VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Problematika předčasných porodů z pohledu porodní asistentky
Bakalářská práce
Autor: Jana Ryšavá Vedoucí práce: Mgr. Petra Doucková Jihlava 2014
Anotace Tato bakalářská práce je zaměřená na problematiku předčasných porodů z pohledu porodní asistentky. Na začátku praktické části je popsáno těhotenství od oplození až po porod plodu, dále pak průběh předčasného porodu a charakteristika nedonošených novorozenců. V praktické části je vyhodnocen dotazník, který vyplňovaly porodní asistentky pracující na porodním sále. Výsledky jsou zobrazeny v grafech nebo tabulkách a procentuálně popsány. Klíčová slova: Těhotenství, předčasný porod, nedonošený novorozenec, komplikace
Abstract This thesis is focused on problem of premature births and how it is seen by midwives. There is described pregnancy from the impregnation to delivery of the fetus, then the process of premature birth and character of premature newborns in the theoretical part. The questionnaires of research that were filled in by midvives working in delivery room are evaluated in the practical part. The results of the research are shown in the graphs or table and described in percent. Key words: Pregnancy, premature birth, premature newborn, complications
Poděkování Chtěla bych poděkovat Mgr. Petře Douckové za odborné vedení mé bakalářské práce, užitečné rady a trpělivost. Také děkuji všem porodním asistentkám, které byly ochotné a našly si čas vyplnit můj dotazník. Velké díky patří i mé rodině, která mě podporovala po celou dobu studia a psaní této práce.
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ...................................................... Podpis
Obsah 1 Úvod
8
1.1 Cíle výzkumu
10
1.2 Hypotézy
10
2 Teoretická část
11
2.1 Těhotenství
11
2.1.1 Oplození, zanoření a uhnízdění
11
2.1.2 Vývoj plodového vejce
12
2.1.3 Vývoj plodu
13
2.1.4 Porod plodu
14
2.2 Předčasný porod
15
2.2.1 Příčiny předčasného porodu
15
2.2.2 Diagnostika předčasného porodu
17
2.3 Léčba předčasného porodu
19
2.3.1 Kde správně rodit
20
2.3.2 Jak správně rodit
21
2.3.3 Prevence předčasného porodu
21
2.4 Nedonošený novorozenec
22
2.4.1 Znaky nezralého novorozence
22
2.4.2 Nejčastější komplikace nezralých novorozenců
23
2.4.3 Nedostatečně vyvinuté plíce
23
2.4.4 Sepse
24
2.4.5 Špatná termoregulace
24
2.4.6 Poruchy trávení
24
2.4.7 Nedonošenecká retinopatie (ROP)
25
2.4.8 Hyperbilirubinémie
25
2.4.9 Krvácivá nemoc novorozence
25
2.4.10 Výživa nedonošených dětí
25
2.4.11 Inkubátor
26
2.4.12 Po propuštění z nemocnice
27
3 Praktická část
28
3.1 Metodika výzkumu
28
3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí
28
3.3 Průběh výzkumu
29
3.4 Zpracování získaných dat
29
3.5 Výsledky výzkumu
29
3.6 Diskuze
44
3.7 Návrh řešení a doporučení pro praxi
49
4 Závěr
50
Seznam použité literatury
52
Seznam tabulek a grafů
54
Seznam příloh
55
1 Úvod Když jsem si měla vybrat téma pro moji bakalářskou práci, vůbec jsem netušila, o čem bych měla psát a tedy jaké téma zvolit. Po vypsání možných témat jsem však ihned měla jasno. Vždy mě velice zajímaly děti, které musí být umístěné v inkubátorech a celková péče o ně a předčasné porody s touto problematikou úzce souvisí. Sama jsem se o tomto tématu chtěla dozvědět víc, protože si myslím, že se o porodech před termínem moc nemluví, přestože výskyt je poměrně vysoký. Podle mě je toto téma velmi zajímavé a bylo by dobré, kdyby se informovanost o této problematice více rozšířila mezi běžnou populací. Každá těhotná žena by měla znát, jaké jsou příznaky předčasného porodu, aby se co nejdříve dostala do rukou odborníků a dalo se porodu zabránit nebo jej aspoň oddálit na co nejvhodnější dobu jak pro matku, tak pro plod a byla jim poskytnuta péče na vysoké úrovni. Pokud se už dítě narodí dřív, je důležité, aby zvláštní péče nebyla zajišťována jen u dítěte, ale i u ženy, protože právě žena si často klade otázky, proč zrovna ona své dítě nedonosila, co udělala špatně a tak dále. V tu chvíli by u ní měl být manžel, který jí pomůže tuto náročnou zkoušku zvládnout. Někdy se žena může uzavřít do sebe a na venek vypadat, že je s touto situací vyrovnaná. Zdaleka to tak nemusí být, a proto by měla být ženám nabízena pomoc psychologa, který by s ní promluvil a částečně jí tak, aspoň psychicky, pomohl se s touto situací lépe vyrovnat. Bakalářská práce je rozčleněna do dvou částí. První část se zabývá teoretickými poznatky a druhá výzkumem. Teorii jsem se snažila pojmout tak, aby obsahovala vše potřebné k pochopení celé problematiky a do některých kapitol jsem vkládala svoje poznatky z praxe a vlastní názor. Na začátku popisuji oplození a průběh celého těhotenství po týdnech proto, abych přiblížila čtenáři celý vývoj plodového vejce. Co se ve kterém období vyvíjí a tím si lépe uvědomil, co už je a co není ještě zcela dotvořené, pokud se narodí dítě dříve. Následuje pak nejdůležitější kapitola, a to samotná problematika předčasných porodů. Popisovala jsem příčiny, které mohou k dřívějšímu porodu vést. Jakými způsoby a léčbou lze hrozící porod řešit a pokud nedojde k zastavení porodu, kam by měly být těhotné ženy posílány, aby byly splněné co nejlepší podmínky pro budoucí adaptaci novorozeného miminka. Konec teoretické části pojednává o nedonošených dětech, do jakých skupin se rozdělují, ale hlavně jsem se 8
zaměřila na nejčastější komplikace, které postihují nedonošence a dále například na výživu, jež také není u velmi nezralých dětí jednoduchá, přitom je velmi důležitá. Druhá část práce je zaměřena na výzkum, kdy jsem rozdala dotazníky porodním asistentkám pracujícím na porodním sále. Zajímalo mě, jaká je jejich péče u předčasných porodů, jaké příčiny ony považují za nejčastější a tedy, jestli se shoduje teorie s praxí. Následuje pak diskuze o získaných výsledcích a vyhodnocení hypotéz. Na konci práce se nachází několik příloh, kde je uvedený dotazník a povolení dotazníkového šetření v daných nemocnicích.
9
1.1
Cíle výzkumu
Cíl č. 1: Zjistit nejčastější příčiny předčasných porodů z pohledu porodní asistentky a jak často se vyvolá předčasný porod nevhodným chováním ženy. Cíl č. 2: Zjistit, jakou polohu při porodu volí porodní asistentky nejraději při předčasném porodu, jak probíhá péče po porodu dítěte s nízkou porodní hmotností. Cíl č. 3: Zjistit, jak by porodní asistentka všeobecně popsala ženy přicházející do porodnice s předčasným porodem.
1.2 Hypotézy Hypotéza č. 1: Předpokládám, že nejčastější příčina předčasného porodu bude ze strany matky infekce, kouření nebo jiná závislost a nezjištěné příčiny. Ze strany plodu pak hypoxie a vícečetné těhotenství. Hypotéza č. 2: 40 % porodních asistentek odpoví v 11 – 20 %, že se předčasný porod vyvolá nevhodným chováním matky. Hypotéza č. 3: Více jak polovina rodiček bude rodit na porodnickém lůžku. Hypotéza č. 4: V méně než 25 % případů budou porodní asistentky pokládat nedonošené dítě bez komplikací na tělo matky. Hypotéza č. 5: 50 % porodních asistentek bude dítě bez komplikací přikládat k prvnímu kojení do 30 minut. Hypotéza č. 6: Předpokládám, že 70 % žen bude dle porodních asistentek štíhlé, menší postavy, kuřačky, vícerodičky, v dřívějším těhotenství už měly nějaké komplikace a mají spíše nižší socioekonomický status.
10
2 Teoretická část 2.1 Těhotenství Těhotenství je období, ve kterém dochází k vývoji plodu. Začíná oplozením vajíčka a končí porodem plodu nebo potratem. Dělí se na oplození, implantaci, nidaci a vývoj plodového vejce (Slezáková, 2011). Délku gravidity můžeme spočítat na 280 dní nebo 10 lunárních měsíců. Termín porodu můžeme zjistit více způsoby. Nejběžnější je vypočítání dle prvního dne poslední menstruace, pokud k tomuto datu přičteme 40 týdnů. Další možností, která se využívá obzvlášť v porodnictví, je vypočítání menstruačního stáří, kdy od prvního dne posledních menses odečteme 3 měsíce a přičteme rok a jeden týden k tomu. Toto však platí u žen, které mají pravidelnou menstruaci po 28 dnech (Roztočil, 2008). Pokud víme přesné datum početí, přičteme 267 dní. Termín porodu lze určit i z prvních pohybů děťátka, ale tento termín je velmi nepřesný. Nejspolehlivější používaná metoda je stanovení termínu porodu ultrazvukem, která se dělá ve 13. týdnu těhotenství. Pokud se liší data porodu ultrazvuku a poslední menstruace o více než týden, bereme za významnější termín dle ultrazvuku (www.maminka.cz).
2.1.1 Oplození, zanoření a uhnízdění Vzniká spojením mužské pohlavní buňky spermie s ženskou pohlavní buňkou vajíčkem. Po ejakulaci spermie putují do vejcovodu, kde nejčastěji dochází k oplodnění. Jen jedna spermie může oplodnit vajíčko. Ve chvíli, kdy dojde k proniknutí hlavičky do vajíčka, spermie ztrácí bičík a povrchová membrána vajíčka se stáhne, a tím zabrání průniku dalších spermií (Roztočil, 2008). V této fázi vzniká zygota, v níž dochází ke spojení genetické výbavy matky a otce a vzniká diploidní počet chromozomů, který určuje pohlaví plodu, tedy 46XX nebo 46XY (Slezáková, 2011). Endometrium je po fertilizaci stimulováno progesteronem, který je produkován žlutým tělískem. Těhotensky změněná sliznice děložní měří před uhnízděním asi 10 mm, to umožní oplodněnému vajíčku se zanořit do deciduy (Roztočil, 2008). Ze zygoty se postupně stává blastocysta, kde v dolní části decidua basalis vzniká mateřská část placenty. Po zanoření se oplodněné vajíčko začíná dělit a vzniká z něj chorion, amnion, žloutkový váček a první zárodečné listy (Leifer, 2004). 11
2.1.2 Vývoj plodového vejce Plodové vejce je složeno z několika částí, a to z placenty, plodových obalů, plodové vody a plodu (Roztočil, 2008). Placenta - je oválný orgán, který umožňuje kontakt mezi matkou a dítětem, dodává plodu kyslík, všechny potřebné látky a transportuje zplodiny z jeho metabolismu. V průběhu 9. a 25. dne těhotenství pomalu vyrůstají z deciduy choriové klky. Ty vyrůstají až do 12. týdne těhotenství. Rozlišujeme klky úponové a resorpční (Roztočil, 2008). Placenta se skládá z části fetální a mateřské. Fetální část bývá lesklá, spíše šedivá, vnitřní obal je krytý amniem, kde si můžeme všimnout cév pupečníku, ten se obvykle tvoří uprostřed. Část mateřská se nachází zevně, má červenou barvu, je hrubá a rozbrázděná rýhami, ty jsou oddělovány kotyledony. V placentě se tvoří estrogen, progesteron a hCG (Roztočil, 2008). Plodové obaly - rozeznáváme zevní, střední a vnitřní plodové obaly. Decidua je těhotensky změněná svalovina děložní. Tvoří zevní obal plodového vejce. Zde se vajíčko uhnízdí a zajistí jeho výživu. Chorion je prostřední obal plodového vejce, který mimo placentu splývá s vnitřním obalem nazývaným amnion. Jedná se o průhlednou blanku, která kryje fetální část placenty a pupečník. Dochází zde k produkci většiny plodové vody (Roztočil, 2008). Plodová voda - je velmi důležitá, protože umožňuje dobré podmínky pro celkový vývoj plodu. V plodové vodě se nacházejí soli, bílkoviny, močovina, mázek, lanugo a odpadní látky, které plod vylučuje a opět je polyká. Ve 40. týdnu těhotenství jí je fyziologicky 600 až 1000 ml. Funkcí je hned několik. Mezi nejvýznamnější patří roztažení svaloviny. Podílí se na metabolismu miminka, matka nepociťuje příliš silné pohyby, plod se zde může hýbat a důležité je, že plod chrání před poraněním z venkovního prostředí. (Roztočil, 2008). Pupečník - funiculus umbilicalis propojuje placentu s plodem, kde dochází k výměně potřebných látek. Uvnitř se nachází jedna žíla, která přivádí okysličenou krev a dvě tepny, ty odvádí odkysličenou krev (Roztočil, 2008).
12
2.1.3 Vývoj plodu 1. – 4. týden - První dva týdny se počítají od prvního dne poslední menstruace, tudíž k samotnému oplodnění dochází teprve koncem 2. týdne. Ve 3. týdnu má embryo velikost asi špendlíkové hlavičky a nyní se vytváří páteř, mozek a srdce, které pak ve 4. týdnu začíná tlouct. Na začátku vývoje je velmi důležité užívat kyselinu listovou, z důvodu správného vývoje miminka (Vodičková, Kotábová, 2010). 5. – 8. týden - Začátkem tohoto období se vyvíjí CNS, svaly, kosti, ale i oči, ústa a nos. Postupně se vytváří obličej, prsty na rukou a chodidla. V 8. týdnu měří embryo 3 cm. Základy všech orgánů jsou nyní utvořeny, stejně jako končetiny, s kterými už děťátko pohybuje, ale matka pohyby ještě necítí (Vodičková, Kotábová, 2010). 9. – 12. týden - V 9. týdnu těhotenství je značný rozdíl mezi velikostí hlavy, která zaujímá polovinu délky embrya oproti dalším částem těla. V dalších týdnech se však tento nepoměr vyrovnává, tedy růst hlavičky se zpomalí a urychlí se vývoj ostatních částí. Vývoj zevního genitálu už pokročil natolik, že často jde rozpoznat pohlaví (Vacek, 2006). 13. – 16. týden - Od 4. měsíce přebírá placenta svoji funkci a produkuje hormony. U matky mizí nevolnosti. Na pokožce miminka se objevuje lanugo, které před porodem mizí. Délka plodu je asi 14 cm a váha 200 g. Pro 16. týden je typické vyšetření u lékaře na
zjištění
rizika
Downova
syndromu
nebo
rozštěpu
páteře
(Vodičková, Kotábová, 2010). 17. – 20. týden - Nyní by měla matka začít pociťovat pohyby plodu. Ten i nadále roste, ale růst je pomalejší než v předchozích týdnech. Kůži pokrývá jak lanugo, tak mázek, který je bílý a mazlavý. Na hlavě jsou vidět vlásky a na víčkách řasy. Kolem krku a ledvin se ukládá tukové vazivo, důležité pro udržení tepla (Vacek, 2006). 21. – 25. týden - Vzhled plodu má podobu novorozence a oči se otevírají. Kůže je zvrásnělá z důvodu malého množství podkožního tuku a zbarvená do červena. Pokud v tomto stadiu dojde k porodu, bez pomoci přístrojů by novorozenec neměl šanci přežít delší dobu. Jednou z hlavních příčin je nezralost plic (Vacek, 2006). 26. – 29. týden - Váha dítěte je kolem 1000 g a délka od temene ke kostrči je zhruba 24 cm. Orgány jsou zcela vyvinuté, ale potřebují ještě dozrát. Ve 28. týdnu je u předčasně narozeného plodu šance na přežití v 95 % (Vodičková, Kotábová, 2010). 13
30. – 35. týden - Matka pociťuje nejintenzivněji pohyby, protože miminko už má velkou sílu na kopání a nejvíce místa v děloze. Mizí lanugo, vytváří se podkožní tuk, na pokožce se ztrácí vrásky a dostává růžový vzhled. Ke konci tohoto období může žena pociťovat
takzvané
poslíčky,
kteří
připravují
tělo
matky
k porodu
(Vodičková, Kotábová, 2010). 36. – 40. týden - I nadále přibývá podkožní tuk. Nehty přerůstají bříška prstů na rukou i nohou. U chlapečků jsou zcela sestouplá varlata, u holčiček přesahují velké stydké pysky malé. Nyní by měl plod měřit asi 50 cm a vážit minimálně 2700 g (Vacek, 2006).
2.1.4 Porod plodu Fyziologický porod probíhá v 38. – 42. týdnu těhotenství, označujeme ho také jako partus maturus (Čech, 2006). Známky blížícího se porodu může žena pociťovat několik hodin, někdy i týdnů. Na začátku těhotenství už žena může cítit nepravidelné stahy, nazývané Braxtonovy-Hicksovy. S blížícím se porodem stahy zesilují, chvíli mohou být i pravidelné, a žena si je může splést s pravými děložními kontrakcemi. Dalšími příznaky jsou odchod hlenové zátky, ke kterému dochází asi týden před porodem a prasknutí plodové vody, kdy by žena měla ihned odjet do porodnice (Leifer, 2004). První doba porodní První doba porodní se skládá ze tří fází. V první z nich, latentní fázi, se stahy zpravidelňují, zesilují a jsou čím dál častější. Tato fáze trvá u každé ženy jinak dlouho. Často záleží na tom, po kolikáté žena rodí, a zda se podávají analgetika nebo uterotonika. Další fáze je aktivní. Kontrakce jsou časté, spíše kratší, a dochází zde k velkému rozvoji branky. Obvykle u multipary dojde za 1 hodinu k dilataci o 3cm, u primipary asi o 1,2 cm. Tranzitorní fáze trvá až do zániku branky. Stahy se opakují po 1-2 minutách a trvají asi 60 sekund (Roztočil, 2008). Druhá doba porodní Druhou dobu porodní považujeme od zaniklé branky až do porodu dítěte. Naléhání plodu nutí ženu zapojit břišní lis, a tím se posouvá dítě k pánevnímu východu. Ještě než se však dítě porodí, musí udělat flexi hlavičky. Ta se přitáhne k hrudníku, dále dochází k vnitřní rotaci, deflexi, což je záklon hlavy, pak zevní rotaci a nakonec je porod ramének. Trup ani hýždě žádný mechanismus neprovádí (Roztočil, 2008). 14
Třetí doba porodní Během této doby dochází k porodu placenty. Opět nastanou slabé stahy, které napomáhají ke stažení dělohy, odloučení placenty a k jejímu vypuzení. Cévy, ke kterým byla dříve připevněna, ze začátku krvácí, ale pak se stahují a krvácení ustává (Roztočil, 2008).
2.2 Předčasný porod Světová zdravotnická organizace WHO definuje předčasný porod jako narození živého dítěte dříve než v ukončeném 37. týdnu těhotenství (www.euro.who.int). To je méně než 259 dní od prvního dne poslední menstruace. Česká neonatologická společnost určila schopnost přežití plodu na ukončený 24. týden gestace. Tato hranice se s rozvíjením neonatologie bude snižovat. V případě narození plodu s menší hmotností než je 500 g, kdy jsou zachovány známky života více než 24 hodin, posuzujeme toto ukončení těhotenství jako předčasný porod, ne jako potrat. Předčasný porod se vyskytuje v rozvojových zemích v 5 - 10 %. V České republice se s ním můžeme setkat asi u 6 % porodů (Roztočil, 2008).
2.2.1 Příčiny předčasného porodu Dle Roztočila (2008) lze příznaky vedoucí k předčasnému porodu v některých případech odhalit už v 15. týdnu těhotenství. U poloviny případů se nezjistí příčina. Existují však rizikové faktory, které předčasný porod mohou způsobit. Příčiny jsou následující: Urogenitální infekce - hlenová zátka s imunoglobulinem IgA zabraňuje přestupu infekce, která by se dostala k plodu, pokud dojde k porušení hlenové zátky, začnou se produkovat prostaglandiny a ty způsobují děložní kontrakce. Uteroplacentární ischemie - neboli nedokrevnost placenty, je častá v etiologii předčasného porodu, projevuje se v prvním nebo na začátku druhého trimestru. Patologie na děložním hrdle - sem patří např. konizace nebo vrozené poruchy hrdla, které způsobují nedostatečnost hrdla děložního. Stres - úzkostlivé ženy jsou až v 76% častěji postižené předčasným porodem. Abrupce placenty - je v 20% častější oproti porodům v termínu.
15
Nadměrné roztažení dělohy - polyhydramnion způsobuje velké roztažení dělohy, a to má za následek opakovanou činnost dělohy. Oligohydramnion - vyskytuje se u intrauterinní růstové retardace, kdy plod nevylučuje moč do amnia. Chronická hypoxie plodu - porod je vyvolán buď medikamentózně nebo samovolně. Patologické uložení plodu v děloze - setkáváme se s ním u velmi nezralých plodů. Vrozené vývojové vady plodu - objevují se u genetických syndromů. Etiologie ze strany matky - nadměrná fyzická zátěž, zanedbávání pravidelných těhotenských prohlídek, kouření, drogová či alkoholová závislost. Nízká hmotnost ženy před otěhotněním - nízký body mass index ženy, obzvláště bílé rasy, patří mezi rizikové faktory předčasného porodu. Některé další příčiny udává Slezáková (2011): Důvody ze strany matky - orgánové onemocnění, preeklampsie, nemoci srdce, nezhoubné nádory, nesprávná funkce štítné žlázy, úplavice cukrová, vážná traumata, nedostatek vitaminů, věk matky vyšší než 35 let a nižší než 18 let. Důvody ze strany plodu - víceplodové těhotenství, patologické formy placenty. Důvody mateřsko-fetální - Rh nesnášenlivost, imunogenetické intolerance. V této knize jsou rozdělené do kategorií podle vzniku příčiny. K porodu plodu dochází, nastanou-li pravidelné kontrakce, dojde k předčasnému odtoku plodové vody. Medikamentózně se porod vyvolává při onemocnění vzniklém u matky nebo dítěte nebo při stresu plodu. Podle mého názoru za předčasný porod opravdu může nejčastěji infekce, která má asymptomatický průběh a žena o ní vůbec nemusí vědět. Nemám sice velké zkušenosti s předčasnými porody z praxe, ale setkala jsem se i se ženami, kterých jsem se ptala, co před tím, než přijely do nemocnice dělaly a odpovědi byly různé. Některé těhotné před příjezdem byly v práci, jiné doma uklízely nebo byly na procházce se svými staršími dětmi. Je diskutabilní, jestli tyto činnosti mohly přispět k dřívějšímu nástupu děložních kontrakcí nebo odtoku plodové vody. Osobně si myslím, že v některých případech ano. Pokud žena nemá rizikové těhotenství, tak pro ni není dobré, aby pouze polehávala, 16
proto se všeobecně nedá říct, že by těhotné ženy měly mít stále klidový režim. Docela mě ale překvapilo, že o této možné příčině se v mnoha literaturách vůbec nepíše nebo se o ní píše pouze okrajově.
2.2.2 Diagnostika předčasného porodu Hrozící předčasný porod - projevuje se bolestmi v podbřišku, které mohou vystřelovat do zad, vyskytuje se výtok z pochvy, někdy i s příměsí krve. Počínající předčasný porod - z bolestí se stávají pravidelné stahy děložní a dochází ke zkracování hrdla. Předčasný porod v běhu - kontrakce zesilují a stávají se čím dál častější, dochází ke spotřebování hrdla děložního. Předčasný odtok plodové vody. Při podezření na začátek předčasného porodu se doporučuje zůstat v klidu, vypít dvě sklenice vody a lehnout si na levý bok, a pokud podezření přetrvává delší dobu nebo dokonce odtekla plodová voda, je nejlepším řešením převoz do nemocnice. Pokud opravdu hrozí předčasný porod, žena zde zůstává a lékaři se snaží porod co nejvíce oddálit (www.cpzp.cz). Při přijetí se sepisuje anamnéza těhotné. Pro zjištění cervix skore je nezbytné gynekologické vyšetření, při němž lze odebrat vzorek z děložního čípku na zjištění infekce. Dále se natáčí kardiotokografický záznam a při možném odtoku plodové vody se pro přesnější určení používá Temešváryho činidlo, které se nalije na hygienickou vložku (www.cpzp.cz). Pro zjištění stavu plodu se většinou provádí ultrazvukové vyšetření, kdy lékař zjišťuje proudění krve arteria umbilicalis, dále pak cervikometrií posuzuje dilataci čípku, délku děložního hrdla, která je u předčasného porodu kratší než 25 mm a v neposlední řadě pátráme po uložení plodu, jeho velikosti a po množství plodové vody (Slezáková, 2011).
17
Hodnocení cervix skóre Tabulka 1 Cervix skóre 0
1
2
Naléhající část
nad vchodem
naléhá
vstouplá
Zkrácení čípku
ne
o polovinu
spotřebován
Dilatace hrdla
uzavřený
1 cm
více jak 1 cm
Konzistence čípku
tuhý
polotuhý
měkký
Směr čípku
sakrálně
mediosakrálně
ve středu
Zdroj: Roztočil, 2008, str. 58 Po všech těchto vyšetřeních zhodnotí lékař, jestli těhotenství dále udržovat všemi možnými prostředky nebo nechat porod volně postupovat. Predisponujícím faktorem rozhodnutí je délka těhotenství. Mezi 22. a 26. týdnem je plod v období přechodné životaschopnosti. V perinatologických centrech je možné porod ukončit císařským řezem. Po 26. týdnu těhotenství považujeme plod vždy za viabilní, tudíž se rozhodujeme o porodu podobně jako u dítěte donošeného (Hájek, 2004). Tabulka 2 Hodnocení dle Baumgartena
Pokud vyjde součet větší nebo roven 6 bodům, jedná se o ireverzibilní stav.
Odtok PV Stahy děložní Krvácení Rozšíření čípku
0 bodů
1 bod
2 body
3 body
ne
nejistý
-
z dolní části
ne
nepravidelné
pravidelné
-
-
ne
krvavý hlen
krvácení
-
-
ne
1 cm
2 cm
3 cm
4 cm
4 body
Zdroj: Roztočil, 2008, str. 167
18
2.3 Léčba předčasného porodu Těhotná žena je hospitalizována v nemocnici. Velmi důležité je dodržování klidu na lůžku a Trendelenburgova poloha, aby nedocházelo vlivem gravitace k dalšímu rozvoji na brance. Pokud již odtekla plodová voda nebo žena krvácí, tato poloha se nedoporučuje. Při bakteriální infekci nebo při odtoku plodové vody dáváme preventivně antibiotika. Před dokončeným 33. týdnem je nutné podání kortikoidů na rychlejší dozrání plic. Na zastavení děložních kontrakcí podáváme tokolytika např. Gynipral, MgSO4 (Slezáková, 2011). Autor Hájek (2008) uvádí, že tokolýzu považujeme za úspěšnou, pokud se podaří předčasný porod oddálit alespoň o 48 hodin. To je doba potřebná k dozrání plic a převozu ženy do perinatologického centra, čímž se snižuje novorozenecká nemocnost a úmrtnost. Mezi často užívané léky při hrozícím předčasném porodu podle www.klinickafarmakologie.cz patří: β-sympatomimetika se podávají v rozmezí od 24+0 až do 33+6 gestačního stáří. Později se nepodávají kvůli nepříznivým účinkům, které jsou pro ženu a dítě více ohrožující než porod v pozdějších stádiích těhotenství. Jako vedlejší reakce může být zrychlený tep, nízký krevní tlak, pocit na zvracení a další mnohem závažnější reakce, jako jsou ischemie srdeční, arytmie, otok plic, jak u ženy, tak i u dítěte. Proto je nezbytné kontrolovat krevní tlak, puls a dech ženy. Jestliže se vyskytne dýchací nedostatečnost nebo puls nad 130/min, léčba se musí přerušit. Rozlišujeme parciální tokolýzu k usměrnění kontrakcí při vedení předčasného porodu, akutní tokolýzu před porodem s akutní hypoxií k získání času nutného na neplánovaný císařský řez a poslední indikace na zástavu děložní činnosti. MgSO4 se váže na vápník a zabraňuje postupu kalciovým kanálem v krvi a také blokuje adenosin trifosfatázu, díky níž dochází k nedostatku energie ve svalech, a tím se utlumí děložní činnost. Dávkování se liší dle zvyklostí nemocnic. Nejčastěji se aplikuje intravenózně 100 ml fyziologického roztoku s 2 g magnesia sulfátu, což po 8 hodinách spolehlivě potlačuje kontrakce. Výjimkou je pouze selhání při rozvinutém nálezu nebo infekci. Magnesium lactas se užívá perorálně, spíše preventivně, při mírné dilataci a bez významnějších stahů.
19
Kortikosteroidy se využívají k maturaci plicní tkáně, kdy je jisté, že těhotná žena porodí do 7 dnů. Indikuje se od 24+0 do 33+6 týdne gestace, pokud došlo k odtoku plodové vody, doporučuje se ordinovat pouze do 32. týdne. Dnes se používá buď dexametazon 8 mg intravenózně po 6 nebo 12 hodinách ve čtyřech dávkách nebo betametazon 14 mg ve dvou dávkách během 48 hodin. Cerkláž se provádí při inkompetenci hrdla, kdy dochází k nebolestivé dilataci hrdla, vyskytující se v 2. trimestru gestace. Cerkláž se nesmí provádět, pokud žena cítí kontrakce a jsou zaznamenané i na kardiotokografickém záznamu, při infekci, pokud předčasně odteče plodová voda nebo při krvácení. Nejpozději se tato metoda provádí v týdnu 25+6.
2.3.1 Kde správně rodit V případě, že předčasnému porodu nelze nijak zabránit, snažíme se připravit co nejlepší podmínky pro takovýto porod, proto bychom měli předtermínové rodičky odesílat do nemocnic k tomu přizpůsobené. Porody před 32. týdnem by měly být odesílány do perinatologických center a mezi 32. - 37. týdnu do zařízení s intermediální péčí. Do těchto zařízení se snažíme o transport „in utero“ (Slezáková, 2011). Typy center dle www.neonatology.cz: perinatologická centra - umožňují péči v nejširším rozsahu díky vybavení jednotky intenzivní a resuscitační péče se odesílají patologičtí a težce nezralí novorozenci právě do těchto center. V České republice máme těchto zařízení 12, a to v pražské Motole, ve Všeobecné nemocnici a Ústavu pro matku a dítě, dále pak v Mostě, Ústí nad Labem, Hradci Králové, Českých Budějovicích, Plzni, Brně, Ostravě, Olomouci a ve Zlíně, centra intermediární péče - řeší stavy, které nepotřebují neustálou intenzivní péči, centra základního stupně péče - pečují o ženy a o fyziologická miminka, neprovádí se zde preventivně léčebné procesy jako v perinatologických centrech, pokud se nejedná o akutní stav. Ne vždy jsou budoucí maminky odesílány do těchto specializovaných center. Velmi záleží na stavu klientky, a také na váhovém odhadu plodu. Sama jsem se setkala se 20
ženou, která byla přijata do nemocnice v týdnu 31+1 a po konzultaci gynekologa s pediatrem se rozhodlo, že si ženu ponechají v jejich nemocnici, přestože není perinatologickým centrem.
2.3.2 Jak správně rodit Porod by měl být veden velmi opatrně. Přednost se dává císařskému řezu. Pokud však vedeme porod vaginálně, měli bychom provést větší episiotomii. Jestliže je nezbytné porod akutně ukončit a císařský řez už není možný, volí se klešťový porod. Vakuumextraktor v tomto případě není vhodný (Slezáková, 2011). Hájek (2004) uvádí ve své literatuře, že u předtermínových porodů dochází k nadměrným kontrakcím dělohy, a to vede k vyššímu cervikokraniálnímu tlaku. Je tedy vhodné tyto bolesti tlumit epidurální analgezií kvůli častému vzniku časných decelerací, které u nedonošených jedinců způsobují hypoxii. V těchto případech se musí porod ukončit císařským řezem. U nekomplikovaného porodu studie neprokazují rozdíl mezi porodem vaginálním a „sekcí“. Sectio caesarae je jen častější, protože plody před 32. týdnem gestace jsou v poloze koncem pánevním směrem k vaginálnímu vchodu nebo se jedná o vícečetné těhotenství.
2.3.3 Prevence předčasného porodu Preventivní opatření spočívají hlavně ve včasném zjištění rizik a zajištění správné péče o riziková těhotenství pravidelnými prohlídkami u lékaře, především kontrolou cervix skore (Kobilková, 2005). Mnoho příčin nelze ovlivnit, jako např. věk ženy, sociální status, vícečetné těhotenství atd. Lékař také posuzuje životní styl a zátěž těhotné. Pokud zjistí některý z rizikových faktorů, matka by měla docházet na kontroly častěji oproti fyziologickému těhotenství. Pozornost zavede především na děložní činnost, stav čípku a případně zahájí léčbu hrozícího předčasného porodu (Hájek, 2004). Do programů prevence podle Hájka (2004) patří: -
udržení těhotenství co nejdéle
-
geneticky postižené plody převést do skupin potratů
-
vést předčasný porod bez hypoxie, poranění plodu a infekce 21
Existují páry, které se dlouhou dobu snaží otěhotnět. Když se to konečně podaří, sdělí jim gynekolog, že by jejich dítě mohlo být postižené, a i přesto se rozhodnou si dítě ponechat. Názory na takováto rozhodnutí jsou různé. Osobně si myslím, že každá žena má právo zvolit, zda si dítě ponechat či nikoliv i s možnými riziky.
2.4 Nedonošený novorozenec „Gestační věk nezralého novorozence je nižší než ukončených 37 týdnů gravidity.“ (Muntau, 2009, str. 8). Nezralý novorozenec je považován za vysoce rizikového, tudíž ve většině případů je přijat na jednotku intenzivní péče. U takovýchto dětí se častěji vyskytují vrozené vývojové vady a ve většině případů nízká porodní hmotnost s následnou vyšší novorozeneckou morbiditou a mortalitou. Ta závisí na zralosti plodu a jeho orgánů (Leifer, 2004). Rozdělení předčasně narozených novorozenců podle Roztočila (2008): Méně než 499 g: novorozenci s neuvěřitelně nízkou porodní hmotností 500–999 g: novorozenci s extrémně nízkou porodní hmotností 1000–149 9g: novorozenci s velmi nízkou porodí hmotností 1500–2499 g: novorozenci s nízkou porodní hmotností
2.4.1 Znaky nezralého novorozence Typické znaky pro nezralého novorozence podle Borka (2001): kůže u těžce nezralého novorozence má červenou barvu, je průsvitná, nevyskytuje se mázek, lanugo je řídké. U lehce nezralého je kůže růžová, krytá mázkem, lanugo se vyskytuje hlavně na zádech, krku a ramenou. S rozvahou používáme náplasti a dezinfekci, protože ta může poškodit až popálit citlivou kůži, prsní bradavky u těžkých nedonošeňátek buď úplně chybí nebo jsou jen naznačeny, u zralejších je vytvořená bradavka a někdy z části dvorec, hlava bývá relativně velká oproti tělu, ale s menší obličejovou částí, boltce uší jsou měkké a nevymodelované,
22
na rozdíl od zralých dětí u dívek nepřekrývají labia major labia minor a chlapečči nemají sestouplá varlata, končetiny jsou velmi štíhlé a dlouhé s malým množstvím podkožního tuku a nehty nepřekrývají bříška prstů.
2.4.2 Nejčastější komplikace nezralých novorozenců Předčasně narozené děti často postihují různé komplikace. Nedonošenci mají nedostatečně vyvinuté orgány, životní funkce a obranný systém. Proto je potřeba jejich stav kontrolovat až do doby, než je organismus dostatečně zralý (Muntau, 2009). Tabulka 3 Obvyklé komplikace nedonošených dětí
Respirační
zástava dechu, syndrom respirační tísně, bronchopulmonální
systém
dysplazie
Krevní oběh
perzistující duktus arteriosus a perzistující fetální cirkulace
Nervový systém
intrakraniální krvácení, periventrikulární leukomalacie
Oči
novorozenecká retinopatie
Trávicí systém
nekrotizující enterokolitida
Infekce
viry, bakterie, mykózy Zdroj: Muntau, 2009, str. 9
2.4.3 Nedostatečně vyvinuté plíce U těžce nezralých plodů plíce nejsou dostatečně vyvinuté. Problémem se stávají apnoické pauzy, způsobené nezralostí mozkového kmene, který hlídá dýchání. V plicích chybí surfaktant, ten po výdechu udržuje plíce roztažené (Borek, 2001). Toto onemocnění se nazývá Syndrom respirační tísně (Respiratory distress syndrome) a způsobuje novorozeneckou úmrtnost až ve 30 % případů. První příznaky se objevují do několika hodin po porodu dechovou frekvencí nad 60 dechů za minutu, sténáním a cyanózou (Leifer, 2004). Surfaktant se tvoří od 22. týdne až do 34. týdne gestace, proto narodí-li se dítě v rozmezí tohoto období, je nutné podat těhotné ženě kortikosteroidy nebo je aplikovat novorozenci endotracheálně po porodu. I po aplikaci léčiv na dozrání plic bývá 23
předčasně narozené dítě umístěné v inkubátoru, kam dodáváme přiměřené množství kyslíku. Tam, kde podáváme kyslík dlouhodobě ve vysokých dávkách, hrozí vznik chronické plicní nemoci (Leifer, 2004).
2.4.4 Sepse Sepse je infekční onemocnění krevního oběhu. Tato komplikace se vyskytuje, protože imunita získaná od matky není dostatečná a játra produkující protilátky tvoří jen malé množství ochranných látek. Sepse se projevuje mnoha způsoby, proto je někdy těžké odhalit, zda se jedná právě o infekci. K nejčastějším příznakům patří hypotermie, nechutenství nebo dechová tíseň. Léčbu zahajujeme intravenózním podáním antibiotik, výživy a přísunem tepla (Leifer, 2004).
2.4.5 Špatná termoregulace Nezralí novorozenci mají menší množství podkožního tuku, ale relativně velkou plochu kudy teplo odchází, tudíž dítě lehce ztrácí teplo. Dalšími důvody jsou nevyzrálé termoregulační centrum v mozku a ochablost svalů, což způsobuje, že se nemůže třást a vytvářet tak teplo. Proto dbáme na to, aby ošetření bylo rychlé. Po ošetření vracíme nedonošence ihned do inkubátoru (Leifer, 2004).
2.4.6 Poruchy trávení Střevní peristaltika je zpomalená, novorozenec hůře toleruje stravu, polykací a sací reflex je slabý. Obsah žaludku je menší a svěrače se na obou koncích nedostatečně uzavírají, to způsobuje zvracení, hlavně při krmení. Odchod smolky může trvat až dva týdny po porodu (Borek, 2001). Nekrotizující enterokolitida - jedná se o zánětlivé onemocnění střev, které může způsobit jejich odumření. Sliznice je prokrvená méně než by měla, tudíž se tvoří méně hlenu, který by zabraňoval vstupu bakterií do tkáně. Projevuje se krvácením ve stolici, průjmem, zvětšením břicha a zvracením. Stravu podáváme intravenózně. Léčba spočívá v podávání antibiotik. Důležitá je kontrola měřením obvodu břicha a poslech střevní peristaltiky (Leifer, 2004).
24
2.4.7 Nedonošenecká retinopatie (ROP) Jedná se o onemocnění oční sítnice, při níž může dojít až k odchlípení sítnice a následné slepotě. Vzniká následkem dlouhodobého působení kyslíku nebo světla na oční pozadí. Zabránit vzniku tohoto onemocnění lze předejít kontrolami očním lékařem a podáním přiměřeného množství kyslíku. V případě zjištění odchlipující se sítnice zahajujeme léčbu pomocí laseru nebo kryoterapií. U úplného odchlípení jsou však výsledky léčby nevyhovující (Muntau, 2009).
2.4.8 Hyperbilirubinémie Žloutenka vzniká následkem nezralých jater, která mají najednou rozložit zvýšené množství žlučového barviva vznikajícím rozpadem erytrocytů. Hyperbilirubinémie se objevuje i u fyziologických plodů, nezralé však postihuje častěji hlavně v patologické formě. Normální je vzestup žlučového barviva do 24 hodin po porodu. U nedonošených hladina stoupá déle a delší dobu přetrvává. Ošetřovatelská péče spočívá v měření hladiny
bilirubinu
v krvi,
a pokud
hodnoty
stoupají,
zahajujeme
fototerapii
(Leifer, 2004).
2.4.9 Krvácivá nemoc novorozence Tato komplikace je charakteristická náhlým krvácením z nedostatku vitaminu K. Krvácení rozdělujeme dle vzniku, a to na časné, projevující se před 5. dnem po porodu krvácením z pupíku nebo nosu, a na pozdní objevující se mezi 3. a 7. dnem u kojených dětí. Preventivně se již při prvním ošetření novorozence podává 1 mg vitaminu K do svalu ( Muntau, 2009).
2.4.10 Výživa nedonošených dětí Nejvhodnější výživou je pro dítě kojení. Předčasně narozená miminka někdy nejsou schopna přijímat potravu přes trávicí ústrojí. Aby se do organismu dostávala strava, dítě je krmené parenterální cestou nebo žaludeční sondou (Oh, 2011). Právě poslední zmíněná metoda je často používaná, protože nezralé děti mají slabý sací a polykací reflex. Perorální cestou na začátku podáváme maximálně 4 ml mléka. Krmení probíhá v inkubátoru pomocí malé a měkké savičky. Délka krmení by neměla přesáhnout
25
20 minut. Po jídle bychom miminko měli nechat odříhnout a uložit na pravý bok s mírně zvýšenou hlavou (Leifer, 2004). Ženy, které porodí v 28. – 32. týdnu, mají v mateřském mléce zvýšený obsah dusíku, sodíku, mastných kyselin a kalorií, kvůli větším požadavkům na růst. Pokud porod proběhne po 32. týdnu, mléko má podobnou strukturu jako u matek, které porodily v termínu. Předčasně narozené děti dosahují lepších vývojových výsledků a vyššího IQ, než děti krmené umělou stravou (Suraj, 2000). V prvních dnech po porodu se ještě netvoří mléko ve velkém množství. I tyto kapky však stačí dítěti, protože obsahují mnoho důležitých látek, které právě novorozenec potřebuje. Proto je nutné, aby maminka odstříkávala mléko od začátku aspoň 8krát za den, aby se postupně tvořilo dostatečné množství mléka. Po termínovém porodu začíná tvorba mléka 3. den. U předčasného porodu může trvat nástup laktace i více dní. Pokud se dítě narodilo jen lehce nezralé a nemá žádné závažné komplikace, může být propuštěné z nemocnice, pokud se matce vytvoří minimálně 500 ml za den (www.kojeni.cz).
2.4.11 Inkubátor Leifer (2004, str. 360) říká, že: „Inkubátor je navržen tak, aby produkoval teplo, vlhko, kyslík a mlhu (nebulizace) izoloval a chránil dítě před infekcí.“ Dítě v inkubátoru ukládáme na speciální podložku proti proleženinám. Pokud je nutná intenzivní péče, tak má na sobě pouze plenu a čepičku. V případě, že to dovoluje jeho zdravotní stav, děťátko oblékneme, čímž se zvýší jeho pohodlí a hlavně teplota. Těžce nezralí novorozenci jsou ukládáni dál od okna a inkubátor se překrývá rouškou, aby nebyli vystaveni přímému světlu. Taktéž se snažíme zachovat denní a noční režim svícení (Borek, 2001). V dřívějších dobách, když byl nedostatek inkubátorů, se zavedla Klokaní péče. Tato metoda se časem stala velmi oblíbená po celém světě a tkví v tom, že si matka nebo otec svoje nahé dítě položí na svůj obnažený hrudník tzv. “skin to skin“. Vzniká silné citové pouto mezi rodiči a dítětem, pomáhá mu se zklidnit a hlavně dochází ke zvyšování tepla (Leifer, 2004).
26
2.4.12 Po propuštění z nemocnice I po propuštění z nemocnice je potřebná větší péče, než je vyžadována u donošenců. Dítě navštěvuje svého praktického lékaře, a k tomu specialistu neonatologa. Výhodou je, že neonatolog dítě zná od narození a lépe může zhodnotit jeho celkový stav. Kojenec pak většinou navštíví i neurologa, který se zaměří na včasný záchyt psychomotorických odchylek a případně doporučí další vyšetření. Mnoho nedonošených dětí musí rehabilitovat. K tomu je vhodná Vojtova metoda, při níž tlačíme na určité body na trupu a končetinách. S cvičením se začíná již v nemocnici a pokračuje se s ním i v domácí péči (Gregora, Velemínský, 2011).
27
3 Praktická část 3.1 Metodika výzkumu Pro vypracování praktické části byl zvolen zcela anonymní dotazník vlastní konstrukce (viz Příloha 1). Obsahuje 20 otázek, z toho 14 uzavřených s jednou možnou odpovědí (1, 3, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 19, 20), 2 uzavřené s více možnými odpověďmi (2, 13) a 4 otevřené (4, 9, 17, 18). V některých uzavřených otázkách mohli respondenti vyplnit dvě nebo tři odpovědi. Bylo to u otázek, ve kterých se zjišťovaly nejčastější příčiny a komplikace dané problematiky, tudíž jedna odpověď by byla nedostatečná. U těchto otázek není uvedená relativní četnost, protože výsledky by nebyly relevantní. Před tím, než byly dotazníky distribuovány na porodní sály, proběhla pilotní studie, ve které bylo rozdáno 6 dotazníků porodním asistentkám, pro zjištění, zda jsou otázky srozumitelné. Tato práce má 3 cíle a 6 hypotéz. K prvnímu cíli patří hypotéza 1, 2. Ke druhému cíli hypotéza č. 3, 4 a 5. K třetímu cíli se řadí hypotéza 6. Hypotéza 1 – byla ověřována v otázce 2. Hypotéza 2 – byla ověřována v otázce 3. Hypotéza 3 – byla ověřována v otázce 8. Hypotéza 4 – byla ověřována v otázce 15. Hypotéza 5 – byla ověřována v otázce 16. Hypotéza 4 – byla ověřována v otázce 20.
3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Výzkum proběhl po předchozím souhlasu managementu nemocnice (viz Přílohy 2, 3, 4, 5, 6). Pokud výzkum povolil, poprosili jsme vždy vrchní sestru gynekologickoporodnického oddělení o rozdání dotazníků. Aby odpovědi byly co nejpřesnější, otázky se týkaly pouze porodních asistentek, které nyní pracují na porodním sále. Celkem bylo distribuováno 106 dotazníků, z nichž bylo správně vyplněno 94, a ty byly použity ke zpracování dat. 28
3.3 Průběh výzkumu Otázky byly předem připraveny s pomocí vedoucí práce a dále rozdány v Nemocnicích Jihlava, Třebíč, Havlíčkův Brod, Zlín a v brněnské Nemocnici Milosrdných bratří a na 5. Jihlavské konferenci porodních asistentek. Výzkum probíhal v období od října 2013 do února 2014.
3.4 Zpracování získaných dat Praktická část byla vyhodnocena programem Microsoft Office Excel a dále zpracována v Microsoft Office Word pomocí grafů nebo tabulek. Pod každým grafem i tabulkou je vložený popisný komentář k přesnějšímu pochopení výsledků.
3.5 Výsledky výzkumu Otázka č. 1: Kolik let pracujete na porodním sále?
15% Méně než 2 roky
34%
Do 5 let 16%
6 až 10 let 11 až 20 let Více než 21 let
16% 19% Graf 1 Léta odpracovaná na porodním sále Z celkového počtu 94 (100 %) dotazovaných odpovědělo 14 (15 %) porodních asistentek, že pracuje na porodním sále méně než 2 roky, 15 (16 %) do 5 let, 15 (16 %) 6 až 10 let, 18 (19 %) 11 až 20 let a více než 21 let pracuje na porodním sále 32 (34 %) porodních asistentek.
29
Otázka č. 2: Jaké bývají nejčastější příčiny předčasného porodu? Tato otázka měla dvě části a to: Ze strany matky: Vyberte 3 podle Vás nejčastější příčiny. Tabulka 4 Příčiny ze strany matky
Příčiny ze strany matky:
Absolutní četnost
Preeklampsie-eklampsie
38
Infekce
77
Amniocentéza
0
Inkompetence hrdla
50
Abrupce placenty
24
Placenta praevia
8
Jiné onemocnění matky
9
Stres
8
Kouření, jiná závislost
29
Nezjištěné přičiny
39
Nejčastější uvedenou příčinou bylo v 38 případech preeklampsie až eklampsie, v 77 pak infekce, inkompetenci hrdla vybralo 50, abrupce placenty 24, placenta praevia 8, stejně jako jiné onemocnění matky 9 a stres 8. V 29 je to pak kouření nebo jiná závislost a ve 39 to jsou nezjištěné příčiny. Dle dotazovaných amniocentéza nepatří k nejčastějším důvodům předčasného porodu 0. Ze strany plodu: Vyberte 2 podle Vás nejčastější příčiny. Tabulka 5 Příčiny ze strany plodu
Příčiny ze strany plodu:
Absolutní četnost
Vícečetné těhotenství
66
Hypoxie plodu
47
Oligo, polyhydramnion
17
Vrozené vývojové vady
25
Nedostatečnost
33
pupečníku
nebo placenty
30
Nejčastější uvedenou příčinou bylo v 66 případech vícečetné těhotenství, v 47 hypoxii plodu, v 17 oligohydramnion či polyhydramnion, v 25 vrozené vývojové vady a v 33 nedostatečnost pupečníku nebo placenty.
Otázka č. 3: V kolika procentech si myslíte, že za předčasný porod může žena svým nevhodným chováním např. nepřiměřenou pohybovou aktivitou?
2%
6%
11% 0 - 10%
45%
11 - 20% 21 - 30% 31 - 40% Více jak ve 40%
36%
Graf 2 Nevhodné chování ženy
Z celkového počtu 94 (100 %) vybralo 42 (45 %) respondentů, že si žena může za předčasný porod v 0 – 10 %, dalších 34 (36 %) vybralo možnost 11 – 20 %, dále pak 10 (11 %) zvolilo 21 – 30 % a 2 (2 %) 31 – 40 %. Zbylých 6 (6 %) vybralo možnost více jak ve 40 %.
31
Otázka č. 4: Je podle Vás některý týden těhotenství více rizikovější a setkáváte se s ním častěji na porodním sále? Pokud ano, vypište který. 3%
Ano 24. - 26. týden těhotenství
5%
22% 11%
Ano 27. - 29. týden těhotenství Ano 30. - 32. týden těhotenství
13%
Ano 33. - 36. týden těhotenství Ne Čím vyšší týden těhotenství, tím častěji přichází na porodní sál
46% Graf 3 Rizikové týdny těhotenství
Z celkového počtu 94 dotazovaných (100 %) odpověděly 3 (3 %), že ano mezi 24. – 26. týdnem těhotenství, dále 5 (5 %) mezi 27. – 29., 10 (11 %) odpovědělo mezi 30. – 32. týdnem a 12 (13 %) mezi 33. – 36. týdnem těhotenství. Nejvíce respondentů odpovědělo ne 43 (46 %) a zbylých 21 (22 %) vybralo čím vyšší týden těhotenství, tím častěji přichází na porodní sál.
Otázka č. 5: S čím přichází ženy na porodní sál u předčasného porodu nejčastěji?
Pravidelné kontrakce
47%
50%
Krvácení Odtok plodové vody
3% Graf 4 Příchod ženy na porodní sál
32
Z celkového počtu 94 (100 %) dotazovaných vybralo, že ženy přichází na porodní sál většinou pro pravidelné kontrakce 47 (50 %) nebo odtok plodové vody 44 (47 %), pouze 3 (3 %) vybraly krvácení.
Otázka č. 6: Podle kterých kritérií posíláte ženu rodit do perinatologického centra?
12% 8% 37%
43%
Předpokládaná hmotnost novorozence je nižší než 1500g, ale týden gravidty je větší než 32+0 Předpokládaná hmotnost novorozence je vyšší než 1500g, ale týden gravidity je menší než 32+0 Vždy pokud je těhotenství menší než 32+0
Naše nemocnice je perinatologické centrum
Graf 5 Kritéria pro transport do perinatologického centra
Z celkového počtu 94 (100 %) odpovědělo 11 (12 %) porodních asistentek, že posílá ženu rodit do perinatologického centra, pokud předpokládaná hmotnost novorozence je nižší než 1500g, ale týden gravidity je více než 32+0, 8 (8 %), pokud předpokládaná hmotnost novorozence je vyšší než 1500g, ale týden gravidity je méně než 32+0, 40 (43 %) vždy, pokud je těhotenství menší než 32+0 a 35 (37 %) dotazovaných pracuje v perinatologickém centru.
33
Otázka č. 7: Od kterého týdne těhotenství se většinou plod s polohou podélnou hlavičkou dolů snažíte rodit vaginálně?
19%
Od 26. - 27. týdne těhotenství
26%
Od 28. - 29. týdne těhotenství 7%
Od 30. - 31. týdne těhotenství
5%
Od 32. - 33. týdne těhotenství Od 34. týdne těhotenství
43% Graf 6 Vaginální porod plodu
Z celkového počtu 94 (100 %) odpovědělo 18 (19 %) od 26. – 27. týdne těhotenství, 7 (7 %) od 28. – 29. týdne těhotenství, 5 (5 %) od 30. – 31. týdne těhotenství, 40 (43 %) od 32. – 33. týdne těhotenství a 24 (26 %) od 34. týdne těhotenství. Otázka č. 8: Jakou polohu rodičky nejraději volíte při porodu nedonošeného dítěte?
1%
6% 1%
Na porodnickém lůžku
Na stoličče Na boku Jinak
92% Graf 7 Poloha rodičky u porodu nedonošeného plodu
34
Z celkového počtu 94 (100 %) vybrala většina porodních asistentek 86 (92%) na porodnickém lůžku, 1 (1 %) na stoličce, 6 (6 %) na boku a 1 (1 %) jinak.
Otázka č. 9: Nabízíte ženám jiné úlevové polohy pro sestup plodu oproti termínovému porodu? Popřípadě které? 5% 6% Ano - ve stoje zapřené o partnera či žebřiny
8%
Ano - na míči Ano - sprchování Ne 81%
Graf 8 Úlevové polohy
Z celkového počtu 94 (100 %) vybralo 5 (5 %) ano s odpovědí ve stoje zapřené o partnera, 6 (6 %) na míči a 7 (8 %) sprchování. Ne odpovědělo 75 (81 %) respondentů. Otázka č. 10: Myslíte si, že věnujete ženě s předčasným porodem více péče po stránce psychické nebo fyzické oproti termínovému porodu?
31% Ano 54%
Ne Někdy
15%
Graf 9 Více péče po stránce psychické či fyzické
35
Z celkového počtu 94 (100 %) odpovědělo 51 (54 %) porodních asistentek ano, 14 (15 %) ne a ostatních 29 (31 %) někdy.
Otázka č. 11: Jaké bývá chování žen s předčasným porodem? 6%
12% Spolupráce bývá obtížnější Jsou úzkostlivější
35% Mají více otázek Chování se neliší od žen s termínovým porodem
47%
Graf 10 Chování žen s předčasným porodem
Z celkového počtu 94 (100 %) odpovědělo 11 (12 %) respondentů, že spolupráce bývá obtížnější, 44 (47 %), že ženy jsou úzkostlivější, 33 (35 %) mají více otázek a 6 (6 %) chování se neliší od žen s termínovým porodem.
Otázka č. 12: Jak často aplikujete epidurální analgezii při vaginálním předčasném porodu? 6%
26%
Téměř vždy Někdy 34% Zřídka kdy Stejně často, jako u termínového porodu
34%
Graf 11 Aplikace epidurální analgezie
36
Z celkového počtu, 94 (100 %) dotazovaných, odpovědělo 6 (6 %) téměř vždy, 32 (34 %) někdy, 32 (34 %) zřídka kdy a 24 (26 %) stejně často, jako u termínového porodu.
Otázka č. 13: S jakými komplikacemi se nejčastěji setkáváte v 1. nebo 2. době porodní při předčasném porodu? Vyberte prosím 2 možnosti. Tabulka 6 Komplikace v 1. nebo 2. době porodní
Komplikace v 1. či 2. době: Hypoxie plodu Pupeční
Absolutní četnost 72
šňůra
omotaná
38
kolem krku Prodloužená 1. doba porodní
21
Abnormální rotace hlavičky
26
Nespolupracující rodička
22
Výhřez pupečníku
9
Podle porodních asistentek jsou nejčastější komplikace hypoxie plodu 72, pupeční šňůra omotaná kolem krku 38, prodloužená 1. doba porodní 21, abnormální rotace hlavičky 26, nespolupracující rodička 22 nebo výhřez pupečníku 9. Otázka č. 14: Provádíte častěji episiotomii, pokud je předpokládaná hmotnost novorozence menší než 2500 g?
11%
Ano Ne 34%
55%
Nevím
Graf 12 Episiotomie u porodu novorozence menšího 2500 g
37
Z celkového počtu 94 (100 %) vybralo ano 52 (55 %) respondentů, ne vybralo 32 (34 %) a nevím 10 (11 %) dotazovaných.
Otázka č. 15: Jak postupujete ihned po porodu nedonošeného novorozence bez komplikací?
24% Pokládám na břicho matky Odnáším na první ošetření novorozence
76%
Graf 13 Po porodu nedonošeného novorozence
Z celkového počtu 94 (100 %) respondentů pokládá na břicho matky 23 (24 %) a převážná většina odnáší novorozence na první ošetření 71 (76 %).
38
Otázka č. 16: Kdy přikládáte dítě k prvnímu kojení, pokud to umožňuje jeho stav?
18%
Do 30 minut 12%
Do 2 hodin Více než za 2 hodiny 70%
Graf 14 Přikládání dítěte k prvnímu kojení
Z celkového počtu 94 (100 %) respondentů odpovědělo 66 (70 %), že k prvnímu kojení přikládají do 30 minut, 11 (12 %) do 2 hodin a 17 (18 %) více než za 2 hodiny.
Otázka č. 17: S jakými zdravotními problémy se ihned po porodu nejčastěji setkáváte u předčasně narozených dětí? Vyjmenujte prosím 2. Tabulka 7 Nejčastější zdravotní problémy
Zdravotní problémy
Absolutní četnost
Poruchy dýchání Hypotermie,
64 zhoršená
47
termostabilita Zhoršená adaptace
29
Infekce
15
Hypoglykemie
8
Nepřisátí dítěte k prsu
3
Neodpovědělo
11
Dle porodních asistentek jsou nejčastějšími zdravotní problémy poruchy dýchání 64, hypotermie nebo zhoršená termolabilita 47, zhoršená adaptace 29, infekce 15, hypoglykemie 8 a nepřisátí dítěte k prsu 3. Bohužel 11 dotazovaných na tuto otázku neodpovědělo.
39
Otázka č. 18: Jsou ženy podle Vás více ohroženy komplikacemi po předčasném porodu? Pokud ano, jakými? 8%
Ano - krvácením
4% 2% 1% 1%
Ano - abrupce placenty Ano - psychické problémy
Ano - mastitidou Ano - placenta accreta Ne, nemyslím si, že by ženy byly více ohrožené
84%
Graf 15 Komplikace po předčasném porodu
Z celkového počtu 94 (100 %) si většina respondentů nemyslí 79 (84 %), že by ženy byly více ohrožené. Ostatní vybrali odpověď ano a uvádějí krvácením 7 (8 %), abrupcí placenty 4 (4 %), psychickými problémy 2 (2 %), mastitidou 1 (1 %) a placentou accretou 1 (1 %).
Otázka č. 19: Jaké bývají většinou první reakce tatínků, pokud jsou u předčasného porodu a jsou oporou pro matku?
30%
47%
Jsou šťastní a jsou oporou matce Jsou spíše vyděšení a nepovzbuzují příliš matku Jsou zaražení a neprojevují moc emoce
23% Graf 16 Reakce tatínků
40
Z celkového počtu, 94 (100 %) dotazovaných, uvádí 44 (47 %), že jsou šťastní a jsou oporou matce, dalších 22 (23 %) jsou spíše vyděšení a nepovzbuzují příliš matku a zbylých 28 (30 %) jsou zaražení a neprojevují moc emoce.
Otázka č. 20: Jak byste obecně popsala ženu, která přichází do nemocnice s předčasným porodem? Zakroužkujte vždy jednu odpověď v řádku. 6% 17% Obézní Štíhlé Nerozhoduje 77%
Graf 17 Popis ženy
Z celkového počtu 94 (100 %) vybralo 6 (6 %), že jsou obézní, 16 (17 %) štíhlé, 72 (77 %) nerozhoduje. 3% 13%
Vysoká Menší Nerozhoduje 84%
Graf 18 Popis ženy
41
Z celkového počtu 94 (100 %) respondentů udává 3 (3 %) vysoká, 12 (13 %) menší a 79 (84 %) nerozhoduje. 0%
36% Nekuřačka Kuřačka Nerozhoduje 64%
Graf 19 Popis ženy
Z celkového počtu 94 (100 %) nikdo neuvedl nekuřačku, dalších 60 (64 %) vybralo kuřačku a 34 (36 %) nerozhoduje.
14%
Prvorodička Vícerodička
30%
56%
Nerozhoduje
Graf 20 Popis ženy
Z celkového počtu 94 (100 %) uvedlo 13 (14 %) prvorodička, 28 (30 %) vícerodička a ostatní 53 (56 %) nerozhoduje. 42
0%
Bez komplikací 45%
Dřívější komplikace v těhotenství 55%
Nerozhoduje
Graf 21 Popis ženy
Z celkového počtu 94 (100 %) vybraly porodní asistentky, že ženy měly dřívější komplikace v těhotenství 52 (55 %), nerozhoduje 42 (45 %) a bez komplikací bylo odpovědí 0 (0 %).
Nízky socioekonomický status 49%
50%
Vyšší socioekonomický status Nerozhoduje
1% Graf 22 Popis ženy
Z celkového počtu 94 (100 %) odpovědělo 46 (49 %) porodních asistentek nízký socioekonomický status, 1 (1 %) vyšší socioekonomický status a 47 (50 %) nerozhoduje. 43
3.6 Diskuze Cílem bakalářské práce bylo zjistit nejčastější příčiny předčasných porodů z pohledu porodní asistentky, a jak často se vyvolá předčasný porod nevhodným chováním ženy. Dále jsme chtěli zjistit, jakou polohu při porodu volí porodní asistentky nejraději, a jak probíhá péče po porodu dítěte s nízkou porodní hmotností. Třetím cílem bylo zjistit, jak by porodní asistentka všeobecně popsala ženy přicházející do porodnice s předčasným porodem. V návaznosti těchto cílů bylo vytvořeno šest hypotéz. Výzkum byl proveden formou dotazníků, které vyplňovaly porodní asistentky pracující na porodním sále. Celkem vyplnilo dotazník 94 dotazovaných. Výsledky byly vyhodnoceny v grafech nebo tabulkách s popisným komentářem. Otázka 1 na straně 29 zjišťovala, kolik let pracují porodní asistentky na porodním sále. Z výzkumu vyšlo, že dotazník vyplňovaly porodní asistentky, které pracují na porodním sále méně než dva roky 14 (15 %), ale také více než 21 let 32 (34 %). Po analýze otázky 2 na straně 30 jsme zjistili, že dominující odpovědí ze strany matky byla infekce. Tato odpověď byla zvolena 77, což bychom mohli považovat za vysoké číslo. Naopak položka nezjištěné příčiny 39 jako obzvláště nízké. Ze strany plodu byla nejčastější uváděná příčina vícečetné těhotenství 66. Za povšimnutí rozhodně stojí otázka 4 na straně 32. V této otázce jsme se ptali, zda je některý týden rizikovější a jestli se s ním respondentky setkávají na porodním sále častěji. Odpověď ne byla zvolena 43krát (46 %). Předpokládali jsme, že nejčastější odpověď bude čím vyšší týden těhotenství, tím častěji ženy přichází do nemocnice pro předčasný porod. Tuto položku však zvolilo 21 (22 %) porodních asistentek. Týdny, které byly vypsány jako nejčastější, byly velmi rozdílné, proto byly sjednoceny do čtyř kategorií dle týdnů. Pokud se podíváte do grafu 3 této otázky, zjistíte, že odpovědi se zvyšují s týdnem těhotenství. Zajímavá je i otázka 6 na straně 33. Podle našeho názoru je velmi dobře, že 40 (43 %) respondentů posílá opravdu rodit do těchto zařízení vždy pokud je týden těhotenství menší než 32+0. Tímto se může zamezit případným rizikům, na které nemocnice nižšího stupně při porodu nedonošeného plodu nejsou dostatečně vybavené. V návaznosti na tuto otázku jsme se ptali na to, od kterého týdne se snaží nemocnice rodit vaginálně, v otázce 7 na straně 34. Poměrně vysoký počet 18 (19 %) má odpověď 44
od 26. – 27. týdne těhotenství. Vzhledem k počtu, kolik tuto položku mohlo zvolit porodních asistentek pracujících pouze v perinatologických centrech. Naopak by se mohl snížit počet porodů až od 34. týdne těhotenství, který byl 24 (26 %). Toto číslo je příliš vysoké a rozhodně by se mohlo snížit. Nemile nás překvapil počet žen rodících na porodnickém lůžku 86 (92 %), v otázce 8 na straně 34. Dokonce ani poloha na boku nebyla mnohokrát zvolena, pouze v 6 (6 %) případech. Přestože pro plody nižší hmotnosti jsou vhodnější porodnické polohy, kde je více využívaná zemská gravidita. Vysvětlením by mohlo být, že se provádí profylakticky episiotomie a při některých polohách by tato intervence mohla být obtížnější. Některé způsoby porodu jsou kontraindikovány, jako například porod do vody, tudíž ani tato poloha se nemůže využívat. Otázka 14 na straně 37 mapovala, zda se provádí častěji episiotomie, pokud je předpokládaná hmotnost nižší než 2500g. Odpověď ano zvolilo 52 (55 %) porodních asistentek, přesto tento výsledek není dosti uspokojivý. Jak již bylo popsáno v teoretické části, u předčasného vaginálního porodu, je vhodnější větší episiotomie, aby mohl plod lépe projít porodními cestami. V otázce 15 na straně 38 jsme se ptali, kam ihned po porodu nedonošeného dítěte pokládají. Většina 71 (76 %) odnáší na první ošetření novorozence a pouze 23 (24 %) pokládá na břicho matky. Přednost se dává prvnímu ošetření, nejspíše z důvodu zahřátí dítěte a celkového zkontrolování zdravotního stavu. Velmi mile nás však překvapila otázka 16 na straně 38. Většina 66 (70 %) respondentů na otázku kdy přikládáte dítě k prvnímu kojení, odpověděla do 30 minut. Dalších 11 (12 %) do 2 hodin a 17 (18 %) více než za 2 hodiny. Je to velmi potěšující výsledek, protože čím dříve se přiloží dítě ke kojení, tím dříve může nastoupit proces laktace. Tímto časným přiložením vzniká i silné pouto mezi matkou a dítětem, které je také důležité pro další vývoj a vztah do budoucího období. Porodní asistentky si tyto výhody pravděpodobně dobře uvědomují, a proto se snaží přikládat ke kojení co nejdříve je to možné. V otázce 18 na straně 40 nás zajímalo, zda jsou ženy po předčasném porodu více ohroženy komplikacemi a pokud ano, jakými. Zjistili jsme, že ne, a to v 79 (84 %) případech. Pokud byla zvolena odpověď ano, jednalo se o krvácení 7 (8 %). Další
45
uváděné komplikace jsou procentuálně zanedbatelné. Tento výsledek poukazuje na to, že předtermínový porod převážně neohrožuje ženu dalšími komplikacemi, než pokud by rodila v termínu. Pokud bychom tuto bakalářskou práci měli srovnávat s jinou prací, nejpodobnější práce byla od autorky Houskové (2012) na téma Předčasný porod z pohledu rodiček. Tato autorka se zaměřovala ve výzkumné části na ženy, které porodily předčasně. Ženy, které dříve porodily, bylo z 98 žen 51 prvorodiček. Tento údaj se poměrně liší od výsledků, které uvedly porodní asistentky. Ty odpověděly, že parita ženy převážně nerozhoduje 53 (56 %) u předčasného porodu. Pouze 13 (14 %) jich odpovědělo, že jsou to prvorodičky. Dále jsme srovnávali výsledky otázky: V kolikátém týdnu jste porodila Vaše dítě? A otázku pro porodní asistentky Je podle Vás některý týden rizikovější? V první otázce rodilo 16 (16 %) v 24. – 26. týdnu, 29 (29 %) v 27. – 29. týdnu, další 29 (29 %) mezi 30. – 32. týdnem a 26 (26 %) v 33. – 35. týdnu. V našem výzkumu byla položka od 24. – 26. týdne 3 (3 %), mezi 27. – 29. týdnu 5 (5 %), v 30 – 32. odpovědělo 10 (11 %) a mezi 33. – 36. týdnem 12 (13 %). Další možnosti pak byly čím vyšší je týden těhotenství, tím větší je riziko předčasného porodu. Tu zvolilo 21 (22 %) porodních asistentek a možnost ne, kdy žádný týden není více rizikovější, vybralo 43 (46 %). Z porovnání vyplývá, že tyto dva výsledky se zcela neshodují. V prvním případě jsou výsledky, kdy ženy porodily předčasně poměrně vyrovnané. V této práci jsme ale zjistili, že se riziko předčasného porodu zvyšuje úměrně s blížícím se termínem porodu plodu. Z výzkumu Houskové (2012) také vyšlo najevo, že ženy v 75 (75 %) případech vnímaly pozitivně přítomnost partnera, ve zbylých 25 (25 %) je vnímaly negativně. V našem dotazníku porodní asistentky udávaly, že tatínkové jsou šťastní a jsou oporou matce ve 44 (47 %) odpovědích, možnost jsou spíše vyděšení a nepovzbuzují příliš matku, zvolilo 22 (23 %) a jsou zaražení a neprojevují moc emoce 28 (30 %). Dalo by se říct, že tyto výsledky se shodují. Pro většinu žen je vhodnější přítomnost partnera, ale pravděpodobně také záleží jaké jsou jeho emoce a jak se zachová v takovéto náročné životní situaci.
46
Hypotéza č. 1: Předpokládám, že nejčastější příčina předčasného porodu bude ze strany matky infekce, kouření nebo jiná závislost a nezjištěné příčiny. Ze strany plodu pak hypoxie a vícečetné těhotenství. Tuto hypotézu jsme ověřovali v otázce 2. Ke třem nejčastějším příčinám ze strany matky dle porodních asistentek opravdu patřily infekce, zvoleny 77, a nezjištěné příčiny 39. Pouze příčina kouření nebo jiná závislost se nepotvrdila. Třetí nejčastější příčina byla inkompetence hrdla. Tu zvolilo 50 respondentů. Pokud srovnáme údaje z literatury, podle nichž se z poloviny případů nezjistí příčina a pokud se zjistí, může za předčasný porod právě často infekce, mohli bychom říci, že literatura se shoduje s praxí. Ze strany plodu se tato hypotéza potvrdila, protože ke dvěma nejčastějším příčinám patřilo vícečetné těhotenství 66 a hypoxii plodu zvolilo 47 porodních asistentek. Tato hypotéza se potvrdila částečně. Hypotéza č. 2: 40 % porodních asistentek odpoví v 11 – 20 %, že se předčasný porod vyvolá nevhodným chováním matky. Tuto hypotézu jsme ověřovali v otázce 3. Nedodržování životosprávy, jako je nevhodné chování matky, zvolilo 34 (36 %) porodních asistentek možnost v 11 - 20 %. Mnoho žen si nemusí vůbec uvědomovat vážnost a rizika, která pro ni a její dítě plynou a přeceňují svoji fyzickou aktivitu. Přestože tato odpověď byla až jako druhá nejčastější, i toto číslo je dost vysoké na to, aby bylo takto četně zvolené. Tato hypotéza se potvrdila. Hypotéza č. 3: Více jak polovina rodiček bude rodit na porodnickém lůžku. Tuto hypotézu jsme ověřovali v otázce 8. Převážná většina žen 86 (92 %) rodí na porodnickém lůžku. Pouze 6 (6 %) na boku. Polohu na stoličce vybrala 1 (1 %) porodní asistentka stejně jako jinak 1 (1 %). Tato hypotéza se potvrdila.
47
Hypotéza č. 4: V méně než 25 % případů budou porodní asistentky pokládat nedonošené dítě bez komplikací na tělo matky. Tuto hypotézu jsme ověřovali v otázce 15. Porodní asistentky udávají, i přestože novorozenec je bez komplikací, pokládá se na břicho matky pouze ve 23 (24 %). Přednost se dává prvnímu ošetření 71 (76 %), nejspíše z důvodu zahřátí dítěte a celkového zkontrolování zdravotního stavu. Tato hypotéza se potvrdila. Hypotéza č. 5: 50 % porodních asistentek bude dítě bez komplikací přikládat k prvnímu kojení do 30 minut. Hypotézu jsme ověřovali v otázce 16. Tato hypotéza byla potvrzena z větší části než bylo očekáváno. Novorozenec bez komplikací se přikládá ke kojení do 30 minut dokonce v 66 (70 %). Do 2 hodin pak 11 (12 %) a více než za dvě hodiny 17 (18 %) Tato hypotéza se potvrdila Hypotéza č. 6: Předpokládám, že 70 % žen bude dle porodních asistentek štíhlé, menší postavy, kuřačky, vícerodičky, v dřívějším těhotenství už měly nějaké komplikace a mají spíše nižší socioekonomický status. Hypotézu jsme ověřovali v otázce 20. Zjistili jsme, že většina těchto údajů příliš nehraje velkou roli při vzniku předčasného porodu. Postava ženy převážně nerozhoduje 72 (77 %), pouze 16 (17 %) štíhlých žen a 6 (6 %) obézních má dispozici k předčasnému porodu. Podobně tomu tak bylo u výšky. Zde vyšla většinová položka nerozhoduje 79 (84 %). Vysoké ženy byly 3 (3 %) a menší 12 (13 %). Ukázalo se, že kuřačky 60 (64 %) mají větší riziko než nekuřačky 0 (0 %). Pokud se podíváme výše do grafu 20, zjistíme, že parita ženy příliš nerozhoduje 53 (56 %) v této problematice. Podstatně méně respondentů zvolilo vícerodičku 28 (30 %), a prvorodičku 13 (14 %) jako predisponujícím faktorem vzniku předčasného porodu. Rozhodně se dá říci, že pokud měla žena v průběhu těhotenství nějaké komplikace 52 (55 %), je ohrožena nedonošením dítěte do termínu porodu. Méně respondentů zvolilo položku nerozhoduje 42 (45 %). Poslední část otázky byla 48
zaměřená na to, zda hrají roli socioekonomické podmínky. Z výzkumu vyšlo, že téměř stejně měla položka nerozhoduje 47 (50%) a o něco méně se tato problematika týká žen s nízkým socioekonomickým statusem 46 (49 %). Tato hypotéza se nepotvrdila.
3.7 Návrh řešení a doporučení pro praxi Podle mého názoru jsou ženy málo informované o vzniku předčasného porodu. Myslím si, že by lékaři měli více mluvit o tom, jaké mohou být prvotní projevy hrozícího porodu, aby je žena nezanedbala a co nejdříve byla nastavena léčba, která by porod zastavila nebo oddálila na dobu co nejpříznivější pro plod. Také by měla být informována o tom, do kterého týdne těhotenství volat do perinatologického centra, aby se zkrátila doba převozu a dosáhlo se transportu „in utero“. Vhodné by také bylo, kdyby v České republice mohlo začít pracovat více soukromých porodních asistentek. Ty by se právě zabývaly tím, že by ženu edukovaly o celkové životosprávě, co je vhodné dělat v průběhu těhotenství a čeho by se naopak měly vyvarovat. Součástí každé návštěvy gynekologa nebo soukromé porodní asistentky by měla být i gynekologická prohlídka, kterou ne všichni lékaři vždy provádí. Ženy by měly být také informovány od lékařů, případně soukromých porodních asistentek, o zvýšené hygieně v době těhotenství, aby se zabránilo vzniku přestupu infekce do porodních cest. Jaké by měly používat spodní prádlo, jaká je prevence pokud se jdou koupat na veřejné koupaliště a informovat o tom, co není vhodné jíst, pokud žena má diabetes mellitus.
49
4 Závěr Pro tuto práci byly stanoveny tři cíle. První cíl zjišťoval nejčastější příčiny předčasných porodů z pohledu porodní asistentky, a jak často se vyvolá předčasný porod nevhodným chováním ženy. Ke třem nejčastějším příčinám ze strany matky patřily dle porodních asistentek infekce 77, inkompetence hrdla 50 a nezjištěné příčiny 39. Tato otázka měla i druhou část, která se dotazovala na dvě nejčastější příčiny ze strany plodu, k nimž patřilo vícečetné těhotenství 66 a hypoxie plodu 47. Respondentky také volily, v kolika procentech si žena může svým nevhodným chováním za předtermínový porod 42 (45 %) vybralo možnost v 0 – 10 %, další položku 11 – 20 % zvolilo 34 (36 %). Následující údaj 21 - 30 % měl nižší výsledek, a to 10 (11 %). V 31 – 40% to bylo pouze 2 (2 %) a více jak 40 % vybralo 6 (6 %) porodních asistentek. Tento cíl byl splněn. Hypotézy ke všem cílům jsou uvedené v diskuzi. Druhý cíl měl zjistit, jakou polohu při porodu volí porodní asistentky nejraději při předčasném porodu, a jak probíhá péče po porodu dítěte s nízkou porodní hmotností. Z výzkumu vyšlo, že porodní asistentky v drtivé většině nejraději volí polohu na porodnickém lůžku 86 (92 %). Ostatní výsledky jsou velmi nízké. Polohu na boku volilo jen 6 (6 %), což je škoda, protože tato poloha napomáhá dítěti k lepší rotaci hlavičky, a přitom při této poloze lze snadně udělat nástřih hráze. Péče po porodu však dopadla uspokojivě. Nejčastěji se sice nedonošený novorozenec odnáší na první ošetření 71 (76 %), ale ke kojení se často přikládá již do 30 minut 66 (70 %). I tento cíl byl splněn. Třetí, poslední cíl, zjišťoval, jak by porodní asistentka všeobecně popsala ženy přicházející do porodnice s předčasným porodem. Z výzkumu vyplynulo, že dle porodních asistentek postava ženy příliš nehraje roli. V otázce, kde jsme se ptali na výšku, uváděly porodní asistentky, že nerozhoduje 79 (84 %). Stejně tak jako výška, tak ani váha nerozhodovala 72 (77 %). Co ale můžeme považovat za predisponující faktor je kouření 60 (64 %). Další údaj, na který jsme se ptali, byla parita ženy. Zde jsme zaznamenali nejvíce odpovědí u položky nerozhoduje 53 (56 %), ale poměrně dost získala i položka vícerodička, a to 28 (30 %). Dřívější komplikace v těhotenství jsou rizikové a tento údaj zvolilo 52 (55 %). Téměř stejně získaly položky o socioekonomickém statusu ženy. Pokud má žena tento status nízký, uváděly porodní asistentky v polovině možností tuto příčinu, druhou polovinu obdržela položka, že tento 50
stav nerozhoduje o vzniku předčasného porodu. Z tohoto výsledku nelze přesně popsat ženy, které by byly obzvláště rizikové. Tudíž se tato problematika může týkat všech těhotných žen. Tento cíl byl také splněn. Na závěr bych chtěla říci, že mi zpracování této práce přineslo mnoho přínosného. Vybrala jsem si toto téma, protože mě zajímalo a chtěla jsem se dozvědět ještě více informací. Tato práce mi dala mnoho poznatků nejen do mé budoucí praxe, ale i do svého osobního života. Po dopsání praktické i teoretické části jsem hodně přemýšlela, jak se žena musí cítit po tom, co předčasně porodí. Mnoho z nich má pravděpodobně pocit viny. Proto je nesmírně důležité, aby v tu chvíli s ní byl nejen partner, ale také porodní asistentka, která si udělá čas a promluví si s ní. Stejně potřebné je i mluvit se ženou během porodu a po něm. Žena v době, kdy přichází do nemocnice, ještě nemusí být připravena k porodu jak psychicky, tak materiálně. Proto by se měly porodní asistentky chovat k těmto rodičkám obzvlášť vlídně a empaticky a vše jim vysvětlit.
51
Seznam použité literatury 1. BOREK, Ivo. Vybrané kapitoly z neonatologie a ošetřovatelské péče. 2. dopl. vyd. Brno: IDVPZ, 2001, 327 s. ISBN 80-701-3338-4. 2. ČECH, Evžen. Porodnictví. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2006, 544 s., [2] s. barev. obr. příl. ISBN 80-247-1303-9. 3. Česká neonatologická společnost [online]. 2011 - 2012 [cit. 2013-11-13]. Dostupné z: http://www.neonatology.cz/pro-odbornou-verejnost. 4. Česká průmyslová zdravotní pojišťovna [online]. 2009 [cit. 2013-11-06]. Dostupné z: http://www.cpzp.cz/clanek/2029-0-Prislo-na-svet-prilis-brzy.html 5. Effective Perinatal Care. In: Preterm Labour [online]. 2010 [cit. 2014-03-15]. Dostupné
z:
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/146816/EPC_Participants_ guide.pdf 6. Farmakoterapie předčasného porodu - tokolytika, kortikosteroidy. Klinická farmakologie a farmacie [online]. 2008 [cit. 2013-11-09]. Dostupné z: http://www.klinickafarmakologie.cz/artkey/far-2008040005.php?back=%2Fsearch.php%3Fquery%3Dfarmakoterapie%20p%F8ed%E8 asn%E9ho%20porodu%26sfrom%3D0%26spage%3D30 7. GUPTE, Suraj. Recent Advances in Pediatrics. Indie: Jaypee Brothers Medical Publishers, 2000. ISBN 81-7179-741-5. 8. GREGORA, Martin a Miloš VELEMÍNSKÝ. Nová kniha o těhotenství a mateřství. Vyd. 1. Praha: Grada, 2011, 229 s. ISBN 978-80-247-3081-3. 9. HÁJEK, Zdeněk. Rizikové a patologické těhotenství. 1. vyd. Praha: Grada, 2004, 443 s., čb. obr. ISBN 80-247-0418-8. 10. HOUSKOVÁ, Markéta. Předčasný porod z pohledu rodiček [online]. Jihlava, 2012
[cit.
2014-04-21].
Dostupné
z:
https://is.vspj.cz/bp/get-
bp/student/28311/thema/2638. Bakalářská práce. Vysoká škola polytechnická Jihlava. 52
11. CHMEL, Roman. Otázky a odpovědi o porodu. Praha: Grada, 2008. ISBN 97880-247-6130-5. 12. KOBILKOVÁ, Jitka. Základy gynekologie a porodnictví. 1. vyd. Praha: Galén, 2005, 368 s. ISBN 80-726-2315-X. 13. Laktační
liga
[online].
2013
[cit.
2013-12-25].
Dostupné
z:
http://www.kojeni.cz/texty.php?id=26 14. LEIFER, Gloria. Úvod do porodnického a pediatrického ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada, 2004, xxxiii, 951 s., čb. obr. ISBN 80-247-0668-7. 15. Maminka: to nejlepší v životě ženy. Praha: Mladá fronta, 2010. ISSN 1213 5100. 16. MUNTAU, Ania. Pediatrie. 1. české vyd. Praha: Grada, 2009, 581 s. ISBN 978802-4725-253. 17. OH, William. Evidenced-based handbook of neonatology: Meister der Staatskunst - Schöpfer hoher Kultur. 2. Aufl. Hackensack, NJ: World Scientific, c2011, xviii, 521 p. ISBN 98-143-1346-7. 18. ROZTOČIL, Aleš. Moderní porodnictví. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 405 s. ISBN 978-802-4719-412. 19. SLEZÁKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 269 s., [8] s. barev. obr. příl. Sestra (Grada). ISBN 978-80247-3373-9. 20. VACEK, Zdeněk. Embryologie: učebnice pro studenty lékařství a oborů všeobecná sestra a porodní asistentka. 1. vyd. Praha: Grada, 2006, 255 s. ISBN 80-247-1267-9. 21. Výpočet termínu porodu: Jaký způsob je nejpřesnější. Maminka.cz [online]. 2013 [cit. 2013-10-17]. Dostupné z: http://www.maminka.cz/clanek/tehotenstvia-porod/vypocet-terminu-porodu-jaky-zpusob-je-nejpresnejsi
53
Seznam tabulek a grafů Tabulka 1 Cervix skóre ................................................................................................... 18 Tabulka 2 Hodnocení dle Baumgartena.......................................................................... 18 Tabulka 3 Obvyklé komplikace nedonošených dětí ....................................................... 23 Tabulka 4 Příčiny ze strany matky ................................................................................. 30 Tabulka 5 Příčiny ze strany plodu .................................................................................. 30 Tabulka 6 Komplikace v 1. nebo 2. době porodní .......................................................... 37 Tabulka 7 Nejčastější zdravotní problémy ..................................................................... 39
Graf 1 Léta odpracovaná na porodním sále .................................................................... 29 Graf 2 Nevhodné chování ženy ...................................................................................... 31 Graf 3 Rizikové týdny těhotenství .................................................................................. 32 Graf 4 Příchod ženy na porodní sál ................................................................................ 32 Graf 5 Kritéria pro transport do perinatologického centra ............................................. 33 Graf 6 Vaginální porod plodu ......................................................................................... 34 Graf 7 Poloha rodičky u porodu nedonošeného plodu ................................................... 34 Graf 8 Úlevové polohy ................................................................................................... 35 Graf 9 Více péče po stránce psychické či fyzické .......................................................... 35 Graf 10 Chování žen s předčasným porodem ................................................................. 36 Graf 11 Aplikace epidurální analgezie ........................................................................... 36 Graf 12 Episiotomie u porodu novorozence menšího 2500 g ........................................ 37 Graf 13 Po porodu nedonošeného novorozence ............................................................. 38 Graf 14 Přikládání dítěte k prvnímu kojení .................................................................... 39 Graf 15 Komplikace po předčasném porodu .................................................................. 40 Graf 16 Reakce tatínků ................................................................................................... 40 Graf 17 Popis ženy .......................................................................................................... 41 Graf 18 Popis ženy .......................................................................................................... 41 Graf 19 Popis ženy .......................................................................................................... 42 Graf 20 Popis ženy .......................................................................................................... 42 Graf 21 Popis ženy .......................................................................................................... 43 Graf 22 Popis ženy .......................................................................................................... 43
54
