Wetenschappelijk artikel

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT POLITIEKE EN SOCIALE WETENSCHAPPEN

KNELPUNTEN VOOR MALARIA-ELIMINATIE MET DE BESTAANDE TECHNISCHE MIDDELEN EN HET HUIDIGE GEZONDHEIDSBELEID IN CAMBODIA EEN LITERATUURSTUDIE

Wetenschappelijk artikel aantal woorden: 9979

LIES DURNEZ

MASTERPROEF MANAMA CONFLICT AND DEVELOPMENT

PROMOTOR: PROF. DR. PATRICK VAN DER STUYFT COMMISSARIS: PROF. DR. KOEN VAN HERCK

ACADEMIEJAAR 2011 - 2012

2

Knelpunten voor malaria-eliminatie met de bestaande technische middelen en het huidige gezondheidsbeleid in Cambodia Een literatuurstudie Lies Durnez

Abstract Malaria remains a serious health burden in Cambodia, with an estimated 49,356 cases and 151 deaths in 2010. In light of the recent call for worldwide malaria eradication, the Cambodian Ministry of Health has launched a national strategic plan for malaria elimination by 2025. Although this plan is a positive signal to the more than 2 million Cambodians at risk for malaria, it also raises questions on which obstacles need to be overcome for reaching malaria elimination in this country. Starting from the three main players in malaria transmission, the parasite, the vector and the host, and putting them into the Cambodian socio-political context, this thesis identifies several bottlenecks. These bottlenecks are summarized into three major lines: 1) The efficacy of the current technical means is limited in the battle for malaria elimination; 2) Political instability and conflicts in the recent history of Cambodia together with the lack of health funding have caused a serious lag in the implementation and accessibility of health services; 3) The malaria risk groups, mainly ethnic minorities, have a low uptake of the technical measures because of low accessibility or refusal. We argue that there are some perspectives to overcome these bottlenecks, but that several aspects need to be incorporated into the malaria elimination plan. These include a plan on technical operational research, a plan on the raising of financial means for health service development, and a plan on how to increase the awareness and accessibility of the malaria risk groups, and make sure that they are not put at more risk because of economic development in the malaria endemic regions. Moreover, an important condition for malaria elimination in Cambodia is the continuous political engagement, national as well as international, with regional support, until long after the last malaria parasite has disappeared from the country.

1

2

1. Inleiding Malaria, een infectieziekte veroorzaakt door parasieten van het genus Plasmodium, wordt overgedragen door vrouwelijke Anopheles muggen (Mouchet, Carnevale, & Manguin, 2008). Symptomen van malaria zijn herhaaldelijke koortsaanvallen die gepaard gaan met koude rillingen en soms braken. In 2010 werd het aantal malariagevallen geschat op 216 miljoen, waarvan 655,000 met een dodelijke afloop (WHO, 2011a). Hoewel deze ziekte momenteel wordt beschouwd als een tropische ziekte, was ze in de 20ste eeuw ook endemisch in Europese landen (Figuur 1). In de meeste Europese landen verdween malaria onder invloed van economische ontwikkelingen en specifieke controlestrategieën (Trigg & Kondrachine, 1998).

de

Figuur 1: Malaria-risicogebieden in de wereld van midden 19 eeuw tot op heden (WHO, 2011b)

Malaria controle, eliminatie en uitroeiing (zie Box 1) zijn begrippen die erg actueel zijn, zowel in de wetenschappelijke kringen als in de politieke arena (Alonso et al., 2011). Een aarzeling om over uitroeiing te spreken in de context van malaria ontstond omwille van de ‘mislukte’ poging in de jaren ’50 en ’60. De wereldwijde malaria uitroeiingscampagne die in 1955 werd opgestart, steunde op binnenhuisbestuivingen en besproeiing met DDT. Hoewel deze strategie heeft geleid tot eliminatie van malaria uit alle ontwikkelde landen en ook verschillende regio’s in Azië en Latijns-Amerika , was deze strategie niet sterk genoeg en lang genoeg volgehouden om te komen tot een wereldwijde uitroeiing (Trigg & Kondrachine, 1998). Volgens Alonso et al. (2011) liggen drie kritische factoren aan de basis van deze gedeeltelijke mislukking: Ten eerste, werd de heterogene aard van malaria en zijn vectoren niet voldoende erkend. Ten tweede ging men ervan uit dat de beschikbare kennis en werktuigen voldoende en geschikt waren om komaf te maken met malaria. Ten derde werd er onvoldoende geïnvesteerd in onderzoek en lokale toepassingen van onderzoeksbevindingen. Daarenboven veranderde de nationale prioriteiten van financierende landen, zeker wanneer bleek dat wereldwijde uitroeiing niet op korte termijn kon worden bereikt (Nájera, González-Silva, & 3

Alonso, 2011). Vanaf de jaren ’90, na een periode van apathie als het om malaria ging, werd nieuwe aandacht gegeven, maar deze keer met de nadruk op controle (Trigg & Kondrachine, 1998). Ondanks deze angst voor de term ‘uitroeiing’, werd hij terug op tafel gebracht door de Bill & Melinda Gates Foundation in 2007, als ultieme doel (Alonso et al., 2011). Sindsdien groeit het vertrouwen opnieuw dat dit haalbaar zou zijn. Om tot een totale uitroeiing van malaria te komen, wordt algemeen aangenomen dat de eerst stap is om eerst een eliminatie te bereiken in bepaalde landen. Daarbij doorloopt een bepaald land verschillende, goed gedefinieerde, fasen van controle, preeliminatie, eliminatie, en preventie van herintroductie. Box 1. Definities van controle, eliminatie en uitroeiing van malaria (Alonso et al., 2011, p.2) -

-

-

Controle: Vermindering van ziekte incidentie, prevalentie, morbiditeit, of mortaliteit tot een lokaal aanvaardbaar niveau en als resultaat van een bedoelde inspanning; Om deze vermindering te behouden zijn voortdurende interventiemaatregels nodig Eliminatie: Vermindering van de incidentie van lokaal overgedragen malaria infectie tot nul in een goed gedefinieerde geografische regio als resultaat van een bedoelde inspanning; Om herintroductie van transmissie te voorkomen zijn voortdurende interventiemaatregels nodig. Uitroeiing: Permanente vermindering van de wereldwijde malaria incidentie tot nul als een resultaat van bedoelde inspanning. Interventiemaatregels zijn niet langer nodig.

Discussies over hoe dit het beste aangepakt zou worden en waar nog onderzoek zou moeten gebeuren, leidde tot een reeks van artikels geschreven door het Initiatief van de Malaria Eradicatie Onderzoeksagenda (malERA), waarin de potentiële impact van de belangrijke controlewerktuigen zoals vectorcontrole, diagnose, behandeling, en vaccins (Alonso et al., 2011) wordt ingeschat. Het is duidelijk dat we nog niet over alle werktuigen beschikken om de malariamug, malariaparasiet en zijn specifieke overdrachtscyclus onder controle te brengen. Bovendien wordt in deze eerder technische publicaties minder nadruk gelegd op de politieke context van een dergelijk globaal project. De politieke context is in zo’n grote en kostelijke onderneming erg belangrijk, zowel internationaal als nationaal. Vaak worden beslissingen over het aanpakken van bepaalde ziekten genomen buiten de endemische landen om, door belangrijke donoren die hun eigen agenda en belangen vooropstellen (Garrett, 2007). In Cambodia bijvoorbeeld heeft de regering genoeg geld om de provinciale gezondheidsdepartementen te voorzien van medicijnen tegen malaria en geïmpregneerde muggennetten ter voorkomen van malaria dankzij grootschalige donaties door het Global Fund for AIDS, tuberculosis and malaria (GFATM), maar heeft ze geen middelen om de lokale gezondheidscentra te voorzien van medicijnen tegen diarree. De endemische landen nemen echter steeds meer het initiatief in eigen handen. In 2011 lanceerde Cambodia, onder leiding van eerste minister Hun Sen, een nationaal strategisch plan (2011-2025) voor malaria eliminatie in 2025 (Ministry of Health Cambodia, 2011). Op Wereldmalariadag werd dit jaar ook aangekondigd dat Cambodia zich zal aansluiten bij het Asia Pacific Malaria Elimination Network (APMEN, 2012). Hoewel dit strategisch plan voor malaria eliminatie een erg positief signaal is naar de miljoenen mensen die nog steeds in risicogebieden leven, rijst de vraag naar de knelpunten die moeten overwonnen worden om tot malaria-eliminatie te komen in Cambodia. 4

In deze scriptie zullen we deze knelpunten onderzoeken. Hiervoor beschouwen we de eigenheid van de hoofdrolspelers in malariatransmissie in Cambodia en de politiek-sociale context waarbinnen malaria zich stelt. Deze scriptie doelt niet om een exhaustieve opsomming te geven van de factoren die aanleiding geven tot het al dan niet slagen van malaria eliminatie, en hun oplossingen, in Cambodia, laat staan in Zuid-Oost Azië. Het doel is eerder om de uitroep naar eliminatie in Cambodia te plaatsen in een politiek-sociale context waarbij onder andere economische en biologische factoren een rol zullen spelen. We focussen kort op de politiek-sociale situatie en beschrijven de huidige eliminatie-strategie die door het Ministerie van Gezondheid werd opgesteld. We bekijken de uitdagingen die moeten overwonnen worden om tot eliminatie te komen om tot slot te komen tot mogelijke perspectieven, waarbij we de regionale positie van Cambodia in beschouwing nemen.

2. Case-study: Cambodia In Cambodia weegt malaria zwaar door op de volksgezondheid (Delacollette et al., 2009). De incidentie van bevestigde malariagevallen in dit land is hoger dan de malaria incidentie in de naburige landen, uitgezonderd Myanmar. Malaria is, gevolgd door tuberculose, de belangrijkste ‘single-cause’ infectieziekte in Cambodia (WHO, 2012a). Number of malariatreated treatedcases, cases,Severe severe cases # of Malaria casesand deaths from 2000 to 2000 2010 in and Deaths from to Cambodia 2010 in Cambodia 140000

700 132571 129167

Treated cases 120000

608

600

Severe cases

115614 110762

Deaths 101857

100000 476

100943

500

492

457

80000

382

400

396

74185

59848

58887

60000

56217

296

300

279

Number of deaths

Number of cases

83777

241 40000

200

209

135 20000

100 6207

5453

4214

4936

3720 2560

4392

2648

2755

4045

2484

0

0

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Figuur 2: Malaria morbiditeit en mortaliteit in Cambodia van 2000 tot 2010 (bron: Ministerie van Gezondheid, Cambodia)

Het wordt geschat dat 2.1 miljoen mensen (15% van de populatie) in Cambodia ‘at risk’ zijn voor malaria, van wie ongeveer een half miljoen leven in bosgebieden en gebieden die worden omgeven door bos, waar malaria overdracht het hoogst is (WHO, 2010). Het Nationaal Centrum voor Parasitologie, Entomologie en Malaria controle (CNM) heeft 49,356 bevestigde gevallen gerapporteerd in 2010 (i.e. een incidentie van 2 per 1000 inwoners in de risicogebieden of 0.3 per 5

1000 inwoners in heel Cambodia) waarvan slechts 151 met dodelijke afloop (WHO, 2011a). Figuur 2 toont een dalende trend in malaria tussen 2000 en 2010. Deze daling is in sommige gebieden sterker dan in andere, met een erg heterogene malaria overdracht in de verschillende gebieden (Incardona et al., 2007) zoals ook zichtbaar op Figuur 3.

2.1.

De hoofdrolspelers in malariatransmissie in Cambodia

Het voorkomen van malaria wordt bepaald door verschillende factoren. Eerst en vooral zijn hierbij drie hoofdrolspelers belangrijk: de parasiet, de vector en de gastheer. Voor deze hoofdrolspelers zijn een aantal aspecten specifiek aan Zuid-Oost Azië en meer bepaald Cambodia. 2.1.1. De parasiet Malaria kan veroorzaakt worden door verschillende parasieten (Mouchet et al., 2008). Over het algemeen wordt aangenomen dat er vier soorten parasieten zijn die malaria kunnen veroorzaken bij de mens, namelijk Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae en Plasmodium ovale. In een recente studie in Cambodia werd ongeveer de helft van de malariagevallen veroorzaakt door P. falciparum en de andere helft door P. vivax (CNM, 2011), dit in tegenstelling tot Afrika waar P. falciparum het meeste voorkomt (WHO, 2011a). Elk van deze parasieten heeft zijn eigenheid. P. vivax bijvoorbeeld heeft slapende vormen die zich in de lever nestelen en niet verdwijnen met een gewone behandeling en P. falciparum is de veroorzaker van cerebrale malaria, die een dodelijke afloop kan hebben (Mouchet et al., 2008). 2.1.2. De malariamug De belangrijkste malariamuggen (i.e. primaire vectoren) in Cambodia zijn Anopheles dirus en Anopheles minimus, die elk hun eigen biologie en seizoensgebonden piek hebben (Coosemans & Van Bortel, 2006). Op plaatsen waar zowel An. dirus als An. minimus voorkomt, kan er het hele jaar door malariaoverdracht zijn (Trung et al., 2004). Maar er zijn ook andere vectoren aanwezig, bijvoorbeeld Anopheles maculatus en Anopheles barbirostris (Durnez et al., in voorbereiding). Deze vectoren worden beschouwd als secundaire vectoren, en hun vermogen om malariatransmissie vol te houden in afwezigheid van de primaire vectoren is nog niet helemaal duidelijk. Omwille van de biologie van de primaire vectoren, voornamelijk dan de zeer efficiënte vector An. dirus, is malaria in Cambodia (en andere delen van de Mekong regio) gelinkt aan bosrijke gebieden (Coosemans & Van Bortel, 2006). De vectoren komen echter ook voor in dorpen in de buurt van de bossen en malariaoverdracht gebeurt zowel in de bossen, als in nabijgelegen dorpen (Durnez et al., in voorbereiding). Met de ontbossing en het opkomen van plantages heeft men echter ook gezien dat An. dirus zich kan aanpassen aan gefragmenteerd bos en aan plantagehabitats. Het is echter nog niet duidelijk of deze muggen dit gefragmenteerde bos absoluut nodig hebben voor hun levenscyclus en wat er dan zal gebeuren in het geval van verdere ontbossing (Obsomer, Defourny, & Coosemans, 2007). 2.1.3. De gastheer Hoewel op risicokaarten vaak grote gebieden worden aangeduid waarin de mensen at risk zijn voor malaria (Figuur 3), zijn er in deze gebieden specifieke groepen die het grootste risico lopen.

6

Malaria Incidence of confirmed case per 1000 population by Operational District in Cambodia 2010 N Samrong Thmar Puok

Preah Vihear

Ankor Chum Uo Chrov

Steung Treng

Preah Net Preah

Rattanakiri

Siem Reap Sotr Nikum Sampov Luon

Thmor Koul Sang Kae

Stong Kampong Thom

Pailin Mong Russey Battam Bang

Sen Monorom Kratie

Bakan

Baray and Santuk

Sampov Meas

Boribo

Kampong Chhnang Chhlong

Kampong Tralach Memut

Incidence per 1000 in 2010 0 0- 1 1 - 10 10 - 20 20 - 30 Svay Rieng 30 - 50 50 - 100 No transmission Tonle Sap lake 0 50 Kilometers

Smach Meanchey Kampong Speu. Srae Ambel Chhouk Sihanouk Ville

Kirivong

50

Figuur 3: Malaria incidentie per operationeel district in Cambodia (Ministry of Health Cambodia, 2011)

Bosmalaria, of grensmalaria, is in Cambodia één van de grootste uitdagingen voor malariacontroleprogramma’s (Coosemans & Van Bortel, 2006). Ondanks ongecontroleerde ontbossing, is in Cambodia nog steeds 60% van de grond (181,035 km²) bebost. De meeste van deze beboste gebieden zijn gelegen in provincies die grenzen aan Vietnam, Laos en Thailand, vandaar ook de term grensmalaria. Het zijn de mensen die leven aan de rand van beboste gebieden, of die bosactiviteiten hebben, zoals landbouw, illegale boskap en mijnactiviteiten, die het hoogste risico lopen op malaria vanwege een groter contact met de malariamuggen in deze gebieden (Coosemans & Van Bortel, 2006). In deze gebieden gebeurt malariaoverdracht het meest efficiënt tijdens het regenseizoen door de aanwezigheid van larvale broedplaatsen voor de muggen en het is juist dan dat er een groot deel van de menselijke activiteiten plaatsvindt in de bossen. De malaria endemische provincies worden vaak bevolkt door etnische minderheden. Deze groepen hebben voortdurende interactie met het bos; niet alleen omdat activiteiten in het bos (boskap, landbouw en dergelijke) hun overlevingsstrategie bepalen, maar ook omdat het bos voor hen een spirituele plaats is (Gryseels, 2010). De meeste mensen die in het bos werken hebben twee woonplaatsen: één in het dorp en één in het bos (Gryseels, 2012; Peeters Grietens et al., 2012). De gewassen worden rond april-mei geplant, wat overeenkomt met het begin van het regen- en ook malaria-seizoen. Volgens de mensen zelf is er tijdens het plantseizoen een systeem van uitwisseling van werkkrachten, wat zowel een economische als sociale functie heeft, waardoor de meerderheid van de bevolking tijdens dit seizoen zich bijna voltijds in de velden bevindt (Gryseels, 2010). Sinds de jaren ‘90 zijn velen overgestapt op het verbouwen van cash crops zoals cashewnoten en rubber. Het 7

bos wordt dan vervangen door plantages: rubber, koffie, palmolie, etc. Dit zijn plaatsen waar de malariamuggen zich ook thuis kunnen voelen (zie eerder). Sommige malaria endemische gebieden, bijvoorbeeld aan de grens met Vietnam of Thailand, zijn omwille van economische redenen erg aantrekkelijk en migratie van de Khmer-bevolking die uit het laagland komt, is veelvoorkomend (Van den Berg & Palith, 2000). De grote plantages bijvoorbeeld hebben afhankelijk van het seizoen veel werkkrachten nodig en dit trekt deze mensen aan. Zij komen vaak uit gebieden met minder malaria, en hebben dus een lagere immuniteit tegen de parasiet. Bovendien zijn deze mensen niet geregistreerd en hebben ze als ‘illegaal’ in deze regio minder tot geen toegang tot de preventieve en curatieve middelen voor malaria die door het Nationaal Malaria Programma enkel gratis ter beschikking worden gesteld aan geregistreerde bewoners.

2.2.

De context van malaria overdracht in Cambodia

Deze hoofdrolspelers van malaria overdracht zijn ingebed in een politiek-sociale context die mee het voorkomen van malaria bepaalt. In het onderstaande gaan we hier dieper op in. 2.2.1. Recente geschiedenis Zoals uitgebreid aangehaald door Heng & Key (1995) kent Cambodia een geschiedenis die gekarakteriseerd is door burgeroorlog en vreselijke brutaliteit: In de vroege jaren ’70 onderging het land intense bombardementen door de Verenigde Staten aan zijn grens met Vietnam. De vestiging van het regime van de Khmer Rouge markeerde het begin van 4 jaren genocide onder Pol Pot. Tot 2 miljoen mensen stierven tijdens dit regime aan geweld, ondervoeding en ziektes. Bovendien werd er specifiek gefocust op een aantal groepen, waaronder gezondheidsprofessionelen en onderwijzers (Fujita, Zwi, Nagai, & Akashi, 2011). Weinigen van hen overleefden deze periode en dit heeft een grote stempel gedrukt op de gezondheidszorg in Cambodia (zie onder). Vietnam eindigde het Pol-Pot regime en installeerde een socialistisch regime, waardoor het land werd uitgesloten van westerse internationale steun. Omwille van de beperkte middelen en de voortdurende interne strubbelingen was de vooruitgang, onder andere op vlak van gezondheidszorg, erg rudimentair in de volgende 10 jaar (Grundy, Khut, Oum, Annear, & Ky, 2009). Vanaf het ondertekenen van het Vredesakkoord in Parijs kreeg Cambodia toegang tot internationale steun vanuit de Verenigde Naties (Fujita et al., 2011; Heng & Key, 1995). Politieke conflicten verhinderde echter een substantiële vooruitgang tot in 1997. Vanaf dat moment stabiliseerde (relatief gezien) de situatie, en opende een weg naar een democratische transitie, decentralisering en economische liberalisering, met een capaciteitsopbouw op vlak van instituties, structuren en systemen (Grundy et al., 2009) 2.2.2. Gezondheidssysteem en Nationaal Malaria Programma Zoals aangehaald in Meessen et al. (2011, p.i32), is “d[D]e recente geschiedenis van het Cambodiaanse gezondheidssysteem [is] een verhaal van drie decaden van progressieve reconstructie gevolgd door de destructie van het Khmer Rouge regime (1975-1979), met relatief substantiële internationale assistentie vanaf 1993“. In deze periode van heropbouw werden 1000en mensen opgeleid in de gezondheidszorg, maar hospitalen en gezondheidscentra waren steeds onderbemand (Fujita et al., 2011; Jacobs et al., 2010). Door een lokaal rekruterings-, trainings- en contractenbeleid, het invoeren van gebruikersvergoedingen, en in bepaalde provincies de inzet van niet gouvernementele organisaties (NGOs) voor de opbouw van het gezondheidssysteem verbeterde de

8

situatie langzaamaan. Vanaf 2000 was er onder invloed van de relatieve politieke stabiliteit en economische groei, ook een groei van de privé-gezondheidssector. Het huidige gezondheidssysteem bestaat, zoals samengevat door Egami (2012), uit sterke en verticale ziekte-specifieke programma’s met relatief zwakke horizontale schakels en wordt gesteund door een groot aantal ontwikkelingspartners en NGOs. Het bestaat uit het Ministerie van Gezondheid, provinciale departementen (PHDs) en gezondheidskantoren in de operationele districten (ODs), verantwoordelijk voor 100.000 tot 200.000 mensen. Een OD bestaat uit een administratief centrum, een ziekenhuis (het verwijsniveau), en verschillende gezondheidscentra die elk voor ongeveer 8.000 tot 12.000 mensen instaan (Jacobs et al., 2010). Cambodia heeft 74 ziekenhuizen en 957 gezondheidscentra, met in bepaalde plaatsen mobiele gezondheidsequipes. In afgelegen plaatsen zijn er gezondheidsposten die basisdiensten leveren aan de lokale bevolking. Het personeel op elk van deze niveaus is normaal gezien professioneel opgeleid, maar slecht betaald (Egami, 2012). Sinds de gezondheidssectorhervormingen werden onder andere gebruiksvergoedingen en prestatiebonussen ingevoerd, waardoor de salarissen van regeringspersoneel een beetje omhoog gingen, maar niet voldoende om te voorkomen dat gezondheidswerkers een bijverdienste zoeken in de privé-sector (Fujita et al., 2011). Op dorpsniveau, heeft elk dorp één of meerdere gezondheidsvrijwilligers. In de gezondheidscentra gebeurt onder meer antenatale en postnatale verzorging, inentingen, en behandeling van acute respiratoire infecties en diarree. Cijfers uit 2005 tot 2010 vertellen dat de recente couvertures van de basisgezondheidszorg, op papier toch, een redelijk niveau behalen (WHO, 2012a): antenatale verzorging werd gegeven bij 89% van de geboortes, 71% van de geboortes werd geassisteerd door getraind personeel, en 70% van de pasgeborenen kreeg binnen de twee dagen na de geboorte postnatale verzorging. Immunisatie-couverture bij éénjarigen was meer dan 90% in 2010. De armsten worden echter vaak uitgesloten, omdat zij de consultatievergoedingen niet kunnen betalen (Ministry of Health Cambodia, 2008). Hiervoor bestaan verschillende vrijstellingssystemen, waaronder het ‘Health Equity Fund’ dat voornamelijk gefinancierd wordt door privé-donoren. De ziektespecifieke nationale programma’s hebben een centraal programma management team, alsook toezichters in de PHDs en de ODs (Egami et al, 2012). Malaria is één van de ziekten met een eigen nationaal programma. Dit wordt gecoördineerd door het Nationale Centrum voor Parasitologie, Entomologie en Malaria Controle (CNM) met een grote financiële input van het eerder vermelde GFATM (Yeung, Van Damme, Socheat, White, & Mills, 2008). Het programma krijgt onder andere ook ondersteuning van de Wereldgezondheidsorganisatie, de Wereldbank en de Bill & Melinda gates Foundation. Zoals aangehaald door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO, 2010) wordt dit centraal geleide programma administratief gedecentraliseerd met provinciale en districtgezondheidsdepartementen die de verantwoordelijkheid dragen voor de planning en de implementatie van de controle activiteiten (Figuur 4). Het laagste niveau van dit verticale programma zijn de ‘Village Malaria Workers’ (VMWs) (Yeung et al., 2008). VMWs zijn vrijwilligers (2 per dorp, incentive van $4/maand) die in gemeenschapsconsensus worden aangesteld. Zij stellen de malariadiagnose aan de hand van specifieke diagnostische testen (zogenaamde RDTs, rapid diagnostic tests) bij elke persoon met malariasymptomen en behandelen enkel positieve gevallen met antimalaria medicijnen volgens de nationale richtlijnen. Zij hebben maandelijkse vergaderingen in de gezondheidscentra en worden daar gesuperviseerd door CNM-personeel. Dit idee van VMWs kwam voort uit een project waarin dit 9

systeem werd opgezet in 30 dorpen in Rattanakiri omwille van ethische redenen. Vanaf 2009 vond een opschaling plaats met technische ondersteuning van de Wereldgezondheidsorganisatie en gefinancierd door onder andere het GFATM (Yasuoka et al., 2012). Naast opschaling, werden de VMWs vanaf dat moment ook opgeleid om een aantal andere basisziekten (diarree en acute respiratoire infecties) te herkennen en behandelen. Door de VMWs krijgen rurale gemeenschappen meer toegang tot diagnose en behandeling, wat, omwille van snelle en bereikbare diagnose en behandeling, leidt tot een vermindering van malariagevallen zoals ook waargenomen in Vietnam (Thang, Erhart, Hung, et al., 2009).

Figuur 4: De organisatie van het malaria controleprogramma in Cambodia (WHO, 2010)

2.2.3. Armoede & sociale kwetsbaarheid Op basis van de Menselijke Ontwikkelingsindex, staat Cambodia op plaats 139 van de 187 landen, met een BBP per hoofd van 902 USD in 2008. Ongelijkheden zijn extreem, met meer dan 30% van de bevolking onder de nationale armoedegrens (UNDP, 2011). Zoals samengevat door Breman et al. (Breman, Alilio, & Mills, 2004) is de link tussen malaria en armoede overduidelijk: 58% van de gevallen komen voor in de 20% armste landen van de wereld. Of er causaliteit is en hoe deze verloopt is echter minder evident. De economische last van malaria is erg hoog, zowel op micro- als op macro-economisch niveau, en wordt op macro-economisch niveau gezien als meer dan de som van de kost van de individuele gevallen. Breman et al. (2004) haalt aan dat chronische anemie, laag geboortegewicht, verhoogde mortaliteit, en neurologische gevolgen direct veroorzaakt door malaria op zich al een hoge kost hebben, maar ook leiden tot indirecte gevolgen zoals hoge morbiditeit en mortaliteit door andere infecties, en een verminderde productiviteit. Bovendien, kan malaria, indien het de beslissing beïnvloedt om al dan niet naar school te gaan, op lange termijn het inkomen van een gezin bepalen, wat een grotere impact is dan enkel de kosten van behandeling en tijdelijke ziekteverzuim. Volgens Breman et al. (2004) is malaria niet enkel een medische of een economische zaak, maar wordt ook beïnvloed door cultuur, geloof en politieke context die percepties, individueel gedrag, sociale structuur en sociale actie bepalen. De perceptie van deze ziekte en van het risico beïnvloeden de bereidheid van de mensen om te veranderen in hun gedrag. Wat ook belangrijk is, is dat de 10

politieke en economische context, de sociale organisatie en culturele regels het vermogen om hun gedrag te veranderen bepaalt. Hierbij wordt het concept van sociale kwetsbaarheid belangrijk. In Cambodia zijn inderdaad sommige groepen of individuen meer kwetsbaar voor malaria dan anderen omwille van hun plaats in de sociale hiërarchie. Dit wordt duidelijk wanneer men de risicogroepen bekijkt en de redenen waarom deze groepen een hoger risico hebben (zie eerder en verder).

2.3.

Recent plan voor malaria bestrijding en eliminatie in Cambodia

Op 20 januari 2011, riep Hun Sen, de eerst minister van Cambodia, uit tot een plan voor de eliminatie van malaria: “Let our people not suffer from the scourge of malaria any more. Please prepare and implement a plan to wipe out the disease from our country” (Ministry of Health Cambodia, 2011). Vanaf dat moment ontwikkelde het Ministerie van Gezondheid, tezamen met CNM, een Nationale Strategie voor Malaria Eliminatie in Cambodia, met als lange termijn visie “… een Cambodia totaal vrij van de last van malaria” (Ministry of Health Cambodia, 2011)(Figuur 5, Box 2).

Figuur 5: Lange termijnstrategie van het Nationaal Malaria Controle Programma in Cambodia (Ministry of Health Cambodia, 2011)

Op technisch vlak, baseert het nationaal programma zijn malariacontrole op twee grote pijlers: A. Diagnose & behandeling Het diagnose-en behandelingsbeleid voor malaria werd in 2000 door het Ministerie van Gezondheid in Cambodia opgesteld (WHO, 2010) en in 2010 aangepast. Diagnose steunt voornamelijk op snelle diagnostische testen (de eerder vermelde RDTs), die door de VMWs kunnen worden uitgevoerd, en op microscopische evaluatie, die vanaf het niveau van de gezondheidscentra kan worden uitgevoerd. Behandeling steunt op artemisinine combinatie therapie (ACTs), die in de meeste malariaendemische gebieden de enige officiële behandeling is omwille van snelle resistentie van de malariaparasiet aan monotherapieën. Cambodia was het eerste land dat een ACT behandeling in zijn nationale beleid voor malaria opnam (Yeung et al., 2008). Op dat moment werden ook een aantal strategieën opgezet om rationeel gebruik van medicijnen te bevorderen: 1) Behandeling wordt enkel aanbevolen na een positieve malaria diagnose, zij het met RDTs of met behulp van microscopische evaluatie; 2) De medicijnen gebruikt in de combinatietherapieën worden enkel ter beschikking gesteld in gecombineerde verpakkingen. Ze worden verpakt in drie verschillende doseringen, gelabeld met de leeftijdsgroep en verschijnen met behulp van sociale marketing onder de naam ‘Malarine’, ook in de privé-sector; 3) Een publiciteitscampagne werd opgezet tegen namaakmedicijnen. 11

Naast een diagnose- en behandelingsbeleid heeft het nationaal programma ook de taak om de efficaciteit van antimalaria medicijnen na te gaan, om resistentievorming snel te kunnen detecteren. B. Vectorcontrole Naast diagnose en behandeling is vectorcontrole één van de sleutelelementen in de strijd tegen malaria: het opschalen van het gebruik van muggennetten geïmpregneerd met insecticiden (ITN: insecticide treated nets) en van binnenhuisbestuivingsprogramma’s (IRS: indoor residual spraying) heeft bijgedragen tot een wereldwijde vermindering van malaria (WHO, 2011a). Naast de persoonlijke bescherming, geven ITNs ook een bescherming op gemeenschapsniveau wanneer deze netten op grote schaal verdeeld en gebruikt worden (Govella, Okumu, & Killeen, 2010). Dit betekent dat personen die geen ITN gebruiken ook beschermd zullen zijn bij grootschalig gebruik in hun gemeenschap. Vectorcontrole interventies werden de laatste jaren wereldwijd toegepast, en zijn in Cambodia in theorie sinds 2000 gebaseerd op de gratis distributie van ITNs (WHO, 2011a). In Cambodia begon de distributie van long-lasting insecticidal nets (LLINs), netten die voor minstens 3 jaar effectief zouden zijn, in 2007. In 2010, had 74.7% van de huishoudens minstens 1 ITN, en 37.7% van de huishoudens had voldoende ITNs (i.e. tenminste 1 ITN/LLIN per 2 personen) (CNM, 2011).

12

Box 2: Objectieven en acties binnen de Nationale Strategie voor Malaria Eliminatie in Cambodia (Ministry of Health Cambodia, 2011) 1.

2.

3.

4.

5.

Verzekeren van universele toegang tot vroege malaria diagnose en behandeling met nadruk op detectie van alle malaria gevallen (incl. mobiele/migranten populaties) en verzekeren van effectieve behandeling inclusief klaring van P. falciparum gametocyten en slapende leverstadia van P. vivax a. Gratis diagnose en behandeling in alle sectoren b. Routine G6PD testen c. Bevestiging van alle gevallen door kwalitatieve malaria microscopie d. Actieve detectie van gevallen e. Onderzoek van gevallen en classificatie f. Routine microscopie door experten g. Routine genotypering h. Management van malaria foci i. Rapportering van gevallen Stoppen van de druk van medicijnen voor selectie van artemisinine resistente malaria parasieten door het verbeteren van de toegang van geschikte behandeling en het voorkomen van het gebruik van monotherapieën en substandaard medicijnen in publieke en private sectoren a. Implementatie van nieuw drugbeleid b. Strikt uitvoeren van wetten & regelgeving c. Volledige medewerking van privé-sector d. Sterk malaria informatie systeem e. Comprehensieve opschaling van Village Malaria Workers f. Management van parasiet-import, inclusief coördinatie tussen landen g. Preventie van malaria in reizigers h. Piloting en opschalen van MDA (massabehandeling)/FSAT (doelgerichte screening en behandeling) i. Lobbying, communicatie & sociale mobilisatie Verzekeren van universele toegang tot preventieve maatregels en het specifiek voorkomen van de overdracht van artemisinine resistente malaria parasieten in doelgroepen (incl. mobiele/migranten populaties) door muggencontrole, persoonlijke bescherming en manipulatie van de omgeving a. Totale dekking door ITNs b. Preventie van malaria in reizigers c. Monitoring en onderzoek d. Focale IRS gevolgd door actief onderzoek van gevallen Verzekeren van universeel bewustzijn in de gemeenschappen en gedragsverandering in de risicogroepen en steunen van het inperken van artemisinine resistente parasieten en elimineren van alle vormen van malaria door uitgebreide gedragsveranderingscommunicatie (BCC), gemeenschapsmobilisatie en lobbying. a. Gebruik van multi-media platform voor BCC b. Formatief onderzoek en BCC monitoring c. BCC campagnes (bijvoorbeeld World Malaria Day) d. Intersectorele coördinatie en samenwerking e. Advocacy, communicatie & sociale mobilisatie Verzekeren van effectief management (inclusief informatiesystemen en surveillance) en coördinatie om snelle en kwalitatieve implementatie te bewerkstelligen van de eliminatie strategie. a. Sterker wordende algemene gezondheidsdiensten b. Sterk Malaria Informatie Systeem c. Speciale motivatie van personeel d. Intersectorele coördinatie en samenwerking e. Verzekeren van beschikbaarheid van getraind personeel f. Monitoring en evaluatie van de strategie

13

2.4.

Knelpunten voor malaria eliminatie in Cambodia

Zoals eerder vermeld, zijn in de overdracht van malaria de hoofdrolspelers, parasiet-vector-gastheer, erg belangrijk. De hoofdrolspelers in Cambodia werden reeds voorgesteld in paragraaf 2.1 . Voor elk van deze hoofdrolspelers kunnen we echter een aantal knelpunten identificeren. De hoofdrolspelers en de knelpunten staan op zich dan weer in de politiek-sociale context die werd geschetst onder 2.2, waar zich ook een aantal knelpunten bevinden (Figuur 6).

Figuur 6: De geïdentificeerde knelpunten (rode kaders) en hun plaats (rode bollen) in het malariatransmissiemodel of de politieke, sociale en economische context en het gezondheidssysteem in Cambodia

In het onderstaande worden eerst de knelpunten besproken die samengaan met de behandeling van malaria, waar zowel de parasiet als de gastheer toe aanleiding geven. Vervolgens worden de knelpunten besproken met betrekking tot de vectorcontrole, waarin de vector en de gastheer een rol spelen. Tenslotte wordt aandacht gegeven aan knelpunten met betrekking tot de politieke, sociale en economische context waarbinnen de gastheer (of risicogroepen) zich bevinden. 2.4.1. Resistentie van de parasiet aan de medicijnen Zoals beschreven door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO, 2010) is sinds de jaren ‘70 de ThaisCambodiaanse grens een epicentrum voor het opkomen van resistentie van de malaria parasiet aan anti-malaria medicijnen. Hier verscheen de eerste chloroquine en mefloquine resistentie en zijn recentelijk ook de eerste malariaparasieten die minder gevoelig zijn aan ACT aangetroffen. Deze verminderde gevoeligheid kan wijzen op het opkomen van resistente parasieten, wat op lange termijn de behandeling van malaria in het gedrang brengt omdat er momenteel geen alternatieven zijn voor artemisinine. Deze resistentie lijkt bovendien genetisch bepaald te zijn en zou zich dus door selectiedruk van de behandeling kunnen verspreiden (Dondorp et al., 2010). Naast resistentie die kan opkomen door het gebruik van monotherapieën, kan de beschikbaarheid van namaak- of 14

substandaard-medicijnen op de Cambodiaanse markt (zie onder) een mogelijke oorzaak zijn van deze verminderde gevoeligheid. 2.4.2. Namaakmedicijnen Handel in namaakmedicijnen vormt een bedreiging voor de malariapatiënt, en voor de uitroeiing van malaria. Sinds 1998 zijn er in Zuid-Oost Azië op redelijk grote schaal namaak-artesunaat tabletten op de markt (Newton et al., 2008). Deze namaakmedicijnen bevatten niet alleen een suboptimale dosis artemisinine of mefloquine, wat kan leiden tot selectie van resistente malariastammen, of totaal geen actieve bestanddelen (Dondorp et al., 2004; Newton et al., 2008). Ze kunnen ook producten bevatten die schadelijk zijn voor de gezondheid (Newton et al., 2008). De behandeling van malaria met dergelijke tabletten is dus niet effectief en bovendien schadelijk omdat onbehandelde malaria kan leiden tot ernstige malaria met dood als gevolg, maar ook omdat er nevenwerkingen kunnen voorkomen door de schadelijke bestanddelen (Dondorp et al., 2004). Een studie uitgevoerd in 2002 en 2003 in Zuid-Oost Azië toonde aan dat 23% van de artesunaat tabletten in Cambodia inderdaad vals was. In buurlanden liep dit zelfs op tot 92%. Dit verschil zou te wijten zijn aan poster en TV campagnes in Cambodia waardoor mensen meer waakzaam zijn bij het kopen van hun medicijnen. 2.4.3. Gebrek aan radicale behandeling geschikt voor massabehandeling Momenteel zijn enkel de 8-aminoquinolines zoals primaquine beschikbaar voor een effectieve behandeling tegen de slapende vormen van P. vivax en P. ovale en de rijpe seksuele vormen van P. falciparum (Kim et al., 2011). De verwijdering van seksuele vormen van de parasiet is belangrijk omdat het deze vormen zijn die door de muggen worden opgenomen en zo leiden tot nieuwe infecties. Bovendien kan malaria niet geëlimineerd worden indien slapende vormen van de parasiet blijven bestaan bij de mens omdat deze vroeg of laat kunnen opflakkeren en zo kunnen leiden tot nieuwe infecties. Deze 8-aminoquinolones hebben echter enorme bijwerkingen bij sommige individuen: ze leiden tot intravasculaire hemolyse bij mensen met deficiënties in een enzyme dat Glucose-6-fosfaat dehydrogenase (G6PD) heet. Zoals aangehaald in Hue et al. (2009), is het voorkomen van G6PD deficiëntie hoog in malaria-endemische gebieden, omdat het beschermt tegen ernstige malaria. In Cambodia ligt de prevalentie van deficiëntie tussen 13,4% en 26,1% bij mannen en tussen 3,1% en 4,3% bij vrouwen (Kim et al., 2011). Om toch primaquine te kunnen gebruiken, heeft men sneltesten ontwikkeld om G6PD deficiëntie te kunnen opsporen, maar deze testen zijn nog niet volledig op punt (niet gevoelig genoeg) om veilig te kunnen gebruiken. 2.4.4. Gezondheidszorg gedrag In Cambodia zijn er verschillende behandelingsmogelijkheden, waarbij over het algemeen de armere mensen gebruik maken van de publieke sector (of geen behandeling zoeken) en de rijken van de privé-hospitalen (Meessen et al., 2011). Een minderheid maakt gebruik van traditionele helers. De publieke sector wordt georganiseerd door het Ministerie van Gezondheid (Meessen et al., 2011) en bestaat voor malaria uit de eerder beschreven VMWs, gezondheidscentra en hogere niveaus. Een studie toont aan dat tussen 2004 en 2007 de publieke sector in Cambodia werd geraadpleegd bij 16.4 tot 21.9% van de gezondheidsproblemen (Meessen et al., 2011). Echter, slechts een minderheid van de huishoudens doet enkel beroep op deze sector, hoewel de toegang tot diagnose en behandeling gratis is voor malaria, en dus in principe voor iedere geregistreerde bewoner toegankelijk. De 15

kwaliteit van de gezondheidszorg in de publieke sector is in vele gevallen ondermaats, voornamelijk in rurale gebieden. Dit komt door een gebrek aan middelen (medicijnen, testen, etc.), alsook aan goed opgeleid personeel, dit laatste onder meer als gevolg van de doelgerichte moorden van hoger opgeleide mensen door de Khmer Rouge. Tijdens het regenseizoen, hebben de VMWs vaak te kort aan RDTs of zijn ze zelf te druk bezig op hun veld en zijn de wegen onberijdbaar (Yeung et al., 2008). Wanneer de RDTs op zijn, moeten de dorpelingen hun diagnose en behandeling elders zoeken. Volgens hen zelf gaan ze dan vaak naar de privé-sector (Gryseels, 2010). De privé-sector is in handen van private ondernemers en ondervindt minder controle door het Ministerie van Gezondheid (Meessen et al., 2011). Privé-hospitalen, kleine dorpswinkels, privédokters, verplegers, en apothekers maken hier deel van uit (Gryseels, 2010; Meessen et al., 2011; Yeung et al., 2008). De personen actief in deze sector beschikken niet altijd over een (para)medische opleiding, en de producten die worden aangeboden worden weinig gecontroleerd op hun kwaliteit (de eerder vermelde namaakmedicijnen). Voor alle vormen van gezondheidsproblemen zijn kleine dorpswinkels relatief populair, maar volgens de eerder vermelde studie zijn de privégezondheidswerkers en apothekers het populairste: tussen 33.7% en 45.2% van de ondervraagden maakt hier gebruik van bij gezondheidsproblemen (Meessen et al., 2011). Vaak werken deze laatste personen zelf ook als gezondheidswerkers voor de regering, maar dwingt het lage regeringssalaris hen tot bijverdienen in de privé-gezondheidssector. Zo verwijzen ze mensen die hen raadplegen in de publieke sector door naar de privé-sector. Redenen van gebruik van deze sector bij een vermoeden van malaria zijn onder andere omdat men vaak een snelle behandeling krijgt (soms zonder diagnostische test), er geen out-of-stock problemen zijn zoals in de publieke sector, omdat men het kan betalen, of omdat de VMWs in het regenseizoen (en dus ook malariaseizoen) minder beschikbaar zijn omdat ze zelf op hun veld aan het werken zijn (Gryseels, 2010; Meessen et al., 2011; Yeung et al., 2008). De meerderheid van de huishoudens maakt gebruik van de privé-sector alleen, of van een combinatie van de publieke en prive-sector (Meessen et al, 2011). 2.4.5. Vectorcontrolemaatregels zijn niet effectief tegen malariamuggen die buiten steken of vroeg in de avond Hoewel ITNs erg goed werken, zijn ze niet allesomvattend. Deze technieken zijn specifiek voor muggen die binnen, tijdens de slaapuren van de mens, hun bloedmaaltijd nemen (ITNs) of die na de bloedmaaltijd binnen een rustplaats zoeken (IRS) (Coosemans & Carnevale, 1995). Er zijn echter ook malariamuggen die buiten hun bloedmaaltijd nemen, of vroeg in de avond of juist in de ochtend (Van Bortel et al., 2010). In die gevallen, beschermen ITNs slechts tegen een deel van de malariaoverdracht. Grootschalig gebruik van ITNs of IRS zou kunnen leiden tot selectie van malariamuggen die gedrag vertonen waardoor ze niet worden gedood (Govella et al., 2010). Het is inderdaad zo dat de malariavectoren in Cambodia ook buiten steken, en vroeg in de avond (Trung et al., 2004). Een deel van de malaria overdracht vindt dan plaats op momenten dat mensen niet beschermd zijn door hun ITN: In 2005 en 2006 bijvoorbeeld vond 29% van de infectieuze steken van malariamuggen plaats voor 22 uur, wanneer mensen nog actief bezig zijn (Durnez et al., in voorbereiding). Bovendien vindt een groot deel van de transmissie plaats in het bos, waar de bevolking ook ’s nachts verblijft, vaak zonder gebruik te maken van een ITN.

16

2.4.6. Resistentie van de vector aan de insecticiden Net zoals de parasieten, kunnen ook de malariamuggen resistent worden aan de middelen die gebruikt worden om hen onder controle te brengen. De enige veilige groep van insecticiden voor het gebruik op ITNs zijn momenteel de pyrethroiden. Zoals aangehaald in Cui et al (Cui et al., 2012) werd resistentie tegen pyrethroiden in Cambodia waargenomen bij An. minimus, één van de belangrijke malariavectoren. Of deze resistentie gevolgen heeft voor de preventie van malaria met ITNs is nog weinig onderzocht in Zuid-Oost Azië. In gebieden met resistentie bij de muggen, kunnen ITNs toch nog effectief zijn aangezien een resistente mug minder afgeweerd zal worden door het insecticide en er daardoor net een verhoogd contact zal zijn met het insecticide waardoor de muggen toch worden gedood (Takken, 2002). 2.4.7. Factoren die netgebruik beïnvloeden Volgens Breman et al. (2004) kunnen commerciële markten de adequate uptake van controlemaatregelen niet garanderen. Aangezien malaria de armsten van de armen het hardst treft, moeten de interventiemaatregelen allereerst bij deze groepen terecht komen. In Cambodia worden ITNs gratis uitgedeeld aan alle geregistreerde bewoners, maar zoals eerder vermeld zijn niet alle mensen die behoren tot risicogroepen geregistreerd. Armoede, afstand tot een gezondheidscentrum en lagere scholing werden geïdentificeerd als factoren die in Cambodia bepalen dat mensen niet onder een ITN slapen (Welch & Fuster, 2012). Netbezit leidt inderdaad niet noodzakelijk tot netgebruik: Er zijn een aantal factoren die het netgebruik op zich ook zullen beïnvloeden. In Vietnam, beschreven Peeters Grietens et al. (2012) een aantal redenen voor verminderd netgebruik, namelijk geen optimale temperatuur onder het net, het net wordt gebruikt als deken, of is vaak beschadigd. Bovendien leidt de eerder vermelde dubbele woonst (dorp-bos) ertoe dat mensen geen muggennet hebben in één van de twee locaties. Preliminaire resultaten van een observationele studie in Cambodia tonen aan dat andere factoren die bepalen of mensen het gratis aangeboden net al dan niet gebruiken de kleur van het net zijn, de grootte van netgaten, de zachtheid of hardheid van het net en de grootte van het net (Gryseels, 2012). In delen van Cambodia is netgebruik al ingeburgerd en hebben ze een plaats in het huishouden, bijvoorbeeld als decoratie, of voor het creëren van privacy door het afschermen van de slaapplaatsen. Lokaal aangekochte, felgekleurde, zachte netten met fijne gaten en mooie versieringen worden dan ook vaak aangetroffen in plaats van de netten die worden uitgedeeld door het nationaal programma (Gryseels, 2012). Deze netten worden vaak gepercipieerd als te hard van stof, met te grote gaten, en te laag, voornamelijk omdat ze ook krimpen wanneer ze gewassen worden. Dit leidt tot gebruik van lokaal aangekochte netten die geen optimale bescherming geven, en ook geen gemeenschapsbescherming kunnen creëren omdat ze vaak niet geïmpregneerd zijn. 2.4.8. Landconcessies: economische vooruitgang gaat voor op het welzijn van individuen Het grootste deel van de bevolking in de grensgebieden in Cambodia behoren tot een etniciteit die verschillend is van degene in het centrum van het land, de Khmer (Levinson, 1998, p. 208). Deze mensen leven over de grensgebieden heen en worden sinds tientallen jaren aangespoord om zich te integreren in de Khmer cultuur. Ontwikkeling van de grensgebieden van Cambodia wordt door de verschillende buurlanden als prioritair aanzien, omwille van het groot economisch potentieel zoals 17

vruchtbare grond en edelsteenmijnen. De mensen die er leven zijn van tweede prioriteit, en worden vaak aanzien als last omdat ze het waardevolle land bewonen of gebruiken. Zoals samengevat in Gryseels (2010) gebeuren economische landconcessies voor plantages meestal op land dat in bezit is van, of gebruikt wordt door de etnische minderheden, waarna het land verkocht wordt aan buitenlandse investeerders. De bevolking wordt op dat moment verplicht om verder en dieper in het bos te gaan (Peeters Grietens et al., 2010), en zo meer at risk te worden voor malaria. Het verhuizen van een volledig dorp is geen zeldzame gebeurtenis en men heeft in 2006 al waargenomen dat dit kan leiden tot een hogere malaria-incidentie (WHO, 2010).

Vietnam

Figuur 7: Geplande landconcessies en hydrodammen in de provincie Rattannakiri

Uit interviews met bewoners van Rattannakiri, één van de meest malaria-endemische provincies in Cambodia, blijkt dat afdammingen worden gebouwd in Vietnam over de Sesan rivier, waardoor de rivier vaak droog is of in tegendeel overstroomt (Gryseels, 2012). Dit brengt de livelihood van de mensen in gevaar, want dit resulteert in periodes waarin ze de rivier niet kunnen oversteken of periodes waarin de rivier net overstroomt, waardoor de mensen weerom verplicht worden om zich dieper in het bos te vestigen. Dergelijke landconcessies en afdammingen zijn niet enkel gebeurtenissen uit het verleden. Figuur 7 toont de geplande landconcessies en waterreservoirs in de provincie Rattannakiri. Deze landconcessies zijn gepland in bevolkte gebieden en zullen resulteren in grote volksverhuizingen. 2.4.9. Weerstand van de risicogroepen bij de uptake van controlemaatregels voor malaria Het feit dat de risicogroepen voor malaria bestaan uit etnische minderheden die voornamelijk rond de grenzen leven maakt dat de uptake van door de regering georganiseerde controlemaatregels erg laag kan zijn. De specifieke geschiedenis van Cambodia maakt dat deze bevolking niet zomaar 18

aansluit bij de beslissingen van de regering. Tientallen jaren worden ze aangespoord om zich te integreren in de cultuur van de Khmer, en zich een vaste woonplaats aan te meten (ADB, 2002). Na het verslaan van de Khmer Rouge moesten ze van de regering dicht bij de rivieren en wegen verblijven om zich te kunnen aansluiten bij de ‘mainstream of society’. Dit gaat in tegen wat de etnische minderheden vanuit hun cultuur gewend zijn om te doen, namelijk hun seizoensgebonden verblijf bij hun landbouwgrond in het bos. Sinds de jaren ’90 kent Cambodia bovendien een enorme aanwezigheid van NGOs die in vele plaatsen de taken overnemen van de staat (Gellman, 2010). Zij leggen vooral hun focus op de etnische minderheden, en bouwen scholen, onderwijzen over basishygiëne, en geven advies over preventie van ziekten. Dergelijke ontwikkelingsprojecten worden vaak opgestart door buitenstaanders zonder input van de lokale bevolking, wat kan leiden tot een lage uptake van onderwijs en de preventiemaatregels bij de doelgroepen. Zoals aangehaald door Gryseels (2010) zal de bevolking door een houding van welwillendheid of weerstand naar het algemeen beleid toe, en naar het gezondheidsbeleid in het bijzonder, een invloed hebben op de eliminatie van de malariaparasiet. Gezondheidsopvoeding over diagnose, behandeling en preventie van malaria zal inderdaad de kennis bij de bevolking wel vergroten, maar niet perse het gedrag van de mensen veranderen (Hausmann-muela & Ribera, 2003). Dit vertaalt zich in het al dan niet correct gebruik van de publieke gezondheidssector, van anti-malaria medicijnen of vectorcontrole maatregels, van monotherapie, het al dan niet uitvoeren van risicogedrag, zoals onbeschermd werken op velden in bosrijke gebieden of werken in boskap, het gebruik van muggennetten voor alternatieve doeleinden, enzovoort. 2.4.10. Het belang van politieke stabiliteit Politieke gebeurtenissen kunnen het voorkomen van malaria erg beïnvloeden. Tijdens het Khmer Rouge regime werden zoveel mensen verplaatst van niet endemische naar endemische gebieden dat malaria wordt genoemd als een genocide ‘wapen’ (Mouchet et al., 2008). Door de instabiliteit en het verwoeste gezondheidssysteem werd het aantal gevallen per jaar in de jaren ’90 geschat op een half miljoen, met tussen de 5000 en de 10000 doden (Heng & Key, 1995). Maar ook na de jaren ’90 droeg Cambodia nog de gevolgen van het Khmer Rouge regime. Yeung et al. (2008) halen hiervoor het voorbeeld aan van het beboste gebied in het noordwesten van Cambodia. Dit was tot 1999 een bolwerk van de Khmer Rouge, wat het gebied erg ontoegankelijk maakte. Toen de Khmer Rouge uit dit gebied verdreven werden, kwam er een enorme influx van migranten uit niet-endemische gebieden, op zoek naar landbouwgrond en bosontginning. De malaria-uitbraak die hierdoor ontstond in deze regio eiste tussen mei en augustus 1999 meer dan 2000 bevestigde gevallen, waarvan 400 gehospitaliseerden en 18 doden. Volgens de index voor politieke stabiliteit en afwezigheid van geweld/terrorisme, gebruikt door de Wereldbank als maat voor de perceptie van de waarschijnlijkheid dat een regering zal gedestabiliseerd of omvergeworpen worden onder gewelddadige omstandigheden, werd Cambodia in 2010 gerangeerd als behorende tot de 25% minst stabiele landen van de wereld (Wereldbank, 2011). Het feit dat de index en ook de ranking gedaald is ten opzichte van vorige jaren, wat wijst op een verhoging van de perceptie van politieke instabiliteit, toont aan dat het land nog steeds politieke onrusten vertoont.

19

2.4.11. Cambodia heeft beperkte financiële middelen voor gezondheidszorg Zoals in vele andere ontwikkelingslanden, worden de gezondheidsuitgaven gedomineerd door outof-pocket uitgaven. Het totale bedrag per hoofd dat in 2010 werd uitgegeven aan gezondheid was 45 USD (ter vergelijking: in België was dit 4618 USD/per hoofd) (WHO, 2012a). Daarvan werd ongeveer 40% betaald door de bevolking zelf, ongeveer 24% door donororganisaties en 36% door het Ministerie van gezondheid. Deze middelen financieren het gehele gezondheidssysteem en het spreekt voor zich dat een malaria eliminatieplan een serieuze druk zal zetten op dit nu al ondergefinancierd systeem. De kosten voor het strategisch plan voor malaria-eliminatie worden tussen 2010 en 2025 geraamd op 755,318,886 USD (Ministry of Health Cambodia, 2011). Van 2010 tot 2015 is er reeds 131,740,244 USD beschikbaar. Of dit voldoende is om alle kosten van deze fase te dekken is niet duidelijk, maar in ieder geval moet tussen nu en 2025 nog 623,578,643 USD geronseld worden. Aangezien het systeem van VMWs, en de gratis malariadiagnose en -behandeling momenteel bijna geheel gefinancierd wordt door het GFATM, hangt het succes van malaria eliminatie in Cambodia dus voor het grootste deel af van externe financiering.

2.5.

Perspectieven om over deze knelpunten heen te geraken

Eliminatie van malaria in Cambodia wordt enkel bereikt als elke latente en/of persisterende parasiet verwijderd is uit elke persoon in Cambodia. Een ‘zilvere kogel’ aanpak zal hiervoor waarschijnlijk niet mogelijk zijn, en malaria eliminatie kan enkel bewerkstelligd worden door een gecoördineerd actieplan dat de malariaparasiet langs verschillende kanten aanpakt. Een dergelijk actieplan werd in 2011 opgesteld. Uit het bovenstaande blijkt echter dat er drie grote lijnen zijn waar er tekortkomingen zijn: 1) Hoewel met huidige technische middelen al een heel eind te komen is in de controle van malaria, zullen dezen tekort schieten in de sprint naar eliminatie. De eigenheid van malariaparasieten, vectoren en menselijk gedrag maakt dat er nood is aan onderzoek naar additionele controlemaatregels. 2) Politieke instabiliteit en conflicten in de recente geschiedenis van Cambodia maken dat er een serieuze achterstand is in de uitbouw en toegankelijkheid van de gezondheidsdiensten door gebrek aan middelen en getraind personeel. Hoewel er de laatste jaren een grote inhaalbeweging is gebeurd, heeft het land weinig financiële middelen voor gezondheid. Dit gebrek aan kwaliteit in de publieke sector maakt dat een groot deel van de bevolking gebruik maakt van de privé-sector, met substandaard behandeling en substandaard preventie. Bovendien maakt Cambodia momenteel grote sprongen in zijn economische vooruitgang. Hoewel dit ten goede kan komen aan de uitbouw van het gezondheidssysteem brengen economische relocaties van grote bevolkingsgroepen in sommige gevallen een hoger risico op malaria met zich mee. 3) De eigenheid van de risicogroepen, met etnische minderheden en mobiele populaties, maakt dat de middelen (technisch & financieel) die Cambodia inzet in de strijd tegen malaria niet altijd even adequaat en effectief zijn: Bepaalde risicogroepen worden niet bereikt, of mensen weigeren, om diverse redenen, het gebruik van de bestaande middelen. De Nationale strategie voor malaria eliminatie in Cambodia haalt al een aantal actiepunten aan om deze tekortkomingen aan te pakken: routine G6PD testen, actieve detectie, opschalen van VMWs, implementatie van het medicijnbeleid tegen namaak, totale dekking met ITNs, verzekeren van universeel bewustzijn en gedragsverandering, en het versterken van de algemene gezondheidsdiensten zijn enkele van deze punten (Zie box 2). Ook erkent Cambodia zelf dat 20

financiële stabiliteit en socio-economische ontwikkeling, investeringen in infrastructuur en mankrachten, en een technisch-operationeel platform belangrijke voorwaarden zijn voor malaria eliminatie (Ministry of Health Cambodia, 2011). Naast de zaken die reeds werden voorgesteld in box 2, zijn er op basis van bovenstaande tekortkomingen een aantal noden voor malaria eliminatie in Cambodia. 2.5.1. Onderzoek naar innovatieve bestrijdingsmiddelen Door een snelle behandeling van de mens, wordt het reservoir aangepakt, wat belangrijk is omdat dit malaria overdracht kan verminderen. Met opkomende resistentie, het gebrek aan een veilige ‘radicale’ behandeling zoals eerder vermeld, en het feit dat de behandeling een aantal dagen duurt, is het met de huidige medicijnen niet mogelijk om de parasiet uit zijn reservoir te verwijderen. Meervoudige toediening van combinaties van anti-malaria medicijnen heeft in landen met relatief goede gezondheidssystemen, zoals Italië en de vroegere Soviet Unie, bijgedragen tot eliminatie van malaria. De MalERA consultatieve groep over medicijnen (The malERA Consultative Group on Drugs, 2011) is echter van mening dat behandeling in de huidige endemische landen enkel kan leiden tot eliminatie indien men beschikt over een therapie die met één dosis zal leiden tot eliminatie van alle parasieten in de patiënt en bovendien herinfectie voorkomt in de patiënt voor een bepaalde tijd. Een dergelijke behandeling is momenteel nog utopisch en het is alles behalve zeker of dit soort van medicijn beschikbaar zal zijn voor 2025, het jaar waarin Cambodia malaria-eliminatie wil bereiken. Massabehandelingscampagnes met ACT zou een alternatief kunnen zijn: het is recentelijk aangetoond dat hiermee een tienvoudige vermindering van malariaparasieten bij de bevolking kan worden bereikt (Song et al., 2010). Echter, er werd in deze studie geen volledige onderbreking van malaria overdracht bereikt, wat een dergelijke aanpak gevaarlijk maakt omwille van een mogelijke ontwikkeling van artemisinine resistente parasieten op grote schaal (Dondorp et al., 2010). Daarom heeft de ontwikkeling van alternatieve medicijnen voor eerste lijnsbehandeling en/of voor massatoediening een hoge prioriteit. Een alternatief voor massabehandeling is een screening van risicogroepen waarbij op grote schaal diagnose wordt gesteld bij risicogroepen door middel van moleculaire technieken. Mensen waarbij op die manier malariaparasieten worden gedetecteerd in het bloed worden dan behandeld. Hoewel deze aanpak al met succes wordt toegepast in het westen van Cambodia, zou een snelle, gevoelige en gemakkelijk diagnosetechniek die op het veld bruikbaar is een grote meerwaarde betekenen voor dit programma. Onderzoek wordt hiervoor gedaan naar PCR technieken die op het veld toepasbaar zijn (The malERA Consultative Group on Diagnoses and diagnostics, 2011), waaronder het gebruik van mobiele laboratoria, en hieruit zouden op korte termijn een aantal bruikbare technieken kunnen voortvloeien. Modellen van deze doelgerichte screening & behandelingstechniek voorspellen echter dat deze op grote schaal voor minstens tien jaar moet gebruikt worden om de malaria overdracht te kunnen onderbreken. Indien dit niet gerespecteerd wordt, zal de overdracht terug verhogen, met een grotere fractie van resistente parasieten (Dondorp et al., 2010) die bovendien zouden leiden tot meer malaria ziekte omwille van de verminderde immuniteit bij de bevolking. Een andere manier om de parasiet te elimineren uit zijn reservoir zou een vaccin kunnen zijn. Tot op heden bestaat er echter geen vaccin dat geheel beschermt tegen malaria-infectie of ziekte (Deweerdt, 2012). Om tot uitroeiing te komen, is een transmissie-blokkerend vaccin nodig dat de

21

seksuele stadia en/of de muggen-specifieke stadia van de parasiet aanpakt (The malERA Consultative Group on Vaccines, 2011), wat nog veel onderzoek zal vragen. Wiskundige modellen tonen aan dat behandeling op zich kan leiden tot eliminatie van malaria, maar dat de termijn waarop dit gebeurt substantieel verkort indien andere controlemaatregels worden gebruikt, zoals vectorcontrole (Dondorp et al., 2010): Indien muggennetten geïmpregneerd met insecticiden (ITNs) 30% van de transmissie voorkomen, kunnen ze de termijn met de helft verkorten. Het invoeren van de eerder vermelde ‘long-lasting insecticidal nets’ (LLINs) heeft enkele van de nadelen verbonden met het gebruik van ITNs kunnen elimineren. Echter, het specifieke gedrag van mug en mens maken dat deze LLINs alleen niet effectief genoeg zijn (Peeters Grietens et al., 2010; Trung et al., 2005; Van Bortel et al., 2010). Het gedrag van de mug is bovendien geografisch erg heterogeen (Trung et al., 2005) zodat vectorcontrolemaatregels moeten aangepast worden aan de lokale vector. Het ontwikkelen van nieuwe insecticiden die veilig genoeg zijn voor gebruik op muggennetten is een mogelijke piste om de insecticide resistentie aan te pakken, maar ook de recente ontwikkelingen op vlak van biologische middelen tegen muggen, waaronder schimmels die muggen zouden kunnen doden (Mnyone et al., 2012) kunnen hieraan bijdragen. De effectiviteit van dit soort van biologische controle werd recent ook aangetoond in het veld. Bovendien zullen andere maatregels die inwerken op de malariamug een additioneel effect hebben op het gebruik van de muggennetten. Persoonlijke bescherming, zoals het gebruik van muggenwerende middelen kan bijdragen tot het voorkomen van malaria overdracht (Hill, Lenglet, Arnéz, & Carneiro, 2007), voornamelijk met betrekking tot het deel van de overdracht dat voor en na de slaaptijd gebeurt. Andere mogelijke strategieën zijn het elimineren van de broedplaatsen van de vectoren tijdens het droge seizoen, een meer doelgerichte aanpak dan tijdens het regenseizoen, of het toepassen van een ‘push-pull’ strategie waardoor de muggen worden aangetrokken in een val om daar te worden gedood (The malERA Consultative Group on Vector Control, 2011). Fundamenteel onderzoek naar de biologie en ecologie van de malariavectoren is vereist om de kans op succes van deze laatste suggesties te verhogen. Genetische manipulatie van vectoren of hun symbionten om de muggenpopulaties te onderdrukken of om de muggen refractair te maken aan de malariaparasiet, wordt ook voorgesteld om bosgebieden malaria-vrij te maken (The malERA Consultative Group on Vector Control, 2011). Het succes van deze technieken hangt, naast de technische haalbaarheid, af van de lokale aanvaardbaarheid van het vrijlaten van genetisch gemanipuleerde organismen, en het ziet er niet naar uit dat deze technieken binnen de vooropgestelde termijn kunnen worden toegepast in Cambodia. 2.5.2. Uitbouwen en toegankelijk maken van de gezondheidszorg voor malariadiagnose, behandeling en –preventie vereist extra middelen en mankracht Indien men beschikt over een combinatie van efficiënte werktuigen zoals hierboven besproken, moeten deze ook nog via het gezondheidssyteem bij de bevolking geraken. Een wiskundig model voorspelt bijvoorbeeld dat een ACT-behandeling van meer dan 47% van alle malariagevallen nodig is om binnen de 10 jaar te komen tot eliminatie van de malaria parasiet bij zijn reservoir (Maude et al., 2009). Met een behandeling van minder dan 28% van de gevallen is eliminatie niet mogelijk.

22

In hun strategisch plan voor gezondheid erkent de Cambodiaanse regering zelf dat er, indien ze binnen hun financiële beperkingen kwalitatieve gezondheidszorg wilt leveren, substantiële verbeteringen moeten komen wat betreft budget- en personeelsmanagement (Ministry of Health Cambodia, 2008). Zonder extra financiering (i.e. een hoger salaris) van de gezondheidsverantwoordelijken en gezondheidswerkers op het gedecentraliseerd niveau zal dit sowieso niet haalbaar zijn. Om tot een volledige dekking te komen van het gezondheidssysteem zal ook het integreren van de privé-sector, met aandacht voor kwalitatieve zorg in deze sector, een belangrijke factor zijn. Volgens de verwachte demografische groei zal bovendien moeten geïnvesteerd worden in extra hospitalen en gezondheidscentra (Ministry of Health Cambodia, 2008). Voor malaria zijn de VMWs een grote stap in de richting van universele toegankelijkheid van malaria diagnose en behandeling. Bovenstaande analyse identificeerde echter dat ze in het malariaseizoen niet genoeg beschikbaar zijn en niet genoeg bevoorrading hebben met diagnostische testen en medicijnen. Er is bovendien niet voldoende capaciteit op vlak van medisch personeel dat instaat voor de training en opvolging van de VMWs. De overladen taak van de gezondheidswerkers, die instaan voor de gezondheidszorg in de gezondheidscentra, alsook voor het uitvoeren van verschillende preventiecampagnes (bijvoorbeeld het uidelen van de LLINs) en het uitvoeren van wetenschappelijke projecten, kan zoals eerder vermeld, enkel verlicht worden met een substantiële verhoging van de mankracht (WHO, 2008). Het nationaal programma heeft vaak moeilijkheden met het aantrekken van voldoende opgeleid personeel omdat de regeringssalarissen erg laag zijn in vergelijking met de salarissen in de privé-sector. Een verhoging van de financiële middelen kan op korte termijn enkel komen van externe financiering, bijvoorbeeld van het eerder vermelde GFATM, maar is weinig waarschijnlijk gezien de insnoering in het budget dat toegekend werd aan Cambodia voor 2012 (Sochantha, persoonlijke mededeling, 20 juli 2012). Donorbudgetten moeten bovendien gealigneerd worden met nationale prioriteiten, waarbij fragmentatie van financiële middelen zo veel als mogelijk moet vermeden worden. Naast de mankracht moeten ook diagnose, behandeling en preventiemaatregelen beschikbaar zijn. Ook hier rekent Cambodia voor het grootste deel op externe donoren. Een grote bijdrage bijvoorbeeld in het toegankelijk en betaalbaar maken van malariabehandeling in Cambodia wordt geleverd door het ‘Affordable Medicines Facility-malaria’ (AMFm), dat wordt georganiseerd door het eerder vermelde GFATM (GFATM, 2012). Het AMFm maakt via drie kanalen, de publieke sector, de privé-sector en de NGO sector, ACTs beschikbaar, waarbij zowel de bereikbaarheid als de kwaliteit van deze behandelingen omhoog gaat. Hetzelfde GFATM financiert ook de muggennetten die worden uitgedeeld in grootschalige campagnes. Ook het verbod van Artemisine monotherapieën in 2009 en een verhoging van de controle aan de grensposten met Thailand, Vietnam en Laos (WHO, 2011c) zorgen voor het verbeteren van de kwaliteit van de verkochte medicijnen. Financiële middelen en mankrachten zullen bovendien moeten vrijgemaakt worden om een voortdurende kwaliteitsmonitoring te garanderen van verkochte medicijnen en voor de controle op de uitvoering van deze wet (Dondorp et al., 2010). 2.5.3. Aandacht voor etnische minderheden en mobiele populaties Naast hun moeilijke bereikbaarheid, voornamelijk in het regenseizoen, worden grensgebieden ook gekenmerkt door heterogeniteit in cultuur en in taal. Dit maakt educatie in gezondheidszorg,

23

preventie én administratie moeilijk (Cui et al., 2012). Daarom moet er aandacht gaan naar initiatieven die gericht zijn op etnische minderheden en mobiele populaties. Aan de grens van Cambodia en Thailand heeft men hier al ervaring mee (WHO, 2012b). Verschillende strategieën worden hier ingezet. Mobiele malaria werkers worden gerecruteerd naast de VMWs, die instaan voor educatie en diagnose/behandeling en ook ITNs uitdelen aan de mobiele populaties in de bossen. Maar ook de eigenaars van de plantages en grootschalige boerderijen worden betrokken bij malariapreventie en behandeling. Het voordeel voor de eigenaars van dit soort campagnes is dat hun werkkrachten in betere conditie zijn als ze minder worden geplaagd door malaria. Ook werden mobiele klinieken en diagnose/behandelingsstations opgezet aan grensposten en in nieuwe dorpen (die o.a. omwille van economische redenen ontstaan). Bovendien gaat er aandacht naar tweetalig educatie materiaal (Khmer & Thais), en maakt men gebruik van radio, tv, en sms om een zo groot mogelijke groep te kunnen bereiken. Een innovatief project is het inzetten van taxibestuurders voor het verdelen van informatiefolders. Deze intensieve inspanningen blijven voornamelijk beperkt tot de zone in het ‘Containment project’ (zie onder), maar zouden moeten worden versterkt en uitgebreid naar alle malaria endemische gebieden. Bij het ontwikkelen van preventiestrategieën moet ook meer aandacht gegeven worden aan de wensen van de bevolkingsgroepen die at risk zijn. Door meer aandacht te geven aan het consumptiegedrag van de bevolking zullen meer aangepaste tools kunnen ontwikkeld worden. Netten die zachter en groter zijn voor het gebruik door families in het dorp, V-gevormde lichte en kleine netten, en hangmatten geïmpregneerd met insecticiden (Peeters Grietens et al., 2012; Thang, Erhart, Speybroeck, et al., 2009) zijn slechts enkele voorbeelden van vectorcontrolemaatregels die meer aanvaardbaar zijn voor de bevolking en die relatief snel kunnen geïncorporeerd worden in de strategieën van het nationale malaria programma. Aanvullend op de strategieën waar men in Cambodia al ervaring mee heeft, is er volgens Nonaka et al. (2012) een stijgende erkenning van het belang van malaria-opvoeding in de scholen. Hoewel dit niet per se de grootste risicogroepen zijn in Cambodia, kunnen schoolkinderen wel een verschil maken in gezondheidsgedrag. Zij kunnen hun kennis en vaardigheden overdragen naar hun gemeenschap en zo een grote impact hebben op het gemeenschapsgedrag. In Cambodia zijn er al schoolboeken in gebruik met informatie over malariatransmissie, -preventie en –behandeling (Nonaka et al., 2012). Aangezien Cambodiaanse kinderen vaak maar een beperkte tijd naar school gaan (gemiddeld 5.8 van de 9.8 jaren (UNDP, 2011)), zou deze boodschap al in het primair onderwijs gegeven moeten worden. Naast dergelijke specifieke initiatieven, moet er meer aandacht gegeven worden aan het respecteren van de grondwet met betrekking tot de minderheidsgroepen. Ondanks het feit dat ze volgens de grondwet gelijk moeten behandeld worden en recht hebben op hun eigenheid, lijkt er niet echt een actief beleid te zijn naar deze groep toe (ADB, 2002). Economische ontwikkelingen, zoals de verkoop van land aan private partners en hydroprojecten hierboven vermeld, zijn belangrijker dan de eigenheid van deze groepen, waardoor ze potentieel erger worden blootgesteld aan malaria. De discussie over landrechten voor etnische minderheden zou ons hier te ver leiden, maar op het pad naar malaria eliminatie zal het belangrijk zijn om bij dergelijke economische beslissingen stil te staan bij de mogelijke relocaties die hierdoor veroorzaakt worden en zo malaria eliminatie kunnen compromitteren. 24

2.6.

Aansluiten bij regionale initiatieven en internationale steun

Vele van de knelpunten die in deze scriptie werden geïdentificeerd zijn ook in één of andere vorm aanwezig in de buurlanden die ook met malaria geteisterd worden. Gezien het malariaprobleem in Cambodia zich voornamelijk bevindt in de grensgebieden, is een regionale aanpak een belangrijke voorwaarde voor het welslagen van malaria eliminatie. Het risico op herintroductie na eliminatie van de malariaparasiet is namelijk het grootste vanuit de buurlanden. De aansluiting van Cambodia bij het Asian Pacific Malaria Elimination Network (APMEN) is daarom opnieuw een stap in de goede richting. APMEN (http://apmen.org) is een netwerk van 12 landen die allen malaria eliminatie beogen. Het doet aan capaciteitsversterking, kennisuitwisseling, onderzoek, en lobbying over de landsgrenzen heen. Het werkt nauw samen met de Wereldgezondheidsorganisatie en wordt door de Australische regering gefinancierd. Cambodia is ook betrokken bij het Mekong Malaria Programma, dat werd opgestart in 1999 als het Mekong Roll Back Malaria Initiatief (http://www.whothailand.org/). Het MMP brengt alle nationale programma’s en partners die op malaria werken in de regio samen met als voornaamste doel om de middelen te kunnen samenbrengen om ze op een efficiëntere manier te kunnen gebruiken. Bovendien is Cambodia betrokken bij het ‘Containment Project’ (WHO, 2012b). Dit project heeft een ambitieuze grensoverschrijdende strategie om malaria uit het westen van Cambodia, aan de Thaise grens, te elimineren, voornamelijk om de verspreiding van resistente parasieten tegen te gaan. Het project werd ontwikkelde door de Wereldgezondheidsorganisatie in samenwerking met de ministeries van gezondheid in Cambodia en Thailand en kreeg in november 2008 steun van de Bill & Melinda Gates Foundation. Implementatie startte in 2009.

3. Besluit Zoals gedeclareerd door de WHO, (WHO, 2012c), staat ‘b(B)etere gezondheid (staat) centraal in het menselijk geluk en welzijn. Het maakt ook een belangrijke bijdrage aan economische vooruitgang, aangezien een gezonde bevolking langer leeft, meer productief is en meer spaart.’ Malaria heeft een aanzienlijke impact op de gezondheid van de Cambodiaanse bevolking. Malaria eliminatie in Cambodia zou dus kunnen bijdragen tot de ontwikkeling van het land. Het omgekeerde is echter ook waar: algehele vooruitgang is een belangrijke stap voor de vermindering van ziekten waaronder malaria. Het verbeteren van de wegen bijvoorbeeld zal leiden tot een betere bevoorrading van medicijnen, diagnostische tests, ITNs, enzovoort, alsook een betere bereikbaarheid van de gezondheidscentra voor de bevolking. Het malaria eliminatieplan dat werd opgesteld door het Ministerie van Gezondheid focust op verschillende aspecten, waaronder het verzekeren van universele toegang tot diagnose, behandeling en preventieve maatregels, het beperken van de verspreiding van resistente malariaparasieten, het verzekeren van universeel bewustzijn bij de risicogroepen, en het verzekeren van een snelle en kwalitatieve implementatie van de eliminatie strategie. In het plan, zoals geschetst in Box 2, worden een aantal knelpunten in mindere mate, of niet, aangepakt. Deze scriptie identificeerde drie belangrijke tekortkomingen voor de uitvoering van het plan in Cambodia, namelijk dat de technische middelen die ter beschikking staan niet voldoende zijn, dat de gezondheidszorg omwille van politieke instabiliteit en conflicten nog niet voldoende uitgebouwd en 25

toegankelijk is, en dat de bevolkingsgroepen met het hoogste malariarisico het moeilijkste bereikbaar zijn. In het malaria eliminatieplan moet meer aandacht gegeven worden aan onderzoek naar innovatieve technische middelen. Het is duidelijk dat een aantal middelen die een grote hulp zouden zijn in de weg naar malaria eliminatie, zoals de vermelde utopische therapie, niet beschikbaar zullen zijn binnen de termijn waarin Cambodia de eliminatie voor ogen heeft. Onderzoek naar betere diagnosetechnieken op het terrein voor doelgerichte screening en naar aangepaste vectorcontrolemaatregels kunnen echter wel leiden tot middelen die op relatief korte termijn kunnen gebruikt worden. In het eliminatieplan legt Cambodia wel nadruk op het uitbreiden en toegankelijk maken van de gezondheidszorg voor de risicogroepen, maar hierbij moet een plan worden opgesteld voor het creëren van de financiële middelen en getrainde mankracht. Hiervoor rekent Cambodia voornamelijk op steun van externe donoren. De geschiedenis leert ons echter dat wanneer, in een vroege of late fase van het eliminatie-plan, het engagement van deze donoren vermindert, het slagen van dit plan op de helling komt te staan. Wat de risicogroepen betreft, legt het ministerie van gezondheid in haar plan voornamelijk de nadruk op universeel bewustzijn en toegang, maar vergeet daarbij dat in sommige gevallen de regering zelf verantwoordelijk is voor een verhoogde malaria-incidentie bij deze risicogroepen omwille van ondoordachte economische projecten in regio’s endemisch voor malaria. Het is duidelijk dat Cambodia met het strategisch plan voor malaria eliminatie een grote stap heeft gezet in de goede richting. Echter, indien geen rekening gehouden wordt met de tekortkomingen geïdentificeerd in deze scriptie zal Cambodia niet komen tot malaria eliminatie. Bovendien is een belangrijke voorwaarde voor het welslagen van dit grootschalig project een voortdurend nationaal en internationaal politiek engagement met grote aandacht voor regionale samenwerking, zelfs nog lang nadat de laatste malariaparasiet is verdwenen uit Cambodia.

26

4. Bibliografie ADB. (2002). Indigenous peoples/ethnic minorities and poverty reduction Cambodia. Manilla: Asian Development Bank. APMEN. (2012). Cambodia joins the Asia Pacific Malaria Elimination Network. Geraadpleegd op 24 juni 2012 op http://www.malariaeliminationgroup.org/sites/default/files/apmen-new-countrypartner-cambodia-media-4-2012.pdf Alonso, P. L., Brown, G., Arevalo-Herrera, M., Binka, F., Chitnis, C., Collins, F., Doumbo, O. K., et al. (2011). A research agenda to underpin malaria eradication. PLoS Medicine, 8(1), e1000406. Breman, J. G., Alilio, M. S., & Mills, A. (2004). Conquering the intolerable burden of malaria: what’s new, what's needed: a summary. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 71(2 Suppl), 1-15. CNM. (2011). Cambodia Malaria Survey 2010. Niet-gepubliceerd rapport, Phnom Penh : National Center for Parasitology, Entomology and Malaria Control Coosemans, M., & Carnevale, P. (1995). Malaria vector control: a critical review on chemical methods and insecticides.pdf. Annales de la Société Belge de Médecine Tropicale, 75, 13-31. Coosemans, M., & Van Bortel, W. (2006). Malaria Vectors in the Mekong Countries : a Complex Interaction between Vectors , Environment and Human Behaviour. Royal Academy of Overseas Sciences, 551-569. Cui, L., Yan, G., Sattabongkot, J., Cao, Y., Chen, B., Chen, X., Fan, Q., et al. (2012). Malaria in the Greater Mekong Subregion: heterogeneity and complexity. Acta Tropica, 121(3), 227-39. Delacollette, C., D’Souza, C., Christophel, E., Thimasarn, K., Abdur, R., Bell, D., Dai, T. C., et al. (2009). Malaria trends and challenges in the Greater Mekong Subregion. The Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health, 40(4), 674-91. Deweerdt, S. (2012). The take-home lesson. The nearly century-long search for a malaria vaccine might end in the bottom of a cup. Nature, 484, S24-S25. Dondorp, A. M., Newton, P. N., Mayxay, M., Van Damme, W., Smithuis, F. M., Yeung, S., Petit, A., et al. (2004). Fake antimalarials in Southeast Asia are a major impediment to malaria control: multinational cross-sectional survey on the prevalence of fake antimalarials. Tropical Medicine & International Health : TM & IH, 9(12), 1241-6. Dondorp, A. M., Yeung, S., White, L., Nguon, C., Day, N. P. J., Socheat, D., & von Seidlein, L. (2010). Artemisinin resistance: current status and scenarios for containment. Nature Reviews. Microbiology, 8(4), 272-80. Egami, Y. (2012). Can health systems be enhanced for optimal health services through diseasespecific programs? – results of field studies in Viet Nam and Cambodia. BioScience Trends, 6(1), 1-6.

27

Fujita, N., Zwi, A. B., Nagai, M., & Akashi, H. (2011). A Comprehensive Framework for Human Resources for Health System Development in Fragile and Post-Conflict States. PLoS Medicine, 8(12), e1001146. GFATM. (2012). Affordable Medicines Facility - malaria. Geraadpleegd op 16 juli 2012 op http://www.theglobalfund.org/en/amfm/ Garrett, L. (2007). The Challenge of Global Health. Foreign Affairs, 86(1), 14-38. Gellman, M. (2010). World views in peace building: a post-conflict reconstruction challenge in Cambodia. Development in Practice, 20(1), 85-98. Govella, N. J., Okumu, F. O., & Killeen, G. F. (2010). Insecticide-treated nets can reduce malaria transmission by mosquitoes which feed outdoors. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 82(3), 415-9. Grundy, J., Khut, Q. Y., Oum, S., Annear, P., & Ky, V. (2009). Health system strengthening in Cambodia — A case study of health policy response to social transition. Health Policy, 92, 107-115. Gryseels, C. (2010). Evasive humans, NGO pigs and resistant malaria parasites. Counterworks at the Cambodian border. Niet-gepubliceerd rapport, Londen: Brunel University. Gryseels, C. (2012). Repellents as added control measure to long lasting insecticidal nets to target the residual transmission in southeast Asia: a step forwards to malaria elimination. Debriefing report objective 3. Niet-gepubliceerd rapport, Antwerpen: Instituut voor Tropische Geneeskunde Hausmann-muela, S., & Ribera, J. M. (2003). Recipe knowledge: a tool for understanding some apparently irrational behaviour. Anthropology & Medicine, 10(1), 87-105. Heng, M. B., & Key, P. J. (1995). Cambodian health in transition. BMJ, 311, 435-437. Hill, N., Lenglet, A., Arnéz, A. M., & Carneiro, I. (2007). Plant based insect repellent and insecticide treated bed nets to protect against malaria in areas of early evening biting vectors: double blind randomised placebo controlled clinical trial in the Bolivian Amazon. BMJ, 335(7628), 1023. Hue, N. T., Charlieu, J. P., Chau, T. T. H., Day, N., Farrar, J. J., Hien, T. T., & Dunstan, S. J. (2009). Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) mutations and haemoglobinuria syndrome in the Vietnamese population. Malaria Journal, 8, 152. Incardona, S., Vong, S., Chiv, L., Lim, P., Nhem, S., Sem, R., Khim, N., et al. (2007). Large-scale malaria survey in Cambodia: novel insights on species distribution and risk factors. Malaria Journal, 6, 37. Jacobs, B., Thomé, J.-M., Overtoom, R., Sam, S. O., Indermühle, L., & Price, N. (2010). From public to private and back again: sustaining a high service-delivery level during transition of management authority: a Cambodia case study. Health Policy and Planning, 25(3), 197-208. Kim, S., Nguon, C., Guillard, B., Duong, S., Chy, S., Sum, S., Nhem, S., et al. (2011). Performance of the CareStartTM G6PD deficiency screening test, a point-of-care diagnostic for primaquine therapy screening. PloS One, 6(12), e28357. 28

Levinson, D. (1998). Ethnic Groups Worldwide: A Ready Reference Handbook. Phoenix, Arizona: The Oryx Press. Maude, R. J., Pontavornpinyo, W., Saralamba, S., Aguas, R., Yeung, S., Dondorp, A. M., Day, N. P. J., et al. (2009). The last man standing is the most resistant: eliminating artemisinin-resistant malaria in Cambodia. Malaria Journal, 8, 31. Meessen, B., Bigdeli, M., Chheng, K., Decoster, K., Ir, P., Men, C., & Van Damme, W. (2011). Composition of pluralistic health systems: how much can we learn from household surveys? An exploration in Cambodia. Health Policy and Planning, 26 Suppl 1, i30-44. Ministry of Health Cambodia. (2008). Health strategic plan 2008-2015. Phnom Penh: Ministry of Health Ministry of Health Cambodia. (2011). National strategy for malaria elimination in Cambodia. Geraadpleegd op 20 juni 2012 op http://www.medicamcambodia.org/activities/info/4ms/source/2011/8/handouts/Presentation3.pdf Mnyone, L. L., Lyimo, I. N., Lwetoijera, D. W., Mpingwa, M. W., Nchimbi, N., Hancock, P. a, Russell, T. L., et al. (2012). Exploiting the behaviour of wild malaria vectors to achieve high infection with fungal biocontrol agents. Malaria Journal, 11(1), 87. Mouchet, J., Carnevale, P., & Manguin, S. (2008). Biodiversity of Malaria in the World (p. 427). John Libbey Eurotext. Newton, P. N., Fernández, F. M., Plançon, A., Mildenhall, D. C., Green, M. D., Ziyong, L., Christophel, E. M., et al. (2008). A collaborative epidemiological investigation into the criminal fake artesunate trade in South East Asia. PLoS Medicine, 5(2), e32. Nonaka, D., Jimba, M., Mizoue, T., Kobayashi, J., Yasuoka, J., & Ayi, I. (2012). Content Analysis of Primary and Secondary School Textbooks Regarding Malaria Control : A Multi-Country Study. PLoS One, 7(5), e36629. Nájera, J. a, González-Silva, M., & Alonso, P. L. (2011). Some lessons for the future from the Global Malaria Eradication Programme (1955-1969). PLoS Medicine, 8(1), e1000412. Obsomer, V., Defourny, P., & Coosemans, M. (2007). The Anopheles dirus complex: spatial distribution and environmental drivers. Malaria Journal, 6, 26. Peeters Grietens, K., Xuan, X. N., Ribera, J. M., Duc, T. N., Van Bortel, W., Ba Nhat, T., Van Ky, P., et al. (2012). Social determinants of long lasting insecticidal hammock use among the Ra-glai ethnic minority in Vietnam: implications for forest malaria control. PloS One, 7(1), e29991. Peeters Grietens, K., Xuan, X. N., Van Bortel, W., Duc, T. N., Ribera, J. M., Ba Nhat, T., Van, K. P., et al. (2010). Low perception of malaria risk among the Ra-glai ethnic minority in south-central Vietnam: implications for forest malaria control. Malaria Journal, 9, 23. Song, J., Socheat, D., Tan, B., Dara, P., Deng, C., Sokunthea, S., Seila, S., et al. (2010). Rapid and effective malaria control in Cambodia through mass administration of artemisinin-piperaquine. Malaria Journal, 9, 57.

29

Takken, W. (2002). Do insecticide-treated bednets have an effect on malaria vectors? Tropical Medicine & International Health, 7(12), 1022-30. Thang, N. D., Erhart, A., Hung, L. X., Thuan, L. K., Xa, N. X., Thanh, N. N., Ky, P. V., et al. (2009). Rapid decrease of malaria morbidity following the introduction of community-based monitoring in a rural area of central Vietnam. Malaria Journal, 8, 3. Thang, N. D., Erhart, A., Speybroeck, N., Xa, N. X., Thanh, N. N., Ky, P. V., Hung, L. X., et al. (2009). Long-Lasting Insecticidal Hammocks for controlling forest malaria: a community-based trial in a rural area of central Vietnam. PloS One, 4(10), e7369. The malERA Consultative Group on Diagnoses and diagnostics. (2011). A research agenda for malaria eradication: diagnoses and diagnostics. PLoS Medicine, 8(1), e1000396. The malERA Consultative Group on Drugs. (2011). A research agenda for malaria eradication: drugs. PLoS Medicine, 8(1), e1000402. The malERA Consultative Group on Vaccines. (2011). A research agenda for malaria eradication: vaccines. PLoS Medicine, 8(1), e1000398. The malERA Consultative Group on Vector Control. (2011). A research agenda for malaria eradication: vector control. PLoS Medicine, 8(1), e1000401. Trigg, P. I., & Kondrachine, V. (1998). Commentary: malaria control in the 1990s. Bulletin of the World Health Organization, 76(1), 11-6. Trung, H D, Van Bortel, W., Sochantha, T., Keokenchanh, K., Quang, N. T., Cong, L. D., & Coosemans, M. (2004). Malaria transmission and major malaria vectors in different geographical areas of Southeast Asia. Tropical Medicine & International Health, 9(2), 230-7. Trung, H. D., Van Bortel, W., Sochantha, T., Keokenchanh, K., Briët, O. J. T., & Coosemans, M. (2005). Behavioural heterogeneity of Anopheles species in ecologically different localities in Southeast Asia: a challenge for vector control. Tropical Medicine & International Health, 10(3), 251-62. UNDP. (2011). Human Development Report 2011. United Nations Development Programme Van Bortel, W., Trung, H. D., Hoi, L. X., Van Ham, N., Van Chut, N., Luu, N. D., Roelants, P., et al. (2010). Malaria transmission and vector behaviour in a forested malaria focus in central Vietnam and the implications for vector control. Malaria Journal, 9(1), 373. Van den Berg, C., & Palith, P. (2000). On people, roads and land: immigration and its consequences for highland communities in Ratanakiri. UNDP/CARERE report. WHO. (2008). Strengthening malaria control for ethnic minorities in the Greater Mekong Subregion. World Health Organization WHO. (2010). Malaria in the Greater Mekong Subregion: Regional and Country Profiles. World Health Organization WHO. (2011a). World Malaria Report 2011. World Health Organization.

30

WHO. (2011b). Elimination of malaria: learning from the past, looking ahead. World Health Organization WHO. (2011c). Containment. The quarterly Newsletter. World Health Organization WHO. (2012a). World Health Statistics 2012.World Health Organization WHO. (2012b). Battling malaria drug resistance along the Thai-Cambodian border. Geraadpleegd op 15 juni2012 op http://www.who.int/malaria/diagnosis_treatment/arcp/containment_project/en/index.html WHO. (2012c). Health and Development. Geraadpleegd op 20 juni 2012 op http://www.who.int/hdp/en/ Welch, K., & Fuster, M. (2012). Barriers in access to insecticide-treated bednets for malaria prevention: an analysis of Cambodian DHS data. Journal of Vector Borne Diseases, 49(1), 1-7. Wereldbank. (2011). The Worldwide Governance Indicators (WGI) project. Geraadpleegd op 10 juli 2012 op http://info.worldbank.org/governance/wgi/index.asp Yasuoka, J., Poudel, K. C., Ly, P., Nguon, C., Socheat, D., & Jimba, M. (2012). Scale-up of communitybased malaria control can be achieved without degrading community health workers’ service quality: the Village Malaria Worker project in Cambodia. Malaria Journal, 11, 4. Yeung, S., Van Damme, W., Socheat, D., White, N. J., & Mills, A. (2008). Access to artemisinin combination therapy for malaria in remote areas of Cambodia. Malaria Journal, 7, 96.

31