Bezpečná anestézie a analgezie exotických zvířat
Plazi nízká metabolická aktivita relativně nízká spotřeba kyslíků specifické komplikace -
úvod monitoring probouzení
Kritické skupiny plazů -
dehydratace
-
anémie
-
hypoglykémie
-
ascites
-
přítomnost vajec, plodů (samice)
-
tympanie, meteorizmus
-
metabolic bone disease
Přípravná opatření -
pečlivé klinické vyšetření
-
vyšetření krve
-
RTG (DV, LL, CC), USG
Přípravná opatření klinické vyšetření -
kondice, hmotnost reflexy kontrola sliznic (oči, nozdry, dutina ústní, kloaka) končetiny (kosti, osvalení) + ocas stavba krunýře (želvy)
Stimulace močení jemnou masáží kloaky (velký objem močového měchýře)!!!
Přípravná opatření
CRF
Přípravná opatření vyšetření krve -
hematokrit počty leukocytů a erytrocytů, rozpočet CB P kyselina močová
Přípravná opatření
Přípravná opatření hladovka?
ano !!!
minimálně 2 krokodýlové, vodní želvy, masožravci, insektivorní 4 – 5 dní herbivorní plazi
Přípravná opatření hladovka?
ano !!!
Zjistěte poslední krmení !!! GIT (žaludek) drobných ještěrů může být velmi silně naplněn! U býložravých želv je kolon naplněný trusem silnou zátěží na plíce při déle trvajícím zákroku.
Premedikace Parasympatolytika (atropin) se většinou nepoužívají. Lze zvážit použití atropinu nebo glycopyrolatu pro prevenci bradykardie.
Indukce Opioidy -
preoperativně
Problém – nástup účinku. Morfin
0.4 – 2.0
mg/kg IM, SC
Butorfanol
0.4 – 2.0
mg/kg IM, SC
Buprenorfin
0.02 – 0.2
mg/kg IM, SC
Injekční anestezie IM SC IC
riziko poranění srdce
IV
v. palatinae – riziko krvácení (stomatitis) v. coccygea ventralis/dorsalis subcarapacial plexus
IO
humerus, tibia, femur - ještěři
Injekční anestezie
Disociativní anestetika (ketamin, tiletamin) redukce přenosu signálu omezená viscerální analgezie hypertenze tachykardie bradypnoe
Disociativní anestetika (ketamin, tiletamin) opakované podávání není vhodné nelze použít jako samostatné anestetikum rizika: selhávání jater nebo ledvin
Disociativní anaestetika (ketamin) Vodní želvy velmi odolné (úvod a probouzení) Kombinace
ketamin + benzodiazepiny ketamin + propofol lehký úvod i probouzení relaxace svalů a analgezie
Disociativní anestetika (tiletamin) Kombinace
tiletamin + benzodiazepiny lehký úvod i probouzení relaxace svalů a analgezie
Tiletamin
2 (ethylamino)-2-(2thienyl)cyklohexanon phencyclidin (50 % efekt) 2 - 3x silnější než ketamin
Disociativní anestetika (tiletamin) Vysoké dávky – variabilní sedace u želv.
Doporučujeme tiletamin-zolazepam jen pro úvod do inhalační anestezie.
Disociativní anestetika (tiletamin) Není zcela přesné, že dávky nad 6 mg/kg IM vyvolávají dlihé probouzení (48 – 72 h).
To hrozí u velkých druhů (Geochelone sp.) kde je vhodné počítat dávky přes metabolic scaling method.
α-2 agonisté (xylazin, medetomidin) -
samotné
- minimální sedace
+
kombinace s disociativními anestetiky
velmi dobrá imobilizace
α-2 agonisté (xylazin, medetomidin) výhodou použití α-2 agonistů je možnost použít atipamezol
Benzodiazepiny Midazolam sedace a nenáročná manipulace se želvami velmi omezená sedace 2 mg/kg
IM
Zolazepam
4 - (-o- Fluorophenyl)-6, 8-dihydro-1,3,8, - trimethylpyrazolo(3,4e)(1,4)diazepin-7(1H)-one)
Propofol
Propofol IV
indukuje CNS depresi
+
účinek během 60 sec krátká anestezie do 20 min
-
slabá analgezie vliv na dýchání a srdeční činnost
-
nepoužívat u plazů s podezřením na onemocnění dýchacích cest a srdce
Propofol Závažnost rizika závisí na dávce. 10 - 15 mg/kg 5 mg/kg 1- 5 mg/kg
v literatuře bezpečná dávka bezpečné
Propofol
Propofol
Inhalační anestézie výhodná a bezpečná +
umožňuje kontrolu hloubky a přerušení
-
není u mnoha plazů vhodná pro úvod
Inhalační anestézie vzdušné vaky – hadi, ještěři účinek i po delší apnoické pauze
Inhalační anestézie
Vybavení
jednoduché přístroje nenávratný systém optimalní průtok O2 200 - 1000 ml/min masky
injekční stříkačky, plastové láhve, rukavice
kvalitní endotracheální rourky drobné endotracheální rourky (IV katetry) kontrola těsnosti
Inhalační anestézie
Vybavení
asistovaná ventilace je nezbytností regulace manuální specialní ventilátory
Inhalační anestézie
Vybavení
tlak 5 - 12 cm sloupce vody
Inhalační anestézie Small Animal Ventilator (SAV 03, Vetronics, UK)
Inhalační anestézie Small Animal Ventilator (SAV 03, Vetronics, UK)
Inhalační anestézie -
indukce?
Inhalační anestézie -
indukce?
Inhalační anestézie Indukce?
Inhalační anestézie Indukce
parenterální aplikace propofol tiletamin-zolazepam (nízké dávky)
Inhalační anestézie Plyny isofluran and sevofluran kardiopulmonární deprese pokles tlaku krve norepinephrin at 0.3-0.5 μg/kg/min ?
Monitoring ???
Monitoring reflexy polohový reflex vzpřimovací reflex zatahování hlavy a krku palpebrální reflex korneální reflex citlivost kůže
Monitoring polohový reflex
Monitoring vzpřimovací reflex
Monitoring zatahování hlavy, krku a končetin do krunýře
Monitoring toe-pinch reflex
Monitoring
činnost srdce
Monitoring
Monitoring a kontrola
teplota krevní tlak SpO2 srdeční frekvence ventilace TCO2
Analgetika
Dávka (mg/kg)
Podání
Účinek Poznámka (h)
Buprenorfin
0.02 – 0.2
SC, IM
12 - 24
Butorfanol
0.4 – 2.0
SC, IM, IV
12 - 24
Morfin
0.4 – 2.0
SC, IM
12
1–4
PO, SC, IM, IV
24
0.5 – 2.0
IM
12 - 24
Ketoprofen
2
SC, IM
24
Meloxikam
0.1 – 0.4
PO, IM, SC
24
Karprofen Flunixin
Analgezie a sedace
Post-op
Post-op péče
Post-op péče Analgetika meloxikam or karprofen (24 h intervaly) Dehydratace – běžný problém u ú plazů. teplota tekutin 30 – 35 °C, objem od 20 ml/kg
Drobní savci
Drobní savci intenzivní metabolická aktivita relativně velká spotřeba kyslíku problémy -
stress hladovění (může být nebezpečné)
Kritické kategorie ASA (I. – V.) -
dehydratace
-
anémie
-
hypoglykémie
-
ascites
-
březost, laktace
-
tympanie, meteorizmus
Příprava -
anamnéza
-
klinické vyšetření
-
kontrola krve
-
RTG (DV, VD, LL), USG, ECG
Příprava klinické vyšetření -
kondice, hmotnost reflexy sliznice (oči, nozdry, dutina ústní) srdce a cirkulace krve dýchací cesty abdomen
Příprava vyšetření krve -
hemoglobin hematokrit počty a diferenciální rozpočet
Zavodnění 80 – 150 ml/kg/24h
10 ml/kg/hr i.v.
Příprava hladovka
(hodiny)
fretka
1-2
králík
2
guinea morče/činčila
1-2
osmák
1<
potkan
1<
myš, křeček
1<
Indukce
Protokoly IM, IV ketamin + xylazin ketamin + medetomidin ketamin + medetomidin + midazolam
Protokol IV propofol
Vybrané protokoly mg/kg
Fretka
Králík
Morče
Činčila
Potkan
Ketamin xylazin
10 – 30 1 – 2 IM
25 – 40 3 – 5 IM
20 – 40 3 – 5 IM
15 – 30 2 – 4 IM
10 – 30 2 – 5 IM
Ketamin medetomidin
5–8 0,06–0,1 IM
8 – 15 0,06–0,1 IM
8 – 10 0,25–0,5 IM
4–8 0,05–0,08 IM
8 – 10 0,1– 0,25 IM
10 IV
5 – 10 IV
10 IV
-
10 – 30 IV
Propofol
Inhalační anestezie polootevřený systém
Isofluran Sevofluran
T-piece anaesthetic circuit
Inhalační anestezie indukční komůrka
Inhalační anestezie maska
Inhalační anestezie endotracheální rourky
Inhalační anestezie tracheální intubace – pod kontrolou
Inhalační anestezie tracheální intubace – pod kontrolou
Inhalační anestezie
Inhalační anestezie Minimální alveolární koncentrace (MAC, %) Isofluran
MYŠ
KRÁLÍK
POTKAN
1.41
2.05
1.38
Analgezie Opioidy NSAIDs disociativní anestetika (ketamin) α-2 agonisté (xylazin, medetomidin) lokální anestetika (prokain)
Analgezie IM
Fretka
Králík
Morče činčila osmák
Potkan, myš, křeček
Butorfanol
0,4
0,1 – 0,5
1,0 – 2,0
2,0
q8 - 12h
q4 - 8h
q4h
q2 - 4h
0,05
0,05
q6 - 12h
q8 - 12h
Buprenorphine 0,01 – 0,03 0,01 – 0,05 q6 - 12h
q6 -12h
Analgezie SC, PO
Fretka
Králík
Morče činčila osmák
Potkan, myš, křeček
Karprofen
4
4
4
5
q12 - 24h
q12 - 24h
q12 - 24h
q12 - 24h
0,4
0,3 – 1,0
0,3 – 1,0
1-2
q12 - 24h
q12 - 24h
q12 - 24h
q12 - 24h
Meloxikam
Monitoring
(Longley 2008)
reflexey
tělesná teplota
cardiovaskulární systém • Srdeční frekvence • Periferní pulz • Zbarvení sliznic • capillary refill time • EKG • Tlak krve (nepřímo)
respirační systém • frekvence, hloubka, rytmus • ETCO2 • SpO2 • Analýza krevních plynů
Monitoring
(Longley 2008)
reflexey
tělesná teplota
cardiovaskulární systém • Srdeční frekvence • Periferní pulz • Zbarvení sliznic • capillary refill time • EKG • Tlak krve (nepřímo)
respirační systém • frekvence, hloubka, rytmus • ETCO2 • SpO2 • Analýza krevních plynů
Problémy
apnoe
doxapram
aspirace
mechanické vyčištění
zástava srdce
atropin, adrenalin
plicní nedostatečnost
furosemide
hypotermie
dečka, infuze, zábaly
hypertermie
léky
krvácení
transfuze krve
overdosing (anestetika)
antidota
Ptáci
BOLESTIVÉ STAVY Vnější projevy bolesti anorexie a změna obvyklého chování snížená fyzická aktivita pták se nezajímá o opeření útlum hlasových projevů (zpěv, mluva) neklid nadměrné čištění peří – škubání automutilace kůže a svalů v místě bolesti
ANALGEZIE podle načasování a nástupu účinku preemptivní analgezie podání analgetika před operačním zákrokem perioperativní podání těsně před a v průběhu zákroku postoperativní podání analgetika po operaci
ANALGEZIE podle chemické struktury analgetika NSAIDs Opioidy α2 adrenergní agonisté + disociativní anestetika benzodiazepiny kombinace
ANALGEZIE NSAIDs Flunixin megluminát
0,5 mg/kg IM
při popálení volete při svalových traumatech CAVE
Vyšší dávky (10 mg/kg i.m.) nebo dlouhodobé podávání - riziko GIT ulceraci a poškození ledvin. U andulek popsána akutní glomerulitis s následným vývojem dny. Zcela kontraindikován u jeřábů.
ANALGEZIE NSAIDs Karprofen peri a pooperativní aplikace
2 - 4 mg/kg IM
při dlouhodobé bolestivosti podáván PO každé 2 měsíce monitorovat funkce jater a ledvin
ANALGEZIE NSAIDs Ketoprofen používán spíše výjimečně CAVE
2 mg/kg PO, IM, IV
rozdílná toxicita vázaná na pohlaví u samečků stejná dávka toxická!
ANALGEZIE NSAIDs Meloxikam
0,1 - 2 mg/kg q12h PO, IM
u ptáků široce používán dobrá analgesie u ortopedických případů
NSAIDs Analgetika
Dávka (mg/kg)
Aplikace
Druhy
Karprofen
30
IM
drůbež
3
IM
amazoňané
Ketoprofen
2.5
IM
andulka
Meloxikam
1
IM
amazoňané
0.1
IM
andulka
0.5
IV
pštros, holub
2
IM, PO
jeřábi
ANALGEZIE Opioidy K analgetickému efektu dochází prostřednictvím vazby na opioidní receptory v CNS. Ptáci mají v předním a středním mozku více κ (kappa) receptorů (u holubů 76 %) než μ (mí) receptorů. Proto je hodně využíván butorfanol. Ostatní opioidy (morfin, buprenorfin a fentanyl) se používají méně často.
ANALGEZIE Opioidy U ptáků při těžké bolesti fraktury traumata měkkých tkání, náročné operativní zákroky
ANALGEZIE Opioidy Butorfanol
1 - 5 mg/kg IM, IV, PO
u papoušků žako a kakadu 1 mg/kg IM u amazoňanů
3 mg/kg IM
u dravých ptáků vyšší dávky navozují až svalovou relaxaci CAVE dávky 10 mg/kg IM - regurgitace a křečovité stažení kloaky.
ANALGEZIE Opioidy Tramadol u holubů kombinace
30 mg/kg PO, q12 h, 5 dní 2 mg/kg IM 60 μg/kg medetomidin IM 2mg/kg ketamin IM
syntetický opioid účinný pro potlačení bolesti - traumata, renální bolest, neoplazie, chronické bolestivé stavy
ANALGEZIE
Ketamin
20 – 40 mg/kg IM
ptáci zdánlivě při vědomí (otevřené oči) + chybí reakce na vnější podněty + rychlý nástup -
nevýhodou excitace
-
u sov malá svalová relaxace, arytmie, kolaps
-
u tučňáků, turaků, zoborožců, bažantů pouze lehká sedace, následně výrazná excitace
ANALGEZIE Disociativní anestetika Ketamin v kombinaci u ptáků do 1 kg hmotnosti u ptáků pod 50 g hmotnosti
10 – 20 mg/kg IM 70 – 80 mg/kg IM
Nástup účinku za 5 – 10 minut po aplikaci, trvání anestézie do 20 minut, buzení 40 – 100 minut.
ANALGEZIE Alfa – 2 adrenergní agonisté Dobrá svalová relaxace, analgezie a hladké buzení. Medetomidin je používán samostatně (IM) u dravců, pštrosů a ptáků s dlouhým krkem. Nebezpečím je deprese dechu, činnosti srdce, excitace a konvulze. CAVE Kombinace medetomidinu s ketaminem je kontraindikována u kachen (bradykardie).
Ketamin mg/kg
Medetomidin μg/kg
Papoušci IM
3–7
75 – 150
Papoušci IV
2–5
50 – 100
Dravci IM
3–5
50 – 100
Dravci IV
2–4
25 – 75
Vodní ptáci IM, IV 5 – 10
100 - 200
ANALGEZIE Disociativní anestetika ketamin kombinace s benzodiazepinem ptáci obecně
25 – 30 mg/kg ketamin 1 – 1,5 mg/kg diazepam
ANALGEZIE Tiletamin-zolazepam
mg/kg
andulka
21
arové
12
kakadu
2,6
orel
10
sova
14
emu
17
kachna
40
IM
ANALGEZIE Benzodiazepiny Ke zklidnění před manipulací a klinickým vyšetřením u nebezpečných druhů (orel), případně u ptáků s dlouhými kostmi (čápi, volavky, jeřábi, pštrosi). Aplikace 10 – 20 minut před manipulací, efekt dostatečně dlouhý pro klinické vyšetření. V kombinaci s ketaminem dochází k myorelaxaci, pro reverzní efekt je využíván flumazenil (IV)
ANALGEZIE Benzodiazepiny Diazepam
0,1 – 0,4 mg/kg IV
Midazolam (sedace)
0,1 – 0,5 mg/kg IM
K sedaci menších papoušků7 mg/kg intranasálně 15 minut před manipulací, nástup za několik minut. Ke zrušení efektu flumazenil do 10 minut kompletní návrat.
0,13 mg/kg
ANALGEZIE Hypnotika Propofol - NENÍ ANALGETIKEM indukce anestézie následně infuzní pumpou
15 mg/kg IV 0,8 mg/kg IV/min
indukce za 2 – 6 minut, trvání 15 – 25 minut nástup účinku i probouzení bez excitací aplikaci lze opakovat (nedochází ke kumulaci) perivaskulární aplikace bez zánětu dravci minimálně 1,2 mg/kg IV
ANALGEZIE LOKÁLNÍ Lidokain
1 – 2 mg/kg SC (max 3 mg/kg SC)
Bupivakain 1 mg/kg SC v topické aplikaci po traumatech zobáku ředěný 1:1 s DMSO při artritidách intraartikulárně směs 3 mg v 0,3 ml NaCl Benzocain lokální ošetření drobných poranění.
SPECIFICKÁ INDUKCE ANESTÉZIE U BĚŽCŮ pštros, emu, kasuár, nandu je nesnadné přímo nasadit masku pro inhalační anestézii. podání samotného medetomidinu je u pštrosů bez efektu bývá nezbytné anestézii indukovat kombinací medetomidinu 80 μg/kg IV s ketaminem 2 mg/kg IM CAVE Komplikace při probouzení při použití Telazolu (4 mg/kg IM) nebo xylazinu 1 mg/kg s ketaminem 5 mg/kg IV
SPECIFICKÁ INDUKCE ANESTÉZIE U DRAVCŮ před anestézií isofluranem je před zákrokem oblast infiltrována lidokainem (rychlý nástup, krátký účinek) při frakturách křídel lokální blokáda plexus brachialis bupivakainem (ředěným v NaCl) celková dávka bupivakainu pod 2 mg/kg v průběhu zákroku lze aplikovat ketamin v nízké dávce infůzní pumpou před probuzením se aplikuje butorfanol, podání se opakuje po další 2 – 4 dny 7 – 10 dnů po zákroku meloxikam
Pododermatitidy u dravých ptáků
analgetika 1– 3 týdny před invazivním zákrokem (v kombinaci s ATB) Chirurgický zákrok je jednorázový a dochází k výraznému zkrácení pooperativní péče.
Ara horský - traumatizace zobáku větším jedincem
Butorfanol 2 mg/kg IM
Ara ararauna – cirkulární konstrikce prstů
Butorfanol 0,5 mg/kg IM Meloxikam 0,2 mg/kg PO
Amazoňan modročelý automutilace po traumatizaci kroužkem
Meloxikam 1 mg/kg IM
Kakadu bílý – automutilace po náhodném zranění
Butorfanol 2 mg/kg IM + isofluran
Ara zelenokřídlý dokrmené mládě neurotické okusování peří, následně pád na beton
Meloxikam 1,5 mg/kg IM + isofluran
Amazoňan modročelý kroužek nevhodné velikosti
Butorfanol 3 mg/kg IM + isofluran
Amazoňan kubánský mládě fraktura tibiotarsu při nasazování kroužku
Butorfanol 5 mg/kg IM + meloxikam 0.5 mg/kg PO + isofluran
SEDACE -
reverzibilní stav mírného útlumu CNS
-
vědomí je zachováno
SEDACE Benzodiazepiny Midazolam
0,1 – 2,0 mg/kg IM
Při využití horní hranice dávky dochází až k naprosté bezvládnosti (dravci jsou citlivější). 7 mg/kg intranasálně (IN) U kanárů, papoušků a holubů 10 – 20 minut před manipulací Ke zrušení efektu Flumazenil 0,1 mg/kg (IN)
SEDACE Před manipulací a vyšetřením dravých ptáků Při odběru krve u dravých ptáků Při aplikaci mikročipu u dravých ptáků (SC)
prevence nebezpečí pro člověka
zranění pařáty a zobákem
pro dravce
zlomení letky nebo ocasního pera
následná imobilita - vznik otlaků
SEDACE Jestřáb lesní samice – odběr krve, aplikace mikročipu
Midazolam 1 mg/kg IM
SEDACE Jestřáb lesní samice – odběr krve, aplikace mikročipu
Midazolam 1 mg/kg IM
SEDACE Orel skalní – příprava na perorální aplikaci léčiv
Midazolam 1.5 mg/kg IM
SEDACE Amazoňan kubánský – aplikace mikročipu Midazolam 5 mg/kg IN
Flumazenil 0.1 mg/kg IN
SEDACE
Při jakékoli manipulaci u ptáků s dlouhým krkem
Při manipulaci u ptáků dlouhými kostmi křídel a končetin s výraznými obrannými reakcemi
SEDACE Labuť – příprava na RTG vyšetření
Midazolam 1 mg/kg IM
SEDACE Tukan – příprava před anestézií a endoskopií
Midazolam 0.15 mg/kg IM
Hladovka Riziko hypoglykémie bez hladovky hmotnost < 100 g 3 – 4 h hmotnost 100 – 300 g (Psittacines) 3 – 6 h hmotnost 300 – 1000 g (Psittacines) 6 – 9 h dravci, sovy Vole musí být prázdné
Hydratace SC
Hydratace IM
Hydratace PO
Udržení teploty
39 – 42°C
Ztráty Konvekce proudění vzduchu kolem pacienta
Radiace rozdíl mezi teplotou pacienta a okolí
Kondukce přímý kontakt s chladným povrchem
Evaporace dýchacími cestami, otevřenou ránou
MONITORING
MONITORING
MONITORING
vyhodnocení reflexů -
plantární citlivost
-
palpebrální reflex
-
korneální reflex
-
pupilární reflex
-
tonus svalů pánevních končetin a křídel
MONITORING
Srdeční frekvence
dechová frekvence
Andulka
600 – 750
55 - 75
Korela
450 – 600
30 - 40
Papoušek
120 – 780
10 - 20
Holub
90
15 - 25
Pštros
60 – 72
2 - 20
MONITORING Teplota Fyziologicky značné rozmezí dle druhů Pštros 38,1 o C Holub 42 o C Při anestézii dochází k poklesu teploty riziko hypotermie pokles o 5 o C = srdeční arytmie pokles > 5 o C = smrt vyhřívací polštáře ohřívání vdechovaného vzduchu
MONITORING KRIZE při zástavě dechu
intubace + ventilace doxapram 5 – 10 (40) mg/kg IM, SC, IV
při zástavě srdce (prognóza nepříznivá) masáž 60/min + ventilace ztráty krve – infuze
KRITICKÉ STAVY Látka Atropin
Dávka mg/kg
Aplikace
0.02 – 0.08 IM
bradykardie CAVE: může vyvolat depresi dechu
Adrenalin
0.5 – 1.0
IV, IM
při šoku
Diazepam
0.5 – 1.0
IM, IV
křeče
Doxapram
5 - 10
IV, IM
zástava dechu
0.2 – 0.4
IV, IM
při šoku
Dexamethason Glykopyrrolát
0.01 – 0.02 IM
při bradykardii
PÉČE PO ANESTÉZII Po injekční anestézii bývá delší fáze odeznění Umístění do prostředí -
optimální teplota
-
klid (ticho)
-
klid (šero)
-
minimální riziko poranění při excitacích
-
pravidelná kontrola regurgitace
Inkubátor s řízenou ventilací a regulací teploty
PÉČE PO ANESTÉZII Inkubátor s řízenou ventilací a regulací teploty
ANESTÉZIE Inhalační Injekční
0.1 – 0.5 mg/kg IM midazolam 0.2 – 0.5 mg/kg IM diazepam
1. Pacient v laterální poloze, končetiny vytaženy vzad, křídla vytažena nahoru
2. Chirurgické očištění kůže
3. Malá incize za posledním žebrem
3. Malá incize za posledním žebrem
4. Jemná perforace svaloviny pinzetou
5. Umístění katétru v kaudálním hrudním vzdušném vaku
5. Umístění katétru v kaudálním hrudním vzdušném vaku
6. Napojení inhalačního systému
