„ANALGEZIE V HUMÁNNÍ MEDICÍNĚ“ dle Doporučených postupů ČSARIM a SSLB ČLS JEP
MUDr. Boris Leštianský Centrum pro léčbu bolesti a Acute Pain Service
Klinika anesteziologie a resuscitace LF MU Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky
.
Zdroje : ►
Doporučené postupy pro léčbu pooperační bolesti Česká Společnost Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny www.csarim.cz
►
Metodické pokyny pro léčbu chronické nenádorové a akutní bolesti Společnost pro Studium a Léčbu Bolesti ČLS JEP www.pain.cz
►
IASP International Association for the Study of Pain http://www.iasp-pain.org
Definice, dělení bolesti Dle IASP : Bolest je nepříjemný senzorický a emocionální prožitek spojený se skutečným či potencionálním poškozením tkání ►
NOCICEPTIVNÍ Etio - stimulace periferních nociceptorů (humorální látky) ► A./ somatická B./ viscerální ► Subjektivně : řezavá,tupá,škubavá,ostrá,bolestivý tlak ►
►
NEUROPATICKÁ Etio - alterace nervových struktur (mechanicky, metabolicky) ► A./ periferní B./ centrální (Fantomové b., cefalgie) ► Konstantní (pálivá) anebo paroxysmální (bodání,vystřelování) ► Senzitivně – motorický deficit (hyperalgezie, allodynie) ►
►
SMÍŠENÁ
►
DYSAUTONOMNÍ + PSYCHOGENNÍ (chronická bolest)
Klinické aspekty bolesti Akutní bolest
Chronická bolest
►
Symptom
►
Syndrom
►
Trváním nepřekračuje dobu 3 měsíců
►
Trvání déle než 3 – 6 měsíců
►
Nemá biologicky užitečnou funkci
►
Psychosociální komponenta (deprese)
►
Nastupuje okamžitě po podnětu – etiologie známá
►
Silná stimulace sympatiku
►
Subj. pálivá, ostrá, řezavá
►
Ne vždy je zřejmá příčina
►
Řadí se sem i chronicky se opakující záchvaty akutní bolesti (kolikovité bolesti)
►
Subj. tupá, difuzní, vyzařující
►
Bolest - paměťová funkce
►
Vegetativní odpověď (dysautonomie)
►
Emočně spojená s úzkostí
Cíle analgezie v medicíně ►
Cíle léčby akutní pooperační bolesti ►
Zmírnit utrpení
►
Umožnit časnější rehabilitaci
►
Snížit patofyziologické důsledky akutní bolesti
►
Snížit morbiditu a mortalitu
►
Zkrátit dobu hospitalizace
►
Zmenšit riziko incidence chronické bolesti (PSPP – postsurgical persistent pain)
Léčba Pooperační Bolesti v ČR ►
800 000 anestezií pro operační výkony v ČR ročně (ve většině případů lze očekávat různě intenzivní pooperační bolest)
►
Strach z pooperační bolesti patří mezi časté obavy pacientů chystajících se k operaci
►
Ne vždy je adekvátně léčena (insuficientní analgezie)
►
Spokojenost pacienta = dohled nad LPB odborníky I pacienti s vysokou intenzitou pooperační bolesti udávají spokojenost s pooperační léčbou ► Přesto PB patří mezi faktory významně zhoršující kvalitu pooperačního průběhu a může mít nežádoucí následky ►
Kvalitní léčbou pooperační bolesti lze zlepšit celkové výsledky operační léčby
Důsledky suboptimální LPB
►
Thomas, J., Practical perioperative pain control in children and adults, SAJAA, 2008, 14, 11-17
Organizace LPB v ČR ►
Stanovení cílů a prostředků k měření jejich dosažení
►
Informování a zapojení pacienta předoperačně
►
Jasné rozdělení zodpovědností (anesteziolog-chirurglékař APS) „Procedure specific concept“
►
Fungující Acute Pain Service v nemocnici
►
Průběžné vzdělávání zdravotnických pracovníků
►
Vhodné metody a postupy (doporučené postupy – guidelines)
Acute Pain Service (APS) ►
Cílem je zlepšení a racionalizace pooperační léčby bolesti, snížení nežádoucích účinků analgetické medikace, zlepšení kvality pooperačního průběhu.
►
Koncept „make pain visible“ (dohled,dokumentace,hodnocení)
►
Korekce v pooperační analgezii a konsiliární algeziol. činnost v rámci kompetencí APS
►
Evidence a péče při invazivních analgetických metodách (Epidurální Analgezie, PCA – pacientem řízená analgezie)
►
Redukce pooperačních komplikací asociovaných s bolestí (respirační, KVS…)
„Analgezie v humánní medicíně“ Léčba akutní bolesti (pooperační, posttraumatická, zánětlivá) dle Doporučených postupů ČSARIM a SSLB ČLS JEP
Vhodné farmakologické metody a postupy
Skupiny analgetik ►
Neopioidní analgetika ►
Analgetika – antipyretika ►
►
NSA ►
Nesteroidní antiflogistika neselektivní ►
►
diklofenak, piroxikam,ibuprofen
Nesteroidní antiflogistika preferenční a koxiby ►
►
paracetamol, metamizol
nimesulid, parekoxib, etorikoxib
Opioidní analgetika ►
Slabé opioidy tramadol, (kodein, DHC) ► skupina smíšených agonistů/antagonistů a parc. agonistů (buprenorfin, nalbufin) ►
►
Silné opioidy ►
morfin, piritramid, fentanyl, sufentanil
Doporučené základní léky
pro systémovou parenterální aplikaci ►
►
►
►
Neopioidní analgetika ►
Paracetamol (PERFALGAN)
►
Metamizol (NOVALGIN)
►
Metamizol+pitofenon+fenpiverin (ALGIFEN, ANALGIN)
Nestereoidní antiflogistika ►
Parekoxib (DYNASTAT)
►
Diklofenak (DOLMINA, VOLTAREN, VERAL…)
►
Diklofenak+orfenadrin (NEODOLPASSE)
Opioidy ►
Tramadol (TRALGIT…)
►
Morfin (MORPHIN 1%)
►
Piritramid (DIPIDOLOR) + piperidinové deriváty (SUFENTA, FNT)
Kombinace uvedených 3 skupin
Systémová multimodální analgezie „step down princip“ Silné opioidy +neopiodní analgetika
Slabé opioidy +neopiodní analgetika
Neopiodní analgetika
Kombinace analgetik ►
Vhodné kombinace ► ► ► ► ► ► ► ►
►
Paracetamol anebo metamizol + NSA Paracetamol + slabý opioid (+ NSA) Paracetamol + silný opioid (+ NSA) NSA + opioid (slabý nebo silný) Metamizol + opioid (viscerální bolest) Drotaverin / butylskopolamin (kolikovitá bolest) Ketamin + opioid ! (indikuje výhradně anesteziolog) Amidové LA + opioid (regionální analgezie)
Nevhodné kombinace ► ►
►
NSA mezi sebou bez ohledu na formu (potencují se jen NÚ) Slabý a silný opioid Opioidy současně různými formami podání
Analgetika – antipyretika (paracetamol, metamizol)
►
Výhody ► ►
► ►
►
Neopioidní analgetika
Neovlivňují vědomí, dýchání a oběh Nevyvolávají PONV, neovlivňují hemokoagulaci Malý efekt na renální funkce a bronchiální svalovinu Bezpečné pro parenchymové orgány při dodržování dávky a KI
Nevýhody ► ► ►
►
I. stupeň
Nedostatečně účinné při středně silné bolesti Farmakodynamický efekt (analgetická potence) roste v kombinacích Menší účinnost při bolesti spojené se zánětem
Poznámky ►
Při současném podávání paracetamolu a antiemetik ze skupiny setronů (5-HT3 antagonistů) dochází ke vzájemné a oboustranné antagonizaci účinků.
NSA – neselektivní COX inhibitory (diklofenak, naproxen, ibuprofen)
►
Výhody ► ► ►
►
Neopioidní analgetika
Není riziko útlumu vědomí a dechu Neovlivňují oběh Lépe účinkují na bolest se zánětlivou složkou než analg. - antipyretika
Nevýhody ► ► ► ► ►
► ►
I. stupeň
Nedostatečně účinné (samostatně) při silné bolesti Gastrointestinální toxicita Reverzibilní antiagregační efekt Nefrotoxicita (cave: při hypovolemii a kombinaci s ACE inhibitory!) Kardiotoxicita - „nevhodné u nemocných nad 65 let věku“ Ibuprofen nyní dostupný i v rapid, IR – formě
Poznámky ► ►
Nevhodné po ORL operacích a endoskop. urologických a gynekologických operacích Nepodávat před centrálními blokádami (porucha funkce trombocytů je kontraindikací jejich provedení)
NSA - preferenční a selektivní COX inhibitory ►
Výhody ► ► ► ►
►
Minimální riziko GIT toxicity Parekoxib - minimální ovlivnění hemokoagulace Komfortní dávkování 1-2x denně Etorikoxib, lze ho s výhodou perorálně podat v premedikaci
Nevýhody ► ► ►
►
nimesulid, meloxikam = preferenční parekoxib, etorikoxib = selektivní
Parenterálně jen parekoxib Časová limitace analgetické léčby Nimesulid – riziko hepatotoxicity
I. stupeň Neopioidní analgetika
Poznámky ► ►
Vhodnější po ORL a endoskopických urologických operacích Parekoxib má susp. prokoagulační účinky, je kontraindikován u pacientů po aortokoronárním bypassu,ICHS, COM, ICHDKK
Slabé opioidy (tramadol)
►
Výhody ►
► ► ► ►
►
►
Nevýhody ► ► ►
►
Dobrá biologická dostupnost z GIT, duální účinek v CNS Optimální působení na akutní neuropatickou bolest (torakotomie) Nezpůsobuje dechový útlum II. stupeň Využitelnost i v režimu PCA Slabý opioid Celá řada aplikačních forem + neopioid + adjuvancia Použití není omezeno zákonnými překážkami
Málo účinné analgetikum pro silnou akutní bolest „Ceiling effect“, Serotoninergní syndrom (SSRI, neuroleptika…) Častá intolerance pro nauzeu a zvracení !!!
Poznámky ►
Indikace je mírná a středně silná bolest, analgetikum vhodné pro jednodenní chirurgii
Silné opioidy
(morfin, piritramid, fentanyl, sufentanil) ►
Výhody ► ► ►
► ►
►
Účinné u silných bolestí, není stropový efekt, Relativně dobře prozkoumané se známými a předvídatelnými NÚ Široká paleta použití (PCA režimy) Různé aplikační cesty (kupř. epidurální, bukální aplikace) Individuální variabilita a tolerance
III. stupeň
Nevýhody ►
Nežádoucí účinky ► ► ► ► ►
►
► ►
CNS účinky (možné pronociceptivní procesy) Nevolnost a zvracení Dechový útlum (dechová deprese) Retence moči Svědění kůže Omezení střevní motility
Silný opioid + neopioid + adjuvancia
Nutnost sledování pacienta po dobu dle způsobu aplikace Pethidin – obsolentní pro celou řadu interakcí a NÚ
Parenterální podání ►
Výhody ► ► ►
►
Nevýhody ► ►
►
Náročnější aplikace (nutno ošetřit rizika spojená s inj. podáním) Vyšší náklady (zejména při započtení nákladů na podání)
Pozice v doporučených postupech ► ► ►
►
Zejména při i.v. aplikaci rychlý a spolehlivý nástup účinku Vstřebávání a nástup účinku není ovlivněn stavem GIT Technicky je možné podat kdykoliv
Vytvoření základní úrovně analgezie a její udržení již během operace a v bezprostředním pooperačním období Použití při požadavku na rychlý nástup účinku Použití u pacientů, kteří nemohou přijímat p.o.
Poznámka: i.m. podání opioidů by mělo být nahrazeno s.c. podáním
Perorální podání ►
Výhody ► ► ►
►
Nevýhody ► ► ►
►
Jednoduché podání Nižší celkové náklady Není invazivní pro pacienta
Pomalejší a variabilnější nástup účinku Nástup účinku závisí na stavu GIT (pooperační ileus, zvracení) Není možno podat pokud pacient nemůže přijímat p.o.
Pozice v doporučených postupech ► ►
Preemptivní analgezie Pokračování v LPB tam, kde již lze podávat léky p.o.
Rektální podání ►
Výhody ► ► ►
►
Nevýhody ► ►
►
Nižší celkové náklady Možno podat i při nemožnosti přijímat p.o. Součást multimodální analgezie
Nejpomalejší a nejméně spolehlivý nástup účinku Nepříjemná aplikace (zejména u dospělých pac.)
Pozice v doporučených postupech ►
Udržení již vytvořené úrovně analgezie u menších výkonů u dětí
Techniky regionální analgezie ►
Centrální blokády
1.
epidurální analgezie (akutní i chronická bolest)
2.
subarachnoidální blokáda (neuromodulace - intratékální pumpy)
►
Periferní blokády
Horní končetina : Krční blokáda, Interskalenická, Periklavikulární, Axilární, distální blokády nervů (radialis,ulnaris …)
Dolní končetina : Psoas kompartment blok,Ischiadická, Femorální, Popliteální, „foot block“
Perioperační epidurální analgezie ►
„Top up“ technika pooperační analgezie. Inzerce katétru do páteřního epidurálního prostoru.
►
hrudní – TEA: torakochir.,intraabdominální výkony
►
bederní – LEA: uro-gynekologie,ortopedie,cévní operace DK
►
minimalizace patofyziologických důsledků APB
►
lepší podmínky pro včasnou rehabilitaci
►
relativně nízké riziko neurologického poškození
►
Kombinace: lokální anestetika (bupivakain, levo-BPV, ropivakain) + opioidy (fentanyl, sufentanil) + adjuvantní analgetika (ketamin, klonidin, midazolam)
PCA – Pacientem řízená analgezie ►
Aplikace analgetika je spouštěná pacientem podle potřeby, pomocí předem naprogramované speciální infusní pumpy k zajištění analgetického komfortu.
►
Edukace a informovaný souhlas pacienta (schopnost obsluhy ovladače)
►
Nastavení parametrů PCA programu (PCAIV, PCEA) (bolus a loading dose,lockout period, dávka kontinuální infuze,max.bezpečnostní dávka)
►
Monitorace: AVPU score,RR, PONV
►
Spektrum výkonů: urologie,všeobecná chirurgie…
►
Analgetika: Sufentanil, Morfin, Tramadol
Málo bolestivé výkony
(artroskopie, endoskopické urologické výkony, malé gynekologické výkony, povrchní kožní operace, malé výkony v ORL)
►
Peroperačně ►
Neopioidní analgetika + event. krátkodobě účinné opioidy během CA ►
►
►
Incisionální analgezie (infiltrace rány LA s delším účinkem)
Pooperačně ►
Neopioidní analgetika ► ► ►
►
Paracetamol 4x1g i.v., p.o., p.r., (10 mg/kgTH) Metamizol 1-2,5 g i.v. (max. 4 g denně, 10-15 mg/kgTH) Ibuprofen 3x 600-800 mg pro dosis (max. 2400 mg/24h)
Co nejdříve léky p.o. ►
► ►
►
Paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1-2,5 g v infuzi
Paracetamol 4x1 g + diklofenak 2x75 mg ( Paracetamol 4x1 g + tramadol 50-100 mg Paracetamol + diklofenak (ibuprofen) + tramadol
„Rescue analgesia“ ►
Silný opioid ►
Piritramid 15 mg s.c., morfin 5-10 mg s.c.
Středně bolestivé výkony
(LCHE, videotorakoskopie - VATS, hernioplastika, hysterektomie, ablace prsu, operace strumy, operace plotének, kolektomie)
►Předoperačně
Premedikace: Paracetamol 10mg/kg+Etorikoxib 90-120mg p.o. ►Peroperačně ►
Opioidy během CA + event. neopioidní analgetika ►
Paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1 - 2,5 g v infuzi
►Pooperačně ►
Dvojkombinace neopioidních analgetik a slabých opioidů ►
►
Paracetamol 1 g i.v. 4x denně + Tramadol 50-100 mg i.v., p.o. 4x denně (1mg/kg) Metamizol 1 g i.v. 3x denně + Tramadol 50-100 mg i.v., 4x denně
►
Trojkombinace neopioidních analgetik a slabých opioidů ► Propacetamol 1 g 4x + Diklofenak 75 mg i.v. 2x + Tramadol 50–100 mg i.v. 4x ► Propacetamol 1 g 4x + Parekoxib 40 mg i.v. 1-2xd + Tramadol 50–100 mg i.v. 4x
►
Podle možností postupně přejít na p.o. formy analgetik
►Při ►
nedostatečné analgezii Nahradit tramadol silným opioidem (případně jako u rozsáhlých operací) ► ►
Např. morfin 10mg s.c. 6x denně, piritramid 7,5-15 mg s.c./i.v. nebo i.v. 4x denně Piperidinové deriváty (SFNT, FNT) kontinuálně i.v. či v PCA IV režimu
Velmi bolestivé výkony
(otevřená torakotomie, břišní výkony v epigastriu, totální náhrady kolenního kloubu, nefrektomie, operace skolióz) ►
Předoperačně ►
►
Preemptivní aktivace epidurální analgezie bolusovou dávkou
Peroperačně ►
Kombinace CA s RA (koncept multimodální analgezie) Od začátku operace (SFNT, FNT i.v. intraoperačně) ► Peroperační kontinuální epidurální analgezie ► Doplňující neopioidní analgezie – před koncem ►
►
►
Využití chir. techniky s nižší pooperační bolestivostí (robotické výkony)
Pooperačně ► ►
Kontinuální epidurální analgezie Při dyskomfortu lze kombinovat s ► ►
►
Paracetamol 4x1g i.v., p.o. Parekoxib 2x40 mg i.v.
Při nedostatečné analgezii ► ►
Podání bolusu směsi epidurální analgezie PCA IV režim s opioidem ev. PCEA (epidurální)
Analgezie u dětí ►
Cíle analgezie u dětí ► ► ►
►
Správné zvládnutí pooperační bolesti vyžaduje ► ►
►
Eliminace pooperační bolesti Eliminace perioperačního stresu Minimalizace negativní paměťové stopy
Premedikaci (preemptivní analgezie) Pohovor s rodiči a event. i s dítětem
Obdobné léky jako u dospělých pacientů ► ►
Dávkování podle tělesné hmotnosti Třeba respektovat některé farmakokinetické odlišnosti
Analgezie u dětí ►
Odlišnosti ► ► ► ►
►
Ibuprofen - doporučeno používat od 6 měsíců věku Paracetamol - bez věkového omezení, dávkování se výrazně liší podle věku Tramadol - zvyšuje frekvenci PONV Ketamin - v analg. dávce bez psychomimetických účinků Opioidy ► ► ► ►
►
►
Možno podávat, jen pokud je možno řešit komplikace, včetně UPV Po celou dobu podávání nutná monitorace vitálních funkcí Podávání opioidů v bolusech se nedoporučuje Od petidinu se ustupuje K antagonizaci NÚ opioidů lze podat naloxon titrovaně do 10 μg/kg i.v.
Koxiby - nedostatek zkušeností zejména u malých dětí
Analgezie u geriatrických pacientů ►
Zvláštnosti skupiny ► ► ► ►
►
Možné postupy ► ► ► ► ►
►
Častá polymorbidita a léková polypragmazie Snížená hydratace Snížení výkonnosti parenchymatozních orgánů (játra, ledviny) Zvýšená citlivost na látky ovlivňující CNS
Lze aplikovat prakticky všechny metody pooperační analgezie Nutná je individuální titrace dávek používaných léčiv Pro aplikaci opioidů je ideální i.v. titrační dávkování Výhodná je multimodální analgezie Přednost mají techniky regionální analgezie
Nedoporučované a kontraindikované metody ► ► ►
Po 65 roku věku se významně zvyšuje toxicita NSA !!! Z neopioidních analgetik mají přednost paracetamol, resp. metamizol Nevhodný je systémově podaný ketamin (vyšší riziko psychomimetických účinků)
Léčba chronické bolesti Chronická nenádorová bolest Bolest při artritidě, artróze ► Vertebrogenní bolesti ► Bolest při fibromyalgiích
►
Farmakoterapie (multimodální – „step up“ princip / „elevator“)
►
Rehabilitační postupy (fyzikální terapie)
►
Psychoterapeutické postupy (psycholog)
►
Neuroablační výkony
►
Postupy alternativní medicíny (akupresura)
►
Invazivní metody (metody RA, neuromodulace)
►
Paliativní postupy u nádorové bolesti (RTH)
►
Centrální (stavy po CMP) ► Periferní (polyneuropatie, neuralgie) ► Vegetativní - CRBS (sympatická dystrofie, kauzalgie) ►
Chronická nádorová bolest
Adjuvantní analgetika (koanalgetika) Akutní bolest ► Antagonisté NMDA receptorů (ketamin) ►
α2 agonisté (klonidin, dexmedetomidin)
Chronická bolest ► Antikonvulziva (karbamazepin, gabapentin, pregabalin) ►
TCA (amitriptylin), SSRI
►
GABA-ergní agonisté (midazolam)
►
Centrální relaxancia (baclofen, mefonoxalon)
►
Drotaverin, butylskopolamin
►
Bisfosfonáty (clodronát)
►
Kortikoidy (dexametazon)
►
Capsaicin lokálně
Shrnutí ►
Vnímání bolesti ►
► ►
►
Význam vhodné volby analgetika: analgetika se liší: ► ► ► ►
►
Bolest je subjektivní prožitek Ve vnímání bolesti a spotřeby analgetik jsou výrazné indiv. rozdíly „Věřte pacientovi jeho bolest“ Účinností Nežádoucími účinky Možnostmi kombinace s dalšími analgetiky Kontraindikacemi
Základní principy pooperační analgezie ► ► ►
► ►
Měřit intenzitu bolesti (VAS škála), reagovat na získané údaje Včasné zahájení léčby (předoperačně, peroperačně, pooperačně) Volba „šetrnějších“ analgetik Individualizovat dle typů operačních výkonů a skupin pacientů Koncept multimodální a preemptivní analgezie
Děkuji za pozornost.
Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky
