Hogeschool van Amsterdam Opleiding Voeding en Diëtetiek
Scriptie
Is de BMI van ex-prematuur geborenen in de leeftijd van 8-11 jaar gerelateerd aan de voedingsinname, geboortegewicht en de catch-up groei Naam: Michelle v/d Belt en Mandy Spaan Afstudeeropdracht: Ex-prematuren Opleiding: Voeding en Dietëtiek Hogeschool van Amsterdam Vrije Universiteit, Amsterdam Afdeling Neonatologie Afstudeernummer: 2007102
Neonatologie
Scriptie Neonatologie Is de BMI van ex-prematuur geborenen op de leeftijd van 8-11 jaar gerelateerd aan de voedingsinname, geboortegewicht en de catch-up groei
Studenten:
Mandy Spaan en Michelle v/d Belt
Opleiding:
Voeding en Diëtetiek, Hogeschool van Amsterdam
Afstudeernummer:
2007102
Begeleider:
A.Cranendonk, Researchverpleegkundige Prof. Dr H.N. Lafeber, Neonatoloog Peter Weijs, Afstudeercoördinator
Scriptie
2/40
Februari 2007
Neonatologie
X. Voorwoord Deze scriptie is voortgekomen uit een prospectieve studie, waar circa 100 ex-prematuren kinderen en een controlegroep van 30 à terme geboren kinderen aan hebben deelgenomen. Met dit onderzoek wordt bekeken of de ex-prematuren een verhoogde kans hebben op overgewicht, in vergelijking met de à terme geboren kinderen. Hierbij werd aan de kinderen op de leeftijd van 8–11 jaar gevraagd om een eetdagboek bij te houden gedurende drie dagen, die samen met de ouders werd ingevuld. Doordat er nog maar weinig wetenschappelijk onderzoek over eetgedrag in combinatie met overgewicht
bij
ex-prematuren
bekend
is,
was
dit
een
zeer
interessant
onderzoek.
Dit hebben wij dan ook als een zeer leerzame periode ervaren. Wij zullen voor het begeleiden tijdens onze afstudeerperiode dan ook een aantal mensen bedanken voor hun advies en kennis. Allereerst gaat onze dank uit naar onze begeleidster Anneke Cranendonk, researchverpleegkundige, werkzaam in het VUmc. Zij heeft ons tijdens ons afstuderen zowel deskundig als kritisch begeleid. Wij kregen regelmatig goede feedback op onze uitgewerkte stukken. Onze dank gaat ook uit naar onze afstudeercoördinator, Peter Weijs, van de opleiding Voeding en Diëtetiek. Hij heeft ons de afgelopen maanden goed begeleid en veel tijd in ons afstudeerproject gestoken. Daarnaast heeft hij ons ook goede feedback en informatie gegeven tijdens deze periode. Onze dank gaat ook uit naar Anita Stok, diëtiste werkzaam in het VUmc. Anita Stok heeft de voeding die wij via de eetdagboekjes hebben geanalyseerd gecheckt op eventuele verbeterpunten. Ook heeft zij onze vragen met betrekking tot de voeding beantwoord. Daarnaast hebben wij verschillende artikelen van Anita Stok ontvangen die bruikbaar waren om te verwerken in onze scriptie. Ook gaat onze dank uit naar dr. Mirjam van Weissenbruch , statisticus, werkzaam in het VUmc en Prof. Dr H.N. Lafeber, neonatoloog. Dr. Van Weissenbruch en prof. Dr H.N. Lafeber hebben meerdere malen kritisch naar onze scriptie gekeken, wat met name betrekking had op de catch-up groei van de kinderen en de resultaten. Wij hebben hier veel baat bij gehad gedurende de afstudeerperiode. Wij willen ook graag onze familieleden en vrienden bedanken, voor hun belangstelling en de bemoedigende woorden.
Scriptie
3/40
Februari 2007
Neonatologie
Inhoudsopgave X. Voorwoord ......................................................................................................................................... 3 Inhoudsopgave ........................................................................................................................................ 4 XV. Begrippenlijst .................................................................................................................................. 5 XX. Samenvatting.................................................................................................................................. 6 1. Inleiding ............................................................................................................................................. 6 2. Methode............................................................................................................................................. 6 2.1 Eetdagboek: ................................................................................................................................ 6 2.2 Geboorte gegevens: .................................................................................................................... 6 2.3 Persoonlijke gegevens: ............................................................................................................... 6 2.4 Catch-up groei: ............................................................................................................................ 6 2.5 Gegevens ouders: ....................................................................................................................... 6 2.6 Statistiek: ..................................................................................................................................... 6 3. Resultaten ......................................................................................................................................... 6 3.1 Gewicht:....................................................................................................................................... 6 3.2 Geboorte percentiel: .................................................................................................................... 6 3.3 Catch- up groei: ........................................................................................................................... 6 3.4 AGA- of SGA geboren kinderen: ................................................................................................. 6 3.5 Energie inname: .......................................................................................................................... 6 3.6 Koolhydraat inname:.................................................................................................................... 6 3.7 Eiwit- inname: .............................................................................................................................. 6 Grafiek 2. Eiwit inname........................................................................................................................ 6 3.8 Vet inname: ................................................................................................................................. 6 3.9 BMI ouders: ................................................................................................................................. 6 3.9.1 BMI moeder ............................................................................................................................ 6 3.9.2 BMI vader ............................................................................................................................... 6 4. Discussie (en conclusie).................................................................................................................... 6 5. Referentielijst..................................................................................................................................... 6 6. Bijlage ................................................................................................................................................ 6
Scriptie
4/40
Februari 2007
Neonatologie
XV. Begrippenlijst ADH
Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid.
Adrenache
Het vermogen van de bijnierschors om geslachtshormonen af te scheiden.
AGA
Appropiate for Gestational Age. Dit zijn kinderen met een geboortegewicht tussen de 10e en e de 90 percentiel. Hieronder worden kinderen verstaan met een normaal gewicht in relatie tot de zwangerschapsduur.
EN%
ENergie Procent. Geeft weer hoeveel procent van de macronutriënten er in de voeding zit .
LGA
Large for Gestational Age. Een geboortegewicht ≥ 90 percentiel, hieronder worden kinderen verstaan met een te hoog gewicht in relatie tot de zwangerschapsduur.
Macronutriënten:
Voeding bestaat uit de volgende macronutriënten: koolhydraten, eiwit en vet.
MJ
Mega Joule. Weergave van de hoeveelheid energie, wat neerkomt op 239 kcal per MJ.
Geboorte percentiel (P )
Geboortegewicht vergeleken met de zwangerschapsduur in percentielen. Bijv. P>10P<50. Hierbij ligt het geboortegewicht de tussen de lijnen van het 10 en de 50ste percentiel.
SD
StandaardDeviatie.
SGA
Small for Gestational Age. Dit zijn kinderen met e een gewicht onder het 10 percentiel. Hieronder vallen de kinderen met een te laag geboortegewicht in relatie tot de zwangerschapsduur.
TH
Target Height
Excel
Computer reken programma van Microsoft Office.
Access
Computer reken programma van Microsoft Office.
Catch-up groei
Onder een catch-up groei wordt een versnelde groei verstaan, die gekenmerkt wordt door een groeipercentage die sneller is dan verwacht.
Scriptie
e
5/40
Februari 2007
Neonatologie
XX. Samenvatting Doel Het doel van deze studie was om te analyseren of er daadwerkelijk vaker sprake is van overgewicht bij ex-prematuren dan bij à terme geboren kinderen. Aan een groep van ca. 100 ex-prematuren op de leeftijd van 8–11 jaar en een controle groep van 30 à terme geboren kinderen van dezelfde leeftijd, is aan de kinderen met hun ouders gevraagd om de gehele inname aan voeding en drank in een eetdagboek bij te houden gedurende drie dagen. Het eetdagboek omvatte twee weekdagen en één weekenddag. Tevens werd er door de ouders een vragenlijst ingevuld over de gezondheid en de groei van hun kind, vanaf de geboorte tot het moment van onderzoek.
Met dit onderzoek wordt gekeken: * Of de voedingsinname van ex-prematuren in de leeftijd van 8-11 jaar gerelateerd is aan hun BMI. * Of zij hun groeiachterstand hebben ingehaald en op welke leeftijd deze catch-up groei is opgetreden. * Of dit van invloed is op het huidige gewicht. * Of er op deze leeftijd al aanwijzingen zijn tot verhoogde kans op overgewicht/obesitas? Opzet: Prospectieve studie. Methode: De studie populatie bestaat uit 100 ex-prematuren die in het VUmc tussen 1993-1997 zijn geboren en een controle groep van 30 à terme geboren kinderen. De prematuren hebben vanaf hun geboorte in drie verschillende studies geparticipeerd en worden in het kader van deze studies in een follow-up bezoek opnieuw neurologisch en psychologisch onderzocht. De controle groep zijn op tijd geboren kinderen van dezelfde leeftijd. Zij hebben zich na een oproep op school vrijwillig gemeld om aan het neurologisch onderzoek deel te nemen. Deze kinderen hebben dezelfde vragenlijst en eetdagboek ingevuld als de ex-prematuren groep. Resultaten: Overgewicht kwam in verhouding vaker voor bij de ex-prematuren dan bij de à terme geborenen, maar er is geen significant verschil aantoonbaar. De voedingsinname tussen de twee groepen is vrijwel hetzelfde. Opmerkelijk is dat kinderen met overgewicht allemaal een energie inname hebben onder de ADH. Bij de macronutriënten was geen opmerkelijk verschil aantoonbaar. Beide groepen hebben vaak een te hoge inname aan eiwit, koolhydraat en verzadigd vet. De kinderen die op het laatste meetpunt overgewicht vertoonden hadden bij de geboorte een normaal geboorte gewicht in vergelijking met de zwangerschapsduur. Bij de onderzoeksgroep is bij ongeveer 50 % van de kinderen een catch-up groei in lengte en gewicht geconstateerd en deze trad dan met name op in het eerste levensjaar. Er is tevens bij de SGA geboren kinderen gekeken naar een catch-up groei in lengte op de leeftijd van 2-7 jaar. Hierbij vertoonden negen van de 14 SGA geboren kinderen een catch-up groei. Er werd bij het
Scriptie
6/40
Februari 2007
Neonatologie tijdstip van de opgetreden catch-up groei geen duidelijke relatie gevonden met het voorkomen van overgewicht bij de ex-prematuren. De BMI van de ouders gaf aan dat bij de moeders van de onderzoeksgroep meer overgewicht en obesitas voorkwam. Bij de vaders vonden we juist meer overgewicht in de controlegroep. Er is een significant verschil aantoonbaar (P 0,054) in BMI van de vader tussen de twee groepen. Vrijwel alle kinderen
met
overgewicht
hadden
één
of
beide
ouders
met
overgewicht.
Conclusie: Er word een trend gezien naar het vaker voorkomen van overgewicht in de groep van ex-prematuren jongens op de leeftijd van 8-11 jaar. Bij meisjes is deze trend niet zichtbaar. Er is meer onderzoek nodig om dit te bevestigen. Wat betreft de voeding is het opvallend dat bij beide groepen een voeding wordt genuttigd die boven de ADH uitkomt voor koolhydraten, eiwit en verzadigd vet. Daarnaast heeft het merendeel van de jongens met overgewicht een energie-inname dat onder de ADH zit. Als we naar de ouders van de kinderen kijken, dan zien we dat ouders met overgewicht ook vaak een kind met overgewicht hebben. Er is hierbij geen significantie aangetoond. De oorzaak hiervan zou nog verder onderzocht moeten worden.
Scriptie
7/40
Februari 2007
Neonatologie
1. Inleiding In Nederland ligt het geboortecijfer jaarlijks rond de 180.000 tot 200.000 kinderen. Hiervan wordt 2% prematuur geboren, dit komt neer op 3600 tot 4000 prematuren per jaar. Met prematuren worden pasgeborenen aangeduid met een zwangerschapsduur korter dan 37 (complete) weken. De normale zwangerschapsduur
is
40
weken.
De
zwangerschapduur van 24 à 25 weken
ondergrens
van
levensvatbaarheid
ligt
bij
een
1
. Onder prematuur geborenen wordt in de literatuur
onderscheid gemaakt tussen kinderen die een te laag geboorte gewicht hebben voor de zwangerschapsduur (SGA) , kinderen die een normaal gewicht hebben voor de zwangerschapsduur (AGA)
2
3
en kinderen die een te hoog gewicht hebben voor de zwangerschapduur (LGA) .
Bij SGA geboren kinderen wordt er gesproken over een groeiachterstand of intra-uteriene groeivertraging. Aan intra–uteriene groeivertraging kunnen maternale oorzaken ten grondslag liggen, zoals hypertensie
4
, cervixinsufficiëntie, het vroegtijdig breken van de vliezen of
5
meerlingenzwangerschap , ernstige ondervoeding of pre-eclampsie wat gepaard gaat met een verminderde uteroplacentaire doorbloeding. Het gebruik van genotmiddelen zoals, sigaretten, drugs 4
en alcohol kan eveneens tot een foetale groeiachterstand leiden . Er zijn twee soorten groeivertraging te onderscheiden: de proportionele en de disproportionele groeivertraging. De proportionele groeivertraging wordt gekenmerkt door het achterblijven in lengte en gewicht bij de foetus. Dit is een gevolg van een verstoring vroeg in de zwangerschap. De disproportionele groeivertraging wordt gekenmerkt door het achterblijven in gewicht bij de foetus als gevolg van een verstoring, laat in het tweede en/of derde trimester, van de zwangerschap en 4
indien dit lang aanhoud ook achterblijven in lengte . e
Bij een foetus in utero ontwikkelt zich in de 12 week het slikreflex. Het zuigreflex is aanwezig na de e
5
24 zwangerschapsweek . De combinatie tegelijkertijd zuigen, slikken en ademen treedt op rond de e
34
ste
week van de zwangerschap. Prematuur geboren kinderen die tussen de 25 en 32 ste
zwangerschapsweek zijn geboren, krijgen de 1
dagen parenterale voeding en beginnen langzaam
opbouwend met enterale voeding (per sonde), waarbij de parenterale voeding wordt afgebouwd. 1
Hierbij worden in 12–24 porties in oplopende hoeveelheden tot 150 ml per kg per dag gegeven . Soms ontstaan er negatieve prikkels in het mondgebied, waardoor er overgevoeligheid in het mondgebied wordt ontwikkeld en er afweerreacties en aversie ontstaan in en om de mond van het 6
kind . Door het langdurige gebruik van sondevoeding en het niet op tijd aanbieden van voeding per 7
speen, kunnen de prematuur geboren kinderen de optimale periode om te leren eten missen . Een immatuur zuigpatroon komt bij sommige prematuur geboren kinderen nog lang na de à terme 8
leeftijd voor. Wat bij deze kinderen kan leiden tot eetproblemen in hun verdere leven . Bij prematuur geboren kinderen die tussen de 32 en 37 weken geboren zijn, is parenterale voeding veelal niet noodzakelijk. Als deze kinderen nog geen zuig/slik/ademreflex hebben, ontvangen zij hun voeding meestal per maagsonde. De sondevoeding wordt meestal gecontinueerd totdat ze alles zelf kunnen drinken. Enterale voeding heeft een positief effect op de groei en de functie van het maag1
darmkanaal . Bij prematuur geboren kinderen met een laag geboortegewicht en een te laag
Scriptie
8/40
Februari 2007
Neonatologie geboortegewicht voor de zwangerschapsduur ofwel SGA geboren kinderen, kunnen gastro–intestinale problemen worden verwacht en hierdoor wordt bij deze kinderen de eerste dagen 1
na de geboorte parenterale voeding geadviseerd . SGA geboren kinderen hebben door hun lage gewicht vaak meer kans op complicaties op jongere leeftijd. Een lagere botmineraaldichtheid komt bij SGA geboren kinderen meer voor dan bij AGA geboren kinderen. Ook is de spiermassa van SGA geboren kinderen vaak en stuk lager dan die van AGA geboren kinderen, met als gevolg dat het uithoudingsvermogen van deze kinderen lager ligt. Omdat deze kinderen geen tot nauwelijks een vetvoorraad hebben, kunnen complicaties optreden op 9
het gebied van de glucosestofwisseling . De glucosetolerantie, insulinegevoeligheid en de insuline-uitscheiding werden bij prepuberale SGA kinderen met een gemiddelde leeftijd van 9,1 jaar bestudeerd en vergeleken met AGA geboren kinderen van dezelfde leeftijd. Er werd in het onderzoek geen verschil gevonden in de glucosetolerantie. Door het verbeteren van de foetale groei bij SGA geboren kinderen en het beperken 9
van obesitas in de kinderjaren, kan diabetes mellitus type II op latere leeftijd worden voorkomen . Bij SGA geboren kinderen is vaak na de geboorte een snellere groei te zien dan normaal, waardoor de groeiachterstand wordt ingehaald. Hun groeicurven lopen dan van onder de -2-SD lijn naar de 0-SD lijn toe. Deze snelle groei heet ook wel de ‘’catch-up groei’’, hiermee wordt de 9
groeiachterstand ingehaald zonder dat een kind behandeld hoeft te worden . De catch-up groei is allereerst zichtbaar in de hoofdomtrek, gevolgd door het gewicht en de lengte. De catch-up groei kan als variatie in z score worden gedefinieerd als groter of gelijk is aan 0.67SD
10 11
. Op de leeftijd van twee jaar heeft 85-90% van de SGA geboren kinderen de
groeiachterstand zelf ingehaald. Dit geld voor zowel de op tijd geboren kinderen als de prematuur 9
geboren kinderen . De studie van Niklasson A. toont aan dat catch-up groei vooral te zien is bij prematuren tussen de eerste zes maanden en twee jaar. Daarna worden er ook perioden gezien waarbij catch-up groei plaatsvindt op de leeftijd van vier tot zes jaar. Er is veel minder catch- up groei te zien op de leeftijd van twee tot vier jaar en zes en zeven jaar
12
.
Epidemiologische onderzoeken hebben aangetoond dat er een relatie bestaat tussen intra-uteriene groeivertraging en de symptomen van insuline resistentie, hyperlipidemie, hypertensie en cardiovasculaire aandoeningen op latere leeftijd. Voor het ontstaan van deze klachten is de Barker hypothese opgesteld. Barker lanceerde de hypothese dat de voedingstoestand van een baby prenataal en tijdens het eerste levensjaar de incidentie van chronische aandoeningen op latere leeftijd 13
kan beïnvloeden . Een prospectief cohort onderzoek dat de afgelopen 10 jaar heeft plaatsgevonden, heeft aangetoond dat een laag geboortegewicht gerelateerd is aan een verhoogd risico op hart-en vaatziekten op de volwassen leeftijd. Naar aanleiding van dit onderzoek is de “foetale origine hypothese” opgesteld. De hypothese geeft aan dat een ongunstige intra-uteriene omgeving tot harten vaatziekten, diabetes mellitus type II en overgewicht/obesitas kan leiden
14
.
Verscheidene epidemiologische studies hebben erop gewezen dat het gewicht bij geboorte, het tijdstip van de vroege postnatale gewichtstoename en de vetopslag het risico voor obesitas op lange termijn kunnen beïnvloeden. Een snellere gewichtstoename in de eerste zes maanden voorspelt
Scriptie
9/40
Februari 2007
Neonatologie een hoger vet percentage op de leeftijd van 17 jaar, ongeacht het gewicht bij geboorte, BMI van de moeder en sociale factoren
15
.
In een Australisch onderzoek bij 42 extreem laag geboortegewicht kinderen met een gemiddelde zwangerschapsduur van 27 weken hadden veertien kinderen overgewicht (BMI >25) en vier kinderen obesitas (BMI >30) op 20 jarige leeftijd
16
. Verdere studies die op de Barker hypothese gebaseerd zijn
hebben gesuggereerd dat een slechte groei in utero en/ of tijdens het eerste levensjaar geassocieerd wordt met een permanente verandering in het hormonale milieu. Die veranderingen in het hormonale milieu zouden het ontstaan van hyper–insulinemie, diabetes mellitus type II , obesitas en ischemische 17
hartkwalen op latere leeftijd bevorderen . Een ander onderzoek bij 89 kinderen met een vervroegd intreden van de adrenarche laat zien dat er een aantoonbaar verschil is waar te nemen tussen SGA- en AGA geboren kinderen. Maar liefst 65% 17
van de prematuur en/of SGA geboren kinderen vertoonden overgewicht/obesitas . Ondanks al deze onderzoeken is nu nog geen eenduiding over of dit bij alle SGA geboren kinderen het geval is. Er zijn grote verschillen op te merken in de gewichtstoename bij SGA geboren kinderen; de meeste van hen laten een catch- up groei zien die gedreven wordt door een grote eetlust
18 .
De zogenaamde ‘’Arteriosclerose en insuline resistentie’’ studie toont aan dat er bij SGA geboren kinderen op de leeftijd van 58 jaar significante verschillen zijn in bloeddruk, insuline waarden, HDL en LDL cholesterol
19
. Uit een Engelse ALSPAC cohort-studie blijkt dat kinderen geboren met een laag
geboortegewicht en een vroege postnatale catch-up groei, een risicofactor vormen voor obesitas en 20
andere ziekten op latere leeftijd . Een hoge BMI vóór het vijfde levensjaar, met een lage BMI bij
één jarige leeftijd,
is gerelateerd aan obesitas op latere leeftijd. Een late verhoogde BMI, ná het achtste levensjaar, met een hoge BMI bij één jarige leeftijd is gerelateerd aan een lager risico op obesitas op de volwassen leeftijd
21
. Een studie in China heeft de voeding onderzocht van à terme geboren kinderen
op de leeftijd van zeven tot 17 jaar. Deze studie toont aan dat kinderen met overgewicht een significante hogere energie inname hebben dan kinderen zonder overgewicht. De macronutriënten die hier voor zorgen zijn eiwit en vet. De koolhydraat inname is in tegenstelling tot de kinderen zonder overgewicht juist lager. Ook is hierbij aangetoond dat de prevalentie van overgewicht bij kinderen 22
groter is als de ouders een hoger BMI hebben . In een cohort studie die in Nederland is uitgevoerd met betrekking tot overgewicht werden à terme geboren kinderen tot 12 jaar geanalyseerd. In deze studie werden antropometrische gegevens verkregen op de leeftijd van zeven en 12 jaar. Een snelle toename van het gewicht binnen het eerste levensjaar, een hoge BMi van de vader, en een hoge dieet terughoudendheid van de moeder gaven een significante kans op overgewicht bij de kinderen. Er werd geen genetische relatie aangetoond in de studie
Scriptie
23
.
10/40
Februari 2007
Neonatologie Huidig onderzoek. In het kader van een ander neurologisch en psychologisch onderzoek is bij een groep van ca. 100 ex-prematuren op de leeftijd van 8–11 jaar en een controle groep van 30 à terme geboren kinderen van dezelfde leeftijd, gevraagd om een eetdagboek gedurende drie dagen met hun ouders bij te houden. Tevens werd er door de ouders een vragenlijst ingevuld over de gezondheid en de groei van hun kind, vanaf de geboorte tot het moment van onderzoek. Met de vragenlijst en het eetdagboek wordt gekeken naar de factoren die de groei hebben kunnen beïnvloeden, zoals: •
Aangeleerd eetpatroon van de kinderen
•
Gezondheid van de kinderen
•
Activiteitenpatroon van de kinderen
•
Voedingsinname van de kinderen
Dit alles wordt bekeken in relatie tot de huidige BMI.
In deze scriptie kijken wij naar de inhaalgroei in relatie tot de huidige BMI en de voedingsinname in relatie tot de huidige BMI.
Hieruit volgt de probleemstelling: * Is de voedingsinname van ex-prematuren in de leeftijd van 8 -11 jaar gerelateerd aan hun BMI? * Op welke leeftijd is er catch-up groei opgetreden en is dit van invloed op de huidige BMI? * Zijn er op deze leeftijd al aanwijzingen tot verhoogde kans op overgewicht/obesitas?
Scriptie
11/40
Februari 2007
Neonatologie
2. Methode De studie-populatie bestaat uit 100 ex-prematuren die in het VUmc tussen 1993-1997 zijn geboren en een controle groep van 30 à terme geboren kinderen. De prematuren hebben vanaf hun geboorte in drie verschillende studies geparticipeerd en worden in het kader van deze studies in een follow-up bezoek opnieuw neurologisch en psychologisch onderzocht. De controle groep zijn op tijd geboren kinderen van dezelfde leeftijd. Zij hebben zich na een oproep op school vrijwillig gemeld om aan het neurologisch onderzoek deel te nemen. Deze kinderen hebben dezelfde vragenlijst en eetdagboek ingevuld als de ex-prematuren groep. De zwangerschapsduur van de prematuur geboren kinderen ligt in het onderzoek tussen de 25–34 weken. De lengte en het gewicht werden gemeten bij de geboorte, rond de uitgerekende datum, op drie en zes maanden gecorrigeerde leeftijd en op de gecorrigeerde leeftijd van één jaar in het VUmc ziekenhuis te Amsterdam. Een deel van de kinderen is ook op 7-jarige leeftijd tijdens een ander onderzoek gemeten.
2.1 Eetdagboek: Op de leeftijd van 8-11 jaar is zowel door de ex-prematuren als de controle groep een eetdagboek bijgehouden, gedurende drie dagen, waarvan twee werkdagen en één weekenddag.[bijlage 1] In het eetdagboek werd de gehele inname aan voeding en drank door de kinderen samen met hun ouders bijgehouden. Om de voedingsinname van de kinderen te berekenen zijn alle eetdagboeken gecodeerd. Dit werd gedaan aan de hand van codes uit de NEVO-tabel 2001. De codes identificeren een product, met daarachter de genuttigde hoeveelheid weergegeven in grammen. Tevens werden de gegevens gecodeerd op eetmoment en dag. Onduidelijkheden omtrent producten werden besproken met een diëtiste van de dienst Diëtetiek en Voedingswetenschappen, werkzaam in het VUmc. De voeding is daarna via Excel en Access berekend. Hiermee werd de voedingswaarde en de macronutriënten per kind geanalyseerd. Bij tien willekeurige kinderen is de voedingswaarde gecontroleerd in het voeding berekenprogramma ‘’Becel’, zodat de uitkomsten berekent met het Excel- en Access programma werden gecheckt. De gegevens over de voeding van de kinderen hercoderen wij aan de hand van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden (ADH’s) die vermeld worden met behulp van de referentiewaarden van de Gezondheidsraad en het Voedingscentrum [tabel 1]. Hierbij werd gekeken naar de inname aan macronutriënten (koolhydraten, eiwit, vet en verzadigd vet) bij de kinderen. Deze zijn vervolgens vergeleken met de ADH’s. De kinderen zijn geselecteerd op een te hoge, normale of te lage inname van de macronutriënten.
Scriptie
12/40
Februari 2007
Neonatologie De ADH’s die gebruikt zijn om de kinderen in groepen te classificeren zijn als volgt: Energie/macronutriënt
Jongen
Meisje
Aanbeveling per dag Energie
10,6 MJ (± 2500 kcal)
9,5 MJ (± 2270 kcal)
Koolhydraten
Minimaal 45 EN%
Minimaal 45 EN%
Eiwit
Maximaal 36 gram
Maximaal 37 gram
Vet Verzadigd vet
(= 6 EN%) 25- 40 EN% Maximaal 10 EN%
(= 6 EN%) 25- 40 EN% Maximaal 10 EN%
Tabel 1 : ADH voor jongens en meisjes in de leeftijdscategorie van 9-11 jaar
2.2 Geboorte gegevens: Er werd tevens gekeken naar de zwangerschapsduur, geboortegewicht, lengte, het geboorte percentiel en de soort prematuriteit (SGA, AGA, LGA) van de kinderen. Alle geboortegegevens waren aanwezig in het VUmc. Zie bijlage [2,3,4 en 5].
2.3 Persoonlijke gegevens: Op het laatste meetpunt op de leeftijd van 8–11 jaar werd gekeken naar het gewicht , lengte en de leeftijd van de kinderen. Deze gegevens zijn verkregen in het VUmc te Amsterdam, gedurende het follow-up onderzoek. Het tijdstip van het invullen van het dagboek en de metingen komen met elkaar overeen. Via het Voedingscentrum werd aan de hand van referentiewaarden voor de BMI voor kinderen gekeken welke kinderen een te hoog, normaal of te laag BMI hadden. Zie bijlage [6, 7].
2.4 Catch-up groei: Als laatst is er gekeken naar een mogelijke catch-up groei en het tijdstip waarop dit plaatsvond. Catch-up groei kan zowel bij prematuur geboren kinderen als bij SGA geboren kinderen voorkomen. De catch-up groei wordt als variatie in z score bepaald, die groter of gelijk is aan 0.67 SD. De catch-up in gewicht en lengte groei is gecodeerd naar de leeftijden van 0-1 jaar, 1-2 jaar, 2-3 jaar en 3-4 jaar. Bij de SGA geboren kinderen is tevens gekeken naar een mogelijke catch-up groei in lengte op de leeftijd van 2-7 jaar. De catch-up groei bij deze leeftijd wordt gedefinieerd als ± 1,3 SD van de TH (Target Height). De TH wordt berekend aan de hand van de lengte van de vader en de moeder. Als de lengtegroei of toename op de leeftijd van 2-7 jaar tussen de ± 1,3 SD is, dan is er sprake van een catch-up groei in lengte. Aan de hand van de groeigegevens die genoteerd zijn in de vragenlijst en de metingen gedurende onderzoeken in het VUmc, werden per kind het gewicht en lengte geëxtrapoleerd op de leeftijd van 1, 2, 5, 7 en 9 jaar (bezoek leeftijd), om zodoende alle kinderen met elkaar te kunnen vergelijken. Aan de hand van deze gegevens werd gekeken of het tijdstip van de catch-up groei een mogelijke rol kan spelen bij het voorkomen van overgewicht op latere leeftijd. Deze gegevens zijn berekend met het programma Growth Analyser
Scriptie
24
.
13/40
Februari 2007
Neonatologie 2.5 Gegevens ouders: Het gewicht en de lengte van de ouders is in de vragenlijst genoteerd en werd in Excel vastgelegd. Met behulp van de referentiewaarden van het Voedingscentrum werd aan de hand van referentiewaarden voor de BMI voor volwassenen, bepaald of de ouders een te hoog, normaal of te laag BMI hadden. Body Mass Index =
lichaamsgewicht (in kilogram) lichaamslengte x lichaamslengte (in meter)
Ondergewicht wordt geclassificeerd met een BMI < 18,5 Een normaal gewicht is een BMI tussen de 18,5– 24,9 Er wordt van overgewicht gesproken bij een BMI van 25–29,9 en indien de BMI > 30 is er sprake van obesitas
25
. Zie bijlage [8]
2.6 Statistiek: Na het noteren van alle gegevens in Excel zijn wij overgegaan op het statistische programma SPSS 12.0. Dit programma hebben wij gebruikt om alle gegevens te analyseren en berekeningen mee te maken. Alle gegevens zijn vanuit Excel gekopieerd naar het zogenaamde SPSS codeboek waarin de gegevens worden gecodeerd en opgeslagen. Alle variabelen kregen een label (naam) en tevens een code. Naast het gebruik van de verschillende toetsen hebben wij gekeken naar de normaal verdeling. Dit hebben wij gedaan aan de hand van de Q-Q normaal verdeling. Bij diverse onderwerpen lieten de groepen zien dat ze normaal verdeeld zijn, wat aangeeft dat de twee groepen goed met elkaar te vergelijken zijn en wat daarmee de betrouwbaarheid van het onderzoek vergroot. Aan de hand van de gevonden gegevens hebben wij de resultaten beschreven.
Scriptie
14/40
Februari 2007
Neonatologie
3. Resultaten Van zeven ex-prematuren kinderen was de eetdagboek incorrect ingevuld en voldeden niet aan de inclusiecriteria van het onderzoek. Van de controlegroep voldeden alle 30 kinderen aan de inclusiecriteria. Dit resulteert in een analyse van 123 kinderen. Beide groepen zijn normaal verdeeld en dus goed vergelijkbaar met elkaar.
Onderwerp
Onderzoeksgroep
Aantal kinderen Jongens/meisjes
N = 93 Jongens N=61
Meisjes N= 32
N = 30 Jongens N=14
Meisjes N=16
Leeftijd (j) gemiddeld
9,59 j (±0,84 SD)
9,63 j (±0,75 SD)
10,21 j (±0,89 SD)
9,25 j (±0,93 SD)
min 8- max 11 jaar
min 8- max 11 jaar
min 9- max 11 jaar
min 8- max 11 jaar
Gewicht (kg) gemiddeld
34,1 kg (±7,2 SD)
33,6 kg (±5,4 SD)
34,8 kg (±5,9 SD)
31,6 kg (±5,1 SD)
min 20,5- max 50,0 kg
min 23,0- max 44,0 kg
min 28,0- max 47,5 kg
min 24,0- max 41,5 kg
Lengte (cm) gemiddeld
140,5 cm (±8,2 SD)
142,2 cm (±7,1 SD)
144,0 cm (±7,3 SD)
141,7 cm (±7.9 SD)
min 116- max 159 cm
min 131- max 154,5 cm
min 133,1- max 160 cm
min 127,8- max 153,5 cm
[ n = 58 ]
[ n = 31]
AGA/ SGA
SGA: [ n = 9 ] AGA: [ n= 52 ]
n.v.t
n.v.t
Inhaalgroei (catch-up groei gewicht)
Wel C-groei:
SGA: [ n = 5 ] AGA: [ n = 27 ] Wel C-groei
n.v.t
n.v.t
[ n = 26 ]
[ n = 15 ]
Geen C-groei:
Geen C-groei:
[ n = 35 ]
[ n = 17 ]
Wel C-groei
Wel C-groei
n.v.t
n.v.t
[ n = 37 ]
[ n = 13 ]
Geen C-groei:
Geen C-groei:
[ n = 24 ]
[ n = 19 ]
Geboortegewicht (g) Gemiddeld
1476 g(±399,8 SD)
1348 g(±434,0 SD) min 720 g –max 2385 g
3751 g(±407,3 SD)
3411 g(±385,9 SD)
min 755 g –max 2645g
min 2900 g –max 4350 g
min 2785 g- max 4270 g
Zwangerschapsduur (weken) gemiddeld Kcal intake (g/d) gemiddeld
30,33 (±2,4 SD)
29,95 (±2,2 SD)
n.v.t
n.v.t
[ n = 61 ]
[ n = 32 ]
2083 kcal
1877 kcal
1903 kcal
1996 kcal
min 1286 kcalmax 3225 kcal (±430,3 SD) 282,74 g (±67,7 SD)
min 1154 kcalmax 2637 kcal (±338,8 SD) 257,69 g (±50,3 SD)
min 613 kcalmax 2487 kcal (±472,4 SD) 265,57 g (±72,1 SD)
min 1287 kcalmax 2564 kcal (±316,2 SD) 278,81 g (±53,9 SD)
min 143 g- max 472 g
min 151 g- max 357 g
min 77 g- max 371 g
min 168 g –max 372 g
72,07 g (±16,5 SD)
66,97 g (±14,8 SD)
64,29 g (±15,6 SD)
65,56 g (±11,2 SD)
min 35 g- max 125 g
min 30 g – max 98 g
min 25 g- max 89 g
min 47 g- max 86 g
73,87 g (±18,8 SD)
64,38 g (±16,0 SD)
64,93 g (±19,9 SD)
68,81 g (±3,6 SD)
min 40 g- max 137 g
min 31 g- max 103 g
min 23 g- max 96 g
min 41 g- max 90 g
30,02 g (±7,1 SD)
25,72 g (±6,3 SD)
26,21 g (±8,3 SD)
27,00 g (±6,6 SD)
min 15 g- max 47 g
min 12 g- max 41 g
min 9 g – max 39 g
min 16 g – max 39 g
Inhaalgroei (catch-up groei lengte)
Koolhydraten intake (g/d) gemiddeld Eiwit intake (g/d) gemiddeld Vet intake (g/d) gemiddeld Verzadigd vet intake (g/d) gemiddeld
Controle groep
Tabel 2: Gegevens onderzoeksgroep/controle groep
Scriptie
15/40
Februari 2007
Neonatologie 3.1 Gewicht: Bij dit onderzoek kijken we naar mogelijk overgewicht in combinatie met het geboortegewicht, catch-up groei en de voedingsinname op 8-11 jarige leeftijd. Bij de controlegroep was van alle kinderen de lengte en het gewicht op het laatste meetpunt aanwezig, van de onderzoeksgroep ontbrak van vier kinderen de lengte en/of gewicht. Hierdoor kon er van vier kinderen geen BMI berekend worden. Als we naar het voorkomen van overgewicht kijken tussen beide groepen zien we dat er in de controle groep één jongen (3,3%) overgewicht heeft en geen één meisje (0%). Bij de onderzoeksgroep zien we dat 11 jongens (18,9%) overgewicht hebben en drie meisjes (3,4%). In verhouding komt er dus meer overgewicht voor in de onderzoeksgroep (15,7%) dan in de controle groep (3,3%). Ook komt er in verhouding meer overgewicht voor bij de jongens (16,6%) dan de meisjes (6,4%). Er is geen significant verschil aantoonbaar. [tabel 3]
BMI van kind naar leeftijd en gewicht
Controle
Onderzoek
jongen meisje Totaal jongen meisje
Totaal
Ondergewicht
Normaal gewicht
Overgewicht
Totaal
0 1 1 2 1 3
13 15 28 45 27 72
1 0 1 11 3 14
14 16 30 58 31 89
Tabel 3. BMI van kind op laatste meetpunt VUmc in de onderzoeks/ controlegroep
3.2 Geboorte percentiel: Als we bij de ex-prematuren naar het geboortegewicht uitgedrukt percentielen kijken, zien we dat van de 11 jongens op het laatste meetpunt in de VUmc overgewicht vertoonden, er acht jongens (70%) daarvan vielen tussen de percentielen van de P>50P<97,5 bij de geboorte. Alle meisjes die op het laatste meetpunt overgewicht vertoonden, vielen bij de geboorte in de categorie P>10P<50. [tabel 4]. Er is geen correlatie aangetoond tussen het geboorte percentiel en de BMI van het kind.
Onderzoeksgroep Jongen
ondergewicht
> 2.3< 10 2
> 10< 50 0
> 50 < 97.7 0
> 97.7 0
normaal gewicht
5
17
21
2
overgewicht Totaal Meisje
Totaal
Geboorte percentiel
ondergewicht
Totaal 2 48
1
2
8
0
11
8
19
29
2
58
0
1
0
0
1
normaal gewicht
4
9
13
1
28
overgewicht
0
3
0
0
3
4
13
13
1
31
Tabel 4. BMI van onderzoekskind naar leeftijd en gewicht in vergelijking met de P- waarde bij geboorte
Scriptie
16/40
Februari 2007
Neonatologie 3.3 Catch-up groei: De catch-up groei werd berekend aan de hand van de groeigegevens die tijdens de bezoeken zijn geregistreerd en door ouders vermeld in de vragenlijst en werden geëxtrapoleerd naar de leeftijd van 1, 2, 5 en 7 jaar. Er wordt gekeken naar de catch-up groei van zowel het gewicht als de lengte op de leeftijden van 0-1 jaar, 1-2 jaar, 2-3 jaar en 3-4 jaar. De catch-up groei treedt op bij ongeveer 50% van de onderzoeksgroep. Het tijdstip waarop de catch-up groei voor gewicht en lengte plaatsvond is bij vrijwel alle onderzoekskinderen in het eerste levenjaar. [tabel 5 en 6]. Negen jongens met overgewicht vertonen een catch-up groei van lengte binnen het eerste levensjaar. Vijf van hen vertonen ook een catch-up groei van gewicht in het eerste levensjaar.[tabel 5 en 6]. Ook is er bij de SGA geboren kinderen gekeken naar een mogelijke catch-up groei in lengte op de leeftijd van 2-7 jaar.
Onderzoeksgroep
Jongen
Catch-up groei gewicht
ondergewicht normaal gewicht overgewicht Totaal
Meisje
ondergewicht normaal gewicht overgewicht Totaal
0-1jaar
1-2 jaar
3-4 jaar
Geen c-groei
Totaal
1 15 5 21 0 8 0 8
0 3 1 4 0 4 1 5
0 0 1 1 0 0 0 0
1 30 4 35 1 16 2 19
2 48 11 61 1 28 3 32
Tabel 5. BMI van onderzoeksgroep naar leeftijd gerelateerd aan Catch-up groei gewicht
Catch-up groei lengte
Onderzoeksgroep Jongen
Meisje
ondergewicht Normaal gewicht overgewicht Totaal ondergewicht normaal gewicht overgewicht Totaal
Totaal
0-1 jaar
1-2 jaar
2-3 jaar
3-4 jaar
Geen c-groei
2 21 9 32 0 10 0 10
0 4 0 4 0 2 1 3
0 1 0 1 0 1 0 1
0 0 0 0 0 1 0 1
0 22 2 24 1 14 2 17
2 48 11 61 1 28 3 32
Tabel 6. BMI van onderzoeksgroep naar leeftijd gerelateerd aan Catch-up groei lengte
Negen van de 14 SGA geboren kinderen vertoonden in het onderzoek op de leeftijd van 2-7 jaar een catch-up groei [tabel 7]. Er is geen significantie gevonden tussen de jongens en meisjes uit de SGA groep. Catch-up groei 2-7 jaar Wel catch-up groei Geen catch-up groei Totaal
Geslacht Jongen 6 3 9
Meisje 3 2 5
Totaal 9 5 14
Tabel 7. Catch- up groei in leeftijd 2-7 jaar bij SGA geboren kinderen
Scriptie
17/40
Februari 2007
Neonatologie 3.4 AGA- of SGA geboren kinderen: Bij het toetsen van de gegevens is naar voren gekomen dat 10 van de 11 jongens met overgewicht als AGA geboren zijn. In de SGA groep kwam één jongen voor die overgewicht heeft. De drie meisjes die overgewicht vertoonden zijn ook geboren als AGA .
3.5 Energie inname: Bij zowel de onderzoeksgroep als de controlegroep is gekeken naar de energie inname van een gemiddelde dag. Bij het analyseren van de energie inname komt naar voren dat vrijwel de meeste kinderen onder de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) zitten. Er zitten 15 jongens (16,1%) uit de onderzoeksgroep boven de ADH in vergelijking met nul jongens (0%) uit de controle groep. [tabel 8]
Energie inname boven ADH onder ADH (jongens) (meisjes) 0 14
boven ADH (meisjes) 2
Totaal
controlegroep
onder ADH (jongens) 14
onderzoeksgroep
46
15
28
4
93
Totaal
60
15
42
6
123
30
Tabel 8. Gemiddeld energiegebruik van onderzoeks/controlegroep
Als we kijken naar het voorkomen van overgewicht en de energie inname bij de onderzoeksgroep, dan zien we dat 10 van de 11 jongens en alle meisjes een energie inname hebben die lager is dan de ADH. [tabel 9] Er is geen significant verschil aantoonbaar tussen beide groepen.
Controle
Onder ADH
Energie groep Boven ADH Onder ADH
Boven ADH
(jongens)
(jongens)
(meisjes)
(meisjes)
ondergewicht
0
0
1
0
1
normaal gewicht
13
0
13
2
28
overgewicht
1
0
0
0
1
14
0
14
2
30
ondergewicht
2
0
1
0
3
normaal gewicht
33
12
23
4
72
overgewicht
10
1
3
0
14
45
13
27
4
89
Totaal Onderzoek
Totaal
Totaal
Tabel 9. BMI van kind naar leeftijd vergeleken met de gebruikte hoeveelheid energie in onderzoeks/controlegroep
Scriptie
18/40
Februari 2007
Neonatologie 3.6 Koolhydraat inname: Bij de koolhydraten lag de inname bij zowel de onderzoeks- als de controlegroep hoger dan de minimum
aanbeveling.
Dit
was
bij
zowel
de
jongens
als
de
meisjes
het
geval.
In de onderzoeksgroep hadden 59 jongens (96,7%) een inname die hoger lag dan 45 EN %. Bij de meisjes waren er 31 (96,8%) met een inname hoger dan 45 EN %. Alle 30 kinderen uit de controlegroep hadden een hogere inname dan 45 EN %. [tabel 10] [grafiek 1]. Er bleek geen significant verschil zichtbaar tussen de onderzoeks- en controlegroep.
Koolhydraat inname Controle
jongen meisje Totaal
Onderzoek
jongen meisje Totaal
Minder dan 45 EN % 0 0 0
Meer dan 45 EN % 14 16 30
Totaal 14 16 30
2 1 3
59 31 90
61 32 93
Tabel 10. Koolhydraatinname bij onderzoeks/controlegroep
onderzoeks/ controlegroep
70,0%
controle onderzoek 60,0%
Percentage
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0% minder dan 45 meer dan 45 minder dan 45 EN % (jongen) EN% (jongen) EN% (meisje)
meer dan 45 EN% (meisje)
Grafiek 1. Koolhydraat inname
Scriptie
19/40
Februari 2007
Neonatologie 3.7 Eiwit- inname: De eiwit
inname lag
bij
zowel
de onderzoeks-
als
controlegroep bij
de verschillende
leeftijdscategorieën hoger dan de ADH. Van de 93 kinderen uit de onderzoekgroep bleek dat 82 kinderen in de leeftijdscategorie van 8-11 jaar een eiwitinname boven de ADH hebben, wat neerkomt op 88,2%. Bij de controlegroep waren dit 23 kinderen wat neerkomt op 76,7%. [grafiek 2] Er was geen significant verschil zichtbaar in eiwit inname tussen beide groepen. [tabel 11]
controle
Onder ADH (jongens) 4
Eiwit inname boven ADH onder ADH (jongens) (meisjes) 10 3
boven ADH (meisjes) 13
Totaal 30
onderzoek
8
55
3
27
93
12
65
6
40
123
Totaal
Tabel 11. Eiwitinname onderzoeks/controlegroep
onderzoeks/ controlegroep
60,0%
controle onderzoek 50,0%
Percentage
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0% onder ADH (jongen)
boven ADH (jongen)
onder ADH (meisje)
boven ADH meisje
Grafiek 2. Eiwit inname
Scriptie
20/40
Februari 2007
Neonatologie 3.8 Vet inname: Bij de vetinname voldeden bijna alle kinderen uit de onderzoeks- en controlegroep aan de ADH voor hun leeftijd. Bij de controlegroep waren dit 27 van de 30 kinderen (90%) en bij de onderzoeksgroep waren dit 84 van de 93 kinderen (90,3%). In de onderzoeksgroep vertoonden twee jongens een vet inname die > 40 EN % was. Er was geen significant verschil zichtbaar tussen beide groepen.[tabel 12]
Controle
Onderzoek
jongen meisje Totaal jongen meisje Totaal
Vet inname 25- 40 EN % 12 15 27 56 28 84
<25 EN % 2 1 3 3 4 7
> 40 EN % 0 0 0 2 0 2
Totaal 14 16 30 61 32 93
Tabel 12. Vet inname onderzoeks/controlegroep
De inname van verzadigd vet lag bij zowel de onderzoeks- als controlegroep voornamelijk boven de aanbeveling van maximaal 10 EN %. Bij de onderzoeksgroep was dit 92,4 % van de kinderen en bij de controlegroep was dit 83,3 % van de kinderen. [tabel 13]
Controle
jongen meisje Totaal
< 10 EN % 2 3 5
Onderzoek
jongen meisje Totaal
3 4 7
Verzadigd vet inname > 10 EN % 12 13 25
Totaal 14 16 30
58 28 86
61 32 93
Tabel 13. Verzadigd vet inname onderzoeks/controlegroep onderzoeks/ controlegroep
70,0%
onderzoeks/ controlegroep
70,0%
controle
controle onderzoek
60,0%
60,0%
50,0%
50,0%
Percentage
Percentage
onderzoek
40,0%
30,0%
20,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
10,0%
0,0%
0,0% < 25 EN% 25-40 EN % > 40 EN % < 25 EN % 25- 40 EN % (jongen) (jongen) (jongen) (meisje) (meisje)
< 10 EN % (jongen)
Grafiek 3. Vet inname
Scriptie
> 10 EN % (jongen)
< 10 EN % (meisje)
> 10 EN % (meisje)
Grafiek 4. Verzadigd vet inname
21/40
Februari 2007
Neonatologie 3.9 BMI ouders: 3.9.1 BMI moeder Als we, op het tijdstip waarop hun kinderen 8-11 jaar oud zijn, naar de BMI van de moeders kijken van de kinderen uit de controle- en de onderzoeksgroep, zien we dat er in de onderzoeksgroep meer obese moeders zijn dan in de controlegroep (12,9 vs 3,4%) . Er zijn in verhouding ook meer moeders met overgewicht in de onderzoeksgroep dan in de controlegroep (29,4 vs 17,2%) . De gegevens van de lengte en het gewicht zijn niet van alle moeders bekend, omdat deze niet zijn genoteerd in de vragenlijst. Opvallend is dat negen van de 11 jongens met overgewicht een moeder hebben met overgewicht of obesitas. Ook de drie meisjes met overgewicht hebben een moeder met overgewicht. Er is geen significantie aangetoond tussen het voorkomen van overgewicht bij de kinderen en die van de moeder.[tabel 14] BMI van moeder ondergewicht Controle Jongen
Normaal gewicht overgewicht
Controle Meisje
ondergewicht Normaal gewicht
Onderzoek Jongen
ondergewicht Normaal gewicht overgewicht
Onderzoek Meisje
Ondergewicht Normaal gewicht overgewicht Totaal
Totaal
Totaal
Totaal
0 1 0 1
normaal 10 1 11 1 11 12 2 27 2 31 1 17 0 18
overgewicht 3 0 3 0 2 2 0 12 6 18 0 6 1 7
Totaal 13 1 14 1 14 15 2 42 11 55 1 26 3 30
obesitas
0 1 1 0 2 3 5 0 3 2 6
Tabel 14. BMI moeders vergeleken met BMI kinderen uit onderzoeks/controlegroep
3.9.2 BMI vader: De BMI van de vaders van de kinderen laat zien dat er veel minder obesitas voorkomt bij de vaders in zowel de onderzoeks- als de controlegroep. De gegevens van de lengte en het gewicht zijn niet van alle vaders bekend, omdat deze niet zijn genoteerd in de vragenlijst. Overgewicht komt meer voor bij de vaders van de controle groep dan bij de onderzoeksgroep (55 vs 42,6%). [tabel 15]. Er is een significant verschil aantoonbaar (P 0,054) in BMI van de vader tussen de twee groepen.
Controle
Onderzoek
jongen meisje Totaal jongen meisje Totaal
BMI van vader overgewicht 5 10 15 22 10 32
normaal 9 3 12 19 16 35
obesitas
7 1 8
Totaal 14 13 27 48 27 75
Tabel 15. BMI van vaders in vergelijking met de kinderen uit de onderzoeksgroep en controlegroep
Scriptie
22/40
Februari 2007
Neonatologie
4. Discussie (en conclusie) Het doel van deze analyse was om te kijken of de voedingsinname van ex-prematuren in de leeftijd van 8-11 jaar gerelateerd was aan hun BMI en of de BMI was gecorreleerd aan het tijdstip van de catch-up groei. Er werd tevens gekeken of op deze leeftijd al aanwijzingen op overgewicht aanwezig zijn. Naar ons weten is er geen dergelijk onderzoek gedaan, die gebruik heeft gemaakt van deze onderzoeksopzet. Overige onderzoeken zijn met name gericht op de correlatie tussen groei, gewicht en andere factoren in de eerste 10- 20 levensjaren van SGA- en AGA geboren kinderen
26, 27
.
De resultaten van ons onderzoek zullen wij u nu ter discussie stellen.
Voedingsinname en BMI De energie inname was bij vrijwel alle kinderen in de leeftijd van 8-11 jaar onder de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH). Opmerkelijk was dat dit ook het geval was bij de kinderen met overgewicht. Overgewicht was voornamelijk zichtbaar bij de jongens van de onderzoeksgroep. De reden hiervan is tot nu toe nog onduidelijk. Bij de voedingsinname is er gekeken naar de inname van de macronutriënten: koolhydraten, eiwit, vet en verzadigd vet. Bij zowel de onderzoeks- als de controlegroep was de koolhydraat inname hoger dan de minimale aanbeveling. De eiwit inname lag bij het merendeel van beide groepen ver boven de aanbeveling. Bij de vet inname voldeden bijna alle kinderen van zowel de onderzoeks- als de controlegroep aan de ADH. Vrijwel alle kinderen hadden een te hoge inname aan verzadigd vet in hun voeding. Er was geen duidelijk verschil tussen de verdeling van de macronutriënten tussen beide groepen. Li Y. heeft in China de voeding onderzocht van à terme geboren kinderen op de leeftijd van zeven tot 17 jaar. Deze studie toont aan dat kinderen met overgewicht een significante hogere energie inname hebben dan kinderen zonder overgewicht. De macronutriënten die hier voor zorgen zijn eiwit en vet. De koolhydraat inname is in tegenstelling tot de kinderen zonder overgewicht juist lager
22
.
Wij zagen echter dat zowel de onderzoeks- als controlegroep een lage energie inname had. De energie inname was ook onder de ADH bij kinderen met overgewicht, dit in tegenstelling tot het onderzoek van Li Y. De lage energie inname heeft vooral te maken met de verdeling van de macronutriënten, die weer wordt bepaald door de product keuze. Koolhydraten en eiwitten leveren minder energie dan vet. De voeding van de kinderen bevatte veel eiwit en veel koolhydraten maar relatief minder vet. Dit is de reden waardoor de energiewaarde alsnog laag kan zijn. De verhoogde waarde aan macronutriënten wordt met name bepaald door het voedingsmiddel. De hoeveelheid koolhydraten lag vaak hoger dan de ADH. Dit werd met name geleverd door de suikerrijke dranken die de kinderen regelmatig drinken zoals ijsthee en limonade.Ook het gebruik van snoep en koek wordt veel genuttigd door de kinderen. Deze zorgen voor veel koolhydraten maar relatief weinig energie. De vet inname lag bij vrijwel alle kinderen binnen de ADH, maar de inname van verzadigd niet. Ook dit heeft weer te maken met de product keuze. Kinderen eten veel vaker producten die te veel verzadigd vet bevatten, zoals vlees en snacks. De verhoogde eiwit inname werd met name bepaald door het vlees- en zuivelgebruik. Waarom we geen verschil zien in
Scriptie
23/40
Februari 2007
Neonatologie voedingswaarde tussen kinderen met een normaal gewicht en kinderen met overgewicht is niet geheel duidelijk.
Eetdagboek In het eetdagboek dat zowel de onderzoeksgroep als de controle groep mee naar huis kreeg werd door de kinderen met behulp van de ouders alle genuttigde voeding bijgehouden. Het eetdagboek startte met een voorbeelddag, zodat de ouders van de kinderen een duidelijk beeld kregen hoe de voeding ingevuld moest worden. De kinderen moesten drie dagen hun voeding bij houden en noteren in het eetdagboek, samen met hun ouders. De opzet van dit onderzoek is niet vergelijkbaar met andere onderzoeken omdat er een eetdagboek werd bijgehouden van twee werkdagen en één weekenddag. In de studie van Li Y is er gebruik gemaakt van drie opeenvolgende 22
24-H recalls om de voeding te verzamelen . Beide methoden hebben zijn voor- en nadelen wat betreft de betrouwbaarheid van de gevraagde voeding. Een combinatie van beiden is de meest betrouwbare oplossing maar daarbij ook de meest intensieve. Bij het eetdagboek kon niet goed worden nagegaan of de genuttige voeding goed is bijgehouden. Dit kan een eventuele verklaring zijn voor de lage energie inname bij de kinderen. Ook bij het invullen van de grammen kan de hoeveelheid verkeerd staan aangegeven in het eetdagboek, doordat de ouders een onder- of overschatting maken van de hoeveelheid voeding. Daarbij kunnen kinderen met overgewicht eerder geneigd zijn om minder voedingsmiddelen te noteren, doordat ze zelf weten dat hun eetpatroon slecht is.
Catch-up groei en BMI De jongens die op het laatste meetpunt overgewicht hadden, vertoonden vrijwel allemaal een ste
catch-up groei in het 1
levensjaar. Bij de meisjes met overgewicht vertoonde één meisje een catch-
up groei op de leeftijd van 1-2 jaar. Alle kinderen met overgewicht zijn geboren als AGA. In onze studie zien we dat SGA geboren kinderen, een catch-up groei doormaken binnen het eerste levensjaar, dit toonde de Engelse ALSPAC studie ook aan
19
. Dit blijkt de risicogroep te zijn voor
19
overgewicht op latere leeftijd . In onze studie is maar bij één SGA geboren kind sprake van overgewicht, mogelijk zullen de SGA geboren kinderen dit op latere leeftijd ontwikkelen. Tevens vinden we in ons onderzoek dat het merendeel van de SGA geboren kinderen een catch- up groei in lengte doormaakt op de leeftijd van 2-7 jaar. In de studie van Niklasson A. komt naar voren dat catch-up groei vooral te zien is bij prematuren tussen de eerste zes maanden en twee jaar. Daarna worden er ook perioden gezien waarbij catch-up groei plaatsvindt op de leeftijd van vier tot zes jaar. Er is veel minder catch- up groei te zien op de leeftijd van twee tot vier jaar en zes en zeven jaar
12
. Deze gegevens zien wij ook terug in onze studie. Wij zien vooral een catch-up groei binnen het
eerste- en tweede levensjaar. Relatief weinig kinderen maken een catch-up groei door in de leeftijd van drie en vier jaar. In onze studie zien wij ook dat bij een aantal SGA geborenen op de leeftijd van twee tot zeven jaar een catch-up groei plaatsvindt, dit is mogelijk een tweede catch-up groei die het kind doormaakt. Wij hebben de catch- up groei enkel bekeken in de leeftijdscategorie van 2-7 jaar.
Scriptie
24/40
Februari 2007
Neonatologie Er is niet gekeken naar het specifieke jaar waarin de catch- up plaatsvond. Mogelijk vinden wij dezelfde resultaten als bovenstaand artikel als dit wel was gedaan.
BMI ouders Er is gekeken of er een correlatie bestaat tussen de BMI van de ouders en de BMI van de kinderen. In de onderzoeksgroep komen meer moeders met overgewicht en obesitas voor, in tegenstelling tot de controle groep. De vaders uit de controle groep vertoonden meer overgewicht dan de vaders uit de onderzoeksgroep. Over het algemeen was er meer obesitas aantoonbaar bij de moeders dan bij de vaders. Opmerkelijk is dat moeders met overgewicht/ obesitas een kind met een te hoog BMI hadden. Dit kan duiden op aangeleerd eetgedrag, verkeerde voedingsmiddelen of een energierijke bereiding van het voedsel, of er kan eventueel sprake zijn van genetische aanleg. In de studie van Li Y. komt naar voren dat het gewicht van de ouders een significante invloed heeft op de prevalentie van het voorkomen van overgewicht bij het kind
22
.In de studie van Vogels N. komt naar voren dat ook de BMI van de vader
een significante invloed heeft op het voorkomen van overgewicht bij het kind
23
. Meerdere studies
laten dus de relatie zien van de BMI van de ouders en de BMI van het kind. Dit vinden wij ook in onze studie. Alleen heeft geen van de studies zich gericht op ex-prematuren. Wij kunnen opmaken dat er in de groep van de ex-prematuren op vrij jonge leeftijd meer overgewicht voorkomt, in vergelijking met de controlegroep. Dit met eventuele gevolgen op latere leeftijd. Als we specifiek naar de voeding van beide groepen kijken, dan zien we geen duidelijk verschil tussen de voedingsinname en de verdeling van de macronutriënten. Dit kan eventueel duiden op een genetische aanleg, die bij ex-prematuren ervoor zorgt dat eerder overgewicht ontwikkelen. Daarbij zou de invloed van bepaalde macronutriënten nog verder onderzocht moeten worden om hier meer duidelijkheid over te krijgen.
Aanbevelingen Om meer te weten te komen of het eetpatroon invloed heeft op overgewicht en/of obesitas bij ex-prematuren raden wij aan: -
Groep: Grotere onderzoeksgroep met meer SGA geborenen.
-
Het eetdagboek: De gegevens uit het eetdagboek moeten zo accuraat en volledig mogelijk zijn ingevuld. Eventueel mondeling checken bij inname van de boekjes. Of gebruik maken van een combinatie van twee verschillende technieken, zoals de 24-H recall en het eetdagboek.
-
De lichamelijke activiteit: In dit onderzoek is de lichamelijke activiteit niet bekeken, hierdoor is het moeilijk om te analyseren of de lichamelijke activiteit bij kinderen met overgewicht verminderd is.
-
De leeftijd: Deze onderzoeksgroep blijven vervolgen en kijken of gewichten veranderen met de leeftijd. Ook kan er gekeken worden of literatuur bevindingen dan eventueel wel overeenkomen met onze onderzoeksgroep. Ook is het zinvol om op jongere leeftijd naar catch-up groei te kijken.
-
Voorlichting: In een volgende studie moet vanaf de geboorte een aanbeveling voor voeding worden gegeven aan de ouders van de kinderen, zodat zij een beter beeld krijgen in van de voedingsbehoefte van hun een kind.
Scriptie
25/40
Februari 2007
Neonatologie
5. Referentielijst 1]
Lafeber H.N. Voeding voor prematuren. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek,2006:1-44.
2]
Doyle LW,Davis NM, Callanan C. Very low birth weight and growth into adolescence. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine,2000 Aug;154(8):778-84.
3]
van Kessel-Feddema BJM, Sondaar M, Diepeveen FB, van der Star M, Kollée LAA. Groei en eetgedrag van premature kinderen in vergelijking met op tijd geboren kinderen. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde, 2001 april; 69: p. 49-56
4]
e
Heineman et al.Obstetrie en Gynaecologie. De voortplanting van de mens; 4
druk.
Maarssen, Elsevier gezondheidszorg. 2001 5]
e
Van den Brande et al. Kindergeneeskunde. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2002; 3 druk: 273-274,366
6]
Messer AP, de Vos I, Wolters WHG. Eetproblemen bij kinderen en adolescenten. Baarn, Ambo. 1994: 40-52
7]
Blackman J, Nelson C. Reinstituting oral feedings in children fed by gastrostomy tube. Clin Pediatr 1985; 24: 434-8.
8]
Seys DM, Rensen JHM, Obbink MHJ. Behandelingsstrategieën bij jonge kinderen met voedings- en eetproblemen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum 2000:13-27
9]
Veening MA, Van Weissenbruch MM, Delemarre-Van De Waal HA. Glucose tolerance, insulin sentivity and insulin secretion in children born small for gestational age. J. Clin. Endocrinol Metab 2002; 87: 4657 - 4661
10]
Forbes GB. A note on the mathematics of "catch-up" growth. Pediatr Res. 1974; 8 : 931-4
11]
Ong KK, Ahmed ML, Emmett PM, Preece MA, Dunger DB. Association between postnatal catch-up growth and obesity in childhood: prospective cohort study. BMJ. 2000 ; 320 : 967-71.
12]
Niklasson A, Engstrom E, Hard AL, Albertsson-Wikland K , Hellstrom A. Growth in Very Preterm Children: A Longitudinal Study. International Pediatric Research Foundation 2003; 54: No. 6
13]
Cianfarani S, Germani D, Branca F. Low birthweight and adult insulin resistance: the "catch-up growth" hypothesis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999 Jul; 81(1): 71-73
14]
Witteman, Dr. J.C.M. Fetal growth retardation and the development of blood pressure: a prospective cohort study. Afdeling Epidemiologie & Biostatistiek 2001 – 2005
15]
Dunger DB, Ahmed ML, Ong KK. Early and late weight gain and the timing of puberty. Mol Cell Endocrinol. 2006 Jul 25;254-255:140-5.
16]
Doyle LW, Faber B, Callanan C, Ford GW, Davis NM. Precocious pubarche is associated with SGA, Extremely low birth weight and body size in early adulthood. Arch. Dis. Child. 2004; 89: 347-350.
17]
K A Neville and J L Walker. Precocious pubarche is associated with SGA, prematurity, weight gain, and obesity.Arch Dis Child. 2005 Mar ; 90 (3) : 258-61.
Scriptie
26/40
Februari 2007
Neonatologie 18]
Inigues G, Ong K,
Pena V, Avila A, Dunger D, Mericq V. Fasting and post-glucose
ghrelin levels in SGA infants: Relationship with size and weight gain at one year of age. The journal of cinical endocrinology & Metabolism; 87 (12): 5830- 5833 19]
B. Fagerberg, L. Bonjers, P. Nilsson. Low birth weight in combination with catch-up growth
predicts
the
occurrence
syndrome
in
men
at
late
middle
age:
The
Atherosclerosis and Insulin Resistance study. Journal of Internal Medicine 2004; 256: 254-259 20]
Ong KK, Dunger DB .Birth weight, infant growth and insulin resistance. European Journal of Endocrinology 2004 ; 151: 131-139.
21]
Eriksson J, Forsén T, Osmond C, Barker D. Obesity from cradle to grave. International Journal of Obesity 2003;27: 722-727
22]
Li Y, Zhai F, Yang X, Schouten EG, Hu X, He Y, Luan D, Ma G. Determinants of childhood overweight and obesity in China. National Institute for Nutrition and Food Safety, Chinese Center for Disease Control and Prevention Division of Human Nutrition, Wageningen University, The Netherlands
23]
Vogels N, Posthumus DL, Mariman EC, Bouwman F, Kester AD, Rump P, Hornstra G, Westerterp-Plantenga MS. Determinants of overweight in a cohort of Dutch children. Am J Clin Nutr., Vol. 84, No. 4, 717-724, October 2006
24]
Dutch Growth Foundation. Growth Analyser. Nederlandse Groeistichting, Rotterdam, The Netherlands 2000-2006
25]
Voedingscentrum; www.voedingscentrum.nl
26]
Knops NB, Sneeuw KC, Brand R, Hille ET, den Ouden AL, Wit JM, Verloove- Vanhorick SP. Catch-up growth up to ten years of age in children born very preterm or with very low birth weight. BMC Pediatr. 2005 Jul 20 ; 5 :26.
27]
Hack M, Schluchter M, Cartar L, Rahman M, Cuttler L, Borawski E. Growth of very low birth weight infants to age 20 years.Pediatrics. 2003 Jul;112 : 30-8.
Scriptie
27/40
Februari 2007
Neonatologie
6. Bijlage
Scriptie
28/40
Februari 2007
Neonatologie Bijlage 1: Voorbeeld eetdagboekje
Scriptie
29/40
Februari 2007
Neonatologie
Scriptie
30/40
Februari 2007
Neonatologie
Scriptie
31/40
Februari 2007
Neonatologie
Scriptie
32/40
Februari 2007
Neonatologie Bijlage 2 Geboorte percentiel in vergelijking met de zwangerschapsduur ( jongen)
Scriptie
33/40
Februari 2007
Neonatologie Bijlage 3 Uitleg geboorte percentiel ( jongen )
Scriptie
34/40
Februari 2007
Neonatologie Bijlage 4 Geboorte percentiel in vergelijking met de zwangerschapsduur ( meisje)
Scriptie
35/40
Februari 2007
Neonatologie Bijlage 5 Uitleg geboorte percentiel ( meisje )
Scriptie
36/40
Februari 2007
Neonatologie Bijlage 6 De Body Mass Index bij jongens Leeftijd
BMI bij ondergewicht
BMI bij een gezond BMI bij gewicht overgewicht
BMI bij ernstig overgewicht (obesitas)
2
minder dan 15,24
15,24-18,41
18,41-20,09
(obesitas) meer dan 20,09
3
minder dan 14,67
14,64-17,89
17,89-19,57
meer dan 19,57
4
minder dan 14,40
14,4-17,55
17,55-19,29
meer dan 19,29
5
minder dan 14,20
14,20-17,42
17,42-19,30
meer dan 19,30
6
minder dan 14,04
14,04-17,55
17,55-19,78
meer dan 19,78
7
minder dan 14,02
14,02-17,92
17,92-20,63
meer dan 20,63
8
minder dan 14,10
14,10-18,44
18,44-21,60
meer dan 21,60
9
minder dan 14,29
14,29-19,10
19,10-22,77
meer dan 22,77
10
minder dan 14,53
14,53-19,84
19,84-24,00
meer dan 24,00
11
minder dan 14,84
14,84-20,55
20,55-25,10
meer dan 25,10
12
minder dan 15,23
15,23-21,22
21,22-26,02
meer dan 26,02
13
minder dan 15,70
15,70-21,91
21,91-26,84
meer dan 26,84
14
minder dan 16,25
16,25-22,62
22,62-27,63
meer dan 27,63
15
minder dan 16,84
16,84-23,29
23,29-28,30
meer dan 28,30
16
minder dan 17,42
17,42-23,90
23,90-28,88
meer dan 28,88
17
minder dan 17,98
17,98-24,46
24,46-29,41
meer dan 29,41
18
minder dan 18,50
18,50-25,00
25,00-30,00
meer dan 30,00
Scriptie
37/40
Februari 2007
Neonatologie Bijlage 7 De Body Mass Index bij meisjes Leeftijd
BMI bij ondergewicht
BMI bij gezond gewicht
BMI bij overgewicht
BMI bij ernstig overgewicht (obesitas)
2
minder dan 14,98
14,98-18,02
18,02-19,81
meer dan 19,81
3
minder dan 14,50
14,50-17,56
17,56-19,36
meer dan 19,36
4
minder dan 14,25
14,25-17,28
17,28-19,15
meer dan 19,15
5
minder dan 14,05
14,05-17,15
17,15-19,17
meer dan 19,17
6
minder dan 13,90
13,90-17,34
17,34-19,65
meer dan 19,65
7
minder dan 13,94
13,94-17,75
17,75-20,51
meer dan 20,51
8
minder dan 14,06
14,06-18,35
18,35-21,57
meer dan 21,57
9
minder dan 14,26
14,26-19,07
19,07-22,81
meer dan 22,81
10
minder dan 14,57
14,57-19,86
19,86-24,11
meer dan 24,11
11
minder dan 14,99
14,99-20,74
20,74-25,42
meer dan 25,42
12
minder dan 15,52
15,52-21,68
21,68-26,67
meer dan 26,67
13
minder dan 16,13
16,13-22,58
22,58-27,76
meer dan 27,76
14
minder dan 16,73
16,73-23,34
23,34-28,57
meer dan 28,57
15
minder dan 17,28
17,28-23,94
23,94-29,11
meer dan 29,11
16
minder dan 17,75
17,75-24,37
24,37-29,43
meer dan 29,43
17
minder dan 18,16
18,16-24,70
24,70-29,69
meer dan 29,69
18
minder dan 18,50
18,50-25,00
25,00-30,00
meer dan 30,00
Scriptie
38/40
Februari 2007
Neonatologie Bijlage 8 Meetlat om BMI te bepalen
Scriptie
39/40
Februari 2007
Neonatologie
Scriptie
40/40
Februari 2007
