VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Analgezie u terminálně nemocných pacientů
Bakalářská práce
Autor: Eva Věţníková, DiS. Vedoucí práce: Mgr. Jana Bubláková Jihlava 2016
Abstrakt Bakalářská práce je zaměřena na analgezii u terminálně nemocných pacientů. V teoretické části je rozebrána obecná analgezie, její historie, druhy, formy. Zmíněny jsou i nejčastější diagnózy u terminálně nemocných pacientů a vliv onemocnění na psychiku pacienta a rodiny. V neposlední řadě se práce zabývá kvalitou pacientova ţivota v terminální fázi onemocnění. Výzkumná část se zabývá analýzou a vyhodnocením dotazníkového šetření. Cílem práce bylo zjistit povědomí sester o současných moţnostech analgezie u těchto pacientů a to, zda sestry sledují vývoj trendů v této oblasti a jaká je spolupráce s lékařem při medikaci analgezie u terminálně nemocných pacientů. Klíčová slova: analgezie, pacient, nemoc, terminální stádium, psychika, bolest, kvalita ţivota
Abstract
The bachelor thesis is focused on analgesia of terminally ill patients. Theoretical part deals with general analgesia, its history, types, forms. Mentioned are also the most frequented diagnoses of terminally ill patients and the impact of the disease on the psyche of the patient and their family. Finally, the work deals with the patients´ quality of life in the terminal phase of illness. Practicall part of this thesis deals with the analysis and evaluation of the survey. The aim of the study was to determine the awareness of nurses about the current possibilities of analgesia of these patients and whether nurses monitor the development trends in this area and how does the cooperation with doctors about medication of analgesia for terminally ill patients work.
Keywords: analgesia, patient, illness, terminal phase, psyche, pain, quality of life
Poděkování Ráda bych poděkovala paní Mgr. Janě Bublákové za odborné vedení mé bakalářské práce, ochotu, vstřícnost a čas, který mi věnovala a především lidský přístup. Velké poděkování patří také paní Mgr. Barboře Veselé za cenné rady a následnou úpravu této práce. Dále bych chtěla poděkovat respondentům, kteří se zapojili do mého výzkumu. A v neposlední řadě děkuji celé mé rodině za podporu a trpělivost během celého studia.
Čestné prohlášení Prohlašuji, ţe předloţená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, ţe citace pouţitých pramenů je úplná, ţe jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále téţ „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím uţitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, ţe na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, ţe VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o uţití mé bakalářské práce a prohlašuji, ţe s o u h l a s í m s případným uţitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, ţe uţít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu vyuţití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne poţadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaloţených vysokou školou na vytvoření díla (aţ do jejich skutečné výše), z výdělku dosaţeného v souvislosti s uţitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ...................................................... Podpis
Obsah Úvod .............................................................................................................................................. 7 1 Současný stav problematiky....................................................................................................... 8 1.1 Analgezie ............................................................................................................................ 8 1.1.1 Historie analgezie ......................................................................................................... 8 1.1.2 Druhy analgezie pouţívané v současné době ............................................................. 11 1.1.3 Nejčastěji vyuţívaná forma/y analgezie u osob v terminálním stádiu nemoci .......... 12 1.2 Terminálně nemocný pacient ............................................................................................ 13 1.2.1 Nejčastější diagnózy u terminálně nemocných pacientů ............................................ 14 1.2.2 Vliv terminální fáze onemocnění na psychiku pacienta ............................................. 15 1.2.3 Kvalita ţivota pacienta v terminální fázi onemocnění ............................................... 16 1.2.4 Ošetřovatelská péče o terminálně nemocného pacienta ............................................. 17 2 Výzkumná část ......................................................................................................................... 19 2.1 Cíle výzkumu .................................................................................................................... 19 2.2 Výzkumné otázky ............................................................................................................. 19 2.3 Metodika výzkumu ........................................................................................................... 20 2.4 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí .......................................... 20 2.5 Průběh výzkumu ............................................................................................................... 20 2.6 Zpracování získaných dat .................................................................................................. 20 2.7 Výsledky výzkumu ........................................................................................................... 21 2.8 Diskuze.............................................................................................................................. 33 2.8.1 Zhodnocení 1. výzkumné otázky ........................................................................... 34 2.8.2 Zhodnocení 2. výzkumné otázky ........................................................................... 37 2.8.3 Zhodnocení 3. výzkumné otázky ........................................................................... 38 2.9 Návrh řešení a doporučení pro praxi ................................................................................. 39 Závěr ........................................................................................................................................... 40 Seznam pouţité literatury............................................................................................................ 42 Seznam grafů............................................................................................................................... 45 Seznam příloh ............................................................................................................................. 46
Úvod „Celý lidský život není nic jiného, než cesta ke smrti.“ -
Seneca
Smrt a umírání je neoddělitelnou součástí ţivota. Je to něco, co od počátku lidstvo děsí i fascinuje zároveň. Vţdyť kdyţ se podíváme na velká umělecká díla nejen česká, ale i celosvětového významu, zjistíme, ţe téma smrti, společně s láskou, patří k nejsilnějším a nejfrekventovanějším tématům patrně ve všech oblastech umělecké tvorby. Jenomţe zatímco na obraze, v klasické literatuře, ale klidně i v pokleslejších ţánrech lidové zábavy smrt táhne masy a divák se pozastaví, v reálném ţivotě tomu tak zdaleka není. Naše společnost je naprogramovaná na honbu za úspěchem. Ideálem je mládí, zdraví a úspěch. Pravý opak toho, co s sebou nese umírání. Nechceme si připustit, ţe i my budeme jednou staří, případně nemohoucí… Ţeneme se za pochybnými metami, které nám byly společností nastaveny a jejichţ dosaţením mají být vyjádřeny naše kvality. Chceme víc a rychleji a nemáme čas. I proto je pro nás smrt tabu. Je to pravý opak dnešních hodnot, a pokud má přijít, pak ať je rychlá. Nemáme čas na dlouhé umírání. A bohuţel nemám čas doprovázet v téhle poslední cestě, jejíţ formu si nikdo nevybere, často ani své nejbliţší, kteří mnohdy umírají v anonymním prostředí nemocnice, v lepším případě hospice. Tomuto trendu „napomáhá“i sociální politika českého státu, v rámci které jsou umírající odsunuti aţ kamsi na periferii zájmu, péče o ně v domácím prostředí je jen chabě podporována a tím je ještě více prohlouben pocit, ţe smrt je něco neţádoucího a obtěţujícího. Bez ohledu na to všechno, co pro nás umírající za ţivota vykonal… I proto bych ráda apelovala na zdravotnický personál, mezi který sama patřím. Ve většině případů jsme to my, kdo doprovází člověka na jeho poslední cestě a jednou budeme pravděpodobně na jeho místě i my. Proto, kdyţ nic jiného, mysleme prosím na základní lidské právo zachování důstojnosti a na lidské právo a zároveň závazek, který nám dává dnešní vyspělá medicína a samozřejmě zdravotnická etika – závazek, aby nikdo netrpěl zbytečně bolestí.
7
1 Současný stav problematiky 1.1 Analgezie Analgezie téţ analgesie; má základ v řeckém slově
álgos, "bolest"; znamená
v medicíně odstraňování bolesti. Toho lze dosáhnout potlačením nebo sníţením přenosu nervových vzruchů nebo medikamentózním zásahem (pomocí analgetika) do vnímání bolesti. Pojem analgezie je částečně synonymem k anestezii. Avšak zatímco anestezie úplně odstraňuje vnímání, při analgezii zůstává například citlivost na dotyk zachována (Rokyta, 2006).
1.1.1 Historie analgezie Nejstarší dochované písemné zprávy o historii léčitelství jsou ze starého Egypta ze čtvrtého tisíciletí př. n. l. Archeologické objevy i ze starších dob ukazují pokusy o nebolestivou stabilizaci zlomenin a zejména četné trepanační otvory v lebkách, které téţ slouţily pro ulevování od bolesti hlavy. Ve starověké Mezopotámii byla velká bolest a nemoc
povaţována
za
„posedlost
zlými
démony“.
K léčbě
bolesti
se
pouţívaly rostlinné a ţivočišné produkty i alkohol. V té době se začínají objevovat i „specialisté“ na léčbu bolestí a i jiných nemocí. Ve 2. a 3. tisíciletí př. n. l. vznikají v Číně základy akupunktury, která se prováděla pomocí kostí či ostrých kamenů
a poţehováním.
Současně
se
rozvíjela
léčba rostlinnými
preparáty.
V řeckých legendách vystupuje jako bůh lékařství Asklepios (Aeskulap), který pouţíval pro zmírňování bolestí rostlinný lék Nepenthe. Písemný doklad o tomto léčivu se datuje z roku 2250 př. n. l. V Hippokratově době bylo jiţ běţné uţívání rostlin s narkotickými účinky, jako např. mandragory, blínu, rulíku, konopí i máku k výrobě opia (Strouhalová, Vrba, 2011). Ve starověkém Římě ţil v 1. st. n. l. lékař a badatel Celsus, který bolest povaţoval za varovný příznak onemocnění. V té době jiţ byla napsána rozsáhlá encyklopedická díla, ve kterých je popsáno mnoţství přírodních analgetických látek. Nejznámějším lékařem, který navázal na myšlenky egyptských a řeckých lékařů, byl Galénos z Pergamu (1298
199 n. l). Měl velmi pokrokový náhled na mechanismy bolesti, uznával periferní a centrální mechanismy nervového systému, za centrum vnímání povaţoval mozek, rozlišoval mezi motorickými a senzorickými nervy. Zásadní vliv na vývoj lékařství a léčitelství mělo křesťanské učení. Avicena (980-1037) se v léčeníobracel k přírodním analgetikům včetně opia a doporučoval i fyzikální způsoby léčení vlivem tepla a chladu (Vrba, Strouhalová, 2014). Ve 13. století byly popsány metody, které předcházely dnešní anestezii - inhalační anestezie podávaná pomocí hub, které byly nasáklé omamnými látkami (opium, mandragora, blín). Postupně se více rozvíjela péče o bolest akutní a perioperační. Valerius Cordus (1546) syntetizoval éter (oleum vitreolumdulce) a napsal první rozsáhlý lékopis. Významný lékař Paracelsus, který mimo jiné působil i na Moravě, také doporučoval pouţití éteru při bolesti, vysoce oceňoval opium, které nazýval „laudanum“ a ve svém díle „Canon medicinale“ obšírně popisuje tišení bolesti. Roku 1805 izoloval Sertürner morfin z opia a usnadnil tak jeho pouţití. Postupně byl revidován v té době velmi rozšířený názor, ţe proţití bolesti je naprosto nutné k dobrému výsledku operace a následnému úspěšnému hojení operačních ran, a téţ názor, ţe ţeny musí rodit v bolesti. V 18. století objevitel kysličníku dusného Davy uvaţoval o pouţití tohoto plynu k ovlivnění bolesti během chirurgických výkonů. První oficiální anestezie byla provedena 16. října 1846 zubním lékařem Wiliamem Mortonem. Anestezie se začala rychle šířit v Americe, zanedlouho byla provedena i první celková anestezie v Evropě a to 19. listopadu 1846. Datum 14. listopadu 1847 se povaţuje za den objevení anestetických účinků chloroformu J. Z. Simpsonem. První, kdo provedl éterovou
anestezii
v Čechách,
byl mnich
Celestýn
Opitz v nemocnici
„U milosrdných bratří“ (Nemocnice Na Františku) 7. února 1847. Samozřejmě, ţe v té době během celkových anestezií docházelo i k závaţným komplikacím, které mnohdy končily i smrtí operovaného. Postupně docházelo ke snahám najít nové postupy pro ovlivnění bolesti během chirurgických výkonů. Ke konci 19. století byly rozvíjeny nové a bezpečnější postupy. Oční lékař C. Koller po zkouškách na sobě a na mnohých dobrovolnících 11. září 1884 pouţil kokainu poprvé k lokálnímu znecitlivění při operaci glaukomu. Na podkladě úspěšných pokusů s pouţitím lokální anestezie, po objevení jehel a injekčních stříkaček a stanovení zásad asepse, se začaly postupně pouţívat i invazivní anesteziologické techniky. Roku 1891 H. Quincke provedl první lumbální punkci. Následně byly rozvíjeny další regionální techniky slouţící 9
k lokálnímu znecitlivění, první epidurální anestezie byla však provedena aţ v roce 1921. Výrazný rozvoj regionálních technik i subarachnoidální anestezie je popisován mezi dvěma světovými válkami (Strouhalová, Vrba, 2009). Po druhé světové válce se výrazně začíná prosazovat anesteziologie jako vlastní odbornost a následně léčba bolesti (algeziologie) jako její nedílná součást. Léčba bolesti (algeziologie) je v historii lékařství mladým oborem. Anesteziolog John. J. Bonica (1917-1994) na základě svých zkušeností jako první pochopil a realizoval myšlenku interdisciplinární spolupráce v léčbě bolesti. V roce 1973 Bonica, povzbuzen novým objevem ve výzkumu mechanismů bolesti - „vrátkovou teorií“ - autorů Melzacka a Walla, zorganizoval konferenci, zabývajícími se léčbou bolesti, na které získal jednomyslnou podporu k zaloţení mezinárodní společnosti pro studium bolesti s koncepcí interdisciplinární spolupráce (International Association for the Study of Pain - IASP). Prvním prezidentem IASP se stala významná badatelka v oblasti bolesti Denise Albe-Fessard z Paříţe. Od roku 1973 se léčba bolesti prosazuje jakosamostatná medicínská disciplína (Vrba, Strouhalová, 2013). Byl také zaloţen i časopis IASP Pain, který sehrál velkou pozitivní úlohu v rozvoji výzkumu a léčby bolesti. Od té doby bylo vydáno mnoho odborných publikací v různých odvětvích léčby bolesti. Pro dobrou komunikaci mezi odborníky, kteří
se
zabývají
léčbou
bolesti,
bylo
nezbytné zavést
taxonomii
v terminologii bolestivých stavů a současně společný jazyk v této problematice pro ostatní medicínské obory. Harold Merskey byl vedoucím skupiny, která vytvořila první oficiální taxonomii bolesti v roce 1979. Poslední verze (PainTerms) pochází z roku 1994. V České republice byla zaloţena Společnost pro studium a léčbu bolesti (SSLB) v roce 1990. Tato organizace úzce spolupracuje s odborníky v ostatních zemích jak v rámci
IASP,
tak
i v jeho
evropské
odnoţi European
Federation
of
IASP
Chapters (EFIC). Z nutnosti vytvořit koncepci nového přístupu k problematice léčby bolesti a z iniciativy představenstva této společnosti vzešel „Metodický pokyn pro budování pracovišť léčby bolesti“ (21. 4. 1992). V roce 1997 byla členská základna SSLB rozšířena o přičleněnou Sekci paliativní medicíny (Strouhalová, Vrba, 2006). Základy
léčby
bolesti
v ČR poloţil začátkem
70.
let anesteziolog
prim.
D.
Miloschewsky z FN Bulovka. Z jeho iniciativy vznikla v roce 1974 komise pro studium a léčbu bolesti při Společnosti anesteziologie a resuscitace ČLS JEP. V roce 1977 prim. Miloschewsky otevírá ambulanci pro léčbu bolesti ve FN Bulovka. Dle statistiky z roku 10
2006 v ČR pracuje jiţ více neţ 84 ambulancí pro léčbu bolesti. Kromě toho jsou dnes jiţ analgetické postupy vyhrazeny všem lékařům s plnou odpovědností. Kritika při mezinárodním srovnání však uvedla, ţe předepisování draţších forem opioidů a celkově opioidů, včetně preskripce pro onkologické pacienty, je u nás velmi nízká. Tato studie také uvedla, ţe nejsou uţívány ani kombinované formy s fyzioterapií, které by mohly analgetické medikace výrazně omezit (Strouhalová, 2006).
1.1.2 Druhy analgezie používané v současné době
Léčba bolesti je velmi důleţitá pro udrţení co moţná nejvyšší kvality ţivota pacientů v terminálním stádiu nemoci. Intenzita bolesti nezávisí pouze na jejím původu, ale také na psychologických faktorech. Bolest můţeme dělit na bolest nonceptivní (somatickou, způsobenou bolestivými stimuly souvisejícími s tkáňovým či orgánovým poškozením) a bolest neuropatickou (vychází přímo z centrálního či periferního nervového systému; opiáty na tento typ bolesti zabírají jen velice málo) (Larsen et al. 2004). S ohledem na vzrůstající moţnosti analgezie vyvinula Světová zdravotnická organizace (WHO) třístupňový analgetický ţebříček, zaloţený na vzrůstající síle analgetik (Rokyta, 2006). První stupeň analgezie je v tomto ţebříčku řešen pomocí paracetamolu, případně nesteroidních antirevmatik (NSAID). S výjimkou předávkování má paracetamol jen málo neţádoucích účinů. Nesteroidní antirevmatika (např. ibuprofen, napronex) mají oproti paracetamolu více neţádoucích účinků, které jsou závislé na dávce. U terminálně nemocných při jejich uţívání stoupá riziko vzniku závaţných gastrointestinálních neţádoucích účinků (Lincová, Farghali, 2007). Druhý stupeň analgezie zahrnuje kodein. Tento slabý opiát je často kombinován právě s paracetamolem. Jeho alternativou je dihydrokodein či tramadol. Poslední uvedený s sebou nese největší riziko neţádoucích účinků, včetně křečí či hypoglykémie (Rokyta, 2006). Základními analgetiky třetího stupně je morfin a fentanyl, silné opiáty. Účinek morfinu se u různých pacientů liší. V paliativní péči je zvýšená potřeba morfinu obvykle spojena se zhoršením onemocnění, které s sebou nese intenzivnější bolest. Rizikovým faktorem u pacientů v terminálním stádiu nemoci je především dehydratace, v důsledku 11
vylučování morfinu a jeho metabolitů ledvinami. Fentanyl je pak alternativou k morfinu. V ČR je dostupný ve formě transdermálních náplastí, sublingválních tablet a nasálního spreje. Neţádoucí účinky jsou stejné jako u morfinu. U náplasti představuje navíc výrazné riziko předávkování (Heinz, Klaus, et al 2006). V případě neuropatické bolesti se opiáty ukázaly jako neúčinné. Doporučuje se spíše uţívání tricyklických antidepresiv (imipramin, amitriptylin), případně antiepileptika. Tzv. Lékem první volby bývá karbamazepin, který je prokazatelně účinný při léčbě neuropatické bolesti. Vhodněji se ovšem jeví antiepileptika gabapentin a pregabali, které mají lepší účinnost. V případě neuropatické bolesti mohou pomoci také kanabinoidy. V paliativní léčbě mohou být kanabinoidy pouţity u pacientů s neuropatickou bolestí refrakterní na další léčbu. Dalšími moţnostmi můţe být neurolýza či odstranění nervů inervujících postiţenou oblast (Lincová, Farghali, 2007).
1.1.3 Nejčastěji využívaná forma/y analgezie u osob v terminálním stádiu nemoci Poslední dny a týdny ţivota je intenzita bolesti významně ovlivňována několika faktory, které mohou ve výsledku vést ke zdůraznění či naopak i k ústupu bolesti (Heinz, Klaus, et al., 2006). V zásadě se druh či zásady analgezie neliší od obecně přijímaných zásad léčby chronické bolesti. Důleţité je především podávání analgetik v pravidelných intervalech a pravidelné hodnocení analgetického účinku, aţ několikrát denně (umírající pacient vyţaduje klinické sledování). Je nezbytné pravidelně hodnotit neţádoucí účinky zavedené analgetické medikace a případné neţádoucí účinky léčit. Samozřejmostí by mělo být také hodnocení pacientovy schopnosti přijímat léky zavedenou aplikační cestou. Ta by měla být co nejméně invazivní. Většinu důleţitých léků k mírnění diskomfortu lze podávat intravenózně či infuzí. U většiny umírajících jsou pak k mírnění bolesti nejvýhodnější silné opioidy, případně kombinace s prostředky prvního stupně analgezie (paracetamol, NSAID). Vzájemná provázanost bolesti, dušnosti a úzkosti a deliria v praxi znamená, ţe pouze současné ovlivnění všech těchto potíţí můţe vést ke zmírnění utrpení pacienta s terminálním stádiem nemoci. Uvádí se ovšem, ţe morfin je zcela nevhodným lékem při léčbě zmatenosti u pacienta v terminální fázi 12
onemocnění. Jeho podání dle výzkumů vede k prohloubení deliria. Indikací, kdy je vhodné v terminální fázi podat morfium, jsou bolest a dušnost ( Rokyta, 2006). Stává se, ţe je bolest v terminální fázi těţce ovlivnitelná a jedinou moţností zmírnění utrpení představuje paliativní farmakologická sedace, tedy záměrně navozená sedace pacienta do hloubky somnolence aţ komatu. Nejčastěji za pomoci silného opioidu a krátkodobě působícího benzodiazepinu, obvykle ve formě kontinuální infuze (Janáčková, 2007).
1.2 Terminálně nemocný pacient Terminální stadium je konečná fáze ţivota, hranice mezi ţivotem a smrtí. Smrt je opak ţivota, konec biologické existence a pacient je tak konfrontován s pocitem vlastní smrtelnosti, coţ téměř pro kaţdého znamená akutní psychický stres. První fází je agonie neboli předsmrtný zápas, kdy jsou zachovány základní ţivotní funkce, ale dochází k poruše funkce některých orgánů. Druhou fází jeklinická smrt, kdy dochází k zástavě dechu a srdeční činnosti, metabolismus mozkových buněk je zachován, stav je reverzibilní. Třetí fází je biologická smrt neboli zánik buněk, stav je ireverzibilní. Poslední fází je smrt mozku neboli ireverzibilní zánik mozkových buněk (Grün, 2013). Terminální fáze nemoci je z klinického hlediska dynamické období, kdy se mění obraz a intenzita tělesných obtíţí a často velmi výrazně vystupují na povrch faktory psychosociální a spirituální. Účinné zmírnění bolesti a ostatních tělesných symptomů je podmínkou, aby psychosociální a duchovní aspekty mohly přijít ke slovu a konec ţivota tak mohl být všemi zúčastněnými vnímán jako lidsky hluboká a důstojná událost (Haškovcová, 2007). Hovoříme-li o terminální fázi nemoci, tedy o umírání, myslíme zpravidla období několika posledních dní, případně hodin ţivota (často méně neţ 72h). V tomto čase se objevují u pacienta některé obtíţné symptomy a základním předpokladem náleţité paliativní péče tedy je, aby lékař dokázal správně diagnostikovat, ţe pacient umírá. Mezi uváděné projevy a příznaky umírání řadíme progresivní celkovou slabost, spavost, sniţování pacientovy schopnosti pozornosti a koncentrace, klesající zájem pacienta o konverzaci a jeho vnitřní „vzdalování se“ od vnějšího světa, kdy zachovává kontakt pouze s několika svými nejbliţšími. Lze také zaznamenat u pacienta zhoršující se sluch a zrak, dezorientaci, halucinace, sucho v ústech a obtíţe s polykáním, odmítání jídla. 13
Patrné bývají také fyzické změny – např. chladné, někdy aţ mramorované končetiny. Dobré zvládnutí tělesných symptomů ze strany pečujících je do značné míry pro pacienta předpokladem důstojného umírání. Dostatečné zmírnění tělesných symptomů je ovšem velmi důleţité ne jen pro pacienta, ale i pro jeho rodinu a blízké (Espelandová, Wallnerová, 2011).
1.2.1 Nejčastější diagnózy u terminálně nemocných pacientů Cílovou skupinou paliativní péče, pokud se omezíme pouze na dospělé pacienty, nejčastěji tvoří: • pacienti v pokročilých a konečných stadiích nevyléčitelných chorob, jako jsou nádorová onemocnění, konečná stadia chronického srdečního selhání, CHOPN, jaterní cirhózy, onemocnění ledvin, neurologické onemocnění typu RS… • pacienti s výraznými změnami kognitivních funkcí a vnímání, např. pacienti s pokročilou demencí, pacienti ve vigilním kómatu, nemocní v permanentním vegetativním stavu • polymorbidní, tzv. „křehcí“ geriatričtí pacienti. Výše uvedené skupiny pacientů se mohou značně lišit v dynamice přirozeného průběhu onemocnění, v klinickém obrazu nemoci, ve škále symptomů, vzájemném zastoupení kurativních a paliativních léčebných postupů v komplexním léčebném plánu. Nicméně klinický obraz v terminálním stádiunemoci je bez ohledu na základní onemocnění podobný (Byock, 2013). Bez zajímavosti není ani statistika v rámci České republiky. Například statistika zemřelých za rok 2013 ukazuje, ţe ročně v ČR umírá zhruba 105 000 lidí. Z toho 25% těchto osob umírá z důvodu zhoubného nádorového onemocnění, 50% na následky kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních nemocí a zbylých 25% je zastoupeno pacienty s nemocí jater, plic, ledvin, otrav či úrazů. Tato struktura zemřelých se nijak výrazně neliší od ostatních rozvinutých zemí střední a západní Evropy. Pokud by měla být statistika shrnuta, lze říct, ţe většina osob umírá v důsledku komplikací či progrese chronického onemocnění. U podstatné části těchto osob předchází úmrtí doba, kdy nemoc pacienta výrazně omezuje v některé z rovin plnohodnotného ţivota. Kromě léčby 14
základního onemocnění tak podstatná část těchto pacientů potřebuje i určitou formu paliativní péče. Ročně se jedná o přibliţně 60 000 – 70 000 chronických pacientů v pokročilých a terminálních stádiích nevyléčitelných chorob. Statistika navíc ukazuje, ţe největší část pacientů umírá v nemocnici (celkem aţ 58%). V domácím prostředí umírá zhruba 20% osob. Pouhých 9% osob dle této statistiky umírá v léčebném zařízení a necelých 7% v sociálním zařízení (ÚZIS, 2013).
1.2.2 Vliv terminální fáze onemocnění na psychiku pacienta Pacient v terminální fázi onemocnění stojí před obtíţným úkolem vyrovnat se s blíţícím se koncem ţivota. Při setkání s fatální informací však můţe jedinec na čas ignorovat důsledky z ní vyplývající. Můţe začít zoufale hledat alternativní cesty a často také mívá osoba čelící terminální diagnóze dojem, ţe by měla před nastávající situací chránit své blízké. Dříve nebo později však bude muset čelit realitě, která v něm s velkou pravděpodobností vzbudí zlobu a otázky typu: „Proč právě já?“ V této chvíli je nezbytné, aby osoby přicházející do kontaktu s terminálně nemocným pacientem nechápali jeho agresivní projevy jako něco osobně zaměřeného. Po této fázi pak často přichází na řadu smlouvání. S Bohem, se ţivotem, s osudem… Teprve po tom všem umírající dojde ke skutečnému uvědomění si svého stavu. Začíná chápat, co všechno ztrácí a přichází výrazná psychická bolest a stav silného smutku, který je paradoxně v celém procesu velmi důleţitý. Pouze tak můţe terminálně nemocný docílit smíření s vlastním osudem a dojít k adaptaci a klidu (Grün, 2000). Elisabeth Kübler Rossová dokonce vytvořila základní členění průběhu přizpůsobování se faktu nevyléčitelného onemocnění. Uvedené šestibodové schéma však v praxi nebývá lineární a jednotlivé fáze se mohou opakovat či prolínat. Podle Rossové adaptace začíná zjištěním nemoci, tedy obdobím šoku, které většinou trvá několik dní. Následuje popření a staţení se do izolace, zvláště u těch jedinců, kteří v průběhu svého onemocnění nezakouší nepříjemné pocity a prognóza se jim tedy zdá nepravděpodobná. Další fází je období hněvu, zloby či agrese, zaměřené především vůči okolí. Od osob blízkých umírajícímu je důleţitý chápavý přístup, kdy za těmito zlostnými projevy je nutné vidět proţívanou ţivotní krizi, úzkost a zoufalství. Následně nemocný začíná smlouvat o čas. Často pacienti v této fázi vyhledávají alternativní způsoby léčby. Po všech těchto fázích nastupuje deprese, kdy přetrvávají iracionální pocity provinění, 15
které jsou postupně nahrazovány uvědomováním si ztráty všech dosavadních ţivotních hodnot. Člověk by neměl v umírání zůstat sám a opuštěn! Je obzvlášť důleţité, aby blízcí umírajícího i zdravotníci dokázali dát v projevení tohoto smutku pacientovi volnost. Bez této moţnosti jen těţko dojde do stadia posledního, coţ je akceptace skutečnosti a smíření se s ní. Je však nutné zdůraznit, ţe výše uvedená stádia vyrovnávání se s faktem terminálního onemocnění jsou doprovázena nadějí na zlepšení stavu, která nemusí být racionální povahy a můţe být střídána obdobími naprosté beznaděje. Pokud se ovšem tato naděje u pacienta vytratí, bývá to znamením, ţe v blízké době nastane smrt ( Kübler-Rossová, 2015). Situace pokročilého onemocnění představuje pro pacienty i jeho blízké velkou psychickou zátěţ. U pacienta i jeho rodiny je tak zapotřebí pravidelně hodnotit psychický stav, psychické reakce jako je stres, obavy z budoucnosti, a psychiatrické projevy, kterými můţe být těţká deprese, suicidální myšlenky. Předmětem psychologického hodnocení by mělo být také pacientovo chápání nemoci a rovněţ podpora strategií, pomocí kterých se pacient se svou těţkou situací vyrovnává (náboţenství, umění, relaxace atd.) ( Kübler-Rossová, 2005).
1.2.3 Kvalita života pacienta v terminální fázi onemocnění Ohled na kvalitu pacientova ţivota je důleţitým faktorem zdravotní péče. Kvalita ţivota (quality of life) můţe vyjadřovat pocit ţivotní spokojenosti, nebo naopak ţivotní nespokojenosti člověka (Strouhalová, 2006). V rámci paliativní péče pak lze říci, ţe kvality ţivota je dosahováno především prevencí utrpení, úlevou od něho, léčbou bolesti a hlavně identifikací všech symptomů z oblastí nejen tělesné, ale i psychosociální a spirituální. V ţádném případě jiţ v otázce kvality ţivota u terminálně nemocného pacienta nedominuje vyléčení či prodlouţení ţivota. Cílem veškeré péče je, aby byl pacient bez bolesti, čímţ nemáme na mysli pouze bolest somatickou, ale rozeznáváme i bolest sociální, psychickou či duchovní. Ty všechny přispívají k diskomfortu pacienta a v důsledku i ke zhoršení kvality jeho ţivota. Kvalita ţivota u osob v terminální fázi onemocnění je tedy nejčastěji posuzována ve vztahu k míře úlevy, kterou pociťuje pacient, případně i jeho rodina a to ve všech oblastech – 16
nejen fyzické, ale i jiţ zmíněné oblasti psychické, existenciální i duchovní. Přitom by mělo být na samotných nemocných, aby se rozhodli, které aspekty ţivota jsou pro ně v danou chvíli nejdůleţitější pro zhodnocení jeho kvality (De Hennezel, 2006). Pro
zjištění
kvality
ţivota
pacienta
v terminálním
stádiu
byly
vytvořeny
standardizované dotazníky, například Edmontský formulář pro vyhodnocování symptomů (ESAS). Pouţitelný je také McGillův dotazník kvality ţivota (MQOL), ve kterém mají své místo i otázky existenciálního typu. K individuálnějšímu hodnocení kvality ţivota pak často slouţí Formulář hodnocení kvality ţivota jednotlivců na základě přímého posouzení (SEIQoL), či jeho zkrácená verze (SEIQoL-DW), který umoţňuje respondentovi určit si oblasti, na základě kterých má být měření provedeno. Kaţdopádně spolehlivých nástrojů pro měření kvality ţivota pacientů v konečném stádiu nemoci je jen velmi málo a informace od pacientů jsou tak většinou shromaţďovány na základě rozhovorů či vyšetřen (Vorlíček, Abrahámová, et al., 2006).
1.2.4 Ošetřovatelská péče o terminálně nemocného pacienta Paliativní péče vyţaduje koordinaci zdravotnického personálu, sociálních sluţeb a členů rodiny nemocného. V ČR není ze strany politiky pohlíţeno na oblast paliativní péče jako na samostatnou oblast poskytování zdravotní a sociální péče. Zatím stále nebyla vládou ČR projednána ani přijata Strategie rozvoje paliativní péče, resp. Národního plánu rozvoje paliativní péče v ČR. Z hlediska rozvoje specializované paliativní péče je tak zatím důleţité především to, ţe je v zákoně č. 372/2011 sb. o zdravotních sluţbách poprvé paliativní péče definována jako samostatný druh zdravotní péče, jehoţ účelem je „zmírnění utrpení a zachování kvality ţivota pacienta, který trpí nevyléčitelnou nemocí“(§ 5 Druhy zdravotní péče). Paliativní péče je v tomtéţ zákoně uvedena jako jedna z forem zdravotní péče poskytované ve vlastním sociálním prostředí pacienta (§ 10) ( Sláma, Spinka, 2004). I proto je organizace péče o umírající v České republice zatím často ještě poměrně neuspokojivá. Vlivem praxe zavedené za dlouhá léta komunismu umírá stále většina pacientů v terminálním stádiu choroby v nemocnici, většinou na interním oddělení. V době, kdy se jejich stav zhorší, odcházejí tito pacienti do péče jiných lékařů na oddělení, kde je nikdo nezná a oni také nikoho neznají. Podvědomě se jim, jako nevyléčitelným nemocným, nemusí dostávat adekvátní podpůrné péče. Tím zásluţnější 17
jsou v dnešní době aktivity hospicového hnutí, které se snaţí zlepšit podmínky ústavního umírání zakládáním zařízení, která umoţní nemocnému dobrou lékařskou péči, aniţ musí být hospitalizován v nemocnici, se začleněním rodinných příslušníků a s přihlédnutím ke všem potřebám umírajícího, včetně těch duchovních. Ještě bliţším posunem k moţnosti umírat doma jsou tzv. mobilní hospice, kdy lékařský personál navštěvuje nemocné přímo v jejich bydlišti a poskytuje jim ošetřovatelské sluţby i potřebnou léčbu aţ do smrti (Janáčková, 2007). Na péči by se měl podílet paliativní tým, sloţený nejen z lékařů různých specializací a zdravotních sester, ale také například klinického psychologa, sociálních či duchovních pracovníků. Nezastupitelné místo má samozřejmě účast rodinných příslušníků. V paliativní péči o umírajícího by také měla pomoci Vyjádřená přání pacienta nebo jeho zákonného zástupce, která tvoří spolu s názorem rodiny a lékaře základ plánu paliativní péče. Péče musí být poskytována v souladu s etickým kodexem ČLK a právním řádem ČR. V případě, kdy pacient jiţ není schopen sám komunikovat, by se lékař měl snaţit zjistit a respektovat pacientem dříve vyjádřená přání a hodnoty, případně respektovat přání blízké rodiny (Cantalamessa, 2010). Základním předpokladem paliativní péče vyjasnění otázka místa, kde má péče o pacienta v terminální fázi probíhat (doma nebo v lůţkovém zařízení). Přání pacientaa rodiny by mělo být dokumentováno a v mezích moţností respektováno. Plán péče musí být pravidelně a pruţně revidován tak, aby odpovídal měnícím se potřebám pacienta a rodiny. Je třeba přehodnotit všechny uţívané léky jak z hlediska indikace, tak z hlediska aplikační formy. Bohuţel stále ne tak výjimečná je tzv. dystanázie, kdy pacientův stav jiţ nelze trvale zlepšit, přesto jsou mu však nadále ordinované různé infúze, punkce či se začínáme intenzivně zajímat o pacientovu nutrici. To vše ovšem narušuje komfort umírajícího a zhoršuje kvalitu jeho ţivota, byť v terminální fázi (Kübler-Rossová, 2015). Potřeba paliativní péče v terminální fázi často nabývá na intenzitě. Tuto potřebu je třeba včas rozpoznat a adekvátně na ni reagovat, například posílením přítomnosti laických pečovatelů – rodiny, eventuálně dobrovolníků, častější návštěvy sestry domácí péče.
18
2 Výzkumná část 2.1 Cíle výzkumu C1: Zjistit povědomí všeobecných sester o současných moţnostech analgezie u terminálně nemocných pacientů.
C2: Zjistit, zda všeobecné sestry sledují vývoj a nové trendy v léčbě bolesti terminálně nemocných pacientů.
C3: Zmapovat jak hodnotí sesterský personál spolupráci s lékařem při medikaci analgezie u terminálně nemocných pacientů.
2.2 Výzkumné otázky 1. Mají všeobecné sestry přehled o stávajících moţnostech analgezie a o vývoji nových trendů v léčbě bolesti? 2. Jak hodnotí všeobecné sestry kladně spolupráci s lékařem při medikaci analgezie u terminálně nemocných pacientů? 3. Jaké mají respondenti osobní zkušenosti s člověkem v terminální fázi onemocnění?
19
2.3 Metodika výzkumu Zvolenou metodou práce bylo kvantitativní výzkumné šetření. Technikou sběru dat byl dotazník, v jehoţ úvodu jsou zdravotničtí pracovníci seznámeni se záměrem a účelem práce, jsou instruováni, jak správně dotazník vyplňovat, a je jim zaručena anonymita. Dotazník obsahuje 12 otázek z oblasti analgezie, práce zdravotníka a zájmu o sebevzdělávání. Otázky jsou uzavřené.
2.4 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Výzkumným souborem byli zdravotničtí pracovníci, kteří pracují u lůţka. Věková hranice či odborná specializace nebyla určena, jedinou podmínkou byla bezprostřední práce s pacientem u lůţka se zaměřením na péči o umírající pacienty. Jelikoţ byl dotazník
veřejně
distribuován
v elektronické
podobě
na
webovém
portále
www.vyplnto.cz a neobsahoval demografické či pracovní determinanty, není moţné přesně definovat oddělení, na kterých respondenti pracují, případně jejich konkrétní odbornost.
2.5 Průběh výzkumu Dotazníkové
šetření
probíhalo
v elektronické
formě
přes
webový
portál
www.vyplnto.cz, který byl otevřen v období od ledna 2016 do března 2016. Celkem bylo zodpovězeno 109 dotazníků. Správně bylo vyplněno 100 dotazníků, 9 zbylých se nevyhodnotilo z důvodu nedokončení a neodeslání dotazníku. Návratnost dotazníků byla 99,72 %.
2.6 Zpracování získaných dat Získaná data jsem zpracovala a následně vyhodnotila pomocí programu Microsoft Office Excel 2010. Pro přehled jsem vybrala sloupcové grafy s barevným rozlišením jednotlivých odpovědí. 20
2.7 Výsledky výzkumu Výsledky dotazníku jsou zpracovány pomocí sloupcového grafu včetně textového popisu v programu Microsoft Office Excel 2010. Otázka č. 1: Jak často se na svém oddělení setkáváte s terminálně nemocnými pacienty?
Graf 1 setkání s nemocnými Graf 1 ukazuje relativní četnost nejčastějšího setkání s terminálně nemocnými v praxi. Zde je názorně ukázáno, ţe se zdravotníci ve své praxi „velmi často“ s těmito pacienty setkávají a to z 39 % (39 respondentů). Moţnost „občas“ zvolilo jako svou odpověď 33% (33 respondentů). „Málo“ se s těmito nemocnými setkává 28 % (28 respondentů). Naopak a zcela překvapivě na otázku „vůbec“ neodpověděl nikdo z respondentů.
21
Otázka č. 2: Jaká je nejčastější věková skupina pacientů v terminálním stádiu onemocnění, se kterou se ve své praxi setkáváte?
Graf 2 věková skupina Pomocí grafu 2 je moţné ukázat rozdíl v nejčastější věkové skupině pacientů v terminálním stádiu onemocnění. Nejvíce respondentů a to celých 51 % (51 respondentů) odpovědělo, ţe s nejčastější věkovou skupinou pacientů v terminální fázi onemocnění se setkávají v rozmezí mezi 60 – 79 lety věku pacienta. Dále pak 28% (28 respondentů) se setkalo s nemocnými ve věku 80 a výše let. 17 % (17 respondentů) se setkává s věkem pacientů 45-60. Poměrně malá procenta respondentů uváděla skupinu pacientů ve věku 30-45 let a to 2% (2 respondenti). S dětskými pacienty ve věku 0-10 let se potom setkaly také 2% respondentů (2 lidé ze 100 respondentů).
22
Otázka č. 3: Jaká je nejčastější diagnóza u pacientů v terminální fázi onemocnění, se kterou se setkáváte?
Graf 3 Nejčastější diagnóza V dotazníku uvedlo 47% respondentů (47 respondentů), ţe s nejčastější diagnózou, se kterou se ve své praxi setkávají je rakovina obecně. 22% dotázaných uvedlo (22 respondentů) jako diagnózu mozkový infarkt (CMP), 18% infarkt myokardu (18 respondentů), 8% Parkinsonovu chorobu (8 respondentů) a nejméně uvedlo Alzheimerovu chorobu a to 5% (5 respondentů).
23
Otázka č. 4: Co povaţujete za ukazatel adekvátní míry podané analgezie u pacientů v terminálním stádiu onemocnění?
Graf 4 Ukazatel adekvátní míry podané analgezie Z grafu 4 je patrné, ţe nejvíce respondentů povaţuje za adekvátní ukazatel míry podané analgezie subjektivní pocit pacienta. To jestli „nepociťuje bolest, nemá bolest“ označilo za adekvátní ukazatel potřebné míry analgezie celých 64% respondentů. Menší procento, 26% (26 respondentů) potom bere v potaz jako míru adekvátní analgezie „výraz ve tváři, spokojenost, úsměv“. 6% (6 respondentů) bere za adekvátní ukazatel svůj subjektivní úsudek a pro 4% (4 respondenti) je zásadní a nejdůleţitějším ukazatelem ordinace lékařem.
24
Otázka č. 5: Se kterými moţnostmi analgezie se ve své praxi setkáváte?
Graf 5 Možnosti analgezie V grafu 5 je vidět, se kterými moţnostmi analgezie se ve své praxi respondenti setkali, případně setkávají. Nejčastěji je to podání podkoţní, neboli sub cutali (s.c.). podání opiátu a to ze 40% (40 respondentů). 27% (27 respondentů) nejčastěji podává analgetika do ţíly, tj. intravenózně(i.v). 17% (17 respondentů) aplikuje ve své praxi nejčastěji opiátové náplasti. 8% (8 respondentů) analgetika do svalu, tedy intra muskulární formou (i.m.) a k podání analgetik formou tablet per. os se uchýlilo také 8% (8 respondentů).
25
Otázka č. 6: Zajímáte se jako všeobecná sestra o vývoj trendů a novinek v oblasti analgezie?
Graf 6 Zájem o novinky Zájem všeobecných sester o novinky a samotný vývoj trendů v oblasti analgezie je převáţně kladný, byť pouze nepatrnou většinou (celkem 53% kladných odpovědí), jak ukazuje tento graf. 28% (28 respondentů) odpovědělo, ţe se o novinky a vývoj trendů v této oblasti zajímá. 27% (27 respondentů) uvedlo, ţe „spíše ano“. Naopak 24% (24 respondentů) se „spíše nezajímá“. 17% (17 respondentů) „na to nemá čas“ a 4% (4 respondenti) se o novinky a vývoj trendů v této oblasti nezajímají vůbec.
26
Otázka č. 7: Setkala jste se v odborných zdrojích (literatura, časopisy, internet,..) s některými novinkami v oblasti analgezie?
Graf 7 Setkání s novinkami Jak je uvedeno v tomto grafu, 54% (54 respondentů) se jiţ setkalo v odborných časopisech, na internetu, v literatuře s některými novinkami v oblasti analgezie. Uvedli, ţe „občas na něco takového narazí“. Naopak 16% (16 respondentů) uvedlo, ţe „vůbec“. Z celkového mnoţství dotazovaných se 12% (12 respondentů) s novinkami setkává „velmi často“, 10% (10 respondentů) uvedlo, ţe „skoro pokaţdé“ a 8% (8 respondentů) se s novinkami v oblasti analgezie v literatuře, časopisech nebo na internetu nesetkalo „nikdy“.
27
Otázka č. 8: S kterými novinkami v oblasti léčby bolesti jste se ve své praxi jiţ setkala?
Graf 8 Druhy novinek Poměrně vyrovnaný se zdá být i tento graf, který ukazuje v procentuálním vyjádření, s jakými novinkami v oblasti analgezie se respondenti v praxi setkávají nejčastěji. 34% (34 respondentů) uvedlo, ţe se ve své praxi setkávají a za novinku povaţují opiátové náplasti. Skoro stejné procento potom uvedlo alternativní léčbu jako novinku v oblasti léčby bolesti (akupunktura, bodové masáţe,..) a to celých 33% (33 respondentů). 30% (30 respondentů) odpovědělo, ţe se setkalo s invazivním podáním analgetik (i.m., i.v.). A pouze 3% (3 respondenti) se ve své praxi setkali s podáním gelu.
28
Otázka č. 9: Konzultuje s Vámi lékař míru medikace analgezie u pacientů v terminálním stádiu onemocnění?
Graf 9 Konzultace s lékařem Konzultace lékaře se zdravotnickým personálem o míře podané analgezie u pacientů v terminální fázi onemocnění byla další otázkou dotazníku. Jak je vidět na tomto grafu, ze 42% (42 respondentů) se lékař „občaszeptá“ zdravotní sestry, jaká se jí zdá být míra podané analgezie. Jestli dostačující nebo mírná. 32% (32 respondentů) uvedlo, ţe lékař s nimi „často konzultuje otázku o míře podané analgezie“. „Málo kdy“ potom uvedlo 23% (23 respondentů) a„nikdy“ 3% (3 respondenti).
29
Otázka č. 10: Máte pocit, ţe Vás lékař při medikaci analgezie povaţuje za partnera (rovnocenného) v oblasti otázky míry mnoţství analgezie?
Graf 10 Názor na spolupráci s lékařem V otázce spolupráce, partnerství, rovnocennosti v medikaci analgezie u terminálně nemocných pacientů v oblasti míry podané analgezie odpověděla více jak polovina respondentů, 52% (52 respondentů), ţe se jich lékař „občas zeptá“. Dále 25% (25 respondentů) uvedlo, ţe „je to pro lékaře samozřejmost“.
Dalších 22% (22
respondentů) uvedlo, ţe je lékař za rovnocenné v oblasti míry mnoţství analgezie „nepovaţuje“. Poslední 1. respondent (1 %) zhodnotil spolupráci s lékařem výrazně negativně, kdyţ zvolil odpověď „nikdy“.
30
Otázka č. 11: Setkal/a jste se v osobním ţivotě s osobou v terminální fázi nemoci?
Graf 11 Setkání v osobním životě Tento graf ukazuje, ţe drtivá většina zdravotníků pracujících u lůţka, se jiţ ve svém osobním ţivotě setkalo s osobou v terminální fázi onemocnění a to celých 82% (82 respondentů). Naopak 18% (18 respondentů) uvedlo, ţe se s takou osobou nesetkali.
31
Otázka č. 12: Zdála se Vám míra a typ analgezie podaná této osobě vhodná?
Graf 12 Názor na dostatečnost analgezie Poslední graf ukazuje názor respondentů na vhodnost míry podané analgezie osobám v terminální fázi onemocnění, se kterými se respondenti setkali ve svém osobním ţivotě. Zde jsou výsledky velmi těsné.
Avšak více jak 56% (56 respondentů)
odpovědělo, ţe se jim míra podané analgezie těmto lidem zdála být vhodná. Naproti tomu 44% ( 44 respondentů) odpovědělo opak, ţe ne.
32
2.8 Diskuze Cílem této bakalářské práce bylo zjistit povědomí odborného zdravotnického personálu pracujícího u lůţka (tj. všeobecných sester) o moţnostech analgezie podávané osobám v terminálním
stádiu
nemoci,
případně
jejich
zájem
o
další
samostudium
a sebevzdělávání v této oblasti, a spolupráci s lékařem. Při vyhodnocování dotazníku jsem tedy porovnávala s různými výzkumy, které se týkaly mého tématu. Jedná se především o práci Kaňové (2013) na téma Vzdělávání všeobecných sester v paliativní péči, práci Bernátové (2014) s názvem Teoretické znalosti všeobecných sester chirurgických oborů z oblasti celkové a místní anestezie a výzkum Jaškové (2013) s tématem Sedace v intenzivní péči, případně srovnání se statistikami Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) týkajících se zemřelých osob. V rámci této práce bylo provedeno dotazníkové šetření, na základě kterého jsou v další části zhodnoceny jednotlivé výzkumné otázky. Úvod dotazníku se zabývá rozloţením věkových kategorií a diagnóz, které jsou nejčastěji zastoupeny ve skupině osob v terminálním stádiu onemocnění. S touto otázkou souvisí graf č. 1, 2 a 3, tedy poloţky slouţící k dokreslení zkoumané problematiky. Pro začátek výzkumu bylo nezbytné zjistit frekvenci, s jakou se respondenti na svém pracovišti setkávají s terminálně nemocnými. „Velmi často“ s těmito pacienty setkávají a to z 39 %. Moţnost „občas“ zvolilo jako svou odpověď 33 % respondentů. „Málo“ se s těmito nemocnými setkává 28 %. Je tedy zjevné, ţe se zapojila vhodná skupina respondentů pro tento výzkum. Zde se nabízí srovnání s výzkumem Kaňové (2013), která uvádí, ţe denně se s umíráním setká 15, 98% respondentů, přibliţně jednou za týden 25, 03% dotázaných, 30, 76% se s umírajícím setká jednou za měsíc a dalších 25, 30% méně neţ jednou měsíčně. Nikdy se dle jejího šetření nesetká s umírajícím pouhých 2, 93% respondentů. Rozloţení odpovědí v této otázce se zdá být poměrně stejné. Je tedy zjevné, ţe významná část zdravotnického personálu zapojeného do výzkumu je poměrně často konfrontována s koncem ţivota. Vzhledem ke statistikám ÚZIS z roku 2001, které uvádí, ţe v nemocnici umírá celých 59% osob. A celorepublikový, ale v zásadě i celosvětový trend se v tomto nijak nemění, rozhodně neklesá. Je více neţ pravděpodobné, ţe většina lidí bude i nadále umírat ve
33
zdravotnických zařízeních či ústavní péči a tím pádem i větší procento zdravotnického personálu bude mít profesní zkušenost s umírajícím. Další skupinou, která je pro tento výzkum nezbytná, byť pasivně, byla skupina pacientů v terminální fázi onemocnění. Výzkumná otázka se zabývá jejich věkem a nejčastějšími diagnózami. Nejvíce respondentů a to celých 51 % respondentů odpovědělo, ţe s nejčastější věkovou skupinou pacientů v terminální fázi onemocnění se setkávají v rozmezí mezi 60 – 79 lety věku pacienta. Dále pak 28% se setkalo s nemocnými ve věku 80 a výše let. 17 % se setkává s věkem pacientů 45-60. Poměrně malá procenta respondentů uváděla skupinu pacientů ve věku 30-45 let a to 2%. S dětskými pacienty ve věku 0-10 let se potom setkala také 2% respondentů. U této statistiky je ovšem zapotřebí uvést, ţe s ohledem k tomu, ţe nevíme, na kterých pracovištích respondenti pracují a jaké jsou jejich moţnosti v setkávání se s pacienty v celém věkovém spektru, je relevance a všeobecná platnost výsledku pro další vyuţití nízká. Naopak s celorepublikovou statistikou v podstatě shodně vychází poměr diagnóz u osob v terminální fázi onemocnění. V dotazníku uvedlo 47% respondentů, ţe s nejčastější diagnózou, se kterou se ve své praxi setkávají, je rakovina obecně. 22% uvedlo jako nejčastější diagnózu mozkový infarkt (CMP), 18% infarkt myokardu, 8% respondentů Parkinsonovu chorobu a nejméně uvedlo Alzheimerovu chorobu - 5%. Pokud bychom se podívali na statistiku zemřelých, vydávanou Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR, zjistily bychom, ţe odpovědi v zásadě kopírují celorepublikovou statistiku.
2.8.1 Zhodnocení 1. výzkumné otázky První výzkumná otázka se zabývá problémem, zda mají všeobecné sestry přehled o stávajících moţnostech analgezie a o vývoj nových trendů v léčbě bolesti. K této otázce se vztahují otázky 4, 5, 6, 7 a 8. Zásadní sloţkou této otázky je, zda se vůbec všeobecné zdravotní sestry pracující s osobami v terminální fázi onemocnění, orientují v moţnostech podání analgezie. V dotazníku bylo nejčastěji uváděno podávání analgetik formou podkoţního podání, neboli sub cutalis (s.c.) podání opiátu a to ze 40% respondentů. 27% nejčastěji podává analgetika do ţíly, tj. intravenózně (i.v). 17% aplikuje ve své praxi nejčastěji opiátové náplasti a 8% respondentů ve své praxi aplikuje analgetika do svalu, tedy intra muskulární formou (i.m.) a k podání analgetik formou tablet per. os se uchyluje také 34
8%. Spektrum moţností je tedy široce zastoupeno. K této výzkumné otázce nepřímo navazuje i otázka č. 4, která ukazuje, co je dle zdravotnického personálu povaţováno za ukazatel adekvátní míry podané analgezie. Je zjevné, ţe nejvíce respondentů povaţuje za adekvátní ukazatel míry podané analgezie subjektivní pocit pacienta. To jestli „nepociťuje bolest, nemá bolest“ označilo celých 64% respondentů. Menší procento, 26% respondentů, potom bere v potaz jako míru adekvátní analgezie „výraz ve tváři, spokojenost, úsměv“. 6% povaţuje za adekvátní ukazatel svůj subjektivní úsudek a pro 4% respondentů je zásadní a nejdůleţitějším ukazatelem ordinace lékařem. Je pravda, ţe otázka vhodné míry medikace je poněkud náročná, ovšem k tomuto tématu vyšlo nepřeberné mnoţství odborných článků, které velmi často apelují na citlivý a empatický přístup zdravotníků a zdůrazňují, ţe pacientovo vnímání bolesti můţe být jiné, často vyšší, neţ ošetřující zdravotník předpokládá a mělo by k tomu být přihlíţeno. Porovnáme-li výsledky s výzkumem Jaškové (2013), která se zabývala sedací v intenzivní péči, zjistíme, ţe v jejím výzkumu uvedlo 33, 71% respondentů z oddělení ARO a 20, 45% respondentů z oddělení JIP, ţe nejefektivnější je medikace na základě zkušeností a preferencí lékaře. Kromě této důvěry a samozřejmého respektu k odborným znalostem lékaře je ovšem otázkou, na základě jakých informací lékař analgezii ordinuje a k jakým faktorům přihlíţí. Zde bych chtěla poukázat na zahraniční výzkum, který se týkal porozumění a zkušeností s bolestí u nevyléčitelně nemocných pacientů Understanding the experience of pain in terminály ill patiens (Weiss, et. al., 2001) v Chicagu. Tento výzkum ve své podstatě shrnul to, co zadavatel výzkumu očekával - ţe nevyléčitelně nemocní pacienti trpí značnou mírou bolesti. Konec jejich ţivota byl doprovázen bolestí a jejím nedostatečným tišením. Celá polovina respondentů uvedla, ţe trpí mírnou či prudkou bolestí. 62% lékařů chtělo, aby jejich léčba i přes jasně udávané bolesti a potíţe zůstala stejná a nezměněna. V závěru výzkumu bylo uvedeno, ţe počet pacientů s bolestí je stále příliš vysoký. Nicméně, mnoţství není tak velké, jak je všeobecně vnímáno. Navíc, většina pacientů je ochotna tolerovat bolest. Kromě toho je zkušenost s bolestí konstantní napříč všemi terminální onemocnění. Kromě přehledu o formách a míře podávané analgezie tato výzkumná otázka také řeší zájem zdravotnického personálu o novinky a sebevzdělávání. Dá se samozřejmě předpokládat, ţe nejvíce znalostí a dovedností získávají všeobecné sestry praxí, tedy kdyţ o pacienty přímo pečují. Zájem všeobecných sester o novinky a samotný vývoj 35
trendů v oblasti analgezie je podle tohoto výzkumu převáţně kladný, byť pouze nepatrnou většinou (celkem 53% kladných odpovědí). 28% respondentů odpovědělo, ţe se o novinky a vývoj trendů v této oblasti zajímá. 27% uvedlo, ţe „spíše ano“. Naopak 24% respondentů se „spíše nezajímá“, 17% „na to nemá čas“ a 4% respondentů se o novinky a vývoj trendů v této oblasti nezajímají vůbec. K porovnání se tu nabízí hned několik výzkumů. Jednak výzkum Kaňové (2013) z oblasti vzdělání všeobecných sester v paliativní péči, kde uvádí, ţe z celkového počtu respondentů pouze 8, 47% uvedlo, ţe nemá zájem o další vzdělávání. Nejvíce preferovaným způsobem vzdělávání dle výsledků jejího šetření jsou semináře či klinické stáţe. Z jejího výzkumu také vyplynulo, ţe nejméně ochotné ke vzdělávání v paliativní péči jsou sestry z pracovišť intenzivní péče. Ovšem s kladným výsledkem 41% je jejich zastoupení dobré a dá se předpokládat, ţe se zájem bude zvyšovat. Z výzkumu Bernátové (2014) vyplývá, ţe 78,70% má zájem o získání dalších informací o problematice analgezie. Naopak 21,30% respondentů jejího výzkumu se o tuto problematiku zajímat nechce. Přestoţe data všech výzkumů vykazují kladná čísla a vysoký zájem pracovníků a další informace a vzdělávání, nezanedbatelná procenta těch, kteří se nezajímají, by měla vést k zamyšlení, jak je moţné, ţe tyto osoby nejsou dostatečně motivované pro další vzdělávání. Dle výsledku další dotazníkové otázky, 54% respondentů se jiţ setkalo v odborných časopisech, na internetu, v literatuře… s některými novinkami v oblasti analgezie. Uvedli, ţe „občas na něco takového narazí“. Naopak 16% uvedlo, ţe „vůbec“. Z celkového mnoţství dotazovaných se 12% respondentů s novinkami setkává „velmi často“, 10% uvedlo, ţe „skoro pokaţdé“ a 8% se s novinkami v oblasti analgezie v literatuře, časopisech nebo na internetu nesetkalo „nikdy“. Je otázkou, zda tato odpověď reflektuje míru a kvalitu odborných zdrojů, či spíše zájem zdravotnického personálu o informace v této oblasti. Bez ohledu na zájem o další vyhledávání novinek a vzdělávání se, všichni patrně ve své praxi zaznamenali některou z novinek v oblasti analgezie. Nejčastěji - celých 34% respondentů - uvedlo, ţe se ve své praxi setkávají a za novinku povaţují opiátové náplasti. Skoro stejné procento potom uvedlo alternativní léčbu jako novinku v oblasti léčby bolesti (akupunktura, bodové masáţe,..) a to celých 33%. 30% odpovědělo, ţe se setkalo s invazivním podáním analgetik (i.m., i.v.). A pouze 3% respondentů se ve své praxi setkala s podáním gelu. 36
2.8.2 Zhodnocení 2. výzkumné otázky Druhá výzkumná otázka se zaměřila na hodnocení spolupráce s lékařem při medikaci analgezie u terminálně nemocných pacientů. Je samozřejmé, ţe lékař nese největší míru zodpovědnosti. Na straně druhé jsou to sestry, které tráví s pacientem nejvíce času a mohou tak lépe mapovat jeho reakce a potřeby. Z výsledků dotazníku je zřejmé, ţe konzultace lékaře se zdravotnickým personálem o míře podané analgezie u pacientů v terminální fázi onemocnění bývá poměrně častou záleţitostí, byť stále není běţná a samozřejmá. 42% respondentů uvedlo, ţe se lékař „občas zeptá“ zdravotní sestry, jaká se jí zdá být míra podané analgezie. Jestli dostačující nebo mírná. 32%uvedlo, ţe lékař s nimi „často konzultuje otázku o míře podané analgezie“. „Málo kdy“ potom uvedlo 23%a „nikdy“ 3% respondentů. V otázce spolupráce, partnerství, rovnocennosti v medikaci analgezie u terminálně nemocných pacientů v oblasti míry podané analgezie odpověděla více jak polovina respondentů, tedy 52%, ţe se jich lékař „občas zeptá“. Z 25% respondentů uvedlo, ţe „je to pro lékaře samozřejmost“, coţ je velmi potěšující výsledek. Naopak 22% uvedlo, ţe je lékař za rovnocenné v oblasti míry mnoţství analgezie „nepovaţuje“. 1 respondent zhodnotil spolupráci s lékařem výrazně negativně, kdyţ zvolil odpověď „nikdy“. Je otázkou především na lékaře, zda by pro ně ošetřující sestra nemohla být přínosným partnerem v péči o osoby s terminálním onemocněním. Nahlédneme-li do výzkumu Jaškové (2013), zjistíme, ţe v otázce spolupráce při rozhodování o způsobu analgezie většina respondentů z oddělení ARO a JIP odpověděla „spíše ano“ ( 40,45% a 39,77% ). Doménou, která se dle tohoto výzkumu zdá být oblastí pro realizaci sester, se ukázala být oblast hodnocení hloubky sedace. I Jašková (2013) uvádí, ţe nelze říci, ţe by typ pracoviště ovlivňoval míru spolupráce sester s lékaři na aplikování analgezie. Vţdy je to záleţitost osobního uváţení lékaře a i přes nesporné odborné znalosti a dovednosti zdravotních sester nemusí být vţdy lékařem povaţovány za relevantního partnera, byt jej jejich práce u pacientova lůţka a kontakt s ním velmi intenzivní.
37
2.8.3 Zhodnocení 3. výzkumné otázky Tato otázka je osobního rázu a pojednává o osobní zkušenosti respondentů s osobou v terminálním stádiu onemocnění a zhodnocení péče, která byla této osobě poskytnuty, především v oblasti analgezie. K této otázce se vztahuje dotaz číslo 11 a 12. Celých 82% respondentů uvedlo, ţe mají osobní zkušenost s člověkem v terminální fázi onemocnění. Pouze 18% uvedlo, ţe se s takovou osobou ve svém soukromém ţivotě dosud nesetkali. Z výzkumu také vyplynulo, ţe jen těsná většina, 56% respondentů, povaţovalo míru a typ analgezie podané této osobě za vhodný. Naopak 44% uvedlo, ţe se jim analgezie podávaná jejich umírajícímu blízkému zdála nevhodná či nedostačující. Otázka vyvolává především reflexi vlastní práce a přístupu k osobám s terminálním onemocněním. Pokud polovina profesionálů pracujících ve zdravotnictví hodnotí negativně práci kolegů, jaký to má dopad na jejich vlastní přístup a kvalitu práce? Srovnat výsledek této otázky také můţeme s výzkumem veřejného mínění na téma problematiky péče o nevyléčitelně nemocné a umírající pacienty v českém zdravotnictví, který proběhl v roce 2003 pod záštitou Střediska empirických výzkumů v Praze. Tohoto výzkumu se účastnila dospělá populace a mimo jiné hodnotili i úroveň péče o umírající v návaznosti na vlastní zkušenosti. Z výsledků tohoto šetření vyplynulo, ţe tlumení bolesti povaţuje za spíše dobré 36% dotázaných a naopak za nedostatečné je označilo 30% respondentů. Výsledky tohoto šetření v porovnání s výsledky mého výzkumu jen poukazují na rozdíl v pohledu zdravotníků a laické veřejnosti, kteří tvoří největší část příjemců paliativní péče, potaţmo pacientů, kteří budou potřebovat analgezii v terminální fázi své nemoci. Ať jiţ názor odborníků, nebo laiků, obojí by mělo vést k zamyšlení. Zjevně jsou v péči o osoby v terminální fázi onemocnění a moţnostech tlumení jejich bolesti stále ještě nezanedbatelné mezery, které často vidí i sám pečující personál.
38
2.9 Návrh řešení a doporučení pro praxi Bolest je téměř nedílně spojená s umíráním, nebo-li terminální fází onemocnění. Jak jiţ bylo řečeno, můţe jít o bolest fyzickou, v důsledku onemocnění, ale také o bolest psychickou. Na konci ţivota mnohdy více neţ kdy jindy člověk čelí ohromnému strachu, stresu a mnohdy i fyzickému utrpení, které jsou spolu pevně svázány. Mělo by být povinností zdravotníků toto utrpení zohlednit, pokud moţno uchopit v celém jeho rozsahu a k nemocnému přistupovat empaticky a v rámci moţností mu co nejvíce pomoci. Často je ale téměř nemoţné věnovat všem pacientům pozornost v takovém rozsahu, která by umoţnila všechny potíţe zaregistrovat a flexibilně na ně reagovat. Z toho vychází i doporučení pro praxi, které je cíleno především k lékařům. I s ohledem na jejich pracovní vytíţenost a samozřejmě s úctou a respektem k jejich odborným znalostem a zodpovědnosti při rozhodování o míře analgezie u pacienta v terminální fázi onemocnění mohla být všeobecná sestra partnerem s nezanedbatelným přínosem. S pacientem je mnohdy více v kontaktu a je pravděpodobné, ţe má více moţností všímat si jeho reakcí, případně s ním empaticky komunikovat. Předpokladem pro tuto spolupráci ovšem také je odborná znalost sester v oblasti analgezie, minimálně teoretická. Sestry pracující u lůţka pacientů v terminální fázi onemocnění by měly alespoň z profesního zájmu mít přehled o moţnostech analgezie a případně i o moţnostech zjištění a zajištění pacientovy kvality ţivota. Mnohdy zlepšení pacientova komfortu spočívá v drobnostech, které téměř nic nestojí a dokáţou zmírnit psychickou (a v důsledku i fyzickou) bolest.
39
Závěr Smrt je opak ţivota, konec biologické existence a pacient je v terminální fázi onemocnění konfrontován s pocitem vlastní smrtelnosti. V této konečné fázi ţivota trpí pacient často velkými fyzickými bolestmi, ale také velkým psychickým stresem, strachem. Je etickou povinností pracovníků ve zdravotnictví zajistit, aby pacient netrpěl bolestí, případně ji v nejvyšší moţné míře omezit. Velký důraz je v současné době kladen i na tzv. kvalitu ţivota, se kterou tlumení bolesti těchto pacientů také přímo souvisí, a která je bohuţel zatím ještě mnohdy opomíjena. S ohledem k tomu, ţe výrazná většina pacientů v terminální fázi onemocnění umírá v nemocnicích, mělo by být právě úkolem osob pracujících s těmito pacienty, aby jim poskytli citlivou, přiměřenou a samozřejmě odbornou péči. Jak je patrné z dotazníkového šetření, největší skupina pacientů s terminálním onemocněním je tvořena osobami s onkologickým onemocněním, hned za nimi pak jsou osoby po mozkovém infarktu či infarktu myokardu. Ať uţ je ale diagnóza jakákoliv, je jisté, ţe pacientovy změněné fyzické moţnosti přináší značný dyskomfort v oblasti tělesné i psychické. I proto by měli být zdravotníci citliví a s odborným přehledem. Je potěšující, ţe výzkum ukázal, ţe celých 90% ošetřujících dokáţe reagovat na pacientovy potřeby a v oblasti míry analgezie, o které tato práce pojednává, povaţují za adekvátní pacientovo vyjádření, případně jeho výraz. Zjevné také je, ţe respondenti mají přehled o současných moţnostech analgezie a aktivně s nimi v praxi pracují. Poněkud horší se z výzkumu ukazuje zájem respondentů o novinky, které se v analgezii objevují, případně celkově jejich zájem o vyhledávání odborných informací z této oblasti. Kladně na tuto otázku v dotazníkovém šetření odpovědělo pouze 54%. Patrně všichni respondenti však některou z novinek zaznamenali ve své praxi. Nejmenším procentem bylo zastoupeno vyuţívání analgetických gelů, naopak nejvíce jich zaregistrovalo jako novinku alternativní léčbu a náplasti. 75% respondentů také uvedlo, ţe s nimi lékař konzultuje či se alespoň zeptá na míru analgezie podávané pacientovi a téměř shodné procento (77%) vybralo kladné odpovědi v otázce, zda je lékař povaţuje za partnery v otázce míry mnoţství podané analgezie. Tyto výsledky hodnotím velmi kladně a mám za to, ţe je to známka nejen dobrých vztahů mezi lékaři a zdravotními
40
sestrami, kdy lékař uznává jejich práci, ale především známka zkvalitňování péče o pacienty v terminální fázi onemocnění. Závěr výzkumného šetření byl cíleně zaměřen do osobního ţivota respondentů a měl za cíl vyvolat reflexi na problematiku analgezie terminálně nemocných osob. Dokud je umírající „pouze naší prací“, není problém svoji práci vykonávat automaticky, dle norem a pravidel. Pokud se ovšem dostaneme do osobní sféry, zjistíme, ţe sami povaţujeme poskytnutou analgezii či péči za nedostačující. Věřím, ţe v našem
zdravotnictví pracuje mnoho kvalitních profesionálů
–
a i z dotazníkového šetření si na to troufám usuzovat - díky kterým osoby v terminální fázi onemocnění mohou své dny proţít v co moţná nejmenších bolestech, či samozřejmě ideálně úplně bez bolesti a důstojně. Tato citlivá otázka si kromě medicínské odbornosti, moţná více neţ některé jiné, zasluhuje i osobní přístup a především určitou míru empatie ze strany ošetřujících.
41
Seznam použité literatury BERNÁTOVÁ, Martina, 2014. Teoretické znalosti všeobecných sester chirurgických oborů z oblasti celkové a místní anestezie. Brno. Bakalářská práce. Masarykova univerzita Brno. Lékařská fakulta. BYOCK, Ira, 2013. Dobré umírání. Praha: Vyšehrad. ISBN 978-80-7429-134-0. CANTALAMESSA, Raniero, 2010. Sestra smrt. Kostelní Vydří: Karmelitánské nakladatelství. ISBN 80-7192-311-7. DE HENNEZEL, Marie, 2006. Smrt zblízka. Praha: ETC Publishing. ISBN 80-8600615-8. Demografická situace v České republice v roce 2013. 2013. Dostupné z www: ˂http://www.uzis.cz/rychle-informace/demograficka-situace-ceske-republice-roce2013 ˃ ESPELANDOVÁ, Pamela a Rosemary, WALLNEROVÁ, 2011. Využít každý den. Praha: Portál. ISBN 978-80-7429-134-0. GRÜN, Anselm, 2000. Kdybych měl už jen jeden den života. Kostelní Vydří: Karmelitánské nakladatelství. ISBN 80-7192-341-9. GRÜN, Anselm, 2005. Než se setkáme v nebi. Kostelní Vydří: Karmelitánské nakladatelství. ISBN 978-80-7192-668-9. GRÜN, Anselm, 2013. Smrt v životě člověka. Kostelní Vydří: Karmelitánské nakladatelství. ISBN 80-7192-221-8. HAŠKOVCOVÁ, Helena, 1991. Spoutaný život. Praha: Panorama. HAŠKOVCOVÁ, Helena, 2007. Thanatologie. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-4713. HEINZ, L., KLAUS, M., LUTZ, H., 2006. Barevný atlas farmakologie. Grada. ISBN 978-80-247-1672-5. JANÁČKOVÁ, Laura, 2007. Bolest a její zvládání. Portál. ISBN 978-80-7367- 210-2. JANÁČKOVÁ, Laura a Petr WEISS, 2007. Psychologické aspekty akutní bolesti. Praktický lékař, s. 405-406. ISSN 0032-6739. JAŠKOVÁ, Jitka, 2013. Sedace v intenzivní péči. Brno. Bakalářská práce. Masarykova univerzita Brno. Lékařská fakulta. KAŇOVÁ, Michaela, 2013. Vzdělávání všeobecných sester v paliativní péči. Brno. Diplomová práce. Masarykova univerzita Brno. Lékařská fakulta.
42
LARSEN, Reinhard., et al., 2004. Anestezie. 2 české vyd. Přeloţila: Jarmila Drábková a kol. Praha: GradaPublishing. ISBN 80-247-0476-5. KÜBLER-ROSSOVÁ, Elizabeth, 2015. O smrti a umírání. Turnov: Arica. ISBN 97880-262-0911-9. KÜBLER-ROSSOVÁ, Elizabeth, 2005. Odpovědi na otázky o smrti a umírání. Praha: H & H Jinočany. ISBN 0-02-089150-4 . KÜBLER-ROSSOVÁ, Elizabeth, 2005. Otázky a odpovědi o smrti a umírání. Turnov: Arica. ISBN 80-85878-12-7. LINCOVÁ, Dagmar a Hassan FARGHALI, 2007. Základní a aplikovaná farmakologie. Galén. ISBN 978-80-726-237 . MARKOVÁ, Alţběta a kol., 2009. Hospic do kapsy. 1. vyd., Praha: Cesta domů. s 100. ISBN 9978-80-254-4552-5. O’CONNOR, Margaret a Sanchia ARANDA, 2005. Paliativní péče pro sestry všech oborů. Praha: Grada. ISBN 80-247-1295-4. ROKYTA, Richard, 2006. Bolest. Grada. ISBN 80-235-00000-0-0. SLÁMA, Ondřej a Štěpán ŠPINKA, 2004. Koncepce paliativní péče v ČR. Praha: Cesta domů. ISBN 80-239-4330-8. SLÁMA, O., L. KABELKA a J. VORLÍČEK et al., 2007. Paliativní medicína pro praxi. 1. vydání. Praha: Galén. s. 320. ISBN 978-80-7262-505-5. STEWART, Peter, 2012. Transcutaneous nerve stimulation as a metod ofanalgesia in labour. Anaesthesia. Parthenon Publishing. ISBN 1376-0689. STROUHALOVÁ, Laura, 2006. Psychika u bolestivých stavů. Bolest. Supplementum. s. 30-31. ISSN 1212-0634. STROUHALOVÁ, Laura a Ivan VRBA, 2011. Z historie bolesti. Starověké civilizace a bolest. Bolest, I. Praha : IPVZ, s. 76-77. ISSN 1212-0634. STROUHALOVÁ, Laura a Ivan VRBA, 2009. Z historie bolesti. Klasický věk – 17. století. Bolest, III. Praha: IPVZ, s. 118-120. ISSN 1212-0634. STROUHALOVÁ, Laura a Ivan VRBA, 2006. Z historie bolesti. Středověk. Bolest, II. Praha : IPVZ, s. 197-199. ISSN 1212-0634 79. VORLÍČEK, J., J. ABRAHÁMOVÁ, a H. VORLÍČKOVÁ et al., 2006. Klinická onkologie pro sestry. 1. vyd., Praha: Grada. s. 320. ISBN 80-247- 1716-6. VRBA, Ivan a Laura JANÁČKOVÁ, 2013. Z historie bolesti. Primitivní koncepce a terapie. Bolest, I. Praha IPVZ, s.48-49. ISSN 1212-0634. VRBA, Ivan a Laura JÁNÁČKOVÁ, 2014. Z historie bolesti. Starověký Řím. Bolest II. Praha: IPVZ, s. 22-30. ISSN 1212-0634. 43
WEISS, Stefan, C. ,Emanuel, Linda, L., Fairclough Diane, L. a Emanuel J. Ezekiel. 2001. Understanding the experience of pain in terminallyill patients. The Lancet [online] 28 April 2001 [cit. 2016-04-25]. ISSN Dostupné z: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(00)04515-3
44
Seznam grafů Graf 1 setkání s nemocnými ........................................................................................... 21 Graf 2 věková skupina .................................................................................................... 22 Graf 3 Nejčastější diagnóza ............................................................................................ 23 Graf 4 Ukazatel adekvátní míry podané analgezie ......................................................... 24 Graf 5 Moţnosti analgezie .............................................................................................. 25 Graf 6 Zájem o novinky .................................................................................................. 26 Graf 7 Setkání s novinkami ............................................................................................ 27 Graf 8 Druhy novinek ..................................................................................................... 28 Graf 9 Konzultace s lékařem .......................................................................................... 29 Graf 10 Názor na spolupráci s lékařem .......................................................................... 30 Graf 11 Setkání v osobním ţivotě................................................................................... 31 Graf 12 Názor na dostatečnost analgezie ........................................................................ 32
45
Seznam příloh Příloha A – Dotazník ...................................................................................................... 47
46
Příloha A– Dotazník
Jmenuji se Eva Věţníková a jsem studentkou třetího ročníku Vysoké školy polytechnické Jihlava. Tento ročník s sebou nese i vypracování bakalářské práce. Já si vybrala téma Analgezie u terminálně nemocných pacientů. Tímto bych chtěla oslovit všechny zdravotníky pracující u lůţka, kteří se jistě s touto problematikou jiţ setkali, o vyplnění toho dotazníku. Pro mě je toto téma velmi důleţité uţ z hlediska profesní informovanosti, ale i toho, ţe se s tímto tématem velmi často ve své praxi setkávám. Prosím o vyplnění tohoto dotazníku pravdivě, bez emocí a zodpovědně. Je jednoduchý, rychlý a nenáročný.
1) Jak často se na svém oddělení setkáváte s terminálně nemocnými pacienty? Velmi často Občas Málo Vůbec
2) Jaká je nejčastější věková skupina pacientů v terminálním stádiu onemocnění, se kterou se ve své praxi setkáváte? Děti 0-10 let 20-30 let 36-45 let 45-60 let 60-79 let 80 a výše 47
3) Jaká je nejčastější diagnóza u pacientů v terminální fázi onemocnění, se kterou se setkáváte? Rakovina Infarkt myokardu Mozkový infarkt (CMP) Parkinsonova choroba Alzheimerova choroba 4) Co povaţujete za ukazatel adekvátní míry podané analgezie u pacientů v terminálním stádiu onemocnění? Jeho subjektivní pocity (nemá bolest, nepociťuje bolest) Výraz ve tváři (spokojený, bez bolesti, úsměv) Svůj objektivní úsudek (více analgezie uţ není třeba, ,,více uţ nepodám“) Ordinaci lékaře (,,více analgezie uţ podávat nebudeme“,..)
5) Se kterými moţnostmi analgezie se ve své praxi setkáváte? Opiátové náplasti i.v.podání analgetik s.c. podání opiátů i.m. podání analgetik podání analgetik formou tbl.
48
6) Zajímáte se jako všeobecná sestra o vývoj trendů a novinek v oblasti analgezie? Ano Spíše ano Spíše ne Vůbec Nemám na to čas
7) Setkala jste se v odborných zdrojích (literatura, časopisy, internet,..) s některými novinkami v oblasti analgezie? Občas na něco takové narazím Skoro pokaţdé Vůbec Nikdy Ano velmi často 8) Se kterými novinkami v oblasti léčby bolesti jste se ve své praxi jiţ setkala? Náplasti Gely Alternativní léčba bolesti – akupunktura, bodové masáţe Invazivní podání analgetik, opíátů – i.m.,i.v.,.. 9) Konzultuje s Vámi lékař míru medikace analgezie u pacientů v terminálním stádiu onemocnění? Občas se zeptá Často se mnou konzultuje stav a bolest pacienta Málokdy Nikdy 49
10) Máte pocit, ţe Vás lékař při medikaci analgezie povaţuje za partnera (rovnocenného) v oblasti otázky míry mnoţství analgezie? Ano, je to pro něj samozřejmé Občas se zeptá Ne Nikdy
11) Setkal/a jste se v osobním ţivotě s osobou v terminální fázi nemoci? Ano Ne
12) Zdála se Vám míra a typ analgezie podaná této osobě vhodná? Ano Ne
Děkuji za Váš drahocenný čas a za upřímné odpovědi.
50
