VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Porodní asistentka
Porodní poranění z pohledu porodní asistentky Bakalářská práce
Autor: Denisa Smrčková Vedoucí práce: Mgr. Lenka Görnerová, Dis. Jihlava 2014
1
2
Obsah 1
Úvod .......................................................................................................................... 8 1.1
2
1.1.1
Cíle .............................................................................................................. 9
1.1.2
Hypotézy ..................................................................................................... 9
Teoretická část ....................................................................................................... 10 2.1
Svaly pánevního dna (diaphragma pelvis) ....................................................... 10
2.2
Hráz (perineum) ............................................................................................... 11
2.3
Metody předcházení porodním poraněním ...................................................... 12
2.4
Alternativní metody předcházení porodním poraněním .................................. 14
2.4.1
Lněné semínko .......................................................................................... 14
2.4.2
Odvar z malinového listí ........................................................................... 14
2.5
Metody přípravy hráze před porodem .............................................................. 15
2.5.1
Masáž hráze .............................................................................................. 15
2.5.2
Epi-no balonek .......................................................................................... 17
2.6.1
Masáž hráze .............................................................................................. 18
2.6.2
Dianatal gel ............................................................................................... 18
2.6.3
Technika rukou ......................................................................................... 19
2.7
3
Cíle a hypotézy................................................................................................... 9
Porodní poranění .............................................................................................. 19
2.7.1
Ruptury perinea......................................................................................... 20
2.7.2
Episiotomie ............................................................................................... 20
Praktická část......................................................................................................... 22 3.1
Cíle a hypotézy................................................................................................. 22
3.1.1
Cíle ............................................................................................................ 22
3.1.2
Hypotézy ................................................................................................... 22
3.2
Metodika výzkumu........................................................................................... 23
3.2.1
Charakteristika zkoumaného souboru ....................................................... 23
3.2.2
Organizace výzkumu ................................................................................ 23
3.2.3
Zpracování dat .......................................................................................... 23
3.3
Interpretace výsledků ....................................................................................... 24
3.4
Vyhodnocení hypotéz....................................................................................... 35
3.5
Diskuze............................................................................................................. 41
3.6
Doporučení pro praxi ....................................................................................... 44
3
4
Závěr ....................................................................................................................... 45
Seznam použité literatury ............................................................................................ 47 Seznam grafů ................................................................................................................. 49 Seznam tabulek ............................................................................................................. 49 Přílohy ............................................................................................................................ 50
4
Anotace: Tato práce se zabývá tématem porodního poranění z pohledu porodní asistentky. První část práce je teoretická a zaměřuje se na anatomii pánevního dna a perinea, metody přípravy porodních cest během těhotenství a metody vedení druhé doby porodní, které mají chránit rodičku před vznikem rozsáhlých porodních poranění. V praktické části bakalářské práce jsou uvedeny výsledky výzkumného šetření a obecné informace o dotazníkovém šetření, které bylo provedeno za účelem výzkumu. Výsledky výzkumu jsou zde vyhodnoceny a zpracovány do tabulek a grafů.
Klíčová slova: Pánevní dno, hráz (perineum), masáž hráze, episiotomie, porodní poranění
Abstract: This work deals with birth injury from the perspective of midwives. The first part is theoretical and focuses on the anatomy of the pelvic floor and perineum, methods of preparing the birth canal during pregnancy and methods of manage the second stage of childbirth, to protect the mother before the emergence of large birth injuries. In the practical part of the thesis presents the results of the research and general information about the survey, which was performed for research purposes. The research results are evaluated and processed into tables and graphs.
Keywords: The pelvic floor, perineum (perineum), massage of the perineum, episiotomy, birth injury
5
Poděkování Především bych chtěla poděkovat vedoucí mé práce Mgr. Lence Görnerové, Dis. za její ochotu a trpělivost, odborné vedení a cenné rady. Dále pak všem respondentkám, které si našly čas, a ochotně mi vyplnili dotazník. A další mé díky patři všem ostatním, kteří se jakoukoli měrou podíleli na vytvoření a dokončení mé bakalářské práce.
6
Čestné prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědoma toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence.
V Jihlavě, 2014
…………………………………. Podpis 7
1 Úvod Porodní poranění jsou neoddělitelnou součástí porodu a již od samotného počátku babictví se ženy snaží rizika těchto poranění co nejvíce eliminovat. Od různých odvarů až po amulety, které měly zajistit, že žena porod přežije bez poškození. Díky vývoji a zkušenostem porodních bab se však tyto neúčinné metody vypudili ze společnosti a ženy začali důvěřovat pouze babickým rukám. S postupem času se do babského řemesla začali zapojovat i muži lékaři a s nimi i různé chirurgické metody. První zaznamenaná episiotomie byla provedena v roce 1741. Od této chvíle počet episiotomií postupně rostl a kdy největší nárůst byl na počátku 20. století, především z důvodu, že se porody začaly přesouvat z domova do nemocnic. Episiotomie byly prováděny opravdu ve velkém, aniž by někdo provedl studie o jejich účinnosti či škodlivosti (Přirozený porod =normální porod, 2011). Ostatní techniky, jako bylo chránění hráze, správná poloha a masáž hráze prováděli porodní báby od počátku. I přes veškerý pokrok v medicíně a v samotném porodnictví se ještě nepodařilo najít, žádný zaručený způsob jak zajistit aby žena během porodu neutrpěla žádné porodní poranění. Jsme ale schopni porodní poranění ošetřit tak, aby ženu následně po porodu nijak nepoznamenalo. Bylo by ovšem krásné umět porodním poraněním zcela předcházet než je pouze umět perfektně ošetřovat. Tuto práci jsem si vybrala, protože otázka nástřihu hráze a různých stupňů porodních poranění je často diskutované téma jak mezi rodičkami, tak i v samotném porodnictví.
8
1.1
Cíle a hypotézy
1.1.1 Cíle Zjistit informovanost a přístup porodních asistentek k možnostem přípravy hráze k porodu. Zjistit přístup porodních asistentek k vedení druhé doby porodní ve vztahu k porodnímu poranění.
1.1.2 Hypotézy Hypotéza č. 1: Myslím si, že více jak 90% porodních asistentek zná alespoň dva způsoby přípravy porodních cest v těhotenství. Hypotéza č. 2: Předpokládám, že méně jak 20 % porodních asistentek provádí episiotomii rutinně. Hypotéza č. 3: Domnívám se, že více jak 80% porodních asistentek považuje za nejúčinnější techniku prevence porodního poranění řízené tlačení. Hypotéza č. 4 : Předpokládám, že více jak 50 % porodních asistentek si myslí že, lepší je episiotomie, než spontánní ruptura Hypotéza č. 5 : Předpokládám, že více jak 45 % porodních asistentek si myslí že, příprava hráze snižuje riziko porodního poranění. Hypotéza č. 6: Domnívám se, že porodní asistentky do 35 let neprovádějí rutinně episiotomii, než porodní asistentky nad 35 let.
9
2 Teoretická část Svaly pánevního dna (diaphragma pelvis)
2.1
Pánevní východ je uzavřen skupinou příčně pruhovaných svalů a vazů, které tak tvoří pánevní dno. Pánevní dno má funkci podpůrného aparátu orgánů dutiny pánevní (močový měchýř, děloha, střeva). Pánevní dno (diaphragma pelvis) má nálevkovitý tvar. Odstupuje od stěn malé pánve a kaudálně se sbíhá do malé štěrbiny, kterou prochází konečník a močová trubice. U žen je mezi konečníkem a močovou trubicí uložena pochva. Konstrikce svalů pánevního dna nám umožňuje ovládání svěrače análního a svěrače močové trubice (Roztočil, 2008). Svaly pánevního dna jsou obzvláště během těhotenství zvýšeně namáhány. Především narůstající vahou dítěte a také vlivem hormonu relaxinu, který působí na svaly a vazy pánve. Pokud má žena povolené pánevní dno již před těhotenstvím, může po porodu docházet k inkontinenci (především stresové) nebo v závažných případech (velký plod, porod pomocí VEX či forceps) prolapsu vagíny, dělohy či střev (Čech, 2006). Posilování pánevního dna by měly ženy provádět pravidelně v každém věku a v každém životním období. Nejlepší je spojit toto posilování s běžnými denními činnostmi (čištění zubů, žehlení, jízda veřejnou dopravou nebo čekání ve frontě). Tyto tzv.: Kegelovy cviky jsou jednoduché a nenápadné, takže je lze cvičit opravdu všude a kdykoliv (McIntosh, 2009). Pánevní dno je tvořeno dvěma párovými svaly musculus levatro ani a musculus coccygeus. -
Musculus levator ani je plochý silný sval, skládajíci se ze dvou částí (pars iliaca a pars pubica)
-
Musculus coccygeus je slabý sval, probíhající od spina ischiadica k laterálnímu okraji kosti křížové a kostrče. Svalové snopce se přikládají k ligamentum sacrospinale, vazivové součásti diaphragma pelvis (Roztočil, 2008).
10
Hráz (perineum)
2.2
Hráz je 3-4 cm dlouhý prostor mezi dorzálním okrajem poševního vchodu (vestibulum vaginae) a řitním otvorem (anus). Podklad hráze tvoří vazivová tkáň a svaly (Roztočil, 2008). Svaly hráze se nachází pod diaphragma pelvis a zespodu překrývají hiatus urogenitalis. Lze je lze rozdělit na dvě skupiny: svaly, které jsou podkladem diaphragma urogenitale, a svaly připojené k zevním pohlavním orgánům a musculus sphincter ani externus. Nervus pudendus inervuje bšechny svaly této skupiny (Roztočil, 2008). Diaphragma urogenitale je vazivově svalová ploténka, trojúhelníkovitého tvaru, která je rozepjata mezi rozestupujícími se rameny kostí stydkých (rami inferiores) a sedací v rozsahu mezi spodním okrajem spony stydké a spojnicí tubera ischiadica. Její podklad tvoří svaly a vazy (musculus transversus perinei profundus, musculus sphincter urethrae, musculus transversus perinei superficialis, ligamentum Transversum perinei) (Roztočil, 2008). 1. Musculus transversus perinei profundus tvoří hlavní podklad diaphragma urogenitale. Jeho snopce odstupují od ramus inferior ossis pubis a od ramus superior ossis pubis až po tuber ischiadicum. Vedou mediálně, ve střední rovině a konči v centrum perineale (vrstva zesíleného vaziva mezi vaginou a rektem). Do svalu se zanořuje glandula vestibularis major. Sval zesiluje oblast hilus urogenitalis a tvoří oporou pro pánevní orgány. 2. Musculus sphincter urthrae se z kraniální strany odděluje od musculus transversus perinei profundus. Jeho snopce obkružují membranózní část močové trubice a dále vyzařují do svaloviny kolem pochvy. 3. Musculus transverus perinei superficiális je slabý, nekonstantní sval, ležící, uložený v podkoží. Začíná od tuber ischiadicum a upíná se do centrum perineale. U žen bývá tento sval obvykle značně redukován. 4. Ligamentum transversum perinei je zvazivovatělí přední okraj musculus transversus prinei profundus. Dopředu dosahuje k ligamentum arcuatum pubis. Obě struktury mezi sebou tvoří příčně orientovanou štěrbinu, kterou prostupuje vena dorsalis penis (clitoridis) profundus do dutiny pánevní (Roztočil, 2008). 11
Svaly připojené k zevním pánevním orgánům 1. Musculus ischiocavernosus, párový sval, který začíná od dolního okraje kosti sedací a stydké a od crura clitoridis. Jeho snopce směřují dopředu a předcházejí na dorsum clitoridis, kde se upíná do fascia clitoridis. Svými kontrakcemi stlačuje venae dorsales clitoridis a zmenšuje tak odtok krve z kavernózních těles a napomáhá tak k erekci. 2. Musculus bulbospogiosus je párový sval s rozdílnou úpravu u muže a ženy. U žen je rozdělen na dvě samostatné jednotky začínající na centrum perineale a směřují podél vchodu poševního k poštěváčku. Překrývají bulbus vestibuli a glandulae Vestibularis major. Působí jako svěrač vchodu poševního (musculus constrictor cunni), tlakem na bulbus vestibuli a žíly klitoris podporuje jejich překrvení. A tlakem na glandula vestibularis major napomáhá jejímu vyprázdňování při souloži (Roztočil, 2008).
2.3
Metody předcházení porodním poraněním Jednou z hlavních otázek kterou se ženy v těhotenství zabývají, je jak co nejlépe předejít porodnímu poranění hráze. Kromě bolesti se většina žen obává právě toho poranění. A tak hledají a zjišťují, co může udělat proto, aby byla co nejvíce snížena pravděpodobnost toho, že žena bude potřebovat episiotomii či hráz spontánně praskne. Jako porodní asistentka máme povinnost informovat těhotnou o možnostech, které jsou dostupné. Nejlepší je informovat ženu v těhotenské poradně či na předporodním kurzu. Důležité je také těhotnou informovat, že žádná metoda není 100 % spolehlivá a úspěšná. V tom jaké porodní poranění u ženy vznikne, hraje roli spousta faktorů. Jsou to především rozměry dítěte, poloha, porodní síly, stav sliznic ženy, pevnost a výška samotné hráze a další. Ale i to, jak pečlivě, jak často a jak dlouho před porodem žena přípravu hráze provádí. Je také důležité doporučit nějaké ověřené zdroje. Podle veřejných diskuzí na internetu, které ženy často vyhledávají při zjišťování informaci, je nejúčinnější cvičení s Epi-no balónkem, ovšem nejčastěji využívaná metoda je masáž hráze za pomoci rostlinných olejů a asistence partnerů (Vlasta Jirásková, 2012). Trend přípravy hráze se v České republice dostává mezi veřejnost velice pozvolna. Spousta žen, porodních asistentek i lékařů je stále v této otázce skeptická. Nedá se 12
totiž objektivně vyhodnotit jakou, nebo zad vůbec nějakou účinnost příprava hráze před porodem má. Ovšem ze statistik ÚZIS posledních tří let (2011,2012,2013) vyplívá, že procentuálně se počet episiotomií snižuje a počet poranění hráze a čípku zůstává procentuálně nezměněný (ÚZIS, 2011-2013). Dalším faktorem, který rozhoduje o tom, zda ženě bude provedena episiotomie je přístup samotných porodních asistentek nebo porodníků, kteří porod vedou. Je známo, že v některých nemocnicích se episiotomie provádí častěji (tedy rutinněji) než v jiných. Proto by si žena měla tyto informace zjistit dopředu, pokud striktně odmítá episiotomii. Dnes je možné každou porodnici před samotným porodem navštívit. Nebo je možné zjistit procenta nástřihů v daných porodnicích. Procenta se vztahují k počtům porodů daných porodnic, ne k celorepublikovému počtu (Aperio, 2013). Přehled procent nástřihů v porodnicích kraje Vysočina: -
Havlíčkův Brod, Nemocnice Havlíčkův Brod, p.o. 36.8 % z 1371 porodů (2012)
-
Jihlava, Nemocnice Jihlava, p.o. 64.4 % z 997 porodů (2011)
-
Nové Město na Moravě, Nemocnice Nové Město na Moravě, p.o. 66.1 % z 738 porodů (2011)
-
Pelhřimov, Nemocnice Pelhřimov, p.o. 56.8 % z 659 porodů (2012)
-
Třebíč, Nemocnice Třebíč, p.o. 54.0 % z 1069 porodů (2011) (Aperio, 2013).
Další možností je, mít vlastní porodní plán. Ovšem zde je opět další překážkou právě přístup porodnic, porodníka a samotný průběh porodu. Tyto informace se dají opět zjistit dopředu, ale porod je děj, který může mít nepředvídatelný průběh a proto se nedá vše striktně naplánovat a tedy ani žena nemůže chtít, aby i přes komplikace porodník přesně dodržoval její porodní plán. Vždy je důležité předem vše zjistit, domluvit a hlavně se opravdu důkladně informovat (Bybyweb.cz, 2013).
13
2.4 2.4.1
Alternativní metody předcházení porodním poraněním Lněné semínko
Lněné semínko se v těhotenství užívá především proti zácpě dále pak pro zlepšení kvality vlasů a nehtů. Proti zácpě funguje opravdu velice dobře. Už jen vyprázdněné tlusté střevo napomáhá k lepšímu průběhu porodu. Ovšem lněné semínko působí také přímo na hladké svalstvo a tím usnadňuje rozvoj porodních cest během první doby porodní. Další účinek, který se uvádí, jako přínosný k usnadnění porodu je, že zvyšuje množství hlenu v pochvě (Homeopatie a léčba v těhotenství, 2008). Lněné semínko se doporučuje užívat až od 34. týdne gravidity. 1-2 polévkové lžíce denně. Jsou různé způsoby jak ho konzumovat např.: zalít 2-3dcl horké vody, nechat 15 minut vyluhovat, scedit a vlažný odvar vypít. Dále se dá lněné semínko použít do jogurtu nebo rovnou sníst, ovšem je velice důležité aby ho žena důkladně rozkousala. Celá semínka totiž projdou zažívacím traktem a nerozloží se, tím pádem by neměla žádný účinek. Spolehlivá metoda je semínka nadrtit. To je ale nutné dělat těsně před konzumací protože se velice rychle kazí. Při užívání lněného semínka je velice nutné přijímat velké množství tekutin, kvůli velkému obsahu vlákniny. Malý příjem tekutin by tak mohl způsobit naopak zácpu. Dalšími složkami obsaženými ve lněném semínku jsou omega 3 nenasycené mastné kyseliny (snižují cholesterol a pozitivně působí na kardiovaskulární systém), vitamín E, železo, zinek a fytoestrogeny (O léčivých potravinách, 2002).
2.4.2
Odvar z malinového listí
Pití odvaru z maliníku v těhotenství je obecně rozšířené. Už babičky našich babiček jej pily v posledních 4 týdnech před porodem. Maliníkové listí je zdrojem vápníku, fosforu, železa, draslíku a vitamínů B, C a E. Působí na svalstvo v malé pánvi, které tonizuje a během porodu podporuje správnou funkci děložního svalu a tím zkracuje druhou dobu porodní (Těhotenství a porod, 2006). Doporučuje se užívat nejdříve po ukončeném 34. týdnu těhotenství, nejlépe však od 36. týdne. Nejdříve smí žena pít pouze 1 šálek (250ml) denně. A každý další týden o jeden 14
šálek denně navyšovat. Při větším množství totiž maliníkové listí vyvolává děložní stahy. Maximálně tedy užívat 4 šálky denně a to pouze v posledním týdnu před porodem. Maliník se nedoporučuje ženám, které rodili císařským řezem, ženám s vícečetným těhotenstvím, se zkráceným děložním hrdlem nebo ženám které prodělali překotný porod či porodili velice rychle. V těchto případech se zvyšuje riziko vyvolání předčasné děložní činnosti. Čaj nebo odvar z maliníku je dobré užívat i po porodu v šestinedělí, díky svým tonizačním účinkům urychluje zavinování dělohy a podporuje tvorbu mléka (Těhotenství a porod, 2006).
2.5 2.5.1
Metody přípravy hráze před porodem Masáž hráze
Masáž hráze patří k nejrozšířenějším metodám přípravy hráze k porodu, kdy se ženy snaží, aby hráz byla co nejpoddajnější, pružná a zároveň pevná. Tato metoda patří k nejrozšířenějším především díky tomu, že je nejdostupnější, jednoduchá a v případě asistence partner může být i příjemná. Aby byla masáž co nejúčinnější a splnila tak svůj účel je nutné, aby byla prováděna správně. S masáží je dobré začít ve 34. týdnu, ale vzhledem k pokročilému stádiu těhotenství je pro některé ženy, skrz velké břicho, na hráz bez problémů dosáhnout. Proto je dobré využít pomoc partnera. Před zahájením masáže by se měla žena poradit s porodní asistentkou nebo gynekologem, zda u ní nejsou přítomny možné problémy, které by mohly kontraindikovat tuto metodu přípravy hráze (např.: kvasinková či jiná poševní infekce, hrozící předčasný porod). Dále se s porodní asistentkou či gynekologem poradit právě o technice masáže hráze nebo si ji vyhledat v jiných zdrojích (Maryšková, 2010). Jak tedy správně masírovat? Začít nejlépe 6 týdnů před termínem porodu. Masírovat nejlépe 2x denně. K masáži užívat volně prodejné olejíčky určené přímo na masáž hráze (WELEDA, SALOOS, Ellinor) nebo rostlinné, nelépe za studena lisované bio oleje (olivový olej, kokosový olej či slunečnicový olej). Je důležité, aby olejíček ženě vyhovoval. Nezpůsoboval pálení, svědění řezání, nebo aby nevysušoval. Pokud by se některý z těchto problémů vyskytl, měla by žena masáž ukončit a začít s ní opět až po odeznění problému a používat jiný přípravek. Nejlepší doba k masáži je po hygieně, teplá voda hráz pěkně uvolní a navíc pak nehrozí zavlečení bakterií do pochvy. Poloha se doporučuje vpolosedě s pokrčenými dolními končetinami mírně od sebe. Polohu je 15
dobré zvolit tak aby byla pro ženu pohodlná, dosáhla si na hráz a nemusela přitom napínat břišní ani jiné svaly, měla by mít tedy dobře podepřená záda. Když se žena pohodlně usadí, nanese na prsty ruky, kterou bude k masáži používat zvolený olejíček. Pomocí prstů nanese dostatečné množství oleje i na hráz a poševní, tak aby prsty v poševním vchodu volně klouzali. Olej by na prsty měla žena nakapat, nikdy se nedotýkat přímo hrdla lahvičky, mohlo by dojít ke kontaminaci poševními bakteriemi. Po dostatečné lubrikaci si žena zavede do pochvy ukazováček a prostředníček asi do vzdálenosti druhého článku prstů a začne hráz tlačit směrem dolů ke konečníku a zároveň ven. Přitom by měla přejíždět prsty z jedné strany ke druhé a stálé tlačit hráz dolů a dopředu. Tlak by měl být takový, aby žena cítila silné pnutí, může cítit i jemné pálení. Tyto pocity jsou podobné jako při porodu, kdy hráz napíná prořezávající se hlavička, intenzita je samozřejmě jiná. Z počátku se hráz bude zdát pevná a tuhá a nepůjde příliš stlačit, pravidelným cvičením bude hráz poddajnější a více roztažitelná, čehož chceme masáží docílit. Tato masáž se provádí asi 3 minuty. Poté nanese žena olejíček i na druhou ruku tentokrát na ukazováček a palec. Palce obou rukou zavede do pochvy a hráz se pomocí ukazováčků a palců jemně rozpíná a zároveň mne. Tato technika se provádí asi minutu. Celková masáž by neměla přesáhnout 5 minut. Pokud se žena rozhodne do masáže zapojit druhou osobu (nejčastěji partnera), je nutné, aby i tato osoba byla dobře poučena o způsobu masáže hráze a aby před samotnou masáží provedla důkladnou hygienu rukou včetně manikůry. Příliš dlouhé nebo nepěstěné nehty by mohly poševní sliznici poranit, stejně tak hrubá a zatvrdlá kůže prstů. Při masáži musí žena říct, jak velký tlak může druhá osoba vynaložit. Příliš malý tlak je neefektivní a příliš velký tlak by mohl hráz a poševní sliznici poranit nebo způsobit bolest. Je také důležité, aby žena úplně uvolnila pánevní dno. Právě i natrénování úplné relaxace pánevního dna porod i samotné rozpínání hráze při porodu zjednoduší a urychlí. Jak už bylo ale výše zmíněno, i pravidelná, správně prováděná a důkladná masáž nikdy 100 % nezajistí, že u ženy nebude nutné provést episiotomii, nebo nedojde k jinému porodnímu poranění. Rozhoduje o tom spousta vedlejších faktorů (Maryšková, 2010).
16
2.5.2
Epi-no balonek
Tato metoda patří mezi nejmladší a v České republice zatím ne moc rozšířené metodě. Málo rozšířená je především kvůli finanční náročnosti (od 2 299 Kč). Epi-no balonek je určen nejen k předporodní přípravě ale i k léčbě inkontinence. Navíc se dá tento produkt využít i po porodu, k posilování pánevního dna. Přesný název produktu je Epi-no Delphine Plus. Skládá se z anatomicky formovaného balonku, který je vyroben ze zdravotnického silikonu. Dále z ruční pumpy, ukazatele tlaku, přívodní trubičky a ventilového uzávěru (EPI-NO, 2014). Příprava k porodu se skládá ze tří fází: -
Cvičení pánevního dna: dvě třetiny balonku se zavedou do pochvy, a žena se poté snaží pánevními svaly vtáhnout balonek dále do pochvy. Stáhne pánevní svaly po dobu asi 10 sekund, poté je na stejnou dobu opět uvolní. Při tomto cvičení se žena může vyčnívající části balonku dotýkat a sama si tak ověřit správnost cvičení. Celkově cvičit 10 minut.
-
Napínací cvičení: balonek se zavede do pochvy, a napumpuje vzduchem, předtím se musí uzavřít vzduchový ventil. Napumpuje se tak aby žena cítila pnutí, ne však bolest. Takto naplněný balonek se ponechá v pochvě až 10 minut. V té době se kůže a svalstvo hráze postupně rovinou. Ukazatel tlaku ženě říká o kolik se oproti předchozímu cvičení zlepšila. Při každém dalším cvičení by měla žena balonek o něco více nafouknout, ovšem nikdy nepřekračovat hranici bolesti.
-
Simulační fáze: na konci napínacího cvičení se žena zcela uvolní a nechá tak balonek volně vyklouznout z pochvy. Tím se simuluje vypuzovací fáze při porodu (EPI-NO, 2014).
Celé tři fáze cvičení by měli trvat cca 30 minut a provádět se 2x denně. Žena by ho měla provádět na příjemné, ničím nerušeném místě. V pohodlné poloze. Pro pohodlnější cvičení napínací fáze lze na balonek aplikovat vhodný lubrikant. Pokud žena při cvičení napínací fáze již dosáhne bez problému k průměru balonku 8-10 cm, měla by se spíše zaměřit na posílení pánevního svalstva a simulační fázi. Názor odborníka Dr. Petera Böhla, primáře gynekologicko-porodnické kliniky v Altstättenu, Švýcarsko, soukromého gynekologa: „jsem schopen Vám odpovědět pouze z pozice porodníka, který může posoudit účinnost přístroje přímo při porodu. Od
17
té doby, co u nás převážná většina žen používá EPI-NO (přístroj je rovněž velmi žádaný v přípravných předporodních kurzech), došlo k dramatickému poklesu počtu nástřihů a poranění. Stává se stále častěji, že prvorodičky rodí bez narušení hráze (i větší děti) a že poranění jsou často relativně malá. Bylo pro mne poměrně namáhavé vyškolit své asistenty v ošetřování poranění způsobených porodem, protože ta se jednoduše už nevyskytují dost často. Největší profit z tohoto přístroje mají především prvorodičky, ale jeho užitečnost se projeví i v následných těhotenstvích. Pro nás tento přístroj představuje malou revoluci a můžeme ho jen co nejvřeleji doporučit" (EPI-NO, 2014).
2.6
Metody chránění hráze ve druhé době porodní
Tyto metody jsou vlastně postupy správného vedení druhé doby porodní. Během druhé doby porodní, tedy vypuzovací fáze porodu.
2.6.1
Masáž hráze
Masáž hráze se provádí nejen v těhotenství ale i při samotném porodu. U porodu se provádí za účelem urychlit rozvoj a dilatace hráze při postupu hlavičky v porodním kanále. Někdy se můžeme setkat s názvem “obkružování“. Tento název je odvozen od pohybů, které porodník provádí. Nejlepší je masáž hráze provádět po hydroterapii nebo teplých obkladech. Všechny tkáně hráze jsou pak uvolněnější a tedy poddajnější. Je možné použít opět vhodný lubrikant, zabrání se tak poranění a usnadní se samotné vypuzení hlavičky. Dá se použít i Mesocain gel, který má navíc anestetické účinky, což rodička určitě ocení (Slezáková, 2010).
2.6.2
Dianatal gel
Tato metoda není u nás příliš rozšířená. Je to metoda, která se používá při porodu, ale rodička si gel musí zakoupit a donést k porodu sama a předat ho poté porodní asistentce nebo porodníkovi. Cena tohoto produktu se pohybuje okolo 1600 Kč. V balení jsou dva gely s různým složením. Dianatal stage 1 se zavádí do pochvy během otevírací fáze a Dianatal stage 2 během fáze vypuzovací. Zavádí se několikrát během vaginálního vyšetření ženy. Tento porodnický gel pracuje na fyzikálním účinku, ne na
18
farmakologickém. Vytvoří v porodních cestách kluzký film, který snižuje třecí síly mezi postupujícím plodem a tkání rodičky. Tím urychluje porod a snižuje tak riziko ruptury pochvy a hráze. Dále také působí na psychiku ženy, která se pak cítí klidněji, a díky tomu se uvolní pánevní svaly a porod se opět urychlí (Dianatal porodnický gel, 2014).
2.6.3
Technika rukou
Tato metoda spočívá v zručnosti a zkušenosti porodníka nebo porodní asistentky. Jedná se, o určité hmaty pomocí kterých, se porodník snaží zabránit poranění tkání hráze. Ve fázi kdy se hlavička objeví v pánevním introitu, porodník jednou rukou přidržuje hlavičku a brání jejímu rychlému vypuzení, který by způsobil poranění. Souběžně se snaží pomoci jemně přetáhnout labia přes hlavičku. Druhou rukou s pomocí sterilní roušky chrání hráz, aby zabránil její ruptuře. Po porodu hlavičky opět pomocí sterilní roušky chrání hráz při porodu zadního raménka. Pokud ale porodník vidí že by hráz i přes všechny tyto postupy praskla, provádí se ve fázi, kdy je hlavička v pánevním introitu, episiotomie (Roztočil, 2008).
Porodní poranění
2.7
K porodním poraněním dochází, když tkáně porodních cest nejsou dostatečně pevné a pružné. Nepřizpůsobí se dostatečně rychle postupujícímu plodu a silám, které na ně jsou vynaloženy, a v místech nejmenšího odporu dojde k jejich natržení. Příčiny vzniku porodních poranění se dají rozdělit do tří skupin a to.: -
Ze strany matky: rodička vysokého věku (rinitida), příliš tuhá a vysoká hráz, jizvy a křehké tkáně způsobené častými záněty.
-
Ze strany plodu: příliš velký plod a různé deflekční polohy plodu
-
Průběh porodu: překotný porod nebo nedostatečně chráněná hráz (Roztočil, 2008)
19
2.7.1
Ruptury perinea
V roce 2001 byla ve Velké Británii navržena a Royal College of Obstetrician and Gynaecologists (RCOG) schválena nová klasifikace poranění perinea. A vzhledem k přehlednosti a určování pravděpodobnosti vzniku anální inkontinence, se doporučuje přejít z původní třístupňové klasifikace na klasifikaci dle RDOG i v České republice (Pařízek, 2012).
Klasifikace ruptur perinea dle RCOG: -
Ruptura 1. stupně: je poškozena pouze sliznice pochvy a kůže hráze.
-
Ruptura 2. stupně: Zasahuje hlouběji a postihuje svaly perinea.
-
Ruptura 3. stupně: Poranění postihující komplex análního sfinkteru o 3a: poškozeno je méně než 50 % síly EAS (Externí anální sfinkter) o 3b: poškozeno je více než 50 % síly EAS o 3c: poranění EAS a IAS (Interní anální sfinkter)
-
Ruptura 4. stupně: Ruptura EAS,IAS a mukózy rekta (Pařízek, 2012)
Episiotomie
2.7.2
Jde vlastně o chirurgický zákrok, který se provádí jako prevence spontánní ruptury nebo před instrumentální extrakcí plodu. Jako výhody episiotomie se například uvádí i urychlení II. doby porodní a zamezení traumatizaci hlavičky plodu. Pokud se episiotomie provádí profylakticky, před instrumentální extrakcí plodu je nutné nejprve provést lokální anestezii perinea. V případě episiotomie, která se provádí při napnuté a anemické hrázi, není lokální anestezie nutná. Provádí se na vrcholku stahu a žena správně provedenou episiotomii vůbec necítí. Episiotomie se provádí třemi různými způsoby: -
Episiotomie mediální: incize nůžkami se provádí ve středu tendineum perinei ve střední čáře. Incizi provedeme do vzdálenosti asi 3cm. Poté je nutné pečlivě 20
chránit hráz, aby nedošlo k rozšíření nástřihu a poranění řitního svěrače či dokonce stěny střeva. -
Episiotomie laterální: tento způsob episiotomie je veden 2-3 cm od střední čáry poševního introitu, šikmo k hrbolu kosti sedací. Nejčastěji se provádí ne pravé straně opět v délce cca 3 cm.
-
Episiotomie mediolaterální: nástřih je veden od střední čáry poševního introitu, směrem k hrbolu kosti sedací. Při vzniku následné ruptury incize tak nedojde k zasažení řitního svěrače. Tento způsob patří mezi nejužívanější (Roztočil, 2008).
Všechny tři druhy episiotomii se ošetřují pomocí sutury atraumatickými hydrofilními šicími materiály. Komplikace tohoto výkonu, jsou díky častému provádění, zřídkavé. Pokud se ale objeví patři mezi ně nejčastěji krvácení z velkých cév, zvýšená bolestivost, infekce, hematom a později se u ženy může vyskytnout keloidní bolestivá jizva, vznik inkluzních cyst a vaginoperineální fistuly. Dále i morfologické změny vulvy. I přes snahu snížit co nejvíce frekvenci provádění episiotomii, zůstává tento zákrok nejčastější porodnickou operací (Roztočil, 2008).
21
3 Praktická část 3.1
Cíle a hypotézy
3.1.1 Cíle Zjistit informovanost a přístup porodních asistentek k možnostem přípravy hráze k porodu. Zjistit přístup porodních asistentek k vedení druhé doby porodní ve vztahu k porodnímu poranění.
3.1.2 Hypotézy Hypotéza č. 1: Myslím si, že více jak 90% porodních asistentek zná alespoň dva způsoby přípravy porodních cest v těhotenství. Hypotéza č. 2: Předpokládám, že méně jak 20 % porodních asistentek provádí episiotomii rutinně. Hypotéza č. 3: Domnívám se, že více jak 80% porodních asistentek považuje za nejúčinnější techniku prevence porodního poranění řízené tlačení. Hypotéza č. 4 : Předpokládám, že více jak 50 % porodních asistentek si myslí že, lepší je episiotomie, než spontánní ruptura Hypotéza č. 5 : Předpokládám, že více jak 45 % porodních asistentek si myslí že, příprava hráze snižuje riziko porodního poranění. Hypotéza č. 6: Domnívám se, že porodní asistentky do 35 let neprovádějí rutinně episiotomii, než porodní asistentky nad 35 let.
22
3.2
Metodika výzkumu
K provedení výzkumu byla zvolena kvantitativní metoda. Byl vytvořen anonymní dotazník, který obsahoval 11 otázek. U dvou otázek byla možnost zvolit více než jednu odpověď. Všechny odpovědi byl předem dané, pouze v jedné otázce, měl respondent možnost uvést vlastní názor. Bakalářská práce má 2 cíle a k nim stanoveno 6 hypotéz. K prvnímu cíli se vztahovaly otázky číslo 3, 4 a 11. K druhému cíli, který jsem si ve své práci zvolila, se vztahovaly otázky číslo 5, 6, 7, 8, 9 a 10. Hypotézu č. 1 potvrzuji otázkou č. 3. K druhé hypotéze se vztahuje dotazníková položka č. 5. Třetí hypotéza je spojena s otázkou č. 9. Hypotézu č. 4. stanovuje otázka č. 7. Pátou hypotézu zkoumá otázka č. 11 a k hypotéze č. 6 je stanovena otázka č.1 a 5 .
3.2.1
Charakteristika zkoumaného souboru
Dotazník byl zaměřen na porodní asistentky. Distribuováno bylo celkem 105 dotazníku, přičemž návratnost činila 98 %. Vrátilo se tedy 103 vyplněných dotazníků, do výsledků bylo zařazeno ale pouze 101 dotazníků z důvodu chybného vyplnění a nepoužitelnosti dvou dotazníků.
3.2.2
Organizace výzkumu
Dotazník byl v tištěné formě distribuován na porodní sály a oddělení šestinedělí nemocnic Třebíč, Jihlava, Pelhřimov, Havlíčkův Brod a nemocnice Vyškov. Výzkum probíhal od poloviny ledna 2014 do konce března 2014. Jedinou podmínkou k vyplnění dotazníků byla zkušenost porodní asistentky s vedením porodu a prací na porodním sále.
3.2.3
Zpracování dat
Data byla vyhodnocena za pomocí programů Microsoft Word a Microsoft Excel. Po vyhodnocení byla data zpracována do tabulek a grafů. 23
3.3
Interpretace výsledků
Otázka číslo 1: Do které věkové skupiny patříte
20-35 let
36-45 let
46-více
34 %
40 % 26 %
Graf 1 - věkové skupiny
Z celkového počtu 101 (100 %) respondentek, patří do věkové skupiny 20 – 35 let 41 (40 %) dotazovaných, do skupiny 36 – 45 let 34 (34 %) respondentek. Jako svoji věkovou skupinu 46 a více let, udalo 26 (26 %) porodních asistentek, které vyplnily dotazník.
24
Otázka číslo 2: Kolik let pracujete jako porodní asistentka?
0 - 5 let
6-10let
11 a více
24 %
45 %
31 %
Graf 2 - odpracované roky
Celkem 31 (31 %) respondentek uvedlo, že pracuje jako porodní asistentka 0 – 5 let. 6 – 10 let z celkového počtu 101 (100 %) pracuje jako porodní asistentka 24 (24 %) dotázaných a 46 (45 %) respondentek pracuje jako porodní asistentka už 11 a více let.
25
Otázka číslo 3: Které techniky přípravy porodních cest opravdu znáte?
Které techniky přípravy porodních cest opravdu znáte? 120 95 %
100 76 %
80 60
48 % 36 %
40 20 0% 0 Nemám žádnou zkušenost
Epi-no balonek Masáž hráze
Pití odvaru z maliníku
Pojídání lněných semínek
Graf 3 - techniky přípravy porodních cest
U této otázky mohly respondenty zvolit více možností. Žádná z porodních asistentek neuvedla, že by neznala žádnou z metod přípravy porodních cest v těhotenství. 76 (76 %) uvedlo, že zná Epi-no balonek. Masáž hráze v těhotenství uvedlo 96 (95 %) porodních asistentek. Dále 48 (48 %) respondetek uvedlo pití odvaru z maliníku a 36 (36 %) zná jako metodu přípravy porodních cest, pojídání lněných semínek.
26
Otázka číslo 4: Máte alespoň někdy příležitost některou z těchto technik přípravy hráze ženám doporučit?
Ne, setkávám se s ženami až ve vysokém týdnu gravidity a to už nemá smysl Ano, ale nemám dostatek času Ano, ale všechny metody mi přijdou neúčinné Ano, vždy když tuto příležitost mám tak to ženám doporučuji
16 % 14 %
19 %
51 %
Graf 4 - možnosti doporučení
Z celkového počtu 101 (100 %) porodních asistentek, uvedlo 19 (19 %), že se setkává s ženami již v příliš vysokém týdnu těhotenství, kdy už nemá smysl začínat s metodami přípravy porodních cest k porodu a tak je už ani nedoporučují. Ostatní respondentky mají příležitosti tyto metody ženám doporučit, ale 14 (14 %) z nich uvedlo, že jim na předání těchto informací chybí dostatek času. 16 (16 %) porodních asistentek má možnost tyto metody doporučit, ale myslí si, že jsou neúčinné. A 52 (51%) respondentek má k doporučení těchto metod příležitost, a vždy je doporučuje.
27
Otázka číslo 5: Provádíte episiotomii rutinně?
Ne, vždy jen pokud cítím, že bez nástřihu by došlo k ruptuře U prvorodiček U rodiček, kdy odhadovaná porodní váha je větší než 3700g Ano, provádím jí vždy
11 % 2% 0% 87 %
Graf 5 - rutinní episiotomie
Podle těchto výsledků celých 88 (87%) porodních asistentek provádí episiotomii pouze pokud cítí, že by bez nástřihu došlo k ruptuře. 11 (11 %) respondentek provádí episiotomii u každé prvorodičky a 2 (2 %) u žen, kdy odhadovaná porodní váha dítěte je větší než 3700g. Žádná z dotazovaných respondentek neprovádí episiotomii u každého porodu.
28
Otázka číslo 6: Berete v potaz, zda žena trpěla v těhotenství záněty, mykózami a výtoky?
Ne, není to pro mě důležité Ano, ale má to pro mě pouze informativní charakter Ano, potom si více hlídám hráz a možné vzniknutí ruptur 42 %
10 % 48 %
Graf 6 - záněty a mykózy
Z celkového počtu 101 (100%) respondentek se 10 (10 %) nezajímá o to, zda žena trpěla v těhotenství záněty nebo mykózami. 42 (42 %) porodních asistentek se o tuto položku zajímá pouze z informativního hlediska a 49 (48 %) porodních asistentek, si při výskytu zánětů a mykóz v anamnéze rodičky, více hlídá možný vznik ruptur a důkladněji chrání hráz při porodu.
29
Otázka číslo 7: Je podle vás lepší episiotomie nebo ruptura hráze I-II. stupně? (uveďte hlavní důvod) Episiotomie
Ruptura
54 %
46 %
Graf 7 - Episiotomie nebo ruptura Episiotomie Lepší hojení
Hlavní důvod 3
5%
Prevence rozsáhlého porodního poranění 52
95 %
Tabulka 1 - Hlavní důvod volby episiotomie Ruptura Hlavní důvod
Lepší hojení 39
85 %
Cesta nejmenšího odporu 7
15 %
Tabulka 2 - Hlavní důvod volby ruptury Na otázku, zda je podle osobního názoru porodní asistentky lepší episiotomie nebo ruptura, odpovědělo 55 (54 %) porodních asistentek, že je lepší episiotomie a 46 (46 %) že ruptura. U své odpovědi měli porodní asistentky vyjádřit vlastní názor, proč si myslí, že právě episiotomie či ruptura je lepší. U episiotomie se objevil názor, že je to prevence rozsáhlejšího porodního poranění, uvedlo jej 52 (95 %) respondentek. Ostatní 3 (5 %) respondentek si myslí, že episiotomie se hojí lépe než ruptura. Porodní asistentky, které dávají přednost ruptuře, v 39 (85 %) případech uvedly, že podle jejich názoru se ruptura hojí lépe než episiotomie. 7 (15 %) respondentek si myslí, že ruptura je lepší, protože vznikne v místě nejmenší odporu a nedojde tak k poškození velkých cév a nervů. 30
Otázka číslo 8: Vedla jste někdy porod u ženy, která striktně odmítala episiotomii. Jak jste se u toho cítila? (můžete vybrat více možností)
Ne, nikdy jsem se s odmítáním nesetkala Ano, cítila jsem se pod tlakem Ano, cítila jsem se nejistě Ano, žádné negativní pocity jsem nepociťovala 19 % 11 %
28 % 42 %
Graf 8 - odmítání episiotomie
Z celkového počtu se 28 (28 %) repondentek, nikdy při vedení porodu nesetkalo s tím, že by žena striktně odmítala episiotomii. Ostatní porodní asistentky toto odmítání zažily a 11 (11 %) z nich se při vedení takového porodu cítilo pod tlakem, 19 (19 %) se cítilo nejistě a 43 (42 %), u vedení porodu s odmítnutím episiotomie, nepociťovalo žádné negativní pocity.
31
Otázka číslo 9: Která technika vedení druhé doby porodní je podle Vás nejúčinnější jako prevence porodního poranění?
90
84 %
80 70 60 50
40
34 %
30 20
14 %
16 %
Dianatal gel
Poloha na boku
10 0 Řízené tlačení
Masáž hráze
Graf 9 - vedení druhé doby porodní
U této otázky mohly respondentky opět zvolit více možností. Podle názoru porodních asistentek, které se zapojili do výzkumu, je nejúčinnější metoda využívaná jako prevence porodního poranění při vedení druhé doby porodní řízené tlačení, tuto metodu uvedlo 85 (84 %) respondentek. 34 (34 %) respondentek uvedlo masáž hráze, 14 (14 %) Dianatal gel a 16 (16 %) porodních asistentek uvedlo, že je podle nich nejúčinnější poloha na boku.
32
Otázka číslo 10: K jakému nejhoršímu stupni porodního poranění došlo při Vámi vedeném porodu?
60 52 % 50 40
29 %
30
17 %
20 10 0%
0%
Žádnému
Drobné lacerace
2%
0 I.stupni
II.stupni
III.stupni
Episiotomie
Graf 10 - porodní poranění
Dle výsledů výzkumu se každá respondentka setkala s porodním poraněním I. nebo vyššího stupně, při vlastním vedení porodu. 2 (2 %) respondentky uvedly, že při jimi vedeném porodu zatím nedošlo k většímu poranění než k ruptuře perinea I. stupně. U 29 (29 %) porodních asistentek došlo nejhůře k poranění odpovídajícímu II. stupni. Ovšem u 53 (52 %) porodních asistentek, při jimi vedeném porodu došlo k ruptuře III. stupně. A u 17 (17 %) respondetek zatím nedošlo k horšímu poranění než je episiotomie.
33
Otázka číslo 11: Myslíte si (máte vypozorováno) že, příprava hráze má vliv na porodní poranění?
Ano, myslím že, riziko snižuje Myslím že, to žádný vliv nemá Myslím že, to spíše škodí svalům pánevního dna
84 %
16% 0%
Graf 11 - účinnost přípravy porodních cest
Z celkového počtu porodních asistentek 101 (100 %), které vyplnily dotazník, si 85 (84 %) myslí, že příprava hráze před porodem mám vliv na velikost porodních poranění. 16 (16 %) si naopak myslí, že to žádný vliv na porodní poranění nemá a žádná z respondentek si nemyslí, že by předporodní příprava hráze škodila pánevnímu dnu.
34
3.4
Vyhodnocení hypotéz
Hypotéza číslo 1: Myslím si, že více jak 90% porodních asistentek zná alespoň dva způsoby přípravy porodních cest v těhotenství.
Žáda a jedna metoda
dvě a více metod
94 %
6%
Graf 12 - hypotéza 1
Z výzkumu vyplynulo, že 95 (94 %) porodních asistentek zná alespoň dvě a více metod přípravy porodních cest a pouze 6 (6 %) respondentek zná méně než dvě metody předporodní přípravy porodních cest. Hypotéza se potvrdila.
35
Hypotéza číslo 2: Předpokládám, že méně jak 20 % porodních asistentek provádí episiotomii rutinně.
Pouze při jasných známkách vzniku ruptury
Rutinně dle určitých kritérií
13 %
87 %
Graf 13 – hypotéza 2
Dle výsledků výzkumu provádí episiotomii rutinně, i když pouze u prvorodiček a u žen, kdy odhadovaná porodní váha je větší než 3700g , 13 (13 %) porodních asistentek. 88 (87 %) respondentek provádí episiotomii pouze v případě kdy cítí, že bez nástřihu by došlo k ruptuře. Hypotéza se potvrdila.
36
Hypotéza číslo 3: Domnívám se, že více jak 80% porodních asistentek považuje za nejúčinnější techniku prevence porodního poranění řízené tlačení.
90
84 %
80 70 60
50 40
34 %
30 20
14 %
16 %
Dianatal gel
Poloha na boku
10 0
Řízené tlačení
Masáž hráze
Graf 14 – hypotéza číslo 3
Z výsledků zpracovaných do tohoto grafu jasně vyplývá, že podle 85 (84 %) porodních asistentek je nejúčinnější metodu vedení druhé doby porodní, využívanou jako prevence porodního poranění, řízené tlačení. Hypotéza se potvrdila.
37
Hypotéza číslo 4 : Předpokládám, že více jak 50 % porodních asistentek si myslí že, lepší je episiotomie, než spontánní ruptura
Episiotomie
Ruptura
46 % 54 %
Graf 15 – hypotéza číslo 4 Z celkového vzorku respondentek si 55 (54 %) myslí, že episiotomie je lepší než spontánní ruptura perinea. Hypotéza se potvrdila.
38
Hypotéza číslo 5 : Předpokládám, že více jak 45 % porodních asistentek si myslí že, příprava hráze snižuje riziko porodního poranění.
Ano, myslím že, riziko snižuje
Myslím že, to žádný vliv nemá
16 %
84 %
Graf 16 – hypotéza číslo 5
Podle výsledku dotazníkového šetření, si 85 (84 %) porodních asistentek myslí, že předporodní příprava hráze snižuje ryziko vzniku porodního poranění. Pouze 16 (16 %) respondentek si myslí, že příprava hráze nemá ne porodní poranění vliv. Hypotéza se potvrdila.
39
Hypotéza číslo 6: Domnívám se, že porodní asistentky do 35 let neprovádějí rutinně episiotomii, než porodní asistentky nad 35 let.
do 35 let 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
nad 35 let
88 %
12 %
87 %
13 %
Rutinně
Pouze v případě nutnosti
Graf 17 – hypotéza číslo 6
Z výzkumu vyplývá, že mezi respondentkami do 35 let, neprovádí rutinně episiotomii 36 (88 %) porodních asistentek. Mezi respondentkami nad 35 let neprovádí rutinně episiotomii 52 (87 %) porodních asistentek. Hypotéza se potvrdila.
40
3.5
Diskuze
V bakalářské práci jsem si stanovila dva cíle a k nim šest hypotéz, které se potvrdily nebo vyvrátily. K zmapování informovanosti a přístupu porodních asistentek k porodním poraněním a jejich předcházení, jsem vytvořila dotazník, který obsahoval 11 otázek. Cíl číslo 1: Zjistit informovanost a přístup porodních asistentek k možnostem přípravy hráze k porodu. Z výsledků vyplynulo, že více jak 90 % porodních asistentek zná alespoň dvě metody přípravy porodních cest, které může žena využívat v těhotenství. Jednoznačně nejznámější metodou je mezi porodními asistentkami, masáž hráze. Tuto metodu uvedlo 96 (95 %) respondentek. Na otázku, zda mají porodní asistentky možnost doporučovat ženám techniky přípravy hráze, odpovědělo 82 (81 %) z celkového počtu 101 (100 %) že tuto možnost mají. 30 (30 %) porodních asistentek i přesto, že mají možnost tyto techniky doporučit, této možnosti nevyužívají. 14 (14 %) z důvodu nedostatku času, který by potřebovaly k doporučení těchto technik a 16 (16 %) porodních asistentek si myslí, že všechny tyto techniky jsou neúčinné a tím pádem zbytečné. Ovšem 52 (51%) z celkového počtu respondentek, techniky přípravy porodních cest doporučují, kdykoliv k tomu mají příležitost. Otázka číslo 11, mapovala osobní názor či zkušenost porodních asistentek s vlivem předporodní přípravy porodních cest na vznik porodních poranění. 85 (84 %) porodních asistentek si myslí (má vypozorováno), že předporodní příprava porodních cest a hráze má přímí vliv na porodní poranění. 16 (16 %) respondentek uvedlo, že podle jejich názoru techniky přípravy hráze na porodní poranění žádný vliv nemá. Cíl číslo 2: Zjistit přístup porodních asistentek k vedení druhé doby porodní ve vztahu k porodnímu poranění. Z výsledků vyplynulo, že žádná z respondentek neprovádí episiotomii rutinně u každé rodičky. Toto zjištění je podle mého názoru velice pozitivní. Další výsledky ukazují, že jen 13 (13 %) z celkového počtu 101 (100 %) respondentek, provádí episiotomii rutinně u prvorodiček 11 (11 %). U žen, kdy odhadovaná porodní váha dítěte je větší než 41
3700g, provádí rutinní episiotomii pouze na základě této informace o váze dítěte, 2 (2 %) respondentky. Naopak celých 88 (87 %) porodních asistentek uvedlo, že episiotomii provádí pouze v případě, kdy cítí, že bez nástřihu by došlo k spontánní ruptuře perinea. V otázce číslo 7 jsem se respondentek tázala, zdá podle jejich názoru je lepší episiotomie nebo ruptura. U této otázky měly respondentky uvést i hlavní důvod, proč si myslí, že právě episiotomie je lepší než ruptura či naopak. Názor uvedly všechny porodní asistentky, a i když byly odpovědi jinak formulované, vyplynuly u každé odpovědi dva hlavní důvody. U odpovědi, že episiotomie je lepší než ruptura, kterou zvolilo 55 (54 %) respondentek, byly uváděny důvody lepšího hojení ve 3 (5 %) případech a prevence většího porodního poranění v 52 (95 %) případech. To že je podle osobního názoru respondentek lepší ruptura než episiotomie uvedlo 46 (46 %) porodních asistentek z celkového počtu 101 (100 %). U této odpovědi uvedlo jako hlavní důvod jejich volby, lepší hojení ruptury než episiotomie, 39 (85 %) respondentek. Zbylých 7 (15 %) porodních asistentek si myslí, že ruptura je lepší než episiotomie, protože prochází místem nejmenšího odporu a nepoškodí tak velké cévy a nervy. Stejné výsledky, kdy 85 % porodních asistentek dává přednost episiotomii a pouze 15 % ruptuře, byly uvedeny i ve výzkumu I. Bulové (2012). U otázky číslo 8 jsem chtěla zjistit, jaké pocity vyvolává u porodních asistentek pocit, kdy nemohou u ženy provést episiotomii i kdyby bylo jasné, že dojde k ruptuře. 28 (28 %) respondentek se s touto situací nikdy nesetkalo, nemohly tedy uvést své pocity. 11 (11 %) porodních asistentek se při vedení takového porodu cítilo být pod tlakem a 19 (19 %) se cítilo nejistě. U 43 (42 %) porodních asistentek z celkového počtu 101 (100 %) se za těchto podmínek necítilo jinak, než při vedení porodu, kdy episiotomii provést mohou a nepociťovalo žádné negativní emoce. Otázka číslo 6 směřovala k tomu zjistit, zda se porodní asistentky informují před porodem o rizikovém faktoru vzniku ruptur, kterým jsou záněty a mykózy v těhotenství ženy a jak k jejich výskytu staví při vedení porodu. 10 (10 %) porodních asistentek z celkového počtu 101 (100 %) uvedlo, že tato informace pro ně nemá žádný význam a ani ji nevyhledává. 42 (42 %) respondentek zjišťuje, zda žena mykózami nebo záněty v těhotenství trpěla, pouze z informativního hlediska ale dále toho nijak nevyužívají. To 49 (48 %) respondentek, při výskytu mykóz či zánětů v anamnéze rodičky tuto informaci využijí při vedení porodu. A to tak že si více hlídají vznik ruptur pochvy a pevněji a důkladněji chrání hráz při vedení druhé doby porodní.
42
U otázky číslo 8 mohly respondentky vybrat více možností. Měly vybrat, které metody vedení druhé doby porodní jsou podle jejich názoru nejúčinnější jako prevence porodního poranění. Záměrně jsem neuváděla chránění hráze, protože podle mého názoru patří neodmyslitelně k vedení druhé doby porodní a žádná porodní asistentka nevede porod bez chránění hráze. Respondentky nejčastěji uvedly, že podle nich je nejúčinnější řízené tlačení, uvedlo jej 85 (84 %) respondentek. Druhou nejčastěji uváděnou metodou byla masáž hráze, kterou zvolilo 34 (34 %) respondentek, 14 (14 %) uvedlo Dianatal gel a 16 (16 %) respondentek si myslí, že jednou z nejúčinnějších metod předcházení porodních poranění během druhé doby porodní je poloha na boku. V podobném výzkumu I. Bulové vyšlo, že 38,5 % porodních asistentek si myslí, že řízené tlačení je účinná technika prevence porodního poranění ve druhé době porodní. Celkem 15,4 % si myslí, že nejúčinnější je masáž hráze a 11,5 % že Dianatal gel. Výsledky tedy byly opět velice podobné. V otázce číslo 10 jsem chtěla zjistit, k jakému největšímu porodnímu poranění došlo při vedení porodů respondentkami. Každá respondentka měla tedy uvést největší stupeň porodního poranění, se kterým se za svou praxi porodní asistentky setkaly, ovšem pouze u porodů, které vedly ony samy. Všem porodním asistentkám vzniklo při vedení porodu větší poranění než drobné lacerace. Uvedly, že ruptura I. stupně byla největším porodním poraněním v průběhu praxe dvou (2 %) respondentek, u 29 (29 %) došlo nejhůře k poranění II. stupně. K tomuto procentu respondentek by se dalo připojit i procento respondentek, které uvedly, že za jejich praxi nedošlo k horšímu poranění než k episiotomii, jelikož episiotomie odpovídá rozsahem ruptuře II. stupně. Tuto informaci uvedlo 17 (17 %) respondentek. Z výsledků otázky číslo 10 ovšem vyplývá, že u celých 53 (52 %) respondetek došlo během porodů, které vedly k porodnímu poranění III. stupně. Tato informace je pole mě velice znepokojivá ale předpokládatelná.
43
3.6
Doporučení pro praxi
Z výsledků výzkumu je patrné, že porodní asistentky mají dobrou úroveň informovanosti o předporodní přípravě porodních cest, věří v její účinnost a snaží se informace o těchto metody šířit mezi těhotné ženy. Tato úroveň by se ovšem dala ještě zvyšovat a to nejen pomocí seminářů či přednášek. Ke zvýšení informovanosti by stačily jen edukační materiály, jako jsou brožury, návody či videa. Podle mého názoru, čím více porodních asistentek bude znát metody přípravy porodních cest v těhotenství, tím více tyto informace bude šířit mezi těhotné. A čím více těhotných bude těchto rad využívat, tím méně bude episiotomií a rozsáhlých porodních poranění. Z výzkumu vyšlo, že u více jak poloviny respondentek došlo při vedení porodu k ruptuře III. stupně. Myslím si, že při poctivé předporodní přípravě porodních cest by se toto procento snížilo.
44
4 Závěr Teoretická část bakalářské práce se zaměřuje na anatomii pánevního dna a perinea, metody přípravy porodních cest během těhotenství a metody vedení druhé doby porodní, které mají chránit rodičku před vznikem rozsáhlých porodních poranění. Praktická část je zpracována pomocí kvantitativní výzkumné metody formou anonymního dotazníku. Dotazník byl distribuován porodním asistentkám, které pracují, nebo pracovaly na porodním sále. V úvodu bakalářské práce byly stanoveny dva cíle. Prvním cílem bylo zmapovat úroveň informovanosti a přístup porodních asistentek k možnostem přípravy hráze k porodu, jak jsem si vytyčila v prvním cíli. Pomocí dotazníkového šetření, zaměřeného na porodní asistentky, které mají zkušenosti s vedením porodu a prací na porodním sále, jsem zjistila, že téměř všechny respondentky znají alespoň dvě techniky přípravy porodních cest v těhotenství. To je podle mého názoru velice dobré zjištění. Ovšem další zjištění, které z výzkumu vyplynulo už tak pozitivní nebylo. Podle výsledků výzkumu totiž pouze 52 (51 %) respondentek doporučuje techniky přípravy hráze kdykoliv k tomu mají příležitost. Ostatní je nedoporučují vůbec, přijdou jim neúčinné nebo na jejich doporučení nemají dostatek času.
Druhým cílem bylo zjistit přístup porodních asistentek k vedení druhé doby porodní ve vztahu k porodnímu poranění. Z výzkumného šetření vyšlo, že většina porodních asistentek dává přednost episiotomii před vznikem ruptury. Ovšem tato většina je zanedbatelně vyšší než skupina respondentek, které episiotomii nezvolily. Jedná se o rozdíl pouhých 9 %. Dalším zjištěním bylo, že celých 53 (52 %) respondentek vedlo porod, při kterém došlo k ruptuře III. stupně. Tento výsledek se dal předpokládat i vzhledem k tomu že největší zastoupení měly porodní asistentky, které jsou v praxi již 11 a více let. Podle mého názoru, se s poraněním III. stupně za svou praxi setkají nejméně jednou, všechny porodní asistentky pracující určitou dobu na porodním sále. Z výsledů výzkumu vyplynulo, že nejúčinnější technikou vedení druhé doby porodní, která je využívána jak prevence vzniku porodního poranění, je podle porodních 45
asistentek, které se výzkumu zúčastnily, řízené tlačení. Zvolilo ji přesně 85 (84 %) respondentek. Pozitivním zjištěním pro mne bylo, že žádná z respondentek neprovádí episiotomii rutinně. Z toho vyplývá, že počet rutinních episiotomií se výrazně eliminoval. Alespoň tedy v nemocnicích, ve kterých výzkum probíhal. Domnívám se, že výsledky mého výzkumu by mohli využít vedoucí pracovníci nemocnic, kde byl výzkum prováděn a snažit se zlepšit úroveň informovanosti svých pracovnic o předporodní přípravě hráze. Po zlepšení informovanosti porodních asistentek, by mohly zapracovat na zvýšení úrovně edukace svých klientek a tak se pokusit snížit počet větších porodních poranění i nutnosti využívání episiotomie.
46
Seznam použité literatury APERIO, SPOLEČNOST PRO ZDRAVÉ RODIČOVSTVÍ. Průvodce porodnicemi [online]. 2013. Dostupné z: http://www.aperio.cz/pruvodce_porodnicemi BABYWEB.CZ. Jak si připravit porodní plán [online]. 2013. Dostupné z: http://www.babyweb.cz/jak-si-pripravit-porodni-plan BULOVÁ I. Porodní poranění ženy při vaginálním porodu [online]. 2012. Dostupné z: http://is.muni.cz/th/359022/lf_b/Porodni_poraneni_zeny_pri_vaginalnim_porodu.pdf ČECH E. et al. Porodnictví. 2. vydání. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1303-9 DIANATAL PORODNICKÝ GEL. Jak se Dianatal porodnický gel používá [online]. 2014. Dostupné z: http://www.dianatal.ch/czech/application.html EPI-NO, PŘEDPORODNÍ PŘÍPRAVA A LÉČBA INKONTINENCE. Příprava k porodu
s EPI-NO
[online].
2014.
Dostupné
z:
http://www.epino.cz/epi-
no/predporodni-priprava.html HOMEOPATIE A LÉČBA V TĚHOTENSTVÍ. Maliník a lněné semínko[online]. 2008. Dostupné z: http://drdulek.webnode.cz/malinik-a-lnene-seminko/ MARYŠKOVÁ A. Možnosti zlepšení prevence poranění hráze [online]. 2010. Dostupné
z:
http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/moznosti-zlepseni-prevence-poraneni-
hraze-450458 O LÉČIVÝCH POTRAVINÁCH. Lněné semínko [online]. 2002. Dostupné z: http://www.slunecnice-cb.cz/slunecnice-cb/7-O-LECIVYCH-POTRAVINACH/103LNENY-OLEJ#topweb PAŘÍZEK A. Kritické stavy v porodnictví. 2012. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-9497 PŘIROZENÝ POROD = NORMÁLNÍ POROD. Vše co jste (ne)chtěli vědět o nástřihu hráze [online]. 2011. Dostupné z: http://www.prirozeny-porod.eu/vse-co-jste-nechtelivedet-o-nastrihu-hraze/
47
ROZTOČIL A. Moderní gynekologie. Praha: Grada, 2006. ISBN 978-80-247-2832-2 ROZTOČIL A. Moderní porodnictví. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-1941-2 TĚHOTENSTVÍ A POROD. Maliník pro snadnější porod [online]. 2006. Dostupné z: http://zena-in.cz/clanek/malinik-pro-snadnejsi-porod
SLEZÁKOVÁ L. Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3373-9
ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČR. Zpráva o rodičce [online]. 2010,2011,2012. Dostupné z: http://www.uzis.cz/rychle-informace/zpravarodicce-2012 VLASTA JIRÁSKOVÁ. Jak předejít poškození hráze při porodu [online]. 2012. Dostupné
z:
http://www.porody.net/2012/10/02/jak-predejit-poskozeni-hraze-pri-
porodu/
48
Seznam grafů Graf 1 - věkové skupiny.................................................................................................. 24 Graf 2 - odpracované roky .............................................................................................. 25 Graf 3 - techniky přípravy porodních cest ...................................................................... 26 Graf 4 - možnosti doporučení ......................................................................................... 27 Graf 5 - rutinní episiotomie ............................................................................................ 28 Graf 6 - záněty a mykózy ................................................................................................ 29 Graf 7 - Episiotomie nebo ruptura .................................................................................. 30 Graf 8 - odmítání episiotomie ......................................................................................... 31 Graf 9 - vedení druhé doby porodní................................................................................ 32 Graf 10 - porodní poranění ............................................................................................. 33 Graf 11 - účinnost přípravy porodních cest .................................................................... 34 Graf 12 - hypotéza 1 ....................................................................................................... 35 Graf 13 – hypotéza 2 ....................................................................................................... 36 Graf 14 – hypotéza číslo 3 .............................................................................................. 37 Graf 15 – hypotéza číslo 4 .............................................................................................. 38 Graf 16 – hypotéza číslo 5 .............................................................................................. 39 Graf 17 – hypotéza číslo 6 .............................................................................................. 40
Seznam tabulek Tabulka 1 - Hlavní důvod volby episiotomie ................................................................. 30 Tabulka 2 - Hlavní důvod volby ruptury ........................................................................ 30
49
Přílohy Dotazník Vážená porodní asistentko, Jmenuji se Denisa Smrčková a studuji 3. ročník Vysoké školy polytechnické Jihlava, obor porodní asistentka. Ráda bych Vás poprosila o vyplnění krátkého dotazníku na téma porodní poranění z pohledu porodní asistentky. Dotazníky budou vyhodnoceny v mé bakalářské práci. Předem Vám velice děkuji za Váš čas a ochotu při vyplňování dotazníku. Denisa Smrčková, Studentka 3. ročníku porodní asistence Vysoká škola polytechnická Jihlava 1. Do které věkové skupiny patříte? a. 20-35 let b. 36-45 let c. 46-více
2. Kolik let pracujete jako porodní asistentka? a. 0-5 let b. 6-10 let c. 11 a více 3. Které techniky přípravy porodních cest opravdu znáte? a. Nemám žádnou zkušenost b. Epi-no balónek c. Masáž hráze d. Pití odvaru z maliníku e. Pojídání lněných semínek
50
4. Máte alespoň někdy příležitost některou z těchto technik přípravy hráze ženám doporučit? a. Ne, setkávám se s ženami až ve vysokém týdnu gravidity a to už nemá smysl b. Ano, ale nemám dostatek času c. Ano, ale všechny metody mi přijdou neúčinné d. Ano, vždy když tuto příležitost mám tak to ženám doporučuji
5. Provádíte episiotomii rutinně? a. Ne, vždy jen pokud cítím, že bez nástřihu by došlo k ruptuře b. U prvorodiček c. U rodiček, kdy odhadovaná porodní váha je větší než 3500g d. Ano, provádím jí vždy
6. Berete v potaz, zda žena trpěla v těhotenství záněty, mykózami a výtoky? a. Ne, není to pro mě důležité b. Ano, ale má to pro mě pouze informativní charakter c. Ano, potom si více hlídám hráz a možné vzniknutí ruptur 7. Je podle vás lepší episiotomie nebo ruptura hráze I-II. stupně? (uveďte hlavní důvod) a. Episiotomie……………………………………………………………… b. Ruptura…………………………………………………………………… 8. Vedla jste někdy porod u ženy, která striktně odmítala episiotomii. Jak jste se u toho cítila? (můžete vybrat více možností) a. Ne, nikdy jsem se s odmítáním nesetkala b. Ano, cítila jsem se pod tlakem c. Ano, cítila jsem se nejistě d. Ano, žádné negativní pocity jsem nepociťovala 51
9. Která technika vedení druhé doby porodní je podle Vás nejúčinnější jako prevence porodního poranění? a. Řízené tlačení b. Masáž hráze c. Dianatal gel d. Poloha na boku
10. K jakému nejhoršímu stupni porodního poranění došlo při Vámi vedeném porodu? a. Žádnému b. Drobné lacerace c. I.stupni d. II.stupni e. III.stupni f. Episiotomie 11. Myslíte si (máte vypozorováno) že, příprava hráze má vliv na porodní poranění? a. Ano, myslím že, riziko snižuje b. Myslím že, to žádný vliv nemá c. Myslím že, to spíše škodí svalům pánevního dna
52
