VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Císařské řezy z pohledu porodních asistentek
Bakalářská práce
Autor: Monika Hejsková Vedoucí práce: PhDr. Vlasta Dvořáková, PhD. Jihlava 2014
Anotace Tato bakalářská práce je zaměřena na téma Císařské řezy z pohledu porodních asistentek. První část textu (teoretická část bakalářské práce) seznámí čtenáře s historií císařského řezu, s jeho současnými metodami, dále s nejčastějšími indikacemi, komplikacemi, které mohou nastat, s moţností anestezie, s ošetřovatelskou péčí o ţenu před i po porodu a s kojením. Druhá část textu (praktická část) je prezentací mého výzkumu. Metodou je dotazník, který obsahuje 17 otázek. Výsledky jsou zpracované do tabulek a grafů.
Abstract This bachleor work is focused on the topic Caesarian section out of look midwiferies. The first part of the text (theoretic part of bachleor work) present readers with the history of caesarian section, with its current methods, with the most often indication and complication, which can come, with anesthesia, nursing care about women before and after the labour and with the breast-feeding. The second part (practic part of bachleor work) is presentation of my research. The method is questionnare, which contain 17 questions. The results are arrange to the table and graphs.
Klíčová slova Císařský řez, historie, indikace, komplikace, anestezie, předoperační péče, císařský řez na přání, pooperační péče, kojení.
Keywords Caesarian section, history, indications, complications, nursing care before the operation, anesthesia, caesarian section on wish of the woman, nursing care after the operation, breastfeeding.
2
Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala mé vedoucí práce PhDr. Vlastě Dvořákové, PhD, za odbornou pomoc, čas a cenné připomínky ke zpracování mé bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat porodním asistentkám z oddělení šestinedělí a z porodního sálu nemocnice Pelhřimov za cenné rady a pomoc s dotazníkovým šetřením. Moje poděkování patří také gynekologicko-porodnickému oddělení nemocnice v Havlíčkově Brodě a v Třebíči a paní Mgr. Ladě Novákové a Mgr. Ivaně Andělové za povolení dotazníkového šetření. Velký dík směřuje i ke všem dalším respondentům, kteří mi věnovali svůj čas.
3
Prohlašuji, ţe předloţená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, ţe citace pouţitých pramenů je úplná, ţe jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále téţ „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím uţitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, ţe na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, ţe VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o uţití mé bakalářské práce a prohlašuji, ţe s o u h l a s í m s případným uţitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, ţe uţít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu vyuţití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne poţadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaloţených vysokou školou na vytvoření díla (aţ do jejich skutečné výše), z výdělku dosaţeného v souvislosti s uţitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ..................................................... Podpis
4
Obsah 1
2
Úvod .................................................................................................................................... 7 1.1
Cíl práce ....................................................................................................................... 8
1.2
Pracovní hypotézy ....................................................................................................... 8
Teoretická část .................................................................................................................... 9 2.1
Definice ....................................................................................................................... 9
2.2
Historie císařského řezu............................................................................................... 9
2.3
Císařský řez v současné době .................................................................................... 11
2.4
Provedení císařského řezu ......................................................................................... 12
2.4.1
Dolní střední laparotomie ................................................................................... 12
2.4.2
Sectio caesarea corporalis classica ..................................................................... 13
2.4.3
Sectio caesarea supracervicalis transperitonealis ............................................... 13
2.4.4
Sectio caesarea sec Migsav Ladach ................................................................... 13
2.4.5
Sectio caesarea extraperitonealis ........................................................................ 14
2.4.6
Sectio caesarea radicalis ..................................................................................... 14
2.4.7
Sectio caesarea minor ......................................................................................... 14
2.5
Indikace k císařskému řezu........................................................................................ 14
2.6
Komplikace císařského řezu ...................................................................................... 16
2.7
Anestezie u císařského řezu ....................................................................................... 18
2.7.1
Celková anestezie ............................................................................................... 18
2.7.2
Neuroaxiální (regionální) anestezie.................................................................... 19
2.8
Císařský řez na přání rodičky .................................................................................... 20
2.9
Péče porodní asistentky o ţenu před operací ............................................................. 21
2.10 Péče porodní asistentky o ţenu po operaci ................................................................ 22 2.11 Kojení po císařském řezu .......................................................................................... 26 3
4
Praktická část .................................................................................................................... 27 3.1
Metodika výzkumu .................................................................................................... 27
3.2
Charakteristika vzorku respondentů .......................................................................... 27
3.3
Průběh výzkumu ........................................................................................................ 27
3.4
Zpracování získaných dat .......................................................................................... 27
3.5
Analýza výsledků výzkumu....................................................................................... 28
3.6
Diskuze ...................................................................................................................... 45
Závěr ................................................................................................................................. 49 5
Seznam pouţité literatury ..................................................................................................... 51 Seznam obrázků .................................................................................................................... 53 Seznam grafů ........................................................................................................................ 53 Seznam tabulek ..................................................................................................................... 54 Přílohy .................................................................................................................................. 55
6
1
Úvod
Porod císařským řezem má své počátky jiţ v dávné historii, kdy byl povaţován za velice významnou událost. V dnešní době se snad nenajde země, kde by tento způsob porodu nebyl známý. V dávných dobách se císařský řez prováděl výhradně za účelem záchrany ţivota matky nebo dítěte. Byl to zákrok, který se prováděl opravdu výjimečně, avšak kvůli nevyspělé medicíně a neznalosti asepse a anestezie byly výsledky této operace často fatální. Jeho techniku zdokonalovali lékaři po celém světě, aby byla k rodičkám co nejšetrnější, nejefektivnější a snaţili se maximálně sniţovat výskyt komplikací, které rodičky ohroţovaly na ţivotě. Postupem času se osvědčilo několik technik, které se pouţívají dodnes a stále se vylepšují o různé detaily. Vývoj císařského řezu dosáhl jiţ takové úrovně, ţe v dnešní době je to zcela rutinní zákrok na kaţdém gynekologicko-porodnickém oddělení po celém světě a jeho četnost rok od roku rapidně narůstá, zejména ve vyspělých zemích. Hlavními důvody jsou zdravotní stav populace, zvyšující se věk rodiček nebo vícečetná těhotenství, většinou po asistované reprodukci. Odborníci se stále snaţí „zbytečné“ porody císařským řezem celosvětově omezovat, jelikoţ bezdůvodně poškozují rodičku a nezlepší se tím ani zdravotní stav dítěte. Bohuţel se ale čím dál častěji setkáváme s tím, ţe rodičky tento způsob upřednostňují či ho dokonce vyţadují více neţ spontánní porod, a to jen z důvodu jejich vlastního pohodlí a strachu z porodních bolestí. Tématem této práce jsou císařské řezy z pohledu porodních asistentek. V teoretické části je stručně popsána historie a vývoj císařského řezu, jeho metody a techniky, indikace, komplikace, moţnosti anestezie, péče o ţenu před i po zákroku a polohy při kojení. V praktické části bylo mým cílem zjistit, jak porodní asistentky vnímají a hodnotí zvyšující se počet císařských řezů, jaký způsob porodu by si zvolily ony samy, jak náročná je pro ně péče o ţenu rodící císařským řezem a jak zacházejí s jejím novorozencem. Tuto část jsem zpracovala pomocí dotazníkového šetření. Dotazník měl 18 otázek a rozdávala jsem ho porodním asistentkám v nemocnicích převáţně na Vysočině. Poté jsem tyto otázky zpracovala do tabulek, grafů a vyhodnotila.
7
1.1
Cíl práce
Cíle bakalářské práce: 1. Zjistit, jaký postoj zaujímají porodní asistentky k císařským řezům. 2. Zjistit, co povaţují porodní asistentky za největší problém v péči o ţenu, která rodí císařským řezem.
1.2
Pracovní hypotézy
Hypotézy bakalářské práce: 1. Předpokládám, ţe více neţ 50 % porodních asistentek by preferovala vaginální porod. 2. Předpokládám, ţe četnost císařských řezů na většině pracovišť bude více neţ 20 %. 3. Domnívám se, ţe méně neţ 30 % porodních asistentek bude souhlasit se zvyšujícím se počtem císařských řezů. 4. Domnívám se, ţe více jak 40 % porodních asistentek bude u ţen po sekci povaţovat za největší problém imobilitu pacientky. 5. Domnívám se, ţe méně neţ 50 % porodních asistentek bude souhlasit s tím, ţe císařský řez je povaţován za prevenci inkontinence. 6. Předpokládám, ţe ve více jak 50 % porodnic budou preferovat systém rooming-in. 7. Předpokládám, ţe za nejčastější indikaci k císařskému řezu bude volena hypoxie plodu.
8
2
Teoretická část
2.1
Definice
Císařský řez je porodnická operace, během které je plod vybaven z děloţní dutiny chirurgickou cestou z otevřené břišní stěny.
2.2
Historie císařského řezu
Podle historických pramenů je zřejmé, ţe císařský řez byl známý jiţ v Mezopotámii (Epos o Gilgamešovi ), v Egyptě ( Erbesův papyrus ) a znali ho i ţidé ( lékařská kniha Mišnajoth z roku 140 n. l. zmiňuje císařský řez na ţivé rodičce ). „Zmínky o plodu vystupujícím z matčina těla nikoliv cestami přirozenými, ale přímo vynětím z útrob matky, nacházíme již v mytologii“ ( Roztočil, 2008, str. 335). Tímto neposkvrněným porodem měla být dána dítěti do kolébky jeho budoucí hrdinnost a výjimečnost. (Dvořáková, 2013). Císařským řezem přišla na svět i Athéna, řecká bohyně moudrosti, ovšem v trochu jiné podobě, neţ ho známe dnes. V řeckých bájích se vypráví také o zrození Asklepia, boha lékařství, řezem, který provedl na jeho mrtvé matce Korónidě sám Apollo (Dvořáková, 2013). V Justiniánově právním občanském zákoníku je dodnes dochován královský zákon Lex regia, jehoţ autorství se připisuje římskému králi Numa Pompiliovi (715-673 př. n. l.) a který obsahuje ustanovení, ţe ţádná těhotná ţena nesmí být pochována, pokud plod nebyl vyňat z jejího těla (Roztočil, 2008). Pojmenování operace V některých zdrojích je uvedeno, ţe název operace je odvozen od Gaia Julia Caesara ( 100-44 př. n. l.), který se takto prý opravdu narodil a tak dostal své jméno. V literatuře ale můţeme nalézt i opačné informace, ţe Julius Caesar se císařským řezem narodil: „Řezem císařským operateur si utvoří novou cestu pro plod nožem, proříznutím stěn břišních a dělohy.“ „Známo, že Julius Caesar tímto způsobem na svět se dostal.“ (Bayerová, nedat., str. 479). Lékař Francois Rousset uvedl termín „Císařský řez“ aţ roku 1581, název se ihned ujal a rozšířil (Doleţal, 2001).
9
Pojmenování operace bylo spojováno s mimořádností, která byla umoţněna pouze císařům, Karel Klaus termín odvozoval od latinského caedere – řezati (Čech et al, 2006). Provádění operace První řez na ţivé ţeně provedl údajně zvěroklestič Jakub Nufer v roce 1500 v kantonu Thurgau s pozitivním výsledkem pro matku i plod. Nebylo to nic jiného, neţ na co byl zvyklý z kastrování prasat, kdy břicho rozřízl jediným řezem a dítě vytáhl bez poranění (Doleţal, 2001). První císařský řez na ţivé ţeně vykonal Jeremiáš Trautmann ve Witnbergu v Německu 22. dubna roku 1610, 25. den ţena po operaci zemřela. Postupem času byly postupy pro provádění císařského řezu stále vylepšovány. Lékař Čeněk Kříţek v roce 1876 píše: „Na provedení operace musíme si zvoliti světnici co možná prostrannou, světlou, odlehlou a pokojnou, která může snadno býti provětrávána, v zimě vytápěna a také pro šestinedělí upotřebena. Vzduch zde musí býti teplý (18 stupňů) a teplou parou naplněný a co se můžeme postarati postavením nádob, ve kterých se horká voda nalézá. Co lůžko operační můžeme zaříditi obyčejnou postel, která musí státi tak, aby se k ní mohlo ze všech stran“ (Kříţek, 1876, s. 632). Pomůcky potřebné k operaci:
„Přístroj k omráčení chloroformem
Cévku na odebrání moče
Dva skalpely, rovnou břitvu s ostrým koncem a pátradlo žlábkovité k otevření dutiny břišní a děložní
Led, ledovou vodu a několik kusů jemné, čisté houby, kterými bychom krev prýštící vytírali, které musíme ale vždy počítati, abychom zamezili, že by některý kus houby v dutině břišní nezůstal. Několik proštěpců zavíracích, háčku tepnových, silné nitě navoskované a nůžky při podvazování krvácejících cév
Kleště porodnické
Osm až deset dvojnásobných navoskovaných nití, přiměřený počet jehel
Kus plátna (sindon), dlouhý ručník, vata
Prostředky osvěžující pro matku: víno nebo éther
Pomůcky k transfuzi
Několik ručníků a nádob s vodou na očištění rukou“. (Kříţek, 1876, s.632-634)
10
Vývoj techniky císařského řezu V roce 1876 navrhnul Porro odstranění dělohy po provedení řezu jako prevenci vysoké úmrtnosti ţen, která v té době dosahovala téměř 95 %. Výsledky operací se tímto krokem zlepšily téměř o polovinu. Zavedení řádné sutury děloţní rány bylo dalším úspěšným krokem, který navrhl Saenger v roce 1882. Poprvé ji však provedl M.Lebas ve Francii uţ v roce 1769, ale nebyla bohuţel dostatečná. Řádným stehem dělohy se úmrtnost ţen výrazně sníţila. Posledním rozhodným krokem bylo zlepšení techniky a změna místa řezu, coţ navrhl Frank v roce 1906. Řez byl posunut z děloţního těla na dolní děloţní segment. Největší zásluhy o tuto operaci získal Levret, jak po stránce technické, tak po stránce indikační. V 18. století postavil císařský řez na vědecké bázi a učil, ţe jedinou indikací pro tuto operaci je zúţená pánev (Dvořáková, 2013). „Určitý pokrok v provedení císařského řezu byl umožněn až po zavedení principů asepse Semmelweisem a Listerem ve druhé polovině 19. století. V té době se také začíná šít rána na děloze a laparotomie. K dalšímu rozvoji provádění císařského řezu přispěl rozvoj anestezie, farmakoterapie (uterotonika) a transfuzní služby. Po 2. světové válce je to objev antibiotik, který umožňuje rozšíření indikací k císařskému řezu podstatným omezením septických komplikací. S rozvojem perinatální medicíny a s rozšířením indikací k císařskému řezu ze strany plodu dochází k výraznému nárůstu frekvence této operace.“ (Roztočil, 2008, s. 335). Podmínkou pro výkon císařského řezu je, ţe naléhající část není vstouplá v porodních cestách (Roztočil, 2008).
2.3
Císařský řez v současné době
Císařský řez je v současné době nejčastější porodnickou operací a pravděpodobně je i nejčastější břišní operací vůbec. Moderní císařský řez má počátek jiţ v roce 1876, kdy italský porodník Eduardo Porro uvedl novou operační techniku, která spočívala v kombinaci sutury děloţní stěny a odejmutí dělohy po vybavení plodu. Tato metoda výrazně sníţila riziko smrti ţeny, pooperační krvácení a potencionální loţiska infekce. Technika pouţívaná doposud je spojena se jménem britského porodníka John Martin Munro-Kerra a rokem 1926 (Zábranský, 1977).
11
Na počátku 20. století se mateřská úmrtnost sniţuje na 10 %, koncem 30. let aţ na 5 %. Jsou akceptovány tři základní operační techniky císařského řezu: korporální řez (klasický), supracervikální, transperitoneální a extraperitoneální. Po 2. světové válce se stal hlavní operační technikou císařský řez podle Gepperta (Zábranský, 1997). V 80. letech minulého století se začala pouţívat technika Misgav - Ladach, která je nyní známá pro svou rychlost, šetrnost a minimalizací chirurgických traumat.
2.4
Provedení císařského řezu
Nejčastější přístupovou cestou k dolnímu děloţnímu segmentu je laparotomie podle Phannenstiela. Ikdyţ ji Hermann Johannes Phannenstiel podrobně popsal a zdůvodnil její výhody a indikace jiţ koncem minulého století, k obecnému pouţití u císařského řezu došlo aţ po mnoha desetiletích. Odpůrci tohoto způsobu operace poukazovali při porovnání s dolní střední laparotomií na dlouhou dobu trvání operace a především na obtíţnost vybavení plodu (Doleţal, 2007). Nepochybnou výhodou Phannenstielova řezu je větší pevnost rekonstituované břišní stěny, prakticky neznámý výskyt pooperačních hernií a většinou hladce zhojená koţní jizva, která je díky svému uloţení u většiny ţen příznivěji akceptována. Nelze opomenout ani klidnější pooperační průběh. Střední bod incize je asi 2- 3 cm nad horním okrajem symfýzy, délka je minimálně 14 – 15 cm (Doleţal, 2007). Je nezbytná individualizace, která bere v úvahu anatomické poměry, stav břišní stěny, velikost plodu a další důleţité momenty (Zábranský, 1997).
2.4.1 Dolní střední laparotomie Dolní střední laparotomie je druhý nejčastější přístup k DDS (viz příloha č.1) . Řez je vedený přes linea alba, má výhodu v rychlosti provedení, získání značného prostoru a malém riziku hemoragických komplikací (Zábranský, 1997). „Provádí se v případě akutní indikace, u obrovského plodu nebo u plodu s vrozenými vývojovými vadami, kde se očekává jeho obtížné vybavování, dále u velmi obézních pacientek a u žen s jizvou po předchozí dolní střední laparotomii.“ (Roztočil, 2008, s. 335). 12
2.4.2 Sectio caesarea corporalis classica V současnosti se tento řez jiţ téměř nepouţívá. Řez je veden od děloţního fundu, protíná napříč vlákna děloţní svaloviny a končí v děloţním isthmu. Tato metoda je indikována před následnou hysterektomií, při rozsáhlé varikozitě v DDS, po operacích pro močovou inkontinenci, při hrozící ruptuře děloţní a u císařského řezu na umírající a mrtvé nebo u ţen, kterým tento způsob řezu byl jiţ proveden (Roztočil, 2008). Objevují se také časté komplikace při hojení děloţní rány. Vzhledem k časté insuficienci jizvy můţe dojít v průběhu dalšího těhotenství a zvláště při porodu k jejímu rozestupu a tím ke vzniku děloţní ruptury (Roztočil, 2008).
2.4.3 Sectio caesarea supracervicalis transperitonealis Řez na děloze se vede po protětí vezikouterinní pliky a po jejím příčném sesunutí v oblasti DDS, tzn. v pasivní děloţní části. Incize můţe být v celém rozsahu ostrá nebo tupá, tzn., ţe je děloţní stěna naříznuta pouze centrálně a hysterotomie je provedena roztaţením prsty do stran. Po proříznutí vaku blan operatér rukou extrahuje naléhající část plodu. Po porodu plodu se současně intravenozně a intramyometrálně aplikuje po 5 m. j. oxytocinu (Roztočil, 2008). Placentu by mělo být moţné porodit spontánně cca po 3 minutách. Je vhodné provést digitální revizi dutiny děloţní. Pokud zbytky placenty nejdou odstranit digitálně, provádí se revize tupou kyretou (Roztočil, 2008). Sutura hysterotomie se obvykle provádí ve dvou vrstvách vstřebatelným materiálem a kryje se peritoneální řasou (plikou) močového měchýře. Břišní stěna se šije v anatomických vrstvách (Roztočil, 2008).
2.4.4 Sectio caesarea sec Migsav Ladach Postup této operační techniky popsal v roce 1983 Michael Stark, působící tehdy na porodnicko - gynekologickém oddělení Misgav Ladach v Jeruzalémě. Hlavním cílem a myšlenkou této techniky je minimalizovat chirurgická poranění tkání a operaci maximálně zjednodušit. Tato metoda vylučuje nadbytečné chirurgické kroky a současně poskytuje bezpečnost výkonu pro matku a dítě. Operace se skládá z postupných a logických kroků. Řez na kůţi je proveden kraniálně, asi 3 cm nad sponou stydkou. Jednotlivé vrstvy dutiny břišní jsou otevírány převáţně tupou separací s minimálním pouţitím nástrojů. 13
Po porodu plodu, placenty a plodových obalů se provádí sutura hysterotomie pokračovacím stehem v jedné vrstvě. Nešije se peritoneum ani svaly, pouze fascie a kůţe. Pro svoji rychlost a šetrnost je metoda Migsav – Ladach nejpopulárnější operační metodou (Vojíková, 2012).
2.4.5 Sectio caesarea extraperitonealis Tato metoda spočívá v otevření dutiny děloţní laparotomicky bez otevření peritonea. Tato operace se dříve prováděla při infikovaném obsahu dutiny děloţní, aby se zamezilo průniku infekce na peritoneum a tím také vzniku peritonitidy. V současné době, kdy jsou dostupná účinná ATB, ztrácí tato operace na významu a prakticky se neprovádí (Roztočil, 2008).
2.4.6 Sectio caesarea radicalis Při této operaci se současně s plodem odstraňuje i děloha, a to buď částečně (supravaginální amputace těla děloţního) nebo totálně (hysterektomie). Nejčastější indikací bývá karcinom děloţního čípku (Roztočil, 2008).
2.4.7 Sectio caesarea minor Tento řez se prováděl k ukončení těhotenství staršího 4 měsíců. V současné době, kdy lze ukončit těhotenství ve 2. trimestru uměle (přirozené a syntetické prostaglandiny, antiprogesteron RU 486), je tento výkon indikován pouze ve velmi akutních případech, kdy je ohroţen ţivot ţeny (placenta praevia abrupce placenty),(Roztočil, 2008).
2.5
Indikace k císařskému řezu
V historii se indikace vyvíjely od operace na umírající a zemřelé ţeně nebo podle stavů, které znamenaly pro rodičku jistou smrt (těţké deformity pánve, nedovolující porod plodu).
Postupem času se indikace více modernizovaly a jejich hlavním cílem bylo sniţovat rizika pro matku a později i pro novorozence. Na rozšíření indikací secco caesarea z hlediska větší bezpečnosti plodu měl velký podíl Kubli, který do nich zařadil konec pánevní.
14
Zakladateli moderních indikací byli mezi dalšími Munro-Kerr, Mc Ilroy, Haultin, kteří doporučovali provádět císařský řez u deformit pánve, u velkých plodů, u preeklampsií, eklampsií a u ţen s váţnými chorobami srdce (Doleţal, 2007). Porodnické indikace pro císařský řez se mohou dělit podle různých kritérií – indikace ze strany matky, ze strany plodu nebo indikace kombinované. Dále se dělí na:
indikace primární - k císařskému řezu přistupujeme dříve, neţ začne porodní činnost
indikace sekundární (akutní) – vznikají během porodu za účelem záchrany zdraví nebo ţivota matky či dítěte.
Při stanovení kaţdé indikace k císařskému řezu, je hlavním cílem porodníka maximální zájem o zachování ţivota a zdraví rodičky. Do popředí v současném porodnictví vystupuje záchrana plodu a kvalita jeho postnatálního ţivota (Roztočil, 2008) Základní skupina indikací:
Nepoměr mezi naléhající částí plodu a porodními cestami
Patologické procesy v malé pánvi (vcestné tumory dělohy a ovaria, kostní tumory a exostózy)
Pooperační stavy (rekonstrukční operace v malé pánvi)
Porodnické krvácení (rpt. uteri, vasa praevia, placenta praevia, abruptio placentae, krvácení nejasné etiologie)
Patologie naléhání plodu (vysoký přímý stav, asynklitizmy, naléhání hlavičky čelem nebo obličejem, příčná a šikmá poloha, poloha podélná KP)
Velký plod (4000 g při sdruţené indikaci – diabetes mellitus, stará primipara a další, 4500 g – jasná indikace)
Mimoděloţní těhotenství
Stav po prodělaném ekliptickém záchvatu, medikamentózně nekorigovatelná preeklampsie (TK, vyšší 160/110)
Vícečetné těhotenství
Infekce matky (HIV, floridní HSV)
Chorioamnionitida při ţivotaschopnosti plodu
Akutní a chronická hypoxie plodu 15
Vrozená vývojová vada plodu, kterou nelze porodit
Prolaps pupečníku
Nepostupující porod (3 hodiny perzistující nález při pravidelných děloţních kontrakcích)
Rh inkompatibilita (neúspěšná konzervativní léčba, zhoršující se stav plodu)
Prodlouţené těhotenství po 2 neúspěšných indukcích
Jizva na děloze - stavy po myomektomii, stav po předchozím S. C. nekomplikovaný S. C. v anamnéze s neopakující se indikací není indikací k iterativnímu S. C.)
Zatíţená porodnická anamnéza (komplikovaný předchozí porod s perinatálním úmrtím plodu, masivní porodnické poranění nebo krvácení a jiné)
Psychologické indikace – nadměrné obavy matky o dobrý zdravotní stav novorozence porozeného per vias naturales, obavy matky z porodních bolestí a komplikací za porodu
2.6
Císařský řez na umírající a na mrtvé
Komplikace císařského řezu
Vzhledem k četnosti prováděných císařských řezů je tento chirurgický zákrok jedním z nejčastějších operačních výkonů v soudobé medicíně. I kdyţ je laickou veřejností povaţován za relativně banální výkon, jedná se o velkou otevřenou břišní operaci, zatíţenou časnými i pozdními pooperačními komplikacemi (Komár, 2011). Kromě běţné klasifikace komplikací na mateřské, fetální a na peroperační, časné a pozdní se komplikace císařského řezu klasifikují na anesteziologické, chirurgické, neonatologické a pooperační (Roztočil, 2008). Peroperační komplikace Mezi peroperační rizika patří nebezpečí poranění nejenom reprodukčních orgánů, ale především okolních struktur, zejména při stavech po prodělané břišní operaci.
16
Nejčastější jsou poškození močového měchýře, ureteru, syndrom vena cavae, hysterektomie a poruchy sráţlivosti. Krvácení během operace můţe nastat ze samotného řezu nebo z hypotonické dělohy či při poruchách placentace. Ţádné porodnické krvácení se nesmí podceňovat, můţe lehce přejít v ţivot ohroţující stav (Doleţal, 1998). Pooperační časné komplikace K pooperačním časným komplikacím patří infekce, nejčastěji v podobě ranné infekce, subfebrilie, hemoragický šok nebo embolie. U obéznějších pacientek hrozí dehiscence sutury (Doleţal, 1998). Anesteziologické komplikace Mezi tyto komplikace patří Mendelsonův syndrom, coţ je aspirace ţaludečního obsahu, akutní plicní edém, poruchy ventilace včetně vzniku laryngospasmu, hypotenze a komplikace související s epidurální nebo spinální anestezií (krvácení, postpunkční cefalea), (Roztočil, 2008). Chirurgické komplikace K chirurgickým komplikacím patří často krvácení jako následek děloţní atonie, poranění močového měchýře, poranění dělohy (ruptury hran nebo stěny děloţní), placenta praevia a placenta accreta. Masivní krvácení vede k hemoragickému šoku, eventuálně k rozvoji syndromu DIC. Pokud je krvácení neztišitelné medikamentózně ani chirurgicky, pak je nutné provedení ligatury hypogastrických arterií, k supravaginální nebo totální hysterektomie (Roztočil, 2008). Neonatologické komplikace K poranění naléhající části plodu (hlavička, hýţdě) můţe dojít incizí skalpelem, nejčastěji po odtoku plodové vody. K poranění plodu často dochází při jeho vybavování, zejména u nezralého plodu, kde častost poranění je přímo úměrná stupni jeho nezralosti. Můţe dojít k poranění hlavičky a intrakraniálních struktur, parenchymatózních orgánů a končetin. Více je ohroţen plod, který je extrahován z polohy podélné koncem pánevním nebo z polohy příčné (Roztočil, 2008).
17
Pooperační komplikace Pooperační komplikace jsou infekční, hemoragické, alergické, respirační, embolické, urologické a gastroenterologické. Závaţné komplikace jsou embolické příhody. Relativně nejčastější jsou trombembolie (hluboká ţilní trombóza). Pooperační krvácení se projevuje vznikem hemoperitonea, krvácením v laparotomické ráně nebo metrorrhagií. Nadměrná bolestivá reakce pacientky (na hrudníku, v končetinách, v břiše) signalizuje vznik a průběh pooperační komplikace. K respiračním komplikacím patří vznik pneumonie a atelektáz. Nejčastějšími urologickou komplikací je pooperační cystitida a retence moče, která většinou pramení z pooperační hypotonie močového měchýře (Roztočil, 2008). Komplikace císařského řezu se mohou projevit aţ v následující graviditě. Jde zejména o vznik dystokické děloţní činnosti, poruchy placentace a riziko dehiscence a ruptury děloţní jizvy. Frekvence komplikací při plánovaném císařském řezu je stejná jako při spontánním porodu. Při akutně provedeném císařském řezu jsou zhruba pětkrát častější neţ po vaginálním porodu (Roztočil, 2008).
2.7
Anestezie u císařského řezu
2.7.1 Celková anestezie Celková anestezie k provedení císařského řezu má v porodnictví stále široké uplatnění, i přesto, ţe se čím dál častěji ke znecitlivění pouţívají neuroaxilární metody. Celková anestezie se pouţívá u kritických stavů, kdy dochází k akutnímu ohroţení ţivota matky nebo plodu (Dantforth, 2008). Celková anestezie můţe v rozhodující míře přispět k optimálnímu průběhu operačního porodu, a to i bez negativního ovlivnění novorozence. Během celkové anestezie ale dochází ke zvýšenému průniku anestetik přes placentární, fetální a hematoencefalickou bariéru, coţ můţe způsobit hypoxii a acidózu plodu. Jestliţe je porod ukončen velice časně po úvodu do celkové anestezie, bývá „vitalita“ novorozence stejná jako v případě pouţití neuroaxiální metody znecitlivění (Pařízek, 2002).
18
Výhody celkové anestezie Poskytuje rychlý úvod do anestezie, je technicky jednoduchá a vytváří optimální podmínky pro operaci s dokonalým uvolněním svalů. Při celkové anestezii bývá menší výskyt hypotenzí a destabilizací oběhu neţ při uţití neuroaxiálního znecitlivění. Velkou výhodou je také zabezpečení dýchacích cest s moţností ventilační podpory, kdy se dodává přiměřené mnoţství kyslíku matce i plodu (Pařízek, 2002). Nevýhody a rizika celkové anestezie Metodika celkové anestezie pro císařský řez není ideálním postupem a můţe přinést závaţné problémy. Relativně vysoké riziko je podmíněno moţností neúspěšné intubace, komplikované regurgitací s následnou aspirací ţaludečního obsahu. Současný laryngospasmus můţe přivodit aţ ţivot ohroţující hypoxickou příhodu spojenou s oběhovým selháním. Z psychologického hlediska je rodička ochuzena o bezprostřední proţitek z narození dítěte (Pařízek, 2002).
2.7.2 Neuroaxiální (regionální) anestezie Tento způsob anestezie je cca 16 x bezpečnější neţ anestezie celková. Její uţití při císařském řezu se velmi podobá porodnické epidurální analgezii. Liší se pouze dávkou a druhem anestetik (Pařízek, 2002). Jsou dostupné tři techniky regionální anestezie – epidurální, spinální a kombinovaná. Epidurální anestezie se uţívá nejčastěji u matek, které jiţ tuto anestezii měly při porodu. Spinální anestezie je technikou pro vedení anestezie u císařského řezu nejoblíbenější, v některých centrech se dává přednost kombinované technice spinální/epidurální (Pařízek, 2002). Indikací je jakýkoliv císařský řez, kdy nebyla shledána ţádná kontraindikace pro regionální anestezii, výrazná obezita, těţká plicní onemocnění nebo přání rodičky. Specifickou kontraindikací je časová naléhavost výkonu, neboť provedení epidurální punkce a doba nástupu účinku anestetika vyţaduje minimálně dvacet minut zdrţení. Další kontraindikací je odmítnutí rodičky nebo alergie na lokální anestetika (Pařízek, 2002). Výhody regionální anestezie Výhody regionální anestezie jsou vyšší bezpečnost pro matku s minimálním rizikem aspirace a s nízkým rizikem anafylaktické reakce. Novorozenec je čilejší, coţ umoţňuje rychlejší kontakt s matkou a nástup kojení.
19
Podává se celkově méně léků, s niţším rizikem dlouhodobého ovlivnění. Zajišťuje lepší pooperační analgezii a dovoluje časnou mobilizaci. Doprovod operované můţe být přítomen u porodu (Pařízek, 2002).
2.8
Císařský řez na přání rodičky
Jaké jsou důvody ţen ţádajících o provedení císařského řezu na přání? Jednak je to uznání císařského řezu jako běţné a bezpečně prováděné porodnické operace. Mnoho ţen tento zákrok podstoupilo a většinou byl jejich proţitek z porodu pozitivně hodnocen (Roztočil, 2008). Naopak vaginální porod je mnoha ţenami hodnocen jako bolestivé období s pocity úzkosti, osamění a beznaděje, navíc s mnoţstvím různých pozdních následků vaginálního porodu. Některé ţeny ţádající ukončení těhotenství císařským řezem jiţ vaginální porod proţily a byl pro ně tak traumatizující, ţe mají dost důvodů, aby se opakovanému záţitku vyhnuly. Proto je pro ně plánované ukončení těhotenství císařským řezem jedinou moţnou alternativou (Roztočil, 2008). Dalším vysvětlením stoupajícího zájmu o císařský řez na přání je také naprostá neinformovanost dnešních ţen o moţných negativních následcích medicínsky invazivních porodů jak pro ně samotné, tak i pro jejich novorozené dítě. Je zajímavé, ţe mnoho rodiček své rozhodnutí o medikalizovaném porodu změní poté, co získají - např. v kvalitním prenatálním kurzu - o přirozeném porodu reálnou představu a zjistí, ţe normální porodní bolesti lze docela dobře snést, jsou-li pro porod splněny základní, leč v českých porodnicích bohuţel často nedostupné, podmínky (ticho, teplo, dostatek intimity, empatický a trpělivý doprovod k porodu či dostupnost přirozených prostředků tlumení bolesti),(Lábusová, 2014). Přestoţe se v Česká republika ve srovnání s jinými zeměmi udrţuje na relativně nízké úrovni počtu císařských řezů (okolo 13%), tendence k jejich nárůstu je patrná. Příčinou můţe být nadměrné uţívání elektronického monitorování plodu, které podle některých výzkumů z důvodu upoutání rodičky na lůţko brzdí spontánní porodní činnost, a tak stanovuje tíseň plodu častěji, neţ k ní ve skutečnosti dochází. Dalším důvodem je dnes jiţ téměř automatické operativní řešení porodu při naléhání plodu koncem pánevním nebo při vícečetných těhotenstvích a stejně tak i opakované provádění císařského řezu po předchozích sekcích (Lábusová, 2014).
20
Nejvíce císařských řezů přibývá ve velkých nemocnicích, kde porody vedou porodníci s chirurgickou specializací, kteří zpravidla nevykazují ţádnou vstřícnost ani pochopení pro přirozené porodní mechanismy. Tím, ţe rozvoj technických moţností a lékařských dovedností učinil z císařského řezu operaci s velmi pravděpodobným dobrým koncem, porodníci se pro něj dnes jiţ rozhodují snadno a rychle. Ačkoliv porod císařským řezem představuje mimořádný potenciál záchrany zdraví a ţivota v patologických situacích a patří dnes jiţ k relativně bezpečným operacím, zůstává i nadále operací sloţitou, kterou musí provádět tým skutečných odborníků na specializovaném pracovišti. Jeho rutinní nebo neopodstatněné provádění přináší vedle běţných rizik velké břišní operace i nemalé ekonomické výdaje (Lábusová, 2014).
2.9
Péče porodní asistentky o ženu před operací
Pro vytvoření nejvhodnějších podmínek k provedení operace slouţí předoperační příprava. Porodní asistentka pečlivě seznámí rodičku se všemi úkony, které budou během předoperační přípravy prováděny. Velmi důleţitá je spolupráce rodičky a je kladen velký důraz na psychickou pohodu a podporu rodičky, kterou by měl zajistit její porodník spolu s porodní asistentkou (Vojíková, 2010). Pokud se jedná o plánovaný výkon, rodičku poučíme o tom, ţe od půlnoci před operací nic nejí, nepije a nekouří. V případě potřeby je podána těhotné večer před operací premedikace dle anesteziologa. Do předoperační přípravy řadíme pečlivou tělesnou hygienu, ţena je oholena v tříslech a nad stydkou sponou v oblasti řezu, je poučena o odebrání šperků, zubních náhrad a kontaktních čoček. Dále je poţádána o podpis informovaného souhlasu s císařským řezem, anestezií a podáním transfuze v případě potřeby (viz příloha č. 2,3 a 4). Před operací porodní asistentka podá ţeně očistné klyzma, natočí kardiotokografický záznam dlouhý alespoň 20 minut a zavede kanylu a provede odběr krve na další důleţitá vyšetření, jako např. krevní obraz, koagulace a pro případnou transfuzi. Dle anesteziologa se provede profylaktická mikroheparinizace spolu s bandáţí dolních končetin. Dále se rodičce těsně před operací zavede permanentní močový katétr, který rodičce zůstane i v pooperačním období (Vojíková, 2010). V případě potřeby provedení akutní sekce rodičce vysvětlíme její zdravotní stav, stav plodu, zdůvodníme operaci a po celou dobu aţ do uvedení do narkózy s ní udrţujeme slovní kontakt.
21
Při komunikaci s rodičkou se snaţíme být citliví a racionální. Vysvětlíme rodičce, jak má dýchat, informujeme ji, za jak dlouho bude výkon proveden. Je nutné se postarat o bezpečné zavedení katétru a jeho fixaci, jelikoţ plný měchýř můţe nesmírně ztíţit operaci. K expanzi objemu, který má být prevencí předpokládaných krevních ztrát, podáme rychle alespoň ½ litru krystaloidů (Doleţal, 2007). Nezastupitelnou roli zde hraje anesteziolog, který dává pacientce informace o uvedení do narkózy, o délce operace, kde se probudí, kdo se bude starat o dítě nebo kdy jí bude dítě ukázáno. Pacientku ujistíme o tom, ţe budou podle přání řádně informováni její příbuzní (Doleţal, 2007).
2.10 Péče porodní asistentky o ženu po operaci Po ukončení operace je ţena převezena z operačního sálu na oddělení šestinedělí. Zde je umístěna na pooperační pokoj, který tak trochu simuluje pokoji JIP. Jsou na něm umístěny pomůcky potřebné v případě náhlého zhoršení zdravotního stavu, jako např. kufr KPR, ambuvak nebo pomůcky pro intubaci. Ţena je sledována na monitoru vitálních funkcí 24 hodin po porodu (sleduje se TK, puls, SpO2 a teplota). Ošetřující lékař denně kontroluje psychický a tělesný stav nedělky, laktaci, výšku děloţního fundu a průběh děloţní involuce, stav a hojení operační rány, kvalitu očistků a změny na dolních končetinách. Při současném způsobu provedení císařského řezu a pooperační péče je propuštění nedělky s fyziologickým novorozencem ve většině případů moţné 4. pooperační den (Roztočil, 2008). Hlavním cílem pooperační péče je zejména sniţování mateřské mortality a prevence bezprostřední, časné a pozdní mateřské morbidity. Jde zejména o krvácení, trombembolické příhody, retence moče a infekce různého původu. Při dosaţení cílů pooperační péče dochází ke zlepšování subjektivního vnímání pooperačního stavu pacientkou. Bolest vnímaná nedělkou by měla být co nejvíce minimalizována, ať uţ jde o bolest viscerální, bolest v oblasti laparotomie nebo postpunkční cefaleu po provedené anestezii. Co se týče mobility matky, mělo by jí být dosaţeno co moţná nejrychleji a pro matku co nejpřijatelněji a nejšetrněji (Roztočil, 2008).
22
Dalším cílem je bonding, coţ je poporodní proces, při kterém se tvoří hluboké emoční vazby mezi matkou a novorozencem. Matka tak lépe zvládá péči o své dítě a je to také velmi vhodný způsob k podpoře plného kojení. Správná pooperační péče vede k dobré psychické kondici matky. Daleko lépe zvládá pooperační péči ţena, která je dostatečně informována o povaze císařského řezu a prevenci moţných komplikací. Tyto informace můţe získat v přípravných předporodních kurzech nebo při osobním informativním pohovoru s porodníkem nebo s porodní asistentkou. Tromboprofylaxe Toto opatření se stalo nedílnou součástí před a pooperační péče nejen u rizikových a patologických rodiček, ale jde o zcela běţný postup i u rodiček fyziologických. U fyziologických těhotných je plně indikována aplikace nízkomolekulárních heparinů do 3. pooperačního dne. U rizikových rodiček jsou stanoveny dávky, počty aplikací za den a doba aplikace ve spolupráci s patřičným odborníkem. Nedílnou součástí prevence TEN je dostatečná hydratace, rehabilitace a bandáţe dolních končetin, které mají za cíl zlepšení ţilního odtoku z dolních končetin (Roztočil, 2008). Tlumení bolesti Bolest ţeny po operaci můţeme posuzovat pouze subjektivně podle jejího tvrzení. Celkově se podávají analgetika a opiáty (např. Dipidolor, Tramal, Novalgin). Kaţdý den se ţeny ptáme, jak silnou by bolest popsala a evidujeme to v dokumentaci na tzv. VAS (Visual Analog Scale for Pain) křivce bolesti. 0. a 1. den po operaci se většinou aplikují opiáty intravenózně nebo intramuskulárně po 4–6 hodinách. Další dny se podávají analgetika intravenózně nebo v tabletách per os. Většinou si je ţeny ţádají hlavně na noc nebo jiţ další analgetika nechtějí. Při aplikaci analgetik kojící matce je nutné pamatovat na moţnost ovlivnění organismu novorozence přes mateřské mléko (Roztočil, 2008). Infuzní terapie V den operace je pacientce aplikováno 1 500–2 000 ml krystaloidů a roztoků glukózy. Fyziologická nedělka v dobré pooperační kondici nepotřebuje 1. pooperační den ţádnou další infuzní terapii. Hydratace organizmu můţe být zajištěna vypitím 2 000–3 000 ml tekutin. Přísun tekutin se řeší individuálně a dle stavu pacientky. Svůj vliv má roční období (pocení v létě), stav rodičky, rozsah výkonu a krevní ztráta (Roztočil, 2008). 23
Výplach dutiny břišní „drainage“ Výplach dutiny břišní ať uţ fyziologickým roztokem nebo roztokem Betadine s odstraněním krve, plodové vody a mázku plodu, eventuelně dalších příměsí má výrazný vliv v prevenci adhezivních procesů. Drainage Douglasova prostoru umoţňuje odstranění zbytků po výplachu a kontrolu obsahu břišní dutiny, např. při náhlém pooperačním vnitřním krvácení. Drainage dutiny břišní však není podmínkou v rámci pooperační péči po císařském řezu (Roztočil, 2008). Ošetření laparotomické rány Ihned po ukončení zákroku se doporučuje komprese laparotomie a její sterilní krytí, které je na ní ponecháno 24 hod. Poté se jiţ ošetřuje otevřeně. Problém vzniká u obézních ţen, u kterých dochází k převisu břišní stěny přes stydkou kost. V těchto případech se do koţního laloku s laparotomií vkládá sterilní longeta, eventuelně s antibiotickým práškem (Roztočil, 2008). Základní rady, jak pečovat o jizvu, dostane ţena uţ v porodnici. Doporučuje se sprchování (NE koupání) vlaţnou vodou a jizvu omývat obyčejným glycerinovým mýdlem. Dále je také vhodné jizvu masírovat jemnými krouţivými pohyby a pečlivě ji promazávat. Vhodné je na to obyčejné vepřové nesolené sádlo, měsíčková mast nebo pupálkový olej. Důkladné mazání napomáhá regeneraci tkáně a zaručuje rychlou cestu k hladké jizvě (Breníková, 2008). Pro pěknou jizvu bez bouliček a hrudek je potřeba začít také s tlakovou masáţí. Ta se provádí tak, ţe zatlačíme prst v místě jizvy a drţíme, dokud místo nezbělá (20-30 sekund), pak pustíme. Proti srůstům pod jizvou provádíme roztahování jizvy od středu ke krajům a do esíčka (jeden prst nad jizvou, jeden pod jizvou a protahují proti sobě). Tvrdší hrudkovitá místa masírujeme více do hloubky. S tlakovou masáţí je vhodné začít jiţ tři dny po porodu a vydrţet alespoň měsíc, lépe však tři. Pokud se jizva nemasíruje, hrozí vznik tzv. aktivní jizvy, která pak pobolívá celý ţivot (Breníková, 2008). Nutné je také ţenu poučit o tom, aby se vyvarovala zvedání těţkých břemen. Mohla by si tak přivodit kýlu, která by léčení a hojení jizvy nepříjemně komplikovala (Breníková, 2008).
24
Vyprazdňování močového měchýře I při provedení císařského řezu metodou Misgav-Ladach, která je známa svou šetrností, dojde k sesunutí pliky močového měchýře a při vybavování plodu můţe dojít k funkčnímu oblenění jeho svaloviny (Roztočil, 2008). Ţena můţe opustit lůţko uţ 12 hodin po operaci a některé ţeny ho opouští ještě dříve. Doporučuje se však nechat katetr zavedený ještě 24 hodin po operaci. Z toho důvodu bychom měli také ţenu poučit, jak s ním zacházet např. při sprchování. V sáčku, který je součástí katetru kontrolujeme mnoţství a barvu vyloučené moče a při jeho naplnění ho vyprázdníme. Důleţité je také sledovat, jaké mnoţství tekutin ţena během dne vypije a na základě toho evidovat v dokumentaci tzv. bilanci tekutin. Pokud je ţena 24 hodin po porodu kompletně mobilizovaná, tak se katétr močového měchýře vyjme, většinou při sprchování (Roztočil, 2008). Dietní opatření Příjem potravy po operaci je stanoven dle typu anestezie a záleţí také na poporodním stavu pacientky. Zatěţování trávicího traktu by mělo probíhat postupně. Ţena tak ve většině nemocnic 0. a 1. den po operaci dostává pouze bílou kávu a piškoty. Další dny jiţ dostává mateřskou stravu jako ostatní ţeny po spontánním porodu. Strava by měla obsahovat dostatečné mnoţství kalorií pro matku a pro nástup laktace, která vyţaduje zvýšený přísun bílkovin a minerálů. Nedělka by měla jíst jídla nenadýmavá, méně kořeněná a esteticky a chuťově dobře upravená (Roztočil, 2008). Vhodné jsou zakysané mléčné výrobky s probiotickou kulturou, které podpoří střevní mikroflóru. Zelenina a celozrnné pečivo s vyšším obsahem vlákniny podpoří peristaltiku střev. Čerstvé sladší ovoce dodá energii a potřebné vitamíny. Důleţitý je také pitný reţim. Vhodná je neperlivá voda nebo ovocný čaj. Co se naopak nedoporučuje, je světlé čerstvé pečivo, které nadýmá. Dále sladkosti všeho druhu, protoţe příliš „umělého“ cukru oslabí imunitu ţeny a podpoří růst nepřátelských bakterií ve střevech. Příliš tučná nebo slaná jídla rozbouří ţaludeční šťávy a mohou způsobit zácpu (Vašáková, 2011). Z nápojů nejsou vhodné sladké, příliš mineralizované a perlivé nápoje, černý a zelený čaj nebo káva.
25
Psychologická rehabilitace Cílem psychologické rehabilitace ţeny po císařském řezu je eliminace poporodního blues, zvýšení pocitu sebedůvěry a dosaţení pocitu štěstí. Při emočním stresu můţe být narušena i tvorba a ejekce mléka. Je ale známo, ţe rodičky, které absolvovaly psychoprofylaktickou přípravu, lépe zvládají stresové situace, lépe spolupracují s ošetřujícím personálem, mají větší pocit jistoty a sebedůvěry – jsou informovány o příčinách změn nálad (Roztočil, 2008).
2.11 Kojení po císařském řezu Císařský řez sám o sobě není překáţkou v kojení, ale i přesto má kojení po císařském řezu svá specifika. Někdy se můţe kojení po císařském řezu rozbíhat pomaleji, coţ je důsledek toho, ţe jsou ţeny a děti vystaveny delší separaci, neţ při vaginálním porodu. Svou roli hraje také stres z prodělané operace, bolesti a někdy i pocity selhání (Chrastilová, 2013). Po porodu císařským řezem je velmi důleţité, aby ţena drţela své dítě v náručí co nejdříve a aby se dítě mohlo přisát. Děti narozené císařským řezem mohou být zpočátku spavé, unavené, aţ apatické, a to zvláště u porodu v plné narkóze. Proto je velmi důleţitá včasná a láskyplná stimulace. Po porodu císařským řezem se často stává, ţe dítě potřebuje více času, neţ začne jevit zájem o prs. Matka můţe dítě stimulovat mluvením, hlazením nebo kontaktem kůţe na kůţi (Chrastilová, 2013). Je potřeba zmínit také polohy, které jsou pro maminku po porodu císařským řezem nejvhodnější a nejpohodlnější. Kaţdé matce vyhovuje něco jiného, ale je dobré najít takovou polohu, při které dítě nebude tlačit na jizvu. Časté je kojení na posteli v polosedě s podloţenými koleny a s miminkem v náručí. Pohodlný bývá také leh s hlavou více podloţenou polštářem, při kterém miminko leţí bříškem na těle ţeny. Trochu náročnější, ale pohodlná poloha je tzv. fotbalové drţení, při kterém dítě leţí na polštáři vedle sedící matky a jeho noţky směřují dozadu. Vhodná je i poloha vleţe na boku (viz příloha č. 5) (Chrastilová, 2013).
26
3
Praktická část
3.1
Metodika výzkumu
V praktické části bakalářské práce jsem pouţila kvantitativní metodu výzkumu pomocí dotazníkového šetření. Dotazník jsem vytvořila sama s pomocí mé vedoucí práce. Obsahoval 17 otázek, z toho byly dvě otázky otevřené. Otázky jsem volila na základě zvolených cílů a hypotéz bakalářské práce (viz příloha č. 6).
3.2
Charakteristika vzorku respondentů
Dotazníky jsem rozdala s pomocí mých kolegyň v nemocnici v Pelhřimově, v Jihlavě, v Třebíči, v Havlíčkově Brodě, v Rychnově nad Kněţnou a v Ústí nad Orlicí. Výzkumný soubor tvořily porodní asistentky z oddělení šestinedělí a z porodního sálu kaţdé nemocnice.
3.3
Průběh výzkumu
Dotazníkové šetření probíhalo v období leden 2014 – březen 2014. Celkem bylo rozdáno 110 dotazníků, z toho se jich vrátilo 107, tudíţ návratnost činí 97 %.
3.4
Zpracování získaných dat
Výsledky jsou uvedeny v grafech s komentářem uvedeným vţdy pod ním. Vzhledem k malé skupině respondentů nelze povaţovat dotazníkové šetření za statisticky hodnotné.
27
3.5
Analýza výsledků výzkumu
Otázka č. 1: Kolik je Vám let?
Věk
20% 27% 20-30 31-40 41-50 50 a více 21%
32%
Graf 1: Kolik je Vám let?
Graf zobrazuje věkové rozmezí dotazovaných porodních asistentek. Z celkového počtu dotazovaných porodních asistentek, byla většina ve věku 41 – 50 let, a to 32 % asistentek (34 asistentek). Věkové rozmezí 50 a více let uvedlo 27 % asistentek (29 asistentek), ve věku 31 – 40 let odpovědělo 21 % asistentek (23 asistentek) a nejméně porodních asistentek, 20 % (21 asistentek) bylo ve věku 20 – 30 let.
28
Otázka č. 2: Na jakém oddělení nyní pracujete?
Oddělení
31% Porodní sál šestinedělí
69%
Graf 2: Na jakém oddělení nyní pracujete?
Z dotazovaných porodních asistentek pracuje většina, 69 % (74 asistentek) z nich na porodním sále, ostatní porodní asistentky, 31 % (33 asistentek) jsou z oddělení šestinedělí.
29
Otázka č. 3: Máte již své vlastní děti?
Máte děti?
36%
Ano Ne
64%
Graf 3: Máte jiţ své vlastní děti?
V otázce č. 3 se dotazuji porodních asistentek, zda mají své vlastní děti. 64 % z nich (68 asistentek) uvedlo, ţe své děti mají. Mohou tak lépe posoudit tématiku bakalářské práce z vlastní zkušenosti. Zbylých 36 % porodních asistentek (39 asistentek) odpovědělo, ţe děti nemají.
30
Otázka č. 4: Pokud jste v předchozí otázce odpověděla, že děti máte, jakým způsobem Váš porod probíhal?
Jakým způsobem jste rodila? 6%
25% spontánně císařským řezem oběma způsoby 69%
Graf 4: Jakým způsobem jste rodila?
Na tuto otázku odpovídaly pouze porodní asistentky, které jiţ děti mají. Dohromady jich bylo 68. Spontánní porod zaţilo celkem 69 % porodních asistentek (47 asistentek), císařským řezem rodilo 25 % porodních asistentek (17 asistentek) a oběma způsoby pouze 6 % porodních asistentek (4 asistentky).
31
Otázka č. 5: Pokud jste u otázky č. 4 odpověděla za c), tzn., že jste rodila oběma způsoby, popište prosím, který způsob porodu pro Vás byl lepší nebo horší a proč?
Který způsob porodu byl horší/lepší a proč?
25%
SC - horší než spont. porod z důvodu zhoršené mobilizace a bolest v místě laparotomie 50%
Spont. porod byl horší - měla jsem rupturu hráze i konečníku a bolesti trvaly déle než po SC. bez odpovědi
25%
Graf 5: Který způsob porodu pro Vás byl horší nebo lepší a proč?
Tato otázka byla otevřená. Odpověděly na ni pouze 3 ze 4 porodních asistentek, které zaţily porod jak spontánní, tak císařským řezem. Pouze 1 porodní asistentka (25 %) zanechala dotazník bez odpovědi. 2 porodní asistentky (50 %) odpověděly, ţe pro ně byl císařský řez horší neţ vaginální porod z důvodu jejich zhoršené mobilizace po operaci a bolestí v místě řezu. Jedna porodní asistentka (25 %) odpověděla, ţe pro ni byl horší spontánní porod z důvodu ruptury hráze i konečníku a její bolesti a další obtíţe trvaly delší dobu, neţ po císařském řezu.
32
Otázka č. 6: Pokud byste měla rodit v současné době, jaký způsob porodu byste preferovala?
Jaký způsob porodu byste preferovala?
21% Vaginální porod Císařský řez
79%
Graf 6: Jaký způsob porodu byste preferovala?
Z grafu můţeme vyčíst, ţe 79 % porodních asistentek (84 asistentek) by rodilo raději vaginálně. Ostatních 21 % porodních asistentek (23 asistentek) by zvolilo porod císařským řezem. Z toho vyplývá, ţe většina porodních asistentek stále preferuje porod přirozenou cestou.
33
Otázka č. 7: Jaká je četnost císařských řezů na Vašem pracovišti?
Četnost císařských řezů na Vašem pracovišti?
26% 0 - 10 % 10 - 20 % 20 % a více
54% 20%
Graf 7: Jaká je četnost císařských řezů na Vašem pracovišti?
Z grafu jasně vyplývá rostoucí počet císařských řezů ve většině porodnic v České republice, jejichţ četnost je 20 % a více Tuto odpověď zvolilo celkem 54 % porodních asistentek (58 asistentek) převáţně z nemocnice Pelhřimov, Jihlava a Třebíč. Další moţná odpověď, ţe četnost se pohybuje v rozmezí 10 – 20 % odpovědělo 20 % porodních asistentek (21 asistentek) z nemocnice Havlíčkův Brod a Jihlava. Nejniţší četnost císařských řezů, tzn. 0 – 10 % zaškrtlo celkem 26 % porodních asistentek (28 asistentek) převáţně z nemocnice v Ústí nad Orlicí, v Rychnově nad Kněţnou a v Havlíčkově Brodě.
34
Otázka č. 8: Myslíte si, že je dobré, že se v současné době počet porodů císařským řezem zvyšuje?
Myslíte si, že je dobré, že se v současné době počet SC zvyšuje?
15% Ano
Ne
85%
Graf 8: Myslíte si, ţe je dobré, ţe se v současné době počet porodů císařským řezem zvyšuje?
Z grafu je patrné, ţe většina dotazovaných porodních asistentek nesouhlasí s tím, ţe počet porodů císařským řezem se rok od roku zvyšuje. Ze všech dotazovaných odpovědělo 85 % porodních asistentek (91 asistentek), ţe se zvyšováním počtu císařských řezů nesouhlasí. Pouze 15 % porodních asistentek (16 asistentek) odpovědělo, ţe si myslí, ţe je dobré, ţe počet porodů per SC narůstá.
35
Otázka č. 9: Jak hodnotíte náročnost péče o rodičku s plánovaným císařským řezem před porodem?
Náročnost péče o ženu s císařským řezem před porodem 13% 31%
Péče je více náročná, než u ženy rodící vaginálně Péče je méně náročná, než u ženy rodící vaginálně Péče je stejná
56%
Graf 9: Jak hodnotíte náročnost péče o rodičku s plánovaným císařským řezem před porodem?
V této otázce se dotazuji porodních asistentek, jak by porovnaly náročnost péče o ţenu s plánovaným císařským řezem před porodem a péči o ţenu rodící spontánně. Většina porodních asistentek, tj. 56 % (60 asistentek) odpověděla, ţe péče je méně náročná, neţ u ţeny rodící vaginálně. 31 % porodních asistentek (33 asistentek) odpovědělo, ţe péče je pro ně více náročná neţ u ţeny rodící vaginálně a 13 % asistentek (14 asistentek) odpovědělo, ţe péče se pro ně v obou případech nijak neliší.
36
Otázka č. 10: Jak hodnotíte péči po porodu ženy císařským řezem?
Péče o ženu po porodu císařským řezem 2%
Péče je méně náročná, než o ženu, která rodila vaginálně Péče je více náročná, než o ženu, která rodila vaginálně Péče je stejná
98%
Graf 10: Jak hodnotíte péči o ţenu po porodu císařským řezem?
Na tuto otázku odpovědělo 98% porodních asistentek (105 asistentek), ţe péče o ţenu po porodu císařským řezem je pro ně více náročná, neţ o ţenu, která rodila vaginálně. Pouze 2 % porodních asistentek (2 asistentky) odpověděly, ţe je péče náročnost péče je pro ně v obou případech stejná.
37
Otázka č. 11: Co považujete za největší problém, ať fyzický nebo psychický, u žen po porodu císařským řezem?
Největší problémy u žen po porodu císařským řezem podle porodních asistentek 9% 14%
25%
Neschopnost samostatně se starat o dítě Imobilita Pozdní nástup laktace Bolest v místě operační rány
20% 32%
Pocit méněcennosti
Graf 11: Co povaţujete za největší fyzický či psychický problém u ţeny po SC?
Na tuto otázku odpovídaly porodní asistentky dle vlastních zkušeností. Byla to tedy otázka otevřená. Z 100% porodních asistentek (107 asistentek) zodpovědělo tuto otázku pouze 66% (71 asistentek) z nich. Většina odpovědí se velmi shodovala. Za největší problém povaţuje 32 % porodních asistentek (23 asistentek) pozdní nástup laktace, 25 % asistentek (18 asistentek) povaţuje za největší problém neschopnost ţeny, starat se samostatně o své miminko, 20 % porodních asistentek (14 asistentek) udává za největší problém imobilitu ţeny po operaci, 14 % porodních asistentek (10 asistentek) povaţuje za největší problém bolest v místě operační rány a 9 % porodních asistentek (6 asistentek) napsalo, ţe ţeny se často cítí méněcenné, co se týká péče o dítě.
38
Otázka č. 12: Vyskytují se na Vašem pracovišti komplikace po porodu císařským řezem?
Vyskytují se na Vašem pracovišti komplikace po SC ? 0%
21%
Ano, často Ano, ale vzácně Ne, nevyskytují se
79%
Graf 12: Vyskytují se na Vašem pracovišti komplikace po porodu císařským řezem?
Z grafu vyplývá, ţe většina porodních asistentek, tj. 79 % porodních asistentek (84 asistentek) odpověděla, ţe se na jejich pracovišti komplikace vyskytují, ovšem pouze vzácně. Zbylých 21 % porodních asistentek (23 asistentek) odpovědělo, ţe se na jejich pracovišti komplikace vůbec nevyskytují. Ţádná z asistentek nezaškrtla tu moţnost, ţe by se na jejich pracovišti komplikace vyskytovaly často.
39
Otázka č. 13: Jaká je podle Vás nejčastější indikace k císařskému řezu?
Nejčastější indikace k císařskému řezu
19% 29% Patologická poloha plodu 8%
hypoxie plodu přání rodičky Jiné
44%
Graf 13: Jaká je podle Vás nejčastější indikace k císařskému řezu?
Tato otázka se zaměřuje na to, jakou indikaci k císařskému řezu povaţují porodní asistentky za nejčastější. Ze 100 % asistentek odpovědělo 44 % z nich (47 asistentek), ţe povaţují za nejčastější indikaci hypoxii plodu podle své praxe. Druhá nejčastější indikace je podle 29 % asistentek (31 asistentek) patologická poloha plodu, 19 % asistentek (20 asistentek) si vybralo jako odpověď jinou indikaci, kde všechny slovně doplnily, ţe indikací bývá předchozí císařský řez a pouze 8 % asistentek (9 asistentek) vybralo jako nejčastější indikaci přání rodičky.
40
Otázka č. 14: Souhlasíte se současným trendem – císařský řez na přání?
Souhlasíte s trendem - SC na přání? 13%
Ano Ne
87%
Graf 14: Souhlasíte se současným trendem - císařský řez na přání?
Z grafu vyplývá, ţe u této otázky převaţuje odpověď ne, tedy ţe 87 % porodních asistentek (93 asistentek) nesouhlasí s trendem císařský řez na přání. Pouze 13 % asistentek (14 asistentek) odpovědělo, ţe s tímto trendem souhlasí.
41
Otázka č. 15: Souhlasíte s tím, že v dnešní době je císařský řez považován za prevenci inkontinence?
SC jako prevence inkontinence?
32% Ano Ne
68%
Graf 15: Souhlasíte s tím, ţe je císařský řez povaţován za prevenci inkontinence?
S císařským řezem jako s prevencí inkontinence souhlasí dle grafu 68 % porodních asistentek (73 asistentek) Ostatních 32 % porodních asistentek (34 asistentek) s tímto nesouhlasí.
42
Otázka č. 16: Myslíte si, že jsou rodičky na Vašem pracovišti dobře informované o tom, proč rodí císařským řezem a co to obnáší?
Myslíte si, že jsou ženy o SC dobře informované?
21% Ano Ne
79%
Graf 16: Myslíte si, ţe jsou ţeny na Vašem pracovišti dobře informované o tom, proč rodí císařským řezem a co to obnáší?
Na tuto otázku odpovědělo 79 % porodních asistentek (85 asistentek), ţe na jejich pracovištích jsou pacientky dobře informované o tom, proč rodí císařským řezem. 21 % porodních asistentek (22 asistentek) nejsou toho názoru, ţe by pacientky na jejich pracovištích byly dobře a dostatečně informované o důvodech jejich porodu císařským řezem.
43
Otázka č. 17: Bezprostředně po porodu císařským řezem je matka hodně omezená v pohybu. To ovlivňuje její možnosti starat se o své miminko a kojit ho. Jak tyto situace řešíte na Vašem pracovišti?
Péče o novorozence po císařském řezu
O dítě se stará dětská sestra na novor.odd. a nosí ho matce pouze při potřebě kojení, se kterým jí samozřejmě pomáhá.
45%
55%
Systém rooming - in, kdy má matka své dítě u sebe 24h denně, sestry ji kontrolují a pomáhají s kojením
Graf 17: Bezprostředně po porodu císařským řezem je matka hodně omezená v pohybu. To ovlivňuje její moţnosti starat se o své miminko a kojit ho. Jak tyto situace řešíte na Vašem pracovišti?
Tato otázka je zaměřena na to, jakým způsobem probíhá péče o novorozence na oddělení šestinedělí. Tu moţnost, ţe se o dítě starají dětské sestry na novorozeneckém oddělení a nosí ho matce pouze při potřebě kojení, vybralo celkem 55 % porodních asistentek (59 asistentek) Systém rooming - in zvolilo 45 % porodních asistentek (48 asistentek), kde doplnily, ţe postupují hlavně dle přání rodičky. Pokud si chce ţena odpočinout po operaci, dítě je např. první den v péči dětských sester. Další dny je jiţ dítě na pokoji s matkou.
44
3.6
Diskuze
Mým cílem této bakalářské práce bylo zjistit, jaký postoj zaujímají porodní asistentky k císařským řezům a co povaţují za největší problém v péči o ţenu, která císařským řezem rodila. Na základě těchto cílů jsem vytvořila 7 hypotéz, které se mým výzkumem buď potvrdily, anebo vyvrátily. Výsledky šetření jsou zpracovány do grafů a jejich vyhodnocení je vţdy uvedeno v komentáři pod nimi. Hypotéza č. 1: Předpokládám, že více než 50 % porodních asistentek by preferovala vaginální porod. K této hypotéze se vztahovaly otázky č. 3, 4 a otázka č. 6. U těchto otázek porodní asistentky odpovídaly, zda uţ své děti mají, pokud ano, tak jakým způsobem probíhal jejich porod a kdyby měly v dnešní době rodit znovu, jaký způsob porodu by preferovaly. Vaginální porod by volilo 79 % porodních asistentek, coţ je více jak polovina. Hypotéza č. 1 se mi tedy potvrdila. Hypotéza č. 2: Předpokládám, že četnost císařských řezů na většině pracovišť bude více jak 20 %. Vzhledem k tomu, ţe se počet císařských řezů stále rapidně zvyšuje, přišlo mi nezbytné tuto otázku do dotazníku zařadit a zjistit, jak si nemocnice v ČR nyní vedou. Dle grafu z Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR se počet císařských řezů v roce 2012 pohyboval kolem 25 % (viz příloha č. 7). K této hypotéze se vztahovala otázka č. 7, která zněla: Jaká je četnost císařských řezů na Vašem pracovišti? Nebylo tedy překvapením, ţe více jak polovina odpovědí tedy přesně 54 %, byla taková, ţe četnost císařských řezů je 20 % a více. Tudíţ hypotéza č. 2 se mi opět potvrdila. Hypotéza č. 3: Domnívám se, že 30 % porodních asistentek bude souhlasit se zvyšujícím se počtem císařských řezů. S touto hypotézou souvisela otázka č. 8, zda porodní asistentky souhlasí se zvyšujícím se počtem porodů císařským řezem. Ze 107 dotazovaných porodních asistentek odpovědělo 91 z nich, tedy 85 %, ţe s tím nesouhlasí. Pouze 16 porodních asistentek, tedy 15 %, odpovědělo, ţe souhlasí. 45
Z toho vyplývá, ţe drtivá většina porodních asistentek má stále zájem na tom, aby co moţná největší počet ţen rodilo vaginálně, pokud to lze. Moje hypotéza č. 3 se potvrdila pouze částečně, poněvadţ odpovědí s pozitivním výsledkem bylo méně neţ 30 %. Hypotéza č. 4: Domnívám se, že více jak 40 % porodních asistentek bude u žen po sekci považovat za největší problém imobilitu pacientky. S touto hypotézou jsem spojila otázku č. 11, coţ byla otázka otevřená a porodní asistentky tak mohly volně odpovídat podle svých zkušeností z praxe. Většina odpovědí byla stejného charakteru. Některé odpovědi převaţovaly více, některé méně. Na tuto otázku odpovědělo pouze 71 porodních asistentek ze 107 dotazovaných, coţ je celkem 66 %. Zde je tabulka pro přehled nejčastěji uváděných problémů:
Tabulka 1: Nejčastější problémy žen po porodu císařským řezem Problém
Absolutní četnost
Relativní četnost
Neschopnost samostatně se starat o dítě
18
25%
Imobilita
14
20%
Pozdní nástup laktace
23
32%
Bolest v místě operační rány
10
14%
Pocit méněcennosti
6
8%
Celkem
71
100%
Z tabulky vyplývá, ţe za nejčastější problém je povaţován pozdní nástup laktace, který uvedlo celkem 32 % porodních asistentek. Druhým nejčastějším problémem je neschopnost samostatně se starat o dítě, coţ uvedlo 25 % porodních asistentek. Třetím problémem je imobilita pacientky, kterou uvedlo 20 % porodních asistentek. Jako další problém zvolilo 14 % porodních asistentek bolest v místě operační rány a nejméně asistentek, pouze 8 % uvedlo, ţe se ţeny cítí po sekci méněcenné. Moje hypotéza č. 4 se tedy nepotvrdila.
46
Hypotéza č. 5: Domnívám se, že méně než 50 % porodních asistentek bude souhlasit s tím, že císařský řez je považován za prevenci inkontinence. K této hypotéze se řadí otázka č. 15. Na otázku odpovědělo všech 107 dotazovaných porodních asistentek. 68 % z nich odpovědělo, ţe s císařským řezem jako prevencí inkontinence souhlasí. Zbylých 32 % porodních asistentek odpovědělo, ţe nesouhlasí. Moje hypotéza č. 5 se nepotvrdila. Hypotéza č. 6: Předpokládám, že ve více jak 50 % porodnic budou preferovat systém rooming-in. K této hypotéze se vztahuje otázka č. 17. Na dotaz, jak na oddělení šestinedělí postupují při péči o matku a novorozence po císařském řezu, odpovídaly porodní asistentky takto: 55 % porodních asistentek odpovědělo, ţe po porodu císařským řezem se starají o dítě dětské sestry na novorozeneckém oddělení a nosí dítě matce pouze při potřebě kojení, kdy jí samozřejmě pomáhají s přikládáním k prsu. Dalších 45 % porodních asistentek odpovědělo, ţe preferují tzv. systém rooming – in, kdy je dítě s matkou na pokoji 24 hodin denně. Porodní asistentky i dětské sestry chodí matku pravidelně kontrolovat a pomáhají jí taktéţ s kojením. Moje hypotéza č. 6 se tedy nepotvrdila. Hypotéza č. 7: Předpokládám, že za nejčastější indikaci k císařskému řezu bude volena hypoxie plodu. K této hypotéze je přiřazena otázka č. 13, je to otázka uzavřená a porodní asistentky si tak vybíraly z daných odpovědí. Do moţných odpovědí jsem zařadila pouze ty, které se poslední dobou vyskytují nejčastěji ve většině porodnic.
47
Zde je tabulka pro přehled odpovědí: Tabulka 2: Nejčastější indikace pro císařský řez z pohledu porodních asistentek Absolutní četnost
Relativní četnost
31
29%
47
44%
Přání rodičky
9
8%
Jiné
20
19%
107
100%
Indikace Patologická poloha plodu
Hypoxie plodu
Celkem
Z tabulky vyplývá, ţe za nejčastěji volenou indikaci byla hypoxie plodu, kterou zvolilo 44 % porodních asistentek. Druhou nejčastější indikací je patologická poloha plodu, kterou zvolilo 29 % porodních asistentek. Jako třetí nejčastější uváděly jinou indikaci, kde všechny odpovídající porodní asistentky, coţ bylo 19 % z nich, uvedly předchozí císařský řez. Přání rodičky jako indikaci zvolilo pouze 8 % porodních asistentek.
48
4
Závěr
Problematika císařského řezu je v současné době velmi diskutované téma a pro mě bylo zajímavé toto téma v mé práci zpracovat. Teoretická část se zabývala zejména historií a teoretickými poznatky o císařském řezu, které jsem čerpala ze zdrojů uvedených v seznamu pouţité literatury. Praktická část se soustředila na výzkum pomocí dotazníkového šetření. Dotazník byl sestaven s pomocí mé vedoucí práce na základě zvolených cílů a hypotéz bakalářské práce. Mým prvním cílem bylo zjistit, jaký postoj zaujímají porodní asistentky k císařským řezům. Na tento cíl se zaměřovala většina otázek v dotazníku. Zjistila jsem, ţe porodní asistentky mají převáţně stále zájem usilovat o to, aby císařských řezů bylo co nejméně. Bohuţel to ve většině případů nezáleţí na nich, ale stále ještě na lékařích. Pokud se ale nejedná o řez plánovaný, můţe porodní asistentka průběh porodu značně ovlivnit, coţ se týká hlavně psychiky pacientky, jelikoţ se v poslední době rozšířil fenomén, ţe ţeny rodí akutně císařským řezem pouze proto, ţe dostanou strach, jakmile jim zesílí porodní bolesti. Stále více ţen si pod pojmem císařský řez představí pouze úlevu od porodních bolestí a urychlení porodu. Proto si myslím, ţe by se měla např. v porodních kurzech rozšířit osvěta na téma, jak porodní bolesti lze zmírnit, aby je mohla ţena v průběhu porodu psychicky zvládnout. Podle výsledků výzkumu drtivá většina porodních asistentek také odmítá volbu císařského řezu na přání a samy by v dnešní době stále preferovaly vaginální porod. Mým druhým cílem bylo zjistit, co povaţují porodní asistentky za největší problém při péči o ţenu po císařském řezu. Na otázky vztahující se k tomuto cíli porodní asistentky odpovídaly otevřeně a mohly tak vyjádřit všechny své názory a připomínky ze své praxe, které povaţují za největší negativa této operace. Po sečtení všech moţných odpovědí jsem zjistila, ţe většina porodních asistentek vidí jako největší problém pozdní nástup laktace. Z toho samozřejmě plynou i další poporodní problémy, ţena se např. cítí méněcenná, ţe selhala jako matka a nedokáţe své dítě nakrmit a postarat se o něj. Tyto problémy bych také zařadila mezi informace, které by měly ţeny vědět ještě před porodem. Porodní asistentka by jim měla vysvětlit, ţe to je v tomto případě standardní pooperační stav a ţe se s těmito problémy potýká většina ţen, aniţ by na tom měly svou vinu.
49
Cíle mé práce byly splněny a z výsledků výzkumu jsem zjistila hodně zajímavých poznatků, které pro mě jistě budou přínosné v mé další praxi, abych se mohla stát dobrou porodní asistentkou.
50
Seznam použité literatury BAYEROVÁ, A. Žena lékařkou. Vídeň: Jul. Müller, nedatováno. strana 479. BRENÍKOVÁ, M. Nejlepší tipy na jizvu po císaři. Ţena.cz [online]. 2008 [cit. 2014-04-04]. Dostupné
z:
http://zena.centrum.cz/deti/clanek.phtml?old_url=deti/tehotenstvi-a-
porod/zdravi/2008/11/21/clanky/po-cisari-nemam-skoro-zadnou-jizvu/ CISAŘSKÝ ŘEZ. Co je to císařský řez? [online]. [cit. 2014-03-21]. Dostupné z: http://www.cisarsky-rez.cz/co-je-cisarsky-rez ČECH, E. et al. Porodnictví. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 978-80-247-1303-8. DANFORTH R., D. Danforth's obstetrics and gynecology. Philadelphia: Lippincott Williams, 2008. ISBN 07-817-6937-X. DOLEŢAL, A. Porodnické operace. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-0881-2. DOLEŢAL, A. Technika porodnických operací. Praha: Grada, 1998. ISBN 80-716-9549-1. DVOŘÁKOVÁ, V. Historie císařského řezu. Logos polytechnicos [online]. 2013, č. 1 [cit. 2014-02-05].
Dostupné
z:
https://www.vspj.cz/tvurci-cinnost/casopisy-vspj/logos-
polytechnikos CHRASTILOVÁ. Babyweb: Císařský řez není překáţkou kojení. [online]. 2013 [cit. 201403-22]. Dostupné z: http://www.babyweb.cz/cisarsky-rez-neni-prekazkou-kojeni JANKŮ, P. Císařský řez - indikace. Fórum zdraví [online]. 2014 [cit. 2014-03-21]. Dostupné z: http://www.forumzdravi.cz/gynekologie/porod/175-cisarsky-rez-indikace KOMÁR, M. Umí ženy ještě rodit spontánně? SESTRA: [online]. 2011 [cit. 2014-03-21]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/umi-zeny-jeste-rodit-spontanne-458795
51
KOPČÍKOVÁ, M., CELUŠÁKOVÁ H. Polohy na dojčenie po CS. Babetko.rodinka.sk [online]. 2009 [cit. 2014-03-22]. Dostupné z: http://babetko.rodinka.sk/vyziva/dojcenie-amlieko/dojcenie-cisarsky-rez-polohy/ KŘEPELKA, P. Císařský řez. Ţena.cz [online]. 2008 [cit. 2014-03-21]. Dostupné z: http://zena.centrum.cz/deti/clanek.phtml?old_url=deti/tehotenstvi-aporod/2008/7/2/clanky/cisarsky-rez/ LÁBUSOVÁ E. Císařský řez jako prevence porodních bolestí? Rodičovství, psychologie, zdraví.
[online].
2009
[cit.
2014-03-21].
Dostupné
z:
http://www.evalabusova.cz/clanky/cisarsky_rez_jako_prevence.php PAŘÍZEK, A. Porodnická analgezie a anestezie. Praha: Grada, 2002. ISBN 80-716-9969-1. ROZTOČIL, A. Moderní babictví [online]. 2008 [cit. 2014-03-18]. Dostupné z: http://www.levret.cz/publikace/casopisy/mb/2008-15/?pdf=13 ROZTOČIL, A. Moderní porodnictví. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-802-4719-412. VAŠÁKOVÁ, J. Strava po porodu. Mimiklub [online]. 2011 [cit. 2014-04-04]. Dostupné z: http://www.mimi-klub.cz/radce-mimiklubu/vyziva-deti/strava-po-porodu VOJÍKOVÁ, L. Císařský řez na přání rodičky. České Budějovice. JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH, 2012. ZÁBRANSKÝ, F. Technika císařského řezu. Praha: Galén, 1997. ISBN 80-858-2469-8.
52
Seznam obrázků Obrázek 1: Miminko leţí na břiše ţeny (www.kojeni.cz) ........................................................ 62 Obrázek 2: Fotbalové drţení (www.kojeni.cz) ........................................................................ 62 Obrázek 3: Poloha s podloţenýma nohama (www.kojeni.cz) ................................................. 63 Obrázek 4: Poloha na boku (www.kojeni.cz) .......................................................................... 63 Obrázek 5: Počet císařských řezů v roce 2012 (www.uzis.cz) ................................................ 67
Seznam grafů Graf 1: Kolik je Vám let? ......................................................................................................... 28 Graf 2: Na jakém oddělení nyní pracujete? .............................................................................. 29 Graf 3: Máte jiţ své vlastní děti? ............................................................................................. 30 Graf 4: Jakým způsobem jste rodila? ....................................................................................... 31 Graf 5: Který způsob porodu pro Vás byl horší nebo lepší a proč? ......................................... 32 Graf 6: Jaký způsob porodu byste preferovala? ....................................................................... 33 Graf 7: Jaká je četnost císařských řezů na Vašem pracovišti? ................................................. 34 Graf 8: Myslíte si, ţe je dobré, ţe se v současné době počet porodů císařským řezem zvyšuje? .................................................................................................................................................. 35 Graf 9: Jak hodnotíte náročnost péče o rodičku s plánovaným císařským řezem před porodem? .................................................................................................................................. 36 Graf 10: Jak hodnotíte péči o ţenu po porodu císařským řezem? ............................................ 37 Graf 11: Co povaţujete za největší fyzický či psychický problém u ţeny po SC? .................. 38 Graf 12: Vyskytují se na Vašem pracovišti komplikace po porodu císařským řezem? ........... 39 Graf 13: Jaká je podle Vás nejčastější indikace k císařskému řezu?........................................ 40 Graf 14: Souhlasíte se současným trendem - císařský řez na přání?........................................ 41 Graf 15: Souhlasíte s tím, ţe je císařský řez povaţován za prevenci inkontinence? ............... 42 Graf 16: Myslíte si, ţe jsou ţeny na Vašem pracovišti dobře informované o tom, proč rodí císařským řezem a co to obnáší? .............................................................................................. 43 Graf 17: Bezprostředně po porodu císařským řezem je matka hodně omezená v pohybu. To ovlivňuje její moţnosti starat se o své miminko a kojit ho. Jak tyto situace řešíte na Vašem pracovišti? ................................................................................................................................ 44
53
Seznam tabulek Tabulka 1: Nejčastější problémy ţen po porodu císařským řezem .......................................... 46 Tabulka 2: Nejčastější indikace pro císařský řez z pohledu porodních asistentek ................... 48
54
Přílohy Příloha č. 1 – techniky císařského řezu
55
Příloha č. 2 – Informovaný souhlas s císařským řezem
56
57
Příloha č. 3 – Informovaný souhlas s anestezií
58
59
Příloha č. 4 – Informovaný souhlas s transfuzními přípravky
60
61
Příloha č. 5 – Polohy při kojení
Obrázek 1: Miminko leţí na břiše ţeny (www.kojeni.cz)
Obrázek 2: Fotbalové drţení (www.kojeni.cz)
62
Obrázek 3: Poloha s podloţenýma nohama (www.kojeni.cz)
Obrázek 4: Poloha na boku (www.kojeni.cz)
63
Příloha č. 6 – Dotazník Váţené porodní asistentky, Jmenuji se Monika Hejsková a jsem studentkou třetího ročníku bakalářského oboru Porodní asistentka na Vysoké škole polytechnické Jihlava. V rukou drţíte dotazník k mé bakalářské práci, která se zaměřuje na problematiku císařského řezu z Vašeho pohledu. Ráda bych Vás proto poprosila o vyplnění dotazníku. Dotazník je anonymní a bude slouţit výhradně ke zpracování mé bakalářské práce. Předem děkuji za ochotu a vyplnění dotazníku.
1) Kolik Vám je let? a) 20 – 30 b) 31 - 40 c) 41 – 50 d) 51 a více 2) Na jakém oddělení nyní pracujete? a) Porodní sál b) Šestinedělí 3) Máte již své vlastní děti? a) Ano b) Ne 4) Pokud jste v předchozí otázce (č.3) zaškrtla odpověď a, jakým způsobem Váš porod probíhal? a) Spontánně b) Císařský m řezem c) Zaţila jsem oba způsoby
64
5) Pokud jste u otázky č.4 odpověděla za c, popište prosím, který způsob porodu pro Vás byl lepší nebo horší a proč?
6) Pokud byste měla rodit v současné době, jaký způsob porodu byste preferovala? a) Vaginální porod b) Císařský řez 7) Jaká je četnost císařských řezů na Vašem pracovišti? a) 0 – 10 % b) 10 – 20 % c) 20 % a více 8) Myslíte si, že je dobré, že se v současné době počet porodů císařským řezem zvyšuje? a) Ano b) Ne 9) Jak hodnotíte náročnost péče o rodičku s plánovaným císařským řezem před porodem? a) Je méně náročná neţ o ţenu, která rodí spontánně b) Je více náročná neţ o ţenu, která rodí spontánně c) Péče je stejná 10) Jak hodnotíte péči po porodu ženy císařským řezem? a) Je méně náročná neţ o ţenu, která rodila spontánně b) Je více náročná neţ o ţenu, která rodila spontánně c) Péče je stejná 11) Co považujete za největší problém, ať fyzický nebo psychický, u žen po porodu císařským řezem?
12) Vyskytují se na Vašem pracovišti komplikace po porodu císařským řezem? a) Ano, často – uveďte jaké: 65
b) Ano, ale velmi vzácně c) Ne, nevyskytují se 13) Jaká je podle Vás nejčastější indikace k císařskému řezu? a) Patologická poloha plodu b) Hypoxie plodu c) Přání rodičky d) Jiné 14) Souhlasíte se současným trendem – císařský řez na přání? a) Ano b) Ne 15) Souhlasíte s tím, že v dnešní době je císařský řez považován za prevenci inkontinence? a) Ano b) Ne 16) Myslíte si, že jsou rodičky na Vašem pracovišti dobře informované o tom, proč rodí císařským řezem a co to obnáší? a) Ano b) Ne 17) Bezprostředně po porodu císařským řezem je matka hodně omezená v pohybu. To ovlivňuje její možnosti starat se o své miminko a kojit ho. Jak tyto situace řešíte na Vašem pracovišti? a) O dítě se starají dětské sestry na novorozeneckém oddělení a nosí ho matce pouze při potřebě kojení, se kterým jí samozřejmě pomáhají. b) Systém rooming –in – preferujeme tu moţnost, aby měla matka své dítě u sebe 24h denně s tím, ţe ji pravidelně chodíme kontrolovat a pomáháme s přikládáním k prsu při kojení.
66
Příloha č. 7 – Počet císařských řezů v roce 2012
Obrázek 5: Počet císařských řezů v roce 2012 (www.uzis.cz)
67
