INTERVIEW
Wie is Louise Witteman? Louise Witteman is diëtist en studeerde in 1999 af aan de Haagse Hogeschool. Zij werkte 14 jaar lang als zelfstandige in haar Haagse praktijk. Zij ontwikkelde de voedingspiramide en schreef hier samen met haar collega een boek over (2010). Zij verdiepte zij zich in de relatie tussen voeding en mondgezondheid en geeft al jaren cursussen hierover aan mondhygiënisten. Louise is nu bezig met de afronding van haar boek en e-learning over dit onderwerp. Momenteel woont en werkt zij In Engeland waar zij zich bezighoudt met het (her)schrijven van boeken, les- en voorlichtingsmaterialen, een E-healthprogramma en een onderzoek naar de effectiviteit van de diëtistenbehandeling.
8
Nederlands Tijdschrift voor Mondhygiëne
INTERVIEW
VOEDING EN MONDGEZONDHEID
‘Ook de waarheid over v oeding ligt in het midden’ Het laatste artikel in de serie over ‘andere mondzorg’ gaat over de relatie van voedingsmiddelen en (mond) gezondheid. Hét onderwerp van het tweede boek van Louise Witteman, orthomoleculair diëtist, bekend van ‘de voedingspiramide’. Een jaar lang werkte ze aan dit tweede boek dat, als alles goed gaat, op 19 juni van de pers rolt. Tussen alle drukte van de laatste loodjes door, maakte Louise tijd vrij voor een interview. Door Mary Kroon, Esther de Blij Fotografie Rosie Dobby, Engeland
W
at is het verschil tussen een ‘gewone’ diëtist en een orthomoleculair diëtist? Om je orthomoleculair diëtist te mogen noemen heb je na de opleiding voeding en diëtetiek een aanvullende opleiding nodig. Een orthomoleculaire diëtist gaat bij een voedingsadvies altijd uit van een voeding die bijdraagt aan de gezondheid. Dit is in de basis een natuurlijke, zo min mogelijk bewerkte voeding met zo min mogelijk toevoegingen. Wij hebben de voedingspiramide ontwikkeld, omdat deze beter past bij de visie van de orthomoleculair diëtisten dan de Schijf van Vijf. De Schijf van Vijf gaat er vanuit dat alles wat te koop is in de winkel in een gezonde voeding past. Dit is dus een heel ander uitgangspunt. De geadviseerde hoeveelheid groenten en fruit ligt hoger bij de Voedingspiramide dan bij de Schijf van Vijf. Als je elke dag precies eet zoals de voedings-
piramide aangeeft, krijg je alle voedingsstoffen en de vitamines en mineralen binnen die je nodig hebt. Maar we weten allemaal dat je wel eens een dag hebt waarin je niet zo goed eet als je wel zou willen. Daarom staan wij positief tegenover voedingssuppletie, als aanvulling op de gezonde voeding. Het is misschien goed om te weten dat zowel de Schijf van Vijf als de Voedingspiramide beide gebaseerd zijn op de wetenschappelijke rapporten van de Nederlandse Gezondheidsraad. De praktische vertaalslag is anders. Een orthomoleculair diëtist kijkt altijd naar wie ze voor zich heeft. Dat lijkt logisch, maar dat is het niet voor iedereen. Het is heel individueel bepaald. Krijgt de ene persoon van gluten buikpijn, een ander krijgt dat van tarwe en een derde kan allebei eten zonder klachten. Orthomoleculair diëtisten streven in de behandeling naar een optimale gezondheid van het individu. Dit betekent dat het voedingsadvies afgestemd wordt op de persoon Wie ben je, Wat doe je,
Nederlands Tijdschrift voor Mondhygiëne
9
INTERVIEW
43 jaar, zelfstandig ondernemer, had vanaf haar 10e tot haar 23e jaar heel veel last van aften.
De aften ontstonden spontaan, soms met 30 of 40 tegelijk en verdwenen vaak pas na twee of drie weken. Tijdens haar zwangerschappen had ze minder last. Ze ging hiervoor naar de huisarts die haar doorverwees naar het LUMC in Leiden. Daar kwam ze bij een KNO arts die haar niet kon helpen. Er was gewoon geen geneesmiddel voor. Een voedingsadvies werd niet gegeven. Zelf had ze het idee dat de aften erger werden als ze honing, rauwe tomaten, sinaasappelsap, meloen of chocolade at. Uit een allergietest kwam naar voren dat Marjolein allergisch is voor nikkelsulfaat, P-Phenylenediamine, Fragrance mix II en penicilline. Via een vriendin kwam zij terecht bij dr. Soema, in Den Haag, een alternatieve arts die onder meer gebruikt maakt van bioresonantietherapie en acupunctuur. Daar kreeg zij wel een voedingsadvies: enkele weken suiker- en vetarm eten en twee liter bronwater of gekookt water per dag drinken, paddenstoelen, schimmelkaas en rauw vlees waren verboden. Dr. Soema schreef haar homeopathische medicijnen voor: Hepeel, Prosymbioflor en Orthisept Plus. Voor ondersteuning slikte Marjolein ook nog multivitamines, B 12 en foliumzuur. Waar zij nu exact het meeste baat bij heeft gehad is voor Marjolein de vraag. ‘Na de medicijnen van dr. Soema is het in elk geval veel beter gegaan en had ik af en toe een of twee aften. Toch bemerk ik dat het weer iets toeneemt, maar niet meer in die mate als van mijn 10e tot 23e levensjaar.’ Louise Witteman: ‘ Op basis van de literatuur is het meest aannemelijk dat de B12 interventie haar het meest geholpen heeft. De natuurarts heeft een “schieten met hagel” therapie toegepast, waardoor zij mogelijk onnodig strenge voedingsrestricties heeft ontvangen.
Wat voor lijf heb je? Of je reageert op voeding is vaak heel persoonlijk en is alleen te onderzoeken met trial and error. Zelf bijvoorbeeld krijg ik een onregelmatige huid van het eten van kaas. In de literatuur wordt hier geen rechtstreekse verklaring voor gegeven. Maar ik pas hier hetzelfde principe toe, met het combineren van de wetenschappelijke kennis die er is, mijn ervaring en mijn wensen kies ik er voor dit niet te vaak te eten. Ik kan met minder kaas prima gezond blijven met een gave huid. Is er de afgelopen jaren qua eetgewoonten veel veranderd? Nee, naar mijn idee niet veel. Hypes in diëten komen en gaan en zijn er ook altijd geweest. Op dit moment is koolhydraatarm eten hot, maar daarvoor hadden we Montignac, Atkins, noem maar op (allemaal gebaseerd op nagenoeg hetzelfde principe). Mensen vinden de diëten vaak prettig om te doen omdat er voor je gevoel heel veel mag. Bij het koolhydraatarm dieet gaat er maar één productvorm in de ban, maar je mag bijvoorbeeld wel vijf eieren eten. Je mag dus eten wat je lekker vindt in een grote hoeveelheid en dit geeft minder het gevoel van een sanctie! Mijn ervaring is dat dit uiteindelijk niet blijvend werkt, er is echt geen wonder-
10
Nederlands Tijdschrift voor Mondhygiëne
middel om af te vallen! Uiteindelijk gaat het om gedragsverandering om een goed voedingspatroon te krijgen, en te houden. Het is belangrijk dat je bij een patiënt een ingang vindt om deze gedragsverandering te bestendigen. Een goed dieetadvies is maatwerk. Je boekt meer resultaat als je de tijd neemt om mensen te motiveren om bewuster met hun voeding om te gaan. In principe is iedere cliënt ergens voor gemotiveerd, het is aan ons als zorgverlener de taak om er achter te komen waarvoor. Net zoals de mondhygiënist de patiënt moet motiveren om zijn poetsgedrag te veranderen. Alleen maar voordoen hoe hij moet poetsen is niet voldoende. Welke ziekten in de mond zijn gerelateerd aan voeding? Dat een grote suikerinname cariës veroorzaakt is al lang bekend. Maar hoog suikergebruik verhoogt ook de kans op gingivitis en verhoogt oxidatieve stress. Oxidatieve stress is een pathologisch evenwicht waarbij zuurstofradicalen die vrijkomen bij ontstekingsreacties schade aanrichten aan weefsel. Parodontitis, de ontsteking die het tandweefsel aantast, wordt veroorzaakt door een ontstekingsreactie. De ernst van de ontsteking neemt toe bij een verstoorde afweer door een onvolwaardige voe-
INTERVIEW
ding, overgewicht, metabool syndroom en hoge bloedglucosespiegels. Er is op dit moment veel aandacht voor de relatie van ziektes in de mond op de algehele gezondheid en omgekeerd. Een tandheelkundige behandeling bij parodontitis kan het gemiddelde bloedglucose bij diabetes mellitus (in lichte mate) positief beïnvloeden, maar andersom kunnen goede bloedglucosewaarden ook de ernst van de parodontitis verminderen, dat is inmiddels wetenschappelijk vastgesteld. Er is inmiddels voldoende ratio voor een voedingsadvies bij parodontitis. Chapple & Milward gaven in een door hen samengesteld artikel in 2013 het volgende advies: Overweeg alle cliënten te adviseren over verhoging van de inname van visolie, voedingsvezels, fruit en groenten en verlaging van de inname van toegevoegde suikers, als onderdeel van de behandeling en preventie van parodontitis en ter bevordering van de algemene gezondheid. Tekorten aan bepaalde vitamines ontstaan niet alleen door ongezond eten. Het kan ook zijn dat er een tekort aan vitamines ontstaat omdat de patiënt medicijnen gebruikt die de behoefte verhogen of last heeft van malabsorptie (bijvoorbeeld als gevolg van diarree), de vitamines ‘komen dan niet aan’ in het lichaam. Is er een recept tegen aften? Helaas niet, je kunt niet zeggen: Eet meer van dit of minder van dat en de aften verdwijnen. Je kunt een patiënt dus niet beloven dat je hem van zijn klachten zal afhelpen, wel kun je zeggen dat je het voor hem nader gaat uitzoeken. Als je een patiënt in de stoel krijgt met aften doorloop je een aantal stappen op zoek naar een mogelijke oorzaak en daaraan gekoppelde oplossing. Is de patiënt gestopt met roken? Gebruikt hij tandpasta met sodium laureth sulfaat? Heeft hij een auto-immuunziekte? Ontstaan de aften bij de menstruatiecyclus of bij stress? |Als deze vragen niet met ja te beantwoorden zijn kan je de voeding onder de loep nemen. Heeft de patiënt een tekort aan bepaalde vitamines en mineralen? Bij 20% van de mensen met aften zijn tekorten aan vitamine B12, foliumzuur en ijzer vastgesteld. Het is ook mogelijk dat bepaalde voedingsmiddelen zoals koemelk, gluten, noten en chocola het ontstaan van een afte uitlokken. Er is ook wat voeding betreft een groot verschil tussen de praktijk en de wetenschap. Voedingsonderzoek is
ontzettend lastig uit te voeren en daarom is een deel van de behandeling op praktijkervaring gebaseerd. Voedselovergevoeligheid is statistisch gezien maar bij een kleine groep mensen de uitlokkende factor bij aften. Maar cliënten denken niet in statistieken. Die willen geholpen worden en als de patiënt ondanks eerdere interventies last blijft houden, zal hij bereid zijn dit verder uit te zoeken. Kijk ook wat je bij een patiënt het beste kunt aanpakken om zijn gezondheid op een hoger plan te brengen. Een goed voorbeeld is die van de tv reclame waarin Karin Bloemen een drankje aanbeveelt tegen een te hoog cholesterolgehalte. Afvallen zal in haar geval meer effect hebben op het verlagen van het cholesterolgehalte en het risico op hart-en vaatziekten dan het drinken van een drank met fytosterolen. Wat is naast suiker een grote boosdoener voor een gezonde mond? Tanderosie komt steeds meer en in ernstiger vorm voor. Een directe relatie met frisdranken is niet echt wetenschappelijk aangetoond, men houdt toch vaak een slag om de arm, maar het is wel heel aannemelijk omdat het gebruik van frisdranken, vooral bij de jongere generatie, erg is toegenomen. De mondhygiënist had dit verschijnsel in de praktijk al veel eerder geconstateerd, al voor dat wetenschappelijk onderzoek de toename van tanderosie bevestigde. Voeding speelt een rol bij tal van ziektes en aandoeningen in (en rond) de mond: erosie, cariës, hoofdhalskanker, kauw-en slikproblemen, smaak-en reukstoornissen, aften, cheilitis angularis, glossitis, koortslip, mondbranden, oraal allergie syndroom, monddroogte. Bij deze ziektebeelden kunnen voedingsdeficiënties een oorzakelijke factor zijn of een gevolg van de aandoening. Er is ook een groot aantal groepen waarbij voeding in relatie tot de mondgezondheid extra aandacht verdient zoals bij sporters, daklozen, zware drinkers en gezondheidsfreaks, ouderen en kinderen. Eetmomenten en voedselkeuze kunnen het risico op tanderosie en cariës verergeren. Bij zware drinkers, daklozen en mensen met kauw- en slikproblemen kunnen er tekorten optreden als gevolg van onder andere een onvolwaardige voeding. Dit heeft ook gevolgen voor de gezondheid van het parodontium. Bepaalde ziekten kunnen klachten in de mond tot gevolg hebben: zo kan coeliakie aften en tandglazuurhypoplasie tot gevolg hebben en oesofagiale reflux
Nederlands Tijdschrift voor Mondhygiëne
11
INTERVIEW
leiden tot tanderosie. Mondhygiënisten kunnen een rol spelen bij de vroegdiagnostiek van auto-immuunziekten zoals Syndroom van Sjögren, coeliakie en eetstoornissen en het herkennen van afwijkend mondgedrag, eetproblemen bij kinderen. Cliënten met anorexia nervosa en boulimia wekken dit zelf op. Palatinale erosie is een van de eerste klinische tekenen van deze ziekte. Tanderosie komt vaker voor bij patiënten met een goede mondhygiëne. Dit komt omdat het beschermende laagje ‘pellicle’ op de tandoppervlakken ontbreekt. Mogelijk heeft vet ook een beschermende werking. Een maaltijdsalade met een vetvrije zure dressing heeft daardoor een erosiever karakter. Een dressing op basis van yoghurt is weer minder erosief, omdat de calcium en fosfaten uit de yoghurt helpen de pH te bufferen, waardoor de pH niet of nauwelijks daalt. Een zuur smakend voedingsmiddel is niet per definitie erosief. Yoghurt bijvoorbeeld heeft een lage pH maar vanwege de aanwezigheid van buffermineralen niet erosief, terwijl appelsap sterk erosief is en erg zoet smaakt. Hierbij is het zuur gemaskeerd door zoet. Dit is een belangrijk aspect bij de voorlichting aan cliënten. De erosiviteit van een product wordt uiteindelijk bepaald door de gebruiksfrequentie en methode van gebruik. Samen met Peter Wetselaar van de ACTA Amsterdam heb ik een stappenplan bij gebitsslijtage samengesteld. Hierin staat heel duidelijk aangegeven welke stappen je kunt doorlopen als mondhygiënist en naar welke disciplines het zinvol is om door te verwijzen. Tanderosie gaat bijna altijd samen met vormen van gebitsslijtage: abrasie en attritie. Bijvoorbeeld bij veelvuldig ‘klemmen’ en ‘knarsen’. De psycholoog (bij klemmen als gevolg van stress) en de orofaciaal fysiotherapeut (oefeningen voor het verlagen van de spierspanning) kunnen dan een bijdrage leveren aan de behandeling hiervan. Hoe kun je het erosiegevaar beperken? Vermijd tandenpoetsen net voor en na het gebruik van zuur of na braken en gebruik dan ook geen kauwgum of zorg dat er een uur voor het tandenpoetsen niets zuurs gebruikt wordt. Adviseer cliënten met melk of eventueel water te spoelen en vermijd mondspoelmiddelen met een lage pH waarde. Eet ook niet alleen zuur, combineer het met zuivel. Een glas witte wijn met een stukje kaas is dus een goed advies om erosie te beperken. Let wel, een advies ter preventie van de mondgezondheid mag de algemene gezond-
12
Nederlands Tijdschrift voor Mondhygiëne
heid niet schaden. Dit is ook van toepassing andersom. Een diëtist zou meer rekening moeten houden met het erosie-risico bij het geven van drinkadviezen aan cliënten. Wat vind je van probioticaproducten zoals Yakult? In het algemeen zijn probiotica een prima aanvulling op de voeding. Yakult heeft mij uitgenodigd als spreker tijdens een workshop voor mondhygiënisten, omdat ze wisten dat ik dit boek aan het schrijven was over voeding en mondgezondheid. Probiotica zijn levende bacteriën die voorkomen in gefermenteerde producten, zoals yoghurt en zuurkool. Tegenwoordig is alles gepasteuriseerd waardoor er minder levende bacteriën in onze voeding aanwezig zijn. Je kunt nu probiotica aanvullen in de voeding door gebruik van functionele voedingsmiddelen of voedingssupplementen. We weten dat probiotica een positieve invloed hebben op het immuunsysteem, helpen tegen diarree als gevolg van antibioticagebruik en dat het remmend werken bij een candida-infectie in de mond. Probiotica hebben dus gezondheid bevorderende eigenschappen, daar zijn voldoende aanwijzingen voor. Vraag je altijd af: waarom adviseer ik
Voedingsstof en onderzochte relaties aminozuren
Koortslip, mucositis
B-vitamines
Aften, cheilitis angularis en glossitis, parodontitis
Bioactieve stoffen
Paradontitis, cariës
Calcium
Parodontitis, tanderosie en cariës
eiwit
Parodontitis
fosfaat
Tanderosie en cariës
voedingszuren
Tanderosie
Koper
Smaak
Magnesium
Parodontitis
Omega-3 vetzuren
Parodontitis
selenium
Cariës
suikers
Cariës, gingivitis, parodontitis
vet
Cariës, parodontitis
Vitamine A
Parodontitis
Vitamine C
Gingivitis, parodontitis, koortslip
Vitamine D
Parodontitis, gingivitis
Vitamine E
Parodontitis, mucositis
Vitamine K
Groei paropathogenen
voedingsvezels
Cariës, parodontitis
INTERVIEW
VERS VAN DE PERS
‘in mijn boek noem ik geen merknamen’ mijn cliënt dit product te gebruiken? Op Yakult en andere zuiveldrankjes met probiotica mag geen gezondheidsclaim staan. Dit mag pas nadat het dossier is beoordeeld en goedgekeurd door de EFSA (European Food and Safety Authority). Op bepaalde soorten kauwgom mag wel een gezondheidsclaim staan. Deze claims zijn al goedgekeurd door de EFSA. Maar ook hierbij is nadenken belangrijk. De kauwgom is gunstig voor het gebit, maar niet na het eten of drinken van zuur of overgeven! Hoe onafhankelijk ben je? Ik ben heel onafhankelijk, net als de meeste zelfstandig werkende mondhygiënisten en diëtisten. Maar hoe onafhankelijk we ook zijn, we zijn het misschien wel nooit helemaal. Als je positieve ervaring hebt met een bepaald merk ben je mogelijk toch geneigd dit ook te delen met je cliënten, terwijl feitelijk het zelfde effect met een product van een ander merk behaald zou kunnen worden. In het boek noem ik geen merknamen. Zo moet de mondhygiënist zelf kiezen welke tandpasta zonder laureth sulfate ze wil adviseren of welk supplement. Voor het adviseren van voedingssupplementen (waaronder probiotica) is er eveneens een stappenplan ontwikkeld. Zo kan je op basis van evidence-based medicine komen tot een veilig en effectief suppletieadvies indien dit wenselijk is. Ik kan mij voorstellen dat niet alle mondhygiënisten zelf uitgebreide suppletie of voedingsadviezen willen geven. Dit hoeft ook niet, samenwerken met andere paramedici is de oplossing. Weten mondhygiënisten en tandartsen voldoende over mondgezondheid en voeding? Mondhygiënisten die naar mijn cursus kwamen hadden in elk geval wel heel veel interesse in voeding. Sommige hadden zelfs getwijfeld of ze mondhygiënist of diëtist wilden worden. Ik denk dat tandartsen minder aandacht hebben voor voeding, uitzonderingen daargelaten. Mondhygiënisten zijn meer bezig met preventie en nemen om die reden vaak wat meer tijd om de patiënt voor te lichten en te adviseren. Ik heb voor mijn boek veel deskundigen geraadpleegd, dat
Het nieuwe boek van Louise Witteman ‘Voeding en mond gezondheid’ komt 19 juni uit. Het boek kost 44.95 euro. NVM leden krijgen 10 euro korting en betalen dus 34,95 euro exclusief verzendkosten. De aanbieding is geldig tot en met 30 juni 2014. Bestellen kan via www.voedingenmondgezondheid.nl. Vul bij de kortingsbon de volgende code in: mondhygienist
heeft me doen inzien dat mondhygiënisten, diëtisten, logopedisten en orofaciaal fysiotherapeuten nog veel meer zouden kunnen samenwerken. Dan zouden we zoveel meer bereiken. Ik ben bijvoorbeeld wel benieuwd hoeveel diëtisten hun cliënten die komen voor een voedingsadvies bij overgewicht inlichten over de cariogeniteit en erosiviteit van de voeding? In het cariëspreventieadvies van het Ivoren Kruis uit 2011 staat dat mondhygiënisten zouden kunnen doorverwijzen naar een diëtist indien nodig. Ik zou graag willen weten hoeveel mondhygiënisten dat al gedaan hebben. n
Nederlands Tijdschrift voor Mondhygiëne
13
