VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Intravenózní aplikace chemoterapie z pohledu pacienta

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií

Intravenózní aplikace chemoterapie z pohledu pacienta Bakalářská práce

Autor: Pavla Čecháčková DiS. Vedoucí práce: Mgr. Jana Bubláková Jihlava 2016

Abstrakt Bakalářská práce je zaměřena na intravenózní aplikaci chemoterapie z pohledu pacienta. V současném stavu problematiky jsou rozebrány druhy intravenózních vstupů, pojem chemoterapie a komfort klienta při infuzní terapii. Ve výzkumné části se zabývám zpracováním výsledků, které jsem získala pomocí kvalitativního výzkumu na onkologickém oddělení a onkologickém stacionáři. Cílem práce bylo zmapovat náhled pacienta na problematiku intravenózní aplikace chemoterapie. Zjistit, které intravenózní přístupy pacienti preferují a zjistit pacientovy důvody k preferenci určitého druhu intravenózního přístupu. Klíčová slova: permanentní žilní katétr, centrální žilní katétr, port, chemoterapie

Abstract The bachelor´s thesis is focused on the intravenous administration of chemotherapy from the perspective of the patient. In present conditions of the issue, the different types of the intravenous input is analysed, the term of chemotherapy and patient’s comfort during the intravenous input. The practical part deals with the processing of the gained results. These results were gained during the qualitative research at the oncology department and oncology care centre. The purpose was to map the patient’s insight into the issue of intravenous administration of chemotherapy and to find out which intravenous entry patients prefer and check their motivation for preference of a certain type of intravenous entry. Keywords: PORT, flexile, chemotherapy, central venous catheters

Poděkování Ráda bych poděkovala paní Mgr. Janě Bublákové za odborné vedení mé bakalářské práce, ochotu, vstřícnost a čas, který mi věnovala. Velké poděkování patří také personálu onkologického oddělení a onkologického stacionáře, který mi ochotně poskytl informace a umožnil mi provést rozhovory s respondenty. Dále bych chtěla poděkovat respondentům, kteří se zapojili do mého výzkumu. A v neposlední řadě děkuji celé mé rodině za podporu a trpělivost během celého studia.

Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ . Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ...................................................... Podpis .

Obsah Úvod.................................................................................................................................. 8 1

Současný stav problematiky ..................................................................................... 9 1.1

Cévní přístupy .................................................................................................... 9

1.1.1

1.1.1.1

Druhy ................................................................................................... 9

1.1.1.2

Postup a technika kanylace ................................................................ 10

1.1.1.3

Ošetřovatelská péče ........................................................................... 10

1.1.1.4

Komplikace........................................................................................ 11

1.1.1.5

Extrakce ............................................................................................. 12

1.1.2

Centrální žilní katétr = CŽK ..................................................................... 12

1.1.2.1

Druhy ................................................................................................. 12

1.1.2.2

Postup a technika kanylace ................................................................ 13

1.1.2.3

Ošetřovatelská péče ........................................................................... 14

1.1.2.4

Komplikace........................................................................................ 14

1.1.2.5

Extrakce ............................................................................................. 16

1.1.3

2

Periferní žilní kanyla = PŽK ....................................................................... 9

Implantabilní venózní PORT .................................................................... 16

1.1.3.1

Druhy ................................................................................................. 16

1.1.3.2

Postup a technika kanylace ................................................................ 17

1.1.3.3

Ošetřovatelská péče ........................................................................... 17

1.1.3.4

Komplikace........................................................................................ 18

1.1.3.5

Extrakce ............................................................................................. 19

1.2

Chemoterapie ................................................................................................... 19

1.3

Komfort klienta při infuzní terapii ................................................................... 21

Výzkumná část ........................................................................................................ 22 2.1

Cíl výzkumu a výzkumné otázky ..................................................................... 22

2.2

Metodika výzkumu........................................................................................... 22

2.3

Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí ......................... 22

2.4

Průběh výzkumu............................................................................................... 23

2.5

Zpracování získaných dat ................................................................................. 23

2.6

Výsledky výzkumu........................................................................................... 23

2.7

Diskuze............................................................................................................. 28

2.8

Návrh řešení a doporučení pro praxi ................................................................ 32

Seznam použité literatury ............................................................................................... 36 Seznam příloh ................................................................................................................. 39

Úvod „Lásku, vlídnost a bratrský soucit potřebuje nemocný někdy více než všechny léky.“ Fjodor Michajlovič Dostojevskij Každodenně se při své práci setkávám s onkologicky nemocnými pacienty, u nichž je jedním ze způsobů léčby chemoterapie podávána intravenózní cestou. Proto jsem si pro bakalářskou práci zvolila téma „Intravenózní podání chemoterapie z pohledu pacienta." Toto téma je pro mě velmi zajímavé a úzce se dotýká mé profese. Přístup do organismu cestou žilního řečiště je dnes jedním ze základních výkonů v moderní medicíně. Žilní řečiště je vhodným aplikačním místem pro léky, infúze a transfúze. Předpokladem úspěchu je zvládnutí nejen techniky žilní punkce, ale i dobré povědomí o možných chybných krocích a komplikacích s nimi spojených. Lidí s onkologickým onemocněním přibývá a jejich představy o rakovině a léčbě pomocí chemoterapie jsou mnohdy mylné. Chemoterapii si spojují s častými krevními odběry, nitrožilními aplikacemi léků a nevolností přecházející v úporné zvracení. Představují si chvíli s nataženou rukou připravenou k odběru krve nebo zavedení intravenózního vstupu. Vnímají úzkostný pohled sestry nad jejich křehkými a tenkými žílami. Zajištění co nejlepšího komfortu při aplikaci chemoterapie se proto dostává do popředí snahy lékařů a sester pracujících na onkologických odděleních, kteří jsou si vědomi možných komplikací provázejících intravenózní (i. v.) vstupy i samotné podání chemoterapie. Pacientovi může být doporučeno více možností zajištění i.v. přístupu, vždy s ohledem na maximální efekt a pohodlí každého individuálního klienta. Je tedy nezbytné, aby sestra pracující na těchto specializovaných odděleních měla přehled o všech možných technikách kanylace, uměla s nimi pracovat a všímala si možných komplikací, byla pozorná i k připomínkám ze strany klienta. Sami pacienti, kteří mají více zkušeností, dokážou již posoudit, který přístup jim byl pohodlnější, který jim zajišťoval větší komfort při samotném podání chemoterapie. Cílem práce proto je zjistit názor pacientů na jednotlivé druhy intravenózních přístupů, které osobně preferují a z jakého důvodu. Respondenty výzkumu se samozřejmě stali pacienti, kterým je podávána nitrožilně chemoterapie a kteří již během léčby vyzkoušeli více druhů i.v.přístupu.

8

1 Současný stav problematiky 1.1 Cévní přístupy Cévní přístupy jsou vstupy jehlou nebo katétrem do cévního řečiště. Mezi vícedenní vstupy patří periferní žilní kanyla, centrální žilní kanyla a implantabilní port katétr (Lachmanová, 2008).

1.1.1 Periferní žilní kanyla = PŽK Zavedení permanentního žilního katru se provádí nabodnutím žíly a následným zavedením kanyly. Indikací k zavedení žilní kanyly je aplikace infuzí, transfuzí, parenterální výživy, aplikace léčiv (ATB, anestetika, analgetika a mnoho dalších indikačních skupin), odběry krve a k diagnostickým účelům - aplikace kontrastní látky. Místa vhodná pro vpich jsou žíly na rukách, předloktí a v nejnutnějším případě v loketní jamce a hřbetu nohy. Zde je ale zvýšené riziko flebitídi. Kritéria vhodná pro výběr vpichu jsou stav a věk klienta. Preference žil uložených co nejperiferněji nebo na nedominantní končetině. Zavedení periferní žilní kanyly nelze provádět do míst, které se využívají pro hemodialýzu (tzv. A-V spojka), na končetině s postižením nervu a nervových pletení nebo na končetině po odstranění lymfatických uzlin. Není vhodné umisťovat kanylu do žil uložených v blízkosti tepen, v kloubních ohybech jako je loket a zápěstí, do hluboko umístěných žil, nebo do žil, které byly iritovány předchozí kanylací (Drábková a kol., 2003). 1.1.1.1 Druhy Barevné a číselné označení periferní žilní kanyly (viz příloha 1).  Kanyla 14-16 - její užití - rychlé převody plné krve a krevních složek a plné krve  Kanyla 17 G - požívá se pro rychlý převod velkých objemů tekutin  Kanyla 18 G - suplementace velké objemy tekutin a krevních složek.  Kanyla 20 G - zavedena u klientům s dlouhodobou léčbou a příjmem tekutin 2-3 litry denně

9

 Kanyla 22 G - užívá se u klientů s tenkými žílami, kteří vyžadují dlouhodobou léčbu a to hlavně u klientů s onkologickým onemocněním  Kanyla 24-26 G - pro dětské klienty a osoby s křehkými žilami. (Kapounová, 2007). 1.1.1.2 Postup a technika kanylace Před aplikací kanyly si vždy řádně umyj a dezinfikuj ruce, používej nesterilní rukavice. Zaškrť paži zaškrcovadlem, cca 5 cm nad místem vpichu, pouč klienta o cvičení a držení ruky v pěst. Zvol vhodnou žílu k zavedení kanyly. Drž kanylu pevně, tzv. „tříbodový úchop“ (viz příloha 2). Fixuj žílu natažením kůže. Zaveď kanylu do žíly – vlastní vstup hrotu jehly do žíly ukazuje přítomnost krve v signální komůrce. Po úspěšném vpichu zasuň kanylu tak hluboko, pokud nepronikne do žíly plastový katétr. Současně povytahuj punkční jehlu, zamezíš tak neúmyslné perforaci cévy. Vyjmi ocelovou jehlu – před tím podlož čtverečkem a stiskni žílu před kanylou, zabráníš rozlití krve. Uvolni zaškrcovadlo. Připoj spojovací hadičku a stříkačkou. Tyto pomůcky předem naplň fyziologickým roztokem. Zpětnou aspirací se ujistíš, zda jsi správně v žíle. Připoj infuzní soupravu, popř. uzavři flexibilním mandrénem či plastovou zátkou. Pečlivě fixuj kanylu speciální sterilní náplastí, určenou ke krytí kanyl. Sejmi rukavice a dezinfikuj si ruce. Při nezbytné aplikaci do okolí kloubu proveď fixaci dlahou. Vše pečlivě zaznamenej do ošetřovatelské dokumentace datum, čas, místo zavedení kanyly, velikost kanyly, způsob uzavření a připoj svůj podpis (Kapounová, 2007).

1.1.1.3 Ošetřovatelská péče Ošetřovatelská péče o periferní žilní vstup je založená na pravidlech asepse. Před každou aplikací do kanyly je nutné zkontrolovat místo punkce a jeho okolí. Dbát na sterilní převazy dle potřeby. Textilní materiál se převazuje 1x za 24 hodin. Při transparentním krytí se provádí převaz 1x za 72 hodin. Minimálně rozpojovat infuzní linky, z důvodu zvýšeného rizika kontaminace mikroorganismy a tak zamezit riziku vzniku zánětu. Na vybraných pracovištích se kanyly uzavírají pomocí heparinové zátky aplikací 0,3-0,5 ml heparinu s 4,7 nebo 4,5 ml fyziologického roztoku. Celý systém se uzavře sterilní plastovou zátkou (Kapounová, 2007).

10

1.1.1.4 Komplikace Extravazace (paravazce) – je únik tekutiny mimo cévní řečiště do okolní tkáně. Jako prevence se doporučuje vhodná fixace a dobře zvolený druh kanyly. Extravazace by se neměla nechat bez povšimnutí, některé látky mohou mimo žilní stěnu, způsobovat nekrózu okolní tkáně. Flebitida - zánět žil, je nejčastější komplikací u periferních žilních katetrů. Je spojená se zaváděním kanyl. Tato komplikace má příznaky - bolestivost, citlivost, otok, zarudnutí až hnisání v průběhu žíly. Flebitidu má za následek řada faktorů, patří sem např. celkový stav klienta, infekční komplikace spojené s následnou léčbou, velikost kanyly, místo a provedení, ponechání kanyly a způsob provedení fixace. V místě punkce vznikne zarudlé, zatvrdlé a také bolestivé místo. V horším případě hrozí riziko vzniku sepse. Při vzniku této komplikace se musí vyjmout kanyla a na místo vpichu se doporučuje aplikovat alkoholové obklady nebo masti typu heparoid. Vždy postupujeme dle ordinace lékaře. Většinou tato komplikace vznikne z důvodu špatného dodržování sterility, zanedbání dezinfekce v oblasti vpichu nebo špatné ošetřovatelská péče. Samotné podání infuzních roztoků zvyšuje vznik flebitidy už po 12 hodinách (Mikšová a kol., 2006). Hematom – objeví po neúspěšném zavedení kanyly, nebo po nedostatečném stlačení místa vpichu při vytahování kanyly, punkcí žíly, nebo podání léku. Chybná punkce intraarteriální – nejnebezpečnější komplikace ale méně častá. Je-li podezření na kanylaci arterie. Typický je pulzující charakter krevního sloupce v kanyle a také zpětný tok světle červené pulzující krve, po uzavření infuzní linky. Hlavní projevem je bolest a modravé a bílé zabarvení končetiny. V tomto případě je nutné okamžité přerušení výkonu bez vyjmutí kanyly. Tou je možné, podle ordinace ošetřujícího lékaře, aplikovat 10-20 ml FR, lidocain nebo hydrocortison. Vzduchová embolie – vzácná. Před podáním infuze je potřeba dbát na řádné odvzdušnění celé infuzní linky. Alergie – bývá na dezinfekční prostředek či podanou látku (Mikšová a kol., 2006).

11

1.1.1.5 Extrakce Jedním z důvodů pro extrakci PŽK je uplynutí doby, po kterou může být katétr zaveden (48 - 72 hodin). Dalším důvodem, je výskyt komplikací (flebitýda, hematom atd.). Před výkonem si připravíme pomůcky a poučíme pacienta. Provedeme hygienu rukou, nasadíme si nesterilní rukavice, odstraníme šetrně původní krytí a zhodnotíme místo vpichu. Dezinfikované čtverečky přiložíme na místo punkce kanyly a katétr vytáhneme. Aby se neobjevily hematomy nebo krvácení tak bezprostředně po vytažení kanyly na místo punkce přiložíme kompresi na 3 - 4 minuty (postačí stlačení pomocí prstů na tampóny). Místo ještě jednou šetrně dezinfikujeme a přiložíme tampón a přelepíme. Do dokumentace uvedeme hodinu, kdy byla extrakce PŽK provedena (Kapounová, 2007).

1.1.2 Centrální žilní katétr = CŽK Centrální žilní katétry umožňují kanylaci centrální žíly. Tento žilní přístup představuje pro pacienta větší komfort a jeho včasné zavedení velmi ušetří periferní žilní systém klienta. Nejčastěji indikace k jeho zavedení jsou, těžký stav s kolabovanými a zdevastovanými periferními žilami, po opakovaných venesekcích, u edému končetin, předpoklad dlouhodobé terapie (cytostatika) a parenterální výživy. U potřeby aplikovat roztoky s vysokou koncentrací nebo při měření CVP (Vorlíček, 2006). 1.1.2.1 Druhy Pro účely zavedení CŽK bylo vyvinuto více druhů katétrů. Rozdělují se např. dle způsobu umístění do venózního řečiště a doby, po kterou budou katétr zaveden. Výrobci dodávají kompletní sterilní sety, které obsahují vše potřebné k jejich zavedení. Máme centrální katétry pro krátkodobé použití - jednoduché. Dále vícecestné centrální katétry pro dlouhodobé použití - zpravidla dvoucestné (Broviacův katétr, Hickmanův katétr, Groshonův katétr). Od sebe se liší pouze ve vnitřním průměru, kdy Hickmanův (1,6 mm) je o něco málo širší než Broviacův (1,3 mm). Hickmanův katétr je i vhodný pro povedení hemodialýzy nebo plazmaferézy. Groshonův katétr se využívá méně často. Jeho zakončení je rozdílné než u ostatních katétrů, je tvořeno štěrbinou (Drábková, 2001).

12

1.1.2.2 Postup a technika kanylace Jeho zavedení se provádí na sálku za sterilních podmínek. Do centrálního řečiště se mohou podávat roztoky cukrů, tuků a bílkovin. Tyto katétry proto musí být vyrobeny z materiálů, které zamezují vzniku tromboflebitidy, perforace srdce, embolizace atd. Nejčastěji využívané materiály jsou - silikon, vialon, polyuretan. Kontraindikací pro zavedení v CŽK je syndrom horní duté žíly, obstrukce veny subclavia na straně která je pro punkci plánovaná, infekce v místě vpichu, předchozí chirurgický zákrok a pneumothorax. Vhodná místa pro zavedení jsou vena subclavia, vena jugularis interna et externa, vena femoralis - ta se používá vzácně. Dále jde o žíly na paži, v axilární jamce nebo žíly v loketní jamce – vena mediana cubiti a vena basilica. Vena cephalica se nedoporučuje pro její povrchový průběh, její úzkost a nepříznivý úhel vstupu do vena subclavia. Za nejvíce vhodnou se jeví vena mediana cubiti a jugularis interna. U pacientů s tracheostomií se doporučuje implantace postraním přístupem do vena subclavia, aby byl vpich, co nejvíce vzdálen od infekčního aerosolu z dýchacích cest (viz příloha 3) (Kohout, Kotrlíková, 2005). Nejčastější punkční metodou pro zavedení CŽK je Seldingerova metoda. Nachystáme si sterilní stolek, na který umístíme, dnes již využívané, kompletní soupravy (obsahují všechny pomůcky k zavedení, mimo dezinfekce, emitní misky, sterilního krytí) (viz příloha č.4), místní anestézie (1% Mesokain, lidokain, anestetická náplast nalepená 1 hod před vpichem, ev. celková anestézie). Seznámíme pacienta s výkonem, to stvrdíme informovaným souhlasem. Pacienta umístíme do polohy - v. subkl. a v. jug. int., otočení hlavy na opačnou stranu, vypodložíme rameno, rovná nebo mírná trandelenburgova poloha. Při zavádění do v. fem., rovná nebo mírná anti-trandelenburgova poloha. Napojení pacienta na EKG. Nutná je příprava místa vpichu - oholení, odmaštění a důkladná dezinfekce. Sestra asistuje lékaři, sleduje EKG křivku a následně fixuje katétru. po zavedení je nutná RTG kontrola, je-li katétr správně zaveden. Poté může proběhnout aplikace léků a infúzí dle ordinace lékaře (Drábková, 2001).

13

1.1.2.3 Ošetřovatelská péče Ošetřovatelská péče o CŽK má své specifické zásady. Čím kvalitněji jsou tyto zásady dodržovány, tím déle zůstane katétr funkční a bez komplikací. Špatná péče pak může vést k nutnosti odstranit CŽK nebo zhoršení stavu pacienta. (Drábková, 2001). Postup při převazu: Sestra si nachystá pomůcky k převazu (sterilní nástroje: pinzeta, nůžky, desinfekční roztok, sterilní či nesterilní rukavice, sterilní tampóny, emitní miska a fixační materiál). Provede umytí a následnou dezinfekci rukou, použije ochranné pomůcky (ústenku, jednorázové rukavice). Poté opatrně odstraní staré krytí. Zároveň dbá na to, aby nedošlo k tahu za CŽK. Důkladně prohlédne a zhodnotí stav ústí CŽK, při zjištění zarudnutí, krvácení nebo tvorbě v okolí CŽK přiloží sterilní čtverec a neprodleně informuje lékaře. Je-li okolí bez zarudnutí a jiných nezvyklostí odesinfikuje okolí vpichu sterilním tamponem. Je-li v jeho ústí krusta, pokusíme se ji nenásilně odstranit, aby nedošlo ke krvácení. Odesinfikuje místo vpichu i místo fixačních stehů. U vývodu katétru dezinfikujeme od ústí CŽK až do vyčištění plochy o průměru minimálně 8 cm. Opakujeme 3krát za použití vždy nového sterilního tampónu. Dezinfikujeme i samotný katétr, postupujeme od místa vstupu do podkoží ke konektoru. V případě zbytků náplastí nanese benzín na očištění i odmaštění okolní kůži. Na ústí přiloží Inadine krytí (dle zvyklostí nemocnice) Po zaschnutí dezinfekce je možné katétr sterilně fixovat. Krytí při každé výměně označíme datem a hodinou. Textilní krytí měníme 1x za 24 hodin, Transparentní krytí měníme 1x za 72 hodin (Drábková, 2001).

1.1.2.4 Komplikace Komplikace při zavedeném CŽK dělíme na časné a pozdní. Mezi časné patří: Výskyt arytmií v průběhu zavádění katétru je většinou přechodný a nevyžaduje terapii. Jejich přetrvávání je způsobeno nejčastěji jeho příliš distálním umístěním směrem do komory. Prevencí je nezavádět vodič i katétr příliš daleko, hlavně u pacientů s malou tělesnou výškou (Zadák, 2007). Nesprávná pozice katétru kdy distální konec katétru by měl být parenterálně s horní dutou žilou a má konec krátce před vstupem do pravé srdeční síně. Tato komplikace je jako bolest krku a ucha a není zde dostatečná aspirace krve (Zadák, 2007).

14

Embolizace katétru nebo jeho části. Jde o vzácnou, ale velmi závažnou komplikaci. V případě uvolnění kanyly hrozí zaplavání tohoto konce do pravostranných srdečních oddílů nebo do plícního řečiště. Pacient může vnímat bolesti či tlaky na hrudi, bušení srdce, zhoršuje se jeho zdravotní stav (Zadák, 2007). Pneumotorax je nejčastější komplikací při punkci podklíčkové žíly, ale může se vyskytnout i při kanylaci v. jugularis. Zde jehla pronikne pohrudnicí do povrchu plíce. Je-li klient při vědomí projevem je dráždivý kašel a bolest pacient a v místě perforace pohrudnice. U klientů na dýchacím přístroji, v bezvědomí je vidět asymetrický pohyb obou polovin hrudníku (Zadák, 2007). Mezi pozdní řadíme: Infekce může být místní (flebitid, abscesů), nebo celková (septických tromboflebitid, endokarditid, infekcí krevního řečiště a metastatických infekcí). Typ katétru, který byl zvolen, materiál ze kterého byl vyroben, doba po kterou byl zaveden, to vše hraje roli na vzniku infekce. Ke kontaminaci může dojít několika cestami, buď má infekce původ v místě kožního vpichu a šíří se podél zevního povrchu katétru nebo kontaminace infekce má původ v zevním prostředí a šíří se vnitřkem katétru (Zadák, 2007). Trombotická okluze katétru se uvádí jako třetí nejčastější příčina neplánovaného či vynuceného zrušení centrálního žilního katetru. Trombus se může vytvořit na špičce katétru nebo v místě, kde katétr prochází do žíly. To má za následek mnoho závažných komplikací. Zablokování katétru, trombembolii, trombózu pravé síně, obstrukci celé žíly a v neposlední řadě zvyšuje riziko infekčních komplikací včetně endokarditidy (Zadák, 2007). Vzduchová embolie patří mezi jednu z obávaných komplikací při centrální žilní kanylaci. Vzniká zde náhlá hypotenze, dušnost, bolest na hrudi, tachykardie a srdeční zástava. Auskultačně je zde charakteristický šplouchavý zvuk na srdci. Zevní okluze katétru, při které dojde k zalomení katétru pod kůží, nastává i při utlačování úzkým prostorem mezi klíční kostí a žebrem. Vždy je nutné zkontrolovat RTG snímek, který se provádí vždy po zavedení kanyly (Zadák, 2007). Vnitřní okluze katétru se často nachází u velmi tenkých katétrů. Nejčastěji je způsobená krevní sraženinou (trombus) (Zadák, 2007).

15

1.1.2.5 Extrakce Extrakci CŽK určí lékař. Důvodem může být vznik komplikací, ukončení léčby nebo uplynutí doby, po kterou může být CŽK zaveden. Připravíme si sterilní stolek a pomůcky potřebné pro odběry na kultivační vyšetření. Odesíláme stěr z místa vpichu, konec katétru a krevní vzorek na hemokulturu (dle zvyklostí oddělení). Místo po vyjmutí katétru odesinfikujeme, přiložíme sterilní čtverec a přilepíme (vhodná je komprese malou zátěží - např. pískem). Po vyjmutí monitorujeme fyzikální funkce pacienta a krvácení. Do dokumentace uvedeme, kdy byla extrakce provedena. Popíšeme zmapované okolí vpichu (Drábková, 2001).

1.1.3 Implantabilní venózní PORT Implantabilní žilní port centrální, dlouhodobý, tunelizovaný katétr, tvořený komůrkou se silikonovou membránou a vlastním katétrem vedoucím do velké větší cílové cévy (viz příloha 5) (Ondrák 2005). Indikace k zavedení implantabilních žilních portů je nejčastější z 80% u onkologických pacientů, které provází léčbou špatný stav periferního žilního systému. Další z indikací zavedení je, nutnost podávat vybraná cytostatika výhradně do centrální žíly. Mimo cytostatik se u pacientů se zavedeným portem podávají antibiotika, analgetika a parenterální výživa. U neonkologických onemocnění se může port zavádět u Crohnovi choroby, syndromu krátkého střeva, AIDS, aplastické anémie, u chronického astmatu či chronického srdečního selhání. Zavedení portu je indikováno revizním lékařem (Chovanec, 2008). 1.1.3.1 Druhy Port je konstruován na 1 000 - 3 000 vpichů /dle typu portu/ za předpokladu, že je používána speciální portová Huberova jehla. Ta má speciálně upravený hrot, kdy do silikonové membrány nevykrajuje kruhové otvory, ale jen punkční bod který se po vytažení jehly opět uzavře. Průsvit jehel dle barevného označení - bílá G 19 - nejtlustší (1 320 ml/hod), žlutá G 20 - infuze, transfuze, výživa, velkoobjemové terapie (960 ml/hod), G 20 angiodynamická jehla - podání kontrastní látky - aplikace 4 - 5 ml/s = 250 ml/min), černá G 22 - nejtenší - proplachy, infuze (600 ml/hod). Aplikační komůrka se implantuje do podkoží, a fixuje se k fascii. Porty se vyrábí plastové,

16

keramické, titanové, popřípadě kombinované, jejich výhodou je, že neruší obraz při NMR (Ondrák, 2005). 1.1.3.2 Postup a technika kanylace K zavedení portu se užívá kompletní systém dodávaný přímo výrobcem (viz příloha 6) Systém se implantuje pod kůži, nejčastěji do oblasti hrudníku, na přední stranu prsního svalu, popřípadě na břišní stěnu (Stříteský, 2006). U žen s karcinomem prsu se umístí na zdravou stranu, kde nebyl proveden operační zákrok nebo kde se nebude využívat léčby pomocí záření. Vhodnou volbou pro zavedení do cévního řečiště je přes vénu subclavii nebo vénu juguláris, vpravo či vlevo do horní duté žíly. Méně častou volbou je pak využit přístup přes

véna saféna magna a véna femorális, iliaca externa

a iliaca interna communis do dolní duté žíly (Vijaya, 2008). Výkon provádí operatér na chirurgickém sále Seldingerovou metodou kdy přes jehlu zavede vodící drát, dilatátor a nakonec zavede katétr. Všechny katétry jsou rentgenokontrastní. Dalším krokem je vytvoření podkožní kapsy, do které se zavede podkožní komůrka. Za pomoci kovového zavaděče se v podkoží tunel pro katétr od místa punkce do prostoru pro implantované komůrky (Ondrák, 2005). 1.1.3.3 Ošetřovatelská péče Manipulaci s portem provádí proškolený personál, který prošel certifikovaným školením. Do komůrky se zavádí speciální jehla zvaná Huberova. Její zavedení probíhá za aseptických podmínek s přípravou sterilního stolku. Na něj umístíme Huberovu jehlu, desinfekci a sterilní tampony, sterilní rukavice, emitní misku, ústenku, 10 a 20 ml stříkačky, fyziologický roztok, spojovací hadičku, náplast, sterilní krytí, popřípadě zkumavky na odběr krve či léčiva, heparinová zátka – koncentrace v 1 ml fyziologického roztoku 100 mj heparinu, celkem 5 ml (Petlachová, 2009). Pacient se, při zavádění jehly, uvede do polohy v polosedě, sestra desinfikuje místo vpichu v kruhu kolem portu, desinfekci nechá zaschnout, poté si vyhmátne implantovaný port mezi palec a ukazovák jedné ruky (viz příloha 7), požádá klienta o hluboký nádech a druhou rukou kolmo ke komůrce zavede Huberovu jehlu nasazenou na 10 ml injekční stříkačku. Při správném zanoření jehly je cítit mírný náraz na "dno" portu. Klienta poté vybídneme k vydechnutí. Jehlu zafixujeme ke kůži sterilním krytím. To je označeno dnem, hodinou a podpisem zavádějící sestry. Takto zavedená jehla může být po dobu až 5 dnů. Na jehlu se napojí prodlužovací hadička propláchnutá 17

fyziologickým roztokem. Je vždy nutné aspirovat krve z portu. V tento moment je kanyla připravena na odběry, nebo případnou aplikaci léku, chemoterapie či transfuze. Není-li nutné zahájit aplikaci do portu, uzavřeme systém heparinovou zátkou. Každý klient se zavedeným implantovaným portem má tzv, portovou průkazku. Ta slouží podobně jako průkaz totožnosti - je vždy nutné aby měl klient průkaz u sebe, sestra řádně zaznamenává veškeré informace - datum, počet vpichů, návrat krve, důvod zavedení a činnost s tím spojená a podpis sestry (Vorlíček, 2008). Postup při vyjmutí jehly. Příprava sterilního stolku již není nutná, nachystáme rukavice, roušku, sterilní tampony, 2 x 10 ml stříkačka z nichž jedna obsahuje heparinovou zátkou. Klient je opět v poloze v polosedě, vyzkoušíme návrat krve z portu, systém propláchneme fyziologickým roztokem a uzavřeme heparinovou zátkou. Poté odstraníme krytí z jehly. Mezi palec a ukazovák uchopíme port a požádáme klienta aby se zhluboka nadechl. Jednou rukou pevně přidržíme komůrku a druhou zvolna vytahujeme jehlu a přikládáme sterilní tampón. Poté může klient vydechnout. Vpich může ale nemusí mírně zakrvácet (Chovanec, 2008). Pro aplikaci do portsystému se musí využívat nejméně 10 ml stříkačka. Aplikace ze stříkaček s menším objemem je pod vyšším tlakem, což může narušit funkci portsystému – rozpojení či prasknutí. Pokud není port používán je nutná prevence jeho neprůchodnosti, proto pacientům doporučujeme docházet každé 4 týdny k proplachu portu a výměně heparinové zátky (Fricová, 2006). 1.1.3.4 Komplikace Infekční komplikace - celý portsystém je vyhotoven z cizorodého materiálu a tudíž je náchylný k řadě infekcí. Jde-li o místní infekci nad portem a v oblasti podkožní kapsy jedná se ve většině případů o zanedbání ošetřovatelské péče. Nejčastější příčinou infekce bývá extravazace cytostatika v oblasti kapsle a následná nekróza tkání v okolí. Méně často se u kachektických pacientů vyskytne nad portem dekubit, z něhož pak vnikne nekróza a infekční ložisko. Místo nad portem je zarudlé, bolestivé na dotek, sem tam se objeví i zvýšená tělesná teplota. Léčba je cílená za pomoci antibiotik, dle citlivosti, kterou zjistíme stěrem z okolní infikované kůže nebo odběrem hemokultur (Chovanec, 2006). Aplikace léku mimo portsystém. Projeví se velkým drážděním až nekrózou okolní tkáně. Klient uvádí ukrutnou bolest během a po podání léku. Má-li sestra podezření, že 18

došlo k podání léku mimo komůrku, je třeba okamžitě přerušit aplikaci léku, pokusit se odsát uniklou tekutinu a neprodleně informovat o vzniklé situaci ošetřujícího lékaře. Dále se postupuje dle jeho ordinace (Chovanec, 2006). Neprůchodnost portsystému. Port je funkční, ale chybí návrat krve z portsystému. Infuzní roztoky a léčiva však aplikovat lze. Příčinou může být trombotická komplikace samotného katétru i žíly do které je portsystém zaveden. Řešením je v těchto případech trombolýza, aplikována přímo do portu za použití streptokinázy či urokinázy. Další možnost je do komůrky zavést dvě Huberovy jehly. Přes první jehlu za pomoci přetlaku aplikujeme Heparin do druhé jehly na kterou je nasazena prázdná stříkačka. Cílem je citlivé podání "rozpouštědla" bez ohrožení (Chovanec, 2006). Žilní trombóza. Trombóza se vyskytuje na straně zavedeného portkatétr. Tuto komplikaci můžeme diagnostikovat za pomoci ultrazvukového vyšetření. Terapií je pak aplikace nízkomolekulárního heparinu (Chovanec, 2008). 1.1.3.5 Extrakce Extrakce portsystému bývá z důvodu horečky provázené bakteriémií bez jasné příčiny, která neustupuje ani po přeléčení ATB. Dalším důvodem může být zánět v místě vpichu, podezření na endokarditidu, na septickou plicní embolii nebo je-li portsystém nefunkční či ucpaný. Důvodem k odstranění je i ukončení léčby pacienta. Konečným důvodem bývá přesáhnutí garantovaného počtu vpichů do silikonové membrány, což má za následek pokles její pružnosti. Každý výrobce má garantovaný počet vpichů. Odstranění portsystému se provádí na operačním sále v lokální anestezii (Fricová, 2006).

1.2 Chemoterapie Chemoterapie se využívá k léčbě nádorových, ale i bakteriálních, virových či parazitárních onemocnění. Jedná se o metodu, kdy jsou pacientovi podány cytostatika, která byla vytvořena chemickou syntézou. Jejich hlavním účinkem je zastavit buněčné dělení poškozením genetické informace v postižené buňce. Nádorové buňky jsou na cytostatika více citlivé než zdravé buňky, protože mají mnohem rychlejší buněčné dělení. Během tohoto dělení dochází ke zdvojení genetické informace a v této fázi jsou buňky nejcitlivější. K určení množství podaných cytostatik se vypočítává 19

povrch těla z výšky a váhy pacienta, přihlíží se také k funkci jater a funkci ledvin pacienta. Tyto odběry se provádějí před každým podáním cytostatik. Cytostatika se podle

mechanismu

poškozování

nukleových

kyselin

rozdělují

na

alkylační,

antimetabolity, protinádorová antibiotika a rostlinné alkaloidy. (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2012; Kubecová, Brychta, Šejdová, 2009) Chemoterapeutickou léčbu lze rozdělit na kurativní nebo nekurativní (paliativní). Kurativní léčba si klade za cíl úplné vymizení nemoci. Většinou jde o kombinaci různých

léčebných

postupů

–

chirurgické

odstranění

nádoru,

chemoterapii

a radioterapii. Druh léčby stanovuje onkologická komise skládající se s lékařů z vícero nemocničních oddělení. Např. členem onko-komise je - onkolog, chirurg (popř. gynekolog) a patolog. Nekurativní léčba se používá u pacientů, u nichž nelze dosáhnout výše uvedenými prostředky úplného vyléčení. Důvodem může být stupeň pokročilosti nádoru, celkový stav pacienta i přirozená rezistence na léčbu. Nekurativní chemoterapie si klade za cíl potlačit symptomy pacienta, z pomalit progresi nádorového onemocnění, zlepšit kvalitu života a prodloužit dobu přežití. (Adam, Krejčí, Vorlíček, 2011; Kubecová, Brychta, Šejdová, 2009) Další dělení chemoterapie je na adjuvantní a neoadjuvantní. Cílem adjuvantní chemoterapie je zničit tzv. zbytkovou buněčnou populaci nádoru po chyrurgickém odstranění nádoru. Cytostatika se v tomto případě podávají do 24hodin po odstranění nádoru. Předpokládá se, že takto lze zničit i nádorové buňky, které se dostaly do oběhu při manipulaci s nádorem. Neoadjuvantní chemoterapie je aplikována před operací a klade si za cíl zmenšení nádoru. Při odložení operace je zde riziko změny operabilního nádoru na inoperabilní (Klener, 2002). Cytostatika lze podávat perorálně nebo parenterálně, a to intravenózně, intramuskulárně i subkutánně. Perorální podání je nejpohodlnější a nejjednodušší, parenterální je vhodnější zvláště při vysoké koncentraci léku, protože přechod do tkání je rychlý a dávkování přesné. Cytostatika lze aplikovat také intrakavitálně, intraluminálně, intratumorózně nebo i formou masti. Při intrakavitální aplikaci jsou cytostatika aplikována do dutiny, například peritoneální, pleurální nebo do močového měchýře (Snopková, 2010). Při chemoterapii hraje důležitou roli pojem extravazace = paravazace. Jedná se o nechtěný únik cytostatika mimo krevní řečiště do okolní tkáně. Tento stav je urgentní a vyžaduje rychlý zásah zkušeného zdravotníka. Dle druhu poškození tkáně při paravazaci dělíme cytostatika na: 20

 Vezikanty (V) - vyvolávají tvorbu puchýřků, nutné je zde ošetření speciálními antidoty. Kromě nitrožilního dráždění mohou vést až k ulceracím a nekróze.  Iritanty(I) - látky které dráždí, I zde je nutný zásah speciálními antidoty. Projevem je lokální bolest a pálení, může vést až k žilní flebitýdě.  Non-vezikanty(N) - nezpůsobují obvykle významné porušení okolní tkáně (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2012).

1.3

Komfort klienta při infuzní terapii

Komfort – pojem, který se dá subjektivně vnímat jako pohoda a pohodlí. Souvisí s vnímáním kvality okolního světa. Hospitalizovaný klient vnímá velmi citlivě chování zdravotnického personálu. Jeho jednání, schopnost informovat a celkovou spolupráci. Jako důležitou vlastnost vidíme i empatii, lidský přístup, ochotu chápat, pomáhat a podpořit klienta. Nedílnou součástí je komunikace provázená dotykem a milým úsměvem. Jedná se především o komfort, který má umožnit klientovi uspokojovat všechny jeho potřeby. (Zacharová a kol., 2007) Při podání infuzní terapii u klientů při vědomí je důležité získat co nejvíce informací o potřebách klienta, seznámit ho s výkonem a to proto, aby výkon proběhl bez problému a plynule. Role sestry je zde velmi důležitá. Je nutné klientovi vysvětlit, jaká infuzní terapie se mu podává, co je nutné během a po výkonu dělat. Zajistí úpravu lůžka, aby bylo dosaženo maximálního pohodlí, přisune noční stolek, zajistí tekutiny v dosahu. Ukáže klientovi signalizaci pro přivolání personálu, vysvětlí naléhavost jejího používání v případě potřeby. Upozorní klienta na možné komplikace spojené s aplikací infuze. Vhodné je klientovi nabídnout knihu či sledování televize pro ukrácení času. Umožní klientovi před výkonem navštívit toaletu a proberou možnosti její opakované návštěvy po dobu podání infuze. Veškeré informace spojené s aplikací předává lékaři a zaznamenává do dokumentace. Při vzniku komplikací postupuje dle jeho ordinace. Tyto úkony je nutné dodržovat i u klientů v bezvědomí. I zde je nutná kontrola a úprava lůžka, vyprázdněný močový sáček a vhodná poloha. Po skončení infuzní terapie je nutné podat informace o následné péči. Úklid pomůcek dle zvyklosti pracoviště. Provést záznamy do dokumentace a informovat lékaře o průběhu podání. (Mikšová a kol., 2006)

21

2 Výzkumná část 2.1 Cíl výzkumu a výzkumné otázky Cíl 1 Zmapovat náhled pacienta na problematiku intravenózní aplikace chemoterapie. Cíl 2 Zjistit, které intravenózní přístupy pacienti preferují. Cíl 3 Zjistit pacientovy důvody k preferenci určitého druhu intravenózního přístupu.

Výzkumná otázka 1 Jaký je náhled pacienta na problematiku intravenózní aplikace chemoterapie? Výzkumná otázka 2 Jaké intravenózní přístupy pacienti preferují? Výzkumná otázka 3 Jaké jsou důvody pacientovy preference určitého druhu intravenózního přístupu?

2.2 Metodika výzkumu Ke zjištění stanovených cílů výzkumu jsem zvolila kvalitativní metodu šetření formou přímého rozhovoru s respondentem. Rozhovor se odvíjel od předem sestavených okruhů otázek, které jsem stanovila, z informací získaných v teoretické části a na základě vlastních zkušeností získaných v péči o onkologické pacienty (viz příloha 8). Na základě těchto rozhovorů jsem byla schopna zodpovědět výzkumné otázky. Respondenti byli ujištěni o anonymitě a seznámeni s faktem, že data získaná z rozhovorů poslouží pouze k účelu zpracování bakalářské práce.

2.3 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Výběr vzorku respondentů byl záměrný. Kritériem pro výběr respondentů byla následující fakta: respondent je léčen pro onkologické onemocnění, pro které je mu i.v. podávána chemoterapie. Respondent má zkušenost se dvěma a více způsoby 22

aplikace chemoterapie. Celkem bylo osloveno 6 respondentů, u kterých nebyl rozhodující věk, pohlaví ani diagnóza. Sběr dat jsem provedla na onkologickém oddělení A a denním onkostacionáři. Zde se pacientům, u kterých jejich zdravotní stav nevyžaduje hospitalizaci, aplikuje chemoterapie, krevní deriváty nebo podpůrná infuzní terapie. Tyto dvě oddělení se nachází v Nemocnici Jihlava, p.o.

2.4 Průběh výzkumu Výzkumné šetření probíhalo po odsouhlasení žádosti náměstkyní ošetřovatelské péče (viz příloha 9) v období leden až duben 2016 na onkologickém oddělení A, dále na denním stacionáři onkologického oddělení v Nemocnici Jihlava p.o.

2.5 Zpracování získaných dat Pro zpracování a následné vyhodnocení získaných dat jsem použila program Microsoft Word 2003.

2.6 Výsledky výzkumu Respondent č.1 Šestatřicetiletá žena hospitalizovaná na onkologickém oddělení pro metastatické postižení mozku. Léčena zářením. Pro primární nádor levého prsa stále podstupuje chemoterapeutickou léčbu, která je jí běžně aplikována ambulantně na onkologickém stacionáři. Po dobu hospitalizace podstoupila chemoterapii (dále jen CHT) 1 x na oddělení. Léčbu zahájila v roce 2011, první cyklus CHT byl aplikován přes PŽK. Po schválení revizním lékařem byl respondentce po třech měsících implantován port. Respondentka má povědomí o permanentních žilních katétrech a implantabilních portech. Informace o obou vstupech jí poskytl personál nemocnice. Některé informace dozvěděla od lékaře: "Moc času na vysvětlování nebylo, tak jsem se obrátila na sestry na stacionáři. Ty mi vysvětlily pojem permanentní žilní katétr a o portu mi pak daly brožuru s podrobnými informacemi. Poznala jsem oba dva druhy i.v. vstupů". Větší 23

komfort pro ni měl port. PŽK byl bolestivý při zavádění. "Jsem ještě mladá, a tak bych měla mít žíly ještě dobré. Někdy nebylo možné PŽK zavést". Po zavedení portu se jí velmi ulevilo. Při kontrolách na chemostacionáři, kam dochází týden po vykapání CHT na kontrolní odběry, jí napíchnou port, ze kterého mohou sestřičky odběry pohodlně vzít. "To napíchnutí jehly bolí asi jako píchnutí komárem, dá se to vydržet a sestřičkám se nestává, že by port nenapíchly napoprvé." Port je i pohodlný pro běžný každodenní život. "Mohu si na sebe vzít cokoliv a port není vidět, jizva se po zavedení rychle ztratila." Má doma malé dítě a vůbec nepociťuje, že by něco měla pod kůží. Rychle si na port zvykla. O komplikacích, které jsou při paravazálním úniku CHT možné, ví. Něco jí řekly sestry s lékařkou a něco si přečetla v letácích v čekárně. Popsala však jen podrobně flebitidu u PŽK. Sama se osobně s žádnou komplikací nesetkala. Respondent č. 2 Žena ve věku 57 let s karcinomem recta diagnostikovaným v březnu roku 2015. Po operaci, s následnou stomií, léčena na onkologickém oddělení za hospitalizace. Na jednotlivé cykly CHT byla pro bolestivost recta a pro špatnou psychickou snášenlivost přijímána na oddělení. Během své léčby se setkala se všemi výše popsanými intravenózními vstupy. Informace získávala postupně vždy před tím, než jí byl daný vstup zaveden. O možnosti zavedení portu se dozvěděla po posledních komplikacích, které měla s CŽK. Lékařka jí poskytla leták s informacemi o portu a ona se rozhodla, že to zkusí. " Všechny vstupy jsem si na svém těle vyzkoušela a mohu vám o nich mnoho povyprávět". Pacientka reaguje velmi bolestivě na jakýkoliv kontakt s jehlou. Při odběrech krve ucukává rukou a reaguje nepřiměřeně. Je si vědoma, že nereaguje adekvátně, ale neví, jak tomu zabránit. Personál na své projevy upozorňuje předem. Jako nejlepší variantu intravenózního vstupu uvádí port. "Vyhovuje je mi, protože to bolelo pouze den po operaci a teď o tom skoro nevím". Při zavádění Huberovy jehly pociťuje mírnou bolest, která není tak otupující, jako když se zavádí PŽK. Ten jí tolik nevadil, ale při jejím typu chemoterapie ho mohla mít jen první cyklus. Potom došlo ke změně léčby a další linie CHT nemohla být aplikována do periferie, ale musela být podávána do centrálního žilního řečiště, proto jí byl zaveden CŽK. " To bylo dost bolestivé a nepříjemné, měla jsem to umrtvené jen trochu a dost mě to zavádění bolelo". Dalším důvodem, proč jí CŽK nevyhovoval, byla nutná domácí péče mimo CHT cykly. Stále měla obavy, že jí CŽK vypadne, nebo že onemocní nějakou infekcí. Stalo se, že se 24

respondentce doma uvolnil steh pro fixaci centrální žilního katétru a musel se poté znovu přišít. Tu bolest popisuje jako nesnesitelnou. Při jedné hospitalizaci došlo k uvolnění a následné samovolné extrakci katétru během chemoterapie. Bylo nutné zavést nový. "Sestři, nic horšího se stát nemohlo. Panu doktorovi trvalo hodinu, než se mu to povedlo. Myslela jsem, že je to moje poslední hodinka." Respondentka uvádí, že nejhorším intravenózním vstupem je z jejího pohledu centrální žilní katétr, a to z důvodu velké bolestivosti při zavádění a náročné domácí péči. Nejvíce komfortní uvádí port pro jeho nenáročnou péči. O komplikacích intravenózního podání chemoterapie ví, byla poučena personálem. Kromě potíží s CŽK si ještě vzpomíná na komplikaci spojenou s ucpáním portové - Huberovy jehly. Tato komplikace provázela její poslední aplikaci CHT, kdy došlo k zanesení jehly a sestra jí musela jehlu přepíchnout. Na jiné komplikace si nevzpomíná. Na konci rozhovoru ještě uvádí malou stížnost: " Sestři, u těch portů mi ale vadí, že když jsem teď ležela na té chirurgii, tak tam sestřičky neuměly s těma portama pracovat a musely mě píchat jehlama tak jako dřív. To se to nemohou naučit, když už to mám zavedený?"

Respondent č. 3 Muž ve věku 78 let léčený pro duplexní karcinom. V roce 2010 podstoupil onkologickou léčbu pro karcinom levé ledviny. "Tenkrát jsem měl zavedenou tu jehlu, co mi může v ruce zůstat i několik dní." Na dotaz, zda myslí permanentní žilní katétr, odpovídá, že tak nějak se to jmenovalo. "Loni v červu mi našli další nádor na tlustým střevě a to jsem tu jehlu měl párkrát zase." U PŽK mu dle jeho slov nevyhovovalo časté přepichování a bolestivost při nápichu. "Kolikrát se chudák sestřička nemohla ani trefit." V lednu tohoto roku byl respondentovi za hospitalizace na onkologickém oddělení implantován venózní port. "Tak na ten si stěžovat nemohu, ani to není cítit, když se tam zavede ta jehla. A pokaždý napoprví," dodává s úsměvem. "Péče o port není v domácím prostředí žádná a s jehlou můžu jít i domů a nebojím se, že by mi vypadla, nebo že by mě to bolelo." O komplikacích při intravenózním podání chemoterapie neví nic a nic se mu zatím "při tý chemě" nepřihodilo. Na dotaz, zda by si přál seznámit s možnými komplikacemi při podání CHT odpovídá, že to vědět nepotřebuje."Kdyby se něco dělo, tak mě sestry pohlídají."

25

Respondent č.4 Třiačtyřicetiletá žena po transplantaci pravé ledviny léčena na onkologickém oddělení od ledna 2015 pro karcinom recta s metastatickým postižením jater. V dubnu loňského roku podstoupila zavedení venózního portu. Chemoterapii podstupovala na oddělení za hospitalizace pro špatnou snášenlivost a nutnou kontrolou z důvodu transplantované ledviny. V září došlo k neprůchodnosti portsystému. Dle ordinace byla provedena streptokináza, která ale neproběhla s výsledným efektem. Byla nutná extrakce portu a zároveň jeho nová implantace na obrácenou, tedy levou stranu hrudníku. Od té doby je portsystém plně funkční a respondentka zvládá chemoterapie na onkostacionáři ambulantní cestou. Celou dobu je jí velkou oporou maminka. Na dotaz, které typy intravenózního podání zná, odpovídá, že port a PŽK. Oba tyto vstupy měla. "Více mi vyhovuje ten port, i když se mi tenkrát ucpal, ale teď už je to dobrý. Ty jehly v ruce se mi moc nelíbily. Ztrácejí se mi žíly a docela to bolí, když se žíla napichuje." U portu tento problém nepociťuje, píchnutí jehlou do portu vnímá jen jako "píchnutí včelkou". Na otázku, zda zná nějaké komplikace při intravenózním podání chemoterapie, odpovídá: "Ne. Vlastně jen to, že to pálí nebo brní při puštění infuze". Nejvíce informací získala od sestry. "Jsem si jistá, že mi toho říkaly víc, ale už si to nepamatuju. Říkaly, že se jich na to můžu zase zeptat. Na chemu se mnou chodí maminka a ta je tu celou dobu se mnou, doprovází mě sem a tam, protože sem jezdíme autobusem. Můžeme se zeptat ještě jí. Ona si toho pamatuje ví než já." Poslední otázkou bylo, zda měla nějakou komplikaci při podání chemoterapie intravenózní cestou. Odpovídá: "Jen to, že se mi ucpal ten port a pak mi tam nic nekapalo. To se všechno pak posunulo, než mi ho vytáhli a zavedli nový. Jinak mě nic nenapadá. Vlastně mám ještě průkazku k portu, na ní je zezadu napsáno, co dělat když je ten port nefunkční."

Respondent č. 5 Muž ve věku 68 let s druhým cyklem chemoterapie pro duplexní karcinom sigmoidea a transversi. Léčbu podstoupil v březnu roku 2013. Od října loňského roku došlo k metastatickému postižení plic a následoval druhý cyklus chemoterapie, před kterým mu v prosinci téhož roku zavedli centrální žilní katétr. Dle jeho slov zná a na vlastní kůži si vyzkoušel PŽK a CŽK. "Na ten první cyklus, co jsem měl ten nádor, tak to jsem měl tu jehlu v ruce. Pořád mí jí přepichovali a já se o ní dost bál. Chodil jsem s ní i dom 26

a to se pak člověk bál umýt nebo usnout, aby mu nevypadla. To by pak sestřičky musely píchat novou a mě se žily fakt špatně hledají." Na druhý cyklus již měl zavedený centrální žilní katétr, " ten co mi tu čouhá". S ním již spokojený je. Informace o jeho zavedení dostal od ošetřující lékařky " Něco mi o tom pověděla, jak to bude vypadat a proč to pro mě bude dobrý, ale nejvíc jsem si toho přečetl v tom informovaném souhlasu, co mi dala. No a pak jsem se ještě ptal toho mladýho doktora, co mi tu hadičku dával. Ani to nebolelo při zavádění a teď je to paráda, protože sestry mě nemusí tak často píchat do žil, který už stejně nemám. O tu hadičku se mi stará manželka. Převazuje mi ho doma. Někdy mi to lepení na něm vydrží i tři dny. Oblepí mi to náplastí, aby to líp drželo. Mě to tahle vyhovuje." Další otázkou bylo, zda zná některé komplikace intravenózního podání cytostatik. "Ne, tedy vlastně ano. Vím, že to nesmí bolet a že se musím o tu hadičku pořádně starat, aby nebyla okolo červená a aby to okolo nekrvácelo. A taky že to musí být pořád přelepený." Informace dostal od sestry a od ošetřujícího lékaře. "Dostal jsem nějaký papíry od sester, když jsem se začal tady léčit, ale ty mám doma. Něco jsem si četl ale dal jsem to manželce, aby si to přečetla ona a kam to dala, nevím. Když to budu potřebovat vědět, tak se sestřiček zase zeptám."

Respondent č.6 Muž ve věku 58 let s karcinomem recta a metastatickým postižením plic. Akutně přijat na oddělení onkologie pro dlouhotrvající průjmy a následnou dehydrataci. Z intravenózních žilních vstupů zná PŽK a port, protože si je oba vyzkoušel. PŽK měl opakovaně zaváděný od května roku 2013, kdy podstoupil první léčbu. Ta trvala přibližně tři měsíce. "Potom se to zvrtlo a mě se zas ta nemoc objevila na plicích a doktorka mi domluvila zavedení toho portu. Vysvětlila mi to a já jsem pochopil, že to bude pro mě výhodnější. Trochu jsem se bál, protože jsem to viděl jen na obrázku, ale teď jsem rád, že ho mám. Podívejte, klidně si tu ležím a kape mi výživa a ani o tom nevím." Tím byl částečně zodpovězen dotaz, který vstup mu připadá nejlepší a proč. Dodává už jen: "Když mi berou krev, anebo když přijdu na chemu, tak se nemusím bát, že sestra nenajde žílu. Jen nevím, když už ten port mám tak proč když jdu k obvodní doktorce tak proč mi z něj nemůže sestřička vzít krev? Vím, že mi doktorka říkala, že to musí dělat jen proškolený sestry, ale když se to můžete naučit vy, tak proč né všechny aby nám to ulehčilo ty kontroly krve po chemě?" O komplikacích intravenózního podání 27

chemoterapie ví, informovala ho lékařka a sestry a také má doma informační brožuru. "Nějaké informace jsem si našel na internetu a taky mám doma takovou brožuru o chemě. Tu mi koupila dcera." S flebitidou a možným nekrotickém postižení tkáně byl seznámen. "Tyto obrázky se mi moc nezamlouvaly, a tak jsem rád, že mám teď ten port, že tam zas tak strašný komplikace nejsou. Žádnou jsem neměl a ani mít nechci, stačí mi že jsem nemocnej, tak jak jsem."

2.7 Diskuze Bakalářská práce se zabývá problematikou týkající se intravenózní aplikace chemoterapie z pohledu pacienta. Celkem jsem oslovila 6 respondentů v Nemocnici Jihlava, p.o. V bakalářské práci na téma Intravenózní aplikace chemoterapie z pohledu pacienta jsem si stanovila tři výzkumné otázky, které odpovídají stanoveným cílům práce. Výzkumné otázky jsou následující. Jaký je náhled pacienta na problematiku intravenózní aplikace chemoterapie? Jaké intravenózní přístupy pacienti preferují? Jaké jsou důvody pacientovy preference určitého druhu intravenózního přístupu? V samotné diskuzi se zabývám jednotlivými výzkumnými otázkami. Rozhovor byl veden se šesti respondenty. Dvěma ženami a čtyřmi muži. Tři respondenti byli osloveni na lůžkovém oddělení onkologie, když probíhala jejich hospitalizace, další tři byli požádáni o rozhovor na onkologickém stacionáři při ambulantním podání chemoterapie. První výzkumná otázka zní: Jaký je náhled pacienta na problematiku intravenózní aplikace chemoterapie? K této výzkumné otázce se vztahují podotázky č. 1, 2, 6 a 7. Z rozhovorů s jednotlivými respondenty vyplynulo, že znají pouze ty druhy intravenózních vstupů při aplikaci chemoterapie, které sami měli nebo stále mají. Žádný z respondentů nevěděl o další formě intravenózního podání. Čtyři respondenti měli zavedený permanentní žilní katétr a poté implantovaný venózní port. Jedna respondentka měla zkušenost s permanentním žilním katétrem, poté s centrálním žilním katétrem a následně jí byl vpraven implantabilní žilní port. Jen jeden respondent měl zavedený permanentní žilní katétr 28

a poté centrální žilní katétr. O této problematice jim základní informace sdělil jejich ošetřující lékař, ale vždy jen ve zběžném rozhovoru, formou strohé informace. Podrobnější zprávy a potřebné dotazy sdělovaly sestry, respondenti čerpali z brožur v čekárně nebo využili internetového zdroje. Jeden respondent uvedl, že potřebné informace o centrálním žilním katétru se dozvěděl z informovaného souhlasu, který podepisoval před jeho zavedením. Poté mu dotazy zodpověděl lékař, který katétr zaváděl. Při dotazování na povědomí o možných komplikacích při intravenózním podávání chemoterapie respondenti dlouze přemýšlejí. Jeden respondent odpověděl, že žádnou komplikaci nezná, další čtyři znají jen flebitidu, možné brnění nebo pálení při podání chemoterapie a komplikace spojené s jejich intravenózním vstupem, který měli po dobu jejich onkologické léčby zavedený. Jeden respondent si vyhledal možné komplikace iniciativně na internetu. O možných komplikacích při intravenózním podání chemoterapie vědí dvě respondentky, a to o komplikacích, které je přímo potkaly. Jednalo se o ucpanou portovou jehlu a ucpanou portovou hadičku, kdy bylo potřeba celý portsystém odstranit a zavést nový. Další respondent uvedl jako komplikaci rupturu žíly při podání cestou permanentního žilní katétru. Tato komplikace u něj proběhla bez dalších potíží. Domnívám se, že vědomosti jednotlivých respondentů stran možností intravenózního podání chemoterapie jsou nedostatečné. O způsobu podání chemoterapie rozhoduje lékař. Při aplikaci periferní cestou podává informace o jeho zavedení sestra. O CŽK podává informace klientům ordinující lékař i lékař, který zákrok provádí. Co se týče implantabilních venózních portů je situace obdobná. Po schválení revizním lékařem by měl informace o jeho zavedení dostávat klient od lékaře a operatéra, který zákrok provádí. Byla jsem překvapena faktem, že nejvíce informací ohledně zavedení venózních vstupů a jejich možných komplikacích podává klientovi všeobecná sestra. Tuto skutečnost prokázala i Torešová (2014) ve své bakalářské práci, kde uvádí, že 69 % dotazovaných respondentů potvrdilo, že jim všeobecná sestra vysvětlila nejasnosti a zodpověděla dotazy spojené s podáním infúzní terapie. Název její práce je "Infuzní terapie a komfort pacienta". Jedna z jejích hypotéz se zabývala informovaností klienta o podání infuzní terapie a komplikacemi s ní spojenou. (Torešová, 2014). Potvrzení se mi dostalo i od práce Jokla, a kol. (2015). Jedním z předpokladů v jejich práci bylo, že klienti vědí o možnosti zavedení dlouhodobého žilního vstupu, znají jeho 29

výhody a jsou dostatečně informováni o jeho funkcích a důvodu zavedení. Z výzkumu vyplynulo, že 81 % respondentů nemá potřebné informace. Název práce zní "Psychologické aspekty nitrožilní léčby v onkologii a tolerance dlouhodobých žilních vstupů" (Jokl J. a kol., 2015). Další prací, ve které se potvrzuje tato skutečnost, je výzkum Hrádelové (2010). Autorka Bc. Lýdia Hrádelová zpracovala diplomovou práci na téma "Kanylace, centrální a periferní vstupy na onkologii". Ve své práci se zaobírá intravenózními vstupy při chemoterapii. Cílem této práce bylo zjistit informovanost a spokojenost pacientů, kteří mají implantovaný venózní port. Dle výsledků svého zjištění se rozhodla vytvořit brožuru pro nositele implantabilních portů s názvem " Implantabilní venózní port". Z její studie vyplynulo, že 86 % dotazovaných není spokojeno s informovaností ohledně zavedení portu. Tito respondenti ale měli port zavedený pouze krátce. Ostatní respondenti měli o této problematice větší povědomí, ale tyto informace nasbírali časem při opakovaném dotazovaní (Hrádelová, 2010). Tuto skutečnost, tj. délku zavedení intravenózního vstupu, v bakalářské práci nezhodnocuji . Srovnávací studie o komplikacích s portsystémem jsem čerpala ze zahraničních zdrojů. Z okruhu mých respondentů se s pozdní komplikací u portu setkala pouze jedna respondentka. Může to být dáno náhodnou volbou nebo nízkým procentem klientů s venózním portem v Nemocnici Jihlava, p.o. V naší republice se venózní port využívá v posledních 15 letech a počet implantací neustále roste, i když počty výkonů zdaleka nedosahují čísel uváděných evropskými studiemi. Odhaduje se, že venózní port je využíván pouze u 10 % pacientů ve srovnání s ostatními státy Evropské unie. Zvyšuje se počet pracovišť, která se zabývají zaváděním portů a vytvářejí se centra, ve kterých je daný výkon rutinně prováděn (Chovanec a kol., 2008). Zahraniční studie na téma " The Treatment Results of a Standard Algorithm for Choosing the Best Entry Vessel for Intravenous Port Implantation" od autorů Wei WC, a kol., (2015), kdy cílem práce bylo zjistit snížení možných komplikací u portu při echo algoritmu pro výběr vhodné velké žíly před zavedením venózního portu. Z jejich studie vyplývá, že vhodná volba velké cévy, při správném echo algoritmu, snižuje časné komplikace z 1,09 % na 0,4 % a pozdní komplikace z 19,97 % na 3,55 %. Tento průzkum prováděli od března 2013 do března 2014 u 507 klientů. Pozdní komplikace byly porovnávány s rokem 2006 (Wei WC,a kol, 2015). 30

Druhý zahraniční zdroj poukazuje na cenovou relaci implantabilních venózních portů a jejich následnou léčbu. Porovnání proběhlo u dvou velkých firem. Téma studie je "Hickman catheter and implantable port devices for the delivery of chemotherapy: a phase II randomised controlled trial and economic evaluation" od autorů Wu O, a kol. (2016). Studie byla zhotovená ve Velké Británii, poukazuje na srovnání komplikací s ohledem na cenovou relaci vhodně zvoleného portsystému. Závěrem je zhodnocení, kdy u cenově levnějšího výrobce vzrůstá cena po ošetření vzniklých komplikací. Vyplatila se tedy implantace od dražšího výrobce. Vyšší náklady byly kompenzovány větším vnímáním zdravotních výhod (Wu O, a kol, 2016). Druhá výzkumná otázka zní: Jaké intravenózní přístupy pacienti preferují? K této výzkumné otázce se vztahuje podotázka č. 3 a 4. Pět z uvedených respondentů má zavedený implantabilní port a tento způsob podání chemoterapie upřednostňují před PŽK. Jeden respondent upřednostňuje CŽK před PŽK, neboť jiný druh intravenózního podání zatím neměl. Z analýzy rozhovorů vyplývá, že respondenti se zavedeným implantabilním venózním portem tento druh intravenózního podání upřednostňují před PŽK nebo CŽK. Tento výsledek jsem očekávala, neboť na toto téma zpracovala svou bakalářskou práci Stejskalová (2015), její čtvrtá výzkumná otázka poukazuje na spokojenost či nespokojenost respondentů s implantabilním venózním portem. U ní se potvrdila tato skutečnost u 100 % dotazovaných respondentů. Název této práce je "Ošetřovatelská péče o pacienta s implantovaným venózním portem" (Stejskalová, 2015). Třetí výzkumná otázka zní: Jaké jsou důvody pacientovy preference určitého druhu intravenózního přístupu? Podotázka vztahující se k této výzkumné otázce je pod číslem 5. Respondenti se zavedeným implantabilním portem uvádějí jako hlavní výhodu tohoto přístupu zanedbatelnou bolest při aplikaci jehly a větší komfort při podávání infuze nebo odběrů krve. Komůrka portu je implantovaná pod kůží a není vidět. Velkou výhodu spatřují také v tom, že sestra již nemusí hledat žíly při každé jejich návštěvě oddělení nebo onkologického stacionáře. Důvody spokojenosti jsou zaznamenány i v práci Stejskalové (2015), kdy respondenti uvádějí, že port pro ně znamená úlevu od častého kanylování periferních žil, snadnou 31

aplikaci chemoterapie či další léčby a v neposlední řadě i časovou úsporu (Stejskalová, 2015). Hrádelová (2010) uvedla: „Klient je s venózním portem v osobním životě spokojen - se potvrdil ze 74%. Všichni i na malé výhrady (spánek, domácnost) port ocenili a byli rádi, že měli možnost volit tento typ systému, který jim umožňoval běžný život a klidnou aplikaci cytostatik." (Hrádelová, 2010).

2.8 Návrh řešení a doporučení pro praxi Na základě výsledků výzkumu bakalářské práce bych uvedla několik návrhů řešení pro zlepšení praxe intravenózní aplikace chemoterapie a komplexní péče o implantabilní venózní port. Ve zdravotnickém zařízení by zdravotničtí pracovníci měli zvýšit edukační činnost. Při každé ambulantní nebo hospitalizační návštěvě nemocnice by se měl zdravotnický personál klienta zeptat, zda nepotřebuje zodpovědět některé dotazy, zda porozuměl všemu, co mu bylo při minulé návštěvě sděleno. Klientům by měla být nabídnuta možnost společné návštěvy s rodinnými příslušníky a v případě zájmu edukovat i je o péči o intravenózní vstupy a o komplikacích při podání CHT intravenózní cestou. Tyto informace poskytnout i v tištěné podobě, formou letáků nebo brožur. Dalším návrhem je vytvořit informativní brožuru podobnou práci Hrádelové (2010), kde by byly podány informace o důvodech zavedení portu, možných komplikacích a následné péči v domácím prostředí. Tuto edukační brožuru vypracovat i na zavedení a péči o centrální žilní katétr. Obě tyto brožury by měly být shodné se standardy ošetřovatelské péče v Nemocnici Jihlava, p.o. Jako vhodné vidím i natočení krátkých instruktážních videospotů, které by přiblížily způsob zavedení a následnou péči o intravenózní vstupy. Čekárna onkologického stacionáře je vybavena televizí, stejně tak i každý pokoj na lůžkovém onkologickém oddělení. Zde by se v krátkých opakovaných spotech mohlo toto instruktážní video pouštět. Další možnost je pouštět videa před nebo po zavedení těchto vstupů jako praktická ukázka ošetření. Ne každý klient pochopí napoprvé, co mu vysvětlujeme. Tyto spoty by mohla zhlédnout i klientova rodina nebo příbuzní, kteří o dotyčného 32

pečují v domácím prostředí, neboť i tato péče je nedílnou součástí předcházení pozdních komplikací. Po zhlédnutí videa by si klienti a jejich rodiny mohli připravit dotazy, které je zajímají, či se zeptat na věci, kterým nerozuměli. Předešlo by se tak tomu, že sestry i lékaři předávají informace jiným způsobem. Mohly by se také tímto eliminovat obavy ze znovudotazování. Hlavní problém ale vidím v péči o implantabilní venózní port. Péče na jiném než onkologickém oddělení není dostatečná. Personál, který na odděleních pracuje, není proškolený, a tak je zbytečně, již tak zkoušeným klientům, nabírána krev z periferních jednorázových vpichů nebo jsou jim zaváděny permanentní žilní katétry. Již jsem oslovila vrchní sestru z onkologického oddělení se žádostí, aby byl proškolen i personál z jiných oddělení, hlavně oddělení paliativní péče, chirurgie a interny. Tyto oddělení nás často žádají o napíchnutí portu, přepíchnutí či vytažení portové jehly. Školení pro nově nastupující sestry na onkologickém oddělení provádějí sestry z onkologie, které získaly certifikované školení v Brně. Pro potřeby Nemocnice Jihlava, p.o. bylo domluveno proškolení těmito sestrami a nácvik deseti nápichů portu pod jejich vedením. Domnívám se, že vhodně proškolený personál by přinesl klientům se zavedeným portem velkou úlevu. Tento návrh byl vřele přijat a bylo přislíbeno, že se bude projednávat na další poradě vrchních sester se žádostí o schválení náměstkyní pro ošetřovatelskou péči.

33

Závěr Téma bakalářské práce „Intravenózní aplikace chemoterapie z pohledu pacienta“ jsem si vybrala, protože onkologická onemocnění a jejich léčba pomocí intravenózního podání chemoterapie je pro mne velmi důležitá. Ve své každodenní praxi vidím prospěšnost tohoto způsobu aplikace chemoterapie. Považuji za důležité důsledné proškolení personálu a větší využitelnost tohoto intravenózního vstupu. Kapitola „Současný stav problematiky“ vymezuje pojmy permanentní žilní katétr, centrální žilní katétr, implantabilní venózní port, chemoterapie a komfort klienta při infuzní terapii. Výzkumné šetření probíhalo v období leden až duben 2016 na onkologickém oddělení A a na denním stacionáři onkologického oddělení v Nemocnici Jihlava, p.o., formou rozhovoru s vybranými respondenty, kdy kritériem pro jejich výběr byla zkušenost s dvěma a více intravenózními vstupy pro aplikaci chemoterapie. Cílem práce bylo zjistit náhled pacienta na problematiku intravenózního podání chemoterapie. Druhým cílem bylo zmapovat, jaké intravenózní přístupy preferují a třetím cílem bylo zjistit, jaké jsou jejich důvody preference určitého druhu intravenózního přístupu. Téma intravenózních vstupů při léčbě onkologicky nemocných je a bude i nadále aktuální. Onkologických onemocnění přibývá a rozšiřují se i možnosti jejich léčby. Nedílnou součástí je i forma aplikace této léčby do lidského organismu. Mění se doba, mění se druhy vstupů a materiály, z kterých jsou intravenózní kanyly vyrobeny. Důvodem pro jejich stále nové vyvíjení je potřeba ulevit klientovi s léčbou onkologického onemocnění, snížit jeho utrpení a strádání spojené s mnohdy dlouholetou aplikací chemoterapie. Využívání nejnovějších technik a nových postupů při ošetřování vícedenních žilních vstupů umožňuje klientovi a ošetřujícímu personálu poskytovat kvalitní péči v oblasti nemocniční i ambulantní péče. Tato péče je v rukách všeobecných sester, které by měly umět zahnat všechny pochyby a strachy, které klient má. Z provedeného výzkumu je patrné, že je důležitá adekvátní volba žilního katétru. Toto rozhodnutí je volbou lékaře a revizního lékaře. Jejich úkolem je také klienta o tomto vstupu proškolit a informovat ho o možných komplikacích, které mohou nastat jak při 34

zavedení venózního vstupu, tak při aplikaci chemoterapie. Informace by se měl klient dozvědět při každé návštěvě v nemocničním zařízení. Další vhodnou doplňkovou formou pro klienty by mohl být edukační materiál ve formě brožur nebo krátkých videospotů. Zavedené venózní vstupy klientů s menšími výhradami vyhovují. Preferují je před vstupy, které měli před nimi. Nejvhodnější formou intravenózního podání chemoterapie se jeví cesta implantabilního venózního portu. Skýtá pro klienta komfort ve formě odběrů, snížení bolesti a možných následných komplikací. Návrhy řešení a doporučení pro praxi, které jsem uvedla v této bakalářské práci, budou poskytnuty vrchní sestře z onkologického oddělení Nemocnice Jihlava, p.o.

35

Seznam použité literatury ADAM, Zdeněk, Marta KREJČÍ a Jiří VORLÍČEK. Obecná onkologie. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-715-8. DRÁBKOVÁ, Jarmila. Centrální žilní katétry: funkce, základy zavádění a ošetřování. Příbram: MSM, 2001. ISBN 80-902583-3-6. FRICOVÁ, Jitka a Martin STŘÍTESKÝ. Implantabilní intravenózní porty [online]. Praha

2:

Universita

Karlova,

2006

[cit.

2016-04-16].

Dostupné

z:

http://www.tigis.cz/images/stories/Bolest/2006/03/07_fricova_bolest_3_06_web_zabez p.pdf HRÁDELOVÁ, Lýdie, 2010. Kanylace, centrální a periferní vstupy na onkologii. Pardubice. Diplomová práce. Univerzita Pardubice. Fakulta zdravotnických studií. CHOVANEC, Vendelín a Jan RAUPACH. Žilní přístup pomocí portkatéru [online]. Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové: Radiologická

klinika,

2008

[cit.

2016-04-16].

Dostupné

z:

http://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/zilni-pristup-pomoci-portkateru344647 JOKL, Jan, a kol., 2015. Klinická onkologie: Psychologické aspekty nitrožilní léčby v onkologii a tolerance dlouhodobých žilních vstupů [online]. 2015, 28(6) [cit. 2016-0416].Dostupnéz: file http://www.linkos.cz/files/klinicka-onkologie/201/4899.pdf KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1830-9. KLENER, Pavel. Klinická onkologie. Praha: Galén, 2002. ISBN 80-246-0468-X. KOHOUT, Pavel a Eva KOTRLÍKOVÁ. Základy klinické výživy. Praha: Krigl, 2005. ISBN 80-86912-08-6. KUBECOVÁ Martina., Milan BRYCHTA a Markéta ŠEJDOVÁ, 2009. Novinky v chemoterapii. Postgraduální medicína. 11(3) ISSN 1212-4184.

36

KURUL S, SAIP P, AYDIN T. Totally implantable venous-access ports: local problems and extravasation injury. Lancet Oncol. 2002 Nov;3(11):684-92. Review. PubMed PMID: 12424071. LACHMANOVÁ, Jana. Vše o hemodialýze pro sestry. Praha: Galén, 2008. ISBN 97880-7262-552-9. MCKAY, Judith a Nancee HIRANO. Jak přežít chemoterapii a ozařování: [průvodce onkologického pacienta po vlastním osudu]. Praha: Triton, 2005. ISBN 80-7254-542-6. MIKŠOVÁ, Zdeňka. Kapitoly z ošetřovatelské péče 1. Praha: Grada, 2006. ISBN 80247-1442-6. ONDRÁK, M. a kol. Praktický lékař: Port a jeho úloha v léčbě onkologiky nemocných. 2005, 85(12), 677-680. ISSN 0032-6739. PETLACHOVÁ, Martina. 2009 Péče o centrální venózní katétry. Brno, Bakalářská práce. Masarykova universita Brno SNOPKOVÁ, Jindřiška. Krajská nemocnice T. Bati, a. s., Zlín

= autorka

k : Protinádorová léčba. Sestra [online]. 2010, 2010(6), 1 [cit. 2016-04-19]. Dostupné z: http://zdravi.euro.cz/clanek/sestra/protinadorova-lecba-452671 STEJSKALOVÁ, Alena, 2009 Ošetřovatelská péče o pacienta s implantovaným venózním portem. Pardubice. Bakalářská práce. Univerzita Pardubice. Fakulta zdravotnických studií. TOREŠOVÁ, Jana, 2014. Infuzní terapie a komfort pacienta. Jihlava. Bakalářská práce. VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Katedra zdravotnických studií. VIJAYA D Joshi. Anathomy and Physiology for Nursing and Health care. 2008. New Delhi: BI Publications Pvt Ltd, 2006. ISBN 81-7225-235-8. VOKURKA, Martin a Jan HUGO. Praktický slovník medicíny. Praha: Maxdorf, 2007. ISBN 978-80-7345-123-3. VORLÍČEK, Jiří a kol, Klinická onkologie pro sestry. Praha: Grada, 2006. ISBN 9788024717166.

37

VORLÍČEK, Jiří, Jitka ABRAHÁMOVÁ a Hilda VORLÍČKOVÁ. Klinická onkologie pro sestry. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-80-247-3742-3. VORLÍČEK, Jiří, Jitka ABRAHÁMOVÁ a Hilda VORLÍČKOVÁ. Klinická onkologie pro sestry. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1716-6. WEI WC,a kol. The Treatment Results of a Standard Algorithm for Choosing the Best Entry Vessel for Intravenous Port Implantation. Medicine (Baltimore). 2015 Aug;94(33):e1381. doi: 10.1097/MD.0000000000001381. PubMed PMID: 26287429; PubMed Central PMCID: PMC4616437. WU O, a kol. Hickman catheter and implantable port devices for the delivery of chemotherapy: a phase II randomised controlled trial and economic evaluation. 2016 Apr 19. doi: 10.1038/bjc.2016.76. [Epub ahead of print] PMID: 27092784 ZADÁK, Zdeněk a Eduard HAVEL. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-2099-9. ZACHAROVÁ,

Eva,

Miroslava

HERMANOVÁ

a

Jaroslava

ŠRÁMKOVÁ.

Zdravotnická psychologie: teorie a praktická cvičení. Praha: Grada, 2007. ISBN 97880-247-2068-5.

38

Seznam příloh Příloha 1 Barevné označení periferní žilní kanyly Příloha 2 Tříbodový úchop periferní kanyly Příloha 3 Vstupy do žilního systému Příloha 4 Kompletní souprava pro zavedení CŽK Příloha 5 Implantabilní venózní port Příloha 6 Kompletní portsystém k zavedení od výrobce Příloha 7 Vyhmátnutí a fixace portu při zavádění jehly Příloha 8 Doplňující otázky ke kvalitativnímu výzkumu. Příloha 9 Žádost o provedení dotazníkového šetření

39