VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Hojení chronických ran z pohledu sestry

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií

Hojení chronických ran z pohledu sestry Bakalářská práce

Autor: Jitka Ranecká, Dis. Vedoucí práce: Mgr. Knížková Jaroslava Jihlava 2014

Anotace Bakalářská práce se zabývá hodnocením vzdělanosti všeobecných sester z Psychiatrické nemocnice Havlíčkův Brod v oblasti hojení chronických ran. V teoretické části se zabývám historií hojení chronických ran, jejich rozdělením, klasifikací, hodnocením, komplikacemi, prevencí a léčbou. Dále se zde zmiňuji o výživě, která je při hojení chronických ran neopomenutelná. Výzkum byl mapován pomocí dotazníků, které jsem rozdala na vybraných odděleních Psychiatrické nemocnice Havlíčkův Brod. Klíčová slova: chronická rána, dekubit, ulcerace, débridement

Annotation The bachelor thesis deals with the evaluation of education of nurses from the psychiatric hospital in Havlíčkův Brod in the area of chronical wounds healings. The theoretical part is mainly about the history of the chronic wounds healings, its distribution, classification, evaluation, complications, prevention and treatment. Further, I am mentioning the nutrion, which is inconsiderable for the healing of chronical wounds. The research was done by using questionnaires that I distributed to selected departments within Psychiatric Hospital in Havlíčkův Brod. Key words: chronical wound, pressure sores, ulcers, debridement

Poděkování Na tomto místě bych chtěla poděkovat vedoucí bakalářské práce Mgr. Jaroslavě Knížkové za odborné vedení a cenné rady. Dále děkuji staničním sestrám vybraných oddělení Psychiatrické nemocnice Havlíčkův Brod za umožnění dotazníkového šetření a všeobecným sestrám za spolupráci.

Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ...................................................... Podpis

Obsah 1 ÚVOD ............................................................................................................................ 8 1.1 Cíl výzkumu .......................................................................................................... 10 1.2 Hypotéza ............................................................................................................... 10 2 Teoretická část ............................................................................................................. 11 2.1 Historie .................................................................................................................. 11 2.2 Akutní rána a chronická rána, definice ................................................................. 12 2.3 Klasifikace chronických ran .................................................................................. 12 2.4 Nejčastěji se vyskytující chronické rány ............................................................... 13 2.4.1 Ulcus cruris ..................................................................................................... 13 2.4.2 Dekubitus ........................................................................................................ 19 2.5 Débridement .......................................................................................................... 25 2.5.1 Metody débridementu ..................................................................................... 26 2.6 Léčba dekubitů a chronických ran ........................................................................ 28 2.6.1 Klasické metody ............................................................................................. 28 5.1.1 Oplachy a laváže............................................................................................. 29 2.6.2 Ochranné pasty ............................................................................................... 30 2.7 Moderní metody .................................................................................................... 30 2.7.1 Čištění rány ..................................................................................................... 30 2.7.2 Moderní krytí .................................................................................................. 31 2.8 Nutrice ................................................................................................................... 35 2.8.1 Složení stravy ................................................................................................. 36 2.9 Dokumentace chronických ran .............................................................................. 38 3 Praktická část ............................................................................................................... 40 3.1 Metodika výzkumu................................................................................................ 40 3.2. Charakteristika vzorku respondentů ..................................................................... 41

3.3. Charakteristika výzkumného prostředí ................................................................ 44 3.4 Zpracování získaných dat ...................................................................................... 44 3.5 Výsledky výzkumu................................................................................................ 45 3.6 Diskuze.................................................................................................................. 62 4 Závěr ............................................................................................................................ 66 Seznam použité literatury ............................................................................................... 67 Seznam tabulek ............................................................................................................... 70 Seznam příloh ................................................................................................................. 72

1 ÚVOD „Chronické rány jsou provázeny nejen místní, ale i celkovou odezvou organizmu, kterou označujeme jako „nemoc z chronické rány“. Chronická rána startuje kaskádu patofyziologických změn, které mohou vést až k zániku jedince.“ (Kouřilová, 2010, s. 3) „Lidstvo se zajímalo o hojení ran v podstatě již od svého vzniku. Starodávní šamani léčili zejména rány vzniklé v boji či lovu. Používali tehdy dostupných primitivních postupů, věděli, jak uzavřít ránu stehy s využitím jednoduchých stripů a znali význam primitivních antiseptik, jako jsou med, cukr atd.“ (http://www.hojeniran.cz/teorie/historie.aspx, [online], [cit 4. 11. 2013]) Hojení ran je považováno za přirozený obranný systém pohybu a dělení buněk, který organismus spouští v okamžiku vzniku jakékoliv rány na těle. Za fyziologických podmínek začíná tento děj srážením krve, následuje odbourávání odumřelé tkáně, buněk, cizích těles a choroboplodných zárodků. Pokračuje výstavbou nové, prokrvené tkáně, která vyplní vzniklý defekt a časem se přemění v jizvu. Tyto kaskádovitě probíhající procesy vyžadují od organismu velkou reparační schopnost, která není pouze záležitostí místní, ale týká se celého organismu, který ovlivňuje řada zevních a vnitřních faktorů, místních i celkových. U zdravého jedince, jehož organismus je silný, se díky dobře fungujícím obranným mechanismům tělo s akutní ránou vyrovná rychle, a ta se pak hojí per primam. Při přítomnosti infekce se rána v poměrně krátkém čase zhojí jizvou. Je-li zdravotní stav člověka zhoršený v důsledku chronické choroby, je upoután na lůžko, čímž dochází ke snížení sebepéče, trpí malnutricí a jehož věk je vyšší než 65 let, se předpokládá, že bude léčba takových ran složitější a zdlouhavá. (Kouřilová, 2010; Pospíšilová, Mrázová, 2004; Pokorná, Mrázová, 2012). Chronické rány bývají infikované. Původci vzniku infekce v ráně jsou viry, plísně, bakterie a paraziti, nejčastěji se však jedná právě o bakterie. Ty dělíme na aerobní, které k životu potřebují kyslík, a anaerobní, které kyslík k životu nepotřebují. Ne každá bakterie je životu nebezpečná, některé osídlují náš organismus běžně. Jedná se např. o bakterii Escherichia coli, vyskytující se ve střevní flóře. Za normálních okolností je pro tělo neškodná, ovšem jen do okamžiku, kdy se dostane do rány. Velmi obávaným druhem je

8

Stafylococus aureus, jehož přenašečem je v 30% člověk. (Kouřilová, 2010; Pospíšilová, Mrázová, 2004; Pokorná, Mrázová, 2012) Jak autorky Pokorná s Mrázovou dále uvádějí, je péče o nemocné s chronickou ránou složitým procesem, který vyžaduje multidisciplinární přístup s jasně vymezenými procesuálními kroky a jejich logickou návazností a provázaností. A právě v souvislosti s prodlužováním lidského života bohužel přibývají lidé, kteří trpí některou z chronických chorob, anebo mají chronickou ránu. Chronické rány v současnosti představují problém, kterým trpí okolo 7% populace. Za chronické rány jsou považovány rány, které nereagují a nehojí se při běžné léčbě a to po dobu 6-8 týdnů. Tyto rány vznikají nejčastěji v troficky změněných tkáních a jsou žilního nebo tepenného původu. (Pospíšilová, Mrázová; 2004, Pokorná, Mrázová, 2012) Bakalářská práce je rozdělena na dvě části, teoretickou a praktickou. V teoretické části uvádím poznatky o problematice chronických ran, o mechanismu a příčinách jejich vzniku, jednotlivých typech chronických ran, jejich popisu a způsobech léčby. Především se věnuji metodě „vlhkého“ hojení. V praktické části své práce uvádím poznatky, zjištěné výzkumem, který byl proveden mezi všeobecnými sestrami na vybraných odděleních Psychiatrické nemocnice Havlíčkův Brod. Cílem mé práce je zjistit kvalitu ošetřování chronických ran. Abych byla schopna zhodnotit, jaké vědomosti v dané oblasti sestry mají, sestavila jsem dotazník. Ten je zaměřen na mechanismy a příčiny vzniku chronických ran, jejich terapii a RHB. Dále chci zjistit, zda se sestry v této oblasti dále vzdělávají a své odborné poznatky uplatňují v praxi.

9

1.1 Cíl výzkumu Zjistit kvalitu ošetřování chronických ran v Psychiatrické nemocnici Havlíčkův Brod.

1.2 Hypotéza 

Domnívám se, že více než 75 % respondentů zná predilekční místa vzniku dekubitů.



Domnívám se, že více než 80 % respondentů využívá pomůcky k prevenci vzniku chronických ran.



Domnívám se, že více než 80 % respondentů umí správně polohovat pacienta v souvislosti s předcházením vzniku dekubitu na patě a v sakrální oblasti.



Domnívám se, že sestry na vybraných odděleních Psychiatrické nemocnice Havlíčkův Brod využívají své odborné vědomosti a dovednosti při prevenci i ošetřování chronických ran.

10

2 Teoretická část 2.1 Historie „Problematika hojení ran provází lidstvo od nepaměti. Již staří Egypťané měli vědomosti a dovednosti uzavírat rány pomocí sutur nebo jednoduchých stripů a začali používat primitivní antiseptika jako je malachit, med a cukr. Nad klinickými známkami infekce se zamýšlel již Aulus Cornelius Celsus (53 př. n. l. až 7 n. l.). Z jeho pozorování vycházejí klasické lokální Celsovy znaky zánětu: rubor - zarudnutí, regionální lymfangyiitida, calor - zvýšená kožní teplota, tumor - otok, regionální lymfadenopatie, dolor - bolest a funcio laesa.“ (Vondráček, Wirthová, 2008, s. 18) K dalším průkopníkům řeckého lékařství patří Galén (129-216 n. l.). Hipokrates (460-370 př. n. l.) jako první pochopil význam kompresivní terapie při hojení bércových vředů venózní etiologie. Ve svých spisech také vyzdvihoval význam infekce při hojení ran. Ve středověku se zase věřilo, že stříbrné mince „čistí“ pitnou vodu. Teprve hlavní chirurg Karla IX. a Jiřího III, Ambroise Pare (1510-1590), odmítl vypalování ran žhavým železem či olejem a položil základy správného ošetřování válečných poranění a traumatických amputací. Také se jako první zmiňuje o metodě čištění otevřených ran larvami hmyzu. Mezi nejznámější průkopníky objevu asepse a antisepse patří např.: Robert Koch (1848-1910), který v r. 1878 objevil stafylokoky v hnisu, které později Louis Pasteur (1822-1895) kultivoval na laboratorních půdách. Antiseptické účinky stříbra objevil Carl Siegmund Franz Credé (1819-1892), používal roztok AgNO3. Od této doby se začal roztok AgNO3, stříbrné dráty a plátky používat k prevenci infekce v ráně a její recidivy. V roce 1928 objevil Alexandr Fleming první antibiotika - Penicilin. (Stryja, Musil, 2011) „U vzniku tzv. vlhké terapie ran stál profesor Winter, který v roce 1962 jako první popsal, že udržování rány ve vlhkém stavu urychluje reepitelizaci. První skupinou moderních krytí na sekundárně se hojící rány byly hydrokoloidy, které se používají v praxi od 70. let 20. stol“. (Stryja, Musil, 2011, s. 20) V současné době se do popředí opět dostávají preparáty k hojení ran na bázi stříbra, a to hlavně z důvodu narůstající rezistence bakterií, osídlujících chronické rány, proti antibiotikům. (Stryja, Musil, 2011) 11

2.2 Akutní rána a chronická rána, definice Akutní rána - o akutní ráně se hovoří, je-li poškozena kůže a měkké tkáně Jako rána je označováno porušení integrity kůže kdekoliv na těle. Dle vzniku se dělí na mechanické (traumatické), chemické, termické a radiační. Dojde-li k přiložení okrajů rány k sobě např. suturou, nastává přímé prorůstání okrajů rány, a ta se hojí per primam. V případě dehiscence, infekce či hnisu v ráně dochází k hojení zmnožením granulační tkáně. V tomto případě hovoříme o hojení per secundam. (Pokorná, Mrázová, 2012) Chronická rána Chronická rána je charakteristická tím, že neprochází řádným procesem hojení jak z hlediska času, tak ani z pohledu vlastní patofyziologie hojení. Může procházet procesem, jehož výsledkem není anatomická a funkční integrita tkáně. V praxi vznikají chronické rány přechodem akutní rány v chronickou v důsledku přidruženého onemocnění či infekce. Další možností je mikrotraumatizace kůže, která je sama o sobě predisponovaná k horšímu hojení. Jako třetí možnost je uváděno prohloubení nekrózy kůže na podkladě základního onemocnění, například obliterující aterosklerózy dolních končetin. Přetrvávající otevřená rána je místem možného vstupu mikroorganizmů do těla a často vede k rozvoji dalších infekčních komplikací (abscesy, flegmóny, lymfadenopatie, systémové infekce). (Stryja, Musil, 2011; Pokorná, Mrázová, 2012)

2.3 Klasifikace chronických ran Autoři Stryja a Musil ve své publikaci uvedli klasifikaci chronických ran dle Knightona, ve které jsou chronické rány rozděleny do 6 - ti stádií, a to: Stádium I - povrchová rána (epidermis, dermis) Stádium II - hluboká rána (zasahuje do subcutis) Stádium III - postižení fascií Stádium IV - postižení svalstva Stádium V - postižení šlach, vazů, kostí Stádium VI - postižení velkých dutin (Stryja, Musil, 2011) 12

2.4 Nejčastěji se vyskytující chronické rány Mezi nejčastěji se vyskytující chronické rány zařadili autoři Sryja a Musil: a) bércové vředy venózní etiologie (jsou jedním z projevů chronické žilní insuficience) b) arteriální kožní vředy (projev pokročilé ischemické choroby dolních končetin) c) dekubity d) neuropatické kožní vředy (jsou jedním z důsledků onemocnění diabetes mellitus) e) kožní vředy v terénu lymfedému f) ulcerace při autoimunitních onemocněních a vaskulitidách g) exulcerované maligní nádory a ulcerace vzniklé při aktinoterapii h) popáleniny III. stupně i) pooperační a posttraumatické rány hojící se per secundam (Stryja, Musil, 2011) Ve své bakalářské práci se budu zabývat dekubity, bércovými vředy venózní i arteriální etiologie a syndromem diabetické nohy.

2.4.1 Ulcus cruris Definice „Bércový vřed je definován jako ztráta kožní tkáně, která může zasahovat různě hluboko do tkání podkožních. Jde tedy o porušení integrity kůže, která se může stát vstupní bránou infekce do organismu.“ (Pospíšilová, Mrázová, 2004, s. 11) Bércový vřed lze také definovat jako následek poruchy odtoku krve v hlubokém žilním systému (tedy následek žilní insuficience různé etiologie nebo postižení hlubokou žilní trombózou). (Pokorná, Mrázová, 2012) Ulcus cruris venosum Venózní ulcerace jsou výsledkem insuficience v povrchovém i hlubokém žilním řečišti se vznikem varixů. Ty ale mohou vzniknout i na podkladě posttrombotického syndromu. Díky chronické žilní nedostatečnosti dochází k poruchám látkové výměny v kůži a podkoží. V případě drobného poranění v takto postižené oblasti na kůži v kombinaci s nedostatečným ošetřením dochází ke vzniku ulcerace. Typická lokalizace venózních 13

ulcerací se vyskytuje v distální třetině bérce, v oblasti kotníku v poměru 84/30 (vnitřní/vnější kotník). (Pokorná, Mrázová, 2012) „Pro venózní ulcerace jsou dále příznačné zánětlivé změny v okolí rány, pigmentace, ekzémové projevy, případně mokvání. Obvykle mají nepravidelné okraje rány, různou hloubku ran a intenzitu bolesti. V případě varikózních ulcerací na postižené končetině nacházíme různě vinuté, modravě prosvítající žíly a kožní změny, způsobené městnáním žilní krve.“ (Pokorná, Mrázová, 2012, s. 102) Ke zmíněným kožním změnám patří: 

otoky, které jsou zpočátku měkké, později tuhé, vazivově změněné



rozšíření žilní kresby při okrajích nohy („corona phlebectatica paraplantaris“)



tmavě hnědé pigmentace v okolí vředu nebo kdekoliv v různém rozsahu na bérci



suchá olupující se kůže, tenká nebo naopak ztluštělá (atrofické a hyperplastické změny)



mokvání



ekzémové projevy (Pospíšilová, Mrázová, 2004; Herman, Musil 2011)

Bércové vředy posttrombotické bývají hluboké, cirkulární s podminovanými okraji a s povleklou, mázdřitou spodinou. Kožní změny v okolí jsou často výraznější. Hlavně otok, který se záhy mění v tuhý, sklerotický, tzv. skleredém. Subjektivní příznaky u bércových vředů bývají různé od mírných až po silnou bolest, která je často zapříčiněna zánětlivými změnami v okolí, rozsahem postižené tkáně a mikroby, které se nacházejí na spodině rány. (Pospíšilová, Mrázová, 2004; Herman, Musil 2011) Ulcus cruris arteriosum Příčinou bércových vředů tepenného původu bývá částečný nebo úplný uzávěr cév, který je nejčastěji způsoben arteriosklerózou a poruchou prokrvení. Asi u 10% nemocných se toto onemocnění projevuje bolestí při chůzi, tzv. klaudikačními obtížemi. Nejčastěji jimi trpí silní kuřáci, hypertonici a diabetici. Jako další rizikové faktory jsou označovány určité konstituční dispozice, obezita, onemocnění ledvin, poruchy metabolismu tuků, strava bohatá na tuky, nesprávný způsob života, stres. Muži bývají postiženi 5x častěji než ženy. Velikost bércových vředů a také rychlost progrese je podmíněna rozsahem 14

cévních změn. Ulcerace mívají kruhovitý nebo oválný tvar. Kromě jejich výskytu na předních, vnitřních a zevních stranách bérců se objevují také na nártech, prstech a na patách. Ulcerace jsou značně bolestivé, a to hlavně v noci, kdy poloha postižené DK zaujímá vodorovnou polohu, a tím dochází ke zvýšení její nedokrevnosti. Úleva přichází poté, co postižený svěsí DK z lůžka. (Pospíšilová, Mrázová, 2004; Herman, Musil, 2011; Kapounová, 2007, Sussman, Bates-Jensen, 2007) Léčba spočívá ve zlepšení popř. obnovení prokrvení postižené oblasti DK. K tomu se v případě obliterace trombem používá z invazivních metod angioplastika, by-pass, fibrinolýza. K neinvazivní terapii patří cvičení a rehabilitace, odstranění či omezení rizikových faktorů (kouření, obezita), kompenzace přidružených onemocnění (DM, hyperlipoproteinemie, hypertenze), léky (antiagregantia) a v neposlední řadě prevence infekce (ATB). (http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2004/11/10.pdf, [online], [cit 4. 11. 2013]) Syndrom diabetické nohy „Dle WHO je syndrom diabetické nohy definován jako ulcerace nebo destrukce tkání na nohou u diabetiků spojená s infekcí, neuropatií a s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin.“ (Pokorná, Mrázová, 2012, s. 122) „Diabetická noha je stav, při kterém jsou postiženy cévy a nervy dolních končetin. Příčinou postižení je diabetes. V důsledku postižení cév a nervů vzniká chorobný proces, nejčastěji vřed na plosce nohy nebo gangréna na prstech nohy. Jde o velmi častou a závažnou komplikaci diabetu, a proto je třeba stavu dolních končetin diabetika věnovat maximální pozornost.“ (http://www.hojeni21.cz/diabeticka-noha-info.php, [online], [cit 4. 11. 2013]) Léčba Konzervativní 

Kompresivní terapie

Kompresí jsou ovlivnitelné některé druhy poruch a patofyziologické poruchy, jako např. insuficience chlopní, reflux, žilní hypertenze aj. Návrat žilní krve do pravé síně dolní dutou žílou (proti působení gravitace) pomáhá zabezpečovat řada pomocných mechani15

zmů, mezi které patří síla svalového stahu levé komory, nasávací síla pravé srdeční síně, negativní hrudní tlak, svalová aktivita lýtka, neporušené domykavé chlopně aj. Poslední dva jmenované mechanizmy, souhrnně nazývané jako svalově-žilní pumpa, jsou považovány za nejdůležitější. (Pospíšilová, Mrázová, 2004) 

Kompresivní bandáž

„V léčbě bércového vředu se téměř výhradně používají kompresivní obinadla. Vyrábějí se v šířkách od 8-14 centimetrů a ve dvou základních formách: obinadla s krátkým tahem, tzv. krátkotažná a obinadla s dlouhým tahem, tzv. obinadla dlouhotažná.“ (Pospíšilová, Mrázová, 2004, s. 107) Z historického hlediska je léčba pomocí zevní komprese považována za nejstarší způsob v léčbě žilních onemocnění. Obinadla s dlouhým tahem, označovaná jako výměnná, se vyrábí z bavlny, syntetických elastomerů, polyamidových vláken, měkké polyuretanové pěny a gumy. Pacient je přikládá sám před opuštěním lůžka a na noc se sundávají. Obinadla krátkotažná bývají také označována jako trvalá, musí je aplikovat školený a zkušený personál, nejlépe lékař. Vyměňují se 1x týdně, za dva dny, ale i za několik týdnů. Při navinování obinadla se musí použít optimální tlak, správně rozložený, aby adekvátně působil proti žilnímu městnání. Nejsilnější tlak by měl být kolem kotníků, směrem vzhůru by jeho intenzita měla být klesající. (Pospíšilová, Mrázová, 2004) „Při volbě obvazů je třeba brát ohled na to, která oblast žilního systému je postižena, aby byla léčba efektivní. Obvazová technika vyžaduje cvik a zkušenost.“ (Pospíšilová, Mrázová, 2004, s. 109) 7 základních pravidel pro přikládání obinadla: 1. Obinadlo se přikládá ráno, před svěšením končetiny do svislé polohy. 2. Noha a bérec má v hlezenním kloubu svírat úhel 90 stupňů. 3. Obinadlo musí pokrývat celou nohu, bez vzniku mezery. Lýtko a patu nevyjímaje. 4. „Obinadlo musí být drženo na krátko, tah musí být pravidelný, jednotlivé otáčky se mají za 2/3 překrývat, nesmí se tvořit přehyby.“ (Pospíšilová, Mrázová, 2004, s. 111) 5. Tlak obinadla musí mít směrem nahoru snižující intenzitu. 16

6. „Bandážování musí být prováděno v cirkulárních otáčkách nebo klasových túrách vzestupných, nikdy ne horizontálních.“(Pospíšilová, Mrázová, 2004, s. 111) 7. „Prohloubená oblast pod kotníky, jamky podkolenní - místa, kde není styčná plocha pro vyvinutý tlak - musí být vypolštářována.“ (Pospíšilová, Mrázová, 2004, s. 111) Chyby v přikládání kompresivních obinadel: Nejčastější chyby v přikládání kompresivních obinadel uvedli ve své publikaci autorky Pospíšilová a Mrázová. 

Obinadlo bývá přikládáno jen na postižený úsek končetiny.



Používaná obinadla jsou krátká nebo úzká.



Používají se obinadla stará, nefunkční.



Obinadla jsou přikládána volně.



Tlak je špatně dozovaný - nízký v krajině kotníků.



Konec obinadla se zasunuje za poslední otáčku.

(Pospíšilová, Mrázová, 2004) Kompresivní punčochy Tlak, který punčocha vyvíjí na DK nemocného, musí být stejně jako u použití obvazů největší v oblasti kotníku a snižovat se kraniálním směrem. Nedostatečně informovaní pacienti požadují raději nižší kompresní třídu, která je více vyhovující při nošení. Neuvědomují si, že je to na úkor léčebného výsledku. (Pospíšilová, Mrázová; 2004, Herman, Musil, 2011) Kompresivní léčba přístrojová Její indikace je podmíněna vybaveností daného pracoviště a je vhodná k léčbě bércových vředů žilního, tepenného i diabetického původu. (Pospíšilová, Mrázová; 2004, Herman, Musil, 2011) Kompresivní pneumatické přístroje Pneuven a Lymfoven jsou indikovány k léčbě chronické žilní insuficience i bércových vředů. Jsou to vícekomorové návleky 17

s překrývajícími se segmentálními vaky. Přístroje je možné regulovat tlakově i časově. Účinek spočívá v plnění jednotlivých komor v cyklech směrem od periferie k centru a jejich následného vyprázdnění naráz. Tím dojde ke zrychlení proudění v žilním řečišti ve směru působícím tlakové vlny, redukci žilního městnání a snížení otoku. (Pospíšilová, Mrázová, 2004; Herman, Musil, 2011; Nováková, Musil, 2011) Kompresivní přístroj Vasotrain je indikován pro léčbu bércových vředů tepenného původu, smíšené etiologie, autogenních i neurogenních a při poruchách periferního prokrvení. Jedná se o válec z plexiskla, do kterého se vloží a utěsní končetina. Ve válci dochází ke střídání přetlakové a podtlakové fáze. (Pospíšilová, Mrázová, 2004) „V podtlakové fázi nastává pasivní překrvení, zvyšuje se průtok krve vlásečnicemi, ve fázi přetlaku dochází k vytlačování krve z periferního oběhu do centrální části.“ (Pospíšilová, Mrázová, 2004, s. 116) K dalším možnostem léčby patří používání biostimulační lampy nebo hyperbarické oxigenoterapie. (Pospíšilová, Mrázová, 2004) Venofarmaka Jsou polysyntetické nebo syntetické látky, které se používají k léčbě žilních onemocnění. Léčebný účinek venofarmak je založený na protizánětlivém, antioxidačním, antiedematózním a proteolytickém působení ve tkáních. Také na snižování propustnosti stěny kapilár a na zvyšování tonu žilních stěn a lymfatických cév. Při výběru venofarmak se vychází z jejich farmakokinetických, farmakodynamických vlastností a hodnocení klinických studií, pokud existují. Venofarmaka bývají podávána v případě, že nestačí samotná kompresivní léčba, je kontraindikována či neúčinná. Očekává se od nich úleva od subjektivních potíží spojených s žilní insuficiencí a ústup otoků DK. Rozhodně však jejich podávání nelze považovat za prevenci vzniku a progrese varixů. (Herman, Musil, 2011; Nováková, Musil, 2011) Antikoagulační léčba Antikoagulační léčba v případě včasného nasazení u trombembolické nemoci snižuje riziko plicní embolie, brání šíření trombózy a snižuje pravděpodobnost její recidivy. Antikoagulancia jsou podávána intravenózně, subkutánně nebo perorálně. V současnosti se v antikoagulační léčbě používají hepariny, antagonisté vitaminu K (perorální antiko18

agulancia), přímé inhibitory aktivovaného faktoru X (rivaroxaban, apixaban, otamixaban) a přímé inhibitory trombinu (syntetické deriváty hirudinu/lepirudin, bivalirudin, desirudin/argatroban a getrany). (Herman, Musil, 2011; Kapounová, 2007; Nováková, Musil 2011) Chirurgická V případě bércových vředů žilního původu jde většinou o odstranění nedomykavých míst v povrchovém a spojovacím žilním systému, neboo jiné zákroky. Vzácněji se cévní rekonstrukce provádějí u nemocných s bércovými vředy tepenného původu. V případě, že je vřed povleklý a má nekrotickou spodinu, je nutné její mechanické snesení ostrou lžičkou, skalpelem nebo nůžkami. U zanedbaných ran s bohatou složkou zralého kolagenního vaziva a minimem kapilár, čímž dochází ke špatnému prokrvení, je třeba léčba mnohem radikálnější. Efektivní je excize celého vředu do hloubky 2 - 3 cm spolu s fascií. (Pospíšilová, Mrázová, 2004; Herman, Musil, 2011) Prevence Bércový vřed jako konečné stádium chronické žilní insuficience snadno recidivuje, proto je nutné trvalé nošení kompresivních punčoch či bandáží. Dalším preventivním opatřením je pohybová aktivita (procházky, rekreační sporty, aj.), sprchování DK vlažnou popřípadě studenou vodou, vyvarování se dlouhého stání a sezení, nekouřit, nepřetěžovat DK, zvolit správný oděv a obuv. Dále udržování optimální tělesné váhy, dodržování správné životosprávy, užívání venotonik. Vhodné jsou cviky zaměřené na posílení svalové pumpy: přešlapování, zvedání a kroužení nohou nad podložkou, stoupání si na špičky, aj. (Pospíšilová, Mrázová, 2004; Herman, Musil, 2011)

2.4.2 Dekubitus „Dekubity (proleženiny, prosezeniny, tlakové léze, vředy) jsou rány vytvořené tlakem. Velikost dekubitu je dána vzájemným působením intenzity tlaku, dobou působení tlaku, celkovým stavem nemocného a zevními podmínkami.“ (Mikula, Mullerová, 2008, s. 10)

19

Výskyt Predilekčními místy pro vznik dekubitů jsou místa kostních výstupků, hlavně oblast kosti křížové, kosti sedací, velkého trochanteru, hlavičky fibuly, laterálního a mediálního kotníku a Kalkaneu. V těchto lokalitách vzniká více než 80% všech dekubitů. (Mikula, Mullerová, 2008, Pokorná, Mrázová, 2012) Klasifikace Pro hodnocení dekubitů je důležitá informace, že tlakové léze postupují z hloubky na povrch a nikoli obráceně. To znamená, že i nepatrné známky na povrchu kůže mohou znamenat rozsáhlé poškození pod jejím povrchem. (Pokorná, Mrázová, 2012) Klasifikace dekubitů dle Hibbsové (Fribertová 2003) I. stádium - Překrvení, které přetrvává po stisku i po 5 minutách, bez porušení celistvosti kožního krytu (tzv. neblednoucí zarudnutí). Tyto změny jsou reverzibilní, po odlehčení exponované oblasti se prokrvení kapilár do 30 minut obnoví. (http://www.hojeniran.cz/teorie/chronicke-rany/klasifikace.aspx, [online], [cit 17. 10. 2013]) II. stádium - Částečná ztráta kůže, objevuje se puchýř nebo mělký důlek, mokvavá plocha (klinicky: odřenina, puchýř, mělčí kráter). (http://www.hojeniran.cz/teorie/chronicke-rany/klasifikace.aspx, [online], [cit 17. 10. 2013] III. Stádium - Úplná ztráta kůže i podkoží, šedá, černá krusta (klinicky: nekróza, hluboký kráter). Hluboké měkké tkáně (fascie, svaly) jsou intaktní. (http://www.hojeniran.cz/teorie/chronicke-rany/klasifikace.aspx, [online], [cit 17. 10. 2013] IV. stádium - Ztráta kůže s rozsáhlým poškozením hlubokých funkčních struktur, fascií, cév, nervů, svalů a přiléhajících kostí, nekróza tkáně (podminování: kombinace u stupně III. a IV.) rozsáhlé tlakové léze komplikované penetrací do sousedních dutin a kloubů. Je přítomna šířící se nekróza tkáně s podminováním okolí.“ (http://www.hojeniran.cz/teorie/chronicke-rany/klasifikace.aspx, [online], [cit 17. 10. 2013] 20

„Zastoupení jednotlivých stádií je uváděno takto: první stádium tvoří téměř polovinu dekubitů, stadium II jednu třetinu a stadia III a IV přibližně jednu pětinu výskytu.“ (Pokorná, Mrázová, 2012, s. 119) Stupnice k hodnocení rizika vzniku dekubitů Ke zhodnocení rizika vzniku dekubitů nám pomáhají různé stupnice, např. stupnice podle Nortonové, Bradenové, ad. Hodnotící škály umožňují zavést u rizikových nemocných včas preventivní opatření, ale ať už se použije jakákoliv hodnotící škála, nejdůležitější je věnovat ohroženým pacientům maximální ošetřovatelskou péči. (Mikula, Mullerová, 2008) „Použití kteréhokoliv systému hodnocení pomůže sestře určit rizikové pacienty a plánovat jejich ošetřování tak, aby se vzniku dekubitů zabránilo. Hodnocení pacientů je prováděno při jejich příjmu a dále v pravidelných intervalech podle stavu pacienta a při jakékoliv změně. Doporučuje se rozpětí od maxima 1x denně a minima 1x týdně. Platí zásada, že hodnocení je dokumentováno.“ (Mikula, Mullerová, 2008, s. 20) V České republice se ke zhodnocení rizika vzniku dekubitů nejčastěji používá škála podle Nortonové. Tato škála je k posouzení rizika vzniku dekubitů používaná i v Psychiatrické nemocnici Havlíčkův Brod. Škála podle Nortonové V České republice se používá nejčastěji, byla sestavena v roce 1962 a v roce 1989 modifikována pro širší použití. Tato škála hodnotí celkové zdraví pacienta, duševní stav, aktivitu, mobilitu a inkontinenci. Na základě těchto kritérií je pak pacient ohodnocen určitým počtem bodů. Čím je bodové hodnocení nižší, tím je riziko vzniku dekubitů u pacienta vyšší. Celkové možné skóre je 25 bodů. Skóre 13 a méně bodů o pacientech vypovídá, že je u nich riziko vzniku dekubitů velmi vysoké. Pacienti mající skóre 14-18 mají vysoké riziko. Ti, jejichž skóre je 19-23, mají střední a nad 24 je minimální riziko vzniku dekubitů. Změna jakýchkoliv 4 faktorů znamená přehodnocení stavu pacientů - viz. příloha č. 3. (Kouřilová, 2010; Mikula, Mullerová, 2008)

21

Škála podle Bradenové Tato škála zahrnuje smyslové vnímání, vlhkost kůže (její stupeň), stupeň fyzické aktivity, schopnost měnit a kontrolovat polohu vlastního těla, výživu, tření a střižné síly (riziko sklouzávání po podložce). Ovšem oproti škále podle Nortonové zde chybí kritéria jako věk a přidružená onemocnění. (Mikula, Mullerová, 2008). Infekce Dekubity patří mezi rány, které jsou téměř vždy infikované. K infekci může docházet močí, stolicí, vaginálním sekretem, potem či krví ze vzdálených ložisek. Další možností je kontaminace sousedících dekubitů mezi sebou hnisem. Inkubační doba je 8-10 hodin, poté počet bakterií rychle narůstá. U dekubitů II. - IV. stupně (někdy i II. stupně) je nutné provést stěr biologického materiálu k rozboru na bakteriologii. Stěr je nutné provádět jak z okrajů, tak i z hloubky rány, protože právě zde je nejvyšší koncentrace bakterií. (Kouřilová, 2010; Mikula, Mullerová, 2008; Schuler, Oster, 2010; Schindler, Oster, 2010) Druhy infekcí podle vzhledu a zápachu sekretu "Stafylokok (smetanově žlutý sekret bez zápachu). Zlatého stafylokoka často přenáší člověk. Streptokok (řídký, žlutošedý sekret). Pseudomanas (modrozelenavý, nasládle páchnoucí sekret). Escerichia coli (nahnědlý sekret páchnoucí po fekáliích). Bývá u dekubitů v sakrální oblasti. Díky špatné hygieně při stolici se bakterie přenášejí do rány dekubitu.“(Mikula, Mullerová, 2008, s. 23) Prevence vzniku dekubitů Díky znalostem o příčinách vzniku dekubitů známe i způsob, jak jim předcházet. Ve zdravotnickém zařízení, ale i v domácí péči, je nutná organizovaná a kvalitní ošetřovatelská péče. A to jak v preventivní péči, tak v péči o dekubity již vzniklé. Nezastupitelné místo v prevenci a léčbě dekubitů má polohování pacienta. K významným „pomocníkům“ patří antidekubitní podložky, pasivní nebo aktivní matrace a polohovací lůžka. Velice důležitá je dostatečná výživa a hydratace pacienta, prevence otoků, předcházení vzniku infekce a hygiena. Ve zdravotnickém zařízení musí být péče o pacienty komplexní, dobře koordinovaná a kontinuální. Při ošetřování pacientů sestra postupuje 22

metodou ošetřovatelského procesu, individuálně s ohledem na jeho onemocnění a potřeby. (Kouřilová, 2010; Vondráček, Wirthová, 2008; Mikula, Mullerová, 2008) Zásady prevence 1. Snížení tlaku na tkáň pacienta K tomuto účelu slouží polohování, pasivní a aktivní antidekubitní matrace a sedací polštáře. Díky nižšímu tlaku na tkáň se zabrání ischemii (nedokrvení) a následné nekróze (odumření) tkáně. (Mikula, Mullerová, 2008). Polohování Polohování je pokládáno za základní a nejúčinnější prostředek proti vzniku dekubitů. Jde o systematické změny polohy, které se řídí přesnými pravidly a časovými intervaly. Díky tomu dochází k eliminaci tlaku působícího na predilekční místa. Poloha, kterou pacient zaujímá, musí být pohodlná a nebolestivá. Polohování provádíme po celých 24 hodins tím, že přes den je interval každé 2-3 hodiny a v noci 4 hodiny. Dojde-li při daném intervalu k objevení nového dekubitu nebo zhoršení stavu kůže, je nutné interval změn polohy zkrátit. Polohy pacienta, které volíme, jsou záda, bok, břicho, druhý bok. Součástí dokumentace pacienta je polohovací plán, do kterého zaznamenáme změnu polohy pacienta, hodinu. Samozřejmostí je i podpis sestry, která změnu polohy pacienta provedla - viz. příloha č. 5. (Mikula, Mullerová, 2008; Schuler, Oster, 2010) 

Polohovací pomůcky

Pro polohování je dostupná celá řada pomůcek, které jsou účinné. Mezi nejběžněji používané patří polštáře různých tvarů a velikostí, kvádry, válce, antidekubitní matrace, polohovací lůžka. Kromě molitanové výplně se velmi často používají pomůcky s gelovou, pěnovou, pudrovou či perličkovou výplní. Některé jsou vyráběny z omyvatelných materiálů, jiné se dají vyprat celé. Lůžka jsou vybavena podložkami z absorpčního materiálu, které slouží k lepší manipulaci s pacientem. (Kouřilová, 2010; Vondráček, Wirthová, 2008; Mikula, Mullerová, 2008) 

antidekubitní matrace

K dispozici jsou pasivní a aktivní antidekubitní matrace. Jejich výběr závisí na celkovém stavu pacienta a stupni již vzniklého dekubitu. (Mikula, Mullerová, 2008) 23



pasivní antidekubitní matrace

Jsou také nazývány statické. Jedná se o výrobky snižující tlakové zatížení tkání v okolí kosterních výstupků tím, že dochází k jeho rozkládání na větší ploše. Vyrábí se z polyuretanové pěny. Konstantní působení tlaku, i když nízkého, není považováno za normální fyziologický stav. (Kouřilová, 2010; Vondráček, Wirthová, 2008) 

aktivní antidekubitní matrace

Jsou naplněny vzduchem, lepšímu rozložení tlaku napomáhají tím, že se opakovaně nafukují a vyfukují pomocí kompresoru. Vhodné jsou pro pacienty s. 1. a 2. stupněm dekubitu nebo pacienty s nízkým a středním rizikem jeho vzniku. (Kouřilová, 2010; Vondráček, Wirthová, 2008) 

dynamické antidekubitní matrace

Jsou také střídavě plněny vzduchem, ale mají volbu statického a aktivního režimu a funkci provzdušnění. Díky této funkci dochází k osušení povrchu lůžka a tím i pokožky pacienta. Snižuje se riziko macerace kůže. Tyto matrace jsou vhodné pro vysoce rizikové pacienty s dekubitem 3. a 4. stupně, ale i pro prevenci. (Mikula, Mullerová, 2008) 2. Hygiena „Hygiena má v prevenci dekubitů nezanedbatelné místo a je velmi důležitá hlavně tam, kde je dekubit již vytvořen nebo dochází k inkontinenci.“ (Mikula, Mullerová, 2008, s. 52) Jde u ní především o omezení nepříznivého vlivu stolice, moči, potu, vaginálního sekretu a šíření infekce. V praxi se jedná o úzkostlivé dodržování čistoty, častou výměnu ložního i osobního prádla a plen, koupele a sprchování či omývání. Při provádění hygieny postupujeme velice šetrně, používáme jemná tekutá mýdla nebo gely. Po důkladném osušení pokožku ošetříme regeneračním krémem bez dráždivých účinků. (Mikula, Mullerová, 2008; Schuler, Oster, 2010)

24

3. Úprava celkového stavu „Zásadním hlediskem v péči o dekubity je fakt, že nezlepší-li se celkový stav nemocného, především výživa, veškerá ostatní preventivní opatření budou málo účinná a eventuální dekubity se nebudou hojit.“ (Mikula, Mullerová, 2008, s. 53) Kromě výživy je nutná komplexní léčba základního onemocnění a přidružených diagnóz, jako je kompenzace diabetu. Velmi ohroženi vznikem dekubitu jsou pacienti po CMP. (Stryja, Musil, 2011) 4. Edukace pacienta a jeho rodiny Úkolem sestry je vysvětlit rodině i pacientovi (je-li schopný), důležitost vhodné stravy, správné péče o dekubitus a jeho okolí, vysvětlit použití vhodných přípravků na již vzniklé dekubity a poučit je o prevenci jejich vzniku. (Stryja, Musil, 2011) 5. Analgezie pacienta, sledování a vyhodnocení bolesti Volbou vhodných materiálů, postupů a polohy je možné eliminovat bolest pacienta. Při převazech ulcerací věnujeme pozornost bolesti, kterou pacient udává, popřípadě se ji snažíme eliminovat analgetiky ordinovanými ošetřujícím lékařem. (Mikula, Mullerová, 2008)

2.5 Débridement „Historicky první zmínky o použití débridementu pocházejí z doby Hippokrata (460 až 370 př. n. l.), který obhajoval použití kompresivní bandáže k dosažení débridementu bércových ulcerací. Zároveň popsal škodlivé účinky ponechané devitalizované tkáně na ránu. Jako první použil termín „débridement“ Henri Francois Le Dran (1685 až 1770), který prováděl incize k ulehčení drenáže rány a zmenšení napětí.“ (http://www.tribune.cz/clanek/16205-vyznam-debridementu-v-lecbe-ran, [online], [cit 17. 10. 2013]) Tato technika ošetřování ran přestala být po objevu antisepse anglickým lékařem Josephem Listerem, využívána. Byla opět prosazena až během první světové války. V současnosti používané metody umožňují modifikovat provedení débridementu s ohledem na charakter rány, stav pacienta i zkušenost ošetřujícího personálu. (Stryja, Musil, 2011) 25

Definice „Profesor Finn Gottrup z University Center of Wound Healing v dánském Odense definuje débridement jako odstranění cizího materiálu a nekrotických nebo kontaminovaných tkání z traumatické nebo infikované léze. Cílem débridementu je odhalit zdravou tkáň na spodině rány a podpořit hojení.“ (http://www.tribune.cz/clanek/16205-vyznamdebridementu-v-lecbe-ran, [online], [cit 17. 10. 2013]) Důvod, proč se provádí débridement rány, je ten, že se odstraní nekrotická tkáň a odhalí se zdravá tkáň na spodině rány. Tím se podpoří hojení. Velmi důležité je rozhodnutí, kdy, jakou formou a metodou débridement použít. Použití débridementu má svá pozitiva, mezi která patří odstranění bakteriální zátěže rány, odstranění nekrotické tkáně, zmenšení zápachu z rány a zánětlivé reakce okolí a lepší dostupnost růstových faktorů. Ke kontraindikacím patří poruchy koagulace. (Stryja, Musil, 2011)

2.5.1 Metody débridementu 

Autolytický débridement

Vlhké prostředí je základem k dosažení optimálních podmínek pro hojení ran měkkých tkání. Výhodou autolytického débridementu je snadná proveditelnost, ale ve srovnání s ostatními je časově náročnější.

(http://www.tribune.cz/clanek/16205-vyznam-

debridementu-v-lecbe-ran, [online], [cit 17. 10. 2013]) Dochází k postupnému změknutí a rozpuštění odumřelé tkáně. (Stryja, Musil, 2011, s. 73) Indikován bývá u pacientů, kteří mají neinfikované rány a agresivní formy débridementu netolerují. Opatrně se musí postupovat v případě chronických ran na podkladě ischémie hlavně u diabetiků. Vzniklá rehydratace nekrózy u nich může vést k aktivaci bakteriálních spór s progresí do té doby suché gangrény. K metodám autolytického débridementu patří débridement osmotický a uzávěr rány pomocí podtlaku. (http://www.tribune.cz/clanek/16205-vyznam-debridementu-v-lecbe-ran, [online], [cit 17. 10. 2013])

26



Mechanický débridement

„Mechanické odstranění nekróz se velmi dobře kombinuje s krytím, které podporuje autolytický débridement. Používá se na rány s rozsáhlými nekrotickými okrsky.“ (Stryja, Musil, 2011, s. 72) 

Débridement chirurgický

Je efektivní, rychlý, selektivní a umožňuje provést např. incizi či drenáže. Ale na druhou stranu je bolestivý, může při něm dojít k porušení hlubších struktur a je také finančně nákladný. (Stryja, Musil, 2011) Hydroterapie je souhrnný název pro metody vysokotlaké irigace, pulzní laváže, whirlpoolu a VersaJetu. K čištění rány je použita proudící sterilní voda, která s sebou strhává poškozenou tkáň ze spodiny rány i s infekčním exsudátem. (Stryja, Musil, 2011) 

Débridement wet-to-dry

Jedná se o nejdéle používanou metodu pracující na principu mechanického débridementu. Na ránu se při ní aplikuje navlhčená gáza, která po vyschnutí adheruje k povrchu defektu. “Při následujícím převazu s sebou odstraněná gáza strhává i části nekrotické tkáně a okolní zdravou tkáň.“ (http://www.tribune.cz/clanek/16205-vyznam-debridementu-v-lecbe-ran, [online], [cit 17. 10. 2013])) Je-li správně prováděn, provádí se výměna krytí minimálně 3x denně. K oplachům se používají antiseptické roztoky nebo Ringerův roztok. (Stryja, Musil, 2011) 

Chemický débridement

„K odstranění nekróz se používá kyselina benzoová, salicylová, urea 40% nebo chlornany. Tyto látky rozkládají mrtvé tkáně při nízkém ph, mohou způsobit maceraci a podráždění kůže v okolí vředu.“ (Stryja, Mrázová, 2011, s. 75). Tento druh débridementu se nepoužívá u čistých, neinfikovaných ran. (Stryja, Musil, 2011)

27



Enzymatický débridement

Enzymy v externech Iruxol Mono ung., Fibrolan ung. se do rány dodávají z vnějšku, rozkládají bílkoviny odumřelých tkání. (Mikula, Mullerová, 2008) „Je indikován k odstranění eschary a rozsáhlejších nekróz u pacientů, kteří netolerují jiné (agresivnější) metody débridementu, nebo v případech, kdy okolí kožního vředu špatně reaguje na použité okluzivní a adhezivní krytí.“ (Stryja, Musil, 2011, s. 75) Larvoterapie Sterilní larvy druhu Lucilia sericata, vylučují na spodinu rány trávicí enzymy, které rozkládají nekrotickou tkáň, stimulují tvorbu granulační tkáně a působí baktericidně. Při jejich použití je nutné zvážit vysokou cenu, riziko iritace a erozí epidermis v okolí rány i možný odmítavý postoj klienta nebo ošetřujícího personálu k vlastní metodě. (http://www.lecbarany.cz/o-lecbe-ran/zpusoby-lecby/debridement/larvoterapie, [online], [cit 17. 10. 2013])

2.6 Léčba dekubitů a chronických ran 2.6.1 Klasické metody „Od klasických postupů při léčbě chronických ran se v současnosti ustupuje. Nahradily je metody moderní. Nutno ovšem říci, že klasické metody v péči o chronické rány zůstávají mnohdy nezastupitelné u rozsáhlých ulcerací. Nejčastěji se používají magistraliter masti v masťové náplasti - např. 5% salycilová vazelína, 3% borová vazelína či pasta, masti.s. 1% argentum nitricum, event., v nezbytných případech masti a pasty s obsahem antibiotik, popř. kombinovaná externa.“ (Kalvach, Mullerová, 2008, s. 206) Genciánová violeť se nedoporučuje pro její cytotoxicitu a nepřehlednost rány po jejím použití. (Mikula, Mullerová, 2008)

28

5.1.1 Oplachy a laváže Jsou vhodné zejména u ran nekrotických, infikovaných a povleklých. U čistých granulujících a epitelizujících ran nemají oplachy a laváže své opodstatnění. Výplachy jsou při čištění rány prospěšné tím, že se jimi odplaví zbytky sekretu, povlaků a nekrotické tkáně, hnisu, krevních sraženin, toxinů nebo zbytku bakteriálního biofirmu. Některé roztoky redukují i tvorbu biofilmu na spodině chronické ulcerace. Výplach rány podporuje prokrvení spodiny rány a její následnou granulaci a epitelizaci. V praxi se oplachy rány provádějí proudem roztoku, otíráním rány a jejího okolí tamponem nebo čtverečkem namočeným v roztoku, obklady či koupelí postižené končetiny ve speciálním rukávci s antiseptikem apod. (Stryja, Musil, 2011; Kalvach, Mullerová, 2008) 

Roztoky vhodné k aplikaci do rány

Mezi roztoky vhodné k aplikaci do rány řadíme Ringerův roztok, který nezpůsobuje alergii a při teplotě 36-37°C je nejvíce podobný tkáňové tekutině. Pitnou vodu také při teplotě 36-37°C, její aplikace do rány může být vnímána bolestivě. K dalším řadíme roztoky s antimikrobiálním účinkem, jako jsou Chlorhexidin, sloučeniny jódu, Betain + polyhexanid (Prontosan roztok a gel), polyhexanid HCL + Ringerův roztok (Levanid 1 a 2), superokysličená voda (Dermacyn) apod. (Stryja, Musil, 2011; Pokorná, Mrázová, 2012) 

Roztoky méně vhodné k aplikaci do rány

Tyto roztoky jsou z dlouhodobého hlediska nevhodné, ale stále se používají. Patří sem Jod-povidon (Betadine, Braunol), Fyziologický roztok, 0,2% roztok chlorhexidinu, hypermangan a Borová voda. (Stryja, Musil, 2011) 

Roztoky nevhodné k aplikaci do rány

Tyto roztoky jsou cytotoxické, agresivní s minimálními baktericidními účinky. Do této skupiny patří Chloramin sol. 1%, kyselina peronová (Persteril 0,01%), Rivanol 0,1-2%, Peroxid vodíku 1-2%, jodisol, genciánová violeť a brilantová violeť. (Stryja, Musil, 2011)

29

2.6.2 Ochranné pasty „Ochranné pasty se používají k prevenci a terapii macerace v okolí ulcerací a hojnou ranou sekrecí. Příklady ochranných past: Pasta zinci oxidaci, Menalind ochranný krém, Cutimed Protect Cream.“ (Stryja, Musil, 2011, s. 278)

2.7 Moderní metody Při metodě moderního ošetřování chronických ran se upřednostňuje vlhké neboli fázové hojení. Dle provedených studií bylo zjištěno, že přiměřená vlhkost prostředí rány má na její hojení příznivý vliv. (Kalvach, Mullerová, 2008) „Výběr vhodného terapeutického materiálu k fázovému hojení ran je jedním ze základních aspektů efektivního procesu hojení. Otázka základního vymezení skupiny materiálů a také problematika zařazení tzv. nadstavbových prostředků závisí na rozhodnutí managementu jednotlivých pracovišť, kde je poskytována péče.“ (Pokorná, Mrázová, 2012, s. 138) „Moderní obvazy poskytují při správném výběru krytí vhodnou výměnu vodních par a plynů. Dle charakteru rány je možno použít obvazy okluzivní, semiokluzivní, permeabilní a semipermeabilní.“ (Kalvach, Mullerová, 2008, s. 207) Ve většině případů se jedná o obvazy vyráběné z materiálů s minimálním rizikem senzibilizace a iritace. Jejich výhoda je udržení stabilní teploty, kolísání teploty proces hojení zpomaluje. Mezi další výhody, které tato metoda přináší, patří vyšší komfort pro pacienty s chronickou ránou, menší bolestivost při snímání krytí a prodloužení intervalu převazů. Volba vhodného krytí je závislá na fázi hojení rány, velikosti sekrece, případné přítomnosti infekce a stavu okolí ulcerace. (Pokorná, Mrázová, 2012; Kalvach, Mullerová, 2008)

2.7.1 Čištění rány 

Enzymatické preparáty

Obsahují hydrolyzující enzymy působící na patologicky změněné tkáně. Používají se spíše doplňkově, např.: Iruxol Mono, Fibrolan. (Kalvach, Mullerová, 2008)

30

Hydrogely „Používají se u suchých nekrotických či povleklých ran. Materiály na bázi hydrogelů jsou gelová krytí na podkladu hydrofilních polymerů s vysokým obsahem vody. Jsou dostupné ve formě plošné nebo jako amorfní hmota (nejčastěji v tubě). Hlavní uplatnění těchto materiálů je v čistící fázi hojení.“ (Pokorná, Mrázová, 2012, s. 139) Dají se ale použít ve všech fázích hojení. Hydroaktivní gely vytvářejí vlhké prostředí a tím pomáhají přirozenému odloučení nekrózy. Jejich další výhodou je, že minimalizují bolestivost rány při převazech. K nevýhodě, která se vztahuje na všechny materiály na bázi hydrogelů, patří nutnost pravidelného vyměňování a doplňování (max. 1x za 72 hodin). Mezi preparáty na bázi hydrogelů řadíme: Nugel, hydrogel s alginátem, Granugel, Intrasite gel apod. (Pokorná, Mrázová, 2012) „U monoterapie je nevhodné krytí mulovým materiálem, lépe je použít např. filmové obvazy. „Při tzv. mokré terapii lze použít krytí TenderWet 24, jehož podstatou je polyakrylátový polštář s absorpčním jádrem, který aktivujeme při aplikaci zalitím udaného množství Ringerova roztoku.“ (Kalvach, Mullerová, 2008, s. 207) Preparáty a antiseptika s antibakteriálními látkami Stříbro – užívá se jako elementární Ag nebo jeho sůl, ze které se po kontaktu s exsudátem uvolňují ionty stříbra, a ty v ráně působí antibakteriálně. Patří sem Atrauman Ag, Actisorb plus s aktivním uhlím, Acticoat apod. Jód – antiseptikum se širokým spektrem účinku např. Inadine, Betadine mast či roztok apod. Chlorhexidin – širokospektré antiseptikum, např. Bactigras (Pokorná, Mrázová, 2012; Kalvach, Mullerová, 2008)

2.7.2 Moderní krytí 

Hydrokoloidy

Jedná se o dvouvrstvé materiály složené ze zevní vrstvy pěnové, která je pro vodu nepropustná a z vnitřní absorpční vrstvy hydrokoloidu. Jako hydrokoloid je použit pektin, želatina nebo karboxymetylcelulóza. (Pokorná, Mrázová, 2012; Kalvach, Mullerová, 2008) 31

„Hydroaktivní část obvazu reaguje se sekretem z rány a vytváří přibývající gelovou hmotu. Indikací k výměně je vyklenutí obvazu, vytvoření „puchýře“.“ (Kalvach, Mullerová, 2008, s. 208) Indikací jsou granulující rány bez zjevných známek infekce s nízkou nebo střední sekrecí, včetně suchých eschar. K výhodám patří nízká traumatizace rány a okolí při převazech, nevyžaduje sekundární krytí, je voděodolný, má dobrou mikrobiální bariéru, pohodlně se aplikuje a má široký sortiment rozměrů a tvarů. Rána se převazuje dle množství exsudátu po 3-7 dnech. Preparáty: Granuflex, Granuflex bordered, Suprasorb H, Biofilm apod. V případě hlubokých ran je možná kombinace s hydrokoloidními pastami, např. Granuflex, Extra thin, Tegasorb, Suprasorb H. (Pokorná, Mrázová, 2012; Kalvach, Mullerová, 2008) 

Algináty

Jedná se o přípravky, které obsahují velké množství mořských řas. Jde o natrium alginát a kalcium alginát, jejichž vlákna vytvářejí se sekretem z rány gel, který působí jako vlhký obvaz, jenž současně pojímá zbytky odumřelých buněk a hnis. Převazy se provádí opět v závislosti na množství sekrece, v rozmezí 2-5 dnů. Preparáty: Sorbalgon, Kaltostat, Seasosb dressing apod. (Pokorná, Mrázová, 2012; Kalvach, Mullerová, 2008) 

Hydropolymery

Jde o preparáty podobné hydrokoloidům, zajišťují vlhké prostředí rány. Obvaz po aplikaci kopíruje ránu, dochází k mechanickému masírování její spodiny a absorpci exsudátu. Používá se u mírně secerujících, neinfikovaných ulcerací, podporuje granulaci a epitelizaci. Převaz se provádí za 3-7 dní. Preparáty: Suprasorb P. (Pokorná, Mrázová, 2012; Kalvach, Mullerová, 2008)

32



Absorpční krytí s aktivním uhlím

Jeho výhodou je vysoká sací schopnost exsudátu a bakterií. Používá se u středně a silně secerujících ulcerací, které mohou jevit známky infekce. Lze jej použít i k vytamponování defektu. Využívá se sekundární krytí, které lze vyměnit po prosáknutí, aniž bychom museli vyměnit primární krytí. Převaz primárního krytí se provádí po 2-5 dnech. (Pokorná, Mrázová, 2012; Kalvach, Mullerová, 2008) „Je nutné poučit pacienta o způsobu aplikace - část s aktivním uhlím se ponechává v ochranném obalu.“ (Kalvach, Mullerová, 2008, s. 209) Preparáty: Carbonet, Carboflex, Actisorb plus se stříbrem. (Pokorná, Mrázová, 2012; Kalvach, Mullerová, 2008) 

Pěnová polyuretanová krytí

„Napomáhají výměně plynů a par, s exsudátem odstraní i zbytky odumřelých buněk.“ (Kalvach, Mullerová, 2008, s. 209) Lze je použít i u infikovaných ran. Preparáty: Mepilex, Suprasorb P. (Kalvach, Mullerová, 2008) 

Hydrovlákna

Používají se u silně secerujících ran, absorbují jak exsudát, tak bakterie. Preparát: Aquacel. (Kalvach, Mullerová, 2008) 

Hydrobalanční krytí

„Je složeno z vody a vláken celulózy, u suchých ran je schopno hydratovat spodinu, u secerujících odnímá přebytečný sekret.“ (Kalvach, Mullerová, 2008, s. 209) Převaz se provádí dle stavu rány za 3-7 dní. Preparát: Suprasorb X. (Kalvach, Mullerová, 2008) 33



Krytí ze síťových materiálů

Jedná se o tkaniny z bavlny nebo viskózy, impregnované masťovým základem nebo doplněné další účinnou látkou. Preparáty: Bactigras, Grasolind, Inadine s povidon-jódem. (Kalvach, Mullerová, 2008) 

Transparentní filmy

Jsou to flexibilní, samolepící materiály, které jsou propustné pro plyny a vodní páry. Tvoří bariéru proti infekci a používají se i jako sekundární krytí. Preparát: Tegaderm. (Kalvach, Mullerová, 2008) 

Absorbční krytí

Díky své savé kapacitě je používáno jako sekundární krytí (nahrazuje klasickou gázu). Příklad: Zetuvit. (Kalvach, Mullerová, 2008) 

Gelové obvazy

Jde o transparentní materiály z polyuretanů, které mají vysoký podíl vody. K monitoraci převazu není nutný převaz. Příklad: Hydrosorb, Suprasorb G. (Kalvach, Mullerová, 2008) 

Bio-aktivní krytí

Krytí je vhodné na chronické rány, které upravuje množství metrixových metaliproteináz v raném exsudátu a také na spodině rány. Jsou ve formě gelu, prášku a polštářku. Mohou obsahovat kyselinu hyaluronovou nebo kolagen. Příklad: Hyiodine, Fibracol plus

34

Další možnosti léčby chronických ran jsou použití laseru, Biolampy, hyperbarické oxigenoterapie, pneumatických přístrojů či chirurgické plastiky a transplantace kůže. (Pokorná, Mrázová, 2012; Kalvach, Mullerová, 2008)

2.8 Nutrice Hodnocení nutričního stavu je nedílnou součástí komplexní holistické péče. Příjem výživy ve správném nutričním poměru je při léčbě chronických ran velmi důležitý. Hojení ran je komplexní proces, vyžadující dostatečnou dávku energie a stavebních složek k výstavbě nové tkáně. Hladovění funguje jako imunosupresivum, bez energie a stavebního materiálu se rána nezhojí. Role výživy je velmi důležitá. Jde-li o ránu chronickou, musíme počítat s infekcí, zánětem, a zvýšenou produkcí volných radikálů, zvýšenými ztrátami bílkovin a mikronutreinů a také zvýšenými nároky na energii. Nejdůležitější při hojení chronických ran jsou tekutiny, energie, bílkoviny. Mikronitreiny přicházejí na řadu později. (Grofová, 2007) „Z mikronutreinů jsou pro hojení ran významné vitamíny (vitamin C je nutný pro syntézu kolagenu, vitaminy A a E mají antioxidační efekt).“ (Grofová, 2007, s. 151) Podobně užitečný je zinek, který je součástí řady enzymů přímo se účastnících přestavby mezibuněčné hmoty. V případě chronických ran je nutné počítat s vyšší energetickou spotřebou na hojení, protože je třeba pokrýt vyšší nároky na stavební materiál. Důležitý je vyšší příjem mikronutreinů a antioxidantů, které mají při hojení ran významnou roli. Mezi nejvýznamnější nutriety patří bílkoviny, arginin, zinek, Vitamíny C a E. (Grofová, 2007) „Nejjednodušším způsobem podávání klinické výživy je perorální aplikace - standardně ústy. Její modifikací je "sipping" (usrkávání), tj. trvalé popíjení tekuté stravy v krátkých intervalech po celý den. V případě, že pacient není schopen polykat, je nutné přistoupit k enterálnímu podávání. Využívá se gastrická sonda vedená nosem do žaludku, gastrická sonda zavedená přes břišní stěnu přímo do žaludku nebo enterální sonda procházející nosem do tenkého střeva. Poslední možností, jak alimentovat pacienta, je parenterální cesta infuzním roztokem s výživou, která se aplikuje přímo do žíly.“ (http://www.hojeniran.cz/teorie/faktory/nutricni-podpora.aspx, [online], [cit 4. 11. 2013]) 35

Vždy záleží na stavu pacienta, jakou formu zvolíme. „Vzhledem k tomu, že většina pacientů s dekubity je malnutričních a nutriční podpora je u nich indikována pozdě nebo v nedostatečném rozsahu, vytvořila pracovní skupina evropských klinických odborníků doporučení pro výživu pacientů se zaměřením na prevenci a léčbu dekubitů. Jejich cílem je poskytnout lékařům a všem, kteří na léčbě pacienta participují, návodk tomu, jak zhodnotit nutriční stav pacienta, stanovit nutriční riziko a následně poskytnout návod na vhodný způsob nutriční podpory. V případě, že screening odhalí malnutrici, je nutná spolupráce s nutričními terapeuty, kteří ve spolupráci s ošetřujícím lékařem vypracují plán vhodných nutričních intervencí. Jejich cílem je úprava proteinoenergetické malnutrice a suplementace specifických mikronutrientů.“ (http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/vyznam-vyzivy-pri-hojeni-akutnich-a-chronickychran-463872, [online], [cit 4. 11. 2013])

2.8.1 Složení stravy 

Sacharidy

Hlavní součást stravy by měly tvořit sacharidy komplexní, (cukry složené, ne jednoduché, ty organizmu udrží pocit sytosti a nevedou k velkým výkyvům glykemie). (Grofová, 2007) „Nedostatečné zásoby sacharidů mohou vést k ochabování svalů, ke ztrátě subkutánní tkáně a ke špatnému hojení ran. Poptávka po kalorické energii se zvyšuje v závislosti na velikosti a složitosti rány.“ (http://www.nestlehealthscience.cz/conditions/hcp/lecbaran, [online], [cit 4. 11. 2013]) 

Tuky

„Tuk poskytuje tělu palivo potřebné k hojení ran a představuje nejkoncentrovanější zdroj energie a triglyceridů. Jsou v něm také rozpustné vitamíny - A, D, E a K.“ (http://www.nestlehealthscience.cz/conditions/hcp/lecba-ran, [online], [cit 4. 11. 2013]) 

Bílkoviny

Bílkoviny tvoří nejdůležitější součást stravy. Jsou tvořeny aminokyselinami, devět z nich je esenciálních (tělo si je neumí vytvořit). Je to valin, leucin, fenylalanin, metionin, histidin, tryptofan, threonin, lyzin a arginin. Chybí-li esenciální aminokyseliny, 36

vzniknou defektní bílkoviny nebo k jejich vzniku nedojde vůbec. Doporučovaný příjem bílkovin je 0,8g/kg a den. V případě, že člověk trpí jejich nedostatkem nebo potřebuje stavební materiál na hojení a regeneraci, dochází k navýšení jejich doporučeného příjmu. (Grofová, 2007) 

Vláknina

Přínos vlákniny pro lidský organismus je neoddiskutovatelný. Díky ní dochází ke snížení onkogenní aktivity ve střevě a riziku civilizačních chorob. Mezi vlákninu řadíme celozrnné pečivo, luštěninu, cereálie, ořechy, ovoce, zeleninu a semínka. Doporučené množství vlákniny je 30g/den, ovšem skutečný příjem je mnohem menší. Literatura uvádí pouhých 15g/den. Vlákninu dělíme do dvou skupin, a to na rozpustnou a nerozpustnou. Do rozpustné řadíme pektiny, guaranovou gumu, arabskou gumu, inulin a fruktooligosagaridy a do nerozpustné pak celulózu, pšeničné a kukuřičné otruby, vlákninu ovesných slupek a rezistentní škroby. (Grofová, 2007) 

Vitamíny a minerály

Mezi nejdůležitější vitamíny patří vitamín C, který napomáhá aktivaci leukocytů a makrofágů v ložisku rány a je nezbytný pro kolagenovou syntézu. Vitamín B je důležitý k výrobě energie z glukózy, aminokyselin a tuku. Vitamín E je antioxidant. (Grofová, 2007) „Vitamín A odpovídá za udržování epitelu a taktéž stimuluje buněčnou diferenciaci u fibroblastů a při tvorbě kolagenu. I když nebývá příliš častý, deficit vitamínu A může vést k prodlouženému hojení ran a ke zvýšené náchylnosti k infekcím.“ (http://www.nestlehealthscience.cz/conditions/hcp/lecba-ran, [online], [cit 4. 11. 2013]) Mezi minerály řadíme železo, které je nezbytné pro přenos kolagenu a generování energie z buněk. Zinek metabolizuje bílkoviny, uvolňuje vit. A uskladněný v játrech, podporuje imunitu a je kofaktorem v tvorbě kolagenu. (Grofová, 2007) „Pro proces hojení ran je důležitá i hydratace. Dehydratovaná kůže je méně elastická, křehčí, a proto se i snáze rozkládá. Navíc snižuje dehydratace účinnost krevní cirkulace, což narušuje dodávání kyslíku a živin na místo rány. Zvláštní nutriční požadavky se různí v závislosti na tom, o jaký druh rány se jedná a v závislosti na tom, o jakého pacienta jde. Dietu vhodnou pro hojení ran je tedy třeba zvážit případ od případu. Pro 37

úspěšné zvládání nutričních požadavků zraněných osob, zvláště těch spadajících do zranitelnějších věkových skupin (například starší pacienti), bývá někdy potřeba podávat jim zvláštní formule a/nebo orální nutriční suplementy (ONS), které jsou schopny poskytnout tělu větší množství sacharidů, bílkovin, vitamínů a minerálů. Špatná výživa před nebo během procesu hojení může hojení zpomalit, snížit schopnost rány k hojení a učinit ji náchylnější k otevření.“ (http://www.nestlehealthscience.cz/conditions/hcp/lecba-ran, [online], [cit 4. 11. 2013])

2.9 Dokumentace chronických ran Význam zdravotnické dokumentace vystupuje do popředí v případě řešení problémů, stížností, požadavků na odškodnění a obvinění zdravotníků ze spáchání trestného činu. Dokumentace způsobu ošetřování ran a výměn obvazů je nezbytná z důvodů medicínských i forenzních, a zejména pro zjištění kontinuity péče i zpětného ověření využití adekvátního postupu léčby. Má jak informační, tak i ochranný charakter pro nemocné, ale i pro plátce a poskytovatele péče. Pravidelné a důsledné záznamy o ošetření chronické rány, použitých terapeutických materiálech, prostředcích a postupech jsou povinnou součástí dekurzu. Primární hodnocení celkového stavu nemocného a rány spadá samozřejmě do kompetencí lékaře. Průběžné hodnocení a záznam o procesu hojení náleží všeobecné sestře s odbornou způsobilostí nebo sestře se specializovanou odbornou způsobilostí. Přesné vedení zdravotnické dokumentace slouží především jako právní ochrana personálu. Kromě formulářů, které slouží k hodnocení stavu a péče o chronickou ránu, je ve zdravotnických zařízeních používána fotodokumentace rány. Vstupní hodnocení rány zahrnuje její anamnézu (velikost, etiologii, lokalizaci, exsudát, barvu aj.), předchozí lokální terapii, faktory ovlivňující hojení, hodnocení nutričního stavu pacienta, další vyšetření a terapeutické postupy důležité k procesu hojení rány a informace o fotodokumentaci. (Stryja, Musil, 2011; Vondráček, Wirthová, 2008; Pokorná, Mrázová, 2012)

38

Při poskytování zdravotní péče základní právní předpis (Zákon č. 20/1966 Sb. a Vyhláška č. 385/2006 Sb. O zdravotnické dokumentaci) především stanovuje, že: 

Zdravotnická zařízení jsou povinna vést zdravotnickou dokumentaci. Tím ukládá povinnost vést zdravotnickou dokumentaci všem zdravotnickým zařízením bez rozdílů a výjimky.



Zdravotnická dokumentace může být vedena na záznamových nosičích ve formě textové, grafické nebo audiovizuální.



Zdravotnická dokumentace obsahuje vždy identifikaci pacienta i identifikaci zdravotnického zařízení.



Obsahuje anamnestické údaje, informace o onemocnění pacienta, o průběhu onemocnění a výsledku léčení.



Obsahuje údaje o dalších významných skutečnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta. (Vondráček, Wirthová, 2008)

Fotodokumentace Je druhem vedení dokumentace, kterou platný předpis dovoluje a je akceptovatelné praxí. Její velká vypovídající schopnost je ceněna jak pro zdravotníky, tak pro laiky při řešení sporných případů obhajoby sester. S výhodou se fotodokumentace používá právě u dekubitů. Tento způsob dokumentace přehledně ukazuje vývoj či úspěšné hojení dekubitu a nesporně objektivně dokládá kvalitu ošetřovatelské péče. Rovněž je potřebná u pacientů, kteří byli již s dekubitem přijati. Stejně tak je vhodná fotodokumentace bércových vředů, spálenin a sekundárně se hojících ran. Podmínka provádění fotodokumentace je dodržování etiky při jejím pořizování s ohledem na zdravotní stav pacienta. (Vondráček, Wirthová, 2008)

39

3 Praktická část 3.1 Metodika výzkumu Pro zjištění dat pro mou bakalářskou práci jsem zvolila kvantitativní dotazníkovou metodu. Před zahájením dotazníkového šetření jsem si vyžádala souhlas u hlavní sestry Psychiatrické nemocnice Havlíčkův Brod Mgr. Knížkové k provedení výzkumu - viz. příloha č. 1. Výzkum probíhal na vybraných odděleních nemocnice od prosince 2013 do února 2014. K získání dat jsem použila metodu anonymního dotazníku (viz. Příloha č. 11), který byl určen pro zdravotní sestry. K jejich zpracování pak program Microsoft Word 2007. Celkem jsem respondentům rozdala 110 dotazníků (100 %), z nichž se mi vrátilo 89 vyplněných (97,9 %). První čtyři otázky dotazníku jsou zaměřeny na pohlaví, věk, délku praxe v PN Havlíčkův Brod a získání informací o hojení chronických ran. Další otázky se týkají samotných chronických ran a péče o ně. Použila jsem otázky uzavřené s možností jedné či více odpovědí a polouzavřené, ke kterým se respondenti mohli blíže vyjádřit podle svých zkušeností z praxe. Odpovědi na jednotlivé otázky jsem uspořádala do tabulek, ve kterých je uvedena jak absolutní, tak i relativní četnost respondentů.

40

3.2. Charakteristika vzorku respondentů Při výběru respondentů jsem se zaměřila na všeobecné sestry na vybraných odděleních Psychiatrické nemocnice Havlíčkův Brod. Celkem jsem rozeslala 110 dotazníků, návratnost byla 89 (97,9 %). První čtyři otázky dotazníku byly identifikační, zaměřené na pohlaví, nejvyšší dosažené vzdělání, délku praxe respondentů a místa získání informací o této problematice. Odpovědi jsem zaznamenala do níže uvedených tabulek.

Identifikační údaj č.1 Pohlaví o Žena o Muž

Tabulka 1: Rozdělení respondentů dle pohlaví Pohlaví respondentů

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Žena

64

70,4

Muž

25

27,5

Celkem

89

97,9

Výsledky ukazují, že z celkového počtu 89 (97,9 %) respondentů odpovědělo 64 (70,4 %) žen a 25 (27,5 %) mužů.

Identifikační údaj č. 2. Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? o Středoškolské o Vyšší odborné (Dis.) o Vysokoškolské o Specializace

41

Tabulka 2: Rozdělení respondentů dle nejvyššího dosaženého vzdělání Nejvyšší dosažené vzdělání

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Středoškolské

35

38,5

Vyšší odborné

33

36,2

Vysoká škola

9

9,9

Specializace

12

13,2

Celkem

89

97,9

Nejvíce respondentů, tedy 35 (38,5 %), uvedlo jako nejvyšší dosažené vzdělání vzdělání středoškolské, 33 (36,2 %) vyšší odborné, 12 (13,2 %) specializační a 9 (9,9 %) vysokoškolské.

Identifikační údaj č. 3. Jak dlouho pracujete jako sestra/ošetřovatel na geriatrickém odd. PN HB? o méně než 5 let o 5-10 let o 10-15 let o více než 15 let Tabulka 3: Rozdělení respondentů podle délky praxe v Psychiatrické nemocnici Havlíčkův Brod Délka praxe

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Méně než 5 let

26

28,6

6 - 10 let

27

29,7

11 - 15 let

15

16,5

Více než 16 let

21

23,1

Celkem

89

97,9

27 (29,7 %) respondentů uvedlo, že v Psychiatrické nemocnici Havlíčkův Brod pracuje jako všeobecná sestra či ošetřovatel v rozmezí 6-10 let. 26 (28,6 %) uvedlo délku praxe menší než 5 let, 21 (23,1 %) z oslovených zde pracuje více než 16 let a 15 (16,5 %) 11-15 let.

42

Identifikační údaj č. 4. Kde jste získal/a znalosti o dekubitech a péči o ně? 

Střední škola



Vyšší škola



Vysoká škola



Doškolovací kurzy



Konference



Samostudium (literatura, internet)



Praxe

Tabulka č. 4 Kde jste získal/a znalosti o dekubitech a péči o ně? Místo získání znalostí

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Střední škola

66

72,6

Vyšší odborná škola

22

24,2

Vysoká škola

7

7,7

Doškolovací kurzy

7

7,7

Konference

13

14,3

Samostudium (literatura, internet)

19

20,9

Praxe

70

77

Více odpovědí

74

81,4

Celkem

89

97,9

Z tabulky vyplývá, že nejvíce dotazovaných získalo znalosti o dekubitech a péči o ně z praxe, a to 70 (77 %), na střední škole 66 (72,6 %), na vyšší odborné škole 22 (24,2 %), samostudiem 19 (20,9 %), účastí na konferencích 13(14,3 %), na doškolovacích kurzech a vysoké škole jen 7 (7,7 %). Tato otázka byla polouzavřená s možností více odpovědí, čehož využilo 74 (81,4 %) respondentů, zbylých 15 (16,5 %) v dotazníku uvedlo pouze jedinou odpověď.

43

3.3. Charakteristika výzkumného prostředí Výzkum probíhal ve městě Havlíčkův Brod. Jednalo se o Psychiatrickou nemocnici. Zde jsem po dohodě s vrchní sestrou Mgr. Knížkovou a jednotlivými staničními sestrami rozdala na vybraná oddělení dotazníky. Dotazníky byly určené pro všeobecné sestry. Dotazníkové šetření probíhalo od prosince 2013 do února 2014 a bylo schváleno Mgr. Jaroslavou Knížkovou – viz. příloha č. 1.

3.4 Zpracování získaných dat Data získaná dotazníkovým šetřením jsem zpracovala formou tabulek s komentářem uvedeným pod nimi. K vytvoření tabulek jsem použila absolutní i relativní četnosti. Vzoreček pro výpočet relativní četnosti, která je uvedena v %: relativní četnost = absolutní četnost/počet dotazovaných respondentů *100

44

3.5 Výsledky výzkumu Otázka č. 1 Máte na vašem oddělení pacienta s chronickou ránou a kolik? 

Ano……………………



Ne

Tabulka č. 1 Počet pacientů s chronickou ránou Odpovědi

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Neudá počet

13

14,3

1 pacient

9

9,9

2 pacienti

15

16,5

3 a více pacientů

10

11

Ne

42

46,2

Celkem

89

97,9

Z tabulky č. 1 vyplývá, že z celkových 89 (97,9 %) dotazovaných odpovědělo na tuto otázku kladně 47 (51,7%) respondentů. Z tohoto počtu 13 (14,3 %) respondentů neudalo celkový počet, 9 (9,9 %) udalo 1 pacienta, 15 (16,5 %)2 pacienty a 15 (16,5 %) 3 a více pacientů s chronickou ránou. 42 (46,2 %) dotazovaných na tuto otázku odpovědělo záporně.

45

Otázka č. 2 Která místa jsou predilekční pro vznik dekubitu? Vyjmenujte je. 

……………………………………………………………………



Nevím

Tabulka č. 2 Predilekční místa pro vznik dekubitu Odpovědi

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Více než 3

73

80,3

Méně než 3

12

13,2

Nevím

4

4,4

Celkem

89

97,9

Otázka č. 2 byla v dotazníku polouzavřená, s možností doplnění odpovědi. Pro lepší zpracování jsem v tabulce č. 6 rozdělila kladné odpovědi: na více než 3 a méně než 3 zvolené možnosti. V prvním případě odpovědělo 73 (80,3 %) a ve druhém 12 (13,2 %) respondentů. Z celkových 89 (97,9 %) respondentů pak 4 (4,4 %) udali odpověď - nevím.

46

Otázka č. 3 Jaké druhy ran řadíme mezi chronické či nehojící se? 

……………………………………………………………………



Nevím

Tabulka č 3 Druhy chronických ran Odpovědi

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Více než 3

43

47,3

Méně než 3

35

38,5

Nevím

11

12,1

Celkem

89

97,9

Otázku č. 3 jsem formulovala také jako polouzavřenou. Opět jsem kladné odpovědi rozdělila na možnost: více než 3 a méně než 3 zvolené možnosti. V prvním případě odpovědělo 43 (47,3 %) a ve druhém 35 (38,5 %) respondentů. Možnost nevím udalo 11 (12,1 %) z celkových 89 (97,9 %) respondentů.

47

Otázka č. 4 Kolik fází má proces hojení ran? Vyjmenujte je. 

2



3



5

………………………………………………… 

Nevím

Tabulka č. 4 Počet fází hojení chronických ran Fáze hojení chronických ran

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

1 fáze

0

0

3 fáze

59

64,9

5 fází

0

0

Nevím

30

33

Celkem

89

97,9

Z tabulky č. 4 vyplývá, že 59 (64,9 %) dotazovaných zdravotníků zná a umí vyjmenovat fáze hojení chronických ran, 30 (33 %) zvolilo odpověď - nevím.

48

Otázka č. 5 Polohování je důležité pro prevenci dekubitů. Jak často měníte polohu u ležících pac.? 

á 2 hodiny, v případě potřeby častěji



á 4 hodiny



á 1 hodinu

Tabulka č. 5 Interval polohování Interval polohování

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

á 2 hodiny, v případě potřeby častěji

87

95,7

á 4 hodiny

0

0

á 1 hodinu

2

2,2

Celkem

89

97,9

Na otázku č. 5, která se týká intervalů vhodných pro polohování v rámci prevence vzniku dekubitů, vyplývá, že 87 (95,7 %) dotazovaných zvolilo možnost á 2 hodiny, v případě potřeby častěji. Možnost polohování á 1 hodinu zvolili 2 (2,2 %) respondenti.

49

Otázka č. 6 Využíváte na Vašem odd. lůžka s motorem a spec. matrací? 

Ano



Ne



Ano, ale je to jich nedostatek

Tabulka č. 6 Využívání lůžek s motorem a spec. matrací v PN Havl. Brod. Využívání lůžek s motorem a spec. matrací

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Ano

68

74,8

Ne

10

11

Ano, ale je jich nedostatek

11

12,1

Celkem

89

97,9

V případě otázky č. 6, týkající se využívání lůžek s motorem a speciální matrací, odpovědělo kladně 79 (86,9 %) dotazovaných. Z toho 11 (12,1 %) uvádí, že je těchto lůžek nedostatek. 10 (11 %) pak uvádí, že lůžka s motorem a speciální matrací nevyužívají.

50

Otázka č. 7 Jaké další pomůcky používáte na Vašem oddělení k prevenci chronických ran? 

Polohovací kvádry, klíny, válce



Botičky



Gelová kolečka, podložky



Molitanové polštářky a válce



Kolečka pod paty



Jiné



Nevyužíváme

Tabulka č. 7 Druhy pomůcek používaných k prevenci chronických ran v PN Havl. Brod. Pomůcky k prevenci chronických ran

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Polohovací kvádry, klíny, válce

60

66

Botičky

56

61,6

Gelová kolečka, podložky

28

30,8

Molitanové polštářky a válce

58

63,8

Kolečka na paty

29

31,9

Kuličkové polštáře

20

22

Nevyužíváme

2

2,2

Jedna odpověď

7

7,7

Více odpovědí

80

88

Celkem

89

97,9

používaných v PN Havlíčkův Brod

V tabulce č. 7 uvádím četnost používání jednotlivých druhů pomůcek vhodných k prevenci vzniku chronických ran. 60 (66 %) dotazovaných uvedlo, že k prevenci vzniku chronických ran používá polohovací kvádry, klíny a válce, 58 (63,8 %) molitanové polštářky a válce, 56 (61,6 %) „botičky“, 29 (31,9 %) kolečka pod paty, 28 (30,8 %) gelová kolečka a podložky, 20 (22 %) kuličkové polštáře. Z 87 (95,7 %) dotazovaných, kteří tyto pomůcky využívají, uvedlo 7 (7,7 %) jednu a 80 (88 %) odpovědí více. 2 (2,2 %) respondenti odpověděli, že pomůcky k prevenci chronických ran nevyužívají. 51

Otázka č. 8 Jaké pomůcky použijete k polohování pacienta s chronickou ránou na patě? 

Polštář



Polohovací kvádr



Podložky pod paty, kolečka



Botičku



Antidekubitní matraci



Nevím

Tabulka č. 8 Pomůcky k polohování pacienta s chronickou ránou na patě. Pomůcky k polohování pacienta s chro-

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Polštář

47

51,7

Polohovací kvádr

13

14,3

Podložky pod paty, kolečka

48

52,8

Botičku

38

41,8

Antidekubitní matraci

46

50,6

Nevím

3

3,3

Jedna odpověď

9

9,9

Více odpovědí

80

88

Celkem

89

97,9

nickou ránou na patě

Otázka č. 8 je zaměřena na znalosti zdravotníků pracujících v PN Havl. Brod týkajících se způsobu polohování pacienta s chronickou ránou na patě. Z celkových 89 (97,9 %) dotazovaných uvedlo 9 (9,9 %) respondentů jednu odpověď, z toho 3 (3,3 %) nevěděli. 80 (88 %) dotazovaných uvedlo odpovědí více. 48 (52,8 %) sester používá podložky pod paty a kolečka, 47 (51,7 %) polštář, 46 (50,6 %) antidekubitní matraci, 38 (41,8 %) botičku a 13 (14,3 %) polohovací kvádr. Pouze 3 (3,3 %) sestry nevědí, jak by pacienta s chronickou ránou na patě polohovaly.

52

Otázka č. 9 Jakým způsobem polohujete pacienta s dekubitem v sakrální oblasti? 

Poloha vsedě



Poloha vleže na zádech



Poloha na boku



Nevím

Tabulka č. 9 Vhodná poloha u pacienta s chronickou ránou v sakrální oblasti Vhodná poloha u pacienta

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Poloha vsedě

0

0

Poloha vleže na zádech

0

0

Poloha na boku

87

95,7

Nevím

2

2,2

Celkem

89

97,9

v sakrální oblasti

I otázka č. 9 je zaměřena na praktické znalosti týkající se polohování, tentokrát jde o pacienta s dekubitem v sakrální oblasti. Z tabulky č. 9 je patrné, že 89 (97,9 %) sester by v 87 (95,7 %) případech zvolilo polohu na boku, 2 (2,2 %) dotazovaní nevěděli. Polohu vsedě a vleže na zádech nezvolil nikdo z dotazovaných.

53

Otázka č. 10 Myslíte si, že je při léčbě chronických ran nutná spolupráce s nutričními pracovníky? 

Ano



Ne

Tabulka č. 10 Nutnost spolupráce s nutričními terapeuty. Nutnost spolupráce s nutričními terapeuty

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Ano

82

90,2

Ne

7

7,7

Celkem

89

97,9

Z tabulky č. 10 vyplývá, že o nutnosti spolupráce s nutričními terapeuty při léčbě chronických ran je přesvědčeno 82 (90,2 %) respondentů z celkových 89 (97,9 %). Zbylých 7 (7,7 %) se domnívá, že tato spolupráce nutná není.

54

Otázka č. 11 K čemu slouží popíjení, tzv. „sipping“ (Nutridrinky)? 

Jako doplněk stravy u pacientů ohrožených malnutricí



Jako doplněk stravy u pacientů s parenterální výživou



U pacientů s redukční dietou, ke snížení váhy



Nevím

Tabulka č. 11 K čemu slouží „sipping“? Odpovědi

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Jako doplněk stravy u pacientů

80

88

7

7,7

0

0

Nevím

9

9,9

Celkem

89

97,9

ohrožených malnutricí Jako doplněk stravy u pacientů s parenterální výživou U pacientů s redukční dietou, ke snížení váhy

Z tabulky č. 11 je patrné, že se 80 (88 %) respondentů zvolilo, že „sipping“ slouží jako doplněk stravy u pacientů ohrožených malnutricí. 7 (7,7 %) si myslí, že slouží jako doplněk stravy u pacientů s parenterální výživou. Odpověď, že se „sipping“ používá u pacientů s redukční dietou, ke snížení váhy nezvolil nikdo z dotazovaných. Tuto otázku neumělo zodpovědět 9 (9,9 %) z celkových 89 (97,9 %) dotazovaných.

55

Otázka č. 12 Využíváte u pacientů s chronickými ránami doplňky stravy? Pokud ano, jaké? 

Ano



Nutridrink



Cubitan



Fortimel



Jiné



Ne

Tabulka č. 12 a Využívání doplňků stravy Odpovědi

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Ano

66

72,6

Ne

23

25,3

Celkem

98

97,9

Dle tabulky č. 12 a je patrné, že 66 (72,6 %) dotazovaných na svých odděleních využívá při léčbě chronických ran u pacientů doplňky stravy. 23 (25,3 %) dotazovaných pak tyto doplňky nevyužívá. Tabulka č. 12 b Četnost využívání jednotlivých preparátů Odpovědi

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Nutridrink

55

60,5

Cubitan

11

12,1

Protifar

7

7,7

Více odpovědí

15

16,5

Jedna odpověď

51

56,1

Celkem

66

72,6

Ve druhé tabulce k této otázce uvádím, jaké přípravky jsou využívány a v jaké míře. 51 (56,1 %) respondentů uvedlo pouze jedinou odpověď a 15 (16,5 %) uvedlo odpovědí více. Z celkového počtu 66 (72,6 %) respondentů, kteří uvedli, že doplňky stravy na oddělení používají, uvedlo 55 (60,5 %) Nutridrink, 11 (12,1 %) Cubitan, 7 (7,7 %) Protifar.

56

Otázka č. 13 Jaké složky potravy jsou důležité k podpoře hojení ran? 

Cukry



Tuky



Bílkoviny



Vitamíny



Minerály (chrom, selen, železo, vápník, zinek)



Nevím

Tabulka č. 13 Složky stravy důležité k hojení ran Odpovědi

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Cukry

20

22

Tuky

26

28,6

Bílkoviny

68

74,8

Vitamíny

20

22

Minerály (chrom, selen, železo, váp-

52

57,2

Nevím

4

4,4

Více odpovědí

65

71,5

Vše

20

22

Celkem

89

97,9

ník, zinek)

20 (22 %) dotazovaných zdravotníků uvedlo, že k hojení ran je důležité, aby byla strava bohatá na všechny složky potravy. 65 (71,5 %) se domnívá, že je nutná přítomnost více složek potravy, nikoli však všech a pouze 4 (4,4 %) respondenti uvedli, že nevědí, jaké složky potravy jsou pro hojení chronických ran důležité.

57

Otázka č. 14 Víte, jaká je normální hodnota albuminu v krvi v případě dospělého člověka? 

22-35 g/l



35-53 g/l



53-72 g/l



Nevím

Tabulka č. 14 Normální hodnota albuminu v krvi dospělého jedince Odpovědi

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

20-35 g/l

0

0

35-53 g/l

50

55

53-72 g/l

0

0

Nevím

39

42,9

Celkem

89

97,9

Z uvedených možností uvedlo správnou hodnotu albuminu v krvi dospělého jedince 50 (55 %) z celkového počtu 89 (97,9 %) respondentů. 39 (42,9 %) nevědělo, jaká hodnota je správná. Odpověď 22-35 g/l a 53-72 g/l nepovažoval za správnou nikdo z dotazovaných.

58

Otázka č. 15 Jaké přípravky k léčbě chronických ran používáte na Vašem oddělení? 

Inadine



Menalind



Braumovidon



Genciánová violeť



Suprasorb C



Bactigras



Framykoin zásyp



Krytí s obsahem stříbra (Actisorb plus, Silvercel, Aquacel ….)



Jiné

Tabulka č. 15 a Četnost používaných přípravků v Psychiatrické nemocnici Havlíčkův Brod Odpovědi

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Inadine

23

25,3

Menalind

56

61,6

Braumovidon

30

33

Genciánová violeť

4

4,4

Suprasorb C

35

38,5

Bactigras

72

79,2

Framycoin zásyp

14

15,4

Krytí s obsahem stříbra (Acti-

40

44

Jiné

22

24,2

Více odpovědí

74

81,4

Celkem

89

97,9

sorb plus, Silvercel, Aguacel…)

Otázka č. 15 umožňovala více odpovědí, toho využilo 74 (81,4 %) dotazovaných. Dle vyhodnocení odpovědí patří k nejpoužívanějším přípravkům k hojení chronických ran Bactigras, v 72 (79,2 %) Menalind, v 56 (61,6 %) krytí s obsahem stříbra (Actisorb plus, Silvercel, Aguacel ….), Suprasorb C ve 35 (38,5 %), Braumovidon ve 30 (33 %),

59

Inadine 23 (25,3 %), Naopak nejméně používanými přípravky jsou Framykoin zásyp, ve 14 (15,4 %) a Genciánová violeť.

Tabulka č. 15 b Jiné přípravky používané k hojení ran v Psychiatrické nemocnici Havlíčkův Brod Odpovědi

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Intrasite

12

13,2

Sorbalgon

6

6,6

Grasolind

4

4,4

Celkem

22

24,2

V tabulce č. 15 b jsem uvedla možnosti, které uvedli respondenti pod možností - jiné. Tuto možnost v otázce číslo 15 zvolilo 22 (24,2 %) dotazovaných. Z uvedených odpovědí je patrné, že kromě již zmíněných preparátů se k léčbě ran na vybraných odděleních Psychiatrické nemocnice Havlíčkův Brod používá Intrasite, ve 12 (13,2 %), Sorbalgon v 6 (6,6 %) a Grasolind ve 4 (4,4 %) případech.

60

Otázka č. 16 Co všechno hodnotíme v případě chronické rány? 

Zápach



Polohu pacienta



Lokalizaci rány



Okraje rány



Bolest



Soběstačnost pacienta



Vzhled rány



Jiné

……………………………………………………………… 

Nevím

Tabulka č. 16 Parametry pro hodnocení chronické rány Odpovědi

Absolutní četnost

Relativní četnost (%)

Zápach

68

74,8

Polohu pacienta

23

25,3

Lokalizaci rány

76

83,6

Okraje rány

72

79,2

Bolest

66

72,6

Soběstačnost pacienta

39

42,9

Vzhled rány

70

77

Velikost

17

18,7

Nevím

0

0

Více odpovědí

74

81,4

Celkem

89

97,9

Otázka zjišťuje, co všechno zdravotníci hodnotí v případě chronické rány. Tato otázka byla polouzavřená, odpověděli na ni všichni dotazovaní. 76 (83,6 %) respondentů uvedlo lokalizaci rány, pro 72 (79,2 %) sester jsou důležité její okraje, u 70 (77 %) vzhled, 68 (74,8 %) uvedlo zápach, 66 (72,6 %) bolest, 39 (42,9 %) soběstačnost pacienta, 23 (25,3 %) jeho polohu a 17 (18,7 %) velikost rány. Možnosti více odpovědí u této otázky využilo 74 (81,4 %) z celkového počtu 89 (97,9 %) respondentů. 61

3.6 Diskuze Po zpracování výsledků dotazníkového šetření a jejich zanesení do tabulek reaguji na získané výsledky z výzkumu. Výzkum byl zaměřen na zdravotní sestry a ošetřovatele na vybraných odděleních Psychiatrické nemocnice Havlíčkův Brod. Na jejich vědomosti a praktické dovednosti v oblasti ošetřování chronických ran i při jejich prevenci. Na to, zda se dále vzdělávají a své poznatky využívají v praxi.

Hypotézy: 

Domnívám se, že více než 75 % respondentů zná predilekční místa vzniku dekubitů.

K hypotéze č. 1 se vztahovala otázka č. 2, která byla polouzavřená. Pro lepší zhodnocení jsem rozdělila počet vyjmenovaných predilekčních míst na více než 3 a méně než 3 uvedené možnosti. Z celkového počtu 89 (97,9 %) respondentů vyjmenovalo 73 (80,3 %) sester více než 3 predilekční místa, 12 (13,2 %) uvedlo méně než 3. 4 (4,4 %) sestry uvedly jako svou odpověď možnost - nevím. Tato hypotéza se potvrdila.



Domnívám se, že více než 80 % respondentů používá při své práci pomůcky k prevenci chronických ran.

K této hypotéze se vztahuje otázka č. 6 a 7. Otázka č. 6 zjišťovala, zda sestry a ošetřovatelé na vybraných odděleních Psychiatrické nemocnice v Havlíčkově Brodě využívají lůžka s motorem a speciální matrací. 79 (86,9 %) z celkového počtu 89 (97,9 %) sester a ošetřovatelů uvedlo, že lůžka s motorem a speciální matrací při ošetřování pacientů s chronickými ranami využívají. Z tohoto počtu ovšem 11 (12,1 %) dodává, že jich je nedostatek. Celkem 10 (11 %) sester uvádí, že tato speciální lůžka při své práci nevyužívá. Otázka č. 7 byla zaměřena na používání jednotlivých pomůcek k prevenci vzniku chronických ran. Tato otázka byla polouzavřená, respondenti měli možnost zvolit více odpovědí. Celkem 80 (88 %) sester této možnosti využilo. 7 (7,7 %) sester uvedlo pouze 62

jednu z nabízených možností. Z celkového počtu respondentů uvedlo 60 (66 %), že nejčastěji k prevenci vzniku chronických ran používá kvádry, klíny a válce. 58 (63,8 %) respondentů využívá molitanové polštářky a válce, 56 (61,6 %) „botičky“, 29 (31,9 %) kolečka pod paty, 28 (30,8 %) gelová kolečka a podložky a 20 (22 %) kuličkové polštáře. Pouze 2 (2,2 %) sestry zvolily jako svou odpověď možnost - nevyužívám. Tato hypotéza se potvrdila.



Domnívám se, že více než 80 % respondentů umí správně polohovat pacienta v souvislosti s předcházením vzniku dekubitu na patě a v sakrální oblasti.

K této hypotéze se vztahují otázky č. 8 a 9. Položením těchto otázek jsem zjišťovala dovednosti sester v oblasti polohování pacientů. Otázka č. 8 mapovala způsob polohování pacienta s chronickou ránou na patě.I tato otázka patřila k polouzavřeným, respondenti měli možnost více odpovědí. 80 (88 %) dotazovaných této možnosti využilo, zbylých 9 (9,9 %) zvolilo pouze jednu z nabízených možností. 48 (52,8 %) sester uvedlo, že k polohování pacienta použijí podložky pod paty a kolečka, 47 (51,7 %) polštář, 46 (50,6 %) antidekubitní matraci, 38 (41,8 %) botičku a 13 (14,3 %) polohovací kvádr. Možnost nevím, zvolili jako svou odpověď 3 (3,3 %) respondenti. Otázka č. 9 je zaměřena na praktické znalosti týkající se polohování pacienta s dekubitem v sakrální oblasti. 87 (95,7 %) z celkem 89 (97,9 %) dotazovaných sester zvolilo polohu na boku. Polohu vsedě a vleže na zádech nezvolil nikdo z dotazovaných. Pouze 2 (2,2 %) sestry nevěděly, jak by pacienta s dekubitem v sakrální oblasti polohovaly. Hypotéza se potvrdila.



Domnívám se, že sestry na vybraných odděleních Psychiatrické nemocnice Havlíčkův Brod využívají své odborné vědomosti a dovednosti při prevenci i ošetřování chronických ran.

K této hypotéze se vztahovaly otázky č. 4, 5, 10, 11, 12, 13, 14, 15 a 16. Otázky byly zaměřeny na druhy chronických ran, počet fází jejich hojení, intervaly polohování, nut-

63

nost spolupráce s nutričními terapeuty, výživu, složky potravy potřebné k jejich hojení a způsobu hodnocení chronických ran. První z uvedených otázek je formulovaná také jako polouzavřená. Opět jsem kladné odpovědi rozdělila na možnost: více než 3 a méně než 3 zvolené možnosti. 43 (47,3 %) sester vyjmenovalo 3 a více chronických ran, 35 (38,5 %) respondentů pak méně než 3. 11 (12,1 %) z celkových 89 (97,9 %) dotazovaných na tuto otázku neumělo odpovědět. Počet fází hojení chronických ran zná a umí vyjmenovat 59 (64,9 %) sester, 30 (33 %) tyto fáze vyjmenovat neumí. U otázky týkající se intervalu polohování uvedlo 87 (95,7 %) sester, že pacienty ohrožené vznikem či přítomností chronické rány polohuje á 2 hodiny, v případě potřeby častěji. Pouze 2 (2,2 %) sestry uvedly interval polohování á 1 hodinu. 82 (90,2 %) sester je přesvědčeno o nutnosti spolupráce s nutričními terapeuty, zbylých 7 (7,7 %) se domnívá, že tato spolupráce nutná není. Dále jsem výzkumem zjistila, že 66 (72,6 %) sester na svých odděleních podává pacientům s chronickými ranami doplňky stravy, 23 (25,3 %) respondentů nikoli. 55 (60,5 %) sester preferuje jako doplněk stravy Nutridrink, 11 (12,1 %) Cubitan a 7 (7,7 %) Protifar. Na otázku týkající se složení stravy odpovědělo 20 (22 %) sester, že ke správnému hojení ran je zapotřebí, aby strava obsahovala bílkoviny, cukry, tuky, minerály i vitamíny. 65 (71,5 %) dotazovaných sester si myslí, že stačí pouze některé z uvedených složek potravy, nikoli však všechny. Pouze 4 (4,4 %) sestry uvedly, že nevědí, které složky potravy jsou důležité pro správné hojení chronických ran. Jako nejdůležitější složku stravy pro hojení chronických ran pak sestry nejčastěji, a to v 68 (74,8 %) případech, uvedly bílkoviny. 52 (57,2 %) sester se domnívá, že jsou nejdůležitější minerály, 26 (28,6 %) uvedlo tuky a 20 (22 %) cukry a vitamíny. Správnou hodnotu albuminu v krvi dospělého člověka uvedlo ve svých odpovědích 50 (55 %) sester, zbylých 39 (42,9 %) správnou hodnotu neznalo. Na otázku týkající se nejčastěji používaných přípravků k ošetřování chronických ran měly sestry možnost zvolit více odpovědí, čehož využilo 74 (81,4 %) z celkového počtu 89 (97,9 %) dotazovaných, zbylých 15 (16,5 %) udalo pouze jednu odpověď. 72 (79,2 %) sester uvedlo, že nejčastěji při ošetřování chronických ran používá Bactigras, 56 (61,6 %) Menalind, 40 (44 %) krytí s obsahem stříbra, 35 (38,5 %) Suprasorb 64

C, 30 (33 %) Braumovidon, 23 (25,3 %) Inadine. V méně než 15 (16,5 %) případech pak sestry používají Framykoin zásyp, Genciánovou violeť, Intrasite, Sorbalgon a Grasolind. Poslední otázka dotazníku se týkala kritérií pro hodnocení chronických ran. I tato otázka byla polouzavřená. Více možností zvolilo jako svou odpověď 74 (81,4 %) sester, 15 (16,5 %) zvolilo pouze jedinou odpověď. Nejčastějším kritérium hodnocení chronické rány uváděly sestry lokalizaci rány, a to v 76 (83,6 %) případech, 72 (79,2 %) uvedlo okraje rány, 70 (77 %) vzhled, 68 (74,8 %) zápach, 66 (72,6 %) bolest, 39 (42,9 %) soběstačnost pacienta, 23 (35,3 %) polohu pacienta a 17 (18,7 %) sester uvedlo jako svou odpověď velikost rány. Hypotéza se potvrdila.

65

4 Závěr Bakalářská práce byla zaměřena na ošetřování chronických ran z pohledu sestry. V úvodu bakalářské práce se zmiňuji o historii problematiky hojení chronických ran. Zmiňuji se o pokroku, který jsem zaznamenala do současné doby. V teoretické části jsem se pak pokusila pomocí informací čerpaných z odborné literatury popsat jednotlivé druhy chronických ran. Jejich rozdělení, klasifikaci a nejčastěji se vyskytující chronické rány. Věnuji se zde nejčastějším druhům chronických ran, příčinám jejich vzniku, léčbě a prevenci. Také se zabývám způsoby léčby chronických ran, konzervativní i chirurgickou. Uvádím zde i stupnice, které se k hodnocení rizika vzniku dekubitů nejčastěji používají. Chronické rány bývají ohroženy infekcí, mezi nejčastější původce řadíme Stafylokoka, Streptokoka, Pseudomonány a Escherichii coli. K zásadám prevence vzniku dekubitů patří polohování, hygiena, úprava celkového stavu, edukace pacienta a jeho rodiny, analgezie, sledování a vyhodnocení bolesti. Zmiňuji se o způsobech débridementu a důležitosti správné výživy pro hojení chronických ran. V neposlední řadě uvádím způsoby léčby vzniklých chronických ran a nejčastěji používané preparáty. V praktické části jsem se pomocí dotazníkového šetření, které bylo zaměřeno na sestry vybraných oddělení Psychiatrické nemocnice Havlíčkův Brod, pokusila zjistit, jaké mají znalosti v oblasti hojení chronických ran. Dále mě zajímalo, zda tyto poznatky a dovednosti při ošetřování pacientů využívají či nikoli. Na základě výzkumného šetření jsem zjistila, že sestry z Psychiatrické nemocnice Havlíčkův Brod mají v oblasti péče o pacienty s chronickými ranami dobré znalosti a že jsou schopné je vhodně používat při ošetřování i prevenci jejich vzniku. Chronickou ránu umí sestry správně klasifikovat, popsat i ošetřit. Více než 75 % sester zná predilekční místa pro vznik dekubitů, více než 80 % využívá pomůcky k npolohování pacientů s chronickými ranami, téměř většina sester umí vhodně tyto pacienty polohovat. Více než 80 % sester je přesvědčeno o nutnosti spolupráce s nutričními poradci a více než 72 % podává pacientům doplňky stravy. Závěrem bych chtěla poukázat na to, že předcházení vzniku chronických ran je v péči o pacienty především

na geriatrických a

chronických odděleních důležité.

K předcházení jejich vzniku je nezbytná hydratace, správná výživa, hygiena a používání pomůcek k polohování vhodným způsobem. 66

Seznam použité literatury 1. GROFOVÁ, Zuzana a Pavel JANÍK. Nutriční podpora: praktický rádce pro sestry. Vyd. 1. Praha: Grada, 2007, 237 s., [8] s. barev. obr. příl. Sestra. ISBN 978-802-4718-682. 2. HERMAN, Jiří a Dalibor MUSIL. Žilní onemocnění v klinické praxi: praktický rádce pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2011, 262 s., [16] s. obr. příl. Sestra (Grada). ISBN 978-802-4733-357. 3. KALVACH, Zdeněk a Nina MÜLLEROVÁ. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient: praktický rádce pro sestry. Vyd. 1. Praha: Grada, 2008, 336 s. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-2490-4. 4. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Grada, 2007, 350 s. Sestra. ISBN 978-802-4718-309. 5. KOUŘILOVÁ, Irena. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 76 s. Sestra (Grada). ISBN 978-802-4726-823. 6. MIKULA, Jan a Nina MÜLLEROVÁ. Prevence dekubitů: praktický rádce pro sestry. Vyd. 1. Praha: Grada, 2008, 96 s., vi s. barev. obr. příl. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-2043-2. 7. NOVÁKOVÁ, Iva a Dalibor MUSIL. Ošetřovatelství ve vybraných oborech: dermatovenerologie, ORL, stomatologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 235 s. Sestra (Grada). ISBN 978-802-4734-224. 8. POKORNÁ, Andrea a Romana MRÁZOVÁ. Kompendium hojení ran pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2012, 191 s., 8 s. obr. příl. Sestra (Grada). ISBN 978-802-4733-715. 9. POSPÍŠILOVÁ, Alena a Romana MRÁZOVÁ. Bércový vřed I. Vyd. 1. Praha: TRITON, 2004, 137 s. Sestra (Grada). ISBN 80-725-4469-1. 10. STRYJA, Jan a Dalibor MUSIL. Repetitorium hojení ran 2: dermatovenerologie, ORL, stomatologie. Vyd. 1. Semily: GEUM, 2011, 371 s. Sestra (Grada). ISBN 978-808-6256-795. 67

11. SCHULER, Matthias a Peter OSTER. Geriatrie od A do Z pro sestry. 1. české vyd. Praha: Grada, 2010, 336 s. Sestra. ISBN 978-802-4730-134 12. SCHINDLER, Jiří a Peter OSTER. Mikrobiologie: pro studenty zdravotnických oborů. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 223 s., [24] s. příl. Sestra. ISBN 978-802-4731-704. 13. SUSSMAN, Carrie a Barbara M BATES-JENSEN. Wound care: a collaborative practice manual for health professionals [online] 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams, c2007, xvi, 720 p., 32 p. of plates. [cit 4. 11. 2013] Dostupné z WWW: http://books.google.cz/books?id=LaNuvQTjYeEC&printsec=frontcover&dq=wound+ca re&hl=cs&sa=X&ei=3uRYU7_LFcir7Aai6ICACw&ved=0CDAQ6AEwAA#v=onepag e&q=wound%20care&f=false. ISBN 978-078-1774-444 14. VONDRÁČEK, Lubomír a Vlasta WIRTHOVÁ. Léčba rány: návod pro praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2008, 78 s. Care. ISBN 978-078-1774-444. 15. Hojení ran a výživa.-.NestléHealtSience [online]. 2013, [cit 4. 11. 2013] Zdravotní stavy. Léčba ran Dostupné z WWW: http://www.nestlehealthscience.cz/conditions/hcp/lecba-ran 16. Jak vzniká syndrom diabetické nohy - Hojení21 [online]. 2013, [cit 4. 11. 2013] Jak vzniká syndrom diabetické nohy Dostupné z WWW: http://www.hojeni21.cz/diabeticka-noha-info.php 17. Klasifikace chronické rány – Hojení ran, odborné informace pro laickou i profesionální veřejnost [online]. 2013, [cit 17. 10. 2013] Klasifikace chronických ran Dostupné z WWW: http://www.hojeniran.cz/teorie/chronicke-rany/klasifikace.aspx 18. Mechanický débridement. – Medical tribune.cz [online]. 2010, [cit 17. 10. 2013] Význam débridementu v léčbě ran Dostupné z WWW: http://www.tribune.cz/clanek/16205-vyznam-debridementu-vlecbe-ran 19. Ulcus cruris – Interní medicína pro praxi11 [online]. 2004, [cit 4. 11. 2013] Ulcus cruris 68

Dostupné z WWW: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2004/11/10.pdf 20. Význam výživy při hojení akutních a chronických ran – Sestra [online]. 2012, [cit 4. 11. 2013] Význam výživy při hojení akutních a chronických ran Dostupné z WWW: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/vyznam-vyzivy-pri-hojeniakutnich-a-chronickych-ran-463872 21. Způsoby nutriční podpory – Hojení ran, odborné informace pro laickou i profesionální veřejnost [online]. 2013, [cit 4. 11. 2013] Způsoby nutriční podpory Dostupné z WWW: http://www.hojeniran.cz/teorie/faktory/nutricni-podpora.aspx

69

Seznam tabulek Identifikační údaje - Rozdělení respondentů dle pohlaví - Rozdělení respondentů dle nejvyššího dosaženého vzdělání - Rozdělení respondentů podle délky praxe v Psychiatrické nemocnici Havlíčkův Brod - Kde jste získal/a znalosti o dekubitech a péči o ně?

Otázky dotazníku 1.

Počet pacientů s chronickou ránou

2.

Predilekční místa pro vznik dekubitu

3.

Druhy chronických ran

4.

Počet fází hojení chronických ran

5.

Interval polohování

6.

Využívání lůžek s motorem a spec. matrací v PN Havl. Brod

7.

Druhy pomůcek používaných k prevenci chronických ran v PN Havl. Brod

8.

Pomůcky k polohování pacienta s chronickou ránou na patě

9.

Vhodná poloha u pacienta s chronickou ránou v sakrální oblasti

10.

Nutnost spolupráce s nutričními terapeuty

11.

K čemu slouží „sipping“?

12 a

Využívání doplňků stravy

12 b

Četnost využívání jednotlivých preparátů

13.

Složky stravy důležité k hojení ran

14.

Normální hodnota albuminu v krvi dospělého jedince 70

15 a

Četnost používaných přípravků v Psychiatrické nemocnici Havlíčkův Brod

15 b

Jiné přípravky používané k hojení ran v Psychiatrické nemocnici Havlíčkův Brod

16.

Parametry pro hodnocení chronické rány

71

Seznam příloh 1. Žádost o povolení výzkumného šetření 2. Ošetřovatelská anamnéza 3. Škála dle Nortonové 4. Hlášení o vzniku dekubitů 5. Polohovací plán 6. Příjem tekutin 7. Výdej tekutin 8. Příjem stravy 9. Test hodnocení základního nutričního stavu 10. Test hodnocení rizika dekubitů 11. Dotazník

72