VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA KATEDRA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ
EPIDURÁLNÍ ANALGEZIE Z POHLEDU PORODNÍ ASISTENTKY
Bakalářská práce
Autor: Folberová Šárka Vedoucí práce: PhDr. Vlasta Dvořáková, PhD. Jihlava 2015
Anotace Bakalářská práce se zabývá epidurální analgezií. První cíl identifikuje metody tišení bolesti, které předcházejí aplikaci epidurální analgezie. Dále zjišťuji, jaké typy žen volí tuto metodu tlumení bolesti. Třetí cíl se soustředí na komplikace, které jsou spojené s epidurální analgezií. Bakalářská práce je rozdělena do dvou částí. To je část teoretická a praktická. V teoretické části popisuji porod, porodní bolesti a metody tišení bolesti. Část s epidurální analgezií popisuji detailně. V praktické části jsou výsledky výzkumu. K výzkumu sloužily dotazníky, které vyplnily porodní asistentky. Výsledné hodnoty jsou znázorněny v tabulkách a grafech. Klíčová
slova:
porod,
bolest,
porodní
bolest,
farmakologické
metody,
nefarmakologické metody, epidurální analgezie, indikace, kontraindikace, komplikace
Annotation Die Bachelorarbeit beschäftigt sich mit Epidiralanalgesie. Das erste Ziel identifiziert Methoden der Schmerzlinderung, die der Anwendung Epiduralanalgesie vorbeugen. Außerdem stelle ich fest, welche Arten von Frauen wählen diese Methode der Schmerzlinderung. Das dritte Ziel konzentriert sich auf die Komplikationen, die mit der Epiduralanalgesie verbunden sind. Die Bachelorarbeit ist in zwei Teile geteilt. Das ist ein theoretischer und praktischer Teil. Im theoretischen Teil beschreibe ich die Geburt, Schmerzen während der Geburt und die Methoden der Schmerzlinderung. Ein Teil mit der Epiduralanalgesie beschreibe ich detailliert. Im praktischen Teil sind die Forschungsergebnisse. Zu der Forschung haben die Fragebogenen gedient, die die Hebamme ausgefüllt haben. Die resultierenden Werte werden in den Tabellen und in den Grafiken dargestellt. Schlüsselwörter: Geburt, Schmerz, Schmerzen während der Geburt, pharmakologische Methoden,
nicht-medikamentöse
Kontraindikationen, Komplikationen
Methoden,
Epiduralanalgesie,
Indikationen,
Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne …………………… Podpis
Poděkování Tímto způsobem děkuji paní PhDr. Vlastě Dvořákové, PhD., za odborné vedení, spolupráci, trpělivost a cenné rady při zpracovávání mé bakalářské práce. Dále bych ráda poděkovala porodním asistentkám, které vyplnily mé dotazníky. Také děkuji nemocnicím, ve kterých dotazníkové šetření probíhalo.
OBSAH ÚVOD ............................................................................................................................... 1 CÍLE A HYPOTÉZY........................................................................................................ 2 1
TEORETICKÁ ČÁST .............................................................................................. 3 1.1
Vedení porodu .................................................................................................... 3
1.1.1
Vedení I. doby porodní ............................................................................... 3
1.1.2
Vedení II. doby porodní .............................................................................. 4
1.1.3
Vedení III. doby porodní ............................................................................ 5
1.1.4
Léky podávané za porodu ........................................................................... 6
1.2
Bolest.................................................................................................................. 7
1.2.1 1.3
Porodní bolest ............................................................................................. 7
Metody tišení porodních bolestí ......................................................................... 9
1.3.1
Metody nefarmakologické .......................................................................... 9
1.3.2
Metody farmakologické ............................................................................ 11
1.4
Epidurální analgezie ......................................................................................... 13
1.4.1
Páteř – anatomie........................................................................................ 13
1.4.2
Epidurální prostor ..................................................................................... 14
1.4.3
Indikace ..................................................................................................... 14
1.4.4
Kontraindikace .......................................................................................... 15
1.4.5
Podmínky podání ...................................................................................... 15
1.4.6
Léky podávané při epidurální analgezii .................................................... 16
1.4.7
Instrumentárium ........................................................................................ 16
1.4.8
Příprava nemocného před aplikací lokálního anestetika ........................... 17
1.4.9
Technické provedení epidurální analgezie ............................................... 17
1.4.10
Metody aplikace epidurální analgezie ...................................................... 19
1.4.11
Komplikace ............................................................................................... 21
1.4.12
Úloha porodní asistentky u farmakologických metod tišení bolesti ......... 23
2
3
PRAKTICKÁ ČÁST .............................................................................................. 24 2.1
Metodika práce ................................................................................................. 24
2.2
Charakteristika respondentů a výzkumného prostředí ..................................... 24
2.3
Průběh výzkumu............................................................................................... 24
2.4
Zpracování získaných dat ................................................................................. 24
2.5
Výsledky výzkumu........................................................................................... 25
2.6
Interpretace hypotéz ......................................................................................... 43
2.7
Diskuze............................................................................................................. 49
2.8
Návrh řešení a doporučení pro praxi ................................................................ 49
ZÁVĚR ................................................................................................................... 50
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ............................................................................ 52 SEZNAM TABULEK .................................................................................................... 54 SEZNAM GRAFŮ ......................................................................................................... 54 SEZNAM PŘÍLOH......................................................................................................... 55
ÚVOD Porod je vždy provázen bolestí. Tyto bolesti jsou označovány za porodní bolesti. Prožívání porodních bolestí je velmi individuální. To jak ženy prožívají bolestivé kontrakce je závislé na mnoha aspektech. Porodní bolest je jediná bolest, která nevzniká v závislosti na nemoci nebo úrazu. Vzniká na základě fyziologické příčiny. Tak jako s porodem souvisí bolest, tak i metody jak bolest tišit. V této době ženy využívají farmakologické i nefarmakologické metody tišení bolesti. Pokud jsou nefarmakologické metody vyčerpány, nastupuje aplikace farmak. V mé bakalářské práci se budu zabývat jednou z farmakologických metod tišení bolesti. Dá se říci, že z těchto metod je mezi ženami nejoblíbenější. Jedná se o epidurální analgezii. Tato metoda patří mezi nejúčinnější metody v ovlivňování bolesti během porodu. Metody tišení bolesti jsou zaměřeny na snížení intenzity bolesti během porodu. V nynější době jsou součástí péče porodní asistentky o rodičku. Snaha zlepšit celý porodní děj. Proto jsou dotazníky adresovány právě porodním asistentkám. V teoretické části se snažím popsat porodní bolest, epidurální anestezii, její aplikaci a vše co s touto metodou souvisí. Součástí je přehled některých nefarmakologických metod tišení bolesti při porodu. I tyhle metody jsou v současné době v hojné míře využívány. V praktické části se zaměřuji na stanovené cíle práce. Prvním cílem práce je zjistit, které metody předchází epidurální analgezie, dále jaké typy žen si tuto metodu analgezie vybírají. V neposlední řadě se snažím zjistit, zda epidurální analgezie komplikuje průběh porodu.
1
CÍLE A HYPOTÉZY Pro moji bakalářskou práci jsem si zvolila tyto cíle a hypotézy: Cíle 1) Zjistit, jaké metody tlumení bolesti nejčastěji předcházejí aplikaci epidurální analgezie. 2) Zjistit, jaké typy žen mají větší tendenci zvolit epidurální analgezii. 3) Zjistit, zda se objevují komplikace během porodu spojené s epidurální analgezií. Hypotézy 1) Domnívám se, že více než polovina žen vyzkouší před podáním epidurální analgezie hydroanalgezii. 2) Domnívám se, že epidurální analgezii si vyberou spíše primipary. 3) Předpokládám, že věkově starší rodičky, volí metodu epidurální analgezie v menší míře než mladší. 4) Domnívám se, že ženy, které zvládají porodní bolesti špatně, spíše zvolí epidurální analgezii. 5) Předpokládám, že ve většině případů, dochází po aplikaci epidurální analgezie k nějaké komplikaci, jako je například prodloužení délky trvání porodu. 6) Předpokládám, že epidurální analgezie, negativně ovlivňuje tlačení v druhé době porodní.
2
1
TEORETICKÁ ČÁST
1.1 Vedení porodu Porod je ukončení těhotenství narozením živého nebo mrtvého novorozence. Porod jako takový dělíme do tří částí:
I. doba porodní
II. doba porodní
III. doba porodní (Roztočil, 2008)
Pod názvem lékařské vedení porodu moderní porodnictví rozumí soubor opatření, které vedou k optimální péči o rodičku a její plod. Není však podmínkou, že lékařské vedení porodu musí zajistit pouze lékař. Porod může vést i erudovaná porodní asistentka, pokud dodržuje všechny principy, můžeme i tento postup označit jako lékařské vedení porodu. Součástí všech povinností zdravotnického personálu je také vytvoření dobrého prostředí pro rodičku, které vyvolá pocit důvěry a bezpečí, a pomáhá eliminovat všechny negativní vlivy působící na rodičku (Hájek, Čech, Maršál, 2014). Příjem rodičky na porodní sál provádí lékař a porodní asistentka. Snaží se všechny informace zjistit v co nejkratší možné době od příchodu těhotné ženy na porodní sál. Porodní asistentka odebere porodnickou anamnézu a lékař provede základní vyšetření rodičky. Podle nálezu na brance a rychlosti postupování samotného porodu určí lékař rozsah a způsob přípravy rodičky k porodu. Tato příprava je očistné klyzma, částečné oholení zevního genitálu a sprchování. V této době porodní asistentky pečlivě sledují porodní nález a ozvy plodu. Informace zapisují do dokumentace. Jestliže porodní nález, je při přijmu rodičky pokročilý, a nezbývá dostatek času na podání klyzmatu, vyznačí porodní asistentky v dokumentaci, že porod probíhá bez předporodní přípravy (Hájek, Čech, Maršál, 2014).
1.1.1 Vedení I. doby porodní Pokud mluvíme o fyziologickém průběhu porodu, je nutné sledovat vývoj porodního nálezu a kontrolovat srdeční činnost plodu. Ozvy se po příchodu na porodní sál kontrolují každých 15 minut. Pro kontrolu se používá monitor nebo dopplerovský detektor ozev. Porodní nález je hodnocen po 2–3 hodinách. Dále se sleduje kardiotokograficky stav plodu a činnost dělohy. Většinou při kontrole porodního nálezu 3
se měří krevní tlak a teplota. Naměřené hodnoty se zapisují do porodopisu (Roztočil, 2008). V I. době porodní může rodička chodit po svém pokoji, relaxovat na míči a uvolňovat pánevní dno. Pokud jsou vhodné podmínky, mohou se v této době uplatnit dostupné metody tlumení bolesti tedy porodní analgezie. Rodička si může o porodnickou analgezii sama říci, nebo jí je nabídnuta lékařem/porodní asistentkou. Za stálého dohledu se rodička může pohybovat i po aplikaci epidurální analgezie (Hájek, Čech, Maršál, 2014). Psychický stav rodičky je dalším aspektem kontinuálního sledování. Tento stav můžeme zlepšit, pokud umožníme přítomnost blízké osoby, ať už je to otec dítěte nebo blízký příbuzný (Hájek, Čech, Maršál, 2014). Zda spontánně odtekla plodová voda, lékař/porodní asistentka zkontroluje porodní nález. Do porodopisu se musí zapsat čas odtoku, a také kvalita plodové vody (barvu). Pokud plodová voda neodteče spontánně, provede se dirupce vaku blan. Provádí se, jestliže je na brance porodní nález 4-5 cm a při podélné poloze hlavičkou. Po dirupci je porod urychlen, protože hlavička začíná více dráždit receptory na vnitřní brance. Dráždění receptorů způsobuje vyplavení oxytocinu ze zadního laloku hypofýzy, a tak i zvyšování intenzity kontrakcí (Roztočil, 2008).
1.1.2 Vedení II. doby porodní Po celé trvání II. doby porodní pokračujeme s kardiotokografickým sledováním plodu a děložní činnosti. Pokud není rodička napojená na monitor, sledujeme srdeční činnost plodu po každé kontrakci Dopplerem. S příchodem II. doby porodní, přichází i možnost použití břišního lisu tedy rodička může začít tlačit, pokud je zašlá branka a velká část plodu naléhá na pánevní dno. Nejprve se snažíme, aby si rodička při tlačení lehla na bok. Sama si přidržuje horní nohu a přitahuje si ji k tělu. Tak usnadňuje dítěti průchod porodním kanálem. Jestliže se, II. doba porodní blíží ke konci, polohujeme rodičku na záda. Samotný porod plodu může proběhnout na posteli, porodním křesle, porodní stoličce nebo podle přání rodičky. Lékař/porodní asistentka si navlékne sterilní rukavice a podloží rodičku sterilní podložkou z porodního balíčku. Při prořezávání hlavičky se chrání hráz, aby nedošlo k ruptuře. Pokud by tato ruptura hrozila, provede se epiziotomie neboli nástřih hráze. Před provedením epiziotomie je rodička 4
informována a s tímto výkonem souhlasí. Nyní je nutné obezřetně chránit hráz a druhou rukou přidržovat hlavičku, aby nedošlo k příliš rychlému porození. Nejdříve se porodí oblast malé fontanely, poté parietální kosti a už jen užší část hlavičky. Poté dochází k porodu čela, obličeje a konečně brady plodu. Následuje porod ramének, který se provádí po ukončené zevní rotaci. Dle profesora Kotáska zůstává pravá ruka na hrázi a snaží se zabránit poranění. Levá ruka sklání hlavičku k hrázi a tak se porodí přední raménko, a to po oblast úponu musculus deltoideus. Po tomto nadhmatu následuje podhmat hlavičky. Levá ruka zvedá hlavičku, tím se porodí zadní raménko a zadní ručka. Porozením zbytku trupu končí celý tento proces vypuzení plodu (Hájek, Čech, Maršál, 2014).
1.1.3 Vedení III. doby porodní Po vypuzení plodu položíme novorozence na hrudník matky. Čekáme přibližně tři minuty a poté zaškrtíme pupečník a přestřihneme. Tuto možnost samozřejmě nabídneme otci novorozence. Pokud má zájem, může pupečník přestřihnout sám (Roztočil, 2008). III. doba porodní se aktivně vede pomocí aplikace uterotonik intravenózně. Oxytocin nebo methylergometrin se aplikují po porodu hlavičky plodu. Aplikace uterotonik urychluje odloučení placenty a také snižuje krevní ztrátu. Je nutné rozpoznat, zda je placenta již celá odloučená. Přesvědčíme se pohmatem na dělohu, kdy nad sponou stydkou hmatáme měkkou vypouklinu (Schröderovo znamení). Dále se můžeme dobře orientovat, když malíkovou hanou zatlačíme na břišní stěnu za symfýzu. Pozorujeme pupečník, pokud se vtahuje zpět do pochvy, placenta není odloučena (Küstnerovo znamení). Můžeme také použít zaklesnutí peanu na pupečník. Nyní sledujeme, zda se pean vzdaluje od pochvy (Ahlfeldovo znamení). Použít se dá i poklep na děložní fundus, pokud je lůžko odloučené, poklep se přenáší na pupečník (Strassmannovo znamení). Toto znamení se již moc nepoužívá. Pro stanovení odloučení lůžka je nejlepší použít více znamení odloučení. Porod placenty by měl, ale probíhat vlastními silami rodičky. Je nutné, aby porodník byl trpělivý. Rodička placentu samovolně vytlačí. Placentu uchopíme a několikrát jí obtočíme, zároveň jí jemně vytahujeme ven. Po porození celé placenty a plodových blan, vše prohlédneme. Celistvost placenty a plodových blan je velice důležitá. Poznáme tak, zda je nutná revize dutiny děložní či nikoliv (Roztočil, 2008). 5
Nyní následuje vyhledání porodního poranění. Pokud žádné poranění nenajdeme, napíšeme do dokumentace „sine“. Pokud nějaké poranění je, ošetřujeme za lokální anestezie 1% roztoku Mesocainu. Poranění se ošetřuje nejčastěji vikrylovými stehy. Porodní asistentka musí hlídat případné krvácení. S rodičkou, pokud je toho schopna, porodní asistentka dojde do sprchy, aby provedla hygienu zevního genitálu. Další péče spočívá v měření tlaku, teploty a uložení rodičky na lůžko. Následuje zápis celého průběhu porodu do rubrik porodopisu. Do dokumentace zapisujeme vše dle časového sledu události. Jestliže byl proveden císařské řez, je součástí dokumentace i operační protokol, souhlas s císařským řezem, záznam o anestezii. Dětský lékař přikládá záznam o novorozenci. Děj končí, když dětská sestra přiloží novorozence k prsu matky (Hájek, Čech, Maršál, 2014).
1.1.4 Léky podávané za porodu Během porodu se aplikují následující farmaka:
uterokinetika
uterotonika
tokolytika
spasmolytika
analgetika
lokální anestetika
celková anestetika
antibiotika (Hájek, Čech, Maršál, 2014)
V této práci se budeme zabývat farmaky, které jsou spojené s tlumením bolesti.
6
1.2 Bolest „Bolest je nepříjemným smyslovým a emočním zážitkem spojeným s akutním či potenciálním poškozením tkání, které souvisí s poruchou fyziologické povahy, nebo vnějším násilím. Bolest je vždy subjektivní.“ (Janáčková, 2007, str. 14) Příčinou bolesti mohou být chemické, biologické nebo fyzické děje, dále také mohou být způsobeny psychickými poruchami. Receptory bolest přijímají a odesílají jí do centrálních struktur. Zde se na bolest vytváří určitá reakce. V periferní oblasti se nacházejí mechanismy, které bolest na určité úrovni tlumí. Bolest je součástí stresu. Stres má na bolest velký vliv. Záleží také na tom, jak různé osoby bolest vnímají, a tak se liší i rekce na bolest. U každého člověka se bolest dostává do mozku stejnými mechanismy, ale to jak je vnímána a jaké na ní vznikají reakce je subjektivní (Janáčková, 2007).
1.2.1 Porodní bolest Tato bolest je pro člověka jedinou bolestivou reakcí, která není zaviněna některou z nemocí. Porodní bolest připravuje těhotnou ženu na přicházející porod. Každá žena prožívá porodní bolesti jinak. Vnímání bolesti ovlivňuje celá řada aspektů. Závisí na anatomické stavbě ženy, v jaké se nachází psychické pohodě, dále v jaké žije kultuře a jaká je její sociální situace. Je také možné, že jedna žena může každý svůj porod prožívat úplně rozdílně (Pařízek, 2005). Jak uvádí Čermáková (2010), na prvních místech příčin bolesti u porodu je strach a úzkost. Pokud rodička cítí tyto pocity, zvyšuje se napětí ve svalech a snižuje se tak přísun kyslíku. Důsledkem je tvorba katecholaminů a adrenalinových hormonů, ty způsobují zvýšenou citlivost na bolest. Příčinou dále také může být rozšiřování a zkracování hrdla, snížení zásobení kyslíkem, utlačování okolních struktur plodem, napínání pochvy a hráze. Porodní bolest je jen dočasná, po vypuzení plodu z porodních cest bolest ustupuje. Na tuto bolest se do určité míry může rodička připravit. Jsou známy faktory, které ovlivňují bolest:
práh bolesti
tolerance bolesti 7
připravenost děložního hrdla
velikost pánve a také velikost plodu
parita rodičky
únava
naléhání a pozice plodu
některé zdravotnické zákroky (Čermáková, 2010)
Nezanedbatelný vliv na průběh porodu mají hormony. Pokud se žena nachází v klidném prostředí, cítí se bezpečně a dobře, nemá strach a necítí úzkost, bude mít v těle také dostatek hormonů, které budou pomáhat k bezproblémovému průběhu porodu a uleví jí od bolestí. Hormony se rozlišují na ty, které působí pozitivně a na ty, které působí negativně. Mezi pozitivně působící hormony patří oxytocin, endorfin a také prolaktin. Oxytocin zvyšuje intenzitu děložních kontrakcí. Endorfin snižuje vnímání bolesti. Prolaktin stimuluje tvorbu mateřského mléka. Adrenalinové hormony působí odlišně. Vyplavují se právě, když se žena necítí dobře, má strach a je ve stresu. V první době porodní není žádoucí, aby se tyto hormony vyplavovaly. Tlumí tvorbu oxytocinu, a tak zpomalují i postup porodu. Žádoucí jsou v druhé době porodní, díky nim má žena dostatek sil porodit novorozence (Čermáková, 2010). Podle výzkumu Filosofické fakulty Západočeské univerzity v Plzni, máme dvě skupiny, a to „venkovské ženy“ a „přemoudřelé ženy“. Tyto skupiny jsou velice odlišné. Jedna lékařka tuto odlišnost popsala slovy: „Tyhle ženy, které nic nestudovaly a nijak se o porod a těhotenství nezajímají, nechávají to na přírodě, moc se tím nezabývají a taky rodí přirozeněji a spontánněji. Nechávají to, jak to proběhne, moc porod neřeší, berou to, jak to přijde. Ty také nemají moc problémy při porodu, ani při kojení. Zatímco ty vysokoškolačky mají větší problémy. Hůř a víc to prožívají, tento porod nejde tak snadno a mají problémy i s kojením (Hrešanová, Hasmanová Marhánková, 2008).
8
1.3 Metody tišení porodních bolestí „Jakým způsobem, jakými metodami můžeme docílit bezbolestného porodu?“ (Čermáková, 2010, str. 96) „Porod nemusí vždy nutně znamenat bolest.“ (Gregora, 2011, str. 41)
1.3.1 Metody nefarmakologické Nefarmakologické metody tlumení bolesti mohou být velice důležité, i když rodička užívá léky a anestetika. Farmakologické metody většinou nemohou být použity dříve než, bude porod v pokročilém stádiu. Nefarmakologické metody se těhotná žena učí už v průběhu těhotenství a může je použít v celém průběhu porodu. Plod ani matka není nefarmakologickými metodami tišení bolesti negativně ovlivněn. Nehrozí tu ani žádná alergická reakce. V těchto nefarmakologických technikách ovládání bolesti rodičce během porodu pomáhá porodní asistentka. Snaží se najít nejlepší možnou metodu, která by byla pro rodičku optimální. Pokud rodička a její partner před porodem aktivně navštěvovali některý z předporodních kurzů, může se na jejich základech z kurzu stavět (Leifer, 2004). Mezi nefarmakologické metody patří:
Relaxace – Porodní asistentka musí rodičce vytvořit prostředí vhodné proto, aby mohla relaxovat. Je důležité, aby se cítila žena bezpečně. S tím souvisí i přítomnost partnera. Dále je nesmírně důležité, říci rodičce co jí čeká, kde najde, vše co potřebuje. Prioritou je dobrá nálada ženy a normální průběh porodu.
Stimulace kůže (masáž) – Různé masážní techniky se mohou partner i rodička naučit v průběhu těhotenství. Nemusí chodit ani na žádný kurz. Příjemná masáž je hlazení po břišní stěně krouživými pohyby. Pokud má žena na sobě popruhy od fetálního monitoru, může se hlazení přesunout na stehna. Techniky masáže by se měli v průběhu porodu obměňovat, aby měli větší účinnost. Vhodná metoda je také tlačení na sakrum. Rodička ale musí svému partnerovi sdělit kde a v jaké intenzitě tlak vyvíjet. Dále také může žena využít přikládání gumových lahví s teplou vodou na bolestivé oblasti (Leifer, 2004).
Dechové techniky – Správné dýchání je základní technika, jak porodní bolest zvládnout. Při správném dýchání se uvolňují svaly a jsou více prokrvené, 9
jak svaly rodičky tak i dítěte. To že se žena soustředí na dýchání i odvádí její pozornost od samotného porodu.
Muzikoterapie – Hudbu u porodu poslouchají především ženy, které ráda poslouchali i před těhotenstvím. Při hudbě dochází k uvolnění, dochází k celkovému uklidnění organismu. U poslechu se snižuje krevní tlak a upravuje se dechová frekvence. Těhotné ženy si povětšinou do porodnice přinesou hudbu, kterou sami rádi poslouchají. Obecně jsou vhodné hluboké tóny, relaxační hudba, zvuky přírody nebo vážná hudba.
Aromaterapie – „ Léčba pomocí vůně“. Na aromaterapii se využívají nejvíce éterické oleje. Jsou nalívány do nějaké aromalampy a žena vůni vdechuje nebo přes kůži, ve formě masáží. Tyto látky mají schopnost působit na psychiku a emoce. Oleje před samotným použitím se musí naředit v nosném panenském rostlinném oleji. V krvi se tyto látky začnou objevovat asi po 30 minutách.
Hydroanalgezie – Pobyt v teplé vodě pozitivně ovlivňuje průběh porodu. Teplá voda má vliv na uvolnění svalů, posiluje děložní činnost a také dochází k psychickému uvolnění a zklidnění. Žena může využít sprchu nebo vanu. Sprcha se v ČR používá nejvíce. Rodička si sprchuje bříško ale také záda a ramena. Teplá voda se ale nedoporučuje ženám s vysokým krevním tlakem.
Úlevové polohy a volnost pohybu – Je velice důležité, aby si rodička mohla zvolit polohu, která je jí příjemná. Možnost pohybovat se po pokoji, uvolňovat celé tělo. Žena by měla při porodu měnit polohu každých 30 minut. Jednotlivých poloh je opravdu nepřeberné množství, které může rodička vyzkoušet. Ulevuje tak sobě a dítě se snáze dostává do porodního kanálu (Čermáková, 2010).
Akupunktura – Tato starobylá léčebná technika odstraňující bolest, byla založena již dávno v Číně. U léčby bolesti je akupunktura hojně využívána. Není to jen napichování nebo nabodávání určitých bodů, je to metoda pracující s bioenergiemi. Jehličky dráždí určitá vlákna, což v důsledku umožňuje vyplavování látek s pozitivním vlivem na organismus. Zjistilo se, že ještě účinnější by měla být elektroakupunktura (Rokyta, 2009).
Hypnóza – Metoda hypnózy bohužel není tak rozšířená jako ostatní nefarmakologické metody. Hypnóza účinná jen asi u 25 % rodiček z důvodu individuální sugestibility. Je to časově náročná metoda, a je důležité, aby ji vedl
10
opravdový odborník. Hypnóza vnese a koncentruje rodičku na jiný příjemný prožitek a izoluje jí od nepříjemného a bolestivého prožitku (Pařízek, 2005).
1.3.2 Metody farmakologické Již z názvu slyšíme, že se bude jednat o metody, při kterých je ženě v průběhu porodu aplikován lék tlumící bolest (Gregora, 2013). Míšní svodná anestezie U plánovaných císařských řezů v současné době převažuje tento způsob anestezie nad celkovou anestezií. Žena je při této anestezii při vědomí, tudíž odpadá možnost vdechnutí žaludečního obsahu. Pozitivní je také to, že rodička může hned, ještě v průběhu operace vidět své dítě, takže neodpadá první kontakt. Nevýhodou může být pokles krevního tlaku, což může způsobit pokles oxygenace plodu. Do této skupiny patří:
Subarachnoidální blokáda – Výhodou je rychlý nástup. Opioid nebo lokální anestetikum se aplikuje, přímo do mozkomíšního moku. Tato technika se příliš neliší od epidurální analgezie. Nevýhodou je pokles krevního tlaku a riziko postpunkční cefaley, proto jsou doporučovány k aplikaci atraumatické jehly.
Epidurální anestezie – Jestliže je již zavedený katétr pro porodní analgezii, je snadné přejít k anestezii pro císařský řez. Výhoda je dobrá řiditelnost a menší výskyt hypotenze.
Kombinovaná subarachnoidální/epidurální anestezie – V současné době je předmětem diskusí (Málek, 2011).
Celková anestezie Je metodou volby při kritických stavech, kdy dochází k ohrožení matky nebo plodu. U císařského řezu se využívá stejná anestezii jako u nitrobřišních výkonů. Má rychlý a spolehlivý účinek. Výhodou je také menší nebezpečí poklesu krevního tlaku a vyšší komfort ženy při výkonu. Před porozením plodu nejsou aplikovány látky, které by mohli dlouhodobě ovlivnit novorozence. Po odstřižení pupečníku jsou podány opioidy a benzodiazepiny, znecitlivění je prohloubeno a výkon pokračuje jako nitrobřišní operace (Málek, 2011).
11
Analgezie v porodnictví Porodní bolest je základní jev v průběhu porodu. Teoreticky je možné, že větší množství žen, je schopné porodit bez farmakologického tlumení bolestí. I přes to je aplikace analgetik velmi hojně využívána (Málek, 2011). Do této skupiny patří:
Inhalační analgezie – Rajský plyn neboli oxid dusný se podává jen ve směsi s kyslíkem. Oxid dusný s kyslíkem v poměru 1:1 se nazývá Entonox. V České republice není příliš rozšířený (Málek, 2011).
Analgetika pro injekční podání – Nejvíce se používá Petidin neboli Dolsin. Má podobné účinky jako morfin. Dále se používá Tramadol, který je finančně dostupný a neovlivňuje krevní oběh matky. Nové analgetikum používané při porodu je Nubain. Rychleji se odbourává z organismu a má menší vliv na útlum dýchání než předchozí dvě analgetika.
Místní analgezie – Je to soubor způsobů, kterými se modifikuje vnímání bolesti.
Infiltrace kožních zón – Běžně se nepoužívá pro malou účinnost.
Obstřik pochvy a hráze – Místní anestetikum se podává před epiziotomií nebo až při ošetřování porodního poranění.
Pudendální analgezie – Anestetikum je aplikováno k nervu pudendu, což je stydký nerv, pomocí něhož jsou vedeny vzruchy do míchy. Podává se ve II. druhé době porodní, úleva se projevuje nejvíce na hrázi. Bohužel až 50 % pudendálních blokád není analgeticky efektivních.
Paracervikální analgezie – Při této metodě jsou anestetikem přerušeny nervové dráhy v oblasti děložního hrdla. Používá se v malé míře.
Epidurální analgezie – viz další kapitola (Pařízek, 2005).
12
1.4 Epidurální analgezie „Epidurální analgezie patři mezi nejúčinnější metody v ovlivnění bolesti za porodu.“ (Roztočil, 2008, str. 316) Od počátku 90. let minulého století se zavádí v České republice, v anglicky mluvících zemích je to nejpoužívanější metoda tlumení bolestí při porodu. Během několika let prošla epidurální analgezie vývojem i přeměnami. Stále se vyvíjí nová anestetika, aby se docílilo fyziologického průběhu porodu, a aby se v co nejmenší míře negativně ovlivnil plod i matka (Roztočil, 2008). Při epidurální analgezii je možno cíleně vyřadit pouze porodní bolesti a nechat zachovanou motoriku. Dosáhne se tak toho, že rodička může během vypuzovací doby aktivně tlačit (Larsen, 1998). V základu se epidurální analgezie používá pro tlumení bolestí při porodu, ale může být použita čistě z hlediska medicínského, jako například při vysokém tlaku, při porodu koncem pánevním, při porodu dvojčat, při předčasném porodu, dále u rodiček s některým onemocněním nebo u matek s možností co nejšetrnějšího porodu (Chmel, 2008).
1.4.1 Páteř – anatomie Páteř latinsky Columna vertebralis, tvoří osovou kostru všech obratlovců. Skládá se z jednotlivých kostí – obratlů. Páteř je rozdělena na několik oblastí. V každé oblasti je odlišné množství obratlů a mění se jejich tvar a struktura. Lidská páteř je složena ze 7 obratlů krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 obratlů křížových, které splývají v kost křížovou a 4 – 5 obratlů kostrčních, které srostly v kostrč (Čihák, 2011). Obratle mají několik částí, a to tělo, oblouk obratle a výběžky. Jednotlivé oblasti páteře se liší stavbou obratlů. Epidurální analgezie se aplikuje do bederní páteře. Bederní obratle jsou mnohem mohutnější než ostatní obratle. Výběžky bederních obratlů jsou krátké a tenké. Foramen vertebrale má trojúhelníkovitý tvar. Na úrovni obratle L5 a začátku kosti křížové S1 se nachází typické zakřivení (Houdek, 2007).
13
1.4.2 Epidurální prostor Epidurální prostor se nachází mezi tvrdou plenou (dura mater) a stěnou míšního kanálu. Začátek epidurálního prostoru se nachází ve foramen magnum a končí jako hiatus sacralis, což je vstupní brána do kaudálního epidurálního prostoru. Ventrálně je prostor chráněn
vazivem
(ligamentum
longitudiale
posterior),
obratlovými
těly
a meziobratlovými ploténkami, laterálně najdeme periost pediklů a mezižeberní otvory. Dorzálně chrání epidurální prostor periost ventrální plochy obratlových oblouků, kloubní výběžky a žluté vazivo. Tím jak probíhají nervové kořeny, je epidurální prostor rozdělen na dorzální (zadní) část a ventrální (přední) část. V epidurálním prostoru se nacházení různé struktury, jako jsou lymfatické cévy, různé tkáně, řídké vazivo, artérie, žilní plexy a také kořeny některých míšních nervů. Horizontálně má epidurální prostor trojúhelníkovitý tvar. Pro anesteziologa je velmi důležitá dorzální část tohoto prostoru, protože právě do tohoto místa směřuje jehla při punkci. Ve střední čáře je průměrná šířka epidurálního prostoru asi 5mm. V bederní oblasti je nejširší, avšak v krční nejužší (Houdek, 2007).
1.4.3 Indikace Indikace i kontraindikace jsou stejné se subarachnoidální analgezií. Jako indikace jsou považovány:
kardiovaskulární choroby matky
oční choroby matky
plicní choroby matky
hepatopatie matky
preeklampsie u matky
diabetes melitus a jiné metabolické choroby matky
narkomanie a alkoholismus matky
poloha plodu koncem pánevním
chronická insuficience placenty
vícečetné těhotenství
úleva od bolesti při fyziologicky probíhajícím vaginálním porodu
porod, kde lze očekávat operační ukončení
porod mrtvého novorozence 14
protrahovaný nebo indukovaný porod
Před kteroukoliv aplikací místní analgezie je nutné, aby porodník ve spolupráci s anesteziologem určil indikace (Roztočil, 2008).
1.4.4 Kontraindikace Epidurální analgezie se nesmí aplikovat:
alergie na místní anestetikum
infekce v místě vpichu
není podepsaný informovaný souhlas
žena má poruchu hemokoagulačního systému
překotný spontánní porod
pokud se placenta začne předčasně odlučovat
matka krvácí z nejasného důvodu
onemocnění CNS (Pařízek, 2005)
1.4.5 Podmínky podání Aby rodičce mohla být aplikována epidurální analgezie, musí splňovat určitá kritéria:
rodička musí být informována o analgezii
primipara – branka otevřená na 3 – 4 cm
sekundipara a multipara – branka otevřená na 2 – 3 cm
v pánevním vchodu by se měla nacházet vedoucí část plodu
aplikace by měla být provedena nejdříve 30 min. před nebo 30 min. po dirupci vaku blan
epidurální analgezie by neměla být podána se současným podáním oxytocinu
rodička by neměla v I. době porodní ležet v poloze na zádech
musí být volný přístup k lůžku
na porodním sále musí být defibrilátor a anesteziologické pomůcky
možnost snadného a rychlého přechodu k jakékoliv porodnické operaci (Pařízek, 2005)
15
1.4.6 Léky podávané při epidurální analgezii Při epidurální analgezii se podávají místní anestetika. Místní anestezií se rozumí znecitlivění určité ohraničené oblasti lidského těla. Jsou to látky, kterým je umožněna difúze do nervového vlákna, kde na čas zastaví přenos vzruchu. Také jejich systémové účinky lze využít léčebně. Mají antiarytmický, bronchodilatační a spasmolytický účinek. Místo kde lokální anestetika působí je membrána nervových buněk. Anestetika se dostanou do sodíkového kanálu a zde působí vratnou blokádu. Účinnost a trvání účinku závisí na několika faktorech, do nichž patří např. prokrvení tkání, distribuce lokálního anestetika, fyzikálně chemické a farmakodynamické vlastnosti. Lokální anestetika se skládají ze tří částí: lipofilní část – spojovací řetězec – hydrofilní část. Spojovací řetězec může obsahovat amidovou vazbu nebo esterovou vazbu. Proto se lokální anestetika dělí do dvou skupin, a to amidová lokální anestetika a esterová lokální anestetika (Benešová, 2001). Přehled lokálních anestetik: 1. Amidová lokální anestetika
Lidocain
Trimecain
Prilocain
Bupivacain
Ropivacain
Articain
2. Esterová lokální anestetika
Procain
Tetracain a chlorprocain
K lokálním anestetikům jsou přidávány látky, které pozitivně ovlivňují jejich účinek. Patří k nim: látky ovlivňující baricitu, adrenalin, opioidy, klonidin a ketamin (Benešová, 2001).
1.4.7 Instrumentárium Nejdůležitějším faktorem je udržení přísné sterility. Vybavení, které potřebujeme na podání epidurální analgezie, se skládá ze sterilního stolku, roušky, rukavic, empíru, čepice, ústenky, nástrojů, roztoku na dezinfekci, čtverců, tamponů, stříkačky, epidurální 16
katétr a jehly. Obvykle stačí k blokádám nervů a plexů muskulární jehly, ale k epidurální analgezii je nutné použít Touyho jehlu se zaobleným úkosem, případně i nízkoodporovou stříkačku (Benešová, 2001). Touyho jehla se používá standardně pro epidurální analgezii. Tato jehla má zahnutý a tupý hrot, otvor na aplikaci anestetika leží stranou. Běžně se používá velikost 18G a 17G. U Touyho jehly je menší nebezpečí nepoznané punkce tvrdé pleny, jelikož má zaoblený hrot. Dále se ještě používá Crawfordova jehla. Její distální konec je otevřený, má úkos krátký s hladkými okraji. Jehla se většinou používá ve velikosti 18G. Crawfordova jehla je nejpoužívanější při postranním přístupu do epidurálního prostoru. Bohužel u této jehly je větší nebezpečí, že bude hrotem narušena tvrdá plena (Larsen, 1998).
1.4.8 Příprava nemocného před aplikací lokálního anestetika Příprava nemocného u epidurální analgezie se v podstatě moc neliší od jiných. Anesteziolog se snaží zjistit informace, zda pacient už někdy byl pod místním znecitlivěním, a jak na analgezii reagoval, zda se neprojevila alergická reakce. Dále jsou otázky
směřované
na
onemocnění
kardiovaskulárního
systému,
respiračního
a neurologického systému. Anesteziolog provede fyzikální vyšetření, které souvisí hlavně se stavem páteře a velkých kloubů. K podání analgezie je nutné znát laboratorní hodnoty. Musí být jasné, že pacientka nemá poruchy krevní srážlivosti nebo není pod vlivem protisrážlivé léčby. Poté následuje informační rozhovor, kde anesteziolog seznámí rodičku s průběhem podání epidurální analgezie. Vysvětlí všechny výhody analgezie. Premedikace se podává dle zvyků na tom určitém oddělení (Benešová, 2001). Následují ještě dotazy na piercing v ústní dutině a na tetování v oblasti zad. Poté anesteziolog poprosí rodičku o spolupráci, jako jsou informace o kontrakcích a o změně stavu (Jindrová, 2011).
1.4.9 Technické provedení epidurální analgezie
Před
aplikací
epidurální
analgezie
je
vhodné
provést
20
minutový
kardiotokografický záznam. Dále je nutné změřit krevní tlak.
Rodička by měla být před aplikací intravenózně zajištěná, a měli by se jí aplikovat tekutiny, jako prevence hypotenze. Aplikací infuzních roztoků se předchází možné dehydrataci, protože při porodu má žena omezený pitný 17
režim. Roztoky by neměli obsahovat glukózu. Ke každé rodičce je nutné přistupovat individuálně, ale prokázalo se, že menší příjem tekutin je lepší pro činnost dělohy.
U rodičky, které bude aplikována analgezie, musí být volný přístup k lůžku. Musí být zajištěn snadný příjezd vozíku s narkotizačním přístrojem, pomůckami a defibrilátorem.
Nyní se přechází k polohování rodičky. Děložní kontrakce, váhový přírůstek a celkový
neklid
rodičky
může
anesteziologovi
znesnadnit
průnik
do epidurálního prostoru. Poloha neboli „zpolohování rodičky“ je pro zdárnou punkci epidurálního prostoru základním faktorem. Punktovat epidurální prostor může anesteziolog, když žena leží nebo sedí na nějaké židličce. Poloha vleže na boku přináší omezenější nechtěný pohyb při kontrakci. Tato poloha je tedy výhodnější. Druhou polohu tedy polohu vsedě, anesteziolog volí u silně obézních žen, a také u žen se skoliózou páteře.
Anesteziolog si místo případného vpichu velmi důkladně prohmatá. Může si tlakem nehtu označit místo před celkovou dezinfekcí a zarouškováním oblasti. Pro dodržení asepse si anesteziolog nasadí čepici, roušku a sterilní rukavice. Anesteziolog zaujme pro něj pohodlnou pozici. Punkci provádí vestoje nebo vsedě. Místo punkce by se mělo nacházet asi v horizontální rovině s rovinou očí anesteziologa.
Pokud je přítomen partner, tak by neměl vidět přímo na místo punkce epidurálního prostoru. Pro laickou veřejnost bývá punkce v oblasti zad nepříjemnou podívanou, a mohlo by dojít ke kolapsu.
Porodní asistentka asistuje při uklidnění rodičky, zejména při příchodu kontrakcí.
Záda jsou dezinfikována peánem s tampónem namočeným v antiseptiku. Dezinfekce je provedena spirálovitým pohybem z místa vpichu do periferie.
Před punkcí se provede místní znecitlivění oblasti punkce.
Pro snadný a volný pohyb Touyho jehly je vhodné provést perforaci a dilataci anatomických struktur (tunelizace). Silnější jehla projde kůží, podkožím, ligamentem supraspinatum a ligamentem interspinatum.
Po tunelizaci je nutné si fixovat kůži a podkoží ostatními prsty.
18
V dospělosti u člověka má epidurální prostor v oblasti L2 a L3 v průměru 6mm. Těhotné ženy mají tento prostor zúžený asi o 2 mm. Další zúžení přichází při kontrakci.
Pro zjištění průniku do epidurálního prostoru se používá několik metod. Jelikož je v epidurálním prostoru nižší tlak než barometrický zevní tlak, je možné použít metodu „ vtažení visící kapky“. Odborníci ale radí, aby se anesteziologové nespoléhali na tuto metodu. U těhotných se doporučuje metoda „ztráty odporu“. K této metodě se používá již dříve zmíněná nízkoodporová stříkačka.
Anesteziolog si musí být jistý, že nedošlo k narušení míšních obalů.
Nyní pokud je Touyho jehla v epidurálním prostoru, zavede se epidurální katétr.
Epidurální katétr je tenká hadička, kterou žena vůbec na zádech necítí. Aby hadička nevadila v pohybu, přilepí se náplastí na rameno rodičky.
Zavedení netrvá více než 10 minut. Většina rodiček celý proces popisuje téměř bezbolestně.
Analgetika se aplikují mezi kontrakcemi.
Podání roztoku s analgetikem nesmí být podáno moc rychle, ale také ne moc pomalu. Pomalé podání vede k poranění míšních obalů.
Nejdříve se podává testovací dávka analgetika. Tato dávka odliší místo punkce, jestli je katétr v epidurálním prostoru nebo v subarachnoidálním prostoru nebo v cévě.
Testovací dávka nesmí negativně ovlivnit plod ani matku. Pokud je látka aplikována
do
subarachnoidálního
prostoru,
dochází
do
5
minut
alespoň k částečné analgezii, pokud je látka podána do cévního řečiště, vzniká poté tachykardie (Pařízek, 2002).
1.4.10 Metody aplikace epidurální analgezie Epidurální analgezie se může podat několika způsoby, a to:
Jednorázově
Kontinuálně – Čímž se rozumí katetrizace epidurálního prostoru.
Pokud je analgezie podávaná pomocí zavedeného katétru, poté se nabízí opět několik způsobů aplikace farmak:
Intermitentní epidurální analgezie („ top up “) 19
Infuzní pumpa
Těhotná si sama podle sebe udržuje hladinu analgezie (Pařízek, 2002)
Jednorázová technika Několik minut po testovací dávce, se aplikuje do epidurálního prostoru polovina zvolené dávky rychlostí asi 5ml/s. Je nutné během podání analgetika několikrát provést pokus o aspiraci. Pro kontrolu odejmeme stříkačku a sledujeme, zda se nevrací mozkomíšní mok. Pokud je vše v pořádku, může se aplikovat zbytek roztoku. Celkové množství analgetika se odvíjí od počtu segmentů, které chceme mít blokovány. Bohužel jednorázová technika má velkou nevýhodu v tom, že se nemůže ovlivnit již délka trvání analgezie, jakmile je analgetikum jednou podané (Larsen, 1998). Intermitentní aplikace epidurální analgezie Tato metoda aplikace je nevýhodná v tom směru, že se v těle rodičky nevytváří stálá hladina analgetik, ale střídají se mezi sebou období předávkování a poddávkování. Anesteziolog si stanovuje interval mezi jednotlivými aplikacemi na 60 – 90 minut. Před opětovným příchodem porodních bolestí se doporučuje podat přídavná dávka analgetik. Celkově se spotřebovává menší množství analgetik, rodička má více komfortu naproti podání analgetik po nástupu porodních bolestí. Může se stát, že kvalita analgezie bude negativně ovlivněna kolísáním analgetika, a tak i očekávání rodičky nebude naplněno. Podání přídavných analgetik sebou nese riziko, možné dislokace katétru do subarachnoidálního prostoru nebo do cévy. Protože jsou většinou přídavné dávky podávány porodními asistentkami nikoli anesteziology, je nutné mít připravený přesný scénář pro nenadále vzniklé komplikace (Pařízek, 2012). Infuzní epidurální analgezie Epidurální analgezie je v této technice podávána pomocí infuzní pumpy. Nevzniká tedy riziko možného předávkování. Hladina analgezie se udržuje ve stálé rovině. Výhodou je použití menšího množství analgetika. Dále také klesá riziko dislokace katétru nebo není tak katastrofální jako při intermitentní aplikaci analgezie. V menší míře je při této metodě ovlivněna hemodynamická stabilita rodičky. Pokud je přece jen katétr nechtěně uložen do subarachnoidálního prostoru vzniká zvýšená úroveň senzorické blokády a poté přichází i motorická blokáda. Do infuzní pumpy je instalován roztok ropivakainu 0,2 % se sufentanilem nebo fentanylem. Dále je možné použít bupivakain ve směsi
20
se sufentanilem nebo fentanylem. Rychlost aplikace analgetik je nastavena na 6 - 10 ml/h (Pařízek, 2002). Rodící ženou řízená aplikace epidurální analgezie V současné době se tato metoda začala více používat. Své uplatnění si našla i v porodnictví. Účinnost takovéto aplikace analgezie se zvyšuje, jelikož k ní přispívá také placebo-efekt. Ve výzkumech bylo popsáno, že se spotřebovává až o 1/3 menší množství analgetika než v jiných metodách podání. Rodička sama podle svých pocitů přizpůsobuje hladinu analgezie k intenzitě porodních bolestí. Tato volnost při intenzitě znecitlivění je velkou výhodou. Naopak nevýhodou je cena infuzních pump, které jsou potřebné k této technice. Lékař předem naprogramuje infuzní pumpu a žena si pak sama spouští podávání léků podle vlastní úvahy. Lékař přístroj naprogramuje tak, aby nebyla nebezpečná maximální dávka analgetik, a aby celý průběh byl v pořádku. Rodičkou řízená analgezie má výborný účinek, není ovlivněna hemodynamická stabilita ženy. Po přidání opioidů sufentanilu nebo fentanylu k ropivakainu nebo bupivakainu zaručí rychlejší nástup analgezie. Může dojít k minimální motorické blokádě, ale matka ani plod nejsou v ohrožení. Ve srovnání s intermitentním podáním byl v několika studiích popsán analgetický účinek stejný, ale spokojenost byla větší u těch žen, které si intenzitu znecitlivění mohli regulovat sami (Pařízek, 2012).
1.4.11 Komplikace Přes to, že epidurální analgezie má vysoký analgetický účinek a je ve světě porodnictví tak oblíbená, tak se nemůže oprostit od některých nežádoucích těžkostí a úskalí (Pařízek, 2002). Systémová toxicita lokálních anestetik Při podání lokálních anestetik je velmi důležité být obeznámen s jejich potenciální toxickou dávkou a také s jejich možnými vedlejšími účinky, které může toxická dávka navodit. Právě proto je nutné, aby anesteziologové používali nejmenší množství a v co nejmenší možné účinné koncentraci (Doležal, 2007). Alergie na lokální anestetika Alergická reakce je specifická reakce alergenu s daným imunoglobulinem za vzniku histaminu. To jak bude alergická reakce probíhat, je závislé na množství vzniklého
21
histaminu při rekci. Klinické projevy mohou být lehké nebo naopak končí anafylaktickým šokem (Doležal, 2007). Hypotenze Vlivem epidurální analgezie dochází k dočasné blokádě nervových vláken sympatiku. S tímto faktorem je spojený systémový pokles krevního tlaku. Blokáda však nemusí být za každých okolností spojena s výraznou hypotenzí. Předejít hypotenzi se dá aplikací nízkých dávek lokálních anestetik (Doležal, 2007). Postpunkční cefalea Tyto bolesti hlavy jsou spojené s punkcí epidurálního prostoru, při kterém došlo k perforaci dury mater a arachnoidey. Bolest se mění v závislosti na poloze pacienta. Největší úleva přichází vleže na zádech. Zhoršení může nastat při kašli. Po perforaci struktur nezačíná bolest ihned, ale s odstupem asi 48 hodin po punkci. Další příznaky jsou nauzea, poruchy vidění a sluchu, deprese (Doležal, 2007). Jiné problémy Může se stát, že nebudou blokovány jen bolestivé impulzy, ale také nebolestivé eferentní podněty, které způsobí znehybnění rodičky. Dalším problémem je spolu s odstraněním bolestí i ztráta pocitů v močovém měchýři, což může u některých žen způsobit zvětšení močového měchýře. S naplněným měchýřem se porod prodlužuje. Aplikace epidurální anestezie má sklony působit dystokii a prodlužovat porod, i když je to toto tvrzení vyvraceno. Prodlužování porodu je kompenzováno podáním léků, jako je oxytocin. Neurologické změny spojené s analgezií, působí uvolnění pánevního dna, patnou pozici hlavičky, nedokonalou rotaci hlavičky a tím prodloužení druhého stádia porodu. Tyto problémy jsou známé již delší dobu. Dále můžeme jmenovat útlum dechového centra, což je zapříčiněno podáním velkého množství anestetika nechtěně do subarachnoidálního prostoru. V neposlední řadě tu je ještě bolest při punkci. Té by se mělo předcházet místním znecitlivěním kůže a podkoží (Mander, 2014). Vzácnými komplikací je epidurální absces a epidurální hematom. Sice jsou to vzácné komplikace, ale epidurální hematom patří k nejzávažnějším komplikacím, které mohou anesteziologa potkat (Pařízek, 2012).
22
1.4.12 Úloha porodní asistentky u farmakologických metod tišení bolesti Porodní asistentka hraje důležitou roli hned od příjmu rodičky na sál. Zjišťuje od rodičky informace o alergiích na anestetika. Musí zjistit všechny faktory, které mohou ovlivnit zvolené metody na zmírnění bolesti. Porodní asistentka musí zajistit bezpečí rodičky, může se totiž stát, že bude po podání anestetika malátná a ospalá. Rodička s porodní asistentkou probírají účinky, které se dostaví u zvolené metody tišení bolesti. Ošetřující porodní asistentka pomáhá při aplikaci epidurální analgezie, udržet stabilní polohu rodičky. Musí informovat anesteziologa o přicházejících kontrakcích. Po aplikaci je nutné sledovat krevní tlak, zda se dostaví hypotenze nebo ne. Záleží na zařízení jak často a jakým způsobem je tlak monitorován. Blokáda v epidurálním prostoru může zapříčinit zhoršené vnímání tlaků v rektu. Porodní asistentka proto ženě dává pokyny v jaké chvíli začít tlačit. Musí sledovat možné narození dítěte, napínání hráze a odchod hlenu s krví. Žena nemusí tyto vjemy cítit. Dále má za úkol, všechny náležitosti zapsat do dokumentace (Leifer, 2004).
23
2
PRAKTICKÁ ČÁST
2.1 Metodika práce Téma bakalářské práce se nazývá Epidurální analgezie z pohledu porodní asistentky. Podle stanoveného tématu jsem vytvořila tři cíle. Pro zpracování bylo nutné nastudovat prameny související s touto problematikou. Dalším krokem bylo sestavit hypotézy. Hypotézy jsou klíčem k vytvoření dotazníku. Otázky v dotazníku měli za úkol zjistit, jak epidurální analgezie působí na ženy, jaké ženy si vybírají epidurální analgezii a zda se zhoršuje průběh porodu po podání epidurální analgezie. Celý výzkum je tedy založen na znalostech a zkušenostech porodních asistentek.
2.2 Charakteristika respondentů a výzkumného prostředí Výzkum v praktické části je tedy založen na dotazníkovém šetření. Toto šetření probíhalo na gynekologicko-porodnickém oddělení, konkrétně na porodních sálech. Do výzkumu bylo zařazeno pět nemocnic, a to nemocnice Chrudim, Havlíčkův Brod, Pelhřimov, Jihlava a Nové Město na Moravě. Pro distribuci dotazníků bylo nutné zajistit povolení k výzkumu. Bylo distribuováno 80 kusů dotazníků, navrátilo se 70 dotazníků. Návratnost dotazníků tedy byla 87,5 %. Dotazník byl anonymní a jeho vyplnění dobrovolné. Dotazníky byly určeny pro porodní asistenty, které pracují pouze na porodním sále. Proto je výzkumný vzorek respondentek menší, než kdyby byl výzkum aplikován na porodní asistentky bez rozdílu místa pracoviště.
2.3 Průběh výzkumu Dotazníky byly do nemocnic doručeny v lednu 2015. Výzkum probíhal do konce měsíce února 2015. Poté probíhalo zpracování dat.
2.4 Zpracování získaných dat Pro vytvoření dotazníku a vypracování celé práce byl použit počítačový program Microsoft Office Word. Tabulky a grafy s vyhodnocenými výsledky byly zpracovány v programu Microsoft Office Excel.
24
2.5 Výsledky výzkumu Otázka č. 1 Jak dlouho vykonáváte povolání porodní asistentky?
Délka praxe 35 p o 30 č e 25 t 20 o d 15 p o v 10 ě d 5 í 0 0 - 10 let
11 - 30 let
31 a více let
Možnosti odpovědí
Graf 1. Délka praxe
V dotazovaném vzorku byly nejčastěji zastoupeny porodní asistentky s praxí trvající od 11 do 30 let 46 %. Následovaly asistentky s praxí od 31 let a více 28 %. Poslední skupina byla s praxí do 10 let 26 %.
25
Otázka č. 2 Využívají těhotné ženy v posledních 10 letech více tuto metodu tišení bolesti?
Využití epidurální analgezie 30 P o 25 č e t 20 o 15 d p o 10 v ě 5 d í 0 Spíše ano
Ano
Spíše ne
Ne
Možnosti odpovědí
Graf 2. Využití epidurální analgezie
Nejvíce odpovědí bylo zaznamenáno u první možnosti „Spíše ano“ 40 %. Následovala možnost „Ano“ 39 %. Porodní asistentky hojně volily i třetí možnost „Spíše ne“ 21 %. Možnost za c „Ne“ nezvolila žádná porodní asistentka.
26
Otázka č. 3 Jsou ženy, které zvolí epidurální analgezii jako první a jedinou možnou metodu tišení bolesti?
Volba metody 60 p o 50 č e t 40 o 30 d p 20 o v 10 ě d 0 í
minimální množství
kolem poloviny
většina těhotných
Možnosti odpovědí
Graf 3. Volba metody
79 % porodních asistentek si myslí, že minimální množství těhotných zvolí epidurální analgezii jako jedinou metodu tišení bolestí. 20 % asistentek zvolilo druhou možnost „kolem poloviny“. Jedna porodní asistentka si myslí, že žena nevyzkouší před aplikací epidurální analgezie žádnou jinou metodu tlumení bolesti.
27
Otázka č. 4 Volí rodičky před možným zavedením epidurálního katétru také jiné metody tišení bolesti?
Rozhodování rodiček 0% 10%
36% Spíše ano Ano Spíše ne Ne
54%
Graf 4. Rozhodování
Z grafu a tabulky vidíme, že většina 54 % porodních asistentek si myslí, že rodičky si vyberou i jiné možnosti tišení bolesti. 36 % zvolilo možnost „ Spíše ano“. A posledních 10 % zvolilo možnost „Spíše ne“. Žádná porodní asistentka není přesvědčena, že si rodičky nevyberou jinou alternativní metodu tišení bolesti před „epidurálem“.
28
Otázka č. 5 Kterou metodu na tišení bolesti si rodičky vybírají nejvíce před epidurální analgezií? Možnosti
Absolutní četnost
Relativní četnost
Hydroanalgezie
41
58%
Teplá vana
2
3%
Masáže
0
0%
Aromaterapie
2
3%
Úlevové polohy
17
24%
Blízká osoba
6
9%
Jiné farmakologické látky
2
3%
Celkem
70
100%
Tabulka 1. Ostatní metody
Z tabulky a grafu je zřetelně vidět, že nejpoužívanější metodou je „hydroanalgezie“ 58,6 %. V hojné míře používané jsou „úlevové polohy“ 24,3 %. Podle porodních asistentek, ženám na porodním sále pomáhá v tišení bolesti i přítomnost „blízké osoby“, a to v 8,7 %.
Stejnou část tvoří metoda „teplá vana, aromaterapie a jiné
farmakologické látky“. Tyto tři metody mají po 2,8 %. Žádná ze 70 respondentek si v dotazníku nevybrala možnost za c, a to „masáže“.
29
Otázka č. 6 Nechají si těhotné ženy od Vás poradit v oblasti tišení bolesti?
Rada porodní asistentky 0% 0%
43%
Spíše ano Ano Spíše ne
57%
Ne
Graf 5. Rada por. asistentky
57 % porodních asistentek odpovědělo na otázku „Ano“. Dalších 43 % si vybralo možnost „Spíše ano“. Dvě další odpovědi mají po 0 %.
30
Otázka č. 7 Které ženy si metodu epidurální analgezie vyberou nejspíše? Absolutní četnost
Relativní četnost
Primipary
61
87%
Sekundipary
5
7%
Tercipary
0
0%
Multipary
0
0%
Parita nemá vliv
4
6%
Celkem
70
100%
Parita
Tabulka 2. Parita
Většina z dotázaných 87 % zvolila první možnost „Primipary“. 7 % asistentek zvolilo možnost „Sekundipary“. 6 % respondentek si myslí, že „Parita nemá vliv“ na výběr. Možnosti „Tercipary a Multipary“ si žádná asistentka nevybrala.
31
Otázka č. 8 Jaká věková kategorie nejvíce volí tuto možnost?
Věková kategorie
24%
26% Do 25 let 26 - 30 let 31 a více Věk nemá vliv
11%
39%
Graf 6. Věková kategorie
Nejvíce porodních asistentek 39 % si myslí, že epidurální analgezii si nejspíše vyberou ženy ve věkové kategorii 26 - 30 let. Kategorii do 25 let si vybralo, 26 % porodních asistentek. 24 % respondentek se domnívá, že věk nemá vliv na výběr analgezie. Rodičky ve věkové kategorii 31 let a více, si podle porodních asistentek vyberou tuto metodu nejméně, tedy v 11 %.
32
Otázka č. 9 Ovlivňuje podle Vás temperament ženy zvládání porodních bolestí?
Temperament 6%
17% 40%
Spíše ano Ano Spíše ne Ne
37%
Graf 7. Temperament
Podle odpovědí 40 % „Spíše ano“ a 37 % „Ano“ víme že, temperament vnímání bolestí ovlivňuje. Dalších 17 % vybralo možnost „Spíše ne“ a posledních 6 % možnost „Ne“.
33
Otázka č. 10 Kde nejčastěji dle Vás ženy pociťují bolest při porodu?
Oblast bolesti 30 p 25 o č e 20 t o 15 d p o 10 v ě d 5 í 0 Podbřišek
Křížová oblast zad
Celé břicho
Podle postavení plodu
Možnosti odpovědí
Graf 8. Oblast bolesti
Nejvíce procent 34 % má poslední možnost „Podle postavení plodu“. První možnost odpovědi „Podbřišek“ má 23 %, druhá „Křížová oblast zad“ 20 % a třetí možnost „Celé břicho“ také 23 %.
34
Otázka č. 11 Máte dojem, že oblast bolesti při porodu, má vliv na možnou aplikaci epidurální analgezie?
Bolest x Aplikace 35 p o 30 č e 25 t 20 o d 15 p o 10 v ě 5 d í 0
Spíše ano
Ano
Spíše ne
Ne
Možnosti odpovědí
Graf 9. Bolest x Aplikace
V této otázce převažují záporné odpovědi, kdy 46 % má možnost „Spíše ne“ a 28 % má možnost „Ne“. Kladná odpověď „Spíše ano“ má 16 % a odpověď „Ano“ 10 %.
35
Otázka č. 12 Jak zvládají ženy, před zavedením epidurální analgezie, porodní bolesti?
Porodní bolesti 45 p 40 o č 35 e t 30 25 o d 20 p o 15 v ě 10 d 5 í 0 Spíše dobře
Dobře
Spíše špatně
Špatně
Možnosti odpovědí
Graf 10. Porodní bolesti
Logicky ženy využívají epidurální analgezie, když jsou porodní bolesti nesnesitelné. To vyšlo i ve výzkumu, 60 % porodních asistentek vybralo možnost „Špatně“ a 33 % možnost „Spíše špatně“. Minimální množství a to 4 % asistentek se domnívá, že těhotné ženy zvládají bolesti „Dobře“. Konečné 3% vybrali možnost „Spíše dobře“.
36
Otázka č. 13 Máte dojem, že epidurální analgezie zhoršuje průběh porodu?
Zhoršení porodu
20% 31% Spíše ano Ano 10%
Spíše ne Ne
39%
Graf 11. Zhoršení porodu
Největší množství 39 % respondentek zvolilo možnost „Spíše ne“. 31 % asistentek vybralo možnost „Ne“. Dalších 20% zvolilo možnost „Spíše ano“ a 10 % možnost „Ano“.
37
Otázka č. 14 Domníváte se, že aplikace epidurální analgezie má negativní vliv na délku trvání porodu?
Délka porodu 40 p 35 o č 30 e t 25 o 20 d p 15 o v 10 ě d 5 í 0 Spíše ano
Ano
Spíše ne
Ne
Možnosti odpovědí
Graf 12. Délka porodu
První možnost „Spíše ano“ vybralo 51 % porodních asistentek. Dalších 39 % zvolilo možnost „Ano“. 9 % respondentek se domnívá, že epidurální analgezie spíše neprodlužuje porod. 1 % porodních asistentek si myslí, že epidurální analgezie porod vůbec neprodlužuje.
38
Otázka č. 15 Myslíte si, že rodičky po zavedení epidurální analgezie zvládají tlačení stejně jako i bez aplikace epidurální analgezie?
Tlačení při analgezii 6%
34% Spíše ano 33%
Ano Spíše ne Ne
27%
Graf 13. Tlačení při analgezii
27 % porodních asistentek si myslí, že epidurální analgezie nemá vliv na tlačení v druhé době porodní. 34 % si také myslí, že analgezie spíše nemá vliv na tlačení. 33 % asistentek si naopak myslí, že tlačení je spíše ovlivněno. Posledních 6 % si myslí, že tlačení není stejné jako tlačení bez analgezie.
39
Otázka č. 16 Myslíte si, že po podání epidurální analgezie porod směřuje s větší tendencí k operačnímu ukončení těhotenství?
Operační ukončení 6% 3%
Spíše ano
41%
Ano Spíše ne Ne 50%
Graf 14. Operační ukončení
Polovina respondentek tedy 50 % zvolila odpověď „Spíše ne“. 41 % porodních asistentek zvolilo možnost „Ne“. 6 % má možnost „Spíše ano“ a 3 % možnost „Ano“.
40
Otázka č. 17 Volí rodičky opětovně epidurální analgezii při dalším těhotenství?
Opětovné využití 1%
17%
Spíše ano Ano 53%
Spíše ne Ne
29%
Graf 15. Opětovné využití
Více než polovina respondentek 53 % zvolila možnost „Spíše ano“. 29 % respondentek zvolilo možnost „Ano“. 17 % asistentek si myslí, že při dalším těhotenství rodičky spíše nezvolí opětovně epidurální analgezii. Jedna porodní asistentka zvolila možnost „Ne“.
41
Otázka č. 18 Setkala jste se po dobu svojí praxe s negativní zpětnou vazbou na epidurální analgezii?
Zpětná vazba 4%
30% 29%
Spíše ano Ano Spíše ne Ne
37%
Graf 16. Zpětná vazba
S negativní zpětnou vazbou na epidurální analgezii se nikdy nesetkalo 30 % respondentek. Dalších 37 % porodních asistentek si není jisto, ale nejspíše se nesetkalo s negativní zpětnou vazbou. 29 % se setkalo s negativní zpětnou vazbou. Poslední 4 % respondentek se také nejspíše setkalo s negativní zpětnou vazbou. Porodní asistentky, které se s nějakou negativní zpětnou vazbou setkaly, zapsaly do dotazníků, že to většinou byly bolesti hlavy.
42
2.6 Interpretace hypotéz Hypotéza č. 1 Domnívám se, že více než polovina žen vyzkouší před podáním epidurální analgezie hydroanalgezii. Podle zjištěných výsledků, se prokázalo, že 58 % z respondentek, si myslí, že rodičky si před možným podáním epidurální analgezií vyzkouší hydroanalgezii, tedy že stráví určitou dobu ve sprše pod teplou vodou. Možnosti
Absolutní četnost
Relativní četnost
Hydroanalgezie
41
58%
Teplá vana
2
3%
Masáže
0
0%
Aromaterapie
2
3%
Úlevové polohy
17
24%
Blízká osoba
6
9%
Jiné farmakologické látky
2
3%
Celkem
70
100%
Tabulka 3. Hypotéza 1
Hypotéza se mi potvrdila.
43
Hypotéza č. 2 Domnívám se, že epidurální analgezii si vyberou spíše primipary. V tabulce č. 7 je vidět, že z možných 100 %, se 87 % porodních asistentek domnívá, že epidurální analgezii si vyberou Primipary. Z tohoto hlediska lze usoudit, že prvorodičky se bojí bolesti, jsou ve stresu, a tudíž se s větší tendencí přiklání k možnosti tlumení bolestí. Absolutní četnost
Relativní četnost
Primipary
61
87%
Sekundipary
5
7%
Tercipary
0
0%
Multipary
0
0%
Parita nemá vliv
4
6%
Celkem
70
100%
Parita
Tabulka 4. Hypotéza 2
Hypotéza se mi potvrdila.
44
Hypotéza č. 3 Předpokládám, že věkově starší rodičky, volí metodu epidurální analgezie v menší míře než mladší. K této hypotéze se vztahuje otázka číslo 8. V otázce je možné zvolit si ze tří možností. Nejvíce tedy 39 % porodních asistentek si vybralo věkovou kategorii 26 – 30 let. Dalších 26 % respondentek zvolilo možnost, do 25 let věku. 24 % porodních asistentek si myslí, že věk nemá vliv na výběr analgezie. Posledních 11 % porodních asistentek se domnívá, že epidurální analgezii si vyberou spíš rodičky ve věku 31 let a více.
Věková kategorie
24%
26% Do 25 let 26 - 30 let 31 a více Věk nemá vliv
11%
39%
Graf 17. Hypotéza 3
Hypotéza se mi nepotvrdila.
45
Hypotéza č. 4 Domnívám se, že ženy, které zvládají porodní bolesti špatně, spíše zvolí epidurální analgezii. Tabulka č. 12 nám říká, že 60 % respondentek tedy porodních asistentek vybralo možnost, že rodičky před podáním epidurální analgezie zvládají porodní bolesti špatně. Dalších 33 % si není úplně jisto, ale také zvolilo zápornou možnost odpovědi. Tedy téměř všechny dotazované porodní asistentky mají na tuto problematiku stejný názor.
Porodní bolesti 45 p 40 o č 35 e t 30 25 o d 20 p o 15 v ě 10 d í 5 0 Spíše dobře
Dobře
Spíše špatně
Špatně
Možnosti odpovědí
Graf 18. Hypotéza 4
Hypotéza se mi potvrdila.
46
Hypotéza č. 5 Předpokládám, že ve většině případů, dochází po aplikaci epidurální analgezie k nějaké komplikaci, jako je například prodloužení délky trvání porodu. U této hypotézy se opět téměř všechny dotazované respondentky shodly, což je zřetelné v tabulce č. 14. 90 % porodních asistentek zvolilo buď možnost „Ano“ nebo „Spíše ano“, tedy že se porod prodlužuje. V mé hypotéze se přikláním k názoru, že u většiny z případů dochází k prodloužení délky trvání porodu.
Délka porodu 40 35 p o č 30 e t 25 o 20 d p o 15 v ě 10 d í 5 0 Spíše ano
Ano
Spíše ne
Ne
Možnosti odpovědí
Graf 19. Hypotéza 5
Hypotéza se mi potvrdila.
47
Hypotéza č. 6 Předpokládám, že epidurální analgezie, negativně ovlivňuje tlačení v druhé době porodní. Graf a tabulka č. 15 objasňuje, jaký názor mají porodní asistentky na tlačení po podání epidurální analgezie. Přes 60 % porodních asistentek si myslí, že tlačení je negativně ovlivněno. Necelých 40 % respondentek si myslí, že tlačení není ovlivněno. Ovšem většina porodních asistentek napsala k této otázce poznámku, že tlačení nemusí být ovlivněno, když je druhá dávka analgezie podána ve správný čas.
Tlačení při analgezii 6%
34% Spíše ano 33%
Ano Spíše ne Ne
27%
Graf 20. Hypotéza 6
Hypotéza se mi potvrdila.
48
2.7 Diskuze Pro porovnání byl vybrán výzkum od autorky Sikorové z roku 2010 na téma „Porodní bolest
jako
fenomén
doprovázející
porod“.
Tato
práce
se
zabývá
spíše
nefarmakologickými metodami tišení bolesti. Nicméně se zde můžeme dočíst několika závěrů podobných výzkumu v mé bakalářské práci. Autorka došla ve svém výzkumu k závěru, že nejpoužívanější nefarmakologickou metodou je hydroanalgezie, což vyšlo i v mém výzkumu. Další autorka Nováková ve své práci z roku 2012 na téma „Výhody a nevýhody epidurální analgezie v průběhu porodu“ zahajuje výzkum s 52 respondentkami, které měli podanou epidurální analgezii. Z tohoto výzkumu zjišťujeme, že nejvíce rodiček, které využili epidurální analgezie, bylo ve věkové kategorii od 25 – 30 let. Stejný výsledek vyšel i v mém výzkumu. Když víme, že většina z rodících, které si nechají aplikovat epidurální analgezii, jsou prvorodičky, můžeme říci, že věk primipar je na vzestupné tendenci. V práci Sikorové ještě porovnávám oblast bolesti při porodu. Ve výzkumu Sikorové vyšlo, že nejvíce rodičky bolest pociťují v podbřišku a to ve více jak 50 %. V mém výzkumu se ukázalo, že oblast bolesti spíše závisí na postavení plodu. Tedy se bolest rozděluje na oblast podbřišku a křížové oblasti zad.
2.8 Návrh řešení a doporučení pro praxi Z prostudované literatury potřebné k vypracování bakalářské práce, jsem zjistila, že je v praxi doporučováno používat jen malé množství analgetik k tlumení bolesti. K aplikaci epidurální analgezie se také doporučuje, aby žena splňovala všechny podmínky pro podání. Aplikace nesmí ohrozit matku a samozřejmě ani plod. Z některých odpovědí porodních asistentek bylo znatelné, že někdy nejsou ztotožněné s podáním epidurální analgezie. Proto je nutné ke každé ženě, přistupovat natolik individuálně jak jen je to možné. Rodička musí být informována o možných výhodách a nevýhodách této možnosti. Je třeba vždy s rodičkou navázat rozhovor a je možné, že si žena ještě aplikaci analgezie rozmyslí. Jak bylo vidět z výzkumu, přece jenom tato metoda prodlužuje porod, i když je to velmi individuální.
49
3
ZÁVĚR
Porod je záležitosti rodičky a dále zdravotníků, kteří se matku v době porodu starají. Pro tuto bakalářskou práci jsou zdravotníci nezbytní, jelikož se práce zabývá epidurální analgezií, a ta se bez pomoci a odborných znalostí zdravotníků nemůže aplikovat. Hlavním záměr byl popsat epidurální analgezii ze všech stran, od přípravy rodičky před výkonem až po anatomii páteře a léky, které se do epidurálního prostoru aplikují. Následoval popis indikací, kontraindikací a také komplikací, které během nebo po aplikaci analgezie, mohou nastat. Vedlejším záměrem bylo rozebrat porod pod vedením lékaře nebo porodní asistentky a tak nastínit, všechny úkoly a povinnosti, které zdravotnický personál musí vykonávat. Můžeme se zde také dočíst, co je porodní bolest a jaké nefarmakologické a farmakologické metody se dají použít na její tlumení. V bakalářské práci bylo stanoveno několik cílů na splnění. Ke splnění byla nutná distribuce dotazníků do pěti nemocnic, které s výzkumem souhlasily. A samozřejmě dotazníky musely být vyplněny porodními asistentkami z porodních sálů. Vyhodnocení získaných dat pomocí tabulek a grafů najdeme výše v práci. Prvním cílem bylo zjistit metody tlumení bolesti, které nejčastěji předcházejí aplikaci epidurální analgezie. K tomuto cíli náleží otázky č. 3, 4, 5, 6. Nejdříve se zjistilo, že většina z rodiček si nevybere epidurální analgezii jako jedinou možnost hned na začátku. 90 % dotázaných porodních asistentek tvrdí, že těhotné ženy vyzkouší i jinou metodu tišení bolesti. Také ze zjištěných dat pozorujeme, že si ženy nechají od porodních asistentek ve věci tlumení bolesti poradit. A v neposlední řadě se zjistilo, že nejužívanější metodou je hydroanalgezie tedy horká sprcha, a to v 58 %. Další používanou metodou jsou úlevové polohy, které zvolilo 24% porodních asistentek. Cíl byl splněn. Druhým cílem bylo, zjistit jaké typy žen mají větší tendenci si zvolit epidurální analgezii. Otázky 7, 8, 9 jsou přiřazeny k tomuto cíli. Od porodních asistentek bylo zjištěno, že epidurální analgezii si nejvíce vybírají ženy ve věkové kategorii od 26 do 30 let. Tedy to jsou spíše starší ženy. Další otázka byla směřována na paritu. Jednoznačně se ukázalo, že možnost epidurální analgezie volí prvorodičky. Z těchto dvou závěrů můžeme usoudit, že se zvyšuje věk prvorodiček. Poslední otázka patřící k tomuto cíli, byla otázka na vliv temperamentu ženy na vnímání porodních bolestí. Téměř 80 % porodních asistentek se přiklonilo k možnosti, že temperament vnímání bolestí 50
ovlivňuje. Souhrnem tedy můžeme říct, že epidurální analgezii zvolí starší citlivé prvorodičky. Cíl byl splněn. Třetím a posledním cílem bylo zjistit, zda se objevují komplikace během porodu spojené s epidurální analgezií. Podle otázky č. 12 je zjištěno, že rodičky snášejí bolesti před epidurální analgezií špatně. Otázka č. 13 říká, že všeobecně tato metoda tlumení bolestí nezhoršuje porod. Komplikace, která ve většině případů nastává, je prodloužení délky trvání porodu. Což bylo zjištěno v otázce č. 14 a to v 90 %. Cíl byl splněn. Z výzkumu a získaných informací z knih a článků na internetu vyšel názor, že epidurální analgezie nevytváří negativní vliv na proces porodu. Pokud je podána ve správný čas a ve správném množství může těhotné ženě pomoci ke spontánnímu ukončení těhotenství. Ovšem je nutné přistupovat k této možnosti obezřetně. Vždy vysvětlit a informovat rodičku o výhodách a možných rizicích.
51
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Benešová, Sylva. 2001. Anesteziologie a urgentní medicína. www.ans.arim.cz. [Online] 2001. [Citace: 27. 3 2015.] http://ans.arim.cz/leky-a-jejich-pouziti/mistni-regionalnianestezie/. Čermáková, Blanka. 2010. K porodu bez obav. Brno : JoshuaCreative, 2010. ISBN 978-80-904414-3-9. Čihák, Radomír. 2011. Anatomie 1. Praha : Grada Publishing, 2011. ISBN 978-80247-3817-8. Doležal, Antonín. 2007. Porodnické operace. Praha : Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-0881-2. Gregora, M., Velemínský, M. 2013. Čekáme děťátko 2. Praha : Grada Publishing, 2013. ISBN 978-80-247-3781-2. Gregora, M., Velemínský, M. 2011. Nová kniha o těhotenství a mateřství. Praha : Grada Publishing, 2011. ISBN 978-80-247-3081-3. Hájen, Z., Čech, E., Maršál, K. a kolektiv. 2014. Porodnictví. Praha : Grada Publishing, 2014. ISBN 978-80-247-4529-9. Houdek, Michael a kolektiv. 2007. Neuromodulace. Praha : Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-0429-6. Chmel, Roman. 2008. Otázky a odpovědi o porodu 2. Praha : Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-2142-2. Janáčková, Laura. 2007. Bolest a její zvládání. Praha : Portál, 2007. ISBN 978-807367-210-2. Jindrová, B., Stříteský,M., Kunstýř,J. a kolektiv. 2011. Praktické postupy v anestezii. Praha : Grada Publishing, 2011. ISBN 978-80-247-3626-6. Larsen, Reinhard. 1998. Anestezie. Wien : Grada Publishing, 1998. ISBN 80-7169179-8. Leifer, Gloria. 2004. Úvod do porodnického a pediatrického ošetřovatelství. Riverside (California) : Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0668-7. 52
Málek, Jiří a kolektiv. 2011. Praktická anesteziologie. Praha : Grada Publishing, 2011. ISBN 978-80-247-3642-6. Mander, Rosemary. 2014. Pain in Childbearing and its Control. [překl.] E. Hauserová. Edinburgh : Blackwell Publishing Limited, 2014. ISBN 978-80-7387-810-8. Nováková, T. 2012. Výhody a nevýhody epidurální analgezie v průběhu porodu. Bakalářská
práce.
[Online]
2012.
[Citace:
2.
Duben
2015.]
https://digilib.k.utb.cz/handle/10563/20267. Pařízek, Antonín a kolektiv. 2012. Analgezie a anestezie v porodnictví. Praha : Galén, 2012. ISBN 978-80-7262-893-3. Pařízek, Antonín. 2012. Kritické stavy v porodnictví. Praha : Mother-Care-Centrum Publishing, 2012. ISBN 978-80-7262-949-7. Pařízek, Antonín. 2002. Porodnická analgezie a anestezie. Praha : Grada Publishing, 2002. ISBN 80-7169-969-1. Pařízek, Antonín. 2005. Kniha o těhotenství a porodu. Praha : Galén, 2005. ISBN 807262-321-4. Pařízek, Antonín. 2002. Porodnice - deník pro těhotné a rodiny s dětmi. www.porodnice.cz.
[Online]
2002.
[Citace:
28.
3
2015.]
http://www.porodnice.cz/encyklopedie/technicke-provedeni-epiduralni-analgezie. Rokyta, Richard. 2009. Bolest a jak s ní zacházet. Praha : Grada Publishing, 2009. ISBN 978-80-247-3012-7. Roztočil, Aleš a kolektiv. 2008. Moderní porodnictví. Praha : Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-1941-2. Sikorová, L. 2010. Porodní bolest jako fenomén doprovázející porod. Bakalářská práce.
[Online]
2010.
[Citace:
2.
Duben
2015.]
https://digilib.k.utb.cz/handle/10563/11914.
53
SEZNAM TABULEK Tabulka 1. Ostatní metody .............................................................................................. 29 Tabulka 2. Parita ............................................................................................................. 31 Tabulka 3. Hypotéza 1 .................................................................................................... 43 Tabulka 4. Hypotéza 2 .................................................................................................... 44
SEZNAM GRAFŮ Graf 1. Délka praxe ......................................................................................................... 25 Graf 2. Využití epidurální analgezie ............................................................................... 26 Graf 3. Volba metody ..................................................................................................... 27 Graf 4. Rozhodování ....................................................................................................... 28 Graf 5. Rada por. asistentky............................................................................................ 30 Graf 6. Věková kategorie ................................................................................................ 32 Graf 7. Temperament ...................................................................................................... 33 Graf 8. Oblast bolesti ...................................................................................................... 34 Graf 9. Bolest x Aplikace ............................................................................................... 35 Graf 10. Porodní bolesti .................................................................................................. 36 Graf 11. Zhoršení porodu................................................................................................ 37 Graf 12. Délka porodu .................................................................................................... 38 Graf 13. Tlačení při analgezii ......................................................................................... 39 Graf 14. Operační ukončení ............................................................................................ 40 Graf 15. Opětovné využití .............................................................................................. 41 Graf 16. Zpětná vazba ..................................................................................................... 42 Graf 17. Hypotéza 3 ........................................................................................................ 45 Graf 18. Hypotéza 4 ........................................................................................................ 46 Graf 19. Hypotéza 5 ........................................................................................................ 47 Graf 20. Hypotéza 6 ........................................................................................................ 48
54
SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 – Dotazník Příloha č. 2 – Povolení k výzkumu -
Pelhřimov
-
Havlíčkův Brod
-
Jihlava
-
Chrudim
-
Nové Město na Moravě
55
