad 4) waarvan de aandacht van de patiënt niet kan worden afgeleid; Graad 4: Martelende en onverdraaglijke pijn; ACSM-schaal voor pijn.
41
Hoofdstuk 4.3: De krachtoefeningen met uitleg voor de fysiotherapeut Dit gedeelte bevat de oefeningen met de uitleg voor de fysiotherapeut. Als een patiënt begint met een krachttrainingsprogramma, selecteert men uit het gedeelte “krachtoefeningen met uitleg voor de patiënt” de voor die patiënt geschikte oefeninge; naar aanleiding van de belastbaarheid, de hulpvraag, het klachtenpatroon en de plaats van de stenose / occlusie. Bij die betreffende oefeningen zoekt men dan in dit hoofdstuk de overeenkomende oefeningen op zodat men de aandachtpunten naast elkaar heeft. Alvorens u de oefeningen opgeeft lees eerst even het stuk therapietrouwbevordering van hoofdstuk 4 door. Hierin wordt uitgelegd hoe een patiënt te benaderen en of een patiënt geschikt is voor krachttraining. Wanneer welke oefeningen? Zoals al te lezen is in het laatste gedeelte van het hoofdstuk krachttraining hebben wij ervoor gekozen om in het krachttrainingsprogramma rekening te houden met drie verschillende aanpakken van de krachttraining. Allereerst kunnen de oefeningen worden aangepast voor het trainen op de pijngrens waarbij de nadruk ligt op het ontwikkelen van collaterale. Ten tweede kunnen de oefeningen gericht zijn op het verbeteren van het looppatroon. En ten derde zijn er een aantal ADL gerichte oefeningen die toepasbaar zijn bij eventuele ADL beperkingen van een patiënt. Bij elke vorm van krachttraining is de duur van de training, de intensiteit en de frequentie verschillend, omdat zo de training gerichter kan worden uitgevoerd. Zo zal bij een training ter verbetering van de capillaire dichtheid de duur langer zijn (bij duurtraining is er een toename in capillaire dichtheid) en de intensiteit lager dan bij een programma wat gericht is op krachtverbetering van specifieke spieren. Wanneer welke vorm van training of een combinatie moet worden toegepast is afhankelijk van de hulpvraag van de patiënt, het klachtenpatroon en de plaats van de occlusie / stenose. Oefenen op de pijngrens: Laat de patiënt drie series tot op de pijngrens trainen (pijnscore 1-2). Net zoals bij de looptraining is het van belang om op de pijngrens (pijnscore 1-2) te trainen. Dit om tot een goede trainingsprikkel te komen. 10,21 Oefenen gericht op het verbeteren van het looppatroon: Deze vorm van training is gericht op duurtraining. Dit betekent dat er veel herhalingen zijn met relatief weinig rust op een lage intensiteit. Wij raden aan om te beginnen met 3 x 15 herhalingen en dit rustig uit te breiden naar 4 x 20 herhalingen (op geleide van belastingbelastbaarheid). Als de 4 x 20 herhalingen bereikt zijn, kan de intensiteit verhoogd worden en begint men weer op 3 x 15 herhalingen. Oefenen gericht op het verbeteren van ADL activiteiten: Het is van belang om na te gaan of deze oefeningen gericht moeten zijn op maximaal-kracht of duurkracht. Als de oefening gericht moet zijn op maximaal-kracht begin dan met 3 x 8 herhalingen en breidt dit dan rustig uit naar 4 x 12 herhalingen. Als de 4 x 12 herhalingen bereikt zijn, kan de intensiteit verhoogd worden en begint men weer met 3 x 8 herhalingen. Als de oefening gericht moet zijn op duurtraining begin dan met 3 x 15 herhalingen en breidt dit rustig uit te naar 4 x 20 herhalingen (op geleide van belasting-belastbaarheid). Als de 4 x 20 herhalingen bereikt zijn, kan de intensiteit verhoogd worden en begint men weer op 3 x 15 herhalingen.
42
De oefeningen voor zes spiergroepen. 1 Bilspieren (extensoren en abductoren van de heup): 1A In stand abductie heup 1B In stand extensie heup (licht geflecteerde knie) 1C In stand extensie heup (geëxtendeerde knie) 1 D In handen-knieën-stand extensie heup (licht geflecteerde knie) 1E In handen-knieën-stand extensie heup (geëxtendeerde knie) 1F In buiklig extensie heup (licht geflecteerde knie) 1 G In buiklig extensie heup (geëxtendeerde knie) 1 H In ruglig extensie heup (bruggetje) (2 benen) 1I In ruglig extensie heup (bruggetje) (1 been) 1J In zijlig abductie heup (lichte endorotatie) Oefenband: 1K 1L 1M 1N 1O 1P
In stand abductie heup (oefenband) In stand extensie heup (licht geflecteerde knie) (oefenband) In stand extensie heup (geëxtendeerde knie) (oefenband) In buiklig extensie heup (licht geflecteerde knie) (oefenband) In buiklig extensie heup (geëxtendeerde knie) (oefenband) In zijlig abductie heup (lichte endorotatie) (oefenband)
2 Hamstrings: 2 A In buiklig flexie knie 2B In stand flexie knie Combi: 2C In buiklig flexie knie / extens ie heup Oefenband: 2 D In buiklig flexie knie (oefenband) 2E In stand flexie knie (oefenband) 3 Quadriceps: 3 A In zit knieën heffen 3B In zit extensie knie 3C In ruglig geëxtendeerd been heffen 3 D In stand door de knieën zakken 3E Uitstappen 3F Zijwaarts uitstappen 3 G In stand op 1 been door de knie zakken 3 H Met de rug tegen de muur doorzakken 3I Gaan zitten Combi: 3J In zit extensie knie + gestrekte been heffen 3 K Opstappen Oefenband: 3L In zit extensie knie (oefenband)
43
4 Triceps surae: 4 A Tegen de muur aan tenenstand (2 benen) 4B Tegen de muur aan tenenstand (1been) 4C Tenenstand (2 benen) 4 D Tenenstand (1been) 4E In zit plantairflexie (gewicht) 4F Op de tenen lopen 5 Tibialis anterior: 5 A In zit voeten dorsaalflecteren 5B In langzit voeten dorsaalflecteren 5C Op de hakken lopen Oefenband: 5 D In langzit voeten dorsaalflecteren (oefenband)
44
1A
In stand abductie heup
Doel van de oefening: Trainen van de bi-articulaire abductoren van de heup; onbelast; tegen de zwaartekracht in. Spieren: M. gluteus maximus / M. gluteus minimus / M. tensor fasciae latae / M. piriformis. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Eventueel in ruglig met gladde ondergrond. Weerstand (oefening 1 K) of in stand (oefening 1 J).
Dat de tenen naar voren blijven wijzen tijdens de oefening. Dat de beweging alleen plaatsvindt in de heup (geen compensaties in de wervelkolom). Dat de patiënt rechtop staat (geen flexie heup). Dat het been recht opzij beweegt.
1B
Stand extensie heup (licht geflecteerde knie)
Doel van de oefening: Trainen van de monoarticulaire extensoren van de heup; onbelast; tegen de zwaartekracht in. Spieren: M. gluteus maximus / M. biceps femoris / M. semitensinosus / M. semimembranosus. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Eventueel beginnen vanuit een grotere flexiehoek van de heup. Eventueel in buiklig (oefening 1 G) of weerstand (oefening 1 L)
Niet meer dan 60 graden flexie knie in verband met actieve insufficiëntie in de hamstrings. Verschijnselen van actieve insufficiëntie in de hamstrings. Compensatiebewegingen in de wervelkolom (extensie). Laat de patiënt eventueel licht voorover buigen (45 graden) voor een grotere bewegingsuitslag tegen de zwaartekracht in.
45
1C
Stand extensie heup (geëxtendeerde knie)
Doel van de oefening: Trainen van de bi-articulaire extensoren van de heup; onbelast; tegen de zwaartekracht in. Spieren: M. biceps femoris / M. semitensinosus / M. semimembranosus / M. gluteus maximus. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Eventueel beginnen vanuit een grotere flexiehoek van de heup. Eventueel in buiklig (oefening 1 G) of weerstand (oefening 1 M)
Verschijnsel van actieve insufficiëntie in de hamstrings. Compensatiebewegingen in de wervelkolom (extensie) Laat de patiënt eventueel licht voorover buigen (45 graden) voor een grotere bewegingsuitslag tegen de zwaartekracht in.
1D
Handen-knieën-stand extensie heup (licht geflecteerde knie)
Doel van de oefening: Trainen van de monoarticulaire extensoren van de heup; onbelast; tegen de zwaartekracht in. Spieren: M. gluteus maximus / M. biceps femoris / M. semitensinosus / M. semimembranosus. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
In stand (oefening 1 B). Weerstand (enkelgewicht) of oefening 1 L.
Neutrale stand van de wervelkolom. Compensatiebewegingen in de wervelkolom. Verschijnsel van actieve insufficiëntie in de hamstrings. Je kunt de handen op de grond plaatsen of vuisten maken. Knieën onder de heupen (heupen 90 graden flexie) en de handen onder de schouders.
46
1E
Handen-knieën-stand extensie heup (geëxtendeerde knie)
Doel van de oefening: Trainen van de bi-articulaire extensoren van de heup; onbelast; tegen de zwaartekracht in. Spieren: M. biceps femoris / M. semitensinosus / M. semimembranosus / M. gluteus maximus. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
In stand (oefening 1 C) Weerstand (enkelgewicht) of oefening 1 M
Neutrale stand van de wervelkolom. Compensatiebewegingen in de wervelkolom. Je kunt de handen op de grond plaatsen of vuisten maken. Knieën onder de heupen (heupen 90 graden flexie) en de handen onder de schouders (schouders 90 graden anteflexie). Knie goed strekken op het einde van de beweging.
1F
Buiklig extensie heup (licht geflecteerde knie)
Doel van de oefening: Trainen van de mono-articulaire extensoren van de heup; onbelast; tegen de zwaartekracht in. Spieren: M. gluteus maximus / M. biceps femoris / M. semitensinosus / M. semimembranosus. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Oefening 1 B. Weerstand (oefening 1 O)
Niet meer dan 60 graden knieflexie in verband met actieve insufficiëntie in de hamstrings. Eventuele verschijnselen van actieve insufficiëntie in de hamstrings. Compensatiebewegingen in de wervelkolom. Kan eventueel op de rand van een bed ter vergroting van de bewegingsuitslag.
47
1G
Buiklig extensie heup (geëxtendeerde knie)
Doel van de oefening: Trainen van de bi-articulaire extensoren van de heup; onbelast; tegen de zwaartekracht in. Spieren: M. biceps femoris / M. semitensinosus / M. semimembranosus / M. gluteus maximus. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Oefening 1 C Weerstand (oefening 1 P)
Compensatiebewegingen in de wervelkolom. Verschijnselen van actieve insufficiëntie in de hamstrings. Kan eventueel op de rand van een bed ter vergroting van de bewegingsuitslag.
1H
In ruglig extensie heup (bruggetje) (2 benen)
Doel van de oefening: Trainen van de monoarticulaire extensoren van de heup; belast, met eigen lichaamsgewicht. Spieren: M. gluteus maximus / M. biceps femoris / M. semitensinosus / M. semimembranosus ter stabilisatie: rugspieren en buikspieren. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Oefening 1 G / 1 B Oefening 1 L / 1 P
Voeten naast elkaar. Knieën tegen elkaar voor stabiliteit. Volledige extensie van de heupen. Eventuele verschijnselen van actieve insufficiëntie in de hamstrings. Handen eventueel langs het lichaam ter verlichting en stabiliteit. Handen eventueel gekruist op de borst ter verzwaring.
48
1I
In ruglig extensie heup (bruggetje) (1 been)
Doel van de oefening: Trainen van de monoarticulaire extensoren van de heup; belast, met eigen lichaamsgewicht. Spieren: M. gluteus maximus / M. biceps femoris / M. semitensinosus / M. semimembranosus ter stabilisatie: rugspieren en buikspieren. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Oefening 1 G / 1 B Oefening 1 L / 1 P
Knieën tegen elkaar voor stabiliteit. Volledige extensie van de heupen. Eventuele verschijnselen van actieve insufficiëntie in de hamstrings. Handen eventueel langs het lichaam ter verlichting of stabiliteit. Handen eventueel gekruist op de borst ter verzwaring.
1J
Zijlig abductie heup (lichte endorotatie)
Doel van de oefening: Trainen van de bi-articulaire abductoren van de heup; onbelast; tegen de zwaartekracht in. Spieren: M. tensor fasciae latae / M. gluteus maximus Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Oefening 1 A Oefening 1 Q
Dat de tenen naar voren blijven wijzen tijdens de oefening. Dat de beweging alleen plaatsvindt in de heup (geen compensaties in de wervelkolom). Dat de patiënt recht ligt (geen flexie heup). Dat het been recht omhoog beweegt (abductie)
49
2A
In buiklig flexie knie
Doel van de oefening: Trainen van de bi-articulaire flexoren van de knie; onbelast; tegen de zwaartekracht in. Spieren: M. semimembranosus / M. semitendinosus / M biceps femoris. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Bewegingstraject beperken. Oefening 2 B / oefening 2 D.
Verschijnselen van actieve insufficiëntie in de hamstrings. Compensatiebewegingen wervelkolom / heup.
2B
In stand flexie knie
Doel van de oefening: Trainen van de bi-articulaire flexoren van de knie; onbelast; tegen de zwaartekracht in. Spieren: M. semimembranosus / M. semitendinosus / M biceps femoris. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intens iteit: Let op: -
Bewegingstraject beperken. Oefening 2 E.
Verschijnselen van actieve insufficiëntie in de hamstrings. Compensatiebewegingen wervelkolom / heup.
50
2C
In buiklig flexie knie / extensie heup
Doel van de oefening: Trainen van de mono-articulaire extensoren van de heup; onbelast; tegen de zwaartekracht in. Spieren: M. semimembranosus / M. semitendinosus / M biceps femoris. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Oefening 1 B. Weerstand (oefening 1 O)
Niet meer dan 60 graden knieflexie in verband met actieve insufficiëntie in de hamstrings. Eventuele verschijnselen van actieve insufficiëntie in de hamstrings. Compensatiebewegingen in de wervelkolom. Kan eventueel op de rand van een bed ter vergroting van de bewegingsuitslag.
51
3A
In zit knieën heffen
Doel van de oefening: Trainen van de extensoren van de knie / flexoren van de heup; onbelast; tegen de zwaartekracht in. Spieren: M. iliopsoas / M. rectus femoris / M. Sartorius. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Snelheid of bewegingsuitslag aanpassen. Oefening 3 C
Compensatiebewegingen in de wervelkolom. Actieve houding. Eventueel ondersteunen met de armen aan de leuningen van de stoel.
3B
In zit extensie knie
Doel van de oefening: Trainen van de extensoren van de knie; onbelast; tegen de zwaartekracht in. Spieren: M. vastus medialis / M. vastus intermedius / M. vastus lateralis / M. rectus femoris. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Snelheid of bewegingsuitslag aanpassen. Oefening 3 D
Compensatiebewegingen in de wervelkolom. Actieve houding. Eventueel ondersteunen met de armen aan de leuningen van de stoel.
52
3C
In ruglig geëxtendeerd been heffen
Doel van de oefening: Trainen van de extensoren van de knie / flexoren van de heup; onbelast; tegen de zwaartekracht in. Spieren: M. vastus medialis / M. vastus intermedius / M. vastus lateralis / M. rectus femoris M.iliopsoas. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Oefening 3 A. Weerstand verhogen (enkelgewicht)
Eerst aanspannen van de buikspieren in verband met stabilisatie van de wervelkolom. Compensatiebewegingen in de wervelkolom. Ontspannen houding. Eventueel ondersteunen/stabiliseren met de armen aan de rand van het bed/ondergrond.
3D
In stand door de knieën zakken
Doel van de oefening: Trainen van de extensoren van de knie; belast door middel van het eigen lichaamsgewicht. Spieren: M. vastus medialis / M. vastus intermedius / M. vastus lateralis / M. rectus femoris / M. triceps surae / M. gluteus maximus. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Bewegingsuitslag beperken of oefening 3 B. Oefening 3 E.
Laat de patiënt niet te ver door de knieën zakken in verband met de veiligheid. Stabiel staan: benen iets uit elkaar, tenen naar voren. Geen volledige extensie in verband met het op slot slaan van de knieën.
53
3E
Uitstappen
Doel van de oefening: Trainen van de extensoren van de knie; belast door middel van het eigen lichaamsgewicht. (functioneel) Spieren: M. vastus medialis / M. vastus intermedius / M. vastus lateralis / M. rectus femoris / M. triceps surae / M. gluteus maximus. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Bewegingsuitslag beperken of oefening 3 D. Bewegingsuitslag vergroten of oefening 3 F/ 3 G.
Niet te ver door de knie zakken: niet meer dan 90 graden in verband met provoceren van meniscusletsel. Laat de patiënt zoveel mogelijk lichaamsgewicht zetten op het voorste been. Veiligheid: eventueel naast de brug of een muur voor stabiliteit.
3F
Zijwaarts uitstappen
Doel van de oefening: Trainen van de extensoren van de knie; belast door middel van het eigen lichaamsgewicht (functioneel); gericht op actieve stabiliteit van de knie. Spieren: M. vastus medialis / M. vastus intermedius / M. vastus lateralis / M. rectus femoris / M. triceps surae / M. gluteus maximus. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Bewegingsuitslag beperken of oefening 3 D. Bewegingsuitslag vergroten of oefening 3 G.
Niet te ver door de knie zakken: niet meer dan 90 graden in verband met provoceren van meniscusletsel. Laat de patiënt zoveel mogelijk lichaamsgewicht zetten op het uitstappende been. Veiligheid. Anders oefening 3 D.
54
3G
In stand op 1 been door de knie zakken
Doel van de oefening: Trainen van de extensoren van de knie; belast door middel van het eigen lichaamsgewicht. Spieren: M. vastus medialis / M. vastus intermedius / M. vastus lateralis / M. rectus femoris / M. gluteus maximus. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Bewegingsuitslag beperken of oefening 3 D / 3 E. Bewegingsuitslag vergroten; met gewichten in de handen.
Rustig opbouwen (met een kleine hoek beginnen) Niet te ver door de knie zakken: niet meer dan 60 graden in verband met provoceren van meniscusletsel. Veiligheid: eventueel naast de brug of een muur voor stabiliteit.
3H
Met de rug tegen de muur: doorzakken
Doel van de oefening: Trainen van de extensoren van de knie; belast door middel van het eigen lichaamsgewicht. Spieren: M. vastus medialis / M. vastus intermedius / M. vastus lateralis / M. rectus femoris / M. gluteus maximus. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Bewegingsuitslag beperken of oefening 3 D. Bewegingsuitslag vergroten; met gewichten in de handen; oefening 3 G
Rustig opbouwen (met een kleine hoek beginnen) Niet te ver door de knie zakken: niet meer dan 90 graden in verband met provoceren van meniscusletsel. Veiligheid: eventueel naast de brug of een muur voor stabiliteit.
55
3I
Gaan zitten
Doel van de oefening: Trainen van de extensoren van de knie (combinatie met gehele keten); belast door middel van het eigen lichaamsgewicht (functioneel). Spieren: M. vastus medialis / M. vastus intermedius / M. vastus lateralis / M. rectus femoris / M. triceps surae / M. gluteus maximus / M. iliopsoas / ter stabilisatie van de romp zijn ook de rugspieren en de buikspieren actief. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Oefening 3 D. Oefening langzamer uitvoeren.
Veiligheid: zorg voor en stevige stoel eventueel met leuningen. Zorg dat de patiënt het lichaamszwaartepunt zo lang mogelijk boven het steunpunt houdt (niet neerploffen in de stoel).
3J
In zit extensie knie + gestrekte been heffen
Doel van de oefening: Trainen van de extensoren van de knie in combinatie met de flexoren van de heup; onbelast. Spieren: M. vastus medialis / M. vastus intermedius / M. vastus lateralis / M. rectus femoris / M.iliopsoas.
Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Oefening 3 B Oefening 3 I
Volledige extensie knie alvorens het gestrekte been op te tillen. Compensatiebewegingen in de rest van het lichaam: verkramping; gebruiken van armen; wervelkolom. - Actieve houding; eventueel laten compenseren met de armen aan de leuning van de stoel.
56
3K
Opstappen
Doel van de oefening: Trainen van de extensoren van de knie in combinatie met de gehele keten; belast met behulp van het eigen lichaamsgewicht. Spieren: Diverse spier(groepen). Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Steun met de armen Weerstand (gewichten in de handen)
Afwisselen van opstapbeen. Actieve houding. Vooruit kijken; niet naar de voeten. Volledig kracht geven met de benen; armen alleen gebruiken ter stabilisatie.
57
4A
Tegen de muur aan tenenstand (2 benen)
Doel van de oefening: Trainen van de plantairflexoren van de enkel; gedeeltelijk belast met behulp van het eigen lichaamsgewicht met de handen tegen de muur. Spieren: M. gastrocnemius / M. soleus / M. tibialis posterior / Mm. flexor digitorum longus / M. flexor hallucis longus. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Met steun van de armen / langzit; onbelast. Oefening 4 B
Verschijnselen van actieve insufficiëntie van de betrokken spieren.
4B
Tegen de muur aan tenenstand (1been)
Doel van de oefening: Trainen van de plantairflexoren van de enkel; gedeeltelijk belast met behulp van het eigen lichaamsgewicht met de handen tegen de muur. Spieren: M. gastrocnemius / M. soleus / M. tibialis posterior / Mm. flexor digitorum longus / M. flexor hallucis longus. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Met steun van de armen / langzit; onbelast. Oefening 4 C
Verschijnselen van actieve insufficiëntie van de betrokken spieren.
58
4C
Tenenstand (2 benen)
Doel van de oefening: Trainen van de plantairflexoren van de enkel; belast met behulp van het eigen lichaamsgewicht. Spieren: M. gastrocnemius / M. soleus / M. tibialis posterior / Mm. flexor digitorum longus / M. flexor hallucis longus. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Steun nemen met de handen. Oefening 4 D.
Verschijnselen van actieve insufficiëntie van de betrokken spieren. Geen steun nemen met de handen; alleen de handen gebruiken ter stabilisatie.
4D
Tenenstand (1 been)
Doel van de oefening: Trainen van de plantairflexoren van de enkel; belast met behulp van het eigen lichaamsgewicht. Spieren: M. gastrocnemius / M. soleus / M. tibialis posterior / Mm. flexor digitorum longus / M. flexor hallucis longus. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Oefening 4 C Weerstand (gewichten in de handen)
Verschijnselen van actieve insufficiëntie van de betrokken spieren. Geen steun nemen met de handen; alleen de handen gebruiken ter stabilisatie.
59
4E
In zit plantairflexie (gewicht)
Doel van de oefening: Trainen van de plantairflexoren van de enkel; gedeeltelijk belast met behulp van het eigen lichaamsgewicht en toegevoegd gewicht op de knieën. Spieren: M. soleus / M. tibialis posterior / Mm. flexor digitorum longus / M. flexor ha llucis longus. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Oefening 4 C Weerstand (gewichten op de knieën leggen)
Verschijnselen van actieve insufficiëntie van de betrokken spieren. Rechtop zitten.
4F
Op de tenen lopen
Doel van de oefening: Trainen van de plantairflexoren van de enkel; belast met behulp van het eigen lichaamsgewicht. (functioneel) Spieren: M. gastrocnemius / M. soleus / M. tibialis posterior / Mm. flexor digitorum longus / M. flexor hallucis longus. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijns core 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Oefening 4 C Weerstand (gewichten in de handen)
Verschijnselen van actieve insufficiëntie van de betrokken spieren. Veiligheid: eventueel beginnen in de brug of langs de muur.
60
5A
In langzit voeten dorsaalflecteren
Doel van de oefening: Trainen van de dorsaalflexoren van de enkel; onbelast. Spieren: M. tibialis anterior / M. extensor digitorum longus / M. extensor hallucis longus. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Bewegingsuitslag beperken. Oefening 5 D.
Verschijnselen van actieve insufficiëntie van de betrokken spieren.
5B
In zit voeten dorsaalflecteren
Doel van de oefening: Trainen van de dorsaalflexoren van de enkel; gedeeltelijk belast met behulp van het eigen lichaamsgewicht. Spieren: M. tibialis anterior / M. extensor digitorum longus / M. extensor hallucis longus. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Bewegingsuitslag beperken. Oefening 5 D.
Verschijnselen van actieve insufficiëntie van de betrokken spieren.
61
5C
Op de hakken lopen
Doel van de oefening: Trainen van de plantairflexoren van de enkel; belast met behulp van het eigen lichaamsgewicht. (functioneel). Spieren: M. tibialis anterior / M. extensor digitorum longus / M. extensor hallucis longus. Aantal series/herhalingen: 3 series tot herkenbare klachten ontstaan (pijnscore 1 a 2) (bij claudicatioklachten). 3 x 15 uitbreiden naar 4 x 20 (voor het trainen van kracht bij spierzwakte). Aanpassingen: Lagere intensiteit: Hogere intensiteit: Let op: -
Oefening 5 B. Oefening 5 D.
Verschijnselen van actieve insufficiëntie van de betrokken spieren. Veiligheid: eventueel beginnen in de brug of langs de muur.
62
Hoofdstuk 4.4: De krachtoefeningen met uitleg voor de patiënt 1 Bilspieren (abductoren en extensoren van de heup): 1A In stand abductie heup 1B In stand extensie heup (licht geflecteerde knie) 1C In stand extensie heup (geëxtendeerde knie) 1 D In handen-knieën-stand extensie heup (licht geflecteerde knie) 1E In handen-knieën-stand extensie heup (geëxtendeerde knie) 1F In buiklig extensie heup (licht geflecteerde knie) 1 G In buiklig extensie heup (geëxtendeerde knie) 1 H In ruglig extensie heup (bruggetje) (2 benen) 1I In ruglig extensie heup (bruggetje) (1 been) 1J In zijlig abductie heup (lichte endorotatie) Oefenband: 1K 1L 1M 1N 1O 1P
In stand abductie heup (oefenband) In stand extensie heup (licht geflecteerde knie) (oefenband) In stand extensie heup (geëxtendeerde knie) (oefenband) In buiklig extensie heup (licht geflecteerde knie) (oefenband) In buiklig extensie heup (geëxtendeerde knie) (oefenband) In zijlig abductie heup (lichte endorotatie) (oefenband)
2 Hamstrings: 2 A In buiklig flexie knie 2B In stand flexie knie Combi: 2C In buiklig flexie knie / extensie heup Oefenband: 2 D In buiklig flexie knie (oefenband) 2E In stand flexie knie (oefenband) 3 Quadriceps: 3 A In zit knieën heffen 3B In zit extensie knie 3C In ruglig geëxtendeerd been heffen 3 D In stand door de knieën zakken 3E Uitstappen 3F Zijwaarts uitstappen 3 G In stand op 1 been door de knie zakken 3 H Met de rug tegen de muur doorzakken 3I Gaan zitten Combi: 3J In zit extensie knie + gestrekte been heffen 3 K Opstappen Oefenband: 3L In zit extensie knie (oefenband)
63
4 Triceps surae: 4 A Tegen de muur aan tenenstand (2 benen) 4B Tegen de muur aan tenenstand (1been) 4C Tenenstand (2 benen) 4 D Tenenstand (1been) 4E In zit plantairflexie (gewicht) 4F Op de tenen lopen 5 Tibialis anterior: 5 A In zit voeten dorsaalflecteren 5B In langzit voeten dorsaalflecteren 5C Op de hakken lopen Oefenband: 5 D In langzit voeten dorsaalflecteren (oefenband)
64
1 A In stand abductie heup (In stand zijwaarts bewegen van het been) Uitgangshouding: Staand; handen steunend aan een tafel / muur. Beweging: Breng 1 been zijwaarts omhoog tot 45 graden; Houd de voeten recht naar voren wijzend; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
1B In stand extensie heup (licht geflecteerde knie) (In stand naar achter strekken van het been met licht gebogen knie) Uitgangshouding: Staand; handen steunend aan een tafel / muur; 1 been met licht gebogen knie (30 graden); knieën naast elkaar houden. Beweging: Strek 1 been (waarvan de knie gebogen is) recht naar achteren; Houd de knie licht gebogen; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: Houd rekening met krampverschijnselen in de betreffende spieren. …………………………………………………….
1C In stand extensie heup (geëxtendeerde knie) (In stand naar achteren strekken van het been met gestrekte knie) Uitgangshouding: Staand; handen steunend aan een tafel / muur; Beweging: Strek 1 been recht naar achteren; Houd de knie goed gestrekt; Houd de voet recht naar voren wijzend; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
65
1 D In handen-knieën-stand extensie heup (licht geflecteerde knie) (in handen-knieën-stand; strekken van het been met licht gebogen knie) Uitgangshouding: In handen-knieën-stand; knieën naast elkaar; handen naast elkaar. Beweging: Strek 1 been naar achteren; Houd de knie altijd (licht) gebogen (30 graden); En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: Houd rekening met krampverschijnselen in de betreffende spieren …………………………………………………….
1E In handen-knieën-stand extensie heup (geëxtendeerde knie) (In handen-knieën-stand; strekken van het been met gestrekte knie) Uitgangshouding: In handen-knieën-stand; knieën naast elkaar; handen naast elkaar. Beweging: Strek 1 been recht naar achteren; Houd de knie goed gestrekt; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
1F In buiklig extensie heup (licht geflecteerde knie) (In buiklig; strekken van het been met licht gebogen knie) Uitgangshouding: In buiklig; 1 been met licht gebogen knie (30 graden); knieën naast elkaar houden. Beweging: Strek 1 been (waarvan de knie gebogen is) recht naar achteren / boven; Houd de knie licht gebogen; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: Houd rekening met krampverschijnselen in de betreffende spieren …………………………………………………….
66
1 G In buiklig extensie heup (geëxtendeerde knie) (In buiklig; strekken van het been met gestrekte knie) Uitgangshouding: In buiklig; benen gestrekt; knieën naast elkaar. Beweging: Strek 1 been recht naar achteren; Houd de knie goed gestrekt; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
1 H In ruglig extensie heup (bruggetje) (2 benen) (In ruglig strekken van de benen (bruggetje 2 benen) Uitgangshouding: In ruglig; benen optrekken; voeten plat op de ondergrond; knieën naast elkaar. Beweging: Kom met de heupen los van de ondergrond; Strek de heupen helemaal (totdat de bovenbenen en de romp horizontaal één lijn vormen); En weer terug Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: Houd rekening met krampverschijnselen in de betreffende spieren …………………………………………………….
1I In ruglig extensie heup (bruggetje) (1 been) (In ruglig strekken van de benen (bruggetje) (1 been) Uitgangshouding: In ruglig; benen optrekken; voeten plat op de ondergrond; knieën naast elkaar. Beweging: Kom met de heupen los van de tafel; Strek de heupen helemaal (totdat de bovenbenen en de romp horizontaal één lijn vormen); Op het hoogste punt 1 knie strekken; En weer terug; Eerst de voet terugzetten, dan pas gaan liggen! Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: Houd rekening met krampverschijnselen in de betreffende spieren …………………………………………………….
67
1J In zijlig abductie heup (lichte endorotatie) (in zijlig been gestrekt optillen (met naar binnen gedraaid been)) Uitgangshouding: In zijlig; onderste been iets optrekken; bovenste been gestrekt; recht liggen; met de handen steunen om wegzakken te voorkomen. Beweging: Het bovenste been gestrekt optillen; tenen moeten iets naar beneden wijzen; Tot 45 graden; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: Houd rekening met krampverschijnselen in de betreffende spieren …………………………………………………….
1 K In stand abductie heup (oefenband) (In stand zijwaarts bewegen van het been) (met oefenband) Uitgangshouding: In stand; handen steunend aan een tafel / muur; de oefenband rond beide enkels. Beweging: Breng 1 been zijwaarts omhoog tot 45 graden; Houd de voeten recht naar voren wijzend; En weer terug. Aantal series / herha lingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
1L In stand extensie heup (licht geflecteerde knie) (oefenband) (In stand naar achter strekken van het been met licht gebogen knie) Uitgangshouding: Staand; handen steunend aan een tafel/muur; 1 been met licht gebogen knie (30 graden); knieën naast elkaar houden; de oefenband om een tafelpoot (of iets dergelijks) en de enkel heen. Beweging: Strek 1 been (waarvan de knie gebogen is) recht naar achteren; Houd de knie licht gebogen; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: Houd rekening met krampverschijnselen in de betreffende spieren …………………………………………………….
68
1 M In stand extensie heup (geëxtendeerde knie) (oefenband) (In stand naar achteren strekken van het been met gestrekte knie) Uitgangshouding: Staand; handen steunend aan een tafel / muur; de oefenband om een tafelpoot (of iets dergelijks) en de enkel heen. Beweging: Strek 1 been recht naar achteren; Houd de knie goed gestrekt; Houd de voet recht naar voren wijzend; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
1N
In buiklig extensie heup (licht geflecteerde knie) (oefenband) (In buiklig; strekken van het been met licht gebogen knie)
Uitgangshouding: In buiklig; 1 been met licht gebogen knie (30 graden); knieën naast elkaar houden; oefenband aan de ondergrond (bed / tafelpoot) vastmaken. Beweging: Strek 1 been (waarvan de knie gebogen is) recht naar achteren / boven; Houd de knie licht gebogen; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: Houd rekening met krampverschijnselen in de betreffende spieren …………………………………………………….
1O
In buiklig extensie heup (geëxtendeerde knie) (oefenband) (In buiklig; strekken van het been met gestrekte knie)
Uitgangshouding: In buiklig; oefenband aan de ondergrond (bed / tafelpoot) vastmaken. Beweging: Strek 1 been recht naar achteren; Houd de knie goed gestrekt; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
69
1P In zijlig abductie heup (lichte endorotatie) (oefenband) (in zijlig been gestrekt optillen (met naar binnen gedraaid been)) Uitgangshouding: In zijlig; onderste been iets optrekken; bovenste been gestrekt; recht liggen; met de handen steunen om wegzakken te voorkomen; met de oefenband om de enkels. Beweging: Het bovenste been gestrekt optillen; tenen moeten iets naar beneden wijzen; Tot 45 graden; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
70
2 A In buiklig flexie knie (in buiklig; buigen van de knie) Uitgangshouding: In buiklig; knieën naast elkaar benen gestrekt. Beweging: Buig 1 knie niet verder dan 90 graden; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: Houd rekening met krampverschijnselen in de betreffende spieren. …………………………………………………….
2B In stand flexie knie (In stand buigen van de knie) Uitgangshouding: In stand; knieën naast elkaar; benen gestrekt; handen steunend aan tafel / muur. Beweging: Buig 1 knie niet verder dan 90 graden; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: Houd rekening met krampverschijnselen in de betreffende spieren. …………………………………………………….
2C In buiklig flexie knie / extensie heup (In buiklig; buigen van de knie / strekken van de heup) Uitgangshouding: In buiklig; knieën naast elkaar; benen gestrekt. Beweging: Buig de knie tot maximaal 60 graden; tegelijkertijd optillen van het bovenbeen. En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: Houd rekening met krampverschijnselen in de betreffende spieren. …………………………………………………….
71
2D
In buiklig flexie knie (oefenba nd) (in buiklig; buigen van de knie)
Uitgangshouding: In buiklig; knieën naast elkaar benen gestrekt; oefenband aan de ondergrond (bed / tafelpoot) vastmaken. Beweging: Buig 1 knie niet verder dan 90 graden; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: Houd rekening met krampverschijnselen in de betreffende spieren. …………………………………………………….
2E
In stand flexie knie (oefenband) (In stand buigen van de knie)
Uitgangshouding: In stand; knieën naast elkaar; benen gestrekt; handen steunend aan tafel / muur; oefenband vastmaken aan de tafelpoot. Beweging: Buig 1 knie niet verder dan 90 graden; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: Houd rekening met krampverschijnselen in de betreffende spieren. …………………………………………………….
72
3A
In zit knieën heffen
Uitgangshouding: In zit; eventueel met de handen vasthouden aan de leuning voor de stabiliteit; knieën naast elkaar. Beweging: Til 1 been (met gebogen knie) op; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
3B In zit extensie knie (in zit knie strekken) Uitgangshouding: In zit; knieën naast elkaar; eventueel de handen op de leuningen voor de stabiliteit Beweging: Strek 1 knie volledig; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
3C
In ruglig geëxtendeerd been heffen (In ruglig gestrekt been heffen)
Uitgangshouding: In ruglig; knieën naast elkaar; bene n gestrekt. Beweging: Til 1 been volledig gestrekt op tot ongeveer 60 graden; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
73
3D
In stand door de knieën zakken
Uitgangshouding: In stand; handen eventueel steunend aan tafel / muur. Beweging: Zak langzaam door de knieën; Zorg dat (verticaal gezien) de knieën niet voorbij de tenen komen. (het is een soort “gaan zitten”) En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
3E
Uitstappen
Uitgangshouding: In stand; Beweging: Stap met 1 been een grote stap naar voren; Verplaats het gewicht op het voorste been; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
3F
Zijwaarts uitstappen
Uitgangshouding: In stand. Beweging: Stap met 1 been een grote stap zijwaarts; Verplaats het gewicht op het uitgestapte been; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
74
3G
In stand op 1 been door de knie zakken
Uitgangshouding: In stand; op 1 been; handen steunend aan een tafel / muur. Beweging: Zak rustig door het standbeen heen; maximaal 60 graden; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: Zak niet te ver door het been heen …………………………………………………….
3H
Met de rug tegen de muur doorzakken
Uitgangshouding: In stand; met de rug tegen de muur; voeten een stuk bij de muur vandaan. Beweging: Zak rustig door de benen heen; niet verder dan 90 graden; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
3I
Gaan zitten
Uitgangshouding: In stand; voor een stoel; met de rug naar de stoel toe. Beweging: Ga langzaam zitten; Houd tot het laatste moment druk op de voeten; En weer gaan staan. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: Maak eventueel gebruik van de stoelleuningen …………………………………………………….
75
3J In zit extensie knie + gestrekte been heffen (In zit strekken van de knie + gestrekte been heffen) Uitgangshouding: In zit; gebogen knieën. Beweging: Strek eerst 1 been volledig; Til daarna het gehele been (gestrekt) een klein stukje op; En weer terug naar de uitgangshouding. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
3K
Opstappen
Uitgangshouding: In stand; voor een traptrede of opstapje; met 1 been op het opstapje. Beweging: Zet je andere voet bij; Stap met die zelfde voet weer naar beneden (één voet blijft constant op de traptrede of opstap staan); Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: Na alle series en herhalingen wisselen van been. …………………………………………………….
3L
In zit extensie knie (oefenband) (In zit strekken van de knie)
Uitgangshouding: In zit; knieën naast elkaar; eventueel handen op de leuningen voor de stabiliteit; maak de oefenband rond de stoelpoot en de enkel. Beweging: Strek 1 knie volledig; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
76
4A
Tegen de muur aan tenenstand (2 benen)
Uitgangshouding: In stand; met het gezicht naar de muur; met de handen tegen de muur aan leunend. Beweging: Ga op de tenen staan; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
4B
Tegen de muur aan tenenstand (1been)
Uitgangshouding: In stand; met het gezicht naar de muur; met de handen tegen de muur aan leunend; 1 been opgetrokken. Beweging: Ga op de tenen staan; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
4C
Tenenstand (2 benen)
Uitgangshouding: In stand; eventueel steunend met de handen (ter stabilisatie; niet helpen met de handen). Beweging: Ga op de tenen staan; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
77
4D
Tenenstand (1 been)
Uitgangshouding: In stand; met 1 been opgetrokken; eventueel steunend met de handen (ter stabilisatie; niet helpen met de handen). Beweging: Ga op de tenen staan; En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
4E
In zit plantairflexie (gewicht) (In zit op de tenen gaan staan)
Uitgangshouding: In zit; knieën gebogen; voeten plat op de grond. Beweging: Blijft zitten en ga op de tenen staan (zie tekening); En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
4F
Op de tenen lopen
Uitgangshouding: In tenenstand; eventueel steunend met de handen (ter stabilisatie; niet helpen met de handen); Beweging: Loop een stukje op de tenen. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
78
5A
In zit voeten dorsaalflecteren (In zit de voeten optrekken)
Uitgangshouding: In zit; voeten plat op de grond. Beweging: Trek de voeten op (tenen naar de neus); En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
5B
In langzit voeten dorsaalflecteren (In langzit de voeten optrekken)
Uitgangshouding: In langzit (zie plaatje) liefst met rugleuning en de voeten buiten het bed stekend; benen gestrekt. Beweging: Voeten optrekken (tenen naar de neus); En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
5C
Op de hakken lopen
Uitgangshouding: In hakkenstand; eventueel langs een muur. Beweging: Loop een stukje op de hakken. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
79
5D
In langzit voeten dorsaalflecteren (oefenband) (In langzit de voeten optrekken)
Uitgangshouding: In langzit (zie plaatje) liefst met rugleuning en de voeten buiten het bed stekend; benen gestrekt oefenband om de voeten en in de lengte van de voeten vastmaken (rand van het bed) Beweging: Voeten optrekken (tenen naar de neus); En weer terug. Aantal series / herhalingen: ……………………………………………………. Opmerkingen: …………………………………………………….
80
Conclusie De probleemstellingen luidden als volgt: • Een aantrekkelijk krachttrainingsprogramma, voor patiënten met perifeer vaatlijden aan de onderste extremiteiten ontwerpen, welke de patiënten tijdens de revalidatie zelfstandig thuis uit kunnen voeren. • Een voor de patiënt aantrekkelijk huiswerkprogramma ontwikkelen met als doel secundaire preventie bij perifeer vaatlijden; dit programma bestaat uit kracht- en looptrainingen. Onze conclusie uit het literatuuronderzoek is dat krachttraining een meerwaarde heeft bij patiënten met claudicatio intermittens, alleen als het in combinatie met looptraining wordt gegeven. Om het programma aantrekkelijk te maken is er een keuze mogelijk van verschillende oefeningen die de patiënt kan uitvoeren. Om secundaire klachten te voorkomen hebben we ons verdiept in therapietrouw (hoofdstuk 3) waardoor er optimaal ingespeeld wordt op het doen en blijven doen van de oefentherapie, ook na afloop van het revalidatieprogramma.
81
Samenvatting De scriptie bevat drie hoofdstukken met informatie over claudicatio intermittens, de basisprincipes van krachttraining en het bevorderen van therapietrouw. Deze hoofdstukken samen hebben geleid tot het vierde hoofdstuk waarin het krachttrainingsprogramma staat. Binnen het hoofdstuk claudicatio intermittens staat de aandoening beschreven samen met de behandeldoelen. Het hoofdstuk over de basisprincipes van krachttraining gaat in op de verschillende energiesystemen en een aantal principes binnen de krachttraining. Het hoofdstuk bevorderen van therapietrouw geeft inzicht over hoe therapietrouw te bevorderen is door de fysiotherapeut. Het laatste hoofdstuk bevat vier onderdelen, informatie voor de patiënt, therapietrouwbevordering, oefeningen met uitleg voor de fysiotherapeut en oefeningen met uitleg voor de patiënt. Het programma bevat oefeningen voor zes spiergroepen, elke oefening voor de patiënt staat op een aparte bladzijde. De fysiotherapeut kan de oefeningen uitzoeken en aan de patiënt meegeven, met de benodigde instructies. Voor de scriptie zijn de oefeningen ingekort om het aantal pagina’s te beperken.
82
Literatuurlijst: 1. Backus, M., G. Spijkerman, Fysiofix exercise, huiswerkoefeningen en therapietrouw, Hogeschool van Amsterdam faculteit gezondheidszorg afdeling fysiotherapie, 1997. 2. Balm, M.F.K., Gezond bewegen kun je leren, gedragsverandering door ergo-, fysioen oefentherapeuten, Uitgeverij LEMMA bv, Utrecht, 2000. 3. Beurskens, A.J.H.M., L.M. Bouter, Compliance-bepaling bij oefentherapie: een beoordeling van de beschikbare meetinstrumenten, Nederlands tijdschrift voor fysiotherapie, 1992, vol. 102, NO 1, p. 2-7. 4. Boter, A., Compliance en patientenvoorlichting, Hogeschool van Amsterdam, faculteit gezondheidszorg, afdeling fysiotherapie, 1996. 5. Brandsma, J.W., G.G. Robeer, Effectiviteit van looptraining bij claudicatio intermittens, Nederlands tijdschrift fysiotherapie, 1997, vol. 15, p. 36-43. 6. Cranenburgh, B. van, Schema's fysiologie, Elsevier / de tijdstroom, Maarssen, 1997. 7. Ende, M.R. van der, Oefentherapie bij patiënten met claudicatio intermittens, Hogeschool van Amsterdam, faculteit gezondheidszorg, afdeling fysiotherapie, 1999. 8. Fox, E.L., R.W. Bowers, M.L. Foss, Fyiologie voor lichamelijke opvoeding, sport en revalidatie, De Tijdstroom, Utrecht, 1996. 9. Hiatt, W.R., J.G. Regensteiner, E.E. Wolfel, 'Effect of exercise training on skelet histology and metabolism in peripheral arterial disease' in: Journal of applied physiology vol. 81 no. 2 (1996) p. 780-788. 10. Hiatt, W.R., ' Superiority of treadmill walking exercise versus strength training for patients with peripheral arterial disease' in: Circulation vol. 90 no. 4 (1994) p. 18661874. 11. Huijbregts, P.A., J.P. Clarijs, Krachttraining in revalidatie en sport, Elsevier / de tijdstroom, Maarssen, 1999. 12. Kim, D.D.J., A. Ebel, 'Therapeutic exercise in peripheral vascular disease' in: Therapeutic exercise hoofdstuk 19 Uitgeverij: Williams & Wilkings, Baltimore, Maryland, USA, 1990. 13. Kok, G.J., Een model van gedragsverandering via voorlichting, Nederlands tijdschrift voor psychologie, Vol. 40, 1985, p. 71-76. 14. Knoppert- van der klein, E.A.M, P. Kölling, Richtlijnen ter bevordering van therapietrouw, Bohn Stafleu van Loghum, Houten / Diegem, 1998. 15. Lohman, A.H.M., Vorm en beweging, Bohn Stafleu van Loghum, Houten en Zavertem, 1995.
83
16. Mannerino, E., Effects of physical training on peripheral vascular disease: a controlled study, in: Angiology, vol. 42, juli 1992, p. 513-521. 17. Nehler, M.R., R. Hiatt, Exercise therapy for claudication, in: Annals of vascular surgery, vol. 13 no. 1, 1999, p. 109-114. 18. Nederlands huisartsen genootschap, Perifeer arterieel vaatlijden, Nederlands huisartsen genootschap, Utrecht, 1999. 19. Patterson, R.B., ' Value of a supervised exercise program for the therapie of arterial claudication' in: Journal of vascular surgery vol. 25 no. 2 (1997) p. 312-318. 20. Regensteiner, J.G., W.R. Hiatt, 'Exercise rehabilitation for patients with peripheral arterial disease' in: Exercise and sports sciences reviews no. 23 (1995) p. 1-24. 21. Regensteiner, J.G., A. Gardner, Exercise testing and exercise rehabilitation for patients with peripheral arterial disease: status in 1997, in: vascular medicine, vol. 2 no. 2, 1997, p. 147-155. 22. Ruthgers, D., W.T. Meijer, Prevalentie van perifere arteriele vaatziekten en claudicatio intermittens bij personen van 55 jaar en ouder: het ERGO onderzoek, in: Nederlands tijdschrift geneeskunde, vol. 52, 1998, p. 142-194. 23. Sluijs, E.M., gedragsverandering, in: Nederlands tijdschrift voor oefentherapie – mensendieck, jrg. 52, juni 1991, p.18-20. 24. Sluijs, E.M., J.M.J., Hermans, Problemen die patiënten ervaren bij het doen van huiswerkoefeningen en bij het volgen van adviezen, in: Nederlands tijdschrift voor fysiotherapie, jrg. 100, no. 6, juni 1990, p. 175-179. 25. Sluijs, E.M., Non-compliance in de eerstelijnsfysiotherapie, in: Jaarboek fysiotherapie, 1992, p.218-232. 26. Sluijs, E.M., Therapietrouw van de patiënt en kwaliteit van voorlichting in de fysiotherapie, in: Jaarboek fysiotherapie, 1991, p. 64-79. 27. Sluijs, E., Therapietrouw door voorlichting, handleiding voor patiëntenvoorlichting in de fysiotherapie, NIVEL, Utrecht, 1993. 28. Vander, A., J. Sherman, D. Luciano, Human Physiology, The Mechanisms of Body Function, WCB McGraw-Hill Boston, Massachusetts, 1998. 29. Vrijenhoek, J.H., Pathologie en geneeskunde voor fysiotherapie, bewegingstherapie en ergotherapie, De Tijdstroom, Utrecht, 1997. 30. Wageningen, R. van, Studiehandleiding behorende bij de keuzemodule fysiotherapeutische training, Hogeschool van Amsterdam, faculteit gezondheidszorg, afdeling fysiotherapie, september 2000. 31. Walker, R.D., S. Nawaz, C.H. Wilkinson, 'Influence of upper- and lower-limb exercise
84
training on cardiovascular function and walking distance in patients with intermittent claudication' in: Journal of vascular surgery vol. 31 (2000), p. 662-669. 32. Zhou, A.L., S. Egginton, Cappilairy growt in overloaded, hypertrophic adult rat skeletal muscle: an ultrastructural study, in: Anatomical record, vol. 252, 1998, p. 4963. Internetpagina’s: 33. NHG-standaard perifeerarterieel vaatlijden. 34. Vaatziekten van de internet site van de Nederlandse hartstichting. 35. http://www.fitness- island.com 36. http://www.sportskoele.nl 37. http://www.totalfitness.nl/workout/workshops/dyna.htm 38. http://www.vitafit.nl/theraband.htm 39. http://www.vvsport.be 40. http://web.inter.nl.net/users/E.van.Kesteren/
85
Bijlagen:
Bijlage 1:
Het logboek
Bijlage 2:
Het evaluatieformulier
Bijlage 3:
Schema/checklist voor het meegeven van een oefenprogramma
Bijlage 4:
Krachtpiramide voor het berekenen van het 1 RM
86
Het logboek Maand: _______________
1 2 3 4 5 6
7 8 9
Week: ______ Aantal loopperiodes Duur van de loopperiodes Totale loopduur
Logboek van: _____________________
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
JA NEE
JA NEE
JA NEE
JA NEE
JA NEE
JA NEE
JA NEE
Aantal rustpauzes Gemiddelde duur pauzes Pijnscore
Krachttraining gedaan? Welke oefeningen? Pijnscore
10. Vermeld het aantal loopperiodes die u vandaag gelopen hebt. Het gaat hierbij niet om activiteiten uit het dagelijkse leven, maar uitsluitend om de loopperiodes die u (buiten) hebt gelopen. 11. Vermeld hoe lang de loopperiodes gemiddeld duurden (in minuten). 12. Vermeld de totale loopduur van deze dag (in minuten). 13. Vermeld het aantal rustpauzes die u tijdens het lopen hebt genomen. 14. Vermeld de gemiddelde duur van de pauzes (in minuten). 15. Vermeld de pijnscore die u tijdens het lopen hebt bereikt. 16. Hebt u deze dag krachttraining gedaan? JA / NEE. 17. Welke oefeningen hebt u vandaag gedaan? Vermeld de nummers van de uitgevoerde oefeningen (of eventueel “allemaal”). 18. Vermeld de pijnscore die u tijdens het oefenen hebt bereikt. Alleen invullen indien u moet oefenen op de pijngrens. Als er eventueel aanpassingen of bijzonderheden zijn kunt u dit op de achterkant van dit formulier vermelden.
Graad 1: Graad 2: Graad 3: Graad 4:
Licht onbehaaglijk gevoel of beginnende pijn op bescheiden niveau (aanwezig, maar minimaal); Matig onbehaaglijk gevoel of pijn waarvan de aandacht van de patiënt kan worden afgeleid, bijvoorbeeld door conversatie; Intense pijn (bijna graad 4) waarvan de aandacht van de patiënt niet kan worden afgeleid; Martelende en onverdraaglijke pijn;
ACSM-schaal voor pijn (Andriessen, 1992).
87
1. Activiteiten in huis
Bij welke activiteiten ondervindt U problemen /hinder?
2. Traplopen
Aantal treden / trappen Klachten ja /nee
3. Buitenlopen (tijd of afstand)
Loopsnelheid / 1e stop / hersteltijd / lopen na 1e stop / totale loopduur / frequentie per week / " Through Walk ", met / zonder tempowisseling
4. Fietsen
Afstand of tijd Recreatief / functioneel Frequentie per week Klachten ja /nee
5. Krachtprogramma
Zijn de oefeningen te licht / te zwaar? Worden de oefeningen nog correct uitgevoerd? Kunnen er oefeningen toegevoegd of weggelaten worden?
6. Overige activiteiten
Hobby / sport / werk
Aanvanginformatie of tussentijdse evaluatie: ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ Tussentijdse evaluatie ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ Tussentijdse evaluatie ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ Tussentijdse evaluatie ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________
___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________
88
Bijlage 3: Schema/checklist voor het meegeven van een oefenprogramma -
Zou de patiënt thuis zelfstandig zonder begeleiding oefeningen uit kunnen voeren? Beschikt de patiënt over de vereiste motorische vaardigheden? Kan de patiënt oefeningen naar eigen inzicht verzwaren of verlichten? / Kent de patiënt zijn eigen grenzen? Staat de omgeving van de patiënt open voor oefentherapie? Zodat de patiënt niet geremd wordt door belemmerende factoren vanuit zijn omgeving. Zijn de vereiste materiële omstandigheden aanwezig of kunnen deze worden geregeld? Zijn de vereiste organisatorische omstandigheden aanwezig of kunnen deze worden geregeld? Zijn de mogelijke klachten op stoornisniveau die de oefeningen in de weg kunnen staan verholpen?
JA
NEE
-
Problemen verhelpen Of niet geschikt voor oefentherapie.
-
Problemen verholpen?
Samenstellen van oefenprogramma JA
Nagaan van: De hulpvraag Het klachtenpatroon tijdens het lopen De plaats van de stenose/occlusie Fontaintype
Zijn de oefeningen gericht op: Spierkrachtverbetering Verbetering van de maximale - / klachtenvrije loopafstand
Rekening houden met de belastbaarheid van de patiënt.
Uitzoeken van oefeningen uit de lijsten: Oefeningen met uitleg voor de fysiotherapeut en uit de oefeningen met uitleg voor de patiënt.
Bepalen van aantal herhalingen / series
Geven van duidelijke instructie (eventueel invullen op het oefenblad)
Staat de patiënt open voor oefentherapie? Kan de patiënt de oefeningen zelfstandig uitvoeren?
NEE
-
Problemen verhelpen Of niet geschikt voor oefentherapie.
-
Problemen verholpen?
JA
Huiswerkprogramma meegeven 89
Krachtpiramide voor het berekenen van het 1 RM 100% = 1 herhaling 90% = ± 3 herhalingen 80% = ± 8 herhalingen 70% = ± 12 herhalingen 60% = ± 15 herhalingen 50% = ± 20 herhalingen 40% = ± 30 herhalingen 20% = ± 40 herhalingen
80% 70% 60% 50% 40%
20%
90
