Rok v přehledu Porodnická anestezie a analgezie Petr Štourač KARIM LF MU a FN Brno
Souhrn • • • •
Kde číst? Rok v přehledu Co jste nestihli přečíst? Rok remifentanilu? – Porodnická analgezie remifentanilem – Remifentanil v úvodu celkové anestezie u SC
• Rapid Sequence Induction a reverze nervosvalové blokády u SC – Rocuronium a Sugammadex v porodnictví (In Obstetrics)
• • • • • •
Postpunkční syndrom Obezita Oxygenoterapie matky Toxicita lokálního anestetika ESPAA OBAAMA – CZ
Kde číst? • PubMed – abstrakta • Web of Knowledge – citace • International Journal of Obstetric Anaesthesia – iJOA – Gerard W. Ostheimer Lecture • Current Opinion in Anaesthesiology – ½ čísla věnována každoročně OB anestezii • EJA, A&A – What’s New • AIM – OB rubrika v průběhu roku 2013 • SOAP kongres, ESA kongres, ASA kongres, ČSARIM kongres
Rok 2011 v přehledu - PubMed • • • • • • •
Labor analgesia – 130 záznamů Obstetric analgesia - 105 Remifentanil labor analgesia – 8 záznamů Obstetric anesthesia – 170 záznamů C. Section anesthesia – 66 záznamů Post Caesarean analgesia – 24 záznamů Airways obstetric – 13 záznamů
Co jste nestihli přečíst? 2012 Gerard W. Ostheimer Lecture • Publikováno 5. 9. 2012 • Od 1995 každoročně publikovaná lekce pojmenovaná po jednom ze zakladatelů SOAP - „IF physicians would read 2 articles per day of the 6 million medical articles published annually, in 1 yr, they would fall 82 centuries behind.“
Co jste nestihli přečíst? EJA 11. 9. 2012 • Srovnání vlivu SAB a CA na novorozenecký outcome a mateřskou hemodynamiku u růstově retardovaných plodů s patologickým průtokem v pupečníku • Bez rozdílu mezi oběma skupinami
Co jste nestihli přečíst? iJOA 13. 11. 2012 • Účinnost a bezpečnost intravenózního remifentanilu u porodu • Pevné dávkování od 0,15mcg/kg, kroky po 0,15mcg/kg
Co jste nestihli přečíst? iJOA 14. 11. 2012 • Srovnání kontinuální a intermitentní detekce EPI prostoru při metodě LOR • 2/3 používá kontinuální, 1/3 intermitentní • Riziko 0,416 vs 0,428, NS
Co jste nestihli přečíst? A&A 11/2012 • Zaměřen na redukci mateřské mortality a morbidity • Kvalita péče • Top-up pro SC • Remifentanil u RSI
Remifentanil v porodnické analgezii • EJA 1 Editorial, 1 RCT, 1 Meta-analýza • V ČR publikována 1 studie srovnávající epidurální analgezii s PCA podáním remifentanilu • Limitace publikovaných studií - malý a selektovaný vzorek rodiček • V zahraničí srovnání s ropivakainem Schnabel A, Hahn N, Broscheit J, et Al.: Remifentanil for labour analgesia: a meta-analysis of randomised controlled trials. European Journal of Anaesthesiology. 29(4):177-185, April 2012. Kranke P, Lavand’homme P: The relief of pain in labour and the role of remifentanil. European Journal of Anaesthesiology. 29(3):116-120, March 2012. Tveit TO, Seiler S, et Al.: Labour analgesia: a randomised, controlled trial comparing intravenous remifentanil and epidural analgesia with ropivacaine and fentanyl. European Journal of Anaesthesiology. 29(3):129-136, March 2012. Štourač P., Suchomelová H, Stodůlková M. et Al.: Comparison of Parturient-Controlled Remifentanil with Epidural Bupivacain and Sufentanil for Labour Analgesia: Randomised Controlled Trial. Biomed P 2012; 3 DOI: 10.5507/bp. In print
Remifentanil v porodnické analgezii • Nemůže plně nahradit epidurální analgezii – zlatý standard • Je perspektivní alternativou v případě kontraindikace epidurální blokády • Příklon spíše k bolusovému podání – lépe kopíruje průběh porodních bolestí • Nevede k dechové depresi u novorozence • Nezbytná monitorace vitálních funkcí matky Douma MR, Middeldorp JM, Verwey RA, et al. A randomised comparison of intravenous remifentanil patient-controlled analgesia with epidural ropivacaine/sufentanil during labour. Int J Obstet Anesth 2011; 20:118–123. Volmanen P, Sarvela J, Akural EI, et al. Intravenous remifentanil vs. Epidural levobupivacaine with fentanyl for pain relief in early labour: a randomised, controlled, double-blinded study. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52:249–255.
Remifentanil v úvodu do CA u SC • Tradičně RSI bez opioidu – obava z přestupu tranplacentárně • V úvodu riziko vegetativní nestability a „bdělé“ anestezie • První zprávy o použití v indukci celkové anestezie v podobě case reports u vysoce rizikových rodiček – KV, VVV, gestózy
Macfarlane AJ, Moise S, Smith D. Caesarean section using total intravenous anaesthesia in a patient with Ebstein's anomaly complicated by supraventricular tachycardia. Int J Obstet Anesth 2007;16: 155-9.
Amini S, Yaghmaei M. The use of remifentanil in general anesthesia for cesarean section in a parturient with severe mitral stenosis and pulmonary edema. Middle East J Anesthesiol 2010;20:585-8. Bilehjani E, Kianfar AA, Toofan M, Fakhari S. Anesthesia with etomidate and remifentanil for cesarean section in a patient with severe peripartum cardiomyopathy--a case report. Middle East J Anesthesiol 2008;19:1141-9. Miyawaki Y, Yumiba T, Asaga T, Taie S, Shirakami G. Remifentanil is useful for cardiovascular stability during cesarean delivery in a parturient with Marfan's syndrome.Masui 2010;59:1305-7.
Remifentanil v úvodu do CA u SC • Rozdílné dávkování remifentanilu • 0,5 – 1 mcg/kg v jednorázovém bolusu před úvodem do CA zajišťuje vegetativní stabilitu bez negativního ovlivnění plodu • Remifentanil podaný před kožním řezem snižuje stresovou odpověď ženy • BIS odpověď na OTI není ovlivněna
Ngan Kee WD, Khaw KS, Ma KC, Wong AS, Lee BB, Ng FF: Maternal and neonatal effects of remifentanil at induction of general anesthesia for cesarean delivery: a randomized, double-blind, controlled trial. Anesthesiology 2006 Jan;104(1):14-20. Draisci G, Valente A, Suppa E, Frassanito L, Pinto R, Meo F, et al. Remifentanil for cesarean section under general anesthesia: effects on maternal stress hormone secretion and neonatal well-being: a randomized trial. Int J Obstet Anesth 2008;17:130-6. Yoo KY, Jeong CW, Park BY, Kim SJ, Jeong ST, Shin MH, et al. Effects of remifentanil on cardiovascular and bispectral index responses to endotracheal intubation in severe pre-eclamptic patients undergoing Caesarean delivery under general anaesthesia. Br J Anaesth 2009;102:812-9.
RocSugIO • Použití rocuronia a sugammadexu v porodnictví (in obstetrics) • Minimalizace nežádoucích účinků suxametonia • Krátký výkon, proto na konci nedepolarizující blokáda TOF<1 s nemožnou reverzí neostigminem • V ČR probíhá multicentrická studie Sharp L, Levy DM: Rapid sequence induction in obstetrics revisited. Cur Opin Anaesthesiol 2009, 22:357–361 Perry JJ, Lee JS, Sillberg VAH, Wells GA. Rocuronium versus suxamethonium for rapid sequence induction intubation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008
Postpunkční syndrom • Tradiční přístup v podobě konzervativní terapie event. aplikace krevní zátky • Pokus aplikovat ACTH – Zvyšuje uvolnění aldosteronu – vede k retenci iontů a vody – edém dury – Zvyšuje produkci mozkomíšního moku – Zvýšení uvolnění beta endorfinů – zvyšuje práh vnímání bolesti – Synacthen – není registrován v ČR Carter BL, Pasupuleti R. Use of intravenous cosyntropin in the treatment of postdural puncture headache. Anesthesiology 2000;92:272–4. Canovas L, Barros C, Gomez A, Castro M, Castro A. Use of intravenous tetracosactin in the treatment of postdural puncture headache: our experience in forty cases. Anesth Analg 2002;94:1369.
Postpunkční syndrom • Tradiční aplikace krevní zátky – optimální množství krve? • RCT – srovnání 15, 20 a 30 ml • Účinnost záplaty roste s objemem • S objemem roste i bolest v zádech při aplikaci • 20 ml autologní krve by mělo být cílem při aplikaci krevní záplaty Baysinger CL, Pope JE, Lockhart EM, Mercaldo ND. The management of accidental dural puncture and postdural puncture headache: a North American survey. J Clin Anesth 2011;23: 349–60. Paech MJ, Doherty DA, Christmas T, Wong CA. The volume of blood for epidural blood patch in obstetrics: a randomized, blinded clinical trial. Anesth Analg 2011;113:126–33.
Obezita • Rizikový faktor aplikace neuroaxiální blokády • Ne u všech – obtížná predikce – nehmatné spinózní výběžky – neschoponost flexe v bederní oblasti
• UZ – Napomůže vizualizaci hloubky uložení EPI – Spíše podhodnocuje vzdálenost E.H. Ellinas, D.C. Eastwood, S.N. Patel, A.M. Maitra-D’Cruze, T.J. Ebert: The effect of obesity on neuraxial technique difficulty in pregnant patients: a prospective, observational study; Anesth Analg, 109 (2009), pp. 1225–1231 M. Balki, Y. Lee, S. Halpern, J.C. Carvalho: Ultrasound imaging of the lumbar spine in the transverse plane: the correlation between estimated and actual depth to the epi dural space in obese parturients; Anesth Analg, 108 (2009), pp. 1876–1881
Oxygenoterapie u SC • Není nadále doporučená oxygenoterapie u elektivního císařského řezu – Bez většího efektu na oxygenaci plodu – Vyšší hladina volných kyslíkových radikálů
• U emergentního císařského řezu zůstává oxygenoterapie obličejovou maskou doporučená – Pro případnou konverzi na CA K.S. Khaw, C.C. Wang, W.D. Ngan Kee, C.P. Pang, M.S. Rogers: Effects of high inspired oxygen fraction during elective caesarean section under spinal anaesthesia on maternal and fetal oxygenation and lipid peroxidation; Br J Anaesth, 88 (2002), pp. 18–23 M. Van de Velde: Emergency caesarean delivery: is supplementary maternal oxygen necessary?; Br J Anaesth, 102 (2009), pp. 1–2 K.S. Khaw, C.C. Wang, W.D. Ngan Kee et al.: Supplementary oxygen for emergency caesarean section under regional anaesthesia; Br J Anaesth, 102 (2009), pp. 90–96
Toxicita lokálních anestetik • Při epidurální anestezii vzácná komplikace 4:10000 • Potenciální role lipidové rescue terapie • ASRA i AAGBI doporučují při prvních známkách toxicity LA aplikovat 20% lipidovou emulzi • Dávkování: bolus 1,5 ml/kg bolus, poté 0,25 ml/kg/min. 10 min. po dosažení hemodynamické stability, možno opakovat 3x, do 10ml/kg/30 min., přesto není dosažena předpokládaná LD 50 The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. AAGBI Safety Guideline: Management of Severe Local Anaesthetic Toxicity, 2010. Hiller DB, Di Gregorio G, Kelly K, et al. Safety of high volume lipid emulsion infusion: a first approximation of LD50 in rats. Reg Anesth Pain Med 2010;35:140–4.
ESPAA • Založena v květnu 2011 • Volně sdružuje anesteziology se zájmem o problematiku porodnické anestezie/ analgezie • Projekt OBAAMA-CZ
OBAAMA - CZ • Projekt měsíčního sledování anesteziologických zvyklostí na českých porodních odděleních • Listopad 2011 • 49 pracovišť • Takřka 2 000 záznamů případů anesteziologické péče v peripartálním období
Děkuji za pozornost … sejdeme se na AKUTNE.CZ… 16. 11. 2013 Univerzitní kampus Bohunice, Brno V. konference AKUTNE.CZ
