Pùvodní práce
EFEKTIVITA EPIDURÁLNÍ ANALGEZIE V SOUVISLOSTI S OPERAÈNÍM VÝKONEM THE EFFECTIVENESS OF EPIDURAL ANALGESIA ASSOCIATED WITH SURGERY ANDREA POKORNÁ1, PETRA KOURKOVÁ2 Masarykova univerzita, Lékaøská fakulta, Katedra ošetøovatelství, Brno 2 Nemocnice Jihlava, pøíspìvková organizace
1
SOUHRN Pooperaèní bolest je faktorem, který se významnì podílí na rekonvalescenci pacienta po chirurgickém výkonu. Strach z bolesti patøí u pacientù k nejobávanìjším v souvislosti s pøípravou na operaci a je tøeba pøipustit, že v léèbì pooperaèní bolesti existují v klinické praxi nedostatky. Jedním z efektivních postupù je využití kontinuální epidurální analgezie, která není i pøes svoji nespornou efektivitu pøíliš využívána. Cíle: V retrospektivní studii byla hodnocena efektivita managementu bolesti v souvislosti s operaèním výkonem a v bezprostøedním pooperaèním období u sledované skupiny pacientù v Nemocnici Jihlava v období 12 mìsícù. Metodika: Pro ovìøení efektivity léèby pooperaèní bolesti byla provedena retrospektivní analýza dokumentace pacientù v období jednoho roku. Statistické zpracování dat bylo provedeno pomocí induktivní statistiky (chí-kvadrát testem) na hladinì významnosti = 0,05. Výsledky: Celkem byla analyzována dokumentace u 277 pacientù se zavedeným epidurálním katétrem. Ovìøena byla statistická závislost dokumentovaných subjektivních potíží v souvislosti s pohlavím (p = 0,003). Muži udávali vyšší výskyt senzorických poruch èití a bolesti. U žen byla potvrzena vyšší incidence hypotenze a èastìjší výskyt nevolnosti a slabosti. Mezi výskytem dokumentovaných subjektivních potíží a vìkem nebyla zjištìna závislost (p = 0,750). V otázce mobilizace byly ovìøeny rozdíly v mobilizaci pacientù starších 65 let ve srovnání s mladšími, ale nebyly statisticky významné (p = 0,242). Za pozitivní lze oznaèit zjištìní efektivní mobilizace (v dobì do 24 hodin po operaci) u 70 % u pacientù bez ohledu na vìk èi pohlaví. Klíèová slova: bolest, epidurální analgezie, pacient, operaèní výkon
SUMMARY Acute postoperative pain is a major stressor (factor) influencing hospitalization of each individual. On one hand there are medical possibilities allowing treatment of acute pain, on the other hand, the epidural analgesia methods are not commonly used, despite its undeniable effectiveness. The aim of the study was to evaluate the effectiveness of postoperative pain treatment in patients with continuous epidural analgesia in the Jihlava Hospital during one year period. Method: To verify the effectiveness of treatment with continuous epidural analgesia the retrospective analysis of medical and nursing records of 277 patients were performed. Statistical data processing was performed using inductive statistics (Chi-square test) at a significance level of 0.05. Results: We have verified the statistical dependence/relationship of documented subjective complications in relation to gender (p = 0.003). Men reported higher incidence of sensory disturbances of sensitivity and pain. With women higher incidence of hypotension was confirmed as well as increased incidence of nausea and weakness. There was found no correlation among the documented incidence of subjective symptoms and age (p = 0.750). In terms of mobilization there were differences in the mobilization of patients older than 65 years compared with younger, but these were not found to be statistically significant (p = 0.242). What is positive that effective mobilization was documented in 70 % regardless of patient´s age or gender. Key words: pain,epidural analgesia, patient, surgery
Úvod Akutní bolest se významnou mìrou podílí na prùbìhu celého pooperaèního období a potenciální i reálný pøechod do chronicity s sebou pøináší riziko dlouhodobé rekonvalescence pacienta. Strach z operaèní a pooperaèní bolesti patøí oprávnìnì mezi nejvýznamnìjší obavy pacientù, kteøí se na operaèní výkon pøipravují. Úèelný management pooperaèní bolesti vede ke zmírnìní utrpení pacienta, èasnìjší mobilizaci, zkrácení hospitalizace, snížení nemocnièních nákladù a zvýšení spokojenosti pacientù. Berry (2001) deklaruje, že nedostateènì kontrolovaná pooperaèní bolest mùže vyvolat nežádoucí projevy. Z øady studií je zøejmé, že ani na zaèátku 21. století není u tøetiny až poloviny pacientù pooperaèní bolest dostateènì tlumena (Málek et al., 2011). Rokyta (2009) uvádí, že v prvním pooperaèním dni má po chirurgickém výkonu bolesti témìø 100 % pacientù (Rokyta, 2009). Druh, BOLEST ROÈNÍK 17 2014 ÈÍSLO 4
intenzitu a trvání pooperaèní bolesti zásadnì ovlivòuje druh operace, její trvání a rozsah chirurgického zásahu. Za velmi bolestivé jsou považovány výkony nitrobøišní a nitrohrudní, dále operace ledvin, rozsáhlé operace kloubù a kostí. Podle Larsena (2004) oznaèuje 50–70 % pacientù s výše uvedenými výkony svou bolest jako tìžkou, 20–40 % jako mírnou a pouze 5–20 % jako natolik lehkou, že nevyžaduje léèbu. Pohled na bolest jako multidimenzionální fenomén se formoval až v 60. letech 20. století, kdy byla popsána vrátková teorie bolesti Melzackem a Wallem. Tento impulz vyvolal velký zájem o zkoumání mechanismù vzniku a léèení bolesti z mnoha pohledù. Snahy vyústily v založení algeziologie jako samostatného lékaøského oboru, který spojuje odborníky rùzných medicínských oborù. Prvoøadým úkolem moderní algeziologie je potøeba specializované péèe a mezioborové spolupráce lékaøù a nelékaøských zdravotnických pracovníkù 159
Pùvodní práce
v zájmu kvalitní péèe o pacienty s bolestí. Rozvoj metod léèby pooperaèní bolesti bude do budoucna jedním z hlavních cílù péèe o chirurgického pacienta (Rokyta, 2009). Cílem analgetické léèby je efektivní a bezpeèné odstranìní bolesti. Jednou z úèinných metod je technika kontinuální epidurální analgezie, která pøedpokládá dobrou organizaci léèby pooperaèní bolesti a fungování pracovišś léèby bolesti ve zdravotnickém zaøízení. V souèasné dobì mají anesteziologové k dispozici moderní technické prostøedky i léky, které spolu s jejich erudicí umožòují úèinnou léèbu bolesti. Dùvody, proè tomu tak není, jsou pøedevším organizaèního a ekonomického charakteru (Málek, 2011; Miloschewsky, 1998). Nejvhodnìjší forma pro zajištìní kvalitní analgezie je nepøetržitá služba Acute Pain Service (APS), která je doposud zøizována pouze v ojedinìlých pøípadech. Na specializovaných pracovištích je poskytována nepøetržitá služba sledování a léèby bolesti. V evropských zemích je nejbìžnìjší monitoring epidurální analgezie anesteziologickou sestrou, která konzultuje jakékoliv zmìny s anesteziologem. Souèasnì anesteziologická sestra edukuje všeobecné sestry pøíslušných oddìlení v péèi o pacientovu bolest (Miloschewsky, 1998). Benhamou (2007) v této souvislosti uvádí, že 74 % institucí nepoužívá protokoly léèby pooperaèní bolesti (LPB) pro všechny pacienty a 48 % institucí informuje písemnì nebo ústnì všechny pacienty o LPB. Se vzrùstajícím vzdìláním zdravotnických pracovníkù je nepochybné, že všeobecné sestry mají a budou mít stále zásadnìjší úlohu v LPB. Dobrá organizace léèby bolesti ve zdravotnickém zaøízení podporuje celostní holistický pøístup k pacientovi, který zdùrazòuje odpovìdnost všech zdravotníkù za udržení nejen biologických funkcí èlovìka, ale i jeho psychických a sociálních potøeb (Lohman et al., 2010). Právì na oblast hodnocení efektivity managementu bolesti v souvislosti s operaèním výkonem a v bezprostøedním pooperaèním období byl zamìøen prezentovaný prùzkum. Metodika Metodou sbìru dat byla retrospektivní analýza zdravotnické dokumentace realizována v Nemocnici Jihlava, pøíspìvková organizace. Využit byl zámìrný stratifikovaný výbìr dokumentace pacientù, kteøí byli hospitalizováni v Nemocnici Jihlava v období jednoho roku (1. záøí 2012 do 30. srpna 2013), u nichž byl zaveden epidurální katétr ke kontinuální léèbì pooperaèní bolesti. Pohlaví ani vìk nebyly zaøazujícími ani exkludujícími kritérii prùzkumu. Pacienti byli hospitalizováni na oddìlení chirurgie, ortopedie, urologie, gynekologie, traumatologie. Dalším kritériem pro zaøazení respondentù do prùzkumu byl dobrovolný ústní a následnì písemný souhlas s výkonem a podpis formuláøe Informovaný souhlas pacienta s výkonem – Zavedení kontinuální epidurální analgezie. Za jednoleté období bylo podle údajù Acute Pain Service (APS) indikováno zavedení celkem 304 epidurálních katétrù (dále jako EDK). Základním kritériem pro výbìr pacientù k indikaci EDK byla pøedevším závažnost operaèního výkonu – náhrady kyèelních a kolenních kloubù, chirurgické – amputace rekta, hemikolektomie a aortobifemorální bypassy. Dále se jednalo o rozsáhlé urologické (radikální nefrektomie, radikální prostatektomie, resekce ledviny) a gynekologické výkony (hysterektomie). Ze souboru byly vyèlenìny údaje respondentù, kterým byl zaveden epidurální katétr k tišení chronické bolesti u pankreatitidy a u traumatického postižení 160
žeber. Dále byly odfiltrovány údaje pacientù, u nichž nakonec z rùzných dùvodù nedošlo k zavedení EDK. V pìti pøípadech nebyl EDK zaveden z dùvodu atypických anatomických podmínek. Po vyhledávání dokumentace v archivech jednotlivých oddìlení byly získány údaje z kompletní lékaøské a ošetøovatelské dokumentace pacientù. Výsledný soubor obsahoval 277 respondentù (n = 277; 100 %), jejichž údaje byly podrobeny retrospektivní analýze a byly statisticky zpracovány softwarovým balíkem MS Office (Microsoft Corp., Redmond, Washington) v programu Excel, 2010. Pro potøebu statistického zpracování byl vytvoøen originální záznamový arch a k testování statistické významnosti byl použit Pearsonùv chí-kvadrát na hladinì významnosti = 0,05. Prùzkum byl zamìøen pøedevším na frekvenci výskytu jednotlivých promìnných v prùbìhu operaèního výkonu, v bezprostøedním pooperaèním období a na okolnosti ovlivòující celkovou mobilizaci pacientù s epidurálním katétrem po operaci. Výsledky Ve sledovaném souboru bylo zahrnuto 277 respondentù. Ženy tvoøily 51 % (n = 142) a muži 49 % (n = 135). Vìkový prùmìr respondentù dosahoval 68,39 let se smìrodatnou odchylkou 9,63. Vìtšina pacientù (n = 190; 69 %) byla ve vìku nad 65 let. Nejvìtší skupinu reprezentovali pacienti ortopedie, kterých bylo ve výzkumném souboru 156 (56 %). Specifickou podkategorii tvoøilo rozdìlení na operaèní výkon – totální endoprotéza kyèle a totální endoprotéza kolene. Zastoupení chirurgie (kam náleží i cévní a traumatologická chirurgie) tvoøilo 81 pacientù (29 %), urologie 34 pacientù (12 %). Podíl jiných chirurgických oborù byl zastoupen v 6 pøípadech (2 %). Z hlediska další identifikace operaèních oborù jsou uvedeny podrobnìji typy operaèních výkonù: totální endoprotéza kyèle (n = 96; 35 %), totální endoprotéza kolene (n = 61; 22 %) a velké laparotomické výkony (n = 74; 27 %), které dohromady tvoøí témìø 90 % všech výkonù. Pomìrnì menší èást tvoøily velké výkony v urologii (n = 33; 12 %) a jiné operaèní obory (n = 13; 5 %), což je operativa gynekologie, mammární chirurgie, cévní a traumatologická chirurgie dohromady. Typ anestezie, stejnì jako délka a nároènost operaèního výkonu má zásadní vliv na pooperaèní prùbìh. V epidurální analgezii probìhl operaèní výkon u 59 pacientù (n = 59; 21 %), EDK byl využit v anestetické dávce k celkové anestezii a dále byl užit dávkováním analgetik k tlumení pooperaèní bolesti u 83 pacientù (n = 83; 30 %). Celková anestezie v kombinaci s epidurálním katétrem byla využita ve 22 % (n = 61), totální intravenózní anestezie s epidurálním katétrem byla použita v 10 % (n = 29). Subarachnoidální anestezie byla aplikována u 45 pacientù (n = 45; 16 %). Komplikace v prùbìhu operaèního výkonu byly dokumentovány ve 44 % (n = 123). Z celkového poètu (n = 277) pacientù v 90 % (n = 248) nebyly dokumentovány technické problémy. Nefunkènost nebo neprùchodnost katétru byla detekována u 15 pacientù (5 %) a jiné potíže u 14 pacientù (5 %). Komplikace technického charakteru mohou být ovlivnìny chronickými anatomicko-funkèními zmìnami, které se vyskytují ve vyšší incidenci v závislosti na vìku pacientù. Subjektivní potíže byly zmínìny u 144 pacientù (n = 144; 52 %). Za hlavní lze urèit selhání analgezie projevující se výskytem bolesti, a to u 35 % pacientù (n = 71). Poruchy èití byly zaznamenány u 23 % pacientù (n = 47) a poruchy hybnosti u 11 % pacientù
BOLEST ROÈNÍK 17 2014 ÈÍSLO 4
BOLEST ROÈNÍK 17 2014 ÈÍSLO 4
hypotenze byl èastìjší u žen (20,34 %) ve srovnání s muži (16,09 %). U dokumentovaných poruch hybnosti nebyla prokázána rozdílnost ve vnímání mužù a žen. Rozdíl byl naopak v promìnné, kde celkem oèekávanì vykazovaly ženy vyšší výskyt nevolnosti a slabosti (7,63 %) než muži (1,15 %). V pøípadì bolesti nebyl potvrzen rozdíl ve vnímání bolesti mezi muži a ženami. U pacientù s vyšší vnímavostí byl zachycen výskyt i více obtíží souèasnì. Jednalo se napø. o kombinaci bolesti, poruchy èití a hypotenze. Pøehled a frekvenci vyskytujících se subjektivních potíží v celém souboru a u mužù a žen prezentují tabulky 1 a 2. Naopak nebyl prokázán vztah mezi výskytem subjektivních potíží a vìkem (p = 0,750). V otázce mobilizace byla na základì analýzy dat zjištìna nezávislost mobilizace pacientù s epidurálním katétrem na vìku respondentù (p = 0,242). V posledních letech dochází k nárùstu poètu pacientù nad 70 až 80 let, kteøí podstupují náhrady kloubù a díky brzkému návratu do domácího prostøedí se podstatnì zvýšila kvalita jejich života. Z celkového poètu 96 pacientù, u kterých byla provedena TEP kyèle, bylo 66 pacientù (68,75 %) starších 65 let. V pøípadì TEP kolene byl tento poèet ještì vyšší. Pacientù s náhradou kolenního kloubu bylo detekováno celkem 61 osob, z toho 43 pacientù (70,49 %) bylo starších 65 let. Závislost mobilizace a závažnosti operaèního výkonu byla ovìøena (p = 0,001). Souhrnná analýza statistického testování je uvedena v tabulce 3. Na základì hlubší analýzy bylo zjištìno, že u nároèných, komplikovaných a dlouhotrvajících výkonù (délka 4–6 hodin) byla následnì dokumentována velmi obtížná mobilizace. Do této kategorie náleželo 13 pacientù, kteøí podstoupili rozsáhlé rekonstrukèní výkony na velkých cévách, pro polymorbiditu a následnì byli z dùvodu selhávání vitálních funkcí transferováni na ARO k resuscitaèní péèi. Diskuse Akutní pooperaèní bolest je významným doprovázejícím faktorem každého operaèního výkonu. Ševèík (2007) uvádí, že pacient operovaný v celkové anestezii vyžaduje podstatnì døíve aplikaci analgetika než pacient operovaný v regionální anestezii a v pøípadì operace v kombinované anestezii, kdy lze pokraèovat kontinuální analgezií prostøednictvím katétru. Rokyta (2012) zdùrazòuje, že dùsledná léèba bolesti snižuje výskyt komplikací, ovlivòuje hojení operaèních ran a tím v neposlední øadì zkracuje délku hospitalizace pacientù. Kvalita epidurální analgezie je hodnocena pøedevším s ohledem na ústup èi nepøítomnost bolesti (Rigg et al., 2002). Aèkoliv je epidurální analgezie pomìrnì rozšíøenou a používanou metodou, její selhání (nedostateèná analgezie) se v literatuøe vyskytuje až u 30–50 % pacientù (Wheatley, 2001). Jeden z recentních výzkumù uvádí selhání ve 20–30 %, ale jednoznaènì také prezentuje efektivitu epidurální analgezie zejména u abdominálních operací s minimem rizik (Ganapathi et al., 2014). Prezentovaný prùzkum tyto údaje potvrzuje, protože se dokumentované hodnoty selhání analgezie pohybují na úrovni 35 % (n = 71). Pøedností technik regionální analgezie a její pokraèující formy ve smyslu kontinuální èi bolusové pooperaèní analgezie je podle Miloschewskeho (1998) pøíznivý vliv na kardiovaskulární a respiraèní systém a snížený výskyt tromboembolické nemoci. Pozitivem je rovnìž snížení rozsahu krevních ztrát, omezení stresové reakce organismu a pøíznivé ovlivnìní rehabilitace po operaci. 161
Pùvodní práce
(n = 23) – motorická blokáda byla objektivizována použitím stupnice podle Bromage, v níž pacienti subjektivnì hodnotili pohyb dolních konèetin. Hypotenze byla detekována u 19 % pacientù (n = 38). Výskyt hypotenze není vždy indukován pouze epidurální analgezií, èasto rovnìž souvisí s velkou krevní ztrátou, provázející závažné operaèní výkony. Dále se vyskytla nevolnost a slabost (n = 10; 5 %), zmatenost, kterou lze oznaèit jako pooperaèní delirium (n = 8; 4 %), a jiné potíže (n = 8; 4 %). Mezi jiné potíže patøily nauzea a zvracení (èasté v souvislosti s hypotenzí), v jednom pøípadì byla zaznamenána febris jako pøíznak potransfuzní reakce na JIP a rovnìž byla v jednom pøípadì dokumentována neurotoxická reakce po podání anestetika do epidurálního katétru (jednoznaèné ovìøení charakteru reakce není z retrospektivní analýzy možné, více viz diskuse). U 133 pacientù (48 %) nebyly identifikovány subjektivní potíže ve spojitosti s epidurálním katétrem. Pøi využívání epidurální analgezie byl aplikován bolus ve 106 pøípadech (39 %), zpravidla po konziliu algeziologa anebo po telefonické konzultaci s pracovištìm APS. Indikací byla intenzita bolesti na stupnici VAS vyšší než 3 (na sledovaném pracovišti standardnì využívané škále 0–10 bodù). Bolus nebyl aplikován u 165 pacientù (61 %), analgezie byla oznaèena jako dostateèná a vyhovující. Hlavním pozitivem námi provedeného prùzkumu je tak ovìøení úèinnosti léèebných intervencí pøi využití EDK. Regionální anestezie a následnì analgezie má protektivní vliv na pooperaèní prùbìh. Normální prùbìh mobilizace po operaci byl zhodnocen u 72 % (n = 196) pacientù (za obtížnou byla oznaèena mobilizace, pokud nebyla vertikalizace zahájena do 24 hodin po operaci). Dùvodem byly závažné komplikace typu respiraèní insuficience, multiorgánové selhání, hemoragický šok, které byly dùvodem k transferu na ARO k resuscitaèní péèi. V ménì závažných pøípadech se vìtšinou jednalo o poruchy motoriky, znesnadòující mobilizaci. Po konzultaci anesteziologa a úpravì dávkování analgetické smìsi byla dokumentována stabilizace stavu a mobilizace pokraèovala. Z výzkumného souboru byla jako obtížná oznaèena mobilizace u 28 % pacientù (n = 76). Z celkového poètu (n = 271) pacientù, u kterých byl katétr k analgezii využíván, probìhlo standardní dávkování analgetické smìsi podle daného schématu u 75 % pacientù (n = 202), analgezie jiným zpùsobem nebo podle jiného protokolu byla realizována u 25 % pacientù (n = 69). Ve skupinì 25 % pacientù se jednalo o rùzné okolnosti a pøíèiny. Ve ètyøech pøípadech došlo k odmítavému postoji ze strany ošetøujícího lékaøe (v jednom pøípadì se jednalo o chirurga a ve tøech pøípadech o gynekology), což vyústilo v extrakci katétru døíve. Dalšími dùvody byla nespokojenost ze strany pacienta. I pøesto, že byl pacient dostateènì edukován o tom, že prùvodním jevem aplikace EDK mohou být poruchy èití, oznaèené jako mravenèení, brnìní, pacient pøesto trval na vytažení a zrušení EDK. Po konziliu algeziologa a úpravì režimu podávání došlo pøesto k extrakci EDK. Pøi kontingenci dat a na základì využití druhostupòové statistiky bylo ovìøeno, že existuje statisticky významný vztah mezi dokumentovanými subjektivními potížemi a pohlavím pacientù (p = 0,003). U mužù (n = 135) je dokumentován menší výskyt subjektivních potíží v 42,96 % (n = 58) oproti ženám (n = 142), u nichž byl výskyt subjektivních potíží zjištìn v 60,56 % (n = 86). Muži udávali èastìjší výskyt senzorických poruch èití (26,44 %) v porovnání se ženami (20,34 %). Výskyt
Pùvodní práce
Tabulka 1: Nejèastìjší deklarované pøidružené potíže v souvislosti s EDK Subjektivní potíže
N – celkový poèet respondentù s potížemi
n – poèet respondentù s potíží
% – respondentù s potíží
Poruchy èití
144
47
22,93 %
Hypotenze
144
38
18,54 %
Poruchy hybnosti
144
23
11,22 %
Nevolnost/slabost
144
10
4,88 %
Zmatenost
144
8
3,90 %
Bolest
144
71
34,63 %
Jiné
144
8
3,90 %
(celkový poèet sledovaných pacientù ve studii N = 277)
Tabulka 2: Výskyt jednotlivých subjektivních potíží dle pohlaví Subjektivní potíže
Pohlaví muži
ženy
celkem
Absolutní èetnost (n)
Relativní èetnost (%)
Absolutní èetnost (n)
Relativní èetnost (%)
Poruchy èití
23
26,44
24
Hypotenze
14
16,09
24
Poruchy hybnosti
10
11,49
Nevolnost/ slabost
1
Zmatenost Bolest Jiné
Absolutní èetnost (n)
Relativní èetnost (%)
20,34
47
22,93
20,34
38
18,54
13
11,02
23
11,22
1,15
9
7,63
10
4,88
4
4,60
4
3,39
8
3,90
32
36,78
39
33,05
71
34,63
3
3,45
5
4,24
8
3,90
V provedené studii bylo také ovìøeno, že vìtšina pacientù byla mobilizována bez komplikací (70 %). Rokyta (2012) deklaruje, že nejvhodnìjší je preemptivní analgezie, kdy je zahájena preventivní léèba pøed potenciální bolestí již pøed operací. Toto potvrzuje i studie tureckých autorù u pacientù podstupujících hrudní operace (Erturk et al., 2014). Je tøeba pøipustit, že epidurální analgezie je metoda zatížená urèitým rizikem, které vyžaduje specifikovaný výbìr nemocných, konkrétnì stanovenou indikaci a intenzivní sledování pacienta (Žambochová, 2005). V naší studii byl nejèastìji EDK aplikován pacientùm pøed ortopedickým výkonem (n = 156; 56 %). Mezi nejèastìjší vedlejší úèinky epidurální analgezie patøí pokles krevního tlaku a útlum dýchání zpùsobený aplikací opioidù. Výskyt hypotenze byl také ovìøen v této studii zejména ve skupinì žen, ale je tøeba zdùraznit, že jeho jedinou pøíèinou nemusela být pøítomnost EDK. Dalšími komplikacemi jsou: toxická hladina lokálního anestetika, perforace tvrdé pleny jehlou nebo katétrem, poškození cév a nitrožilní aplikace analgetické smìsi, motorická blokáda s omezením kašle, retence moèe. Za zmínku stojí nežádoucí reakce na lokální anestetika: alergie (ty jsou ojedinìlé) a toxické reakce (Larsen, 2004). Projevy a dùsledky místní toxicity lokálních anestetik jsou podle Miloschewskeho (1998) vzácné. V aktuálnì prezentovaném prùzkumu byla v jednom pøípadì tato raritní situace dokumentována na operaèním sále sledovaného pracovištì. S úvodem do anestezie, po aplikaci do EDK, došlo bezprostøednì ke køeèím pacientky a nástupu bezvìdomí. Neprodlenì byla provedena intubace, relaxace a zahájena umìlá plicní ventilace (UPV). Po intervenci 162
operatéra a pøes námitky anesteziologa operace probìhla v celkové anestezii. V pøípadì vzniku popisované situace a komplikace je vždy podle doporuèení ÈSARIM indikováno intravenózní podání lipidové emulze, tzv. LipidRescue, což bylo uèinìno. Následnì bylo po operaci indikováno a provedeno neurologické konzilium s výsledným nálezem v normì. Z celkového pùvodního poètu 282 respondentù, kterým byl EDK zaveden, byl soubor respondentù zredukován z dùvodù chybných detekcí epidurálního prostoru. Jednalo se o punkci subarachnoidálního prostoru, a to v pìti pøípadech. V takovém pøípadì nedojde k zavedení katétru, ale mùže dojít k aplikaci dávky urèené k subarachnoidální anestezii a operaèní výkon mùže být proveden. Komplikace je pro pacienta obtìžující, vyvolává nepøíjemné následky, anesteziolog musí zvolit vhodné intervence s ohledem na aktuální situaci. Larsen (2004) udává, že asi 70–80 % pacientù trpí zpravidla den po punkci bolestmi hlavy. V pøípadì našeho prùzkumu nebyla cefalea zaznamenána, což neznamená, že nebyla pøítomna, ale nebyla buï pacientem deklarována, èi jinak vyjádøena anebo zaznamenána a nemusela být øešena. Lešśianský (2012) deklaruje, že jednou z nejèastìjších punkèních komplikací je náhodná durální perforace. Obecnì je její incidence prezentována v 0,6 %. Ve sledovaném souboru došlo k identifikaci dvou pøípadù subdurální perforace, což èiní 0,709% výskyt. Je zøejmé, že incidence je témìø identická. V souvislosti se zavedením epidurálního katétru lze detekovat identifikaci subjektivních potíží a vedlejších úèinkù (podrobnìji byly popsány v oddíle výsledkù). Zejména u geriatrických pacientù, kterých bylo ve sledovaném BOLEST ROÈNÍK 17 2014 ÈÍSLO 4
Pùvodní práce
Tabulka 3: Pøehled významných okolností ve vztahu k managementu bolesti s využitím EDK (pøehled statistické významnosti) Srovnávané parametry
Zjištìná hladina statistické Hodnocení významnosti – p
Pohlaví a subjektivní obtíže v souvislosti s EDK p 0,005 (p = 0,003) Vìk a obtíže v souvislosti s EDK
p 0,005 (p = 0,750)
Vìk a schopnost mobilizace pacientù s EDK
p 0,005 (p = 0,242)
Závažnost operaèního výkonu (délka operace) a mobilizace
p 0,001 (p = 0,001)
souboru celkem 190 (69 %), je nezbytné pøedvídat dùsledky rizika imobilizace a negativní vliv na psychické funkce. Nejèastìjším akutním psychickým problémem v pooperaèním období je delirium. Weber a Vomela (2002) uvádìjí, že výskyt této tranzientní poruchy vìdomí je vyjádøen až u 44 % geriatrických pacientù podstupujících operaèní výkon pro zlomeniny stehenní kosti a obdobná incidence v rozmezí 5–30 % je popsána i v zahranièních zdrojích (Kalisvaart et al., 2006). Na klasických chirurgických oddìleních je výskyt tìchto poruch u 7–9 % operovaných pacientù staršího vìku (Demeure Fain, 2006; Maldonado, 2009). Ve sledovaném souboru byl výskyt tranzientní poruchy kognice u 8 pacientù. Topinková (2009) uvádí poznatky z rùzných výzkumných prací, které se zabývaly vztahem operaèního výkonu, anestezie a nástupu deliria a kognitivní dysfunkce. První zprávy o souvislosti kognitivní dysfunkce a celkové anestezie byly publikovány v roce 1955. Bedford ze souboru 1193 pacientù nad 50 let detekoval postoperaèní mentální deterioraci u 10 % pacientù a podle autora mìla souvislost s anestetikem a hypotenzí. Delirantní stav a poruchy kognice potom mohou ovlivnit jak vnímání bolesti, tak zejména schopnost její exprese pacientem a identifikace zdravotníky vèetnì zajištìní úèelné léèby. Opìt je tedy nutno akcentovat pozitivum regionální anestezie a následné analgezie. Z výsledkù testování dat získaných z retrospektivní analýzy je možno vyvodit závìr, že hlavním faktorem pøi vnímání bolesti u jakéhokoli výkonu se jeví individualita každého pacienta a potažmo psychické a kognitivní funkce. Pøestože se ve zkoumaném souboru projevily urèité diference (ovìøeny byly èastìjší aplikace bolusu u pacientù s TEP kolene oproti TEP kyèle), tyto rozdíly ovšem nelze zevšeobecòovat. V souboru sledovaných osob v jednoletém období bylo 30 % operaèních výkonù vedeno v celkové anestezii. Ostatní operaèní výkony probìhly v kombinaci s regionální anestezií, pøípadnì analgezií. Podle oèekávání byl v pøípadì totální intravenózní anestezie, bez podání preemptivní analgezie, vyšší výskyt bolesti, a to ve 44,83 %, deklarované podle VAS vyšší než 3. Vyšší výskyt bolesti byl zachycen také v pøípadì celkové anestezie (40,24 %). Podle aktuálních zjištìní a po dùsledné revizi anesteziologických záznamù lze pøedpokládat, že není až tak zásadní zpùsob anestezie jako osoba a erudice anesteziologa. Což souvisí samozøejmì i s výskytem komplikací pøi operaci (tachykardie, hypotenze) a následnì s výskytem pooperaèních komplikací. Tvrzení o kompetenci anesteziologa zvolit správný postup uvádí i Miloschewsky (1998). Podle relativnì historického, ale rozsáhlého výzkumu Yeagera (1987) je ve skupinì BOLEST ROÈNÍK 17 2014 ÈÍSLO 4
Ženy – nevolnost, slabost, hypotenze, Muži – senzorické poruchy èití
Delší operace – nároèná mobilizace Kratší operace – standardní mobilizace do 24 hodin po výkonu
celkové anestezie a pooperaèní epidurální analgezie pozorována nižší morbidita než ve skupinì celkové anestezie a postupy s pooperaènì podávanými opioidy. V naší skupinì respondentù nebylo zjištìno úmrtí v bezprostøedním období po operaci v souvislosti s anestezií. V tomto textu se zabýváme pøedevším vnímáním bolesti, které je hodnoceno jako prvotní negativní dùsledek selhání epidurální analgezie. V dostupných zdrojích nebyl publikován rozdíl ve vnímání bolesti mezi muži a ženami. Jako zásadní se v této problematice opìt ukazuje individuální variabilita vnímání a genetika akutní bolesti. To lze vysvìtlit zejména již zmiòovaným rozsahem traumatizace tkání v pøíslušné inervaèní zónì (Ševèík, Køikava, 2007; Lešśianský, 2012). Rokyta (2005) prezentuje, že vìda dochází stále více k názoru, že rozdíly ve vnímání bolesti mezi muži a ženami jsou výraznì menší, než se pùvodnì pøedpokládalo. Jak již bylo uvedeno, nejvìtší je rozdíl individuálnì vnímaný, který není vázán na pohlaví. Vyšší efektivita epidurální analgezie byla jednoznaènì ovìøena v managementu léèby akutní pooperaèní bolesti u žen po císaøském øezu (Štouraè et al., 2014).Významnìjší rozdíl podle pohlaví je popisován zejména u chronické bolesti spíše jako vliv a dopad bolesti na kvalitu života pacientù (Pokorná, Eckelová, 2013). U akutní pooperaèní bolesti závisí na faktorech spojených s místem, typem a trváním operaèního výkonu, typu, rozsahu incize a traumatizaci tkání (Ševèík a Køikava, 2007), což bylo opìt v této studii ovìøeno – èastìjší výskyt bolestí a nutnost bolusu u pacientù po TEP kyèle, s rozsáhlejším a déletrvajícím výkonem. Na základì analýzy si dovolíme zveøejnit i urèité demografické souvislosti, které z prùzkumu vyplynuly. Na poèátku druhého tisíciletí èinil poèet pacientù starších 70 let pøijatých na chirurgické lùžko kolem 20 %, na urologii a ortopedii se poèet blížil polovinì všech hospitalizovaných. Tento trend bude vzhledem k demografickým tendencím stárnutí populace pravdìpodobnì pokraèovat. Potøeba chirurgického zákroku bude u více než poloviny pacientù ve vìku nad 65 let pravdìpodobnì znaènì aktuální (Weber, 2002). Z celkového poètu 96 pacientù, u kterých byla provedena TEP kyèle v realizované studii, bylo 66 pacientù (68,75 %) starších 65 let. V pøípadì TEP kolene je tento poèet ještì vyšší – s náhradou kolenního kloubu bylo detekováno celkem 61 osob, z toho 43 pacientù (70,49 %) bylo starších 65 let. Tento vývoj odpovídá demografickému trendu stárnutí populace, charakteristickému vzestupem podílu geriatrické populace na èerpání zdravotní péèe. V realizované retrospektivní studii nebyly zjištìny výraznìjší obtíže s mobilizací u pacientù po totálních náhradách kloubù ve 163
Pùvodní práce
vìkové kategorii nad 65 let. Zjištìní lze hodnotit jako pozitivní. Pøestože se výsledky deklarovaného výzkumu vztahují pouze k omezenému souboru (n = 277), byl prokázán pozitivní vliv epidurální analgezie na tlumení bolesti v pooperaèním období a na efektivitu mobilizace po operaèním výkonu. Závìr Prvoøadým úkolem moderní algeziologie je potøeba specializované péèe a mezioborové spolupráce lékaøù a nelékaøských zdravotnických pracovníkù v zájmu kvalitní péèe o pacienty s bolestí. Adekvátní léèbì bolesti je ve vyspìlých zemích pøisuzován velký význam. Protokol léèby akutní bolesti je souèástí požadavkù mezinárodních akreditaèních komisí (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations – JCAHO). V tuzemských podmínkách je trend standardizovaného pøístupu zatím nedostateènì vyvinut, a to nejen s ohledem na kompetence v týmu. Podle deklarace IASP má pacient základní lidské právo netrpìt bolestí a z toho plynoucí právo vèasné a úèinné léèby bolesti (Rokyta, 2009; Lohman et al., 2010). Léèba pooperaèní bolesti by mìla být záležitostí multidisciplinárního týmu v každém zdravotnickém zaøízení. Pøestože se výsledky výzkumu vztahují na relativnì omezený sledovaný soubor respondentù (n = 277), byl prokázán pozitivní vliv epidurální analgezie na tlumení bolesti v pooperaèním období. Ovìøen byl fakt, že akutní bolest je fenomén zasahující do všech oblastí života jedince. Holistický pøístup k pacientovi je základem pooperaèní péèe. V otázce mobilizace pacientù je nejvýznamnìjší benefit vèasnost mobilizace pøedevším u ortopedických pacientù, pøièemž byla u 70–80 % pacientù mobilizace hodnocena jako normální – tedy zahájena do 24 hodin po operaci. K vèasné mobilizaci pøispìla i epidurální analgezie. Na základì oficiálního dokumentu ÈSARIM je jedním z úkolù správné systematické LPB jasné rozdìlení zodpovìdnosti, prùbìžné vzdìlávání a trénink zdravotnických pracovníkù, informování a zapojení pacientù a využívání vhodných farmakologických postupù. V této souvislosti je nezbytné akcentovat potøebu efektivního kontinuálního sledování algických epizod u pacientù a vèasné terapeutické intervence. Klíèovou je úèelná multidisciplinární a interdisciplinární komunikace.
6. Ganapathi S, Roberts G, Mogford S, Bahlmann B, Ateleanu B, Kumar N. Epidural analgesia provides effective pain relief in patients undergoing open liver surgery. British Journal of Pain 2014, doi: 10.1177/2049463714525140. 7. Kalisvaart KJ, Vreeswijk R, de Jonghe JFM, van der Ploeg T, van Gool MVA, Eikelenboom P. Risk Factors and Prediction of Postoperative Delirium in Elderly Hip-Surgery Patients: Implementation and Validation of a Medical Risk Factor Model. J Am Geriatr Soc 2006;5:817–822. 8. Larsen R. Anestezie. Praha: Grada Publishing, 2004:1392. 9. Leštianský B. Adekvátní léèba akutní bolesti u hospitalizovaných nemocných. Disertaèní práce. Masarykova univerzita, Lékaøská fakulta. Brno, 2012. 10. Lohman D, Schleifer R, Amon JJ. Access to pain treatment as a human right. BMC Medicine 2010; 8:8 (doi:10.1186/1741-7015-8-8). 11. Maldonado JR. Delirium in the acute care setting: characteristics, diagnosis and treatment. Crit Care Clin 2008;4:657–722. 12. Málek J, Ševèík P, et al. Léèba pooperaèní bolesti. Praha: Mladá fronta, 2011:153. 13. Miloschewsky D. Regionální anestezie. Praha: Adéla – grafické studio Plzeò, 1998:207. 14. Pokorná A, Eckelová I. Efektivita léèby bolesti z pohledu seniorù. Bolest 2013;2:77–82. 15. Rigg JRA, Jamrozik K, Myles PS, Silbert SB, Peyton PJ, Parsons RW, Collins, KS. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. The Lancet 2002;9314:1276–1282. 16. Rokyta R, Kršiak M, Kozák J. Bolest: monografie algeziologie. Praha: Tigis, 2006:684. 17. Rokyta R, Kršiak M, Kozák J. Bolest: monografie algeziologie. Praha: Tigis, 2012:747. 18. Rokyta R, et al. Bolest a jak s ní zacházet. Praha: Grada Publishing, 2009:176. 19. Rokyta R, et al. Léèba bolesti ve stáøí. Praha: Mladá fronta, 2012:103. 20. Rokyta, R. Bolest mužù a žen je jiná [online] Rozhlas.cz 2005. [cit. 2014-02-23] Dostupné na WWW: http://www.rozhlas.cz/vedaarchiv/portal/_zprava/205257. 21. Ševèík P, Køikava I. Pooperaèní bolest. Urol Listy 2007;2:5–13. 22. Topinková E, Cvachovec K. Specifika perioperaèní péèe o geriatrického pacienta. Medical Tribune 2009:5.
Literatura 1. Benhamou D, Berti M, Brodner G, De Andres J, Draisci G, Moreno-Azcoita M, Neugebauer EA, Schwenk W, Torres LM, Viel E. Postoperative Analgesic THerapy Observational Survey (PATHOS): a practice pattern study in 7 central/southern European countries. Pain 2008;1–2:134–141. 2. Berry PH, Covington EC, Dahl JL, Katz JA, Miaskowski Ch. Pain: Current Understanding of Assessment, Management and Treatments. National Pharmaceutical Council, Inc 2001;14:21. 3. Demeure MJ, Fain MJ The elderly surgical patient and postoperative delirium. J Am Coll Surg 2006;5:752–7577. 4. Erturk E, Kaya AF, Kutanis D, Besir A, Akdogan A, Geze S, Tugcugil E. The Effectiveness of Preemptive Thoracic Epidural Analgesia in Thoracic Surgery. BioMed Research International 2014. http://dx.doi. org/10.1155/2014/673682 5. Hakl M, Gabrhelík T, Haklová O, Kozák J, Kynclová E, Lejèko J, Leštianský B, Mièánková Adamová B, Neudertová H, Niedermayerová I, Rokyta R, Ševèík P, Vocilková L, Olejárová M, Hakl L. Léèba bolesti. Souèasné pøístupy k léèbì bolesti a bolestivých syndromù. Praha: Mladá fronta, 2011:231.
164
23. Yeager MP, Glass D, Neff R, Brinck-Johnsen T. Epidural anaesthesia and analgesia in high risk surgical patients. Anaesthesiology 1987;6:729–736. 24. Weber P, Vomela J. Úskalí a rizika operaèního øešení u starší populace. Lékaøské listy 2002;9:21–25. 25. Žambochová K, Øeháková K. Epidurální analgezie u chronické bolesti. Sestra 2005;6:32.
doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Masarykova univerzita, Lékaøská fakulta, Katedra ošetøovatelství Kamenice 3 625 00 Brno E-mail:
[email protected] Do redakce pøišlo: 9. 10. 2014 K publikaci pøijato: 13. 11. 2014 BOLEST ROÈNÍK 17 2014 ÈÍSLO 4
